Maltézska púť do Lúrd, o.z.
Prihláška – CHORÝ
LURDY
2015
Meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Bydlisko:
e-mail:
Číslo OP/pasu
Platnosť OP/pasu do:
Telefonické spojenie - pevná linka:
mobil:
Kontakt na rodinného príslušníka:
Meno a priezvisko:
Telefonické spojenie - pevná linka:
mobil:
Vaše najdôležitejšie diagnózy (prosím, vyplňte):
Požiadajte Vášho lekára o správu (nie staršiu ako 3 mesiace), kópiu ktorej priložte ako
prílohu k prihláške. V individuálnych prípadoch podľa diagnózy sa bude vyžadovať
aktuálnejšia dokumentácia.
Stupeň postihnutia:
□
mechanický invalidný vozík (Elektrický invalidný vozík z prepravných
dôvodov NIE JE MOŽNÉ prepravovať)
□
□
□
vozík a chôdza s asistenciou …………………………………………………………
barle ………………………………………………………………………………………………
iné (prosím, vyplňte) …………………………………………………………………
Samostatnosť/samoobslužnosť pri osobnej hygiene:
□
□
□
□
plne sebestačný/á …………………………………………………………………………
s dopomocou …………………………………………………………………………………
plne odkázaný/á na pomoc druhej osoby …………………………………..
iné – (plienky, permanentý katéter, vývod/stomia) vypíšte, prosím
..........................................................................................
Potrebná ošetrovateľská/opatrovateľská starostlivosť (prosím, vyplňte):
Diéta:
áno
□
□
□
□
diabetická
□
nie
□
……………………………………………………………………………………………
nizkobielkovinová ……………………………………………………………….……………………
bezlepková
………………………………………………………………………….…………….…
vegetariánska/iné (prosím, vypíšte)……………….........…..............…………
Užívané lieky, vrátane dávkovania – všetky formy liekov a sila v mg (prosím,
vypíšte):
2
Zdravotnícke pomôcky (kompenzačné – chodítko, plienky, vkladacie plienky, podložky,
bažant, misa, palice ...), ktoré potrebujete, vrátane množstva na 1 deň - VYPÍŠTE:
Alergia (lieky a potraviny):
áno
□
nie
□
Druh:
Výška:
Hmotnosť:
Kontakt na Vášho lekára:
Meno a priezvisko:
Adresa:
Telefonické spojenie (pevná linka/mobil):
Ostatné informácie, ohľadom Vášho zdravotného stavu, ktoré Vy považujete za
potrebné uviesť: ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3
Priložte lekársku správu, kópiu preukazu poistenca a vyplnený dotazník spolu
s „Prehlásením chorého“ odošlite na adresu:
Beata Bučeková
Mons. Vágnera 22 Nitra, 949 01
mobil: 0917 126 740 alebo 0905 329 653
Radi Vám samozrejme zodpovieme na akékoľvek otázky!
Dôrazne váš však žiadame, aby ste nevolali na Veľvyslanectvo Zvrchovaného Maltézskeho rádu na Slovensku
alebo Maltézsku pomoc Slovensko, ale nás kontaktovali len na vyššie uvedené čísla alebo e-mail.
O mieste ubytovania (buď nemocnica alebo hotel) budete informovaní.
POZNÁMKA: Prihlásením sa na púť do Lúrd súhlasím s tým, aby Maltézska púť do Lúrd,
o.z. za účelom organizovania púte do Lúrd, spracovalo moje osobné údaje obsiahnuté
v tejto prihláške a všetky údaje o mojom zdravotnom stave a zdravotnej starostlivosti,
ktorá mi bola poskytnutá. Beriem na vedomie, že po uplynutí tejto doby, môžu byť moje
osobné údaje spracovávané iba pre štatistické a archívne účely.
POISTENIE:
Cestovné poistenie si každý účastník zabezpečuje sám na svoje vlastné náklady, a to po
celú dobu trvania púte (vrátane cesty tam - späť).
Cestovné poistenie takéhoto typu zabezpečujú viaceré poisťovne, napr.:
http://www.allianzsp.sk/, https://www.europska.sk/online-poistenie,
http://www.union.sk/, ...
Organizátor neručí za škody vzniknuté účastníkom počas púte.
Ak sa účastník napriek odporúčaniam nepoistí, alebo jeho poistenie nebude zahŕňať
komplexné riziká, organizátor nenesie zodpovednosť za vzniknuté škody na zdraví a
majetku.
Vyplnením prihlášky a poukázaním finančných prostriedkov na účet organizátora účastník
potvrdzuje, že je si vedomý uvedených záväzkov.
Mám vystavený Európsky preukaz zdravotného poistenia od svojej zdravotnej
poisťovne, s ktorou mám uzavretú zmluvu o verejnom zdravotnom poistení.
AKCEPTÁCIA:
Súhlasím s tým, že akceptovaným členom púte je osoba, ktorá potvrdí svoju účasť
zaslaním správne vyplnenej prihlášky, odoslaním úhrady na základe prideleného
variabilného
symbolu
v zmysle
Podmienok
uvedených
na
webstránke
www.maltezskaput.sk, vo výške 490,- Eur a jej pripísaním na účet Občianskeho
združenia Maltézska púť do Lúrd, o.z. č. účtu: 4001233605/3100, IBAN:
SK3731000000004001233605, LUBA SKBX
……………………………
Dátum
…………………………………
podpis
4
Prehlásenie chorého.
1. Meno, rok narodenia: ……….....................................................
týmto záväzne prehlasujem, že som poskytol/la všetky a úplné
informácie o svojom zdravotnom stave.
2. Mám vystavený Európsky preukaz zdravotného poistenia (kópia
priložená a odoslaná ako súčasť prihlášky) od svojej zdravotnej
poisťovne, s ktorou mám uzavretú zmluvu o verejnom zdravotnom
poistení.
3. Prihlásením sa na maltézsku púť do Lúrd súhlasím s tým, že
Maltézsky rád (Suverénny Vojenský Špitálny Rád Sv. Jána z
Jeruzalema, Rodosu a Malty), prostredníctvom „Maltézskej púte do
Lúrd, o.z.” za účelom zorganizovania púte do Lúrd, spracoval moje
osobné údaje obsiahnuté v tejto prihláške a všetky údaje o mojom
zdravotnom stave a starostlivosti, ktorá mi bola poskytnutá za
účelom usporiadania púte do Lúrd. Beriem na vedomie, že po
uplynutí tejto doby môžu byť moje osobné údaje spracované len na
štatistické účely a účely archivovania.
4. Porozumel/la som, že počas púte organizovanej týmto združením
mi bude poskytnutá opatrovateľská pomoc.
5. Na uvedené obdobie si prinesiem všetky lieky a pomôcky, ktoré sú
súčasťou mojej pravidelnej dennej liečby a starostlivosti.
…………………………………………..
Meno
……………………………...
podpis
5
Download

Prihláška – CHORÝ