Olgu Sunumu | Case Report
doi:10.2399/tahd.10.046
Türk Aile Hek Derg 2010; 14(1): 46-49
www.turkailehekderg.org
Kene tifüsü: 2 olgu sunumu
Tick typhus: report of two cases
Olgu Sunumu
Zehra Afliran Serdar1, fiirin Yaflar1, Asuman ‹nan2, Nurhan Döner3, Gamze Erfan3
Özet
Summary
Kene tifüsü (Akdeniz benekli atefli-MSF), Rickettsia conorii’nin et-
Tick typhus is an acute, febrile, tick-borne rickettsioses caused by
ken oldu¤u, kene ile tafl›nan, akut, ateflli bir hastal›kt›r. Bu hasta-
Rickettsia conorii. The disease is endemic in Africa and
l›k Afrika ve Türkiye’nin de dahil oldu¤u Akdeniz ülkelerinde en-
Mediterranean countries including Turkey. The number of tick-bites
demik olarak görülmektedir. Son y›llarda kene ›s›rmas› vakalar›
have gradually increased in the past years because of the change in
ekolojik dengenin bozulmas› nedeniyle oldukça artm›flt›r ve hatta
the ecological balance and number of fatal cases have also increased
ölümle sonuçlanan olgularda da art›fl bildirilmektedir. Burada yay-
accordingly. Here, we present two patients with high fever, myalgia
g›n makülopapüler döküntü, atefl ve miyalji flikayetleriyle baflvuran
and maculopapular eruptions that were diagnosed as tick typhus
ve kene tifüsü tan›s› alan 2 olgu sunulmaktad›r. Kene tifüsü, atefl,
(Mediterranean spotted fever- boutonneuse fever, MSF). MSF should
bafl a¤r›s›, halsizlik, miyalji, artralji ve döküntü flikayetleri ile ilkba-
be considered in the differential diagnosis when a patient is admitted
har, yaz ve sonbaharda baflvuran hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda düflü-
with fever, maculopapular rash, hedache, myalgia and arthralgia;
nülmesi gereken hastal›klardan biridir.
especially in spring, summer, or autumn.
Anahtar sözcükler: Riketsiya, tache noir, kene tifüsü.
Key words: Rickettsiae, tache noire, tick of typhus.
iketsiyalar, Rickettsiaceae ailesinden, Gram-nega-
sünün ilk lezyonu ›s›r›k yerindeki papüldür ve bu bölge-
tif, zorunlu hücre içi patojenlerdir. Kene, pire,
de k›sa sürede etraf›nda k›rm›z› areola bulunan a¤r›s›z,
bit, akar gibi eklem bacakl›lar arac›l›¤› ile insan-
krutlu, nekrotik eskar (tache noire) oluflur. Eskar oluflu-
lara tafl›nmaktad›r. Riketsiyalar konak hücreye fagositoz
munu takiben 3-4 gün içinde ön koldan bafllayarak tüm
yolu ile girer ve sitoplazmada bazen endotel hücrelerinin
vücuda yay›lan makülopapüler bir döküntü ortaya ç›kar.
nukleuslar›nda bazen de kapillerlerin ve arteriyollerin
Kene tifüsüne; ani bafllayan atefl, bafl a¤r›s›, miyalji, ar-
düz kas hücrelerinde ço¤al›rlar. Ço¤alan bakteri endotel
tralji gibi sistemik semptomlar da efllik edebilir.3
R
hücresini harap eder ve sonuçta perivaskülit geliflir.1
Bu çal›flmada, A¤ustos 2007’de Haydarpafla Numune
Ülkemizin de yer ald›¤› Akdeniz ülkelerinde, en s›k
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi’ne makülopapüler dö-
Rickettsia conorii’nin etken oldu¤u Marsilya atefli (Akde-
küntü, atefl ve miyalji flikayetleriyle baflvuran ve kene ti-
2
niz benekli atefli, kene tifüsü) görülmektedir. Kene tifü-
füsü tan›s› alan 2 olgu sunulmaktad›r.
1)
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, Dermatoloji Uzman›, ‹stanbul
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Klini¤i, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Uzman›, ‹stanbul
3) Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Dermatoloji Klini¤i, Dermatoloji Asistan›, ‹stanbul
2)
46
2010 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Medikal Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2010 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.
Olgu 1
Tablo 1. Olgular›m›z›n öykü, yak›nma, fizik muayene ve laboratuvar bulgular›
Yirmi alt› yafl›ndaki kad›n hasta ani bafllayan atefl, bafla¤r›s›, eklemlerde a¤r› ve vücutta döküntüler nedeniyle
hastanemize baflvurdu. 1 hafta önce hastan›n kalças›nda
Yafl/cinsiyet
kene ›s›rmas› öyküsü pozitifti. Fizik incelemede atefli
fiikayeti
39°C olan hastada organomegali ve ense sertli¤i saptan-
Hikayesi
Kene ›s›r›¤›
Olgu 1
Olgu 2
26 yafl
Kad›n
34 yafl
Kad›n
Atefl, bafl a¤r›s›,
döküntü
Atefl, kas a¤r›s›,
döküntü
+
+
Fizik muayene
he noire” olarak de¤erlendirildi. El içi, ayak taban›, göv-
Atefl (≥39°C)
+
+
de ve ekstremitelerde yayg›n makülopapüler döküntü
Bafl a¤r›s›
+
+
Myalji
+
+
Artralji
+
+
Nefes Darl›¤›
-
-
Konjuktivit
-
-
saptand› (Resim 1 ve 2). Laboratuvar incelemelerinde be3
yaz küre: 10.500 (4.0-10.0)10 /μL, lenfosit %14.50 (2040), PLT:115.000 (150-450) 103/μL , AST:63 (<34),
Dermatolojik muayene
CRP:25.500 mg/dL (<0.800), Na:131 mEq/L (133-145),
Eskar (Tache Noire)
+
+
Makülopapüler döküntü
+
Avuçiçi/ayak taban›nda döküntü
-
+
-
(0.6-1.3) olarak bulundu. CMV IgM, CMV IgG, Mono
Petefliyal döküntü
-
-
test, kan kültürü negatif olarak bulundu (Tablo 1). Weil
Laboratuvar bulgular
-Felix 1 testi negatif olan hastan›n Weil -Felix 2 testi
Anemi
-
+
Lökopeni<5000/mm3
-
-
Lökositoz>10.000
+
-
Trombositopeni<150.000mm3
+
-
Sedimentasyon>20 mm/saat
+
+
CRP pozitifli¤i
+
+
AST ve /veya ALT yüksekli¤i
+
-
BUN yükselmesi>20
+
-
Hiponatremi
+
-
CMV IgM
-
-
CMV IgG
+
Otuz dört yafl›ndaki kad›n hasta 2 gündür devam eden
Mono test
Kan Kültürü
-
yayg›n eklem a¤r›lar›, atefl ve vücutta yayg›n k›zar›kl›klar
Weil-Felix 1
-
-
Weil-Felix 2
+
-
sedimentasyon:35 mm/saat (9-10), kreatinin:1.36 mg/dL
1/80 pozitif olarak geldi. Klinik ve laboratuvar sonucuna
göre hastaya riketsiyoz tan›s› konuldu. Doksisiklin (200
mg/gün) ile tedaviye baflland›. Tedavinin 3. gününde atefl
düflmeye bafllad› ve 10 gün sonra tam iyileflme elde edildi.
Olgu 2
flikayeti ile hastanemize baflvurdu. Birkaç gün öncesinde
Olgu Sunumu
mad›. Kalçada k›rm›z› halosu bulunan a¤r›s›z eskar “tac-
-
Tedavi
boyunda kene ›s›rmas› öyküsü pozitifti. Fizik incelemede
Doksisiklin 200 mg/gün 10 gün
boyunda “tache noire” görüldü ve tüm vücutta özellikle
Tedaviye yan›t
+
+
Tam iyileflme
Tam iyileflme
ekstremitelerde yo¤un olmak üzere eritemli makülopapüler lezyonlar saptand› (Resim 3 ve 4). Anemisi (Hb:9.9
gr/dl), CRP:18 mg/dL (<0.800), sedimentasyon:60
mm/saat (9-10) yüksekli¤i olan hastada Weil-Felix-1 ve 2
negatifti (Tablo 1). Bulgular riketsiyoz ile uyumlu olarak
de¤erlendirildi ve doksisiklin (200 mg/gün) ile tedaviye
baflland›. Antibiyoterapinin 2. gününde atefl h›zla düfltü
ve 2 haftal›k süreçte tüm lezyonlar kayboldu.
Akdeniz bölgesi ve Güney Avrupa’da kahverengi köpek
kenesinin (Rhipicephalus sanguineus) ›s›rmas› ile bulaflan
Rickettsia conorii belli bafll› etken olarak gösterilmektedir.4
Ülkemizde endemik riketsiyoz, kene tifüsü olarak bilinir.
Kenenin ›s›rd›¤› yerde “tache noire” denen siyah eskar
oluflur. Hastal›kta atefl, yayg›n makülopapüler döküntü
(vaskülit tarz›nda), miyalji ve bafl a¤r›s› mevcuttur. Özellikle yaz aylar›nda atefl, bafl a¤r›s›, döküntü triad› olan
Tart›flma
hastalarda ay›r›c› tan›ya kene tifüsü de al›nmal›d›r.5
Riketsiyozlar, hem uzun süredir bilinen, hem de son
Hastal›¤›n kuluçka süresi, bir hafta olup, ani titreme
y›llarda yeni klinik tablolar›n eklendi¤i ve etken olarak
ile bafllayan atefl 39-40°C’ye kadar yükselir, genellikle
yeni bakterilerin tan›mland›¤› infeksiyon hastal›klar›d›r.
bafl, eklem ve göz dibi a¤r›s› atefle efllik eder. Atefl yüksel-
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 1 | 2010
47
Olgu Sunumu
Resim 1. Olgu 1, kalçada “tache noire”.
Resim 2. Olgu 1, bacaklarda makülopapüler döküntüler.
di¤inde kenenin ›s›rd›¤› yerde, etraf› mor bir bölge ile
meabilite art›fl› hemodilüsyona ve hemoglobin düzeyle-
çevrilmifl olan, 2.5 mm çap›nda siyah renkli bir krut olu-
rinde düflüfle neden olabilmektedir. Olgular›n %35’inde
flur. Atefl düflene kadar sebat eden bu lezyon hastal›k için
trombositopeni, %35-60’›nda ALT, AST enzim düzeyle-
karakteristiktir. Bölgesel lenf nodlar›nda büyüme olabi-
rinde yükselme, %3’ünde hepatiti düflündürecek ölçüde
1,2
lir. Di¤er bir bulgu olan makülopapüler döküntüler, el
yükselmifl bilirubin düzeyleri, %26’s›nda ALP düzeylerin-
ve ayaklardan bafllay›p, avuç içi, ayak taban› ve yüz dahil
de yükselme saptanabilir. Trombositopeni, genellikle ri-
6
48
olmak üzere tüm vücuda yay›l›r. Olgular›m›zda atefl, dö-
ketsiyalar›n indükledi¤i endotel hasar›na ba¤lanmaktad›r.5
küntü, bafl a¤r›s›, artralji ve miyalji semptomlar›n›n yan›
Riketsiyoz tan›s› klinik ve epidemiyolojik verilere da-
s›ra, flikayetler bafllamadan kene ›s›r›¤› öyküsü mevcuttu.
yanarak konulmakta ve s›kl›kla serolojik testlerle do¤ru-
Olgularda ayr›ca eskar, avuç içi ve ayak taban› dahil ol-
lanmaktad›r. Genellikle Weil-Felix aglütinasyon testi
mak üzere tüm vücutta basmakla solmayan a¤r›s›z, mo-
kullan›lmaktad›r; ancak bu testin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü
rumsu papüler lezyonlar tespit edildi.
düflüktür.7,8 Bu test s›kl›kla pozitif olmas›na ra¤men baz›
Kene tifüsünde normositer veya hipokrom mikrositer
olgularda negatif kalabilmektedir. Böyle olgularda klinik,
bir anemi görülebilir. Riketsiyal vaskülit ve vasküler per-
laboratuvar ve tedaviye al›nan yan›t tan› için yeterlidir.9
Resim 3. Olgu 2, boyunda “tache noire”.
Resim 4. Olgu 2, kollarda makülopapüler döküntüler.
Afliran Serdar Z ve ark. | Kene tifüsü: 2 olgu sunumu
Günümüzde duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ü yüksek olan mikro-
ran bir hastada R. conorii’nin etken oldu¤u “Kene Tifüsü”
aglütinasyon, indirek hemaglütinasyon, fluoresan antikor
ay›r›c› tan›da düflünülmesi gereken hastal›klardan biridir.
tekni¤i, kompleman birleflmesi testi, lateks aglütinasyon
testi, polimeraz zincir reaksiyonu gibi yöntemler kullan›lmaktad›r.7 ‹kinci olgumuzdaki seronegatiflik Weil-Fe-
Kaynaklar
1.
Walker D, Roult D, Brougui P, Marrie T. Rickettsial diseases. Harrison’s
lix testinin duyarl›l›¤› ve özgüllü¤ünün düflük olmas›na
Principles of Internal Medicine’de. Ed. Fauci SA, Braunwald E,. 14. Bask›.
ba¤lanabilir; daha özgün testler ekonomik nedenlerden
Cilt 1. New York, McGraw-Hill, 1998; 1045-52.
2.
dolay› yap›lamad›.
Walker DH. Rickettsial diseases including erlichioses. Oxford Textbook of
Medicine’de. Ed. Weatherall DJ, Leadingham JGG, Warrel DA, 3. Bask›.
Vol 1. Oxford, Oxford University Press, 1996; 728-42.
Kene tifüsü genellikle selim seyretmesine ra¤men, dirak ortaya ç›kabilir. ‹vedi olarak bafllanan uygun antibi-
3.
Baykal C. Bakteriyel hastal›klar. Dermatoloji Atlas›’nda. Ed. Baykal C. 2.
Bask›. ‹stanbul, Argos ‹letiflim. 2004; 81-97.
4.
yoterapi ile hastal›¤›n mortalitesi %5’in alt›ndad›r.8
Parola P, Raoult D. Tick-borne bacterial diseases emerging in Europe.
Clin Microbiol Infect 2001; 7: 80-3.
Döküntü, atefl, bafl a¤r›s› flikayetleri ile baflvuran her
5.
hasta ayr›nt›l› olarak muayene edilmeli, hayvanlara temas
öyküsü sorulmal› ve serolojik bulgular›n hastal›¤›n ikinci
haftas›ndan sonra pozitif bulunabilece¤i göz önüne al›na-
Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Derne¤i Yay›nlar›, 2000; 293300.
6.
James WD, Berger TG, Elston DM. Bacterial infections. Andrews'
Diseases of the Skin: Clinical Dermatology’de. Ed. James WD, Berger
rak, tedaviye klinik bulgulara dayan›larak bafllanmal›d›r.5
Tedavide doksisiklin (200 mg/gün, 7-10 gün), tetrasiklin
Ceylan N. Riketsiyalar ve riketsiya hastal›klar›. ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji’de. Ed. Eraksoy H, Yenen Ofi. ‹stanbul, Klinik
TG, Elston DM. 10. Bask›. Philadelphia, Saunders, 2006; 251-95.
7.
Walker HD, Ranould D. Rickettsia rickettsii and other spotted fever
group rickettsiae (Rocky Mountain spotted fever and other spotted
(25 mg/kg/gün), kloramfenikol (2 g/gün, 7-10 gün), sip-
fevers). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of
rofloksasin (1.5 g/gün, 5-7 gün) kullan›labilir. Atefl yan›-
Infectious Diseases’de. Ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. 5. Bask›.
t› al›nd›ktan 3-4 gün sonraya kadar tedaviye devam edil-
Olgu Sunumu
yabetiklerde, alkoliklerde ve yafll›larda ciddi bir tablo ola-
Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000; 2035-42.
8.
mesi önerilmektedir.8
Raoult D, Weiller PJ, Chagnon A, Chaudet H, Gallais H, Casanova P.
Mediterranean spotted fever: clinical, laboratory and epidemiological fea-
Sonuç olarak; ülkemizde özellikle yaz aylar›nda atefl,
miyalji, petefliyal ve makülopapüler döküntülerle baflvu-
tures of 199 cases. Am J Trop Med Hyg 1986; 35: 845-50.
9.
Mert A, Özaras R, Tabak F, Bilir M, Öztürk R, Aktu¤lu Y. Akdeniz
Benekli Atefli: 14 Olgunun De¤erlendirilmesi. Flora 2003; 8: 158-62.
Gelifl tarihi: 25.06.2009
Kabul tarihi: 09.10.2009
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Uzm. Dr. Zehra Afliran Serdar
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Dermatoloji Klini¤i, T›bb›ye Cad. No: 40
Üsküdar ‹stanbul
Tel: (0216) 414 45 02
e-posta: [email protected]
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 14 | Say› 1 | 2010
49
Download

PDF - Kene tifüsü: 2 olgu sunumu