Číslo žiadosti:
Žiadosť o poskytnutie štipendia / Application for the scholarship / Demande de bourse / Solicitud de beca
Ministry of Education Science, Research and Sport of the Slovak Republic
Ministère de l'Education, des Sciences, de Recherche et du Sport de la République Slovaque
Ministerio de Educación, Ciencia, Investigación y Deporte de la República Eslovaca
1. Meno / Name / Prénom / Nombre
Nalepiť foto
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2. Priezvisko / Surname / Nom / Appellidos
3. Rodený/á / Maiden name / Nom de jeune fille / De soltera
4. Pohlavie / Sex /Sexe / Sexo
5. Rodinný stav / Marital status / Etat civil / Estado civil
6. Dátum a miesto narodenia:
Date and place of birth
Date et lieu de naissance
Fecha y lugar de nacimiento
7. Krajina:
8. Štátna príslušnosť:
Country:
Pays du postulant:
País:
Citizenship
Nationalité
Nacionalidad
9. Číslo pasu:
Vydaný kedy:
Kde:
Passport no.
Numero du passeport
No. de pasaporte
Kým:
When issued
Délivré le
Fecha de expedición
Where
A
Lugar de expedición
By whom
Par
Expedido por
10. Meno a priezvisko otca:
11. Dátum a miesto narodenia otca:
Name and surname of the father
Prénom et nom du pére
Nombre y apellidos del padre
Date and place of birth of the father
Date et lieu de naissance du pére
Fecha y lugar de nacimiento del padre
12. Meno a priezvisko matky:
13. Dátum a miesto narodenia matky:
Name and surname of the mother
Prénom et nom de la mére
Nombre y apellidos de la madre
Date and place of birth of the mother
Date et lieu de naissance de la mére
Fecha y lugar de nacimiento de la madre
14. Meno a priezvisko manžela/ky:
15. Kde bude žiadané o slovenské vízum:
Name and surname of the spouse
Prénom et nom de l´époux/ épouse
Nombre y apellidos del esposo / de la esposa
Where will you apply for Slovak visa
Ou sera demandé le visa pour Slovaquie
Lugar donde se solicitará visa de Eslovaquia
tel:
16. Terajšia adresa
Present address
Adresse actuelle
Dirección actual
17. Adresa trvalého
bydliska:
Permanent address
Adresse permanente
Dirección permanente
18. Meno, priezvisko a adresa kontaktnej osoby v prípade potreby podať
informáciu:
Name and address of a person to be contacted in the event of an emergency
Prénom, nom et adresse d'une personne à contacter en cas de necessité
Nombre, apellidos y dirección de una persona a la cual podrán enviarse informaciones
sobre el estudiante en caso de necesidad
fax:
email:
tel:
fax:
email:
I. Bakalárske
19. Požadovaný typ vysokoškolského štúdia:
Proposed type of higher education
Type d´études supérieures demandé
Tipo de Enseñanza en que se solicita realizar los estudios
Bachelor's study
Licence
Graduado
II. Magisterské
Master's study
Maîtrise
Licenciado
III. Doktorandské
PhD. study
Post-universitaire
Estudios de posgrado
Vedecký pobyt
Scientific stay
Stage de recherche
Estancia científica
20. Fakulta
Faculty
Faculté
Facultad
21. Študijný odbor VŠ:
22. Štátna príslušnosť:
Course of study
Spécialité des études superieures:
Especialidad de estudios
universitarios
Citizenship
Nationalité
Nacionalidad
23. Dosiahnuté vzdelanie
Názov a adresa školy
Od - do
Študijný odbor
Prospech
School and other education
Instruction - école
Educación adquirida - escuela
Name and adress of school
Nom et addresse de l´école
Nombre y dirección de la escuela
From - to
De - à
De - a
Field of study
Spécialisation des études
Especialidad
Subject result
Mentien
Resultados
Úplné stredoškolské so
záverečným vysvedčením
Complete secondary with
schoolleaving certificate
Secondaire + baccalauréat
Educación media completa con
certificado de notas finales
Nadstavbové
Post - secondary
Post- secondaire
Educación de post - bachillerato
Univerzitné
University
Universitaire
Educación superior
Postgraduálne
Postgraduate
Post-universitaire
Educación de posgrado
Iné, vrátane
nekompletného vzdelania,
kurzov
Other, including incomplete
educattion, training courses
Autre, y compris les études
inachevées, cours
Otro tipo de educación incluso
los estudios incompletos
24. Prax
Practice, Pratique, Práctica
Posledný zamestnávateľ a jeho
adresa
Last employer and his address
Dernier employer et son
adresse
Último empleo y dirección del
empleador
Zamestnaný vo funkcii
Od do
Employed as
Employé comme
Puesto o función
Prax vykonaná v oblasti
From to
De à
De a
Work performed in field of
Pratique realizée dans la spécialisation
Práctica realizada en la especialidad de
25. Predchádzajúci pobyt v Slovenskej repubike:
Previous stay in the Slovak Republic
Séjour précedent en République slovaque:
Estancia anterior en la República eslovaca:
a) Účel pobytu / zamestanie, podnikanie, štúdium uviesť druh školy /
Purpose /employment, enterprising, studies - it is necessary to
mention the type of school/
Objectif du séjour /emploi, activité d´entreprise, formation préciser le type d´établissement /
Finalidad de la estancia /empleo, empresa, privada, estudios indicar el tipo de escuela/
b) Dĺžka pobytu v SR
Length of the stay in the Slovak Republic
Longuer du séjour en Slovaquie
Duración de la estancia en Eslovaquia
1- veľmi dobre
2 - dobre
3- slabo
Knowledge of Slovak language
Connaissance de la langue slovaque
Dominio del idioma eslovaco
very good
trés bonne
muy bien
good
bonne
bien
weak
faible
poco
no
inexistante
nada
27. Znalosť iných jazykov
anglický
francúzsky
nemecký
španielsky
Knowledge of other languages
Connaissance d´autres langues
Dominio de otros idiomas
English
anglais
inglés
French
français
francés
German
allemand
alemán
Spanish
espagnol
español
taliansky
Italian
italien
italiano
ruský
arabský
iný
Russian
russe
ruso
Arabic
arabe
árabe
other
autre
otro
26. Znalosť jazyka slovenského
4- žiadna
28. Poznámka
Note :
Note:
Nota:
29. Problematika vedeckého zamerania štúdia / prípadne téma dizertačnej práce
Field of scientific study, or theme of dissertation / only for applicants for PhD. study/
Champ des études scientifiques ou thése de doctorat /uniquement pour les études post-universitaires /
Orientación ciéntifica /especialidad/ de estudio o tema de tesis doctoral solicitados /llenarán los aspirantes a los estudios de Posgrado/
30. Iné skutočnosti, ktoré chcete uviesť:
Other facts you want to mention
Informations supplementaires sur lesquelles le candidat souhaite attirer l´attention
Otros datos o informaciones que el aspirante desee comunicar
30. Potvrdenie, Confirmation, Certificado:
Potvrdzujem, že všetky horeuvedené údaje sú správne a pravdivé.
V zmysle zákona Slovenskej republiky č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších prepisov svojím podpisom vyjadrujem
súhlas Ministerstvu školstva, vedy, výskumu a športu Slovenskej republiky so správou, spracovaním a uchovaním poskytnutých osobných údajov
uvedených v Žiadosti o poskytnutie štipendia a v priložených prílohách, za účelom poskytnutia štipendia v SR, a to po dobu štipendijného
pobytu v Slovenskej republike. Po uplynutí tejto doby žiadam o skartovanie materiálov v zákonom stanovenej lehote archivácie.
Uvedený súhlas sa týka aj poskytnutia uvedených údajov tretím stranám v nevyhnutných prípadoch (najmä príslušným univerzitám v SR, resp.
Slovenskej akadémii vied), a to na účely umiestnenia na pobyt a ďalšej administrácie štipendia v prípade jeho schválenia.
Som si vedomý/á, že stiahnutie tohto súhlasu bude mať za následok zrušenie tejto žiadosti, akoby nebola podaná, a s ním súvisiace ďalšie
následky (vrátenie štipendia, ak bolo schválené a pod.).
Beriem na vedomie, že spracúvanie mojich osobných údajov sa riadi zákonom Slovenskej republiky č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov
v znení neskorších predpisov, ktorý najmä v § 20 a nasledujúcich upravuje moje práva v oblasti ochrany mojich osobných údajov.
I confirm herewith that all of the given data are correct.
Pursuant to Act of the Slovak Republic no. 428/2002 Coll. on personal data protection, as amended, I, by my signature hereto, grant my consent
to the Ministry of Education, Science, Research and Sport of the Slovak Republic to administer, process and store personal data provided in the
Application for the Scholarship and in the attachments for the purpose of the granting of a scholarship in the Slovak Republic, and this for
the period of the scholarship stay in the Slovak Republic. I request that after expiry of this period these materials be shredded within the
statutory archiving period.
The consent covers also the provision, if necessary, of the data provided to third parties (in particular to the respective universities in the Slovak
Republic, or the Slovak Academy of Sciences), and this for the purposes for placement for the stay and further administration of the scholarship,
in the case of its approval.
I am aware that withdrawal of this consent shall result in cancellation of the application, as if it has never been filed, and in related further
consequences, including the cancellation of the scholarship, if approved, etc.
I acknowledge that processing of my personal data is governed by Act of the Slovak Republic no. 428/2002 Coll. on personal data protection, as
amended, governing in particular in § 20 et seq. my rights in the field of the personal data protection.
Je confirme que toutes les données ci-dessus sont correctes et véridiques.
En application de la loi no 428/2002 Z. z. relative à la protection des données personnelles, telle que modifiée ultérieurement, je donne au
Ministère de l'Education, des Sciences, de Recherche et des Sports de la République Slovaque mon consentement à la gestion, au traitement et à
la conservation de mes données personnelles figurant à la Demande de bourse et dans les pièces jointes en vue d'obtenir la bourse d'études
pour la période de séjour de bourse en République slovaque. Je demande que toutes mes données personnelles soient supprimées au terme de
cette période, après l'écoulement du délai d'archivage prévu par la loi.
Ce consentement concerne également la divulgation desdites données, le cas échéant, aux tiers (notamment aux universités concernées en RS,
respectivement à l'Académie Slovaque des Sciences), aux fins de placement du boursier en stage et de l'administration ultérieure de la bourse
en cas de son approbation.
Je suis conscient(e) du fait que le retrait de ce consentement entraîne l'annulation de ma demande qui est considérée comme n'ayant jamais été
déposée, ainsi que d'autres conséquences y liées (la restitution de la bourse lorsqu'elle a été approuvée etc.).
Je suis conscient(e) du fait que le traitement de mes données personnelles est régi par la loi no 428/2002 Z.z de la République slovaque relative à
la protection des données personnelles, telle que modifiée ultérieurement, qui notamment par ses articles 20 et suiv. organise mes droits en
matière de protection des mes données personnelles.
Con la presente certifico que todos los datos anteriormente mencionados son correctos y verídicos.
En virtud de la Ley No. 428/2002 de Protección de Datos Personales a tenor de los reglamentos ulteriores mediante mi firma expreso para el
Ministerio de Educación, Ciencia, Investigación y Deporte de la República Eslovaca mi conformidad con la gestión, procesamiento y archivo de
mis datos personales indicados en la Solicitud de Beca y los anexos adjuntados a fin del otorgamiento de una beca por el tiempo de duración
de la estación de estudio en la República Eslovaca. Pido, que una vez caducado dicho tiempo, se destruyan los documentos dentro del plazo de
archivo previsto en la ley.
Dicha conformidad es referente al suministro de dichos datos a terceros (en particular a las universidades respectivas de la RE, o bien a la
Academia de Ciencias Eslovaca), a fines de ubicación de la estancia y otras tramitaciones de la beca en caso de su aprobación.
Soy consciente de que el retiro del presente consentimiento tendrá como consecuencia la cancelación de la presente solicitud, como si un
hubiese presentado, a las demás consecuencias relativas a la misma (devolución de la beca si fue aprobada, etc.).
Me doy por enterado de que el procesamiento de mis datos personales se rige por la Ley No. 428/2002 de Protección de Datos Personales de la
República Eslovaca a tenor de los reglamentos ulteriores a tenor de los reglamentos ulteriores la cual en el Artículo 20, en particular, regula mis
derechos en materia de protección de mis datos personales.
Dátum
Date
Fecha
Podpis
Signature
Firma
...................................................................
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