VYŠŠIE ODBORNÉ ŠTÚDIUM
ŠTUDIJNÝ ODBOR: diplomovaný fyzioterapeut
KINEZIOTERAPIA PRI PERIFÉRNYCH PARÉZACH
TRNAVA 2005
Obsah
Úvod
Teoretická časť
1. Centrálny a periférny nervový systém........................................................…5
2. Neurón..............................................................................................................6
2.1 Funkcia neurónu.........................................................................................……7
2.2 Reakcia „všetko alebo nič”..............................................................................…9
2.3 Chronaxia, reobáza..........................................................................................10
2.4 Nezávislosť vedenia vzruchu............................................................................10
3. Periférne nervy...............................................................................................11
4. Poruchy periférnych nervov..........................................................................11
4.1 Príčiny porúch...................................................................................................12
5. Stupne porušenia periférnych nervov..........................................................12
5.1 Neuropraxia......................................................................................................12
5.2 Axonotmesis.....................................................................................................13
5.3 Neurotmesis..................................................................................................…13
6. Klinický obraz periférnych paréz................................................................. 14
7. Parézy jednotlivých periférnych nervov..................................................….14
7.1 Periférna paréza n. Facialis..............................................................................14
7.2 Periférna paréza plexus brachialis................................................................…17
7.3 Periférna paréza n. Axillaris.........................................................................….19
7.4 Periférna paréza n. Thoracicus longus........................................................….19
7.5 Periférna paréza n. Radialis..........................................................................…20
7.6 Periférna paréza n. Ulnaris..........................................................................….20
7.7 Periférna paréza n. Medianus.......................................................................…21
7.8 Periférna paréza n. Obturatorius...................................................................…22
7.9 Periférna paréza n. Femoralis.......................................................................…22
7.10 Periférna paréza n. Ischiadicus..............................................................…..23
7.11 Periférna paréza n. Tibialis.....................................................................…..23
7.12 Periférna paréza n. Fibularis..................................................................…..24
8. Fyzioterapeutické vyšetrenie..........................................................................25
2
9. Terapia...........................................................................................................29
9.1 Rehabilitácia periférnych paréz....................................................................29
9.1.1 Fáza preventívnych opatrení...................................................................29
9.1.2 Fáza reedukácie........................................................................................33
9.1.3 Fáza zdokonaľovania motoriky..................................................................34
9.2 Liečba zameraná na parézu n. Facialis........................................................35
Praktická časť
10 Klinické kazuistiky................................................................................................….38
10.1 Kazuistika 1...............................................................................................................38
10.2 Kazuistika 2................................................................................................................43
Záver klinických kazuistík
Záver
3
Úvod
Pre danú tému som sa rozhodol vzhľadom na to, že som praxoval na rehabilitačnom
oddelení, na ktorom som sa o daných pacientov staral a v závislosti na to ma začalo
zaujímať dané postihnutie viac. A preto danú problematiku tohto postihnutia
rozpracovávam v mojej diplomovej práci. Svoju prácu som rozdelil do dvoch častí a to na
teoretickú a praktickú časť.
Teoretická časť sa skladá z deviatych kapitol, v ktorých rozoberám centrálny
a periférny nervový systém, základnú stavebnú jednotku nervového systému čo je neurón,
potom sa venujem periférnym nervom a následne ich poruchami, príčinami a stupňami.
Ďalej rozoberám klinický obraz periférnych nervov a začínam písať konkrétne
o jednotlivých parézach periférnych nervov. Teoretickú časť končím terapiou, v ktorej sa
venujem hlavne rehabilitácii paréz periférnych nervov.
V praktickej časti som použil ako výskumnú metódu kazuistiku, prostredníctvom
ktorej som sledoval proces liečby pacientov a priebeh ich zdravotného stavu.
4
Teoretická časť
1.
Centrálny a periférny nervový systém
Jednou zo základných vlastností živého organizmu je schopnosť vnímať podráždenie
a reagovať naň. U človeka plní túto úlohu nervový systém.
Nervový systém človeka delíme na centrálny a periférny. Centrálny nervový systém
sa skladá z mozgu a miechy, periférny nervový systém tvoria periférne nervy, ktoré
vychádzajú z centrálneho nervového systému a spájajú ho s ostatnými časťami organizmu.
Nervy delíme na dostredivé a odstredivé. Dostredivé nervy, ktoré vedú správy do CNS –
sú senzitívne a senzorické; v CNS sa tieto správy spracujú. Odstredivé nervy, ktoré vedú
vzruchy z CNS na perifériu, sú buď motorické (vedú vzruchy do priečne pruhovaných
svalov), alebo sekrečné (vedú vzruchy do endokrinných žliaz). Okrem toho patria
k odstredivým
nervom
nervy
trofické
(usmerňujú
obnovenie
a výživu
tkanív)
a vazomotorické (spôsobujú skrátenie alebo uvoľnenie hladkých svalov v stenách ciev);
delia sa na vazokonstriktory – zužujú steny ciev, a vazodilatátory – rozširujú steny ciev.
Periférny motoneurón:
Periférny motoneurón uskutočňuje spojenie medzi CNS a priečne pruhovanými svalmi.
Periférny motoneurón začína v motorických bunkách, resp. v bunkách jadier motorických
mozgových nervov. Z týchto buniek vystupuje periférny motoneurón a v podobe ich
neuritov, ktoré tvoria po výstupe z miechy predné miechové korene, končí v priečne
pruhovaných svaloch. Spojením viacerých miechových koreňov sa vytvárajú spleti
(plexy), z ktorých odstupujú jednotlivé periférne nervy. Periférny motoneurón je eferentná
časť reflexného oblúka. Pri poškodení spinálneho motorického okruhu vznikajú periférne
parézy.
5
2. Neurón
Podľa Prof. MUDr. Daniela Bartka, DrSc.: „základnou stavebnou a fyziologickou
jednotkou nervovej sústavy je nervová bunka s bohato rozvetvenými výbežkami“(1982).
Nervová bunka a jej výbežky tvoria neurón. Neuróny majú v jednotlivých častiach tela
rozličný tvar a veľkosť. Neuróny sú navzájem spojené a výplň medzi jednotlivými
výbežkami tvorí tzv. neuroglia. Neuroglia sa skladá z gliových buniek, ktoré majú takisto
výbežky. Zúčastňuje sa na výžive nervových buniek a na odstraňovaní odpadových látok.
Najdôležitejšou časťou bunky je telo (soma, perikaryon) s jadrom. Tvorí ho
neuroplazma obklopená veľmi slabou bunkovou membránou. Mikroskopicky možno
v neuroplazme vidieť granuly Nisslovej substancie, ktorých počet sa mení podľa
fyziologického stavu bunky, endoplazmatické retikulum, Golgiho aparát, mitochondrie,
neurofibrily a jadro. Elektrónovým mikroskopom možno zistiť, že granuly Nisslovej
substancie sa skladajú z jemných, paralelne usporiadaných dutín obklopených membránou.
Obsahujú najmä ribonukleoproteíny (RNP). Veľký počet malých RNP granúl je jednou
z najcharakteristickejších morfologických vlastností nerónu. V dospelom organizme sa
nervové bunky nerozmnožujú, ich množstvo je asi do 20. roku stále, potom postupne
ubúdajú; ak sú porušené, neregenerujú. Zničenie bunkového tela znamená nenahraditeľnú
stratu celého neurónu.
Od tela nervovej bunky vychádzajú dva druhy nervových výbežkov, a to dendrity
a neurity.
•
Dendrity sú krátke a tenké, stromčekovito sa vetviace výbežky; vedú vzruch
smerom k bunke. Obsahujú granuly, mitochondrie a neurofibrily.
•
Neurit (axón) je hrubší; u človeka je dlhý niekoľko mikrometrov až 1 m. Centrálnu
časť axónu tvorí axoplazma, ktorá sa pohybuje smerom od bunkového tela k periférii
(obsahuje mitochondrie, neurofibrily, vakuoly mediátora). Ak je axón porušený,
axoplazma vyteká; ak axón ligujeme, axoplazma sa hromadí v mieste konstrikcie
a spôsobuje jeho zhrubnutie. Axoplazmu obaľuje tenká membrána – axoléma. Väčšinu
axónov obklopuje myelínová pošva, ktorá je produktom buniek glie (oligodendroglia
v CNS, Schwannove bunky na periférii) a ktorú v skutočnosti tvorí špeciálny systém
lineárne usporiadaných Schwannových buniek. Myelínová pošva nepokrýva axón v celom
priebehu, ale v 1 – 3 mm úsekoch je prerušená Ranierovými zárezmi. V týchto miestach sa
axón priamo stýka s okolím.
6
•
Axón v nerve neprebieha rovno, ale má vlnovitý priebeh, tzv. unduláciu. Tento jav
možno vidieť pri mikrochirurgických operáciách ako priečne pruhovanie. Toto priečne
pruhovanie vymizne po natiahnutí nervu a znova sa objaví po jeho povolení. Vymiznutie
undulácie poukazuje na škodlivý vplyv natiahnutia na funkciu nervu. Poukazuje tiež na to,
že axóny majú dlhší priebeh ako príslušný periférny nerv.
V ostatnom čase sa dokázala existencia Ranvierových zárezov aj vo vláknach CNS, kde
myelínový obal tvorí oligodendroglia.
Jednotlivé neurity sú spojené do väčších zväzkov spojovacím tkanivom –
endoneuriom. Tieto sú obklopené perineuriom a väčší počet zväzkov epineuriom.
Epineurium obklopuje prakticky celý periferný nerv. Nervové vlákna v periferných
nervoch neprebiehajú difúzne, ale sa spájajú do zväzočka, ktorý obsahuje asi 10 000
nervových vláken; nazíva sa fascikul. V periférnom nerve ich je od 1 do 100 a sú
plexiformne usporiadané.
2.1 Funkcia neurónu:
„Neurón nemožno pokladať za nehybné statické tkanivo, pretože má dve funkcie, a to
trofickú – viazanú na vnútro bunky, a špecifickú - viazanú na bunkovú membránu.
Obidve funkcie vzájomne súvisia a navzájom sa podmieňujú“: sa uvádza v literatúre Prof.
MUDr. Daniela Bartka, DrSc. (1982).
•
Trofická funkcia neurónu:
V cytoplazme a v bunkovom jadre prebiehajú stále procesy rastu a odbúravania.
Experimentálne sa pritom zistilo, že axoplazma, ktorá sa tvorí vnútri bunkového tela, sa
pohybuje smerom na perifériu. Pohyb axoplazmy je rýchlejší, ak nervom prechádzajú
vzruchy. Potvrdzuje to známu skutočnosť, že pri funkcii sa zrýchľujú metabolické procesy.
Ak sa nervové vlákno na niektorom mieste preruší, nastane atrofia nervu i cieľového
orgánu, napr. svalu. Zistilo sa že rýchlosť vzniku atrofie cieľového orgánu závisí od dĺžky
periférneho kýpťa; čím je kratší, tým skôr vzniká atrofia. Predpokladá sa, že v dlhšom
kýpti je viac axoplazmy a trvá dlhšie, kým sa spotrebuje.
Podmienkou správneho priebehu metabolických procesov vnútri bunky je dostatočný
prísun potrebných substrátov (kyslíka, glukózy atď.) a odsun metabolitov. Tieto deje
zabezpečuje krvný obeh.
7
•
Špecifická funkcia neurónu:
Špecifickou funkciou neurónu je schopnosť bunkovej membrány tvoriť a prenášať
vzruchy. Nervový vzruch je fyzikálnochemická zmena prenášaná nervovým vláknom
(resp. membránou); spočíva v poruche elektrickej rovnováhy a v chemických zmenách
(spotreba kyslíka, uvoľňovaní CO2, výdaji tepla a pod.). Vzruch treba odlišovať od
podnetu. Podnet je vonkajšia energia, zmena vo vonkajšom prostredí, ktorá vyvoláva
vzruch. Pôsobenie podnetu sa nazýva dráždenie (stimulácia).
Podľa Prof. MUDr. Daniela Bartka, DrSc.: „podnet a vzruch sú rozdielne deje, podobne
ako ľudský hlas a zmeny, ktoré vznikajú pri telefonovaní na telefónnych linkách. Vzruch
je fyziologický dej v podstate rovnaký vo všetkých nervových vláknach, bez ohľadu na to,
aký podnet ho vyvolal. Kvalita a intenzita podnetu však rozhodujú o tom, aký bude časový
sled vzruchov a ich priestorové usporiadanie v jednotlivých vláknach“ (1982). Preto
napríklad vzruchy z proprioceptorov svalového vretienka sú podnety zo svalu
transformované do fyziologického deja tak, že v ňom možno rozoznať vlastnosti podnetu
(t.j. zmeny v dĺžke svalového vretienka, ktoré zasa odrážajú zmeny v činnosti svalových
vláken). Je to podobné, ako keď vieme rozoznať charakter vzruchu v zázname elektrických
zmien na magnetofónovej páske. Každý receptor je teda súčastne transformátor energie
a môže sa prirovnať k fotobunke, ktorá transformuje svetlo na elektrický signál. Vzruchy
prebiehajúce nervovým vláknom sú signály, ktoré informujú o zmenách činnosti
jednotlivých orgánov tela.
Donedávna sa vedelo málo o procesoch, ktoré prebiehajú v neuróne v pokoji a pri
činnosti. Až zavedenie mikrofyziologických techník do výskumu prinieslo nové poznatky
aj o fyziológii neurónov.
Povrchová membrána nervovej bunky a axónu oddeľuje intracelulárnu tekutinu od
extracelulárnej. Obidve sa navzájom líšia iónovým zloženým. Kým vnútri bunky je
cytoplazma bohatá na draslík (25 – 30 ráz viac) a obsahuje málo sodíka a chlóru,
v extracelulárnej tekutine je to naopak. Na udržovanie rozličnej koncentrácie iónov na
obidvoch stranách bunkovej membrány je potrebná jednak určitá práca bunky, t.j. určitý
základný prísun energie, jednak selektívna priepustnosť membrány (v pokoji je membrána
relatívne nepriepustná pre sodík). Zistilo sa, že tomuto koncentračnému rozdielu
zodpovedá aj potenciálový rozdiel.
V pokoji je vnútro membrány negatívne vzhľadom na povrch membrány. Hovoríme
že bunková membrána je polarizovaná. Tento potenciál (60 – 80 mV) je stály, ak je nerv
8
živý, neporušený a v pokoji; preto sa nazýva pokojový potenciál. Činnosťou sa mení. Keď
nervové vlákno odumiera, pokojový potenciál klesá na nulu a nastáva úplná depolarizácia.
Pri podráždení membrány nastane v mieste podráždenia zmena membránového
potenciálu. Táto zmena sa prejaví poklesom povrchového napätia až obrátením polarity,
t.j. povrch sa stane o 15 – 30 mV negatívnym oproti vnútru membrány. Závisí to od sily
podnetu: ak je podnet slabý (podprahové podráždenie), vznikne len malá depolarizácia,
ktorá sa šíri len do malej vzdialenosti; ak je podnet dostatočne silný (nadprahové
podráždenie), zmení sa kladný potenciál povrchu membrány na negatívny. Nejde teda len
o depolarizáciu, ale o obrátenie polarity, t.j. povrch membrány je negatívny vzhľadom na
vnútro. Vzniknutá depolarizácia sa neobmedzuje len na malý úsek membrány, ale
lavínovite sa šíri po celom povrchu membrány. Táto vlna elektrickej negativity, ktorá
pripomína vlnu šíriacu sa po vodnej hladine po dopade kameňa, sa šíri určitou stálou
rýchlosťou, ale – na rozdiel od vodnej hladiny – bez úbytku amplitúdy (výšky). Šírenie
depolarizačnej vlny po membráne sa nazýva vzruch alebo výboj. Zmena membránového
potenciálu, ktorá sa šíri nervom ako vlna, sa nazýva akčný potenciál.
Hneď po prechode depolarizačnej vlny nastáva znova repolarizácia, ktorá sa rozšíri na
celý povrch membrány a membránový potenciál nadobudne svoje pôvodné hodnoty.
Biochemický podklad vzniku akčného potenciálu v axóne súvisí so zvýšením permeability
membrány pre Na+, následkom čoho sodík vzniká podľa koncentračného spádu dovnútra
(v extracelulárnej tekutine je viac Na+ ako v intracelulárnej); po ňom nasleduje pohyb
draslíka z axónu navonok. V obnovenej fáze nastáva opačný dej. Tieto deje závisia od
prívodu energeticky bohatých substrátov.
Pretože myelínový obal umožňuje priamy styk axónu s vonkajším prostredím len
v Ranvierových zárezoch, prebieha vzruch od jedného zárezu k druhému preskokom –
saltatórne vedenie vzruchu.
2.2 Reakcia „všetko alebo nič” :
Amplitúda akčného potenciálu v izolovanom nervovom vlákne nezávisí od sily
vonkajšieho podnetu, ak bol nadprahový. To znamená, že ak je podnet nadprahový,
nevznikne ani neprebehne po vlákne vzruch; ak je prahový alebo nadprahový, vznikne
akčný potenciál (nervový vzruch), ktorý sa šíri po celej membráne s maximálnou
amplitúdou. Táto vlastnosť izolovaného nervového vlákna sa nazýva zákon „všetko alebo
nič”. To platí len pre izolované nervové vlákno. Pri dráždení nervového kmeňa, v ktorom
9
je viac vláken, zväčšujúcim sa (nadprahovým) podnetom odpovedá čoraz väčší počet
nervových vláken. Vyplýva to z toho, že v nervovom koreni sú vlákna s rozličným prahom
dráždivosti; najprv reagujú najcitlivejšie, neskôr menej citlivé vlákna. Prah dráždivosti je
priamo závislý od veľkosti pokojového polarizačného napätia. Čím je nižší, tým je prah
dráždivosti nižší, neurón je citlivejší, a tým menší podnet stačí na vznik depolarizácie.
Kým trvá akčný potenciál, nervové vlákno nemožno podráždiť ani silnejším
podnetom, tzv. absolútna refraktérna fáza, pretože chýba vzrušivosť a vodivosť.
Nasledujúcich niekoľko milisekúnd trvá tzv. relatívna refraktérna fáza, počas ktorej
možno silným podnetom vyvolať nový vzruch. Frekvencia vzruchov, ktoré je motorické
vlákno schopné preniesť za časovú jednotku, je rozličná, zriedka však presahuje za
prirodzených podmienok 100 – 150/s. Pri určitej frekvencii podnetov môže vlákno
odpovedať stále rovnakými vzruchmi relatívne dlho bez toho, aby sa unavilo; hovoríme
o neunaviteľnosti nervového vlákna. Príčinou je skutočnosť, že vedenie vzruchov nie je
plynulé, ale prerušované; počas refraktérnej fázy vlákno nereaguje.
2.3 Chronaxia, reobáza:
Najmenšia sila prúdu nevyhnutná na podráždenie nervu, ktorým prechádza dostatočne
dlhý čas, sa nazýva reobáza. Keby bol prúd slabší, nevyvolal by podráždenie bez ohľadu
na dĺžku pôsobenia. Najkratšie trvanie účinného podnetu (nevyhnutné na vybavenie
vzruchov), ktorého intenzita je dvojnásobkom reobázy, sa nazýva chronaxia. Chronaxiou
možno porovnávať dráždivosť rozličných tkanív.
2.4 Nezávislosť vedenia vzruchu:
Vzruch prebiehajúci nervovým vláknom nepreskakuje za normálnych okolností na
susedné vlákna. Spojenie medzi dvoma neurónmi nastáva len v synapsách. Pri prechode
vzruchu predsa však v susedných vláknach nastávajú nepatrné zmeny dráždivosti.
Za patologických okolností, keď sú vlákna poškodené, môže vzruch v mieste poškodenia
(nie úplného prerušenia) prechádzať z jedného nervového vlákna na druhé; vzniká akási
umelá synapsa.
10
3. PERIFÉRNE NERVY
Periférne nervy môžeme rozdeliť na motorické, senzitívne, vegetatívne a zmiešané.
Čo sa týka anatomického zloženia, majú periférne nervy v podstate rovnakú štruktúru:
Za vlastnú funkciu zodpovedajú axóny (na ich povrchu sa odohráva prevod vzruchu),
obalené rôzne hrubou myelínovou pošvou, prerušovanou Ranvierovými zárezmi. Obaly sú
pre nás dôležité z hľadiska regenerácie, na noxy rôzneho druhu sú totiž citlivejšie axóny,
ktoré potom skôr podliehajú degenerácii.
Niekoľko axónov prebieha spolu s predlženými väzivovými vláknami endoneuria,
tieto sú navzájom od seba oddelené cirkulárne prebiehajúcimi väzivovými vlákienkami
perineuria, no a pozdĺžny obal spájajúci viacero takýchto útvarov sa volá epineurium.
Cievne zásobenie samotného nervu je zabezpečené z vasa nervovum v epineuriu, z ktorého
prebieha kapilárna sieť k axónom. Lymfatická sieť má paralelnú štruktúru.
Poškodenia periférnych nervov môžeme rozdeliť do dvoch skupín: a to poškodenia
lokalizované, ktoré majú najčastejšie mechanickú príčinu, ako je najmä v priemysle sa
vyskytujúci dlhodobý tlak v mieste, kde nemôže nerv uhnúť a je tlačený, napríklad proti
tvrdej kosti, alebo opakované mikrotraumatizácie v praedilekčných miestach so zníženou
rezistenciou nervu, kde môže dochádzať v určitých prípadoch k štrukturálnym zmenám
(napr.: n. medianus v canalis carpi a pod.), resp. sečné a rezné poranenia (v domácnosti –
najmä sklenená výplň dvier, alebo rozbitá fľaška).
Do druhej skupiny možno zhrnúť difúzne poškodenia, ktorých príčinou sú obyčajne zmeny
metabolické (diabetes a pod.) alebo toxické (najčastejšie v našej slovenskej populácii
alkohol). Ďalej sa táto skupina rozdeľuje podľa toho, či je poškodený axón, myelínová
pošva alebo oboje.
4. Poruchy periférnych nervov
Lézie periferných nervov sú lokálne alebo difúzne poškodenia hlavových alebo
periferných nervov rôzneho stupňa, ktoré majú za následok vznik periférnej obrny,
lokalizovanej buď na končatinách, alebo v oblasti hlavy.
Pri lokalizovanom postihnutí ide zväčša len o jeden nerv a vzniká obyčajne mechanicky.
Difúzne postihnutie sa týka viacerých nervov a etiológia je buď toxoinfekčná, alebo
metabolická.
Pri
difúznom
postihnutí
11
často
hovoríme
o polyneuritíde
alebo
polyradikuloneuritíde, i keď v skutočnosti nejde o zápalový proces, ale o degeneratívne
zmeny, pre ktoré by bol vhodnejší názov polyneuropatia. Výnimku tvorí GuillanovaBarrého polyradikuloneuritída. Pri lokalizovanom postihnutí nejde takmer nikdy
o neuritídu. Výnimku tvorí herpetická neuritída.
4.1 Príčiny porúch
•
Pád na plece, pád na rameno, zlomeniny ramennej kosti, traumatickým
poškodením alebo tlakom nádoru, abscesu, hematómu, aneuryzma , traumatickým
poškodením panvy a ťažký pôrod s kompresiou nervu hlavičkou plodu, bodných ranách,
zlomeniny dolnej časti femoru, tíbie a vnútorného maleolu, pri zlomeninách všeobecne a
tlakom sadrového obväzu,
•
Narkóze, pri operačných gynekologických výkonoch, zväčšené uzliny.
•
Častými príčinami poškodenia sú alkoholizmus, diabetes mellitus, artérioskleróza
ciev dolných končatín
a taktiež, častou príčinou poškodenia nervu je i. m. injekcia
v gluteálnej oblasti.
5. Stupne porušenia periférnych nervov
Z hľadiska medikamentóznej liečby aj stavby rehabilitačného programu je dôležitá
nielen príčina, ale aj rozsah štrukturálnych zmien postihnutého nervu. Seddonovo delenie
porúch periférnych nervov: 1. neuropraxia, 2. axonotmesis, 3. neurotmesis
5.1 Neuropraxia
-
je najľahšia, len funkčná porucha, s reverzibilným poškodením periférneho nervu, bez
porušenia kontinuity axónov a bez vzniku Wallerovej degenerácie. Na EMG sa nezisťuje
denervačné fibrilácie. Príčinou je najčastejšie prechodný tlak (obrna milencov), ktorý
postihne predovšetkým najhrubšie, t. j. motorické vlákna. V popredí klinického obrazu sú
potom poruchy motoriky, resp. senzitívna senzácie – mravčenie, tŕpnutie..., ktoré sa
väčšinou spontánne upravujú v priebehu hodín až dní.
12
5.2 Axonotmesis
-
je druhý stupeň poškodenia. Axón je prerušený vo svojej kontinuite, pričom
v distálnom kýpti axónu možno pozorovať Wallerovu degeneráciu pri vyšetrení
akomodačného kvocientu a I/t krivky sú typické zmeny a EMG vyšetrenie ukáže okrem
iného aj fibrilácie. Pri vyšetrení svalového testu sú hodnoty 0 – 1 st. a svaly javia známky
atrofie. Poškodenie je len čiastočne reverzibilné. Okrem poruchy pohybu sa v klinickom
obraze dostávajú do popredia tiež poruchy citlivosti. Návrat porušenej funkcie je pomerne
dlhodobý. Často sme pozorovali dvojfázový priebeh úpravy porušenej funkcie (najmä pri
periférnej obrne tvárového nervu). Tu sa predpokladá, že bol nerv poškodený jednak
neuropraxiou – a táto časť vlákien sa upraví relatívne rýchlo a spontánne (to sú tie „rýchle
úspechy” rehabilitácie), a v druhej fáze treba vyčkať na prerastanie vlákien poškodených
ťažším stupňom, t. j. axonotmesou. Za opačný príklad možno považovať stav, keď došlo
vplyvom dlhodobého tlaku a ťahu k poruche, pri ktorej sa aspexiou javí nerv zvonku
neporušený, keďže zostalo väzivové puzdro vo svojej kontinuite neporušené, ale vo vnútri
došlo nielen k prerušeniu axónu, ale aj Schwannových pošiev. Obyčajne je v takýchto
prípadoch regenerácia nemožná.
5.3 Neurotmesis
- za najťažší stupeň sa považuje poškodenie periférneho nervu, ktoré nemá bez
chirurgického zásahu nádej na úspech. Kontinuita nervu je porušená v celom priereze.
Proximálny a distálny kýpeť je navzájom vzdialený niekoľko cm. V distálnom kýpti
dochádza k Wallerovej degenerácii a na EMG sú pozorované aj degeneračné fibrilácie.
Akomodačný kvocient je obyčajne rovný jednej a I/t krivka je pre exp. potenciály
posunutá vpravo. Pri súčasnom stavu chirurgickej techniky sa darí úspešne zvládnuť najmä
sečné a rezné poranenia nervov. Prakticky bez úspechu sú poškodenia, ktoré nastali
intenzívnym ťahom (motocyklové úrazy s avulziou koreňov plexus brachialis) alebo
viacnásobné pretrhnutie nervu. V klinickom obraze sú potom okrem poruchy motoriky
prítomné poruchy citlivosti výpadového charakteru, resp. iritačného charakteru
(kauzalgie). Úspech návratu funkcie je založený na tom, ako sa podarí chirurgickým
zákrokom priblížiť a napojiť proximálny a distálny kýpeť periférneho nervu, aby mohlo
byť zabezpečené prerastanie axónov.
13
6.
Klinický obraz periférnych paréz
Periférne parézy vznikajú pri poškodení spinálneho motoriského okruhu ktorejkoľvek jeho
časti okrem nervovosvalovej platničky a svalu. Klinický obraz periférnych paréz závisí od
lokalizácie a intenzity postihnutia. Vždy vznikne periférna obrna, a to distálne od miesta
lézie. Môžu však vznikať i reflexné zmeny v priľahlých oblastiach.
Pre syndróm periférnej parézy je typické:
1. zníženie až strata svalovej sily
2. zníženie až strata aktívnej hybnosti (plégia, paréza)
3. zníženie až strata šľachovookosticových a kožných reflexov
4. zníženie svalového tónusu (hypotónia) – sval stráca pružnosť, je handrovitý a preto
označujeme periférnu parézu ako chabú
5. trofické zmeny kože (hladká, tenká, bledá, poruchy ochlpenia, lámavé nechty, suchá,
potivá...)
6. svalové atrofie – sval bez inervácie stráca výživu a atrofuje
7. zmeny alebo poruchy elektrickej dráždivosti svalu (zmeny EMG)
8. porucha citlivosti periférneho typu
9. pri dlhšie trvajúcej neliečenej periférnej paréze vznikajú kontraktúry
10. asi po troch týždňoch sa zjavujú fybrilárne fascikulárne zášklby
11. z nepohyblivosti končatiny odpadne aj proprioceptívna aferentná signalizácia
z periférie a tým sa naruší celý motorický stereotyp.
7. Parézy jednotlivých periférnych nervov
7.1 Periférna paréza n. Facialis:
Ide o léziu n. facialis a z toho vyplývajúcu obrnu mimického svalstva, ktorá vzniká
poškodením jadra nervu vo Varolovom moste alebo vlastného nervu. Ide teda o periférnu
obrnu. Nervus intermediofacialis je zmiešaný nerv, jeho motorická časť zásobuje mimické
svalstvo tváre (vid. príloha č.2). Ovláda preto výraz tváre. Z neho odstupuje chorda
tympani, ktorá vedie senzoriské chuťové vlákna pre predné 2/3 jazyka a sekretorické
vlákna pre ganglion sublingualis a ganglion submandibularis. Okrem toho z neho
odstupuje n. petrosus superficialis major, ktorý prostredníctvom n. V (n. zygomaticus
14
a n. lacrimalis) zásobuje slzné žľazy. Ďalším nervom je n. stapedius, ktorý inervuje m.
stapedius, ktorého obrnou vzniká hypacusis. Nerv má aj senzitívne vlákna zásobujúce
malú oblasť vonkajšieho zvukovodu s bubienkom a priľahlé časti ucha (RamsayovaHuntova zóna).
Lézia nervu VII vzniká často. Môže byť primárna – esenciálna, jej príčina nie je známa,
vzniká pri nej obrna mimického svalstva, označená aj ako „obrna e frigore”,
a sekundárna, ktorej príčina je známa.
Patofyziológia primárnej obrny:
Predpokladá sa, že pri vzniku poškodenia nervu pri jeho prechode cez canalis facialis
dôležitú úlohu má nachladnutie, konstrikcia vasa nervorum a určitá dispozícia.
Chladom vzniká konstrikcia artérií, ktoré zásobujú nerv, z čoho rezultuje ischémia nervu,
edém nervu a jeho zaškrtenie v kanáli. Otázka, prečo u niektorých jedincov vzniká obrna
a u iných nie, je podmienená pravdepodobne anatomickými osobitosťami priebehu nervu
u niektorých jedincov, ktorý majú kanál užší, a niektorým ďalšími dispozičnými faktormi.
Klinický obraz:
Klinický obraz sa začína náhle, obyčajne v noci. Chorý sa ráno prebudí s ochrnutou
polovicou tváre. Klinické príznaky sa zisťujú v pokoji, pri mimike a vôľovej inervácií:
obrna polovice tváre periférneho typu, znížený nazopalpebrálny reflex, neschopnosť
vraštiť čelo a zavrieť oko, ktoré je stále otvorené (lagoftalmus). Pri pokuse zavrieť oko
vidieť, že sa bulbus chorej strany vracia nahor a von (Bellov príznak). Dolná mihalnica
odstáva, oko slzí. Ústny kútik postihnutej strany je nižšie ako zdravý, nepohybuje sa, ústa
sú „posunuté na zdravú stranu”, chorý nevie vyceriť zuby, nevie pískať.
Súčasne môže byť porucha chuti na predných 2/3 jazyka, precitlivenosť na hluk
a znížená sekrécia slín a sĺz.
Lícne svalstvo na celej polovici tváre je inervované len jedným nervom, a preto činnosť
agonistov, antagonistov a synergistov je veľmi zložitá. Navyše je inervácia tváre pod
stálym vplyvom rôznych psychických podnetov (smútok, žiaľ, radosť vidieť na tvári),
tonus mimického svalstva sa podľa psychického stavu stále mení. Táto komplikovaná
situácia je potencovaná sklonom poškodeného nervu k tzv. masovým reflexom. To všetko
umožňuje, že počas liečenia a rehabilitácie môžu vznikať patologické synkinézy, t. j.
súhyby, ktoré s práve prebiehajúcim účelným pohybom funkčne nesúvisia (vid. príloha
č.3). Môže ísť o súhyby vo svaloch funkčne a anatomicky blízkych (zatváranie oka –
vraštenie obočia), funkčne a anatomicky vzdialené (zatváranie oka – cerenie ústneho
15
kútika), alebo vzniknú bizarné synkinézy (zatváranie oka – otáčanie hlavou), spôsobené
napríklad kontrakciou m. sternocleidomastoideus.
Nepríjemnou komplikáciou sú i kontraktúry, ktoré bránia normálnej mimike tváre,
dokonca ju pri mimike a vôľovej inervácii deformujú. Tak synkinézy, ako i kontraktúry
bývajú najčastejšie následkom nesprávnej liečby a nesprávnej regenerácie poškodeného
nervu, axóny nevrastajú do svojich „materských” svalových vláken.
Lézia tvárového nervu môže byť čiastočná alebo úplná, čo môžeme dokázať napríklad
chronaximetricky a elektromyograficky.
Elektromyografia, podobne ako pri periférnych obrnách vôbec, umožňuje kontrolovať
priebeh regenerácie, a čo je dôležité, pomáha odhaliť začínajúcu sa patologickú synkinézu
alebo nežiadúci pohyb skôr, ako sa prejaví klinicky.
Lézia nervu môže byť obojstranná, napríklad pri polyradikuloneuritíde.
Diagnóza je jednoduchá. Klinický obraz je taký typický, že ho pozná i laik a terénny
lekár by mal rozhodne poznať či ide o centrálnu, alebo periférnu léziu nervu VII.
Diferenciálnodiagnosticky prichádzajú do úvahy:
1. intrapontínne procesy: malácie, krvácanie, tumory – tu bývajú alternujúce
hemiparézy;
2. procesy na báze mozgu: meningitídy, tumory – okrem n. VII postihnuté sú nervy VI,
VIII a V;
3. procesy v pontocerebelárnom uhle: arachnoiditis, neurinóm, meningeóm – vznik je
pomalší a postihnuté sú aj ďalšie hlavové nervy;
4. cholesteatóm;
5. fraktúry bázy a v oblasti uhla mandibuly;
6. tumor gl. parotis;
7. herpes zoster;
8. polyradikuloneuritis – môže postihnúť len nerv VII – býva však vždy obojstranná,
ide o diplégiu mimického svalstva.
Pri rozlíšení jednotlivých klinických jednotiek môžu pomôcť rtg snímky v Stenversovej
projekcii, vyšetrenie likvoru, prípadne PEG vyšetrenie. EMG vyšetrenie nemá význam
z hľadiska diagnózy, ale je dobrým kritériom pre prognózu.
Priebeh a prognóza:
Priebeh je rôzny. U niektorých pacientov prebieha ochorenie rýchlo s rýchlym
uzdravením, u iných pomaly s trvalým rezíduom. Ochorenie sa môže úplne vyliečiť do 7 –
14 dní, niekedy však liečba trvá 3 – 4 mesiace, alebo sa vylieči s rezíduom, ktoré môže byť
16
malé (len znížený nazopalpebrálny reflex a znížená sila privretia mihalníc) alebo väčšie,
ale funkčne neprekážajú pacientovi (asymetria tváre). No sú i príznaky, ktoré vzdorujú
akejkoľvek liečbe, zostáva trvale ťažké rezíduum.
Najistejším ukazovateľom prognózy je amplitúda akčného potenciálu, vyvolaného
maximálnym podráždením poškodeného nervu. Ak tvorí 10 % alebo menej v porovnaní so
zdravou stranou, úprava nastáva pomaly a trvá 6 – 12 mesiacov a rezíduá sú stredného
stupňa alebo sú výrazné. Nezáleží na tom či nerv bol na podráždenie elektricky „tichý”,
alebo bola veľmi nízka amplitúda.
Ak je amplitúda akčného potenciálu na postihnutej strane 10 – 30 % v porovnaní so
zdravou stranou, trvá úprava 2 – 8 mesiacov. Rezíduá sú buď stredného stupňa alebo
menej výrazné.
Ak amplitúda akčného potenciálu je viac ako 30 % v porovnaní so zdravou stranou, úprava
nastáva v priebehu dvoch mesiacov.
Aj v prípadoch s klinicky úplnou úpravou sa zistia príznaky poškodenie nervu, prejavujú
sa znížením maximálnej amplitúdy.
Pre posúdenie prognózy nemajú veľký význam prah dráždivosti, latencia, prítomnosť
fibrilácií atď.
7.2 Periférna paréza plexus brachialis (C5 – Th1)
Plexus brachiális tvoria predné a zadné korene C5 – Th1. Delí sa na tri časti: radiálnu (C5C7), unárnu (C8-Th1) a dorzálnu (C5-C7). Motoricky, senzitívne i vegetatívne zásobuje
celú hornú končatinu. Vegetatívna inervácia plexus brachialis pochádza z ggl. Stellatum
a ggl. Cervicale madium.
Léziou brachiálneho plexu vznikajú periférne obrny a poruchy citlivosti na hornej
končatine.
Obrny môžu byť jednostranné (častejšie) alebo obojstranné (zriedkavo). Rozoznávame
horný typ obrny, dolný typ obrna a obrny celého plexu.
• Horný typ obrny – Duchennov-Erbov (korene C5-C6), pri ktorom sú postihnuté svaly
pleca, ramena a lopatky. Chorý nevie abdukovať hornú končatinu v pleci a skrčiť v lakti.
Poruchy citlivosti sú v segmentoch C5 a C6.
17
• Dolný typ obrny – Klumpkeho (korene C7/8-Th1), pri ktorom sú postihnuté svaly
predlaktia a ruky. Ide o zásobovaciu oblasť n. ulnaris (drobné svaly ruky), n. medianus
(flexory predlaktia a tenar) a časť n. radialis. Porucha hybnosti sa týka akrálnej časti ruky,
pričom koreňové svaly sú nepostihnuté. Poruchy citlivosti sú v segmente C7-Th1.
• Obrnu celého plexu, pri ktorej je celá horná končatina od pleca až po prsty
nepohyblivá (periférna obrna) a necitlivá.
Pri všetkých typoch bývajú súčasne ďalšie prejavy periférnej obrny, ako sú: svalové
atrofie, hypotónia, znížené šľachovookosticové reflexy, vazomotorické poruchy a pod.
Príčiny sú rôzne: pád na plece, poškodenie plexu pri pôrode, pri operačných
gynekologických výkonoch, tlak nádoru, aneuryzma a. subclavia atď. Pri prudkom ťahu za
rameno môže nastať vytrhnutie koreňov miechy (často pri pôrode), čo je prognosticky
veľmi vážne.
Pri kompresii plexus brachialis môžu ešte vzniknúť syndrómy hornej hrudníkovej
apertúry: syndróm krčného rebra, skalenový syndróm, Pancoastov syndróm a ďalšie.
•
Syndróm krčného rebra:
Krčné rebro je anomália na 7. krčnom stavci, ktorá môže byť jednostranná alebo
obojstranná. Ak ide len o zväčšenie a predĺženie processus costotransversarius C7,
hovoríme o processus megatransversus C7.
Krčné rebro môže, ale nemusí vyvolávať klinické príznaky zo stlačenia plexu a a. a v.
subclavia. Najčastejšie sú to dyzestézie a parestézie, niekedy i bolesti a motorické poruchy
v segmentoch C8-Th1 (4. a 5. prst, hypotenar, vnútorná plocha predlaktia a ramena).
Niekedy sú prítomné i vegetatívne príznaky (cyanóza alebo nedokrvenosť v inervačnej
oblasti, edém, ojedinele aj CBH syndróm).
Diagnóza sa stanoví jednak pomocou testu, tzv. príznaku kufríka: ťah za pripažené
rameno smerom nadol vyvolá dyzestézie a oslabenie pulzu na a. radialis.
•
Skalenový syndróm:
Klinický obraz je podobný ako v predchádzajúcom prípade. Navyše je tu bolesť
v oblasti m. scalenus anterior a v laterálnej časti krku. Vzniká pri hypertrofii m. scalenus
anterior (alebo je jeho hypertrofia následkom iného ochorenia) a vertebrogénnych
afekciách v oblasti dolnej krčnej chrbtice.
•
Pancoastov syndróm:
Pancoastov syndróm vyvoláva iritácia a kompresia nervových a cievnych plexov
v cervikoaxiálnom kanáli pri malígnom sarkóme a karcinóme pľúcneho hrotu.
18
Klinicky sa prejavuje bolesťami v ramene, neskôr vystreľujúcimi do hornej končatiny,
poruchami hybnosti periférneho typu podľa toho, ktorá časť brachiálneho plexu je
postihnutá. Typická je progresia príznakov a ďalšie príznaky základného nádorového
procesu.
•
Kostoklavikulárny syndróm:
Kostoklavikulárny syndróm vzniká obyčajne pri nadmernom kaluse po fraktúre
klavikuly kompresiou plexus brachialis a a. subclavia v priestore medzi 1. rebrom
a klavikulou. Klinicky sa prejavuje dyzestéziami a bolesťami v segmentoch C8-Th1, ktoré
sa zväčšujú ťahom ramena nadol (príznak kufríka) a dozadu, pričom súčasne sa oslabuje
pulz na a. radialis.
7.3 Periférna paréza n. axillaris (C5 – C6):
Ide o veľmi zriedkavé postihnutie axilárneho nervu (C5-C6). Jeho motorickou
funkciou je elevácia ramena, upaženie a zapaženie. Senzitívne zásobuje malú časť nad m.
deltoideus.
Klinicky sa lézia prejaví zhoršením elevácie, upaženia a zapaženia. Pri izolovanom
postihnutí ide len o parézu (nie plégiu) príslušných svalových skupín, pretože ostatné
nepostihnuté svaly tieto pohyby substituujú. Súčasne je hypestézia (nemusí byť) nad m.
deltoideus.
Príčinou lézie sú luxácie humeru, fraktúry krčka humeru, pád na rameno.
Léziu n. axillaris treba odlíšiť od atrofií, ktoré vznikajú pri periarthritis humeroscapularis
(prítomná bolesť), od primárnych svalových atrofií (sú symetrické, chýba porucha
citlivosti), syringomyélie (prítomná disociovaná porucha citlivosti) a amyotrofickej
nauralgie (výrazné bolesti).
7.4 Periférna paréza n. thoracicus longus(C5 - C6):
N. thoracicus longus motoricky inervuje m. serratus anterior. Pacient nedokáže plne
vzpažiť, upaženie a zapaženie nebýva úplné. Pri obrne dlhého hrudníkového nervu chorý
nedokáže úplne vzpažiť a upažiť. Dolný uhol lopatky odstáva od hrudníka. Zbadáme to
vtedy, keď pacienta vyzveme, aby sa oprel o stenu a usiloval sa odstrčiť od nej. Lopatka
krídlovito odstáva – scapula alata.
19
7.5
Periférna paréza n. radialis (C5 – C8, najmä C7):
Nervus radialis je zmiešaný nerv, ktorý motoricky zásobuje extenzory ruky, prstov
a predlaktia a niektoré svaly zúčastnené na flexii predlaktia. Senzitívne inervuje zadnú
plochu ramena, predlaktia a palcovú stranu chrbta ruky.
Klinický obraz poškodenia sa prejaví príznakmi periférnej obrny v inervačnej oblasti n.
radialis. Závisí od lokalizácie poškodenia nervu. Ak je poškodený v hornej časti (t.j.
v axile a hornej časti ramena), chorý nemôže vystrieť končatinu v lakti ani zdvihnúť
končatinu nad horizontálu. Pri poškodení v dolnej časti, ktorá je častejšia (fraktúry
a luxácie krčka a hlavice vretena), vzniká obrna typu „labutieho krku”: ruku v zápästí padá
bezvládne nadol, supináciu predlaktia a dorzálnu flexiu ruky chorí nemôže urobiť (vid.
príloha č.4). Porucha citlivosti je na palcovej strane chrbta ruky. Obrnu možno
demonštrovať viacerými spôsobmi: chorý priloží dlane a prsty k sebe; pri oddialení prstov
nastane ich flexia na postihnutej strane; príznak päste: zovretie päste u zdravého je spojené
s dorzálnou flexiou v zápästí; pri lézii n. radialis táto synkinéza nenastane.
Príčiny bývajú rozličné: zlomeniny ramennej kosti, poloha v ľahu so zápästím a rukou
pod hlavou, podobne môže vzniknúť „obrna milencov”, keď hlava jedného tlačí v spánku
na rameno druhého a pod.
Diferenciálnodiagnosticky treba odlíšiť léziu n. radialis od kortikálnych centrálnych
lézií v gyrus praecentralis, ohraničených na oblasť ruky (chýbajú atrofie a poruchy
citlivosti), od koreňovej lézie C7 (porušený aj m. triceps brachii) a od „parézy” pri
poškodení šliach (vylúči EMG vyšetrenie).
7.6
Periférna paréza n. ulnaris (C8 – Th1):
Lakťový nerv je zmiešaný, obsahuje vlákna motorické, senzitívne a vegetatívne. Pre
činnosť
ruky
je
veľmi
dôležitý,
pretože
zabezpečuje
flexiu
prstov
v metakarpofalangálnych kĺboch, extenziu v interfalangálnych kĺboch, addukciu a bdukciu
prstov. Má teda na starosti jemnú pohyblivosť prstov. Pri jeho poruche je nemožná hra na
klavíry a husliach, písanie na stroji a jemné pohyby prstov vôbec. Senzitívne zásobuje
ulnárnu plochu volárnej strany predlaktia, oblasť antitenaru, 5. prst a polovicu 3. prsta.
Klinický obraz je charakterizovaný príznakmi periférnej obrny v inervačnej oblasti
lakťového nervu.
1. svaly sú atrofické, čím sa klenba ruky splošťuje a interoseálne priestory prehlbujú.
Pri poškodení nervu vzniká tzv. pazúrovitá ruka: 3., 4. a 5. prst sú extendované
v metakarpofalangálnych kĺboch a flektované v interfalangálnych kĺboch;
20
2. poruchu hybnosti zistíme rôznymi spôsobmi:
a) chorý neudrží papier medzi palcom a ukazovákom (Fromentova skúška),
b) nevie urobiť priehrštie,
c) nevie spraviť štipku, malíček sa nezúčastňuje na tejto funkcii,
d) keď chorý zatvára ruku v päsť, 4. a 5. prst zaostáva;
3. porucha citlivosti na ulnárnej ploche predlaktia, dlane a 3. prsta a na 4. a 5. prste;
4. vegetatívne poruchy spôsobujú cyanotickú a studenú kožu, niekedy so zmenami na
nechtoch v inervačnej oblasti n. ulnaris.
Najčastejšou príčinou býva poškodenie nervu pri zlomeninách epikondylu humeru,
kompresii nervu v sulcus n. ulnaris, bodných ranách, narkóze. Na druhom mieste sú
infekčno-toxické vplyvy (týfus, chripka, cukrovka, alkoholizmus). Profesionálne sa
vyskytuje u brúsičov skla a telefonistiek. Niekedy nastáva aj subluxácia nervu zo sulcus n.
ulnaris.
Diferenciálnodiagnosticky treba od lézie n. ulnaris odlíšiť koreňové lézie C8-Th1 (majú
radikulárnu distribúciu a príznaky porúch dynamiky krčnej chrbtice), kompresiu
v cervikoaxilárnom kanáli, niekedy syringomyéliu äprítomná disociácia citlivosti)
a Dupuytrénovu kontraktúru (lokálne sú zhrubnuté sľachy, nie je porucha citlivosti).
7.7
Periférna paréza n. medianus (C5 – Th1):
N. medianus motoricky zásobuje svalstvo, ktoré vykonáva pronáciu predlaktia,
palmárnu flexiu ruky a prstov. Senzitívne zásobuje 1., 2. a 3. prst, radiálnu polovicu 4.
prstu na dlaňovej ploche a časť dorzálnej plochy predlaktia.
Klinický obraz:
Ani pri úplnom preťatí nervu sa jeho motorická a senzitívna funkcia neporuší celkom,
pretože časť pohybov vykonáva svalstvo zásobené vretenným a lakťovým nervom.
Postihnuté sú najmä pohyby palca, ukazováka a stredného prsta. Poruchu hybnosti
môžeme zistiť:
a) skúškou mlynčeka – chorý nemôže otáčať jedným prstom okolo druhého pri
zaklinených prstoch,
b) chorý sa nemôže poškrabať ukazovákom,
c) pri zovretí päste sa prvý a druhý prst neohýba,
d) chorý si nemôže zapnúť gombík.
Pri čiastočnom poškodení nervu vzniká hyperalgézi, pri ktorej sa už najmenší dotyk
pociťuje ako silná, pálčivá bolesť – kauzalgie, preto si chorý končatinu úzkostlivo šetrí.
21
Ostatné príznaky sú ako pri periférnych obrnách (cyanóza, anhidróza, atrofická lesklá koža
– „glossy skin”, atrofie svalov atď.).
Príčiny sú zväčša traumatické. Príčinou lézie n. medianus môže byť i processus
supracondylaris humeri, ktorý môže tlačiť na nerv.
7.8
Periférna paréza n. obturatorius (L2 – L4):
Veľmi zriedkavé postihnutie n. obturatorius sa vyskytuje pri fraktúrach panvy, ťažkom
pôrode tlakom hlavičky plodu a pri organických procesoch v malej panve.
Klinický obraz charakterizujú príznaky periférnej obrny svalstva adduktorov stehna
s poruchami citlivosti na vnútornej ploche stehna. Pacient nemôže addukovať v stehne,
rotovať navonok a dovnútra. Ľahko postihnutá je i flexia kolena.
7.9
Periférna paréza n. femoralis (L2 – L4):
N. femoralis – zmiešaný nerv – je najsilnejšia vetva lumbálneho plexu a najdlhší
miechový nerv. Motoricky zásobuje svaly, ktoré extendujú predkolenie, pohybujú dolnou
končatinou dopredu a čiastočne vykonávajú i flexiu panvy. Senzitívne zásobuje prednú
a vnútornú plochu stehna a kolena, vnútornú polovicu prednej plochy predkolenia a chrbta
nohy.
Klinický obraz:
Pri poškodení hornej časti, nad odstupom vetiev pre m. iliopsoas, je hybnosť
končatiny veľmi ťažko porušená: chorý pri ležaní na chrbte nemôže dvíhať končatinu
v bedrovom kĺbe a vystierať ju v kolennom kĺbe. Chôdza bez podopretia je nemožná. Pri
poškodení v nižších častiach, pod odstupom vetiev pre m. iliopsoas, je porucha ľahšia,
pohyby v bedrovom kĺbe sú neporušené. Pre neschopnosť extendovať koleno chorý pri
záklone padá dozadu, nemôže ísť hore schodmi, v stoji sa mu podlamuje koleno. RŠP je
neprítomný, svaly sú hypotonické a atonické.
Príčiny:
Lézia n. femoralis je zväčša zapríčinená traumatickým poškodením alebo tlakom
nádoru, abscesu, hematómu. Nerv je pomerne rezistentný na zápalové a toxické vplyvy.
Niekedy môže vzniknúť prechodná porucha funkcie n. femoralis pri punkcii a. femoralis
tlakom hematómu po nedokonalej kompresii miesta vpichu.
22
7.10 Periférna paréza n. ischiadicus (L4 – S3):
N. ischiadicus je konečnou vetvou sakrálneho plexu. Utvára sa ešte v malej panve a po
prechode cez foramen ischiadicum majus sa pod hlavou m. biceps femoris delí na dve
časti, a to tibiálnu a fibulárnu, z ktorých sa potom diferencujú dva nervy: n. tibialis a n.
fibularis. Motoricky zásobuje flexory kolena a všetký svaly predkolenia a nohy. Senzitívne
inervuje gluteálnu oblasť, zadnú plochu stehna, laterálnu a dorzálnu plochu predkolenia
a celú nohu.
Klinický obraz:
Lézia n. ischiadicus je zriedkavá. Pri kompletnej a úplnej lézii vznikne úplná plégia
svalov nohy a flexorov kolena. Pacient však môže stáť a chodiť aj bez opory, pretože má
neporušenú funkciu n. femoralis, len pri chôdzi zakopáva. Reflex Achillovej šľachy
a medioplantárny reflex sú neprítomné, svaly v inervačnej oblasti nervu sú atrofické. Na
koži zisťujeme poruchy vegetatívnej inervácie, často sú dokonca viditeľné trofické
nekrotizujúce vredy na nohe.
Príčinou lézie sú procesy v malej panve (tumory), fraktúry panvy a ťažký pôrod
s kompresiou nervu hlavičkou plodu. Aj fraktúry hornej časti femoru môžu poškodiť nerv.
Častou príčinou poškodenia nervu je i. m. injekcia v gluteálnej oblasti. Injikovať treba
vždy do horného gluteálneho kvadrantu kolmo na povrch tela, nie dorzomediálne alebo
kaudálne. Bezprostredne po vpichu vznikne bolesť, vystreľujúca do nohy a porucha
motoriky. Paréza môže vzniknúť o niekoľko hodín alebo dokonca až o niekoľko dní po
injekcii, ale najčastejšie vzniká do 24 hodín.
Prvým terapeutickým výkonom pri takejto komplikácii je injekcia 50-100 ml
fyziologického roztoku pod m. gluteus, aby sa znížila koncentrácia lieku.
Pri všetkých mechanických poškodeniach n. ischiadicus je viac postihnutá peroneálna časť
ischiadiku. Môže to dokonca zaviesť k mylnej diagnóze, resp. mylnej lokalizácii
poškodenia do oblasti hlavy fibuly, pretože príznaky imponujú ako čistá lézia n. fibularis.
Je to pravdepodobne spôsobené zvýšenou fragilitou fibulárnej časti nervu. Príčina tejto
odlišnosti nie je známa.
7.11 Periférna paréza n. tibialis (L4 – S3):
Flexory a adduktory nohy a flexory prstov motoricky inervuje n. tibialis. Senzitívne
inervuje pätu a skoro celú stupaj
Klinický obraz sa prejaví príznakmi periférnej obrny v inervačnej oblasti nervu. Chorý
nemôže dvíhať pätu, postaviť sa na prsty, ktoré majú „pazúrovité postavenie”, podobne
23
ako prsty na ruke pri obrne lakťového nervu. Nápadná aj atrofia lýtkového svalstva.
Poruchy citlivosti sú v inervačnej oblasti nervu. Pri neúplnom poškodení vznikajú
kauzalgie. Prevahou extenzorov nohy vzniká pes calcaneus – pri chôdzi chorý dopadá na
pätu.
Príčinou poškodenia bývajú najmä zlomeniny dolnej časti femoru, tíbie a vnútorného
maleolu. Zápalové poškodenie je zriedkavé.
7.12 Periférna paréza n. fibularis (n. peroneus, L4 – S2):
Lýtkový nerv motoricky inervuje svaly, ktoré udržujú klenbu nohy, vykonávajú
dorzálnu flexiu, abdukciu a pronáciu nohy. Senzitívne inervuje vonkajšiu a prednú časť
predkolenia a vnútorné 2/3 chrbta nohy.
Klinický obraz zodpovedá porušenej funkcii. Noha „prepadáva” podobne ruka pri
obrne n. radialis, pri pohybe v predkolení sa v členkovom kĺbe kymáca. Chorý nemôže
zdvihnúť nohu, nemôže sa postaviť na päty (pri obrne n. tibialis sa nepostaví na prsty).
Porucha je výrazná najmä pri chôdzi: chorý „šúcha” palcami nohy o podložku a aby tomu
zabránil, vysoko dvíha končatinu v kolene; vzniká tzv. „kohútia chôdza” alebo „stepáž”.
Poruchy citlivosti sú v inervačnej oblasti nervu. Kauzalgie nebývajú.
Príčiny:
Obrna sa vyskytuje často. Môže vzniknúť pri narkóze v polohe na boku, pri
zlomeninách, tlakom sadrového obväzu, u ľudí, ktorí pracujú dlho „prikrčení”, napr.
dláždiči, automechanici. Častými príčinami poškodenia sú alkoholizmus, diabetes mellitus,
artérioskleróza ciev dolných končatín a pod.
Od lézie n. fibularis treba diferenciálnodiagnosticky odlíšiť:
1. koreňový
syndróm
L5
akejkoľvek
genézy
(prítomná
porušená
dynamika
lumbosakrálnej chrbtice, koreňové bolesti a koreňové poruchy citlivosti),
2. izolované atrofie akrálnych svalov pri Charcotovej-Marieovej-Toothovej chorobe,
3. syndróm m. tibialis anterior; vzniká pri cievnej insuficiencii v oblasti extenzorov nohy
s parézou svalov a porucha citlivosti; vzniká obyčajne po mimoriadnej námahe
u netrénovaných ľudí; v takýchto prípadoch treba pretnúť fascia cruris, čím sa zmenší
edém a obnoví cirkulácia.
24
8. Fyzioterapeutické vyšetrenie:
Anamnéza: nacionále, rodinná anamnéza (RA), osobná anamnéza (OA), terajšie
ochorenie (TO), pracovná anamnéza (PA), sociálna anamnéza (SA), športová anamnéza
(ŠA), rehabilitačná anamnéza (ReA), fyziologické funkcie (FF), Abusus, alergická
anamnéza (AA).
Subjektívne vyšetrenie: subjektívne pocity pacienta, bolesť
Objektívne vyšetrenie:
Vyšetrenie pohľadom (aspexia): všímame si prvý dojem
1. Vedomie:
normálne – dobrý kontakt, primerane a pohotovo odpovedá na otázky
porušené – charakteristika stupňa porušenia, reakcia na slovné a bolestivé podnety
2. Poloha:
aktívna – pacient ju aktívne mení
pasívna – pacient sa prispôsobuje podkladu
vynútená – zaujíma polohu, ktorá mu zmierňuje bolesti
kombinácie
3. Stereotypy: pri každej činnosti je dôležitá súhra svalov v určitom poradí, všímame si
správnu, nesprávnu súhru svalov.
4. Konštitúcia a výživa:
normostenický typ / atletický
astenický typ / štíhly
hyperstenický typ / zvýšený – piknický
5. Koža: farba, vlhkosť, turgor, posunlivosť, lepivosť kože a podkožia s fasciami,
patologické bariéry, jazvy (veľkosť, farba, lokalizácia, hrúbka, fixácia)
6. Vlastne vyšetrenie chôdze: všímame si symetrickosť, ladnosť, rýchlosť, rutinu
chôdze, súhyby trupu, HK a panvy. Pri popise chôdze si ešte všímame:
•
Rýchlosť, frekvenciu – nízka (70 krokov/min.)
- stredná (95 krokov/min.)
- vysoká (120 krokov/min.)
•
Rytmus – poukazuje na harmóniu a koordinovanosť pohybov
25
•
Rutinu – stupne:
- pacient nemá ustálený spôsob chôdze, nemá predstavu o správnej chôdzi
- pacient má predstavu o správnom pohybe, nemá ho však ustálený, vie ho
vykonať len keď sa naň sústredí
- pacient má ustálený spôsob chôdze, na jeho realizáciu sa musí sústrediť
- pacient má ustálený spôsob chôdze, nemusí sa naň sústrediť
•
Prispôsobivosť – schopnosť meniť spôsob chôdze od povrchu terénu
•
Koordinovanosť – súhyby HK a DK:
- pacient pri chôdzi nerobí žiaden súhyb
- pacient robí nezladené súhyby
- pacient robí len zladené súhyby
- pacient okrem súhybov HK robí aj iný pohybový úkon
•
Typy chôdze podľa zaťažiteľnosti:
- bez zaťaženia končatiny
- s čiastočným zaťažením končatiny
- s plným zaťažením končatiny
Vyšetrenie HK:
1. Aspexia – tvarové odchýlky (vrodené: amélie- nevyvinutie končatín, mikromélie,
získané: amputácie), deformácie, meriame dĺžky (celej HK, dĺžky ramena,
predlaktia a ruky), obvody (pleca, ramena, lakťa, predlaktia)
2. Pasívna a aktívna pohyblivosť: zisťujeme – kĺbovú vôľu
- bolestivosť pri vyšetrení
- rozsah pohyblivosti v kĺbe
- hypermobilitu
3. Tónus – vyšetrenie približovaním alebo vzďaľovaním dvoch segmentov HK:
- normotonus
- hypotonus
- hypertonus
4. Konzistencia – vyšetrenie palpáciou (normálna, zvýšená, znížená), TP
5. Svalová sila – svalový test podľa Landu – má 6 stupňov
6. Šľachovookosticové reflexy (ŠOR) – (normoreflexia, hyporeflexia, hyperreflexia),
vyšetrujeme bicipitálny, tricipitálny a styloradiálny reflex
26
7. Trofika – trofické zmeny kože, svalov (všímame si suchosť, potivosť, ochlpenie,
nechty), hypotrofia, atrofia
Vyšetrenie DK:
1. Pohľadom: vrodené získané deformácie, amputácie, cievnu kresbu povrchových
žíl, trofické zmeny, dekubity, Dĺžky (funkčná, anatomická, umbilikomaleolárna,
dĺžky stehna, predkolenia, nohy), obvody ( stehna, kolena, lýtka, členkov)
2. Vyšetrenie aktívnej a pasívnej pohyblivosti: goniometria (metóda podľa SFTR)
3. Tónus: približovanie alebo vzďaľovanie dvoch segmentov voči sebe
4. Vyšetrenie konzistencie: TP, oslabenie, ochabnutie, vyžarovanie bolesti
5. Svalová sila: svalový test podľa Landu
6. Šľachovookosticové reflexy (ŠOR): reflexy šľachy patelárnej (RŠP), reflexy
šľachy achilovej (RŠA), reflex medioplantárny (RMP)
7. Trofika: najčastejšie atrofuje m. quadriceps femoris
Vyšetrenie citlivosti:
1. Povrchová - dotyková, tlaková, termická, bolestivosť povrchová
2. Hĺbková – polohocit
- pohybocit
3. Subjektívne poruchy citlivosti – parestézia (mravenčenie, tŕpnutie, drevenenie...)
4. Objektívne poruchy citlivosti – hyperstézia (zvýšená citlivosť)
- hypostézia ( znížená citlivosť)
- anestézia (strata citlivosti)
- dyzestézia (citlivosť vnímaná v inej kvalite)
Vyšetrenie sebaobsluhy:
Podľa Mgr. Kamili Kociovej : „výchova každého jedinca je od detstva zameraná
na samostatnosť schopnosť nebyť odkázaný v základných životných úkonoch (pri
bežných činnostiach) na pomoc ostatných“ (2003).
Pri tomto vyšetrení si všímame:
•
Jedenie a samostatnosť pri prijímaní potravy
•
Osobná hygiena
•
Obliekanie a vyzliekanie
•
Komunikačné a vzdelávacie činnosti
•
Sociálne činnosti
27
Vyšetrenie úchopov:
Podľa MUDr. Vladimíra Lánika : „úchop je najdôležitejšou funkciou ruky“ (1989).
Pri tomto vyšetrení si všímame tieto druhy úchopov:
•
Guľovitý úchop
•
Valcovitý úchop
•
Úchop kónický
•
Elipsovitý úchop
•
Silový úchop
•
Štipcovitý úchop
•
Jemný úchop (očko)
•
Kľúčový úchop (pisársky)
Funkčné skúšky:
1. Paréza n. thoracicus longus – pacient sa oprie o stenu rukami a odsunie sa od nej,
všímame si či lopatka odstáva
2. Paréza n. radialis – test zopnutých rúk (pacient si priloží dlane a prsti k sebe, pri
oddelení prstov na zdravej strane nastane flexia prstov na postihnutej strane)
3. Paréza n. ulnaris – pacient nemôže urobiť priehrštie, štipku a pri zatvorení ruky do
päste 4. a 5. prst zaostáva, pacient nevie udržať papier medzi palcom
a ukazovákom
4. Paréza n. medianus – pacient sa nevie poškriabať ukazovákom, pri zatvorení
prstov do päste 1. a 2. prst sa neohýba, nevie si zapínať gombíky
5. Paréza n. femoralis – pri chôdzi pacient nedokáže vykročiť, robí cyrkundukciu
a pri dostupení rekurvuje koleno
6. Paréza n. fibuláris – pacient sa nedokáže postaviť na pätu
7. Paréza n. tibialis – pacient sa nevie postaviť na špičky
Z pomocných vyšetrovacích metód pri léziách periférnych nervov sa používajú:
a) elektrodiagnostické metódy: dráždenie elektrickým prúdom, chronaxia, EMG
vyšetrenie, rýchlosť vedenia motorickými a senzitívnymi vláknami, kožný galvanický
reflex a.i.,
b) testy na zistenie prípadného infekčného agensa,
c) biochemická analýza pri metabolickej etiológii,
d) bioptické vyšetrenie.
28
9. TERAPIA
9.1 Rehabilitácia periférnych paréz:
Z didaktických dôvodov rozdeľujem rehabilitačný program pri periférnych
parézach do troch fáz. Ich vzájomná oddelenosť je len relatívna a väčšinou sa navzájom
prelínajú a pri konkrétnom pacientovi ich možno súčasne paralelne použiť podľa
aktuálneho stavu.
1. Fáza preventívnych opatrení
2. Fáza reedukácie
3. Fáza zdokonaľovania motoriky
9.1.1 Fáza preventívnych opatrení
V tejto fáze sa snažíme predísť možným sekundárnym nepriaznivým následkom, ktoré
môžu postihnúť inaktívny svalový aparát, kožu a podkožie, čo by v nasledujúcom
programe bránilo úspešnému zvládnutiu pohybu. Za účasť tejto fázy považujeme
nasledujúce opatrenia. Patrí sem:
a) aplikácia tepla
b) elektroterapia
c) masáž
d) polohovanie
e) relaxácia
f) pasívne pohyby
a) Aplikácia tepla
Teplo je so svojím vazodilatačným, analgetickým a spazmolytickým účinkom
nedeliteľnou súčasťou prípravy pacienta pred aplikáciou LTV. Okrem toho jeho selektívny
vazodilatačný účinok na požadovanú oblasť sa nedá dosiahnuť iným spôsobom (n. VII).
Problematické sa stáva teplo v prípade poruchy citlivosti pre možnosť poškodenia pacienta
popálením alebo maceráciou kože. V prípade anestézy upúšťame od aplikácie tepla.
V prípade hypestézy sa pripúšťa možnosť aplikácie Kenny zábalov. Na rehabilitačnom
oddelení sa aplikuje teplo hlavne formou Kenny zábalov. Ide pri nich o formu vlhkého
tepla, keď sa vlnená rúška nahreje až na 50 až 60 °C nad parou a po vyklepaní sa prikladá
na postihnutú svalovú skupinu. Druhou najčastejšou formou aplikácie tepla je parafín,
29
ktorý však obyčajne neaplikujeme u akútnych prípadoch, ale uprednostňujeme ho skôr pri
chronickom priebehu ochorenia, resp. pri zistených kontraktúrach.
Termofor: je to gumová fľaška alebo vak, ktorý sa naplní teplou vodou, zabalí do ručníku
a prikladá sa za účelom miestneho zahrievania.
Obdobnou, ale samozrejme dokonalejšou formou termoforu je tepelný balíček
LAVATHERM. Je naplnený nejedovatým natriumacetátom. Niekoľkonásobným ohnutím
aktivátora dochádza k reťazovej kryštalizácii a vzniká teplo až 54 °C, ktoré príjemne hreje
dlhú dobu. Po ochladení stačí povariť vo vode asi 10 – 20 min., obsah sa z kryštalického
zmený na kvapalný a balíček je znova pripravený k použitiu. Vo svojej literatúre MUDr.
Ján Capko hovorí: „balíček LAVATHERM je možné používať veľakrát bez obmedzenia,
prakticky až do mechanického poškodenia obalu“ (1998). Dostupné rozmery balíčku:
7,5×12 cm, 13×23 cm, 20×20 cm, 15×46 cm, 23×47 cm. LAVATHERM, ako
termomédium, má i svoju chladiacu funkciu. Po predchladení v chladničke si udržuje
získanú teplotu asi 6 °C.
b) Elektroterapia
Z elektroterapie najpoužívanejšia je galvanizácia, najlepšie biopolárna alebo
unipolárna, ktorú cielime presne na motorické body svalov podľa výsledku
elektrodiagnostického vyšetrenia. Je nevyhnutná pri traumatických léziách nervu, počas
imobilizácie končatiny. Elektricky provokovaný sťah svalu bráni atrofii svalu, spomaľuje
degeneráciu a podporuje reparačné procesy. Pri parézach so zachovaným určitým stupňom
hybnosti nie je galvanizácia potrebná.
Ďalšou metódou z elektroterapie je impulzoterapia, ktorá využíva dráždivý účinok
nizkofrekvenčných prúdových impulzov, nizkofrekvenčných modulovaných impulzov
strednofrekvenčného prúdu.
Účinky impulzoterapie:
1. motorické dráždenie svalu (zášklb, prípadne tetanický sťah)
2. hyperémia
3. analgézia
30
Princípy aplikácie:
-
bipolárna forma používa približne rovnako veľké elektródy na odstup a úpon svalu
pozdĺžne, alebo priečne na sval v mieste motorickej zóny.
-
monopolárna forma menšou, aktívnou elektródou (katódou) dráždime nepriamo cez
prívodný nerv, alebo môže dráždiť priamo sval. Väčšia indiferentná elektróda – anóda
je priložená proximálne.
Optimálna frekvencia kontrakcií je 16 – 20/min., doba aplikácie asi 5 min., niekoľko krát
v priebehu dňa.
Z elektrofyziologického hľadiska sa využívajú impulzné prúdy so
1. strmým nástupom, krátke impulzy (čas nástupu do 10 ms)
2. pozvoľným nástupom, to sú dlhé impulzy (čas nástupu nad 10 ms)
c) Masáž
Z neurologického hľadiska je masáž opodstatnená najmä pre dráždenie kožných,
podkožných a svalových receptorov pri čiastočných obrnách alebo počínajúcej reinervácii
(jemné vibrácie v smere svalových snopcov). Okrem toho sa prikladá význam
predchádzaniu fibróznych zmien vo svale pomocou masáže a zvýšeniu prekrvenia
v postihnutej lokalizácii. Preto sa odporúča aplikovanie masáže tesne pred pohybovou
liečbou.
d) Polohovanie
Technika polohovania nemá za úlohu imobilizovať postihnutý segment, ale vychádza
z pozorovaní viacerých autorov, že atrofia z nečinnosti sa vyvinie výraznejšie vo svaloch
pasívne pretiahnutých. Musíme teda pri ňom počítať napríklad s ťahom antagonistov,
s gravitáciou a pod. Keďže kontraktúra je častým následkom dlhodobo ischemizovaného
svalu polohovaním, možno teda predchádzať aj vzniku kontraktúr. Ako pomôcky slúžia
najčastejšie dlahy a obväzy, ktoré sa odporúča naložiť radšej viackrát denne v kratšom
časovom úseku ako jedenkrát dlhodobo. Predchádza sa tým možnej ischemizácii a z nej
vyplývajúcich komplikácií (väzivová premena).
31
Polohovanie pri jednotlivých druhoch periférnych paréz:
1. Paréza plexus brachialis – polohovanie HK pacienta na abdukčnej dlahe
2. Paréza n. axillaris - polohovanie HK pacienta na abdukčnej dlahe
3. Paréza n. radialis – ruku polohujeme na vhodne upravenej dlahe, zápästný kĺb je
v miernej dorzálnej flexii s vystretými prstami a palec je v abdukcii (nechty
necháme voľné aby sme videli prekrvenie ruky)
4. Paréza n. ulnaris – ruku polohujeme v strednom postavení, prsty sú vystreté,
addukované a palec je v abdukcii
5. Paréza n. madianus – polohovanie v úchopovom postavení
6. Paréza n. femoralis – polohovanie nie je potrebné, v niektorých prípadoch
zaisťujeme DK aby neprepadávala pri chôdzi (ortéza na kolenný kĺb)
7. Paréza n. ischiaticus - polohovanie nie je potrebné
8. Paréza n. fibularis – polohujeme tak, aby členkový kĺb bol v 90° flexii,
postihnutý nosí peroneálnu pásku alebo osmičkový obväz, ktorý ťahá
prepadávaciu nohu do flexie. Polohovanie na kline alebo na rehabilitačných
sandáloch
9. Paréza n. tibialis – polohovanie nie je potrebné, noha sa dáva do stredného
postavenia
e) Relaxácia
Z dôvodu predchádzania svalovej dysbalancie a neskôr, pri pokračujúcej reinervácii,
pre koordinované zapojenie svalu, resp. svalových skupín je potrebné naučiť pacienta
relaxovať nielen postihnutú oblasť, ale aj organizmus ako taký. Z hľadiska potreby
zapojenia minimálneho svalového napätia už pri polohách ako stoj a sed je najvhodnejšie
nacvičiť a potom aj realizovať relaxáciu, ktorou začíname jednotku pohybovej liečby,
alebo vsúvame medzi jednotlivé prvky pohybovej liečby, relaxáciu nacvičujeme v ľahu na
chrbáte. Relaxácia si samozrejme vyžaduje od pacienta okrem aktívnej spolupráce aj určitú
dávku inteligencie.
f) Pasívne pohyby
Pasívne pohyby svojou povahou patria na rozhranie procedúr prvej a druhej fázy. Na
jedenej strane sa nimi predchádza svalovým kontraktúram a kĺbnym zmenám a na druhej
strane (čo je vlastne už facilitačný prvok) sa nimi dráždia svalové vretienka, Golgiho
receptory v šľachách a kĺbne receptory. Spomenutým postupom sa znižuje prah
32
dráždivosti alfa motoneurónov v predných rohoch miešnych (pokiaľ nie je postihnutá
aferentná dráha z receptorov). S pasívnymi pohybmi začíname hneď od začiatku
ochorenia, výnimku tvoria jednak bolestivé stavy, kde by sme nociceptívnymi podnetmi
pri pohybe navodzovali obrannú reakciu, a stavy po chirurgickej sutúre nervov, kde
začíname do smeru možnej najskôr po troch týždňoch.
9.1.2 Fáza reedukácie
Je to fáza využívajúca facilitačné prvky s úlohou kvalitatívne zlepšiť motoriku.
Cvičenia, ktoré tu používame, môžeme rozdeliť na :
a) Analitické cvičenia
1. pasívne cvičenia s uvedomovaním
2. aktívne cvičenia s dopomocou
3. aktívne cvičenia
4. aktívne cvičenia s odporom
b) Komplexné cvičenia – metóda podľa Kabáta
Výber jednotlivých cvičení závisí od konkrétneho prípadu. Keď hrozí možnosť
substitúcie susedným svalom alebo synkinéz (n. VII), dávame prednosť analytickému
postupu – cvičíme podľa svalového testu alebo sestry Kenny. Komplexné postupy sú
menej cielené, využívajú však v maximálnej miere facilitačné prvky (maximálne
pretiahnutie svalu, stimulácia kĺbnych receptorov, odpor...). Pre možnosť iradiácie hrozí
nastúpenie synkinéz, ktorých odstránenie dá v ďalšom postupe viac práce ako samotné
zvládnutie obrny.
Pod pojmom facilitácia tu rozumieme činnosť, ktorá umožňuje „kliesnenie” vôľovej
motoriky, alebo jej zlepšenie na podklade zvýšenia aktivačnej úrovne synapsií
vmedzerených neurónov alebo alfa motoneurónov v predných rohoch miešnych.
K základným facilitačným prvkom radíme tieto:
•
Stimulácia kožných receptorov (podmienkou tu je zachovaná povrchová citlivosť,
robíme ju jemným dotykom, škrabaním, kefovaním alebo pichaním).
•
Jednoduché pretiahnutie svalu (je najčastejší facilitačný prvok, pri ktorom sa
pacient po pretiahnutí snaží okamžite o vôľovú kontrakciu).
33
•
Poklop na šľachu alebo bruško svalu (poklop robíme neurologickým kladivom za
súčasnej vôľovej aktivácie pacienta).
•
Vibrácia (môže byť ručná alebo pomocou prístroja a aplikuje sa buď na jednotlivý
sval alebo celú končatinu).
•
Hromadné pohybové vzorce končatín (sú odvodené z pokusov na zvieratách
z anatomických pomerov u človeka a z kineziológie činností potrebných pre život
v primitívnych podmienkach ľudskej spoločnosti – najdôslednejšie sa pohybové vzorce
používajú v Kabátovej metóde).
Pri Kabátovej metóde robíme za súčasnej rotácie, vzájomného priblíženia, resp.
oddialenia kĺbnych plôšok pohyb v diagonálach (vid. prílohu č.1). Predpokladá sa tu totiž
optimálne pretiahnutie príslušnej svalovej skupiny, a teda aj optimálna situácia,
navodzujúca vlastný aktívny pohyb. Keď je to možné, pripájame počas pohybu aj
maximálny odpor. Problémy pri opisovaní rehabilitačných postupov vznikajú, keď sa má
vyjadriť konkrétne použitá diagonála. Opíše sa použitá diagonála a východiskové
postavenie. Pre každú končatinu máme dve diagonály (I. a II. Diagonála). Východiskové
postavenie pri každej diagonále je horná a dolné. Každé z týchto postavení môže byť ešte
flekčné a extenčné. Keď potom chceme vyjadriť použitý spôsob, opíšeme ho napr. takto: I.
diagonála pri HK, východiskové postavenie flekčné.
9.1.3
Fáza zdokonaľovania motoriky
Pohyb hodnotíme len vtedy ako správny, keď je vykonaný adekvátne, v čo najkratšej
dĺžke a najkratšom čase. Pritom musí byť zaradený v správnom poradí, v súlade s ostatnou
pohybovou činnosťou. Pokiaľ sme v predchádzajúcej fáze preferovali skôr analitický
postup, snažíme sa teraz použiť komplexné pohyby, a naopak. Snažíme sa dosiahnuť čo
najskôr optimálne pohybové stereotypy, pričom máme stále na zreteli poznatky o troch
základných otázkach využívaných pri pohybe a najmä možnosť trvalej nesprávnej fixácie
v CNS.
V tesnej nadväznosti na dosiahnutie uspokojivej pohybovej základne do programu liečbu
prácou. Práca musí byť individuálne prispôsobená zdravotnému stavu a pôvodnému
pracovnému
zaradeniu
a má
dopomôcť
postihnutému
k uspokojivej
funkcii.
Z psychosociálneho aspektu sú pritom na prvom mieste úkony každodenného života –
otázky sebasýtenia, samoobsluhy, použitie ortéz, protéz, technických pomôcok a EKO
34
systému. Ordinovanie liečby prácou musí urobiť lekár, samotnú realizáciu potom robí
pacient pod dohľadom inštruktora liečby prácou – ich spoločnou snahou je, aby sa
pohybmi cvičili svaly oslabené a aby sa predchádzalo zapájaniu svalov a svalových skupín
zdravých – čím je zabezpečená prevencia vzniku synkinéz, resp. preťaženia pri
nedostatočnom zaťažení postihnutej partie. Inštruktor musí zvládnuť pacienta aj po
psychickej stránke povzbudzovaním pri neúspechoch atď., ďalej musí vzbudiť u pacienta
záujem o prácu a primeranými zmenami ju spestrovať a prísne individualizovať.
Samostatný problém tvorí otázka prípadného potrebného preškolenia a zaškolenia,
posudkovej činnosti a zaradenia do pracovného procesu v prípade pretrvávania trvalých
následkov.
9.2 Liečba zameraná na parézu n. facialis
Liečba je medikamentózna, fyzikálna a chirurgická. Stále sa osvedčujú potné kúry
(acylpirín + amidopyrín + chinín) s prehriatím a vypotením. Zlepšuje sa nimi prekrvenie.
Na zlepšenie metabolizmu nervu dávame vitamín B, na zlepšenie prenosu vzruchov cez
synapsy Strichnin alebo Prostrigmin.
Vitamín E zlepšuje metabolizmus svalového vlákna. Ako nešpecifická protizápalová
liečba sa podávajú jódové preparáty (Intrajodin alebo jodová maska na tvár). V poslednom
čase sa docielili solídne úspechy kortikoterapiou (Prednison alebo Urbason lokálne alebo
perorálne). Aby sa zabránilo vysychaniu a následnému poškodeniu rohovky, dávame na
oko indiferentnú očnú masť.
•
Jódová masť a bodová galvanizácia
Z fyzikálnych procedúr sa používa spomínaná jódová masť a bodová galvanizácia –
znižuje prah dráždivosti motorických vláken, spôsobuje lokálnu hyperémiu a reflexne
i hyperémiu hlbšie, takže má vplyv trofický a rezorpčný. S galvanizáciou nezačíname skôr
ako o 3 – 4 týždne po vzniku ochorenia. Podľa možnosti používame exponenciálne prúdy.
Galvanizovať treba triezvo a len tie svaly, ktoré treba dráždiť, pretože pri dlhodobej
galvanizácii môžu vzniknúť kontraktúry. Príznaky kontraktúr a patologických synkinéz sú
signálom, že elektroterapiu treba okamžite prerušiť. Prísne treba dbať na to, aby sa
postupovalo presne podľa motorických bodov jednotlivých svalov. S galvanizáciou
prestaneme po zjavení sa aktívnej hybnosti.
Z ostatných fyzikálnych procedúr aplikujeme hneď od začiatku jódovú ionoforézu.
35
Úspešná je i pyretoterapia najmä v kombinácii s medikamentóznou liečbou. V ostatnom
čase sa skúša akupunktúra.
•
Chirurgická liečba
sa aplikuje vtedy, ak medikamentózna, fyzikálna a rehabilitačná liečba nemá úspech.
Do úvahy prichádza anastomóza n. facialis a n. hypoglossus alebo n. accessorius.
Nevýhodou sú združené pohyby svalstva tváre s pohybom jazyka. Ak nie sú podmienky na
reinerváciu, robí sa plastická operácia zavesením mimických svalov na kosť alebo na
sval. V súčasnosti sa indikuje chirurgický výkon v akútnej fáze – dekompresia nervu
v kanáliku.
•
Rehabilitácia
je individuálna. Začína sa lokálnou aplikáciou vlhkého tepla, nácvikom relaxácie
a polohovaním. Pokračuje sa stimuláciou, jemnou masážou a pasívnymi cvikmi. Keď sa
zjaví prvý pohyb, prechádza sa na aktívne cvičenie – nikdy však nie skôr, kým chorí nevie
relaxovať zdravé svaly
Pri čerstvých prípadoch takmer výlučne používame Kennyovej zábaly, aplikované na tvár
a priľahlú časť hlavy, teplé 50 – 60 ºC, resp. také, aké chorí znesie. Dávajú sa 2 – 3-krát
denne na 1 hodinu. Používa sa aj solux, žiarivkový stan a pod. Za chladného počasia
chránime tvár vhodným šálom.
Bezprostredne po teplých zábaloch robíme relaxáciu a uvoľňovanie skrátených
tkanív, pokožky, podkožia a svalov. Skrátené svaly vyťahujeme do dĺžky proti smeru ich
kontrakcie. Takisto uvoľňujeme podkožné tkanivo. Nácvik aktívnej relaxácie je ťažký.
Vyžaduje mimoriadnu spoluprácu a inteligenciu pacienta a darí sa lepšie napr. u hercov.
Preto je vhodnejšie aby pacient relaxoval svaly obojstranne. Vzhľadom na funkčnú
prevahu
zdravej
strany
polohujeme
chorú
stranu
jednak
pomocou
bandáží
a improvizovaných protetických pomôcok, jednak polohuje sám pacient tak, že sa prstami
usiluje udržať symetriu tváre – drží zdravú stranu pri reči, úsmeve ap. Chorí má v tomto
štádiu hovoriť čo najmenej a jesť kašovitú potravu.
Hneď od začiatku stimulujeme ochrnutú polovicu tváre. Robíme tak jemnými
chvejivými pohybmi v pozdĺžnej osi svalových vláken. Stimuláciu kombinujeme
s masážou a reedukačnými procedúrami. Masáž bráni retrakcii tkanív. Má sa vždy robiť
kraniálnym smerom, aby sa vyrovnala tendencia kože k poklesu následkom gravitácie.
Masáž striedame najprv s pasívnym a polopasívnym cvičením, pričom začíname najprv
nácvikom izolovaných svalových funkcií, ktoré pacienta naučíme robiť tak, aby sa, pokiaľ
36
možno, maximálne vylúčili nežiadúce súhyby. Fyziologické súhyby, samozrejme,
dovolíme.
S aktívnym cvičením začíname vtedy, keď sa zjaví aspoň stopa aktivity, nikdy však
nie skôr, kým chorí nevie relaxovať zdravé svaly. Spočiatku vykonávame pasívny pohyb
a súčasne rozkážeme pacientovi, aby spolu s nami inervoval sval. Nikdy nedovolíme
vykonať pohyb s maximálnym úsilím a v maximálnom rozsahu, aby sme sa vyhli tendencii
k masovým reflexom, a tým vzniku a fixácii nežiadúcich súhybov. Takéto cvičenie robíme
jednostranne i obojstranne. Hneď od začiatku trváme na kvalite, harmónii a čistote
pohybu. Ak vzniká masový reflex a nežiadúce synkinézy, bránime tomu buď fixáciou,
alebo inými metódami.
Neskôr prechádzame na aktívne cviky, a to v plnom rozsahu. V tomto štádiu
vykonáva chorí pohyb obidvoma stranami. Sám sa kontroluje v zrkadle, aby pri cvičení
zdôrazňoval cviky chorou stranou a relaxoval zdravú stranu, pretože i pri najlepšom efekte
liečby a rehabilitácie je inervácia ochrnutým nervom pomalšia ako inervácia na zdravej
strane a vzruchy prebiehajúce týmto nervom sa líšia od zdravej strany aj inými
kvalitatívnymi a kvantitatívnymi znakmi.
Veľmi účinné sú aktívne cviky s odporom (kladieme odpor proti smeru svalovej
kontrakcie), majú však tendenciu k patologickým synkinézam. Preto nikdy nedovolíme
chorému, aby cvičil s maximálnym úsilím bez kontroly. Upozorníme ho na komplikácie,
ktoré z toho vznikajú.
Pri nevhodnej liečbe a rehabilitácii alebo pri zanedbaní sa fixujú kontraktúry
a vznikajú patologické synkinézy. Takýto stav vyžaduje osobitnú starostlivosť a veľkú
trpezlivosť od pacienta i zdravotníckeho personálu. Postup je v podstate podobný (teplo,
relaxácia, polohovanie), rozdiel je v tom, že omnoho intenzívnejšie a časovo náročnejšie je
vyťahovanie kontraktúr a eliminácia patologických synkinéz. V takýchto prípadoch sa
pokúšame utvárať aj aktívne kompenzačné mechanizmy na zdravej strane alebo zapájať
antagonisty súhybu. Synkinézy do určitej miery tlmí aj rotácia hlavy na stranu parézy
a obstreky prokainom. Periférna obrna tvárového svalstva zasluhuje pozornosť nie pre
obmedzenie práceschopnosti postihnutého, ale najmä preto, že chorého psychicky
traumatizuje, obmedzuje jeho spoločenské a kultúrne vyžitie.
Preto je dôležitá aj psychologická rehabilitácia pacienta. Treba mu vysvetliť, že
ochorenie je vyliečiteľné, vyžaduje však dosť trpezlivosti. Hneď na začiatku ho
upozorníme na nebezpečenstvo nekontrolovanej iniciatívy a na to, že určité minimálne
rezíduum parézy môže pretrvávať.
37
Praktická časť
10 Klinické kazuistiky
10.1 Kazuistika 1
Pohlavie: muž
Vek: 57
Prijatý na FRO: 25.01.2005
Anamnéza:
Pacient prijatý na odporučenie od traumatológia, po prekonaní luxácie ľavého ramenného
kĺbu s odtrhnutím tuberculum majus humeri l. sin., po páde dňa 21.10.04. Stav bol riešený
repozíciou najprv ambulantne potom v CA. Kontrolný RTG snímok vykazuje primerané
postavenie hlavice humeru v ramennom kĺbe. Naložená Desaultová fixácia. Po jej sňatí
zhoršená trofika svalstva v oblasti m. deltoideus. Lekárom FBRL a neurológom zistená
posttraumatická lézia n. axillaris l. sin. Podaná stimulačná FT, avšak s malým efektom. Pri
príjme pretrváva hypotrofia svalstva ramenného pletenca, diastáza svalstva ramenného
kĺbu, distálne v oblasti hornej 1/3 ramena rezistencia, bolestivá na pohmat, pohyblivá.
Znížená citlivosť v oblasti m. deltoideus l. sin. Obmedzená ext. v ĽRK, ako aj abd.,
bolestivá rotácia.
Rehabilitačná anamnéza: Pozdĺžna galvanizácia na CTh prechod a ľavé predlaktie.
OA: v minulosti úraz ĽRK bez zlomeniny, neliečil sa na žiadne iné závažné ochorenie.
AA: negatívna
VF: v norme
RA: otec zomrel na infarkt myokardu
SA: býva s manželkou, má dve zdravé dcéry, pracuje pri trhavinách
Fyziatrickorehabilitačný nález pri prijatí:
Hypotrofia svalstva ramenného pletenca, diastáza svalstva ĽRK, distálne v oblasti hornej
1/3 ramena rezistencia bolestivá na pohmat, pohyblivá. Znížená citlivosť v oblasti m.
deltoideus l. sin. Obmedzená ext. v ĽRK cca po horizontálu, ako aj abd., bolestivá rotácia,
svalová sila symetrická, bicipitálny a tricipitálny reflex nevýbavný.
Záver: lézia n. axillaris l. sin. – posttraumatická (21.10.04)
stav po luxácii ĽRK s abrupciou tuberculum majus humeri (21.10.04) – riešené
repozíciou v CA
38
Vyšetrenie dňa 25.01.2005
Subjektívne vyšetrenie:
Pacient udáva bolesť pichavého charakteru v oblasti ĽRK pri pohybe v hraničných
polohách.
Objektívne vyšetrenie:
Vedomie lucidne, orientovaný v čase aj v priestore, kontakt a spolupráca s pacientom
dobré, výživa primeraná, habitus normostenický, poloha aktívna, koža bez cyanózy
a ikteru, na DK edémy a varixy neprítomné.
Goniometria:
Ľavá horná končatina:
Ramenný kĺb: S: 30-0-70
F: 30-0-40
R: pre bolesť nevyšetrené
Lakťový kĺb: S: 0-0-120
R: 90-0-90
Zápästný kĺb: S: plný rozsah
F: plný rozsah
Pravá horná končatina:
Ramenný kĺb: S: 45-0-150
F: 150-0-45
R: pre bolesť nevyšetrené
Lakťový kĺb: S: 0-0-130
F: 90-0-90
Zápästný kĺb: S: plný rozsah
F: plný rozsah
Svalový test:
Ľavá horná končatina:
Ramenný kĺb: extenzory: 2
flexory: 2
abduktory: 2
adduktory: 2
39
Lakťový kĺb: extenzory: 3
flexory: 3
supinátory: 3
pronátory: 3
Zápästný kĺb: dorzálna flexia: 5
palmárna flexia: 5
radiálna dukcia: 5
ulnárna dukcia: 5
Pravá horná končatina:
Ramenný kĺb: extenzory: 4
flexory: 4
abduktory: 4
adduktory: 4
Lakťový kĺb: extenzory: 4
flexory: 4
supinátory: 4
pronátory: 4
Zápästný kĺb: dorzálna flexia: 5
palmárna flexia: 5
radiálna dukcia: 5
ulnárna dukcia: 5
Dĺžka končatín
Ľavá HK
Pravá HK
Celá HK
75
75
Dĺžka ramena
37
37
Dĺžka predlaktia
26
26
Obvody
Plece
Ľ 39(-1)
Rameno
P 40
Ľ 34(+2)
40
Predlaktie
P 32
Ľ 30
P 30
Analytické testy ruky
Ľavá ruka
Pravá ruka
Vystreté prsty
prevedie
prevedie
Špička - dlaň
prevedie
prevedie
Štipka
prevedie
prevedie
Okrúhle očko
prevedie
prevedie
Ploché očko
prevedie
prevedie
Strieška
prevedie
prevedie
Abdukcia prstov
prevedie
prevedie
Opozícia palca
prevedie
prevedie
Vyšetrenie aspeksiou: hypotrofia až atrofia m. deltoideus, jeho stredná a zadná časť,
diastáza cca 1cm, farba kože normálna, trofika dobrá, pacientov pohyb s ľavou HK do
abdukcie sa kompenzuje s úklonom trupu na pravú stranu, s eleváciou lopatky (pacient
dvíha najskôr celé plece), pri chôdzi sú prítomné nezladené súhyby HK.
Vyšetrenie palpáciou: stuhnutý m. trapesius na ľavej strane, napätie, vlhkosť, teplota v
norme
Svalový tonus: normotonus
Vyšetrenie citlivosti: Hĺbková citlivosť neporušená
Povrchová citlivosť – pacient udáva necitlivé miesto
v strednej oblasti ramena
Vyšetrenie šľachovo-okosticových reflexov
Ľavá HK
Bicipitálny
nevýbavný
Tricipitálny
nevýbavný
Styloradiálny
nevýbavný
41
Rehabilitačný cieľ:
-
obnova funkcie postihnutej končatiny
Rehabilitačný plán:
-
udržať pružnosť svalov a šliach
-
zvýšenie svalovej sily
-
nácvik koordinácie pohybov
-
zabrániť používaniu kompenzačných pohybov
-
prevencia kontraktúr
-
zmierniť až odstrániť bolesť pri pohybe
-
zvýšiť rozsah pohyblivosti
Rehabilitačný program:
-
aktívne asistované cvičenie s ĽHK vo všetkých smeroch (rešpektovanie bolesti)
-
tonizačné cvičenie s ĽHK, tonizácia cez paličku s HK
-
cvičenie s ĽHK za použitia pomôcok (palička, činky, gumový expander, lopta,
rebríček, rebriny)
-
cvičenie v závese s ĽHK do abdukcie, extenzie a flexie
-
polohovanie ĽHK v abdukčnej dlahe
-
Fyzikálna terapia: elektrostimulácia na n. axillaris l. sin.
pozdĺžna galvanizácia na ĽHK (distálna anóda)
klasická masáž
42
10.2 Kazuistika 2
Pohlavie: žena
Vek: 43
Prijatá na FRO: 04.01.05
Anamnéza:
Pacientka odoslaná neurológom, v auguste 2004 utrpela fraktúru proximálnej časti humeru
l. sin., následne imobilizácia Desaultovou fixáciou, o dva mesiace Desault sňatý,
pretrvávala však posttraumatická lézia n. axillaris l. sin., bolesti v ľavom ramennom kĺbe,
slabosť ĽHK s obmedzením hybnosti v ľavom lakťovom kĺbe, hypestézia v oblasti n.
axillaris. Ambulantne rehabilitovaná (LTV, parafín, DDP, ES), prijatá za účelom
intenzívnej rehabilitačnej liečby.
OA: st. p. HYE alergická rinitída, PHSC bilaterálne, bursitis
AA: AMP, Biseptol, Ketazon, Mesocain, Kenalog
VF: v norme
Abusus: negatívny
PA: pracovala ako kuchárka
RA: negatívna
Fyziatrickorehabilitačný nález pri prijatí:
Obmedzenie hybnosti v ĽRK do abdukcie: do 90°, kompenzuje lopatkou a trupom,
nebolestivý, obmedzenie rotácie, flexia v lakti 100° , extenzia plná, znížená svalová sila
ĽHK, hypotrofia m. deltoideus, m. infraspinatus l. sin., bicipitálny reflex znížený,
pomôcky nemá.
Záver: lézia n. axillaris l. sin. Posttraumatická
St. p. fraktúre proximálnej časti humeru l. sin. (8/2004)
43
Vyšetrenie dňa 04.01.2005
Objektívne vyšetrenie:
Vedomie lucidne, orientovaný v čase aj v priestore, kontakt a spolupráca s pacientom
dobré, výživa primeraná, habitus normostenický, poloha aktívna, koža bez cyanózy
a ikteru, na DK edémy a varixy neprítomné.
Goniometria:
Ľavá horná končatina:
Ramenný kĺb: S: 30-0-70
F: 50-0-45
R: 0-0-30
Lakťový kĺb: S: 0-0-130
R: 90-0-90
Zápästný kĺb: S: 60-0-60
F: 25-0-50
Pravá horná končatina:
Ramenný kĺb: S: 45-0-180
F: 180-0-45
R: 90-0-90
Lakťový kĺb: S: 0-0-145
F: 90-0-90
Zápästný kĺb: S: 60-0-60
F: 25-0-50
Svalový test:
Ľavá horná končatina:
Ramenný kĺb: extenzory: 3 OP (obmedzený pohyb) pre bolesť
flexory: 3 OP pre bolesť
abduktory: 3 OP pre bolesť
adduktory: 3
extrarotátory: 1
intrarotátory: 3 OP pre bolesť
44
Lakťový kĺb: extenzory: 3
flexory: 3 OP pre bolesť
supinátory: 3
pronátory: 3
Zápästný kĺb: dorzálna flexia: 4
palmárna flexia: 4
radiálna dukcia: 4
ulnárna dukcia: 4
Pravá horná končatina:
Ramenný kĺb: extenzory: 4+
flexory: 4+
abduktory: 4+
adduktory: 4+
extrarotátory: 4+
intrarotátory: 4+
Lakťový kĺb: extenzory: 4+
flexory: 4+
supinátory: 4+
pronátory: 4+
Zápästný kĺb: dorzálna flexia: 4+
palmárna flexia: 4+
radiálna dukcia: 4+
ulnárna dukcia: 4+
Dĺžka končatín
Ľavá HK
Pravá HK
Celá HK
53
52
Dĺžka ramena
31
30
Dĺžka predlaktia
22
22
45
Obvody
Plece
Ľ 24,5 (+0,5)
P 24
Rameno
Ľ 20,5 (+1,5)
P 19
Predlaktie
Ľ 17
P 17
Analytické testy ruky
Ľavá ruka
Pravá ruka
Vystreté prsty
prevedie
prevedie
Špička - dlaň
prevedie
prevedie
Štipka
prevedie
prevedie
Okrúhle očko
prevedie
prevedie
Ploché očko
prevedie
prevedie
Strieška
prevedie
prevedie
Abdukcia prstov
prevedie
prevedie
Opozícia palca
prevedie
prevedie
Vyšetrenie šľachovo-okosticových reflexov
Ľavá HK
Pravá HK
Bicipitálny
výbavný
výbavný
Tricipitálny
výbavný
výbavný)
Styloradiálny
výbavný
výbavný)
Vyšetrenie aspeksiou: hypotrofia m. deltoideus, jeho stredná a zadná časť, diastáza cca
1cm, farba kože normálna, trofika dobrá, pacientov pohyb s ľavou HK do abdukcie sa
kompenzuje s úklonom trupu na pravú stranu, s eleváciou lopatky (pacient dvíha najskôr
celé plece), pri chôdzi sú prítomné nezladené súhyby HK.
Svalový tonus: hypotonia
Vyšetrenie citlivosti: povrchová citlivosť čiastočne porušená v oblasti ramena
hĺbková citlivosť neporušená
46
Subjektívne prejavy porušenej citlivosti: pacientka neudáva rovnaký pocit na HK,
pacientka udáva bolesť pichavého charakteru v oblasti ĽRK pri pohybe v hraničných
polohách.
Vyšetrenie skrátených svalov: m. levator scapulae, horná časť trapézu bilaterálne
Rehabilitačný cieľ:
-
obnova funkcie postihnutej končatiny
Rehabilitačný plán:
-
zvýšiť pružnosť svalov a šliach
-
zvýšenie svalovej sily
-
nácvik koordinácie pohybov
-
zabrániť používaniu kompenzačných pohybov
-
prevencia kontraktúr
-
zmierniť až odstrániť bolesť pri pohybe
Rehabilitačný program:
-
využitie facilitačných techník (hladkanie, štipkanie, pichanie, dráždenie kefkou,
kladivkom)
-
reedukácia (podľa sestry Keny)
-
aktívne asistované cvičenie s ĽHK vo všetkých smeroch (rešpektovanie bolesti)
-
tonizačné cvičenie s ĽHK, tonizácia cez paličku s HK
-
cvičenie s ĽHK za použitia pomôcok (palička, činky, gumový expander, lopta,
rebríček, rebriny)
-
cvičenie v závese s ĽHK do abdukcie, extenzie a flexie
-
nácvik sebaobslužných činností
-
fyzikálna terapia: polohovanie ĽHK v abdukčnej dlahe
elektrostimulácia na n. axillaris l. sin.
pozdĺžna galvanizácia na ĽHK (distálna anóda)
klasická masáž
47
Vyhodnotenie klinických kazuistík
Kazuistika 1
Pacienta som rehabilitoval päť dní, počas ktorých som realizoval cvičenie dva krát za deň
a to ráno a poobede, cvičebná jednotka trvala 30 – 45 minút ráno a 15 – 30 minút poobede,
riadil som sa podľa subjektívnych pocitov pacienta.
Vyšetrenie dňa 01.02.2005
Goniometria: ľavá horná končatina:
Ramenný kĺb: S: 30-0-80
F: 70-0-40
R: 20-0-30
Lakťový kĺb: S: 0-0-130
R: 90-0-90
Svalový test: ľavá horná končatina:
Ramenný kĺb: extenzory: 3 OP pre bolesť
flexory: 3 OP pre bolesť
abduktory: 3 OP pre bolesť
adduktory: 3 OP pre bolesť
extrarotátory: 2+
intrarotátory: 2+
Lakťový kĺb: extenzory: 4
flexory: 4
supinátory: 4
pronátory: 4
Obvody: ľavá horná končatina
Plece: 39
Rameno: 32
Predlaktie: 30
48
Vyšetrenie šľachovo-okosticových reflexov:
Bicipitálny: výbavný (hyporeflexia)
Tricipitálny: výbavný (hyporeflexia)
Styloradiálny: výbavný (hyporeflexia)
Kazuistika 2
Pacientku som rehabilitoval dva dni, počas ktorých som realizoval cvičenie dva krát za deň
a to ráno a poobede, cvičebná jednotka trvala 30 – 45 minút ráno a 15 – 30 minút poobede,
riadil som sa podľa subjektívnych pocitov pacienta.
Vyšetrenie dňa 10.01.2005
Goniometria: ľavá horná končatina:
Ramenný kĺb: S: 40-0-115
F: 90-0-45
R: 30-0-50
Lakťový kĺb: S: 0-0-145
R: 90-0-90
Svalový test: ľavá horná končatina:
Ramenný kĺb: extenzory: 3 OP pre bolesť
flexory: 3 OP pre bolesť
abduktory: 3 OP pre bolesť
adduktory: 3
extrarotátory: 3 OP pre bolesť
intrarotátory: 3 OP pre bolesť
Lakťový kĺb: extenzory: 3
flexory: 3
supinátory: 3
pronátory: 3
49
Dĺžka končatín: ľavá horná končatina
Celá HK: 53
Dĺžka ramena: 31
Dĺžka predlaktia: 22
Obvody: nezmenené
U obidvoch pacientov bol poškodený hlavne rozsah pohyblivosti hornej končatiny do
abdukcie, extenzie, extrarotácie a intrarotácie v ramennom kĺbe, preto by kinezioterapia
mala byť zameraná hlavne na výcvik týchto porušených funkcií.
Vzhľadom na krátkodobosť kontaktu s pacientmi nemožno očakávať výrazné zlepšenie,
ale predpokladáme, že keď budú pokračovať aj naďalej v rehabilitácii, dôjde k zlepšeniu
stavu.
RHB cieľ: obnova funkcie postihnutej končatiny
RHB plán: prevencia kontraktúr, zabezpečiť pružnosť svalov a šliach, zabrániť vyhasínaniu
centrálnej reprezentácie pohybu, zabrániť svalovým alianciám, obnova aktívnej hybnosti, zvýšenie
svalovej sily, nácvik koordinácie pohybu
RHB program: polohovanie, Keny zábaly, pasívne pohyby vo všetkých smeroch, reedukácia
(napr. podľa sestry Keny), facilitácia, nácvik úchopov, cvičenie na panely všedných denných
činností, ak ide o nohu tak nácvik správneho stoja, chôdze, použitie ortéz pri výcviku.
50
Záver
Kinezioterapia umožňuje pacientom s periférnymi parézami obnoviť kvalitu života.
Odborné vedenie k sebestačnosti zabezpečí, že pacient nebude mať pocit príťaže pre
druhých a jeho život bude plnohodnotný. Pri fyzioterapii dbáme síce o fyzickú stránku
človeka, ale netreba zabúdať ani na jeho psychiku. Správna motivácia, prístup
fyzioterapeuta a psychická podpora je základ úspechu rehabilitácie. Nutné je začať
s rehabilitáciou včas, čím predídeme vzniku zbytočných atrofií, kontraktúr a iných
komplikácií. Ak by pacient fyzioterapiu podcenil a zanedbal, potom by už len
s ťažkosťami získal späť oslabenú alebo stratenú funkciu.
Cieľom bolo bližšie poznať problematiku periférnych paréz a poukázať na jej závažnosť.
51
Zoznam použitej literatúry
1. Prof. MUDr. DANIEL BARTKO, DrSc., NEROLÓGIA, Martin, Osveta 1982
2. Doc. MUDr. JOZEF HUPKA, CSc. A KOLEKTÍV, FYZIKÁLNA TERAPIA,
Martin, Osveta 1993
3. MUDr. JÁN CAPKO, ZÁKLADY FYZIATRICKÉ LÉČBY, Praha, Grada
Publishing 1998
4. DANICA JANÍKOVÁ, FUNKČNÁ DIAGNOSTIKA LOKOMOČNÉHO
SYSTÉMU, Martin, Osveta 1998
5. MUDr. VLADIMÍR JANDA, FUNKČNÍ SVALOVÍ TEST, Berlín, Grada
Publishing 1996
6. MUDr. VLADIMÍR LÁNIK A KOLEKTÍV, LIEČEBNÁ TELESNÁ
VÝCHOVA I, Martin, Osveta 1988
7. Mgr. KAMILA KOCIOVÁ – Mgr. ZUZANA PEREGRINONÁ,
FYZIOTERAPIA V GERIATRII, Martin, Osveta 2003
8. MUDr. VLADIMÍR LÁNIK, KINEZIOLÓGIA, Martin, Osveta 1989
9. GÚTH A. A KOLEKTÍV, VYŠETROVACIE A LIEČEBNÉ METODIKY
PRE FYZIOTERAPEUTOV, Bratislava, Liečreh 1995
52
Download

Kinezioterapia pri periférnych parézach