ÜNİVERSİTE ÖNCESİ (PRE-COLLEGE) PROGRAM
Başvuru Formu
Program Tarihleri: 22 Haziran – 26 Temmuz 2015
(Lütfen formu tükenmez kalem ile okunaklı bir şekilde doldurunuz)
Kişisel Bilgiler
Adı:......................................
Soyadı: ................................
Doğum Tarihi (gg/aa/yyyy): …./..../.…
Cinsiyeti:
Uyruğu:................................
T.C. Kimlik ve/veya Pasaport No: ..............................
K
E
Adres Bilgileri:
Yazışma Adresi:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Öğrencinin:
Ev Telefonu
:……………………………
Cep Telefonu
:……………………………
E-Posta
:……………………………
Velisinin:
Adı Soyadı
:……………………………
Cep Telefonu
:……………………………
E-Posta
:……………………………
Lütfen öğrencinin herhangi bir fiziksel engeli, sürekli bir rahatsızlığı ya da düzenli kullandığı bir
ilaç varsa belirtiniz:
…………………………………………………………………………………………………………...
İngilizce Yeterlilik
TOEFL…………PBT (Kağıt üzerinde sınav)…………….TWE (İngilizce yazma sınavı)
TOEFL…………IBT (İnternet destekli)………………….WRT (Yazma)
TOEFL…………CBT (Bilgisayar destekli)
IELTS……………………
Diğer Yabancı Diller: …………………………...…
Diğer Sınavlar (isteğe Bağlı)
SAT………………………
IB…………………………
AP………………………..
A Level…………………..
Diğer Sınavlar………………..…………………….
Koç Üniversitesi’nde alınmak istenilen ders / dersler
KU
Almak istediğiniz ders sayısı
1
2
Almak istediğiniz dersleri ders kodu ve adı ile birlikte tercih sırasına göre belirtiniz:
Dersin Kodu
Dersin Adı
1.
2.
3.
4.
Programdan nasıl haberdar oldunuz?
Lütfen seçeneklerden uygun olanları işaretleyiniz ya da “Diğer” kısmında belirtiniz.
E-mail
Gazete/İnternet reklamı
Poster duyuru
Okul yetkilisi
Fuar/etkinlik
Diğer …………….................
Beyanname
“Üniversite Öncesi (Pre-College) Program” öğrencileri Koç Üniversitesi’nin güvenlik ve disiplin
kurallarına uymalıdır. Öğrencilerin, program süresince derslerine devam etmeleri beklenmektedir. Bu
kurallara uymayan öğrencilerin katılımına son verilir ve bu durumda ücret iadesi olmaz.
Onaylıyorum
Yukarıda vermiş olduğum tüm bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, formda belirtilen bilgilerde
herhangi bir değişiklik meydana geldiğinde Koç Üniversitesi’ni bilgilendireceğimi, başvuru için
istenilen ve bu form ile birlikte sunmuş olduğum ilgili belgelerin tarafıma ait olduğunu beyan ederim.
Öğrencinin:
Adı: ...............................
İmza:
Soyadı: ................................
Tarih (gg/aa/yyyy)
…… /……/……
Veli tarafından doldurulmalıdır:
Velisi olduğum ………………………..…….…(Ad Soyadı) bu formu bilgim dahilinde doldurmuştur.
Çocuğumun özellikle “Üniversite Öncesi (Pre-College) Program” kapsamındaki ders ve etkinlik
saatleri içerisinde Koç Üniversitesi Rumeli Feneri kampüsünde bulunması gerektiğini, kendi isteğiyle
veya bu süre dışındaki zamanlarda kampüsten ayrılmasının sorumluğunun Koç Üniversitesi’nde
olmadığını kabul ediyorum.
Program süresince çekilen fotoğraf-film gibi tüm görsel materyallerin daha sonraki program
tanıtımlarında kullanılmasını kabul ediyorum.
Adı: ...............................
Soyadı: ................................
İmza:
Tarih (gg/aa/yyyy)
…… /……/……
Gerekli Belgeler






Okul Belgesi: Öğrencinin aldığı tüm dersleri kredi ve notlarıyla birlikte gösteren, mühürlü ve
onaylı resmi not dökümü (transkript)
Öğrencinin neden programa katılmak istediğini anlatan kısa yazı
Muvafakatname (Öğrenci “Konaklama ve Aktivite Paketi” başvurusunda bulunacaksa
doldurulmalı ve velisi tarafından imzalanmalıdır)
İngilizce yeterliliği belgeleyen sınav sonucu
Nüfus cüzdanı ve/veya pasaport kimlik sayfasının fotokopisi
1 adet fotoğraf
* Formu imzaladıktan sonra istenilen diğer belgelerin orijinalleriyle birlikte renkli PDF formatında
tarayarak aşağıdaki e-mail adresine gönderiniz.
Önemli Not: Tüm öğrenciler programa kabul onayı aldıktan sonra orijinal evraklarını da mutlaka kargo
ile (ya da program başlangıcında elden teslim ederek) ofisimize ulaştırmalıdır.
E-mail adresi:
[email protected]
Posta adresi:
Koç Üniversitesi Rektör Yardımcılığı Ofisi (VPAA)
Rumelifeneri Yolu
34450 Sarıyer
İstanbul
Download

üniversite öncesi (pre-college) program - VPAA