Chirurgická liečba kolorektálneho
karcinómu
MUDr. Michal Bernadič; prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.
Karcinómy rekta a kolonu sú celosvetovo tretím najčastejším nádorovým ochorením, karcinóm kolonu je častejší než
karcinóm rekta. Vo vysokorizikovej populácii je pomer 2 : 1,
kým v nízkorizikových skupinách je výskyt pomerne rovnaký.
V Európe sa diagnostikuje každoročne asi 250 000 nových prípadov kolorektálneho karcinómu, celkový podiel je tak 9 %.
Výskyt sa zvyšuje urbanizáciou a industrializáciou, incidencia je
mierne vyššia v západnej a severnej časti Európy než vo východnej a južnej.1,2
Chirurgická resekcia je základný pilier liečby kolorektálneho
karcinómu. Patologické vyhodnotenie resekovanej vzorky poskytuje údaje nevyhnutné pre hodnotenie výsledku a výber racionálnej adjuvantnej terapie. Princípy a techniky chirurgickej liečby sa
za posledné roky významne nezmenili, chirurgická liečba je jediná potenciálne kuratívna metóda. V medziodborovej spolupráci
je možné dosiahnuť napriek závažnosti ochorenia pomerne
priaznivé výsledky.
Chirurgický staging
Do tejto kategórie patrí hodnotenie prítomnosti vzdialených
metastáz, nodálneho šírenia a rozsahu postihnutia črevnej steny
tumorom, prípadne infiltrácia do okolitých štruktúr. Za účelom
dostatočného vyšetrenia pN štádia by malo byť vyšetrených najmenej 12–24 uzlín, čo je dôležité najmä u pacientov v druhom
štádiu ochorenia, kedy je prognóza oveľa lepšia, ak sa odstráni
a vyšetrí uvedený počet uzlín.3 Napriek tomu nie je jasné, čo je
hlavným aspektom v popredí tejto problematiky – či chirurgické
odstránenie uzlín, alebo ich nález pri patologickom vyšetrení.
Peroperačné ultrasonografické vyšetrenie umožňuje presnejšie
vyhodnotenie prítomnosti hepatálnych metastáz, okultné metastatické ložiská sú verifikované u 15 % pacientov, u 5 % sú solitárne a je možné ich ľahko resekovať.4
Grading
Karcinómy stupňa I sú menej agresívne ako všetky ostatné
a 5-ročné prežívanie je 59–93 %; pri stupni II 5-ročné prežívanie
klesá na 33–75 % a pri stupni III na 11–56 %.5 Medzi ostatné
biologické charakteristiky patria invázia do ciev, mikroskopické
nahromadenie tumoru v okolí primárnej lézie, zmeny DNA a tymidínový index – tieto faktory sú identifikované ako parametre
určujúce rozdielnu prognózu u pacienta v rovnakom štádiu
a s rovnakým stupňom. Boli objavené niektoré nové prediktory,
medzi ktoré sa zaraďujú mikrosatelitová instabilita, delécia 18q,
mutácia KRAS, TP53, TGFBR2, DCC a expresia iných génov.6
Kolorektálny karcinóm
■
■ Klinika chirurgickej onkológie
SZU a NOÚ, Bratislava
Všeobecným konsenzom je možné určiť, že pacienti v štádiu II
majú vysoké riziko, ak je prítomná jedna z nasledujúcich charakteristík: sampling lymfatických uzlín v počte menej ako 12, zle
diferencovaný tumor, vaskulárna alebo perineurálna propagácia,
manifestácia tumoru s obštrukciou alebo perforáciou a štádium
pT4. Ďalším problémom je „ušiť liečbu na mieru“ a urobiť rozhodnutie pre každého pacienta zvlášť. Tu hrá veľmi významnú
úlohu vek pacienta, pričom u starších pacientov je treba mať
na pamäti:
– očakávaná dĺžka života u 70-ročného inak zdravého pacienta
je 8 rokov u muža a 14 rokov u ženy;
– toxicita chemoterapie je podobná u všetkých pacientov;
– účinnosť adjuvantnej liečby je podobná u starších pacientov
ako vo všeobecnej populácii;
– posledné dáta z poolovaných analýz poukazujú na nevyhnutnosť opatrnosti pri liečbe starších pacientov s novými prípravkami v adjuvancii. Tieto štatistické ukazovatele sa snažia poskytnúť všetky prognostické faktory a kvantifikovať riziko smrti
do 5 a 10 rokov.
Stratégia chirurgickej liečby podľa stupňa
ochorenia – malignizovaný polyp
U pacientov s nálezom malignizovaného polypu je nevyhnutne nutné vykonať kompletnú endoskopickú polypektómiu, a to
vždy, keď je to z pohľadu morfologickej štruktúry polypu
a umiestnenia možné. Prítomnosť invazívneho karcinómu v polype vyžaduje dôkladné vyšetrenie vzorky patológom pre určenie
histologických znakov, ktoré definujú rozsah ochorenia. Rozhodovanie, či podstúpiť radikálnu resekciu čreva po odstránení
neoplastického polypu, ktorý obsahuje invazívny karcinóm, je
ovplyvnené neistotou pri predikcii výsledku alebo zvažovaním
vedľajších následkov možnej resekcie.7 Nežiadanými histologickými nálezmi sú invázia lymfatického alebo venózneho systému,
diferenciácia stupňa III, hĺbka invázie 4+ (invaduje submukózu
črevnej steny pod polypom – hĺbka invázie sa však u nás nevyšetruje) alebo infiltrácia okrajov po polypektómii. Aj keď sú
hlavnými faktormi invázia 4+ a infiltrácia stopky, ich neprítomnosť nemusí jednoznačne predpovedať pozitívny výsledok
v zmysle ďalšieho prežívania. Bolo zavedených viacero systémov
stratifikácie rizika polypózy – na základe infiltrácie submukózy
(rozdelenie infiltrácie na tretiny), invázie stopky a absolútnej
hrúbky invazívneho tumoru za muscularis mucosae.8 Ak sú prítomné prognosticky negatívne histologické nálezy a pacient má
priemerné alebo nižšie operačné riziko, jednoznačne sa odporúča resekcia.
35
■
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu
Pendulujúci polyp s invazívnym karcinómom v hlavičke (bez
negatívnych pridružených faktorov) sprevádza minimálne riziko
potenciálnej progresie. Konsenzom bolo dohodnuté, že endoskopické odstránenie polypu je adekvátnou liečbou, ak je pacient
v nasledujúcom období dostatočne sledovaný. Pri invázii stopky
s negatívnymi resekčnými okrajmi excízie a primeraným histologickým nálezom môže byť liečbou taktiež endoskopické odstránenie,
s rovnakým rizikom ako pri invázii II. stupňa (invázia do muscularis
mucosae, ale s limitáciou do „hlavičky a krčka“ polypu).9 Pendulujúce polypoidné karcinómy by sa mali liečiť pri dodržaní rovnakých kritérií ako pri liečbe malignizovaného polypu.10
Invazívny karcinóm v sesilnom polype by sa mal interpretovať
ako nález so IV. stupňom invázie. V tomto prípade je indikovaná
štandardná chirurgická resekcia.10,11
Polypy s inkorporovaným karcinómom in situ (dysplázia vysokého stupňa) nenesú riziko metastázovania do lymfatických uzlín. Prítomnosť dysplázie (high grade) zvyšuje riziko nálezu invazívneho karcinómu v polype. Z tohto dôvodu musia byť
malignizované polypy kompletne excidované a patologické okraje bez infiltrácie. Väčšina pendulujúcich a sesilných polypov sa dá
odstrániť endoskopicky.11
Chirurgická liečba karcinómu kolonu
Cieľom chirurgického riešenia karcinómu kolonu je široká
resekcia postihnutého segmentu čreva spolu s odstránením
príslušnej lymfatickej drenáže. Rozsah resekcie čreva je determinovaný cievnym zásobením a distribúciou regionálnej lymfatickej drenáže. Resekcia musí inkorporovať postihnutý segment
čreva a najmenej 5 cm zdravého tkaniva orálnym aj aborálnym
smerom, niekedy je nevyhnutné resekovať väčší úsek z dôvodu
obligátnej ligácie artériového zásobenia. Radikálna resekcia
karcinómu kolonu je technicky jednoduchšia procedúra než
resekcia rektálneho karcinómu z dôvodu mezenteriálneho závesu, lepšej možnosti manipulácie s črevom a vizualizácie konštruovanej anastomózy. Laparoskopický prístup dosahuje v posledných rokoch úspechy a prijíma sa ako štandardný spôsob
realizácie výkonu pri chirurgických intervenciách pri karcinóme
kolonu.12 Laparoskopická kolektómia je bezpečný výkon
a adekvátne vykonaná prináša prospech u pacientov s karcinómom lokalizovaným v celom kolone. U pacientov s lokalizáciou
ochorenia v pravej polovici je prínos menej zrejmý pre nutnosť
ručného šitia anastomózy, čo vyžaduje laparotómiu. Technicky
náročnejšia je realizácia anastomózy intrakorporálne užitím lineárnych staplerov. Dlhodobé onkologické výsledky laparoskopickej resekcie čreva sú podobné ako pri realizácii operačného
výkonu konvenčnou cestou. Výhody laparoskopického prístupu
oproti konvenčnému sú obmedzenie pooperačnej bolesti, kratšia
hospitalizácia a skrátenie trvania pooperačnej paralýzy čreva.
Obštrukčný kolorektálny karcinóm sa môže liečiť aj dvojdobo. Dvojdobý prístup vyplýva z nutnosti realizácie kolostómie
s črevnou resekciou, po ktorej nasleduje oklúzia stómie. Ďalším
typom riešenia je Hartmannova operácia (resekcia so slepým
uzatvorením distálneho kýpťa) s následnou oklúziou kolostómie
a obnovením priechodnosti tráviaceho traktu. Alternatívami sú
jednodobý prístup, keď sa realizuje ľavá, resp. pravá hemikolektómia, rozšírené varianty uvedených operácií s resekciou strednej
36
■
kolickej žily a tepny, subtotálna kolektómia s ileorektálnou
anastomózou, prípadne konštrukciou pouchu, alebo vo vybraných prípadoch segmentálna resekcia. Úľavu od symptómov
môže priniesť endoskopické zavedenie stentu, ktoré sa používa
pri lokalizácii ochorenia v retosigmoideálnom prechode a umožňuje následnú resekciu, prípadne sa realizuje v paliatívnej intencii.13 Obštrukčný karcinóm lokalizovaný do pravej polovice
hrubého čreva by sa mal riešiť resekciou s vytvorením anastomózy pri jedinom výkone.
Štádium I: manažment pacientov po endoskopickom odstránení tumoru a v prvom štádiu pT1, dobre diferencovaný
karcinóm nízkeho rizika bez invázie do lymfatických ciev s odstránením R0. Nie je nutná radikalizácia chirurgickou intervenciou, pokračuje sa v observácii. Ak nie sú splnené uvedené kritériá, indikuje sa chirurgická resekcia, daná rozsahom
a umiestnením lézie, adjuvantná chemoterapia nie je indikovaná.
Štádium II a III: radikálna resekcia čreva s konštrukciou
anastomózy konvenčnou alebo laparoskopickou technikou s odstránením zásobujúcich ciev a priľahlých uzlín.
Laparoskopia poskytuje možnosť resekcie pri všetkých typoch
karcinómu hrubého čreva. Nebola doposiaľ publikovaná štúdia,
ktorá by udávala podstatný rozdiel v radikalite a dlhodobom
prežívaní pri porovnaní konvenčnej a laparoskopickej resekcie.
Mortalita do 30 dní sa pohybuje pri laparoskopických operáciách
pod 2 % a pri konvenčnej chirurgii pod 3 %. Podobná je miera
lokálnej rekurencie, ktorá dosahuje u laparoskopicky operovaných pacientov do 3,5 % a po konvenčnej chirurgii do 2,7 %.
Laparoskopia sa považuje za bezpečnú a dostatočne radikálnu
metódu resekcie čreva pri karcinóme.
Konvenčná chirurgická intervencia má za cieľ radikálne
odstrániť nádor s priľahlým lymfatickým riečiskom, eventuálne
aj s infiltrovanými priľahlými orgánmi. Cirkulárny rast tumoru
vyžaduje adekvátne resekčné okraje na zabránenie intramurálneho mikroskopického šírenia, ktoré by mali presahovať 5 cm.
Regionálne uzliny sú však postihované vo väčšom rozsahu,
pretože sa metastázy šíria tangenciálne až do 10 cm od tumoru. Miera postihnutia lymfatického systému tak determinuje aj
rozsah resekcie.
Okrem typických resekcií v rámci rozsahu cievneho zásobenia
je možné využiť anatomické danosti cievneho zásobenia predovšetkým v oblasti lienálnej flexúry, kde sa spájajú arkády ciev, a je
teda potrebné vykonať „rozšírenú hemikolektómiu“.
Karcinóm céka a colon ascendens
Indikovaným výkonom je pravostranná hemikolektómia s preťatím a. ileocolica, a. colica dextra a a. colica media (pravá vetva),
čo sú zároveň potenciálne smery šírenia metastáz – pozdĺž veľkých
ciev. Nevyhnutná je resekcia priľahlej časti veľkej predstery.
Karcinóm hepatálnej flexúry a priľahlého colon transversum
Indikovaným výkonom pri diagnostike karcinómu v tejto
oblasti je rozšírená pravostranná hemikolektómia s kompletnou
ligáciou a preťatím a. colica media, distálny resekčný okraj sa
nachádza v oblasti pred lienálnou flexúrou, gastroepiploické ligamentum je odstránené, disekcia uzlín by mala zahŕňať aj uzliny
ventrálne a kraniálne od pankreasu a pri kmeni hornej mezenterickej tepny s priľahlou žilou.
■
November 2012
■
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu
Karcinóm colon transversum
Za dostatočne radikálny výkon sa považuje resekcia transverzálneho kolonu s ligáciou strednej kolickej tepny a vény, resekuje sa taktiež veľká predstera spolu s gastroepiploickým ligamentom a pravou gastroepiploickou žilou.
■
■ obrázok 1 Rozsah resekcie čreva pre karcinóm hrubého
čreva
A
B
Karcinóm lienálnej flexúry
Vykonáva sa resekcia v rozsahu ľavostrannej rozšírenej hemikolektómie s ligáciou a. colica media, disekciou od hornej mezenterickej žily/tepny a ligáciou dolnej mezenterickej žily.
Karcinóm colon descendens
Chirurgickou liečbou je ligácia kmeňa a./v. mesenterica inferior s realizáciou ľavostrannej hemikolektómie, anastomóza sa
vytvára medzi c. transversum a hornou tretinou rekta, je možné
preťatie strednej kolickej artérie, ak nie je možné suturovať
anastomózu bez napätia.
C
D
Karcinóm sigmoideálneho ohybu
Resekcia sigmoideálneho ohybu vyžaduje ligáciu dolnej mezenterickej žily/tepny, ponecháva sa ľavá kolická véna, vysoká ligácia nie je z onkologického pohľadu nevyhnutná.
Štádium IV: vzdialené metastázy (akékoľvek T a N, M1).
Prežívanie vo štvrtom štádiu ochorenia je veľmi limitované.
Na rozdiel od iných malignít môžu vysokoselektovaní pacienti
s resekabilnými metastázami, s +/– resekabilnou lokálnou rekurenciou ochorenia mať z resekcie metastatických ložísk prospech. Najčastejším miestom metastázovania je pečeň. Asi 15 %
pacientov má systémové ochorenie obmedzené na pečeň. Z nich
bolo podľa kritérií stanovených v minulosti resekabilných len
20 %. V súčasnosti, po rozšírení kritérií a doplnení ablatívnych
metód s portálnou venóznou embolizáciou a užitím konverznej
chemoterapie, je možné toto číslo zvýšiť až na potenciálnych
50 %. Prežívanie u pacientov, u ktorých bola vykonaná resekcia,
je signifikantne vyššie než u pacientov liečených bez resekcie
sekundarizmov. Prežívanie zlepšuje takisto multimodálny prístup
onkológa, rádiológa, chirurga a patológa v liečbe pacienta pri
adekvátnom plánovaní dĺžky podávanej adjuvancie, prípadne
plánovaní resekčného výkonu.
V prípade, že nie je možné pacienta v IV. štádiu chirurgicky
vyliečiť, mala by sa začať paliatívna starostlivosť. Starostlivosť
o pacienta s primárnym tumorom v štádiu systémového ochorenia je kontroverzná. Tradične sa odporúčala resekcia primárneho
tumoru, aby sa predišlo komplikáciám v zmysle obštrukcie alebo
krvácaniu. Rozsiahly chirurgický výkon môže oddialiť definitívnu
chemoterapiu. Novšie chemoterapeutické agensy však dokážu
tumor zmenšiť a zlepšujú odpoveď na liečbu. Z tohto dôvodu nie
je indikácia pre chirurgické riešenie primárneho tumoru v IV. štádiu jednoznačná. Do paliatívnej starostlivosti patrí aj zavedenie
stentu, prípadne derivácia stómiou.14
Možnosti chirurgickej liečby podľa štádia ochorenia
Štádium 0 (Tis N0 M0, T1 N0 M0):
– lokálna excízia alebo simplexná endoskopická polypektómia;
– segmentálna resekcia väčších lézií nevhodných na lokálnu excíziu.
Kolorektálny karcinóm
■
A Pravostranná hemikolektómia
B Rozšírená pravostranná hemikolektómia
C ľavostranná hemikolektómia
D Resekcia rektosigmy
Štádium I (T2 N0 M0) (podľa starého systému: Dukes A alebo
MAC A a B1):
– resekcia s vytvorením anastomózy.
Štádium II (T3 N0 M0, T4 N0 M0) (podľa starého systému: Dukes B alebo MAC B2 a B3):
– široká resekcia s konštrukciou anastomózy;
– po chirurgickom riešení, u vysokorizikových pacientov (ktorí
majú najmenej jeden z negatívnych prognostických znakov) by
sa mala zvážiť adjuvantná liečba.
Štádium III (akékoľvek T, N1 M0, akékoľvek T, N2 M0) (podľa
starého systému: Dukes C alebo MAC C1–C3):
– široká resekcia s konštrukciou anastomózy;
– po chirurgickom riešení by sa mala začať adjuvantná terapia
(FOLFOX4, FLOX...). Ak je oxaliplatina kontraindikovaná, začne
sa monoterapia (obrázok 1–3).
Sledovanie
Napriek optimálnej primárnej liečbe s adekvátnym chirurgickým výkonom a následnou adjuvantnou chemoterapiou (ale
i bez nej – v závislosti od štádia) dochádza až u 30–35 % pacientov k relapsu a títo chorí následne umierajú. Včasná detekcia
relapsu je hlavným cieľom sledovania po primárnej liečbe, ale
klinicky je významná iba v prípade, že zlepšuje prežívanie. V minulosti boli publikované práce podporené dôkazmi, že štandard-
37
■
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu
■ obrázok 2 Rozsah resekcie pri lokalizácii tumoru v céku
■
tistickú významnosť dôkazov. V poslednom desaťročí minulého
storočia boli publikované dve metaanalýzy, no jedna bola založená iba na nerandomizovaných údajoch a druhá zahŕňala spoločne randomizované aj kohortné štúdie.
V posledných rokoch boli publikované štyri systematické práce. Všetky demonštrovali zlepšenie prežívania u pacientov, ktorí
boli intenzívne sledovaní, v porovnaní s tými, ktorí boli sledovaní
minimálne alebo neboli sledovaní vôbec. Odhadovaný nárast celkového prežívania bol 7 % a 13 %. Na základe týchto údajov je
intenzívne sledovanie pacienta štandardné a odporúčané.15–18
Stratégia liečby karcinómu rekta
Karcinóm
■ obrázok 3 Rozsah resekcie pri lokalizácii synchrónnych
tumorov
Karcinóm
né sledovanie môže zlepšiť celkový výsledok liečby u pacientov
po radikálnej resekcii čreva. Keďže sledovanie môže vyžadovať
nemalé finančné prostriedky, intenzívne sledovanie by malo byť
obhájiteľné dostatočným stupňom dôkazu a aj v nedávnej minulosti nebolo odporúčané. Viaceré randomizované kontrolované
štúdie zlyhali pri demonštrácii prospechu pre nedostatočnú šta-
38
Dôležitým cieľom je voľba takej liečby, aby bolo riziko rezi­
duálneho ochorenia v panve, často spôsobujúceho lokálnu rekurenciu, menšie než 5 % (v populácii, v ktorej je intenciou kuratívna liečba) a aby bola zároveň včasná a neskorá morbidita
najnižšia, ako je to len možné. Tento stav by sa dal dosiahnuť
u väčšiny pacientov. Asi u 10 % pacientov je však tumor neresekabilný. Ďalším cieľom je viesť liečbu tak, aby u pacienta ostala
zachovaná adekvátna funkcia sfinktera. Z praktického pohľadu
liečby môže byť rektálny karcinóm rozdelený do štyroch skupín:
veľmi včasný (cT1), včasný (cT1-2, niektoré cT3), pokročilý (cT3,
niektoré cT4) a lokálne pokročilý (cT4). Ďalšími signifikantnými
faktormi okrem klinického T-štádia sú veľkosť tumoru, blízkosť
k resekčnému okraju, štádium cN a invázia do ciev a nervov.
V súčasnosti nie je možné presne definovať, ktoré podkategórie
T a N patria do uvedených štyroch skupín.19,20
Liečba rektálneho karcinómu je náročná a vyžaduje skúsenosti celého multidisciplinárneho tímu. Dobré chirurgické a patologické zázemie, skúsení radiační onkológovia a vhodné podávanie chemoterapie s dlhodobým komplexným sledovaním
sú nevyhnutnými predpokladmi kvalitnej liečby. Mnoho krajín
v súčasnosti spúšťa programy kontroly kvality liečby v rektálnej
chirurgii, čoho výsledkom je výrazné zlepšenie dosahovaných
výsledkov.
V najvčasnejších prípadoch s najpriaznivejšou prognózou, väčšinou pri malignizovaných polypoch (Haggitt 1–3, T1 sm1[–2?]
N0), je vhodné použiť limitovaný výkon, ako je transanálna endo­
skopická mikrochirurgia (TEM) (stupeň dôkazu podľa ESMO
2010 IIIA). Resekcia musí spĺňať kritériá radikality (R0). V histologickom preparáte by nemali byť prítomné žiadne známky invázie
alebo dediferenciácie, keď hovoríme o včasnom štádiu. Ak tumor infiltruje hlbšie do submukózy (Haggit 4, T1 sm2[–3?] alebo
T2 tumor), riziko rekurencie je vzhľadom na ponechanie remnantných nádorových buniek alebo pre infiltráciu lymfatických
uzlín príliš vysoké (riziko nad 10 %). Pacientovi by sa tak mala
pooperačne podať rádiochemoterapia, prípadne by mal podstúpiť radikálnu resekciu s totálnou mezorektálnou excíziou. Ak je
diagnóza malignity verifikovaná biopsiou, odporúča sa podať
predoperačnú chemorádioterapiu, najmä ak je predpoklad následného lokálneho resekčného výkonu (stupeň dôkazu podľa
ESMO 2010 IIIB). Alternatívou lokálneho chirurgického výkonu,
s podaním predoperačnej chemorádioterapie, alebo bez nej,
môže byť lokálna rádioterapia (brachyterapia alebo kontaktná
terapia). Skúsenosti s touto technikou sú však limitované na špecifické centrá.
■
November 2012
■
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu
U pacientov vo včasnom štádiu (cT1–2, niektoré včasné cT3,
N0 [cT3a(–b)] a voľné resekčné okraje [crm–] podľa MR), s ochorením lokalizovaným nad levátormi, by mala byť operácia s ostrou radikálnou disekciou a totálnou mezorektálnou excíziou
vhodným riešením, pretože riziko zlyhania tejto metódy je veľmi
nízke. Úloha totálnej mezorektálnej excízie (TME) pri tumoroch
lokalizovaných v hornej tretine rekta bola prediskutovaná vo
viacerých prácach a jej prínos je podporený dostatočnými dôkazmi (stupeň dôkazu podľa ESMO 2010 IIA). Aby sa však predišlo
diseminácii buniek z distálneho okraja resekátu, mala by byť resekčná línia aspoň 5 cm distálne od tumoru, alebo by mal byť
resekovaný segment uvoľnený zo všetkých strán.
Pri lokálne pokročilom ochorení (väčšina cT3 [cT3(b)c+ bez
infiltrácie resekčného okraja (crm–) podľa MR], pri niektorých
cT4 [napr. s postihnutím vagíny alebo peritonea)], a N+ by sa
mala zvážiť a prípadne podať neoadjuvantná rádioterapia s následnou TME (stupeň dôkazu podľa ESMO 2010 IIA) – tento
postup redukuje lokálnu rekurenciu ochorenia.21 Aj pri absencii
znakov extramurálneho rastu na ultrasonografii alebo MR (cT2)
pri veľmi nízko uložených tumoroch môže byť indikovaná pred­
operačná chemorádioterapia, pretože vzdialenosť od mezorektálnej fascie je primalá.
Väčšine pacientov s lokálne pokročilým, často neresekabilným ochorením (cT3, cT4 s prerastaním do neresekabilných orgánov) by sa mala podať predoperačná rádiochemoterapia
konkomitantne, s následným operačným výkonom 6–8 týždňov
od ukončenia liečby. U starších pacientov alebo u pacientov nevhodných na rádiochemoterapiu je možné podanie frakcionovane s pauzou 8 týždňov pred operačným riešením (stupeň dôkazu
podľa ESMO 2010 IVA).
Totálna mezorektálna excízia
Štandardnou modalitou liečby v rektálnej chirurgii je TME, pri
ktorej by sa malo excidovať celé mezorektum s priľahlým tukom
a lymfatickými uzlinami. V zriedkavých situáciách je možná lokálna excízia, najmä u pacientov s T1. V týchto prípadoch je metódou
voľby TEM. Ak je realizovaný vnútrobrušný výkon, je prognostickým faktorom TME bez poškodenia rektálnej fascie obaľujúcej
mezorektálny tuk. Ak bola fascia pretrhnutá alebo poškodená,
výsledok je alterovaný smerom k vyššiemu riziku rekurencie ochorenia. Existuje taktiež dostatok dôkazov, že chirurg si môže túto
techniku nacvičiť – ak je totiž vykonávaná správne, riziko lokálnej
rekurencie sa znižuje. Pri nízko sediacom karcinóme nie je prítomný skoro žiaden mezorektálny tuk, a tak musí byť vykonaný abdominoperineálny výkon, aby bola dosiahnutá R0 resekcia. Disekcia
musí skončiť v oblasti levátorov pri brušnom prístupe a pokračovať
z perineálneho prístupu, aby sa znížila možnosť ponechania tumoru v oblasti. Vzhľadom na anatomické pomery v malej panve
skončí disekcia z brušného prístupu vytvorením preparátu v tvare
kónusu so zúženým miestom pri vchode do análneho kanála, kde
býva lokalizovaný tumor. Ak je výkon ukončený z abdominálneho
prístupu v správnej fáze operácie a pokračuje sa z perineálneho
prístupu, chirurg sleduje panvové dno laterálne k panvovej stene,
a tak je možné excidovať tumor v preparáte v tvare cylindra, ktorý
obsahuje distálne rektum a análny kanál bez infiltrácie resekčných
okrajov. Tento postup nebol extenzívne skúmaný, no vrstva disekcie je pravdepodobne dôležitým faktorom pri vysokom pomere R1
Kolorektálny karcinóm
■
■
resekcií a lokálnej rekurencii po abdominoperineálnej resekcii pri
nízko sediacich karcinómoch.25
Vedenie chirurgickej liečby
Manažment chirurgickej liečby úzko súvisí s poznatkami
o karcinóme konečníka a taktiež vyplýva zo stanoveného stagingu ochorenia. V súčasnosti je spektrum diagnostických metód
pomerne široké a táto šírka spektra sa adekvátne využíva. Histologická verifikácia ochorenia spúšťa kaskádu diagnostických
a následne terapeutických modalít. Základná histopatologická
charakteristika, grading, prítomnosť mucinóznej komponenty,
lymfovaskulárnej invázie či perineurálnej invázie ovplyvňujú rozhodovanie o poskytovanej liečbe.22 Toto stanovenie je výlučne
v rukách patológov, stáva sa však, že tieto aspekty ochorenia nie
sú predoperačne definované.
Cieľom terapie karcinómu rekta je:
–
–
–
–
–
kuratívna resekcia;
lokálna kontrola ochorenia;
obnovenie kontinuity čreva;
zachovanie funkcie anorektálnych sfinkterov;
zachovanie sexuálnych a močových funkcií.
Problematickou sa javí snaha o zachovanie sfinkterov, sexuál­
nych a močových funkcií pri kolízii s onkologickou radikalitou,
pričom táto má pri chirurgickom riešení vždy prednosť.
Kontrola ochorenia:
–U
25 % pacientov s týmto ochorením sa očakáva lokálne zlyhanie – recidíva.
– Nie vždy je možné u pacientov s lokálnou recidívou ochorenia
použitie tzv. „salvage“ (záchrannej) chirurgie.
– Pacientov s lokálnou recidívou ohrozujú krvácanie, sepsa, črevná a močová obštrukcia a iné.
Po zohľadnení všetkých práve uvedených charakteristík jednoznačne vyplýva:
–N
ajdôležitejšie je iniciálne poskytnúť pacientom s karcinómom
konečníka optimálnu liečbu (rozhodujúca je selekcia pacientov
k jednotlivým typom výkonov).
– Jedinou kuratívnou metódou liečby karcinómu konečníka je
chirurgická liečba. V prípade, ak chirurg nemôže uskutočniť
kuratívny výkon v zmysle resekcie R0, ostatné terapeutické
metódy sa posúvajú do roviny paliatívnej liečby. Adjuvantná
liečba – rádio-/chemoterapia – nedokáže kompenzovať ne­
adekvátnu chirurgickú intervenciu.
– Trendy v operačnej liečbe smerujú jednoznačne k výkonom
zachovávajúcim sfinkter, ale bez ústupu od zásad onkologickej
radikality. Na podklade štúdií možno povedať, že niet rozdielu
v prežívaní pacientov s karcinómom konečníka po výkone zachovávajúcom sfinkter a po abdominoperineálnej amputácii
rekta. Zo všetkých predchádzajúcich faktorov vyplýva nutnosť
dôkladného tréningu chirurgov.
Liečebné výsledky ovplyvňujú nasledujúce faktory:
– veľkosť a konfigurácia nádoru;
– vzdialenosť distálneho okraja od anu;
– stupeň diferenciácie;
39
■
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu
– konštitúcia pacienta;
– erudícia chirurga.
Prvé štyri faktory nie sú ovplyvniteľné, preto sa chirurg stal
nezávislým prognostickým faktorom ovplyvňujúcim výsledky
liečby karcinómu konečníka.
Výber operačných výkonov pre karcinóm rekta závisí od:
–
–
–
–
anatomickej lokalizácie;
štádia ochorenia;
rozsahu tumoru;
histopatologických charakteristík nádoru.
V zásade podľa anatomickej lokalizácie sa dajú tumory deliť
na lokalizované:
– v hornej tretine rekta (cca 11–15 cm od anu);
– v strednej tretine rekta (cca 7–11 cm od anu);
– v dolnej tretine rekta (2–7 cm od anu).
V horných dvoch tretinách rekta je zvyčajne indikovaný resekčný, kontinentný výkon – vysoká alebo nízka predná resekcia.
Súčasťou každého resekčného výkonu pre karcinóm rekta by
mala byť realizácia TME, ktorá je štandardizovaným postupom.
Umožnila by zvýšiť percento kontinentných resekcií, znížiť mieru
lokálnych recidív, pri vedomostiach a poznatkoch o nevyhnutnom distálnom okraji a dôležitosti radiál­neho resekčného okraja.23 V hornej tretine rekta sa dá realizovať aj ako parciálna, tumor-špecifická excízia mezorekta – čiže excízia s transekciou
mezorekta 5 cm pod dolnou hranicou nádoru, bez ovplyvnenia
radikality operačného výkonu.
Toto vyplýva z poznatkov odlišného biologického správania
tumorov v hornej tretine rekta, ktoré sa približuje správaniu nádorov kolonu. Najproblematickejšia, čo sa týka terapie, sa javí
distálna tretina rekta. V nej lokalizované pokročilé tumory môžu
byť indikované na neoadjuvantnú liečbu, alebo na výkon typu
amputačného podľa Milesa, alebo intersfinkterickú resekciu. Pri
nízko lokalizovaných nádoroch sa situácia zlepšila so zavedením
mechanických aparátov (cirkulárnych a lineárnych staplerov)
do praxe a ich rutinným používaním. Včasné tumory, tumory
s extenzívnou disemináciou a tumory u pacientov s komorbiditou, ktorá neumožňuje radikálny resekčný transabdominálny
výkon, môžu byť naopak liečené niektorým z lokálnych postupov. V opačnom prípade má stále miesto v plejáde terapeutic-
■
kých možností amputácia podľa Milesa.24 Intersfinkterické resekcie podľa niektorých autorov predstavujú bezpečnú
a onkologicky dostatočne radikálnu operáciu. Literárnych údajov
je však stále málo, problematické môže byť zachovanie funkčnosti sfinkterov. Tumory v štádiu T4 sa môžu liečiť en-bloc resekciou s priľahlým infiltrovaným orgánom, vtedy sa dá resekcia
označiť ako kuratívna.
Operačné výkony delíme na:
– kontinentné (resekcie, lokálne excízie, TEM);
– výkony s vytvorením terminálnej alebo dočasnej stómie (amputácia rekta podľa Milesa alebo operácia podľa Hartmanna);
– paliatívne (stómia, laserová alebo kryodeštrukcia, rekanalizácia
stentom).
Terapeutickým problémom naďalej ostáva liečba pokročilého
karcinómu, liečba lokoregionálnej recidívy po prvom kuratívnom
výkone a riešenie vzdialených metastáz.
V zásade sa operačné výkony pre karcinóm rekta dajú rozdeliť na radikálne a paliatívne, radikálne potom na transabdominálne a lokálne, a transabdominálne ďalej na výkony so zachovaním
kontinencie pacienta a operácie s trvalou stómiou. Obe kategórie sa dajú realizovať klasickou technikou alebo laparoskopicky,
či asistovane laparoskopicky. Lokálne operačné postupy zahŕňajú
klasickú peranálnu excíziu podľa Parksa, transanálnu endoskopickú mikrochirurgiu podľa Buessa, výnimočne iné lokálne resekcie, ako transvaginálny postup podľa Micheka a parasakrálnu
Kraskeho resekciu. Zhrnutie obsahuje tabuľka 1.
Problematika poistných stómií po nízkych resekciách je
stále široko diskutovaná, niektoré pracoviská ju vykonávajú
a odporúčajú štandardne (najmä ileostómiu) na zmiernenie
dôsledkov infekčných komplikácií po dehiscencii anastomózy.
Vyššie riziko leaku je dôsledkom operačnej techniky – totálnej
excízie mezorekta. Zníženie percenta komplikácií priniesla konštrukcia rezervoárov, najmä J-pouchu a koloplastiky. Niektoré
pracoviská napriek tomu stómie rutinne nezakladajú. Laterálna
disekcia lymfatických uzlín, alebo dokonca rozšírená lymfadenektómia (označovaná aj ako radikálna), zavedená do praxe
japonskými chirurgami, zatiaľ nie je akceptovaným postupom,
iné zdroje ju priamo neodporúčajú. Výnimkou by mohli byť
niektoré tumory rekta v T3 štádiu lokalizované na prednej stene rekta (obrázok 4).
■ tabuľka 1 Prehľad operačných výkonov pre karcinóm rekta
Liečba
Možnosti
Výkony
Výkony zachovávajúce sfinkter
Resekčné
Operácia sec. Dixon
Intersfinkterická resekcia
Kontinentný prievlekový výkon
Operácia sec. Mason, Michek
Lokálna excízia
Transanálna, TEM
Výkony s kolostómiou
Operácia sec. Miles, Hartmann
Paliatívne výkony
Stent
Derivačná kolostómia, kryodeštrukcia, laser
Terapia IV. štádia
Resekcia metastáz
Rádiofrekvenčná ablácia, kryodeštrukcia, alkoholizácia
Peritonektómia + hypertermická intraperitoneálna chemoterapia
Pelvická exenterácia
40
■
November 2012
■
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu
■
■ obrázok 4 Porovnanie rozsahu resekcie rekta pri nízkej prednej resekcii (A) a abdominoperineálnej resekcii (B)
A
B
Červené čiary určují hranice excízie
Zachovanie orgánu
Včasné tumory môžu byť liečené uvedenými postupmi, lokálnou resekciou alebo lokálnou rádioterapiou. V poslednom období sa javí ako vhodný prístup podať neoadjuvantnú rádiochemoterapiu, počkať a restagingovať tumor s odberom viacerých
biopsií alebo excízií z lokality tumoru. Ak nie je možné verifikovať
nádorové bunky a je možné vyhlásiť, že ide o patologickú kompletnú odpoveď a následne nie je nutné poskytnúť žiadnu ďalšiu
liečbu, pacient je sledovaný v nasledujúcom období 5 rokov.
Potom je možné povedať, že potenciálne nodálne metastázy boli
eradikované paralelne s výbornou odpoveďou tumoru na liečbu.
Aj keď môže u pacientov tento stav nastať, táto stratégia nebola
podporená kontrolovanými prospektívnymi štúdiami.
Pooperačná liečba
Pooperačná chemorádioterapia sa môže indikovať u pacientov s pozitívnymi resekčnými okrajmi, perforáciou v oblasti tumoru, alebo pri iných prípadoch s vysokým rizikom lokálnej rekurencie, ak nebola podávaná predoperačná rádioterapia.
Tradične sa pooperačná chemorádioterapia podávala u všetkých
pacientov s pT3–4 alebo N+, no tento postup sa stal otáznym
u všetkých pacientov hodnotených ako pT3 N0. Podobne je to
v prípade karcinómu kolonu v štádiu III (a vysokorizikovom štádiu
II), kedy je treba adjuvantnú liečbu zvážiť. Je možné, že účinnosť
adjuvantnej chemoterapie je menšia, ak tumor neodpovedal
Kolorektálny karcinóm
■
na predoperačnú liečbu. Zmenu v diagnostike a terapeutických
postupoch priniesla zmena TNM klasifikácie v revízii č. VII.
Ak je rádioterapia indikovaná s cieľom znížiť riziko zlyhania
lokálnej kontroly ochorenia v intermediárnej („zlej“) skupine,
alebo dosiahnuť „downsizing“, ktorý by umožnil radikálne operačné riešenie v cT4, primárny tumor s mezorektom a uzlinami
mimo mezorekta by mal byť ožiarený bez ohľadu na možné postihnutie okolia nádorovými bunkami.
Celé mezorektum je náchylné na záchyt nádorových depozít,
často v mezorektálnych uzlinách, platí to o všetkých tumoroch
okrem veľmi včasných (T1 sm1[–2?]) a malo by byť obsiahnuté
v ožarovanej oblasti. Výnimkou je vysoko uložený tumor, kde je
možné dosahnuť bezpečnú hranicu 4–5 cm distálne od tumoru.
Spodná hranica lúčov je tak 5–6 cm distálne od tumoru. Takisto by
mali byť zasiahnuté uzliny presakrálne, pozdĺž a. rectalis superior až
po úroveň S1–2, pozdĺž vnútornej ilickej artérie až pod bifurkáciu.26
Lokálna rekurencia
Pacienti s rekurenciou (ak sa im nepodala primárne rádioterapia) by mali podstúpiť pooperačnú rádioterapiu s konkomitantnou chemoterapiou. U pacientov už ožiarených sa môže
zvážiť pokusné podanie ďalšieho ožarovania, externej rádioterapie alebo brachyterapie. U pacientov, u ktorých nie je metódou
voľby „salvage“ chirurgický výkon, by sa mala zvážiť systémová
chemoterapia.
41
■
Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu
Záver
Chirurgická liečba je jediná potenciálne kuratívna terapia
pacientov s kolorektálnym karcinómom. Sama osebe však nie je
schopná zabezpečiť adekvátne prežívanie. Celosvetová snaha
o vytvorenie centier a multidisciplinárnych prístupov, snaha o individualizáciu liečby a jej „ušitie na mieru“ na konkrétneho pacienta prináša úspechy, čo je podložené viacerými štúdiami. Pri
snahe zabezpečiť adekvátnu starostlivosť o pacienta s kolorektálnym karcinómom nestačí radikálna resekcia, adekvátna voľba
adjuvancie, rádioterapie či chemoterapie, dôkladné zobrazovacie vyšetrenie či len skúsenosť patológa. Do chirurgickej liečby
prenikajú vedomosti o genetických aspektoch ochorenia. Prínosom chirurgickej liečby je onkologicky radikálna resekcia s následnou správnou funkciou sfinkterov, bez obmedzenia sexuálnych a urologických funkcií.
Radikálna resekcia je snahou každého chirurga, ktorý sa venuje problematike kolorektálneho karcinómu. Resekcia kolorektálneho karcinómu je najefektívnejším spôsobom liečby a pri
dostatočných skúsenostiach a technickom zázemí ju možno vykonať s adekvátnymi výsledkami. V súčasnosti je nevyhnutné
multiodborovou spoluprácou pacienta primerane diagnostikovať, neopomínajúc skríningový program, liečiť a následne sledovať. Základom každej liečby karcinómu by mala byť snaha
o včasnú diagnostiku a následné riešenie podľa zásad onkologickej radikality, čo je zároveň prevenciou relapsu ochorenia a prípadnej diseminácie.
Literatúra
1 L a Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F, et al. Cancer mortality in Europe, 2000–2004, and an
overview of trends since 1975. Ann Oncol 2010;21:1323–60.
2 Ponz de Leon M, Pezzi A, Benatti P, et al. Survival, surgical management and perioperative
mortality of colorectal cancer in the 21-year experience of a specialised registry. Int J
Colorectal Dis 2009;24:777–88.
3 Kanemitsu Y, Komori K, Ishiguro S, et al. The relationship of lymph node evaluation and
colorectal cancer survival after curative resection: a multi-institutional study. Ann Surg Oncol
2012;19(7):2169–77.
42
■
4 F inlay IG, McArdle CS. Occult hepatic metastases in colorectal carcinoma. Br J Surg 1986;
73(9):732–5.
5 Hager T, Gall FP, Hermanek P. Local excision of cancer of the rectum. Dis Colon Rectum
1983;26(3):149-51.
6 Cooper GS, Xu F, Barnholtz Sloan, JS, et al. Prevalence and predictors of interval colorectal
cancers in medicare beneficiaries. Cancer 2012;118: 3044–52.
7 Butte JM, Tang P, Gonen M, et al. Rate of residual disease after complete endoscopic resection
of malignant colonic polyp. Dis Colon Rectum 2012;55(2):122–7.
8 Jang JH, Balik E, Kirchoff D, et al. Oncologic colorectal resection, not advanced endoscopic
polypectomy, is the best treatment for large dysplastic adenomas. J Gastrointest Surg
2012;16(1):165–71.
9 Reinacher-Schick A, Schmiegel W. Surveillance strategies in patients after polypectomy. Dig
Dis 2002;20: 61–9.
10 Hassan C, Zullo A, Risio M, et al. Histologic risk factors and clinical outcome in colorectal
malignant polyp: a pooled-data analysis. Dis Colon Rectum 2005;48:1588–96.
11 Mitchell PJ, Haboubi NY. The malignant adenoma: when to operate and when to watch. Surg
Endosc 2008;22:1563–9.
12 Abraham NS, Young, JM, Solomon MJ. Meta-analysis of short-term outcomes after
laparoscopic resection for colorectal cancer. Br J Surg 2004;91:1111–1124.
13 Lee HJ, Hong SP, Cheon JH, et al. Long-term outcome of palliative therapy for malignant
colorectal obstruction in patients with unresectable metastatic colorectal cancers: endoscopic
stenting versus surgery. Gastrointest Endoscop 2011;73(3):535–42.
14 Ng KC, Law WL, Lee YM, et al. Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus
emergency resection for obstructing left-sided colorectal cancer: a case-matched study.
J Gastrointest Surg 2006; 10: 798–803.
15 Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J. Cancer incidence in five continents. Lyon: International
Agency for Research on CancerVol. VIII. IARC Scientific Publications 2002 No. 155, 2002.
16 Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, et al. Follow-up of patients with curatively resected
colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer 2003;3:26.
17 Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic
colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD002200.
18 Tjandra JJ, Chan MKY. Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis.
Dis Colon Rectum 2007;50:1783–99.
19 Bipat S, Glas AS, Slors FJ, et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node
involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging – a metaanalysis. Radiology
2004;232:773–83.
20 Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol 2008;47:20–31.
21 Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. editors. AJCC cancer staging
manual. 7th ed. New York: Springer; 2010.
22 Gunderson LL, Jessup JM, Sargent DJ, et al. Revised tumor and node categorization for rectal
cancer based on surveillance, epidemiology, and end results and rectal pooled analysis
outcomes. J Clin Oncol 2010;28:256–63.
23 Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern
treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008;26:303–12.
24 Holm T, Ljung A, Haggmark T, et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus
maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007;94:232–8.
25 Cecil TD, Sexton R, Moran BJ, et al. Total mesorectal excision results in low local recurrence
rates in lymph nodepositive rectal cancer. Dis Colon Rectum 2004;47:1145–9.
26 Kroupa K, Bolješíková E, Májek J, et al. Chirurgická liečba rakoviny konečníka a hrubého
čreva. Gastrointestinálna onkológia 2008;123–33.
■
November 2012
Download

Chirurgická liečba kolorektálneho karcinómu