T.C
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI
ANABİLİM DALI
TIBBİ ONKOLOJİ
BİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Hakan KARAGÖL
SİSPLATİNE BAĞLI BÖBREK DOKUSUNDA
MEYDANA GELEN HASARI ÖNLEMEDE
KARNİTİNİN ETKİNLİĞİNİN STANDART
SİTOPROTEKTİF AJAN OLDUĞU BİLİNEN
AMİFOSTİNİN ETKİNLİĞİ İLE
KARŞILAŞTIRILMASI
(Yan Dal Uzmanlık Tezi)
Dr. Sernaz UZUNOĞLU
EDİRNE–2009
1
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince engin tecrübe ve
mesleki bilgi birikiminden yararlandığım Bilim Dalı
başkanımız ve tez danışmanım Doç. Dr. Hakan
Karagöl'e öncelikle teşekkür ederim. Aynı zamanda
uzmanlık eğitimime katkı sağlayan tüm İç Hastalıkları
ABD öğretim üyelerine; eğitimimdeki katkılarından
dolayı Doç. Dr. Kazım Uygun'a, Uzman Dr. İrfan
Çiçin’e; çalışmaktan büyük zevk aldığım tüm çalışma
arkadaşlarıma,
tezimin
hazırlanması
aşamasında
yardımlarını esirgemeyen Yrd. Doç. Dr. Ruşen Coşar
Alas ve Yrd. Doç. Dr. Vuslat Yürüt Çaloğlu’na
teşekkür ederim. Ayrıca her zaman katkı ve desteklerini
gördüğüm İÜ Onkoloji Enstitüsü öğretim üyelerine de
teşekkür ederim.
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................................... 1
GENEL BİLGİLER ............................................................................................................. 3
BÖBREĞİN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ.......................................................... 3
SİSPLATİN ...................................................................................................................... 4
SERBEST RADİKALLER VE ANTİOKSİDANLAR ...................................... 7
AMİFOSTİN .................................................................................................................... 8
KARNİTİN ....................................................................................................................... 11
GEREÇ VE YÖNTEMLER ........................................................................................... 14
BULGULAR .............................................................................................................................. 18
TARTIŞMA ................................................................................................................................ 32
SONUÇLAR .............................................................................................................................. 38
ÖZET ............................................................................................................................................. 40
SUMMARY................................................................................................................................. 42
KAYNAKLAR .......................................................................................................................... 44
EKLER
3
SİMGE VE KISALTMALAR
ALP
: Alkaline Phosphatase (Alkalen Fosfataz)
AMF
: Amifostin
CDDP
: Cis-dichlorodiamneplatinum (Sisplatin)
DNA
: Deoxyribonucleic acid
İP
: İntraperitoneal
İV
: İntravenöz
KAR
: Karnitin
KT
: Kemoterapi
RT
: Radyoterapi
SC
: Subcutaneous (Subkutan)
SF
: Serum Fizyolojik
SR
: Serbest Radikal
4
GİRİŞ VE AMAÇ
Kanser, normal hücrelerin kontrolsüz şekilde çoğalması, invaziv nitelik kazanarak uzak
organlara yayılması ile ilerleyen ve sonuçta ölüme neden olan bir hastalıktır (1).
Kemoterapinin (KT), özellikle 1950’li yıllardan sonra ivme kazanan gelişimi, başta
hematolojik malignitelerde olmak üzere bazı ileri evre solid tümörlü hastalarda küratif tedavi
yapılabilmesine olanak sağlamıştır.
Kemoterapi ile tümör hücreleri tamamen yok edilir veya büyüme ve çoğalmaları
önlenir. Ancak, normal hücre ile tümör hücresi arasında KT ajanının etki yeri açısından
yapısal belirgin bir fark olmaması, tümör hücreleri kadar normal hücrelerin de KT ile
hasarlanmasına ve sonuç olarak ciddi toksisite ile karşılaşılmasına neden olur (2).
Kemoterapi ajanlarının kullanımı ile ilgili diğer bir konu bu ilaçlar ile doz arttıkça
artan etkinliğin beraberinde toksisiteyi de arttırmasıdır. Bu durum sonuçta, yüksek dozlarda
toksisite, düşük dozlarda ise yetersiz tedavi ikilemi yaşatmaktadır. Bu nedenle normal
dokularda KT ile oluşan toksisitesini azaltmaya yönelik sitoprotektif farmakolojik ajanların
geliştirilmesi önemlidir. Sitoprotektif ajanların kullanımı ile KT dozlarının yükseltilmesi ve
böylece etkinliğin artması sağlanabileceği gibi, hastaların tedavi toleransları arttırılarak yaşam
kaliteleri de iyileştirilebilecektir. Ayrıca, sitoprotektif ajanların kullanımı ile komplikasyonlar
nedeniyle artan tedavi maliyetlerinde de önemli düzelme sağlanabilecektir (3).
Sisplatin pek çok malign hastalığın tedavisinde kullanılan etkili bir KT ajanıdır (4). Bu
ilacın renal toksisitesi en önemli doz kısıtlayıcı yan etkisidir. Renal toksisite primer olarak
proksimal tübül hasarlanması ile oluşmaktadır. Sisplatinin proksimal tübül hücrelerine selektif
hasarının hangi mekanizma ile gerçekleştirdiği tam olarak açıklanamamaktadır (5). Ancak,
çeşitli mekanizmalar ileri sürülmüştür. Bunlar arasında oksidatif stres üzerinde en çok
1
çalışılan ve durulan mekanizmadır (6). Sisplatinin standart kullanımında diürez veya uzun
süreli infüzyon ile toksisite minimuma indirilmeye çalışılır. Toksisite tam olarak
önlenemeyecek ise doz azaltılır veya ilaç kesilir. Bu önemli ilaç ile tedaviye devam
edilebilmesi amacıyla birlikte renal toksisiteyi önleyici ajanların kullanılması son zamanlarda
önem kazanmıştır.
Amifostin (AMF) dokudaki alkalen fosfotaz enzimi (ALP) tarafından fosforile edilerek
aktif metaboliti olan serbest tiyole dönüşen öncül bir ilaçtır. Serbest tiyol, oksijen serbest
radikallerini bağlayarak etki eder. Seçici olarak normal hücreleri KT’nin ve radyoterapinin
(RT) öldürücü etkilerinden koruduğu ve doz sınırlayıcı toksik etkileri azaltarak bazı kanser
türlerinde tedaviyi daha etkin kıldığı yapılan bazı preklinik çalışmalarda belirlenmiştir (7-10).
Karnitin (KAR), öncelikle mitokondride bulunan, mitokondrial toksik ajanlara karşı
güçlü protektif etkilere sahip olduğu düşünülen bir maddedir. Endojen olarak böbrek, kalp,
kas ve karaciğerde sentezlenebilen, ayrıca eksojen olarak da diyetle alınabilen suda eriyen
küçük bir moleküldür (11). Karnitinin ortamdaki serbest radikalleri uzaklaştırıcı etkisi vardır.
Sisplatine bağlı renal ve ince barsak toksisitesi, gentamisine bağlı nefrotoksisite ve kronik
renal yetmezlik gibi çeşitli modeller üzerinde karnitinin böbrek dokusu üzerindeki koruyucu
etkisi gösterilmiştir (12-14).
Bizim bu çalışmamızda, amifostin ile karnitinin sisplatine bağlı böbrek hasarlanmasını
önleme açısından etkinlikleri karşılaştırılmıştır.
2
GENEL BİLGİLER
BÖBREĞİN FİZYOLOJİK ANATOMİSİ
Böbrekler retroperitoneal bölgede bulunan her biri yaklaşık 120-150 gr ağırlığında olan
organlardır. Böbreğin makroskopik incelemesinde en dışta fibröz bir kapsül, kapsülün altında
korteks ve en içte medulla bulunur.
Kortekste, glomerüller, proksimal ve distal tubuluslar ve dış korteksteki nefronların
henle kulpları bulunur. Medullada ise, toplayıcı kanallar, henle kulpları ve vasa rektalar bulunur.
Medullada bulunan toplayıcı kanallar sırasıyla küçük kaliks, büyük kaliks ve pelvise açılır.
Nefronun tubuler bölümü henle kulpuyla birbirine bağlanan proksimal ve distal tubulden
oluşmaktadır. Toplayıcı kanallar tubuler sistemi izleyerek sonunda renal papillaların uçlarından
renal kaliksler aracılığı ile renal pelvise açılırlar (15).
Glomerül birbirine paralellik gösteren, birbiriyle anastomozları olan ve epitelyal
hücrelerle kaplı kapillerlerden oluşan bir yumaktır. Bowman kapsülü adı verilen bir yapı içinde
yer alır. Glomerüldeki kan basıncı bowman kapsülü içine sıvının süzülmesini sağlar ve bu sıvı,
böbreğin kortikal kısmında yer alan proksimal tubul içine, oradan sonra ise böbreğin medüller
kusmında bulunan henle kulpuna doğru ilerler. Henle kulpundan sonra sıvı distal tubule girer.
Korteks düzeyinde sekiz kadar distal tubul birleşerek toplayıcı tubulü oluşturur. Toplayıcı
tubuller, tubuler sistemi izleyerek sonunda renal papillaların uçlarından renal kaliksler
aracılığıyla renal pelvise açılırlar (15).
Böbreğin tüm tubuler sistemi çevresinde peritubuler kapiller ağ vardır. Bu kapiller
sisteme kan, efferent arteriolden yani glomerülden geçmiş kandan gelir. Peritubuler kapiller ağın
önemli bir bölümü kortekste olakla birlikte vasa rekta adı verilen uzantılar ile henle kulpunun
derindeki kısımlarına da eşlik ederler (16).
3
Glomerül filtrat tubullerden geçerken su içeriğinin %99’u ve solüt içeriğinin değişen
miktarı vasküler sisteme emilir. Az sayı ve miktardaki bazı maddeler de tubuller içine sekrete
edilir. Bu işlemler sonunda tubuler içinde kalan su ve solütler idrarı oluşturur (15).
SİSPLATİN
Yapı ve Etki Mekanizmaları
Sisplatin (cis-dimminedichloroplatinum II, CDDP) inorganik divalent, suda çözünebilen
platinum içeren bir kompleksdir. İki değerlikli bir merkez atomuna bağlı iki amonyum ve iki
klor bağı içerir (Şekil 1).
Şekil 1. Sisplatinin kimyasal yapısı (4)
Bileşik cis ve trans olmak üzere iki izomere sahiptir. Sadece cis formu sitotoksik özelliğe
sahiptir.
Sisplatin hücrelere difüzyon yolu ile girer. Klorid atomları, thioller gibi nükleofillerle
reaksiyona girerek çok kısa zamanda yer değiştirebilir. Kloridin su aracılığı ile yer değiştirmesi
sonucu pozitif olarak yüklenen molekül oluşur. Muhtemelen bu da ilacın nükleik asit ve
proteinlerle reaksiyona giren aktif şeklinin oluşmasından sorumludur (17).
Sisplatin, deoksiribonükleik asit (DNA) ile etkileşerek, zincir içi ile zincirler arasında ve
en fazla da aynı DNA zincirindeki komşu guaninler arasında çapraz bağ oluşturur. Bu bağlar,
DNA‘nın transkripsiyon ve replikasyonunu inhibe eder. Bu da kopma ve yanlış kopyaya neden
olur. Ortaya çıkan DNA hasarı apopitozisi başlatır. Sisplatin ayrıca, hücre mitokondirisine zarar
verir, ATPaz aktivitesini inhibe eder, hücreyi G2 fazında hapseder ve hücresel transport
sistemini inhibe eder. Preklinik çalışmalar; platinum-adenosin-guanosin çarpraz bağ
oluşumunun sitotoksisite açısından en önemli bağ olduğunu göstermektedir (18).
Sisplatin mide bağırsak kanalından absorbe olmadığından sadece intravenöz (İV) veya
intraperitoneal (İP) yolla uygulanır. İlacın %90’dan fazlası plazma proteinlerine bağlanır.
4
Böbrek, karaciğer, barsak ve testis gibi organlara yüksek oranda geçmesine karşın kan beyin
bariyerinden geçişi çok azdır. İlk 6 saatte ilacın çok az bir kısmı böbreklerden atılır. 24 saate
kadar %25‘i elimine olur ve 5 güne kadar alınan dozun %43 kadarı idrarda saptanabilir. İlaç,
hızlı enjeksiyon yerine infüzyon şeklinde verilirse, plazma yarılanma ömrü daha kısa ve elimine
edilen ilaç miktarı daha çok olur. Biliyer ve intestinal atılımı çok azdır (17).
Nefrotoksisitesi
Sisplatinin toksik etkileri; nefrotoksisite, ototoksisite, nörotoksisite ve kemik iliği
depresyonudur. Ancak, belli başlı doz kısıtlayıcı yan etkisi nefrotoksisitedir. Rutin hidrasyon ve
mannitol kullanımına rağmen hala böbrek yetmezliği insidansı anlamlı derecede yüksek
bulunmaktadır. Hastaneye yatırılan akut böbrek yetmezlikli hastaların %20‘sinde sebep
sisplatindir. Yoğun proflaktik önlemlere rağmen geri dönüşümsüz böbrek hasarı sisplatin ile
tedavi edilen hastaların üçte birinde ortaya çıkmaktadır (19).
Sisplatin toksisitesi kümülatif ve doza bağımlıdır. Ancak, 40-100mg\m²’lik tek doz
sonrası hastaların çoğunda üre ve serum kreatininde anlamlı ve geçici bir artış
gözlemlenmektedir. Nefrotoksisite ile fonksiyonel olarak renal perfüzyon azalmakta,
konsantrasyon defektleri ve nitrik oksit düzeyinde azalmayı içeren renal hemodinamide
değişiklikler gelişmektedir. Morfolojik olarak özellikle proksimal tubullerin S3 bölümünde ve
distal nefron hücrelerinde nekroz ve apoptozis ile proksimal, distal ve henle kulpu hücrelerinde
büyük ölçüde harabiyete yol açmaktadır. Sisplatin enjeksiyonu sonrası oluşan sitotoksik
yanıtlar renal inflamatuar ve fibroproliferatif olayları takiben gelişmektedir (19-21).
Sisplatinin böbrek fonksiyonlarını ne yolla bozduğu tam olarak anlaşılamamıştır.
Ancak; bu toksisitede birden fazla olayın rol aldığı düşünülmektedir. Bu mekanizmalardan en
önemlilerini şöyle sıralayabiliriz;
1. Temel hasar yapıcı etkinin renal kan akımındaki azalma ile ilişkili olduğu
düşünülmektedir. Renal kan akımı azalması, glomerül filtrasyon hızı düşüşünden önce olur. Bu
da ilacın tubuler nekroz oluşumuna yol açan primer etkisinin vaza rektada dolaşımı
azaltmasından kaynaklandığı, bunun sonucunda da komşu S3 segmentlerinde hasar
oluşturduğunu düşündürmektedir (22).
2. Sisplatin, renal vasküler yapıdan bağımsız bir in vitro sistem olan tübül kültüründe de
apoptozis yolu ile tübüler hücre ölümüne yol açmaktadır. Bu, sisplatinin direkt olarak da tübüler
hasara yol açabileceğini göstermektedir (22).
3. Sisplatin, renal hücreler içinde ATPaz aktivitesini anormal olarak azaltarak;
mitokondrial hasara, hücre siklusunda duraklamaya ve hücresel transport sisteminin
5
bozulmasına yol açabilmektedir (20).
4. Sisplatin nefrotoksisitesinde, çok aktif bir renal endonükleaz olan DNAaz-1 enziminin
önemli rolü olduğunu düşündüren bulgular vardır. Bu enzimin içinde yer aldığı kombine
reaksiyonlar sonucunda apopitozis ve\veya nekrotik hücre ölüm gerçekleşmektedir (23).
5. Sisplatin, thiol grupları ve makromoleküller ile etkileşime girmektedir. Bu ajanın
nefrotoksik etkileri; lipid, protein ve nükleik asit gibi hücresel makromoleküllerin oksidatif
hasarına direkt olarak yol açan süperoksit anyon radikali, hidrojen radikali, singlet oksijen ve
nitrik oksiti içeren reaktif oksijen radikalleri ile çok yakın ilişkilidir (24). Çeşitli proteinler
(metallothionin) ve küçük moleküller (glutatyon, GSH) bu ajanların metabolizması için
gereklidir. Platinum kompleksleri, hızlı bir bağlanma mekanizması ile bu bileşikleri detoksifiye
eden GSH’ın sistein parçasına karşı oldukça reaktiftirler (21, 25). Reaktif oksijen
metabolitlerinin içinde yer alan sitokrom P 450 2E1’ün sisplatin nefrotoksisitesine sebep olduğu
ve apoptozisi başlattığı ileri sürülmektedir (26).
Nitrik oksit modülatörleri normal böbrek fonksiyonunun devam etmesinde önemli rol
oynarlar. Sisplatin nefrotoksisitesinde nitrik oksit veya nitrik oksit sentez inhibitörlerinin rolü
henüz tam olarak açık değildir. Saad ve ark. (27) nitrik oksit sentez inhibitör kullanımının
sisplatin nefrotoksisitesini attırdığını rapor etmişlerdir.
Srivastavata ve ark. (28)
çalışmalarında, sisplatin tedavisi sonrası serum üre ve serum kreatinin düzeylerinin ve hedef
organlardaki lipid peroksidasyonunun nitrik oksit sentaz enzim inhibitörü tarafından önemli
ölçüde azaldığını ve bu nedenle böbrek nitrik oksit regülasyonundaki bozulmanın sisplatin
nefrotoksisitesinin altında yatan mekanizmalarından biri olduğunu söylemişlerdir. Nitrik oksit
prekürsörü L-Argininin nefroprotektif etkileri vardır ve sisplatin nefrotoksisitesi ile ilişkili
biyokimyasal değişikliklerinin ve lipid peroksidasyonunun azaltılmasında etkili olduğu
düşünülmektedir (20).
Çetin ve ark (29), sisplatinin böbrekte ksantin oksidaz aktivasyonu yoluyla ve
antioksidan savunma sistemini bozarak oksidan yükünü arttırarak hasarlanma oluşturduğunu
göstermişlerdir. Melatonin, selenyum, vitamin E, N-asetil sistein gibi antioksidan ajanların
sisplatin nefrotoksisiteni engellediği veya iyileştirdiği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (20,
30-33).
6. Sisplatin nefrotoksisitesinde adenosin modülatörlerinin rolü çok net değildir.
Sisplatin tedavisi ile hem böbrek hem de testiste Adenosin A reseptörlerinin ekspresyonunda
artma gözlemlenmiştir. Ancak adenosinin bu reseptörlere etkisi tartışmalıdır. Bu reseptörlerin
hem sitoprotektif hem de nefrotoksiksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir (20).
6
SERBEST RADİKALLER VE ANTİOKSİDANLAR
Serbest Radikaller
Oksijen, aerobik hücrelerde enerji üretimi için oksidatif fosforilasyon işleminde zorunlu
olarak kullanılır. Ancak bu madde bazı kimyasal formlarda son derece toksiktir. Oksijen
moleküllerinin büyük bir kısmı mitokondride oksidatif fosforilasyon sırasında sitokrom oksidaz
enzimleri ile suya dönüşmekte ve adenozin trifosfat eldesiyle enerji üretilmektedir. Ancak
oksijen molekülünden suya indirgeme sırasında %1-5 oranında bazı toksik reaktif oksijen
serbest radikalleri oluşmaktadır (34,35).
Serbest radikaller (SR), bir atom ya da molekül yörüngesinde eşleşmemiş bir elektron
içeren yüksek oranda reaktif kimyasal türlerdir. Bu bileşikler organizmanın normal metabolik
işleyişi sırasında ortaya çıkabileceği gibi, radyasyon, ilaçlar gibi çeşitli dış etkenlerin etkisiyle
de oluşabilmektedir. Yaşam süreleri çok kısa olmakla birlikte diğer atom ve moleküllerle
kolayca reaksiyona girebilmeleri nedeniyle son derece reaktiftirler (36).
Biyolojik sistemlerde, önemli serbest radikallerin çoğu oksijene dayanır. Bedenimizde
doğal metabolik yollarla SR’ler oluşur, ancak radikal parçalayan (antioksidan) sistemlerle bu
oluşan serbest radikaller bertaraf edildiğinden, herhangi bir sitotoksisite ortaya çıkmaz. Ancak,
bu işleyişin radikaller lehine bozulduğu durumlarda patolojik olaylar ortaya çıkar. Bu zararlı
etkileri, DNA’nın tahrip olması, tiyollere bağlı enzimlerin yapı ve fonksiyonlarının bozulması,
mukopolisakkaritlerin yıkımı, kollagan ve elastin gibi proteinlerin oksiredüksiyonunun
bozulması
sonucu
kapillerlerde
aterofibrotik
değişikliklerin
oluşumu
vb.
şeklinde
sıralayabiliriz. Oluşan tüm bu hasarlara oksidatif stres adı verilir (36).
Antioksidanlar
Protein, karbonhidrat, lipid ve DNA gibi okside olabilecek maddelerin oksidasyonunu
önleyen
veya
geciktiren
maddeye
antioksidan
denir.
Normal
koşullarda,
aerobik
metabolizmanın ürettiği SR antioksidan maddeler tarafından sürekli olarak inaktive edilirler.
Organizmada yer alan antioksidan savunma sistemleri inaktivasyon işlemini yapabildikleri
sürece patolojik bir durum ortaya çıkmaz. Ancak denge antioksidanların aleyhine
bozulduğunda potansiyel bir hasar meydana gelir ki buna oksidatif stres adı verilir. Oksidatif
stres, lipid, karbonhidrat ve proteinler üzerine etki ederek, hücrede membran hasarı,
karsinojenez veya mutajenez gibi olumsuz gelişmelere yol açabilir. Bu nedenle, SR ve
antioksidanlar arasındaki dengenin korunması organizmanın canlılığını sürdürmesi açısından
önemlidir (37).
7
Antioksidanların SR üzerine etkisi dört şekilde olur:
1. Serbest oksijen radikallerini tutma veya daha zayıf yeni moleküle çevirme şeklindeki
toplayıcı etki. Antioksidan enzimler, trakeobronşiyal mukus ve küçük moleküller bu tip etki
gösterirler,
2. SR’e bir hidrojen aktararak aktivitelerini azaltma veya inaktif şekle dönüştürme
şeklindeki bastırıcı etki. Vitaminler, flavanoidler bu tarz bir etkiye sahiptirler,
3. SR zincirlerini kırarak fonksiyonlarını engelleyen zincir kırıcı etki. Hemoglobin,
seruloplazmin ve mineraller zincir kırıcı etki gösterirler,
4. SR’ın oluşturdukları hasarın onarılması şeklinde onarıcı etkidir (38).
Antioksidanlar, endojen veya eksojen kaynaklı olabilirler. Endojen kaynaklı
antioksidanlar arasında süperoksid dismutaz, katalaz, mitokonrial sitokrom oksidaz, melatonin,
transferin, hemoglobin, albümin sayılabilir. Askorbik asit, folik asit, α-tokoferol, allopurinol,
demir şelatörleri, barbitüratlar gibi vitamin, ilaç ve gıdalarda bulunan çeşitli maddeler ise
eksojen kaynaklı antioksidanları oluştururlar (37).
AMİFOSTİN
İnaktif bir ön ilaç olan ve WR-2721 olarak da bilinen amifostin, alkilleyici ajanları
özellikle de sisplatin bazlı kemoterapiyi alan hastaları sitotoksisiteden koruyan önemli bir
ajandır.
Sisteamin analoğu fosforile olmuş bir ön ilaç olan amifostinin formül yapısı: H2N(CH2)3-NH-(CH’)2-S-PO3-H2 şeklindedir. Suda çözünebilen beyaz kristalize toz şeklinde,
molekül ağırlığı 214.22 Da olan bir moleküldür. Amifostin, vücuda girdikten sonra hızlı bir
şekilde ALP tarafından defosforile edilerek aktif ve en önemli metaboliti olan WR-1065
formuna geçer. WR-1065’in oksidasyonu ile en yüksek oranda oluşan metabolit WR-33278
(simetrik disülfid) olup, az miktarda mikst disülfidler de oluşur (39).
WR-1065 sitoprotektif etkilerini; sitotoksik ilaçların aktif formlarını direkt olarak
detoksifiye ederek ya da bağlayarak, serbest radikalleri temizleyerek veya hidrojen bağışı
sayesinde DNA hasarını onararak gösterir. Amifostinin karaciğer, böbrek ve ince barsakta WR!065 ve diğer thiyol metabolitlerine dönüşerek bu dokuları KT’ye bağlı DNA hasarından
koruduğu düşünülmektedir (40).
Amifostin normal dokuları tümör dokularına nazaran daha fazla koruyabilme
yeteneğine sahiptir. Selektif sitoprotektif etkisi molekülün bir takım özelliklerine bağlıdır.
Hücre membranına bağlı amifostin aktivasyonunu sağlayan ALP enzim konsantrasyonu,
normal dokularda tümör dokularından 275 kat daha fazladır. Ayrıca, amifostin normal
8
dokulardan aktif transport ile absorbe edilirken tümör hücrelerinde pasif difüzyon yolu ile
olmaktadır. Bu özellikler amifostinin normal dokuları neden tümör dokusundan daha fazla
koruyabildiğini açıklayabilmektedir. Böbrek, tükürük bezi, kemik iliği, karaciğer, kalp, akciğer
ve ince barsak dokularında amifostin tutulumu seçici olarak daha yüksek, beyin ve spinal
kanalda ise konsantrasyonu daha düşük saptanmıştır (41).
Amifostin ve metabolitlerinin, sitotoksik ajan-DNA kovalan bağlanmasını ve SR’lerin
DNA ile etkileşimini engelleyerek, özellikle normal hücreleri akut ve geç yan etkilerden
koruması, sekonder malignite riskinde de azalma yapacağı hipotezini güçlendirmektedir (39).
Preklinik hayvan çalışmaları, amifostinin özellikle sisplatine bağlı nefrotoksisite ve
nörotoksisite, siklofosfamide bağlı pulmoner toksisite gibi çeşitli KT ile ilişkili toksisitelere
karşı koruyucu etkisinin olabileceğini göstermektedir (42,43). Amifostin; koruyucu etkinliğini
ilacın antitümöral etkinliğini azaltmadan yapar. İlacın kısa aralıklarla KT ajanından 5-30
dakika önce verilmesi koruyucu etkinliğini arttırmaktadır (39).
Amifostinin tolere edilebilen doz aralığı 740-910mg/m² olarak belirlenmiştir. Oral
kullanıldığında aktif değildir. 15 dakikalık İV infüzyon sonrası ortalama maksimum plazma
konsantrasyonu 0,1-0,235mmol/L’dir (39).
Farelerde amifostinin İV verilmesi, sonraki 15 dakika içinde aktif metabolit olan WR1065 maksimum doku konsantrasyonuna ulaşması ile sonuçlanır. Dokulara çok hızla
dağılmakla birlikte beyine geçişi kan beyin bariyeri nedeniyle çok azdır. Plasentadan geçişi
kolay olmaktadır. Yapılan çalışmalarda ilacın eliminasyon yarı ömrü ise 8,8 dakika olarak
saptanmıştır. Bu nedenle, maksimum yararın sağlanabilmesi açısından amifostin uygulaması
KT’den 20-30 dakika önce olmalıdır (44).
Amifostinin doz sınırlayıcı yan etkisi infüzyona bağlı hipotansiyondur. Amifostin,
1000-1500mg dozunda %40 ve daha fazla hastada hipotansiyona neden olur. Ancak, infüzyona
ara verildiğinde 2-15 dakika içinde hızla düzelir. Hipotansiyon mekanizması net değildir. WR1065, nitrik oksit ve prostaglandin üretiminden, alfa adrenerjik reseptörlerden, siklik nükleotid
ve kalsiyum kanal aktivitesinden bağımsız olarak küçük arterlerin düz kaslarında gevşemeye
sebep olur (39).
Amifostin uygulamasını takiben 2-3 gün sürebilen geçici bulantının da eşlik ettiği asteni
gelişebilir. Uzamış dozlarda verilmesi sonucu asteni % 30 hastada gelişebilir. Bazı hastalarda
asteni gittikçe kötüleşen progresif bir seyir gösterir (39,40).
Ematojenik etkisi oldukça yüksek olan amifostin ilk 30 dakika içinde %10-40 hastada
grade 2-3 bulantı kusmaya neden olur. Hipokalsemi amifostin tedavisinin nadir görülen bir
komplikasyonudur ve paratiroid hormon sekresyonunun inhibisyonuna bağlıdır. Hipoglisemi,
9
1000mg ve üzeri amifostin tedavisi alan hastalarda verilişini takiben 15-30 dakika sonra %1-2
oranında gelişebilir. Sıcak basması, hıçkırık, samnolans, infüzyon sırasında metalik tat, baş
ağrısı, yüzde kızarılklık ve titreme de amifostine bağlı diğer yan etkiler arasında sayılabilir
(39,40).
Günümüzde halen bir çok klinik çalışma amifostinin KT ve RT alan, değişik tip ve
farklı organ tümörü olan hastalar üzerinde sitoprotektan etkinliğini araştırmaktadır. Geniş
spektrumlu sitoprotektif özellikleri olan amifostinin yapılan faz II ve faz III çalışmalar ile;
siklofosfamid, karboplatin, mitomisin-C, fotemustin ve RT’ye bağlı gelişen myelotoksisitede
(45-48), sisplatine bağlı böbrek ve periferal sinir toksisitesinde (49), RT ‘ye bağlı tükürük bezi,
mukozal ve deri toksisitesinde seçici koruyucu etkinliği gösterilmiştir (50). Preklinik
çalışmalar, amifostinin malign transformasyonu da engellediğini göstermektedir (51, 52).
Amifostin bu özelliği ile KT ve RT ‘ye bağlı gelişen ikincil malignitelerin önlenmesinde de
büyük ölçüde yararlı olabilir.
Preklinik ve klinik çalışma sonuçlarına göre Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi 1995
yılında amifostini, siklofosfamid ve sisplatin alan ileri evre over kanserli hastalarda
sitoprotektan olarak kullanımını onaylamıştır. Yetişkinler için onaylanan doz; KT’den 30
dakika önce, 15 dakikalık infüzyon şeklinde 910mg\m²‘dir. Hipotansiyon gelişmesi durumunda
doz 740mg\m²‘ye düşülmelidir. Karboplatin gibi yarılanma ömrü uzun KT ilaçlarıyla
kullanımında doz tekrarları gerekebilir (53).
Amifostinin sitoprotektan etkinliği, yapılan çalışmaların pek çoğundan gelen sonuçlar
doğrultusunda yaygın şekilde kabul görmüş ise de bu etkinlik bazı çalışmalarda
gösterilememiştir. Örneğin, metastatik meme kanserli hastalarda Gradishar ve ark. (54) ile
Ramnath ve ark. (55) tarafından yapılan 2 klinik çalışmada sisplatine eklenen amifostinin,
oluşan toksisitede azalma sağlamadığı belirlenmişti. Sisplatin dışındaki diğer alkilleyici
ajanlarla yapılan bazı çalışmalarda da amifostinin nefrotoksisiteyi önlemede etkisi
gösterilememiştir (56). KT ajanlarına benzer mekanizmalar ile nefrotoksisite oluşturan bazı
maddelerin toksisitelerini azaltmada amifostinin etkinliği araştırılmıştır. Bu maddelerden birisi
gliseroldur. Barun ve ark. (57) tarafından ülkemizde yapılan bir çalışmada, gliserol ile
tavşanlarda oluşan akut böbrek hasarlanmasını amifostinin beklenenin tam aksine daha da
kötüleştirdiği, bu duruma direk etki ile renal vasküler pefüzyonu azaltarak yol açtığı
belirlenmiştir. Ancak tüm bunlara rağmen amifostin, KT ve RT’nin toksisitesini azaltmada
halen umut verici bir ilaç olarak görülmekte ve klinikte kullanımı ile ilgili araştırmaları çeşitli
kanser türlerinde ve farklı kemoterapi ajanları ile devam etmektedir.
10
KARNİTİN
L-Karnitin (beta-hydroxy-gama-trimethylaminobutyrate), uzun zincirli yağ asitlerinin,
enerji üretimi için beta oksidasyona uğrayabilmeleri amacıyla sitoplazmadan mitokondri iç
matriks membranına taşınması için gerekli doğal endojen bir kofaktördür. Fizyolojik formu L
izomeri yani levokarnitindir. Propionyl-L-carnitine ve acetyl-L-carnitene, L-karnitinin kısa
zincirli esterleridir. Vitamin benzeri bir maddedir ve yapısal olarak aminoasitlere
benzemektedir (58).
L-Karnitin, endojen olarak lisin ve metioninden özellikle böbrek ve karaciğerde sentez
edilir, eksojen kaynak ise diyetteki et ve süt ürünleridir. Normal fizyolojik şartlar altında, filtre
edilen L-Karnitinin %90’ı proksimal tubulden reabsorbe edilmekte ve degredasyona
uğramamaktadır. Sağlıklı bireylerdeki plazmadaki serbest karnitin düzeyi 40-50 µmol\L’dir.
Toplam vücut karnitininin %90’nından fazlası iskelet kasında tutulur, çünkü kaslarda karnitin
sentezi yoktur. Geri kalan kısmı ise karaciğer, böbrek ve kalp gibi organlardadır. %1 ‘den azı
ise plazma ve eritrositlerde bulunur (59).
L-Karnitin, primer olarak mitokondride bulunmaktadır. Oksidatif stresin neden olduğu
mitokondrial hasarı ve çeşitli hücre tiplerinin mitokondri bağımlı apoptozisini etkili bir şekilde
inhibe eder. L-Karnitinin intrasellüler başlıca fonksiyonları (60):
1- Uzun zincirli yağ asitlerinin mitokondri membranına transferini sağlayarak yağ asiti
oksidasyonunda kofaktör,
2-Karaciğerde, beta oksidasyon ile kısa zincirli hale gelmiş açil kısmının
peroksizomların dışına çıkarılması,
3- Açil-CoA\Coa sülfhidril oranının ayarlanması
4- Dallı zincirli alfa keto asit oksidasyonunu kolaylaştırma
Ayrıca, karnitin çeşitli metabolik amaçlar için kullanılabilir. Bunlar, ketogenezisin
regülasyonu, mitokondrial enerji kontrol adaptasyonu, uzun zincirli yağ asiti transportu ve
temizlenmesi. Hücre membran stabilizasyonunda, kas kontraktibilitesinde etkilidir. Karnitin
sayesinde uygun miktarda mitokondrial uzun zincirli yağ asiti düzeyi sağlanarak; metabolik
asidoz, hipoksemi veya bozulmuş glukoz toleransı gibi bazı durumlarda gözlenen beta
oksidasyon down-regülasyonu önlenmektedir (61).
L-karnitin sitosolik demir konsantrasyonunda azalma sağlayarak şelatör görevi görür ve
lipid
peroksidasyon
son
ürünlerinin
birikimini
engelleyerek
oksijen
SR’lerinin
temizlenmesinde antioksidan olarak rol oynar. SR temizleme özellikleri sayesinde, adenozin
trifosfat yapımında artış ve mitokondrial fonksiyonlarda düzelme yaptıkları gözlenmiştir (62).
Karnitin, çeşitli hastalıkların tedavisinde başarı ile kullanılır. L- karnitinin böbrek
11
üzerine koruyucu etkinliği kronik böbrek yetmezliği (63), sisplatine bağlı böbrek ve ince
barsak hasarı (13), gentamisine bağlı nefrotoksisite (12), doksorubisine bağlı nefrotik sendrom
(64) gibi çeşitli modellerde gösterilmiştir.
Karnitin, paklitaksel ve sisplatine bağlı gelişen nörotoksisiteye karşı koruyucu etkinliğe
sahiptir (65). Böbrek ve ince barsak karnitin taşıyıcıları açısından zengin dokular olduklarından
sisplatinin sebep olduğu bu dokulardaki mitokondrinin oksidatif hasarı ve hücre ölümünün
karnitin tarafından inhibe edilebileceği düşünülmektedir (13). RT’nin plazma total antioksidan
kapasitede azalmaya ve oksidatif streste artışa neden olduğu bilinmektedir. Karnitinin
radyasyonun sebep olduğu SR’ler ile oluşan hücresel hasarda modülatör bir rol oynadığı
düşünülmektedir (13).
Aleise ve ark. (59) karnitin ile sisplatine bağlı nefrotoksisite arasındaki ilişkiyi
araştırdıkları çalışmada; sisplatin sonrası böbrek dokusunda total nitrat\nitrit düzeylerinde artış,
total karnitin düzeylerinde ise azalma olduğunu bildirmişlerdir. Srivastavata ve ark. (28)
çalışmalarında, sisplatin tedavisi sonrası nitrik oksit sentaz artışı ile beraber serum üre ve
kreatinin düzeylerinin ve hedef organlardaki lipid peroksidasyonunun önemli ölçüde arttığını,
bu durumun nitrik oksit sentaz enzim inhibitörü tarafından önlenebildiğini ve bu nedenle
böbrek nitrik oksit düzeylerindeki değişikliğin sisplatin nefrotoksisitesinin altında yatan
mekanizmalarından biri olduğunu söylemişlerdir.
Yapılan bir başka çalışmada D-Karnitin verilerek karnitin eksikliği oluşturulan
ratlarda sisplatine bağlı nefrotoksisitenin çok daha ağır şekilde ortaya çıktığı gösterilmiştir.
Bu çalışmada sisplatinin, böbrek dokusunda hücreleri sitotoksisiteden koruyan glutatyon
(GSH) düzeylerinde ve total karnitin düzeylerinde önemli ölçüde düşüşe sebep olduğu
vurgulanmıştır (66).
Çeşitli çalışmalarda sisplatinin hücre içi reaktif oksijen ve nitrojen türlerinin artışına
sebep olduğu gösterilmiştir (23,26,35,67,68). Karnitinin böbreğin de içinde olduğu değişik
organ ve dokularda antioksidan ve koruyucu etkileri gösterilmiştir (69).
Karnitin ve esterleri oral yolla alındıklarında iyi tolere edilir. Oral olarak besinlerle
alınan karnitinin biyoyararlanımı %54-87 gibi oldukça yüksek düzeydedir. Atılımı esas olarak
renal yolla olmaktadır. Normal diyetle alınan L-karnitinin insandaki tüm vücut siklus süresi
ortalama 38-119 saattir (70).
12
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi (TÜTF) Medikal Onkoloji Bilim Dalı
tarafından planlandı. Çalışma, TÜTF Etik Kurulu tarafından TÜTFEK-2008\003 protokolü ile
02.02.2008 tarihinde onaylandı ve Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırma Merkezi tarafından
09.09.2008 tarihinde 5266-13951 proje protokolü ile desteklendi (Ek1, Ek2). Ayrıca
24.12.2008 tarihinde ise ek iki grup için etik kurul onayı alındı (Ek3).
ÇALIŞMA GRUPLARI VE DENEY
Çalışmada, TÜTF Deney Hayvanları Araştırma Laboratuarı’ndan sağlanan, ortalama
ağırlıkları 213g olan, 24 haftalık Wistar Albino cinsi 54 adet erkek rat kullanıldı. Tüm ratlara
deney süresi boyunca optimum koşullar altında (ısı;21±1ºC, bağıl nem oranı;%40-60, ışık
periyodu 12\12 saat aydınlık\ karanlık, uygun havalandırma sistemi), günlük içme suyu ve
%21 ham protein içeren pelet yemlerle (purina) beslenerek bakıldı.
Aynı biyolojik ve fizyolojik koşullar altında tutulan bu 54 denekten; her biri 11 rat
içeren 3 deney grubu kafesi ile her biri 8 rat içeren 3 kontrol grubu kafesi olmak üzere toplam
6 grup oluşturuldu. Gruplar şu şekillerde idi;
Deney Grubu I (Grup I)
Amifostin ardından sisplatin (AMF 200+CDDP) uygulanan 11 rat. Grup I‘deki ratlara
200 mg\kg dozunda amifostin ve amifostinden 30 dakika sonra 7 mg\kg sisplatin
intraperitonel injeksiyon yoluyla verildi.
13
Deney grubu II (Grup II)
Karnitin ardından sisplatin (KAR+CDDP) uygulanan 11 rat. Grup II‘deki ratlara 300
mg\kg dozunda karnitin ve karnitinden 30 dakika sonra 7 mg mg\kg sisplatin intraperitoneal
injeksiyon yoluyla verildi.
Deney grubu III (Grup III)
Serum fizyolojik ardından sisplatin (SF+CDDP) uygulanan 11 rat. Grup III‘deki
ratlara 5 ml serum fizyolojik ve serum fizyolojikten 30 dakika sonra 7 mg\kg sisplatin
intraperitoneal injeksiyon yolu ile verildi.
Kontrol grubu I (Grup IV)
Yalnız amifostin (AMF200) uygulanan 8 rat. Grup IV‘deki ratlara tek başına
200mg\kg amifostin intraperitoneal injeksiyon yolu ile verildi.
Kontrol grubu II (Grup V)
Yalnız karnitin (KAR) uygulanan 8 rat. Grup V‘deki ratlara tek başına 300 mg\kg
karnitin intraperitoneal injeksiyon yolu ile verildi.
Kontrol grubu III (GrupVI)
Yalnız serum fizyolojik (SF) uygulanan 8 rat. Grup VI‘daki ratlara tek başına 5 ml
serum fizyolojik intraperitoneal injeksiyon yolu ile verildi.
Tedavi öncesi tüm ratların ağırlıkları ölçüldü. Beş gün boyunca izleme alınan ratların
izlem boyunca genel durum takibine devam edildi. Deneyin beşinci gününün sonunda tüm
ratların deney sonu ağırlıkları tekrar ölçülerek hayvanlara yüksek doz anestezi ile ötenazi
uygulandı. Ratların batın bölgesi ve torakal bölgeleri açıldı ve kan örnekleri sakrifikasyon
uygulanan deney hayvanının kalbinden direkt ponksiyon yolu ile alındı. Sağ ve sol böbrek
çıkartılarak ve dekapsüle edilerek histopatolojik inceleme için formalin içine konuldu.
Çalışma sonucunda histopatolojik değişiklikler açısından literatür gözönüne
alındığında beklenenden farklı olarak AMF(200)+CDDP kolunun SF+CDDP kolundan
istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha nefrotoksik olduğunun belirlenmesi üzerine, bu
durumunun en muhtemel nedeni olarak düşünülen “Amifostin Dozunda Fazlalık” ihtimalini
ortadan kaldırmak için, etik kurul onayı da alınarak iki yeni çalışma kolu daha oluşturuldu.
On bir rat içeren 1. ek koldaki (AMF25+CDDP) deneklere 25 mg\kg dozunda amifostin ve
amifostinden 30 dakika sonra 7mg\kg sisplatin intraperitoneal injeksiyon yolu ile verilirken, 8
rat içeren 2. ek koldaki (AMF25).deneklere tek başına 25 mg\kg amifostin intraperitoneal
yolla uygulandı.
14
ÖTENAZİ YÖNTEMİ
Denekler, 250 mg\kg intramuskular (İM) Ketamin ( Ketasol, Richter Pharma AG,
Avusturya) ve 250 mg\kg İM Xylazine (Rompun, Bayer Türk Kimya San.Ltd.Şti.Türkiye)
uygulaması ile sakrifiye edildi.
BİYOKİMYASAL İNCELEME YÖNTEMİ
Kalbin direkt ponksiyonu ile alınan kan örnekleri, santrifüj cihazı ile dakikada
1500xg’de 15 dakika çevrilerek serumları ayrılmıştır. Serum örneklerinde üre ve kreatinin
düzeyleri T.Ü. Tıp Fakültesi Merkez Labaratuarında bulunan otoanalizörde spektrofotometrik
olarak bakılmıştır. (Konelab, Prime 60i, Thermo Scientific, Finlandiya).
HİSTOPATOLOJİK İNCELEME YÖNTEMİ
Böbrekler formaldehit solüsyonunda 24 saat bekletildikten sonra vertikal olarak yarıya
kesilerek doku takibine alındı. Doku takibi sonrası parafine gömülerek 4 mikron kalınlığında
kesitler alındı. Hematoksilen-eozinde boyanarak ışık mikroskopisinde incelendi. Glomerüler
hasar;
mezengial
proliferasyon,
bazal
membran
kalınlaşması,
fibrinoid
değişiklik
değerlendirilerek derecelendirildi. Tubuler hasar; vakuoler dejenerasyon, deskuamasyon,
tubuler dejenerasyon, proksimal tubuler nekroz ve ‘cast’ formasyonu değerlendirilerek
derecelendirildi. Tubulointerstisyel inflamatuar infiltratlar iltihabi hücrelerin interstisyumda
yaygınlığı ve tubulus epitelyum hücrelerine girip girmediği değerlendirilerek derecelendirildi.
Hasarın derecelendirilmesi Tablo 1-3’de belirtildiği şekilde yapıldı. Nefrotoksisite
sınıflaması, hasar dereceleri toplanarak elde edilen skorlama sistemi sonuçlarına göre yapıldı
(Tablo 4).
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Veriler kodlanarak bilgisayara girildikten sonra istatistiksel analizleri Minitab paket
programı (Lisans No: Wcp 1331.00197) ile yapıldı. Gruplar arasındaki farkın istatistiksel
önemlilik derecesini belirlemek için Kruskal-Wallis testi kullanıldı. p değerinin 0,05 ‘in
altında olması durumunda, gruplar arasındaki fark anlamlı kabul edildi. Tedavi öncesi ile
tedavi sonrası kilo değerleri arasındaki farklılık Wilcoxon T testi ile değerlendirildi. Üre ve
kreatinin değerlerinin Kolmogorov-Smirnov testi ile normal dağılım uygunluğu araştırıldı.
Her ikisi de normal dağılıma uygunluk göstermediği için gruplar arası karşılaştırmalarda
Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Tanımlatıcı istatistikler median (%25-75) persantil olarak
gösterildi. Çoklu karşılaştırma testi olarak Dunn testi kullanıldı. Glomerüler hasar, tubuler
15
hasar, tubulointersitisyel inflitratlar ve total nefrotoksisite skoru Kruskal Wallis testi ile
karşılaştırıldı.
Tablo 1. Glomerüler hasar (59)
Hasar Derecesi
Hasar Tanımı
0
Hasar yok
1
< % 25 ‘den az glomerülde nonspesifik hasara ait değişikikler
2
% 25-50 glomerülde nonspesifik hasara ait değişiklikler
3
% 50-75 glomerülde nonspesifik hasara ait değişiklikler
4
> %75’den çok glomerülde nonspesifik hasara ait değişiklikler
Tablo 2. Tubuler hasar (59)
Hasar Derecesi
Hasar Tanımı
0
Hasar yok
1
Tüm renal parenkim tubuluslarının %25 ‘inden azında tubuler hasar
2
Tüm renal parenkim tubuluslarının %25-50’inde tubuler hasar
3
Tüm renal parenkim tubuluslarının %50-75 ‘inde tubuler hasar
4
Tüm renal parenkim tubuluslarının %75’inden fazlasında tubuler
hasar
Tablo 3. Tubulointerstisyel inflamatuar infiltratlar (59)
İnfiltrasyon Derecesi
İnfiltrasyon Tanımı
0
Hiçbir bulgu yok
1
Lökositler interstisyuma sınırlı
2
Lökositler hem interstisyumda hem de tubuler epitelyal
hücrelerde
Tablo 4. Nefrotoksisiteyi belirlemede kullanılan total skorlama sistemi (59)
Hasarlanma ve infiltrasyon
derece toplamı
Nefrotoksisite derecesi
0-2
Yok/Hafif
3-6
Orta
7-10
Yüksek
16
BULGULAR
Deneklere çalışma başlangıcında belirlenen protokol doğrultusunda ilaç uygulaması
yapıldı. Çalışma, ilaç uygulanan deneklerin 5 günlük takip sonunda sakrifiye edilmesi ile
tamamlandı. Deney süresince gruplarda hiçbir ölüm görülmedi. Deney sonunda elde edilen
histopatolojik veriler incelendiğinde, literatürle uyumlu olmayacak şeklide AMF(200)+CDDP
kolunun SF+CDDP koluna göre daha nefrotoksik olduğu belirlendi. Bu duruma neden
olabilecek faktörlerden biri olarak düşünülen amifostin dozuyla ilgili bir sorun olup
olmadığının belirlenmesi amacıyla, etik kurul onayı da alınarak, 8 ratta tek başına 25mg\kg
amifostin ve 11 ratta 25mg/kg amifostin+sisplatin uygulanmasını içeren yeni iki kol ile ek bir
çalışma daha yapıldı.
VÜCUT AĞIRLIĞINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
Çalışma başlangıcında tüm gruplardaki hayvanların ağırlıkları ölçüldü. Tedavi öncesi
ve tedavi sonrası ortalama kilolar sırasıyla şu şekilde bulundu; AMF(200)+CDDP grubunda
223 ve 213gr, KAR+CDDP grubunda 219 ve 215gr, SF+CDDP grubunda 230 ve 223gr, KAR
grubunda 209ve 216gr, AMF(200) grubunda 201 ve 204gr, SF grubunda 194 ve 199gr. Bu
sonuçlar incelendiğinde; deney grubundaki kollarda ratların kilolarında azalma, kontrol
grubundaki kollarda ise artış olduğu görüldü (Şekil 2). Deney kollarında en fazla kilo kaybı
AMF(200)+CDDP kolunda %4,5 ile görülürken, en az değişiklik KAR+CDDP kolunda %2
şeklinde oldu. SF+CDDP kolundaki kilo değişiklik oranı ise %3,1 idi. Kilo değişimleri
açısından AMF(200)+CDDP kolu ile KAR+CDDP kolu arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmadı (p>0.05).
17
Tedaviye Bağlı Kiloda Görülen Değişiklikler
0,24
0,23
Kilo (kg)
0,22
0,21
Tedavi Öncesi
Tedavi Sonrası
0,2
0,19
0,18
0,17
AS
KS
SS
A
K
S
Tedavi Türü
Şekil 2. Tedavi öncesi ve sonrası tüm ratların ortalama kilo değişimleri
AS: AMF(200)+CDDP, KS: KAR+CDDP, SS: SF+CDDP, A:AMF(200), K:KAR, S: SF.
ÜRE SONUÇLARI
Sakrifikasyon sonrası elde edilen serumlarda belirlenen üre değerleri Tablo 5’de
sunulmuştur.
Medyan üre değerleri (%25-75 persantil) sırasıyla; AMF(200)+CDDP grubunun
88(56-213)mg/dl, KAR+CDDP grubunun 60(49-100)mg/dl, SF+CDDP grubunun 57(5382)mg/dl, AMF(200) grubunun 52(44-54)mg/dl, KAR grubunun 47(42-48)mg/dl, SF grubunun
44(41-47)mg/dl idi.
Sonuçlar karşılaştırıldığında; AMF(200)+CDDP grubunun medyan üre değeri sayısal
olarak KAR+CDDP ve SF+CDDP gruplarından yüksek olmasına rağmen bu fark istatistiksel
olarak anlamlı değildi. AMF(200)+CDDP grubu, AMF(200), KAR ve SF gruplarından
istatistiksel olarak anlamlı derecede daha yüksek üre değerlerine sahipti. KAR+CDDP grubunun
üre değerleri, istatistiksel olarak sadece KAR ve SF gruplarından farklı idi. Aynı şekilde,
SF+CDDP grubunun üre değerleri de istatistiksel olarak sadece KAR ve SF gruplarından anlamlı
derecede yüksek bulundu. AMF(200), KAR ve SF grupları üre değerleri açısından
karşılaştırıldığında aralarında anlamlı istatistiksel farklılık olmadığı görüldü (Tablo 6). Grupların
üre değerleri Dunn çoklu karşılaştırma testi ile istatistiksel olarak karşılaştırıldığından p değerleri
verilmemiştir.
18
Tablo 5. Sakrifikasyon sonrası alınan serumda belirlenen üre değerleri
GRUPLAR
AMF(200)+CDDP KAR+CDDP SF+CDDP AMF(200)
Denek
1
Denek
2
Denek
3
Denek
4
Denek
5
Denek
6
Denek
7
Denek
8
Denek
9
Denek
10
Denek
11
KAR
SF
(mg\dl)
(mg\dl)
(mg\dl)
(mg\dl)
(mg\dl)
(mg\dl)
150
105
68
53
33
47
213
54
49
39
46
44
87
49
97
54
40
47
88
69
42
56
47
40
258
108
55
45
47
44
177
42
110
43
47
54
214
100
53
52
48
44
53
58
54
52
51
38
56
60
82
-
-
-
59
45
57
-
-
-
41
73
64
-
-
-
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
19
Tablo 6.Gruplar arasında üre değerleri açısından farklılıkların karşılaştırılması
AMF(200)+
KAR+
SF+
CDDP
CDDP
CDDP
-
AMF(200)+CDDP
AMF(200)
KAR
SF
-
+
+
+
-
-
+
+
-
+
+
-
-
KAR+CDDP
-
SF+CDDP
-
-
AMF(200)
+
-
-
KAR
+
+
+
-
SF
+
+
+
-
-
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
+: Dunn çoklu karşılaştırma testi ile karşılaştırıldığında iki kol arasında istatistiksel anlamlı farklılık var, -: Dunn
çoklu karşılaştırma testi ile karşılaştırıldığında iki kol arasında istatistiksel anlamlı farklılık yok.
KREATİNİN SONUÇLARI
Sakrifikasyon sonrası elde edilen serumlarda belirlenen kreatinin değerleri Tablo 7’de
sunulmuştur. Medyan kreatinin değerleri (%25-75 persantil) sırasıyla; AMF(200)+CDDP
grubunun 0,6(0,6-0,7)mg/dl, KAR+CDDP grubunun 0,6(0,5-0,7)mg/dl, SF+CDDP grubunun
0,6(0,6-0,7)mg/dl, AMF(200) grubunun 0,55(0,5-0,6)mg/dl, KAR grubunun 0,55(0,50,6)mg/dl, SF grubunun 0,5(0,5-0,58)mg/dl idi.
Sonuçlar
karşılaştırıldığında;
AMF(200)+CDDP,
KAR+CDDP
ve
SF+CDDP
grubunun kreatinin değerleri SF kolundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek
bulundu. AMF(200)+CDDP, KAR+CDDP, SF+CDDP grupları arasında kreatinin değerleri
açısından istatistiksel açıdan anlamlı bir fark olmadığı görüldü. Yine, AMF(200), KAR ve SF
gruplarının aralarında da kreatinin değerleri açısından istatistiksel fark olmadığı belirlendi
(Tablo 8). Grupların kreatinin değerleri Dunn çoklu karşılaştırma testi ile istatistiksel olarak
karşılaştırıldığından p değerleri verilmemiştir.
20
Tablo 7. Sakrifikasyon sonrası alınan serumda belirlenen kreatinin değerleri
AMF(200)+CDDP
KAR+CDDP
SF+CDDP
AMF(200)
KAR
SF
(mg\dl)
(mg\dl)
(mg\dl)
(mg\dl)
(mg\dl)
(mg\dl)
1
0,7
0,7
0,6
0,6
0,5
0,5
2
0,6
0,6
0,6
0,5
0,5
0,5
3
0,6
0,6
0,7
0,5
0,5
0,5
4
0,6
0,6
0,5
0,5
0,5
0,5
5
0,7
0,6
0,6
0,6
0,6
0,5
6
0,5
0,7
0,7
0,6
0,6
0,6
7
0,7
0,5
0,6
0,6
0,6
0,6
8
0,6
0,7
0,6
0,5
0,6
0,5
9
0,6
0,5
0,6
10
0,5
0,6
0,6
11
0,6
0,5
0,6
N
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
Tablo 8. Gruplar arasında kreatinin değerleri açısından farklılıkların karşılaştırılması
AMF(200)+
KAR+
SF+
AMF
CDDP
CDDP
CDDP
(200)
-
-
AMF(200)+CDDP
KAR
SF
-
-
+
-
-
+
-
-
+
-
-
KAR+CDDP
-
SF+CDDP
-
-
AMF(200)
-
-
-
KAR
-
-
-
-
SF
+
+
+
-
-
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
+: Dunn çoklu karşılaştırma testi ile karşılaştırıldığında iki kol arasında istatistiksel anlamlı farklılık var, -: Dunn
çoklu karşılaştırma testi ile karşılaştırıldığında iki kol arasında istatistiksel anlamlı farklılık yok.
21
HİSTOPATOLOJİK BULGULAR
İlaçlar verildikten 5 gün sonra sakrifiye edilen tüm ratların böbrek kesitleri ışık
mikroskopisinde incelendiğinde şu sonuçlara ulaşıldı;
Glomerüler Hasarlanma
Tüm grupların glomerüler hasarlanma derecelerinin dağılımları Tablo 9’da verilmiştir.
Bu tabloya bakıldığında glomerüler hasarlanmanın hiçbir grupta 1.dereceden kötü olmadığı
görüldü (Tablo 9). Hafif mesangial proliferasyon dışında belirgin ışık mikroskopik değişiklik
gözlenmedi.
Medyan
glomerüler
hasar
dereceleri
(%25-75
persantil)
sırasıyla;
AMF(200)+CDDP grubunun 1(1-1), KAR+CDDP grubunun 0(0-1), SF+CDDP grubunun
0(0-0), AMF(200) grubunun 0(0-0), KAR grubunun 0(0-0), SF grubunun 0(0-0) idi.
Gruplar karşılaştırıldığında, AMF(200)+ CDDP grubunda diğer gruplardan istatistiksel
olarak daha kötü glomerüler hasarlanma olduğu belirlendi (p<0.001). Diğer gruplarda görülen
hasarlanmalar ise kendi aralarında anlamlı bir farklılık göstermiyordu (Tablo 10)
Tablo 9. Tüm grupların glomerüler hasarlanma derecelerinin dağılımları
HASARLANMA
DERECESİ
GRUPLAR
AMF(200)+CDDP KAR+CDDP SF+CDDP AMF(200) KAR SF
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
0
2
7
9
7
8
8
1
9
4
2
1
0
0
2
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
22
Tablo 10. Glomerular hasarlanma açısından grupların karşılaştırılması
AMF(200)+CDDP
KAR+CDDP SF+CDDP AMF(200) KAR SF
AMF(200)+CDDP
+
+
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
KAR+CDDP
+
SF+CDDP
+
-
AMF(200)
+
-
-
KAR
+
-
-
-
SF
+
-
-
-
-
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
(+): p <0.001, (-): p>0.05.
Tubuler Hasarlanma
Tüm grupların tubuler hasarlanma dereceleri Tablo 11’de verilmiştir. Medyan tubuler
hasar dereceleri (%25-75 persantil) sırasıyla; AMF(200)+CDDP grubunun 4(2-4),
KAR+CDDP grubunun 1(1-2), SF+CDDP grubunun 2(1-2), AMF(200) grubunun 1(1-1),
KAR grubunun 1(1-1), SF grubunun 0(0-1) idi.
Gruplar
karşılaştırıldığında,
AMF(200)+CDDP
grubunda
diğer
tüm
gruplardan
istatistiksel olarak anlamlı derecede daha kötü tubuler hasarlanma olduğu belirlendi
(p<0.001). Ayrıca, KAR+CDDP ve SF+CDDP gruplarında, SF grubundan istatistiksel olarak
anlamlı derecede daha kötü tubuler hasarlanma olduğu görüldü (p<0.001). Diğer gruplarda
görülen hasarlanmalar ise kendi aralarında anlamlı bir farklılık göstermiyordu (Tablo 12).
23
Tablo 11. Tüm grupların tubuler hasarlanma derecelerinin dağılımları
HASARLANMA
DERECESİ
GRUPLAR
AMF(200)+CDDP
KAR+CDDP
SF+CDDP
AMF(200)
KAR
SF
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
0
0
0
0
0
2
5
1
0
6
4
7
6
3
2
3
3
6
1
0
0
3
2
2
1
0
0
0
4
6
0
0
0
0
0
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
Tablo 12. Tubuler hasarlanma açısından grupların karşılaştırılması
AMF(200)+CDDP KAR+CDDP SF+CDDP AMF(200) KAR SF
+
AMF(200)+CDDP
+
+
+
+
-
-
-
+
-
-
+
-
-
KAR+CDDP
+
SF+CDDP
+
-
AMF(200)
+
-
-
KAR
+
-
-
-
SF
+
+
+
-
-
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
(+): p <0,001 , (-): p>0.05
Tubulointerstisyel İnflamatuar İnfiltratlar
Tüm grupların tubulointerstisyel inflamatuar infiltrat gelişim dereceleri Tablo 13’de
verilmiştir. Medyan tubulointersitisyel inflamatuar infiltrat gelişim dereceleri (%25-75
persantil) sırasıyla; AMF(200)+CDDP grubunun 1(1-2), KAR+CDDP grubunun 1(0-1),
SF+CDDP grubunun 1(1-1), AMF(200) grubunun 1(1-1), KAR grubunun 1(1-1), SF
grubunun 0(0-1) idi.
Gruplar karşılaştırıldığında, AMF(200)+CDDP grubunda AMF(200) grubu dışında
diğer
tüm
gruplardan
istatistiksel
olarak
anlamlı
derecede
daha
kötü
derecede
tubulointersitisyel inflamatuar infiltrat gelişimi olduğu belirlendi (p<0.01). AMF(200)
24
grubundaki tubulointersitisyel inflamatuar infiltrat gelişim derecele ise sadece SF grubundan
istatistiksel olarak farklı bulundu (p<0.01). Diğer gruplarda görülen hasarlanmalar ise kendi
aralarında anlamlı bir farklılık göstermiyordu (Tablo 14).
Tablo 13. Tüm grupların tubulointersitisyel inflamatuar infiltrat gelişim derecelerinin
dağılımları
TUBULER
GRUPLAR
İNFİLTRAT
AMF(200)+CDDP KAR+CDDP SF+CDDP AMF(200) KAR SF
GELİŞİM
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
(n)
0
0
3
1
0
2
4
1
6
7
9
6
6
4
2
5
1
1
2
0
0
DERECELERİ
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
Tablo 14. Tubulointersitisyel inflamatuar infiltratlar gelişimi açısından grupların
karşılaştırılması
AMF(200)+CDDP KAR+CDDP SF+CDDP AMF(200) KAR SF
+
AMF(200)+CDDP
+
-
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
+
KAR+CDDP
+
SF+CDDP
+
-
AMF(200)
-
-
-
KAR
+
-
-
-
SF
+
-
-
+
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
(+): p <0.01, (-): p>0.05.
25
-
Nefrotoksisite Total Skorlama Sonuçları
Tüm grupların nefrotoksisite total skorları açısından dağılımları Tablo 15’de
verilmiştir.
Medyan
nefrotoksisite
skorlar
değerleri
(%25-75
persantil)
sırasıyla;
AMF(200)+CDDP grubunun 6(5-7), KAR+CDDP grubunun 2(1-4), SF+CDDP grubunun
3(2-3), AMF(200) grubunun 2(2-3), KAR grubunun 2(1,25-2), SF grubunun 1(1-1,75) idi.
Gruplar karşılaştırıldığında, nefrotoksisite total skorları AMF(200)+CDDP grubunda tüm
gruplardan istatistiksel olarak anlamlı derecede kötü bulundu (p<0,001). Ayrıca, KAR+CDDP
ve SF+CDDP grupları, SF verilen gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede kötü skora
sahiptiler (p<0.001). KAR+CDDP ile SF+CDDP grupları ise nefrotoksisite skorları açısından
birbirinden istatistiksel olarak farklı değildi (Tablo 16).
Tablo 15. Nefrotoksisite total skorları açısından grupların dağılımı
Nefrotoksisite
GRUPLAR
Total Skoru
AMF(200)+CDDP
KAR+CDDP
SF+CDDP
AMF(200)
KAR
SF
Yok/Hafif (0-2)
0
6
5
5
8
8
Orta (3-6)
8
5
6
3
0
0
Yüksek (7-10)
3
0
0
0
0
0
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
Tablo 16. Nefrotoksisite total skorları açısından grupların karşılaştırılması
AMF(200)+CDDP
KAR+CDDP
SF+CDDP
AMF(200)
KAR
SF
+
+
+
+
+
-
-
-
+
-
-
+
-
-
AMF(200)+CDDP
KAR+CDDP
+
SF+CDDP
+
-
AMF(200)
+
-
-
KAR
+
-
-
-
SF
+
+
+
-
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin; KAR: Karnitin; SF: Serum Fizyolojik.
(+): p <0.001, (-): p>0.05.
26
-
Şekil
3’te,
AMF(200)+CDDP
grubunda
saptanan
histopatolojik
bulgular
gösterilmiştir. Bu grupta; interstisyumda lenfositer infiltrasyon, tubulus lümenlerinde pembe
eosinofilik materyal birikimi, distorsiyon ve rejeneratif değişiklikler dikkati çekmektedir.
Şekil 3. AMF+CDDP grubu histopatolojik bulgular: a- Uzak büyütmede AMF+CDDP
grubunda interstisyumda izlenen lenfositer infiltrasyon, tubulus lümenlerinde
biriken pembe eosinofilik materyal (tubuler tiroidizasyon bulgusu), tubuler
distorsiyon, b-Yakın büyütmede tubuluslarda görülen rejeneratif değişiklikler,
hidropik dejenerasyon ve tiroidizasyon bulguları dikkati çekmektedir (H&E x
50,100)
Şekil 4’te ise KAR+CDDP grubunda tubuler distorsiyon ve hidropik dejenerasyon
görülmektedir.
Şekil 4. KAR+CDDP grubu histopatolojik bulgular: a- Tubuler distorsiyon, b- Hidropik
dejenerasyonun devam etmekte olduğu görülmektedir (H&E x 50, 100)
27
EK İKİ GRUBUN DEĞERLENDİRME SONUÇLARI
Amifostin(200)+Sisplatin grubunun üre sonuçlarının istatistiksel olmasa da en azından
değersel olarak SF+CDDP grubundan daha yüksek saptanması (sırasıyla medyan 88,
57mg/dl), glomerüler hasar, tubuler hasar, tubuler interstisyel infiltrat ve nefrotoksisite total
skoru yönünden AMF(200)+CDDP grubunun SF+CDDP grubundan istatistiksel olarak
anlamlı daha kötü sonuç vermesi üzerine, bu durumunun seçilen amifostin dozuyla ilişkisi
olup olmadığını anlamak için etik kurul onayı da alınarak iki yeni çalışma kolu daha
oluşturuldu. Amifostin’in 200 mg dozunda ratlarda hipotansiyona yol açarak renal perfüzyonu
bozmak suretiyle tubuler hasara neden olabileceği düşünülerek bu yeni iki çalışma kolunda,
literatürde ratlarda nefrotoksisiteyi engellediği gösterilmiş en düşük doz olan 25 mg\kg
amifostin dozu kullanıldı. Tablo 17‘de ek iki grubun medyan üre, kreatinin değerleri ve
histopatolojik değişiklik dereceleri sunulmuştur.
Bu ek iki grup ile yaptığımız çalışmada bulduğumuz üre, kreatinin ve histopatolojik
değişiklik sonuçları, daha önceki AMF(200)+CDDP grubu sonuçları ile karşılaştırıldığında,
amifostin dozunun 200mg/kg yerine 25mg/kg olarak verilmesinin sonucu istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde değiştirmediğini belirledik.
Tablo 17. Ek iki grubun üre, kreatinin ve histopatolojik bulguları
AMF(25)+CDDP)
AMF(25)
Üre (%25-%75 persantil) mg/dl
98(83-218)
42(35,25-42,75)
Kreatinin (%25-%75 persantil) mg/dl
1,2(1,1-1,9)
0,6(0,6-0,6)
Glomerüler hasar derecesi
1(1-1)
1(0,25-1)
Tubuler hasar derecesi
3(2-3)
2(1-2)
Tubulointersitisyel inflitrat derecesi
1(1-1)
1(1-1)
Total nefrotoksisite skoru
5(4-6)
3,5(3-4,75)
AMF: Amifostin; CDDP: Sisplatin.
28
TARTIŞMA
Son yıllarda onkolojik tedavi yöntemlerindeki ilerlemeler kanser hastalarında sağ
kalımı uzatmakla birlikte, hem erken dönem hem de geç dönem toksisitelerin görülme
sıklığını da arttırmışlardır.
Sisplatin, klinik olarak etkinliği kanıtlanmış, çeşitli tümöral tedavilerde sıklıkla
kullanılan, temel antineoplastik bir ajandır. Sisplatin, hem insanlarda hem de hayvanlarda sık
olarak nefrotoksisite, ototoksisite, nörotoksisite ve kemik iliği süpresyonu yapmaktadır.
Sisplatine bağlı en önemli doz kısıtlayıcı yan etkisi nefrotoksisitedir.
Deneklerimizde kullanacağımız sisplatinin dozunu belirlemek için daha önceden
yapılan çeşitli çalışmaları inceledik. Ward ve Fauvie (71) sisplatinin LD50 düzeyinin ratlarda
7,7mg\kg olduğunu ve maksimum BUN konsantrasyonuna tek uygulanan enjeksiyondan 5
gün sonra ulaşıldığını göstermişlerdir. Shimeda ve ark. (72), ratlarda sisplatine bağlı
nefrotoksisiteyi önlemede diyetteki antioksidanlardan kapsaisinin etkinliğini araştırdıkları
çalışmada, sisplatini intraperitoneal 5 mg\kg tek doz vererek nefrotoksisite oluşturmuşlardır.
Karimi ve ark. (73), sisplatin nefrotoksisitesine karşı metanolik ekstre ve silimarin’in
koruyucu etkinliğini araştırdıkları çalışmada, 3mg\kg tek doz intraperitoneal sisplatin
uygulamışlar ve 5.gün sonunda ratları sakrifiye etmişlerdir. Dickey ve ark. (30) yaptıkları
çalışmada, sisplatin nefrotoksisitesine karşı N-asetilsistein ve sodyum tiosülfatın etkinlikleri
araştırılmış, sisplatin 10 mg\kg intraperitoneal tek doz uygulaması ile oluşturulan
nefrotoksisiyi 3. günde yapılan sakrifikasyon ile araştırılmışlardır. Biz bu çalışmamızda,
ratlara 7mg\kg tek doz intraperitoneal sisplatin verdik. Çalışmaların çoğunda kabul edildiği
şekilde renal fonksiyon bozukluğunun maksimuma ulaştığı zaman olarak 5. günü kabul ettik.
29
Sisplatin tedavisinin yan etkilerini azaltmak amacı ile çeşitli yöntemler geliştirilmeye
çalışılmıştır. Bunların içinde en çok araştırılanlar antioksidan ajanlardır. Sisplatinin SR yolu
ile sebep olduğu toksik etkileri, antioksidan kullanımı ile bir ölçüde azaltılabilecek ve böylece
hastaların hayat kalitesini ve sisplatinin tedavi doz yoğunluğunu arttırılabilme imkanı
sağlayabileceklerdir (19, 20).
Organik tiofosfat olan amifostin, Amerikan Yiyecek ve İlaç Dairesi tarafından
onaylanmış, normal dokular için sitoprotektan bir ajandır. Birçok çalışmada sisplatine bağlı
toksisiteleri hafiflettiği gösterilmiştir.
Çeşitli klinik çalışmalarda, siklofosfamid, sisplatin veya bu iki ilacın kombinasyonu
öncesi amifostin uygulaması ile nefrotoksisite, nörotoksisite ve myelotoksisite görülme
sıklığında azalma sağlandığı gösterilmiştir. Preklinik çalışmalar, amifostinin malign
transformasyonu da engellediğini göstermekteyse de, birlikte kullanımında kemoterapinin
antitümör aktivitesini arttırdığına dair herhangi bir bulguya rastlanmamıştır (51, 52).
Amifostinin nefroproprotektif etkisi özellikle tubuler sistem üzerinedir. İntrarenal
enzim dağılımının insanlarla oldukça benzer olmasından dolayı tubuler lezyonları
değerlendirmek için en uygun hayvan modeli erkek ratlardır. Biz de çalışmamızda kiloları
birbirine yakın erkek ratlar kullandık.
Siklofosfamid ve sisplatin kombinasyon kemoterapisi alan evre III-IV over kanseri
hastalarda KT öncesi uygulanan amifostinin sitoprotektan etkinliği Kemp ve arkadaşları
tarafından yapılan faz III çalışma ile gösterilmiştir (49). Bu çalışmada amifostin,
siklofosfamid ve sisplatine bağlı kümülatif hematolojik, renal ve nörolojik toksisitelerde
önemli bir azalma sağlamıştır. Hartmann ve ark.(74) tarafından yapılan diğer bir randomize
çalışmada, sisplatin ve ifosfamid kombinasyon KT’si alan solid tümörlü 31 hastada
amifostinin istatistiksel olarak anlamlı nefroprotektif etkisi gösterilmiştir. Weichert-Jacobsen
ve ark. (75) amifostinin renal tubuler hücrelerine direkt farmakolojik etkisini araştırdıkları
çalışmada, renal tubuler lezyonlar için spesifik bir marker olan N-asetil-beta-glukozaminidaz
(NAG)’a 24 saatlik idrarda bakmışlar ve sisplatin öncesi amifostin uygulanan grupta NAG
artışını sadece sisplatin verilen gruba göre anlamlı derecede daha az saptamışlardır. Asna ve
ark.(76) yapmış oldukları çalışmada, sisplatin öncesi verilen amifostin, üre ve kreatinin
yükselişini sadece sisplatin verilen gruptan istatistiksel olarak anlamlı derecede azalttığını
göstermişlerdir. Ayrıca bu çalışmada, amifostinin sisplatine bağlı renal ve hematolojik
toksisiteleri azaltmada önemli derecede zamana bağımlı koruyucu etkinliğinin olduğu ve
sisplatin ile kombinasyonunda en uygun zamanın sabah ve öğle vakti olduğu gösterilmiştir.
30
İkibin yılına kadar yapılan çalışmaları değerlendiren Capizzi ve Oster (77),
amifostinin sisplatine bağlı nefrotoksisite ve diğer yan etkilere karşı koruyucu etkisi olduğu
yorumunu yapmışlardır.
Kemoterapi sitoksisitesine karşı çeşitli çalışmalarla etkinliği araştırılan bir diğer ajan LKarnitin’dir (13,64). L-Karnitin, doğal endojen bir kofaktör olup yapısal olarak aminoasitlere
benzemektedir (58). Böbreğin de içinde olduğu değişik organ ve dokularda koruyucu
etkilerinin yanı sıra, çeşitli hastalıkların tedavisinde de başarı ile kullanılmaktadır
(12,63,65,69).
Sisplatine bağlı böbrek ve ince barsak hasarı gelişimini üzerine L-Karnitinin etkisi
araştıran bir çalışmada, karnitinin renal proksimal tübül hücre mitokondrilerine etki ederek,
burada görülen oksidatif hasarlanma ve buna bağlı gelişen hücre ölümünün inhibe ettiği ve
böylece nefrotoksisite gelişimini azalttığı belirlenmiştir. Aynı çalışmada, L-Karnitinin
sisplatinin anti-tümoral etkilerine ise ek katkı sağlamadığı bildirilmiştir (13). Aleise ve ark.
(59) L-Karnitin ile sisplatine bağlı nefrotoksisite arasındaki ilişkiyi toplam 40 rattan oluşan
denek grubunda araştırdıkları çalışmada; sisplatin sonrası böbrek dokusunda total nitrat\nitrit
düzeylerinde artış, total karnitin düzeylerinde ise azalma olduğunu, L-Karnitin uygulanması
ile sisplatine bağlı gelişen glomeruler ve tubuler hasarlanmada istatistiksel olarak anlamlı
derecede düzelme olduğunu bildirmişlerdir. Srivastava ve ark. (28) çalışmalarında, sisplatin
tedavisi sonrası nitrik oksit sentaz artışı ile beraber serum üre ve kreatinin düzeylerinin ve
hedef organlardaki lipid peroksidasyonunun önemli ölçüde arttığını, bu durumun nitrik oksit
sentaz enzim inhibitörü tarafından önlendiğini bildirmişlerdir. Sayed-Ahmed ve ark. (66)
tarafından yapılan çalışmada, D-Karnitin verilerek karnitin eksikliği oluşturulan ratlara
sisplatin verildiğinde nefrotoksisitenin çok daha ağır şekilde ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu
çalışmada sisplatinin, böbrek dokusunda hücreleri sitotoksisiteden koruyan glutatyon (GSH)
düzeylerinde ve total karnitin düzeylerinde önemli ölçüde düşüşe sebep olduğu
vurgulanmıştır.
Bu bulguların ışığında çalışmamızda, sisplatine bağlı gelişen nefrotoksisitenin
azaltılmasında etkinliği genel olarak kabul görmüş amifostin ile karnitini karşılaştırdık.
Ratlarda sitoprotektan olarak kullanılacak amifostin dozunu belirlemek için daha önce
yapılan çalışmaları inceledik. Capizzi (78), amifostinin preklinik profilini değerlendirdiği
makalesinde, ratlarda sisplatinden 30 dakika önce uygulanan amifostin için 200 mg\kg dozun
güvenli ve koruyucu doz olduğunu belirtmiştir. Yalçın ve ark. (79), sisplatinin motor nöropati
etkisine karşı amifostinin koruyucu etkisini araştırdıkları çalışmalarında, amifostini
sisplatinden 30 dakika önce intraperitoneal 200mg\kg dozunda uygulamıştır. Asna ve ark.
31
(76), sisplatine bağlı renal ve hematopoetik toksisiteye karşı amifostinin zamana bağlı
koruyucu etkisini araştırdıkları çalışmada, amifostini 50 mg\kg dozunda uygulanmıştır.
Trakya
Üniversitesi
Radyasyon
Onkoloji
grubunun
çalışmalarında
da
amifostin
intraperitoneal 200 mg\kg dozunda verilmiştir (7,8). Weichert-Jacobsen ve ark. (75)
amifostinin renal tubuler hücrelere direkt farmakolojik etkisini araştırdıkları çalışmada,
amifostini, sisplatin uygulamasından 30 dakika önce 25 mg\kg dozunda vermişlerdir.
Çalışmamızda, bu verilerin ışığında amifostin 200 mg\kg İP yolla uygulanmıştır.
Çalışmamızda kullanılacak karnitin dozunu belirlemek için daha önce yapılan
çalışmaları inceledik. Sayed-Ahmed ve ark. (66) çalışmasında, L-Karnitin sisplatin
verilişinden 5 gün önce 500mg\kg dozunda başlanmış ve 5 gün sonrasına kadar devam
etmişlerdir. Aleise ve ark (59) çalışmasında L-Karnitin tek doz sisplatin uyglamasından 5 gün
önce 250 mg\kg dozunda başlanmış ve sisplatin sonrası 5 gün devam etmişlerdir. Benzer
şekilde diğer pek çok çalışmada L-Karnitin kullanımı tekrarlayan dozlar şeklinde verilmiştir.
Bizim çalışmamız L-Karnitini amifostin ile karşılaştırmayı amaçladığından, tekrarlayan ilaç
enjeksiyonuna bağlı oluşabilecek morbiditenin sonuçlarımızı etkilememesi için, amifostine
benzer şekilde L-Karnitini de sisplatinden 30 dakika önce 300mg/kg dozunda bir kez İP
uyguladık.
Çeşitli çalışmalarda, sisplatin ile beraber antioksidan alan denek kolları ile almayan
kollar karşılaştırıldığında, antitoksidan almayan kolların başlangıç kilolarında alan kollardan
anlamlı düzeyde daha fazla azalma olduğu belirtilmektedir. Shimeda ve ark. (72), ratlarda
sisplatine bağlı nefrotoksisiteyi önlemede diyetteki antioksidanlardan kapsaisinin etkinliğini
araştırdıkları çalışmada, sadece sisplatin verilen grubun kilo kaybının sisplatin+kapsaisin ve
sadece kapsaisin verilen gruptan daha fazla olduğunu saptanmışlardır. Bizim bu
çalışmamızda, sisplatin alan gruplardaki (AMF(200)+CDDP, KAR+CCDP, SF+CDDP)
ratların deney sonunda kilolarında azalma görülür iken, sisplatin almayan gruplardaki
(AMF(200), KAR, SF) ratların kilolarında artış görüldü. Sisplatin alan gruplarda en fazla kilo
kaybı AMF(200)+CDDP kolunda görülürken en az değişiklik KAR+CDDP kolunda oldu.
Ancak bu iki sisplatinli koldaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi.
Çalışmamızın birincil hedefi olan sisplatin verilen hayvanlarda nefroprotektif etki
açısından amifostin ile karnitin karşılaştırılması yapıldığında; her nekadar KAR+CDDP grubu
ile SF+CDDP grubu arasında istatistiksel olarak hem biyokimyasal hem de histopatolojik
bulgular
açısından
anlamlı
bir
fark
olmasa
da,
KAR+CDDP
verilen
grubun
AMF(200)+CDDP grubundan üre sonuçları açısından istatistiksel anlamlılık olmasa da
değersel olarak (medyan AMF(200)+CDDP grubunun 88mg/dl, KAR+CDDP grubunun
32
60mg/dl), histopatolojik bulguların (Glomerüler hasar, tubuler hasar, tubuler interstisyel
infiltrat ve nefrotoksisite total skoru) ise tümü açısından istatistiksel olarak anlamlı derecede
daha iyi olduğu belirlendi. Bu sonucun, şimdiye kadar aynı ilaçların karşılaştırıldığı başka
yayınlanmış çalışma bulunmadığından, çok önemli olduğuna inanmaktayız.
Karnitin+Sisplatin (KAR+CDDP) grubunun SF+CDDP grubundan nefroprotektif
olarak neden daha iyi çıkmadığının açıklaması ise, daha önce belirttiğimiz gibi, çalışmamızın
primer hedefi amifostin-karnitin karşılaştırması olduğu için, karnitin dozunun daha önce
yapılmış etkinlik çalışmalarından farklı uygulanmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Çalışma
sonuçlarını
değerlendirilirken
dikkat
çeken
diğer
bir
bulgu,
AMF(200)+CDDP grubunun, genel kabul görmüş bilginin tam aksine, SF+CDDP grubundan
üre
sonuçlarının
istatistiksel
olmasa
da
değersel
olarak
daha
yüksek
(medyan
AMF(200)+CDDDP grubunda 88mg/dl, SF+CDDP grubunda 57mg/dl) ve tüm histopatolojik
bulgular yönünden istatistiksel olarak anlamlı derecede daha kötü sonuçlarının olduğunun
görülmesidir. Amifostinin sisplatinin nefrotoksik etkisini önlemede etkisiz kaldığını hatta
daha da kötüleştirildiğini bildiren az sayıda da olsa yayın vardır. Petrilli ve ark. (80)
osteosarkom tanılı 39 çocuk ve adelosan hastada amifostinin platine bağlı gelişen
nefrotoksisite, kemik iliği toksisitesi ve ototoksisiteye karşı koruyucu etkinliğini araştırdıkları
çalışmalarında,
amifostinin
nefrotoksisiteyi
engelleme
açısından
etkili
olmadığını
saptamışlardır. Sastry ve Kellie (81), yüksek doz sisplatin tedavisi alan ve öncesinde
amifostin uygulanmasına rağmen çok ciddi toksisite yaşanan bir vakayı sunmuşlar ve bazı
çalışmalarda amifostinin sisplatin ilişkili toksisiteleri azalttığı rapor edilse de bunun bütün
çalışmaları içermediğini vurgulamışlardır.
Çalışmamızda amifostin eklenmesi ile beliren sisplatin nefrotoksisitesindeki artış için
ilk düşündüğümüz neden amifostinin dozunun yüksek olması ve buna bağlı olarak gelişen
aşırı hipotansiyon nedeniyle oluşan renal perfüzyon azalması ve böylece akut böbrek
yetmezliği
gelişmiş
olma
ihtimali
idi.
Bu
düşüncemizi
destekleyen
bir
bulgu,
AMF(200)+CDDP grubunda henüz kreatinin değerlerinde yükselme gelişmeden beliren üre
değerlerindeki yükselmedir. Üre/kreatinin oranı göz önüne alındığında sonuçlar daha çok prerenal etyolojiyi akla getirmektedir. Gerçekten bizim çalışmamızda AMF(200)+CDDP
grubunda görülen bu durum amifostin doz yüksekliğine mi bağlı idi? Bu sorunun
yanıtlanması için, etik kurul onayı da alınarak, yeni iki kol ile ek bir çalışma yapıldı. Yeni iki
kol ile yapılan çaılşmadan elde edilen bulgular değerlendirildiğinde, amifostin dozunun
200mg/kg yerine 25mg/kg olarak verilmesinin sonucu anlamlı olarak değiştirmediği görüldü.
33
Çalışmamızda amifostin ile görülen sisplatin nefrotoksisitesindeki artışın nedeni
olabilecek diğer bir bulgu, amifostinin tek başına verildiği grupta (Grup IV) tubulointerstisyel
inflamatuar infiltratlar gelişiminin, tek başına SF grubundan (Grup VI) istitistiksel olarak
anlamlı derecede fazla görülmesidir. Ancak, hem bu bulguyu doğrulayan literatürte başka bir
yayına rastlanmaması hem de bu histopatolojik bulgu açısından tek başına amifostin
grubunun tek başına karnitin grubundan (Grup V) istatistiksel olarak anlamlı fark
göstermemesi, neden olabilecek bu bulgunun önemini zayıflatmaktadır.
Çalışmamızın bulgularına göre, ratlarda sisplatin toksisitesini önlemede karnitinin
amifostinden daha etkili olduğu sonucuna varılabilir. Ancak, örneğin tek başına karnitin
grubunun (Grup V), SF+CDDP grubu (Grup III) ile histopatolojik açıdan anlamlı farklılığının
olmaması gibi sebebini tam olarak açıklayamadığımız bulgular nedeniyle, kesin sonuca
varılabilmesi için yeni deneysel hayvan modelleri ile etki ve toksisite değerlendirmelerinin
yapılmasına gerek olduğunu düşünmekteyiz.
34
SONUÇLAR
Öncesinde amifostin ve karnitin verilerek intraperitoneal 7,5 mg sisplatin uygulanan
ratlarda, sisplatin nefrotoksisitesine karşı olması beklenen koruyucu etkileri biyokimyasal ve
histopatolojik yöntemlerle karşılaştırmayı amaçladığımız bu çalışmada aşağıdaki sonuçlara
ulaşılmıştır:
1. Sisplatin sonrası erken dönemde (5.gün) böbrek fonksiyonlarının biyokimyasal
olarak değerlendirilmesi sonucunda; sisplatin alan gruplarda (Gup I, II, III) sadece SF alan
gruba (Grup VI) göre böbrek fonksiyonlarının istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bozulduğu
görüldü.
2. Sisplatin alan grupların deney sonunda gözlenen kilo kayıpları kendi aralarında
karşılaştırıldıklarında, gruplar arasında anlamlı bir fark olmadığı saptandı. Bu bulguların
ışığında ratlarda AMF ve KAR’nin sisplatine bağlı oluşan kilo kaybı üzerine koruyucu etkisi
olmadığı belirlendi.
3. Amifostin+Sisplatin grubunda üre ve kreatinin düzeylerinin SF+CDDP grubuna
göre istatistiksel anlamlı düzeyde olmasa da değersel olarak daha kötü olduğu, KAR+CDDP
grubunda ise üre ve kreatinin düzeylerinin SF+CDDP grubuna göre hem değersel olarak hem
de istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermediği belirlenmiştir. Bu sonuçlar ratlarda AMF
ve
KAR’in
biyokimyasal
olarak
böbrek
fonksiyonlarını
sisplatin
toksisitesinden
koruyamadığını göstermektedir.
4. Üre değerleri açısından AMF(200)+CDDP grubu ile KAR+CDDP grubu
karşılaştırıldığında, KAR+CDDP verilen grubun AMF(200)+CDDP grubundan istatistiksel
anlamlılık olmasa da değersel olarak (medyan AMF(200)+CDDP grubunun 88mg/dl,
KAR+CDDP grubunun 60mg/dl) daha iyi olduğu belirlendi.
35
5. Sisplatin sonrası erken dönemde (5.gün) böbrek fonksiyonlarının histopatolojik
olarak değerlendirilmesi sonucunda; sisplatin alan gruplarda (Gup I, II, III) sadece SF alan
gruba (Grup VI) göre histopatolojik bulguların istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bozulduğu
görülmüştür.
6. Glomerüler hasarlanma ve tubuler hasarlanma açısından AMF(200)+CDDP
grubunun diğer tüm gruplardan istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha kötü olduğu
belirlenmiştir. Amifostinin sisplatin nefrotoksik etkisini önlemede etkisiz kaldığını hatta daha
da kötüleştirdiğini düşünmekteyiz.
7 Karnitin+Sisplatin ve SF+CDDP gruplarındaki tubuler hasarlanma dereceleri,
sadece SF verilen gruptan istatistiksel olarak daha kötü bulunmuştur. Tubuler hasarlanma
açısından KAR+CDDP grubu ile SF+CDDP grubu arasında anlamlı bir fark olmadığı
belirlenmiştir. KAR+CDDP grubunun SF+CDDP grubundan nefroprotektif olarak daha iyi
çıkmama sebebinin karnitin dozunun farklı uygulanmasından kaynaklandığına inanmaktayız.
8. Amifostin(200)+Sisplatin grubunda tubulointersitisyel inflamatuar infiltrasyon,
sadece AMF verilen grup dışında diğer tüm gruplardan istatistiksel olarak anlamlı artmış
olarak belirlenmiştir.
9. Sisplatin verilen tüm grupların (Grup I, II, III) total nefrotoksisite skorları, SF
verilen
gruptan
(Grup
VI)
istatistiksel
olarak
anlamlı
daha
kötü
bulunmuştur.
AMF(200)+CDDP grubunun nefrotoksisite skoru diğer tüm gruplardan istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde daha kötü bulunmuştur. KAR+CDDP grubunun nefrotoksisite skoru
AMF(200)+CDDP grubu kadar kötü olmasa da istatistiksel olarak anlamlı düzeyde iyileşme
de sağlayamamıştır.
36
ÖZET
Sisplatin, kanser kemoterapisinde solid tümörlere karşı oldukça etkin ve geniş
kullanıma sahip bir kemoterapötik ajan olmasına rağmen, nefrotoksik yan etkileri nedeniyle
kullanımını önemli ölçüde kısıtlamaktadır. Buna bağlı olarak da renal toksisiteyi önleyici
ajanların kullanımı son zamanlarda önem kazanmıştır.
Çalışmamızda; amifostin ve karnitin ardından sisplatin verilen 24 haftalık ratlarda, bu
iki ajanın koruyucu etkilerinin saptanması ve karşılaştırılması amaçlanmıştır. Amifostin
ardından sisplatin, karnitin ardından sisplatin ve serum fizyolojik ardından sisplatin
uygulanan üç deney grubu ile yalnız serum fizyolojik, yalnız amifostin ve yalnız karnitin
verilen üç kontrol grubu olmak üzere toplam altı grup oluşturulmuştur. Deney gruplarına
sisplatinden 30 dakika önce amifostin 200mg\kg ve karnitin 300mg\kg dozunda
intraperitoneal olarak uygulanmıştır. Beş günlük izlem sonunda sakrifikasyon sonrası tüm
ratların kan örnekleri biyokimyasal ve böbrekleri de histopatolojik incelemeye alınmıştır.
Biyokimyasal ve histopatolojik olarak, sisplatinin böbrek fonksiyonlarını istatistiksel
anlamlı olarak bozduğu görülmüştür. Amifostin, beklenilenin aksine, böbrekleri sisplatinin
sebep olduğu biyokimyasal ve histopatolojik hasardan koruyamadığı gibi, biyokimyasal
sonuçları istatistiksel anlamlı düzeyde olmasa da değersel olarak, glomerüler hasar, tubuler
hasar, tubulointerstisyel infiltratlar ve total nefrotoksisite skorunu ise istatistiksel olarak
anlamlı düzeyde bozduğu gözlenmiştir.
Amifostin
ile
karnitin karşılaştırıldığında, her ne kadar karnitin
sisplatin
nefrotoksisitesine karşı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde koruyucu bulunmadıysa da,
amifostinden daha etkili olduğu saptanmıştır.
Anahtar kelimeler: Sisplatin, amifostin, karnitin, nefrotoksisite
37
COMPARISON OF THE EFFICIENCY OF CARNITINE WITH THAT
OF AMIFOSTINE KNOWN TO BE A STANDARD CYTOPROTECTIVE
AGENT IN PREVENTING THE DAMAGE OF KIDNEY TISSUE DUE
TO CISPLATIN
SUMMARY
Even though cisplatin is a considerably efficient chemotherapeutic agent against solid
tumors with a wide range of use in cancer chemotherapy, its use is significantly limited due
its to nephrotoxic side effects. The use of agents preventing renal toxicity has thus gained
importance recently.
The aim of this study is to explore and compare the protective effects of amifostine
and carnitine in rats aged 24 weeks to which cisplatin was given following these two agents.
Rats were separated into a total of six groups, three of them being experiment groups, and the
other three being control groups. Cisplatin following amifostine were given to those in the
first experiment group, cisplatin following carnitine to those in the second, and cisplatin
following isotonic saline to those in the third one. As for the control groups, amifostine was
given to those in the first group, carnitine to those in the second group, and isotonicl saline to
those in the third one. In the experiment groups, 200 mg/kg amifostine and 300 mg/kg
carnitine were given intraperitoneally 30 minutes before cisplatin. After an observation period
of five days, the blood samples of the rats were examined biochemically, and their kidneys
histopathologically.
38
We determined that the use of cisplatin significantly causes biochemical and
histopahologic damage to kidney functions with a statistic sinificance. It is also observed that,
contrary to expectations, amifostine has not protected kidneys from the biochemical and
histopathologic damage caused by cisplatin; and that it has affected the biochemical results
qualitatively without statistic significance, and increased the glomerular damage, the tubular
damage, the tubulointerstitial infiltrats, and the total nephrotoxicity score with a statistic
significance.
When compared with amifostine, although carnitine is not found protective against
cisplatin nephrotoxicity with a statistic significance, it is observed to be more efficient than
amifostine.
Key Words: Cisplatin, amifostine, carnitine, nephrotoxicity
39
KAYNAKLAR
1. Türker FA, Kayaalp SO. Kanser kemoterapisinin esasları ve antineoplastik ilaçlar. Kayaalp
SO (Editör). Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji’de Ankara: Feryal Matbaacılık;
2002. s.380-415.
2. Chu E, DeVita VT. Principles Of Medical Oncology. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg
SA (Eds.). Cancer, principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: A Wolters
Kluwer Co; 2005. p.295-306.
3. Capizzi RL. Clinical status and optimal use of amifostine. Oncology 1999;13(1):47-59.
4. Boulikas T, Vougiouka M. Cisplatin and platinum drugs at the molecular level. Oncol Rep
2003;10:1663-82.
5. Townsend DM, Deng M, Zuong L, Lapus MG, Harigan MH. Metabolism of cisplatin to a
nephrotoxin in proximal tubule cells. J Am Soc Nephrol 2003;14:1-10.
6. Seguro AC, Shimizu MH, Kudo LH, dos Santos Rocha A. Renal concentration defect
induced by cisplatin. The role of thick ascending limb and papillary collecting duct. Am J
Nephrol 1989;9:59-65.
7. Tokatlı F, Uzal C, Doğanay L, Koçak Z, Kaya M, Türe M. The potential carioprotective
effects of amifostine in irradiated rats. Int J Radiant Oncol Biol Phys 2004;58(4):1228-34.
8. Uzal C, Altun G, Çaloğlu M, Ergülen A, Altıner S, Yiğitbaşı O. The protective effect of
amifostine on radiation-induced acute pulmanary toxicity: Detection by 99-m Tc-DTPA
transalveolar clerances. Int J Radiant Oncol Biol Phys 2004;60(2):564-9.
9. Treskes M, Van der Vijgh WJ. WR-2721 as a modulator of cisplatin and carboplatininduced side effects in comparison with other chemoprotective agents:A molecular
approach. Cancer Chemother Pharmacol 1993;33:93-106.
40
10. Treskes M, Nijtmans LG, Fichtinger-Chapmen AM, van der Vijgh WJ. Effects of the
modulating agent WR 2721 and its main metabolities on the formation and stability of
cisplatin DNA adducts in vitro in comparison to the effect of thiosulfate and
diethhylthiocarbamate. Biochem Parmacol 1992;43:1013-19.
11. Arrigoni- Martelli E, Caso V. Carnitene protects mitocondria and removes toxic acyls from
xenobiotics. Drugs Exp Clin Res 2001;27:27-49.
12. Kopple JD, Ding H, Letoha A, Luangi B,Ysan D, Dux L et al. L-Carnitine ameliorates
gentamicin- induced renal injury in rats. Nephrol Dial Transplant 2002;17:2122-31.
13. Chang B, Nishikavva M, Sato E, Utsumi K, İnove M. L-Carnitine inhibits cisplatin-induced
injury of the kidney and small intestine. Arch Biochem Biophys 2002;405:55-64.
14. Sener G, Paskaloglu K, Satınoglu H, Alican I, Kacmaz A, Sakarca A. L-Carnitine
amoliorates oxidative damage due to chronic renal failure in rats. J Cardiovasc Pharmacal
2004;43:698-705.
15. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G. Nefroloji El Kitabı. 3.Baskı, İstanbul: Nobel Kitabevi,
2000:1-7.
16. Kriz W, Elgar M. Essential renal anatomy and physiology. In: Johnson RJ, Feehally J
(Eds.). Comprehensive Clinical Neprology. 1st ed. Barcelona: Harcourt Publishers Limited;
2000. p.1-12.
17. Chabner BA, Ryan DP, Paz-Ares L, Carbonero RG, Calabresi P. Antineoplastic Agents.In:
Hardman JG, Limbird LE (Eds.). The Pharmacological basis of therapeutics. 10 th ed.New
York: Mc Graw Hill Co; 2001. p.1432-4.
18. Parker RJ, Gill I, Tarone R, Vionnet JA, Grunberg S, Muggia FM et al. Platinum-DNA
damage in leukocyte DNA of patients receiving carboplatin and cisplatin chemotherapy,
measured by atomic absorption spectrometry. Carcinogenesis 1991;12(7):1253-8.
19. Arany I, Safırstein RL. Cisplatin nephrotoxicity. Semin Nephrol 2003;23:460-4.
20. Ali BH, Al-Moundhri MS. Agents ameliorating or augmenting the nephrotoxicity of
cisplatin and otherplatinum compounds: A review of some recent research. Food Chem
Toxicol 2006;44(8):1173-83.
21. Taguchi T, Nazneen A, Abid M, Razzaque MS. Cisplatin-Associated Nephrotoxicity and
Pathological Events. Contrib Nephrol 2005;148:107-21.
22. Dobyan DC, Levi J, Jacops C. Mechanism of cis-platinum nephrotoxicity:II.morphologic
observations. J Pharmacal Exp Ther 1980;213:551-6.
23. Basnakian AG, Apostolov EO, Yin X, Napirei M, Mannherz HG, Shah SV. Cisplatin
nephrotoxicity is mediated by deoxyribonuclease I. J Am Soc Nephrol 2005;16:697-702.
24. Sogut S, Koltuk M, Yılmaz H.R, Ulu R, Ozyurt H, Yildirim Z. In vivo evidence suggesting
a role for purine-catabolizing enzymes in the patogenesis of cisplatin-induced nephrotoxicity
in rats and effects of erdosteine against toxicity. Cell Biochem Funct 2004;22:157-62.
41
25. Jansen BA, Brouwer J, Reedijk J. Glutathion induces cellular resistance against cationic
dinuclear platinum anticancer drugs. J Inorg Biochem 2002;28:197-202.
26. Liu H, Baliga R. Cytochrome P450 2E1 null mice provide novel protection against cisplatininduced nephrotoxicity and apoptosis. Kidney Int 2003;63:1687-96.
27. Saad SY, Najjar TA, Daba MH, Al-Rikabi AC. İnhibition of nitric oxide synthase
aggravates cisplatin-induced nephrotoxicity: effect of 2-amino-4-methylpyridine.
Chemotherapy 2002;48:309-15.
28. Srivastava RC, Farookh A, Ahmad N, Misra M, Hasan SK, Husain MM. Evidence for the
involvement of nitric oxide in cisplatin-induced toxicity in rats. Biometals 1996; 9:139-42.
29. Cetin R, Devrim E, Kilicoglu B, Avci A, Candir O, Durak I. Cisplatin impairs antioxidant
system and causes oxidation in rat kidney tissues:possible protective roles of natural
antioxidant foods. J Appl Toxicol 2006;26:42-6.
30. Dickey TD, Wu J, Muldoon LL, Neuwelt EA. Protection against cisplatin-induced toxicities
by N-Acetylcysteine and sodium thiosulfate as assessed at the molecular, cellular and in
vivo levels. J Pharmacol Exp Ther 2005;314:1052-8.
31. Sener G, Satiroglu H, Kabasakal L, Arbak S, Oner S, Ercan F et al. The protective effect of
melatonin on cisplatin nephrotoxicity. Fundam Clin Pharmacol 2000;14:553-60.
32. Camargo SM, Francescato HD, Levrador MA, Bianchi ML. Oral administration of sodium
selenite minimizes cisplatin toxicity on proximal tubules of rats. Biol Trace Elem Res
2001;83:251-62.
33. Naziroglu M, Karaoglu A, Aksoy AO. Selenium and high dose vitamin E administration
protects cisplatin induced oxidative damage to renal, liver, and lens tissues in rats.
Toxicology 2004;195:221-30.
34. Hinder RA, Stein HJ. Oxygen-derived free radicals. Arc Surg 1991;126(1):104-5.
35. Weijil NI, Osanto C. Free radicals and antioxidants in chemotherapy-induced toxicity.
Cancer Treatment Reviews 1997;23(4):209-40.
36. Basaga HS. Biochemical aspects of free radicals. Biochem Cell Biol 1990;68:989-98.
37. Yalçın AS. Antioksidanlar. Klinik Gelişim 1998;11:342-6
38. Valko M, Rhodes CJ, Moncol J, Izakovic M, Mazur M. Free radicals, metals and
antioxidants in oxidative stress-induced cancer. Chem Biol Interact 2006; 160(1):1-40.
39. Koukourakis MI. Amifostine in clinical oncology: current use and future applications. AntiCancer Drugs 2002;13:181-209.
40. Santini V. Amifostine: chemotherapeutic and radiotherapeutic protective effects. Exp Opin
Pharmocother 2001;2(3):479-89.
41. Vijgh WJF, Peters GJ. Protection of normal tissues from the cytotoxic effects of
chemotherapy and radiation by amifostine: Preclinic aspects. Semin Oncol 1994;21(5):2-7.
42
42. Yuhas JM, Spellmann JM, Jordan SW. Treatment of tumours with combination of WR-2721
and cis-dimmineplatinum or cyclophosphamid. Br J Cancer 1980;42:574-85.
43. Allalunis-Turner J, Sıemann DW. Modification of cyclophosphamide-induced pulmanary
toxicity in normal mice. NCI Monog 1998;6:51-3.
44. Budd GT, Lorenzi V, Ganapathi R, Adelstein D, Pelley R, Olencki T et al. Amifostine:
potential for clinically useful cytoprotection.Support Care Cancer 1994;2:380-4.
45. Mohr P, Maki A, Breitbart E, Schaderf D. Combined treatment of stage IV melanoma
patients with amifostine and fotemustine: a pilot study. Melanoma Res 1998;8:166-9.
46. Glover D, Glick JH, Weiler C, Hurowitz S, Kligerman MM. WR-2721 protects against the
hematologic toxicity of cyclophosphamide: a controlled phase II trial. J Clin Oncol
1986;4:584-8.
47. De Souza CA, Santini G, Marino G. Amifostine, a cytoprotective agent during high dose
cyclophosphamide treatment of non hodgkin’s lymphomas: a phase II study. Braz J Med
Biol Res 2000;33:791-8.
48. Chauncey TR, Gooley TA, Lioid ME. Pilot trial of cytoprotection with amifostine given
with high dose chemotherapy and autologous peripheral blood stem cell transplantation. Am
J Clin Oncol 2000;23:406-11.
49. Kemp G, Rose P, Lurain J. Amifostine pretreatment for protection against
cyclophosphamide-induced and cisplatin-induced toxicities: results of a randomized
controlled trial in patients with advanced ovarian cancer. J Clin Oncol 1996;14:2101-12.
50. Kouvaris JR, Kouloulias VE, Vlahos JL. Amifostine: The first selective-target and broadspectrum radioprotector. Oncologist 2007;12:738-47.
51. Gardına DJ, Shigematsu N, Dale P, Newton GL, Aguilera JA, Fahey RC. Thiol Disulfide
metabolites of the radiation protector and potential chemopreventive agent WR-2721 are
linked to both its anti-cytotoxic and antimutagenic mechanisms of action. Carcinogenesis
1995;16:767-74.
52. Kataoka Y, Perrın J, Hunter N, Mılas L, Gardına D. Antimutagenic effects of amifostine:
clinical implications. Semin Oncol 1996;23:53-7.
53. Schuchter LM, Hensley ML, Meropol NJ, Eric P. 2002 update of recommandations for the
use of chemotherapy and radiotherapy protectants: Clinical practice guidelines of the
American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2002;12:2895-903.
54. Gradishar WJ, Stephenson P, Glover DJ, Neuberg DS, Moore MR, Windschiti HE et al. A
phase II trial of cisplatin plus WR-2721(Amifostine) for metastatic breast carcinoma. Cancer
2001;92(10):2517-22.
55. Ramnath N, LoRusso P, Simon M, Martino S. Phase II evaluation of cisplatin and WR2721
for refractory metastatic breast cancer. Am J Clin Oncol 1997;20:368-72.
56. Yaseen Z, Michoudet C, Baverel G, Dubourg L. In vivo mesna and amifostine do not
prevent chlroacetaldehyde nephrotoxicity in vitro. Pediatr Nephrol 2008;23:611-8.
43
57. Barun S, Ertoy D, Dileköz E, Müftüoğlu E, Erten Y, Sucak G et al. Effects of amifostine on
glycerol-pretreated rabbit kidneys. Basic clin Pharmacol 2005;97:168-73.
58. Kelly GS. L-Carnitine: Therapeutic applications of a conditionally-essential amino acid.
Altern Med Rev 1998;3:345-60.
59. Aleisa AM, Al-Majed AA, Al-Yahya AA, Al-Rajeie SS, Bakheet SA, Al-Shabanah OA et
al. Reversal of cisplatin-induced carnitine deficiency and energy starvation by propionyl-LCarnitine in rat kidney tissues. Clin Exp Pharmacol Physiol 2007;34:1252-9.
60. Tein I. Carnitine transport: Pathophysiology and metabolism of known molecular defects. J
Inherit Metab Dis 2003;26:147-69.
61. Evans AM, Fornasini G. Pharmacokinetics of L-carnitine. Clin Pharmacokinetics
2003;11:941-67.
62. Nicola L, Cristina AS, Marzia P. Disorders of carnitine transport and carnitine cycle. Am J
Med Genet C Semin Med Genet 2006;142:77–85.
63. Calvani M, Benatti P, Mancinelli A, D’iddio S, Giordano V, Koverech A. Carnitine
replasment in end-stage renal disease and hemodialysis. Ann N Y Acad Sci 2004;1033:5266.
64. Boounsanıt D, Kanchanapangka S, Buranakarl C. L-carnitine ameliorates doxorubicin
induced nephrotic syndrome in rats. Nephrology 2006;11:313-20.
65. Pisano C, Pratesi G, Laccabue D, Zunino F, Giudice P, Bellucci A. Paclitaxel and cisplatininduced neurotoxicity. A protective role of acetyl-L-carnitine. Clin Cancer Res
2003;9:5756-67.
66. Sayad-Ahmed MM, Eissa MA, Kenawy SA, Mostafa N, Valvani M, Osman MA.
Progression of cisplatin-induced nephrotoxicity in a carnitine-depleted rat model.
Chemotherapy 2004;50:162-70.
67. Scheih-Hamad D, Timmins K, Jalali Z. Cisplatin-induced renal toxicity: possible reversal by
N-acetylcysteine treatment. J Am Soc Nephrol 1997;8:1640-4.
68. Kawai Y, Nakao T, Kunimura N, Kohda Y, Gemba M. Relationship of intercellular calcium
and oxygen radicals to ciplatin-related renal cell injury. J Pharmacol Sci 2006; 100:65-72.
69. Aydogdu N, Atmaca G, Yalcin O, Taskiran R, Tastekin E, Kaymak K. Protective effects of
L-carnitine on myoglobinuric acute renal failure in rats. Clin Exp Pharmacol Physiol
2006;33:119-24.
70. Charles J. Kinetics, pharmacokinetics, and regulation of L-carnitine and acetyl-L-carnitine
metabolism. Ann Ny Acad Sci 2004;1033:30-41.
71. Ward JM, Fauvie KA. The nephrotoxic effect of cis-dichlorodiamine-platinum in male F344
rats. Toxicol Appl Pharmacol 1976;38:535-47.
44
72. Shimeda Yuka, Hirotani Y, Akimoto Y, Shindou K, Ijırı Y, Nishihori T et al. Protective
effects of capsaicin against cisplatin nephrotoxicit in rats. Biol Pharm Bull 2005;28(9):16358.
73. Karimi G, Ramezani M, Tahoonian Z. Cisplatin nephrotoxicity and protection by milk
thistle extract in rats. Evid Based Complement Alternat Med 2005;2(3):383-6.
74. Hartman JT, Fels ML, Knop S, Stolte H, Kanz L, Bokemeyer C. A randomized trial
comparing the nephrotoxicity of cisplatin\ ifosfamide-based combination chemotherapy with
or without amifostine in patients with solid tumors. Invest New Drugs 2000;18:281-9.
75. Weichert-Jacobsen KJ, Bannowski A, Küppers F, Loch T, Stöckle M. Direct Amifostine
effect on renal tubule cells in rats. Cancer Res 1999;59:3451-3.
76. Asna N, Lewy H, Ashkenazi IE, Deutsch V, Peretz H, Inbar M et al. Time dependent
protection of amifostine from renal and hematopoietic cisplatin induced toxicity. Life Sci
2005;76:1825-34.
77. Capizzi RL, Oster W. Chemoprotective and radioprotective effects of amifostine: an update
of clinical trials. Int J Hematol 2000;72(4):425-35.
78. Capizzi RL. Amifostine: The preclinical basis for broad-spectrum selective cytoprotection
of normal tissues from cytotoxic therapies. Semin Oncol 1996;23(4):2-17.
79. Yalçın S, Nurlu G, Orhan B, Zeybek D, Müftüoğlu S, Şarer B et al. Protective effect of
amifostine against cisplatin-induced motor neuropathy in rat. Med Oncol 2003; 20(2):17580.
80. Petrilli AS, Oliveira DT, Ginani VC, Kechichian R, Dishtchekenian A, Filho Wide M et al.
Use of amifostine in the therapy of osteosarcoma in children and adolescents. J Pediatr
Hematol Oncol 2002;24:188-91.
81. Sastry J, Kellie SJ. Severe neurotoxicity, ototoxicity and nephrotoxicity following high-dose
cisplatin and amifostine. Pediatr Hematol Oncol 2005;22(5) :441-5.
45
EKLER
46
Ek 1
47
Ek 2
48
Ek 3
49
Download

HUNGER-ALMAN