OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 1
TITULNÁ STRANA
GERIATRIA 4/2012
TITULNÁ STRANA
GERIATRIA 4/2012
TITULNÁ STRANA
GERIATRIA 4/2012
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 2
inzercia
ACLASTA
inzercia
ACLASTA
inzercia
ACLASTA
inzercia
ACLASTA
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 3
Geriatria 4/2012
OBSAH
ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH
A ČESKÝCH GERIATROV
Vedúci redaktor
Ladislav Hegyi
Zástupca vedúceho redaktora
Editorial
L. Hegyi:
O časopise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Prehľadné referáty
S. Semanová, R. Tahotný, M. Štrbák, K. Soláriková,
S. Krčméry:
Novšie princípy antihypertenzívnej liečby u seniorov
s diabetickou a nediabetickou nefropatiou . . . . . . . . . 151
P. Bačík:
Syndróm chorého sínu u seniorov – spoločný kríž
geriatra a kardiológa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Silvester Krčméry
Tajomník redakcie
Zora Filčíková
Redakčná rada
Ivan Bartošovič
Martin Dúbrava
I. Bartošovič, A. Tašká, D. Bartošovičová:
Starnutie bezdomovcov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
L. Hegyi:
Niektoré aspekty sociálnej situácie seniorov
v súčasnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Kazuistika
M. Staňáková, I. Drexlerová, D. Vlčková:
Aspirácia báriovej kaše . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
OBSAH / CONTENTS
GERIATRIA
Zdeněk Kalvach
Štefan Koval
Štefan Krajčík
Zoltán Mikeš
František Németh
Eva Topinková
Dopisy redakcii
V. Dobiáš:
Farmakoterapia v geriatrii zo zákulisia . . . . . . . . . . . . 181
Správy
The EU Day of Solidarity between Generations . . . . . 183
Pavel Weber
Helena Zavázalová
Register autorov v roku 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Redakčný kruh
Obsah ročníka 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Peter Belan (SK)
Vladislav V. Bezrukov (UA)
Franz Böhmer (A)
Oleg V. Korkuško (UA)
Štefan Litomerický (SK)
Christoph Lucke (D))
Jörg Schulz (D)
Oficiálna webová stránka
Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti
www.geriatria.sk
147
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 4
Geriatria 4/2012
CONTENTS
Editorial
L. Hegyi:
About the Journal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
GERIATRIA
OBSAH / CONTENTS
časopis slovenských
a českých geriatrov
Vydáva:
Slovenská gerontologická
a geriatrická spoločnosť
Limbová 5
831 01 Bratislava
Vedúci redaktor:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi,
DrSc.
Jánošíkova 78
901 01 Malacky
e-mail:
[email protected]
Adresa redakcie:
Zora Filčíková
II. Klinika geriatrie LF UK
Námestie SNP 10
814 65 Bratislava
tel.: 02/5788 7361
e-mail:
[email protected]
Jazyková úprava:
Anglická:
PhDr. B. Weiblová, MPH
Slovenská:
prof. MUDr. L. Hegyi, DrSc.
Sadzba, reprodukcia, tlač:
Charis s. r. o., Ipeľská 3
821 07 Bratislava
148
Registračné číslo: 2929/09
ISSN 1335 – 1850
Review articles
S. Semanová, R. Tahotný, M. Štrbák, K. Soláriková,
S. Krčméry:
Newer Principles of Antihypertensive Treatment
in Elderly Patients with Diabetic and Non-diabetic
Nephropathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
P. Bačík:
Sick Sinus Syndrome in Seniors – Common
Drawback of Geriatrists and Cardiologists . . . . . . . . . 158
I. Bartošovič, A. Tašká, D. Bartošovičová:
Ageing of Homeless . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
L. Hegyi:
Some Aspects of Current Social Situation
of Seniors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Case Reports
M. Staňáková, I. Drexlerová, D. Vlčková:
Aspiration of Barium Swallow/Meal . . . . . . . . . . . . . 176
Letterts to the Editor
V. Dobiáš:
Pharmacotherapic background of geriatric . . . . . . . . . 181
News
The EU Day of Solidarity between Generations . . . . . 183
List of Authors 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Contents to Volume 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Official website of the
Slovak Gerontologic and Geriatric Society
www.geriatria.sk
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 5
Geriatria 4/2012
O ČASOPISE
Prehľad prístupov na naše stránky
od 1. 1 2013 do 15. 3. 2013
Austria
Canada
Česká Republika
Europe
Kuwait
Korea, Republic of
Japan
China
Hungary
Germany
France
Finland
Norway
Netherlands
Romania
Slovenská republika
Spain
Switzerland
United Kingdom
United States
13
14
135
4
4
5
13
73
3
340
3
9
8
91
9
6330
86
3
104
889
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
Písať editoriál pre 4. číslo ročníka 2012
časopisu Geriatria v polovici apríla 2013
je málo obvyklé, ale má svoje zdôvodnenie. V dnešnej dobe časopisy zanikajú alebo vychádzajú nepravidelne, väčšinou pre
nedostatok financií. Náš časopis sa omeškáva z iných príčin: peniaze sú ale nie sú
články. Publikačná aktivita gerontológov a
geriatrov je v súčasnej dobe nízka. Na mnohé dopyty, či časopis ešte vychádza, je odpoveď zatiaľ jednoznačná. Časopis vychádza, jednotlivé čísla sa omeškávajú. Pritom treba podotknúť, že rok 2012 bol už
18. ročníkom jeho existencie. Časopis prináša nielen informácie o vedeckých poznatkoch v odbore gerontológie a geriatrie,
ale aj diskusiu a odborné články o problematike zdravotnej a sociálnej starostlivosti o seniorov na Slovensku a v zahraničí.
Časopis Geriatria vychádza v dvojakom formáte – na papieri a elektronicky.
Elektronický formát je prítomný v rámci
webovej stránky Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti www.geriatria.sk I keď práve na jar 2013 je webová
stránka z administratívnych dôvodov mimo prevádzky, dá sa očakávať, že v krátkej
dobe bude opäť funkčná a prístupná čitateľovi. V tejto súvislosti vzniká otázka, koľko čitateľov časopis má. Papierový formát
vychádza v náklade 3000 kusov. Pri skúmaní návštevnosti webovej stránky sme
zistili, že priemerný mesačný počet prístupov sa pohybuje okolo 4000, čo svedčí o
veľkom čitateľskom záujme. Zvlášť pôsobivý je zahraničný záujem o časopis.
Uvedené čísla jednoznačne dokazujú úspešnosť časopisu. Je na škodu veci, že jeho vydávanie viazne pre pasivitu prispievateľov. Toto konštatovanie treba chápať ako
varovanie ale aj výzvu všetkým, ktorým leží na srdci osud slovenskej geriatrie.
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
vedúci redaktor
149
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 6
Geriatria 4/2012
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
ABOUT THE JOURNAL
150
Writing the editorial for No 4, volume
18, year 2012 of the sequence of the journal Geriatria in the first half of April
seems to be rather unusual, but I shall present the reasons that has led me to do so.
The present-day journals cease to be issued or are issued irregularly, mostly due to
lack of financial means. Our journal is
delayed due to other reasons: there is enough financial means but lack of papers.
The publication activities of geriatricians
and gerontologists are currently low. The
answer to many questions as to whether
our journal is still issued is unambiguous.
The journal is issued but its numbers are
delayed. However, it should be mentioned, that the year 2012 was the 18th in the
sequence of its existence. The journal
brings not only information on scientific
knowledge and advances in the field of
geriatrics and gerontology but discussions
and scientific papers on the problems
concerning health and social care for seniors in Slovakia and abroad, as well.
The journal Geriatria is published in
two formats - on paper and electronically.
Electronic format is present on the website Slovakian Gerontological and Geriatric
Society www.geriatria.sk. Our website is
currently out of service due to administrative reasons, but we expect it be operational and accessible to the reader in due
course. In this context, the question emerges, how many readers subscribe the journal. Paper format is based on 3,000 copies. When reviewing the website, we found
that the average monthly number of visits
is around 4000, which suggests a great
readers’ interest. We particularly appreciate the interest from abroad.
The average monthly number of visits of
our website from
January 1, 2013 to March 15, 2013
Austria
Canada
Czech Republic
Europe
Kuwait
Korea, Republic of
Japan
China
Hungary
Germany
France
Finland
Norway
Netherlands
Romania
Slovak Republic
Spain
Switzerland
United Kingdom
United States
13
14
135
4
4
5
13
73
3
340
3
9
8
91
9
6330
86
3
104
889
The average monthly number of visits
of our website from January 1, 2013 to
March 15, 2013
The submitted numbers unequivocally
demonstrate that our journal is successful. It is a pity that its issuing is hindered
by passive attitude of its contributors.
This statement should be understood as
both warning and challenge for all those
who are concerned with the future of Slovak geriatrics.
Prof. Ladislav Hegyi, M.D., D.SC.,
editor-in-chief
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 7
NOVŠIE PRINCÍPY ANTIHYPERTENZÍVNEJ LIEČBY
U SENIOROV S DIABETICKOU A NEDIABETICKOU
NEFROPATIOU
S. Semanová, R. Tahotný, M. Štrbák, K. Soláriková, S. Krčméry
II. klinika geriatrie LFUK a UNsP Milosrdní bratia, Bratislava
Súhrn
Diabetes mellitus a artériová hypertenzia sú najčastejšie príčiny terminálneho zlyhania obličiek u seniorov nad 65 rokov (u 28 – 44 % pacientov), a predstavujú významnú ekonomickú záťaž. Štúdie ukazujú až 90% kardiovaskulárnu mortalitu v priebehu 14 rokov po stanovení mikroalbuminúrie a dvojnásobné až trojnásobné zvýšenie rizika úmrtí z kardiovaskulárnych príčin
v porovnaní s diabetikmi 2. typu s normoalbuminúriou. Pôvodne stanovené cieľové hodnoty
krvného tlaku < 130/80 mm Hg u diabetikov, pacientov s kardiovaskulárnym a renálnym ochorením sú na základe súčasných dôkazov spochybnené a vyžadujú overenie prospektívnymi
randomizovanými štúdiami. Cieľom liečby hypertenzie nie je iba dosiahnuť pokles tlaku krvi,
ale redukovať aj vplyv hypertenzie na kardiovaskulárnu mortalitu a morbiditu. U väčšiny seniorov s artériovou hypertenziou a metabolickým syndrómom je nevyhnutná kombinovaná antihypertenzívna liečba. Aliskiren je novým liekom s unikátnym mechanizmom účinku. Duálna inhibícia systému RAAS kombináciou ACEI, sartanov a aliskirenu u seniorov, v indikovaných
prípadoch aj v kombinácií s blokátormi kalciových kanálov, má nepochybne svoje miesto v
antihypertenzívnej liečbe a treba starostlivo hľadať pacientov, u ktorých benefit z kombinovanej liečby prevýši jej riziká.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
Kľúčové slová: aliskiren – sartany – ACE inhibítory – kombinovaná antihypertenzívna liečba
Úvod
Diabetes predstavuje globálny zdravotnícky problém. Celosvetovo sa predpokladá nárast prevalencie zo 171 miliónov v roku 2000 na 366 miliónov v roku 2030 (8).
V industrializovaných krajinách je hlavnou príčinou nefropatie (9). Diabetická
nefropatia (DN) je vo svetových štatistikách jednou z najčastejších príčin renálnej insuficiencie. U dlhodobo dialyzovaných pacientov býva príčinou zlyhania obličiek v 30 – 40% (1,5,32). DN sa podieľa
aj na významnom zvýšení kardiovaskulárnej morbidity a mortality u postihnutých
diabetikov. Kumulatívna incidencia manifestnej nefropatie sa pohybuje medzi 28 –
34 % po 25 rokoch trvania diabetes mellitus (DM) 1. typu a medzi 25 – 31% po 25
rokoch trvania DM 2.typu (1,32). Hypertenzia je častá u pacientov s diabetes mellitus, postihuje až 74% pacientov (11). Hypertenzia zvyšuje riziko rozvoja nefropatie
a zrýchľuje jej progresiu do zlyhania obličiek (12). Diabetes a hypertenzia sú najčastejšie príčiny terminálneho zlyhania obličiek u seniorov nad 65 rokov (u 28 – 44 %
pacientov), a predstavujú významnú ekonomickú záťaž (11).
Medzi opatrenia znižujúce morbiditu
a mortalitu patrí:
• maximálna možná metabolická kompenzácia diabetu
• systematický skríning mikroalbuminúrie
Mikroalbuminúria (MAU) predstavuje jeden z najdôležitejších parametrov pri
sledovaní diabetikov a má zásadný diagnostický, liečebný a aj prognostický význam. Je definovaná ako vylučovanie 30 –
300 mg albumínu za 24 hodín počas 24
hodinového zberu moču. Pre diagnózu a
dlhodobé sledovanie chorých sa dá použiť
pomer močového albumínu a kreatinínu
(UACR) v rozmedzí 2,5 – 25 mg /mmol v
151
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 8
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
152
rannom moči. Mikroalbuminúria sa združuje s porušenou glukozóvou toleranciou,
a je spojená so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom u oboch typov DM. Štúdie
ukazujú až 90% kardiovaskulárnu mortalitu v priebehu 14 rokov po stanovení mikroalbuminúrie a dvojnásobné až trojnásobné zvýšenie rizika úmrtí z kardiovaskulárnych príčin v porovnaní s diabetikmi 2. typu s normoalbuminúriou (3,21). Zníženie
albuminúrie sa spája so zlepšením funkcie
obličiek a znížením rizika terminálneho zlyhania obličiek (14).
Dôležité aspekty liečby v ambulantnej a klinickej praxi
● priaznivé ovplyvnenie abnormálnej
stimulácie systému renín-angiotenzín
(RAS), sympatiku, inzulínovej rezistencie a albuminúrie.
Z rôznych tried antihypertenzív boli najpresvedčivejšie výsledky potvrdené pre
inhibítory RAS. Účinok ACEI alebo
ARB nie je spôsobený len poklesom TK,
väčšina štúdii ukázala lepší efekt týchto látok v prevencii progresie do manifestnej DN a v stabilizácii až regresii
MAU v porovnaní s inými triedami antihypertenzív. Hlavným cieľom sekundárnej prevencie je teda regresia MAU,
eventuálne jej stabilizácia (1,4, 10, 17, 19).
● dlhodobá a účinná antihypertenzná
liečba
Platí dôraz na čo najlepšiu metabolickú kompenzáciu a ďalšou súčasťou liečby sa v tejto fáze stáva aj podávanie antihypertenzív (1,10,17,19). Pôvodne stanovené cieľové hodnoty < 130/80 mm
Hg u diabetikov, pacientov s kardiovaskulárnym a renálnym ochorením sú
na základe súčasných dôkazov spochybnené a vyžadujú overenie prospektívnymi randomizovanými štúdiami. U
starších diabetikov s hypertenziou znižujeme krvný tlak na 130-139/80-85
mm Hg a potenciálne k dolným hraniciam tohoto rozmedzia (20).
Cieľom liečby hypertenzie nie je iba dosiahnuť pokles tlaku krvi, ale redukovať aj
vplyv hypertenzie na kardiovaskulárnu
mortalitu a morbiditu. Z hľadiska prevencie kardiovaskulárnych endpointov (mozgové, koronárne a i.) u seniorov rozhodujú najmä tieto mechanizmy:
1. hemodynamický – ovplyvnenie krvného tlaku a frekvencie srdca
2. metabolický – prevencia negatívneho
účinku na metabolizmus tukov a glukózy
3. antiproliferatívny – inhibícia cievnych
proliferatívnych procesov, ktoré akcelerujú progresiu aterosklerózy hypertonikov (1,13).
Pri nekomplikovanej hypertenzii u starších pacientov sa má liečba začať postupne. Uprednostňujeme lieky s 24 – hodinovým účinkom, ktoré sa podávajú raz denne
a sú dobre tolerované. Väčšina pacientov
(cca 70%) vyžaduje kombináciu antihypertenzív.
Začatie liečby – ACE inhibítor alebo blokátor AT1 receptorov (sartan, ARB)
Predtým, ako začneme terapiu ACE inhibítorom, musíme poznať minimálne tlak
krvi, renálne funkcie (urea, kreatinín, úroveň glomerulovej filtrácie), hepatálne funkcie, kaliémiu (7). Pacient musí byť dobre
hydratovaný. U rizikových pacientov je
vhodná kontrola sérového kreatinínu a kália na 3.–7. deň liečby, kde vzostup kreatininémie by nemal prevyšovať 45 umol/l
alebo 50% východiskovej hodnoty. Pri vzniku hyperkaliémie je nutné liečbu upraviť
alebo prerušiť (1,4,17).
Spôsob eliminácie sa u jednotlivých ACE
inhibítorov odlišuje a treba naň prihliadať
najmä u pacientov s výrazne zníženou renálnou alebo hepatálnou funkciou. U pacientov so zníženou funkciou obličiek je vhodné použiť liečivá, ktoré majú prevažne hepatálnu, resp. duálnu elimináciu, predovšetkým trandolapril, spirapril a fosinopril.
Účinok sartanov spočíva v blokáde AT1
receptorov angiotenzínu II. Dochádza tým
k inhibícii všetkých účinkov, ktoré má angiotenzín II cez stimuláciu AT1, čiže tých,
ktoré sa významne podieľajú na patogené-
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 9
ze renálnych a kardiovaskulárnych ochorení. Zároveň sa môže angiotenzín II viazať na svoje AT2 receptory, čo má vazodilatačný a antiproliferatívny efekt. Sartany nemajú vplyv na hladinu bradykinínu
a majú menej vedľajších účinkov (1,3,18).
Aliskiren
Aliskiren je prvým predstaviteľom novej triedy antihypertenzív s unikátnym mechanizmom účinku – priamou inhibíciou
renínu. Jeho antihypertenzívna účinnosť
bola potvrdená ako v monoterapii tak i v
kombinovanej liečbe esenciálnej hypertenzie (22). Vzhľadom na jeho schopnosť znižovať plazmatickú reninovú aktivitu, považovanú za potenciálny nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárnej morbidity a
mortality (23-26), sa predpokladalo účinnejšie ovplyvnenie nielen krvného tlaku
prostredníctvom kompletnejšej inhibície renín-angiotenzínového systému, ale aj zvýšenie orgánovoprotektívnych účinkov nad
rámec štandardnej liečby.
Za týmto účelom bol zahájený rozsiahly program klinických štúdií s názvom
ASPIRE HIGHER.
Štúdia AVOID bola prvou veľkou štúdiou s adekvátnou štatistickou silou, hodnotiacou efekt maximálnych odporúčaných
dávok dvoch inhibítorov RAS v liečbe diabetickej nefropatie (27). Išlo o dvojito slepé,
randomizované, multicentrické, 6-mesačné klinické skúšanie pacientov s diabetes
mellitus 2. typu, hypertenziou a proteinúriou, ktorí boli liečení maximálnou renoprotektívnou dávkou losartanu a mali povolenú ďalšiu antihypertenzívnu liečbu pre dosiahnutie cieľového TK. Hodnotila sa účinnosť (zníženie proteinúrie) a bezpečnosť
pridania aliskirenu v porovnaní s pridaním
placeba. V skupine pacientov liečených aliskirenom došlo na konci sledovania k poklesu priemerného UACR o 20% v porovnaní s placebom. Tento antiproteinurický
efekt aliskirenu bol v prevažnej miere nezávislý od zníženia TK. Znášanlivosť aliskirenu v maximálnej odporúčanej dávke u
tejto relatívne vulnerabilnej populácie pa-
cientov bola veľmi dobrá, aj s ohľadom na
výskyt hyperkaliémie v porovnaní so samotným losartanom (27, 28, 29).
Na základe sľubných výsledkov tejto
štúdie bola navrhnutá štúdia ALTITUDE
s cieľom zhodnotiť, či pridanie aliskirenu
ku konvenčnej liečbe založenej na ACEI
alebo ARB poskytne ďalšiu kardio – a renoprotektivitu v porovnaní s placebom u
pacientov s diabetes mellitus 2. typu a s
vysokým rizikom rozvoja KVS a obličkových príhod (30). U väčšiny pacientov bol
TK dostatočne znížený už pri zaradení do
tohto skúšania (31). Pre zaznamenaný vyšší výskyt nežiaducich účinkov v porovnaní
s placebom u týchto vysoko rizikových pacientov, bolo toto klinické skúšanie predčasne zastavené. Konkrétne bolo pridanie
aliskirenu spojené so zvýšeným rizikom
nefatálnej CMP, renálnych komplikácii, hyperkaliémie a hypotenzie u populácie pacientov zaradených do skúšania. V spolupráci s Európskou liekovou agentúrou bol
aktualizovaný súhrn charakteristických
vlastností lieku o nové odporúčania pre
predpisovanie. Lieky obsahujúce aliskiren
sa neodporúčajú v kombinácii s ACEI alebo ARB u pacientov s diabetes mellitus
alebo so závažnou poruchou funkcie obličiek (GFR < 60 ml / min). U pacientov
s diabetes mellitus alebo pri miernej poruche funkcie obličiek (GFR >60ml/min)
možno použiť aliskiren v kombinácii s inými antihypertenzívami ako ACEI alebo
ARB. U ostatných pacientov, ktorí užívajú
aliskiren v kombinácii s ACEI alebo ARB,
sa má starostlivo zvážiť pomer prínosu a
rizika pokračujúcej liečby.
Kombinovaná antihypertenzná liečba vo vyššom veku
U väčšiny pacientov s artériovou hypertenziou a metabolickým syndrómom je nevyhnutná kombinovaná antihypertenzívna
liečba. Optimálne kombinácie liečiv sa významným spôsobom podieľajú na orgánovej protekcii. A preto u väčšiny seniorov s
orgánovým poškodením je nevyhnutná.
Kombinácia liečiv by mala – minima-
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
153
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 10
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
154
lizovať nežiaduce metabolické a hemodynamické účinky
– zlepšiť tkanivovú a orgánovú protekciu
– zlepšiť bezpečnosť a pohodlnosť liečby pre chorého
– umožniť flexibilitu, to znamená liečba
„šitá na mieru“ pre konkrétneho pacienta
Pri nedostatočnom účinku ACEI/sartan, možno pridať do liečby kalciový blokátor (verapamil, amlodipin). V štúdii BENEDICT u pacientov s artériovou hypertenziou a diabetes mellitus 2. typu liečba
trandolaprilom (samotným alebo v kombinácii s verapamilom) oddialila nástup mikroalbuminúrie (6). Táto štúdia potvrdila,
že všetci diabetici s artériovou hypertenziou by mali dostávať lieky blokujúce RAS
(ACE inhibítory alebo sartany). Kombinácia ACEI a kalciový blokátor je dobre tolerovaná a má aditívne pôsobenie v orgánovej protekcii u seniorov.
V štúdii STAR v skupine pacientov liečených kombináciou trandolapril + verapamil došlo k významnej redukcii hladiny
postprandiálnej glykémie, zatiaľ čo v skupine liečenej kombináciou losartan + hydrochlorotiazid došlo k jej zvýšeniu. Ďalším
veľmi dôležitým výsledkom bolo zníženie
rizika vzniku diabetes mellitus 2. typu u
pacientov liečených kombináciou trandolapril + verapamil oproti druhej skupine (2).
Táto štúdia preukázala, že použitie tiazidových diuretík zhoršuje inzulínovú rezistenciu a kontrolu glykémie. Bolo zistené, že
aj nižšia dávka tiazidového diuretika zhoršila postprandiálnu glykémiu a kombinácia
s inhibítorom receptorov pre angiotenzín II,
t.j. s losartanom, nekompenzovala negatívny účinok tiazidového diuretika, ako sa predtým predpokladalo. U pacientov s viacerými rizikovými faktormi treba vyberať
vhodné antihypertenzíva, t.j. účinné predovšetkým na systolický krvný tlak, metabolicky neutrálne a dobre tolerované (2,3).
ho istého systému, ale v zásade inými mechanizmami účinku (1).
Výsledky väčšiny klinických štúdií poukázujú na:
a) významné zníženie proteinúrie a zároveň v mnohých prípadoch spomalenie
progresie renálnej insuficiencie pri dvojitej blokáde systému RAAS (ACE inhibítory +sartany)
b) aditívny antiproteinurický účinok, potvrdený u diabetickej i nediabetickej nefropatie
c) kľúčovú úlohu kontroly krvného tlaku
a zároveň zníženia proteinúrie pre zachovanie obličkovej funkcie u nefrologických pacientov (15,16)
Riziká kombinácie ACE inhibítorov a sartanov
V pvom rade treba konštatovať, a potvrdili to aj výsledky viacerých štúdii, že táto kombinácia je lepšie tolerovaná, ako sa
pôvodne myslelo a riziko zhoršenia obličkovej funkcie je pri dodržaní obvyklých
zásad minimálne. Známy je súvis podávania ACE inhibítorov a zhoršenia renálnej
anémie u pacientov s renálnou insuficienciou. V nedávno publikovanej štúdii (16)
došlo k signifikantnému poklesu hladiny
hemoglobínu u pacientov liečených kombináciou ramipril + irbesartan oproti skupine pacientov liečených samotným irbesartanom. V niektorých štúdiach boli zaznamenané vyššie hodnoty draslíka v sére
u pacientov liečených kombináciou ACEI
+ sartan oproti pacientom liečeným monoterapiou. Preto všetci pacienti by mali
mať monitorované hladiny kália v sére a s
veľkou opatrnosťou by im mali byť podávané lieky potenciálne zvyšujúce kaliémiu,
ako sú nesteroidové antiflogistiká, alebo
antagonisti aldosterónu (spironolaktón, eplerenon ) (1,3,18,19).
Seniori profitujúci z kombinácie ACEI
+ sartan
– pacienti s proteinúriou > 1g/24 hod.
Vzájomná kombinácia ACE inhibítorov a blo- – pacienti s vysokým rizikom progresie
kátorov AT1 receptorov
nefropatie (chronická glomerulonefriObe skupiny látok poskytujú blokádu totída, diabetická nefropatia, a pod. )
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 11
– pacienti s chronickým renálnym ochore- patie. ACE inhibítory používame pri liečním, už liečení ACEI alebo sartanom, be pacientov s nediabetickým chronickým
s pretrvávajúcimi vyššími hodnotami TK renálnym ochorením a s diabetickou nefropatiou u diabetes mellitus 1. a 2. typu,
Vzájomná kombinácia priameho renínové- a to aj v prípade, že sa jedná o normotenzho inhibítoru (aliskirenu) a kalciového blo- ných pacientov bez artériovej hypertenzie.
kátora (amlodipinu)
Blokátory AT1 receptorov používame pri
U pacientov s nedostatočne účinnou liečbe pacientov s diabetickou nefropatiou
liečbou hypertenzie je kombinácia antihy- u diabetes mellitus 2. typu, či už normopertenzív s komplementárnym mechaniz- tenzných alebo hypertenzných, kde sa týmmom účinku logickým postupom na zlep- to zároveň stáva antihypertenzívom prvej
šenie výsledkov liečby a prináša
voľby. V svetle súčasných poznatkov sú na
● zvýšenie antihypertenzívnej účinnosti
kombináciu ACE inhibítorov a sartanov
● potenciál pre oslabenie nežiaducich indikovaní predovšetkým tí pacienti, u ktoúčinkov
rých je riziko progresie nefropatie vysoké,
● kombináciu v súlade s platnými odpo- t.j. pacienti s proteinúriou viac ako 1g/24
rúčaniami
hod., pacienti s rýchlo postupujúcim úbytBlokátory kalciových kanálov (BKK) kom glomerulovej filtrácie a ďalej paciena priamy renínový inhibítor (PRI) aliski- ti s chronickou renálnou insuficienciou,
ren znižujú krvný tlak rozdielnymi mecha- ktorí sú už liečení ACE inhibítorom alebo
nizmami účinku. Kombinácia aliskiren/ sartanom a vyžadujú kombináciu antihyamlodipín kombinuje dve účinné látky s dl- pertenzív. Takíto pacienti s terapiou,
hými eliminačnými polčasmi. Štúdia SPA napriek ktorej pretrváva výrazná proteinú2306 - 8-týždňová, randomizovaná, dvoji- ria, majú vysoké riziko progresie renálneto zaslepená, multicentrická štúdia v para- ho ochorenia a budú z kombinovanej teralelných skupinách bola organizovaná na pie profitovať najviac. Aliskiren je novým
po-rovnanie antihypertenzívnej účinnosti liekom s unikátnym mechanizmom účinkombinácie aliskiren 300 mg a amlodipín ku. Jeho antihypertenzívna účinnosť a bez10 mg oproti monoterapii amlodipínom pečnosť bola potvrdená viacerými klinic10 mg u pacientov s hypertenziou 2. – 3. kými štúdiami ako v monoterapii, tak v
stupňa. V tejto štúdii dosiahol aliskiren v kombinovanej liečbe. Duálna inhibícia syskombinácii s amlodipínom väčší pokles tému RAAS kombináciou ACEI, sartanov
TK oproti monoterapii amlodipínom u pa- a aliskirenu, u seniorov v indikovaných prícientov s hypertenziou 2. – 3. stupňa (31). padoch aj v kombinácií s blokátormi kalLiečba založená na aliskirene má dob- ciových kanálov, má nepochybne svoje miesrú znášanlivosť a je spojená s výrazne niž- to v antihypertenzívnej liečbe, a treba stašou incidenciou nežiadúcich účinkov. Alis- rostlivo hľadať pacientov, u ktorých benekiren je antihypertenzívum s novým me-cha- fit z kombinovanej liečby prevýši jej riziká.
nizmom účinku a overenou účinnosťou v
kombinovanej liečbe. Kombinácia aliskiren Literatúra
1. KRČMÉRY S., TAHOTNÝ R., SOLÁRIKOa amlodipín je prvou fixnou kom-bináciou
RAAS inhibítora a BKK, ktorá je schopná VÁ K., GÁBRIŠOVÁ Z. PALFY E. Čo hovoria noovplyvniť plazmatickú reninovú aktivitu (31). vé odporúčania o liečbe hypertenzie u pacientov s nefZáver
Inhibítory angiotenzín konvertujúceho
enzýmu ako aj blokátory AT1 receptorov
majú jednoznačne priaznivý vplyv na
progresiu diabetickej i nediabetickej nefro-
ropatiou?, Súčasná klinická prax, 2011, 1, s. 22-26
2. ROSOLOVÁ H. Studie STAR. Lékařské
listy 2008, 4, s.7-8
3. KRČMÉRY S., TAHOTNÝ R., SOLÁRIKOVÁ K. Využitie nefroprotektívnych účinkov
ACE inhibítorov a sartanov – kedy ich indikovať ?
Interná medicína, 2006, 6, s. 525– 530
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
155
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 12
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
156
4. KRČMÉRY S., DUKÁT A., MURÍN J.
Aktuálne problémy internej medicíny – nefrológie. Via Practica, 2007, roč. 4 (11), s. 540 – 542
5. ĎURIŠ I, HULÍN I, BERNADIČ M. Princípy internej medicíny. Bratislava, SAP 2001:
2951s. (588-596, 1253-1257)
6. The BENEDICT Group (P. Ruggenenti et
al.) The BErgamo Nephrologic DIabetes Complications Trial. The New England Journal of Medicine. 2004; 351 (19): 1934-1936
7. GAJDOŠ M. Miesto inhibítorov angiotenzín konvertujúceho enzýmu v klinickej praxi. Edukafarm medinews 2005; 2: 122-125
8. WILD et al., 2004;27:1047–53
9. KDOQI 2007;49(Suppl 2):S12–154; 3
NKUDIC, 2006
10. Guidelines Committee: 2003 European
Society of Hypertension - European Society of
Cardiology guidelines for the management of arterial hyper-tension. J. of Hypertension 2003, vol 21,
č.2, s. 1011 -1053
11. SELBY et al., 2004;10:163–70
12. NKUDIC, 2006
13. MOMGA S., KAPLAN N.M. Hypertension and renin angiotensin system. Pergamon Press, New York 1998,110 s.
14. GISEN Group, 1997;349:1857–63, 3de
Zeeuw et al., 2004;(92):S2–S6
15. NAKAO N, YOSHIMURA A, MORITA
H, et al: Combination treatment of angiotensin-II
receptor blocker and angiotensin-converting enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease
(COOPERATE): A randomized controlled trial.
Lancet 2003; 361:117–124
16. IODICE C, BALLETTA MM, MINUTOLO R, et al: Maximal suppression of renin –
angiotensin system in nonproliferative glomerulonephritis. Kidney Int 2003; 63: 2214-2221
17. NATIONAL KIDNEY FOUNDATION K/
DOQI GUIDELINES 2010. http://www. kidney. org/
professionals/KDOQI/guidelines_bp/ guide_7.htm
18. Prehodnotenie Európskych odporúčaní manažmentu hypertenzie: Dokument Pracovnej skupiny Európskej hypertenziologickej spoločnosti,
Kardiológia 2010; 19 (2):147–153
19. NATIONAL KIDNEY FOUNDATION
K/ DOQI GUIDELINES 2010. http://www.kidney. org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/
guide_11.htm
20. MANCIA G, et al. J Hypertens 2011; 27:
2121-2158
21. MOGENSEN CE, NELDAM S, TIKKANEN I, et al: Randomized controlled trial of dual
blockade of renin-angiotensin system in patients
with hypertension, microalbuminuria, and noninsulin dependent diabetes: The candesartan and
lisinopril microalbuminuria (CALM) study. Br
Med J 2000; 321:1440 – 1444
22. MANCIA G. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a
European Society of Hypertension Task Force
document. Journal of Hypertension 2009, 27(11)
: 2121-58.
23. ROULEAU JL, PACKER M, MOYÉ L,
et al. Prognostic value of neurohumoral activation in patients with an acute myocardial infarction: effect of captopril. J Am Coll Cardiol 1994;
24:583–91.
24. LATINI R, MASSON S, ANAND I, et al;
For the Val-HeFT Investigators. The comparative
prognostic value of plasma neurohormones at baseline in patients with heart failure enrolled in
Val-HeFT. Eur Heart J 2004;25:292–9.
25. VERGARO G, FONTANA M, POLETTI R, et al. Plasma renin activity is an independent prognostic factor in chronic heart failure.
Eur Heart J 2008;29(Suppl.):393 [Abstract].
26. BAIR TL, MAY HT, PRESCOTT MF, et
al. Association between baseline levels of plasma
renin activity and risk of cardiovascular events. J
Am Coll Cardiol 2009;53:A383 [Abstract].
27. PARVING HH, PERSSON F, LEWIS JB,
et al. Aliskiren combined with losartan in Type 2
diabetes and nephropathy. NEJM 2008; 358; 23:
2433-46.
28. PRICE DA et al. The state and responsiveness of the renin-angiotensin-aldosterone system in patients with type II diabetes mellitus. Am
J Hypertens (1999) 12, 348–355.
29. GORDON et al. Blunted suppression of
plasma renin activity in diabetes J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2000;1(3):252-6.
30. PARVING HH et al. Aliskiren Trial in
Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints
(ALTITUDE): rationale and study design. Nephrol Dial Transplant 2009 May;24(5):1663-71.
31. PARVING HH et al. Baseline characteristics in the Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes
Using Cardio-Renal Endpoints (ALTITUDE).
Published online 14 February 2012 Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System DOI: 10.
1177/1470320311434818.
32. KOMERS R., KVAPIL M. Diabetická
nefropatie. In: Teplan V (ed). Praktická nefrologie. Grada publishing: Praha 2006: 269-294
Adresa autora
MUDr. S. S.
II. Klinika geriatrie LFUK a UNsP
Milosrdní bratia, Interné oddelenie
Nám. SNP 10, 814 65 Bratislava
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 13
Geriatria 4/2012
S. Semanová, R. Tahotný, M. Štrbák, K. Soláriková, S. Krčméry
Summary
Diabetes mellitus and arterial hypertension are the most common causes of terminal renal failure
in the elderly over 65 years (from 28% to 44% of patients), and represent a significant economic burden. Studies have shown up to 90% of cardiovascular mortality within 14 years after the determination of microalbuminuria and two to three-fold increased risk of cardiovascular death compared with
diabetics type 2 with normoalbuminuria.The originally set target blood pressure <130/80 mm Hg for
diabetics, patients with cardiovascular and renal disease, based on current research evidence, is a controversial issue and requires verifying its authenticity in prospective randomized studies. The goal of
treatment of hypertension is not only to achieve a decrease in blood pressure, but also to reduce the
impact of hypertension on cardiovascular mortality and morbidity. For most seniors with hypertension and metabolic syndrome a combined antihypertensive therapy is essential. Aliskiren is a new drug
(product) with a unique mechanism of action. Dual inhibition of the RAAS combination of ACEIs,
ARBs and aliskiren in elderly, in indicated cases, in combination with calcium-channel blockers,
undoubtedly has its place in antihypertensive therapy and we should carefully look for patients who
benefit from combined therapy and its overall benefits overweighs the risks involved.
Key words: aliskiren – ARBs – sartans – ACE inhibitors – combined antihypertensive treatment
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Newer Principles of Antihypertensive Treatment in Elderly
Patients with Diabetic and Non-diabetic Nephropathy
157
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 14
Geriatria 4/2012
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
SYNDRÓM CHORÉHO SÍNU U SENIOROV
– SPOLOČNÝ KRÍŽ GERIATRA A KARDIOLÓGA
P. Bačík
Oddelenie arytmií, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a.s.,
primár MUDr. Peter Mečiar
Súhrn
Syndróm chorého sínu alebo choroba sínusového uzla je heterogénna skupina arytmií s
rôznorodou symptomatológiou. Nejde teda o nozologickú jednotku. Je to kombinácia nešpecifických klinických symptómov (slabosť, únava, synkopy) súvisiacich s intermitentnou dysfunkciou sinoatriálneho (SA) uzla: v podobe významnej, resp. neprimeranej sínusovej bradykardie, sinoatriálnej blokády, zastavenia sínu alebo striedania bradykardie s niektorou supraventrikulárnou tachykardiou (bradykardicko - tachykardický syndróm). Základom diagnózy je
typický elektrokardiografický obraz, získaný najčastejšie prostredníctvom ekg monitoringu
podľa Holtera. Pritom sa však stretávame, hlavne u starších pacientov, s množstvom „hraničných“ nálezov, keď je potrebný prísne individuálny prístup so zreteľom na možnosti úpravy
klinického stavu modifikáciou vonkajších faktorov ovplyvňujúcich SA uzol. Suverénnou liečbou závažných symptomatických bradykardií je v súčasnosti trvalá kardiostimulácia s AAI alebo DDD stimuláciou, pri súčasnom výskyte supraventrikulárnych tachykardií v kombinácii s
medikamentami, event. rádiofrekvenčnou abláciou.
Kľúčové slová: geriatria – arytmie – syndróm chorého sínu – liečba – kyrdiostimulácia
Definícia
Dysfunkcia sinoatriálneho (SA) uzla je
akákoľvek arytmia, ktorá sa objavuje v dôsledku abnormality aktivity SA uzla, teda
sínusová bradykardia, zastavenie sínusového uzla („sinus arrest“), sinoatriálna blokáda, tachyarytmie alternujúce s bradykardiou alebo asystólia. Dysfunkcia SA uzla
je spojená s chronotropnou inkompetenciou (neschopnosťou adekvátne zvýšiť srdcovú frekvenciu počas záťaže). Syndróm
chorého sínu (SSS) spája dysfunkciu SA uzla so symptómami (12).
158
Etiopatogenéza
SA uzol je polmesiačikovitá štruktúra
veľkosti približne 1,5 cm, uložená subepikardiálne v oblasti crista terminalis pravej
predsiene (2). Je zložený z P buniek (ktoré majú schopnosť iniciovať impulzy) a
prechodných buniek (ktoré sú morfologicky prechodom medzi P bunkami a bunkami predsieňového myokardu) vnútri kolagénovej siete. SA uzol má autonómne
nervové a artériové zásobenie. Artérie v
55 % pochádzajú z pravej koronárnej artérie a v 45 % z ramus circumflexus (12).
Na vzniku SSS sa môže uplatňovať celý rad srdcových chorôb. SA uzol a prevodový systém bývajú často poškodené ischémiou pri ateroskleróze koronárnych artérií, zápalom, jeho podkladom môžu byť
reumatické procesy, infiltratívne poškodenia myokardu (napr. amyloidóza), vzácne
aj metastázy. V 40 – 70 % prípadov nie je
preukázané zjavné srdcové ochorenie. Vtedy sú príčinou pravdepodobne mikroskopické fibrotické alebo degeneratívne zmeny v oblasti SA uzla a jeho okolí (6). Možné príčiny SSS zhŕňa tabuľka č. 1.
U pacientov s idiopatickým SSS sa doposiaľ preukázala mutácia troch génov –
SCN5A, HCN4 a ANKB (9). Dochádza
k poruche tvorby a vedenia vzruchu v dôsledku dysfunkcie sodíkových kanálov alebo iónových kanálov zodpovedných za vznik
If prúdu (8).
Za SSS v pravom slova zmysle nepo-
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 15
važujeme situácie, ak sú zároveň prítomné
exogénne vplyvy, najmä farmakoterapeutické. Alarmujúce je, že až 90% všetkých
porúch funkcie SA uzla má iatrogénny pôvod a je spôsobených nesprávnou medikamentóznou liečbou (7).
Epidemiológia
Incidencia dysfunkcie SA uzla nie je
presne známa. SSS sa objavuje približne u
jedného zo 600 kardiakov starších ako 65
rokov (1). Približne 3 z 5000 pacientov nad
50 rokov má SSS. SSS je príčinou polovi-
Tabuľka 1: Možné príčiny syndrómu chorého sínu
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Vnútorné príčiny
arteritídy, vaskulopatie
kardiomyopatie
Chagasova choroba
Friedreichova ataxia, muskulárna dystrofia
hemochromatóza, amyloidóza
idiopatická degeneratívna fibrotická
infiltrácia
ischémia
leukémia, metastázy
myokarditída, perikarditída
reumatická horúčka
sarkoidóza
chirurgické poranenie
kongenitálne abnormality
Vonkajšie príčiny
– deficit cholinesterázy (predpokladaná
príčina)
– hyperkaliémia
– hypoxia
– lieky:
– digitalis
– blokátory kalciových kanálov
– betablokátory
– sympatolytiká
– iné antiarytmiká, ..
– toxíny
upravené podľa Am Fam Physician,
2003;67:1725-1732
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
Graf 1: Indikácie implantácie kardiostimulátora na Slovensku v r. 2010
Legenda: Afib = fibrilácia predsiení, AVB = atrioventrikulárna blokáda, ram. bl. = ramienková blokáda, SSS = syndróm chorého sínu.
Zdroj.: Kaliská G., 2012
159
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 16
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
ce primoimplantácií kardiostimulátorov v
USA a asi 20 – 30 % primoimplantácií v
Európe (14). Graf 1 ukazuje, že viac ako
tretina indikácií na primoimplantáciu kardiostimulátora v r. 2010 na Slovensku sa
spájala práve so SSS.
v popredí poruchy prekrvenia CNS, buď
ako ekvivalenty synkop (pocity na odpadnutie, závraty, náhle stavy celkovej slabosti) alebo ako kardiálne synkopy. K synkope dochádza často aj počas asystolickej pauzy, ktorá nasleduje po náhlom ukončení
tachykardie. Tachykardie v rámci bradytaKlinický obraz
chy syndrómu sa prejavujú najmä palpitáAko sme už v úvode spomenuli, pome- ciami (6).
novanie SSS môžeme použiť len pre stav,
keď je ekg nález bradyarytmie, event. v Elektrokardiografická diagnostika
kombinácii s intermitentnými atakmi sup- 1. Štandardný elektrokardiogram
raventrikulárnej tachykardie, sprevádzaný
K pomalým rytmom pri SSS patrí:
klinickou symptomatológiou. Ak nie sú
a) Sínusová bradykardia.
prítomné príznaky, môžeme hovoriť len o
b) Sinoatriálna blokáda I. - III. stupňa.
abnormálnom ekg náleze.
Blokovaný je prevod z SA uzla na predsieBradykardie vedú k celkovej slabosti, ne. Pri SA blokáde I. stupňa sa predlžuje
ľahšej unaviteľnosti, nevýkonnosti, čo je prevod vzruchu z SA uzla na predsiene,
podmienené nízkym minútovým výdajom. čo nevedie k bradykardii a na bežnom ekg
U pacientov s poškodenou funkciou ľavej zázname to nemožno rozpoznať. SA blokomory sa môže bradykardia prejaviť ma- káda II. stupňa sa prejavuje interminifestáciou srdcového zlyhávania. V asys- tentným výpadkom celého jedného komtolických pauzách pri zastavení SA uzla plexu P-QRS-T. Pri SA blokáde III. stupňa
alebo sinoatriálnej blokáde III. stupňa sú dochádza k výpadku niekoľkých kompleObr. 1: Chronotropná inkompetencia: srdcová frekvencia pri aktívnom (zelená krivka) a pri
vypnutom (červená krivka) senzore dvojdutinového kardiostimulátora počas záťaže u toho
istého pacienta
160
Legenda: Average heart rate (bpm) = Priemerná srdcová frekvencia (za minútu); Exercise time (minutes) = Čas záťaže (v minútach).
Zdroj: http://europace.oxfordjournals.org/content/early/2011/05/07/europace.eur127/F1.expansion.html
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 17
xov P-QRS-T. SA blokády sa na ekg teda
prejavujú výpadkom jednej alebo viac vĺn P
a korešpondujúcich QRS komplexov, pričom vzniknutá pauza zodpovedá násobku
P-P intervalu pri sínusovom rytme (to nie
je pri zastavení SA uzla).
c) Zastavenie sínusového uzla („sinus
arrest“). Na určitú dobu sa prestanú v SA uzle tvoriť vzruchy.
Pri SA blokádach II. a III. stupňa alebo pri zastavení sínusového uzla dochádza k rôzne dlhým asystolickým pauzám.
V prípade dlhej asystolickej pauzy sa obvykle po niekoľkých sekundách ujíma vedenia srdcového rytmu náhradné vzruchotvorné centrum z oblasti átrio-ventrikulárnej (AV) junkcie, príp. z komory.
d) Chronotropná inkompetencia (obr. 1).
Porušená je schopnosť SA uzla zrýchľovať svoju frekvenciu úmerne telesnej námahe.
K rýchlym rytmom pri tzv. bradykardicko-tachykardickej forme SSS patrí paroxyzmálna fibrilácia predsiení, flutter
predsiení alebo atriálna tachykardia (15).
Poruchy automacie SA uzla bývajú čas-
to sprevádzané aj poruchami automatickej funkcie distálnej oblasti prevodového
systému. Preto je frekventované aj zlyhanie náhradných centier automacie, čo je
spojené s rôzne dlho trvajúcou asystóliou.
Niekedy je možné dokázať súčasnú poruchu funkcie SA a AV uzla („dual node disease“, resp. pankondukčná porucha). Poruchy prevodu z predsiene na komory sú v
čase diagnostikovania SSS prítomné len
asi u 15 % chorých a novovzniknuté závažné poruchy majú nízku incidenciu –
asi 1 % za rok (7).
Graf 2 ukazuje jednotlivé typy SSS,
ktoré boli indikáciou na primoimplantáciu trvalého kardiostimulátora v Stredoslovenskom ústave srdcovo-cievnych chorôb, a.s. (SÚSCCh) v roku 2012.
2. Ekg Holter
Tam, kde je výskyt symptómov nepravidelný, sporadický a náhodný, je nutné realizovať 24-hodinový alebo viacdenný (niektoré systémy umožňujú až sedemdenný
záznam) kontinuálny holterovský ekg záznam.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
Graf 2: Primoimplantácie trvalého kardiostimlátora (n) a typy syndróm chorého sínu v Stredoslovenskom ústave srdcovo-cievnych chorôb v roku 2012
Legenda: Average heart rate (bpm) = Priemerná srdcová frekvencia (za minútu); Exercise time (minutes) = Čas záťaže (v minútach).
Zdroj: http://europace.oxfordjournals.org/content/early/2011/05/07/europace.eur127/F1.expansion.html
161
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 18
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
162
Inou možnosťou je intermitentné snímanie. V praxi sú používané dva typy takéhoto záznamu: 1. slučkový nahrávač (Loop
Recorder, Pre Event Recorder) – záznam
sa sníma v „nekonečnej“ slučke, ale ukladá
sa len pri aktivácii, tú môže vykonať sám
pacient pri vzniku symptómov (prístroj možno naprogramovať tak, aby boli zaznamenané sekvencie ekg pred príhodou a po nej)
alebo sa môže snímač po rozpoznaní patologických ekg sekvencií aktivovať sám;
2. epizódny záznamník (Event Recorder,
Post Event Recorder) sníma len obdobie
epizódy, keď pacient prikladá snímač na
hrudník. Miniaturizácia umožnila vytvoriť
implantabilné nahrávače (Implantable
Loop Recorder – ILR), ktoré sa vkladajú
do podkožia, EKG je snímaný z elektród
na povrchu prístroja, životnosť batérie sa
pohybuje medzi 18 – 24 mesiacmi, záz-nam môže byť aktivovaný buď pacientom
alebo automaticky.
Výťažnosť kontinuálneho monitorovania pre diagnostiku arytmií je udávaná do
20 % (zhoda medzi ekg nálezom a symptómami), asymptomatické arytmie sú prítomné asi u 15 % vyšetrených. Pri intermitentnom monitorovaní sa uvádza výťažnosť pre diagnostiku arytmií okolo 50 % a
synkop asi 25 %. Prístroje automaticky aktivované majú výťažnosť vyššiu než tie,
ktoré sú spúšťané pacientom. Implantabilné rekordéry môžu mať výťažnosť až do
90 % (4).
3. Elektrofyziologické hodnotenie funkcie
SA uzla
Elektrofyziologické vyšetrenie (EPS)
sa indikuje len u pacientov s podozrením
na SSS, keď boli predchádzajúce neinvazívne diagnostické metódy málo prínosné.
Na hodnotenie funkcie SA uzla pri EPS sa
používajú: SNRT (sinus node recovery time – zotavovací čas SA uzla), cSNRT
(corrected SNRT – korigovaný zotavovací
čas SA uzla), SACT (sinoatrial conduction
time – čas sinoatriálneho vedenia). SNRT
predstavuje čas potrebný na zotavenie sínusového rytmu po predchádzajúcej 30 se-
kundovej perióde rýchlej („overdrive“) stimulácie predsiení; maximálna hodnota
SNRT by za normálnych okolností mala
byť menšia ako 1500 ms. Keďže hodnoty
SNRT varírujú so srdcovou frekvenciou, používame častejšie cSNRT (je odvodený zo
SNRT odpočítaním dĺžky cyklu sínusového rytmu tesne pred predsieňovou stimuláciou); normálne hodnoty sú do 550 ms.
SACT je menej používanou metódou na
určenie času vedenia z SA uzla na priľahlé
predsieňové tkanivo; normálne hodnoty sú
50 – 115 ms. (2).
SSS a starnutie
Výskyt SSS závisí od veku. Funkcia SA
uzla klesá s vekom u oboch pohlaví. S vekom súvisiace zmeny v SA uzle môžu vyústiť do zmien v iónových kanáloch a štrbinových spojeniach. To sa prejavuje poklesom srdcovej frekvencie a náraste času
sinoatriálneho prevodu, prípadne objavením sa blokády SA uzla.
Prognóza
SSS nie je sám o sebe život ohrozujúcim stavom, významne však ovplyvňuje kvalitu života. Prognóza pacientov s ľahšími
formami SSS je porovnateľná s normálnou populáciou (bez liečby sa mortalita
pohybuje okolo 2 % za rok), u ťažších foriem je predovšetkým daná základným srdcovým ochorením (5). Vo všeobecnosti má
SSS lepšiu prognózu ako AV blokády.
Prognóza geriatrických pacientov, ktorým bol implantovaný kardiostimulátor pre
SSS, nie je však jednoznačne jasná. Steinbach a spol. (11) hodnotili pacientov so
SSS starších ako 75 rokov s implatovaným
pacemakerom. U tretiny sa počas viac ako
2 rokov sledovania objavili znaky kardiálnej dekompenzácie, 46 % pacientov malo
paroxyzmus fibrilácie predsiení, ktorý u
19 % pacientov progredoval do fibrilácie
permanentnej a 28 % pacientov počas tohto obdobia zomrelo, pričom polovica z nich
zomrela náhle alebo v dôsledku kardiálnej
príčiny (11).
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 19
Terapia
Pri výskyte závažných bradyarytmií pristupujeme k trvalej kardiostimulácii. U chorých bez prítomnosti tachykardií a s normálnou funkciou AV prevodu môžeme použiť predsieňovú stimuláciu v režime AAI.
U brady-tachykardického syndrómu a u chorých s AV blokádou používame dvojdutinovú stimuláciu v režime DDD. Vzhľadom na častú prítomnosť chronotropnej
nedostatočnosti aplikujeme kardiostimulátory so senzorom, ktorý dokáže zrýchliť
srdcovú frekvenciu počas telesnej námahy. U chorých s brady-tachykardickým
syndrómom dopĺňame stimulačnú liečbu
podávaním antiarytmík alebo rádiofrekvečnou abláciou (15).
Význam predsieňového príspevku pre
hemodynamiku je najvýraznejší pri pokojovej frekvencii srdca a u pacientov s niž-
šou ejekčnou frakciou ľavej komory. Do tejto skupiny spadá aj mnoho pacientov geriatrického veku indikovaných na trvalú
kardiostimuláciu pre SSS. Zachovanie synchronizácie predsiení a komôr je základným predpokladom fyziologickej stimulácie (AAIR, DDDR,VDD). Pri SSS bez poruchy AV prevodu je predsieňová stimulácia AAIR optimálnym stimulačným režimom, výhodnejším ako DDDR. Považuje
sa za nevhodné indikovať nefyziologický
VVIR stimulačný režim pre SSS bez poruchy AV prevodu len z dôvodu geriatrického veku (13).
V grafe č. 3 vidíme zastúpenie rôznych
typov kardiostimulátora, resp. stimulačných režimov u pacientov, ktorým bol v roku 2012 v SÚSCCh implantovaný kardiostimulátor pre SSS.
Graf 3: Stimulačné režimy u pacientov, ktorým bol v roku 2012 v SÚSCCh implantovaný
kardiostimulátor pre syndróm chorého sínu
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
Legenda: VVI = komorový senzing a pacing bez frekvenčnej adaptácie; VVIR = komorový senzing a
pacing s frekvenčnou adaptáciou; DDDR = predsieňový aj komorový senzing a pacing s frekvenčnou
adaptáciou
Literatúra
1. ADÁN V., CROWN L.A: Diagnosis and
Treatment of Sick Sinus Syndrome. American
Family Physician, 2003, 67, s. 1725 – 1732.
2. BASHIR Y., BETTS T.R., RAJAPPAN K.:
Oxford Specialist Handbooks in Cardiology –
Cardiac Electrophysiology and Catheter Ablation, Oxford University Press 2010, 554 s.
3. DOBRZYNSKI H., BOYETT M.R.,
ANDERSON R.H.: Contemporary Reviews in
Cardiovascular Medicine, New Insights Into
Pacemaker Activity, Promoting Understanding of
Sick Sinus Syndrome. Circulation, 2007, 115, s.
1921 – 1932.
4. ELBL L.: Holterova monitorace ekg. Kardiologická Revue, 2009, 11, s. 148 – 150.
163
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 20
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
5. http://www.merckmanuals.com/professional
/cardiovascular_disorders/arrhythmias_ and_ conduction_disorders/sinus_node_dysfunction.html
6. KALISKÁ G.: Slovimpulz 2012, register
kardiostimulátorov, ICD a CRT v Slovenskej republike.
7. KOLÁŘ J. a spol.: Kardiologie pro sestry
intenzivní péče. Galen, Praha 2009, 480 s.
8. KVASNIČKA J., HAVLÍČEK A.: Arytmologie pro praxi. Galen, Praha 2010; 165 s.
9. MITRO P. : Choroba sínusového uzla. Interná medicína, 2012, 12, s. 192 – 196.
10. NABEL E.G.: Principles of Cardiovascular Molecular Biology and Genetics. In: Bonow
R.O., Mann D.L., Zipes D.P., Libby P. (editors):
Braunwald_s heart disease, 9 th edition. Elsevier
Saunders, Philadelphia 2012; 1961 s.
11. REIFFEL J.: Normal sinus rhythm and
its variants and sinus node dysfunction. In: Podrid P, Kowey P. (editors): Cardiac arrhythmia mechanism, diagnostic and management. Williams
and Wilkins, Baltimore 1995; s. 752 – 767.
12. STEINBACH M., DOUCHET M.P.,
Bakouboula B. et al.: Outcome of patients aged
over 75 years who received a pacemaker to treat
sinus node dysfunction. Archives of Cardiovascular Disease, 2011, 104, s. 89 – 96.
13. TIMPERLEY J., LEESON P., MITCHELL A.R.J. a spol.: Oxford Specialist Handbooks in Cardiology – Pacemakers and ICDs.
Oxford University Press 2008, 365 s.
14. ŤAŽKÝ V., MILOVSKÝ V., KŇAZEJE
M.: Profitujú aj geriatrickí pacienti z predsieňovej stimulácie? III. Slovenské arytmologické a kardiostimulačné dni, Stará Lesná, 1999 - vybrané
súhrny.
15. VARDAS P.E., AURICCHIO A.,
BLANC J.J. et al.: Guidelines for cardiac pacing
and cardiac resynchronization therapy: The Task
Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the Europen Society of
Cardiology. Developed in collaboration with the
European Heart Rhythm Association. Eur Heart
J 2007, 28, s. 2256 – 2295.
16. VOJÁČEK J., KETTNER J.: Klinická
kardiologie. Nucleus HK, Praha 2009, 925 s.
Adresa autora
MUDr. P. B.,
Oddelenie arytmií SÚSCCh a.s.,
Cesta k nemocnici 1,
97404 Banská Bystrica
Sick Sinus Syndrome in Seniors
– Common Drawback of Geriatricsts and Cardiologists
P. Bačík
Summary
Sick sinus syndrome is a heterogeneous group of arrhythmias with varied symptomatology. It is
thus not a nosologic disorder but a combination of non-specific clinical symptoms (weakness, fatigue,
syncopes) associated with intermittent dysfunction of sinoatrial node (SAN): significant or inappropriate sinus bradycardia, sinoatrial block, sinus arrest, bradycardia alternating with some form of
supraventricular tachycardia (bradycardia-tachycardia syndrome). Diagnosis is based on a typical
ECG pattern, most often obtained during ECG Holter recording. But there are difficulties with borderline findings, especially in the elderlies. So a strict individual approach is needed for modification
of external factors which can affect SAN function. Patients with severe symptomatic bradycardias are
candidates for a permanent pacing by AAI or DDD mode. In case of contemporary occurrence of
supraventricular tachycardias pharmacotherapy, radiofrequency ablation may be indicated.
Key words: geriatrics – arrhythmias – sick sinus syndrome – therapy – cardiac pacing
164
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 21
Geriatria 4/2012
STARNUTIE BEZDOMOVCOV
2
3
I. Bartošovič, A. Tašká , D. Bartošovičová
Vysoká škola zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety v Bratislave
Fakultná nemocnica s poliklinikou, geriatrická ambulancia, Skalica
2
Ambulancia prenosných chorôb, Holíč,
3
OZS Skalica
Súhrn
Zdravotný stav bezdomovcov je horší ako ostatnej populácie. Ľudia bez domova majú vysoko zvýšené riziko úmrtia oproti ostatnej populácii. Prevalencia ochorení je častejšia ako u
ostatnej populácie. Priebeh chronických ochorení je závažnejší a závažné chronické ochorenia
(hypertenzia, diabetes mellitus, anémia a i.) bývajú často nedostatočne kontrolované a môžu
byť nezistené dlhší čas. Zo spôsobu života bezdomovcov vyplýva problematické dodržiavanie
tzv. zdravej životosprávy. Ich spôsob života vedie k nedostatočnému príjmu potravy až malnutrícii, neadekvátnej či zle vyváženej výžive, nedostatku vitamínov a minerálov, zvýšenému
príjmu nasýtených tukov, cholesterolu a sodíka.
V poslednej dobe štúdie zaznamenávajú fenomén starnutia bezdomovcov. Medián veku
bezdomovcov v San Franciscu sa zvýšil počas 14 ročného obdobia o deväť rokov (z 37 rokov na
46 rokov). Zároveň sa za sedem rokov zvýšil počet bezdomovcov s hypertenziou, diabetom,
pľúcnym emfyzémom a bronchiálnou astmou; zvýšilo sa aj využitie pohotovostných služieb a
počet hospitalizácií v predchádzajúcom roku. Trend starnutia populácie bezdomovcov bude
viesť k zvýšenej potrebe a spotrebe zdravotnej starostlivosti v tejto populácii. Zároveň sa u
mladších ľudí bez domova často vyskytujú geriatrické syndrómy a ich zdravotný a funkčný stav
je horší ako má populácia seniorov o dve dekády rokov staršia.
Zvyšujúci sa počet starnúcich bezdomovcov si od nás bude vyžadovať poznanie a riešenie ich zdravotnej i sociálnej problematiky.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
1
1
Kľúčové slová: bezdomovci – starnutie – bezdomovectvo – geriatrické syndrómy
Bezdomovectvo je rozrastajúci sa sociálny problém, ktoré má svoje dôsledky
nielen v zdravotnej oblasti, ale aj v oblasti
sociálnej, finančnej, administratívno – právnej, pracovnej či etickej. Bezdomovec je
človek, ktorý nemá domov. Pojem bezdomovec je však oveľa širší. V Európe sa používa definícia, ktorú zaviedla FEANTSA
(Fédération Européenne d’Associations Nationales Travaillant avec les Sans-Abri) = Európska federácia národných združení pracujúcich s bezdomovcami). Podľa tejto
typológie (ETHOS = „Európska typológia
bezdomovectva a vylúčenia z bývania“, European Typology of Homelessness and Housing Exclusion) ako bezdomovcov označujeme ľudí bez strechy („roofless“); osoby bez
bytu („housless“); osoby bývajúce v neistom
bývaní („insecure housing“); osoby bývajú-
ce v nevyhovujúcom bývaní (inadequate housing) (Feantsa, 2005).
Bezdomovci môžu byť zjavní (tí, o ktorých vieme, že nemajú domov, žijúci na uliciach, staniciach alebo vyhľadávajúci ubytovanie v zariadeniach pre bezdomovcov);
skrytí (neobracajúci sa na verejné či charitatívne služby); potenciálni (ich potreby
sú známe len čiastočne alebo vôbec) (Hradeckí, 1996).
Presný počet ľudí bez domova nie je
známy, poznáme len odhady ich počtu, ale
vieme, že sa zvyšuje (výnimkou v Európe
je Anglicko a Nemecko). Odhaduje sa, že
v Európskej Únii žijú asi 3 milióny bezdomovcov; v Česku žije približne 100 000 ľudí bez domova (v Prahe pri sčítaní bezdomovcov identifikovali 3 096 ľudí) (Fitzpatricková, 2007; Barták, 2011). Na Slovensku
165
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 22
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
166
žije podľa odhadov asi 30 tisíc bezdomovcov, najviac v Bratislave (asi tri tisíc) (Gogoláková et al. 2010).
Príčiny bezdomovectva sú objektívne
a subjektívne (Barták, 2011). U seniorov
medzi prediktory vzniku bezdomovectva
podľa Vereša (2008) patria:
➤ nepriaznivý zdravotný stav (duševné
ochorenia, handikepy, závislosť od
iných);
➤ odchod do dôchodku (napr. zníženie
príjmov, zníženie sociálnych kontaktov, nedostatočná pripravenosť na odchod do dôchodku);
➤ nepriaznivá ekonomická situácia;
➤ negatívne psychické reakcie (znížená
adaptabilita, strata partnera, samota,
maginalizácia, mýty o starnutí, negatívny postoj spoločnosti);
➤ iné fenomény (prevody majetku, prílišná dôverčivosť a ľahká ovplyvniteľnosť seniorov) (Vereš, 2008).
Ako príčiny bezdomovectva ten istý autor uvádza
❑ nepriaznivý zdravotný stav a závislosti
(najmä alkohol) a
❑ situácie strát a nedostatočnú podpornú
sociálnu sieť (zníženie príjmov, narastanie dlhov, zlé vzťahy v rodine, smrť
blízkej osoby, zmena bývania a pod.)
(Vereš, 2008).
Bezdomovci nie sú homogénnou skupinou. Patria sem osamelí muži, osamelé ženy, rodiny alebo matky s deťmi, „uličná mládež“, etnické skupiny (Hwang, 2001). Zdravotné problémy a ich riešenie sú v týchto
podskupinách odlišné.
Zdravotný stav bezdomovcov je horší
ako ostatnej populácie. Ľudia bez domova
majú vysoko zvýšené riziko úmrtia oproti
ostatnej populácii; príčinami smrti u starších bezdomovcov je účinok chladu, srdcovo-cievne a nádorové ochorenia (Hwang,
2001). Priemerný vek pri smrti bezdomovca sa pohybuje (podľa rôznych štúdií)
od 41 do 47 rokov ! (Hwang et al., 1997).
Hranice seniorského veku 65 rokov sa tak
veľký počet bezdomovcov vôbec nedožije.
Prevalencia ochorení je častejšia ako u
ostatnej populácie. Medzi časté chronické
ochorenia patrí epilepsia, chronická obštrukčná choroba pľúc, choroby kĺbov a pohybového aparátu. Hygiena i starostlivosť
o chrup sú na nízkej úrovni (Hwang, 2001).
Priebeh chronických ochorení je závažnejší a závažné chronické ochorenia (hypertenzia, diabetes mellitus, anémia a i.)
bývajú často nedostatočne kontrolované a
môžu byť nezistené dlhší čas. Diabetes
mellitus u bezdomovcov je (oproti ostatnej populácii) charakterizovaný vyšším výskytom makrovaskulárnych komplikácií,
vyšší počtom diabetikov na liečbe inzulínom, mladším vekom diabetikov, väčším
počtom amputácii končatín, neadekvátnou kontrolou glykémie (Arnaudová, 2009).
Hospitalizácie u bezdomovcov sú častejšie
a trvajú dlhšie (Hwang, 2001).
Bezdomovci sú svojim spôsobom života rizikoví na vznik mnohých infekčných
ochorení (Bošňáková et al., 2004). Časté sú
kožné choroby a ochorenia nôh. Medzi najčastejšie kožné ochorenia patrí svrab, choroby prenášané hmyzom - blchami (zákopová horúčka, týfus, relapsujúca horúčka);
všami (pedikulóza). Respiračné infekcie sú
tiež veľmi časté. Infekcie vrátane chrípky
sa rýchlo šíria v preplnených útulkoch. Časté sú pneumónie, ľahšie infekcie horných
dýchacích ciest tvoria asi 40 % akútnych
zdravotných ťažkostí. Úmrtia na respiračnú nedostatočnosť sú 7x častejšie ako u
ostatnej populácie. Závažným rizikovým
faktorom pre vznik respiračných chorôb
je silné fajčenie u väčšiny bezdomovcov
(Greyová, 2004; Raoult et al.,2001). Bezdomovci majú zvýšené riziko tuberkulózy (tbc),
čo je spôsobené preplnenosťou útulkov,
striedaním sa klientov, nedostatočnou ventiláciou zariadení i podvýživou. Liečba
tuberkulózy je komplikovaná (spôsobená
dlhodobou infekčnosťou, nespoluprácou pri
liečbe; rezistenciou na antituberkulotiká)
(Raoult et al., 2001, Šupková, 2007). Infekcie prenášané krvnou cestou VHB (hepatitída typu B), VHC (hepatitída typu C) sa
vyskytujú častejšie ako u ostatnej populácie (Hwang, 2001)
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 23
Zo spôsobu života bezdomovcov vyplýva problematické dodržiavanie tzv. zdravej životosprávy. V situácii, keď človek svoje biologické potreby uspokojuje len príležitostne a náhradným spôsobom, možno o zdravej životospráve hovoriť len ťažko (Šupková et al., 2007). Bezdomovci sa
stravujú v útulkoch, rýchlych reštauráciách
typu „fast –food“ a zo zbytkov v odpadkoch. Tento spôsob života vedie k nedostatočnému príjmu potravy až malnutrícii,
neadekvátnej či zle vyváženej výžive, nedostatku vitamínov a minerálov, zvýšenému príjmu nasýtených tukov, cholesterolu
a sodíka (Luderová et al.,1989). Bezdomovci sú tým vystavení diabetu, hypertenzii, hypercholesterolémii ako rizikovým faktorom kardiovaskulárnych chorôb (Jonesová et al., 2009).
Z viacerých prác vyplýva, že duševné
ochorenia sú u bezdomovcov častejšie ako
u ostatnej populácie. Ide najčastejšie o depresie, psychotické ochorenia, závislosť na
drogách a alkoholizmus (Fasel et al., 2008).
V USA približne každý siedmy bezdomovec patrí do kategórie vojenských veteránov a viac ako 20 % z nich je vo veku 55
rokov a viac. V tejto skupine je častejší výskyt suicidálneho správania, závislostí od
drog a alkoholu, psychiatrických ochorení
oproti ostatnej populácii (Schinka et al.,
2012).
Nie je prijatý konsenzus, kedy sa jedná
o „staršieho“ („older“) bezdomovca. Rôzne štúdie majú rôzne vekové kritériá – 50
rokov, 55 rokov a 60 rokov (Crane, 1998).
Preto naše ponímanie staršieho bezdomovca je odlišné od kategórie staršieho seniora (65 ročného a staršieho).
V poslednej dobe v USA zaznamenávajú fenomén starnutia bezdomovcov. Medián veku bezdomovcov v San Franciscu
sa zvýšil počas 14 ročného obdobia (1990–
2003) o deväť rokov (z 37 rokov na 46 rokov). Zároveň sa za sedem rokov (1996–
2003) zvýšil počet bezdomovcov s hypertenziou (z 14,1 % na 20,6 %); diabetom (zo
4,0 % na 8,2 %), pľúcnym emfyzémom (z
3,0 % na 5,7 %) a bronchiálnou astmou (z
12,6 % na 14,6 %). V tomto sedemročnom
období pozorovali aj zvýšené využitie pohotovostných služieb (zo 43,4 % na 51,9 %)
a počtu hospitalizácií v predchádzajúcom
roku (z 21,4 % na 30,6 %) Presná príčina
tohto fenoménu nie je známa, zrejme sa
na nej podieľa zlepšenie služieb pre bezdomovcov (ubytovanie a potravinové programy) (Hahnová et al., 2006).
V súbore 521 ľudí bez domova porovnávali zdravotný stav starších bezdomovcov (vek od 50 – 78 rokov) s mladšími bezdomovcami (vek od 18 do 49 rokov). Starší
mali oproti mladšej skupine častejšie diagnózu chronického ochorenia, funkčnej dizability, hypertenziu, zvýšenú hodnotu kreatinínu a zvýšenú hladinu cholesterolu. Menej často mali bolesti zubov, psychotické
syndrómy a užívanie drog. Hoci sú „starší“ bezdomovci chronologicky mladší, ich
zdravotné a funkčné problémy sú rovnaké
ako majú seniori v ostatnej populácii (Gelbergová et al., 1990).
Trend starnutia populácie bezdomovcov bude viesť k zvýšenej potrebe a spotrebe zdravotnej starostlivosti o bezdomovcov. Americká štúdia zistila, že 85 % bezdomovcov ≥ 50 rokov má aspoň jednu chronickú diagnózu; častejšie hypertenziu,
muskuloskeletálne ochorenie, astmu a psychiatrické ochorenie oproti skupine mladšej ako 50 rokov (Garibaldi et al., 2005).
Zároveň sa u mladších bezdomovcov
často vyskytujú geriatrické syndrómy. V
recentnej štúdii porovnávali autori skupinu 247 bezdomovcov s priemerným vekom
56 rokov so 765 seniormi priemerného veku 78,1 rokov (teda o 22,1 rokov staršími).
Výsledky vidíme v tabuľke 1 (Brownová, et
al., 2011).
Z výsledkov vidíme, že okrem poruchy
sluchu, ostatné geriatrické syndrómy sa u
bezdomovcov vyskytli častejšie ako u seniorov. Po zdravotnej i funkčnej stránke je ich
stav horší ako má populácia seniorov o
dve dekády rokov staršia. Tak sa problematika geriatrických syndrómov dostáva
u bezdomovcov do oveľa mladšieho chronologického veku.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
167
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 24
Geriatria 4/2012
Tabuľka 1: Porovnanie geriatrických syndrómov (podľa Brownovej et al., 2011)
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Charakteristiky
Seniori
(o/ vek 78,1 r.)
Ťažkosti aspoň v jednej
bežnej dennej aktivite (ADL)
Ťažkosti aspoň v jednej
zložitejšej dennej aktivite (IADL)
Pád v predchádzajúcom roku
Subjektívne udávané
ťažkosti pri chôdzi
Skóre pri MMSE
(Mini Mental State Examination) < 24
Krehkosť, frailty
(prítomnosť ≥ 3 kritérií podľa Frieda)
30.0 %
22,6 %
57,1 %
40,4 %
53,2 %
37,5 %
41,3 %
28,9 %
24,3 %
12.0 %
16,4 %
10.0 %
Subjektívne udávaná porucha sluchu
29,7 %
53,7 %
Subjektívne udávaná
inkontinencia moču
49,8 %
41,1 %
Bezdomovectvo je vzmáhajúci sa fenomén, pri ktorom prichádza aj k starnutiu
populácie ľudí bez domova. Staršieho veku sa dožijú ľudia so zhoršeným zdravotným stavom a s prítomnosťou viacerých
geriatrických syndrómov. Je na nás, aby
sme o tomto probléme vedeli, keďže je pravdepodobné, že počet starnúcich bezdomovcov na našich ambulanciách i v nemocniciach bude narastať a bude si od nás vyžadovať poznanie a riešenie ich zdravotnej i sociálnej problematiky.
Literatúra
168
Bezdomovci
(o/ vek 56 r.)
1. ARNAUD, A., FAGOT-CAMPAGNA, A.,
REACH, G., BASIN, C., LAPORTE, A.: Prevalence and characteristics of diabetes among homeless people attending shelters in Paris, France,
2006. European Journal of Public Health, 20, 2009,
5, s. 601–603.
2. BARTÁK, M.: Bezdomovství v ČR: zdravotní stav bezdomovců a jeho determinanty. Ústí nad
Labem: Univerzita J.E.Purkyně, 2011, 200 s.
ISBN 978-80-7414-441-7. [online]. [citované
7.4.2013] Dostupné na: <http://pokrok.ujep.cz/
elektronicka_knihovna/Bezdomovstvi v CR. pdf>
3. BOŠŇÁKOVÁ, M., KRÚPOVÁ, I., KRČ-
MÉRY, V., KAČMARÍKOVÁ, M., BEŇO, P.,
FARGAŠOVÁ, J.: Infekcie u bezdomovcov a ich
sociálny dopad. Acta chemotherapeutica, 13, 2004,
č. 5, s. 33–35.
4. BROWN, R.T., KIELY, D., BHAREL, M.,
MITCHELL, S.L.: Geriatric syndromes in older
homeless adults. J Gen Intern Med, 27, 2011, č. 1,
s. 16–22.
5. CRANE, M.: The associations between
mental illness and homelessness among older people: an exploratory study. Aging and Mental Health,
2, 1995, č. 3, s. 171–180.
6. FASEL, S., KHOSIA,V.,DOLL,H., GEDDES, J.: The prevalence of mental disorders among
the homeless in western countries: systematic review and meta-regression analysis. Plos Med, 2008,
5, 12, e225. [online]. [citované 6.4. 2013]
Dostupné na: <http://www.plosmedicine. org/
article/info:doi/10.1371/jouirnal.pmed.00520225>
7. FEANTSA: ETHOS – European Typology
on Homelessness and housing exclusion. [online].
2005 [citované 6.4. 2013] Dostupné na: <http://
www.feantsa.org/spip.php?article120&lang=en>
8. FITZPATRICK, S., STEPHENS, M.: An
International Review of Homelessness and Social
Housing Policy. London: Crown, 2007. ISBN 978
1 85112 888 4. [online]. [citované 7.4.2013]
Dostupné na: <http://www.york.ac.uk/media/
chp/documents/2007/intreviewhomelessness.pdf>
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:32
Stránka 25
9. GARIBALDI, B., CONDE-MARTEL, A.,
O’TOOLE, T.P.: Self-reported comorbidities, perceived needs and sources for usual care for older
and younger homeless adults. J Gen Intern Med,
20, 2005, 726–730.
10. GELBERG, L., LINN, L.S., MAYEROAKES, S.A.: Differences in health status between
older and younger homeless adults. JAGS, 38, 1990,
11, 1220–9.
11. GOGOLÁKOVÁ, P., DOSTÁLOVÁ, K.,
SOMOGYIOVÁ, E., VLADÁROVÁ, M., MORICOVÁ, Š.: Bezdomovci – problém z pohľadu verejného zdravotníctva. Verejné zdravotníctvo [online]. ISSN 1337-1789, 7, 2010, č. 1. [citované 30.3.2013] Dostupné na: <http://www.verejnezdravotnictvo.sk >
12. GREY, E.: Infekcie u bezdomovcov. Vianočné a novoročné zamyslenie. Acta chemotherapeutica, 13, 2004, č. 5, s. 33-354.
13. HAHN, J.A., KUSHEL, M.B., BANGSBERG, D.R., RILEY, E., MOSS,A.R.: Brief report: the aging of the homeless population: fourteen –year trend in San Francisco. J Gen Intern
Med, 21, 2006, 775–778.
14. HRADECKÁ, V., HRADECKÝ, I. : Bezdomovství – extrémní vyloučení. Praha: Naděje, 1996.
107s. ISBN 80-902292-0-4.
15. HWANG, S.W., ORAV, E.J., O’CONNELL, J.J., LEBOW, J.M., BRENNAN, T.A.: Causes of death in homeless adults in Boston. Ann
Intern Med, 126, 1997, 8, s. 625–628.
16. HWANG, S.W.: Homelessness and health.
CMAJ, 164, 2001, č. 2, 2001, s. 229–33.
17. JONES, CH.A., PERERA, A., CHOW,
M., HO, I., NGYUEN, J., DAVACHI, S.: Cardiovascular disease risk among the poor and homeless – what we know so far. Current Cardiology
Reviews, 5, 2009, s. 69–77.
18. LUDER, E., BOEY, E., BUCHALTER,
B., MARTINEZ-WEBER, C.: Assessment of the
nutritional status of urban homeless adults. Public Health Reports, 104, 1989, 5, s, 451–457.
19. RAOULT, D., FOUCAULT, C., BROUQUI, P.: Infections in the homeless. The Lancet
Infectious Diseases, 2001, 1. s. 77–84.
20. SCHINKA, J.A., SCHINKA, K.C., CASEY, R.J., KASPROW, W., BOSSARTE, R.M.:
Siucidal behavior in a national sample of older
homeless veterans. Am J Public Health, 102, 2012,
supplementum 1, 147–153.
21. ŠUPKOVÁ,D., PEŠEK, J., TRNKA, L.,
VIDOVIČOVÁ, H., VOLNÁ, J.: Zdravotní péče o
bezdomovce v ČR. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2007, 64 s. ISBN 978-80-247-2245-0.
22. VEREŠ, M.: Najčastejšie príčiny bezdomovectva u seniorov. Kontakt, 10, 2008, č. 2, s.
326–333.
Adresa autora
doc. MUDr. I. B., PhD., mim. prof.
Pod Hájkom 37/2006
909 01 Skalica
e mail: [email protected]
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
169
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 26
Geriatria 4/2012
Ageing of Homeless
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
I. Bartošovič, A. Tašká, D. Bartošovičová
Summary
Health status of homeless people is worse than the rest of that of general population. Homeless
people have a highly increased risk of death compared to general population. Disease prevalence is
more common than in the rest of the population. The course of chronic disease is more severe and
serious chronic diseases (hypertension, diabetes mellitus, anaemia, etc.) are often inadequately and
poorly controlled and can stay undetected for a long time. It is especially difficult to have a healthy
diet when you are homeless. Their way of life leads not only to inadequate food intake but to, malnutrition, inadequate or poorly balanced nutrition (diet/), lack of vitamins and minerals, increased
intake of saturated fat, cholesterol and sodium.
Lately, there have been studies which have recorded the phenomenon of aging of homeless. The
median age of the homeless in San Francisco has increased during the 14 year period by nine years
(from 37 to 46 years). At the same time within the period of seven years there was an increase in the
number of homeless people with hypertension, diabetes, lung emphysema and bronchial asthma; and
also there was an increase in the use of emergency services and the number of hospitalizations in the
previous year. The aging homeless trend will lead to an increased need and the consumption of health
care in this population. At the same time in younger homeless people often occur geriatric syndrome
and their health and functional status is worse than that in the population older by twenty years.
An increasing number of older homeless people will require the knowledge and addressing their
health and social issues.
Key words: Homeless – aging – homelessness, geriatric syndromes
-
170
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 27
Geriatria 4/2012
L. Hegyi
Slovenská zdravotnícka univerzita
Súhrn
Sociálna situácia seniorov má priamy vplyv a dopad na ich zdravotný stav, kvalitu života a
prognózu dožitia. Sociálna situácia seniorov závisí od schopnosti štátu vytvoriť taký systém
ochrany dôchodcov, ktorý zníži ich riziko chudoby na maximálnu možnú mieru. Hranica rizika
chudoby na Slovensku bola podľa posledných údajov 3 784 eur príjmu na rok, čo v prípade
jednočlennej domácnosti predstavuje približne 315 eur na mesiac. V roku 2011 bolo na Slovensku ohrozených rizikom chudoby takmer 3/4 milióna osôb. Celkovo boli rizikom chudoby
ohrozené viac ženy ako muži. Seniori mali počas posledných 10 rokov nižšie hodnoty miery
rizika chudoby, ako boli hodnoty za celú populáciu SR. Mladšie vekové skupiny boli rizikom
chudoby ohrozené viac ako staršie ročníky (celkovo najohrozenejšou vekovou skupinou z hľadiska príjmovej chudoby boli osoby do 18 rokov a nezamestnaní). Priemerná mesačná výška
starobných dôchodkov v roku 2011 dosiahla výšku 362,1 Euro. Pre rozpočet domácnosti majú
pre seniora pomerne veľký význam platby za zdravotnú starostlivosť. Nápadný je vzostup
týchto výdavkov za 10 rokov: trojnásobný v skupine 60-74 ročných a štvornásobný v skupine
nad 75 rokov v absolútnych hodnotách.
Kľúčové slová: chudoba – hranica chudoby – miera rizika chudoby – chudoba a zdravie
Už v roku 1790 predniesol Johann Peter Frank, reformátor zdravotníctva v dobe osvieteneckého absolutizmu, v Pavii svoju „Oratio academica de populorum miseria, morborum genetricae“ („Akademickú
reč o chudobe ľudu ako matke chorôb.“) (1).
Až v polovine XX. storočia sa začalo
opäť hovoriť o súvislostiach medzi zdravotným stavom a sociálnymi problémami
a o vplyve chudoby na zdravie. Sociálna
situácia seniorov má priamy vplyv a dopad na ich zdravotný stav, kvalitu života a
prognózu dožitia (2).
Sociálna situácia seniorov závisí od
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
NIEKTORÉ ASPEKTY SOCIÁLNEJ SITUÁCIE SENIOROV
V SÚČASNOSTI
schopnosti štátu vytvoriť taký systém ochrany dôchodcov, ktorý zníži ich riziko chudoby na maximálnu možnú mieru. Nároky na štát sú v tomto ovplyvnené starnutím obyvateľstva. I keď stredná dĺžka života obyvateľov SR stále zaostáva za hodnotami Západnej Európy, za ostatných 10
rokov tu došlo k jej výraznému zvýšeniu.
(Stredná dĺžka života, resp. nádej na dožitie, vyjadruje počet rokov, ktorý priemerne ešte prežije osoba v určitom veku za
predpokladu, že sa nezmenia úmrtnostné
pomery) (6).
Vysokú výpovednú hodnotu má hrani-
Tab 1: Stredná dĺžka života obyvateľov SR
Obdobie
Pri narodení
muži
ženy
45 rokov
muži ženy
60 rokov
muži
ženy
75 rokov
muži
ženy
1991
2001
2011
66,75
69,51
72,17
25,63
27,30
29,43
14,98
15,97
17,59
7,35
8,11
8,66
75,17
77,54
79,35
Zdroj: Štatistický úrad SR, 2012
32,48
33,97
35,60
19,53
20,67
22,14
9,07
9,60
10,32
171
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 28
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
172
ca rizika chudoby. Podľa predsedníčky Štatistického úradu SR Ľudmily Benkovičovej.... „hranica rizika chudoby na Slovensku bola podľa posledných údajov 3 784
eur príjmu na rok, čo v prípade jednočlennej domácnosti predstavuje približne 315 eur
na mesiac.“
V roku 2011 bolo na Slovensku ohrozených rizikom chudoby takmer 3/4 milióna osôb. Najúčinnejšími prostriedkami v
boji proti chudobe sú aktívna účasť na trhu práce a sociálna ochrana poskytovaná
formou starobných dávok, ktorá pomáha seniorom neprepadnúť sa pod hranicu rizika chudoby. Z tohto hľadiska má pre potreby spoločnosti pravidelné analyzovanie
sociálnej situácie obyvateľov kľúčový význam. Štatistický úrad SR zabezpečuje túto
úlohu prostredníctvom projektu európskych
štatistických zisťovaní o príjmoch a životných podmienkach domácností (EU SILC).
(Miera rizika chudoby predstavuje podiel osôb s ekvivalentným disponibilným príjmom pod hranicou 60 % národného mediánu ekvivalentného príjmu. Ekvivalentný disponibilný príjem sa vypočíta tak, že disponibilný príjem domácnosti sa vydelí ekvivalentnou veľkosťou domácnosti. Tento príjem
sa následne priradí každému členovi domácnosti. Celkový disponibilný príjem domácnosti sa vypočíta ako suma zložiek hrubého
osobného príjmu všetkých členov domácnosti a zložiek hrubého príjmu na úrovni domácnosti (napr. príjem z prenájmu majetku,
pravidelné platené transfery od iných domácností), z ktorej sa odpočítavajú pravidelné dane z majetku, pravidelne platené transfery medzi domácnosťami ako napr. výživné,
Tab. 2: Miera rizika chudoby po sociálnych transferoch v % v členení podľa pohlavia a vybraných vekových skupín
Veková
EU SILC EU SILC EU SILC EU SILC EU SILC EU SILC EU SILC
skupina
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Celková
populácia
Spolu
13,3
13,5
10,6
10,9
11,0
12,0
13,0
Muži
13,2
11,8
9,9
10,1
10,1
11,7
12,8
Ženy
13,5
11,5
11,2
11,5
11,8
12,2
13,1
45–59
rokov
Spolu
11,3
9,8
8,2
8,8
8,8
10,6
12,6
Muži
11,7
10,5
8,5
9,3
9,4
10,8
13,0
Ženy
10,9
9,1
8,0
8,3
8,2
10,3
12,3
60–74
rokov
Spolu
4,5
5,5
5,6
7,7
7,1
5,7
5,5
Muži
2,7
3,6
3,5
5,4
3,9
3,8
4,2
Ženy
5,7
6,9
7,0
9,3
9,2
7,0
6,4
75 rokov
a viac
Spolu
11,2
14,9
11,5
12,2
13,9
9,6
8,3
Muži
3,5
6,5
3,8
3,7
5,2
4,9
3,3
Ženy
14,9
15,0
15,7
16,5
19,0
12,5
11,3
Zdroj: Štatistický úrad SR, EU SILC 2005 – 2011
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 29
pravidelná peňažná pomoc od iných domácností, daň z príjmu a príspevky na sociálne poistenie. Medián ekvivalentného disponibilného príjmu je hodnota ekvivalentného disponibilného príjmu, ktorá rozdeľuje súbor podľa výšky príjmu na dve rovnako početné časti
podľa počtu osôb. Hranica rizika chudoby je
stanovená ako 60 % mediánu národného ekvivalentného disponibilného príjmu ) (6).
Celková miera rizika chudoby na Slovensku sa od roku 2008 neustále zvyšuje.
V celkovej miere rizika chudoby sa rodový
rozdiel výraznejšie neprejavil. Vo všeobecnosti môžeme konštatovať, že celkovo boli
rizikom chudoby ohrozené viac ženy ako
muži.
Podľa jednotlivých vekových skupín sa
rodová disparita najvýraznejšie prejavila u
75-ročných a starších seniorov. Ženy vo
veku 75 rokov a viac boli v niektorých rokoch zisťovania vystavené riziku chudoby
troj- až štvornásobne častejšie ako muži v
tom istom veku. Z analyzovaných vekových skupín je zrejmé, že počas celého sledovaného obdobia boli najmenej ohrozené rizikom chudoby osoby vo veku 60 – 74
rokov. Zároveň však môžeme konštatovať,
že všetky tri analyzované vekové skupiny
mali počas takmer celého sledovaného obdobia nižšie hodnoty miery rizika chudo-
by, ako boli hodnoty za celú populáciu SR.
Z uvedeného vyplýva, že mladšie vekové
skupiny boli rizikom chudoby ohrozené
viac ako staršie ročníky (celkovo najohrozenejšou vekovou skupinou z hľadiska príjmovej chudoby boli osoby do 18 rokov) a
nezamestnaní. Celková miera rizika chudoby z hľadiska vývoja v čase v rokoch 2005
– 2007 klesala. V roku 2007 sa dostala na
najnižšiu úroveň (10,6 %) všetkých obyvateľov Slovenska. Od roku 2008 celková
miera rizika chudoby postupne stúpala. V
roku 2011 (13 %) dosiahla takmer úroveň
z obdobia pred siedmimi rokmi (13,3 %),
teda zo začiatku zisťovania EU SILC 2005
v podmienkach SR. Vo vekovej skupine 45
- až 59 ročných bol vývoj miery rizika chudoby podobný. Za pozornosť stojí fakt, že
v roku 2011 dosahovala miera rizika chudoby týchto osôb najvyššie hodnoty. Trend
vývoja celkovej miery rizika chudoby u osôb
vo veku 60 – 74 rokov bol skôr opačný.
Najnižšia miera rizika chudoby v tejto vekovej skupine bola zaznamenaná v roku
2005. Z hodnoty 4,5 %, nameranej v uvedenom roku, narástla v roku 2008 na 7,7 %.
Následne miera rizika chudoby 60 - až 74
ročných osôb postupne klesala a v roku
2011 dosiahla 5,5 %. Vo vekovej skupine 75ročných a starších osôb miera rizika chu-
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
Tab.3: Čisté peňažné príjmy a výdavky domácností v členení podľa veku prednostu domácnosti
Obdobie
do
44 rokov
45-59
rokov
60-74
rokov
75+
rokov
Čisté
peňažné
príjmy na
osobu a rok
(EUR)
2011
3970
4490
4885
4429
2006
3257
3601
3530
3266
2001
2394
2893
2479
2177
Čisté
peňažné
výdavky na
osobu a rok
(EUR)
2011
3642
3916
4213
3787
2006
3248
3460
3507
3212
2001
2356
2792
2592
2099
Zdroj: Štatistický úrad SR, štatistika rodinných účtov 2001, 2006, 2011
173
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 30
Geriatria 4/2012
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Tab.4: Priemerná mesačná výška starobných sólo dôchodkov (v EUR)
rok
2007
2008
2009
2010
2011
Dôchodok
v EUR
294,9
313,1
339,7
352,5
362,1
Zdroj: Štatistický úrad SR, 2012
doby od roku 2009 postupne klesala. V roku 2011 bola v tejto vekovej skupine zaznamenaná jej doteraz najnižšia hodnota, 8,3 %.
Pomerne reálny obraz sociálnej situácie seniorov podáva porovnanie ich príjmov a výdavkov. Pritom si treba uvedomiť,
že porovnanie príjmov seniorov s príjmami mladších vekových skupín (viď tabuľku) nemá veľkú výpovednú hodnotu, pretože príjmy ľudí vo veku do 60 rokov sú
skreslené vysokou nezamestnanosťou a nízkym priemerným príjmom u pracujúcich.
Pri prepočte z ročného príjmu na príjem
mesačný napr. u 75 ročných a starších vychádza v roku 2011 suma 369 Euro, čo je
zvlášť pre jednočlennú domácnosť dosť
málo.
Priemerná mesačná výška starobných
dôchodkov ostáva naďalej veľmi nízka, na
čom sa podieľa najmä skutočnosť, že viac
ako 50% dôchodkov je pod hranicou priemernej výšky dôchodkov.
Pre rozpočet domácnosti majú pre seniora pomerne veľký význam platby za
zdravotnú starostlivosť. Nápadný je vzostup týchto výdavkov za 10 rokov: trojnásobný v skupine 60-74 ročných a štvorná-
Tab.5: Výdavky súhrnných domácností na zdravie v členení podľa veku prednostu domácnosti
Výdavky
na osobu
a rok
(EUR)
Podiel
na čistých
peňažných
výdavkoch
v%
Obdobie
do
44 rokov
45-59
rokov
60-74
rokov
75+
rokov
2011
80
101
182
232
2006
58
82
157
161
2001
30
42
60
53
2011
2,2
2,6
4,3
6,1
2006
1,8
2,4
4,5
5,0
2001
1,3
1,5
2,3
2,5
Zdroj: Štatistický úrad SR, štatistika rodinných účtov 2001, 2006, 2011
174
sobný v skupine nad 75 rokov v absolútnych hodnotách ale i takmer dvoj- a trojnásobný vzostup v percentuálnom podiele čistých peňažných výdavkov (6). Pozitívnym
javom je, že príjmy sú vyššie než výdavky.
Predpokladom dôstojnej staroby je dosiahnutie vysokej kvality života. Podmienkou k tomu je prijateľný životný štandard
a dobré zdravie až do vysokého veku. Moderná spoločnosť v sociálnom štáte by mala zaručiť oboje (3).
Literatúra
1. FRANK, J.P.: Akademische Rede vom
Volkselend als die Mutter der Krankheiten. (Pavia, 1790). E. Seidler: Johann Peter Frank (1745-
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 31
1821). In: D.v. Engelhardt, F. Hartmann: Klassiker der Medizin, München: C.H. Beck, 1991, s.
291-308, ISBN 3-406-35592-7
2. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š.: Geriatria. Bratislava: HERBA, 2010, s.600, ISBN 978-80-8917173-6
3. HEGYI, L.: Seniori. In: MORICOVÁ, Š.,
BARTOŠOVIČ, I., HEGYI, L.: Znevýhodnené
skupiny vo verejnom zdravotníctve. Bratislava:
HERBA, 2013, (v tlači).
4. Sociálna poisťovňa SR, 2007-2011
5. Štatistický úrad SR, 2001,2006,2011
6. Štatistický úrad SR: Obyvateľstvo SR v
kontexte Európskeho roku aktívneho starnutia.
Bratislava: ŠÚ SR, 2012, s. 94, ISBN 978-80-8121144-7
Adresa autora
Prof. MUDr. L. H., DrSc.
Slovenská zdravotnícka univerzita
Limbová 14, 833 03 Bratislava
Some Aspects of Current Social Situation of Seniors
L. Hegyi
Summary
The social situation of seniors has a direct influence and impact on their health, quality of life and
survival- life expectancy prognosis. The social situation of the elderly depends on the ability of the state to establish a system of protection of retirees to reduce their risk of poverty to the maximum possible extent. At-risk-of-poverty threshold in Slovakia was, according to recent data, annual income Euro
3,784, which represents in the case of one-person household monthly income around Euro 315. In
2011, there were at risk of poverty almost Euro million people. Overall, women were more vulnerable than men.
For the past ten years seniors have had the value at risk of poverty, lower when compared with
the values __for the entire population of the Slovak Republic. Younger age groups were more at risk
of poverty risk than the older generation (generally most vulnerable age group in terms of income
poverty are persons under 18 years of age and unemployed). The average monthly retirement pension in 2011 amounted to Euro 362.1. Budget for senior households have relatively high importance of
payment for health care. Striking is the increase in these expenses over 10 years: three-fold in the group 60-74 years and four-fold in the group over 75 years in the absolute terms.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2012
Key words: poverty – poverty – poverty rate – poverty and health
175
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 32
Geriatria 4/2012
ASPIRÁCIA BÁRYOVEJ KAŠE
M. Staňáková, I. Drexlerová, D. Vlčková
Geraitrické oddelenie, NsP Prievidza so sídlom v Bojniciach
vedúci lekár: MUDr. Drexlerová Ivana
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Súhrn
Aspirácia báryovej kaše je pomerne závažnou komplikáciou, ktorá sa môže objaviť počas
pomerne často využívaného RTG kontrastného vyšetrenia tráviaceho traktu, predovšetkým
pažeráka, v rámci diagnostikovania deglutinačných porúch. Aj keď neexistujú presné informácie o výskyte komplikácii daného vyšetrenia na Slovensku, v zahraničnej literatúre je popisovaná mortalita v spojitosti s masívnou aspiráciou cca 30%, a približne až 50% u pacientov, u
ktorých sa priebeh komplikoval úvodným šokovým stavom, poruchami dýchania (apnoe), či
sekundárnou chemickou pneumóniou, až s vývojom do ARDS (11). Predisponujúcimi faktormi
pre vznik aspirácie sú - samotný vysoký vek ( geriatrický pacient so svojou modalitou) , neuromuskulárna dysfunkcia, bronchiálna fistula pažeráka , alkoholizmus , karcinóm hlavy a krku,
psychické choroby v spojitosti s funkčnými poruchami tráviaceho traktu (11,12).
V kazuistike sa rozoberá prípad 83-ročnej polymorbídnej pacientky s karcinómom pažeráka s metastatickým postihnutím pľúc, so zavedeným pažerákovým stentom pre oropharyngeálnu dysfágiu. Pacientka bola prijatá na geriatrické oddelenie dňa 22.2.2013 s anamnézou
neprijímania stravy a minimálneho príjmu tekutín. Pri prijatí bolo vyslovené podozrenie na
obrastanie stentu tumorom, preto po konzultácii s RDG lekárom bola indikovaná rtg pasáž pažerákom kontrastnou látkou (KL) k zhodnoteniu anatomických pomerov a prípadnej indikácie
dilatácie stentu. Na RDG pracovisku napriek popisovaným deglutinačným ťažkostiam, polymorbidite, imobilizačnom syndróme, bola zvolená ako perorálna KL báryum. Priebeh vyšetrenia už v úvode podania KL bol komplikovaný aspiráciou, kašľom, s nálezom odliatkových
tieňov bronchiálneho stromu na rtg snímke hrudníka. Vyšetrenie bolo preto ukončené, vzhľadom k stavu pacientky bola zvolená symptomatická terapia, vychádzajúca z klinických skúseností riešenia aspiračných pneumónii. Predpokladaný bol neúspech liečby a tým aj možnosti
riešenia enterálneho príjmu vzhľadom k vlastnostiam bárya. Na prekvapenie kontrolná snímka na 4. deň bola bez prítomnosti bárya v bronchoch a pacientka bola preložená na chirurgické oddelenie, kde bola operačne realizovaná inštalácia vyživovacej gastrostómie.
Kľúčové slová: báryum – aspirácia – komplikácie – prevencia – rizikové faktory – liečba
176
Úvod
Všeobecne kontrastné látky používané
pri rádiodiagnostických vyšetreniach slúžia na lepšie zobrazenie anatomických pomerov jednotlivých štruktúr a orgánov (2).
Medzi pozitívne KL patrí aj báryová suspenzia, ktorá sa využíva pre kontrastné vyšetrenie tráviaceho traktu u dospelých. Medzi jej základné vlastnosti patria priľnavosť k sliznici, viskozita, stabilita a denzita. Samotná suspenzia obsahuje aj rôzne stabilizátory, chuťové korigenciá a môže byť
podávaná perorálnou formou (1,2), pre jej
vzhľad sa často používa laický termín “kriedové jedlo“.
V prípade podozrenia na perforáciu tráviacej trubice či akejkoľvek komunikácie s
dýchacími cestami je podávanie tejto KL
kontraindikované , nakoľko v prípade kontaktu, respektíve stečenia do mediastina,
peritoneálnej dutiny, vedie k smrteľnej mediastinitíde a peritonitíde na podklade granulomatózneho nekrotizujúceho zápalu (2).
Z tohto dôvodu sú v uvedených prípadoch
indikované vo vode rozpustné jódové kontrastné látky. Medzi popisovanými vedľajšími účinkami bárya sú obstipácia, brušný
dyskomfort, riziko obštrukcie čriev, peritonitída pri jeho úniku do peritoneálnej dutiny, či forma granulomatózneho zápalu,
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 33
fibrózy, respiračného zlyhania, chemickej
pneumónie, ako aj prejavy alergických reakcií, v prípade úniku do ciev riziko pľúcnej embólie, septikémie, hypotenzie a vývoja disseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (9,13). Napriek jeho inertnej povahe sú popisované aj závažné komplikácie pri aspirácii báryovej kaše a to v zmysle porúch dýchania, závažnej hypoxémie,
rozvoja chemickej pneumónie až respiračného zlyhania s nutnosťou asistovanej
ventilácie, či prípady úmrtia.
Distribúcia bária závisí od samotnej polohy pacienta pri vyšetrení, bazálne segmenty dolných lalokov boli postihnuté najčastejšie, keď pacient bol vo vzpriamenej
polohe, stredný lalok v prípade, že pacient
sa predkláňal dopredu a zadné segmenty
horných lalokov a vyššie segmenty dolných
lalokov v ľahu (11, 12). V prípade jeho voľby by sme mali zvažovať rizikové faktory
(popisované vyššie), u ktorých by sme mohli predpokladať riziko aspirácie a zvoliť vo
vode rozpustné jódové KL, eventuálne využiť všetky dostupné preventívne metódy,
ktorými by sme prípadnej aspirácii v kombinácii s refluxom žalúdočnej kyseliny zabránili, t.j. použitie antirefluxných prípravkov, nepodávať suspenziu v horizontálnej
polohe, neponáhľať sa s jeho aplikáciou,
obzvlášť zváženie podávania danej látky u
geriatrických pacientov, nakoľko samotné
starnutie sprevádzajú zmeny na tráviacom
trakte (rozsiahla problematika - zjednodušene znížená sekrécia slín, zánik hladkých
svalových vlákien pažeráka, hypertrofia
zostávajúcich vlákien, vyšší výskyt terciárnych sťahov pažeráka, spomalenie peristaltiky, zhoršená koordinácia prehĺtania),
ktoré sa často podieľajú na deglutinačných
ťažkostiach a sú samotným rizikom aspirácie pri prehĺtaní KL (3).
Popis prípadu
83.-ročnú polymorbídnu pacientku s
osobnou anamnézou chronickej ischemickej choroby srdca, diabetes mellitus typ 2,
hypomobilizačným syndrómom, s malnutríciou (BMI 18,5), so spinocelulárnym kar-
cinómom pažeráka s metastatickým postihnutím pľúc, po absolvovanej rádioterapii
(jan. 2013), so zavedeným pažerákovým
stentom pre deglutinačné ťažkosti (od
nov. 2012), so stacionárnym nálezom
podľa CT hrudníka (jan. 2013), sme prijali na geriatrické oddelenie dňa 22.2.2013
pre anamnézu neprijímania kašovitej stravy a len minimálneho príjmu tekutín, s podozrením na prerastanie karcinómu do oblasti stentu. V laboratórnych parametroch
nachádzame v krvnom obraze makrocytovú normochrómnu anémiu ľahkého stupňa (Hb 11,5 g/dl), hypocholesterolémiu
(celk. chol. 3,3 mmol/l), hypokaliémiu
(3,4 mmol/l s postupným poklesom na
2,9), hypoalbuminémiu (Alb 27,3 g/l).
Fyzikálne je pacientka podvyživená, kachektická, mobilná len na lôžku, spolupracujúca, objektivizujeme nemožnosť perorálneho príjmu tekutej stravy, respektíve
príjem tekutín len po minimálnych glgoch,
prakticky žiadny. Indikovaná je parenterálna výživa (Kabiven i.v.), symptomatická infúzna rehydratačná, kálium-substitučná a analgetická terapia.
Po dohovore s RDG lekárom je u pacientky na 6.deň indikované rtg kontrastné vyšetrenie pažeráka s podrobným popisom prípadu, komplexnosti a polymorbidity pacientky a indikácie k danému vyšetreniu. Na RDG pracovisku bola zvolená rtg KL báryová suspenzia (dodatočne
podľa udania RDG pracoviska pre lepší
efekt na objektivizovanie anatomických pomerov), avšak pri jej p.o. aplikácii došlo u
pacientky okamžite vo veľkej miere k aspirácii KL (pacientka polohovaná do horizontálnej polohy), preto bolo rtg vyšetrenie predčasne ukončené, so záverom, že
KL prechádza pažerákom minimálne, nepravidelným, diskrétne ťažko diferencovateľným kanálikom, s retenciou KL v distálnych častiach stentu, len s minimálnou
pasážou KL do žalúdka, s odchodom väčšej časti KL do dýchacích ciest.
Telefonicky sme boli z RDG pracoviska oboznámení s komplikáciou rtg vyšetrenia pasáže pažerákom a podanej suspen-
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 4/2012
177
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 34
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 4/2012
178
zii, s realizáciou aj rtg snímky hrudníka
(obr. 1), kde bol bronchiálny strom kompletne vyplnený KL. Pri príchode na oddelenie pacientka pokašliava, odmieta akékoľvek zásahy, preto je podávaná len symptomatická terapia.
Podporujeme vykašliavanie KL, pacientka je polohovaná na lôžku na bok s podporou odchodu KL mukociliárnym systémom, vzhľadom k stabilizovanému úvodnému stavu a odmietaniu ďalších invazívnych výkonov o bronchoskopickom vyšetrení neuvažujeme. Podľa klinických skúseností volíme parenterálne podávanie bronchodilatancií ( Syntophyllin), kortikoidov,
empiricky ATB (Amoksiklav). Od pôvodne indikovanej inštalácie vyživovacej gastrostómie operačnou cestou (pre nemožnosť endoskopického prístupu), sme vzhľadom k aspirovanej KL a rtg nálezu ustúpili
(predpoklad tvorby “cementu“). Konzultovaný pneumológ doporučil pokračovať v
nastavenej terapii, aj vzhľadom k nálezu na
snímke pľúc a odmietavému postoju pacientky, s predpokladom jej nespolupráce pri vyšetrení, bronchoskopiu s cieľom aspirácie
KL neindikoval. Na 4. deň robíme kontrolnú rtg snímku hrudníka (obr. 2), kde na
naše prekvapenie došlo k úplnému vymiznutiu KL z dýchacích ciest, pacientka je bez
dyspnoe, hemodynamicky kompenzovaná,
v ABR s obrazom ľahkej hypoxémie, bez
hyperkapnie (saturácia O2 93%). Pacientku 5.3.2013 prekladáme na chirurgické oddelenie, kde bola realizovaná operačne gastrostómia, pooperačný priebeh bez komplikácii, pacientka je na vlastnú žiadosť demitovaná do domáceho prostredia.
Diskusia
V našom prípade bolo cieľom poukázať, akým rizikom je samotná aplikácia
báryovej suspenzie u geriatrického pacienta, najmä ak po podaní KL bola pacientka
okamžite uložená do horizontálnej polohy,
s predpokladom pôsobenia viacerých rizikových faktorov (vek, imobilizačný, syndróm, tumor pažeráka, strach z prijímania
tekutín a stravy, a iné).
Obrázok 1: Pacientka po aspirácii
(zdroj: RDG odd. NsP Prievidza)
Obrázok 2: Kontrolná snímka na 4. deň po aspirácii
(zdroj: RDG odd. NsP Prievidza)
Aj keď absolútnou kontraindikáciou je
použitie báryovej suspenzie pri predpokladanej komunikácii s dýchacími cestami
(pacientka mala v nedávnej dobe robené
CT a ORL vyšetrenia, ktoré nesvedčili pre
komunikáciu pažeráka s dýchacími cestami), v tomto prípade musíme brať do úvahy aj spomínané rizikové faktory a najmä
u geriatrických pacientov radšej voliť vo
vode rozpustné jódové KL. Ak plánujeme
realizovať dané vyšetrenie u pacientov s
popísanou problematikou, vyžaduje si to
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 35
Geriatria 4/2012
Literatúra
1. NEKULA J. a kol.2005.Radiologie.3.vydanie.Olomouc:Univerzita Palackého,2005.27-29s,
74-77s. ISBN 80-244-1011-7
2. SEIDL Z. a kol.2012. Radiologie pro studium i praxi.1.vydanie.Praha:Grada, 2012. 76-78s,
151-153s. ISBN 978-80-247-4108-6
3. HEGYI L., KRAJČÍK Š. a kol.2010. Geriatria. 1.vydanie.Bratislava:Herba, 2010.148-150s.
ISBN 978-80-89171-73-6
4. KOLEK V., KAŠÁK V. a kol.2010. Pneumologie.1.vydanie. Praha: Maxdorf, 2010. 144148s. ISBN 978-80-735-220-9
5. http://radiographics.rsna.org/content/20/
3/673.full)
6. http://www.elsevier.es/es/revistas/revistaespa%C3%B1ola-geriatria-gerontologia124/neumonitis-aspirativa-contraste-bario-paciente-mayor-estudio-13150312-cartas-cientificas-2010
7. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/
NEJMicm1108468
8. http://www.em-consulte.com/rmr/article/157104
9. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a606010.html
10. http://en.wikipedia.org/wiki/Barium_sulfate_suspension
11. http://archive.ispub.com/journal/the-in
ternet-journal-of-pulmonary-medicine/volumenumber-2/aspiration-of-barium-sulphate-in-swallow-study.html#sthash.f6J3MBW1.dpbs
12. http://www.signavitae.com/articles/casereports/22-severe-barium-sulphate-aspiration-areport-of-two-cases-and-review-of-the-literature
13. SAMEH K.MORCOS. 2009. Barium Preparations: Safety Issues. In: Contrast Media in
medical radiology (online).2009, s.223-226
14. http://en.wikipedia.org/wiki/Barium_sulfate
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
komplexné vyšetrenie pacienta. V zahraničnej literatúre boli popisované rôzne prípady komplikovaného priebehu aspirácie báryom, od nezávažného priebehu, po vývoj
respiračného zlyhania s nutnosťou indikovania asistovanej ventilácie až k popisu
smrteľných prípadov.
K základným diagnostickým metódam
patrí klasická rtg snímka hrudníka, v literatúre bolo uvedené aj použitie HRCT.
Všeobecne neexistujú klinicky kontrolované štúdie na liečbu týchto komplikácií, preto sa považuje za správne riadiť sa vlastným rozumom a pochopením a viesť symptomatickú terapiu od bežnej oxygenoterapie, empirického podania ATB s pokrytím anaeróbnej flóry (popisované PNC,
CEF, klindamycín), bronchodilatancií, v
našom prípade aj voľba kortikoidov. Naopak v prípade masívnej aspirácie sa odporúča čo najskôr realizovať bronchoskopické vyšetrenie s cieľom aspirovať čo najväčšie množstvo KL, čo v našom prípade
nebolo možné. Bronchovaskulárna laváž
sa nedoporučuje pre riziko distribúcie KL
do ďalších častí bronchiálneho stromu. Vo
veľkej miere nám pomohlo, že pacientka
začala vykašliavať a bola uložená na boku
v zmysle stabilizovanej polohy, takže miestami suspenzia vytekala v úvode aj spontánne. Na zamyslenie by boli možnosti využitia rehabilitačných techník.
U pacientky bol realizovaný prístup na
výživu operačne, prvé dni po operácii pacientka zvládala dobre, avšak na vlastnú
žiadosť napokon bola prepustená do domáceho prostredia, kde chcela byť s príbuznými. Ako sme sa neskoršie dozvedeli, pacientka potom aj v domácom prostredí v
tichosti a v kľude zomrela.
Adresa autora
MUDr. S. M.,
geriatrické oddelenie,
NsP Prievidza so sídlom v Bojniciach,
Nemocničná č.2, Bojnice 97201
email: [email protected]
179
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 36
Geriatria 4/2012
Aspiration of Barium Swallow/Meal
M. Staňáková, I. Drexlerová, D. Vlčková
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Summary
Barium meal aspiration is a rather serious complication which may be observed during frequently
used X-ray contrast examination of the digestive tract, mainly of the esophagus in diagnosing deglutination disorders. Although there exist no exact information about the incidence of complications of
this examination in Slovakia, the international literature reports mortality rate as related to massive
aspiration in about 30% and 50% patients whose examination was complicated from the beginning by
shock, respiration disorders (apnoea), or secondary chemical pneumonia resulting in ARDS- acute
respiratory distress syndrome (11). The predisposing factors for the onset of aspiration involve higher
age (geriatric patient with his/her modality), neuromuscular dysfunction, bronchoesophageal fistula,
and alcoholism, head and neck cancer, psychic problems associated with functional disorders of
digestive tract (11, 12).
The case report analyses a case of an 87-year old female polymorbid patient with esophageal cancer with metastases in the lungs, with introduced esophageal stent due to oropharyngeal dysphagia.
The patient was admitted in geriatric department on February 22, 2013 with the anamnesis of difficulty eating and swallowing food with minimal fluid intake. On admission a tumurous mass on stent
was suspected, and so after the consultation with a radiodiagnostician, x-ray esophageal passage by
contrast agent was indicated in order to evaluate anatomic situation and possible indication of the
stent dilatation. Despite deglutination complaints, polymorbidity and immobilization syndrome, the
radiodiagnostic department used per oral barium swallow as contrast agent. The course of examination started with complications such as aspiration, cough and the finding of cast shadows of bronchial
tree on X-ray picture of the thorax. Accordingly, the examination was finished due to the patient’s state, and symptomatic therapy was administered based on clinical experiences with aspiration pneumonias. The treatment failure was expected and so were the other modes of management of enteral
intake owing to the barium quality. The control picture on the day 4 surprisingly showed no barium
in bronchi and the patient was transferred to surgical department where installation of nutritional gastrostomy was performed.
Key words: barium – aspiration – complication – prevention – risk factors
180
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 37
Geriatria 4/2012
Objavia sa palpitácie, dyspepsia, dyspnoe. Postihnutý navštívi svojho lekára a odchádza s predpisom na 1-2 lieky. Začiatočník. Po týždni užívania začne mať pacient
s palpitáciami dyspepsiu, s dyspepsiou dyspnoe, s dyspnoe palpitácie. Zmluvný lekár
ho pošle na konziliárne vyšetrenie k špecialistovi. Od špecialistu odchádza s nálezom a odporučením liekov. Zmluvný lekár
lieky predpíše a pacient užíva 4 lieky. Mierne pokročilý. Po týždni má náš modelový
pacient pocit sucha v ústach a obstipáciu,
navštívi zmluvného lekára... mierne pokročilý plus. Zdá sa Vám tento scenár nepravdepodobný ?
Ako lekár záchrannej služby viem, že
je to len light verzia skutočnosti. V každej
službe chodím do domácností, väčšinou k
chorým a starším. Subjektívne sťažnosti sú
dosť uniformné: sťažené dýchanie, bolesti
na hrudníku, palpitácie, polymorfné ťažkosti z viacerých orgánových systémov. Súčasťou vyšetrenia je lieková anamnéza pri
ktorej trvám na prinesení a ukázaní liekov
z viacerých dôvodov: 1. pacient vymenuje
zopár liekov o ktorých si myslí, že sú najdôležitejšie a až pri odchode sa od príbuzných dozviem, že užíva ešte aj inzulín, analgetiká, kalciový blokátor, 2. pacient vymenuje správne všetky lieky, ktoré má predpísané, ale nemôže ich ukázať pretože už
týždeň ich neužíva, jeho obvodný pán doktor je na dovolenke, 3. prinesú krabicu s
liekmi a keď pacient začne vyberať krabičky, jeho manželka (jej manžel) každú druhú zhrabne zo stolíka so slovami „To je
môj liek“, 4. neviem sa orientovať, keď pacient zodpovie liekovú anamnézu slovami:
„na srdce také malé biele okrúhle, na tlak
tie na B..., pán doktor vie neviete vymenovať všetky antihypertenzíva začínajúce písmenom B okamžite, kompletne a bez váhania ?“, potom tie ružové...“, 5. pacient vyberá z krabice lieky a vysvetľuje mi, že Warfarín je na riedenie krvi, Furon na močenie a každý druhý obal odloží bokom so
slovami: „Toto už neužívam“, 6. všetky lieky sú vysypané z originálnych balení do
týždňového kontajnera a pacient v chlieviku „UT“ zo zmesi 12 tabliet s parkinsonickým trasom ukazuje, ktoré bude brať zajtra ráno, na obed a večer. Veľmi by som
chcel veriť, že ukazuje správne, keď ráno
má užiť tri biele a jednu ružovú, na obed
jednu bledožltú a večer dve biele a po jednej zelenej a hnedej. Uskladnenie liekov:
igelitová taška, podnos alebo krabica od
topánok sú skladová technika štandard. Bohatší majú lieky v krabici od čižiem, alebo
základnú verziu plus medzisklad v zásuvke v kuchynskej linke s 2-3 nenačatými krabicami každého z liekov. Alternatíva: časť
liekov pravidelne užívaných je v zásuvke
nočného stolíka a zvyšok v ďalších troch
rôznych zásuvkách a barovej skrinke obývačkového sekretára. Pri podrobnejšom
skúmaní obsahu topánkovej krabice bežne
nachádzam voľne predajné lieky, výživové
doplnky, vitamíny, minerály. Na doplnkové otázky sa dozviem o konzumácii „prírodných čajov“ kde v zložení figurujú časti liečivých rastlín so známym efektom anticholinergným, bradykardickým, tachykardickým, vazokonstrikčným a iným, vrátane
niekoľkých zlúčenín značených ako E. Pri
užívaní 15-19 rôznych liekov, chemikálií z
výživových doplnkov, z komerčných nealkoholických nápojov a prifarbených, ochutených „prírodných“ minerálnych vôd zaťažujeme organizmus takým kvantom chemických zlúčenín (70-100), že aj Mendelejev by sa stratil vo svojej tabuľke. Kvôli
šetreniu miesta nespomínam chemikálie v
potravinách a pochutinách. Keď k tomuto
sortimentu priradím dvoch starších, mierne dementných polymorbidných pacientov, nemám istotu, že užívajú čo užívať majú a správnym spôsobom. Naviac existuje
fenomén fázového posunu. „Lieky užívam
vždy po raňajkách, ale dnes som ešte nemal na raňajky chuť.“ Keď toto povie pacient s hypertenziou o druhej popoludní
DOPISY REDAKCII / LETTERTS TO THE EDITOR
Farmakoterapia v geriatrii zo zákulisia
181
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 38
DOPISY REDAKCII / LETTERTS TO THE EDITOR
Geriatria 4/2012
182
tak mám akútny pocit, že by mali byť povinné príplatky za záchrannú službu. Alternatíva: lieky užívam pred spaním a po
zobudení. Spávať chodím pravidelne o desiatej, ráno vstávam niekedy o šiestej, niekedy aj o deviatej. Čarovné sú výsledky inventúry topánkovej krabice s liekmi: nie
zriedkavo dva genericky identické lieky s
rôznym firemným názvom, často sú to betablokátory, antihypertenzíva, bronchodilatanciá. Dôvodom volania nauzea a závraty, rok užíva pravidelne dva teofylínové
preparáty v retardovanej forme. Medzitým bol na gastrofibroskopii s negatívnym
nálezom. Nie zriedkavo krabičky liekov,
ktoré vizuálne pôsobia zažltnutým muzeálnym dojmom, s dátumom expirácie pred
rokom 2010 a s názvom, ktorý mi niečo
pripomína len preto, že za 38 rokov praxe
si veľa pamätám. Sofistikovaní pacienti,
alebo gramotní príbuzní majú pripravený
zoznam liekov na papieriku. Niekedy prehľadne, niekedy sú lieky opakovane škrtané,
prepisované, doplňované a podľa charak-
teru a vzhľadu papier vyzerá, že z papierne vyšiel ešte v minulom storočí.
Pointa na záver: keď pacienta vidím v
domácom prostredí so všetkými súvislosťami, dospejem k úplne inej diagnóze ako
lekár v ambulancii alebo nemocnici, ktorý
sa od pacienta dozvie neúplný zoznam užívaných liekov (nemusí byť zhoda medzi
predpisovanými a užívanými liekmi) a potvrdenie, že lieky užíva pravidelne. Všetko
ostatné ostáva skryté. Viditeľným sa stávajú len prekvapivé prejavy „paradoxných“
reakcií na lieky, „atypické“ účinky liekov,
„extrémne vystupňované“ očakávané reakcie, alebo „neúčinnosť“ lieku. Môj názor
na racionálnu farmakoterapiu je diametrálne odlišný od pohľadu predpisujúcich lekárov, lekárnikov a poisťovní.
Bratislava 18.11.2012
doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.
lekár záchrannej služby
Katedra urgentnej medicíny LF SZU
Bratislava
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 39
Geriatria 4/2012
In order to promote a better understanding and cooperation between generations,
Vladimir Špidla, former European Commissioner, proposed the 29th of April as
European Day of Solidarity between Generations in 2008, in response to AGE’s
suggestion. Since five years, this initiative
has helped raise public and political awareness on the importance of strengthening
and fostering greater solidarity and cooperation between the different age groups.
lity, helping lighten the costs of care for
the public purse, etc.
During the EY2012, AGE highlighted
the key role of intergeneration solidarity
in promoting independent, active and
healthy ageing, and the need for addressing this issue through a multi-dimensional and multi-level approach. This is precisely to pursue that goal that AGE developed a wide EY2012 Coalition of stakeholders active in very different areas, and
is carrying on the work this year with its
campaign for the creation of age-friendly
environments through the setting up a EU
Age-Friendly Environment Network and a
European Covenant on demographic change to mobilise the regional and local authorities to develop those supportive environments.
AGE campaign and the challenges of
age-friendly environments are presented
in AGE’s new publication ‘Toward an agefriendly European Union by 2020’ which
also provides a series of concrete initiatives carried at different levels.
Time for change
With a rising population aged 65+ (from
17.4% in 2010 to 29.5% by 2060 according
to the OECD), the rapid ageing demography
is likely to create tensions between generation in the near future. The rising number of so-called “inactive” people and people with care needs coupled with the increasingly shrinking and split families will
become a too heavy burden for the young
generations to shoulder. Informal care for
older people was easier to manage when it
could be shared within larger families.
The difficult economic context makes it
also more difficult for women - who tradi- Recognition of the contribution of grandtionally took most of the care responsibili- parents
ty - to manage both their professional careAGE also wished to use the opportuer and caring tasks.
nity of the EU Day of solidarity between
generations 2013 to raise awareness of the
Creating supportive and age-friendly envi- important role played by older people as
ronments across the EU
grandparents and to call on national goSupporting greater solidarity and coo- vernments to better recognize and supperation between generations and provi- port the vital contribution of grandparents
ding an environment where everyone’s cont- to the social and economic wellbeing in
ribution is valued and facilitated whatever Europe. The care brought by grandparents
their age and capacity, can bring a sustai- is indeed “one of the most important
nable response to the current societal chal- unpaid forms of active ageing - and unpalenges in reducing social exclusion and the id typically also means unrecognized” and
risk of poverty, fostering social cohesion, “often an economic necessity that results
supporting employment and gender equa- from a lack of affordable childcare servi-
SPRÁVY / NEWS
THE EU DAY OF SOLIDARITY BETWEEN GENERATIONS
STRENGTHENING INTERGENERATIONAL SOLIDARITY
FOR SUSTAINABLE EU SOCIETIES
183
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 40
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 4/2012
184
ces” as Lenia Samuel, Adviser hors classe,
European Commission, points out in the
introduction of Eurochild’s report, also
stres-sing grandparents’ role in allowing parents, in particular mothers, to stay in employment and in providing a favourable environment for the development of children (including from disadvantaged backgrounds). Employment and children’s development and education being two issues
on which the long-term prosperity of our
societies relies, the contribution of grandparents is here obvious.
On 24 April 2013 AGE therefore coorganised with Eurochild a roundtable debate on “Grandparents as carers - Trends
and support services in Europe” in which
different stakeholders including policy makers and NGO’s shared their ideas. This
event, hosted by the MEP Heinz K. Becker, launched the results of a study carried
out by Eurochild which gives an overview
of family policies with relevance to grandparents across EU countries and identifies key policies that recognise grandparent care and support, and which strengthen the extended families from children’s
perspective. Some projects on intergenerational solidarity were also presented by
local NGO’s of Italy and Spain.
The debates concluded that local, national and EU policy-makers should make
more effort to support grandparents’ contribution and improve their rights namely
in following the recommendations below:
• Parental leave provisions and flexible
working conditions should be exten
ded to grandparents;
• Fiscal policies should encourage financial transfers from old to young;
• Intergenerational learning good prac-
tices should be rolled out across the
EU;
• Grandparents’ access to a child should
be legally protected after family breakdown;
• Grandparent kinship carers should receive greater support.
With this event, AGE joined the many
activities organised across the EU to mark
the EU Day and contribute to making our
EU society a more inclusive and sustainable place for all generations.
Useful links
• AGE-Eurochild joint press release to
mark the EU Day
• AGE work on intergenerational solidarity: www.age-platform.eu/en/agepolicy-work/solidarity-between-genera
tions
• AGE new brochure on an age-friendly
European Union: www.age-platform.
eu/images/stories/EN/towards_an_
age_friendly_eu_final.pdf
• Eurochild study “Grandparents as carers - Trends and support services in Europe”
• List of initiatives to mark the European Day of Solidarity between Generations 2013: www.age-platform.eu
/en/ age-policy-work/solidarity-between
-generations/campaign/1639-list-of-ini
tiatives-across-the-eu-in-2013
• Join the [email protected] project :
www.age-platform.eu/images/stories
/EN/Invitation_generationsschool
_2013.pdf
• Some examples of intergenerational
good practices in Europe
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 41
Geriatria 4/2012
O
B
Bak, V.
Bartošovič, I.
Bartošovičová, D.
Bačík, P.
68
61, 74, 113, 165
61, 165
127, 158
D
Drexlerová, I.
Dzuriková, M.
Dúbrava, M.
Dobiáš, V.
176
137
7, 104
181
Ochaba, R.
Oravský, M.
113
68
P
Palkovič, M.
Palúchová, D.
Pahuli, K.
Petrovajová, T.
37
13, 120
29
68
R
Rajčok, M.
F
Furková, K.
68
S
21, 78
G
Gadušová, M.
74
Schnorrer, M.
Sninčák, M.
Solárová, Z.
Semanová, S.
Soláriková, K.
Staňáková, M.
68
29
29
56, 151
151
176
H
Š
Hegyi, L.
13, 21, 45, 53, 120, 149, 171
Hrabčáková, P.
29
Štrbák, M.
Šašinka, M.
Špalek, P.
T
J
Jarré, D.
Jánošiová, J.
41
7, 104, 137
Tašká, A.
Tatranská, T.
Tamášová, M.
Tahotný, R.
K
Krajčík, Š.
Krčméry, S.
113, 165
37
137
151
V
37, 44, 61, 74, 93, 101
56, 151
Vlčková, D.
176
Z
M
Mikeš, Z.
Mikus, P.
Májeková, J.
56, 151
21, 78
68
REGISTER AUTOROV V ROKU 2012 / LIST OF AUTHORS 2012
REGISTER AUTOROV V ROKU 2012
5
37, 74
137
Zain El-Abdin, M. H.
29
185
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 42
Geriatria 4/2012
Obsah ročníka 2012
OBSAH ROČNÍKA 2012 / CONTENTS TO VOLUME 2012
1/2012
Z. Mikeš: Editorial
M. Dúbrava, J. Jánošiová: Karcinoembryonálny antigén v geriatrii – „nemalígne“ príčiny pozitivity testu
D. Palúchová, L. Hegyi: Zdravotný stav a zdravotná starostlivosť o seniorov v zariadeniach sociálnych služieb v SR
M. Šašinka, K. Furková, L. Hegyi: Vitamín D u starších osôb
M. H. Zain-El Abdin, M. Sninčák, K. Pahuli, Z. Solárová, P. Hrabčáková: Morning Hypertension and the Elderly
Š. Krajčík, P. Mikus, M. Palkovič, T. Tatranská: Sterkorálna peritonitída
D. Jarré: Letter to Members and Friends of the European Federation of Older Persons
Š. Krajčík: Vitamín D
L Hegyi: Ehrenheim, K. Rezension: Die 5. Generation: KDA-Quartierhäuser
Jubilanti SGGS v roku 2012
2/2012
Editorial L. Hegyi: Quo vadis – Kam kráčaš, starostlivosť o zdravie seniorov
S. Semanová, M. Štrbák, S. Krčméry: Zásady antibiotickej liečby pneumónií u seniorov
I. Bartošovič, Š. Krajčík, I. Bartošovičová: Infekčné choroby a stav očkovania u obyvateľov sociálnych inštitúcií
V. Bak, P. Špalek, T. Petrovajová, M. Oravský, M. Rajčok, M. Schnorrer: Význam tymektómie v komplexnej liečba myasténia
gravis – posun do vyšších vekových skupín
Š. Krajčík, M. Gadušová, I. Bartošovič, P. Mikus: Výživa a demencia
M. Šašinka, K. Furková: FGF-23, „Nový“ fosfaturický hormón
Správy: Celebration of the 50th anniversary of EURAG, University of Applied Sciences in Graz 27 & 28 September 2012
Š. Krajčík: Doc. MUDr. Štefan Litomerický, CSc., 85-ročný
3/2012
Editorial Š. Krajčík: Starostlivosť o pacientov po náhlej cievnej mozgovej príhode
M. Dúbrava, J. Jánošiová: Realita liečby artériovej hypertenzie seniorov
I. Bartošovič, R. Ochaba, A. Tašká: Alkohol u seniorov v inštitucionálnej starostlivosti
D. Palúchová, L. Hegyi: Súčasné možnosti poskytovania ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb
P. Bačík: Špecifiká kardiostimulačnej liečby u seniorov
M. Tamášová, M. Dzuriková, J. Májeková, J. Jánošiová: Opakovane neúspešná punkcia fluidotoraxu
4/2012
Editorial L. Hegyi: O časopise
S. Semanová, R. Tahotný, M. Štrbák, K. Soláriková, S. Krčméry: Novšie princípy antihypertenzívnej liečby u seniorov s diabetickou a nediabetickou nefropatiou
P. Bačík: Syndróm chorého sínu u seniorov – spoločný kríž geriatra a kardiológa
I. Bartošovič, A. Tašká, D. Bartošovičová: Starnutie bezdomovcov
L. Hegyi: Niektoré aspekty sociálnej situácie seniorov v súčasnosti
M. Staňáková, I. Drexlerová, D. Vlčková: Aspirácia báriovej kaše
V. Dobiáš: Farmakoterapia v geriatrii zo zákulisia
The EU Day of Solidarity between Generations
Register autorov v roku 2012
Obsah ročníka 2012
186
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 43
Geriatria 4/2012
Contents of Volume 2012
Z. Mikeš: Editorial
M. Dúbrava, J. Jánošiová: Carcinoembryonic antigen in geriatric – „non malignant“ causes of positive test
D. Palúchová, L. Hegyi: The health status and health care for seniors in social care services in Slovak Republic
M. Šašinka, K. Furková, L. Hegyi: Vitamín D in older adults
M. H. Zain-El Abdin, M. Sninčák, K. Pahuli, Z. Solárová, P. Hrabčáková: Morning Hypertension and the Elderly
Š. Krajčík, P. Mikus, M. Palkovič, T. Tatranská: Stercoral peritonitis
D. Jarré: Letter to Members and Friends of the European Federation of Older Persons
Š Krajčík: Vitamín D
L Hegyi: Ehrenheim, K. Rezension: Die 5. Generation: KDA-Quartierhäuser
SGGS jubilees in 2012
2/2012
Editorial L. Hegyi: Quo vadis health care for seniors?
S. Semanová, M. Štrbák, S. Krčméry: Principles of antibiotic treatment of various types of pneumonia in seniors
I. Bartošovič, Š. Krajčík, I. Bartošovičová: Infectious diseases and vaccination status in social care facilities residents
V. Bak, P. Špalek, T. Petrovajová, M. Oravský, M. Rajčok, M. Schnorrer: The significance of thymectomy in complex
treatment of myasthenia gravis – shift to higher age groups
Š. Krajčík, M. Gadušová, I. Bartošovič, P. Mikus: Nutrition and dementia
M. Šašinka, K. Furková: FGF-23, ”New“ phosphaturic hormone Topics of current concern
Celebration of the 50th anniversary of EURAG, University of Applied Science in Graz 27&28 September 2012
Š. Krajčík: Assoc. Prof. Štefan Litomerický, CSc., turns 85
3/2012
Editorial Š. Krajčík: Care for patients after acute cerebral sroke
M. Dúbrava, J. Jánošiová: The facts on the treatment of arterial hypertension of seniors
I. Bartošovič, R. Ochaba, A. Tašká: Alcohol in seniors in institutional care
D. Palúchová, L. Hegyi: Current options for the provision of nursing in social service
P. Bačík: Specific features of cardiac stimulation treatment in seniors
M. Tamášová, M. Dzuriková, J. Májeková, J. Jánošiová:Repeated unsuccessful fluidothorax punction
OBSAH ROČNÍKA 2012 / CONTENTS TO VOLUME 2012
1/2012
4/2012
Editorial L. Hegyi: About the Journal
S. Semanová, R. Tahotný, M. Štrbák, K. Soláriková, S. Krčméry: Newer Principles of Antihypertensive Treatment in Elderly
Patients with Diabetic and Non-diabetic Nephropathy
P. Bačík: Sick Sinus Syndrome in Seniors – Common Drawback of Geriatrists and Cardiologists
I. Bartošovič, A. Tašká, D. Bartošovičová: Ageing of Homeless
L. Hegyi: Some Aspects of Current Social Situation of Seniors
M. Staňáková, I. Drexlerová, D. Vlčková: Aspiration of Barium Swallow/Meal
V. Dobiáš: Pharmacotherapic background of geriatric
The EU Day of Solidarity between Generations
List of Authors 2012
Contents to Volume 2012
187
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 44
Geriatria 4/2012
inzercia
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
XXXXXX
inzercia
XXXXXX
inzercia
XXXXXX
inzercia
XXXXXX
188
28.5.2013
12:33
Stránka 45
Geriatria 4/2012
inzercia
XXXXXX
inzercia
XXXXXX
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
OSTATNA FINAL 4/2012
inzercia
XXXXXX
inzercia
XXXXXX
189
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 46
inzercia
VAPRES
inzercia
VAPRES
inzercia
VAPRES
inzercia
VAPRES
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 47
inzercia
Tena
inzercia
Tena
inzercia
Tena
inzercia
Tena
OSTATNA FINAL 4/2012
28.5.2013
12:33
Stránka 48
inzercia
Hartmann
inzercia
Hartmann
inzercia
Hartmann
inzercia
Hartmann
Download

OSTATNA FINAL 4/2012 - Slovenská Gerontologická a Geriatrická