Slovenská spoločnosť pre laboratórnu medicínu
Slovenská zdravotnícka univerzita
Slovenská lekárska spoločnosť
Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov
14. ročník kongresu s medzinárodnou účasťou
LABORATÓRNA
ME D I C ÍN A 2012
Podporujeme spoluprácu klinika – laboratórium
29. 11. – 1. 12. 2012 (štvrtok – sobota)
Hotel TURIEC ****, Martin
Podujatie je hodnotené 24 SACCME kreditmi.
www.laboratornamedicina.sk
Laboratórna Medicína 2012
Gustáv Kováč, Silvia Pekarčíková, Štefánia Kamenická
V roku 2012 sa z pohľadu laboratórnej medicíny odohrali tieto významné udalosti:
• sympózium „Education in Clinical Chemistry and Laboratory Medicine“ v Prahe v marci 2012,
organizované UEMS a EFLM
• 12. zjazd slovenskej spoločnosti klinickej biochémie v máji v Banskej Bystrici: z nášho hľadiska
významný blok a diskusia o postgraduálnom vzdelávaní
• akreditácie študijných špecializačných odborov klinická biochémia a laboratórna medicína,
ktoré sa úspešne zavŕšili v auguste 2012
• indikačné a frekvenčné obmedzenia laboratórnych výkonov VšZP v septembri
• DRG a katalóg výkonov v októbri
• nariadenie vlády 296 2010 o odbornej spôsobilosti a ďalšom vzdelávaní v októbri
• „2nd Joint Congress EFLM and UEMS Dubrovnik October 2012“
• „IFCC General Conference Kuala Lumpur November 2012“
• novelizácia EU EC Directive 35 2006 v decembri
Dovoľujeme si
• Vás informovať o koncepčnom rámci odborného programu kongresu
• vysvetliť Vám príčiny niektorých okolností súvisiacich s organizáciou kongresu.
Odborný program nadväzuje na „common trunk“ akreditovaných postgraduálnych študijných špecializačných programov klinická biochémia a laboratórna medicína s cieľom aktualizovať poznatky a informovať
o nových trendoch a vývoji za posledný rok v hlavných oblastiach laboratórnej diagnostiky. O toto sa snažia
jednotlivé sympóziá: klinické laboratórium, molekulárna patológia, klinická chémia, mikroskopia a analýza
moča, cytogenetika, HLA, hematológia, koagulácia, mikrobiológia, imunopatológia a transfúzna medicína.
Kolokviá sa zameriavajú na aktuálnu problematiku, ktorá vznikla za posledný rok v dôsledku zmien vo vonkajšom prostredí a stáva sa alebo sa už stala naliehavou. Podľa nášho názoru sem patria v súčasnosti: financovanie (frekvenčné a odborové obmedzenia, DRG), postgraduálne vzdelávanie (akreditácia a NV 296 2010
zmeny EFLM a UEMS), racionálna indikácia (indikačné obmedzenia).
V jednotlivých sympóziách a kolokviách, ktoré každé trvá hodinu, sa snažíme zachovať kontext spolupráce
klinika – laboratórium: 25 minút klinická prednáška, 25 minút laboratórna prednáška, 10 minút diskusia. Ako
sa nám podarí dodržať vyššie uvedené ciele, musíte posúdiť sami. Cieľovými skupinami sú klinici aj laboratórni pracovníci predovšetkým v procese postgraduálnej špecializačnej prípravy, ale aj špecialisti z klinickej
alebo laboratórnej medicíny či už lekári, laboratórni diagnostici, laboranti, zdravotné sestry, ale aj príslušníci
ostatných zdravotníckych povolaní v rámci kontinuálneho vzdelávania (CME).
Odborný program konferencie je rozšírený o fóra v sekcii B: ich cieľom je vytvoriť priestor pre postgraduálne
vzdelávanie sestier a laborantiek v oblasti spolupráce klinika – laboratórium, ako aj pre patologických anatómov za účelom výmeny informácií medzi sebou a informovania klinickej a laboratórnej verejnosti o vývoji
tohto odboru.
www.laboratornamedicina.sk
Martin ako nového hostiteľa kongresu sme zvolili z viacerých dôvodov:
• výhodná poloha mesta Martin
• kvalitné služby hotela Turiec
• charakter Martina a jeho históriu
• sídlo Jesseniovej lekárskej fakulty
Dúfame, že charakter mesta podporí sústredenie sa účastníkov kongresu a odborného programu.
Kongres trvá 3 dni:
1. deň je zameraný na postgraduálne vzdelávanie klinikov a laboratórnych pracovníkov s cieľom aktualizovať
poznatky
2. deň doobeda pokračuje v duchu prvého dňa a završuje tento cieľ na obed. Poobedie sa zameriava na
aktuálne problémy
3. deň je venovaný diskusným fóram / panelovej diskusii. Doobeda budeme diskutovať o zahraničných skúsenostiach v laboratórnej diagnostike a o možnostiach ich premietnutia do slovenského prostredia, poobede sa diskusia zameria na vyhodnotenie a zaujatie stanoviska k aktivitám, ktoré SSLM vykonala za uplynulý
rok
Veríme, že 14. výročný kongres SSLM Laboratórna medicína 2012 Vám ponúkne v desiatich sympóziách
aktualizáciu vedomostí za posledný rok v hlavných oblastiach laboratórnej medicíny a v štyroch kolokviách
možnosť získať informácie o aktuálnych problémoch, v deviatich panelových diskusiách Vám poskytne možnosť oboznámiť sa a zaujať stanovisko k získaným poznatkom z podujatí, ako aj k aktivitám, ktoré SSLM
vyvinula za uplynulý rok. Hlavným cieľom kongresu je na základe aktualizácie vedomostí, informovania
o vynárajúcich sa problémoch a aktualitách, ako aj diskusie o nových poznatkoch a realizovaných aktivitách podporiť iniciatívu a zvýšiť povedomie, že nestačí len komentovať, ale v rámci možností aj priložiť ruku
k dielu.
Odborný program budúceho výročného kongresu SSLM chceme stabilizovať: preto sa rovnako ako v tomto
roku sústredíme na aktualizáciu najvýznamnejších poznatkov v hlavných oblastiach laboratórnej medicíny
a na informácie o naliehavých problémoch a možnostiach ich riešení: pre klinikov a laboratórnych pracovníkov. 15. výročnú konferenciu „Laboratórna medicína 2013“ plánujeme v termíne 28. – 30. november 2013
(štvrtok – sobota) v Martine. Podujatie sa budeme snažiť obohatiť o postery.
Poznámka (prosíme nebrať doslova)
Symposium
The Greek symposium was a drinking party: a key Hellenic social institution. It was a forum for men of good family to
debate, plot, boast, or simply to revel with others. They were frequently held to celebrate the introduction of young men
into aristocratic society. Symposia were also held by aristocrats to celebrate other special occasions, such as victories in
athletic and poetic contests.
Colloquium
Is one of the forms of study in the educational system, having as its goal the clarification and augmentation of the
student’s knowledge. Students in a colloquium discuss the individual parts, divisions, themes, and problems of the course
being studied (material usually is not included in the subject matter of seminars and other practical forms of study) and the
participants’ papers, projects, and other assignments.
www.laboratornamedicina.sk
TÉMY KONGRESU
Integrovaná laboratórna medicína
• Upgrading poznatkov v organizácii činností klinických laboratórií, molekulárnej
patológii, klinickej biochémii, mikroskopii a analýze moču, cytogenetike, HLA,
hematológii a koagulácii, mikrobiológii, imunopatológii, mikrobiológii, transfúznej
službe vo vzťahu ku klinike.
Význam integrácie moderného laboratória a kliniky
• Inovácia laboratórnych diagnostických možností je úzko spätá s kvalitnou spoluprácou laboratória a klinickej praxe.
• Integrovaný prístup lekár, sestra a laboratórium poskytuje koncepčný model dokonalej spolupráce s výsledným efektom pre pacienta.
Aktuality v patologickej anatómii
• Organizácia, detekcia protilátok, molekulová klasifikácia karcinómov prsníkov,
dynamika nádorového rastu, makrofágy a nádory, nová klasifikácia chronickej
hepatitídy.
Hot topics laboratórnej diagnostiky
• Updating možností a riešení problémov v racionálnej indikácii, kvalite a financovaní laboratórnych vyšetrení.
www.laboratornamedicina.sk
Čestné predsedníctvo:
Prof. PhDr. Danka Farkašová, CSc.
Prof. MUDr. Ján Štencl, CSc.
Prof. MUDr. Peter Krištúfek, CSc.
Prof. MUDr. Tibor Šagát, CSc.
Dipl. Ing. Michal Farkaš
Vedecký výbor:
Prof. RNDr. Jozef Masarik, DrSc.
Prof. Dr. Per Hyltoft Petersen
Doc. MUDr. Marián Benčat, PhD.
Doc. RNDr. Jan Trupl, CSc.
Doc. RNDr. Ivan Varga, PhD.
Doc. Ing. Pavel Blažíček, CSc.
Prom. Biol. Katarina Baluchová PhD.
Ing. Ján Balla
Organizačný výbor:
PhDr. Silvia Pekarčíková
RNDr. Ľubomír Gallik
MUDr. Anna Porubenová, MPH
Štefánia Kamenická
Koordinátor kongresu:
Prof. MUDr. RNDr. Gustáv Kováč, CSc., MBA
Organizačný sekretariát kongresu:
Cestovná agentúra KAMI s. r. o., Letná 70, 052 01 Spišská Nová Ves
tel./fax: +421 53 441 23 72, mobil: +421 905 886 084
www.cakami.sk, e-mail: [email protected]
Odborný program:
SEKCIA A – KONGRESOVÁ SÁLA – suterén
SEKCIA B – SALÓNIK – prízemie
Registrácia:
Denne, počas konania kongresu
Registráciu zabezpečuje CA KAMI s. r. o.
www.laboratornamedicina.sk
Kongresový poplatok:
od 15. 11. 2012, na mieste
Účastník kongresu / lekár:
30 €
Účastník kongresu / sestra:
20 €
Sprevádzajúca osoba:
20 €
Kongresový poplatok zahŕňa: účasť na vedeckom programe, informačný balíček,
občerstvenie, účasť na spoločenskom večere – 29. 11. 2012
Kongresový poplatok uhraďte prosím na účet:
Cestovná agentúra KAMI, s. r. o.:
Peňažný ústav: OTP Banka Slovensko, a. s., Letná 48, 052 01 Spišská Nová Ves
Číslo účtu:
9470420/5200
VS:
1122012
KS:
0558
IBAN:
SK29 5200 0000 0000 0947 0420
SWIFT:
OTPVSKBX
Poznámka:
• do správy pre prijímateľa uveďte meno účastníka
• ak hradí kongresový poplatok firma, prosíme o zaslanie menného zoznamu
• pri registrácii je potrebné preukázať sa dokladom o zaplatení registračného poplatku
Vstup do kongresových priestorov a účasť na spoločenskom večere len po preukázaní
sa MENOVKOU! Účastník kongresu je povinný nosiť ju na viditeľnom mieste.
Hodnotenie SACCME: 24 kreditov
Kongres Laboratórna medicína 2012 je zaradený do kontinuálneho medicínskeho vzdelávania. Kredity sú účastníkovi priznané v zmysle vyhlášky MZ SR 366/2005 Z. z. v znení neskorších predpisov a na základe zmluvy medzi SACCME a Európskou akreditačnou radou.
Rokovací jazyk: slovenský, český, anglický
Pokyny pre aktívnych účastníkov:
– dodržiavanie časového limitu
– prezentácie vo formáte MS PowerPoint (USB, CD, DVD a iné)
Stravovanie:
Pre registrovaných účastníkov je zabezpečené občerstvenie.
Spoločenský program:
Štvrtok 29. 11. 2012 — GALAVEČERA, klavírny recitál Jozefa HOLLÉHO, diskotéka
www.laboratornamedicina.sk
www.laboratornamedicina.sk
PROGRAM KONGRESU:
Štvrtok 29. 11. 2012
09.00
09:00
09:05
09:10
09:15
09:20
Slávnostné otvorenie kongresu
Gustáv Kováč: Privítanie: plán a ciele konferencie
Peter Krištúfek: príhovor SLS
Michal Farkaš: príhovor SSLM
Tibor Šagát: príhovor SZU
Silvia Pekarčíková, Štefánia Kamenická: organizačné pokyny
09:25 Prestávka
09:30
Sekcia A
Sympózium Clinical Laboratory
Edukačný grant firmy Alphamedical
Predsedníctvo: Gustáv Kováč
EC Directive 35 2006: Common Training: Activities and Actions of EC4
Huibert Storm, The Netherlands
10:10 Diskusia
10:15 Aspects of Analytical Quality and Control
Per Hyltoft Petersen, Denmark
10:55 Diskusia
11:00 Občerstvenie
11:30 Laboratory Medicine as a Profession and Medical Science
Grazyna Szypniewska, Poland
12:10 Diskusia
12:15
Sympózium Cytogenetika: širší kontext
Edukačný grant firmy Trigon
Predsedníctvo: Michal Ondrejčák
Naše skúsenosti s diagnostikou rizikovej gravidity: klinický a laboratórny prístup
Ondrejčák M., Bratislava, Slovenská republika
12:35 Klinicko-genetické a laboratórne vyšetrenia primárnej a sekundárnej sterility
Melišová K., Ondrejčák M., Veljačiková J., Jánošíková V., Verchovodková V., Vanečková M., Miháliková V., Chandoga J., Vasil M., Kadáši Ľ., Benčat M., Bratislava
12:55 Nová generace prenatální diagnostiky
Stejskal D., Praha, ČR
13:15 Diskusia
13:30 Obed
www.laboratornamedicina.sk
www.laboratornamedicina.sk
14:30
Sympózium medicínska mikroskopia a analýza moču
Edukačný grant firmy Sysmex
Predsedníctvo: Michal Farkaš
Předkultivační screening vzorků močí pomocí přístroje - naše zkušenosti
Juránková J., Oddělení klinické mikrobiologie FN Brno
14:55 Standardizace vyšetření moče v rutinní laboratoři
Šmídová J., Sysmex CZ s. r. o.
15:20 Diskusia
15:30
Sympózium klinická chémia
Edukačný grant firmy Siemens
Predsedníctvo: Pavel Blažíček
Fruktózová glykácia proteínov a diabetes mellitus
Čársky J., Bratislava
15:55 Mnohopočetná endokrinná neoplazia a monitorovanie liečby
Blažíček P., Bratislava
16:20 Diskusia
16:30 Občerstvenie
17:00
Sympózium Imunopatológia
Edukačný grant firmy Beckman Coulter
Predsedníctvo: Ľubomír Gurtler
Čo možno čakať od imunologického vyšetrenia
Gurtler Ľ., Bratislava, Slovenská republika
17:25 Antimulleriánsky hormón: příklady klinického využití
Kučera R., Rumpík D.
Beckman Coulter, Imunoanalytická laboratoř, LF a FN Plzeň,
Klinika reprodukční medicíny a gynekologie, Zlín , ČR
17:50 Diskusia
18:00
Sympózium Molekulárna patológia
Edukačný grant firmy Roche
Predsedníctvo: Katarína Baluchová
Čipová analýza génov K Ras a EGFR
Vasil M., Humenné
18:25 Sexuálne násilie páchané na ženách: týraná žena
Hinšt J., Bratislava
18:50 Diskusia
www.laboratornamedicina.sk
Sympózium Šamanská medicína
Predsedníctvo: Svetlana Baloghová
19:00 Výskum originálnych tradícií šamanského liečenia
Brzáková P.
19:20 Aplikácia šamanských diagnostických a liečebných metód v súčasnosti
Baloghová S.
19:30 Ukončenie odborného programu
Sekcia B
11:30
Fórum Integrácia moderného laboratória a kliniky
Edukačný grant firmy Alphamedical
Predsedníctvo: Silvia Pekarčíková
Moderné laboratórium v procese zmien
Pekarčíková S., obchodné oddelenie, Alpha medical a. s., Martin
11:45 Automatizácia v imunohematológii a jej význam pre klinika
Gajdošík T., Laboratórium klinickej biochémie a hematológie,
Alpha medical a. s., Bratislava)
12:00 Hemokoagulačné parametre a regionálna anestézia
Kusá A., OAIM, Nemocnica Bánovce a. s., Bánovce nad Bebravou
12:15 Starostlivosť o pacientov s osteoporózou z pohľadu edukačnej sestry
Jarjabková J., Národný ednokrinologický ústav, Ľubochňa
12:30 Centralizácia laboratórnej diagnostiky a jej význam pre klinika
Dudová K., Laboratórium klinickej biochémie a hematológie,
Alpha medical a. s., Bratislava
12:45 Názory pacientov na edukačnú činnosť sestier
Magerčiaková M., PhD., KU FZ, Ružomberok
13:00 Edukácia tehotnej s gestačným diabetes mellitus
Moraučíková E., PhD., KU FZ, Ružomberok
13:15 Diskusia
14:30
Fórum Patologická anatómia
Edukačný grant firmy Roche
Predsedníctvo: Marián Benčat
0rganizácia patológie a ponuka služieb patologickej anatómie v Alphamedical a. s. Martin
Benčat M., Rajčáni J., Lauko L., Moráveková E., Felcanová D., El-Hassoun O., Papanová J., Laboratórium patologickej anatómie Alpha medical a. s. Martin,
Ústav patológie SZU Martin, BB BIOCYT diagnostické centrum, s. r. o., Martin
15:00 Detekcia autoprotilátok (ANA a ASA) v laboratóriu Patológie Alphamedical Martin
Rajčáni J., Benčat M., Papanová J., Kojtálová N.,
Laboratórium patologickej anatómie Alpha medical a. s. Martin, Ústav patológie SZU Martin,
BB BIOCYT diagnostické centrum, s. r. o., Martin
www.laboratornamedicina.sk
15:30 Molekulová klasifikácia karcinómov prsníka a jej praktický význam
Kajo K., Vallová M., Laboš T., Kajo M., Macháleková K., Žúbor P.,
Ústav patológie SZU a OÚSA, Bratislava; BB BIOCYT diagnostické centrum, s. r. o. Banská Bystrica;
Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a UN Martin
16:00 Diskusia
16:15 Občerstvenie
16:45 Výpočtový model dynamiky nádorového rastu
El-Hassoun O., Valašková Z., Maruščáková L., Markovičová D., Jakubovský J., Hulín I.,
Laboratórium patologickej anatómie Alpha medical a. s., Martin,
Ústav patologickej anatómie, lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave,
Ústav patologickej fyziológie, lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave,
Ústav histológie a embryológie lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave
17:15 Úloha makrofágov v mikroprostredí nádorov
El-Hassoun O., Maruščáková L., Valašková Z., Kopani M., Jakubovský J., Hulín I.,
Laboratórium patologickej anatómie Alpha medical a. s., Martin,
Ústav patologickej anatómie, lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave,
Ústav patologickej fyziológie, lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave,
Ústav histológie a embryológie lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave
17:45 Renálna biopsia v našom materiáli
Macháleková K., Kajo K., Čunderlík P., Dianiška J.,
Ústav patológie SZU a OÚSA, Bratislava, BB BIOCYT diagnostické centrum, s. r. o., Banská Bystrica
18:15 Nová klasifikácia chronickej hepatitídy v materiáli z nášho registra
Lauko L., Beseda A., Moráveková E., Felcanová D., Benčat M.,
Laboratórium patologickej anatómie Alpha medical a. s. Martin,
Ústav patológie SZU Martin, BB BIOCYT diagnostické centrum, s. r. o., Martin
18:45 Diskusia
19:00 Ukončenie odborného programu
20:00 Spoločenský večer
Večera, klavírny recitál Jozefa Hollého, diskotéka
Piatok 30. 11. 2012
Per Hyltoft Petersen Award
Predsedníctvo: Per Hyltoft Petersen
09:00 Per Hyltoft Petersen Award
Kováč G., Slovak Republic
09:10 Award Ceremony
Per Hyltoft Petersen, Ana Maria Simundic, Croatia
09:15 Laureate Lecture: Quality Indicators in the Preanalytical Phase
Ana Maria Simundic, Croatia
www.laboratornamedicina.sk
10:00
Sympózium Hematológia a koagulácia
Edukačný grant firmy Sysmex
Predsedníctvo: Martin Mistrík
Aktuálny stav transplantácií kostnej drene
Mistrík M., Bratislava, Slovenská republika
10:25 Získaná hemofília: závažný hemoragický syndróm interdisciplinárneho významu
Bátorová A., Bratislava, Slovenská republika
10:50 Diskusia
11:00 Občerstvenie
Sympózium Kmeňové bunky a elektrónová mikroskopia
Predsedníctvo: Ivan Varga
11:30 Laboratórne metódy izolácie a kultivácie somatických kmeňových buniek a možnosti ich
klinického využitia
Danišovič Ľ., Varga I., Polák Š., Oravcová L., Vojtaššák J.
11:55 Naše skúsenosti s využitím rastrovacej elektrónovej mikroskopie v medicínskych a biologických odboroch
Polák Š., Varga I., Miko M., Danišovič Ľ.
12:20 Diskusia
Sympózium HLA
Predsedníctvo: Daniel Kuba
12:30 HLA: klinický pohľad
Kuba D., Bratislava, Slovenská republika
12:55 HLA: metodológia
Kuba D., Bratislava, Slovenská republika
13:10 Analytix: koncepcia a realita
Krajčovič M., Bratislava
13:25 Diskusia
13:30 Obed
Kolokvium Výživa
Predsedníctvo: Pavel Blažíček
14:30 Zmeny vo výžive moderného človeka a ich vplyv na zdravie
Zálešáková J., Bratislava
15:05 Dôležitosť vitamínu K2: ateroskleróza, osteoporóza, metabolický syndróm
Blažíček P., Inštitút laboratórnej diagnostiky Alphamedical Bratislava
15:20 Diskusia
www.laboratornamedicina.sk
15:30
Kolokvium financovanie
Edukačný grant firmy Roche
Predsedníctvo: Ján Balla
Indikačné a frekvenčné obmedzenia laboratórnych výkonov VšZP: stanovisko SSLM
Kováč G., Bratislava, Slovenská republika
15:55 Zoznam výkonov DRG: stanovisko SSLM
Farkaš M., Trebišov, Slovenská republika
16:20 Diskusia
16:30
Kolokvium Vzdelávanie
Edukačný grant firmy Roche
Predsedníctvo: Michal Farkaš
Postgraduálne vzdelávanie v klinickej biochémii a laboratórnej medicíne: porovnanie SR
a EU, slovenská realita
Kováč G., Bratislava, Slovenská republika
16:55 Novelizácia nariadenia vlády 296 2010 o ďalšom vzdelávaní a odbornej spôsobilosti
Farkaš M., Trebišov, Slovenská republika
17:20 Diskusia
Kolokvium racionálna indikácia
Predsedníctvo: Gustáv Kováč
18:30 Racionálna klinicko biochemická diagnostika: princípy
Kováč G.,Bratislava, Slovenská republika
18:55 Racionálna klinicko biochemická diagnostika chorôb dýchacieho systému
Kováč G., Krištúfek P., Magula D., Nitra, Bratislava, Slovenská republika
19:20 Diskusia
19:30 Ukončenie odborného programu
Sobota 1. 12. 2012
Panelová diskusia: Poznatky za rok 2012 v laboratórnej medicíne
09:00 Skúsenosti z kongresu „UEMS and EFLM Congress Education in Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine Prague March 2012“, organizované UEMS a EFLM
predseda panelu: Kováč G.
09:45 Skúsenosti z 12. zjazdu Slovenskej spoločnosti klinickej biochémie v máji 2012 v Banskej
Bystrici
predseda panelu: Blažíček P.
10:30 Občerstvenie
www.laboratornamedicina.sk
11:00 Skúsenosti zo „2nd Joint Congress EFLM and UEMS Dubrovnik, October 2012“
predseda panelu: Farkaš M.
11:45 Skúsenosti z „IFCC General Conference, Kuala Lumpur, November 2012“
predseda panelu: Baluchová K.
12:30 Prestávka
Panelová diskusia: Aktivity v roku 2012 v laboratórnej medicíne
13:30 Akreditácie študijných špecializačných odborov klinická biochémia a laboratórna medicína
predseda panelu: Farkaš M.
14:15 Indikačné a frekvenčné obmedzenia laboratórnych výkonov VŠZP
predseda panelu: Kováč G.
15:00 Občerstvenie
15:30 DRG a katalóg výkonov v októbri
predseda panelu: Blažíček P.
16:30 Nariadenie vlády 296 2010 o odbornej spôsobilosti a ďalšom vzdelávaní
predseda panelu: Farkaš M.
17:30 Novelizácia EU EC Directive 35 2006
18:45 Ukončenie 14. kongresu SSLM s medzinárodnou účasťou Laboratórna medicína 2012
www.laboratornamedicina.sk
AB S TRA K T Y
www.laboratornamedicina.sk
Abstract lecture at the 14th Annual Conference of Laboratory Medicine 2012,
Slovak Society for Laboratory Medicine, 29 Nov 2012, Martin, Slovak Republic
Dr. Huibert Storm on behalf of EFLM/EC4
Slovak Specialists in Laboratory Medicine in the EU frontline?
The European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) is the
European branch of the world wide International Federation of Clinical Chemistry and
Laboratory Medicine (IFCC). EFLM and IFCC have one member society per country.
Members of the national societies are pharmacy, science as well as medically educated specialists. In some countries next to the EFLM/IFCC related societies, organisations specifically for medical professionals exist. The medical professionals are in most
cases member of both societies. EC4 holds the EU Register of Specialists in Laboratory Medicine. In the European Union about 30 000 specialists, in laboratory medicine
are active in hospitals as well as in private laboratories. One third of them enjoyed
a medical education and two thirds a pharmacy or scientific one. The academic education plus post-academic training requires on the average 10 years for all groups. In
the Professional Qualifications Directive 2005/36/EC of the European Parliament and
of the Council on Recognition of Professional Qualifications the profession is regulated
for the medically educated professionals. However, the majority of the profession is not.
This introduces uncertainty and inequality in different countries for patients seeking
medical laboratory health care.
EFLM/EC4 plays a central role in the coordination of reaching equivalence of standards in laboratory medicine across the European Union. EFLM and the European
Union of Medical Specialists (UEMS section Laboratory Medicine/Medical Biopathology) have come to a shared vision of a polyvalent knowledge base (a common trunk
of education and training) and agreed upon working together towards a more efficient
and competent medical laboratory. The name and the requirements for education and
training should be harmonised throughout Europe. The proposed name for the profession is Laboratory Medicine and the name of the specialist is Specialist in Laboratory
Medicine, abbreviated as SpLM.
A new syllabus, based upon the UEMS-SB Blue Book and the EFLM-EC4 Syllabus,
will set a standard for becoming a Specialist in Laboratory Medicine. The challenge for
EFLM and UEMS is to define a common strategy towards the European Commission
on the harmonization of our profession. In the next version of the Professional Qualifications Directive a system of Common Training will be introduced. The system should
be a tool for harmonising education and training of a profession and facilitate free movement of professionals. For our profession to be recognized by authorities and public
such a Common Training, defined by the profession itself and accepted by at least
nine member states of the European Union as required in the Directive, should make
the profession transparent and the specialists recognizable. The Common Training
should be based on the harmonised name of the profession and on the harmonisation
of education and training as described in the syllabus.
www.laboratornamedicina.sk
Slovak professionals might belong to the first countries establishing a Common Training framework. This depends on the following actions:
1. Equivalence of Standards with EC4 have to be established in Slovakia.
2. When Equivalence of Standards is accepted by EC4 member countries in the EU
the Society members may apply for registration in the EC4 register as a Specialist
in Laboratory Medicine.
3. Slovak Specialists in Laboratory Medicine should contact the national government
and the national coordinator asking for collaboration in establishing a Common
Training framework.
4. The Society should take contact with their national members of the European Parliament (MEP’s), and ask them to defend the amendments EFLM has proposed
on Directive 2005/36/EC.
5. Since there are two societies in Slovakia, SSLM and SSKB, the latter being member of EFLM, it would be extremely helpful when both societies cooperate and act
in unison on these matters regarding common training and the Directive.
Aspekty analytickej kvality a jej kontroly
Per Hyltoft Petersen, NOKLUS, Bergen, Nórsko
Práca sa zaoberá prvkami analytickej kvality, štokholmským konsenzom, súčasnou
analytickou kvalitou a kontrolou v klinickom laboratóriu. Odpovedá na otázky: čo sú
prvky analytickej kvality a čo môže klinické laboratórium urobiť pre ich zlepšenie.
Prvky analytickej kvality existujú:
• mimo laboratória : špecifikácia kvality (definícia analytu, použitie analytu),tvorba
kvality (štandardizácia, nadväznosť (princípy analytických metód a inštrumentácie,
špecifikácia interferencií), kontrola kvality (EQA: kontrolné materiály)
• v laboratóriu: interná kontrola kvality a vlastná prevádzka
Špecifikácie analytickej kvality potrebujeme, lebo: keby nebolo cieľa, nevedeli by sme
zistiť, či sme ho dosiahli alebo nie. Štokholmská konferencia 1999 predstavila kompetitívny prístup k stanovovaniu cieľov v klinickej biochémii. Špecifikácie analytickej kvality
vychádzajú z:
• klinického správania sa a biologickej variácie laboratórnych vyšetrení
• názorov skupín expertov
• výsledkov externej kontroly kvality
• súčasného stavu poznania
• Konsenzus štokholmskej konferencie a jeho hlavní protagonisti: Per Hyltof Petersen, Anders Kallner, Callum Fraser, Desmond Kenny: definovali stratégiu stanovovania globálnych špecifikácií analytickej kvality v laboratórnej medicíne:
V Štokholme sa dosiahol konsenzus, ktorý popisuje hierarchickú štruktúru prístupov
ku stanoveniu analytickej špecifikácie:
• vplyv analytickej kvality na kvalitu klinických výstupov
• vplyv analytickej kvality na klinické rozhodovanie (diferenciálnu diagnostiku a terapiu): biologická variácia + názory klinikov
www.laboratornamedicina.sk
• doporučenia na medzinárodnej a národnej úrovni
• ciele definované EQA a regulačnými inštitúciami
• ciele vychádzajúce zo súčasného stavu poznania
V Štokholme sa nediskutovalo o:
• účinku maticového efektu
• „measurements on ordinal scale“ (dichotomické a semikvantitatívne testy)
• absolútnej a relatívnej kvalite (odchýlky od „skutočnej hodnoty“, odchýlky od priemeru)
• nedosiahla sa dohoda medzi klinickými a biologickými špecifikáciami na strane jednej a ich priemetom do procesu EQA a PT (proficiency testing)
Interná kontrola kvality má
• definované kontrolné materiály
• pravidlá definujúce
• zamietnutie série
• uvoľnenie série
• varovné hodnoty
Pravidlá Curtis Parvina
sa sústreďujú na kontrolu stavu po vykonaní zmeny:
• štart
• nová kalibrácia
• nové reagencie
• údržba
• nápravné opatrenia
Iné možnosti kontroly sú
• príprava referenčných materiálov (drahé)
• „pacientský medián“: u väčšiny analytov patologické hodnoty sa vyskytujú v menej
ako 50% prípadov (preto je medián z časového hľadiska (rok, mesiac, týždeň, deň)
stabilný
Je súčasne nevyhnutné:
• redukovať systematickú chybu
• zlepšovať účinnosť kontroly
• chyby identifikovať a naprávať v zárodočnom štádiu (pred eskaláciou možných škôd).
Laboratory medicine as a profession and medical science
Grazyna Sypniewska PhD, professor
Department of Laboratory Medicine, Collegium Medicum, Nicolaus Copernicus University, Bydgoszcz, Poland
Laboratory medicine is a medical discipline devoted to obtain, explore and employ
knowledge on various techniques for the analysis of body fluids and properties of
cells and tissues, and interpretation of results in relation to health and disease. Laboratory tests are used in various stages of diagnostic process, being the main source
of information on the health status of the patient. Laboratory diagnostics is crucial for
the healthcare decision-making process, contributing to improved outcomes and cost
savings. Advances in medical sciences and clinical practice cause the continuous
increase in demand for laboratory testing. Meeting this demand is possible thanks to
www.laboratornamedicina.sk
methodological and technological progress in laboratory medicine over the past 20
years that has brought measuring various analytes with ultrasensitive methods and
testing on cellular and subcellular level. Automation, consolidation and integration of
laboratory procedures have completely changed the work in medical laboratories. Laboratory staff must be familiar with complex preanalytical phase, analytical methodology and advanced measurement techniques and equipment, various electronic devices and information systems. This requires continuous updating of knowledge. The
contemporary laboratorian should be an expert in the field of advanced measurement
techniques and equipment. Required qualifications must include an appropriate body
of knowledge of the pathophysiology and diagnostics of diseases, allowing validation
of results before reporting and advisory functions offered. Laboratory medicine is also
a clinical science integrating basic science, technical performance and clinical context
for patient decision making but as the science provides general rules of selection of
tests for specific research tasks. Its scientific nature is best reflected in the evidencebased laboratory medicine. All clinical practice guidelines developed for the use of
laboratory tests should be based on EBLM rules.
Naše skúsenosti s diagnostikou rizikovej gravidity: klinický a laboratórny prístup
Ondrejčák,M., Melišová,K., Ferák,V., Kleskeň,P., Hinšt,J., Šimková, O.
Prenatálna genetická diagnostika /PGD/ je komplex klinických a laboratórnych postupov, ktorých výstupom
je diagnóza zameraná na základné a aditívné riziká genetického ochorenia plodu.
Optimálny postup by mal prebiehať na jednom pracovisku, na ktorom je realizovaná
indikácia, predzákrokové vyšetrenie, odber biologického materiálu a v maximálne krátkom čase stanovená a s gravídnou konzultovaná diagnóza.
Autori prezentujú svoje výsledky za roky 2007 – 2012. Zdôrazňujú komplexnosť cytogenetického, molekulárno genetického a biochemického laboratórneho vyšetrenia.
Klinicko genetické a laboratórne vyšetrenia primárnej a sekundárnej sterility
Melišová, K., Ondrejčák, M., Veljačiková, J., Jánošíková, V., Verchovodková, V., Vanečková, M., Miháliková, V., Chandoga, J., Vasil, M., Kádaši, Ľ., Benčat, M.
Primárna a sekundárna sterilita je problém, ktorý sa týka asi 15% partnerov v európskej populácii. Klinicko genetické vyšetrenie je neoddeliteľnou súčasťou algoritmu
diagnostického riešenia problému, pretože u 10 % dvojíc je identifikovaná genetická
príčina infertility.
Základné vyšetrenia sú: klinicko genetické vyšetrenie, cytogenetické vyšetrenie, DNA
diagnostika : markery vrodenej trombofílie, delécie Y chromozómu, cystická fibróza.
V individuálnych prípadoch je realizovaná cielená DNA diagnostika monogénových
ochorení.
Autori uvádzajú výsledky vyšetrení za roky 2006 – 2012.
V prednáške je zdôraznený význam klinicko genetického a laboratórneho vyšetrenia
primárnej a sekundárnej sterility pre postup v plánovanej gravidite / prenatálna diagnostika vrátane kontinuálneho sonografického sledovania vývoja plodu/ v indikovaných prípadoch.
www.laboratornamedicina.sk
Prenatal diagnosis of new-generation
David Stejskal, GENNET, Prague, Czech Republic
There is a dense network of genetic centers and prenatal care for the whole pregnant
population (110000 births annually) is easily accessible in Czech republic. Prenatal
detection of trisomy 21 as well as open neural tube defects have reached more than
80% recently and prenatal detection of anencephaly is almost 100%. The price of it is
14% of pregnancies undergoing invasive procedures. The new generation molecular
genetics has a potential to completely change prenatal diagnosis: Invasive procedures
would be in certain indications replaced by non-invasive procedures and karyotype
would be replaced by either exome/whole genome sequencing or microarray techniques. Possible scenarios and timetable of such changes are discussed.
Předkultivační screening vzorků močí pomocí přístroje UF 1000i (Sysmex) –
naše zkušenosti
Jana Juránková, OKM FN Brno
Moč je velmi častým biologickým materiálem určeným ke kultivaci v bakteriologické
laboratoři. Předkultivační screening spočívá ve vyšetření močového sedimentu ještě
před samotným očkováním materiálu na kultivační půdy. Předkultivační scereening je
na našem Oddělení klinické mikrobiologie ve FN Brno prováděn na přístroji UF 1000i
(Sysmex). S tímto vyšetřením máme již téměř dvouleté zkušenosti. Před zavedením
metody do rutinní praxe jsme provedli studii na 1200 vzorcích moče. Zjistili jsme, že
sensitivita testu je 97 %, specifita 95 %, negativní předpovědní hodnota dosahuje
až 99 %, pozitivní předpovědní hodnota 83%. Díky vyšetřením močového sedimentu
a jednoznačným určením přítomnosti nebo nepřítomnosti močové infekce se nám daří
diagnostikovat o 10 % prokázaných močových infekcí více než v předcházející době,
kdy jsme moče pouze kultivovali. Význam předkultivačního screeningu spočívá hlavně
v pátrání po původci infekce u pacientů, kde je močový sediment opakovaně pozitivní,
ale kultivace negativní. Takto se nám daří ve vetší míře diagnostikovat infekce Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum, Mocyplasma hominis, Chlamydia spp.,
Haemophilus spp, tedy mikroby obtížněji kultivovatelné nebo nekultivovatelné anebo
takové původce, na které se při běžných kultivacích nemyslí.
Další význam předkultivačního screeningu vidíme v možnosti ověření úspěšnosti antibiotické léčby močových infekcí. Kdy po pozitivní kultivaci jsou nasazena antibiotika
podle testů citlivosti a v následujících dnech můžeme u kontrolních močí vidět sterilní
kultivaci a v sedimentu výrazný pokles jak počtu bakterií, tak i leukocytů.
Dále je možné odhalit i kontaminaci, ke které při odběru moče dochází poměrně často,
zvláště u starých a ležících pacientů. V sedimentu je vysoký počet bakterií, leukocytů je
málo a kultivačně narostou 2 i více kmenů bakterií. Po upozornění na oddělení je, po řádné přípravě pacienta, odeslána moč kontrolní, kde již je malé množství bakterií a leukocytů
a díky vysoké negativní prediktivní hodnotě tohoto vyšetření již není nutné moč kultivovat.
Předkultivační screening vzorků močí významně zpřesnil a zkvalitnil diagnostiku močových infekcí na našem oddělení.
www.laboratornamedicina.sk
Standardizace vyšetření moče v rutinní laboratoři
RNDr. Jana Šmídová, Sysmex CZ s. r. o.
Vyšetření moče je v rutinní biochemické laboratoři velmi frekventované a běžné manuální metody vyšetření jsou časově náročnéa výsledek je často zatížen subjektivní
chybovostí závislou na zkušenosti a pracovních postupech, které mohou být v různých
laboratořích rozdílné.
Velkým přínosem pro standardizaci vyšetření moče je využití průtokové fluorescenční
cytometrie pro hodnocení močového sedimentu. Tato metoda vychází z léty prověřené
zkušenosti při vyšetřování různých biologických materiálů a byla pro analýzu buněčných znaků (imunofenotypizaci) a stanovení buněčných subpopulací označena jako
„zlatý standard“.
Průtokové fluorescenční cytometry Sysmex UF-1000i, UF-500i a kompletní automatizovaná močová linka UX-2000 využívají pro analýzu složení sedimentu optické signály, které vznikají při reakci jednotlivých elementů sedimentu s laserovým paprskem.
Odraz, lom a změna vlnové délky (barvy) laserového paprsku vytvářejí typické signály,
které nesou informace o objemu, tvaru, vnitřní struktuře a obsahu nukleových kyselin.
Kombinace těchto signálů skládají obrazy, které jsou typické pro populaci leukocytů, erytrocytů, válců, epitelií a baktérií. Kromě těchto základních složek sedimentu je
kvantitativně vyhodnocena i populace kvasinek, malých kulatých epitélií, krystalů, válců s inkluzemi, přítomnost spermatozoí a hlenu.
Metoda průtokové cytometrie umožňuje i vyhodnocení distribučního rozložení erytrocytů na základě jejich objemu a četnosti. Tato informace je pak přeložena do komentářů hodnotících populaci erytrocytů z pohledu jejich pravděpodobného původu na
základě jejich poškození na „Isomorphic?“ (RBC neglomerulárního původu), „Dysmorphic?“ (RBC glomerulárního původu) a „Mixed?“ (přítomnost obou typů RBC – poškozených i normálních).
Dalším parametrem, který výrazně posunuje rutinní analýzu moče kupředu, je přesná
kvantifikace baktérií, které při mikroskopickém hodnocení v případě malých koků nemusely být vůbec zachyceny.
Průtoková fluorescenční cytometrie může při analýze vzorku moče rozlišit až 65 000
elementů, což z hlediska statistiky svědčí o vysoké úrovni pravděpodobnosti správného rozlišení a kvantifikace součástí močového sedimentu.
Propojením automatizované analýzy močového sedimentu s analýzou chemického
složení moče pomocí vyhodnocování reflektivity optickou metodou byl vyvinut první plně automatizovaný systém pro rutinní močovou analýzu Sysmex UX-2000, který
odesílá do LIS kompletní výsledky močové analýzy bez potřeby stálé přítomnosti obsluhujícího personálu, což výrazně ovlivní čas vydání výsledku.
Průtoková fluorescenční cytometrie umožňuje splnit požadavky na interní kontrolu kvality pomocí měření kontrolního materiálu ve dvou hladinách pro všechny vydávané parametry. Tento stupeň standardizace metody určitě ocení laboratoře, které se chystají
k akreditaci.
www.laboratornamedicina.sk
Fruktózová glykácia a diabetes mellitus
J. Čársky
Ústav lekárskej chémie, biochémie a klinickej biochémie,
Lekárska fakulta UK, Bratislava
Fruktóza, podobne ako iné redukujúce sacharidy, reaguje s proteínmi, komplexnými
lipidmi a DNA za vzniku Schiffových zásad. Chemický kontakt sa realizuje prostredníctvom NH2-skupín týchto biomolekúl a voľnej oxo-skupiny fruktózy. Príslušný dej
je známy ako Maillardova reakcia (1911), a jej aplikácia v biologických systémoch (in
vivo) sa označuje ako glykácia. Ide tu o zložitý neenzýmový posttranslačný proces,
v ktorom pôvodný produkt (Schiffova zásada) podlieha ďalším zmenám, smerujúcim
k tvorbe AGE – produktov tzv. pokročilej glykácie (Advanced glycation End-products).
Poznatky získané štúdiom glykácie so zameraním na glukózu ukázali, že prebiehajúce
štruktúrne zmeny sú spojené aj so zmenami funkčných vlastnosti proteínov (enzýmov),
lipidov a DNA, a s tvorbou voľných radikálov vyúsťujúcich do oxidačného stresu. Tieto zmeny sa podieľajú na vývoji chronických mikrovaskulárnych diabetických komplikácii (nefropatia, neuropatia, retinopatia), ale aj neurodegeneratívnych chorôb a na
akcelerovanom starnutí organizmu. Ukazuje sa, že fruktóza pri glykácii pôsobí ešte
agresívnejšie ako glukóza, čo vyplýva z výraznejšieho rovnovážneho zastúpenia jej
acyklickej formy, t.j. formy s voľnou oxo-skupinou. Väčšia pozornosť sa však venuje
glukóze vzhľadom na jej prítomnosť v krvi a na vzťah k diabetu.
V rozpore s uvedenými zisteniami potravinársky priemysel vyrába diétne produkty
(určené najmä pre diabetikov), v ktorých je glukóza alebo sacharóza nahrádzaná fruktózou. V tejto súvislosti treba uviesť aj endogénnu syntézu fruktózy v niektorých orgánoch (očná šošovka, obličky, periférne nervy) zo sorbitolu polyolovou metabolickou
dráhou, a dôkaz jej glykačného pôsobenia.
Literatúra:
1. Suarez, G.: Nonenzymatic browning of proteins and the sorbitol pathway. In.: The Maillard reaction in
aging, diabetes and nutrition. Eds. J.W. Baynes, V. M. Monnier. Alan R. Liss, Inc., N.Y 1989, s. 141- 162.
2. Levi, B., M. J. Werman: Long-term fructose consumation accelerates glycation and several age-related
variables in male rats. J. Nutr. 128 (1998), 1441-1449.
3. Schalkwijk, C. G., Stehouwer, D. A., van Hinsberg, V. W. M.: Fructose-mediated non-enzymatic glycation:
sweet coupling or bad modification. Diabetes Metab. Res. Rev. 20 (2004), 369-382.
Mnohopočetná endokrinná neoplázia
Blažíček Pavel
Laboratórium špeciálnych metód, Alpha Medical Bratislava
Rakovina začína ohrozovať viacej mladších ľudí, a preto musia byť najnovšie poznatky z genetiky, radiodiagnostiky, klinickej biochémie, klinickej farmakológie poskytnuté
všetkým lekárom. Lekári praktizujúci internú medicínu majú byť oboznámení v diagnostike malígnych ochorení u ich pacientov. Karcinóm nie je jedna choroba. Vyskytujú sa stovky foriem rakoviny s rozličnými biologickými prejavmi a rozličnými klinickými
manifestáciami. Lekár má byť oboznámený o anamnéze a liečbe bežných foriem malignít, ako napr. neoplázie pľúc, prsníka, gastrointestinálneho traktu, obličiek, kostí atď.
www.laboratornamedicina.sk
Tumory pochádzajúce z epitelu predstavujú asi 50% bežne sa vyskytujúcich malígnych
tumorov. Žiaľ skutočnosť nie je uspokojivá. Stretávame sa často s pacientmi, ktorých
vyšetrovalo niekoľko lekárov a častokrát boli hospitalizovaní na významných pracoviskách a podozrenie na tumor pochádzajúci z epitelu nebolo vyslovené. Práve tumory monohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN) unikajú často pozornosti. Jedná sa
síce o zriedkavé ochorenie (2-4 prípady ročne na milión obyvateľov), ale pacientom
sa môže významne pomôcť. MEN patrí medzi endokrinné syndrómy s preukázaným
dedičným podkladom. Pokroky v genetických vyšetrovacích metódach skytajú možnosť diagnostiky u niektorých malígnych ochorení ešte v predklinickej manifestácii tumoru. V skupine familiárnych malignít genetická diagnostika umožňuje postnatálnu ba
aj prenatálnu diagnózu a tým umožňuje odhaliť a včasne liečiť nielen chorého, ale aj
nosičov patologického génu resp. vylúčiť zdravých jedincov z dispenzarizácie v rodokmeni. Rodinný výskyt určitých endokrinných ochorení podmienených prítomnosťou
viacerých tumorov v organizme s nadprodukciou hormónov upútal pozornosť endokrinológov. Po rozpoznaní multiglandulárnej povahy syndrómu, jeho rodinného výskytu
a možností liečby nasledovalo objasnenie príčin jeho vzniku vďaka rozvoju genetických diagnostických metód. Ako prvý opísal Wermer v roku 1954 syndróm mnohopočetnej endokrinnej neoplázie typu 1 (Multiple Endocrine Neoplasia - MEN 1). Sipple
v roku 1961 rozpoznal syndróm MEN 2 a  Steiner v roku 1968 rozdelil MEN2 rozdelil
na dva typy – MEN 2A a MEN 2B.
MEN 1 (Wermerov sy) je dedičné dominantné autozomálne ochorenie prejavujúce
sa tumormi paratyreoidey (PT), neuroendokrinnými pankreatikoenterálnými tumormi
(NEPET) a tumormi predného laloka hypofýzy. Syndróm sa uznáva, ak sa u pacienta
zistia aspoň dva typy tumorov z troch uvedených. Ak sa zistil aspoň jeden z troch hlavných tumorov u príbuzného prvého stupňa, považuje sa za familiárny. Ak sa vyskytne
iný ako jeden z troch hlavných tumorov, ide o atypický MEN 1. Zapríčiňuje ho gén „mu“
(Chandrasekarappa a spol. 1997), ktorý sa nachádza na chromozóme 11q13 a jeho
bielkovinový produkt sa nazýva „menín“. Funkcia menínového proteínu je neznáma,
ale uvažuje sa, že je možným typom tumor supresívného génu (Komminoth a spol.
1998). Menín je polypeptid pozostávajúci zo 610 aminokyselín s mutačnými zmenami
nájdenými v rodinách aj u sporadických pacientov (Morelli a spol.2000). Početné mutácie sa identifikovali na 10 exónoch. Genetickými laboratórnymi analýzami sa zistila
delécia časti chromozómu kódujúca fosfolipázu C – β 3, ktorá má tumorsupresívnu
úlohu (Lagercrantz a spol.1995, Teh a spol.1995), ale aj nezmyselné a posunové mutácie, malé delécie a inzercie chromozómu (Giraud a spol.,1998, Bassett a spol.,1998,
Valdes a spol.1999). Gén prejavuje viac ako dvadsať rôznorodých mutácií a značne
variabilné génovými expresie, čo sťažuje jeho presnú klinickú definíciu, diagnostiku,
skríning a jednoznačný návod na adekvátnu liečbu.
Najčastejšou a klinicky prvou manifestáciou MEN 1 býva hyperparatyreóza (HPT),
ktorá býva podmienená nadmernou sekréciou parathormónu (PTH), hyperpláziou,
adenómom, alebo karcinómom paratyreoidey s hyperkalcémiou, hypofosfatémiou, hypergastrinémiou a somatickými príznakmi Zollinger - Edisonovho sy (ZES).
www.laboratornamedicina.sk
Druhou najčastejšou endokrinopatiou sú NEPET, tieto bývajú hormonálne funkčné ale
aj nefunkčné, vo viac ako 60 % malígne. Najčastejšie sú gastrinómy (64 %, z toho 40
% malígne), inzulinómy (24 %), z nich štvrtina malígnych. Asi v 10 % býva sporadický, väčšinou benígny. Medzi zriedkavejšie tumory patrí glukagonóm (3 %), VIP-ómy
a karcinoidy (2 %), somatostatinóm a hormonálne prevážne nefunkčné tumory nadobličky (25 %), podkožné a viscerálne lipómy (30 %). Bernini a spol. (2001) uvádzajú až
100% senzitivitu Chromogranínu A u tumorov NEPET. Vysoké hodnoty Chromogranínu A sme namerali u pacientky s feochromocytómom (Blažíček a spol. 1997)
Tretím základným tumorom sy MEN 1 je prolaktinóm, tumor predného laloka hypofýzy je tretím základným tumorom syndrómu MEN 1. Zriedkavo sa však môžu vyskytnúť
aj iné tumory produkujúce GH, ACTH, TSH (2 %), dokonca aj po odstránení tumoru.
Skríningovým vyšetrovaním prolaktinóm sa zistil asi v 19 %, pacientov MEN 1, ale frekvencia hypofyzárnych tumorov u nosičov génu MEN 1 pri autopsii sa našla v  65 %. To
znamená, že treba zlepšiť biochemický skríning alebo hypofýzové lézie sa jednoducho
klinicky zriedkavejšie manifestujú (Skogseid a Öberg 1995).
Klinické príznaky MEN 1
Klinický obraz závisí od postihnutých žliaz a zvýšenej sekrécie hormónov alebo ich
metabolických produktov. Tumor sa zriedka prejaví tlakom na okolie.
Hyperparatyreóza sa klinicky najčastejšie prejavuje ako prvá. Líši sa od primárnej hlavne tým, že sa objavuje už o 20 – 30 rokov skôr ako u sporadických adenómov. Klinické
príznaky sú veľmi pestré a málo charakteristické. Pacienti udávajú bolesti v GIT (žalúdočná hyperacidita, vredy), kostí (osteoporóza, zlomeniny), kolikovité bolesti (nefrolitáza, chronické zlyhanie obličiek), neuropsychické ťažkosti (letargia, psychoneurózy,
stupor, kóma).
Príčinou príznakov je hypersekrécia PTH, podmienená hyperpláziou, adenómom alebo karcinómom paratyreoidey s hyperkalcémiou, hypofosfatémiou, hypergastrinémiou
a somatickými príznakmi ZES. Kassem a spol.(2000) zistili na kodóne 634 nezmyselné mutácie, ktoré podmieňovali izolovanú familiárnu HPT (FIHPT), ktorá sa klinicky
ukázala ako menej agresívna forma a snáď je predzvesťou MEN 1. Adenóm paratyreoidey vykazuje 90 % penetráciu okolo 40 r.života. Pri MEN 1 sa klinicky prejavuje medzi
20. – 25. rokom života. Kostné zmeny sú výrazné a často združené so ZES. Karcinóm
paratyreoidey sa vyskytuje asi v 1 %, koncentrácia kalcia býva vyššia ako u hyperplázie a benígneho tumoru. Metastazuje do kostí, pľúc a pečene.
Neuroendokrinné pankreatikoenterálne tumory sa vyskytujú u 40 – 80% pacientov
s MEN 1 sú rozmanité a početné, preto aj klinické prejavy sú veľmi rôznorodé.
Medzi najčastejšie patrí gastrinóm a inzulinóm. V podžalúdkovej žľaze dospelého človeka sa nachádza približne milón ostrovčekov a každý z nich pozostáva
asi z 1000 endokrinných buniek. V ostatných dvoch dekádach sa zistili štyri peptidické hormóny v bunkách pankreatických ostrovkov: v alfa bunkách glukagón
v beta bunkách inzulín v delta bunkách somatostatín (Somatotrophin Release
Inhibition Factor - SRIF). A v F-bunkách pankreatický polypeptid (PP). Všetky
štyri hormóny interagujú a modulujú sekréciu ostatných pankreatických hormó-
www.laboratornamedicina.sk
nov parakrinným mechanizmom.
Imunohistochemické techniky umožnili funkčnú diagnostiku NEPET a odhalili bunky
tvoriace štyri pankreatické hormóny, jako špecifické markery pre gastrinóm a VIP-óm
a okrem nich generálne markery endokrinných buniek- chromogranin A, synaptofyzín,
NSE a Leu7 (Tomita 2002).
Gastrinóm sa vyskytuje v 30 – 75 %, pri nekropsii dosahuje 80 %. Pacienti udávajú obtiaže typické pre peptické vredy. Tie sa objektívne zisťujú v duodéne, žalúdku
a pažeráku aj po resekciách. Dyspeptické ťažkosti sú veľké, spojené s hyperaciditou
žalúdka a hypergastrinémou, hnačkami, malabsorbciou, hypovitaminózou.
Bazálna acidita žalúdka je vyššia ako 15 mmol/hod. a je patognomická. Hodnoty po
stimulácii sú menej presvedčivé. Gastrinémia býva vyššia ako 1000 pg/ml. Pri gastroskópii možno nájsť hypertrofické slizničné riasy žalúdočnej sliznice, atypické a recidivujúce vredy žalúdka, duodéna, pažeráka charakteristické pre ZES, ktorý sa vyskytuje asi v 0,1 % vredov hornej časti git.
Vzhľadom na liečbu najťažšie je lokalizovať tumory a rozhodnúť o ich benignite resp.
malignite. V porovnaní s USG, CT, NMR a angiografiou somatostatínová receptorová
scintigrafia (SRS) je najšpecifickejšia a najintenzívnejšia pre gastrinómy a ostatné NEPET okrem metastatického inzulinómu (Jensen a spol.1998).
Najčastejšie je chirurgické liečenie sporadického, mnohopočetného prípadne aj malígneho tumoru. Chirurgická taktika liečby ochorenia pankreasu a duodéna sa v poslednom období zmenila. Racionálnejší prístup k liečbe neuroendokrinného ochorenia
u pacientov s MEN 1 umožnili nové poznatky.
Imunohistologické vyšetrenia ukázali, že
1. funkčné hormonálne syndrómy majú skôr jeden alebo viac malých tumorov alebo
mikroadenomatózu než hyperpláziu inzulárnych buniek. Dajú sa úspešne liečiť ako
všetky veľké tumory bez totálnej pankreatektómie.
2. zistilo sa, že väčšina pacientov so ZES má malé gastrinómy v duodenálnej stene
a sú jedinou príčinou hypergastrinémie.
3. imunohistologické výsledky u väčšiny pacientov vylúčili veľké tumory v pankrease
ako pôvodcov sy ZES a už pri veľkosti 1 – 2 mm metastazujú do peripankreatických
a periduodenálnych lymfatických uzlín. Asi v 10 % sa našli metastázy aj v pečeni pri
dlhšom trvaní ochorenia.
Keďže predtým liečba ZES bola často neúspešná, robila sa totálna gastrektómia, teraz
sa riadi nasledovnými princípmi: pri duodenotómii sa prehmatá stena celého duodéna,
excidujú sa všetky nájdené tumorky aj s marginálnou peritumorovou duodenálnou stenou, excidujú sa peripankreatické lymfatické uzliny aj v okolí duodéna, žlčovodu a porta hepatis, mobilizuje sa hlava pankreasu, intraoperačnousonografiou prípadne aj bidigitálne prehmatá a odstránia sa tumory. Treba urobiť distálnu pankreatektómiu vrátane
šije, tela a chvostu, slezina sa ponechá ak je to možné, keďže väčšina neendokrinných
tumorov pankreasu sa nachádza v tele alebo chvoste pankreasu (Thompson 1995).
Názory na liečbu sa však líšia. Chirurgovia preferujú radikálnu liečbu už preventívne,
aby sa predišlo malignite. Po resekcii gastrinómov už po 5. rokoch dochádza k recidí-
www.laboratornamedicina.sk
ve, u MEN 1 častejšie ako bez neho. Nie sú však ojedinelé nálezy metastáz pri operácii aj bez pozitívnych zobrazovacích nálezov.
Internisti tvrdia, že hyperkalcémia a hypergastrinémia nie je dôvodom na operáciu,
lebo konzervatívnou liečbou sa dajú odstrániť príznaky a predísť včasnej mortalite.
Konzervatívnou liečbou blokátormi H 2 (Ranisan), inhibítormi protónovej pumpy (Omeprazol, Lanzul, Nexium), analógom somatostatínu (Octreotid) sa darí úspešne liečiť
HPT a ZES u MEN 1. Ďalšia skupina lekárov indikuje operáciu iba vtedy, ak pankreatický tumor je väčší jako 2.5 – 3.0 cm. Klinických skúseností je zatiaľ málo a potrebný je klinický výskum. Liečebné výsledky sú niekedy ťažko porovnateľné. SRS však
odhaľuje metastázy NEPET v pečeni aj v iných lokalitách, kým staršie zobrazovacie
techniky neodhalili 30-60% metastáz.
Ak sú metastázy, alebo z iných príčin pacient nemôže byť operovaný, prichádza do
úvahy konzervatívna liečba. Pri malígnom charaktere ochorenia prichádza do úvahy cytostatická chemoterapia (streptozocin a doxorubicín), interferón alfa (Jensen
a spol.1998). Klinické prejavy gastrinómov sa tlmia inhibítormi protónovej pumpy, antacidami, H 2 blokátormi. Somatostatínové analógy (Octreotid) sú hlavnými prostriedkami tlmiacimi vylučovanie enteropankreatických hormónov okrem inzulínu (Brandi
a spol.2001).
Predĺžením života u pacientov paradoxne narastá morbidita a približne tretina pacientov umiera následkom vývoja malígnych prejavov syndrómu.
Inzulinóm sa tvorí z β buniek Langerhansových ostrovkov okolo 40. roku života. Prejavuje sa hypoglykemickými stavmi z hyperinzulinémie až kómou. Laboratórne je hypoglykémia s hyperinzulinémou a zvýšenými hodnotami proinzulínu v plazme, najmä
u malígneho tumoru. Býva sporadický a benígny asi v 10 %. Diagnostika medzi malignitou a benignosťou je ťažká, ak sa neobjavia metastázy. U malígneho tumoru býva
zvýšený aj hCG v plazme. Najčastejšie sa nachádza v hlave pankreasu a ak je väčší
môže vyvolať ikterus tlakom na ductus choledochus.
Diagnostika sa robí arteriograficky a meraním koncentrácie glukózy a inzulínu z venóznej krvi odobratej z v. portae, ale intraoperačná sonografia s CT je dostatočne
presná a šetrnejšia.
Paliatívne sa môže podávať ľudský GH, kortikosteroidy, glukagón. Liečebný efekt býva
malý. Diazoxid má antiinzulárny efekt v dávkach 100 – 1.000 mg/d. Znižuje hyperinzulinémiu ale nemá vplyv na masu tumoru. O účinku Oktreotidu sú protichodné správy.
Zriedkavé NEPET
Karcinoidy sú tumory, ktoré vznikajú z enterochromafinných buniek git, týmusu
a pľúc. Príznaky sú podmienené produkciou ektopických hormónov alebo nadprodukciou peptidov. Tumor vychytáva tryptofán, ktorý oxiduje a deaminuje na serotonín
(5-hydroxytryptamín), ktorý sa metabolizuje na kyselinu 5 hydroxyindoloctovú (5 HIAA)
a vylučuje sa močom.
Glukagonóm sa tvorí v α bunkách pankreatických ostrovkov. Prejavuje sa kožným
rašom, migrujúcim nekrolytickým erytémom na tvári, podbrušku, gluteálnej oblasti, na
dolných končatinách. Vytvárajú sa rôzne kožné morfy – makuly, papuly, pustuly až
www.laboratornamedicina.sk
buly, stomatitída, cheilitída, inzulinorezistencia, cukrovka, chudnutie, obstipácia. Diagnóza sa často stanoví (u 50 – 80 %) keď sa objaví metastáza. Diagnóza sa potvrdí
zvýšenou hladinou glukagónu v plazme (norma 150 – 200 pg/ml), zvýšenou glykémiou
a patologickým glukózovým tolerančným testom.
Liečba je chirurgická extirpácia tumoru a medikamentózne sa podáva Octreotid. Chemoterapia má malý efekt.
VIP-ómy sa prejavujú vodnatými hnačkami, hypokaliémiou, hypochlorhydriou a metabolickou acidózou. Vyskytujú sa v 90 % v pankrease a v 80 % sú malígne. Skoro metastazujú do pečene.Vytvárajú vysoké hladiny vazodilatačných intestinálnych
peptidov secernovaných bunkami Langerhansových ostrovkov. Diagnóza sa stanoví
z anamnézy, biochemicky zistenou zvýšenou hladinou peptidov v krvi a nálezu tumoru
v pankrease.
Chirurgická liečba je zriedka možná pre skoré metastázy, iba ak paliatívna redukcia
masy tumoru. Konzervatívne liečenie pozostáva z chemoterapie a somatostatínových
analógov.
Somatostatinóm sa prejavuje hyperglykémiou, chudnutím, anémiou, hypochlorhydriou, steatoreou a cholelitiázou. Vychádza sa z δ buniek ostrovkov hlavy pankreasu
(60 %), nachádza sa v duodéne, antre žalúdka, v mozgu okrem hypotalamu. V 80. %
je malígny.
Somatostatín (Somatotropin Release Inhibítor Factor – SRIF) reguluje sekréciu GH
a účinkuje ako parakrinný regulátor hormónov Langerhansových ostrovkov, inzulínu,
glukagóna, gastrína, VIP-ov, PP-ov. Nemení sekréciu ACTH, LH, FSH.
Klinické príznaky, biochemickú a zobrazovaciu diagnostiku uvádzame na (TAB č.3)
Pretože je združený s cukrovkou a žlčníkovým ochorením, klinici uvažujú o somatostatinóme až keď sú pravdepodobné metastázy.
Liečenie octreotidom má malý paliatívny efekt, parciálna resekcia tumoru môže mať
prechodný liečebný efekt ako u iných NEPET.
Adrenokortikálne lézie bývajú obojstranné, väčšinou nefunkčné s hyperpláziou, ale
aj s adenómom alebo karcinómom. Väčšinou sa zisťujú ako incidentalómy pri vyšetreniach alebo operáciách z iných dôvodov. Klinicky zriedka sa môže objaviť hyperaldosteronizmus, Cushingov syndróm alebo virilizačné symptómy u žien. Zriedkavé sú
aj kožné alebo viscerálne lipómy.
Tumory hypofýzy
Treťou relatívne zriedkavejšie postihnutou oblasťou je hypofýza. Prolaktinóm sa prejavuje zvýšenou sekréciou prolaktínu, galaktoreou a u žien aj amenoreou. Treba vylúčiť
graviditu. Môže vyvolávať bolesti hlavy, zrakové poruchy. Zo zobrazovacích techník sú
efektívne CT, MRI v oblasti selly.Tumory bývajú malé (v priemere menej ako 1 cm). Aj
po jeho odstránení treba pokračovať v sledovaní pacienta, lebo môže recidivovať alebo sa môže vyvinúť iný druh tumoru v oblasti selly. Odporúča sa sledovať produkcia
GH, ACTH, TSH, sIGF1 a kortizol v moči. Liečenie je operačné. Predoperačne aj po
operácii pri nedosiahnutí normalizácie hladiny hormónov sa podávajú inhibítory sekrécie PRL (Parlodel, Mysalfon)
www.laboratornamedicina.sk
Diagnostika MEN 1
Incidencia MEN 1 je neznáma, ale prevalencia sa odhaduje na 0,02 – 0,175 ‰ (Larson
a spol. 1995). Zriedkavosť ochorenia, mnohorakosť a nešpecifickosť príznakov ako aj
malé vedomosti lekárov prvého kontaktu zapríčiňujú pozdné odosielanie takých podozrivých alebo chorých na odborné vyšetrenie.
Klinické prejavy všetkých troch hlavných tumorov MEN 1 sa zriedka objavujú spoločne. Komplexná diagnostika klinickými metódami je preto obtiažna a často možná len
v pokročilom štádiu ochorenia. Klinické príznaky sa najčastejšie dostavujú v tretej – až
piatej dekáde. Ochorenie ďalšej žľazy sa môže prejaviť aj po desiatkach rokov. Čím
starší pacient, tým výraznejšia a častejšia expresia génu, preto je potrebný celoživotný
dohľad na zdravotný stav pacienta.
Pokroky v genetike umožňujú molekulárny genetický skríning jedinca (Tab. 1.). Zistenie patologického génu umožňuje diagnostikovať ochorenie alebo hrozbu ochorenia,
ktoré sa objaví vo fenotype až v pozdnom období života. V klinickej praxi to znamená
možnú včasnú diagnostiku ochorenia v detskom veku, ba aj prenatálne, pred klinickými alebo biochemickými chorobnými zmenami, vyhľadať nosičov patologického génu
v príbuzenstve, vytriedenie zo skríningu nenosičov, preventívne genetické poradenstvo a v budúcnosti snáď aj genetickú liečbu. Tieto postupy znížili vek pacienta keď sa
odhalila choroba až o dve dekády. Postihnutia aspoň dvoch cieľových orgánov sa takto
podarilo dokázať medzi 14 – 18 rokom života a u všetkých pacientov pred dvadsiatympiatym rokom života. Spresnená diagnostika znížila príznaky zapríčinené tumorom zo
75 na 10% a incidencia malignity klesla z 33 na 10% (Skogseid a Oberg 1995).
Cieľom skríningu je identifikácia mutovaného génu, včasná diagnostika, snaha o prevenciu endokrinného ochorenia, predídenie malígnemu zvrhnutiu a dispenzarizácia,
alebo liečba nosičov rizikového génu.
Biochemické diagnostické metódy špecifikujú druh tumoru alebo hyperplastického tkaniva a v liečebnej fáze upresňujú aktivitu alebo absenciu chorého tkaniva alebo tumoru
v organizme (Tab. 2).V diagnostike HPT je potrebné vyšetriť hladinu PTH a opakované
stanovenie hladiny Ca, lepšie Ca2+ v plazme. Hodnoty Ca väčšie ako 2,8, resp.Ca2+
1,35 mmol/l a fosforu menšie ako 3 – 2,5 mmol/l poukazujú na potrebu spresnenia
diagnózy.
NEPET sú najčastejšie zastúpené gastrinómom. Sleduje sa bazálna alebo aj stimulovaná hladina sérového gastrínu, sekrécia HCl žalúdka. U ostatných tumorov je
biochemická diagnostika rozmanitá a zložitá. Nie je jednoznačný názor na skríningový
program čo sa týka druhu a kvantity hormónov. Dôležitý je aj cost/benefit.
Pri NEPET sa stanovuje hladina glukózy nalačno, inzulín, proinzulín, inzulín like faktor, glukagón, pankreatické polypeptidy (PP) a rozličné hormóny podľa suponovaného
hormónu alebo jeho metabolitu. Súhrnná diagnostika NEPET je na Tab. 3.
www.laboratornamedicina.sk
Tumor
Gastrinóm
Inzulinóm
Karcinoid
Glukagonóm
Symptómy
Vredy žaludka, duodena, pažeráka
Biochemická diagnostika
Acidita žaúdka >15 mmol/
hod
Gastrinémia > 1000 g/ml
Hypoglykémia, potenie, Hypoglykémia <3,6 mmol/l,
kóma
zvýšená hladina inzulínu, pri
malignite hladina proinzulínu
zvýšená hladina beta HCG
Hnačky, flash, kar5-HIOK > 46 μmol/ 24 hod,
diálna insuficiencia,
NSE, chromogranín A, VIP,
bronchospazmy
PRL, PGA, SRIF
Migrujúci erytém,
stomatitis, inzulinorezistencia, chudnutie
VIP-óm
Vodnaté hnačky, hypokaliémia, achlorhydria
Somatostati- Hyperglykémia,
nóm
steatoroe, cholelitiáza,
chudnutie, anémia,
Polypeptidóm Bez klinických príznakov
Zvýšená hladina glukagónu,
patologický GTT, zvýšená
hladina inzulínu
Serotonín, bradikynín, gastrín, inzulín, PTH
Zvýšená hladina somatostatínu, serotonínu, inzulínu,
HGH, glukagón, gastrín
Polypeptidy (PTH, PRL,
HGH, alfa a betaHCG,
inzulín, glukagón, gastrín,
serotonín)
Zobrazovacia technika
Endoskopia, USG perkutánna, alebo introperačná,
CT, intraoperačná palpácia
CT, USG, etážový odber z v.
portae (glukóza, inzulín)
Endoskopia GIT, bronchov,
RTG GIT + kontrast, CT,
PET (MIBG, okteotrid), imunohistológia
CT, USG
CT, USG pankreasu
CT, USG pankreasu
CT, USG, PET, RTG, endoskopia
Pri sledovaní hypofyzárnych lézií sa osvedčilo stanovovanie bazálnych hodnôt prolaktínu po 2 hod. pokoja od zavedenia kanyly do žily a zobrazenie oblasti selly pomocou CT alebo aj MRI. Najskôr by sa mal začať skríning adenómov predného laloka hypofýzy, ktoré bývajú malé (v priemere menšie ako 1 cm). Prolaktinóm hypofýzy môže
penetrovať už okolo 5. roku života a môže byť agresívny. Aj po jeho odstránení treba
biochemicky sledovať pacienta, lebo tumor môže recidivovať alebo sa môže vyvinúť
iný druh tumoru v oblasti selly.
Oberg a Skogseid (1998) u MEN1 odporúčajú rozšírený biochemický skríning uvedený na Tab. 4.
Tab. 4 Rozšírený biochemický skríning MEN 1
Hypofýza
sPRL, sIGF-1, pACTH, uKortizol
Paratyreoidea
sCa2+ (korigované na albumín), sPTH, pCa2+
Pankreas
bGlukóza, potravinový test, sPP, Inz, Gastrín, Kalcitonín, proInz,
Glukagón, VIP, Somatostatín, u5HIOK, serotonín
Voliteľné
Hypofýzové a pankreatické stimulačné testy, HCG,
www.laboratornamedicina.sk
Cieľom skríningu je identifikovať gén, včasná diagnostika, snaha o prevenciu endokrinného ochorenia, predísť malígnemu zvrhnutiu, dispenzarizovať alebo liečiť nosičov.
Klinické príznaky sa najčastejšie dostavujú v 3. – 5. dekáde. Prospektívne skríningové štúdie znížili vek pacienta, keď sa odhalila choroba až o dve dekády. Postihnutie
aspoň dvoch cieľových orgánov sa podarilo zreteľne dokázať medzi 14. – 18. rokom
a u všetkych pacientov pred 25. rokom života. Spresnená diagnostika znížila príznaky zapríčinené tumorom zo 75 na 10 % a incidencia malignity klesla z 33 na 10 %
(Skogseid a Öberg 1995).
Topická diagnostika
Pred prvou operáciou paratyreoidey sa topická diagnostika nerobí, lebo treba zistiť počet, veľkosť aj lokalizáciu adenómov. Pred reoperáciou môže byť nápomocný Tc99m
sestamibi sken (metoxyisobutylisonitril) (Brandi a spol.2001).
Topika tumorov PET je obtiažna, lebo tumory sú väčšinou malé, často merajúce iba
niekoľko mm, môžu byť roztrúsené kdekoľvek v organizme, najmä metastázy. Na lokalizáciu sa využíva sonografia perkutánna a intraoperačná, scintigrafia s 123I MIBG, 111In/
dium-dietylentriamin pentaoctova kyselina/ - oktreoitidový sken (pre NEPET), CT, MRI,
selektívna angiografia truncus coeliacus a a. mesenterica sup., selektívny odber krvi
z vén drénujúcich podozrivý región, sonograficky riadená tenkoihlová biopsia, u malých a početných tumorov palpácia a kombinácie týchto metód. Diagnostika u pankreatikoduodenálnych tumorov je zložitá a temer vždy sa vyšetrovacie metódy kombinujú.
Mutácie génu neodhaľujú druhy chorobných prejavov vo fenotype. Bidigitálna intraoperačná palpácia sa osvedčila Skogseidovi a Gramovi (1995). Nezaznamenali ani raz
falošne pozitívne a najmenej falošne negatívnych nálezov intraoperačnou sonografiou
a palpáciou u operácií pankreatických tumorov veľkosti 0,2 – 1,8 cm.
Vo vyhľadávaní hypofyzárnych lézií sa v ambulantnej praxi osvedčilo CT a MRI selly
a meranie prolaktínu. U pacientov, najmä s hypofyzárnymi tumormi, sa pozoruje posun
syndrómov počas dĺhodobého sledovania. Dôležité je sledovať aj iné markery, ktoré
neboli predtým zvýšené, lebo relaps alebo metastázy môžu produkovať aj iné peptidy.
Mnohopočetná endokrinná neoplázia
MEN 2
Mnohopočetnú endokrinnú neopláziu typu 2 (MEN 2), rozdelil Steiner (1968)na dva
podtypy – 2a a 2b. Ide o dominantný autozomálny endokrinný neoplastický syndróm
s postihnutím štítnej žľazy, sympatikoadrenálného systému a paratyreoidey. Diagnóza
syndrómu sa akceptuje, ak sú u pacienta postihnuté aspoň dva endokrinné systémy
z troch a za familiárny sa považuje ak sa v rodine vyskytol aspoň jeden z tumorov
syndrómu u jedného člena prvého stupňa.
Do variantu MEN 2A sa zaraďujú aj chorí s familiárnym MTC (FMTC), ak sa tumor
vyskytol v rodine najmenej u štyroch (Mulligan a spol.1955), alebo viac ako desiatich
nosičov nad 50 rokov v rodokmeni (Brandi a spol. 2001) s adekvátnou anamnézou
bez feo a hyperparatyreózy a aj kombinácie so zriedkavým kožným lichen amyloido-
www.laboratornamedicina.sk
sis a Hirschprungovou chorobou, ktoré sú podmienené extracelulárnymi mutáciami na
RET onkogéne. Men 2B sa prejavuje s MTC, feo a slizničnymi adenómami, ganglioneuromatózou gastrointestinálneho traktu a Marfanovým syndrómom bez hyperparatyreózy u pacienta a v rodine.
Klinický obraz MEN 2 A
Klinický obraz syndrómu MEN 2A je mnohotvárny. Závisí od druhu neoplázie, produkcie hormónu a od pôsobenia tumoru útlakom na jeho okolie. Variabilita príznakov
kolíše aj od vzájomnej kombinácie patologických syndromologických zoskupení.
Na V. medzinárodnom minisympóziu konzorcium zatriedilo pacientov do syndrómu
MEN 2, ak mali príznaky uvedené na Tab. 1 (Mulligan a spol. 1955). Najčastejším
prejavom je MTC, ktorý secernuje kalcitonín (CT), dobrý marker tumoru. Zvýšené bazálne hodnoty alebo po stimulácii pentagastrínom alebo kalciom svedčia pre prítomnoť
tumoru alebo rekurenciu po operácii MTC. Vyskytuje sa temer v 100 % pacientov.
Fenotyp
MEN 2A (1)
MEN 2A (2)
MEN 2A (3)
FMTC
MEN 2B
Klinické rysy
MTC, feo a paratyreoidálna hyperplázia, alebo adenóm potvrdený histologicky
MTC a feo, bez HPT, ani u príbuzných
MTC s HPT bez feo aj u príbuzných
aspoň 4 MTC v rodokmeni bez feo a HPT
MTC s alebo bez feo spolu s typickými príznakmi na tvári, ganglioneurómami čreva
Plne rozvinutý tumor je veľkosti priemerne 1 cm, býva viacpočetný v štítnej žľaze, ale
veľmi skoro už aj s metastázami do lymfatických uzlín v  bližšom alebo vzdialenejšom
okolí. Spravidla už v rannom detskom veku sa vyvíja hyperplázia C buniek tyreoidey
secernujúcich kalcitonin a po 6. roku života bývajú prítomné metastázy. Je najčastešou príčinou smrti.
Feo sa vyskytuje asi v 50 %. Zvyšuje TK, vyvoláva palpitácie, bolesti hlavy, potenie,
neurotické ťažkosti. Asi u polovice pacientov býva obojstranný a po jednostrannej adrenalektómii sa po dekádach vytvára v ponechanej nadobličke. Asi v 10 % býva malígny. Feo sa nachádza spolu s MTC, ale nie vždy súčasne asi v 25% sa diagnostikuje
pred, v 35% súčasne a v 40% po diagnostike MTC (Modigliani a spol.1955).
Hyperparatyreoidizmus (HPT) sa vyskytuje temer v 20 – 30 % u syndrómu MEN 2A
a klinicky sa prejavuje v 3. – 4. dekáde. Príznaky sa nelíšia od prejavov primárnej HPT
alebo u syndrómu MEN 1. Diagnóza je potvrdená hyperkalciémiou, hypofosfatémiou
a zvýšenou hladinou parathormónu v sére. Hyperplázia alebo adenómy príštitných
teliesok sú konštantné nálezy. Malignita je zriedkavá.
Klinický obraz MEN 2 B
Je tvorený prítomnosťou MTC, feo ale bez príznakov HP. Mutácia na kodóne 918 je
vždy prítomná vo vyše 90 %. MTC sa vyvíja skôr a je agresívnejší ako u MEN 2 A.
Metastázy sa pozorovali už v prvom roku života a k exitu dochádza už v 2. – 3. roku
života. Feo sa vyskytuje častejšie ako v 50 % pacientov.
Slizničné neurómy a marfanoidné somatické príznaky sú najvýraznejšie v detstve. Ne-
www.laboratornamedicina.sk
urómy sú pravé, nie neurofibrómy a bývajú na špičke jazyka, pod mihalnicami a roztrúsené na sliznici po črevnom trakte. U detí sa prejavujú plynatosťou, zápchou a hnačkami.
Diagnostika MEN 2
Skoré stanovenie diagnózy MEN 2A je obtiažné. Ako prvý syndróm je MTC, zistiteľný
palpačne, alebo zvýšenou hladinou CT v krvi. Tumor penetruje spravidla už v detskom
veku a keď sa stáva viditeľný alebo hmatný, často už aj metastazoval. Skôr sa klinicky
prejavuje a laboratórne diagnostikuje feo prevažne medzi 14. – 60. rokom života. Pokroky v jeho skríningu umožnili, že ani jeden pacient zo súboru veľkej rodiny nezomrel
následkom feo (Lips a spol. 1995). Často neskoro býva objavená aj HPT pre veľmi
rozmanité a necharakteristické obtiaže. Samotný syndróm sa vyskytuje v populácii
zriedka, preto sa málokedy naň myslí a vedomosti lekárov, najmä prvého kontaktu, sú
malé. Nápadnejšie sú klinické príznaky u MEN 2B jeho marfanoidnými symptómami
a črevnými obiažami, najmä u detí. Spoznanie ochorenia sa urýchľuje, ak je pozitívna
rodinná anamnéza. Veľké urýchlenie a skvalitnenie diagnostiky priniesli pokroky v genetickej diagnostike, ktoré umožňujú predklinickú ba aj prenatálnu diagnostiku nosiča
patologického génu.
Genetické mutácie génu RET a ich vplyv na vývoj syndrómu MEN 2.
Gén RET sa nachádza v pericentromerickej oblasti chromozómu 10 (oblasť 10q11.2).
Skladá sa z 21 exónov – úsekov DNA, ktoré kódujú proteínový produkt. Mutácie v exónoch (germinatívne alebo somatické) spôsobujú syntézu poškodeného proteínového
produktu, čo vedie v konečnom dôsledku k vývoju nádorového ochorenia.
Proteínový produkt génu RET plní funkciu receptora s tyrozín kinázovou aktivitou (TK).
Receptor je lokalizovaný na cytoplazmatickej membráne buniek odvodených z neurálnej platničky (Santoro a spol. 1998). Má 3 časti: extracelulárnu, transmembránovú
a intracelulárnu (Obr. 1)
Na extracelulárnu časť receptora sa viaže špecifický neurotropný rastový faktor (ligand). Špecifickým rastovým faktorom pre stimuláciu buniek odvodených z neurálnej
platničky je GDNF – rastový faktor produkovaný gliálnymi bunkami. Špecifický ligand
aktivuje receptor, čo sprevádza dimerizácia receptora prostredníctvom dvojitej disulfidickej väzby. Po dimerizácii receptora sa signál pre bunkové delenie prenáša do vnútra
bunky, pričom sa aktivujú mnohé špecifické efektorové molekuly a mnohé metabolické
cesty vnútri bunky. Výsledkom fyziologickej aktivácie receptora pomocou ligandu je
normálna prolifarácia a diferenciácia bunky. Po ukončení normálnej proliferácie a diferenciácie bunky sa ligand odpojí, disulfidické väzby sa prerušia a receptor sa opätovne
monomerizuje.
V prípade mutácie v tej časti génu RET, ktorá kóduje extracelulárnu časť receptora
(najmä exóny 10 a 11), dochádza k patologickej stimulácii bunky ku proliferácii a to
aj bez špecifického ligandu GDNF (Obr. 3). Predpokladá sa, že gén RET mutovaný v exóne 10 alebo 11, kóduje funkčne poškodený receptor. Receptor je poškodený
v mieste, kde sa vytvárajú disulfidické väzby a kde zároveň dochádza k dimerizácii
normálneho receptora po väzbe s ligandom. Poškodený receptor tak „predstiera“ väz-
www.laboratornamedicina.sk
bu s ligandom a trvalo funguje ako dimér. Bunka je trvalo stimulovaná ku proliferácii,
čo napokon vedie k vývoju nádorovej choroby. Mutácie v exónoch 10 a 11 v géne RET
sa vyskytujú u členov rodín s MEN 2A a FMTC.
exóny 13 – 16), dochádza k nesprávnemu prenosu signálu pre bunkové delenie z extracelulárnej časti k intracelulárnym efektorovým molekulám (vzniká strata substrátovej špecificity) (Obr. 3). Strata substrátovej špecificity znamená, že mutovaný receptor
neprenáša signál pre bunkové delenie na správne efektorové molekuly vnútri bunky,
ale mitogénny signál prenesie na rôzne nešpecifické efektory. Aktivujú sa nesprávne
metabolické cesty, čo vedie k vývoju nielen nádorovej choroby, ale aj rôznych vývojových porúch. Z tohto dôvodu sa mutácie v géne RET, ktorá kóduje intracelulárnu
časť receptora, považujú za najzávažnejšie. Mutácie v exónoch 13 – 16 v géne RET
sa vyskytujú u členov rodín s MEN 2B. Napriek strate substrátovej špecificity zostáva
receptor schopný viazať sa s ligandom, čo taktiež môže ovplyvňovať klinický fenotyp
pacientov s MEN 2B.
Úloha DNA analýzy v diagnostike mutácií v géne RET.
Presymptomatický test založený na DNA analýze má niekoľko výhod. V prvom rade
umožňuje včasný záchyt tých členov rodiny, ktorí sú nositeľmi germinatívnej mutácie,
čím sa zabezpečí optimálny manažment vysoko rizikových probandov. Na druhej strane, pomocou metód DNA analýzy sa dá vylúčiť riziko vývoja hereditárnej formy nádorovej choroby u tých členov rodiny s MEN 2, ktorí nositeľmi mutácie nie sú. Vylúčenie
rizika vývoja nádorovej choroby u tých členov rodiny s MEN 2, u ktorých sa nedokáže
prítomnosť germinatívnej mutácie v géne RET, má nesporne vysoko pozitívny psychický benefit pre probandov.
Treba však spomenúť niektoré zaujímavé štatistické údaje publikované v zahraničnej
literatúre (Berndt at al., 1998):
1. približne u 8 % rodín s MEN 2A a FMTC doposiaľ nebola dokázaná žiadna germinatívna mutácia v géne RET. Aby sa dala získať odpoveď na otázku, čo je rozhodujúcim
etiopatogenetickým faktorom tejto jednoznačne hereditárnej nádorovej choroby, bude
potrebné analyzovať ďalšie časti génu RET a zároveň poznať ďalšie gény kooperujúce
s génom RET. Horúcim kandidátom sa stal gén pre GDNF ale aj iné gény.
2. u niektorých probandov aj napriek tomu, že u nich dokázali prítomnosť germinatívnej mutácie v géne RET, sa v priebehu celého života (viac ako 70 rokov) nevyvinula
nádorová choroba. Tento fakt je neobyčajný, pretože hereditárna forma MTC sa klinicky manifestuje okolo 35. roka života.
Na základe týchto informácií je dôležitá presná charakterizácia typu a polohy mutácie
v rôznych exónoch génu RET a zároveň je potrebné poznať mutácie aj v ďalších génoch, ktoré kooperujú s génom RET pri stimulácii bunky ku proliferácii a diferenciácii.
Nezanedbateľnou výhodou etablovania metód DNA analýzy do rutinnej klinickej praxe
je možnosť uskutočňovať tzv. diferenciálnu diagnostiku, pomocou ktorej je možné rozlíšiť, či v danom prípade medulárneho karcinómu štítnej žľazy ide o jeho hereditárnu
alebo sporadickú formu, pretože zo štatistických údajov vyplýva, že hereditárna forma
MTC tvorí viac ako 25 % zo všetkých prípadov MTC.
www.laboratornamedicina.sk
Skríning sy MEN 2
Pokroky v laboratórnych vyšetrovacích metódach dovoľujú vyšetriť DNA na molekulárnej úrovni. To umožňuje identifikovať bodovú zmenu na géne a potvrdiť možnosť
ochorenia ešte pred klinickými prejavmi choroby. U jedinca s rizikom postihnutia MEN
2 treba vyšetriť RET protoonkogén. Ak sa nenájde patologická mutácia, vylúči sa z dispenzarizácie.
Ak je nález pozitívny, treba ihneď započať s biochemickým skríningom.
BIOCHEMICKÝ SKRÍNING MEN 2
Kalcitonín
Bazálny a po stimulácii
Zvýšený
Tyreoidektómia
Dispenzirácia
Normálne hodnoty
Dispenzrizácia
Katecholamíny/metabolity
Zvýšené
Lokalizácia
Operácia
Dispenzarizácia
Normálny
Ca2+, PTH
Patologický
Dispenzarizácia
Lieèba
Dispenzarizácia
Sleduje sa hladina CT v krvi za bazálnych podmienok alebo po stimulácii pentagastrínom alebo infúziou kalcia. U ležiaceho pacienta sa odoberie zo zakanylovanej vény
krv na stanovenie bazálnej hodnoty CT. Potom sa vstriekne do žily 0,5 μg/kg pentagastrínu v 2 ml 0,9 % NaCl /10 sek. alebo 2,5 mg/kg Ca v roztoku počas 30 sek.
a odoberú sa vzorky krvi po 2 a 5 min/30 sek.). Zvýšené hodnoty svedčia o prítomnosti MTC. Súčasne treba sledovať tvorbu KA a vylučovanie vanilmandlovej kyseliny
(VMK) a/alebo aj metanefrínov. Opakovane namerané zvýšené hodnoty KA alebo ich
metabolitov svedčia pre prítomnosť feo v organizme. Po operácii zaradiť pacienta do
skríningu, stanoviť KA aspoň raz za rok. Okolo 15. roku života započať so skríningom
tumoru príštitných teliesok. Stanovuje sa parathormón (PTH) bazálny aj po stimulácii
a Ca2+ v plazme. Ak sú hodnoty zvýšené, ide o adenóm, karcinóm alebo hyperpláziu
v príštitných telieskách a následne v trojročných intervaloch třeba sledovať kalcitoninémiu a kalciémiu.
www.laboratornamedicina.sk
Všetci príbuzní chorého sa majú podrobiť skríningu, pretože MEN 2 je dominantný dedičný typ ochorenia. Včasnou diagnostikou možno predísť klinickým prejavom choroby
a malignému zvrhnutiu tumoru a metastázam. Každý vyšetrovaný s pozitívnym nálezom by sa mal podrobiť opätovnému vyšetreniu na špecializovanom pracovisku, aby
sa potvrdil nález a vylúčila zámena vzorky. Na 7. workshope r. 1999 (Lips 1998) došlo
ku konsenzu, že sekvenovanie DNA na RET-e je výhodnejšie ako stanovovanie CT.
Odhalenie mutácie je špecifickejšie ako stanovenie CT, (5 – 10 % falošne pozitívnych)
a genetická metóda odhalí viac skutočne pozitívnych a menej falošne negatívnych nálezov. Sekvenovanie DNA odhaľuje bodové mutácie na géne a mutované kodóny na
RET onkogéne korelujú s variaciami a agresivitou tumorov MEN 2 a poskytuje možnosťou plánovať čas operácie.
U MTC sa stanovili tri rizikové stupne:
III. stupeň je najagresívnejší u detí s MEN 2B, alebo s  mutáciou na kodóne 883, 918,
922. Operovať treba počas prvých 6 mesiacov života, najlepšie v prvom mesiaci s exptirpáciou regionálnych lymfatických uzlín.
II. stupeň s mutáciou na kodóne 611, 618, 620, 634, totálnu tyreoidektómiu urobiť pred
5. rokom života. O rozsahu operácie nie je jednotnosť. Za šetrnejší výkon sú internisti
pre vyhnutie sa hypoparatyreoidizmu a lézii n. recurrentis.
I.stupeň s mutáciami na kodónoch 609, 768, 790, 791, 804,891 je najmenej rizikový.
Názory na termín tyreoidektómie sa líšia. Tumor rastie pomalšie a operačný zákrok
niektorí autori indikujú základe stanovovania CT.
Feochromocytóm sa vyskytuje pri všetkých mutáciach okrem kodónu 609, 768, 804
a 891. Pri mutácii na kodóne 634 dochádza ku klinickej expresii tumoru medzi 5. 10.
rokom života, preto treba robiť skríning ročne.
HPT pri mutácii na kodóne 634 sa objavuje často, skríning treba robiť ročne.Pri zmene
na kodónoch 609, 611,618, 620, 790, 791 skríning robiť každé 2 – 3 roky, penetrácia pri
mutáciách na kodónoch 768,804,891 sa prejaví zriedka a na tripletoch 883, 918, 922
nikdy (Obr. 5).
Literatúra MEN 1
Bassett, J. H. D. et al.: Characterisation of Mutations in Patients in Multiple Endocrine Neoplasia Type – 1.
Amer. J. Human Genetics 62, Amer. J. Human Genetics, 62, 2:232-244, 1998
Bernini, GP. a spol.: A new human chromogranin A immunoradiometric assay for the diagnosis of neuroendocrine tumours. Br. J. Cancer 2: 636-642, 2001
Blažíček,P.a spol. : Stanovenie Chromogranínu A v plazme. Laboratórna diagnostika 2: 111-112,1997.
Brandi, M. L., Gagel, R. E. et al.: Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J. clin.
Endocrinol. Metab. 86, 12:5658 – 71, 2001
Burgess-JR Davld-R Greenaway-TM a spol. Osteoporosis in Multiple Endocrine Neoplasia Type-1 Severity,
Clinical-Significance, Relationship to Primary Hyperparathyroidism, and Response to Parathyroidectomy ARCHIVES OF SURGERY Vol 134, pp 1119-1123, 1999
Chandrasekharappa SC. Guru SC. Manickam P a spol: Positional cloning of the gene for multiple endocrine
neoplasia-type 1. Science 276:404-407,1997
Giraud, S. et al. Germline Mutation Analysis in Patients with Multiple Endocrine Neoplasia type –1 and Related Disorders. Amer. J. Human Genetics 63, 2: 455-467,1998
Jensen RT: Management ofthe ZoIlinger-Ellison syndrome in patients with multiple endocrine neoplasia type
1. J Int Med 243: 477-488,1998 Kasem, M., Kruse, T. A. et al.:Familial Isolated Hyperparatyreoidism as a Variant of MEN type 1 in a Large
www.laboratornamedicina.sk
Danish Pedigree. &j. Clin. Endocrinol. Metab 85, 1 : 165 – 167,2000
Komminoth P. Heitz U. ICloppeL G: Pathology of MEN-1: morphology, clinicopathologic correlations and
tumour development] Int Med 243:455-464,1998 Lagercrantz, J., Larsson, C. et al.: Candidate Genes for Multiple Endocrine Neoplasie Type 1. J. int. Med.
238: 245 – 248, 1995,
Larsson, C,.Calender,A. a spol. Molecular tools for presymptomatic testing in multiple endocrine neoplasia
type 1 ]. lnt. Med.: 238: 239-244, 1995
Levine, A.S. a spol. : Molecular genetics of nervous system tumors. Wiley Liss Inc. New York, s. 234,1993
Morelli, A., Falchetti, A. et al.: MEN 1 gene Mutation Analysis in Italian Patients With Multiple Endocrine
Neoplasie Type 1. Europ. J, Endocrinol. 142, 2:131 – 137, 2000.
Oberg,K a spol.: The ultimate biochemical diagnosis of endocrine pancreatic tumors in MEN-1. J.Int.Med.
243,471-476, 1998
Silverberg SJ a spol: Short-term inhibition of parathyroid hormone secretion by a calcium-receptor agonist
in patiens with primary hyperparatyreoidism. N Eng1 J Med 337: 1506-1510,1999 19.Sipple, J. H.: The assosciation of pheochromocytoma with carcinoma of the thyroid gland. Amer. J. Med.,
31: 163 – 166.(cit. Levine a spol.)., 1961
Skogseid, B., Grama, D. et al. : Operative tumour yield obviates preoperative pancreatic tumour localisation
in multiple endocrine neoplasia Type 1. J. int. Med., 238: 281 – 288. 1995
Skogseid, B., Öberg, K.: Experience with Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 Screening J. int. Med., 238:
255 – 261. 1995
Thompson N. W.: The surgical management of the hyperparathyreoidism and endocrine disease of pancreas in multiple endocrine neoplasia type 1 patient. J. int. Med., 238: 269- 280, 1995
Tomita T. New markers for pancreatic islets and islet cell tumors , Pathology International 52 : 425 – 431, 2002 Steiner et al.: Study of a kindred with pheochromocytoma, medullary carcinoma, hyperparatyreoidism and
Cushing´s disease. Multiple endocrine neoplasia, type 2. Medicine, 47: 371-409, 1968
Teh, B. T., Cardinal J. et al.: Genetic Mapping of the MultipleEndocrine Neoplasia type 1 Locus at 11q13. J.
int. Med. 238: 249 – 253, 1995,
Valdes, N., Denanclares G. P. et al.:Multiple Endocrine Neoplasia Type -1 (MEN 1) – Clinical Heterogenity
in a Large Family with a Nonsence mutation Mutation in the MEN 1 gene (TRP 471 Stop). Clin. Endocrinol.
ogy,50, 3: 309 – 313, 1999
Wermer, P.: Genetic aspects of adenomatosis of endocrine glands Amer. J, med. 16: 363 – 371, 1954, (cit. Levine a spol.)
Literatúra MEN 2
Bernt, I., Reuter, B., et al. : A new hot spot for mutation in ret- protoonkogen causing familial thyroid carcinoma and multiple endocrine neoplasia type 2 A.
J. Clin. Endocriol.Metab. 1998, 83: 770-774.
Brandi, M.L., Gagel, R.F.- et al.:Guidelines for Diagnosis and Therapy of MEN type 1 and type 2. J. Clin.
Endocrinol.& Metab86, 12: 5658-71, 2001
Lips, C.J.M., Landsvater, R.M. et al.: From medical history and biochemical tests to presymtomatic treatment in a large MEN 2 A family.
J. int. Med., 238: 347 – 356, 1955
Lips,C.J.M.: Clinical Management of the Multiple Endocrine Neoplasia Syndromes: results of a Computerised opinion poll at the Sixth International Workshop on Multiple Endocrine Neoplasia and von Hipel- Lindau
Disease. J.Inter Med 243:589-594,1998
Modigliani, E., Vasen, H. M. M. et al.: Pheochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2: European study.
J. int. Med, 238: 363 – 367, 1955
Mulligan, L. M., Marsh, D. J. et al.:Genotype-phenotype correlation in multiple endocrine neoplasia type 2:
report of the International RET Mutation Consortium.
J.int. Med. 238: 343 – 346, 1955
Raue, F., Kraimps, J. L. et al.: Primary hyperparatyreoidism in multiple endocrine neoplasia type 2 A. J. Int.
Med., 238:369-73, 1995
Santoro,M. a spol. Molecular Biology of the MEN 2 gene. J.inter Med 243:505-508, 1998
Silverberg, S. J. a spol.:Short – term inhibition of parathyroid hormone secretion by a calcium – receptor
agonist in patients wirh primary hyperparathyreoidism. N. Engl. J. Med., 337: 1506 – 1510, 1997
www.laboratornamedicina.sk
Fifth International Workshop on MEN. 29.6-1.7.1994, Stockholm, Sveden
J.Inter Med 238:231-288, and 317-373, 1995
Seventh International Workshop on Multiple Endocrine Neoplasia 30.6-2.7.1999, Gubbio, Italy (cit. Brandi
a spol. 2001)
Čo možno očakávať od imunologického vyšetrenia.
GÜRTLER Ľ., HYRDEL R., JURKOVIČOVÁ O., PAVLÍKOVÁ D., ROVENSKÝ J., STANKOVIČ I.
Bratislava, Martin, Piešťany
Imunológia patrí v súčasnosti spolu s genetikou a molekulárnou biológiou medzi najdynamickejšie sa rozvíjajúce vedné disciplíny. Svojimi poznatkami prekročila hranice
teoretickej vedy a výrazne ovplyvňuje praktickú medicínu. Najvýraznejšie to vnímame
v transplantačnej a protinádorovej imunológii a v zavádzaní nových diagnostických
a imunomodulačných postupov.
Imunológia je interdisciplinárny klinicko-laboratórny odbor, ktorý úzko spolupracuje
najmä s jednotlivými odbormi vnútorného lekárstva. Dominujúce postavenie má gastroenterológia, hepatológia a reumatológia, ale vzhľadom na imunopatogenézu mnohých ochorení je potrebné poznať imunologické princípy a možnosti imunologického
vyšetrenia aj v iných internistických odboroch, napríklad v hematológii, pneumológii,
nefrológii a endokrinológii.
Imunologické ochorenia delíme na alergické, autoimunitné, imunoproliferatívne a tzv.
imunodeficity. Keďže všetky tieto ochorenia sa orgánovým postihnutím a imunopatogenézou prelínajú medzi viacerými medicínskymi disciplínami, je niekedy veľmi ťažké
stanoviť hranice, čo „patrí“ imunológovi a čo špecialistovi. Tak sa môže stať, že pacienta s alergickým ochorením, napr. s atopickou dermatitídou, sleduje dermatológ aj imunológ, s alergickou rinitídou ORL lekár aj imunológ, s astmou pneumológ aj imunológ.
Podobne je to aj s autoimunitnými ochoreniami. Napríklad pacienta s autoimunitnou
hepatitídou či primárnou biliárnou cirhózou sleduje hepatológ aj imunológ, so SLE
reumatológ aj imunológ. Skupina tzv. imunodeficitov je skôr „vyhradená“ imunológom,
ale aj tam je pri infekčnej komplikácií niekedy potrebné konzultovať infektológa, ORL
lekára či pneumológa. V klinickej praxi je nie nezvyčajné stretnúť pacienta, ktorý má autoimunitné ochorenie, okrem toho alergické prejavy a pre sprievodnú imunosupresiu základného ochorenia aj obraz sekundárneho imunodeficitu s infekčnými komplikáciami.
Sú situácie, kedy je postavenie imunológa jasnejšie. Laboratórne imunologické vyšetrenie je v jeho plnej réžii. Kým indikácia vyšetrenia je skôr na klinikovi, presnejšie
na spolupráci ošetrujúceho lekára s imunológom, metodický postup volí laboratórny
imunológ a interpretácia výsledku je znova závislá od vzájomnej spolupráce. Alergické
kožné testy sú spravidla viazané len na imunológa alebo dermatológa. Podobne je
to s imunomodulačnou, hyposenzibilizačnou či imunosubstitučnou liečbou, všetky sú
väčšinou viazané na imunológa a jeho sledovanie.
Cieľom práce je vysvetliť postavenie imunológa v rámci medicínskych disciplín, najmä
internistických a poukázať na rozdiely medzi alergológom, klinickým a laboratórnym
imunológom. Chceme poskytnúť praktické informácie o tom, aké vyšetrenia a ktorým
pacientom kedy indikovať a aj to, ako ich v praxi správne interpretovať.
www.laboratornamedicina.sk
AMH – příklady klinického využití
PharmDr. Radek Kučera, Ph.D.
Beckman Coulter ČR, a Imunoanalytická laboratoř, Fakultní nemocnice, Plzeň
MUDr. David Rumpík
Klinika reprodukční medicíny a gynekologie, Zlín
Anti-Müllerian hormon (AMH) je glykoproteinový dimer složený ze dvou 72 kDa monomerů. AMH patří do skupiny transformujícího růstového faktoru-β (TGF-β), která zahrnuje TGF-β a dále pak inhibin A. inhibin B a aktiviny. Tyto glykoproteiny hrají důležitou
roli v růstu a diferenciaci tkání. Biosyntéza AMH probíhá u mužů v prenatálním období
v Sertoliho buňkách, stejně tak jako v postnatálním období, a v granulózových buňkách vaječníků v postnatálním období u žen. AMH hraje klíčovou roli v sexuální diferenciaci plodu. AMH hraje regulační úlohu ve vývoji a funkci gonád v postnatálním období.
AMH je velmi užitečný nástroj při stanovení ovariální rezervy u žen a prevalence odpovědi ovárií během stimulace před in vitro fertilizací (IVF), především pak slouží
k odhadu rizika ovariálního hyperstimulačního syndromu (OHSS). Další indikací je
pak hodnocení dárkyň oocytů v programu dárcovství oocytů. AMH je také užitečný
parametr v diagnostice PCOS. Dále je možné použít AMH jako nádorového markeru v diagnostice granulózových nádorů ovarií. V neposlední řadě se AMH používá
k monitoraci poškození oocytů při chemoterapii a ozáření. První studie a měření AMH
bylo provedeno v 90. letech minulého století v diagnostice a diferenciální diagnostice
poruch sexuálního vývoje u dětí. Po období poklesu zájmu o tuto indikaci je možné
zaznamenat v současné době zvýšený zájem a nové studie v této indikaci.
Na závěr lze říci, že AMH je velmi užitečným diagnostickým nástrojem. V současné
době můžeme pozorovat rozvoj využití AMH i v jiných indikacích než jen v souvislosti
s IVF. Kromě diagnostiky PCOS, monitorování ovariální rezervy při chemoterapii a diagnostiky a monitorování nádorů granulózových buněk ovarií je možné očekávat rozvoj
vyšetřování AMH jako součást palety biomarkerů i při diagnostice a diferenciální diagnostice poruch sexuálního vývoje u dětí.
Diagnostické možnosti vyšetrovania mutácií génov EGFR, K-RAS, B-RAF založeného na microarry technológii
Vasil M, Cibuľašová R.
Alphamedical a. s., Humenné, Slovenská republika
Cieľom práce bolo vyšetrenie mutácií génov EGFR, KRAS, BRAF u indikovaných pacientov. Na diagnostiku boli použité fixované vzorky tkanív z parafínových rezov. Tkanivá boli odoslané pracoviskami patologickej anatómie.
DNA extrakcia bola robená pomocou Qiagen QIA amp kitu. K-RAS, B-RAF a EGFR
mutácie boli vyšetrené pomocou automatizovaného detekčného systému založeného
na microarray technológii. (Biovendor, Autogenomics).
U génu K-RAS sme vyšetrili mutácie kodónov 12, 13, 61 (19 mutácií) a u B-RAF 4
mutácie kodónu 600. V géne EGFR boli vyšetrené exóny 18, 19, 20, 21 (celkom 50
mutácií). Gén EGFR bol vyšetrených v 122 vzorkách (pacientov). Z nich sme u 57
nezachytili prítomnosť mutácie a u 65 pacientov sme zistili prítomnosť mutácií génu
www.laboratornamedicina.sk
EGFR. Gén K-RAS bol vyšetrený u 99 pacientov. V 72 vzorkách sme zistili prítomnosť
niektorej z vyšetrovaných mutácií. V 27 vzorkách mutácia nebola prítomná. B-RAF
gén bol vyšetrený u 3 pacientov.
Práca s čipovým analyzátorom INFINITI, z nášho pohľadu, vytvára podmienky pre
dodržanie vysokého pracovného štandardu, či už zo strany citlivosti metodiky, tak aj
spoľahlivosti interpretácie výsledkov.
Sexuálne násilie páchané na ženách – Týraná žena
Jaroslav Hinšt
Vo svojej prezentácii autor uvádza historické korene tohto javu, vyskytujúceho sa na
celom svete a v poslednom období čoraz častejšie medializovaného aj v Slovenskej
republike. Uvedené sú skupiny trestných činov spájajúcich sa s touto problematikou,
ktoré sú definované Trestným zákonom SR schváleným NR SR. Obchod s „bielym
mäsom“ je ďalším okruhom, ktorým sa autor zaoberá. Rozoberá možné následky
sexuálneho násilia na ženách a možnosti jeho prevencie. Podáva vysvetlenie kriminologického pojmu viktimológia, ktorý sa zaoberá charakteristikou, postavením a úlohou obete pri vzniku trestného činu, jeho odhaľovaním a stíhaním. Spomenuté sú aj
možné sexuálne vzťahy lekár - pacientka. Uvádzajú sa niektoré zaujímavé momenty
sexuálneho násilia páchaného na ženách. Sexuálne obťažovanie (sexual harassment)
je problematicky definované nielen v zahraničí, ale aj na Slovensku. Posledná časť
prezentácie stručne uvádza iné formy sexuálneho násilia páchaného na ženách.
Výzkum původních tradic šamanského léčení
Mgr. Pavlína Brzáková, Ph.D
Přednáška je rekapitulací výsledků opakovaných terénních výzkumů, které etnoložka
Pavlína Brzáková podnikla v letech 1991 až 2001 v prostředí kočovných pastevců sobů
Evenků (centrální Sibiř), dále pak v letech 2004 a 2006 na území jižní Sibiře v republice Tuva.
Začátkem 90. let minulého století došlo v republice Tuva k renesanci tradic šamanského léčení za podpory oficiálního politického a společenského vedení země. Vzniklo
několik center šamanského léčení, jež začala soustřeďovat šamany z okolí měst Kyzyl
a Abakan. Geografická koncentrace šamanů vytváří možnost srovnání jednotlivých
léčebných metod a pozorování přístupů šamanů ke klientům. Etnoložka již několik let
spolupracuje se dvěma šamany a sleduje jejich léčebné praktiky. Ty zahrnují diagnostiku a následnou léčbu.
Sibiřské tradice šamanského léčení, jsou součástí kulturního kontextu oblasti a souvisejí s interpretací vztahu „člověk a prostředí, v němž žije“. Je potom otázkou, nakolik
jsou tyto šamanské metody přenositelné do naší kultury a našeho prostředí…
www.laboratornamedicina.sk
Aplikácia šamanských diagnostických a liečebných metód v súčastnosti
RNDr. Svetlana. Baloghová, MBA
Účelom prednášky je zoznámiť účastníkov konferencie s možnosťami využitia princípov šamanskej medicíny v rámci liečebných a diagnostických postupov.
Šamanské liečenie je univerzálnou stratégiou na získanie sily a zdravia. Jedná sa o techniky staré viac ako 10 000 rokov, nepodliehajúce vplyvom spiritualizmu ani ezoteriky. Poznatky o šamanskej medicíne sa opierajú o antropologické a etnologické
výskumy tradícií natívnych kultúr. Americký antropológ Michael Harner skúmal pôvodné šamanské kultúry v Amerike, Európe, Ázii a Afrike. Vytvoril jednotný koncept
Core Shamanism, ktorý umožňuje integrovať základné princípy šamanskej medicíny aj
v kultúrnom kontexte modernej spoločnosti.
V krajinách, kde má šamanizmus historicky svoje korene, teda napr. v USA, v Južnej
Amerike a v Rusku existujú dnes špeciálne kliniky určené na šamanské liečenie klientov. Vzdelávacie programy, pôvodne z USA, sa rozšírili celosvetovo a vychovali množstvo
šamanských praktikov, ktorý dnes pôsobia spolu s  medicinmanmi z pôvodných kultúr.
Moderné laboratórium v procese zmien
Silvia Pekarčíková
Alpha medical a. s., Obchodné oddelenie,Martin
Laboratórna diagnostika zaznamenáva v posledných rokoch významnú expanziu nových laboratórnych možností a jedine kvalitná integrácia laboratória a kliniky zabezpečí
adekvátne využitie na úrovni 21.storočia. Zmeny v laboratórnych procesoch a modernizácia laboratórií môžu byť dosiahnuté iba s využitím sofistikovanej logistiky, poskytnutím celého dostupného spektra diagnostických možností, unifikáciou systémových
postupov a permanentným zlepšovaním procesu analýzy podporenými zavedenými
systémami riadenia kvality. Moderné laboratóriá v sieti Alpha medical poskytujú prehľadnosť a komfort tak pre klientov, laboratórne spracovanie a v neposlednom rade aj
pre pacienta. Dostupnosť laboratórnej diagnostiky pre lekára vo všetkých regiónoch
Slovenska na porovnateľnej úrovni, dokonalý servis, flexibilita alebo rýchlosť so záverom spoľahlivého stanovania diagnózy, to všetko sú atribúty novodobého - moderného
laboratória. Procesy zmien v kontinuu labortória a klinika sa evidentne odrážajú na
výslednom hodnotení spolupráce a plynulom prijatí nových efektívnych zmien. Jedine správne pochopenie kompetencií v procese prípravy a analýzy vzoriek v tandeme
s efektívnym nastavením podmienok spolupráce klinickej praxe a laboratória dokážu zabezpečiť želateľný efekt synergie v trojuholníku spokojnosti klienta, laboratória i štátu.
Kľúčové slová: laboratórna medicína, modernizácia, laboratórium, klinika, zmeny
Automatizácia v imunohematológii a jej význam pre klinika.
GAJDOŠÍK, Tomáš
Automatizácia v imunohematológii vedie k obmedzeniu vplyvu ľudského faktora na
priebeh analytického procesu, prispeje sa k vyššej spoľahlivosti získaných výsledkov,
zvýši sa hygiena a bezpečnosť práce, pritom si však treba uvedomiť, že vedecko-technická revolúcia prináša aj určité problémy, ktoré treba riešiť. Automatické analyzátory
www.laboratornamedicina.sk
sú schopné automaticky realizovať podľa zadaného programu viac pracovných úkonov alebo celý analytický proces bez zásahu pracovníka. Tým, že sa mení charakter
práce v laboratóriu, menia sa aj požiadavky na laboratórnych pracovníkov. Najmä na
ich odborné vedomosti, ku ktorým pristupuje aj potreba ovládania výpočtovej techniky,
vyšší stupeň technickej zručnosti, väčšia samostatnosť pri rozhodovaní a obsluhe analyzátorov. Niektorí laboratórni pracovníci s dlhoročnou praxou pristupujú k automatizácii s nedôverou i obavami, že nepochopia funkciu a zmysel automatického zariadenia.
Mladším pracovníkom zase chýbajú skúsenosti v laboratóriu, a tým aj možnosti porovnať pracovné nároky pri automatizovanej a manuálnej prevádzke laboratória. Preto
je potrebné sústavne sa vzdelávať vo využívaní automatizácie a výpočtovej techniky
a využívať všetky dostupné formy štúdia a školení organizovaných na pracoviskách
alebo priamo výrobcom dodávaného zariadenia.
Kľúčové slová: automatizácia, spoľahlivosť, bezpečnosť, analyzátory, nedôvera, skúsenosti, vedomosti, školenia, požiadavky.
Hemokoagulačné parametre a regionálna anestézia
Andrea Kusá
Prednáška sa zaoberá problematikou regionálnej anestézie ako metódou voľby anestetického postupu pri operačných zákrokoch. V úvode stručne popisuje jednotlivé techniky regionálnych metód znecitlivenia. Uvádza, pri ktorých operačných postupoch je
vhodné použiť regionálnu anestéziu. Popisuje, aké je dôležitá predoperačná príprava
a následne posúdenie stavu pacienta jednak z hľadiska komplexnej perioperačnej
starostlivosti, ale aj z hľadiska možnosti voľby anestetického postupu. V rámci individuálneho prístupu k pacientovi je potrebné posúdiť jeho celkový stav a stupeň anestéziologického rizika (ASA). Predoperačné posúdenie pacienta obsahuje aj zhodnotenie
laboratórnych výsledkov, kde sa zvlášť zaujímame aj o hemokoagulačné parametre,
ktoré sú dôležité najmä z hľadiska voľby regionálnej anestézie. Pacienti s poruchami
hemokoagulácie, prípadne pacienti s antikoagulačnou terapiou sú pri regionálnej anestézii ohrození najzávažnejšou komplikáciou tohto druhu anestézie- krvácaním a s ním
spojeným neurologickým postihnutím. Pri regionálnych technikách v anestézii je potrebné nepodceniť ani prípadnú perioperačnú antikoagulačnú liečbu resp. profylaxiu
pacienta. Pod bezpečnosťou regionálnej anestézie rozumieme predovšetkým správne
načasovanie aplikácie anestézie, resp. extrakciu epid. katétra vo vzťahu k aplikácii
antikoagulačnej terapie, resp. profylaxie.
Starostlivosť o pacientov s osteporórou z pohľadu edukačnej sestry
Mgr. Jana Jarjabková
Osteoporóza je chronické, civilizačné ochorenie, ktoré postihuje celý skelet a následne vedie k invalidite a zapríčiňuje predčasné vyradenie z plnohodnotného života. Základným kameňom v liečbe je edukácia. V piatich osteocentrách na Slovensku sa
indikuje a sleduje liečba osteoporózy. Jedná sa o osteoanabolickú liečbu v zastúpení
Teriparatidu, ktorého liečba trvá 18 mesiacov a po celú dobu liečby sú pacienti pravidelne sledovaní.
www.laboratornamedicina.sk
Antiresorbčná liečba Denosumab je nová možnosť liečby pre ženy s postmenopauzálnou osteporózou, počas šiestich mesiacov chráni pacientky jedna subkutánna injekcia.
Cieľom liečby osteoporózy je znížiť riziko zlomenín, zmierniť bolestivosť, zachovať alebo zlepšiť pohyblivosť a kvalitu života.
Centralizácia laboratórnej diagnostiky a jej význam pre klinika
Moderná doba v laboratórnej diagnostike priniesla so sebou aj potrebu vytvárania
veľkých centrálnych laboratórií a ekonomická situácia potrebu centralizácie vyšetrení.
Podstatnou prioritou centralizácie laboratórnych vyšetrení je zrýchlenie - zefektívnenie
času dodania výsledku klientovi, čím možno veľmi včasne doriešiť diagnostiku pacienta. Aj popri tom ale treba dbať na veľmi podstatnú vec, a tou je dodržanie predanalytickej fázy. Veľké centrálne laboratória spoločnosti Alpha medical a. s. majú vytvorené
všetky podmienky na rýchlu, kvalitnú diagnostiku, s dodržaním všetkých atribútov predanalytickej fázy.
Kľúčove slová: centralizácia, efektivita, predanalytická fáza.
Názory pacientov na edukačnú činnosť sestier
Mariana Magerčiaková
Katolícka univerzita v Ružomberku, Fakulta zdravotníctva, Katedra ošetrovateľstva
Edukačná činnosť sestier tvorí neoddeliteľnú súčasť výkonu ich povolania. Edukáciou
pacienta napĺňajú nielen legislatívne požiadavky na profesiu sestry, ale významnou
mierou môžu aj ovplyvňovať správanie, konanie a postoje pacienta. Na edukácii pacientov však participujú viacerí zdravotnícki aj nezdravotnícki pracovníci. Sestra má
medzi nimi zvláštne postavenie z toho dôvodu, že je v kontakte s pacientom najčastejšie a teda je mu ľudsky najbližšia. Pacient môže hodnotiť a zvyčajne aj hodnotí kvalitu
poskytovanej ošetrovateľskej, resp. zdravotnej starostlivosti často najmä na základe
prístupu a činností sestry. Jeho hodnotenie môže byť vo výraznej miere ovplyvňované
hodnotením edukácie, ktorú sestry u neho realizujú. Autorka v príspevku predkladá
výsledky prieskumu zameraného na názory pacientov na edukačnú činnosť sestier
a svoje zistenia porovnáva so zisteniami iných autorov.
Kľúčové slová: Edukácia. Sestra. Pacient. Prieskum.
Edukácia tehotnej s gestačným diabetes mellitus
PhDr. Eva Moraučíková, PhD.
Katedra pôrodnej asistencie, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita Ružomberok
„Nejestvuje choroba, pri ktorej by oboznámenie chorého s liečebným postupom malo
taký význam ako pri diabete…“ (Dr. Joslin – diabetológ)
Gestačný diabetes mellitus je intolerancia sacharidov rôzneho stupňa, ktorá je prvýkrát
diagnostikovaná v tehotenstve (Čech, 2006). Diagnostika ochorenia sa realizuje medzi 24. a 28. týždňom tehotenstva prenatálnym screeningovým testom. K dosiahnutiu
dobrej kompenzácie diabetu u tehotných žien prispieva: edukácia (prvý a najdôležitejší krok), diéta, pohybová aktivita, liečba, metabolická kontrola (selfmonitoring), predchádzanie komplikáciám, hodnotenie stavu plodu a emocionálna podpora. Základnou
www.laboratornamedicina.sk
podmienkou úspešnej edukácie je vôľa tehotnej naučiť sa žiť s ochorením, mať dostatok vedomostí a zručností pre kontrolu svojej choroby. Kvalitná edukácia môže výrazne prispieť k minimalizácii rizika skorých a neskorých komplikácií gestačného diabetu
a poškodenia plodu (Čech, 2006, Pařízek, 2006). Informácie majú byť tehotnej poskytnuté ihneď, keď sú najaktuálnejšie a najpotrebnejšie, a to bezprostredne po diagnostikovaní ochorenia. Majú byť dopĺňané vždy v prípade, keď sa prejaví potreba.
Kľúčové slová: edukácia, gestačný diabetes mellitus, tehotenstvo, komplikácie, životospráva
Organizácia patológie a ponuka služieb patologickej anatómie
v Alphamedical a. s. Martin
Benčat M., Rajčáni J., Lauko L., Moráveková E., Felcanová D., El-Hassoun O., Papanová J., Laboratórium
patologickej anatómie Alpha medical a. s. Martin,
Ústav patológie SZU Martin, BB BIOCYT diagnostické centrum, s. r. o., Martin
Alpha medical (AM) a. s. je laboratórna firma založená roku 1997. Jedným z odborov,
poskytujúcim služby pre klinických lekárov, je patologická anatómia resp. patológia,
ktorá vznikla ako súčasť AM v roku 2003. Patologická anatómia AM poskytuje služby
pre viacero nemocníc a polikliník a mnohých poskytovateľov ZS na celom Slovensku
(veta presunutá).
Ku dnešnému dňu poskytuje patologická anatómia AM svoje služby pre klientov na
celom Slovensku prevažne prostredníctvom svojich dcérskych firiem ako sú BB Biocyt s. r. o. so sídlom v Martine, laboratóriá v B.Bystrici a v Martine, Patológia s. r. o. so
sídlom v Humennom, Alpha medical patológia s. r. o. so sídlom v Martine, pracovisko
v Bratislave – Ružinove, Histopatológia a. s. so sídlom v Bratislave a His Dg s. r. o.
so sídlom v Košiciach. V rámci nedávno uskutočnenej centralizácie pracovísk patológie, platnej od 1.11.2012, vznikol BB Biocyt s. r. o. so sídlom v  Martine, ul. Červenej
armády 25, a to s pracoviskami patológie v Martine, Hodžova 1 a v Banskej Bystrici,
námestie L. Svobodu 1. Okrem toho sa naďalej poskytujú služby spoločnosti Patológia s. r. o. so sídlom v Humennom, Nemocničná 7. V súčasnosti v rámci KSK pokračuje akvizičná činnosť a centralizácia služieb patológie v nemocniciach Michalovce,
Trebišov, Sp. N. Ves a Rožňava cez Svet zdravia laboratóriá s. r. o.
Hlavné typy vyšetrení sú makroskopické a mikroskopické bioptické vyšetrenia orgánov
a tkanív, cytologické vyšetrenia buniek, telových tekutín a obsah patologických dutín
v ľudskom tele, punkčné a aspiračné materiály z orgánov, ako aj skríningové cytologické vyšetrenia hlavne čapíka (krčka) maternice pri prevencii karcinómu krčka (ca
cervicis uteri).
V rámci vyšetrovania vzoriek uvedených orgánov a buniek sa používajú všetky druhy
makro a mikroskopickej diagnostiky včítane imunohistochemických vyšetrení, elektrónmikroskopických vyšetrení ako aj kvantitatívnych resp. semikvantitatívnych metód.
Preventívne vyšetrenia dopĺňa diagnostika a vyhľadávanie autoimunitných chorôb a to
vyšetrením séra nepriamou imunofluorescenčnou metódou, doplnenou špecifikáciou
príslušných antigénov na metódou imunoblot (imunostripoch). Samostatnú kapitolu
tvoria vedeckovýskumné aktivity v spolupráci s JLF UK, LF UK a SZU, čo svedčí o vysokej odbornej úrovni spracovania vzoriek materiálu a ich diagnostiky. S tým súvisí aj
www.laboratornamedicina.sk
skutočnosť, že pracovisko Patológie so sídlom v Martine, Hodžova 1 sa nedávno stalo
výučbovou bázou Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave pre postgraduálnu
výchovu lekárov a SZP.
Vyšetrenie antinukleárnych protilátok (ANA) a protilátok proti spermiám metódou nepriamej imunofluorescencie a imunoblot (IB)
J. Rajčáni, M. Benčat, J.Papanová, N. Kojtalová
Laboratórium patologickej anatómie, Alpha medical a. s. Martin
Vyšetrenie sér pacientov s autoimunitnými chorobami metódou IF na bunkách Hep2 sa považuje za základný test na dôkaz antinukleárnych autoprotilátok (ANA). Na
uvedenom bunkovom substráte pri použití metódy nepriamej imunofluorescencie (IF)
reagovalo vo vysokom riedení (1:100 alebo viac) spolu 169 vzoriek z celkového počtu 8133 sér (2,0 %) vyšetrených v našom laboratóriu v rokoch 2010-2011. Pozorovali
sme 5 základných morfologických obrazov, z ktorých najčastejší nález tvorila škvrnitá
fluorescencia jadier (speckled nuclear pattern) zistená v našom materiáli pri 43,3 %
prípadov. Jej základom je pozitívna reakcia séra s autoantigénmi SS-A/Ro a SS-B/La,
podľa ich asociácie so systémovým lupus erythematosus (SLE) a Sjogrenov syndrómom. Druhý najčastejší IF obraz tvorila difúzne homogénna fluorescencia jadier (24,5
%), pripisovaná interakcii sér s molekulou dsDNA alebo s bielkovinovými zložkami
vláken chromatínu (históny a nukleozómy). Tretí najčastejší IF obraz (17,3 %) tvorili
mnohopočetné bodky v jadre (multiple nuclear dots), pri ktorej sa s pravdepodobnosťou okolo 65 % dali nájsť autoprotilátky proti centromérovému proteínu (CENP-B). Na
štvrté miesto sa zaradila bodkovitá fluorescencia jadierok (10,2 %), pri ktorej sa ojedinele vyskytla reakcia s antigénom PM-Scl (3´-5´-exoribonukleáza). Medzi najmenej
časté obrazy (ob<5 %) patrila fluorescencia ojedinelých bodiek v jadre, ktorá sa pripisuje k interakcii autoprotilátok s RNA polymerázou III. Z našich nálezov vyplýva, že pri
škvrnitej IF nukleoplazmy možno s vysokou pravdepodobnosťou očakávať protilátky
voči autoantigénom SS-A a SS-B a pri mnohopočetnej bodkovej fluorescencii s podobnou pravdepodobnosťou bývajú prítomné protilátky k antigénu CENP-B. IF test
odporúčame doplniť metódou IB najmä v prípadoch, keď IF test nedáva jednoznačne
interpretovateľný alebo poskytuje nehodnotiteľný výsledok pre nízky titer vyšetrovanej
vzorky séra. Je pozoruhodné, že metóda IB bola pozitívna pri 7% všetkých vyšetrených vzoriek. Protilátky voči antigénu Scl-70 (topoizomeráza I), ktorej detekcia má
značný prognostický význam pri diagnostike systémovej sklerodermie, sa v takýchto
vzorkách našli celkom v 76 prípadoch (76/563, 13,5 %). Druhá časť prednášky demonštruje IF nálezy v sérach s protilátkami voči spermiám (ASA). Identifikovali sme 5 IF
obrazov podľa prstencovej fluorescencie hlavičky, fluorescencie akrozómov, fluorescencie krčka a bičíka respektíve ich kombinácie (fluoreskuje časť hlavičky ako aj bičíka). Uvádzame podrobnosti o 10 antigénoch identifikovaných v tele spermií, ktorých
detekcia metódou IB zatieľ nie je v praxi množná pre nedostupnosť komerčných prúžkov. Napriek tomu môže byť naša klasifikácia IF obrazov ASA užitočná pre presnejšie
určenie povahy imunitnej infertility.
www.laboratornamedicina.sk
Molekulová klasifikácia karcinómov prsníka a jej praktický význam
Kajo K, Vallová M, Laboš T, Kajo M, Macháleková K, Žúbor P.
Ústav patológie SZU a OÚSA, Bratislava; BB BIOCYT diagnostické centrum, s. r. o. Banská Bystrica; Gynekologicko-pôrodnícka klinika JLF UK a UN Martin
Úvod: Na základe kombinácií výsledkov expresie ER, PR, HER2 a proliferačnej aktivity
pomocou Ki-67 je možné zaradiť karcinóm prsníka (CaP) do jedného zo 4 základných
molekulových podtypov.
Cieľ: Retrospektívna analýza vlastného súboru za účelom zhodnotenia distribúcie molekulových podtypov, ich základných charakteristík a korelácia s ďalšími prognostickými ukazovateľmi.
Materiál a metodika: Analýzovaný bol súbor 500 prípadov CaP z registra Ústavu patológie SZU a OÚSA z obdobia od 1.1.2010 do 31.12.2011. Sledovanými ukazovateľmi
boli vek, histologický typ CaP, histologický grade a štádium ochorenia. Molekulová
klasifikácia zahŕňala imunohistochemickú expresiu ER, PR, HER2 a Ki-67 a na základe kombinácie ich výsledkov boli CaP rozdelené do 4 molekulových podtypov (MK1
– MK4), ktorých ekvivalentom sú luminálny A, luminálny B, HER2-pozitívny a „triple“
negatívny podtyp CaP.
Výsledky: Zastúpenie jednotlivých podtypov bolo nasledovné: MK1 53,4 %, MK2 34%,
MK3 3,4 % a MK4 9,2 %. Štatisticky významná korelácia bola zaznamenaná medzi
molekulovou klasifikáciou a histologickým grade, histologickým typom, veľkosťou nádoru (všetky p<0,0001) a stavom LU (p<0,05). Pri histologickom grade boli najvýraznejšie rozdiely medzi MK1 a ostatnými podtypmi (p<0,0001), menší rozdiel bol medzi
MK2 a MK3 (p<0,05). Pri hodnotení proliferačnej aktivity boli najväčšie rozdiely medzi
MK1 a ostatnými podtypmi (p<0,0001). Nádory v MK2 boli signifikantne väčšie ako
v MK1 (p<0,0001) a podobne postihnutie LU bolo častejšie v MK2 ako MK1 (p<0,01),
taktiež tumory v MK4 boli väčšie ako v MK1 (p<0,01). Najčastejším typom v jednotlivých skupinách boli duktálne invazívne karcinómy, ktoré boli zastúpené v MK2, MK3
a MK4 v 92,4 %, 100 % a 89,1 % a v MK1 tvorili 69,7 % prípadov.
Diskusia a záver: Hodnotenie molekulových podtypov je jednoduché a poskytuje komplexnejší obraz k biológii CaP, ako posudzovanie samotných prognosticko-prediktívnych faktorov. Poďakovanie: Práca bola podporená Ligou proti rakovine, ktorá spolufinancuje Projekt
virtuálnej tkanivovej nádorovej biobanky na Ústave patológie SZU a OÚSA v Bratislave.
Výpočtový model dynamiky nádorového rastu
El-Hassoun O1, Valašková Z2, Maruščáková L3, Markovičová D2, Jakubovský J4, Hulín I2
1
Laboratórium patologickej anatómie BB Biocyt s. r. o., Martin. 2 Univerzita Komenského, Lekárska Fakulta,
Ústav patologickej fyziológie. 3 Ústav patologickej anatómie. 4 Ústav histológie a embryológie.
Cieľ: Vytvorili sme model, ktorý kvantitatívne vyjadruje vzťah nádorových buniek, makrofágov a progenitorových buniek v nádorovom mikroprostredí.
Metódy: V potkaňom modeli sme injikovali do peritónea bunky firbosarkómu BP6. Počas 4 týždňov sme každý týždeň utratili jednu skupinu zvierat a vykonali se laváž peritónea. Vzorky sme spracovali laserovou cytometriou, Nádorové bunky sme označili
www.laboratornamedicina.sk
protilátkami proti Vimentínu, makrofágy protilátkami proti CD68, a progenitorové bunky
s protilátkami proti CD34, a určili počet jednotlivých buniek.
Výsledky: Zo stanovených hodnôt jednotlivých typov buniek sme vytvorili matematický
model. S jeho pomocou sme vypočítali počet buniek jedného typu v prípade, keď počet ďalších dvoch typov je daný.
Záver: Vytvorili sme matematickú deskripciu bunkových vzťahov v nádorovom mikroprostredí. Tento model môže slúžiť na interpretáciu bunkových parametrov v nádore
ako je napr. „recruitment“ makrofágov. Komlexné hodnotenie dynamiky nádorového
procesu vo vzťahu k rôznym úrovniam nádorovo-hostiteľských interakcií predstavuje
krok smerom k redefinícii nádorového stagingu, následne aj terapie.
Úloha makrofágov v mikroprostredí nádorov.
El-Hassoun O1, Maruščáková L2, Valašková Z3, Kopani M2, Jakubovský J4, Hulín I3
1
Laboratórium patologickej anatómie BB Biocyt s. r. o. Martin. 2 Univerzita Komenského, Lekárska Fakulta,
Ústav patologickej anatómie. 3 Ústav patologickej fyziológie. 4 Ústav histológie a embryológie.
Úvod: Je známe, že makrofágy (MF) hrajú základnú úlohu v nádorovom mikroprostredí. Napriek tomu ich funkcia vo vzťahu k nádorovému procesu nie je celkom objasnená.
V niektorých štúdiách MF opisujú raz ako „pronádorové“, inokedy ako protinádorové.
Cieľ: V predloženej práci prezentujeme súhrn súčasných poznatkov o funkcii MF v závislosti od nádorového mikroprostredia a nádorovej entity.
Výsledky: V jednotlivých štádiách nádorového rastu sa MF angažujú v rôznych signálnych kaskádach, pričom nádorové bunky ovplyvňujú MF a spustia určitú funkciu v danom mikroprostredí. Z toho vyplýva, že MF sú multi-programové bunky s unikátnou
schopnosťou adaptácie, bez ktorých nádor pravdepodobne nemôže rásť.
Záver: Doteraz dostupné analýzy podtypov MF sú nedostatočné a neberú ohľad na
dynamiku nádorového procesu. Nami prezentovaná schéma poskytuje pohľad na nádorové mikroprostredie vo vzťahu k štádiu nádorového procesu. Komplexný pohľad
signálnych kaskád MF je potrebný na vytvorenie novej klasifikácie MF na základe ich
programovania. Taká klasifikácia môže slúžiť ako podklad pre cielenú protimakrofágovú terapiu.
Renálna biopsia v našom materiáli.
Macháleková Katarína 1,2, Kajo Karol 1,2, Peter Čunderlík 2, Jozef Dianiška2
1
Ústav patológie SZU a OÚSA, Bratislava
2
BB BIOCYT, diagnostické centrum s. r. o., Banská Bystrica
Bioptické vyšetrenie obličky je v súčasnosti nevyhnutou súčasťou diagnostického algoritmu nenádorových renálnych ochorení a využíva sa aj pri zisťovaní príčin dysfunkcie
renálneho štepu po transplantácii. Na našom pracovisku realizujeme vyšetrenia punktátov z natívnych ako aj transplantovaných obličiek od dospelých aj detských pacientov.
Všetky vzorky z obličiek sú posudzované na troch úrovniach, a to svetelnej, imunofluorescenčnej a ultraštrukturálnej mikroskopie, ktoré spolu tvoria neoddeliteľný celok,
umožňujúci čo najpresnejšie stanovenie diagnózy. Navyše v renálnej transplantačnej
biopsii je potrebné využívať aj metódy imunohistochémie, nakoľko sú tieto dôležité pri
www.laboratornamedicina.sk
odlíšení protilátkovej (humorálnej) rejekcie a rôznych infekcií v štepe.
Za dvojročné obdobie (2011-2012) bolo na našom pracovisku vyšetrených celkovo 269
renálnych biopsií, z toho bolo 43 detských a 226 dospelých pacientov. Pre nenádorové renálne ochorenia bolo realizovaných 118 biopsií, renálnych alograftov bolo 151
prípadov. Medzi najčastejšie ochorenia natívnych obličiek patrili u dospelých membránová glomerulonefritída (n = 14), minimálne abnormality glomerulov (n = 9), skupina
trombotických mikroangiopatií (n = 9), mezangiokapilárna glomerulonefritída (n = 8),
rýchlo progredujúca glomerulonefritída a tubulointesrticiálna nefritída (po n = 6). U detí
dominovali minimálne abnormality glomerulov (n = 7), postinfekčná glomerulonefritída
(n = 5), lupusová nefritída (n = 5) a IgA nefropatia a Schonlein-Henochova purpura (n
= 5). Z biopsií transplantovaných obličiek sme najčastejšie diagnostikovali ako príčinu
porušenej funkcie štepu akútnu celulárnu rejekciu (n= 42), akútnu humorálnu rejekciu
(n = 17), intersticiálnu fibrózu a tubulárnu atrofiu (n = 24), akútnu celulárnu a humorálnu rejekciu (n = 12) a toxicitu kalcineurínových inhibítorov (n = 13).
Zásadný význam v nefropatológii má korelácia medzi bioptickým nálezom, klinickým
obrazom a laboratórnymi výsledkami. Preto sa dobrá multidisciplinárna spolupráca
stáva kľúčovou v diagnostike nenádorových ochorení obličky a renálnych alograftov,
od ktorej sa odvíja následný terapeutický manažment pacienta.
Nová klasifikácia chronickej hepatitídy v materiáli z nášho registra.
Lauko, Ľ., Beseda, A., Moráveková, E., Felcanová, D., Benčat, M.
Ústav patológie SZU, BB Biocyt diagnostické centrum, s. r. o., Martin
Historický prehľad klasifikácie chronickej hepatitídy v pečeňovej biopsii. Autor v práci
vychádzal z literárnych údajov tykajúcich sa diagnostiky chronickej hepatitídy od 40tych rokov minulého storočia až po súčasnosť z pohľadu novej klasifikácie chronickej
hepatitídy z roku 1994. V práci autor prezentoval histo-patologické nálezy z vlastného
registra s prezentáciou špeciálnych farbiacich metód, histochemických a imunohistochemických farbení. Zavedenie novej klasifikácie chronickej hepatitídy kladie dôraz
na jej etiológiu, zároveň hodnotí a informuje klinika o stupni aktivity procesu a klinicko-morfologickom štádiu choroby, čím môže priaznivo ovplyvňovať prognózu a čo je
najdôležitejšie pre pacienta, je kľúčom k adekvátnej kauzálnej liečbe.
Kľúčové slová: Klasifikácia chronickej hepatitídy. Etiológia. Grading. Staging. Špeciálne farbiace metódy. Imunohistochemické farbiace metódy.
Per Hyltoft Petersen Award — CENA PERA HYLTOFTA PETERSENA
A Porubenová, ÚCHKBLM LF SZU Bratislava
Podnetom na proces udeľovania ceny Pera Hyltofta Petersena na každoročne od roku
1997 organizovaných medzinárodných sympóziách Labmed Bratislava / Laboratórna
medicína Bratislava bola cena Jamesa Westgarda ktorú udeľujú organizátori sympózia Quality in Spotlight v Antwerpách.
Prof. MUDr. RNDr. Gustáv Kováč CSc MBA navrhol organizačnému výboru sympózia
a predsedníctvu SSLM, aby sa na sympóziu udeľovala cena, ktorá by sa nazývala po
uznávanej a vedúcej osobnosti v oblasti kvality laboratórnej diagnostiky – prof. Dr. Pe-
www.laboratornamedicina.sk
rovi Hyltoftovi Petersenovi z univerzity Odense v Dánsku, ktorý sa osobne zaslúžil
o rozvoj a kvalitu laboratórnej diagnostiky na Slovensku ako aj o jej medzinárodné
uznanie a integráciu do FESCC, dnes už FESLM.
Doteraz Cena Pera Hyltofta Petersena bola udelená:
• v roku 2002: prof. Dr. Dieterovi Johannesovi Vonderschmittovi,Zuerich, Švajčiarsko
• v roku 2003: doc. Dr. Akemu Holmgardovi, Karlstad, Švédsko
• v roku 2004: Dr. Marekovi Dominiczakovi, Edinburgh, Škótsko, Veľká Británia
• v roku 2005: doc. Ing. Pavlovi Blažíčkovi CSc. Bratislava, Slovensko
• v roku 2006: prof. Dr. Rite Andrei Horvath Szeged, Maďarsko
• v roku 2007: doc. Dr. Andersovi Kallnerovi, Stockholm, Švédsko
• v roku 2009: prof. Dr. Ane Stavljenič – Rukavina, Zagreb, Chorvátsko
• v roku 2010: ing. Jánovi Ballovi, ADL, Prešov, Slovensko
• v roku 2011: ing. Michalovi Farkašovi, Bioim, Trebišov, Slovensko.
Quality indicators in the pre-analytical phase
Assist. prof. Ana-Maria Simundic, Specialist in laboratory medicine
Clinical Institute of Chemistry
Clinical Hospital center SESTRE MILOSRDNICE, Zagreb, Croatia
The key goal of implementing the Total Quality Management in medical laboratories is
to provide its customers (patients, physicians, nurses, clinical staff etc.) with products
and services that fully meet their needs. Basic feature of such systems is the concept
of continuous quality improvement and implementation of quality indicators. Quality
indicators are objective and measurable indicators of the quality of a system. It is very
important that quality indicators address all three key processes in the laboratory: preanalytical, analytical and postanalytical. Quality indicators in the preanalytical phase of
the laboratory testing may quantify the number of erroneous requests, errors in patient
identification, test order (in)appropriateness, inadequate sample (hemolytic, lypemic,
clotted etc.), missing sample (sample lost or not received), needle stick injuries etc.
Some authors have even suggested the hemolysis index as a measure of the quality of
preanalytical phase. When implementing quality indicators, there are many issues to
be addressed, such as: what exactly will be measured, can the data be collected and
analyzed easily, how and when are indicators going to be reported, are acceptance
limits for the indicator known, what is the meaning of one bad result etc. Unfortunately,
there is still no universal agreement on the core set of quality indicators for preanalytical phase. Several professional bodies, such as IFCC Working group on Laboratory
errors and patient safety (WG-LEPS) and EFLM Working group on Preanalytical phase (WG-PA) are currently working on the harmonization of the use of the preanalytical
quality indicators. Until such agreement has been reached, each laboratory needs to
define its own indicators and way to implement it into its quality system.
www.laboratornamedicina.sk
Aktuálny stav transplantácie krvotvorných kmeňových buniek
Mistrík Martin, UN BA, SR
Transplantácia krvotvorných kmeňových buniek (TKB) predstavuje vo svete a aj v SR
jednu z najčastejších transplantácií. Ide o modernú a vysokoúčinnú liečebnú metódu
závažných hematologických a nádorových chorôb, ktorá je prinajmenej rovnako náročná, a v prípade TKB medzi súrodencami alebo nepríbuznými podstatne náročnejšia
ako napríklad transplantácia srdca alebo pečene. TKB je v presne definovaných prípadoch štandardnou klinickou liečebnou metódou, ktorá má aj na Slovensku dlhoročnú tradíciu. Prvá transplantácia s úplným prihojením štepu kostnej drene, a to medzi
súrodencami, sa uskutočnila na Klinike hematológie a transfuziológie FNsP v Bratislave 20.7.1989. V súčasnosti je na Slovensku sedem centier pre TKB, jedno pre deti
v DFNsP v Bratislave, a šesť pre chorých v dospelom veku (KHaT LF UK, SZU a UN
BA, NOÚ v BA, KHaT JLF UK a UN v Martine, OH FNsP F. D. Roosevelta v BB, OH
FNsP J. A. Reimana v Prešove, KH a OH LF UPJŠ a UN v KE).
Materiál a metódy. Pomocou štandardného jednostranového formuláru EBMT (Európska skupina pre TKB) sa každoročne zbierajú údaje o transplantačnej aktivite všetkých
centier pre TKB v SR.
Výsledky: V rokoch 1989 až 2011 sa na Slovensku uskutočnilo spolu 2 438 transplantácií krvotvorných kmeňových buniek. V roku 2011 ročný počet TKB v SR prvýkrát
prekročil 201 TKB: 63 alogénnych (33 súrodeneckých a 30 nepríbuzenských u 19 dospelých a 11 u detí) a 138 autológnych TKB. Indikácie kopírujú indikácie v EU a vo
svete, alogénna TKB sa robí najčastejšie pre leukémiu a autológna TKB pre mnohopočetný myelóm. Na Slovensku sa robia všetky štandardné typy TKB. Väčšina centier
pre transplantácie krvotvorných kmeňových buniek používa prepracovaný a spoľahlivý
systém evidencie, označovania, archivácie a kontroly kvality.
Záver: Počtom viac ako 30 TKB ročne na 1 milión obyvateľov sme sa konečne dostali
na úroveň ostatných krajín V4. Dosiahnuté výsledky TKB v SR sú porovnateľné s výsledkami v zahraničí, hlavne v skupine chorých, ktorí sú transplantovaní v optimálnej
fáze.
Laboratórne metódy izolácie a kultivácie somatických kmeňových buniek a možnosti ich klinického využitia
Danišovič Ľ.1, Varga I.2, Polák Š.2, Varchulová Nováková Z.1, Kuniaková M.2, Oravcová L.1, Vojtaššák J.1
1
Ústav lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky, Lekárska fakulta, Univerzita Komenského v Bratislave, Sasinkova 4, 811 08 Bratislava; 2Ústav histológie a embryológie, Lekárska fakulta, Univerzita Komenského v Bratislave, Sasinkova 4, 811 08 Bratislava
Kmeňové bunky sú vo všeobecnosti charakterizované ako nediferencované bunky so
schopnosťou dlhodobej sebaobnovy. Ďalšou ich významnou vlastnosťou je schopnosť
diferenciácie na iné typy buniek, tzv. plasticita. Embryonálne kmeňové bunky sú odvodené z buniek embryoblastu a sú pluripotentné (sú schopné diferenciácie na bunky
všetkých troch zárodočných listov). Ich experimentálne a terapeutické využitie je však
v mnohých krajinách zakázané alebo obmedzené z dôvodu etických konsekvencií.
Preto sa výskum zameriava na somatické (mezenchýmové) kmeňové bunky (SKB),
www.laboratornamedicina.sk
ktoré je možné izolovať z rôznych tkanív dospelých jedincov. Podľa Medzinárodnej
spoločnosti pre bunkovú terapiu sa za SKB považujú adherentné bunky, ktoré produkujú povrchové antigény CD73, CD90, CD105 a zároveň sú negatívne na CD14, CD34,
CD45 a HLA triedy II, a vykazujú multilíniový potenciál.
Materiál a metódy: Voľba konkrétnej metódy izolácie SKB je determinovaná charakterom tkaniva. Tuhé tkanivá sú najskôr mechanicky disagregované s následným enzymatickým natrávením (napr. trypsín, kolagenáza, atď.). Bunky v suspenzii sa najčastejšie izolujú pomocou centrifugácie v hustotnom gradiente. Získané SKB je možné
kultivovať in vitro v mnohých komerčne dostupných médiách. V podmienkach našich
laboratórií sa najčastejšie používajú médiá alpha MEM a D-MEM (PAA, Švajčiarsko)
s vysokým obsahom glukózy, suplementované 10 – 20% fetálneho teľacieho séra (PAA,
Švajčiarsko). Možné je aj využitie špeciálnych médií a suplementov, napr. MesenCult®
(Stemcell Technologies, Kanada). Počas kultivácie sa priebežne hodnotia nielen morfologické ale najmä biologické vlastnosti SKB (napr. expresia povrchových antigénov,
schopnosť tvoriť kolónie, kinetika proliferácie, multilíniový potenciál atď.).
Výsledky: Doteraz sa nám podarilo úspešne vyizolovať a kultivovať v in vitro podmienkach SKB z kostnej drene, tukového väziva, pupočníkovej krvi, priečne pruhovaných
svalov, pokožky a zubnej drene. Všetky bunky vykazovali vysoký proliferačný potenciál, produkovali špecifické povrchové antigény a boli schopné chondrogénnej a osteogénnej diferenciácie in vitro.
Možnosti klinickej aplikácie: V súčasnosti prebieha veľké množstvo experimentov nielen na animálnych modeloch ale vykonávajú sa aj klinické štúdie. Napríklad, aplikácia
suspenzie (koncentrátu) SKB pri liečbe infarktu srdca, poškodenej miechy, multisystémovej atrofie, ťažkohojacich sa rán, atď. Taktiež sa študujú možnosti ich využitia v kombinácii s biomateriálmi, pri tvorbe srdcových chlopní, náhrad pokožky a artikulárnej chrupky.
Záver: SKB vďaka svojim vlastnostiam predstavujú unikátny nástroj modernej regeneračnej a substitučnej medicíny. Prerekvizitou ich klinickej aplikácie je hľadanie nových
metód izolácie a kultivácie in vitro.
Poďakovanie: Práca bola podporená grantom VEGA č. 1/0706/11 a grantom MZSR č.
2007/36-UK-07.
Naše skúsenosti s využitím rastrovacej elektrónovej mikroskopie v medicínskych a biologických vedách
Polák Štefan 1,2, Varga Ivan 1,2, Miko Michal 1, Lorencová Mária 1, Danišovič Ľuboš 3
1
Ústav histológie a embryológie, Lekárska fakulta, Univerzita Komenského v Bratislave
2
Univerzitné pracovisko reprodukčnej medicíny, Univerzitná Nemocnica Bratislava
3
Ústav lekárskej biológie, genetiky a klinickej genetiky, Lekárska fakulta, Univerzita Komenského v Bratislave
Úvod: Elektrónové mikroskopy využívajú rýchly prúd elektrónov, ktoré majú charakter
vlnenia s veľmi krátkymi vlnovými dĺžkami. Rozdeľujeme ich do dvoch základných
skupín, transmisný elektrónový mikroskop (TEM) a rastrovací (skenovací) elektrónový mikroskop (SEM). Líšia sa princípom vzniku obrazu aj prípravou vzoriek pre ich
pozorovanie. V SEM je lúč elektrónov vychyľovaný systémom elektromagnetických
šošoviek a pohybuje sa postupne po povrchu preparátu, rastruje povrch preparátu.
www.laboratornamedicina.sk
Lúč elektrónov interaguje s preparátom. Časť elektrónov sa odráža, časť pohltí vzorka
a emituje tzv. sekundárne elektróny a fotóny. Tie sú snímané detektormi, znásobené
a simultánne zobrazené na monitore počítača. V SEM pozorujeme prirodzený alebo
arteficiálny povrch vzorky. Prirodzeným povrchom v biologických tkanivách môžu byť
napríklad epitely aj s ich apikálnymi štruktúrami. Arteficiálny povrch je rezná plocha
alebo vnútorná lomná plocha vzorky.
Metódy: Vzorky tkaniva na SEM môžu mať niekoľko desiatok mm3. Dôležitý je jemný,
rýchly, ale dôkladný oplach vzorky v tlmivom či fyziologickom roztoku. Vzorky zhotovujeme ako excízie (žiletkové rezy) alebo lámané preparáty. Pri príprave preparátu
na SEM sa nám osvedčila dvojitá fixácia glutáraldehydom a osmiom. Po dôkladnom
oplachu vzorku ponoríme do 3%-ného roztoku glutáraldehydu na 4-5 hodín. Viackrát
premyjeme vo fosfátovom tlmivom roztoku a postfixujeme v 1% roztoku OsO4. Nasledujúce odvodňovanie v SEM je šetrné a koncentrácia odvodňovacích látok sa zvyšuje postupne. Používa sa vzostupná rada etylalkoholu (30%, 45%, 55%, 65%, 75%,
85%, 95%, 100%, 100%, 100%). Vzorky sa do vysušenia skladujú v 100% etylalkohole
v chladničke. Podmienky vysokého vákua v SEM si vyžadujú suchý materiál. V našich
experimentoch sme používali metódu sušenia pri kritickom bode (critical point drying).
Kritický bod tekutín je taký pomer tlaku a teploty, pri ktorom sa kvapalná fáza zmení
na plynnú bez zmeny objemu. Hustoty kvapaliny a pary sa vyrovnajú a na povrchu
tekutiny sa stráca povrchové napätie. Plynná fáza môže opustiť bunku bez porušenia
jej membrány a zachová tak jej pôvodný tvar. Ako vhodné tekuté médium sa používa
tekutý CO2. Suché preparáty sú slabo vodivé, čo spôsobuje vo vákuu hromadenie nevítaného záporného elektrického náboja na preparátoch a vznik artefaktov. Preparát
sa preto pokrýva rovnomernou vodivou vrstvou (najčastejšie tenkou vrstvou zlata) a ku
kovovému nosiču sa pripevňuje vodivými lepivými uhlíkovými terčíkmi. Proces nanášania vodivej vrstvy na preparát sa nazýva pokovovanie. Pokovovanie sme realizovali
iónovým naprašovaním, pri ktorom sú atómy kovu vyrážané urýchlenými iónmi plynu
z kovovej platne a sú rovnomerne rozptýlené do priestoru okolo preparátu.
Výsledky: V rámci posledných rokoch na práci na Ústave histológie a embryológie LF
UK v Bratislave, sme využívali SEM pri morfologickom opise rozličných orgánov človeka. Opísali sme krvnú mikrocirkuláciu sleziny (štruktúra venóznych sínusov a prestup
erytrocytov z otvorenej do uzavretej cirkulácie), povrchu prechodného epitelu močového mechúra (špeciálne vytvorené povrchové valy zložené z uroplakínov), rozbrázdený povrch kĺbovej chrupky po zápalových zmenách, riasinky dýchacieho systému,
apikálny povrch ependýmovej výstelky mozgových komôr a bunkové mikroprostredie
týmusu. V rámci výskumu na animálnych modeloch sme využili SEM napríklad na
hodnotenie poškodenia povrchu sliznice žalúdka po podaní koncentrovaného alkoholu.
V rámci využitia SEM v biológii sme pozorovali morfológiu parazita Trichomonas vaginalis, ako aj štruktúry hlavovej časti tela rozličných článkonožcov.
Záver: Rastrovacia elektrónová mikroskopia sa v rámci medicíny dostáva za posledné roky spolu s konfokálnou mikroskopiou výrazne do popredia v svetovej morfológii
a jedným z hlavných dôvodov je reálnejší pohľad do nášho mikrosveta. Autori predkla-
www.laboratornamedicina.sk
dajú malý súbor vlastných elektrónogramov získaných pomocou SEM a porovnávajú
niektoré doterajšie pohľady.
Poďakovanie: Práca bola podporená Grantom Ministerstva školstva, vedy výskumu
a športu Slovenskej republiky VEGA 1/0902/11.
Analytix: koncepcia a realita
Krajčovič M., CGM SK Bratislava
Abstrakt: Na príklade úspešného projektu nasadenia laboratórneho informačného
systému CGM Analytix ukázať jeho silné stránky. Tiež priniesť niekoľko zaujímavých
informácií a pohľadov na rôzne aspekty implementácie rozsiahlych laboratórnych systémov z uhla projekcie niektorých teoretických konceptov do laboratórnej reality.
Zmeny vo výžive moderného človeka a ich vplyv na zdravie
MUDr. Janka Zálešáková, Balneotherma, Bratislava
Hnacou silou evolúcie živočíchov, človeka nevynímajúc, bola potreba získavania potravy pre prežitie a rozmnožovanie druhu. V dôsledku vývoja ľudského mozgu, človek
úspešne riešil prísun potravy i keď bol často vystavený hladomoru. Metabolizmus človeka zabezpečujúci energiu pre všetky činnosti tela sa vyvíjal asi 20 miliónov rokov
a primárne bol nastavený na získavanie energie z rastlinnej potravy, mäso sa stalo
súčasťou ľudskej stravy len asi pred dvoma miliónmi rokov. Cesta k zabezpečovaniu
potravy počas tohto obdobia bol zber a lov. Priemyselne sa začali potraviny spracovávať a vyrábať sotva pred sto rokmi. Dnes každodenne potravinársky priemysel prináša
stovky nových druhov na pulty obchodov. V súčasnosti moderný človek žije v prebytku
potravín, ktoré úpravou získali úplne iné nutričné vlastnosti. Musíme však konštatovať,
že metabolizmus a mnohé iné funkcie človeka sa vyvíjali veľmi, veľmi pomaly. Možno
povedať, že potreby prijímania potravy a jej metabolizmus sú však stále na úrovni
jaskynného človeka.
Výrazne sa zmenil nielen jedálniček človeka, ale aj pestovanie rastlín a chov zvierat
určených na konzumáciu. Umelo sa zvyšujú výnosy poľnohospodárskych plodín, mení
sa zloženie pôdy (ochudobnenie o niektoré minerály), zvieratá rovnako ako človek
konzumujú priemyselnú potravu, aby čo najskôr získali potrebnú jatočnú hmotnosť.
Do popredia sa pri spracovaní potravín dostáva ich kalorická hodnota a zmyslové
vlastnosti pred ochrannou funkciou určitých potravín pre zdravie (fytochemické látky,
esenciálne aminokyseliny, makro a mikrominerály, vitamíny) ako to robili stáročia naši
predchodcovia.
V Slovenskej republike, podobne ako v iných priemyselne vyspelých krajinách, stúpa
incidencia diabetu 2 typu a posúva so veková hranica jeho vzniku nadol, zvyšuje sa
incidencia určitých druhov rakoviny, nedarí sa (napriek pokrokom hig-tech medicíny
a farmakoterapie) znížiť výskyt kardiovaskulárnych chorôb, zvyšuje sa počet prípadov
demencie Alzheimerovho typu a ďalších iných závažných chorôb.
Epidemiologické výskumy upozorňujú na hrozivý nárast nadváhy a obezity nielen
u dospelých, ale i u detí. Dnes už vieme, že tukové tkanivo je aktívny endokrinný a pa-
www.laboratornamedicina.sk
rakrinný orgán a adipocyty secernujú množstvo bioaktívnych mediátorov. Abdominálny
viscerálny tuk produkuje mediátory, ktoré udržujú v organizme chronický zápalový stav
a zvyšujú tak riziko uvedených chorôb.
Aké sú základné zmeny vo výžive moderného človeka? Prebytok vysoko kalorických
makroživín - sladkých cukrov a tukov, porušená rovnováha v príjme omega-6 a omega-3 mastných kyselín v prospech pro-zápalových omega-6, nedostatok niektorých minerálov v potrave (draslík, horčík, vápnik), vitamínov, vláknin, nadbytok kuchynskej soli
a výrazný nedostatok ochranných fytochemikálií, ako sú katechíny, elágová kyselina,
lykopén, fukoxantín, sulforafán a stovky ďalších látok, ktoré sa prirodzene nachádzajú
predovšetkým v zelenine a ovocí. Namiesto kvalitných jedál s vyváženým obsahom
makro a mikroživín sa do popredia dostali brakové „fastfoodové“ jedlá bohaté na cukor
a tuky a pitný režim je zabezpečovaný sladenými a umelo ochutenými nápojmi, namiesto kvalitnej pitnej, pramenistej či minerálnej vody. Ak k týmto škodlivým zmenám
vo výžive priradíme nedostatok pohybu, chronický stres a fajčenie, vývoj zdravotného
stavu obyvateľstva je len logickým vyústením životného štýlu moderného človeka.
Klinický význam „zabudnutého vitamínu“ K2 pri vzniku osteoporózy a aterosklerózy.
Blažíček Pavel
Laboratórium špeciálnych metód Alpha medical Bratislava
S chorobnosťou vzťahujúcou sa k osteoporóze, zlomeninám, kardiovaskulárnym ochoreniam, cievnym mozgovým príhodám a periférnym cievnym ochoreniam sa stretávajú klinici denne. Aj keď vidíme obrovské zlepšenie liečby, preventívna prax bohužiaľ
zohráva menšiu úlohu v starostlivosti o pacienta. Zvýšenie diétneho príjmu vitamínu
K2 môže byť podstatný nástroj v prevencii týchto chorobných stavov. Od objavenia
vitamínu K v roku 1935, bola jeho primárna myšlienka, že je zapojený do syntézy koagulačných faktorov II, VII, IX, a X. V poslednej dobe objavili sa jeho funkcie aj v iných
metabolických dráhach, čo viedlo k poznaniu jeho významu mimo koagulácie. Vitamín
K2 je nevyhnutný nielen pre kostnú fyziológiu, ale aj prevenciu aterosklerózy. Podieľa
sa na prestavbe kostí, bunkovej signalizácie, apoptózy, arteriálnej kalcifikácie, chemotaxie a má protizápalové účinky. Naopak, warfarín, silný inhibítor vitamínu K, preukázal nepriaznivé účinky na kostnú remodeláciu a aterosklerózu. Prírodné formy vitamínu K sú k dispozícii v niekoľkých potravinových zdrojoch a niektoré štrukturálne formy
sú ľahko dostupné pre použitie v metabolických dráhach. Napriek dôležitosti vitamínu
K2 často nie sú zverejnené RDA, a odporúčaná denná hodnota je potenciálne menšia,
než je fyziologicky nutné. Vitamín K označuje skupinu lipofilných vitamínov určujúcich posttranslačnú modifikáciu proteínov. K dispozícii sú dve hlavné formy vitamínu
K: vitamín K1 (fylochinon, nachádza v zelenine), vitamín K2 (menachinon, produkujú
ho baktérií v čreve a vo fermentovaných potravinách). Dôležitosť vitamínu K2 vidím je
hlavne pre:
ICHS
Ischemická kalcifikácia (CAC) je nezávislým prediktorom kardiovaskulárnych ochorení
www.laboratornamedicina.sk
a CVD mortality. Matrix GLA proteín (MGP) je proteín, ktorý vznikol za účinku vitamínu
K-dependentného enzýmu, a funguje ako inhibítor kalcifikácie a je neoddeliteľnou súčasťou v regulácii ľudskej cievnej mineralizácie. Vitamín K je nevyhnutný pre funkciu
MGP pre jeho úlohu ako kofaktor enzýmu pri γ-karboxylácii proteínu. Warfarín (Vitamín K antagonista) inhibuje karboxyláciu MGP, čo vedie k arteriálnej kalcifikácii (pokus
na potkanoch). Bolo preukázané že strava s vysokým obsahom vitamínu K2 zlepšila
arteriálnu pružnosť vyvolanú u liečených potkanov warfarínom.
U pacientov s chronickým ochorením obličiek (CKD), kardiovaskulárna mortalita je
prvou príčinou úmrtí. Niektoré patogenetické mechanizmy cievnej kalcifikácie (napr.
hyperparatyreóza, hyperphosphatemia, hyperkalciémia, úloha vitamínu D) boli široko
skúmané, ale potenciálna úloha vitamínu K2 je stále neistá. Vitamín K2 môže hrať kľúčovú úlohu, pretože transformuje zvyšky kyseliny glutamovej do γ-karboxyglutamovej
kyseliny, prostredníctvom karboxylačného procesu, ako MGP (cMGP) a BGP (cBGP)
biologicky aktívne. cMGP inhibuje vaskulárnu kalcifikáciu, zatiaľ čo cBGP má dôležitú úlohu pre správnu mineralizáciu procesu. Uncarboxylated MGP a BGP (ucMGP
a ucBGP) koncentrácie sú nepriame markery nedostatku vitamínu K2. Dôležité je, že
matrix GLA proteín (karboxylovaný) má chelatačné účinky a dokáže viazať vápnik.
Osteoporóza.
Osteoporóza je v súčasnej dobe hlavný problém verejného zdravotníctva a predpokladané demografické zmeny, jeho budúci zdravotný a ekonomický vplyv bude pravdepodobne fenomenálny. Zdravie kostí je prevažne riadené dvoma faktormi: (a) Maximálne
dosiahnutie vrcholu kostnej hmoty, a (b) rýchlosť úbytku kostnej hmoty, ktorá sa vyskytuje s vekom. Oba tieto aspekty sú určené kombináciou endogénnych a exogénnych faktorov, a hoci genetické vplyvy sú dôležité, je tu stále priestor a dôležitá úloha
pre modifikovateľné faktory (vrátane výživy). Vitamín K2 je dôležitý, pretože nielen že
stimuluje a zvyšuje produkciu osteokalcínu tiež bolo preukázané, že inhibuje osteoklasty a pomáha udržiavať pevné kosti. Môžete si predstaviť osteokalcín ako výlisky
v stene vášho domu a teda v podstate, osteokalcín drží vápnik v kosti. Môžeme jednoznačne povedať, že vitamín K2 je rozhodujúci pre tvorbu osteokalcínu v osteoblastoch.
Dôležitý je tiež synergický efekt medzi vitamínmi D a K, pretože títo dva agenti pracujú spoločne na zvýšení MGP, alebo Matrix GLA proteínu, ktorý je proteín zodpovedný za ochranu
krvných ciev z kalcifikácie. U zdravých tepien, MGP sa zhromažďuje okolo elastických vlákien vašich artérií médiá tunica (arteriálne obloženie) a stráži proti tvorbe kryštálov vápnika.
Vitamín K2 udržuje vápnik, tam kde ho potrebujete, nie tam, kde nie je potrebný.
Vitamín K2 aktivuje ako už bolo spomenuté hormón osteokalcín, produkovaný osteoblastmi, ktorý je potrebný zviazať vápnik do matrix Vášich kosti. Osteokalcín pomôže
zabrániť ukladania vápnika do vašich tepien. Takže zatiaľ čo zvýšenie vápnika je dobré
pre vaše kosti, tak to nie je dobré pre vaše tepny. Vitamín K2 teda chráni vaše cievy
pred kalcifikáciou, ku ktorej v prítomnosti vysokých hladín vápnika môže prísť. Metóda
ELISA na báze analýzy uncarboxylated MGP (ucMGP), je to sľubný biomarkerov pre
detekciu kardiovaskulárnej kalcifikácie. Tieto testy môžu mať potenciálnu hodnotu pre
identifikáciu pacientov, rovnako ako zdanlivo zdravými jedincami s vysokým rizikom
www.laboratornamedicina.sk
CVD a / alebo kardiovaskulárne kalcifikácie a sledovanie CVD cievnej kalcifikácie.
V ideálnom prípade, optimalizáciu vitamínu K kombináciou dietetických zdrojov (listová
zelenina, fermentované potraviny ako natto, surové mlieko syry, atď.) a K2 suplementácia v prípade potreby. Hoci presné dávkovanie (pre perorálnu suplementáciu), treba
ešte presne určiť, Dr Vermeer odporúča až 185 mikrogramov denne pre dospelých.
Musíte použiť opatrnosť pri vyšších dávkach, ak budete mať pacienta na antikoagulanciách, ale ak je pacient celkovo zdravý a nie je na týchto liekoch, je možné užívať
až 300 μg vitamínu K2 denne. (Diabetes Care septembra 2011; 34 (9); e147) Matrix γ-carboxyglutamate
(GLA) proteín (MGP), je dôležitý lokálny inhibítor cievnej kalcifikácie. Optimálny príjem
vitamínu K2 je teda dôležitý pre udržanie rizika rýchlosti kalcifikácie čo najnižšie pri
CVD a na druhej strane dokáže pripraviť dostatok osteokalcínu v osteoblastoch a tak
spomaliť osteoporotické zmeny.
There are many research studies supporting how vitamin K2 works to help maintain
healthy bone mass and growth through its effects on osteocalcin, osteoblasts, and
osteoclasts. Here are few examples for reference purposes…
Journal of Bone and Mineral Research, 1997, Y. Koshihara and K Hoshi Journal reference: “The results proved that vitamin K2 increased Gla-containing osteocalcin, which
accumulated osteocalcin in the extracellular matrix, and facilitated mineralization in
vitro.”
Molecular and Cellular Biochemistry, 2001, ZJ Ma and M Yamaguchi Journal reference:
“These results suggested that MK-7 (K2-7) has a suppressive effect on osteoclasts.”
Molecular and Cellular Biochemistry, 2001, M Yamaguchi et al1 Journal reference:
“This study demonstrates that MK-7 (K2-7) has an anabolic effect on bone tissue and
osteoblastic (MC3T3-E1) cells in vitro, suggesting that the compound can stimulate
osteoblastic bone formation.”
Stanovisko k indikačným a frekvenčným obmedzeniam VšZP
Gustáv Kováč, Michal Farkaš
ÚCHKBLM SZU, Bratislava, AM as Bratislava, SSLM Bratislava
Laboratórna medicína bola 11. 7. 2012 akreditovaná ako študijný špecializačný odbor
akreditačnou komisiou MZ SR pre zdravotnícke povolania lekár ako aj laboratórny
diagnostik. Má definované minimálne štandardy, na základe ktorých bol vypracovaný
rozšírený sylabus, ktorý podrobne definuje rozsah požadovaných teoretických vedomostí a praktických zručností. Postgraduálne štúdium laboratórnej medicíny
• trvá 5 rokov
spočíva na
• povinnej účasti na kurzoch
• povinnej praxi definovanej minimálnym časovým rozsahom, spektrom a počtom
výkonov
• postupovej skúške z jednotlivých nižšie uvedených sub disciplín laboratórnej medicíny
• štátnej záverečnej skúške
www.laboratornamedicina.sk
Rozšírené sylaby z laboratórnej medicíny
vznikli v rámci procesu skvalitňovania postgraduálneho štúdia akreditovaných študijných špecializačných programov:
laboratórna medicína pre zdravotnícke povolanie lekár
laboratórna medicína pre zdravotnícke povolanie laboratórny diagnostik
klinická biochémia pre zdravotnícke povolanie lekár
laboratórne a diagnostické metódy v klinickej biochémii pre zdravotnícke povolanie
laboratórny diagnostik.
Boli vypracované na základe druhého vydania 1700 stranovej monografie v anglickom
jazyku „Clinical Laboratory Medicine“ z roku 2002, ktorej editorom bol prof. Kenneth
D. Mc Clatchey MD, DDS, prednosta Oddelenia patológie medicínskeho centra Loyola University / Foster G. McGaw hospital Maywood Illinois. Ide o jednu z najlepších
monografií, ktorá poskytuje vyvážený a ucelený pohľad na oblasť požadovaných vedomostí a zručností z laboratórnej medicíny založený na dlhoročných skúsenostiach.
Dokument obsahuje 11 kapitol, ktoré tvoria obsah postgraduálneho štúdia laboratórnej
medicíny:
• klinické laboratórium
• molekulárna patológia
• klinická chémia
• medicínska mikroskopia a analýza moču
• cytogenetika
• HLA
• hematológia
• koagulácia
• mikrobiológia
• imunopatológia
• transfuziológia a krvný sklad
Rozšírené sylaby s poznámkami
• vymedzujú rozsah teoretických vedomostí a praktických zručností, ktoré musí absolvent postgraduálneho štúdia laboratórnej medicíny v oblasti klinickej zvládnuť
• pomáhajú študentovi v individuálnom štúdiu sústrediť sa pri štúdiu literatúry na
oblasti a skutočnosti, ktoré sa budú na skúške vyžadovať
• môžu slúžiť ako itinerár pri sumarizácii vedomostí pri príprave na skúšku / organizácii a systemizovaní poznatkov
Nejde v žiadnom prípade o skriptá / učebné texty alebo nejaký iný ekvivalent ich náhrady.
Podporné dokumenty
Naviac sa opierame o
• závery z medzinárodnej konferencie o postgradauálnom vzdelávaní v laboratórnej
medicíne v EU z marca 2012 v Prahe (príloha 1)
• obsah študijnej špecializačnej náplne a hodnotenie študijných výsledkov postgra-
www.laboratornamedicina.sk
duálneho štúdia v laboratórnej medicíne v USA (príloha 2)
• správu o katalógu výkonov a jeho využívaní v praxi ako aj o postgraduálnom vzdelávaní a organizácii laboratórnej diagnostiky vo Švajčiarsku (príloha 3)
• EC4 syllabus pre postgraduálne vzdelávanie v klinickej chémii a laboratórnej medicíne (príloha 4)
• deklaráciu EFLM (bývalej EfCC):„Naša profesia má európske pomenovanie: špecialista v laboratórnej medicíne“ (príloha 5)
Záver
Z vyššie uvedeného vyplýva rozsah výkonov, ktoré sú absolventi postgraduálneho
špecializačného štúdia laboratórnej medicíny oprávnení na základe ich nadobudnutej
odbornej spôsobilosti garantovať. SSLM odmieta návrhy a snahu jednotlivých monovalentných odborov eliminovať laboratórnu medicínu z oprávnenia vykonávať a garantovať výkony jednotlivých monovalentných odborov ako neopodstatnenú.
Poznámka
Zavedenie polyvalentného odboru „Laboratórna medicína“ (a spolyvalentnenie monovalentného odboru „Klinická biochémia“) v systéme postgraduálneho vzdelávania lekárov a laboratórnych diagnostikov a poskytovania liečebnopreventívnej starostlivosti
v SR predstavuje príspevok k harmonizácii v postgraduálnom vzdelávaní a poskytovaní liečebnopreventívnej starostlivosti v oblasti laboratórnej diagnostiky s Európskou
úniou v súlade s EC 4 Sylabom Európskej Federácie Klinickej chémie a Laboratórnej
medicíny (EFLM) a „Modrou knihou / Blue Book“ Európskej únie medicínskych špecialistov pre medicínsku biopatológiu“ (UEMS). Naviac tým prispieva ku zvýšeniu úrovne
efektivity, eficiencie, ekonomiky laboratórnej diagnostiky.
Aktuálny stav postgraduálneho vzdelávania v klinickej biochémii a laboratórnej
medicíne na Slovenskej zdravotníckej univerzite
Gustáv Kováč, Anna Porubenová, Ústav chémie, klinickej biochémie a laboratórnej medicíny, SZU Bratislava,
Alphamedical a. s. Bratislava
Summary: Review and evaluation of postgraduate study proces in postgraduate study programs for laboratory medicine and clinical chemistry for medical doctors and
scientists harmonized with EC4 syllabus and UEMS Blue Book was run on 25 October
2011. 45 postgraduated students registered in the above mentioned programs were
invited and 23 of them have participated. At the evaluation meeting regulations of
the Department of Health setting legislative framework for postgradual process, study
programs were presented and discussed. Individual study plans for each participants
were developed for each participant.
Úvod
25. 10. 2011 prebehol kontrolný deň postgraduálneho štúdia z klinickej biochémie
a laboratórnej medicíny pre lekárov a laboratórnych diagnostikov. Jeho cieľom bolo
oboznámiť študentov vyššie uvedených študijných špecializačných odborov s novými
www.laboratornamedicina.sk
pravidlami, požiadavkami na postgraduálne štúdium ako aj vysvetlenie prípadných
nejasností v súvislosti s touto problematikou.
Metóda: Kontrolný deň prebehol v súlade s plánom
• 08:00 prezentácia
• 09:00 vestníky MZ SR súvisiace s postgraduálnym štúdiom
• 10:00 študijné špecializačné programy z klinickej biochémie a laboratórnej medicíny pre lekárov a laboratórnych diagnostikov
• 11:00 študijné plány na školský rok 2011 / 2012
• 12:00 obed
• 13:00 Akreditácia študijných špecializačných odborov
• 14:00 osobné pohovory a zostavovanie individuálnych študijných plánov na školský
rok 2011 / 2012
• 16:00 ukončenie
Výsledky
Zo 45 pozvaných študentov sa zúčastnilo 23. K jednotlivým bodom programu:
Vestníky MZ SR súvisiace s postgraduálnym štúdiom
VESTNÍK MINISTERSTVA ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY 15. október 2010 Ročník 58, Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo 17.
septembra 2010 č. 12422/2010 – OL: Minimálne štandardy pre špecializačné študijné
programy a ich štruktúra
Príloha č. 1 LEKÁR
• klinická biochémia
• laboratórna medicína
Príloha č. 17 LABORATÓRNY DIAGNOSTIK
• laboratórna medicína
• laboratórne a diagnostické metódy v klinickej biochémii
Študijné špecializačné programy z klinickej biochémie a laboratórnej medicíny
pre lekárov a laboratórnych diagnostikov
• Postgraduálne špecializačné štúdium klinickej biochémie a laboratórnej medicíny
je sa skladá z 10 predmetov, ktoré sú rozdelené do 5 ročníkov, v rámci zimných
a letných semestrov
• Podmienkou zaradenia je absolvovanie vstupného kurzu v júni každého kalendárneho roku
• Podmienkou prihlásenia sa na štátnu záverečnú skúšku je absolvovanie predpísaných kurzov / školiacich miest a hlavne absolvovanie čiastkových skúšok z jednotlivých predmetov v januári, resp. júni každého školského roku
ZOZNAM POVINNÝCH KURZOV
• Klinická biochémia a laboratórna medicína vstupný kurz
• Klinické laboratórium
www.laboratornamedicina.sk
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Molekulárna patológia
Klinická biochémia
Mikroskopia a analýza moču
Cytogenetika
HLA
Hematológia
Koagulácia
Mikrobiológia
Imunopatológia
Krvná banka a transfuziológia
Laboratórna medicína a klinická biochémia
Študijné plány na školský rok 2011 / 2012
Harmonogram
Zimný semester
Kurzy
Skúšky
September
Klinické laboratórium
Október
Mikroskopia
November
Imunopatológia
December
Mikrobiológia
Január
Molekulárna patológia
atestácie, čiastkové skúšky, príjímacie skúšky
Letný semester
Február
Marec
Apríl
Máj
Jún
Júl
August
Kurzy
Transfuziológia
Klinická biochémia
Hematológia
Koagulácia
Cytogenetika
prázdniny
prázdniny
Skúšky
atestácie, čiastkové skúšky, prijímacie skúšky
Akreditácia študijných špecializačných odborov
VMZ SR 2011 / 13, str. 79-102
• Minimálnym štandard
• Odborný garant
• Lektorský zbor
• Materiálne technické a personálne zabezpečenie
• Rozvoj a trvalá udržateľnosť kvality
Osobné pohovory a zostavovanie individuálnych študijných plánov na školský
rok 2011 / 2012
Diskusia
U piatich pozvaných sa nenašiel adresát a vrátila sa neotvorená obálka
www.laboratornamedicina.sk
• traja pozvaní sa ospravedlnili
• u štyroch prítomných sa zistilo, že vzhľadom na ich pracovné zaradenie budú vhodnejšie študijné špecializačné odbory, ktoré zabezpečuje fakulta verejného zdravotníctva
Záver
• kontrolný deň postgraduálneho špecializačného štúdia z klinickej biochémie a laboratórnej medicíny pre lekárov a laboratórnych diagnostikov prebehol 25. 10. 2011
v súlade s programom
• kontrolného dňa sa zúčastnilo sa 23 študentov z 45 pozvaných
• prítomní boli oboznámení s vestníkmi MZ súvisiacimi s postgraduálnym štúdiom,
študijnými programami, študijnými plánmi na školský rok 2011/2012, z nich vyplývajúcimi pravidlami a požiadavkami
• s každým z prítomných bol absolvovaný osobný pohovor, na ktorom sa zhodnotil
doterajší priebeh a stanovil plán štúdia na 2011/2012
Doporučenia
• štyrom študentom bolo doporučené obrátiť sa na fakultu verejného zdravotníctva
vzhľadom na ich pracovné zaradenie
• ostatným bolo doporučené zúčastňovať sa školiacich miest a kurzov v súlade s individuálnym študijným plánom
• zúčastniť sa kontrolného dňa v septembri 2012
Racionálna klinicko biochemická diagnostika: princípy
Kováč G. ÚCHKBLM LF SZU Bratislava AMas Bratislava
Pri indikácii klinicko-biochemických vyšetrení by sa mala dodržiavať táto postupnosť:
Základné vyšetrenia = Čo sa musí
• Ide o vyšetrenia, ktoré sa musia vykonať za každých okolností, lebo bez nich nie je
možná základná diagnostika a nasadenie terapie
Ďalšie vyšetrenia = Čo by sa malo
• Ide o vyšetrenia, ktoré sa využívajú na diferenciálnu diagnostiku a monitoring
a mali by sa vzhľadom na charakter choroby vyšetriť za účelom zistenia širších
súvislostí dôležitých pre spoľahlivú diagnostiku, monitoring a terapiu choroby (napr.
sprievodné choroby, komplikácie)
Špeciálne vyšetrenia = Čo by sa mohlo
• Ide o vyšetrenia, ktoré sa využívajú pri pátraní po menej obvyklých príčinách choroby resp. pri jej neočakávane komplikovanom priebehu. Mali by poskytnúť pomoc
pri riešení zložitých diferenciálne diagnostických problémov, resp. monitoringu a terapii veľmi komplikovanom priebehu choroby.
www.laboratornamedicina.sk
Racionálna indikácia klinicko biochemických vyšetrení: príklad „Asthma bronchiale“
Gustáv Kováč, Daniel Magula
ÚCHKBLM LF SZU Bratislava, ÚRCH Nitra Zobor, Nitra
Úvod: V súvislosti so zoznamom týkajúcim sa indikačných a frekvenčných obmedzení
výkonov sme porovnali indikačné a frekvenčné obmedzenia VšZP s navrhovanými postupmi racionálnej indikácie z pripravovanej monografie „Racionálna klinicko biochemické diagnostika vo vnútornom lekárstve“
Metóda: Postupovali sme takto:
z monografie „Racionálna klinicko biochemická diagnostika“ sme vybrali ako príklad
kapitolu „Asthma bronchiale“. Z „Pravidiel uznávania laboratórnych výkonov VšZP“
sme vybrali v nezmenenej štruktúre výkony, ktoré boli zadefinované v kapitole „Asthma bronchiale“, použili sme číselník odborností, sústredili sme sa hlavne na indikačné a frekvenčné obmedzenia.
Výsledky: Monografia
Definuje racionálnu indikáciu klinickobiochmických vyšetrení / výkonov takto (čísla
u parametrov predstavujú referenčné hodnoty):
Základné vyšetrenia
• hematologické parametre
• eozinofily
do 3 %
• IgE
do 25 U/ml
Krvné plyny:
• po2
9,5- 13,9 kPa
• pco2
4,8 - 5,8 kPa
• saturácia
98%
Acidobáza:
• HCO3-
22 - 26 mmol/I
• pH
7,36 - 7,44
Ďalšie vyšetrenia
• Ca
2,2 - 2,7 mmol/l
• P
0,8 - 1,6 mmol/l
• glykémia
3,6 - 6,5 mmol/l
Špeciálne vyšetrenia
• kortizol v sére
140 - 690 nmol/l
• ACTH-test
viac ako 690 nmol/1
• IL-4
• IL-5
VšZP
VšZP charakterizuje indikačné a frekvenčné obmedzenia klinickobiochemických vyšetrení/výkonov, ktoré sa uvádzajú v monografii takto:
www.laboratornamedicina.sk
kód
výkonu
3586
názov výkonu
deň týž- me- štvrť- rok 1x za Indikujúci lekár
deň siac rok
život
Vyšetrenie plazmatického hemoglobinu
3587 Počet erytrocytov
3588 Počet leukocytov
3589 Počet trombocytov
3603 Počet eozinofilov
4588 Kvantitatívne stanovenie špecifického IgE proti jednotlivým inhalačným,
potravinovým, liekovým profesijným alergénom a alergénom
jedu hmyzu, za každý alergén, za
každé vyšetrenie s uvedením druhu
určenia
4589b Kvalitatívny dôkaz špecifického IgE
1
0
0
0
0
0
všetky odbornosti
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
všetky odbornosti
všetky odbornosti
všetky odbornosti
002; 031; 040
018; 040; 048;
140
0
0
1
0
0
0
258a
10
0
0
0
0
0
Stanovenie acidobázickej rovno10
váhy a tlaku plynov v krvi (analýza
krvných plynov). výkon pod kódom
721.
3710 Anorganický fosfor fotometricky
2
3710a Anorganický fosfor enzýmovou
2
metódou
4108 Vápnik
2
0
0
0
0
0
018; 040; 048;
140
Všetky odbornosti
všetky odbornosti
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
všetky odbornosti
všetky odbornosti
0
0
0
0
0
3671
3635
4322
Glukóza
Glukóza
Kortizol
5
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
4438
Adrenokortikotropný hormón
(ACTH)
Interleukíny
0
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
0
Všetky odbornosti
všetky odbornosti
všetky odbornosti
001; 003; 004;
007; 306; 007;
051; 060; 064;
153; 155; 156;
332
001; 063; 064;
007; 060; 153
040; 140
Odobratie kapilárnej krvi.
3631
4473
www.laboratornamedicina.sk
4474
Cytokíny (IL-1, IL-6, IL-2, IFN gama, 0
GSF a pod.)
0
1
0
0
0
001; 003; 019;
025; 051; 040;
045; 004; 007;
140; 060
Porovnanie VšZP a Monografia
Porovnanie Monografie (kategórie vyšetrení: základné, ďalšie, špeciálne) a VšZP (indikačné a frekvenčné obmedzenia) je uvedené nižšie:
VšZP
kód
názov výkonu
výkonu
3586 Vyšetrenie plazmatického hemoglobinu
3587 Počet erytrocytov
3588 Počet leukocytov
3589 Počet trombocytov
3603 Počet eozinofilov
4588
Kvantitatívne stanovenie špecifického
IgE proti jednotlivým
inhalačným, potravinovým, liekovým
profesijným alergénom a alergénom
jedu hmyzu, za
každý alergén, za
každé vyšetrenie
s uvedením druhu
určenia
4589b Kvalitatívny dôkaz
špecifického IgE
258a Odobratie kapilárnej
krvi.
3631 Stanovenie acidobázickej rovnováhy
a tlaku plynov v krvi
(analýza krvných
plynov). výkon pod
kódom 721.
Monografia
základné
deň týž- me- štvrťdeň siac rok
1
0
0
0
rok 1x za Indikujúci lekár
život
0
0
všetky odbornosti základné
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
všetky odbornosti
všetky odbornosti
všetky odbornosti
002; 031; 040
018; 040; 048;
140
0
0
1
0
0
0
10
0
0
0
0
0
018; 040; 048;
Základné
140
Všetky odbornosti Základné
10
0
0
0
0
0
všetky odbornosti Základné
Základné
Základné
Základné
Základné
Základné
www.laboratornamedicina.sk
3710
3710a
4108
3671
3635
4322
4438
4473
4474
Anorganický fosfor
fotometricky
Anorganický fosfor
enzýmovou metódou
Vápnik
Glukóza
Glukóza
Kortizol
2
0
0
0
0
0
všetky odbornosti Ďalšie
2
0
0
0
0
0
všetky odbornosti Ďalšie
2
5
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
0
0
0
0
0
0
0
0
Adrenokortikotropný 0
hormón (ACTH)
Interleukíny
0
Cytokíny (IL-1, IL-6, 0
IL-2, IFN gama,
GSF a pod.)
0
0
2
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
Všetky odbornosti
všetky odbornosti
všetky odbornosti
001; 003; 004;
007; 306; 007;
051; 060; 064;
153; 155; 156; 332
001; 063; 064;
007; 060; 153
040; 140
001; 003; 019;
025; 051; 040;
045; 004; 007;
140; 060
Ďalšie
Ďalšie
Ďalšie
Špeciálne
Špeciálne
Špeciálne
Špeciálne
Odbornosti
Za účelom zrozumiteľnosti a prehľadu uvádzame nižšie tiež tabuľku čísiel a názvov
jednotlivých odborností u indikujúcich lekárov:
Číslo
1
2
3
4
7
18
19
25
31
40
45
48
51
60
63
Odbornosť
vnútorné lekárstvo
infektológia
pneumológia a ftizeológia
neurológia
pediatria
dermatovenerológia
klinická onkológia
anestéziológia a intenzívna medicína
hematológia a transfuziológia
klinická imunológia a alergológia
reumatológia
gastroenterológia
neonetológia
geriatria
nefrológia
www.laboratornamedicina.sk
64
140
153
155
156
306
332
endokrinológia
pediatrická imunológia a alergológia
pediatrická endokrinológia
pediatrická kardiológia
pediatrická pneumológia a ftizeológia
klinické pracovné lekarstvo a klinická toxiko
pediatrická intenzívna medicína
Diskusia
K monografii
Základné vyšetrenia = Čo sa musí
• Ide o vyšetrenia, ktoré sa musia vykonať za každých okolností, lebo bez nich nie je
možná základná diagnostika a nasadenie terapie
Ďalšie vyšetrenia = Čo by sa malo
• Ide o vyšetrenia, ktoré sa využívajú na diferenciálnu diagnostiku a monitoring
a mali by sa vzhľadom na charakter choroby vyšetriť za účelom zistenia širších
súvislostí dôležitých pre spoľahlivú diagnostiku, monitoring a terapiu choroby (napr.
sprievodné choroby, komplikácie)
Špeciálne vyšetrenia = Čo by sa mohlo
• Ide o vyšetrenia, ktoré sa využívajú pri pátraní po menej obvyklých príčinách choroby resp. pri jej neočakávane komplikovanom priebehu. Mali by poskytnúť pomoc
pri riešení zložitých diferenciálne diagnostických problémov, resp. monitoringu a terapii veľmi komplikovanom priebehu choroby.
Poznámka
Pojem základný sa nekryje s pojmom akútny (IgE: je v prípade asthma bronchiale
základné vyšetrenie, ktoré sa musí vyšetriť, ale nie je potrebné/ nevyhnutné ho vyšetriť
akútne)
Do kategórie ďalších vyšetrení často môžu patriť vyšetrenia, ktoré sú bežne považované za rutinné, resp. ich indikácia nebýva obmedzená: na stanovenie danej základnej diagnózy a okamžité nasadenie liečby však nie sú nevyhnutné (v prípade asthma
bronchiale: Ca, P, glykémia)
Do kategórie špeciálne vyšetrenia patria tie, ktorých indikácia a využitie je zvyčajne
obmedzené na špecialistov, ktorí sú kompetentní riešiť komplikovanú problematiku
v súvislosti s astha bronchiale – menovite: internista, pediater, pneumológ, imunológ.
K VšZP
Indikačné obmedzenia
Základné vyšetrenia
uvádzané v monografii s výnimkou IgE a eozinofilov nie sú VšZP indikačne obmedzované
Ďalšie vyšetrenia
uvádzané v monografii nie sú VšZP indikačne obmedzené
www.laboratornamedicina.sk
Špeciálne vyšetrenia
Uvádzané v monografii majú v materiáli VšZP indikačné obmedzenia, ktoré sa netýkajú internistov, pediatrov, pneumológovov, imunológov a alergológov. Tieto obmedzenia sa kryjú so zásadami racionálnej indikácie.
Frekvenčné obmedzenia
sú pre kategórie základných, ďalších a špeciálnych vyšetrení monografie stanovené
VšZP v súlade so zásadami racionálnej klinickobiochemickej diagnostiky dodržiavanými v monografii.
K porovnaniu
Na základe skutočností uvedených vyššie, indikačné a frekvenčné obmedzenia VšZP
v prípade asthmy bronchiale korelujú so zásadami racionálnej indikácie klinicko-biochemických vyšetrení uvedených v „Monografii“.
K odbornostiam
V prípade asthma bronchiale v materiáli VšZP
pre vyšetrenia zaradené do kategórií základných a ďalších klinickobiochemických vyšetrení neplatia žiadne indikačné obmedzenia
pre vyšetrenia zaradené do kategórie špeciálnych vyšetrení indikačné obmedzenia
neplatia pre internistov, pediatrov, endokrinológov, imunológov a alergológov, čo je
v súlade so zásadami racionálnej indikácie z „Monografie“
Záver
Na príklade diagnózy „asthma bronchiale“ sme porovnali indikačné a frekvenčné obmedzenia VšZP so zásadami racionálnej indikácie uvádzanými v monografii „Racionálna klinicko-biochemická diagnostika“
Na základe vykonaného porovnania je možné konštatovať, že indikačné a frekvenčné
obmedzenia VšZP sú v súlade so zásadami racionálnej indikácie klinicko biochemických vyšetrení dodržiavanými v monografii „Racionálna klinicko biochemická diagnostika“
Doporučenia
Vyššie uvedeným spôsobom je nevyhnutné prehodnotiť jednotlivo každú diagnózu. Až
potom bude možné vyhodnotiť do akej miery VšZP rešpektuje zásady racionálnej klinicko biochemickej diagnostiky uvádzanej v monografii.
Na základe osobných skúseností upozorňujem, že
• že porovnanie indikačných a frekvenčných opatrení VšZP so zásadami racionálnej
indikácie uvedených v monografii, t. j.: príprava materiálov, ich porovnanie a vypracovanie správy si vyžaduje pre jednu diagnózu cca 1 deň
• oponentúra a aktualizácia správ za jeden odbor (napríklad pneumológiu) s príslušnými klinickými a laboratórnymi odborníkmi ako aj revíznym lekárom VšZP si bude
vyžadovať cca 2 týždne.
www.laboratornamedicina.sk
Poznámky:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
www.laboratornamedicina.sk
Poznámky:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
www.laboratornamedicina.sk
Poznámky:
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
www.laboratornamedicina.sk
Ďakujeme partnerom
Spokojný dnešok je najlepšou
zárukou lepšieho zajtrajška.
Riešenia Siemens už celé generácie ovplyvňujú kvalitu
ľudského zdravia.
www.siemens.com/answers-for-life
Čím zdravší sú ľudia dnes, tým lepší bude svet
zajtra. Dlhý zdravý život umožňuje ľuďom
dostať zo seba to najlepšie a vybudovať tak
šťastnejší svet pre súčasné a budúce generácie.
Siemens dbá o zdravie človeka a ponúka
riešenia, ktoré pretrvajú. Znižovaním výdavkov
pomáhame odborníkom a nemocniciam
rozširovať služby zdravotnej starostlivosti,
aby sa mohli lepšie postarať o rastúcu populáciu.
Ponúkame inovatívne riešenia s dlhotrvajúcim
účinkom, ktoré starnúcej populácii umožňuje
dlhšie ostať zdravou. Veríme, že ako každý
vzácny zdroj na zemi, aj ľudské zdravie si
zaslúži starostlivosť a ochranu.
Nie iba pre prítomný okamih, ale pre prísľub
lepšieho zajtrajška.
Answers for life.
Jeden laboratórny
systém pre všetkých
Či už ide o veľké laboratórne reťazce, stredné alebo malé laboratóriá, všetky vyžadujú
moderný laboratórny informačný systém (LIS). Vďaka nemu sú tieto pracoviská schopné zaistiť nepretržitú prevádzku a môžu garantovať kvalitu poskytovaných služieb i pri
veľkom objeme dát, bez ohľadu na odbor svojej činnosti. Systém, ktorý spĺňa tieto najprísnejšie nároky, je LIS CGM ANALYTIX®.
• multidisciplinárny LIS zaisťuje služby klinickej biochémie, hematológie, genetiky, mikrobiológie
a sérológie, histopatológie a cytológie
• kvalitné riešenie pre všetky laboratóriá
Podporuje všetky laboratórne fázy mnohých laboratórnych odvetví:
• príjem žiadaniek (elektronických, skenovaných, ručne zadávaných)
• podpora logistiky posielaných vzoriek
• kontrola kvality
CompuGroup Medical Slovensko s.r.o.
Galvaniho 7/D, 821 04 Bratislava, Tel.: +421 2 5341 8073
www.cgm.sk
Vážení obchodní priatelia!
Zabezpečujeme kompletný servis
KONGRESOV – SEMINÁROV – ŠKOLENÍ –
TRÉNINGOV – ODBORNÝCH PODUJATÍ –
PRACOVNÝCH STRETNUTÍ - PREZENTÁCIÍ FIRIEM –
RELAXAČNÝCH A REKONDIČNÝCH POBYTOV
Ponúkame komplexné zorganizovanie podujatia
od pozvánok až po darček pre účastníkov.
Dohliadneme na všetko, Vy sa venujte Vaším hosťom.
VÝBER VHODNÉHO PRIESTORU – PORADENSTVO
GRAFICKÉ PRÁCE , PRÍPRAVA A TLAČ
INFORMAČNÝCH MATERIÁLOV
REGISTRÁCIA ÚČASTNÍKOV ON-LINE
NÁVRH, REALIZÁCIA WEBOVEJ STRÁNKY
PROPAGÁCIA PODUJATIA V MÉDIACH A NA WEBE
KOMUNIKÁCIA S PARTNERMI, SPONZORMI
A VYSTAVOVATEĽMI
REALIZÁCIA SPRIEVODNÉHO PROGRAMU
SPROSTREDKOVANIE UBYTOVANIA
TECHNICKÉ ZABEZPEČENIE PODUJATIA
ZABEZPEČENIE TLMOČNÍCKYCH
A PREKLADATEĽSKÝCH SLUŽIEB
SPOLOČENSKÝ A KULTÚRNY PROGRAM
Download

Bulletin - Laboratórna medicína