TITULNÁ
STRANA
GERIATRIA 4/2011
TITULNÁ
STRANA
GERIATRIA 4/2011
TITULNÁ
STRANA
GERIATRIA 4/2011
inzercia
LUIVAC
inzercia
LUIVAC
inzercia
LUIVAC
inzercia
LUIVAC
Geriatria 4/2011
OBSAH
ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH
A ČESKÝCH GERIATROV
Vedúci redaktor
Ladislav Hegyi
Zástupca vedúceho redaktora
Silvester Krčméry
Tajomník redakcie
Zora Filčíková
Redakčná rada
Ivan Bartošovič
Martin Dúbrava
Zdeněk Kalvach
Štefan Koval
Eduard Kolibáš
Štefan Krajčík
Zoltán Mikeš
František Németh
Eva Topinková
Pavel Weber
Helena Zavázalová
Redakčný kruh
Ladislav Badalík (SK)
Peter Belan (SK)
Vladislav V. Bezrukov (UA)
Franz Böhmer (A)
Svein O. Datland (N)
Oleg V. Korkuško (UA)
Štefan Litomerický (SK)
Alex Kalache (WHO)
Erich Lang (D)
Christoph Lucke (D))
William Molloy (CND)
Jiří Neuwirth (CZ))
Mario Passeri (I)
F.M.E. van Schendel (NL)
Jörg Schulz (D)
Vladimír Zaremba (CZ)
Editorial
L. Hegyi:
Včera, dnes a zajtra
v zdravotnej starostlivosti o seniorov . . . . . . . . . . . . . 149
Originálne práce
K. Zikmundová, H. Zavázalová, V. Zaremba:
Diabetes v seniorském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
T. Petrovajová, V. Bak, M. Oravský,
M. Schnorrer, B. Víchová:
GIST– Gastrointestinálny stromálny tumor
u pacientov vo vyššom veku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
M. Ištoňová, J. Bujňák:
Rehabilitácia seniorov po operačnom riešení
zlomenín proximálneho tumoru . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Prehľadné referáty
L. Ebringer:
Mlieko, IGF a rakovina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
M. Sninčák, P. Hrabčáková, Z. Solárová,
K. Kolesár, M. H. Zain El-Abdin:
Problémy reziduálneho rizika po akútnom
koronárnom syndróme aktuálne i v staršom veku.
Nové látky v liečbe a prevencii - súčasný stav (2011) . 178
OBSAH / CONTENTS
GERIATRIA
Správy
Zdravé stárnutí versus demence . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
K. Stracová:
Primárka spomína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Dopisy redakcii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Obsah ročníka 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Register autorov v roku 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Oficiálna webová stránka
Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti
www.geriatria.sk
147
Geriatria 4/2011
CONTENTS
Editorial
L. Hegyi:
10th Health care for seniors
– yesterday, today and tomorrow . . . . . . . . . . . . . . . 149
GERIATRIA
OBSAH / CONTENTS
časopis slovenských
a českých geriatrov
Vydáva:
Slovenská gerontologická
a geriatrická spoločnosť
Limbová 5
831 01 Bratislava
Vedúci redaktor:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi,
DrSc.
Jánošíkova 78
901 01 Malacky
e-mail:
[email protected]
Adresa redakcie:
Zora Filčíková
II. Klinika geriatrie LF UK
Námestie SNP 10
814 65 Bratislava
tel.: 02/5788 7361
e-mail:
[email protected]
Jazyková úprava:
Anglická:
PhDr. B. Weiblová, MPH
Slovenská:
PhDr. I. Bielik, PhD., MPH
Original papers
K. Zikmundová, H. Zavázalová, V. Zaremba:
Diabetes in seniors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
T. Petrovajová, V. Bak, M. Oravský,
M. Schnorrer, B. Víchová:
GIST –gastrointestinal stromar tumour
in older patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
M. Ištoňová, J. Bujňák:
Rehabilitation of seniors after surgical treatment
of proximal femoral fractures . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Review articles
L. Ebringer:
Milk, Insulin-like Drowth Factor (IGF)
and cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
M. Sninčák, P. Hrabčáková, Z. Solárová,
K. Kolesár, M. H. Zain El-Abdin:
Problems of residual risk after acute coronary
syndrome in older patients.
New substances in treatment and prevention
– current state (2011) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
News
EURAG seminar in Prague . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
K. Stracová:
Primárka spomína . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Dopisy redakcii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Register of Authors 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Register of Articles 2011 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Sadzba, reprodukcia, tlač:
Charis s. r. o., Ipeľská 3
821 07 Bratislava
148
Registračné číslo: 2929/09
ISSN 1335 – 1850
Official website of the
Slovak Gerontologic and Geriatric Society
www.geriatria.sk
Geriatria 4/2011
Zdravotná starostlivosť o seniorov sa
nevyvíjala autonómne ale vždy v kontexte
so stavom a vývojom celého zdravotníctva.
Za posledných dvadsať rokov sa na čele rezortu vystriedali desiati ministri zdravotníctva. Ďalšia zmena ministra sa dá
očakávať v marci 2012. Ich pôsobenie sa
nieslo väčšinou v liberálnom duchu. K najväčším zmenám, reagujúcim na zmenu
spoločensko-politického systému, došlo v
prvých rokoch po revolúcii (A. Rakús, V.
Soboňa) a počas pôsobenia ministra R.
Zajaca v rokoch 2002-2006. Jeho prijaté
zmeny, tzv. reformné zákony, až na obdobie 2006 až 2010, kedy boli niektoré ministrom zdravotníctva R. Rašim zastavené
– privatizácia, pribrzdenie vzniku reťazcov, vplyvu finančných skupín (napr. J&T
odišla zo zdravotníckeho trhu), zákaz zisku zdravotných poisťovní a pod., poznačili
vývoj finančne poddimenzovaného zdravotníctva, v ktorom najväčšie zisky plynuli do súkromných zdravotníckych firiem.
To sa dialo na úkor reálneho financovania
koncových nemocníc a ambulantných lekárov, kde stanovené finančné limity nekopírovali skutočne vynaložené náklady.
K výraznému zhoršeniu fungovania systému došlo v rokoch 2010-2011, keď minister zdravotníctva I. Uhliarik za svoju líniu
prijal pokračovanie privatizácie štátnych
nemocníc prostredníctvom vzniku akciových spoločností. Len pripomínam, že R.
Zajac zdôvodňoval privatizáciu malých a
stredných nemocníc tým, že privátny sektor sa prestane zadlžovať. Výsledkom bolo
rušenie, niekde tunelovanie nemocníc a
oddelení, chaos v liekovej politike a ďalšie
zadlžovanie.
Problém sa dá zhrnúť do nasledovného, zovšeobecňujúceho, konštatovania: K
najpodstatnejším zmenám patrila zmena
financovania systému zo štátneho (prostredníctvom daní) na financovanie cez
zdravotné poisťovne, vznik súkromných
zdravotníckych zariadení, najmä ambulantných, nedofinancovanie reálnej hodnoty výkonov, neadekvátne nízka platba
štátu za svojich poistencov, prechod lukratívnej časti zdravotníctva – laboratórií a
zobrazovacích techník – do súkromných
rúk, netransparentné hospodárenie s verejnými prostriedkami v centrálnych orgánoch zdravotníctva a vo vedeniach nemocníc, pretrvávajúce nízke ocenenie práce zdravotníkov a nárast spoluúčasti občanov na úhrade zdravotnej starostlivosti.
Zmenilo sa tiež vnímanie zdravotníctva samotnými občanmi. Na jednej strane
stále pretrváva predstava, že všetky zdravotnícke služby – na úrovni európskeho
štandardu – majú byť zadarmo, na druhej
strane nízka a stále sa znižujúca kúpyschopnosť obyvateľstva je v príkrom rozpore s ich reálnymi možnosťami zabezpečiť si kvalitnú, dostupnú a cenovo prístupnú zdravotnú starostlivosť. Počas vedenia rezortu zdravotníctva ministrami Zajacom a Uhliarikom sa zmenilo vnímanie
lekárov a zdravotníkov obyvateľstvom, od
ľahostajnosti až k zreteľnému antagonizmu. K dobrým vzťahom neprispieva ani
pretrvávanie šedej ekonomiky.
Spúšťacím mechanizmom k ageistickým postojom zo strany organizátorov zdravotníctva bolo vyhlásenie vlády k chystanej reforme zdravotníctva v decembri
2003. Mimo iné v ňom stálo, že je treba
obmedziť rozsah poskytovanej zdravotnej
starostlivosti seniorom a uprednostniť
symptomatickú liečbu pred liečbou kauzálnou. Nedofinancovanosť rezortu viedla k
poklesu úrovne poskytovanej starostlivosti, čo spôsobilo, že nespokojnosť pacientov so zdravotnou starostlivosťou bola až
veľmi často oprávnená. Pacienti pritom,
samozrejme, nevnímajú skutočnosť, že reforma mala nepriaznivý dopad i na samotných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Všeobecne platí nielen to, že
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
VČERA, DNES A ZAJTRA
V ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI O SENIOROV
149
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
Geriatria 4/2011
prijímatelia starostlivosti „platia viac a dostávajú menej“, ale aj to, že poskytovatelia
zdravotnej starostlivosti „dostávajú menej
a musia dávať viac“ (HEGYI, 2006).
Vzťah liberálnej vlády k starostlivosti
o seniorov sa naplno prejavil v roku 2011,
keď došlo k uzatvoreniu takmer 700 lôžok
geriatrického typu (HEGYI, 2011). Pretrváva nedostatok ambulantných geriatrov.
K zníženiu úrovne domácej starostlivosti
výrazne prispeje zvýšenie platieb občanov
za opatrovateľské služby. Pseudoreformné
kroky neriešia skutočné problémy zdravotníctva. Stagnácia miezd a dôchodkov
pri rastúcej spoluúčasti pacienta na poskytovanej zdravotnej starostlivosti vytvára bludný kruh, akcelerovaný navyše zníženou geografickou a ekonomickou dostupnosťou
geriatrických služieb.
Na základe doterajších poznatkov sa
dá len konštatovať, že ku skutočnej reforme zdravotníctva zatiaľ nedošlo. Došlo len
k zmene legislatívy a k zmene vlastníckych vzťahov, keď verejné peniaze najmä
formou zisku poisťovní plynú do súkromných rúk. Zvýšila sa finančná záťaž (spoluúčasť) obyvateľstva na výdavky za zdravie, znížila sa dostupnosť zdravotníckych
služieb, predĺžili sa čakacie lehoty na plánované operácie, poskytovateľom zdravotnej starostlivosti vzrástli náklady (energie,
DPH, potraviny, lieky, zdravotnícky materiál, najnovšie mzdy lekárov a sestier, atď.),
ale nezvýšili sa ich príjmy. Obmedzilo sa
poskytovanie starostlivosti seniorom. Tri
roky trvajúca svetová hospodárska kríza
prispieva k pesimistickému pohľadu na
krátkodobý vývoj zdravotnej starostlivosti
o seniorov na Slovensku. Zdá sa, že šetrenie začalo práve od tejto najzraniteľnejšej
a zároveň najbezbrannejšej skupiny obyvateľov.
prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
Literatúra
1. HEGYI, L a kol.: Základy sociálnej gerontológie pre verejné zdravotníctvo. Učebné texty.
Bratislava: HERBA, 2006, s. 160,
2. HEGYI, L.: Vývojové trendy geriatrie v
kontexte celého zdravotníctva. Geriatria, 17,2011,
č.3, s. 104-109
3. HEGYI, L.: Postavenie geriatrie v súčasnom zdravotníctve. Geriatria,17,2011, č.4
4. HEGYI, L., BIELIK, I.: Základy verejného
zdravotníctva. Bratislava: HERBA, 2011, s. 274,
ISBN 978-80-89171-84-2
HEALTH CARE FOR SENIORS
– YESTERDAY, TODAY AND TOMORROW
150
Heath care for seniors has not developped autonomously but consistently with
the state and development of the whole
health care.
Over the past twenty years the health
care sector was run but 10 different ministers of health. Another change can be expected in March 2012. All the ministers’
administrations were marked mostly by liberalism. The largest changes responding
to the changes of social-political system
took place in the first years after the Velvet Revolution (A. Rakús, V. Soboňa) and
during the administration of minister R.
Zajac in 2002-2006. His changes - the so
called reformation laws - were adopted and
then ceased between the years 2006-2010
by minister R. Raši – privatization, slowing
down of production of chains, influence
of financial groups (e.g. J&T left health
care market), ban on the profit of health
care insurance companies, etc. - have marked the development of underfinanced
health care and caused that all the profit
flowed into private health care firms. All
this was done at the expense of the actual
financing of university hospitals and ambulatory physicians, whose financial allocations did not correspond with the actual costs, at all. A pronounced deterioration
of the system functioning was observed
within 2010-2011, when minister of Health
I. Uhliarik continued in the privatization
of state hospitals by the creation of joint
stock companies. I just want to remind
you that R. Zajac said that the privatization of small and medium hospitals was
substantiated because it would stop insolvency. The result was closing down of hospitals, pilferage of hospitals and departments, chaos in drug policy and further insolvency.
The problem can be generalized in the
following statement. The most essential
changes involved the change of the system
financing from the state budget (through
taxes) to the financing through health care companies, creation of private health
care establishments, mainly ambulatory,
underfinancing of the actual values of medical interventions, inadequately low payment of the state for the insured persons,
transition of lucrative part of health care
– laboratories and imaging techniques –
into private companies, non-transparent saving of public money in central organs of
health care and hospital leaderships, low
jobs’ evaluation of heath care workers and
increase of co-participation of citizens in
covering health care.
The perception of health care by citizens has changed, too. On one hand, there is an idea that all health care services –
on the level of the European standard –
should be free of charge, but on the other
hand, low and continually decreasing purchasing power of inhabitants is in sharp
contrast with their real possibilities to provide for themselves quality, accessible and
affordable health care. During the leadership of ministers Zajac and Uhliarik the
perception of physicians and health care
workers by the population changed from
indolence to evident antagonism. Persistent informal payment does not contribute to good relations, either.
The trigger mechanism to ageistic attitudes on the part of organizers of health
care was the Goverment Declaration to
the prepared reform of health care in December 2003. Besides other facts, it said
the scope of health care delivery for seniors must be limited and symtomatic treatment should be preferred over causal treatment. Underfinancing of the sector has
led to reduced health care resulting in justified dissatisfaction of patients with health
care delivery. Of course, the patients do
not perceive the fact that the reform had
an unfavourable impact on health care providers, as well.. There is a general rule that
recipients of health care services "pay more and get less", however, health care providers "get less and must give more, too".
(Hegyi, 2006).
The relation of liberal government towards the care for seniors fully manifested
in 2011 when almost 700 geriatric beds were closed down (Hegyi, 2011). There is a
lack of ambulatory geriatricians. The decrease of home care will be markedly influenced by the increase of payments of citizens for caregiving services. Preudo-reform
does not solve the real problems of health
care. The stagnation of wages and pensions along with the growing co-participation of patients in providing health care
leads to viscious circle, accelerated by reduced geographic and economic accessibility of geriatric services.
On the basis of the current knowledge
we can state the real reform of health care
never happened. There was only a change
in the legislation and change of the ownership relations, t enabling the flow of public money through public insurance company profit into private subjects.
Financial load (co-participation)! of inhabitants in expenses on health elevated,
accessibility of health care services decreased, waiting list for planned operations
prolonged, health care providers recorded
elevated costs (energy, VAT, food, drugs,
health supplies, the latest wages of physicians and nurses, etc.), but their income
has not increased. Health care for seniors
has been restricted. Three year long global
economy rcrisis has contributed to the pes-
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
Geriatria 4/2011
151
Geriatria 4/2011
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
simistic view on short-term development
of health care delivery for seniors in Slovakia. Saving seems to have started in the
most vulnerable and most exposed group
of inhabitants.
Prof. Ladislav Hegyi, MD, D.Sc.
152
Literature
1. HEGYI, L a kol.: Základy sociálnej gerontológie pre verejné zdravotníctvo. Učebné texty.
Bratislava: HERBA, 2006, s. 160,
2. HEGYI, L.: Vývojové trendy geriatrie v
kontexte celého zdravotníctva. Geriatria, 17,2011,
č.3, s. 104-109
3. HEGYI, L.: Postavenie geriatrie v súčasnom zdravotníctve. Geriatria,17,2011, č.4
4. HEGYI, L., BIELIK, I.: Základy verejného
zdravotníctva. Bratislava: HERBA, 2011, s. 274,
ISBN 978-80-89171-84-2
Geriatria 4/2011
K. Zikmundová, H. Zavázalová, V. Zaremba
Univerzita Karlova Praha. Lékařská fakulta Plzeň, Ústav sociálního lékařství
Vedoucí ústavu: doc. MUDr. Helena Zavázalová, CSc.
Souhrn
Příspěvek mapuje údaje o souboru 62 diabetiků v seniorském věku. Sleduje jejich strukturu podle různých kritérií. Metodou anonymního dotazníku zjišťuje také jejich názory na vliv
diagnózy diabetu na jejich život, práci, aktivity a rodinu. S věkem incidence a prevalence diabetu narůstá. Je nutné na toto onemocnění v seniorském věku myslet, je doporučován screening diabetu jednou ročně. Pro včasný záchyt onemocnění jsou důležité preventivní prohlídky. Jde o onemocnění dlouhodobé, ale léčitelné. Po zjištění diagnózy je nezbytný
monitoring diabetu a spolupráce pacienta (selfmonitoring) zejména u diabetu 1. typu.
Klíčová slova: diabetes – vyšší věk – kvalita života
Úvod
Diabetes je metabolické onemocnění
objevující se v jakémkoliv věku. Diabetes
2. typu je častý zejména ve vyšším věku. V
Evropské unii postihuje onemocnění cukrovkou 25 milionů obyvatel. Je označován
jako hrozba 3. tisíciletí.
Prevalence diabetu v České republice
stále stoupá. V současné době trpí tímto
onemocněním více než 7% populace naší
republiky, většinou jde o diabetes 2. typu.
Důležitá je kontrola, dispenzarizace nemocných osob, jejich edukace a prevence komplikací diabetu. Ve vyšším věku se k diagnóze diabetu často přidružují ještě jiná onemocnění. Současný výskyt diabetus 2. typu,
hypertenze, obezity a zvýšeného cholesterolu je označován jako tzv. metabolický
syndrom. V epidemiologických studiích je
sledována zvýšená komorbidita depresivní
poruchy a diabetes mellitus 2. typu (1).
Kvalita života, možnosti léčby a prevence komplikací jsou v současné době na
vyšší úrovni než tomu bylo před dvaceti lety. Přesto zůstává diabetes stále závažným
dlouhodobým chronickým, léčeným, ale
nevyléčitelným onemocněním. Provází pacienta po zbytek života a vyžaduje jeho
spolupráci s lékařem a edukační sestrou.
Mnohdy mění zvyklosti rodiny. Pro další
prognózu je velmi důležité dodržovat léčebný režim a zdravý životní styl. To předpokládá vědět, jak upravit stravu a aktivity, pacienti jsou edukováni diabetologickou sestrou, mají k dispozici letáčky a instrukce, mohou získat další informace z jiných zdrojů (internet, časopisy ). Druhým
předpokladem pro realizaci zdravého životního stylu je mít možnost žít zdravě, diabetická dieta je finančně náročná. Částka
potřebná k zajištění výživy a ostatních základních osobních potřeb občana s diabetem je stanovena vyhláškou z roku 2006 je
zvýšena o 1000 Kč měsíčně. Pokud příjem
v rodině nedosahuje životního minima, je
možno zažádat o příspěvek na diabetickou
dietu. Tato dávka není nároková. Znamená to, že i když o dávku diabetik požádá,
dávka nemusí být přiznána. Žádost se podává na kontaktních místech státní sociální podpory. Všechny uvedené skutečnosti
nejsou efektivní bez vůle, motivace nemocného vést zdravý život, upravit výživu
a aktivity ve prospěch diabetu.
Metody
Pracovníci Ústavu sociálního lékařství
se dlouhodobě zajímají o zdravotní a sociální problémy osob vyššího věku. V tomto příspěvku jsou prezentovány výsledky
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
DIABETES V SENIORSKÉM VĚKU
153
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
154
anonymního dotazníkového šetření 62
osob s diagnózou diabetes mellitus ve věku nad 60 let.
Byly sledovány některé charakteristiky
života diabetiků seniorů – komplikace, hospitalizace, lázně, rehabilitace, změna života v rodině, finanční situace, kontroly, životní styl a další aspekty jejich života. V
tomto příspěvku uvádíme jen vybrané charakteristiky. Soubor nebyl vybrán náhodným způsobem, dotazníky vyplnili respondenti na setkání diabetiků.
Výsledky
I. Charakteristika souboru
1. Složení podle pohlaví a věku
Sledovaný soubor diabetiků tvoří 42
žen a 20 mužů. Toto rozložení zhruba odpovídá gendrovému rozložení obecné populace seniorů. Průměrný věk byl 71 let,
většina souboru byla ve věku 60-74 let.
Vzhledem k nevelkému rozsahu souboru
byla data zpracována souhrnně pro obě
pohlaví.
2. Typ, léčba, kontrola a délka trvání diabetu
Ve vyšším věku je častější diabetes 2. typu, v našem souboru má tuto diagnózu 46
osob (74%). 31 osob (51%) si píchá inzulín, 28% užívá perorální antidiabetika a
21% je pouze na dietě. Osm dotazovaných
má inzulínovou pumpu.
Na inzulín a injekce s jehlou mají diabetici nárok zdarma. Diabetik by si měl
každý den kontrolovat hladinu krevního
cukru, zejména u diabetu 1. typu je kontrola žádoucí (2).
Glukometr používá 74% osob. Pojišťovna hradí ho pro intenzifikovaný inzulinový režim (3 a více denních dávek) diabetikům 1. a 2. typu a labilním diabetikům
s minimálně dvěma denními dávkami inzulinu – předepisuje se na dobu 10 let, úhrada do výše 5000 Kč, podléhá schválení
revizním lékařem a zůstává majetkem pacienta (3).
Délka trvání diabetu byla v rozpětí jeden rok až 43 let, nejčastější hodnotou byl
údaj 20 let, průměr byl 15 let a medián 14
let. Důležitá je doba trvání onemocnění
jednak pro adaptaci na nové podmínky a také pro případný rozvoj komplikací diabetu.
Délka trvání cukrovky ovlivňuje komplikace, např. vznik diabetické retinopatie (4).
II. Vliv diabetu na život seniora a jeho rodinu
1. Životospráva, změna stravy
Výživa, pohyb a způsob života jsou pro
léčbu a prognózu diabetu prioritní. Výzkumy prokázaly, že diabetik, který dodržuje
správnou životosprávu a doporučenou dietu, se dožívá vyššího věku než ten, který ji
porušuje nebo nedodržuje. Většina seniorů (73%) změnila stravu po zjištění diagnózy. 70% jí šestkrát denně, jak je u diabetiků, zejména léčených inzulínem doporučováno. Přísnou dietu dodržuje 38%
seniorů diabetiků.
Nejčastějšími ošetřovatelskými problémy podle Németha u diabetiků ve vyšším
věku je změna stravování, snížení příjmu
u obézních a fixace na dosavadní životní
režim, špatná adaptace na potřebnou změnu (5).
2. Práce, omezení v životě, sport, cestování
Diabetikům v České republice není
žádným zákonem ani vyhláškou výslovně
zakázáno vykonávat nějaké konkrétní povolání. Snad jen řízení motorových vozidel, vyžadující řidičský průkaz skupiny D,
není diabetikům dovoleno. Fyzicky namáhavá práce není vhodná pro žádného člověka, který trpí diabetem. Lidé s diabetem
mohou vykonávat jakoukoliv práci. Důležité je udělat si přestávku na jídlo, užití léků a na menší odpočinek (6).
Pracovní denní rytmus, časné vstávání, směnný provoz, nedostatek teplé stravy, odpočinku apod. mohou mít negativní
vliv na průběh diabetu. Stres v zaměstnání působí rovněž negativně na kvalitu života. Studie Australian Diabetes, Obesity,
and Lifestyle (AUsDiab) ukázala, že stres
zvyšuje poškození glukózového metabolismu (in: Medical Tribune roč.VII, č.11, C2).
Na dotaz, zda diabetes ovlivnil jejich
pracovní schopnost odpovědělo 32%, že
ano. Častěji to byli muži (8 z 20 mužů),
méně často ženy (6 ze 42 žen). Jeden muž
a dvě ženy jsou v invalidním důchodu.
Závislost na délce trvání diabetu nebyla
prokázána. Téměř všechny sledované osoby jsou v důchodu a nyní nepracují. Mají
tedy možnost úpravy denního režimu, tak
aby odpovídal doporučeným opatřením
režimu diabetika.
Cukrovka jako metabolické onemocnění může jistým způsobem nemocné omezovat v některých aktivitách. Na dotaz, zda
mají pocit omezení v životě odpovědělo
52% kladně. Více než třetina souboru (37%)
sportuje.
Diabetici chtějí žít kvalitní život, užívat si cestování, kulturu, sport. S cestováním do ciziny má problémy 27% sledovaných, 32% má problémy i v tuzemsku. Dvě
osoby necestují vůbec, věk 72 let (žena) a
66 let (muž), oba diabetes 1. typu.
Nejvhodnější pohybovou aktivitou ve
vyšším věku i při zdravotních omezeních
jsou procházky, uvádělo je 61% osob.
3. Rodina
Stáří je hlavně problém osamělých žen,
vdov. V našem souboru 34 osob (56%)
žije v manželství. Způsob života s partnerem ve vyšším věku má i ekonomické výhody, jsou společné náklady na bydlení a
provoz domácnosti. Samostatně bydlí ostatní osoby v souboru, 39% souboru jsou
ovdovělí, zejména ženy, vdovy jsou 4 ze
sedmi žen, u mužů jsou 4 ze dvaceti vdovci.
Rodina představuje velkou podporu nemocných. Zejména ve stáří hraje důležitou roli v kvalitě života seniorů, jejich pocitu sounáležitosti ve společnosti i po důchodovém věku. Představuje zdroj sociálních kontaktů a prevenci deprese u seniora. Tak jak bylo uvedeno mnohdy diabetes
2. typu předchází. Ve stáří je její diagnostika stejně tak, jako diagnostika diabetu
opomíjena. Potřebná je i její spolupráce v
léčbě, na úpravě denního režimu a stravování diabetika. Pro 27 osob neznamenalo
onemocnění výraznou změnu v rodině.
Rodina představuje velkou podporu
nemocných. Zejména ve stáří hraje důležitou roli v kvalitě života seniorů. Potřebná je i její spolupráce v léčbě, na úpravě
denního režimu a stravování diabetika.
Velká většina souboru (71%) odpověděla,
že mají větší obavy o zdraví. Obavy rodiny
o jejich zdraví vyjádřilo 58% dotazovaných. Diabetes je onemocnění s dědičnou
dispozicí, 58% sledovaných osob odpovědělo, že někdo v rodině měl cukrovku. 5%
souboru má děti s diabetem.
Závěr
Šetření poskytuje zajímavé údaje o
struktuře seniorů diabetiků. Potvrzuje ve
velké míře vliv onemocnění na jejich způsob života, práci, aktivity a rodinu. Soubor bude dále rozšířen a získaná data budou publikována. Diabetes je civilizační
onemocnění, vyskytuje se zejména v ekonomicky vyspělých zemích. Jeho incidence i prevalence jsou relativně vysoké, v
nemocnosti osob vyššího věku zaujímá
jedno z předních míst. Jedná se o onemocnění, které je často asymptomatické,
tak někdy zůstává dlouhou dobu nepoznané a neléčené. Proto, jak zdůrazňuje Topinková: „S věkem také vzrůstá počet
nemocných s diabetem. Podle odhadů bude v roce 2030 až 75% všech diabetiků v
geriatrickém věku. Vzhledem k tomu, že
stále zůstává nejméně polovina diabetiků
nediagnostikována, je ve vyšším věku doporučován screeening diabetu jedenkrát
ročně!“ (7) Starší lidé mají diabetes častěji. Németh uvádí, že podle Verona Diabetes Study vyplývá, že diabetes má 15-20%
osob ve věku nad 70 let, přitom se 10-15%
diabetiků nediagnostikuje (8).
Prevalence metabolického syndromu
bude podle Rosolové „v rozvinutých a rozvíjejících se zemích světa stoupat. Na základě toho lze předpokládat nárůst diabetes mellitus 2. typu, a tím i nárůst nejčastějších komplikací, tj. kardio a cerebrovaskulárních aterotrombotických příhod, jelikož metabolický syndrom je reverzibilní
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
155
Geriatria 4/2011
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
stav, je třeba hledat cesty k zastavení jeho ké ošetrovateľstvo. Osveta , Martin, 2009,194 s,
ISBN 978-80-8063-314-1
vývoje do stadia diabetu a aterosklerózy. “
6. http://www.cukrovkar.cz/diabetes-kolem(1 )
nas/pracovni-omezeni-diabetiku.html
7. TOPINKOVÁ, E.: Geriatrie pro praxi.
Galén 2005, 270 s., ISBN 80-7262-365-6
1. PODLIPNÝ, J., a kol.: Deprese a civilizač8. BABČÁK, M. a kol: Diabetes mellitus a
ní choroby. Praha, MAXDORF,2007, ISBN 978- artériová hypertenzia. Prešov, DAH, 2008, 243 s.
80-7345-127-1
ISBN 978-80-969865-0-7
2. http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/vyznam-selfmonitoringu-pro-lecbu-diabeAdresa autora
tu-2-typu-172102
MUDr. K. Z. CSc.
3. http://www.diastyl.cz/cz/uvolnene-clanLékařská fakulta Plzeň
ky/na-co-ma-diabetik-narok-13.htm
4. http://www.diabetesaja.cz/komplikace-diaÚstav sociálního lékařství
betu/diabeticka-retinopatie-a-ostatni-ocni-kompliAlej Svobody 31
kace-diabetu.html
Plzeň
5. NÉMETH, F. a kol. : Geriatria a geriatric-
Literatura
Diabetes in seniors
H. Zikmundová, H. Zavázalová, V. Zaremba
Summary
The paper maps the data on the group of 62 diabetic seniors. Their structure according to various
criteria is followed up. The anonymous questionnaire method finds out the opinions of diabetics about the effect of diabetes upon their life, work, activity and family. With growing age the incidence and
prevalence of diabetes increases. The doctors should always be reminded of this disease in senior
patient, and recommend screening once in a year. Preventive examinations are very important for early
detection of the disease. The disease is curable despite its long-term character. Monitoring of diabetes along with patients’ self-monitoring are invevitable for detecting the diagnosis of 1st type diabetes.
Key words: diabetes – higher age – quality of life
156
Geriatria 4/2011
T. Pertovajová, V. Bak, M. Oravský, M. Schnorrer, B. Víchová
(III. Chirurgická klinika LF UK, UNsP Milosrdní Bratia, Bratislava
prednosta: Doc. MUDr. M. Schnorrer, CSc.)
Súhrn
Gastrointestinálne stromálne tumory (GISTy) sú mezenchýmové tumory gastrointestinálneho traktu odvodené od prekurzorov Cajalových intersticiálnych buniek. Vyskytujú sa zriedkavo, tvoria 1– 3 % tumorov gastrointestinálneho traktu, ale spomedzi mezenchýmových
tumorov sa vyskytujú najčastejšie. Medián veku v čase zistenia diagnózy je 60 rokov. Základom ich liečby je stále chirurgická resekcia. V posledných rokoch došlo k významnému posunu v onkologickej liečbe, v prevencii recidív a v terapii pokročilých štádií GIST zavedením cielenej molekulovej terapie. Autori prinášajú stručný súhrn aktuálnych poznatkov o tomto type
tumoru z chirurgického pohľadu a odporúčané postupy terapie v multidisciplinárnej spolupráci. V závere autori uvádzajú vlastný súbor 6 pacientov z ich pracoviska.
Kľúčové slová: Gastrointestinálny strómový tumor – aktivačné mutácie – chirurgická liečba – imatinib – prognostické faktory
Úvod
Gastrointestinalne stromálne tumory
(GISTy) sú zriedkavo sa vyskytujúce nádory gastrointestinálneho traktu, ktoré majú svoj pôvod v Cajalových intersticiálnych
bunkách (ICC – Interstitial Cell of Cajal),
resp. ich prekurzoroch. Tvoria skupinu nádorov s rôznym stupňom malignity. V poslednom období došlo k významnému posunu v liečbe pacientov s GIST-om a k
centralizácii ich následnej onkologickej
starostlivosti. Boli objavené účinné lieky a
vypracované protokoly na ich užívanie.
Na Slovensku bol vytvorený register pacientov s GIST-om (2).
Cieľom našej práce je zhrnúť doterajšie poznatky o tomto type tumoru a ponúknuť chirurgom návrh štandardného postupu liečby podľa odporúčaní medzinárodných onkologických spoločností (ACS –
American Cancer Society, ASCO – American Society of Clinical Oncology, ESMO
– European Society of Medical Oncology,
NCCN – National Comprehensive Cancer Network).
V závere uvádzame kazuistiky pacientov s touto diagnózou operovaných na III.
Chirurgickej klinike LF UK vo UNsP Milosrdní Bratia v Bratislave.
Definícia a história
Gastrointestinálne stromálne tumory
(GIST) sú skupinou neepitelových nádorov tráviaceho traktu tvorených vretenovitými a/alebo epiteloidnými bunkami, ktorých predpokladaný pôvod je v progenitorovej bunke diferencujúcej sa smerom ku
Cajalovým intersticiálnym bunkám (ICC)
(12, 14).
Pred rokom 1998 boli tieto nádory
často zahrnuté do skupiny leiomyómov,
leiomyoblastómov a leiomyosarkómov.
Neskôr sa označovali ako strómové tumory. V roku 1998 sa zistila pozitivita nádorových buniek v imunohistochemickom dôkaze transmembránovej kinázy, tzv. KIT
proteínu (CD117) a ich podobnosť s intersticiálnymi (pacemakerovými) Cajalovými
bunkami (ICC). V tom istom roku sa publikovalo pozorovanie tzv. aktivačných mutácií (gain-of-function mutation) génu pre
KIT proteín v bunkách GIST. U väčšiny
týchto tumorov sa zistila mutácia génu pre
KIT proteín alebo PDGFRA (Platelet De-
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
GIST – GASTROINTESTINÁLNY STROMÁLNY TUMOR
U PACIENTOV VO VYŠŠOM VEKU
157
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
158
rived Growth Factor Alfa). Súčasne sa zis- va steny gastrointestinálneho traktu a väčtila dobrá odpoveď aj týchto nádorov na šinou vytvára vyklenutie do lúmenu dutéliečbu imatinibom (2, 5, 11, 19).
ho orgánu, zriedkavejšie rastie extralúmenovo. Sliznica nad týmto vyklenutím je
Incidencia a lokalizácia
väčšinou intaktná, môže však dôjsť k jej
GIST tvorí približne 1 – 3 % zo všet- exulcerácii a krvácaniu do gastrointestinálkých tumorových lézií gastrointestinálne- neho traktu. Tumory bývajú dobre ohraho traktu. Incidencia v európskych kraji- ničené, na reze majú homogénnu štruktúnách sa udáva v rozmedzí 6,6 – 19,6 prí- ru a bielu farbu. Niekedy môže byť táto
padov na 1 milión obyvateľov ročne (GIST morfológia do značnej miery zmenená regSupport International). Medián veku v resívnymi zmenami, nekrózami s následčase zistenia diagnózy je 60 rokov, o niečo ným zakrvácaním, kalcifikáciami, či tvorčastejšie sa vyskytuje u mužov (1,2,3).
bou pseudocýst (7, 17, 20). Mikroskopicky
Najčastejšie sa GIST vyskytuje v ža- rozlišujeme dva typy GIST: vretenobunkolúdku (60 – 70 %), v tenkom čreve (20 – vé a epiteloidné (prípadne zmiešané).
25 %), hrubom čreve a rekte (5 %) a v pažeráku (< 5 %). Zriedkavo sa tento typ tu- Diagnostika GIST
moru nachádza aj mimo tráviacej trubice,
Pacienti s GIST-om vo včasnom štádiu
vtedy sa nazýva EGIST (extragastrointes- nemajú väčšinou žiadne ťažkosti a nález
tinálny stromálny tumor). Opisuje sa výs- tumoru je náhodný pri vyšetrení tráviacekyt v mezentériu, omente, žlčníku, slezine, ho traktu, alebo pri operácii z iného dôvopankrease, ojedinele aj v stene močového du. Väčšina GISTov sa diagnostikuje v
mechúra alebo vagíny (2, 5, 15, 16).
neskoršom štádiu choroby, no aj vtedy sú
klinické príznaky nešpecifické a závisia
Patofyziológia GIST
od lokalizácie tumoru. Pacient môže mať
Proteín KIT signalizuje na základe väz- bolesti brucha alebo dyskomfort, pocit plby ligandu – SCF (Stem Cell Factor) kedy nosti, celkovú slabosť, únavu, chudnutie,
má bunka rásť a deliť sa. Pri aktivačných prípadne celkové zväčšenie brucha a hmatmutáciách (gain-of-function mutácie) KIT ný tumor. Často je prvým prejavom choproteínu je táto kináza trvale v „zapnutom“ roby krvácanie do gastrointestinálneho
stave („on“). To má za následok nekon- traktu: hemateméza, melena alebo enterotrolovaný rast a delenie týchto buniek, prí- rágia. Ojedinele sa môžu vyskytnúť prípadne ich malignizáciu. Gain-of-function znaky nepriechodnosti GIT (2, 3, 6, 7, 14).
mutácie môžu byť lokalizované na rôzGastrofibroskopické vyšetrenie žalúdnych miestach génu pre KIT proteín. V 70 % ka a duodena odhalí väčšinu GISTov už v
prípadov je táto mutácia lokalizovaná na ich asymptomatickom štádiu. Sliznica žaexóne 11, ďalšie aktivačné mutácie boli lúdka alebo tenkého čreva býva väčšinou
nájdené na exónoch 9, 13 a 17. V tumo- intaktná, v stene žalúdka alebo čreva je viroch bez KIT mutácie sa vo väčšine prí- diteľné vyklenutie oválneho alebo guľovipadov zistí mutácia v géne pre PDGFRA tého tvaru. Na jeho povrchu môže byť sliz(3 – 5 % všetkých GIST). Mutácia PDG- nica exulcerovaná, prípadne s prítomným
FRA má za následok aktiváciu tých istých aktívnym krvácaním, ktoré si vyžaduje akútsignálnych transdukčných ciest ako mutá- nu intervenciu (endoskopickú či chirurcia KIT. Približne v 5 – 10 % GIST sa ne- gickú). Podobný obraz sa môže nájsť pri
dokáže mutácia ani v KIT, ani v PDGF- kolonoskopickom vyšetrení hrubého čreva
RA. Ide o tzv. „wild-type GIST“ (4, 5, 9, 11). a rekta. Ultrasonografické vyšetrenie je vo
včasných štádiách choroby nedostačujúMorfológia
ce. Pokročilejšie štádiá sa dajú dobre soGIST vychádza z vrstvy hladkého svalst- nograficky diagnostikovať, no na presnej-
šie určenie pôvodu, invázie a tiež na vylúčenie metastáz je indikované vyšetrenie
CT alebo MRI, (prípadne PET, či PETCT). V súčasnosti sa stále vedú diskusie o
tom, či je vhodné realizovať punkčnú biopsiu, pokiaľ máme u pacienta podozrenie
na GIST. Onkologická terapia môže byť
nasadená až podľa výsledkov histológie,
preto u neresekovateľných, veľkých, prípadne už generalizovaných tumorov je
biopsia nutná. Ak však predpokladáme
primárne chirurgické riešenie, väčšina autorov neodporúča pred výkonom robiť
biopsiu kvôli riziku diseminácie tumoru,
prípadne krvácania, či iných komplikácií.
Z neinvazívnych metód jedine endoultrasonografia (EUS) dokáže vysloviť podozrenie na GIST spolu so zhodnotením
morfológie tumoru a pod jej kontrolou je
možné realizovať biopsiu tenkou ihlou
(fine needle aspiration). Tento postup sa
odporúča v prípade, ak je v čase stanovenia diagnózy tumor neresekovateľný, prípadne hranične resekovateľný a predoperačne sa bude pacientovi podávať neoadjuvatná terapia za účelom down-stagingu a
dosiahnutia resekovateľnosti (2, 3, 6, 15, 16).
Terapia GIST
Chirurgická liečba GIST. Vo všeobecnosti platí, že všetky GIST-y by sa mali považovať za potenciálne malígne, nezávisle
od veľkosti alebo mitotického indexu. Za
metódu voľby u pacientov s GISTom lokalizovaným na jeden orgán sa stále považuje chirurgická R0 resekcia, t.j. resekcia do
okolitého zdravého tkaniva. Asi u 40-60%
pacientov je možné vykonať primárne
kompletné odstránenie tumoru. Pri nemetastázujúcich lokalizovaných nádoroch s
nízkym rizikom recidívy je to kuratívny
výkon. Nie je indikovaná ani lymfadenektómia, keďže GIST metastázuje prevažne
hematogénnou cestou do pečene alebo per
continuitatem do peritonea. Pri chirurgickom výkone je nutná kompletná resekcia
do zdravého tkaniva bez porušenia kapsuly tumoru. Nakoľko sú tieto tumory mäkké a fragilné, môže dôjsť v priebehu ope-
rácie ľahko k ich ruptúre. Peroperačná ruptúra kapsuly tumoru je štatisticky signifikantným prognostickým faktorom pre
horší výsledok prežívania (20).
Podľa odporúčaní chirurgických spoločností je možné zvoliť laparotomický
alebo laparoskopický prístup. Podľa princípov onkologickej operatívy musí byť zachovaná kapsula tumoru a dostatočná radikálnosť výkonu. Pri zachovaní týchto odporúčaní je 5-ročné prežitie pacientov po
operácii 48 – 70 %, zatiaľ čo medián prežitia neliečeného GIST je iba 12 mesiacov.
Napriek týmto dobrým výsledkom chirurgickej liečby dochádza k relapsu choroby
asi u 50 % pacientov v najbližších piatich
rokoch po operácii (17, 22).
V prípade, že nie je možná resekcia
R0, je akceptovateľná v ojedinelých prípadoch aj resekcia R1 (hlavne pre lézie s nízkym rizikom), aj keď je známe, že resekcia
R1 je spojená s horšou prognózou celkovej dĺžky prežívania. Pokiaľ by dosiahnutie resekcie R0 malo byť zaťažené vysokým rizikom výkonu alebo je tento výkon
výrazne mutilujúci, je indikovaná najprv
neoadjuvantná terapia z účelom cytoredukcie (6, 8, 17).
V prípade veľkej masy tumoru, multiviscerálneho výskytu GIST, ako aj pri metastázujúcich tumoroch je vo väčšine prípadov najprv indikovaná biopsia, najlepšie tenkoihlová pod endoultrasonografickou kontrolou, prípadne core-cut biopsia.
Je možná tiež primárna multiviscerálna
resekcia, ale jej prínos je nutné zvážiť spolu s klinickým onkológom. U týchto pacientov je na základe výsledku histológie
indikovaná neoadjuvantná terapia imatinibom za účelom zmenšenia masy tumoru a
dosiahnutia resekovateľnosti. Operácia je
indikovaná až s časovým odstupom, väčšinou o 6 až 9 mesiacov, kedy je účinok liečby imatinibom najvyšší (3, 6, 20).
Onkologická liečba GIST. Gastrointestinálny stromálny tumor patrí medzi najrezistentnejšie sarkómy mäkkých tkanív
pokiaľ ide o klasickú chemoterapiu. Chemoterapia, ktorej základom je doxorubi-
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
159
g
p
/
g
p p
6
a
1
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
cín a používa sa na liečbu sarkómov mäkkých tkanív, dosahuje dvojročné prežívanie iba u 20 % pacientov s GIST (33). V
súčasnej dobe dochádza k zvratu v liečbe
zhubných nádorov. Od liekov so všeobecným cytotoxickým efektom sa na základe
štúdia špecifických proteínov a na nich nadväzujúcej signálnej transdukcie darí identifikovať aj špecifické cieľové molekuly, ktoré zohrávajú dôležitú úlohu v patogenéze
nádoru. Lieky, ktoré ovplyvňujú túto cieľovú molekulu, dokážu na základe zablokovania nimi vyvolanej signálnej transdukcie ovplyvniť progresiu choroby. Gastrointestinálne stromálne tumory sú medzi prvými solídnymi nádormi, pre ktoré bola
dostupná takáto nová liečba (v tomto prípade imatinib) (6, 21).
Mechanizmus účinku imatinibu spočíva v špecifickej blokáde tyrozínkinázy. Naviaže sa blízko miesta väzby substrátu tyrozínkinázy, čím ju uzatvára v samo-inhibovanej konformácii a tak semikompetitívne zabraňuje väzbe špecifického substrátu.
Zabraňuje tým fosforylácii a aktivácii tyrozínkinázy a nádorová bunka neproliferuje
(4, 6, 18). Liečba imatinibom sa vo všeobec- nosti veľmi dobre toleruje v porovnaní s klasickou chemoterapiou.
boli určené viaceré prognostické faktory.
Na základe týchto faktorov sú pacienti po
primárnej chirurgickej intervencii rozdelení do skupín (stratifikácia rizika recidívy).
Podľa stupňa rizika je určená skupina pacientov (so stredným a vysokým rizikom),
u ktorých môže byť adjuvantná onkologická liečba prínosom (5, 15, 17).
Najdôležitejšie prediktívne faktory sú:
lokalizácia, mitotická aktivita a veľkosť tumoru. Mnohé ďalšie faktory, vrátane histológie, pohlavia a veku pacienta, mutačného statusu KIT (exon, na ktorom je
mutácia prítomná), prítomnosti symptómov a úplnosti resekcie môžu mať vplyv
na stratifikáciu rizika. Znalosť rizika recidívy pomáha stanoviť najlepšie terapeutické možnosti pre pacienta. Podľa odporúčania NCCN a ESMO je nutné vziať do
úvahy mitotickú aktivitu, veľkosť nádoru a
jeho lokalizáciu (1, 8).
Imatinib (Gleevec) je v súčasnosti indikovaný ako adjuvantná terapia u pacientov so signifikantným rizikom relapsu choroby po resekcii KIT + GIST. Pacienti s
veľmi nízkym a nízkym rizikom (< 10 %)
by adjuvantnú terapiu podľa v súčasnosti
platných odporúčaní nemali dostávať. Je
potrebné pamätať na to, že GIST-y tenkého čreva a rekta preukazujú významne horPrognostické faktory
šiu prognózu vo viacerých kategóriách urNa presné stanovenie rizika recidívy čených veľkosťou a mitotickýcm indexom
Tab. 1: Stratifikácia rizika rekurencie primárneho GISTu podľa mitotického indexu, veľkosti a lokalizácie (podľa 16)
Parametre nádoru
160
Riziko progresie choroby
Mitotický index
Veľkosť
≤ 5 na 50 HPF
>5 na 50 HPF
Žalúdok
Duodenum
Jejunum/ileum
≤ 2 cm
Žiadne
>2 ≤ 5 cm veľmi nízke
>5 ≤ 10 cm
Nízke
>10 cm
Stredné
Žiadne
Nízke
Stredné
Vysoké
žiadne
nízke
stredné
vysoké
≤ 2 cm
>2 ≤ 5 cm
>5 ≤ 10 cm
>10 cm
Vysoké
Vysoké
Vysoké
Vysoké
Žiadne
Stredné
Vysoké
Vysoké
Rektum
Žiadne
Nízke
nezhodnotené*
Vysoké
nezhodnotené* nezhodnotené*
vysoké
Vysoké
nezhodnotené* nezhodnotené*
vysoké
Vysoké
Vysvetlivky: HPF – zorné pole s vysokým rozlíšením, mitotický index – počet mitóz na 50 zorných
polí (HPF), dlhodobé sledovanie 1055 GISTov žalúdka, 629 GISTov tenkého čreva, 144 duodena a
111 GISTov rekta, * nevyhodnotené pre malý počet pacientov
v porovnaní s GIST-ami žalúdka (3, 8, 15, sonografického vyšetrenia, ktorým doká16, 21).
žeme bezpečne odlíšiť napr. lymfóm.
Biopsia u týchto lézií sa neodporúča pre
Register pacientov s GIST
riziko vzniku metastáz pri narušení kapOd r. 2005 funguje aj na Slovensku re- suly tumoru. Pokiaľ takého pacienta negister pacientov s GIST, v rámci ktorého je 5 operujeme, musíme si byť istí dobrou dlaktívnych centier – 4 klinické pracoviská a hodobou spoluprácou pacienta a dostup1 histopatologické. Histopatologické nálezy nosťou pravidelného endoultrasonograficsú konzultované a registrované na Ústave kého vyšetrenia na zhodnotenie progresie
patológie FN Martin (prof. MUDr. L. Plank, choroby. Pretože tieto podmienky v mnoDrSc.). Klinické pracoviská, v rámci ktorých hých prípadoch nie sme schopní garantosú k dispozícii lekári – onkológovia zamera- vať, prikláňa sa väčšina chirurgov radšej k
ní na liečbu GISTov sú štyri: Národný Onko- primárnemu chirurgickému riešeniu, ktologický Ústav, Onkologický ústav sv. Alžbety, ré je u takýchto malých lézií nenáročným
Onkologické oddelenie Roosveltovej Nemoc- a väčšinou definitívnym riešením. Je nutnice v Banskej Bystrici a Východoslovenský ná resekcia do okolitého zdravého tkaniva
onkologický ústav v Košiciach. Centralizá- (R0 resekcia) a zachovanie kapsuly tumocia týchto chorých je potrebná na zabezpe- ru. Lymfadenektómia nie je indikovaná,
čenie štandardných histopatologických, mo- keďže GIST metastázuje hematogénnou
lekulových, zobrazovacích a klinických pos- cestou (2, 6, 7).
tupov v manažmente pacientov. Pacienta je
možné odoslať na ktorékoľvek klinické pra- Súbor pacientov s GIST na III. Chirurgiccovisko, najlepšie na to, ktoré je najbližšie k kej klinike UNsP Milosrdní Bratia
miestu bydliska (2, 21).
Na III. chirurgickej klinike boli za posledných 9 rokov operovaní šiesti pacienti
Záver
s diagnózou GIST. Vzhľadom na malý súVäčšina všeobecných chirurgov sa s bor pacientov a veľmi rozdielny klinický
diagnózou GISTu stretne len niekoľkokrát priebeh nie je možné vyhodntiť tento súpočas svojej klinickej praxe, pretože výs- bor štatisticky. Každý z uvedených prípakyt v populácii je relatívne zriedkavý (cca dov patrí do odlišnej klinickej skupiny. V
60 prípadov na Slovensku za rok). Klinic- súbore pacientov sú 3 ženy a 3 muži vo veké príznaky tejto choroby sú nešpecifické ku 43-82 rokov (priemerný vek 62 rokov).
a preto diagnostika týchto tumorov môže
Dve pacientky (vo veku 75 a 82 rokov)
byť náročná. Vyšetrujúci lekár, ale často boli prijaté plánovane na operačný zákrok
ani sám pacient, neprikladajú týmto prí- pre tumor zistený pri ambulantnom gasznakom veľký význam, alebo ich mylne troskopickom vyšetrení. Vyšetrenie bolo
považujú za prejav iného ochorenia. Je indikované pre neurčité dyspeptické ťažpreto vhodné poznať základné princípy kosti. Jedna z nich bola už 19 rokov v slediagnostiky a liečby týchto pacientov, aby dovaní onkológa pre adenokarcinóm sigsme sa vyhli zbytočným omylom a omeš- my (stav po resekcii a RAT, bez recidívy.)
kaniam v liečbe.
U obidvoch pacientok bola vykonaná kliPri predoperačnej diagnostike GIST novitá resekcia žalúdka s peroperačnou
sa opierame o endoskopický a CT obraz. biopsiou, ktorá nepotvrdila malignitu. DeNiektorí autori z radov onkológov a pato- finitívna histológia potvrdila GIST s nízlógov udávajú, že malé, náhodne zistené kym a stredným rizikom recidívy, ani u
lézie (do 2 cm), ktoré nemajú žiadne kli- jednej však nebola onkológom indikovaná
nické príznaky, nie je nutné operovať. V adjuvantná terapia imatinibom. Pri kontomto prípade však musí byť diagnostika trole o 1 a 2 roky sú obidve bez známok retumoru urobená aj na základe endoultra- cidívy alebo metastáz.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
161
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
162
Ostatní pacienti boli prijatí akútne. U
dvoch (žena 46 rokov a muž 76 rokov)
išlo o prejavy masívneho krvácania do
gastrointestinálneho traktu. Obidvaja boli
v čase prijatia v štádiu hemoragického šoku (kolaps, nízka hodnota hemoglobínu,
hypotenzia pri masívnej melene). Stav si
vyžadoval urgentné gastrofibroskopické
vyšetrenie, ktoré u pacientky diagnostikovalo exulcerovaný tumor žalúdka a po zaistení vitálnych funkcií bola indikovaná
akútna operácia. Vykonali sme klinovitú
resekciu žalúdka pre rozmerný tumor rastúci ako presýpacie hodiny intra- aj extralúmenovo. Histologický nález potvrdil GIST
s nízkou mitotickou aktivitou. Nebola indikovaná adjuvantná terapia, pacientka je
už 9 rokov po operácii, pri kontrolách bez
známok recidívy alebo metastáz. U ďalšieho akútne prijatého pacienta bolo gastroskopické vyšetrenie negatívne. Bol liečený konzervatívne, ale pre recidívu masívneho krvácania po 4 dňoch bolo indikované CT vyšetrenie, ktoré vyslovilo podozrenie na tumor v oblasti jejuna. Peroperačne sme tento nález potvrdili. Vykonali sme resekciu tenkého čreva s anastomózou end-to-end. Histologický nález potvrdil GIST tenkého čreva, vzhľadom na
rozmer malígny. Ani u tohto pacienta nebola indikovaná adjuvantná onkologická
terapia. Pri kontrole po 5 rokoch je bez
známok recidívy ochorenia.
Poslední dvaja pacienti (muži vo veku
43 a 50 rokov) boli prijatí akútne pre náhle vzniknuté kŕčovité bolesti brucha a
zvracanie. U obidvoch bol gastroskopickým vyšetrením zistený tumor žalúdka. Jedného z nich sme museli operovať urgentne pre podozrenie na krvácanie do brušnej dutiny (na základe CT nálezu). Krvácanie z tumoru sme potvrdili peroperačne
(hemoperitoneum 750 ml), vykonali sme
klinovitú resekciu steny žalúdka a toaletu
brušnej dutiny. Druhý pacient bol operovaný po bežnej predoperačnej príprave.
Histologicky bol v obidvoch prípadoch potvrdený GIST s nízkym malígnym potenciálom, avšak vzhľadom na veľké rozmery
tumoru a peroperačnú ruptúru bol prvý
pacient odovzdaný do starostlivosti NOÚ
za účelom nastavenia adjuvantnej terapie.
Peroperačné komplikácie sme nezaznamenali, bezprostredný pooperačný priebeh bol v jednom prípade komplikovaný
retenciou moču, 1x sa na 6. deň po operácii objavilo krvácanie zo slizničnej lézie
žalúdka, ktoré bolo zvládnuté konzervatívne. Neskoré komplikácie (hernia v jazve) sa vyskytli u jednej pacientky. Dĺžka
hospitalizácie bola 6 – 12 dní (priemer
7,8). Ani jeden pacient nebol reoperovaný.
Literatúra
1. BERTIN, M., ANGRIMAN, I., SCARPA,
M., MENCERELLI, R., RANYATO R, RUFFOLO, C., POLESE, L., IACOBONE, M., D'AMICO, D.F.: Prognosis of gastrointestinal stromal
tumors. Hepatogastroenterology, 54, 2007, č. 73, s.
124-128.
2. BRABEC, P., ŠUFLIARSKY, J., LINKE,
Z, PLANK, L. MRHALOVA, M., PAVLIK, T.,
KLIMAŠ, D., GREGOR, J.: A whole population
study of gastrointestinal stromal tumors in the
Czech Republic and Slovakia. Neoplasma, 56,
2009, č. 5, s. 459-464.
3. CASALI, P.G., JOST, L., REICHARDT,
P., SCHLEMMER, M., BLAY, J.Y.: Gastrointestinal stromal Tumours: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow
up. Ann Oncol, 20, 2009, č. 4, s. 64-67.
4. CORLESS, C.L., FLETCHER, J.A.,
HEINRICH, M.C.: Biology of gastrointestinal
stromal tumors. J Clin Oncol, 22, 2004, č.18, s.
3813-3825.
5. CORLESS, C.L., SCHROEDER, A.,
GRIFFITH, D. TOWN, A., McGREEVEY, L.,
HARRELL, P., SHARON, S., BAINBRIDGE, T.,
MORICH, J., HEINRICH, M.C.: PDGFRA
mutations in gastrointestinal stromal tumors: frequency, spectrum and in vitro sensitivity to imatinib. J Clin Oncol, 23, 2005, č. 23, s. 5357-5364.
6. D'AMATO, G., STEINERT, D.M., McAULIFFE, J.C., TRENT, J.C.: Update on the biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors.
Cancer Control, 12, 2005, č. 1, s. 44-56.
7. FLETCHER, C.D., BERMAN, J.J., CORLESS, C., GORSTEIN, F., LASOTA, J., LONGLEY, B.J., MIETTINEN, M., O’LEARY T.J.,
REMOTTI, H., RUBIN, B.P., SHMOOKLER, B.,
SOBIN, L.H., WEISS, S.W.: Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach.
Hum Pathol, 33, 2002, č. 5, s. 459-465.
8. GOLD, J.S., GÖNEN M., GUTIÉZ, A.,
BROTO, J.M., GARCÍA-del-MURO, X.,
SMYRK, T.C., MAKI, R.G., SINGER, S.,
BRENNAN, M.F., ANTONESCU, C.R., DONOHUE, J.H., de MATTEO, R.P.: Development
and validation of a prognostic nomogram for
recurrence- free survival after complete surgical
resection of localised primary gastrointestinal
stromal tumour: a retrospective analysis. Lancet
Oncol, 10, 2009, č.11, s. 1045-52.
9. HEINRICH, M.C., RUBIN, B.P., LONGLEY, B.J., FLETCHER, J.A.: Biology and genetic aspects of gastrointestinal stromal tumors:
KIT activation and cytogenetic alterations. Hum
Pathol, 33, 2002, č. 5, s. 484-495.
10. HEINRICH, M.C., CORLESS, C.L.,
DUENSING, A. et al.: PDGFRA activating mutations in gastrointestinal stromal tumors. Science, 299, 2003, č. 5607, s. 708-710.
11. HIROTA, S., ISOZAKI, K., MORIYAMA, Y. HASHIMOTO, K., NISHIDA, T., ISHIGURO, S., KAWANO, K., HANADA, M., KURATA, A., TAKEDA, M., TUNIO, G.M.,
MATSUZAWA, Y., KANAKURA, Y., SHINOMURA, Y., KITAMURA, Y.: Gain-of-function
mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science, 279, 1998, č. 5350, s. 577-580.
12. KINDBLOM, L.G., REMOTTI, H.E.,
ALDENBORG, F., MEIS-KINDBLOM, J.M.:
Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT):
gastrointestinal stromal tumors show phenotypic
characteristics of the interstitial cells of Cajal. Am
J Pathol, 152, 1998, č. 5, s. 1259-1269.
13. MIETTINEN, M., SARLOMO-RIKALA,
M., LASOTA, J.: Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their
biology. Hum Pathol, 30, 1999, č.10, s. 1213-1220.
14. MIETTINEN, M., LASOTA, J.: Gastrointestinal stromal tumors--definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular
genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch, 438, 2001, č. 1, s. 1-12.
15. MIETTINEN, M., SOBIN, L.H., LASOTA, J.: Gastrointestinal stromal tumors of the
stomach: a clinicopathologic, immunohistoche-
mical, and molecular genetic study of 1765 cases
with long-term follow-up. Am J Surg Pathol, 29,
2005, č. 1, s. 52-68.
16. MIETTINEN, M., LASOTA, J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis
at different sites. Semin Diagn Pathol, 23, 2006, s.
70-83.
17. OZGUC, H., YILMAZLAR, T., YERCI,
O., SOYLU, R., TUMAY, V., FILIZ, G., ZORLOUGLU, A.: Analysis of prognostic and imunohistochemical factors in gastrointestinal stromal tumors with malignant potential. J Gastrointest Surg, 9, 2005, č. 3, s. 418-429.
18. SIMONETTI, S., TORNILLO, L., MASCOLO, M.: Morphological, immunohistochemical and gene expression of gastrointestinal stromal tumors (GIST). (High-throughput analysis).
Virchows Arch, 447, 2005, č. 2, s. 534-535.
19. SIRCAR, K., HEWLETT, B.R., HUIZINGA, J.D. et al.: Interstitial cells of Cajal as precursors of gastrointestinal stromal tumors. Am. J.
Surg. Pathol., 23, 1999, č. 4, s. 377-389.
20. SLEIFER, S., WIEMER, E., VERWEIJ,
J.: Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) –
solid tumor model for cancer therapy: Management of localized disease. Nat Clin Pract Oncol, 5,
2008, č. 2, s. 102-111.
21. ŠUFLIARSKY, J.: Pokroky v liečbe gastrointestinálnych stromálnych tumorov. Onkologie, 1, 2007, č. 2, s. 61-66.
22. WONG, N.A., YOUNG, R., MALCOMSON, R.D., NAYAR, A.G., JAMIESON, L.A.,
SAVE, V.E., CAREY F.A., BREWSTER, D.H.,
HAN, C., AL-NAFUSSI, A.: Prognostic indicators for gastrointestinal stromal tumours: a clinicopathological and immunohistochemical study
of 108 resected cases of the stomach. Histopathology, 43, 2003, č. 2, s. 118-126.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
Adresa autora
MUDr. T. P.
III. Chirurgická klinika LF UK
UNsP Milosrdní Bratia
Bratislava
163
Geriatria 4/2011
GIST – gastrointestinal stromar tumour in older patients
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
T. Petrovajová, V. Bak, M. Oravský, M. Schnorrer, B. Víchová
164
Summary
Gastrointestinal stromal tumous (GIST) are mesenchyma tumours of gastrointestinal tract originating from the interstitial cells of cajal precursor. Their occurance is rare representing 1 – 3 % of
tumors of gastrointestinal tract, but they are most common among mesenchyma tumours. The median
age in the time of detection of the diagnosis is 60 years. The basic treatment is surgical resection. The
introduction of targeted molecular therapy in the recent years has brought along a significant progress in oncological ttreatment, prevention of recurrences and therapy of advanced GIST stages.
The authors submit a brief summary of current knowledge about this type of tumour from surgical aspect and present the recommended therapeutic procedures in multidisciplinary cooperation.
The conclusion analyzes the group of 6 patients from the authors’ workplace.
Key words: gastrointestinal stromal tumour – activation mutations – surgical treatment – imatinib –
prognostic factors
Geriatria 4/2011
REHABILITÁCIA SENIOROV PO OPERAČNOM RIEŠENÍ
ZLOMENÍN PROXIMÁLNEHO TUMORU
2
Súhrn
Úvod: U seniorov v záťažových situáciách môžeme pozorovať rýchly nástup imobility, psychických porúch, nesebestačnosti a inkontinenciu prakticky v priebehu 10 až 14 dní. Progresia a fixácia týchto zmien závisí okrem iného aj na rýchlosti s akou sme po medicínskej stránke schopní závažný stav chorého stabilizovať a zlepšiť. Rehabilitačná starostlivosť je neoddeliteľnou súčasťou všetkých etáp a foriem zdravotnej starostlivosti pretože významne ovplyvňuje konečný efekt liečby.
Súbor a metodiky: Do retrospektívnej klinickej štúdie sme zahrnuli nestabilné zlomeniny
trochanterické, intertrochanterické, subtrochanterické a bazocervikálne, ktoré boli riešené
operačne novým typom trochanterického klinca Gamma3. Súbor tvorilo 163 pacientov hospitalizovaných na Traumatologickej klinike FNsP, ktorým bola poskytnutá včasná rehabilitačná starostlivosť dvojfázovo.
Výsledky: Pohyblivosť počas hospitalizačnej fázy sme zhodnotili nasledovne: 78 % pacientov zvládlo chôdzu o 2 nemeckých barlách pred prepustením do domácej starostlivosti,
alebo pred premiestnením na iné oddelenie, 16 % zvládlo chôdzu pomocou pojazdnej podpery G - aparátu a 6 % pacientov nácvik chôdze nezvládlo pre komplikácie zdravotného stavu.
Záver: Pre dosiahnutie čo najlepších výsledkov je nevyhnutné čo najskoršie definitívne
ošetrenie, správne indikovaná a vykonaná operácia, včasná, cielená a intenzívna rehabilitácia
zameraná na mobilizáciu pacienta, ktorá pokračuje kontinuálne do dosiahnutia sebestačnosti seniora a funkčnosti dolnej končatiny.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
1
M. Ištoňová , J. Bujňák
( Prešovská univerzita v Prešove, Fakulta zdravotníckych odborov
2
Fakultná nemocnoca s poliklinikou J. A. Reimana, Prešov)
1
Kľúčové slová: Proximálny femur – Osteoporotické zlomeniny – Operačné riešenie – Trochanterický
klinec Gamma3 – Včasná rehabilitácia
Úvod
Zlomeniny proximálneho femuru,
zaraďované medzi takzvané osteoporotické fraktúry, sú pre ich finančne náročnú
liečbu, rehabilitáciu a sociálnu starostlivosť závažným celospoločenským problémom. Ich počet každým rokom narastá.
Tieto zlomeniny sa radia medzi zlomeniny s najvyšším percentom komplikácii vyplývajúcich buď priamo z úrazu, z
operačného rizika, alebo úrazom spôsobenej imobility u starších pacientov.
Zaraďujú sa sem zlomeniny hlavice
stehnovej kosti, zlomeniny krčka (mediálne zlomeniny, intrakapsulárne), zlomeniny pertrochanterické (laterálne, extrakapsulárne) a niektorí autori sem radia aj
zlomeniny subtrochanterické (4, 5).
Základom úspechu ošetrenia je anato-
mická rekonštrukcia kosti so spoľahlivou
retenciou úlomkov, vhodným osteosyntetickým materiálom s následnou skorou,
intenzívnou a cielenou rehabilitáciou.
Rehabilitačná starostlivosť o seniorov s fraktúrami proximálneho femuru
Rehabilitácia je komplexný proces,
ktorý zlepšuje priebeh ochorenia pacienta,
zmenšuje deficit a urýchľuje znovu zaradenie pacienta do rodinného, prípadne pracovného prostredia. Komplexnosť procesu je daná tým, že chápe človeka ako celok, ktorý má ťažkosti telesné i duševné.
Základnou úlohou rehabilitácie je obnova, prípadne udržanie fyzických a psychických schopností seniorov, ktoré boli
poškodené napr. úrazom. Následkom úrazu kedy došlo napr. k zlomenine v oblasti
165
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
166
litu svalového korzetu;
trochanterického masívu femuru, je kauzálnou príčinou úraz a ten treba liečiť. Pa- ● normalizovať stereotyp základných
pohybov a chôdze, motoriku a senziticient s takýmto úrazom absolvuje rehabivitu;
litačnú liečbu. Efektom rehabilitácie je
zlepšenie postihnutej funkcie. Tento výsle- ● zlepšiť statiku, dynamiku a biomechaniku kĺbu;
dok je finálny. V záujme dosiahnutia úspešného finálneho výsledku rehabili-tač- ● stabilizovať svalovú dysbalanciu v postihnutej oblasti a aj v rámci celého panného procesu treba vždy prihliadať tiež na
vového pletenca a svalstva osového orpríčinu úrazu, ďalším dôležitým faktorom
gánu;
úspešnosti je, aby bola rehabilitačná liečba zahájená čo najskôr (15). Nemenej dô- ● umožniť čo najrýchlejší návrat pacienta do domáceho prostredia;
ležitou úlohou je ovplyvnenie kvality života pacienta, ktorá bola zásadne ovplyvne- ● minimalizovať primárne a sekundárne
následky úrazu.
ná úrazom (1, 15).
V geriatrickej rehabilitácii staviame na
zachovaných funkciách, ktoré je potrebné Fyzikálna terapia
Výber fyzikálnych podnetov je podďalej rozvíjať s maximálnym využitím
mienený konkrétnym stavom pacienta. Pôkompenzačných mechanizmov (19).
sobenie týchto podnetov sa prejaví zvýšeným prekrvením tkaniva v mieste pôsoFyzioterapia
Veľmi často pri tomto type zlomenín benia, následným zvýšením metabolizmu
je operačný výkon zvyčajne nevyhnutný. daného tkaniva, nahromadením látok podCieľom operačnej liečby je rýchle obnove- porujúcich obranyschopnosť organizmu,
nie anatomických pomerov proximálneho so zlepšením regulačných schopností, ako
femuru (optimálne do 6 hodín po úraze) s aj obnovením narušených biologických a
možnosťou včasnej pooperačnej vertika- fyziologických funkcií tkaniva a celého organizmu (17, 18).
lizácie a fyzioterapie pacienta.
Pri zlomeninách ktoré sú riešené osteAk je indikovaná operačná liečba plánovaná, podľa možnosti sa realizuje pred- osyntézou, alebo čiastočnou či úplnou náhoperačná príprava. Súčasťou ošetrovateľ- radou bedrového kĺbu je elektroterapia
skej starostlivosti je nácvik sebaopatery a najmä kvôli svojím dráždivým termickým
aktivizácia pacienta. V tomto štádiu je ne- účinkom konraindikovaná. Samozrejme aj
vyhnutná spolupráca sestry a fyzioterape- pri tomto type riešenia liečby zlomeniny
uta (7) i správne načasovaná realizácia fy- môžeme využiť z fyzikálnej terapie napr.
zioterapeutického programu. Fyzioterape- liečbu polarizovaným svetlom alebo magutický program sa zostavuje v závislosti netoterapiu.
U pacientov po zlomeninách liečených
od veku pacienta, pričom sa zohľadňuje
konzervatívne je možné využiť širšie spekvýskyt vedľajších diagnóz.
Cieľom fyzioterapie je v čo najkratšom trum fyzikálnych procedúr. Využívajú sa
čase pacienta mobilizovať, postupne verti- najmä pre ich analgetický, antiedematózkalizovať a naučiť pacienta chodiť bez zá- ny, myorelaxačný účinok a na ovplyvnenie
ťaže, alebo s odľahčením o 2 nemeckých trofických zmien.
barlách v závislosti od traumatológom zvoErgoterapia
leného terapeutického postupu.
Ergoterapia sa prostredníctvom zmysluplného zamestnávania snaží o zachovaCiele fyzioterapie:
● obnoviť sebestačnosť, mobilitu, svalo- nie a využívanie schopností jedinca, ktoré
vú silu, fyziologický rozsah pohybu kĺ- sú potrebné pre zvládanie bežných denbu, nervovosvalovú koordináciu, stabi- ných, pracovných, záujmových a rekreač-
ných aktivít u osôb akéhokoľvek veku s
rôznym typom postihnutia (fyzickým,
zmyslovým, psychickým, mentálnym alebo sociálnym znevýhodnením). Podporuje maximálne možnú participáciu jedinca
v bežnom živote, pričom rešpektuje plne
jeho osobnosť a možnosti.
Hlavným cieľom ergoterapie je pomoc
osobám s dizabilitou pri riešení praktických otázok, ktoré súvisia so stratou, alebo znížením sebestačnosti v činnostiach,
ktoré sú pre život nenahraditeľné a napomáhať aktívnemu začleneniu sa do spoločnosti pri zachovaní optimálnej kvality
života (8).
Najčastejším cieľom ergoterapie u
geriatrických pacientov je nácvik bežných
denných činností, teda dosiahnutie sebestačnosti, prípadne u ekonomicky aktívnych seniorov pracovný tréning zameraný
na nácvik nejakej konkrétnej činnosti.
Vykonávané činnosti by mali vedieť zaujať
pacienta a byť motivujúce (12).
Rehabilitačné ošetrovateľstvo
Rehabilitačné minimum, alebo rehabilitačné ošetrovateľstvo vo všeobecnosti môžeme definovať ako jednu z foriem odborného ošetrovateľstva, ktoré zaraďuje niektoré prvky fyzioterapie a ergoterapie do
ošetrovateľskej starostlivosti a je neoddeliteľnou súčasťou rehabilitačnej starostlivosti. Zahŕňa polohovanie, včasnú mobilizáciu, vykonávanie jednoduchých aktívnych
i pasívnych cvičení, jednoduché dýchacie
cvičenia, vertikalizáciu a lokomóciu, sebaobslužné aktivity, podporu komunikačných
schopností a edukáciu (7, 14).
Sociálne aspekty v rehabilitačnej starostlivosti
Pacienti - seniori vyžadujú intenzívnu
starostlivosť, pretože bývajú nielen menej
fyzicky zdatní a samostatní v sebaobsluhe,
ale aj oveľa ťažšie znášajú zmenu prostredia a majú tendencie strácať zmysel života. Cítia sa neužitoční, rezignujú a očakávajú svoj koniec. Preto je dôležitá v starostlivosti o týchto pacientov tiež spolu-
práca s príbuznými, aby nedochádzalo k
sociálnej izolácii seniora.
Starostlivosť o seniorov vyžaduje trpezlivosť, znalosti a skúsenosti ako po
stránke psychickej tak i fyzickej. Pacientovi aj jeho rodine je potrebné poskytnúť
informácie o možnostiach rehabilitácie
doma, prípadne v zariadeniach ktoré túto
starostlivosť poskytujú (21).
Cieľ práce
Práca je zameraná na hodnotenie mobility pacientov po zlomenine proximálneho femuru, ktoré boli riešené operačne
novým typom trochanterického klinca
Gamma3 počas hospitalizačnej fázy na
traumatologickej klinike.
Metodika a materiál
Do retrospektívnej klinickej štúdie sme
zahrnuli nestabilné zlomeniny pertrochanterické, subtrochanterické a bazocervikálne (tab.1), ktoré boli riešené operačne novým typom trochanterického klinca
Gamma3 od firmy Stryker. Súbor tvorilo
163 pacientov hospitalizovaných na Traumatologickej klinike FNsP s priemerným
vekom 68 rokov v časovom období október 2007 – december 2009. Pomer žien a
mužov bol 129 : 34. Priemerná doba hospitalizácie bola 7 dní.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
Výsledky
Včasná rehabilitačná starostlivosť bola poskytnutá všetkým 163 pacientom dvojfázovo. Z komplikácií ktoré spomalili reTab. 1: Vyskytujúce sa typy zlomenín v sledovanom súbore
Typy zlomenín
Bazocervikálne
Petrochanterické
Subtrochanterické
Subtrochanterické
– diafyzárne
Spolu
Počet
%
43
85
25
10
27%
52%
15%
6%
163
100 %
167
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
168
habilitáciu sme zaznamenali u 2 % pacien- Tab. 2: Vyskytujúce sa komplikácie zdravotného stavu pacientov po chirurgictov reoperáciu, u 2 % pneumóniu a u 1 %
kom riešení pre zlomeninu proximálembóliu. U 5 % pacientov sme zaevidovaneho tumoru
li povrchovú infekciu, u 4 % dekubity a u
3 % uroinfekciu (tab. 2). Pohyblivosť paPočet
cientov počas hospitalizačnej fázy bola nasMobilita
pacientov
%
ledovná: 78 % pacientov zvládlo samostatN=157
ne chôdzu o 2 nemeckých barlách pred
prepustením do domácej starostlivosti, ale- Chôdza
123
78%
bo pred prekladom na iné oddelenie, 16 %
o 2 NB
zvládlo chôdzu s asistenciou fyzioterapeuChôdza
tov a pomocou pojazdnej podpery G – apa25
16%
v G-aparáte
rátu a 6 % pacientov nácvik chôdze ne9
6%
zvládlo pre komplikácie zdravotného sta- Imobilní
vu vedľajšími diagnózami (tab. 3). Mortalita v sledovanom súbore pacientov bola 4 %.
U seniorov v záťažových situáciách môžeme pozorovať rýchly nástup imobility,
Diskusia
nesebestačnosti, inkontinenciu a psychicDoleželová a Topinková (2010) uvá- kých porúch, prakticky v priebehu 10 až
dzajú, že náročnejší operačný výkon je u 14 dní. Progresia a fixácia týchto zmien
60% seniorov príčinou dlhodobej až trva- závisí okrem iného aj na rýchlosti s akou
lej dysmobility a dysaptibility rôzneho stu- sme po medicínskej stránke schopní závažpňa s následnou zvýšenou potrebou so- ný stav chorého stabilizovať a zlepšiť (3).
ciálnych služieb a trvalej hospitalizácie.
Zlomenina proximálneho femuru je jedDôvodom sú predovšetkým úbytok fun- nou z najzávažnejších komplikácií osteokčných rezerv, regresívne metabolické a porózy a je spojená s vysokou morbiditou
imunologické pochody, involučné somatic- aj mortalitou. Masaryk (2005) uvádza, že
ké a psychické zmeny sprevádzajúce sta- 5-ročné prežívanie pacientov po tejto zlorobu, rovnako ako polymorbidita a poly- menine dosahuje len 82 % prežívania celej
pragmázie.
populácie, pričom úmrtnosť je najvyššia v
prvých 6 mesiacoch.
Tab. 2: Vyskytujúce sa komplikácie zdravotV našej práci na základe získaných úného stavu pacientov po chirurgic- dajov sme zhodnotili pohyblivosť u hospikom riešení pre zlomeninu proximál- talizovaných pacientov ako dobrú: 78 %
neho tumoru
pacientov zvládlo samostatne chôdzu o 2
nemeckých barlách pred prepustením do
Počet
domácej starostlivosti, alebo pred preKomplikácie
pacientov
%
miestnením na iné oddelenie, 16 % zvládN=163
lo chôdzu s asistenciou fyzioterapeutov a
pomocou pojazdnej podpery G – aparátu
Reoperácia
3
2%
a 6 % pacientov nácvik chôdze nezvládlo
Pneumónia
3
2%
pre komplikácie zdravotného stavu vedľajEmbólia
1
1%
šími diagnózami.
Povrchová
Operačné riešenie a správna voľba iminfekcia
8
5%
plantátu v našom prípade Gamma3 klinDekubity
7
4%
com umožňujú pacientom skorú vertikalizáciu. Novú metódu riešenia tohto typu
Uroinfekcia
5
3%
na našej klinike hodnotíme ako revolučnú
Mortalita
6
4%
pre menšiu záťaž pacienta pri chirurgic-
kom výkone, pre menšie krvné straty, pre
menší edém a pooperačnú jazvu, menšiu
bolestivosť a rýchlejšiu mobilizáciu pacienta. Nácvik chôdze je možný od prvého pooperačného dňa, pričom maximálna záťaž
dolnej končatiny je možná až do 50 %.
Gamma3 trochanterický klinec má biomechanicky stabilnú konštrukciu a umožňuje
lepšiu retenciu fragmentov zlomeniny, čo
je veľmi dôležité hlavne u vyšších vekových kategórií, pretože senior je neskôr
ohrozený viac komplikáciami spojenými s
imobilitou než vlastnou zlomeninou.
Záver
V súčasnosti niet pochýb o tom, že rehabilitácia a vhodne zvolená pohybová aktivita prispieva k zvyšovaniu kvality života
pacientov, vedie k zníženiu záťaže sociálneho systému štátu (2, 9, 10, 15, 21). Úlohou
rehabilitácie je zabrániť vzniku svalového
oslabenia, vzniku deformít a obmedzeniu
motoriky a nahradiť oslabené alebo stratené funkcie náhradnými, zmenšiť psychickú traumu, odpútať pacienta od jeho ochorenia a napomôcť urýchleniu regeneračných pochodov. Prvky liečebnej rehabilitácie sú neodmysliteľnou súčasťou všetkých
etáp a foriem zdravotnej starostlivosti.
Odporúčanie pre prax
Pre dosiahnutie čo najlepších výsledkov je nevyhnutné čo najskoršie definitívne ošetrenie, správne indikovaná a vykonaná operácia, včasná, cielená a intenzívna
rehabilitácia zameraná na mobilizáciu pacienta, ktorá pokračuje kontinuálne do dosiahnutia sebestačnosti seniora a funkčnosti dolnej končatiny.
Literatúra
1. BEHAROVÁ, N. Kvalita života starých ľudí z pohľadu ošetrovateľstva. In: Geriatria. ISSN
1335- 1850. 2004. roč. X, č. 4, s. 159- 168.
2. CISÁR P., ŠTEŇO, B., JÁNY, R., VOJTAŠŠÁK, J. Výsledky liečby pacientov liečených pre
zlomeninu proximálneho femuru. In: Lekársky
obzor: odborný časopis MZ SR a Inštitútu pre
ďalšie vzdelávanie pracovníkov v zdravotníctve.
Roč. 53, č. 11 (2004), s. 429-432. ISSN 0457-4214.
3. DOLEŽELOVÁ, I., TOPINKOVÁ, E.
Zvláštnosti indikace operačního výkonu u seniorů. 2010. [online]. [cit. 09-09-11] Dostupné z:
http://www.geriatr.cz/odborne-clanky/zvlastnostiindikaceoperacnihovykonuuseniorua.
4. DOSTÁL, A., BAKA, J., KNAPP, D.,
ZAMBORSKÝ, R. Zlomeniny proximálneho konca stehnovej kosti. [online]. In: Lekársky obzor.
Roč. 56, č. 5 (2007) ISSN 0457-4214. [cit. 09-0911] Dostupné z: http://www.lekarsky.herba.sk/
lekarsky-obzor-5-2007/zlomeniny-proximálnehokonca-stehnovej kosti.
5. HUDEC, I. Úrazová chirurgia. Martin:
Osveta 1986. 872 s., ISBN 70 – 096 – 86.
6. CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly
z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut
pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví,
2001. 186 s. ISBN 80-7013-341-4.
7. IŠTOŇOVÁ, M., JUDIČÁKOVÁ, M. Prínos fyzioterapeutických postupov v ošetrovateľskej starostlivosti. In: Zborník prednášok: III.
vedecká konferencia pedagogických pracovníkov s
medzinárodnou účasťou. Trenčín: Trenčianska univerzita A. Dubčeka v Trenčíne, 2009. [CD-ROM]
s.233, ISBN 978-80-8075-376-4.
8. JELINKOVÁ, J., KRIVOŠÍKOVÁ, M.,
ŠAJTAROVÁ, L. Ergoterapie. 1. vyd. Praha: Portál, 2009. 270. ISBN 978-80-7367-583-7.
9. KALVACH, Z. kol. Geriatrie a gerontologie.
1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80247-0548-6.
10. KOVAL, K.J., ZUCKERMAN, J.D. Hip
Fractures: I. Overview and evaluation and treatment of femoral-neck fractures. 1994; 2:141-149.
[online]. [cit. 09-09-11] Dostupné z: http://www.jaaos.org/content/2/3/141.abstract
11. LÁNIK, V. a kol. Liečebná telesná výchova
I. Martin: OSVETA, 1983. 278 s. ISBN 70-042-88.
12. MAREK, J. a kol. Propedeutika klinické
medicíny. Praha: Triton, 2001. 652 s. ISBN
80–7254–174–9.
13. MASARYK, P. Epidemiológia osteoporózy. [online]. In: Via practica. 11/2005, s. 439 – 441.
[cit. 09-09-11] Dostupné z: http://www. solen.sk/
index.php?page=pdf_view&pdf_id=488 &magazine_id=1.
14. MIKUĽÁKOVÁ, W., KOCIOVÁ, K., IŠTOŇOVÁ - ONDEČKOVÁ, M. Rehabilitačné ošetrovateľstvo. 1.vyd. Prešov: Prešovská univerzita v
Prešove. 2007. 106 s. ISBN 978-80-8068-765-6.
15. PALÁT, M. Základne otázky nadväznosti
jednotlivých fáz rehabilitačného procesu. In:
EuroRehab. ISSN 1210-0366. 1993, roč. III., č. 2,
s. 67-68 s.
16. POLEDNÍKOVÁ, Ľ., a kol. Geriatrické a
gerontologické ošetrovateľstvo. 1. vyd. Martin: Os-
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
169
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 4/2011
veta 2006, s. 216. ISBN 80-8063-208-1.
17. ŠAJTER, V. a kol. Elektroterapia a fototerapia. 1. vyd. Martin: Osveta, 2005. 128 s. ISBN
80-8063-171-9.
18. ŠAJTEROVÁ, Z., ŠAJTER, V. Možnosti
poškodenia geriatrických pacientov fyzikálnymi
podnetmi v komplexnej rehabilitácii. In: Geriatria
2009. ISSN 1335 – 1850, roč. 15, č. 1, s. 21 – 26.
19. ŠKACHOVÁ O. Fyzioterapia v séniu. In:
Geriatria 2006. ISSN 1335 – 1850, roč. 12, s. 84 – 86.
20. UHEROVÁ, Z. Význam pohybovej aktivity u seniorov. In: Zborník prednášok: VI. slovenský
geriatrický kongres; 35. Reimanove dni; 33. Gressnerove dni; Slovensko-britské geriatrické sympózium;
[II. Quo vadis preventívna medicína]. [CD-ROM].
Bratislava: SGGS, 2007. s. 340. ISBN 978-808068-665-9.
21. VAVERKOVÁ L. Ergoterapie a deprese u
seniorů. In: Florence. Časopis moderního ošetřovatelství. Praha: Galén, 2006. ročník II, č. 4, str.
36, ISSN 1801-464X.
Adresa autora
PhDr. M. I., PhD.
Prešovská univerzita, FZO
Partizánska 1
080 01 Prešov
[email protected]
Rehabilitation of seniors after surgical treatment
of proximal femoral fractures
M. Ištoňová, J. Bujňák
Summary
Introduction: In stress situations in seniors rapid onset of immobility, psychic disorders, lack of
self-sufficience and incontinence may be observed within 10-14 days. Besides other factors, progression and fixation of these changes depend also on prompt medical competence which helps to stabilize and improve the patient’s serious health status. Rehabilitation care is an inseparable part of all
phases and forms of health care because it significantly influences the final effect of treatment.
Patients and methods: A retrospective study involved non-stabile trochanteric, intertrochanteric,
subtrochanteric and basicervical fractures, treated by Gamma 3 trochanteric nail procedure. The group comprised 163 patients hospitalized at the Trauma Clinic of University Hospital with Polyclinic to
whom early two-phase rehabilitation care was provided.
Results: The patients’ mobility during hospitalization phase was evaluated as follows: 78% of
patients were ambulant with 2 German crutches before being admitted in home care, or placed in
other departmetnt, 16 were ambulant by means of walking aid G-device and 6 % failed to walk due to
complicated health status.
Conclusion: Early definitive treatment, properly indicated and performed surgery, early, targeted
and intensive rehabilitation focused on patient’s mobilization conducted until the senior patient is
ambulant with fully functional lower extremity, are of vital importance in attaining the best results.
Key words:
chýba
gastrointestinal stromal tumour – activation mutations – surgical treatment – imatinib – prognostic
factors
170
Geriatria 4/2011
L. Ebringer
(Prírodovedecká fakulta Univerzity Komenského, Bratislava
dekan: doc. RNDr. M. Trizna, PhD.)
Súhrn
Inzulínu podobný rastový faktor (IGF) má významnú úlohu vo vývine organizmov a v udržovaní ich životných funkcií. Aktívne je zapojený do regulácie rastu buniek, proliferácie a diferenciácie. Znižovanie hladiny IGF v sére je sprevádzané rôznymi chorobnými stavmi. Produkciu obsahu IGF v sére starnúceho organizmu zvýrazňuje nízky príjem bielkovín, vitamínov a minerálov.
Kľúčové slová: mlieko – IGF – rakovina – chronické choroby
Mlieko obsahuje okrem bielkovín, peptidov, tuku, laktózy, minerálov, vitamínov
a enzýmov aj rôzne rastové faktory, hormóny a cytokíny. Ich spoločnou vlastnosťou je, že sú zapojené do procesov proliferácie a diferenciácie buniek. Koncentrácie rastových faktorov v mlieku sú podstatne nižšie ako v sére cicavcov. Z tkanív
mliečnych žliaz prechádzajú do mlieka v
aktívnej, najčastejšie glykozylovanej a fosforylovanej forme. Najvyššie koncentrácie
rastových faktorov sú v mledzive, ich obsah
v mlieku sa v priebehu laktácie znižuje (14).
Najznámejšími rastovými faktormi v
mlieku sú inzulínu podobný rastový faktor
(IGF), transformujúci rastový faktor (TGF),
epidermový rastový faktor (EGF), rastový
faktor odvodený od krvných doštičiek
(PDGF) a vaskulárny endotelový rastový
faktor (VEGF). Treba dodať, že existujú
“rodiny” jednotlivých rastových faktorov,
napr. IGF-I a IGF-II, TGF-_1 a TGF-_2.
Komplexný systém IGF je tvorený peptidovými hormónmi (IGF-I a IGF-II), receptormi na povrchu buniek (IGF-R1 a
IGF-R2) a šiestimi cirkulujúcimi vysoko
afinitnými proteínmi viažucimi rastové hormóny IGF-I a IGF-II (IGFBP-1-6). IGFR
sú receptormi tyrozín kinázy, vysoko homologné s inzulínovým receptorom zapojeným spravidla do metabolických dráh,
kým IGF systém hrá významnú úlohu nielen v normálnom, ale aj v neoplazmovom
raste buniek najmä antiapoptotickými, pro-
liferatívnymi a metastatickými mechanizmami (42). Syntéza IGF-I a IGFBP v
pečeni je riadená hypofýzovým rastovým
hormónom (GH) a v menšej miere aj v ostatných tkanivách (autokrinný IGF). IGF
systém významne participuje na normálnom embryonálnom a postnatálnom raste, na zdravom fungovaní imunitného systému, na myogenéze a raste kostí. Sérový
IGF je kľúčovým regulátorom metabolizmu kostí a hlavným determinantom rastu
kostí. IGF-I stimuluje funkciu osteoblastov, inhibuje degradáciu kolagénového matrixu a pozitívne ovplyvňuje denzitu minerálov. Podľa niektorých klinických štúdií
fraktúry chrbtice a bedrových kĺbov boli
asociované s nízkym obsahom IGF-I v sére (12, 25). Potvrdzujú to aj výsledky štúdia súboru seniorov s rizikom osteopatických fraktúr, u ktorých nízky príjem živočíšnych bielkovín sprevádzala strata svalovej hmoty a nízka hladina IGF-I v sére (7).
IGF-I okrem účinkov na telesnú kompozíciu a metabolizmus pôsobí aj na CNS.
Má neuroprotektívne účinky, podporuje
neurogenézu, vývin, diferenciáciu a tvorbu
synapsov v mozgu (1, 12, 44). IGF-I zlepšuje spánok, kognitívne funkcie a prežívanie nervových buniek (42, 45). Usudzuje
sa, že hladina IGF-I koreluje s kognitívnymi parametrami u starších osôb (3, 27)) a
že nízka hladina IGF môže súvisieť s progresiou demencie (6). Mnohé podobné poznatky podnietili úvahy o terapeutickom up-
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
MLIEKO, IGF A RAKOVINA
171
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
172
latnení IGF v procese starnutia (16).
Inzulínu podobné rastové faktory sú
významnými mediátormi rastu, vývinu a diferenciácie nielen normálnych, ale aj transformovaných buniek. Viaceré štúdie upozorňujú na určitú asociáciu medzi obsahom IGF systému v sére a rôznymi malignými ochoreniami. Poškodenie a deregulácia celého IGF systému sú často považované za rizikové faktory rakoviny prsníka,
endometria, prostaty, hrubého, čreva, konečníka a pľúc. V zdravých bunkách existuje rovnováha jednotlivých zložiek IGF
komplexu, avšak zmeny alebo zvýšenie expresie ktorejkoľvek zložky tohto systému
spúšťajú kaskádu molekulových procesov,
ktoré môžu vyústiť v malignitu. Vysoká hladina cirkulujúceho IGF-I je asociovaná so
zvýšeným rizikom rakoviny, kým vyššia hladina proteínov viažucich IGF (IGFBP),
resp. nízky molárny pomer IGF-I: IGFBP
je asociovaný so znížením rizika rakoviny
(37). Na druhej strane nízke koncentrácie
cirkulujúceho IGF-I poukazujú na súvislosti s osteoporózou (15), s aterogénnymi
plakmi, ischemickou chorobou, infarktom
myokardu (19, 24, 29,47), neurodegeneratívnymi ochoreniami vrátane Alzheimerovej
choroby (13) a intoleranciou glukózy (39).
Dostatok živočíšnych bielkovín (mlieko, ryby, hydina), rastlinných bielkovín
(sója) a minerálov (najmä Ca, P, Mg, Zn
a K) zvyšuje hladinu IGF v sére mužov až
o 25% (17, 28). Vyšší príjem bielkovín a
mlieka zvyšuje hladinu IGF aj u žien (20).
Bielkoviny mlieka, ale nie mäsa výrazne
zvyšujú hladinu IGF aj v sére detí (21).
IGF-I v spolupráci s rastovým hormónom v detskom organizme je hlavným regulátorom telesného rastu, má však veľký
význam aj v dospelých organizmoch. IGFI ochraňuje intestinálne epitelové bunky
pred apoptózou, ktorú indukujú reaktívne
kyslíkové radikály. Tento poznatok sa stal
súčasťou stratégie terapie nekrotizujúcej
enterokolitídy a ďalších zápalových črevných ochorení. IGF systém chráni pred
rôznymi formami smrti, napr. nekrózou a
autofágiou. V mnohých prípadoch rakovi-
ny bola zistená silná asociácia s dysreguláciou IGF systému a jeho mechanizmov.
IGF systém má veľký význam pre zdravie aj v starších organizmoch, počas starnutia sa jeho obsah v sére znižuje. Priemerná koncentrácia IGF-I v sére sa postupne
zvyšuje od prepubertálnych detí z 80 –
200 ng.ml-1 a v puberte dosahuje hodnoty
až 500 ng.ml-1. V postpubertálnom štádiu
sa koncentrácia IGF-I začína znižovať a v
ôsmej dekáde klesne na koncentráciu 100
- 150 ng.ml-1 (32). Koncentrácie IGF-I v
kravskom mlieku v porovnaní s koncentráciami v ľudskom sére sú nízke, pohybujú sa okolo 1 – 5 ng.ml-1 v závislosti od spôsobu chovu, krmiva a laktácie dobytka. Po
injekčnom podaní hovädzieho rastového
hormónu (GH) krave koncentrácia IGF-I
v jej mlieku sa zvýši 4 – 12 krát.
IGF viažuce bielkoviny (IGFBP) viažu
inzulínu podobné rastové faktory IGF-I a
IGF-II a modulujú ich mitogénnu aktivitu
interakciou so signálnym receptorom
(IGFR). Biologická aktivita sérového IGF
záleží na jeho molárnom pomere s väzobnými bielkovinami IGFBP. Zvýšená hladina proteínov viažucich IGF, napr. proteín
IGFBP-3 a IGFBP-4 inhibuje vývin rakoviny prostaty (37).
IGF systém je považovaný za významný cieľ pre štúdium nových terapeutík a
stratégie pre liečenie rakoviny. Niektoré
rastové faktory izolované z kravského mlieka a mledziva sa už začali úspešne uplatňovať v medicíne. Prvý takýto preparát získaný z kravskej srvátky nazvaný MBME
(mitogenic bovine milk extract) obsahoval zmes rastových faktorov. Komerčný
extrakt vyrábaný firmou Nestlé nazvaný
Modulen, ktorého terapeutický efekt spočíva na aktivite TGF-ß2 sa začal používať
ako orálny preparát na liečenie detí s Crohnovou chorobou. Preparát znižuje tvorbu prozápalových cytokínov IL-1ß, IL-8 a
IFN-_ čo urýchluje regeneráciu poškodenej mukózy. Inzulínu podobný rastový faktor IGF-I, transformujúci rastový faktor
TGF-ß1 a epidermový rastový faktor sa
používajú na liečenie kožných vredov, po-
vrchových rán a psoriázy ako aj osteoporózy, zápalových črevných ochorení a cukrovky (14). V terapii rôznych deficitných
stavov sa začal uplatňovať ľudský rekombinantný rastový faktor IGF (40). V USA
bol schválený pre klinické použitie takýto
ľudský rekombinantný preparát nazvaný
Increlex r. 2006 a o rok neskôr aj v EU.
V USA boli vyvinuté aj monoklonálne
protilátky, ktoré sa špecificky viažu na ľudský receptor pre IGF- I, čím sa zablokuje
jeho aktivácia a proliferácia rakovinových
buniek (18). Farmakologická intervencia
cielená na IGF systém sa považuje za nový významný prístup k terapii rakoviny, ale
aj iných civilizačných ochorení. Táto stratégia zahrňuje reguláciu, resp. blokovanie
jednotlivých zložiek IGF systému, napr.
redukciu hladiny hormónu IGF (antisense oligonukleotidy), inhibíciu IGF receptora a jeho signálov (monoklonálne protilátky, malé molekuly inhibítorov tyrozín kinázy) a inhibíciu syntézy bielkovín viažucich IGF.
IGF v kravskom mlieku
Medzi množstvom publikácií o pozitívnom význame mlieka vo výžive objavujú sa aj informácie o jeho negatívnych vlastnostiach. Niektorí autori považujú IGF-I v
mlieku za jednu z hlavných príčin rakoviny, napr. prostaty (11, 34).
Epidemiologické štúdie poskytujú protichodné údaje o vzťahu medzi konzumáciou mlieka a rakovinou. Veľká prospektívna štúdia mužov (n= 12025) udáva, že
zvýšený konzum mlieka vykazuje štatisticky významnú redukciu rizika agresívnej
rakoviny prostaty v porovnaní so súborom
s nižším príjmom mlieka (33). V inej prospektívnej štúdii (n=29509 mužov) sa uvádza, že vysoký príjem vápnika a mliečnych
produktov, najmä so zníženým obsahom tukov bol mierne asociovaný so zvýšeným rizikom neagresívnej rakoviny prostaty, ale
nie s agresívnou formou (2). V inej prospektívnej štúdii (n=142251 mužov) sa konštatovalo, že vysoký príjem mliečnych bielkovín bol asociovaný s vyšším rizikom ra-
koviny prostaty (4). Na druhej strane výsledky analýzy toho istého súboru mužov
(n=142520) nepotvrdili signifikantnú asociáciu rizika rakoviny prostaty a tuku z
mliečnych výrobkov, červeného mäsa a rýb
(8). Ďalšie meta-analýzy udávajú, že konzumácia mlieka a syrov prispieva k väčšiemu prežívaniu (10) a iné pripisujú zvýšené
riziko rakoviny prostaty iba mlieku so zníženým obsahom tuku (35). Výsledky meta-analýz (n=25729 mužov) získaných zo
45 štúdií nepotvrdzujú hypotézu o asociovaní mlieka, vitamínu D a vápnika so zvýšeným rizikom rakoviny prostaty (22). Ďalšie výsledky dlhoročných štúdií starších
žien (n=41836) zase poukazujú, že konzumácia surového, nepasterizovaného kravského mlieka nepredstavuje pre ženy riziko rakoviny prsníka (41).
Koncentrácia IGF-I potenciálne získavaná z mlieka v porovnaní s koncentráciami IGF-I endogénneho pôvodu je nepatrná (30). Aj ďalšie výsledky nepotvrdzujú,
že by príjem IGF z mlieka zvyšoval hladinu sérového IGF-I (4). Keďže priemerný
obsah IGF-I v kravskom mlieku je 3
ng.ml-1, pri dennej konzumácii mliečnych
výrobkov odpovedajúcich 1,5 litra mlieka
by sa obsah tohto rastového faktora v gastrointestinálnom trakte teoreticky zvýšil o
4.500 ng. Zo slín, pankreasovej šťavy, žlčových ciest a črevnej mukózy sa denne
dostáva do GIT-u až 380.000 ng IGF-I.
Stanovilo sa, že denná spotreba 1,5 litra
mlieka by mohla zvýšiť obsah IGF-I menej ako o 0,05 % za predpokladu, že v GIT-e
nepodlieha žiadnym zmenám. V niekoľkých prácach sa uvádza, že tráviace enzýmy rozložia IGF, preto sa môže aplikovať len parenterálne.
IGF-I v sére zvyšujú najmä bielkoviny
bohaté na esenciálne aminokyseliny nielen živočíšneho (mäso, ryby, mlieko), ale
aj rastlinného (sója) pôvodu (9, 26). Hladovanie a rastlinná potrava chudobná na
esenciálne aminokyseliny prispieva k zníženiu hladiny IGF-I (4, 32). Niektorí autori usudzujú, že koncentrácie cirkulujúceho
IGF-I a IGFBP-3 neovplyvňujú iba bielko-
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
173
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
174
viny bohaté na esenciálne aminokyseliny,
ale najmä rôzne interagujúce genetické a
negenetické faktory: polymorfizmus IGFI génu, interakcia s onkogénmi a supresormi tumorov a inými hormónmi najmä
sex steroidmi, vek, BMI, fyzická aktivita,
alkohol, orálny estrogén a rôzne potravinové zložky (23, 38, 46).
Záver
Znížená aktivita IGF v sére starnúcich
organizmov je asociovaná so zvýšenou chorobnosťou (najmä kardiovaskulárne a neurodegeneratívne ochorenia, diabetes a
osteoporóza). Na druhej strane zvýšená
hladina IGF-I v určitých etapách života sa
dáva do súvislosti s rizikom rakoviny. Preto sa predpokladá, že kvantitatívne zastúpenie IGF v sére v spojení s ďalšími mechanizmami je modulátorom udržovania
zdravia alebo nástupu chorobnosti. Niektorí autori hypotetizujú, že reguláciou sérovej hladiny IGF-I v priebehu životných
etáp by sa mohlo prispieť k udržovaniu
zdravia vrátane dlhovekosti (48). Správny
životný štýl vrátane vyváženej, zdravej výživy patrí medzi najvýznamnejšie prostriedky na prevenciu rakoviny. Existujú dôkazy,
že protektívny účinok niektorých zložiek
potravy spočíva v modulácii IGF komplexu. Rakovina, srdcovocievne a neurodegeneratívne ochorenia sú prevážne chorobami vyššieho veku, počas ktorého hladina
sérového IGF-I sa výrazne znižuje. Experimentálne výsledky však potvrdzujú, že zvýšenie hladiny sérového IGF-I zdravotný
stav zlepšuje. Napr. subkutánne podávanie IGF-I potkanom výrazne zredukuje ßamyloidné plaky a fosforyláciu tau proteínov, ktoré sprevádzajú Alzheimerovu chorobu (13). Ak mlieko zvyšuje hladinu IGF
v sére, potom nemožno vylúčiť ani ochrannú funkciu mlieka pred neurodegeneratívnymi a ďalšími ochoreniami. Veď mlieko obsahuje bohatú zmes komponentov,
ktoré sú významné z hľadiska prevencie
rakoviny (CLA, vakcénová kyselina, vetvené mastné kyseliny, maslová kyselina, vápnik, vitamín D, srvátkové bielkoviny boha-
té na cysteín a i.) (36). Denný príjem
IGF-I z mlieka a mliečnych produktov je
prakticky bezvýznamný v porovnaní s jeho pravidelnou endogénnou sekréciou, takže stupeň rizika rakoviny prostaty pôsobením nízkych koncentrácií IGF obsiahnutých v mlieku a mliečnych produktoch je
neobjasnený. Vzťahy medzi ľudským rastovým hormónom vrátane IGF-I a rakovinou sú zložitejšie ako sa pôvodne predpokladalo (46). Vie sa iba, že rastové hormóny vrátane IGF ovplyvňujú rovnováhu
medzi normálnym a transformovaným rastom. Dysregulácia celého IGF systému
spolu s interakciou genetických a negenetických faktorov môže prispieť k progresu
rakoviny. Autokrinný IGF tvorený v tkanivách urýchľuje delenie buniek výraznejšie
ako cirkulujúci IGF. Preto zvýšenú hladinu IGF v sére možno pokladať skôr za
dôsledok a nie za pôvodcu rakoviny.
Aj na Slovensku máme prívržencov hypotézy, že mlieko, resp. v ňom obsiahnutý
IGF je zodpovedný za rakovinu a preto
navrhujú uprednostňovať sójové mlieko.
Lenže bielkoviny sóje zvyšujú hladinu
IGF-I v sére tak výrazne ako bielkoviny
mlieka. Preto teoreticky možno pripustiť,
že aj sójové mlieko (sója) by mohlo prispievať k neoplazmovej aktivite. Napriek
rozsiahlemu výskumu mechanizmov účinkov fytoestrogénov súvisiacim s rakovinou
prsníka a prostaty je tento stále neobjasnený. Ostáva nedoriešené, či rastlinné
estrogény majú chemopreventívne vlastnosti, alebo či nemôžu mať aj opačný účinok – stimuláciu karcinogenézy (31).
Za súčasného stavu poznatkov je veľmi odvážne tvrdenie, že mlieko je zodpovedné za rakovinu. Tieto úvahy pripomínajú stav poznatkov o pozitívnych a negatívnych vlastnostiach estrogénov. Estrogény na jednej strane „programujú“ prsné
žľazy k produkcii mlieka a pripravujú maternicu pre výživu plodu, na druhej strane
podporujú rozvoj rakoviny prsníka a maternice.
Literatúra
1. ABERG M. A. I. Peripheral infusion of
IGF-1 induces neurogenesis in the adult rat hippocampus. J. Neurosci. 2000; 20: 2896-28903
2. AHN J., ALBANES D., PETERS U. et al.
Dairy products, calcium intake, and risk of prostate cancer in the Prostate, Lung, Colorectal, and
Ovarian Cancer Screening Trial. 2007; 16(12):
2623 - 2630
3. ALEMAN A., de VRIES W. R., HANN E.
H. et al. Age-sensitive cognitive function, growth
hormone and insuline-like growth factor 1 plasma
levels in healthy older men. Neuropsychobiol.
2000; 41: 73 – 78
4. ALLEN N. E., APPLEBY P. N., DAVEY
G. K. et al. The associations of diet with serum
insulin-like growth factor I and its main binding
proteins in 292 women meat-eaters, vegetarians
and vegans. Cancer Epidemiol. Biomed. & Prev.
2002; 11: 1441 – 1448
5. ALLEN N. E., KEY T. J., APPLEBY P. et
al. Animal foods, protein calcium and prostate
cancer risk: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. British J. Cancer
2008; 98: 1574 – 1581
6. ARAI Y., HIROSE N., YAMAMURA K.
et al. Serum insulin-like growth factor 1 in centenarians: Implication of IGF-1 as a rapid turnover
protein. J. Gerontol., Ser A – Biological and
Medical Sciences 2001; 56(2): M79 – M82
7. CASTANEDO C., GORDON P. L., FIELDING R. A. et al. Marginal protein intake results
in reduced plasma IGF-I levels and skeletal muscle fiber atrophy in elderly women. J. Nutr. Health
Aging 2000; 4: 85 – 90
8. CROWE F.L, KEY T.J., APPLEBY P.N. et
al. Dietary fat intake and risk of prostate cancer
in the European Prospective Investigation into
Cancer and Nutrition. Am. J. Clin. Nutr. 2008:
87(5): 1405-1413
9. DEWELL A., WEIDNER G., SUMMER M.
D. et al. Relationship of dietary protein and soy
isoflavones to serum IGF-1 and IGF binding protein in the prostate cancer lifestyle trial. Nutrition
and Cancer – an International J. 2007; 58: 35 –
42
10. ELWOOD P. C., GIVENS D. I., BESWICK A. D. et al. The survival advantage of milk
and dairy consumption: an overview of evidence
from cohort studies of vascular diseases, diabetes
and cancer. J. Amer. Coll. Nutr. 2008; 27(6):
723S – 734S
11. EPSTEIN S. S. R. Role of insulin-like growth
factors in cancer development and progression. J.
Natl. Cancer Inst. (Bethesda) 2001; 93: 238 – 241
12. GAMERO P., SORNAY-RENDU E.,
DELMAS P. D. Low serum IGF-1 and occurence of osteoporotic fractures in postmenopausal
women. Lancet 2000; 355: 898 – 899
13. GASPARINI L., XU H. Potential role of
insulin and IGF-1 in Alzheimer_s disease. Trends
in Neurosciences 2003; 26: 404 - 406
14. GAUTHIER S. F., POULIOT Y., MAUBOIS J. L. Growth factor from bovine milk and
colostrum: composition, extraction and biological activities. Lait 2006: 86: 99 – 125
15. GEUSENS P. P., BOONEN S. Osteoporosis and the growth hormone insuline-like growth
factor axis. Horm. Res. 2002; 58 (Suppl): 49 – 55
16. GIORDANO R., BONELLI L., MARINOZZO E. et al. Growth hormone treatment in
human aging: benefits and risk. Hormones 2007;
7: 133 – 139
17. GIOVANNUCCI E., POLLAK M., LIU
Y. et al. Nutritional predictor of insulin-like growth factor I and their relationship to cancer in
men. Cancer Epidemiol. Biomarker & Prevention
2003; 12: 84 – 89
18. GOETSCH L., GONZALES A., LEGER
O. et al. A recombinant humanized anti-insulinlike growth factor receptor type I and antiepidermal growth factor receptor therapy against
human cancer xenographs. Int. J. Cancer 2005;
113: 316-328
19. GOODMAN-GRUEN D., BARRETCONNOR E., ROSEN C. IGF-1 and ischemic
heart disease in older people. J. Am. Geriatr. Soc.
2000; 48: 860 – 861
20. HOLMES M. D., POLLAK M. D. WILLETT W. C. and HANKINSON S.E. Dietary correlates of plasma insulin-like growth factor I and
insulin-like growth binding protein 3 concentrations. Cancer Epidemiol. Biomark. Prev. 2002;
11: 852 – 861
21. HOPPE C., MOLGAARD C., JUUL A.
et al. High intake of skimmed milk, but not meat,
increase serum IGF-I and IGFBP-3 in eight-yearold boys. 2004; 58: 1211 – 1216
22. HUNCHAREK M., MUSCAT J.,
KUPELNICK B. Dairy products, dietary calcium
and vitamin D intake as risk factors for prostate
cancer: a meta-analysis of 26769 cases from 45
observational studies. Nutrition and Cancer – an
international Journal 2008; 64 (4): 421-441
23. JERNSTROM H., DEAL CH., WILKIN
F. et al. Genetic and nongenetic factor associated
with variation of plasma levels of insulin-like growth factor-I and insulin-like growth factor-binding
protein-3 in healthy premenopausal women. Cancer Epidemiol. Biomark. & Prev. 2001; 10: 377- 384
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
175
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
176
24. JUUL A., SHEIKE T., DAVIDSEN M. et
al. Low serum insulin-like growth factor I, is associated with increased risk of ischemic heart disease: a population-based case-control study. Circulation 2002; 106: 939-944
25. KANAZAWA Y., YAMAGUSCHI T.,
YAMAUCHI M. et al. Serum insulin-like growth
factor I level is associated with the presence of
vertebral fractures in postmenopausal women
with the presence of vertebral fractures in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus.
Osteoporosis International 2007; 18: 1675-1687
26. KHALIL D. A., LUCAS E. A. JUMA S.
et al. Soy protein supplementations increases
insulin-like growth factor-I in young and old men
but does not affect markers of bone metabolism.
J. Nutr. 2002; 132: 2605 - 2608
27. LANDI F., CAPOLUONGO E., RUSSO
A. et al. Free insulin-like growth factor-I and
cognitive function in older persons living in community. Growth hormon & IGF Research 2007;
17: 58 – 66
28. LARSSON S. C., WALK K., BRISMAR K.,
WOLK A. Association of diet with serum insulinlike growth factor I in middle-aged and elderly
men. Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81: 1163 – 1167
29. LAUGHLIN G. A., BARRET-CONNOR
E., CRIQUI M. H. et al. The prospective association of serum insulin-like growth factor I (IGF-I)
and IGF-binding protein-1 levels with cancer and
cardiovascular disease mortality in older adults:
the Rancho Bernardo Study. J. Clin. Endocrinol.
Metab. 2004; 89: 114 – 120
30. MA J., GIOVANUCCI E., CHAN J. M.
et al. Milk intake, circulating levels of insulin-like
growth factor-I, and risk of colorectal cancer in
men. J. Natl. Cancer Inst. 2001; 93: 1330-1336
31. MENSE S. M., HEL T. K., GANJU R. K.,
BHAT H. K. Phytoestrogens and breast cancer
prevention: possible mechanism of action. Environ. Health Perspect. 2008; 116: 426 – 433
32. MORIMOTO L.M., NEWCOMB P. A.,
WHITE E. et al. Variation in plasma insulin-like
growth factor-1 and insulin-like growth factor binding protein-3: personal and lifestyle factors (United States). Cancer Causes and Control 2005; 16:
917 – 927
33. NEUHOUSER M. L., BARNETT M. J.,
KRISTAL A. R. et al. (n-6) PUFA increase and
dairy foods decrease prostate cancer risk in heavy smokers. J. Nutr. 2007; 137: 1821 - 1827
34. OUTWATER J. L. BARNARD N. Dairy
products and breast cancer: the IGF-I, estrogen,
and bGH hypothesis. Med. Hypotheses 1997; 48:
453-461
35. PARK Y., MITROU P. N., KIPNIS V. et
al. Calcium, dairy foods and risk of incident and
fatal prostate cancer. Am. J. Epidemiol. 2007;
166(11): 1270 - 1279
36. PARODI P. W. Dairy product consumption and the risk of breast cancer. J. Amer. Coll.
Nutr. 2005; 24(6): 556S – 568S
37. RENEHAN A.G., ZWAHLEN M., MINDER C. et al. Insulin-like growth factor (IGFI),
IGF binding protein-3 , and cancer risk: systematic review and meta-regression analysis. Lancet
2004; 363:1346-1353
38. RIETWELD I., JOOP A., HOFMAN A. et
al. A polymorphism in the IGF-I gene influences
the age-related decline in circulating total IGF-I
levels. Eur. J. Endocrinol. 2003; 148: 171 – 175
39. SANDHU M. S., HEALD A. H., GIBSON J. M. et al. Circulating concentrations of
insulin-like growth factor-I and development of
glucoses intolerance: a prospective observational
study. Lancet 2002; 359: 1740 – 17045
40. SAVAGE M.O., CAMACHO-HUBNER
C., DUNGER D. B. Therapeutic applications of
the insulin-like growth factor. Growth hormone &
IGF research. 2004; 14(4): 301-308
41. SELLERS T. A., VIERKANT R. A.,
DJEU J. et al. Unpasteurized milk consumption
and the risk of breast cancer. Cancer Causes &
Control 2008; 19(8): 805 – 811
42. SCHNEIDER H. J., PAGOTTO U., STALLA G. K. Central effects of the somatotropic
system. Eur. J. Endocrinol. 2003; 149: 377 – 392
43. STEINER L., BLUM G., FRIEDMAN
Y., LEVITSKI A. ATP non-competitive IGF-1
receptor kinase inhibitors as lead antineoplastic
and antipapilloma agents. Eur. J. Pharmacol,
2007; 562(1-2): 1- 12
44. TREJO J.L. Circulating insulin growth
factor I mediates exercise-induced increases in
the number of new neurons in the adult hippocampus. J. Neurosci. 2001; 21: 1628-1634
45. Van DAM P. S. and ALEMAN A. Insulin-like growth factor-I, cognition and brain aging.
Eur. J. Pharmacol. 2004; 490: 87 – 95
46. VARELA-NIETO I., HARTL M., GOROSPE I., LEÓN Y. Antiapoptotic actions of insulin-like growth factors. Lessons from development and implications in neoplastic cell transformation. Current Pharmaceutical Design 2007;
13: 687 – 703
47. VASAN R. S. SULLIVAN L. M., D’AGOSTINO R. B. et al. Serum insulin-like growth
factor I and risk for heart failure in elderly individuals without a previous myocardial infarction:
the Framinghan Heart Study. Ann. Intern. Med.
2003; 139: 642 - 648
48. YANG J., ANZO M., COHEN P. Control of aging and longevity by IGF-signaling. Exp.
Gerontol. 2005; 40: 867-872
Adresa autora
Prof. RNDr. L. E., DrSc.
Prírodovedecká fakulta UK
Mlynská dolina
842 15 Bratislava
Milk, Insulin-like Growth Factor (IGF) and cancer
L. Ebringer
Summary
Insulin-like growth factor (IGF) plays a significant role in the development of organisms and in
maintaining of their vital functions. It has an active function in the regulation of cell growth, proliferation and differentiation. The decrease of IGF level in the serum is accompanied by various morbidities. Low intake of protein, vitamins and minerals contributes to the production of IGF in the serum
of the ageing organism.
Key words: milk – cancer – chronic diseases
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
177
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
178
PROBLÉMY REZIDUÁLNEHO RIZIKA PO AKÚTNOM
KORONÁRNOM SYNDRÓME AKTUÁLNE I V STARŠOM VEKU.
NOVÉ LÁTKY V LIEČBE A PREVENCII
– SÚČASNÝ STAV (2011)
M. Sninčák, P. Hrabčáková, Z. Solárová, K. Kolesár, M. H. Zain El-Abdin
(Klinika geriatrie a ošetrovateľstva UPJŠ LF a VŠOÚG sv. Lukáša v Košiciach, n. o.
Centrum pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie)
Súhrn
V priebehu poslednej dekády sa u pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami (AKS)
dramaticky zvýšilo používanie liečebných stratégií založených na odborných odporúčaniach
a boli spojené so zlepšením klinických výsledkov. Údaje z veľkých klinických štúdií so statínmi,
a v úplne poslednej dobe s treťou generáciou antagonistov P2Y12 však poukazujú, že v prípade štandardnej liečby po prekonanom akútnom koronárnom syndróme zostáva signifikantné reziduálne riziko kardiovaskulárnych príhod. Údaje registrov ktoré sa týkajú reziduálneho rizika sú konzistentné s výsledkami klinických štúdií. Dôležité je zvážiť a preskúmať
dôkazy súčasnej protidoštičkovej liečby a tiež posúdiť potenciál nových látok v klinickom
vývoji, ako napr. antagonistov PAR-1(Protease-Activated Receptor-1) a orálnych antikoagulancií na ďalšiu redukciu reziduálneho rizika po pridaní monoterapie alebo duálnej protidoštičkovej liečby.
Kľúčové slová: akútny koronárny syndróm – reziduálne riziko – protidoštičková liečba – thienopyridíny
Úvod: Clopidogrel alebo prasugrel
Aktivácia a agregácia trombocytov zohrávajú kľúčovú úlohu v patofyziológii akútnych koronárnych syndrómov a komplikácií zavedeného intrakoronárneho stentu.
Na poli molekulárnej biológie je proteín
P2Y12 nachádzaný najmä na povrchu krvných doštičiek a zohráva centrálnu úlohu
v aktivácii krvných doštičiek.
A práve antagonizmus týchto ciest je
dôležitý v prevencii. Blokátory (inhibítory) receptora P2Y12 sú dôležité v terapii
pacientov s akútnymi koronárnymi syndrómami (AKS) alebo so zavedeným intrakoronárnym stentom.
Thienopyridinové antitrombocytové
látky ticlopidine, clopidogrel a prasugrel
sú ireverzibilnými blokátormi receptora
P2Y12 a v štúdiách s viac ako 100 000 jedincami sa ukázali ako dobre tolerované,
bezpečné a efektívne.
Pre možnosť použitia dvoch látok, clopidogrelu a prasugrelu majú klinickí lekári
širokú možnosť liečby pozdĺž celého rozsahu klinických stavov a v rôznych podskupinách pacientov.
Pre použitie clopidogrelu svedčia bohaté údaje, ktoré podporujú ich využitie a
rozsiahle veľmi presvedčivé klinické skúsenosti. V blízkej budúcnosti bude narastať dostupnosť ich blízkych generických
alternatív.
Prasugrel so svojim väčším potenciálom a konzistentným protidoštičkovým
efektom poskytuje možnosť intenzívnejšej
liečby pacientov s akútnymi koronárnymi
syndrómami. V porovnaní s klopidogrelom dosahuje väčšiu redukciu incidencie
infarktu myokardu (IM) a trombózy stentu, avšak za cenu väčšieho krvácania.
Alternatívna liečba ticagrelorom s podobným liečebným profilom ako prasugrel v jednej klinickej štúdii poskytla pôsobivé výsledky. Tieto údaje naznačujú, že
použitie ticagrelolu v klinickej praxi by
mohlo byť perspektívne. Avšak hoci ticag-
relol by mohol byť rozumnou alternatívou
k liečbam používaným v súčasnej dobe,
existujú aj obavy ohľadom tolerability a
jednoduchosti používania. Je potrebné tiež
preskúmať, či niektoré z uvádzaných výhod ticagrelolu v porovnaní s clopidogrelom a prasugrelolom tj. reverzibilný mechanizmus účinku a akceptovanie menej
významného krvácania sú dostatočne podporené dostupnými údajmi a preukážu sa
ako klinicky užitočné.
Ticagrelor
Akútny koronárny syndróm a jeho komplikácie sú spôsobené ruptúrou aterosklerotického plaku, čo vedie k agregácii trombocytov, formácii trombu v lézii alebo implantovanom stente. Pred érou rutinného
včasného stentovania, inhibícia trombocytov aspirínom preukázateľne redukovala
riziko infarktu myokardu a zlepšila prežívanie pacientov s akútnym koronárnym
syndrómom. V dnešnej dobe rutinnej a
včasnej perkutánnej intervencie väčší dôraz na procesy agregácie trombocytov prostredníctvom inhibície receptora P2Y12
pomocou thienopyridínov redukuje výskyt
infarktu myokardu, ale neznižuje mortalitu (1, 2). Táto diskrepancia môže byť vysvetľovaná redukciou výskytu hlavne periprocedurálneho infarktu myokardu, ktorá
nemala signifikantný vplyv na mortalitu
(3) a zvýšením rizika veľkého krvácania
sama sa o sebe mala vplyv na zvýšenie mortality do 180 dní (4). Štúdia The PLAtelet
Inhibition and Clinical Outcomes (PLATO) porovnávala priamo a reverzibilne účinkujúci inhibítor receptora P2Y12 ticagrelol s clopidogrelom u 18 624 pacientov
s eleváciami ST-segmentu alebo u pacientov s miernym až vysokým rizikom akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie
ST-segmentu (5). Po prvom roku sa výskyt
združeného end-pointu (kardiovaskulárne
úmrtie, infarkt myokardu a cievna mozgová príhoda) prejavil u 9,8 % pacientov randomizovaných na ticagrelol vs. 11,7 % u
pacientov randomizovaných na clopidogrel. Liečba ticagrelolom bola tiež spojená
s redukciou incidencie spontánnych infarktov myokardu a tiež infarktov myokardu súvisiacich s procedúrou, tiež trombozóu stentu a kardiovaskulárnou a celkovou mortalitou (5). Tieto prínosy boli konzistentné u celého spektra pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez ohľadu
na to, či bola u nich plánovaná skorá invazívna stratégia alebo či pacienti pri nástupe mali alebo nemali elevácie ST-segmentu (6, 7). Relatívny benefit tricagreloru bol konzistentný u pacientov s/bez
diabetes mellitus alebo renálnou dysfunkciou. Ticagrelor sa ukázal výhodnejší ako
clopidogrel aj bez ohľadu na to či boli prítomné polymorfizmy CYP2C19, ktoré
ovplyvňujú účinnosť clopidogrelu. Okrem
toho nebola zaznamenaná interakcia s inhibítormi protónovej pumpy ako by to mohlo byť v prípade clopidogrelu. Avšak vyskytla jedna potencionálna interakcia–konkomitantné použitie vysokých dávok kyseliny acetylosalicylovej (ASA) zvýšilo účinnosť ticagrelolu. U pacientov po by - passe do 7 dní po ukončení liečby sa významne zlepšilo prežívanie v porovnaní s clopidogrelom. Štúdia PLATO ukázala, že ticagrelol má lepšiu možnosť ovplyvniť široké spektrum pacientov s akútnym koronárnym syndrómom čo sa týka zlepšenia
prežívania oproti liečbe používajúcej v súčasnosti doporučené liečebné stratégie. Výhoda ticagrelolu pravdepodobne spočíva v
jeho schopnosti redukovať výskyt spontánnych a s výkonom súvisiacich infarktov
myokardu a trombóz stentov bez zvýšenia
rizika krvácania, alebo iných potencionálne fatálnych nepriaznivých účinkov (5).
Preto by mal ticagrelor nahradiť clopidogrel pri rutinnej liečbe pacientov na JIS s
akútnym koronárnym syndrómom.
Sekundárna prevencia koronárnej choroby
srdca a problém cievnej mozgovej príhody
(intrakraniálneho krvácania a iktu)
Vývoj protidoštičkovej liečby podstatne
prispel ku klinickému zlepšeniu u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom.
Avšak kým výhody protidoštičkovej liečby
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
179
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
180
nie sú kontroverzné a nové látky ako prasugrel a ticagrelor by dosť dobre mohli byť
účinnejšie ako clopidogrel, u niektorých pacientov agresívnejšia antitrombocytárna liečba narúša rovnováhu medzi klinickým benefitom a rizikom meraným znížením incidencie ischemických príhod a vzostupom
výskytu potencionálne život ohrozujúceho
krvácania (8). Možnosť intrakraniálneho
krvácania a iktu v súvislosti s antitrombocytárnou liečbou napriek nízkej frekvencii
výskytu v štúdiách vedie k opatrnosti lekárov, vedcov a výskumníkov. Praktický prístup k tomuto problému s cieľom porozumieť a predchádzať by mohol byť rozdelený na niekoľko oblasti výskumu, vrátane
ovplyvnenie antagonistov trombocytov na
úrovni megakaryocytov a životného cyklu
trombocytov, úlohy trombocytov v súvislosti s vaskulárnou integritou a nápravou
(konkrétne na bariére krv – mozog), vzťahov medzi aterosklerózou a pokročilým vekom na jednej strane a intraktraniálnym
krvácaním na druhej strane.
Nesplnenie očakávaní pri protidoštičkovej
liečbe
Napriek duálnej antitrombocytárnej liečbe ostáva vysoké riziko mortality alebo rekurentného infarktu myokardu, až 10 % alebo vyššie počas prvého roka po epizóde
akútnej koronárnej príhody (syndrómu).
Kým niektorí pacienti pokračujú v duálnej
liečbe celý rok, iní vrátane tých ktorí sú liečení medikamentózne, alebo majú stent
môžu prerušiť liečbu clopidogrelom podstatne skôr. Štúdie dokumentujú pretrvávajúce zvýšené hodnoty trombínu u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom.
Kým súčasné prístupy liečby sledovali inhibíciu agregácie trombocytov na rôzne
stupne počas rôznych úsekov času, trombínová generácia je ponechaná bez inhibície. Metaanalýza randomizovaných klinických štúdií za 10 rokov (9) ukazuje, že antikoagulácia warfarínom môže redukovať
rekurenciu infarktu myokardu o 45 %, ale
za cenu zdvojnásobenia rizika krvácania a
potreby monitorovania INR. Novšie látky,
ktoré ovplyvňujú trombínovú generáciu alebo aktivitu ponúkajú potenciál bezpečnej
redukcie reziduálneho rizika po akútnom
koronárnom syndróme bez potreby monitorovania INR (10).
Literatúra
1. BASSAND JP, HAMM C.: New European
guidelines for the management of patients with
unstable angina/non – ST - elevation myocardial
infarction – what are the new and key messages.
Pol Arch Med Wewn 2007; 117: 391 – 393.
2. van de WERF, F., BAX J, BETRIU A, et
al.: ESC Committee for Practice Guidelines
(CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST –
segment elevation: the Task Force on the Management of ST – Segment elevation Acute Myocardial Infraction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29: 2909 – 2945.
3. PRASAD, A., GERSH, B.J., BERTRAND,
M.E, et al.: Prognostic significance of periprocedual versus spontaneously occuring myocardial
infarction after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes:
an analysis from the ACUITY (Acute Cathetrization and Urgent Intervention Triage Strategy)
trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 477 – 486.
4. YUSUF, S., MEHTA, S.R., CHROLAVICIUS, S., et al.: Fifth Organization to Assess strategies in Acute Ischemic Syndromes Investigators. Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J med
2006; 354: 1464 – 1476.
5. WALLENTIN, L, BECKER, R.C., BUDAJ, A., et al.: PLATO Investigators. Ticagrelol
versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J med 2009; 361: 1945 – 1476.
6. CANNON, C.P., HARRINGTON, R.A.,
JAMES, S., et al.: PLATelet inhibition and
patient Outcomes Investigators. Comparison of
ticagrelol with clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes. PLATO): a randomised double – blind study. Lancet 2010; 375: 283 – 293.
7. HELD, C., ASENBLAD, N., BASSAND,
J.P., et al.: Ticagrelol versus clopidogrel in
patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery: results from
the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) Trial. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 672 – 684.
8. HANSEN, M.L, SORENSEN, R., CLAUSEN, M.T., et al.: Risk of bleeding with single,
dual, or triple therapy with warfarin, aspirin, and
clopidogrel in patients with atrial fibrillation. Adresa autora
Arch Intern Med 2010; 170: 1433 – 1414.
Doc. MUDr. Marian Sninčák, Ph. D.,
9. Rothberg MB, Celestin C, Fiore LD, Lawmim. prof.
ler E, Cook JR.: Warfarin plus aspirin after myoKlinika geriatrie a ošetrovateľstva
cardial infarction or the acute coronary syndroUPJŠ LF a VŠOÚG sv. Lukáša
me: meta – analysis with estimates of risk and
v Košiciach, n. o.
benefit. Ann Intern Med 2005; 143: 241 – 250.
Centrum pre diagnostiku, liečbu
10. Confronting the limitations of dual antia výskum hypertenzie
platelet therapy. Syllabus of event presented at
the 60th ACC Annual Scientific Session 2011, s.
Strojárenská 13
.
1 – 12, April 4, 2011, New Orleans, Louisiana, USA
040 01 Košice – Staré Mesto
Problems of residual risk after acute coronary syndrome
in older patients.
New substances in treatment and prevention
– current state (2011)
M. Sninčák, P. Hrabčáková, Z. Solárová, K. Kolesár, M. H. Zain El-Abdin
Summary
Over the past decade a dramatically increased use of therapeutic strategies based on medical
recommendations in patients with acute coronary syndrome was connected with improved clinical
results. The data from large clinical studies with statins, and lately with the third generations of P2Y12
antagonists indicate that in standard treatment with a past history of acute coronary syndrome, showed a significant residual risk of cardiovascular episodes. The data of registers concerning residual
risk are consistent with the results of clinical studies. It is important to consider and re-explore the
evidence of current antiplatelet treatment and to judge the potential of new substances in clinical
development, such as PAR-1 (Protease-Activated Receptor -1) and oral anticoagulants for further
reduction of residual risk following monotherapy or dual antiplatelet therapy.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 4/2011
Key words: acute coronary syndrome – residual risk – antiplatelet therapy – thienopyridins
181
Geriatria 4/2011
ZDRAVÉ STÁRNUTÍ VERSUS DEMENCE
EURAG – EUROPEAN FEDERATION OF OLDER PERSONS
EURAG – Centrum pro trénování paměti
Česká společnost pro trénování paměti a mozkový jogging
a Kulturní centrum Vltavská, Bubenská 1, Praha 7
pořádají
seminář k Evropskému Roku Aktivního Stárnutí a Mezigenerační Solidarity
ZDRAVÉ STÁRNUTÍ VERSUS DEMENCE
30. března 2012
SPRÁVY / NEWS
ELKHONON GOLDBERG, Ph.D.ABPP
který seminář povede, je považován za jednoho z nejvýznamnějších současných neuropsychologů. Profesor neurologie na School of Medicine New York Universit, přednáší na několika dalších prestižních univerzitách v New Yorku (Columbia University, The Fielding Graduate University, Mount Sinai School of Medicine). Hlavní vědecký poradce SharpBrains
(www.sharpbrains.com), zakladatel a ředitel Luriova Institutu a Nadace pro neurovědy v
New Yorku. Člen mnoha odborných společností American Association for the Advancement
of Science, American Psychological Association, International Neuropsychological Society,
Society for Neuroscience. Člen redakčních rad a recenzent dvanácti nejprestižnějších vědeckých časopisů z neuropsychologie. Autor několika knih, z nichž dvě byly přeloženy do
češtiny MUDr.F.Koukolíkem a budou k dispozici během semináře:
Jak nás mozek civilizuje-čelní laloky a řídící funkce mozku, Nakladatelství Karolinum
2004 a Paradox moudrosti, Nakladatelství Karolinum 2006
Zdravé stárnutí a aktivní stárnutí jsou spojené nádoby, z hlediska společensko-ekonomického představují nejúspornější formu, jak se vyrovnat s demografickým stárnutím obyvatelstva, z hlediska jedince nejdůstojnější.
Seminář s následujícím programem bude veden v angličtině a tlumočen do češtiny:
8.50 – 09.00 h
9.00 – 10.20 h
10.40 –12.00 h
12.00 –13.00 h
13.00 –14.20 h
14.40 –16.00 h
182
Zahájení semináře prezidentem EURAGu Dirkem Jarré
Vzorce zdravého stárnutí. Kognitivní funkce: a/ resistentní proti vlivům stárnutí b/zhoršující se v důsledku stárnutí c/zlepšující se navzdory stárnutí
Je paměť jediným aspektem kognice, který je negativně ovlivněn demencí? Exekutivní funkce ve zdraví a nemoci.
přestávka na oběd
Neuroplasticita, kognitivní novátorství a kognitivní rutina Neuroanotomie stárnutí mozku
Kognitivní fitness – současný trend
ČSTPMJ je vzdělávací institucí akreditovanou MPSV.
Geriatria 4/2011
Seminář representuje formu kontinuálního vzdělávání trenérů paměti a je rovněž
přístupný veřejnosti. V rámci interního kreditního systému se jedná o seminář oceněný
nejvyšším počtem tří kreditů, který je součástí povinného vzdělávání členské základny.
Cílem semináře je seznámit členy ČSTPMJ, odbornou i laickou veřejnost s rychle se
rozvíjejícím pokrokem v oblasti neurověd v demografickém kontextu. Seminář bude
dále akreditovaný Českou asociací ergoterapeutů, Českou asociací sester, Asociací klinických psychologů, Slovenskou Alzheimerovou Společností, případně dalšími
odbornými společnostmi.
Registrační poplatek pro veřejnost je Kč 2.000,- a je splatný v hotovosti v sobotu 30.
března 2012 mezi 8.00 a 9.00 hodinou ve velkém sále KC Vltavská, Bubenská 1, Praha 7 (metro C- stanice Vltavská), kde se seminář koná. Senioři, studenti, osoby na rodičovské dovolené a nezaměstnaní lidé produktivního věku mají 50 % slevu, tzn. že platí pouze Kč 1. 000,-. Nárokování slevy musí být doloženo příslušným dokladem /rodný
list dítěte, potvrzení z úřadu práce, výkaz o studiu či výměr starobního důchodu, doklad o členství v odborné společnosti/. K účasti je nutná předběžná rezervace, on-line
přihláška je k dispozici na www.trenovanipameti.cz
Koordinátor semináře:
Ing. Dana Steinová [email protected]
PRIMÁRKA SPOMÍNA
Geriatrické oddelenie v Rooseveltovej
nemocnici vzniklo 16. júna 1998, teda do
jeho zrušenia uplynulo presne 13 rokov jeho existencie. Aj pri všetkej skromnosti sa
cítim povolaná popísať jeho existenciu za
tieto roky, veď som stála v jeho čele od založenia až do jeho zániku.
Novootvorené oddelenie geriatrie Rooseveltovej nemocnice malo 20 lôžok. Vzniklo z iniciatívy vtedajšej námestníčky riaditeľa pre LPS MUDr. Márie Machovej. Pri
otvorení malo primárku, ktorá jediná mala
okrem dvoch atestácií z vnútorného lekárstva aj atestáciu z geriatrie, zástupkyňu, a
dve lekárky, ktoré krátko predtým atestovali z vnútorného lekárstva, vrchnú sestru
a kolektív niekoľkých sestier. Typické pre
toto obdobie bolo, že ani lekári Rooseveltovej nemocnice nemali o náplni odboru
Geriatria žiadne vedomosti, a takisto boli
na tom aj členovia vedenia nemocnice. V
auguste roku 2000 bolo oddelenie presťa-
hované do starého nemocničného areálu,
kde sa spojilo sa s doliečovacím oddelením (pri oddelení pracovného lekárstva) a
s následným vytvorením 70 lôžkového oddelenia, ktoré pracovalo pod názvom Geriatrické a doliečovacie oddelenie. Zúfalo
sme zháňali lekárov, sestry a vybavenie.
Do tohto snaženia sa zapojili všetky pracovníčky oddelenia. Vo februári roku 2004,
keď už bolo oddelenie technicky aj personálne vybavené podľa predpisov, sa dohodol riaditeľ MUDr. Michal Bucek s riaditeľom kardiocentra v Banskej Bystrici, že
budovu tzv. chirurgického pavilónu, v ktorej oddelenie sídlilo, prepustí novozriadenému SSUCH, kde sa naplánovala rozsiahla prestavba. Geriatrické oddelenie bolo
zdecimované na 20 lôžok, personál rozoslaný na iné oddelenia a torzo dvadsať lôžok preložených na 11 poschodie B1 bloku Rooseveltovej nemocnice, kde sme sa
delili o priestory s klinikou ORL. Postup-
SPRÁVY / NEWS
Registrační poplatek Kč 1.000,- pro členy ČSPTMJ, ČALS, ČGGS, SGGS a všech
odborných asociací a společností, které seminář akreditovaly.
183
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 4/2011
184
ne sa neskôr pridávali postele, menili členovia vedenia Rooseveltovej nemocnice a
v roku 2008, za pomoci vtedajšieho riaditeľa, MUDr. Jána Šulaja, PhD., sme získali slušnejšie priestory, na 8. poschodí bloku B2 po odsťahovanom kardiocentre. Tam
sme si pomocou sponzorov vybavili tentoraz už slušné pracovné podmienky. Od roku 2004 až do júna 2011 sme obdobie
budovali tak personálne, ako aj technicky
a v polovici júna 2011 sme mali už 45 postelí, ako aj geriatrickú ambulanciu. Na
oddelení pracovala primárka a štyri lekárky s atestáciou z geriatrie. Ďalší traja lekári, ktorí na oddelení vyrástli, boli krátko
pred získaním špecializačnej skúšky z geriatrie. Pre atestovaných lekárov som sa
snažila vybaviť ďalší ambulantný úväzok
cez Banskobystrický samosprávny kraj. To
sa mi v roku 2009 podarilo, ale ďalšia ambulancia otvorená pre neochotu vedenia
nebola. Naše oddelenie však bolo úspešné, okrem iného pre nemocnicu aj dobre
zarábalo, o čom svedčili aj závery primárskych porád a hodnotenie riaditeľa MUDr.
J. Šulaja, PhD., ktorý nám pomohol vytvorením ďalších priestorov pre personál.
Dostali sme nový, moderný defibrilátor,
kvalitné EKG a organizácia ADRA nám
poskytla funkčné polohovacie postele z
Viedne. Sponzorsky sme si tiež vybavili
oddelenie počítačmi. Lekárky a personál
pracovali napriek veľkej vyťaženosti oddelenia radi a mali sme aj dobré výsledky.
Obložnosť oddelenia sa pohybovala v roku 2010 od 76,7% do 91%, s priemerom
85,2% a v prvej polovici roka 2011 od 69,3 %
do 88,3%. Za rok sme na oddelení hospitalizovali 1280 pacientov, za mesiac od 90
do 110. Toto bolo realitou do 16. júna 2011,
kedy sme sa z internetu dozvedeli o nezazmluvnení – a teda de facto aj o zrušení
nášho oddelenia. Riaditeľ MUDr. Michal
Bucek, ktorého som požiadala o vysvetlenie, mi iba oznámil, že lôžok internistického charakteru je v Banskej Bystrici dosť
a že vo Zvolene, ktorý je v blízkosti, je veľká Geriatria a že napokon pacientov nad
65 rokov nebude ťažké prevážať na Geriat-
riu vo Zvolene. Počas nasledujúcich dvoch
týždňov sa oddelenie urýchlene likvidovalo, personál bol rozoslaný na iné oddelenia s tým, že na 8 poschodie, kde geriatrické oddelenie dovtedy sídlilo, má byť
preložené oddelenie Psychiatrie, sídliace
vo vlastnom pavilóne v Starej nemocnici.
Niekoľko sestier a sanitárov bolo presunutých na 13 poschodie, kde bolo zriadené tzv. Pracovisko dlhodobo chorých. Tam
zostali pracovať dve lekárky s dvoma geriatrickými atestáciami. Primárka bola preložená na geriatrickú ambulanciu. Ostatní
lekári, dve lekárky s atestáciou z geriatrie,
dve lekárky a jeden lekár tesne pred získaním atestácie z geriatrie, boli preložení na
oddelenia internej kliniky, odkiaľ do dvoch
mesiacov na vlastnú žiadosť odišli. Mojej
žiadosti, aby atestovaní lekári mohli pracovať na dvoch geriatrických ambulanciách,
pričom otvorenie druhej podporila aj
MUDr. L. Lysinová, vedúca odboru zdravotníctva SBBK, vedenie nemocnice nevyhovelo. Pracuje len jedna ambulancia geriatrie, kde mám 0,8 úväzku ja a 0,2 úväzku MUDr. Eva Vnenčáková, terajšia primárka ODCH, na ktoré premenovali 20
posteľové tzv. Pracovisko dlhodobo chorých.
Pokiaľ ide o počet seniorov - v roku
2011 bol počet občanov nad 65 rokov v
Bansko-Bystrickom okrese 13 832 a vo Zvolenskom okrese 8968. Čo sa týka spolupráce s Geriatrickým oddelením vo Zvolene, prevzalo zatiaľ od nás minimum pacientov.
Na záver by som chcela povedať iba
toľko, že napriek demografickému trendu
a vekovej štruktúre obyvateľstva oddelenie, ktoré svojimi pracovnými výsledkami
nepochybne prispievalo k riešeniu zdravotnej starostlivosti o seniorov, a ktoré sa
s maximálnym pracovným nasadením snažilo o zvýšenie úrovne tejto starostlivosti
bolo takto bezohľadne a nekoncepčne zlikvidované.
MUDr. Katarína Stracová
Primárka bývalého oddelenia geriatrie v BB
26. 1. 2012
Geriatria 4/2011
primus motor in developing a syllabus that
the UEMS-GS representatives have agreed upon.
The present meeting in Brussels was
planned as an attempt to further explore
the possibility of a European Specialist Examination in Geriatric Medicine.
Below you will find summarized important parts of the discussion and espeBackground:
UEMS has as one of their stated goals cially conclusions and suggestions for
further actions.
to promote quality in training.
Joined is also the ppt presentation as
One way of doing this could be spesupport to our reflexion.
cialist examinations.
In a letter dated 31st of March 2004 from
the UEMS council to the boards of the
Purpose of a specialist examination.
sections, the Council stated that European
A European examination could serve
examinations have "no legal meaning na- several purposes:
tionally or on a european level. They are
1. Could support the identity of
not a part of professional recognition of Geriatric Medicine in Europe
specialist doctors. This professional recog2. Offer assessment of the candidates'
nition and free movement of the labour is knowledge in Geriatric Medicine. Natiosolely governed by the directives of the Eu- nal regulatory bodies can use the results
ropean Union."
of an assessment as they wish.
In 2007 representatives of several UEMS
3. Could be helpful for countries in
section (Neurosurgery, Nuclear Medicine, the phase of developing geriatric medicine
Orthopaedics and Traumatology, Paediat4. For individuals wishing to work in a
ric Surgery, Pathology Plastic, Reconstru- European country different from the
ctive and Aesthetic Surgery, Pneumology, country where they were trained, docuUrology, Vascular Surgery) agreed on the mentation of having passed a European
Glasgow declaration which stated that a examination could be one of several creEuropean board examination should alwa- dentials. This must be approved by the
ys only be complementary to the national commission which recognizes the training
certification of specialist approval.
and accepts the practice of Geriatric
The Glasgow declaration also propo- Medicine in the country.
ses the establishment of a Council for Eu5. A supplement to the national speropean Specialist Examinations (CESME) cialist recognition
which should be an organization that could
6. A help to academic degree
help and assist UEMS sections who want
to establish European Specialist ExaminaWho should be accepted as candidates
tions.
for the specialist exam?
In the UEMS-GS the discussions on
Doctors in training in geriatric mediEuropean examination has been going on cine and preferably in the second half of
for a few years. Thomas Frühwald has been their training should be encouraged to ta-
The meeting was held in Brussels on
the 25th of January, 2012.
Members present: Jean Petermans,
Thomas Frühwald, TashMasud, Gabriel
Prada, Ellen Holm
Apologies for absence: Mustafa Cankurtan
DOPISY REDAKCII / LETTERS TO EDITOR
MEETING OF THEUEMS-GMS WORKING GROUP
ON A EUROPEAN SPECIALIST EXAMINATION
IN GERIATRIC MEDICINE
185
DOPISY REDAKCII / LETTERS TO EDITOR
Geriatria 4/2011
ke the exam. Candidates should have a recommendation from their national society. Candidates from countries where Geriatric Medicine is not established would
have to be recommended in some other
way possibly through the European society (EUGMS). Geriatricians who have finished their training and are recognized
geriatricians in their countries should also
be accepted as candidates for the examination.
Why would a geriatrician want to do
the examination?
What could be motivating factors?
A. qualification for promotion
B. qualification when applying for an
academic job
C. prestige and possibly attraction of
patients for geriatricians working in the
private sector.
Language. A European examination
should be in English. That will be a problem for some but we have to accept that
the common scientific language is
English. Possibly candidates who will apply for the examination also will be interested in mastering the English language.
Content. The content is outlined by
the syllabus and will be detailed in a curriculum. The curriculum should be agreed
upon by the EUGMS and the UEMS and
we should get comments from the national societies as well. The examination will
be assessing knowledge and could benetbased. If netbased, the examination would
not cover skills and attitudes because these are impossible to assess in a netbased
multiple choice exam. The curriculum
should give advice on learning methods
but not assessment methods since the assessment would already be decided upon, if
we decide to use a netbased assessment of
knowledge.
186
Practical matters.
Developing, establishing and maintai-
ning a specialist examination will require
a lot of work, money and time. And it will
require assistance from professional educationalists. We will need to have the support from the national societies and professional organizations and the support
from the EUGMS. TashMasud has had
contact with the Federation of Royal Colleges of Physicians of the UK and they
have shown interest in cooperation. The
Royal Colleges have experience (they perform exams for several British medical specialities) and could serve our purpose well.
There may be other organizations that
could do the same, however we could not
at this meeting find any other concrete
solutions. Nevertheless, it is important to
try not to “reinvent the wheel” if some
have the experience and agree to adapt
their knowledge to our specificity.
Suggestions from the workinggroup to
the UEMS-GMS representatives:
1) The board of the UEMS-GS should
contact the EUGMS to ask for their active support.
2) If the EUGMS will actively support
the idea, next step should be to ask all the
national societies, if they will support the
idea of a European examination. The
UEMS-GMS representatives should be
reponsible for contacting and asking their
own national scientific societies and profesional organizations.This has been done
in a survey of Thomas Fruhwald in 2008
and again in 2011 by Jean Petermans. But
the question should now be more focussed. We could present the syllabus to the
national societies and explain that it will
be followed by a more detailed geriatric
curriculum, and we could attach the question to a written explanation of our preliminary aims with a European examination.
3) The board of the UEMS-GMS section should arrange a common meeting
with representatives from EUGMS, UEMS
and EAMA and invite representatives from
Geriatria 4/2011
REGISTER AUTOROV V ROKU 2011
90
6,
118
Krajčík, Š.
99,
M Krčméry, S.
78,
143, 191
138
Kotrba, J.
Ambrošová, P.
138
B
Bielik, I.
Bartošovič, I.
69
Kubešová, H.
69, C
Cabejšková, L.
138 Č
Cvejkušová, A.
N
122
Lajčiak, P.
175
D
Čunderlíková, M.
O
90
129
129
Čeledová, L.
Čevela, R.
Mikeš, P.
Madi, B.
E
Demešová, E.
Majdák, P.
160
Dúbrava, M.
60, 143, 153 F
Drexlerová, I.
Dvořák, F.
175
3,
40, 95
40,
122
Macháček, C. 138
R Motlová, L.
165
186
P Mikeš, Z.
Magula, D.
175
186
S
Németh, F.
171, 180
Ochaba, R.
30, 69
G
Eliášová, A.
171
H
Farkašová, D.
Papinčák, J.
147
104
165
Fialová, D.
Formánková, P.
Š Příhodová, V.
Petráš, D.
REGISTER AUTOROV V ROKU 2011 / LIST OF AUTHORS 2011
Karoľová, K.
L
A
40
104
186
T
J
Gábrišová-Straková, Z.
Rašiová, M.
V Sninčák, M.
K
Hegyi, L.
Haladová, M.
Hudáková, A.
23
78
Staňáková, M.
K.
W Soláriková,
Schmidt, K.
47, 51, 55, 93, 144, 147, 185
34
171
175
Slivka, M.
Z
Jánošiová, J.
84
175
78
13, 153
180
Slivková, A.
180
187
Kmecová, D.
23,
Šimovičová, V.
153
Geriatria 4/2011
Obsah ročníka 2011
OBSAH ROČNÍKA 2011 / CONTENTS TO VOLUME 2011
1/2011
Editorial: Z. Mikeš: Novoročný príhovor po prvom jarnom dni
Z. Žecová, J. Kopřivová, M. Sebera: Vliv pravidelné pohybové intervence na aerobní vytrvalost důchodců žijících
v domově pro seniory
M. Dúbrava, J. Jánošiová: Karcinoembryonálny antigén v geriatrii – analýza výkonnosti testu v reálnych klinických
podmienkach
I. Bartošovič, A. Tašká, D. Bartošovičová: Bolesť u seniorov v inštitucionálnej starostlivosti
V. Zaremba, H. Zavázalová, K. Zikmundová, J. Kotrba: Zdravotní situace seniorů ve věku 75–79 let:
patří táto věková skupina k mladším nebo k starším seniorům?
R. Ochaba, I. Bartošovič, A. Herdová: Riziká fajčenia u seniorov a metódy na odvykanie od fajčenia
F. Németh: Eprosartan, originálny sartan na slovenskom trhu, výhodný aj pre starších pacientov
Správy: Dear members, friends and sponsors of EURAG!
2/2011
Editorial: L. Hegyi: Ageizmus
M. Božíková, L. Hegyi: Právne aspekty poskytovania zdravotnej starostlivosti seniorom
D. Palúchová: Úroveň zdravotnej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb
v rámci Bratislavského samosprávneho kraja
P. Mikus, K. Ninisová: GERSURE – nutričná intervencia pri malnutríciiz rôznych príčin vyvinutou u geriatrických pacientov
T. Tatranská, Š. Krajčík, P. Mikus: Dialýza u pacientky s Grawitzovým nádorom a afunkčnou kontralaterálnou obličkou
Zaniknuté zariadenia geriatrického typu k 1. 7. 2011
Stanovisko výboru SGGS: Stanovisko hlavného odborníka MZ SR pre geriatriu
T. Drobná: Zomrela MUDr. Rúth Kratinová
L. Hegyi: Za profesorom Pacovským
3/2011
Editorial: M. Dúbrava: X. kongres SGGS a naliehavé situácie v geriatrii
L. Hegyi: Vývojové trendy slovenskej geriatrie v kontexte celého zdravotníctva
L. Gerlich: Záchranná zdravotná služba v akútnej geriatrii
B. Madi, A. Sysáková, V. Šimovičová, Z. Mikeš: Srdcové zlyhanie u seniorov
Š. Krajčík, T. Tatranská, M. Gadušová, P. Mikus: Iatrogénne poškodenia obličiek u starších ľudí
A. Dukát: Vakcinácia proti chrípke – význam v geriatrickej skupine pacientov
List redakcii
L. Hegyi: Inž. Alexander Potocký (1920 – 2011)
4/20XXX
Editorial: L. Hegyi, D. Farkašová: Ošetrovateľstvo v geriatrii na Slovensku
M. Dúbrava, V. Šimovičová, J. Jánošiová: Anémie u seniorov – kamienok do mozaiky
E. Demešová: Kardiorenálny syndróm sa týka aj geriatrie
P. Formánková, L. Motlová: Kurzy tréninku paměti v domech pro seniory v okrese Strakonice z pohledu trénerů paměti
S. Krčméry: Liečba infekcií dýchacích ciest vo vyššom veku – postavenie novších makrolidov
A. Hudáková, A. Eliášová, F. Németh: Status seniora v spoločnosti
M. Staňáková, P. Majdák, I. Drexlerová, P. Lajčiak,
K. Schmidt: Obrovskobunková temporálna arteritída (OTA), princípy a kazuistika
F. Németh, A. Slivková, M. Slivka: Hyponatriémia po oxkarbazepíne
L. Hegyi: Jubilujúci prezident EURAG Slovensko – inž. Alexander Potocký deväťdesiatročný
F. Dvořák, D. Magula, D. Petráš: K životnému jubileu primára MUDr. Jozefa Webera, MPH
Jubileá ● Obsah ročníka 2010 ● Register autorov v roku 2010
188
Geriatria 4/2011
Contents of Volume 2011
Editorial: Z. Mikeš: New Year’s wish on the first day of Spring
Z. Žecová, J. Kopřivová, M. Sebera: The effect of regular exercise on aerobic endurance of pensioners residing
in homes for seniors
M. Dúbrava, J. Jánošiová: Carcinoembryonic antigen in geriatrics – analysis of test effeciency
in real clinical conditions
I. Bartošovič, A. Tašká, D. Bartošovičová: Pain in seniors in institutional care facilities
V. Zaremba, H. Zavázalová, K. Zikmundová, J. Kotrba: Health status of seniors aged 75–79 years: should
this age group be included to younger or older seniors?
R. Ochaba, I. Bartošovič, A. Herdová: Smoking risks in seniors and methods of smoking cessation
F. Németh: Eprosartan – original sartain in Slovak market – beneficial for older patients
News: Dear members, friends and sponsors of EURAG!
2/2011
Editorial: L. Hegyi: Ageism
M. Božíková, L. Hegyi: Legal aspects of health care delivery for seniors
D. Palúchová: The level of health care in social care services within the Autonomous Region of Bratislava
P. Mikus, K. Ninisová: GERSURE – nutritional interventions due to multiple cause-induced malnutririon
in geriatric patients
T. Tatranská, Š. Krajčík, P. Mikus: Dialysis in patient with Grawit’z tumour and afunctional contralateral kidney
Geriatrics facilities that ceased to exist as to 1 July 2011
Standpoints of the SGGS Committee: Topics of current concern
T. Drobná: Rúth Kratinová, MD passed away
L. Hegyi: Remembrance of Professor Pacovský
3/2011
Editorial: M. Dúbrava: 10th Congress of SGGS and urgent cases in geriatrics
L. Hegyi: Developmental trends of Slovak geriatrics in the context of overall health care
L. Gerlich: Emergency medical rescue service in acute geriatrics
B. Madi, A. Sysáková, V. Šimovičová, Z. Mikeš: Heart failure in seniors
Š. Krajčík, T. Tatranská, M. Gadušová, P. Mikus: Iatrogenic damage to kidneys in seniors
A. Dukát: Vaccination against the influenza – significance for the geriatric group of patients
Leters to the editor
L. Hegyi: Inž. Alexander Potocký (1920 – 2011)
OBSAH ROČNÍKA 2011 / CONTENTS TO VOLUME 2011
1/2011
4/20XXX
Editorial: L. Hegyi, D. Farkašová: Geriatric nursing in Slovakia
M. Dúbrava, V. Šimovičová, J. Jánošiová: Anemias in seniors – falling stone into the mosaic
E. Demešová: Kardiorenal syndrome affects also geriatric patients
P. Formánková, L. Motlová: The courses of memory training in seniors’ homes in the Strakonice districts from the aspects
of memory trainers
S. Krčméry: Treatment of respiratory tract infections in the elderly – the position of newer macrolides
A. Hudáková, A. Eliášová, F. Németh: Senior status in our society
M. Staňáková, P. Majdák, I. Drexlerová, P. Lajčiak, K. Schmidt: Giant cell temporal arteriris, principles and case history
F. Németh, A. Slivková, M. Slivka: Hyponatriemia after oxcarbazepine – case report
L. Hegyi: President of EURAG Slovakia Ing. Alexander Potocký celebrates his 90th birthday
F. Dvořák, D. Magula, D. Petráš: The anniversary of head physician Jozef Weber, MD, MPH
Jubilees in 2010 ● Contens of Volume 2010 ● List of Authors 2010
189
inzercia
Rasilez
inzercia
Rasilez
inzercia
Rasilez
inzercia
Rasilez
inzercia
Tena
inzercia
Tena
inzercia
Tena
inzercia
Tena
inzercia
Hartmann
inzercia
Hartmann
inzercia
Hartmann
inzercia
Hartmann
Download

Geriatria 42011 - Slovenská Gerontologická a Geriatrická Spoločnosť