12. 3. 2015
Prihláška na: FIA CEZ RALLYCROSS 2015 ­ 21. ­ 22.03.2015
← Naspať na stránku podujatia
Zobraziť pokyny
FIA CEZ RALLYCROSS 2015 ­ 21. ­ 22.03.2015
Štartovné
číslo
Uzávierka prihlášok:
Closing date of entries:
PRIHLÁŠKA / ENTRY FORM
Áno
Yes
12.3.2015 ­ 23:59
Podujatie / Event
FIA Central Europe Zone
Medzinárodné majstrovstvá SR
Mistrovství ČR
Magyar OB
Österreichische Rallycross Meisterschaft
Súťažiaci / Competitor
Jazdec / Driver
Názov
Team name
Priezvisko
Family name
Meno
First (given) Name
Dátum narodenia
Date of birth
Národnosť
Nationality
Ulica
Street
PSČ
Postal Code
Mesto
City
Štát
Country
Mobilný telefón
Mobile phone No.
Fax
E­mail
ASN licencia č.
ASN licence No.
Vydaná kým (ASN)
Issued by (ASN)
Priorita
Priority
­­vyberte­­
Vodičský preukaz č.
Driving licence No.
Krajina vydania
Country of issue
V prípade neočakávanej situácie, prosím informujte: In case of unexpected situation please inform:
http://www.prihlaska­sams.sk/prihlaska.php?id=154
Priezvisko / Name
Telefón / Phone
1/3
12. 3. 2015
Prihláška na: FIA CEZ RALLYCROSS 2015 ­ 21. ­ 22.03.2015
Korenšpondenciu prosím zasielať na adresu / Please, send the correspondence to the address.
Poštová adresa
Postal address
Telefón
Phone
E­mail
Podrobnosti o vozidle / Details of car
Značka
Make
Skupina
Group
Trieda
Class
Typ
Model
Preukaz číslo
Tech. Passport No.
Rok výroby
Year of Manufacture
VIN
Chassis No.
Číslo homologacie FIA
FIA Homologation No
EČ ak je pridelené
Registr. No (if it refers)
Objem motora
Cyl. Capacity
Turbo
Turbo
Krajina registrácie
Country of Registration
Dominantná farba
Predominant Color
Sedadlo jazdca
Driver´s seat
Bezpečnostné pásy jazdca
Driver´s safety belts
Sedadlo spolujazdca
Co­driver´s seat
Bezpečnostné pásy spolujazdca
Co­driver´s safety belts
Majiteľ vozidla
Car Owner
Adresa
Address
Áno
Yes
Nie
No
Mobilný telefon
Mobile phone No.
Kontaktná osoba
Contact person
Bezpečnostná výbava posádky / Crew safety equipment
Jazdec / Driver
Prilba
Helmet
FHR
Kombinéza
Overall
Bielizeň
Underwear
Rukavice
Gloves
Obuv
Shoes
Štandard prilby
Helmet standart
Výr. číslo
Serial No.
Štandard FHR
FHR standart
Číslo homologácie
Homolog. No.
Štandard
Standart
Číslo homologácie
Homolog. No.
Štandard
Standart
Značka a typ
Make and type
Štandard
Standart
Značka a typ
Make and type
Štandard
Standart
Značka a typ
Make and type
Prijatá reklama organizátora / Organisers` proposed advertising accepted
Áno
Yes
Nie
No
Informácie
Prihlasovací vklad
Entry fee
Podľa čl. Zvláštnych ustanovení VI.
According to Art. VI. of the Supplementary regulations
Banka / Bank:
Privatbanka, a.s.
Číslo účtu / Account No.:
19­112 161 7060/8120
http://www.prihlaska­sams.sk/prihlaska.php?id=154
2/3
12. 3. 2015
Prihláška na: FIA CEZ RALLYCROSS 2015 ­ 21. ­ 22.03.2015
IBAN:
SK06 8120 0000 1911 2161 7060
SWIFT:
BSLOSK22XXX
Variabilný symbol / Variable Symbol:
Číslo licencie jazdca / Driver´s Licence no.
PREHLÁSENIE O ZODPOVEDNOSTI / DECLARATION OF INDEMITY Moja účasť na tomto podujatí je na moje vlastné nebezpečenstvo a nebudem brať na zodpovednosť
organizátorov za akúkoľvek nehodu, zranenie, atď. počas podujatia. Prehlasujem, že mám úplné vedomosti o ustanoveniach a predpisoch FIA a národných a zaručujem ich
dodržiavanie bez výnimky./ My participation on this event is at my own risk and I will not hold the Organisers responsible for any accidents, injuries, etc. during event. I declare
to have full knowledge of FIA and National regulations and prescriptions in complance with event will be run and I guarantee to respect them, without exception.
POTVRDENIE A SÚHLAS / ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT Svojim podpisom prehlasujem, že všetky informácie obsiahnuté v prihláške sú správne, potvrdzujem a
súhlasím v plnom rozsahu s podmienkami náhrady škôd, a akceptujem všetky termíny a podmienky v súvislosti s mojou účasťou na tomto podujatí./ By my signature I declare
that all information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions of the above indemnity and that I accept all the
terms and conditions relating to my participation in this event.
O d o s l a ť / Se n d
http://www.prihlaska­sams.sk/prihlaska.php?id=154
3/3
Download

Dodatočná prihláška pre jazdcov na FIA CEZ Rallycross