TITULNÁ STRANA
GERIATRIA 3/2012
TITULNÁ STRANA
GERIATRIA 3/2012
TITULNÁ STRANA
GERIATRIA 3/2012
inzercia
LUIVAC
inzercia
LUIVAC
inzercia
LUIVAC
inzercia
LUIVAC
Geriatria 3/2012
OBSAH
GERIATRIA
ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH
A ČESKÝCH GERIATROV
Vedúci redaktor
Ladislav Hegyi
Editorial
Š. Krajčík:
Starostlivosť o pacientov
po náhlej cievnej mozgovej príhode . . . . . . . . . . . . . . 101
Originálne práce
M. Dúbrava, J. Jánošiová:
Realita liečby artériovej hypertenzie seniorov . . . . . . . 104
I. Bartošovič, R. Ochaba, A. Tašká:
Alkohol u seniorov v inštitucionálnej starostlivosti . . . 113
Silvester Krčméry
D. Palúchová, L. Hegyi:
Súčasné možnosti poskytovania ošetrovateľskej
starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb . . . . . 120
Tajomník redakcie
Zora Filčíková
Redakčná rada
Ivan Bartošovič
Prehľadné referáty
P. Bačík:
Špecifiká kardiostimulačnej liečby u seniorov . . . . . . 127
Kazuistika
M. Tamášová, M. Dzuriková, J. Májeková, J. Jánošiová:
Opakovane neúspešná punkcia fluidotoraxu . . . . . . . . 137
OBSAH / CONTENTS
Zástupca vedúceho redaktora
Martin Dúbrava
Zdeněk Kalvach
Štefan Koval
Štefan Krajčík
Zoltán Mikeš
František Németh
Eva Topinková
Pavel Weber
Helena Zavázalová
Redakčný kruh
Peter Belan (SK)
Vladislav V. Bezrukov (UA)
Franz Böhmer (A)
Oleg V. Korkuško (UA)
Štefan Litomerický (SK)
Christoph Lucke (D))
Jörg Schulz (D)
Oficiálna webová stránka
Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti
www.geriatria.sk
99
Geriatria 3/2012
CONTENTS
Editorial
Š. Krajčík:
Care for patients after acute cerebral sroke . . . . . . . . 101
GERIATRIA
OBSAH / CONTENTS
časopis slovenských
a českých geriatrov
Vydáva:
Slovenská gerontologická
a geriatrická spoločnosť
Limbová 5
831 01 Bratislava
Vedúci redaktor:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi,
DrSc.
Jánošíkova 78
901 01 Malacky
e-mail:
[email protected]
Original papers
M. Dúbrava, J. Jánošiová:
The facts on the treatment
of arterial hypertension of seniors . . . . . . . . . . . . . . . 104
I. Bartošovič, R. Ochaba, A. Tašká:
Alcohol in seniors in institutional care . . . . . . . . . . . . 113
D. Palúchová, L. Hegyi:
Current options for the provision
of nursing in social service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Review articles
P. Bačík:
Specific features of cardiac stimulation
treatment in seniors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Case Reports
M. Tamášová, M. Dzuriková, J. Májeková, J. Jánošiová:
Repeated unsuccessful fluidothorax punction . . . . . . . 137
Adresa redakcie:
Zora Filčíková
II. Klinika geriatrie LF UK
Námestie SNP 10
814 65 Bratislava
tel.: 02/5788 7361
e-mail:
[email protected]
Jazyková úprava:
Anglická:
PhDr. B. Weiblová, MPH
Slovenská:
prof. MUDr. L. Hegyi, DrSc.
Sadzba, reprodukcia, tlač:
Charis s. r. o., Ipeľská 3
821 07 Bratislava
100
Registračné číslo: 2929/09
ISSN 1335 – 1850
Official website of the
Slovak Gerontologic and Geriatric Society
www.geriatria.sk
Geriatria 3/2012
Náhle cievne mozgové príhody (NCMP)
zostávajú závažným problémom zdravotnej starostlivosti. V roku 2010 boli tieto
príhody druhou najčastejšou príčinou hospitalizácie a pre túto diagnózu bolo hospitalizovaných 19 076 pacientov, (1,7% všetkých hospitalizácií). 1592 pacientov zomrelo. Incidencia NCMP bol v r. 2010 u mužov 380 a u žien 250 na 100 000 obyvateľov. (tento počet zahrňuje aj tranzitórnu
mozgovú ischémiu).
Podľa národného registra cievnych
mozgových príhod bol ich počet v roku
2008 na Slovensku 8018 (tabuľka 1):
nesystematická. Rehabilitácia paretických
stavov je málo intenzívna a príliš krátka.
Pacienti s poruchami prehĺtania nemajú
zaistenú rehabilitáciu a komplexnú starostlivosť, zameranú na túto poruchu. Absentuje logopedická a ergoterapeutická starostlivosť. Pacienti s NCMP sú hospitalizovaní najčastejšie na oddelení geriatrickom, internom alebo neurologickom. Vzhľadom k základnému ochoreniu i častým
komplikáciám, plynúcim z multimorbidity, potrebujú komplexnú starostlivosť neurologickú, geriatrickú i rehabilitačnú.
Sme toho názoru, že akútna fáza NCMP
Výskyt mozgových príhod v SR v r. 2008
(Turčáni P., Baráková A., Hlava P.: Register CMP 2008,
http://data.nczisk.sk/registre/zdravotne/register_cmp_2008.pdf)
Počet
Exitus
Preklad
Ložisková ischémia
Krvácanie
Subarachnoidálne
krvácanie
6637
765
6,8%
18,8%
23,8% (1577)
40,0% (306)
116
15,5%
46,6% (54)
Spolu
7518
24,15%
Takmer pacientov potrebovala vzhľadom na svoj stav preklad na iné oddelenia.
Pacienti na prekladových oddeleniach
strávili 24 749 lôžkodní. Na týchto oddeleniach nie je zaistená adekvátna starostlivosť. Starostlivosť o týchto pacientov je
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
STAROSTLIVOSŤ O PACIENTOV
PO NÁHLEJ CIEVNEJ MOZGOVEJ PRÍHODE
1815
by mala byť riešená na neurologickom oddelení (neurochirurgickom, ARO), kým
následná starostlivosť na oddelení, ktoré
by zaručilo komplexnú starostlivosť neurologickú, geriatrickú a rehabilitačnú v potrebnej dĺžke hospitalizácie. Riešením by
Kalkulácia potrebných miest
Počet preložených
Dĺžka liečenia na
prekladovom oddelení (dní)
Počet lôžkodní
Ložisková ischémia
Krvácanie
Subarachnoidálne
krvácanie
1577
306
11,3%
14,6%
17820
4468
54
9,7%
524
Spolu
1937
12,8%
24749
101
Geriatria 3/2012
Kalkulácia potrebných miest
Oddelenie/starostlivosť
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
Geriatrické
Neurologické
Interné
Odborná
starostlivosť
neurologická
–
+
–
Odborná
starostlivosť
geriatrická
Odborná
starostlivosť
rehabilitačná
+
–
–
–
–
–
Legenda:
rickom, dlhodobo chorých, doliečovacom
– nedostačujúca odborná starostlivosť
alebo rehabilitačnom so zabezpečením kon+ dostačujúca odborná starostlivosť
ziliárnych služieb dotknutých odborov.
mohla byť jednotka poiktovej starostlivosti, zriadená podľa okolností a možností na
Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.
oddelení internom, neurologickom, geriatHlavný odborník MZ SR pre geriatriu
CARE FOR PATIENTS AFTER ACUTE CEREBRAL STROKE
Cerebral strokes pose a serious problem of health care. In 2010 the strokes
represented the second most common cause of hospitalization with 19 076 patients
( 1.7 % of all hospitalizations) admitted in
hospital due to this cause. In 2010 cerebral stroke incidence represented 380 men
and 259 women per 100 000 inhabitants
(This number involves transient cerebral
ischemia, as well).
In 2008 the National Register of cerebral strokes recorded 8018 cerebral strokes in Slovakia (table 1):
Due to their condition almost _ of patients had to be transferred to other department.
The patients spent 24 749 bed days at
transfer departments. These department
do not provide adequate care. Care for
these patients is non-systematic. Rehabilitation of paretic patients is too short and
insufficient. Patients with swallowing disorders do not have rehabilitations and
complex care aimed at this disorder. Speech
therapy and ergotherapy care are not provided. Patients with acute cerebral stroke
are usually hospitalized at geriatric, internal or neurologic department. These patients need complex neurologic, geriatric
and rehabilitation care due to the underlying disease, accompanied by frequent
complications resulting from polymorbidity.
The incidence of cerebral strokes in SR in 2008
(Turčáni P., Baráková A., Hlava P.: Register of cerebral strokes 2008,
http://data.nczisk.sk/registre/zdravotne/register_cmp_2008.pdf)
Number
102
Exitus
Transfer
Focal ischemia
Hemorrhage
Subarachnoid
hemorrhage
6637
765
6,8%
18,8%
23,8% (1577)
40,0% (306)
116
15,5%
46,6% (54)
Total
7518
24,15%
1815
Geriatria 3/2012
Calculation of the beds needed
Length of treatment
at transfer department (days)
Number
of bed days
Focal ischemia
Hemorrhage
Subarachnoid
hemorrhage
1577
306
11,3%
14,6%
17820
4468
54
9,7%
524
Total
1937
12,8%
24749
We believe that acute phase of cerebral stroke should be managed at neurologic departmens (neurosurgery, anaesthesiology – intensive care department), whereas
possibilities involves unit of the so called
post stroke care, established according to
circumstances and possibilities of relevant
internal, neurology, geriatric, long-term,
Kalkulácia potrebných miest /
Department/care
nepreložené
Specialized
care
neurologic
Specialized
care
geriatric
Specialized
care
rehabilitation
–
+
–
+
–
–
–
–
–
Geriatric
Neurologic
Internal
Legend:
– insufficient specialized care
+ sufficient specialized care
other department should guarantee subsequent care with complex neurologic, geriatric and rehabilitation during a sufficiently long hospitalization. One of the
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
Number of those
transferred
after-treatment or rehabilitation department which will also offer consulting services in relevant fields.
Prof. Štefan Krajčík, MD, csc.
Chief Specialist of Ministry of Health
of SR for geriatrics
103
Geriatria 3/2012
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
REALITA LIEČBY ATRÉRIOVEJ HYPERTENZIE SENIOROV
M. Dúbrava, J. Jánošiová
I. klinika geriatrie LFUK a FNsP Bratislav;
prednosta: Doc. MUDr. M. Dúbrava, CSc.
Súhrn
Artériová hypertenzia (AHT) patrí medzi najfrekventovanejšie choroby seniorov. Zároveň
patrí medzi tie choroby, na ktorých liečbu máme k dispozícii početné liečivá. Ich optimálne
používanie opisujú viaceré medzinárodné odporúčania. Dát o výsledku liečby, ktorú sme v
reálnom prostredí schopní dosiahnuť, je k dispozícii oveľa menej. Poznatky o tom, aké farmaká sa na liečbu AHT reálne používajú, na Slovensku chýbajú prakticky úplne. Preto sme v retrospektívnej štúdii analyzovali odporúčané antihypertenzíva u 65-ročných a starších hypertonikov, prepustených počas jedného roka (2008, len prvá hospitalizácia v danom roku) z univerzitnej geriatrickej kliniky. Išlo o 832 pacientov priemerného veku 79,3 rokov (medián 80 rokov,
rozpätie 65 – 99 rokov). Najfrekventovanejšie využívanou skupinou antihypertenzív boli lieky
pôsobiace na renín-angiotenzín-aldosterónový systém, ktoré dostávalo 74 % pacientov, potom nasledovali diuretiká (62 %). Spektrum antihypertenzív odporučených počas roka bolo veľmi široké (35 rôznych farmák). Priemerný počet odporúčaných antihypertenzív bol 2,55. Na kontrolu AHT sme u väčšiny (51 %) pacientov potrebovali viac ako dve antihypertenzíva. Najviac
antihypertenzív sme odporúčali vo vekovej skupine 75-79-ročných (priemerne 2,7),po 79-tom roku nastal štatisticky významný pokles počtu odporúčaných antihypertenzív. Monoterapiu sme
indikovali len 17 % pacientov. Viac ako tri antihypertenzíva sme odporúčali 27 % pacientov.
Kľúčové slová: artériová hypertenzia – liečba – geriatria – polymorbidita – polyfarmácia
104
Východiská
Artériová hypertenzia (AHT) patrí medzi najfrekventovanejšie choroby seniorov. Zároveň patrí medzi tie choroby, na
ktorých liečbu máme k dispozícii početné
liečivá. Ich optimálne používanie opisujú
viaceré medzinárodné odporúčania. Tie
však vychádzajú z klinických štúdií, v ktorých sú kritériami na vstup, resp. kritériami kontraindikujúcimi vstup do nich pomerne významne obmedzené podmienky
reálnej medicínskej praxe. To sa týka najmä seniorov. Dát o výsledku liečby, ktorú
sme v reálnom prostredí schopní dosiahnuť, je k dispozícii oveľa menej. Väčšina takýchto štúdií sa zaoberá dosiahnutými hodnotami krvného tlaku (TK). Minimum prác
skúma, aké farmaká sa na liečbu AHT reálne používajú. Poznatky tohto druhu na
Slovensku chýbajú prakticky úplne. Cieľom našej práce bolo preto priniesť pohľad na reálny stav farmakoterapie AHT u
seniorov. Chceli sme vedieť, ktoré farma-
ká a ako často sa používajú v reálnej praxi
a či pritom existujú vekové závislosti.
Pacienti a metódy
V retrospektívnej štúdii sme analyzovali 65-ročných a starších pacientov, ktorí
boli počas jedného roka (2008) prepustení z I. kliniky geriatrie LFUK a Univerzitnej nemocnice Bratislava (klinika) a pri
prepustení mali záverovanú artériovú hypertenziu. V prípade opakovanej hospitalizácie v priebehu roka sme do súboru zahrnuli len prvý pobyt v nemocnici. Spolu išlo
o 832 pacientov (ženy / muži: 68,7/31,3 %)
priemerného veku 79,3 rokov (medián 80
rokov, rozpätie 65 – 99 rokov). Hodnotili
sme, či bola AHT bezprostredným dôvodom hospitalizácie, aké liečivá s antihypertenzívnym účinkom (antihypertenzíva) mali odporúčané pri prepustení z hospitalizácie a či boli prítomné niektoré sprievodné ochorenia, ktoré môžu mať vplyv na
výber antihypertenzív: srdcové zlyhanie,
fibrilácia predsiení, respiračné ochorenie Tabuľka 2: Farmaká použité aspoň u 2 %
pacientov
s (potenciálnou) obštrukciou – kumulatívne prítomnosť bronchiálnej astmy alebo
chronickej bronchitídy alebo chronickej obLiečivo
Skupina % pacientov
štrukčnej pulmonálnej choroby (ďalej len
Diuretiká
37,7
„respiračné ochorenie“), cukrovka, hyper- Furosemid
Ramipril
RAAS
32,2
lipoproteinémia. Štatistickú významnosť
Amlodipín
BKK
26,1
rozdielu prítomnosti kvalitatívnych znakov Spironolakton
Diuretiká
25,1
sme testovali chí-kvadrát testom, rozdiel Metoprolol
BB
23,1
kvantitatívnych znakov nepárovým T-tes- Perindopril
RAAS
21,2
tom. Za štatisticky významné sme považo- Hydrochlórothiazid Diuretiká
19,8
BB
17,1
vali rozdiely s hladinou významnosti as- Carvedilol
Indapamid
Diuretiká
6,1
poň 0,05.
Výsledky
Podiel pacientov liečených farmakami
z jednotlivých veľkých skupín antihypertenzív prezentujeme v tabuľke 1.
Tabuľka 1: Podiel pacientov liečených farmakami z jednotlivých skupín antihypertenzív
Skupina
Lieky priamo
pôsobiace na RAAS
Diuretiká
Betablokátory
Blokátory kalciového
kanála
Centrálne
antihypertenzíva
% pacientov
73,8
61,8
46,3
36,9
6,0
Legenda: RAAS = renín-angiotenzín-aldosterónový systém
Na liečbu našich pacientov sme v priebehu roka použili 35 rôznych farmák s antihypertenzívnym účinkom. Z nich 17 sme
použili aspoň u 2 % pacientov – uvádzame
ich v tabuľke 2. Sú medzi nimi zastúpené
liečivá zo všetkých skupín antihypertenzív.
Pri prepustení sme pacientom odporúčali priemerne 2,55 farmák s antihypertenzívnym účinkom (smerodajná odchýlka
(SD) 1,39). Muži a ženy sa v priemernom
počte odporúčaných antihypertenzív významne nelíšili (2,61 vs. 2,52 farmaka). Rovnako tak sa štatisticky významne nelíšili
(hoci tesne, p = 0,058) pacienti, ktorí boli
Imidapril
Bisoprolol
Felodipín
Losartan
Verapamil
Valsartan
Trandolapril
Urapidil
RAAS
BB
BKK
RAAS
BKK
RAAS
RAAS
CA
5,4
5,2
5,2
4,6
3,8
3,0
2,9
2,9
Legenda: BB = betablokátory, BKK = blokátory
kalciového kanála, CA = centrálne antihypertenzíva, RAAS = liečivá priamo ovplyvňujúce renínangiotenzín-aldosterónový systém
prijatí na hospitalizáciu z domáceho prostredia od pacientov, ktorí boli na hospitalizáciu odoslaní z domov dôchodcov, penziónov či iných podobných ustanovizní
(2,57 vs. 2,26 farmaka). Významne viac
(p < 0,001) farmák sme odporúčali pacientom, ktorých hlavným dôvodom na
prijatie bola AHT (takých pacientov bolo
13,9 %), než hypertonikom, ktorí boli prijatí pre inú bezprostrednú príčinu než AHT
(3,11 vs. 2,46 farmaka).
Vzťah medzi priemerným počtom antihypertenzív a vekom ilustruje graf 1. Priemerný počet odporúčaných antihypertenzív vo veku 65 – 84 rokov bol 2,61 farmaka, u 85-ročných a starších 2,34 farmaka
(p = 0,015).
Podiel pacientov podľa počtu odporúčaných antihypertenzív ilustrujeme v grafe 2.
Spomedzi 61 hypertonikov, ktorí nemali
pri prepustení odporúčanú žiadnu antihypertenzívnu farmakoterapiu, bolo dokonca 6 takých, ktorých bezprostredným dôvodov hospitalizácie bola AHT.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
105
Grafické spracovanie údajov o frekvencii indikovania hlavných skupín antihypertenzív spolu s ich zastúpením u hypertonikov so sledovanými komorbiditami dokumentuje graf 3.
Diskusia
Artériová hypertenzia (AHT) patrí medzi najfrekventovanejšie choroby seniorov.
Jej prevalencia sa v západnej populácii po
60. roku života uvádza v rozpätí 43 – 75 %
(1, 2, 3, 4, 5), resp. až 80 % v niektorých
Graf 1: Priemerný počet odporúčaných antihypertenzív v závislosti od veku
Legenda: rozdiel bol štatisticky významný medzi
skupinami 75-79 vs. 85-89 rokov (p=0,019).
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
Graf 2: Podiel (%) pacientov podľa počtu odporúčaných antihypertenzív
106
Geriatria 3/2012
Legenda: BB = betablokátory, BKK = blokátory kalciového kanála, CA = centrálne antihypertenzíva, Diu
= diuretiká, DM = cukrovka, FiP = fibrilácia predsiení, HLP = hyperlipoproteninémia, PNE = respiračné
ochorenie s (potenciálnou) obštrukciou, RAAS = liečivá priamo ovplyvňujúce renín-angiotenzín-al-dosterónový systém, Spolu = celý súbor, SZ = srdcové zlyhanie; štatistická významnosť rozdielov
FiP
BB
RAAS
BKK
CA
Diu
< 0,001
ns
< 0,001
< 0,001
BB
RAAS
SZ
BB
RAAS
BKK
CA
PNE
BB
RAAS
BKK
CA
BKK
< 0,001
ns
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Diu
< 0,001
0,03
< 0,001
< 0,001
BB
RAAS
BKK
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
Diu
< 0,001
ns
< 0,001
< 0,001
BB
RAAS
BKK
< 0,001
ns
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
oblastiach Číny (6). Prevalencia AHT v
strednej a východnej Európe je zrejme vo
všeobecnosti o niečo vyššia ako v Európe
západnej (11). U slovenských seniorov priemerného veku 77 rokov žijúcich v domove
dôchodcov bola prezentovaná prevalencia
artériovej hypertenzie vo výške 51 % u mužov a 67 % u žien (7). U doma žijúcich se-
DM
BB
RAAS
BKK
CA
Diu
< 0,001
0,047
< 0,001
< 0,001
BB
RAAS BKK
< 0,001
0,024
< 0,001
< 0,001
< 0,001 < 0,001
HLP
BB
RAAS
BKK
CA
Diu
0,014
< 0,001
< 0,001
< 0,001
BB
RAAS BKK
< 0,001
0,012
< 0,001
< 0,001
< 0,001 < 0,001
Spolu
BB
RAAS
BKK
CA
Diu
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
BB
RAAS
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001 < 0,001
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Graf 3: Hlavné skupiny antihypertenzív celkovo a pri komorbiditách (%)
BKK
niorov starších ako 60 rokov v ČR to bolo
56 % (8).
AHT patrí medzi tie choroby, na ktorých liečbu máme k dispozícii početné liečivá. Ich optimálne používanie opisujú viaceré medzinárodné odporúčania, napr. „európske“ z roku 2007 (9). V nich je cielene
seniorom venovaný oveľa väčší priestor
107
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
108
ako v predošlých verziách – jeden a pol zo
67 strán textu. V ostatnom čase boli publikované aj odporúčania zamerané špecificky na seniorov – majú 57 strán textu
(10). Manažment AHT u seniorov však stále ostáva signifikantným problémom (11).
Myslíme si, že zdrojom progresu v medicíne môže byť nielen objavovanie úplne
nových diagnostických či liečebných modalít (12), ale aj vyhodnocovanie toho, čo
robíme v reálnej medicíne. Táto spätná
väzba môže napríklad pomôcť identifikovať slabšie stránky procesu alebo zreálniť
pohľad na poznatky, získané neraz v trochu skleníkových podmienkach metodologicky čoraz náročnejších prospektívnych
klinických štúdií. V našom prípade sme retrospektívne analyzovali liečbu hypertonikov v podmienkach klinického pracoviska.
Vo všeobecnosti platí, že pokles TK a
rizika kardiovaskulárnych udalostí pri použití rôznych skupín antihypertenzív nezávisí od veku a úžitok z náležite vedenej liečby AHT je pri jednotlivých liekových skupinách porovnateľný (13). Výber konkrétneho antihypertenzíva alebo kombinácie
by sa mal diať najmä podľa komorbidít daného pacienta a vo vzťahu k profilu nežiaducich účinkov konkrétnej liekovej skupiny.
V našom súbore boli najfrekventovanejšie využívanou skupinou lieky pôsobiace na renín-angiotenzín-aldosterónový systém (RAAS). V nej boli dominantne zahrnuté inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI) a blokátory receptora pre angiotenzín II (sartany), celkom
ojedinele sa podával aliskiren a eplerenon.
Dostávali ich temer tri štvrtiny pacientov
(74 %). Pri pleomorfnom efekte farmák
pôsobiacich na RAAS a typickej polymorbidite seniorov nás vedúca pozícia tejto liekovej skupiny neprekvapila. Lieky ovplyvňujúce RAAS sú u seniorov zrejme univerzálne najpoužívanejšou skupinou antihypertenzív, i keď absolútna hodnota frekvencie ich indikovania môže byť podstatne odlišná (napr. vo veľkej štúdii v Turecku u starších ako 64 rokov boli predpisované u 47 % spomedzi 4696 hypertonikov (14)).
S odstupom viac ako 10 % boli druhou
najfrekventovanejšie používanou skupinou
antihypertenzív diuretiká (62 %). Myslíme
si, že je užitočné uvedomiť si, že zatiaľ čo
v odporúčaniach na liečbu AHT trvalejšie
vidíme sklon (thiazidové) diuretiká preferovať (i keď teraz už menej ako v minulosti) ako liek prvej voľby pre seniorov,
napr. pre izolovanú systolickú hypertenziu
(9), v najnovšej komplexnejšej práci zaoberajúcej sa menej vhodnou farmakologickou medikáciou seniorov sa (kľučkové) diuretiká ako liek prvej voľby v monoterapii
považujú za potenciálne nevhodnú voľbu
(15). Okrem citovaného si dovolíme na základe klinickej skúsenosti uviesť, že diuretiká majú jednak tendenciu frekventovanejším močením nepriaznivo ovplyvňovať kvalitu života seniorov, jednak (spolu )podmieňujú čoraz častejšie sa vyskytujúcu hyponatriémiu u seniorov, ktorej význam rozhodne nie je len akademický.
Tretiu pozíciu zaujali betablokátory –
dostávala ich temer polovica pacientov
(46 %). Niečo viac ako tretina hypertonikov (37 %) mala odporúčané blokátory kalciového kanála (BKK). Možno sme neočakávali, že BKK budú na štvrtom mieste,
resp. s takým zreteľným odstupom. Zrejme to však reflektuje frekvenciu hlavných
komorbidít, ktoré vedú k preferenčnejšiemu indikovaniu betablokátorov (prekonaný infarkt myokardu a najmä srdcové zlyhávanie) pred BKK (z hľadiska komorbidít by mali byť uprednostnené najmä pri
ischemickej chorobe dolných končatín a
metabolickom syndróme).
Je zaujímavé, že našim hypertonikom
sme v roku 2008 najčastejšie odporúčali liečivá z rovnakých skupín, ako v roku 1998
(16): vtedy sme ACEI indikovali 59 % hypertonikov a diuretiká v 57 %, treťou najčastejšie odporúčanou skupinou však vtedy boli BKK s 25 % a až štvrtou betablokátory
s 12 %. Za porovnávaných 10 rokov nastal
teda najvyšší vzostup preskripcie u betablokátorov, čo zjavne súvisí s uplatňovaním novších poznatkov o liečbe pacientov po infarkte myokardu a so srdcovým zlyhávaním.
Spektrum antihypertenzív použitých počas roka bolo veľmi široké (35 rôznych
farmák). Častejšie (u viac ako 2 % pacientov) sme použili 17 z nich, pričom medzi
týmito frekventovanejšie indikovanými liečivami mala zastúpenie každá z vyššie
zmienených základných skupín antihypertenzív. Najčastejšie použité farmakum s antihypertenzným účinkom (furosemid) patrí medzi tie diuretiká, ktoré odporúčania
uvádzajú ako liečivo voľby pre AHT len v
niektorých situáciách. Aj v našom prípade
tomu tak bolo – furosemid sa indikoval primárne pri konkomitantných nefropatiách
alebo retencii tekutín a tak sa stal súčasťou klastra odporúčaných liekov znižujúcich TK.
Chceme podčiarknuť reálnu frekvenciu
používania centrálnych antihypertenzív.
Urapidil sme odporúčali trom percentám
pacientom a skupinu centrálnych antihypertenzív ako celok sme indikovali u 6 %
hypertonikov. Domnievame sa, že „novšie“
centrálne antihypertenzíva vzhľadom na
ich účinnosť a profil nežiaducich účinkov
neprávom patria medzi menej preferované
liečivá pri AHT, čím zrejme platia daň za
menší počet s nimi vykonaných veľkých
prospektívnych randomizovaných štúdií.
Priemerný počet odporúčaných antihypertenzív presiahol dva a pol (2,55) bez
rozdielu medzi pohlaviami, čo popisujú aj
iní (18). Aj v ďalších štúdiách seniori užívali analogický priemerný počet antihypertenzív, napr. doma žijúci muži priemerného veku 74 rokov v USA mali priemerne
2,3 antihypertenzíva (17).
Zaujímavá tendencia bola zistená podľa domicilu pacientov – priemerne o 0,3
farmaka viac mali odporučené pacienti,
ktorých sme prijali z domáceho prostredia
v porovnaní s pacientmi z domovov dôchodcov a analogických inštitúcií. To predstavuje o 14 % vyšší priemerný počet odporúčaných farmák pre doma žijúcich hypertonikov. Diferencie v poskytovanej zdravotnej starostlivosti medzi doma žijúcimi
a inštitucionalizovanými seniormi sa popisujú frekventovane. V prípade AHT napr.
v ostatnom čase v nemeckej štúdii z Drážďan (18) autori pri prakticky identickom
priemernom veku pacientov takisto videli
vyšší priemerný počet antihypertenzív u
doma žijúcich seniorov v porovnaní s inštitucionalizovanými (3 vs 2 farmaká). Poznatok o „intenzívnejšej“ antihypertenzívnej liečbe našich doma žijúcich hypertonikov nevieme na základe dát sledovaných
v tejto štúdii vysvetliť. Budeme sa snažiť overiť ho na ďalšom súbore.
Ak bola AHT primárnym dôvodom hospitalizácie, odporučili sme signifikantne
viac antihypertenzív (priemerne o 0,6), než
v prípade hypertonikov, ktorých sme prijali pre inú bezprostrednú príčinu, než AHT.
Najviac antihypertenzív sme odporúčali vo vekovej skupine 75-79-ročných (priemerne 2,7). Po 79-tom roku nastáva štatisticky významný pokles počtu odporúčaných antihypertenzív. Aj celá podskupina
hypertonikov starších ako 84 rokov dostala signifikantne menej antihypertenzív, ako
mladší pacienti (priemerne o 0,3).
Kombinovaná liečba AHT je častá. V
našom prípade sme monoterapiu indikovali len 17 % pacientov. Odporúčania (9)
sumarizujú, že zodpovedajúca kontrola
AHT sa jedným antihypertenzívom dá dosiahnuť najviac u cca 25 % hypertonikov,
pričom ide o náročnú procedúru, neraz
vedúcu k nízkej adherencii pacienta k liečbe, čo je s praktickou istotou ešte viac vyjadrené u seniorov.
Spomedzi 14 veľkých klinických štúdií
zameraných na liečbu AHT (kde je manažment pacienta intenzívnejší ako za bežných podmienok) bolo až v 6 štúdiách
potrebné u viac ako 50 % seniorov na dosiahnutie cieľového TK použiť tri a viac
antihypertenzív, pričom v každej z týchto
štúdií bolo treba na dosiahnutie cieľového
TK aspoň trojkombináciu antihypertenzív
použiť minimálne u štvrtiny seniorov (19).
V našom prípade sme na kontrolu AHT u
väčšiny (51 %) pacientov potrebovali viac
ako dve antihypertenzíva, čo je v zhode s
literárnymi dátami (20).
Potrebu medikovania viac ako troma
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
109
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
110
antihypertenzívami môžeme považovať za
jedno z kritérií pre rezistentnú AHT (9). U
našich pacientov sme viac ako tri antihypertenzíva odporúčali 27 % pacientov, pričom temer dve percentá pacientov mali
užívať šesť rôznych farmák s antihypertenzívnym účinkom. Autori sa domnievajú,
že najmä u takýchto pacientov sa musí vyvinúť, často opakovane, osobitné úsilie na
vylúčenie sekundárnej hypertenzie a dôsledne overiť užívanie liekov, ktoré majú potenciál zvyšovať TK. V slovenských reáliách musíme pripustiť, že u väčšej než očakávateľnej časti takýchto pacientov môže
ísť aj o pseudohypertenziu (falošne vysoké hodnoty TK pri výraznej tuhosti artérií, ktoré sú manžetou tlakomera zle komprimovateľné), keďže „skríningový“ Oslerov manéver sa zrejme rutinne robí zriedka a diagnosticky decízne priame meranie
TK ešte zriedkavejšie.
Zložitosť kombinovanej antihypertenzívnej liečby ďalej zvýrazňuje aj to, že pre
„správnu“ voľbu tretieho či ďalšieho antihypertenzíva nie je z pohľadu medicíny
založenej na dôkazoch dostatok adekvátnych štúdií (9). Za týchto okolností sa z
„plnoautomatickej medicíny dôkazov“ do
popredia vracia význam širšie vzdelaného,
svedomitého lekára a jeho „umenia“ medicíny. Autori sa obávajú, že aktuálne nastavenie podmienok poskytovania zdravotnej starostlivosti, ktoré zásadne redukuje
disponibilný čas lekára pripadajúci „na jedného pacienta“, výrazne obmedzuje pôsobenie takýchto lekárov. Tí by pritom mohli priniesť výrazný profit najrizikovajším
hypertonikom a následne i financovateľom zdravotnej starostlivosti.
Inou témou, ktorá sa v intenciách kombinovanej liečby AHT v ostatnom čase intenzívne diskutuje, je „fixná kombinácia antihypertenzív v jednej tabletke“. Dnes sa
bežne používajú dve liečivá v jednej tabletke a nie sme zrejme ďaleko ani od širšieho používania jednej tabletky s troma
účinnými látkami, ktorého efektivita aj pri
liečbe seniorov má už dnes fundovaných
obhajcov (21). My máme k tejto modernej
stratégii, napriek uvedomeniu si jej popisovaných benefitov (najmä zvýšenia kompliance k liečbe pri znížení počtu užívaných
tabliet), rezervovaný postoj. Ten sa dominantne neodvíja od hlavnej zvyčajne uvádzanej „nevýhody“ (horšie titrovanie dávky), ale od klinickej skúsenosti, že v reálnych podmienkach manažovania seniora
viacerými lekármi sa čoraz častejšie dostávame do situácie, keď sa „zvyčajná polyfarmácia“ ďalej zhoršuje neuvedomením si
„druhej zložky“ tabletky, čo frekventovane rezultuje do, eufemicky povedané, nezvyčajných dávkovaní a kombinácií liečiv.
Inou takouto skúsenosťou je vynechanie
lieku („zabudol som“, „minul sa mi“) – pri
kombinovanej liečbe sa v takomto prípade
stráca efekt všetkých liečiv obsiahnutých
v jednej tablete.
Ku kombinovane liečbe AHT existuje
aj protipól – 7 % hypertonikov prepustili
bez odporúčania antihypertenzívnej medikácie. Spomedzi 61 hypertonikov, ktorí nemali pri prepustení odporúčanú žiadnu antihypertenzívnu farmakoterapiu, bolo dokonca 6 takých, ktorých bezprostredným
dôvodov hospitalizácie bola AHT. Môžeme predpokladať, že u takejto časti hypertonikov pri ich komorbiditách postačuje
na kontrolu AHT nefarmakologická liečba.
Preferencie jednotlivých skupín antihypertenzív v závislosti od sledovaných komorbidít sa menili (napríklad diuretiká boli najčastejšie indikované u hypertonikov,
ktorí mali zároveň srdcové zlyhanie), nie
však dramaticky alebo neočakávaným spôsobom. K tomu iste prispela i skutočnosť,
že priemerný počet odporúčaných antihypertenzív bol pomerne vysoký (2,55).
Limitáciou štúdie by mohlo byť to, že
odporúčané antihypertenzíva sme sledovali len kvalitatívne a nie kvantitatívne. Používané dávkovania antihypertenzív sa
však vždy diali v zvyčajnom rozsahu. Preto sa domnievame, že aj takto podaná informácia môže byť prínosná a nebude zaťažená väčšou „chybou dávky“. Iným obmedzením štúdie môže byť, že jej cieľom
bolo hodnotiť odporúčané antihypertenzí-
va a nie dosiahnuté hodnoty TK (spracovanie týchto údajov bude predmetom osobitnej práce). Pacientov však z hospitalizácie prepúšťame s akceptovateľným TK
– odporúčanou a v práci analyzovanou terapiou sme teda dosiahli zníženie tlaku na
prijateľnú úroveň.
V práci boli použité údaje, ktoré sme
získali aj za podpory grantu ERSTE Foundation.
Literatúra
1. Brindel P., Hanon O., Dartigues J.F. a
spol.: Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the elderly: the Three City
study. J Hypertens, 24, 2006, č. 1, s. 51 – 58.
2. Fagard R.H.: Epidemiology of hypertension in the elderly. Am J Geriatr Cardiol, 11, 2002,
č. 1, s. 23 – 28.
3. Wang Y., Wang Q.J.: The prevalence of
prehypertension and hypertension among US
adults according to the new Joint national committee guidelines: New challenges of the old problem. Arch Intern Med, 164, 2004, č. 19, s. 2126 –
2134.
4. Fillenbaum G.G., Pieper C.F., Cohen H.J.
a spol.: Comorbidity of five chronic health conditions in elderly community residents: Determinants and impact on mortality. J Gerontol A Biol
Sci Med Sci, 55A, 2000, č. 2, s. M84 – M 89.
5. Robitaille C., Dai S., Waters C.: Diagnosed
hypertension in Canada: Incidence, prevalence
and associated mortality. CMAJ, 184, 2012, č. 1,
s. E49 – E56.
6. Zhao Y., Lu F., Sun H. a spol.: Trends in
Hypertension Prevalence, Awareness, Treatment,
and Control Rates in Shandong Province of China. J Clin Hypertens (Greenwich), 14, 2012, č. 9,
s. 637 – 643.
7. Odráška J., Mikeš Z., Hlivák P.: Kardiovaskulárny profil seniorov žijúcich v bratislavských
domovoch dôchodcov. Geriatria, 13, 2007, č. 2, s.
72 – 84.
8. Zavázalová H., Zikmundová K., Zaremba
V. a spol.: Vývoj nemocnosti osob vyššího věku.
Geriatria, 10, 2004, č. 2, s. 55 – 58.
9. Mancia G., De Backer G. a spol: 2007
ESH-ESC Guidelines for the management of
arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the
European Society of Cardiology (ESC). Blood Press,
16, 2007, č. 3, s. 135 – 232.
10. Aronow W.S., Fleg J.L., Pepine C.J. a
spol.: ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of
the American College of Cardiology Foundation
Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black
Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol, 57, 2011, č. 20, s.
2037 - 2114.
11. Bielecka-Dabrowa A., Aronow W. S.,
Rysz J., Banach M.: The rise and fall of hypertension: Lessons learned from eastern europe.
Curr Cardiovasc Risk Rep, 5, 2011, č. 2, s. 174 – 179.
12. Laurent S., Schlaich M., Esler M.: New
drugs, procedures, and devices for hypertension.
Lancet, 380, 2012, č. 9841, s. 591 – 600.
13. Turnbull F., Neal B., Ninomiya T. a spol.
for Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’
Collaboration: Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events
in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ, 336, 2008; č. 7653, s. 1121
– 1123.
14. Abaci A., Kozan O., Oguz A. a spol.: Prescribing pattern of antihypertensive drugs in primary care units in Turkey: results from the
TURKSAHA study. Eur J Clin Pharmacol, 63,
2007, č. 4, s. 397 – 402.
15. Gallagher P., Ryan C., Byrne S. a spol.:
STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert
doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther, 46, 2008, č. 2, s.
72 – 83.
16. Dubrava M., Figurova M., Mikes Z. a
spol.: Arterial hypertension control in elderly –
could we do any better? Gerontology, 47, 2001, č.
S1, s. 343.
17. Agostini J. V., Tinetti M. E., Han L. a
spol.: Association between antihypertensive medication use and non-cardiovascular outcomes in
older men. J Gen Intern Med, 2, 2007, č. 12, s.
1661 – 1667.
18. Lochner S., Kirch W., Schindler C.: Managing hypertension among nursing-home residents
and community-dwelling elderly in Germany: a
comparative pharmacoepidemiological study. Eur
J Clin Pharmacol, 68, 2012, č. 5, s. 867 - 875.
19. Oliva R.V., Bakris G.L.: Management of
Hypertension in the Elderly Population. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2012 Aug 22 (Epub ahead of print).
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
111
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
20. Aronow W.S.: Treatment of systemic Adresa autora
hypertension. Am J Cardiovasc Dis, 2, 2012, č. 3,
Doc. MUDr. M. D., CSc.
s. 160 – 170.
I. klinika geriatrie LFUK
21. Taylor A.A., Ragbir S.: Three in one: safea FNsP Bratislava
ty, efficacy, and patient acceptability of triple
Limbová 5
fixed-dose combination medicine in the manage833 05 Bratislava
ment of hypertension. Patient Prefer Adherence,
6, 2012, s. 555 – 563.
The facts on the treatmnet
of arterial hypertension of seniors
M. Dúbrava, J. Jánošiová
Summary
Arterial hypertension (AHT) ranks among the most frequent diseases in seniors and its treatment
embraces a wide spectrum of various medicaments. Their optimum usage is described by numerous
recommendations. Much fewer data are available about the treatment result obtained in real clinical
practice. Slovakia totally lacks the information on the types of pharmaceuticals practically used for
the AHT treatment. Accordinglye, in a retrospective study we analyzed the recommended antihypertensives in 65 year old and older hypertonics discharged from university geriatric clinic within one
year (2008, the first hospitalization only in a relevant year). The group consisted of 832 patients with
the mean age of 79.3 years (median 80 years, range 65-99 years). The most commonly used antihypertensives included medicaments affecting renin-angiotensin-aldosterone system, administered to 74
% of patients, followed by diuretics (62%). The spectrum of antihypertensives recommended within
one year was very wide (35 different pharmaceuticals). The average number of recommended antihypertensives was 2.55. More than two antihypertensives were used for AHT check-up in a majority
(51 %) of patients. The greatest number of antihypertensives was recommended in a group of 75-79
aged patients (in average 2.7), after reaching the age of 79 a statistically significant decrease in the
number of recommended antihypertensives was recorded. Monotherapy was indicated in only 17 %
of patients. More than three antihypertensives were recommended in 27 % of patients.
Key words: arterial hypertension – treatment – geriatrics – polymorbidity - polypharmacy
112
Geriatria 3/2012
I. Bartošovič*, R. Ochaba**, A. Tašká***
* VŠZPaSP sv. Alžbety, Bratislava, Geriatrická ambulancia FNsP Skalica
** Fakulta verejného zdravotníctva, Bratislava
*** Ambulancia prenosných chorôb, Holíč
Súhrn
Úvod – nadmerná konzumácia alkoholu patrí medzi najčastejšie závislosti u seniorov v inštitucionálnej starostlivosti.
Cieľ – posúdenie konzumácie alkoholu a jej vývoj v jedenásťročnom období u obyvateľov
domovov dôchodcov (ďalej DD).
Metóda – Vlastnými riadenými rozhovormi (dotazníkmi) sme vyšetrili dva súbory obyvateľov DD; v roku 1989 všetkých 48 obyvateľov jedného DD (priemerný vek 69,3 rokov); v roku
2000 päťdesiatdeväť náhodne vybraných obyvateľov štyroch DD s priemerným vekom 71,2
rokov. Odpoveďou na otázku o pití alkoholu mohlo byť áno, vôbec nie alebo príležitostne
(občas). Uvedené dva súbory sme navzájom porovnávali podľa pohlavia a vekových kategórií
(do 74 rokov a 75 roční a starší). Štatistické zisťovanie sme vykonali pomocou chí–kvadrátového testu v kontingenčných tabuľkách a testu na porovnanie dát v percentách.
Výsledky – Konzumáciu alkoholu uviedlo v roku 2000 menej obyvateľov (10,2 %) ako v
roku 1989 (14,6 %) a znížil sa aj počet ľudí, ktorí alkohol jednoznačne odmietli (z 60,4 % na 50,8
%). V roku 2000 sa zvýšil počet seniorov, ktorí alkohol pijú príležitostne (z 25 % na 39 %). Pri
porovnaní pitia alkoholu podľa veku i pohlavie sme zistili zníženú konzumáciu alkoholu u
oboch vekových skupín aj u mužov. Zaujímavý je fakt, že tzv.„príležitostné“ pitie alkoholu sa
zvýšilo vo všetkých štyroch porovnávaných skupinách.
Záver – Úlohou zdravotníkov i sociálnych pracovníkov v zariadeniach je snažiť sa aktívne
pôsobiť na seniorov s cieľom ovplyvniť problémové pitie či závislosť od alkoholu.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
ALKOHOL U SENIOROV
V INŠTITUCIONÁLNEJ STAROSTLIVOSTI
Kľúčové slová: domov dôchodcov – inštitúcie – alkohol – seniori
Úvod
Nadmerná konzumácia alkoholu patrí
medzi najvýznamnejšie závislosti aj v
staršom veku. Osobitosťou je skutočnosť,
že v inštitúciách môžu títo seniori svojím
správaním spôsobovať problémy aj ostatným obyvateľom i ošetrujúcemu personálu.
Cieľom našej práce bolo zistiť, aká je
prevalencia konzumácie alkoholu u seniorov v inštitúciách a porovnať jej vývoj v
priebehu jedenástich rokov.
Metodika
Konzumáciu alkoholu seniorov v domovoch dôchodcov (ďalej DD, novou
legislatívou premenovaných na zariadenia
pre seniorov) sme zisťovali v dvoch súboroch. Prvým bolo všetkých 48 obyvateľov
jedného DD z roku 1989, ktorí mali priemerný vek 69,3 rokov; 18 mužov (37,5 %)
s priemerným vekom 68,6 rokov a tridsať
žien (62,5 %) s priemerným vekom 69,8
rokov. Toto zariadenie je v západoslovenskom regióne, mestská lokalita (mesto s
15 000 obyvateľmi). Súbor sme vyšetrili
vlastným riadeným rozhovorom – dotazníkom s 32 položkami, ktoré sa zaoberali
rôznymi zdravotnými i sociálnymi charakteristikami seniorov. Odpoveďou na otázku o požívaní alkoholu mohlo byť áno,
vôbec nie alebo príležitostne (občas).
V druhom súbore z roku 2000 bolo 59
náhodne vybraných obyvateľov štyroch DD
s priemerným vekom 71,2 rokov; 24 mužov (40,7 % súboru) malo priemerný vek
69 rokov; u 35 žien (59,3 %) súboru bol
113
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
priemerný vek 72,8 rokov. Vekový interval
bol od 47 – 92 rokov. Tieto zariadenia boli
tiež z regiónu západného Slovenska, tri z
menších miest, jedno z dedinskej lokality.
S pomocou inštruovaných vrchných sestier zariadení sme ich vyšetrili pozmeneným riadeným rozhovorom – dotazníkom,
ktorý mal 37 otázok venujúcich sa rovnakým charakteristikám ako v roku 1989.
Otázky na pitie alkoholu mali rovnaké tri
možností ako v predchádzajúcom súbore.
Uvedené dva súbory sme navzájom
porovnávali podľa pohlavia a vekových kategórií (do 74 rokov a 75 roční a starší obyvatelia). Štatistické zisťovanie sme vykonali pomocou chí–kvadrátového testu v
kontingenčných tabuľkách a testu na porovnanie dát v percentách.
Výsledky
V roku 2000 (oproti roku 1989) prišlo
k zníženiu počtu obyvateľov (10,2 %), ktorí udali pitie alkoholu (14,6 %) a znížil sa
aj počet ľudí, ktorí alkohol jednoznačne odmietli (z 60,4 % na 50,8 %). V roku 2000
zvýšil počet seniorov, ktorí alkohol pijú
príležitostne (z 25 % na 39 %) (tabuľka 1).
Pri porovnaní podľa veku (tabuľka 2)
i pohlavia (tabuľka 3) sme v sledovaných
rokoch zistili zníženú konzumáciu alkoholu v oboch vekových skupinách a u mužov. Zaujímavý je však aj fakt, že tzv. „príležitostné“ pitie alkoholu sa zvýšilo vo všetkých porovnávaných skupinách (muži, ženy, do 74 rokov a 75 roční a starší).
Tabuľka 1: Pitie alkoholu u obyvateľov DD
v rokoch 1989 a 2000
Pitie alkoholu
áno
vôbec nie
príležitostne,
občas
SPOLU
1989
2000
7 (14,6%) 6 (10,2%)
29 (60,4%) 30 (50,8%)
12 (25%)
23 (39%)
48 (100%) 59 (100%)
Diskusia
Podľa platnej klasifikácie duševných porúch (MKCH 10) môžeme z psychiatrického hľadiska rozdeliť používanie alkoholu do troch základných skupín:
1. konzum (úzus) alkoholu – pri ktorom
požívanie nízkych dávok alkoholu nespôsobuje žiadne problémy, naopak pri
pravidelnom pití alkoholu v množstve
do 20 gramov čistého alkoholu na deň
môžu prevažovať pozitívne účinky alkoholu;
2. škodlivé užívanie (abúzus) alkoholu –
osoba má z nadužívania alkoholu problémy zdravotné, sociálne, rodinné či
právne, v tomto štádiu nie sú ešte prítomné príznaky závislosti;
3. syndróm závislosti od alkoholu – pri
ktorom má osoba pri pokuse o absti
nenciu abstinenčné príznaky, ktoré ustúpia po opakovanom požití alkoholu
(Kovářová a Dóci, 2002).
„Umiernené pitie alkoholu“ („moderate
alcohol consumption“) definujeme ako
Tabuľka 2: Porovnanie pitia alkoholu obyvateľov DD v rokoch 1989 a 2000 podľa vekových skupín
do 74 r.
(1989)
do 74 r.
(2000)
5 (16,7 %)
4 (12,5 %)
16 (53,3 %) 13 (40,6 %)
114
9 (30 %)
15 (46,9 %)
30 (100 %)
32 (100 %)
_2
pitie alkoholu
áno
1,86
vôbec nie
príležitostne,
občas
75 + r.
(1989)
2 (11,1 %)
75 + r.
(2000)
2 (7,4 %)
13 (72,2 %) 17 (63 %)
3 (16,7 %)
_2
8 (29,6 %)
18 (100 %) 27 (100 %)
1,05
Geriatria 3/2012
Tabuľka 3: Porovnanie pitia alkoholu obyvateľov DD v rokoch 1989 a 2000 podľa pohlavia
Muži
(2000)
_2
7 (38,9 %)
6 (25,0 %)
6 (33,3 %)
6 (25,0 %) 2,15
Pitie alkoholu
áno
vôbec nie
príležitostne,
občas
Ženy
(1989)
Muži
(2000)
–
–
_2
24 (80,0 %) 24 (68.6 %) 1,09
6 (20,0 %) 11 (31,4 %)
5 (27.8 %)
12 (50,0 %)
18 (100 %)
24 (100 %)
30 (100 %) 35 (100 %)
konzum alkoholu, pri ktorom denná dávka sa pohybuje v rozmedzí od 4,5 gramu
do 22,3 gramu čistého alkoholu, čomu v
našich podmienkach zodpovedá požitie maximálne jedného poldeci 45 % destilátu,
alebo 2 dl vína, alebo pol litra 12° piva denne. Pravidelné umiernené pitie môže mať
na organizmus účinky:
➢ pozitívne – zníženie mortality na kar
diovaskulárne ochorenia a celkovej mortality, zníženie rizika vzniku ischemickej choroby srdca, spomalenie progresie aterosklerózy ciev;
➢ pravdepodobne pozitívne (predpokladané, ale doteraz nedokázané) – zníženie rizika vzniku diabetes mellitus 2.
typu, ochrana pred stratou sluchu vo
vyššom veku;
➢ negatívne – vývoj plodu v gravidite, deficit magnézia v tele, zníženie koncen
trácie pozornosti (Dóci et al., 2002).
Pre niektoré osoby sa neodporúča ani
umiernené pitie alkoholu (napr. v minulosti diagnostikovaná závislosť od alkoholu
alebo psychotropných látok, pozitívna rodinná anamnéza, osoby dlhodobo užívajúce lieky a pod.). Dávka alkoholu, u ktorej
prevažujú pozitívne účinky alkoholu je individuálna a je nutné brať do úvahy iné faktory ako vek, pohlavie, somatické i psychické zdravie a anamnézu pitia alkoholu v minulosti (Dóci et al., 2002).
Množstvo konzumovaného alkoholu je
u starých ľudí menšie ako v mladšej vekovej skupine (National Institute on Alcohol
Abuse and Alcoholism, 1998, Hanisková,
2006b). Na menšej spotrebe sa podieľajú fyziologické zmeny organizmu, sociálne faktory (redukcia kontaktov a finančné problémy) a psychologické faktory (Hanisková, 2006b). Pokles prevalencie abúzu alkoholu u osôb nad 65 rokov má podľa Haniskovej (2006a) viacero príčin:
❍ úmrtnosť – alkoholici sa nedožijú „geriatrického“ veku,
❍ zníženie alebo ukončenie konzumácie
v priebehu času a
❍ „poddiagnostikovaný“ abúzus alkoholu lekármi.
Abúzus a závislosť od alkoholu sú u
seniorov menej časté oproti mladšej generácii, ale problematika alkoholu v tomto
veku býva podhodnocovaná, často maskovaná polymorbiditou, seniori i ich príbuzní neradi hovoria o sociálne stigmatizujúcich problémoch (André et al., 2001, Lantzová, 2002). Starších ľudí s problematickým pitím môžeme zaradiť do dvoch skupinách. V prvej sú tí, ktorí začínajú v mladšom veku a pokračujú až do staroby s etapami exacerbácií a remisií („early-onset alcoholism“). V druhej skupine („late-onset
alcoholism“) sú seniori, ktorí v neskoršom
veku začali piť pri strate partnera, penzionovaní, zdravotných i sociálnych problémoch (Lantzová, 2002). Seniori sú vysoko
rizikoví pre možnosť samovraždy, vznik
depresie, izoláciu, poruchy chovania (Lantzová, 2002). Incidencia zlomenín stehennej kosti vzrastá s užívaním alkoholu, etanol spolupôsobí pri úrazoch seniorov v
cestnej premávke.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Muži
(1989)
115
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
116
Spôsob konzumácie alkoholu u starších ľudí je iný, ako u mladších. Užívanie
má skôr pozvoľný, kontinuálny priebeh,
chýbajú excesy so stratou kontroly. Pokusy o abstinenciu sú zriedkavejšie. Muži konzumujú alkohol viac ako ženy, hoci u žien
je tento problém ťažšie rozpoznateľný a
menej často diagnostikovaný (Kovářová a
Dóci, 2002). Na Slovensku osoby vyššieho veku uprednostňujú tzv. „ľahšie“ druhy
alkoholu (pivo, víno), čo môže mať súvis
s ekonomickým statusom našich seniorov
(Novotný et al., 1989).
Starnutie sa vyznačuje zmenami, ktoré
ovplyvňujú odpoveď organizmu na alkohol. Patrí k nim:
❖ pokles množstva telesných tekutín,
❖ zvýšená senzitivita a znížená toleran
cia na alkohol,
❖ pokles metabolizmu alkoholu v gastro
intestinálnom trakte (Hanisková, 2006a).
Starí ľudia sú viac vulnerabilní na efekt
alkoholu, pretože vplyvom procesu starnutia dochádza k zmenám organizmu, ktoré negatívne ovplyvňujú jeho metabolizmus (Hanisková, 2006b).
Dôsledky užívania alkoholu majú mimoriadny význam pre starnúci organizmus
(Németh a kol. 2009). Môžeme ich deliť
na: systémové účinky, interakciu liekov a
alkoholu, účinok alkoholu na karcinogenézu, účinok na pečeň a gastrointestinálny trakt, kardiovaskulárny systém, hematopoetický a imunitný systém, na denzitu
kostí, sexualitu, neuromuskulárnu kontrolu nad funkciou močenia, na nervovú sústavu, spánok, na zrak, incidenciu suicídií i
na pozitívne účinky alkoholu (Hanisková,
2006a). Zvlášť zraniteľným orgánom je
vzhľadom na vekovo podmienený úbytok
neurónov a nižšiu funkčnú kapacitu mozog (Hegyi a Krajčík, 2006). Až polovica
starších chronických alkoholikov má určitý stupeň kognitívneho poškodenia a asi
desať percent chronických alkoholikov sa
stane dementnými. V porovnaní s abstinentmi i mierni sociálni konzumenti alkoholu majú zvýšenú pravdepodobnosť miernych kognitívnych porúch, spojených s na-
rušením abstraktného uvažovania. Príčinou je priamy neurotoxický efekt alkoholu
a jeho metabolitov a zhoršenie výživy, vedúce k nedostatku vitamínov (Bayer a Reban, 2004). Samotný alkohol spomaľuje aktivitu mozgu, znižuje reakčný čas, ovplyvňuje úsudok, čo sa môže zrátať s fyziologickými zmenami nervového systému, spojeného so starnutím (Hanisková, 2006b).
Štúdie potvrdili, že primárna diagnostika problémov s alkoholom je u starých
pacientov komplikovanejšia ako u mladých
(Hanisková, 2006b). Získanie presnej anamnézy užívania alkoholu môže byť často
uľahčené vložením otázok súvisiacim s alkoholom do kontextu všeobecného rozhovoru o zdravotných problémoch (Spar a
La Rue, 2003). Jedným z najpoužívanejších skríningových dotazníkov je známy,
klasický CAGE test, ktoré má využitie aj u
seniorov (Ewing, 1984). U seniorov treba
pátrať aj po nešpecifických príznakoch,
pri ktorých treba myslieť na problémy s
alkoholom: poruchy spánku, kognitívnych
funkcií, zhoršenie osobnej hygieny, časté
pády alebo odreniny na tele, zažívacie ťažkosti, poruchy chôdze, anxieta a dopravné
nehody (Offsay, 2007).
Liečba problémov spôsobených alkoholom vo vyššom veku má priaznivejšiu
prognózu ako u mladších vekových skupín
(National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1998). Pri dobre vedenom terapeutickom rozhovore (aj v podmienkach
primárnej praxe) si pacient porovná svoj
spôsob pitia s „normou“, pripomenie problémy, ktoré mu alkohol spôsobuje, ozrejmí
si riziká a posilní sa jeho motivácia ku zmene (Hanisková 2006b, Offsay, 2007). Niekedy aj pár rozhovorov vedie k pozitívnej
zmene (Offsay, 2007). V dlhodobej liečbe
sa používajú v kombinácii nefarmakologické a farmakologické postupy ktorých cieľom je abstinencia alebo kontrolovaná konzumácia mierneho množstva alkoholu (Hanisková, 2006b).
Pitie alkoholu nám udalo v roku 2000
menej obyvateľov (10,2 %) ako v roku 1989
(14,6 %), znížil sa aj počet ľudí, ktorí al-
kohol jednoznačne odmietli (z 60,4 % na
50,8 %). V roku 2000 sme pozorovali zvýšenie počtu seniorov, ktorí alkohol pijú príležitostne, občas (z 25 % na 39 %). Metodologickým nedostatkom našej štúdie je
skutočnosť, že sme pitie alkoholu nekvantifikovali.
Vo vyššom veku nemáme spoľahlivé
údaje o počte osôb závislých od alkoholu.
Väčšina osôb, u ktorých sa vyvinula závislosť v mladšom veku, sa veku nad 65 rokov nedožije pre somatické komplikácie (Kovářová a Dóci, 2002). Výskyt abúzu a
závislosti od alkoholu u ľudí žijúcich v domácom prostredí je od 2 do 4 %; u hospitalizovaných seniorov a obyvateľov ošetrovateľských domovoch v zahraničí (= nursing homes, ďalej NH) sa udáva od 8 až
do 50 % (Spar a La Rue, 2003). V recentnej francúzskej štúdii ôsmich NH v súbore 368 obyvateľov (priemerný vek 80,5 rokov) 26,6 % nepilo alkohol, 5,7 % udávalo
príležitostné pitie a 67,7 % obyvateľov uviedlo denné pitie prevažne v reštaurácii pri
jedle (Leurs a kol.,2010).
Aj v našich DD sú títo obyvatelia problémoví. V súbore Kovářovej (1999) ich počet dosahoval 7 %, ale poruchy chovania
väčšiny z nich znepríjemňovali život ostatným obyvateľom a prácu personálu. Pritom trvá trend nárastu žiadostí a tlak zo
strany príbuzných a miestnych úradov na
ich umiestnenie v zariadení. V plzenskej
štúdii (Zaremba et al., 2005) medzi seniormi vo veku 60 rokov a staršími pravidelne pilo alkoholické nápoje 19 % mužov
a 3,4 % žien, príležitostne, občas 63,6 % mužov a 44,3 % žien. Hošek a Kremr (1987)
zistili v súbore 65 ročných a starších obyvateľov 67,1 % mužov a 13,7 % žien, ktorí
príležitostne pijú alkohol. Kovářová a Dóci (2002) skúmali súbor 163 starších ľudí
nad 65 rokov. 60,1 % respondentov uviedlo, že nikdy nadmierne nepožívalo alkoholické nápoje a 6,7 % odpovedalo, že vypijú
viac ako jeden pohár týždenne. Muži konzumovali viac alkoholu ako ženy, uprednostňované boli menej koncentrované typy alkoholických nápojov. Zaujímavý je
ich údaj, že respondenti žijúci vo vlastných domácnostiach štyrikrát častejšie pijú alkoholické nápoje v porovnaní s podskupinou žijúcou v DD.
V roku 2008 boli prezentované výsledky štúdie EPIAF – Epidemiológia alkoholizmu a fajčenia na Slovensku. Participanti
štúdie boli oslovení otázkou „Ste aspoň príležitostný konzument alkoholu ?“ Na základe odpovede boli rozdelení do skupín
abstinentov a užívateľov alkoholu, identifikovaní užívatelia alkoholu odpovedali na
spomenutý dotazník CAGE. V súbore
1251 náhodne vybratých osôb, bolo 20 %
vo veku 60 rokov a starších. Autori zisťovali celkovú prevalenciu štyroch kategórií konzumu alkoholu – abstinencia, sociálne pitie (sociálny konzum), problémové pitie (abúzus) a závislosť od alkoholu.
Vo seniorskej vekovej kategórii bolo 88,3 %
v kategórii abstinentov a sociálnych konzumentov a 11,7 % v kategóriách abúzerov
a závislých od alkoholu, čo bolo menej
ako sledované mladšie vekové kategórie
(Heretík jr. a spol., 2008). Aj keď nemôžeme s ich výsledkami porovnávať náš malý
súbor, skupiny abstinentov a príležitostných konzumentov tvorili u obyvateľov DD
89,8 % obyvateľov.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
Záver
Hoci naše závery o konzumácii alkoholu u seniorov v sociálnych inštitúciách sú
ovplyvnené nižším počtom vyšetrovaných
obyvateľov, predsa ukazujú určitú tendenciu vývoja v tejto oblasti, ktorá zároveň
odráža celkový stav v spoločnosti. So starnutím populácie sa bude zvyšovať aj počet
seniorov s problematickým pitím alkoholu. Úlohou zdravotníkov i sociálnych pracovníkov v zariadeniach je snažiť sa aktívne pôsobiť na seniorov s cieľom ovplyvniť
problémové pitie či závislosť od alkoholu.
Literatúra
1. ANDRÉ, I., ČAPLOVÁ, T., VOJTAŠŠÁKOVÁ, L. ET AL.: Problematika zneužívania psychoaktívnych látok u osôb vyššieho veku. Psychiatria, 8, 2001, č. 3, s. 117–122.
117
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
118
2. BAYER, A., REBAN, J.: Alzheimer’s disease and related conditions. A dementologist’s handbook.
Rudolfov: Medea Press, 2004, 330 s. ISBN 80239-2529-6.
3. DÓCI, I., KOVÁŘOVÁ, M., BERNASOVSKÁ, K.: Aktuálne názory na umiernené pitie alkoholu. Psychiatrie, 6, 2002, č. 2, s. 104–108.
4. EWING, J.A.: Detecting alcoholism: The
CAGE questionnaire. JAMA, 1984, 14, 252, s.
1905–1907.
5. HANISKOVÁ, T.: Abúzus alkoholu v starobe 1. Geriatria, 12, 2006(a), č. 3, s. 127–135.
6. HANISKOVÁ, T.: Abúzus alkoholu v starobe 2. Geriatria, 12, 2006(b), č. 4, s. 163–172.
7. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š.: Geriatria pre
praktického lekára. 2. vyd. Bratislava: Herba, 2006,
364 s. ISBN 80-89171-36-2.
8. HERETÍK, A, JR., HERETÍK, A, SR.,
NOVOTNÝ, V., RITOMSKÝ, A., PEČEŇÁK, J.:
EPIAF Epidemiológia alkoholizmu a fajčenia na
Slovensku. Nové Zámky: Psychoprof, 2008, 152 s.
ISBN 978-80-89322-01-5.
9. HOŠEK, K., KREMR, M.: Některé sociálně psychologické a zdravotní charakteristiky starých lidí v populaci okresu. Českoslov Psychiatr,
83, 1987, č. 4–5, s. 251–257.
10. KOVÁŘOVÁ, J.: Spotřeba zdravotní péče
v DD. In: III. gerontologické dny Ostrava s mezinárodní účastí, sborník přednášek. Kolektiv autorů. Ostrava: Dům techniky, 1999, s. 101–107.
ISBN 80-02-01316-6.
11. KOVÁŘOVÁ, M., DÓCI, I.: Charakteristika konzumentov alkoholu nad 65 rokov v kontexte Projektu Zdravé starnutie. Geriatria, 8, 2002,
č. 2, s. 78–82.
12. LANTZ, M.S.: Alcohol abuse in the older
adults. Clinical Geriatrics, 10, 2002, č. 2, s. 40–42.
13. LEURS, P., HUVENT–GRELLE, D.,
LELIVERE–LEROY, S. et al.: La consommation
d’alcool en établissement d’hébergement pour personnes _gées dépendantes est excessive – Alcohol
consumption patterns in older people living in
nursing homes. La Presse Médicale, 39, 2010, 12,
p. e 285–288.
14. NATIONAL INSTITUTE ON ALCOHOL ABUSE AND ALCOHOLISM: Alcohol
Alert No. 40: Alcohol and Aging. 1988. [online].
[citované 15.2.2009]. Dostupné na: http://www.
pubs.niaaa.nih.gov/publications/aa40.htm
15. NÉMETH, F., BABČÁK, M., ELIÁŠOVÁ, A. a kol.: Geriatria a geriatrické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2009, 194 s. ISBN 978-808063-314-1.
16. NOVOTNÝ, V., KOŘÍNKOVÁ, V., KOLIBÁŠ, E. ET AL.: Alkoholizmus a vyšší vek. Protialkoholický obzor, 24, 1989, č. 4, s. 209–216.
17. OFFSAY, J.: Treatment of alcohol-related
problems i the elderly. Annals of Long-Term care:
Clinical Care and Aging, 15, 2007, č. 7, s. 39–44.
18. SPAR, J.E., LA RUE, A.: Geriatrická psychiatria. Stručný sprievodca. 1. vyd. Trenčín: Vydavateľstvo F, 2003, 239 s. ISBN 80-88952-13-1.
19. WEBER, P., BRADÁČOVÁ, M., WEBEROVÁ, D. ET AL.: Minimum z klinické gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. 1. vyd. Brno:
IDV PZ, 2000, 151 s. ISBN 80-7013-314-7.
20. ZAREMBA, V. et al.: Subjektivní hodnocení zdravotního stavu osobami staršími 60 let a
vybrané charakteristiky jejich zdravotního chování. Geriatria, 11, 2005, č. 1, s. 18–23.
Adresa autora
doc. MUDr. I. B., PhD., mim. prof.
Pod Hájkom 37/2006
909 01 Skalica
e mail: [email protected]
Geriatria 3/2012
Alcohol in seniors in institutional care
Summary
Introduction – excessive consumption of alcohol belongs among the commonest addictions in seniors in institutional care.
Objective – to assess alcohol consumption and its development in old people’s home residents
during the period of 11 years
Method – Two groups of old people’s home residents were examined by guided questionnaires
made by the authors. In 1989 all 48 residents of one old people’s home (mean age 69.3 years); in 200
50 randomly selected residents of four old people’s homes with mean age of 71.2 years. The answers
to the question about alcohol consumption included yes, not at all and occasionally (seldom). The
two above-mentioned groups were compared according to gender and age categories (up to 74 years
and 75 and older). Statistical finding was conducted by the chi-square test in contingency tables and
by means of the test for data comparison in percentage.
Results – In 2000 alcohol consumption was reported by fewer residents (10.2%) than in 1989
(14.6%) and the number of people with negative answer reduced (from, 60.4% to 50.8%). In 2000 the
number of seniors with occasional alcohol conumption increased (from 25% to 39%). In comparing
alcohol consumption as related to age and gender reduced alcohol consumption was found in both
age categories and in men. It is of interest that so called "occasional" alcohol consumption increased
in all the four groups compared.
Conclusion: The role of health care workers and social workers in social care facilities is to actively affect alcohol drinking and alcohol addiction in seniors.
Key words: old people’s homes – social care facilities – alcohol – seniors
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
I. Bartošovič, R. Ochaba, A. Tašká
119
Geriatria 3/2012
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
SÚČASNÉ MOŽNOSTI POSKYTOVANIA OŠETROVATEĽSKEJ
STAROSTLIVOSTI V ZARIADENIACH SOCIÁLNYCH SLUŽIEB
120
D. Palúchová, L. Hegyi
Fakulta verejného zdravotníctva Slovenskej zdravotníckej univerzity
Súhrn
Závažným problémom nie je len dostupnosť zariadení sociálnych služieb na Slovensku, ale
aj poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti v nich. Zákon č. 50/2012 Z. z., ktorým sa mení a
dopĺňa zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách s účinnosťou od 1. marca 2012 priniesol
mnoho zmien. Zmeny sa týkali aj kvalifikácie zamestnancov pre výkon zdravotnej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb.
Nepriaznivý zdravotný stav seniorov v zariadeniach sociálnych služieb (výsledky prieskumu sú publikované v „Geriatria 1/2012“) si vyžaduje poskytovať adekvátnu ošetrovateľskú starostlivosť, a to osobami spôsobilými pre výkon.
Kľúčové slová: senior – zariadenia sociálnych služieb – ošetrovateľská starostlivosť – platná legislatíva
Úvod
Zákon č. 50/2012 Z. z., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách s účinnosťou od 1. marca 2012 priniesol mnoho zmien. Zmeny sa
týkali aj kvalifikácie zamestnancov pre výkon zdravotnej starostlivosti v zariadeniach
sociálnych služieb. Zmeny v zákone sa netýkali len personálnych zmien pre výkon ošetrovateľskej starostlivosti, ale sprísnili sa aj
podmienky pre prijatie seniora do zariadenia, zmenilo sa financovanie zariadení sociálnych služieb (ďalej ZSS), pribudlo posudzovanie majetku osoby žiadajúcej o poskytovanie sociálnych služieb a iné.
Situácia na Slovensku nie je priaznivá,
nakoľko počet seniorov neustále narastá a
paradoxne sa znižuje dostupnosť, znižuje
sa počet lôžok geriatrického typu a znižuje sa aj kvalita ústavnej starostlivosti.
Zákon 50/2012 Z. z. o sociálnych službách súčasnú situáciu nerieši, ale naopak
rozbíja „ako – tak“ zabehnutý systém. Na
úvod by sme radi uviedli ako príklad zmeny § 35 ods.1 písm. a) v ktorom sa menia
podmienky na prijatie seniora do zariadenia pre seniorov. Do zariadenia pre seniorov môžu byť prijaté fyzické osoby, ktoré
dovŕšili dôchodkový vek a ich stupeň odkázanosti je najmenej IV (pred novelizá-
ciou bol podmienkou stupeň odkázanosti
II.) (6). Týmto príkladom chceme poukázať na to, že súčasný stav treba komplexne riešiť a nie meniť škály posudzovania.
Touto zmenou sa len znížili čísla seniorov,
ktorí čakajú na prijatie do zariadenia, ale
počet seniorov na Slovensku a ich zdravotný stav stále ostáva rovnaký. Otázkou
je, či tí seniori, ktorí podľa platnej legislatívy nemajú nárok na prijatie do ZSS, alebo ich stupeň odkázanosti je nižší, napr.
III, nebudú potrebovať sociálnu službu o
niekoľko dní, alebo týždňov.
Paradoxne v ustanovení § 51a bola vypustená povinnosť posúdenia odkázanosti
na sociálnu službu (pred novelizáciou bol
vydaný posudok na základe lekárskeho a
sociálneho posudku), v prípade, že klient
alebo jeho rodina je ochotná platiť úhradu
vo výške ekonomicky oprávnených nákladov sociálnej služby (6). Aj v tomto prípade nastáva otázka: ZSS majú byť prístupné seniorom, ktorí sú odkázaní na sociálnu službu alebo sa zariadenia sprístupnia tým zdravším a bohatším?
Aktuálne legislatívne podmienky k poskytovaniu zdravotnej starostlivosti v ZSS
Vo všetkých ZSS sa okrem sociálnych
služieb môže poskytovať aj zdravotná sta-
rostlivosť, avšak len v rozsahu ošetrovateľskej starostlivosti. Zdravotnú starostlivosť
poskytujú zamestnanci príslušného ZSS,
ktorí spĺňajú podmienky na výkon zdravotníckeho povolania, t. j. zdravotné výkony
vykonáva sestra s odbornou spôsobilosťou
získanou nadobudnutím (9):
a) vyššieho odborného vzdelania v študijnom odbore diplomovaná všeobecná
sestra,
b) vysokoškolského vzdelania prvého stupňa v bakalárskom študijnom programe
v študijnom odbore ošetrovateľstvo,
c) vysokoškolského vzdelania druhého stupňa v magisterskom študijnom programe v študijnom odbore ošetrovateľstvo,
ktoré nadväzuje na získanie vysokoškolského vzdelania prvého stupňa v bakalárskom študijnom programe, v študij
nom odbore ošetrovateľstvo.
Zdravotnú starostlivosť môžu poskytovať aj sestry so špecializáciou v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť
Tab. 1: Povolené zdravotné výkony
Kód výkonu
Popis výkonu
3392a
Poučenie príbuzných alebo členov komunity
3393
Vypracovanie plánu komplexnej ošetrovateľskej
starostlivosti (ďalej len „KOS“)
3394
Priebežné hodnotenie KOS a zmena plánu ošetrovateľskej starostlivosti vrátane dokumentácie
a konzultácie s ošetrujúcim lekárom
3395
Vyhodnotenie KOS a záverečná správa
3396
Odborný nácvik potrebných výkonov pri ošetro
vaní v domácnosti
3398
Ošetrovateľská hygiena
3399a
Starostlivosť o chorého s permanentným katétrom
vrátane výmeny permanentného katétra u ženy
3400
Polohovanie pacienta
3402
Výživa bezvládneho pacienta, za jeden výkon
3404
Výživa pacienta sondou, za jeden výkon
3405
Očistná klyzma
3406
Kontinuálne sledovanie klinického stavu pacienta (meranie TK, pulzu, dychovej frekvencie, telesnej teploty, príjem a výdaj tekutín, stolice a sledovanie iných funkcií podľa ordinácie lekára), za
každé 2 hod
3407
Odmeranie krvného tlaku, pulzu a teploty
3408
Sledovanie diurézy, za každých 12 hodín
3409
Cievkovanie ženy
3410
Výmena stomického setu s následnou toaletou
pri stómiach
3411
Čistenie a dezinfekcia tracheálnej kanyly
3413
Aplikácia neinjekčnej liečby
3413a
Jedna aplikácia kyslíka
v odboroch vnútorného lekárstva, alebo
so špecializáciou v špecializačnom odbore ošetrovateľská starostlivosť v komunite,
alebo so špecializáciou v špecializačnom
odbore ošetrovateľská starostlivosť v psychiatrii (9). Sestry môžu poskytovať z katalógu zdravotných výkonov len zdravotné
výkony podľa vyhlášky MZ SR č. 244 /2011
Z. z., ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška
MZ SR č. 109/2009 Z. z. (5) (Tab. 1.).
Podľa vyhlášky č. 244/2011 Z. z. sa mení a dopĺňa vyhláška Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky č. 109/2009
Z. z., ktorou sa ustanovuje výber zdravotných výkonov z katalógu zdravotných výkonov, ktoré v zariadeniach sociálnych služieb vykonávajú zamestnanci zariadenia sociálnych služieb. Táto vyhláška nadobudla
účinnosť od 1. augusta 2011 (5).
Posledná novelizácia zákona 448
/2008 o sociálnych službách, teda zákon
č. 50/2012 Z. z. s účinnosťou od 1. marca
2012 priniesla mnoho zmien v kvalifikácii
zamestnancov pre výkon zdravotnej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb.
Kód výkonu
3414
3416
3418
3419
3420
3421
3422a
3422b
3422c
3423a
3423b
3423c
3424
3426
3428
3433
3435
3436
3447
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
Popis výkonu
Aplikácia terapeutického celotelového zábalu alebo liečivého kúpeľa
Aplikácia liečiva intramuskulárne, subkutánne,
intrakutánne
Aplikácia liečiva intravenózne
Príprava a podávanie infúzie
Sledovanie infúzie, za každú hodinu
Nácvik podávania inzulínu
Ošetrovateľská starostlivosť zameraná na prevenciu dekubitov
Ošetrenie dekubitu s veľkosťou do 5 cm2 (odstránenie zvyškov masti, odumretých tkanív, toaleta,
aplikácia liečiva, preväz)
Ošetrenie dekubitu s veľkosťou nad 5 cm2 (odstránenie zvyškov masti, odumretých tkanív, toaleta,
aplikácia liečiva, preväz)
Preväz rany s veľkosťou do 5 cm2
Preväz rany s veľkosťou nad 5 cm2
Príprava materiálu a sterilizácia
Ošetrovateľská rehabilitácia, trvanie najviac 30 min.
Odsávanie pacienta
Vyšetrenie moču indikátorovým médiom
Odber krvi venepunkciou do jednej striekačky alebo jednej odberovej súpravy
Umelé dýchanie a masáž srdca
Odbery: TT, TN, výter z rekta, odber spúta
Psychosomatická intervencia v terminálnom štádiu života
121
Geriatria 3/2012
Kód výkonu
3449
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
3451
-
122
3452
3458
Popis výkonu
Kontinuálna starostlivosť o umierajúceho pacienta, za každú hodinu
Konzultácia sestry o jednom pacientovi s ošetrujúcim lekárom
Poskytnutie predlekárskej pomoci pri náhlych
stavoch ohrozujúcich život
Verbálna intervencia pri psychosomatických ťaž-
Týka sa to najmä siedmej časti zákona,
ktorá definuje kvalifikačné predpoklady a
ďalšie vzdelávanie. V § 84 ods. 9 došlo k doplneniu písmen a), c) a d) čo výrazne rozšírilo okruh osôb, určených pre poskytovanie opatrovateľskej starostlivosti. Uznesenie § 84 ods.9 umožnilo zamestnávanie
osôb aj s nižším stredoškolským vzdelaním,
napr. sanitárov, ktorí môžu vykonávať opatrovateľskú činnosť(6).
Opatrovateľ podľa tohto zákona je fyzická osoba, ktorá (6):
a) má vyššie odborné vzdelanie získané v
odbore vzdelávania so zameraním na
opatrovanie alebo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti,
b) má úplné stredné vzdelanie získané v
odbore vzdelávania so zameraním na
opatrovanie alebo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti, (pred novelizáciou
musel mať v tomto bode opatrovateľ
úplné stredné odborné vzdelanie získané v akreditovanom študijnom odbore, teda opatrovateľom mohla byť osoba len so stredoškolským vzdelaním,
po novelizácii nemusia byť splnené tieto kritéria)
c) má stredné odborné vzdelanie získané
v odbore vzdelávania so zameraním na
opatrovanie alebo na poskytovanie zdravotnej starostlivosti,
d) má nižšie stredné odborné vzdelanie
získané v odbore vzdelávania so zame
raním na opatrovanie alebo na posky
tovanie zdravotnej starostlivosti alebo
e) absolvovala akreditovaný kurz opatro
vania najmenej v rozsahu 220 hodín.
Novelizácia priniesla zmeny aj v deviatej časti zákona – Konanie vo veciach sociálnych služieb, a to v § 92 ods. 6, kde došlo k rozšíreniu kompetencii inej fyzickej
Kód výkonu
3459a
3461
3635a
Popis výkonu
kostiach u pacienta s nádorovým ochorením
Usmernenie spôsobu života pacienta s nádorovým ochorením vzhľadom na jeho zdravotný stav
Ošetrenie ústnej dutiny u onkologického pacienta alebo u pacienta
s imunodeficientným stavom
Kontrola glykémie glukomerom“
osoby. Plné znenie § 92 ods. 6.: Ak fyzická osoba vzhľadom na svoj zdravotný stav
nemôže sama podať žiadosť o posúdenie
odkázanosti na sociálnu službu, podať žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní
sociálnej služby, uzatvoriť zmluvu o poskytovaní sociálnej služby alebo udeliť súhlas na poskytnutie sociálnej služby na účely odľahčovacej služby, môže v jej mene
a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tejto fyzickej osoby podať žiadosť, uzatvoriť zmluvu alebo
udeliť súhlas aj iná fyzická osoba (6).
V § 93 ods. 4 nastali zmeny v priznaní
majetku prijímateľa sociálnej služby. Plné
znenie § 93 ods. 4. Prijímateľ sociálnej
služby a fyzické osoby uvedené v § 73 ods.
10 sú povinní poskytovateľovi sociálnej služby oznámiť výšku svojich príjmov a čestným vyhlásením preukázať výšku úspor a
hodnotu majetku, ohlásiť zmeny vo výške
príjmu, úspor a zmeny v hodnote majetku,
ktoré sú rozhodujúce na určenie sumy úhrady za sociálnu službu, a umožniť znalcovi vykonať obhliadku majetku a predložiť doklady týkajúce sa majetku. Ak prijímateľ sociálnej služby a fyzickej osoby uvedené v § 73 ods. 10 nespĺňa povinnosť
podľa prvej vety, poskytovateľ sociálnej služby nie je povinný pri určení sumy úhrady
za sociálnu službu postupovať podľa § 73
ods. 1 až 5 (6). (novelizáciou bolo doplnené, že prijímateľ sociálnej služby musí umožniť znalcovi vykonať obhliadku majetku
a predložiť doklady týkajúce sa majetku).
Novelizácia priniesla zmenu aj v Dohľade nad poskytovaním sociálnych služieb,
a to v § 98 pribudol ods. 2, v ktorom sa hovorí: Za dohľad nad poskytovaním sociálnych služieb sa považuje aj výkon dohľadu
nad dodržaním tohto zákona a všeobecne
závažných právnych predpisov pri vykonávaní činností, ktoré majú charakter odborných, obslužných alebo ďalších činností podľa § 16 až 18 alebo súboru týchto
činností za úhradu, a ktoré osoba vykonáva bez zápisu do registra (6).
V § 99 bol doplnený ods. 5.: Ak ministerstvo zistí, že osoba vykonáva činnosti,
ktoré majú charakter odborných činností,
obslužných činností alebo ďalších činností podľa § 16 až 18 alebo súboru týchto činností za úhradu bez zápisu do registra, uloží jej pokutu vo výške 35 000 eur a zakáže
jej pokračovať v týchto činnostiach rozhodnutím o zastavení týchto činností (6) (to znamená, že ak Ministerstvo práce, sociálnych
vecí a rodiny Slovenskej republiky vykoná
dohľad podľa § 98 a zistí vykonávanie činností za úhradu, bez zápisu do registra,
uloží zariadeniu sociálnych služieb pokutu a zakáže vykonávanie týchto činností).
Prechodné ustanovenia účinné od 1. marca 2012: § 110a doplnený ods. 2.: Povinnosť dodržiavať maximálny počet prijímateľov sociálnej služby na jedného svojho
zamestnanca a minimálny percentuálny podiel odborných zamestnancov na celkovom počte zamestnancov podľa prílohy č.
1 je poskytovateľ sociálnej služby uvedenej v § 26 (útulok), § 29 (zariadenie núdzového bývania), § 32 (zariadenie dočasnej starostlivosti o deti), § 35 (zariadenie pre
seniorov), § 36 (zariadenie opatrovateľskej
služby), § 37 (rehabilitačné stredisko), § 38
(domov sociálnych služieb) a v § 39 (špecializované zariadenie), ktorý poskytoval
sociálnu službu podľa zákona účinného do
31. decembra 2008, povinný splniť do 31.
decembra 2015. Ustanovenie § 107 ods. 1
sa od 1. marca 2012 nepoužije (6).
Doplnený bol aj § 110b. Fyzická osoba, ktorá k 29. februáru 2012 dovŕšila vek
55 rokov a vykonávala opatrovanie, ktorým
sa rozumie pomoc pri odkázanosti fyzickej
osoby na pomoc inej fyzickej osoby, najmenej tri roky, nie je povinná splniť podmienku ustanovenú v § 84 ods. 3 zákona
účinného od 1. marca 2012 (6).
Návrhy na zlepšenie ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb
1. Dodržiavať maximálny počet prijímateľov sociálnej služby na jedného svojho zamestnanca.
Príloha č. 1 k zákonu č. 448/2008 Z.
z. Dodržiavať maximálny počet prijímateľov sociálnej služby na jedného svojho zamestnanca a minimálny percentuálny podiel odborných zamestnancov na celkovom
počte zamestnancov.
Vo väčšine ZSS pre seniorov je viac
ako 50% seniorov, ktorí spĺňajú 5. a 6. stupeň odkázanosti fyzickej osoby na pomoc
inej fyzickej osoby podľa zákona 448/
2008 Z. z. (4). Vzhľadom k nepriaznivému
stavu seniorov je potrebné v zariadeniach
zamestnávať ošetrovateľky/sestry na výkon odborných činností podľa vyhlášky č.
244/2011 Z. z., ktorou sa ustanovuje výber
zdravotných výkonov z katalógu zdravotných výkonov a zamestnávať primeraný počet opatrovateliek/zdravotníckych asistentov, ktorí získali vyššie odborné vzdelanie
alebo úplné stredné vzdelanie na výkon opatrovateľských činností. Zamestnanci s
nižším stredným vzdelaním by mali vykonávať najmä obslužné činnosti.
2. Do zariadení sociálnych služieb prijímať sestry s adekvátnym vzdelaním, ktoré budú môcť vykonávať zdravotnícke výkony podľa vyhlášky MZ SR (244/2011 Z. z.).
V súčasnosti majú sestry/ošetrovateľky veľmi malé kompetencie v poskytovaní
ošetrovateľskej starostlivosti (4). Podľa prieskumu „Geriatria 1/2012“ sa vyjadrilo až
9,6% zariadení sociálnych služieb, že za najväčší problém považujú malé kompetencie v poskytovaní zdravotnej starostlivosti
(4). Riešením tejto situácie je prijímať sestry/ ošetrovateľky s licenciami, ktoré budú môcť vykonávať zdravotnícke výkony
podľa vyhlášky MZ SR (244/2011 Z. z.) a
za svoju odbornú činnosť budú aj adekvátne finančne ohodnotené.
Adekvátne poskytovať zdravotnícke výkony podľa katalógu zdravotných výkonov
vyhlášky MZ SR č. 244/2011 Z. z. môžu
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
123
Geriatria 3/2012
Tab. 1: Maximálny počet prijímateľov sociálnej služby na jedného zamestnanca
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Druh zariadenia sociálnych služieb
124
Maximálny počet
prijímateľov soc.
služby na jedného
zamestnanca
útulok
domov na pol ceste
zariadenie núdzového bývania
zariadenie dočasnej starostlivosti o deti
zariadenie podporovaného bývania
Percentuálny
podiel odborných
zamestnancov
na celkovom
počte zamestnancov
6, 0
6, 0
6, 0
2, 3
2, 5
50 %
50 %
50 %
60 %
50 %
zariadenie pre seniorov, v ktorom počet
fyzických osôb odkázaných na pomoc inej
fyzickej osoby so stupňom odkázanosti
IV-VI je menej ako 50 % z celkového počtu
prijímateľov sociálnej služby
celoročná pobytová soc. služba
týždenná pobytová soc. služba
ambulantná pobytová soc. služba
2, 3
2, 5
3, 5
52 %
52 %
52 %
zariadenie pre seniorov, v ktorom počet
fyzických osôb odkázaných na pomoc inej
fyzickej osoby so stupňom odkázanosti
IV-VI je menej ako 50 % z celkového počtu
prijímateľov sociálnej služby
celoročná pobytová soc. služba
týždenná pobytová soc. služba
ambulantná pobytová soc. služba
2, 3
2, 5
3, 5
52 %
52 %
52 %
zariadenie opatrovateľskej služby
2, 0
52 %
rehabilitačné stredisko
celoročná pobytová soc. služba
týždenná pobytová soc. služba
ambulantná pobytová soc. služba
1, 5
1, 8
2, 2
70 %
70 %
70 %
domov sociálnych služieb,
v ktorom sa sociálna služba poskytuje
plnoletej fyzickej osobe
celoročná pobytová soc. služba
týždenná pobytová soc. služba
ambulantná pobytová soc. služba
2, 0
2, 3
3, 0
60 %
60 %
60 %
domov sociálnych služieb,
v ktorom sa sociálna služba poskytuje
dieťaťu
celoročná pobytová soc. služba
týždenná pobytová soc. služba
ambulantná pobytová soc. služba
1, 7
2, 0
3, 0
60 %
60 %
60 %
špecializované zariadenie
celoročná pobytová soc. služba
týždenná pobytová soc. služba
ambulantná pobytová soc. služba
1, 3
2, 0
3, 0
65 %
60 %
60 %
špecializované zariadenie, v ktorom sa soc.
služba poskytuje fyzickej osobe so zdravot.
postihnutím, ktorým je hluchoslepota
celoročná pobytová soc. služba
týždenná pobytová sociálna služba
ambulantná pobytová soc. služba
0, 5
1, 0
1, 5
80 %
80 %
80 %
poskytovať len ošetrovateľky s I. alebo II.
stupňom vysokoškolského vzdelania alebo
diplomované všeobecné sestry. Podľa prieskumu, ktorý bol realizovaný v roku 2009,
v 230 zariadeniach sociálnych služieb pracovalo len 36 ošetrovateliek a 196 diplomovaných sestier. Sestier so stredoškolským vzdelaním pracovalo v spomínaných
230 zariadeniach 1505, tieto sestry vykonávajú činnosti/výkony podľa vyhlášky (4).
Podľa prechodných ustanovení zákona
50/2012 Z. z. o sociálnych službách účinných od 1. marca 2012 § 110b môže fyzická osoba, ktorá k 29. februáru 2012 dovŕšila vek 55 rokov a vykonávala opatrovanie,
ktorým sa rozumie pomoc pri odkázanos-
ti fyzickej osoby na pomoc inej fyzickej osoby, najmenej tri roky, nie je povinná splniť
podmienku ustanovenú v § 84 ods. 3 zákona (bezúhonnosť na výkon pracovných činností v oblasti sociálnych služieb) (6).
Zákon 50/2012 Z. z. o sociálnych službách s účinnosťou od 1. marca 2012 sa podľa § 84 ods. 9 výrazne rozšíril okruh osôb,
určených pre poskytovanie opatrovateľskej
starostlivosti. Počet opatrovateliek, ktoré
poskytujú v zariadeniach sociálnych služieb najmä obslužnú starostlivosť bolo
1 785. Nakoľko výsledky prieskumu sú za
rok 2009, podľa vtedy platnej legislatívy
museli mať opatrovatelia v zariadeniach sociálnych služieb úplné stredné odborné
vzdelanie získané v akreditovanom študijnom odbore (4).
3. Adekvátne finančné ohodnotenie sestier, ktoré pracujú v zariadeniach sociálnych
služieb a vykonávajú odborné pracovné činnosti v rámci ošetrovateľskej starostlivosti.
Adekvátne finančné ohodnotenie sestier definuje zákon 62/2012 Z. z. o minimálnych mzdových nárokoch sestier a pôrodných asistentiek a ktorým sa dopĺňa
zákon č. 553/2003 Z. z. o odmeňovaní niektorých zamestnancov pri výkone práce vo
verejnom záujme a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov. Zákon nadobudol účinnosť od 1. apríla 2012 (7).
Zákon upravuje minimálne mzdové nároky sestier a pôrodných asistentiek odmeňovaných mzdou v pracovnom pomere.
Tento zákon sa vzťahuje na sestry, ktoré samostatne vykonávajú odborné pracovné činnosti spojené s poskytovaním ošetrovateľskej starostlivosti v zdravotníckych
zariadeniach alebo v zariadeniach sociálnych služieb a v zariadeniach sociálnoprávnej ochrany detí a sociálnej kurately, ktoré zodpovedajú rozsahu a obsahu získanej
odbornej spôsobilosti na výkon zdravotníckeho povolania (7).
§ 2 Minimálne mzdové nároky sestier.
Sadzby minimálnych mzdových nárokov
sestier sa členia podľa dĺžky výkonu ošetrovateľskej praxe. Sadzby minimálnych mzdových nárokov podľa prílohy sa zvyšujú o
66 eur, ak ide o sestru, ktorá získala odbornú spôsobilosť na výkon špecializovaných pracovných činností a samostatne
vykonáva špecializované pracovné činnosti podľa akreditovaného špecializačného
študijného programu príslušného špecializačného odboru. Sadzby minimálnych mzdových nárokov podľa prílohy sa zvyšujú o
33 eur, ak ide o sestru, ktorá získala odbornú spôsobilosť na výkon certifikovaných
pracovných činností a samostatne vykonáva certifikované pracovné činnosti ošetrovateľskej starostlivosti podľa akreditovaného certifikačného študijného programu príslušnej certifikovanej pracovnej činnosti.
Ak sestra vykonáva činnosti, na základe
ktorých by jej patrilo zvýšenie sadzby minimálnych mzdových nárokov podľa odseku 2 a súčasne podľa odseku 3, sadzba minimálnych mzdových nárokov takej sestry
sa zvyšuje len podľa odseku 2 (7).
V každom ZSS v ktorom sa poskytuje
ošetrovateľská starostlivosť by mal byť úsek
ošetrovateľstva. V zariadeniach s nižším
počtom sestier by mal byť úsek ošetrovateľstva riadený vedúcou sestrou a v zariadeniach s vyšším počtom sestier (nad 30)
by mal byť úsek ošetrovateľstva riadený
námestníčkou (1). Je to v praxi najmä vo
veľkých zariadeniach naozaj tak? Po poslednej novelizácii zákona viaceré zariadenia sociálnych služieb preraďovali sestry z
pracovných pozícií „sestra“ do pracovných
pozícií „administratívny pracovn“. Vyvstáva ďalšia otázka: Kto poskytuje ošetrovateľskú starostlivosť a kto na ňu dohliada?
Výsledky prieskumu „Geriatria 1/2012“,
ktorý bol realizovaný v 230 zariadeniach sociálnych služieb poukázal na skutočnosť, že
v 230 zariadeniach pracovalo len 36 ošetrovateliek a 196 diplomovaných sestier (34).
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2012
4. Štandardizovať dokumentáciu v zariadeniach sociálnych služieb.
MZ SR vydalo odborné usmernenie o
vedení zdravotnej dokumentácie, schválené dňa 24. septembra s účinnosťou od 15.
októbra 2009 (2).
Z hľadiska zefektívnenia času sestry/
ošetrovateľky, ktorá vykonáva činnosť pri
lôžku klienta v zariadení by mala byť v zariadeniach jednotná štandardizovaná dokumentácia, ktorá by bola prehľadná a časovo nemej náročná.
Záver
Súčasnú nepriaznivú situáciu v oblasti
sociálnych služieb by vyriešila novelizácia
zákona o sociálnych službách, ktorá by zvýšila dostupnosť zariadení sociálnych služieb seniorom, ktorí sú na sociálnu službu
odkázaní a sprehľadnila by kompetencie odborných zamestnancov zariadení a ich počet.
125
Geriatria 3/2012
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Literatúra
1. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva SR o riadení poskytovania ošetrovateľskej
starostlivosti v ústavnom zdravotníckom zariadení
2. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva SR o vedení zdravotnej dokumentácie
Tab. 3: Sadzby minimálnych mzdových nárokov sestier a pôrodných asistentiek
Príloha k zákonu č. 62/2012 Z. z.
Stupeň
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Počet rokov
praxe
0
Od 3
Od 6
Od 9
Od 12
Od 15
Od 18
Od 21
Od 24
Od 27
Minimálny
mzdový nárok
(Euro mesačne)
640,0
666,2
692,2
718,4
744,5
770,7
796,8
822,9
849,0
875,3
3. PALÚCHOVÁ, D. – HEGYI, L.: Ošetřovatelská a rehabilitační péče na Slovensku, In Sestra. ISSN 1210 – 0404, 2012, č. 9/2012, s. 26-28.
4. PALÚCHOVÁ, D.: Zdravotný stav a zdravotná starostlivosť o seniorov v zariadeniach sociálnych služieb v SR, In Geriatria. ISSN 1335 –
1850, 2012, ročník XVIII, č. 1/2012, s. 13-20.
5. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č.
244/2011 Z. z., ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška
MZ SR č. 109/2009 Z. z., ktorou sa ustanovuje výber zdravotných výkonov z katalógu zdravotných výkonov, ktoré v zariadeniach sociálnych služieb vykonávajú zamestnanci zariadenia sociálnych služieb
6. Zákon č.50/2012 Z. z. ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991
Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon)v znení neskorších predpisov
7. Zákon č. 62/2012 Z. z. o minimálnych mzdových nárokoch sestier a pôrodných asistentiek a
ktorým sa dopĺňa zákon č. 553/2003 Z. z. o odmeňovaní niektorých zamestnancov pri výkone
práce vo verejnom záujme a o zmene a doplnení
niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
8. Zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991
Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský
zákon) v znení neskorších predpisov
9. Zákon 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch
zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov
Adresa autora
Mgr. D.P. MPH
Úrad pre dohľad
nad zdravotnou starostlivosťou
Žellova 2, 829 74 Bratislava 25
e-mail: [email protected]
Current options for the provision
of nursing in social service
D. Palúchová, L. Hegyi
Summary
Serious problem is not only the availability of social service in Slovak republic, but also providing
of nursing care in them. Law number 50/2012 Collection of Laws, which changes and complements
law number 448/2008 Collection of Laws, about social service with validity from 1st march 2012
bring a lot of changes. Changes were related with qualifications of employees for health care performance in social service.
Negative health condition of seniors in social service (results of the research are published in
„Geriatria 1/2012“) request adequate nursing care provided by qualified persons.
126
Key words: senior – social service centres – nursing care – valid legislation
ŠPECIFIKÁ KARDIOSTIMULAČNEJ LIEČBY U SENIOROV
P. Bačík
Oddelenie arytmií, Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb, a. s.
primár: MUDr. Peter Mečiar
Súhrn
Incidencia porúch vzniku a vedenia vzruchu vekom stúpa. Ich symptomatickosť závisí od
ich stupňa, dĺžky trvania, od bradykardizujúcej terapie (u seniorov s polypragmáziou pravdepodobnejšou) a funkčných rezerv pacienta. Odoberanie anamnézy so zameraním na základné symptómy charakteru synkop alebo vertiga môže byť u seniorov problematické. Preto sa u
nich opierame viac o objektívne vyšetrenia. Pre niektoré charakteristiky vyššieho veku treba
venovať zvláštnu pozornosť pri výbere „na pacienta ušitého“ implantabilného pulzného generátora a zabezpečiť adekvátnu ambulantnú kontrolu po implantácii, resp. špecifikovať geriatrických pacientov, ktorým o.i. mentálne schopnosti umožnia domáci monitoring.
Kľúčové slová: geriatria – arytmie – kardiostimulácia – diagnostika – liečba
Východiská
Hlavnou doménou kardiostimulačnej
liečby seniorov sú tzv. bradyarytmie. V bežnej praxi nimi rozumieme poruchy vzniku
a vedenia vzruchu, ktoré rezultujú do pomalej frekvencie komôr. Tá je jedným z rozhodujúcich faktorov zachovania adekvátnej perfúzie orgánov. V tejto práci sa budeme teda venovať najmä tzv. bradyarytmiám.
60 úderov za minútu. V určitých prípadoch
sú bradyarytmie fyziologické, napr. u športovcov s pomalšou pokojovou srdcovou frekvenciou alebo atrioventrikulárnou (AV)
blokádou I. stupňa počas spánku. V ostatných prípadoch ale bývajú patologickým
nálezom. Bradyarytmie môžu byť rozdelené na základe „anatomickej“ úrovne poruchy tvorby a vedenia vzruchu – od sínusového uzla, cez atrioventrikulárny uzol až po
Definícia a klasifikácia bradyarytmií
His-Purkyňov systém (7). Prehľad klasifiBradyarytmie sú definované arbitrár- kácie bradyarytmií uvádzame v tabuľke 1.
ne, a to ako pokles srdcovej frekvencie pod
Epidemiológia bradyarytmií
Je zrejmé, že výskyt arytmií, hlavne poTab. 1: Klasifikácia bradyarytmií
Klinická klasifikácia
Neprimeraná sínusová bradykardia
Sekundárna sínusová bradykardia
Sinoatriálne blokády
Sinus arrest
Tachy-brady syndróm
Atrioventrikulárna blokáda I. stupňa
Atrioventrikulárna blokáda II. stupňa:
a) Wenckebachovho typu
b) s fixným AV pomerom (napr. 2:1, 3:1)
c) Mobitzovho II. typu
Atrioventrikulárna blokáda III. stupňa
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2012
Porucha rytmu
Sínusová bradykardia
Sínusové pauzy
Ataky bradykardie striedajúce sa
s atakmi tachykardie
Suprahisálna aj infrahisálna blokáda
Suprahisálna blokáda
Supra- aj infrahisálna blokáda
Infrahisálna blokáda
Supra- aj infrahisálna blokáda
127
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2012
rúch (atrioventrikulárneho) vedenia, stúpa s vekom. Napríklad prevalencia blokády ramienok je približne u 1 % populácie
staršej ako 35 rokov, avšak u pacientov starších ako 80 rokov vzrastá až na 17 %. Ročná incidencia progresie do vyšších stupňov
AV blokády u neselektovaných pacientov
je odhadovaná na 1 – 4 % (1).
V Spojených štátoch amerických je prevalencia AV blokády I. stupňa u mladších
jedincov 0,65 – 1,6 % a značne stúpa s vekom – až na 5% u osôb starších ako 60 rokov. Prevalencia druhostupňovej AV blokády u mladých dospelých sa odhaduje na
0,003 %, u starších osôb so štrukturálnym
ochorením srdca je to však až okolo 3 %.
Prevalencia kompletnej AV blokády v Spojených štátoch amerických je 0,02 %, kým
celosvetová prevalencia sa odhaduje na
0,04 % (1, 3, 10).
Ako môžeme vidieť z tabuľky 2, počet
pacientov s poruchami rytmu vyšetrovaných v kardiologických ambulanciách na
Slovensku je najvyšší v starších vekových
skupinách, či už ide o pacientov dispenzarizovaných pre známu poruchu rytmu alebo o pacientov s novozistenou arytmiou (8).
Vysokú incidenciu dysrytmií u seniorov,
porovnateľnú s výskytom artériovej hypertenzie, potvrdzujú grafy 1 a 2. Počet hospitalizácií pre poruchy rytmu bol dokonca
vyšší ako pre srdcové zlyhávanie (8).
Elektrokardiografické a elektrofyziologické charakteristiky bradyarytmií
Neprimeraná sínusová bradykardia je
označením pre poruchu funkcie sínusového uzla, pri ktorej bradykardia, nedostatočná na zaistenie adekvátnej cirkulácie pri
rôznych stupňoch telesnej a duševnej aktivity, nesúvisí s liečbou. Sekundárna sínusová bradykardia býva najčastejšie spôsobená liekmi (7).
Sinoatriálne blokády (SA blokády; obr.
1) vznikajú pri náhlom výpadku vlny P a
následne aj komplexu QRS na povrchovom ekg. Vzniknutá pauza je dvojnásobkom bazálneho intervalu RR.
Tab. 2: Osoby sledované pre poruchy srdcového rytmu v SR v r. 2010
128
Zdroj: http://www.nczisk.sk/Documents/publikacie/2010/zs1122.pdf
Geriatria 3/2012
Zdroj: http://www.nczisk.sk/Documents/publikacie/2010/zs1122.pdf
Legenda: I50 = srdcové zlyhanie, I44 = atrioventrikulárna blokáda a blokáda ľavého ramienka, I45 =
iné poruchy vedenia srdcových vzruchov, I47 = paroxyzmálna tachykardia, I48 = predsieňová fibrilácia
a flutter, I49 = iné srdcové arytmie, I42 = kardiomyopatie, I43 = kardiomyopatia pri chorobách zatriedených inde, I20 = angina pectrois, I21 = akútny infarkt myokardu, I22 = ďalší infarkt myokardu, I23
= daktoré terajšie komplikácie po akútnom infarkte
myokardu, I24 = iné akútne formy ischemickej choroby srdca, I25 = chronická ischemická choroba
srdca, I10 = esenciálna hypertenzia, I11 = hypertenzná choroba srdca, I12 = hypertenzná choroba
obličiek, I13 = hypertenzná choroba srdca a
obličiek, I15 = sekundárna hypertenzia
Graf 2: Počet hospitalizácií na niektoré kardiovaskulárne ochorenia u osôb starších ako
64 rokov v SR
Zdroj: http://www.nczisk.sk/Documents/publikacie/2010/zs1122.pdf
Legenda: ako Graf 1
mu (7).
Dysfunkcia sinuatriálneho uzla pri tachy-brady syndróme je charakterizovaná periódami rýchleho predsieňového rytmu
(flutter alebo fibrilácia predsiení, či atriálna tachyklardia) prerušovaná periódami rytmu pomalého (či už pomalého sínusového rytmu alebo preautomatickou pauzou
rôzne dlhého trvania).
Atrioventrikulárna blokáda je porucha
vedenia vzruchu, ktorá môže byť permanentná alebo tranzientná v závislosti od anatomického alebo len funkčného poškodeSinus arrest (obr. 2) sa vyskytuje čas- nia. AV blokáda sa objavuje, ak je atriály
tejšie ako SA blokády. Na ekg je takisto impulz prevedený s oneskorením alebo nie
Obr. 1: Sinoatriálna blokáda
Obr. 2: Sinus arrest
Zdroj: http://www.ekg-ucebnice.cz/3500-bradyarytmie.html
Zdroj: http://www.ekg-ucebnice.cz/3500-bradyarytmie.html
výpad vlny P a následného QRS komplexu, ale tento výpad sínusovej aktivity môže trvať rôzne dlho. Pauza tak nemá vzťah
k intervalu RR bazálneho sínusového ryt-
je vôbec prevedený na komory, keď sa AV
junkcia nenachádza vo fyziologickej refraktérnej perióde. AV blokáda sa môže
objaviť v AV uzle, Hisovom zväzku alebo
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Graf 1: Niektoré novodiagnostikované kardiovaskulárne ochorenia u osôb starších ako
64 rokov v SR
129
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2012
Obr. 3: AV blokáda II. stupňa – typ Wenc- tuje v dvoch formách: Mobitz I (Wenckekebach
bachove periódy) a Mobitz II. Wenckebachove periódy (obr. 3, tab. 3) sú charakteristické progresívnym predlžovaním času vedenia (interval PR), až pokiaľ sa impulz neprevedie. Mobitz II sa prejavuje
príležitostnou a/alebo repetitívnou náhlou
blokádou vedenia impulzu, bez predchádzajúceho predlžovania vedenia vzruchu
Zdroj:www.ekg-ucebnice.cz/3500-bradyarytmie/ z predsiení na komory. Ak žiadny vzruch
nie je prevádzaný, hovoríme o treťostup3504-av-blokada-ii-stupne-typ-wenckebach.htm
ňovej (kompletnej) blokáde. Niektorí elekObr. 4: AV blokáda II. stupňa – typ Wenc- trofyziológovia používajú termín pokročilá srdcová blokáda, ak na komory nie sú
kebach – intrakardiálny záznam
Zdroj: Bonow R.O., Mann D.L., Zipes D.P., Libby P.
Braunwald’s heart disease, 9th edition, 2012
prevedené dva alebo viaceré po sebe idúce
impulzy.
Kompletná blokáda proximálne od Hisovho zväzku (obr. 7) vo všeobecnosti produkuje normálne QRS komplexy s frekvenciou 40-60 úderov za minútu, pretože
Tawarových ramienkach. Poruchy vedenia
vzruchu sú klasifikované podľa závažnosti
do troch kategórií. Počas AV blokády I.
stupňa je prevodový čas predĺžený, ale všetky impulzy z predsiení sú prevedené na komory. Druhý stupeň AV blokády sa vysky- Obr. 6: AV blokáda III. stupňa – infrahisová
(distálna) blokáda
Obr. 5: AV blokáda III. stupňa – (suprahisová) proximálna blokáda
130
Zdroj: www.ekg-ucebnice.cz/3500-bradyarytmie/
3507-nahradni-junkcni-rytmus.html
Zdroj: www.ekg-ucebnice.cz/3500-bradyarytmie/
3508-nahradni-komorovy-rytmus.html
Tab. 3: Charakteristické črty klasickej Wenc- infarktoch myokardu), vplyvom liekov (najkebachovej skupiny úderov
častejšie betablokátorov, digitálisu, blokátorov kalciových kanálov typu verapamilu
Interval medzi nasledujúcimi údermi progalebo diltiazemu). Medzi vzácnejšie príčiresívne klesá, hoci čas vedenia rastie.
ny patrí napr. myxedém, zvýšený intrakraTrvanie pauzy produkovanej neprevede- niálny tlak alebo podchladenie (7).
ným impulzom je menej ako dvojnásoNajčastejšími poruchami rytmu asocibok intervalu predchádzajúceho bloko- ovanými s akútnym infarktom myokardu
vaný impulz.
sú AV blokády a intraventrikulárne poruCyklus, ktorý nasleduje po neprevede- chy vedenia. Sú výsledkom dysbalancie aunom údere (teda začínajúci Wenckeba- tonómneho nervového systému a ischémie
chovu skupinu úderov) je dlhší ako cyk- alebo nekrózy vodivých štruktúr. Napriek
novým metódam manažmentu akútneho
lus predchádzajúci blokovaný impulz.
koronárneho syndrómu incidenia takýchnáhradné ohnisko, ktoré kontroluje komo- to porúch vedenia sa signifikantne nezmery, je blízko Hisovho zväzku. Počas kom- nila – AV blokády sa objavujú približne u 7 %
pletnej AV nodálnej blokády nie je na in- pacientov s akútnym infarktom myokardu.
trakardiálnom zázname (obr. 4) kmit A Zo slovenskej štúdie s 3123 pacientmi (12)
nasledovaný kmitom H, ale každý V kmit vieme, že AV blokády sa vyskytujú vo včasje predchádzaný kmitom H. Získaná kom- nom období akútneho infarktu myokardu
pletná AV blokáda sa často objavuje dis- u 10,8 % pacientov starších ako 64 rokov,
tálne od Hisovho zväzku (obr. 6) v dôsled- pričom až v 3,7 % ide o AV blokádu III.
ku trifascikulárnej poruchy vedenia. Kaž- stupňa (u mladších pacientov to bolo zredý A kmit je nasledovaný kmitom H a kmit teľne menej frekventovane – v 7,5 %).
V náhradných komplexov nie je predchádzaný kmitom H. QRS komplex je abnor- Bradyarytmie u starších
málny a frekvencia komôr je zvyčajne pod
Stupeň straty buniek prevodového sys40 úderov za minútu (2, 11).
tému a infiltrácia jeho okolia kolagénom
Interval medzi nasledujúcimi údermi rastú s vekom. Tieto zmeny sú najzrejmejprogresívne klesá, hoci čas vedenia rastie. šie v oblasti SA uzla – u pacientov vo veku
Trvanie pauzy produkovanej nepreve- 75 rokov je deštruovaných až 90 % jeho budeným impulzom je menej ako dvojnáso- niek. S vekom tiež klesá expresia proteíbok intervalu predchádzajúceho blokova- nov kalciových kanálov typu L, zodpovedný impulz.
ných za nárast akčného potenciálu a depoCyklus, ktorý nasleduje po neprevede- larizáciu. Takisto sa spomaľuje sinoatriálny
nom údere (teda začínajúci Wenckeba- aj atrioventrikulárny prenos vzruchu.
chovu skupinu úderov) je dlhší ako cyklus
Pokojová srdcová frekvencia nie je vepredchádzajúci blokovaný impulz.
kom veľmi ovplyvnená, ale maximálna srdcová frekvencia a jej variabilita klesajú s
Etiopatogenéza bradyarytmií
vekom v dôsledku poklesu odpovede SA
Bradyayrtmie vznikajú za rôznych pa- uzla na beta-adrenergickú a parasympatitologických situácií, napr. vplyvom poško- kovú odpoveď. Na povrchovom ekg teda rasdenia buniek prevodového systému nekró- tie PR interval a amplitúdy R, S a T vlny
zou, zápalom, náhradou týchto špecializo- klesajú.
vaných buniek fibróznym tkanivom (napr.
Bradykardia spôsobená dysfunkciou sípri syndróme chorého sínu), zvýšenou ak- nusového uzla alebo poruchou AV vedetivitou parasympatiku (napr. masážou ka- nia sú teda bežnejšie u starších pacientov.
rotického sínu alebo dráždením parasym- Priemerný vek pacientov, podstupujúcich
patických receptorov v srdci pri spodných implantáciu pacemakera, je okolo 74 rokov.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2012
131
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2012
132
Až 70 % všetkých primoimplantácií kardiostimulátorov je u pacientov starších ako 70
rokov.
Atrioventrikulárna blokáda I. stupňa je
diagnostikovaná u cca 10 % geriatrických
pacientov. Vyššie stupne AV blokády sú
menej časté. Tranzientná AV blokáda II.
st., dokumentovaná 24-hodinovým ekg monitoringom podľa Holtera, sa objavuje u
cca 0,5% starších pacientov, kým intermitentná kompletná AV blokáda u menej
ako 0,2 % (11, 13).
Klinický obraz bradyarytmií
Spektrum ťažkostí pri bradyarytmiách
zahŕňa pokojovú dýchavicu, anginu pectoris, ale aj obraz obehového zrútenia či šoku, synkopy až náhlu smrť. Najmä u starších osôb sa závažná bradykardia môže
prejaviť zmätenosťou z poruchy perfúzie
CNS. Distálne (subnodálne) AV blokády
sú vo všeobecnosti omnoho závažnejšie ako
intranodálne. Závažnosť závisí od stupňa
bradykardie, vzniku komplikujúcich arytmií a od rozsahu poškodenia myokardu.
U pacientov s akútnym infarktom myokardu AV blokáda I. stupňa väčšinou
sprevádza spodný infarkt (pravdepodobne
častejšie, ak sa objaví aj infarkt pravej komory), je tranzientná a nevyžaduje dočasnú stimuláciu. AV blokáda II. stupňa objavujúca sa počas akútneho predného infarktu myokardu si často vyžaduje dočasnú
alebo permanentnú stimuláciu a je spojená s vyššou mierou mortality (spravidla v
súvislosti so zlyhaním srdca). Vyššie stupne AV blokády objavujúce sa u pacientov
s akútnym spodným infarktom myokardu
sú spojené s nekrózou väčšieho množstva
myokardu a tým vyššou mortalitou, ako u
pacientov bez AV blokády (7).
Terapia bradyarytmií
V klinickej praxi je potrebné rozlíšiť závažné bradykardie, t.j. arytmie, pri ktorých je bazálna frekvencia taká pomalá, že
spôsobuje poruchy orgánovej perfúzie alebo ohrozuje pacienta zlyhaním obehu. Život ohrozujúce bradykardie nemajú obvyk-
le pôvod v poruche funkcie SA uzla, ale v
náhle vzniknutej AV blokáde vyššieho stupňa. Bradykardiou môžu byť vyvolané polymorfné komorové tachykardie, väčšinou typu torsade de pointes.
Pri symptomatickej bradykardii môžeme podať Atropin 0,5 mg i.v. bolusovo s
možnosťou opakovania po 5 minútach do
celkovej dávky 2 mg. Dočasná transvenózna kardiostimulácia je indikovaná u všetkých chorých, u ktorých atropín po opakovaných podaniach neviedol k úprave stavu. Vonkajšia stimulácia prostredníctvom
elektród prilepených na hrudník môže byť
život zachraňujúcim mostom ku stimulácii transvenózne zavedenou elektródou. Nevýhodou je vysoká energia stimulov, ktorá
býva často nepríjemne vnímaná (4).
Trvalá kardiostimulácia
Indikácie trvalej kardiostimulácie (KS)
prehľadne ukazujú tabuľky 4a-c (5) zo Smernice pre implantácie kardiostimulátorov v
Slovenskej republike.
Odporúčané kardiostimulačné režimy
sú súhrnne zobrazené v tabuľke č. 5. Označenie vychádza z tzv. NASPE/BPEG
kódov, kedy prvé písmeno v danom režime označuje stimulovanú dutinu srdca (0
= žiadna, A = predsieň, V = komora, D =
duálna, t.j. stimulovaná je predsieň aj komora), druhé písmeno zodpovedá snímanej dutine srdca, tretie písmeno označuje
odpoveď na snímanú aktivitu (0 = žiadna,
T = spúšťanie, I = inhibícia, D = duálna
odpoveď), štvrté písmeno zodpovedá modulácii rýchlosti stimulácie (R) a niekedy
používané piate písmeno vyjadruje multisite stimuláciu (5, 6). Pri taktike výberu
stimulačného režimu nie sú výraznejšie
vekovo špecifické rozdiely. Určité dôkazy
pre benefit VVI stimulácie sú len v skupine pacientov starších ako 80 rokov s AV
blokádami, ak nie je prítomné organické
ochorenie srdca. V tejto kategórii môže byť
VVIR stimulácia rovnako efektívna ako DDD
stimulácia.
Pacienti starší ako 75 rokov tvoria väčšinu chorých podstupujúcich trvalú KS (9).
Vývoj počtu implantovaných kardiostimulátorov na Slovensku ukazuje graf 3.
Nielen vyšší vek, ale hlavne pridružené ochorenia (najčastejšie srdcové zlyhá-
vanie, diabetes mellitus, chronická renálna insuficiencia) z nich vytvárajú značne
rizikovú skupinu s vyšším výskytom komplikácií po implantácii kardiostimulátora.
Tab. 4a: Indikácie trvalej kardiostimulácie pri dysfunkcii sínusového uzla
Zdroj: http://www.cardiology.sk/
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2012
Tab. 4b: Indikácie trvalej kardiostimulácie pri atrioventrikulárnych blokádach
Zdroj: http://www.cardiology.sk/
133
Geriatria 3/2012
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Tab. 4c: Indikácie trvalej kardiostimulácie pri chronickej bifascikulárnej a trifascikulárnej
blokáde
Tab. 5: Odporúčané stimulačné režimy
Legenda: AV = atrioventrikulárny, PAV, SA = sinoatriálny, prvé písmeno v skratke označuje stimulovanú
dutinu srdca (0 = žiadna, A = predsieň, V = komora, D = duálna, t.j. stimulovaná je predsieň aj komora),
druhé písmeno zodpovedá snímanej dutine srdca (0 = žiadna, A = predsieň, V = komora, D = duálna, t.j.
stimulovaná je predsieň aj komora), tretie písmeno označuje odpoveď na snímanú aktivitu (0 = žiadna, T
= spúšťanie, I = inhibícia, D = duálna odpoveď), štvrté písmeno zodpovedá modulácii rýchlosti stimulácie
(R), piate písmeno vyjadruje multisite stimuláciu
Zdroj: http://www.cardiology.sk/
134
Tie rozdeľujeme na včasné a neskoré. Me- mothorax, hemothorax, subkutánny emfydzi včasné komplikácie (ktoré vznikajú do zém, hematóm v kapse, perforácia pravej
6 týždňov od primoimplantácie) patrí pneu- predsiene alebo komory, tamponáda, punk-
Geriatria 3/2012
Legenda: 1st impl = primoimplantácie, r. = rok, reimpl = reimplantácie
Zdroj: www.arytmie.sk/wp-content/uploads/2012/04/SLOVIMPULZ-2011-def.pdf
cia podkľúčnej artérie. Neskorými komplikáciami bývajú dekubity v oblasti kapsy
prístroja, infekčná endokarditída na stimulačnom systéme, dislokácia alebo infrakcia elektródy, trombóza v. cava superior
alebo v. subclavia (13). Štúdia PASE (Pacemaker Selection in the Elderly) uvádza, že
perioperačné komplikácie u starších pacientov sa vyskytujú v 6,1 % prípadov (14).
Neskorých komplikácií je signifikantne menej po primoimplantáciách ako po reimplantáciách (0,9 % vs 1,9 %).
Záver
Bradyarytmie sú frekventovaným a závažným klinickým problémom seniorov.
Vo farmakologickej liečbe bradyarytmií nedošlo za posledné desaťročia k žiadnym
podstatným zmenám. Ich terapia dominantne stále spočíva v nefarmakologickej
liečbe pomocou trvalej kardiostimulácie.
Tá sa v dnešnej dobe považuje za rutinný
invazívny zákrok. Počet primoimplantácií
kardiostimulátorov aj ich výmen z roka na
rok narastá. Z praktického hľadiska je základným aspektom určenie závažnosti bradyarytmie. Liečba je určená len pre sym-
ptomatických pacientov. Príznaky však môžu byť, obzvlášť u starších pacientov, modifikované pridruženými ochoreniami alebo sa im zo strany pacienta nepripisuje taká pozornosť, aká im prislúcha.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Graf 3: Vývoj počtu implantovaných kardio-stimulátorov na Slovensku
Literatúra
1. JAMSHID A., ROTTMAN J.: First-Degree Atrioventricular Block, www.emedicine.medscape.com.
2. OLGIN J., ZIPES D.P.: Specific arrhythmias: diagnosis and treatment. In: Bonow R.O.,
Mann D.L., Zipes D.P., Libby P. (eds.): Braunwald’s heart disease, 9th edition. Elsevier Saunders, Philadelphia 2012; 1961 s.
3. BUDZIKOWSKI A., ROTTMAN J.:
Third- Degree Atrioventricular Block, www.emedicine.medscape.com.
4. HEINC P.: Praktické aspekty a novinky ve
farmakologické léčbě arytmií, Kardiologická Revue, 1, 2005, č. 7, s. 10-16.
5. KALISKÁ G., HATALA R., BODNÁR J.
a spol: Smernice pre implantácie kardiostimulátorov na Slovensku, www.arytmie.sk/wp-content
/uploads/2012/03/Guidelines-SKS-na-implantaciu-KS.pdf.
6. KORPAS D.: Kardiostimulační technika,
Mladá fronta, Praha 2011, 208 s.
7. Kvasnička J., Havlíček A.: Arytmologie
pro praxi. Galen, Praha 2010; 165 s.
135
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2012
8. Národné centrum zdravotníckych informácií: Edícia zdravotnícka štatistika – Činnosť v kardiologických ambulanciách v SR 2010. www.nczisk.sk/ Documents/publikacie/ 2010/zs1122.
pdf
9. SKS – registre – Slovimpulz 2011. www.
arytmie.sk/ wp-content/uploads/ 2012/04/SLOVIMPULZ-2011-def.pdf
10. SOVARI A., ROTTMAN J.: Second-Degree Atrioventricular Block, www.emedicine.medscape.com.
11. VOJÁČEK J., KETTNER J.: Klinická
kardiologie. Nucleus HK, Praha 2009, 925 s.
12. DÚBRAVA M., CAGÁŇ S., WIMMEROVÁ S. a spol.: Akútny infarkt myokardu na Slovensku – starší chorí (I. časť). Geriatria, 9, 2003,
č. 3, s. 103 - 114.
13. VLAŠÍNOVÁ, J.: Komplikace kardiostimulace u starších nemocných, Kardiologická Revue, 1, 2012, 14, s. 27-30.
14. LINK M.S., ESTES N.A. 3RD, GRIFFIN J.J. a spol.: Complications of dual chamber
pacemaker implantation in the elderly. Pacemaker Selection in the Elderly (PASE) Investigators.
J Interv Card Electrophysiol, 2, 1998, č. 2, s. 175-9.
Adresa autora
MUDr. P. B.,
Oddelenie arytmií SÚSCCh a.s.
Cesta k nemocnici 1
97404 Banská Bystrica
Specific features of cardiac
stimulation treatment in seniors
P. Bačík
Summary
The incidence of disorders of the onset and conduction of impulse grows with age. Their symptomacity depends on their degree, duration, bradycardizing therapy (in seniors polypragmasia is more
probable) and functional reserves of the patient. Anamnestic data with the focus on basic symptoms
of the syncope character or vertigo can cause problems in seniors. Therefore, objective examinations
are more reliable. In older patients a special attention must be paid when selecting an implantable pulse generator tailored to the patient’s need and when providing ambulatory check-up after implantation or specifying geriatric patients who are eligible for home monitoring due to their abilities including mental one.
Key words: geriatrics – arrhythmia – cardiac stimulation-pacemaking – diagnostics – treatment
136
Geriatria 3/2012
OPAKOVANE NEÚSPEŠNÁ PUNKCIA FLUIDOTORAXU
M. Tamášová, M. Dzuriková, J. Májeková, J. Jánošiová
I. klinika geriatrie LFUK a UN Bratislava
prednosta: Doc. MUDr. M. Dúbrava, CSc.
Opisujeme priebeh chorobného stavu polymorbídnej 86-ročnej pacientky prijatej do
nemocnie pre hyperglykémiu, u ktorej bola počas dvoch nadväzujúcich hospitalizácií pri opakovane záverovanom CT náleze veľkého fluidotoraxu dva razy neúspešná pleurálna punkcia.
Objektívnemu nálezu teda dominovala iná patológia, než pre ktorú bola pacientka primárne
prijatá na hospitalizáciu, na lôžku pohyblivá pacientka bola „respiračne“ prakticky asymptomatická a nebola prítomná žiadna „pravostranná patológia“ na EKG a echokardiografii napriek
rozsiahlemu pleuropulmonálnemu nálezu, ani široká diagnostika vrátane punkcií neviedla k
jednoznačnej finálnej diagnóze, opakovane na CT popisovaný fluidotorax mal takú hustotu, že
jeho punkcie neboli úspešné. To je vysvetliteľné morfologickým nálezom v pleurálnom priestore, ktorý odhalilo ultrazvukové vyšetrenie (štruktúrovaná myxomatózna masa s dutinami) –
ultrazvukové vyšetrenie bolo pri špecifikovaní charakteru pleurálnych más presnejšie, ako CT.
Kazuistikou chceme pripomenúť úskalia diagnostiky v geriatrii a upozorniť na nevyhnutnosť
komplementárneho hodnotenia všetkých nálezov, ktoré sú u seniora k dispozícii. V neposlednom rade ilustrujeme limitácie výpovednej hodnoty aj tých vyšetrovacích metód, ktoré
bývajú často považované za „zlatý štandard“.
Kľúčové slová: geriatria – diagnostika – CT – ultrazvukové vyšetrenie – fluidothorax – pleurálna punkcia – polymorbidita
Pacientku vo veku 86-rokov sme u nás
hospitalizovali v roku 2011.
Z anamnézy vyberáme: Pacientka bola
privezená vozidlom rýchlej zdravotnej pomoci, v sanitke mala opakovane glykémia
30 mmol/l. Užíva Maninil, asi 2 týždne ho
má zvýšený na 3 x 3,5 mg. Dcéra udáva
zhoršenie dekubitu sakrálne („mokvanie,
zápal“), sama pacientka neudáva nijaké ťažkosti, až na „žiadnu chuť do jedla“ a schudnutie (nevie koľko a za ako dlho). V osobnej anamnéze (v prepúšťacej správe z hospitalizácie pred 2 mesiacmi) 36 diagnóz,
vrátane „Fluidotorax vpravo, nešpecifikovaný. Stav po masívnom fluidotoraxe vpravo s parciálnym kolapsom pravého pľúcneho krídla. Susp. tuberkulómy a hamartómy v oboch pľúcnych poliach (nemenné
od r. 1979)“.
V objektívnom náleze o.i.: TK: 140/75,
srdcová frekvencia 90/min., ireg., dychová
frekvencia 15/min., telesná teplota 36 st. C.
Kontakt sťažený pre dyzartriu a demenciu.
Eupnoe. Hemiparéza vpravo. Poloha: v ľahu aktívna. Výživa nedostatočná. Poklop
skrátený vpravo nad dolnými dvoma tretinami pľúc, inak plný jasný. Dýchanie oslabené vpravo do polovice pľúc, čisté. Systolický šelest nad prekordiom s maximom
mitrálne –5/6. Edémy bilaterálne perimaleolárne.
Laboratórne sme zistili aj nasledovné:
FW 42/88, CRP: 90 – 58 – 101, prokalcitonín: 0,12. Krvný obraz: Leu 9.4 – 6.3,
NEU: 72 – 64, Ly: 21 – 11, Hb: 113 – 116.
Biochémia: GLU: 32.2 – 7.6, CEA: 1.89,
Cyfra 21-1: 1.98, acidobáza: pH: 7.47, BB:
51.9, HCO3: 27.7, BE: 3.9, pCO2: 5.2,
pO2: 11.95, satO: 0.976, TCO2: 28.896
(všetko v zvyčajných jednotkách). Na EKG
fibrilácia predsiení, normotyp, QRS 0,08
s., QS V1, depresia ST II, V4-6 do 1 mm,
T pozitívne. Aj vzhľadom na šelest zrealizovaná echokardiografia, závažnejšie abnormality nezistila. Pri RTG hrudníka
(obr. 1) popísané homogénne zatienenie
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Súhrn
137
Geriatria 3/2012
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Obr. 1: RTG hrudníka
138
Obr. 2a, b: CT hrudníka
pravého pľúcneho krídla – fluidotorax, kalcifikačne sýte zatienenie vľavo parakardiálne.
Vzhľadom na rozsah pretrvávajúceho
zatienenia pravého hemitoraxu, ktorého príčina u polymorbídnej chudnúcej pacientky s anamnézou tuberkulómov nebola zrejmá, sme následne indikovali pleurálnu punkciu, ktorá prebehla bez komplikácií, žiadny materiál sa však pri nej nepodarilo získať. Preto sme doplnili CT vyšetrenie hrudníka (obr. 2a,b), pri ktorom záverovaný o.
i. rozsiahly fluidotorax vpravo, kolaps pravého pľúcneho krídla, fluidotorax vľavo,
stacionárny nález kalcifikovaných útvarov
(vpravo troch a vľavo jedného) v pľúcach
v lokalizácii, veľkosti a charaktere ložísk
ako v r. 2005, stacionárny nález hraničnej
uzliny pretracheálne v mediastíne ako v r.
2005.
Pre „nesúlad“ CT nálezu a výsledku pleurálnej punkcie (rozsiahly fluidotorax, pri
ktorého punkcii sa nezískal žiadny materiál) realizujeme ultrazvukové vyšetrenie
pleurálneho priestoru, pri ktorom bol v
pravom hemitoraxe popísaný obraz štruktúrovanej „myxomatóznej“ masy s dutinami vyplnenými tekutinou. Tento obraz konzultujeme s rádiodiagnostikom, ktorý navrhuje zopakovať CT vyšetrenie s kontrastom (obr. 3a,b), pri ktorom záverovaný
chronický fluidotorax vpravo, bazálne s granulačno-fibrotickými štruktúrami, kolaps
pravého pľúcneho krídla, pleuritis calcarea l.dx., približne stacionárny nález kalcifikovaných granulómov v pľúcach ako v r.
2005, progresia fluidotoraxu vľavo, dystelektáza bazálne.
Pacientku sme vzhľadom na nejasný
charakter pleurálneho obsahu pri dlhodobo popisovaných granulómoch, progredujúci ľavostranný a rozsiahly pravostranný
pleurálny nález s atelektázou pľúc preložili na pneumoftizeologické pracovisko. Tu
boli zrealizované vyšetrenia na vylúčenie
tuberkulózy (laryngeálny výter – mikroskopické a kultivačné vyš., quantiferónový TB
Gold test), ktoré boli negatívne (indukovaný odber spúta bol neúspešný). Pokus o
Obr. 3a, b: Kontrastné CT hrudníka
pleurálnu punkciu po predchádzajúcom sonografickom označení bol opäť neúspešný. Od bronchoskopie bolo „vzhľadom na
vek“ upustené. Drenáž hrudníka nebola indikovaná (pre predpoklad chronického kolapsu pľúcneho parenchýmu bez možnosti rozvinutia aj po eventuálnej evakuácii
hustého organizovaného výpotku).
Diskusia
Zdravotný stav, resp. chorobnosť seniorov sú charakteristické polymorbiditou (1)
a osobitným priebehom ochorení, medzi
ktoré patrí najmä ich nešpecifický (atypický) a mikrosymptomatický priebeh (2).
V praxi to znamená, že a) u seniora musíme spravidla posudzovať mnoho „malých“
príznakov a znakov ochorení, ktorých senzitivita a špecifita je nižšia, ako u mlad-
ších ľudí, b) homeostáza organizmu seniora nie je vyťažovaná len jedným, ale mnohými ochoreniami, čo neraz ústi do homeostenózy – preto sa v geriatrii musíme
snažiť podporiť rezervnú kapacitu organizmu a orgánových systémov všetkými
dostupnými liečebnými opatreniami (v prípade našej „nadpriemerne“ polymorbídnej pacientky pokusom o odstránenie rozsiahlej pleurálnej kolekcie prakticky úplne
zamedzujúcej funkcii pľúc na pravej strane).
Medzi hojne sa vyskytujúce klinické
nálezy u seniorov patrí aj zmnoženie pleurálnej tekutiny – pleurálny výpotok (PV).
Niektoré jeho príčiny sú veľmi frekventované (ľavokomorové srdcové zlyhanie, cirhóza, hypoalbuminémia, peritoneálna dialýza) alebo frekventované (malignita, parapneumonická reakcia), ďalšie sú menej
časté (hypotyreóza, nefrotický syndróm,
mitrálna stenóza, embólia do pľúcnice, infarkt pľúc, reumatoidná artritída, lupus,
iné autoimúnne choroby, pankreatitída,
Dresslerov syndróm), iné sú zriedkavé
(konstriktívna perikarditída, obštrukcia hornej dutej žily, indukcia liekmi, Meigsov
syndróm) alebo veľmi zriedkavé (3).
Súhrn o postupoch na diagnostiku a
liečbu PV poskytujú medzinárodne akceptované odporúčania (3, 4). Pre diagnostiku PV býva neraz prvým rozhodujúcim
krokom rozlíšenie, či ide o transudát alebo exsudát (v pleurálnej dutine môže byť,
samozrejme, aj iný druh tekutiny – hemotorax, chylotorax, cholotorax atď.). Pleurálna punkcia je dlhé roky rutinne používaná metóda na získanie materiálu na
diagnostiku (makroskopickú, biochemickú, mikrobiologickú, cytologickú atď.) a/
alebo na liečbu PV.
Nápomocné sú aj zobrazovacie metódy – k tradične používanému röntgenovému (RTG) vyšetreniu (v zadoprednej projekcii je „pozitívne“ od cca 200 ml pleurálnej tekutiny, citlivejšie je pri u nás rutinne menej využívanej laterálnej projekcii
– od 50 ml) sa už neoddeliteľne pridružilo aj vyšetrenie počítačovou tomografi-
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 3/2012
139
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 3/2012
140
ou (CT), ultrazvukom (USG) a čoraz častejšie v osobitnejších indikáciách aj pozitrónovou emisnou tomografiou (PET), menej zrejmý je prínos vyšetrenia magnetickou rezonanciou (3). V prípade pretrvávajúcich diagnostických pochybností možno uvažovať aj o torakoskopii, ktorú dobre tolerujú aj seniori (5). Na našom pracovisku sa geriatrickou USG diagnostikou
v širokom rozsahu zaoberáme roky (6, 7,
8), tento príspevok poukazuje na jej miesto v diagnostike PV.
Hounsfieldove jednotky ani iné CT znaky nie sú schopné s dostatočnou spoľahlivosťou odlišovať transudát a exsudát (9).
U našej pacientky dve CT vyšetrenia bližšie nešpecifikovali charakter („hustotu“)
fluidotoraxu. USG vyšetrenie je vysoko spoľahlivé pri detekcii PV (10). Fibrinózne
septá v PV sa lepšie zobrazujú pri USG
ako CT vyšetrení (3), moderné USG prístroje umožňujú ich použitie pri PV s vysokou spoľahlivosťou aj pri lôžku pacienta
(11). Ak sa pleurálna punkcia vykoná po
označení miesta vpichu pri USG vyšetrení, získa sa tekutina až v 97 % aj u pacientov s predtým neúspešnou punkciou (12).
V našom prípade bola však aj opakovaná
punkcia neúspešná. Predpokladáme, že príčinou bola hustota más v pleurálnej dutine, ktorá znemožnila ich aspiráciu tenkou
ihlou štandardne používanou na pleurálnu punkciu. Vzhľadom na USG morfológiu pleurálneho obsahu sa domnievame,
že išlo o tekutinu (exsudát) s vysokým obsahom fibrínu, ktorý v priebehu dlhšieho
času vytvoril početné rôzne veľké septá a
dutiny.
Pri prolongovanom závažnom ochorení respiračného systému zvyčajne predpokladáme, že dôjde k rozvoju cor pulmonale chronicum (13) s jeho diagnostickými
korelátmi. U našej pacientky sme EKG,
ECHOKG vyšetrením ani inak nezistili
žiadne znaky, ktoré by svedčili pre takéto
postihnutie srdca.
V neposlednom rade kazuistika dokumentuje nutnosť multidisciplinárnej spolupráce (14, 15) rôznych špecialistov pri
riešení zdravotných ťažkostí polymorbídnych seniorov (u našej pacientky bezprostredne participovali geriater, rádiodiagnostik, kardiológ, pneumoftizeológ).
Záver
Kazuistika ilustrovala úskalia diagnostiky seniorov: objektívnemu nálezu dominovala iná patológia, než pre ktorú bola
pacientka primárne prijatá na hospitalizáciu, na lôžku pohyblivá pacientka bola „respiračne“ prakticky asymptomatická a nebola prítomná žiadna „pravostranná patológia“ na EKG a echokardiografii napriek
rozsiahlemu pleuropulmonálnemu nálezu,
ani široká diagnostika vrátane punkcií neviedla k jednoznačnej finálnej diagnóze.
Opakovane na CT popisovaný fluidotorax
mal takú hustotu, že jeho punkcie neboli
úspešné, ultrazvukové vyšetrenie bolo pri
špecifikovaní charakteru pleurálnych más
presnejšie, ako CT.
Literatúra
1. ABRAMOWITZ, Y., SIMANOVSKY, N.,
GOLDSTEIN, M.S., HILLER, N.: Pleural effusion: characterization with CT attenuation values
and CT appearance. Am J Roentgenol, 192,
2009, č. 3, s. 618 – 623.
2. COLICE, G.L., CURTIS, A., DESLAURIERS, J. a spol.: Medical and surgical treatment
of parapneumonic effusions: an evidence-based
guideline. Chest, 118, 2000, č. 4, s. 1158 – 1171.
3. ČERNÁK, P., ANDRÉ, I., HRUŠOVSKÝ,
Š., DÚBRAVA, M.: Ultraso-nografia brucha –
súdobé technické možnosti a perspektívy. Lekársky obzor, 36, 1987, č. 10, s. 601 – 610.
4. DEMEŠ M., ŠOKA A., DÚBRAVA, M.,
KOSTOLNÝ, M.: Duplexné ul-trazvukové
vyšetrenie artérií dolných končatín – porov-nanie
s angiografiou. Vnitřní lékařství, 35, 1989, č. 4, s.
358 – 362.
5. DÚBRAVA, M.: Realita polymorbidity.
Geriatria, 14, 2008, č. 2, s. 55 – 57.
6. DÚBRAVA, M.: Cor pulmonale. In: Hegyi
L., Krajčík Š. (eds.): Geriatria. Herba, Bratislava
2010, 608 s. (s. 233 – 236).
7. DÚBRAVA, M.: Multidisciplinarita v akútnej geriatrii. Geriatria, 10, 2004, č. 4, s. 143 – 147.
8. DÚBRAVA, M.: Polymorbidita hospitalizovaných seniorov a konziliárne vyšetrenia.
Geriatria, 16, 2010, č. 2, s. 60 – 67.
Geriatria 3/2012
14. PINK K., HOPE-GILL ,B.: Nonobstructive lung disease and thoracic tumors. In: Fillit
H., Rockwood K., Woodhouse K. (eds.): Brocklehurst’s textbook of geriatric medicine and gerontology, 7th edition. Saunders, Philadelphia 2010,
1119 s. (s. 376 – 384).
15. SCHLEDER S., DORNIA, C., POSCHENRIEDER, F. a spol.: Bedside diagnosis of
pleural effusion with a latest generation hand-carried ultrasound device in intensive care patients.
Acta Radiol, 53, 2012, č. 5, s. 556 – 560.
Adresa autora
MUDr. M. T.
I. klinika geriatrie LFUK
a UN Bratislava
Limbová 5
833 05 Bratislava
Repeated unsuccessful fluidothorax punction
M. Tamášová, M. Dzuríková, J. Májeková, J. Jánošiová
Summary
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
9. DÚBRAVA, M., JÁNOŠIOVÁ, J.: Čo aktuálne ponúka (transtorakálna) gerontoechokardiografia. Geriatria, 10, 2004, č. 4, s. 163 – 171.
10. GRIMBERG, A., SHIGUEOKA, D.C.,
ATALLAH, A.N. a spol.: Diagnostic accuracy of
sonography for pleural effusion: systematic review. Sao Paulo Med J, 128, 2010, č. 2, s. 90 – 95.
11. HEGYI, L.: Zvláštnosti ochorení v starobe. In: Hegyi L., Krajčík Š. (eds.): Geriatria. Herba, Bratislava 2010, 608 s.
12. MASKELL, N.A., BUTLAND, R.J.: Pleural Diseases Group, Standards of Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for
the investigation of a unilateral pleural effusion in
adults. Thorax, 58, 2003, Suppl 2, s. ii8 – 17.
13. O'MOORE, P.V., MUELLER, P.R.,
SIMEONE, J.F. a spol.: Sonographic guidance in
diagnostic and therapeutic interventions in the
pleural space. Am J Roentgenol, 149, 1987, č. 1,
s. 1 – 5.
A case of polymorbid 86-year old female patient admitted in hospital due to hypeglycamia who
underwent two successive hospitalizations with CT finding of large fluidothorax resulting in repeated
(2x) unsuccessful pleural punction, is described. Objective finding was dominated by other pathology than that of primary cause of hospitalization; the patient was able to walk, with no respiration
symptoms; neither ECG and echocardiography showed any "right-sided pathology" despite massive
pleuropulmonary finding nor extensive diagnostics including punctions resulted in unequivocal final
diagnosis; repeated CT fluidothorax findings were too thick to make its punctions successfully. This
fact can be explained by the morphologic finding in the pleural space revealed by ultrasonographic
examination (structured myxomatous mass with cavities ) – in specifying the character of pleural
masses, ultrasound examination proved to be more precise than CT. This case report is to remind the
diagnostics drawbacks in geriatrics and to point at the inevitability of complementary evaluation of
all the senior’ s findings available. Last but not least the authors illustrate that the values of all the
examination methods, even those regarded as "golden standard", could be misleading.
Key words: geriatrics – diagnostics – CT – ultrasonography examination – fluidothorax – pleural punction – polymorbidity
141
inzercia
ACLASTA
inzercia
ACLASTA
inzercia
ACLASTA
inzercia
ACLASTA
inzercia
Tena
inzercia
Tena
inzercia
Tena
inzercia
Tena
inzercia
Hartmann
inzercia
Hartmann
inzercia
Hartmann
inzercia
Hartmann
Download

Geriatria 32012 - Slovenská Gerontologická a Geriatrická Spoločnosť