www.solen.sk
ISSN 1336-5975
Ročník 9.
Slovenská
chirurgia
1/2012
Prehľadové články
•• Septické komplikácie ochorení pankreasu
PôVODNÉ PRÁCE
•• Helsinská deklarácia a aktivita Svetovej zdravotníckej
organizácie Bezpečný operačný výkon zachraňuje životy –
prvé skúsenosti z praxe
•• Laparoskopická resekcia karcinómu hrubého čreva a rekta,
vyhodnotenie výsledkov na Chirurgickom oddelení FNsP
v Žiline – 1. časť
•• Altemeierova transanálna resekcia – stále aktuálna
alternatíva liečby prolapsu rekta
•• Hodnota demografických a anamnestických údajov
pre predpoveď náročnosti elektívnej laparoskopickej
cholecystektómie
KAZUISTIKY
•• Disekcia aorty typu Stanford B ako príčina trombózy arteria
mesenterica superior – kazuistika
Časopis Slovenskej
chirurgickej spoločnosti
Úvodné slovo
Informácie o časopise
Slovenská chirurgia
Vážení čitatelia,
časopis Slovenskej chirurgickej spoločnosti
Ročník 9, 2012, číslo 1, vychádza 4-krát ročne
dostáva sa Vám do rúk prvé tohtoročné číslo časopisu Slovenská chirurgia,
ktorý prežíva svoje znovuzrodenie v novom, profesionálnom vydavateľstve
Solen. Keď v roku 2004 vyšla Slovenská chirurgia po prvýkrát ako pokračovateľ
Bulletinu Slovenskej chirurgickej spoločnosti, ktorý vychádzal od roku 1992,
neskôr ako Chirurgický spravodaj, všetci sme boli plní očakávaní. Postupne
však časopis začal zápasiť s problémami, vychádzal nepravidelne, ba z ročníka 2011 nevyšlo
ani jedno číslo. Preto sme sa rozhodli preniesť redakčnú prácu, a tým aj vydávanie časopisu na
profesionálnu bázu. Výbor chirurgickej spoločnosti oslovil viaceré vydavateľstvá, pričom sme
chceli zachovať pôvodný cieľ časopisu, t. j. aby ho dostával každý člen Slovenskej chirurgickej
spoločnosti zadarmo v rámci členského príspevku a aby kompletný časopis bol k dispozícii na
internete. Najvýhodnejšou sa ukázala ponuka vydavateľstva Solen, preto náš časopis bude
vychádzať práve v tomto vydavateľstve. Časopis, ako ste zistili, dostal aj nový obal a „staronovú“
redakčnú radu, ktorú sme zredukovali podľa požiadaviek vydavateľa a zmenil sa aj šéfredaktor.
Štruktúra časopisu ostane zachovaná, t. j. bude obsahovať editoriál, v ktorom sa dotkneme
najpálčivejších problémov chirurgie, pôvodné vedecké práce, kazuistiky, medziodborové články,
skrátené prehľady najzaujímavejších článkov zo svetovej odbornej literatúry, recenzie zaujímavých
kníh s chirurgickou problematikou na trhu, informácie o kongresoch a podobne. Budeme radi,
ak sa do publikačnej aktivity okrem klinických pracovísk zapoja aj okresné pracoviská. Každý
sa stretáva so zaujímavými kazuistikami, treba sa s nimi podeliť aj s čitateľmi nášho časopisu.
Autorstvo publikácie je jedným z kritérií absolvovania atestácie z gastroenterochirugie. Periodicita
časopisu sa zmení na 4-krát ročne, ale našou snahou je, aby jednotlivé čísla boli plne vyťažené,
t. j. aby obsahovali aspoň desať článkov. Všetky články prejdú recenzným konaním, a až potom,
po zapracovaní pripomienok recenzentov autormi budú publikované. Vzhľadom na to, že časopis
dostanú členovia Slovenskej chirurgickej spoločnosti zadarmo, publikácie, podobne ako recenzie
nebudú honorované. Snahou redakčnej rady je, aby sa časopis dostal postupne do citačných
databáz, to však závisí od kvality publikovaných článkov, od kvality štrukturovaného abstraktu
a jeho anglického prekladu. Kvalita sa potom priamo odzrkadlí v citovanosti článkov zo Slovenskej
chirurgie, dôležité však je, aby aj naši autori citovali články v minulosti uverejnené v tomto časopise.
Iste tomu napomôže aj to, že všetky predchádzajúce čísla sú dostupné na stránke Slovenskej
chirurgickej spoločnosti na internetovej adrese http://www.schs.sk/portal/?c=12&id=31.
Pevne verím, že časopis Slovenská chirurgia sa postupne stane neoddeliteľnou súčasťou
informačného toku pre každého chirurga nielen na Slovensku, ale aj v susedných Čechách.
Prajeme mu pravidelnosť, dostatok dobrých publikácií a čo najviac citovanosti, aby predstavoval
vhodné publikačné médium pre všetkých lekárov – chirurgov, lekárov príbuzných odborov –
úrazových chirurgov, gastroenterológov, angiológov, gynekológov, urológov, neurochirurgov
ako aj ďalších odborností.
prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
šéfredaktor časopisu Slovenská chirurgia
Predseda redakčnej rady:
prof. MUDr. Peter Kothaj, CSc.
Šéfredaktor:
prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
Redakčná rada:
prof. MUDr. Emil Bakoš, CSc.
prof. MUDr. Juraj Bober, CSc.
MUDr. Andrej Ferenčík
prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc.
doc. MUDr. Martin Huťan, CSc.
MUDr. Rastislav Johanes
prof. MUDr. Peter Labaš, CSc.
doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc., mim. prof.
MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.
prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD.
prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.
Vydavateľ:
SOLEN, s. r. o.
Adresa redakcie:
SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.sk
fax: 02/5465 1384, [email protected]
Redaktorka časopisu:
Mgr. Andrea Dúbravčíková, tel.: 02/5413 1381,
mobil: 0910 956 370, [email protected]
Grafická úprava a sadzba:
Ján Kopčok, [email protected]
Obchodné oddelenie:
Mgr. Silvia Nespalová, mobil: 0911 902 599, [email protected]
Predplatné na rok 2012:
Členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti je časopis
distribuovaný zdarma. Ostatní čitatelia si časopis môžu
objednať na www.solen.sk, e-mailom: [email protected],
faxom: 02/5465 1384. Predplatné za 4 čísla na rok 2012 je 16 €
Všetky publikované články prechádzajú recenziou.
Registrácia MK SR pod číslom EV 2991/09
ISSN 1336-5975
Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)
Citácie sú spracované v CIBaMed.
Citačný index: Slov. chir.
Akákoľvek časť obsahu časopisu Slovenská chirurgia nesmie byť
kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania
akýmkoľvek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej,
Ďakujeme za podporu tohto čísla Slovenskej chirurgie
fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného
súhlasu spoločnosti Solen, s. r. o., ako vlastníka autorských práv
na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií
stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch
spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo
spoločnosť Solen.
Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory
autorov jednotlivých článkov či inzerátov.
4
Obsah
Úvodné slovo
MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
3 prof.
Úvodné slovo
Prehľadové články
MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
6 prof.
Septické komplikácie ochorení pankreasu
Duchoň, doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD., MUDr. Michal Šimek, PhD.,
10 MUDr. Robert
prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.
Chirurgická liečba karcinómu žalúdka
Pôvodné práce
Monika Grochová, PhD., MUDr. Štefan Trenkler, PhD.,
13 MUDr.
doc. MUDr. Jozef Firment, PhD., MUDr. Michal Herich, MUDr. Vladimír Hudák,
MUDr. Jana Šimonová, MUDr. Vladimír Filka
Helsinská deklarácia a aktivita Svetovej zdravotníckej organizácie
Bezpečný operačný výkon zachraňuje životy – prvé skúsenosti z praxe
Boris Babiš, MUDr. Rastislav Johanes, PhD., Váňa J., Žáček M.
17 MUDr.
Laparoskopická resekcia karcinómu hrubého čreva a rekta,
vyhodnotenie výsledkov na Chirurgickom oddelení FNsP v Žiline – 1. časť
Miroslav Mýtnik, PhD., L. Záhradník
21 MUDr.
Altemeierova transanálna resekcia – stále aktuálna alternatíva liečby
prolapsu rekta
Marek Šoltés, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
23 MUDr.
Hodnota demografických a anamnestických údajov pre predpoveď
náročnosti elektívnej laparoskopickej cholecystektómie
Kazuistiky
Róbert Kilík, PhD., MUDr. Andrej Vrzgula, PhD., MUDr. Mária Kubíková,
27 MUDr.
prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
Disekcia aorty typu Stanford B ako príčina trombózy arteria
mesenterica superior – kazuistika
Lucia Lakyová, PhD., M. Stančáková, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
30 MUDr.
Cudzie teleso ako príčina neskoro rozpoznanej vnútrobrušnej infekcie
Milan Stebnický, PhD., P. Bohuš , MUDr. Róbert Šimon, MUDr. Marián Kudláč,
33 MUDr.
doc. MUDr. Jozef Belák, PhD.
Cystosarcoma phyllodes – stále aktuálny problém
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
Obsah
Medziodborové konzílium
MUDr. Ján Staško, PhD., MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.,
35 doc.
prof. MUDr. Peter Kubisz, DrSc.
Prevencia venózneho tromboembolizmu u onkologických pacientov
Nekrológ
MUDr. Július Mazuch, DrSc.
38 prof.
Odišiel prof. MUDr. Jaroslav MAYZLÍK, CSc. (5. 12. 1934 – 7. 3. 2011)
Časopis Slovenská chirurgia a redakcia vydavateľstva Solen
vyzýva na aktívnu spoluprácu a hľadá autorov príspevkov do časopisu
Slovenská chirurgia
Štruktúra časopisu (rubriky):
Prehľadové články – maximálny rozsah je 8 strán textu. Najnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike
a terapii chorôb a skupín ochorení. K textu je možné priložiť obrázky (grafy, tabuľky – max. počet 6). Článok, prosím,
píšte s dôrazom na jeho praktické využitie chirurgami a špecialistami z iných oborov zaujímajúcich sa o chirurgiu.
Pôvodné práce – max. 6 strán. Štúdie, konkrétne liečebné chirurgické postupy, vlastné pozorovania.
Kazuistiky – max. 4 strany. Členenie: súhrn (abstrakt), úvod, vlastný prípad, diskusia, záver.
Medziodborové konzílium – max. 6 strán. Interdisciplinárna medziodborová diskusia, pohľad na určitú diagnózu
alebo terapeutický postup od odborníkov rôznych odborov, zásady a otázky ich spolupráce.
Články prechádzajú odborným recenzným posudzovaním a jazykovou korektúrou.
Pokyny pre autorov
Spracovanie rukopisu:
Písmo Times New Roman, veľkosť 12, riadkovanie 1,5, počet strán 5 – 9 v závislosti od druhu príspevku
Náležitosti rukopisu:
Názov práce – stručný max. do 10 slov, vystihujúci podstatu článku
Meno hlavného autora s titulmi, pracovisko, kompletná adresa vrátane telefonického a emailového kontaktu
Mená spoluautorov s titulmi a ich pracoviská
Krátky výstižný súhrn predloženej práce v slovenskom aj anglickom jazyku + približne 5 kľúčových slov
v oboch jazykoch
Text + tabuľky alebo grafy a obrázky ako samostatné prílohy v čo najkvalitnejšom prevedení s presnými
legendami (max. 5 tabuliek a 5 obrázkov so zreteľne vyznačeným umiestnením v texte)
Zoznam citovanej literatúry, maximálne 20 citácií, uvádzaných a číslovaných v texte chronologicky. Vyhýbať sa odkazom
na abstrakty, nepublikované pozorovania, osobné oznámenia. Preferovať súčasné citácie (z ostatných 3 rokov).
Prehlásenie, že článok nebol uverejnený ani ponúknutý na uverejnenie v inom časopise
Portrétová fotografia hlavného autora
Práce posielajte v elektronickej podobe:
e-mailom: [email protected]
poštou: Solen, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava
5
6
Prehľadové články
Septické komplikácie ochorení pankreasu
prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice
Intraabdominálne infekcie sú aj v súčasnej dobe spojené s vysokou morbiditou a mortalitou. Infekčné komplikácie v pankreatickej chirurgii
vznikajú u pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou a pri komplikáciách po resekčných výkonoch, najmä pri dehiscencii pankreatickej
anastomózy. Sepsa predstavuje závažnú komplikáciu pri ťažkej nekrotickej pankreatitíde, ako aj komplikáciu po resekciách pankreasu.
Pri ich diagnostike a liečbe je nutný multidisciplinárny prístup a koncentrácia pacientov v špecializovaných centrách.
Kľúčové slová: septické komplikácie, akútna pankreatitída, resekcia pankreasu, pankreatická fistula.
Septic complications of pancreatic disease
At present, intra-abdominal infections are associated with high morbidity and mortality. Infectious complications can be found in patients with severe acute pancreatitis. Infection complications can also be observed after pancreatic resection, especially when pancreatic
leak is present. Sepsis is a serious complication in severe necrotic pancreatitis and as a complication after pancreatic resection. In their
diagnosis and treatment is required a multidisciplinary approach and the concentration of patients in specialized centres.
Key words: septic complications, acute pancreatitis, pancreatic resection, pancreatic fistula.
Úvod
Pankreas, orgán uložený v retroperitoneu,
bol dlho neprístupný chirurgickým intervenciám. Najčastejšie a najzávažnejšie septické
komplikácie ochorení pankreasu sú pozorované pri ťažkej akútnej nekrotickej pankreatitíde
a pri komplikáciách po resekčných výkonoch na
pankrease, indikovaných u pacientov s chronickou pankreatitídou a nádorovými ochoreniami
pankreasu. Pre pomerne úzky vzťah chronickej
pankreatitídy a karcinómu pankreasu v oblasti
hlavy je niekedy veľmi ťažké až nemožné predoperačne odlíšiť tieto dve jednotky.
Akútna nekrotická pankreatitída
Akútna pankreatitída je zápalové ochorenie
s variabilným klinickým priebehom. Prejavuje
sa ako mierna edematózna forma alebo ťažká
nekrotická forma. Diagnóza akútnej pankreatitídy je stanovená na základe klinického obrazu, laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.
Závažnosť ochorenia je posudzovaná pomocou
klinických skórovacích systémov, ako sú Ranson,
Glasgow, Apache II kritériá, alebo tiež pomocou rádiologických hodnotení, ako je CT index
závažnosti ochorenia. Mierna forma ochorenia,
edematózna forma, je zápal ohraničený na tkanivo pankreasu a často ustúpi po niekoľkých
dňoch liečby. U menšiny pacientov (20 %) sa
môže vyvinúť ťažká nekrotická forma akútnej
pankreatitídy, ktorá má vysokú mieru morbidity
a mortality (1, 2).
Podľa Atlantskej klasifikácie sa ťažká nekrotická pankreatitída vyskytuje asi u 25 % všetkých
pacientov s akútnou pankreatitídou a je spojená
s 10 – 20 % mortalitou. Existujú dve fázy ťažkej
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
akútnej nekrotickej pankreatitídy. Prvá fáza, dva
týždne od začiatku ochorenia, je charakterizovaná hypovolémiou alebo dokonca šokom. Toto
obdobie je sprevádzané SIRS – syndrómom
systémovej zápalovej odpovede organizmu,
prítomnosťou zápalových mediátorov a cytokínov, ktoré spôsobujú poškodenie pľúc, pečene,
obličiek a kardiovaskulárneho systému. Pomerne
časté je multiorgánové zlyhanie, aj napriek tomu,
že infekcia nie je prítomná. Druhá fáza ťažkej
nekrotickej pankreatitídy (obdobie od tretieho
týždňa) sa vyznačuje komplikáciami spôsobenými infekciou nekróz pankreasu. Asi 40 – 70 %
pacientov s ťažkou nekrotickou pankreatitídou
sú postihnutí infekciou pankreatickej nekrózy,
ktorá môže spôsobiť úmrtie pacientov (1).
Rozsah nekrotického postihnutia pankreasu a dĺžka trvania ochorenia sú hlavné rizikové
faktory pre prítomnosť infekcie v pankreatickej
nekróze. Najčastejšie je pozorovaná v treťom
týždni ochorenia, i keď sa môže objaviť počas
ktorejkoľvek fázy ochorenia (2). Infekcia pankreatickej nekrózy a reakcia organizmu na ňu môžu
vyústiť do závažnej sepsy. Cieľom liečby ťažkej
akútnej pankreatitídy je zabrániť jej vzniku.
V ostatných desaťročiach došlo k niekoľkým
zmenám v liečbe ťažkej akútnej pankreatitídy,
ústup od chirurgickej intervencie v začiatku
ochorenia v prospech konzervatívneho prístupu. V súčasnej dobe už nie je viac pochýb o tom,
že operácia nie je prvou voľbou liečby pre pacientov s ťažkou nekrotickou pankreatitídou.
Chirurgický debridement je hodnotený ako zlatý
štandard v liečbe pacientov s infikovanou nekrózou pankreasu, avšak oddialením operácie až
na tretí alebo štvrtý týždeň trvania ochorenia,
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 6–9
je možné dosiahnuť dostatočný debridement.
Ohraničenie nekrotických hmôt pankreasu od
životaschopného tkaniva ich umožňuje jednoduchšie a bezpečne odstrániť (obrázky 1, 2
a 3). Klesá počet následných operácií, čo vedie
k zníženiu morbidity aj mortality (3).
Ďalší dôležitý krok v liečbe akútnej nekrotickej pankreatitídy zahŕňa včasnú enterálnu
výžinu, je preferovaná pred totálnou parenterálnou výživou, pretože vedie k zníženiu výskytu
infekcií, čím skracuje dĺžku hospitalizácie a úmrtnosť. Bakteriálna translokácia z čreva je hlavným
mechanizmom vzniku infekcie nekróz pankreasu
počas prvých týždňov. Mikrobiologické vyšetrenia potvrdili, že pôvod infekcie pankreasu je
predovšetkým z čreva. Neskoršie zistené zdroje
infekcie sú nozokomiálne infekcie, vrátane multirezistentných mikroorganizmov a mykotických
infekcií (2, 4).
Viaceré štúdie opisujú pozitívny vplyv včasnej enterálnej výživy u pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou. Cao a kol. zverejnili výsledky
metaanalýzy, kde porovnali výsledky dosiahnuté
enterálnou a parenterálnou výživou. U pacientov
s enterálnou výživou zistili nižší výskyt infekcií,
nižšie percento pankreatických a peripankreatických nekróz, rovnako ako aj nižší počet celkových komplikácií, menej časté multiorgánové
zlyhanie a nižšiu mortalitu (5, 6).
Napriek intenzívnej konzervatívnej liečbe
ťažkej nekrotickej pankreatitídy, chirurgická
– operačná liečba má nenahraditeľnú úlohu.
Niektoré indikácie na chirurgickú liečbu sú jednoznačné, niektoré z nich sú predmetom diskusie.
Potvrdená infekcia v nekróze pankreasu a absces
sú jasnými indikáciami chirurgickej liečby. Náhle
Prehľadové články
Obrázok 1. Obraz ťažkej akútnej nekrotickej
pankeratitídy
Obrázok 2. Odstránené pankreatické nekrózy
Obrázok 3. Umiestnené poistné drény v burza
omentalis pri preplachovej drenáži
príhody brušné, najmä tzv. intraabdominálny
kompartment syndróm a ďalšie komplikácie ako
sú krvácanie, ileus, krvácanie do gastrointestinálneho traktu, cievny ileus sú tiež jednoznačnou
indikáciou na chirurgický zákrok. Mnohí autori sa
domnievajú, že aj prítomnosť sterilnej nekrózy,
ktorá spôsobuje multiorgánové zlyhanie, ktoré
nereaguje na maximálne intenzívnu konzervatívnu liečbu viac ako 72 hodín, je indikáciou
chirurgickej liečby (3).
Ťažká akútna pankreatitída je závažné ochorenie, ktorej nesprávne liečenie môže spôsobiť
ťažký septický stav pacienta. Hospitalizácia pacientov by mala byť v nemocniciach, ktoré majú
personálne, odborné a technické vybavenie, kde
je možné urobiť komplexnú diagnostiku a liečbu. Samotná liečba si vyžaduje interdisciplinárnu
spoluprácu, ktorá je základným predpokladom
úspechu liečby pacientov s ťažkou nekrotickou
pankreatitídou.
s bolesťou je bezpečná metóda liečby s dobrými pooperačnými výsledkami aj čo sa týka
sledovania dlhodobých metabolických zmien
(13, 14). Karcinóm pankreasu je druhý najčastejší
nádor tráviaceho traktu. Najviac je pozorovaný
v populácii 65 až 75-ročných (15, 16). Väčšina
pacientov prichádza v pokročilom štádiu ochorenia, kde je možnosť resekčných výkonov nízka
(17). Vznik špecializovaných centier je pravdepodobne hlavný dôvod zníženia pooperačných
komplikácií a úmrtí po resekciách pankreasu (16).
Jednoznačne bolo potvrdené, že táto oblasť chirurgie vyžaduje skúseného operatéra a je dokázaný vzťah medzi počtom operácií vykonaných
na danom pracovisku a počtom pooperačných
komplikácií a úmrtnosťou (18).
Pri duodenohemipankreatektómii je nutné
vykonať cholecystektómiu, transekciu spoločného hepatiku, transekciu pankreasu nad hornou mezenterickou vénou, rozdeliť Treitzove
ligamentum a vykonať pylorus záchovnú alebo
klasickú Whipplovu operáciu (19). Pri distálnej
hemipankreatektómii resp. ľavostrannej hemipankreatektómii sa odstraňuje telo a chvost
pankreasu, vykonáva sa transekcia pankreasu
priamo nad spojením hornej mezenterickej vény
s portálnou vénou. Pri resekčných výkonoch
na pankrease po samotnej resekčnej fáze operácie nasleduje rekonštrukčná, počas ktorej sa
rekonštruuje pasáž gastrointestinálnym traktom. Vykonáva sa viacero anastomóz, medzi
samotným pankreasom a tenkým črevom alebo
žalúdkom, medzi žlčovými cestami a tenkým
črevom, anastomóza medzi žalúdkom a tenkým črevom a anastomóza medzi jednotlivými
úsekmi tenkého čreva. Pri rekonštrukcii všetkých
týchto anastomóz môže dôjsť k ich leaku, v najhoršom prípade úplnej dehiscencii vykonanej
anastomózy.
K pooperačným komplikáciám po resekčných výkonoch na pankrease patria infekčné
komplikácie ako je absces v dutine brušnej alebo
infekcia v operačnej rane, spomalené vyprázdňovanie žalúdka, ďalej krvácanie, ktoré môže
byť do dutiny brušnej alebo do gastrointestinálneho traktu. Infekčné komplikácie, ktoré môžu
spôsobiť u pacientov sepsu, vznikajú najmä pri
pankreatickej fistule.
Fistula sa po resekciách pankreasu pre chronickú pankreatitídu vyskytuje zriedkavejšie ako
pri operáciách pre nádorové ochorenia. Veľký
vplyv na vznik fistuly má samotné tkanivo pankreasu, hlavne jeho kvalita (20, 21). Pri chronickej
pankreatitíde sa zvyčajne vyskytuje v pankreatickom ponechanom tkanive pankreas tuhý,
fibroticky zmenený, nazývaný hard pankreas.
Pri nádoroch pankreasu je ponechané tkanivo
väčšinou krehké, mäkké s väčšou tendenciou
k vzniku fistuly, nazývané soft pankreas (22).
Zabrániť vzniku fistuly sa snažili viacerí autori
použitím rôznych spôsobov rekonštrukcie pankreatickej anastomózy. Asopa vnára ponechaný
pankreas do pouchu vytvoreného z kľučiek tenkého čreva (23), teleskopické vsunutie tkaniva
pankreasu do kľučky tenkého čreva, predtým
dilatovanej, vykonáva Rao (24). Ani porovnávacie
štúdie pankreatojejunoanastomózy s pankreatogastroanastomózou, či vykonanie anastomózy
duct-to-mucosa alebo end-to-side anastomózy
nedali jasnú odpoveď, ktorý typ anastomózy
bude optimálny (25, 26). Zdá sa, že kvalita tkaniva
pankreasu a skúsenosti chirurga sú faktory, ktoré
najviac ovplyvňujú počet komplikácií pri resekciách pankreasu (27). Referovaný počet pankreatických fistúl alebo leaku pankreatickej anastomózy
je po duodenopankreatektómii od 2 do 24 % (18,
27, 28, 29). Avšak stále nie je jednoznačne určená
štandardná definícia pankreatickej fistuly. Bassi
et al., zozbieral v literatúre 26 rôznych klasifikácií
pankreatickej fistuly, z ktorých určil štyri základné
skupiny, pričom podľa týchto klasifikácií určil
percento fistúl vo vlastnom súbore 242 pacientov po duodenohemipankreatektómii, čím
zaznamenal fistuly od 9,9 po 28,5 % (30).
Medzinárodná študijná komisia pre pankreatickú fistulu (International Study Group of
Pancreatic Fistula ISGPF) vypracovala novú
definíciu pankreatickej fistuly, ktorá rozdeľuje
Chronická pankreatitída a nádory
pankreasu
Najčastejšími indikáciami k resekčným výkonom na pankrease sú chronický zápal pankreasu
a nádorové ochorenia. Koncentrácia pacientov
v špecializovaných centrách znižuje morbiditu
aj mortalitu (7, 8). Skúsenosti posledných troch
desaťročí s resekčnými výkonmi pankreasu ako
aj poznatky patofyziológie chronickej pankreatitídy dovoľujú vykonávať resekcie pankreasu
kvôli chronickej pankreatitíde stále vo väčšom
množstve, pričom dochádza postupne k ústupu
od klasickej Whipplovej operácie v prospech záchovných operácií ako sú duodenum záchovná
resekcia hlavy pankreasu a pylorus záchovná duodenohemipankreatektómia. Resekčné výkony na
pankrease sa vykonávajú zvyčajne kvôli bolesti
alebo podozreniu na malignitu (9, 10, 11). Vzťah
medzi chronickou pankreatitídou a karcinómom
pankreasu je pomerne úzky, niekedy je veľmi ťažké až nemožné predoperačne odlíšiť tieto dve
jednotky (12). Duodenohemipankreatektómia pri
ťažkej forme chronickej pankreatitídy spojenej
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
7
8
Prehľadové články
pankreatické fistuly do troch skupín A, B, C.
Pankreatická fistula skupiny A je najčastejšia,
označovaná ako prechodná, zvyčajne bez
klinických prejavov u pacientov. Tento typ fistuly si nevyžaduje antibiotickú liečbu, totálnu
parenterálnu výživu, ani liečbu oktreotidom.
Pankreatická fistula skupiny A nepredlžuje dobu
hospitalizácie u pacientov, v mnohých prípadoch je nutné ponechať poistné drény dlhšiu
dobu. Pankreatická fistula skupiny B je klinicky
závažná fistula. Môže byť spojená s bolesťami
brucha, zvýšenou telesnou teplotou a leukocytózou. V mnohých prípadoch pacient neprijíma
potravu per os, vyžaduje totálnu parenterálnu
výživu, alebo enterálnu výživu. Poistné drény
musia byť ponechané alebo znovu umiestnené
do miesta intraabdominálnych tekutinových kolekcií pod USG alebo CT kontrolou. Pankreatická
fistula skupiny B si vyžaduje antibiotickú liečbu
a liečbu oktreotidom, zvyčajne predlžuje dobu
hospitalizácie u pacientov a zvyšuje náklady na
liečbu. V niektorých prípadoch je možné ponechať poistné drény u pacientov a ich sledovanie
ambulantne. Prítomnosť pankreatickej fistuly
skupiny C je najzávažnejšou a môže byť potenciálne život ohrozujúcou situáciou. Pacienti musia mať zabezpečenú totálnu parenterálnu výživu alebo enterálnu výživu, bez príjmu potravy
per os, vyžadujú antibiotickú liečbu a liečbu oktreotidom, zvyčajne sú umiestnení na jednotkách
intenzívnej starostlivosti. CT snímky zobrazujú
závažné tekutinové kolekcie, ktoré musia byť
perkutánne drénované. Ak sa vyskytne sepsa
alebo orgánové zlyhávanie, je nevyhnutná reoperácia. Pankreatická fistula typu C výrazne
predlžuje trvanie hospitalizácie, zvyšuje výskyt
ďalších pooperačných komplikácií, ako aj riziko
pooperačného úmrtia (31).
Riziko úmrtia pri rozsiahlej pankreatickej
fistule je okolo 28 %, najčastejšia príčina smrti
je retroperitoneálna sepsa a hemoragia. Štúdie,
ktoré sledovali rizikové faktory rozpadnutia pankreatickej anastomózy, udávajú, že krehké tkanivo pankreasu – soft pankreas, úzky pankreatický
vývod a ampulárny karcinóm k nim patria. Nie
je jasne určené, ktorý spôsob rekonštrukcie je
najvhodnejší. Zdá sa však, že dôležitejší vplyv
na osud pankreatickej anastomózy má kvalita
tkaniva pankreasu, ako spôsob rekonštrukcie samotnej anastomózy (20, 28). Literárny prehľad za
desať rokov vypracovala štúdia z Hong-Kongu,
v ktorej autori zozbierali literárne údaje potvrdené vlastnými výsledkami. Ukazujú, že na vznik
pankreatickej fistuly po duodenohemipankreatektómii nemá vplyv technika anastomózy
duct-to-mucosa oproti end-to-side, prípadne
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
invaginačnej anastomózy, ani implantácia kýpťa
pankreasu do žalúdka, či podávanie oktreotidu,
ale precíznosť a skúsenosť operatéra (32, 33).
Podávanie somatostatínových analógov za
účelom prevencie pankreatickej fistuly a iných
komplikácií nebolo celkom jasne potvrdené.
Bolo vykonaných šesť randomizovaných štúdií
v Európe, ktoré ukázali zníženie celkových komplikácií, tri z nich taktiež zníženie výskytu pankreatickej fistuly. Nedávne štúdie však zaznamenali
odlišné výsledky. Tri štúdie z USA nezaznamenali
žiadny prínos v podávaní somatostatínových
derivátov. Štúdia z nemocnice Johns Hopkins
v Baltimore pri sledovaní 211 pacientov zistila
pankreatickú fistulu v 9 % v kontrolnej skupine
a v 11 % pri podávaní oktreotidu po duodenohemipankreatektómii, podobne ako aj výskyt komplikácií 34 % v kontrolnej skupine oproti 40 %
v sledovanej skupine s oktreotidom. Pacienti
dostávali prvú dávku dve hodiny pred začiatkom
operačného výkonu (34).
Prítomnosť pankreatickej fistuly po resekčných výkonoch na pankrease ostáva naďalej
závažný problém, ukazuje sa, že na jej vznik má
veľký vplyv kvalita samotného tkaniva pankreasu, úzky pankreatický vývod, ale aj skúsenosť
chirurga.
Záver
Intraabdominálne infekcie sú aj v súčasnosti spojené s vysokou morbiditou a mortalitou.
Infekčné komplikácie v pankreatickej chirurgii
vznikajú u pacientov s ťažkou akútnou pankreatitídou a pri komplikáciách po resekčných
výkonoch, najmä pri dehiscencii pankreatickej
anastomózy.
Predpokladom na úspešnú liečbu pacientov
s ťažkou akútnou nekrotickou pankreatitídou je
interdisciplinárna spolupráca, optimálne personálne, odborné a technické vybavenie nemocníc,
ktoré umožňujú vykonať komplexnú diagnostiku
a liečbu. Resekčné výkony na pankrease sú oblasťou chirurgie spojenej s pomerne veľkým počtom
pooperačných komplikácií. Resekcie pankreasu,
vykonávané pre chronickú pankreatitídu alebo
karcinóm pankreasu, by preto mali byť koncentrované v špecializovaných centrách.
Literatúra
1. Beger HG, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute
pancreatitis. World J Surg., 1997; 21(2): 130–135.
2. Büchler MW, Gloor B, Müller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W.
Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according
to the status of infection. Ann Surg., 2000; 232(5): 619–626.
3. Götzinger P. Operative treatment of severe acute pancreatitis. Eur Surg., 2007; 22(6): 325–329.
4. Olah A, Romics L. Evidence-based use of enteral nutrition in acute pancreatitis. Langenbecks Arch Surg., 2010;
395(4): 309–316.
5. Petrov MS, Kukush MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral feeding in patients
with predicted severe acute pancreatitis shows a significant
reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition. Dig Surg., 2007; 23(5–6):
336–344.
6. Cao Y, Xu Y, Tingna L, Gao F, Zegnan M. Meta-analysis of
enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Ann Nutr Metab., 2009;
53(3–4): 268–275.
7. Ammori BJ. Applications of minimally invasive surgery
in the management of inflammatory and neoplastic diseases of the pancreas. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2004;
11(2): 107–111.
8. Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fernandez
del Castillo C. Ten-years experience with 733 pancreatic resecions: Changing indications, older patients, and decreasing
length of hospitalization. Arch Surg, 2001; 136(4): 391–398.
9. Cameron JL, Riall TS, Coleman J, Belcher KA. One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg.,
2006; 224(1): 10–15.
10. Sakorafas GH, Tsiotou AG. Proximal pancreatectomy in
the surgical management of chronic pancreatitis. J Clin Gastroenterol., 2002; 34(1): 72–76.
11. Berney T, Rüdisühli T, Oberhlozer J, Caulfield A, Morel P. Long-term metabolic results after pancreatic resection for severe
chronic pancreatitis. Arch Surg., 2000; 135(9): 1106–1111.
12. Dítě P, Novotný I, Přecechtělová M, Růžička M. Karcinom
pankreatu v terénu u chronické pankreatitidy. Čes. a slov.
gastroent., 1999; 53(2): 44–46.
13. Keith RG. Definition and classification of chronic pancreatitis. World J Surg., 2003; 27(11): 1172–1174.
14. Kaťuchová J, Bober J, Závacký P, Harbuľák P, Stančáková M.
Kvalita života pacientov po resekčných výkonoch pre chronickú pankreatitídu. Rozhl Chir., 2008; 87(4): 207–212.
15. Neoptolemos JP, Russell RC, Bramhall S, Theis B. Low
mortality following resection for pancreatic and periampullary tumours in 1026 patients: UK survey of specialist pancreatic units. UK Pancreatic cancer group. Br. J. Surg., 1997;
84(10): 1370–1376.
16. Šácha M, Sákra L, Havlíček F. Sučasný pohled na problematiku karcinomu pankreatu. Rozhl Chir., 2000; 79(3): 123–127.
17. Brennan MF, Kattan MW, Klimstra D, Conlon K. Prognostic
nomogram for patients undergoing resection for adenocarcinoma of the pancreas. Ann Surg, 2004; 240(2): 293–298.
18. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sohn TA, Campbell KA,
Sauter PK, Coleman J, Abrams RA, Hruban RH. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma, part 2. Randomized control trial evaluating survival, mortality and morbidity. Ann Surg, 2002;
236(3): 355–368.
19. Jones L, Russell Ch, Mosca F, Boggi U, Sutton R, Slavin J,
Hartley M, Neoptolemos JP. Standard Kausch-Whipple pancreatoduodnectomy. Dig Surg, 1999; 16(4): 297–304
20. Hashimoto N, Ohyanagi H. Pancreatic juice output and
amylase level in the drainage fluid after pancreatoduodenectomy in relation to leakage. Hepato-Gastroenterology,
2002; 49(3–4): 553–555.
21. Kaťuchová J, Bober J, Závacký P, Harbuľák P, Stančáková
M. Pooperačné komplikácie u pacientov po resekčných výkonoch pankreasu pre nádorové ochorenie. SK Chir. 2007;
4(5): 4–9.
22. Marcus SG, Cohen H, Ranson JHC. Optimal management
of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy.
Ann Surg, 1995; 221(6): 635–648.
23. Asopa HS, Garg M, Singhal GG, Singh L, Asopa J. Pancreaticojejunostomy with invagination of spatulated panceratic stump into a jejunal pouch. Am J Surg, 2002; 183(2):
138–141.
Prehľadové články
24. Asopa HS, Garg M, Singhal GG, Singh L, Asopa J. Pancreaticojejunostomy with invagination of spatulated panceratic stump into a jejunal pouch. Am J Surg, 2002; 183(2):
138–141.
25. Rao AC, Gabriel G, Serrano J, Benedicto R. Inkwell panceraticojejunal anastomosis after panceraticoduodenectomy.
Am J Surg., 2004; 187(3): 410–412.
26. Bassi C, Falconi M, Molinai E, Mantovani W, Butturini G,
Gumbs A, Salvia R, Pederzoli P. Duct-to-mucosa versus endto-side pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy: Results of a prospective randomized trial. Surgery, 2003; 134(11): 766–771.
27. Duffas JP, Suc B, Msika S, Fourtanier G, Muscari F, Hay JM,
Fingerhut A, Millat B, Radovanowic A, Fargniez PL. A controlled randomized multicenter trial of panceratogastrostomy or
panceratojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J
Surg, 2005; 189(6): 720–729.
28. Kaťuchová J, Bober J, Harbuľák P. Riziká pankreatickej anastomózy. SK Chir. 2005; 2(5): 8–10.
29. Büchler MW, Friess H, Wagner M, Kulli V, Wagener V, Z´graggen K. Pancreatic fistula after panceratic head resection. Br J Surg, 2000; 87(7): 883–889.
30. Leffler J, Polouček P. Poruchy hojení anastomóz na pankreatu. Rozhl Chir., 2001; 80(8): 432–436.
31. Bassi C, Butturuni G, Molinari E, Mascetta G, Salvia R,
Falconi M, Gumbs A, Pederzoli P. Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions. Dig
Surg, 2004; 21(1): 54–59.
32. Butturini G, Daskalaki D, Molinari E, Scopelliti F, Casarotto
A, Bassi C. Pancreatic fistula: definition and current problems.
J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008; 15(3): 247–251.
33. Poon RT, Lo SH, Fong D, Fan ST, Wong J. Prevention of
pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy. Am J Surg, 2002; 183(1): 42–52.
34. Smith RC. Pancreaticoenteric anastomotic leak following
pancreaticoduodenectomy. ANZ J Surg, 2001; 71(9): 505–506.
35. Y eo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, Sauter PK, Coleman
RN, Sohn TA, Campbell KA, Choti MA. Does prophylactic
octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other
complications after pancreaticoduodenectomy? Ann Surg,
2000; 232(3): 419–429.
prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP
Trieda SNP 1, 040 01 Košice
radonak @gmail.com
Jindrová Barbora, Stříteský Martin, Kunstýř Jan a kolektiv
PRAKTICKÉ POSTUPY V ANESTEZII
Obsahem knihy jsou stručné a přehledné anesteziologické postupy u základních chirurgických výkonů. Druhou skupinu pak tvoří praktické postupy pro vybrané situace z anesteziologické praxe. Didaktická a praktická forma publikace nabízí celkem 67 praktických postupů, které jsou doporučeny na 1. LF UK jako odborné standardy. V současné
době není na trhu žádná kniha stručně a přehledně shrnující základní anesteziologické postupy.
Grada, ISBN: 978-80-247-3626-6, kat. číslo: 3054, 200 s.
www.grada.sk
Distribúcia v SR: Grada Slovakia, s.r.o., Moskovská 29, 811 08 Bratislava, tel.: 02/5564 5189
Ctibor Povýšil, Ivo Šteiner et al.
OBECNÁ PATOLOGIE
Učebnice shrnuje všechny obecně platné základní poznatky o patologických procesech, které Učebnice shrnuje
všechny obecně platné základní poznatky o patologických procesech, které jsou podkladem chorobných procesů
vyskytujících se v lidském organismu. Jejich osvojení je nezbytným předpokladem pro pochopení jednotlivých klinickopatologických a nozologických jednotek, jejichž počet neustále narůstá v souvislosti s rozvojem lékařské vědy.
Konkrétně jsou rozebrány a na řadě příkladů vysvětleny nejvýznamnější obecné charakteristiky buněčných patologických změn, poruch oběhu, zánětlivých, nádorových a infekčních onemocnění spolu s účinky zevních vlivů
a důsledků nedostatečné výživy. Autoři poskytují čtenářům návod ke snadnějšímu pochopení dané problematiky, za současného dodržování moderních klasifikačních schémat a mezinárodně uznávané oficiální terminologie
používané pro označení jednotlivých nozologických jednotek.
Moderní učebnice poslouží studentům lékařských fakult pro pochopení základních principů uplatňujících se v rámci různých chorobných procesů a rovněž pro studium speciální orgánové patologie.
Praha: Galén, 2011, 290 s. – První vydání, ISBN 978-80-7262-773-8
Kontakt: Galén, spol. s r.o., Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5, tel.: 257 326 178, fax: 257 326 170, e-mail: [email protected]
www.galen.cz
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
9
10
Prehľadové články
Chirurgická liečba karcinómu žalúdka
MUDr. Robert Duchoň, doc. MUDr. Daniel Pinďák, PhD., MUDr. Michal Šimek, PhD., prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.
Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava
K najzávažnejším problémom chirurgickej taktiky riešenia karcinómu žalúdka patrí rozsah resekcie orgánu a rozsah disekcie lymfatickej drenáže.
Rozsah resekcie žalúdka určuje rozsah jeho postihnutia tumorom. Cieľom radikálneho operačného výkonu je dosiahnuť mikroskopicky čisté resekčné línie, keďže R0 resekcia je rozhodujúcim kritériom pre prognózu pacienta. Súčasťou kuratívnej chirurgickej resekcie pre karcinóm žalúdka
je lymfadenektómia. V liečbe karcinómu žalúdka existujú dva názory na význam lymfadenektómie. Na ďalekom Východe je považovaná za výkon
s liečebným potenciálom, v Európe sa považujer za výkon, ktorý určí staging a prognózu, ale jej vykonanie neovplyvní prognózu, taktiež je rozdiel
v stagingových systémoch. Východ zakladá na anatomickej lokalizácii postihnutých uzlín, Európa na počte pozitívnych lymfatických uzlín.
Kľúčové slová: karcinóm žalúdka, gastrektómia, lymfadenektómia, staging, prognóza.
Surgical treatment of gastric cancer
The most serious problem in surgical treatment of gastric cancer include extent of resection and extent of lymphadenectomy. Extent
of gastric resection determines the extent of tumor affection. The aim of radical surgical intervention is to achieve microscopically clear
resection line since R0 resection is the main criterium for the prognosis of the patient. Curative surgical resection for gastric cancer is
including lymph node dissection. In the treatment of gastric cancer are two views on the importance of lymphadenectomy. The Far East is
considered a performance with therapeutic potential, in Europe is considered for the performance of designated staging and prognosis,
but its implementation will not affect the prognosis, it is also a difference in the staging system. East based on the anatomical location
of metastatic lymph nodes, in Europe the number of positive lymph nodes.
Key words: gastric cancer, gastrectomy, lymphadenectomy, staging, prognosis.
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 10–12
Úvod
Aj keď v posledných rokoch incidencia karcinómu žalúdka má klesajúcu tendenciu, predstavuje karcinóm žalúdka ochorenie s piatou najvyššou incidenciou a je štvrtou najčastejšou príčinou smrti na onkologické ochorenie v Európe.
Najvyššiu incidenciu dosahuje v siedmej dekáde
života a pomer počtu postihnutých mužov a žien
je 1,5. Ide o multifaktoriálne podmienené ochorenie podliehajúce geografickej variácii. Medzi
najčastejšie rizikové faktory patrí mužské pohlavie, fajčenie, infekcia Helicobacter pylori, atrofická
gastritída, parciálna gastrektómia, Menetierova
choroba a genetická záťaž. Diagnóza je stanovená
histologicky skúseným patológom z chirurgicky
alebo endoskopicky odobratej vzorky tkaniva.
V určení stagingu zohrávajú významnú úlohu
zobrazovacie vyšetrovacie metodiky, najmä počítačová tomografia. Chirurgická liečba je najefektívnejšou a najúspešnejšou terapeutickou
modalitou v liečbe karcinómu žalúdka. Medzi
komplikácie chirurgickej liečby karcinómu žalúdka
patrí najmä pooperačné krvácanie, dehiscencia
alebo stenóza anastomózy, pankreatitída alebo
pankreatická fistula, absces a dehiscencia kýpťa
duodena. Z nechirurgických komplikácií najmä
sepsa, respiračná insuficiencia, kardiálne a multiorgánové zlyhanie. K najzávažnejším problémom
chirurgickej taktiky riešenia karcinómu žalúdka
patrí rozsah resekcie orgánu a rozsah disekcie
lymfatickej drenáže. Rozsah resekcie žalúdka urSlovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
čuje rozsah jeho postihnutia tumorom. Cieľom
radikálneho operačného výkonu je dosiahnuť mikroskopicky čisté resekčné línie, keďže R0 resekcia
je rozhodujúcim kritériom pre prognózu pacienta. Postihnutie lymfatických uzlín pri karcinóme
žalúdka je po R-klasifikácii druhým najdôležitejším
prognostickým faktorom. Metastatické postihnutie lymfatických uzlín závisí od T-kategórie a pri
ich postihnutí klesá 5-ročné prežívanie a rovnako
klesá aj priaznivá prognóza podľa počtu postihnutých lymfatických uzlín. Najefektívnejšou metódou liečby metastáz v lymfatických uzlinách je
ich chirurgické odstránenie – lymfadenektómia.
Intenzifikácia rozsahu lymfadenektómie vedie
k zväčšeniu počtu odstránených lymfatických
uzlín, čo ovplyvňuje staging, lebo makroskopicky
negatívne lymfatické uzliny, ktoré sú po histologickom vyšetrení pozitívne, posúvajú pacienta
do vyššieho štádia ochorenia, čo zlepšuje prognózu pacientov v nižších štádiách. V liečbe karcinómu žalúdka existujú dva názory na význam lymfadenektómie. Na ďalekom Východe je považovaná
za výkon s liečebným potenciálom, v Európe sa
pokladá za výkon, ktorý určí staging a prognózu,
ale jej vykonanie neovplyvní prognózu. Výsledky
chirurgickej liečby karcinómu žalúdka sa zlepšujú
častejším zastúpením včasných foriem, nižšou
peroperačnou morbiditou a mortalitou, vyšším
počtom radikálnych resekcií s lepším prežívaním,
avšak problém radikality, taktiky i techniky disekcie lymfatických uzlín zostáva nevyriešený.
Radikálna chirurgická resekcia
s lymfadenektómiou
Optimálny chirurgický výkon pri liečbe karcinómu žalúdka závisí od lokalizácie tumoru a rozsahu ochorenia. Cieľom radikálneho resekčného
výkonu je dosiahnuť mikroskopicky čisté resekčné línie, teda R0 resekciu. Keďže pre karcinóm
žalúdka je typické extenzívne intramurálne šírenie je nevyhnutné dodržať minimálne 6 cm
makroskopickú resekčnú líniu. Výkony je možné
realizovať otvorene alebo využitím mini-invazívnych techník. Avšak laparoskopické resekcie sa
odporúčajú len u pacientov do štádia T2N0M0.
Laparoskopické resekcie u vyšších štádií by sa mali
realizovať len v podmienkach štúdií, keďže neexistujú randomizované štúdie hodnotiace možnosť
diseminácie kapnoperitoneom a možnosť vzniku
metastáz po portoch. (1) Od roku 2010 je v platnosti nová verzia TNM klasifikácie, ktorá priniesla
v diagnóze karcinómu žalúdka niektoré zásadné
zmeny. Karcinómy kardie žalúdka sa priradili ku
karcinómom pažeráku a pridalo sa kritérium pozitívnej cytológie z peritoneálnej laváže, ktorá podľa
novej klasifikácie radí pacienta do IV. klinického
štádia, kde vo väčšine prípadov nie je indikovaná
resekčná chirurgická liečba. (19, 26)
Tumory kardie a proximálneho žalúdka predstavujú približne 35 – 50 % zo všetkých karcinómov žalúdka. Z doterajších známych poznatkov
vyplýva, že preferovaným chirurgickým výkonom
u pacientov s tumormi typu I podľa Siewertovej
Prehľadové články
klasifikácie má byť transtorakálna enblock resekcia
s lymfadenektómiou dvoch polí. Veľmi dôležité
je uistiť sa o kompletnej resekcii Barrettovej sliznice v pažeráku za účelom prevencie recidívy
ochorenia. U vysoko rizikových, komorbídnych
pacientov s potenciálne resekabilným nádorom je
opodstatnenou alternatívou k transtorakálnemu
prístupu prístup transhiatálny s cieľom minimalizácie perioperačnej morbidity. (6, 13, 19) Existujú
dve hlavné rekonštrukčné techniky pre pacientov
po ezofageálnej resekcii pre tumor typu I. Jednou
je rekonštrukcia anastomózy na krku, druhou je
vysoká vnútrohrudná anastomóza. V oboch prípadoch sa na rekonštrukciu používa tubulizovaný
žalúdok, event. je možné použiť náhradu hrubým črevom. Štandardná resekčná technika pre
tumory typu Siewert II pozostáva z totálnej gastrektómie s transhiatálnou resekciou distálneho
ezofagu, a následnej lymfadenektómie dolného
mediastína, D2 lymfadenektómie vrátane lymfatických uzlín skupiny 16 pri ľavej renálnej véne. (9,
10) Preferovaným typom rekonštrukcie je rekonštrukcia pomocou kľučky Roux-Y s 60 cm dĺžkou
jejuna medzi ezofagojejunostómiou a Roux-Y
anastomózou kvôli prevencii žlčového refluxu.
Distálne tumory (antrum, pylorický kanál)
predstavujú približne 35 % zo všetkých karcinómov žalúdka. Keďže vo výsledkoch štúdií
nie je pozorovaný rozdiel v 5-ročnom prežívaní
u pacientov, ktorí sa podrobili subtotálnej verzus totálnej gastrektómii, je možné pri malých
karcinómoch intestinálneho typu v distálnej
časti žalúdka, u ktorých je možné dosiahnuť
negatívne resekčné okraje, indikovať subtotálnu
gastrektómiu s D2 lymfadenektómiou. (21) Na rekonštrukciu sa použije gastroenteroanastomóza
s Roux Y kľučkou jejuna.
Pri tumoroch proximálnej polovice žalúdka
alebo pri karcinómoch difúzneho typu je indikovaná totálna gastrektómia s rekonštrukciou
pomocou Roux Y kľučky jejuna alebo s omega
kľučkou s Braunovou anastomózou.
Pravdepodobnosť postihnutia jednotlivých
uzlinových etáží závisí od biologických vlastností
nádoru, T štádia ochorenia a od lokalizácie nádoru
na žalúdku. (26) Najväčšiu zásluhu na technickom prepracovaní a zhodnotení významu lymfadenektómie majú japonskí chirurgovia. Viaceré
štúdie dokázali, že radikálny chirurgický výkon
s D2 lymfadenektómiou vedie k zlepšeniu prežívania bez nárastu počtu komplikácií. Na základe
týchto prác bola v Japonsku D2 lymfadenektómia
odporúčaná ako štandardná súčasť radikálnej chirurgickej resekcie žalúdka. (5, 11, 13, 17) Japonskí
autori predpokladajú, že D2 lymfadenektómia
môže vyliečiť časť chorých s včasným postihnu-
tím uzlín II. kompartmentu, u ktorých by po D1
lymfadenektómii mohlo dôjsť k lokálnej recidíve
ochorenia, z čoho vyplýva kuratívny potenciál
lymfadenektómie. (3, 12, 23)
Naproti tomu výsledky európskych štúdií zaoberajúcich sa prínosom D2 lymfadenektómie
sú zatiaľ nejednoznačné, vo viacerých štúdiách
nebol prínos D2 lymfadenektómie pozorovaný,
navyše dochádzalo k nárastu počtu komplikácií
a letality. (2, 3, 28) Nárast morbidity a letality súvisel najmä so splenektómiou a distálnou pankreatektómiou, ktoré boli realizované ako súčasť D2
lymfadenektómie. Vzhladom k nejednoznačným
výsledkom európskych štúdií nie je v Európe D2
lymfadenektómia odporučená ako štandardná
súčasť radikálnej chirurgickej resekcie žalúdka.
Napriek tomu viacero pracovísk považuje za metódu voľby pri liečbe karcinómu žalúdka chirurgickú resekciu s D2 lymfadenektómiou. (22, 27,
29) Pri pokročilom karcinóme žalúdka (T2b, T3
alebo T4) sa výskyt mikrometastáz v paraaortálnych lymfatických uzlinách udáva od 6 do 32 %.
Päťročné prežívanie u týchto pacientov narástlo
z 12 na 32 % po gastrektómii s rozšírenou D3 paraaortálnou lymfadenektómiou, avšak nárastom
celkovej morbidity z 20,9 % na 28,1 %. Preto záverom štúdií je, že rozšírená paraaortálna D3 disekcia
by nemala byť štandardne realizovaná. (24, 25)
Splenektómia a distálna pankreatektómia
pri gastrektómii pre karcinóm žalúdka neprináša
benefit prežívania. Randomizované kontrolné
štúdie ukazujú nárast morbidity po pankreatikosplenektómii z 30 % na 58 %, preto pankreatikosplenektómia je indikovaná len pri priamom
prerastaní tumoru do pankreasu. Čo sa týka pankreas zachovávajúcej splenektómie ako súčasť
gastrektómie pri chirurgickej liečbe karcinómu
žalúdka neexistujú randomizované štúdie, ktoré
by poukazovali na jej benefit. Po pankreas zachovávajúcej splenektómii sa zaznamenal zvýšený
počet pooperačných komplikácií v zmysle febrilít
nad 38 °C, pľúcnych komplikácií a subfrenického
abscesu, ale nebol zaznamenaný rozdiel v peroperačnej a pooperačnej mortalite.
Metodika sentinelovej biopsie pri karcinóme
žalúdka nie je súčasťou štandardných postupov
v chirurgickej liečbe karcinómu žalúdka. Zložitý
lymfatický systém žalúdka s početnými spojkami
lymfatických ciev umožňuje vznik skip metastáz,
t. j. keď nádorová bunka preskočí najbližšiu spádovú lymfatickú uzlinu a metastáza sa uchytí až
v niektorej z nasledujúcich uzlín. Súčasné práce
hovoria o výskyte skip metastáz až u 15 – 20 %
chorých. (7, 15) Karcinóm žalúdka sa radí medzi nádory s častým výskytom mikrometastáz.
Frekvencia ich výskytu sa udáva okolo 20 – 50 %,
niektorí autori hovoria až o 90 %. (18, 22) Za významný rizikový faktor metodiky sentinelovej
biopsie pri karcinóme žalúdka je dnes považovaná nízka senzitivita peroperačného vyšetrenia
zo zmrazeného preparátu, a to práve s ohľadom
na výskyt mikrometastáz.
Včasný karcinóm žalúdka
Včasný karcinóm žalúdka predstavuje
približne 50 % zo všetkých karcinómov žalúdka v Japonsku a v Kórey, zatiaľ čo v západných
krajinách je výskyt včasného karcinómu žalúdka
len okolo 10 – 20 %. V liečbe prichádza do úvahy
modifikovaná chirurgická resekcia alebo endoskopická resekcia.
Indikáciou endoskopickej resekcie pre včasný
karcinóm žalúdka bez postihnutia lymfatických
uzlín je dobre diferencovaný endoluminálne
rastúci karcinóm nie väčší ako 2 cm v priemere,
alebo depresívne rastúca lézia nie väčšia ako 1 cm
v priemere bez ulcerácie a v oboch prípadoch bez
vaskulárneho alebo lymfatického šírenia. Pokiaľ
ide len o postihnutie mukózy, teda štádium T1a je
endoskopická resekcia považovaná za kuratívnu
metódu, pretože výskyt vzdialených metastáz je
takmer nulový. Indikačné kritériá boli stanovené
z veľkých retrospektívnych štúdií na viac ako 5 000
pacientov s včasným karcinómom žalúdka. Práve
prebiehajúce štúdie v Japonsku ešte zvoľňujú
indikačné kritériá endoskopickej resekcie avšak
na ich výsledky si treba ešte počkať. (7, 14, 17)
Chirurgickou liečbou včasného karcinómu
žalúdka je modifikovaná gastrektómia (menej
ako 2/3 resekcia). Typ A s D1 disekciou a odstránením lymfatických uzlín skupiny 7a. Typ B
s D1 disekciou a odstránením lymfatických uzlín
skupín 7, 8a a 9. Modifikovaná gastrektómia typu
A je indikovaná pri včasnom karcinóme postihujúcom mukózu alebo dobre diferencovanom
submukóznom karcinóme menšom ako 1,5 cm
v priemere. Modifikovaná gastrektómia typu B
je indikovaná pri včasnom submukóznom karcinóme alebo pri včasnom karcinóme žalúdka
menšom ako 2 cm v priemere s N1 postihnutím
lymfatických uzlín. Proximálna gastrektómia je
indikovaná pri včasnom karcinóme žalúdka postihujúcom hornú tretinu žalúdka, splenektómia
nie je indikovaná a lymfatické uzliny skupiny
10 a 11d sa nedisekujú. Pylorus záchovná gastrektómia je indikovaná pri včasnom karcinóme
žalúdka lokalizovanom v strednej tretine žaludka,
lymfadenektómia je realizovaná v rozsahu D2.
Paliatívna chirurgická liečba
V čase stanovenia diagnózy je 20 – 30 % pacientov vo IV. klinickom štádiu ochorenia. Klesajúca
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
11
12
Prehľadové články
morbidita a mortalita po resekčných výkonoch
pre karcinóm žalúdka je jednou z indikácií k paliatívnej chirurgickej resekcii. Pooperačná letalita paliatívnych resekčných výkonov sa udáva
do 10 %, čo je len o niečo viac ako po kuratívnych
resekciách, avšak stredná doba prežívania po paliatívnej resekcii je vyššia ako po paliatívnej spojkovej operácii alebo exploratívnej laparotómii. (8,
16, 25) Úlohou paliatívnej chirurgie je najmä liečba
a prevencia symptómov spôsobených pokročilým nálezom. Najčastejšie ide o pasážové poruchy, zvracanie spôsobené obštrukciou, krvácanie
alebo perforačnú príhodu. Paliatívna chirurgická
liečba zahŕňa paliatívnu resekciu, spojkové operácie, založenie výživovej jejunostómie, laserovú
rekanalizáciu a endoskopickú dilatáciu s alebo
bez použitia stentu. Paliatívna chirurgická liečba
nie je indikovaná pri rozsiahlom metastatickom
postihnutí pečene alebo pľúc, pri rozsiahlej karcinomatóze, linitis plastica alebo u ťažko komorbidných pacientov.
Literatúra
1. Bo T, Zhihong P, Peiwu Y et al. General complications following laparoscopic-assisted gastrectomy and analysis of techniques to manage them. Surg Endosc; 2009; 23: 1860-1865.
2. Degiuli M, Sasako M, Ponti A. Morbidity and mortality in
the Italian gastric cancer study group randomized clinical trial of D1 versus D2 resection for gastric cancer. British Journal
of Surgery; 2010; 97: 643-649.
3. Deng J, Liang H. D2 lymphadenectomy in gastric cancer
surgery. Clin Oncol Cancer Res ; 2009; 6: 162-168.
4. Deng J, Liang H, Wang D, Sun D, Ding X, Pan Y, Liu X. Enhancement the prediction of postoperative survival in gastric
cancer by combining the negative lymph node count with
ratio between positive and examined lymph nodes. Ann Surg
Oncol; 2010; 17: 1043-1051.
5. Deng JY, Liang H, Sun D et al. Outcome in relation to numbers of nodes harvested in lymph node-positive gastric cancer. Eur J Surg Oncol; 2009; 35: 814-819.
6. Fang WL, Wu CW, Chen JH, Lo SS, Hsieh MC, Shen KH et
al. Esophagogastric junction adenocarcinoma according
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
to Siewert classification in Taiwan. Ann Surg Oncol; 2009;
16: 3237-44.
7. Fukagawa T, Sasako M, Ito S, Nakanishi H, Iinuma H, Natsugoe S, Katai H, Shimoda T. The prognostic significance of isolated tumor cells in the lymph nodes of gastric cancer patients. Gastric Cancer; 2010; 13: 191-196.
8. Glehen O et al. Peritoneal carcinomatosis from gastric cancer: a multi-institutional study of 159 patients treated by cytoreductive surgery combined with perioperative intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg Oncol; 2010.
9. Hasegawa S, Yoshikawa T. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction:incidence, characteristics and treatment
strategies. Gastric Cancer; 2010; 13: 63-73.
10. Hasegawa S, Yoshikawa T, Cho H, Tsuburaya A, Kobayashi
O. Is adenocarcinoma of the esophagogastric junction different between Japan and western countries? The incidence
of clinicopathological features at a Japanese high-volume
cancer center. World J Surg; 2009; 33: 95-10.
11. Huang B, Zheng X, Wang Z, Wang M, Dong Y, Zhao B, Xu
H. Prognostic significance of the number of metastatic lymph
nodes: is UICC/TNM node classification perfectly suitable for
early gastric cancer? Ann Surg Oncol; 2009, 16: 61-67.
12. Huang ChM, Lin JX, Zheng ChH, Li P, Xie JW, Lin BJ, Lu HS.
Prognostic impact of dissected lymph node count on patients with node-negative gastric cancer. World J Gastroenterol; 2009; 15(31): 3926-3930.
13. Ielpo B, Pernaute AS, Elia S, Buonomo OC, Valladares LD,
Aguirre EP, Petrella G, Garcia AT. Impact of number and site
of lymph node invasion on survival of adenocarcinoma of
esophagogastric junction. Interact CardioVasc Thorac Surg;
2010; 10: 704-708.
14. Jackson C, Cunningham D, Oliveira J. Gastric cancer: ESMO
recommendations for diagnosis, treatment and follow-up.
Annals of Oncology; 2009; 20 (Supplement 4): iv34-iv36.
15. Lee SE, Lee HJ, Ryu KW, Cho SJ, Lee JY et al. Sentinel node
mapping and skip metastases in patients with early gastric
cancer. Ann Surg Oncol; 2009; 16: 603-608.
16. Lorenzen S, Panzram B, Rosenberg R, Nekarda H, Becker
K, Schenk U, Hofler H, Siewert JR, Jager D, Ott K. Prognostic
significance of free peritoneal tumor cells in the peritoneal
cavity before and after neoadjuvant chemotherapy in patients with gastric carcinoma undergoing potentially curative
resection. Ann Surg Oncol; 2010; 17: 2733-2739.
17. Pedrazzani C, Sivins A, Ancans G, Marrelli D, Corso G, Krumins V, Riviello F, Leja M. Ratio between metastatic and examined lymph nodes (N ratio) may have low clinical utility in
gastric cancer patients treated by limited lymphadenectomy: results from a single-center experience of 526 patients.
World J Surg; 2010; 34: 85-91.
18. Rabin I, Chikman B, Lavy R, Poluksht N, Halpern Z, Wassermann I, Gold-Deutch R, Sandbank J, Halevy A. The accuracy
of sentinel node mapping according T stage in patients with
gastric cancer. Gastric Cancer; 2010; 13: 30-35.
19. Rice TW, Blackstone EH, Rush VW. 7th edition of the AJCC
Cancer staging manual: Esophagus and esophagogastric
junction. Ann Surg Oncol; 2010; 17: 1721-1724.
20. Sianesi M, Bezer L, Del Rio P, Dell‘Abate P, Iapichino G,
Soliani P, Tacci S. The node ratio as prognostic factor after
curative resection for gastric cancer. J Gastrointest Surg;
2010; 14:614-619.
21. Sivins A, Pedrazzani C, Roviello F et al. Surgical treatment
of gastric cancer in Latvia.Results of centralized experience.
Eur J Surg Oncol; 2009; 35:481-485.
22. Tajima Y, Murakami M, Yamazaki K, Masuda Y, Kato M, Sato
A, Goto S, Otsuka K, Kato T, Kusano M. Sentinel node mapping guided by indocyanine green fluorescence imaging
during laparoscopic surgery in gastric cancer. Ann Surg Oncol; 2010; 17: 1787-1793.
23. Tanizawa Y, Terashima M. Lymph node dissection in the
resection of gastric cancer: review of existing evidence. Gastric Cancer; 2010; 13: 137-148.
24. Tokunada M, Ohyama S, Hiki N, Fukunaga T, Aikou S, Yamaguchi T. Can superextended lymph node dissection be justified for gastric cancer with pathologically positive para-aortic
lymph nodes? Ann Surg Oncol; 2010; 17: 2031-2036.
25. Ueda Y et al. Multicenter phase II study of weekly paclitaxel plus S-1 combination chemotherapy in patients with
advanced gastric cancer. Gastric Cancer; 2010; 13: 149-154.
26. Washington K. 7th edition of the AJCC cancer staging manual: stomach. Ann Surg Oncol; 2010; 17: 3077-3079.
27. Xu DZ, Geng QR, Long ZJ et al. Positive lymph node ratio
is an independent prognostic factor in gastric cancer after
D2 resection regardless of the examined number of lymph
nodes. Ann Surg Oncol; 2009; 16(2): 319-326.
28. Yoon SS, Yang HK. Lymphadenectomy for gastric adenocarcinoma: should West meet East? The Oncologist; 2009;
14: 871-882.
29. Zhang M, Zhu G, Ma Y, Xue Y. Comparison of four staging
systems of lymph node metastasis in gastric cancer. World J
Surg; 2009; 33: 2383-2388.
Článok je prevzatý z
Onkológia (Bratisl.), 2011; roč. 6(3): 143–145.
MUDr. Robert Duchoň
Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ
Klenova 1, 833 10 Bratislava
[email protected]
Pôvodné práce
Helsinská deklarácia a aktivita
Svetovej zdravotníckej organizácie
Bezpečný operačný výkon zachraňuje životy
– prvé skúsenosti z praxe
MUDr. Monika Grochová, PhD.1, MUDr. Štefan Trenkler, PhD.1, doc. MUDr. Jozef Firment, PhD.1,
MUDr. Michal Herich1, MUDr. Vladimír Hudák1,3, MUDr. Jana Šimonová1, MUDr. Vladimír Filka2
1
I. klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny UPJŠ LF a UN L. Pasteura Košice
2
3. klinika pediatrickej anestéziológie a intenzívnej medicíny DFN Košice
3
Waxham Park Hospital, UK
Cesta pacienta peroperačným obdobím závisí od činnosti a zodpovednosti celého tímu lekárov a sestier, pričom jeho hlavnou úlohou je zvýšiť
bezpečnosť pacienta. Preto Svetová zdravotnícka organizácia (SZO), chirurgické a anestéziologické spoločnosti, spoločnosti sestier a pacientov pripravili a v roku 2008 uviedli v New Yorku iniciatívu „Bezpečný operačný výkon zachraňuje životy“. Tento proces prebieha aj v Európe.
Bol vypracovaný kontrolný protokol (checklist), ktorý má byť vyplnený pred, počas a po operačnom výkone. Vyplnením protokolu sa majú
skontrolovať úkony, ktoré musia byť urobené. Nemá to byť práca navyše, iba kontrola, či je pacient a tím pripravený na operačný výkon. Ak tím
nemá vôľu a čas vyplniť protokol, nie je pripravený vykonať operačný výkon v súlade s mottom „In somno securitas“. V kontrolnom protokole
bolo stanovených 10 kľúčových momentov. Helsinská deklarácia bola podpísaná 14. júna 2010 v rámci kongresu ESA v Helsinkách a uverejnená
ako Helsinki Declaration for Patient Safety in Anaesthesiology. Hovorí o bezpečnosti pacienta v peroperačnom období a protokoloch, ktoré
majú byť vypracované pre bezpečné podávanie anestézie, peroperačný priebeh a pooperačné obdobie, vrátane liečby bolesti.
Kľúčové slová: bezpečnosť pacienta, perioperačné obdobie, Helsinská deklarácia, kontrolný protokol – check list.
Helsinki Declaration and World Health Organization activity Safe Surgery Saves Lives, first experiences
The outcome of surgical patient depends upon the action and responsibility of physician and nurse teams during perioperative period.
The safety of the patient is the main goal. In 2008 introduced in New York the World Health Organisation, surgical and anaesthesiological
societies, societies of nurses and patients the initiative “Safe Surgery Saves Lives”. This initiative was embraced also in Europe. The checklist
with 10 most important items was prepared that should be filled in before, during and after surgery. The purpose of the checklist is to ensure
that all steps that should be done are really done. It should not bring more work; it is just a control that the patient has been fully prepared
for surgery. If the team has no intention to fill in the checklist or the time can not be allocated then the team is not properly prepared to
perform surgery in terms of the line with a motto In somno securitas. Helsinki declaration (on patient safety) has been signed on June 14,
2010 during the annual Euroanaesthesia meeting in Helsinki and was published as Helsinki Declaration for Patient Safety in Anaesthesiology.
According the Declaration the safety of the patient during perioperative period should be secured by collaborative activities of all involved
professionals. All institutions dealing with such patients in Europe should provide safe anaesthesia to ensure the patient safety and to have
protocols and the necessary facilities for the whole period including preoperative evaluation and postoperative pain therapy. We would
like to demonstrate our first experiences with introducing Helsinki declaration and surgical checklist in our hospital.
Key words: surgical patient, safety, perioperative care, Helsinki Declaration, checklist.
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 13–16
Úvod
Vo svete je každý rok vykonaných okolo 234
miliónov operácií, pričom u 3 – 16 % hospitalizovaných pacientov (7 miliónov) dochádza k závažným komplikáciám, z toho u 10 mil. v súvislosti
s tehotenstvom, 60 mil. pri traume (3). Úmrtnosť
alebo trvalé následky v súvislosti s operáciou sa
vyskytujú vo vyspelých krajinách v 0,4 – 0,8 %
(1 milión úmrtí), úmrtnosť počas veľkých operačných
výkonov v rozvojových krajinách je 5 – 10 %, pričom
polovici príhod, kde operačný výkon poškodí pacienta, možno predísť. Preto Svetová zdravotnícka
organizácia (SZO), chirurgické a anestéziologické
spoločnosti, spoločnosti sestier a pacientov pripravili a v roku 2008 uviedli v New Yorku iniciatívu
„Bezpečný operačný výkon zachraňuje životy“. Tento
proces prebieha aj v Európe (13). Bol vypracovaný
kontrolný protokol (checklist), ktorý má byť vyplnený pred, počas a po operačnom výkone. Vyplnením
protokolu sa majú skontrolovať úkony, ktoré musia
byť urobené. Nemá to byť práca navyše, iba kontrola, či je pacient a tím pripravený na operačný
výkon. Ak tím nemá vôľu a čas vyplniť protokol, nie
je pripravený vykonať operačný výkon. Hlavným
zámerom iniciatívy je zvýšiť bezpečnosť pacienta
počas a po operačnom výkone.
Od roku 2008 sa zaregistrovalo do tejto aktivity vyše 3 925 nemocníc z viac ako 122 krajín
a prejavilo záujem zaviesť kontrolný protokol SZO
na ich operačných sálach. Z nich viac ako 1 800
už uviedlo, že rutinne používa kontrolný protokol
najmenej na jednej operačnej sále. Dvadsaťpäť
krajín podniklo kroky na zavedenie kontrolného
protokolu na celonárodnej úrovni (21).
Keďže anestéziológ je úzko spätý s chirurgickou
cestou pacienta, anestéziologické spoločnosti vyvinuli aktivitu, ktorá vyústila do Helsinskej deklarácie.
Helsinská deklarácia bola podpísaná
14. júna 2010 v rámci kongresu ESA v Helsinkách
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
13
14
Pôvodné práce
a uverejnená ako Helsinki Declaration for Patient
Safety in Anaesthesiology (15). Vznikla v spolupráci
s Európskou anestéziologickou spoločnosťou
(ESA) – vedecké aspekty, sekciou anestéziológov
Európskej rady (EBA) – organizačné a politické aspekty a sekciou anestéziológov Únie európskych
medicínskych špecialistov (UEMS).
Reprezentanti anestéziologických spoločností sa dohodli na týchto zásadách:
pacienti majú právo očakávať bezpečné
perioperačné obdobie,
ľudský faktor je dôležitý pri poskytovaní zdravotníckej starostlivosti – spolupráca s chirurgmi, sestrami a ďalšími klinickými partnermi,
dôležitý je vývoj, výroba a dodávka bezpečných liekov a prístrojov,
organizátori zdravotníctva očakávajú, že perioperačná starostlivosť bude bezpečná, musia
na to ale poskytnúť primerané zdroje,
podiel anestéziológa na bezpečnosti a kvalite v anestézii, intenzívnej medicíne, liečbe
bolesti a urgentnej medicíne,
anestéziológia je kľúčovou špecializáciou v medicíne, ktorá nesie zodpovednosť za dosiahnutie ďalej uvedených cieľov, čo by malo podstatne zlepšiť bezpečnosť pacientov v Európe,
všetky európske organizácie, ktoré poskytujú
perioperačnú starostlivosť pacientom, musia
dodržiavať minimálne štandardy monitorovania
odporúčané EBA, a to tak v operačných sálach,
ako aj v zotavovacích miestnostiach (15).
Bezpečnosť pacienta počas anestézie
Všetky pracoviská musia mať protokoly a potrebné vybavenie na manažment týchto procesov:
1. Predoperačné vyšetrenie a príprava pacienta
(ambulancia)
2. Kontrola prístrojového vybavenia a liekov
(checklist)
3. Farebné značenie striekačiek
4. Príprava pomôcok na ťažkú/nemožnú intubáciu
5. M
alígna hypertermia – lieky, chladiace roztoky
6. Anafylaxia
7. Liečba toxicity lokálnych anestetík
8. Masívne krvácanie (19)
9. Kontrola infekcie (profylaxia)
10. Pooperačná starostlivosť, vrátane liečby bolesti (15)
Všetky organizácie, kde sa vykonáva sedácia
pacientov, musia mať anestéziológmi prijaté štandardy na bezpečnú sedáciu. Všetky organizácie
majú podporovať iniciatívu SZO – Bezpečný operačný výkon zachraňuje životy a používať kontrolný protokol (tzv. checklist). Všetky organizácie anSlovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
Tabuľka 1. Výsledky z 8 centier pred a po zavedení kontrolného protokolu (8)
Pred zavedením
Po zavedení
kontrolného protokolu kontrolného protokolu
p
Počet pacientov
3 733
3 955
–
Úmrtnosť
1,5 %
0,8 %
0,003
Komplikácie celkové
11,0 %
7,0 %
< 0,001
Infekcie rán
6,2 %
3,4 %
< 0,001
Neplánované reoperácie
2,4 %
1,8 %
0,047
Tabuľka 2. Zmeny v úmrtnosti a komplikáciách podľa klasifikácie príjmu (financií) (8)
Zmeny v % komplikácií
Zmeny v % úmrtnosti
Vysoký príjem
10,3 % – > 7,1 %*
0,9 % – > 0,6 %
Nízky a stredný príjem
11,7 % – > 6,8 %*
2,1 % – > 1,0 %*
Poznámka: * p < 0,05
estéziológie v Európe musia pripravovať výročnú
správu o opatreniach, ktoré boli prijaté a výsledky,
ktoré boli dosiahnuté pri zvyšovaní bezpečnosti
pacienta na miestnej úrovni. Všetky organizácie
poskytujúce anestéziologickú starostlivosť musia
zbierať potrebné údaje tak, aby mohli predložiť
výročnú správu o morbidite a mortalite.
Perioperačný kontrolný protokol je jednoduchý, ale dôležitý koncept na naplnenie motta
britskej anestéziologickej spoločnosti „In somno
securitas“.
V kontrolnom protokole bolo stanovených
10 kľúčových momentov, z ktorých iba body
7 a 8 sa nedotýkajú bezprostredne anestéziologického tímu, ktorý však aj tu hrá dôležitú úlohu.
Na prvý pohľad sú nasledujúce úlohy operačného tímu samozrejmé, ale práve ich nedodržanie
býva príčinou poškodenia pacienta:
1. Operovať správneho pacienta na správnej
strane tela
2. Použiť známe metódy na prevenciu poškodenia po podaní anestetík a ochranu
pacienta pred bolesťou
3. Byť pripravený na život ohrozujúce zlyhanie
dýchacích ciest alebo respiračných funkcií
4. Byť pripravený na možnosť veľkých krvných
strát
5. Prijať opatrenia na prevenciu vzniku alergickej reakcie alebo vedľajšieho účinku na látku,
ktorá je pre pacienta známa ako riziková
6. Používať metódy na zníženie rizika vzniku
infekcie rany
7. Predchádzať neočakávanému ponechaniu
inštrumentov alebo rúšok v operačnej rane
8. Odobrať a správne označiť odobraté vzorky
9. E fektívne komunikovať a vymieňať si najdôležitejšie informácie pre bezpečné vedenie operácie
10. Zabezpečiť rutinné sledovanie o počtoch
a výsledkoch operačných výkonov zo strany
nemocníc a systému zdravotníctva
Z kontrolného protokolu vyplýva, že cesta pacienta perioperačným obdobím závisí od činnosti
a zodpovednosti celého tímu lekárov a sestier.
Každý z nich zaujíma svoje miesto či už v predoperačnom a pooperačnom období – lekári a sestry
základných oddelení, operatéri, ako aj v peroperačnom období – anestéziológ, anestéziologická
sestra, operatér, asistenti, inštrumentárky. Všetci
členovia tímu by mali navzájom spolupracovať,
poznať sa a hlavne medzi sebou komunikovať.
Každý člen tímu je dôležitý pre výsledný stav pacienta. Operatér sa musí pacientovi predstaviť,
informovať ho o plánovanom operačnom výkone
a získať jeho súhlas ešte pred podaním premedikácie, označiť dermografom stranu, kde sa bude
operovať, zaistiť zobrazenie dôležitých snímok
počas operácie, informovať ostatných členov tímu, aký výkon a s akými úskaliami sa bude robiť.
Anestéziológ musí pacienta pred operáciou vyšetriť, určiť stupeň rizika, informovať operatéra
o rizikách pacienta. Sestry základného oddelenia
musia vykonať postupy odporúčané v rámci predoperačnej prípravy anestéziológom, event. inými
špecialistami a operatérom – objednanie transfúzií,
podanie prevencie hlbokej žilovej trombózy, podanie antibiotika do 1 hodiny pred operačným
výkonom a pod. Povinnosťou inštrumentárky je
skontrolovať a dôkladne pripraviť nástroje a pomôcky na operačný výkon. Všetci členovia tímu
sa musia navzájom poznať a komunikovať medzi
sebou. Tím sa musí pripraviť na predvídateľné a neočakávané situácie – obťažná intubácia, veľké krvné straty, alergické reakcie, podchladenie, bolesť,
porucha vitálnych funkcií. Tím musí komunikovať
aj pri určení pooperačnej starostlivosti o pacienta
a určiť alarmové hranice, v ktorých má byť operatér
alebo anestéziológ privolaný.
Zavádzanie kontrolného protokolu
V období od októbra 2007 do septembra
2008 v 8 nemocniciach s rôznymi ekonomický-
Pôvodné práce
Tabuľ ka 3. Observačný protokol vypracovaný na základe kontrolného protokolu SZO
A /N
Pred úvodom do anestézie
Pred incíziou kože
Pred odchodom pacienta z operačnej sály
KONTROLA PRI PRÍCHODE PACIENTA
POZASTAVENIE SA (po úvode do anestézie)
ZÁVEREČNÁ KONTROLA
Anestéziológ a sestra sa predstavili pacientovi
A /N
A /N
A /N
A /N
A /N
Pacient má potvrdenú
 Identitu
 Stranu miesta operácie
 Názov výkonu
 Informovaný súhlas k operácii a anestézii
Vie pacient, kto a aký výkon bude vykonávať?
A /N
Strana je označená / neaplikovateľné
Kontrola bezpečnej anestézie:
A /N
A /N
A /N
A /N
A /N
A /N
A /N
A /N
A /N
A /N
A /N
A /N
Pulzový oxymeter je napojený na pacienta
a je funkčný
Má pacient:
Vybratú zubnú protézu a kontaktné šošovky?
Známu alergiu?
Áno a je to zapísané
Riziko obtiažnej intubácie/aspirácie?
Áno a pomôcky s asistenciou sú dostupné
Riziko straty krvi > 500 ml (7 ml/kg u dieťaťa)?
Áno, a zabezpečený primeraný i. v. prístup
a naplánované roztoky/krv?
Je riziko hypotermie?
Áno, a opatrenia sú naplánované/urobené
Striekačky sú farebne označené
Všetci členovia operačného tímu sa predstavili
menom a úlohou v tíme
A /N
Chirurg slovne potvrdí pred tímom:
Názov urobeného výkonu
Očakávané kritické udalosti počas operácie:
Sestra slovne potvrdí pred tímom:
Súhlas počtu nástrojov, rúšok a ihiel
(alebo neaplikovateľné)
Označenie vzoriek (ID pacienta, druh vzorky)
Či boli nejaké poruchy pomôcok, vieme komu
to treba hlásiť?
Súhrn chirurga: Určiť, ktoré sú kritické alebo
rizikové momenty operácie, ako dlho bude trvať
zákrok, aký bude objem krvných strát
Chirurg, anestéziológ a sestra zhrnú
najdôležitejšie aspekty na zotavovanie
a manažovanie tohto pacienta:
Chirurg, anestéziológ a sestry potvrdili
 totožnosť pacienta (rodné číslo)
 stranu operácie a  druh výkonu
A /N
Súhrn anestéziológa: Má pacient nejaké špecifiká
alebo anestéziologické riziká? Aké?
A /N
A /N
A /N
Súhrn sesterského tímu:
Je skontrolovaná sterilita vrátane jej indikátorov?
Sú nejaké špecifiká nástrojov a pomôcok?
Iné problémy? Aké?
A /N
Mal pacient podané profylakticky ATB
počas predchádzajúcich 60 minút?
Neaplikovateľné
A /N
Má pacient vykonanú profylaxiu trombózy
podľa ordinácie?
Neaplikovateľné
A /N
Má operatér zobrazené dôležité snímky?
Neaplikovateľné
A /N
A /N
A /N
A /N
Bolesť
A /N
PONV
A /N
Predpoklad trvania zotavovania pacienta
na zotavovacej izbe do 1 hod./nad 1 hod.
A /N
Otvorenie drénov
neaplikovateľné
A /N
Určené alarmové limity
Z čoho je možné sa poučiť?
Čo nabudúce môžeme robiť lepšie?
mi podmienkami a s rôznou populáciou obyvateľstva (Toronto, Kanada; New Delhi, India;
Amman, Jordánsko; Auckland, Nový Zéland;
Manila, Filipíny; Ifakara, Tanzánia; Londýn, Veľká
Británia; a Seattle, WA, USA) bola vykonaná prospektívna štúdia, v ktorej bolo sledovaných 3 733
pacientov pred zavedením kontrolného protokolu a 3 955 po zavedení kontrolného protokolu
(tabuľka 1 a 2). Pacienti boli starší ako 16 rokov
a išlo o nekardiochirurgické výkony.
Prečo sa kontrolný protokol venuje
práve týmto problémom?
 Správny pacient, operácia na správnej
strane. Každoročne je v USA 1 500 až 2 500
operácií na nesprávnej strane (1). Z 1 050 chirurgov ruky 21 % uviedlo operáciu na nesprávnej strane aspoň raz počas ich kariéry (2).
Bezpečná anestézia a resuscitácia. Analýza
1 256 príhod pri celkovej anestézii v Austrálii
ukázala, že pulzová oxymetria by odhalila 82 %
z nich (3).
Zníženie rizika infekcie. Podaním ATB 1 hodinu pred incíziou možno znížiť riziko infekcie
operačnej rany až o 50 %. Vo vyššie uvedených 8 centrách, polovica pacientov by mala
úžitok zo včasného podania ATB.
Efektívna tímová práca. Komunikácia je
približne v 70 % základnou príčinou príhod
evidovaných Joint Commission v rokoch
1995 – 2005 (1).
Prečo by mala nemocnica zaviesť
kontrolný protokol?
Je to primárne odporúčanie v nových WHO
Guidelines for Safe Surgery a WFSA.
Kontrolný protokol bol overený viac ako
200 chirurgickými, anestéziologickými
a sesterskými organizáciami po celom
svete.
Výhody zavedenia kontrolného
protokolu
Možnosť prispôsobiť ho lokálnym podmienkam a potrebám,
možnosť postupného zavádzania,
podpora vedeckými dôkazmi a dohodou
expertov,
vyhodnotenie v rôznych zariadeniach vo
svete,
zabezpečiť dodržiavanie zaužívaných bezpečnostných opatrení,
na zavedenie dôležitých bezpečných postupov sú potrebné minimálne náklady (15).
Prečo sa zapojiť?
Zachraňovať životy a predchádzať komplikáciám,
znížiť náklady spojené s omylmi,
stať sa súčasťou medzinárodnej on-line siete
zdravotníckych poskytovateľov a nemocníc
používajúcich kontrolný protokol,
zúčastňovať sa na programe bezpečnosti
pacienta.
Skúsenosti z praxe vo Veľkej
Británii
Zavádzanie kontrolného protokolu má význam iba vtedy, ak sa to robí správne a tím
tomu venuje primeranú pozornosť,
serióznosť (nie takto: „My name is Louis
Armstrong and I will be a star here today!“),
počas kontroly 2. a 3. časti kontrolného protokolu musia byť prítomní všetci členovia tímu,
konečne sa spoznajú ľudia na operačnej sále,
všetci členovia tímu sú rovnako dôležití,
kontrolný protokol je na to, aby sa skontrolovalo, či sa potrebné kroky urobili (nie je to
duplikácia výkonov).
Časovanie: ak „nemám čas“ na kontrolný
protokol = nie som pripravený začať operačný výkon!
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
15
16
Pôvodné práce
Výsledky – vlastné skúsenosti
V UN L. Pasteura, na pracovisku na Triede SNP 1
v Košiciach sme sa v septembri 2009 rozhodli zaviesť kontrolný protokol s cieľom zvýšiť bezpečnosť
pacientov na úvod na operačnej sále jednej kliniky
a postupne ho zaviesť na ďalších operačných sálach.
Na základe kontrolného protokolu SZO sme vytvorili
observačný kontrolný protokol, ktorým sme chceli
zistiť terajší stav na jednej operačnej sále, pričom
sme o tomto postupe upovedomili iba vedenie
danej kliniky. Snažili sme sa zistiť, aké chyby sa robia
v príprave pacienta, pri jeho príchode na operačnú
sálu, počas výkonu, ale aj pred odchodom pacienta
z operačnej sály. Na základe tohto pozorovania sme
pripravili pokyny pre jednotlivých zúčastnených danej kliniky, operačného traktu a anestéziologického
tímu. Na pracovisku anestéziológie a intenzívnej
medicíny sme vypracovali všetkých 10 protokolov
požadovaných Helsinskou deklaráciou. Observačný
protokol znázorňuje tabuľka 3.
Najčastejšie chyby zaznamenané v observačnom kontrolnom protokole (tabuľka 4):
1. Pacient pri príchode na operačnú sálu nemal
podpísaný informovaný súhlas s anestéziou na
predpísanom tlačive. Dochádzalo k tomu aj preto, že pacienti boli pred prijatím na plánovaný
operačný výkon vyšetrení na anestéziologickej
ambulancii iného zdravotníckeho zariadenia,
ktoré nepoužilo tlačivo našej nemocnice.
Problematické je aj to, či pacient po podaní premedikácie môže podpísať informovaný súhlas.
Takejto situácii by sa dalo predísť, ak by bola na
Slovensku zavedená jednotná dokumentácia
pre anestéziu, resp. pre informovaný súhlas.
2. Pacient nevedel, aký operačný výkon mu
bude urobený.
3. Pacient nevedel, kto ho bude uspávať a operovať.
4. Pacient nemal označenú stranu, kde sa malo operovať (strana má byť označená dermografom).
5. N ebola vykonaná profylaxia hlbokej
venóznej trombózy pred anestéziou.
6. Nebolo podané antibiotikum do 1 hodiny
pred úvodom do anestézie.
7. Tím sa nepredstavil navzájom (na operačnú
sálu prichádzajú školenci, medici atď.).
8. Nebol vyslovený súhrn chirurga a anestéziológa a určený pooperačný manažment
liečby bolesti a pod.
Možné modifikácie kontrolného
protokolu
Pulzová oxymetria  základné monitorovanie (SpO2, neinvazívny krvný tlak, EKG)
Opakované zoznamovanie sa  je tu niekto
nový, koho niekto z nás nepozná?
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
Tabuľka 4. Výsledky z UNLP a DFN v Košiciach – porovnanie s Waxham Park Hospital, UK (WH UK –
nepublikované údaje od spoluautora)
Úloha
Pred
začatím
výkonu
Počas
výkonu
Percento plnenia
Percento WH UK
Pacient vie, kto ho bude operovať, uspávať, výkon
67 %
---
Strana označená
35 %
94 %
Členovia tímu sa predstavili navzájom
33 %
83 %
Chirurg, anestéziológ a sestry
– totožnosť, strana operácie, výkon
67 %
83 %
Špecifiká – anestéziológ
45 %
81 %
Inštrumentárka – sterilita, nástroje
57 %
69 %
Chirurg – kritické kroky, očakávané straty
43 %
72 %
Zobrazené snímky
67 %
31 %
Názov výkonu – chirurg
57 %
86 %
Pomôcky – inštrumentárka
Koniec
Spoločný súhrn na konci operácie
operácie
Alarmové limity
55 %
83 %
73 %
69 %
61 %
69 %
Poučenie – koordinátor
53 %
---
UNLP – Univerzitná nemocnica L. Pasteura v Košiciach
DFN – Detská fakultná nemocnica v Košiciach
Označenie miesta operácie – iba párový
orgán, nie plánovaný cisársky rez, urgentná
otvorená zlomenina s hemoragickým šokom
a dislokáciou končatiny...
Rôzne protokoly môžu byť pre rôzne odbory
(napr.: krvné straty pre ortopédiu, elektrokonvulzívnu liečbu, pôrodníctvo...)
Možnosť doplnenia (časovanie turniketu
v ortopédii), ale príliš nerozširovať – možnosť
prehliadnutia.
Záver
Na základe observačného kontrolného
protokolu sme zistili, že kontrolný protokol je
potrebné zaviesť aj v našej nemocnici. Pri jeho
zavádzaní by bolo užitočné zjednotiť dokumentáciu pre všetky anestéziologické pracoviská na
Slovensku, zaviesť evidenciu anestéziologických
príhod a komplikácií po anestézii, presvedčiť
všetkých zúčastnených, že sa robia chyby a protokol je potrebný, prizvať na spoluprácu iné
odborné spoločnosti chirurgických disciplín.
Literatúra
1. Seiden SC, Barach P. Wrong-side/wrong-site, wrong-procedure, and wrong-patient adverse events are they preventable? Arch Surg. 2006; 141: 931–939.
2. Ludbrook GL, Webb RK, Fox MA, Singleton RJ. The Australian incident monitoring study. Problems before induction
of anaesthesia: an analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intensive Care, 1993; 21: 593–595.
3. The Joint Commission, Sentinel Event Statistics, 2006. Joint
Commission Journal on Quality and Safety, 2006; 32: 102–108.
4. Makary MA, Holzmueller CG. A practical tool to investigate
defects in patient care. Joint Commission Journal on Quality
and Safety, 2006; 32: 102–108.
5. Altpeter T, Luckhardt K, Lewis JN, Harken H. Expanded surgical time out: A key to real-time data collection and quality
improvement. Some of the concepts 2007 by the American
College of Surgeons. Elsevier Inc. 2007, 204.
6. http://www.WHO.int/patientsafety/safesurgery/
knowledge-base/ world alliance for patient safety, the second
global, patient safety challenge safe surgery saves lives.
7. http://www.WHO.int/patientsafety/safesurgery/knowledge
-base SSSL-Brochure-final, Jun08.
8. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety
checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. New Engl J Med, 2009; 360: 491–499.
9. Safe Surgery Saves Lives Program Team based in Geneva and Boston. New Engl Journal of Medicine, 2009; 360:
491–499.
10. International Standards for a Safe Practice of Anaesthesia
– WFSA, 2010, Can J Anaesth., 2010, 57(11): 1027–1034.
11. Vats A, Nagpal K, Moorthy K. Checklists and briefing in
the operating theatre improve safety and teamwork. ESA
congress, 2009, 6.
12. Wilson LH. WFSA, Update in Anaesthesia 2010. www.
scribd.com/doc/37489158/Update-An, www.anaesthesiologists.org.
13. Wilson IH, Walker IA. Theatre checklist and patient safety, Anaestesia, 2008; 63: 921–923.
14. Guidelines for Safe Surgery, www.whi.int/safety/safesurgery/en/WHO. New Engl J Med, January 29, 2009; 360:
491–499.
15. Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF. Helsinki Declaration for Patient Safety in Anaesthesiology, Eur J
Anaesthesiol, 2010; 27: 592–597.
16. 2010 Canadian Network for International Surgery.
17. Gawande A. The checklist manifesto: How to get things
right. WHO Patient Safety Newsletter No 5, October 2010,
ESA Newsletter, Volume 41, Spring 10.
18. WHO Patient Safety – Safe Surgery Saves Lives Newsletter, No 25 – 6, December 2010.
19. www.ssaim.sk Terapeutické postupy pri život ohrozujúcich krvácaniach (ŽOK).
MUDr. Monika Grochová, PhD.
I. klinika anestéziológie a intenzívnej
medicíny UPJŠ LF a UN L. Pasteura
Trieda SNP 1, 040 11 Košice
[email protected]
Pôvodné práce
Laparoskopická resekcia karcinómu hrubého
čreva a rekta, vyhodnotenie výsledkov na
Chirurgickom oddelení FNsP v Žiline – 1. časť
MUDr. Boris Babiš, MUDr. Rastislav Johanes, PhD., MUDr. Juraj Váňa, PhD., MUDr. Michal Žáček
Chirurgické oddelenie FNsP Žilina
Snahou autorov je chirurgickej verejnosti priblížiť laparoskopické resekcie hrubého čreva a rekta realizované na Chirurgickom oddelení v Žiline.
Prospektívnej analýze s vyhodnotením rôznych parametrov sme podrobili 503 pacientov operovaných na našom pracovisku od roku 2003 do roku
2010. Porovnávali sme „klasickú“ laparotomickú resekciu s resekciou kolorektálnych karcinómov laparoskopickou cestou. Po zhodnotení jednotlivých analyzovaných parametrov sme dospeli k názoru, že laparoskopická resekčná liečba je výhodnejšia, prináša pacientovi väčší benefit.
Kľúčové slová: laparoskopická resekcia, hrubé črevo, rektum.
Laparoscopic resection for the large bowel and the rectal carcinoma, summary of the outcomes on the Department of
Surgery in Žilina Hospital, part 1.
The aim of autors is to approximate laparoscopic resections of large bowel and rectum in Department of Surgery in Žilina to Surgeons.
In this prospective study we enrolled 503 patients, which were operated from 2003 to 2010. We have compared „clasic“ due to laparotomy resection and laparoscopic realized resection of colorectal malignances. After appreciation of analyzed parameters we attain to
suggestion, that laparoscopic treatment is better, bring to pacient more benefit.
Key words: laparoscopic resection, large bowel, rectum.
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 17–20
Úvod
Prvú laparoskopickú resekciu hrubého čreva
realizoval Jacobs v roku 1991 (1). V roku 1991
Jacobs a kolektív ako prvý publikuje súbor 20 pacientov, u ktorých bola vykonaná laparoskopicky
asistovaná resekcia hrubého čreva. Išlo o pacientov vo veku od 43 do 88 rokov. U 9 pacientov
bola realizovaná pravostranná hemikolektómia,
u 8 pacientov resekcia sigmy, LAR, Hartmannova
laparoskopická resekcia, u jedného pacienta
Milesova operácia. V uvedenom spektre boli
zahrnutí pacienti s adenokarcinómom, vilóznym
adenómom, divertikulózou čreva, endometriózou, volvulom céka (2). Následný vývoj v oblasti
laparoskopickej kolorektálnej chirurgie môžeme
rozdeliť približne na 3 obdobia. Prvým je obdoGraf 1. Zastúpenie žien a mužov pri resekčných
výkonoch
ženy
211
42 %
bie, ktoré môžeme nazvať aj obdobím nadšenia.
Charakterizujú ho pomerne dobré výsledky operácií, zahrňujúce podstatné skrátenie doby hospitalizácie, značnú redukciu pooperačnej bolesti,
rýchlu realimentáciu pacienta. Ďalším obdobím
bolo obdobie útlmu alebo etapou prvého výskytu metastáz v portoch po laparoskopickom
výkone (3). Táto skutočnosť, jednoznačne potvrdená u 13 pacientov po pravostrannej hemikolektómii navodila značnú skepsu. Podrobnou
analýzou sa však zistilo, že výskyt metastáz po
portoch pri laparoskopickom výkone je približne
rovnaký ako pri klasickom resekčnom výkone,
dosahuje 1 % z celkového počtu operovaných,
čo bolo jednoznačne dokázané v mnohých
následných štúdiách. Navyše, zvýšený výskyt
metastáz v portoch je jednoznačne spojený
s T3 a T4 štádiom. Ďalšou etapou bolo obdobie,
keď boli publikované mnohé randomizované
štúdie, zahrňujúce veľký počet laparoskopických
resekcií pre karcinóm, u ktorých bolo zavedenie
tohto spôsobu liečby kolorektálnych malignít
plne opodstatnené a hlavne porovnávané
s klasickou operatívou kolorektálnych malignít.
Jednoznačne, a to hlavne v multicentrických
štúdiách, bolo dokázané, že laparoskopické resekčné výkony na hrubom čreve a rekte sú výhodnejšie pre pacienta zo všeobecne známych
dôvodov. Ako príklad uvediem multicentrickú
štúdiu COST realizovanú v USA, takmer paralelne
Graf 2. Percentuálne zastúpenie T-klasifikácie u žien a mužov
70,0 %
63 %
60,0 %
56 %
ženy
50,0 %
muži
40,0 %
30,0 %
23 %
25 %
20,0 %
muži
292
58 %
10,0 %
0,0 %
4% 2%
Tis
7%
10 %
3%
T1
T2
T3
8%
T4
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
17
18
Pôvodné práce
Graf 3. Percentuálne zastúpenie T-klasifikácie
– spolu
T4
9%
Tis
3%
Graf 4. Percentuálne zastúpenie laparoskopie (vrátane konverzie) v pomere ku klasickej operácii
120 %
T1
5%
100 % 100 %
100 %
T2
24 %
80 %
76 %
80 %
91 %
93 % 98 % 96 %
Laparoskopia
Klasicky
60 %
40 %
24 %
20 %
T3
59 %
prebiehajúcu v Európe pod názvom COLOR,
v Anglicku pod názvom CLASSICC a v Nemecku
LAPKON II. Záver z uvedených štúdií je ten, že
v prevažnej väčšine sledovaných parametrov je
výsledok laparoskopickej resekčnej liečby lepší.
Laparoskopická resekčná liečba kolorektálného karcinómu sa etablovala na Slovensku do
bežnej praxe v roku 2005. Prvú resekciu hrubého
čreva na Slovensku laparoskopicky pre adenóm
sigmy vykonal podľa dostupných údajov MUDr.
Kiša v Žiline v roku 1998. Predtým boli zdokumentované laparoskopické kolostómie.
20 %
9% 7%
2% 4%
0%
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*
0%
0%
Graf 5. Percentuálne zastúpenie konverzií pri laparoskopických resekčných výkonoch v rokoch 2005 – 2010
16,0 %
14,0 %
14,3 %
12,2 %
12,0 %
13,2 %
10,0 %
8,0 %
7,2 %
6,3 %
6,0 %
4,0 %
4,0 %
2,0 %
0,0 %
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Rok
Materiál a metóda
V našom súbore sme vyhodnotili skupinu
503 pacientov. Všetci podstúpili elektívnu resekciu hrubého čreva a rekta pre kolorektálny
karcinóm. Do súboru sme nezahrnuli pacientov
operovaných pre ileóznu alebo perforačnú náhlu príhodu brušnú pri prítomnom kolorektálnom
karcinóme. Súbor tvorilo 211 žien a 292 mužov,
ženy boli vo veku 30 – 87 rokov, muži 32 – 88
rokov, priemerný vek žien bol 67 rokov, mužov
64. Laparotomickým spôsobom operovaní pacienti boli vyhodnotení od roku 2003 do 2010,
laparoskopicky operovaní pacienti tvorili skupinu
od roku 2005 do 2010. Laparoskopickú resekciu
podstúpilo 301 pacientov, klasickú laparotomickú resekciu podstúpilo 202 pacientov. Ženy
tvorili 42 % a muži 58 % operovaných pacientov
(graf 1). Po zhodnotení štádia invázie karcinómu
hrubého čreva a rekta je najväčšou skupinou
T3 štádium, tvorí u mužov 63 % a u žien 58 %,
najzriedkavejšie je operácia realizovaná pri štádiu
TIS, u mužov v 2 %, u žien v 4 % (graf 2). V roku
2003 sme všetkých pacientov operovali elektívne laparotomickým prístupom, v roku 2010
je situácia na našom pracovisku v štádiu, keď
96 % pacientov operujeme laparoskopicky, 4 %
pacientov je indikovaných k laparotomickému
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
Graf 6. Priemerný čistý operačný čas (vyjadrený v minútach)
300
240
250
201
200
Klas
Lap
150
150 144
228,6
201
179
172
127
139
100
50
0
hemikol.. dx..
hemikol. sin.
sigma
dixon
miles
Graf 7. Percentuálny podiel konverzií pri jednotlivých výkonoch
14,0 %
12,0 %
11,6 %
11,1 %
11,1 %
10,0 %
7,4 %
8,0 %
7,0 %
6,0 %
4,0 %
2,0 %
0,0 %
hemikol.. dx
hemikol. sin
sigma
dixon
miles
Pôvodné práce
Graf 8. Priemerný BMI pri jednotlivých druhoch výkonov
30
25
klas
lap
20
15
konv 10
5
0
hemikol. dx
hemikol. sin
sigma
dixon
miles
klas
23,8
23,4
25,6
24,5
24,2
lap
26,4
27,2
28,2
27,4
25,8
konv
26,2
27,6
23,9
25,9
27,9
Graf 9. Celkový priemerný počet vyšetrených LU
14
12
11,5
10,8
10
klas
8
lap
6
9,8
9
7,7
6,5
5
5
4,5
4,5
4
2
0
hemikol. dx
hemikol. sin
sigma
dixon
miles
Vysvetlivky: LU – lymfatická uzlina
Graf 10. Použitie opiátov v pooperačnom priebehu po klasickom a laparoskopickom výkone
45,0 %
42,6 %
40,0 %
35,0 %
35,0 %
30,0 %
klas
lap
25,0 %
20,0 %
15,0 %
16,7 %
10,0 %
10,0 %
5,0 %
0,0 %
0,0 %
hemikol.. dx
9,5 %
5,4 %
3,3 %
hemikol. sin
1,6 %
sigma
1,3 %
dixon
miles
Graf 11. Začiatok realimentácie pacienta tekutou stravou (bujón)
5
4,5
4
3,5
klas
lap
3
4,5
4,75
4
3,8
2,9
3,1
3,6
2,9
3
2,8
2,5
2
1,5
pri samotnej resekcii hrubého čreva a rekta. Čistý
operačný čas pri pravostrannej laparoskopickej
hemikolektómii bol 144 minút, pri klasickej 150
minút. U ľavostrannej hemikolektómie sme laparoskopickú resekciu uskutočnili v priemere za 179
minút, klasickú resekciu za 201 minút. Priemerný
operačný čas pri resekcii sigmy bol pri laparoskopických výkonoch 139 minút, pri laparotomickej
127 minút. Nízka predná resekcia bola laparoskopicky realizovaná za 172 minút, klasická LAR za
201 minút. Pri abdominoperineálnej amputácii
bol priemerný čistý operačný čas laparoskopických výkonov 228 minút, klasická amputácia
trvala 240 minút (graf 6). Analýzou konverzií
sme dospeli k nasledujúcim výsledkom. Pri pravostrannej hemikolektómii sme zaznamenali
11,6 % konvertovaných výkonov, pri ľavostrannej hemikolektómii v 11,1 %, pri resekcii sigmy
v 7,4 %, pri nízkej prednej resekcii v 7,0 %, pri
abdominoperineálnej amputácii v 11,1 % (graf 7).
Priemerný BMI bol v intervale od 23,8 do 28,2
(graf 8). Priemerný počet vyšetrených lymfatických uzlín bol nasledovný: pri pravostrannej
laparoskopickej hemikolektómii sme vyšetrili
priemerne 10,8 lymfatických uzlín, pri klasickej
pravostrannej hemikolektómii 6,5 uzlín, pri ľavostrannej hemikolektómii bolo vyšetrených 11,5
uzlín, pri klasickej 5. Pri laparoskopickej resekcii
sigmy bolo prítomných 9 lymfatických uzlín
v preparáte, pri klasickej liečbe 4,5. Pri laparoskopickej nízkej prednej resekcii rekta sme exstirpovali priemerne 9,8 lymfatických uzlín, pri klasickej
laparotomickej resekcii 4,5. Po abdominoperineálnej amputácii rekta bolo laparoskopickou
cestou exstirpovaných priemerne 7,7 lymfatických uzlín, pri klasickej amputácii 5 (graf 9).
Graf 10 vyhodnocuje potrebu použitia opiátov v bezprostrednom pooperačnom období.
Realimentáciu pacienta sme vyhodnotili nasledovne: za začiatok realimentácie sme považovali
realimentáciu tekutou stravou v podobe bujónu,
druhým analyzovaným parametrom bola plná
realimentácia pacienta vyjadrená v pooperačných dňoch. Pri laparoskopickom výkone bol
pacient plne realimentovaný v priemere o 0,7
– 1,75 dňa skôr (graf 12).
Výsledky
1
0,5
0
hemikol. dx
hemikol. sin
spôsobu ošetrenia kolorektálnych karcinómov
(graf 4). Ďalším analyzovaným parametrom bola
dĺžka operácie, uvádzame čistý operačný čas,
ktorým myslíme dobu trvania samotnej resekcie,
sigma
dixon
miles
od ktorej je odpočítaný čas trvania sprievodného
výkonu, ktorým myslíme napríklad adheziolýzu
po predošlých výkonoch v dutine brušnej, poprípade cholecystektómiu, ktorá bola realizovaná
V nasledujúcej kapitole uvádzame vyhodnotenie niektorých sledovaných parametrov.
Okrem uvedených modalít sme vyhodnotili ešte
napríklad výskyt pooperačných komplikácií pri
jednotlivých typoch výkonov, ich porovnanie
pri laparoskopickom a klasickom výkone. Ďaľšími
zaujímavými parametrami boli: dĺžka hospitalizácie, exitus do 30 dní po operácii, prežívanie pawww.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
19
20
Pôvodné práce
Graf 12. Celkové trvanie realimentácie pacienta
9
8
7
7,1
8,4
7,7
5,9
6
7,2
6,7
6,8
5,9
5,4
6,2
klas 5
lap 4
3
2
1
0
hemikol. dx
hemikol. sin
cientov, nutnosť terapeutickej aplikácie ATB pri
výskyte infekčných postoperačných komplikácií
intraabdominálne a v brušnej stene, predoperačnú neoadjuvantnú onkologickú liečbu, druh
a trvanie najčastejších sprievodných výkonov.
V tomto článku vzhľadom k rozsahu problematiky uvádzame nasledujúce vyhodnotenie, ostatné doplníme v ďalšom uverejnenom článku.
Záver
Vyhodnotením uvedených parametrov sme
dospeli k záveru, že laparoskopická resekcia kolorektálních karcinómov je pre pacienta väčším
prínosom. Je metódou liečby, pri ktorej je pacient skôr plne realimentovaný, postoperačné
bolesti sú značne redukované, zabezpečuje
pacientovi lymfadenektómiu v požadovanom
rozsahu, operačný výkon je kratší, výskyt konverzií a iatrogénnych poranení intraabdominálnych
štruktúr pri dostatočnej learing curve je minimálny. Pokračovaním prospektívnej analýzy bude
vyhodnotenie ostatných parametrov v neskoršie publikovanom článku, kde sa zameráme na
vyhodnotenie komplikácií, dĺžku hospitalizácie,
predoperačnú neoadjuvantnú liečbu, prežívanie
pacientov, opäť samozrejme v porovnaní laparoskopického a laparotomického spôsobu resekcie
karcinómu hrubého čreva a rekta.
Literatúra
1. Dostalík J. Laparoskopická kolorektální chirurgie. Presstempus 2004: 11 s.
sigma
dixon
miles
2. JacJacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS. Minimally invasive
colon resection (laparoscopic colectomy). In: Surgery Laparoscopy Endoscopy 1991; 1(3): 138–43.
3. Cirocco WC, Schwartzman A, Golub RW. Abdominal wall
recurrence after laparoscopic colectomy for colon cancer. In:
Surgery 1994; 116(5): 842–846.
4. Hrivnák R. Antibiotická profylaxia v kolorektálnej chirurgii.
In: Rozhledy v chirurgii 2009; 88(6): 330–333.
5. Paya K, Rebhandl W, Bayer GS, Horcher E. Transumbilical
Access for Pneumoperitoneum (Modified Hasson Procedure). In: Pediatric Endosurgery and Innovative Techniques
2002; 6(4): 249–254.
6. Larach SW, Patankar SK, Ferrari A, Williamson PR, Peroso SE,
Lord AS. Complications of laparoscopic colorectal surgery:
analysis and comparison of early vs. later experience. In: Disseases of the Colon and Rectum 1997; 40(5): 592–596.
7. Kim SH, Milsom JW, Church JM, Ludwig KA, Garcia-Ruiz A,
Okuda J, Fazio VW. Perioperative tumor localisation for laparoscopic colorectal surgery. In: Surgical Endoscopy 1997;
11(10): 1013–1016.
8. Heald RJ, Moran BJ, Ryall RD, Sexton R, MacFarlane JK.
Rectal cancer: The Basingstoke experience of total mesorectal excision 1978–1997. In: Archive of Surgery 1998; 133(8):
894–899.
9. Moriya Y, Hojo K, Sawada T, Koyama Y. Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection, 1989; 32(4): 307–315.
10. Martínek L, Dostalík J. Laparoskopická kolostomie. In: Rozhledy v chirurgii, 2002; 81(6): 320–323.
11. Delatini GG. Rectal Cancer (New frontiers in diagnosis,
treatment and rehabilitation). Verona: Springer University of Verona, Department of Surgery and Gastroenterology, 2005: 255 s.
12. Senagore J, Conor P. A critical analysis of laparoscopic colectomy at a single institution: lessons learned after 1000 cases. In: The Americal Journal of Surgery, 2006;
191(3): 377–380.
13. Kockerling F, Rose J, Schneider C, Schejdbach H, Scheuerlein H. Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of posoperative leakage. Results of a multicenter study. In: Surgical Endoscopy, 1999; 13(7): 639–644.
14. Kehlet H. Postoperative ileus-an update on preventive techniques. In: Gastroenterology and Hepatology, 2008; 10(10): 554.
15. Giorgio P, Luca L, Rivellini G, Sorrentino E, Luca B. Endoscopic dilation of begin colorectal anastomotic stricture after low anterior resection. In: Gastrointestinal Endoscopy,
2004; 60(3): 347–350.
16. Moloo H, Mamazza J, Poulin EC, Burpee SE, Bendavid Y,
Klein L, Gregoire R, Schlachta CM. Laparoscopic resections
for colorectal cancer: Does conversion survival? In: Surgical
Endoscopy, 2004; 18(5): 732–735.
17. Schlachta CM, Mamazza J, Seshardi PA, Cadeddu M, Gregoire R, Poulin EC. Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections. In: Colon Rectum, 2001; 44(2): 217–222.
18. Young-Soo Nam, Wexner DS. Clinical Value of prophylactic
ureteral stent indwelling during laparoscopic colorectal surgery. In: Korean Academy of medical Sciences, 2002: 633–635.
19. Fornaro R, Frascio M, Sticchi C, De Salvo L, Stabilini C, Mandolfino F, Ricci B, Gianetta E. Appendectomy or right hemicolectomy in the treatment of appendiceal carcinoid tumors?
In: PubMed, 2007; 93(6): 587–590.
20. Jin Tung Liang, Hong-Shiee Lai, Po Huang Lee. Laparoscopic medial-to lateral approach for the curative resection of right-sided colon cancer. In: Annals of Surgical Oncology, 2007; 14(6): 1878–1879.
21. Chew SSB, Adams WJ. Laparoscopic hand assisted extended right hemicolectomy for cancer management. In: Surgical Endoscopy, 2007; 21(9): 1654–1656.
22. Hellan M, Anderson C, Pigazzi A. Extracorporeal versus
intracorporeal anastomosis for laparoscopic right hemicolectomy. In: JSLS, 2009; 13(3): 312–317.
23. Philip HG, Nivatvongs S. Principles and Practice of surgery for the Colon, Rectum and Anus. Second Edition. Karen
Berger, 1999: 1455 p.
24. Park JG, et al. Colonic J-Pouch anal anastomosis after ultralow anterior resection with upper sphincter exscission for
low-lying rectal cancer. In: World Journal of Gastroenterology, 2005; 11(17): 2570–2573.
25. Ó Leary DP, Fide CJ, Foy C, Lucarotti ME. Quality of life
after low anterior resection with total mesorectal exscission
and temporary loop ileostomy for rectal carcinoma. In: British Journal of Surgery, 2001; 88(9): 1216–1220.
26. Becker HD, Hohenberger W, Junginger T, Schlag PM.
Komplikationen nach LAR. In: Chirurgische Onkologie. Grada Publishing 2005: 880 s.
27. Matthiessen P, et al. Anastomotic vaginal fistula (AVF) after
anterior resection of the rectum for cancer- occurrence and
risk factors. In: Colorectal Disease, 2008; 12(4): 351–357.
28. Chien YY, et al. Pelvic drainage and other risk factors for
leakage after elective anterior resection in rectal cancer pacients. In: Annals of Surgery; 241(1): 9–13.
MUDr. Boris Babiš
Chirurgické oddelenie FNsP Žilina
školiace pracovisko SZU
V. Spanyola 43, 012 07 Žilina
email: [email protected]
Ptáček Radek, Bartůněk Petr
Etika a komunikace v medicíně
Publikace představuje poměrně komplexní pohled na etiku a komunikaci v medicíně, která zahrnuje celou řadu obecných, ale i dílčích a speciálních témat, přičemž zasahuje do hlubších teoretických i praktických souvislostí. Svojí povahou ovšem nepředstavuje učebnici, ale spíše monografii, která reflektuje naléhavost předmětných témat v historických a teoretických souvislostech, ale současně, a to dílem větším, v kontextu současné doby a potřeby výkonu
medicínských lékařských i zdravotnických profesí.
Sepsání jednotlivých kapitol se ujali přední odborníci a vysokoškolští učitelé z jednotlivých lékařských fakult a
pracovišť - jak teoretici, tak pracovníci z klinické praxe.
Kniha se tak stává naprosto unikátním "kultovním" moderním mezioborovým dílem v dané oblasti.
Grada, ISBN: 978-80-247-3976-2, kat. číslo: 1666, 528 s.
Slovenská
chirurgia | 2012;
9(1) | s.r.o.,
www.solen.sk
Distribúcia
v SR: Grada
Slovakia,
Moskovská 29, 811 08 Bratislava, tel.: 02/5564 5189
www.grada.sk
Pôvodné práce
Altemeierova transanálna resekcia – stále
aktuálna alternatíva liečby prolapsu rekta
MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD., MUDr. Lukáš Záhradník
Chirurgická klinika FNsP J. A. Reimana, Prešov
Autori referujú o incidencii, symptomatológii, diagnostike a liečbe prolapsu anu a rekta. Analyzujú svoje skúsenosti s liečbou 19 pacientov
a poukazujú na možnosti chirurgickej liečby prolapsu rekta. Spektrum výkonov v publikovanom súbore tvorí: predná rektopexa, resekcia
rektosigmy laparoskopickým či otvoreným prístupom, Delormova operácia s odstránením mukózy a muskulárnou plikáciou, transanálna
rektosigmoidektómia podľa Altemeiera, Tierschova serkláž a transanálna resekcia menších prolapsov Longovým staplerom. V práci autori
prezentujú kazuistiku 87-ročného pacienta s veľkým prolapsom rekta, riešeným jeho transanálnou resekciou podľa Altemeiera.
Kľúčové slová: prolaps rekta, chirurgická liečba, obstipácia.
Altemeir´s transanal resection - current alternative treatment of rectal prolapse
The authors report about incidence, symptomatology, diagnostics and treatment of rectal prolapse. They analyse their experience with 19
patients and suggest possibility of surgical treatment of rectal prolapse. There were used these operations: rectopexy, laparoscopic or open
rectosigmoidal resection, Delorme´s resection, Altemeier´s transanal rektosigmoidectomy, cerclage and Longo stapler resection. Authors
present one case of 87 years old patients with great rectal prolapse, what be with Altemeier´s transanal rektosigmoidectomy resolved.
Key words: prolapsus recti, surgical treatment, constipation.
Úvod
Prolaps anu a rekta je ochorenie pomerne zriedkavé. Jeho incidencia je 4,2 /1 000 nových ochorení, ale vo veku nad 65 rokov stúpa a dosahuje
10/1 000 novozistených ochorení. Označujeme
ním prepadnutie análnej sliznice - inkompletný
prolaps, alebo celej steny rekta –kompletný prolaps, cez análny otvor navonok. Toto ochorenie sa
vyskytuje u detí do 1 roka, ale hlavne vo vyššom
veku – v šiestom a siedmom decéniu, s prevalenciou postihnutia žien v pomere 5 : 1 voči mužom.
V etiológii vzniku análneho prolapsu dominuje teória zvýšeného tonusu análnych sfinkterov a puborektálnych svalov, ktorý znemožňuje
repozíciu prolabovanej sliznice rekta po defekácii
alebo pri prolabovaných hemoroidoch. Pri kompletnom prolapse rekta sa uplatňujú nasledovné
mechanizmy: chabosť svaloviny panvového dna,
chronická obstipácia, opakované pôrody, dolichosigma, hlboký Douglasov priestor, polypy (ťahom
polypu), a u žien aj prolaps uteru. Dôsledkom
neliečeného prolapsu býva mechanické dráždenie prolabovanej sliznice, so vznikom zápalu,
exulcerácie až gangrény prolabovaného rekta.
Materiál a metódy
V našom súbore analyzujeme liečbu 19 pacientov s priemerným vekom 64 rokov (s rozmedzím 51
– 91 rokov), z toho 11 žien a 8 mužov. Všetci pacienti
boli hospitalizovaní, pred operáciou boli okrem bežných klinických a laboratórnych vyšetrení podrobení
aj vyšetreniu rektoskopiou, ev. kolonoskopiou, endorektálnou ultrasonografiou, manometriou a neu-
rologickému vyšetreniu vrátane elektromyografie.
Vzhľadom na vysoký vek a nespoluprácu u väčšej
časti pacientov (6), takýto kompletný vyšetrovací
algoritmus nebolo možné realizovať. Spektrum našich operačných výkonov zahŕňa prednú rektopexu,
resekciu rektosigmy laparoskopickým či otvoreným
prístupom, klasickú transanálnu Delormovu operáciu s odstránením mukózy a muskulárnou plikáciou,
transanálnu rektosigmoidektómiu podľa Altemeiera,
Tierschovu serkláž a transanálnu resekciu menších
prolapsov s použitím Longovho staplera. Príprava
kolonu bola realizovaná aplikáciou preparátu X-prep.
Pravidlom bolo profylaktické použitie antibiotík
v jednej dávke Metronidazol 1 g. i. v. s aplikáciou
pred úvodom do anestézie.
Výsledky
V období rokov 2009 – 2011 sme na našom
pracovisku hospitalizovali 19 pacientov. Všetci boli
operovaní. V troch prípadoch bola indikovaná predná rektopexa, 3-krát sme resekovali dolichosigmu
spolu s priľahlou časťou rekta s následnou descendentorektoanastomózou, a to 2-krát laparoskopicky,
a raz otvoreným prístupom. V dvoch prípadoch sme
vykonali transanálnu resekciu rekta s transsfinktericky realizovanou sutúrou rekta v 2 vrstvách podľa
Altemeiera, 3-krát sme vykonali Delormovu operáciu, raz sme aplikovali Tierschovu serkláž, a v 8 prípadoch sme vyriešili prolaps rekta resekciou podľa
Longa. V 5 prípadoch sme už pred operáciou zistili
parciálnu inkontinenciu. Tá bola zdokumentovaná
aj neurológom vykonávajúcim elektromyografické
vyšetrenie svalstva panvového dna. U dvoch paci-
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 21–22
entov po rektopexii došlo pooperačne k výraznému
zlepšeniu kontinencie. Výborný efekt bol aj u jedného pacienta po transanálnej resekcii rekta. U dvoch
ostatných pacientov porucha kontinencie pretrváva
v nezmenenom rozsahu. Okrem jednej infekcie operačnej rany po otvorenej resekcii rektosigmy sme
nepozorovali žiadne komplikácie.
Kazuistika
87-ročný pacient, fajčiar, kardiak s ICHS dekompenzovanou podľa NYHA III št., hypertonik,
s chronickou bronchitídou s CPCH, s obmedzením
mobility pre coxartrózu III. – IV. ľavého bedrového
kĺbu a s pokročilou cerebrálnou aterosklerózou, bol
prijatý na naše pracovisko s 5-mesačnou anamnézou parciálnej inkontinencie a občasného prolapsu.
Na naše pracovisko bol privezený príbuznými pre
5 dní trvajúce, spontánne sa nereponujúce a 15 cm
vyčnievajúce rektum z análneho otvoru (obrázok 1).
Sliznica rekta bola začervenalá a na dotyk ľahko
krvácajúca. Tonus sfinkterov bol výrazne oslabený.
Rektum bolo možné reponovať, ale bezprostredne
po repozícii opätovne prolabovalo. Vykonali sme
rektoskopické vyšetrenie, ktoré pre problémy s insufláciou nebolo celkom bezproblémové, napriek
tomu sme ním v dosahu 19 cm od anu detekovali
známky proktitídy bez akejkoľvek inej patológie
v zmysle polypov, nádoru atď. Manometrické
a elektromyografické vyšetrenie pre nespoluprácu
pacienta nebolo realizované.
Vzhľadom na uvedené, sme u pacienta po adekvátnej predoperačnej príprave vrátane profylaktickej aplikácie antibiotík (Metronidazol) indikovali
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
21
22
Pôvodné práce
Obrázok 1. Prolaps rekta pred operáciou
Obrázok 2. Transanálna resekcia
Obrázok 3. Resekcia pred ukončením
trans-análnu resekciu rektosigmy. Tá bola vykonaná
v epidurálnej anestéze za použitia harmonického skalpela (obrázky 2 a 3). Rektum zresekované a kontinuita
rekta obnovená klasickou dvojvrstvovou sutúrou
steny rekta resorbovateľným materiálom. Pooperačný
priebeh bez komplikácií, pasáž obnovená v 2. pooperačný deň a pacienta sme na 5. pooperačný deň
prepustili (obrázok 4). Pri kontrole po 5 mesiacoch je
anus oproti pôvodnému stavu (vtedy mal priemer asi
6 cm) výrazne upravený – zmenšený a retrahovaný
(obrázok 5). S potešením sme konštatovali výrazne zlepšený tonus a dynamiku sfinkterov. Aj podľa
údajov pacienta a jeho príbuzných došlo k úprave
kontinencie. Z týchto dôvodov, sme berúc do úvahy
vek a vedľajšie ochorenia pacienta pooperačne plánované manometrické a EMG vyšetrenie napokon
ani nerealizovali.
Obrázok 4. Po ukončení koloanálnej anastomózy
Obrázok 5. Výsledný stav po 5 mesiacoch od
operácie
prevláda názor, že laparoskopické výkony v porovnaní s klasickými postupmi disponujú nižšou pooperačnou morbiditou a mortalitou, ale na druhej strane
prinášajú vyššie riziko vzniku recidív (2, 3).
Podľa nášho názoru, je potrebné k voľbe operačného výkonu pristupovať nanajvýš uvážene,
berúc do úvahy nielen rozsah prolapsu, ale aj vek
pacienta a jeho vedľajšie ochorenia. Je potrebné si
uvedomiť, že toto ochorenie je ochorením vyššieho
veku. Neraz sme nútení riešiť 80 – 90-ročného pacienta so značnou a závažnou komorbiditou, ktorá
je v súčasnosti pri potrebe niekoľko hodín trvajúcej
celkovej anestézy, a navyše v prípade laparoskopického výkonu spojenej s pneumoperitoneom,
nepochybne značne zaťažujúcim faktorom pre
organizmus gerontologického pacienta. Longova
metóda je vhodná hlavne pri menších prolapsoch,
spôsobených hemoroidmi, ale nie je možné ňou
riešiť 15 – 20 cm veľký rektálny prolaps.
Preto sa nazdávame, že pokiaľ nestačí mukózna
sleeve resekcia na spôsob Delormovej operácie, a je
nevyhnutná resekčná liečba, u staršieho pacienta
s výraznou komorbiditou je transanálna rektosigmoidektómia s následnou koloanálnou anastomózou
v epidurálnej anestéze vhodnou alternatívou.
že obzvlášť pri veľkých prolapsoch resekčná liečba
transanálnou rektosigmoidektómiou na spôsob
prievlekovej operácie s koloanálnou, ručne či staplerom šitou anastomózou v epidurálnej anestézii je
pre staršieho a polymorbidného pacienta šetrným,
bezpečným a efektívnym riešením.
Diskusia
V literatúre je mnoho zmienok o úlohe obstipácie v etiopatogenéze vzniku prolapsu rekta.
Časté sú aj zmienky o korelácii s prolapsom uteru
a mikčnými poruchami, alebo rôznymi anatomickými variáciami v oblasti malej panvy (1, 3, 7, 10).
Diagnostika nečiní obtiaže vďaka jednoznačnej
symptomatológii a klinickým vyšetreniam. Ich algoritmus je pomerne dobre rozpracovaný a zahŕňa
rektoskopické či kolonoskopické vyšetrenie, manometriu, ale aj endorektálne sonografické vyšetrenie. Toto môže odhaliť patologické zmeny v oblasti
análneho kanála, a odhaliť riziko iatrogénneho
poškodenia črevných kľučiek pri transanálnej rektosigmoidektómii pri veľkých prolapsoch (4, 8).
V súvislosti s technickým pokrokom v chirurgii
sú v literatúre preferované nové liečebné postupy
– laparoskopická rektopexa, laparoskopická resekcia rektosigmy, transanálna resekcia podľa Longa
(2, 6). Viacerí autori prezentujú laparoskopický prístup
k rektopexii, či resekcii rektosigmy ako efektívny,
šetrný, urýchľujúci rekonvalescenciu pacienta (2, 5, 9).
Zatiaľ absentujú rozsiahlejšie štúdie či metaanalýzy,
ktoré by na veľkých súboroch jednoznačne favorizovali niektorý zo spomenutých výkonov, no v literatúre je množstvo zmienok prezentujúcich výhody,
či nevýhody týchto nových metód. Všeobecne však
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
Záver
Prolaps rekta je pomerne zriedkavým ochorením. V odbornej literatúre popri klasickej Delormovej
operácii vďaka technickému pokroku pribúdajú
štúdie s novšími operačnými metódami, ako sú napr. laparoskopické rektopexy, laparoskopické resekcie rektosigmy a Longova transanálna resekcia. Na
príklade našej kazuistiky však chceme prezentovať,
Literatúra
1. Altman D, Zetterstrom J, Schultz I. Pelvic organ prolapse
and urinary incontinence in women with surgically managed
rectal prolapse: a population-based case-control study. Dis
Colon Rectum 2006; 49(1): 28–35.
2. Byrne C, Smith S, Solomon M. Long-term functional outcomes after laparoscopic and open rectopexy for the treatment
of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2008; 51(11): 1597–604.
3. Brown AJ, Anderson JH, McKee RF. Surgery for occult rectal
prolapse. Colorectal Dis 2004; 6(3): 176–9. 4. Dvorkin L, Chan C, Knowles Ch. Anal sphincter morphology in patients with full-thickness rectal prolapse. Dis Colon
Rectum 2004; 47(2): 98–203.
5. Farouk R, Bhardwaj R, Dehn T. Stapled transanal resection of the rectum for the obstructed defaecation syndrome.
Ann R Coll Surg Engl 2009; 91(4): 287–291.
6. Jones O, Cunningham Ch. The assessment and management of rectal prolapse, rectal intussusception, rectocoele, and
enterocoele in adults. BMJ, 2011; 342 doi: 10.1136/bmj.c7099
7. Kim M, Reibetanz J, Boenicke L. Quality of life after transperineal rectosigmoidectomy. Br J Surg. 2010; 97(2): 269–72.
8. Portier G, Iovino F, Lazorthes F. Surgery for rectal prolapse: Orr-Loygue ventral rectopexy with limited dissection prevents postoperative-induced constipation without increasing
recurrence. Dis Colon Rectum 2006; 49(8): 1136–40. 9. Sakaguchi D, Ishida H, Yamada H, Tsuzuki S. Incarcerated
recurrent rectal prolapse with ileal strangulation: report of
a case. Surg. Today 2005; 35(5): 415–7.
10. Steven D, Wexner M, Cera M. Procedures for rectal prolapse,
2008, http://www.acssurgery.com/acs/abstracts/0536.htm
MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.
Chirurgická klinika FNsP J. A. Reimana
Hollého 14, 081 81 Prešov
[email protected]
Pôvodné práce
Hodnota demografických a anamnestických
údajov pre predpoveď náročnosti elektívnej
laparoskopickej cholecystektómie
MUDr. Marek Šoltés, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice
Cieľ: Vyhodnotiť význam vybraných demografických a anamnestických údajov ako možných rizikových parametrov zvyšujúcich náročnosť elektívnej laparoskopickej cholecystektómie (LCHE).
Materiál a metodika: Unicentrická kohortová štúdia – prospektívne analyzované všetky elektívne LCHE za obdobie troch rokov – zaznamenávané údaje o operačnom čase (OČ), konverzii, subjektívnom hodnotiacom skóre (SHS) a prítomnosti predpokladaných rizikových
parametrov (vek > 65 rokov, mužské pohlavie, biliárna kolika v posledných troch týždňoch pred operáciou, predchádzajúca abdominálna
operácia nad úrovňou umbilika, prekonaná akútna cholecystitída). Údaje pacientov s pozitivitou jednotlivých sledovaných parametrov
následne porovnané s údajmi ostatných operovaných za účelom detekcie štatisticky významného rozdielu (p < 0,05).
Výsledky: Vyhodnotených bolo 586 LCHE. Početnosť analyzovaných parametrov v súbore: vek > 65 rokov – 68, mužské pohlavie – 156,
biliárna kolika v posledných 3 týždňoch pred operáciou – 77, predchádzajúca abdominálna operácia nad úrovňou umbilika – 6, prekonaná akútna cholecystitída – 85 pacientov. Pozitivita každého z testovaných rizikových parametrov bola spojená so štatisticky významne
predĺženým OČ a vyšším SHS (p < 0,001). Početnosť konverzií bola signifikantne vyššia v skupinách s údajom o prekonanej akútnej cholecystitíde (p < 0,001) a biliárnej kolike v posledných 3 týždňoch pred operáciou (p < 0,01), ako aj u pacientov nad 65 rokov (p < 0,001).
Záver: Vybrané demografické (vek > 65 rokov, mužské pohlavie) a anamnestické parametre (biliárna kolika v posledných troch týždňoch
pred operáciou, predchádzajúca abdominálna operácia nad úrovňou umbilika, prekonaná akútna cholecystitída) sú spojené s vyššou
náročnosťou elektívnej LCHE tak v subjektívnej (SHS), ako aj v objektívnej vetve hodnotenia (OČ). Univerzálna dostupnosť týchto údajov
vytvára potenciál pre ich rutinné vyhodnocovanie za účelom predoperačného posúdenia náročnosti elektívnej LCHE.
Kľúčové slová: laparoskopia, laparoskopická cholecystektómia, náročnosť, konverzia, rizikové faktory.
Predictive value of selected demographic and anamnestic parameters to assess difficulty of elective laparoscopic
cholecystectomy
Aims: To analyze selected demographic and anamnestic parameters as potential risk factors increasing difficulty of elective laparoscopic
cholecystectomy (LC).
Material and methods: Unicentric clinical cohort study – consecutive prospective serie of elective LCs during 3-years period was investigated.
Data on operating time (OT), conversion, surgeon’s subjective evaluation (SSE) score and presence of selected risk factors (age over 65, male sex,
history of biliary colic within last 3 weeks prior surgery, previous abdominal surgery above level of umbilicus, history of acute cholecystitis) was
recorded. Subgroups with positivity of particular risk factors were compared to the rest of the serie to detect significant differences (p<0.05).
Results: 586 LCs were investigated. Positivity of analyzed risk factors was noted as follows: age over 65 – 68, male sex – 156, history of
biliary colic within last 3 weeks prior surgery – 77, previous abdominal surgery above level of umbilicus – 6, history of acute cholecystitis – 85 patients. Positivity of any of investigated risk factors was associated with significantly prolonged OT and increased SSE score
(p<0.001). Conversion rate was significantly higher in subgroups with history of acute cholecystitis (p<0.001) and biliary colic within last
3 weeks prior surgery (p<0.01), as well as in patients over 65 (p<0.001).
Conclusions: Selected demographic (age over 65, male sex) and anamnestic parameters (history of biliary colic within last 3 weeks prior
surgery, previous abdominal surgery above level of umbilicus, history of conservatively treated acute cholecystitis) are associated with increased difficulty of elective LC both in subjective (SSE score) and objective (OT) arm of assessment. Universal availability of data on described
risk factors further improve their potential to become routinely evaluated in order to assess difficulty of elective LC preoperatively.
Key words: laparoscopy, laparoscopic cholecystectomy, difficulty, conversion, risk factors.
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 23–26
Úvod
Snaha o identifikáciu rizikových parametrov umožňujúcich predoperačnú predpoveď
náročnosti laparoskopickej cholecystektómie
(LCHE) bola aktuálna najmä v období začiatkov laparoskopickej chirurgie. Nedostatočná
inštitucionálna skúsenosť znamenala potrebu
identifikovať vhodných pacientov za účelom
minimalizácie komplikácií pri zavádzaní novej
operačnej techniky. S postupným nadobúdaním
erudície v laparoskopickej chirurgii a rozširovaním indikácií k LCHE sa význam predoperačnej predikcie náročnosti z hľadiska selekcie
pacientov k operačnému výkonu marginalizoval.
Táto problematika však zostala naďalej aktuálna
v oblasti skúmania možností optimalizácie ope-
račných tímov za účelom prekonávania nežiaducich dôsledkov individuálnej „learning curve“.
Navyše, nové trendy v zmysle modifikácie štandardných miniinvazívnych operačných prístupov
(SILS, NOTES) opätovne konfrontujú chirurgickú
obec s potrebou predoperačnej identifikácie
„nekomplikovaných prípadov“. Špecifikácia validných predoperačných parametrov, korelujúcich
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
23
24
Pôvodné práce
so zvýšenou náročnosťou LCHE, je nevyhnutným predpokladom úspešnej implementácie
tejto stratégie.
Tabuľka 1. Základné parametre klinického súboru (n = 586)
Metodika
Tabuľka 2. Analýza veku vyššieho ako 65 rokov ako rizikového parametra
Na účely skúmania potenciálnych prediktorov náročnosti LCHE bola vzhľadom k potrebe
eliminácie prípadných štatistických posunov
v dôsledku rozdielov v operačnej taktike a technike zvolená prospektívna unicentrická klinická
štúdia. Do analyzovaného súboru boli zaradené
všetky elektívne výkony realizované v období
troch rokov. Indikáciou k LCHE bola symptomatická a komplikovaná cholecystolitiáza (pacienti
po konzervatívnom preliečení akútnej a subakútnej cholecystitídy, po epizódach mechanického
ikteru so spontánnou pasážou konkrementu cez
žlčové cesty, indukovaných biliárnych pankreatitídach, po endoskopickom odstránení konkrementov zo spoločného žlčovodu). Vzhľadom
k výrazne odlišným charakteristikám akútnych
a elektívnych operačných výkonov, neboli do
štúdie zaradení pacienti operovaní akútne – pre
akútnu cholecystitídu.
Sledované dáta boli rozdelené do predoperačného a pooperačného ramena. Za správne
a presné zaznamenávanie, uskladňovanie a pravidelné zálohovanie údajov bol zodpovedný
jediný výskumník. Na účely vedenia databázy
bol využitý tabuľkový procesor Microsoft Excel.
Informácie zhromažďované v predoperačnom
období zahŕňali potenciálne rizikové parametre
– demografické (vek, pohlavie) a anamnestické
(prekonaná biliárna kolika v posledných troch
týždňoch pred operáciou, predchádzajúca
abdominálna operácia nad úrovňou umbilika,
prekonaná akútna cholecystitída). Dáta sledované v pooperačnom období boli identifikované
s ohľadom na potrebu posúdenia náročnosti
operačného výkonu. Za objektívny ukazovateľ
náročnosti LCHE bol zvolený operačný čas –
definovaný ako časový úsek od kožnej incízie
po sutúru – zaznamenávaný pozorovateľom
nezávislým od operatéra. Na potrebu subjektívneho hodnotenia náročnosti bolo definované
subjektívne hodnotiace skóre (SHS) – prideľované operatérom v celých číslach – 0 (výkon
bez ťažkostí), 1 (malé ťažkosti), 2 (veľké ťažkosti),
3 (výkon hraničiaci s konverziou), 4 (konverzia).
Taktiež sa v binárnej forme samostatne evidoval
údaj o konverzii (nastala/nenastala).
Na účely štatistickej validizácie analyzovaných parametrov ako spoľahlivých prediktorov
náročnosti LCHE bol súbor následne rozdelený
do dvoch skupín, jednotlivo pre každý skúmaný
faktor, na základe binárnej hodnoty prítomnosti
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
Muži/ženy
Vek (roky)
Operačný čas (minúty)
Pooperačné SHS
Konverzia
156/430
50,31 ± 13,07
59,87 ± 24,61
0,93 ± 1,02
3,14 %
Parameter
Vek > 65 (n = 68)
Vek ≤ 65 (n = 518)
Významnosť
Muži/ženy
20/48
136/382
ns
71,91 ± 34,72
58,29 ± 22,53
p < 0,001
Pooper. subjekt. hodnotiace skóre
1,51 ± 1,33
0,86 ± 0,95
p < 0,001
Konverzia
9 (13,23 %)
11 (2,12 %)
p < 0,001
Operačný čas (minúty)
Tabuľka 3. Výsledky analýzy pohlavia ako rizikového parametra
Parameter
Muži (n = 156)
Ženy (n = 430)
Vek (roky)
51,83 ± 12,28
49,76 ± 13,32
ns
Operačný čas (minúty)
69,17 ± 25,09
56,5 ± 23,57
p < 0,001
Pooper. subjekt. hodnotiace skóre
1,55 ± 0,89
0,71 ± 0,98
p < 0,001
Konverzia
7 (4,48 %)
13 (3,02 %)
ns
sledovaného znaku (prítomný/neprítomný). Na
samotné štatistické vyhodnotenie potenciálnych rozdielov medzi skupinami bol použitý
softvér Stats-Direct, Version 2.7.2. Za štatisticky
významný bol definovaný rozdiel na hladine
významnosti 95 % (p < 0,05).
Výsledky
V sledovanom období podstúpilo elektívnu LCHE celkovo 586 pacientov. Základné
ukazovatele analyzovaného súboru sú prehľadne zhrnuté v tabuľke 1. V súlade s incidenciou
cholecystolitiázy prevažovali medzi operovanými ženy, veková skladba vykazovala približne
normálne rozloženie.
Pri analýze veku nad 65 rokov ako potenciálneho faktora spojeného so zvýšenou náročnosťou LCHE sme na dôkaz prítomnosti štatisticky
signifikantných rozdielov v získaných údajoch
o operačnom čase a pooperačnom subjektívnom hodnotiacom skóre medzi skupinami použili
neparametrický Mann-Whitneyov U test, pretože
medzi rozptylmi testovaných skupín bol štatisticky významný rozdiel. V skupine pacientov nad 65
rokov sme zistili štatisticky významne predĺžený
operačný čas (p < 0,001), ako aj signifikantne vyššie pooperačné subjektívne hodnotiace skóre
(p < 0,001). Potenciálne rozdiely v zastúpení mužov a žien a počte konverzií boli hodnotené pomocou Fisherovho exaktného testu. V skupine
pacientov nad 65 rokov bol dokázaný významne
vyšší podiel konverzií (p < 0,001), rozdiel v distribúcii pohlaví zaznamenaný nebol (p = 0,054).
Výsledky prehľadne sumarizuje tabuľka 2.
Pri posudzovaní významu mužského
pohlavia ako možného prediktora náročnosti
LCHE sme na dôkaz prítomnosti štatisticky signifikantných rozdielov v získaných údajoch o veku,
Významnosť
operačnom čase a pooperačnom subjektívnom
hodnotiacom skóre použili obojstranný nepárový
t-test. Testovaním sme signifikantný rozdiel vo
veku operovaných mužov a žien nezistili (p = 0,09),
avšak operačný čas bol štatisticky významne
predĺžený (p < 0,001) a pooperačné subjektívne
hodnotiace skóre signifikantne vyššie (p < 0,001)
v skupine mužov. Možný štatisticky významný
rozdiel vo výskyte konverzií hodnotený pomocou
Fisherovho exaktného testu sa nepotvrdil (p = 0,44).
Výsledky sú prehľadne zhrnuté v tabuľke 3.
Pri hodnotení biliárnej koliky v posledných troch týždňoch pred operáciou ako potenciálneho parametra spojeného so zvýšenou
náročnosťou LCHE sme na dôkaz prítomnosti
štatisticky signifikantných rozdielov v získaných
údajoch o veku medzi skupinami použili neparametrický Mann-Whitneyov U test, pretože medzi
rozptylmi porovnávaných skupín bol štatisticky významný rozdiel. V prípade operačného času a pooperačného subjektívneho hodnotiaceho skóre
postačil obojstranný nepárový t-test. Testovaním
sme signifikantný rozdiel vo veku medzi skupinami
nezistili (p = 0,44), avšak operačný čas bol štatisticky významne predĺžený (p < 0,001) a pooperačné
subjektívne hodnotiace skóre signifikantne vyššie
(p < 0,001) v skupine pacientov s biliárnou kolikou
za posledné 3 týždne pred operáciou v anamnéze. V tejto skupine sme okrem toho zaznamenali
aj zvýšený podiel konverzií (p < 0,01) a prevahu
žien (p < 0,001) (Fisherov exaktný test). Uvedené
výsledky sú uvedené v tabuľke 4.
Pri overovaní predchádzajúcej operácie
nad úrovňou umbilika ako potenciálneho rizikového parametra zvýšenej náročnosti LCHE sme
na dôkaz prítomnosti štatisticky signifikantných
rozdielov v získaných údajoch o veku, operačnom
čase a pooperačnom subjektívnom hodnotiacom
Pôvodné práce
Tabuľ ka 4. Analýza biliárnej koliky v posledných 3 týždňoch pred operáciou ako rizikového parametra náročnosti LCHE
Parameter
Kolika áno (n = 77)
Kolika nie (n = 509)
Významnosť
Muži/ženy
8/69
148/361
p < 0,001
Vek (roky)
49,33 ± 15,48
50,46 ± 12,67
ns
Operačný čas (minúty)
73,89 ± 22,79
57,74 ± 24,19
p < 0,001
Pooper. subjekt. hodnotiace skóre
1,72 ± 0,96
0,81 ± 0,97
p < 0,001
Konverzia
8 (10,38 %)
12 (2,35 %)
p < 0,01
Tabuľ ka 5. Analýza predchádzajúcej abdominálnej operácie nad úrovňou umbilika ako rizikového
parametra
Parameter
Operovaní (n = 6)
Neoperovaní (n = 580)
Významnosť
Muži/ženy
2/4
154/426
ns
Vek (roky)
46 ± 18,12
50,35 ± 13,02
ns
99,16 ± 23,75
59,46 ± 24,3
p < 0,001
Pooper. subjekt. hodnotiace skóre
Operačný čas (minúty)
2,66 ± 0,81
0,91 ± 1,01
p < 0,001
Konverzia
1 (16,66 %)
19 (3,27 %)
ns
Tabuľ ka 6. Analýza prekonanej akútnej cholecystitídy ako rizikového parametra
Parameter
Po cholecystitíde
(n = 85)
Bez cholecystitídy
(n = 501)
Významnosť
Muži/ženy
27/58
129/372
ns
Vek (roky)
57,29 ± 13,61
49,13 ± 12,62
p < 0,001
Operačný čas (minúty)
88,47 ± 32,51
55,02 ± 19,19
p < 0,001
Pooper. subjekt. hodnotiace skóre
2,21 ± 0,94
0,72 ± 0,87
p < 0,001
Konverzia
11 (12,94 %)
9 (1,79 %)
p < 0,001
skóre medzi skupinami použili obojstranný nepárový t-test. Testovaním sme signifikantný rozdiel
vo veku medzi skupinami nezistili (p = 0,41), avšak
operačný čas bol štatisticky významne predĺžený
(p < 0,001) a pooperačné subjektívne hodnotiace
skóre signifikantne vyššie (p < 0,001) v skupine pacientov s predchádzajúcou abdominálnou operáciou nad úrovňou umbilika v anamnéze. Rozdiely
v distribúcii pohlaví (p = 0,65) a množstve konverzií (p = 0,18) neboli významné (Fisherov exaktný
test). Výsledky sumarizuje tabuľka 5.
Pri posudzovaní významu prekonanej
akútnej cholecystitídy ako možného prediktora náročnosti LCHE sme na dôkaz prítomnosti
štatisticky signifikantných rozdielov v získaných
údajoch o veku, operačnom čase a pooperačnom
SHS použili obojstranný nepárový t-test. V skupine
pacientov po prekonanej akútnej cholecystitíde
sme zistili signifikantne vyšší vek (p < 0,001), rovnako tak štatisticky významne predĺžený operačný
čas (p < 0,001) a vyššie pooperačné subjektívne
hodnotiace skóre (p < 0,001). Potenciálne štatisticky významné rozdiely v zastúpení mužov
a žien a počte konverzií sme hodnotili pomocou
Fisherovho exaktného testu. V skupine pacientov
po prekonanej akútnej cholecystitíde sme dokázali zvýšený podiel konverzií (p < 0,001). Rozdiel
v distribúcii pohlaví (p = 0,28) nebol významný.
Výsledky sú prehľadne zhrnuté v tabuľke 6.
Diskusia
Rizikový parameter náročnosti operačného
výkonu je možné definovať ako znak, ktorého
prítomnosť štatisticky významne zvyšuje jeho náročnosť. Pre využitie v každodennej klinickej praxi
je dôležité, aby bol bezproblémovo hodnotiteľný
na akomkoľvek chirurgickom pracovisku, nezávislý od vyšetrujúceho subjektu, nemenný v čase,
podľa možnosti s binárnou hodnotou (prítomný/
neprítomný) a samozrejme štatisticky významne
korelujúci s náročnosťou operačného výkonu.
Demografické a anamnestické údaje spĺňajú svojou podstatou požiadavky na dostupnosť, reprodukovateľnosť, konštantnosť a jednoznačnosť, čo
vytvára predpoklady na ich efektívne využitie.
Validita vybraných demografických a anamnestických parametrov (vek > 65 rokov, mužské pohlavie, biliárna kolika v posledných troch
týždňoch pred operáciou, predchádzajúca abdominálna operácia nad úrovňou umbilika, prekonaná akútna cholecystitída) ako prediktorov
zvyšujúcich náročnosť elektívnej LCHE sa v našom
súbore jednoznačne potvrdila v objektívnej (OČ)
aj subjektívnej vetve hodnotenia (SHS). LCHE je
u týchto pacientov zaťažená signifikantne dlhším
operačným časom a operačný tím ju aj subjektívne percipuje ako náročnejšiu. Jednoznačnosť
uvedených výsledkov, v porovnaní s nie vždy
koherentnými údajmi uvádzanými v literatúre, je
pravdepodobne spôsobená zmenou metodológie výskumu. Zatiaľ čo väčšina štúdií stratifikuje
rizikové faktory vo vzťahu ku konverzii (hraničná
hodnota náročnosti s binárnou hodnotou – nastane/nenastane) (1 – 5, 7, 8, 9), v našej štúdii bola
za referenčnú veličinu zvolená náročnosť operácie, ktorá je hodnotou kontinuálnou. V súlade
s uvedeným je aj zistenie, že validita hodnotených
parametrov vo vzťahu ku konverzii sa potvrdila iba pre vek vyšší ako 65 rokov, biliárnu koliku
v posledných troch týždňoch pred operáciou
a prekonanú akútnu cholecystitídu, t. j. len pre
tri z piatich skúmaných faktorov.
Empirickým poznaním, že LCHE je náročnejšia u mužov sa podrobnejšie zaoberalo viacero
autorov. Najčastejšie ide o problémy s vizualizáciou (väčšia a ťažšia pečeň), suponovaná je
aj väčšia pevnosť tkanív a intenzita prekrvenia.
Zisman et al., vo výskume zameranom výhradne na tento faktor dospel k záveru o jeho jednoznačnej prediktívnej hodnote – klinickým
korelátom bola štatisticky významne vyššia
incidencia zrastov a anatomických variácií (3).
Štúdie s multifaktoriálnym zameraním prinášajú
obdobné závery (1, 4, 5, 6), ktoré však viacerí
autori spochybnili (7, 8, 9).
Anamnesticky udávaný operačný výkon v hornej polovici brucha už nepredstavuje absolútnu
kontraindikáciu laparoskopického postupu (10).
Napriek zriedkavému výskytu tohto znaku, boli
výsledky štatisticky hodnotiteľné, pretože rozdiely vo vzťahu k porovnávanej skupine boli
výrazné. Klinický korelát uvedených skutočností
je potrebné hľadať v pooperačných patologicko-anatomických zmenách. Akékoľvek adhézie
v pravom hornom kvadrante dutiny brušnej –
najmä v oblasti pravého laloka pečene, žalúdka,
duodena, či hepatálnej flexúry hrubého čreva
do značnej miery sťažujú operačný výkon. Do
úvahy treba brať aj zmenené anatomické pomery a fibróznu prestavbu tkanív. Problematické
môže byť zavedenie kapnoperitonea, vizualizácia operačného poľa, identifikácia kľúčových
anatomických štruktúr, prístup inštrumentov do
operačného poľa, ako aj samotná preparácia.
Hoci tvorba zrastov a ich charakter sú parametre značne individuálne, predchádzajúca operácia v hornej polovici brucha je parametrom
korelujúcim so zvýšeným rizikom konverzie (4,
5, 6). Tento trend bol pozorovaný aj v našom
súbore, hoci nedosiahol štatistickú významnosť
v dôsledku limitovaného počtu pacientov.
Biliárna kolika v posledných troch týždňoch
pred operáciou predstavuje veľmi zriedkavo sledovanú veličinu s nie celkom logickým teoretickým základom. U týchto pacientov peroperačne
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
25
26
Pôvodné práce
veľmi často nachádzame presiaknutie tkanív, ktoré
sú zvýšene krvácavé a fragilné. Príčinou by mohla
byť reakcia na zmeny intraluminálneho tlaku v biliárnom systéme pri kolikách, resp. mierna zápalová reakcia na mikroskopické poškodenie tkaniva.
Najčastejšie sú ťažkosti s preparáciou a krvácaním,
zvyšuje sa riziko perforácie žlčníka úchopovým aj
preparačným inštrumentom. Doposiaľ iba jediná
štúdia skúmala tento parameter a identifikovala
ho ako rizikový (2). Sanabria et al., označil počet
10 a viac kolík v anamnéze za spoľahlivý prediktor
– jeho pozitivita by mohla byť spoluspôsobená
práve ťažkosťami do 3 týždňov pred operáciou (1).
Treba poznamenať, že v skupine s kolikou v posledných troch týždňoch pred operáciou štatisticky významne prevažovali ženy, čo však neznižuje
silu mužského pohlavia ako nezávislého rizikového
parametra (prevažovali ženy, nie muži).
Akútna cholecystitída je v súčasnosti indikáciou na operačnú liečbu. Napriek tomu stále
existuje určitý podiel pacientov liečených konzervatívne. Hoci tak zápalové, ako aj následné
reparačné procesy prebiehajú individuálne a sú
ovplyvňované mnohými vnútornými i vonkajšími faktormi, konečným dôsledkom sú veľmi
často fibrózne zmeny postihnutých tkanív. Len
veľmi ojedinele sa zápalový proces reštituuje
ad integrum. Nezriedka sa potom peroperačne
stretávame s pestrou paletou obrazov – od rôznych stupňov subakútnych zápalových zmien
až po rozsiahle, plošné a výrazne tuhé fibrózne
adhézie – a to aj napriek tomu, že pacient bol
úspešne preliečený antibiotikami a je úplne
asymptomatický. Najčastejšie sú ťažkosti s preparáciou a identifikáciou kľúčových anatomických
štruktúr v Calotovom trojuholníku, nezriedka je
problematická aj preparácia žlčníka z lôžka. Je
preto jednoznačné, že pacienti s prekonanou
akútnou cholecystitídou v anamnéze znamenajú pre operatéra potenciálne veľmi náročné
výkony, s čím korešpondujú aj tvrdenia publikovaných prác. Hoci tento parameter nie je často
sledovaný, výsledky sú koherentné (1, 8).
Vek už v súčasnosti nepredstavuje kontraindikáciu laparoskopického operačného postupu.
Za zlomovú vekovú hranicu sa vo väčšine štúdií
považuje 65 rokov. Je dokázané, že pooperačná
morbidita vo vyšších vekových skupinách nie je
napriek pridruženým ochoreniam štatisticky významne vyššia ako u mladej populácie (11), pooperačná mortalita je síce vyššia, avšak nižšia ako pri
klasickom operačnom postupe (12). Hoci vek nenaznačuje žiadnu logickú koreláciu s náročnosťou
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
operačného výkonu, názory vedeckej obce nie sú
v tejto otázke jednotné. Niekoľko prác uznáva vek
nad 65 rokov za faktor predikujúci zvýšené riziko
konverzie laparoskopickej cholecystektómie (1, 4,
5, 8), zatiaľ čo iné to odmietajú (7, 9, 11, 13). Súbory
nie sú koherentné z hľadiska indikácií, ani z hľadiska metodologickej eliminácie skresľujúceho
vplyvu pridružených ochorení. Hoci v našej štúdii
bol vek vyšší ako 65 rokov spojený so signifikantne
vyššou náročnosťou LCHE, ako aj s vyšším podielom konverzií, je potrebné upozorniť na fakt, že
v súbore pacientov s akútnou cholecystitídou bol
zaznamenaný signifikantne vyšší vekový priemer,
čo diskriminuje nezávislosť tohto prediktora. Je
preto pravdepodobnejšie, že vek ako samostatný
faktor nemá úplne jednoznačný vzťah k náročnosti operačného výkonu, nakoľko jeho významnosť
je skreslená pridruženými nezávislými prediktormi
náročnosti, ktorých výskyt signifikantne stúpa vo
vyšších vekových skupinách.
Význam problematiky predoperačnej predpovede náročnosti LCHE zdanlivo klesá, a to
najmä z dôvodu všeobecne narastajúcich skúseností s laparoskopickou chirurgiou. Vysoká
inštitucionálna skúsenosť umožňuje prekonávať
negatívne vplyvy individuálnej „learning curve“
bez nevyhnutnosti prísnej selekcie pacientov.
Napriek tomu zostáva otázka predoperačnej
stratifikácie náročnosti LCHE stále aktuálna, a to
najmä z dôvodu rozvoja nových operačných
techník ako sú SILS, či NOTES cholecystektómia
(14, 15, 16). Trvalou zostáva aj snaha o optimalizáciu výsledkov LCHE cestou zostavovania adekvátne skúsených operačných tímov.
Záver
Pozitivita vybraných demografických (vek viac
ako 65 rokov, mužské pohlavie) a anamnestických
parametrov (biliárna kolika v posledných troch
týždňoch pred operáciou, predchádzajúca abdominálna operácia nad úrovňou umbilika, prekonaná akútna cholecystitída) je spojená so štatisticky
významne vyššou náročnosťou elektívnej LCHE.
Univerzálna dostupnosť týchto údajov vytvára
potenciál na ich rutinné využitie pri predoperačnom odhade náročnosti operačného výkonu.
Hoci selekcia pacientov má v súčasnosti z hľadiska
indikácie samotnej LCHE len minimálny význam,
uplatňovaním jej princípov je možné zostaviť
adekvátne skúsený operačný tím a minimalizovať
tak negatívne vplyvy individuálnej „learning curve“. Selekcia vo vzťahu k indikáciám sa opätovne
dostáva do popredia v súvislosti s rozvojom SILS
a NOTES cholecystektómií. Výpovedná hodnota
veku vyššieho ako 65 rokov ako nezávislého prediktora môže byť diskriminovaná prítomnosťou
iných na veku závislých rizikových faktorov, čo
treba brať do úvahy v prípade snahy o zostavovanie skórovacích systémov stratifikujúcich
náročnosť LCHE.
Literatúra
1. Sanabria JR, Gallinger S, Croxford R, et al. Risk factors in elective laparoscopic cholecystectomy for conversion to open
cholecystectomy. J Am Coll Surg, 1994; 179(6): 696–704.
2. Schrenk P, Woisetschlager R, Wayand WU, et al. Laparoscopic cholecystectomy: cause of conversion and analysis of risk
factors. Surg Endosc, 1995; 9(1): 25–28.
3. Zisman A, Gold-Deutch R, Zisman E, et al. Is male gender
a risk factor for conversion of laparoscopic into open cholecystecomy? Surg Endosc, 1996; 10(9): 892–4.
4. Simopolos C, Botaitis S, Polychronidis A, et al. Risk factors
for conversion of laparoscopic cholecystectomy to open cholecystectomy. Surg Endosc, 2005; 19(7): 905–909.
5. Ibrahim S, Hean TK, Ho LS, et al. Risk factors for conversion
to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. World J Surg, 2006; 30(9): 1698–704.
6. Giger UF, Michel JM, Opitz I, et al. Risk factors for perioperative complications in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: analysis of 22,953 consecutive cases from the
Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery database. J Am Coll Surg, 2006; 203(5): 723–8.
7. Alponat A, Kum CK, Koh BC, et al. Predicitve factors for
conversion of laparoscopic cholecystectomy. World J Surg,
1997; 21(6): 629–33.
8. Liu CL, Fan ST, Lai EC, et al. Factors affecting conversion of
laparoscopic cholecystectomy to open surgery. Arch Surg,
1996; 131(1): 98–101.
9. Sikora S, Kumar A, Saxena R, et al. Laparoscopic cholecystectomy – can conversion be predicted? World J Surg,
1995, 19(19): 858–60.
10. Karayiannakis A, Polychronidis A, Perente S, et al. Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or
lower abdominal surgery. Surg Endosc, 2004, 18(1): 97–101.
11. Tagle FM, Lavergne J, Barkin JS, et al. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly. Surg Endosc, 1997; 11(6): 636–8.
12. Maxwell JG, Tyler BA, Rutledge R, et al. Cholecystectomy in
patients aged 80 and older. Am J Surg, 1998; 176(6): 627–31.
13. Daradkeh S. Laparoscopic cholecystectomy: what are
the factors determining difficulty? Hepatogastroenterology, 2001; 48(37): 76–8.
14. Marko Ľ, Marková A. SILS cholecystektómia na našom pracovisku. Miniinvazívna chirurgia a endoskopia, 2011; 15(2): 15–17.
15. Marko Ľ, Trojčák M, Hunák P. NOTES cholecystektómie. Miniinvazívna chirurgia a endoskopia, 2010; 14(1): 22–28.
16. Zoring C, Mofid H, Siemssen L, et al. Transvaginal NOTES
hybrid cholecystectomy: feasibility results in 68 cases with
mid-term follow-up. Endoscopy, 2009; 41(5): 391–4.
MUDr. Marek Šoltés, PhD.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLP
Trieda SNP 1, 040 01 Košice
[email protected]
Kazuistiky
Disekcia aorty typu Stanford B
ako príčina trombózy arteria mesenterica
superior – kazuistika
MUDr. Róbert Kilík, PhD.1, MUDr. Andrej Vrzgula, PhD.2, MUDr. Mária Kubíková3, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.1
1
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice
2
III. chirurgická klinika SZU, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., Košice
3
Klinika cievnej chirurgie LF UPJŠ a VÚSCH, a. s., Košice
Jednou z najviac život ohrozujúcich komplikácií akútnej disekcie aorty typu Stanford B je mezenteriálna ischémia alebo infarzácia. V kazuistike
uvádzame prípad pacienta, u ktorého došlo k trombotizácii arteria mesenterica superior v dôsledku disekcie aorty typu Stanford B. Pacient bol
pre príznaky rozvíjajúceho sa cievneho ilea urgentne operovaný s nálezom ischemických zmien ilea a pravého kolonu. Tento nález bol riešený
resekciou postihnutých úsekov čreva a fenestráciou arteria mesenterica superior s trombektómiou, po ktorej došlo k obnoveniu vitality ponechaných kľučiek jejuna. Prezentovaný prípad ukazuje dôležitosť správnej diagnostiky a včas indikovanej chirurgickej liečby v prípadoch malperfúzneho viscerálneho syndrómu, ktorý je indikáciou na urgentnú chirurgickú liečbu. Keď je peritoneálna dutina kontaminovaná, fenestrácia
abdominálnej aorty doplnená trombektómiou v kombinácii s resekciou postihnutého úseku čreva sa javí byť správnou liečebnou modalitou.
Kľúčové slová: disekcia aorty, mezenteriálna trombóza, fenestrácia, trombektómia.
Type B aortic dissection as a cause of superior mesenteric artery thrombosis – a case report
Mesenteric ischemia or infarction is one of the most life-threatening complications of acute Stanford type B aortic dissection. In this
case we present a case of a patient that developed superior mesenteric artery trombotisation due to aortic dissection Stanford type B.
The patient was for signs of developing vascular ileus urgently operated with the findings of ischemic changes of ileum and right colon.
This finding was solved by removing the affected sections of the ileum and colon and by fenestration of the superior mesenteric artery
with thrombectomy, after which there was a restoration of vitality left loops oj jejunum. Presented case demonstrates the importance
of the correct diagnosis and surgical treatments in a timely manner indicated in cases of the visceral malperfusion syndrome, which is
an indication for emergency surgical treatment. When peritoneal cavity is contaminated, aortic fenestration by trombectomy in combination with resection of the affected section of the intestine appears to be the correct treatment modality.
Key words: aortic dissection, mesenterial thrombosis, fenestration, thrombectomy.
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 27–29
Úvod
Disekcia aorty je stav, pri ktorom dochádza v dôsledku intramurálneho prenikania krvi
k rozštiepeniu aortálnej steny. Vstupnou bránou
pre vniknutie krvi do steny aorty býva trhlina
v intime, prenikajúca až do médie. Z hľadiska
etiológie je najvýznamnejšia prítomnosť zmien
v médii, ktoré vedú k zníženiu odolnosti aortálnej steny voči hemodynamickým silám krvného
prúdu (1). K tomuto ochoreniu sú predisponovaní pacienti s degeneratívnymi ochoreniami
spojiva, pri ktorých dochádza k zmenám v médii označovaných ako cystická medionekróza.
Medzi takéto ochorenia patrí napríklad Marfanov
syndróm a Ehlersov-Danlosov syndróm. Ako
ďalšie etiologické faktory sa uplatňujú mužské
pohlavie, hypertenzia, ateroskleróza, trauma
a genetické faktory (2, 3). V súčasnosti sa v praxi
najčastejšie využíva tzv. stanfordské delenie,
podľa ktorého rozlišujeme dve formy: A – disekciou je postihnutá vzostupná aorta s prípadným
postupom na ďalšie úseky hrudnej alebo brušnej
aorty; B – disekciou je postihnutá zostupná aorta
s prípadným postupom na brušnú aortu (1).
Jednou z najviac život ohrozujúcich komplikácií akútnej disekcie aorty typu Stanford B je
mezenteriálna ischémia alebo infarzácia. Napriek
zlepšeným diagnostickým a terapeutickým možnostiam, aj v súčasnosti je mortalita pacientov
s touto komplikáciou stále vysoká (4).
V kazuistike uvádzame prípad pacienta, ktorý bol operovaný na našej klinike v spolupráci
s angiochirurgmi z Východoslovenského ústavu
srdcových a cievnych chorôb (VÚSCH) pre príznaky cievneho ilea spôsobeného trombózou arteria
mesenterica superior (AMS) v dôsledku disekcie
aorty typu Stanford B, u ktorého bola vykonaná
trombektómia s fenestráciou AMS a resekcia postihnutého úseku tenkého a hrubého čreva.
Kazuistika
49-ročný pacient bol prijatý 25. 02. 2008 na
interné oddelenie spádovej nemocnice pre silné,
od rána trvajúce, náhle vzniknuté, pálivo-dusivé
bolesti za hrudnou kosťou, s propagáciou do abdomenu, s nauzeou a tŕpnutím pravej dolnej končatiny. Objektívne pri prijatí TK 210/110 mm Hg,
tepová frekvencia 80 úderov za minútu. Brucho
pri prijatí mäkké, priehmatné, palpačne mierne
difúzne bolestivé, bez príznakov peritoneálneho dráždenia, bez hmatnej rezistencie. Pulzácie
na arteriálnom systéme dolných končatín (DK)
nehmatné od inguiny na perifériu, DK chladné.
Laboratórny nález pri prijatí bol bez signifikantných zmien. Ihneď po prijatí bolo zrealizované
aj USG vyšetrenie abdomenu a retroperitonea
s nálezom pokročilých aterosklerotických zmien
obojstranne na tepnách DK, vpravo až s obrazom
stenotizácie na úrovni iliackých tepien. Preto bolo
indikované CT angiografické vyšetrenie brušnej
aorty a iliackých ciev, ktoré preukázalo disekciu
hrudnej aorty typu Stanford B. Odlúčenie intimy
začínalo tesne za odstupom ľavej a. subclavia
a končilo za odstupom ľavej a. renalis. Podobné
odlúčenie intimy bolo možné pozorovať aj v priebehu a. iliaca communis vľavo po jej odstupe
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
27
28
Kazuistiky
z aorty, vpravo bol po odstupe prítomný obraz kritickej stenózy v dĺžke 5 cm. Vzhľadom na
uvedený nález bol pacientovi farmakologicky
korigovaný tlak krvi a po konzultácii bol pacient
preložený za účelom ďalšej liečby do VÚSCH.
Po preklade pacienta do VÚSCH bola zaznamenaná pri vstupnom laboratórnom skríningu
elevácia hladiny leukocytov v krvnom obraze
na 14,9 x 109/l a progresia hladiny CRP v priebehu 12 hodín od prijatia z hodnoty 33,7 mg/l
na hodnotu 104,7 mg/l, ako aj progresia renálnych
parametrov – hladina urey sa zvýšila na hodnotu 16,6 mmol/l a hladina kreatinínu vystúpila na
hodnotu 382 µmol/l. Vzhľadom na B typ disekcie
aorty kardiochirurg najprv indikoval konzervatívny
postup liečby. Postupne v priebehu zhruba 12 hodín od preloženia pacienta do VÚSCH dochádza
k progresii bolestí brucha, ku krvácaniu do GIT-u vo
forme hematochézie a klinickému rozvoju renálnej
insuficiencie s postupne sa rozvíjajúcou anúriou.
Za účelom posúdenia dynamiky procesu bolo
zrealizované CT vyšetrenie aorty a brušnej dutiny
v urgentnom režime s nálezom disekcie aorty s postihnutím AMS, a. renalis l. sin., a. iliaca comm. l. sin.
a uzáverom a. iliaca comm. l. dx (obrázky 1 až 4).
Oproti nálezu pôvodného CT, ktoré bolo
realizované v spádovej nemocnici tesne po prijatí, na novom náleze CT boli známky ischémie
črevnej steny proximálnych úsekov hrubého
čreva (céka a cékoascendentnej oblasti) a terminálneho ilea, ako aj známky hypoperfúzie
obličiek. Vzhľadom na tento CT nález, ako aj
progresiu abdominálnej symptomatológie, bol
privolaný na konziliárne vyšetrenie všeobecný
chirurg, ktorý na základe lokálneho nálezu na
abdomene, vzostupu zápalových parametrov,
objaveniu sa febrility u pacienta a výsledkov zobrazovacích metód indikoval u pacienta urgentnú
operačnú liečbu s tým, že konzultovaný cievny
chirurg bude privolaný na operačnú sálu k výkonu. Po nevyhnutnej predoperačnej príprave
bol pacient odoslaný ráno o 5.30, teda zhruba 24
hodín od vzniku ťažkostí, na operačnú sálu.
Po otvorení brušnej dutiny bola nájdená
vitálna proximálna časť čreva v dĺžke cca 30 cm
za Treitzovým ligamentom, distálnejšie už črevo
javilo ischemické zmeny a neboli prítomné ani
pulzácie v mezentériu (obrázok 5).
Po privolaní tímu cievnych chirurgov bola
následne vypreparovaná AMS, následne po vykonaní arteriotómie bola vykonaná trombektómia
z AMS pomocou Fogartyho katétra a následná refenestrácia AMS s obnovením pôvodného lúmenu. Po opichu mezentéria došlo k oživeniu časti
proximálnych kľučiek jejuna, avšak vzhľadom na
prítomné známky ireverzibilnej ischémie kľučiek
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
Obrázok 1. Znázornenie priebehu disekcie
aorty pri CT angiografickom vyšetrení v koronárnej projekcii
Obrázok 3. Priebeh disekcie aorty v mieste
odstupu arteria mesenterica superior
Obrázok 2. Znázornenie začiatku odlúčenia
intimy pri CT angiografickom vyšetrení v transverzálnej projekcii
Obrázok 4. Uzáver a. iliaca communis odlúčenou intimou v mieste bifurkácie aorty
Obrázok 5. Nález gangrény kľučiek jejuna a ilea
po otvorení brušnej dutiny
ilea, c. ascendens a c. transversum bola vykonaná
resekcia jejuna, ilea a pravostranná hemikolektómia s obnovením pasáže jejuno-transversoanastomózou end to end ručne šitou, pričom
bolo zachovaných zhruba 100 cm jejuna za lig.
Treitzi. Pooperačný priebeh, počas ktorého bol
pacient hospitalizovaný na I. klinike anesteziológie
a intezívnej medicíny UN L. Pasteura v Košiciach,
bol komplikovaný vznikom akútneho obličkového
zlyhania s nutnosťou opakovaných intermitentných hemodialýz. Na 1. pooperačný deň došlo
k prejavom ischémie pravej DK, preto bola angiochirurgom indikovaná operačná revízia, počas
ktorej bol odstránený trombus z a. femoralis communis l. dx. Následne pooperačný priebeh bez
závažnejších chirurgických komplikácií, kontrolným CT vyšetrením vylúčené abscesové ložisko
v brušnej dutine. Pacient postupne odpájaný od
ventilátora, realimentovaný s obnovením pasáže
GIT-om, prijíma bezzvyškovú stravu per os, so
stabilizovanými vitálnymi funkciami. Pacient na
13. pooperačný deň preložený v stabilizovanom
stave na OAIM spádovej nemocnice.
Diskusia
Patofyziologickým dôsledkom disekcie aorty
je vznik nepravého lúmenu vo vnútri aorty, ktorý
môže komprimovať pravý lúmen a spôsobiť tak
oklúziu aorty alebo obštrukciu v mieste odstupu
vetiev z aorty. Toto môže viesť k trombóze vo
vetve odstupujúcej z aorty, alebo samotný plát
intimy môže blokovať krvný prúd v mieste jej
odstupu z aorty. Obidve tieto situácie vedú v konečnom dôsledku k poruche prekrvenia a teda
ischemizácii orgánov vyživovaných postihnutými
aortálnymi vetvami. Oklúzia viscerálnych vetiev
aorty sa objavuje až u jednej tretiny pacientov
s akútnou disekciou aorty a významným spôsobom zvyšuje riziko vážnych komplikácií alebo
úmrtia u pacientov s týmto postihnutím (4, 5).
Dôležitým bodom v manažmente takýchto pacientov je potreba včas počítať s možnosťou výskytu tejto komplikácie u pacienta s anamnézou
prítomnosti aneuryzmy aorty alebo u pacientov,
u ktorých bola na základe zobrazovacích metód
verifikovaná disekcia aorty. Mezenteriálna ischémia a jej diagnostika predstavuje aj v dnešnej
dobe v klinickej praxi problém, keďže dodnes
neboli stanovené dostatočne senzitívne laboratórne markery na jej detegovanie. Dôsledné
hodnotenie anamnézy a klinického nálezu u pa-
Kazuistiky
cienta je tak stále jediným kľúčom k zlepšeniu
prognózy pacientov s mezenteriálnou trombózou
(6). V sporných prípadoch nám môže pomôcť CT
angiografické vyšetrenie.
V súčasnosti sa pri liečbe akútnych disekcií
aorty typu Stanford B obyčajne postupuje najprv
konzervatívne (7). Pacienti s akútnym B typom
disekcie aorty sú v prípade urgentnej operačnej
liečby vystavení riziku vysokej perioperačnej
mortality, ktorá sa pohybuje v intervale zhruba
30 – 60 % (7, 8). Optimálna technika chirurgickej
liečby disekcie aorty stále nebola stanovená.
Používajú sa rôzne techniky chirurgickej liečby,
ku ktorým patrí v prípade ruptúry disekujúcej
aneuryzmy abdominálnej aorty nahradenie
postihnutého úseku aorty, v prípade vaskulárnej oklúzie fenestrácia a v prípade akútnej
expanzie alebo hroziacej ruptúry priame nahradenie krátkeho úseku aorty v mieste vzniku
odlúčenia intimy s tromboexklúziou (2, 5, 8, 9).
Výber najvhodnejšej chirurgickej metódy liečby
B typu disekcie je u každého pacienta individuálny a závisí aj od pridružených komplikácií (8).
V poslednom desaťročí sa na tomto poli začali
čoraz viac uplatňovať endovaskulárne techniky,
ku ktorým patrí perkutánna balóniková fenestrácia a endovaskulárne stentovanie (4, 5, 11).
Názory na optimálny manažment syndrómu
viscerálnej malperfúzie, čo znamená ischémiu
orgánov alebo končatín v dôsledku disekcie aorty,
sa dynamicky vyvíjajú. Malperfúzny syndróm je
indikáciou na urgentnú chirurgickú liečbu, ktorej cieľom je obnovenie perfúzie postihnutými
orgánmi, a v prípade nálezu viscerálnej ischémie
by malo mať jej riešenie prednosť pred náhradou
ascendentnej aorty (8). V súčasnosti sa metódou voľby stávajú perkutánne endovaskulárne
techniky, avšak stále sa uplatňujú aj klasické, ot-
• Sekcia paliatívnej medicíny
Slovenskej spoloËnosti
pre štúdium a lieËbu bolesti SLS
• oeská spoleËnost paliativní
medicíny oLS JEP
• Solen, s.r.o.
pozývajú na
vorené metódy chirurgickej liečby (2, 11). Z nich
niektorí autori preferujú ako najcennejšiu metódu
fenestráciu aorty a jej viscerálnych vetiev, keďže
umožňuje jednak zaistiť robustné prekrvenie
a zároveň umožňuje chirurgovi skontrolovať
prekrvenie čreva a v prípade potreby resekciu
neviabilných segmentov (10). K podobnému riešeniu sme pristúpili aj v prezentovanom prípade
nášho pacienta. Efekt našej liečby bol dobrý, keďže ischemické zmeny čreva ďalej nepokračovali.
Ďalšia výhoda fenestrácie spočíva v možnosti
chirurgického riešenia stavov, kde bakteriálna
kontaminácia peritonea pri už rozvinutej črevnej
ischémii vylučuje použitie aortálnych protéz (10).
Tak tomu bolo aj u nášho pacienta, keďže pri náleze putrídne zapáchajúceho výpotku a gangrény
kľučiek ilea a pravého kolonu použitie protézy
neprichádzalo do úvahy.
Záver
Jednou z najviac život ohrozujúcich komplikácií akútnej disekcie aorty typu Stanford B je
mezenteriálna ischémia alebo infarzácia. Na túto
možnosť treba preto myslieť napríklad pri situáciách, keď brušný chirurg vystupuje v pozícii konziliárneho lekára pri vyšetrovaní pacienta s diagnostikovanou disekciou descendentnej aorty. Správna
diagnostika, a najmä včas indikovaná operačná
revízia v prípade podozrenia na mezenteriálnu
ischemizáciu alebo infarzáciu, podobne ako tomu
bolo v našom prípade, môžu zlepšiť prognózu
pacienta, s potrebou menej extenzívnej črevnej
resekcie. Optimálna technika chirurgickej liečby disekcie aorty stále nebola stanovená. V prípadoch
evidentného syndrómu viscerálnej malperfúzie
v dôsledku disekcie abdominálnej aorty, sa optimálnym a z dôvodu bakteriálnej kontaminácie
peritonea, často jediným možným spôsobom javí
byť metóda fenestrácie abdominálnej aorty a jej
viscerálnych vetiev v kombinácii s trombektómiou,
ako tomu bolo v našom prípade. Tento výkon
umožňuje v prípade potreby resekciu postihnutého úseku čreva.
Literatúra
1. Firt P, Hejnal J, Vaněk I. Cévní chirurgie. 1. vyd. Praha: AVICENUM 1991: 322–332.
2. Wong DR, Lemaire SA, Coselli JS. Managing dissections of
the thoracic aorta. Am Surg, 2008; 74(5): 364–380.
3. Takayama T, Miyata T, Shirakawa M, et al. Isolated spontaneous dissection of the splanchnic arteries. J Vasc Surg,
2008, 48; 482: 329–333.
4. Linsen MA, Avontuur JA, Floris VOS AW. False lumen thrombectomy of the superior mesenteric artery followed by iliomesenteric bypass after Stanford type B aortic dissection.
Vascular, 2004; 12(5): 331–334.
5. Peneton JM, Teh SH, Cherry KJ. Aortic fenestration for acute or chronic aortic dissection: An uncommon but effective
procedure. J Vasc Surg, 2000; 32(4): 711–721.
6. Akutsu K, Matsuda H, Sasaki H. A Case of acute type B aortic dissection: limited role of laboratory testing for the diagnosis of mesenteric ischemia. Ann Thorac Cardiovasc Surg,
2007; 13(5): 360–364.
7. Uchida N, Shibamura H, KatayamaA A. Surgical strategies
for organ malperfusions in acute type B aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009, 8: 75–78.
8. Elefteriades JA, Lovoulos CJ, Coady MA. Management of descending aortic dissection. Ann Thorac Surg, 1999, 67(6): 2002–2005.
9. Dzsinich CS, Acsády G, Hüttl K, et al. Thoracoabdominal
endaortectomy in case of Type B aortic dissection. SK Chir,
2006, 3(4): 22–26.
10. Howell JF, Lemaire SA, Kirby RP. Thoracoabdominal fenestration for aortic dissection with ischemic colonic perforation. Ann Thorac Surg, 1997, 64(1): 242–4.
11. Narita K, Akutsu K, Yamamoto T. Simultaneous fenestration with stent implantation for acute limb ischemia due to
type B acute aortic dissection complicated with both static and dynamic obstructions. Ann Thorac Cardiovasc Surg,
2011; 10: 1–4.
MUDr. Róbert Kilík, PhD.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ
a UN L. Pasteura
Trieda SNP 1, 040 01 Košice
[email protected]
4. Ëesko-slovenská
konferencia
paliatívnej medicíny
15. – 16. november 2012
Hotel Saffron, Bratislava
www.solen.sk
Podujatie bude ohodnotené CME www.solen.sk kreditmi | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
29
30
Kazuistiky
Cudzie teleso ako príčina neskoro rozpoznanej
vnútrobrušnej infekcie
MUDr. Lucia Lakyová, PhD., MUDr. Mária Stančáková, prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice
Vznik pečeňového abscesu po perforácii gastrointestinálneho traktu prehltnutím cudzieho telesa je vzácna komplikácia, v literatúre
bolo opísaných doposiaľ iba 46 podobných prípadov. Predoperačná diagnostika je sťažená častou negatívnou anamnézou príhody,
keďže perforácia a migrácia prebieha väčšinou latentne a symptómy sa môžu prejaviť aj po niekoľkých mesiacoch, či rokoch. Najlepšou
diagnostickou metódou je podľa literárnych zdrojov v tomto prípade CT vyšetrenie. Autori prezentujú prípad 57-ročného pacienta
prijatého pre febrility, triašky, hnačky a dyspesiu s CT dokázaným abscesom pečene neznámeho pôvodu. Pri chirurgickej revízii bola
v abscesovej dutine nájdená 15 cm dlhá drevená palička, ktorú pacient prehltol pred pol rokom. Gastroskopické vyšetrenie realizované
po prehltnutí cudzieho telesa neodhalilo žiadnu perforáciu gastrointestinálneho traktu. Latentný priebeh penetračného poranenia
gastrointestinálneho traktu s následným abscesom pečene s občasným výstupom teplôt sa manifestovalo až po pol roku vyústením
do septického šoku pacienta. Zobrazovacia technika v tomto prípade zlyhala pri diagnostike prítomnosti cudzieho telesa, ktoré bolo
nájdené až peroperačne. Pacientov stav sa upravil po evakuácii abscesu a preplachovej drenáži a do domáceho ošetrenia bol prepustený
na 19. pooperačný deň.
Kľúčové slová: cudzie teleso, perforácia gastrointestinálneho traktu, pečeňový absces, neskorá diagnostika.
Foreign body as a cause of late recognised intraabdominal infection
Hepatic abscess due to perforation of the gastrointestinal tract caused by ingested foreign bodies is a rare complication, only 46 of cases
were publicated in literature. Pre-operative diagnosis is difficult because of negative anamnesis of the accident, because perforation and
migration pass of latent and symptoms can manifest aftre months, or years. The best diagnostic method according to literature in this
case is CT. The authors report a case of 57-year-old man who was admitted with fever, shivers, diarrhoe, and dyspepsia with CT finding
of hepatal abscess of unknown origin. Fifteen centimeters long wooden stick was found in the abscess cavity during surgery, which has
patient swallowed half an year ago. Gastroscopy didn´t release perforation of gastrointestinal tract. Latent course of penetrating injury
followed by abscessus of liver with occasional fever manifested until half an year and it eventuated in sepic shock. Imaging technique
has failed in this case of diagnostic of foreigh body, which was found in the peroperative period. The patient recovered after evacuation
of abscess and flushing drainage and he was released on 19. postoperative day.
Key words: foreign body, perforatio of gastrointestinal tract, liver abscess, late diagnostic.
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 30–32
Úvod
Perforácia čreva s následnou formáciou pečeňového abscesu je zriedkavá príhoda. Je nutné
myslieť na ňu hlavne v prípade pečeňového abscesu a septického šoku neznámeho pôvodu (1).
Príznaky bývajú nešpecifické a anamnéza často
negatívna. Pri pečeňovom abscese, ktorý neodpovedá na perkutánnu drenáž a antibiotickú
liečbu, by sa malo myslieť na hlbšie pátranie
po etiológii. Chirurgická liečba má hlavné postavenie v diagnostike, ako aj v liečbe pečeňového abscesu spôsobeného cudzím telesom.
Nápomocný býva aj ultrazvuk a CT vyšetrenie.
V tejto kauzistike rozoberáme vlastné skúsenosti s prípadom septického šoku a pečeňového
abscesu pri nerozpoznanej príhode prehltnutého cudzieho telesa.
Kazuistika
57-ročný pacient, hypertonik a diabetik
2. typu na perorálnych antidiabetikách bol priSlovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
jatý na interné oddelenie okresnej nemocnice
v Medzilaborciach pre febrility do 40 ºC s triaškami,
dyspnoe, kašľom s expektorácou bieleho hlienu,
vomitom a hnačkami. Pacient subjektívne udával
celkovú slabosť trvajúcu asi týždeň, sťažoval sa, že
nevládze už ani chodiť a má opakujúce sa výstupy
teplôt. Napriek udávaniu nechutenstva a chudnutia bolesti brucha negoval, stolica a močenie boli
v norme. Pacient pri príjme bol výrazne schvátený, spotený, mal výraznú leukocytózu, zvýšené
CRP (Leu: 24,64 x 109/l, CRP 139 mg/l), elevované
hepatálne testy (GMT 7,28 ukat/l, ALP 2,85 ukat/l)
a mierne zvýšené renálne parametre. V priebehu
hospitalizácie boli nasadené antipyretiká, cefalosporíny, chinolóny a metronidazol bez výsledku
kultivačného nálezu. Konzervatívna liečba mala
iba prechodný efekt zníženia teplôt. Vzhľadom na
známky rozvíjajúceho sa septického šoku s pozitívnymi hodnotami prokalcitonínu a nestabilný tlak
bol pacient preložený na internú JIS, kde mu bola
prechodne nasadená katecholamínová podpora.
V rámci diferenciálnej diagnostiky bol pacient
vyšetrený stomatológom – bez nálezu fokusu,
prínosové dutiny boli taktiež bez patologického
nálezu. Na RTG snímke hrudníka bola opísaná
iba mierne vyššie uložená bránica bez zatienenia
kostofrenických uhlov, so zmnoženou pľúcnou
kresbou vpravo nadbránične a zhrubnutím pleury
vľavo. Napriek zvýšeným renálnym parametrom
v úvode liečby, bol močový sediment negatívny
a USG obličiek potvrdilo iba bilaterálne lipomatózne zmeny renálnych sínusov. Echokardiografické
vyšetrenie srdca zobrazilo miernu hypertrofiu
myokardu ĽK. Na podklade USG vyšetrenia brucha s nálezom hypoechogénneho útvaru vo
veľkosti 63 x 58 mm s bublinami vzduchu v pravom epigastriu bolo suponované podozrenie na
subfrenický absces, preto bol pacient následne
indikovaný na statimové špirálové CT vyšetrenie
abdomenu. V závere CT vyšetrenia bola opísaná
zväčšená pečeň na úrovni MCL kraniokaudálneho
rozsahu do 15,5 cm. V VIII. segmente bola nájdená
Kazuistiky
neostro ohraničená expanzívna lézia vo veľkosti
6,9 cm s hrúbkou steny do 7 mm s obsahom tekutiny aj vzduchu – najskôr abscesového charakteru
(obrázok 1). Ako vedľajšia diagnóza bola nájdená
malá hiátová hernia žalúdka a hypodenzná lézia
sleziny pravdepodobne ako následok chronického
infarktu. Vzhľadom na tento nález bol pacient
preložený na I. chirurgickú kliniku UN L. Pasteura
v Košiciach za účelom operačného riešenia hepatálneho abscesu. Pacient bol v deň prijatia po
nevyhnutnej predoperačnej príprave operovaný.
Subkostálnym rezom vpravo bola najskôr revidovaná celá dutina brušná, ktorá bola bez výpotku
a iného patologického nálezu. Pri revízii pečene
v oblasti VIII. segmentu bol nájdený absces vo
veľkosti cca 200 ml. Zapáchajúci smotanový obsah
bol evakuovaný a vzorka hnisu bola odobratá
na K+C. Pri palpačnej revízii abscesovej dutiny
bola nájdená, na prekvapenie chirurga, 15 cm
dlhá drevená palička, ktorá bola v strede zlomená
a na konci obalená vatou (obrázok 2). Abscesová
dutina sa vypláchla opakovane betadinovým roztokom a po toalete sa do dutiny abscesu založila
preplachová drenáž. Následná revízia žalúdka
a duodena neukázala žiaden perforačný otvor, či
fistulu, ktorou by mohol cudzí predmet preniknúť
do pečene. Pacient po prebudení z anestézie na
cielenú otázku, ako sa mu dostala drevená palička do brucha, si následne spomenul, že pred
pol rokom si čistil mandle, keďže má chronickú tonzilitídu a nedopatrením prehltol paličku.
Pri návšteve lekára po tejto príhode bol preto
odoslaný na gastroskopické vyšetrenie, kde cudzí
predmet už v žalúdku a duodene nenašli, preto to
uzatvorili ako spontánny odchod cudzieho predmetu pasážou bez nutnosti ďalšej intervencie.
Odvtedy mal pacient ťažkosti s občasnými výstupmi teplôt, avšak obvodný lekár im nepripisoval
veľký význam, kým ho až pre problémy s dyspepsiou, chudnutím a kontinuálnymi horúčkami
posledný týždeň nehospitalizovali. Keďže pri opise
CT vyšetrenia rádiológovia neodhalili drevenú paličku, následným opakovaným, pozorným prezretím CT snímky operatér predsa len odhalil diskrétne uložený predmet v abscesovej dutine, ktorý bol
na prvý pohľad naozaj ťažko rozoznateľný.
Pacient v pooperačnom období mal počas sedemnástich dní inštalovanú preplachovú
drenáž striedavo s betadinom a Pamyconom
a na podklade kultivačného nálezu: Enterococcus
fae-calis, Streptococcus viridans a E. coli mal nasadenú dvojkombináciu ATB s chemoterapeutikom (Edicin, Gentamycin, Klion). Pacient bol
postupne zaťažený stravou, afebrilný, a v dobrom stave prepustený na 19. pooperačný deň
do domáceho ošetrenia.
Obrázok 1. Absces v VIII. segmente pečene na
CT vyšetrení
Obrázok 2. Drevená palička extrahovaná počas
operácie z pečene
Diskusia
tenké črevo. Perforácia a migrácia takého telesa
prebieha väčšinou latentne. Migrácia do pečene,
mezentéria, alebo do prednej brušnej steny je
extrémne vzácna. Kľučka tenkého čreva sa môže
obtočiť okolo cudzieho telesa a znekrotizovať.
Medzi prezentáciou symptómov a poranením
cudzím telesom býva rozlične dlhý čas, čo môžu
byť mesiace, dokonca až roky.
V našom prípade zdrojom teplôt a subhepatálneho abscesu bola prehltnutá drevená
palička s vatovým tampónom, ktorá penetrovala zrejme cez stenu žalúdka alebo duodena
bez vzniku následnej peritonitídy. CT vyšetrenie
realizované pred operáciou síce zobrazilo absces, no drevený predmet nebol identifikovaný
rádiológom. Identifikovali sme ho až po operácii pri opätovnom posudzovaní CT nálezu.
Peroperačne bola drevená palička nájdená hlboko v subhepatálnom priestore čiastočne zapichnutá v pečeni. Z anamnestických údajov od
pacienta sme predoperačne nezistili pravú príčinu neznámych teplôt a zdroja abscesu, keďže
išlo o niekoľkomesačnú latenciu od zabudnutej
príhody prehltnutia k manifestácii infekcie, hoci
pacient navšívil lekára pre tento incident. Opis
laboratórnych parametrov sa zhodoval so skúsenosťami aj z iných pracovísk (1, 5, 8), našli sme
elevované zápalové parametre a pečeňové testy.
Realizovaná gastroskopia po prehltnutí cudzieho
telesa v tomto prípade nebola úspešná, predmet
sa nenašiel. V literatúre bol opísaný podobný prípad prehltnutej ihly, ktorá spôsobila perforáciu
duodena. Aj v tomto prípade gastroskopia cudzí
predmet prehliadla, hoci na USG bola nájdená
zhrubnutá stena duodena a CT objavilo predmet
perforujúci duodenum s pečeňovým abscesom
(9). Takéto prípady zabudnutých cudzích telies
sa vyskytujú najmä u psychicky chorých pacientov, alebo u detí. Z prehľadu svetovej literatúry
vyplýva, že hlavnou príčinou perforácie GIT-u je
rybia kosť a miestom perforácie býva žalúdok.
Najčastejším miestom následnej formácie abscesu je ľavý lalok pečene. Mikroorganizmy, ktoré
sú izolované z abscesu sú väčšinou súčasťou
Najčastejšou vstupnou bránou cudzieho
telesa do dutiny brušnej býva ingescia, či ponechanie inštrumentu pri operácii. Okolo 80 – 90 %
všetkých prehltnutých cudzích telies prejde
pasážou gastrointestiálneho traktu do jedného
týždňa bez jeho poranenia (2). Pokiaľ sa objavia
príznaky, ide väčšinou o obštrukciu gastrointestinálneho traktu. Perforácia s následnou infekciou
sa objavuje pri menej než 1 % prípadov, a najčastejšou postihnutou oblasťou je ileocékalna,
rektosigmoidálna oblasť alebo pylorus, či duodenum (3, 4). Najfrekventovanejšími telesami
spôsobujúcimi perforáciu bývajú ostré cudzie
telesá ako je rybacia alebo kuracia kosť, ihly, zubné špáradlá, perá, či zubné protézy (5). Miestom
vstupu cudzieho predmetu bývajú ústa, anus,
urogenitálny trakt, alebo perkutánne (6).
Vznik pečeňového abscesu v dôsledku penetrácie cudzieho telesa je veľmi vzácny, v literatúre
bolo opísaných doteraz asi len 46 prípadov (5).
Klasická triáda symptómov pri pečeňovom abscese (horúčka, bolesť a ikterus) je pomerne zriedkavá. Väčšina pacientov má nešpecifické príznaky ako je vracanie, anorexia a strata hmotnosti
spojená s teplotami, čo sú známky systémovej
odpovede organizmu na zápal a infekciu (4).
Výsledky laboratórnych testov z krvi sú taktiež
nešpecifické. V krvnom obraze sa objavuje leukocytóza, vo vnútornom prostredí sú zvýšené
transaminázy, niekedy bilirubín, alkalická fosfatáza a CRP (7). Diagnostika tejto komplikácie
je často sťažená aj faktom, že pacient väčšinou
anamnesticky neudá prehltnutie cudzieho telesa, pokiaľ sa symptómy objavia neskôr (5). Jediná
možnosť, ktorá by mohla pomôcť pri diagnostike sú zobrazovacie metódy ako je RTG vyšetrenie (kovové telesá), CT alebo USG. Plastové
a drevené telesá nie sú RTG kontrastné, a dajú sa
vizualizovať len s USG prípadne CT vyšetrením.
V rámci diferenciálnej diagnostiky býva niekedy
nápomocná aj endoskopia, no len v skorom
štádiu, keď teleso ešte nezačalo migrovať cez
stenu GIT-u. Nevýhodou je, že sa nedá vyšetriť
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
31
32
Kazuistiky
normálnej flóry orofarynxu (10). Prognóza závisí od rýchlosti diagnostiky a hlavne liečby.
Liečba pyogénneho pečeňového abscesu je
kontroverzná, obsahuje spektrum postupov,
ktoré zahŕňajú antibiotickú liečbu, perkutánnu
drenáž, alebo laparoskopickú, či otvorenú chirurgickú revíziu. Ak je absces menší ako 5 cm, vo
všeobecnosti sa odporúča konzervatívna antibiotická liečba (11). U pacientov s rozsiahlejším
nálezom je odporúčaná perkutánna drenáž ako
prvá línia liečby (12). Chirurgickú revíziu by mali
podstúpiť pacienti s multilokulárnym abscesom,
sprievodnými problémami so žlčovými cestami,
alebo so známkami ruptúry absesovej dutiny,
či pri neohraničenom abscese (11). Chirurgická
liečba má miesto taktiež v prípade podozrenia
na perforáciu GIT-u. V našom prípade sme indikovali chirurgickú revíziu pre ťažký septický
stav pacienta s nálezom pomerne rozsiahleho
pečeňového abscesu nevediac o prítomnosti
cudzieho telesa v abscesovej dutine.
Záver
Vznik pečeňového abscesu v dôsledku ingescie a následnej migrácie cudzieho telesa cez GIT
je extrémne vzácna komplikácia. Diagnostika je
navyše sťažená častou negatívnou anamnézou
pacienta, latentným priebehom ochorenia a obmedzením diagnostiky na zobrazovacie metódy,
ktoré dokonca ani neboli úspešné v prezentovanom prípade. Liečba závisí od rozsahu abscesu,
no pacient je zväčša indikovaný na chirurgickú
revíziu s evakuáciou a preplachovou drenážou.
Literatúra
1. Starakis I, Karavias D, Marangos M, Psoni E, Bassaris H.
A rooster’s revenge: hepatic abscess caused by a chicken
bone. European Journal of Emergency Medicine, 2005; 12
(1): 41–42.
2. Kanazawa S, Ishigaki K, Miyake T, Ishida A, Tabuchi A, Tanemoto K, Tsunoda T. A granulomatous liver abscess which
developed after a toothpick penetrated the gastrointestinal
tract: report of a case. Surg Today, 2003, 33: 312–314.
3. Harjai MM, et al. Intra abdominal Needles: an enigma (a report of two cases). Int Surg., 2000; 85(2): 130–132.
4. Chintamani V, Lubhana P, Durkhere R, Bhandari S. Liver
abscess secondary to a broken needle migration-a case report. BMC Surg, 2003; 3: 8.
5. Santos SA, Alberto SCF, Cruz E, Pires E, Figueira T, et al. Hepatic abscess induced by foreign body: Case report and literature review. World J Gastroenterol., 2007; 13(9): 1466–1470.
6. Noushif M, Sivaprasad S, Prashanth A. Abdominal foreign
body: late presentation as a rectus sheath abscess. Singapore Med J, 2011; 52(5): 94.
7. De la Vega M, Rivero JC, Ruíz L, Suárez S. A fish bone in the
liver. Lancet, 2011; 358: 982.
8. Gundara JS, Harrison R. An Unusual Zoonosis: Liver Abscess Secondary to Asymptomatic Colonic Foreign Body. HPB
Surgery, 2010: 1–3.
9. Jutte E, Cense H. Liver Abscess due to Sewing Needle Perforation The Scientific World Journal, 2010; 10: 1532–1534.
10. Tomimori K, Nakasone H, Hokama A, Nakayoshi T, Sakugawa H, Kinjo F, Shiraishi M, Nishimaki T, Saito A. Liver abscess. Gastrointest Endosc., 2004; 59: 397–398.
11. Chung YF, Tan YM, Lui HF, et al. Management of pyogenic liver abscesses –percutaneous or open drainage? Singapore Med J, 2007; 48: 1158–1165.
12. Ferraioli G, Garlaschelli A, Zanaboni D, et al. Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses: observation over a 21-year period in 148 patients. Dig Liver Dis.,
2008; 40: 690–696.
MUDr. Lucia Lakyová, PhD.
I. chirurgická klinika LF UPJŠ
a UN L. Pasteura
Trieda SNP 1, 040 11 Košice
[email protected]
Tlačová správa
Beh pre život v šiestich mestách
Jedno z najväčších slovenských charitatívnych podujatí Beh
pre život sa v tomto roku opäť rozrastie. Pre veľký záujem ľudí sa
rozšíri o ďalšie mesto – Banskú Bystricu. Srdce Slovenska, ako sa
tomuto mestu zvykne hovoriť, sa tak pridá k významnej udalosti
na podporu výskumu rakoviny a vlastného zdravia, ktorá sa doposiaľ konala v Bratislave, Nitre, Žiline, Prešove a Trenčíne.
„Vlani sa behu zúčastnilo rekordných 12 315 bežcov! Veríme, že tento rok
nás podporí minimálne 14 000 ľudí. Sme radi, že môžeme urobiť dobrú vec
a pomôcť onkologickým pacientom na Slovensku. Je fantastické, že záujem
o takéto podujatie, ktoré spája šport a podporu dobrej veci, stále rastie,“
uviedol Michal Dyttert za Nadáciu Tesco, ktorá charitatívny projekt
organizuje v spolupráci s Nadáciou Výskum rakoviny. Cieľom tohtoročného behu pre život je vyzbierať 85 000 eur na nákup laboratórneho
prístroja Incucyte™, ktorý sa stane prvým svojho druhu na Slovensku.
„Incucyte™ je unikátny prístroj a ako prvý na Slovensku umožní sledovať
vplyv rôznych typov buniek na vývoj nádorových buniek v laboratórnom
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
prostredí, a to aj on-line. Nový prístroj bude schopný kamerou zaznamenávať
zmeny medzi bunkami aj niekoľko dní bez prerušenia,“ uviedla Margita
Klobušická, prezidentka Nadácie Výskum rakoviny.
Termíny Behu pre život v roku 2012:
Mesto
Termín
Štart
Bratislava – Partizánska lúka
5. 5. 2012
11.00
Prešov – Hlavná ulica
12. 5. 2012
15.00
Žilina – Námestie A. Hlinku
19. 5. 2012
15.00
Nitra – Svätoplukovo námestie
26. 5. 2012
11.00
Trenčín – Mierové námestie
9. 6. 2012
15.00
Banská Bystrica – Námestie SNP
16. 6. 2012
11.00
Všetky informácie o behu nájdete kedykoľvek na internetovej stránke www.behprezivot.sk a na Facebooku Tesco Beh pre život.
Kazuistiky
Cystosarcoma phyllodes – stále aktuálny problém
MUDr. Milan Stebnický, PhD.1, MUDr. Peter Bohuš 2, MUDr. Róbert Šimon1, MUDr. Marián Kudláč1,
doc. MUDr. Jozef Belák, PhD.1
1
II. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura, Košice
2
Oddelenie patológie UN L. Pasteura, Košice
Phylloidné tumory (PT) prsníka sú zriedkavé fibroepiteliálne neoplazmy prsníka, ktoré sa vyskytujú v 0,3 % – 1 % zo všetkých primárnych tumorov
prsníka. Počas obdobia od januára 1994 do decembra 2010 bolo retrospektívne analyzovaných 5 pacientok s PT, ktoré boli liečené na 2. chirurgickej
klinike Lekárskej Fakulty Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach a Univerzitnej nemocnici L. Pasteura v Košiciach. Z nich vyberáme 2 zaujímavé kazuistiky.
Štyri pacientky sa zhojili per primam intentionem po chirurgickej liečbe (2 po lumpektómii, jedna po quadrantektómii a jedna po modifikovanej
radikálnej mastektómii podľa Maddena). Posledná pacientka bola u nás liečená r. 2007 v terminálnom štádiu po 5. predchádzajúcich operáciách
v iných nemocniciach. Dostala RAT a CHT. K nám prišla s krvácaním z rozsiahleho tumoru na ľavej strane hrudníka, ktoré sa tiahlo až dozadu na
chrbát. Možné bolo len lokálne ošetrovanie s nekrektómiami a zastavovaním krvácania. Pacientka po 3 mesiacoch exitovala. Záverom by sme chceli
zdôrazniť, že maligný typ cystosarcoma phyllodes je stále medicínsky problém. Výsledky liečby závisia od biologickej povahy týchto nádorov.
Kľúčové slová: cystosarcoma phyllodes, chirurgická liečba.
Cystosarcoma phyllodes – still actual problem
Phyllodes tumors (PT) are uncommon fibroepithelial breast neoplasms that account for 0.3% to 1.0% of all primary breast tumors. During the period
from January 1994 to December 2010, 5 patients were retrospectively analysed for PT at the 2nd Clinic of Surgery, Faculty of Medicine P. J. Safarik
University Kosice and L. Pasteur University Hospital Kosice. We describe two interesting cases. Four patients healed without complications after
a surgical treatment (two after lumpectomy, one after quadrantectomy and one after radical Madden´s mastectomy). The last patient was treated in
our hospital in 2007 in the terminal IV. stage after five previous operations in other hospitals, where she underwent radiotherapy and chemotherapy
too. She was admitted to our hospital with bleeding from a large tumour on the left side of her chest, which extended to the back. It was only possible
to perform a local treatment with necrectomy and haemostasis. The patient died after three months. In conclusion we would like emphasize that
malignant type of cystosarcoma phyllodes is still a medical problem. The results of treatment depend on biological characteristics of this tumours.
Key words: cystosarcoma phyllodes, surgical treatment.
Úvod
Phylloidné tumory (PT) prsníka sú zriedkavé fibroepiteliálne neoplazmy prsníka, ktoré sa
vyskytujú v 0,3 % – 1 % zo všetkých primárnych
tumorov prsníka (1). Tieto nádory sú štruktúrou
podobné fibroadenómom, ale odlišujú sa histologicky prítomnosťou listom podobnému obrazu
strómy a zvýšenej stromálnej celularity. Po prvýkrát bol tento obraz opísaný Johansom Müllerom
v r. 1838 a bol pomenovaný ako cystosarcoma
phyllodes a odvtedy získal až 62 synonymných
označení (2). PT sú klasifikované ako benígne,
borderline a malígne, založené na prítomnosti
bunkovej atypie, mitotickej aktivite a prerastaním
Obrázok 1. Predoperačná situácia s gigantickým PT ľavého prsníka
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 33–34
v stróme (3). Literárne správy sú zamerané na chirurgickú liečbu odstránenia tumoru. Zvyčajnou
liečbou tumoru je široká lokálna excízia alebo
jednoduchá mastektómia. Pretože tieto tumory
rýchlo rastú, odporúča sa odstrániť tumor s viac
ako 1 cm negatívnym okrajom a mastektómia sa
môže urobiť ako prevencia lokálnej recidívy (4). Sú
opisované lokálne recidívy do 20 %, dokonca pri
benígnych PT. Stále sa diskutuje, či histologické
črty ako histologický grading a stupeň prerastania strómy môže spoľahlivo predpovedať lokálnu
recidívu. Viacerí autori sa zhodli, že chirurgické
okraje sú najvýznamnejším prediktorom lokálnej
recidívy a striktne odporúčajú kompletnú excíziu
s dostatočnými okrajmi (5). Hlavnou biologickou
črtou PT je latentná malignita a priebeh ochorenia je vo väčšine prípadov benígny (6).
Obrázok 2. Benígny PT. Charakteristické intrakanalikulárne rastúce listovité štruktúry, tvorené
celulárnou strómou a tenkou vrstvou epitelu
(HE, 40x)
Obrázok 3. Na rozdiel od fibroadenómu je
stróma celulárna, tvorená vretenovitými a oválnymi bunkami, s kondenzáciou pod epitelom
(HE, 200x)
Súbor pacientov
Počas obdobia od januára 1994 do decembra 2010 bolo retrospektívne analyzovaných
5 pacientok s cystosarcoma phyllodes, ktoré boli
liečené na 2. chirurgickej klinike Lekárskej Fakulty
Univerzity P. J. Šafárika a Univerzitnej nemocnici
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
33
34
Kazuistiky
L Pasteura v Košiciach. Išlo o ženy vo veku 20 až
50 rokov, priemerný vek bol 31 rokov. Veľkosť
tumorov bola od 3 do 30 cm. V 80 % bol tumor
lokalizovaný v ľavom prsníku. V štyroch prípadoch
išlo o benígny typ PT, v jednom prípade o malígny
typ. Z nich vyberáme 2 zaujímavé kazuistiky.
Kazuistika 1
Pacientka, vo veku 35 rokov, prišla na kliniku
s rýchle rastúcim, nebolestivým, rozsiahlym tumorom ľavého prsníka, 30 cm v najväčšom priemere,
siahajúcim pod pupok (obrázok 1). Po predoperačnej príprave bola operovaná 17. 11. 1994 – bola vykonaná modifikovaná radikálna mastektómia podľa
Maddena s revíziou ľavej axilly. Histologicky išlo
o benígny variant cystosarcoma phyllodes (obrázky
2 až 5). Pacientka sa zhojila per primam intentionem.
Na kontrolné vyšetrenie po roku sa nedostavila.
Kazuistika 2
Päťdesiatročná pacientka bola u nás liečená
r. 2007 v terminálnom štádiu ochorenia po 5 predchádzajúcich operáciách v iných nemocniciach.
V apríli 2004 jej bola urobená exstirpácia tumoru.
Pre lokálnu recidívu v novembri 2004 bola urobená quadrantektómia s exenteráciou ľavej axilly. Od
r. 2004 liečená vo Východoslovenskom onkologickom ústave v Košiciach na Klinike rádioterapie a onkológie, kde dostala rádioterapiu (RAT) pre II.B. štádium ochorenia. Pre nelepšenie sa stavu v októbri
2005 bola urobená ablácia prsníka so širokou excíziou a opakovanou lymphadenektómiou. Opäť
recidíva a exstirpácia lokálnej recidívy tumoru a okolitej kože v marci 2006 s následnou RAT. Posledná
reoperácia bola v júli 2006, keď bola odstránená
koža postihnutá nádorom a a operačná rana bola
uzatvorená kožnými posuvnými lalokmi. Potom
dostala 3 cykly chemoterapie (CHT) typu Ifosfamid/
ADAM vo Švajčiarsku. K nám prišla s krvácaním (Hb
94 g/l) z rozsiahleho tumoru na ľavej strane hrudníka
(obrázok 6), ktorý sa tiahol až dozadu na chrbát.
Možné bolo len lokálne ošetrovanie s hemostázou
a aplikáciou Surgicelu 12. 1. 2007 a neskôr nekrektómiami (obrázok 7) pre nekrózu rozsiahlého tumoru.
Pacientka po 3 mesiacoch exitovala na následky
progresie ochorenia a sepsy.
Výsledky
Štyri pacientky sa zhojili per primam intentionem po chirurgickej liečbe – prsník šetriacej
operácii (2-krát lumpektómia, 1-krát quadrantektómia) a jedna po modifikovanej radikálnej mastektómii podľa Maddena). Posledná pacientka prišla
s neresekabilným tumorom, ktorý prerastal podľa
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
Obrázok 4. Cytologicky blandný epitel (HE, 400x)
Obrázok 6. Lokálne ošetrenie a hemostáza
Surgicelom obrovského malígneho PT
angioCT vyšetrenia cez hrudníkovú stenu do pleurálnej dutiny a infiltroval veľké cievy. Táto pacientka
exitovala v dôsledku progresie ochorenia a sepsy.
Obrázok 5. Ložiskovo prítomná typická duktálna hyperplázia (HE, 100x)
Obrázok 7. Stav pacientky po nekrektómiách
štatistickú významnosť v lokálnej recidíve majú pozitívne okraje, fibroproliferácia v okolitom tkanive
a nekrózy. Exenterácia axilly nie je indikovaná vzhľadom na hematogénnu dissemináciu ochorenia.
Diskusia
PT sú raritné neoplazmy, ktoré sa správajú neočakávane. Tradične sa klasifikovali ako benígne, či
malígne, no táto klasifikácia nekoreluje s klinickým
správaním. V literatúre sa uvádza 20 % lokálna recidíva PT bez ohľadu na to, či je PT malígny alebo
benígny. Porovnateľné s týmito údajmi sú aj údaje
Barria a kol. 2007, ktorí zaznamenali 35 lokálnych
recidív z 293 prípadov s 10-ročnou sledovanou lokálnou recidívou, ktorú tvorilo 14 % bez ohľadu na
malignitu, či benignitu ochorenia. Celkovo u 10 %
pacientov s PT sa vyvinú vzdialené metastázy (MTS),
a tieto časom vzniknú približne u 20 % pacientov
s histologicky malígnymi tumormi. Väčšina vzdialených MTS sa vyvinie bez dôkazu lokálnej recidívy (7).
Niektorí autori veria, že histopatologické črty, ktoré
predpovedajú prognózu sú podstatné na optimalizáciu liečby PT. Ostatní zdôrazňujú, že tu je horšia
korelácia medzi biologickým správaním tumoru
a ich histologickým nálezom a všetky takéto tumory
by mali byť liečené ako potenciálne malígne (8).
Záver
Záverom by sme chceli zdôrazniť, že malígny
typ cystosarcoma phyllodes je stále medicínsky
problém. Výsledky liečby závisia od biologickej
povahy týchto nádorov. Podľa Barria a kol. 2007,
Literatúra
1. Tavassoli, FA DP. Pathology and genetics of tumours of the
breast and female genital organs. In: World Health Organization
Classification of Tumours. Lyon: IARC Press, 2003; 99–103.
2. Barrio, AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Clinicopathologic Features and Long-Term Outcomes of 293 Phyllodes Tumors of
the Breast. Ann. Surg. Oncol., 2007; 14(10): 2961–2970.
3. Guillot E, Couturaud B, Reyal F, et al. Management of Phyllodes Breast Tumors. The Breast Journal., 2011; 17(2): 129–137.
4. Crenshaw SA, Roller MD, Chapman JK. Immediate breast
reconstruction with a saline implant and AlloDerm, following
removal of a Phyllodes tumor. World Journal of Surgical Oncology 2011, 9: 34. http://www.wjso.com/content/9/1/34
5. Tan EY, Hoon TP, Yong WS, et al. Recurrent Phyllodes
Tumours of the Breast: Pathological Features and Clinical
Implications. ANZ J. Surg., 2006; 76: 476–480.
6. Taira N, Takabatake D, Aogi K, et al. Phyllodes Tumor of the Breast:
Overgrowth and Histological Classification are Useful Prognosispredictive Factors for Local Recurrence in Patients with a Positive
Surgical Margin. Jpn J Clin Oncol, 2007; 37(10): 730–736.
7. Parker SJ, Harries SA. Phyllodes tumours. Postgrad Med J.,
2001; 77: 428–435.
8. Cheng SP, Chang YCH, Liu TP, et al. Phyllodes Tumor of
the Breast: The Challenge Persists. World J Surg Vol., 2006;
30: 1414–1421.
MUDr. Milan Stebnický, PhD.
II. chirurgická klinika UPJŠ Košice
a UN L. Pasteura Košice
Rastislavova 43, 041 90 Košice
[email protected]
Medziodborové konzílium
Prevencia venózneho tromboembolizmu
u onkologických pacientov
doc. MUDr. Ján Staško, PhD.1, MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.2, prof. MUDr. Peter Kubisz, DrSc.1
1
Národné centrum hemostázy a trombózy, Klinika hematológie a transfuziológie JLF UK a UNM, Martin
2
Chirurgická klinika FNsP J. A. Reimana, Prešov
Autori poukazujú na vysokú incidenciu venózneho tromboembolizmu u onkologických pacientov. Vymenúvajú jednotlivé rizikové faktory a Khoranov skórovací systém. Analyzujú možnosti prevencie a profylaxie venózneho tromboembolizmu, kde nízkomolekulový heparín má dominantné
postavenie. Pri onkologických ochoreniach Európska spoločnosť klinickej onkológie (ESMO) odporúča prolongovanú profylaxiu podávaním nízkomolekulového heparínu až 28 dní. Dlhodobá antitrombotická profylaxia je rovnako dôležitá aj u onkologických pacientov po paliatívnej operácii.
Kľúčové slová: venózny tromboembolizmus, rizikové faktory, antitrombotická profylaxia.
Prevention of venous thromboembolism in oncologic patients
Authors mention the hight incidence of venous thromboembolism in oncologic patients. They list risk factors and Khorana´s scoring
system, analyze prevention and prophylaxis of venous thromboembolism. Low molecular weight heparin is a dominated for prophylaxis.
European society of medical oncology (ESMO) recommends an prolonged prophylaxis more than 28 days. Long – term lasting thromboprophylaxis is also indicated in oncologic patients after paliative surgical therapy.
Key words: venous thromboembolism, risk factors, antithrombotic prophylaxis.
Úvod
Klinické rizikové faktory
Venózny tromboembolizmus (VTE) predstavuje najdôležitejšiu príčinu morbidity a mortality
u onkologických pacientov. Podľa porovnávacích štúdií je 2-ročná kumulatívna incidencia
VTE pacientov s nádorom medzi 0,8 a 1,8 %.
Najvyššiu 1-ročnú incidenciu VTE majú pacienti
s pokročilým nádorom mozgu, pľúc, uteru, močového mechúra, pankreasu, žalúdka a obličiek.
Pre tieto typy nádorov je výskyt VTE u pacientov
s metastazujúcim ochorením 4 – 13-krát vyšší
než u pacientov s lokalizovaným nádorom.
Zvýšené riziko rekurencie VTE je najvyššie
v prvých mesiacoch po stanovení diagnózy nádoru a môže pretrvávať mnoho rokov po prvej
príhode VTE. Zistilo sa, že výskyt retrombózy u pacientov s nádorom bol 3-krát vyšší než u pacientov, ktorí prekonali prvú trombózu bez nádoru.
Okrem toho, pacienti s nádorom, ktorí sú liečení
chemoterapiou majú až 7-násobne zvýšené riziko
rozvoja VTE oproti pacientom bez nádoru.
Zlú prognózu onkologických pacientov s VTE
podmieňujú fatálne komplikácie (pľúcna embólia
– PE), ako aj vysoká agresivita základného ochorenia. Pacienti s lokálne pokročilým a metastatickým
nádorom pankreasu liečení chemoterapiou (gencitabinom), u ktorých bol dokázaný výskyt VTE,
mali súčasne aj horšiu odpoveď na liečbu, kratšie
obdobie bez progresie ochorenia (progression
free survival) a tiež kratšie celkové prežívanie.
Zdá sa teda, že biologicky agresívnejšie nádory
sú spojené s rozvojom VTE, a majú aj v dôsledku
VTE horšiu prognózu.
Keďže VTE je multifaktoriálne ochorenie,
jeho absolútne riziko závisí od viacerých faktorov
(tabuľka 1): typ nádoru, štádium nádorového
ochorenia, chemoterapia a/alebo hormonálna
liečba, operačný výkon, dĺžka anestézy, prítomnosť centrálneho žilového katétra (CŽK), vek,
imobilizácia a predchádzajúci VTE. Jedným
z najvýznamnejších rizikových faktorov je chemoterapia.
Chemoterapia prispieva k VTE 4 mechanizmami:
akútnym poškodením cievnej steny,
neakútnym poškodením endotelu,
znížením prirodzených inhibítorov koagulácie a aktiváciou trombocytov.
Známy je aj protrombotický účinok antiangiogenetických látok (bevacizumab, talidomid, lenalidomid), ktorý je potencovaný súčasnou chemoterapiou a kortikoidmi. U pacientov s mnohopočetným myelómom (MM) mala najvyšší výskyt
VTE kombinácia talidomidu s doxorubicínom
a u pacientov s pokročilým MM kombinácia lenalidomidu s vysokými dávkami dexametazónu.
Model rizika VTE u pacientov s chemoterapiou
podľa Khoranu rozdeľuje onkologických pacientov do 3 skupín (tabuľka 2): a) nízke riziko: skóre 0,
b) stredné riziko: skóre 1 – 2, c) vysoké riziko:
skóre ≥ 3. Do predpovedného modelu rizika
VTE u ambulantných onkologických pacientov
liečených chemoterapiou je zahrnutých 5 kritérií:
a) lokalizácia nádoru, b) počet trombocytov pred
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 35–37
Tabuľka 1. Rizikové faktory VTE
Rizikové faktory VTE u pacienta s nádorom
(modifikované podľa: Khorana et al., 2009)
Faktory spojené s nádorom
Lokalizácia
Histológia
Staging
Regionálna „bulky disease“ s útlakom ciev
Aktívne nádorové ochorenie
Liečbou navodené rizikové faktory
Chirurgický výkon
Chemoterapia (talidomid, lenalidomid)
Hormonálna terapia (tamoxifen/raloxifen, dietylstilbestrol, kortikoidy)
Antiangiogénne liečivá (bevacizumab)
Liečivá stimulujúce erytropoézu, GM-CSF
Transfúzna liečba
Centrálne žilové katétre (CŽK)
Biomarkery asociované s vyšším
rizikom vzniku VTE
> 350 x 109 trombocytov
> 11 x 109 leukocytov
< 100 g/l hemoglobínu
zvýšená hladina tkanivového faktora
zvýšená hladina D-dimérov
zvýšená hladina rozpustného P-selektínu
zvýšená hladina C-reaktívneho proteínu
Všeobecné rizikové faktory
Vyšší vek
Anamnéza VTE
Vrodený alebo získaný trombofilný stav
Imobilizácia trvajúca viac ako 3 dni
Obezita
Fajčenie
Tehotenstvo
Orálna antikoncepcia, substitučná hormonálna
liečba
Rasa
Zdravotný stav (ťažká infekcia alebo sepsa, pľúcne
choroby, arteriálna trombóza, systémové zápalové
ochorenie, kongestívne zlyhanie srdca)
Výkonnostný stav pacienta
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
35
36
Medziodborové konzílium
Tabuľka 3. Kontraindikácie antikoagulačnej profylaxie
Tabuľka 2. Predpovedný model rizika VTE pri chemoterapii
Charakteristiky pacienta
Skóre rizika
Čerstvé krvácanie do CNS, intrakraniálna alebo
spinálna lézia s vysokým rizikom krvácania
Lokalizácia nádoru:
– veľmi vysoké riziko (žalúdok, pankreas)
– vysoké riziko (pľúca, lymfóm, urogenitálny trakt)
2
1
Závažné aktívne krvácanie (viac ako 2 transfúzne
jednotky za 24 hodín)
Počet trombocytov pred CHT > 350 000/µl
1
Hemoglobín < 100 g/l/podávanie erytropoetínov
1
Chronické, klinicky signifikantné krvácanie,
trvajúce dlhšie ako 48 hodín
Počet leukocytov pred CHT > 11000/µl
1
Body mass index ≥ 35
1
Výskyt VTE (1 rok)
Nízke riziko (celkové skóre 0)
Stredne vysoké riziko (celkové skóre 1 – 2)
Vysoké riziko (celkové skóre ≥ 3)
chemoterapiou, c) hladina hemoglobínu alebo
užívanie ESA (erytropoézu stimulujúcich látok),
d) počet leukocytov a e) body mass index (BMI
≥35). Na základe tohto modelu bola dokázaná
1-ročná incidencia VTE 1,5 % (nízke riziko), 8 – 19 %
(stredné riziko) a 35 % (vysoké riziko).
Tromboprofylaxia
Na základe veľkých randomizovaných štúdií
bolo dokázané, že primárna tromboprofylaxia významne znižuje výskyt hĺbkovej žilovej trombózy
(HŽT) a PE u onkologických pacientov. Profylaxia
VTE je mimoriadne dôležitá nielen preto, že nádorové ochorenia predisponujú k vzniku HŽT
a PE, ale aj z dôvodu, že tieto komplikácie majú
u onkologického pacienta horšiu prognózu, ich
diagnostika je zložitejšia, liečba menej efektívna
a spojená s väčšou pravdepodobnosťou krvácania. Preto je potrebné vysoko rizikových pacientov
včas rozpoznať a začať u nich adekvátnu prevenciu, pomocou ktorej sme schopní ovplyvniť ich
morbiditu a mortalitu. Odporúčania vychádzajú
z viacerých klinických štúdií, pri rozhodovaní o antitrombotickej profylaxii je však potrebné posudzovať zdravotný stav a rizikové faktory u každého
pacienta individuálne.
V prevencii a liečbe HŽT a PE je možné použiť
nefrakcionovaný heparín (UFH), avšak z dôvodu
súčasných vysokých nárokov na efektivitu a bezpečnosť antikoagulačnej liečby sa už takmer nepoužíva. Jeho hlavnými nevýhodami sú: vysoké
riziko krvácania, premenlivý účinok z dôvodu
väzby na plazmatické bielkoviny a možnosť vzniku heparínom indukovanej trombocytopénie
(HIT). V profylaxii, ale aj liečbe VTE sa dnes preto
viac používajú heparíny s nízkou molekulovou
hmotnosťou (LMWH). Antitrombotický účinok
LMWH je zabezpečený schopnosťou inhibovať
aktivovaný faktor Xa. Pomer aktivity anti Xa : anti
IIa sa medzi jednotlivými preparátmi pohybuje
v rozmedzí 1,6 – 8 : 1. Liečba LMWH je spojená
s nižším výskytom krvácania ako v prípade UFH.
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
1,5 %
8 % (1) 19 % (2)
35 %
LMWH sa menej viažu na plazmatické bielkoviny,
čo zabezpečuje stabilitu ich účinku. Majú lepšiu
biologickú dostupnosť a ich biologický polčas
umožňuje aplikáciu v dlhších intervaloch. V porovnaní s UFH podstatne menej často spôsobujú
HIT. LMWH sú vylučované obličkami, preto je
potrebné ich dávkovanie prispôsobiť renálnej
funkcii. Okrem antikoagulačných vlastností sa
v súčasnosti diskutuje o schopnosti LMWH spomaľovať rast nádorov, a to pre ich možný antiangiogenetický, antiproliferatívny, proapoptotický,
imunomodulačný a antimetastatický účinok.
Odporúčania pre profylaxiu VTE
u onkologických pacientov
U ležiacich pacientov s onkologickým ochorením hospitalizovaných v zdravotníckom zariadení sa odporúča primárna profylaxia VTE
pomocou LMWH, ak nie sú prítomné kontraindikácie takejto profylaxie (tabuľka 3). Odporúčané
dávkovanie LMWH v prevencii HŽT a PE u ležiacich onkologických (nechirurgických) pacientov
je uvedené v tabuľke 4.
U ambulantných onkologických pacientov
liečených systémovou chemoterapiou sa profylaxia pomocou LMWH vo všeobecnosti neodporúča. Pacienti s mnohopočetným myelómom,
liečení talidomidom, lenalidomidom spolu s chemoterapiou alebo dexametazónom, ktorí majú
významne zvýšené riziko HŽT a PE, vyžadujú
tromboprofylaxiu najlepšie pomocou LMWH.
U niektorých vysoko rizikových, ambulantne liečených pacientov s metastazujúcim alebo lokálne
pokročilým solídnym nádorom sa však tiež odporúča profylakticky podávať LMWH (na základe individuálneho hodnotenia podľa Khoranovho modelu a s ohľadom na výsledky štúdie PROTECHT,
ktorá hodnotila vplyv nadroparínu na výskyt VTE
počas systémovej chemoterapie).
U onkologických pacientov podstupujúcich chirurgický zákrok sa odporúča adekvátna
tromboprofylaxia podľa charakteru operačného
Trombocytopénia ťažkého stupňa (pod 50 x 109/l)
Závažná trombocytopatia
Nedávna rozsiahla operácia s vysokým
rizikom krvácania
Koagulopatia (abnormality koagulačných
faktorov, predĺžené PT alebo APTT, s výnimkou
lupusových inhibítorov)
Spinálna anestézia/lumbálna punkcia
Vysoké riziko úrazu
Neliečená alebo nekontrolovaná
artériová hypertenzia
Akútna endokarditída
Tabuľka 4. Odporúčané profylaktické dávky najčastejšie používaných LMWH u onkologických internistických (nechirurgických) pacientov
LMWH
Dávkovanie
dalteparín
5 000 IU s. c. 1-krát denne
enoxaparín 4 000 IU (0,4 ml) s. c. 1-krát denne
telesná hmotnosť pod 70 kg:
3 800 IU (0,4 ml) s. c. 1-krát denne
nadroparín
telesná hmotnosť nad 70 kg:
5 700 IU (0,6 ml) s. c. 1-krát denne
výkonu, nasledovaná pokračujúcou profylaxiou
aj po prepustení z nemocnice, minimálne 7 – 10
dní. Avšak u onkologických pacientov s väčším
abdominálnym chirurgickým výkonom alebo
s výkonom v malej panve je potrebná dlhodobá
profylaxia s LMWH ≥ 28 dní.
Zavedený centrálny žilový katéter (CŽK) predisponuje k vzniku hĺbkovej žilovej trombózy
hornej končatiny, ktorá môže viesť k jej opuchu,
vzniku pľúcnej embólie, kanylovej sepse a potrebe výmeny CŽK. Periférny i. v. prístup predstavuje väčšie riziko VTE ako prístup cez v. subclavia
alebo v. jugularis interna. Umiestnenie konca
CŽK v pravej predsieni alebo tesne nad ňou je
bezpečnejšie ako v priebehu v. cava superior
alebo viac periférne. Klinické štúdie nepotvrdili
účinnosť warfarínu ani LMWH v profylaxii HŽT
súvisiacej s prítomným CŽK, preto posledná,
8. ACCP (American College of Chest Physicians)
konferencia neodporúča rutinnú profylaxiu
u onkologických pacientov s dlhobobo zavedeným CŽK.
Tromboprofylaxia má svoje miesto aj v paliatívnej liečbe, nakoľko zníženie výskytu trombotických komplikácií významne zlepšuje kvalitu
života onkologického pacienta.
Medziodborové konzílium
Záver
Odporúčania ESMO (European Society
of Medical Oncology) 10/2011 pre profylaxiu
a liečbu VTE u pacientov s nádorom:
1. U všetkých hospitalizovaných pacientov
s nádorovým ochorením sa odporúča profylaxia s UFH, LMWH alebo fondaparínom
ako prevencia VTE pri neprítomnosti kontraindikácií (I, A).
2. E xtenzívna rutinná profylaxia u pacientov
s pokročilým nádorom liečeným ambulantnou chemoterapiou sa neodporúča, s výnimkou tých pacientov, ktorí sú liečení talidomidom a lenalidomidom (II, B), ale môže
sa zvážiť u vysoko rizikových ambulantných
pacientov s nádorom (II, C) .
3. U všetkých pacientov liečených pre malígne
ochorenie laparotómiou, laparoskopiou, torakotómiou alebo torakoskopiou v trvaní viac ako 30 minút je potrebné podávať LMWH
s. c. (v dávkovaní podľa SPC) najmenej 10
dní po operácii. Avšak, u pacientov s nádorom a s väčším elektívnym abdominálnym
výkonom alebo výkonom v malej panve
sa odporúča podávať LMWH ≥ 28 dní po
chirurgickom výkone (I, A).
• Slovenská onkologická spoloËnosĈ
• Slovenská lekárska spoloËnosĈ
• spoloËnosĈ SOLEN
• Ëasopis Onkológia
Vás pozývajú na
4. E xtenzívna rutinná profylaxia na prevenciu
VTE v súvislosti so zavedeným CŽK sa neodporúča (I, A).
5. LMWH predstavujú prioritnú liečbu u všetkých chorých s nádorom a dokázaným VTE.
6. Zatiaľ chýba dôkaz na odporúčanie použitia
antikoagulancií na zlepšenie prognózy nádoru (I, B). Vplyv antikoagulačných látok na
prežívanie pacientov s nádorom vyžaduje
doplňujúce štúdie.
7. Geerts WH, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 38S–400S.
8. Geerts WH, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 133:
381S–453S.
9. Agnelli G, et al. On behalf on PROTECHT study: Nadroparin
for the prevention of thromboembolic events in ambulatory patients with metastatic or locally advanced solid cancer
receiving chemotherapy: a randomised, placebo-controlled,
double-blind study. The Lancet Oncology 2009; 10: 1–7.
10. Langner AL, et al. The effect of low-molecular-weight heparin on cancer survival. A systematic review and meta-analysis of randomized trial. J Thromb Haemost 2007; 5: 729–737.
11. Chudej J, et al. Odporúčania pre prevenciu a liečbu
venózneho tromboembolizmu u pacientov s malignitou 2011.
Slovenská spoločnosť pre hemostázu a trombózu (SSHT),
www.ssht.sk, www.thrombosis.sk, 2011.
12. Mandala M, et al. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2011; 22(S6): vi85–vi92.
Literatúra
1. Lyman GH. Thromboprofylaxis with Low-Molecular-Weight
Heparin in Medical Patients with Cancer. Cancer 2009; 115:
5637–50.
2. Bick RL. Cancer-Associated Thrombosis: Focus on Extended Therapy with Dalteparin. The Journal of Supportive Oncology 2006; 4(3): 115–120.
3. Karimi M, Cohan N. Cancer-Associated Thrombosis. The
Open Cardiovascular Medicine Journal 2010; 4: 78–82.
4. Lee AJJ. Thrombosis in Cancer: An Update on prevention,
Treatment, and Survival Benefits of Anticoagulants. Hematology 2010; 144–149.
5. Khorana AA, Connoly GC. Assesing Risk of Venous Thromboembolism in the Patient with Cancer. Journal of Clinical
Oncology 2009; 27: 4839–47.
6. Levitan N, et al. Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis using Medicare claims
data. Medicine (Baltimore) 1997; 78: 285–291.
doc. MUDr. Ján Staško, PhD.
Klinika hematológie a transfuziológie
JLF UK a UNM
Kollárova 2, 036 59 Martin
[email protected]
Bratislavské
onkologické dni
XLIX. roËník
18. – 19. október 2012
Hotel Holiday Inn, Bratislava
Organizátor
Ing. Monika Liedlová
SOLEN, s. r. o.
Lovinského 16 , 811 04 Bratislava
tel.: 02/5413 1365 , fax: 02/5465 1384
e-mail: [email protected]
www.solen.sk
sekcia kongresy a semináre
www.solen.sk
HLAVNÁ TÉMA
Zriedkavé nádory
(orphan tumor)
Podujatie bude ohodnotené CME kreditmi
www.solen.sk | 2012; 9(1) | Slovenská chirurgia
37
38
Nekrológ
Odišiel prof. MUDr. Jaroslav MAYZLÍK, CSc.
(5. 12. 1934 – 7. 3. 2011)
Slov. chir., 2012; roč. 9(1): 38
Náhly odchod prof. MUDr. Jaroslava Mayzlíka,
CSc. vo veku nedožitých 77 rokov zarmútil širokú
chirurgickú verejnosť v Čechách i na Slovensku.
Prof. MUDr. Jaroslav Mayzlík, CSc., patril
medzi významné osobnosti českej aj slovenskej
chirurgie a cievnej chirurgie. Bol stálym účastníkom rôznych celoštátnych kongresov a sympózií
nielen v Čechách, ale aj na Slovensku. Mimo
všeobecnej chirurgie sa venoval hlavne cievnej
chirurgii. Patril medzi zakladateľov cievnej chirurgie v Ostrave, Centra pre kardiostimuláciu
a Centra pre hemodialýzu. Významnú časť svojej
odborno-vedeckej činnosti venoval chirurgickej prevencii masívnej pľúcnej tromboembólie
(MPTE). Jeho početné preventívne výkony na
dolnej dutej žile proti MPTE patria medzi najvýznamnejšie v Európe. Jeho prednášky boli
vždy predmetom veľkého záujmu nielen pre
svoju odbornosť, ale aj výbornú profesionálnu
prezentáciu. Bol vynikajúcim rečníkom a právom sme ho nazývali „moravským Cicerom“.
Prof. Mayzlík rád chodil na Slovensko a často
Slovenská chirurgia | 2012; 9(1) | www.solen.sk
prednášal v Bratislave, v Lučenci, v Košiciach a vo
Vysokých Tatrách na celoštátnych kongresoch
chirurgie a cievnej chirurgie.
Prof. MUDr. Jaroslav Mayzlík, CSc., sa narodil
v Porube, okr. Přerov, neďaleko Hraníc na Moravě,
kde maturoval v r. 1952. Vysokoškolské štúdium absolvoval na Lekárskej fakulte Univerzity Palackého
v Olomouci v r. 1952 – 1958. Po úspešnom ukončení štúdia nastúpil v r. 1958 na Chirurgické oddelenie
v Hraniciach na Moravě, v r. 1959 na Chirurgické oddelenie ZUNZ – VŽKG Ostrava-Vítkovice. Od r. 1970
pracoval stále na Chirurgickej klinike FNsP Ostrava.
Atestáciu z chirurgie I. stupňa vykonal v r. 1962
a II. stupňa v r. 1968. Titul kandidáta vied – CSc.
obhájil r. 1983 na LF UP v Olomouci. V roku 1994
sa habilitoval a bol vymenovaný za docenta pre
odbor chirurgia tiež na LF UP v Olomouci – v jeho
alma mater. Prof. MUDr. Jaroslav Mayzlík, CSc., bol
mimoriadne aktívny, usilovný a tvorivý vo svojej
medicínskej a odborno-vedeckej činnosti. Celkove
predniesol 482 prednášok na rôznych celoštátnych
a medzinárodných chirurgických a angiologických
kongresoch. Publikoval 308 odborno-vedeckých
prác v domácej a zahraničnej literatúre. Napísal
desiatky recenzií o odborných knihách, bol oponentom mnohých doktorandských dizertačných
a habilitačných prác v ČR a na Slovensku. Napísal
knižnú publikáciu „Chirurgická prevencia pľúcnej
embólie“ (Praha, 1989), 3 scenáre k didaktickým
filmom, obhájil 2 výskumné práce, podal 2 zlepšovacie návrhy. Je autorom výučbového filmu
„Prevence plicní embolie“. V roku 1999 bol inaugurovaný a vymenovaný za profesora chirurgie na
Lekárskej fakulte P. J. Šafárika v Košiciach.
Prof. MUDr. Jaroslav Mayzlík, CSc., bol čestným
členom Českej chirurgickej spoločnosti ČLS J. E.
Purkyně, čestným členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti SLS, čestným členom Slovenskej
spoločnosti cievnej chirurgie, čestným členom
Českej flebologickej a angiologickej spoločnosti.
V r. 2010 bol vymenovaný za člena Čestnej rady
Českej chirurgickej spoločnosti ČLS JEP v rámci
slávnostného otvorenia XXXVIII. společného sjezdu českých a slovenských chirurgů a VII. českého
chirurgického sjezdu v Brne. Prof. Mayzlík je nositeľom prestížnej Maydlovej medaily, pamätnej
medaily doc. MUDr. Typovského a čestnej plakety
Úrazovej chirurgie LF UPJŠ v Košiciach.
Za všetkými týmito oceneniami, úspechmi
a vyznamenaniami sa skrýva tvrdá a poctivá chirurgická práca spojená s množstvom odriekania.
Prof. Mayzlík venoval 53 rokov svojho života chirurgii a tvorivej publikačnej činnosti. Bol mimoriadne húževnatý, vytrvalý, pracovitý a neustále
sa vzdelával i tvoril. Prof. Mayzlík bol uznávaným
lekárom so zmyslom pre zodpovednosť a mravnosť, s obrovskou pokorou k ľudskému životu. Bol
veľmi priateľský a spoločenský. Rád diskutoval na
rôzne medicínske a filozofické otázky a v auditóriu
bol vždy stredobodom pozornosti.
Milý Jaroslav,
bol som veľmi smutný a tiež sklamaný, že som
sa osobne nemohol zúčastniť (bol som v zahraničí)
na poslednej rozlúčke s Tebou.
Dlhé roky si bol mojím verným a úprimným
priateľom. Mali sme spoločné medicínske a odborné
záujmy a fandili sme si navzájom. Každý Tvoj úspech
ma vždy potešil. Tešil som sa vždy na každé stretnutie s Tebou. Naposledy to bolo 23. – 25. 2. 2011 na
Angiologických dňoch v Prahe, kde sme sa stretli aj
s Tvojou milovanou dcérkou Barborkou, ktorá pracuje ako lekárka v Prahe. Bolo to naše a jej posledné
stretnutie s Tebou. Budeš mi veľmi chýbať!
Česť Tvojej pamiatke!
prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.
Chirurgická klinika JLF UK a UN Martin
Váš partner
v medicínskom vzdelávaní
„ Konferencia gynekológie detí a dospievajúcich
22. – 24. marec 2012, LD Veìká Fatra, TurËianske Teplice
Neurológia pre prax – 6. roËník
Vzdelávacie kongresy pre lekárov
13. – 14. apríl 2012, Tále, Hotel Partizán
„ Pediatria pre prax 52. pediatrické dni
19. – 20. apríl 2012, Bratislava, Hotel Holiday Inn
„ 46. slovensko-Ëeské dni detskej neurológie
XXII. bratislavské postgraduálne
dni detskej neurológie
17. – 19. máj 2012, Bratislava, City Hotel Bratislava
„ Medicína pre prax – kongres lekárov
prvého kontaktu – 8. roËník
14. – 15. september 2012, Bratislava, City Hotel Bratislava
„ 25. slovenský a Ëeský epileptologický zjazd
21. – 22. september 2012, Tále, Hotel Partizán
„ Bratislavské onkologické dni – XLIX. roËník
18. – 19. október 2012, Bratislava, Hotel Holiday Inn
„ Best of ASCO® Slovakia 2012
20. október 2012, Bratislava, Hotel Holiday Inn
„ 4. Ëesko-slovenská
konferencia paliatívnej medicíny
Odborné Ëasopisy pre lekárov a lekárnikov
„ Sympózium praktickej neurológie
15. – 16. november 2012, Bratislava, Hotel Saffron
www.solen.sk
[email protected]
viac informácií na www.solen.sk
sekcia Kongresy a semináre
Slovenská
chirurgia
1/2012
Download

Slovenská chirurgia - Slovenská Chirurgická Spoločnosť