Geriatria 3/2013
OBSAH
ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH
A ČESKÝCH GERIATROV
Vedúci redaktor
Ladislav Hegyi
Zástupca vedúceho redaktora
Silvester Krčméry
Tajomník redakcie
Zora Filčíková
Redakčná rada
Ladislav Hegyi
L. Hegyi:
Ako v rozprávke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Originálne práce
I. Bartošovič, A. Tašká, I. Ivánková Bartošovičová:
Charakteristika a prevalencia inkontinencie moču
u seniorov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
J. Lužný, M. Dedek:
Způsobilost k právním úkonům u seniorů s demenci . 110
Š. Krajčík:
Etika zdravotnej starostlivosti o starých ľudí . . . . . . . 116
Prehľadné referáty
M. Sninčák:
Artériová hypertenzia a liečebná stratégia
v staršom veku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Kazuistiky
J. Hoozová:
Prípad pacientky s Polycytémia vera . . . . . . . . . . . . . . 127
Silvester Krčméry
Ivan Bartošovič
Martin Dúbrava
Božena Jurašková
Štefan Koval
Štefan Krajčík
Zoltán Mikeš
František Németh
Eva Topinková
Pavel Weber
OBSAH / CONTENTS
GERIATRIA
Správy
Transforming Long-term Care in Europe . . . . . . . . . . . . 136
D. Jarré:
Brief summary of results and conclusion . . . . . . . . . . . 140
Recenzie kníh
L. Hegyi:
Biologické a chemické zbrane.
Pripravenosť a odpoveď . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Redakčný kruh
Peter Belan (SK)
Vladislav V. Bezrukov (UA)
Franz Böhmer (A)
Oleg V. Korkuško (UA)
Štefan Litomerický (SK)
Christoph Lucke (D))
Jörg Schulz (D)
Oficiálna webová stránka
Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti
www.geriatria.sk
99
Geriatria 3/2013
CONTENTS
GERIATRIA
OBSAH / CONTENTS
časopis slovenských
a českých geriatrov
Vydáva:
Slovenská gerontologická
a geriatrická spoločnosť
Limbová 5
831 01 Bratislava
IČO vydavateľa: 30 798 477
Periodicita vydávania:
štvrťročník
Dátum vydania:
január 2014
Vedúci redaktor:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi,
DrSc.
Jánošíkova 78
901 01 Malacky
e-mail: [email protected]
Adresa redakcie:
Zora Filčíková
II. Klinika geriatrie LF UK
Námestie SNP 10
814 65 Bratislava
tel.: 02/5788 7361
e-mail:
[email protected]
L. Hegyi:
Like in a Fairy Tale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Original papers
I. Bartošovič, A. Tašká, I. Ivánková Bartošovičová:
Characteristic and prevalence
of urinary incontinence in seniors . . . . . . . . . . . . . . . 103
J. Lužný, M. Dedek:
Competence to legal acts in seniors with dementia . . 110
Š. Krajčík:
Ethics in health care for seniors . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Review articles
M. Sninčák:
Arterial hypertension and treatment strategy in older
age Now EHS/EKS on arterial hypertension . . . . . . . 120
Case Reports
J. Hoozová:
Patient with Polycythemy Vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
News
Transforming Long-term Care in Europe . . . . . . . . . . 136
D. Jarré:
Brief summary of results and conclusion . . . . . . . . . . . 140
Book reviews
L. Hegyi:
Biological and chemical weapons.
Preparedness and Response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
Jazyková úprava:
Anglická:
PhDr. B. Weiblová, MPH
Slovenská:
prof. MUDr. L. Hegyi, DrSc.
Sadzba, reprodukcia, tlač:
Charis s. r. o., Ipeľská 3
821 07 Bratislava
100
Registračné číslo: 2929/09
ISSN 1335 – 1850
Official website of the
Slovak Gerontologic and Geriatric Society
www.geriatria.sk
Geriatria 3/2013
Kde bolo, tam bolo, v jednom Starom
Meste pri veľkej rieke v strednej Európe,
bol raz jeden Domov dôchodcov. V ňom bývalo skoro 70 seniorov, imobilných a inkontinentných. O nich sa starala so svojimi pomocníkmi jedna pani, ktorej môžeme hovoriť pani Packová.
I stalo sa, že príbuzní seniorov sa sťažovali na nedostatočné vymieňanie plienok inkontinentných seniorov, čo sa dostalo aj do novín. Preto prišla do Domova
dôchodcov na kontrolu veľká Komisia a
spísala zápisnicu. V zápisnici sa písalo, že
všetci imobilní seniori sú dehydratovaní, v
jednom prípade museli klientku hospitalizovať pre dehydratáciu, že plienky sa vymieňajú raz až dvakrát denne, v jednom prípade počas niekoľkých dní chýbal záznam
o výmene plienok. Pomocníci pani Packovej tvrdili, že majú zákaz použiť viac ako
dve plienky denne. Druh plienok je pritom
iný, než predpisoval ošetrujúci lekár. Komisia našla tiež nedostatočný pitný režim
a nedostatočné polohovanie u všetkých
imobilných seniorov. Časť klientov dostala podávanú stravu v dobe kontroly studenú. Klient diabetik dostáva rovnakú stravu
ako klient hypertonik. V Domove je nedostatok personálu. Miesta zdravotných sestier boli v rámci šetrenia zrušené. Sesterskú starostlivosť zabezpečujú cez ADOS,
ale len vo všedné dni. Cez víkend sa neposkytuje. To znamená, že zdravotná starostlivosť (napr. preväzy rán či dekubitov) sa
neposkytuje kontinuálne. Manažérka ošetrovateľskej starostlivosti nebola v Domove
počas kontroly prítomná, údajne odišla na
svoje druhé pracovisko v súkromnom sanatóriu. Komisia našla zdroje pochybenia
pri podávaní liekov. V Domove absentuje
rehabilitačná starostlivosť. Pani Packová
nemohla Komisii predložiť niektoré závažné dokumenty, prevádzkovým poriadkom počnúc a popisom práce jednotlivých
pracovných pozícií končiac.
I šiel pútnik okolo a lámal si hlavu nad
niektorými otázkami:
1. Ak sa našlo v Domove toľko nedostatkov, ako to, že o nich nevedel kontrolný orgán? Odpoveď je ľahká, keď si uvedomíme, že kontrolným orgánom pani
Packovej bola samotná pani Packová.
2. Určite teda došlo k náprave. Došlo? Odpoveď je, že 3 mesiace po kontrole k
náprave ešte nedošlo.
3. Lámal si niekto hlavu nad tým, či sa
niekto obohatil takýmto spôsobom riadenia Domova? Odpoveď je, že nelámal.
4. Lámal si niekto hlavu nad tým, či bola
alebo nebola naplnená skutková podstata niektorých paragrafov trestného
zákona (300/2005 Z.z.), ako je napríklad §123, §138, §139, §155, § 157,
§158, §162, §208 ? Odpoveď: nelámal.
Je to ako v rozprávke: stalo sa, nestalo? V rozprávke vždy víťazí dobro nad zlom
a spravodlivosť nad bezprávím. Akurát že
nežijeme v rozprávke.
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
AKO V ROZPRÁVKE
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
Slovenská zdravotnícka univerzita
101
Geriatria 3/2013
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
LIKE IN A FAIRY TALE
102
Once upon a time, nearby a big river
in a Central European Old Town, there was
an Old People’s Home. In it lived almost
70 seniors, both immobile and incontinent. A lady, named Mrs.Thrift together
with her assistants looked after these seniors.
After some time, the relatives of the
seniors started to complain about insufficient changing of diapers of incontinent
patients and this information also appeared in newspapers. On the basis of this information the Big Committee came in
and visited the Old People’s Home, wrote
detailed minutes and handed down the minute book. The minute book said that all
immobile seniors were dehydrated, (one
client had to be hospitalized for dehydration), that diapers were changed once or
twice a day at the most and in one client
the record on diaper change was missing.
The assistant of Mrs. Thrift stated that they
were not allowed to use more than two
diapers daily. Besides, the kind of diapers
used, was different from that prescribed
by the doctor. The Committee found that
patients did not drink enough fluids and
positioning was insufficient in all immobile seniors. A part of clients was given
unheated/cold food during the control. The
client –diabetic got the same food as a client-hypertonic. There was a shortage of
personnel in the Old People’s home. The
posts of nurses were cut down within the
economical measures. The nursing care was
provided through ADOS, but only on week
days. It was not provided during weekends. This meant that nursing care (e.g.
dressing of wounds or bed sore) was not
provided continuously. The nursing mana-
ger was absent during the control day, she
was reported to work at her other workplace in a private sanatorium. The committee found sources of wrong administration
of medicaments. There was a lack of rehabilitation care in the Old People’s Home.
Mrs. Thrift was unable to submit to the
Committee some important documents
including operation service or job description of individual working positions.
And the ongoing pilgrim started to
think over about several questions:
1. If so many shortcomings were found
at the Home how it was possible that
the Control Organ did not know about
these shortcomings? The answer is
easy if we realize that the Control organ was Mrs. Thrift herself.
2. We suppose that improvement was made at the Home. Was it really? The answer is negative, nothing improved even
after 3 months.
3. Did anybody care whether there were
any people profiting by this kind of management: the answer is: no one was
concerned.
4. Did anybody care whether the body of
the crime indicated in the paragraphs
123, 128, 139, 155, 157, 158, 162, 208
of the Penal Code (300/2005 Coll.)
was offended? The answer is no one.
It seems to be as if in a fairy tale: did
it happen, did it not? In a fairy tale the
good overtakes the evil and justice over
the wrong-doing. But we do not live in a
fairy tale.
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
Slovenská zdravotnícka univerzita
Geriatria 3/2013
I. Bartošovič*, A. Tašká**, I. Ivánková Bartošovičová***
* VŠZaSP sv. Alžbety, Bratislava; FVZ SZU Bratislava
** Ambulancia prenosných chorôb, Holíč
***Interné oddelenie, FNsP Skalica
Súhrn
Úvod – Inkontinencia moču patrí k najvýznamnejším geriatrickým syndrómom, ktoré ovplyvňujú život seniorov v komunite a v inštitúciách.
Cieľ – Cieľom našej práce bolo zistiť prevalenciu inkontinencie moču u seniorov žijúcich
v zariadeniach sociálnych služieb a popísať charakteristiky tohto syndrómu u seniorov, žijúcich v komunite a v inštitúciách.
Metóda – Barthelovej testom bežných denných činností sme v januári 2000 vyšetrili súbor
771 všetkých obyvateľov (priemerný vek 74 rokov) ôsmich vtedajších domovov dôchodcov a
domovov penziónov pre dôchodcov rôzneho profilu v našom regióne. V súbore bolo 491
(63,7 %) žien a 280 (36,3 %) mužov. Z tohto súboru do roku 2004 prežilo 407 seniorov (52,8%
z pôvodného súboru; priemerný vek 71,1 rokov).
Prežívajúcich 407 seniorov sme v roku 2004 vyšetrili rovnakým testom, ktorý používame
na určenie sebestačnosti v základných (bežných) denných aktivitách. Jednotlivé položky testu sme vyšetrovali s pomocou inštruovaného personálu zariadení, ktorý je v dennom kontakte s obyvateľmi zariadení. Pre účely zistenia prevalencie inkontinencie sme použili piatu otázku tohto testu. Na štatistické vyhodnotenie sme použili X2 (chí–kvadrát) test v kontingenčných
tabuľkách.
Výsledky - Celková prevalencia inkontinencie moču (a zavedeného permanentného katétra) bola 34,9 %. Štatisticky významné rozdiely boli vo vyššej prevalencii u žien (39,3 %) oproti mužom (27,1 %) a vo vekovej skupine 75 ročných a starších (41,7 %) oproti obyvateľom vo
veku do 74 rokov (27,2 %).
V súbore 407 preživajúcich obyvateľov sa výskyt inkontinencie moču (aj so zavedeným
permanentným katétrom) v priebehu štyroch rokov zvýšil o 29,7 % (z hodnoty 26,3 % v roku
2000 na hodnotu 34,1 % v roku 2004).
Záver - V súvislosti so starnutím populácie bude výskyt a význam inkontinencie moču
narastať. Je preto nutné, aby sme tento závažný geriatrický syndróm v našej praxi aktívne
vyhľadávali a snažili sa ho, v spolupráci s inými klinickými odborníkmi, aj riešiť.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
CHARAKTERISTIKA A PREVALENCIA INKONTINENCIE MOČU
Kľúčové slová: inkontinencia moču – seniori – Barthelovej test ADL – prevalencia – inštitucionálna
starostlivosť – domáca starostlivosť
Úvod
Inkontinencia moču patrí k najvýznamnejším geriatrickým syndrómom, ktoré
podstatne ovplyvňujú kvalitu života seniorov v komunite a v inštitúciách. Cieľom našej práce bolo zistiť, aká je prevalencia a
vývoj inkontinencie moču (močová inkontinencia – ďalej MI) u seniorov žijúcich v
zariadeniach sociálnych služieb a opísať
charakteristiky tohto závažného stavu v staršej populácii.
Metodika
Barthelovej testom bežných denných
činností (Mahoneyová a Barthelová, 1965;
ďalej BT) sme v januári 2000 vyšetrili súbor 771 všetkých obyvateľov (priemerný
vek 74 rokov) ôsmich vtedajších domovov
dôchodcov (ďalej DD) a domovov penziónov pre dôchodcov (ďalej DPD) rôzneho
profilu v našom regióne. V súbore bolo 491
(63,7 %) žien a 280 (36,3 %) mužov. Z tohto súboru do roku 2004 prežilo 407 senio-
103
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2013
rov (52,8% z pôvodného súboru, s priemerným vekom 71,1 rokov). Prežívajúcich
407 seniorov sme v roku 2004 znova vyšetrili Barthelovej testom, ktorý používame na určenie sebestačnosti v základných
(bežných) denných aktivitách („ADL =
Activities of daily Living“).
Jednotlivé položky testu sme vyšetrovali s pomocou inštruovaného personálu zariadení, ktorý je v dennom kontakte s obyvateľmi zariadení. Kompletné výsledky testu sme
publikovali (Bartošovič, 2006). Pre účely nášho článku rozoberáme piatu otázku tohto
testu. Túto otázku, spolu s jej bodovou hodnotou, používanou pri celkovom vyhodnotení Barthelovej testu, vidíme v tabuľke 1.
Výsledky piatej otázky BT v súbore 407
prežívajúcich seniorov v roku 2000 sme
porovnali s ich výsledkami v roku 2004.
Na štatistické vyhodnotenie sme použili X2 (chí–kvadrát) test v kontingenčných
tabuľkách. V práci používame bežné štatistické značky (p = hladina významnosti).
Výsledky
Tabuľka 2 ukazuje výskyt MI v súbore
771 obyvateľov v roku 2000, so zameraním
sa na rozdiely v prevalencii medzi pohlaviami a vo vekových skupinách do 74 rokov a
75 ročných a starších. Celková prevalencia
inkontinencie moču (a zavedeného permanentného katétra, ďalej PK) bola 34,9 %. Štatisticky významné rozdiely boli vo vyššej
prevalencii u žien (39,3 %) oproti mužom
(27,1 %) a vo vekovej skupine 75 ročných
a starších (41,7 %) oproti obyvateľom vo veku do 74 rokov (27,2 %) (tabuľka 2).
Tabuľka 3 ukazuje prevalenciu úplnej
a čiastočnej inkontinencie moču (aj so zavedeným PK) zisťovanú piatou otázkou BT
u prežívajúcich 407 obyvateľov v rokoch
2000 a 2004. Vidíme, že v priebehu štyroch rokov sa tento výskyt zvýšil o 29,7 %
(z hodnoty 26,3 % v roku 2000 na hodnotu 34,1 % v roku 2004 (tabuľka 3).
Diskusia
Inkontinencia je podľa definície MedziTabuľka 1: Piata otázka Barthelovej testu národnej spoločnosti pre kontinenciu debežných denných aktivít
finovaná ako akýkoľvek mimovoľný, nedobrovoľný únik moču (stolice) (Breza a spol.,
5. Kontinencia moču
2005,). V geriatrii poznáme aj jej voľnú de● udrží moč (počas 7 dní) ....10 bodov
finíciu: „odchod telesných výlučkov na ne● občas neudrží (maximálne 1x densprávnom mieste a v nesprávny čas“ (Krajne).....5bodov
čík, 1993).
● neudrží moč (viac ako 1xdenne) aleInkontinenciu zaradil prof. Bernard
bo má permanentný katéter (PK)
Issacs (1924–1995) v roku 1992 spolu s
.....0 bodov
Tabuľka 2: Kontinencia moču v súbore 771 obyvateľov z roku 2000 podľa pohlavia a vekových skupín
Kontinencia
moču
104
Pohlavie
Muži
Ženy
X2
p
Vek (v rokoch)
Do 74
75 a viac
263
(72,8%)
239
(58,3%)
43
(15,3 %)
116
67
(23,6%) p=0.000003 (18,6 %)
92
(22,4 %)
Neudrží moč,
alebo má PK
33
(11,8 %)
77
(15,7 %)
Spolu
280
(100 %)
)
491
(100 %)
)
Udrží moč
204
(72,9%)
Občas neudrží
moč
298
(60,7%)
X2=25,31
19
31
(8,6 %)
79
(19,3 %)
361
(100 %)
)
410
(100 %)
)
X2
p
Spolu
X2=23,002
502
(65.1%)
p=0000101
2
159
(20.6%)
110
(14,3%)
771
(100%)
Geriatria 3/2013
Tabuľka 3: Kontinencie moču u prežívajúcich obyvateľov v rokoch 2000 a 2004
Neudrží moč,
alebo má PK
Občas neudrží moč
Obyvatelia
v roku 2000
(n = 407)
Obyvatelia
v roku 2004
(n = 407)
26 (6,4 %)
82 (20,1 %)
81 (19,9 %)
57 (14 %)
Udrží moč
300 (73,7 %)
268 (65,9 %)
Spolu
407 (100 %)
407 (100 %)
imobilitou, instabilitou a intelektuálnym
úpadkom medzi štyroch „obrov geriatrie“
(„Giants of Geriatrics“). Pričom termín
„obry“ použil nielen pre ich vysokú štatistickú frekvenciu, ale aj pre veľké osobné
bremeno seniorov trpiacich týmto postihnutím (Felstein, 2009). Inkontinencia je obvykle výsledkom súhry nepriaznivých ukazovateľov zdravotného i sociálneho stavu
a funkčných následkov určitých chorôb
(Hegyi a Krajčík, 2010).
Inkontinencia moču (ďalej MI) patrí
medzi komplexné geriatrické syndrómy s
vysokou prevalenciou v starobe. Topinková
(1999) udáva nasledovné charakteristiky
MI v starobe:
● komplexné, multifaktoriálne príčiny,
● vyššia prevalencia,
● vyšší výskyt komplikácií,
● časté funkčné postihnutie, invalidita a
závislosť na druhej osobe,
● vysoké náklady na liečbu a
● malá informovanosť.
Hoci od publikovania uplynulo už 14 rokov, sú tieto charakteristiky inkontinencie
aktuálne dodnes.
Aj keď je v starobe MI častejšia ako v
dospelom veku, nikdy nie je prejavom ani
súčasťou procesu starnutia. Vždy predstavuje patologický stav, ktorý je potrebné diagnostikovať a liečiť (Topinková, 1999). V priebehu starnutia však dochádza aj k viacerým involučným zmenám, ktoré močenie
ovplyvňujú. K najhlavnejším patria zmeny
kapacity a funkcie močového mechúra, uretry, svalstva panvového dna, zmeny vylu-
X2
35,01
p
p < 00001
čovania tekutín, zníženie hladiny estrogénov u žien. Tieto samotné nespôsobujú MI,
ale znižujú výkonnosť dolných močových
ciest a v prítomnosti iných faktorov ju môžu vyvolať (Horňák a Goncalves, 2008, Romančík, 2012).
Rizikové faktory MI u staršej populácie
sú viaceré, patria sem (Marenčák, 2007):
❑ multimorbidita,
❑ imobilita,
❑ zmeny CNS (demencie, stavy po CMP
a i.),
❑ metabolické ochorenia (napr. diabetes
mellitus),
❑ vek nad 70 rokov,
❑ u mužov ochorenia prostaty,
❑ užívanie viacerých liekov (polyfarmácia, diuretiká, sedatíva, psychofarmaká
a pod.).
U seniorov podľa trvania rozlišujeme
prechodnú a chronickú MI (Švihra, 2012).
Prechodná MI je v starobe bežným javom,
predstavuje asi tretinu z postihnutých pacientov žijúcich doma a polovicu z pacientov, ktorí sú v ústavnej starostlivosti. Podľa liečby môže prejsť do chronickej inkontinencie, alebo sa kontinencia obnoví.
K prechodnej MI vedú:
◗ choroby dolných močových ciest (symptomatické uroinfekcie, benígna prostatická hyperplázia a i.),
◗ alkohol a opiáty,
◗ stavy spojené s polyúriou (nadmerný
príjem tekutín, osmotická diuréza pri
hyperglykémii, hyperkalciémii, diabetes
insipidus),
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Kontinencia
moču
105
Geriatria 3/2013
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
◗
106
psychiatrické stavy a psychologické príčiny (dezorientácia, delirantné stavy, ťažšie depresie, poruchy chovania),
◗ obmedzenie pohyblivosti (neschopnosť dostať sa včas na WC, vyzliecť si
šaty a i.),
◗ nežiadúce účinky liekov (napr. diuretiká, anticholinergiká, alfa sympatolytiká, psychofarmaká a hypnotiká) (Weber a spol., 2000).
Za najvhodnejšiu sa považuje klasifikácia, založená na symptómoch. MI delíme
na extrauretrálnu a uretrálnu. Pri extrauretrálnej MI ide o kontinuálne odtekanie
moču patologickou cestou (napr. pri veziko-vaginálnych fistulách). Najčastejšie príčiny uretrálnej MI sú stresová, urgentná a
zmiešaná MI. Ďalšími, zriedkavejšími typmi patriacimi do druhej skupiny, sú reflexná MI (dôsledok lézie miechy) a inkontinencia z pretekania („paradoxná ischúria“) (Breza a spol., 2005, Švihra, 2002).
U seniorov medzi najčastejšie typy inkontinencie moču patria:
● stresová MI predstavujúca najčastejší
typ inkontinencie u žien, postihuje viac
ako polovicu starých inkontinentných
žien. So stúpajúcim vekom jej podiel
klesá.
● Urgentná MI narastá s vekom. U starších mužov je urgentná MI veľmi častým typom inkontinencie (40 %) a u pacientov v ošetrovateľských ústavoch tvorí až 60 % zo všetkých typov.
● Zmiešaná MI je kombináciou stresovej
a urgentnej inkontinencie a postihuje
asi tretinu zo všetkých inkontinentných
osôb.
● MI z pretekania („paradoxná ischúria“)
postihuje v ošetrovateľských ústavoch
asi 10 % inkontinentných.
● U starých ľudí je častá aj funkčná inkontinencia. Do nej zaraďujeme stavy
spojené s poruchou schopnosti alebo
stratou motivácie dosiahnuť WC včas,
pri neporušenej funkcii močových ciest.
Faktory, ktoré prispievajú k tomuto typu MI (nedosiahnuteľné toalety, psychologické a psychiatrické faktory) sa
môžu tiež podieľať na ostatných typoch
inkontinencie (Topinková, 1999, Romančík, 2012, Németh a kol, 2009).
Prevalencia MI vo vyššom veku je veľmi variabilná a závisí od definície, metodológie prieskumu, demografickej charakteristiky (muži, ženy, osoby žijúce v komunite, v inštitúcii a i.) (Litomerický, 2011).
Častejšie sú inkontinenciou postihnuté ženy oproti mužom. So zvyšujúcim sa vekom výskyt narastá, takže v skupine 80
ročných trpí MI už viac ako polovica žien
a tretina všetkých mužov (Topinková, 1999).
Na Slovensku sa epidemiológiou MI
zaoberali dve urologické štúdie Švihru a
spol. (2001) a Dúbravického a spol. (2002).
Prvá štúdia, zaoberajúca sa MI u žien, zistila priemernú prevalenciu MI na Slovensku u 25 % žien, pričom vo vekovej skupine 80 ročných a starších dosiahla prevalenciu až 55,6 % (Švihra a spol., 2001).
Druhá štúdia, v ktorej bolo 1023 mužov i
žien, uvádza priemernú prevalenciu 27,6 %
a vo vekovej skupine 60 ročných a starších
až 54,5 % výskyt. Ženy boli postihnuté MI
približne dvakrát častejšie ako muži, vo
vyššom veku sa rozdiely medzi pohlaviami zmenšovali (Dúbravický a spol., 2002).
V rokoch 2001/2002 bola realizovaná
najväčšia prierezová štúdia o výskyte MI v
domácej starostlivosti v 11 európskych krajinách, nazvaná AdHOC („The Aged in
Home Care“). Zúčastnilo sa jej 4010 seniorov, priemerného veku 82,3 rokov, z toho
74 % žien. MI (definovanú ako únik moču
jedenkrát alebo viackrát týždenne) bola
zistená u 38 % seniorov, viac u žien (40 %)
oproti mužom (30 %). Výskyt MI bol spojený s kognitívnou poruchou, závislosťou
v bežných denných aktivitách, uroinfektami, obezitou a inkontinencou stolice (Sorbyeová et al., 2009).
Výskyt MI u seniorov žijúcich v inštitucionálnej starostlivosti je vyšší oproti seniorom žijúcim v komunite a približuje sa
k 50 % (Romančík, 2009). Epidemiologické štúdie o jej výskyte v domovoch dôchodcov (ďalej DD) sú časté v českej i našej literatúre. Staršie práce uvádzajú pre-
valenciu MI v rozmedzí od 15,4 % do 19 %
(Kalista, 1976; Zavázalová a spol., 1980, Nováková a spol. 1987). V súvislosti so starnutím populácie obyvateľov DD sa v novších prácach prevalencia MI zvyšuje. Kovářová (1999) zaznamenáva dlhodobý pozvoľný nárast od 6 % v roku 1967 cez 40 %
v osemdesiatych rokoch až po dnešný stav
55 % obyvateľov DD. Krajčík a spol. (2000)
vo svojej štúdii v súbore 8103 obyvateľov
zo 67 DD na Slovensku zistil výskyt MI u
20,6 % obyvateľov. Topinková (1996) v súbore 1162 osôb priemerného veku 79,7 rokov z rôznych inštitúcií (geriatrické oddelenia, liečebne pre dlhodobo chorých, domovy dôchodcov), zistila 63,3 % prevalenciu MI (z toho občasnú inkontinenciu v
36,1 % a trvalú inkontinenciu 27,2 %).
V našej práci sme zistili výskyt MI
(spoločne so zavedeným PK) u 34,9 %
obyvateľov DD. Jednou z príčin tohto výskytu môže byť aj nižší priemerný vek nášho súboru (74 rokov). Vzhľadom na použitý Barthelovej test, ktorý do skupiny úplnej MI kladie aj používanie permanentného katétra, nevieme presne, aký je v tejto skupine počet seniorov so zavedeným
PK. Nemusí však byť podstatný, keďže
napríklad v citovanej práci Topinkovej
(1996) v súbore 579 obyvateľov DD používalo permanentný katéter len 0,5 % seniorov.
Za najvýznamnejšiu v našej práci považujeme okolnosť, že sme longitudinálne
potvrdili zvyšovanie prevalencie močovej
inkontinencie. V našom súbore sa v priebehu štyroch rokov výskyt MI u tých istých obyvateľov zvýšil o 29,7 %.
Inkontinencia moču významne zhoršuje zdravotný stav a kvalitu života postihnutých seniorov (Marenčák, 2011). Aktívnych
seniorov obmedzuje vo fyzickej aktivite, v
práci, športe, u žien dochádza k interferencii so sexuálnym životom, spôsobuje narušené spoločenské vzťahy a problémy v medziľudských vzťahoch (Breza a spol., 2005).
Spomínaná slovenská štúdia potvrdila so
vzrastaním stupňa inkontinencie pokles maximálnej kvality života a čiastkových ukazo-
vateľov analýz psychického, sociálneho skóre aj skóre správania (Švihra a spol., 2001).
MI zvyšuje závislosť na pomoci druhej
osoby a je nezávislým nepriaznivým prognostickým faktorom v zmysle zvýšenej
mortality a straty sebestačnosti. Býva často jedným a niekedy aj jediným dôvodom
pre umiestnenie do zariadení pre dlhodobú starostlivosť, kde významne zvyšuje celkové náklady na ošetrovanie a opatrovateľskú starostlivosť (Topinková, 1999).
Inkontinencia vytvára riziká zdravotné
a sociálne. K zdravotným patrí tendencia
k zlyhaniu adaptačných mechanizmov,
vznik dekubitov, dehydratácia, celkové zhoršenie zdravotného stavu a vyššia úmrtnosť.
K sociálnym rizikám patrí spoločenský hendikep, dlhodobá záťaž pacienta, rodiny i
zdravotníckych pracovníkov, znížená kvalita života, zhoršenie prostredia v inštitucionálnej starostlivosti a vysoké ekonomické náklady (Hegyi a Krajčík, 2010). Výdavky na starostlivosť o osoby s MI v USA
prevyšujú výdaje na dialýzu a aorto-koronárne bypassy (Weber a spol., 2000). Pre
seniorov majú veľký význam aj psychosociálne následky - vedie k izolácii, obmedzeniu kontaktov, strate sebaúcty, vzniku depresívnych stavov (Weber a spol., 2000). Inkontinencia postihuje chorého ako indivíduum zhoršením jeho prognózy a vyradením zo spoločnosti, postihuje jeho rodinu,
ktorá nezvládne jeho ošetrovanie a opateru, postihuje zdravotníckych pracovníkov
v zmysle dlhodobej záťaže a zhoršenia pracovného prostredia a napokon postihuje štát
vyššími ekonomickými nákladmi (Hegyi,
2001, Hegyi a Krajčík, 2010).
Záver
Zdravotnícky, ekonomický i sociálny
význam inkontinencie moču je nesporný.
V súvislosti so starnutím populácie bude
jej prevalencia narastať. Je preto nutné,
aby sme tento závažný geriatrický syndróm v našej praxi aktívne vyhľadávali a
snažili sa ho, v spolupráci s inými klinickými odborníkmi (urológmi, gynekológmi, neurológmi), aj riešiť.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2013
107
Geriatria 3/2013
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Literatúra
108
1. BARTOŠOVIČ, I.: Seniori v domove dôchodcov. Bratislava: Charis, 2006, 156 s. ISBN 8088743-63-X.
2. BREZA, J., HLADÍK, M., GONCALVES,
F.M.: Stresová inkontinencia moču u žien. Medicínsky monitor, 2005, č. 1, s. 1–8.
3. DÚBRAVICKÝ, J., MARENČÁK, J., MORO, R., BREZA, J.: Odhad prevalencie inkontinencie moču a spôsob jej liečby v náhodne vybratej vzorke dospelej populácie na Slovensku. Urológia, suppl. 8, 2002, s. 1–11.
4. FELSTEIN, I.: Vignette: Giant of geriatric
medicine. Professor Bernard Isaacs (1924-1995).
Summons, 2009, 3, s. 23.
5. HEGYI, L.: Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. Učebné texty. Trnava: Slovak
Academic Press, 2001, 128 s. ISBN 80-88908-80-9.
6. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š.: Geriatria pre praktického lekára. 2. vyd. Bratislava: Herba, 2006,
364 s. ISBN 80-89171-36-2.
7. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š.: Inkontinencia
moču ako geriatrický syndróm. In: Geriatria (Hegyi, L., Krajčík, Š – eds.) 1. vyd. Bratislava: Herba, 2010, s. 166–168. ISBN 978-80-89171-73-6.
8. HORŇÁK, M., GONCALVES, F.M: Urológia pre praktických lekárov. 2. vyd. Bratislava:
Herba, 2008, 300 s. ISBN 978-80-89171-56-9.
9. KALISTA, V.: K problému vzrastající nemocnosti obyvatel domovů důchodců. Českoslov
Zdrav, 24, 1976, č. 8–9, s. 386–389.
10. KOVÁŘOVÁ, J.: Spotřeba zdravotní péče
v DD. In: III. gerontologické dny Ostrava s mezinárodní účastí, sborník přednášek. Kolektiv autorů. Ostrava : Dům techniky, 1999, s. 101–107.
ISBN 80-02-01316-6.
11. KRAJČÍK, Š.: Komplikácie chorôb vo
vyššom veku. In: Litomerický, Š. a kol.: Gerontológia a geriatria. Bratislava: Teleflash, 1993, s.
95–99. ISBN 80-900545-5-2.
12. KRAJČÍK, Š.: Princípy diagnostiky a terapie v geriatrii. 1. vyd. Bratislava: Charis, 2008,
192 s. ISBN 978-80-88743-72-9.
13. KRAJČÍK, Š., et al.: Zdravotný stav obyvateľov domovov dôchodcov na Slovensku. In:
Hegyi, L. : Care of Elderly – Public Health Aspects,
[Starostlivosť o seniorov z aspektu verejného zdravotníctva]. 1. vyd. Bratislava : Charis, 2000, s. 52–54.
ISBN 80-967674-6-1.
14. LITOMERICKÝ, Š.: Diagnostika a liečba
inkontinencie moču u starých ľudí. Slovenský lekár, 21(35), 2011, č. 5-6, s. 99–104.
15. MAHONEY, F.I., BARTHEL, D.: Functional evaluation: the Barthel index. Maryland
State Medical Journal, 14, 1965, s. 56–61.
16. MARENČÁK, J.: Inkontinencia moču –
súčasný stav diagnostiky a liečby. Revue medicíny
v praxi, 5, 2007, č. 5, s. 17–20.
17. MARENČÁK, J.: Inkontinencia moču. 1.
vyd. Skalica: Elisabeth, 2011, 132 s. ISBN 978-8089056-71-1.
18. NÉMETH, F. a kol.: Geriatria a geriatrické ošetrovateľstvo. Martin: Osveta, 2009, 194s.
ISBN 978-80-8063-314-1.
19. NOVÁKOVÁ, H., SKALSKÁ, H., TRUHLÁŘOVÁ, J.: Staří lidé v domovech důchodců a
léčebnách pro dlouhodobě nemocné (zdravotní a sociální aspekty). Suppl. sborníku vědeckých prací
LFUK, Hradec Králové, 1987, 82 s.
20. ROMANČÍK, M.: Inkontinencia moču u
žien – jej súčasné diagnostické a liečebné možnosti.
1. vyd. Bratislava: Herba, 2009, 149 s. ISBN 97880-89171-61-3.
21. ROMANČÍK,M.: Inkontinencia moču v
geriatrii. In: Švihra, J. a kol. Inkontinencia moču.
1 vyd. Martin: Osveta, 2012, s. 253–271. ISBN
978-80-8063-380-6.
22. SORBYE, L.W. et al.: Urinary incontinence and use of pads – clinical features and need for
help in home care at 11 sites in Europe. Scand J
Caring Sci, 23, 2009, 33–44.
23. ŠVIHRA, J., et al.: Prevalencia ženskej
močovej inkontinencie v Slovenskej republike. Urológia, 7, 2001, č. 2, s. 29–34.
24. ŠVIHRA, J.: Močová inkontinencia. Interná medicína, 3, 2002, č. 6, s. 388–394.
25. ŠVIHRA, J.: Definícia a epidemiológia
inkontinencie moču. In: Švihra, J. a kol. Inkontinencia moču. 1. vyd. Martin: Osveta, 2012, s. 1528. ISBN 978-80-8063-380-6.
26. TOPINKOVÁ, E.: Prevalence inkontinence moči a její determinanty u pacientů v dlouhodobé geriatrické péči v mezinárodním srovnání.
Geriatria, 2, 1996, č. 3–4, s. 35–42.
27. TOPINKOVÁ, E.: Poruchy mikce a
inkontinence ve vyšším věku. Postgraduální medicina, 1, 1999, č. 6, s. 79–86.
28. WEBER, P. a kol.: Minimum z klinické
gerontologie pro lékaře a sestru v ambulanci. 1. vyd.
Brno : IDV PZ, 2000, 151 s. ISBN 80-7013-314-7.
29. ZAVÁZALOVÁ, H., VOŽEHOVÁ, S.,
MORÁVEK, V.: Zdravotní a sociální charakteristika osob umístněných v domově důchodců. Českoslov Zdrav, 28, 1980, č. 12, s. 503–508.
Adresa autora
doc. MUDr. I. B. PhD., mim. prof.
Pod Hájkom 37/2006
909 01 Skalica
e mail: [email protected]
Geriatria 3/2013
I. Bartošovič, A. Tašká, I. Ivánková Bartošovičová
Summary
Introduction: Urinary incontinence belongs among the most significant geriatric syndromes which
affect the life of seniors both in community and institutions.
Objective: The objective of our paper was to find the prevalence of urinary incontinence in seniors living in social care facilities and to characterize this syndrome in seniors living in communities
and institutions.
Method: In January 2000 a group of all 771 residents (mean age 74 years), living in 8 existing old
People’s homes of various types in our region, was examined by means of Barthel test of daily routine activities. The group comprised 491 (63.7%) women and 280 (36.3 %) men. Of this group 407 seniors
(52.8 % of the original group; mean age 71.1years) lived up to the year 2004.
In 2004 the surviving 407 seniors were examined by the same test which is used to determine selfsufficiency in daily routine activities. The individual items of the test were examined by the professional personnel of the institutions who have a daily contact with residents of the facilities. The fifth
question of this test was used to find the prevalence of incontinence. X2 (chi-square) test in contingency tables was used for statistical evaluation.
Results: Total prevalence of urinary incontinence (also those with permanent catheter insertion)
was 34.9%. Statistically significant differences showed higher prevalence in women (39.3) as against
men (27.1%) and in the age group of 75 year old and older (41.7 %) as opposed to residents aged 74
years (27.2 %).
In the group of surviving residents the incidence of urinary incontinence (including those with
inserted permanent catheter within four years increased by 29.7 % (from the value 26.3 % in 2000 to
the values of 34.1% in 2004).
Conclusion: With ageing of the population the incidence and significance of urinary incontinence will increase. It is therefore necessary to actively detect this serious geriatric problem in our practice and try to manage it in cooperation with other clinicians.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Characteristic and prevalence
of urinary incontinence in seniors
Key words: urinary incontinence – seniors – Barthel test ADL – prevalence – institutional care – home
care
109
Geriatria 3/2013
ZPŮSOBILOST K PRÁVNÍM ÚKONŮM
U SENIORA S DEMENCÍ
1+2
1
J. Lužný M. Dedek
Gerontopsychiatrický primariát, psychiatrická nemocnice v Kroměříži
Přednosta: MUDr. Mgr. Jan Lužný, Ph.D.
2
Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví, Lékařská fakulta OU v Ostravě
Přednosta: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
1
110
Souhrn
Úvod: způsobilost k právním úkonům je spojena se schopností adekvátně posoudit
následky svého jednání. Na této schopnosti se z psychiatrického hlediska podílí vůle, ovládací
a rozpoznávací schopnosti. Závažné duševní poruchy včetně demence mohou tuto schopnost částečně nebo úplně změnit. Metodika: naše studie poukazuje na problematiku změněné způsobilosti k právním úkonům u seniorů s demencí. Retrospektivním studiem elektronické formy zdravotnické dokumentace jsme porovnávali zastoupení osob se změněnou způsobilostí
k právním úkonům mezi pacienty hospitalizovanými pro demenci v psychiatrické nemocnici
Kroměříž a mezi pacienty hospitalizovanými pro ostatní duševní poruchy. Dále jsme si všímali konkrétní formy opatrovnictví u seniorů se změněnou způsobilostí k právním úkonům a s
demencí (soukromý vs. veřejný opatrovník). Výsledky: senioři s demencí jsou více ohroženi
změněnou způsobilostí k právním úkonům oproti pacientům s ostatními duševními poruchami. Převládající formou opatrovnictví u seniorů se změněnou způsobilostí k právním úkonům
a s demencí je soukromé opatrovnictví. Závěr: s ohledem na demografické stárnutí obyvatelstva v populaci přibývá seniorů s demencí. Fenomén změněné způsobilosti k právním úkonům tak nabývá na významu. Je nutné iniciovat celospolečenskou diskusi na téma právní ochrany seniorů s demencí a revidovat a aktualizovat právní normy a postupy upravující institut
opatrovnictví.
Klíčová slova: senioři – demence – způsobilost k právním úkonům – opatrovnictví – autonomie – právní
ochrana
Úvod
Způsobilost k právním úkonům znamená schopnost jedince adekvátně posoudit následky svého jednání (1). Tato schopnost je z psychiatrického hlediska výsledkem vůle, ovládacích a rozpoznávacích funkcí (2). Z pohledu právního vzniká plná způsobilost k právním úkonům dosažením zletilosti jedince (až na výjimky dané zákonem dosažením věku 18 let) a je spjata s
projevy vůle (chtěné, uvážené a posouzené
jednání včetně posouzení následků tohoto
jednání) (3). Z pohledu duševního zdraví
je způsobilost k právním úkonům podmíněna především úrovní kognitivních funkcí v širším slova smyslu, tedy včetně úrovně
intelektuálních dispozic jedince, úrovně paměti, kognitivních funkcí i soběstačnosti
jedince (4). S ohledem na aktuální demografickou situaci (stárnutí populace) lze
konstatovat, že neustále přibývá starších
osob s poruchami kognitivních funkcí nejrůznějšího stupně (od mírné kognitivní poruchy až po demenci). Právě demence se
stává novodobou neinfekční epidemií lidstva (5% seniorů ve věku 65ti let a 20% seniorů ve věku 80ti let jeví klinické známky
demence) (2), která přináší nové, dosud málo vyřešené otázky: ohrožení autonomie seniorů s demencí, snížení soběstačnosti těchto seniorů a rostoucí závislosti na dopomoci okolí, možné snížení kvality života u seniorů s demencí, otázka zajištění kvalitní
a dostupné zdravotní i sociální péče o seniory s omezenou soběstačností a zhoršenou
mobilitou, ekonomické a právní otázky (5).
Geriatria 3/2013
Metodika
Cíl studie
Hlavním cílem uspořádané studie bylo
zmapovat prevalenci změněné způsobilosti k právním úkonům u seniorů s demencí
(omezená způsobilost k právním úkonům
versus zcela odebraná způsobilost k právním úkonům) a sledovat typ opatrovnictví
(soukromý versus veřejný opatrovník).
Soubor
Sledovaný soubor byl tvořen seniory starších 65-ti let trpících jakoukoliv demencí,
kteří byli hospitalizováni na gerontopsychiatrických odděleních psychiatrické nemocnice v Kroměříži v období 1. leden 2012
až 30. červen 2013.
Výzkumné metody
Ve studii byla použita deskriptivní a analytická výzkumná metoda, technikou výzkumu bylo studium elektronické formy
archivované zdravotnické dokumentace.
Byla sledována hlavní příjmová diagnóza
– demence, její vztah k ostatním psychiatrickým příjmovým diagnózám, její vztah
ke způsobilosti k právním úkonům při přijetí k hospitalizaci (plná způsobilost, omezená způsobilost, odebraná způsobilost k
právním úkonům), typ opatrovnictví (soukromý opatrovník, veřejný opatrovník).
Statistické zpracování dat
Získané výsledky byly zpracovány pomocí deskriptivní statistiky (absolutní a relativní četnosti, aritmetický průměr, směrodatné odchylky) s použitím počítačového
programu Excell. Testování statistických rozdílů mezi změněnou způsobilostí k právním úkonům u pacientů s demencí a u pa-
cientů s ostatními psychiatrickými diagnózami (bez demence) bylo uskutečněno pomocí statistického programu OpenEpi, verze
3 (Mc Nemarův test, chí kvadrát test).
Definice přijaté pro účely studie
Demence – diagnóza demence byla stanovena přijímajícím lékařem na základě splnění platných diagnostických kritérií dle
Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10).
Byly sledovány tyto nejčastější typy demence: Demence Alzheimerova typu (kód
dle MKN-10: G30), vaskulární demence
(kód dle MKN-10: F01), atypická Alzheimerova demence (kód dle MKN-10: G30.1),
demence při Parkinsonově chorobě (kód
dle MKN-10: G31), ostatní nespecifikované postižení centrální nervové soustavy –
nespecifikovaná demence (kód dle MKN10: G30.9/F069) (7).
Způsobilost k právním úkonům – údaj získán z příjmového vyšetření. Omezená nebo zbavená způsobilost je vyznačena u každého příjmového vyšetření.
Opatrovník - údaj získán z příjmového
vyšetření. Typ opatrovnictví je vyznačen u
každého příjmového vyšetření.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Mezi významné právní otázky související
s demencí patří problematika omezení či
zbavení způsobilosti k právním úkonům,
soudně znaleckého posuzování kognitivních funkcí i soběstačnosti posuzovaného
jedince s demencí, jmenování vhodného
opatrovníka soudem a rovněž veřejná kontrola výkonu funkce opatrovnictví (6).
Etické aspekty
Studie retrospektivně zpracovávala pouze běžné údaje dostupné z archivovaných
záznamů elektronické podoby zdravotnické dokumentace, žádná intervence zasahující do integrity tělesné nebo psychické
nebyla u této studie použita. S ohledem na
retrospektivní výzkumné šetření, neintervenční charakter studie a při respektování
plné anonymity zpracovávaných údajů (nebyly sledovány žádné z citlivých údajů vedoucích k identifikaci konkrétního pacienta nezvanou osobou) nebyl před realizací
studie žádán souhlas etické komise.
Výsledky
Popisné charakteristiky sledovaného souboru
V období 1.1.2012 – 30.6.2013 bylo na
gerontopsychiatrických odděleních psychiatrické nemocnice Kroměříž hospitali-
111
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2013
zováno 1 333 pacientů starších 65ti let
(18.1% ze všech pacientů přijatých k hospitalizaci do psychiatrické nemocnice Kroměříž, ve sledovaném období bylo přijato
celkem 7 362 pacientů jakéhokoliv věku a
s jakoukoliv příjmovou diagnózou), průměrný věk tohoto souboru byl 74.2 +- 6.4 let.
Uvedený soubor tvořilo 482 mužů (36.2%),
průměrný věk 71.3 +- 4.8let, a 851 žen
(63.8%), průměrný věk 78.5 +- 7.1 let. Ve
sledovaném souboru 1 333 pacientů se hlavní příjmová diagnóza demence vyskytla u
812 pacientů (60.9%). V rámci této diagnózy se v podrobnějším členění vyskytovaly
tyto diagnostické kategorie: demence Alzheimerova typu u 414 pacientů (50.9%),
vaskulární demence u 345 pacientů (42.5%),
atypická Alzheimerova demence u 24 pacientů (3.0%), demence při Parkinsonově
chorobě u 20 pacientů (2.5%) a ostatní a nespecifikované demence u 9 pacientů (1.1%).
Způsobilost k právním úkonům u hospitalizovaných seniorů s demencí
Z elektronické formy zdravotnické dokumentace vyplývá, že z 812 pacientů hospitalizovaných pro demenci má plnou způsobilost k právním úkonům 633 pacientů
(78.0%), zbývajících 179 pacientů má způsobilost k právním úkonům změněnou
(22.0%). Pro porovnání, ze 7 362 pacientů celkem přijatých ve sledovaném období
k lůžkové léčbě v psychiatrické nemocnici
Kroměříž mělo celkem plnou způsobilost
k právním úkonům 6 619 pacientů (89.9%)
a změněnou způsobilost k právním úkonům celkem 743 pacientů (10.1%). Rozdíl
v zastoupení změněné způsobilosti k právním úkonům u pacientů s demencí a u pa-
cientů s ostatními psychiatrickými diagnózami (bez demence) byl testován chikvadrát testem. Tento rozdíl se ukázal být
statisticky signifikantní (p=0.003023) – pacienti s diagnózou demence mají častěji
změněnou způsobilost k právním úkonům
oproti pacientům s ostatními psychiatrickými diagnózami (intervalový odhad pro
0.95 CI: 0.7663, 0.9472, df =1, bodový odhad 0.852). Blíže viz tabulka 1.
U osob se změněnou způsobilostí k
právním úkonům byl dále sledován typ opatrovnictví – soukromý opatrovník (kategorie manžel/manželka, děti, ostatní rodinní
příbuzní, jiný soukromý opatrovník) nebo
veřejný opatrovník (městský/obecní úřad,
zdravotnická instituce, jiný veřejný opatrovník). Konkrétní typ opatrovnictví u pacientů s demencí se změněnou způsobilostí k právním úkonům ukazuje tabulka 2.
Diskuse
Změna způsobilosti k právním úkonům je vždy citlivým zásahem do osobních práv jedince (1). Omezení způsobilosti vede nejčastěji k omezení osobních
práv ve vztahu k nakládání s finančními
prostředky. Zbavení způsobilosti k právním úkonům pak znamená omezení osobních práv ve všech podstatných oblastech
života jedince (3). Současné celosvětové
trendy vedou ke snaze o maximální respekt k autonomii a zachování práv a svobod jedince, kdykoliv je to možné. V českém a slovenském písemnictví se problematice změněné způsobilosti k právním
úkonům u seniorů s demencí zabývá jen
několik málo autorů (8, 9). Domácí autoři
se shodují, že problematika změněné způ-
Tabuľka 1: Způsobilost k právním úkonům u pacientů hospitalizovaných na psychiatrickém
lůžku
Plná způsobilost Změněná způsobilost
Demence celkem
Ostatní psychiatrické diagnózy
p-value
112
633 (78.0%) 179 (22.0%)
6 619 (89.9%)
743 (10.1%)
0.003023
Tabuľka 2: Typ opatrovnictví u osob s demencí a omezenou nebo zbavenou způsobilostí k právním úkonům (N=179)
Typ opatrovnictví
Soukromý opatrovník
manžel/manželka
děti
ostatní rodinní příbuzní
Jiný soukromý opatrovník
Absolutní počet
(relativní počet)
120 (67.0%)
18 (15.0%)
83 (69.2%)
18 (15.0%)
1 (0.8%)
Veřejný opatrovník
59 (33.0%)
Městský/obecní úřad
Zdravotnická instituce
Jiný veřejný opatrovník
56 (94.9%)
2 (3.4%)
1 (1.7%)
sobilosti k právním úkonům prozatím uniká adekvátní pozornosti společnosti. Juríčková a kol.(9) poukazují na chybějící
systém kontroly výkonu funkce opatrovníka, kdy opatrovníci nejsou podrobování žádným periodickým školením, kontrolám,
ale ani sankcím při prohřeškům při porušování povinnosti opatrovníka. Veřejné opatrovnictví je dle Juríčkové a kol. (9) navíc
značně nevděčnou funkcí, které je přidělována prakticky ex offo z úřední moci. Veřejným opatrovníkům pak chybí praktická
doporučení, jak postupovat při některých
reálných situacích běžné praxe. Z pohledu
zdravotníků pak zase může vznikat nepříjemný stav, kdy nelze provést důležité, avšak
život nezachraňující vyšetření bez souhlasu opatrovníka. Z praxe můžeme potvrdit,
že na souhlas například s vyšetřením CT
mozku s použitím kontrastní látky u osob
zbavených způsobilosti k právním úkonům
se často čeká týden i více, než se podaří
patřičné formuláře písemně doručit poštou opatrovníkovi a pak jej zase získat podepsané zpět (lékař v tomto případě navíc
není ani schopen osobně zajistit informovaný souhlas opatrovníka osobně pohovorem, je-li veřejný opatrovník vzdálen od specializovaného zdravotnického zařízení 100
kilometrů i více). Nebezpečí prodlevy v
diferenciálně diagnostickém procesu u výše zmíněného CT vyšetření mozku (vyloučení například tumoru mozku nebo jiné
expanzivní patologie probíhající v mozku)
je pak dalším nepříjemným důsledkem.
Výsledky předkládané práce poukazují
na významné zastoupení osob s demencí
a se změněnou způsobilostí k právním úkonům oproti osobám hospitalizovaným pro
ostatní duševní poruchy. Autorům práce
není známa podobně koncipovaná studie
domácí ani zahraniční, se kterou by mohlo dosažené zjištění konfrontovat. Jelikož
aktuální demografické trendy poukazují na
neustále rostoucí zastoupení seniorů v populaci, včetně seniorů s demencí, je možno očekávat nárůst počtu seniorů se změněnými ovládacími a rozpoznávacími schopnostmi v důsledku kognitivního postižení
a tedy i seniorů se změněnou způsobilostí
k právním úkonům (8). Ztotožňujeme se
se závěry práce Juríčkové a kol (9), že je
současný systém právní ochrany seniorů s
demencí a současný systém opatrovnictví
v českých a slovenských zemích neuspokojivý a vyžaduje revizi a úpravu praktických
postupů (edukace a pravidelná školení opatrovníků, vypracování systému kontroly opatrovníků, postihování opatrovníku při zjevných prohřešcích poškozující svěřené osoby se změněnou způsobilostí k právním
úkonům, zdokonalení legislativních norem).
Převládající formou opatrovnictví dle našich výsledků je soukromé opatrovnictví, s
převládajícím zastoupení příbuzných první linie. Toto je pozitivní zjištění, neboť
právě u nejbližších příbuzných seniora se
změněnou způsobilostí k právním úkonům
se dá předpokládat nejvyšší morální a etický cit při výkonu funkce opatrovníka. Podobné závěry vyplývají i z domácím i zahraničních studií (10, 11, 12).
Limitem naší práce je zaměření na vyhodnocení retrospektivních údajů pocházejících pouze ze zdravotnické dokumentace a kvantitativní hledisko hodnocení
pomocí metod popisné statistiky. Žádoucí
by byla osobní konfrontace s jednotlivými
případy opatrovnictví u osob se změněnou způsobilostí k právním úkonům a provedení kvalitativního výzkumného šetření,
které by pomohlo rozkrýt problémy opat-
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2013
113
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2013
rovnictví v širších souvislostech. Tento li4. STOLLE, DP. Professional responsibility
mit naší práce se však stává stimulem pro in elder law: a synthesis of preventive law and thedalší zájem o výzkum opatrovnictví u seni- rapeutic jurisprudence. Behav Sci Law., 1996, 14
orů s demencí a se změněnou způsobilos- (4):459-78.
5. LUŽNÝ, J. Quality of life in seniors with
tí k právním úkonům.
Závěr
Ochrana práv seniorů se závažným postižením kognitivních funkcí je mimořádně
aktuální problematikou. V populaci přibývá seniorů v důsledku demografického stárnutí obyvatelstva, včetně seniorů s demencí. Právě senioři s demencí jsou ohroženou populační skupinou. Na jedné straně
u nich existuje riziko zneužití v důsledku
ubývající schopnosti rozpoznávacích a ovládacích schopností (včetně podvodníků a
pachatelů majetkové trestné činnosti), na
straně druhé existuje nezanedbatelné riziko ztráty osobní autonomie a zneužití vlastního institutu opatrovnictví (zanedbání povinností opatrovníka nebo zneužití opatrovníkem samotným). Poukazujeme na aktuálnost tohoto tíživého problému zdravotního, sociálního i právního a doporučujeme celospolečenskou diskusi na toto závažné téma.
Literatura
psychiatric morbidity [PhD thesis]. Olomouc: Faculty of Medicine and Dentistry, Palacky University, Czech Republic, 2010, 98-104.
6. BIRKE, MG.. Elder law, Medicare, and legal issues in older patients. Semin. Oncol., 2004,
31(2):282-92.
7. SMOLÍK, P. Duševní a behaviorální poruchy: průvodce klasifikací: nástin nozologie: diagnostika. 2.revid. vyd. Praha: Maxdorf, 2002, 56-78.
8. IVANOVA, K., BELLOVA, J., BUZGOVA, R.
et al. Advocacies for frail and incompetent elderly in Europe. Results from the Czech Republic.
1st ed. Olomouc: Palacky University in Olomouc,
2009, 2-48.
9. JURICKOVA, L., IVANOVA, K., KLIMENT,
P. Adult guardianship system in the Czech republic in comparison with selected European union
countries. Sociológia, 2011, 43(3):266-285.
10. MELAMED, Y., DORON, I., SHNITT,
D. Guardianship of people with mental disorders.
Soc Sci Med., 2007, 65(6):1118-23.
11. WU, KC. Mental capacity of psychiatric
patients. Hu Li Za Zhi., 2010, 57(6):5-10.
12. MELAMED, Y., YARON-MELAMED,
L., HEINIK, J. Guardianship appointment: current status in Israel. Isr J Psychiatry Relat Sci.,
2010, 47(4):260-8.
1. OBČANSKÝ ZÁKONÍK. Zákon č. 40/ 1964
Sb. Ve znění pozdějších předpisů. Dostupné z: Adresa autora
MUDr. Mgr. J.L., Ph.D.
http://portal.gov.cz/app/zakony [cit. 16. 11. 2013].
Gerontopsychiatrický primariát
2. LUŽNÝ, J. Gerontopsychiatrie. 1.vyd. Praha: Triton, 2012, 18-19.
Psychiatrická nemocnice v Kroměříži
3. PLECITÝ, V., VRABEC, J., SALAČ, J. ZákHavlíčkova 1265
lady občanského práva. 2.rozš.vyd. Plzeň: Vyda767 40 Kroměříž
vatelství a nakladatelství Aleš Čeněk, s.r.o., 2005,
32-35.
114
Geriatria 3/2013
Competence to legal acts in seniors with dementia
Summary
Introduction: Legal competence means general ability to consider consequences of one’s own decisions. From the psychiatric aspect this ability is affected by will, controlling and evaluating skills of
a person. Serious mental disorders including dementia may partially or completely alter this ability.
Methods: Our studies point to the issue of altered legal competency in seniors with dementia. We
have compared the prevalence of altered legal competency among seniors hospitalized in Mental Hospital Kroměříž as opposed to patients hospitalized for other mental disorders. As a research method
a retrospective analysis of electronic form of medical records was used. The form of guardianship was
followed up (private vs. public guardianship), too.
Results: Seniors with dementia may have more often altered legal competency status than patients with other mental disorders. Private form of guardianship is a prevailing form of guardianship
in seniors with altered legal competency due to dementia.
Conclusion: The number of seniors with dementia is increasing in the population as a result of
demographic ageing of the population. The phenomenon of altered legal competency should therefore be paid more attention. A society-wide discussion on the issue of legal protection of seniors with
dementia should be initiated and legal norms and guidelines regulating guardianship should be revised and upgraded.
Key words: seniors – legal competency – guardianship – autonomy – legal protection
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
J. Lužný, M. Dedek
115
Geriatria 3/2013
ETIKA ZDRAVOTNEJ STAROSTLIVOSTI O STARÝCH ĽUDÍ
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Š. Krajčík
Klinika geriatrie SZU a UNB, Bratislava
Súhrn
Rastúce náklady nútia spoločnosť k racionalizácii poskytovania zdravotnej starostlivosti.
Za príčinu rastúcich nákladov sa považuje starnutie, lebo seniori majú vyššiu spotrebu zdravotnej starostlivosti. Preto niektorí autori požadujú obmedzenie rozsahu zdravotnej starostlivosti vo vyššom veku. Analýza nákladov však ukazuje, že príčinou rastu nákladov je zavádzanie nových technológií a zlé využívanie prostriedkov. Ukazuje tiež, že starí ľudia nemajú vyššiu
spotrebu náročných diagnostických a terapeutických výkonov.
Kľúčové slová: starnutie – staroba – poskytovanie zdravotnej starostlivosti – etika
Členské štáty (WHO) sa v roku 2005
zaviazali, že vytvoria taký systém financovania, ktorý umožní prístup k zdravotnej
starostlivosti, bez finančných problémov (1)
Tento ušľachtilý cieľ však naráža v praxi
na mnohí úskalia. Jedným z nich sú financie. Príjmy zdravotných poisťovní na
Slovensku sa v období 2002 až 2010 zvýšili o 84% (z 1,84 miliardy Euro na 3,4 miliardy Euro. Hrubý národný dôchodok v tomto období vzrástol z 36,8 miliárd na 65,5
miliárd (o 78%). Výdaje na jedného obyvateľa sa zvýšili zo 777 dolárov na 1898 (t. j.
o 144 %) čo je o mnoho viac ako v iných
štátoch EU (tabuľka 1)(2).
Napriek tomuto priaznivému vývoju stále pretrváva nerovnováha medzi príjmami
a výdajmi, pretože príjmy sú asi o 15 % niž-
šie ako výdaje. Rozdiel je priamo úmerný
veľkosti nemocnice a najviac sú zadĺžené
veľké nemocnice.
Dlh v zdravotníctve medziročne vzrástol o vyše 62 miliónov eur. Kým ku koncu roka 2011 bol potom, čo sa štátne
nemocnice oddlžovali 300 milión eurami, na úrovni 150,5 milióna eur, na konci roka 2012 to bolo 213,2 milióna eur.
Záväzky štátnych zariadení predstavovali 141,7 milióna eur, čo je nárast o 72,3
milióna. (3)
Mnohé nemocnice sú v zlom technickom stave a skrytý dlh zdravotníctva sa odhaduje na 1-3 miliardy Euro. Je to spôsobené tým, že Slovensko v období r. 1997-
Tabuľka 1: Vývoj nákladov na zdravotníctvo v niektorých štátoch OECD (2)
2004
(Intl $)
116
Rakúsko
Nemecko
Taliansko
Česká republika
Maďarsko
Poľsko
Slovinsko
Slovensko
3124
3005
–
1361
1323
805
–
777
2004
(% HDP)
9,6
10,9
–
7,3
7,1
6,5
–
5,9
2009
(Intl $)
/ prírastok %
4242 / +35,8
4129 / +37,4
3,027
1,924 / +41,4
1441 / +8,9
1359 / +68,8
2,476
1,898 / +144 %
2002 patrilo medzi málo štátov, kde sa podiel výdavkov na zdravotníctvo znižoval
(zo 7,1% HDP na 5,9%) (4). Rast nákladov
na zdravotníctvo je všeobecným javom. Odhaduje sa, že v EU27 vzrastú priemerné
náklady na zdravotníctvo z 6,7 % HDP v r.
2007 na 7,4 % v r. 2030 a na 8,4 % v r.
2060. (5) V roku 2012 Economist Intelligent Unit uskutočnila prieskum medzi odborníkmi z geriatrie týkajúci sa zdravotnej
starostlivosti o seniorov. Viac ako 40 % odborníkov sa obáva že ich krajina nebude
mať v budúcnosti dostatok prostriedkov
na poskytovanie zdravotnej starostlivosti.
1/3 sa domnieva, že už dnes je dostupných menej prostriedkov a títo si myslia, že
jedným z dôvodom nárastu nákladov je starnutie. 80 % respondentov sa obáva, aká bude starostlivosť o nich keď budú starí. (6)
V spoločnosti vždy budú existovať skupiny ľudí odkázané na solidaritu a pomoc ostatných. Patria medzi nich deti, nezamestnaní, chudobní, invalidi a starí ľudia. Podiel ľudí vo veku 60 a viac rokov sa vo svete v období 100 rokov (1950-2050) zvýší z
8% na 21 %. V dôsledku poklesu pôrodnosti sa počet potencionálne podporujúcich
osôb zníži z 12 na 4 (7).
Podobný je aj vývoj na Slovensku (tabuľka 2).
Seniori v USA, ktorí v roku 2009 tvorili 12,6% obyvateľstva, (9) spotrebovali v
r. 2010 26 % ambulantných vyšetrení, 35 %
hospitalizácií, 34 % preskripcií liekov, 38 %
urgentných ošetrení a tvorili 90 % obyvateľov inštitúcii (10). Vzhľadom na vyššiu
spotrebu zdravotnej a sociálnej starostlivosti v starobe a starnutie populácie sa ozývajú hlasy o potrebe ich regulácie. “Cieľom
spoločnosti je umožniť mladým zostarnúť,
ale nie umožniť starým ľuďom starnúť do
nekonečna. Mladí ľudia majú povinnosť
podporovať starých ľudí a starí majú povinnosť nezaťažovať mladých (11). Obmedzenie prístupu k starostlivosti môže byť
priame na základe stanovených pravidiel
alebo nepriame pomocou vysokej spoluúčasti. Reštrikcia môže skrytá na základe nepísaných pravidiel alebo prostredníctvom
dlhých čakacích dôb. Obmedzovanie prístupu k zdravotnej starostlivosti by sa podľa Calahana malo diať na základe politiky
a nie na základe individuálnej interakcie
medzi lekárom a pacientom. Tieto názory
našli odozvu aj na Slovensku. Vláda SR na
svojom zasadnutí 25. 4. 2004 prijala nasledovné závery:
● Rozsah plne hradenej zdravotnej starostlivosti bude vo vyššom veku menší
a prednosť bude mať symptomatická
liečba pred liečbou kauzálnou.
● Spravodlivosť zostane zachovaná, pretože každý bol raz mladý a mal nárok
na plne hradenú zdravotnú starostlivosť,
čo mu umožnilo dožiť sa vyššieho veku.
(12) Pozn. t. č. je na webe iba titulná
strana dokumentu.
Protiargumenty proti obmedzovaniu
zdravotnej starostlivosti sú jednak vecné,
vychádzajúce z demografie a analýzy nákladov, ako aj etické.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2013
Vecné protiargumenty
Aj keď rast počtu starých ľudí bude
pokračovať, tento prírastok je postupný a %
starých ľudí v USA sa zvýši do r. 2030 iba
o 10 percentuálnych bodov. Neskôr začne
počet starých ľudí klesať (vymretie generácie babyboomerov). (9)
Starnutie populácie nie je hlavnou príčinou rastu nákladov na zdravotníctvo. Starnutie populácie sa podieľa na raste nákla-
Tabuľka 2: Demografický vývoj na Slovensku (8)
65+
65+%
Celé obyvateľstvo
2004
642 712
11.9
5 384 822
2009
660 942
12.2
5 418 374
2015
687 652
12.56
5 471 653
117
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2013
118
dov na zdravotnú starostlivosť (ZS) iba 67 % a medzi nákladmi na ZS a podielom
starých ľudí neexistuje signifikantný vzťah.
Hlavnou príčinou sú finančná inflácia, inflácia výkonov a inovácie. (13). Zdravotný
stav staršej populácie sa zlepšuje. Počet
Američanov vyššieho veku vzrástol z 26,9
miliónov v r. 1982 na 35,5 miliónov v r.
1999. V tomto období sa počet ľudí s chronickou disabilitou znížil zo 7,1 milióna na
7,0 miliónov a prevalencia chronickej disability poklesla na 6,5 percenta. V r. 2005
bolo v USA o 2 milióny menej ľudí s chronickou disabilitou ako v r. 1999 (15). V súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti seniorom existuje viacero mýtov.
Prvý z nich je, že intenzívna zdravotná
starostlivosť o seniorov spotrebuje neúmerne vela peňazí. Analýza však ukazuje, že
kumulatívne náklady na zdravotnú starostlivosť do konca života vo veku 70 rokov sa
u osôb s dobrým zdravotným stavom (očakávaná dĺžka 14,3 roka) a zlým zdravotným stavom (očakávaná dĺžka života 11,6
roka) veľmi nelíšia (14). Podľa druhého
mýtu starí ľudia na konci života často dostávajú heroickú, high-tech liečbu. V skutočnosti iba malá časť starých ľudí dostáva
agresívnu starostlivosť na konci života a ich
podiel je nižší ako v mladších vekových
skupinách. Starostlivosť vo veku 85 a viac
rokov v poslednom roku života je menej
intenzívna. Vo vyššom veku je výskyt stavov, vyžadujúcich agresívny prístup, nižší.
Väčšina prostriedkov použitých na starostlivosť o starých ľudí sa použila na neinvazívne postupy (lieky, pomôcky) (16). Podľa ďalšieho mýtu je intenzívna liečba starých ľudí v nemocnici mrhaním prostriedkov. Výsledky ukazujú, že prognóza u starých ľudí, liečených agresívne, môže byť
veľmi dobrá. Hoci vek je súčasťou škál posudzujúcich stav pacientov na OIS (APACHE, SUPPORT), vek sám o sebe nie je
ukazovateľom horšej prognózy (14). Navyše
tieto škály nedokážu úplne presne predikovať výsledok starostlivosti (16). Mýtom je
i to, že obmedzenie starostlivosti starým
ľuďom na konci života ušetrí veľa peňazí.
Podiel prostriedkov na starostlivosť počas
posledných 2 rokov života sa počas 20 rokov nemení. Podľa posledného mýtu veľmi starí ľudia spotrebujú neúmerne veľa
prostriedkov. Analýza výdajov Medicare
na starostlivosť o osoby vo veku 65-69 rokov ukazuje, že boli o 70 % vyššie ako na
starostlivosť o osoby, ktoré zomreli, sa v
mladšej skupine vynaložilo 2 x viac prostriedkov a 2,5 x času (16).
Etické protiargumenty
Väčšina prác požadujúcich obmedzenie zdravotnej starostlivosti starým ľuďom
pochádza z USA. V európskych štátoch na
rozdiel od USA je starostlivosť hradená
zo zdravotného poistenia, do ktorého prispievajú ľudia dlhé roky a čerpá sa až v
starobe. Človek nie je spotrebný materiál,
ktorý má dobu expirácie. Aj život disabilných ľudí je cenný a pojem kvality života je veľmi subjektívny. Je scestné pripustiť, že hodnota človeka závisí od veku a
zdravotného stavu. Obmedzenie zdravotnej starostlivosti by obmedzilo autonómiu
starých ľudí (rozhodovanie o niekom bez
neho). Starí ľudia sa často sami rozhodnú
pre neinvazívny postoj.
Aké sú riešenia
Prvoradé sú postoje. Odborníci oslovení Economist Intelligence Unit sa vyjadrili, že pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti starým ľuďom sú väčším problémom
postoje ako financie. Pri zvažovaní liečby
sa hodnotí prínos liečby pre pacienta (a to
nielen na základe veku). Dôležité je postavenie problémov pacienta do stredu starostlivosti a zamerať sa na jeho skutočné
problémy (cure versus care). Dôležitá je
alokácia prostriedkov podľa skutočných potrieb, nie podľa „ekonomických“ hľadísk, preferujúcich dobre platené vyšetrenie a postup. Dobrá koordinácia starostlivosti prispeje k odstráneniu opakovaných a nepotrebných vyšetrení. Náklady zníži aj vybudovanie systému starostlivosti o starých ľudí so špecifickými problémami a systému
dlhodobej starostlivosti.
Literatúra
1. Human Development Report 2005 http:
//hdr.undp.org/en/media/hdr05_summary.pdf+
2. http://stats.oecd.org
3. Zadĺžené zdravotníctvo: Dlh vzrástol o 62
miliónov eur http://www.pluska.sk/spravy/z-domova/zadlzene-zdravotnictvo-dlh-vzrastol-62milionov-eur.html
4. http://www.who.int/countries/svk/en/
5. PRZYWARA, B., Projecting future health
care expenditure at European level: drivers, methodology and main results, Brussels: European
Commission, ec.europa.eu/economy_finance/
publications/.../2010/pdf/ecp417_en.pdf_
6. A new vision for old age. Rethinking health
policy for Europe’s ageing society. A report from the
Economist Intelligence Unit http://www.bgs. org. uk
/pdf_cms/pubs/economist_report_on_ageing.pdf
7. http://www.un.org/es/population/publications/worldageing19502050/pdf/62executivesummary
8. VAŇO, B. : Prognóza vývoja obyvateľov v
okresoch SR do roku 2025 http://www.infostat.
sk/vdc/sk/index.php?option=com_content&task
=view&id=16&Itemid=16
9. United States Census Bureau : 2012 Population Projections (http://www.census.gov/population/projections/data/national/2012.html
10. http://medical-careers-review.toptenreviews.com/the-rising-health-care-needs-of-agingbaby-boomers.htm
11. CALLLAHAN D.: Must we rationate health
care for the elderly ? Journal of Law, Medicine
and Ethics, 40,, 2012, 1, 10–16
12. ,Uznesenie 156./2004 Správa o pripravenosti rezortu zdravotníctva na naplnenie koncepcie zdravotnej starostlivosti záznam zo 72. schôdze vlády 25.2.2004, www.rokovania.sk
13. MANTON, K.G., and GU, X., 2001.
Changes in the prevalence of chronic disability in
the United States black and nonblack population
above age 65 from 1982 to 1999. Proceedings of
the National Academy of Sciences 98:6354-6359
14. MEARA, E., WHITE, C., CUTLER, D.M.:
Trends In Medical Spending By Age, 1963–2000,
Health Aff July 2004 vol. 23 no. 4 176-183
15. CUTLER, D.M.: The reduction in disability among the elderly. Proc Natl Acad Sci U S A
2001;986546- 6547
16. OBERLANDER, J. a spol : The Social Medicine Reader, Second Edition: Volume 3: Health
Policy, Markets and Medicine http://books.
google.sk/books?id=AbWMXL8NH74C&pg=PA
275&lpg=PA275&dq=health+care+allocation+of
+resources++elderly+Oberlander&source=bl&ots
=VA2HRaHVXr&sig=DRZrlMW0TOecPdp5D5
vAatwxBEQ&hl=sk&sa=X&ei
Adresa autora
Prof. MUDr. Š.K., CSc.
Klinika geriatrie SZU a UNB,
Bratislava,
Podunajské Biskupice
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 3/2013
Ethics in health care for seniors
Š. Krajčík
Summary
Rising expenses on health care provision lead to introducing rational measures. Ageing of the
population seems to be a cause of increaing costs, because elderly people are major consumers of
health care. Some authors deman restriction of health care delivery in old age. Cost analyses reveal
that the main cause of incerasing expenses is the introduction of new technologies and misuse of resources. Seniors do not show a higher consumption of expensive procedures.
Key words: old age – ethics – healt care provision
119
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2013
ATRÉRIOVÁ HYPERTENZIA A LIEČEBNÁ STRATÉGIA
V STARŠOM VEKU.
Nové odporúčania EHS/EKS 2013 o artériovej hypertenzii
M. Sninčák
Klinika geriatrie a ošetrovateľstva LF UPJŠ Košice
Súhrn
Najnovšie odporúčania EHS/EKS 2013 o artériovej hypertenzii sa znovu naplno sústreďujú
na problematiku artériovej hypertenzie v mnohých modalitách. Cielené a opakovanie meranie tlaku krvi a rizikových faktorov je absolútne nevyhnutné. Modifikácia životného štýlu a
gastronomických zvykov potrebuje neodkladnú realizáciu. Aktuálne odporúčania podporujú
farmakologickú liečbu hypertenzných starších jedincov a zdôrazňujú pri nej niekoľko hlavných aspektov. Benefit liečby je evidentný u pacientov starších ako 60 rokov a dokonca > 80
rokov, u ktorých samotný vek nie je príčinou pre prerušenie dobre tolerovanej a efektívnej
liečby. Cieľové hodnoty systolického tlaku krvi závisia nielen na veku, ale tiež na mentálnom a
fyzickom stave na začiatku liečebnej intervencie a počas sledovania. U starších jedincov s iniciálnym systolickým tlakom krvi > 160 mm Hg je dostatok dokladov na redukciu hodnoty systolického TK na hodnoty medzi 150 - 140 mm Hg (trieda I, stupeň dôkazov A). Výber voľby liekov závisí na ostatných rizikových faktoroch, stupni poškodenia cieľových orgánov a pridružených ochoreniach. V iniciálnych fázach liečby je dôležité používať nízke dávky všetkých antihypertenzív a tlak krvi by mal byť u starších meraný vždy tiež v ortostatickej pozícii (v snahe
vyhnúť sa ortostatickej hypotenzii).
Kľúčové slová: artériová hypertenzia – špecifické populácie – starší vek – modifikácia životného štýlu
– farmakologiká liečba – benefit liečby – cieľové hodnoty tlaku krvi – výber liekov – špecifický manažment
120
Európska hypertenziologická spoločnosť (EHS) a Európska kardiologická spoločnosť (EKS) nedávno aktualizovali svoje predchádzajúce odporučenia z rokov 2003
a 2007 o diagnostike, liečbe a manažmente artériovej hypertenzie. Zohľadnili v nich
posledné vedecké dôkazy z početných štúdií a publikované správy o klinických poznatkoch u pacientov s artériovou hypertenziou (napr. epidemiologické údaje o kontrole artériovej hypertenzie a tlaku krvi v Európe, poznatky o úlohe a postavení domáceho merania - monitorovania tlaku krvi
(TK) a ambulantného merania TK (AMTK)
a ich význam pre diagnózu a manažment
hypertenzie; ale aj o prognostickom význame nočného tlaku krvi, o hypertenzii bieleho plášťa a maskovanej hypertenzii, ďalej o iniciácii liečby hypertenzie, cieľoch
liečby, liberálnejšom prístupe k úvodnej
monoterapii.) Rozšírená bola sekcia liečebných stratégií v špecifických skupinách
pacientov, najmä o farmakologickej liečbe
jedincov s artériovou hypertenziou v staršom veku, u žien, v tehotenstve, pri diabetes mellitus a metabolickom syndróme, pri
diabetických a nediabetických nefropatiách,
pri pacientoch s cerebrovaskulárnym ochorením, pri kardiovaskulárnych chorobách
(fibrilačnej predsieňovej dysrytmii, srdcovom zlyhávaní, hypertrofii ľavej komory
srdca), ateroskleróze a periférnych vaskulopatiách, rezistentnej a malignej hypertenzii, v emergentných situáciách a v perioperačnom období, v prípadoch sekundárnej hypertenzie a kardiovaskulárnych rizikových faktorov a ďalších. Najnovšie odporúčania prijali tiež zásadu hodnotenia
stupňa úrovne dôkazov a ich presvedčivosti vo vzťahu k diagnóze a liečebným prob-
lémom (trieda odporučenia I-III; úroveň dô- meranie TK ukázali, že domáce meranie
kazov A-C) (1, 2).
TK prinajmenej tak dobre koreluje s poškodením cieľových orgánov ako ambulantDiagnostický proces, arbitrárne hodnoty a né meranie TK, a že prognostický význam
spôsoby merania ( registrácie) tlaku krvi
domáceho merania TK je podobný ako
V popredí dôležitosti v každodenných pri ambulantnom meraní TK po adjustácii
prístupoch rutinného klinického lekára bu- na vek a pohlavie.
de naďalej absolútne nevyhnutná objektívSúhrnne teda platí, že: 1) je lepšia kona a opakovaná kontrola hodnôt tlaku kr- relácia medzi domácim meraním TK a
vi (TK), potreba veľmi rýchlych opatrení kardiovaskulárnymi (KV) príhodami u liemodifikácie nepriaznivého životného štý- čených i neliečených jedincov s artériovou
lu pacienta a jeho návykov. Nameraná hod- hypertenziou (AH) než pri 24hodinovom
nota (hoci arbitrárne stanovená) systolic- zázname, ďalej, 2) že vzostup TK v dobe
kej komponenty 140 mm Hg a/alebo dia- nočného odpočinku je spojený s horšou
stolického tlaku 90 mm Hg v ambulantnej prognózou, 3) pribúda stále viac a viac ara lôžkovej praxi (oficiálny TK) je i naďalej gumentov, že hypertenzia bieleho plášťa,
potvrdená ako deliaca čiara medzi nor- ktorá sa zdala taká nevinná, môže mať vážmálnym a zvýšeným tlakom krvi. Tento do- nejší dopad na prognózu ako sa očakávakument však pokračuje ďalej v trende svo- lo, a nakoniec, 4) maskovaná artériová hyjich predchádzajúcich odporúčaní (2003, pertenzia je všeobecne prijímaná ako zvý2007, 2009), ktoré potvrdzujú aj význam šené riziko pre pacienta. Pozorovaná je
najmodernejšej automatickej techniky pre však i tendencia častej náhrady registrácie
snímanie hodnôt TK (ambulantne alebo 24hodinových záznamov za domáce medomácim meraním), resp. novými automa- rania; tieto sú registrované za „normálnetizovanými technickými metódami. Opa- ho“ životného rytmu a podmienok pacienkovane v priebehu konzultácií a pri kaž- ta a môžu byť zaznamenané i za dlhšie
dom vyšetrení, podobne u každého nové- obdobie (obvykle týždeň). Je však potrebho pacienta by mali byť merania vykonané né poznamenať, že domáce meranie nedona oboch ramenách. A u starších osôb kumentuje nočné hodnoty a môže niekedy
zmeranie TK v stoji je zvlášť nutné. Okrem viesť k panickej reakcii u starších a senzitoho, tak ako to je známe v posledných tívnych osôb.
rokoch (dekáde) je pripomínané, že štúdie domáceho a ambulantného záznamu po- Prevalencia artériovej hypertenzie, asociánúkajú ďalšie zaujímavé pohľady. Domáce cia s rizikovými faktormi, globálne kardiomeranie TK (Home Blood Pressure, HBP) vaskulárne riziko
je v tesnejšom vzťahu k poškodeniu cieKoncept odporúčaní upozorňuje, že preľových orgánov (TOD, Target Organ Dise- valencia AH je podhodnotená; v rozvinuase) spôsobených artériovou hypertenzi- tých západných krajinách sa uvádza u dosou (najmä hypertrofia stien ľavej komory pelých do 35 % (i viac). Avšak tieto počty
srdca) než oficiálny TK a posledné meta- sú získané štúdiami malých populačných
analýzy niekoľkých prospektívnych štúdií vzoriek, tiež sa pripúšťa trend mierneho
v bežnej populácii, v primárnej starostli- poklesu prevalencie AH v západnej Euróvosti a u hypertenzných pacientov potvr- pe a vzostup v jej východnej časti. Navyše
dili, že predikcia KV morbidity a mortali- je dobre známa vysoká prevalencia zvýšety je signifikantne väčšia pri domácom me- ného systolického tlaku krvi u starších osôb,
raní TK než pri oficiálnom meraní. Štú- čo spôsobuje značný problém ktorý je spodie, v ktorých boli použité obe metódy jený v budúcnosti so závažnými demogra(24h monitorácia TK=ABPM, Ambulato- fickými, spoločenskými a ekonomickými
ry Blood Pressure Monitoring) a domáce udalosťami. Zvýšené riziko AH nie je len
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2013
121
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2013
-
122
počas zvýšeného tlaku krvi „per se“; ale je
tiež spôsobené prítomnosťou konkomitantných rizikových faktorov (RF). V tomto
ohľade je v nových odporúčaniach zvlášť
zdôrazňovaná najmä riziková závažnosť
spojenia obezity a diabetes mellitus s AH
(a najmä ak prítomnosť miernej AH je často podceňovaná). Stanovenie globálneho
kardiovaskulárneho rizika u každého pacienta s artériovou hypertenziou by preto
malo byť samozrejmé.
Vyšetrenia
Odporúčania stanovujú charakter a rozsah vyšetrení u každého pacienta s novozisteným ochorením AH: najdôležitejšie by
malo principiálne byť technicky správne a
opakované meranie TK. Pravidelne by mali byť stanovené RF ako je hladina celkového cholesterolu v plazme, glykémie, telesná hmotnosť a fajčenie, rovnako je nutné získať informácie o funkcii obličiek, vrátane mikroalbuminúrie (MAÚ) a hladiny
elektrolytov (Na, K v sére). Na určenie vplyvu vysokého TK na srdce je užitočný elektrokardiogram; echokardiografia je potrebná ak je nevyhnutná vizualizácia srdcových štruktúr a funkcie. Ambulantné 24h
meranie TK (ABPM) je odporúčané pre
pacientov s veľkou variáciou tlaku krvi a v
prípadoch, kedy je suspektná hypertenzia
bieleho plášťa alebo maskovaná artériová
hypertenzia. Tiež je odporúčané v situáciách, kedy sú pri oficiálnom meraní zistené opakované hodnoty vysokého TK bez
hypertrofie ľavej komory srdca alebo naopak. Podobne tiež rezistentná artériová
hypertenzia je dobrou indikáciou na predĺžené dynamické snímanie a registráciu
hodnôt TK.
Hlavné preventívne a liečebné opatrenia pri
artériovej hypertenzii
Modifikácia životného štýlu
V nových odporúčaniach je venovaná
zvlášť veľká pozornosť opatreniam zmeny
životného štýlu, vrátane gastronomických
návykov. Zmeny životného štýlu môžu byť
najlepšou pomôckou na kontrolu riziko-
vých faktorov. Početné štúdie potvrdili, že
tieto môžu redukovať TK dokonca tak ako
monoterapia. Kontrola hmotnosti je ďalším dôležitým faktorom, najmä vo svetle
„epidemickej“ obezity v západnom svete.
Zníženie obsahu cukru v nápojoch a kontrola príjmu saturovaných a trans mastných kyselín sú veľmi dôležitou radou lekára pacientovi. Pravidelná fyzická aktivita by mala byť smerovaná nielen k vysokej záťaži, ale tiež k limitovanej aktivite
ako je napr. denná chôdza (30 minút chôdze pomôže lepšie kontrolovať tlak krvi).
Odporúčania zdôrazňujú význam redukcie príjmu kuchynskej soli: ak sa zníži príjem NaCl v potrave z obvyklých 10 gramov denne na 5 g denne, vedie to u hypertenzných jedincov k redukcii systolického
TK o 4 - 5 mm Hg. Hoci fermentácia vyžaduje obe súčasti (kvasnice a soľ), soľ
obsiahnutá v chlebe nie je nevyhnutne vysoká. Cieľom vo viacerých európskych krajinách je obsah soli menej než 1 gram na
100 gramov chleba. Stále to však nie je všeobecne platné pravidlo.
Medikamentózna liečba
Farmakologická liečba artériovej hypertenzie v dokumente zaberá samozrejme veľký priestor. Zaujímavá je všeobecná
pripomienka, že adaptácia životného štýlu
a farmakologická liečba AH by mali začínať tak skoro ako je to možné po zistení
artériovej hypertenzie; môžu byť iniciované spoločne namiesto toho, čo robíme v
dennej praxi. A zvlášť je to potrebné v prípadoch s vysokým celkovým rizikom, rovnako ak hodnoty TK nie sú veľmi vysoké.
Ako viesť pacienta s miernou artériovou
hypertenziou a nízkym celkovým rizikom
sa dlhodobo diskutuje. Je navrhnuté vykonať ambulantný záznam u každého pacienta; v prípade, kde výsledok spadá do rozsahu normálnych limitov, by všetka pozornosť mala byť venovaná na adaptáciu
životného štýlu a na kontrolu telesnej hmotnosti a príjmu soli. Podobná otázka je ohľadom staršieho pacienta so systolickým
tlakom krvi nad 160 mm Hg; odpoveďou
je, že antihypertenzíva by mali byť zvažované v prípade, ak adaptácia životného štýlu nepriniesla uspokojivé výsledky; preferované by malo byť dosiahnutie nižšej hodnoty TK nefarmakologickou liečbou.
Aký je pohľad nových odporúčaní k iniciácii liečby u niektorých špecifických populácií? V prípade hypertenzie bieleho plášťa (WCH, White Coat Hypertension) bez
pridaných RF by liečebná intervencia mala byť obmedzená na úpravu životného
štýlu, ale v spojitosti so sledovaním pacienta. Pri kombinácii WCH s vyšším kardiovaskulárnym rizikom u pacienta (metabolická porucha, alebo asymptomatické orgánové poškodenie) môže byť uvažovaná
medikamentózna liečba v kombinácii s opatreniami racionálneho životného štýlu; rovnako pri maskovanej hypertenzii (MH,
Masked Hypertension), pretože tento typ
hypertenzie má riziko ako potvrdená perzistujúca AH.
Napriek absencii dôkazov randomizovaných kontrolovaných štúdií môže byť
opatrná antihypertenzná medikamentózna liečba uvažovaná u mladých dospelých
jedincov, zvlášť ak sú prítomné ostatné KV
rizikové faktory.
U starších jedincov so sTK nad 160
mm Hg je dostatok dokladov na redukciu
hodnoty systolického TK na hodnoty medzi 150-140 mm Hg (trieda I, stupeň dôkazov A).
Cieľový TK je rovnako ako u mladších
< 140/90 mm Hg. V klinickej praxi je však
často zložité tieto hodnoty dosiahnúť, najmä pri izolovanej systolickej hypertenzii
(ISH), a naviac rad štúdií artériovej hypertenzie v starobe mal za cieľový systolický
tlak hodnotu 150 mm Hg. Preto u starších
chorých vo veku nad 65 rokov, ktorí nemajú závažnú komorbiditu (napr. stav po
prekonanej cievnej mozgovej príhode-CMP,
diabetes mellitus, ap.) nemusíme cieľový
TK pod 140/90 mm Hg chápať celkom
striktne. U starších osôb <80 rokov v dobrom klinickom stave môže byť zvažovaná
hodnota sTK ≥140 mm Hg s cieľovými
hodnotami <140 mm Hg, ak je liečba dob-
re tolerovaná. U jedincov starších ako 80
rokov s iniciálnym TK ≥160 mm Hg je odporúčané redukovať TK na hodnoty sTK
medzi 150 – 140 mm Hg, za predpokladu,
že je to zmysluplné vzhľadom na celkový
stav chorého - teda ak sú v dobrom fyzickom a psychickom stave (trieda I, stupeň
dôkazov B).
Pokračovanie v dobre tolerovanej antihypertenznej liečbe by malo byť uvážené,
ak sa pacient dožíva 80. rokov života.
V liečbe artériovej hypertenzie sú odporúčané všetky antihypertenzíva a môžu
byť použité u starších pacientov, i keď diuretiká a dihydropyridínové blokátory vstupu kalcia do bunky (BKK) môžu byť preferované pri izolovanej systolickej hypertenzii (ISH) - trieda I, úroveň dôkazov A
(1, 2).
Cerebrovaskulárne ochorenia. Nie je odporúčaná intervenčná medikamentózna liečba prvý týždeň po vzniku akútnej mozgovej príhody, bez ohľadu na hodnoty TK,
hoci klinické rozhodnutie by malo padnúť
s ohľadom na vysoké hodnoty sTK. Antihypertenzná liečba by mala byť odporúčaná pacientom s anamnézou po prekonaní
cievnej mozgovej príhody alebo TIA, aj
keď iniciálny sTK je v rozmedzí 150 – 140
mm Hg.
Diabetes mellitus. Zvýšené hodnoty TK
sú častejšie pri 2. type ako pri 1. type diabetického ochorenia, s prevalenciou AH
až v 70 – 80 %. Súčasná prítomnosť AH a
diabetes mellitus oboch typov zvyšuje KV
riziko s favorizovaným výskytom a smerom k progresii kardiálnych, mozgových,
cievnych a obličkových orgánových poškodení. Cieľom liečby u diabetických pacientov s AH v odporúčaniach z roku
2007 bol TK < 130/80 mm Hg. U týchto
hypertenzných pacientov súčasné aktuálne odporúčania z roku 2013 podporujú
cieľ antihypertenznej liečby redukciu STK
pod 140 mm Hg a DTK < 85 mm Hg ako
lepšiu voľbu. Nefarmakologická liečba musí byť predpísaná vždy a konzultovaná pri
každom kontrolnom vyšetrení u lekára.
Farmakologická liečba by nemala byť za-
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2013
123
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2013
124
čatá ak hodnoty TK sú v pásme vysokého
normálneho TK, avšak vždy s ohľadom na
starostlivé hodnotenie celkového KV rizika a prítomnosť špecifických indikácií. Použité môžu byť látky všetkých antihypertenzných tried; pridané renoprotektívne
vlastnosti podporujú v týchto odporúčaniach najmä použitie ACE-i (blokátorov
konvertázy angiotenzínu I) a sartanov. Ciele TK sú však ťažko dosahované a veľmi
často je vyžadované použitie kombinovanej liečby.
Cieľový tlak krvi a výber antihypertenzív všeobecne
Cieľom zostáva jasne dosiahnutie hodnoty tlaku krvi 140/90 mm Hg. U pacientov s diabetes mellitus (DM) je cieľová hodnota 140/85 mm Hg. V kritickom prehodnotení európskych odporúčaní z roku 2009
(Reappraisal of European Guidelines on
hypertension management 2009) bola
zmienka, že u pacientov s DM pacientov
by mala byť používaná ako referenčná hodnota 130/80 mm Hg. Cielené a starostlivé
analýzy publikovaných údajov nám však
neposkytli overené informácie, či tieto nižšie hodnoty by mali byť v praxi skutočne
používané. Navrhnuté cieľové hodnoty zrejme prenikli skôr zo všeobecného pohľadu
a trendu “ čím nižšie, tým lepšie“, ale solídna pevná, bezpečná a overená situácia s
cieľovou hodnotou TK 130/80 mm Hg
nám stále chýba, alebo nie je úplná. Podobne je tu jasná zmena v názoroch ktoré
sa dotýkajú J – krivky. Tento koncept bol
prevažne spochybňovaný a odmietaný na
konci minulého storočia, ale zdá sa, že prichádza naspäť ako realita. Napriek uvedeným zmenám názorov by v každom prípade všetka naša pozornosť mala byť sústredená na nedostatočnú kontrolu tlaku
krvi u tých pacientov, u ktorých nie sú cieľové hodnoty TK veľmi často dosahované
(resp. niekedy vôbec).
Odporúčania tiež zdôrazňujú, že rozdiely v redukcii hodnôt TK medzi jednotlivými antihypertenznými látkami sú relatívne malé. Potvrdzuje sa tiež stále viac
tendencia k častejšiemu používaniu kombinovanej liečby. Výber medzi jednotlivými látkami je považovaný za oveľa viac závislý na individuálnych charakteristikách
pacienta a na individuálnej odozve na danú medikáciu; okrem toho hodne event.
rozdielov medzi jednotlivými látkami sa
stráca pri používaní kombinovanej liečby.
V posledných rokoch bolo hodne úsilia
venované porovnávanie rozličných diuretík. Autori odporúčaní sa príliš impresívne otázkou nezaoberajú, ale akceptujú, že
odozva individuálneho pacienta sa môže
značne líšiť a môže skutočne ovplyvniť kvalitu života. Neexistuje tiež žiadny argument
preto, že by jednotlivé používané antihypertenzíva mohli ovplyvniť proces kancerogenézy. Beta-blokátory (BB) stále majú
svoje miesto pri liečbe artériovej hypertenzie, najmä u pacientov s ischemickou chorobou srdca. U vysoko rizikových pacientov sa navrhuje začiatok liečby kombináciou antihypertenzív už ako prvá voľba. Text
odporúčaní celkom jasne ponúka a deklaruje schémy pre začiatok liečby antihypertenznými liekmi a u kombinácií antihypertenzných látok je akceptovateľných najviac možností. Existujú síce isté výhrady
ktoré sa dotýkajú kombinácie diuretík a
beta-blokátorov pre ich možný vzdialený
vplyv na začiatok nástupu diabetes mellitus. A veľmi prísna výhrada existuje ohľadom duálnej liečby, t. j. kombinácie ACEi
a sartanov (spojitosť viacerých závažných
príhod, štúdia ONTARGET). Pre pacientov s nedávnou cerebrovaskulárnou príhodou je potrebné opatrné pomalé znižovanie hodnôt TK. V týchto prípadoch existuje možná preferencia blokátorov vstupu
kalcia do bunky (BKK), ale argumenty a
doklady nie sú celkom jednoznačné.
Rezistentná artériová hypertenzia. Niektoré zostávajúce nevyriešené problémy
V posledných niekoľkých rokoch bola
značná pozornosť venovaná zvýšeným hodnotám tlaku krvi rezistentným na liečbu.
Definícia rezistentnej artériovej hypertenzie (RH) však zostáva nezmenená: ak pre-
trvávajú hodnoty TK opakovane namerané nad 140/90 mm Hg napriek liečbe tromi antihypertenzívami, vrátane diuretika.
V uvedených situáciách sa odporúča kontrola compliance pacienta k liečbe a potom kontrola TK s použítím ambulantných
techník. Absolútne nevyhnutná je striktná
kontrola rizikových faktorov. Vo väčšine prípadov je zrejmé, že takéto hodnoty TK nie
sú skutočne rezistentné a že len v malej
podskupine (10 – 15 %) týchto prípadov
odpovedá situácii tak, ako ich charakterizuje definícia. V tejto malej skupine pacientov je indikované snažiť sa v prvom rade podať antagonistov aldosterónu v malých dávkach. V prípade, že odpoveď ešte
nie je uspokojivá, môže byť riešením ablácia sympatických obličkových nervov. Renálna denervácia prináša dobré výsledky
u viacerých pacientov, nie však u všetkých.
Priaznivý efekt sa týka kontroly tlaku krvi
bez vedľajších účinkov. Avšak stále nemáme výsledky očakávaných dlhodobejších
pozorovaní; preto hoci odporúčania akceptujú tieto povzbudzujúce výsledky, navrhujú zohľadniť predovšetkým tieto potvrdenia pred rozšírením do rutinnej praxe, a tiež
opatrenia smerom k istej reštrinkcii výkonov týmito technikami a tiež k manažmentu event. neočakávaných následkov.
Všetky dôkazy potvrdili, že prinajmenej z vedeckého uhla pohľadu manažment
artériovej hypertenzie, a predovšetkým v teoretickej rovine nie je dlhšie trvajúcim problémom. Stále však mnohé uskutočnené populačné štúdie jasne demonštrujú, že v
praxi vysoký tlak krvi v populácii ešte stále NIE JE pod kontrolou! Príčiny týchto
prekvapujúcich negatívnych nálezov sú početné. Predovšetkým je veľmi nízka compliance k antihypertenznej liečbe. Dôležitým poznatkom je, že pacient s AH nemá
dostatočné porozumenie pre to, čo je jeho
vážnym problémom – najmä, že jeho stav
vyžaduje celoživotnú liečbu a pozornosť.
Okrem toho zdravotníci ešte stále nie sú
natoľko sústredení na úlohu dlhodobého
sledovanie tlaku krvi u hypertenzných pacientov meracími technikami. Je potrebné
vysloviť nádej a dúfať že aj niektoré zložky
politických systémov by mohli byť zahrnuté na pomoc a k riešeniu tohto celosvetového problému, predovšetkým pri zabezpečení dostatku liekov a pri riešení vzniklých sociálnych a finančných dôsledkov (4).
Literatúra
1. MANCIA G, FAGARD R, NARKIEWICZ K. 2013 ESH-ESC Guidelines for the management of Hypertension. J Hypertens 2013;
31(7):1281-1357.
2. MANCIA G, FAGARD R, NARKIEWICZ K. 2013 ESH-ESC Guidelines for the
management of Hypertension. European Heart J
2013;34(28):2159-2219.
3. MANCIA G, LAURENT S, AGABITIROSEI E. Reappraisal of European Guidelines in
hypertension management. J Hypertension 2009:
27:2121-2158.
4. CLEMENT DL. Arterial Hypertension
2013 guidelines (Management of), reviewed. Ejournal of the ESC Council for Cardiology Practice 2013;12 (3):1-4.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 3/2013
Adresa autora
Doc. MUDr. Marian Sninčák, CSc.,
prednosta
Klinika geriatrie a ošetrovateľstva LF
UPJŠ Košice
e-mail: [email protected],
Centrum pre výskum, diagnostiku
a liečbu hypertenzie
Vysokošpecializovaný odborný ústav
geriatrický sv. Lukáša v Košiciach
n. o., Strojárenská 13, 040 01 Košice
(Centrum, Poradňa pre vysoký tlak
(Centrum, Funkčná neinvazívna
diagnostika)
125
Geriatria 3/2013
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Arterial hypertension and treatment strategy in older age
New EHS/EKS on arterial hypertension
126
M. Sninčák
Summary
The latest EHS/EKS 2013 recommendations on arterial hypertension once again fully concentrate upon the problems of arterial hypertension in various modalities. Targeted and repeated measurement of blood pressure and risk factors is absolutely inevitable. Modification of life style and eating
habits is strongly required. The current recommendations support pharmacological treatment in
hypertensive older people and emphasize several main factors of this treatment. Treatment is beneficial in patients older than 60 years and over > 80 years, whose age itself is not the cause for discontinuation of well tolerated and effective treatment. The systolic blood pressure target values depend not
only on age but also on mental and physical status at the onset of the treatment and during the follow-up period. Older patients with the initial systolic blood pressure being > 160mm Hg show sufficient proof to reduce systolic blood pressure target values to the values between 150 – 140mm Hg
(class I, degree of proofs A). The choice of medicaments depends on the other risk factors, on the
degree of affection of target organs and concurrent diseases. In the initial treatment stages low doses
of all antihypertensive drugs are recommended and blood pressure should always be measured in orthostatic position to avoid orthostatic hypotension in older patients.
Key words: arterial hypertension – specific populations – older age – life style modification – pharmacological treatment – treatment benefit – blood pressure target values – choice of medicaments – specific management
Geriatria 3/2013
PRÍPAD PACIENTKY S POLYCYTÉMIA VERA.
J. Hoozová
Klinika geriatrie SZU a UNB, ŠGN
Abstrakt: Polycytémia vera (PV) je chronické myeloproliferatívne ochorenie, ktorého základnou črtou je erytrocytóza. Pre diagnostiku PV sú podľa konsenzu WHO z roku 2008 stanovené 2 veľké a 3 malé kritériá. Pacienti s týmto ochorením majú vyššie riziko vaskulárnych komplikácií v zmysle arteriálnej a venóznej trombózy. Vo viacerých štúdiách boli potvrdené dva
najdôležitejšie rizikové faktory vzniku trombózy pri PV, a síce predchádzajúca trombóza a vek
nad 60 rokov. Ďalšími obávanými komplikáciami sú transformácia do akútnej leukémie a myelofibrózy ako prirodzený vývoj ochorenia, či následok terapie. Liečba je podľa odporúčaní WHO
individualizovaná podľa miery jednotlivých rizík u konkrétneho pacienta, je primárne zameraná na redukciu vzniku trombotických komplikácií, pričom cieľová hodnota hematokritu je
menej ako 45%.
Kľúčové slová: polycytémia vera – získaná mutácia JAK2 – trombóza – WHO kritéria diagnostiky a
liečby – starší pacient
Úvod
Polycytémia vera, prvýkrát popísaná v
roku 1892 (1), je malígne hematologické
ochorenie, ktoré spolu s esenciálnou trombocytémiou a primárou myelofibrózou patrí ku chronickým, tzv. Philadelphia-chromozóm negatívnym, myeloproliferatívnym
ochoreniam, ktoré sú podľa WHO klasifikácie z roku 2008 pomenované priamo myeloproliferatívne neoplázie (2). Všetky tri
ochorenia majú spoločný pôvod v pluripotentnej hematopoetickej kmeňovej bunke s dominanciou klonu nad normálnymi
progenitorovými bunkami a zvýšenou produkciou jedného alebo viacerých radov krvných elementov aj pri neprítomnosti fyziologického stimulu. Prítomná je tiež extramedulárna hematopoéza (3).
Abnormálna myeloproliferácia pri PV
je spôsobená získanou bodovou mutáciou
v géne JAK 2 (Janus – kinase 2) (4).
JAK2 je cytoplazmatická tyrozinkináza, ktorá má rozhodujúcu úlohu pri intracelulárnom prenose signálov na receptory, napr.
pre erytropoetin, trombopoetin, interleukin-3, granulocyte colony – stimulating factor (G-CSF) a granulocyte–macrophage colony-stimulating factor (GMCSF) (5). Mu-
táciami dochádza ku konštitutívnej aktivácii JAK-STAT signálnych ciest receptorov
a následne ku nekontrolovanej proliferácii
buniek erytrocytového radu a zvyšovaniu
masy erytrocytov (3, 6). Mutácia JAK2V617F (exon14) je detekovaná u 95% pacientov s PV (4, 7), v 4% je prítomná mutácia JAK2-exon12 (6, 8), zvyšné percento tvoria iné mutácie (napr. LNK, SOCS) (6).
V literatúre nie sú jednotné údaje o
výskyte PV. V práci autorov, ktorí sumarizovali údaje z dostupných štúdií a štatistických systémov jednotlivých krajín Európskej únie, sa uvádza prevalencia 5.5 /
100,000, alebo 10-50 prípadov na 100 000
a incidencia 0.6-2.8 / 100,000 (9).
Klinický obraz / komplikácie
Pri PV je prietok krvi organizmom spomalený. Vzostupom hematokritu dochádza k zvýšeniu % redukovaného hemoglobínu a k poklesu transportnej kapacity pre
kyslík. Pacienti môžu mať pletoru tváre,
začervenanie distálnych častí končatín, prípadne cyanózu pier, môžu sa sťažovať na
dýchavicu, potenie, pruritus (typicky po
teplom kúpeli), závraty, bolesti hlavy, tinitus, únavu. Môžu byť prítomné poruchy
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Súhrn
127
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 3/2013
zraku a zvýšený tlak krvi, zmeny psychiky
a neurologická symptomatológia (napr. chorea, ataky grand mal, parézy), rôzne prejavy krvácania (z tráviaceho traktu, epistaxa, sufúzie), iné kožné prejavy (ekchymózy, červené či tmavofialové fľaky, hnedé
pigmentácie, suchá koža, ekzém, urticaria
pigmentosa, acne rosacea). Očným vyšetrením sa môže zistiť stáza vo vénach sietnice (fundus polycythaemicus) (10,11).
Časté sú bolesti brucha, ktorých príčinou môže byť splenomegália, vredová choroba alebo iné poruchy trávenia, bývajú
prítomné zmeny perfúzie a motility tráviaceho traktu (10, 11). Splenomegália sa vyskytuje približne v 30-40% prípadov PV, najmä ak je prítomná proliferácia vo všetkých troch krvných radoch. Ak je prítomná splenomegália pri izolovanej erytrocytóze, treba myslieť na trombózu splanchnického venózneho systému (6).
Pacienti s PV majú vyššie riziko kardiovaskulárnych komplikácií v zmysle cievnych okluzívnych príhod. Tie súvisia so zvýšenou viskozitou krvi, zvýšenou masou
erytrocytov a leukocytov, aktiváciou krvných doštičiek v cievach, ale aj biochemickými zmenami na membráne červených
krviniek. Všetky tieto faktory spôsobujú hyperkoagulačný stav a predisponujú k vzniku arteriálnej a venóznej trombózy (12, 13,
14). Niekedy sú tieto príhody prvým prejavom zatiaľ nediagnostikovanej PV.
Arteriálne trombózy (infarkt myokardu, ischemická mozgovocievna príhoda,
periférne oklúzie) sú príčinou 60-70% kardiovaskulárnych príhod pacientov s PV. Venózne trombózy spôsobujú hlbokú venóznu trombózu na dolných končatinách a
embolizáciu do pľúcnice, časté sú trombó-
zy splanchnických vén (portálna a mesenterická trombóza, trombóza hepatických vén
s obrazom Budd-Chiari syndrómu) (15, 16).
Prvá (či predchádzajúca) trombóza je
považovaná za rizikový faktor ďalšej trombotickej príhody. V talianskej štúdii (GIMEMA group) sa zistilo, že priemerne 5,6 %
sledovaných pacientov malo recidívu trombózy v priebehu roka, 49,9% v priebehu 10
rokov (17). S cieľom stratifikácie rizika
trombózy u pacientov s PV sa stanovili kritériá (tab. 1), ktoré zvyšujú pravdepodobnosť jej vzniku (18). Vo viacerých štúdiách
boli potvrdené dva najdôležitejšie rizikové
faktory vzniku trombózy pri PV, a síce
predchádzajúca trombóza a vek nad 60 rokov (19). Leukocytóza je pravdepodobne
ďalším nezávislým faktorom vzniku trombózy (20, 21). Z výsledkov ECLAP štúdie
(European Collaboration on Low-Dose
Aspirin in Polycythemia Vera) vyplýva, že
pacienti s leukocytózou nad 15x109/l mali
väčší výskyt akútneho infarktu myokardu
ako pacienti s leukocytózou pod 10x109/l.
V tejto štúdii sa tiež zistilo, že pacienti
mladší ako 65 rokov bez predchádzajúcej
trombózy majú ročnú incidenciu jej vzniku 2,5 / 100, starší ako 65 rokov alebo s pozitívnou anamnézou trombózy 5 / 100, pacienti starší ako 65 rokov s pozitívnou anamnézou trombózy až 10,9 / 100 pacientov (6). Pozitivita JAK2V617F mutácie sa
v niektorých štúdiách javí ako vysoké riziko vzniku trombózy (22). Leukocytóza a
pozitivita JAK2V617F mutácie sú terapiou
potenciálne ovplyvniteľné faktory vzniku
trombózy, na rozdiel od veku a prekonania
trombózy (23).
Ďalším prejavom či komplikáciou PV
môže byť krvácanie (funkčné poruchy
Tabuľka 1: Stratifikácia rizika vzniku trombózy u pacientov s PV
Riziko trombózy
Malé
Stredné
Veľké
128
Vek nad 60 rokov
Pozit. anamnéza trombózy
Nie
Nie
Áno
Prítomné všeobecné faktory KV rizika
(fajčenie, zvýšený TK, zvýšený chol., DM)
Nie
Áno
Bez vplyvu
Pozn.: TK = tlak krvi, chol. = cholesterol, DM = diabetes mellitus, KV=kardiovaskulárne
trombocytov), insuficiencia kostnej drene
súvisiacej s vývojom postpolycystemickej
myelofibrózy a transformácia do akútnej
myeloidnej leukémie (AML) (24). Samostatným rizikovým faktorom v zmysle krvácania je vysoká trombocytóza (nad
1000x109/L), a to aj u inak nízko rizikových pacientov v zmysle trombózy. U týchto pacientov sa môže vyvinúť von Willebrandov syndróm (acquired von Willebrand
syndrome) (25).
Za rizikové faktory krátkej doby prežívania sa považujú pozitívna anamnéza trombózy, leukocytóza a vyšší vek. Niektoré štúdie naznačujú, že leukocytóza je asociovaná s možnou transformáciou do AML a
prítomnosť JAK2V617F alely predisponuje k prechodu do myelofibrózy (26, 27).
Myelofibróza sa zistí u 5% pacientov po 15
rokov od diagnostikovania PV (28), AML
sa v štúdii ECLAP objavila u 1,3% pacientov s PV, medián rokov 8,4 od stanovenia
diagnózy PV (29).
Priemerný vek v čase diagnózy PV je
60-65 rokov, málokedy sa ochorenie vyskytuje pred 30 rokom života, 1/3 diagnostikovaných sú pacienti mladší ako 50 rokov (6). Mortalita pacientov s PV narastá
s vekom, je 1,6-3,3x vyššia v porovnaní s
pacientmi pod 50 rokov (30). Najčastejšou príčinou smrti sú fatálne kardiovaskulárne príhody alebo akútna myeloidná leukémia (29, 31).
Diagnostika
Základom ostáva vyšetrenie krvného
obrazu, kde nachádzame zvýšené hodnoty erytrocytov, hematokritu a hemoglobínu a väčšinou aj leukocytov a trombocytov. Sedimentácia erytrocytov je znížená,
koncentrácie kyseliny močovej a vitamínu
B12 zvýšené, koncentrácie folátov a erytropoetínu (EPO) naopak znížené (10, 12).
V 2008 vydala WHO konsenzus pre
kritériá diagnostiky Philadelphia-negative
myeloproliferatívnych ochorení, podľa ktorého sú pre diagnostiku PV určené 2 veľké
a 3 malé kritériá (tab. 2). Diagnózu stanovíme potvrdením kombinácie 2 veľkých
+ 1 malého kritéria, alebo jedného veľkého + 2 malých kritérií.
Vyšetrenie kostnej drene nie je v súčasnosti nevyhnutné na potvrdenie diagnózy
PV, ak pacient spĺňa iné kritériá stanovené
WHO, má význam v prípadoch podozrenia na PV bez pozitivity JAK2V617F mutácie, či v iných prípadoch diagnostickej
neistoty (2). V kostnej dreni pri PV nachádzame zvýšené počty prekurzorových buniek všetkých troch krvných radov, v rôznej miere zmnožené retikulínové vlákna,
nedostatok železa (3, 10). Detekcia JAK2V617F má vysokú senzitivitu (97%) a prakticky 100% špecificitu pre odlíšenie PV od
iných príčin zvýšeného hematokritu (32,
33). JAK2 exon12 je získaná mutácia, ktorá sa zistí v 4% u pacientov s PV (JAK2-
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 3/2013
Tabuľka 2: Kritériá diagnostiky PV podľa WHO 2008
Veľké kritéria:
1. hemoglobín nad 18,5 g/dl u mužov a 16,5 g/dl u žien,
iný dôkaz zvýšenej celkovej masy erytrocytov
2. prítomnosť JAK2V617F alebo inej funkčne podobnej mutácie napr. JAK2 exon12
Malé kritériá:
1. Biopsia kostnej drene s nálezom hypercelularity s trojlíniovým nárastom (panmyelóza) s dominanciou erytroidného a granulocytového radu, proliferácia megakaryocytov
2. sérová hladina erytropoetínu pod normálnymi hodnotami
3. dôkaz tvorby endogénnych erytroidných kolónií in vitro
129
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 3/2013
V617F – negative) (8). Aj pri tejto mutácii
je prítomná erytrocytóza, zvýšené hodnoty hemoglobínu a hematokritu, redukované hodnoty EPO a hypersenzitivita progenitorov červenej krvnej zložky na EPO.
Menej často býva prítomná zvýšená proliferácia granulocytov a trombocytov. Napriek tomu má táto podskupina pacientov
s PV porovnateľný výskyt komplikácií v
zmysle trombózy, krvácania a transformácie do AML a myelofibrózy (34).
V rámci diferenciálnej diagnostiky izolovanej erytrocytózy treba vylúčiť iné príčiny sekundárnej polyglobúlie (fajčenie, hypoxia pri pľúcnych a kardiálnych ochoreniach, nadváha so spánkovým apnoe, polycystické obličky, familiárna erytrocytóza, hormonálna stimulácia erytropoézy –
kortikoterapia, liečba androgénmi, M. Cushing a paraneoplastická produkcia EPO –
nádory pečene, obličiek, hypofýzy, ovárií),
u ktorých EPO nie je suprimovaný (6, 10, 11).
V liečbe sa uprednostňuje menej agresívny postup v snahe redukovať riziko prechodu do AML, ktoré sa zvyšuje užívaním
chemoterapie (23, 37). Polyglobúlia sa zredukuje venesekciami, prípadne erytrocytaferézami, ak nedosiahneme žiadanú hodnotu hematokritu je indikovaná cytoredukčná liečba – hydroxyurea u pacientov
nad 65 rokov (jej nevýhodou je leukemogénny potenciál), u mladších interferonalfa (IFN-alfa). V prípade nevhodnosti hydroxyurey je k dispozícii busulfan. Cytoredukčná liečba je indikovaná u všetkých
pacientov s PV, ktorí majú trombocytémiu, keďže títo sú vysokorizikoví. Kyselinu acetylsalicylovú by mali užívať všetci
pacienti s PV ak nemajú kontraindikáciu,
ale len do hodnoty trombocytov pod 1 000
x109/L (14, 38). Pri vyšších hodnotách sa riziko krvácania (aspirin-associated bleeding)
výrazne zvyšuje (acquired von Willebrand
syndrome) (38, 39).
Terapia
Primárnym cieľom liečby PV je redukcia vzniku trombotických komplikácií bez
zvyšovania rizika krvácania, súčasťou liečby je riešenie symptómov (napr. pruritus)
a snaha o oddialenie transformácie do leukémie a myelofibrózy (6, 36). Cieľová hodnota hematokritu je menej ako 45% (u
žien prípadne 42%) (23). Liečba PV vychádza z odporučení WHO (tab. 3) a je individualizovaná podľa miery jednotlivých
rizík u konkrétneho pacienta (35, 36).
Kazuistika
V článku by sme chceli referovať prípad 85-ročnej pacientky, ktorá bola prvýkrát na našom pracovisku hospitalizovaná
v júni 2013. Pacientka bola pred prijatím
vyšetrená na Centrálnom prijímacom oddelení (CPO). Dôvodom vyšetrenia bol
pád s úrazom hlavy a zhoršením kontaktu,
pričom pacientka bola už dlhodobo imobilná po mozgovocievnej príhode. Neurológ na CPO vylúčil čerstvú mozgovocievnu príhodu, zrealizované CT vyšetrenie
mozgu nezistilo traumatické poškodenie,
Tabuľka 3: Schéma liečby PV (14)
Riziková skupina
130
Charakteristika
Liečba
Nízkorizikový pacient
Vek pod 60 rokov
Bez anamnézy trombózy
Nízke dávky* kys. acetylsalicylovej
Venesekcie
Vysokorizikový pacient
Tr viac ako 1000x 109/L
Vek nad 60 rokov
Anamnéza trombózy
Neúspešné venesekcie
Progresívna myeloproliferácia
Hydroxyurea nevhodná
(intolerancia / rezistencia
Nízke dávky* kys. acetylsalicylovej
+
Cytoredukčná liečba:
Hydroxyurea (nad 65 rokov)
IFN-alfa (do 65 rokov)
Busulfan (nad 75 rokov)
Pozn.: Tr = trombocyty, INF-alfa = interferon-alfa, * 100 mg/deň (14)
boli popísané vaskulárne a iné zmeny v
intrakrániu (z popisu: v oblasti pontomezencefala vľavo drobné lakunárne ložisko,
supratnetoriálne viacero lakunárnych ložísk, vpravo vo frontálnom laloku nepravidelná hypodenzná zóna bez expanzívnych prejavov – najskôr kombinácia starších postmalatických zmien a leukoaraiózy, vpravo parietookcipitálne kortikosubkortikálne hypodenzné postischemické ložisko a vľavo ischemické ložisko staršieho
dáta okcipitálne kortikosubkortikálne, likvorové priestory difúzne rozšírené, znížená denzita bielej hmoty periventrikulárne,
vpravo vysoko parietálne v kalve osteolytické ložisko nepravidelného "morušovitého" charakteru. Na EKG prítomná fibrilácia predsiení s rýchlou komorou odpoveďou.
V osobnej anamnéze liečená artériová
hypertenzia, ischemická choroba srdca,
permanentná fibrilácia predsiení. Pacientka v 11/2005 prekonala ischemickú mozgovocievnu príhodu, užívala piracetam, digoxín, perindopril, cardilopin, vinpocetin
a omeprazol. V minulosti pracovala v zberných surovinách, ovdovela, má opatrovateľku a stará sa o ňu syn.
Subjektívne pacientka udávala bolesti
hlavy, závraty, svrbenie kože, zhoršujúce
sa po kúpeli a neurčité bolesti pod ľavým
rebrovým oblúkom nesúvisiace s príjmom
stravy a pohybom. Z objektívneho nálezu:
tlak krvi 130/80 mmHg, pulz nepravideľný s frekvenciou 95-105 /min., afebrilná, eupnoe, dezorientovaná miestom a časom, dehydratovaná, reakcie na verbálne
podnety adekvátne. Poloha semiaktívna v
rámci lôžka, s pomocou sa posadí, samostatne ale neusedí, ľavostranná hemiparéza, centrálne lézia n. VII vľavo, chôdza nemožná, výživa primeraná, koža bez ikteru
a cyanózy, pletora tváre, bez prejavov hemoragickej diatézy na koži a viditeľných
slizniciach, spojovky výrazne hyperemické, na trupe a bruchu plošné mapovité
červeno – fialové retikulárne eflorescencie,
na vonkajšom členku vľavo dekubitus I.
stupňa, dýchanie vezikulárne, inspiračný
krepitus bilaterálne bazálne, brucho pod
niveau hrudníka, mäkké, priehmatné, palpačne nebolestivé, pečeň a slezina nehmatná, peristaltika počuteľná, dolné končatiny bez edémov, varixy bilaterálne, bez
znakov trombózy a zápalu.
Laboratórne sme zistili polyglobúliu,
vyššie koncentrácie troponínu, kys. močovej, bilirubínu a vitamínu B12, nižšie koncentrácie kyseliny listovej, vyššie aktivity
GMT a LDH. Po rehydratácii pretrvávali
vysoké hodnoty tlaku krvi s nutnosťou úpravy antihypertenzívnej liečby, vzhľadom
na dynamiku troponinémie a ischemické
zmeny na EKG sme záverovali NSTEMI v
anteroseptálnej oblasti. Usg brucha bez nálezu hepatosplenomegálie. Suponovali sme
myeloproliferatívne ochorenie v zmysle PV.
Konzultovali sme hematológa, molekulovo-genetickým vyšetrením periférnej krvi
potvrdená mutácia JAK2V617F, koncentrácia erytropoetínu bola znížená (tab. 4).
Realizovali sme venesekciu a iniciovali cytoredukčnú liečbu hydroxyureou v kombinácii s alopurinolom a kyselinou listovou
pre jej deficit. Kontrolnými vyšetreniami krvného obrazu potvrdená tendencia k poklesu trombocytov a hematokritu. Vzhľadom
na celkový klinický a funkčný stav pacientky, ako aj výpovednosť laboratórnych vyšetrení sme od trepanobiopsie ustúpili. Hypokoagulačnú liečbu warfarínom alebo novými antitrombotikami sme považovali za
rizikovú v zmysle krvácavých komplikácií
pri predpokladanej trombocytopatii pri základnom ochorení, ako aj nemožnosť dostatočného monitoringu liečby (bydlisko pacientky v oblasti bez možnosti dispenzarizácie hematológom, kontroly INR vzhľadom na imobilitu nereálne). Indikovali sme
tromboprofylaxiu klopidogrelom aj vzhľadom na NSTEMI. Počas hospitalizácie sa
zlepšil kontakt s pacientkou, postupne plne orientovaná, hybnosť sa nepodarilo zlepšiť. Pacientka prepustená do ambulantnej
starostlivosti s odporučením liečby: klopidogrel 75 mg tbl. 1xD, hydroxyurea 2x1 cps.,
alluporinol 300 mg tbl. 1xD, acidum folicum tbl. 1xD + liečba ostaných ochorení.
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 3/2013
131
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 3/2013
Rehospitalizácia za účelom kontroly
liečby realizovaná v septembri 2013. Aktuálne v objektívnom náleze bez pletory
tváre, kožný nález na trupe a bruchu redukovaný, subjektívne negovala bolesti hlavy, svrbenie kože, pretrvávali závraty a bolesti brucha, ale v menšej intenzite. Hodnoty tlaku krvi boli vyhovujúce, pretrvávala fibrilácia predsiení s vyhovujúcou komorovou odpoveďou. Laboratórne sme zistili makrocytózu a vyšší hematokrit (ale celkovo zlepšenie krvného obrazu oproti hodnotám v 06/2013), vyššie koncentrácie urey,
ferritínu a kyseliny folovej, pretrvávali vyšTabuľka 4: História výsledkov
06/2006
Krvný obraz
WBC: 13,1; RBC: 6,03; HGB: 184,1; HTC: 0,551; PLT: 507,1; MCH: 30,5;
MCHC: 334; MCV: 91,4; NEUabs: 11; LYMabs: 1,7; MXDabs: 0,4; MXD: 2,8
06/2013
Krvný obraz
Krvný náter
Koagulácia
FW
Relevantné
biochemické
parametre
JAK2V617F
mutácia
Krvný obraz
po venesekcii
09/2013
KO dynamika
Koagulácia
FW
Relevantné
biochemické
parametre
132
šie aktivity GMT a predĺženia aPTT. Koncentrácie vitamínu B12 sa normalizovali (tab. 4).
Redukovali sme dávky kyseliny listovej,
hydroxyureu sme ponechali v pôvodnej dávke vzhľadom na dobrý efekt a toleranciu
liečby. Usg vyšetrenie brucha bez podstatnejšej zmeny oproti nálezu v 06/2013, GFS
vyšetrenie s obrazom atrofickej gastritidy
a priestrannejšieho pyloru, exokrinnú insuficienciu pankreasu sme nepotvrdili. Po
symptomatickej liečbe bolesti brucha ustúpili, realizovali sme kontrolné CT vyšetrenie hlavy pre nejasný nález v oblasti kalvy v 06/2013 (popisované ako morušovité
WBC: 24,99; RBC: 7,45; HGB: 185,1; HTC: 0,57; PLT: 618,1;
MCH: 24,82; MCHC: 326; MCV: 76,22; NEUabs: 21,43 ; LYMabs: 1,9
MONOab: 1,47; EOZ abs: 0,16; BASOabs: 0,03; NEU%: 85,84; LYM%: 7,64;
MONO%: 5,94; EOZ%: 0,64; BASO%: 0,14
Blast / Atypické bunky: 0
ZHLUKY TROMBOCYTOV
Morfológia Er: Výrazná anizocytóza Ery, hypochrómia, ovalocyty,
dakryocyty
Quick-IN: 1,26 APTTrati: 1,68, D-Dimer: 0,77
12/20
KM: 307,3; CB: 69,9; ALB: 37,9; BILC: 29,4; 10,4; BILK: 7,17; AST: 0,36;
0,22; ALT: 0,25; GMT: 0,79; 1,01; ALP: 1,27; LDH: 4,04; Fe: 11,45; S-VK-Fe:
43,9; Sat.%: 12,08; CK-Fe: 49,93, Ferit: 42,9; B12: 804, Folat 5.98
EPO 3,33 (norma 4,3 – 29,0)
pozitívna
WBC: 17,91; RBC: 6,71; HGB: 168; HCT: 0,54; PLT: 579,1; MCH: 25,02;
MCHC: 309,2; MCV: 80,92; NEUTab: 14,5; LYMabs: 2,2; MXDabs: 1,2;
NEUT: 80,8; LYM: 12,4; KO-MXD: 6,8
WBC: 8,8; 6,5, RBC: 4,86; 3,56, HGB: 159; 126, HCT: 0,5; 0,39, PLT: 163;
156, MCH: 32 ,7; 35,4, MCHC: 319; 326, MCV: 102,7; 108,4, NEUTab: 6,7;
4,2, LYMabs: 1,7; 1,9, MXDabs: 0,4; 0,4, NEUT: 76,5; 65,4,LYM: 19,1; 29,
MXD: 4,4; 5,6,
FBG: 3,42, Quick-IN: 1,12 APTTrati: 1,42; 1,51,
16/40
GMT: 0,84, VK-Fe: 22,6, Sat.%: 48,3, CK-Fe: 43,7, Ferit: 369,6, S_B12: 494,
Folat >54.36 nmol/l
Pozn.: výsledky bez jednotiek a referenčných rozmedzí, nefyziologické hodnoty zvýraznené
Geriatria 3/2013
matoonkologických ochorení, pretože vedie k predchádzaniu komplikácií, u PV najmä trombózy. Možno predpokladať, že potvrdenie správnej diagnózy a včasné zahájenie adekvátnej liečby by u tejto pacientky
Záver
predišlo trombotickým komplikáciám, ktoPolycytémia vera je malígne hematolo- ré viedli k rozvoju imobilizačného syndrógické ochorenie, u ktorého je jedným z ri- mu a zhoršeniu jej funkčného stavu.
zikových faktorov potvrdený vek viac ako
60 rokov a liečba u pacientov nad 65 ro- Literatúra
1. VAQUEZ, H.: Sur une Forme Speciale De
kov je odlišná ako u mladších. Vzhľadom
na demografický vývoj a predlžovanie dĺž- Cyanose S’Accompagnant D’ Hyperglobulie Exky života je predpoklad, že starších pacien- cessive Et Peristante. C R Soc Biol (Paris). 1892;
44:384-388.
tov s týmto ochorením bude pribúdať. V
2. TEFFERI, A., THIELE, J., ORAZI, A., et al.:
článku sme prezentovali kazuistiku 85–roč- Proposals and rationale for revision of the World
nej pacientky, u ktorej bola až v júni 2013 Health Organization diagnostic criteria for polypotvrdená diagnóza PV napriek tomu, že cythemia vera, essential thrombocythemia, and
výsledky krvného obrazu zistené z doku- primary myelofibrosis: recommendations from an
mentácie svedčili pre toto ochorenie už v ad hoc international expert panel. Blood. 2007;
roku 2006. Subjektívne ťažkosti pacientky 110(4):1092- 1097.
3. CAMPBELL, P.J., GREEN, A.R.: The mya objektívny nález korelovali s obrazom oeloproliferative disorders.N. Engl J Med. 2006;
chorenia popisovaným v literatúre. Vzhľa- 355(23): 2452–2456.
dom na vek, prekonané mozgovocievne
4. BAXTER, E.J., SCOTT, L.M., CAMBELL,
príhody (podľa CT nálezu pravdepodobne P.J. et al.: Acquired mutation of the tyrosine kinaopakovane), ako aj NSTEMI v 06/2013, se JAK2 in human myeloproliferative disorders.
ide o vysokorizikovú pacientku v zmysle Lancet 2005. 365:1054-6.
5. SANDBERG, E.M., WALLACE, T.A.,
stratifikácie rizika recidívy trombózy. Realizovali venesekciu a indikovali cytoredu- GODENY, M.D., VONDERLINDEN, D., SAYP.P.: Jak2 tyrosine kinase: a true jak of all
kčnú liečbu hydroxyureou. Potvrdili sme ESKI,
trades? Cell Biochem Biophys 2004;41:207-32.
dobrý efekt a toleranciu liečby. Napriek ve6. PASSAMONTI, F.: How I treat polycytku, komorbiditám a celkovému funkčnému haemia vera. Blood. 2012;120(2):275-284.
stavu pacientka z tejto liečby profituje,
7. KRALOVICS, R, PASSAMONTI, F, BUsubjektívne udáva zlepšenie kvality života. SER, AS, et al.: Again-of-function mutation of
PV je chronické ochorenie, z doteraz zis- JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J
tených údajov viac ako 75% pacientov s tým- Med. 2005;352(17): 1779-1790.
8. SCOTT, L.M., TONG, W., LEVINE, R.L.,
to ochorením dosiahne 10-ročné prežívaet al.: JAK2 exon 12 mutations in polycythemia
nie, u menej ako 5% pacientov dôjde ku vera and idiopathic erythrocytosis. N Engl J Med.
transformácii na AML a u menej ako 10% 2007; 356(5):459-468.
k progresii v zmysle myelofibrózy (35).
9. MOULARD, O., MEHTAJ., OLIVARES, R.,
Vzhľadom na relatívne priaznivú prognó- IQBA, U., RUBEN, A.M.: Epidemiology of Myezu u pacientov vo vyššom veku ostáva lie- lofibrosis (MF), Polycythemia Vera (PV) and Esčebnou modalitou PV „klasická“ cytore- sential Thrombocythemia (ET) in the European
dukcia hydroxyureou napriek dostupným Union (EU);https://ash.confex.com/ash/2012/
modernejším liečebným postupom, ktoré webprogram/Paper48244.html
10. Primární polycytemie, In: HEROLD, G.
sú ale ekonomicky náročnejšie. Aj prípad et al.: Vnitřní lékařství. Praha. 2000. s. 64-65.
našej pacientky je dôkazom, že geriatrický
11. HOLOMÁŇOVÁ, D.: Polycythaemia
vek, komorbidita a horší funkčný stav ne- vera. In: ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M.:
smie byť dôvodom na neposkytnutie adek- Princípy internej medicíny. SAP, Subsidium 2001,
vátnej diagnostiky a liečby chronických he- s. 1761-1764.
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
ložisko nejasnej etiológie) – v aktuálnom popise suponovaný hemangióm v tejto oblasti. Pacientka v stabilizovanom stave prepustená do ambulantnej starostlivosti.
133
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 3/2013
134
12. SPIVAK, J.L.: Polycythemia vera: myths,
mechanisms, and management. Blood 2002; 100
(13): 4272-4290
13. SPIVAK, J.: Daily aspirin – only half the
answer. N. Engl. J. Med. 2004; 350(2),99–101.
14. BARBUI, T., FINAZZI, G., FALANGA,
A.: Myeloproliferative neoplasm and thrombosis.
Blood. 2013; 122(13):2176-2184.
15. BRIERE, J.B.: Budd–Chiari syndrome
and portal vein thrombosis associated with myeloproliferative disorders: diagnosis and management. Semin. Thromb. Hemost. 2006, 32(3): 208 –218.
16. KILADJIAN, J.J., CERVANTES, F,
LEEBEEK, F.W. et al.: The impact of JAK2 and
MPL mutations on diagnosis and prognosis of
splanchnic vein thrombosis: a report on 241 cases. Blood. 2008;111(10),4922–4929.
17. DE STEFANO, V., ZA, T., ROSSI, E. et
al.: Recurrent thrombosis in patients with polycythemia vera and essential thrombocythemia:
incidence, risk factors, and effect of treatments. Haematologica 2008, 93(3),372–380.
18. FINAZZI, G, BARBUI, T.: Risk-adapted
therapy in essential thrombocythemia and polycythemia vera. Blood Rev.2005; 19(5),243–252.
19. MARCHIOLI, R., FINAZZI, G., Landolfi R. et al.: Vascular and neoplastic risk in a large
cohort of patients with polycythemia vera. J. Clin.
Oncol. 2005;23(10),2224–2232.
20. CAROBBIO, A., FINAZZI, G., GUERINI, V. et al.: Leukocytosis is a risk factor for thrombosis in essential thrombocythemia: interaction
with treatment, standard risk factors, and JAK2
mutation status. Blood 2007; 109(6),2310–2313.
21. LANDOLFI, R., DI GENNARO, L., BARBUI, T. et al.: Leukocytosis as a major thrombotic risk factor in patients with polycythemia vera.
Blood 2007; 109(6),2446–2452.
22. VANNUCCHI, A.M., ANTONIOLI, E.,
GUGLIELMELLI, P., PARDANANI, A., TEFFERI, A.: Clinical correlates of JAK2V617F presence or allele burden in myeloproliferative neoplasms: a critical reappraisal. Leukemia 2008;22
(7),1299–1307 (2008). Reviews genotype–phenotype correlates.
23. VANNUCCHI, A.M., GUGLIELMELLI, P., PIERI, L., ANTONIOLI, E., BISO, A.: Treat ment Options for Essential Trombocythemia and
Polycythemia Vera. Expert Rev Hematol. 2009;
2(1): 41-55.
24. HARRISON, C.N., GREEN, A.R.: Es-sential thrombocythaemia. Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2006;19(3),439–453. + Marchioli R, Finazzi G, Landolfi R et al. Vascular and neoplastic risk
in a large cohort of patients with polycythemia
vera. J. Clin. Oncol. 2005; 23(10),2224 –2232.
25. BUDDE, U., SCHAEFER, G., MUELLER, N., et al.: Acquired von Willebrand’s disease in the myeloproliferative syndrome. Blood
1984;64:981-985.
26. PASSAMONTI, F., RUMI, E., PUNGOLINO, E., et al.: Life expectancy and prognostic
factors for survival in patients with polycythemia
vera and essential thrombocythemia. Am J Med
2004;117:755-761.
27. PASSAMONTI, F., RUMI, E., PIETRA,
D., et al.: A prospective study of 338 patients with
polycythemia vera: the impact of JAK2 (V617F)
allele burden and leukocytosis on _brotic or leukemic disease transformation and vascular complications. Leukemia 2010;24:1574-1579.
28. MARCHIOLI, R., FINAZZI, G., LANDOLFI, R. et al.: Vascular and neoplastic risk in
a large cohort of patients with polycythemia vera.
J. Clin. Oncol. 2005;23(10),2224–2232.
29. FINAZZI, G., CARUSO, V., MARCHIOLI, R. et al.: Acute leukemia in polycythemia vera: an analysis of 1638 patients enrolled in a prospective observational study. Blood 2005;105(7),
2664–2670.
30. CERVANTES, F., PASSAMONTI, F., BAROSI, G.: Life expectancy and prognosis factors
in the classic BCR/ABL – negative myeloproliferative disorders. Leukemia 2008,22(5), 905-914.
31. MARCHIOLI, R., FINAZZI, G., LANDOLFI, R. et al.: Vascular and neoplastic risk in
a large cohort of patients with polycythemia vera.
J. Clin. Oncol. 2005; 23(10),2224–2232.
32. TEFFERI, A., SIRHAN, S., LASHO, T.L.,
et al.: Concomitant neutrophil JAK2 mutation
screening and PRV-1 expression analysis in myeloproliferative disorders and secondary polycythaemia. Br J Haematol 2005;131:166-171.
33. JAMES, C., DELHOMMEAU, F., MARZAC, C., et al.: Detection of JAK2 V617F as a
_rst intention diagnostic test for erythrocytosis.
Leukemia 2006;20:350-353.
34. SCOTT, L.M.: The JAK2 exon 12 mutations: A comprehensive review. Am. J. Hematol.
2011; 86:668–676.
35. CRISA, E., VENTURINO, E., PASSERA,
R., et al.: A retrospective study on 226 polycythemia vera patients: impact of median hematocrit
value on clinical outcomes and survival improvement with anti-thrombotic prophylaxis and nonalkylating drugs. Ann Hematol 2010;89:691-699.
36. TEFFERI, A.: Polycythemia vera and
essential thrombocythemia: 2012 update on diagnosis, risk stratification, and management. Am J
Hematol. 2012 Mar;87(3):285-293.
Geriatria 3/2013
CZEMP. Vnitř Lék 2011; 57(2): 189-213.
39. MICHIELS, J.J., BERNEMAN, Z.,
SCHROYENS, W., et al.: The paradox of platelet
activation and impaired function: platelet-von
Willebrand factor interactions, and the etiology
of thrombotic and hemorrhagic manifestations in
essential thrombocythemia and polycythemia
vera. Semin Thromb Hemost 2006;32:589-604.
Adresa autora
MUDr. J. H.
Klinika geriatrie SZU a UNB
Bratislava – Podunajské Biskupice
Patient with Polycythemy Vera
J. Hoozová
Summary
Polycythemy vera (PV) is a chronic myeloproliferative disease characterized primarily by erythrocytosis. The diagnosis of PV is based on the WHO criteria (2 major and 3 minor) published in 2008.
Patients with PV are in high risk of the arterial and venous thrombosis. Age (over 60 years) and a previous history of thrombosis represent the two main risk factors for the genesis of thrombosis. The
other feared complications involve the transformation to acute leukemia and the progression to myelofibrosis as a natural development of the disease or a result of the therapy. The treatment, recommended by the WHO and individualized according to the extent of the risks of the patients, is mainly aimed at the reduction or formation of the thrombosis complications, whereas the hematocrit target
value is less than 45%
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
37. NAJEAN, Y., RAIN, J.D.: Treatment of
polycythemia vera: use of 32P alone or in combination with maintenance therapy using hydroxyurea in 461 patients greater than 65 years of
age. The French Polycythemia Study Group. Blood 1997;89:2319-2327
38. SCHWARZ, J., PENKA, M., CAMPR,
V., POSPÍŠILOVÁ, D., KŘEN, L., NOVÁKOVÁ,
L., BODZÁSOVÁ, C., BRYCHTOVÁ, Y., ČERNÁ, O., DULÍČEK, P., JONÁŠOVÁ, A., KISSOVÁ, J., KOŘÍSTEK, Z., SCHÜTZOVÁ, M., VONKE, I., WALTEROVÁ, L.: Diagnostika a léčba
BCR/ABL-negativních myeloproliferativních
onemocnění – principy a východiska doporučení
Key words: polycythemia vera – acquired mutation JAK2 – thrombosis – WHO criteria of diagnosis
and therapy – elderly patient
135
Geriatria 3/2013
TRANSFORMING LONG-TERM CARE IN EUROPE
Improving Quality and Ensuring Access
SPRÁVY / NEWS
Tuesday 28th January 2014, NH Hotel Grand Sablon, Brussels
136
Overview
With an ageing population and growing costs, ensuring and improving the quality of long-term care (LTC) services has
become an important policy priority across OECD countries. According to the recent OECD and European Commission
Health Policy Study: A Good Life in Old
Age?
Monitoring and Improving Quality in
Long-term Care (June 2013), the fastestgrowing age group are people over 80, whose number will almost triple by 2060, rising from 4.6% of the EU population to 12%
in 2050, resulting in an increased demand
for long-term care. It is estimated that nearly 6% of those over 80 will need help to
cope with their daily activities, however,
even today families and public authorities
struggle to deliver and pay for high-quality
care for elderly people with reduced capabilities.
The report suggests that very few countries systematically measure whether longterm care is safe, effective, of a high-quality
and meeting the needs of care recipients.
LTC quality measurement lags behind developments in health care. Only a few OECD
countries have well- established information systems for care quality. While the
collection of LTC quality data poses a number of challenges, there is a potential for
harmonising data collection on LTC quality at the international level.
The most common policy approach to
safeguard and control quality focuses on
setting minimum acceptable standards and
then enforcing compliance. In two-thirds
of the OECD countries reviewed, certification or accreditation of facilities is either compulsory, a condition for reimbursement, or common practice. Furthermore, the EU should assist in coordinating
Member States’ LTC policies, which vary
considerably across countries. Such coordination may involve equal access to services, inclusion policies, and improvement
of the quality of care, as well as sustainable financing schemes.
Public financing in LTC varies widely
across Member States and alternatives to
formal care (such as informal care or home-based care) could be a solution to the
increasing demand for LTC in Europe. The
lack of care professionals in Europe is
another challenge to address through better cooperation between social and health
services, more attractive offers for care workers as well as adapted training programmes.
Following the EU-funded project
ANCIEN and the Council’s guidelines for
the 2012 European Year or Active Ageing,
this timely international symposium provides an invaluable opportunity to explore
how coordination between Member States
can be strengthened to implement a sustainable plan for long-term care. Delegates will discuss how data collection, financing opportunities, quality of care and jobs
in the sector can be improved to provide
better long- term care across Europe.
We need to improve the quality of care
jobs and working conditions in the care
sector in order to make them appealing to
new labour market entrants. Tackling issues such as unsociable working hours, wage levels and gender pay gaps, as well as
work-life balance arrangements is essential particularly for women, who represent
the large majority of the health workforce” László ANDOR, European Commissioner responsible for Employment,
Social Affairs and Inclusion, November 2012
Why Attend?
Geriatria 3/2013
●
●
●
●
●
●
●
Institutes of Lifelong Learning
Adult Education Organisations
Palliative Care Associations
Charities, Social Enterprises and Cooperatives
Third Sector Practitioners
Trade Union Representatives
Academics and Researchers
Venue and Accommodation
NH Hotel Grand Sablon, Rue Bodenbroek 2/4. B-1000 Brussels, Belgium
Enquiries: 0845 606 1535 www.publicpolicyexchange.co.uk @PublicPolicyEx
Programme
Event Details
09:15
Registration and Morning Refresh-ments
Date: Tuesday 28th January 2014, Time:
10:00am – 4:45pm
10:00
Chair’s Welcome and Opening Remarks
Venue: NH Hotel Grand Sablon, Brussels
10:10 Addressing Long-Term Care Demand in the EU
•
Facing Demographic Change and an Ageing
Population
•
Assessing the Impact of the Growing Need
For Long-Term Care and Collecting Efficient Data
•
Discussing
The Need for a Proper EU Framework
Based on Shared Health Values
•
Recommendations for Future Actions
10:40 First Round of Discussions
11:10 Morning Coffee Break
11:30 Moving Towards Sustainable and
Planned Financing Policies
•
Analysing the Setting and the Cost of LTC
Services at National and European Levels
Speakers include
SPRÁVY / NEWS
Discuss the successes and failures of
long-term care in Europe
Examine existing European standards
for long-term care services and the EU framework for coordinating Member States’
actions Assess the costs of long-term care
at national level and the financing opportunities Share best practices on alternatives to formal care and consider better support for families and friends. Who Should
Attend?
● Governmental Organisations and Agencies
● Local and Regional Authority Officers
and Councillors
● Health Practitioners
● Social Care Practitioners
● Active Ageing Organisations
● Health Promotion Agencies
● Care Providers
● Mental Health Practitioners
● Patients Organisations
● Community Engagement Officers
● Community Relations Advisers
● Social Inclusion Officers
● Disability Practitioners
● Equal Opportunities Officers
● Equality, Diversity and Human Rights
Practitioners
● Pensions Organisations
● Legal Advisers
● National Association of Pensioners
● Research Labour Institutes
● Elderly Women’s Activity Centres
● Federations of Elder Associations
● National Societies of Gerontology
● Public Service Pensioner’s Councils
● National Institutes of Adult Continuing
Education
● National Centres for Public Health Protection
● National Departments of Health
● Centres of Health Economics
● Campaigning Organisations
● National Senior Citizens Organisations
● Citizen’s Advice
● Welfare and Elderly Federations
● Unions of Retired Persons
137
Geriatria 3/2013
SPRÁVY / NEWS
•
Current Financing Instruments for Institutional, Home-Based and Informal Care
•
Yuki Murakami, Health Economist/
•
Discussing the Shortcomings of Private
LTC Across Europe
Policy Analyst, Health Division
•
Exchanging Best Practices Directorate for
Employment, Labour
12:00 Second Round of Discussions Social Affairs, OECD (confirmed)
138
12:30 Networking Lunch
13:30 Providing Options to People in Need
of Long-Term Care
•
Supporting Family and Friends as Caregivers
•
Offering Flexibility in Designing Support
Measures For LTC Services
•
Promoting the EU Coalition through Innovative Projects -Presenting the European Quality Framework for Long-Term Care Services
•
Encouraging Healthy and Active Ageing
•
Recommendations for Future Projects
•
Wojciech Dziworski, Senior Economist and
Political Analyst, Innovation and Healthy
Ageing, DG Health and Consumers, European Commission (confirmed)
•
Lisa Schoenenberg, Policy Officer, European Social Network (confirmed)
14:00
Third Round of Discussions
•
Frank Goodwin, President, Eurocarers (confirmed)
14:30 Afternoon Coffee Break
14:50 Improving Job Quality and Services
in LTC Labour Markets
•
Attracting and Retaining Care Workers
•
Focusing on Cost Effective Solutions in
the Long-term Care Sector
•
Coordinating Health and Social Security
Services
•
Sharing Ideas and Practices
15:20 Fourth Round of Discussions
15:50 Chair’s Summary and Closing Comments
16:05 Networking Reception
16:45 Symposium Close
Geriatria 3/2013
Komplexne pojatá publikácia je napísaná na 781 stranách, s bohatou bibliografiou, 61 tabuľkami
a 106 obrázkami a schémami. Rozsiahla príloha obsahuje Vybranú terminológiu biologických a chemických zbraní a veľmi komplexne zhromaždené Vybrané súvisiace dokumenty. Ako bonus sa dá
označiť skvelé technické spracovanie na výbornom lesklom papieri, na ktorom vyniknú farebné fotografie.
Medzinárodne zložený autorský kolektív - doc. MUDr. Cyril Klement, CSc. (SR), doc. MUDr.
Jiří Bajgar, DrSc. (ČR), a RNDr. Roman Mezencev, PhD, MSc. (USA) predstavuje kolekciu špičkových odborníkov v prejednávanej problematike. Autorský kolektív dopĺňa ďalších 8 významných
odborníkov z domáceho prostredia – Mgr. Soňa Feiková, PhD, RNDr. Renáta Kissová, PhD, RNDr,
Hana Kubátová, PhD, Ing. Igor Kucer, PhD, RNDr. Lucia Maďarová, PhD, doc. MUDr. Vladimír
Oleár, CSc., MUDr. Darina Sedláková, MPH a RNDr. Peter Sirági.
Vlastný obsah publikácie je členený na kapitoly Biologické zbrane a bioterorizmus ako výzva pre
verejné zdravotníctvo, Multilaterálne prístupy riešenia hrozby šírenia zbraní hromadného ničenia,
História biologickej vojny a bioterorizmu, Biologické zbrane – technológia, výroba, účinky a spôsoby
použitia, ochrana proti biologickým zbraniam, Biosafety a biosecurity z pohľadu BWC, Mikrobiológia, epidemiológia a terapia vybraných ochorení, prichádzajúcich do úvahy ako biologické zbrane,
Bojové otravné látky, používané ako náplne chemických zbraní.
Z pohľadu klinika je mimoriadne dobre spracovaná kapitola o mikrobiológii, epidemiológii a terapii vybraných ochorení, prichádzajúcich do úvahy ako biologické zbrane. Nemenej zaujímavá je i
kapitola o histórii biologickej vojny.
Aktuálnosť predkladanej publikácie je nesporná. Dosvedčuje to nedávne použitie bojových chemických látok v občianskej vojne v Sýrii, ale i možnosť náhodného zavlečenia infekčných ochorení s
vysokou úmrtnosťou na naše územie turistickými cestami. Napokon najpresvedčivejším dôkazom aktuálnosti problematiky je tohoročné udelenie Nobelovej ceny za mier Organizácii pre zákaz chemických zbraní.
Publikácia sa dá označiť za mimoriadne významnú z pohľadu Verejného zdravotníctva ale i štátnej správy.
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave
RECENZIE KNÍH / BOOK REVIEWS
Cyril Klement, Roman Mezencev, Jiří Bajgar: Biologické a chemické zbrane. Pripravenosť a odpoveď.
Banská Bystrica: PRO, 2013, s. 781, ISBN 978-80-89057-43-6
139
Geriatria 3/2013
SPRÁVY / NEWS
EURAG GENERAL COUNCIL MEETING
Rasa Headquarters in Riga - 26 October 2013
Brief summary of results and conclusions
140
cluding energy, sanitation, etc.)
The autumn General Council Meeting
of the European Federation of Older Per- ➤ Minimum income (covering also social
sons – EURAG Europe – took place in Riand cultural needs)
ga/Latvia on Saturday 26 October 2013, af- ➤ Financial support of seniors organisations also by public sources
ter a very inspiring national high-level oneday conference. The Council meeting was ➤ Adequate research and care in the area
generously hosted by the Riga Active Seof age-related diseases
niors Alliance – RASA – and attended by ➤ Promotion of age-related medical and
psychological professions.
delegates from Albania, Belgium, Czech Re(2) Non-material conditions for older
public, Germany, Great Britain, Lithuania
and Slovakia. The president of EURAG, persons’ integration and participation in
Dirk Jarré, chaired the meeting.
society:
After having dealt with usual statutory ➤ Promotion of a positive image of ageing
and older persons
business the General Council Meeting decided to concentrate on the identification ➤ Qualitative radio and TV information
for seniors
of issues, problems and life situation concerning older persons in European socie- ➤ Elimination of discriminatory attitudes
and processes related to age
ty that require particular attention and that
should be in the centre of EURAG’s futu- ➤ Recognition and the use of the potentials of older persons
re reflections and action.
Through detailed description of the pre- ➤ Support of healthy lifestyles through
information and supportive measures
sent situation of elderly persons in their
respective countries and by presenting the- ➤ Sufficient preventive measures in the domain of physical and mental health
ir personal analysis, delegates identified a
number of hardships, obstacles and bar- ➤ Implementation of systemic safety for
seniors in the public space
riers that prevent or limit considerably older persons’ integration and participation ➤ Easy access to qualitative lifelong learning opportunities
in society. The means and measures that
are considered as necessary to overcome ➤ Special programmes for seniors in the
use of media and IT
such barriers can be classified in two main
categories: (1) material needs or condi- ➤ Promotion of intergenerational cooperation programmes and projects
tions and (2) non-material needs or con➤ Creation of an enabling environment
ditions.
for participation of older persons in de(1) Material conditions for older percision making processes, implementasons’ integration and participation in sotion and monitoring of an age-friendly
ciety:
society
Sufficient social protection benefits
➤ Promotion of international cooperation
(pension, health, etc.)
➤ Care and support (especially at home
– through communication, exchange,
to maintain independent living)
joint campaigns and programmes – to
➤ Access to public services (transport,
advance the recognition of the rights
communication, etc.)
of older persons and for the recogni➤ Adequate and affordable housing (in- tion of their contributions in society.
Participants in the General Council
meeting emphasized that it is one of the
very important tasks of EURAG “to give a
name” to these issues and problems, to promote the public discussion about them,
try to put them on the official policy agendas, and to exercise pressure, in a “correct
way”, to advance adequate solutions.
In order to address them more systematically specific working groups should be
created with representatives from countries where selected issues constitute key
problems. After having analysed and described the dimensions and the roots of these problems experts from countries where
successful measures have already been implemented should be associated to these
working groups to help to conceive promising solutions and action plans.
The secretariat of EURAG needs to be
strengthened in such a way that it can create an enabling environment for the constitution of such specialised working groups and maintain supportive communication between them. The leadership of the
organisation is to continue with providing
input, from an international perspective,
into the political and strategic debates by
contributions to national events concerned with related demands and policies.
With the objective to raise its profile
and get better equipped for such an enabling and support mission, EURAG should
aim at including as many experts in the
area of social policy and of policies for the
elderly as possible from all European countries. It is important not only to attract the
retired ones but also persons that are still
in their jobs and ready to engage in voluntary work in this area. With their extensive professional knowledge and profound
personal experience from different national and cultural contexts they would constitute, all together, a huge potential for
proved as well as for innovatory solutions
to be taken into consideration for decision
making.
On the grounds of very positive experiences, it has also been suggested that all
future General Council meetings should
be held in combination with a national or
regional conference dealing with subtopics of the UN strategy to promote “a society for all ages”. The hosts of a General
Council meeting should be encouraged and
supported by EURAG to assume a broad
responsibility in shaping the content agenda of the meeting and in organising it to
address important problems of the elderly
- and this possibly in cooperation with the
previous hosting organisation in order to
guarantee continuity and promote resultoriented strategies.
The EURAG secretariat should publicise the substantial outcome of the General Council meetings, the ensuing planning
and the results achieved as much as possible. Thus new ways and means to motivate new members and new supporters may
be opened and even potential interest of
funding sources identified.
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 3/2013
Dirk Jarré, President of EURAG
Updated at Kronberg
on 12 November 2013
141
Download

Geriatria 32013 - Slovenská Gerontologická a Geriatrická Spoločnosť