Geriatria 2/2013
OBSAH
GERIATRIA
ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH
A ČESKÝCH GERIATROV
L. Hegyi:
Kto dnes žije na pokraji spoločnosti? . . . . . . . . . . . . .
53
Originálne práce
D. Palúchová, L. Hegyi:
Novelizácia zákona o sociálnych službách
– klady a zápory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Vedúci redaktor
Ladislav Hegyi
I. Bartošovič, A. Tašká, I. Ivánková Bartošovičová:
Choroby zmyslov u obyvateľov v inštitucionálnej
starostlivosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Silvester Krčméry
Tajomník redakcie
Zora Filčíková
Redakčná rada
Ivan Bartošovič
Martin Dúbrava
Zdeněk Kalvach
Prehľadné referáty
A. Sysáková:
Zásady madikamentóznej liečby chronickej bolesti
v geriatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
J. Hegyi:
Aktinické keratózy – sprievodcovia vyššieho veku . . .
76
Správy
M. Sninčák:
Artériová hypertenzia. XI. sympózium o súčasných
klinických trendoch v diagnosike a liečbe
3 apríla 2013, Praha, Česká republika . . . . . . . . . . . . . 80
OBSAH / CONTENTS
Zástupca vedúceho redaktora
Štefan Koval
Štefan Krajčík
Zoltán Mikeš
František Németh
Eva Topinková
Pavel Weber
L. Hegyi, V. Ozorovský:
Opustila nás
pani doc. MUDr. Rozália Vrábelová, CSc. . . . . . . . . .
89
L. Hegyi:
Zomrel Kamil Vajnorský . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Helena Zavázalová ✝
Redakčný kruh
Peter Belan (SK)
Vladislav V. Bezrukov (UA)
Š. Krajčík, L. Hegyi:
Životné jubileum
prof. MUDr. Evy Topinkovej, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . 92
L. Hegyi, K. Zikmundová:
Za doc. Helenou Zavázalovou . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Franz Böhmer (A)
Oleg V. Korkuško (UA)
Štefan Litomerický (SK)
Christoph Lucke (D))
Jörg Schulz (D)
Oficiálna webová stránka
Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti
www.geriatria.sk
51
Geriatria 2/2013
CONTENTS
L. Hegyi:
Which group of our society is marginalized? . . . . . . . . 53
GERIATRIA
OBSAH / CONTENTS
časopis slovenských
a českých geriatrov
Vydáva:
Slovenská gerontologická
a geriatrická spoločnosť
Limbová 5
831 01 Bratislava
Vedúci redaktor:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi,
DrSc.
Jánošíkova 78
901 01 Malacky
e-mail:
[email protected]
Adresa redakcie:
Zora Filčíková
II. Klinika geriatrie LF UK
Námestie SNP 10
814 65 Bratislava
tel.: 02/5788 7361
e-mail:
[email protected]
Jazyková úprava:
Anglická:
PhDr. B. Weiblová, MPH
Slovenská:
prof. MUDr. L. Hegyi, DrSc.
Sadzba, reprodukcia, tlač:
Charis s. r. o., Ipeľská 3
821 07 Bratislava
52
Registračné číslo: 2929/09
ISSN 1335 – 1850
Original papers
D. Palúchová, L. Hegyi:
Amended Law on Social Care Services
– advantages and disadvantages . . . . . . . . . . . . . . . .
55
I. Bartošovič, A. Tašká, I. Ivánková Bartošovičová:
Special sense organ diseases in institutional
care residents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Review articles
A. Sysáková:
Principles of medicamentous treatment
of chronic pain in geriatrics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
J. Hegyi:
Actinic keratoses
– concurrent manifestation of old age . . . . . . . . . . . . 76
News
M. Sninčák:
Arterial Hypertension. XI. Symposium on Current
Clinical Trends in Diagnostics and treatment,
3rd April 2013, Prague, Czech Republic . . . . . . . . . . . 80
L. Hegyi:
Assoc. prof. Rozália Vrábelová, MD., Phd. Dies . . . . 89
L. Hegyi:
Kamil Vajnorský dies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Š. Krajčík, L. Hegyi:
Jubilee of Prof. Eva Topinková, MD. CSc.
L. Hegyi, K. Zikmundová:
To the memory
of Assoc. Prof. Helena Zavázalová, MD.
. . . . . . . . 92
. . . . . . . . . 93
Official website of the
Slovak Gerontologic and Geriatric Society
www.geriatria.sk
Geriatria 2/2013
Odpoveď znie, že samozrejme nikto,
pretože Ústava Slovenskej republiky a Európskej únie zabezpečuje všetkým občanom rovnosť v sociálnom postavení a v
prístupe z zdravotnej a sociálnej starostlivosti. Dobrá legislatíva ale nezaručuje aj
dobrú spoločenskú prax. V skutočnosti
časť obyvateľstva žije v horších podmienkach ako majoritná spoločnosť a je voči
nej znevýhodnená. Znevýhodnenie spočíva najmä v prítomnosti deficitu zdravotného a/alebo sociálneho na jednej strane
a nedostatočnej, neprimeranej alebo nesprávnej reakcie spoločnosti na tento stav.
Marginalizované alebo znevýhodnené komunity sú skupiny obyvateľstva, ktoré z rôznych objektívnych a subjektívnych príčin
nemajú rovnaký prístup k vzdelaniu, zdravotnej starostlivosti, zamestnanosti a k ďalším oblastiam spoločenského života. Medzi znevýhodnené skupiny obyvateľov zaraďujeme napr. zdravotne postihnutých, nezamestnaných, bezdomovcov, deti a mládež, seniorov a rómsku komunitu, žijúcu v
separovaných a segregovaných osídleniach. (MORICOVÁ, BARTOŠOVIČ, HEGYI, 2013). Byť súčasťou znevýhodnenej
skupiny obyvateľstva znamená predovšetkým žiť v chudobe.
skupina
Bezdomovci*
Nezamestnaní** (2013)
Rómovia*
Seniori (65+) (2011)
Celá populácia (2011)
odhaduje počet Rómov v roku 2020 na
515 000, t.j. 9,5 % populácie. S tým súvisí
aj vývoj počtu nezamestnaných, pretože s
nárastom počtu Rómov sa zvýši aj počet
dlhodobo nezamestnaných. Zvlášť významný je ale očakávaný nárast podielu seniorov na celej populácii. Podľa údajov
MZ SR (2011) bude podiel seniorov (vek
65+) v roku 2020 16,7 % celej populácie.
Ak v roku 2013 žije na pokraji spoločnosti (rozumej v chudobe) 28 % obyvateľstva, v roku 2020 to bude najmenej 35 %
celého obyvateľstva.
Dnes je hranica chudoby 315 Euro na
osobu a mesiac, minimálna mzda 337 Euro a priemerný dôchodok 389 Euro. Pritom 50 % dôchodkov je hlboko pod touto
sumou.
Perspektívne najzávažnejšou marginalizovanou skupinou sú teda seniori. Otázkou je, aká bude úroveň zdravotných a sociálnych služieb pre túto skupinu obyvateľstva v nasledujúcom desaťročí, keď už
dnes badáme najmä v zdravotných službách zreteľný pokles rozsahu, úrovne a
ochote ich seniorom poskytovať oproti minulým rokom.
Odhadovaný počet
Podiel na počte obyvateľstva
30 000
395 500
420 000
672 724
5 397 000
* súčasný odhad (2013)
** udávaný podiel sa nevzťahuje na práceschopné
obyvateľstvo, ale na celú populáciu
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
KTO DNES ŽIJE NA POKRAJI SPOLOČNOSTI?
0,55 %
7,32 %
7,78 %
12,38 %
100,00 %
Literatúra
1. MORICOVÁ, Š., BARTOŠOVIČ, I., HEGYI, L.: Znevýhodnené skupiny vo verejnom zdraSpoločenskú závažnosť znevýhodnenia votníctve. Bratislava: Veda, 2013 (v tlači)
2. MZ SR, 2011
zvýrazňuje najmä veľkosť skupiny.
3. Štatistický úrad SR, 2011, 2013
Z pohľadu Verejného zdravotníctva je
významný nielen súčasný stav, ale aj odhadovaný vývoj. Kým u bezdomovcov sa očakáva len mierny nárast ich počtu, Vaňo
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
Slovenská zdravotnícka univerzita
53
Geriatria 2/2013
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
WHICH GROUP OF OUR SOCIETY IS MARGINALIZED?
The answer is none of us - because the
Constitution of the Slovak Republic and
that of the European Union guarantees equity in social position and accessible health
and social care to all the citizens. However, good legislation alone does not guarantee good social practice. In fact a part
of the population lives in worse conditions
than the majority of the society and is handicapped as against the majority of people. Marginalization rests in health and /or social deficiency on one hand, and insufficient, inadequate or negative reaction of the
society to this situation, on the other hand.
Marginalized or handicapped communities are those groups of population that
do not have an equal access to education,
health care, employment or other areas of social life due to various objective and subjective reasons. Marginalized or handicapped
groups of population embrace e.g. disabled people, unemployed, homeless people,
children and youth, seniors and gypsy communities living in separated and segregated
settlements. (MORICOVÁ, BARTOŠO-VIČ,
HEGYI, 2013). Being a part of marginalized
group means living in poverty. Social consequence of being handicapped is emphasized mainly by the size of the group.
Group
se to 515.000 in 2020, i.e. 9.5 % of the
population. The development of the number of unemployed people will elevate too,
because an increase in gypsies will bring
about long-term unemployment. The expected increase in seniors in the whole population will be particularly significant.
According to the data of the Ministry of
Health of SR (2011) the number of seniors
(age 65+) in 2020 will total up to 16.7 %
of the whole population.
If 28 % of the population live in poverty in 2013, this percentage will reach at least
35% of the whole population in 2020.
Today the verge poverty is 315 Euro
per person and month, minimal wages are
337 Euro and the average pension is 389
Euro, whereas 50 % of pensions are much
below this sum.
Seniors are prospectively to become the
most vulnerable marginalized group. There remains a question what kind of level of
health and social services, seniors will be
provided in the next decade, because even
nowadays we witness a remarkable decrease of range, level and willingness in health
care delivery care as compared to the past
years.
Estimated number
Homeless*
30 000
Unemployed** (2013)
395 500
Gypsies*
420 000
Seniors (65+) (2011)
672 724
Total population (2011)
5 397 000
* current estimate (2013)
** reported portion does not refer to working population but to population as one whole
Portion on the population size
0,55 %
7,32 %
7,78 %
12,38 %
100,00 %
Literatúra
1. MORICOVÁ, Š., BARTOŠOVIČ, I.,
HEGYI, L.: Znevýhodnené skupiny vo verejnom
From Public Health aspect not only zdravotníctve. Bratislava: Veda, 2013 (v tlači)
2. MZ SR, 2011
current state but the estimated develop3. Štatistický úrad SR, 2011, 2013
54
ment is important, as well. Whereas, in
the homeless group just a moderate increase in number is expected, the number of
gypsies as estimated by Vaňo, will increa-
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
Slovenská zdravotnícka univerzita
Geriatria 2/2013
D. Palúchová, L. Hegyi
Fakulta verejného zdravotníctva SZU v Bratislave
Súhrn
Novelizovaný zákon o sociálnych službách, ktorý má byť platný začiatkom roku 2014 prinesie podstatné zmeny najmä v oblasti financovania sociálnych služieb, obmedzí kapacitu
zariadení, a naruší doteraz platný koncept poskytovania starostlivosti v zariadeniach.
V súčasnosti platný zákon č. 50/2012 Z. z., ktorým sa zmenil a doplnil zákon č. 448/2008 Z.
z. o sociálnych službách s účinnosťou od 1. marca 2012 priniesol zmeny najmä v kvalifikácii
zamestnancov, sprísnili sa podmienky prijatia seniorov do zariadení, zmenilo sa financovanie
zariadení sociálnych služieb a pribudlo aj posudzovanie majetku osôb žiadajúcich o umiestnenie v zariadeniach sociálnych služieb.
Pripravovaná novelizácia zákona o sociálnych službách ukladá ešte striktnejšie podmienky pre poskytovateľov sociálnych služieb, čím neberie ohľad na podstatu a úlohu sociálnych
služieb. Vzhľadom k nepriaznivému zdravotnému stavu seniorov a nepriaznivej sociálnej
situácii seniorov, by mal štát zabezpečiť decentralizáciu verejnej správy, teda nastaviť rovnaké
povinnosti a práva medzi jednotlivými subjektmi.
Kľúčové slová: senior – zariadenia sociálnych služieb – legislatíva
Úvod
Predložený návrh zákona o sociálnych
službách nerieši dlhodobý problém, a to
vymedzenie pôsobnosti miest, obcí, VÚC
a taktiež neprihliada na decentralizáciu verejnej správy. Nerovnomerným nastavením
práv a povinnosti medzi občanom (seniorom), obcou, VÚC a štátom, môže spôsobiť neudržateľnosť poskytovania sociálnych
služieb.
Pripravované legislatívne zmeny
1. § 8 ods. 4.
„Ak fyzická osoba má vydané právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu, o ktorej poskytnutie žiada obec a vyšší
územný celok v rozsahu svojej pôsobnosti poskytne alebo zabezpečí poskytovanie sociálnej služby uvedenej § 34 až 41 najneskôr do
60 dní odo dňa doručenia žiadosti o uzavretie zmluvy o poskytovaní sociálnych služieb...“
V praxi dodržanie stanovenej lehoty
nie je reálne, nakoľko záujem seniorov o
sociálne služby je vysoký a kapacita zariadení je obmedzená. Napriek snahe znížiť
dobu čakateľov na sociálnu službu prostredníctvom novely zákona č. 50/2012 Z.
z. tým, že sú prijímaní seniori do zariadení so stupňom odkázanosti IV sa poradovníky čakateľov podstatne zredukovali, ale
nie natoľko, aby bolo možné prijímať seniorov do zariadení do 60 dní.
Vhodným riešením by bolo predĺženie
doby na poskytovanie pobytovej sociálnej
služby minimálne na 90 dní alebo ponechať rozhodnutie v pôsobnosti miest a obcí.
2. § 16 doplnený ods. 4.
„Poskytovateľ sociálnej služby, nemôže zabezpečovať odborné činnosti inou osobou na
základe občianskoprávneho vzťahu, alebo obchodnoprávneho vzťahu“.
Prijatím tohto opatrenia by došlo k vytesneniu odborných zdravotníckych pracovníkov (ADOS), ktorí zabezpečujú komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť. Práve „ošetrovatelia“, ktorí poskytujú služby prostredníctvom ADOS sú spôsobilí pre výkon činností podľa vyhlášky MZ SR č. 244/2011
Z. z., ktorou sa ustanovuje výber zdravot-
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
NOVELIZÁCIA ZÁKONA O SOCIÁLNYCH SLUŽBÁCH
– KLADY A ZÁPORY
55
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 2/2013
ných výkonov z katalógu zdravotných výkonov, ktoré v zariadeniach sociálnych služieb vykonávajú zamestnanci zariadenia sociálnych služieb.
Keďže počet kvalifikovaných sestier je
v sociálnych zariadeniach nízky a nie sú oprávnené vykonávať všetky výkony podľa katalógu zdravotníckych výkonov, došlo by k
zredukovaniu podmienok pre uspokojovanie zdravotných a ošetrovateľských potrieb
seniorov. Absencia ošetrovateľov ADOS-u by
viedla k nadmernému zaťažovaniu klientov zariadení, početnými prevozmi klientov do zdravotníckych zariadení napr. na
ošetrenie dekubitu, na aplikáciu infúznej
terapie a pod.
Vhodným riešením je ponechanie poskytovania odborných činností inou osobou na základe občianskoprávneho alebo
obchodnoprávneho vzťahu nakoľko Agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti
sú jediný subjekt, ktorý môže zabezpečovať komplexnú zdravotnú starostlivosť v
zariadení sociálnych služieb.
3. Doplnený § 24a Terénna sociálna služba
„Terénna sociálna služba sa poskytuje fyzickej osobe v nepriaznivej sociálnej situácií
podľa § 2 ods. 2 písm. a), b), g) a h) a jej obsahom sú činnosti zamerané najmä na vyhľadávanie fyzických osôb, ktorým treba poskytnúť
sociálnu službu, preventívne aktivity, sociálne
poradenstvo, sociálnu rehabilitáciu, pomoc pri
uplatňovaní práv a právom chránených záujmov a výdaj stravy alebo výdaj potravín“.
Pre zabezpečenie komplexnej terénnej
sociálnej služby je potrebné do § 24a doplniť opatrovateľskú službu.
56
4. § 35 ods. 1 V zariadení pre seniorov sa
poskytuje sociálna služba:
pis. a) fyzickej osobe, ktorá dovŕšila dôchodkový vek a je odkázaná na pomoc inej fyzickej osoby a jej stupeň odkázanosti je najmenej IV. podľa prílohy č. 3, ...
Podľa zákona č. 195/1998 Z. z. boli
prijímaní klienti do zariadení pre seniorov
so stupňom odkázanosti II., čo predpokladalo ich samostatnosť a „relatívne dobrý
zdravotný stav“. Zariadenia boli budované
pre požiadavky a potreby seniorov, ktorí
sú v týchto zariadeniach dodnes s optimálnymi podmienkami na vedenie plnohodnotného života.
Novela zákona o sociálnych službách
50/2012 Z. z. sprísnila podmienky prijatia
seniorov do zariadení. V súčasnosti sú do
zariadení pre seniorov prijímaní seniori so
stupňom odkázanosti IV., ktorí sú odkázaní na viacero sociálnych služieb, čo nie je
v momentálnych možnostiach zariadení.
Adekvátnym riešením danej situácie by
bolo preniesť kompetenciu rozhodovania
o prijímaní klientov do zariadení pre seniorov na miestnu samosprávu, teda na mestá a obce. Takmer 50% zariadení pre seniorov nemá vhodné architektonické riešenie
budov. V týchto zariadeniach nie je možná debariérizácia. Rozhodovanie v pôsobnosti miestnej samosprávy, by umožňovalo prijímať do takýchto zariadení seniorov
so stupňom odkázanosti II. čo by viedlo k
optimálnemu využitiu zariadení seniormi,
ktorí sú na sociálnu službu odkázaní.
5. § 35 doplnený ods. 3.
„V zariadení pre seniorov je možné poskytovať službu, najviac pre 22 prijímateľov sociálnej služby v jednej bytovej budove“.
Obmedzenie počtu miest na 22, by malo za následok zvýšenie ekonomicky oprávnených nákladov na klienta, čo predraží cenu za poskytovanú starostlivosť, ktorá
nebude spĺňať poskytovanie adekvátnej starostlivosti o klienta.
Pripravovaná novelizácia bude smerovať k zlučovaniu jednotlivých typov zariadení (ZPS, DSS, ZOP, ŠPZ) podľa §38 a
§39, čo spôsobí nekontrolovateľné poskytovanie služieb klientom.
Vytváraním kombinovaných zariadení
bude dochádzať k umiestňovaniu klientov
vyžadujúcich si špecializovanú starostlivosť
(klienti s psychickými poruchami, klienti
s Alzheimerovou chorobou a pod.) spolu
s „relatívne zdravými klientmi“, ktorí by
boli prijatí do ZPS a s klientmi „so psychickým, telesným a zmyslovým postihnu-
tím“, ktorí by boli prijatí do DSS, čo už v
súčasnosti vyvoláva konflikty a nekomfortnosť medzi klientmi.
Novovzniknuté kombinované zariadenia by museli pre poskytovanie štandardných služieb zamestnávať vysoko kvalifikovaný odborný personál (ošetrovateľky I.
a II. stupňa VŠ s príslušnými špecializáciami, psychológov, sociálnych pracovníkov, inštruktorov sociálnej rehabilitácie, liečebných pedagógov, opatrovateľov, fyzioterapeutov, ergoterapeutov, bazálnych terapeutov...).
6. § 38 doplnený ods. 6.
„V domove sociálnych služieb možno poskytovať sociálnu službu najviac pre 40 prijímateľov sociálnej služby v jednej bytovej budove“.
9. §71 ods. 4 „o úhrade zdravotníckych výkonov“ bolo vložené slovo „25“
„Úhrada zdravotníckych výkonov ošetrovateľskej starostlivosti poskytovaných sestrou špecialistkou v ošetrovateľstve vo vnútornom lekárstve, sestrou špecialistkou v pediatrickom ošetrovateľstve alebo sestrou špecialistkou v komunitnom ošetrovateľstve v zariadení uvedenom v § 25, 35, 36, 38 a 39 môže byť financovaná z prostriedkov verejného
zdravotného poistenia“.
Pre optimálne zabezpečenie komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb je nevyhnutné zamestnávať sestry so špecializáciami. Pobyty klientov sa v nemocničných zariadeniach
neustále skracujú a klienti sa do zariadení
vracajú nedoliečení. Prítomnosťou sestier
špecialistiek v sociálnych zariadeniach by
bola zabezpečená taká starostlivosť ako
nemocničných zariadeniach, znížili by sa
náklady obidvoch zariadení, neboli by nutné zbytočné prevozy klientov a u klientov
by boli eliminované záťažové situácie.
Vhodným riešením by bolo zmeniť v
§71 ods. 4 slovo „môže“ za slovo „musí“
byť financované z prostriedkov verejného
zdravotného poistenia.
7. § 39 doplnený ods. 4.
„V špecializovanom zariadení možno poskytovať sociálnu službu najviac pre 40 prijímateľov sociálnej služby v jednej bytovej budove“.
Obmedzením počtu prijímateľov sociálnych služieb bude dochádzať k zlučovaniu zariadení, čo spôsobí nekontrolovateľnosť poskytovaných služieb a k obmedzovaniu klientov.
10. §73 ods. 1,2,3,4,5 a 8. zvyšuje sumu
životného minima
8. § 49 ods. 1.
Podľa posledných údajov hranica riziV § 49 ods. 1. sa slovo „lekár“ nahrádza ka chudoby na Slovensku je daná pre jedslovami „zdravotnícky pracovník, ktorý spĺňa nočlennú domácnosť 315,- Euro na mekvalifikačné predpoklady podľa § 84 ods. siac. Prevažnú väčšinu klientov zariadení
18. a 19“ a slová „posudzujúci lekár“ sa na- sociálnych služieb tvoria seniori, ktorí mahrádzajú slovami „posudzujúci zdravotnícky jú nízky príjem alebo sú na hranici chupracovník“.
doby.
Zmena v § 49 ods. 1 umožní podľa § 84
Zvýšením sumy životného minima môvykonávať posudkovú činnosť sestrám s vy- že priniesť pozitívne reakcie seniorov, avšak
sokoškolským vzdelaním II. stupňa v štu- na druhej strane vzhľadom k nízkym dôdijnom odbore ošetrovateľstvo, ktorá má chodkom, nebudú mať dostatok financií
odbornú prax v ústavnom zdravotníckom na úhradu sociálnych služieb. Zákon by
zariadení najmenej 10 rokov.
mal definovať, kto a akým spôsobom bude
§ 49 ods. 1 by mal byť doplnený o špe- uhrádzať finančné rozdiely, ktoré bude
cializáciu sestry, podľa typu zariadenia v treba doplatiť do celkovej sumy využívaktorom posudkovú činnosť sestra vykoná- ných sociálnych služieb.
va. (napr. ošetrovateľstvo v komunite, v ge§72 ods. 2. zákon by mal presne určiť
riatrií, v psychiatrií a pod).
rozsah sumy úhrady za sociálnu službu.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 2/2013
57
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 2/2013
11. § 74 ods. 3. až 5. bod 2. písm. e)
„potvrdenie o príjme a majetkových pomeroch fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba a osôb, ktorých príjmy
sa s ňou posudzujú a započítavajú; to neplatí pre fyzickú osobu, ktorá bude platiť
úhradu najmenej vo výške ekonomicky oprávnených nákladov“.
V prílohách tejto novelizácie nie sú
žiadne vzory tlačív ako sa bude vykazovať
potvrdenie o príjme a nie je presne definované, kto bude posudzovať a preverovať
potvrdenie o príjme a doklady o majetkových pomeroch.
Novelizácia zákona neuvádza v pôsobnosti akého orgánu bude posudzovanie a
rozhodovanie o osobách (napr. seniori
bez domova), ktorí nemajú príbuzných a
ich príjmy nepokrývajú ani ekonomicky
oprávnené náklady za sociálnu službu.
12. § 74 ods. 8
„Suma úhrady za sociálnu službu podľa
ods. 7 písm. h) a i) musí obsahovať sumu úhrady za jednotlivé odborné činnosti, jednotlivé obslužné činnosti a jednotlivé ďalšie činnosti. Ak poskytovateľ sociálnej služby vykonáva, zabezpečuje alebo utvára podmienky na
vykonávanie iných činností podľa § 15 ods. 3,
určuje sumu úhrady za tieto iné činnosti v osobitnej zmluve“.
Pokiaľ by mali byť jednotné úhrady za
poskytovanie odborných, obslužných a
iných činností, mal by byť súčasťou zákona aj cenník jednotlivých činností, ktorý
zatiaľ nie je súčasťou navrhovaného textu.
13. § 78a Finančný príspevok na poskytovanie sociálnej služby
Tab. 1: Výška finančného príspevku
Ods. 9 „Za neobsadené miesto v zariadení na účely zúčtovania v rátane finančných
príspevkov podľa ods. 6 písm. d) a ods. 8 sa považuje každé miesto v zariadení, ak sa po dobu 30 a viac po sebe nasledujúcich dní na tomto mieste neposkytuje sociálna služba“.
Podľa prílohy č. 5 novelizovaného zákona o sociálnych službách sa výška príspevku pre odkázanosti fyzickej osoby na
pomoc inej fyzickej osoby pri úkonoch sebaobsluhy sa mení z pôvodných 320,Euro/osoba/mesiac (Zákon 50/2012 Z.
z.) podľa stupňa odkázanosti.i
Okrem toho, že sa zníži suma finančných príspevkov, táto zmena si bude vy-žadovať adekvátne personálne obsadenie zariadení pracovníkmi s ekonomickým vzdelaním, čím sa zvýšia ekonomické náklady
zariadení. Zamestnanci budú musieť viesť
náročnú evidenciu prijímateľov sociálnych
služieb, evidenciu o počte voľných miest v
zariadení, ale hlavnou zmenou bude monitorovať klientov a ich stupeň odkázanosti, ktorý sa mení. Bude potrebné monitorovať u každého klienta, kedy sa mu začala poskytovať starostlivosť a v akom rozsahu vzhľadom k stupňu odkázanosti, kedy
sa táto starostlivosť poskytovať skončila a
od kedy sa začala poskytovať starostlivosť
v inom stupni odkázanosti. Preto je na
mieste otázka ako sa budú finančné príspevky vyúčtovávať? Keď v praxi vybavenie nového posudku stupňa odkázanosti
trvá niekoľko týždňov, ale klient ktorému
sa náhle zhorší zdravotný stav potrebuje
zabezpečiť adekvátnu starostlivosť ihneď.
Nakoľko v praxi nie je vždy možné obsadiť voľné miesto v zariadení do 30 dní
(na vybavenie požadovaných dokumentov
potrebuje klient minimálne 60 dní), a teda
Výška finančného príspevku pri poskytovaní celoročnej pobytovej sociálnej služby
(osoba/mesiac)
Stupeň
odkázanosti
II.
58
62 Euro
Stupeň
odkázanosti
III.
Stupeň
odkázanosti
IV.
Stupeň
odkázanosti
V.
124 Euro
178 Euro
249 Euro
Stupeň
odkázanosti
VI.
311 Euro
v priebehu roka sa môže stať, že v zariadeniach budú aj voľné miesta, za aký stupeň odkázanosti sa budú vyúčtovávať finančné prostriedky?
14. Príloha č. 2 : Podmienky kvality poskytovanej sociálnej služby
Príloha č. 2 predkladá nová štandardy,
ktoré bude nutné nanovo vypracovať. Pokiaľ si tieto štandardy budú musieť zariadenia vypracovať sami bude to mať dopad
na neúmerné personálne zaťaženie pracovníkov zariadení, ale hlavne nebudú spĺňať jednotný prístup pri ich uplatňovaní,
preto by bolo vhodné vypracovanie rámcových štandardov kvality MPSVR SR,
ktoré by malo následne v právomoci štandardy kontrolovať a vyhodnocovať.
15. Príloha č. 4.: Úkony sebaobsluhy a úkony starostlivosti o domácnosť a základné sociálne aktivity, sa dopĺňa o písmeno f) dodržiavanie liečebného režimu.
Podľa § 41 ods. 2. opatrovateľskou službou sa poskytujú úkony podľa prílohy č. 4.,
pričom podľa § 41 ods. 2. súčasne platného zákona, tieto výkony nemohli poskytovať opatrovatelia, nakoľko nemajú potrebné vzdelanie. Akreditované 220 hodinové
opatrovateľské kurzy, neobsahujú ani len teoretickú výučbu týchto výkonov, nie to ešte aj praktický nácvik týchto výkonov (ako
odber glykémie, pichanie inzulínu, podávanie liekov, aplikácia mastí, polohovanie).
Uvedené výkony vždy patrili do ošetrovateľských výkonov, vykonávaných kvalifikovaným zdravotníckym personálom,
čím sa odoberajú kompetencie zdravotnému personálu. Novelizáciou zákona nebudú v zariadeniach potrebné zdravotné sestry, čím bude dochádzať k ohrozeniu zdravia klientov a k zanedbávaniu starostlivosti.
by v zariadení podľa § 71 ods. 6 a výška finančného príspevku na poskytovanie sociálnej
služby podľa § 78a, podľa stupňa odkázanosti fyzickej osoby na pomoc inej fyzickej osoby
a formy poskytovanej sociálnej služby na mesiac a na jedného prijímateľa sociálnej služby“.
V praxi nie je možné ihneď dynamicky
zohľadniť stav klientov podľa stupňa odkázanosti, a preto pri zmene stupňa odkázanosti do 30 dní by sa malo zároveň riešiť aj financovanie.
Táto novelizácia nepredkladá riešenie
akým spôsobom bude zabezpečené financovanie klientov, ktorí boli prijatí do zariadení v zmysle zákona č. 195/1998 Z. z.
Následným prehodnotením podľa zákona
448/2008 Z. z. o sociálnych službách ide
o klientov so stupňom odkázanosti I. a II.
Záver
Pripravovanú novelizáciu zákona je nevyhnutné upraviť pre potreby praxe, nakoľko v predloženom znení nespĺňa jej aktuálne požiadavky.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 2/2013
Literatúra
1. Zákon č.50/2012 Z. z. ktorým sa mení a
dopĺňa zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991
Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon)v znení neskorších predpisov v znení neskorších predpisov
2. Zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991
Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov
3. Návrh Zákona z .... 2013, ktorým sa mení
a dopĺňa zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych
službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991
Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov a ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov
Príloha č.5.: Výška finančného príAdresa autora
spevku
Mgr. D.P. MPH
„Výška finančného príspevku pri odkázaDom tretieho veku
nosti fyzickej osoby na pomoc inej fyzickej oso851 04 Bratislava, Polereckého 2
by pri úkonoch sebaobsluhy, výška finančnée-mail: [email protected]
ho príspevku na financovanie sociálnej služ-
59
Geriatria 2/2013
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Amended law on social services
– advantages and disadvantages
60
D. Palúchová, L. Hegyi
Summary
Amended law on social changes that shall be effective as of the beginning of the year 2014 will
bring considerable changes in the area of financing; it will also restrict the capacity of facilities and
will not be consistent with the currently valid concept on providing services in social facilities.
The Law No.448/2008 as amended and changed by the currently valid Law No. 50/2012 Coll.
L.L. on social services, with the effect of 1 March 2012 brought deep changes in employees_ qualification, made conditions of admitting seniors in social care facilities more difficult, as well as changed
financing of social care facilities along with introducing property assessment of applying seniors.
The prepared novel of the law on social services imposes even more strict conditions for social
care providers disregarding thus, the essence and role of social services. Owing to unfavourable health
status of seniors and unfavourable social situation of seniors, the state should guarantee the decentralized public administration, i.e. the state should set the equal obligations and rights among the individual subjects.
Key words: senior – social care facilities – legislation
Geriatria 2/2013
I. Bartošovič*, A. Tašká**, I. Ivánková Bartošovičová***
* VŠZaSP sv. Alžbety, Bratislava; Geriatrická ambulancia FNsP Skalica
** Ambulancia prenosných chorôb, Holíč
***Interné oddelenie FNsP Skalica
Súhrn
Úvod – Život starého človeka vo veľkej miere ovplyvňujú rôzne zmyslové poruchy, ktoré
obmedzujú funkčnú aktivitu a vedú k sociálnej izolácii a psychickým poruchám u seniorov.
Cieľ – Cieľom práce bolo zistiť výskyt zmyslových porúch a ich vývoj v priebehu jedenástich rokov pomocou subjektívneho hodnotenia samotnými seniormi.
Metóda – Vlastnými riadenými rozhovormi (dotazníkmi) sme vyšetrili dva súbory obyvateľov DD; v roku 1989 všetkých 48 obyvateľov jedného DD (priemerný vek 69,3 rokov); v roku
2000 päťdesiatdeväť náhodne vybraných obyvateľov štyroch DD s priemerným vekom 71,2
rokov. Dve otázky sa zaoberali zrakom, kde sme zisťovali používanie zdravotníckych pomôcok.
Pýtali sme sa seniorov, či okuliare na čítanie a okuliare do diaľky nepotrebujú, majú (vyhovujúce či nevyhovujúce), nemajú (a potrebujú). V otázke venujúcej sa sluchu sme sa obyvateľov
pýtali ako počujú (zle či dobre) a v skupine zle počujúcich sme zisťovali či majú a používajú,
prípadne nechcú používať načúvací prístroj. Štatistické zisťovanie sme vykonali pomocou
chí–kvadrátového testu v kontingenčných tabuľkách.
Výsledky – V používaní okuliarov na čítanie bol medzi obyvateľmi v rokoch 1989 a 2000
štatisticky významný rozdiel, v používaní okuliarov do diaľky nie sú rozdiely signifikantné. V
roku 2000 (oproti roku 1989) sa zvýšil počet seniorov, ktorí nemajú alebo potrebujú okuliare
na čítanie (z 10,4 % na 32,2 %).
U seniorov sa v roku 2000 (oproti roku 1989) zvýšil počet tých, ktorí nemali problém so
sluchom. Sluch sme hodnotili aj podľa používania načúvacieho aparátu. Používanie načúvacieho aparátu sa u seniorov v roku 2000 zlepšilo, ale viac ako štyri pätiny obyvateľov ho nechce alebo nepoužíva.
Záver – Úlohou zdravotníkov v zariadeniach sociálnych služieb je aktívne odhaľovanie a
snaha o riešenie zmyslových porúch u seniorov v inštitúciách.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
CHOROBY ZMYSLOV U OBYVATEĽOV
V INŠTITUCIONÁLNEJ STAROSTLIVOSTI
Kľúčové slová: inštitucionálna starostlivosť – poruchy sluchu – poruchy zraku - seniori
Úvod
Život starého človeka vo veľkej miere
ovplyvňujú rôzne zmyslové poruchy, ktoré
obmedzujú funkčnú aktivitu a vedú k
sociálnej izolácii a psychickým poruchám
u seniorov. Senzorické poruchy sú časté u
seniorov v komunite i v inštitucionálnej
starostlivosti (Weber, 2005). Cieľom našej
práce bolo zistiť výskyt zmyslových porúch a ich vývoj v priebehu jedenástich rokov, pomocou subjektívneho hodnotenia
samotnými seniormi.
Metodika
Subjektívne charakteristiky zraku i sluchu sme hodnotili v dvoch súboroch. Prvým bolo všetkých 48 obyvateľov jedného domova dôchodcov (ďalej DD) z roku
1989, ktorí mali priemerný vek 69,3 rokov; 18 mužov (37,5 %) s priemerným vekom 68,6 rokov a tridsať žien (62,5 %) s
priemerným vekom 69,8 rokov. Súbor sme
vyšetrili vlastným riadeným rozhovorom –
dotazníkom s 32 položkami, ktoré sa zaoberali zdravotnými i sociálnymi charakteristikami seniorov. Dve otázky sa zaobe-
61
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 2/2013
rali zrakom, kde sme zisťovali používanie
zdravotníckych pomôcok. Pýtali sme sa
seniorov, či okuliare na čítanie a okuliare
do diaľky nepotrebujú, majú (vyhovujúce
alebo nevyhovujúce), nemajú (a potrebujú). V otázke venujúcej sa charakteristikám
sluchu sme sa obyvateľov pýtali ako počujú (zle či dobre) a v skupine zle počujúcich sme zisťovali či majú a používajú, prípadne nechcú používať načúvací prístroj.
V druhom súbore z roku 2000 bolo 59
náhodne vybraných obyvateľov štyroch
DD s priemerným vekom 71,2 rokov; 24
mužov (40,7 % súboru) malo priemerný
vek 69 rokov; u 35 žien (59,3 %) súboru
bol priemerný vek 72,8 rokov. S pomocou
inštruovaných vrchných sestier zariadení
sme ich vyšetrili pozmeneným riadeným
rozhovorom - dotazníkom s 37 otázkami.
Súčasťou tohto dotazníka boli aj otázky
na zrak a sluch obyvateľov, ktoré boli rovnaké ako v roku 1989.
V našej práci porovnávame medzi
sebou tieto dva súbory, pričom štatistické
hodnotenie sme vykonali pomocou chí–
kvadrátového testu (ďalej X2) v kontingenčných tabuľkách (p – hladina významnosti).
Výsledky
Používanie okuliarov u obyvateľov DD
v rokoch 1989 a 2000 uvádzame v tabuľke 1.
Vidíme, že v používaní okuliarov na čítanie je medzi súbormi štatisticky významný rozdiel, ktorý ale v praxi pre malý
počet probandov nie je dostatočne preukazný, v používaní okuliarov do diaľky nie
sú rozdiely signifikantné.
V tabuľke 2 vidíme subjektívne charakteristiky sluchu a používanie načúvacieho aparátu u obyvateľov DD v rokoch 1989
a 2000.
V charakteristikách sluchu nie sú rozdiely medzi súbormi štatisticky významné, zisťujeme zvýšenie počtu starých ľudí,
Tabuľka 1: Používanie okuliarov seniormi v rokoch 1989 a 2000
1989 (n=48)
2000 (n=59)
Okuliare
na čítanie
nepotrebuje
má – vyhovujú
má – nevyhovujú
nemá – potrebuje
11 (23 %)
32 (66,6 %)
4 (8,3 %)
1 (2,1 %)
7 (11,9 %)
33 (55,9 %)
13 (22 %)
6 (10,2 %)
Okuliare
do diaľky
nepotrebuje
má – vyhovujú
má – nevyhovujú
nemá – potrebuje
23 (47,9 %)
20 (41,7 %)
4 (8,3 %)
1 (2,1 %)
31 (52,5 %)
18 (30,5 %)
7 (11,9 %)
3 (5,1 %)
X2 = 8,20
p = 0,042
X2 = 2,00
p = 0,573
Tabuľka 2: Subjektívne charakteristiky sluchu u seniorov v rokoch 1989 a 2000
Sluch
62
1989 (n=48)
počuje dobre
29 (50,4 %)
počuje zle
19 (39,6 %)
Zo skupiny „zle počujúcich“
1989 (n=19)
načúvací
má – používa
1 (5,3 %)
prístroj
má – nepoužíva 1 (5,3 %)
nemá – nechce 17 (89,4 %)
2000 (n=59)
47 (79,7 %)
12 (20,3 %)
2000 (n=12)
2 (16,7 %)
1 (8,3 %)
9 (75 %)
X2 = 4,76
p = 0,029
X2 = 1,28
p = 0,527
ktorí používajú načúvací prístroj, ale stále li len subjektívnu potrebu okuliarov, bez
tri štvrtiny zo „zle počujúcich“ seniorov objektívnych záverov o možnosti korekcie
odmietajú používanie tohto prístroja.
vady. Skôr sme potvrdili, že väčší problém
robí obyvateľom používanie okuliarov na
Diskusia
čítanie, keď v roku 2000 (oproti roku 1989)
Starnutie sa prejaví v orgáne zraku via- sa zvýšil počet seniorov, ktorí nemajú alecerými morfologickými a funkčnými zme- bo potrebujú okuliare na čítanie viac ako
nami, práve tak ako patologickými zmena- trojnásobne (viď tabuľka 1).
mi (Krajčík, 2008). Zrak môže byť postihPodľa amerických štúdií je prevalencia
nutý aj systémovými ochoreniami (diabe- zrakového postihnutia u 17 % seniorov 65
tes mellitus, hypertenzia). Funkčné zme- – 74 ročných a zvyšuje sa na 26 % u 75 ročny ovplyvňujú väčšinu bežných denných ných a starších osôb (Rosenthal, 2003). Šipr
aktivít (včítane šoférovania alebo čítania) (1984) udáva, že porucha zraku dosahoa schopnosť rozoznávať tváre (Rosenthal, vala u 28,1 % vyšetrovaných taký stupeň,
2003).
že ich obmedzovala pri vykonávaní všedPoruchy zraku sú u starých ľudí závaž- ných denných činností. Zavázalová (1990)
né, pretože zhoršujú aktívny a sebestačný porovnávala zdravotný stav vo vekových kaživot (Hegyi a Krajčík, 2006). Výskyt po- tegóriách 60–74 rokov a nad 75 rokov. V
rúch zraku a slepoty stúpa s vekom. Me- mladšej vekovej kategórii našla 9,4 % osôb,
dzi hlavné očné ochorenia, ktoré postihu- ktorí videli zle a 0,2 % tých, ktorí nevideli.
jú predovšetkým staršiu populáciu patrí V skupine „starých“ kategória zle vidiacich
katarakta (38 %), makulárna degenerácia dosahovala 21,1 % a nevidiacich 1,6 %. V
sietnice (14 %), diabetická retinopatia (7 %) inej práci Zavázalová a spol. (1993) medzi
a pokročilý glaukóm (5 %) (Hycl, 2004). 951 osobami šesťdesiatročnými a staršími
Najzávažnejším vyvrcholením je slepota zistila poruchy zraku vo veku nad 75 rokov
(amauróza). V Hegyiovej súboroch 60 roč- častejšie u žien (43 %) ako u mužov (29 %).
ných a starších pacientov očnej ambulanKaždé poškodenie zraku, má preňho zácie boli najčastejšími príčinami slepoty važný dôsledok zdravotný a sociálny. Keďdiabetická retinopatia (53,9 %) a glaukóm že zrak poskytuje až 80 % informácií o
(20 %), pričom ich prevalencia sa zvyšuje okolitom svete, pri jeho poruche sa stráca
(Hegyiová, 1990).
schopnosť orientácie, poznávania okolitéV našej práci sme zrak posudzovali ne- ho sveta, ovplyvňuje sa biorytmus postihpriamo, pomocou používania okuliarov nutého, sú zmenené viaceré laboratórne
(tabuľka 1). V roku 2000 (oproti roku 1989) aj biochemické parametre, je nedostatočsa zvýšil počet seniorov, ktorí nemajú ale- ná funkcia vnútorných orgánov a endobo potrebujú okuliare na čítanie (z 10,4 % krinného systému (Černák a spol., 2010).
na 32,2 %).
Slepota výrazným spôsobom poznačuNováková so spolupracovníkmi v roku je a sťažuje spoločenskú integráciu postih1983 hodnotili zdravotný stav v súbore 492 nutého (Matějovská Kubešová, 2009). Obobyvateľov domovov dôchodcov (ďalej DD) medzuje ho v sebarealizácii v pracovnom
východočeského kraja. V jej práci malo v procese, v rodinnom živote, v uplatnení jepoužívaní okuliarov na diaľku 33,8 % z ho funkcie v spoločnosti a znižuje jeho presosôb vyhovujúcu korekciu a 47,5 % videlo tíž. Multimorbidita má ďaleko väčší dobez okuliarov. Až 10,5 % obyvateľov, ktorí pad na nevidiaceho človeka a zvyšuje jeho
nosili okuliare do blízka malo nevyhovu- stupeň odkázanosti. Slepota je ťažkou osobjúcu korekciu, pričom 11 % vád bolo neko- nou tragédiou postihnutého, významným
rigovateľných (Nováková a spol.,1987). prídavným zdravotným rizikom a závažSme si vedomí, že v našom prípade sa jed- ným sociálnym problémom pre spoločná o malé súbory pri ktorom sme sledova- nosť (Hegyi a Krajčík, 2006).
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 2/2013
63
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 2/2013
64
Poruchy sluchu sú jedným z najčastejších ochorení, s ktorými sa stretávame v
geriatrii. Sú treťou najčastejšou chronickou dizabilitou v skupine seniorov nad 65
rokov. Strata sluchu je však často nerozpoznaná, zanedbávaná zo strany postihnutých osôb i zdravotníckych pracovníkov
(Gates a Rees, 2004). Väčšina starých ľudí
trpí rôznym stupňom poruchy sluchu. Involučné zmeny sú jednoznačne najčastejšou príčinou sluchového postihnutia v populácii a náklady s nimi spojené patria na
popredné miesta medzi zdravotníckymi
nákladmi vôbec (Kluh, 2004). Pri znížení
sluchu geriatrických pacientov sa obvykle
jedná o stareckú nedoslýchavosť, presbyakúzu. Táto sa prejavuje v hluku, pri šepote
a pri neschopnosti rozoznať smer, odkiaľ
zvuk prichádza. Väčšinou sa objavuje po
dosiahnutí 60. roku veku, progreduje a býva symetrická (Hegyi a Krajčík, 2006).
Prevalenciu porúch sluchu zisťovali americkí autori v súbore 3753 seniorov žijúcich doma, priemerného veku 65,8 rokov,
z ktorých 57,7 % boli ženy. Výskyt poruchy sluchu bol u 45,9 % seniorov, stúpal s
vekom a bol vyšší u mužov ako u žien
(Cruickshanks et al., 1998).
Sluch sme hodnotili subjektívnym
vyjadrením seniora, či dobre počuje. U seniorov v roku 2000 sa zvýšil počet tých,
ktorí nemali problém so sluchom. Sluch
sme hodnotili aj podľa používania načúvacieho aparátu. Hoci sa jeho používanie v
roku 2000 zlepšilo, stále viac ako štyri pätiny obyvateľov ho nechce alebo nepoužíva (viď tabuľka 2).
Jeho používanie je v praxi problematické, pretože veľa seniorov ho odmieta, s tým,
že nevidí efekt či zlepšenie stavu. Ukazuje
sa, že je efektívnejšie, keď pacient dostane
prístroj včas, pri ľahšej poruche sluchu, aby
si naň zvykol, naučil sa ho ovládať a mohol po celý ďalší život využívať. Je treba
vedieť, že starí ľudia sa na prístroj pomalšie adaptujú a pokiaľ sa ho nenaučia ovládať, prestanú ho používať. Preto pred výberom je potrebné audiologické vyšetrenie, vyskúšanie si niekoľko typov prístro-
jov, podrobné vyšetrenie sluchu s vybraným aparátom (včítane slovnej audiometrie), rehabilitácia sluchu a poučenie pacienta i celej rodiny (Topinková a Neuwirth,
1995).
V populácii „starých seniorov“ (75 rokov a starší) bývajúcich vo svojich domácnostiach zistili autori poruchy sluchu u 20 %,
poruchy zraku u 13% a kombinované senzorické postihnutie u 7% osôb. Kombinované postihnutie sa vyskytovalo hlavne u
85 ročných a starších osôb (Lupsakko a
spol., 2002). Šipr (1984) uvádza, že takmer
polovica z jeho súboru si sťažovala na poruchu sluchu, pričom 55,3 % mužov a 47,1 %
žien (rozdiel bol štatisticky významný) nerozumelo hlasitej reči zo vzdialenosti štyroch metrov. V súbore Zavázalovej (1990)
13,1 % osôb počulo zle a 1,1 % používalo
načúvací prístroj. V inej práci medzi 75
ročnými a staršími boli poruchy sluchu u
35,4 % mužov a 21,2 % žien, pričom načúvací prístroj používalo 7,7 % mužov a 2 %
žien (Zavázalová a spol., 1993).
V práci Kovářovej (1999) medzi obyvateľmi DD bolo 19 % so zmyslovými poruchami ťažšieho stupňa (slepota, hluchota či hluchonemosť). Autorka upozorňuje
na potrebu špeciálnych pomôcok a rehabilitačného výcviku u nevidomých a veľmi
problematické používanie sluchových pomôcok u klientov v ich zariadeniach. Časté sú aj kombinácie s poruchami telesnými a mentálnymi, čím narastá závažnosť
celkového stavu. V spomínanom súbore
Novákovej a spol. (1987) zistili medzi obyvateľmi DD 55,6 % osôb, ktorí uviedli, že
počujú dobre. 40,1 % počuje zle, ale len
0,8 % má a používa načúvací aparát a až
2,7 % ho nechce.
V poslednom čase autori poukazujú na
stratu sluchu ako priamy rizikový faktor
vzniku demencie. V práci Lina a spol.
(2011) sa riziko demencií všetkých typov
zvýšilo so stupňom straty sluchu, u seniorov nad 60 rokov 36,4 % demencií bolo
spojených so stratou sluchu. Uvažuje sa o
viacerých možných príčinách: neprimerane zvýšená diagnostika („over-diagnosis“)
demencie u jednotlivcov s porušením sluchu či naopak, neprimerane zvýšená diagnostika poruchy sluchu u kognitívne postihnutých ľudí; existencia spoločného neuropatologického procesu, ktorý spôsobuje aj stratu sluchu aj kognitívne poškodenie; strata sluchu vedie k vyčerpaniu kognitívnych rezerv, sociálnej izolácii, strate
podnetov z prostredia (Lin a spol., 2011).
V recentnej štúdii pomocou funkčnej magnetickej rezonancie autori zistili vplyv poruchy sluchu na zmenu neuronálnej aktivity v mozgových centrách sluchu i okolnosť, že ľudia s horším sluchom majú nižší objem šedej hmoty v tejto oblasti. Poruchy sluchu môžu mať dôsledky pre procesy zabezpečujúce aj percepciu aj kognitívne funkcie (Peelle a spol., 2011).
Sociálnym dôsledkom neochoty priznať nahluchlosť je vyhýbanie sa telefonickým rozhovorom, písanie listov miesto
osobného kontaktu, vyhýbanie sa konverzácii, predstieranie únavy, roztržitosti alebo nezáujmu, podráždenosť, depresia a spoločenská izolácia. Spoločenské kontakty
sťažuje skutočnosť, že slabo počujúci rozpráva zbytočne nahlas a vyžaduje, aby sa
aj s ním hovorilo hlasito. Na rozdiel od slepoty, ktorá vyvoláva súcit a snahu pomôcť,
spôsobuje hluchota často averziu okolia
postihnutého (Hegyi, 2001 ).
Najprijateľnejším riešením pre nepočujúceho je sluchová rehabilitácia pomocou načúvacieho aparátu alebo kochleárnou implantáciou (Tedla a Kabátová, 2010).
Kluh (2004) uvádza, že prostriedky vynaložené na sluchovú rehabilitáciu sa jednoznačne vyplatia. Zisk pre psychiku postihnutého a pre jeho socializáciu zlepšuje
podstatne kvalitu života a pomáha jemu i
jeho okoliu lepšie znášať i ďalšie problémy
vyššieho veku.
Záver
Medzi seniormi majú obrovský význam ochorenia zmyslových orgánov. Osoby s poruchami zraku i sluchu predstavujú potenciálnu rizikovú skupinu, u ktorej
možno predpokladať zhoršenie v závislosti
na veku. Dôležitý je aj ich podiel pri vzniku porúch sebestačnosti, vzniku závislosti
na pomoci druhou osobou a znížení kvality života (Zavázalová, 1990). Medzi naše
úlohy pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb patrí aktívne odhaľovať a snažiť sa riešiť zmyslové poruchy seniorov v týchto inštitúciách.
Literatúra
1. CRUICKSHANKS, K.J., WILEY, T.L.,
TWEED, T.S. et al.: Prevalence of hearing loss in
older adults in Beaver Dam, Wisconsin, The Epidemiology of Hearing Loss Study. Am J Epidemiol,
148(9), 1998, s 879–886.
2. ČERNÁK, A., ČERNÁK, M., VODRÁŽKOVÁ, E.: Slepota. In: Geriatria (Hegyi, L., Krajčík, Š. - eds.). Bratislava : Herba, 2010, s. 189–190.
ISBN 978-80-89171-73-6.
3. GATES, G.A., REES, T.S.: Otologic changes and disorders. In: Geriatric Medicine. An Evidence-Based Approach. 4th. ed. Edited by Christine K.
Cassel et el. New York-Berlin-Heidelberg : Springer, 2003, s. 893–900. ISBN 0-387-95514-3.
4. HEGYI, L.: Klinické a sociálne aspekty ošetrovania starších ľudí. Učebné texty. Trnava : Slovak
Academic Press, 2001, 128 s. ISBN 80-88908-80-9.
5. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š.: Geriatria pre
praktického lekára. 2. vyd. Bratislava: Herba, 2006,
364 s. ISBN 80-89171-36-2.
6. HEGYIOVÁ, M.: Slepota vo vyššom veku.
In: Aktuálne problémy gerontológie a geriatrie 4,
(Hegyi, L.–ed.). Bratislava : ZsKÚNZ, 1990, s.
150–153.
7. HYCL, J.: Oční problematika senia. In: Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Sucharda, P. a kol.: Geriatrie a gerontologie. 1. vyd.
Praha : Grada Publishing, 2004, s. 783–792.
ISBN 80-247-0548-6.
8. KLUH, J.: Audiologická problematika senia. In: Kalvach, Z., Zadák, Z., Jirák, R., Zavázalová, H., Sucharda, P. a kol.: Geriatrie a gerontologie.
1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2004, s. 792
–798. ISBN 80-247-0548-6.
9. KOVÁŘOVÁ, J.: Spotřeba zdravotní péče v
DD. In: III. gerontologické dny Ostrava s mezinárodní účastí, sborník přednášek. Kolektiv autorů.
Ostrava : Dům techniky, 1999, s. 101–107. ISBN
80-02-01316-6.
10. KRAJČÍK, Š.: Princípy diagnostiky a terapie v geriatrii. Bratislava : Charis, 2008, 192 s.
ISBN 978-80-88743-72-9.
11. LIN, F. R., METTER, E.J., O’BRIEN, J.
R., RESNICK, S.M., ZONDERMAN, A,B., FE-
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 2/2013
65
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Geriatria 2/2013
66
RRUCCI, L.: Hearing loss and incident dementia.
Arch Neurol, 68 (2), 2011, s. 214–220.
12. LUPSAKKO, T.A., MÄNTYJÄRVI, M.I.,
KAUTIAINEN, H.J.: Combined functional visual and hearing impairment in a population aged
75 and older in Finland and its influence on activities of daily living. J Am Geriatr Soc, 50, 2002,
č. 10, s. 1748–1749.
13. MATĚJOVSKÁ KUBEŠOVÁ, H. et al.:
Akutní stavy v geriatrii. 1 vyd. Praha : Galén, 2009,
233 s. ISBN 978-80-7262-620-5.
14. NOVÁKOVÁ, H., SKALSKÁ, H., TRUHLÁŘOVÁ, J.: Staří lidé v domovech důchodců a léčebnách pro dlouhodobě nemocné (zdravotní a sociální aspekty). Suppl. sborníku vědeckých prací
LFUK, Hradec Králové, 1987, 82 s.
15. PEELLE, J.E, TROIANI, V, GROSSMAN,
M. et al.: Hearing loss in older adults affects neural systems supporting speech comprehension. J.
Neurosci, 31 (35), 2011, s. 12638–12643.
16. ROSENTHAL, B.P.: Changes and diseases of the aging eye. In: Geriatric Medicine. An Evidence-Based Approach. 4th. ed. Edited by Christine
K. Cassel et el. New York-Berlin-Heidelberg :
Springer, 2003, s. 883–889. ISBN 0-387-95514-3.
17. ŠIPR, K.: Nejčastejší potíže starých lidí.
Prakt Lék, 64, 1984, č. 17, s. 644–646.
18. TEDLA, M. KABÁTOVÁ, Z.: Hluchota a
presbyakúza. In: Geriatria (Hegyi, L., Krajčík, Š.
eds.). Bratislava : Herba, 2010, s. 190–192. ISBN
978-80-89171-73-6.
19. TOPINKOVÁ, E., NEUWIRTH, J.: Geriatrie pro praktického lékaře. 1. vyd. Praha : Grada
Publishing, 1995, 304 s. ISBN 80-7169-099-6.
20. WEBER, P.: Základy gerontologie a geriatrie. In: P. Dítě (ed.).: Vnitřní lékařství III – skriptum. Brno : Lékařská fakulta MU, 2005, s. 675 –
689 s. ISBN 80-210-3673-7.
21. ZAVÁZALOVÁ, H.: Některé charakteristiky zdravotní situace šedesátiletých a starších osob
žijích ve velkých městech. Českoslov Zdrav, 38,
1990, č. 3, s. 127–134.
22. ZAVÁZALOVÁ, H., VOŽEHOVÁ, S., ZAREMBA, V., ZIKMUNDOVÁ, K.: Nejčastejší subjektivní zdravotní potíže starých osob. Plzeň. lék.
Sborn, 61, 1993, s. 37–43.
Adresa autora
doc. MUDr. Ivan Bartošovič PhD.,
mim. prof.
Pod Hájkom 37/2006
909 01 Skalica
e mail: [email protected]
Geriatria 2/2013
I. Bartošovič, A. Tašká, I. Ivánková Bartošovičová
Summary
Introduction – the life of old people is largely affected by various sense organ disorders which limit
the functional activity and lead to social isolation and exclusion as well as psychic disorders in seniors.
Goal: The goal of the paper is to find the incidence of sense disorders and their development within the period of 11 years by means of subjective assessment by seniors.
Method: Two groups of social care facility residents were examined by self-prepared guided questionnaires; in the year 1989 all 48 residents of one social care facility (mean age 69.3 years and in the
year 2000, 59 randomly chosen residents of 4 social care facilities with the mean age of 71.2 years,
were evaluated. Two questions dealt with the sight and aimed at use of health aids. The seniors were
asked whether they need reading glasses and distance glasses, have (convenient or inconvenient) glasses, do not have (and they need) glasses. In the question dealing with hearing, the seniors were asked
about their hearing (bad or good), in the group of those with impaired hearing, we tried to find out
whether they use, do not use or do not want to use a hearing aid. Statistical finding was conducted by
means of Chi square test (__) in contingency tables.
Results: In use of reading glasses the residents showed a statistically significant difference in the
years 1989 and 2000, the differences were not significant in using distance glasses. In 2000 (as opposed to 1989) the number of seniors who do not have or do not need any reading glasses increased
(from 10.4 % to 32.2%).
In 2000 (as against 1989) the number of seniors having no hearing problems increased. The hearing was also assessed according to the use of hearing aid. The use of hearing aid improved in seniors
in 2000, but more than four fifth of residents do not want to use or do not use hearing aid.
Conclusion: The role of health care workers in social care institutions is to actively reveal and treat sense organ disorders of seniors in institutional care.
ORIGINÁLNE PRÁCE / ORIGINAL PAPERS
Special sense organ diseases
in institutional care residents
Key words: institutional care – hearing disorders – sight disorders – seniors
67
Geriatria 2/2013
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
ZÁSADY MEDIKAMENTÓZNEJ LIEČBY
CHRONICKEJ BOLESTI V GERIATRII
A. Sysáková
I. klinika geriatrie LFUK a UN Bratislava
Súhrn
Chronická bolesť má v staršej populácii vysokú prevalenciu. U starých ľudí je asociovaná s
mnohými negatívnymi dôsledkami, ako sú funkčný deficit, pády, zmeny nálady (depresia, úzkosť), zhoršenie socializácie, poruchy spánku a znížená chuť do jedla. Klinická manifestácia
chronickej bolesti je často komplexná a multifaktoriálna. Seniori veľmi často trpia „potichu“.
Diagnostický proces i liečbu bolesti sťažujú pridružené ochorenia a početné problémy. V porovnaní s mladšími pacientmi je tu väčšie riziko vzniku jednak nežiaducich účinkov medikácie,
jednak vedľajších účinkov a prípadných komplikácií v súvislosti s diagnostickými procedúrami. Napriek uvedeným faktom môže byť bolesť aj v tejto vekovej skupine účinne liečená. Efektívna farmakologická liečba chronickej bolesti vyžaduje jej správne diagnostikovanie. Za najúčinnejšiu metódu sa považuje verbálna škála bolesti kombinovaná s vyšetrením „nonverbálnych“ reakcií – napr. srdcovej frekvencie, krvného tlaku, porúch spánku, straty chuti do jedla. Všeobecne sa i pre seniorov odporúča postup podľa WHO. Avšak pre väčšinu analgetík nie
je vypracované dávkovanie v súvislosti s vyšším vekom, povedzme tak ako v pediatrii. Správne dávkovanie u väčšiny pacientov vyžaduje iniciálnu nízku dávku s následnou pomalou titráciou smerom k vyšším dávkam a časté kontroly na zistenie účinnosti liečby a jej prípadných
nežiaducich účinkov.
Kľúčové slová: chronická bolesť – liečba – analgetiká – seniori – geriatria
68
Bolesť je najčastejšia príčina, pre ktorú pacienti vyhľadávajú lekára. Z historického hľadiska sprevádza človeka od jeho
vzniku a takmer každý človek vie, čo bolesť znamená. Napriek tomu je presná definícia bolesti predmetom rozsiahlych diskusií. Podľa Medzinárodnej spoločnosti pre
štúdium bolesti je bolesť nepríjemný pocit
alebo emocionálny zážitok spojený so skutočným alebo potenciálnym poškodením
tkaniva, alebo pocit, ktorý sa ako taký opisuje (1).
Podľa časového priebehu môžeme rozdeliť bolesť na akútnu a chronickú. Akútna bolesť je cenná protektívna informácia,
ktorá chráni organizmus pred ďalším poškodením. Nástup akútnej bolesti je rýchly,
bolesť je intenzívna a objektívne pri nej
možno zaznamenať zvýšenú aktivitu autonómneho nervového systému. Akútna bolesť netrvá dlhšie ako 3 mesiace a zvyčajne
ustupuje po odstránení vyvolávajúcej prí-
činy. Chronická bolesť je perzistujúca a jej
trvanie presahuje viac ako 3 mesiace. Chronická bolesť sa môže objaviť náhle, vo väčšine prípadov je však jej nástup pozvoľný.
Jej priebeh je cyklický, často sa zhoršuje,
koniec nemožno predvídať. Nastala už adaptácia autonómneho nervového systému a
výrazné objektívne príznaky chýbajú (2).
Keď zostane v takomto prípade bolesť nekontrolovaná, stáva sa „zmyslom“ pacientovho života, narušuje mu spánok, chuť do
jedla, náladu, a predovšetkým u starých pacientov, u ktorých bolesti nie je pripisovaný dostatočný význam a je v mnohých prípadoch neadekvátne liečená (3), hrozí závažné zhoršenie kvality života, s častými pádmi (4), s rozvojom depresie (5, 6) a sociálnej izolácie (7). Chronická bolesť prestáva byť symptómom ochorenia a stáva sa samostatnou chorobou.
Je evidentné, že bolesti je v geriatrii oveľa viac, ako v mladších vekových skupinách.
V americkej štúdii až 90 % opýtaných doma žijúcich seniorov trpelo v priebehu uplynulého mesiaca bolesťou, pričom takmer
polovica z nich ju opísala ako skľúčujúcu
(3). O nič lepšie výsledky nepriniesla ani
talianska štúdia, do ktorej bolo zahrnutých
387 hospitalizovaných pacientov z ôsmich
geriatrických nemocníc – u 67 % z nich bola bolesť prítomná, pričom zarážajúcim je
i fakt, že 49 % pacientov s bolesťou nemalo adekvátnu analgetickú terapiu (8).
Vo vyššom veku sa vyskytujú všetky typy bolesti. V porovnaní s mladšími pacientmi sa však mení ich zastúpenie, čo súvisí
so zmenou prevalencie bolesť vyvolávajúcich ochorení. V starobe sa znižuje výskyt
bolestí hlavy, bolesti v krížoch a anginóznej bolesti (aj napriek tomu, že mortalita
ischemickej choroby srdca vekom stúpa).
Narastá podiel bolesti kĺbov, poúrazovej a
neuropatickej bolesti. Uplatňuje sa predovšetkým artrotické postihnutie nosných
kĺbov a chrbtice, artritída, osteoporóza, stavy
po ortopedických výkonoch, imobilita. Významný je aj podiel neurologických diagnóz,
u ktorých sú bolesti vyvolané imobilitou,
častokrát so vznikom bolestivých kontraktúr a dekubitov. V starobe nie sú vzácnosťou ani ischemické bolesti končatín a chronická vénová insuficiencia s bolestivými
nehojacimi sa vredmi predkolení (9).
V optimálnom prípade by liečba bolesti mala vychádzať z poznania jej patofyziológie. Jej podrobnejšíe prezentovanie presahuje, samozrejme, zameranie tohto článku.
Liečba chronickej bolesti v geriatrii má
viacero úskalí. Prvým problémom je už diagnostika bolesti, ktorá sa u starších pacientov stretáva s mnohými ťažkosťami. Seniori sú k bolesti neraz „apatickí“, berú ju ako
daň za svoj vek a svoju bolesť navonok výrazne neprezentujú (10). Prekážkou pri získaní kvalitnej anamnézy bývajú kognitívne poruchy či senzorický deficit. Dostupné škály hodnotenia bolesti sú náročné na
pochopenie, v snahe ušetriť papier sú tlačené príliš malými písmenami. Často je
preto potrebné pátrať skôr po nepriamych
znakoch svedčiacich pre prítomnosť bo-
lesti – napr. zhoršenie kognitívnej poruchy,
zmeny správania, depresia, zmeny v mimike pacienta, zníženie príjmu tekutín a potravy, poruchy spánku, tachykardia, zvýšený tlak krvi (11).
Britská algeziologická spoločnosť sa
vo svojich odporúčaniach pre manažment
bolesti v geriatrii pri kvantitatívnom hodnotení bolesti u pacientov bez kognitívneho deficitu, resp. iba s miernym postihnutím prikláňa predovšetkým k použitiu numerickej stupnice bolesti, pri ktorej pacient
vyjadrí intenzitu bolesti od nuly (žiadna
bolesť) do 10 (najhoršia bolesť). Alternatívou je verbálna stupnica bolesti založená
na slovnom vyjadrení intenzity bolesti. U
pacientov so závažnými kognitívnymi poruchami či komunikačnou bariérou je vhodné použiť škály využívajúce grafické znázornenie tvárí a hodnotenie dyskomfortu,
ktoré pacientovi bolesť prináša (12). Odporúča sa zvažovať i funkčné hľadisko, t.
j. obmedzenie v denných činnostiach, ktoré bolesť zapríčiňuje. V prípade pochybností sa snažíme o doplnenie anamnestických údajov z iných zdrojov, napr. od príbuzných alebo ošetrujúceho personálu (9).
Potenciálne komplikácie medikamentóznej liečby vyplývajú i zo zmien farmakokinetiky a farmakodynamiky vo vyššom veku. Tie sú podmienené jednak involúciou,
jednak mnohými častými chorobami v séniu. Z involučných zmien sú to napr. úbytok telesnej vody so zmenšovaním kompartmentu hydrofilných látok, zmnoženie
telesného tuku na úkor svalovej hmoty so
zväčšením kompartmentu lipofilných látok,
zmena koncentrácie cieľových buniek a receptorov, spomalenie eliminácie účinnej látky alebo jej metabolitov v dôsledku poklesu klírensu kreatinínu. Z častých chorobných zmien v starobe majú vysoký potenciál ovplyvňovať pôsobenie liečiva predovšetkým nefropatia s rozvojom renálnej insuficiencie, malnutrícia s hypoproteinémiou
a následnými zmenami väzobnej kapacity
transportných systémov, kardiálne zlyhávnie s kongesciou pečene a ostatného tráviaceho traktu, a tým so zhoršením vstre-
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 2/2013
69
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 2/2013
70
bávania a metabolizovania liekov, chorobná atrofia niektorých orgánov s vystupňovaným úbytkom cieľových buniek (13, 14).
Ďalším úskalím chronickej farmakoterapie (nielen) bolesti je časté zhoršenie farmakoterapeutickej compliance pacientov.
Dodržovanie liečebného režimu a správnosť užívania liekov môžu byť u seniorov
negatívne ovplyvnené mnohými faktormi.
V praxi sa stretávame najmä so zabudnutím užitia lieku či nepochopení dávkovacej schémy pri častom kognitívnom deficite, so zámenou liekov pri zhoršenom zraku, s nezáujmom o dodržanie medikácie v
dôsledku depresií a rezignácie a v súčas-
k vyšším dávkam. Dôležité je, že čas potrebný na titráciu dávky zvoleného lieku je
dlhší, zvyčajne 3 – 4 týždne. Vzhľadom na
vyššiu pravdepodobnosť toxicity sa musí použitie liekov s dlhým polčasom dobre zvážiť (13, 14).
1. Analgetiká I. línie – neopioidné analgetiká
Patria medzi najčastejšie analgetiká so
širokým spektrom indikácií. Okrem analgetického účinku sa vyznačujú aj antiflogistickým, antipyretickým a niektoré aj spazmolytickým účinkom. Ako monoterapia
sú vhodné na liečbu miernej bolesti, v uvážených kombináciách so slabými alebo sil-
Tab. 1: WHO schéma chronickej analgetickej liečby (podľa (16)
I. Stupeň – mierna bolesť
Neopioidné analgetikum
III. stupeň – silná bolesť
II. stupeň – stredne silná bolesť Silné opioidy
Slabé opioidy
+_ neopioidné analgetikum
+ neopioidné analgetikum
+_ koanalgetiká
nosti i neužívanie liekov pri ich vysokých
doplatkoch (13). Na druhej strane je však
stále vysoké percento seniorov užívajúcich
analgetiká voľne dostupné. V štúdii Masarykovej univerzity v rokoch 2001 – 2005
priznalo až 30 % seniorov nákup nesteroidných antirevmatík v lekárňach každý mesiac (15). Vzhľadom na tieto okolnosti je
dôležité venovať výberu vhodných liekov
a inštruktáži geriatrických pacientov či ich
blízkych osôb náležitú pozornosť.
Algoritmus supresie chronickej bolesti
sa tak, ako u ostatnej populácie, i v geriatrii riadi podľa vzostupného analgetického
rebríka WHO, ktorého princíp spočíva v
postupnom navyšovaní a kombinácii neopioidných analgetík so slabými, eventuálne silnými opioidmi, vrátane potenciácie adjuvantnými látkami (tab. 1). Pre ordináciu
platia obdobné pravidlá ako pri iných druhoch medikácie – keďže neexistuje univerzálny prístup obdobný dávkovaniu liekov
v pediatrii, je potrebné začať nízkymi dávkami analgetík s ich titrovaním „nahor“ –
nými opioidmi a adjuvanciami ich možno
použiť aj pri chronických bolestiach silnej
intenzity. Keďže neaktivujú opioidné receptory, nevzniká pri nich psychická ani
fyzická závislosť. Skupina neopioidných
analgetík je tvorená dvomi podskupinami.
1. 1. Deriváty anilínu
Najpoužívanejším preparátom tejto skupiny je paracetamol, bezpečnejší derivát v
minulosti používaného nefrotoxického fenacetínu. Sám nepoškodzuje obličky ani žalúdočnú sliznicu, je však potenciálne hepatotoxický, preto je u pacientov s hepatálnou insuficienciou či alkoholovým abúzom potrebná redukcia dennej dávky o 50
– 75 % (14). V súčasnosti je jeho maximálna odporučená denná dávka u dospelého
človeka 4 g v priebehu 24 hodín. Analgetický a antipyretický efekt paracetamolu je
porovnateľný s kyselinou acetylosalicylovou, nemá však antiinflamačný ani antiagregačný účinok (17). Efektívny je najmä
pri bolestiach chrbta a osteoartritíde (18,
19). Keďže je v porovnaní s „tradičnými“
nesteroidovými analgetikami bezpečnejší,
jeho použitie sa odporúča v prvej línii liečby bolesti (20).
1. 2. Nesteroidové antiflogistiká
Predstavujú heterogénnu skupinu látok s výrazným antiflogistickým, antipyretickým, analgetickým a antiagregačným účinkom. Patria k liekom s najvyššou spotrebou, ale tiež s najvyšším výskytom závažných nežiaducich účinkov. Dávno je známe riziko ich gastrointestinálnej toxicity –
prevalencia krvácania do tráviaceho traktu sa zvyšuje predovšetkým u starších pacientov, a to najmä po 75. roku života (21).
Je to v dôsledku vyššej prevalencie peptickej vredovej choroby v populácii seniorov,
tiež pre časté užívanie antiflogistík a s veľkou pravdepodobnosťou aj v dôsledku vyššej „senzitivity“ na ne (22). Medzi jednotlivými preparátmi je riziko závažných gastrointestinálnych nežiaducich účinkov rôzne veľké – oveľa vyššie je napr. v prípade
piroxicamu alebo indometacínu ako u ibuprofenu (23). V prípade nutnosti podávať
nesteroidové antiflogistiká je možné toto riziko do istej miery eliminovať súčasným
podávaním inhibítorov protónovej pumpy
(napr. omeprazol v dávke 20 mg 1 – krát
denne).
Základným mechanizmom ich analgetického účinku je blokáda enzýmu cyklooxygenázy (COX), pričom jednotlivé preparáty majú rozdielny spôsob jeho inhibície. Podľa tejto selektivity možno nesteroidové antiflogistiká klasifikovať do štyroch skupín:
• neselektívne inhibítory COX-1 a COX-2
(napr. ibuprofen, diklofenak, naproxen),
• selektívne inhibítory COX-1 (napr. v nízkych dávkach kyselina acetylsalicylová),
• preferenčné inhibítory COX-2 (napr.
meloxicam, nimesulid),
• špecifické inhibítory COX-2 (napr. celekoxib, rofekoxib, parekoxib, etorikoxib).
Preferenčné a špecifické inhibítory
COX-2 majú analgetický i antiflogistický
účinok porovnateľný s neselektívnymi in-
hibítormi, majú však podstatne nižší výskyt gastrointestinálnych nežiaducich účinkov, nepôsobia antiagregačne a nezvyšujú
tým riziko krvácania (17). Na druhej strane však práve absencia tohto účinku pravdepodobne podmieňuje ich neustále diskutovaný negatívny vplyv na výskyt kardiovaskulárnych komplikácií (infarkt myokardu) a náhlych cievnych mozgových príhod.
Tento negatívny vplyv sa prejavuje pri dlhodobom užívaní vyšších dávok (24). Ďalšou ich nevýhodou je pomalší nástup analgetického účinku.
2. Analgetiká II. a III. línie – opioidy
Opioidy je označenie pre prírodné a
semisyntetické látky odvodené od ópia. Ich
účinky sú navodené aktiváciou opioidných
receptorov. A ntagonizovateľné sú naloxónom, čo je možné využiť i terapeuticky. Jednotlivé opioidy sa líšia svojou vnútornou
aktivitou a afinitou k opioidným receptorom, čo sa prejavuje rozdielnym analgetickým účinkom, typom a intenzitou nežiaducich účinkov (25). Pretože v starobe je
nižšia tvorba endorfínov, a tým je viac receptorov voľných, sú starí ľudia na podávanie opioidov citlivejší (26). Medzi slabé
opioidy radíme tramadol, kodeín, dihydrokodeín, medzi silné opioidy patria morfín, fentanyl, hydromorfón, oxykodón, metadón. Opioidy sú základnou liekovou skupinou v liečbe stredne silnej a silnej chronickej bolesti bez ohľadu na vek pacienta.
Aj napriek tomu má však použitie opioidov vo vyššom veku niektoré špecifiká.
Jedným z najvýznamnejších kritérií pri
voľbe konkrétneho preparátu pri liečbe
opioidmi je závažnosť nežiaducich účinkov. U starých krehkých pacientov môžu
byť niektoré nežiaduce účinky limitujúcim
faktorom a môžu mať závažné následky.
Medzi nežiaduce účinky opioidov, zvlášť
významné u seniorov, patria zápcha, nauzea a vracanie, celkový útlm, poruchy kognitívnych funkcií, útlm dýchacieho centra,
hypotenzia, bradykardia, retencia moča.
Okrem zápchy sú všetky ostatné nežiaduce účinky zvyčajne iba dočasné (27).
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 2/2013
71
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 2/2013
72
Obstipácia je najčastejším nežiaducim
účinkom opioidov. Nevyvíja sa na ňu tolerancia, a preto sa pri dlhodobom podávaní vyšších dávok vyskytuje pravidelne. Na
jej vzniku sa okrem iného podieľajú aj zmeny v tráviacom trakte súvisiace s vekom –
starší pacienti majú často zníženú žalúdočnú a črevnú motilitu a tým všeobecne sklon
k zápche. Zvyčajne sa však darí tento problém odstrániť užívaním osmotických a stimulačných laxatív. Aj napriek tomu však
existuje časť pacientov, ktorým zápcha a
jej liečba negatívne ovplyvňuje kvalitu života. U týchto pacientov je vhodné používanie náplasťových foriem, ktoré pravdepodobne v dôsledku nižšieho priameho pôsobenia na opioidné receptory v čreve majú
celkovo lepšiu gastrointestinálnu znášanlivosť (28). Táto aplikačná forma by však mala nasledovať až po stabilizácii pacienta na
liečbe klasickými liekovými formami (24).
Riziko a závažnosť nauzey a vracania u
seniorov závisí na mnohých faktoroch. Na
začiatku podávania sa vyskytuje častejšie,
preto u tzv. „opioid naive“ pacientov (doteraz neliečených opioidmi), u ktorých možno predpokladať vyššiu citlivosť k opioidom alebo u tých, ktorí sú náchylní na nauzeu a vracanie, sa odporúča na začiatku
liečby (zvyčajne prvých 5 – 10 dní) profylaktické podávanie antiemetík (29).
Neprimeraná sedácia až spavosť môže
vyústiť do podstatného zhoršenia sebestačnosti. Obzvlášť u týchto pacientov sa uprednostňuje čo možno najnižšia, analgeticky
ešte účinná dávka alebo nižšia dávka v
kombinácii s iným typom analgetika (30).
Riziko sedatívneho pôsobenia výrazne stúpa pri súčasnom užívaní benzodiazepínov,
hypnotík a sedatívnych antipsychotík.
Negatívny vplyv na kognitívne funkcie
nebol v štúdii s 10 372 účastníkmi spoľahlivo potvrdený. U obyvateľov (ošetrovateľských) domovov s chronickou nenádorovou bolesťou, ktorí boli liečení opioidmi,
nenastalo zhoršenie kognície. V prípade,
keď boli pacienti vyhodnotení podľa druhu
podávaného opioidu, výrazne lepšie výsledky vykazovala skupina s dlhodobo účin-
kujúcimi preparátmi. Medzi sledovanými
skupinami nebol výraznejší rozdiel v zmenách nálady, vo výskyte depresií, nebol vyšší výskyt zápchy, pneumónií, delíria a dehydratácie (31).
Najobávanejším nežiaducim účinkom
opioidov je respiračná depresia. Môže vzniknúť pri podávaní vysokých dávok u „opioid
naive“ pacientov alebo pri náhlom renálnom, kardiálnom a respiračnom zlyhávaní.
Pri postupnom zvyšovaní dávky sa na depresiu dýchania rýchlo vyvíja tolerancia (25).
U geriatrických pacientov s kardiálnym
ochorením je obávanou komplikáciou po
podaní opioidov hypotenzia a bradykardia,
ktorým možno predísť dôsledným sledovaním bilancie tekutín a adekvátnym doplňovaním intravaskulárneho objemu.
U mužov vyššieho veku možno v súvislosti s opioidnou liečbou očakávať retenciu moču. Tento problém možno účinne riešiť podaním alfa – sympatolytík, avšak s rizikom potenciácie vzniku hypotenzie (30).
Vzhľadom na uvedené nežiaduce účinky by sa liečba opioidmi (ale nielen nimi)
vo vyššom veku mala riadiť aspoň nasledovnými zásadami: starostlivé zhodnotenie
celkového stavu na začiatku liečby, bolesť
musí byť „opioid – senzitívna“, pomalá a
individuálna titrácia dávok podľa terapeutickej odpovede pri snahe o zachovanie minimálneho rizika nežiaducich účinkov, kontrola efektivity terapie v pravidelných časových intervaloch, rotácia opioidov pri vzniku analgetickej rezistencie alebo nežiaducich účinkov, dôsledné poučenie pacienta
a jeho rodiny.
3. Koanalgetiká
Ide o skupinu liečiv, ktoré samotné zvyčajne nemajú analgetický účinok pri bežnej bolesti, avšak môžu zvyšovať analgetický účinok „pravých“ analgetík (neopioidných alebo opioidných), alebo za určitých
podmienok môžu aj samotné zmierňovať
bolesť, predovšetkým v prípade neuropatickej bolesti. Patria sem najmä niektoré antikonvulzíva a antidepresíva (karbamazepin,
gabapentin, pregabalin, valproát, amitriptylin, citalopram a iné). Ako príklady ich
využitia možno uviesť diabetickú neuropatiu, postamputačné fantómové bolesti,
vertebrogénne bolesti či osteolytické metastatické postihnutie skeletu (14).
Záver
Bolesť je varovný signál skutočného či
hroziaceho nebezpečenstva. Oproti iným
vnemom má však výrazne vyjadrenú zložku emocionálnu. Z medicínskeho hľadiska ide o cenný patognomický príznak a najčastejší problém, ktorý privádza pacienta
k lekárovi. Význam bolesti pre geriatriu je
daný tiež tým, že analgetiká sú dlhodobo najužívanejšími liekmi vo veku nad 65 rokov.
Hodnotenie a liečenie bolesti v starobe
by malo byť komplexné a individualizované. Mal by byť stanovený konkrétny a hlavne reálny cieľ analgetickej liečby, a to s
ohľadom nielen na povahu bolesti, ale tiež
na povahu a prognózu zdravotného stavu,
na sociálne zázemie i pacientove priority.
Pri eliminácii vekovej diskriminácie sú výsledky analgetických a pomocných programov u seniorov rovnako úspešné ako v mladších vekových skupinách.
Literatúra
1. International Association of the study of
pain. IASP taxonomy [online]. Updated 2012 –
22 – 5. Dostupné na: www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks
/PainDefinitions/default.htm
2. BERNADIČ, M., KULICHOVÁ, M. Bo-lesť
– najčastejší symptóm v medicíne. In: ĎURIŠ, I.
et. al. Princípy internej medicíny. Bratislava: SAP,
2001. ISBN 80-88908-69-8, 152 – 175.
3. BROWN, S. T., KIRKPATRICK, M. K.,
SWANSON, M. S. et al. Pain experience in the elderly. Pain Manag Nurs, 2011, 12, 190 -196.
4. LEVEILLE, S. G., JONES, R. N., KIELY,
D. K. et al. Chronic musculosceletal pain and the
occurence of falls in an older population. JAMA,
2009, ___, 2214 – 2221.
5. JAKOBSSON, U., KLEVSGA, R., WESTWRGREN, A. et al. Old people in pain: A comparative study. J Pain Symptom manage, 2003, 26,
625 – 636.
6. REYES – GIBBY, C. C., ADAY, L., CLEE-
LAND, C. Impact of pain on self- rated health in
the comunity – dwelling older adults. Pain, 2002,
95, 75 – 82.
7. GIBSON, S. J. Pain in older persons. Disabil Rehabil, 1994, 16, 127 - 139.
8. GIANNI, W., MADAIO, R. A., DI CIOCCIO, L. et al. Prevalence of pain in elderly hospitalized patients. Arch Gerontol Geriatr., 2010, 51,
273 – 276.
9. TOPINKOVÁ, E. Epidemiologické a klinické charakteristiky bolesti ve stáří a u nemocných se syndrómem demence. Bolest, 2006, 1, suppl.,
48 – 49.
10. The Merc Manual of geriarics. Chapter
Pain [online]. [Updated 2007 - 02]. Dostupné na:
www.mercmanuals.com/professional/neurologic_disorders/pain/eveluation_of_pain.html
11. WEISSMAN, D. E., MATSON, S. Pain
assessment in the long term care setting. Theor.
Med. Bioeth, 1999, 20, 31 – 43.
12. British Pain Society, British Geriatric society, Clinical Standards Depatment of the Royal
College of physicians. The assessment of pain in
older people. National guidelines [online]. 2007.
Dostupné na: www.britishpainsociety.org/book_
pain-older_people.pdf
13. KALVACH, Z., HOLMEROVÁ, I. Geriatrická farmakoterapie. In: MAREK, J. et al. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4. vyd., Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978 – 80 – 247 – 2639 – 7,
687 – 695.
14. AMERICAN GERIATRICS SOCIETY.
Pharmacological management of persistant pain
in older persons. J Am Ger Soc, 2009, 57, 1331 –
1346.
15. KUBEŠOVÁ, H., HOLÍK, J., WEBER, P.
et al. Spotřeba léčiv v seniorské populaci a rizika
polyfarmakoterapie. Čas Lék Čes, 2006, 149, 708
– 711.
16. WORLD HEALTH ORGANIZATION.
WHO’s pain ladder for adults. WHO, 2013. Dostupné na: http://www.who.int/cancer/palliative/
painladder/en/
17. NEMČÍKOVÁ, Ľ. Farmakoterapia II.
Analgetiká – antipyretiká, nesteroidové antiflogistiká. In: KULICHOVÁ, M. et al. Algeziológia.
Žilina, EDIS, 2005. ISBN 80 – 8070 – 445 – 7,
52 – 61.
18. CHOU, R., HUFFMAN, L. H. Medication
for acute and chronic low back pain: A review of
the evidence for The Amiracan Pain Society / American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med, 2007, 147, 505 – 514.
19. ZHANG, W., JONES, A., DOHERTY M.
Does paracetamol (acetaminophen) reduce the
pain of osteoarthritis? A meta – analysis of ran-
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 2/2013
73
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 2/2013
-
74
domised controlled trials. Ann Rheum Dis, 2004,
63, 901 – 907.
20. WEGMAN, A., VAN DER WINDT, D.,
VAN TULDER, M. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs or acetaminophen for osteoarthritis of the hip or knee? A systematic review
of evidence and guidelines. J Rheumatol, 2004,
31, 344 – 354.
21. MENNITI – IPPOLITO, F., MAGGINI,
M., RASCHETTI, R. Ketorolac use in outpatients and gastrointestinal hospitalization: a comparison with other non – steroidal antiiflammatory drugs in Italy. Eur J Clin Pharmacol, 1998,
54, 393 – 397.
22. SEAGER, J. M., HAWKEY, C. J. Indigetion and non – steroidal antiinflammatory drugs.
BMJ, 2001, 323, 1236 – 1239.
23. LANGMAN, M. J., WEIL, J., WAINWRIGHT, P. et al. Risk of bleeding peptic ulcer associated with individual non – steroidal anti – inflammatory drugs. Lancet, 1994, 343, 1075 – 1078.
24. KUBEŠOVÁ, H., WEBER, P., MELUZÍNOVÁ, H. Specifické rysy diagnostiky a léčby
bolesti v geriatrii. Bolest, 2008, 1, 16 – 22.
25. NEMČÍKOVÁ, Ľ. Farmakoterapia I. Opioidy. In: KULICHOVÁ, M. et al. Algeziológia. Žilina, EDIS, 2005. ISBN 80 – 8070 – 445 – 7, 41 – 51.
26. KRAJČÍK, Š., KRIŽANOVÁ, K. Bolesť v
starobe. In: HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. et al. Geriatria. Bratislava: Herba, 2010. ISBN 978-8089171-73-6, 172 – 175.
27. DOLEŽAL, T., HAKL, M., KOZÁK, J. et
al. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti.
Přepracované vydání. Bolest, 2009, 12, 4 – 27.
28. SLÁMA, O. Silné opioidy v léčbě chronické bolesti ve stáří. Bolest, 2009, 1, 19 – 22.
29. ŠEVČÍK, P., ADAM, Z. Transdermálny
buprenorfin. Remedia, 2006, 16, 514 – 521.
30. KUBEŠOVÁ, H., WEBER, P., POLCAROVÁ, V. et al. Léčba opioidy ve stáří a možnosti minimalizace rizik léčby. Bolest, 2006, 3, 153 – 158.
31. WON, A., LAPANE, K. L., VALLOW, S.
Long – term effects of analgesics in a population
of elderly nursing home residents with persistent
nonmalignant pain. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,
2006, 61, 165 – 169.
Adresa autora
MUDr. Andrea Sysáková
I. klinika geriatrie LFUK
a UN Bratislava
Limbová 5
833 05 Bratislava
Geriatria 2/2013
A. Sysáková
Summary
Chronic pain is of high prevalence and associated with multiple negative consequences, such as
functional deficiency, falls, changes of mood (depression, anxiety), deterioration of socialization,
sleep disorders and decreased appetite in older population. Clinical manifestation of chronic pain is
often complex and multifactorial. Seniors often "remain silent about their health problems". Diagnostic process and treatment of pain are made more difficult by concurrent diseases and multiple
problems. In contrast with younger patients there is a greater risk of either undesirable effects of medication or side effects with possible complications related to diagnostic procedures. Despite the above
facts the pain can be successfully treated even in this age group. Effective pharmacologic treatment
of chronic pain requires its proper diagnosing. Verbal scale of pain combined with the examination
of "non-verbal" reactions, such as heart rate, blood pressure, sleep disorders, loss of appetite – is considered the most effective method. The WHO procedure is generally recommended for seniors, as
well. However, the dosing for the majority of analgesics as related to higher age is not so well defined
as for example in pediatrics. Proper dosing in most patients requires an initial low dose with subsequent slow titration towards higher dosages and there is also a need of frequent check-ups to detect
the treatment efficiency or its undesirable effects.
Key words: chronic pain – treatment – analgesics – seniors – geriatrics
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Principles of medicamentous treatment
in chronic pain in geriatrics
75
Geriatria 2/2013
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
AKTINICKÉ KERATÓZY –SPRIEVODCOVIA VYŠŠIEHO VEKU
76
J. Hegyi
Dermatovenerologická klinika LFUK
Súhrn
Aktinické keratózy sú kožné lézie, ktoré vznikajú z proliferácie UV svetlom poškodených
epidermálnych keratinocytov. Jedná sa o jednu z najčastejších diagnóz, s ktorou sa dermatológ vo svojej praxi stretne. Je všeobecne známe, že ľudia so svetlou kožou, svetlými vlasmi a
nízkou schopnosťou sa opáliť majú výrazne vyššie riziko vzniku a rozvoja aktinických zmien.
Vzhladom na malignizačný charakter solárnych keratóz je v súčasnej dobe ich liečba nutná.
Najčastejšie sa používa fotoprotekcia, kryoterapia, kyretáž a v poslednej dobe aj PDT a Imiquimod.
Kľúčové slová: aktinické keratózy – nemelamónové kožné nádory – liečba
Úvod
Aktinické keratózy sú kožné lézie, ktoré vznikajú z proliferácie UV svetlom poškodených epidermálnych keratinocytov1.
Jedná sa o jednu z najčastejších diagnóz,
s ktorou sa dermatológ vo svojej praxi
stretne. Predpokladané percento malignej
transformácie solárnej keratózy na spinalióm je od 0,025% až po 16% ročne2. Z tohto dôvodu sú solárne keratózy bežne liečené definitivnými terapeutickými postupmi, ktoré zachovávajú tvar, funkciu a niesu kozmeticky rušivé.
Hlavná rola UVB žiarenia v etiológii
solárnych keratóz bola objasnená na základe opakovaných pozorovaní, ktoré potvrdili, že chronické poškodenie kože slnečným žiarením je jeden z hlavných faktorov3. UV radiácia môže médiovať poškodenie priamou absorbciou, alebo fotosenzitivizačnými mechanizmami4. Spôsobuje
špecifickú mutáciu v DNK, v ktorej dochádza ku zámene cytozínu a thymínu3,5.
Väčšina solárnych keratóz vykazuje túto mutáciu v tumor supresorovom géne p533.
Rovnaké mutácie boli pozorované v spinaliómoch, čo potvrdzuje hypotézu o potenciálne malignom charaktere solárnych
keratóz6. Je všeobecne známe, že ľudia so
svetlou kožou, svetlými vlasmi a nízkou
schopnosťou sa opáliť majú výrazne vyššie riziko vzniku a rozvoja aktinických zmien.
Predpokladá sa, že táto skutočnosť je spôsobená bežnou variantou génu pre receptor melanocyt stimulujúceho hormónu
(MC1R)7. Z patologických mutácií treba
spomenúť Xeroderma pigmentosum. Veľmi rizikovou skupinou, ktorá je asociovaná s takzvanou plošnou malignizáciou (aj
v zmysle aktinických zmien) sú pacienti podstupujúci imunosupresívnu liečbu. Najčastejšia lokalizácia aktinyckých zmien na
tele je tvár, hlavne oblasť nosa, očníc, pier,
nazolabiálnych rýh a ušníc. Veľmi rizikové sa tiež zdajú byť krk, chrbát, ramená a
horné končatiny8.
Typická solárna keratóza je diskrétna,
nepravidelného tvaru, rôzne červená s jemne šupinatým povrchom. Môže byť plochá, alebo tvoriť keratýnový roh. Často je
ich lahšie rozlíšit palpáciou ako voľným
okom1. Väčšina solárnych keratóz majú medzi 2 – 6 mm v priemere a len výnimočné
presiahnu 1 centimeter, avšak viaceré môžu konfluovať a tvoriť rozsiahlejšie plaky.
Lézie sú väčšinou asymptomatické, ale môžu byť bolestivé, pruritické a pri poškodení môžu krvacáť19.
Vzhladom na malignizačný charakter
solárnych keratóz je v súčasnej dobe ich
liečba nutná. Moderná dermatológia má k
dispozícii niekoľko mikroinvazívnych a neinvazívnych metód. Najčastejšie sa používa fotoprotekcia, kryoterapia, kyretáž a v
poslednej dobe aj PDT a Imiquimod. Za
relatívne zaťažujúcu je považovaná rádioterapia. Treba však myslieť na to, že solárne keratózy sa môžu objavovať aj po liečbe,
to záleží od miery UV expozície pacienta
a aktinické poškodenia pokožky. Z toho dôvodu je v niektorých prípadoch treba liečbu opakovať v intervaloch.
pre liečbu Condylomata acuminata. Keďže terapia intralezionálnou aplikáciou interferónu sa osvedčila pri terapii superficiálnych BCC a AK, predpokladá sa, že
topická aplikácia bude mať tiež terapeutickú hodnotu.
Topický 5% imiquimod sa nedávno zaviedol ako ďalšia terapeutická možnosť pre
liečbu superficiálnych BCC a AK. Krém
sa aplikuje na ložisko 3 až 5 x týždenne na
osem hodín s dvojdňovou pauzou. Liečba
priemerne trvá šesť až osem týždňov. Liečbu Imiquimodom je treba indikovať veľmi
opatrne, pretože lokalizácia v blízkosti slizníc, očí a vlasovej línie je kontraindikovaná. Pri liečbe topickými imunomodulátormi sa môžu vyskytnúť aj mnohé nežiaduce
účinky (krusty, erózie, začervenanie, flulike symptómy a pod.).
Fotoprotekcia
Jednou z najjednoduchších metód liečby solárnych keratóz je aplikacia vysokého ochranného faktoru, ktorý redukuje mieru množstvo UV indukovaných mutácií
p5310 a znižuje imunosupresívne účinky
svetla11. Avšak miera obmedzenia imunosupresie nekoruleju s SPF, ktorý je momentálne jediný, medzinárodne akceptovaný indikátor efektivity fotoprotektívneho prípravku112. Denné používanie vysokých SPF faktorov (17 a viac) znižuje tvor- Fotodynamická terapia
Fotodynamická terapie sa pomerne
bu nových solárnych keratóz a zvyšuje množstvo remisií už existujúcich lézií v porov- rýchlo stáva alternatívnou a miestami už
aj metódou prvej voľby pri terapii niektonaní s čístým vehikulom13,14.
rých prejavov NMSC. I keď boli priaznivé
účinky svetla a niektorých rastlín známe už
Kryoterapia
Kryoterapia je proces deštrukcie tkani- starovekým Egypťanom, základy modernej
va pomocou priamej aplikácie látky s kryo- fotodynamickej terapie boli položené až zagénnym účinkom (napr. kvapalný dusík). čiatkom 20. storočia v Mníchove.
Princíp fotodynamickej terapie spočíJedná sa o bežne používanú formu terapie
včasných a dobre ohraničených aktinic- va vo vzniku voľných kyslíkových radikákých keratóz. Výhodou kryoterapie je jej lov (ROS) po predchádzajúcej fotosenzinízke finančné zaťaženie a vysoká dostup- bilizácii a následnom ožiarení ložiska vhodným zdrojom svetla. Tento môže byť kohenosť15.
Správnou indikáciou a dôsledným vy- rentný (laser), nebo inkoherentný (lampa).
konaním samotného zákroku je možné po- Všeobecne platí u zdroja žiarenia pravidmocou kryoterapie dosiahnuť veľmi dob- lo, že dlhšie vlnové dĺžky prenikajú hlbšie
ré výsledky. Avšak treba mať na pamäti, že do kože. Výsledkom tejto súhry svetla a fotáto metóda je vhodná len na liečbu super- toaktivátoru je selektívna apoptóza patoficiálnych lézií. Rozsiahlejšie a hlbšie ulo- logicky alterovaných buniek. V dermatožené tumory vyžadujú radikálnejší prístup. venerológii sú momentálne najvyužívanejšie fotosenzibilizátory protoporfyrín IX indukujuce prekurzory (5-ALA, MAL).
Imiquimod
Indikácie pre fotodynamickú terapiu sú
Imiquimod je imunomodulačná látka,
ktorá aktivuje cytokíny spojené s bunkami aktinické keratózy, aktinická cheilitída, baindukovanou imunitnou odpoveďou (napr. zocelulárny karcinóm a Morbus Bowen. Obinterferón-alfa, interferón-alfa a niekoré in- javujú sa však dôkazy, že fotodynamická
terapia môže zohrať významnú rolu aj pri
terleukíny)16.
Liečba Imiquimodom bola schválená terapii ďalších chorôb, napríklad Mycosis
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 2/2013
77
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 2/2013
78
fungoides17, akné alebo sklerodermii.
Výhoda fotodynamickej terapie spočíva v jej selektivite, neinvazivite, možnosti
aplikácie na viacero lézii naraz, v možnosti opakovanej ambulantnej aplikácie a v
neposlednom rade aj vo vynikajúcom kozmetickom efekte v porovnaní s inými terapeutickými metódami.
dobajú príznakom chronického radiačného poškodenia (atrofia, alopecia, rôzne presuny kožného pigmentu, teleangiektázie,
subkutánna fibróza a niekedy aj tvorba rádionekrotických vredov). Treba si tiež uvedomiť, že rádioterapia tumorov vždy zanecháva jazvy a celkový vzhľad ožarovaného
ložiska sa časom mení. Preto sa táto forma
liečby neodporúča u pacientov mladších ako
60 rokov.
Na záver možno povedať, že solárne keratózy a iné formy NMSC, sa stávajú stále väčším problémom šírokej populácie a
preto je potrebné pokračovať v osvetných
programoch zameraných na prevenciu a nespoliehať sa len na terapiu.
Kyretáž
Kyretáž a do určitej miery aj chirurgická excízia môžu byť tiež použité pri mechanickom odstraňovaní solárnych keratóz. Tieto metódy sú vhodné pri ložiskách
ktoré svojim charakterom budia podozrenie na spinalióm, pretože dovoľujú ďalšie
histologické vyšetrenie a v prípade potreby následujúcu liečbu18,19. Jednou z nevý- Literatúra
1. MACKIE RM, QUINN AG. Non-melanohod kyretáže a excízie pri liečbe solárnych
ma skin cancer and other epidermal skin tumokeratóz je tvorba jazvy18.
Rádioterapia
Rádioterapia je neinvazívna, bezbolestná liečebná metóda, ktorú je možné prispôsobiť veľkosti, hĺbke a stupňu invazivity ožarovaného tumoru. Výhodou tejto terapeutickej techniky je možnosť ožarovať
nielen primárne ložisko, ale aj priľahlé plochy. Táto skutočnosť môže prispieť ku zníženiu rizika recidív. Množstvo ožiarení záleží od rozsahu NMSC. Štandardný liečebný protokol pre T1 tumory (<2cm) je
zhruba 4–12 sedení v priebehu 2 týždňov.
Rozsiahle ložiská môžu vyžadovať až 30
ožiarení v priebehu 6 týždňov. Všeobecne
platí, že viac frakcionované schémy ožiarení umožňujú presnejšie kontrolovať priebeh liečby a výsledný kozmetický efekt. Podmienkou rádioterapie je presná znalosť typu ožarovaného tumoru a stupeň jeho diferenciácie.
Rádioterapia NMSC má však aj vedľajšie účinky. Akútne nežiaduce účinky sa
objavujú zhruba 2-3 týždne po zahájení liečby a pretrvávajú niekoľko dní až týždňov.
Medzi ne patria erytém, deskvamácia a tvorba ulcerácii. Neskoré nežiaduce účinky sa
môžu objaviť aj niekoľko mesiacov až rokov po zákroku. Svojim charakterom sa po-
urs. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths
C (eds). Rook’s Textbook of Dermatology, Vol. 2, 7th
edn. Oxford: Blackwell Publishing, 2004; 36.1–50.
2. GLOGAU RG. The risk of progression to
invasive disease. J. Am. Acad. Dermatol. 2000; 42:
23–4.
3. LEFFELl DJ. The scientific basis of skin
cancer. J. Am. Acad. Dermatol. 2000; 42: 18–22.
4. PATTISON DI, DAVIES MJ. Actions of
ultraviolet light on cellular structures. EXS 2006;
96: 131–57.
5. HUTCHINSON F. Induction of tandembase change mutations. Mutat. Res. 1994; 309:
11–15.
6. ASHTON KJ, WEINSTEIN SR, MAGUIRE DJ, GRIFFITHS LR. Chromosomal aberrations in squamous cell carcinoma and solar keratoses revealed by comparative genomic hybridization. Arch. Dermatol. 2003; 139: 876–82.
7. VALVERDE P, HEALY E, SIKKINK S,
HALDANE F, THODY AJ, CAROTHERS A, et
al. The Asp84Glu variant of the melanocortin 1
receptor (MC1R) is associated with melanoma.
Hum Mol Genet 1996; 5:1663–1666.
8. BUETTNER PG, RAASCH BA. Incidence rates of skin cancer in Townsville, Australia.
Int J Cancer 1998; 78:587–593.
9. MOY RL. Clinical presentation of actinic
keratoses and squamous cell carcinoma. J. Am.
Acad. Dermatol. 2000; 42: 8–10.
10. ANANTHASWAMY HN, LOUGHLIN
SM, ULLRICH SE, KRIPKE ML. Inhibition of
UV-induced p53 mutations by sunscreens: impli-
cations for skin cancer prevention. J. Invest. Dermatol. Symp. Proc. 1998; 3: 52–6.
11. WHITMORE SE, MORISON WL. Prevention of UVB-induced immunosuppression in
humans by a high sun protection factor sunscreen. Arch. Dermatol. 1995; 131: 1128–33.
12. POON TS, BARNETSON RS, HALLIDAY GM. Prevention of immunosuppression by
sunscreens in humans is unrelated to protection
from erythema and dependent on protection from
ultraviolet A in the face of constant ultraviolet B
protection. J. Invest. Dermatol. 2003; 121: 184–90.
13. THOMPSON SC, JOLLEY D, MARKS
R. Reduction of solar keratoses by regular sunscreen use. N. Engl. J. Med. 1993; 329: 1147–51.
14. NAYLOR MF, BOYD A, SMITH DW,
CAMERON GS, HUBBARD D, NELDNER KH.
High sun protection factor sunscreens in the suppression of actinic neoplasia. Arch. Dermatol.
1995; 131: 170–5.
15. LUBRITZ RR, SMOLEWSKI SA. Cryosurgery cure rate of actinic keratoses. J Am Acad
Dermatol 1982; 7:631–632.
16.SLADE HB, OWENS ML, TOMAI MA,
MILLER RL. Imiquimod 5% cream. Exp Opin
Invest Drugs 1998; 7:437–439.
17. HEGYI J, FREY T, ARENBERGER P.
The treatment of unilesional mycosis fungoides
with methyl aminolevulinate-photodynamic therapy. JEADV. 2008; 22: 1134-1135
18.DINEHARt SM. The treatment of actinic
keratoses. J. Am. Acad. Dermatol. 2000; 42: 25–8.
19. SCHWARTZ RA. Therapeutic perspectives in actinic and other keratoses. Int. J. Dermatol. 1996; 35: 533–8.
Adresa autora
MUDr. Juraj Hegyi
Dermatovenerologická klinika LFUK
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
Slovenská Republika
Email – [email protected]
Actinis keratoses
– concurrent manifestations of old age
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 2/2013
J. Hegyi
Summary
Actinic keratoses (AK) are nowadays the most common non-melanoma skin cancers (NMSC) in
senior patients. Their etiology is not yet fully understood, but it seems that UV damage plays a major
role in their formation. The fact that AK’s may progress into an SCC is the reason that they should
be treated as soon as they are diagnosed. This article reviews some of the most common aspects of
AK’s and brings an overview of modern therapeutic modalities.
Key words: actinic keratosis – NMSC – therapy
79
Geriatria 2/2013
ARTÉRIOVÁ HYPERTENZIA
XI. sympózium o súčasných klinických trendoch
v diagnostike a liečbe
3. apríla 2013, Praha, Česká republika
SPRÁVY / NEWS
M. Sninčák
Klinika geriatrie a ošetrovateľstva LF UPJŠ Košice
80
Dňa 3. apríla 2013 v historických priestoroch Novomestskej radnice v Prahe sa
uskutočnilo už XI. sympózium venované
problematike artériovej hypertenzie. Podujatie má dlhodobo prehľadný postgraduálny charakter so zameraním aj na klinicky aktuálne a zaujímavé témy. Usporiadalo ho a organizačne zaistilo Centrum
pre výskum, diagnostiku a liečbu hypertenzie Všeobecnej fakultnej nemocnice - III.
internej kliniky 1. Lekárskej fakulty Karlovej univerzity a VFN v Prahe a Česká
spoločnosťou pre hypertenziu, v spolupráci s Českou internistickou spoločnosťou
ČLS JEP a Českou kardiologickou spoločnosťou. Budova s atraktívnymi historickými priestormi radnice na Karlovom námestí v Prahe leží v blízkosti jednej z najstarších lekárskych fakúlt v Európe. A celý objekt je nepochybne významnou pražskou pamiatkou, dejiskom búrlivých udalostí predhusitskej doby známych pod názvom prvá pražská defenestrácia (30. 7. 1419).
Stavba začala už v roku 1348 za Karla IV,
v období, ktoré v histórii krajiny vynieslo
Čechy do centra európskej politiky a Praha samotná na mape umeleckých centier
starého kontinentu zaujala významné miesto. Ako tradiční účastníci a priaznivci sympózia podávame niektoré stručné popisy a
súhrn získaných poznatkov.
Antiagregačná liečba pri hypertenzii
Artériová hypertenzia je spojená so zvýšením intravaskulárneho tlaku. Väčšina jej
komplikácií v súčasnej dobe však nie je krvácavého typu, ale trombotických (ischemická choroba srdca – ICHS, ischemické cievne mozgové príhody – ICMP a ischemická
choroba dolných končatín – ICHDK). Za-
tiaľ jedinou randomizovanou klinickou štúdiou, ktorá sa zaoberala otázkou, či pridanie nízkej dávky kyseliny acetylosalicylovej (ASA) k antihypertenznej liečbe zníži
výskyt veľkých KV príhod, bola štúdia HOT
(Hypertension Optimal Treatment). V tejto štúdii ASA prispela k ich významnému
zníženiu o 15 % (p=0,03); napr. výskyt všetkých infarktov myokardu (IM) bol v skupine ASA znížený o 36 % (p=0,002). Väčší prospech z tejto liečby bol nájdený u
osôb so stredne zvýšenou hladinou kreatinémie. V incidencii CMP ale neboli rozdiely medzi skupinami používajúcimi ASA a
placebo. Výsledky sa zdali natoľko presvedčivé, že nízka dávka ASA bola odporúčaná pacientom s AH starším ako 50 rokov
bez predchádzajúceho KV ochorenia s vysokým KV rizikom (a najmä so zvýšenou
kreatinémiou). Pre redukciu rizika hemoragickej CMP bolo odporúčané začať liečbu ASA po úprave hodnôt TK (Mancia a
spol., 2007). Veľká metaanalýza 6 štúdií u
95 456 jedincov (Berger a spol., 2006) ukázala, že ASA znižuje riziko ischemických
CMP u žien a IM u mužov (riziko krvácania bolo zvýšené približne rovnako u oboch
pohlaví). Ďalšie štúdie, napr. veľká primárne preventívna štúdia (Ridker a spol., 2005)
takmer 40 000 žien dokázala zníženie rizika ischemických CMP; ASA však neovplyvnila riziko IM, ani úmrtí na KV ochorenie. A tak spolu s veľkým prekvapením,
metaanalýzou randomizovaných kontrolovaných štúdií s ASA u pacientov s DM
(De Berardis a spol., 2009) – spochybnili
úlohu ASA v primárnej prevencii. Aj údaje získané z databázy Cochrane Systematic Review (Lip a spol., 2011) potvrdili, že
podávanie ASA u pacientov síce znižuje
riziko IM, ale súčasne zvyšuje riziko veľkého krvácania. V tehotenstve sa vyskytuje v 2 – 5 % preeklampsia (dnes je definovaná ako forma gestačnej hypertenzie, vyvíja
sa po 20. týždni tehotenstva), ktorá je sprevádzaná výraznou proteinúriou (PÚ). Predchádzajúca metaanalýza (Duley a spol.,
2001) nepriniesla príliš presvedčivé dôkazy pre podávanie nízkej dávky ASA ako prevenciu preeklampsie a odporúčané bolo podávať ASA len u žien s vysokým rizikom
preeklampsie (preeklampsia v predchádzajúcom tehotenstve, rozvoj do 28. týždňa tehotenstva). V r. 2010 bola uverejnená prielomová nová metaanalýza (Bujold a spol.,
2010) štúdií v ktorých sa ASA začala podávať najneskôr v 16. týždni tehotenstva len
ženám so stredným a vysokým rizikom
preeklampsie. Riziko preeklampsie bolo
znížené o 53 % a riziko intrauterinného
spomalenia rastu plodu (IUGR) o 56 %.
Výsledky tejto metaanalýzy ovplyvnili britské odporučenia pre hypertenziu v tehotenstve, ktoré publikoval NICE, 2010, v ktorých je odporúčané používať 75 mg ASA denne od 12. týždňa tehotenstva do pôrodu.
Rovnaké preventívne opatrenia sú súčasťou i najnovších odporučení českej spoločnosti pre hypertenziu (Filipovský a spol.,
2012). Pre dnešnú prax z toho vyplýva: antiagregačná liečba je naďalej indikovaná u
pacientov s AH s manifestným KVO (sekundárna prevencia). Prospech z liečby nízkou dávkou ASA u chorých s AH bez manifestného KVO nie je jednoznačný, pretože liečba je doprevádzaná výskytom krvácavých komplikácií (podávanie nízkej dávky ASA možno odporučiť pacientov s vysokým celkovým KV rizikom, najmä so zvýšenou kreatinémiou). Ženám so stredne a vysokým rizikom preeklampsie je odporúčané používať 75 mg ASA denne od 12. týždňa
tehotenstva do pôrodu (R. Cífková, Praha).
Prevencia cievnych mozgových príhod u chorých s fibriláciou predsiení a hypertenziou
Fibrilácia predsiení (FiP) sa vyskytuje
najčastejšie u chorých s pridruženými KVO.
AH je spojená s relatívne nízkym rizikom
vzniku FiP (maximálne dvojnásobné riziko oproti bežnej populácii). Pritom chlopňové chyby predstavujú až 8 krát vyššie
riziko pre vznik dysrytmie a značne vysoké
riziko predstavuje zlyhávanie srdca (SZ),
až 17krát vyššie. Napriek tomu AH má u
pacientov s FiP vysokú prevalenciu, až 60
– 80 % (Nabauer a spol., 2009), čím vo
všeobecnej populácii je tak najčastejším a
najvýznamnejším RF pre rozvoj dysrytmie.
Dilatácia ľavej predsiene na podklade zvýšenia plniacich tlakov ľavej komory s rozvojom degeneratívnych zmien v jej stene
vytvára arytmogénny substrát pre vznik a
udržanie FiP. Dilatácia ľavej predsiene (ĽP)
u pacientov s AH je pre rozvoj FiP najvýznamnejším faktorom. Zmeny elektrofyziologických vlastností ĽP u chorých s
AH bez anamnézy FiP sú charakterizované spomaleným vedením vzruchu (rozšírenie vlny P na povrchovom EKG je citlivým markerom týchto zmien), Madu a spol.,
2005. Pacienti s FiP majú v porovnaní so
všeobecnou populáciou približne 5 - násobné vyššie riziko CMP a prítomnosť AH
toto riziko zvyšuje až 3 – násobne (Toghi
a spol., 1991). Riziko CMP a systémovej
tromboembólie (STE) u chorých s AH a
je pritom vyššie u žien (adjustovaný ročný
výskyt CMP/STE u žien 4, 0 %; 2, 4 % u
mužov, Fang a spol., 2005). Tromboembolické ikty pri FiP sú často spôsobené
embolizáciou relatívne kompaktných a veľkých trombov z uška ľavej predsiene. Príhody preto majú závažnejší priebeh, s úvodnou stratou vedomia, väčším neurologickým deficitom i vyšším rizikom hemoragickej transformácie. V rozsiahlych retrospektívnych štúdiách u pacientov s FiP s
antikoagulačnou liečbou SPORIF III a
SPORTIF V bol výskyt CMP/STE u chorých s kontrolovanou AH relatívne nízky
a signifikantný vzostup rizika bol zreteľný
až pri hodnotách systolického tlaku krvi
(STK) až pri hodnotách nad 140 mm Hg.
Pre diastolický tlak podobný vzťah pozorovaný nebol (Lip a spol., 2007). U chorých s FiP je teda STK významnejším determinantom rizika CMP/STE ako kom-
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 2/2013
81
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 2/2013
82
ponenta diastolického TK a kontrola TK
významne prispieva k redukcii rizík. Vzťah
medzi STK a mortalitou mal charakter J –
krivky, kedy mortalita narastala pri najnižších a vyšších hodnotách STK ako 130 mm
Hg. Riziko CMP/STE možno znížiť antikoagulačnou liečbou (AKL), katetrizačným, či chirurgickým uzáverom uška ĽP.
V odporučeniach pre manažment FiP
(Camm a spol., 2010) bola vkladaná nádej
do tzv. „upstream“ liečby, ktorá spočívala
v redukcii rizika KV príhod intervenciou
vyvolávajúcich faktorov pre vznik a zdržanie dysrytmie. U chorých so SZ klinické
štúdie demonštrovali, že liečba inhibítormi konvertázy angiotenzinu I (ACEi) či
blokátormi receptorov AT1 pre angiotenzin II (ARB, AIIA, sartanmi) znižuje výskyt FiP, v hypertenziologickej štúdii LIFE
bola liečba losartanom spojená tiež s nižším výskytom FiP ako terapia beta-blokátorom (BB) atenololom. V prospektívnych
štúdiách sa však benefit terapie formátu
„upstream“ nepodarilo presvedčivo potvrdiť. U chorých bez KVO chýba evidencia
pre účinnosť tejto liečby v prevencii rekurencie FiP a u chorých so SZ je liečba
ACEi/ARB aj tak indikovaná. Aktualizované odporučené postupy z r. 2012 sa preto už „upstream“ liečbou takmer nezaoberajú (Camm a a spol., 2012). Zostáva
možnosť nasadenia ACEi/ARB spolu s antiarytmikom na zníženie rekurencie FiP
po elektrickej kardioverzii. Rozhodujúcu úlohu v tromboembolickej profylaxii u chorých s FiP tak zohráva AKL, ktorá bola
dlhé roky reprezentovaná vlastne len antagonistami vitamínu K (VKA). Napriek
niektorým úskaliam pri tejto liečbe sa jednoznačne jedná o účinnú terapiu. Metaanalýza 29 klinických štúdií s vyše 28 tis.
pacientami s FiP dokázala, že AKL warfarinom v dostatočnej dávke (INR 2 – 3)
redukuje výskyt CMP o 67 % a úmrtí na
CMP o 26 %. Až 2/3 počtu CMP u chorých s FiP možno predísť antikoagulačnou liečbou VKA (Hart a spol., 1999).
Ale pri neuspokojivých hodnotách INR mimo liečebné okno narastá výskyt krváca-
vých a tromboembolických príhod. Podľa
reportov Federálneho úradu pre lieky a potraviny (FDA) sa warfarin tak radí medzi
10 liekov s najvyšším počtom závažných
nežiadúcich liečových účinkov (Wysowsky a spol., 2007). V posledných rokoch preto prebehli rozsiahle klinické štúdie s novými perorálnymi AKL, ktoré majú oproti
warfarinu rad výhod: rýchlejší nástup a
odoznievanie účinku, fixné dávkovanie bez
potreby laboratórnej monitorácie, minimálne interakcie s liekmi a potravinami,
významná redukcia hemoragických iktov.
Postupne, na základe výsledkov štúdií boli
schválené tri lieky: dabigatran – priamy
inhibítor trombinu (Connoly a spol., 2009,
2010) a xabany – priame inhibítory faktoru Xa: rivaroxaban (Patel a spol., 2011) a
apixaban (Granger a spol., 2011). U pacientov s nevalvulárnou FiP je perorálna
AKL VKA či uvedenými novými antikoagulanciami dnes indikovaná na základe
stratifikácie rizika tromboembólie pomocou skóre CHADS – VASc (Lip a spol.,
2010) už od skóre 1 (stredné tromboembolické riziko). Perorálna AKL je u nich
preferovaná pred protidoštičkovou liečbou
ASA a clopidogrelom, pričom uprednostňované sú novšie AKL (je to však limitované ekonomickými aspektami). Dnes je
pri FiP v prevencii CMP/STE zreteľný masívny odklon od liečby ASA a podľa súčasných odporučených postupov pre manažment FiP je samotná prítomnosť AH
dostačujúcou indikáciou na začiatok perorálnej AKL (J. Šimek, Praha).
Endovaskulárna liečba ischemickej cievnej
mozgovej príhody
Efektívnejšia liečba ischemickej CMP
sa stáva zásadnou KV témou. Na rozdiel
od vysoko sledovanej, sofistikovanej a účelne zorganizovanej liečby s pacientov s IM
dlhodobo však bola na okraji záujmu. Situácia sa zmenila od dostupnosti nových
stent retrievery s doplnkom aspiračnej trembektómie schválené americkou FDA, s možnosťou dosiahnuť behom relatívne krátkej
procedúry až 80 % kompletnú rekanalizá-
ciu uzáveru veľkých tepien (a. cerebri media, a. cerebri anterior, a. basilaris, vetvenie a. carotis interna) a obnoviť krvný tok
prakticky v jednej polovici hemisféry. V
súčasnosti je u ICMP so závažným neurologickým deficitom odporúčané podanie
intravenóznej trombolýzy tPA do 4,5 hodín od vzniku symptómov. Je potvrdené,
že systémová trombolýza (TLL) zlepšuje
neurologické výsledky u pacientov (i keď
celková mortalita nie je ovplyvnená). Intraartériová či endovaskulárna liečba ICMP
je známa a používa sa už približne 30 rokov; spočiatku spočívala v mechanickom
rozrušení tromboembolu vodičom s mikrokatétrom a lokálným podaním fibrinolytika v mieste uzáveru priamo do tromboembolu. Výsledky tohto postupu v liečebnom okne 3. – 6. hodín od vzniku ťažkostí
potvrdili klinické zlepšenie: v štúdii PROACT II s používanou urokinázou až v 66 %
prípadov došlo k rekanalizácii uzavrených
tepien; 40 % chorých malo po liečbe priaznivý neurologický nález. Metaanalýza všetkých štúdií používajúcich intraartériovú
TLL odhalila podobný rozdiel – a tento paradox je ešte výraznejší pri použití mechanických rekanalizačných prostriedkov, pri
stabilnej mortalite okolo 20 – 30 %. Hlavnou príčinou tejto diskrepancie je pravdepodobne veľkosť ložiska (rekanalizácia tepny zásobujúcej ložisko ischémie s nenávratným poškodením buniek nad 100 ml vedie k vzniku edému a prekrvácaniu ložiska pravidelne s fatálnymi dôsledkami)
a tiež miera ireverzibility poškodenia mozgových buniek v okamihu liečby (ich prežívanie závisí predovšetkým na kolaterálnom obehu, ktorý je výrazne variabilný).
Situácia je na rozdiel od IM (obvykle doštičková trombóza na stenóze, situáciu možno zvládnuť implantáciou stentu) komplikovanejšia v prípade ICMP, kedy ide väčšinou o embolizáciu rôzne starých hmôt a
rozličnej povahy a sondovanie mozgových
tepien a aspirácia trombu sú zložitejšie.
Pacienti s ICMP prichádzajú neskôr (často od začiatku ťažkostí sú invalidizovaní
poruchou hybnosti, reči a nemôžu sami si
zavolať pomoc; veľká časť ischemických
príhod nastane v spánku, často nie je možné presnejšie odhadnúť doba vzniku ťažkostí, ktorá na rozdiel od IM je absolútne
určujúca pre bezpečnosť podanej liečby).
Zatiaľ stále nie je jasné v tom, ktorá je optimálna a prijateľne zdržujúca zobrazovacia metóda (nutnosťou je zodpovedať zásadné otázky: Aké veľké je ložisko? Rozsah ireverzibilného poškodenia? Ide o uzáver veľkej tepny?). Liečba chorých nie je v
rukách jediného odboru, nutná je interdisciplinárna spolupráca, ktorá môže situáciu nakoniec celkom skomplikovať (neurológ, neuroradiológ - nutnosť 24 hodinového neuroradiologického servisu, intervenčný angiológ, kardiológ, radiológ, intubácia, intenzívna starostlivosť v priebehu výkonu, rehabilitačné lôžka, lôžka následnej starostlivosti; pacient s ICMP je
oveľa náročnejší na ošetrovateľskú starostlivosť v horizonte neporovnateľne dlhším
ako pacient s IM). Kým sa však jasne nepotvrdí, že včasná mechanická rekanalizácia uzáverov veľkých tepien je lepšia ako
systémová TLL v randomizovanej štúdii,
bude však naďalej väčšina pacientov ktorí
prídu v časovom okne 4,5 hodiny dostávať
systémovú trombolýzu. V prípade proximálnych uzáverov, zvlášť dlhými trombami bude tento postup vo vysokom percente neúčinný a títo pacienti budú odosielaní na endovaskulárnu liečbu, ale so všetkými známymi nevýhodami (strata času
čakaním na účinok TLL, infarktové ložisko bude väčšie, zvýšené riziko krvácania do ložiska). Výnimkou môžu byť vysokošpecializované pracoviská, naďalej ale
platí rovnica čas = mozog pre všetky druhy intravenóznej i intraartériovej liečby.
Uspokojivé výsledky sa dosiahnu až keď
sa podarí výrazne skrátiť čas do doby perfúzie (S. Heller, Praha).
Renálna denervácia pri hypertenzii
AH je najčastejším KVO a súčasne najvýznamnejší RF cievnych mozgových príhod. Napriek pokrokom vo farmakologickej liečbe s dnešnou dostupnosťou naj-
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 2/2013
83
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 2/2013
84
menej 7 tried antihypertenzív je dosahovanie cieľových hodnôt TK stále len u menšiny jedincov. Rezistentná AH je definovaná ako zvýšenie TK ≥ 140/ 90 mm Hg
napriek použitiu najmenej trojkombinácie
antihypertenzív, vrátane diuretík. Tento
typ hypertenzie sa vyskytuje podľa rôznych
odhadov u 5 – 50 % všetkých hypertenzných chorých (Kaplan, 2005). V posledných rokoch sa začínajú skúšať nové nefarmakologické prístupy k liečbe rezistentnej hypertenzie. Zdá sa, že najsľubnejší je
vykonanie renálnej denervácie (RDN) –
katetrizačnej renálnej sympatektómie pomocou radiofrekvenčného prúdu aplikovaného do steny oboch renálnych tepien.
V stene aa. renales prebiehajú aferentné a
eferentné sympatické nervové vlákna a výrazné porušenie ich funkcie môže mať za
výsledok zníženie renálnej vaskulárnej rezistencie a zníženie aktivity sympatického
nervového systému na úrovni obličiek a
mozgu s následným poklesom TK. Prebehlo niekoľko klinických štúdií, ktoré sledovali efektivitu a bezpečnosť uvedenej metódy, ako napr. Symplicity HTN – 1 (2011),
Symplicity HTN – 2 (Esler a spol., 2012)
a rad ďalších, všetko však krátkodobých
štúdií skúmajúcich antihypertenzné účinky RDN. Nedávno bol zverejnený prehľad
celkom 19 štúdií u celkom 683 osôb s rezistentnou hypertenziou (Gosain a spol.,
2013). Rozsah sledovania v týchto štúdiách bol rozdielny, 1 – 24 mesiacov a všetky štúdie uvedené v tomto prehľade popísali významné zníženie klinického STK
(18 – 36 mm Hg) a diastolického TK (9 –
15 mm Hg) po vykonanej denervácii. Pri
RDN ide o zaujímavú a potenciálne perspektívnu metódu, vedie však k celému radu nezodpovedaných otázok a problémov
(Persu a spol., 2012). Do štúdií bola napr.
zaradená veľmi heterogénna skupina pacientov (nebola spoľahlivo vylúčená sekundárna AH); nebola presnejšie skúmaná otázka tzv. noncompliance k liečbe;
mnohí pacienti používali len maximálne
trojkombináciu antihypertenzív, a len
menšina z nich spironolakton, apod.; zre-
teľný je výrazný drop – out pacientov z
nejasných dôvodov; výsledky sa opierajú
výlučne o hodnoty TK merané v ordinácii
(klinický TK); vzhľadom na multifaktoriálnu etiológia AH s predpokladanou mozaikou viacerých vplyvov u jednotlivých
pacientov zníženie aktivity sympatického
nervového systému môže mať antihypertenzný efekt len u časti pacientov; rozdielne techniky na rôznych pracoviskách môžu tiež byť príčinu diskrepantných výsledkov. RDN podľa doterajších údajov nevedie k možnosti vysadenia antihypertenznej liečby a väčšina chorých naďalej musí používať kombinovanú liečbu v nezmenenej miere. Je tak zrejmé, že až dlhotrvajúce klinické štúdie na väčších súboroch
pacientov s častejšou monitoráciou TK
nám podajú detailnejší pohľad na význam renálnej denervácie (J. Widimský jr., Praha).
Automatické meranie tlaku krvi v zdravotníckom zariadení
V súčasnej dobe využívame najmä tri
spôsoby merania TK: je to klinické meranie v ordinácii (TK ord), domáce meranie
TK pacientom (TK dom) a 24 hodinové
ambulantné monitorovanie (AMTK). Všetky majú svoje výhody a nevýhody. Klinické meranie v ordinácii je najbežnejšie a
najjednoduchšie a prakticky všetky prospektívne štúdie sú založené na takto meranom TK. Metóda TK meraného v domácich podmienkach je vhodná u adherentných chorých. Už v 90. rokoch minulého
storočia bolo navrhnuté automatické meranie TK v zdravotníckom zariadení (TK
auto). Meranie spočíva v tom, že pacient
je usadený v kľudnej miestnosti bez prítomnosti zdravotníckeho personálu a po 5
minútach vsede mu je zmeraný TK automaticky pracujúcim prístrojom pracujúcim
na oscilometrickom princípe. Obvykle prebieha 5 meraní v odstupe 1 minúty a výsledkom je priemer troch alebo piatich meraní. Tento spôsob vychádza zo štúdie Myersa a spol., 2011 ktorí ukázali na súbore
284 pacientov so systolickou hypertenziou, že zhruba od 3. merania sa hodnoty
Geriatria 2/2013
dolárov. Veľkou výhodou je však jednoduchosť merania, ktorá by umožnila rozšírenie i do ordinácii praktických lekárov, kde
by toto vyšetrenie bolo vhodnejšie ako plošné vykonávanie AMTK. Bude dôležité tieto prístroje preto ďalej študovať a testovať
v prospektívnych štúdiách s vyhodnotením KV mortality a morbidity (J. Filipovský, Plzeň).
Fixné kombinácie pri kardiovaskulárnych
ochoreniach
AH spolu s dyslipidémiou a DM 2. typu predstavujú významné RF a súčasne
veľmi časté ochorenia s nutnosťou celoživotnej liečby v drvivej väčšine prípadov.
U pacientov s AH a agregáciou početných
ďalších RF s vysokým KV rizikom je podávanie často veľkého počtu liekov nevyhnutnosťou. K dlhodobej, mnohokrát celoživotnej liečbe je často nedostatočná
compliancia, čo býva príčinou nedostatočnej kontroly liečby, k čomu prispieva i
mnohohokrát subklinický (asymptomatický) priebeh AH či dyslipidémie a tak nedostatočná motivácia u veľkej časti pacientov. Fixné kombinácie predstavujú v
súčasnej dobe moderný trend smerujúci k
zlepšenie adherencie, compliancie a perzistencie na odporučenú farmakologickú
liečbu. Podľa súčasných metaanalýz zlepšuje použitie fixných kombinácií oproti voľným kombináciám adherenciu k liečbe o
21 % a dlhodobú perzistenciu dokonca o
54 % (Gupta a spol., 2010). Prináša to iste
i ekonomickú úsporu zdravotného systému (Hess a spol., 2008). Na základe súčasných názorov je zjavné, že fixné kombinácie dvoch antihypertenzív by sme ma-li
používať oveľa častejšie ako doteraz. Dosiahneme tak skôr a lepšie adekvátnu kontrolu AH, čo môže viesť k zníženiu rizika
častých KV komplikácií (Julius a spol.,
2004). Nedávna rozsiahla talianska populačná štúdia u takmer 210 000 novo liečených pacientov s AH vo veku 40 – 79
rokov preukázala výrazne nižšie KV riziko
(riziko koronárnych a CMP) oproti pacientov s AH s iniciálnou monoterapiou
SPRÁVY / NEWS
ustaľujú na nižších hodnotách oproti prvým dvom meraniam, a že tieto hodnoty
už sú relatívne stále (merania prebiehali
po dvoch minútach). Tieto princípy majú
za cieľ redukovať alebo eliminovať vôbec
efekt bieleho plášťa. TK auto zatiaľ nemá
prospektívne morbiditné či mortalitné údaje, existujú však menšie štúdie ukazujúce na užitočnosť tohoto spôsobu merania
TK. Poskytuje veľmi konzistentné merania; pri troch rôznych návštevách v porovnaní s uvedeným meraním TK ord mal oveľa vyššiu variabilitu, bol značne vyšší a diskrepancia sa týka najmä systolickej zložky
(Andreadis a spol., 2011). Pri porovnaní s
ambulantným monitorovaním niekoľko
štúdií ukázalo, že tento spôsob merania
(TK auto) a priemer monitorovania TK v
denne perióde poskytujú prakticky rovnaké hodnoty (Myers a spol., 2012), maximálne diferencie systolického TK sú 4 mm
a pretože AMTK v dennej perióde a TK
auto poskytujú veľmi podobné výsledky,
bolo navrhnuté, aby za hranicu normality
pre TK auto bola považovaná rovnaká hodnota ako pre denné AMTK, t. j. 135/85
mm Hg. Ďalšia významná skutočnosť je
korelácia TK auto s masou ľavej komory
srdca, pretože hypertrofia ľavej komory
predstavuje špecifickú orgánovú komplikáciu artériovej hypertenzie. Andreadis a
spol.(2011) ukázali, že TK ord nekoreloval významne s masou ľavej komory srdca, ale TK auto, a najmä systolická zložka,
vykazovali podobne významné korelácie s
masou ľavej komory srdca ako AMTK v
dennej perióde. Je tak možno konštatovať,
že TK auto je vhodný spôsob merania,
ktorý nám podáva cenné informácie o tlakovej záťaži organizmu, veľmi podobnej
tej, akú poskytuje AMTK v dennej perióde. Meranie zatiaľ nie je príliš rozšírené
(problémom v rade zdravotníckych zariadení je existencia kľudnej miestnosti bez
prítomnosti zdravotníckeho personálu). V
rade pracovísk sa to zatiaľ obvykle realizuje v čakárni oddelením pacienta napr.
len zástenou; vážnym dôvodom je zatiaľ
aj cena prístroja, okolo 600 – 1 000 US
85
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 2/2013
86
(Corrao a spol., 2011). Zdá sa tak, že je
oveľa výhodnejšie používať fixnú kombináciu dvoch látok (v nižších dávkach) už
od začiatku farmakologickej liečby AH. A
v poslednej dobe sa začali vyvíjať, skúšať i
fixné kombinácie troch antihypertenzných látok, ktoré môžu zlepšiť kontrolu AH
a complianciu najmä u ťažších foriem vysokého tlaku krvi (Gradman, 2010). Niekoľko fixných trojkombinácií sa začína v
poslednej dobe objavovať i v klinických
štúdiách fázy II a III. Za trojkombináciu s
najširším použitím je považované podávanie ACEi/AT1 – blokátoru, BKK a diuretika. Pretože neexistujú veľké štúdie zamerané na trojkombinácie a viac – kombinácie, riadime sa pri voľbe lieku klinickou situáciou (t j. komorbiditami, účinnosťou a
znášanlivosťou liečby). Medzi už existujúce trojkombinácie patrí napr. pe rindopril
/amlodipin/indapamid, ďalej valsartan/
amlodipin/hydrochlorotiazid, alebo olmesartan/amlodipin/hydrochlorotiazid. Vo fáze klinického skúšania je i trojkombinácia
aliskiren/amlodipin/hydrochlorotiazid. V
súčasnej dobe je u nás dostupná aj fixná
kombinácia amlodipinu a atorvastatinu a
prípravok je indikovaný na prevenciu KV
príhod u pacientov s AH, u ktorých sa vyskytujú súčasne tri KV rizikové faktory a
ktorí majú normálnu alebo mierne zvýšené hladinu cholesterolu v plazme, nemajú
klinické príznaky ICHS a u ktorých sa považuje za vhodné podávanie kombinácie
amlodipinu s nízkymi dávkami atorvastatinu (prípadne ak sú pacienti kontrolovaní
adekvátne súčasným podávaním amlodipinu a atorvastatinu v rovnakej dávke ako
je obsiahnutá v kombinácii). V posledných
rokoch sa začína diskutovať koncepcia látky obsahujúca viac zložiek vo fixnej kombinácii (tzv. polypill), t. j. napr. antihypertenzívum/statin/antiagregačná látka. Projekt UMPIURE (Use of a Multidrug Pill
In Reducing Cardiovascular Events) je otvorenou multicentrickou štúdiou, ktorá prebieha v Ázii a v Európe, ktorá má za cieľ
zhodnotiť použitie fixnej kombinácie aspirinu/ statinu/dvoch antihypertenzív (Thom
a spol., 2012), adherenciu a dosiahnutie cieľových hodnôt TK a cholesterolu (J. Widimský jr., Praha).
Adherencia pri liečbe hypertenzie
Nedostatočná adherencia pacientov k
liečbe je významným problémom verejného zdravotníctva. Medzi možnosti zvýšenia adherencie k dlhodobej liečbe patrí predovšetkým motivácia a edukácia pacientov, jednoduché dávkovacie režimy, telefonické konzultácie, vtiahnutie pacienta do
terapeutického procesu (self – monitoring),
ale je to aj zoznámenie sa s následkami nedodržiavania liečebného procesu. Ďalšími
možnosťami môžu byť nové liekové formy,
ktoré zvyšujú biologickú dostupnosť liečiv, obmedzujú variabilitu vstrebávania a
umožňujú dosiahnutie ich stabilnejších hladín. Medzi posledné novinky nových liekových foriem patria napríklad orodisperzné
liekové formy, zavádzané i do liečby artériovej hypertenzie (perindopril arginín je
prvým a zatiaľ jediným antihypertenzívom
dostupným v tejto forme, ktoré sa rozpustí na jazyku a nie je potrebné zapíjať vodou). Má tak minimálne tri dôležité výhody – ľahké, flexibilné a diskrétne používanie tabliet. A práve toto „zatraktívnenie“
terapie može byť pre určitých pacientov
spôsobom, ako zvýšiť ich adherenciu k
liečbe a zlepšiť tak ich dlhodobú kontrolu
TK s následným efektom na zníženie morbidity a mortality. Lekár odporúča najvhodnejšiu liečbu „ušitú na mieru“, ale pacient je ten, kto rozhoduje, či bude odporučeným postupom liečiť. Predtým najbežnejší pojem compliance, vyjadrujúci skôr
ochotu pacienta podvoliť sa odborným odporučeniam sa nahrádza dnes termínom
adherencia. Adherencia v sebe odráža aktívne zapojenie chorého, ktorý nie je len pasívnym „vykonávateľom príkazov“, ale motivovaným spolupracovníkom, ktorý chápe význam dodržiavania odporučení. Možností ako určiť mieru adherencie či perzistencie je celý rad (snaha o zistenie ako
liečený medikáciu užíva), môžu však byť
zaťažené chybami. Využívajú sa rôzne prí-
stupy (počítanie nevyužitých tabliet, až po
dotazníky a záznamy o používaní liekov samotnými pacientami). Sofistikované metódy využívajú elektronické monitorovacie
systémy, napr. záznam každého otvorenia
balenia, apod. Ale najpresnejšie sa javia
priame metódy hodnotenia adherencie založené na stanovení množstva účinnej látky v sére chorého. Je to však metóda náročná technicky a finančne, je málo vhodná
pre skríning, ale s výhodou sa dá použiť v
individuálnych prípadoch – typicky pre zisťovanie zlyhania liečby. Je dôležité zistiť,
ako pacient všeobecne vníma vlastnú chorobu, aké sú jeho očakávanie od liečby, i
obavy. Je známe, že v prípade liečby ktoré
vedie k potlačeniu symptómov (napr. bolesti) je dodržiavanie liečebných postupov
oveľa úspešnejšie v porovnaní s liečbou chronických ochorení, a najhoršie adherenciu
medzi nimi majú chorí s AH a chorí liečení hypolipidemikami, predovšetkým statínmi. I v rámci týchto skupín chorých sú
veľké rozdiely. Výsledky celonárodného amerického prieskumu ukázali prediktory zlej
adherencie k antihypertenznej liečbe. Najpodstatnejší bol vek. Pacienti s AH mladší
ako 30 rokov mali až 12 krát väčšiu pravdepodobnosť prerušenia liečby ako chorí
vo veku nad 50 rokov. Ale ani vyššie vekové skupiny na tom neboli optimálne. Jedna polovica osôb s AH vo veku 40 – 50 rokov prestala používať odporučené medikáciu behom 1 roku od jej začiatku. Horšiu
adherenciu k liečbe ďalej vykazovali muži,
osoby s nižším vzdelaním a socioekonomickým statusom. V tejto štúdii v USA bol
zistený i významný vplyv etnického pôvodu (NHANES, Baptista a spol., 2008). Súhrnne je možné povedať, že zlá adherencia
ku KV farmakoterapii predstavuje častý
problém so závažnými dôsledkami - zvýšenie rizika významných KV príhod o 20
– 40 %. (M. Souček, Brno).
ceptoru AT1 pre angiotenzín II pri AH a
zlyhávaní srdca je jednoznačne potvrdený.
Vplyv natriuretických peptidov na KV a
renálny systém predstavuje potenciálnu
možnosť využitia týchto pôsobkov pri
liečbe AH a zlyhávania srdca – KV o-chorení, kde hlavnú patofyziologickú rolu
zohráva vazokonstrikcia, objemové preťaženie a zvýšená neurohumorálna aktivita.
Ich samotné použitie v klinickej praxi však
nepreukázalo priaznivý vplyv na KV systém pri AH či zlyhávaní srdca a v súčasnej
dobe pre liečbe nie sú odporučené. Do liečby sa ale dostávajú nové prípravky. Prvým
je duálny antagonista pre angiotenzin II
(ARB) a neprilysinu (NEP), ktorý inhibuje rozpad vazoaktívnych natriuretických peptidov s následným zlepšením hemodynamiky. Fyziologické účinky ANP a BNP sú
spôsobené aktiváciou receptoru A (NPR
– A) a typu B (NPR – B), aktivuje sa guanylátcykláza s následným zvýšením intracelulárneho cyklického guanylátmonofosfátu (cGMP), ktorý zaisťuje vazodilatáciu,
natriurézu, diurézu, inhibíciu RAAS, endotelinu, vazopresinu i mobilizáciu lipidov.
V súčasnej dobe je vo fáze klinických skúšok uvádzaná látka LCZ 696; po perorálnom podaní sa rýchlo metabolizuje na
AHU 377, čo je špecifický inhibítor NEP
a valsartan. Podanie LCZ 696 je spojené
so zvýšením cGMP, reninovej aktivity a angiotenzinu II (v závislosti na dávke. V časopise Lancet (Ruilope a spol., 2010) bola
publikovaná dvojitá slepá multicentrická
medzinárodná štúdia (n 1 328) osôb s miernou a stredne závažnou AH. Pokles hodnôt TK oproti vstupným hodnotám bol
pozorovaný vo všetkých liečených skupinách (100, 200, 400 mg) s maximom v kohorte liečených dávkou LCZ 696 200/400
mg. Pri uvedenej dávke došlo u 51 %
chorých k poklesu systolického TK o viac
než 20 mm Hg (priemerný pokles o 12, 5
mm Hg). Podskupina pacientov v štúdii
Nové farmakologické prístupy pri hyperten- absolvovala 24 h monitoráciu TK, pri ktozii a pri srdcovom zlyhávaní
rej sa potvrdilo, že účinok podávaného liePriaznivý účinok inhibície RAAS po- ku pretrváva po celých 24 hodinách, teda
mocou inhibítorov ACE či blokátorov re- i v noci. Látka bola vo všeobecnosti dobre
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 2/2013
87
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 2/2013
88
tolerovaná, nebol popísaný žiadny angioedém. Na kongrese Európskej kardiologickej spoločnosti v roku 2012 (Mníchov, Nemecko) bola prezentovaná a súčasne publikovaná v časopise Lancet štúdia PARAMOUNT u chorých so zlyhávaním srdca
NYHA II – IV a zachovanou ejekčnou
frakciou nad 45 %. Pacienti boli randomizovaní do vetvy s LCZ 696 s titráciou do
2 x 200 mg, alebo s valsartanom 2 x 160
mg. Štúdia trvala 36 týždňov a primárnym
cieľom boli zmeny koncentrácie NT –
proBNP po 12 týždňoch (n 301). NT –
proBNP pokleslo významne v skupine LCZ
696 zo 783 pg/ml na 605 pg/ml (p<0,005)
a po valsartane z 862 pg/ml na 835 pg/ml
(NS). Po 36 týždňoch v skupine liečených
LCZ 696 došlo k zmenšeniu objemu ľavej
predsiene srdca o 4, 6 ml (p<0,003). Látka bola dobre tolerovaná, nebol hlásený
ani jeden výskyt angioedému. Takýto priaznivý účinok má i ďalšia klinická štúdia PARADIGM – HF, ktorá sleduje pacientov s
chronickým zlyhávaním srdca NYHA II –
IV a EF pod 40 % s cieľom či je LCZ 696
výhodnejší ako enalapril pri oddialení prvého výskytu zlyhávania srdca či KV mortality. Ďalšou novou látkou, ktorá znižuje
TK a zlepšuje hemodynamiku vazodilatáciou pri zlyhávaní srdca a spôsobuje zlepšenie renálnych funkcií je serelaxin, rekombinantná forma ľudského hormónu relaxin – 2, ktorý sa prirodzene zvyšuje v gravidite a zaisťuje fyziologickú adaptáciu KV
a obličkového systému v tehotenstve (Jeyabalan a spol., 2007). A štúdia RELAX –
AHF (Relaxin in Acute Heart Failure),
Metra a spol., 2013 sledovala jeho vplyv u
akútneho zlyhania srdca. Relaxin znížil
dyspnoe 5. deň (neovplyvnil ale dýchavicu v 6., 12. a 24 hodine), neznížil mortalitu a rehospitalizácie do 60 dní. Avšak relaxin signifikantne redukoval celkovú mortalitu a ďalšie definované ciele v 180. dni
a tieto výsledky korešpondovali i s výsledkami Pre – RELAX – AHF (Teerlink a
spol., 2009). V oboch štúdiách relaxin zlepšil funkciu srdca, obličiek a pečene a príznaky kongescie. Definitívne zaradenie me-
dzi ďalšie lieky s indikáciou pre AH a zlyhávanie srdca ale ukážu nasledujúce klinické, mortalitné štúdie (J. Vítovec, L. Špinarová, J. Špinar, Brno).
Záver
Sympózium má svoju peknú tradíciu.
Artériová hypertenzia je zaujímavým multidisciplinárnym odborom vnútorného lekárstva a organizátori opäť vybrali pre účastníkov aktuality z rôznych oblastí tejto problematiky s pestrou multiodborovou problematikou tohto najčastejšieho kardiovaskulárneho ochorenia. Zvolené témy prezentovali renomovaní odborníci oborov úzko
súvisiacich s artériovou hypertenziou. Odpovedali na otázky našej každodennej praxe, v ktorej sa s pacientmi s artériovou hypertenziou stretáva a zamýšľa široký rad
lekárov: praktickí lekári, internisti, geriatri, invazívni a neinvazívni kardiológovia,
metabológovia – diabetológovia, nefrológovia, endokrinológovia, neurológovia, psychológovia, radiológovia, psychiatri, lekári z kúpeľných ústavov, odborníci telovýchovného lekárstva, pediatrie, dorastoví odborníci i odborníci posudkovej služby. Je
to iste dôležité s ohľadom na interdisciplinárnu charakteristiku a závažnú epidemiológiu artériovej hypertenzie vyspelých európskych krajín. Nepochybne sa tento trend
odohráva aj v našich podmienkach.
Adresa autora
Doc. MUDr. Marian Sninčák, CSc.,
prednosta
Klinika geriatrie a ošetrovateľstva LF
UPJŠ Košice
e-mail: [email protected],
Centrum pre výskum, diagnostiku
a liečbu hypertenzie
Vysokošpecializovaný odborný ústav
geriatrický sv. Lukáša v Košiciach
n. o., Strojárenská 13, 040 01 Košice
(Centrum, Poradňa pre vysoký tlak
(Centrum, Funkčná neinvazívna diagnostika)
Geriatria 2/2013
Pani doc. MUDr. Rozália Vrábelová,
CSc. sa narodila 12. marca 1923 v Mokrom Háji na Záhorí blízko Skalice a maturovala na skalickom gymnáziu. Lekársku
fakultu absolvovala na Komenského univerzite v Bratislave v roku 1950. V roku 1953
bola medzi prvými, kto úspešne absolvoval atestačné skúšky na vtedajšom Slovenskom ústave pre doškoľovanie lekárov a získala špecializáciu v odbore vnútorné lekárstvo. V rokoch 1953 – 1960 pracovala
ako závodná lekárka, neskôr ako vedúca závodného strediska v CHZJD, kde s nad-šením pre všetko progresívne, pre ňu príznačným, presadzovala nové formy komplexnej
liečebno-preventívnej starostlivosti o zamestnancov. Obetavou a neúnavnou prácou sa dostala do ich povedomia ako milá
a láskavá lekárka. V rokoch 1960 – 1963 bola riaditeľkou 4. polikliniky na Vajnorskej
ul. V roku 1963, po atestácii z organizácie
zdravotníctva, sa stala riaditeľkou bývalého MÚNZ Bratislava. V r. 1971 sa stala
námestníčkou ministra zdravotníctva najprv pre liečebno-preventívnu činnosť a neskôr pre vedu a výskum. Československé
zdravotníctvo zastupovala v Medzinárodnej spoločnosti pre preventívnu a sociálnu
medicínu pri WHO. Do r. 1987 pracovala
na MZ a v r. 1990 odišla do dôchodku. Ani
v dôchodkovom veku neustali jej aktivity.
S vitalitou a energiou sebe vlastnou sa zapojila do činnosti Jednoty dôchodcov na
Slovensku, kde pôsobila v jej zdravotníckom
výbore.
Organizátorská činnosť doc. Vrábelovej vychádzala z podrobného poznania
zdravotníckej problematiky v teréne, ako i
z poznania potrieb obyvateľstva. Moderné
myslenie ju priviedlo k nutnosti rozvíjať
primárnu starostlivosť a poliklinický systém. Významnou mierou sa podieľala na
vybudovaní NsP na Kramároch, polikliník
na Mýtnej, v Karlovej Vsi, v Ružinove, ako
aj viacerých obvodných a závodných zdravotníckych stredísk.
Sociálne lekárstva a organizácia zdravotníctva predznačili jej ďalší odborný vývoj, realizovaný vo vedeckej, publikačnej a
pedagogickej práci. Dokázala prepojiť zdravotnícku a medicínsku prax s teóriou v sociálnom lekárstve a organizácii zdravotníctva. Významnou mierou prispela k riešeniu moderných trendov v tejto oblasti.
Po dlhé roky bola činná vo funkcii predsedníčky Spoločnosti sociálneho lekárstva
SLS.
Preventívne poslanie nášho zdravotníctva sa stalo jej obľúbenou odbornou disciplínou, čo najlepšie dosvedčuje téma jej
kandidátskej dizertačnej práce „Návrh modelu komplexnej preventívnej starostlivosti o zdravie obyvateľstva“, ktorú obhájila v
r. 1976, ako aj habilitačnej práce „Screening a jeho využitie v prevencii v zdravotníctve“. V r. 1981 bola menovaná docentkou v odbore sociálne lekárstvo.
Doc. MUDr. Rozália Vrábelová, CSc.
bola dlhoročnou členkou Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti. Opakovane pôsobila aj vo funkcii členky výboru SGGS. Jej aktívna účasť na výstavbe
spoločnosti a geriatrie ako odboru bola
zreteľná najmä v prvom období existencie
spoločnosti, keď vo funkcii námestníčky
ministra zdravotníctva výrazne podporila
rozvoj mladej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti na Slovensku. Jej činnosť
si vždy vysoko vážil aj zakladateľ slovenskej gerontológie, primár MUDr. Eugen
Gressner a neskorší predseda spoločnosti
prof. MUDr. Karol Virsík, DrSc. Publikačná činnosť doc. Vrábelovej, pozostávajúca z desiatok odborných prác, zahrnovala aj oblasť gerontológie a geriatrie.
Pani docentka MUDr. Rozália Vrábelová, CSc. bola výraznou osobnosťou slovenskej medicíny. Radi spomíname na jej
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
OPUSTILA NÁS
PANI DOC. MUDr. ROZÁLIA VRÁBELOVÁ, CSc.
89
Geriatria 2/2013
úprimnosť, otvorenosť a zmysel pre humor mu zdravotníctvu, sociálnej medicíne a geale aj na lásku k rodnému Záhoriu. Opus- rontológii a geriatrii na Slovensku.
tila nás vo vysokom veku dňa 23. septembra 2013. Želieme jej odchodu a ďakujeProf. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
me jej za všetko, čím prispela slovenskéDoc. MUDr. Vojtech Ozorovský, CSc.
SPRÁVY / NEWS
ZOMREL KAMIL VAJNORSKÝ
90
RNDr. Kamil Vajnorský sa narodil 26.
3. 1940. Vyštudoval Prírodovedeckú fakultu. Po viacročnom pôsobení ako stredoškolský učiteľ po nežnej revolúcii začiatkom 90–tych rokov prijal výzvu, aby sa stal
predsedom slobodných demokratických
školských odborov na Slovensku. So svojimi spolupracovníkmi sa mu postupne po
ôsmych rokoch usilovnej činnosti podarilo vytvoriť akceptovanú odborovú organizáciu a to tak medzi učiteľmi, školskými
pracovníkmi a v spoločnosti. Členská základňa OZ PŠaV na Slovensku za jeho pôsobnosti postupne narástla na vyše 80 tisíc členov. Bola prijatá aj za člena Európskej odborovej školskej centrály Education
Internationale. Jeho práca, ako predsedu
zväzu aj ako viceprezidenta KOZ SR zanechalo základy, na ktorých sa pokračuje
aj v súčasnosti.
Po odchode do dôchodku sa Kamil Vajnorský aktivizoval v Jednote dôchodcov
Slovenska. V roku 2001 bol zvolený za jeho predsedu. Od uvedeného obdobia táto
organizácia dostala nový impulz. Postupne sa jej členská základňa rozrástla na takmer 76 tisíc členov z radov seniorov. V
štruktúre zahrňuje 8 krajských, 68 okresných a okolo tisícky základných organizácií po celom Slovensku. Patrí medzi najväčšie občianske združenia na Slovensku.
Je partnerskou organizáciou pre štátne orgány v procese prípravy a tvorby legislatívy a zákonov týkajúcich sa seniorov najmä
z oblasti sociálnych vecí a zdravotníctva.
Aj zásluhou predsedu K. Vajnorského sa v
čase jeho pôsobenia podarilo presadiť, resp.
udržať legislatívu, ktorá pomohla pri úprave vdovských a vdoveckých dôchodkov, vianočných príspevkov a ďalších benefitov slúžiacich na udržanie prijateľnej sociálnej
úrovne dôchodcov. So svojimi spolupracovníkmi a v spolupráci s partnerskými ministerstvami sa mu podarilo z Euro fondov
zabezpečiť finančné prostriedky na preškolenie funkcionárov v elektronickej gramotnosti a zabezpečiť značné materiálne zabezpečenie pre túto oblasť. Svojimi podnetmi, námetmi a ich realizáciou sa podarilo medzi seniormi zabezpečiť bezproblémový prechod z Sk na Euro, čo u dôchodcov nebolo ľahkou úlohou. Túto skutočnosť ocenila aj vláda SR. V týchto a
ďalších činnostiach z oblasti kultúry, športu i spoločenských oblastí JDS výrazne napomohla spolupráca so starostami, primátormi, ministerstvami a z informačného
hľadiska pomohol časopis JDS Tretí vek,
ktorý sa K. Vajnorskému podarilo udržať
aj v časoch ekonomickej krízy. Menovaný
pôsobil ako podpredseda výboru pre seniorov pri Rade vlády SR pre ľudské práva,
pôsobil v medzinárodných seniorských organizáciách EURAG a v Európskej seniorskej organizácii, v ktorej bol viceprezidentom. Inicioval úzku spoluprácu s rovnakými partnerskými organizáciami v ČR a
v Maďarsku. Významným ocenením bolo
jeho vymenovanie za ambasadora Európskeho roku aktívneho starnutia a medzigeneračnej solidarity roku 2012. Pri tejto
príležitosti v JDS prišiel s iniciatívou stretávania sa staršej generácie s mladými najmä na pôde základných a stredných škôl.
Zámerom týchto podujatí bolo stierať trecie plochy medzi staršími, starými a mladými a nájsť vzájomné pochopenie a úctu.
Za svojho pôsobenia predsedu ochotne a nezištne pomáhal aj individuálne členom i nečlenom prekonávať rôzne problémy a prekážky pri ich sociálnom zabezpečení. Cenné boli aj jeho stanoviská a odpovede k sociálnym témam prostredníctvom médií. Jeho odpovede boli stručné,
vyčerpávajúce a obhajujúce práva a záujmy staršej generácie.
Počas svojej kariéry okrem vysokého
uznania, menovaním za ambasadora Európskeho roku aktívneho starnutia a medzigeneračnej solidarity bola jeho nezištná obetavá a dobrovoľná práca na čele JDS
odmenená Cenou primátora hlavného mesta Slovenska, najvyšším vyznamenaním
MPSVaR SR. Za významné a vysoké ocenenie je treba považovať, že na sklonku
jeho kariéry bol pre svoju profesionalitu a
odbornosť v sociálnej oblasti menovaný do
zboru poradcov ministra MPSVaR SR.
Na spomínanom IX. Sneme JDS bol
RNDr. Kamil Vajnorský zvolený za čestného predsedu Jednoty dôchodcov Slovenska.
S hlbokým zármutkom sme v týchto
dňoch prijali smutnú správu, že po dlhšej
a ťažkej chorobe dňa 23. augusta 2013 v
Bratislave RNDr. Kamil Vajnorský zosnul
vo veku 73 rokov.
Jeho osobnosť, celoživotné úsilie a práca si zasluhuje našu hlbokú úctu a uznanie.
Česť jeho pamiatke
Vedenie JDS
Výbor SGGS
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 2/2013
91
Geriatria 2/2013
SPRÁVY / NEWS
ŽIVOTNÉ JUBILEUM
PROF. MUDr. EVY TOPINKOVEJ, CSc.
92
S pani profesorkou Topinkovou, ktorá
sa v tomto roku sa dožila životného jubilea, sa poznám viac rokov. Prvý raz sme sa
stretli ako asistenti, keď bola na stáži na
Geriatrickej klinike SZU. Odvtedy sa z nej
stala významná predstaviteľka českej a európskej geriatrie a gerontológie Prof. MUDr.
Eva Topinková, CSc. sa narodila 29. 8.
1953 v Prahe. Po promócii na FVL UK v
r. 1977 pracovala v rámci internej ašpirantúry na Biologickom ústave tejto fakulty.
Ašpirantúru úspešne obhájila v r. 1981. Súčasne pracoval ako sekundárna lekárka na
III. Internej klinike. Atestácie z vnútorného lekárstva získala v r. 1981 a v r. 1985.
Z geriatrie atestovala v r. 1991. V r.1981
habilitovala na 1. LF UK v odbore vnútorného lekárstva. V r. 2001 získala profesúru na LF UK v odbore sociálne lekárstvo
a gerontológia. Od r 1997 je vedúcou Subkatedry gerontológie a geriatrie IVPZ. .Od
r. 2001 je prednostkou Geriatrickej kliniky
1. LF UK. a VFN.
Pani profesorka je významným pedagógom, organizujúcim špecializačné štúdium. Bola zodpovedná za postgraduálne
vzdelávanie drvivej väčšiny českých geriatrov. Je tiež predsedníčkou akreditačnej komisie MZ ČR pre odbor geriatrie a pred-
sedníčkou Špecializačnej odborovej rady
pre odbor geriatria. Významné je pôsobenie prof. Topinkovej na európskej úrovni.
Od r.2000 zastupuje ČR v sekcii geriatrickej medicíny európskych medicínskych špecialistov. Pôsobila ako generálna sekretárka a v súčasnosti ako prezidentka klinickej
sekcie Medzinárodnej asociácie gerontológie a geriatrie (IAGG) pre európsky región. Je členkou európskeho konzorcia
„European Master Studies in Gerontology. Od roku 2001 bola koordinátorkou viacerých medzinárodných projektov interRAI a koordinuje české projekty v rámci
európskych grantových programov.
Úctyhodná je publikačná činnosť prof.
Topinkovej. Je autorkou 23 monografií a
vysokoškolských učebníc a vyše 300 článkov v domácich a zahraničných časopisoch. Prof. Topinková je dlhoročnou členkou Výboru České Geriatrické a Gerontolgické společnosti.
Pani profesorka Topinková je členom
redakčnej rady 6 domácich a 3 medzinárodných časopisov. Pani profesorka opakovane prednášala na našich kongresoch.
Odvtedy, čo som pred 10 rokmi písal
prvú laudáciu zoznam úspechov pani profesorky, sa tieto výrazne rozmnožili, ale
ona sama sa nemení, zostáva stále aktívna, šarmantná, cieľavedomá.
Milá Evička, Tvoja doterajšia činnosť
vyvoláva obdiv a úctu. Je obdivuhodné, kde
berieš tú energiu ako i to, že Ti zostane
vôbec nejaký čas na Tvoju obľúbenú cyklistiku a turistiku. Prijme od nás všetkých
želanie všetkého najlepšieho s prianím, aby
Ti tvoj elán a šarm vydržali aj naďalej.
Ad multos annos !
Prof. MUDr. Štefan Krajčík, CSc.
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi, DrSc.
Geriatria 2/2013
Slovenská gerontologická a geriatrická
spoločnosť a časopis Geriatria s hlbokým
zármutkom oznamujú, že naše rady opustila dlhoročná členka redakčnej rady, priekopníčka sociálnej gerontológie, účastníčka mnohých slovenských gerontologických kongresov a predovšetkým dobrá priateľka mnohých z nás, pani docentka Helena Zavázalová.
Pani doc. MUDr. Helena Zavázalová,
CSc., sa narodila 10. 11. 1943. V roku 1967
ukončila štúdium na Lekárskej fakulte Karlovej univerzity v Plzni a v rokoch 19671988 pracovala ako odborný asistent na
Ústave sociálneho lekárstva LF UK v Plzni. V roku 1977 zložila atestáciu z interny
1. st., o rok neskôr atestáciu zo všeobecného lekárstva a v roku 1980 atestáciu 1. st.
z verejného zdravotníctva. V roku 1988 bola menovaná docentkou a od roku 1990
pôsobila vo funkcii vedúcej Ústavu sociálneho lekárstva. Dlhé roky pracovala ako
prodekanka pre výučbu, vo Vedeckej rade
a v Akademickom senáte fakulty. V roku
1993 bolo z jej iniciatívy založené Stredisko služieb pre študentov, viedla Univerzitu 3. veku, založila Klub aktívneho starnutia a Akadémiu 3. veku. Vychovala rad doktorandov. Takisto tradičné Plzeňské postgraduálne dni ČS JEP boli jej zásluhou
organizované pod záštitou Ústavu sociálneho lekárstva. Bola členkou vedeckej rady Juhočeskej univerzity a členkou výborov odborných spoločností. Svojich spolupracovníkov a priateľov opustila navždy
29. mája 2013.
Pani docentka Zavázalová bola celoštátne i medzinárodne uznávanou a rešpektovanou odborníčkou v gerontológii a
v sociálnom lekárstve.
Práve prepojenie sociálnej gerontológie a sociálneho lekárstva umožnila doc.
Zavázalovej vidieť problematiku staršej generácie komplexne a v jej spoločenských
súvislostiach. Spolu s prof. Zarembom a
ďalšími spolupracovníkmi Ústavu sociálneho lekárstva odpublikovala práce zásadného významu najmä v oblasti sociálnej gerontológie. Ústav sociálneho lekárstva LF
UK v Plzni sa tak stal v ČR zakladateľom
a lídrom tejto časti gerontológie. Spolupráca so slovenskými gerontológmi obohatila a pomohla rozvíjať tento odbor i v SR.
O tesnej spolupráci Ústavu sociálneho lekárstva v Plzni a doc. Zavázalovej so Slovenskou geriatrickou a gerontologickou spoločnosťou a časopisom Geriatria ako i bohatej publikačnej činnosti svedčí 27 vedeckých prác, uverejnených v tomto časopise od jeho založenia v roku 1995 do
dnešnej doby.
Vážená pani docentka Zavázalová,
vždy sme si vážili Vášho priateľstva,
Vašej úprimnej a otvorenej povahy, odborných vedomostí i Vašej ochoty sa o tieto
vedomosti podeliť. Váš odchod ochudobnil českú i slovenskú gerontológiu a sociálnu medicínu a zanechal hlbokú medzeru v
našich radoch. Budete nám chýbať.
SPRÁVY / NEWS
ZA DOC. HELENOU ZAVÁZALOVOU
Prof. MUDr. Ladislav Hegyi,
DrSc.MUDr. Květuše Zikmundová, CSc.
a spolupracovníci z Ústavu sociálneho
lekárstva v Plzni
93
Download

Geriatria 22013 - Slovenská Gerontologická a Geriatrická Spoločnosť