Geriatria 1/2013
GERIATRIA
ODBORNÝ ČASOPIS SLOVENSKÝCH
A ČESKÝCH GERIATROV
Vedúci redaktor
Ladislav Hegyi
Zástupca vedúceho redaktora
Z. Mikeš:
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Prehľadné referáty
A. Sysáková:
Zápcha: neraz podceňované ochorenie seniora . . . . .
7
Š. Krajčík:
Sarkopénia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
P. Kádek, I. Pagáčová, K. Tóth:
Občianskoprávna zodpovednosť
vo verejnom zdravotníctve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
Kazuistika
A. Slivková, F. Németh, M. Slivka:
Hypotyreóza v geriatrickom veku . . . . . . . . . . . . . . . .
27
Silvester Krčméry
Tajomník redakcie
Zora Filčíková
Redakčná rada
Ivan Bartošovič
Martin Dúbrava
M. Bobák:
Horúčky neznámeho pôvodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Dopisy redakcii
F. Németh:
Tridsať rokov geriatrie v Prešove . . . . . . . . . . . . . . . . 43
OBSAH / CONTENTS
OBSAH
Zdeněk Kalvach
Štefan Koval
Štefan Krajčík
Zoltán Mikeš
František Németh
Eva Topinková
Pavel Weber
Helena Zavázalová ✝
Redakčný kruh
Asociácia výrobcov klinickej výživy:
Aktuálna situácia v oblasti kategorizácie dietetických
potravín na Slovensku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14
Správy
Europen Association of Older People meeting
in Luxemburg April 19th and 20th 2013 osted
by our Luxemburg member Amiperas . . . . . . . . . . . . . 44
Jubileá
Jubilanti SGGS v roku 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Peter Belan (SK)
Vladislav V. Bezrukov (UA)
Franz Böhmer (A)
Oleg V. Korkuško (UA)
Štefan Litomerický (SK)
Christoph Lucke (D))
Jörg Schulz (D)
Oficiálna webová stránka
Slovenskej gerontologickej a geriatrickej spoločnosti
www.geriatria.sk
3
Geriatria 1/2013
CONTENTS
GERIATRIA
OBSAH / CONTENTS
časopis slovenských
a českých geriatrov
Vydáva:
Slovenská gerontologická
a geriatrická spoločnosť
Limbová 5
831 01 Bratislava
Vedúci redaktor:
prof. MUDr. Ladislav Hegyi,
DrSc.
Jánošíkova 78
901 01 Malacky
e-mail:
[email protected]
Adresa redakcie:
Zora Filčíková
II. Klinika geriatrie LF UK
Námestie SNP 10
814 65 Bratislava
tel.: 02/5788 7361
e-mail:
[email protected]
Z. Mikeš:
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Review articles
A. Sysáková:
Constipation – underestomated problem in seniors . .
7
Š. Krajčík:
Sarcopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
P. Kádek, I. Pagáčová, K. Tóth:
Civil- accountability in public health . . . . . . . . . . . . . 21
Case Reports
A. Slivková, F. Németh, M. Slivka:
Hypothyreosis in geriatric age . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Bobák:
Fevers of unkown origin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Letterts to the Editor
F. Németh:
30-year long existence of geriatrics in Prešov . . . . . . . 43
Association of producers of clinical nutrition:
Current situation in categorization
of dietetic foodstuff in Slovakia . . . . . . . . . . . . . . . .
4
Registračné číslo: 2929/09
ISSN 1335 – 1850
14
News
Europen Association of Older People meeting
in Luxemburg April 19th and 20th 2013 osted
by our Luxemburg member Amiperas . . . . . . . . . . . . . 44
Jubillees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Jazyková úprava:
Anglická:
PhDr. B. Weiblová, MPH
Slovenská:
prof. MUDr. L. Hegyi, DrSc.
Sadzba, reprodukcia, tlač:
Charis s. r. o., Ipeľská 3
821 07 Bratislava
27
Official website of the
Slovak Gerontologic and Geriatric Society
www.geriatria.sk
Geriatria 1/2013
Vážené kolegyne a kolegovia, milí priatelia!
Žijeme vo svete, kde sa všetko meria
peniazmi. Peniaze, efektivita, úspornosť
sa skloňuje vo všetkých pádoch. Je to správne? Zaiste, každý z nás vie, že sa môžeme
naťahovať iba dotiaľ, pokiaľ nám siaha
prikrývka. Na druhej strane Angličan hovorí, že nie je tak bohatý, aby si mohol kupovať lacné veci. Preložené do slovenčinynie každé lacné riešenie je správne, výhodné, úsporné a skutočne lacné-treba mať na
zreteli dlhodobý efekt. Pravda je teda asi
niekde uprostred.
Prečo o tom všetkom píšem? Starej populácie celosvetovo pribúda, naša krajina
výnimkou nie je. Deklarujeme úctu k starším, máme deň, mesiac, aj rok starých ľudí,
v električke však málokto uvoľní miesto starenke (ale ani budúcej mamičke). Zrušili
sme sieť geriatrických sestier, máme koncepciu medicínskych odborov, deklarujeme
potrebu geriatrie ale v záujme efektivity rušíme geriatrické oddelenia, prípadne spájame ich s lôžkami internistickými. Kto sa dovoláva iného riešenia, a odvoláva na jestvujúcu koncepciu odboru, je považovaný za
konzervatívca, ktorý nechápe ducha doby.
Je v danej situácii naše postavenie beznádejné? Dúfam, že nie, a to napriek to-
mu, že sen o lacných geriatrických lôžkach spoločnosť dávno dosnívala. Mohol
by som parafrázovať cítát jedného z otcov
svetového proletariátu, ktorý sme sa ako
deti museli učiť naspamäť. Nehovoriac o
mieri, ale o geriatrii by znel asi nasledovne: geriatria ostane zachovalá, ak kompetentní vezmú vec zachovania geriatrie do
svojich rúk a budú ju hájiť až do konca.
Kto je kompetentný? Predovšetkým geriatri, ale aj organizácie dôchodcov. Musíme dokázať, že je v záujme spoločnosti,
aby sa starí ľudia dožili vysokého veku aspoň v takom stave, aby boli sebestační a neboli odkázaní na svoje okolie. Ako to dosiahnuť? Investovať do prevencie, liečiť
ochorenia v zárodku, bojovať proti dekubitom, rozšíriť sieť geriatrických oddelení
a vytvoriť sieť geriatrických rehabilitačných centier. Američania už dávno dokázali, že každý dolár investovaný do týchto
aktivít, sa spoločnosti vracia minimálne
desaťnásobne!! Iné riešenie nejestvuje - iba
ak nie sparťanské (verím, že také nechce
nikto z nás).
Želám Vám úspešné aktivity v záujme
nášho odboru a predovšetkým našich starých spoluobčanov !
Váš
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
EDITORIAL
Zoltán Mikeš
5
Geriatria 1/2013
SLOVO VYDAVATEĽA / EDITORIAL
EDITORIAL
6
Dear colleagues, dear friends,
We live the world of money. Everything is measured by money. Money, effectivity, and economizing are being conjugated in all cases. Is this the right thing to
do ? Surely, all of us know that we can only go that far, as our means allow us to go.
On the other hand, English would say they
are not so rich to buy trash. Thinking our
way it means that not every cheap decision is right, beneficial, economical and
cheap – we have to consider the longterm
effect. Te truth may lie somewhere in the
middle.
Why am I writing about this subject ?
The number of old people is increasing
globally and our country is not an exception to the rule. We declare the respect for
seniors, we celebrate the Day, Month, and
Year of the Seniors, but practice shows
otherwise. E.g. in a tram no one stands up
to release his seat for an old ady, or an
expectant mother... We cancelled the network of geriatric nurses, we have the conception of medical fields, we declare the
need of geriatrics, but due to the economical reasons, we liquidate geriatric departments or join them to the beds of internal medicine. Those who call for other
solution and refer to the exsisting conception of geriatric field are considered conservative people misunderstanding the new
spirit of this epoch.
Is our position hopeless under the current circumstances ? I do not think so, despite the fact that the dream about cheap
geriatric beds will not come true any more.,.. I might as well paraphrase the citation of one of the pioneers of the world
proletarians, which we used to learn by
heart at those days. Omitting the peace,
the citation in geriatrics would read like
this: geriatrics will stay preserved if the
competent people struggle hard for preserving geriatrics and will advocate it up to
the end. Who are the competent people ?
– mainly geriatricians and pensioners’ organizations. We have to demonstrate, that
our society is strongly interested in enabling old people to live good old age in such
a state as to let them stay self-sufficient
and independent of someone’s assistance.
How to attain this goal? To invest into prevention, treat the diseases at their very onset, reduce decubitus, extend the net of geriatric departments and create a network
of geriatric rehabilitation centres. Long ago
the Americans had proved that each dollar invested into these activities, returned
to the society minimally tenfold!! There
exists no orther decision - unless a Spartan one (and I hope nobody would like it).
Wishing you successful activitiies on
behalf of our field and on our old co-citizens, in particular.
Yours,
Zoltán Mikeš
Geriatria 1/2013
A. Sysáková
I. klinika geriatrie LFUK a UN Bratislava,
prednosta: doc. MUDr. Martin Dúbrava, CSc.
Súhrn
Zápcha je veľmi častým problémom seniorov. Keďže ide v značnej miere o pojem subjektívny, je ťažké sformulovať presnú definíciu zápchy. Najlepšie ju definujú Rímske III kritériá,
hodnotiace frekvenciu stolice, namáhavú defekáciu, pocit nedostatočného vyprázdnenia a
potrebu manuálnych manévrov pri defekácii. Zápcha predstavuje i závažný ekonomický problém zaťažujúci zdravotníctvo. V liečbe zápchy sa ponúkajú mnohé možnosti, avšak iniciálnym
krokom by mala byť zmena životného štýlu.
Kľúčové slová: zápcha – laxatíva – seniori – geriatria
Definícia zápchy
Obstipácia je porucha, ktorej definícia
je založená na prítomnosti typických príznakov. Keďže však ide v značnej miere o
pocit subjektívny, samotní pacienti chápu
slovo „zápcha“ rozdielne: 52 % pacientov
považuje za zápchu stav, ak je pri stolici
potrebná zvýšená námaha, 44 % ju vníma
vtedy, ak má stolica tuhú konzistenciu, 34 %
ju spája s nemožnosťou defekácie pri nutkaní na stolicu a 33 % ju považuje za málo
frekventovanú stolicu (1).
Najlepšie zápchu zrejme definujú Rímske III kritériá, podľa ktorých musí mať
pacient so zápchou dve alebo viac z nasledujúcich ťažkostí, ktoré musí pociťovať najmenej štvrtinu času v priebehu najmenej
troch mesiacov v poslednom roku:
● stolica menej často ako trikrát do týždňa,
● tvrdá alebo bobkovitá,
● námaha pri defekácii,
● pocit nedostatočného vyprázdnenia,
● nutnosť manuálnej evakuácie stolice
(2, 3).
Keďže je však táto definícia pomerne
zložitá a pre prax ťažko použiteľná, medicínska verejnosť bežne za zápchu považuje stav s menej ako tromi stolicami za
týždeň. To však nie je celkom správne, pretože, ako bolo uvedené vyššie, pacienti sa
často sťažujú na úplne iné symptómy než
je frekvencia vyprázdňovania. Navyše „normálna“ frekvencia stolice kolíše od troch
za deň až po tri týždenne (4).
Zápcha predstavuje nielen závažný medicínsky ale aj ekonomický problém. Len
v USA je zápcha každoročne príčinou 7
miliónov návštev u praktických lekárov a
je medzi piatimi najčastejšími „ambulantnými“ gastrointestinálnymi diagnózami
(5, 6). Na diagnostické procedúry pre zápchu sa každoročne spotrebuje u jedného
pacienta 3000 amerických dolárov, pričom
ďalších 4500 dolárov stojí jeho liečba (7).
Etiológia zápchy
Výskyt zápchy narastá s vekom: zápchou trpí asi 40 % ľudí vo veku nad 60 rokov, asi 50 % ľudí nad 65 rokov a asi 75 %
obyvateľov domovov dôchodcov užíva laxanciá (8). Zápcha častejšie postihuje obyvateľov vidieka, ľudí s nižším socioekonomickým statusom a je dva až trikrát častejšia u žien v porovnaní s mužmi (9). V
prípade ženského pohlavia je možným vysvetlením riziko poškodenia svalstva panvového dna počas ťažkého pôrodu, všeobecne väčšia ochota žien spolupracovať pri
návštevách lekárov a tým častejšie priznávať symptómy zápchy ako muži (10, 11).
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
ZÁPCHA:
NERAZ PODCEŇOVANÉ OCHORENIE SENIORA
7
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
8
Epidemiológia zápchy
Etiologicky sa na vzniku zápchy podieľajú faktory vnútorné (primárne), spojené
priamo s dysfunkciou kolonu alebo anorektálnej oblasti a faktory vonkajšie (sekundárne), súvisiace s organickou príčinou, systémovým ochorením alebo užívaním niektorých medikamentov (12).
Z vonkajších faktorov sú to predovšetkým nízky príjem vlákniny a tekutín v strave (pri redukcii pocitu smädu u seniorov),
redukcia fyzickej aktivity (v starobe v dôsledku poklesu funkčnej výkonnosti a inštitucionalizácie), elektrolytová dysbalancia
(hyperkalciémia, hypokaliémia, hypermagneziémia), endokrinné a metabolické ochorenia (napr. diabetes mellitus, hyperparatyreóza, hypotyreóza, chronické renálne
zlyhávanie), neurologické ochorenia (demencia, Parkinsonova choroba, neuropatie,
skleróza multiplex, poranenia spinálneho
kanála, syndróm cauda equina), psychiatrické komorbidity (depresia, stres, osobné
problémy, abúzy) a užívanie niektorých liekov (tricyklické antidepresíva, antiepileptiká, antihistaminiká, antiparkinsoniká, antipsychotiká, spazmolytiká, blokátory kalciových kanálov, diuretiká, inhibítory monoaminooxidázy, opiáty, sympatomimetiká). Súvislosť medzi fajčením či body mass
indexom a zápchou nebola preukázaná (13,
14). Aj keď etiologickým faktorom môže
byť ktorákoľvek z uvedených príčin, u seniorov sa najčastejšie stretávame s nedostatočným príjmom vlákniny a tekutín a
insuficientnou fyzickou aktivitou (15). Autorka sa domnieva, že u seniorov ide v reálnej praxi prakticky vždy o kombináciu viacerých príčin.
Fyziologický priebeh defekácie vyžaduje sériu na seba nadväzujúcich úkonov,
počnúc relaxáciou puborektálneho svalstva,
poklesu panvovéha dna s narovnaním anorektálneho uhla, pokračujúc inhibíciou segmentálnej peristaltiky kolonu, kontrakciou
svalov brušnej steny a končiac relaxáciou
vonkajšieho análneho sfinktera s expulziou
stolice (16). Vnútorné faktory vedúce k vzniku zápchy možno všeobecne rozdeliť na
dve kategórie: dysfunkcia svalstva panvového dna a spomalený prechodový čas (transit time) hrubým črevom. Približne v 55 %
prípadov sa tieto dva faktory prekrývajú a
nie je možné ich presne odlíšiť (17, 18).
Dysfunkcia svalstva panvového dna je
všeobecné označenie poruchy koordinácie svaloviny anorekta na udržanie kontinencie alebo na evakuáciu rekta. Etiologicky sa na vzniku tejto dysfunkcie môžu
podieľať rôzne anatomické anomálie, vývojové chyby (počnúc atréziami), stenózy,
postradiačné syndrómy, prolapsy, enterokély, rektokély a funkčné ochorenia anorektálnej oblasti (19). Patofyziológia obstipácie pri spomalenom tranzitnom čase nie
je celkom presne objasnená, čiastočné vysvetlenie poskytujú nálezy redukcie počtu
intersticiálnych Cajalovych buniek a neurónov myenterického plexu v stene hrubého
čreva a abnormality črevných neurotransmiterov (napr. substancie P, vazoaktívneho intestinálneho peptidu) (20, 21, 22).
Komplikácie zápchy
Pacienti trpiaci obstipáciou sú hlavne
pri jej dlhodobom trvaní ohrození rozvojom komplikácií. Medzi najčastejšie patria:
● Inkontinencia stolice z pretekania, tzv.
overflow incontinence – vzniká v dôsledku obtekania tekutej stolice okolo insipovaného fekalómu a častokrát býva
mylne považovaná za „normálnu“ stolicu (23),
● Hemoroidy – vznikajú ako následok pôsobenia zvýšeného intraabdominálneho tlaku pri namáhavej defekácii (24),
● Análna fisúra – vyskytuje sa až 2 razy
častejšie u pacientov so zápchou (25),
● Orgánový prolaps – zápcha sa považuje za rizikový faktor pre vznik prolapsu panvových orgánov, napr. uteru, rekta, močového mechúra a pošvy (26),
● Perforácia čreva a sterkorálna peritonitída – extrémne veľký fekalóm môže pôsobením tlaku na stenu čreva vyvolať
vznik ischemickej ulcerácie a následnej perforácie steny čreva vyúsťujúcej
do sterkorálnej peritonitídy (27, 28, 29).
Diagnostika pri zápche
Pred začatím všetkých diagnostických
procedúr by sa u pacietna so zápchou mal
klásť veľký dôraz na detailný odber anamnézy a dôsledné fyzikálne vyšetrenie. Najdôležitejšie je, aby lekár zistil, čo pacient
pod termínom „zápcha“ rozumie. To znamená, ako často má pacient stolicu, aká je
jej konzistencia, ako dlho stav pretrváva,
či je spojený s pridruženými znakmi / príznakmi, spomedzi ktorých sú najvýznamnejšími:
● novovzniknutá zápcha,
● náhle zmeny defekácie a vzhľadu stolice,
● bolesti brucha,
● úbytok hmotnosti,
● anémia,
● krv v stolici,
● pozitívny test na okultné krvácanie.
Týmto príznakom je najmä u pacientov starších ako 50 rokov vhodné venovať
pozornosť a namieste je kolonoskopické vyšetrenie.
V rámci anamnestického rozhovoru s
pacientom nemožno vynechať ani otázky
týkajúce sa užívania laxatív, a to nielen v
súčasnosti ale i v minulosti, častosť ich užívania i dávku. Dôležité je venovať pozornosť liekovej anamnéze, pretože mnohé aj
z voľne dostupných liečiv, môžu byť príčinou zápchy. Vhodné sú cielené otázky na
diétnu orientáciu pacienta, stravovacie návyky i denný režim.
Fyzikálnym vyšetrením pátrame po znakoch celkového ochorenia. Aspekcia a palpácia brucha sú základné, avšak častokrát
opomínané metódy, ktoré môžu poskytnúť mnoho informácií o dutine brušnej.
Skúsený klinik dokáže upozorniť na rezistenciu v dutine brušnej, ktorú ďalej možno upresniť zobrazovacími metódami. Súčasťou fyzikálneho vyšetrenia by mala byť
inšpekcia a palpácia anorektálnej oblasti
na odhalenie prípadného fekalómu, striktúry / stenózy rektálneho kanála, rektálneho prolapsu, paradoxnej puborektálnej aktivity či atrofie gluteálnych svalov (30).
Ku štandardným laboratórnym vyšetreniam patrí vyšetrenie stolice na okultné kr-
vácanie, krvného obrazu, elektrolytov, glykémie, kreatinínu a hormónov štítnej žľazy (31).
Za rutinné diagnostické testy možno
považovať sigmoidoskopiu a kolonoskopiu,
ktoré sa o.i. pre svoju dostupnosť považujú
za tzv. zlatý štandrad vo vyšetrovaní. Tam,
kde nie je možné endoskopické vyšetrenie, kde z technických príčin nebolo endoskopicky vyšetrené celé hrubé črevo alebo
ak pacient endoskopiu odmieta, je vhodné
vykonať irigografické vyšetrenie (31). Veľkým prínosom je v súčasnosti virtuálna kolonografia.
Ak je obstipácia refraktérna na farmakologickú liečbu, sú indikované okrem uvedených vyšetrení aj špeciálne diagnostické
metódy, vrátane tranzitného času, anorektálnej manometrie, elektromyografie análneho sfinktera a defekografie (32).
Vyšetrenie „tranzit time“ – pasáž röntgen (rtg) kontrastných značiek, je röntgenové neinvazívne vyšetrenie, prebiehajúce
bez predchádzajúcej prípravy pacienta. Vyžaduje iba rtg kontrastné kapsuly a uskutočnenie rtg snímok brucha v intervaloch
3 – 6 – 12 – 48 – 72 hodín po aplikácii kapsúl. Hodnotí sa ich rozloženie v jednotlivých oddieloch čreva. Vyšetrenie slúži na vylúčenie alebo potvrdenie príčiny obstipácie zo spomalenej pasáže. Hromadenie značiek v distálnych partiách hrubého čreva
ukazuje na možnú príčinu ťažkostí v rektoanálnom komplexe a prakticky indikuje
defekografické vyšetrenie. Toto vyšetrenie
zohráva dôležitú úlohu predovšetkým v
rozlíšení izolovanej kolickej inercie od generalizovanej intestinálnej hypomotility (33).
Anorektálna manometria je neinvazívne vyšetrenie, ktorým možno vyšetriť dĺžku análneho kanála, senzitivitu rekta, funkciu vnútorného a vonkajšieho zvierača, prítomnosť či absenciu rektoanálneho inhibičného reflexu (chýba napr. pri Hirschprungovej chorobe), prítomnosť či absenciu fyziologickej relaxácie vonkajšieho
zvierača a puborektálneho svalu pri Valsalvovom manévri (absencia tejto relaxácie svedčí pre anizmus) (34).
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
9
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
10
Elektromyografia análneho sfinktera slúži na vylúčenie prípadnej neurogénnej lézie, na objektivizáciu kontrakcie a relaxácie sfinktera a „mapovanie“ sfinktera na
identifikáciu poškodenia. Vyšetrenie sa uskutočňuje prostredníctvom ihlových elektród, ktoré sa zavádzajú priamo do svalu
(35).
Dynamické vyšetrenie rektálnej evakuácie umožňuje röntgenová metóda defekografia. Je schopná detekovať zmeny jednotlivých sledovateľných štruktúr pri samotnej defekácii. Hodnotia sa funkčné poruchy, napr. dyskinéza panvového dna, nepriamo možno posudzovať tenziu niektorých svalov panvového dna a stanoviť diagnózu puborektálnej dysfunkcie alebo pri
zvýšenej tenzii puborektálneho svalu stanoviť diagnózu anizmu. Spektrum indikácií defekografie zahrnuje okrem dlhotrvajúcej zápchy aj nevysvetliteľné bolesti v
oblasti anu a rekta, pocit rezidua po defekácii a suspekciu rektálneho prolapsu (36).
Liečba zápchy
Aj napriek tomu, že za jeden z hlavných faktorov vzniku zápchy sa považuje
neadekvátna strava s nedostatočným príjmom tekutín a nedostatok fyzickej aktivity, režimové opatrenia na prevenciu, resp.
terapiu zápchy sú stále rozporuplné (37).
Bolo uskutočnených niekoľko štúdií, ktoré mali za úlohu potvrdiť, resp. vylúčiť tieto teórie. Napr. v štúdii s 15 zdravými dobrovoľníkmi, ktorí prijímali zvýšené množstvo hypotonických alebo isotonických roztokov, sa nezistilo zväčšenie objemu stolice (38). Na druhej strane však v štúdii s
80 zdravými mužmi viedol znížený príjem
tekutín k poklesu hmotnosti stolice (39).
Ani výsledky štúdií o potrebe vlákniny v
diéte ako prevencie obstipácie nie sú jednotné. Napr. u 11 zdravých dobrovoľníkov,
ktorí dvakrát denne prijímali 15 g pšeničných otrúb, sa nezistil žiadny rozdiel v tranzitnom čase, hmotnosti stolice či jej frekvencie (40). Naproti tomu randomizovaná
klinická štúdia so 170 pacientmi dokázala,
že denný príjem 15 g vlákniny v kombiná-
cii s adekvátnym pitným režimom (1, 5 –
2 l tekutín denne) vedie k zvýšeniu počtu
stolíc a k poklesu užívania laxatív (41). V
každom prípade by však zmena životného
štýlu mala byť štandardom v liečbe seniorov so zápchou. Pacientom preto vždy odporúčame pravidelnosť v jedle i režime dňa,
s dostatočným príjmom tekutín nielen „pre
smäd“, ale i „ako liek“. Samozrejmosťou je
tiež pestrosť stravy s minimálnym množstvom vlákniny 20 – 35 g denne (Tab. 1).
Vhodné je pacientov stimulovať k väčšej
fyzickej aktivite, samozrejme v rámci ich
možností (43).
Ďalším dôležitým a pritom jednoduchým krokom je nácvik vyprázdňovania s
cieľom podnietiť a normalizovať defekáciu
systémom podmienených a nepodmienených opatrení (44). Pacient by mal ráno
po prebudení vypiť pohár vlažnej vody, urobiť pravidelné ranné činnosti v rovnakom
poradí a ranný rituál zakončiť raňajkami.
Po približne 20 minútach sa má pacient
pokúsiť o defekáciu bez ohľadu na to, či sa
dostavil pocit na stolicu alebo nie. Tento
postup je nutné uskutočňovať pravidelne
každý deň počas niekoľkých týždňov. Vo
väčšine prípadov sa úspech dostaví (43).
V prípade zlyhania horeuvedených opatrení je použitie laxatív nevyhnutné. Rozdelenie laxatív podľa mechanizmu účinku
a chemických vlastností je uvedené v tabuľke 2 (45). Už samotný názov objemové laxatíva naznačuje, že účinkujú mechanizmom zväčšenia objemu stolice, čím
prirodzene stimulujú peristaltiku. Pri ich
užívaní je obzvlášť potrebný dostatočný
príjem tekutín, pretože viažu vodu. Ich nežiaducim účinkom býva zvýšený meteorizmus, možno ich však užívať aj dlhodobo
(1). Osmotické laxatíva účinkujú tak, že
zadržujú v čreve vodu, zväčšujú objem stolice a upravujú jej konzistenciu. Hlavne v
seniorskej populácii je nebezpečenstvom
ich užívania dehydratácia. Z ostatných nežiaducich účinkov možno spomenúť flatulenciu, nafukovanie, hyperfosfatémiu, hyperkalciémiu, intoxikáciu magnéziom.
Hlavnou účinnou látkou bežne v le-
Geriatria 1/2013
Potravina
Hmotnosť (kg)
reďkovka
jahody
slivky
jablká
pomaranče
špenát
brokolica
kapusta hlávková biela
vlašské orechy
banány
mrkva
kapusta hlávková červená
maliny
šošovica
fazuľa červená
sója
cícer
2,5
1,9
1,7
1,4
1,4
1,2
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,8
0,5
0,2
0,1
0,1
0,1
kárňach dostupných salinických minerálok
je síran horečnatý. Vzhľadom na to, že obsahujú i množstvo iónov sodíka, nie je ich
použitie vhodné u pacientov s artériovou hypertenziou či renálnou insuficienciou (46),
ale ani pri srdcovom zlyhaní.
Glycerínový čípok pri rektálnej aplikácii svojim miernym osmotickým účinkom
lokálne dráždi sliznicu, má lubrikačné účinky, vyvoláva defekačný reflex a uľahčuje
tak odchod stolice. Je vhodný predovšetkým na nácvik defekačného reflexu. Kontraindikáciou pre jeho použitie sú krvácajúce hemoroidy.
Polyetylénglykol okrem zvýšenia intraluminálneho množstva vody a elektrolytov
pôsobí aj stimuláciou peristaltiky hrubého
čreva, preto by jeho použitie nemalo presiahnuť 14 dní.
Na dlhodobé použitie pri pretrvávajúcej zápche je vhodná laktulóza, ktorá je prostredníctvom črevnej mikroflóry v céku a vo
vzostupnom kolone rozkladaná na nízkomolekulové organické kyseliny, ktoré svojim osmotickým účinkom zväčšujú objem
črevného obsahu, čím je následne podpo-
Tab. 2: Laxatíva podľa mechanizmu účinku
a chemických vlastností (podľa (45)
1. Prípravky zväčšujúce objem stolice
– Vláknina v potrave
– Psyllium
– Polykarbofil
– Metylcelulóza
2. Osmotické substancie
2A. Slabo absorbovateľné ióny
– Magnézium sulfát, magnézium
hydroxid
– Sódium fosfát, sódium sulfát
– Tartarát draselno – sodný
2B. Cukry
– Sorbitol, manitol, laktitol
2C. Glycerín
2D. Polyetylénglykol
– Pikosulfát sodný
2E. Ricínolejová kyselina
2F. Antrachinóny
– Senna
3. Slabo absorbovateľné di – a oligosacharidy
– Laktulóza
– Oligosacharidy
4. Sekretagogá a substancie priamo
ovplyvňujúce epitelové a nervové
bunky alebo bunky hladkého svalstva
4A. Povrchovo aktívne substancie
– Dokuzáty
– Žlčové kyseliny
4B. Difenylmetánové deriváty
– Fenolftaleín
– Bisakodyl
5. Preparáty zmäkčujúce stolicu
– Minerálne oleje
rená peristaltika hrubého čreva. Laktulóza okrem toho zvyšuje počet bifidobaktérií, takže pôsobí aj ako probiotikum, inhibuje baktériovú degradáciu žlčovými kyselinami a acidifikuje obsah hrubého čreva.
Má teda i protektívny efekt voči kolorektálnemu karcinómu (44, 47).
Použitie stimulačných laxatív (bisakodyl) je vyhradené výlučne na niekoľko dní.
Mechanizmus ich účinku spočíva v stimulácii nervových zakončení v sliznici kolo-
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Tab. 1: Množstvo vybraných druhov potravín
obsahujúcich 25 g vlákniny (podľa (42)
11
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
nu a inhibícii absorpcie vody cestou ovplyvnenia jej epitelového transportu. Ich
užívanie je častokrát sprevádzané abdominálnymi kŕčmi, môže sa vyskytnúť deplécia elektrolytov, pri užívaní antrachinónov
(senna) sa môže rozvinúť melanosis coli a
syndróm katarktického kolonu s jeho dilatáciou a stratou haustrácie (44).
Záver
Niet pochybností o tom, že zápcha je
oveľa častejšia u seniorov ako u osôb mladšieho veku. „Zápcha“ má významnú subjektívnu konotáciu, takže je vždy potrebné
presne zistiť, čo pacient pod ním použitým
pojmom „zápcha“ rozumie. Zápcha má
okrem zdravotného a ekonomického hľadiska aj výrazný psychologický dopad na pacienta, a preto je nutné k jej diagnostike a
liečbe pristupovať tak zodpovedne, ako k
„atraktívnejším“ chorobám. Základom diagnostiky je anamnestický rozbor a fyzikálne vyšetrenie, stanovenie základných laboratórnych parametrov, v ďalšom slede
sú to doplňujúce vyšetrenia (najmä endoskopické vyšetrenie hrubého čreva). Správna diagnostika umožní adekvátnu liečbu,
ktorej neoddeliteľnou súčasťou by mala
byť zmena životosprávy. Až po zlyhaní nefarmakologických opatrení by malo nasledovať použitie laxatív.
Literatúra
12
1. WGO – OMGE practice guideline: Constipation, Global Guidelineas, 2005.
2. DROSSMAN, D. A. Rome III: the new criteria. Chin J Dig Dis, 2006, 7, 181 – 185.
3. LONGSTRETH, G. F., THOMPSON, W.
G., CHEY, W. D. et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology, 2006, 130, 1480 – 1491.
4. HERZ, M. J., KAHAN, E., ZALEVSKI, S.
et al. Constipation: a different entity for patients
and doctors. Fam pract, 1996, 13, 156 – 159.
5. SHAH, N. D., CHITKARA, D. K., LOCKE, G. R. et al. Ambulatory care for constipation
in the United States, 1993 – 2004. Am J Gastroenterol, 2008, 103, 1746 – 1753.
6. SHAHEEN, N. J., HANSEN, R. A.,
MORGAN, D. R. et al. The burden of gastrointestinal and liver diseases, 2006. Am J Gastroenterol, 2006, 101, 2128 – 2138.
7. NYROP, K. A., PALSSON, O. S., LEVY,
R. L. et al. Costs of health care for irritable bowel
syndrome, chronic constipation, functional diarrhoea and functional abdominal pain. Aliment
Pharmacol Ther, 2007, 26, 237 – 248.
8. HEGYI, L., KRAJČÍK, Š. Geriatria pre
praktického lekára. 2. vyd. Bratislava: Herba,
2006. ISBN 80-89171-36-2, 364.
9. MCCREA, G. L., MIASKOWSKI, C.,
STOTTS, N. A. et al. A review of the literature on
gender and age differences in the prevalence and
characteristics of constipation in North America.
J Pain Symptom Manage, 2009, 37, 737 – 745.
10. KEPENEKCI, I., KESKINKILIC, B.,
AKINSU, F. et al. Prevalence of pelvic floor disorders in the female population and the impact of
age, mode of delivery, and parity. Dis Colon Rectum, 2011, 54, 85 - 94.
11. VAN WIJK, C. M., KOLK, A. M. Sex differences in physical symptoms: the contribution
of symptom perception theory. Soc Sci Medicine,
1997, 40, 280 – 286.
12. LEUNG, L., RIUTTA, T., KOTECHA, J.
et al. Chronic constipation. J Am Board Fam Med,
2011, 24, 436 – 451.
13. CHANG, J. Y., LOCKE, G. R.,
SCHLECK, C. D. et al. Risk factors for chronic
constipation and a possible role of analgetics.
Neurogastroenterol motil, 2007, 19, 905 – 911.
14. POURHOSEINGHOLI, M. A., KABOLI, S. A., POURHOSEINGHOLI, A. et al. Obesity and functional constipation, a community
based study in Iran. J Gastrointest Liver Dis, 2009,
18, 151 – 155.
15. Patient handout. Does constipation ruin
your day? What you eat, drink, and do can make
a difference. Geriatrics, 2005, 60, 19.
16. BHARUCHA, A. E. Pelvic floor: Anatomy and function. Neurogastroenterol Motil, 2006,
18, 507 – 509.
17. SURRENTI, E., RATH, D. M., PEMBERTON, J. H., CAMILLERI, M. Audit of constipation in a tertiary referral gastroenterology
practice. Am J Gastroenterol, 1995, 90, 1471 –
1475.
18. PRATHER, C. M. Subtypes of constipation: sorting out the confusion. Rev Gastroenterol
Disord, 2004, 4, 6 – 11.
19. ANDREWS, CH. N., STORR, M. The
pathophysiology of chronic constipation. Can J
Gastroenterol, 2011, 25, 16 – 21.
20. BASSOTTI, G., VILLANACCI, V.,
MAURER, C. A. et al. The role of glial cells and
apoptosis of enteric neurones in the neuropathology of intractable slow transit constipation. Gut,
2006, 55, 41 – 46.
21. LEE, J. I., PARK, H., KAMM, M. A.,
TALBOT, I. C. Decreased density of intersticial
cells of Cajal and neuronal cells in patients with
slow transit constipation and acquired megacolon.
J Gastroenterol Hepatol, 2005, 20, 1292 – 1298.
22. KING, S. K., SUTCLIFFE, J. R., ONG,
S. Y. et al. Substance P and vasoactive intestinal
peptide are reduced in right transverse colon in
pediatric slow transit constipation. Neurogastroenterol Motil, 2010, 22, 883 – 892.
23. CRANE, S. J., TALLEY, N. J. Chronic
gastrointestinal symptoms in the elderly. Clin
Geriatr Med, 2007, 23, 721 – 734.
24. CHONG, P. S., BARTOLO, D. C. Hemorrhoids and fissure in ano. Gastroenterol Clin
North Am, 2008, 37, 627 – 644.
25. SINGH, G., KAHLER, K., BHARATHI,
V. Constipation in adults: complications and
comorbidities. Gastroenterology, 2005, 128, 154.
26. KUNCHARAPU, I., MAJERONI, B. A.,
JOHNSON, D. W. Pelvic organ prolapse. Am Fam
Physician, 2010, 81, 1111 – 1117.
27. LUNDY, J. B., GADACZ, T. R. Massive
fecal impaction presenting with megarectum and
perforation of a stercoral ulcer at the rectosigmoid junction. South Med J, 2006, 99, 525 – 527.
28. SHARMA, M., AGRAWAL, A. Case report: stercoral sigmoid colonic perforation with
fecal peritonotis. Indian J Radiol Imaging, 2010, 20,
126 – 128.
29. HEFFERNAN, C., PACHTER, H. L.,
MEGIBOW, A. J., MACARI, M. Stercoral colitis
leading to fatal peritonotis: CT findings. AJR,
2005, 184, 1189 – 1193.
30. WGO Global Guidelines. Constipation: a
global perspective. 2010.
31. LANKISCH, P. G., LUBBERS, H., MAHLKE, R. et al. Gastroenterologie - vom symptom zur
diagnose. Falk Foundation Freinburg, 2004, 83.
32. BRANDT, L. J., SCHOENFELD, P.,
PRATHER, C. M. et al. An evidence – based
approach to the management of chronic constipation in North America. Amer J Gastroent, 2005,
100, 1 – 22.
33. BARTUŠEK, D. Vyšetření poruchy defekace zobrazovacími metódami. Doktorandská dizertační práce, Fakulta lékařská, Masarykova univerzita Brno, 2008, 85 s.
34. JIE – HIU, K. How to interpret conventional anorectal manometry. J Neurogastroenterol
Motil, 2010, 16, 437 – 439.
35. CHAWLA, J. Anal sphincter electromyography and sphincter function profiles technique
[online ]. Updated 2012 – 06 – 08. Dostupné na:
www.emedicine.medscape.com/article/1948316 overview
36. KIM, A. Y. How to interpret a functional
or motility test – defecography. J Neurogastroenterol Motil, 2011, 17, 416 – 420.
37. MULLER – LISSNER, S. A., KAMM,
M. A., SCARPIGNATO, C. et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J
Gastroenterol, 2005, 100, 232 – 242.
38. YOUNG, R. J., BEERMAN, L. E., VANDERHOFF, J. A. Increasing oral fluids in chronic
constipation in children. Gastroenterol Nurs, 1998,
21, 156 – 161.
39. KLAUSER, A. G., BECK, A., SCHINDLBECK, N. E. et al. Low fluid intake lowers stool
output in healthy male volunteers. Z Gastroenterol, 1990, 28, 606 – 609.
40. ZIEGENHAGEN, D. J., TEWINKEL,
G., KRUIS, W. et al. Adding more fluid to wheat
bran has no significant effects on intestinal function in healthy subjects. J Clin Gastroenterol,
1991, 13, 525 – 530.
41. ANTI, M., PIGNATARO, G., ARMUZZI, A.
et al. Water supplementation enhances the effect of
high – fiber diet on stool frequency and laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterology, 1998, 45, 727 – 732.
42. Výskumný ústav potravinársky Bratislava.
Vláknina v potravinách. www.vup.sk/index.php?
start&mainID=1&navID=43#
43. JIRÁSEK, V. Zácpa. In: KLENER, P. et
al. Vnitřní lékařství. 4. vyd. Praha: Galén, 2011,
635 – 637.
44. BÁTOVSKÝ, M. Dlhodobá liečba zápchy. Gastroenterol. prax, 2009, 8, 53 – 56.
45. KUŽELA, L., OLTMAN, M., VAVREČKA, A. Laxatíva používané v praxi a ich toxicita.
Čes a slov Gastroent a Hepatol, 2003, 57, 30 – 34.
46. DOSEDĚL, M., MALÝ, J., RUDOLF, K.
OTC léčiva a samoléčení průjmu a zácpy. Interní
Med, 2011, 13, 127 – 133.
47. THORTON, J. R. High colonic pH promotes colorectal cancer. The Lancet, 1981, 8229,
1081 – 1083.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
Adresa autora
MUDr. A. S.,
I. klinika geriatrie LFUK
a UN Bratislava
Limbová 5
833 05 Bratislava
13
Geriatria 1/2013
Constipation – underestimated problem in seniors
A. Sysáková
DOPISY REDAKCII / LETTERS TO THE EDITOR
Summary
14
Constipation is a common condition seen among elderly patients. There is no consensus regarding
its definition, because constipation is a very subjective symptom. The most frequently used definition
uses the Rome III criteria which involves an evaluation of stool frequency in addition to symptoms of
straining, feelings of incomplete evacuation and the need to use manual maneuvers to assist with stool
evacuation. Chronic constipation is also important as it imposes a significant economic impact on
health care system. A number of treatment options is currently available but the initial approach should rest in lifestyle modification.
Key words: constipation – laxatives – elderly – geriatrics
Aktuálna situácia v oblasti kategorizácie
dietetických potravín na Slovensku
Vážené dámy, vážený páni,
týmto by sme Vás radi informovali o
aktuálnej situácii v oblasti kategorizácie
dietetických potravín na Slovensku.
Enterálna výživa je neoddeliteľnou súčasťou liečebného procesu našich pacientov. Výskyt malnutrície sa s pribúdajúcim
vekom zvyšuje, u pacientov nad 75 rokov
sa dokonca vyskytuje u 45% populácie. Malnutrícia v domovoch dôchodcov dosahuje
40%. V tejto súvislosti má manažment liečby pacientov spoločne s enterálnou výživou veľký význam.
V súčasnosti sú realizované indikácie
enterálnej výživy v ambulanciách na základe potreby určenej lekárom. Tento stav
je podmienený skutočnosťou, že definícia
malnutrície nie je žiaľ v platnej legislatíve
definovaná dostatočne a jednoznačne. Viacerí sme boli svedkami rozsiahlych kontrol zo strany zdravotných poisťovní. Táto
situácia len komplikuje liečebný proces
vašich pacientov a je nevyhnutné podniknúť kroky, ktoré lekárom umožnia postupovať v súlade so súčasnými poznatkami
medicíny a indikovať enterálnu výživu u
všetkých pacientov, ktorí na ňu majú z hľadiska medicíny nárok.
Od začiatku roka prebehlo niekoľko
stretnutí zástupcov MZ SR, kategorizačnej komisie a zdravotných poisťovní, ktorých výsledkom je nová podoba indikačných a preskripčných obmedzení, ktorá
nadobudne platnosť 1.7.2013. Súčasťou dokumentácie každého pacienta, ktorému
bude indikovaná enterálna výživa bude univerzálny protokol, ktorého podobu nájdete na www.avkv.sk.
Sme presvedčení, že používaním tohto
protokolu, ktorý vám umožní preskripciu
enterálnej výživy v indikovaných prípadoch, úplne eliminujeme možné udelenie
pokuty zo strany zdravotných poisťovní.
Asociácia výrobcov klinickej výživy
Geriatria 1/2013
Š. Krajčík
Klinika geriatrie LF SZU v Bratislave
prednosta: prof. MUDr. Š. Krajčík, CSc.
Súhrn
Starnutie, nedostatok pohybu, choroby, malnutrícia i tučnota spôsobujú atrofiu svalov.
Úbytok svalov väčší ako 1 smerodajná odchýlka svalovej hmoty mladých ľudí sa označuje ako
sarkopénia. Sarkopénia zvyšuje riziko pádov, zhoršuje sebestačnosť a toleranciu glukózy. V
starostlivosti o pacientov so sarkopéniou je dôležité cvičenie proti odporu, dostatočný príjem
bielkovín s vysokým obsahom leucínu a vitamínu D. Podľa niektorých prác je účinný aj vyšší
príjem nenasýtených mastných kyselín, kyseliny eikozapentenoovej (EPA) a dokozahexaenovej (DHA), ktoré sa nachádzajú v rybom oleji.
Kľúčové slová: starnutie – kostrové svalstvo – sarkopénia
Až donedávna sa svalmi zaoberali viac
menej iba fyziatri a športoví lekári. V súčasnosti sa ukazuje, že zmeny svalov v starobe výrazne ovplyvňujú nielen pohyblivosť
a kvalitu života, ale majú aj závažné metabolické následky. Zmeny svalov v starobe
sú spôsobené samotným starnutím ako i životným štýlom a pridruženými chorobami.
Starnutie svalov
Proces starnutia začína po 30. roku života a urýchľuje sa po 60. roku. Zmenšuje
sa počet vlákien v neuromuskulárnej jednotke. Počet jednotiek sa však nemení. Úbytok je väčší na extenzoroch, zmenšuje sa
najmä počet rýchlych vlákien (podiel pomalých vlákien rastie zo 40% na 65%).
Zmenšuje sa rýchlosť a sila kontrakcie. Na
vytvorenie rovnakej sily je potrebná aktivácia väčšieho počtu neuromuskulárnych
jednotiek. Príčinou môže byť sťažená tvorba energie.
Mitochondrie degenerujú a zmenšuje
sa ich počet, následkom čoho sa zmenšuje
produkcia ATP a kreatínfosfátu. Znižuje
sa tiež koncentrácia K+ v bunkách, čo môže byť príčina zvýšenej únavnosti. Spomaľuje sa prenos na neuromuskulárnej platničke. V bunkách sa zmnožuje lipofuscín.
Ubúda kapilár a zmenšuje sa ich perfúzia
(4). Dochádza tiež k zmenám neurohu-
morálnej regulácie, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú funkciu svalov. Znižuje sa koncentrácia anabolických hormónov (pohlavné
hormóny, RH, IGF /insulinelike growth factor/). Zmenšuje sa počet alfa motorických
vlákien v mieche. Starnutie je spojené tiež
so zvýšením hladiny cytokínov. Významným faktorom, ktorý sa podieľa na vzniku
atrofie svalstva je inaktivita (Obr. 1 (22)).
U ľudí so sedavým spôsobom života sa
beztuková masa zmenšuje o 18% u mužov
a o 27% u žien (8). Inaktivita je spojená s
nižšou produkciou myokínov, medzi ktoré
patrí IL6, IL8 , IL15 a ďalšie látky (14).
Úbytok svalov sprevádzajúci starnutie
je výraznejší na končatinách ako na trupe
(12). Uvedené zmeny menia kvalitu svalového tkaniva, a preto je úbytok svalovej sily výraznejší ako úbytok ich hmoty (6).
Funkciu svalov zhoršujú aj ďalšie faktory
(Tab. 1).
Následkom týchto zmien má iba málo
starých ľudí masu svalov väčšiu ako 70 %
priemeru 20-30 ročných ľudí (15).
Sarkopénia
Sarkopénia je stav spojený s výraznou redukciou masy svalov a ich sily.
Diagnostické kritériá sarkopénie podľa európskeho konsenzu sú uvedené v tabuľke 2 (5).
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
SARKOPÉNIA
15
Geriatria 1/2013
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Obr. 1: Vplyv pohybovej aktivity na starnutie svalov
40 ročný triatlonista
74 ročný muž so sedavým spôsobom života
70 ročný triatlonista
16
Za sarkopéniu 1. stupňa sa považuje hod- Tab. 1: Faktory zhoršujúce funkciu svalov
nota medzi -1-2 SD priemeru svalovej masy mladých ľudí a za sarkopéniu 2. stupňa Produkcia cytokínov (zápalové ochorenia, srdcové zlyhanie, nádory,
masa svalov pod - 2SD priemeru u mlastarnutie)
dých ľudí (5).
Kortikoidy
Proteínovo-energetická malnutrícia
Výskyt sarkopénie
Výskyt sarkopénie závisí od spôsobu Parathormón (pri nedostatku
vitamínu D)
jej stanovenia a od sledovanej populácie
(Tab. 3).
Francúzski autori zistili prevalenciu sarkopénie u zdravých starých ľudí pri prvom spôsobe hodnotenia u 23,6% žien a u
12,5% mužov. Pri hodnotení pomocou svalového indexu bola prevalencia iba 2,8 % u
žien a 3,6% u mužov (20). Prevalencia sarkopénie v USA bola vyššia.
Štúdia NHANES III zistila, že pri použití SMI sa závažná sarkopénia vyskytovala u 10% amerických žien a u 7% mužov
starších ako 60 rokov (12).
Jedna z príčin rozdielneho výskytu sarkopénie medzi týmito 2 štúdiami môže
byť spôsobená zastúpením iných rás.
Výskyt sarkopénie sa s rastúcim vekom
zväčšuje. V štúdii uskutočnenej v Novom
Mexiku bola sarkopénia diagnostikovaná pomocou SMI u 13-24% osôb starších ako 70
rokov a 50% osôb starších ako 80 rokov (3).
Funkciu svalov negatívne ovplyvňuje
aj obezita. Tukové tkanivo produkuje zápalové cytokíny (adipokíny) ako sú interleukín IL-6, tumor nekrotizujúci faktor
(TNF)-alfa a ďalšie.
Koncentrácia prozápalových cytokínov
pozitívne koreluje s masou tuku a negatívne so svalovou silou. Štúdia InCHIANTI
zistila, že starí ľudia bývajúci doma, ktorí
Tab. 2: Diagnostické kritériá sarkopénie podľa Európskeho panelu
Diagnostické kritériá sarkopénie podľa Európskeho panelu
Parameter
Zmenšená masa svalov
hmotnosť svalov/výška2
(svalový index
= musclemass index= MMI)
alebo hmotnosť svalov /
celková hmotnosť x100
(skeletalmuscle index= SMI)
Diagnostické metódy
CT
Denzitomeria
MRI
Bioimpedancia
Slabšia svalová sila
Dynamometria stisnutia ruky
Maximálna výdychová rýchlosť (PEF)
Sila kvadricepsu
Physical performance Short Physical Performance Battery (SPPB) – (čas potrebný na 5 opakovaných vstávaní
bez pomoci HK, prejdenie 2,4 m a posúdenie stability)
Zdroj: Guralnik, J.M. : Assessing physical performance
in the older patient, National Insitute of Aging,
http://www.grc.nia.nih.gov/branches/leps/sppb/
Obvyklá rýchlosť chôdze (vo veku 70 a viac rokov 1,181,3m/S u mužov a 1,17 -1,26 u žien) Zdroj: Bohannon,
R.W. Andrews, W., Thomas, T.M.,Journal of orthopaedic sport physical therapy24, 1996, 2, 86-90
Timed get-up-and-go test - čas potrebný na postavenie sa
zo stoličky, prejdenie vzdialenosti 3m, otočenie sa a sadnutie si späť (hodnotenie <10 s voľne pohyblivý. <20
prevažne nezávislý, 20-29, premenlivo pohyblivý , >20
narušená pohyblivosť. Zdroj: Podsiadlo, D., Richardson, S. : The timed ‘Up and Go’ Test: a Test of Basic
Functional Mobility for Frail Elderly Persons. Journal
of American Geriatric Society. 1991; 39:142-148
Stair climb power test (čas potrebný na prejdenie 10
schodov)
Znížená výkonnosť
Pre stanovenie diagnózy je potrebná prítomnosť 1.+ 2. alebo 3. kritéria.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
17
Geriatria 1/2013
Tab. 3: Spôsob stanovenia sarkopénie
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Spôsob stanovenia sarkopénie
Autor
Janssen I, Heymsfield SB, Ross R.:
Low relative skeletal muscle mass (sarcopenia)
in older persons is associated with functional
impairment and physical disability.,
Am Geriatr Soc.2002 May;50(5):889-96.
Bioimpedancia
Sarkopénia 1. stupňa -1 až
-2 SD priemeru mladých
ľudí (59% žien a 45%
mužov vo veku 60
a viac rokov).
Sarkopénia 2. stupňa
menej ako -2 SD
priemeru mladých ľudí
(45% žien a 7% mužov
vo veku 60 a viac rokov)
Baumgartner,R.N., Koehler, K., Gallagher, D.,
et.al : Epidemiology of Sarcopenia among
the Elderly in New Mexico,
Am. J. Epidemiol. (1998) 147 (8): 755-763.
Dostupné na internete:
_http://aje.oxfordjournals.org/content/
147/8/755.abstract - aff-2#aff-2_
Schutz Y, Kyle UU, Pichard C: Fat-free
mass index and fat mass index percentiles
in Caucasians aged 18-98 y.
Int J Obes RelatMetabDisord2002;26:953-960.
18
Metóda
Index kostrového svalstva
SMI – skeletal muscle index)
= Hmota svalová
/ telesná hmotnosť x100
mali malú svalovú silu, mali zvýšené hodnoty CRP a IL-6. Tukové tkanivo produkuje adipokiníny ako je leptín a adiponektín, ktoré zvyšujú citlivosť na zápalové cytokíny (18).
Koncentrácia C- reaktívneho proteínu
(CRP) a interleukínu 6 (IL-6) pozitívne koreluje s celkovým množstvom tuku a negatívne s masou svalov. Vyššia koncentrácia
týchto faktorov je spojená s výraznejším
úbytkom svalov v priebehu nasledovných
3 rokov (16). Obézni ľudia sú menej pohybliví, čo oslabuje svaly. Inaktivita je spojená s nižšou produkciou myokínov, z kto-
Hmota svalov
/ výška na2
DEXA
Sarkopénia 1. stupňa:
-1 až -2 SD priemeru
mladých ľudí.
Sarkopénia 2.stupňa:
menej ako -2 SD priemeru
mladých ľudí.
Beztuková hmota/výška2
<medián referenčnej
populácie
Bioimpedancia
a DEXA
rých najúčinnejší je IL-6. Ten má pri akútnom zvýšení počas kontrakcie svalov muskulotropný účinok a vo svaloch pôsobí protizápalovo. Pri chronickom zvýšení a v imunitnom systéme pôsobí prozápalovo (14).
Pôsobenie IL-6 je príkladom hormézy,
pri ktorej malé dávky inak toxických látok
spôsobujú zlepšenie funkcie. Podobne pôsobí i zvýšenie produkcie voľných radikálov pri cvičení. Obezita je často spojená so
zvýšenou koncentráciou mastných kyselín, ktoré inhibujú produkciu rastového hormónu a znižujú koncentráciu plazmatického insulin-like growth factor I (IGF-I), kto-
rý má anabolické účinky. Atrofia svalov
ďalej znižuje spotrebu energie, čo opäť prispieva k rozvoju obezity. Pre vznik následkov sarkopenickej obezity je dôležitá aj zmena ich kvality.
Infiltrácia svalov tukom spôsobuje, že
masa svalov nekoreluje s ich silou (9, 11).
Infiltrácia svalov tukom spôsobuje inzulínovú rezistenciu, čo má negatívny dopad na metabolizmus svalov (2).
Starší obézni diabetici majú zníženú
svalovú silu dolných končatín. Sila stisnutia ruky negatívne koreluje s dĺžkou trvania obezity. Kombinácia obezity so sarkopéniou sa nazýva sarkopenická obezita.
Sarkopenická obezita zvyšuje riziko
vzniku metabolického syndrómu 8,28x,
kým samotná obezita iba 6,51x, a izolovaná sarkopénia iba 2,64x (13). Prejaví sa to
zvýšením rizika vzniku kardiovaskulárnych chorôb o 23 % v priebehu 10 rokov
(19) ako aj zvýšením úmrtnosti (1).
Prevencia sarkopénie a starostlivosť o pacientov so sarkopéniou
Prvoradým opatrením je liečba ochorení, ktoré by sa mohli podieľať na vzniku
sarkopénie.
Dôležitá je primeraná telesná aktivita
a kvalitná výživa. Pravidelné cvičenie spomaľuje atrofiu svalov spôsobenú starnutím.
Cvičenie musí byť súčasťou každého programu zameraného na schudnutie, pretože
až 25% úbytku hmotnosti pripadá na svalovinu. Cvičenie zmenší tento podiel na
11% (21). Pretože utilizácia bielkovín v
starobe je horšia, ich odporúčaná denná
dávka u seniorov je vyššia (0,8g/kg/deň).
U pacientov s atrofickými svalmi je to až
1-1,6g/kg/deň (7).
Vyššie dávky proteínov sú kontraindikované u pacientov s narušenou funkciou
obličiek. Bielkoviny musia mať dostatočný obsah leucínu (sója, mlieko, ryby, mäso). Z leucínu vzniká hydroxy-metylbutyrát (HMB), ktorý má anabolické účinky.
Odporúčaná dávka leucínu je minimálne
2 g (optimálne 6 až 8 g), resp. 2–3 g HMB
denne (7). Dôležité je aj podávanie D vita-
mínu, ktorého karencia spôsobuje myopatiu. Deficit D vitamínu sa vyskytuje u 89%
pacientov hospitalizovaných na geriatrických rehabilitačných oddeleniach (17).
Novšie práce naznačujú, že priaznivý
účinok môžu mať nenasýtené mastné kyseliny, eikozapentenoová (EPA) and dokozahexaenová (DHA), ktoré sa nachádzajú v rybom oleji (10).
Literatúra
1. ATKINS, J.L., WHINCUP, P.H., MORRIS, R.W et al.: Sarcopenic Obesity and Risk of
All-Cause and Cardiovascular Mortality in Older
Men, J Epidemiol Community Health
2012;66:A53 doi:10.1136/jech-2012-201753.137.
2. BATSIS, J.A., BUSCEMI, S.: Sarcopenia,
Sarcopenic Obesity and Insulin Resistance. [online]. [cit.2013-06-01]. Dostupné na internete:
_http://www.intechopen.com/books/medicalcomplications-of-type-2-diabetes/sarcopenia-sarcopenic-obesity-and-insulin-resistance_
3. BAUMGARTNER, R.N. et al.: Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New
Mexico, American Journal of Epidemiology
1998; 147: 755-63.
4. BOTTOLOMLEY, J.M., LEWIS, C.B.:
Geriatric rehabilitation, 2nd.,ed., Prentice Hall,
2003; 716, ISBN 0-8385-2284-X
5. CRUZ-JENTOFT, A.J.et al. : Sarcopenia:
European Consensus on Definition and Diagnosis: Report of theEuropean Working Group on
Sarcopenia in Older People, Age and Ageing
2010; 39(4):412-423.
6. DAVISON, K.K., FORD, E.S.,
COGSWELL, M.E., DIETZ, W.H.: “Percentage
of body fat and body mass index are associated
with mobility limitations in people aged 70 and
older from NHANES III,” Journal of the American Geriatrics Society 2002; 50 (11): 1802–1809.
7. EVANS, W.J.: Protein nutrition, exercise
and aging. J Am Coll,Nutr. 2004; 23: 601–609.
8. EVANS, W.J., CYR-CAMPBELL, D.: Nutrition, exercise, and healthy aging. J Am Diet
Assoc. 1997;97:632–638.
9. GOODPASTER, B. H., PARK, S.W., HARRIS, T.B. et al.: The loss of skeletal muscle strength,
mass, and quality in older adults: the health, aging
and body composition study. J Gerontol A Biol
Sci Med Sci 2006; 61 (10): 1059-64.
10. GRAY, S., DeBOIT, M.: Marine n-3
polyunsaturated fatty acids: a potential role in the
treatment of sarcopenia, Clin. Lipidol., 2013, 8,
2, 187–194.
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
19
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
11. JANSSEN, I., BAUMGARTNER, R.N.,
ROSS, R. et al.: Skeletal muscle cutpoints associated with elevated physical disability risk in
older men and women. Am J Epidemiol 2004;
159 (4): 413-21.
12. JANSSEN, I., ROSS, R.: Linking age-related changes in skeletal muscle mass and composition with metabolism and disease, Journal of
Nutrition, Health and Aging 2005; 9: 408-19.).
13. LIM, S., KIM, J.H., WON YOON, J.W. et
al.: Sarcopenic Obesity: Prevalence and Association With Metabolic Syndrome in the Korean
Longitudinal Study on Health and Aging (KLoSHA), Diabetes Care 2010; 33:1652–1654.
14. PEDERSEN, B.K.: Muscles and their
myokines, Teh Journal of Experimental Biology
2011; 214:337- 346.
15. Sarcopenia: European Consensus on
Definition and Diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People, Age and Ageing 2010; 39(4): 412-42.
16. SCHAAP, L.A., PLUIJM, S.M.F.,
DEEG, D.J.H. et al.: Inflammatory markers and
loss of muscle mass (sarcopenia) and strength.
Am J Med 2006; 119: 526.
17. SCHILLING, S.: Epidemic Vitamin D
Deficiency Among Patients in an Elderly Care
Rehabilitation Facility (Dtsch Arztebl Int 2012;
109(3): 33–8.
18. SCHRAGER, M.A., METTER, E.J.,
SIMONSICK, E. et al.: Sarcopenic obesity and
inflammation in the InCHIANTI study, J Appl
Physiol 2007; 102: 91-99.
19. STEPHEN, W.C., JANSSEN, I.: Sarcopenic obesity and cardiovascular disease risk in
the elderly. J Nutr Health Aging 2009. 2004; May
13(5): 460-6.
20. TICHET, J. et al.: Prevalence of sarcopenia in the french senior population, Vol 1, The
Journal of Nutrition, Health and Aging 2008;
12(3): 202-206.
21. WEINHEIMER, E.M., SANDS, L.P.,
CAMPBELL, W.W. : Asystematic review of the
separate and combined e_ects of Energy restriction and exercise on fat-free mass in middle-aged
and older adults: implications for sarcopenic obesity Nutrition Reviews 2010;.68 (7),375–388.
22. WROBLEWSKI, A., AMATI, S., SMILEY, M.A. et al: Chronic exercise preserves lean
muscle mass in masters athletes, The physician
and sports medicine 2001; 39(3): 172-178.
Adresa autora
prof. MUDr. Š.K., CSc.
Klinika geriatrie LF SZU
Krajinská 93
Bratislava – Podunajské Biskupice
Sarcopenia
Š. Krajčík
Summary
Atrophy of skeletal muscles in old age is caused by the ageing process itself, diseases, malnutrition,
sedentary life style and obesity. Reduction of the muscle mass larger than 1 standard deviation of the
value in young people is named sarcopenia. Sarcopenia increases the risk of falls, worsens disability
and quality of life. It also impairs tolerance. The management of sarcopenia includes the resistance
training, sufficient intake of proteins rich in leucine. Some data indicate a favorable effect of polyunsaturated fatty acids, eicosapentenoic acid and docosahexaenoic acid which are present in fish oil.
Key words: ageing – skeletal muscles – sarcopenia
20
Geriatria 1/2013
P. Kádek, I. Pagáčová, K. Tóth
Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave
Katedra medicínskeho práva
vedúci: prof. JUDr. K. Tóth, PhD., MPH
Súhrn
Predmetom analýzy je občianskoprávna úprava objektívnej zodpovednosti za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe použitého prístroja alebo inej veci použitej
pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Hlavným cieľom príspevku je poskytnúť čitateľovi
stručný výklad uvedenej skutkovej podstaty osobitnej občianskoprávnej zodpovednosti,
pričom prezentované názory chcú podčiarknuť niektoré aspekty zásahov do telesnej integrity pacienta pri výkone medicínskych úkonov.
Kľúčové slová: občianskoprávna zodpovednosť – objektívna zodpovednosť – zdravotná starostlivosť –
medicínsky prístroj – medikament – poskytovateľ zdravotnej starostlivosti
Občianskoprávna zodpovednosť v oblasti poskytovania zdravotnej starostlivosti
v sebe zahŕňa isté dosť významné osobitosti, ktoré nemožno nájsť v iných druhoch právnej zodpovednosti. Treba tiež podotknúť, že problematika občianskoprávnej zodpovednosti v zdravotníctve nie je v
súčasnom právnom poriadku upravená žiadnym osobitným právnym predpisom. Pre
prípadné zodpovednostné právne vzťahy
priamo vznikajúce v súvislosti s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, sa aplikujú
príslušné ustanovenia § 420 a nasled. Občianskeho zákonníka – zákona č. 40/1964
Zb. v znení neskorších právnych predpisov, pričom treba mať vždy na zreteli isté
špecifiká vychádzajúce zo samotnej povahy právneho vzťahu lekár – pacient. Ak
pacient pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti utrpí škodu, a dôjde k naplneniu
právnym poriadkom vymedzených predpokladov vzniku zodpovednosti za škodu,
právny poriadok priznáva pacientovi právo na náhradu spôsobenej škody voči zdravotníckemu pracovníkovi, resp. voči zdravotníckemu zariadeniu, ktorému sa ustanovuje povinnosť túto škodu pacientovi
nahradiť.
Vo väčšine prípadov je zodpovedným
subjektom v zmysle Občianskeho zákonníka zdravotnícke zariadenie, t.j. ten zamestnávateľ, ktorého zdravotnícky pracovník ako zamestnanec škodu, príp. nemajetkovú ujmu pacientovi spôsobil. Za lekára zamestnaného v zdravotníckom zariadení nesie v zmysle Občianskeho zákonníka občianskoprávnu zodpovednosť zdravotnícke zariadenie, ktoré zdravotníckeho
pracovníka zamestnáva.
Zdravotnícke zariadenie teda nesie občianskoprávnu zodpovednosť za konanie
non de lege artis medicinae svojich zdravotníckych pracovníkov. Zdravotnícky pracovník je zodpovedný podľa Občianskeho
zákonníka len za predpokladu, že poskytuje zdravotnú starostlivosť ako samostatne pôsobiaci zdravotnícky pracovník, napr.
ako súkromný lekár.
Okrem všeobecnej občianskoprávnej
zodpovednosti však Občiansky zákonník
upravuje aj osobitné skutkové podstaty občianskoprávnej zodpovednosti za škodu,
resp. nemajetkovú ujmu v zdravotníctve.
Ide o objektívnu zodpovednosť za škodu spôsobenú povahou použitého prístroja alebo inej použitej veci, o objektívnu
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
OBČIANSKOPRÁVNA ZODPOVEDNOSŤ
VO VEREJNOM ZDRAVOTNÍCTVE
21
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
22
zodpovednosť za ujmu spôsobenú neoprávneným zásahom do osobnostných práv
pacienta, a o objektívnu zodpovednosť za
škodu na vnesených a odložených veciach.
Zodpovednosť za škodu spôsobenú okolnosťami majúcimi pôvod v povahe použitého prístroja alebo inej použitej veci je
absolútna objektívna zodpovednosť, ktorá
nepripúšťa žiadne liberačné dôvody, a pri
ktorej stačí, ak poškodený pacient preukáže, že škoda vznikla v príčinnej súvislosti s povahou použitého prístroja, nástroja,
inštrumentu, lieku, príp. inej veci použitej
pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Poškodený pacient nemusí dokazovať, že
zdravotná starostlivosť bola poskytnutá spôsobom non de lege artis medicinae, a ani
to, že použitý prístroj, nástroj, inštrument,
či medikament bol vadný. Nakoľko ide o
objektívnu zodpovednosť, nie je vôbec rozhodujúce, či došlo ku konaniu non de lege
artis medicinae, a teda k odbornému pochybeniu zo strany zdravotníckeho pracovníka, a taktiež nie je rozhodujúce, či
išlo o zavinené konanie, postačí totiž ak je
preukázané, že škoda bola spôsobená povahou použitého prístroja, resp. povahou
inej veci použitej pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti.
Z dikcie ustanovenia § 421a zákona č.
40/1964 Zb. Občianskeho zákonníka v znení neskorších predpisov (ďalej už len „Občiansky zákonník“) vyplýva, že každý zodpovedá aj za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe prístroja
alebo inej veci, ktoré sa pri plnení záväzku, resp. pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti použili, pričom tejto zodpovednosti sa škodca nemôže zbaviť. Uvedená
legálna definícia sa vzťahuje na každého,
tzn., že na právnické osoby, t.j. zdravotnícke zariadenia, ako aj na fyzické osoby,
t.j. samostatne pôsobiacich zdravotníckych
pracovníkov, resp. súkromných lekárov.
Konštrukcia objektívnej občianskoprávnej zodpovednosti za škodu spôsobenú povahou použitého prístroja, resp. povahou použitej veci, poskytuje zvýšenú ochranu poškodeným pacientom, ktorým Ob-
čiansky zákonník priznáva právo na náhradu škody i v tom prípade, keď škodca
(zdravotnícky pracovník) škodu nezavinil,
resp. ani nekonal pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti spôsobom non de lege
artis medicinae. V prípade objektívnej zodpovednosti za škodu spôsobenú povahou
použitého prístroja, či povahou použitej veci, zavinenie ako podmienka vzniku zodpovednosti za škodu odpadá. Možno teda
konštatovať, že pri objektívnej zodpovednosti za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe použitého prístroja, či v povahe použitej veci, Občiansky
zákonník zavinenie ako podmienku zodpovednosti nevyžaduje, dokonca ju až ignoruje. Ide teda o prípad osobitnej objektívnej občianskoprávnej zodpovednosti,
ktorá sa v zmysle ustanovenia § 421a ods.
2 Občianskeho zákonníka vzťahuje aj na
poskytovanie zdravotníckych, sociálnych,
veterinárnych a iných biologických služieb.
Uvedený druh osobitnej občianskoprávnej zodpovednosti za škodu v zdravotníctve je špecifický i tým, že pri nej vôbec
protiprávne konanie, resp. konanie non de
lege artis medicinae nemusí byť prítomné,
pričom sa jedná o absolútnu objektívnu
zodpovednosť za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe použitého prístroja, nástroja, inštrumentu alebo inej použitej veci, ktoré sa pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti použili.
Možno teda konštatovať, že v tomto prípade nehovoríme o protiprávnom konaní
ako takom, ale o protiprávnom stave, t.j.
ide o zodpovednosť za výsledok.
Pri tomto druhu zodpovednosti stačí
preukázať, že pri poskytovaní zdravotnej
starostlivosti bol použitý prístroj, nástroj,
inštrument, medikament alebo iná vec správne a indikovane, avšak došlo ku škodlivému následku vo forme ujmy na zdraví alebo dokonca k úmrtiu pacienta, pričom sa
dokáže, že existuje kauzálny nexus medzi
použitím prístroja, nástroja, inštrumentu,
medikamentu, príp. inej veci a ujmou na
zdraví alebo úmrtím pacienta.
Občiansky zákonník nielenže nevyžaduje prítomnosť zavinenia, ale platná právna úprava dokonca neumožňuje zbaviť sa
zodpovednosti preukázaním liberačných
dôvodov.
Nakoľko je pri tomto druhu objektívnej občianskoprávnej zodpovednosti možnosť liberácie, resp. exonerácie vylúčená,
hovoríme o absolútnej objektívnej zodpovednosti za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe prístroja
alebo inej veci, ktoré sa pri poskytovaní
zdravotnej starostlivosti použili. Pri tomto
druhu absolútnej objektívnej zodpovednosti za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré
majú pôvod v povahe použitého prístroja
alebo inej použitej veci pri poskytovaní
zdravotníckych služieb, ktorá nepripúšťa
žiadne liberačné dôvody, nemusí žalobca
(poškodený pacient) dokazovať, že k porušeniu profesijných povinností a teda ku
konaniu non de lege artis medicinae došlo
a dokonca ani dokazovať, že vec použitá
pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti
bola vadná. Žalobcovi stačí preukázať, že
škoda bola spôsobená v príčinnej súvislosti s povahou použitého prístroja, nástroja,
inštrumentu, lieku, príp. inej veci použitej
pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti,
resp. pri výkone medicínskeho úkonu. Ak
by však aj išlo o prístroj, nástroj, liek, ktorý je bez vady, ale z nejakého dôvodu škodu pacientovi spôsobil, je nesporné, že zdravotnícke zariadenie, príp. súkromný lekár
za takto vzniknutú škodu zodpovedá, pričom Občiansky zákonník nepripúšťa žiadny liberačný dôvod.
O zodpovednosť takéhoto druhu pôjde teda napr. vtedy, ak bola škoda spôsobená okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe prístroja, nástroja alebo inej veci, použitých zdravotníckym pracovníkom pri
poskytovaní zdravotníckych služieb. Ide o
zodpovednosť za dôsledky nebezpečenstva,
ktoré je s použitím daného prístroja alebo
inej veci pri výkone medicínskych úkonov
spojené. O takúto škodnú udalosť pôjde
napr. pri popáleninách v dôsledku vadnej
funkcie ožarovacieho prístroja, röntgeno-
vého prístroja, taktiež môže ísť o vadu lieku, vadu injekčnej striekačky a pod. Môže
však ísť aj o prístroje alebo veci, ktoré nemajú žiadne vady a boli použité spôsobom
de lege artis medicinae, t.j. v súlade so súčasnými dostupnými poznatkami lekárskej
vedy, resp. v súlade s najvyšším stupňom
vedeckého poznania a praxe, avšak pri ich
použití došlo k nejakým vopred nie vždy
predvídateľným vedľajším a nežiaducim
účinkom ako napr. zrýchlenie srdcovej činnosti, búšenie srdca, alebo nečakaná alergická reakcia pacienta na určitý liek a pod.
Okolnosti, ktoré majú pôvod v povahe
prístroja alebo inej veci, sú napr. okolnosti,
ktoré vyplynú z vadnosti prístroja (napr.
röntgenového prístroja, injekčnej striekačky, lieku a pod.), pričom nie je rozhodujúce, či ide o vadnosť vyskytujúcej sa ojedinele, opakovane alebo pravidelne. Okolnosti, ktoré majú pôvod v povahe prístroja, nástroja, inštrumentu alebo inej veci,
môžu spočívať aj v nedostatočnej sterilnosti či v inej chýbajúcej vlastnosti, ktorú
by inak pri zdravotníckej službe použitý
prístroj, nástroj, inštrument či vec mali
mať, a kde je zistené, že chýbajúca vlastnosť bola príčinou vzniku škody, pričom
škoda bola spôsobená okolnosťami, ktoré
majú pôvod v povahe prístroja alebo inej
veci, a sú splnené predpoklady vzniku objektívnej zodpovednosti. Ak nie je preukázané, že práve tieto okolnosti boli vyvolávajúcim činiteľom poškodenia zdravia pacienta, nie je naplnený základný predpoklad zodpovednosti za škodu v zmysle ustanovenia § 421a Občianskeho zákonníka.
Ak nie je v občianskom súdnom konaní
preukázané, že práve okolnosti majúce pôvod v povahe veci použitej napríklad pri
aplikácii injekcií alebo pri inej zdravotníckej službe boli vyvolávajúcim činiteľom poškodenia zdravia, nie je naplnený základný
predpoklad pre vznik zodpovednosti v
zmysle ustanovenia § 421a Občianskeho zákonníka.
Predpokladom nároku na náhradu škody v zmysle ustanovenia § 421a Občianskeho zákonníka je zistenie, že poškodený
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
23
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
24
pacient ochorel daným ochorením, napr.
vírusovou hepatitídou typu C v príčinnej
súvislosti s takým prevedením lekárskeho
zákroku (v jeho dôsledku), pri ktorom bol
použitý nástroj (prístroj či iná vec) zdrojom nákazy. Pokiaľ nie je naisto postavená existencia príčinnej súvislosti medzi
okolnosťami majúcimi pôvod v povahe veci použitej pri zdravotníckej službe a poškodením zdravia, nie je daný základ nároku na odškodnenie podľa ustanovenia §
421a Občianskeho zákonníka.
V uvedenej skutkovej podstate ide o
zodpovednosť za bezvadnosť látky v čase
poskytnutia činnosti na splnenie záväzku,
resp. poskytnutia zdravotnej starostlivosti
a za zlyhanie použitého prístroja. Zodpovednosť je daná vtedy, ak látka alebo prístroj vyvolali účinky, ku ktorým všeobecne
nedochádza, ale kde boli dané k vyvolaniu
účinkov iné špecifické podmienky (napr.
alergia alebo idiosynkrázia, t.j. nadmerná
citlivosť, výrazná precitlivenosť osoby, u
ktorej boli prístroj alebo látky použité).
Ak napríklad k ochoreniu pacienta došlo
v dôsledku použitia nesterilnej injekčnej
ihly pri liečebnom zákroku, ide o objektívnu zodpovednosť zdravotníckeho zariadenia za škodu tým spôsobenú pacientovi
na zdraví. To však nedopadá na zodpovednosť za vadnosť chybného zákroku lekára, v takom prípade je daná všeobecná
občianskoprávna zodpovednosť za škodu
v zmysle ustanovenia § 420 Občianskeho
zákonníka. Z uvedeného možno teda jasne konštatovať, že ak je príčinou poškodenia zdravia pacienta technicky nesprávne
prevedený lekársky zákrok, je daná všeobecná občianskoprávna zodpovednosť zdravotníckeho zariadenia v zmysle ustanovenia § 420 ods. 2 Občianskeho zákonníka,
a nie objektívna zodpovednosť za škodu
spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe použitej látky, a to i za situácie, kedy aplikovaná látka vyvolala u poškodeného pacienta alergickú reakciu a následne škodlivý následok vo forme poškodenia zdravia pacienta.
Skutková podstata objektívnej občian-
skoprávnej zodpovednosti za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe použitého prístroja alebo inej použitej veci pri poskytovaní zdravotníckych
služieb podľa § 421a predpokladá príčinnú súvislosť medzi pôsobením okolností,
ktoré majú pôvod v povahe použitej veci a
škodlivým následkom - v danej veci poškodenia zdravia. Použitím veci, resp. prístroja v daných súvislostiach.
Občiansky zákonník rozumie tie úkony, ktoré sú nevyhnutné pre riadne fungovanie veci, prípadne dosiahnutie účelu (stavu) sledovaného jej použitím.
Uvedená skutková podstata osobitnej
občianskoprávnej zodpovednosti v zdravotníctve je typickým príkladom objektívnej zodpovednosti, t.j. na vznik škody sa
nevyžaduje zavinenie zodpovedného zdravotníckeho pracovníka. Nakoľko ide o objektívnu zodpovednosť absolútnej povahy,
zákonná úprava nepripúšťa žiaden liberačný dôvod, na základe ktorého by sa dalo tejto zodpovednosti zbaviť.
Táto absolútna objektívna zodpovednosť neznamená zodpovednosť za všetkých okolností, ale len vtedy, ak sú kumulatívne splnené všetky zákonné podmienky. Existencia príčinnej súvislosť musí byť
naisto postavená. Samotná pravdepodobnosť, že škoda mohla tvrdeným spôsobom
vzniknúť (a tiež zvyčajne vzniká), nepostačuje. Ak nemala škoda príčinu v povahe konkrétneho použitého prístroja, resp.
veci, tak nie sú splnené predpoklady vzniku objektívnej zodpovednosti. Bremeno
tvrdenia a bremeno dokazovania nesie žalobca, t.j. poškodený pacient. Nestačí totiž
dôkaz o tom, že napríklad bola použitá ihla (napr. k odberu krvi) a že s použitím nesterilnej ihly je spojené vysoké riziko prenosu hepatitídy, ale musí byť podaný dôkaz o tom, že ihla bola v danom prípade
nesterilná, resp. nebola použitá prvýkrát či
náležite sterilizovaná, a práve pre uvedené
riziko možno vyvodiť príčinnú súvislosť medzi použitím nesterilného nástroja a vírusovým ochorením. Príčinná súvislosť môže byť daná len vtedy, ak sú všeobecne ri-
zikové vlastnosti použitého prístroja alebo
inej veci v konkrétnom prípade preukázané.
Za vzniknutú škodu zodpovedá poškodenému pacientovi samotný lekár (fyzická osoba), t.j. ten, kto prístroj, resp. vec
použil za predpokladu, že ide o samostatne pôsobiaceho lekára alebo zdravotnícke
zariadenie (právnická osoba, zamestnávateľ zdravotníckeho pracovníka, ktorý prístroj, nástroj, vec použil), ktorých zdravotnícke služby sa prostredníctvom použitého prístroja či veci plnili. Najvyšší súd Slovenskej socialistickej republiky vo svojom
rozsudku zo dňa 20. decembra 1974, sp.
zn. 1 Cz 110/74 (R 9/1977) judikoval, že
zdravotnícka organizácia zodpovedá podľa § 421a Občianskeho zákonníka za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe použitého prístroja, nástroja, lieku alebo inej veci použitej pri poskytovaní zdravotníckych služieb, a to aj keď
ide o vedľajšie účinky, ktoré majú za následok vznik škody, o ktorých nebolo zdravotníckej organizácii známe, že k nim dochádza. Nakoľko ustanovenie § 421a ods.
1 Občianskeho zákonníka hovorí, že za
takto vzniknutú škodu zodpovedá každý,
treba spomínané ustanovenie aplikovať tak
na právnické osoby (napr. nemocnie), ako
aj na fyzické osoby (samostatne pôsobiacich lekárov), ktoré pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti použili medicínske inštrumenty, prístroje, nástroje, medikamenty, resp. akékoľvek iné veci, ktoré sa pri výkone vyšetrovacích, diagnostických, liečebných, terapeutických, príp. preventívnych
medicínskych úkonov použili. Podľa súčasného právneho stavu teda nemusí ísť len o
zodpovednosť právnickej osoby – zdravotníckeho zariadenia (zamestnávateľa zdravotníckeho pracovníka), ale aj fyzickej osoby – samostatne pôsobiaceho súkromného lekára, ktorý sa ľahko môže ocitnúť v
pozícii škodcu pri poskytovaní zdravotnej
starostlivosti, resp. pri výkone rôznych medicínskych úkonov v jeho privátnej ambulancii.
Vychádzajúc z judikátu Rc 4/1992, možno konštatovať, že ak je vyvolávajúcim me-
chanizmom poškodenia zdravia vpich injekčnou ihlou pri odbere krvi, ide o zodpovednosť v zmysle ustanovenia § 421a Občianskeho zákonníka, pretože príčina vzniku škody spočíva v samotnej povahe použitého nástroja, ktorého aplikáciou bol
škodlivý následok v podobe ujmy na zdraví vyvolaný.
Ak by došlo k ochoreniu pacienta v
dôsledku použitej nesterilnej ihly pri liečebnom zákroku, ide o objektívnu zodpovednosť zdravotníckeho zariadenia za škodu spôsobenú pacientovi na zdraví v zmysle ustanovenia § 421a Občianskeho zákonníka. V prípade, že k nákaze pacienta došlo preto, že pri lekárskom zákroku sa pacient dostal do kontaktu so zdravotníckym pracovníkom zdravotníckeho zariadenia, ktorý bol nositeľom vírusu, tak škoda
nebola spôsobená okolnosťami, ktoré majú pôvod v povahe prístroja alebo inej veci
v zmysle ustanovenia § 421a Občianskeho
zákonníka.
Opierajúc sa o súdnu prax, konkrétne
o judikát č. R 2/1987 (Správa občianskoprávneho kolégia Najvyššieho súdu Českej
socialistickej republiky zo dňa 4. augusta
1986, sp. zn. Cpj 44/85), možno konštatovať, že zdravotnícka organizácia zodpovedá za škodu podľa ustanovenia § 421a Občianskeho zákonníka len vtedy, ak bola
škoda spôsobená okolnosťami, ktoré majú
pôvod v povahe prístroja alebo inej veci,
ktoré boli pri poskytovaní zdravotníckych
služieb použité. Pod pojmom okolnosť treba rozumieť takú príčinu, ktorá spôsobila
vznik škody, resp. ujmy v dôsledku vady použitého prístroja alebo inej veci.
Okolnosti, ktoré majú pôvod v povahe
prístrojov alebo iných vecí, ktoré boli pri
poskytovaní zdravotnej starostlivosti použité, môžu spočívať napr. aj v nedostatočnej sterilnosti použitej injekčnej striekačky alebo inej chýbajúcej vlastnosti, ktorú
by mal daný medicínsky prístroj alebo iná
použitá vec pri poskytovaní zdravotníckej
služby mať. V zmysle ustanovenia § 421a
Občianskeho zákonníka bude zdravotnícka organizácia, t.j. zdravotnícke zariade-
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
25
PREHĽADNÉ REFERÁTY / REVIEW ARTICLES
Geriatria 1/2013
-
nie, príp. súkromný lekár zodpovedať pacientovi i vtedy, ak príčina vzniku škody
spočíva v povahe použitého prístroja alebo inej veci, ktorá obvykle nevyvoláva vznik
škody, ale v konkrétnom prípade škodu
vyvolala.
Zásadným predpokladom vzniku objektívnej zodpovednosti za škodu spôsobenú povahou použitého prístroja, resp.
použitej veci je, že škoda bola spôsobená
v dôsledku právne kvalifikovanej udalosti,
t.j. vplyvom okolností priamo vyplývajúcich z povahy prístroja alebo veci, ktoré
boli použité ako prostriedok pri poskytnutí zdravotníckej služby.
Objektívna zodpovednosť za škodu spôsobenú okolnosťami, ktoré majú pôvod v
povahe použitej veci je daná, aj keď použitá vec nebola vadná, ale bola takej povahy, že práve svojou povahou zapríčinila
vznik škody.
resp. bol nesprávny spôsob vykonania daného medicínskeho úkonu.
V takomto prípade, keď zdravotnícky
pracovník spôsobí škodu na živote alebo
zdraví zavineným protiprávnym úkonom,
resp. zavineným porušením právnej povinnosti poskytovať zdravotnú starostlivosť
spôsobom de lege artis medicinae, ktorá
môže spočívať napr. v chybnej, nesprávnej
aplikácii určitého lieku, posúdi sa tento
prípad podľa § 420 Občianskeho zákonníka, a to aj napriek tomu, že pri tomto medicínskom zákroku bol použitý určitý prístroj, resp. iná vec, ktorou sa liek aplikoval.
Literatúra
1. KÁDEK, P.: Právna zodpovednosť v medicíne spojená s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a realizovaním výkonu zdravotníckeho povolania: dizertačná práca. Trnava : TU, 2011, 311 s.
2. TÓTH, K a kol.: Právo a zdravotníctvo.
Bratislava : Herba, 2008. 388 s. ISBN 978-8089171-57-6.
3. Zákon č. 40 z 26. februára 1964 Zb. Občiansky zákonník v znení neskorších predpisov.
Záver
Na záver sa žiada podotknúť, že je vylúčené, aby sa posudzovala zodpovednosť
zdravotníckeho zariadenia za škodu podľa Adresa autora
JUDr. P. K., PhD.
§ 421a Občianskeho zákonníka, ktorá neKatedra medicínskeho práva,
mala príčinu v povahe použitého prístroja
vedúci: prof. JUDr. K. T., PhD., MPH
alebo inej veci, ale práve naopak škoda,
Slovenská zdravotnícka univerzita
resp. ujma na živote alebo zdraví bola paLimbová 14
cientovi spôsobená chybným, resp. ne833 03 Bratislava 37
správne vykonaným lekárskym zákrokom,
Civil-legal accountability in public health
P. Kádek, I. Pagáčová, K. Tóth
Summary
The subject of the analysis is civil -legal amendment of objective accountability for the damage caused by the circumstances originating in the character of the apparatus used or any other tool used in
providing health care . The main aim of the paper is to provide a reader with a concise interpretation
of the mentioned matter of particular civil-legal acccontability, whereas the presented opinions wish
to underline some aspects of the inteventions in the patient’s physical integrity in performing medical interventions.
Key words: civil-legal accoutability – objective accountability – health care - medical apparatus –medicament – health care provider
26
Geriatria 1/2013
HYPOTYREÓZA V GERIATRICKOM VEKU
A. Slivková, F. Németh, M. Slivka
Klinika geriatrie, prednosta: doc. MUDr. František Németh, PhD.
Interná klinika I. FNsP. J. A. Reimana Prešov: prednosta: doc. MUDr. Marián Babčák, PhD.
Hypotyreóza všeobecne patrí k najčastejším endokrinopatiám (ak nerátame cukrovku) a
tvorí najväčšiu skupinu tyreopatií u dospelej aj geriatrickej populácie. Jej výskyt stúpa so zvyšujúcim sa vekom a značne prevažuje u žien.
Z jednotlivých subtypov hypotyreózy je najčastejšia primárna hypotyreóza, ktorej najbežnejšou príčinou v oblastiach s dostatočným príjmom jódu (kam patrí aj Slovensko) je autoimúnny zápal.
Pri pátraní po príčine hypotyreózy nesmieme zabúdať na ovplyvnenie tyreoidálneho statusu užívanými farmakami, prekonanými ochoreniami ŠŽ v minulosti, vrátane operačných
výkonov na štítnej žľaze a stavmi po rádioterapii na oblasť hlavy a krku.
Klinický obraz široko varíruje od neprítomnosti subjektívnych ťažkostí, cez frustné a oligosymptomatické formy až po obraz plne rozvinutej ťažkej hypotyreózy, ktorý je v súčasnosti už
zriedkavý, ale nie vylúčený, čoho dôkazom je prezentovaná kazuistika pacientky s náhodne
zistenou neliečenou ťažkou hypotyreózou, ktorá bola hospitalizovaná na Klinike geriatrie vo
FNsP J.A. Reimana v Prešove.
Kľúčové slová: štítna žľaza – tyroxín – hypotyreóza – difúzna autoimunitná lymfoidná tyreoditída –
anti-TPO – tyreosubstitučná liečba
Úvod
Hormóny štítnej žľazy (ďalej ŠŽ) zasahujú do takmer všetkých procesov v organizme. Neprekvapuje preto, že ich nedostatok postihuje mnoho orgánov a funkcií
tela. Modifikácie navodené hypotyreózou
spočívajú v spomalení a znížení intenzity
metabolických procesov, a môžu tak napodobňovať fyziologické zmeny súvisiace
so starnutím (Rehman, 2005).
Hypotyreóza patrí k najčastejším tyreopatiám v starobe. Prispieva k tomu predlžovanie ľudského veku všeobecne, stúpajúci výskyt autoimunitných porúch konkrétne autoimunitnej tyreoiditídy a napokon aj vzrastajúci počet pacientov liečených pre rôzne choroby ŠŽ chirurgicky a
rádiojódom. K tomu patrí s vekom vzrastajúca polymorbidita a polyfarmácia ako
jeden z možných vyvolávajúcich faktorov
poliekovej hypotyreózy (Langer, 2004).
Diagnóza tyreoidálnej dysfunkcie je
často prehliadnutá alebo nesprávne stano-
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Súhrn
vená, keďže príznaky sú často necharakteristické alebo chýbajú a ľahko sa pripíšu
koexistujúcim ochoreniam alebo samotnému procesu starnutia. Najlepší spôsob ako
sa vyhnúť nediagnostikovaniu funkčnej poruchy ŠŽ je v rámci diferenciálno-diagnostickej úvahy na ňu jednoducho myslieť. Keďže laboratórne a klinické prejavy hypotyreózy sú pri adekvátnej substitučnej liečbe
(takmer) plne reverzibilné, je dôležité z hľadiska morbidity a kvality života hypotyreózu u seniorov neprehliadnuť (Zamrazil,
2010).
Zmeny funkcie štítnej žľazy v súvislosti s vekom
S postupujúcim vekom v ŠŽ prebieha
fibróza a atrofia, ktorá vedie k redukcii objemu ŠŽ, takže je zložitejšie ju palpovať.
Tkanivo ŠŽ má v strednom a vyššom veku
tendenciu podliehať drobnouzlovej prestavbe. Prevalencia autoprotilátok stúpa s
vekom, napríklad u žien starších ako 60
27
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
28
rokov dosahuje až 20 % a môže byť čiastočne zodpovedná za anatomické zmeny v
ŠŽ (Podoba, 2009). Syntéza tyreoidálnych
hormónov je regulovaná osou hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza a jódovým statusom organizmu. Regulačná os hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza je intaktná aj vo
vysokom veku. Jódový status organizmu
je ťažké porovnávať s ľuďmi mladšieho veku eventuálne dospelými kvôli diétnym reštrikciám v príjme soli a zníženej absorpcii
pri komorbiditách (Ajish, 2012). Vzťah veku a tyreoidálnej funkcie sa skúmal v mnohých štúdiách. Vychytávanie jódu v ŠŽ sa
vekom znižuje, čo vedie k zníženej sekrécii T4 v starobe. Táto redukcia v sekrécii
T4 je kompenzovaná znížením metabolického klírens T4 vďaka vekom sa znižujúcej aktivite 5-dejodinázy, takže výsledná hladina T4 ostáva nezmenená. Znížená dejodácia T4 enzýmom 5’-dejodináza typu 1
vedie k poklesu koncentrácie trijódtyronínu (T3) a voľného trijódtyronínu (FT3) a
k zvýšeniu koncentrácie reverzného trijódtyronínu (rT3) (Vargová, 2010). Vekom
môžu mierne poklesnúť aj hodnoty TSH a
tyreoglobulínu, preto aj v starobe je užitočnejšie stanovovanie hladín voľných frakcií hormónov ŠŽ.
častejším endokrinopatiám vôbec a tiež k
najčastejším tyreopatiám v starobe. Podľa
Hnilicu (2010) v oblastiach s dostatkom
jódu sa v celkovej populácii vyskytuje u 4
- 9,5 % osôb, častejšie u žien. S vekom výskyt hypotyreózy stúpa a napríklad vo veku
nad 75 rokov postihuje 17 – 20 % žien a 3
– 16 % mužov. Podľa doby vzniku sa rozdeľuje na vrodenú a získanú, podľa dĺžky
tr-vania na trvalú a prechodnú (Hnilica,
2004).
Výskyt hypotyreózy sa líši podľa jednotlivých oblastí, závisí od veku, pohlavia,
genetických faktorov a od faktorov vonkajšieho prostredia, predovšetkým od príjmu
jódu. V našich podmienkach je väčšina prípadov hypotyreózy seniorov spôsobená autoimunitným procesom v štítnej žľaze s
vznikom autoimunitnej difúznej lymfoidnej tyreoiditídy, ktorú sprevádza pozitivita
tyreoidálnych autoprotilátok. Medzi antityreoidálne protilátky patria anti-TPO (protilátky proti tyreoperoxidáze) a anti-TG
(protilátky proti tyreoglobulínu). Autoprotilátky anti-TPO sú špecifickejšie pre autoimunitné postihnutie ŠŽ. Výskyt autoprotilátok stúpa s vekom a ženským pohlavím:
protilátky anti-TPO a anti-TG sa zistili v
sére u 30 % starých žien a 10 % starých mužov, s prevládajúcim výskytom u belochov
Hypotyreóza
než u príslušníkov čiernej alebo žltej rasy.
Hypotyreóza je definovaná ako kom- Lymfocytárna infiltrácia tkaniva ŠŽ bola
plex laboratórnych a klinických nálezov, nájdená pri pitve u 50 % starých žien biektoré sú spôsobené nedostatočnou sekré- lej rasy (Laurberg, 2005).
ciou tyreoidálnych hormónov a/alebo ich
nedostatočným pôsobením na tkanivá Diagnostika primárnej hypotyreózy
organizmu. Podľa úrovne postihnutia delí
Pri podozrení na primárnu hypotyreóHnilica (2004) hypotyreózy na primárne zu je najvhodnejším vyšetrením stanove(chorobný proces postihuje samotné tka- nie TSH: pokiaľ je v norme, je aktuálna penivo štítnej žľazy) a sekundárne (porucha riférna tyreopatia vylúčená a ďalšie vyšethypotalamo-hypofýzovej regulácie činnos- renia nie sú potrebné. Nález zvýšeného
ti ŠŽ). Primárne príčiny sú vysoko pre- TSH a súčasne nízkej hodnoty FT4 svedčí
važujúce.
pre primárnu hypotyreózu. Keďže najčasManifestná (synonymum klinická) pe- tejšou príčinou primárnej hypotyreózy je
riférna hypotyreóza je daná laboratórnym autoimunitne podmienená difúzna lymfonálezom nízkej hodnoty FT4 a zvýšenej idná tyreoiditída, v ďalšom kroku je vhodhodnoty TSH a do rôznej miery vyjadre- né doplniť dôkaz autoprotilátok v sére (zvýnými klinickými príznakmi hypotyreózy. šené anti-TPO) a zo zobrazovacích vyšetJe to relatívne časté ochorenie, patrí k naj- rení USG ŠŽ, kedy sa zistí typický ultra-
zvukový nález: v 95% prípadov je to difúzna hypoechogenita a nehomogénna echoštruktúra tkaniva (Podoba, 2004a). V niektorých prípadoch sa na potvrdenie diagnózy Hashimotovej choroby používa tenkoihlová aspiračná biopsia (FNAB) (Weber, 2009).
niektorý z príznakov rozvinutej hypotyreózy, zatiaľ čo až 25 % pacientov s rozvinutou hypotyreózou nemá žiadne príznaky a
15 % pacientov s hypotyreózou má príznaky aj pri adekvátnej substitučnej liečbe
(Jiskra, 2009). Pri náleze zvýšeného TSH
je vhodné s odstupom 6 - 8 týždňov zopakovať vyšetrenie TSH a doplniť FT4 a protilátky anti-TPO v sére. Diagnóza subklinickej tyreopatie by mala byť potvrdená
najmenej 2 patologickými výsledkami vyšetrenia TSH s odstupom 6 - 8 týždňov. Súčasne je potrebné stanoviť príčinu subklinickej hypotyreózy. V prípade najčastejšej
príčíny – autoimunitnej tyreoiditídy – sú pozitívne anti-TPO a/alebo je prítomný typický nález pri USG ŠŽ. Anti-TPO a/alebo USG ŠŽ by malo byť realizované u všetkých chorých s laboratórnym obrazom subklinickej hypotyreózy, aby sa tým vylúčili
iné nepatologické príčiny elevácie TSH.
(Grigerová, Podoba, 2010, Gharib et al.,
2005).
Ovplyvnenie hladiny TSH niektorými
farmakami vyjadruje tabuľka 1.
Centrálna hypotyreóza
Hypotyreóza tohto typu je zriedkavá.
Môže byť sekundárna - pri hypofyzárnej
poruche alebo terciárna - pri hypotalamickej poruche. Možno ich vzájomne odlíšiť
pomocou TRH stimulačného testu: chýbajúci vzostup koncentrácie TSH po podaní TRH potvrdzuje hypofýzový pôvod
hypotyreózy; adekvátna odpoveď TSH na
podanie TRH svedčí o hypotalamickom pôvode hypotyreózy. Zriedkavo sa vyskytuje
izolovane; obvykle je súčasne sprevádzaná
deficitom v gonadotropnej a kortikotropnej oblasti. Klinické prejavy centrálnej hypotyreózy sú zvyčajne menej vyjadrené než
pri primárnej hypotyreóze: nebýva pri nej
myxedém ani struma. V etiológii sa uplatňujú nádory, operácie, úrazy, ožarovanie,
zápaly, demyelinizačné ochorenia, ischémia Tab. 1: Ovplyvnenie hladiny TSH farmakav hypotalamo-hypofýzovej lokalite (Kiňo- mi (Límanová, 2003)
vá, 2006).
Subklinická hypotyreóza
O subklinickej hypotyreóze hovoríme
vtedy, ak je hladina FT4 v referenčnom rozmedzí a hladina TSH je zvýšená. Jej prevalencia v neselektovanej populácii činí okolo 5 %, výrazne stúpa u niektorých rizikových skupín obyvateľstva napr. u žien nad
70 rokov sa udáva prevalencia až 20 %. V
posledných rokoch vďaka pokrokom v laboratórnej diagnostike a rozšíreniu diagnostických indikačných kritérií sledujeme
stúpajúci trend v záchyte subklinických tyreopatií a iných, častokrát klinicky nevýznamných nálezov (Podoba, 2009). S u b klinická hypotyreóza prebieha často asymptomaticky, alebo sú príznaky len mierne
a nemyslí sa na ne, alebo im je prisudzovaná iná príčina. Udáva sa, že 65 % pacientov so subklinickou hypotyreózou má
Hladinu TSH
skôr znižujú:
glukokortikoidy,
dopamín, levodopa,
ergolinové deriváty,
somatostatín,
morfium, barbituráty,
salicyláty, RTG
kontrastné látky,
liečba L-thyroxínom,
trijódtyronínom,
jodidom
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
Hladinu TSH
skôr zvyšujú:
estrogény
spironolakton
teofylín, kofeín,
klomifén
chlorpromazín
haloperidol,
prostaglandíny,
lítium, CRH,
GnRH,
betablokátory
Význam subklinických tyreopatií všeobecne spočíva v ich ďalšom vývoji: odhaduje sa, že asi 50 % prípadov ostáva stacionárnych, u 25 % dochádza v priebehu mesiacov či rokov k normalizácii nálezu a 25 %
prejde do manifestnej tyreopatie (Jiskra,
2009). Často citovaná Whickhamská populačná štúdia preukázala, že až 4,3 % žien
29
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
30
ročne s nálezom súčasne zvýšeného TSH
a pozitivitou anti-TPO prešlo do manifestnej hypotyreózy, v porovnaní s 2,6 % a 2,1 %
žien s izolovaným zvýšením len sérovej
koncentrácie TSH alebo len zvýšením antityroidálnych protilátok (Vanderpump,
1995). Pravdepodobnosť prechodu subklinickej hypotyreózy do manifestnej je tým
vyššia, čím vyššia je hladina zvýšeného TSH
a čím vyššia je hladina anti-TPO (Khandelwal, 2012).
Z geriatrického pohľadu je dobre známa asociácia medzi manifestnou hypotyreózou a kognitívnou dysfunkciou. Už menej jasný je vzťah medzi subklinickou hypotyreózou a poruchami nálady a poznávania. V birminghamskej štúdii (Roberts,
2005) s 5868 pacientami vo veku nad 65
rokov autori skúmali vzťah medzi subklinickou hypotyreózou a poruchami nálady
a poznávacími funkciami. Po adjustácii na
vek, pohlavie, sociálny status, medikáciu a
pridružené komorbidity sa nenašla asociácia subklinickej hypotyreózy s depresiou,
anxietou a kognitívnou dysfunkciou (Gusekloo et al., 2004).
Syndróm eutyreoidného chorého (euthyroid
sick syndrome - ESS)
Závažné netyreoidové ochorenia ovplyvňujú fyziologické fungovanie regulačnej osi hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza.
Predpokladá sa, že je to adaptačný mechanizmus na situáciu zaťažkávajúcu pre organizmus, ktorej účelom je „šetriť“ sily organizmu počas prekonávania kritického obdobia. Syndróm je akútny, reverzibilný, má
niekoľko fáz a zjavuje sa obvykle po úraze,
chirurgickom výkone, počas hladovania, pri
akútnych horúčkových stavoch, po akútnom infarkte myokardu. V podstate akýkoľvek chorobný stav organizmu môže vyvolať ESS a seniori sú najviac náchylnou
skupinou na jeho vznik vzhľadom na početné komorbidity a sklon ku komplikáciam. Možná je akákoľvek abnormalita v
laboratórnych hodnotách tyreoidálnych
hormónov, ale obvyklým nálezom pri ESS
je nízka hladina T3, T4 a FT4, zatiaľ čo
TSH môže byť znížené alebo normálne,
imitujúc tak centrálnu hypotyreózu (na rozdiel od nej je avšak hladina kortizolu normálna).
Výskyt ESS u hospitalizovaných seniorov je častý, popisuje sa až v 20 %, dokonca sa vyskytuje u viac ako polovice pacientov starších ako 70 rokov po operačných
výkonoch (Kagansky, 2001). U nás udáva
Hrnčiar (2006) jeho výskyt u 20 % pacientov hospitalizovaných na interných oddeleniach, z toho u 40 % kardiakov s chronickým srdcovým zlyhaním a u vyše 60 %
pacientov prijatých na JIS pre závažné
netyreoidálne ochorenie.
Problematika liečby hypotyreózy
Hypotyreóza v geriatrickom veku je často diagnostikovaným ochorením. Správne
vedená liečba zabezpečí ústup klinických
príznakov, aj keď nerovnako rýchlo, a u
niektorých z nich napríklad neuromuskulárnych alebo psychiatrických prejavov, môže úprava trvať mesiace a nemusí byť úplná. Kvôli existencii niekoľkých vyššie spomínaných subtypov hypotyreózy, z ktorých
nie všetky vyžadujú okamžitú a jednoznačnú tyreosubstitučnú liečbu, sa nedá stanoviť jednoznačné odporúčanie pre paušálny skríning hypotyreózy u geriatrickej populácie. Vhodné je vyšetrovať predovšetkým staršie ženy, pacientov s autoimunitnými ochoreniami, so strumou, s dyslipoproteinémiou, po liečbe rádiojódom a po
rádioterapii na oblasť hlavy a krku, taktiež
pacientov užívajúcich amiodaron, lítium,
interferón-alfa a interleukín 2. Pri vyšetrovaní by sa mal geriater riadiť klinickým podozrením na hypotyreózu a laboratórne výsledky hodnotiť v korelácii s užívanými liekmi a komorbiditami u geriatrického pacienta. Chybou je liečiť laboratórny nález
a nie starého človeka ako komplexnú entitu.
Kazuistika
84-ročná pacientka M.H. s anamnézou
artériovej hypertenzie, po operácii pre
konvenčný adenokarcinóm hrubého čreva
v roku 2003 a po osteosyntéze ľavého fe-
muru v roku 2008 pre dislokovanú supraa diakondylickú fraktúru, bola privezená
sanitkou Rýchlej zdravotníckej pomoci na
internú pohotovostnú ambulanciu v neskorých večerných hodinách pre celkové
zhoršenie zdravotného stavu, dyspnoe trvajúce cca 2 hodiny a anamnestický údaj,
že týždeň nemala stolicu. Službukonajúcou lekárkou bol stav zhodnotený ako: „dehydratácia, hypotenzia, subileózny stav“,
a s odporúčaním, že ide o polymorbidnú
pacientku s onkologickou diagnózou v terminálnom štádiu ochorenia, bola odoslaná na hospitalizáciu na Kliniku geriatrie
za účelom poskytnutia symptomatickej a
paliatívnej terapie.
Lieková anamnéza v zázname RZP obsahovala údaj o užívaní týchto liekov (bez
udania gramáže a dávky): furosemid, metamizol, tiklopidin, nitrendipin, oxyphyllin.
Ďalej bol pritomný údaj o alergii na penicilin a acylpyrin. Bližšie údaje z osobnej
anamnézy napríklad o type operačného výkonu na hrubom čreve a absolvovanej protinádorovej liečbe neboli známe, rovnako
ani eventuálne ochorenie štítnej žľazy v minulosti. Pacientka v rámci slabosti a celkovo zlého stavu nekomunikovala a doprovod príbuzných alebo sprievodnú dokumentáciu so sebou nemala, takže bližšie
anamnestické údaje a terajšie subjektívne
ťažkosti neposkytla, čerpali sme ich len zo
záznamu RZP a nemocničného počítačového systému.
V objektívnom náleze pri prijatí na Kliniku geriatrie dominovala somnolencia,
imobilita, adynamia, dehydratácia, tachypnoe, bledosť pokožky, bez cyanózy alebo
ikteru, telesná teplota 36,6 °C. Ďalej vo fyzikálnom náleze bola zjavná suchá sliznica dutiny ústnej, štítna žľaza bez zväčšenia, plytké vezikulárne dýchanie ale bez
vedľajších dychových fenoménov, pravidelná srdcová akcia s frekvenciou 83/min,
krvný tlak 60/40 mmHg. Brucho bolo nad
niveau hrudníka, ťažko priehmatné, meteoristické, s bubienkovým poklopom, bez
palpačnej citlivosti a peritoneálneho dráždenia, peristaltika auskultačne nebola po-
čuteľná, hepar a lien nehmatné, tapotement obojstranne negatívny, jazvy po laparotómiach, v oblasti operačnej jazvy veľká reponibilná hernia. Na dolných končatinách boli obojstranne prítomné edémy,
trofické zmeny kože predkolení, bez známok tromboflebitídy alebo hlbokej venóznej trombózy. V sakrálnej oblasti a pravej
gluteálnej oblasti bol dekubitus II.stupňa,
a na dorze pravej nohy povrchový kožný
defekt menšieho rozsahu. Pri sesterskom
ošetrení bolo zistené v plienke kvantum
hnedej formovanej stolice, bez melény alebo prímesi čerstvej krvi.
Do obdržania laboratórnych výsledkov pacientka dostala parenterálnu rehydratačnú liečbu, preventívnu dávku nízkomolekulárneho heparínu, klyzmu a lokálnu liečbu dekubitov. Z laboratórnych výsledkov vyberáme: sedimentácia 25/55, v
krvnom obraze hemoglobín 87 g/l, stredný objem erytrocytov 98,9 fl, hematokrit
26,8 %, leukocyty 25,8 x 109/l, trombocyty 445 x 109 /l, v hemokoagulačnom skríningu hladina D-dimérov 588 ug/l.
Z biochemických výsledkov: glykémia
8,7 mmol/l, urea a kyselina močová v norme, kreatinín 134,3 ,umol/l, celkové bielkoviny 51,4 g/l, sérový albumín 28,7 g/l,
celkový bilirubín v norme, AST 0,95, ALT
0,63, GMT 1,30, ALP 2,47 ,ukat/l, celkový
cholesterol 5,89 mmol/l, TGC 2,79
mmol/l, sérové nátrium 121,2 mmol/l, sérové kálium 4,86 mmol/l, chloridy 92,3,
sérové kalcium 2,04 mmol/l, pO2 5,78
kPa, pCO2 4,58 kPa, vyšetrenie močového
sedimentu negatívne. Výsledky hormónov
štítnej žľazy: TSH > 100,0 ,uIU/ml, FT4
0,8 pmol/l.
V EKG zázname bol prítomný sínusový rytmus s frekvenciou 83/min, prevodové intervaly v norme, ľahké ischemické
zmeny anterolaterálne, bez akútnych porúch repolarizácie a bez ektopickej aktivity. Bradykardia síce chýbala, ale aj neprítomnosť tachykardie ako kompenzačnej reakcie na dehydratáciu a hypotenziu sa dá
vysvetliť práve ťažkou hypotyreózou.
V rámci diferenciálnej diagnostiky bo-
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
31
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
32
lo realizované USG brušných orgánov s
nálezom pankreatopatie, bez jednoznačných ložiskových zmien v hepare a bez
prítomnosti voľnej tekutiny v dutine brušnej. Vzhľadom na prítomnosť dezorientácie privolané neurologické konzílium, ktoré zistilo v objektívnom neurologickom náleze známky multiinfarktovej encefalopatie a demencie so spastickou kvadruparézou. V rámci dif.dg. subileózneho stavu
pacientka vyšetrená konziliárne v chirurgickej ambulancii, kedy v RTG snímke brucha popisovaný meteorizmus, klinicky
pacientka bez známok akútnej črevnej nepriechodnosti, odporúčaná bola liečba obstipácie, spazmoanalgetiká, infúzna terapia, klyzma.
Pacientke bola naordinovaná liečba:
levothyroxin 50 ,ug tbl., infúzia s hypertonickým roztokom NaCl, preventívna dávka LMWH, deflatulencium, perorálny preparát kalcia, pridané doplnky výživy formou sippingu, bol upravený pitný režim a
2x podaná transfúzia erytrocytov.
Po tejto terapii došlo k postupnému
zlepšeniu stavu: subjektívne ťažkosti vrátane pocitu dyspnoe ustúpili, až na pocit
celkovej slabosti a občasné pobolievanie
brucha s flatulenciou. Po objektívnej
stránke bola pacientka pri vedomí, aj keď
s intermitentnými prejavmi demencie, naďalej pretrvávala imobilita, spánok a príjem potravy bol vyhovujúci, stolica pravidelná denne resp. obdeň. Hodnoty krvného tlaku sa upravili na primerané, z kardiopulmonálneho hľadiska bola kompenzovaná a počas celej hospitalizácie afebrilná. Pretrvávali opuchy dolných končatín, ktoré sme dali do súvisu s hypoalbuminémiou. Substitučnú liečbu hypotyreózy pacientka tolerovala dobre.
Súčasne sa zlepšil aj laboratórny nález: hemoglobín po transfúziách stúpol na
110 g/l, sérové nátrium po substitúcii
postupne stúpalo (125,5...126,2...129,2...
135,6...136,8...136,6 mmol/l), rovnako sa
zlepšila aj hladina kreatinínu (122,7...
98,6...68,2...61,5...68,7 _mol/l). Naďalej pretrvávala mierna elevácia všetkých transa-
mináz a alkalickej fosfatázy, a tiež hypokalciémia. Keďže pretrvávala zvýšená zápalová aktivita pravdepodobne v dôsledku
prítomných dekubitov, v liečbe ktorých bolo potrebné pokračovať, pacientka bola preložená na Oddelenie dlhodobo chorých.
Tam sa hodnoty krvného obrazu a ionogramu udržali v referenčnom rozmedzí,
AST a ALT sa upravilo na normu, pretrvávalo ľahké zvýšenie GMT a ALP. Po
ukončení hospitalizácie na Oddelení dlhodobo chorých bola pacientka prepustená
do domácej starostlivosti na dennej dávke
levotyroxínu 75 ,ug a odporúčaním endokrinologického dispenzáru.
Diskusia
U tejto pacientky išlo o náhodné zistenie ťažkej neliečenej hypotyreózy, ktorá sa
zásadným spôsobom podieľala na celkovom klinickom obraze. Z príznakov hypotyreózy sa vyskytla somnolencia, bradypsychia, dezorientácia, demencia, hypoventilácia, chronická obstipácia, meteorizmus. Z laboratórnych nálezov sú to: normocytová normochrómna anémia, hyponatriémia, elevácia transamináz, hypercholesterolémia a hypertriacylglycerolémia,
hypoxémia.
Isteže, uvedený klinický obraz a laboratórne výsledky nemožno pripísať len na
vrub primárnej hypotyreózy. Ako je to už
v geriatrickom veku očakávané, etiológia
rovnakých alebo podobných ťažkostí a
laboratórnych nálezov je zvyčajne multifaktorová. Na somnolencii sa pravdepodobne podieľala aj dehydratácia, dezorientáciu možno dať do súvisu s hyponatriémiou alebo s možnými MTS do mozgu pri
základnej onkologickej diagnóze, na hyponatriémii participovalo užívanie kľučkového diuretika, etiológia nešpecifikovanej
demencie môže byť vaskulárna pri dlhoročnej anamnéze artériovej hypertenzie a
multiinfarktovej encefalopatie, obstipácia
sa môže vyskytnúť pri imobilite v korelácii
s dehydratáciou a možnou recidívou prvotného tumorózneho procesu na hrubom
čreve, anémiu môžu spôsobovať mikro-
straty tráviacim traktom pri základnom neoprocese, atď. Ťažká neliečená hypotyreóza
však modifikovala klinický stav pacientky
až do obrazu „terminálneho štádia onkologického ochorenia“.
Chronická obstipácia, subileózny stav
a normocytová anémia by si vyžadovali pátranie po recidíve nádoru hrubého čreva.
Avšak ťažká hypotyreóza, aká sa vyskytla
u našej pacientky, by bola kontraindikáciou
k eventuálnej laparotomii v prípade potvrdenia tohto podozrenia. Operačný výkon
je možný pri adekvátne substituovanej hypotyreóze, a nie v štádiu novodiagnostikovanej primárnej hypotyreózy tak závažneho stupňa ako mala naša pacientka.
Napriek prvotnému predpokladu, že daný stav si bude vyžadovať len paliatívnu
liečbu, pacientka po substitučnej liečbe hypotyreózy a po symptomatickej liečbe subileózneho stavu prežila a jej stav sa zlepšil.
Literatúra
1. AJISH, T., P., JAYAKUMAR, R.,V.:
Geriatric thyroidology: an update. In Indian Journal of Endocrinology & Metabolism. ISSN 22308210, 2012, roč. 16, č. 4, s. 542-547.
2. GHARIB, H. - TUTTLE, R.M. - BASKIN,
H.J. et al. 2005. Subclinical thyroid dysfunction:
a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists,
the American Thyroid Association and the
Endocrine Society. In Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. ISSN 1945-7197, 2005,
roč. 90, č.1, s. 581-587.
3. GRIGEROVÁ, M. - PODOBA, J. 2010.
Subklinické poruchy funkcie štítnej žľazy. In
Lekársky obzor. ISSN 0457-4214, 2010, roč. 59, č.
11, s. 444-448.
4. GUSSEKLOO, J. - VAN EXEL, E. - DE
CRAEN, A.J. et al. 2004. Thyroid status, disability and cognitive function and survival in old
age. In JAMA. ISSN 1538-3598, 2004, roč. 292, č.
21, s. 2591-2599.
5. HNILICA, P. 2004. Hypotyreózy. In
Všeobecná a klinická endokrinológia. Bratislava:
Academic Electronic Press, 2004, s. 229-237.
ISBN 80-88880-58-0.
6. HNILICA, P. 2010. Štítna žľaza a jej choroby v starobe. In L. HEGYI, Š. Krajčík: Geriatria.
Bratislava: Herba, 2010, s. 435-441. ISBN: 978-8089171-73-6.
7. HRNČIAR, J. 2006. Racionálna diagnostika funkčných porúch štítnej žľazy v klinickej praxi. In Interní medicína pro praxi. ISSN 1212-7299,
2006, roč. 8, č. 1, s. 18 – 23.
8. JISKRA, J. 2009. Funkční subklinické tyreopatie. Racionální diagnostika a léčba. In Postgraduální medicína – mimořádná příloha: Vybrané
kapitoly Interna. ISSN 1212-4184, 2009, roč.10,
mimořádná příloha, s. 25-30.
9. KAGANSKY, N. - TAL, S. - LEVY, S.
2001. Euthyroid sick syndrome in older people.
In Reviews in Clinical Gerontology. ISSN 09592598, 2001, roč. 11, č. 1, s. 1-4.
10. KHANDELWAL, D. - TANDON, N. 2012.
Overt and Subclinical Hypothyroidism. In Drugs.
ISSN 00126667, 2012, roč. 72, č. 1, s. 17-33.
11. KIŇOVÁ S. 2006. Štítna žľaza. In K problematike chorôb štítnej žľazy. Banská Bystrica: MUDr.
Ľubomír Marko, 2006, s. 7-17. ISBN 80-969542-2-9.
12. LABMED. 2012. Referenčné hodnoty
dospelých [online]. 2012. [citované 2012-11-21].
Dostupné na internete: [http://www.labmed.sk/
odborne-informacie/referencne-hodnoty/biochemia/referencne-hodnoty-dospeli.html]
13. LANGER, P. 2004. Štítna žľaza. In Všeobecná a klinická endokrinológia. Bratislava: Academic Electronic Press, 2004, s. 189-201. ISBN
80-88880-58-0.
14. LAURBERG, P. et al. 2005. Hypothyroidism in the Elderly: Pathophysiology, Diagnosis
and Treatment. In Drugs Aging. ISSN 1170-229X,
2005, roč. 22, č. 1, s. 23-38.
15. LÍMANOVÁ, Z. 2003. Onemocnění štítné žlázy ve stáří. In Česká geriatrická revue. ISSN
1803- 6597, 2003, roč. 1, č. 3, s. 14-21.
16. PODOBA, J. 2004a. Eufunkčná struma.
In Všeobecná a klinická endokrinológia. Bratislava: Academic Electronic Press, 2004, s. 219-228.
ISBN 80-88880-58-0.
17. PODOBA, J. 2004b. Liečba hypotyreózy
dospelých. In Interná medicína. ISSN 1335-8359,
2004, roč. 4, č. 12, s. 614- 619.
18..PODOBA, J. 2009. Tyreopatie v ambulancii praktického lekára alebo ako zvládnuťich
súčasnú „epidémiu“ ? In Via practica. ISSN 13364790, 2009, roč. 6, č. 4, s. 142-146.
19. REHMAN, S.U. et al. 2005. Thyroid Disorders in Elderly Pacients. In Southern Medical
Journal. ISSN 0038-4348, 2005, roč. 98, č. 5, s.
543-549.
20. ROBERTS, L.M. - PATTISON, H. ROALFE, A. et al. 2006. Is Subclinical Thyroid
Dysfunction in the Elderly Associated with
Depression or Cognitive Dysfunction ? In Annals
of Internal Medicine. ISSN 00034819, 2006, roč.
145, č. 8, s. 573 – 581.
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
33
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
21. SEDLÁKOVÁ, M. - LAZÚROVÁ, I. PUNDOVÁ, L. 2005. Štítna žľaza a srdce. In
Interná medicína. ISSN 1335-8359, 2005, roč. 5,
č. 1, s. 18 – 22.
22. VANDERPUMP, M.P. - TUNBRIDGE,
W.M., FRENCH J.M. 1995. The incidence of
thyroid disorders in the community: a twentyyear follow-up of the Whickham Survey. In Clinical Endocrinology. ISSN 1365-2265, 1995, roč.
43, č. 1, s. 55-68.
23. VARGOVÁ, V. - PYTLIAK, M. MECHÍROVÁ, V. 2010. Hypotyreóza u seniorov.
In Česká geriatrická revue. ISSN 1803-6597, 2010,
roč. 8, č. 1-2, s. 22-26.
24. WEBER, P. 2009. Akutní stavy v thyreologii. In Akutní stavy v geriatrii. Praha: Galén,
2009, s. 155-159. ISBN 978-80-7262-620-5.
25. ZAMRAZIL, V. 2010. Hypotyreóza. In
Endokrinologie. Praha: Triton, 2010, s. 144-147.
ISBN 978-80-7387-328-8.
Adresa autora
MUDr. A. S.
Klinika geriatrie
FNsP J. A. Reimana
Prešov
Hypothyreosis in geriatric age
A. Slivková, F. Németh, M. Slivka
Summary
Hypothyreosis belongs generally to the most frequent endocrinopaties (apart from diabetes) and
creates the greatest group of thyreopathies in adult and geriatric population. Its incidence elevates
with the increasing age and is predominant in women.
Of the individual subtypes of hypothyreosis primary hypothyreosis is the most frequnt. Its commonest cause is autoimmune inflammation in the areas with insufficient iodine intake (including Slovakia).
In search for the cause of hypothyreosis we should bear in mind the affecting of thyreoidal status
by the pharmaceutical use, past history of thyroid gland diseases including surgery on thyroid gland
and and the states after radiotherapy in the head ad neck areas.
Clinical picture gives a wide scale embracing the absence of subjective complaints, unusual and
oligosymptomatic forms and the picture of fully – developed severe hypothyreosis, currently rather
rare, however uneliminated, which is proved by the submitted case report in a female patient, hospitalized at the Clinic of Geriatrics in J. A. Reiman FNsP in Presov in whom a randomly untreated severe hypothyreosis, was found.
Key words: thyroid gland – thyroxine – hypothyreosis - diffuse autoimmune lymphoid thyreoiditis –
anti–TPO – thyreo-substitution therapy
34
Geriatria 1/2013
HORÚČKY NEZNÁMEHO PÔVODU
M. Bobák
Klinika geriatrie, prednosta: doc. MUDr. František Németh, PhD.
Interná klinika I., prednosta: doc. MUDr. Marián Babčák, PhD.
FNsP J. A. Reimana v Prešove, riaditeľ MUDr. Čuha Radoslav, MBA
Horúčka je u seniorov veľmi častým klinickým prejavom mnohých ochorení.Vo väčšine prípadov vzniká na podklade bakteriálnej alebo vírusovej infekcie. Horúčku po štandardnom vyšetrení väčšinou rýchlo diagnostikujeme a vhodným terapeutickým zásahom infekciu alebo noxu vyliečime. Existujú však klinické jednotky, ktoré sú spojené s dlhotrvajúcimi horúčkami neznámeho pôvodu so zložitou diagnostikou, vyžadujúcou široké spektrum laboratórnych testov,
vyšetrení a diagnostických úvah. Ide o horúčky neznámeho pôvodu, v anglosaskej literatúre
uvádzané ako FUO (Fever of Unknown Origin), ktoré predstavujú závažný medicínsky problém.
Autori kazuistikami dokumentujú problematiku zložitej diagnostiky chorobných stavov,
ktoré sú doprevádzané dlhotrvajúcou horúčkou.
Kľúčové slová: horúčka – horúčka neznámeho pôvodu – diferenciálna diagnostika
Stručná patogenéza horúčky
Horúčka je reakcia termoregulačného
centra vznikajúca buď z jeho priameho poškodenia alebo nepriamo, prostredníctvom
chemoreceptorov v tkanivách a orgánoch
tela. Najčastejšou príčinou horúčky sú rozličné infekcie (vírusy, baktérie), exogénne
a endogénne jedy: ťažké kovy, lieky, rozpad bielkovín napr. pri bakteriúrii, po úrazoch (Takáč a kol., 1977). Exogénne pyrogény aktivujú bunky patriace do imunitného systému na produkciu cytokínov - endogénnych pyrogénov a endogénnych antipyretík (Hulín et al., 2009). Tieto cytokíny sa uvoľňujú na periférii z rôznych buniek, predovšetkým z monocytov, neutrofilov a lymfocytov, ale tiež z mezenchýmových a gliových buniek. Pyrogénne cytokíny môžu byť uvoľnené aj nádorovými
bunkami a môžu spôsobiť tzv. paraneoplastickú horúčku (Klener et al., 2006).
Horúčka je potom výsledkom interakcie
pyrogénnych a antipyretických cytokínov.
Medzi endogénne pyrogény patrí: interleukín 1, interleukín 6, interferón _, faktor
nekrotizujúci tumory TNF. Medzi endogénne antipyretiká patria: interleukín 10,
arginín vasopresín AVP, glukokortikoidy,
faktor nekrotizujúci tumory TNF, alfa-
melanocyty stimulujúci hormón (Hulín et
al., 2009).
Horúčka môže byť zapríčinená aj priamo ovplyvnením termoregulačného centra bez účasti pyrogénov. Býva to pri mozgových nádoroch, pri intrakraniálnom krvácaní a trombóze. (Hulín et al., 2009).
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Súhrn
Horúčka neznámeho pôvodu
Pre horúčku tohto typu sa v anglosaskej literatúre používa skratka FUO (Fever
of Unknown Origin) alebo menej často PUO
(Pyrexia of Unknown Origin). FUO prvý
krát definoval Petersdorf a Beeson v roku 1961 ako teplotu nad 38,3°C (101°F),
ktorá trvá viac ako 3 týždne a jeho etiológia zostáva nezistená počas aspoň jedného týždňa intenzívneho vyšetrovania v nemocnici. Táto definícia FUO platila viac
ako 30 rokov.
Potom Durack a Street navrhli novú klasifikáciu, deliac FUO na klasickú, nozokomiálnu, imunodeficientno-neutropenickú a asociovanú s HIV infekciou (Braunwald et al, 2008).
a. Klasická FUO
Teplota nad 38,3°C (101°F), ktorá trvá viac ako 3 týždne, ktorej príčinu lekár ne-
35
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
36
dokáže zistiť počas trojdňovej hospitalizáVeľká trojka:
cie v nemocnici, respektíve počas troch
Infekcie, tumory, ochorenia spojiva a
kontrolných vyšetrení v ambulancii prvé- vaskulitídy (60 – 90 %)
ho kontaktu alebo po týždni intenzívneho
Malá trojka:
ambulantného vyšetrovania (Braunwald et
Liekové horúčky, predstieraná horúčal, 2008). Najčastejšie príčiny klasickej FUO ka 10 %, habituálna hypertermia (10 – 15 %)
sú podľa Rotha a Basella (2003) infekcie,
Ostatné:
malignity a ochorenia spojivového tkaniva.
Tromboembolická choroba, idiopatické črevné zápaly a viac ako 200 diagnosb. Nozokomiálna FUO
tických špecifických chorobných jednotiek
Vzniká u pacientov hospitalizovaných (20 – 35 %) (Češka et al., 2010).
minimálne 24 hodín, najčastejšie na jedInfekcie: Pomerne veľa infekcií je sponotke intenzívnej starostlivosti, pričom sa jených s horúčkou neznámej etiológie, naju nich infekcia nemanifestovala a pacienti častejšie ide o extrapulmonálnu tuberkuneboli v inkubačnej dobe infekcie pri pri- lózu alebo abscesy v dutine brušnej. Vnújatí do nemocnice. Rizikovým faktorom sú trobrušné abscesy bývajú spojené s perfointravenózne ihly, protézy, abscesy, hema- rovanými dutými orgánmi (apendicitída),
tómy, chirurgické zákroky, dekubity. V 25 % divertikulitídou, malignitou alebo traumou
sa zdroj infekcie nenájde (Roth, Basello, (Roth, Basello, 2003). Medzi ďalšie infe2003).
kčné príčiny patria subakútna baktériová
endokarditída, sinusitída, osteomyelitída,
c. Imunodeficientná-neutropenická ho- zubný absces. Ak horúčka pretrváva dlhší
rúčka
čas, pravdepodobnosť infekčnej príčiny sa
Je definovaná ako teplota nad 38,3°C zmenšuje. V týchto prípadoch je pravdepo(101°F) u pacientov s počtom neutrofilov dobnejšia malignita alebo umelo vyvolaná
menej ako 500/,uL alebo sa predpokladá horúčka (Roth, Basello, 2003).
ich pokles na túto úroveň v priebehu 1-2
Tumory: Nádorové ochorenia sa stali
dňoch. Pôvodcom sú často Candida alb., bežnou súčasťou etiologických úvah u starAspergillus fumig., Herpes simplex, Cyto- ších pacientov. FUE je asociovaná najmä
megalovírusové infekcie (Braunwald et al, s chronickými leukémiami, lymfómami, kar2008). U väčšiny týchto pacientov je horúč- cinómami a metastázami (Roth, Basello,
ka spôsobená oportúnnymi bakteriálnymi 2003).
infekciami zvyčajne po liečbe širokospekAutoimunitné ochorenia: Reumatoidná
trálnymi antibiotikami. (Ondrušová, 2012). artritída a reumatická horúčka sú zápalové ochorenia, ktoré boli v minulosti často
d. FUO asociovaná s HIV infekciou
spojené s FUO. V súčasnej dobe sa FUO
Horúčka neznámej príčiny spojená s asociuje so Stillovou chorobou a tempoHIV infekciou je definovaná ako rekurent- rálna arteritídou.Obrovskobunková arteriná horúčka u pacientov s HIV infekciou, tída a reumatická polymyalgia sú častými
ktorí majú teplotu nad 38,3°C (101°F) po príčinami horúčky neznámej etiológie u gedobu štyroch týždňov v ambulantnej sta- riatrických pacientov (Roth, Basello, 2003).
rostlivosti alebo po dobu troch dní u hosRôzne: Mnoho patologických stavov sa
pitalizovaných pacientov. (Roth, Basello, môže prezentovať ako FUO. Najčastejšie
2003). U seniorov v našich končinách sa ne- ide o liekmi indukovanú horúčku, viď tab. 1.
zistila.
(Roth, Basello, 2003).
U seniorov dominujúcimi príčinami sú
Etiológia
najmä abscesy rôznej lokalizácie, malígne
Príčiny klasického syndrómu FUO, mô- ochorenia, systémové ochorenia a poliežeme rozdeliť na tzv. veľkú a malú trojku. kové reakcie (Roth, Basello, 2003). Poten-
Tab. 1: Prehľad najčastejších liekov induku- ťažko diagnostikované atypicky lokalizojúcich horúčku
vané lymfómy. Ochorenia spojiva sa u seniorov diagnostikujú veľmi obtiažne. ČasAlopurinol
Captopril
tou príčinou FUO je najmä polymyalgia
Heparin
Hydrochlorthiazid
rheumatica hlavne u žien (Češka et al.,
Isoniazid
Metyldopa
2010).
Nifedipin
Nitrofurantoin
Penicilin
Fenytoin
Kazuistika 1.
Procainamid
Klofibrát
Horúčka nejasného pôvodu u pacienta s
Cimetidín
Chinidín
extrapulmonálnou formou tuberkulózy
Hydralazin
Erytromycín
U 81 r. pacienta v anamnéze dominovali údaje: resekcia tenkého čreva (zrasty
Zdroj: voľne prevzaté podľa Roth, AR., Basello, pravdepodobne po predchádzajúcej plasG.M.: Approach to the Patient with Fever of
tike umbilikálnej hernie) s následnou ileoUnknown Origin. In Am Fam Physician, 2003.
ileoanastomózou end to end (r. 2007), opecionálnymi príčinami môžu byť i kompli- rácia hlasiviek pre neoproces s následnou
kácie cirhózy a hepatitída (alkoholová, lu- rádioterapiou (r. 2010), operácia exulceropusová, granulomatózna). Zriedkavou prí- vaného tumoru na temene hlavy (r. 2011).
činou horúčky neznámej etiológie u seV januári 2012 bol prijatý na Kliniku
niorov môže byť i trombóza hlbokých žíl geriatrie FNsP J.A. Reimana v Prešove
(Ondrušová, 2012). Približne u desatiny pa- pre bolesti v lumbálnej časti chrbtice. Už
cientov sa príčina ochorenia ani po vyčer- ambulantne realizovaná magnetická rezopávajúcom hľadaní nepodarí zistiť. Časť nancia: protrúzia diskov chrbtice v oblasti
týchto pacientov postupne chradne a zom- L2-3 a L3-4 hodnotené reontgenológom
rie v dôsledku zlyhania niektorého životne ako suspektné metastatické lézie. U
dôležitého systému. Príčinu smrti však ne- pacienta dominovalo nechutenstvo, slabosť,
odhalí ani pitva. Inokedy choroba spontán- úbytok váhy (cca 7 kg), únava a obstipáne odznie a nezostanú po nej žiadne nás- cia. Pri fyzikálnom vyšetrení pacient hodledky (Češka et al., 2010).
notený ako kardiálne kompenzovaný, s vezikulárnym dýchaním bez vedľajších dýDiferenciálna diagnostika
chacích fenoménov. Patologické hodnoty
Pri diagnostickej úvahe by sme mali laboratórnych vyšetrení pri prijatí: FW
začať uvažovať nad tzv. malou trojkou, 60/90, Hb 86 g/l, cholesterol 3,34 mmol/l
pretože ich vylúčenie je pomerne jedno- (ostatné štandardné laboratórne vyšetreduché. Z liekov spôsobujúcich teploty ide nia v norme).
najčastejšie o betalaktamové antibiotiká a
Po zvládnutí akútneho bolestivého stafurantoin, ale ani iné lieky nemožno jed- vu sme začali pátrať po origu suspektných
noznačne vylúčiť. Teploty však môžu za- metastatických lézii tiel L-stavcov. Ultrapríčiniť aj lieky užívané dlhodobo, kde zvukové vyšetrenie abdomenu bolo bez výprecitlivosť vznikla až v priebehu ich po- raznejšej patológie, hypoechogénne ložisdávania. U seniorov môže ísť napríklad aj ko s kalcifikátom v prostate urológom neo laxatíva a potravinové doplnky (Češka bolo hodnotené ako malignita vzhľadom
et al., 2010). Z tzv. veľkej trojky prichá- na negatívne PSA a fyzikálne vyšetrenie.
dzajú u seniorov do úvahy lokalizované a
Vyšetrené onko-markery (prostatický
systémové infekcie (abscesy mozgové a ret- špecifický antigén - PSA, karcinoembryoroperitoneálne, infekcie kĺbových protéz a nálny antigén - CEA, karbohydrátový anstimulačných elektród, osteomyelitídy tigén - CA 19-9, fragment cytokeratínu 21stavcov, infekcie v cievnych aneuryzmách 1 – CYFRA 21-1, neurón špecifická enoa protézach). Z nádorových ochorení sú láza - NSE) bolí negatívne. Na elektrofo-
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
37
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
38
réze bielkovín séra bola prítomná výrazná
frakcia gamaglobulínov, predovšetkým boli
zvýšené ľahké reťazce kappa, M-gradient
nebol prítomný.
Stav pacienta sme konzultovali s neurochirurgom (Neurochirurgická klinika,
UN L. Pasteura, Košice), ktorý odporučil
len symptomatickú liečbu, prípadne pri súhlase pacienta sa mohla realizovať histologizácia ložiska.
Pri gastroskopickom vyšetrení bola zistená chronická korporálna gastritída. Farbenie na Helicobacter pylori bolo negatívne (následná histológia: mierna chronická
inaktívna korporálna gastritída a mierna
intestinálna metaplázia). Kolonoskopické
vyšetrenie realizované iba po 30 cm od anu,
bez patológie. Vyšetrenie bolo ukončené
pre bolesti pacienta. Doporučené CT irigografické vyšetrenie sme realizovali až neskôr pre problémy s prípravou pacienta na
vyšetrenie. Pacient bez teplôt prepustený
domov.
Vo februári (po 7 dňovom pobyte doma) bol pacient opakovane hospitalizovaný pre horúčku do 39 °C, dýchavicu a vykašliavanie žltého spúta. V spúte bol vykultivovaný Proteus mirabilis. Na snímke
hrudníka bolo v pravom laloku nadbránične nehomogénne zatienenie. Laboratórne
dominovali elevované zápalové parametre
(FW 115/125, CRP 99,33 – 218,20 mg/l,
leukocytóza 16,7 Gpt/l, neut abs. 15,40
Gpt/l), hypalbumínémia (s-alb 30,9 g/l),
progresia renálnych parametrov (s-urea
14,2 mmol/l, s-kreatinín 148 umol/l) a nízka hladina cholesterolu (s-chol 2,71 mmol/l).
Na základe klinického stavu, pozitívnej kultivácie a rtg snímky hrudníka sme v spolupráci s pneumológom stav hodnotili ako
pleuropneumóniu v pravom pľúcnom krídle. Zahájili sme liečbu antibiotikami najskôr empiricky, neskôr podľa citlivosti (ampicilin+sulbaktam, ciprofloxacin). Pri danej liečbe došlo k regresii rtg nálezu i zápalových parametrov. Pacient bol klinicky
afebrilný, eupnoický, bez expektorácie hlienov. V tomto stave prepustený do ambulantnej starostlivosti.
Po desiatich dňoch od prepustenia sa
k nám pacient opäť vrátil pre opakovanú
horúčku s triaškou, dýchavicu, expektoráciu
bieleho spúta s pretrvávaním bolesti v oblasti krížov. Laboratórne boli zvýšené tieto zápalové parametre: FW 130/neodčit.,
CRP 50,21 mg/l, Fbg 5,70 g/l, ale bez leukocytózy a neutrofílie. Na snímke hrudníka len pruhovité zatienenia nadbránične v
pravom pľúcnom poli ako následok prekonanej pleuropneumónie (obr. 1).
Obr. 1: RTG hrudníka pacienta po prekonanej pleuropneumónii
Pacient zoslabol, strácal na váhe, dominovali uňho bolesti L-chrbtice s vyžarovaním do pravej strany. Laboratórne pretrvávala anémia makrocytová normochrómna z deficitu kyseliny listovej. Došlo k miernemu vzostupu albumínu a celkového cholesterolu (s-alb 32,7 mmol/l, s-chol 3,42
mmol/l) oproti vyšetreniu z januára r. 2012.
V močovom sedimente sme pozorovali mikrohematúriu s malou leukocytúriou
(MS-Ery 35 ery/ul, MS-Le 21 leu/ul). V
rámci dif.dg. febrilít sme pátrali aj po možnej tuberkulóznej infekcií (spútum na BK).
Sérologické vyšetrenia na HIV, Cytomegalovírus, Epstein-Barrov vírus boli negatívne, rovnako aj VDRL test. Počas tejto
hospitalizácie realizované aj spomínané CTirigografické vyšetrenie, pri ktorom ako
vedľajší nález zistené deštruktívne zmeny
tiel stavcov L4-5 a priľahlých krycích plošiek s ich sklerotizáciou (metastatické zme-
ny?, dif.dg. deštruktívne zmeny tiel stavcov pri spondylodiscitíde ?), hrubé črevo
a brušné parenchymatózne orgány boli
bez ložiskových zmien, lymfatické uzliny
nezväčšené. Na základe popísanej možnej
spondylodiscitídy podľa CT vyšetrenia, sme
sa rozhodli pre realizáciu kvantiferónového testu (IGRA test), ktorý bol pozitívny. Pacienta sme s podozrením na špecifickú spondylodiscitídu L4-5 pri pozitivite
IGRA testu odoslali do Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie vo Vyšných Hágoch. Tam
bol potvrdený špecifický proces v oblasti
L4-5 a zahájená antituberkulózna liečba
izoniazidom, rifampicinom, pyrazinamidom
a streptomycínom, ktorú pacient znášal
bez výrazných ťažkostí.
V júli bol pacient preložený na Kliniku
geriatrie z Kardiologickej kliniky FNsP Prešov, kde bol hospitalizovaný pre nestabilnú angínu pectoris. Už viac ako dva mesiace bol pacient afebrilný, laboratórne bez
známok progresie zápalu (FW 35/80,
WBC 4,10 Gpt/l, neut abs. 2,20 Gpt/l,
CRP 50,0 mg/l). V liečbe na špecifickú
spondylodiscitídu zostal rifampicin (Benemicin) a etambutol (Isozid).
Kazuistika 2.
Horúčka neznámeho pôvodu u pacienta s
Hodgkinovým lymfómom
73 ročná pacientka s anamnézou viacročnej artériovej hypertenzie, chronickej
bronchitídy, diabetu mellitu, ischemickej
choroby srdca (a ďalších menej závažných
diagnóz) bola prijatá na Internú kliniku I.
FNsP J.A. Reimana v Prešove v januári
2012 pre niekoľko dní trvajúci kašeľ, teploty nad 38 °C a neúspech ambulantnej liečby. Pacientka ambulantne liečená cefuroximom a ciprofloxacinom. Po liečbe sa
teploty u pacientky znížili, pretrvávala celková slabosť, nechutenstvo, chudnutie a laboratórne vzostup zápalových parametrov.
Pri prijatí boli prítomné vysoké zápalové markery (FW 120/neodčitatelne,
CRP 258 mg/l) a tieto patologické laboratórne hodnoty: Hb 110 g/l, cholesterol 2,3
mmol/l, s-albumíny 20,2 g/l, s-Fe 2,7
mmol/l, s-feritin 1561 ng/l, s-glukóza 6,5
mmol/l, u-bielkoviny opal., u-krv pozit.,
CRP 258.
RTG snímka hrudníka bola bez ložiskových zmien, srdcový tieň bol hraničnej
veľkosti, prominoval aortálny oblúk s výraznou aterosklerózou, v híloch a dolných
pľúcnych poliach bola zvýraznená bronchovaskulárna kresba.
Pri fyzikálnom vyšetrení pacientka bola kardiálne kompenzovaná, s vezikulárnym dýchaním bez vedľajších fenoménov,
bledším koloritom kože, bez patologických
eflorescencií, s obezitou ľahkého stupňa.
V spúte boli vypestované: Streptococcus viridans, Neisseria pharyngis, Haemophilus
parainfluenzae. Kultivačný nález z moču
a hemokultúry bol opakovane negatívny. Sérologické vyšetrenia na chlamýdie, mykoplazmy, cytomegalovírus a Ebstein Barrov
vírus boli negatívne. Keďže pacientka býva v rodinom dome na dedine, kde sa dostáva do kontaktu so zvieratami prichádzala do úvahy aj zoonóza ako príčina horúčky. Konzultovaný infektológ vylúčil túto
príčinu teplôt.
Klinicky pretrvávali subfebrility aj pri
cielenej antibiotickej liečbe, subjektívne dominovala slabosť a únava. V rámci vylúčenia malignity vyšetrená všetkými dostupnými vyšetreniami.
Systémové ochorenie pre negativitu imunoflorescenčných vyšetrení (reumatoidný
faktor - RF, antinukleárne protilátky - ANA,
protilátky proti dvojvláknovej DNA - dsDNA, protilátky proti extrahovateľným nukleárnym antigénom - ENA, autoprotilátky
proti cytoplazme neutrofilou ANCA, cytosolové protilátky pečene - LC-1) bolo málo pravdepodobné. Konzultovaný reumatológ (pre občasne bolesti chrbta) nepredpokladal pôvod pacientkiných ťažkosti v reumatologickej príčine.
Napriek mesačnému intenzívnemu vyšetrovaniu sa nám nepodarilo určiť príčinu horúčky. Pacientku sme v primeranom
klinickom stave prepustili domov. V marci
sa k nám opäť vrátila s horúčkou 38,1 °C,
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
39
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
40
pretrvával kašeľ, sťažené dýchanie. Laboratórne opäť vysoká FW (110/ neodčítateľná) a CRP (286 mg/l), hypalbumínémia (20,2 15,5 g/l) a anémia stredne ťažkého stupňa (84 g/l), bez leukocytózy. Kultivácia a IGRA test na tuberkulózu vyšli
negatívne. Uroinfekciu (Escherichia coli)
sme preliečili ceftizoximom. V spolupráci
s hematológom sme realizovali trepanobiopsiu kostnej drene zo spina iliaca superior posterior l. sin. s výsledkom: zmeny v
hemopoéze (prevažne dyserytropoéza),
ktoré môžu byť reaktívne v súvislosti s horúčnatým ochorením, dif.dg. sa nedá vylúčiť incipientný MDS. Bez známok nádorovej infiltrácie.
Po emisii realizované CT hrudníka s
kontrastom zachytilo v ľavej axile patologický zväčšené lymfatické uzliny, najväčšiu s diferencovaným hílom veľkosti 31 x
18 mm, ďalšia objemná lymfatická uzlina
bola zachytená v ľavej pektorálnej oblasti
s tlakom na hrudnú stenu prominujúca až
ku prvému interkostálnemu priestoru. V
mediastine boli menšie lymfatické uzliny s
priemerom cca 9 mm. V máji na základe
výsledku CT vyšetrenia sme pacientku
napriek jej odmietavému postoju k ďalším
vyšetreniam presvedčili na extirpáciu lymfatickej uzliny z ľavej axily. Histologické
vyšetrenie uzliny diagnostikovalo klasický
Hodgkinov lymfóm zmiešanej bunkovosti,
imunohistochemicky CD 15+, CD 30+.
(Pacientka odoslaná na onkohematologické oddelenie, kde bola zahájená liečba v
režime ABVD (bleomycin, vinblastin, dacarbazin, doxorubicin), po 1. cykle liečby pacientka sa cítila lepšie, bez výskytu horúčky.
Celkovo boli podané 4 cykly kombinovanej
chemoterapie ABVD, s objednaním pacientky na PET CT, kde sa zistilo reziduum ochorenia v mediastine. Následne pacietka dostala rádioterapiu v celkovej dávke 36 Gy na
rádioterapeutickom oddelení).
kultnej nemocnici s poliklinikou J.A Reimana v Prešove s recidivujúcimi febrilitami pri neznámom origu.
Prvý veľký súbor pacientov s nejasnými teplotami trvajúcimi dlhšie ako 14 dní
bol popísaný v roku 1907 R. C. Cabotem
v Bostone. Išlo o retrospektívny rozbor 784
pacientov (priemerný vek bol ale pod 60
rokov). V 75 % išlo o týfus a v 7 % o pyogenné bakteriálne infekcie, endokarditídu
a tuberkulózu (Češka et al., 2010).
Široká dostupnosť modernej zobrazovacej technológie umožnila zvýšiť detekciu okultných novotvarov a lymfómov u pacientov, u ktorých sa predtým predpokladala FUO. Vysoko špecifické a senzitívne
imunologické skúšky pomohli znížiť počet nezistených prípadov autoimunitných
ochorení (Braunwald et al., 2008).
V súčasnosti medzi hlavné príčiny FUO
patrí extrapulmonálna TBC a skoré štádia
nádorov. Treba si uvedomiť, že hlavne geriatrickí pacienti s nádorovým ochorením
majú súčasne aj systémové ochorenie typu
temporálnej artritídy, reumatickej polymyalgie, diskovitého lupusu, ktoré tiež vyvolávajú dlhotrvajúcu horúčku (Mourad et al.,
2003).
Medzi najnovšie diagnostické postupy
využívané vo svete pri diferenciálnej diagnostike dlhotrvajúcej horúčky patrí okrem
duplexnej sonografie temporálnych artérii
aj pozitrónová emisná tomografia značená
flurodeoxyglukózou (FDG), ktorá pomáha diagnostikovať miesta s vysokou metabolickou aktivitou ako sú infekcie, nádorové procesy a kolagenózy. Pomocou FDG
-PET alebo PET kombinovanej s CT môžeme topicky určiť v komplikovaných situáciách miesto patologického zápalu a cielene potom pátrať po jeho príčine, bez potreby iných necielených vyšetrení (Qiu et
al., 2012, Melville, 2011, Schwengler et al.,
2008).
Podľa multicentrickej japonskej štúdie
Diskusia
FDG-PET vyšetrenie je veľmi citlivé na raV kazuistikách uvedení pacienti boli kovinu a fokálny zápal, dosiahlo 100 % citdlhodobo a opakovane hospitalizovaní na livosť pri nádoroch (granulóm), 89 % citliKlinike geriatrie a I. Internej klinike Fa- vosť na infekcie a 65 % citlivosť na kola-
génové ochorenia. Pritom výsledok FDGPET vyšetrenia je možné získať do 90 minút, na rozdiel od klasických vyšetrovacích
metód (Melville, 2011). V meta-analýze podľa Kwee et al. (2008) bola senzitivita a
špecifita FDG PET pre protetické kĺbové
infekcie 82 - 87 %. Tieto vyšetrenia ale nepatria do portfólia dostupnejších diagnostických možností nielen v Prešove, ale aj v
celej SR.
Pri použití FDG-PET zobrazenia treba
brať do úvahy aj faktory, ktoré môžu skresliť
výsledok. Podľa Balink et al. (2011) je v srdci vysoké vychytávanie F18-FDG, čo môže maskovať choroby ako endokarditída a myokardiálna sarkoidóza. Odporúča sa deň pred
vyšetrením redukovať príjem karbohydrátov
a tukov, čo vedie k redukcii vychytávania
F18-FDG v srdci. Chlad stimuluje vychytávanie F18-FDG hnedým tukovým tkanivom,
preto je dôležité realizovať vyšetrenie v príjemne vyhriatej miestnosti, aby sme predišli
falošným nálezom (Vrieze et al., 2012). Tiež
liečba kortikoidmi má byť minimalizovaná
pre zvýšené vychytávanie F18-FDG v zápalovom tkanive. (Bertagna et al., 2012). Naopak
pacienti s diabetes mellitus môžu mať vďaka inzulínovej rezistencii znížené vychytávanie F18 -FDG. (Schwegler et al., 2008).
Záver
Cieľom práce bolo opísať formou kazuisík klinické jednotky spojené s dlhotrvajúcimi horúčkami neznámeho pôvodu,
ktoré sa vyskytujú aj u seniorov a ktoré môžu byť ťažko diagnostikovateľné. Prezentované kazuistiky potvrdzujú najčastejšiu
príčinu FUO u seniorov (extrapulmonálna
tuberkulóza a malignita).
Literatúra
1. ALJAFARI, A.,S., KHALIL, E.,A., Elsiddig, K.,E. et al.: Diagnosis of tuberculous lymphadenitis by FNAC, microbiological methods
and PCR: a comparative study. Cytopathology,
15, 2004, č. 1, s. 44-48.
2. ARNOW, P.,M., FLAHERTYM, J.,P.:
Fever of unknown origin. The Lancet, 350, 1997,
č.9088, s. 1401-1402.
3. BACKER, A.,L., MORTELÉ, K.,J., KEU-
LENAER, B.,L. et al.: Tuberculosis: Epidemiology, manifestations,and the value of medical imaging in diagnosis. JBR-BTR, 89, 2006, č.5, s. 243250.
4. BALINK, H. et al.: Suppression of 18FFDG myocardial uptake using a fat-allowed, carbohydrate-restricted diet. Journal of Nuclear
Medicine Technology, 39, 2011, č. 3, s. 185-189.
5. BALINK, H. et al.: A rationale for the Use
of F18-FDG PET/CT in Fever and Inflammation
of Unknown Origin. International Journal of
Molecular imaging, 2012, 2012, 12 s.
6. BAMONTI, F., GUZZI, G., FERRERO,
M.,E.: Cracked mercury dental amalgam as a
possible cause of fever of unknown origin: a case
report. J Med Case Reports, 2, 2008, č. 72. ISSN
1752-1947.
7. BÁLINT, O., DOBIÁŠOVÁ, Z., HOLEČKOVÁ, K. a kol.: Infektológia a antiinfekčná terapia. Martin: Osveta, 2000, s. 35-48. ISBN 808063-034-8.
8. BLEEKER-ROVERS, C.,P., MEER, J.,W.,
M., OYEN, W.,J.,G.: Fever of unknown origin.
Semin Nucl Med, 39, 2009 č. 2. ISSN 1558-4623.
9. BRAUNWALD, E., FAUCI, A., KASPER,
D.,L. et al.: Harrison’s principles of Internal
medicine. 17. vyd. United States of America:
McGraw-Hill companies, 2008, s. 130-134. ISBN
978-0-07-146633-2.
10. CUNHA, B.,A., CHAK, A., STROLLO,
S.: Fever of unknown origin (FUO): de Quervain's subacute thyroiditis with highly elevated ferritin levels mimicking temporal arteritis (TA).
Heart Lung, 39, 2010, č. 1. ISSN 0147-9563.
11. CUNHA, B.,A., PETELIN, A., GEORGE, S.: Fever of unknown origin (FUO) in an
elderly adult attributable to Epstein-Barr virus
(EBV) presenting as “typhoidal mononucleosis,”
mimicking a lymphoma. Heart and Lung: The
Journal of Acute and Critical Care, 42, 2013, č.1,
s. 79-81.
12. ČEŠKA, R., DÍŤE, P., ŠTULC, T. a kol.:
Interna 1. vyd. Praha: TRITON, 2010, 855 s.
ISBN 978-80-7387-423-0.
13. DONG, M.,J., ZHAO, K., LIU, Z.,F. et
al.: A meta-analysis of the value of fluorodeoxyglucose-PET/PET-CT in the evaluation of fever of
unknown origin. European Journal of radiology,
80, 2011, č. 3, s.834-844.
14. EFSTATHIOU, S.,P., PEFANIS, A.,V.,
TSIAKOU A.,G. et al.: Fever of unknown origin:
discrimination between infectious and non-infectious causes. Eur J Intern Med,21, 2010, č.2, s.
137-143.
15. ERGUL, E.,N., CERMIK, F.,T.: FDGPET or PET/CT in Fever of Unknown Origin:
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
41
KAZUISTIKA / CASE REPORTS
Geriatria 1/2013
42
The Diagnostic Role of Underlying Primary Disease. International Journal of Molecular Imaging,
2011, 2011.
16. GARNER, J.,S., JARVIS, W.,R., EMORI, T.
,G.: CDC definitions for nosocomial infections, 1988.
17. HAYAKAWA, K., RAMASAMY, B.,
CHANDRASEKAR, P.,H.: Fever of unknown origin: an evidence-based review. The American Journal Of The Medical Sciences, 344, 2012, č. 4, s.
307-316. ISSN 1538-2990.
18. HULÍN, I., BABÁL, P., BARTÚNAK, J.
a kol.: Patofyziológia. 6. Prepracované a doplnené vydanie. Bratislava: Slovak Academic Press,
2009, s. 15 – 34. ISBN 9788080950439.
19. KEIDAR, Z., GURMAN-BALBIR, A.,
GAITINI, D. et al.: Fever of unknown origin: the
role of 18F-FDG PET/CT, 49, 2008, č. 12, s.
1980-1985. ISSN 2159-662X.
20. KINI, J.,R., SURESH, P.,K., SINHA, R.
et al.: Value of bone marrow examination in Hodgkin lymphoma: Report of three cases with
review of literature. Nalytical report, 8, 2012, č. 3,
s. 457-459.
21. KLENER, P., ASCHERMANN, M., BARTÚŇKOVÁ, J. a kol.: Vnitřní lékařství. 3. vyd.
Praha: Galén, 2006, 1158 s. ISBN 80-7262-430-X.
22. KUPPERS, R., ENGERT, A., HANSMANN, M.,L.: Hodgkin lymphoma. The Journal
of Clinical Investigation, 122, 2012, č. 10, s. 34393447. ISSN 1558-8238.
23. KWEE, T.,C., KWEE, R.,M., ALAVI, A.:
FDG-PET for diagnosing prosthetic joint infection: systematic review and metaanalysis. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular
Imaging, 35, 2008, č. 11, s. 2122-2132.
24. LIU, Q., CHANG, Z., QIN, M.: Diagnosis of a 65-year-old male patient with Takayasu’s arteritis by 18F-FDG PET/CT. Rheumatology International, 31, 2011, č. 3, s. 391-394. ISSN
1437-160X.
25. MARJORIE, P.,G., HOLENARASIPUR,
R.,V.: Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview.
Am Fam Physician, 72, 2005, č. 9, s. 1761-1768.
26. MELVILLE, N.,A.: FDG-PET Imaging
Can Identify Source of FUO. Medscape Medical
News, 2011. dostupné na http://www.medscape.
com/viewarticle/744529.
27. MORGAN, A.,J., SCHWARTZ, R.,A.:
Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive
review. International Journal of Dermatology, 49,
2010, č. 7, s. 750-756.
28. MOURAD, O., PALDA, V., DETSKY, S.:
A Comprehensive Evidence-Based Approach to
Fever of Unknown Origin. Arch Intern Med,163,
2003, č. 5, s. 545-551.
29. ONDRUŠOVÁ, A.: Diferenciálna diagnostika horúčky. Bratislava: Dr. Josef Raabe Slovensko s.r.o., 2012, 18 s.
30. QIU, L., CHEN, Y.: The role of (18)FFDG PET or PET/CT in the detection of fever of
unknown origin. European Journal of Radiology,
81, 2012, č. 11, s. 3524-3529. ISSN: 0720-048X.
31. ROTH, A., R., BASELLO, G.,M.: Approach to the Patient with Fever of Unknown Origin.
Am Fam Physician, 68, 2003, č. 11, s. 2223-2228.
ISSN 0002-838X.
32. SLIM, J., JITENDRANATH, L.: Workup of Fever of Unknown Origin in Adult Patients.
Hospital Physician, 41, 2005, č. 11, s. 9-15.
33. SCHWENGLER, B., STUMPE,
K.,D.,M., WEISHAUPT, D. et al.: Unsuspected
osteomyelitis is frequent in persistent diabetic
foot ulcer and better diagnosed by MRI than by
18F-FDG PET or 99mTc-MOAB. Journal of
Internal Medicine, 263, 2008, č. 1, s. 99-106.
34. SHPILBERG, R., HADJIYIANNIS, D.,
KHAN, S.,A.: Ulcerative colitis presentin as pyrexia of unknown origin (PUO) without bowel symptoms. Clinical Medicine, 12, 2012, č. 4, s. 389390. ISSN 1470-2118.
35. TAKÁČ, M., BALAŽOVJECH, I., HILDEBRAND, T. a kol.: Propedeutika vnútorného
lekárstva. Martin: Osveta, 1998, 307 s. ISBN 8088824-73-7.
36. VAKLAVAS, Ch., TORRES, A.,F.: Safety
and efficacy of brentuximab vedotin in patients
with Hodgkin lymphoma or systemic anaplastic
large cell lymphoma. Ther Adv Hematol, 3, 2012,
č. 4, s. 209–225.
37. VRIEZE, A., SCHOPMAN, J.,E, ADMIRSSL, W.,M. et al.: Fasting and postprandial
activity of brown adipose tissue in healthy men.
Journal of Nuclear Medicine, 53, 2012,č. 9, s.
1407-1410.
38. WOOLERY, W.,A., FRANCO, F.,R.:
Fever of unknown origin: Keys to determining the
etiology in older patients. Geriatrics, 59, 2004, č.
10, s. 41-45.
39. ZUMLA, A., RAVIGLIONE, M., HAFNER R. et al.: Tuberculosis. The new england
journal of medicine, 368, 2013, s.745-55.
Adresa autora
MUDr. M. B.
Klinika geriatrie
FNsP J. A. Reimana
Prešov
Geriatria 1/2013
Fevers of unkown origin
M. Bobák
Fever in seniors is a very frequent clinical manifestation of many diseases. In a majority of cases
it arises on the basis of bacterial or viral infection. After the standard examination the fever is usually early diagnosed and cured.However, there exist clinical units connected with longlasting fevers of
unknown origin with complicated diagnostics requiring a wide spectrum of laboratory tests, examinations and diagnostic considerations.These fevers are of unkown origin as referred to in Anglo-Saxon
literature (FUO) and represent a serious medical problem.
The case reports document the problems of complex diagnostics of diseases accompanied by
longstanding fever.
Key words: fever – fever of unkown origin – differential diagnostics
Tridsať rokov geriatrie v Prešove
V júni 2013 uplynulo 30 rokov od vybudovania „geriatrického pavilónu“ v ktorom bolo lokalizované aj novovytvorené
„Geriatrické oddelenie, OÚNZ, NsP v
Prešove“.
Na začiatku to bol veľmi perspektívny
plán. V rámci komplexnej bytovej výstavby postaviť budovu, ktorá by aspoň čiastočne vyhovovala podmienkam nemocničných oddelení a umiestniť do nej všetky
typy geriatrických nemocničných služieb
(akútne oddelenie, doliečovacie oddelenie,
rôzne ambulancie) a vytvoriť akési „geriatrické centrum“.
Hlavnú zásluhu na presadení tejto
stavby, dokonca aj vo vtedajšej dobe veľmi
lacnej, mal bývalý dlhoročný riaditeľ OÚNZ
Prešov MUDr. Jozef Lukáč. Budovu postavili Pozemné stavby Prešov za približne
18 miliónov Kčs, 3 - 4 milióny boli použité
na vybavenie budovy nábytkom. Takže približne za 22 miliónov korún bol vytvorený
priestor pre 176 postelí.
Lenže po kolaudácii budovy sa začalo
z pôvodnej myšlienky „čisto geriatrického
pavilónu“ ukrajovať. Postupne bolo do pavilónu nasťahované kožné oddelenie, očné
oddelenie, interné oddelenie, hematológia,
funkčná diagnostika a rôzne ambulancie.
Pomaličky začali geriatrické postele tvoriť
výraznú menšinu v „geriatrickom pavilóne“.
Prvým primárom sa stal MUDr. Anton Seman. Svojím založením preferoval
skôr akútnu geriatriu a zdravý životný štýl
s dôrazom na pravidelné športovanie a fyzickú zdatnosť. Vo funkcii vytrval do roku
1991, potom odišiel do dôchodku.
Po ňom bol primárom oddelenia až do
r. 2013 MUDr. František Németh. V roku
2006 bolo oddelenie povýšené na kliniku.
Zástupcom primára oddelenia bol do roku 1991 MUDr. František Németh, od roku 1991 túto funkciu vykonával MUDr. Jozef Maťko. Od otvorenia Geriatrického oddelenia až do roku 2006 bola vrchnou sestrou oddelenia Helena Timková. Od roku
2006 je vrchnou sestrou už Geriatrickej kliniky Janka Dzivá.
Významnú dobu na oddelení-klinike
pôsobili: MUDr. Vereščáková Mária (30 rokov), MUDr. Černická Eva, MUDr. Dzadíková Mária, MUDr. Kuchárová Mária,
MUDr. Kizáková Helena, MUDr. Schlosserová Anna, MUDr. Pagurko Milan,
MUDr. Slivková Alica, MUDr. Bartková
Lenka. Viacerí postupne prešli ako erudovaní lekári na ambulantné pracoviská
Počas 30 rokov na oddelení - klinike
pracovalo 106 zdravotných sestier, 3 rehabilitačné sestry, 54 ošetrovateľov (v súčas-
DOPISY REDAKCII / LETTERS TO THE EDITOR
Summary
43
SPRÁVY / NEWS
DOPISY REDAKCII / LETTERS TO THE EDITOR
Geriatria 1/2013
44
nosti asistentov) a 18 pomocných zdrav.
pracovníkov.
Odborné zameranie oddelenia určovali „potreby“ nemocnice a chorých seniorov. Chorobné stavy prijatých pacientov
nútili občas si pomôcť odbornou literatúrou z tej alebo onej oblasti. Preto odborná
profilácia nemocničného oddelenia, navyše s enormným tlakom na posteľový fond,
je takmer nemožná. Ale aj napriek tomu
sme sa venovali chronickej srdcovej slabosti, chudokrvnosti, cukrovke a v poslednom období aj funkčnému vyšetreniu seniorov s funkčným deficitom.
V základných ukazovateľoch výkonnosti (obložnosť, dĺžka hospitalizácie, úmrtnosť, náklady na lieky a ŠZM, odborná
príprava lekárov a sestier) patrilo a patrí
oddelenie - klinika medzi popredné geriatrické pracoviská na Slovensku.
V rámci možnosti sme sa podieľali na
odovzdávaní našich skúsenosti na rôznych
odborných podujatiach a rôzne odborné
podujatia sme aj sami organizovali. Sedem konferencii - kongresov malo charakter celoštátnych akcií aj za prítomnosti zahraničných účastníkov.
Geriatria ako medicínske odvetvie je
pre zdravotníckych pracovníkov náročné
a ťažké. Pocit, že často je zdravotnícky pracovník bezradný, stojaci tvárou tvár smrti,
napriek snahe občas kritizovaný príbuznými, výrazne odčerpáva energiu. Napriek
všetkému je to krásny medicínsky odbor.
Doc. MUDr. František Németh, PhD.
European Association of Older People meeting
in Luxemburg April 19th and 20th 2013
hosted by our Luxemburg member Amiperas
The regular six monthly meeting of
the EURAG General Council was combined with a one day discussion on the issues raised by the current financial difficulties in Europe in so far as they affect older
people and social benefits.
Fifty years ago EURAG was created
as the first European Age organisation
and registered in Luxemburg as a common purpose non government organisation. Today EURAG has top level Consultative status with the United Nations, the
European Council in Strasburg, and as a
member of the influential Social Platform
in Brussels. As such EURAG provides a
well organised Framework for the interchange of information, over the experience, problems, opinions and objectives of
older people in our society and for a close
and continuing co-operation between Senior organisations and individual representatives from close to all European countries including aspiring as well as actual
members of the European Union. As such
EURAG represents the interests of the older generation as opposed to those of political and public organisations set up to
serve them and has a constructive mission
in influencing the future nature of our European Society.
Alongside our normal and legal responsibilities the members of our General
Council meeting in Luxemburg have in an
associated special session concerned themselves with the special problems associated with our current economic situation
and in particular with current problems
and prospects for our European pension
systems and better liason with beneficiaries amid growing concern with the
mishandling of pensions due to inadequate care and provision often proceding from
a distorted perception of the needs of
beneficiaries. All of these problems were
discussed at this meeting with concrete
examples described by various representatives and will be further discussed in depth
in order to formulate positive proposals
and precise assessments for future action.
EURAG is of the opinion that currently valuable elements in our social systems
are in danger of being diminished or even
lost in the future, if the experience and wisdom of our older citizens is not collected
and even worse completely ignored in the
cause of effecting short term economies.
The leadership of todays older citizens
in building progressive economic systems
is not being fully recognised And our ol-
der citizens are seen only as a burden on
our society.
It is our opinion todays politicians and
citizens need to remember the highly competent achievements of their forefathers in
building a spiritual, cultural-social and humane society. In his closing address our
President stressed that one part of the
EURAG mission is to preserve and build
on this heritage.
SPRÁVY / NEWS
Geriatria 1/2013
JUBILANTI SGGS V ROKU 2013
MUDr. Adamcová Milada
MUDr. Čemba Peter
MUDr. Negahdari Majtaba Fard Rudolf
MUDr. Čechová Mária
MUDr. Dorko Rudolf
MUDr. Janosiová Jarmila
60 r.
MUDr. Berník Peter
MUDr. Chovanec Miroslav
MUDr. Mikolajčík Anton, PhD.
MUDr. Molnárová Eva
MUDr. Šruteková Anna
MUDr. Bindas Pavol
MUDr. Kaffanová Jana
MUDr. Kysel Pavol
MUDr. Repák Marian
MUDr. Vystrčil Anton
70 r.
PhDr. Molnár Peter
80 r.
MUDr. Klacík Pavol
90 r.
MUDr. Tomanová Klára
Doc. MUDr. Vrábelová Rozália, CSc.
Výbor SGGS a redakcia časopisu Geriatria
praje všetkým jubilantom
veľa zdravia, spokojnosti
a osobných a pracovných úspechov
JUBILANTI SGGS V ROKU 2013 / SGGS JUBILEES IN 2013
50 r.
45
Download

Geriatria 12013 - Slovenská Gerontologická a Geriatrická Spoločnosť