1/2
Garanti Emeklilik ve Hayat A.Ş.
Genel Müdürlük
Mete Caddesi 30 Taksim 34437 İstanbul
Tel: 0212 334 70 00 Faks: 0212 334 63 00
Ticaret Sicil No: 288647
Mersis No: 0008006750900016
444 0 336 Mutlu Emeklilik Hattı
www.garantiemeklilik.com.tr
[email protected]
İŞSİZLİK BEYAN FORMU
Değerli Müşterimiz, Lütfen İşsizlik Beyan Formu’nu eksiksiz doldurup, gerekli belgeleri istek dışı
işsizlik durumunuzun resmi olarak başladığı tarihten itibaren 30 gün içerisinde tamamlayarak
0212 334 63 23 no’lu Garanti Emeklilik faks numarasına iletiniz.
SİGORTALI BİLGİLERİ
Adı, Soyadı
T.C. Kimlik No
İLETİŞİM BİLGİLERİ
İletişim Adresi
Posta Kodu
İlçe İl
Cep Telefonu
Ev Telefonu
Faks Numarası
E-posta
TAZMİNAT ÖDEMESİNİN YAPILACAĞI BANKA HESAP BİLGİLERİ
Banka Adı
Şube Adı
Şube Kodu
IBAN T R
/
/
/
/
/
/
Hesap No
/
IBAN’ın bilinmediği durumlarda Hesap No doldurulması zorunlu alandır.
TAZMİNAT TALEBİNDE GEREKLİ BELGELER
1. İşsizlik Beyan Formu
2. SGK’dan veya işverenden alabileceğiniz, İşten Ayrılma Bildirgesi,
3. İŞKUR’dan alabileceğiniz, işsizlik kurumuna kayıt olunduğuna dair belge,
4. SGK internet sitesinden alabileceğiniz, SGK Hizmet Dökümü,
5. İşverenden alabileceğiniz, İşveren İmza Sirküleri,
6. Kredi Kartı Ödeme Güvencesi Sigortası için tazminat talebinde bulunuyorsanız, bankanızdan
alabileceğiniz, son 3 aylık Kredi Kartı Ekstreleriniz,
Gerekli belgelerin örnek ve açıklamalarına
http://www.garantiemeklilik.com.tr/pages/issizlik-sigortasi-tazminat-talebinde-gereklibelgeler-nelerdir.aspx adresinden ulaşablirsiniz.
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim. Tazminat ödemesinin
beyanlarım doğrultusunda yapılacağını, bu bilgilerin Garanti Emeklilik ve Hayat A.Ş. ve
yetkilendirdiği kurum ve kişilerce araştırılmasını peşinen kabul ettiğimi, aksine bir durum tespit
edildiği takdirde Garanti Emeklilik ve Hayat A.Ş’nin kanuni haklarını kullanabileceğini, tazminat
ödenebilmesi için gerekli belgeleri sağlayacağımı ve işsiz kaldığım tarihten sonra işe girmem
durumunda sigorta şirketini bilgilendireceğimi beyan, kabul ve taahhüt ederim.
/
/
Tarih
Sigortalının Adı, Soyadı İmza
H-IBF
İşveren
Şirket kaşesi yoksa,
Kaşe/İmza*
işten çıkarılma belgesinin
kopyası çalışana
verilmelidir.
V-140501
2/2
Garanti Emeklilik ve Hayat A.Ş.
Genel Müdürlük
Mete Caddesi 30 Taksim 34437 İstanbul
Tel: 0212 334 70 00 Faks: 0212 334 63 00
Ticaret Sicil No: 288647
Mersis No: 0008006750900016
444 0 336 Mutlu Emeklilik Hattı
www.garantiemeklilik.com.tr
[email protected]
İŞSİZLİK BEYAN FORMU
İŞVERENİN DOLDURACAĞI ALANLAR
/
/
Çalışanın İşe Giriş Tarihi
/
/
Çalışanın İşten Çıkış Tarihi
İşten Ayrılma Nedenini Bir Cümleyle Açıklayan İşveren Beyanı:
Çalışan İşveren Tarafından Çıkarıldıysa, İşsizliğin İşveren Tarafından Bildirildiği Tarih (G/A/Y)
/
/
İşveren Adı
Kurum Yetkilisi Adı Soyadı*
Kurum Yetkilisi İmza / Kaşe
*İmza sirkülerinde imza yetkisi olan kişinin imzalaması gerekmektedir.
/
/
Tarih
Sigortalının Adı, Soyadı İmza
H-IBF
İşveren
Şirket kaşesi yoksa,
Kaşe/İmza*
işten çıkarılma belgesinin
kopyası çalışana
verilmelidir.
V-140501
Download

İŞSİZLİK BEYAN FORMU