T.C.
İSTANBUL VALİLİĞİ
İl Kültür ve Turizm Müdürlüğü
Topkapı Sarayı Müzesi Müdürlüğü
ARAŞTIRMA MÜRACAAT VE İZİN FORMU
Başvuru Sahibi :
Şirket/Kurum :
Uyruğu
:
T.C Vatandaşlık No veya Pasaport No:*
Adres
:
Elektronik Posta :
Tel
:
Faks
:
Başvuru Tarihi
:
Araştırma Konusu :
Çalışma Süresi:
Tez:**
Dergi:
Üniversite:
Makale:
Kitap:
Fakülte:
E-Makale:
Bölüm:
E-Kitap:***
E-Dergi:
Kurumumuzdan Daha Önce Yararlananlar İçin Çalışma Konuları ve Tarihleri:
Daha Önce Yapılan Çalışmanın Teslim Tarihi:****
Çalışma Yapılacak Koleksiyon
Arşiv:
Makalenin Yayınlanacağı Kitabın Adı:
Kütüphane:
Yayınevi:
Baskı Adedi:
Diğer:
Yayın Yeri:
Çalışma Yapılacak Eserlerin Envanter Numaraları:*****
Yayında Kullanılacak Görsel Adedi:
E-Makale ve E-Kitabın Yayınlanacağı Site ve Süresi: URL bildirmek zorunludur.
İZİN İŞLEMLERİ
MÜZE MÜDÜRLÜĞÜ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Koleksiyon Sorumlusunun Görüşü:
Tarih ve İmza:
Araştırma Hizmetleri Sorumlusunun Görüşü:
Tarih ve İmza:
Müd. Yard.Ad Soyad, Tarih ve İmza
ONAY
Ayşe ERDOĞDU
Topkapı Sarayı Müzesi Müdür V.
…/…./2016
FOTOĞRAF ARŞİVİNDE DOLDURALACAK ALANLAR
Belgenin Fotoğraf Arşivine Geldiği Tarih:
Kullanılan Görsel Listesi ve Adedi:
Telif Ücreti Makbuzu: ******
İşlemin Bittiği Tarih
İşlemi Yapan Görevli Ad Soyad İmza;
Diğer: Araştırma İzinleri başvuru yılı içinde geçerlidir. Araştırmanın devam ettiği hallerde
Aralık ayı içinde tekrar başvuru yapılması gerekmektedir. * Kimlik Fotokopisi ve Pasaport
Fotokopisi eke konulacaktır. ** Öğrenci belgesi, yüksek lisans ve doktora tez konusuna
ilişkin belge verilmesi mecburidir.***Protokole tabidir.**** Daha önce yapılan çalışmalar
teslim edilmediği takdirde ikinci kez izin talebi kabul edilmez. ***** Müracaat Kabülünden
sonra Saray Arşivi için ayrıca Eser Talep Formu doldurulacaktır. ****** Telif Ücreti Ödeme
Belgesi eke konulacaktır.
……………………………………………….. Kişi/Firma/Kurum/Kuruluş olarak esere ait görseli yukarıda
bildirdiğim çalışma dışında ticari ya da ticari olmayan başka hiçbir yayında ya da yerde kullanmayacağını hiçbir
şekilde kurum, kuruluş ve kişiye devretmeyeceğini kabul ve beyan ederim.
Başvuru Sahibi
İmza
Download

T.C. İSTANBUL VALİLİĞİ İl Kültür ve Turizm Müdürlüğü Topkapı