NİSAN 2016 DÖNEMİ 3. DENEME SINAVI CEVAP ANAHTARI
KLİNİK BİLİMLER CEVAP ANAHTARI
TEMEL BİLİMLER CEVAP ANAHTARI
1. C
2. C
3. E
4. E
5. D
6. B
7. A
8. E
9. B
10. B
11. D
12. B
13. C
14. C
15. E
16. C
17. C
18. D
19. D
20. B
21. C
22. C
23. A
24. C
25. E
26. B
27. D
28. E
29. B
30. D
31. C
32. D
33. E
34. E
35. C
36. D
37. D
38. A
39. D
40. D
41. B
42. B
43. E
44. C
45. E
46. D
47. A
48. E
49. B
50. C
51. D
52. C
53. A
54. B
55. C
56. E
57. E
58. D
59. D
60. B
61. C
62. C
63. C
64. E
65. C
66. D
67. D
68. B
69. A
70. C
71. D
72. D
73. B
74. B
75. D
76. D
77. E
78. A
79. C
80. D
81. E
82. A
83. C
84. E
85. B
86. A
87. A
88. A
89. B
90. E
91. C
92. E
93. B
94. B
95. D
96. B
121. A
122. E
123. C
124. E
125. A
126. A
127. D
128. E
129. C
130. A
131. A
132. E
133. E
134. A
135. B
136. E
137. B
138. B
139. A
140. D
141. A
142. A
143. B
144. C
97. D
98. A
99. A
100. D
101. C
102. D
103. A
104. C
105. C
106. C
107. A
108. C
109. A
110. C
111. E
112. C
113. B
114. A
115. B
116. A
117. E
118. D
119. B
120. D
145. C
146. C
147. E
148. A
149. D
150. E
151. D
152. B
153. D
154. E
155. C
156. B
157. B
158. E
159. A
160. A
161. B
162. D
163. A
164. E
165. A
166. C
167. B
168. E
169. D
170. E
171. B
172. B
173. C
174. A
175. C
176. D
177. D
178. E
179. B
180. E
181. C
182. A
183. A
184. D
185. E
186. D
187. A
188. B
189. C
190. D
191. C
192. B
193. D
194. C
195. D
196. E
197. C
198. B
199. B
200. E
201. A
202. B
203. E
204. C
205. B
206. A
207. E
208. E
209. A
210. A
211. E
212. D
213. C
214. D
215. B
216. B
217. A
218. A
219. B
220. A
221. E
222. A
223. D
224. A
225. B
226. E
227. B
228. C
229. A
230. D
231. E
232. C
233. D
234. E
235. E
236. A
237. D
238. B
239. B
240. A
Bu cevap anahtarı ile ilgili tartışma ve değişiklikleri www.tus.com/deneme-sinavi adresinden takip edebilirsiniz.
2
NİSAN 2016 DÖNEMİ 3. DENEME SINAVI
TEMEL BİLİMLER TESTİ SORU VE AÇIKLAMALARI
Bu testte sırasıyla Anatomi, Fizyoloji - Histoloji - Embriyoloji, Biyokimya, Mikrobiyoloji, Patoloji, Farmakoloji soruları ve açıklamaları bulunmaktadır.
1.
Aşağıdakilerden hangisi malleolus lateralis’in
arkasından geçmez?
2.
A) Musculus fibularis (peroneus) longus
B) Vena saphena parva
C) Musculus fibularis (peroneus) tertius
D) Nervus suralis
E) Musculus fibularis (peroneus) brevis
Sulcus arteriae subclaviae, aşağıdaki kemiklerin
hangisine ait bir oluşumdur?
A) Atlas
B) Sternum
C) Costa prima
D) Clavicula
E) Vertebra prominens
Doğru cevap: (C) Musculus fibularis (peroneus) tertius
Doğru cevap: (C) Costa prima
Önceki yıllarda malleolus medialis ile ilgili bu soruya
benzeyen komşuluk soruları sorulmuştur. Türev soru
sorulma ihtimaline nedeniyle malleolus lateralis’in de
komşuluklarının bilinmesi gereklidir.
Kemikler üzerinde bulunan yüzey işaretleri ile ilgili
sorular özellikle Anatomi branşında 14 soru sorulmaya
başlandığından beri oldukça fazla sorgulanmaya
başlanmıştır.
Sınava
hazırlanırken
ekstremite
kemiklerinde ve diğer kemiklerde bulunan önemli yüzey
işaretlerinin dikkate alınması önemlidir.
Fibula’nın alt ucundan aşağı doğru uzanan çıkıntıya malleolus
lateralis denir. İç yüzünde bulunan fossa malleoli lateralis denilen
çukura ligamentum tibiofibulare posterius tutunur. Malleolus
lateralis’in arkasından; musculus fibularis (peroneus) longus’un
ve musculus fibularis (peroneus) brevis’in tendonları, vena
saphena parva ve nervus suralis geçer.
BİRİNCİ KABURGA (COSTA PRIMA)
En kısa, en güçlü, en yassı, en geniş, en horizontal (en az
oblik) ve en keskin kavisli kaburgadır. Crista capitis costae,
angulus costae ve sulcus costae’si yoktur. Sternal ucu
diğer kaburgalara göre daha büyük, ancak caput costae’si
küçük ve yuvarlaktır. Üst yüzünde arteria subclavia ile vena
subclavia’nın geçtiği oluklar (sulcus arteriae subclaviae
ve sulcus venae subclaviae) bulunur. Musculus scalenus
anterior, oluklar arasındaki tuberculum musculi scaleni
anterioris’e insersiyo yapar. Ek olarak; musculus serratus
anterior, musculus scalenus medius, musculus subclavius ve
membrana suprapleuralis’in de birinci kaburgaya tutunmaları
vardır. Plexus brachialis’in truncus inferior’u üst yüzü
ile komşudur. Ganglion cervicothoracicum (ganglion
stellatum), boynunun ön tarafında yer alır. Birinci kaburga,
clavicula’nın altındadır ve bu nedenle palpe edilemez.
MUSCULUS FIBULARIS (PERONEUS) TERTIUS
Bacağın ön grup kaslarından birisi olup musculus extensor
digitorum longus’un bir parçasıdır. Fibula gövdesinin alt
bölümünden başlar. Malleolus lateralis’in önünden geçip
5’inci metatarsal kemiğin bazisinin üst yüzünde sonlanır.
Ayağa ekstensiyon yaptırır, eversiyona yardım eder.
3.
Ligamentum conoideum ve ligamentum trapezoideum,
aşağıdaki ligamentlerden hangisinin parçalarıdır?
A) Ligamentum coracoacromiale
B) Ligamentum costoclaviculare
C) Ligamentum coracohumerale
D) Ligamentum interclaviculare
E) Ligamentum coracoclaviculare
Şekil (Soru 1): Bacak yan bölge kasları
(M: Musculus)
Doğru cevap: (E) Ligamentum coracoclaviculare
Şekil (Soru 2): Costa prima (birinci kaburga) ve komşulukları (M: Musculus, A: Arteria, V: Vena)
3
MUSCULUS BRACHIORADIALIS
Eklemler bugüne kadar TUS’ta en az soru sorulan
konulardan birisi olup sıklıkla büyük eklemler ile ilgili
sorular sorulmuştur. Bu nedenle eklemler konusu yeni
soruların sorulması için uygun konulardan birisidir.
Sınava hazırlanırken sadece büyük eklemlerin değil
bu sorudaki gibi küçük ama önemli eklemlerin ve
ligamentlerinin de bilinmesi gerekmektedir.
Ön kolun radial tarafındaki en yüzeyel kastır. Crista
supraepicondylaris lateralis’ten ve septum intermusculare
laterale’den başlar. Radius’un processus styloideus’unun
tabanına insersiyo yapar. El bilek eklemini geçmediği için
ele hareket yaptırmaz.
Nervus radialis ile arteria radialis’i örter. Radial nabız oluğu,
bu kasın tendonu ile musculus flexor carpi radialis’in tendonu
arasındadır.
ARTICULATIO ACROMIOCLAVICULARIS
Clavicula’nın extremitas acromialis’i ile scapula’nın
acromion’u arasında kurulu plana tip eklemdir. Genellikle
discus articularis’i vardır. Eklem yüzlerini örten kıkırdak
fibröz yapıdadır.
Nervus radialis ile uyarılmasına rağmen, ön kola fleksiyon
yaptırır. Nervus musculocutaneus felcinde ön kola fleksiyon
bu kas ile yaptırılır.
Ön kol midpronasyondayken, çok kuvvetli işlev yapar.
Fleksiyona hız ve güç katar. Tam pronasyondaki ön kolu
midpronasyon’a getirir.
Ligamentleri; ligamentum acromioclaviculare ve ligamentum
coracoclaviculare’dir.
Fossa cubitalis’in lateral sınırını yapar.
• Ligamentum coracoclaviculare: Clavicula ile
scapula’daki processus coracoideus arasında uzanır.
İki parçası vardır. Medialdeki parçasına ligamentum
conoideum, lateraldeki parçasına ligamentum
trapezoideum denir. Ligamentum conoideum,
clavicula’daki tuberculum conoideum’a, ligamentum
trapezoideum da aynı kemikteki linea trapezoidea’ya
tutunur. Üst ekstremitenin ağırlığını clavicula’ya geçirir.
Clavicula’yı acromion’da tutan en güçlü ligamenttir
(özellikle trapezoid parça). Bu nedenle eklemin
dayanıklılığından sorumlu esas yapıdır.
5.
A) Malleolus medialis’in önünden
B) Malleolus lateralis’in önünden
C) Musculus interosseus dorsalis II’nin başları
arasından
D) Musculus extensor hallucis longus’un tendonunun
lateralinden
E) Tendo calcaneus’un (Achilles tendonu) lateralinden
• Ligamentum coracoacromiale: Acromion ile
processus coracoideus arasında uzanır. Aralarında
uzandığı yapılarla birlikte, humerus başının üzerinde
arcus coracoacromialis denilen bir kemer oluşturur.
Humerus başına yukarıdan destek olur. Articulatio humeri
ile ilgilidir.
Doğru cevap: (D) Musculus extensor hallucis longus’un
tendonunun lateralinden
Nabız alınabilen arterlerin bir kaç defa TUS’ta
sorgulanmıştır. Bu sınava hazırlanırken bilinmesi
gereken ana konulardan birisi de nabız alınabilen arterler
ve nerelerden nabız alnabildiğidir.
• Ligamentum costoclaviculare: Articulatio
sternoclavicularis’in dayanıklılığında en önemli
ligamenttir. Scapula’nın elevasyonunu kontrol eder.
• Ligamentum coracohumerale: omuz eklemi (articulation
humeri) kapsülünün üst bölümünün kalınlaşmasıdır.
Processus coracoideus’un kökünden, tuberculum
majus’un önüne uzanır.
ARTERIA DORSALIS PEDIS
Arteria tibialis anterior’un devamıdır. Musculus extensor
hallucis longus’un tendonu (medialde) ile musculus
extensor digitorum longus’un en medialdeki tendonu
(lateralde) arasında öne doğru seyreder.
• Ligamentum
interclaviculare:
Articulatio
sternoclavicularis’e ait bir ligament olup, scapula’nın
depresyonunu control eder.
4.
Arteria dorsalis pedis’den nabız alımı için
aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
Arterin lateralinde, nervus fibularis (peroneus) profundus yer
alır. Arteria dorsalis pedis, birinci dorsal interosseöz kasın
başları arasından geçip, ayak tabanına gelir ve arteria
plantaris profunda adını alır. Burada, arteria plantaris lateralis
ile birleşerek arcus plantaris (profundus)’i oluşturur.
Aşağıdaki kaslardan hangisi articulatio radiocarpalis’de
etkili değildir?
A) Musculus extensor carpi ulnaris
B) Musculus extensor digitorum
C) Musculus extensor carpi radialis brevis
D) Musculus extensor digiti minimi
E) Musculus brachioradialis
u A. dorsalis pedis’in pulsasyonu en iyi, tarsal
kemikler üzerindeyken, m. extensor hallucis
longus’un tendonunun lateralinden alınır.
Doğru cevap: (E) Musculus brachioradialis
Kasların, hangi eklemler üzerinde etkili olduğu, bilinmesi
gereken önemli noktalardandır. Bu tip sorulara hazırlıklı
olmak gerekmektedir.
Ön kolun arka bölgesindeki kaslar, el ve el parmaklarına
ekstensiyon yaptırırlar. Bu kaslardan sadece musculus
brachioradialis ve musculus extensor carpi radialis
longus direkt olarak nervus radialis’ten, diğerleri bu sinirin
derin dalı (ramus profundus) tarafından uyarılır. Ramus
profundus’un terminaline, nervus interosseus antebrachii
posterior (PIN) denir.
Şekil (Soru 5): Arteria dorsalis pedis’den pulsasyon
alımı (A: Arteria, M: Musculus)
4
6.
Seyri sırasında nervus radialis’e eşlik eden arter
aşağıdakilerden hangisidir?
7.
A) Arteria brachialis
B) Arteria profunda brachii
C) Arteria radialis
D) Arteria ulnaris
E) Arteria interossea communis
Beşinci lumbal vertebra seviyesinden geçen
bir horizontal kesitte aşağıdakilerden hangisi
görülemez?
A) Aorta abdominalis
B) Vena cava inferior
C) Truncus symphaticus
D) Ileum
E) Dura mater spinalis
Doğru cevap: (B) Arteria profunda brachii
İnsan vücudunda birlikte seyreden nörovasküler yapılar
genellikle benzer isimlere sahiptirler. Bazı komşu
damar ve sinirler farklı isimlerle de anılırlar. Bu soruda
olduğu gibi farklı isimlere sahip komşu damar ve sinirler
karşımıza soru olarak çıkabilirler.
Doğru cevap: (A) Aorta abdominalis
Kesit soruları TUS’ta çok fazla görmediğimiz soru
tiplerinden olsa da bugüne kadar önemli seviyelerle
ilgili sorular karşımıza çıkmıştır. Bu soruda olduğu
gibi bazı önemli organ seviyelerinin mutlaka bilinmesi
gerekmektedir.
ARTERIA PROFUNDA BRACHII
Arteria brachialis’in arka-iç yüzünden ayrılır. Arterin en büyük
dalıdır. Nervus radialis’le birlikte, sulcus nervi radialis’te
seyreder. Şu dalları verir:
• Aorta abdomınalis (pars abdomınalıs aortae): Aorta
descendens’in, T12 vertebra gövdesinin alt kenarı
ile L4 vertebra gövdesi arasında kalan bölümüdür.
Aorta abdominalis, L 4 vertebra gövdesinin solönünde, arteria iliaca communis dextra ve arteria
iliaca communis sinistra denilen iki uç dalına ayrılır.
Ayrılma yerine bifurcatio aortae denir. Bu nedenle
L 5 seviyesinden alınan bir horizontal kesitte aorta
abdominalis görülmez.
• Arteria collateralis radialis: Arteria profunda brachii’nin
uç dalıdır. Nervus radialis’e eşlik eder.
• Arteria collateralis media: Daha büyük olan uç
dalıdır.
• Arteriae nutriciae humeri
• Ramus deltoideus (ascendens): Ateria circumflexa
humeri posterior’un dalı ile anastomoz yapar.
• Vena cava inferior: Diaphragma altında kalan tüm
yapıların venöz kanını sağ atriyuma getiren vendir. Vena
iliaca communis’lerin, L5 vertebra gövdesinin önünde
ve biraz sağında birleşmesi ile oluşur.
• Arteria collateralis ulnaris superior: Sık olarak arteria
profunda brachii’den ayrılır. Epicondylus medialis’in
arkasında, nervus ulnaris’le birlikte seyreder.
• Truncus symphaticus: Columna vertebralis’in her iki
tarafında, kafa tabanından koksiks ucuna kadar uzanır.
Her bir taraf sempatik zincirde 22 ya da 23 tane ganglion
trunci sympathici (ganglion paravertebrale) bulunur.
Arteria brachialis’e koldaki seyri sırasında nervus medianus
eşlik eder. Arteria ulnaris, ön kolda nervus ulnaris’le
seyreder. Arteria interossea anterior’a seyri sırasında, nervus
medianus’un dalı olan nervus interosseus antebrachii
anterior eşlik eder.
• İnce bağırsak: İnce bağırsağın jejunum bölümü L2
vertebra seviyesindeki flexura duodenojejunalis’ten
başlar, ileum bölümü ise caecum ile colon ascendens’in
birleşme yerinde (valva ileocaecalis, Bauhin valvi)
sonlanır. Sonlanma yerindeki ağzına ostium ileale
denir.
Arteria radialis’e seyri sırasında eşlik eden bir sinir
yoktur.
• Dura mater spinalis: Medulla spinalis, dıştan-içe üç
zarla sarılır. Dura mater-Arachnoidea mater-Pia mater.
Dura mater (pachymeninx, theca) ve arachnoidea mater,
foramen magnum’dan başlar, S2 seviyesinde kapanır.
Pia mater, medulla spinalis’in bittiği yerde (L1-2 arası
intervertebral disk seviyesinde) kapanır. Arachnoidea
mater ile pia mater’e birlikte leptomeninx denir.
8.
Aşağıdakilerden hangisi vena jugularis interna’ya
açılmaz?
A) Vena thyroidea superior
B) Vena lingualis
C) Vena facialis
D) Sinus petrosus inferior
E) Vena thyroidea inferior
Doğru cevap: (E) Vena thyroidea inferior
Dolaşım sistemi ile klasikleşmiş soru tiplerinden birisi
de arterlerin ve venlerin dallanmaları ile ilgilidir. Burada
olduğu gibi bazı önemli venlerin hangi venlere drene
olduklarının bilinmesi gereklidir.
Şekil (Soru 6): Arteria brachialis ve dalları (M:
Musculus, N: Nervus, A: Arteria)
5
Glandula thyroidea iki arter tarafından beslenmesine karşılık
üç çift venle drene olur. Vena thyroidea superior ve venae
thyroideae mediae, kendi taraflarındaki vena jugularis
interna’ya dökülürken, vena thyroidea inferior, kendi
tarafındaki vena brachiocephalica’ya dökülür.
• Vena thyroidea superior ve venae thyroideae mediae
(vena thyroidea inferior, kendi tarafındaki vena
brachiocephalica’ya açılır)
• Vena occipitalis (bazen vena auricularis posterior’a
açılır)
VENA JUGULARIS INTERNA
9.
Kafa, beyin, yüzün yüzeyel bölümleri ve boynun büyük
bölümünün venöz kanını toplar. Foramen jugulare’de, sinus
sigmoideus’un devamı olarak başlar. Başlangıcı, nervus
accessorius ile dış tarafından çaprazlanır. Başlangıcında
bulunan şişliğe bulbus superior venae jugularis,
terminalinde bulunan şişliğe bulbus inferior venae jugularis
denir.
Aşağıdakilerden hangisi sekonder retroperitoneal bir
organdır?
A) Böbrek
B) Pankreas
C) Üreter
D) Jejunum
E) Karaciğer
Vagina carotica içinde aşağı doğru seyreder. Sternoklavikuler
eklemin arkasında vena subclavia ile birleşerek vena
brachiocephalica’yı oluşturur.
Doğru cevap: (B) Pankreas
Periton çıkmazları ve periton boşluğu ile ilgili sorular
karşımıza çıkmış olmasına ragmen organların periton
durumlarına ilişkin bir soru bugüne kadar sorulmamıştır.
Organlar ve periton ilişkileri bilinmesi gereken bir
konudur.
VENA JUGULARIS INTERNA’YA AÇILANLAR:
• Sinus petrosus inferior; foramen jugulare’den kafa
dışına çıkar, IX-XI’inci kranyal sinirleri çaprazlar ve
bulbus superior venae jugularis’ten vene açılır. Sinus
cavernosus’u, vena jugularis interna’ya birleştiren
dural sinüstür.
KARIN ZARI (PERITONEUM):
Karın ön ve yan duvarlarının iç tarafında bulunan seröz
zara peritoneum denir. Vücuttaki en büyük seröz zardır.
Peritoneum’un karın ve pelvis duvarlarını örten bölümüne
peritoneum parietale, organları örten ya da saran bölümüne
peritoneum viscerale denir. İki bölüm birbiri ile devamlıdır.
Peritoneum viscerale ile sardığı ya da örttüğü organ sıkı
temas eder durumdadır ve bu nedenle organın bir tabakası
(tunica serosa) olarak kabul edilir.
• Vena facialis
• Vena lingualis
• Venae pharyngeae ve plexus pharyngeus
• Venae meningeae
• Vena laryngea superior
Şekil (Soru 8): Baş ve boyun bölgesinin ana venleri
(For: Foramen, Gl: Glandula, V: Vena, Vv: Venae)
6
İNTRAPERİTONEAL ORGANLAR:
Mesane boynu ile prostat bezinin üst yüzü arasında kalan
başlangıç parçasına pars intramuralis (pars preprostatica)
denir. 1-1,5 cm uzunluğundadır. Musculus sphincter
urethrae internus denilen düz kas tarafından kuşatılır.
Bu kasın kontraksiyonu, ejakulasyon sırasında semen’in
üretradan, mesaneye geçmesini önler.
Peritonla tamamen sarılı organlara, intraperitoneal organ
denir. İntraperitoneal organlar çok hareketlidir.
• Dalak, colon transversum, colon sigmoideum, jejunum,
ileum, appendix vermiformis ve duodenum’un birinci
parçasının ilk yarısı intraperitonealdir.
• Caecum; genellikle intraperitonealdir.
• Karaciğer; sadece area nuda, porta hepatis, ligamentlerin
bulunduğu yarıklar, vena cava inferior’un oturduğu oluk
ve vesica biliaris’in oturduğu çukur peritonsuzdur.
• Mide; sadece omentum majus ile omentum minus’un
kurvaturlardaki tutunma yerleri ve kardiyak orifise yakın
arkada kalan küçük bir bölümü peritonsuzdur.
Üretranın, prostat bezi içinde kalan parçasına pars
prostatica denir. Yaklaşık 3-4 cm uzunluğunda olup,
üretranın en geniş ve en fazla dilate olabilen parçasıdır.
Tüm uzunluğunca arka duvarında görülen crista urethralis
isimli mukoza kabartısının yanlarında kalan boşluğa sinus
prostaticus denir ve buraya prostat bezinin kanalları açılır.
Crista urethralis’in ortasındaki kabartıya colliculus seminalis
(verumontanum) adı verilir. Bu kabartının tam ortasında,
utriculus prostaticus denilen bir çıkmaz bulunur. Utriculus
prostaticus, paramezonefrik kanalların (Müller kanalları)
birleşmiş uçlarını temsil eder. Utriculus prostaticus’a
ductus ejaculatorius’lar açılır. Ductus ejaculatorius’u
ductus deferens ile vesicula seminalis’in kanalı olan ductus
excretorius birleşerek oluşturur.
RETROPERİTONEAL ORGANLAR:
Peritonun arkasında kalan organlardır. Periton bu organların
sadece ön yüzlerini örter. Retroperitoneal organlar
hareketsizdir.
•
•
•
•
Böbrek
Suprarenal bez
Üreter (abdominal parçası)
Rektumun 2/3 üst bölümü
Üretranın pars intermedia (pars membranacea) denilen
üçüncü parçası, diaphragma urogenitale (derin perine
aralığı)’dedir. Prostata’nın apeksinden başlar, bulbus penis’e
kadar uzanır. Üretranın en kısa (1 cm) ve en az dilate
olabilen parçasıdır. Ostium urethrae externum’dan sonra
üretranın en dar yeridir. Musculus sphincter urethrae
externus tarafından kuşatılır. Glandula bulbourethralis
(Cowper bezleri)’ler bu parçanın her iki tarafında yer alır.
SEKONDER RETROPERITONEAL ORGANLAR:
Bu organlar başlangıçta intraperitonealdir. Ancak gelişmenin
ileri döneminde arka yüzlerini örten periton erir ve
retroperitoneal olurlar. Bu nedenle sekonder retroperitoneal
organlar olarak bilinirler.
Pars spongiosa, üretranın corpus spongiosum penis içinde
yer alan dördüncü parçasıdır. En uzun parçadır (yaklaşık
15 cm). Ostium urethrae externum’da biter. Glandula
bulbourethralis’lerin kanalları, bu parçanın proksimal
bölümüne açılır. Spongioz üretraya, üretral bezlerin kanalları
da açılır.
• Colon ascendens
• Colon descendens
• Duodenum’un birinci parçasının ilk yarısı hariç,
geriye kalan bölümü
• Pancreas
EKSTRAPERİTONEAL (PREPERİTONEAL) ORGANLAR:
Peritonun dışında kalan organlardır.
•
•
•
Vesica urinaria (mesane)
Üreter (pelvik parçası)
Rektumun1/3 alt bölümü
10. Aşağıdakilerden hangisi pars spongiosa urethrae’ye
açılır?
A) Glandula prostatica’nın kanalları
B) Glandula bulbourethralis’lerin kanalları
C) Ductus deferens
D) Ductus ejaculatorius
E) Ductus excretorius
Doğru cevap: (B) Glandula bulbourethralis’lerin kanalları
Oldukça önemli bir konu olmasına ragmen çok uzun
süredir TUS’ta üriner sistemle ilgili soru sorulmamaktadır.
Sınava hazırlanan adayların özellikle böbrek ya da
mesaneye yönelik üriner sistemle ilgili sorulara hazırlıklı
olunması gerekir.
ERKEK ÜRETRASI (URETHRA MASCULINA)
Erkek üretrası, mesane gibi ürogenital sinüs’ten gelişir.
Uzunluğu, 18-20 cm’dir. Mesane boynundaki ostium
urethrae internum’dan başlar, penis’in ucundaki ostium
urethrae externum’da sonlanır.
Şekil (Soru 10): Erkek üretrası (urethra
masculine) (Gl: Glandula, A: Arteria)
7
Doğru cevap: (B) Nervus oculomotorius
11. Camera anterior bulbi oculi ile camera posterior
bulbi oculi arasındaki sınırı aşağıdakilerden hangisi
oluşturur?
Hem otonom sinir sistemi hem de beyin sapı, TUS
açısından çok önemli konulardır. Bu soru her iki konuyu
da içeren bir entegrasyon sorusudur.
A) Lens
B) Pupilla
C) Corpus ciliare
D) Iris
E) Cornea
MESENCEPHALON
Beyin sapının üst parçasıdır. Pedunculus cerebellaris superior
(brachium conjunctivum)’lar ile cerebellum’a bağlanır. Pons
ile arasındaki oluğa sulcus pontocruralis denir. Bu oluktan
nervus oculomotorius (III) beyin sapını terk eder.
Doğru cevap: (D) Iris
TUS’ta, kulak ile ilgili neredeyse her şey sorgulanmış
olmasına rağmen, göz ile ilgili soru sayısı oldukça azdır.
Orbita ve bulbus oculi, sınav için dikkat edilmesi gereken
konulardandır.
Mesencephalon’un ventral bölümünü oluşturan pedunculus
cerebri’ler, kesitlerde substantia nigra denilen pigmente bir
lamina ile dorsal ve ventral olarak iki bölgeye ayrılır. Dorsal
bölge tegmentum mesencephali, ventral bölge crus cerebri
olarak isimlendirilir. Crus cerebri’yi cortex cerebri’den gelen
lifler yapar. Nervus oculomotorius (III) ve nervus trochlearis’in
(IV) sinir çekirdekleri ile inen-çıkan yollar tegmentum’dadır.
Bulbus oculi içerisinde 3 oda bulunur. Bunlar; camera anterior
bulbi oculi, camera posterior bulbi oculi ve camera vitrea
(camera postrema) bulbi oculi’dir. Camera anterior ve
camera posterior humor aquosus ile dolu iken camera vitrea
içerisinde renksiz ve %99’u su olan jelatinöz kıvamda renksiz
bir sıvı (humor vitreus, corpus vitreum) bulunur.
Tectum mesencephali (tectum, lamina tecti, lamina
quadrigemina); aqueductus cerebri’nin arkasında kalan
mezensefalon bölümüdür. Burada, area pretectalis ve
corpora quadrigemina (colliculus superior + colliculus
inferior) bulunur.
CAMERA ANTERIOR BULBI OCULI:
Cornea ile iris (ve lens’in pupilla’ya komşu santral bölümü)
arasında kalan boşluktur.
Corpora quadrigemina; dört küçük kabartıdır. Daha büyük
ve üstte olan ikisine colliculus superior denir. Görsel
uyarılara doğan baş-boyun ve gözlerin refleks hareketlerinde
rolü vardır. Altta olan ikisine colliculus inferior denir ve
işitme yolu ile ilgilidir. Nervus trochlearis’ler, colliculus
inferior’ların hemen altından mesencephalon’u terk eder.
Nervus oculomotorius’un çekirdekleri colliculus superior
seviyesinde, nervus trochlearis’in çekirdeği colliculus
inferior seviyesindedir.
CAMERA POSTERIOR BULBI OCULI:
Iris, lens, processus ciliaris (corpus ciliare) ve zonula ciliaris
(fibrae zonulares; lig. suspensorium lentis) arasında kalan
boşluktur.
• Iris; camera anterior’u, camera posterior’dan ayıran
oluşumdur.
• Pupilla; camera anterior’u, camera posterior’a
birleştiren oluşumdur.
MESENCEPHALON KESİTLERİNDE GÖRÜLEN
ÖNEMLİ ANATOMİK YAPILAR:
Mesencephalon, kesitlerde fare yüzüne benzer.
12. Colliculus superior seviyesinde bulunan parasempatik
çekirdek, aşağıdaki sinirlerden hangisine aittir?
• Nucleus nervi oculomotorii: Nervus oculomotorius’un
motor çekirdeğidir. Colliculus superior seviyesinde,
aqueductus cerebri (mesencephali)’nin ön tarafındadır.
Çekirdekten çıkan motor lifler, orbita’da bulunan beş tane
kası (musculus rectus superior, musculus rectus inferior,
musculus rectus medialis, musculus obliquus inferior ve
musculus levator palpebrae superioris) uyarır.
A) Nervus facialis
B) Nervus oculomotorius
C) Nervus trochlearis
D) Nervus trigeminus
E) Nervus glossopharyngeus
Şekil (Soru 11): Bulbus oculi ve bölümleri
(N: Nervus, A: Arteria, V: Vena, M: Musculus, Lig: Ligamentum)
8
• Nucleus visceralis (nucleus autonomicus, nuclei
accessorii nervi oculomotorii, Edinger-Westphal
çekirdeği): Nervus oculomotorius’un parasempatik
çekirdeğidir. Colliculus superior seviyesindedir.
Bu çekirdekten çıkan parasempatik lifler, nervus
oculomotorius içinde ganglion ciliare’ye gelir. Buradaki
sinapstan sonra musculus sphincter pupillae ile musculus
ciliaris’e gider.
ön dalları birleşerek fasciculus lateralis’i, truncus inferior’un
ön dalı fasciculus medialis’i, üç trunkusun arka dalları
birleşerek fasciculus posterior’u yapar.
Kökler ve trunkuslar, pleksusun supraklaviküler parçasını,
fasikülüsler ise infraklaviküler parçasını oluşturur.
Pars supraclavicularis boyun arka üçgeninde, pars
infraclavicularis aksilladadır.
• Köklerden (spinal sinirlerin ön dalları) çıkan sinirler;
nervus dorsalis scapulae ve nervus thoracicus longus,
• Nucleus nervi trochlearis: Nervus trochlearis’in
motor çekirdeğidir. Colliculus inferior seviyesinde,
aqueductus cerebri (mesencephali)’nin ön tarafındadır.
Çekirdekten çıkan motor lifler, nervus trochlearis olarak
orbita’da bulunan musculus obliquus superior’u uyarır.
• Truncus superior ’dan çıkan sinirler;
suprascapularis ve nervus subclavius,
nervus
• Fasciculus lateralis’in terminal dalları; nervus
musculocutaneus ve radix lateralis nervi mediani,
• Fasciculus medialis’in terminal dalları; nervus ulnaris ve
radix medialis nervi mediani,
13. Aşağıdaki sinirlerden hangisi plexus brachialis’in
supraklaviküler parçasından çıkar?
• Fasciculus posterior’un terminal dalları; nervus axillaris
ve nervus radialis’tir.
A) Nervus subscapularis
B) Nervus thoracodorsalis
C) Nervus thoracicus longus
D) Nervus axillaris
E) Nervus radialis
14.
Aşağıdakilerden hangisi iç kulakla direkt temas
halindedir?
A) Manubrium mallei
B) Incus
C) Basis stapedis
D) Malleus, crus longum
E) Membrana tympanica
Doğru cevap: (C) Nervus thoracicus longus
Plexus brachialis, kompleks yapısı ve klinik önemi
nedeniyle, insan sinir sistemindeki pleksuslardan
sorulma olasılığı en yüksek olanıdır.
Doğru cevap: (C) Basis stapedis
PLEXUS BRACHIALIS
Orta kulak boşluğunun duvarları geçmiş yıllarda çok defa
sorgulanmıştır. Halen bazı önemli noktalar potansiyel
olarak varlığını korumaktadır. Bu nedenle, orta kulak
boşluğunun duvarları ile ilgili bu sorularla her an
karşılaşılabileceği unutulmamalıdır.
Son dört servikal spinal sinirin ön dalları ile T1 spinal sinirin ön
dalının birleşmesinden meydana gelir.
C5 ve C6’nın kökleri birleşerek truncus superior’u, C7’nin kökü
tek başına truncus medius’u, C8 ve T1’in kökleri birleşerek
truncus inferior’u oluşturur. Her bir trunkus, clavicula’nın
arkasında ön (divisionis anterior) ve arka (divisionis posterior)
olarak iki dala ayrılır. Truncus superior ile truncus medius’un
Şekil (Soru 13): Plexus brachialis (N: nervus)
9
ORTA KULAK BOŞLUĞUNUN DUVARLARI
Membrana tympanica, stria mallearis’ten geçen vertikal bir
çizgi ve buna dik olarak umbo’dan geçen transvers bir çizgi
ile: ön-üst, ön-alt, arka-alt ve arka-üst olarak dört kadrana
ayrılır. Otoskop ile muayene sırasında, ön-alt kadranda
koni şeklinde parlak bir ışık reflesi görülür. Otoskop ışığının
yansıması ile oluşan bu ışık reflesine Politzer üçgeni adı
verilir. Parasentez amacıyla miringotomi, en tehlikesiz olan
arka-alt kadrandan yapılır.
Orta kulak boşluğunun altı duvarı vardır.
• Paries tegmentalis (üst duvar): Tegmen tympani denilen
ince bir kemik plak tarafından yapılır. Orta kulak boşluğunu,
fossa cranii media’yı örten dura mater’den ayırır.
• Paries jugularis (alt duvar): İnce ve zayıf bir kemik
tabakası ile oluşturulur. Bulbus superior vena jugularis
interna ile cavitas tympani’yi ayırır. Üzerinde nervus
glossopharyngeus’un timpanik dalının geçtiği küçük bir
delik bulunur.
15. Reseptörü hücre içinde olmayan aşağıdakilerden
hangisidir?
• Paries labyrinthicus (iç duvar): Cavitas tympani ile
iç kulağı ayıran duvardır. Üzerinde; fenestra vestibuli,
fenestra cochleae, promontorium ve prominentia canalis
facialis denilen yapılar bulunur.
A) Kortizol
B) Testosteron
C) Retinoik asit
D) D vitamini
E) İnsülin
Ø Promontorium: İç kulakta bulunan cochlea’nın
bazal kıvrımının, cavitas tympani içine yapmış
olduğu kabartıdır. Membrana tympanica’ya en yakın
oluşumdur. Üzerinde görülen oluk (sulcus promontorii)
nervus tympanicus’a aittir. Nervus tympanicus,
sempatik sinirlerle birlikte burada plexus tympanicus
denilen sinir ağını oluşturur.
Doğru cevap: (E) İnsülin
Hormonlar ve etki mekanizmasının sorgulandığı ve
TUS’ta sıkça karşımıza çıkan soru tiplerinden birisidir.
İnsülin ve bazı büyüme faktörleri meşhur tirozin kinaz
yolunu kullanır. Daha önce birkaç kez TUS’ta sorgulanan
bu bilgi, seçenek doldurmak için insülin üzerinden de
sorulabilir.
Ø Fenestra vestibuli (fenestra ovale, oval pencere):
Promontorium’un arka-üst tarafında yer alan böbrek
şeklindeki açıklıktır. Cavitas tympani’yi, iç kulaktaki
vestibulum’a (scala vestibuli’ye) bağlar. Stapes’in
tabanı (basis stapedis) ile kapatılır.
İnsülin hormonu, tirozin kinaz sinyal sistemini kullanarak etki
eder. Diğerlerinin ise reseptörü hücre içindedir.
Ø Fenestra cochleae (fenestra rotundum, yuvarlak
pencere): Promontorium’un arka-alt tarafında yer
alan bu açıklık, cavitas tympani’yi cochlea’nın
scala tympani’sine bağlar. Membrana tympanica
secundaria ile kapatılır.
STEROİD VE TİROİD HORMONLARIN ETKİ
MEKANİZMASI:
• Steroid hormonlar (aldosteron, östrojen, progesteron,
testosteron gibi), hücre sitoplazmasına difüze olur ve
buradaki spesifik reseptörüne bağlanırlar.
Ø Prominentia canalis facialis: Canalis nervi
facialis’in horizontal parçasının cavitas tympani
içine yapmış olduğu kabartıdır.
• Hormon-reseptör kompleksi çekirdeğe girer ve çekirdekte
spesifik DNA’daki regülatör bölgesi ile etkileşir.
• Paries mastoideus (arka duvar): Bu duvarın üst
bölümünde, cavitas tympani’yi, antrum mastoideum’a
ve mastoid hava hücrelerine birleştiren aditus ad
antrum mastoideum denilen büyük ve düzensiz bir
delik vardır. Duvarın alt bölümünde fenestra vestibuli’nin
hemen arkasında görülen eminentia pyramidalis isimli
kabartının içinde, insan vücudunun en küçük çizgili
kası olan musculus stapedius bulunur. Canalis nervi
facialis’in vertikal segmenti bu duvar üzerindedir.
Chorda tympani ve nervus stapedius, bu duvardan
orta kulak boşluğuna girer.
• Transkripsiyon olur ve mRNA sentezlenir. Bu mRNA,
sitoplazmada fizyolojik etkiyi yapacak proteine
translasyone olur.
• Kortizol, aldosteron ve progesteron reseptörleri
sitoplazmada bulunurken, östrojen, androjen, tiroid
hormonu (T3), retinoik asit ve D vitamini reseptörleri
çekirdekte DNA üzerinde bulunurlar.
16. Hassal korpüskülleri, aşağıdaki doku veya organlardan
hangisinde bulunur?
• Paries caroticus (ön duvar): Boşluğun en dar duvarıdır.
Alt bölümü, canalis caroticus (arteria carotis interna) ile
komşudur. Üst bölümünde görülen iki ağızdan üstte olanı
musculus tensor tympani’yi içeren semicanalis musculi
tensoris tympani’ye, altta olanı tuba auditiva’nın kemik
bölümünün oluşturduğu semicanalis tubae auditivae’ye
aittir. Parotis bezine parasempatikleri götüren nervus
petrosus minor, orta kulak boşluğunu bu duvardan terk
eder.
A) Dalak
B) Tonsilla
C) Timus
D) Peyer plakları
E) Lenf düğümleri
Doğru cevap: (C) Timus
• Paries membranaceus (dış duvar): Membrana
tympanica yapar. Membrana tympanica (Rivinus
membranı); cavitas tympani’yi, meatus acusticus
externus’tan ayırır. Manubrium mallei (manubrium;
sap), membrana tympanica’nın iç yüzünde, orta
noktasına kadar sıkıca yapışır. Zarın orta noktasında
yaptığı çöküntüye umbo membranae tympanicae denir.
Zarın dış yüzünde, manubrium mallei’nin tutunma yeri bir
çizgi şeklinde (stria mallearis) görülür.
Özel isimlerin sorgulandığı temel histoloji sorusudur.
TİMUS
• Timus, gençlik çağlarında gelişimini tamamlayan,
mediastinumda yerleşmiş lenfoepiteliyal bir organdır.
• Timus haricindeki lenfoid organlar mezenkimden
(mezoderm) köken alırlarken, timusun çift embriyonel
kökeni vardır.
10
Şekil (Soru 14): Orta kulak boşluğu ve duvarları (M: Musculus, N: Nervus, V: Vena, A: Arteria).
Şekil (Soru 15/1): Tirozin kinaz sistemini kullanan reseptörler
11
1
2
3
Şekil (Soru 15/2): Steroid hormon aktivitesinin mekanizması
Tablo (Soru 15): İkincil haberci sistemi
cAMP’yi artıranlar
• Glukagon
• LH
• TSH
• CRH
• HCG
• Katekolamin (β)
• Kalsitonin
• FSH
• ACTH
• ADH (V2)
• PTH
TIROZİN KİNAZ
• İnsülin
• IGF – 1
• Büyüme faktörleri
IP3
RESEPTÖRÜ SİTOPLÂZMADA
• Progesteron
• Aldosteron
• Kortizol
• ADH (V1)
• Oksitosin
• GnRH
• GHRH
• TRH
• Anjiyotensin 2
• Katekolamın (α1)
cAMP’yi azaltanlar
• Somatostatin
• Alfa-2 reseptörler
cGMP
JAK-STAT
RESEPTÖRÜ ÇEKİRDEKTE
• NO
• ANP
• BNP
• Bazı sitokinler (INF-gama)
• Lenfokinler (IL-6)
• Growth hormon
• Prolaktin
• Eritropoietin
• Leptin
• Androjen
• D-vitamini
• Östrojen
• Retinoik asit
• Tiroid hormonu (T3)
MEDULLA:
• Timus 3. yutak cebinin endoderminden köken alır.
• Timus lenfositleri mezenkimal (mezoderm) hücrelerden
köken alır.
• Medulla, Hassal cisimciklerini (korpüskülleri) içerir.
• Bu yapıları; halkasal tarzda düzenlenmiş, yassılaşmış
(skuamoz) epitel ve
KORTEKS:
• keratin filamanları ile dolu, dejenere ve bazen de kalsifiye
retiküler hücrelerden oluşmuştur.
• Timus loblarının dış koyu kısmıdır.
• Kortekste yoğun bir T lenfosit popülasyonu, aralarında
epiteliyal retiküler hücreler ve az sayıda makrofaj
bulunur. Korteks, küçük lenfositlerden zengin olduğu
için medulladan daha koyu boyanır.
• Medulla, korteksle aynı hücre popülasyonlarını
barındırmakla birlikte daha fazla epiteliyal retiküler hücre
içerir.
• Timus kapillerlerinin penceresiz bir endoteli ve çok kalın
bir bazal laminası vardır.
• Medullada kan-timus engeli bulunmamaktadır.
12
• Timus, T hücrelerinin son farklanma ve seçilme yeridir.
Papillalar fonksiyon ve yapılarına göre 4 gruba ayrılır:
• Bu işlem esnasında timus lenfositleri pek çok mitoz
bölünme geçirirler.
1. Filiform Papilla:
• Buna karşın bu hücrelerin %95’ten fazlası apoptozis ile
ortadan kaldırılırlar.
• Çok sayıdadırlar ve dilin yüzeyi üzerine yayılmışlardır.
• Epitelinde tat tomurcuğu içermez.
• Dalak içerisindeki Billroth kordonlarını unutmamak
gerek.
• Çiğneme esnasında besin hareketini kolaylaştıracak
düzgün bir yüzey sağlar.
• Peyer plakları terminal ileumdaki lenfoid dokudur.
• Dilin dokunma duyusunu alır.
2. Fungiform Papilla:
17. Damar düz kaslarında bol miktarda bulunan kollajen
tipi aşağıdakilerden hangisidir?
• Dar bir sap ve düzgün yüzeyiyle mantara benzerler.
• Üst yüzeylerinde tat tomurcukları içerir ve filiform
papillalar arasına düzensiz olarak serpiştirilmiştir.
A) Tip I
B) Tip II
C) Tip III
D) Tip IV
E) Tip V
• Çok kanlanması nedeniyle dilin üzerindeki kırmızı
noktalanmayı oluşturur.
3. Sirkumvallat Papilla:
Doğru cevap: (C) Tip III
• Sayıları azdır, ancak en büyük papillalardır.
• Dildeki tat tomurcuklarının yaklaşık yarısını bulundururlar.
En çok tat tomurcuğu içeren papilladır.
Kollajen tiplerinin nerede bulunduğunun sorgulandığı bir
soru… Spot olarak her sınavda kolaylıkla sorgulanabilir.
Dikkatli olunması gerek…
• Dilin arka kısmındaki V bölgesinde yer alırlar.
• Dilde bulunan seröz Von Ebner bezleri salgılarını
sirkumvallat papillanın çevresini saran derin oluklar
içine boşaltırlar.
KOLLAJEN TİPLERİ:
Tip 1 kollajen: Deri, kemik, kornea ve tendonda (paralel
dizilimli, Gerilmeye dirençli)
4. Foliat papilla:
Tip 2 kollajen: Kıkırdak, vitröz cisim ve embriyonik dokularda
(Basınca dirençli)
• Erişkinlerde çok az gelişmiştir, fakat dilin kenarlarında
tat tomurcukları olan paralel kenarlar içerir.
Tip 3 kollajen: Düz kas ve damar duvarında (Genişleyebilen
organlarda)
19. Clara hücresinin yoğun olarak bulunduğu lokalizasyon
aşağıdakilerden hangisidir?
Tip 4 kollajen: Bazal membranda
Tip 5 kollajen: Plasenta bazal membranında bulunur.
A) Olfaktor epitel
B) Trakea
C) Alveolar kese
D) Bronşiyol
E) Alveolar kanal
Tip I kollajen miktarı ve dağılımı en fazla olan tiptir.
Dokularda klasik olarak kollajen lifler olarak adlandırılan ve
kemik, dentin, tendon, organ kapsülleri ve dermis gibi yapıları
oluşturan bileşenler halinde bulunur
Doğru cevap: (D) Bronşiyol
18. Dilde sayıca en fazla bulunan papilla aşağıdakilerden
hangisidir?
Birçok özelliğinin yanında bulunduğu lokalizasyon
açısından da çok önemli olan Clara hücresi
sorgulanmaktadır.
A) Foliat
B) Sirkümvallat
C) Dermal
D) Filiform
E) Fungiform
BRONŞİYOL EPİTELİNDEKİ DÖRT FARKLI HÜCRE:
1) Kübik silyalı hücreler
2) Prizmatik fırçamsı kenarlı hücreler (Brush cell)
Doğru cevap: (D) Filiform
3) Küçük granüler hücre (Endokrin fonksiyonlu) (Bombesin,
serotonin)
Temel Histoloji bilgisi sorgulanmaktadır.
4) Clara hücreleri (prizmatik silyasız hücreler):
• Sürfaktan benzeri madde salgılar
DİL PAPİLLALARI
• Detoksifikasyon yapar
• Dilin üst kısmındaki mukozada müköz kabartılar (papilla)
bulunur.
• Klor transportunda görev alır
• Bronşiyoler epiteli rejenere etmek için bölünerek
çoğalır, en fazla respiratuvar bronşiyollerde
bulunur.
• Papillalar tat tomurcukları içerirler.
13
20. Serviksin endometriuma bakan yüzündeki epitel tipi
aşağıdakilerden hangisidir?
• Yeni oluşan hücreler iki yoldan birini izleyebilir:
Ø A tipi spermatogonyumlar kök hücreler olarak
bölünmeyi sürdürebilir ya da süregiden mitotik sikluslar
boyunca farklılaşarak B tipi spermatogonyumları
oluştururlar.
A) Tek katlı yassı epitel
B) Tek katlı prizmatik epitel
C) Çok katlı yassı epitel
D) Çok katlı kübik epitel
E) Çok katlı prizmatik epitel
Ø B tipi spermatogonyumlar ise primer spermatositlere
farklılaşırlar.
• Spermatogonyumların bir kısmı birkaç mitoz bölünme
sonrasında büyür ve aşamalı bir gelişme sonrası primer
spermatosite dönüşür.
Doğru cevap: (B) Tek katlı prizmatik epitel
Genital sistem ile ilgili bir Histoloji sorusu… Özellikle
günümüzde serviks kanserinin popülerliği göz önüne
alınırsa köken aldığı epitel tipinin önemi daha iyi
anlaşılacaktır.
• Primer spermatositler spermatogenik serinin en büyük
hücreleridir.
• Bundan sonra primer spermatositlerin bir kısmı 1. mayoza
girerler.
SERVİKS
• Uzun süren bir profazdan sonra (22 gün) bölünmeyi
tamamlayarak sekonder spermatosite dönüşürler.
Uterusun vajinaya açılan boyun bölümünü oluşturur. Serviks
kanalı, mukus salgılayan tek katlı prizmatik epitelle
döşelidir. Lamina propria’sında bu epitelden uzanan tübüler
müköz bezler izlenir.
• Primer spermatositler oluşmalarından hemen sonra
bu hücreler 1. mayoz bölünmenin profazına girerler.
Bu bölünmenin profaz aşaması yaklaşık 22 gün
sürdüğünden, kesitlerde görülen spermatositlerin çoğu
bu aşamada olacaktır.
Bu hücreler hem serviksin hem vajinanın mukus salgısını
oluştururlar. Duvarını bol miktarda bağ dokusunun
desteklediği düz kaslar oluşturur. Gebelik süresince kapalı
kalan kanal, doğum sırasında gebelik korpus luteumu ve
plasentadan salgılanan relaksin adlı bir hormonun etkisiyle
gevşer. Servikal kanal mukozası menstruasyon sırasında
endometriyumla birlikte dökülmez. Serviksin vajinaya bakan
yüzü ise çok katlı yassı epitelle döşelidir.
• Testis kesitlerinde sekonder spermatositlerin gözlenmesi
zordur, çünkü bunlar interfazda çok kısa süre kalan ve
çabucak ikinci mayoz bölünmeye giren kısa ömürlü
hücrelerdir.
• Sekonder spermatidlerin yaşam süresi çok kısadır.
Hemen 2. mayoza girerek 4 adet spermatid oluşur.
• Spermatid oluştuktan sonra içinde Golgi tarafından
akrozom denilen granüller oluşturulur. Daha sonra
flagellum meydana gelir (sentriyol kaynaklı). Flagellum
bölgesine mitokondriler göç ederek sperm oluşur.
Tek katlı prizmatik epitel genel anlamda sindirim kanalının iç
yüzünü döşeyen epitel olarak bilinir.
Tek katlı yassı epitelin ise en önemli örneği damar içini
döşeyen endoteldir.
• Spermatid oluştuktan ve akrozom yapısı gelişmeye
başladıktan sonra spermin kuyruk kısmı (flagellum)
belirmeye başlar.
• Kuyruk kısmı; orta, esas ve son parça olmak üzere üç
kısımdan oluşur ve bir bağlantı parçasıyla baş bölgesi
kuyruk bölgesine bağlanır.
21. Spermatogenez ve spermiyogenez sırasında gözlenen
en büyük hücre aşağıdakilerden hangisidir?
A) Tip A spermatogonyum
B) Tip B spermatogonyum
C) Primer spermatosit
D) Sekonder spermatosit
E) Spermatid
• Bağlantı parçası bir çift sentriyolün bulunduğu dar bir
parçadır. Bağlantı parçasındaki sentriyolün distal kısmı
değişerek sperm kuyruğunun merkezi parçası olan
aksoneme (9+2’lik mikrotübül yapısı) kaynaklık yapar.
SPERMİYOGENEZ:
Doğru cevap: (C) Primer spermatosit
• Spermatidler oluşur oluşmaz Golgi bölgesinde akrozom
granülleri belirir ve bunlar çekirdeğin etrafını çevirerek bir
başlık oluştururlar, bunu izleyerek Golgi hücrenin karşı
tarafına göçeder.
Sperm hücresinin gelişim evrelerinden biri olan primer
spermatosit döneminin önemli bir özelliği sorulmuş.
SPERMATOGENEZ:
• Sperm başının orta bölgesinde akrozumun bittiği bölgede
perinükleer halka yerleşmiştir. Çekirdek yoğunlaşması
sırasında somatik histonlar arjinin ve lizinden zengin
protaminlere dönüşür. Bu düzenleme sperm DNA’sını
stabilize ederek korur.
• Spermatogoniumdan spermatozoon üretim sürecidir.
• Doğumdan sonra seks kordonlarından lümen gelişir ve
seminifer tübül olarak adlandırılır.
• Spermatogenez ve spermiyogenez seminifer tübüllerde
gerçekleşir.
• Aynı zamanda sentriyol çifti de başlığın karşı
yönüne giderek flagellumu meydana getirir. Bu
bölgeye mitokondriyonlar da göç ederek flagellum
çevresinde düzgün biçimde sıralanırlar ve orta parçayı
oluştururlar.
• Germ hücrelerinin olgunlaşması pubertede başlar,
yaşlanıncaya kadar devam eder.
• Fötal hayatta seminifer tübüllerinde spermatogonia inaktif
durumdadır, pubertede sayıları artar.
• Sitoplazmanın giderek daralmasıyla baş, orta parça ve
kuyruktan oluşan spermatozoon (sperm, spermiyum)
meydana gelir. Spermatogonyumdan sperme dönüşüm
yaklaşık olarak 74 gün sürer.
• Cinsel olgunluk çağında spermatogonyum hücreleri mitoz
bölünmeyle çoğalmaya başlar.
14
Şekil (Soru 21): Spermatogenez
22. Aşağıdakilerden hangisi embriyonik gelişimin ikinci
haftasında oluşan yapılardan değildir?
• Hipoblast ekzosölomik kavite‘nin çatısını oluşturur ve
ince ekzosölomik membran ile devamlılık gösterir.
• Ekzosölomik membran ve kavite kısa zamanda primer
vitellus kesesi’ni (primer umbilikal kese) oluşturmak üzere
modifiye olur.
A) Hipoblast
B) Primer vitellüs kesesi
C) Blastokist
D) Epiblast
E) Amnioblast
• Hipoblastlardan ve vitellus kesesi endoderminden
kaynaklanan hücreler amniyon ve primitif vitellus
kesesinin dışında gevşek bir bağ dokusu oluştururlar.
Bu bağ dokuya ekstraembriyonik mezoderm denir.
Doğru cevap: (C) Blastokist
• Blastosist, endometriyal epitelin altına tamamen gömülür
ve endometriyal epiteldeki defekt, tıkayıcı fibrin plak ile
kapatılır (9. ve 10. gün). Endometriyal epiteldeki pıhtı
tıkacı, epitel tamir edilirken yavaş yavaş kaybolur (12.
ve 13.gün).
Hiç sorulmamış bir embriyoloji soru kalıbı karşımızda!!!
Embriyoloji’de hangi haftalarda hangi olayların olduğu
beklenen sorular arasındadır.
GELİŞİMİN İKİNCİ HAFTASI
• Trofoblast tabakasında ve endometriyumda değişiklikler
oluşurken, ekstraembriyonik mezoderm de artar. İçinde
yer yer küçük boşluklar belirir.
(Bilaminer Germ Disk Dönemi) (Embriyonik Disk,
Amniyon Kesesi, Amniyon Boşluğu, Vitellus Kesesi (Yolk
Sac), Birleştirici Sap, Koryonik Kese
• Bu boşluklar hızla büyür, genişler ve birbirleri ile
birleşerek, 13. günde büyük tek bir boşluk halini alır.Bu
boşluğa ekstraembriyonik çölom adı verilir.
• Yedinci günde embriyoblastı oluşturan hücreler iki tabaka
göstermeye başlarlar: Blastokist boşluğuna bakan küçük
kübik hücrelerin oluşturduğu hipoblast tabakası ve
diğer tarafta prizmatik hücrelerin oluşturduğu epiblast
tabakası.
• Ekstraembriyonik çölom ekstraembriyonik mezodermi
iki tabakaya ayırır.
• Sitotrofoblast tabakasının iç yüzünü ve amniyon
kesesinin dış yüzünü örten kısım ekstraembriyonik
somatik mezoderm, vitellus kesesini dıştan saran
kısım ise ekstraembriyonik splanknik mezoderm
adını alır.
• Bu şekilde hipoblast ve epiblast hücre tabakalarının
oluşturduğu bu iki tabakalı yapıya bilaminer germ diski
adı verilir.
• Epiblast hücreleri oluşurken, epiblast ve sitotrofoblastlar
arasında bir boşluk belirmeye başlar. Bu boşluğa amniyon
boşluğu denir. Amniyon boşluğu epiblast hücrelerinden
köken alan amnioblastlar tarafından sarılır.
• Ekstraembriyonik somatik mezoderm ile sitotrofoblast
ve sinsityotofoblast tabakaları birlikte koryon adı verilen
yapıyı oluşturur.
• Ekstraembriyonik şölom, artık koryonik kavite olarak
adlandırılır.
• Amnioblastların oluşturduğu zara amniyon zarı denir.
• Amniyon boşluğu üstte amniyon zarı, altta epiblastlar
tarafından sarılmıştır.
• Amniyon ve yolk keselerinin koryona asıldıkları bölgeye
bağlantı sapı adı verilir. Bu bölgede ekstraembriyonik
çölom bulunmaz.
• Epiblast amniyotik kavitenin tabanını oluşturur ve
periferal olarak amniyon ile devamlılık gösterir.
15
23. Melanin pigmentinin miktarını belirlemede esas etkili
hormon aşağıdakilerden hangisidir?
• Ekstraembriyonik çölom daha sonra koryon boşluğu
olarak kalır.
• Koryon boşluğu ise ileride üç vücut boşluğuna ayrılır:
A) Adrenokortikotropik hormon
B) Melanosit stimüle edici hormon
C) Prolaktin
D) Büyüme hormonu
E) Oksitosin
1. Perikardiyal boşluk
2. Plevral boşluklar
3. Peritoneal boşluk
• Yine 13. günde primitif yolk kesesi duvarının bir kısmı
boğumlanarak ayrılır ve oluşan yeni keseye sekonder
yolk kesesi denir.
Doğru cevap: (A) Adrenokortikotropik hormon
POMC ile ilgili birkaç kez soru geldi. Addison ile
hiperpigmentasyon ilişkisini açıklayan melanin belirleme
gücü daha önce sorulmadı. Güzel bir kurgu ile yakın
zamanda sorgulanabilir.
• Sekonder yolk kesesi (vitellus kesesi) gelişirken primer
yolk kesesi giderek küçülür ve kaybolur. Amniyotik kese
ve vitellus kesesi birbirine baskı yapan iki balona
benzer.
BLASTOSİST (BLASTOKİST):
ADRENOKORTİKOTROP HORMON (ACTH):
• Morula, 3. günde uterin tüplerden uterusa girer ve uterusa
girdiğinde içi sıvı dolu bir kese (Blastosel) oluşur.
ACTH’nın ilk ve akut etkisi, depolanmış olan kolesterolün
mitokondrilere transferini uyarmak, kolesterolün sitokrom P450’ye bağlanmasını uyarmak ve kolesterol desmolazı aktive
etmektir.
• Uterustan gelen sıvı, zona pelusida’yı geçerek blastoseli
oluşturur.
• Blastosel oluşumu morulayı blastosiste dönüştürür.
Daha uzun dönemde ACTH, sitokrom P-450 ve adrenoksin
genlerinin transkripsiyonunu indükler ve ACTH reseptörlerini
“up regüle” eder.
• Bu dönemde zona pellusida dejenere olur (5. gün) ve
gelişen yapı blastosist olarak adlandırılır.
• Zona pellusida’nın dejenerasyonu, blastosistin
genişlemesine ve enzimatik lizise bağlıdır. Litik enzimler,
zona pellusida’yı kuşatan ve kısmen penetre olan
spermlerin akrozomundan salınır.
ACTH düzeyinin yüksek olmasının kronik etkisi, lokal
büyüme faktörlerinin (örneğin IGF-2’nin) etkisiyle adrenal
korteks hücrelerinin hipertrofi ve hiperplazisine yol açmasıdır.
ACTH’ın adrenal korteks üzerindeki etkisi cAMP yoluyladır.
• Blastosist boşluğunda sıvı arttıkça, blastomerleri iki
bölüme ayırır: İç hücre kitlesi embriyoblast, dış hücre
kitlesi trofoblast olarak isimlendirilir. Embriyoblast
embriyoyu oluştururken, trofoblast plasenta ve fetal
zarları meydana getirir.
Ön hipofizden ACTH salgılanırken aynı anda benzer kimyasal
yapılara sahip başka birçok hormon salgılanır. Nedeni ACTH’ı
oluşturan RNA molekülünün başlangıçta oldukça büyük bir
protein molekülünü (preprohormon POMC) oluşturmasıdır.
• Blastosistin implantasyonu da bu dönemde (5-6. gün)
gerçekleşir.
Aynı öncül molekülden ( POMC = proopiomelanokortin)
ACTH’la birlikte melanosit-stimüle edici hormon,
lipotropin ve endorfin üretilir.
Şekil (Soru 22): Bilaminer germ diski
16
PANETH HÜCRELERİ:
• Bu preprohormonun alt birimlerinden biri ACTH’dır.
• Bu preprohormon ayrıca melanosit stimüle edici
hormon (MSH), beta-lipotropin ve beta-endorfin
içerir.
• Lieberkühn kriptalarının bazal bölümlerinde yerleşmiş
ve salgıladığı ürünlerle lüminal yüzeyi patojen
mikroorganizmalardan koruyan hücrelerdir.
• POMC (proopiomelanokortin) geni; ön hipofizin
kortikotrop hücreleri, hipotalamusta arkuat çekirdekteki
POMC nöronları, dermis hücreleri ve lenfoid doku gibi
bazı dokularda aktif olarak eksprese edilir.
• TNF-α, lizozim, defensin (kriptidin) gibi antimikrobiyal
ajanları sentezlerler.
• Lizozim, bakterilerin hücre duvarının geçirgenliğini
artırarak; defensin ise, parazit ve bakteri membranlarında
iyon kanalı açarak antimikrobiyal etki oluştururlar.
• Belli bir dokuda POMC kaynaklı ürünün tam olarak
ne olacağı, o dokuda bulunan işlemci enzim tipine
bağlıdır.
• Paneth hücrelerinin doğal bağışıklık ve intestinal
kriptalardaki mikro çevreyi düzenlemede önemli rolü
vardır.
• Hipotalamus nöronlarında oluşan α-MSH, iştah
düzenlenmesinde temel bir rol oynar.
M (MİKRO KATLANTI, MEMBRANÖZ EPİTELYAL)
HÜCRELERİ:
• MSH’a benzerliği nedeniyle ACTH, MSH’nın melanosit
uyarıcı etkisinin yaklaşık 1/30’una sahiptir. İnsanlarda
salgılanan saf MSH miktarının ileri derecede az,
ACTH’nın ise daha fazla olması nedeniyle normal
koşullarda derideki melanin pigmentinin miktarını
belirlemede MSH’tan daha çok ACTH önemlidir.
• Peyer plaklarındaki lenf foliküllerini örten özelleşmiş epitel
hücreleridir.
• Bu hücrelerin çukurcuklar oluşturan çok sayıda bazal zar
girintileri vardır. Bu çukurcuklarda intraepitelyal lenfositler
ve antijen-sunan hücreler (makrofajlar) bulunur.
DİĞER SEÇENEKLER:
• M hücreleri endositozla antijenleri alıp, alttaki lenfoid
hücrelere taşırlar.
• Prolaktin süt sentezi için meme bezlerini uyarır.
• Büyüme hormonu puberte öncesi gelişim için olmazsa
olmazdır.
PARYETAL (OKSİNTİK) HÜCRELER:
• Oksitosin ise prolaktin öncülüğünde sentezlenen
sütün salgı kanallarına aktarılmasında görevliyken aynı
zamanda doğum fizyolojisinde önemli rol oynar
• Mide gövdesi ve fundusunun iç yüzeyinde bulunurlar ve
mide proksimalinin %80’ini oluştururlar.
• Hidroklorik asit ve intrensek faktör salgılayan
hücrelerdir.
• Daha çok mide bezlerinin üst yarısında bulunan piramidal
hücrelerdir.
24. Gastrointestinal sistem düz kasları için elektriksel
uyaran oluşturan pacemaker hücre aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Paneth hücresi
C) Cajal hücreleri
• Merkezi yerleşimli, yuvarlak tek nükleusları vardır ve
sitoplâzmaları oldukça eozinofiliktir.
B) M hücresi
D) Goblet hücresi
E) Oksintik hücre
25. Eritropoietinin hücredeki etkisini gerçekleştirdiği
sinyal ileti yolu aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru cevap: (C) Cajal hücreleri
A) cAMP
B) cGMP
C) İnozitol trifosfat
D) Diaçilgliserol
E) JAK-STAT
Gastrointestinal sistemdeki düz kasın elektriksel
aktivitesinin sorgulandığı temel Fizyoloji sorusudur.
CAJAL’IN İNTERSTİSYEL HÜCRELERİ:
• Düz kas hücreleri için elektriksel uyaran oluşturucu
(pacemaker) hücrelerdir.
Doğru cevap: (E) JAK-STAT
• Bazal elektriksel ritmi (BER) oluştururlar.
Eritropoietin ile ilgili olarak temel bilgi sorusu
sorulmuştur. İkincil haberciler her daim gelebilecek soru
tiplerindendir.
• Cajal kaynaklı tümöre Gastrointestinal stromal tümör
(GİST) adı verilir.
• Cajal hücreleri düz kas hücreleri ile sinaps-benzeri
bağlantılar kurarlar.
ERİTROPOİETİN (EPO):
• Cajal’ın interstisyel hücreleri, yavaş dalga aktivitesini
oluşturacak şekilde aralıklı olarak açılıp kapanan ve içeri
doğru akıma neden olan özgün iyon kanalları nedeniyle
zar potansiyelinde döngüsel değişiklikler gösterirler.
• Alyuvar üretimini uyaran esas faktör bir glikoprotein olan
eritropoietindir.
• EPO, hipokside ilk artan hormondur.
• Hipoksi, eritropoietin yapımında belirgin artışa neden
olur.
GOBLET (KADEH, KALİSİFORM) HÜCRELERİ:
• Hipoksi düzelinceye kadar da alyuvar yapımını arttırır.
• Emici hücrelerin arasına serpiştirilmiş olarak
bulunurlar.
• EPO, esas olarak hematopoetik kök hücreden
proeritroblast üretimini uyarır.
• Sayıları duodenumda daha azdır ve ileuma doğru giderek
artar.
• EPO, JAK-STAT sinyal yolunu kullanır.
• Bu hücreler musin tipinde asit glikoproteinleri üretirler.
17
Doğru cevap: (D) Aktif noktaları örterek, aktin-miyozin
JAK-STAT YOLU İLE SİNYAL İLETİMİ:
etkileşimini engeller.
• JAK (Just another kinase): Janus kinases;
• STAT (Signal transducers and activators of
transciprition).
Temel
Fizyoloji
bilgisi
sorgulanmaktadır.
Kas
fizyolojisindeki özellikli moleküllerin görevleri teker teker
sorgulanabilir… Konuya yeterli düzeyde hakim olmak
gerek.
• Bazı sitokinler (INF-gama, IL-6),
•
Growth hormon,
•
Prolaktin,
•
EPO (Eritropoietin),
•
Leptin,
•
F-aktin iplikleri ile zayıf bir şekilde birleşmiş ve F-aktin
sarmalının kenarları etrafına spiral olarak sarılmıştır.
Dinlenme durumunda tropomiyozin
ipliklerinin aktif bölgelerini kapatır.
CSF (koloni stimulan faktörler) JAK sinyal sistemini
kullanırlar.
aktin
Aktin ile miyozin arasında kasılmaya neden olacak çekimi
engeller.
• Reseptöre substrat bağlanması, tirozin kinaza bağlı
reseptörlerde olduğu gibi, reseptörün ayrık parçalarını
bir araya getirir. Bu olaya dimerizasyon denir.
• Membranın dış kısmında bulunan reseptör alt birimine
ligand bağlandığında, sitoplazmadaki JAK aktive olur.
28. Aşağıdaki hücre bağlantı tiplerinden hangisinin
sayıca az olması, kalpte atriyoventriküler düğümde
ileti hızının yavaş olmasının nedenidir?
• JAK, tirozin kinaz aktivitesine sahiptir.
• Bu özelliği nedeni ile STAT proteini üzerindeki tirozini
fosforilleyip STAT’ı aktive eder.
A) Zonula okludens
B) Zonula adherens
C) Makula adherens
D) Hemidezmozom
E) Gap juntion
• STAT ise DNA’ya bağlanarak transkripsiyonu sağlar.
Doğru cevap: (E) Gap juntion
26. Aşağıdakilerden hangisi, deniz seviyesinde yaşayan
bir insanın yüksek irtifaya çıkması durumunda
meydana gelen değişikliklerden değildir?
Temel Fizyoloji bilgisi sorgulanmaktadır.
• Kalp kası lifleri, birbirine seri bağlanmış bir sinsityum
oluşturacak şekilde bir araya gelmiş pek çok kalp
kası hücresinden meydana gelir. Bu sinsityumdaki
kalp hücreleri birbirlerine öylesine bağlanmıştır ki,
hücrelerden biri uyarılınca, aksiyon potansiyeli
hücreden hücreye yayılarak bütün hücrelere ulaşır.
Kalp kası liflerini enine kesen koyu alanlar şeklinde
görülen interkale diskler bulunur. interkale disklerin
elektriksel direnci kalp kası lifinin dış zarının
direncinin yalnızca 1/400’üdür, aksiyon potansiyelleri
düşük direnç sayesinde interkale diskleri geçer ve bir
kalp kası hücresinden diğerine iletilirler.
A) Hiperventilasyon
B) Arteryel hidrojen iyon konsantrasyonunda artış
C) 2-3 DPG konsantrasyonunda artış
D) Hemoglobin konsantrasyonunda artış
E) Eritropoetin sekresyonunda artış
Doğru cevap: (B) Arteryel hidrojen iyon
konsantrasyonunda artış
Temel Fizyoloji bilgileri sorgulanmaktadır. Aklimatizasyon
Batı’da önem verilen bir konu… USMLE’ de benzer sorular
var. TUS için de soru deposu…
• Uyarının düğümler arası yolda hareket ederek, sinüs
düğümünde doğduktan yaklaşık 0.03 saniye sonra AV düğüme ulaşır. Uyarı ventriküllere geçmek için A-V
demetin geçiş bölümüne girmeden önce A-V düğümde
0.09 saniye daha geciktirilir. A-V düğümün geçiş
bölümünde 0.04 saniyelik son bir gecikme daha meydana
gelir. Bu durumda uyarıcı sinyalin ventrikül kasına
ulaşmasına kadar geçen süre toplam 0.16 saniyedir.
YÜKSEK İRTİFAYA ÇIKILMASI DURUMUNDA MEYDANA
GELEN DEĞİŞİKLİKLER:
•
•
•
•
•
•
•
•
molekülleri
Alveoler PO2↓ (↓ barometrik basınç nedeniyle)
Arteriyel PO2↓ (hipoksemi)
Ventilasyon hızı↑ (hiperventilasyon)
Arteriyel pH ↑ (respiratuar alkaloz)
Hemoglobin konsantrasyonu ↑
2,3-DPG konsantrasyonu ↑
Hemoglobin – O2 eğrisi Sağa kayar, ↓ afinite
Pulmoner vasküler direnç ↑
• A-V düğümde yavaş iletinin nedeni: İleti yolunda
bulunan ardışık kas hücreleri arasındaki gap
junctionların (yarık bağlantıların) sayısının az
olmasına bağlıdır.
• Bu nedenle uyarıcı iyonların bir hücreden diğerine
iletilmesine büyük bir direnç vardır.
27. İskelet kasındaki tropomiyozinin işlevi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Boyca kısalmayı sağlamak üzere aktin üzerinde
kaymayı sağlar.
B) Kasılmanın başlamasından sonra kalsiyum
salınmasını sağlar.
C) Kasılma sırasında aktinle miyozinin bağlanmasını
kolaylaştırır.
D) Aktif noktaları örterek, aktin-miyozin etkileşimini
engeller.
E) Kasılmada kullanılacak ATP’yi üretir.
29. Koni, basil ve horizontal hücrelerden gelen sinyalleri
alarak, iç pleksiform tabakada gangliyon ve amakrin
hücrelere ileten hücre aşağıdakilerden hangisidir?
A) Koni
B) Bipolar hücre
C) Gangliyon hücresi
D) Horizontal hücre
E) Amakrin hücre
18
Şekil (Soru 27): Kasılma esnasında aktin, miyozin, troponin ve tropomiyozin etkileşimi
Doğru cevap: (B) Bipolar hücre
30. Presentral girus’ta piramidal hücre hasarı olan bir
kişide aşağıdakilerden hangisi en fazla etkilenir?
Bipolar hücreleri tanımlayan bir soru… Retina hücreleri
birbirine karıştırılabilir. Şekil üzerinden birkaç kez tekrar
edilmeli. TUS’ta birkaç kez sorgulandı ve sorulmaya da
devam edecek…
A) İşitme
B) Görme
C) Koku
D) İstemli hareketler
E) Tat
Koni ve basiller (fotoreseptör):
Doğru cevap: (D) İstemli hareketler
• Bipolar ve horizontal hücrelerle sinaps yaparlar.
• Sinyalleri dış pleksiform tabakaya iletirler.
Serebral korteksin özelliklerinin sorgulandığı bir soru.
• Basiller ve koniler bipolar hücrelerle yaptıkları sinapslarda
glutamat serbestlerler.
SEREBRAL KORTEKS
Horizontal hücreler:
PRİMER MOTOR KORTEKS:
• Koni ve basilden aldıkları sinyalleri bipolar hücrelere
iletirler (dış pleksiform tabakada).
• Girus presentraliste yer alır, istemli hareketlerin
yapılmasından sorumludur.
• Santral sulkusun önünde frontal lobun ilk kıvrımında
uzanır.
Bipolar hücreler:
• Koni, basil ve horizontal hücrelerden gelen sinyalleri, iç
pleksiform tabakada gangliyon ve amakrin hücrelere
iletirler.
• Lateral olarak sylvian yarıktan başlar, longitüdinal yarık
içindeki derinliğe girer.
• Brodmann sınıflandırmasındaki alan 4’ün karşılığıdır.
• Betz’in dev hücreleri motor kortekse özgü piramidal
hücrelerdir.
Amakrin hücreler:
• Bipolar hücreden aldığı bilgiyi gangliyon hücrelerine
ya da iç pleksiform tabaka içinde bipolar hücre aksonları,
gangliyon hücreleri dendritleri ve diğer amakrin hücreler
arasında iletirler.
• Motor kortekste en büyük alanı eller (özellikle
başparmak) kaplar.
• Daha sonra da dil ve dudaklar çok alan kaplar.
• Motor korteks hücreleri dikey kolonlar halinde organize
olmuştur.
Gangliyon hücreleri:
• Sylvian yarığa yakın ağız ve yüz, primer motor korteksin
orta kısımlarında el ve kol,
• Çıkış sinyallerini retinadan optik sinir aracılığıyla beyne
iletirler.
• Beynin üst ucuna yakın gövde, longitüdinal fissüre inen
yerde ayak-bacak temsil edilir.
İnterpleksiform hücre:
• Primer motor korteksin yarıdan fazlası el ve konuşma
kaslarının kontrolü ile ilgilidir.
• Sinyalleri retrograd olarak, iç pleksiform tabakadan dış
pleksiform tabakaya iletir. Sinyallerin tümü inhibitördür.
• Görsel resimdeki kontrast derecesinin kontrolüne
yardım eder.
Müller hücresi:
• Glia kökenli bağ ve destek hücresidir.
19
Şekil (Soru 29): Gözün yapısı ve görme fizyoloji
Şekil (Soru 30): Motor korteks
20
Peptid YY (PYY):
31. İştah azaltıcı etkiye sahip olan ve reseptörünün
yokluğu durumunda morbid obeziteye neden olan
endojen madde aşağıdakilerden hangisidir?
• Gastrointestinal kanalın her tarafından özellikle ileum ve
kolondan salgılanır.
A) Ghrelin
B) Glukagon benzeri peptid
C) Leptin
D) Nöropeptit Y
E) Kolesistokinin
• Besin alımına cevap olarak salgılanır.
• Yemeğin sindirilmesinden 1 ile 2 saat sonra kandaki
yoğunluğu doruk düzeye ulaşır.
• Yağ içeriği yüksek yemeklerden sonra daha yüksek PYY
düzeyleri görülür.
Doğru cevap: (C) Leptin
Leptinin etki mekanizmasını sorgulayan bir soru…
32. Aşağıdakilerden hangisi renin salınımını artıran
faktörlerden değildir?
BESLENMEYİ ETKİLEYEN GASTROİNTESTİNAL
HORMONLAR
A) Renal arter stenozu
B) Distal tübül lümeninde azalmış sodyum
C) Hipovolemik şok
D) Hiperpotasemi
E) Azalmış glomerüler filtrasyon
Ghrelin mideden salınır ve iştahı artırır:
• Ghrelin midenin paryetal hücreleri tarafından, daha az
miktarda ince bağırsaktan salgılanır.
• Ghrelin verilmesi besin alımını artırır.
Doğru cevap: (D) Hiperpotasemi
• Kan ghrelin düzeyleri açlık sırasında yükselir.
Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi TUS’ta sıkça
karşımıza çıkan bir sistem. Bu sistemle ilişkili olarak
renin salınımını bilmemizi gerektiren bir soru.
• Yemekten hemen önce doruğa çıkar ve yemekten sonra
hızla düşer.
Leptin yağ dokusundan salınır ve iştahı azaltır:
RENİN – ANJİYOTENSİN – ALDOSTERON SİSTEMİ:
• Yağ dokusunun miktarı arttığında (aşırı enerji depolama
sinyali), yağ hücreleri leptin yapımını artırır.
Hipovolemi,
durumlarda,
• Kana verilen leptin beyne gider, kan-beyin bariyerini
kolaylaştırılmış difüzyonla geçer.
hipotansiyon,
renal
arter
darlığı
gibi
Yani böbrek perfüzyon basıncı azalınca,
• Leptin hipotalamus arkuat ve paraventriküler
çekirdekte
• Böbrekte glomerüler filtrasyon hızı (GFR) azalır.
• POMC nöronlarında reseptörlerine bağlanarak iştahı
keser.
• Filtratın proksimal tübülden akış hızı azalır, tübüler geri
emilim artar.
• Leptin reseptörlerinde hasar olursa hiperfaji ve morbid
obezite gelişir.
• Distal tübüle gelen NaCl miktarı azalır.
• Distal tübülde maküla densada
ozmoreseptörler bunu algılar ve
• Leptin, insülin salınımını da azaltır.
bulunan
Afferent arteriyol duvarındaki jukstaglomerüler
hücrelerden renin salgılatır.
Hipotalamusta leptin reseptörlerinin uyarılması:
• Yağ depolanmasını azaltır
• İnaktif prorenin jukstaglomerüler hücrelerde
sentezlenir ve depolanır.
• Hipotalamusta NPY ve AGRP gibi iştah uyarıcılarının
yapımını azaltır.
• Renin, anjiyotensinojeni anyiyotensin I’e dönüştürür.
• POMC nöronlarını aktifler.
• Hiperpotasemi
durumlardandır.
• Kortikotropin-serbestleştirici hormon yapımını artırır.
• Sempatik aktiviteyi artırarak metabolizma hızını ve enerji
tüketimini artırır.
renini
azaltan
en
önemli
• Hipopotasemi de ise renin salınımı artar.
HİPERPOTASEMİ RENİN SALINIMINI AZALTIR
• Enerji depolanmasını azaltır.
• Renin salınımı distal tübüle gelen NaCl miktarı ile
ilişkilidir.
Kolesistokinin:
• Duodenuma giren yağa cevap olarak salgılanır.
Distal tübüle gelen NaCl miktarı azalınca maküla densa
uyarılır ve renin salınımı artar.
• Gıda alımını azaltıcı etkiye sahiptir.
• CCK hipotalamusta beslenmeyi azaltır.
• Aldosteron salınımı ise potasyum fazlalığı ile ilişkilidir.
Kanda K fazla olunca, aldosteron salınımı artar,
Glukagon benzeri peptid:
Aldosteron da K atılımını arttırır ve Na’u vücutta tutar.
• İnce bağırsaklarda besinin bulunması glukagon benzeri
peptidin salgılanmasını uyarır.
• Kanda Na miktarı artınca, renin salınımı azalır.
Yani hiperpotasemi durumunda Na artmış ve renin
salınımı azalmış olur.
• Bunu takiben pankreastan insülinin yapımı ve salgısı
artar.
• Glukagon benzeri peptid ve insülin iştahı baskılar.
21
33. Aşağıdaki organel – belirteç enzim eşleşmelerinden
hangisi yanlıştır?
35. Aşağıdaki elektron transport zinciri inhibitörlerinden
hangisi kompleks ll’den koenzim Q’ya elektron
transferini inhibe eder?
A) Peroksizom – katalaz
B) Mitokondri – glutamat dehidrogenaz
C) Lizozom – asit fosfataz
D) Golgi – galaktozil transferaz
E) Sitozol – glukoz 6 fosfataz
A) Rotenon
B) Siyanür
C) Karboksin
D) Antimisin A
E) Karbonmonoksit
Doğru cevap: (E) Sitozol – glukoz 6 fosfataz
Doğru cevap: (C) Karboksin
TUS’ta sıkça sorulan bir konudur.
TUS’ta sık sorulan bir konu olan elektron transport zinciri
inhibitörlerinin bilinmesi için soruldu.
• Membranlarda enzimatik aktivitesi olan çok sayıda
belirteç enzim bulunmaktadır.
• Elektron transport zincir inhibitörleri zincirin
bir komponentine bağlanarak oksido-redüksiyon
reaksiyonlarını engelleyerek elektron geçişini önler.
ETZ inhibisyonu durumunda NADH’lar elektronlarını
ETZ’ye veremez. Dolayısıyla NADH okside olamaz
ve NAD+ azalır. ETZ ve oksidatif fosforilasyon sıkı bir
ilişki içerisinde bulunduğundan elektron transportunu
engelleyen inhibitörler ATP sentezini de inhibe etmiş
olur.
Ø Plazma membranında; 5’-nükleotidaz, adenilat
siklaz ve Na-K ATPaz,
Ø Golgi sistemi; galaktozil transferaz, sialil transferaz,
golgi mannozidaz II,
Ø Mitokondri iç membranında; ATP sentaz ve süksinat
dehidrogenaz,
Ø Endoplazmik retikulum membranında; glukoz 6fosfataz,
• Yine bazı organellere özgü belirteçler bulunmaktadır.
Bunlara birkaç örnek vermek gerekirse;
Ø Mitokondri; glutamat dehidrogenaz,
Ø Peroksizom; katalaz,
Ø Lizozom; asit fosfataz,
Ø Sitozol; laktat dehidrogenaz (LDH)
Ø Nükleus; DNA
BAŞLICA ÖNEMLİ ETZ İNHİBİTÖRLERİ:
• Rotenon, amobarbital, sekobarbital, pierisidin A:
Kompleks I’den koenzim Q’ya (ubikinon) elektron
taşınmasını bloke eder.
• Malonat: Yapısal olarak süksinata benzer ve kompleks
II’yi yani süksinat dehidrogenazı yarışmalı olarak
inhibe eder.
• Tenoyiltrifloroaseton (TTFA), karboksin: Kompleks
II’den elektronların FeS merkezinden ubikinona
transferini engeller.
34. Pirüvat dehidrogenaz enzimiyle ilgili olarak
aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
• BAL (dimerkaprol), antimisin A: Sit b’den c1’e elektron
taşınmasını bloke eden kompleks III inhibitörüdür.
A) Mitokondride bulunur.
B) Pirüvatı tersinir olmayan bir şekilde asetil KoA ya
çevirir.
C) Üç adet enzimden oluşan bir multienzim
kompleksidir.
D) Tiamin pirofosfat koenzimlerinden birisidir.
E) Asetil KoA tarafından aktive edilir.
• Siyanür, karbonmonoksit (CO), hidrojen sülfür,
sodyum azid: Sitokrom oksidazı (Kompleks IV)
inhibe eder. Sitokrom a+a3’den oksijene elektron geçişini
engellerler.
Doğru cevap: (E) Asetil KoA tarafından aktive edilir.
36. Aşağıdaki enzimlerden hangisi nitrik oksidin hücre
içindeki etkilerinin sonlanmasına neden olur?
Sorunun amacı, pirüvat dehidrogenaz enzim kompleksinin
bilinmesidir.
A) Adenilat siklaz
B) Guanilat siklaz
C) Nitrik oksit (NO) sentaz
D) Fosfodiesteraz
E) Protein kinaz G
• Pirüvat dehidrogenaz kompleksi TCA’nın direkt bir
enzimi değildir ancak bu yolun düzenleyici enzimleri
arasında kabul edilir. Bu enzim mitokondri matriksinde
yerleşmiş bir multienzim kompleksidir. Bu kompleks
aerobik glikolizin son ürünü olan pirüvatı, irreversibl
olarak asetil KoA’ya çevirir. Reaksiyonun irreversibl
olması glukoneojenezde asetil KoA’dan neden glukoz
oluşmadığını açıklar.
Doğru cevap: (D) Fosfodiesteraz
Sorunun amacı, guanilat siklaz sisteminin bilinmesidir.
• Pirüvat dehidrogenaz enzim kompleksi üç enzimden
oluşan multimoleküler bir yapı olup, pirüvat
dekarboksilaz, dihidrolipoiltransasetilaz ve
dihidrolipoil dehidrogenazdan meydana gelir. Bu
enzim sisteminin beş adet koenzimi bulunmaktadır.
Bunlar; tiamin, riboflavin, niasin, pantotenik asit ve lipoik
asittir. Bu enzim sistemi asetil KoA ile inhibe edilirken,
koenzim A ile aktive olmaktadır. Pirüvat dehidrogenaz
enzim kompleksinin diğer aktivatörleri; ADP, NAD+ ve
kalsiyumdur. ATP, NADH, asetil KoA ve sitrat ise bu
basamağı inhibe eden faktörlerdir.
• Nitrik oksit, lipofilik özelliğinden dolayı reseptöre bağımlı
olmadan membranlardan kolayca diffüze olabilen,
kimyasal yapı açısından stabil olmayan oldukça aktif
bir moleküldür. Bilinen en düşük moleküler ağırlıklı
biyoaktif üründür. 3-5 saniye gibi çok kısa bir yarı ömre
sahiptir.
• Sitokrom p450 benzeri bir enzim olan NO sentaz enzimi
tarafından L-arjininden sentezlenir. NO etkilerini Atriyal
Natriüretik Peptid (ANP), Beyin Natriüretik Peptid
(BNP) gibi cGMP aracılığı ile gösterir.
22
Şekil (Soru 34): Pirüvat dehidrogenaz enzim kompleksi ve koenzimleri
Şekil (Soru 35): Elektron transport zincir inhibitörleri
• Bu sistemdeki ikincil mesajcı cGMP‘dir ve sitozolde inaktif
formdaki protein kinaz G’yi aktifler. Aktiflenmiş protein
kinaz G’ler hedef proteinleri fosforiller ve fosforillenmiş
proteinlerle hücre içi etkiler ortaya çıkar.
• cGMP, siklik 3’-5’ fosfodiester bağını parçalayan bir grup
enzimden biri olan fosfodiesterazla hızla 5’-GMP’ye
hidrolize olur. Böylece nitrik oksitin hücre içi etkileri
sonlanır.
• cAMP’den farklı olarak cGMP daha özelleşmiş bir
mesajcıdır. Düz kaslarda gevşeme, trombositlerin
agregasyonu inhibe etme ve görmede etkilidir.
23
37. Hücre içine alınan glukozun okside olması ile üretilen
ve çeşitli konjugasyon reaksiyonlarında görev alan
bileşik aşağıdakilerden hangisidir?
38. Aşağıdaki enzimlerden hangisi glukoneogenezde
görev almaz?
A) Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz
B) Pirüvat karboksilaz
C) Fruktoz 1,6 fosfataz
D) Fosfogliserat kinaz
E) Glukoz 6 fosfataz
A) Galaktoz
B) Sorbitol
C) Sialik asit
D) Glukuronik asit
E) Hyalüronik asit
Doğru cevap: (A) Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz
Doğru cevap: (D) Glukuronik asit
Sorunun amacı glukoneogenezin bilinmesidir.
Sorunun amacı glukuronik asit sentezinin bilinmesidir.
• Uzamış açlıkta, hepatik glikojen depoları tükenir ve
glukoz; laktat, pirüvat, gliserol ve α-ketoasidler
gibi prekürsörlerden üretilir. Glukoneojenezin %90’ı
karaciğerde, geri kalan %10’u ise böbreklerde meydana
gelir. Böbrekler küçük bir oranda glukoz sentezlemelerine
karşın, uzun süren açlıkta ve karaciğer harabiyeti olan
hastalarda temel glukoz üretim yeri olmaktadır.
• Monosakkaritlerin 6. karbondaki -CH2OH grubunun
oksidasyonu ile uronik asitler (glukozà glukuronik
asit, galaktoz à galakturonik asit) denilen asit şekerler
oluşur. Bunlar glukozaminoglikanların başlıca bileşenidir.
Glukuronik asit, çeşitli yabancı bileşiklerin vücuttan
atılması sırasında konjugasyon reaksiyonlarında
görev alır.
• Bilindiği gibi glikolizin üç basamağı irreversibldir,
bu basamaklar glukoneojeneze özgü dört alternatif
reaksiyon ile geçilmelidir.
• Glukuronik asit aynı zamanda bilirubin, bazı steroidler
ve ilaçlar gibi çözünürlüğü olmayan bileşiklerin
detoksifikasyonu için gereklidir. Glukuronik asidin
aktif şekli, UDP-glukozun oksidasyonu ile elde edilen
UDP-glukuronik asittir.
1. Pirüvatın karboksilayonu: Glukoneojenezde
pirüvat önce pirüvat karboksilaz ile okzaloasetata
karboksillenir (Pirüvat karboksilaz karaciğer
ve böbrek hücrelerinin mitokondrilerinde
bulunmasına karşın kas hücrelerinde bulunmaz).
• Hiyaluronik asit bir glikozaminoglikandır.
Sülfatlanmamıştır ve proteinlere kovalan olarak
bağlanmaz. Eklemlerin sinoviyal sıvılarında, gözün
humör aközünde, kordon kanında ve gevşek bağ
dokusunda bulunur.
2. Okzaloasetatın dekarboksilasyonu: Okzaloasetat
sitozolde fosfoenol pirüvat karboksikinaz etkisi
ile dekarboksile olarak fosfoenol pirüvata (PEP)
dönüştürülür. Bu reaksiyon GTP hidrolizi ile
gerçekleştirilir. PEP daha sonra fruktoz 1, 6-bifosfat
basamağına kadar glikoliz reaksiyonlarındaki
sırasından geriye doğru gider.
• Karbonhidratların karbonil (aldehit veya keton) grubunun
indirgenmesi ile poliol adı verilen alkol şekerler oluşur.
Örneğin glukoz à sorbitole (glukitol), fruktoz à
sorbitol ve mannitole indirgenir.
Şekil (Soru 37): Glukuronik asit yolu
24
3. Fruktoz 1,6-bifosfatın defosforilasyonu: Fruktoz
1,6-bifosfataz ile hidrolizi glikolizin fosfofruktokinaz
basamağını atlar ve enerjik olarak fruktoz-6fosfat oluşumu lehinedir. Bu reaksiyon, piruvat
karboksilaz ile birlikte glukoneojenezin önemli bir
düzenleyici basamağıdır. Hücre içinde enerjiden
fakir durumun sinyali olan yüksek AMP düzeyi ve
fruktoz 2,6-bifosfat tarafından inhibe edilir.
39. Nükleotidlerin sentezinde gerekli olan beş karbonlu
şeker aşağıdakilerden hangisidir?
A) Ribuloz 5-fosfat
B) Fosfoglukonolat
C) Ksiluloz 5-fosfat
D) Riboz 5-fosfat
E) Gliseraldehid 3-fosfat
Doğru cevap: (D) Riboz 5-fosfat
4. Glukoz 6-fosfatın hidrolizi: Glukoz 6-fosfatın glukoz
6-fosfataz ile hidrolizi irreversibl olan heksokinaz
basamağını atlar ve serbest glukoz oluşur.
Sorunun amacı, hekzos monofosfat yolunun temel
ürünlerinden biri olan riboz 5-fosfatın bilinmesidir.
• Glukoz 6-fosfat dehidrogenaz (G6PDH), pentoz
fosfat yolunun ilk enzimidir. Bu enzim glukoz 6fosfatı irreversibl bir reaksiyonla okside ederken
koenzim olarak NADP+ kullanılır ve reaksiyon esnasında
NADPH sentezlenir. Pentozfosfat yolu primer olarak
G6PDH basamağı ile düzenlenir ve NADPH, enzimin
potent kompetetif inhibitörüdür. NADPH ihtiyacı arttıkça
G6PDH enziminin hızı artmaktadır. Ayrıca insülin de
G6PDH enzimini aktive etmektedir.
• Pentoz fosfat yolu, fosfoglukonolakton yolu da
denilen heksoz monofosfat yolunun üç amacı vardır:
Ø Biyokimyasal reaksiyonlarda redüktan olarak görev
yapan NADPH’nin hücredeki ihtiyacını karşılar.
Ø Nükleotid sentezi için gerekli olan riboz 5-fosfatlar
üretilir.
Ø Üç ila yedi karbonlu şekerlerin birbirine dönüşümünü
ve glikolize bağlantısını sağlar.
Şekil (Soru 38): Glukoneojenez
25
Doğru cevap: (D) Hurler sendromu
• Bu yolu, birkaç irreversibl oksidatif reaksiyon ve bunu
bir seri reversibl şeker-fosfat dönüşümüleri izler.
Sorunun amacı mukopolisakkaridozların bilinmesi
• Pentoz fosfat yolunun oksidatif bölümünde, okside
olan her glukoz 6-fosfat molekülü için ribuloz 5-fosfat,
CO2 ve NADPH’ın oluştuğu basamaklar mevcuttur.
MUKOPOLİSAKKARİDOZLAR
• Pentozfosfat yolunun nonoksidatif reaksiyonları;
üç, dört, beş ve yedi karbonlu şekerlerin birbirine
dönüşümünü sağlar.
Glikozaminoglikanlar lizozomlarda yıkılır. Lizozomlar pH
5‛te en aktif olan hidrolitik enzimleri (asit hidrolazlar) içerirler.
Mukopolisakkaridozlar, klinik olarak progresif ilerleme
gösteren, değişik dokularda GAG birikimi ile karekterize,
iskelet ve hücre dışı matriks deformiteleriyle sonuçlanan
kalıtsal bir bozukluktur. Bu hastalıklarda genel olarak
kaba yüz görünümü, eklem deformitesi ve zeka geriliği
mevcuttur. Glikozaminoglikanların yıkımından sorumlu olan
lizozomal hidrolazların eksikliğinden kaynaklanmaktadır.
Lizozomal veziküller tam yıkılamamış polisakkaritlerle
şişerler. Tanı hastanın lizozomal hidrolazlarının düzeyini
ölçmekle konur. Homozigot olan çocuklar doğumda normal
görünümde olup daha sonra kötüleşir. Ciddi vakalarda
çocukluk döneminde ölüm görülür. X‛e bağımlı Hunter
sendromu hariç hepsi otozomal resessiftir. Şu anda etkin
bir tedavi yoktur, ancak prenatal tanı konabilmektedir.
40. Kaba yüz görünümü, organomegali, zeka geriliği, korneal
bulanıklık olan bir hastada α-L-iduronidaz enziminin eksik
olduğu saptanmıştır.
Bu vakada aşağıdaki hastalıklardan hangisi akla
gelmelidir?
A) Hunter sendromu
B) Sanfilippo sendromu
C) Von Gierke hastalığı
D) Hurler sendromu
E) Morquio sendromu
Şekil (Soru 39): Pentoz fosfat yolu
26
• Hurler sendromu (MPS I H): α-L-iduronidaz eksik
olup en şiddetli formdur. Tanı yaklaşık iki yaş civarında
organomegali, korneal bulanıklık, kaba yüz görünümü, iri
dil ve eklem katılığı ile konulur. Gelişme geriliği yaklaşık
olarak 12-28 aylarda oluşur ve zeka gittikçe geriler.
Koroner arterlerde mukopolisakkarid birikimi, iskemi
ve erken ölüme (10 yaş altında) neden olur. Dermatan
sülfat ve heparan sülfat yıkımı engellenmiştir. Bu
hastalarda enzim replasman tedavisinde “Laronidase
(= Aldurazyme)“ denenmektedir.
42. Aşağıdaki amino asitlerden hangisi oksidatif
deaminasyon reaksiyonuna girerek serbest amonyak
oluşumuna neden olur?
A) Serin
B) Glutamat
C) Sistein
D) Aspartat
E) Fenilalanin
Doğru cevap: (B) Glutamat
• Scheie sendromu (MPS IS): α-L-iduronidaz eksik olup,
daha hafif bir formdur. Hastalarda kornea bulanıklığı
görülür, eklem katılığı, aort kapak hastalığı oluşur.
Hastalar normal zeka ve yaşam süresine sahip olup,
dermatan sülfat ve heparan sülfat birikir.
Sorunun amacı aminoasit metabolizmasında önemli bir
reaksiyon olan oksidatif deaminasyonun bilinmesidir.
• Amino gruplarını transfer eden transaminasyon
reaksiyonlarının tersine oksidatif deaminasyon amino
grubunu serbest amonyak şeklinde açığa çıkarır.
• Hunter sendromu (MPS II): İduronat sülfataz eksik
olup X‛e bağlı olarak kalıtılır. İşitme kaybı sıktır, fiziksel
deformite, kaba yüz, eklem katılığı ve zeka geriliği olur.
Hepatosplenomegali ve iskelet deformiteleri bulunur.
Kornea bulanıklığı yok ancak retinal dejenerasyon
izlenir. Dermatan sülfat ve heparan sülfat yıkımı
engellenmiştir.
• Mitokondriye özgü bir belirteç enzim olan glutamat
dehidrogenaz, oksidatif deaminasyondan sorumlu
tek enzimdir. Amino asitlerin çoğunun amino grubu
α-ketoglutarat ile transaminasyona girerek glutamatta
toplanır. Glutamat, oksidatif deaminasyona giren tek
amino asittir ve bu reaksiyon glutamat dehidrogenaz
tarafından katalizlenir. Böylece amino asitlerin amino
gruplarının amonyak şeklinde serbest kalmasına neden
olur.
• Sanfilippo Sendromu (MPS III tip A-D): Tip A → heparin
sülfamidaz eksiktir. Tip B ve D‛de N-asetil glukozaminidaz
eksikliği, Tip C‛de N-asetil transferaz eksikliği vardır.
Hastalarda ağır sinir sistemi bozukluğu ve zeka geriliği
görülür. Heparan sülfat birikir.
• Morquio Sendromu (MPS IV): Tip IV-A‛da galaktoz
6-sülfataz eksiktir. Şiddetli kemik deformiteleri, korneal
bulanıklık, aort yetmezliği, diş mine tabakası ince olması
ve servikal myopati izlenir. Morqio‛da mental retardasyon
ve organomegali yoktur. En ağır iskelet deformitesi bu
tiptedir. Hastalarda en ciddi komplikasyon atlanto-axiyal
dislokasyona bağlı bası olmasıdır. Hastalarda keratan
sülfat ve kondroitin sülfat birikir.
• Sly sendromu (MPS VII): β-glukronidaz eksiktir. En nadir
tiptir.
41. Aşağıdaki amino asitlerden hangisi asimetrik karbon
taşımadığı için optikçe inaktiftir?
A) Triptofan
B) Glisin
C) İzolösin
D) Metionin
E) Prolin
Doğru cevap: (B) Glisin
Sorunun amacı, amino asitlerin optik özelliklerinin
bilinmesidir.
• Her amino asidin α-karbonuna dört farklı kimyasal grup
bağlı olduğundan, buna optikçe aktif veya şiral karbon
adı verilir. Proteinlerin yapısındaki tüm amino asitler
L formundadır. Bir proteinin D ve L formu birbirlerinin
ayna görüntüsünü meydana getirmektedir. Bu iki forma
stereoizomer, optik izomer veya enantiyomerler
denir.
• Sadece glisin asimetrik α-karbonu içermediği
için optikçe inaktiftir, yani polarize ışık düzlemini
çeviremez.
Şekil (Soru 42): Oksidatif deaminasyon
27
43. Hartnup hastalığı ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi yanlıştır?
• Akut bir inflamasyona veya doku harabiyetine bağlı olarak
bazı proteinlerin plazma düzeyleri kısa bir süre içerisinde
değişmektedir. Bu proteinlere akut faz proteinleri veya
akut faz reaktanları denilmektedir. Bu proteinlerden Creaktif protein (CRP) 4-6 saat, alfa1-antikimotripsin
düzeyleri 24-48 saat içerisinde belirgin olarak artarken,
alfa1-asit glikoprotein (orosomukoid), haptoglobülin,
C4 ve fibrinojen düzeyleri 1-4 günde, seruloplazmin
düzeyleri 4-20 günde yükselmektedir.
A) Triptofanın bağırsak ve böbrek transportu bozuktur.
B) Pellegra benzeri cilt bulguları izlenir.
C) İndol, indikan ve indoksil türevleri kanda ve idrarda
artar.
D) Tedavide niasin ve yüksek proteinli diyet verilmelidir.
E) Dibazik amino asitlerin idrarla atılımı artmıştır.
• Akut inflamasyonda düzeyleri azalan prealbümin,
albümin, transferrin ve retinol bağlayıcı protein (RBP),
negatif akut faz reaktanları olarak adlandırılmaktadır.
Doğru cevap: (E) Dibazik amino asitlerin idrarla atılımı
artmıştır.
Sorunun amacı
bilinmesidir.
Hartnup
hastalığının
özelliklerinin
45. Aşağıdaki kanser türlerinden hangisinde serum alfa
fetoprotein düzeyleri genellikle yüksektir?
HARTNUP HASTALIĞI
A) Meme kanseri
B) Prostat kanseri
C) Tiroidin medüller kanseri
D) Nöroblastom
E) Hepatoselüler kanser
• Triptofanın bağırsak ve böbrek transportu bozuktur.
Diğer nötral amino asitlerin böbrek transportu da
bozulur. Prolin, hidroksiprolin, arjinin idrarla atılmaz.
Fankoni sendromu ayırıcı tanısında önemlidir.
• Biyokimyasal açıdan:
Ø Jeneralize amino asidüri (nötral amino asitler)
Doğru cevap: (E) Hepatoselüler kanser
Ø Serum amino asitleri normal
Sorunun amacı tümör belirteçlerinin bilinmesi.
Ø Triptofanın serum seviyesi düşük.
• Tümör belirteçleri, tümör tarafından üretilen
veya konağın tümöre cevap olarak ürettiği ve kanda
ölçülmesiyle tümörün varlığını gösteren maddelerdir.
İdeal bir tümör belirteci bir kanser türü için spesifik
olmalıdır. Küçük boyutlardaki tümör kitlesini tayin
edebilecek ölçüde duyarlı olmalıdır. Tümör belirteçları,
daha çok tedavinin izlenmesinde kullanılır.
Ø Triptofanın bağırsaktaki yıkım ürünleri olan indol,
indikan ve indoksil türevleri kanda ve idrarda artar.
• Ağır vakalarda ensefalopatiye bağlı mental retardasyon,
Pellegra’ya benzer fotosensitif deri raşı, kaşıntılı kronik
ekzama, serebellar ataksi görülür. Ataksi nöbetleri
sırasında psikolojik bozukluklar, irritabilite, emosyonel
dengesizlik, intihar eğilimi olabilir.
• Alfa fetoprotein (AFP); hepatoselüler karsinom ve
germ hücreli karsinomların yolk sac komponentleri için
belirteç olarak kullanılmaktadır.
• Tedavi: Niasin (50-300 mg 24 saat) ve yüksek proteinli
diyetle remisyon sağlanır. Tedaviye rağmen amino asitüri,
indikanüri, indolüri devam eder.
• Karsino embriyojenik antijen (CEA); kolorektal,
gastrointestinal trakt, akciğer ve meme karsinomlarında
serum düzeyleri yükselir.
• Sistinüri otozomal resesif geçiş gösterir. Sistin ve
dibazik amino asitlerin (arjinin, lizin, ornitin) böbrek
ve bağırsak transportunda defekt vardır. Böbreklerde
radyolojik olarak geyik boynuzu şeklinde sistin taşları
oluşur. Sistinin solübilitesi düşük olup mikroskobik
olarak altıgen şeklinde sistin taşları görülür.
• Nöroblastom vakalarının %90’ında nöron spesifik
enolaz (NSE) düzeyi yüksektir. NSE aynı zamanda
akciğer küçük hücreli CA ve melanomlarda da yükselir.
• Kalsitonin; artan kalsitonin, tiroidin medüller
karsinomu için spesifik bir tümör belirtecidir.
44.
• Prostat Spesifik Antijen (PSA); organ spesifik, az
sayıdaki tümör belirteçlarından biridir. Normal, benign,
malign ve hiperplastik prostat dokusunda bulunur
fakat diğer dokularda bulunmaz. Serum PSA düzeyleri
prostat kanserinin tespit edilmesi, evrelendirilmesi
ve tedavisinin takip edilmesinde kullanılmaktadır.
PSA, prostat kanserinin erken teşhisi için etkili bir
belirteç değildir. Çünkü PSA prostat dokusuna spesifiktir,
kanserine değil.
l. C reaktif protein
ll. Transferrin
lll. Prealbümin
lV. Seruloplazmin
Yukarıdaki plazma proteinlerinden hangilerinin plazma
düzeyleri inflamasyon durumunda azalır?
A) Yalnız l
B) l ve ll
C) ll ve lll
D) lll ve lV
E) l, ll ve lll
• Meme karsinomu için CA 15-3 ve CA 27-29 belirteç
olarak kullanılmaktadır.
46. Aşağıdaki lipidlerden hangisinin yapısında gliserol
bulunmaz?
Doğru cevap: (C) ll ve lll
Sorunun amacı
bilinmesidir.
negatif
akut
faz
reaktanlarının
A) Kardiyolipin
B) Fosfatidiletanolamin
C) Lesitin
D) Sfingomiyelin
E) Fosfatidilserin
28
Doğru cevap: (D) Sfingomiyelin
Sorunun amacı şilomikron yapısına katılan maddelerin
bilinmesidir.
Sorunun amacı, fosfolipidlerin yapısının bilinmesidir.
• Bağırsak hücresinde yeni sentezlenen triaçilgliserol ve
kolesterol esterleri oldukça hidrofobik olduklarından
fosfolipitler, serbest kolesterol, yağda çözünen
vitaminler ile birleşerek Apolipoprotein B-48 ile sarılır,
nassent (olgunlaşmamış) şilomikron adı verilen 0.2-1
μ çapında paketler oluştururlar.
• Fosfolipitler genel olarak fosfodiester köprüsü ile
diaçilgliserol ya da sfingozine bağlanmış bir alkolden
oluşan polar ve iyonik bileşiklerdir. Membranlarda en
çok bulunan lipit türü fosfolipitlerdir. Membran dışındaki
fosfolipitlerin, vücutta başka rolleri bulunmaktadır.
Safra içerisinde, akciğer sürfaktanında, lipoproteinlerin
yapısında, sinyal iletide vb. görevleri vardır.
• Şilomikron, yapısında ester şeklinde bağlı halde bol
miktarda yağ asiti içermesine karşın, serbest yağ
asitleri içermez.
• Fosfatidik asit, triaçilgliserol sentezi sırasında da
oluşan bir ara ürün olup gliserolden türeyen en basit
fosfogliseridtir. Fosfatidik asit üzerine gliserol, inozitol,
etanolamin, serin ve kolin gibi birimler eklenerek değişik
fosfogliseridler sentezlenir.
48. Kolesterol senteziyle ilgili aşağıdaki ifadelerden
hangisi doğrudur?
• Sfingomiyelin; seramid üzerine, fosfokolin
eklenmesi ile oluşan maddeye sfingomiyelin adı
verilir. Sfingomiyelin sfingolipitler içerisindeki tek
fosfolipittir. Sfingomiyelin özellikle sinir liflerindeki
miyelin kılıfının önemli bir bileşenidir. Sfingomiyelin
yapısında ağırlıklı olarak lignoserik ve nervonik asit
gibi daha uzun zincirli yağ asitleri bulunur.
A) Kolesterol sentezi mitokondride gerçekleşir.
B) HMG KoA sentaz enzimi hız kısıtlayıcı basamaktır.
C) İlk oluşan izopren türevi bileşik farnezil pirofosfattır.
D) Sentezde mitokondriyal HMG KoA sentaz enzimi
kullanılır.
E) HMG–KoA redüktaz enziminin ekspresyonu SREBP2 transkripsiyon faktörüyle kontrol edilir.
Doğru cevap: (E) HMG–KoA redüktaz enziminin
47. Aşağıdakilerden hangisi şilomikron yapısına
katılmaz?
ekspresyonu SREBP-2 transkripsiyon
faktörüyle kontrol edilir.
A) Serbest yağ asiti
B) Kolesterol esteri
C) Fosfatidilkolin
D) Triaçilgliserol
E) Retinil esteri
Sorunun amacı, kolesterol sentezinin bilinmesidir.
• Kolesteroldeki tüm karbonlar asetil KoA’dan
sağlanırken NADPH indirgeyici ekivalanları sağlar.
Sentez, sitozol ve endoplazmik retikulumda bulunan
enzimlerin katılımı ile meydana gelir.
Doğru cevap: (A) Serbest yağ asiti
Şekil (Soru 46): Fosfogliseridler ve yapıları
29
Şekil (Soru 47): Bağırsak hücrelerinde şilomikron sentezi
• Daha sonra mevalonik asitten karmaşık bir dizi reaksiyon
ile önce izopren türevi ara bileşikler sentezlenir. Sırası
ile izopentenil pirofosfat >..>..>..> farnesil pirofosfat
sentezlenir. İzopentenil pirofosfat, kolesterol sentezinde
ilk oluşan izopren türevi ara bileşiktir.
• Kolesterol sentezinde ilk iki reaksiyon keton cisimlerinin
sentezi ile benzerdir. Bu reaksiyonlar 3-hidroksi-3metilglutaril KoA (HMG-KoA) üretimine neden olur.
Önce iki tane asetil KoA molekülü asetoasetil KoA
oluşturmak üzere birleşir. Buna HMG-KoA sentazın
düzenlediği bir reaksiyon ile üçüncü bir asetil KoA’dan
parça eklenir ve HMG-KoA meydana gelir.
• İzopren türevi ara bileşikler çeşitli bileşiklerin öncülüdür.
Örneğin; übikinon (Koenzim Q), dolikol, karotenoidler,
tokoferoller, vitamin K, vitamin E ve çeşitli proteinlerin
(G proteinleri, RAS onkojenler, protonkojenler v.b.)
öncülüdür.
• Bir sonraki basamak endoplazmik retikulumda
gerçekleşir ve HMG-KoA redüktaz enzimi tarafından
katalize edilir. Bu enzim kolesterol sentezinde
düzenleyici basamağı oluşturur. Bu basamakta 2
molekül NADPH kullanılırken HMG-KoA’nın KoA
kısmı ayrılır, bu reaksiyonu geri dönüşümsüz yaparken
sonuçta bir molekül mevalonik asit sentezlenir.
• İzopren türevi ara bileşiklerden sonra skualen, ...,
lanosterol, .... ve nihayet kolesterol meydana gelir
. Skualen, kolesterol sentezi sırasında kolesterol
halka yapısının ilk ortaya çıktığı aşamadır. Skualen
halkasındaki açık olan bazı halkalar kapanınca önce
lanosterol ve nihayetinde kolesterol sentezlenir.
• HMG-KoA redüktaz gen ekspresyonu, redüktaz
geninin yukarı kısmında bulunan DNA parçasındaki
sterol düzenleyici elemente (SRE) bağlanan bir
transkripsiyon faktörü (sterol düzenleyici elemente
bağlanan protein veya SREBP) tarafından kontrol
edilir. SREBP başlangıçta ER membranı ile ilişkili
durumdadır. Proteolitik kesim neticesinde proteinin
aktif formu serbestleşir ve çekirdeğe gider. SREBP,
DNA’ya bağlandığında redüktaz geninin ekspresyonu
artar. Örn. Kolesterol seviyesi düştüğünde SREBP
aktivasyonu gerçekleşir. HMG KoA redüktaz artar ve
daha çok kolesterol sentezlenir.
49. Aşağıdaki kemoterapötik ajanlardan hangisi inozin
monofosfat (İMP) dehidrogenaz enzimini inhibe
eder?
A) Merkaptopürin
B) Mikofenolik asit
C) Allopürinol
D) Azaserin
E) Metotreksat
Doğru cevap: (B) Mikofenolik asit
Sorunun amacı pürin sentezini inhibe eden ilaçların
bilinmesidir.
PÜRİN SENTEZ İNHİBİTÖRLERİ
• Bazı pürin sentez inhibitörleri hızla bölünen
mikroorganizmaların çoğalmalarını inhibe eder. Örneğin,
PABA analoğu olan sülfonamidler, dihidropteroat
sentetazı inhibe ederek PABA’dan folik asit
oluşumunu dolayısı ile pürin sentezini inhibe eder.
Şekil (Soru 48/1): HMGKoA redüktaz enzimi ve
düzenlenmesi
30
Şekil (Soru 48/2): Kolesterol sentezi
• Folik asit analoğu olan metotreksat ise dihidrofolat
redüktazı inhibe eder. Metotreksat pürin nükleotid
sentezini engeller. Böylece DNA ve RNA oluşumunu
önleyerek, kanserin yayılmasını farmakolojik olarak
kontrol eder.
50. DAM metilaz enzimi aşağıdaki DNA
mekanizmalarından hangisinde kullanılır?
tamir
A) Baz eksizyon tamiri
B) Nükleotid ekzisyon tamiri
C) Mismatch tamiri
D) Homolog rekombinasyon
E) Homolog olmayan uçların birleştirilmesi
• Diğer pürin sentez inhibitörleri; azaserin (glutamin
analoğu), diazanorlösin, merkaptopürin (hipoksantin
analoğu) ve İMP dehidrogenaz inhibitörü olan
mikofenolik asittir.
Doğru cevap: (C) Mismatch tamiri
Sorunun amacı önemli bir tamir mekanizması olan
mismatch tamirinin bilinmesidir.
31
Doğru cevap: (D) Zincire yeni eklenecek olan amino açil-
• DNA, nükleotid bazlarının değişmesi veya ayrılmasına
yol açacak çevresel etkiler altındadır. DNA’ya zarar
veren başlıca örnekler, radyasyon veya kimyasal
maddelerdir. Ayrıca memelilerde, bir hücrede bulunan
DNA’daki bazların binlercesi kendiliğinden ya değişir
ya da kaybedilir. Eğer bu DNA hasarları onarılmazsa,
kalıcı mutasyonlar ortaya çıkabilir. Bunların sonuçları
çok tehlikeli olabilir.
tRNA’lar P bölgesine bağlanır.
Sorunun amacı, protein sentezinin bilinmesidir.
Bir polipeptid zincirinin sentezlenebilmesi için çok sayıda
faktör gereklidir. Translasyon için gerekli bileşenler:
1. Amino asitler: Sentezlenecek proteine ait tüm amino
asitler ortamda bulunmak zorundadır. Protein sentezi
metionin amino asit ile başlar.
• Mismatch (uyumlu olmayan) nükleotidlerin tamirinde,
DNA replikasyonunda meydana gelen ve çift sarmallı
zincirde karşılıklı bazların hatalı eşleşmesindeki
problemleri düzeltir. İnsanda, mismatch tamir
sisteminde bozukluk, herediter nonpolipozis kolon
kanserine (Lynch sendromu) yol açar.
2. Taşıyıcı RNA (tRNA): Her amino asit için en az bir tane
özgün tRNA gereklidir. tRNA’lar tarafından taşınan 20
tane amino asit vardır. Bazı amino asitlerin birden fazla
tRNA’sı ve bu amino asitleri kodlayan birden fazla kodon
bulunur.
• E. coli’de hatalı eşleşme, en az dokuz proteinden
oluşan bir sistem ile düzeltilir. Bu proteinler, DAM
metilaz, mutS, mutL, mutH, DNA helikaz II,
ekzonükleazlar, tek zincirli DNA bağlayıcı protein
(single stranded DNA binding protein = SSB), DNA
polimeraz III ve DNA ligaz’dır . E. coli DNA’sında,
5’- GATC-3’ dizesindeki adeninler özel bir metilaz
olan “DAM Metilaz” tarafından metillenir. Replikasyon
esnasında kalıp zincir metillenmiş durumdadır. Ancak,
yeni sentezlenen zincir birkaç dakikalık bir gecikme
ile metillenir. Bu zaman sürecinde yeni zincirdeki
hatalı eşleşen bazlar, mutS tarafından tanınır. Sırayla
mutL ve mutH bir kompleks oluşturup sisteme katılır ve
DNA boyunca çift yönlü olarak metilenmemiş bir GATC
buluncaya kadar hareket ederler. Metillenmemiş zincir,
ekzonükleaz I, SSB ve DNA helikaz’ın birlikte hareketi
ile uzaklaştırılır. DNA polimeraz III DNA zincirini doğru
olarak tekrar sentezler. DNA ligaz’ın zincirleri bağlaması
ile onarım sona erer.
3. Aminoaçil-tRNA sentetazlar: Bu enzimler amino
asitlerin kendi tRNA’larına bağlanmasını sağlar.
Her amino asit ve tRNA’sı için kendine özgü bir
aminoaçil-tRNA sentetaz enzimi vardır. İki aşamalı bir
reaksiyonla amino asitin tRNA’sına 3’-ucundan kovalan
olarak bağlanması sağlanır. Bu reaksiyon için ATP ve
magnezyum gereklidir. Bu reaksiyonda ATP → AMP+PP
olacak şekilde parçalanır.
Aminoaçil-tRNA sentetaz enzimleri substratlarına
(amino asit ve tRNA) son derece özgüldür. Kendine ait
olmayan amino asit ve tRNA’lar ile reaksiyona girmezler.
Böylece kodlama hataları engellenmiş olur.
4. Mesajcı RNA: Sentezlenecek polipeptide uygun
mRNA gereklidir. Bu mRNA translasyonda kalıp olarak
kullanılır.
5. Fonksiyonel ribozomlar: Ribozomlar proteinler
ve rRNA’lardan oluşmuş yapılardır. Sedimentasyon
katsayıları ve S (svedberg) değerleri birbirinden ayrılan
iki farklı üniteden oluşurlar. Prokaryotik ribozomlar 30S
ve 50S olmak üzere 2 alt üniteden oluşurlar ve beraber
oldukları zaman bunların değeri 70S’dir.
Tablo (Soru 50): Mismatch tamirinde görevli
enzimler
Enzim
Görevi
DAM metilaz
5’- GATC-3’ dizesindeki adeninleri metiller
MutS, mutL
ve mutH
MutS yeni zincirdeki hatalı eşleşen bazları
tanır, mutL ve mutH ile kompleks oluşturur
ve hasarlı bölgeye bağlanır
Ekzonükleaz
I ve X, SSB,
DNA helikaz
Hasarlı zinciri bu proteinler birlikte
uzaklaştırılır
DNA
polimeraz III
Uygun nükleotidi ekler
DNA ligaz
Fosfodiester bağı ile iki zinciri birbirine
bağlar
A ve P bölgeleri: Ribozomlarda tRNA’ların bağlandığı A
ve P bölgeleri olmak üzere 2 kısım vardır. A ve P bölgeleri
ribozomun 2 alt ünitesi boyunca uzanır.
Translasyon esnasında A-bölgesinin içinde bulunan
kodona uygun aminoaçil-tRNA buraya bağlanır ve
amino asit peptid dizesine eklenir.
P bölgesindeki kodona ise peptidil-tRNA oturmuştur. Bu
bölge peptid bağlarının kurulduğu yerdir.
6. Başlangıç, uzama ve sonlanma faktörleri: Protein
sentezinin üç aşaması için gereklidir.
7. ATP ve GTP gibi enerji kaynakları: Uzamakta olan
polipeptid zincire bir amino asitin eklenebilmesi için
4 adet yüksek enerjili bağın parçalanması gerekir. Bu
enerji ATP ve GTP’den sağlanmaktadır.
• Shine-Dalgarno dizesi: E.coli’de yer alır ve 5’UAGGAGG-3’ nükleotid dizesini içerir. Bu dize
mRNA molekülünde ilk amino asiti kodlayan AUG
kodonundan yaklaşık 6-10 baz önce 5’ ucuna
doğru bir yerleşim gösterir. 30S ribozomal birimin
16S’lik rRNA’sının 3’-ucuna yakın bir yerinde “ShineDalgarno“ dizesine komplementer bir nükleotid
dizesi bulunur. Böylece mRNA’nın 30S ribozomal
alt ünite bağlanması hızlanır.
51. Prokaryotik bir hücrede protein senteziyle ilgili
aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Başlangıç için mRNA üzerinde 5’-AUG-3’ kodonu
gereklidir.
B) Protein sentezi formil-metionin amino asiti ile başlar.
C) Sonlanma aşaması için stop kodonu gereklidir.
D) Zincire yeni eklenecek olan amino açil-tRNA’lar P
bölgesine bağlanır.
E) Peptit bağları peptidil transferaz enzimi tarafından
yapılır.
• Peptid bağlarının oluşumu peptidil transferaz
tarafından katalizlenir. Peptidil transferaz aktivitesi,
50S ribozomal alt birimin 23S rRNA’sında bulunur.
Peptidil transferaz ATP gerektirmez.
32
• Translasyon esnasında, mRNA’da üç sonlanma
kodonundan birisi gelince, peptid zincirinin
uzaması sonlanır. Bu iş için GTP kullanılır. E.coli’de
bu kodonları salınım veya sonlanım faktörleri (SF)
tanır. SF-1 UAA ve UAG, SF-2 UGA ve UAA sonlanım
kodonlarını tanır. SF-3 ise GTP bağlar.
Sorunun amacı tRNA nın yapısının bilinmesidir.
TRANSFER RNA (TRNA)
• RNA’lar arasında tRNA’lar en küçük (4S) moleküllerdir.
Genellikle 74 ila 95 nükleotidden meydana gelir.
Proteinlerin yapısında yer alan 20 amino asitin herbirine
özgün en az bir adet tRNA molekülü vardır. tRNA’lar
hücredeki RNA’ların yaklaşık % 15’ini oluştururlar.
52. Aşağıdaki RNA tiplerinden hangisinin yapısında timin
ve psödoüridin gibi anormal bazlar bulunabilir?
• Genetik materyal içersisinde hatalar tolere edilemezken
bir tek tRNA moleküllerinde anormal bazlar
(alkilasyon, metilasyon vb.) bulunabilir. Her tRNA
kendisine özgün amino asiti taşır ve bunu protein sentezi
olan yere götürür. Protein sentezi olan yerde, mRNA’daki
genetik koda uygun olan tRNA buraya bağlanır ve taşıdığı
amino asidin, uzamakta olan peptid zincirine katılmasını
sağlar.
A) mRNA
B) rRNA
C) tRNA
D) hnRNA
E) 5S rRNA
Doğru cevap: (C) tRNA
Şekil (Soru 51): Protein sentezi başlangıç ve uzama aşamaları
33
• Tetrahidrofolat, serin, glisin ve histidin gibi
vericilerden tek karbon parçalarını alır, amino asitlerin,
pürinlerin ve timidin (DNA’nın pirimidin bazı) sentezindeki
ara metabolitlere taşır.
• Her tRNA’da beş adet farklı kol bulunur.
• Amino asit bağlayıcı kol: Bu kol her zaman 5’-CCA3’ dizesi ile sonlanır. Amino asitlerin karboksil ucu bu
adenozil bazının 3’-OH grubuna bir ester bağı ile bağlanır.
Amino asitleri tRNA’ya ATP’den sağlanan enerji ile
amino-açil-tRNA sentetaz bağlar.
54. Aşağıdaki hormonlardan hangisi sitozolik tirozin kinaz
sistemini kullanır?
• Antikodon kolu: Bu kolda mRNA’daki kodona karşılık
gelen nükleotid dizesi vardır. Antikodon tRNA’nın
özgünlüğünden sorumludur.
A) Anjiyotensin ll
B) Prolaktin
C) Epinefrin
D) İnsülin
E) Glukagon
• D kolu: Dihidroüridin (D) bazı içerir.
• TΨC kolu: Bu kol Timin (T), psödoüridin (Ψ) ve sitozin
(C) dizesine sahiptir.
• Değişken kol: tRNA’nın en değişken kısmıdır.
Doğru cevap: (B) Prolaktin
Sorunun amacı tirozin kinaz reseptörleri üzerinden
etkilerini gösteren hormonların bilinmesidir.
53. Folik asit tek karbon birimlerini aşağıdaki amino
asitlerden hangilerinden alır?
• İnsülin, EGF ve IGF-I hücre yüzeyindeki reseptörlerinde
intresek tirozin kinaz aktivitesi bulunur. Bu hormonların
reseptörlerine bağlanması ile beta subünitlerindeki
tirozin artıkları kendi kendine fosforile olur
(otofosforilasyon). Daha sonra fosforillenen reseptör,
bir kinaz gibi davranarak, insülin reseptör substratları
(IRS I-IV) olarak bilinen bir grup hücre içi proteini
fosforiller. Fosforillenen IRS’ler daha sonra diğer
sinyal transdüksiyon proteinlerini aktive ederek insülin’in
hücre içi etkilerine yol açan bir seri olaylar başlatır.
A) Serin, glisin, histidin
B) Treonin, tirozin, asparajin
C) Glutamat, glisin, aspartat
D) Sistein, glutamin, glisin
E) Metionin, tirozin, lizin
Doğru cevap: (A) Serin, glisin, histidin
Sorunun amacı folik asitin fonksiyonun bilinmesidir.
• Folik asit, tek-karbon metabolizmasında anahtar rol
oynar, pürinlerin ve pirimidinlerden DNA’nın karekteristik
bazı olan timin biyosentezi için gereklidir. Folik asitin
biyolojik aktif şekli tetrahidrofolik asittir (THF). THF,
aktive olmuş metil, metilen, metenil, formil ve formimino
gibi tek karbon birimlerinin taşıyıcısıdır.
Büyüme hormonu, prolaktin, eritropoetin ve sitokinler
hücre yüzeyindeki reseptörüne bağlanınca sitozolik tirozin
kinaz (Tyk-2, Jak1 veya Jak2) aktive olur. Bu kinazlar
sitoplazmik proteinleri fosforiller.
Şekil (Soru 53): Folik asit ve S-Adenozil metiyoninin katıldığı metillenme reaksiyonları
34
55. Aşağıdakilerden hangi molekül hem gram pozitif hem
de gram negatif bakteri hücre duvarında bulunur?
A) Lipoteikoik asit
C) Peptidoglikan
B) O antijeni
D) Lipit-A
E) Fosfolipit tabaka
Doğru cevap: (C) Peptidoglikan
Bakterilerin standart yapısı sorulur. Özellikle hücre
duvarı farklılıklarını biliniz. Gram pozitiflerde kalın
bir peptidoglikan ve içinden dışarıya uzanan teikoik
asitler; gram negatiflerde ise periplazmik aralık, içinde
peptidoglikan tabaka, dış kısmında dış membran ve içinde
lipopolisakkarit (endotoksin) tabaka...
Şekil (Soru 56): Hfr hücreden F– hücreye
konjugasyon (sedece bakteri DNA’sı aktarılır)
@
KONJUGASYONUN SONUÇLARI
ü F hücreden konjugasyon à Alıcı da F+ olur
+
ü F‛ hücreden konjugasyon à Alıcı da F‛ olur
56. DNA’sına entegre olmuş seks plazmidi içeren,
Hfr pozitif bir bakteriden F negatif bir bakteriye
konjugasyon için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
ü Hfr hücreden konjugasyon à Alıcıya sadece
bakteri genleri geçer
A) Verici bakteri de alıcı bakteri de canlı bakterilerdir.
B) Konjugasyon öncesinde alıcı bakteri daima F negatif
olmalıdır.
C) Konjugasyon sonrasında verici bakteri F plazmidini
kaybetmez.
D) Konjugasyon sonrasında alıcı bakteride genetik
değişim kaçınılmazdır.
E) Konjugasyon sonrasında alıcı daima F pozitif hale
gelir.
57.
I. Brucella melitensis
II. Corynebacterium diphtheriae
III. Pseudomonas aeruginosa
IV. Enterohemorajik Escherichia coli
V. Bacillus anthracis
Aşağıdaki bakterilerden hangisi/hangileri adenilat
siklaz enzimi yapısında ekzotoksin sentezleyebilir?
A) I ve III
B) I ve V
C) II ve IV
D) Yalnız III
E) Yalnız V
Doğru cevap: (E) Konjugasyon sonrasında alıcı daima F
pozitif hale gelir.
Hfr’den
konjugasyon
alıcıda
seksüel
oluşturmaksızın genlerin aktarılmasını sağlar.
değişim
Doğru cevap: (E) Yalnız V
HFR HÜCREDEN KONJUGASYON
Toksinsiz sınav yapılabilir mi? Zaten biz de soruları
seçerken bu özellikleri gözetiyoruz.
Konjugasyon sırasında, verici kromozomuna ait bir parça
DNA, tek zincir halinde alıcıya iletilir. Konjugasyon, bütün F
plazmit içeriğini alıcıya iletecek kadar uzun sürmez; bütün F
plazmidi DNA’sı aktarılamaz. Alıcı hücre F+ hale gelemez.
Şekil (Soru 55): Gram pozitif ve gram negatif bakterilerin hücre duvarları
35
Tablo (Soru 57): A-B yapılı ekzotoksinlerin özellikleri
Toksin ailesi
Toksin
Bakteri
Alt
birim
Etkinlik
ADP-ribozilleyiciler
Difteri toksini
C.diphtheriae
A/B
eUF-2 ADP ribozilasyonu
Ekzotoksin A
P.aeruginosa
A/B
eUF-2 ADP ribozilasyonu
Kolerajen
V.cholerae
A-5B
GsαADP ribozilasyonu, sekretuvar ishal
Isıya duyarlı enterotoksin E.coli (ETEC)
A-5B
GsαADP ribozilasyonu, sekretuvar ishal
Pertussis toksini
B.pertussis
A-5B
GiαADP ribozilasyonu, solunum sekresyon artışı
RNA glikozidaz
toksini
Shiga toksini
S.dysenteriae
A-5B
Protein sentez inhibisyonu
Shiga toksini
E.coli (EHEC)
A-5B
Protein sentez inhibisyonu
Adenilat siklaz
toksini
Adenilat siklaz toksini
B.pertussis
A/B
Hedef hücrede cAMP artışı
Ödem faktör
B.anthracis
A+B
Hedef hücrede cAMP artışı
Metalloproteaz toksin
Tetanospazmin
C.tetani
A/B
Glisin blokajı, spastik felç
Botulinum toksini
C.botulinum
A/B
Nörotransmitter salımı inhibisyonu, flask felç
Letal faktör
B.anthracis
A+B
Hedef hücre ölümü
58. Helicobacter pylori’nin mide adenokanseri
etiyolojisinde rol alan en olası ürünü aşağıdakilerden
hangisidir?
59. Bruselloz tanısında kullanılan serolojik test
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Gruber-Widal testi
B) Weil-Felix testi
C) Heterofil antikor testi
D) Rose-Bengal testi
E) Soğuk aglütinasyon testi
A) Vakuol ile ilişkili gen A (VacA) proteini
B) Üreaz enzimi
C) Fosfolipaz-A enzimi
D) Sitotoksin ile ilişkili gen A (cagA) proteini
E) Hyalüronidaz enzimi
Doğru cevap: (D) Rose-Bengal testi
Doğru cevap: (D) Sitotoksin ile ilişkili gen A (cagA) proteini
Nadir de olsa sorulabilir bir konu: Tanısal testler...
ENFEKTİF GASTRİT VE PRİMER PEPTİK ÜLSER
PATOGENEZİ
• Gruber-Widal testi: Enterik ateş (tifo, paratifo) tanısında
kullanılan tüp aglütinasyon testidir.
Helicobacter pylori, mide asiditesinin artması, mukusun
incelmesi ve mide asidinin kendisine yakınlaşması
durumunda adezinleri ile mukozadaki kan grubu antijenlerine
ve bağ dokusuna bağlanır.
• Rose-Bengal testi: Bruselloz tanısında kullanılan lam
aglütinasyon testidir.
• Heterofil antikor testi: Epstein-Barr virus enfeksiyöz
mononükleozun tanısında kullanılan lam (Mono-spot
test) ve tüp (Paul-Bunnel) aglütinasyon testidir.
Artan tehdit nedeniyle fosfolipaz enzimini ve toksinlerini
üretmeye başlar. Sentezlenen vakuolleştirici vacA toksini
ve sitotoksinle ilişkili gen A (cagA) tarafından kodlanan,
sitotoksik etkili cagA proteini gibi toksinlerin etkisi ile bağ
dokusu bütünlüğü bozulur. Bunun sonucunda mukozada
çatlaklar oluşur. Bakteri, aktif hareketlerle, oluşan
çatlaklardan içeriye girer (kaçar).
• Weil-Felix testi: Tifüs tanısında kullanılan tüp
aglütinasyon testidir.
• Soğuk aglütinasyon testi: İmmünglobülin M yapısındaki
soğuk aglütininlerin saptanmasında kullanılır. Özellikle
yüksek titrede (>1/32) pozitiflikler mikoplazmoz açısından
değerlidir.
Aktive olan proinflamatuvar sitokinler ve kemoatraktanlar gibi
lokal immünite etkinlikleri ile bölgede nötrofil ve mononükleer
lökosit birikimi sağlanır (akut nötrofilik gastrit).
60. Aşağıdaki bakteri hücre yapılarından hangisi
Mycobacterium cinsinin duvar yapısında bulunmaz?
Bakteri, neden olduğu nekrozlar sonucunda derinleşen
mukozal yarıklardan daha içerilere ilerler. Bu olaylar
sonucunda bağ dokusunun bütünlüğü gitgide bozulur.
A) Peptidoglikan
B) Lipit-A
C) Arabinogalaktan
D) Lipoarabinomannan
E) Mikolik asit
Gastrit çoğu zaman aylarca sürer, aktif kronik gastrite (tip B
kronik gastrit) ilerler. Bilinen en sık kronik gastrit ve primer
peptik ülser nedenidir.
Doğru cevap: (B) Lipit-A
İnflamasyon baskın olarak korpusta gelişmiş ise patolojik
süreç çoğu olguda mide ülseri ile sonuçlanır. Aktif kronik
gastritlerin bir kısmı da kronik atrofik gastrite dönüşerek
mide adenokanserine zemin hazırlar. Bu olayda, bakteriyel
kromozomda yer alan ve çok sayıda sitotoksin geni (patojenite
adası, virülans geni topluluğu) içeren cagA’nın önemli rolü
vardır.
Mikobakterilerin yegane virülans faktörü, hücre duvarı
elemanlarıdır. Gerek yoğun lipitli (mikolik asit, glikolipit,
lipoarabinomannan, WAX-D vb.) maddelerin insan
immünitesinde yarattığı sorunlar gerekse kord faktör
ile fagositoz eylemini sabote etmesi, duvar yapısının iyi
bilinmesini gerektiriyor.
36
Şekil (Soru 60): Mikobakterilerin hücre duvarı yapısı
Mikobakterilerin hücre duvarının büyük bölümünü (%60) lipit
yapısındaki maddeler oluşturur. Bu nedenle Gram yöntemiyle
boyanmazlar (hayalet bakteri). Sıvı maddeleri yoğun lipitten
geçiremedikleri için porinleri ile hücre içine alırlar. Duvar
maddelerinin farklı özellikleri vardır:
“Kim ne ile kime bulaşır?” sorusu artık sıkça soruluyor.
Özellikle parazitler ve bakteriler için...
• Rickettsia prowazekii: Bitlerle bulaşan tifüs etkenidir.
• Borrelia burgdorferi: Kenelerle bulaşan Lyme hastalığı
etkenidir.
• Mikolik asit (majör lipit): Hücre duvarının ana glikolipit
yapısıdır. Önemli bir virülans faktörüdür. Basillere
aside rezistan boyanma özelliği verir. Bakteriye güçlü
hidrofobik özellik kazandırır. Bakteriyi; kompleman,
lizozim, oksijen radikalleri ve katyonik proteinlerin
zararlı etkilerinden korur. Nocardia asteroides ve
Corynebacterium türlerinde bulunanların aksine, uzun
zincirli bir yağ asididir. Bakterinin mikolik asit sentezi
izoniazid (INH) ile, diğer duvar lipitlerinin sentezi ise
pirazinamid ile engellenir.
• Leptospira icterohaemorrhagiae: Farelerin renal
tübüler sisteminde saprofit yaşayan spiroketlerdir. Fare
idrarı ile kontamine suların cilt ile teması ya da içilmesi
ile insanlara bulaşır. Artropodlarla ilişiği yoktur.
• Francisella tularensis: Asıl bulaş yolu hasta hayvanla
temas olsa da sinek-böcek ısırması gibi indirekt bulaş
yolları da vardır.
• Borrelia recurrentis: Kenelerle bulaşan tekrarlayan ateş
(febris recurrens, dönek ateşi) hastalığı etkenidir.
• Lipoarabinomannan: Hücre duvarında bulunan diğer
bir glikolipittir. Antiinflamatuvar sitokin yapımını uyarır.
Diğer glikolipitlerle (mikozidlerle) birlikte makrofajların
yüzeyindeki mannoz reseptörlerine yapışmaktan sorumlu
olduğu sanılmaktadır. İnsan mannan bağlayıcı lektinleri
(MBL) için hedef moleküllerdir; komplemanın lektin
yolunu aktive eder.
62. Staphylococcus aureus tarafından sentezlenen ve
nötrofil lökositlerin sitoplazmik membranlarında
delikler açarak “lökosidin” etkinliği gösteren virülans
faktörü aşağıdakilerden hangisidir?
A) Katalaz enzimi
B) Koagülaz enzimi
C) Panton-Valentin toksini
D) Miyeloperoksidaz enzimi
E) Hyalüronidaz
• Kord faktör (trehaloz dimikolat): Virülan türlerce bol
miktarda üretilen çok önemli bir virülans faktörüdür.
Antifagositik bir yapıdır. Lökosit migrasyonunu önler.
Granülom gelişimine yol açar. Bakterilerin küme
oluşturmasını ve birbirine paralel durmasını sağlar.
• Fosfolipitler: Kazeifikasyon nekrozunun gelişiminden
sorumludurlar.
Doğru cevap: (C) Panton-Valentin toksini
• Peptidoglikolipitler (Wax-D): Adjuvan özelliklidir. Hücre
duvarı proteinleri ile birlikte geç tip ADR’ye yol açar.
BCG’nin tümör immünoterapisinde etkili bir maddedir.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS VİRÜLANS
FAKTÖRLERİ
TSST-1: Toksik şok sendromu toksin-1, TSS: Toksik şok
sendromu, HDS: Haşlanmış deri sendromu
61. Aşağıdaki bakterilerden hangisi artropodlarla
bulaşmaz?
TOKSİNLERİ:
A) Rickettsia prowazekii
B) Borrelia burgdorferi
C) Leptospira icterohaemorrhagiae
D) Francisella tularensis
E) Borrelia recurrentis
• Enterotoksinler
Ø Toksik şok sendromu toksini-1 (enterotoksin-F)
Ø Enterotoksin-A, B, C
• Eksfoliyatif toksin (epidermolitik toksin, eksfoliatin-A
ve B)
Doğru cevap: (C) Leptospira icterohaemorrhagiae
37
Şekil (Soru 62): Staphylococcus aureus virülans faktörleri
ENZİMLERİ:
63. Aşağıdaki bakterilerden hangisinin penisilin-G’ye
direnç geliştirme olasılığı en azdır?
• Koagülaz : Bakteri tarafından dış ortama salınan
(serbest koagülaz ) ve bir miktarı da bakteri hücre
duvarında bulunan (bağlı koagülaz, clumping faktör) bir
enzimdir. Protrombin ile kompleks oluşturur ve böylece
neden olduğu trombin aktivasyonu ile fibrinojenin
fibrine dönüşmesine neden olur. Plazma koagüle
olur. Staphylococcus aureus, hem serbest hem de bağlı
koagülazı barındıran tek bakteridir.
A) Staphylococcus aureus
B) Pseudomonas aeruginosa
C) Bacillus anthracis
D) Acinetobacter baumannii
E) Klebsiella pneumoniae
Doğru cevap: (C) Bacillus anthracis
Ø Serbest koagülaz: Bakteri, çevresini fibrin tabakası
ile sararak savunma elemanlarından korunur. Tüp
koagülaz testi ile araştırılır.
Yoğun bakım olanakları arttıkça tıbbi destekle
yaşatılabilen hasta sayısı da artıyor. Doğal olarak
bu hastaların hastanede yatma süresi daha uzun
oluyor ve hastane enfeksiyonu riski de artıyor. Ancak,
alınması gereken önlemler de arehberleştirildiği için
yapacaklarımızı eskisinden daha iyi biliyoruz. Bunlardan
önemli birisi: Antimikrobiyal kullanımı.
Ø Bağlı koagülaz: Bakterilerin kümeler halinde, bir arada
bulunmasını sağlar. Lam koagülaz testi ile aranır.
• Hyalüronidaz: Bağ dokusunu hidrolize eder, yayılma
faktörüdür.
• Lipazlar
• Staphylococcus aureus: Hem beta laktamaz yapımı
hem de penisilin bağlayan protenlerinde mecA geni
aracılığıyla yaptığı mutasyon (PBP2a) sonucunda
oksasilin/metisilin direnci söz konusudur.
• Penisilinaz
• Katalaz ve süperoksit dismutaz : Fagositoz
öldürücülüğünden korur.
• Pseudomonas aeruginosa: Geniş spektrumlu beta
laktamaz dahil çeşitli beta laktamazlar üretimi gibi
çeşitli direnç özellikleri tanımlanmışsa da en etkileyici
olanı, kullanılan antimikrobiyalin cesametine göre
porin kanallarında değişiklikler yapabilmesi, onları
daraltabilmesidir.
• Stafilokinaz (fibrinolizin)
DİĞERLERİ:
• Kapsül
• Slime tabaka
• Protein-A
• Bacillus anthracis: Basitçe dar spektrumlu penisilinlerle,
örneğin penisilin-G ile öldürülebilir. Seçeneklerde
verilenler arasında penisilin-G’ye direnç geliştirmesi
(edinsel dirençli olması) olasılığı en az olan bakteridir.
Sefalosporinlere ve ko-trimoksazole ise doğal
dirençlidir.
• Sitotoksinler (alfa, beta, gamma, delta toksin)
• Lökosidin (Panton-Valentine toksini): Diğer bir
sitotoksindir. Nötrofil membranında porlar oluşturur ve
parçalanmalarına yol açar. Nötrofil içerikleriyle çevre
dokularda cilt nekrozlarına ve nekrotik hemorajik
pnömonilere neden olur.
• Acinetobacter baumannii: Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa ve Stenotrophomonas
maltophilia gibi çoğu hastane etkeni gibi çeşitli direnç
mekanizmaları söz konusudur. Geniş spektrumlu
birçok antimikrobiyale dirençli, kolistin ve tigesikline ise
genellikle duyarlıdır.
@
Miyeloperoksidaz enzimi bakterilerde değil, insan
nötrofillerinin sitoplazmik granüllerinde bulunur.
Fagositoz esnasında, fagozom-lizozom füzyonu
yoluyla fagozom kesesi içerisine boşaltılır ve kese
içerisindeki H2O2 ile klorlu bazların reaksiyona
girerek hipohalid ve hipokloride dönüşmesini
sağlar.
• Klebsiella pneumoniae: Çeşitli direnç mekanizmaları
söz konusudur. Son yıllarda karbapenem direncinde artış
görülmektedir.
38
64. Aşağıdaki onkojenik virus – neden olduğu primer
malignite çiftlerinden hangisi yanlıştır?
• Filovirus: Yarasa, maymun gibi hayvanlardan bulaş söz
konusudur. Örnek: Marburg ve Ebola virusu
• Poksvirus: Çiftlik hayvanlarından bulaş söz konusudur.
Örnek: Orf
A) Hepatit C virusu – Hepatosellüler kanser
B) İnsan T-lenfotropik virusu-I – Erişkin T hücreli lösemi/
lenfoması
C) İnsan herpesvirusu-8 – Castleman hastalığı
D) Epstein-Barr virusu – Nazofarinks kanseri
E) İnsan immün yetmezlik virusu – Primer effüzyon
lenfoması
66. Hastalık patogenezinde viremi yapması söz konusu
olmayan virus aşağıdakilerden hangisidir?
A) Poliovirus
B) Koksaki virus
C) Varicella zoster virus
D) Parainfluenza virusu
E) Adenovirus
Doğru cevap: (E) İnsan immün yetmezlik virusu – Primer
effüzyon lenfoması
Doğru cevap: (D) Parainfluenza virusu
• Hepatit C virusu – Hepatosellüler kanser: DOĞRU
“Virus olur da viremi yapmaz mı?”, diyorsanız bu sorunun
açıklamasında sunduğumuz iki kutucuğa bakınız. Bir
değil birkaç virus giriş yerinde enfeksiyon yapıyor, kana
geçmiyor.
Ayrıca lenfoplazmositik lenfoma ile de ilişkilendirilmiştir.
• İnsan T-lenfotropik virusu-I – Erişkin T hücreli lösemi/
lenfoması: DOĞRU
@
• İnsan herpesvirusu-8 – Castleman hastalığı:
DOĞRU
ü Parainflueza virusu
• Epstein-Barr virusu – Nazofarinks kanseri: DOĞRU
ü Respiratuvar sinsityal virus
Sadece bunu değil, çok sayıda B lenfoosit lenfoması,
leyomiyosarkom vb. malignitelerin etiyolojisinde adı geçer.
ü Rinovirus
ü Rotavirus (sadece immün yetmezlikli çocuklarda
yapabilir)
• İnsan immün yetmezlik virusu – Primer effüzyon
lenfoması: YANLIŞ
ü Kuduz virusu (varsa da belirleyici değil)
Bu virusun kendisi onkojenik değildir. İmmüniteyi sabote
ederek onkojenik virusların işini kolaylaştırır, onlara zemin
hazırlar.
@
VİREMİYE NEDEN OLMAYAN VİRUSLAR
@
ONKOJENİTESİ KANITLANMIŞ
VİRÜSLER
Enteroviruslar
(ör.
koksaki
ve
poliovirus)
gastrointestinal sistem (GİS)‛den, fekal oral yolla
bulaşırlar; yine GİS‛te replike olurlar, buradan
kana karışarak hedefledikleri dokulara ulaşır ve
yerleşirler.
ü DNA virusları:
Ä Epstein-Barr virusu
Ä İnsan herpesvirusu-8 (HHV-8)
Ä Hepatit B virusu
Ä İnsan papilloma virusu serotip 16-18
67. Aşağıdaki viruslardan hangisi solunum yolu
enfeksiyonu etkeni değildir?
Ä Merkel hücresi polyomavirusu (MCV)
ü RNA virusları:
A) Coronavirus
C) Rubeola virus
Ä Hepatit C virusu
Ä İnsan T lenfotropik virusu-I (HTLV-I)
B) Adenovirus
D) Reovirus
E) İnfluenza virusu
Doğru cevap: (D) Reovirus
Viral tropizm konusuna soğuk bakıyor olabilirsiniz.
Unutmayınız, bunu onlar (soranlar) da biliyor. Belki
hepsini değil, ama özellikli olan bazılarını biliniz.
65. Aşağıdaki viruslardan hangisinin zoonotik
enfeksiyonlara yol açması olasılığı en azdır?
A) Lenfositik koriyomenenjit virusu
B) Sarı humma virusu
C) Epstein-Barr virusu
D) Ebola virusu
E) Orf virusu
• Coronavirus: Üst solunum yolu enfeksiyonlarının 1/5’ini
oluşturur. SARS ve MERS’e neden olan koronaviruslar
ise ARDS’ye varan ciddi atipik pnömonilere yol açar.
• Adenovirus: Adenoid dokuları tutar. Solunum yollarına özel
serotiplerle tonsillitlere neden olur; bu tablodan sorumlu en
sık etkendir. Özellikle kitlesel yaşam sürdürenlerde %10
mortaliteli pnömonilere neden olabilir.
Doğru cevap: (C) Epstein-Barr virusu
Bulaş yolları ve rezervuar niteliğindeki konaklar da ilgi
çekicidir. Önemli olanları sorarak ön plana çıkarmaya
çalışıyoruz.
• Rubeola virus: Kızamık hastalığında hem virusun
neden olduğu ve immün yetmezliklilerde fatal seyreden
Hecht pnömonileri hem de mukosiliyer aktivitede neden
olduğu paraliziye sekonder olarak gelişen bakteriyel
süperenfeksiyonlara bağlı lober pnömoniler gelişir.
• Arenavirus: Kemiricilerle bulaş söz konusudur. Örnek:
Lenfositik koriyomenenjit virusu, Lassa virus
• Reovirus: Rotavirus ince bağırsak epitel hücrelerine
tropizm gösteren bir ishal etkenidir. Nadiren, immün
yetmezliklilerde karaciğer ve böbrek tutulumları
gösterilmiştir. Bununla birlikte, solunum sistemi ile
herhangi bir ilişkisi yoktur.
• Flavivirus: Artropodlarla ya da kanatlılarla bulaş söz
konusudur. Örnek: Batı Nil virusu, Sarı humma virusu,
Dengue virusu
• Herpesvirus: İnsana özgü herpesviruslar (ör. EpsteinBarr virusu) yalnızca insanlardan bulaşır.
39
• İnfluenza virusu: Solunum yollarından bulaşarak
solunum sistemi hastalıklarına; nadiren ensefalopati,
ensefalit ve miyozit gibi ekstrapulmoner tutulumlara yol
açar. Adölesan ve erişkinlerin en sık pnömoni etkenidir.
Yine altta yatan bir hastalık ve yine bir fırsatçı enfeksiyon...
AIDS’te kronik ishallere neden olan ve aside dirençli
boyanan üç paraziti biliniz: Cryptosporidium parvum,
Isospora belli ve Cyclospora cayetanensis...
@
68. Ciddi mikrovasküler hastalığa ve Karasu Ateşi’ne
neden olan en olası Plasmodium türü aşağıdakilerden
hangisidir?
HIV ENFEKSİYONU/AIDS‛TE KRONİK
İSHALE YOL AÇAN ETKENLER
ü Cryptosporidium parvum: ARB (+), 4 mikrometre,
yuvarlak, klora dirençli ookist; paromomisin,
azitromisin.
A) Plasmodium ovale
B) Plasmodium falciparum
C) Plasmodium berkhei
D) Plasmodium malariae
E) Plasmodium vivax
ü Isospora belli: ARB (+), iri (25x15 mikrometre),
oval, klora dirençli ookist; ko-trimoksazole iyi
yanıt.
ü Cyclospora cayetanensis: ARB (+), 8 mikrometre,
klora dirençli ookist; ko-trimoksazole iyi yanıt.
Doğru cevap: (B) Plasmodium falciparum
• Balantidium coli: Domuzlardan bulaşan kolit etkenidir.
Kistleri aside dirençli boyanmaz.
Plasmodium falciparum diğer sıtma etkenlerinin aksine
hiç de masum değildir. Diğerleri, tedavisiz olgularda
sadece ilerleyici anemiye neden olurken; Plasmodium
falciparum, enfekte eritrositlerin yüzeyini bozarak
visseral damarlara takılıp kalmalarına neden olur. Bunun
sonuçlarını tahmin ediyorsunuzdur...
• Dientamoeba fragilis: Genelde apatojen bir amiptir.
Helmint yumurtaları içerisine girerek onların aracılığıyla
insanlara taşınır.
ISOSPORA BELLI
Plasmodium falciparum, amiboid formdan itibaren
eritrositlerde şekil bozukluklarına yol açar. Eritrosit yüzeyinde
yumrular (knob formasyonu) oluşur. Şekli, fleksibilitesi ve
yüzey yükü bozulmuş olan eritrositler, dolaşımın yavaşladığı
visseral organ venüllerinin sağlam endotellerinde takılıp
kalırlar. Plasmodium falciparum enfeksiyonu, bu nedenle
çok sayıda visseral organ belirtileri ve ağır komplikasyonlarla
(Karasu Humması, böbrek ve sürrenal yetmezlikleri, merkez
sinir sistemi lezyonları vb.) seyreder.
• Etken: İnsan etkenidir. Ookistleri Cryptosporidium
gibi aside dirençli boyama ile pozitif boyanır. Ancak
diğerinden en az 5-8 kat büyük ve oval görünümlüdür.
• Klinik Özellikler: Dış dünyada erginleşen ookist
içerisindeki sporozoitlerin yutulması ile insanlara bulaşır.
Özellikle AIDS olgularında, Cryptosporidium parvum’dan
sonra ikinci sıklıkla görülen kronik ishal etkenidir.
• Tedavi: Ko-trimoksazole iyi yanıt alınır.
70. Aşağıdaki klinik ve laboratuvar bulgularından hangileri
Trichinella spiralis enfeksiyonu tanısının en güçlü
destekçisidir?
69. Yardımcı T lenfosit sayısı mm3’te 200’ün altında bulunan
insan immün yetmezlik virusu (HIV) enfeksiyonlu
hastalarda kronik ishallere yol açan ve mikroskobik
incelemede 15 X 25 mikrometre boyutlarında, aside
dirençli boyanan, oval şekilli ookistlerin görülmesi
ile tanısı konan en olası protozoon aşağıdakilerden
hangiisidir?
A) Yüksek ateş – Kanlı ishal – Nötrofilik lökositoz
B) Karın ağrısı – Sulu ishal – Nötrofilik lökositoz
C) Miyalji – Periorbital ödem – Eozinofili
D) Yüksek ateş – Pnömoni – Lenfositoz
E) Kanlı ishal – Anazarka – Nötrofilik lökositoz
A) Isospora belli
B) Cryptosporidium parvum
C) Cyclospora cayetanensis
D) Balantidium coli
E) Dientamoeba fragilis
Doğru cevap: (C) Miyalji – Periorbital ödem – Eozinofili
Kolay öğrenmenin bir yolu da bazı hastalıkları kafanızda
“üçlüler” yaratarak şekillendirmenizdir. Koca hastalığı
ya da etkeni, size o tanıyı ya da gerekçesini hatırlatacak
üç önemli kelimeye indirmelisiniz. Alın size trişinelloz
üçlüsü: Miyalji, periorbital ödem, eozinofili...
Doğru cevap: (A) Isospora belli
Şekil (Soru 68): Visseral damar endotelinde Plasmodium falciparum yüklü eritrositler
40
Şekil (Soru 70): Trichinella spiralis evrimi
TRICHINELLA SPIRALIS
@
• Etken:
TRİŞİNELLOZ
ü Miyalji (adaleye yerleşim)
Ø Larva içeren doku kistleri, iyi pişmemiş domuz
etlerinin yenmesi ile insanlara bulaşır.
ü Periorbital ödem
ü Eozinofili
Ø Hayvan etindeki kist içi larvalar ince bağırsak
mukozasından girer, erginleşir, çiftleşir. Dişiler larva
doğururlar. Larvalar intestinal mukozayı geçer,
dolaşıma girer ve çizgili adale dokularına yerleşirler.
DİĞER SEÇENEKLER:
• Yüksek ateş – Kanlı ishal – Nötrofilik lökositoz: İnvazif
bakteriyel kolit (ör. şigelloz)
Ø Trichinella spiralis, hem ara konağı hem de son
konağı aynı canlı olan (domuz veya insan) bir
nematoddur. Dolayısıyla; erişkinleri ile gastrointestinal
sistem bulguları, aynı zamanda da larvaları ile miyalji
gibi kas bulguları verirler.
• Karın ağrısı – Sulu ishal – Nötrofilik lökositoz:
Non-invazif bakteriyel enterit (Ör.: ETEC ishali;
hemokonsantrasyon sonucu nötrofili görülebilir.)
• Yüksek ateş – Pnömoni – Lenfositoz: Atipik
pnömoni
Ø İnfekte insandan başka insana bulaş söz konusu
değildir. Evrimi insanda biter.
• Kanlı ishal – Anazarka – Nötrofilik lökositoz: Tamamen
uydurulmuş bir triad
• Klinik Özellikler:
Ø Erişkinleri: Gastrointestinal sistem bulgularına (ishale)
neden olur.
71. Amfoterisin-B’ye doğal dirençli en olası mantar ikilisi
aşağıdakilerden hangisidir?
Ø Larvalar:
A) Aspergillus flavus – Candida krusei
B) Candida krusei – Coccidioides immitis
C) Histoplasma capsulatum – Candida parapsilosis
D) Candida lusitaniae – Aspergillus terreus
E) Penicillium marneffei – Rhizopus orizae
þ Miyalji, ateş, allerjik cilt döküntüleri, periorbital
ödem, eozinofili, vaskülit.
þ Larva fazla à Nöro-psikiyatrik tablolar (psikoz,
meningoensefalit, serebro-vasküler olay).
þ Larvaların yerleşmesi à Miyokardit, ensefalit
ve pnömoni; konjestif kalp yetmezliği ve
respiratuvar arrest ile ölüm.
Doğru cevap: (D) Candida lusitaniae – Aspergillus terreus
• Tanı: Tanı, serolojik testlerle, kas biyopsisiyle veya
kanda larvaların görülmesi ile konur. Eozinofili tipik
bulgudur. Kanda kas enzimleri yüksek bulunur.
Antifungaller ve etki alanları hemen hemen her sınavda
uğrak yeri oldular. Aşağıdaki tabloda ve açıklamalarda
sizler için özetliyoruz.
• Tedavi:
• Aspergillus flavus – Candida krusei: Amfoterisin-B’ye
duyarlıdırlar.
Ø Erişkinler için mebendazol veya albendazol
kullanılır.
• Candida krusei – Coccidioides immitis: AmfoterisinB’ye duyarlıdırlar.
Ø Ciddi olgularda tedaviye kortikosteroidler eklenir.
• Histoplasma capsulatum – Candida parapsilosis:
Amfoterisin-B’ye duyarlıdırlar.
Ø Larvalar için etkin bir tedavi yoktur.
Ø Larva bulunan doku kistleri, etin mikrodalga fırınlarla
pişirilmesi, tütsülenmesi ya da tuzlanması ile yok
edilemez. Domuz etlerinin – 40 °C’da dondurulması
ile etken öldürülebilir.
• Candida lusitaniae – Aspergillus terreus: : Her ikisi de
amfoterisin-B’ye dirençlidiir.
• Penicillium marneffei – Rhizopus orizae: AmfoterisinB’ye duyarlıdırlar.
41
Tablo (Soru 71): Kullanımdaki başlıca antifungallerin etki spektrumları
MANTAR
CİNSİ
AMF-B
FS
FLU
KETO
ITRA
VORİ
POSA
KASP
Candida
++++
++++
++++
+++
++++
++++
++++
++++
Cryptococcus
++++
+++
+++
+
++
++++
++++
-
Aspergillus
++++
-
-
-
++++
++++
++++
+++
Zygomycetes
++++
-
-
-
-
-
++++
+
Blastomyces
++++
-
+
++
++++
++++
++++
++
Coccidioides
++++
-
++++
++
++++
++++
++++
++
Histoplasma
++++
-
++
++
++++
++++
++++
++
AMF-B: Amfoterisin-B, FS: Flusitozin, FLU: Flukonazol, KETO: Ketokonazol,
ITRA: İtrakonazol, VORİ: Vorikonazol, POSA: Posakonazol, KASP: Kaspofungin
72. Aşağıdaki fungal enfeksiyon ve neden olan etken
ikililerinden hangisi yanlıştır?
Fungal enfeksiyon
A) Rinoserebral mukormikoz
B) Tinea versicolor
C) Dermatofitoz
D) Maduromikoz
E) Otomikoz
KLİNİK ÖZELLİKLER:
• Orta yaş grubundaki çiftçi erkeklerde görülür.
• Triad: Ayakta miçetom + endure şişlik + cerahat
boşaldıktan sonra çok sayıda boşluk (bal peteği
görünümü)
Etken
Rhizopus oryzae
Malassezia furfur kompleks
Microsporum audouinii
Hortae werneckii
Aspergillus niger
Doğru cevap: (D) Maduromikoz
TANI:
Apselerin drenaj sıvısı ya da biyopsi materyali boyanarak
içerisinde septalı mantar hif kümeleri ve klamidokonidya
bulunan tipik granüler taneciklerin görülmesi tanıya götürür.
Kesin ayırıcı tanıya kültür sonuçlarına göre varılır.
Hortae werneckii
Mantarların neden olduğu meşhur hastalıkları bileceğiz;
özellikle de prototip konumunda olanları...
TEDAVİ:
• Anatomiyi ve fonksiyonları bozan bölgeler cerrahi olarak
çıkarılır.
• Rinoserebral mukormikoz – Rhizopus: DOĞRU
• Tinea versicolor – Malassezia furfur compleks:
DOĞRU
• Cerrahi eksizyon, çoğu zaman radikal bir temizleme
sağlayamaz, nüks sıktır. Bu nedenle hangi formda olursa
olsun, tedavide medikal yaklaşım da şarttır.
• Dermatofitoz – Microsporum audouinii: DOĞRU
Ø Mantar nedenlilerde en az 10 ay süreyle ketokonazol,
itrakonazol, terbinafin ve lipozomal amfoterisinB kullanılır. Yeterli yanıt alınamazsa küratif tedavi
amputasyondur.
• Maduromikoz – Hortae werneckii: YANLIŞ
• Otomikoz – Aspergillus niger: DOĞRU
MADUROMİKOZ (MİÇETOM, MADURA AYAĞI)
Ø Aktinomiçetomda ise yıllarca ko-trimoksazol veya
penisilinler kullanılır.
ETKEN:
Miçetomlar, ağrısız şişlikler ve ileri derecede şekil bozuklukları
ile seyreden ciddi cilt altı mikozlarıdır.
73. İnhalasyonla bulaşarak pnömoni ile birlikte maxilla
ve mandibula’yı tutan, dişlerde dökülmeye neden
olan ve klinik materyallerde blastosporları “gemici
dümeni” şeklinde görülen termal dimorfik mantar
aşağıdakilerden hangisidir?
• Mantarlar (ömiçetom, ömikotik miçetom etkenleri):
Ø Madurella mycetomatis (miçetomun en sık fungal
etkeni)
Ø Aspergillus flavus ve Aspergillus nidulans
A) Coccidioides immitis
B) Paracoccidioides brasiliensis
C) Histoplasma capsulatum
D) Blastomyces dermatitidis
E) Penicillium marneffei
Ø Acremonium, Fusarium, Exophiala türleri
• Bakteriler (aerop Actinomycetes
aktinomiçetom etkenleri)
türleri,
Ø Nocardia brasiliensis (miçetomun en sık etkeni)
Ø Nocardia asteroides
Doğru cevap: (B) Paracoccidioides brasiliensis
Ø Actinomadura madurae, Actinomadura pelletieri
Bazı soruları da eğitici olsun diye soruyoruz. İlk bakışta
dikkati çekmeyecek kadar minicik bir klinik özellik, bir
bakarsınız soruyu çok basit hale getiriverir. Bu sorunun
güzel bir örnek olduğunu söyleyebiliriz. Dişsiz bir ağız +
Pnömoni + Lenfadenopati = Parakoksidioidomikoz...
PATOGENEZ:
Önce ciltte inflamasyon oluşur, cilt altına invaze olur. Bağ
dokusu ve kemik dokularda süpüratif, drene olmaya eğilimli
granülom ve apseler (miçetom) meydana gelir.
42
• Coccidioides immitis: Çöl romatizması, pnömoni ve
gebelerde ciddi meningoensefalit etkenidir.
@
• Paracoccidioides brasiliensis: Güney Amerika
blastomikozu hastalığı etkenidir. Solunum yolundan
ya da travma sonucunda ciltten bulaşır. Blastomyces
dermatitidis’e çok benzeyen miçelyal özelliklere sahiptir.
Farklı olarak; insan dokularındaki maya formlarında
ana hücreden çok sayıda blastospor çıkması ile “pilot
dümeni” ya da “gemici dümeni” şeklinde görülür.
Kaviter akciğer hastalığı, mukokutanöz (damak, burun
septum perforasyonu) ve RES enfeksiyonlarına yol açar.
Endemik bölgelerde en sık triadı; pulmoner lezyonlar,
dişsiz bir ağız ve servikal LAP’dır. Antikor aranarak
tanısı konabilen nadir bir mantardır. Tedavisinde
itrakonazol kullanılır.
CANDIDA TÜRLERİNİN ÜREME
ÖZELLİKLERİ
ü Saprofit à Blastospor
ü Doku invazyonu (patojen) à Psödohif (Candida/
Torulopsis glabrata hariç)
ü İnsan serumunda 37 ºC‛da üreme à Gerçek
hif ve germ tüp (Candida albicans ve Candida
dubliniensis)
ü Mısır unlu agarda üreme à Küresel klamidospor
(Candida albicans ve Candida dubliniensis)
Tablo (Soru 74): Candida albicans ve Candida
dubliniensis ayrımı
Özellik
Candida
Candida
albicans
dubliniensis
• Histoplasma capsulatum: Mağara hastalığı
etkenidir. Normal immünitelilerde gribal enfeksiyon
tablolarına, nadiren pnömonilere neden olurken, immün
yetmezliklilerde dissemine enfeksiyonlarla miliyer yayılım
gösterir.
• Blastomyces dermatitidis: Ciltte verriköz lezyonlar,
akciğer enfeksiyonları, osteomiyelit ve dissemine hastalık
tablolarından sorumludur.
• Penicillium marneffei: Histoplazmoz benzeri klinik
tablolara yol açar.
Germ tüp yapma
+
+
Mısır unlu agarda
klamidospor
+
+
45 ºC sıcaklıkta
üreme
+
-
@
Oral kandidoz: WHO klinik evre 2-3‛teki HIV
enfeksiyonlu çocuk, adölesan ve erişkinlerde,
yenidoğanlarda ve geniş spektrumlu antimikrobiyal
kullananlarda; pamukçuk (thrush), atrofik oral
kandidoz, hipertrofik oral kandidoz ya da ağız
köşesi kandidozu formları görülür.
74. On iki günlük bir bebeğin dilinde gelişen beyaz renkli, peynirsi
plaklardan alınan sürüntüde kapsülsüz blastosporlar
görülüyor. Yapılan mikrobiyolojik araştırmalarda mısır
unlu agar besiyerinde klamidosporlar yapabildiği, insan
serumunda etüv ortamında bekletildiğinde germ tüp
oluşturabildiği görülüyor.
Bu olgudaki en olası etken aşağıdakilerden
hangisidir?
75. CD4+ T lenfositlerin TH2 alt tipi tarafından sentezlenen,
invazif paraziter enfeksiyonlarda eozinofil yapımını,
aktivasyonunu ve immünglobülin E (IgE) sentezini
uyaran sitokin aşağıdakilerden hangisidir?
A) Candida glabrata
B) Candida dubliniensis
C) Cryptococcus neoformans
D) Malassezia furfur
E) Saccharomyces boulardii
A) İnterferon-alfa (IFN-alfa)
B) İnterferon-gamma (IFN-gamma)
C) İnterlökin-2 (IL-2)
D) İnterlökin-5 (IL-5)
E) İnterlökin-17 (IL-17)
Doğru cevap: (B) Candida dubliniensis
Candida sorulmayan bir seçme sınavı olabilir mi? Özellikle
de mikrobiyolojik özellikleri ve direnç özelliklerini biliniz.
Doğru cevap: (D) İnterlökin-5 (IL-5)
Sitokinler sorulur. Şakası olmaz...
Şekil (Soru 74): Klinik önemi olan mayaların ayrımı
43
Tablo (Soru 75): Seçeneklerdeki sitokinler, kaynak aldıkları hücreler, hedefleri ve etkinlikleri
SİTOKİN
SALGILAYAN
ANA HEDEFLERİ
ANA ETKİNLİKLERİ
IL-2
TH1 lenfosit, NK
hücre
T ve B lenfosit, NK
hücre
T lenfosit proliferasyonu, helper ve sitotoksik T lenfosit ve NK
aktivasyonu, hafıza immünitesinin oluşumu
IL-5
TH2 lenfosit
B lenfosit, eozinofil
B lenfositin plazmosite farklılaşma faktörü; IgA yapımı,
parazitozda eozinofili
IL-17
TH17 lenfosit
Stromal hücreler
Aşırı proinflamatuvar sitokin yapımının uyarılması, inflamatuvar
otoimmün hastalıklara zemin hazırlanması
IFN-α
Lökosit
Çeşitli hücreler
Viral replikasyonun baskılanması, NK hücre aktivasyonu, MHC
class I yapımının uyarılması (tip 1 IFN)
IFN-γ
TH1 lenfosit, NK hücre Lenfosit, makrofaj, doku Proinflamatuvar sitokin; immün regülasyon, makrofaj, NK ve
hücreleri
sitotoksik T lenfosit aktivasyonu, MHC yapımının uyarılması, TH2
lenfosit proliferasyonunun inhibisyonu (tip 2 IFN)
Doğru cevap: (E) Septik şokta IL-2’nin etkisi ile endotel
76. Aşağıdaki immünolojik mekanizmalardan hangisi bir
doğal immünite komponenti değildir?
hasarı oluşur
A) Sinyalsi (Toll-like) reseptörler
B) Proinflamatuvar sitokinler
C) Nötrofiller
D) CD8 + T lenfosit ilişkili sitotoksisite
E) Tip-1 interferonlar
Şok tipleri ve mekanizmaları sorulma potansiyeli yüksek
olan bilgilerdir.
• Septik şok: Mikrobiyolojik toksinlerin yoğun ve sistemik
dağılımı ile gerçekleşir. Günümüzde en sık neden
bakterilerdir. Periferde kanın göllenmesi, aşırı salınan
TNF-alfa ve IL-1 etkisiyle endotelde aktivasyon sonrası
hasar ve bunun üzerine lökosit nedenli hasarında
eklenmesi ile yaygın damar içi pıhtılaşması ortaya
çıkar.
• Kardiyojenik şok: Kalbin kasılma yetersizliği nedeniyle
vücutta yetmezlik tablosu oluşur. Miyokardiyal infarkt,
ventrikül rüptürü, aritmiler, kalp tamponadı, pulmoner
emboli neden olabilir.
• Hipovolemik şok: Esas olarak kan volümündeki azalma
sonucunda organlarda yetmezlik tablosu oluşmasıdır.
• Nörojenik şok: Spinal kordta kesi ya da hasar sonrası
kesi bölgesinin altındaki damarlarda sinirsel uyarı
kaybolmasına sekonder periferik vazodilatasyon ve
kanın periferde göllenmesi gerçekleşir.
• Anafilaktik şok: Tip 1 aşırı duyarlılık olduğu için
burada salınan mediyatörlere bağlı ortaya çıkan sistemik
vazodilatasyon, artmış geçirgenlik ve ödem ile
karakterizedir.
Doğru cevap: (D) CD8 + T lenfosit ilişkili sitotoksisite
@
ü Doğal immünite: Olay bölgesinde, dakikalar
içerisinde gelişir.
Ä Doğal bariyerler: Cilt, mukoza, pH, vücut
sıcaklığı
Ä Doku makrofajları ve dendritik hücreler
Ä Doğal katil (NK) hücreler
Ä Alternatif ve lektin yolundan kompleman
aktivasyonu (nonspesifik yollar)
Ä Nötrofiller
Ä Akut inflamasyon
Ä Kimyasal mediyatörler: Tip 1 interferonlar
(viruslara karşı) ve lizozim (bakterilere karşı)
ü Kazanılmış immünite: İnfeksiyonun 96. saatinden
sonra; genelde 5-6. günlerde görev alır. RES‛te
yürütülür. Antijen sunumu gerçekleşir. Antijenin
türüne göre hücresel ya da hümoral immünite ön
plana çıkar.
Ä CD4+ T lenfosit (patron)
Ä CD8+ T lenfosit
Ä B lenfosit
Ä Klasik kompleman aktivasyonu (spesifik yol)
78. Birçok epitel hücresi için uyarıcı olan ve epidermal
büyüme faktörü (EGF) ile aynı reseptöre bağlanıp
benzer etki gösteren büyüme faktörü aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Transforme edici büyüme faktörü alfa (TGF-α)
B) Transforme edici büyüme faktörü beta (TGF-β)
C) Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF)
D) Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF)
E) Hepatosit büyüme faktörü (HGF)
77. Aşağıda şok tipleri ile ilgili verilen ifadelerden hangisi
yanlıştır?
Doğru cevap: (A) Transforme edici büyüme faktörü alfa
(TGF-α)
A) Miyokardın kasılma yeteneğinde kayıp olması
durumunda kardiyojenik şok gelişir
B) Plazma volümünde azalma ile meydana gelen şok
hipovolemik şok olarak adlandırılır
C) Nörojenik şokta periferik vazodilatasyon olur
D) Anaflaktik şokta periferik vazodilatasyon olur
E) Septik şokta IL-2’nin etkisi ile endotel hasarı oluşur
Büyüme faktörlerini nadiren de olsa TUS’ta çıkıyor.
• Transforme edici büyüme faktörü alfa: Makrofajlar
ve birçok hücre tarafından salgılaan bir büyüme
faktörüdür. EGF ile aynı reseptöre bağlanarak benzer
etkiler gösterir. Hepatosit ve birçok epitel hücresi için
mitojeniktir.
44
• Transforme edici büyüme faktörü beta (TGF beta):
Antiinflamatuvar özelliği vardır. Anjiyogenez ve fibrozisi
uyarırken(fibroblast uyarımı) epitel hücre proliferasyonunu
durdurur(hem aktivatör hemde inhibitör). Kollageni
parçalıyıcı enzimleri (matriks metalloproteinazlarını)
inhibe eder. Doku metalloproteinaz inhibitörlerini
(TİMP) uyarır.
• Senil serebral amiloidoz: Alzheimer hastalığında
beyinde A-β amiloid prekürsör protein birikir.
• Prokalsitonin: Tiroidin medüller karsinomundaki
amiloiddir.
• Amilin: Pankreasta adacık hücreleri etrafında tip II
diabette proinsülin olan amilin birikir.
• Creutzfeldt – Jakob hastalığı: Beyin ve daha çok
beyincikte patojen prion proteini birikir.
• Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF):
Anjiyogenezden esas sorumlu büyüme faktörüdür.
Vaskülogenez ve lenfanjiyogenez sırasındaki endotel
proliferasyonundan ve bu sırada oluşan damar
geçirgenliğinden sorumludur.
80. Adenozin deaminaz enzim defektine bağlı ATP
metabolitlerinin temizlenememesi nedeniyle T ve
B hücre yetmezliğinin görüldüğü immün yetmezlik
aşağıdakilerden hangisidir?
• Trombosit kaynaklı büyüme faktörü (PDGF):
Fibroblastlar, endotel hücreleri ve düz kas hücreleri için
mitojenik olsada esas etkisi anjiyogenez sırasındaki
daha çok düz kas proliferasyonundan sorumludur.
PMN, makrofajlar, fibroblastlar ve düz kas hücreleri için
kemotaktik etkisi vardır
A) Wiskott – Aldrich sendromu
B) Yaygın değişken immün yetmezlik hastalığı
C) İzole Ig A yetersizliği
D) Ağır kombine immün yetmezlik hastalığı
E) Di George sendromu
• Hepatosit büyüme faktörü (HGF): Hepatosit endotel
ve epitel hücreleri için uyarıcıdır. C-met reseptöründeki
mutasyon böbrek ve tiroidin papiller karsinomlarında
önemlidir.
Doğru cevap: (D) Ağır kombine immün yetmezlik hastalığı
Eski bir TUS sorusunun modifiye hali.
79. Aşağıda verilen amiloid tiplerinin hangisinde, amiloidin
özellikle el bileği eklemlerinde birikerek karpal tünel
sendromuna neden olması beklenir?
• Ağır Kombine İmmün Yetmezlik Hastalığı: Özellikle
otozomal resesif geçer. Swiss type’in %50’sinde,
eritrositler ve lenfositlerde adenozin deaminaz (ADA)
enzimi yokluğundan dolayı temizlenemeyen ATP
metabolitleri nedeniyle T ve B hücre matürasyonu
bozulur. Timus hipoplazisi, lenf nodlarında B hücre
alanları (germinal merkezler) ve parakortikal T hücre
alanları boştur. Fırsatçı enfeksiyonlarda (Candida,
P.carinii, Pseudomonas, CMV ve Varicella zoster virus
enfeksiyonları) artış görülür.
A) İmmünglobülin hafif zincirleri
B) Serum amiloid asosiye protein
C) β2-mikroglobülin
D) Prokalsitonin
E) Transtiretin
Doğru cevap: (C) β2-mikroglobülin
Kemik iliği transplantasyonu ve gen tedavisi ile tedavi
edilirler.
Amiloid tipleri ve birikim lokalizasyonları üzerine spot
bilgi sorusu.
X’e bağlı hastalarda IL-7 başta olmak üzere çeşitli
interlökinlerin reseptörlerinde yer alan ortak γ zincirinde
mutasyon izlenir. T hücrelerinin sayısı; B hücrelerinin ise
antikor sentezi büyük oranda azalmıştır.
Kronik ve sistemik hastalıklara sekonder oluşan
amiloidozlarda AA birikimi olurken (sekonder amiloidoz),
multipl myelom gibi monoklonal gammaglobulunemilerde
AL tipi birikim olur.
• Wiskott-Aldrich Sendromu: X’e bağlı resesif geçen
ve genelde erkek çocuklarda izlenen bir hastalıktır.
Karakteristik olarak trombositopeni, ekzema ve
tekralayan enfeksiyonlar izlenir. T hücre sayısı
azalmıştır. Antikor cevabında bozulma (özellikle
polisakkarid antijenlere karşı). Lenfoma gelişimi
açısından risk faktörüdür. KİT tek tedavi yoludur.
Amiloidoz: Amiloid % 95 değişken fibril proteini, % 5
P maddesi ve sabit proteoglikanlardan oluşan vücutta
parçalanamayan ve bası etkisi ile organlarda fonksiyon
kısıtlılığı yapan proteinöz maddedir.
Amiloid birikimleri temel olarak ağır zincir (AA) ve hafif zincir
(AL) olarak ayrılır.
• Yaygın Değişken İmmün Yetmezlik Hastalığı: B
hücreleri plazma hücrelerine dönüşemediğinden
B hücreleri normal ya da sayıca artmıştır. Bu nedenle
lenfoid foliküller hiperplaziktir. İg’ler kanda vardır
fakat plazma hücresi olmadığından seviyesi azdır
(hipogammagloblünemi).
AMİLOİDLERİN ÖZEL BİRİKİM YERLERİ:
• Beta-2 mikroglobülin; Kronik böbrek yetmezliği
olan hastaların uzun süreli hemodiyaliz görmeleri
sonrasında a-v fistüllerin açıldığı noktalarda (eklemler,
sinovya ve tendon kılıflarında) biriken amiloiddir. Bilekte
karpal ligamentler etkilenirse median sinir sıkışabilir ve
karpal tünel sendromu oluşabilir.
Konjenital ya da akkiz, sporadik ya da familyal olabilir.
20-30 yaşlarında Bruton’a benzer klinik izlenir.
• Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF): Pyrin proteininde
bozukluk ve aşırı IL-1 etkisi ile karaciğerden salınan
bir akut faz proteini olan SAA amiloid olarak birikir. OR
geçer.
Bazen sadece Ig G’de azalma bazen de izole I gA yetmezliği
ile birliktelik görülür.
Otoimmün hastalık ve lenfoid malignite riski artmıştır.
• Ailevi amiloidik polinöropati: OD geçer. Periferik ve
otonomik sinirlerde transtiretin birikir.
• İzole IgA Yetersizliği: Toplumda sık görülen immün
yetmezliklerdendir. Ig A mukozalarda koruyucu
olduğundan mukozal enfeksiyonlar ile ilerler.
Tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar ve diyare
görülür.
• Senil kardiyak (sistemik) amiloidoz: Transtiretin
birikir
45
Transfüzyonun sonrası anafilaksi, respiratuvar allerji ve
otoimmün hastalıklar artmıştır.
Tablo (Soru 82): Komplet ve inkomplet mol
hidatiform ayrımı
• Di George Sendromu: 3. ve 4. farengial arklardaki
gelişim bozukluğu nedeniyle buradan gelişen yapılarda
defektif gelişimle karakterizedir.
KOMPLET MOL
Boş oositin X kromozomu
o Anne+Baba kromozomu
taşıyan bir spermle
o En sık 69 XXY patterni
döllenmesi sonucu oluşur
o Triploid-tetraploid (92
o Bütün kromozomlar
XXYY)olabilir
babadan
o HCG daha az yüksek
o En sık 46XX kromozom
o Bazı villuslar tümöral
patterni
o Fetal doku olabilir
o Diploid pattern
o P57 boyanır (*)
o HCG daha yüksek
o Koryokanser gelişmez
o Bütün villuslar tümöral
o Fetal doku yok
o P57 boyanmaz (*)
o Koryokanser gelişebilir
(*) Komplet-inkomplet ayrımı özellikle p57 boyanma
durumuna göre yapılır.
Sonuçta:
Ø Timik hipoplazi veya aplazi sonrası T hücre
yetersizliği ve hücresel immünitenin kaybı,
(Parakorteks ve PALS hipoplaziktir)
Ø Paratiroid hipoplazisi sonrası hipokalsemik
tetani,
Ø Kalp ve büyük damarlarda konjenital defekt,
Ø Dismorfik yüz ile karakteizedir.
Son
iki
komponentin
ön
planda
“velokardiyofasiyal sendrom” adı verilir.
İNKOMPLET MOL
o
olmasına
Hastalarda üst solunum yolunda skuamöz karsinom gelişme
olasılığı artmıştır.
• Koryokanser için en riskli durum mol hidatiformdur.
Sito-sinsityotrofoblastlardan gelişir.
• Beta HCG kaynağı sinsityotrofoblastlardır.
• Plasental yatak trofoblastik tümör için en riskli durum
normal gebeliktir. İntermedier trofoblastlardan gelişir.
81. Aşağıdaki inflamatuvar mediyatörlerden hangisi
kemotaksis inhibisyonu yapabilir?
A) Trombosit aktive edici faktör B) Tromboksan A2
C) PGF2alfa
D) PGI2
E) Lipoksin
83. Aşağıdaki sitokinlerden hangisi T lenfositler için
otokrin etkiye sahiptir?
Doğru cevap: (E) Lipoksin
A) Interlökin-1 (IL-1)
B) İnterferon gama (IFN-γ)
C) Interlökin-2 (IL-2)
D) Interlökin-3 (IL-3)
E) Tranforme edici büyüme faktörü beta (TGF-β)
İnflamasyonun kimyasal mediyatörleri ile ilgili TUS’ta da
sorulmuş bir sorunun modifiye hali.
Doğru cevap: (C) Interlökin-2 (IL-2)
Tablo (Soru 81): Araşidonik asit
metabolitlerinin etkileri (Eikosanoidler)
ETKİ
EİKOSANOİD
Vazodilatasyon
PgI2 (Prostosiklin), PgE1,
PgE2, PgD2
TxA2, LTC4, LTD4, LTE4
LTC4, LTD4, LTE4, Pg D2, Pg
E2
LTB4, HETE
Vazokonstriksiyon
Damarsal geçirgenlik artışı
Kemotaksis, lökosit
adezyonu
Trombosit agregasyonu
Trombosit agregasyon
inhibisyonu
Hiperaljezik
Kemotaksis inhibisyonu
Aköz hümör drenajı
(glokom tedavisinde
kullanılır)
Mast hücrelerindeki ana
prostoglandin
Daha önce sorulmuş bir TUS sorusunun modifiye hali.
• İnterlökin-2: T lenfositlerinden salınarak, salgılayan T
lenfositin kendisini ve diğer T lenfositleri aktifler.
Yani T lenfositin otoaktivatörüdür.
• İnterlökin-1: Salınan TNF-alfa’nın etkisi ile kan
seviyeleri yükselir ve ona göre daha yüksek seviyelere
çıkar. Endotel ve lenfositleri iltihaba katkıda
bulunmak üzere uyarır. Ateş, lökositoz gibi akut faz
reaksiyonlarından sorumludur. Septik şoktan TNF-α ile
birlikte sorumludur.
TXA2
PgI2
• İnterferon gama (IFN-γ): T lenfositten salınarak,
makrofaj aktivasyonu, sonrasında makrofajların
kaynaşarak dev hücre oluşturması, granülom
oluşumunu sağlar. Bu nedenle tip IV hipersensitivitede
etklilidir. Antiviral etkisinden dolayı tedavi amaçlı
kullanılır.
PgE2
Lipoksin
Pg F2 alfa
• İnterlökin-3: Hematopoezi uyarır.
• Tranforme edici büyüme faktörü beta:
Antiinflamatuvar etkili, fibrozisin ana uyarıcısı ve
matriks metalloproteinazlarını inhibe eder.
Pg D
82. Aşağıdakilerden hangisi plasental tümörler için
yanlıştır?
84. Aşağıdakilerden hangisi apoptoz için doğru
değildir?
A) Komplet mol p57 boyanır
B) Komplet mol genellikle diploid paterne sahiptir
C) Plasental yatak trofoblastik tümörü intermedier
trofoblastlardan gelişir
D) Koryokanser için en riskli durum komplet moldür
E) Beta HCG kaynağı sinsityotrofoblastardır
A) Fosfatidilserin membranda bulunur ve apoptotik
cisimciğin tanınmasını sağlar
B) Genler kullanılır
C) Apoptotik cisimler çevre hücreler ve makrofajlar
tarafından temizlenir
D) Aktif enerji kullanılır
E) Daima fizyolojik bir süreçtir
Doğru cevap: (A) Komplet mol p57 boyanır
Plasental tümörleri sorgulayan detay bir soru.
46
Tablo (Soru 84): Nekroz-Apoptoz farkları
Nekroz
Apoptoz
İnflamasyon
Var
Yok
Gen
Yok
Var
ATP
Eksildiği için nekroz olur
Apoptoz olması için aktif ATP kullanılır
Hücre membranı
Parçalanır
Son ana kadar intakt
Fizyolojik-patolojik
Patolojik
Fizyolojik veya patolojik
Jel elektroforezi
Kesintisiz pattern
Merdiven patterni
Görüldüğü durum
Her zaman patolojik
Fizyolojik-Patolojik
Doğru cevap: (E) Daima fizyolojik bir süreçtir
• Büyük hücreli akciğer karsinomu: Adenokarsinom
ve skuamöz hücreli karsinom odaklarından
kaynaklanabilir. FSH ve LH salgılar. Tümör hücrelerinin
birbirini yediği görülebilir (kannibalizm). Büyük hücreli
nöroendokrin karsinom olarak alt tipi vardır
Soru apoptoz-nekroz farkı üzerine kurulmuş, apoptozun
temel özelliklerini bilmemizi gerektiren bir soru.
Fosfatidilserin ve trombospondin hücre membranında
normalde bulunan ancak apoptotik cisimciklerde ters dönerek
bu cisimciklerin çevre hücreler ve makrofajlar tarafından
tanınmasını sağlayan yüzey molekülleridir.
• Karsinoid tümör: Küçük hücreli akciğer karsinomu gibi
nöroendokrin argentaffin (Kulchitsky) hücrelerinden
gelişir. Ancak iyi diferansiye yuvalar yapan uniform
hücrelerden oluşur ve mitoz izlenmez. Mitoz, nekroz ve
atipi varsa atipik karsinoid adını alır.
85. Böbreğinde yaygın nefrokalsinozisi olan bir hastanın
sol akciğer hilusunda kavite oluşturan, belirgin intersellüler
bağlantılara sahip hücrelerden oluşan tümör saptanıyor.
86. Yirmi yıldır gemi yapım işinde çalışan bir işçide
akciğerde aşağıdaki lezyonlardan hangisinin görülme
olasılığı en fazladır?
Bu hastada akciğerdeki tümör en büyük olasılıkla
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lokalize fibröz plak
B) Mezotelyoma
C) Diffüz fibrozis
D) Bronkojenik karsinom
E) Bal peteği akciğer
A) Akciğer adenokarsinomu
B) Skuamöz hücreli karsinom
C) Küçük hücreli akciğer karsinomu
D) Büyük hücreli akciğer karsinomu
E) Karsinoid tümör
Doğru cevap: (A) Lokalize fibröz plak
Daha önce TUS’ta sorulmuş bir sorunun modifiye hali.
Doğru cevap: (B) Skuamöz hücreli karsinom
ASBESTOZİS
Skuamöz hücreli karsinomun nerdeyse tüm özelliklerinin
kullanıldığı bir soru.
Doğada toprakta bulunur. Gemi yalıtımı ve balata
sanayisinde kullanılır. Amfibol ve serpentin formları
vardır. Akciğerde hareketle beraber yeri değiştiğinden diffüz
fibrozis yapar. Zamanla bal peteği akciğer oluşabilir.
• Skuamöz hücreli akciğer karsinomu: Santrale
yerleşen ve kavite yapan malign bir tümördür. Hücreler
arası intersellüler köprüler, üretilen keratine bağlı
keratin incileri tipik özellikleridir. Mediyastene sınırlı
kalır ve geç metastaz yapar. En sık hiperkalsemi yapan
akciğer kanseridir.
En
sık
yaptığı
malignite
Mezotelyomanın sebebidir.
akciğer
kanseridir.
Sigaranın mezotelyoma oluşmasında herhangibir rolü
yokken, asbestozisin akciğer kanser yapma olasılığını
arttırır.
• Akciğer adenokarsinomu: En sık akciğer kanseri
tipidir. Sigara ile ilişkisi yoktur. Perifere yerleşir.
İmmünohistokimyasal olarak TTF-1 ve Napsin A
pozitiftir. Skar dokusundan kaynaklanabilir. Hematolojik
paraneoplastik sendromlarla en sık birlikte olan akciğer
kanseridir. k-RAS mustasyonu izlenir. Mezotelyoma ile
karışan akciğer kanseridir. Erken metastaz yapar.
Asbest cismi genelde plevra kenarına gelir ve burayı aşamaz.
Burada kanama sonrası ferriginöz cisimcik oluşur. En sık
yaptığı lezyon ise lokalize fibröz plaktır.
• Küçük hücreli akciğer karsinomu: Akciğerin yulaf
hücreleri de denen nöroendokrin argentaffin (Kulchitsky)
hücrelerinden gelişir. Kötü diferansiye santral yerleşimli
bir tümördür. Sigara ile en ilişkili akciğer kanseridir.
Hasta tanı aldıktan itibaren cerrahi tedavi yapılmaz,
kemoterapi esas tedavidir. İmmünohistokimyasal olarak
kromogranin, sinaptofizin, NSE ve CD 57 (+)’tir.
Ayrıca TTF-1 (+)’tir. En kötü prognozlu akciğer
kanseridir. En fazla paraneoplastik sendrom yapan
akciğer kanseridir (Cushing, uygunsuz ADH, Eaton
Lambert).
87. Aşağıdaki tiroid tümörlerinden hangisinde RET/PTC
translokasyonu görülür?
A) Papiller tiroid karsinomu
B) Foliküler tiroid karsinomu
C) Medüller tiroid kanseri
D) Anaplastik tiroid kanser
E) Foliküler adenom
Doğru cevap: (A) Papiller tiroid karsinomu
47
89. Aşağıdakilerden hangisi mezenkimal kökenli
maligniteler ile epitelyal kökenli maligniteleri ayırt
etmek amacıyla uygulanabilecek immünohistokimyasal
boyalardan birisidir?
Genetik mutasyonları sorulmaya başlanan bir konu:
Tiroid kanserleri...
• Papiller tiroid karsinomu: En sık tiroid kanseridir.
İyonize radyasyonla en ilişkili olan tiroid kanseridir.
Histopatolojik olarak buzlu cam nükleus, nükleer
yarıklanma, nükleusların üst üste binmesi ve
intranükleer inklüzyon parametreleri tanı kriterleri
içindedir. Genetik olarak RET/PTC translokasyonu,
BRAF mutasyonu izlenenebilir.
• Foliküler tiroid karsinomu: İkinci sık tiroid kanseridir.
Kapsüllüdür, ancak kendi kapsülüne ve damarlara
invazyon yapar. Hematojen yayılım yapar. Kadınlarda
ve daha ileri yaşlarda görülür. Endemik iyot eksikliği olan
bölgelerde sıktır. Cowden sendromuna eşlik eden tiroid
kanseridir. Tiroglobülin ile takip edilir. Genetik olarak
RAS ve PI-3K/AKT mutasyonu ve PAX8: PPARG
füzyon geni vardır.
• Medüller tiroid kanseri: Parafoliküler C hücrelerinden
gelişen ve prokalsitonine bağlı amiloid içeren
endokrin tümördür. Ailesel olarak MEN2-3’te yer
alır. Kalsitonin salgılar. CEA, somatostatin, VIP,
serotonin de salgılayabilirler. C hücre hiperplazisi
medüller kanser için predispozedir. Genetik olarak RET
mutasyonu sporadik vakalarda izlenir. Bu, RET/PTC
translokasyonu ile karıştırılmamalıdır.
• Anaplastik tiroid kanseri: En az görülen, en agresif
tiroid kanseridir. Genetik olarak RAS-PIK3CA, p53/beta
katenin mutasyonu izlenir.
• Foliküler adenom: En sık tiroid tümörüdür. Kapsüllü
ve benign tümörlerdir.
A) Mel A
B) Vimentin
C) CD45ro
D) Kalsitonin
E) Glial fibriler asidik protein (GFAP)
Doğru cevap: (B) Vimentin
İmmünohistokimyasal boyaları bilmemizi gerektiren bir
soru.
Epitelyal malignitelere yönelik çok farklı ağırlıklarda
sitokeratin boyaları uygulanır. Mezenkimal kökenli tümörler
için hücre kökenine göre farklı vimentin, desmin gibi boyalar
uygulanarak tanıya gidilir.
• Vimentin: Mezenkimal tümörlerde pozitif boyanan
immünohistokimhyasal boyadır.
• CD45ro: CD3 boyasıdır. T hücreli lenfomaları işaret
eder.
• Mel A: Malign melanom belirtecidir.
• Kalsitonin: Medüller tiroid kanserini işaret eder.
• Glial fibriler asidik protein (GFAP): Santral sinir sistemi
tümörlerini özellikle astrositomu gösterir.
90. Hepatoselüler adenomda malignite gelişme riskini en
çok arttıran durum aşağıdakilerden hangisidir?
88. Sturge-Weber Sendromu’nda 5. kraniyal sinirin innerve
ettiği yüz bölgesine yerleşen tümör aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Kanama olması
B) İnflamatuvar tip olması
C) Hepatosit Nükleer Faktör 1-alfa (HNF1-α) mutasyonu
içermesi
D) Oral kontraseptif kullanımına bağlı oluşması
E) Beta-catenin mutasyonu içermesi
A) Hemanjiyom
B) Lenfanjiyom
C) Teratom
D) Sellüler fibromatozis
E) Lipom
Doğru cevap: (E) Beta-catenin mutasyonu içermesi
Hepatik adenoma dair yeni bilgilerin sorulduğu orta
zorlukta bir soru.
Doğru cevap: (A) Hemanjiyom
Çocukluk çağının önemli tümörlerinden hemanjiyomun
daha önce TUS’ta indirekt sorulmuş bir özelliği.
HEPATOSELÜLER ADENOM
• Hemanjiyom: İnfantın en sık tümörüdür. Genellikle
yüz ve saçlı deride lokalizedir. Spontan regrese olabilir.
Hemanjiyom Sturge-Weber sendromunda 5. kranyal
sinir sahasında şarap (Porto şarabı) lekesi şeklinde
iken, Von Hippel-Lindau Sendromu’nda geniş dev
boyutlu olabilir.
Yüksek östrojen içeren oral kontraseptif (OKS) kullanımı
hepatoselüler adenom gelişmesi için en yüksek riskfaktörüdür.
Kanayabilirler.
• HNF1-alfa (Hepatosit Nükleer Faktör 1-alfa)
inaktivasyonlu hepatoselüler adenom:
Ø OD MODY-3 kişilerde görülür. Kadında sıktır. OKS
etyolojide olabilir. Atipi içermez, malignleşmez.
• Lenfanjiyom: Deri, boyun, aksilla, mediasten ve
retroperitoneal yerleşimli olabilir. Kistik ve kavernöz
boşluklar içerir. Çocukta aksillada yerleşir.
“Kistik higroma” lenfanjiyomun varyantıdır. Turner
sendromunda sıktır.
• Beta-catenin mutasyonlu hepatoselüler adenom:
Ø Malignite riski çok yüksektir. Asemptomatik
olsalarda çıkarılması gerekir. OKS ve anabolik steroid
kullanımı ile ilişkilidir. Kadın ve erkekte görülürler.
• Teratom: Her üç germ yaprağından gelişir. Çocuk yaşta
daha çok sakrokoksigeal bölgede yerleşir.
• İnflamatuvar hepatoselüler adenom:
• Sellüler fibromatozis: İğsi hücre proliferasyonu ile
karakterize tümörlerdir.
Ø Alkol dışı karaciğer yağlanması ile ilişkilidir.
Kadın ve erkekte görülür. Malignleşme riski azdır
ve asemptomatik olsalarda çıkarılmalıdır.
• Lipom: Çocukluk çağından çok erişkin yaşta görülürler.
Benign kapsüllü tümörlerdir.
48
91. Aşağıdaki ekstraintestinal bulgulardan hangisi
inflamatuvar bağırsak hastalıklarında kolon kanseri
gelişme riskini arttırır?
(kutanöz lökositoklastik vaskülit). Bulgular palpabl
purpura, lökositoklazi (lökosit parçalanması),
polimorf infiltrasyonu ve ekstravaze eritrositler
şeklindedir. P-ANCA (+)’tir. Henoch-Schönlein
purpurası, esansiyel mikst kriyoglobulinemi, bağ
dokusu hastalıklarına eşlik eder.
A) Migratuvar artrit
B) Piyoderma gangrenozum
C) Primer sklerozan kolanjit
D) Üveit
E) Ankilozan spondilit
• Takayasu arteriti: Kalpten çıkan büyük damarları ve
dallarını tutar. Aortun büyük dallarından tutulum olan
taraftaki kolda nabız alınamaz (nabızsızlık hastalığı).
Yine bu taraftaki üst ekstremitenin tansiyonu
alt ekstremiteden düşüktür. Anjiyografi ile tanı
koyulabilir.
Doğru cevap: (C) Primer sklerozan kolanjit
Bu soruda inflamatuvar barsak hastalıklarında kolon
kanser gelişmesini etkileyen faktörler sorulmaktadır.
Hem ülseratif kolit, hem de Crohn Hastalığında kolon
kanseri gelişme riski artar. Bu risk ülseratif kolit hastalığında
daha fazladır. Özellikle; hastalık başlangıcından 8-10 yıl
geçmişse, pankolit varsa, sık ve şiddetli ataklar oluyorsa
ve primer sklerozan kolanjit varsa kolon kanseri gelişme
riski çok artar.
93. Atriyoventriküler kapakların atriyal yüzüne, semilunar
kapakların ventriküler yüzüne yerleşen kalp tümörü
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Miksoma
B) Papiller fibroelastom
C) Anjiyosarkom
D) Lipom
E) Rabdomiyom
Piyoderma gangrenozum daha çok ülseratif kolite eşlik eden
bir deri hastalığıdır. Üveit, artrit ve ankilozan spondilit hem
ülseratif kolit hem de Crohn hastalığında görülebilir.
Doğru cevap: (B) Papiller fibroelastom
92. İleri yaşın en sık görülen vasküliti aşağıdakilerden
hangisidir?
Kalp tümörlerinin yerleşim yerlerini sorgulayan detay bir
soru.
A) Granülomatoz polianjitis
B) Mikroskobik polianjitis
C) Poliarteritis nodosa
D) Takayasu arteriti
E) Temporal arterit
• Miksoma: Erişlinde en sık görülen primer kalp tümörüdür.
En sık sol atriyuma yerleşir.
• Papiller fibroelastom: Semilunar kapakların ventriküler
yüzeyinde, AV kapakların atriyal yüzeylerine yerleşir.
• Lipom: Subendokard, epikard veya miyokarda
yerleşirler.
Doğru cevap: (E) Temporal arterit
• Rabdomiyom: Çocukta en sık primer kalp tümörüdür.
Genellikle multipldır ve ventriküllere yerleşirler.
Çok defa TUS’ta sorulmuş bir vaskülit sorusunun
benzeri.
• Anjiyosarkom: Erişkinin en sık görülen primer malign
kalp tümörüdür. En sık sağ atriyuma yerleşir.
• Temporal arterit: İleri yaşın en sık vaskülitidir.
Granülomatöz vaskülit lezyonlarda dev hücreler
içermesi (dev hücreli arterit) ve karotis ve dallarını
tutması önemli özelliğidir. Eşlik eden polimiyalji
romatikanın bulguları (sabah tutukluğu, ateş,
sedimantasyon yükseliği) izlenir.
94. Sekizinci kranyal sinirde bilateral Schwannom
saptanması aşağıdaki sendromlardan hangisi için
tanı koydurucudur?
Oftalmik arter tutulumu ile görme bozukluğu, temporal
arter ile baş ağrısı ve çeneye giden damar tutulumu ile
çiğnemede güçlük ve ağrı temel bulgularıdır.
A) Nörofibromatozis-1
B) Nörofibromatozis-2
C) Tuberoskleroz
D) Sturge-Weber Sendromu
E) Von Hippel Lindau Sendromu
• Poliarteritis nodosa: Küçük ve orta boy arterleri tutan
orta yaş vaskülitidir. Damarlarda rastgele, tam kat ve
atlamalı tutulum izlenir. Lezyonların her dönemi bir
aradadır. HBsAg (+) kişilerde tip III aşırı duyarlılık
şeklinde gelişebilir. Palpasyonda sert nodüller tipiktir.
Akciğeri tutmaz. Böbrek en sık tutulum yeri ve en
sık ölüm nedenidir.
Doğru cevap: (B) Nörofibromatozis-2
Schwannom ile ilgili sorulmayan önemli bir bilgi.
• Schwannom: En sık görülen pontoserebellar
köşe tümörüdür. Bu tümörün bilateral görülmesi
Nörofinromatozis-2 (NF-2) tanısını koydurur.
Malignleşmez. Siniri kenara iter. Histolojik olarak
hücreden zengin Antoni A ve hücreden fakir Antoni
B alanları içerir. Verocay cisimcikleri görülür. Tümör
hücrelerinde palizatlaşan dizilim izlenir.
• Granülomatöz polianjitis (Wegener granülomatozu):
Üst ve alt solunum yollarında granülomlar ve
böbrek tutulumu ile gider. Küçük arter ve venleri
tutar. C-ANCA pozitifliği tipiktir. Böbrekte kresentrik
glomerülonefrit yapan nekrotizan glomerülonefrit
şeklinde izlenir.
• Lökositoklastik Vaskülit (Mikroskopik Polianjitis, Aşırı
Duyarlılık Vasküliti, IgA vasküliti): Küçük damarları
(arteriol, kapiller ve venüller) tutan nekrotizan bir
vaskülittir. PAN’dan farklı olarak tüm lezyonlar aynı
evrededir. Çoğu vaka deriye sınırlı lezyonlar şeklindedir
49
Tablo (Soru 94): FAMİLYAL TÜMÖR SENDROMLARI (NÖROKUTANÖZ SENDROMLAR)
SENDROM
ÖZELLİK
•
Nörofibromatozis 1
Nörofibromlar, schwannomlar, malign periferik sinir tümörü, gliomlar, cafe-au-lait lekeleri, iriste
Lisch nodülleri, feokromasitoma
•
Nörofibromatozis 2
8. kafa çiftinde bilateral schwannom, menenjiyom, spinal nörofibromlar, spinal kord ependimomları,
Non-neoplastik lezyonlar olarak schwannosis, meningoanjiyomatozis ve glial hamartomlar eşlik
edebilir.
•
Tuberoskleroz
Serebral kortikal malformasyon, subependimal dev hücreli astrositom, epilepsi (ilk haftalarda),
mental retardasyon, kardiyak rabdomiyomlar, renal anjiyomiyolipomlar, retinal hamartom,
kutanöz lezyonlar; lokalize kalınlaşmalar (shagreen patch), hipopigmente alanlar (ash-leaf patch),
subungual fibromlar ve adenoma sebaseumdur (en karakteristik deri lezyonu)
•
Von Hippel-Lindau
Sendromu
Serebellar hemanjiyoblastom, retinal anjiyom, renal hücreli karsinom, eritropoetin sekresyonu,
feokromasitoma, visseral kistler, ependimal kistler
•
Sturge-Weber hastalığı
Genetik değil, sporadiktir. 5.kafa çifti trasesinde deride kutanöz anjiyomlar, aynı taraflı oksipital
atrofi, meningial anjiyomatozis, serebral kalsifikasyon, epilepsi, mental retardasyon, grafide kafada
tren rayı kalsifikasyon (damar duvarlarında), glokom.
95. Aşağıdakilerden hangisi parosteal (jukstakortikal)
osteosarkomun özelliklerinden biri değildir?
Daha önce TUS’ta spot bilgi olarak sorulmuş bir sorunun
olgu sorusu hali.
• Seminom: Testisin en sık tümörüdür. Kadındaki
disgerminomun karşılığıdır. Histopatolojik olarak fibröz
septumlar ve aradaki lenfositik infiltrasyon tipiktir.
İmmünohistokimyasal olarak tümör hücreleri Oct-3, ckit, NANOG pozitiftir. 3 ve 4. Dekatta daha sıktır.
A) Klasik osteosarkoma göre daha ileri yaşta görülmesi
B) Kadın cinsiyette daha sık görülmesi
C) İyi prognozlu olması
D) Kemik yapımından çok kemikte litik lezyonlar
oluşturması
E) Codman üçgeninin görülmemesi
Doğru cevap: (D) Kemik yapımından çok kemikte litik
• Yolk sac tümörü: Testisin çocuktaki en sık tümörüdür.
Ortasında vasküler yapı, etrafında dağılmış tümör
hücrelerinin oluşturduğu Shiller-Duval cisimleri
(glomeruloid cisimcik) tipiktir. α-FP pozitiftir.
Parosteal
osteosarkomun
sorgulayan bir soru.
• Teratom: Her üç germ yaprağından gelişir. Yağ, kıl, diş,
nöral elemanlar ve kıkırdak gibi dokular içerir. Testisteki
teratomlar genelde maligndir.
lezyonlar oluşturması
özelliklerini
detaylıca
• Osteosarkom: Kemik iliği tümörleri (ALL, multipl
miyelom) dışlandığında kemiğin en sık malign
tümörüdür. Genellikle 10-20 yaş arasında ve erkek
cinsiyette daha çok ortaya çıkar. Kemik yapımının
düzensiz olduğu (örgü/dokuma kemik) görülür. Kaba
dantel benzeri osteoid yapar. En sık gözlenen tip
metafizden ortaya çıkan primer, soliter, intramedüller
ve kötü diferansiye olan tiptir. Periostu irrite ederek
kaldırır ve Codman üçgenini oluşturur. Paget
hastalığı, radyasyon, fibröz displazi, kemik infarktları
ve kronik osteomiyelite sekonder gelişebilir. Rb ve p53
mutasyonu izlenir.
• Lenfoma: Diffüz büyük B hücreli tiptedir. Genelde
yaşlılarda izlenir.
• Embriyonel karsinom: Alveoler, tübüler ve papiller
yapılar yapar. α-FP ve βHCG yükselebilir. PLAP (+),
sitokeratin (+), CD 30 (+) ve c KİT (-)’tir.
97. Aşağıdaki tiroid tümörlerinden hangisi folikül
epitelinden köken almaz?
A) Foliküler tiroid karsinomu
B) Foliküler varyant papiller tiroid kanseri
C) Foliküler adenom
D) Medüller tiroid kanseri
E) Papiller tiroid karsinomu
Parosteal (jukstakortikal) osteosarkom: 20-40 yaş arası
kadınlarda görülür ve kemik yüzeyinden gelişir. Yumuşak
dokuya doğru büyür ve daha iyi prognozludur. Codman
üçgeni görülmez.
Doğru cevap: (D) Medüller tiroid kanseri
Tüm osteosarkomlar kemik yaparken sadece telenjiektatik
tip osteosarkom lizis yapar ve kemik kisti ile karışır.
Daha önce sorulmuş TUS sorun-sunun modifiye hali.
• Tiroid medüller kanseri tiroidin nöroendokrin
hücreleri olan parafoliküler C hücrelerinden köken
alırken, diğer tiroid tümörleri folikül epitelinden
köken alır.
96. Otuz altı yaşında erkek hastanın testisinde ağrısız, 2
cm çapında kitle saptanıyor. Yapılan eksizyonda tümör
hücrelerinin arasında fibröz septumlar ve lenfositik
infiltrasyon görülüyor. İmmünohistokimyasal olarak tümör
hücreleri Oct-3 ve c-kit pozitif bulunuyor.
• Medüller tiroid kanseri: Parafoliküler C hücrelerinden
gelişen (Nöroendokrin hücre) ve prokalsitonine bağlı
amiloid içeren endokrin tümördür. Ailesel olarak MEN23’te yer alır. Kalsitonin salgılar. CEA, somatostatin,
VIP, serotonin de salgılayabilirler. C-hücre hiperplazisi
medüller kanser için predispozedir. Genetik olarak RET
mutasyonu sporadik vakalarda izlenir. Bunu RET/PTC
translokasyonu ile karıştırma.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yolk sac tümörü
B) Seminom
C) Teratom
D) Lenfoma
E) Embriyonel karsinom
Doğru cevap: (B) Seminom
50
• Foliküler tiroid karsinomu: İkinci sık tiroid kanseridir.
Kapsüllüdür, ancak kendi kapsülüne ve damarlara
invazyon yapar. Hematojen yayılım yapar. Kadınlarda
ve daha ileri yaşlarda görülür. Endemik iyot eksikliği olan
bölgelerde sıktır. Cowden sendromuna eşlik eden tiroid
kanseridir. Tiroglobülin ile takip edilir. Genetik olarak
RAS ve PI-3K/AKT mutasyonu ve PAX8: PPARG
füzyon geni vardır.
99. Tam (full) agonist, nötral antagonist ve invers (ters)
agonist ilaçların efikasiteleri % olarak ifade edilirse
aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
Tam Agonist (%) Nötral antagonist (%) İnvers agonist (%)
A) 100
B) 100
C) 100
D) 100
E) 100
• Foliküler adenom: En sık tiroid tümörüdür. Kapsüllü
ve benign tümörlerdir.
• Papiller tiroid karsinomu: En sık tiroid kanseridir.
İyonize radyasyonla en ilişkili olan tiroid kanseridir.
Histopatolojik olarak buzlu cam nükleus, nükleer
yarıklanma, nükleusların üst üste binmesi ve
intranükleer inklüzyon parametreleri tanı kriterleri
içindedir. Genetik olarak RET/PTC translokasyonu,
BRAF mutasyonu izlenenbilir.
Doğru cevap: (A) 100
0
50
0
0
<0
0
<0
0
0
>0
>0
<0
Genel Farmakoloji’nin 3 önemli kavramının karşılaştırıldığı
sorulardan bir tanesi. Daha önce aşağıdaki şekil
kullanılarak da benzer bir soru sorulmuştu. Bu kez yüzde
efikasite verileri üzerinden sorulmuştur.
AGONİST: Reseptöre bağlanarak aktive eden maddelerdir.
Belli bir reseptör için, bilinen agonistler içinde en yüksek
etkiye sahip olana ise, “full (tam) agonist” denir.
98. Patoloji laboratuvarına gönderilecek dokunun
aşağıdaki durumlardan hangisinde %10’luk
formaldehite konulmasında sakınca yoktur?
ANTAGONİST veya NÖTRAL ANTAGONİST: Reseptöre
bağlandıklarında etki oluşturmayan, agonistin bağlanmasını
ve yanıt oluşturmasını da önleyen maddelerdir.
A) Rutin boyama/inceleme yapılacaksa
B) Doku elektron mikroskopisinde incelenecekse
C) Hormon reseptörleri araştırılacaksa
D) Frozen yapılacaksa
E) İmmunfloresan inceleme yapılacaksa
İNVERSE (= TERS) AGONİST
• Birçok G protein kenetli reseptör, agonist yokken de sinyal
oluşturabilir ve yapısal (spontan) bir aktiviteye sahip
olabilir.
Doğru cevap: (A) Rutin boyama/inceleme yapılacaksa
• İnvers agonistler, bu tip reseptörlerin bazal aktivitesini
azaltarak etkiyi azaltan maddelerdir.
Dokuların %10’luk formaldehite konulmasında sakınca
olan durumları bilmemizi gerektiren zor bir soru.
• Agonist (+) efikasiteye sahipken, invers agonistler (-)
efikasiteye sahiptirler.
Şu durumlarda dokular %10’luk formaldehite konulmaz:
• İnvers agonistler, reseptöre bağlandıkları zaman,
agonistlerin reseptör üzerindeki etkilerini de bloke
ederler.
• Eğer inceleme ışık mikroskobu ile değil elektron
mikroskopisinde yapılacaksa %1’lik gluteraldehite
konulur.
PARSİYEL AGONİST: Belli bir reseptör için, bir agonistin
etkisi bir diğer agonistten daha düşükse, bu birinci agoniste
parsiyel agonist (dualist = mix agonist = agonist-antagonist)
denir.
• Hormon reseptörleri tamponsuz formaldehitte hasar
göreceğinden, tamponlu formaldehitte gönderilir.
• Hızlı tanı istenen durumlarda yani frozen yapılacaksa
canlı gönderilir. Yani birşeye konulmaz.
• İmmünfloresan inceleme yapılacaksa %10’luk formaline
konulmaz.
Şekil (Soru 99): Agonist-parsiyel agonist-inverse agonist
51
Şekil (Soru 100): Terapötik aralık
100.Bir hastaya terapötik penceresi geniş bir ilaç reçete
edilmiştir.
aralığında vücuda giren ve çıkan ilaç konsantrasyonun birbirine
eşit olduğu aralıktır. Kararlı durum konsantrasyonuna
ulaşma hızını belirleyen temel faktörler ilaçların
eliminasyon hızı (Ke) ve ilacın yarı ömrüdür (t1/2). İlaçlar
4 yarı ömürde yaklaşık kararlı durum konsantrasyonunun
yaklaşık %94’üne ulaşır.
Bu ilaç için aşağıdaki önermelerden hangisinin doğru
olması olasılığı en fazladır?
A) İlacın serum düzeylerinin muhtemelen dikkatle takip
edilmesi gerekecektir.
B) İlacın kan-beyin engelini aşması zor olacaktır.
C) İlaç etkileşimlerine fazla maruz kalması muhtemeldir.
D) İlacın herhangi bir ciddi advers etkiye yol açma
olasılığı düşüktür.
E) İlacın hızla kararlı durum konsantrasyonuna ulaşması
muhtemeldir.
101.X ilacı bolus intravenöz yoldan verilmiş ve birinci
derece kinetik özelliğine sahip olduğu kaydedilmiştir. X
ilacının eliminasyon hızı ile ilgili olarak aşağıdakilerden
hangisi doğrudur?
A) Eliminasyon hızı sabittir, değişmez.
B) Eliminasyon hızı hastanın karaciğer fonksiyonu ile
orantılıdır.
C) Eliminasyon hızı ilacın organizmadaki
konsantrasyonu ile doğru orantılıdır
D) Eliminasyon hızı plazma protein konsantrasyonu ile
doğrusal olmayan bir ilişkiye bağlıdır.
E) Eliminasyon hızı, ilacın hidrolize olması ile paralel
artış gösterir.
Doğru cevap: (D) İlacın herhangi bir ciddi advers etkiye
yol açma olasılığı düşüktür.
Farmakoloji’nin önemli kavramlarından birisi “terapötik
pencere” kavramıdır ve ilaç güvenliliği ile ilgili
olduğundan her zaman sorulabilen bir konudur. Bu
kavramın klinik pratikteki anlamı sorgulanmaktadır.
TERAPÖTİK ARALIK (PENCERE): İlacın minimal efektif
konsantrasyonu (MEK) ile minimal toksik konsantrasyon
u(MTK) aralığına verilen isimdir. Bu aralık ilaçlar için güvenli
aralık olarak kabul edilir. Terapötik pencere ne kadar geniş
ise ilaç o kadar güvenlidir.
Doğru cevap: (C) Eliminasyon hızı ilacın organizmadaki
konsantrasyonu ile doğru orantılıdır
Farmakokinetik açıdan ilaçların eliminasyonunda 2
temel kinetik vardır: Lineer kinetik (1. Derece kinetik)
ve non-lineer kinetik (0. Derece kinetik). İlaçların hangi
kinetik mekanizmalarla elimine olduğu önemli olduğu
için özellikleri her zaman sorulabilir. Bu soruda ilaçların
büyük bir kısmının eliminasyon yolu olan 1.derece
kinetiğin özellikleri sorulmuştur.
“A” seçeneğinde verilen “İlacın serum düzeylerinin
muhtemelen dikkatle takip edilmesi gerekecektir.” cümlesi
yanlıştır; çünkü terapötik pencerenin dar olduğu ilaçların
güvenlik nedeni ile serum düzeyi takip edilmelidir.
“B” seçeneği de yanlıştır; çünkü terapötik pencere ile kanbeyin engeli geçişi arasında bir ilişki yoktur. Kan beyin
bariyerini büyük moleküllü ve lipidde çözünürlüğü düşük
ilaçlar daha zor geçer.
İlaç farmakokinetiğinde 2 temel olay aşağıda açıklanmıştır.
1- Lineer kinetik (1. derece kinetik):
• İlacın dozu ile farmakokinetik olayın (ADME) hızı ve
boyutu arasında lineer bir ilişki vardır. Örneğin ilaç
dozu arttıkça eliminasyonu da artar gibi.
“C” seçeneği de yanlıştır; çünkü terapötik pencerenin
dar olduğu ilaçların etkileşmeye fazla maruz kalması
muhtemeldir.
• Bu olay “dozdan bağımsız kinetik” olarak da ifade
edilir çünkü doz arttıkça farmakokinetik olayın hızı da
artmaktadır. Burada belirleyici olan doz değildir.
“D” seçeneği doğrudur; çünkü terapötik pencere geniş
olduğu için herhangi bir ciddi advers etkiye yol açma
olasılığı düşüktür.
• Pasif difüzyona uğrayan ilaçlar böyledir.
“E” seçeneği de yanlıştır; çünkü bir ilacın kararlı durum
konsantrasyonuna ulaşma hızının terapötik pencere ile
ilgisi yoktur. Kararlı durum konsantrasyonu belli zaman
• Olay 1.derece kinetiğe uyar ve birçok ilaç bu gruba
girer.
52
Şekil (Soru 101): 1. ve 0. derece eliminasyon kinetikleri
• Bu ilişki şu denkleme uyar;
Parkinson hastalığı tedavisinde kullanılan biperiden gibi
antikolinerjik ilaçlar özellikle tremor ve daha az oranda rigidite
gibi semptomlar üzerinde etkilidirler.
• Hız = k (sabit değer) x C (konsantrasyon)
• Burada “k” sabit bir değer olduğu için hız, konsantrasyonla
doğru orantılıdır. Yani konsantrasyonun artışı ile
birlikte ilacın vücuttan atılış hızı da artar. Sorunun
“C” seçeneğinde verilen doğru cevap bu noktadır. Bu
yüzden birinci derece kinetikle vücuttan atılan ilaçların
yarı ömürleri konsantrasyondan bağımsızdır.
Taşıt tutmasına bağlı oluşabilen hareket hastalığının da
oluşan bulantı kusma tedavisinde özellikle belladon alkaloidi
yapısında olan skopolamin çok etkilidir. Skopolamin selektif
olmayan muskarinik antagonistdir.
Gözde muayene amaçlı olarak
antimuskarinik ilaç tropikamitdir.
• Konsantrasyon zaman eğrisinin altında kalan alan,
idrarda değişmeden atılan ilacın miktarı ve kararlı durum
plazma konsantrasyonu dozla orantılıdır.
sıklıkla
kullanılan
Diare tedavisinde propantelin nadir de olsa kullanılabilen
antimuskarinik ilaçtır.
• Eliminasyon: Birim zamanda ilacın belli bir fraksiyonu
(%si) vücuttan atılır (örneğin kalan ilacın %50’si gibi).
Alzheimer hastalığı tedavisinde, santral sinir sisteminde
kolinerjik aktiviteyi arttıran, santral etkili antikolinesterazlar
ve Glutamat NMDA (N-metil- D- Aspartat) reseptör blokeri
Memantin kullanılır
2- Non-lineer kinetik (0. derece kinetik):
• İlacın dozu ile farmakokinetik olayın (ADME) hızı ve
boyutu arasında lineer bir ilişki yoktur.
Tablo (Soru 102/1): Alzheimer hastalığı
tedavisi
• İlacın başına gelen farmakokinetik olaylar açısından
herhangi bir yerde doygunluk meydana gelmesi
olayın hızını sabitler ve ilaç dozunun artması ilaç
konsantrasyonunu beklenenden cok yüksek hale getirir.
Örn. Taşıyıcı protein açısından doygunluk meydana
gelmesi.
• Bu olay “doza bağımlı kinetik” olarak da ifade
edilir, çünkü doz arttıkça farmakokinetik olayın hızı
artamamaktadır. Burada belirleyici olan dozdur.
• Aktif transporta uğrayan ilaçlar böyledir.
Santral Etkili
Antikolinesterazlar
Glutamat NMDA
Reseptör Blokeri
Donezepil
Takrin
Rivastigmin
Galantamin
Eptastigmin
Memantin
Tablo (Soru 102/2): Antimuskarinik ilaç
endikasyonları
• Olay 0.derece kinetiğe uyar.
102.Antimuskarinik etkili ilaçlar aşağıdaki hastalıkların
veya girişimlerin hangisinde kullanýlmaz?
A) Parkinson hastalığı tedavisi
B) Hareket hastalığı tedavisi
C) Göz dibi muayenesi
D) Alzheimer hastalığı tedavisi
E) Gastrointestinal hipermotilite tedavisi
Doğru cevap: (D) Alzheimer hastalığı tedavisi
Alzheimer hastalığı tedavisinde santral sinir siteminde
kolinerjik aktiviteyi arttıran, santral etkili kolinesteraz
enzim inhibitörleri ilaçlar (donepezil, rivastigmin, takrin)
kullanılır. Antimuskarinik ilaçlar kognitif fonksiyonları
baskıladıkları için Alzheimer tedavisinde kullanılmazlar.
53
Hastalık
Örnek İlaç
Parkinson hastalığı
Biperiden, triheksifenidil
Hareket hastalığı
Skopolamin, dimenhidrinat
Göz dibi muayenesi /
Üveitte sineşi tedavisi
Tropikamid, atropin,
siklopentolat, homatropin
Astım
İpratropium
Bradikardi / AV Blok
Atropin
Hipermotilite / Turist
diaresi
Propantelin
Hiperaktif mesane
Tolterodin, trospiyum,
darifenasin, solifenasin,
fesoterodin oksibutinin
Tablo (Soru 103/1): Kalp yetmezliğinde kullanılan vazodilatatör ilaçlar (= Yük Azaltan İlaçlar)
İlaç
Örnek
Mekanizma
Preoload
Azalması
Afterload
Azalması
Organik nitratlar
Nitrogliserin
NO bağımlı
vazodilatasyon
+++
+
Nitrik oksit (NO)
sağlayıcılar
Nitroprusid
NO bağımlı
vazodilatasyon
+++
+++
Anjiotensin
dönüştürücü enzim
(ACE) inhibitörleri
Kaptopril
Lizinopril
Anjiotensin II sentez
inh.
Bradikinin artışı
++
++
Fosfodiesteraz III enzim
inhibitörleri (Bipiridin
türevleri)
Milrinon
İnamrinon
cAMP yıkımının
engellenmesi
++
++
Potasyum kanal
blokörleri
Minoksidil
Hidralazin
Vasküler düz
kas hücrelerinin
hiperpolarizasyonu
+
+++
Alfa1 blokörler
Doksazosin
Prazosin
Alfa1 adrenerjik
reseptör antagonizması
+++
++
Nonselektif alfa blokör
Fentolamin
Nonselektif alfa
adrenerjik reseptör
antagonizması
+++
+++
Beta + Alfa1 blokör
Karvedilol
Labetolol
Alfa1 adrenerjik
reseptör antagonizması
++
++
Kalsiyum kanal blokörü
Amlodipin
Nimodipin
Barnidipin
L-tipi kalsiyum kanal
inhibisyonu
+
+++
Beta2 agonistler
İsoproterenol
Beta2 reseptör uyarımı
+
++
103.Aşağıdakilerden hangisi hipertansiyon ve konjestif
kalp yetmezliği tedavisinde kullanılan alfa ve beta
reseptör antagonisti bir ilaçtır?
Non-selektifler
(Birinci Nesiller)
A) Karvedilol
B) Doksazosin
C) Asebutolol
D) Nikardipin
E) Yohimbin
Doğru cevap: (A) Karvedilol
Konjestif kalp yetmezliği ve hipertansiyon tedavisinde,
farklı etki mekanizmaları ile pekçok ilaç kullanılır. Burada,
iki farklı endikasyonda da kullanılan ve etkili olduğu
reseptör bilgisi verilmiş olan bir ilacın adı sorulmaktadır.
ß1-selektifler (İkinci
Nesiller)
• Propranolol
• Metoprolol
• Nadolol
• Atenolol
• Pindolol
• Asebutolol
• Labetolol
• Nebivolol
• Sotalol
• Esmolol
• Tertatolol
• Bisoprolol
• Oksprenolol
• Betaksolol
• Timolol
• Seliprolol
• Carteolol
• Penbutolol
• Karvedilol: Aşağıda yer alan tabloda da görüldüğü
gibi kalp yetmezliğinde kullanılan alfa ve beta reseptör
antagonistidir. Aynı zamanda hipertansiyon tedavisinde
de yeri vardır.
• Bopindolol
• Medroxalol
• Bucindolol
• Levobunolol
• Doksazosin: Kalp yetmezliğinde kullanılan alfa-1
reseptör antagonistidir.
• Metipranolol
• Asebutolol: Beta-1 selektif parsiyel agonisttir.
Hipertansiyon, artitmi, migren tedavisinde kullanımı
vardır.
• Nikardipin: Vazoselektif grupta yer alan kalsiyum kanal
blokörü bir ilaçtır. Antianjinal olarak kullanımı vardır.
• Yohimbin: Alfa-2 reseptör antagonistidir. Erektil
disfonksiyonda kullanımı vardır.
54
104.Geç sodyum akımlarını inhibe edip, kalbin oksijen
gereksinimini azaltarak etki gösteren ve anjina
pektoris profilaksisinde kullanılan ilaç aşağıdakilerden
hangisidir?
A) İzosorbid dinitrat
C) Ranolazin
• Trimetazidin: p-FOX inhibitörü olan metabolik modülatör
bir ilaçtır. Miyokardda yağ asit oksidasyon yolağını kısmi
olarak inhibe eder. İskemik myokard enerji kaynağı olarak
daha çok yağ asitlerini kullanır. Yağ asit oksidasyon
inhibisyonu yaratan, Trimetazidin (p-FOX inhibitörü)
gibi ilaçlar kalbin oksijen tüketiminde azalma yaratarak
antianjinal etkiler oluşturur.
B) Propranolol
D) Nifedipin
E) Trimetazidin
Doğru cevap: (C) Ranolazin
105.Migreni ve hipertansiyonu olan bir hastaya, her iki
durum için de yararlı olabilecek bir antihipertansif ilaç
başlanmıştır. Tansiyonu kontrol altına alınan hasta birkaç
ay sonra kabızlık, diş etlerinde kalınlaşma ve kanama,
bacaklarında ödem yakınması ile tekrar başvurmuştur.
Hem anjina pektoris profilaksisinde kullanılan bir
ilacın adı hem de etki mekanizması sorulmaktadır.
Sık karşılaştığımız endikasyon-etki mekanizması soru
tarzıdır.
@
Antianjinal ilaçlar
Bu tabloya neden olan antihipertansif ilaç yüksek
olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir?
1. Nitratlar
2. β-blokörler
A) Valsartan
C) Verapamil
3. Ca kanal blokörler
4. Ranolazine
E) Labetalol
B) Hidralazin
D) Propranolol
5. İvabradin
Doğru cevap: (C) Verapamil
6. Trimetazidin
İki hastalığın tek ilaçla tedavisi “akılcı farmakoterapinin”
önemli konularından birisidir. Bu soruda hem migren
hem de hipertansiyonda kullanılan bir ilaç sorulmaktadır;
ancak, ilacın advers etkiler aracılığı ile seçilmesi
istenmektedir.
7. Molsidomin
8. Nicorandil
9. Kromokalim
Seçeneklerde yer alan tüm ilaçların teorik olarak hipertansiyon
tedavisinde yeri vardır. Burada ayırımı belirleyecek birinci
faktör bunlardan hangisinin aynı zamanda migrende
kullanıldığı, ikinci faktör ise bu ilacın advers etkileridir.
Migrende kullanılan ilaçlar aşağıdaki tabloda verilmiştir. Buna
göre “C” ve “D” seçeneklerinde verilen propranol ve verapamil
doğru seçenek olabilir. Ayırımı advers etkiler belirleyecektir.
• İzosorbid dinitrat: Bir nitrat türevidir. Sodyum kanalları
üzerinden etkisi yoktur Düz kas hücreleri içine girerler
ve S-nitrozotiol türevlerine dönüşürler. Bu dönüşüm
(metabolizma) sırasında nitrik oksid açığa çıkarırlar.
Anjinada, kalp yetmezliğinde kullanımı vardır.
• Propranolol: Non-selektif bir beta reseptör blokörüdür.
Anjina pektoris profilaksisinde tedavi değeri vardır.
Karvedilol ve nebivolol dışındaki beta blokörler aslında
vazodilatör değillerdir ve bu nedenle vazodilatör bir
etkiden dolayı anjina pektoriste kullanılmazlar. Beta
blokörlerin anjinadaki etki mekanizması tamamen
hemodinamik etkilerine bağlıdır. Kalpteki beta-1 reseptör
blokajına bağlı olarak sempatik aktivitenin azalması,
kalbin atış hızı, kontraktilite ve debisinin azalmasına bağlı
istirahatte ve egzersiz sırasında (efor anjinada) kalbin
oksijen gereksinimini azaltırlar. Koronerlerin diyastolde
dolma süresinde uzama ve perfüzyonun artması nedeni
ile stabil anjinada nöbet sıklığını azaltmaktadırlar. Ancak
non-selektif beta blokörler damarlardaki vazodilatör beta2 reseptörleri de bloke ettiklerinden özellikle varyant
anjinada kontrendikedirler.
Tablo (105): Migren tedavisi
Akut Atak
Profilaksi
Triptanlar
Propranolol / Timolol
Metiserjid / Pizotifen
Propranolol topikal olarak hızlı sodyum kanal blokajı
oluşturarak lokal anestezik etki ortaya çıkarabilir ancak bu
etkinin anjina profilaksisi ile ilgisi yoktur (Lokal anestezikler,
membranda sodyum kanallarının açılmasını engelleyerek
içe yönelik hızlı sodyum akımını konsantrasyona bağımlı bir
şekilde azaltırlar)
Ergotamin
Amitriptilin
NSAI İlaçlar
Ca2+ kanal blokörleri → Verapamil
Metoklopramid →
antiemetik
Valproikasit
Parenteral opiyatlar
Topiramat
Kafein
Flunarizin → Anti histaminikli Ca2+
kanal blokörü
Siproheptadin
Gabapentin
• Valsartan anjiyotensin reseptör blokürüdür.
• Hidralazin direkt etkili vazodilatördü.
• Verapamil kalsiyum kanal antagonistidir. Kabızlık,
jinjival hiperplazi (diş etlerinde kalınlaşma ve kanama)
ve bacaklarında ödem yapıcı etkileri olan verapamildir.
Jinjival hiperplazi yapan diğer bir önemli bir ilaç
antiepileptik olan fenitoindir.
• Ranolazin: Kalpteki geç sodyum kanallarını (INa)
baskılayarak, hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu ve
kardiyak kontraktiliteyi baskılar. Kalbin is yükünü azaltır.
Sorunun doğru cevabıdır.
• Nifedipin: Vazoselektif bir kalsiyum kanal blokörüdür.
Anjina profilaksisinde diltiazem veya dihidropiridin
türevleri (nikardipin, nifedipin, amlodipin vb) tercih
edilirler.
• Propranolol ve labetalol ise non-selektif beta reseptör
antagonistlerdir.
55
106.Derin ven trombozu tanısı alan 35 yaşındaki kadın
hastaya varfarin tedavisi başlanmasına karar verilmiştir.
Hastanın aynı zamanda antiaritmik bir ilaç kullanmakta
olduğu bilinmektedir. Hasta varfarin tedavisi hakkında
bilgilendirilecektir.
Varfarin teratojenik etkilidir; bu nedenle hamilelik açısından
korunması gerekecektir. Yarık damak, yarık dudak, büyüme
geriliği, mental retardasyona neden olabilir.
Oral antikoagülanlar karaciğerde K vitaminine bağımlı aktivite
gösteren pıhtılaşma faktörlerinin (faktör II, protrombin,
faktör VII, faktör IX, faktör X) sentezini önler. Etki tedaviye
başladıktan en az 24 saat sonra ortaya çıkar. Önceden
karboksillenmiş phtılaşma faktörleri etkilenmez, etkinin
başlaması bu nedenle pıhtılaşma faktörlerinin plazmadan
eliminasyon yarılanma ömrüne bağlıdır. Tedavi kesildikten
sonra da 1-2 gün sonra etki ortadan kalkar.
Aşağıdakilerden hangisi yanlış bir bilgilendirme
olur?
A) İlaç kullandığı dönemde hamilelik açısından
korunması gerekecektir.
B) İlacın etkisi en az 24 saat sonra ortaya çıkacaktır.
C) Lahana, ıspanak, brokoli gibi gıdalar ilacın etkisini
artırabileceği için kaçınılmalıdır.
D) Tedavi boyunca doz ayarlaması için ilaca ait bazı
özel kan testlerinin yapılması gerekecektir.
E) Aritmi tedavisi için amiodaron kullanacak olursa
doktoru bilgilendirmelidir çünkü varfarin dozunun
düzenlenmesi ya da ilacın değiştirilmesi gerekebilir.
Lahana, ıspanak, brokoli gibi gıdalar K vitamininden
zengin gıdalardır. Varfarinin etkisini artırmaz, tam tersine
azaltabilir. Soruda yanlış seçenek sorulduğu için cevap “C”
seçeneğidir.
Varfarin terapötik penceresi dar bir ilaç olduğu için tedavi
boyunca doz ayarlaması için ilaca ait bazı özel kan
testlerinin yapılması gerekecektir.
Doğru cevap: (C) Lahana, ıspanak, brokoli gibi gıdalar
Oral antikoagülanlarla tedavi sırasında doz ayarlaması iki
şekilde yapılır:
ilacın etkisini artırabileceği için kaçınılmalıdır.
1. Tek basamaklı protrombin zamanı testi (PZ) (Quick
testi): Normal değeri 11-12 sn’dir.
Bir olgu içerisinde varfarin kullanımına ait genel bilgiler
ve varfarin etkileşimleri sorgulanmaktadır.
PZ ile etkinliğindeki azalma ölçülen faktörler: II, V, VII, X
(Ekstrensek ve ortak yol).
Varfarin, kumarın türevi bir antikoagülandır.
Tablo (Soru 107): Diabetes mellitus tedavisinde kullanılan ilaçlar
Etki mekanizması
Klinik kullanım
Kullanım yolu
İnsülin reseptörünün aktivasyonu
Tip 1 ve Tip 2 DM
Genellikle s.c
• Sülfonilüreler (Klorpropamid, glipizid, ..)
ATP bağımlı potasyum kanal blokajı ile insülin
sekresyonu ↑ İnsülin duyarlılığında ↑
Tip 2 DM
Oral
• Meglitinidler (Rapeglinid, …)
ATP bağımlı potasyum kanal blokajı ile insülin
sekresyonu ↑
Tip 2 DM
Oral
Eksenatid Liraglutid
GLP-1 (glucagon-like peptid-1) analoğu
Glukoza bağımlı insülin sekresyonunu ↑
Tip 2 DM
s.c
Sitagliptin
Vildagliptin
Saksagliptin
GLP-1‘i inaktive eden dipeptidil peptidaz-4
(DPP-4) inhibisyonu. GLP-1 yıkımını engellerler. Tip 2 DM
Glukoza bağımlı insülin sekresyonunu ↑
Oral
Biguanidler
(Metformin, ..)
AMP bağımlı protein kinaz aktivasyonu ile
endojen glukoz yapımı ↑
İnsülin duyarlılığında ↑
Tip 2 DM
Oral
Thiazolidinedionlar (Glitazonlar)
(Rosiglitazon, ..)
PPAR-gama agonizması İnsülin duyarlılığında ↑
Tip 2 DM
Oral
α-Glukosidaz İnhibitörleri
(Akarboz, miglitol, vogliboz)
İntestinal alfa-glukozidaz inhibisyonu
Tip 2 DM
Oral
Aldoz redüktaz inhibitörleri
(Alrestatin, Tolrestat, Sorbinil)
Aldoz redüktaz enzim inhibisyonu ile glukozdan
sorbitol oluşumunu inhibe ederler
Tip 2 DM
Oral
Amilin analoğu
(Pramlintide)
Amilin reseptör aktivasyonu
Tip 1 ve Tip 2 DM
s.c
İntestinal glukoz absopsiyonu ↓
Tip 2 DM
Oral
Santral etkili dopamin reseptör agonisti
Tip 2 DM
Oral
İnsülinler
İnsülin dışı antidiyabetikler
İnsülin salgılatıcılar
Diğerleri
Safra asidi bağlayan reçine
Kolesevelam
Bromokriptin
Canagliflozin/Dapagliflozin
Nefron proksimal tübülde buluna glukoz
reabsorbsiyonunu sağlayan pompa
sistemini inhibe ederler.
SGLT2 (Sodium-dependent inhibitörleri
glucose cotransporter)
56
2. INR: İlaç sonrası PZ/ortalama kontrol PZ (Uluslararası
Normalleştirilmiş Oran, INR)
Kadın/Erkek infertilitesinde stimülasyon amaçlı kullanılır.
Endometriozis, leiomyom, prostat, meme ve over kanseri,
polikistik overe bağlı amenore tedavisinde ise supresyon
amaçlı olarak kullanılır.
Tedavi sırasında 2.5-3 kata uzamasına izin verilir.
Amiodaron, karaciğerde mikrozomal enzim inhibisyonu
yaparak varfarin metabolizmasını yavaşlatabilmektedir. Bu
nedenle varfarin dozunu ayarlamak gerekebilir.
@
Seçici östrojen reseptör modülatörleri (SERM),
dokuya özel etkileri olan bileşiklerdir. Bu ilaçların
farmakolojik amacı, belli dokularda (örneğin, kemik,
beyin ve karaciğer) yararlı östrojenik etkileri
elde etmek iken, meme ve endometrium gibi belli
dokularda da antagonistik etki elde etmektir. Bu
grupta şu anda ABD‛de onaylanan ilaçlar tamoksifen,
raloksifen ve toremifendir.
107.Böbrek proksimal tübüllerinde sodyum-glukoz
ko-transporter 2 (SGLT2)’yi inhibe ederek glukoz
reabsorbsiyonunu baskılayan ve oral yoldan
kullanılan tip 2 diabetes mellitus ilacı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Kanagliflozin
C) Sitagliptin
B) Eksenatid
D) Pramlintid
E) Rosiglitazon
• Raloksifen: Kemikte östrojen agonistidir ve
postmenopozal osteoporozis profilaksisinde kullanılan
selektif östrojen reseptör modülatörü ilaç olduğu için
doğru cevaptır. Raloksifen memede antagonist etkilidir,
endometrium üzerine ise etkisizdir.
Doğru cevap: (A) Kanagliflozin
Endokrin farmakolojinin en önemli başlığı, diyabet
ilaçlarıdır. Aslına bakılırsa, tüm dünyada üzerinde en
çok klinik araştırma yapılan konular, toplumda en sık
mortalite ve morbidite nedeni de olan kanser, diyabet
ve obezitedir. Bu nedenle farklı etki mekanizmaları ile
piyasaya çıkmış diyabet ilaçları, etki mekanizmaları ile
sorgulanacaklardır.
• Toremifen ve Tamoksifen: Memede antiöstrojenik,
endometriumda östrjenik etkilidir ve bu nedenle
endometrium kanseri riskini artırırlar. Meme kanseri
tedavisinde kullanılırlar.
Böbrek proksimal tübüllerinde sodyum-glukoz ko-transporter2 (SGLT2)’yi inhibe ederek glukoz reabsorbsiyonunu
baskılayan ilaçlar olarak yukarıdaki tabloda “yeni geliştirilen
ilaçlar” bölümünde yer almaktadır. Sorunun doğru cevabı
olan “A” Kanagliflozin çok yeni bir ilaç olduğu için tabloda
ismi görünmemektedir ancak ek not olarak derslerde
dağıtılmış ve anlatılmıştır.
109. Obezite tedavisinde kullanılan selektif serotonin 5HT2C reseptör agonisti aşağıdakilerden hangisidir?
Sorunun diğer seçeneklerine bakılacak olursa:
Obezite tedavisi de diyabet ve kanser gibi yeni ilaçlarla
sık karşılaşabileceğimiz bir konudur. Farklı bir etki
mekanizması ile bir obezite ilacının adı sorulmaktadır.
• Eksenatid,
analoğudur.
GLP-1
(glucagon-like
A) Lorkaserin
C) Sibutramin
Doğru cevap: (A) Lorkaserin
peptid-1)
Obezite tedavisinde kullanılan bazı ilaçlar aşağıdaki kutucukta
sunulmuştur.
• Sitagliptin, GLP-1‘i inaktive eden dipeptidil peptidaz-4
(DPP-4) inhibitörüdür. GLP-1 yıkımını engeller.
@
• Pramlintid, Amilin analoğudur.
• Rosiglitazon, PPAR-gama reseptörlerinin agonistidir.
•
•
•
•
•
108.Osteoporoz tedavisinde kullanılan selektif
östrojen reseptör modülatörü ilaç aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Fulvestrant
C) Raloksifen
B) Almoreksant
D) Paroksetin
E) Mazindol
B) Nafarelin
D) Toremifen
E) Tamoksifen
Anti-obesite İlaçlar
SSRI: Sibutramin
Lorcaserin (Selektif 5-HT2C agonisti)
Kannabinoid antagonisti: Rimonabant
GİS lipaz inhibitörü: Orlistat, Setilistat
Oral antidiyabetikler
- Amilin agonisti: Pramlintid
- GLP-1 analoğu: Eksenatid / Liraglutid
- Amfetamin türevleri; Mazindol, metamfetamin,
fentermin,
benzfetamin,
vfenmetrazin,
fenilproponolamin, dietilpropion, fenfluramin,
dexfenfluramin
Doğru cevap: (C) Raloksifen
Endokrin farmakolojinin soru beklenen başlıklarından
birisi de SERM olarak kısaltılan “Selektif Östrojen
Reseptör Modülatörü” ilaçlardır. Östrojen reseptörleri için
agonist, parsiyel agonist ya da antagonist olabildikleri
için modülatör olarak isimlendirilip farklı endikasyonlarda
kullanılabilirler. Bu nedenle beklenen soru tipi genellikle
endikasyonlarıdır.
• β-3 agonistler
• Histamin-3 antagonistler: Thioperamid,
Klobenpropit
• Leptin
• Anti-ghrelin‛ler
• Diğer: Bupropiyon, Fluoksetin, Zonisamid,
• Fulvestrant: SERM grubunda yer almaz, östrojen
antagonistidir. Tamoksifen sonrasında ilerleme gösteren
meme kanserinin tedavisinde kullanılır.
• Nafarelin: GnRH analoğudur ve yüksek dozda
gonadotropinleri baskılayarak antiöstrojen etki oluşturur.
Atomeksetin
57
Şekil (Soru 110): L-dopa dekarboksilaz inhibitörü ile kombine kullanımı
• Lorkaserin, selektif serotonin 5-HT2C reseptör agonisti
obezite ilacıdır. Santral etkisi ile iştahı azaltır.
miktarı azalır ve etkisi de belirgin olarak azalmış olur.
Bu nedenle levodopanın periferdeki bu dönüşümünü
azaltmak için dopa dekarboksilaz inhibitörü bir ilaçla
birlikte kullanması gerekir. Bu şekilde %1-3 olan SSS’ye
geçiş oranı % 10-15’ e çıkar. Karbidopa ve benserazid
de bu ilaçlardandır.
L-Dopa’yı dopa dekarboksilaz inhibitörü karbidopa ile kombine
etmenin 2 avantajı vardır:
1. Periferde levodopanın dopamine dönüşümü azalacığı
için SSS’deki düzeyi artar ve tedavi için gereksinilen
doz azaltılmış olur.
• Almoreksant, oreksin antagonistidir. Oreksin A ve B
hipotalamik nöronlarda bulunan ve uyanıklığı sağlayan
maddelerdir. Almoreksant ve suvoreksant da uyku
problemi olanlarda uykuyu kolaylaştıran ilaçlardır.
• Sibutramin, serotonin ve noradrenalin geri alım
inhibitörüdür. Başlangıçta iştah baskılayıcı olarak ruhsat
almıştır ancak kardiyovasküler yan etkiler nedeni ile
Amerika’da piyasadan çekilmiştir.
• Paroksetin selektif serotonin geri alım inhibitörüdür
(SSRI) ve kilo aldırıcı özelliği vardır.
2. L-Dopa periferde daha az dopamine dönüşeceği
için, yüksek doz kullanıma bağlı periferik yan etkileri
de (kusma, bulantı, hipotansiyon, kardiak aritmi vb.)
azaltılmış olur.
• Mazindol amfetamin benzeri kilo kaybettirici bir ilaçtır.
Bu nedenle, sorunun cevabı karbidopadır.
110.Parkinson hastalığı tedavisinde kullanılan levodopanın,
bulantı, hipotansiyon, kardiak aritmi gibi periferik yan
etkilerini azaltan ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Amantadin
C) Karbidopa
• Pramipeksol, dopamin D2 reseptör agonistidir.
• Tolkapon, dopaminin yıkımından sorumlu olan
katekolometil transferaz (COMT) inhibitörüdür. Entakapon
da bu grupta yer alır. İkisi arasındaki farmakokinetik
açıdan fark vardır. Tolkapon biraz daha uzun etkili olup,
hem santral hem de periferik COMT inhibisyonu yapar.
Entakapon ise daha kısa etkili olup, COMT üzerine
etkisinin daha çok periferik olduğu düşünülür.
B) Ropinirol
D) Pramipeksol
E) Tolkapon
Doğru cevap: (C) Karbidopa
Parkinson hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçların farklı
etki mekanizmaları ve advers etkileri vardır. Levodopa,
advers etkilerini azaltan bir ilaçla birlikte kullanılır.
Bu tür zorunlu kombinasyonlar aday sorular olarak
düşünülmelidir.
• Amantadin: İnfluenza A’ya karşı kullanılan (tedavi
ve profilaksi) anitiviral ilaçtır. Hem dopaminerjik
hem de antikolinerjik etkisi vardır. Dopaminerjik etki
mekanizması çok iyi bilinmemekle beraber; presinaptik
dopamin geri alımını inhibe ettiği, dopamin salıverilmesini
kolaylaştırdığı ve postsinaptik dopamin agonisti gibi etki
ettiği düşünülmektedir. Özellikle antipsikotik ilaçların yol
açtığı parkinsonizm tedavisinde kullanılır.
111.İlacın aniden kesilmesi ile baş dönmesi, baş ağrısı,
sinirlilik, bulantı, uykusuzluk gibi çekilme sendromu
bulguları ortaya çıkan, gebeliğin ilk trimesterinde
kullanımı halinde fetal kardiyak septal defekte yol
açabilen en olası antidepresan aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Amitriptilin
C) Fluoksetin
B) İmipramin
D) Sertralin
E) Paroksetin
• Ropinirol: Dopamin D2 reseptör agonistidir.
Doğru cevap: (E) Paroksetin
• Levodopa (L-dopa): Dopaminin prekürsörüdür;
dopamin doğrudan santral sinir sistemine geçemediği
için prekürsörü kullanılır. Periferdeki dopa dekarboksilaz
enzimi L-dopa’yı dopamine dönüştürür. Bu istenmeyen
bir durumdur. Çünkü levodopanın periferde dopamine
dönüşümü artar ise santral sinir sistemine geçen
Antidepresanlarla tedavi uzun sürelidir ve tedavinin
sonlandırılması önem taşır. Bu soruda ilacın aniden
kesilmesi sonrası ortaya çıkan çekilme sendromu
bulgularına en çok neden olan ilaç, teratojenik bir özelliği
de vurgulanarak sorulmuştur. Bu nedenle iki özelliği bir
arada barındıran bir ilaç aranmalıdır.
58
Amitriptilin ve imipramin trisiklik yapıdaki antidepresanlardır
(TCA). Fluoksetin, sertralin ve paroksetin ise selektif
serotonin geri alım inhibitörleridir (SSRI). Bu iki grubun
advers etkileri arasında belirgin farklar vardır. TCA’ların
antihistaminik, antimuskarinik, alfa-1 antagonistik yan etkileri
fazla iken, SSRI’lar daha iyi tolere edildikleri için çoğu zaman
öncelikli olarak tercih edilirler. SSRI’lar ile bulantı, kusma ve
seksüel disfonksiyonlar daha sık görülebilir.
113.Hiperürik gut ataklarında kullanılan ksantin oksidaz
inhibitörü ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
Antidepresan ilaçların pek çoğunun gebelik kategorisi C’dir.
Paroksetinin ise D’dir. Paroksetinin ilk trimester kullanım ile
ilişkili kardiyak septal defektlere yol açtığı bildirilmiştir.
Doğru cevap: (B) Febuksostat
A) Rasburikas
B) Febuksostat
C) Probenesid
D) Kolşisin
E) Peglotikas
Gut tedavisinde, ağrıyı ve inflamasyonu azaltmaya ya da
eklemlerde biriken ürik asidi azaltmaya yönelik farklı etki
mekanizmalarına sahip ilaçlar kullanılır. Mekanizmalardan
birisi de ürik asit sentezini sağlayan bir enzimi (ksantin
oksidaz) inhibe etmektir.
Tüm antidepresanlar doz azaltılarak yavaş yavaş
kesilmelidir. Ancak özellikle SSRI ve SNRI (serotonin
norepinefrin geri alım inhibitörü) grubu ilaçlarla tedavi
sırasında ilacın aniden kesilmesi ile kendini gösteren baş
dönmesi, baş ağrısı, sinirlilik, bulantı, uykusuzluk gibi çekilme
sendromu bulguları ortaya çıkar. Bu bulgular da en çok
paroksetin ve bir SNRI olan venlafaksin ile gözlenir. Bu
nedenle doğru seçenek paroksetindir.
• Rasburikas ve Peglotikas: Rekombinant ürat oksidaz
(ürikas)’dır. Ürik asit solubl ve inaktif metaboliti olan ve
idrarla atılan allontoine çeviren urat oksidaz enziminin
rekombinlarıdır.
• Febuksostat: Ürik asit sentezini sağlayan ksantin
oksidaz inhibitörlerindendir. Diğeri de allopurinoldür.
• Probenesid: Böbreklerde proksimal tübülden ürik asidin
geri emilimini azaltarak ürikozürik etki gösterir. Ürik
asit oluşumunu engellemez ve antiinflamatuvar etkisi
yoktur
112.Metilergonovinin
postpartum
hemorajide
kullanılmasının temel etki mekanizması aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Antitrombin III aktivitesini artırır.
B) Hızlı trombin yapımına neden olur.
C) Miyometrium kasılmasına neden olur
D) Prostaglandin E1 (PGE1) aracılı vazodilatör etkiyi
önler.
E) Siklooksijenaz 2 inhibisyonuna yol açar.
• Kolşisin: Ürik asit oluşumunu etkilemez ve ürikozürik
etkisi yoktur. Lökositlerde intrasellüler protein
tübüllere bağlanarak migrasyon ve fagositozu önler.
Antiinflamatuvardır.
114.Aşağıdakilerden hangisi multipl skleroz tedavisinde
kullanım endikasyonu olan monoklonal bir
antikordur?
Doğru cevap: (C) Miyometrium kasılmasına neden olur
Ergo alkaloidleri çok farklı reseptörler üzerinden farklı
endikasyonlarda kullanılan bir ilaç grubu olduğu için
etkileri ve etki mekanizmaları sorulabilir. Burada da
uterus üzerine olan etkisi sorgulanmıştır.
A) Alemtuzumab
B) Bevasizumab
C) Setuksimab
D) Trastuzumab
E) Omalizumab
Ergonovin ve metilergonovin uterusa selektif olan ergo
alkaloidlerindendir. Ergo alkaloidleri pek çok reseptör
tipini etkiler. Başlıca alfa adrenoreseptörlerin ve serotonin
reseptörlerinin agonisti, parsiyel agonisti ya da antagonisti
olabilir, santral sinir sisteminde de dopamin reseptörlerinim
agonisti ya da parsiyel agonisti olabilirler. Etkili olduğu
reseptör tipine göre farklı endikasyonlarda (migren,
postpartum kanama, hiperprolaktinemi, varyant anjinanın
tanısı gibi) kullanılabilirler. Uterusa olan etkileri özellikle 5HT2 üzerindeki agonistik ya da parsiyel agonistik etkisi iledir.
Uterus ergo alkaloidlerine çok duyarlıdır ve ergo alkaloidleri
uterusu uzun süreli ve kuvvetli bir şekilde kasar.
Doğru cevap: (A) Alemtuzumab
Monoklonal antikorlar günümüzde antitümöral ya da
immünmodülatuvar etkilerinden dolayı kullanılmaktadır.
Multipl skleroz için yeni bir endikasyon almış olan görece
eski bir ilaç sorulmuştur.
• Alemtuzumab’ın, B hücreli KLL tedavisi dışında yeni
endikasyonu multiple skleroz tedavisidir. Bu nedenle
doğru cevap “A”dır.
• Bevasizumab VEGF (vasküler endotelyal büyüme
faktörü) antagonistidir ve kolorektal, akciğer, meme,
glioblastoma, küçük hücreli olmayan akciğer kanseri ve
renal kanser tedavisinde kullanılır
ERGO ALKALOİDİ YAPISINDA OLAN ÖNEMLİ İLAÇLAR:
• Bromokriptin
• Ergonovin
• Setuksimab, epidermal büyüme faktörü reseptör
inhibitörüdür (EGRF). Metastatik kolon kanseri, başboyun kanserleri tedavilerinde kullanılır.
• Metilergonovin
• Ergotamin
• Metiserjid
• Trastuzumab, HER2 / NEU İnhibitörüdür. Metastatik
meme kanseri tedavisinde kullanılır.
• LSD (Lysergic acid diethylamide)
• Lisurid
• Omalizumab, anti Ig-E’dir. Astım tedavisinde kullanılır.
• Lisergol
• Lergotril
59
115.Aşağıdakilerden hangisi gastroözefajial reflü
tedavisinde kullanılan ilaçlardan biri değildir?
• Prukaloprid: Serotonin 5-HT4 agonistleri içinde yer alır.
Bu grubun diğer üyeleri arasında tegaserod, sisaprid ve
metaklopramid de vardır. Aferent sinirlerin presinaptik
terminali üzerindeki 5-HT4 reseptörlerinin uyarılması,
nörotransmiterlerin salıverilmesini (enterik nöronlarda
peristaltik refleksleri uyaran CGRP gibi) artırır. Bu
enterik nöronların uyarılması, bağırsakların proksimal
bölümünü kasarken (asetilkolin ve substans P aracılı),
distali gevşetirler (NO ve VİP aracılı). Prukaloprid
kadınlarda kronik konstipasyon için endikedir. Sisaprid
ve tegaserodun aksine 5-HT1B ve kardiak K kanalları
üzerine etkili görünmemektedir, bu nedenle de QT
uzaması yapması beklenmez.
A) Lansoprazol
B) Bisakodil
C) Metoklopramid
D) Ranitidin
E) Magnezyum hidroksit
Doğru cevap: (B) Bisakodil
Gastroözefajial
reflü,
toplumların
beslenme
alışkanlıklarındaki değşikliklerden dolayı görülme sıklığı
artan bir hastalıktır ve reflü zemininde kanser gelişimi de
söz konusu olduğundan tedavide kullanılan ilaçlar önem
taşır. Temel amaç mide asidinin özefagus mukozasına
verdiği hasarı önlemektir. Bu nedenle ya mide asidini
azaltmaya veya nötralize etmeye yönelik ilaçlar ya da
üst GİS motilitesini artırmaya ve gastroözefajial sfinkteri
kasarak gıdanı yukarı çıkışını önlemeye yönelik ilaçlar
tercih edilir. Sorudaki seçeneklere bu gözle bakmak
gerekir.
• Bisakodil: Stimülan laksatif-purgatifler grubunda yer
alan laksatif bir ilaçtır. Enterik sinirlerin direkt uyarılması,
kolonik elektrolit ve sıvı sekresyonunun uyarılması ile etki
gösterir. Kabızlık tedavisinde kullanılır.
• Lubiproston: Bağırsaktaki klor kanallarının
aktivatörüdür. Tip 2 klor kanallarını (CIC-2) aktive eder.
Kronik konstipasyonun tedavisinde, irritabl bağırsak
sendromunda kullanılabilir.
• Lansoprazol: Midenin pariyetal hücrelerinde yerleşmiş
olan H-K-ATPaz enzimini (proton pompası) irreversibl
bloke eder. Asit salıverilmesini en güçlü inhibe eden
ilaçlardandır.
• Alvimopan: Opioid antagonistidir. Periferik mü
reseptörlerini antagonize eder. Postoperatif ileusta
kullanılır.
• Bisakodil: Stimülan laksatif-purgatifler grubunda yer
alan laksatif bir ilaçtır. Kabızlık tedavisinde kullanılır.
Reflü tedavisinde yeri olmadığı için sorunun doğru
seçeneğidir.
117.Aşağıdakilerden hangisi kronik obstrüktif akciğer
hastalığı tedavisinde kullanılan fosfodiesteraz tip 4
inhibitörü bir ilaçtır?
• Metoklopramid: Üst GİS motilitesini artıran prokinetik
bir ilaçtır. Serotonin 5-HT4 agonisti, santral ve vagal 5HT3 antagonistidir. Düz kasların muskarinik reseptörlere
duyarlılığını artırır. Alt özefagus sfinkter tonüsünü
artırarak gıda içeriğinin özefagusa geçişini engeller.
Antral ve ince bağırsak kasılmalarını artırır.
A) Budesonid
C) Terbutalin
• Ranitidin: Histamin H2 reseptör blokörüdür ve
mide asidinin salgılanmasını azaltır. Pariyetal hücre
reseptörlerinde kompetitif inhibisyon yapar.
Doğru cevap: (E) Roflumilast
Solunum sistemi farmakolojisi içinde astım ve
KOAH ilaçları önemli başlıklardır. Bir KOAH ilacı etki
mekanizması verilerek sorulmuştur.
• Magnezyum hidroksid: Bir antasittir. Mide asidini
nötralize eder.
• Budesonid: İnhalasyonla verilen bir kortikosteroiddir ve
glukokortikoid reseptörleri üzerinden etkilidir. Öncelikle
astım tedavisinde tercih edilir. Ciddi KOAH olan kişilerde
alevlenmeleri azalttığı bildirilmiştir.
116.İrritabl bağırsak sendromu ve kronik kabızlık
tedavilerinde kullanılan, etkisini bağırsakta guanilaz
siklaz C reseptörlerine bağlanarak gösteren laksatif
ilaç aşağıdakilerden hangisidir?
A) Linaklotid
C) Bisakodil
B) İpratropiyum
D) İndasaterol
E) Roflumilast
• İpratropiyum ve tiotropium: Muskarinik M3 reseptör
blökörleridir. Astım ve KOAH’da kullanımı vardır.
Asetilkolinin bronkokonstriktör etkisini inhibe ederler.
B) Prukaloprid
D) Lubiproston
E) Alvimopan
• Terbutalin: Kısa etkili beta2-adrenoreseptör
agonistlerindendir. Bronş düz kaslarında bulunan
beta2-adrenerjik reseptörleri uyararak bronşları gevşetir.
Nöbette tercih edilir.
Doğru cevap: (A) Linaklotid
Tablo (Soru 116): Beta2- adrenoreseptör
agonistleri (beta2 selektif agonistler)
Gastrointestinal farmakolojinin önemli konularından biri
de konstipasyon tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Bu
ilaçlar çok farklı etki mekanizmaları ile gaitanın çıkışını
kolaylaştırır. Bu bölümde gelebilecek sorulardan birisi de
etki mekanizmasıdır. Soruda etki mekenizması verilmiş
yeni bir ilacın adı sorulmaktadır.
Kısa etkililer
(nöbetler sırasında
kullanılır)
• Linaklotid: Lubiproston gibi intestinal klor sekresyonunu
artırır; ancak bunu farklı bir mekanizma ile, luminal
intestinal epitel yüzeyinde guanilaz siklaz C reseptörlerine
bağlanıp cGMP’yi artırarak gerçekleştirir. cGMP artışı,
kistik fibrozis transmembran iletim regülatörünü (cystic
fibrosis transmembrane conductance regülatör-CFTR)
aktive eder, bu da klordan zengin bir sekresyonun artışına
yol açarak bağırsak hareketlerini kolaylaştırır.
þ
þ
þ
þ
þ
60
Terbutalin (inh/oral/s.c)
Salbutamol (inh/i.v)
Albuterol (inh/oral)
Metaproterenol (inh)
Pirbuterol (inh)
Uzun etkililer
(proflaksi amacıyla
uygulanır)
þ Salmeterol (inh) (parsiyel
agonist)
þ Formoterol (inh)
þ İndakaterol,Olodaterol
,Vilanterol,Bambuterol
(ultra uzun etkili)
• İndasaterol uzun etkili beta2- adrenoreseptör
agonistlerindendir. Bronş düz kaslarında bulunan
Beta2-adrenerjik reseptörleri uyararak bronşları gevşetir.
Profilakside tercih edilir.
Glukokortikoidlerin anti-inflamatuvar etkileri:
Ø Özellikle eozinofil aktivasyonu yapan TH2 sitokinler
başta olmak üzere, T lenfosit, makrofaj ve mast
hücrelerinden salıverilen sitokinlerin (IL’ler, TNF-alfa,
GM-CSF) oluşumunu azaltırlar.
• Roflumilast, metilksantinler grubunda yer alan
fosfodiesteraz tip 4 inhibitörü bir ilaçtır. T lenfositler ve
eosinofillerdeki Tip IV PDE inhibisyonu antiinflamatuvar
etkilerinden sorumludur ve günümüzde KOAH için
endikasyon almıştır. Sorunun doğru seçeneğidir.
Ø Apopitozu indükleyerek eozinofillerin yaşam süresini
kısaltırlar.
Ø Havayolu epitelinde birçok inflamatuvar genin
ekspresyonunu (ifadelenmesini) inhibe ederler
(İnhale kortikosteroidlerin muhtemel en önemli
antiinflamatuvar etkisi).
118.Aşağıdakilerden hangisi, bronkodilatör etkisi olmayıp,
antiinflamatuvar amaçla astım nöbetlerinin tedavisinde
ve proflaksisinde kullanılan bir ilaçtır?
A) Teofilin
C) Salmoterol
Ø Hava yolunda mukus sekresyonunu azaltırlar.
Ø Vazodilatör etkili PGE2 ve PGI2 üretimini COX-2
indüksiyonunu inhibe ederek azaltırlar.
B) Tiotropium
D) Flutikazon
E) Montelukast
Ø Sitokinlerin ve kemokinlerin sentezini yapan enzimlerin
gen ekspresyonunu azaltırlar.
Ø Beta adrenerjik reseptörlerin adrenerjik uyarılara
duyarlılığını arttırırlar.
Doğru cevap: (D) Flutikazon
Ø Mukoza ödemini azaltırlar.
Astım ilaçları bronkodilatör ya da antiinflamatuvar
özelliklerinden dolayı kullanılırlar. Bu nedenle soruların
bir kısmı da bu alandan gelir. Aşağıdaki tabloda bu ayırım
yapılmıştır.
Ø Hedef hücre genomunda değişiklik yapmaksızın transrepresyon (trans baskılama) yaparlar.
• Montelukast: Bronkodilatasyon amacıyla kullanılan
lökotrien reseptör antagonistidir.. Bu nedenle doğru
seçenek değildir.
Tablo (Soru 116)
BRONKODİLATÖRLER
•
•
•
•
•
•
Βeta2-adrenoreseptör
agonistleri
Metilksantinler
Muskarinik reseptör
antagonistleri
Lökotrien reseptör
antagonistleri
5-lipooksijenaz inhibitörü
(Zileuton)
Anti-IgE monoklonal
antikorlar
ANTİİNFLAMATUVAR
İLAÇLAR
•
•
•
•
119.İntestinal amibiazis tedavisinde oral yoldan
kullanılan aminoglikozid antibiyotik aşağıdakilerden
hangisidir?
Glukokortikoidler
Metilksantinler
Mast hücre stabilizatörü
(Kromoglikat ve
Nedokromil)
Anti-IgE monoklonal
antikorlar
A) Streptomisin
B) Paromomisin
C) Amikasin
D) Gentamisin
E) Tobramisin
Doğru cevap: (B) Paromomisin
Aminoglikozid antibiyotikler kemoterapötikler içinde
oldukça geniş bir gruptur ve genel olarak parenteral
yoldan bakteri enfeksiyonlarına kullanılırlar. Bu soruda
gruba üye olup farklı özellikler gösteren (kullanım yolu ve
endikasyon olarak) bir ilaç sorulmuştur. İstisnaların soru
olabileceği unutulmamalıdır.
Bronkodilatör+Antiinflamatuar: Metilksantinler ve Anti-IgE
monoklonal antikorlar
• Teofilin: Metilksantin türevidir ve hem bronkodilatör hem
de antiinflamatuvar özelliktedir.
Aminoglikozitler gram negatif aerop bakterilere karşı
kullanılan protein sentez inhibitörü antibiyotiklerdir. Bu grupta
yer alan ilaçlar aşağıda verilmiştir.
• Tiotropium: Muskarinik reseptör antagonistidir ve
sadece asetilkolinin bronkokonstriktör etkisini inhibe
ederler.
• Streptomisin
• Salmoterol: Uzun etkili beta2- adrenoreseptör
agonistlerindendir. Bronş düz kaslarında bulunan
beta2-adrenerjik reseptörleri uyararak bronşları gevşetir.
Profilakside tercih edilir. Antiinflamatuvar değildir.
• Neomisin
• Amikasin
• Gentamisin
• Flutikazon: İnhale glukokortikoidler grubunda yer
alır ve bu grubun üyeleri bronkodilatör değildir ancak
bronş mukozasındaki inflamasyonu baskılarlar yani
antiinflamatuvar etkilidirler. Bu nedenle sorunun yanıtı
budur.
• Kanamisin
• Tobramisin
• Sisomisin
• Netilmisin
Glukokortikoidlerin
inhalasyon
yoluyla
kullanılanları,
beklometazon, budesonid, flutikazon, mometazon, flunisolid,
triamsinolon ve ciclenosiddir.
Budesonid ve flutikazon,
sistemik yan etkileri daha az olduğundan hem çocuklarda
hem de yüksek doza gereksinim duyanlarda tercih nedenidir.
• Paromomisin
Aminoglikozitler çoğunlukla intramüsküler ve intravenöz
yolla kullanılırlar. Bakterileri konsantrasyon bağımlı olarak
öldürürler.
61
• Streptomisin: Tüberküloz tedavisinde birinci sıra
ilaçtır. Streptomisin + Tetrasiklin = Tularemi ve bruselloz
tedavisinde kullanılır. Parenteral yoldan uygulanır.
• Nistatin: Topikal kullanılan mantar ilaçlarından biridir.
Keratinize, kalınlaşmış deri ve tırnaklara etkisizdir. Çok
toksik olduğu için topikal kullanılır. Dermatofit tedavisinde
kullanılmaz. Krem ve supposituvar formu vardır. Oral
kullanımda ağızda kötü tat bırakır. Sadece orofarengeal
ve vajinal candidadiazis tedavisinde kullanılır.
• Amikasin: Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas,
Enterobacter ve Serratia enfeksiyonlarının tedavisinde
kullanılır. Adenilasyon, asetilasyon ve fosforilasyon
yoluyla enzimatik olarak inaktive edilmeye en dirençli
aminoglikoziddir. Parenteral yoldan kullanılır.
• Mikonazol: Azol grubu antifungallerden biridir. Grrubun
diğer üyeleri, Klotrimazol, Ketokonazol, Ekonazol,
Terkonazol, Butokonazol, Tiokonazol, Oksikonazol,
Sulkonazol, Sertakonazoldür. Mikonazol ve klotrimazol
topikal olarak vulvovajinal kandidiazis tedavisinde
kullanılır. Bu iki ilacın krem formları tinea pedis, cruris
ve corporis tedavisinde kullanılır.
• Paromomisin: Neomisin ve kanamisin grubunda yer alır.
Üçü benzer özelliklere sahiptir. Paromomisin intestinal
amibiazis (E. histolytica enfeksiyonu) tedavisinde oral
olarak kullanılır. Yine oral yoldan cryptosporidiosis ve
giardiasis tedavisinde kullanılır. Trikomoniasis tedavisinde
topikal kullanımı vardır. Viseral leishmaniasis’te
parenteral yoldan kullanılır.
• Amfoterisin B: Fungusit etkilidir ve en geniş spektrumlu
mantar ilacıdır. Parenteral yoldan kullanılır. Nötropenik
kanser hastalarında geniş spekturumlu antibiyotik
tedavisine yanıt vermeyen vakalarda amfoterisin B
ampirik olarak kullanılabilir. Bu soruda da bu önemli
kullanımı sorulmuştur.
• Gentamisin: Gram pozitif ve gram negatif bakterilere
karşı etkilidir. Beta laktamlarla kombine edilerek
Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Klebsiella ve
Serratia enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılır. Serratia
enfeksiyonunun tedavisinde en güçlü aminoglikoziddir.
Gentamisinin krem formu yanıklarda, deri lezyonlarında
kullanılabilir. Oküler enfeksiyonlarda subkonjunktival
kullanımı vardır.
Korneal ülserler keratitis ve gözde fungal endoftalmit
tedavisinde intraoküler kullanımı mevcuttur.
Yan etkileri:
Ø Ateş ve titreme (intravenöz kullanımda görülür)
Ø Takipne, stridor, hipotansiyon, nadiren anafilaksi
Ø Renal hasar en önemli toksik yan etkisidir. Azotemi,
renal tübüler asidoz, potasyum ve magnezyum kaybı
görülebilir.
Ø İntratekal tedavide epileptik nöbetler gözlenebilir.
Ø Eritropoietin baskılanması sonucu hipokromik,
normositik anemi
Ø Araknoidit
• Tobramisin: Antipseudomonas etkinliği yüksektir.
Kistik fibrozisteki Pseudomonas enfeksiyonlarının
tedavisinde inhalasyon yoluyla kullanılır. Pseudomonas,
Enterococcus facealis enfeksiyonlarının tedavisinde de
kullanımı vardır. Parenteral yoldan kullanılır.
120.Akut lenfoblastik lösemi (ALL) tanısı ile hastanede
indüksiyon kemoterapisi alacak olan hastaya, fırsatçı
fungal enfeksiyonlar nedeni ile, intravenöz yoldan, geniş
spektrumlu sistemik bir antifungal ilaç verilecektir.
Hızlı infüzyonda ateş, döküntü, kas krampları, kusma,
baş ağrısı, hipotansiyona neden olabilen, kümülatif
toksik etkisi nefrotoksisite olan bu ilaç aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Griseofulvin
C) Mikonazol
B) Nistatin
D) Amfoterisin-B
E) Klotrimazol
Doğru cevap: (D) Amfoterisin-B
Fırsatçı fungal enfeksiyonlarda hayat kurtarıcı özelliği
olan önemli bir ilaç, bir olgu içerisinde sorulmuştur. İlacın
klinikte kullanımına ve çok önemli bir advers etkisi olan
nefrotoksisiteye odaklanmak gerekmektedir.
• Griseofulvin: Saç, deri ve tırnaklarda oluşan dermotofit
enfeksiyonlarının (mikrosuporum, epidermofiton,
trikofiton) sistemik tedavisinde oral yoldan kullanılan
fungustatik ilaçtır.
Yan etkileri:
Ø Mikrozomal enzim indüksiyonuna bağlı varfarin gibi
bazı ilaçların plazma seviyesinde azalma
Ø Baş ağrısı
Ø Periferik nörit, mental konfüzyon, vertigo, görme
bozukluğu
Ø Lökopeni, nötropeni
Ø Eritema-multiforme, fotosensitivite
Ø Disülfiram benzeri reaksiyon
62
NİSAN 2016 DÖNEMİ 3. DENEME SINAVI
KLİNİK BİLİMLER TESTİ SORU VE AÇIKLAMALARI
Bu metinde sırasıyla Dahili Bilimler, Pediatri, Cerrahi Bilimler, Kadın Doğum soruları ve açıklamaları bulunmaktadır.
121. Aort darlığı için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
123.Otuz yaşında kadın hasta ara ara çarpıntısı olduğu
şikayetiyle başvuruyor. Hastadan, genel olarak kendini iyi
hissetmesine karşın zaman zaman anksiyeteye girdiği ve
panik atak geçirdiği öyküsü alınıyor. Fizik muayanesinde,
çömelme pozisyonundayken ayağa kalkmakla S1’e
yaklaşan midsistolik klik tespit ediliyor.
A) Aort darlığında senkop istirahat sırasında daha sık
görülür.
B) Aort darlığında anjinal semptomlar görülebilir.
C) Aort darlığında ilerleyen dönemlerde kalp yetersizliği
gelişebilir.
D) Aort darlığı 70 yaş üstü nedeni dejenerasyona bağlı
kalsifikasyondur.
E) Semptomatik ciddi aort darlığının esas tedavisi
cerrahidir.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mitral yetersizliği
B) Mitral stenoz
C) Mitral kapak prolapsusu
D) Pulmoner stenoz
E) Ebstein anomalisi
Doğru cevap: (A) Aort darlığında senkop istirahat
sırasında daha sık görülür.
Aort darlığının sorgulandığı bir sorudur.
Doğru cevap: (C) Mitral kapak prolapsusu
Aort darlığında egzersiz sırasındaki senkoplar azalmış
periferik dirence karsı aort darlığına bağlı kardiyak outputun
arttırılamamasına bağlı olarak beyin hipoperfüzyonu
gelişmesi sonucu olur. Aort darlığında koroner perfüzyonun
azalmasına bağlı olarakta anjina gelişebilir. Hipertrofi belirli bir
yere kadar kompanse eder sonrasına fibrosiz ve dilatasyon
gelişir ve kalp yetersizliği gelişir.
Üfürüm tipi bu tip vaka soruları için çok önemlidir.
Hastada mitral kapak prolapsusu vardır. Hastanın çömelme
pozisyonundayken ayağa kalkma ile sol ventrikül end diyastolik
volümü azalacağindan, erken dönemde klik duyulacaktır ve
yetersizlik varsa üfürümün süresi uzayacaktır.
MİTRAL VALV PROLAPSUSU (MVP):
70 yaş altı darlıkların büyük çoğunluğu bikuspid aortaya bağlı
iken 70 yaş üstü darlıkların çoğu aort kapak dejenerasyonuna
bağlıdır. Aort darlığında ana tedavi cerrahidir.
• Etiyoloji: Marfan sendromu, Ehler - Danlos
sendromu.
• Klinik: Atipik göğüs ağrısı ve çarpıntı (ventriküler
ekstra-sistol), en sık semptomdur.
Midsistolik klik ve geç sistolik üfürüm, tipik
bulgusudur. Ayağa kalkmakla ve Valsalva
manevrasıyla üfürüm belirginleşir.
• Tanı: İki boyutlu EKO’da hamak görünümü vardır.
• Tedavi: Beta blokörler
122.Altmış yaşında kadın hasta efor dispnesi ve baş dönmesi
şikayetiyle başvuruyor. Hastadan meme kanseri ve sigara
kullanımı anamnezi alınıyor. Hastanın kalp sesleri derinden
geliyor ve inspirasyonla belirgin olarak kan basıncında
düşüş izleniyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
124.Yirmi sekiz yaşında kadın hasta, son üç günde oluşan
hipotansiyon ve nefes darlığı yakınmaları ile başvuruyor.
Hastanın alınan öyküsünden; daha önce bilinen koroner
arter hastalığı olmadığı ve yaklaşık 10 gün öncesinde
başlayan üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmekte
olduğu öğreniliyor. Fizik muayanesinde herhangi bir
üfürüm tespit edilmiyor, S3 duyuluyor. Juguler basınçta
artış ve alt ekstremitede ödemi saptanan hastanın yapılan
ekokardiyografisinde ejeksiyon fraksiyonu %30 olarak
tespit ediliyor.
A) Restriktif kardiyomiyopati
B) Mitral kapak prolapsusu
C) Konjestif kalp yetersizliği
D) Pulmoner emboli
E) Kardiyak tamponad
Doğru cevap: (E) Kardiyak tamponad
Meme kanseri öyküsü olduğuna dikkat ediniz.
Hastada meme kanseri perikart metastazına bağlı kardiyak
tamponad gelişmiştir. Kadınlarda en sık perikarda metastaz
yapan meme kanseridir. Tamponada bağlı sağ kalp
basınçları düşük olduğu için öncelikle sağ kalp boşlukları
dekomprese olur ve hasta hipotansiyon gelişir. Pulsus
paradoksus gelişir.
Bu hastada tanımlanan klinik tablonun oluşmasından
sorumlu en olası etken aşağıdakilerden hangisidir?
A) İnsan immün yetmezlik virusu (HIV)
B) Epstein – Barr virusu
C) İnfluanza virusu
D) Parainfluanza virusu
E) Koksaki B virusu
Doğru cevap: (E) Koksaki B virusu
63
RİFAMPİSİN
Size miyokardit etkeni sorulmaktadır.
Hastada miyokardite sekonder kalp yetersizliği gelişmiştir.
Miyokarditin bilinen en sık nedeni viral ajanlardır. Viral
ajanlardan en sık miyokardit etkenleri ise enteroviruslar,
özellikle de koksaki B virusudur.
DNA bağımlı RNA polimeraz enziminin üzerinden etkili olur.
Nötr ortamında hücre dışı en etkin antitüberküloz ilaçtır.
Kazeöz ve nekrotik bölgelerdeki basillere en etkili ilaçtır.
Cilt döküntüleri, trombositopeni ve ilaç ateşine neden
olabilir. Metabolitleri safra ile atılır. İdrar, feçes ve vücut
sıvılarını turuncuya boyar.
AKUT MİYOKARDİT:
• Etiyoloji: En sık neden koksaki B virusudur.
Bakterilerden ise en sık C. diphtheriae’dir.
• Klinik: Asemptomatik olabilir. Genelde ÜSYE sonrası
yeni gelişen kalp yetmezliği bulguları ve aritmiler
ile gelirler. Klinik ve enzim olarak akut miyokart
infarktüsünü taklit edebilir..
• EKG: Nonspesifik ST yükselmesi vardır. Miyokart
infarktüsünde ise spesifik derivasyonlarda ST
yükselmesi görülür.
• TELE: Kardiyomegali olabilir. Kalp yetmezliği
bulguları görülebilir.
• Enzimler:
Ø CK, CK-MB, troponinler ve miyoglobin miyokart
infarktüsünde olduğu gibi artar.
Ø Fakat burada enzimler miyokart infarktüsünde
olduğu gibi belli sürede pik yapıp düşmez.
Ø Uzun süreli yüksek kalır.
• Kesin tanı: Miyokart biyopsisi ile konur.
• Tedavi: Destek tedavisidir.
P-450 enzim indüksiyonu yapar. Bu nedenle, oral
kontraseptiflerin, varfarin, prednizon, digitoksin, kinidin,
ketokonazol, propranolol, klofibrat ve sülfanilüre gibi
karaciğerden atılan ilaçların etkisini azaltır.
127.Kırk yaşında erkek hastanın çekilen akciğer grafisinde 3
cm çapında nodül saptanıyor. Öyküsünden, 40 paket/yıl
sigara içtiği öğreniliyor. Yapılan bilgisayarlı tomografide
lezyonun santralde olduğu görülüyor.
Bu hastada bu aşamadan sonra aşağıdakilerden
hangisinin yapılması en uygundur?
A) Balgam sitolojisi
B) Toraks ultrasonografisi
C) Magnetik rezonans görüntüleme
D) Bronkoskopi
E) Ekspiryum grafisi
Doğru cevap: (D) Bronkoskopi
125.Amil nitrat kullanımında aşağıdaki seçeneklerden
hangisinde ek ses ya da üfürümün şiddetinde artış
olur?
Akciğer nodüllerinin malignite kriterleri ve akciğer
nodüllerine yaklaşım önümüzdeki TUS’ larda karşılaşma
potansiyelimiz olan bir konudur…
A) Aort darlığı
B) Aort yetmezliği
C) Mitral yetmezlik
D) Pulmoner darlık
E) Pulmoner yetmezlik
SOLİTER PULMONER NODÜL:
Çapı 3 cm’yi geçmeyen, normal akciğer dokusu ile çevrili,
düzgün sınırlı tek yuvarlak şekilli lezyonlardır. Etiyolojisinde
benign ve malign birçok hastalık yer alır. Benign lezyonların
en sık karşılaşılan nedeni enfeksiyöz granülomatöz
durumlar (tüberküloz). Malign lezyonların en sık nedeni
primer akciğer kanserleridir.
Doğru cevap: (A) Aort darlığı
Amil nitrit ne yapar, öncelikle ona dikkat ediniz.
Kalbe gelen kan miktarının artması ek ses ve üfürümlerin
şiddetini artırır. Ancak, amil nitrat arteriyel vazodilatasyon
yaptığı için afterload’u azaltır, kalbe gelen kana bir etkisi
yoktur. Kardiyak debide artışa neden olur ve aort darlığında,
hipertrofik kardiyomiyopatide ve mitral valf prolapsusunda
üfürüm şiddetinde artışa neden olur.
Soliter pulmoner nodül ile karşılaşıldığında ilk yapılacak
malignite riskinin belirlenmesidir. Nodülün malign olma
riskini arttıran durumlar; ileri yaş, sigara içimi öyküsü,
lezyonda kenar düzensizliği, lezyon boyutunun >2 cm olması
ve eksantrik kalsifikasyondur.
Malignite kriteri taşıyan nodüllerden biyopsi yapılmalıdır.
Özellikle santral yerleşimli nodüllerden bronkoskopi ile
biyopsi yapılabilir. Eğer nodül biyopsiye uygun olmayan bir
yerleşimde ise ya da biyopsi kontrendike ise bronkoalveolar
lavaj ile malign hücreler gösterilebilir.
126.Aşağıdaki tüberküloz ilaçlarından hangisi, oral
kontraseptif dışında başka bir doğum kontrol yöntemi
uygulamayı gerektirir?
Malignite kriteri taşımayan soliter pulmoner nodüller, akciğer
grafisi ya da bilgisayarlı tomografi ile 2 yıl takip edilmeli ve
nodulde büyüme olup olmadığı değerlendirilmelidir. Eğer
2 yıllık takipte lezyon boyutunda değişiklik olmuyorsa
ve lezyon belirgin kalsifikasyon içeriyorsa benign olarak
değerlendirilir ve izlem durdurulur.
A) Rifampisin
B) İzoniazid
C) Etambutol
D) Pirazinamid
E) Streptomisin
Doğru cevap: (A) Rifampisin
Tüberkülozda kullanılan primer ilaçların etki mekanizması,
yan etkisi ve belirgin özellikleri hakkında spot sorular
gelebilir…
64
128.Aşağıdaki akciğer patolojilerinden hangisi üst lob
dominansı göstermez?
Obezite, imbolizasyon, pıhtılaşma artışı, DVT öyküsü gibi risk
faktörleri olan bir hastada ani başlayan nefes darlığının varlığı
öncelikle pulmoner emboliyi düşündürmelidir.
A) Sekonder tüberküloz
B) Distal asiner amfizem
C) Silikozise bağlı akciğer fibrozisi
D) Pancoast tümörü
E) İdiyopatik akciğer fibrozisi
TANI:
Direk grafi:
• Normal olabilir (%50-60)
• Nonspesifik (tanı koydurmayan bulgular): Hampton
hörgücü (plevra komşuluğunda büyük opasite), lineer
atelektazi (Flechner çizgisi), Westermark belirtisi
(fokal oligemi)
• Diyafragmada yükselmesi
Doğru cevap: (E) İdiyopatik akciğer fibrozisi
Sadece üst lob yerleşimli akciğer patolojileri direkt
sorulabileceği gibi vaka sorularında tanıya giderken
önemli bir anahtar kelime olabilir.
@
ÜST LOB DOMİNANSI GÖSTEREN
AKCİĞER PATOLOJİLERİ
Ekokardiyografi:
• Sağ ventrikül yüklenme bulguları (Mc Connel
belirtisi)
• Pulmoner arterin proksimalindeki trombüsün
görülmesi
• Pulmoner arter basıncı yükselir
ü Sekonder tüberküloz
ü Pancoast tümörü
ü Distal asiner amfizem
ü Slikozise bağlı akciğer fibrozisi
Elektrokardiyografi:
ü Sarkoidoz
• Sinüs taşikardisi (en sık rastlanan bulgusudur)
• En karakteristik olanı S1Q3T3 formudur (DI’de derin
S, DIII’de patolojik Q ve negatif T dalgası)
• Sağ dal bloğu
D-dimer: Fibrin yıkım ürünüdür, normal olması durumunda
pulmoner emboli tanısı dışlanabilir. Yüksek olması emboli
tanısı koydurmaz. Pulmoner embolide tanıda ilk yapılacak
kan testidir. Ayrıca düşük klinik olasılığa sahip pulmoner
emboli düşünülen hastalarda ilk yapılacak tetkiktir.
ü Ankilozan spondilitin akciğer tutulumu
İdiyopatik akciğer fibrozisi, primer interstisyel akciğer
hastalıklarının en sık nedenidir. Akciğerlerden 6 aydan uzun
süredir devam eden bir fibrozis tablosu vardır. Genelde 50
yaş üstü erkek hastalarda görülür. Tutulum karakteristik
olarak akciğer bazallerindedir.
Toraks BT anjiyografi: En iyi noninvaziv tanı yöntemidir.
Pulmoner emboli için yüksek klinik olasılığa sahip olgularda
ilk yapılacak tetkik toraks BT anjiyografidir.
129.Elli yaşında obez kadın hasta önceki geceden beri devam
eden nefes darlığı şikayeti ile acil servise başvuruyor.
Öyküsünde 40 paket/yıl sigara kullanımı dışında bir
özellik saptanmıyor. Laboratuvar analizinde serum D-dimer
düzeyinin normalden 10 kat yüksek olduğu bulunuyor.
Pulmoner anjiyografi: Kesin tanısı pulmoner anjiyografidir
(Altın standart).
Bu hastada bu aşamadan sonra tanı için öncelikle
aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
130.Halsizlik yakınması ile başvuran 65 yaşında bir erkek
hastanın hemogramında; hemoglobin: 8 g/dL, ortalama
eritrosit hacmi (MCV): 123 fL, lökosit: 3200/mm 3 ve
trombosit: 110.000/mm3 bulunuyor.
A) Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi
B) Lateral akciğer grafisi
C) Toraks anjiyo bilgisayarlı tomografisi
D) Serum troponin tayini
E) Bronkoskopi
Bu hastada tanı koymak için öncelikle yapılması
gereken laboratuvar testi aşağıdakilerden
hangisidir?
Doğru cevap: (C) Toraks anjiyo bilgisayarlı tomografisi
A) Periferik yayma
B) Serum demir düzeyi
C) Gaitada gizli kan
D) Serum homosistein düzeyi
E) Schilling testi
PULMONER TROMBOEMBOLİ
Özellikle derin femoral venlerde bulunan trombüsün, akciğer
vasküler yatağına embolizasyonu sonucu gelişen bir akciğer
patolojisidir. En sık akkiz sebebi ortopedik kalça cerrahisi
(immobilizasyon), en sık herediter sebebi ise faktör V Leiden
mutasyonudur (pıhtılaşma artışı).
Doğru cevap: (A) Periferik yayma
Klinikte en sık görülen semptom ani başlayan nefes
darlığıdır. Plöretik tipte göğüs ağrısı olabilir. Derin ven
trombozu olan hastalarda bacaklarda kramp tarzı ağrı vardır.
En sık görülen fizik muayene bulgusu taşipnedir. Hemoptizi,
ateş (infarkt ateşi), taşikardi, takipne, hipotansiyon, santral
siyanoz ve akut sağ kalp yetmezliği bulguları gözlenebilir.
Bu hastanın tanısının; “Ne olduğuna bakılmaksızın öncelikle
anemisi olan hastaya ne yapılmalıdır?” sorusunun karşılığı
olarak; “Periferik yayma” diyebilmemiz gerekmektedir. Daha
sonra bu hastada makrositer anemi nedenleri araştırılmalıdır.
Yetişkinlerde makrositer aneminin en sık sebebi B12 vitamin
eksikliğidir.
Anemili bir hastaya yaklaşımı sorgulayan, önemli bir
Semiyoloji sorusudur.
65
131.AML – M2’de en sık görülen sitogenetik anomali
aşağıdakilerden hangisidir?
133.Aşağıdakilerden hangisi üriner potasyum kaybına yol
açan nedenlerden birisi değildir?
A) t(8;21)
B) t(15;13)
C) t(9;22)
D) İnversiyon 16
E) t(11;14)
A) Bartter sendromu
B) Primer hiperaldosteronizm
C) Gitelman sendromu
D) Metabolik alkaloz
E) Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü
kullanımı
Doğru cevap: (A) t(8;21)
Doğru cevap: (E) Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE)
Akut lösemilerde görülen sitogenetik anomaliler mutlaka
bilinmelidir. Sınavda karşınıza çıkması muhtemeldir.
inhibitörü kullanımı
Her seçeneğin dikkatlice okunması gerekmektedir.
AML-M2’de en sık görülen sitogenetik anomali t(8;21)’dir.
• ACE inhibitörü kullanımında önemli yan etkilerden biri
hiperkalemidir. Diğer seçeneklerde verilen nedenler
böbrekten potasyum atılımını artırır.
Tablo (Soru 131): Akut lösemilerdeki
kromozom bozuklukları
Sitogenetik
Anomali
• Bartter sendromu, henle kulpunun çıkan kolunda yer
alan Na-K-2Cl pompasının geninde mutasyon sonucu
gelişen bu pompanın işlevsizliğiyle giden bir hastalıktır.
Bu pompa çalışmadığında renal potasyum kaybı olur.
En Sik Rastlanan Lösemi
Tipi Ve Birlikteliği
Trizomi 8
M2
t(8;21)
M2
t(15;17) (en iyi prognoz)
M3, DIC
inv 16 (iyi prognoz)
M4
t(9;11)
M5, monositik lösemi
t(6;9)
M2 ile birlikte artmış bazofiller
t(4;11)
Bifenotipik lösemi lenfoid ve
monositik tip
5q-, 7q-, 5-, 7-
Terapiye bağlı lösemi (AML)
t(1;19); t(8;14); t(11;14);
t(9;22)
ALL
• Primer hiperaldosteronizm’de aşırı aldosteron
sentezi sonucu distal ve toplayıcı tübüllerden su ve Na
geri emilimi, K ve H kaybı olur. Renal potasyum kaybı
görülür.
• Gitelman sendromu, distal tübülüslerde tiyazide duyarlı
sodyum - klor transport sisteminde ya da Na-K
ATP’ase’ın gama subünitelerindeki defekte bağlı gelişir.
Hipokalsiüri, hipomagnezemi, idrarla sodyum kaybı olur.
Hipovolemiye bağlı sekonder hiperaldosteronizm gelişir,
renal potasyum kaybı görülür.
• Metabolik alkalozda böbrekler baz ekskresyonunu
arttırarak yanıt verirler.Alkaloz durumlarında üriner
potasyum kaybı artmaktadır
134.Aşağıdakilerden hangisi gebelik sırasında böbreklerde
görülen fizyolojik değişikliklerden biri değildir?
A) Metabolik asidoz
B) Glomerüler filtrasyon hızında artış
C) Kreatin düzeyinde azalma
D) Plazma volümünde artış
E) Glukozüri
132. İleri evre Hodgkin lenfoma için aşağıdakilerden hangisi
kötü prognostik bulgulardan biri değildir?
A) Erkek cinsiyet
B) Albumin düzeyinin 4 gr/dL altında olması
C) Lökosit sayısının 15.000’in üstünde olması
D) Yaşın 45’in üstü olması
E) Lenfosit sayısının 600’ün üstünde olması
Doğru cevap: (A) Metabolik asidoz
Gebelik ve fizyolojik değişiklikleri sıkça sorulmaktadır.
Doğru cevap: (E) Lenfosit sayısının 600’ün üstünde
olması
GEBELERDE MEYDANA GELEN BÖBREK
DEĞİŞİKLİKLERİ:
Hodgkin lenfoma ve Non-Hodgkin lenfomanın prognostik
skorlamasında bakılan parametreler hem TUS’ta hem de
YDUS’de sorulmaktadır.
• Total plazma volümü artar, periferik vasküler rezistans
azalır.
• Glomerüler filtrasyon hızı %50 oranında artar.
İLERİ EVRE HODGKIN LENFOMA ULUSLARARASI
PROGNOZ SKORLAMASI:
•
•
•
•
•
•
•
• BUN ve kreatinin düşer, glukozüri ve amino asidüri
olabilir.
Yaş (≥ 45)
Albumin <4 gr/dL
Erkek cins
Hb < 10.5 g/dL
Evre IV hastalık
Lökosit sayısı ≥ 15.000/mm3
Lenfosit sayısı < 600/mm3 veya lökosit sayısının
%8’inden az olması
• Osmolarite düşer, ürik asit ve HCO3 düşer
• Taşipneye bağlı respiratuvar alkaloz vardır
• Hiperkalsiüri görülebilir
66
135.Böbrek nakli yapılan hastalarda en sık görülen kanser
aşağıdakilerden hangisidir?
Eksenatid ve akarboz kilo azalması sağlayabilirler. Vildagliptin
kilo açısından nötr etkilidir.
A) Mide kanseri
B) Cilt kanseri
C) Lenfoma
D) Serviks kanseri
E) Dudak kanseri
Antidiyabetik ilaçlar içerisinde sülfonilüreler, meglitinidler,
glitazonlar ve isnülin, kilo artışına neden olur.
138.Primer adrenal yetmezlikte aşağıdakilerden hangisi
beklenmez?
Doğru cevap: (B) Cilt kanseri
A) Hipotansiyon
B) Metabolik alkaloz
C) Kadın hastada amenore
D) Hiperkalsemi
E) Hiponatremi
Böbrek nakli sonrasında açığa çıkabilen komplikasyonları
sorgulayan güzel bir soru…
Böbrek nakli nedeniyle immün süpressif tedavi alanlarda
malignensi görülme olasılığı %5-6’dır. En sık görülen kanser
cilt kanseridir. Bunun dışında serviks kanseri, dudak kanseri
ve non-Hodgkin lenfoma görülme sıklığı artmıştır.
Doğru cevap: (B) Metabolik alkaloz
Primer adrenal yetmezlik bulguları daha önce birçok kez
sorulmuştu. Dikkat gerektiren bir sorudur.
136.Hipotalamik yetmezlik nedeni ile değerlendirilmekte
olan kadın hastada aşağıdaki klinik ve laboratuvar
bulgularından hangisi beklenmez?
Aldosteron eksikliğine bağlı renal sodyum kaybı ve
buna bağlı hiponatremi, sıvı kaybına bağlı hipovolemi,
hipotansiyon gelişir. Diğer taraftan serum potasyumu yükselir,
hiperkalemiye bağlı metabolik asidoz gelişir. Kortizol eksikliği
hiperkalsemi yapar, androjenik steroid eksikliği aksiller pubik
kıl kaybı, amenore yapabilir.
A) Anemi
B) Serum prolaktin yüksekliği
C) Abdominal obezite
D) Hipoglisemi
E) Hiperpotasemi
Doğru cevap: (E) Hiperpotasemi
139.Osteomalazi nedeni ile değerlendirilmekte olan bir
hastanın kemik grafisinde aşağıdaki bulgulardan
hangisinin görülmesi patognomoniktir?
Hipotalamus ve hipofiz yetmezliği bulguları TUS için çok
önemlidir.
A) Yalancı fraktür
B) Vertebral kırık
C) Korteks inceliği
D) Subperiostal erozyon
E) Osteitis fibroza sistika
Hipotalamik yetmezlikte hiperkalemi beklenmez. Adrenal
bez ve renin-anjiyotensin sistemleri normal olduğu için
potasyum regülasyonu sağlanmaya devam eder.
Hipotirodizm
görülebilir.
ve
androjenik
yetmezliğe
bağlı
anemi
Doğru cevap: (A) Yalancı fraktür
Hipotalamus bozukluklarına bağlı panhipopitüitarizmde
dopamin salınımı olmayacağı için bütün pitüiter hormonlar
azalırken prolaktin artabilir.
Daha önce bu bilgi TUS’ta, Küçük Stajlar içerisinde
sorulmuştu.
Psödofraktür ya da diğer adıyla yalancı fraktür osteomalazi
için en tipik bulgudur.
Kortizol eksikliğine bağlı hipoglisemi atakları sık görülür.
Büyüme hormon eksikliğine bağlı abdominal obezite ve yüzde
ince kırışıklıklar gelişir.
Osteitis fibroza sistika ve subperiostal erozyon primer
hiperparatirodizmde ya da böbrek yetmezliğine bağlı
sekonder hiperparatiroidizmde görülebilir.
137.Aşağıdaki antidiyabetik ajanlardan hangisinin kullanımı
kilo artışına yol açabilir?
Korteks inceliği özellikle osteoporoz vakalarında beklenir.
A) Eksenatid
B) Gliburid
C) Vildagliptin
D) Metformin
E) Akarboz
140.Farelerden bulaşabilen; yüksek ateş, cilt ve
mukoza kanamaları, akut böbrek yetmezliği ve akut
respiratuvar yetmezlik tablolarına yol açabilen en olası
virus aşağıdakilerden hangisidir?
Doğru cevap: (B) Gliburid
A) Deng ateşi virusu
B) Sarı humma virusu
C) Ebola virusu
D) Hantavirus
E) Batı Nil ateşi virusu
Diyabet tedavisinde kullanılan ajanların kiloya etkisi daha
önce TUS’ta sorulmuştur.
Gliburid (sülfonilüreler) hipoglisemiye yatkınlık yapmaları
nedeni ile kullanan hastaların 3 ana 3 ara öğün almasını
mecbur kılmakta ve bu nedenle kilo alımına yatkınlığı
artırmaktadır.
Doğru cevap: (D) Hantavirus
67
143.Hiperkalsemiye en sık sebep olan malignite
aşağıdakilerden hangisidir?
Sınavda çıkmasını beklediğimiz önemli bir virüs sorusu
• Fare idrar ve feçesinden bulaşabilen Hantavirus
ülkemizde de son yıllarda enfeksiyonlara neden
olabilmektedir. Akut interstisyel nefrite bağlı akut
böbrek yetmezliği ve pulmoner tutuluma bağlı
akut respiratuvar distres sendromu, akciğer
ödemi, hemoraji yapabilen mortalitesi yüksek bir
enfeksiyondur.
• Batı Nil virusu sivrisineklerden bulaşır, ensefalit ve
nörolojik bulgular yapar.
• Deng ateşi Afrika’da görülen bir hemorajik ateştir;
sivrisineklerden bulaşır.
• Ebola
için
rezervuar
hayvan
şimdilik
bilinmemektedir.
• Sarı humma virusu da ön planda hepatit yapan ve
sivrisineklerden bulaşan bir virustur.
A) Hodgkin lenfoma
B) Meme kanseri
C) Prostat kanseri
D) Akciğer yassı hücreli karsinom
E) Rektum kanseri
Doğru cevap: (B) Meme kanseri
Hiperkalsemi nedenleri sınavda birçok kez karşımıza
çıkmıştı, ama burada hangi kanserde daha sık görülür
diye sormaktayız.
Hiperkalsemiye en sık sebep olan kanser meme kanseridir.
Kemikte litik lezyonlara sebep olarak hiperkalsemiye neden olur.
144.Aşağıdaki antineoplastik ilaçlardan hangisinin bulantı
ve kusma yan etkisi riski en yüksektir?
141.Aşağıdaki hastalıkların hangisinde granülomatöz tipte
vaskülit gelişmesi beklenmez?
A) Vinkristin
B) Bevacizumab
C) Sisplatin
D) Bleomisin
E) Vinblastin
A) Berger hastalığı
B) Cogan sendromu
C) Granülomatöz polianjitis
D) Temporal arterit
E) Takayasu hastalığı
Doğru cevap: (C) Sisplatin
Doğru cevap: A Berger hastalığı
Daha önce TUS’da ve yan dal sınavında sorulan bir bilgi
sorusudur.
Patoloji bilgilerini kullanacağınız bir sorudur.
Berger hastalığı, dünyadaki en sık idiyopatik glomerülonefrittir. Yapılan biyopsisinde mezangial hücrelerde IgA birikimi
ve kresentik değişiklikler gözlenir.
Bulantı – kusma yan etkisi en yüksek antineoplastik ajan
sisplatindir.
Bulantı – kusma gelişme riski en fazla olan ajanlar:
GRANÜLOMATÖZ VASKÜLİT YAPAN HASTALIKLAR:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dev hücreli arterit (Temporal arterit)
Takayasu arteriti
Granülomatöz polianjitis (Wegener)
Churg-Strauss sendromu
Berger hastalığı
Cogan sendromu
142.Aşağıdaki hastalıklardan hangisi seronegatif
spondiloartropati grubundaki hastalıklardan biri
değildir?
145.Son beş gündür bulantı, kusma ve yeterli beslenememe
öyküsü olan 60 yaşında hasta genel durum bozukluğu,
uykuya meyil, bilinç bulanıklığı ve konvülsiyon geçirdiği
için acil servise başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı
100/60 mmHg ve nabız 112/dk olarak saptanıyor. Yapılan
tetkiklerinde plazma sodyumu 112 mEq/L, plazma
potasyumu 3.6 mEq/lt, kreatinin 1.5 mg/dL, BUN 74 mg/dL,
albümin 3.5 gr/dL ve glukoz 110 mg/dL olarak bulunuyor.
İdrar sodyumu 30 mEq/L saptanıyor.
A) Behçet hastalığı
B) Reaktif artrit
C) Ankilozan spondilit
D) Psöriatik artrit
E) Crohn hastalığı artriti
Doğru cevap: (A) Behçet hastalığı
Seronegatif spondiloartropati deyimindeki seronegatif kelimesi, romatoid faktör testinin negatif olmasını; spondiloartrit kelimesi ise omurganın tutulumunu vurgulamaktadır. Hastaların
çoğunda HLA-B27 doku grubu bulunur.
Bu hastanın tedavisinde öncelikli
aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır?
A) Tolvaptan
B) Sıvı kısıtlaması
C) %3 Sodyum klorür
D) %0.9 Sodyum klorür
E) %5 Dekstroz tedavisi
SERONEGATİF SPONDİLOARTRİTLER:
•
•
•
•
Sisplatin
Mekloretamin
Streptozosin
Siklofosfamid > 1500 mg/m2
Karmustin
Dakarbazin
Ankilozan spondilit
Reiter sendromu/reaktif artrit
Psöryatik artrit
Enteropatik artrittir
Doğru cevap: (C) %3 Sodyum klorür
68
olarak
TEDAVİ:
Hiponatremi etiyolojisi, kliniği ve tedavisi. Kısaca
hepsini çok iyi bilmemiz gerekiyor. Çünkü sıvı elektrolit
dengesi bozuklukları içerisinde en fazla sorunun geldiği
noktalardan biri….
• Ursodeoksikolik asit
Hiponatremi ile gelen bir hastada ilk olarak ekstraselüler
volüm durumuna bakılmalıdır. Bu hastada 5 gündür oral alım
bozukluğu, bulantı kusma tariflemektedir. Hastada hipovolemi
bulguları (hipoatansiyon, taşikardi, prereanl azotemi) ile
birlikte hiponatremi mevcuttur. Hiponatremi nedeni ne olursa
olsun eğer hasta semptomatikse tedaviye %3 lük NaCl
tedavisi ile başlanmalıdır.
147.İnguinal bölgeye vuran sağ alt kadran ağrısı ile başvuran 38
yaşındaki erkek hastada uzun bir Crohn hastalığı öyküsü,
kolektomi ve ileostomi öyküsü alınıyor. Yapılan radyolojik
tetkiki sonucunda hastada böbrek taşı saptanıyor.
Bu hastada tespit edilen böbrek taşının en olası türü
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sistin taşı
B) Ürik asit taşı
C) Staghorn taşı
D) Kalsiyum fosfat taşı
E) Kalsiyum okzalat taşı
146.Primer biliyer siroz ile ilgili aşağıdakilerden hangisi
yanlıştır?
A) Primer biliyer siroz otoimmün bir hastalıktır
B) Halsizlik, kaşıntı, steatore gibi semptomlar görülebilir
C) İntrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarının ilerleyici
harabiyeti ile karakterizedir
D) Anti-mitokondriyal antikor pozitifleşebilir
E) Sjögren sendromu en sık eşlik eden hastalıktır
Doğru cevap: (E) Kalsiyum okzalat taşı
Crohn hastalığının klinik özelliklerini sorgulayan direkt
bilgi sorusu…
Kalsiyum emilemeyen yağ hücreleri tarafından bağlandığı
için okzalat emilimi artar ve kalsiyum okzalat taşının sıklığı
Crohn hastalığında artar.
Doğru cevap: (C) İntrahepatik ve ekstrahepatik safra
yollarının ilerleyici harabiyeti ile karakterizedir
Dikkat gerektiren bir bilgi sorusudur.
ekstrahepatik safra yolları normal beklenir…
PBS’da
148.Otuz dört yaşında vücutta sararma şikâyeti ile başvuran
erkek hastanın yapılan tetkiklerinde; AST 215 mEq/L,
ALT 98 mEq/L, alkalen fosfataz normal, GGT yüksek,
total bilirubin 2.1 mg/dL, direkt bilirubin 1.1 mg/dL, Hb:14
gr/dL, MCV:105 olarak saptanıyor.
PRİMER BİLİYER SİROZ
Primer biliyer siroz (PBS) asıl olarak kadınları (%90) etkiler ve
genellikle orta yaşta klinik bulgu verir.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
PATOLOJİ:
A) Alkolik hepatit
B) Akut viral hepatit
C) Kolestatik hepatit
D) Sklerozan kolanjit
E) Kronik aktif hepatit
• İnterlobüler orta boy safra kanallarında hasar vardır.
Hasar kronik granülomatöz inflamasyona bağlıdır.
• Tutulum intrahepatik safra kanallarındadır. Safra
kanallarındaki kırmızı lezyonlar patognomoniktir.
Doğru cevap: (A) Alkolik hepatit
KLİNİK:
Karaciğer hasarına yaklaşım sorusu…
• Erken dönemde yorgunluk, uyku hali, artralji gibi
nonspesifik semptomlar olabilir.
AST/ALT oranı 2 kat ve üstünde ise öncelikle alkole
bağlı hasar düşünülmelidir. Alkol metabolizması hücrenin
mitokondrisinde gerçekleştiğinden; mitokondriyal olan AST
artışı ön plandadır.
• Kaşıntı hepatobiliyer hastalığı düşündüren ilk ve en
önemli semptomdur. Sarılık kaşıntıdan aylar hatta yıllar
sonra gelişir.
• Karın ağrısı, ateş gibi semptomlar olsa da ana safra
kanalları etkilenmemiştir. Yağ malabsorbsiyonu
meydana gelebilir.
ALKOLİK KARACİĞER HASTALIĞINDA TANI:
• Kilo kaybı görülebilir. Hastaların bir kısmında özellikle
gözler etrafında olmak üzere, el bileklerinde, dizlerde,
dirseklerde ve kalçalarda ksantomlar bulunur. En son
dönemde siroz bulguları ortaya çıkar.
Plazma gama-glutamil transferaz düzeyi yüksektir. ALP
normal olabilir.
Makrositoz: Anemi yoktur. MCV yüksektir. Toplumda
makrositozun en sık nedeni alkol kullanımıdır.
Aminotransferazlarda tipik
yüksektir (AST/ALT>2).
• Eşlik eden hastalıklar: En sık Sjögren sendromu
(keratokonjunktivitis sikka) eşlik eder.
daha
Karaciğer hasarının derecesini saptamak ve hepatik siroz
yapan diğer nedenlerden ayırıcı tanısını yapmak için karaciğer
biyopsisi gereklidir. Biyopside şunlar saptanır;
TANI:
• Kolestaz enzimleri artmıştır.
•
•
•
•
• Antimitokondrial antikorlar hastaların % 95’inde
vardır.
• Kolesterol ve HDL kolesterol artmıştır.
• USG biliyer obstrüksiyonu göstermez.
• Kesin tanı: Karaciğer biyopsisinde orta boy safra yolu
hasarının gösterilmesi ile konur.
olarak AST, ALT’den
69
Zon 3’te nekroz
Aktif inflamasyon
Mallory cisimciği
Perisellüler fibrosis
149.Otuz sekiz yaşında bir erkek hasta 4-6 aydır fark ettiği
kilo kaybı ve eklem rahatsızlıkları nedeniyle başvuruyor.
İştahının iyi olduğunu ancak günde 6-8 kez kötü kokulu,
ishalli dışkılaması olduğunu ifade ediyor. Fizik muayenede
inguinal bölgede lenf bezleri palpe ediliyor. Yapılan gaita
tetkikinde steatore saptanıyor.
Deliryum kliniğiyle olsun, tedavisiyle olsun TUS’ta
sorgulanan konulardan… Deliryum, demansın aksine
progresif değil, dalgalı bir süreçtir.
DELİRYUM
Deliryum bilinç, algılama, düşünce, uyku-uyanıklık döngüsü
değişimlerinin eşlik ettiği ani başlangıçlı ve dalgalı gidiş
gösteren bir klinik sendromdur.
Aşağıdaki tanı yöntemlerinden hangisi bu hastada en
uygundur?
A) Serum Ig A antigliadin antikor
B) Gaitada Clostridium difficile toksini
C) Serum IgA anti-endomisyum antikor
D) Biyopsi materyalinde Tropheryma whippelii için PCR
testi
E) Gaitada alfa-1 antitripsin
DELİRYUMDA BELİRTİLERİN GÖRÜLME SIKLIĞI:
• Dikkat bozukluğu ............................... % 62-100
• Bilinç bulanıklığı ................................. % 65-100
• Yönelim bozukluğu ............................ % 78-100
• Yaygın bilişsel bozul........................... % 77
Doğru cevap: (D) Biyopsi materyalinde Tropheryma
• Bellek zayıflığı.................................... % 62-100
whippelii için PCR testi
• Sanrılar .............................................. % 18-62
İshal, kilo kaybı, eklem tutulumu ve periferik LAP akla
Whipple hastalığını getirmelidir.
• Görsel varsanılar ............................... % 30-77
Whipple hastalığı: Artrit, ateş, ishal, periferik LAP, nörolojik
bozukluklar ile gider, protein kaybettiren enteropati vardır.
Biyopside PAS (+) makrofaj infiltrasyonu, içlerinde çomak
şeklinde basiller (Tropheryma whippelii olarak isimlendirilen
bir Actinobacter), villüs küntleşmesi ve lenfatik dilatasyon
vardır. Tanı intestinal biyopsi yapılması ve biyopsi
materyalinde etkene yönelik glikojen (PAS) boyaması
ve PCR yapılması ile koyulur. Tedavide tetrasiklin veya
trimetoprim-sulfametoksazol gibi bir antibiyotik kullanılır.
• Dil bozukluğu ..................................... % 47-93
• İşitsel varsanılar ................................. % 4-15
• Dezorganize düşünce ........................ % 95
• Değişken duygudurum ....................... % 43-63
• Uyku bozuklukları .............................. % 46-96
Halusinasyonlar sıktır ve tipik olarak görseldir.
Deliryumun hiperaktif ve hipoaktif tipleri görülebilir:
• Hiperaktif Tip: Hipervijilans, huzursuzluk, hızlı ve
baskılı konuşma, kolay uyarılma gibi deliryum belirtileri
görülür.
• Hipoaktif Tip: Uyarılmanın azalması, uykuya eğilim,
hareketlerde yavaşlama, apati, farkındalığın azalması
gibi belirtiler bulunur.
150.Yaşlılarda en sık rastlanan kalp kapak hastalığı
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Pulmoner stenoz
B) Mitral stenoz
C) Mitral yetmezliği
D) Aort yetmezliği
E) Aort stenozu
Deliryum hastalarında en yaygın karşılaşılan deliryum tipi
karma tip deliryumdur.
152.Konfabulasyon bulgusu aşağıdakilerden hangisinde
görülmesi beklenir?
Doğru cevap: (E) Aort stenozu
A) Munchausen sendromu
B) Korsakoff sendromu
C) Wernicke sendromu
D) Panik bozukluk
E) Bipolar bozukluk
Yaşlılarda kalp kapak hastalığı karşınıza çıkabilecek bir
konudur.
Tüm popülasyona bakıldığında en sık görülen kalp kapak
hastalığı mitral darlık iken, yaşlıda en sık görülen kalp
kapak hastalığı aort darlığıdır.
Doğru cevap: (B) Korsakoff sendromu
Amnestik bozuklukla ilgili bir soru… Konfabulasyon; bellek boşluğu sonucunda, bilinçte herhangi bir etkilenme
olmaksızın, istemsiz olarak ortaya çıkan masal anlatma,
gerçek dışı bilgiler uydurma olarak tanımlanır. Korsakoff
sendromunun bir bulgusu olarak görülmektedir.
Yaşlıda aort darlığının en önemli nedeni üç yapraklı aort
kapağının kalsifik dejenerasyonudur.
Hastaların çoğunda koroner ateroskleroz ve mitral anulus
kalsifikasyonu gibi diğer kalsifik patolojilerle birlikte bulunur.
WERNICKE SENDROMU:
•
•
•
•
Alkole bağlı amnestik bozukluktur.
Sebep tiamin eksikliğidir. Akut gelişimlidir.
Tedaviyle tamamen geri dönüşümlüdür.
Ataksi, horizantal nistagmus, konfüzyon ve oftalmoplaji
görülür.
• Günler veya haftalar içinde gerileyebilen bir
tablodur.
• Tedavi edilmese Korsakoff sendromuna ilerleme riski
vardır.
151.Deliryum için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır?
A) Genellikle altta yatan bir organik bozukluk mevcuttur.
B) Bilinç bozukluğu görülür.
C) Varsanılar görülebilir.
D) Kronik ve progresif bir süreçtir.
E) Yönelim bozukluğu önemli bulgulardandır.
Doğru cevap: (D) Kronik ve progresif bir süreçtir.
70
Doğru cevap: E Nevus sebaseus sendromu
KORSAKOFF SENDROMU:
• Alkole bağlı kronik amnestik bozukluktur.
Nörokutanöz sendromlar ve bazı tümörlerin birlikteliğini
unutmamak gerekir.
• Sebep Tiamin eksikliğidir.
• Hastaların yalnızca %20 kadarı iyileşir.
Von Recklinghausen sendromu (NF tip 1), Sturge – Weber
sendromu, Tuberoskleroz, von Hippel – Lindau sendromu,
feokromasitoma sıklığının arttığı nörokütanöz sendromlardır.
• Wernicke ensefalopatisine ek olarak konfobulasyon
görülür.
Nevus sebaseus sendromu; göz, iskelet, sinir, kardiovasküler
ve ürogenital sistem anomalilerinin görüldüğü nadir bir fakomatozdur. Wilm’s tümörü, tükürük bezi adenokarsinomu, özefagus ve mide karsinomu gibi malignite insidansında da artış
bulunmaktadır. Ancak feokromasitoma sıklığı artmamıştır.
@
Wernicke-Korsakoff sendromunda beyinde ilk ve
en çok etkilenen bölge: Corpus mamillare
153.Migren profilaksisinde en sık tercih edilen ilaç
aşağıdakilerden hangisidir?
155.Posterior inferior serebellar arter (PICA) tıkanılığı
sonucu aşağıdakilerden hangisinin görülmesi
beklenmez?
A) Sumatriptan
B) Valporik asit
C) Verapamil
D) Propnalol
E) Kortikosteroid
A) Ağrı ve ısı duyusu kaybı
B) Horner sendromu
C) Babinski ve klonus pozitifliği
D) 5.kranial sinir nükleusu tutulumu
E) İnferior serebellar pedinkül infarktı
Doğru cevap: (D) Propnalol
Doğru cevap: (C) Babinski ve klonus pozitifliği
Sorudaki profilaksi kelimesine dikkat etmek gerekir. Eğer
Akut tedavi sorsa idi cevap farklı olacaktı.
TUS’un sevdiği konulardan Wallenberg sendromu… Kortikospinal yollar etkilenmediğinden 1. motor nöron defisiti bulgusu olan Babinski ve klonus pozitifliği görülmez.
Tablo (Soru 153): Migren tedavisi
A. AKUT TEDAVİ
Basit analjezikler
Aspirin, parasetamol, naproksen,
ibuprofen
Sık alındığında gastrik
şikayetler ve rebound
baş ağrısına yol açar.
Ergotlar
Ergotamine-cafein,
dihidroergotamin
Belirgin bulantıkusma yapar, tedaviye
antiemetik eklenmelidir.
WALLENBERG SENDROMU (ARTERIACEREBELLARIS
POSTERİOR INFERİOR TIKANIKLIĞI):
Lateral medullar sendrom olarak da bilinir.
Görülebilecek bulgular:
1. Vestibuler nükleus: Vertigo, nistagmus, kusma
2. Spinotalamik traktus: Karşı tarafta ağrı ısı duyusu
kaybı
3. Desendan sempatik traktus: İpsilateral Horner
sendromu
4. Dokuz ve onuncu kranyal sinir lifleri (ses kısıklığı,
azalmış öğürme refleksi)
5. Olivoserebellar ve spinoserebellar yollar: ipsilateral
ataksi
6. Beşinci sinir çekirdeği ve lifleri
7. Nükleus solitarius: tat duyusunda azalma
Narkotik analjezikler
Kodein, meperidin, butarfanol
5-HT agonist: Sumatriptan,
zolmitriptan
Gebelik, koroner- periferik
vaskuler hastalık, MAO
inhibitör kullanımında
kontrendikedir:
B. PROFLAKTİK TEDAVİ
Antiinflamatuvar ilaçlar
Trisiklik antidepresanlar (amitriptilin)
B-reseptör blokörleri (propranolol
vb.)
Ergot alkoloidleri
@
Wallenberg
sendromunda
kortikospinal
yol
etkilenmez; vertigo, bulantı kusma, yutma güçlüğü,
kranyal sinir bulguları görülür.
Antikonvulzan (fenitoin, valproat vb)
Metiserjid: fibrosis
Kalsiyum kanal blokörleri
özellikle retroperitoneal
(verapamil)
fibrosis yapar.
Siproheptadin, metiserjid, pizotifen
156.Toplumda seyrek görülen ve latent dönemi uzun
olan hastalıkların incelenmesinde öncelikle tercih
edilmesi gereken epidemiyolojik araştırma yöntemi
aşağıdakilerden hangisidir?
154.Nörokutanöz sendromların hangisinde feokromasitoma
insidansı artmamıştır?
A) Von Recklinghausen sendromu
B) Sturge – Weber sendromu
C) Tuberoskleroz
D) Von Hippel – Lindau sendromu
E) Nevus sebaseus sendromu
A) Kohort
B) Vaka-kontrol
C) Kesitsel
D) Müdahale
E) Metedolojik
71
Doğru cevap: (B) Vaka-kontrol
PREMALİGN DERİ LEZYONLARI
Epidemiyolojik araştırmalar TUS’un olmazsa olmazlarındandır. Toplumda seyrek görülen ve uzun inceleme
süresi gerektiren hastalıkların incelenmesinde öncelikle
tercih edilmesi gereken epidemiyolojik araştırma yöntemi
Vaka-Kontrol çalışmalarıdır.
• Aktinik keratoz
VAKA-KONTROL ARAŞTIRMALARI:
• Eritroplazi
• Lökoplaki
• Bowen hastalığı
• Queyrat eritroplazisi
• Paget hastalığı
• Analitik araştırmalar içinde, en sık başvurulan
yöntemlerdir.
• Vaka grubu ile kontrol grubu, etkenle ilişkisi araştırılır.
Olayın çözümlenmesinde hastalıktan nedene gidiş
vardır.
• Sonuçtan (hastalık) neden (etken) araştırılır.
• Retrospektif araştırmadır.
159.Aşağıdakilerden hangisi psöriazisin bulgularından
birisi değildir?
A) Akantolizis
B) Akantozis
C) Munro mikroabseleri
D) Parakeratoz
E) Auspitz bulgusu
157.Bir hastalık etkeniyle karşılaşan kişiler arasında
hastalık belirtisi gösteren kişilerin oranı o etkenin
hangi özelliğini tanımlar?
Doğru cevap: (A) Akantolizis
Psöriazis, Dermatoloji’nin popüler konularından ve
her zaman sorgulanmaya aday bir konu... Akantolizis
epidermal tabakalardaki ayrışmadır ve psöriazisin
bulgularından değildir.
A) İnfektivite
B) Patojenite
C) Kolonizasyon
D) Virülans
E) Taşıyıcılık
PSORİAZİSİN PATOLOJİK VE KLİNİK BULGULARI:
1. Munro mikroabseleri
Doğru cevap: (B) Patojenite
2. Auspitz bulgusu
Halk Sağlığı’nda tanımlar önemlidir. Bir hastalık etkeninin
karşılaştığı kişilerden, ne kadarında hastalık belirtisine
neden olduğunu patojenitesi ifade eder.
3. Akantozis
4. Parakeratoz
5. Mum lekesi belirtileri
• İnfektivite: Etkenin sağlam kişiye ulaşabilme ve dokulara
yerleşip üreyebilme özelliğidir.
• Virülans: Etkenin insanda oluşturacağı hastalığın
şiddetini tanımlar. Laboratuvar deneylerinde LD50 (deney
hayvanlarının %50 sini öldüren mikroorganizma sayısına
minimal latal doz denir) diye ölçülür.
160.Fibromiyalji tedavisindeki ilk tercih aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Trisiklik antidepresanlar
B) Parasetamol
C) Narkotik analjezikler
D) İndometazin
E) Meloksikam
• Patogenite: Etkenin konakçının dokularda meydana
getirebildiği patolojik reaksiyonlardır. Patogenite; etken
ile karşılaşan kişiler arasında hastalık belirtisi gösteren
kişilerin oranıdır.
Doğru cevap: (A) Trisiklik antidepresanlar
158.Aşağıdakilerden hangisi
lezyonlarından değildir?
derinin
premalign
Fibromyaljide
ilk
antidepresanlardır.
A) Lökoplaki
B) Bowen hastalığı
C) Aktinik keratoz
D) Eritroplaki
E) Seboreik keratoz
tercih
ilaç
tedavisi
trisiklik
FİBROMİYALJİ
Hastaların % 80-90’ı kadınlardır. Kronik yaygın ağrı ve
muayenede hassas noktalar ile karakterizedir.
KARAKTERİSTİK BULGULARI:
Doğru cevap: (E) Seboreik keratoz
• Yorgunluk
Deri kanserleri ve premalign lezyonları sık sorgulanan
konulardandır. Seboreik keratoz derininin en sık benign
tümörüdür. Orta yaş ve üstünde; gövde ekstremite ve
saçlı deride birden çok sayıda çıkan keskin sınırlı benign
lezyonlardır. Premalign değildir.
• Uyku bozukluğu
• Katılık
• Parestezi
• Başağrısı
• İrratabl bağırsak hastalığı
• Raynauld benzeri bulgular
72
• Depresyon
Tedavide trisiklik antidepresanlar ana ilaçtır. İkinci seçenek
ilaçlar SSRI’lardır.
farklı yapıdaki dokuların yüzeylerinde yankılanarak
transdüsöre geri döner. Geri dönen ekolar transdüsör
ve bilgisayarın yardımıyla gerçek zamanlı (real time)
görüntülere çevrilir. Yüksek frekanslı ses dalgalarının
farklı yüzeylerden geçerken bir bölümünün yansıması
ile görüntü oluşturur.
Doppler yönteminde hareket halindeki yapının frekans
değiştirmesini kullanarak akım incelenebilir. Doppler
yöntemiyle damar stenozları, oklüzyonları, trombüsler,
venöz yetmezlik, derin ven trombüsü, over ve testis
torsiyonu gibi tanılar konulabilir.
Ses enerjisi ilerleyebilmek için bir ortama ihtiyaç
duyduğundan yöntem yumuşak doku ve visseral
organ incelenmesinde son derece faydalıdır.
Kemik ve hava içeren akciğer dokusundaki patolojilerde
sesin ilerleyememesi nedeniyle ultrasonografi tercih
edilmez.
Son yıllarda vasküler yatağın ve tümör kanlanmasının
gösterilebilmesi için albümin içinde mikroskopik hava
partikülleri içeren mikrosferler ultrasonografik kontrast
maddeler olarak kullanılmaktadır.
161.Bir vertebra korpusunun, alttaki vertebra korpusu
üzerinde öne doğru deplase olmasını açıklayan terim
aşağıdakilerden hangisidir?
163.Sistemik arterlerden beslenen ve gaz değişiminde
rol almayan akciğer dokusu ile karekterize konjenital
akciğer anomalisi aşağıdakilerden hangisidir?
• Anksiyete
HIV enfeksiyonu ve Lyme hastalığı ile ilişkili olabilir.
Laboratuvar incelemesi: Normaldir.
Majör depresyon ve irratıbl bağırsak sendromu ile ilişkilidir.
•
Hastaya tanı konabilmesi için aşağıdaki 3 koşulun
sağlanması gereklidir:
1. Yaklaşık 3 aydır semptomların benzer şiddette var
olması,
•
2. Hastanın yakınmalarını açıklayan başka bir hastalığın
olmaması,
3. Yaygın ağrı indeksinin ≥ 7, semptom şiddet skalasının
≥5 puan veya
•
Yaygın ağrı indeksinin 3-6, semptom şiddet skalasının ≥9
puan olması
•
A) Spondilolizis
B) Spondilolistezis
C) Disk herniasyonu
D) Arka kord sendromu
E) Santral kord sendromu
A) Pulmoner sekestrasyon
B) Kistik adenomatoid malformasyon
C) Konjenital lober amfizem
D) Konjenital pulmoner lenfanjiektazi
E) Bronkojenik kist
Doğru cevap: (B) Spondilolistezis
Doğru cevap: (A) Pulmoner sekestrasyon
Bir terminoloji sorusu…
Orta zorlukta bir sorudur. Konjenital akciğer hastalıklarının
tanı ve klinik bulgularının bilinmesi istenilmektedir.
Bir vertebra korpusunun, alttaki vertebra korpusu üzerinde
öne doğru kaymasına spondilolistezis denir. En sık L5-S1
düzeyinde izlenir. İleri yaşta dejenerasyona bağlı, erken
yaşlarda genellikle travmayla gelişir.
162.Ultrasonografi
aşağıdakilerin
görüntülenmesinde başarılı değildir?
• Pulmoner sekestrasyon: Arterini direkt sistemik
dolaşımdan alan embriyonik, kistik, fonksiyon
görmeyen ve normal fonksiyon gören akciğerden
ayrı olan bir akciğer dokusudur.
İntrapulumoner tipi akciğer parankimi ile bağlantılı,
ekstrapulmoner (aksesuar tipi) ise ayrıdır. Sekestre
akciğer dokusu fetal yapıda, kistik, organize olmayan
yapılar içerdiğinden, histopatolojik olarak normal
akiğer dokusundan kolayca ayrılır. %90 sol alt
akciğer alanındadır.
• Kistik adenomatoid malformasyon: Gebeliğin 68. haftasında proksimal havayollarının maturasyon
eksikliği ve distal hava yollarında genişlemenin olduğu
embiryolojik gelişim bozukluğudur. Doğum öncesi
yapılan ultrasonografik incelemeler sırasında
tanı konabilir. Ancak genellikle, yenidoğanda, bir
akciğerin yeterince havalanmadığının farkedilerek
çekilen grafilerde, çok sayıda kistik görünüm veya
lokalize amfizem görüntüsü saptanır. Kistler diğer
akciğer alanlarına veya büyük hava yollarına bası
yaparak solunum sıkıntısına neden olabilirler.
Akciğer sintigrafilerinde bu alanda ventilasyon
kaybı yanında, genellikle perfüzyonda da bozukluk
saptanır.
• Konjenital lober amfizem: Bir lobun, segmentin ya da
birden fazla lobun bronşunun intrensek obstrüksiyon
veya ekstrensek herhangi bir bası olmaksızın ileri
derecede hiperinflasyona uğrayarak normal akciğere
hangisinin
A) Peritoneal serbest sıvı
B) Hepatik kistler
C) Safra taşları
D) Akciğer parankimi
E) Böbrek kitleleri
Doğru cevap: (D) Akciğer parankimi
Temel Radyoloji bilgisinin sorgulandığı orta zorlukta bir
soru… Ultrasonografi yüksek frekanslı ses dalgalarıyla
görüntüleme oluşturur. Mide, akciğer gibi içinde hava olan
organların değerlendirilmesinde, sesin ilerleyememesi ve
çarpıp yansıyacağı bir yüzey bulunmaması nedeniyle
ultrasonografi başarısızdır.
ULTRASONOGRAFİ:
• Ultrason görüntüleme puls-eko prensibine dayanır.
Ultrason probundan kısa bir ultrases dokuya
gönderilir. Dokuda yayılımı sırasında sesin bir bölümü,
73
ve mediastene bası yapması ile karakterize foregut
anomalilerinden biridir. Bronşiyal kıkırdağın tam
oluşmaması,mukozal katlantılar, dışarıdan lenf nodu
veya damar basısı gibi intra ve ekstralüminer obstruktif
nedenler ile de oluşabilir. Genellikle tek lobu tutar. En
sık sol üst lob tutulur. Tek taraflı hiperlüsen akciğer
hastalığı olarak da tanımlanır. Doğumdan itibaren
başlayan solunum sıkıntısına beslenme sırasında
artan öksürük, wheezing, takipne, taşikardi, stridor
ve siyanoz ilave olur.
• Konjenital pulmoner lenfanjiektazi: Septal,
subplevral ve peribronşial dokuda bariz lenfatik
dilatasyon ile karakterizedir. Primer (konjenital) ve
sekonder olmak üzere iki başlık altında incelenirler.
Primer olan form daha çok yenidoğan döneminde
görülür. Bu hastaların çoğu doğumdan hemensonra
solunum yetmezliği tablosu ile kaybedilirler. Çoğunda
otopside pulmoner hipoplazi, şilotoraks, dilate
subplevral lenfatik kanallara rastlanır. Hastalığın
temelinde sistemik ve pulmoner lenfatikler arası
iştirakin gelişmemesi yatar.
• Bronkojenik kist: Primitif foregut’ın ventral
divertükülünün anormal dallanması sonucu
trakeobronşial ağacın gelişiminin en etkin olduğu
embriyonik hayatın 26-40. ıncı günlerinde oluşur.
Nadirgörülen bir anomalidir. Çocuklarda görülen
mediastinal yer işgal eden lezyonların % 10’u
bronkojenik kistlerdir.Genellikle intratorasik yerleşim
gösterirler.
Akciğer grafisinde bronkovasküler görünümde artma,
interstisyel infiltrasyonlar ve atelektazi görülebilir. Tam kan
sayımı genellikle normal, sedimantasyon hızı artmıştır.
Hastaların çoğunda iyileşme döneminde serumlarında soğuk
antikorların saptanması ile tanı konur (1:64 ve daha yüksek
titreler tanı koydurucudur).
164.Daha önce sağlıklı olan 10 yaşında bir kız çocuk 2 gündür
devam eden öksürük, 37.5 °C’yi aşmayan ateş, eklem
ve kas ağrısı yakınmalarıyla getiriliyor. Fizik muayenede
genel durumunun iyi olduğu görülüyor ve her iki akciğerin
bazal bölgelerinde ince raller duyuluyor. Laboratuvar
incelemelerinde lökosit sayısı 9000/mm3, %60 nötrofil,
soğuk aglutininleri pozitif olarak bulunuyor. Çekilen
akciğer grafisinde bilateral bazal bölgelerde kalp sınırını
silen infiltrasyon saptanıyor.
Bu hastadaki en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
Ekstrapulmoner bulguları; Coombs (+) hemolitik anemi, en
sık görülen hematolojik komplikasyondur. Trombositopeni,
koagulasyon defektleri, eritema multiforme, Stevens-Johnson Sendromu, aseptik menenjit, Guillain-Barre Sendromu,
Meningoensefalit, miyokardit, perikardit diğer komplikasyonlarıdır.
Mycoplasma pnömonisinde seçilecek antibiyotik, eritromisin
veya klaritromisindir.
Diğer şıklarda verilen etkenler bakteriyel pnömoninin klinik
bulguları ile görülürler. Genellikle ateş 38 0C üzerindedir,
lökosit sayısı 20-40.000/mm3, genel durum kötüdür. Akciğer
grafisinde ise 3 yaş üzerinde lobar konsolidasyon, plörezi,
ampiyem, pnömatosel görülebilir.
165.Kilo alımında azlık ve uzun süredir ishal öyküsü olan
6 aylık erkek çocuk kusma nedeniyle getiriliyor. Fizik
muayenede letarji ve toksik görünümü olan çocuğun
laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 7.2 g/dL, lökosit
3500/mm3, trombosit 105.000/mm3, MCV 99 fl, kan pH:
7.25, bikarbonat 8 mmol/L, AST: 345 IU/L, ALT: 480 IU/L
kemik iliği aspirasyonunda ring sideroblastlar saptanıyor.
A) Pearson sendromu
B) Diamond-Blackfan sendromu
C) Fanconi aplastik anemisi
D) Paroksismal nokturnal hemoglobinüri
E) Shwachman-Diamond sendromu
Doğru cevap: (A) Pearson sendromu
Orta zorlukta bir sorudur. Sideroblastik anemilerin
tanınması istenilmektedir.
Bu hastada etken olarak öncelikle aşağıdakilerden
hangisi düşünülmelidir?
• Pearson sendromu: Konjenital sideroblastik aneminin,
makrositer özellikteki bir varyantı olarak kabul edilir.
Anemi genellikle 1-6 ay arasında belirgin olur.
Ekzokrin pankreas yetmezliği de eşlik eder. Oksidatif
fosforilizasyon bozukluğu nedeniyle gelişen laktik asidoz
önemlidir. Kemik iliğinde eritroid prekürsör hücrelerde
çekirdek etrafında halka yapan demir yüklü mitokondriler
(ring sideroblast) vardır. Yenidoğan döneminden
itibaren makrositer anemi vardır.
A) Streptococcus pneumoniae
B) Staphylococcus aureus
C) Klebsiella pneumoniae
D) Haemophilus influenzae
E) Mycoplasma pneumoniae
Doğru cevap: (E) Mycoplasma pneumoniae
Orta zorlukta bir sorudur. Mycoplasma pneumoniae
pnömonisinin klinik ve laboratuvar bulgularının bilinmesi
istenmektedir. Soruda verilen hastanın okul çağında
olması, klinik ve laboratuvar bulgularının atipik pnömoni
ile uyumlu olması ile tanı konacaktır.
• Diamond-Blackfan sendromu: Kemik iliğinde eritroit
seri ana hücrelerinde matürasyon duraklaması sonucu
oluşur. EPO ve interlökin-3’ e duyarlılık azalması söz
konusudur. OD ve OR kalıtımla geçer, genellikle hayatın
ilk 2-6 ayı içerisinde ortaya çıkar. Serum ve idrar EPO
düzeyi artmıştır. Eritroid progenitör hücrelerde apopitozis
artmıştır. Büyüme geriliği, 3 falankslı başparmak, tenar
kabarıklığın kaybı, radial nabzın alınamaması gibi iskelet
anomalileri sıktır. Labaratuvar tetkiklerinde megaloblastik
özelliklerin olmadığı makrositer anemi ve retikülositopeni,
hemoglobin F yüksekliği, eritrosit “i”antijeni yüksekliği,
eritrosit adenozin deaminaz (ADA) yüksekliği, serum
demir yüksekliği saptanır.
Sorudaki hasta okul çağı bir çocuk olması, ateşin yüksek
olmaması, soğuk aglütinasyon testinin pozitifliği ve akciğer
grafisinde interstisyel infiltrasyon varlığı aklımıza mycoplasma
pnömonisini getirmelidir.
Mycoplasma pneumonia; beş yaşın üzerinde okul çağındaki
çocuklarda en sık atipik pnömoni nedenidir. Hastalığın
seyrinde subfebril ateşi, kuru öksürük, boğaz ağrısı, baş ağrısı
olur. Dinlemekle akciğerler sesleri çoğu zaman normaldir veya
pnömoninin dinleme bulgusu olan ince raller duyulabilir.
74
• Fanconi aplastik anemisi: Multipl konjenital anomalilerle
birlikte seyreden otozomal resesif geçişli bir aplastik
anemidir. Tipik bulgusu pansitopenidir ve genellikle
4-12 yaşlarda ortaya çıkar (tanı konma yaşı ortalama
8’dir). Beraberinde bulunan konjenital anomaliler anormal
pigmentasyon (en sık hiperpigmentasyon), Boy kısalığı,
iskelet anomalileri (başparmak yokluğu-hipoplazisi, radius
yokluğu, gelişimsel kalça displazisi), mental retardasyon,
mikrosefali, sağırlık, küçük gözler, üriner ve genital
anomaliler (atnalı böbrek, inmemiş testis, hipogonadizm)
görülebilir. İlk ortaya çıkış bulgusu trombositopeniye bağlı
peteşi ve ekimozlardır. Makrositoz, hemoglobin F artışı,
İ antijeni içeren makrositik eritrositler vardır. Serum
alfa-fetoprotein düzeyi yüksektir. Serum EPO düzeyi
yüksektir. Kemik iliği hiposelüllerdir ve yağlı doku içerir.
Trombositlere ait bozukluklar ile trombosit fonksiyonlarını
etkileyen vWF ve fibrinojen gibi plazma proteinlerine ait
bozukluklar kanama zamanını uzatır. Trombosit fonksiyonlarını
etkileyen ilaçların kullanımında da kanama zamanı uzar.
KANAMA ZAMANININ UZADIĞI DURUMLAR:
• Trombositopeniler (artmış yıkıma bağlı, azalmış yapıma
ait, anormal trombosit dağılımı veya sekestrasyonu)
• Von Willebrand Hastalığı (özellikle tip3 ve tip 2)
• Konjenital trombosit fonksiyon bozuklukları
• Edinsel trombosit fonksiyon bozuklukları (aspirin ve
benzeri nonsteroid antiinflamatuvarlar)
• Sistemik lupus eritematozus artmış yıkıma bağlı immün
trombositopeni, yaygın damar içi pıhtılaşması ise nonimmün artmış yıkıma bağlı trombositopeni yaparak
kanama zamanını uzatır.
Hastalığın en önemli genetik özelliği spontan tipik
kromatid kırıkları bulunması ve tanıda diepoksibutan
(DEB) ve mitomisin C gibi mutajen ajanlarla kromozom
kırıklarının arttığının gösterilmesidir.
@
• Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH):
Hematopoetik kök hücrenin etkilendiği edinsel bir
genetik mutasyon sonucu olur. Aslında bir kök hücre
hastalığıdır. Konjenital değil, akkizdir ve X kromozomu
üzerindeki PIG-A gen mutasyonları nedeniyle oluşur.
Aplastik aneminin en sık akkiz olarak meydana
geldiği hemolitik anemidir. Mutasyon sonucu NAsetilglukozaminin Fosfotidilinozitole transferi bozulur
ve Glikozilfosfotidilinozitol oluşamaz. Sonuç olarak
hematopoetik kök hücrelerde bazı membran yüzey
proteinleri bozulur. . Eritrosit membranındaki kompleman
inhibitörlerinin (CD55, CD59) eksik olması nedeniyle
eritrosit membranı komplemana duyarlı hale gelir.
Piyojenik enfeksiyonlar, tromboz ve tromboembolik
fenomen sık rastlanan komplikasyonlardır. Karın, sırt
ve baş ağrısı görülür. Özellikle abdominal venlerde
tromboz sıktır. Ölümlerin en sık nedeni bu trombüslerdir.
Coombs negatif hemolitik anemi (hemolizin laboratuvar
bulguları) ile birlikte tromboz, demir eksikliği ve sitopeni
varlığı PNH incelemesi gerektirir. Kesin tanı flow sitometri
ile CD55 (DAF; decay accelerating factor) ve CD59’un
düşüklüğünün gösterilmesi ile konur. Asit-ham testi
pozitiftir. Sükroz lizis testi de kullanılabilir. Ham testi
komplemanı alterne yoldan, sükroz da klasik yoldan
aktive eder. Eritrosit asetil kolinesteraz seviyesi belirgin
derecede düşüktür.
FAKTÖR VIII EKSİKLİĞİ (HEMOFİLİ A)
X‛e bağlı resesif geçişlidir. En sık görülen herediter
ağır kanama bozukluğudur. Tanıya yardımcı testler
koagülasyon testi ve faktör VIIIc seviyesinin
belirlenmesidir. FVIII veya FIX eksikliğinde aPTT
uzar. Klinik bulguları olan bir hastada aPTT uzunsa
normal plazma ile yapılan 1/1 oranındaki karışım
testi ile (miksing test) aPTT süresinin %50‛den fazla
normale gelmesi faktör eksikliğini düşündürür.
167.Periorbital kitle ile getirilen üç yaşında kız hastada yapılan
kitle biyopsisinde hücrelerde Auer cisimcikleri görülmüştür.
Tam kan sayımında Hb: 9 g/dL MCV: 79 fL olan hastada
t(8,21) saptanmıştır.
Bu çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) AML M3
B) AML M2
C) AML M5
D) AML M6
E) AML M7
Doğru cevap: (B) AML M2
• Shwachman Diamond sendromu: OR geçişlidir.
Kemik iliği yetmezliği (pansitopeni) ve ekzokrin
pankreas yetmezliği beraberdir. Doğumdan itibaren
yağ malabsorbsiyonu ve buna bağlı güyüme gelişme
geriliği, steatore olur. Metafizyel kondrodisplazi vardır.
İzokromozom 7:i(7q) spesifiktir. Serum amilaz, lipaz ve
tripsin düşüktür.
Orta zorlukta bir sorudur.
Soruda tarif edilen tablo granulositik sarkom (kloroma)’dur.
Granülositik sarkom (kloroma) lösemik hücrelerden oluşan
lokalize tümör kitlesidir, eşlik eden kemik iliği tutulumu
görülmeyebilir, özellikle retroorbital ve epidural bölge olmakla
beraber her yerde görülebilir ve en sık AML M2 ile beraber
gözlenir. Tipik sitognetik bozukluk ise t(8,21)’dir.
166.Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kanama zamanı
normaldir?
168.Aşağıdaki hastalıklardan hangisi tirozin metabolizma
bozukluğu sonucu gelişir?
A) İdiyopatik trombositopenik purpura
B) Yaygın damar içi pıhtılaşması
C) Hemofili A
D) Von Willebrand hastalığı
E) Sistemik lupus eritematozus
A) Fenilketonüri
B) Hartnup hastalığı
C) Histidinemi
D) Lizinürik protein entoleransı
E) Hawkinsinüri
Doğru cevap: (C) Hemofili A
Kolay bir sorudur. Kanama zamanının uzadığı durumların
bilinmesi istenilmektedir.
75
Doğru cevap: (E) Hawkinsinüri
@
Orta zorlukta bir sorudur. Daha önce TUS’ta albinizm ve
alkaptonüri olarak sorulan bu soru tekrarlanabilir. İsminde
“tirozin” geçmeyen tirozin metabolizma bozuklukları
albinizm, hawkinsinüri ve alkaptonüridir.
FAKTÖR VIII EKSİKLİĞİ (HEMOFİLİ A)
Zayıf indeks: Erken wheezing + 1 Majör veya 2
Minör kriter
Güçlü indeks: Erken sık wheezing + 1 Majör veya 2
Minör kriter
Hawkinsinüri otozomal dominant geçişlidir. 4 HPPD (4
hidroksi fenilpirüvat dioksijenaz) disfonksiyonu sonucu gelişir.
Hastalık sadece süt çocukluğu döneminde semptomatiktir.
Metabolik asidoz, ketozis, büyüme geriliği, hepatomegali,
hemolitik anemi ve anormal koku (yüzme havuz kokusu)
ile karakterizedir. Mental gelişim normaldir. Tedavide tirozin
ve fenilalaninden kısıtlı diyet verilir. Yüksek doz vitamin C
verilebilir.
6 yaşından sonra astım tanısı alma olasılığı %76
(Pozitif belirleyici indeks)
3 yaşından önce negatif belirleyici indeks varlığı =
6 yaşından sonra astım gelişmeme olasılığı = %97
170.Jeneralize tetanoz nedeniyle tedavi edilen 5 yaşında bir
erkek çocuk taburcu olacak duruma gelmiştir.
169.
Bu hastanın tetanoza karşı aşılanması ile ilgili olarak
aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
I. Bebekte atopik dermatit
II. Soğuk algınlığı ile beraber hışıltı varlığı
III. Anne ve babada astım
IV. Bebekte allerjik rinit
V. Serum total IgE düzeyinin yaşa göre ölçülen
düzeylere göre yüksek olması
VI. İnhaler allerjen duyarlılığı
A) Aşı gerekli değildir.
B) Aşı dozunun sayısına önceki aşılama öyküsüne
bakılarak karar verilmelidir
C) İlköğretim 1. ve 5.sınıfta tetanoz aşısı yapılması en
uygundur.
D) Yalnızca ilköğretim 1. sınıfta tetanoz aşısının rapel
dozu yapılması yeterlidir
E) Tetanoz aşılamasına baştan başlayıp tetanoz aşı
dozları tamamlanmalıdır
Tekrarlayan hışıltısı olan küçük çocuklarda aşağıdaki
kriterlerden hangisi astımın ilkokul ve sonrasında da
devam edeceğini belirlemede kullanılır?
A) I, II ve III
B) I, II, III ve IV
C) I, II, III ve VI
D) I, III, IV ve VI
E) I, II, III, IV, V ve VI
Doğru cevap: (E) Tetanoz aşılamasına baştan başlayıp
tetanoz aşı dozları tamamlanmalıdır
Zor bir sorudur. Tetanoz bağışıklanmasının bilinmesi
istenmektedir.
Doğru cevap: (D) I, III, IV ve VI
Orta zorlukta bir sorudur. Astım öngörü indeksine
göre, küçük çocuklardaki astımın ilkokul ve sonrasında
da devam edeceğini belirlemede kullanılan kriterler
sınavlarda Istenilir.
Tedavi edilen difteri ve tetanoz enfeksiyonları kalıcı bağışıklık
bırakmayacağından, bu hastalığı geçiren kişiler tekrar
immünize edilmelidir. Ancak eski dozlar koruyucu antikor
titrajı oluşturmadığından aşılamaya yaşına göre en baştan
başlanıp tüm aşı dozları tekrarlanmalıdır.
OKUL ÖNCESİ YAŞ GRUBUNDA ASTIM RİSKİ
YÖNÜNDEN ÖLÇÜTLER
Boğmaca (Bordetella pertusis enfeksiyonunu) geçiren
çocukların tekrar aşılanmasına gerek yoktur, çünkü
hastalığın geçirilmesi kalıcı bağışıklık bırakır.
MAJÖR ÖLÇÜTLER:
171.Yirmi sekiz haftalık gebenin fetal ultrasonografik
incelemesinde fetusun sağ bacağında hipoplazi tespit
ediliyor. Annenin gebelik sırasında döküntülü bir hastalık
geçirdiği ifade ediliyor.
• Anne ve babada astım
• Bebekte atopik dermatit
• İnhaler allerjen duyarlılığı
MİNÖR ÖLÇÜTLER:
•
•
•
•
Bu gebenin geçirdiği döküntülü hastalık için en olası
tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Allerjik rinit
Soğuk algınlığı olmadan hışıltı
Eozinofili (>%4)
Gıda allerjen duyarlılığı
A) Kızamık
B) Suçiçeği
C) Kızamıkçık
D) Primer Herpes simpleks virus enfeksiyonu
E) Toksoplazmoz
Doğru cevap: (B) Suçiçeği
Orta zorlukta bir sorudur. Teratojenik suçiçeği
enfeksiyonunun
klinik
bulgularının
bilinmesi
istenilmektedir.
76
Konjenital varisella enfeksiyonu çok nadirdir. 1. veya
2. trimesterde enfekte olan bebeklerin %5’inde görülür.
Perinatal dönemde (doğumdan 5 gün önce veya 2 gün sonra)
enfeksiyonun alınması, dissemine enfeksiyona neden olur.
Orta zorlukta bir sorudur. Hücresel immün yetersizlikler
ile ilgili bulguların bilinmesi istenilmektedir.
Hücresel immün yetersizliklerde T hücre fonksiyon bozukluğu
vardır.
Tanı, maternal IgG yüksekliği ve fetüste IgM yüksekliği ve
virus izolasyonu ile konur.
GENEL KLİNİK ÖZELLİKLERİ:
Eğer perinatal risk periyodu içinde annede varisella gelişirse,
bebeğe varisella zoster immünglobülini veya intravenöz
asiklovir uygulanır.
• T hücre fonksiyon bozukluğu olanlarda semptomlar
doğar doğmaz başlar, mantar, virus, mikobakteri ve
protozoonlarla tekrarlayan enfeksiyonlar sık görülür.
Bulgular: Ekstremite hipoplazisi, deri skarları, mikrosefali,
mikroftalmi, kortikal atrofi, koriyoretinit, katarakt, düşük
doğum ağırlığı görülebilir.
• Canlı viral aşılar veya BCG ile sistemik hastalık veya
ölüm görülür, bu yüzden kontraendikedir.
• Kan ve kan ürünleri ışınlanmadan verilirse, Graft-VersusHost reaksiyonu gelişir.
• Bazı viral hastalıklar (kızamık, suçiçeği) ağır ve
komplikasyonlu seyreder.
172.Periorbital ve orbital sellülit aşağıdaki akut sinüzit
lokalizasyonlarından hangisinden sonra en sık
görülür?
• Anerji gelişme riski vardır.
• Belirgin büyüme geriliği, malabsorbsiyon ve diyare
vardır.
A) Sfenoid
B) Etmoid
C) Maksiller
D) Orbital
E) Frontal
• Röntgende timus gölgesi görülmez.
• Yüksek malignite riski vardır.
• Çocukların ileri yaşlara kadar yaşama şansları
düşüktür.
Derialtı, lenf bezi, akciğer ve karaciğer apseleri fagositer sistem
hastalıklarında sık görülür. Kapsüllü bakteri enfeksiyonları
kompleman sistemi hastalıkları, fagositer sistem hastalıkları
ve B hücreli immün yetersizliklerde sık görülür.
Doğru cevap: (B) Etmoid
Orta zorlukta bir sorudur. Akut etmoidal sinüsitin
en sık görülen komplikasyonu periorbital ve orbital
sellülitlerdir.
Orbitanın yakın komşuluğunda üstte frontal sinüs,
medialde etmoidal sinüs, altta ise maksiller sinüs olacak
şekilde sinüsler yerleşmiştir. Medialde etmoidal sinüs ile
arasında yer alan lamina papyracea çok ince bir kemiktir
ve etmoid sinüsteki bir enfeksiyonunkolayca orbitaya
ilerlemesine nedendir. Çocuklarda en sık etmoidal sinüsit
görüldüğünden periorbital ve orbital sellülitler sık görülür.
Orbita venöz sistemi de vücuttaki diğer venöz dolaşıma göre
özellik arz eder. Oftalmik venöz sistem fasyal, pterigoid ve
kraniyal venöz sistemle serbestçe anastomozedir. Orbital
venlerde valv yoktur. Bu herhangi bir enfeksiyonun anterior
veya posteriora kolayca yayılmasına olanak sağlar. Yüzün
orta üçte birinin venöz drenajı orbital venlerle sağlanmaktadır.
Bu da sistemin intrakranial vasküler alanlarda direkt ilişki
içinde olmasına ve tablonun kavenöz sinüsün septik trombozu
ve kafa sinir felçlerine kadar ilerleyebilmesine sebeptir.
174.Kalıtsal bir hastalığın nesilden nesile aktarılırken bir
genin anne veya babadan gelmesine bağlı olarak farklı
ifade bulması aşağıdaki terimlerden hangisi ile ifade
edilir?
A) Imprinting
B) Heteroplazmi
C) Antisipasyon
D) Prematürasyon
E) Uniparentaldizomi
Doğru cevap: (A) Imprinting
Genetik geçişle
istenilmektedir.
ilgili
temel
bilgilerin
bilinmesi
Antisipasyon kalıtsal bir hastalığın kuşaktan kuşağa
aktarılırken şiddetinde artış görülmesi ve/veya ortaya çıkış
yaşının giderek küçülmesidir.
173.Aşağıdakilerden hangisi hücresel immün yetersizlikler
için doğru değildir?
Heteroplazmi mutant ve normal
kopyalarının bir arada bulunmasıdır.
A) Mantar, virus, mikobakteri ve protozoonlarla
tekrarlayan enfeksiyonlar görülür.
B) Gecikmiş aşırı duyarlık reaksiyonlarına yanıt
alınamaz.
C) Bulguların ilk 6 ayda ortaya çıkması beklenmez.
D) Kan ve kan ürünleri ışınlanmadan verilirse, GraftVersus-Host reaksiyonu gelişir.
E) Canlı viral aşılar veya BCG ile sistemik hastalık veya
ölüm görülebilir.
mitokondriyal
DNA
İmprinting bir genin anne veya babadan gelmesine bağlı
olarak farklı ifade bulmasıdır.
Uniparental dizomi kromozom
ebeveynden gelmesidir.
Doğru cevap: (C) Bulguların ilk 6 ayda ortaya çıkması
beklenmez
77
çiftinin
ikisinin
de
bir
Doğru cevap: (D) Pulmoner stenoz
175.
I. Williams sendromu
II. Alagille sendromu
III. Holt oram sendromu
IV. Konjenital rubella sendromu
V. Noonan sendromu
Orta zorlukta bir sorudur. Noonan Sendromu ve bu
hastalıkla karışabilecek Turner sendromunun ayırımı ve
en sık görülen kardiyak patolojisi sorgulanmaktadır.
Fenotipi Turner olan bir hasta verilir ve böyle bir soru
sorulursa, cevabı:
Aşağıdaki hastalıklardan hangileri supravalvüler
darlıklar ile sık beraberlik gösterir?
• Genetik olarak 46 XX denirse Noonan sendromudur
ve en sık kardiyak patoloji pulmoner stenoz (displastik
pulmoner kapak)’dur.
A) I, II ve V
B) I, III, IV ve V
C) I, II ve IV
D) II, III, IV ve V
E) I, IV ve V
• Genetik olarak 45 XO denirse Turner sendromu ve en
sık en sık kardiyak patoloji aort koarktasyonu’dur.
Noonan sendromu otozomal dominant olarak kalıtılan hem
kızlarda hem de erkeklerde görülen bir hastalıktır. Hastalığın
en sık nedeni PTPN11 genindeki mutasyonlarıdır. Turner
sendromundan bir diğer önemli farkı nöromotor gerilik ve
mental geriliğin görülebilmesidir.
Doğru cevap: (C) I, II ve IV
Orta zorlukta bir sorudur. Kapak üstünde yer alan supravalvüler darlıklar ile beraberlik gösteren hastalıkların
bilinmesi istenilmektedir.
178.
Pulmoner Stenoz (PS) valvüler, infundibular(subvalvüler),
supravalvüler olabilir.
I. Parazitoz varlığı
II. Ağır konstipasyon
III. İşeme disfonksiyonu
IV. Kız cinsiyet
V. Nörojen mesane varlığı
1. Valvüler PS (VSD’siz) en sık görülür. Displastik pulmoner
kapak ile beraber genellikle Noonan sendromu görülür.
2. İzole infundibular PS nadirdir, genellikle geniş VSD ile
beraber Fallot tetratolojisinde görülür.
3. Supravalvüler PS; konjenital rubella, Williams ve
Alagille sendromlarında görülür. Konjenital rubellada
en sık patent duktus arteriyozus görülür.
Aşağıdakilerden hangisi idrar yolu enfeksiyonu
riskinde artışa neden olur?
A) III ve V
B) II, III ve IV
C) I, II ve IV
D) I, III ve V
E) I, II, III, IV ve V
176.Aşağıdaki hastalık ve en sık kardiyak bulgu
eşleştirmelerinden hangisi doğru değildir?
A) Tuberoskleroz-rabdomiyom
B) Romano-Ward Sendromu-uzun QT sendromu
C) Kartagener Sendromu-dekstrokardi
D) Marfan Sendromu-aort koarktasyonu
E) Holt- Oram Sendromu-atriyal septal defekt
Doğru cevap: (E) I, II, III, IV ve V
Kolay bir sorudur. Sık görülen idrar yolu enfeksiyonunu
kolaylaştıran faktörlerin bilinmesi istenilmektedir.
ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONUNU KOLAYLAŞTIRICI
FAKTÖRLER:
Doğru cevap: (D) Marfan Sendromu-aort koarktasyonu
Orta zorlukta bir sorudur. Sendromlara eşlik eden sık
görülen kardiyak patolojiler sorgulanmaktadır.
• Kız cinsiyet
• Vezikoüreteral reflü (sistit değil piyelonefrit riskini
arttırır)
Marfan sendromunda en sık görülen kardiyak patoloji mitral
valv prolapsusudur, en sık ölüm nedeni aortik dilatasyon
sonrası görülen aort diseksiyonudur.
• İntrarenal yaralanma yapan olaylar
• Ürolitiazis: Taş oluşumu, böbrekte yabancı cisim
reaksiyonu oluşturur ve enfeksiyonun ilerlemesini
kolaylaştırır.
Aort koarktasyonu ise Turner sendromunda sık görülür.
• Üreteral kateterizasyon
• Ağır konstipasyon
177.Üç yaşında kız hastanın boy ve boyun kısalığı mevcuttur,
meme uçları ayrık, kubitus valgusu olan hastanın genetik
incelemesinde 46 XX olduğu tespit edilmiştir.
• Parazitler
• Periyodik ve düzenli idrar yapmama (İşeme
disfonksiyonu)
Bu hastaya eşlik edebilecek en sık kardiyak patoloji
aşağıdakilerden hangisidir?
• Mesanenin aşırı dilatasyonu (Nörojen mesane)
• Fimbriyalı E. Coliler, daha kolay enfeksiyon yapar (Sistite
göre daha çok piyolenefrit yaparlar)
A) Aort koarktasyonu
B) Biküspit aort valvi
C) Ventriküler septal defekt
D) Pulmoner stenoz
E) Aort stenozu
• Erken seksüel aktivite ve gebelik
78
179.Gelişme geriliği, asidoz, hipokalemi, hiperkloremi
saptanan bir çocukta anyon gap normal ise en olası
tanı aşağıdakilerden hangisidir?
Kesin tanı; lökositlerde ve fibroblaslarda azalmış esteraz
konsantrasyonunun gösterilmesine dayanır. Hastalığın
tedavisi yoktur ve genellikle hastalar 3-6 ay içinde ölürler.
A) Konjenital nefrotik sendrom
B) Renal tübüler asidoz
C) Barter sendromu
D) Conn sendromu
E) Akut glomerülonefrit
181.Aşağıdakilerden hangisi fonksiyonel konstipasyon
için doğru değildir?
A) Enkoprezis eşlik edebilir
B) Rektumda palpe edilebilen dışkı mevcuttur
C) Organik bir sebebi vardır
D) Dışkılar büyük çap ve hacim de olur
E) Sert dışkı anal kanaldan geçerken yırtılma ve fissür
oluşumuna neden olabilir
Doğru cevap: (B) Renal tübüler asidoz
Orta zorlukta hazırlanmış bir nefroloji sorusudur. Asidozu
olan ancak anyon gap normal olan hastalıkların bilinmesi
istenilmektedir.
ASİDOZU OLAN AMA ANYON GAP NORMAL OLAN
HASTADA OLASI TANILAR:
Doğru cevap: (C) Organik bir sebebi vardır
Kolay bir sorudur. Fonksiyonel konstipasyon çocuklarda
sık görülür, kliniğinin bilinmesi istenilmektedir.
1. Renal tübüler asidoz (En öncelikli tanı)
2. Adrenal yetmezlikler
Daha çok ilk bir aydan sonra başlayan ve organik bir sebebin
olmadığı konstipasyondur. Dışkılamadan hoşnutsuz olan
ve istemli olarak kakasını tutan çocuklarda görülür. Ailesel,
kültürel ve sosyal faktörlerin etkisi önemli yer tutar. Özellikle
enkopresis ile birlikte ise psikolojik nedenli olduğu kabul
edilmektedir. Tuvalet eğitiminin yetersizliği, diyet değişiklikleri,
stres, hastalık durumları, tuvaletten hoşlanmama ve çocuğun
oyun ya da başka bir sebeple meşgul olması sonucu tuvalete
gitme görevini ertelemesi gibi durumlar buna sebep olabilir.
3. Primer hiperparatiroidi
4. Fankoni sendromu yapan metabolik hastalıklar
5. Çocuklarda akut gastroenteritlere sekonder asidozlar
Sorunun seçeneklerine baktığımızda, tek uyumlu olan B
seçeneğidir. Conn sendromu (primer hiperaldosteronizm)
ve Bartter sendromunda alkaloz görülür. Nefrotik sendromda
asidoz beklenilmez. Akut glomerülonefritlerde asidoz olabilir
ama anyon gap artar.
Gaitanın tutulması, kolonda uzamış fekal staza neden
olurken pasaj yavaşlaması kolonda dışkı sıvısının daha fazla
emilmesine ve dışkının daha sertleşmesine neden olur. Sert
dışkı anal kanaldan geçerken yırtılma ve fissür oluşumuna
neden olabilir. Bunun verdiği rahatsızlık ile çocuk dışkılama
hissi duy duğunda, eksternal anal sfinkter (EAS)’i şiddetle
kontrakte ederek, dışkının ilerlemesini ve böylece dışkılama
hissini önlemeye çalışır. Tutulan dışkı, daha çok sertleşir ve
kör döngü tekrarlar. Tekrarlayan dışkı retansiyonu sonucu
megarektum oluşur. Dışkılar büyük çap ve hacim de olur.
Buna fekal soiling ile enkopresis eşlik edebilir. Bu olaylardan
günler sonra abdominal distansiyon, kramplar ve oral alımda
azalma olabilir. Fonksiyonel konstipasyon ile Hirschsprung
hastalığının ayırıcı tanısı aşağıda gösterilmektedir.
180.Doğumdan kısa süre sonra bol ve yağlı dışkılama,
hepatomegali, kilo alamama, gelişme geriliği ve batında
distansiyon şikayeti ile getirilen 3 aylık bir bebeğin çekilen
batın grafisinde, bilateral böbrek lojuna uyan bölgede
kalsifikasyonları saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Çölyak hastalığı
B) Farber hastalığı
C) Abetalipoproteinemi
D) Whipple hastalığı
E) Wolman hastalığı
Doğru cevap: (E) Wolman hastalığı
Orta zorlukta bir sorudur. Wolman hastalığının kliniğinin
bilinmesi istenilmektedir. Soruda verilen surrenal
bölgesinde görülen kalsifikasyon tanıda önemlidir.
WOLMAN HASTALIĞI
Retiküloendotelyal sistemde, lizozomlarda ve bağırsak
mukozasının epitel hücrelerinde asit lipaz eksikliği nedeniyle
kolesterol esterleri ve trigliseridlerin birikimi ile kendisini
gösteren OR geçişli lipidozdur. Kronik ishal, kusma, kilo
alamama, karın şişliği gibi gastrointestinal bulgular ve
hepatomegali, yaşamın ilk haftalarında ortaya çıkar. Karaciğer
fonksiyon testleri bozulmuştur. Sürrenal bezde kalsifikasyon
görülür. Sürrenal yetmezliğine neden olabilir. Kemik iliğinde
vakuollü lenfositler karakteristiktir.
İnce bağırsak biyopsisinde; Villöz yapının kaybı, mukozal
atrofi, lamina propria’da köpüksü histiyositler bulunur.
79
refleksler kalıcı olur. Postural reflekslerin oluşumu anormaldir.
Serebral palsi beyin korteksindeki üst motor nöronların
zedelenmesi sonucu gelişir. Üst motor nöronlar istemli
hareketleri başlattığı gibi spinal kord ön boynuzundaki alt
motor nöron işlevlerinin dengeleme baskılama görevini görür.
Serebral iskemi 20. Haftadan once oluşmus ise migrasyon,
26-34. Haftada oluşmuş ise periventriküler lökomalazi,
gebeliğin geç dönemlerinde oluşmus ise kortikal ve drin
gri cevherde, fokal, multifokal zedelenmeler, bazal ganglia,
thalamus lezyonları, orta serebral arter infarktı görülür.
Tablo (Soru 181): Fonksiyonel konstipasyon
ile Hirschprung hastalığı ile ayırıcı tanısı
Belirti ve
semptomlar
Hirschsprung
Hastalığı
Fonksiyonel
Konstipasyon
1/5
1/1
% 50
% 24
Sık
%5
Enkopresis
Nadir
sık (% 97)
Dışkılama sıklığı
Nadir
Sık
Geniş kalibreli
dışkılama
Nadir
sık (% 74)
Bağırsak
obstrüksiyonu
Sık
nadir
Rektal ampulla
Dar
geniş
Ampullada dışkı
Nadir
Sık
Erkek/Kız
Doğumda
konstipasyon
Büyüme geriliği
SEREBRAL PALSİDE ETİYOPATOGENEZ:
• Olguların %50-60’ı prenatal, %30-40’ında perinatal
ve %10’unda postnatal faktörler etiyolojiden
sorumludur.
• Term doğan bebeklerde prenatal faktörler sorumlu
iken, pretermlerde sıklıkla perinatal faktörler
sorumludur. Serebral palsi olgularının 1/3’ünde
etiyoloji saptanmamıştır.
• Patogenezde en önemli etken hipoksidir.
SEREBRAL PALSİ SINIFLAMASI:
Tanısal testler
Baryumlu grafi
Rektum dar, geçiş
zonu var
Dilate, geçiş
zonu yok
Anorektal
manometer
İnternal
anal sfinkter
relaksasyonu yok
Var
Rektal biyopsi
Ganglion yok, ACE
boyası artmış
1. Spastik diplejik tip (%35) (en sık görülen tiptir)
2. Spastik kuadriplejik tip (%20)
3. Hemiplejik tip (%25)
4. Ekstrapiramidal tip (atetoid, diskinetik) (%15)
183.Meningomiyelosel ile birlikte en sık görülen santral
sinir sistemi defekti aşağıdakilerden hangisidir?
Ganglion var
A) Arnold - Chiari tip II
B) Siringomiyeli
C) Dandy - Walker varyantı
D) Korpus kallosum agenezisi
E) Lizensefali
182.
I. Matür beynin santral motor defisitidir.
II. Lezyon progresiftir.
III. Patogenezde en önemli etken hipoksidir.
IV. En sık görülen tipi spastik diplejik serebral palsidir.
V. İmmatür beynin, non-progresif santral motor
defisitidir.
Doğru cevap: (A) Arnold - Chiari tip II
Kolay bir sorudur. Meningomiyelosel’e eşlik eden santral
sinir sistemi defektlerinin bilinmesi istenilmektedir.
MENİNGOMİYELOSEL:
Aşağıdakilerden hangisi serebral palsi için doğru
değildir?
Nöral dokunun lomber bölgedeki defektten dışarıya
herniasyonudur. Genellikle üzeri ciltle kaplı değildir. Herni
içinde spinal kord elemanları vardır. En sık lumbosakral
bölgededir. Üç çeşit komplikasyon vardır.
A) I, II
B) I, II, IV
C) I, II, III
D) Yalnız I
E) II, V
• Nörolojik: Hidrosefali (%80) gelişir ve bu olgulara çoğu
zaman Arnold-Chiari anomalisi eşlik eder.
Doğru cevap: (A) I, II
• Ürolojik: İdrar kaçırma, böbrek ektopisi, atnalı böbrek,
nörojenik mesane ve kronik böbrek yetmezliği.
Kolay bir sorudur. Çocukluk çağının en sık görülen
yaşam boyu süren hareket ve posture etkileyen serebral
palsi’nin bilinmesi istenilmektedir.
• Ortopedik: Flask paralizi, kifoz, skolyoz.
Mortalite %10-14 civarındadır ve ölümün en sık nedeni
menenjit, ensefalit gibi SSS enfeksiyonları ile oluşan
hidrosefalidir.
İmmatür beynin, non-progresif lezyonuna bağlı, santral motor
defisiti tanımlar. Lezyon prenatal, perinatal veya postnatal
oluşmuş olabilir. Etiyolojide serebral anoksi, intrakraniyal
hemoraji, embriyolojik malformasyonlar, enfeksiyon (prenatal
veya postnatal) ve travma gibi pek çok neden vardır.
ARNOLD CHIARI MALFORMASYONU:
Medüller ve serebellar dokunun, foramen magnumdan
servikal vertebralara doğru uzanıp, aşağı herniye olmasıdır.
Bu duruma sıklıkla meningomyelosel eşlik eder.
Defisit primer olarak piramidal, ekstrapiramidal sistem ve
beyindeki sekonder motor yollardadır. Bu nörolojik hasar
sonucu, SSS’deki motor alanlardaki inhibisyon kalkar, primitif
80
2. KOMPLİKE FEBRİL KONVÜLSİYON:
• Chiari Tip-1: serebellar dokunun izole
protrüzyonudur.
• Chiari Tip-2: Tip-1’e ek olarak meningomyelosel vardır
ve hidrosefali de oluşur.
• Chiari Tip-3: Bu defektlere ek olarak “kranium bifidum
anomalisi” bulunur.
•
•
•
•
Konvülsiyon 15 dakikadan uzun sürer ise,
24 saat içinde yineliyor ise,
Fokal konvülsiyon geçirilmiş ise,
Konvülsiyon sonrası fokal nörolojik bulgu varsa.
FEBRİL KONVÜLSİYONDA LOMBER PONKSİYON
ENDİKASYONLARI:
184.
• <12 ay ise kuvvetle düşünülmelidir.
• 12-18 ay arasındakilerde, özellikle komplike nöbet
geçirilmişse ve postiktal dönem sonrası bilinç
bulanıklığı uzun sürüyorsa.
• >18 ayda menenjit şüphesi yoksa LP gereksizdir.
I. 6 yaşında beyin metabolizması tamamlandığından
sonrasında görülme olasığı azalır
II. İlk febril nöbet atağında geliyorsa ve nörolojik
muayenesi normalse ilk 15 gün içinde EEG
çekilmelidir.
III. 6 ay-5 yaş arası çocuklarda, ateşe eşlik eden
nöbetlerdir.
IV. Bir yaşından küçüklerde lomber ponksiyona gerek
yoktur.
V. Basit febril konvülsiyonların süresi 15 dakikayı aşmaz
ve 24 saat içerisinde tekrarlamaz.
Eğer bir bebek, ilk febril nöbet atağında geliyorsa ve nörolojik
muayenesi normalse, genellikle EEG kontrolüne gerek
yoktur. Nöbet sonrası ilk 2 haftada çekilen EEG’de genellikle
nonspesifik geçici EEG bulguları sık görüldüğünden, EEG
çekilmesi planlanıyorsa da 15 günden sonra çekilmelidir.
EEG, ileride febril veya afebril nöbet gelişip gelişmeyeceğini
göstermez. EEG özellikle epilepsiden yüksek oranda
şüphelenilen vakalarda ve epilepsinin tipini belirlemek için
istenmelidir.
Aşağıdakilerden hangisi febril konvülsiyon için doğru
değildir?
A) I ve II
B) I, II ve IV
C) I, II ve III
D) II ve IV
E) I, II, III ve V
185.Aşağıdakilerden hangisi juvenil idyopatik artrit için
doğru değildir?
A) Hastalık bulguları 6 haftadan uzun sürer
B) Bulgular genellikle 16 yaşından önce başlar
C) Romatoid nodüllerin varlığı kötü prognoz
kriterlerinden biridir.
D) Poliartiküler tip romatoid faktör pozitif olan tip en kötü
prognoza sahip tiptir
E) Sistemik başlangıçlı tipte en sık kronik iridosiklit ile
beraberlik gösterir
Doğru cevap: (D) II ve IV
Febril konvülsiyon, pediatrik yaş grubunda (6 ay-5 yaş
arasında) sık görülen bir patolojidir. Febril konvülsiyonların
klinik bulgularının bilinmesi istenmektedir.
Febril konvülsiyonlar, 6 ay-5 yaş arası çocuklarda, ateşe eşlik
eden nöbetlerdir. Ateş etiyolojisi çoğunlukla ekstrakraniyal bir
enfeksiyondur. Yüksek ateş ile beyin metabolizması değişir ve
anoksi sonucu febril konvülsiyon oluşur. 6 yaşına kadar beyin
metabolizması tamamlanır. Bu nedenle, bu yaştan sonra
görülmez. Febril konvülsiyonlar, genellikle genetik bir geçiş
gösterir, ailede febril konvülsiyon öyküsü vardır (Otozomal
dominant). Birçok ailede yapılan çalışmalarla, 19p ve 8q1321’de febril konvülsiyona yol açan genler tanımlanmıştır.
Doğru cevap: (E) Sistemik başlangıçlı tipte en sık kronik
iridosiklit ile beraberlik gösterir
Kolay bir sorudur. Juvenil idyopatik artriti (JIA)’nın kriterleri ve
tiplerinin bilinmesi istenmektedir.
Juvenil idiyopatik artrit, etiyolojisi bilinmeyen inflamatuvar bir
hastalıktır. Çocuklarda, esas olarak artrit belirtisi ile ortaya
çıkan, en sık konnektif doku hastalığıdır. Büyük olasılıkla,
bir takım tetikleyici antijenlere karşı, anormal immün cevap
sonucu oluşur.
Febril konvülsiyonlar, akut tekrarlamayan nöbetlerin en sık
görülen tipidir. HHV-6 ile febril konvülsiyon ilişkisi sıktır.
Sıklıkla grand-mal epilepsinin tonik-klonik konvülsiyonlarına
benzer. Normal nörolojik muayene, kısa süreli nöbet ve ailede
epilepsi öyküsü bulunmaması, febril konvülsiyonu, kronik
nöbet bozukluğunun takip etmeyeceğini düşündürür.
@
1) 16 yaşından önce başlaması
1. BAS İT FEBRİL KONVÜLSİYON:
2) Bir veya birden çok eklemde artrit
• 9 ay-5 yaş arasında görülür.
• Konvülsiyon süresi 15 dakikayı aşmaz ve 24 saat
içerisinde tekrarlamaz.
• Konvülsiyon jeneralizedir, fokal özellik taşımaz.
• Tonik-klonik özelliktedir.
• Merkezi sinir sistemi dışında bir hastalığa bağlı yüksek
ateşe bağlı görülür (Üst solunum yolu enfeksiyonu ya
da üriner enfeksiyon). BOS bulguları normaldir.
• Nöbet sonrası nörolojik bir bulgu yoktur.
• EEG bulguları ikinci hafta sonunda normale döner.
- Şişlik veya efüzyon veya aşağıdaki belirtilerden
en az ikisinin varlığı
a) Hareket kısıtlılığı
b) Hareketle duyarlılık veya ağrı
c) Isı artışı
3) Hastalık süresinin 6 haftadan uzun olması
81
JUVENİL İDİYOPATİK ARTRİT (JIA)
SINIFLAMASI
Doğru cevap: (D) Fissürlerde sıvı görüntüsü
Kolay bir sorudur. Respiratuvar distres sendromunun
radyolojik bulgularının bilinmesi istenilmektedir.
1. SİSTEMİK JIA (STİLL HASTALIĞI):
Respiratuvar
distres
sendromunda
akciğerler
iyi
havalanamadığından radyolojik olarak opak bir görünüm
vardır. Buna “buzlu cam görünümü” adı verilmektedir.
Radyografide AC dokusu, yaygın atelektaziler nedeni ile
“retikülogranüler” görülür. Normale göre daha az havalanan
bu opak zemin üzerinde büyük hava yolları belirginleşir (hava
bronkogramı). Yine aynı nedenle kalp gölgesinin sınırları iyi
seçilemez.
Tüm JIA’ların %20’sini oluşturur. Kız ve erkeklerde eşit
oranda görülür. Bu çocuklar klasik olarak günde bir veya
iki kez olan, 41 0C’ye ulaşan ateş (intermitan ateş) ile
başvururlar. Ateş en az 2 hafta sürmelidir. Vücut ısısı daha
sonra 370C’nin altına iner. Hep yüksek kalır ise başka tanı
düşünülmelidir. Vakaların %90’ında ateşe pembe renkli,
geçici maküler bir döküntü eşlik eder.
Fissürlerde sıvı görünümü ise yenidoğanın geçici taşipnesi
için tipiktir.
2. POLİARTİKÜLER (RF+) JIA:
%10-15 oranında görülür. Prognozu en kötü olan ve fonksiyon
kaybına sebep olan tipidir.
187.Baş pelvis uyumsuzluğu nedeniyle sezaryen ile 4600 g
ağırlığında doğan term bebeğe herhangi bir canlandırma
işlemi gerekmeden kısa sürede anne sütü ile beslenme
başlatılmıştır. Annesi 12 yıldan beri süren ve gebelikte
kontrolleri yapılmayan tip 2 diyabetik olan bebekte üçüncü
günde başta ve gövdede ritmik jeneralize kasılmalar
gözlemlenmiştir.
3. OLİGOARTİKÜLER JIA:
En fazla 4 eklem tutulur. Artrit asimetriktir ve daha çok büyük
eklemler tutulur.
Sık görülen tipidir (%25). 4 yaş altında ve kızlarda sıktır.
Sıklıkla alt ekstremite ve bazen üst ekstremitenin büyük
eklemleri tutulur. Antinükleer antikor pozitifliği ve kronik
iridosiklit sıktır.
Bu sıradaki kan glukoz düzeyi 69 mg/dL bulunan bu
bebeğe ilk yapılması gereken tetkik aşağıdakilerden
hangisidir?
4. ENTESİT İLİŞKİLİ ARTRİT:
%15-25 oranında görülür. 6 yaşından sonra ve erkeklerde
sıktır. Artrit asimetriktir. Başta kalça eklemi olmak üzere,
diz, ayak bileği ve sakroiliak eklem tutulumu sıktır.
HLAB27, vakaların %75’inde pozitiftir. Topuk ağrısı ve
aşil tendiniti sıktır. Akut iridosiklit ataklarına %10-20 oranında
rastlanır. Tendonun kemiğe yapışma yerinde şiddetli ağrı
(entesit) vardır ve başka tiplerde bulunmaz. Akut anterior
üveit görülebilir.
A) Serum kalsiyum düzeyi
B) Serum sodium düzeyi
C) Kraniyal ultrasonografi
D) Kranyal manyetik rezonans incelemesi
E) Serum C-reaktif protein düzeyi
Doğru cevap: (A) Serum kalsiyum düzeyi
Kolay bir sorudur.
Diyabetik anne bebeklerindeki
metabolik bozukluklar içinde en sık görüleni hipoglisemi
ve hipokalsemidir.
5. PSÖRİATİK ARTRİT:
Psöriazisi olan bir çocukta artrit gelişimi ile veya
aşağıdakilerden en az 2 tanesi ile karakterizedir: Daktilit,
tırnaklarda çukurlaşma (pitting) ve onikoliz, birinci derece
akrabalarda psöriyazis.
Her iki metabolik bozukluk da neonatal konvülsiyonlara yol
açabilir. Hipoglisemi genellikle ilk 3 günde, hipokalsemi
de 3. günden itibaren en sık konvülsiyon yapan metabolik
nedendir.
KÖTÜ PROGNOZ KRİTERLERİ:
Poliartiküler JIA’ da kötü prognoz kriterleri
188.Gebeliğin 34. haftasında sezaryen ile doğan bebeğin yapılan
ilk muayenesinde yaygın ödemi ve hepatosplenomegalisi
saptanıyor. İlk tetkiklerinde hematokrit değeri %30 ve
kordon kanı bilirübin değeri de 6 mg/dL bulunuyor.
1- Erken başlangıç yaşı
2- Romatoid faktör (RF) pozitifliği
3- Romatoid nodüllerin varlığı
4- Anti siklik sitrüline peptid (anti CCP) antikor pozitifliği
5- Etkilenen eklem sayısının çok olması
Bu bebekte mevcut duruma aşağıdakilerden hangisinin
yol açmış olasılığı en yüksektir?
A) Human Parvovirüs B19 enfeksiyonu
B) Rh izoimmünizasyonu
C) Komplike konjenital kalp hastalığı
D) Talasemi majör
E) Erken neonatal sepsis
186.Respiratuvar distres sendromu olan prematüre bir
bebeğin akciğer grafisinde aşağıdaki bulgulardan
hangisinin görülmesi beklenmez?
A) Buzlu cam manzarası
B) Hava bronkogramları
C) Retikülogranüler görüntü
D) Fissürlerde sıvı görüntüsü
E) Kalp ve akciğer gölgesinin ayırımının yapılamaması
Doğru cevap: (B) Rh izoimmünizasyonu
Kolay bir sorudur. Yaygın ödemi ve hepatosplenomegalisi
olan bebeğin kilnik tablosu hidrops fetalisdir. Bebeğin
anemisi ile birlikte kordon kanı bilirübin değerinin
82
yüksekliği ağır hemolize işaret eder. Seçenekler
içinde ağır hemoliz ve hidrops nedeni olan Rh
izoimmünizasyonudur.
Kolay bir sorudur. Sekonder adrenal
bulgularının bilinmesi istenmektedir.
yetersizlğin
Primer adrenal yetmezlikte defekt adrenal bezde olup
hem aldosteron hem de kortizol salınımı bozuk iken uzun
süredir kortikosteroid tedavisi esnasında hastanın ACTH
salgılanması uzun süreli baskılandığı için ani ilaç kesiminde
bir anda artamayacaktır ve sekonder adrenal yetmezlik
olacaktır.
Hidrops fetalis, çoğu zaman plevrada efüzyon, asit,
polihidramnios,
hepatosplenomegali,
ekstramedüller
hematopoez, büyük ve ödemli bir plasenta ile birlikte olan
yaygın ödem ile karakterize bir tablodur.
Etiyolojiye göre immünolojik ve non-immünolojik olmak üzere
iki ayrı grupta değerlendirilir. İzoimmünizasyon, immünolojik
hidropsun en önemli nedenidir.
Sekonder adrenal yetmezlikte renin-angiotensin- aldosteron
mekanizması normal olduğundan aldosteron salınımı normal
olacak ancak kortizol salınamayacaktır ve sadece kortizol
eksikliğine bağlı hipoglisemi oluşacaktır.
NON-İMMÜN HİDROPS FETALİS
NEDENLERİ:
190.Yedi yaşında bir erkek çocuk pubik ve aksiller kıllanmanın
başlaması nedeniyle getiriliyor. Fizik incelemede penis
boyu 8 cm (>95 persentil), testis volümü 12 mL olarak
saptanıyor.
Hematolojik:
• Alfa talasemi (En sık hematolojik nonimmün hidrops
nedeni)
• Fetal hemolitik anemi
• Feto-maternal ya da feto-fetal transfüzyon
Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden
hangisidir?
Kardiyovasküler (En sık neden):
A) Prematür pubarş
B) Konjenital adrenal hiperplazi
C) Adrenal tümör
D) Hipotalamik hamartom
E) Anabolik ilaç kullanımı
• Doğumsal kalp hastalığı
• Miyokart disfonksiyonu
• Aritmi
Konjenital enfeksiyonlar:
•
•
•
•
Doğru cevap: (D) Hipotalamik hamartom
Parvovirus B19 (en sık enfeksiyöz neden)
Sifiliz
Toksoplazmozis
Sitomegalovirus
Kolay bir sorudur. Puberte prekoks’un tanınması ve
ayırıcı tanısının bilinmesi istenilmektedir.
Puberte bulgularının kızlarda 8 erkeklerde 9 yaşından önce
başlamasıdır.
Akciğer malformasyonları:
•
•
•
•
Gerçek (santral) puberte prekoks (Gonadotropin bağımlı)
: Sekonder seks karakterlerinin gelişimi yanında gonad
aktivitesi de başlamıştır. Pubertal gelişim izoseksüeldir.
GnRH’nın erken aktivasyonu sonucu oluşur ve kızlarda daha
sıktır.
Şilotoraks
Lenfanjiektazi
Hipoplazi
Kistik adenomatoid malformasyon
Yalancı (psödo) puberte prekoks (Gonadotropin bağımsız)
: Gonad aktivitesi olmaksızın sadece sekonder seksüel
karakterler gelişmiştir. Psödoprekoks puberte izoseksüel
(kendi cinsinin özellikleri yönünde erken gelişim vardır) veya
heteroseksüel (karşı cinsin özellikleri yönünde gelişim vardır)
olabilir. GnRH salınımından bağımsızdır.
Diğer:
•
•
•
•
Genitoüriner obstrüksiyon
Kromozom anomalileri (Down, Turner)
Doğumsal malformasyonlar ve tümörler
Plasenta anomalileri
Sorudaki vaka bir puperte prekokstur. Testis volümünde
artış olması bunun gerçek puberte prekoks olduğunu
göstermektedir. Yalancı puberte prekoksta yüksek
androjen düzeyleri gonodotropinleri baskıladığı için
testis volümünde artış beklenmez.
İdiyopatik
189. Uzun süredir kortikosteroid tedavisi almakta olan bir
yenidoğanda tedavinin ani kesilmesi sonucu aşağıdaki
bulgulardan hangisinin ortaya çıkması en olasıdır?
Gerçek puberte prekoksta erkeklerde en sık neden
SSS hastalıklarıdır. Özellikle hipotalamik hamartom en sık
nedendir. Şıklardaki diğer hastalıklar yalancı puberte prekoks
nedenleridir.
A) Tuz kaybı
B) Hiperpotasemi
C) Hipoglisemi
D) Poliüri
E) Hipertansiyon
Doğru cevap: (C) Hipoglisemi
83
191.Altı aylık bir bebekte aşağıdakilerden hangisi serum
T3 düzeyinin düşmesine neden olmaz?
Uzun süre aç kalınmadıkça bulgu vermemeleri
Reye sendromu veya ani bebek ölümü sendromu (SIDS)
kliniğinin görülebilmesi
A) Açlık
B) Akut hastalık
C) Demir eksikliği
D) Kronik malnütrisyon
E) Propiltiourasil
193.Elli yaşında bir kadın hastaya duktal karsinoma in
situ nedeniyle 3 yıl önce meme koruyucu cerrahi ve
radyoterapi yapılmıştır.
Doğru cevap: (C) Demir eksikliği
Orta zorlukta bir sorudur. Periferik T4 - T3 dönüşümünü
bozan faktörler serum T3 düşmesine neden olur. T4’ü
T3’e dönüştüren enzim ise 5’ deiodinaz enzimidir.
Lokal duktal karsinoma in situ nüksü gelişen hastada
en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) Yalnızca lokal eksizyon
B) Lokal eksizyon + radyoterapi
C) Yalnızca radyoterapi
D) Mastektomi
E) Kemoterapi
5-DEİODİNAZ‛I İNHİBE EDEN FAKTÖRLER:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Propiltiourasil
Beta -blokörler
Steroidler
Amiodaron
Potasyum kanal blokörleri
Radyoopak maddeler
Akut ve kronik hastalıklar
Malnütrisyon
Yağ asidleri
Selenyum eksikliği
İleri yaş
Açlık
Travma
Fetal ve erken yenidoğan dönemi
Doğru cevap: (D) Mastektomi
Meme kanseri cerrahi tedavileri
sorudur...
TUS’ da potansiyel
Duktal karsinoma in situ invaziv duktal karsinomun
anatomik bir öncüsü olarak düşünülmektedir. Memenin in
situ kanserlerinin büyük bölümünü oluşturmasının nedeni
mamografik olarak tanınabilmeleridir. Duktal karsinoma
in situ tedavisinde iki veya daha fazla kadran tutulmuşsa
mastektomi, sınırlı hastalıkta ise meme koruyucu cerrahi ve
radyoterapi yapılır.
Meme kanserli bölgesel rekürrensi olan hastalar mastektomi
veya lumpektomi geçirenler diye iki gruba ayrılırlar. Önceden
mastektomi geçiren kadınlarda bölgesel rekürrens sonrası
cerrahi rezeksiyon ve uygun rekonstrüksiyon yapılır. Eğer
göğüs ön duvarına daha önce radyoterapi uygulanmamışa
adjuvan radyoterapi yapılır. İlk operasyonda meme koruyucu
tedavi yapılan kadınlarda ise mastektomi ve uygun olan
rekonstrüksiyon gerçekleştirilir. Eğer invaziv bir tümör ise
kemoterapi ve antiöstrojen tedavi düşünülür. Meme koruyucu
cerrahi sonrası nükslerde sadece radyoterapi veya kemoterapi
yanlış tedavi, tekrar eksizyon ise eksik tedavi olacaktır.
192.Egzersiz intoleransı, miyoglobinüri, kas ağrıları ve
kreatin kinaz yüksekliği olan bir hastada öncelikle
aşağıdaki metabolik hastalıklardan hangisi
düşünülmelidir?
A) Glikojen depo hastalığı tip I
B) Yağ asit oksidasyon defekti
C) Alkaptonüri
D) Hartnup hastalığı
E) Galaktozemi
194.Kırk sekiz yaşında bir kadın hastaya, yapılan kor biyopsi
sonucunda meme kanseri tanısı konuyor. Yapılan
değerlendirmede, lezyonun 6 cm çapında ve göğüs
duvarına infiltre olduğu saptanıyor.
Doğru cevap: (B) Yağ asit oksidasyon defekti
Orta zorlukta bir sorudur. Yağ asit oksidasyon
bozukluklarının en sık tanı aldığı tablo hipoglisemi
olmasına rağmen diğer klinik tablolar da bilinmelidir. Bu
sorunun yanıtı glikojen depo hastalığı tip V (Mc Ardle
Sendromu) da olabilirdi.
Uzak metastaz saptanmayan bu hastada öncelikle
yapılması gereken tedavi aşağıdakilerden
hangisidir?
Alkaptonüride dejeneratif artrit ve okronozis beklenir.
Hartnup hastalığında ataksik yürüyüş, fotodermatit, demans
ve depresyon gözlenir. Galaktozemi genellikle yenidoğan
döneminde hipoglisemi, sarılık ve karaciğer yetmezliği ile tanı
alır. Glikojen depo hastalığı tip I’de hipoglisemi, hepatomegali
ve laktik asidoz beklenir.
A) Radikal mastektomi
B) Modifiye radikal mastektomi
C) Neoadjuvan kemoterapi
D) Radyoterapi
E) Aromataz inhibitörleri
Yağ asit oksidasyon bozukluğu düşündüren durumlar:
Doğru cevap: (C) Neoadjuvan kemoterapi
Koma ve hipoglisemi atağı (en sık bulgu)
İleri evre meme kanseri tedavi yaklaşımı ile ilgili
sorudur..
Kronik progresif kas zayıflığı, akut rabdomiyoliz ve kronik ya
da akut kardiyomiyopati
Hastanın tümörünün göğüs duvarına infiltre olması T4
olup evresi de lokal ileri evredir. Dolayısıyla ileri evre
meme kanserinde öncelikle tümör çapını küçültmek
Hipoglisemiye eşlik etmesi beklenen ketozisin olmayışı
84
amacıyla neoadjuvan kemoterapi uygulanır. Modifiye
radikal mastektomi ve radyoterapi daha sonra uygulanacak
yaklaşımlardır. Hormonoterapi hormon pozitif hastalara
ameliyattan sonra verilir.
Pankreatit TUS’un sevilen konularındandır...
Akut pankreatitin en sık nedeni taş olup,hipokalsemi sebep
değil kötü prognostik faktördür.
Akut pankreatit nedenleri
• Safra yolları hastalıkları
• Alkol
• Hiperlipidemi
• Heredite
• Hiperkalsemi
• Travma
• İskemi ( hipoperfüzyon, ateroemboli, vaskülit )
• Pankreas kanal tıkanıklıkları ( tümör, pankreas divisum )
• Enfeksiyonlar
• Akrep zehiri
Şekil (Soru 194): Lokal ileri meme kanseri tedavi
algoritması
• İlaçlar
• İdiopatik
195.Aşağıdakilerden hangisi Graves hastalığında radyoaktif
iyot tedavisi için bir endikasyondur?
197.
I.Özefagusun en sık görülen divertikülüdür.
II. Genellikle genç yaşlarda görülür.
III. Herniasyon Killian üçgeninden olmaktadır.
IV. Tanı manometrik çalışmalarla konur.
A) Ağır oftalmopati
B) Büyük tiroid nodülleri
C) Bası bulguları
D) Cerrahi girişimden sonra rekürrens meydana gelmesi
E) Gebelik
Zenker divertikülü ile ilişkili olarak aşağıdakilerden
hangisi doğrudur?
Doğru cevap: (D) Cerrahi girişimden sonra rekürrens
A) I ve II
B) I, II ve III
C) I ve III
D) I ve IV
E) III ve IV
meydana gelmesi
Graves hastalığı tedavisi popüler konudur..
Graves hastalığının tedavisinin temel taşını radyoaktif iyot
tedavisi oluşturur. Bu tedavinin en büyük avantajı cerrahi
girişimden ve beraberindeki komplikasyonlardan kaçınılması,
tedavi maliyetinin düşüklüğü ve tedavinin kolaylığıdır.Antitiroid
ilaçlar ile hasta ötiroid hale getirilir ve sonra radyoaktif
iyot tedavisinden maksimum başarı elde etmek için ilaç
kesilir.Radyoaktif ilaç tedavisi ilerleyici hipotiroidizme
neden olabilir ve yaşam boyu tiroksin replasman tedavisi
gerektirir.Ayrıca bu tedavi oftalmopatide ilerlemeye de yol
açabilmektedir.Radyoaktif iyot tedavisi sıklıkla küçük veya
orta büyüklükte guatrı olan yaşlı hastalarda, ilaçla ya da
cerrahi tedaviden sonra nüks gelişenlerde ve cerrahi girişimin
kontrendike olduğu hastalarda kullanılır.Gebe olmak,
emzirmek mutlak kontrendikasyon, genç hastalar, oftalmopati
ve tiroid nodülü olanlar ise relatif kontrendikasyonlar arasında
yer alırlar.
Doğru cevap: (C) I ve III
Zenker divertikülü ile ilişkili sorudur...
Zenker divertikülü özefagusun en sık görülen divertikülüdür.Kr
ikofaringeus kasının hemen üzerinde transvers lifler ile inferior
konstriktör kasların oblik lifleri arasından,Killian üçgeninden
çıkar.Genellikle yaşlı, beyaz erkeklerde görülür.Servikal
özefagusun kaslarının yaşla beraber azalan kompliansına
bağlı olarak oluşur.Arkada sola doğru uzanır.
En sık görülen semptom üst özefagusta takılma hissidir.
Aralıklı disfaji şeklinde olan bu bulgu erken dönemde
görülebilir.Divertikül büyüdükçe sindirilmemiş gıdalar poşta
birikir ve akciğere ait komplikasyonlar görülebilir.
Tanı baryumlu yan grafiler ile konur. Manometri ve endoskopi
tanıda gereksiz incelemelerdir. Endoskopi perforasyon
riskinden dolayı tehlikelidir.
196.Aşağıdakilerden hangisi akut pankreatit gelişmesinden
sorumlu değildir?
Tedavide, miyotomi ve divertikülopeksi veya divertikülektomi
yapılır.
A) Hiperlipidemi
B) Heredite
C) İskemi
D) Travma
E) Hipokalsemi
Doğru cevap: (E) Hipokalsemi
85
Mide ülseri komplikasyonu ile ilgili teknik sorusudur..
Perforasyon peptik ülserin ikinci sıklıkta görülen
komplikasyonudur. Mide ülseri perforasyonunun mortalite
oranı duodenal ülserlerden daha fazladır. Çünkü bu hastalar
daha yaşlıdır. Bütün mide ülser perforasyonları ülser tipine
bağlı olarak trunkal vagotomili veya vagotomisiz distal
gastrektomi ile tedavi edilir. Vagotomi genellikle tip II ve III mide
ülserleri için uygulanır. Biyopsiyle birlikte primer sütür; trunkal
vagotomi, drenaj alternatif cerrahi girişimlerdir. Tüm mide
ülser perforasyonlarına prepilorik bölgede olsalar bile cerrahi
olarak rezeksiyon uygulanamayacaksa biyopsi yapılmalıdır.
Primer kapamanın distal gastrektomiye göre daha yüksek
oranda yakın dönem komplikasyonlarına ve daha yüksek
oranda ülser rekürrensine neden olduğu gösterilmiştir. Primer
onarım hemodinamik açıdan stabil olmayan ve perforasyonun
üzerinden 24 saatten daha uzun zaman geçmiş hastalara
uygundur. Sorudaki gibi hemodinamik olarak stabil hastalara
distal gastrektomi yapılmalıdır.Tip I ülserler hipoasidite ile
birlikte olduğu için de trunkal vagotomiye gerek yoktur.
Şekil (Soru 197): Zenker divertikülü
198.Yirmi sekiz yaşında bir kadın delici-kesici alet yaralanması
nedeniyle ameliyata alınıyor ve karaciğerdeki yaralanmaya
primer onarım yapılıyor. Ameliyattan 2 ay sonra hasta sağ
üst kadran ağrısı nedeniyle muayeneye geldiğinde anemi,
hafif sarılık ve dışkıda gizli kan olduğu saptanıyor.
200.Elli beş yaşında bir erkek hasta sarılık ve kilo kaybı
yakınmalarıyla başvuruyor. Karın ağrısı olmayan
hastanın öyküsünden son birkaç yıldır aralıklı
kanlı diyaresi olduğu öğreniliyor. Çekilen karın
tomografisinde koledok içinde bir kitle saptanıyor.
Endoskopik retrograd kolanjiyopankreatikografi
ile yapılan biyopside bu kitlenin kolanjiyokarsinom
olduğu belirleniyor. Bu hastadaki kanlı diyarenin en
olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir?
Bu hastada olası tanıyı doğrulamak için yapılması
gereken en yararlı tetkik aşağıdakilerden hangisidir?
A) Kolonoskopi
B) Anjiyografi
C) Laparotomi
D) Üst gastrointestinal sistem endoskopisi
E) Karın tomografisi
A) Kronik duodenum ülseri
B) Hemoroid
C) Divertikülozis
D) Kolon tümörü
E) Ülseratif kolit
Doğru cevap: (B) Anjiyografi
Doğru cevap: (E) Ülseratif kolit
Bir triadı fark etmeyi gerektirea dikkat sorusudur.
Kolanjiyokarsinom nedenleri ile ilişkili bir sorudur..
Karaciğer yaralanması sonucunda karın ağrısı, sarılık ve
gastrointestinal sistem kanaması hemobili (Quincke) triadını
oluşturur. Bu triad hastaların yarısında görülür. En sık
neden perkütan ve cerrahi girişimler olup ayrıca vasküler
malformasyonlar, travma, malignansi, safra taşları, parazitler,
hepatik apseler diğer sebeplerdir. Tanı için en iyi yöntem
anjiyografidir. Anjiyografi ile hem kesin tanı hem de tedavi
(transarteriyel embolizasyon) yapılabilir.
Sorunun seçeneklerine baktığımız zaman kolanjiyokarsinom
risk faktörlerinden olan ülseratif kolit dikkatimizi çekmelidir.
Hastanın kanlı diyaresinin nedeni de ülseratif kolittir.
Kolon tümörü kanamasında kanlı diyare olmaz.
Divertikülozis, hemoroid, kolon tümörü ve ülser kanama yapsa
da kolanjiyokarsinomla bu hastalıkların bağlantısı yoktur.
SAFRA YOLU KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ:
199.Önceden bir yakınması olmayan 55 yaşında bir erkek hasta
son 12 saattir olan akut karın ağrısı şikâyetiyle başvuruyor.
Yapılan laparotomide mide korpusunda perfore bir ülser
saptanıyor. Hemodinamisi düzgün olan hastanın ülserinden
yapılan biyopside kanser saptanmıyor.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bu hasta için en uygun tedavi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Yalnızca trunkal vagotomi
B) Distal gastrektomi
C) Primer onarım
D) Proksimal vagotomi
E) Trunkal vagotomi ve antrektomi
Doğru cevap: (B) Distal gastrektomi
86
Ülseratif kolit
Koledok kistleri
Caroli hastalığı
Sklerozan kolanjit
Papillomatozis
Koledokolitiazis
Bilierenterik anastomoz
Clonorchis sinensis enfeksiyonu
Thorotrast,nitrozamin
201.Laparotomi sonrasında gastrointestinal motilitenin
normale dönme sırası aşağıdakilerin hangisinde doğru
olarak verilmiştir?
kuvvet rektumun uzun ekseni ve anal kanal boyunca olur.
Pudental sinir dalları internal ve eksternal sfinkterleri innerve
ederler. Nörofizyolojik testler pudental sinirlerin fonksiyonunu
ve puborektal kas liflerinin uyarıya cevabını gösterir. Rektal
boşalma testleri balon ekspulsiyon testi ve video defekografiyi
kapsamaktadır. Bu testte rektum içine baryumlu macun verilir
ve defekasyon floroskopik olarak kaydedilir. Defekografi
gevşemeyen puborektalis, obstrüktif defekasyon, rektal
prolapsus ve intususepsiyon, rektosel ile enteroselin ayırıcı
tanısında kullanılır. Anorektal manometri basınca duyarlı bir
kateterin alt rektuma yerleştirilmesiyle yapılır. Kateter anal
kanaldan çekilirken basınç ölçülür. Rektoanal inhibitör refleksi
distal rektumda bir balon şişirilmesiyle saptanır, bu refleksin
yokluğu Hirschsprung hastalığının bir özelliğidir.
A) İnce bağırsak, mide, kalın bağırsak
B) Mide, ince bağırsak, kalın bağırsak
C) Kalın bağırsak, ince bağırsak, mide
D) Kalın bağırsak, mide, ince bağırsak
E) Mide, kalın bağırsak, ince bağırsak
Doğru cevap: (A) İnce bağırsak, mide, kalın bağırsak
Postoperatif dönemle ilgili bir sorudur...
Birçok karın ameliyatı veya travma sonrası gastrointestinal
sistemin motilitesi geçici olarak etkilenir.Bu motilite
bozukluğuna neden olduğu düşünülen mekanizmalar içinde
sempatik refleksler, inflamatuvar yanıt mediyatörlerinin
salınımı ve anestezik/analjezik etkilerden herhangi biri
intestinal motilitenin inhibisyonuna neden olur.Laparotomi
sonrası gastrointestinal sistemde motilitenin normale dönüşü
karakteristik bir sırayı izler. İnce bağırsak motilitesi ilk 24
saatte, mide ve kolon motilitesi sırasıyla 48 saat ve 3-5.
günlerde normale döner.İleusun açılması karın içi abseler
veya elektrolit bozuklukları gibi durumlarda gecikmektedir.
Manyetik rezonans görüntülemenin kolorektal hastalarda
asıl kullanım alanı pelvik lezyonların değerlendirilmesidir.
Rektal tümörlerin pelvik yan duvarlara uzanımını göstermede
tomografiye göre daha duyarlıdır. Aynı zamanda kompleks
anal fistüllerin saptanmasında da yardımcı olabilir.
Endoanal
ultrasonografi
anal
kanal
tabakalarını
değerlendirmede kullanılır. İnternal anal sfinkter, eksternal
sfinkter ve puborektal kası ayırt eder. Özellikle sfinkter
hasarlarını saptamada ve karmaşık anal fistüllerin
görüntülenmesinde yararlıdır.
POSTOPERATİF İLEUSU AZALTICI ÖNLEMLER:
İntraoperatif:
203.Anal kanalın aşağıdaki tümörlerinden hangisi
adenokarsinomdur?
• Bağırsaklarla fazla temas etmemek
• Mümkünse laparoskopik çalışmak
• İntraoperatif aşırı sıvı vermemek
A) Bowen hastalığı
B) Bazaloid karsinom
C) Malign melanom
D) Bazal hücreli karsinom
E) Anal kanalın Paget hastalığı
Postoperatif:
•
•
•
•
Erken enteral beslenme
Endikasyonu varsa epidural anestezi
Aşırı intravenöz sıvı vermekten kaçınmak
Elektrolit bozukluklarını düzeltmek
Doğru cevap: (E) Anal kanalın Paget hastalığı
Anal kanalın seyrek görülen tümörleri ile ilgili sorudur..
Bowen hastalığı anüsün skuamöz hücreli in situ kanseridir.Son
yıllarda bu lezyonları tanımlamak için anal intraepiteliyal
neoplazi terimi kullanılmaktadır.
202.En büyüğü 10, en küçüğü de 6 yaşında 3 çocuğu olan
40 yaşında bir kadın hasta son bir yıldır gaz ve dışkı
inkontinansı yakınmasıyla başvuruyor. Öyküsünden 3
çocuğun da vajinal yolla doğduğu öğreniliyor.
Anorektal melanom malign melanomların %2’sini oluşturur.
Meme dışı perianal Paget hastalığı perianal apokrin
bezlerden kaynaklanan bir in situ adenokarsinomadır. Lezyon
plak benzeridir ve yüksek grade skuamoz intraepiteliyal
lezyonlardan ayırmak zor olabilir. Geniş lokal eksizyon Paget
hastalığında genellikle yeterli ameliyattır.
Bu hasta için tanı koydurucu en iyi yöntem
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Elektromiyografi
B) Anal endosonografi
C) Anal manometri
D) Defekografi
E) Pelvis magnetik rezonans görüntülemesi
204.Erken mide kanseri ile ilerlemiş mide kanseri ayrımında
en iyi metod aşağıdakilerden hangisidir?
A) Bilgisayarlı Tomografi
B) Manyetik rezonans görüntüleme
C) Endoskopik ultrasonografi
D) Gastroskopi
E) Baryumlu mide duodenum grafisi
Doğru cevap: (B) Anal endosonografi
İnkontinans tanısı ile ilgili sorudur...
Anal sfinkter yaralanmalarının en sık nedeni vaginal
doğumdur. Ayrıca hemoroidektomi, sfinkterotomi, abse
drenajı, fistülotomi de nedenlerdendir. Ayrıca puborektal
kas ve pudental sinir yaralanmalarında da inkontinans
ortaya çıkabilir. İstirahat halinde puborektalis kası distal
rektum etrafında bir band oluşturur ve bu şekilde dar açıya
neden olarak intra abdominal kuvvetin pelvik taban üstüne
yayılımını sağlar. Defekasyonla bu açı düzleşir, aşağı itici
Doğru cevap: (C) Endoskopik ultrasonografi
Erken mide kanseri güncel konudur...
Endoskopik ultrasonografi tümörün duvarda yaptığı invazyon
derecesini ve çevre lenf düğümlerinin durumunu en iyi
gösteren tetkiktir.
87
206.Toraks travmasına bağlı hemotoraks gelişen bir hastaya
toraks tüpü takılıyor ve 800 mL kan boşaltılıyor. Kan
replasmanı yapıldıktan sonra takip eden 3 saat boyunca
saat başına sırası ile 400, 350 ve 300 mL daha kanama
olduğu görülüyor.
İnvazyon derecesini çok iyi gösterdiği için de erken ve ileri
mide kanserlerini patolojik inceleme öncesinde en doğru ayırt
edebilen tanı yöntemidir.
Bu hastaya yapılması gereken en uygun tedavi
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Torakotomi
B) Drenaj ve kan transfüzyonlarına devam edilmesi
C) Hemostatik ilaçların verilmesi
D) İkinci bir drenaj tüpü konulması
E) Lezyonlu hemotoraksta akciğer kollapsı sağlanarak
kanamanın durdurulması
Doğru cevap: (A) Torakotomi
Hemotoraksa yaklaşım sorusudur...
Hemotoraksta torakotomi endikasyonları:
Göğüs tüpü ilk yerleştirildiğinde 1500 ml’den daha fazla kan
drenajı
Ardışık 3 saat boyunca saatte 200 ml’den daha fazla devam
eden kanama
Dolayısıyla bu hastada torakotomi gereklidir.
PENETRAN TORAKS YARALANMALARINDA CERRAHİ
TEDAVİ ENDİKASYONLARI:
• Göğüs tüpü ilk yerleştirildiğinde 1500 ml’den(penetran
yaralanmalarda 1000 mL) daha fazla kan drenajı
• Ardışık 3 saat boyunca saatte 200 mL’den daha fazla
devam eden kanama
• Pıhtılaşmış hemotoraks
• Perikard tamponadı
• Kardiyak herniasyon
• Açık pnömotoraks
• Özefagus perforasyonu
• Hava embolisi
Şekil (Soru 204): Erken mide kanseri sınıflaması
205.Karaciğer kist hidatiklerinin en sık görülen
komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir?
A) İntraperitoneal rüptür
B) Safra yollarına açılma
C) Ampiyem
D) Bronkoplevral fistül
E) Duodenal fistül
207.
Doğru cevap: (B) Safra yollarına açılma
I. Anemi
II. Kitle
III. Ağrı
IV. Masif kanama
V. Kolon obstrüksiyonu
TUS’ta çok sorulan bir sorudur..
Hidatik kistler asemptomatik olabilecekleri gibi, sekonder
olarak enfekte olabilirler veya rüptüre olabilirler. En sık
komplikasyon safra yollarına açılmasıdır. Böyle bir durumda
kolanjit bulguları ortaya çıkabilir.
Aşağıdakilerden hangisi/hangileri sağ kolon
kanserinde görülür?
Karaciğer kist hidatiklerinin en sık bulgusu sağ üst kadran
ağrısıdır.
A) I, II ve IV
B) II, IV ve V
C) III, IV ve V
D) I, III ve V
E) I, II ve III
Doğru cevap: (E) I, II ve III
Sağ kolon kanseri ile ilişkili bir sorudur..
Sağ kolon kanseri tipik bir prezentasyona sahiptir: kitle, ağrı
ve anemi.
88
209.Altmış yaşındaki erkek hasta intestinal obstrüksiyon
belirti ve bulguları ile acil servise başvuruyor. Yapılan fizik
muayenesinde batında hassasiyet saptanıyor. Hastanın
daha önce herhangi bir karın ameliyatı geçirmediği ve
ayrıca kasık bölgesinde fıtığının olmadığı saptanıyor.
Kanama ve obstrüksiyon sol kolon kanserlerinde daha sık
görülür. Sağ kolon kanserleri tipik olarak gizli kanama ile
anemi yapma eğilimindedir.
208.Aşağıdakilerden hangisi hasarla ilişkili moleküler
kalıplardan birisi değildir?
Bu hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Isı şok proteinleri
B) S 100 protein
C) Hyalüronan
D) Biglikan
E) Interlökin10 (IL-10)
A) Primer ince bağırsak tümörü
B) Adezyon
C) Volvulus
D) Yabancı cisim
E) Crohn hastalığı
Doğru cevap: (E) Interlökin10 (IL-10)
Doğru cevap: (A) Primer ince bağırsak tümörü
Yeni konulardan birisi..
İntestinal obstrüksiyon nedenlerini yorumlamayı isteyen
bir sorudur..
Doku hasarına karşı, enfeksiyonlardakine benzer şekilde
bir sistemik inflamatuvar cevap oluşmaktadır. Travmayı
takip eden sistemik enflamasyonda mikroorganizmaların
rolü yoktur. Bu cevap, muhtemelen travma, şok, hatta
resüsitasyonla oluşabilen doku hasarı veya hücresel
stres durumlarının devamında üretilen endojen moleküller
tarafından oluşturulmaktadır.Alarmin veya hasarla ilişkili
moleküler kalıplar (HİMK – DAMP) olarak adlandırılan bu
faktörler, patojenlerle ilişkili moleküler kalıplarla (PİMK
– PAMP) birlikte hücre yüzeyindeki ve içindeki özgün hücre
reseptörleri ile etkileşirler.
İntestinal obstrüksiyonun en sık nedeni adezyondur. Fakat
hasta daha önce bir karın ameliyatı geçirmediği için ikinci en
sık neden hatırlanmalıdır ki o da ince bağırsak tümörleridir.
Crohn hastalığı ve volvulus daha nadir sebeplerdir.
İNCE BAĞIRSAK OBSTRÜKSİYON NEDENLERİ:
• Adezyon
• Neoplazm
Ø Primer ince bağırsak neoplazmları
Ø Sekonder ince bağırsak kanserleri
Travma DAMP molekülleri immünolojik açıdan aktif olan
farklı yapıda endojen moleküllerdir. Bunlar ölü veya hasarlı
hücrelerden pasif olarak veya stres altındaki hücrelerden
uyarılarak ve fazla üretilerek salınırlar. Salındıktan sonra
özellikle immün ve antijen sunan hücreleri uyarırlar.
• Herni
• Crohn hastalığı
• Volvulus
• İntususepsiyon
Tablo (Soru 208): Hasarla lişkili moleküler
kalıplar (HİMK-DAMP)
DAMP MOLEKÜLÜ
• Volvulus
• Yabancı cisim
Varsayılan reseptör
(TLR Toll benzeri reseptör)
• Safra taşı ileusu
• Meckel divertikülü
HMGB1
TLR (2,4,9), RAGE
Isı şok proteinleri
TLR2, TLR4, CD40, CD14
S 100 protein
RAGE
Mitokondriyel DNA
TLR9
Hyalüronan
TLR2, TLR4, CD44
Biglikan
TLR2 ve TLR4
Formil peptitler
(mitokondriyel)
Formil peptit reseptörü 1
Doğru cevap: (A) Glukoz intoleransı
IL-1 alfa
IL-1 reseptörü
Parenteral beslenmenin komplikasyonları ile ilgili bir
sorudur.
210.Parenteral beslenen bir hastada sepsisin en erken
bulgusu aşağıdakilerden hangisidir?
A) Glukoz intoleransı
B) Hipokalemi
C) Lökositoz
D) Trombositoz
E) Ciltte döküntüler
Uzun süreli parenteral nutrisyon alanlarda santral venöz
kateterin kontaminasyonuna bağlı sepsis görülebilir.
Kateter enfeksiyonunda en mortal etken Candida’dır.
Sistemik sepsisin erken bulgusu daha önce sorunsuz bir
şekilde parenteral nutrisyon alan bir hastada aniden glukoz
intoleransının gelişmesidir. Böyle bir durumda potansiyel bir
sepsis odağı aranmalıdır.
89
211.Aşağıdakilerden hangisi obstrüktif şok nedenlerinden
değildir?
A) Perikard tamponadı
B) Pulmoner emboli
C) Tansiyon pnömotoraks
D) Toraks içi basınçta artış
E) Miyokardit
Doğru cevap: (E) Miyokardit
Obstrüktif şok nedenleri henüz sorulmadı.
Obstrüktif şok, kalp fonksiyonlarının, kalp tamponadı veya
tansiyon pnömotoraks gibi nedenlerle mekanik olarak
engellenmesi sonucu oluşur.
Hem kardiyak tamponadda hem de tansiyon pnömotoraksta
hava birikimine bağlı olarak intraplevral basıncın artması veya
kan birikmesi ile intraperikardiyal basıncın artması sonucu
kalbin sağ tarafına gelen kan akımı azalır ve sonuçta azalmış
kardiyak debi ile birlikte santral venöz basınç artar.
Şekil (Soru 212): Lumbar herniler
213. Elli yaşında kadın hasta karın sağ üst kadran ağrısı ile
cerrahi polikliniğine başvuruyor. Fizik muayenede, sağ
üst kadranda hassasiyeti saptanan hastanın laboratuvar
incelemesinde beyaz küre 22 000/mm3 olarak
saptanıyor.
OBSTRÜKTİF ŞOK NEDENLERİ:
• Perikard tamponadı
• Pulmoner emboli
• Tansiyon pnömotoraks
• Vena cava obstrüksiyonu
Ateşi 38.5 °C olan hastanın en olası tanısı
aşağıdakilerden hangisidir?
• Artmış intratorasik basınç
• Miyokardit kardiyojenik şok nedenlerindendir.
A) Kolelitiyazis
B) Kronik kolesistit
C) Gangrenöz kolesistit
D) Biliyer kolik
E) Biliyer diskinezi
212.Grynfelt üçgeninde oluşan herni aşağıdakilerden
hangisidir?
A) İnterparyetal herni
B) Obturator herni
C) Femoral herni
D) Lumbar herni
E) Spigelian hernisi
Doğru cevap: (C) Gangrenöz kolesistit
Kolesistit kliniği ve terminolojisi ile ilgili soru...
Sağ üst kadran ağrısı, ateş ve lökositoz akut kolesistiti
düşündürmektedir. Lökosit düzeylerinin çok yüksek olması
da safra kesesinde gangrenöz formun ortaya çıktığını ifade
etmektedir.
Doğru cevap: (D) Lumbar herni
Fıtıklarla ilgili ilginç sorular gelebilir.
Kronik kolesistitte ateş , lökositoz yoktur.
• Lumbar herniler Grynfelt ve Petit üçgenlerinden
çıkarlar. Grynfelt üçgeninin tabanını 12. kosta, iç kenarını
sakrospinalis, dış kenarını ise iç oblik kas yapar.
Biliyer kolik kronik kolesistitteki aralıklı karın ağrısıdır.
Biliyer diskinezi kronik taşsız kolesistittir. Bu hastalarda
kolesistopati belirtileri olduğu halde safra taşı gösterilemez.
Bu olgularda safra kesesi fonksiyonlarını göstermek için
infüzyon kolesistokinin kolesintigrafisi kullanılabilir.
• Obturator fıtık pelvik fıtıklardandır.
• İnterparyetal herni karın ön duvarındaki kaslar
arasından kaynaklanır.
Kolelitiyazis safra kesesinde taş olma durumudur. Ateş,
lökositoz olmaz.
• Spigelian hernisi linea semilunaristen çıkan lateral
ventral hernidir ve interparyetal bir fıtıktır.
• Femoral fıtık femoral kanaldan çıkar. Femoral kanal
ise iliopubik trakt ve transversus abdominus kasının
başlangıç kısmı, Cooper ligamanı ve femoral ven ile
çevrilidir.
214.Aşağıdakilerden hangisi safra kesesi kanseri risk
faktörlerinden değildir?
A) Safra kesesi taşı
B) Safra kesesinde polip
C) Porselen kese
D) Biliyoenterik anastomoz
E) Sklerozan kolanjit
Doğru cevap: (D) Biliyoenterik anastomoz
90
Mide çıkış obstrüksiyonu peptik ülserli hastaların %5’inden
azında görülür. Genellikle duodenal ve prepilorik ülsere
bağlı olarak oluşur ve akut veya kronik olabilir. Hastalar tipik
olarak safrasız kusma ile başvururlar ve derin hipokalemik
hipokloremik metabolik alkalozları bulunabilir. Kilo kaybı
bulguların süresine bağlı olarak belirgin olabilir.
Safra kesesi kanseri risk faktörleri henüz sorulmamış bir
konudur.
Safra kesesi kanseri nadir görülür fakat prognoz kötüdür.
Olguların %90’ında kolelitiyazis vardır. Kadınlarda erkeklere
göre 2-3 kat daha fazladır. Genellikle fundusta yerleşirler.
Büyük taşlarda kanser riski 10 kat fazladır. On mm’den daha
büyük poliplerde de risk artmaktadır. Kalsifiye porselen safra
kesesinde %20’den daha fazla risk mevcuttur. Tümörlerin
%80-90’ı adenokarsinomdur. Safra kesesi kanseri lenfatiklerle,
venöz drenaj ile ve karaciğer parankimine direkt invazyon ile
yayılır. Safra kesesi lenfatikleri ilk önce Calot lenf nodülüne
drene olur. Safra kesesi duvarı bağırsaklardan histolojik olarak
muskularis mukoza ve submukoza içermemesi ile ayrılır.
Lenfatikler sadece subserozal katmanda vadır. Bundan dolayı
kas tabakasına doğru büyüyen ve invaze eden tümörlerde
lenf bezi tutulumu minimaldir. Tanı konulduğunda kanserlerin
%25’i safra kesesi duvarı ile sınırlıdır. Bölgesel lenf bezlerine
yayılma %35, uzak metastaz da %40 oranındadır.
Pankreasa penetrasyon nadir görülen komplikasyondur.
216.En sık görülen anal fistül tipi aşağıdakilerden
hangisidir?
A) Kolovezikal fistül
B) İntersfinkterik fistül
C) Transsfinkterik fistül
D) Suprasfinkterik fistül
E) Ekstrasfinkterik
Doğru cevap: (B) İntersfinkterik fistül
SAFRA KESESİ KANSERİ RİSK FAKTÖRLERİ:
•
•
•
•
•
•
Anal fistül hastalığı önemli bir konudur..
Büyük safra kesesi taşı
Safra kesesi polipi
Porselen kese
Sklerozan kolanjit
Koledok kistleri
Pankreatikobiliyer kanal anomalileri
Anorektal absenin drenajı hastaların yarısında kür sağlarken
geri kalanlarda ise inatçı anal fistül oluşur. Fistüller çoğunlukla
enfekte kriptlerden başlar ve abse drenaj yeri olan dış ağıza
doğru uzanır .Fistülün izlediği yol genellikle drene edilmiş
absenin anatomisi ile tahmin edilebilir. Fistüllerin büyük
bir çoğunluğunda kaynak, kriptoglanduler abse olmasına
karşın,travma,kanser,radyasyon, Crohn hastalığı da fistül
oluşturabilir.Tekrarlayan veya iyileşmeyen fistüllerde bu
durumlardan biri düşünülmelidir.Anal fistüllü hastalar iç veya
dış ağızdan devamlı akıntı nedeniyle başvururlar.Endüre
traktus genellikle palpe edilebilir.Dış ağız genelde kolay
bulunur fakat iç ağzın bulunması zor olabilir.İç ağzın yerini
bulmak için Goodsall yasasından yararlanılabilir.Buna göre
dış ağzı önde olan fistüller kısa ve radyal bir traktusla iç
ağza birleşir.Dış ağzı arkada olan fistüller bir yay çizerek
arka orta hatta açılırlar.Ancak önde yerleşik dış ağız anal
kenara 3 cm den daha fazla uzaklıkta ise bu yasa çoğu
kez geçerli olmaz. Böyle fistüller genellikle arka orta hatta
açılırlar. Fistüller anal sfinkter kompleksi ile olan ilişkisine
göre sınıflanır ve tedavi seçenekleri de buna göre belirlenir.
Anal fistüller; intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve
ekstrasfinkterik olmak üzere 4 tipe ayrılırlar.
Biliyoenterik anastomoz safra kesesi değil safra yolu
kanseri risk faktörlerindendir.
215. Peptik ülserde en sık görülen komplikasyon
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Perforasyon
B) Kanama
C) Mide çıkışı obstrüksiyonu
D) Pankreasa penetrasyon
E) Pilor stenozu
Doğru cevap: (B) Kanama
Peptik ülser
sorudur.
komplikasyonlarını
değerlendiren
bir
En
sık
görülen
tip
intersfinkterik
fistül
tipidir.
Anal fistül tedavisinde amaç kontinansı bozmadan sepsisin
ortadan kaldırılmasıdır.Fibröz traktus değişik boyutta sfinkter
kompleksini içine aldığından cerrahi tedaviyi iç ve dış ağızların
yeri,fistül traktusunun katettiği yol belirler.İç ağzı saptamak
zor olabilir.Hidrojen peroksit veya sulandırılmış metilen mavisi
enjeksiyonu yardımcı olabilir basit intersfinkterik fistüller sıklıkla
fistülotomi ve sekonder iyileşme ile tedavi edilebilir.Transsfin
kterik fistül tedavisi,sfinkter kompleksi içindeki yerleşimine
bağlıdır.Suprasfinkterik fistüller seton ile tedavi edilebilir.Çok
sayıda traktusu olan karmaşık fistüllerde sepsisi kontrol altına
almak ve iyileşmeyi kolaylaştırmak için çok sayıda ameliyat
gerekli olabilir.Dren ve setonların çokça kullanımı yardımcı
olabilir.İyileşme olmaması durumunda diversiyon gerekebilir.
Seton fistül boyunca drenaj ve/veya fibrozis oluşturmak
amacıyla yerleştirilen drendir,daha sonra aralıklı olarak
sıkıştırılır.Setonun
sıkıştırılması
sfinkterin
yavaşça
kesilmesine ve fibrozisine neden olur. Sfinkter devamlılığı
korunarak fistül ortadan kaldırılmış olur.Yüksek fistüller
endorektal kaydırma flebi ile tedavi edilebilir.
Peptik ülserlerin hem en sık hem de en mortal komplikasyonu
kanamadır.
Perforasyon ikinci sık komplikasyondur. Perforasyon genellikle
duodenum ön yüz ülserlerinde, kanama ise duodenum arka
yüz ülserlerinde görülür. Kanayan peptik ülserli hastalar tipik
olarak melena ve/veya hematemez ile gelirler. Nazogastrik
aspirasyon çoğunlukla üst gastrointestinal kanamayı doğrular.
Agresif resusitasyon ve kan transfüzyonu gerektiren şok
tablosu mevcut olabilir. Erken endoskopi kanama nedeninin
belirlenmesinde
ve hemostatik tedavinin gerekliliğinin
belirlenmesinde önemlidir.
Perfore peptik ülserli hasta akut karın tablosu ile başvurur.
Hasta genellikle şiddetli karın ağrısının başlangıç zamanını
kesin olarak söyler. Başlangıçta kimyasal peritonit, sonrasında
ise bakteriyel peritonit oluşur. Karın muayenesinde peritoneal
irritasyon bulguları vardır. Ayakta çekilen göğüs filmi
hastaların %80 inde diyafram altında serbest havayı gösterir.
Tanının ardından izotonik sıvı ile resusitasyon ve antibiyotik
verildikten hemen sonra hasta ameliyata alınır.
91
218.Pulmoner emboli tanısında aşağıdaki radyolojik
tetkiklerin hangisi yararsızdır?
A) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi
B) Kontrastlı bilgisayarlı tomografi
C) Bilgisayarlı tomografi anjiyografi
D) Sintigrafi
E) Dijital subtraksiyon anjiyografi
Doğru cevap: (A) Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi
Radyolojik tetkik özellikleri ve kullanım alanları son
TUS’larda Küçük Stajlar ve Genel Cerrahi soruları
arasında sorgulanıyor…
Kontrastsız yapılan yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi
(HRCT) ile damar değerlendirmesi yapılamayacağından
pulmoner emboli tanısında yeri yoktur. HRCT, interstisiyel
akciğer hastalıkları gibi, akciğerin küçük parankimal alanlarını
etkileyen hastalıkların değerlendirilmesinde kullanılır.
Şekil (Soru 216): Anal fistül tipleri
219.Kırk altı yaşında kadın hasta bir süredir devam eden,
yatınca artan baş ağrısı ve geçici görme kaybı şikayetleriyle
hastaneye başvuruyor. Hastanın 5 yıldır hipertansiyon
tedavisi gördüğü, vücut kitle indeksinin 30 olduğu ve
öyküsünden son bir yıl içerisinde yaklaşık 20 kilo aldığı
öğreniliyor. Hastanın bakılan bilgisayarlı tomografi tetkiki
normal olup, yapılan lumbal ponksiyonda hastanın BOS
basıncı 220 mmH2O (normal değerler: 70-200 mmH2O)
olarak ölçülüyor.
217.Peritonitte aşağıdakilerden hangisi cerrahi tedavinin
öncelikli amacı değildir?
A) İleusu tedavi etmek
B) Kontaminasyonu durdurmak
C) Yabancı cisimleri peritoneal kaviteden uzaklaştırmak
D) Drenaj sağlamak
E) Altta yatan nedeni ortadan kaldırmak
Hasta için aşağıdaki tedavi seçeneklerinden hangisi
yanlıştır?
Doğru cevap: (A) İleusu tedavi etmek
A) Kilo vermek
B) Uzun süreli steroid kullanımı
C) Diüretik tedavi
D) Tekrarlayan lumbal ponksiyon
E) Ventriküloperitoneal şant
Peritonit tedavisinde bilgiyi yorumlamayı gerektiren
sorudur.
Sekonder
bakteriyel
peritonit,
peritoneal
kavitenin
intraabdominal organ perforasyon sonrası kontaminasyonu
sonucu oluşur. Elektif tedavide hasta organın çıkarılması,
nekrozun, enfekte doku ve debrislerin debride edilmesi,
etkili antibiyotiklerin başlanması öncelik kazanır. Etkili
kaynak kontrolü ve antibiyoterapi ile tedavi başarısızlığı ve
mortalite oranı %5-16 arasındadır. Peritonit tablosuna eşlik
eden paralitik ileus üstteki tedaviler sonucunda ortadan
kalkacaktır.
Doğru cevap: (B) Uzun süreli steroid kullanımı
Psödotümör serebri sorusu… Tedavide, steroid göz
bulguları için kullanılır fakat steroid tedavisi uzun süreli
değildir.
PSÖDOTÜMÖR SEREBRİ TEDAVİSİ:
• Görme keskinliği normalse medikal tedavi
denenmelidir.
• Obez hastalarda diyet işe yarar.
• Diüretikler asetazolamid başta olmak üzere
kullanılabilir.
• Steroidler akut görme kaybında verilir. Uzun süreli
kullanımı yoktur.
• Tekrarlayan LP denenebilir.
• Ventriküloperitoneal ve lumboperitoneal şant ameliyatı
yapılabilir.
İLEUS NEDENLERİ:
• Abdominal cerrahi
• Enfeksiyon
Ø İntraabdominal abse
Ø Peritonit
Ø Sepsis
• Pnömoni
• Elektrolit bozuklukları (hipokalemi, hipomagnezemi,
hipermagnezemi, hiponatremi)
• İlaçlar
• Hipotiroidizm
• Retroperitoneal travma
• Mezenterik iskemi
• Miyokart infarktüsü
• Üreter koliği
92
220.Aşağıdakilerden hangisi bilateral koronal sütürlerin
erken kapanmasını tanımlar?
222.Rekürren fasial paralizilere yüzde ve dudakta ödemin
eşlik ettiği hastalık aşağıdakilerden hangisidir?
A) Brakisefali
B) Scaphocephali
C) Oksisefali
D) Trigonosefali
E) Plagiosefali
A) Merkelson-Rosenthal sendromu
B) Ramsey Hunt sendromu
C) Gradenigo sendromu
D) Guillain-Barré sendromu
E) Cogan sendromu
Doğru cevap: (A) Brakisefali
Doğru cevap: (A) Merkelson-Rosenthal sendromu
Kraniosinostozis ile ilgili bilgi sorusu…
Fasial paraliziler ile ilgili zor bir bilgi sorusu…
KRANİOSİNOSTOZİS:
MERKELSON-ROSENTHAL SENDROMU:
1. Brakisefali: Bilateral koronal sütürlerin erken
kapanması ile oluşur.
• En önemli özelliği yüzde-üst dudakta tekrarlayan
asimetrik ödemdir.
2. Scaphocephali : Sagital sütürlerin kapanması ile
oluşur.
• Sebebi bilinmez. Bununla birlikte triadı vardır:
1. Rekürren orofasyal ödem
2. Rekürren Fasyal Paralizi
3. Lingua Plicata (Fissürlü Dil)
3. Oksisefali: Sagital ve koronal sütürler daima, lamboid
sütürler ise çoğu zaman kapalıdır.
4. Trigonosefali: Metopik (frontal) sütürün erken
kapanması ile oluşur.
5. Plagiosefali : Sutura koronalisin bir yarısı erken
kapanmıştır.
221.Obstrüktif uyku apne sendromuna çocuklarda en sık
yol açan neden aşağıdakilerden hangisidir?
A) Obezite
B) Makroglossi
C) Hipotiroidizm
D) Nazal tıkanıklık
E) Tonsiller ve adenoid hipertrofisi
Resim (Soru 222): Merkelson-Rosenthal sendromu
Diğer ilişkili hastalıklar: Lyme hastalığı, Kawasaki, sarkoidoz, otitis media, barotravma, benign intrakranyal hipertansiyon, diyabet.
Doğru cevap: (E) Tonsiller ve adenoid hipertrofisi
Obstrüktif uyku apne sendromunun tüm yaş grupları göz
önüne alındığında en sık nedeni obezitedir. Çocuklarda
ise en sık neden tonsil ve adenoid hipertrofileridir.
223.Aşağıdakilerden hangisi iridosiklitte beklenen
bulgulardan değildir?
OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU:
A) Tindalizasyon
B) Sineşi gelişimi
C) Hipopiyon
D) Vossius halkası
E) Keratik presipitatlar
• En önemli klinik bulguları arasında gündüz uyuklamaları,
dikkat bozukluğu, sabah baş ağrıları, impotans ve yorgun
hissetme sayılabilir.
• Etiyoloji:
Ø Obezite (en sık neden)
Ø Nazal tıkanıklık
Ø Deviasyon
Ø Adenoid ve tonsiller hipertrofi (çocuklarda en sık
neden)
Ø Makroglossi
Ø Hipotiroidizm
Ø Kalp yetmezliği
Ø Akromegali
Doğru cevap: (D) Vossius halkası
TUS’ta üveit sorularını her zaman beklemek gerekir…
Vossius halkası künt travmatik kataraktda lens de
görülür.
İRİDOSİKLİT
• Ön üveit olup, üveitlerin en sık görülen şeklidir. (İris +
silyer cisim iltihabı)
• Başlangıç ani ve nongranülamatöz şeklindedir.
• Gözde ağrı, hiperemi, lakrimasyon, fotofobi ve görme
bulanıklığı mevcuttur.
• Ön kameraya geçen hücreler kornea endoteline
yapışarak keratik presipitasyonlara neden olur.
• Bazıları ise çöküp seviye oluşturur. Buna hipopiyon
denir.
• Tipik olarak kamyon şöförlerinde görüldüğünden dolayı
şoför hastalığı da denir.
• Tanıda en önemli test polisomnografidir.
• Tedavide altta yatan nedene yönelik olmalıdır (kilo
verme…vb.).
• CPAP (continue positive airway pressure) altın standart
tedavidir.
93
NEDENLER:
• İris ve lens arasında yapışıklıklar meydana gelebilir
ve buna sineşi adı verilir.
• Granülomatöz uveite iltihabi hücreler iriste kümeler
oluşturabilir. Buna Koeppe nodülleri denir (pupil
kenarında) eğer iris ön yüzde ise Busacca nodülleri
adını alır.
• Tindal olayı vardır.
1-Doğumsal Nedenler:
A. Trigon zafiyeti (primer reflü):
Bu bozukluk üreteral reflünün şimdiye kadar en sık görülen
nedenidir, en büyük sıklıkla genç kızlarda gözükür.
B. Ailevi reflü:
224.Diyabetik retinopati bulgularından hangisi proliferatif
evrede gelişir?
Reflü için genetik yatkınlığın mevcut olduğu görülmektedir.
A) Neovaskülarizasyon
B) Venlerde boğumlaşma
C) Hemorajiler
D) Maküler ödem
E) Sert eksuda
C. Üreter patolojileri:
1. Komplet üreter duplikasyonu
2. Ektopik üreter orifisi
3. Üreterosel
Doğru cevap: (A) Neovaskülarizasyon
D. İşeme disfonksiyonu:
Diyabetik retinopati evreleriyle ilgili orta zorlukta bir soru.
Diabetik retinopatinin proliferatif ve ileri diabetik göz
hastalığı evrelerinde neovaskülarizasyon görülür.
Anormal işeme alışkanlıklarıyla reflüyle ilişkilendirilmiştir.
Tuvalet eğitimi almış çocuklar, özellikle kızlar iseme dürtülerini
engelleyerek mesane fonksiyonlarını bozabilirler.
DİABETİK RETİNOPATİDE KLİNİK KLASİFİKASYON:
E. Mesane trabekülasyonu:
1) Background retinopati: Mikroanevrizma, mikrohemoraji
ve tek tük sert eksuda vardır.
Ara sıra ileri derecede trabeküle mesane reflüye yol açar.
2) Makülopati: Tip 2’de fazladır ve ani görme kaybından
sorumludur. Sert eksuda, hemoraji ve maküla ödemi
vardır. Görme tekrar düzeltilebilir.
F. Sistite sekonder mesane duvarı ödemi:
Sistit trigon ve intravezikal üreterde ödeme neden olursa
kapakçık fonksiyonu bozulabilir. Ayrıca anormal derecede
yüksek işeme basıncı reflüye yol açabilir.
3) Preproliperatif evre: Tip 1’de fazladır. Retinal iskemi
başlamıştır. Derin hemorajiler, yumuşak eksuda, hayalet
arterler ve venlerde boğumlaşma vardır.
4) Proliferatif evre: Diskte veya diskin bir disk çapı
mesafesindeki neovaskülarizasyon (NVD) ve/veya
fundusun herhangi bir yerinde neovaskülarizasyon
(NVE)
G. Eagle-Barrett (Prune Belly) sendromu:
Eagle-Barrett sendromu karın kasları ve üreterler ve
mesanenin düz kaslarının normal gelişmesini tamamlamadığı
oldukça nadir bir hastalıktır.
5) İleri diyabetik göz hastalığı: Neovaskülarizasyon,
vitröz hemoraji, traksiyon bantları, retina dekolmanı,
opak membran ve neovasküler glokom vardır.
Bilateral kriptorşidizm eşlik eder.
Bazen talipes equinovarus (at yürüyüşü) ve kalça çıkığı
görülür.
225.Vezikoüretral reflünün en sık nedeni aşağıdakilerden
hangisidir?
Üreterotrigonal kompleksin düz kası defektif olduğundan reflü
beklenir ve sonuçta ilerlemiş hidronefroz saptanır.
A) Mesane trabekülasyonu
B) Trigon zafiyeti
C) Komplet üreter duplikasyonu
D) Üreterosel
E) Prune Belly sendromu
2-İatrojenik Nedenler:
A. Prostatektomi:
Trigonun proksimali yukarıya kayarsa, geçici reflü oluşabilir.
Trigon 2-3 hafta içinde fiske olur ve reflü kaybolur.
Doğru cevap: (B) Trigon zafiyeti
Vezikoüretral reflü hem kliniği hem nedenleri ile TUS’ta
sorulma ihtimali hep olan konulardan… VUR’un en sık
nedeni trigon zafiyetidir.
B. Posterior mesane boynunun kama rezeksiyonu
C. Üreter meatotomisi
D. Üreterosel rezeksiyonu
VEZİKOÜRETRAL REFLÜ
E. Kontrakte mesane
Vezikoüreteral reflünün belli başlı nedeni trigonun ve devamı
olan intravezikal üreler kas yapısının zafiyetidir.
İnterstisyel sistite, tüberküloza, radyoterapiye, karsinoma ve
şiştozomiyaza sekonder mesane kontraksiyonuna üreteral
reflü eşlik edebilir.
İntravezikal üreteri kısaltan herhangi bir hastalık daha az
sıklıkla görülmekle birlikte aynı zamanda reflüye de yol
açabilir.
94
226.Aşağıdaki üriner sistem taşlarından hangisi nonopaktır?
• Tc99m sintigrafisi ile %90 tanı konulur.
• En sık komplikasyonu kanamadır.
A) Kalsiyum oksalat taşları
B) Kalsiyum fosfat taşları
C) Sistin taşları
D) Strüvit taşları
E) Ürik asit taşları
• Komplikasyonları; kanama, obtrüksiyon, divertikülit,
perforasyondur.
• Divertikülit, akut apandisite benzer tablo gösterir.
• Ağrısız rektal kanama, başka semptom yoksa Meckel
divertikülünü akla getirmelidir.
• Kırmızı renkte ve jöle kıvamında dışkılama vardır.
Doğru cevap: (E) Ürik asit taşları
• Tedavide hemodinami düzeltilir ve laparatomi yapılır.
Ürik asit taşları non-opaktır.
ÜRİK ASİT TAŞLARI
228.Postoperatif servis yatışı yapılmadan küçük bir
cerrahi işlem geçirecek hiperemezis gravidarum
tanısı da bulunan gebe bir hastada aşağıdaki
anestezik maddelerden hangisini tercih etmek daha
uygun olur?
• Gut veya miyeloproliferatif hastalıklı kişilerde ve
maligniteleri için sitotoksiklerle tedavi edilenlerde ürik
asit insidansı yüksektir.
• Yüksek ürik asit düzeyleri sıklıkla dehidratasyon ve aşırı
pürin alımına bağlıdır.
A) Tiyopental
B) Etomidat
C) Propofol
D) Ketamin
E) Deksmedetomidinin
• Hastaların idrar pH’ı sürekli 5.5 altındadır.
• Tedavi günde 2 L’den fazla idrar çıkartılmasının temini
ve idrar pH’ının 6.0 da tutulmasına odaklanmıştır.
• Saf ürik asit taşı non-opaktır.
Doğru cevap: (C) Propofol
İntravenöz anesteziklerle ilgili bir soru… Ayaktan yapılan
küçük cerrahilerde kullanılan ve gebelerde kontraendike
olmayan anestezik madde propofol’dur.
227.On yaşında erkek çocuk hasta zaman zaman rektal
kanama şikayeti nedeniyle hastaneye getiriliyor. Hastanın
bakılan kan tetkiklerinde demir eksikliği anemisi dışında
patoloji saptanmıyor.
PROPOFOL:
Hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
•
•
•
•
A) İnvajinasyon
B) Meckel divertikülü
C) Rektum kanseri
D) Kolon divertikülü
E) İnflamatuvar bağırsak hastalığı
Doğru cevap: (B) Meckel divertikülü
•
•
•
Meckel divertikülü sıklıkla kanamaya, dolayısıyla
anemiye yol açar. Başka hiçbir bulgu olmadan, masif
olmayan kanama ve hafif anemi dışında uzun süre başka
bir komplikasyon ortaya çıkmayabilir.
•
•
MECKEL DİVERTİKÜLÜ:
•
• Bağırsak duvarının 4 katını da içerdiğinden gerçek bir
divertiküldür.
229.Vulvadan kalkan ağrı iletimi medulla spinalis’in hangi
aralığından girer?
• %70’de ileoçekal valvin yaklaşık 60 cm proksimalinde
ve bağırsağın antimezenterik tarafındadır.
• Yaş ilerledikçe belirti gösterme riski azdır.
@
A) S2-S4
B) L4-S2
C) L2-L4
D) T11-L2
E) T9-T11
MECKEL DİVERTİKÜLÜNDE İKİLER
KURALI
ü %2 oranında görülür
ü İleoçekal valvden 2 feet (60 cm) proksimalde
Doğru cevap: (A) S2-S4
ü İki tip ektopik doku içerir (pankreas, mide)
ü İki major komplikasyonu
perforasyon)
vardır
GABA’ya bağlanarak etki eder.
Yumurta allerjisi olanlarda kullanılmamalıdır.
Analjezik etkisi zayıftır.
Kardiyovasküler sistemi deprese eder ve doz bağımlı
hipotansiyon yapar.
Larengeal refleksleri baskılar.
Antiemetik etkisi vardır.
Postoperatif bulantı kusma yapmadığı için ve mental
durumun berraklığını iyi korur ayaktan cerrahi
müdahelelerde iyi tercihtir.
Plasentayı geçmez, gebelerde güvenle kullanılır.
Serebral kan akımı, metabolizmasını ve intrakraniyal
basıncı azaltır.
Göz içi basıncını düşürür.
DIŞ GENİTAL ORGANLARIN DAMAR VE SİNİRLERİ:
(kanama,
• Arterleri:
Ø A. pudenda interna: A. iliaka interna’nın uç dalı
Ø A. pudenda eksterna: A. femoralis’in dalı
ü İki inc (5 cm) uzunluktadır.
95
• Venleri: İnternal pudendal venlere drene olur.
@
• Sinirleri: İnnervasyonu sakral pleksusun dalı olan n.
pudendus’tan olur. Ağrı duyusunu ileten lifler S2-S4
seviyesinden medulla spinalis’e girerler.
Depo MPA kullanımı teratojenite, trombotik
komplikasyonlar ve MI riskinde artışa neden
olmamaktadır.
• Lenfatikleri: Klitoris ve Bartholin bezi hariç yüzeyel ve
derin ingunial lenf noduna olur.
@
Depo MPA ve diğer progesteron içeren kontraseptif
yöntemlerin en sık bırakılma nedeni irregüler
vajinal kanamadır. Depo MPA kullanımı sırasında
oluşan kanamaların tedavisinde düşük doz östrojen,
mifepriston, doksisiklin kullanılabilir.
230.Aşağıdakilerden hangi vajinal enfeksiyon tipinde
vajinal epitelde deskuamasyon belirgindir?
A) Bakteriyel vajinoz
B) Candida
C) Trikomonas
D) Inflamatuvar
E) Atrofik
Doğru cevap: (D) Inflamatuvar
232.Hangi seksüel gelişim bozukluğunda tabloya zeka
geriliği de eşlik edebilir?
İNFLAMATUVAR VAJİNİT (DESKUAMATİF) :
A) Turner sendromu
B) Swyer sendromu
C) Klinefelter sendromu
D) Luns sendromu
E) Reifenstein sendromu
Bol pürülan eksüdatif akıntı ve epitel hücre dökülmesi
ile karakterize bir tablodur. Gram boyama yapıldığında
laktobasillerin kaybolduğu ve yerini streptokok ve diğer
Gram (+) kokların aldığı görülür.
Doğru cevap: (C) Klinefelter sendromu
Semptomlar pürülan vajinal akıntı, vulvar yanma ve
disparonidir. Kaşıntı şikayeti ise oldukça nadirdir. Vajinal pH
4.5’in üzerindedir.
KLINEFELTER SENDROMU (47, XXY / 48, XXXY)
Tedavide, vajinal %2 klindamisin krem kullanılır.
En sık görülen seks kromozom hastalığı olup insidansı
tüm canlı doğumlarda 1:2.000’dir. Bir tür primer testiküler
yetmezlik tablosudur. İç ve dış genital organlar erkek tipi
göstermesine karşın, Barr cisimciği pozitiftir.
231.Hangi kontraseptif yöntemin adölesanlarda
kullanılması önerilmez?
KLİNEFELTER SENDROMU BULGULARI:
A) Bakırlı Rahim içi araç (RİA)
B) Levonorgesterelli rahim içi araç (LNG RİA)
C) Kombine oral kontraseptifler (KOK)
D) Minipill
E) Depo medroksiprogesteron asetat (depo MPA)
•
•
•
•
•
•
•
Doğru cevap: E Depo medroksiprogesteron asetat (depo
MPA)
Kadın tipinde vücut yapısı
Kubbeli damak
Pubertede jinekomasti (%25)
Kadın tipinde kıllanma
Aşırı derecede ufak testis
İnfertilite (tanıda temel bulgu)
Zeka geriliği (%25)
DEPO MPA YAN ETKİ VE KOMPLİKASYONLARI:
1. İrregüler kanamalar (progesteron kırılma kanaması); En
sık bırakılma nedenidir.
233. Folliküllerin gelişimi sırasında Dominant follikül hangi
aşamada seçilir?
2. Oligomenore, amenore
A) Primordial follikül
B) Primer follikül
C) Preantral follikül
D) Antral follikül
E) Preovulatuar follikül
3. Baş ağrısı
4. Kilo alma, sıvı retansiyonu, memede şişlik
5. Anksiete, depresyon, libido azalması
6. Karaciğer fonksiyon bozukluğu
7. Kemik mineral dansite kaybı (bu nedenle adölesanlarda
kullanımı önerilmez)
Doğru cevap: (D) Antral follikül
8. Antitrombin III düzeyinde hafif azalma
ANTRAL FOLLİKÜL (SEKONDER FOLLİKÜL):
9. Glukoz toleransının bozulması; yükleme testinde glukoz
yüksekliğine neden olurlar.
Östrojen ve FSH’ın sinerjistik etkisiyle oluşan follikül sıvısı
(likör folliküli) kavite (antrum) oluştururken, follikül de antral
folliküle dönüşür.
10.Total kolesterol, trigliserid ve HDL azalır. LDL değişmez
veya hafif azalır.
Follikül büyümeye devam ettikçe, çevresindeki stroma iki
tabakaya belirginleşir. Dış kısımdaki tabaka teka eksterna
daha çok vasküler konnektif doku yapısında olup gelişen
11.Meme kanseri görülme riskini hafif arttırırlar.
96
follikülün kapsülü görevini görürken; iç kısımdaki tabaka teka
interna aynı granüloza hücreleri gibi epiteloid yapıdadır ve
steroid hormon sentezleyebilir.
236.Hangi gestasyonel trofoblastik hastalıkda, trofoblastik
inklüzyon cisimcikleri izlenebilir?
A) Parsiyel mol hidatiform
B) Komplet mol hidatiform
C) Invaziv mol
D) Plasental yatakta trofoblastik tümör (PSTT)
E) Koryokarsinom
Bu evrede dominant follikül seçimi olur (siklusun 5-7. günleri
arasında). Dominant follikülü diğer folliküllerden ayıran 2 ana
özelliği bulunur:
• Daha fazla FSH reseptörü içerir.
• Aromataz kapasitesi (östrojen üretimi) daha
yüksektir.
Doğru cevap: (A) Parsiyel mol hidatiform
Dominant follikülün antrumunda artan östrojen miktarı
intrafolliküler FSH aktivitesini arttırarak dominant follikülün
azalan FSH konsantrasyonlarında da yeterli granüloza
proliferasyonunu ve dolayısıyla follikülün devamlılığını
sürdürmesini sağlamaktadır. Bu arada dominant follikül
tarafından dolaşıma verilen yüksek miktardaki östrojen ve
inhibinin negatif feedback etki ile hipofizden FSH salınımını
baskılar. Azalan FSH’ya yeterli yanıt veremeyen diğer
folliküllerde östrojen yapımını azalır ve mikroortamları
androjenik kalarak atreziye uğrarlar. Bu atrezi, programlı bir
hücre ölümü olduğundan apoptozis olarak adlandırılır.
Tablo (Soru 236): Molar gebeliklerin
karşılaştırılması
Karyotip
- Teşhis
Triploid
(69, XXY)
Molar
gebelik
Missed
abortus
% 28
%4
- Vajinal Kanama
% 84
% 73
>100.000
<100.000
- Preeklampsi
% 27
%3
- Hipertiroidi
%7
Yok
- Teka lutein kisti
% 50
Yok
- Hiperemezis
%8
Yok
- Trofoblastik emboli
%2
Yok
Diffüz
hidropik
Fokal
hidropik
Yok
Var
Diffüz
Fokal
Yok
Var
- hCG
Medikal komplikasyonlar
234.Ovaryan hiperandrojenemilerde tedavide kullanılan
kombine oral kontraseptiflerde (KOK) aşağıdaki
progestinlerden hangisinin androjenik etkisi fazla
olması sebebiyle tercih edilmemelidir?
Patoloji
B) Gestoden
D) Drospirenone
E) Noretindrone
- Villuslarda hidropik
dejenerasyon
- Fetus veya embriyonik
doku
Doğru cevap: (E) Noretindrone
- Trofoblastik proliferasyon
KOK yapısındaki progesteronların androjenik potansiyeli
tedaviyi etkiler. Norgestrel, noretindron ve noretindron asetat
androjenik etkileri baskın olduğundan tedavide tercih edilmezlerken; desogestrel, gestoden, norgestimate ve drospirenon ise androjenik etkileri düşük olduğundan tedavide ilk
tercih edilmelidir.
- Trofoblastik stromal
inklüzyon
237.Endometriumda integrinlerin salınmasının en fazla
olduğu ve bu nedenle blastokist implantasyonu için en
elverişli olan menstrual siklus dönemi aşağıdakilerden
hangisidir?
235.Aşağıda verilen over tümörlerinden hangisi en çok
bilateral olma özelliğine sahiptir?
A) Disgerminom
B) Müsinöz kistadenokanser
C) Endometrioid kistadenokanser
D) Seröz kistadenokanser
E) Metastatik tümörler
A) Siklusun 10-12. günleri arası
B) Siklusun 14-16. günleri arası
C) Siklusun 16-20. günleri arası
D) Siklusun 20-24. günleri arası
E) Siklusun 24-28. günleri arası
Doğru cevap: E Metastatik tümörler
Metastatik over tümörleri....................
Seröz kistadenoca .............................
Endometrioid kistadenoca..................
Müsinöz kistadenoca .........................
Disgerminom ......................................
Diploid
(46, XX)
- Beklenenden büyük
uterus
Anti-Müllerian hormon (AMH), folliküllerde granüloza
hücrelerinden salınmaktadır. Bu salınım primordial
folliküllerde çok az olurken, antral folliküllerde oldukça yüksek
seviyelere ulaşır.
•
•
•
•
•
Parsiyel
mol
Klinik prezentasyon
Geç antral follikülde (siklusun 9. günü) FSH’ın etkisiyle
granüloza hücrelerinde LH reseptörü ortaya çıkmaya
başlar.
A) Desogestrel
C) Norgestimate
Komplet
mol
Doğru cevap: (D) Siklusun 20-24. günleri arası
%80
%50
%30
%10
%10-15
Matür oosit tubada fertilize olduktan sonra zigot’a (46
kromozomlu diploid hücre) dönüşür. Zigotun mitoz bölünmesi
ile oluşan her bir hücreye blastomer adı verilir ve bölünme
devam ettikçe 16 blastomerden oluşan morula meydana gelir.
97
239.Kanamaya bağlı maternal mortalitenin en sık sebebi
aşağıdakilerden hangisidir?
Morula fertilizasyondan yaklaşık 3-4. gün sonra uterin boşluğa
iner. Morula içindeki blastomerler arasında sıvı toplanması ile
hücre blastokist’e dönüşür (58-256 blastomerli). Dördüncü
günde 58 hücreli blastula’nın 5 hücresi embriyo gelişimini (iç
hücre kütlesi) dışta yer alan 53 hücresi ise trofoblast gelişmini
sağlayacaktır. Beşinci güne gelindiğinde, 107 hücreli
blastokistin 8 hücresi embriyo oluşumundan sorumlu olurken
dışta yer alan 99 hücre trofoblastları oluşturur. Bu dönemde
blastokist kendisini saran zona pellusidadan kurtulur ve
bunun sonucunda kendisinin endometrium tarafından kabul
edilmesini sağlayacak sitokinler (IL-1α ve IL-1β) ile hCG
salgılar. Endometriumun blastokistten gelen bu sinyallere
cevabı lösemi inhibitör faktör (LIF) ve koloni stimülan faktör
(CSF-1) salınımı olur. Gebeliğin anne tarafından tanınması
blastokist tarafından yayılan sinyallerle gerçekleşir.
A) Dekolman plasenta
B) Uterin atoni
C) Plasenta previa
D) Uterin rüptür
E) Genital yol yaralanmaları
Doğru cevap: (B) Uterin atoni
@
Maternal mortalite nedenleri (E-92)
1. Kanama (en sık) ........................................... %12,5
2. Gestasyonel hipertansiyon ....................... %12,3
3. Enfeksiyon ................................................... %10,7
Fertilizasyondan sonraki 6-7. gün blastokist endometriuma
implante olur (E-87, N-05). İmplantasyon 3 fazda gerçekleşir:
4. Emboli ............................................................ %10,2
5. Gebelikle ilişkili diğer nedenler .............. %33,2
1. apozisyon – blastokistin uterus duvarına tutunması
– sıklıkla uterusun arka üst bölümüne tutunur
a. Kardiyomiyopati .................................... %11,3
2. adezyon – endometrial integrinlerde artış
b. İnme ........................................................ %6,3
3. invazyon
c. Anestezi ................................................. %1,2
@
d. Diğer ....................................................... %14,2
6. Bilinmeyen ..................................................... %2,1
Endometrial reseptivitenin en uygun olduğu dönem
siklusun 20-24. günleri arasıdır.
Kanamaya bağlı anne ölümleri sebepleri Içinde en sık ATONİ
izlenir
238.Gebelik takibi sırasında 12.gebelik haftasında yapılan
ultrasonografik incelemede fetusun ense saydamlılığının
(NT) ölçümü 4 mm olarak saptanıyor.
240.Yirmi sekiz haftalık bir gebe, preterm eylem tanısı ile
yatırılıp steroid uygulandıktan sonra tokolize başlanması
planlanıyor.
Bundan sonraki en uygun yaklaşım aşağıdakilerden
hangisidir?
Bu hasta için öncelikle tercih edilmesi gereken tokolitik
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Gebeliğin sonlandırılması
B) Fetal karyotipleme
C) Fetal ekokardiyografi
D) Standart takip
E) Seviye II ultrason ile anomali taraması
A) Magnezyum sülfat (MgSO4)
B) Atosiban
C) İndometazin
D) Ritodrin
E) Nifedipin
Doğru cevap: (B) Fetal karyotipleme
Doğru cevap: (A) Magnezyum sülfat (MgSO4)
Ense kalınlığı (NT) ölçümü: Fetusun ense kısmında bulunan
vertebra üzerindeki yumuşak doku ile cilt arasında kalan
translusen subkütan dokunun maksimum kalınlığıdır. Ense
kalınlığının artması lenf dönüşümünde bozukluk olduğunu
gösterir. Genellikle serum belirteçleri ile kombine edilerek
kullanılır ancak çoğul gebeliklerde tek başına bir tarama testi
olarak kullanılmaktadır. Kromozomal anormalliklerin 1/3’ünde
NT anormal olarak ölçülür ve bunların da yaklaşık yarısı Down
sendromudur. Kromozomal anöploidiyeler dışında, genetik
sendromlar, çeşitli doğum defektleri ve özellikle de kardiyak
anomalilerde de NT artmaktadır. Bu nedenle NT’nin 3.5
mm ve üzerinde ölçüldüğü durumlarda önce koryon villus
örneklemesi ile karyotip analizi eğer karyotip analizi normal
ise fetal ekokardiografi yapılmalıdır.
Preterm eylemde kullanılan tokolitikler arasında fetal
ve maternal yan etkisi olmaması sebebiyle kalsiyum
kanal blokerlerinden nifedipin genellikle öncelikli tercih
edilen ajandır. Ancak soruda 28 haftalık oldukça erken
dönemde bir preterm eylemden bahsediliyor. 24-28
haftalar arasında doğacak bebekler immatür düzeyinde
olduklarından bu bebeklerde serebral palsi riski oldıkça
yüksektir. Bu nedenle bu haftalar arasında tokolitik olarak
öncelikle MgSO4 tercih edilmesi daha uygundur.
98
Tablo (Soru 240): Tokolitikler ve maternal fetal
etkileri
Tokolitikler
Maternal etki
Fetal etki
MgSO4
(tokolizde
etkisiz) (E-14)
• Hipermagnesemi
• Pulmoner ödem
• Kardiak arrest
• Sıcak basması
• Diplopi
Serebral
palsiden
koruyucudur
(24-28. haftalar
arasında
nöroprotektiftir)
Ca kanal
blokerleri
(Nifedipin)
• Yok
• Güvenilir
Pg
inhibitörleri
(İndometazin)
• Oligohidramnios
• Duktus
arteriozusun
kapanması
• Nekrotizan
enterokolit
• İntraventriküler
kanama
Betamimetikler
(N-92, E-13)
Ritodrin,
terbütalin
• Sodyum ve su
tutulumu
• Hipokalemi
• Volüm yüklenmesi
• Pulmoner ödem
• Kardiak aritmi
• MI
• Maternal sepsis
• Miyokardial
nekroz
Oksitosin
antagonisti
(Atosiban)
• Yok
• Neonatal
morbidite artışı
@
Oral terbütalinin tokolitik etkisi yoktur.
99
Download

nisan 2016 dönemi 3. deneme sınavı temel bilimler testi soru ve