İÇ TESİSAT VE SERVİS HATLARI SERTİFİKASI
SONA ERDİRME BAŞVURU DİLEKÇESİ
_ _ / _ _ /_ _ _ _
Sertifikayı Veren Kurum/Dağıtım
ġirketi
Sertifika No
VeriliĢ Tarihi
Sertifikayı Sona Erdirmek Ġçin
BaĢvuru Tarihi
Sona Erdirme Tarihi
İZGAZ A.Ş.
GENEL MÜDÜRLÜĞÜ’NE
: ĠZMĠT GAZ DAĞITIM SANAYĠ VE TĠCARET ANONĠM ġĠRKETĠ
: ĠTS / 20_ _ / _ _ _
: _ _ / _ _ /_ _ _ _
: _ _ / _ _ /_ _ _ _
: _ _ / _ _ /_ _ _ _
(BaĢvuru tarihi + en az 90 gün)
.................................................................................................................................................... gerekçesiyle
sertifikamızı sona erdirmek istiyoruz. Dilekçemiz kapsamında sunmuĢ olduğumuz bilgi ve belgelerin doğru
olduğunu, sertifikamızın sona erdirilecek olması nedeniyle, sona erme tarihinden itibaren sertifikadan
kaynaklanan yükümlülüklere iliĢkin her türlü sorumluluğun tarafımıza ait olacağını kabul, beyan ve taahhüt
BaĢvurumuzun kabulünü ve sertifikamızın sona erdirilmesini arz ederiz.
FİRMA VE YETKİLİLER
Gerçek KiĢi Ġse, Adı ve Soyadı
:
Tüzel KiĢi Ġse, Ticaret Unvanı
:
Ġmza (Tüzel KiĢi Ġse Temsil ve Ġlzama
Yetkili KiĢi/KiĢiler)
:
Tüzel KiĢilerde Temsil ve Ġlzama
KiĢi/KiĢilerin Adı ve Soyadı
:
KaĢe
:
YÜKÜMLÜLÜKLER
Sertifikamızın sona ermesini talep ettiğimiz tarih itibarıyla;
a) □ Sertifikamız kapsamında herhangi bir faaliyetimiz ve hiçbir yükümlülüğümüz bulunmamaktadır.
b) □ TaĢıdığımız yükümlülükler ve bu yükümlülüklerin yerine getirilmesi için öngörülen tedbirler, müĢteri veya
yetkili temsilcisinden alınan Muvafakatname ile birlikte sunulan ekli Taahhütname kapsamında belirtilmiĢ olup,
sertifika sahibi …………………..……..…………...……...…….....………...…… tarafından yerine getirilecektir.
İLETİŞİM BİLGİLERİ
Adres
:
Telefon
:
Faks
:
e-Posta
:
EKLER
1) Temsil ve ilzama yetkili kiĢinin / kiĢilerin yetki belgesi ve imza sirküleri (asıl veya noter onaylı suret)
2) Taahhütname aslı veya noter onaylı sureti (YÜKÜMLÜLÜKLER kısmındaki (b) nin iĢaretlenmesi halinde)
3) Muvafakatname aslı veya noter onaylı sureti (YÜKÜMLÜLÜKLER kısmındaki (b) nin iĢaretlenmesi halinde)
4) Sertifikanın aslı (ekleriyle birlikte)
FR.75.171 R(1)
Download

İZGAZ A.Ş. GENEL MÜDÜRLÜĞÜ`NE