POHLED VZP NA ÚČELOVÉ VYKAZOVÁNÍ
V SYSTÉMU DRG
Konference KEP 6.3
6. března 2013
Děkanát 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, Na Bojišti 3, Praha 2
Ing. Jiří Mrázek, MBA
VZP ČR
RIZIKA ÚČELOVÉHO CHOVÁNÍ/VYKAZOVÁNÍ V DRG

Upcoding - snaha vylepšit vykazování poskytnuté
zdravotní péče s ohledem na výši úhrad

Unbundling - snaha o rozdělení epizod formou
přerušování hospitalizace pouze za účelem
několikanásobného inkasa za více hospitalizací.

Účelové (neodůvodněné) přijetí - náklady na léčbu jsou
výrazně nižší než úhrada případu

Cream skimming - výběr lukrativních výkonů
2
SYSTÉMOVÝ KONTEXT UPCODINGU

odpovědnost za vykazované údaje

podvodné jednání / neúmyslná chyba

důsledky upcodingu

nastavení DRG

kontrakt / vyhláška

revize / kontrola
3
UPCODING

odpovědnost za vykazované údaje:
- lékař, kodér, statutární zástupce
- statutár ale může odpovědnost delegovat

4
podvodné jednání / neúmyslná chyba:
prokázat úmysl/záměr lze pomocí
- benchmarkingu před a po opravě
- benchmarkingu s jinými
- přiměřenosti nákladů vůči nároku
UPCODING – NENÍ GAMING ALE UVEDENÍ V OMYL

odpovědnost za vykazované údaje:
- lékař, kodér, statutární zástupce
- statutár ale může odpovědnost delegovat

podvodné jednání / neúmyslná chyba:
prokázat úmysl/záměr lze pomocí
- benchmarkingu před a po opravě
- benchmarkingu s jinými
- přiměřenosti nákladů vůči nároku

gaming (hledání mezer v zákonech/vyhláškách/pravidlech)
5
DŮSLEDKY UPCODINGU NA SYSTÉM

6
Nivelizace nastavení DRG (váhy, LTP, HTP, ALOS):
- rozdíly RW mezi splity a bazí DRG se zmenšují
- velké rozpětí inliers
- problémy s monotoností LOS a COST
- příčinou jsou nekorektní vstupní data
- nárůst (inflace) počtu vedlejších diagnoz
- nárůst (inflace) CMI
DŮSLEDKY UPCODINGU NA VZTAHY

Regulátor trhu
- úhradová vyhláška určí pravidla tak, aby nutila strany
k dohodě
- definice sankce za upcoding

Kontrakt
- objektivní negativní vnímání upcodingu pro kontrakt
- možnost tvorby DRG kontraktu
- neobchoduj s tím kdo tě podvádí
7
REVIZE A KONTROLA UPCODINGU

Snadnost a rychlost efektu upcodingu
- hrubost DRG klasifikace, vedl. diagnoza, fin. efekt
- definice sankce za upcoding je nutná
- vytvoření nezávislého arbitra

Vyžaduje jiný přístup – kontrolou nákladů
- kontrola nákladové přiměřenosti nároku dle DRG
- vyšší split podložený vyššími náklady
- sledování rozložení bazí DRG
8
REVIZE A KONTROLA UPCODINGU

Kep
- klinicko ekonomický profil
- procesní charakteristiky léčení
- historická řada produkce

Benchmarking
- obvyklé náklady
- obvyklá distribuce splitů a bDRG
- detekce omylu/záměru

Per case
- cílená kontrola kvality kódování
9
10
DĚKUJI ZA POZORNOST
Download

POHLED VZP NA ÚČELOVÉ VYKAZOVÁNÍ V SYSTÉMU DRG