Derleme | Review
doi:10.2399/tahd.11.178
Türk Aile Hek Derg 2011;15(4):178-183
www.turkailehekderg.org
Birinci basamakta çocuk istismar› ve
ihmaline yaklafl›m
Primary care approach in child abuse and neglect
Derleme
Fulya Yarar1, Füsun Yar›fl1
Özet
Summary
Çocuk istismar› çocu¤un sorumluluk ve güven duygusuna, sa¤l›¤›na, yaflam›na, geliflimine, özsayg›s›na zarar verebilen, fiziksel ve/veya emosyonel kötü davran›fl›, cinsel istismar›, ihmali ve çocu¤un ticari ç›kar için kullan›lmas›n› içeren her türlü davran›flt›r. Her iki cinste tüm yafl gruplar›nda, her sosyoekonomik düzey ve kültürde görülebilir. Çocuk istismar› fiziksel, cinsel, duygusal istismar ve ihmal
olarak s›n›fland›r›labilir. Amac›m›z çok yayg›n olan çocuk istismar›
ve ihmalini birinci basamak bak›fl aç›s›yla tart›flmak ve bu konuda
öneriler getirebilmektir. ‹stismar tan›s› genellikle tek bafl›na öykü ile
konabilmektedir. Çocu¤a bakan kiflinin söyledi¤i her kelime dikkatle kay›t edilmelidir. Çocu¤un olay›n öncesinde, an›nda ve sonras›ndaki davran›fllar›, beslenme zamanlar› sorgulanmal›d›r. T›bbi öykü,
aile ve gebelik öyküsü, aile içi disiplin yap›s›, çocu¤un genel davran›fllar›, ailenin ekonomik ve sosyal problemleri istismar› ayd›nlatmada yol gösterici olabilir. Çocukla sessiz ortamda aç›k uçlu sorularla,
yaln›z görüflülmeli, sorular ve yan›tlar› videoya kaydedilmelidir. Çocukla iliflkisi olan kiflilerle ayr› ayr› görüflülmelidir. Hekimin rolü do¤ru raporlamak, hasar› tan›mlamak, tedavi ve izlemini yapmakt›r. Aile hekimlerinin günlük uygulamada dikkatli olmas› çocuklukta geliflebilecek istismar tablolar›n› engelleyebilecektir.
Child abuse is the physical and/or emotional maltreatment including
sexual abuse, neglect and using the child for commercial benefits
which may cause harm to the general conditions related with
responsibility, security, health, life, development or self esteem. It
may be seen in both gender in all age groups, socio-economical status and cultures. The types are physical, sexual, emotional abuse and
neglect. Our aim is to discuss child abuse and neglect, which is a
common problem, with a primary care perspective and make recommendations on this issue. Abuse can be diagnosed generally by
history taking solely. Each word of the caregiver of the child should
be recorded carefully. Behaviors of the child before, during and after
the event, nutritional periods should be questionned. Medical history, family and antenatal history, disciplinary structure of the family,
general behaviors of the child, economical and social problems of
the family may guide to enlighten the abuse. The child should be
interviewed alone in a silent environment with open ended questions and questions and answers should be recorded by video. The
people who have relations with the child should be interviewed separately. The role of the physician is reporting appropriately, defining
the injury, treating and following up the patient. The careful attitude
of family physicians in daily practice may prevent abuse in childhood.
Anahtar sözcükler: Çocuk, istismar, ihmal.
Key words: Child, abuse, neglect.
Ç
rar verebilen, fiziksel ve/veya duygusal kötü davran›fl,
cinsel istismar, ihmal ve her türlü ticari ç›kar için çocu¤un kullan›lmas›n› içeren tüm sald›rgan davran›fllard›r.[3]
Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO)’nün 1999 tan›m›na
göre “çocuk istismar›” (child abuse) veya çocu¤a karfl› kötü muamele; sorumluluk, güven ve yetenek ile ilgili genel
durumuna, sa¤l›¤›na, yaflam›na, geliflimine, de¤erine za-
Çocuk ihmali de istismar olarak kabul edilir ve flu flekilde tan›mlan›r: Çocu¤un beslenme, sa¤l›k, bar›nma, giyim,
korunma ve gözetim gibi yaflamsal gereksinimlerinin çocu¤a bakmakla yükümlü kifli(ler) taraf›ndan, daha genifl anlamda da sa¤l›k, e¤itim, sosyal yard›m ve güvenlik kurum-
ocuk istismar›, çeflitli toplum ve kültürlerde farkl›
flekilde alg›lanan ve tan›mlanan bir olgudur.[1] Çocuk istismar› ve ihmali tüm yafl gruplar›nda, sosyoekonomik düzey ve kültürdeki k›z ve erkek çocuklar›nda
görülebilir.[2]
178
1)
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›, Araflt›rma Görevlisi, Dr., Samsun
2011 © Yay›n haklar› Türkiye Aile Hekimli¤i Uzmanl›k Derne¤i (TAHUD)'a aittir. Her hakk› sakl›d›r. Deomed Yay›nc›l›k taraf›ndan yay›mlanmaktad›r.
Copyright © 2011 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Publishing, Istanbul.
lar›n› içeren devlet taraf›ndan karfl›lanmamas›d›r. Fiziksel,
duygusal, e¤itimsel ve t›bbi ihmal olarak karfl›m›za ç›kabilir. ‹hmal ve istismar› ay›ran temel nokta ihmalin edilgen,
istismar›n ise etkin bir davran›fl flekli olmas›d›r. Büyüme
gerili¤i, psikososyal uyum güçlü¤ü, e¤itim gereksinimleri
karfl›lanmayan çocuklarda ihmal akla getirilmelidir.[4]
Bu veriler ›fl›¤›nda, amac›m›z çok yayg›n olan çocuk
istismar ve ihmalini birinci basamak bak›fl aç›s›yla tart›flmak ve bu konuda öneriler getirmektir.
Çocuk ‹stismar›n›n Tipleri
1. Fiziksel istismar
2. Cinsel istismar
3. Duygusal istismar
4. ‹hmal
Fiziksel ‹stismar
Çocu¤un, kendisine bakmakla yükümlü olanlardan fiziksel zarar görmesi, bedensel bütünlü¤ünün bozulmas›d›r. ABD’nde fiziksel istismar s›kl›¤› 5-20/1,000 dolay›ndad›r. Ülkemizde, birçok ülkede oldu¤u gibi, fiziksel istismar sa¤l›k kay›tlar›na gere¤ince girmemektedir. Travma nedeniyle sa¤l›k kurumuna getirilen çocu¤un ana-babas› ya da çocu¤un bak›m›ndan sorumlu kifli(ler) olay›
gizlemeye çabalarlar.[1] ‹ngiltere’de, çocuklar›n evde duygusal, fiziksel istismar ve ihmale maruz kalma, ev d›fl›nda
ise cinsel istismara maruz kalma ihtimalinin yüksek oldu¤u saptanm›flt›r.[7] En çok 4-8 yafl›ndaki çocuklara yönelik olan fiziksel istismar yafl ilerledikçe azalmaktad›r.[8]
Yirmi yafl ve alt›ndaki annelerin çocuklar›na daha s›k fiziksel istismar uygulad›klar› saptanm›flt›r.[1]
Okul öncesi çocuklar›na Vücut Koruma Kursu (Body
Safety Training) uygulanm›fl, bu çocuklar›n kendini ‘iyi’
insan olarak tan›mlay›p uygunsuz isteklerde bulunanlar›
potansiyel suçlu olarak görebilme kapasiteleri kurs öncesinde ve sonras›nda de¤erlendirilmifltir. Kursta vücudun
gizli bölümlerinin tan›mlanmas›, bu bölgeleri görme isteklerinin uygun olup olmad›¤›n›n ayr›m›n›n yap›lmas› ve uygunsuz dokunufllar›n çocu¤un hatas›n›n olmad›¤›n›n kav-
Fiziksel bulgular
•
Deri yaralanmalar›: ‹nsan ›s›r›klar›, s›yr›klar, ekimozlar ve
yan›klar: ABD’de, 16 yafl›n alt›nda travmaya ba¤l› ölüm nedenlerinde yan›klar ikinci s›radad›r.[10] Kaza olmayan yan›klar s›kl›kla s›cak s›v›lar veya s›cak cisimlerle olmaktad›r.[11]
•
Göz lezyonlar›: Vitröz kanamas›, lens ç›kmas›, retina y›rt›lmas›.
•
Dövülme sonras› kafatas› içi kanamalar, sigara izleri, k›smen kapanm›fl k›r›klar ve benzer yaralanma bulgular› çocu¤un fliddete u¤ram›fl olabilece¤ini gösterir.[1]
“Dismorfik Beden Bozuklu¤u” olanlar›n çocukluklar›nda önemli ölçüde istismara u¤rad›¤› belirlenmifltir.
Klinisyen, hastalar›n› çocukluktaki travmalar aç›s›ndan
sorgulamal›d›r.[12]
Derleme
DSÖ’ne göre dünyadaki çocuk istismar› insidans›
(40/1,000) kanser insidans›ndan (3.9/1,000) 10 kat yayg›nd›r. Bu, istismar›n toplumsal bir sorun oldu¤unu göstermektedir.[5] Türkiye’de duygusal istismar (%78) ilk s›rada yer almaktad›r. Adli T›p Kurumu’nun ‹stanbul merkezinde yap›lan ve 2000’de sonuçlanan iki y›ll›k çal›flmas›nda 1,455 çocuk baflvurusu saptanm›flt›r. Olgulardan
1,236’s› k›z, 219’u erkek çocuktu. En çok istismar edilen
yafl grubu %70 ile 7-11 yafl grubu idi. ‹stismarc›lar ise en
s›k 13-20 yafl grubunda yer al›yordu.[6]
rat›lmas› amaçlanm›flt›r. Kurs öncesinde çocuklar›n ‘iyi’
insanlar›n uygunsuz isteklerini anlamakta güçlük çekti¤i,
ancak haftada iki gün birer saat olan toplam 12 saatlik kurs
sonras›nda ‘iyi’ ve ‘kötü’ insanlar›n uygunsuz isteklerini alg›lamalar›n›n artt›¤› gözlenmifltir.[9]
Sakat çocuklar, evlilik d›fl› do¤an, h›zl› sosyokültürel
de¤iflim içinde büyüyen, savafl›n oldu¤u ülkelerde yaflayan
çocuklar, çok çocuklu aile çocuklar›, üvey ebeveynle yaflayan çocuklar, e¤itimsiz, kendisi de istismar görmüfl kiflilerin çocuklar›, aile içi geçimsizlik, ailede ruhsal hastal›k öyküsü olan ve istenmeyen gebelik sonras› do¤mufl çocuklar
istismara aday çocuklard›r.[1] Düflük sosyoekonomik seviye,
alkol veya uyuflturucu kullan›m›, genç ebeveyn ve tek ebeveyn olmas› da istismar için risk faktörleridir.[13]
Olgular› atlamamak için sa¤l›k çal›flanlar› istismar ve
ihmalin bulgu ve belirtilerini tan›yabilmelidir. Bir yaralanma olay› ile ilk karfl›laflan hekim, hayat kurtar›c› ve tedavi
edici müdahalelerin yan› s›ra, adli soruflturmada olay› yorumlay›p raporlayabilmek için, yaran›n ilk halini do¤ru tan›mlamal›, uygun flekilde kaydetmelidir.[14] Maalesef birçok
doktor istismar raporu haz›rlarken huzursuzluk yaflar. Bunun bafll›ca nedenleri; mahkemeye gitme korkusu, hastay›
kaybetme kayg›s›, istismar tan› ve tedavisindeki yetersizlik
ve istismar olgular›n›n tespitindeki yetersizliktir.[15]
Avustralya’da 100 genel pratisyen, 124 pediyatristi
kapsayan bir çal›flmada doktorlar›n %43’ünün çal›flma
hayatlar›n›n herhangi bir aflamas›nda en az bir vakada
flüpheli çocuk istismar› veya ihmali düflündü¤ü, ancak
bunlar› yasal zorunlulu¤a ra¤men raporlamad›klar› görülmüfltür. Bunun nedenlerinden biri de rapor sonras›nda çocuk ve aile için bafllayan problemli süreçtir. Araflt›rmada genel pratisyenlerin raporlama konusunda daha
dikkatli davrand›¤› saptanm›flt›r.[16]
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 4 | 2011
179
Çocuk istismar› ve ihmali ile ilgili tam ve düzgün bir
t›bbi tan› koyabilmek ve çocu¤un daha fazla zarar görece¤i durumlarda acil önlemleri alabilmek hayati önem tafl›r.
‹lgili sa¤l›k çal›flan› çocuk ve ona bakmakla sorumlu olanlara karfl› nesnel ve profesyonel bir tutum içinde olmal›d›r.
Derleme
Cinsel ‹stismar
Bir eriflkinin, psiko-sosyal geliflimini tamamlamam›fl,
küçük yafltaki bir çocu¤u cinsel doyum için kullanmas›d›r. Cinsel istismar s›k rastlanan ve genelde y›llarca süren, s›kl›kla gizli kalan bir durumdur.[8] Vakalar›n yaln›zca %15’inin bildirildi¤i düflünülmektedir. Cinsel istismar›n yayg›nl›¤› için kad›nlar için %6-62, erkekler için ise
%3-39 aras›nda de¤iflen çok farkl› oranlar bildirilir. Gerçek yayg›nl›¤›n kad›nlar için %12-17, erkekler için %5-8
oldu¤u düflünülmektedir.[8]
K›z çocuklar›n›n %25’inin, erkek çocuklar›n›n ise
%15’inin ergenlik öncesinde cinsel istismara maruz kald›¤› bildirilmektedir. Topbafl’a göre (2004) bu rakam ülkemizde %9-18’dir.[1] Boflanma, fliddet, alkol ve madde
kullan›m› olan ailelerde cinsel istismar daha s›k görülmektedir. Çocu¤un bak›m›yla do¤rudan ilgilenen babalar›n daha az istismar uygulad›¤› saptanm›flt›r.[17]
Cinsel istismar›n büyük bölümünü aile üyeleri ya da
aileye yak›n kifliler yaparlar. Çünkü bu kifliler çocu¤a kolay ulaflabilmektedir. Çocuklar›n ço¤u cinsel istismar› anlatmamakta ve ergenlik dönemine kadar saklamaktad›r.[18]
Bu nedenle cinsel istismar›n boyutlar›n› saptamak zordur.[8] Örne¤in Romanya’da, aile görüflmelerinde cinsel
istismar s›kl›¤› %0.1 bulunurken, ayn› ailelerin çocuklar›
ile görüflüldü¤ünde s›kl›k %9.1’e ç›km›flt›r.[1]
Adolesan psikopatolojisinin risk faktörleri; ana-baba
psikopatolojisi, aile ba¤lar›ndaki ve uyumundaki eksiklik,
aile deste¤indeki ve korumas›ndaki eksiklik, ana-babadan
uzun süre ayr› kalma, kafa travmas›, boflanma, tek ebeveynli ailede yetiflme, ergenin yafl› ve cinsiyeti olarak s›ralanabilir.[17]
Çocuk istismar›n›n ana-baba psikopatolojisine ba¤l›
oldu¤u düflüncesi yirminci yüzy›l›n son yar›s›nda kabul
görmeye bafllam›flt›r.[19] ‹stismarc› aileler çocuk, ana-baba
ve aile karakteristikleri aç›s›ndan farkl›l›k gösterirler.[20]
Cinsel istismar ifllevselli¤i bozuk aileler de görülür; bu ailelerde olaya yol açt›¤› düflünülen çeflitli patolojiler bulunmaktad›r:[8]
1. Bask›n ve koflulsuz söz tutma isteyen ana baba
modeli: En s›k gözlenen, kat› baban›n güç ve kararlarda bask›n oldu¤u aile modelidir. Aile sistemi kapal›d›r. Babalar›n bir k›sm› güç ve kontrol sa¤lamak için
fliddete baflvurmaktad›r.
180
Yarar F, Yar›fl F | Birinci basamakta çocuk istismar› ve ihmaline yaklafl›m
2. Cinsel sorunlar: Cinsel istismar›n gözlendi¤i ailelerde, anne babalarda cinsel sorunlar daha s›kt›r.
3. Sosyal izolasyon: Anne babalar›n ço¤unda aile d›fl›
sosyal iliflkilerde k›s›tl›l›k ve zorlanma vard›r.
4. Rol çat›flmas›: Cinsel istismar uygulanan ailelerde
rol çat›flmalar›na s›k rastlan›r. Anne genellikle efllik ve
ev kad›n› rollerini k›z›na b›rakmaktad›r, baba da bak›m vermeyi ensest yoluyla yapmaktad›r.
5. Alkol ve madde kötüye kullan›m›
6. Yads›ma: Aile üyelerinde en s›k kullan›lan savunmad›r. Baba, olay› “seks e¤itimi” olarak savunabilir, anne ise kocas› ile iliflkisini bozabilece¤i için reddedip
görmezden gelebilir. Çocuk utanma ve suçluluk duygular›n› bast›rmak ve aile düzeninin bozulmas›n› önlemek amac›yla durumu yads›yabilir.[8]
Kayg› bozukluklar› cinsel istismara u¤rayan çocuklarda k›sa süre içinde ortaya ç›kabilmektedir. Uyku bozukluklar›, kabuslar, fobiler, bedensel yak›nmalar ve korku
tepkileri, yüksek kayg› düzeyinin klini¤e yans›mas›d›r.
Dikkat eksikli¤i, hiperaktivite bozuklu¤u, ikincil enürezis
ve enkoprezis cinsel istismar kurbanlar›nda daha s›kt›r.[8]
Tekrarlayan üriner enfeksiyonlar da cinsel istismar›n
bulgusu olabilir.[21] Çocuk istismar› ve cinsel travmaya
u¤raman›n uzun dönemli etkileri aras›nda kognitif,
emosyonel rahats›zl›klar, ilerleyen zamanda ilaç ve alkol
ba¤›ml›l›¤›, riskli cinsel iliflkiler, çocukluk ve ergenlikte
suça e¤ilim yer al›r.[22]
Cinsel istismar yaflam›fl çocuklarda yüksek oranda
depresyon gözlenir, benlik sayg›s› hasara u¤ram›flt›r. Bu
çocuklarda intihar düflüncesi ve giriflimi s›k görülür.[8]
2000-2004 döneminde istismar nedeniyle çocuk ruh sa¤l›¤› poliklini¤ine baflvuran 54 çocuktan %77.8’inde cinsel
istismar, %22.2’sinde ise dikkat eksikli¤i ve hiperaktivite
saptanm›flt›r.[2]
Ruh sa¤l›¤› çal›flanlar›n›n anlamaya ve empati kurmaya yönelik terapötik tutumlar›, adli görüflmelerin nesnelli¤ini güçlefltirmektedir. Adli psikiyatri görüflmelerinde
ço¤unlukla deneyimli profesyonellerin de nitelikli, güvenilir bilgi almakta yetersiz kald›klar› gözlenebilmektedir.
Wyatt, çocuk ve ergenlerin mahkemeye ç›kmadan önce
ortalama on kez görüflmeye maruz kald›¤›n› belirtmektedir. Özellikle bildirim sonras› erken dönemde yinelenen
görüflmeler, benzer içerikli yineleyici sorular yanl›fl bildirimlere neden olmaktad›r.[23]
Duygusal ‹stismar ve ‹hmal
Duygusal istismar ve ihmal, çevredeki yetiflkinlerin
gerçeklefltirdi¤i, çocu¤un kiflili¤ini zedeleyici, duygusal
geliflimini engelleyici eylem ya da eylemsizliklerdir. Fiziksel ve cinsel istismar türlerinin ço¤unda duygusal istismar ve ihmal de yer al›r. Duygusal istismar ve ihmal çok
kolay fark edilemedi¤inden s›kl›¤› kesin olarak bilinmemektedir.[8] Yüksek prevalans› ve etkilerine ra¤men çocuk
ihmali fiziksel ve cinsel istismardan daha az önemsenmektedir.[6]
Kanada’da, hem fiziksel istismar hem de ihmal içeren
bir çevrede yetiflen çocuklarda, fiziksel istismar olmadan
sadece ihmale u¤rayan çocuklara göre daha fazla biliflsel
hasar saptanm›flt›r.[25] Duygusal istismar ve ihmale maruz
kalan çocuklarda d›flavurum ve içe atma sorunlar›, sosyal
iliflkilerde bozukluk, kendine güven azl›¤›, intihar davran›fl›, çocukluk ça¤› mastürbasyonu ve birçok baflka psikiyatrik bozukluk görülebilir.[26]
Çocukluktaki istismar, ergenlik dönemini davran›flsal,
psikolojik ve fiziksel olarak etkiler. ‹stismar, ihmale u¤ram›fl çocuklarda bu dönemde artm›fl gastrointestinal yak›nmalar ve inatç› bafl a¤r›lar› gibi fiziksel yak›nmalar görülebilir.[27] ‹stismar veya ihmale u¤rayan çocukta afl›r›
ba¤l›l›k, parmak emme gibi regresyon bulgular›, uyurgezerlik, yaln›z yatmaktan korkma, yeme problemleri, okul
baflar›s›nda azalma, evden kaçma gibi davran›fl de¤ifliklikleri görülebilir.[21] Çocuk istismar› ve ihmali, bir “toplumsal acil” olarak nitelenmifltir.[28] Çocuk istismar›na ba¤l›
ölümlerin %61’i önlenebilir bulunmufltur. Bir koruma
yaklafl›m› risk faktörlerini tarayarak risk grubundaki çocuklarda ileri de¤erlendirme yap›lmas›d›r.[4]
Fizik muayeneden önce ayr›nt›l› öykü al›nmal›d›r.
Mümkünse çocukla yaln›z görüflülmeli, sorular ve çocu¤un yan›tlar› videoya kaydedilmelidir. Böylece yinelenen
görüflmelerden, çocu¤un tan›k olarak dinlenmesi zorunlulu¤undan kurtulmufl ve çocu¤un yeniden örselenmesinden kaç›n›lm›fl olunur. Görüflmenin sessiz ve tehdit
edici olmayan bir ortamda, nötral ses tonuyla konuflarak
yap›lmas› önerilmektedir. Önce çocu¤un anlayabilece¤i
bir dille görüflmenin amac› anlat›lmal›d›r. Çocukla ayn›
hizada oturulmal›, çocukla hekim aras›nda herhangi bir
engel olmamal›d›r. ‹stismar› kimin, nas›l, ne zaman yapt›¤›n›n sorgulanmas› çocu¤a zarar vermekten baflka bir
ifle yaramaz. Çocu¤a aç›k uçlu sorular sorulmal›, anlatt›klar› karfl›s›nda flok veya inanamama gibi duygular gösterilmemeli, sorular “bir fleyler daha söylemek ister misin?”
ya da “sonra ne oldu” fleklinde olmal›d›r. Bu tip sorgulama yasal aç›dan daha uygundur.[4,32-34] Öykü al›rken çocu¤un reaksiyonlar› da kaydedilmelidir. Çocukla iliflkisi
olan kiflilerle ayr› ayr› görüflülmelidir.[4]
Derleme
Duygusal istismar, sözel istismar, fiziksel olmayan ancak çok a¤›r olan cezalar ya da tehditleri içerir.[24] Duygusal ihmalde ise yeterli duygusal destek sa¤lamamak, ilgi
ve sevgi göstermemek ve çocu¤un fliddetle karfl› karfl›ya
kalmas›na izin vermek yer al›r.[8] Çocu¤un karfl›laflt›¤› baz› sa¤l›k ve sosyal sorunlar›n› görmezden gelmek, do¤al
karfl›lamak veya sorun olarak görmemek çocuk ihmalidir.
Örne¤in; enürezisi olan bir çocu¤un ailesinin, bu sorunu
bir hastal›k olarak görmemesi, ailede benzer yak›nmas›
olan baflka kiflilerin varl›¤›nda bu durumun kabullenilmesi, do¤al karfl›lanmas› ihmal kabul edilebilir.[4]
içi disiplin yap›s›, çocu¤un genel davran›fllar›, ailenin
ekonomik ve sosyal problemleri istismar› ayd›nlatmada
yol gösterici olabilir.[30] Doktorlar›n çal›flmas› geçmiflteki
haberci olaylar›n ortaya ç›kar›lmas›n› içermelidir.[31]
Aileden çocu¤un do¤um öyküsü, daha önce hasar görüp görmedi¤i, hastanede yat›p yatmad›¤›, acil servise ne
s›kl›kta getirildi¤i, afl›lama ve beslenme öyküsü, di¤er sorunlar› araflt›r›lmal›d›r. Olay›n olufl flekli ve t›bbi tedavi
baflvurusu için gecikme olup olmad›¤›, olay s›ras›nda çocu¤un bak›m›ndan sorumlu olan kiflinin hastaneye getirilen çocu¤a efllik edip etmedi¤i dikkate al›nmal›d›r. Görüflme verileri tarihleriyle raporlanmal›d›r. Bu rapor hemen en yak›n sosyal hizmetler ve çocuk esirgeme kurumu ve ilgili adli makamlara gönderilmelidir.[4]
‹stismardan flüphelenilmesi gerekilen durumlar:[35]
1. Çocu¤un kendi yafl ve geliflim düzeyine uygun olmayan
cinsel bilgiye sahip olmas›
2. Resimlerinde, oyunlar›nda ve davran›fllar›nda cinsel içerikli temalar›n olmas›
3. S›k ve ortal›k yerde yap›lan afl›r› mastürbasyon
‹stismar fiüphesinde Öykü Alma
4. Konuflmas›nda cinsel içerikli sözcüklerin s›k kullan›lmas›
‹stismar olgular›nda öykü çok önemlidir. ‹stismar tan›s› genellikle tek bafl›na öykü ile konabilir. ‹yi bir öykü
ipuçlar› içerir. Üç yafl›ndan büyük çocuklar güvenilir öykü verebilir.[29] Çocu¤a bakan kiflinin söyledi¤i her kelime
dikkatle kay›t edilmelidir. Çocu¤un olay öncesi, olay an›
ve sonras› davran›fllar›, beslenme zamanlar›, çocu¤a bakan kiflinin bu zamanlarda tam olarak ne yapt›¤› mutlaka
sorgulanmal›d›r. T›bbi öykü, aile ve gebelik öyküsü, aile
5. Yaln›z kalmak istememe, uyku sorunlar›, enürezis, enkoprezis ve di¤er regresif tepkiler
6. Kendini yaralay›c› ya da risk al›c› davran›fllar, dürtüsellik,
dikkat da¤›n›kl›¤›, konsantrasyon güçlü¤ü
7. Fobik kaç›nmalar (örn. istismarc› ile ayn› cinsiyetteki tan›d›klar›ndan korku)
8. Okul ve arkadafl iliflkisinde sorunlar
9. Çocukta ani davran›fl de¤ifliklikleri
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 4 | 2011
181
Çocuk ‹stismar› ve ‹hmalini Önlemek için
Yap›lmas› Gerekenler
Topbafl M. ‹nsanl›¤›n büyük bir ay›b›: çocuk istismar›. TSK Koruyucu
Hekimlik Bülteni 2004;3:76-80.
2.
Çengel E, Çuhadaro¤lu F, Gökler B. Demographic and clinical features
of child abuse and neglect cases. Turk J Pediatr 2007;49:256-62.
3.
Bilgin A. A study about corporal punishment in families. Ankara
University, Journal of Faculty of Educational Sciences (JFES) 2008;41:29-50.
4.
Bülent KB, Biçer Ü, Gökalp AS. Çocuk istismar›. Çocuk Sa¤l›¤› ve
Hastal›klar› Dergisi 2004;47:140-51.
5.
Yavuz MS, Buyukyavuz I, Savas C, Ozguner IF, Kupeli A, Asirdizer M. A
battered child case with duodenal perforation. J Forensic Leg Med 2008;
15:259-62.
6.
Dunn MG, Tarter RE, Mezzich AC, Vanyukov M, Kirisci L, Kirillova G.
Origins and consequences of child neglect in substance abuse families.
Clin Psychol Rev 2002;22:1063-90.
7.
May-Chahal C, Cawson P. Measuring child maltreatment in the United
Kingdom: a study of the prevalence of child abuse and neglect. Child Abuse
Negl 2005;29:969-84.
3. Rahats›z olacaklar› herhangi bir biçimde, kendilerine dokundurtmama hakk›na sahip olduklar› ö¤retilmelidir.
8.
Taner Y, Gökler B. Çocuk istismar› ve ihmali: psikiyatrik yönleri.
Hacettepe T›p Dergisi 2004;35:82-6.
4. Cinsel yönden kötüye kullan›ma kalk›flan biriyle karfl›laflt›klar›nda oradan hemen uzaklaflmalar› ö¤retilmelidir.
9.
Kenny M, Wurtele S. Children’s abilities to recognize a “good” person as
a potential perpetrator of childhood sexual abuse. Child Abuse Negl 2010;
34:490-5.
Çocuk istismar›na karfl› birçok giriflim yöntemleri ve
önleme programlar› gelifltirilmifltir. Etkili ve ifle yarar bir
program, anne ve baban›n e¤itimini ve uzmanlarla iflbirli¤i yapmalar›n› gerektirir.
Ailenin cinsel istismardan korunacak çocu¤una ö¤retilecek bilgileri flöyle s›ralamaktad›r (Yal›n ve arkadafllar›):[36]
Derleme
1. Cinsel organlar› yaraland›¤› ya da hastaland›¤›nda, yaln›z
doktorlar›n ya da ana-baban›n dokunabilece¤i ö¤retilmelidir.
2. Kendini cinsel aç›dan kötüye kullanmak isteyene "hay›r"demek ö¤retilmelidir.
5. Cinsel yönden kötüye kullan›ma u¤ramalar› halinde, hiçbir zaman bunun kendi suçlar› olmad›¤› ö¤retilmelidir.
6. Cinsel organlar›na dokunan bir büyük ile ilgili "s›r" saklamamalar› ö¤retilmelidir.
7. Cinsel yönden kötüye kullan›ma kalk›flan birisi ile karfl›laflt›klar›nda "yüksek sesle ba¤›rmalar›" ö¤retilmelidir.
8. Cinsel yönden kötüye kullan›ma kalk›flan biriyle mücadele etmede "vurma, tekme atma" gibi davran›fllar ö¤retilmelidir.
9. Cinsel yönden kötüye kullan›ld›klar›n› kime (anne ve babaya) ve nas›l anlatacaklar› ö¤retilmelidir.
10. Cinsel organlar›n anatomik isimleri do¤ru olarak ö¤retilmelidir.
11. Cinsel yönden kötüye kullan›ld›klar›n› bildirdiklerinde
bazen yetiflkinlerin inanmad›klar› anlat›lmal›d›r.
Sonuç
E¤itim ve dan›flmanl›k koruyucu sa¤l›k hizmetlerinin
bir bileflenidir. Düzenli ev ziyaretlerinin istismar ve ihmal olgular›n› azalt›r.[28] ‹stismara u¤rad›¤› halde iyi bir
de¤erlendirme yap›lmadan eve gönderilen çocuklar›n,
daha sonra %5-10’unun öldürüldü¤ü, %35-50’sinin ise
ciddi hasara u¤rad›¤› gözlenmifltir.[4] Aile hekimleri çocuk
istismar›n›n klinik de¤erlendirmesinde özellikle de öykü
almada kendilerini eksik hissetmektedirler.[37] ‹stismar olgular›nda hekimin rolü do¤ru raporlamak, çocu¤un geliflimsel kapasitesini, hasar› tan›mlamak, di¤er uzmanlarla
iletiflim halinde uzun süreli tedavi ve izlemini yapmakt›r.[38] Ailede çocuk istismar› öyküsünün varl›¤› ço¤u kez
annenin de istismar› ile birliktelik gösterdi¤inden, ev içi
fliddetin taranmas› çok önemlidir. Özellikle aile hekimlerinin bu konuda dikkatli ve duyarl› olmas› geliflebilecek
istismar tablolar›n› engelleyebilecektir.
182
Kaynaklar
1.
Yarar F, Yar›fl F | Birinci basamakta çocuk istismar› ve ihmaline yaklafl›m
10. Leonardi DF, Vedovato JW, Werlang PM, Torres OM. Child burn: accident, neglect or abuse. A case report. Burns 1999;25:69-71.
11. Abbott AV, Noll EC. Selected injuries. Family Medicine
Principles&Practice’de. Ed. Taylor RB. 5. bask›. New York, Springer,
1997;435-43.
12. Didie E, Tortolani C, Pope C, Menard W, Fay C, Phillips K. Childhood
abuse and neglect in body dysmorphic disorder. Child Abuse Negl 2006;
30:1105-15.
13. Kutsal E, Pasli F, Isikli S, Sahin F, Yilmaz G, Beyazova U. Preliminary
Validation of the Child Abuse Potential Inventory in Turkey. J Interpers
Violence 2010;13:1-10.
14. Zeyfeo¤lu Y, Uluçay T, Yavuz MS, Afl›rdizer M. Adli t›bbi uygulamalarda hatal› tan›mlama, yanl›fl karar: olgu sunumu. Ulus Travma Acil Cerrahi
Derg 2010;16:185-8.
15. Lane WG, Dubowitz H. Primary care pediatricians’ experience, comfort
and competence in the and management of child maltreatment: do we
need child abuse experts? Child Abuse Negl 2009;33:76-83.
16. Haeringen AR, Dadds M, Armstrong KL. The child abuse lottery - will
the doctor suspect and report? Physician attitudes towards and reporting
of suspected child abuse and neglect? Child Abuse Negl 1998;22:159-69.
17. Kaplan S, Pelcovitz D, Salzinger S ve ark. Adolescent physical abuse: risk
for adolescent psychiatric disorders. Am J Psychiatry 1998;155:954-9.
18. Goodman-Brown T, Edelstein RS, Goodman GS, Jones D, Gordon D.
Why children tell: a model of children’s disclosure of sexual abuse. Child
Abuse Negl 2003;27:525-40.
19. Reece RM, Jenny C. Medical training in child maltreatment. Am J Prev
Med 2005;29:266-71.
20. Agathonos H, Browne K. The prediction of child maltreatment in Greek
families. Child Abuse Negl 1997;21:721-35.
21. Melvin SY, Rhyne MC. Child abuse and neglect. Family Medicine
Principles&Practice’de. Ed. Taylor RB. 5. bask›. New York, 1997;244-9.
22. Jacobi G, Dettmeyer R, Banaschak S, Brosig B, Herrmann B. Child abuse
and neglect: diagnosis and management. Dtsch Arztebl Int 2010;107:231-40.
23. Çelik GG, Tahiro¤lu AY, Avc› A, Meral D, Çekin N. ‹stismar olgular›nda
as›ls›z bildiri: bir olgu sunumu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008;9:49-53.
24. Glaser D. Emotional abuse and neglect (psychological maltreatment): a
conceptual framework. Child Abuse Negl 2002;26:697-714.
25. Nolin P, Ethier L. Using neuropsychological profiles to classify neglected
children with or without physical abuse. Child Abuse Negl 2007;31:631-43.
26. King N, Heyne D, Tonge BJ ve ark. Sexually abused children suffering
from post-traumatic stress disorder: assessment and treatment strategies.
Cogn Behav Ther 2003;32:2-12.
27. Spertus IL, Yehuda R, Wong CM, Halligan S, Seremetis SV. Childhood
emotional abuse and neglect as predictors of psychological and physical
symptoms in women presenting to a primary care practice. Child Abuse
Negl 2003;27:1247-58.
28. Block RW, Palusci VJ. Child abuse pediatrics: a new pediatric subspecialty. J Pediatr 2006;148:711-2.
29. Selby JB. Child abuse. Textbook of Family Practice’de. Ed. Rakel RE. 7.
bask›. Philadelphia, WB Saunders, 2007; 55-7.
30. Horsley L. AAP Guidelines on evaluating suspected child physical abuse.
Am Fam Physician 2008;15:1461-4.
32. Jain AM. Emergency department evaluation of child abuse. Emerg Med
Clin North Am 1999;17:575-93.
34. Kairys SW, Alexander RC, Block RW ve ark. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children. Pediatrics 1999;103:186-91.
35. ‹fleri E. Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalar›nda ‹stismar Olgular›n›n Tan›nmas›, Çocuk ‹stismar›n› ve ‹hmalini Önleme Kongresi Dokümanlar›,
http://cbgd.org/kongre2009//files/elvan_iseri_sunu.pdf adresinden 22/04/
2011 tarihinde eriflilmifltir.
36. Türkbay T, Söhmen G, Söhmen T. Çocuk ve ergenlerde cinsel kötüye
kullan›m klinik bulgular›, olas› sonuçlar› ve önleme. TC Milli E¤itim
Bakanl›¤› Kartal Rehberlik ve Araflt›rma Merkezi, http://kartalram.gov.tr/
RehberOgretmen/Dokumanlar/KISISEL_GELISIM/CocukveErgenlerd
eCinselKotuyeKullanim.doc adresinden 22/04/2011 tarihinde eriflilmifltir.
37. Weinreb L, Fletcher K, Candib L, Bacigalupe G. Physicians' perceptions
of adult patients' history of child abuse in family medicine settings. J Am
Board Fam Med 2007;20:417-9.
38. Kellogg ND. Evaluation of suspected child physical abuse. Pediatrics
2007;119:1232-41.
Derleme
31. Flaherty EG, Jones R, Sege R; Child Abuse Recognition Experience
Study Research Group. Telling their stories: primary care practitioners'
experience evaluating and reporting injuries caused by child abuse. Child
Abuse Negl 2004;28:939-45.
33. Bernet W. Practice parameters for the forensic evaluation of children and
adolescents who may have been physically or sexually abused. American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 1997;36:37-56.
Gelifl tarihi: 10.05.2011
Kabul tarihi: 09.06.2011
Çıkar çakıflması:
Çıkar çakıflması bildirilmemifltir.
‹letiflim adresi:
Dr. Fulya Yarar
19 May›s Üniversitesi T›p Fakültesi
Aile Hekimli¤i Anabilim Dal›
Kurupelit Samsun
Tel: 0362 312 19 19 / 2744
e-posta: [email protected]
Türkiye Aile Hekimli¤i Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 15 | Say› 4 | 2011
183
Download

Birinci basamakta çocuk istismarı ve ihmaline yaklaşım