INTERNÍ ČÁST [INTERNAL FIELD]
Číslo karty
[Card No.]
CZK
Limit
Interní záznam [Internal note]
3 6
ŽÁDOST O VYDÁNÍ KARTY DINERS CLUB CORPORATE
DINERS CLUB CORPORATE PAYMENT CARD ISSUE APPLICATION
▼ ADRESÁT [ADDRESSEE]
▼ INDIVIDUÁLNÍ UJEDNÁNÍ [INDIVIDUAL ARRANGEMENTS]
Diners Club CS, s. r. o., se sídlem Bratislava, Námestie slobody 11, 811 06 Bratislava,
IČ 35757086, provozující svou obchodní činnost v České republice prostřednictvím své
pobočky Diners Club CS, s. r. o., organizační složka, se sídlem Praha, Široká 36/5, IČ
247 68 669, zapsané v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl
A, vložka 74064, bankovní spojení: UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a. s.
3849018/2700, tel.: +420 255 712 712, e-mail: [email protected], www.
dinersclub.cz (v dokumentu označen jako „Diners Club“ nebo „DC“)
DC is Diners Club CS, s. r. o., Bratislava headquarters, Námestie slobody 11, 811 06
Bratislava, Reg. No. 35757086, conducting its business in the Czech Republic through its
subsidiary Diners Club CS s. r. o., branch, based in Prague, Široká 36/5, Reg. No.(IČ) 247
68 669, registered in the Companies Register at the Prague Metropolitan Court, Section A,
Record 74064, Bank: UniCredit Bank Czech Republic and Slovakia, a. s. 3849018/2700, tel.:
+420 255 712 712, e-mail: [email protected], www.dinersclub.cz (herein only
“Diners Club” or “DC”)
Doručování Výpisů [Delivery of Statements]
Bereme na vědomí, že v případě uzavření Smlouvy bude DC doručovat Výpisy za podmínek
uvedených ve VOP především prostřednictvím služby eAccount dostupné přes internetovou
stránku DC – www.eAccount.cz, a to třetí den po skončení příslušného Zúčtovacího období.
[We acknowledge that in the case of concluding a Contract DC shall deliver the Statements
under conditions specified in the General Business Terms and Conditions (GBTC) primarily
through eAccount service available via the website DC – www.eAccount.cz, on the third day
following the end of the billing period.]
DC bude zasílat Výpisy i v písemné formě na Korespondenční adresu, uvedenou v téhle
Žádosti, za podmínek vyplývajících z VOP / Sazebníku poplatků, dokud písemné zasílání
Výpisů výslovně nezrušíme prostřednictvím služby eAccount po registraci na internetové
stránce www.eAccount.cz. [DC will also send Statements in the printed form to the
Correspondence address provided in this Application, under conditions arising from the
GBTC / List of Fees, unless we shall expressly cancel sending of statements in the printed
form via eAccount after registering on the website www.eAccount.cz.]
▼ ŽADATEL (FIRMA) [APPLICANT (COMPANY)]
▼ PROHLÁŠENÍ K ŽÁDOSTI O VYDÁNÍ PLATEBNÍ KARTY
CORPORATE [DECLARATION TO THE APPLICATION FOR
A CORPORATE PAYMENT CARD ISSUANCE]
Obchodní jméno [Business name]
Zápis v obchodním nebo jiném rejstříku [Entry in commercial or other entrepreneurial register]
Sídlo nebo místo podnikání (ulice, PSČ, město, stát) [Seat (street, city, postcode, state/country)]
Korespondenční adresa
[Correspondence Address]
Shodná se Sídlem
[Same as seat]
Jiná
[Other]
Ulice, PSČ, město, stát [Street, city, postcode, state/country]
IČ [Identification number]
Telefonní číslo [Phone number]
▼ SPOLUŽADATEL (DRŽITEL KARTY)
[CO-APPLICANT (CARDHOLDER)]
Žena
[Female]
Muž
[Male]
Titul, jméno, příjmení [Academic degree, name, surname]
Číslo OP [ID]
Rodné číslo [Birth Certificate No.]
Trvalé bydliště [Address of permanent residence]
Korespondenční adresa [Correspondence address]
Mobilní telefon [Mobile phone]
Pozice (funkce) [Position]
Čistý měsíční příjem v CZK
[Net monthly income in CZK]
Email
Od roku [Since (year)]
Pravidelný
[Regular]
Nepravidelný
[Irregular]
Suma měsíčních výdajů v CZK
[Sum of monthly spendings in CZK]
Datum a místo [Date and place]
1. Žadatel a Spolužadatel podpisem Žádosti o vydání platební karty podávají DC návrh na
uzavření Smlouvy o vydání platební karty Diners Club (dále též “Smlouva“) a zároveň potvrzují, že
se před podáním Žádosti podrobně seznámili s veškerými informacemi rozhodnými pro uzavření
Smlouvy, zejména se Sazebníkem poplatků a Všeobecnými obchodními podmínkami pro vydávání
a používání platebních karet Diners Club (dále jen „VOP“), které upravují obsah smluvního
vztahu mezi Žadatelem a Spolužadatelem na straně jedné a DC na straně druhé. [By signing the
Application on payment card issuance, the Applicant and Co-Applicant submit to the company
Diners Club a proposal to conclude the Agreement on Diners Club Issuance (hereinafter referred
to as the “Agreement”), and they simultaneously confirm that prior submitting the Application they
were in detail acquainted with all information decisive for the Agreement conclusion, especially
with the Price List and the General Business Terms and Conditions for the Issue and Use of Diners
Club Payment Cards (hereinafter “GBTC”) which govern the content of contractual relationship
between the Applicant and Co-Applicant on one side and DC on the other side.]
2. V souladu se Zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších
předpisů, Spolužadatel souhlasí s tím, že jím poskytnuté osobní údaje budou zpracovávány DC
v rozsahu nezbytném pro vydávání a používání karty DC rozsahu zákonných povinností DC. Dále
mohou být zpracovávány za účelem zasílání materiálů přímého marketingu a dalších dokumentů a
informací týkajících se činnosti DC. Podpisem Žádosti Spolužadatel potvrzuje, že byl informován,
že poskytnutí osobních údajů je dobrovolné a že po dobu jejich zpracovávání mu náleží práva v
souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Tento souhlas je platný po dobu
platnosti a účinnosti Smlouvy o vydání karty a po dobu 5 let od jejího ukončení nebo do jeho
odvolání, které může být učiněno kdykoliv písemnou formou. [In correspondence with Act No.
101/2000 Coll., on protection of personal data as amended, the Co-Applicant agrees that submitted
personal data shall be processed by DC in the extent necessary for DC Card issuance and usage
within the extent of legal obligations of DC. Furthermore it can be processed for the purpose
of despatching direct marketing materials and further documents and information concerning
activities of Diners Club. By signing the Application the Co-Applicant confirms that he was informed
that submitting personal data is voluntary and for the time of its processing he is entitled to rights in
correspondence with Act No. 101/2000 Coll., on protection of personal data. This consent is valid
during validity and effectiveness of the Agreement on card issuance and for a period of 5 years from
its termination or until it is recalled, which can be done at any time in writing.]
3. Žadatel a DC se dohodli, že veškeré majetkové spory vznikající ze Smlouvy a v souvislosti
s ní budou rozhodovány s konečnou platností v rozhodčím řízení za podmínek upravených v
rozhodčí doložce, jejíž plné znění je obsaženo v odst. 7.1 VOP, se kterým se Žadatel seznámil,
a které podpisem Žádosti akceptuje. [The Applicant and DC has concluded that all material
disputes arising from the Agreement and in connection with it shall be decided with final validity
by an arbitration process under conditions regulated in the arbitration clause; its full wording is
contained in clause 7.1 of the GBTC, which the Applicant was acquainted with and he accepted
them by signing the Agreement.]
4. Žadatel a Spolužadatel prohlašují, že veškeré informace uvedené v Žádosti jsou úplné a
pravdivé. [The Applicant and Co-Applicant declare that all information stated in the Application
is complete and truthful.]
5. Žadatel a Spolužadatel berou na vědomí, že jsou oprávněni i zavázáni k veškerým právům a
povinnostem ze Smlouvy společně a nerozdílně, pokud ze Žádosti nebo ze Smlouvy nevyplývá
jinak. [The Applicant and Co-Applicant take into account that they are entitled and obliged to all
rights and obligations following from the Agreement jointly and severally, unless it follows from the
Application or Agreement otherwise.]
Razítko Žadatele (firma) [Stamp of Applicant (company)]
Podpis Žadatele (firma)* [Signature of Applicant (company)*]
VÁŠ PODPIS
[YOUR
SIGNATURE]
* Podpis osoby oprávněné jednat jménem Žadatele. [Signature of person authorized to act on behalf of the Applicant.]
Datum a místo [Date and place]
Podpis Spolužadatele (držitel karty) [Signature of Co-Applicant
(cardholder)]
VÁŠ PODPIS
[YOUR
SIGNATURE]
Download

Stáhnout - Diners Club