T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP DAMAR CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Suat CANBAZ
KORONER BYPASS OPERASYONLARINDA DÜŞÜK
DOZ APROTİNİN KULLANIMININ POSTOPERATİF
DRENAJA VE RENAL FONKSİYONA ETKİSİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Volkan YÜKSEL
EDİRNE – 2007
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince
mesleki
bilgi ve deneyimimi arttırmamda çok büyük
destek ve yardımlarını gördüğüm, bana cerrahi
sanatını
öğreten
değerli
hocam
Trakya
Üniversitesi Rektörü ve Kalp Damar Cerrahisi
Anabilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Enver
DURAN’a, sayın tez hocam Doç. Dr. Suat
CANBAZ’a, yetişmemde emeği olan Kalp
Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda çalışmakta
olan öğretim üyeleri Sayın Prof. Dr. Mutasım
SÜNGÜN’e ve Doç. Dr. Turan EGE’ye,
çalışmalarımda yardımlarını esirgemeyen Kalp
Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’ndaki tüm
asistan
arkadaşlarıma,
hemşirelere,
teknisyenlere ve personele teşekkür ederim.
2
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ………………………………………………………………….. 1
GENEL BİLGİLER ………………………………………………………………. 3
KORONER BYPASS VE KARDİYOPULMONER BYPASS……………...
3
KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ VE BÖBREK YETMEZLİĞİ……….
7
KARDİYOPULMONER BYPASS VE HEMATOLOJİK SİSTEM……….
12
APROTİNİN, TRANEKSAMİK ASİT VE AMİNOKAPROİK ASİT…….
15
AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI KANAMA…………………………..
17
GEREÇ VE YÖNTEMLER……………………………………………... 19
BULGULAR……………………………………………………………… 25
TARTIŞMA………………………………………………………………. 44
SONUÇLAR……………………………………………………………… 53
ÖZET……………………………………………………………………… 55
SUMMARY……………………………………………………………….
57
KAYNAKLAR……………………………………………………………. 59
EKLER
3
SİMGE VE KISALTMALAR
ABD
: Amerika Birleşik Devletleri
ABY
: Akut Böbrek Yetmezliği
aPTZ
: Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı
APZ
: Aktive Edilmiş Pıhtılaşma Zamanı
ATN
: Akut Tübüler Nekroz
ATP
: Adenozin Trifosfat
DİK
: Dissemine İntravasküler Koagülasyon
DMAH
: Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
EACA
: Epsilon Aminokaproik Asit
EF
: Ejeksiyon Fraksiyonu
IL
: İnterlökin
İABP
: İntraaortik Balon Pulsasyon
İEA
: İnferior Epigastrik Arter
İTA
: İnternal Torasik Arter
GEA
: Gastroepiploik Arter
GFR
: Glomerular Filtration Rate
KABG
: Koroner Arter Bypass Greft
KPB
: Kardiyopulmoner Bypass
KKZ
: Kros Klemp Zamanı
KPBZ
: Kardiyopulmoner Bypass Zamanı
LAD
: Sol Ön İnen Arter
NSAİ
: Non-steroid Anti-İnflamatuar İlaç
4
PA
: Pulmoner Arter
PEEP
: Pozitif End Ekspiratuar Basınç
SV
: Safen Ven
TA
: Traneksamik Asit
TDP
: Taze Donmuş Plazma
TPA
: Doku Plazminojen Aktivatörü
TZ
: Trombin Zamanı
TxA2
: Tromboksan A2
YBÜ
: Yoğun Bakım Ünitesi
VF
: Ventriküler Fibrilasyon
VT
: Ventriküler Taşikardi
VYA
: Vücut Yüzey Alanı
5
GİRİŞ VE AMAÇ
Sternum ile kalp arasındaki bir santimetrelik yol insanlığın en uzun zamanda; 27 000
senede alabildiği yoldur. Kalbi ruhun makinesi olarak gösteren, yaşayan ve ölen en son organ
olarak ifade eden Fransız cerrah Ambrose Pare’nin bu sözlerinden ancak üç asır sonra kalbe
ilk cerrahi müdahale uygulanabilmiştir. Koroner arter bypass greft (KABG) operasyonu
ülkemizde ve tüm dünyada yaygın olarak uygulanmaktadır. Bu operasyonlarda amaç koroner
damarlarda aterosklerotik darlıkları bulunan hastaların koroner dolaşımını iyileştirmektir. Bu
sayede iskemik miyokard bölgelerine yeterli kan akımı sağlanarak, bu bölgelerdeki
miyokardın kasılmasına katkı sağlanmaktadır. Ayrıca KABG operasyonu geçiren hastanın
fonksiyonel kapasitesi artarken, iskemik göğüs ağrıları da ortadan kalkacaktır.
Koroner arter bypass greft operasyonlarında hastanın çeşitli arter ve venleri greft
olarak kullanılır. Sıklıkla internal torasik arter, radyal arter, gastroepiploik arter (GEA),
inferior epigastrik arter (İEA) ve safen venden (SV) biri veya birkaçı otojen greft olarak tercih
edilmektedir. Operasyon esnasında hazırlanan bu otojen greftler daha önceden bypass
yapılması düşünülmüş hedef damar ya da damarlara anastomoz edilir. Greft seçiminde;
hastanın yaşı, öyküsü, hastanın koroner arterlerindeki tutulumun yeri ve yaygınlığı, hastadaki
greft olarak kullanılabilecek damar durumu göz önünde bulundurulur.
Açık kalp cerrahisi sonrasında acil reoperasyon gerektiren kanamalar postoperatif en
ciddi komplikasyonlardan biridir ve önemli morbidite nedenidir. Kardiyak cerrahi alanındaki
gelişmelere rağmen hala hematolojik problemler önemli bir sorun olmaya devam etmektedir.
Kardiyopulmoner bypassın ve preoperatif dönemde kullanılan ilaçların trombositler ve
pıhtılaşma faktörleri üzerine olan olumsuz etkileri postoperatif dönemdeki kanamanın önemli
1
nedenlerindendir (1,2). Kanama nedeni ile yapılan reoperasyonlar uzamış ventilasyon,
nörolojik ve renal problemler ve enfeksiyon gelişimi gibi morbiditelere de yol açabilmektedir.
Postoperatif kan ve kan ürünü transfüzyon ihtiyacındaki artış, hastada komplikasyon gelişme
riskini artırır, hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Aynı zamanda hastanın yoğun bakım
ünitesi ile hastanede yatış süresini ve hastane maliyetini de artırır.
Açık kalp cerrahisi uygulanan hastaların bir kısmı sol ana koroner arterde ciddi stenoz
veya kararsız angina nedeni ile preoperatif dönemde kullandıkları heparinin etkisi altında
operasyona alınmaktadır. Postoperatif dönemde kan kaybı ve transfüzyon miktarlarında
önemli artışa neden olabileceğinden, heparinin protaminle tam nötralizasyonu büyük önem
taşır (2). Preoperatif dönemde düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanan hastalarda
postoperatif drenaj, kan ve kan ürünü transfüzyonu ihtiyacı, kullanmayan hastalara göre daha
fazladır. Kullanılan DMAH’in plazma yarı ömrü nedeni ile bir kısmı dolaşımdan temizlense
de, kalan kısmı antikoagülan etki oluşturabilmekte, ayrıca platelet fonksiyonlarını
bozduğundan ve kapiller permeabiliteyi artırdığından kanamaya da neden olabilmektedir (13).
Bugün için düşük doz aprotininin etkinliği tam olarak ortaya konamamış ve plazmini
inhibe edecek minimum aprotinin dozu tanımlanamamıştır. Bu çalışmada, kliniğimizde
yapılan elektif primer koroner bypass operasyonlarında preoperatif dönemde DMAH
(enoksaparin) kullanılan hastaların bir kısmına düşük doz aprotinin (70 mg) kardiyopulmoner
bypass pompası prime sıvısına eklenecektir. Böylelikle postoperatif dönemde hastaların
mediastinal drenajında, kan ve kan ürünü transfüzyon ihtiyacında ve toplam hastane
maliyetlerinde azalma olacağı öngörülmektedir. Aprotinin vücuttan böbrekler aracılığı ile
uzaklaştırıldığından, bu hastalarda renal fonksiyonların monitorizasyonu önemlidir.
Bu çalışmada elektif primer koroner bypass cerrahisi uygulanan ve preoperatif
dönemde DMAH (enoksaparin) kullanılan hastalarda düşük doz aprotinin uygulanmasının
postoperatif drenaja ve renal fonksiyona etkileri incelendi.
2
GENEL BİLGİLER
KORONER BYPASS CERRAHİSİ VE KARDİYOPULMONER BYPASS
Koroner bypass cerrahisi tüm dünyada erişkinler arasında en sık uygulanan kardiyak
cerrahi prosedürlerdendir. Koroner dolaşımı iyileştirmeye yönelik ilk kardiyak girişimler
1940’lı yıllara dayanmaktadır. Kanada’lı cerrah Vineberg 1946’da internal torasik arteri (İTA)
miyokard içinde açtığı tünele anastomoz etti. 1961 yılında Goetz sağ İTA - sağ koroner arter
anastomozunu yaptı (4). Daha sonra Kolessov sol torakotomi ile sol İTA’yı sol ön inen artere
(LAD) anastomoz etti (5). İlk zamanlarda az sayıda merkezde ve sınırlı sayıda kardiyak
operasyonlar yapılırken, ilerleyen yıllarda kardiyak operasyon yapılan merkezlerin ve yapılan
operasyonların sayısı hızla artmıştır.
Kalp cerrahisi sırasında cerrahi tekniklerin başarıyla uygulanabilmesi için genellikle
sahanın kansız ve hareketsiz olmasını gerekir. Kalbin pompalama ve akciğerlerin solunum
fonksiyonunu geçici olarak üstlenen cihaza kalp akciğer makinası denir. Kalp ve akciğerlerin
devre dışı bırakıldığı ve dolaşımın kalp akciğer makinasıyla sürdürüldüğü bu duruma
ekstrakorporeal dolaşım, yapılan işleme ise kardiyopulmoner bypass (KPB) denir.
Kardiyopulmoner bypass ve ekstrakorporeal dolaşım, açık kalp cerrahisinin yanısıra bazı
intrakranial ameliyatlarda, kan değişimi uygulamalarında (eritroblastosis fetalis); pulmoner
embolektomide, akciğer, karaciğer, böbrek gibi organ transplantasyonlarında, vena kavanın
rezeksiyonu sırasında, donma nedeniyle hastanın ısıtılmasında ve kemoterapötiklerin
verilmesi sırasında izole ekstremite perfüzyonunda da kullanılabilen bir yöntemdir (6).
3
Kardiyopulmoner bypassda ana prensip hastadan alınan kanın bir rezervuara
toplanması, oksijenize edilip bir filtreden geçirilerek tekrar hastaya geri döndürülmesidir.
Kalp akciğer makinasının temel bileşenleri şunlardır:
-
Kalpten veya büyük venlerden kanı toplayan venöz kanüller,
-
Cerrahi sahadaki kanın aspire edilmesini ve bu kanın yeniden sisteme
kazandırılmasını sağlayan emici bir sistem (suction),
-
Kalp odalarındaki kanın boşalmasını ve kalbin dekomprese edilmesini sağlayan
bir diğer emici sistem (vent),
-
Venöz kanüllerden ve diğer emici sistemlerden gelen kanın toplandığı bir venöz
rezervuar,
-
Kanın oksijenlenmesini sağlayacak bir oksijenatör,
-
Kanın soğutulup ısınmasını sağlayan bir ısı değiştirici makine,
-
Kalbin pompa işlevini üstlenecek bir pompa,
-
Sisteme karışma olasılığı olan partiküllerin temizlendiği filtre sistemi,
-
Oksijenlenmiş ve filtre edilmiş kanı hastanın arteriyel sistemine ileten arteriyel
kanüller,
-
Sistem işleyişinin ve kanül basınçlarının izlenebildiği bir monitor sisteminden
oluşur (6).
Kalp akciğer makinası, bu ana yapılar yanında birçok yardımcı sistemleri de kapsar.
Sistemde kan örnekleri alınabilmesi ve bazı ilaçların verilebilmesini sağlayan çeşitli hatlar
mevcuttur. Ayrıca cerrahi sahadan çekilen dilüe kandaki kan elemanlarının yıkanıp konsantre
edilmesi ve bir filtreden geçirilerek hastaya geri verilmesini sağlayan bazı sistemler (cell
saver sistemi) de kalp akciğer makinası bileşenleri arasında sayılabilir (7). Bu sistem ve
bileşenleri genellikle polikarbonat, polietilen, paslanmaz çelik, titanyum, polivinilklorid,
teflon, silikon ve poliüretan gibi toksisite, mutajenite ve immünojenitesi az olan, biyolojik
doku ve sıvılarla kısmen uyumlu materyallerden imal edilmektedir. Kanın yabancı yüzeylerle
teması esnasında meydana gelen türbülans, staz ve kanda oluşturduğu kimyasal etkiler en aza
indirilmiştir.
Kardiyopulmoner bypass sırasında oluşturulacak hipotermi kan viskozitesini arttırır ve
sonrasında mikrovasküler yatakta dolaşım bozulabilir. Bu durumun önlenmesi için
4
hemodilüsyon tekniği uygulanmalıdır. Kapiller sirkülasyonun etkin şekilde devam etmesi,
KPB devresine uygun sıvı ilavesi yapılarak viskozitenin azaltılmasıyla sağlanır. Seçilecek bu
sıvı kan ile aynı ozmolaritede olmalıdır. Eğer hipoosmolar olursa hemoliz ve interstisyuma
sıvı kaçışı; hiperosmolar olursa damar içi volüm yüklenmesine neden olabilir. Komplike
olmayan vakalarda en sık kullanılan prime solüsyonu %5 Dextrozlu Ringer Laktattır.
Hemodilüsyonun bir diğer yararı viskozitedeki azalmaya paralel olarak, kan hücreleri
ve proteinlere olan travmanın azalmasıdır. Hemodilüsyon ile renal kan akımında, sodyum,
potasyum ve kreatinin klirensinde artış izlenir. Sonuçta akut tübüler nekroz (ATN) olasılığı
azalır (8).
Kardiyopulmoner bypass sırasında kanın endotel olmayan yüzeylerle temas etmesi
nedeniyle antikoagülan kullanımı zorunludur. Antikoagülasyonda kullanılan rutin ajan 1915
yılında Jay McLean tarafından bulunmuş olan heparindir. Heparin mast hücrelerinde bulunan
bir polisakkarittir ve molekül ağırlığı ortalama 15.000 dalton civarındadır. Heparin sığır
akciğeri, karaciğeri, barsak mukozası ve domuz barsak mukozasından elde edilir. Heparin,
antitrombin III’e bağlanarak ve aktivitesini artırarak antikoagülan etki gösterir. Antitrombin
III, fibrinojenin fibrine dönüşümünde engelleyici rol oynayan bir plazma proteinidir.
Antitrombin III, Faktör IXa ve Xa’yı da inhibe eder (6).
Heparinin yarı ömrü 1-2 saattir. Eliminasyonu böbrek ve retiküler sistem üzerinden
olmaktadır. Heparinin etkinliği aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (APZ) ile takip edilmektedir.
Aktive pıhtılaşma zamanının normal değeri 80-120 saniyedir. Rutin KPB sırasında APZ’nin
400 saniyenin üzerinde tutulması önerilir. Kardiyopulmoner bypass sırasında gereksinime
göre heparin ilaveleri yapılır. Böbrek fonksiyonu bozuk olan olgularda ve kardiyopulmoner
bypassın soğutma aşamasında heparin aktivitesi artmaktadır. Isınma aşamasında ise heparin
yarı ömrü azalacağından daha sık APZ ölçümleri yapılır. İlk heparin dozu 300 ünite/kg
arteriyel ve venöz kanüllerin konulmasından önce, perikardın açılmasını takiben yapılmalıdır.
Perikardda cerrahi diseksiyon gerektiren adezyonlar mevcut ise heparinizasyon bu
adezyonların ayrılmasına dek geciktirilebilir. Heparin intravenöz olarak santral venlerden
veya cerrahi ekip tarafından sağ atriyumdan verilebilir.
Perfüzyon sırasında pıhtılaşmayı önlemek için APZ’nin 400-700 saniye civarında
tutulması gereklidir. Radyal arterden alınan kan örneklerinde yapılan periyodik ölçümler ile
APZ takip edilir. Eğer operasyondan önce heparin infüzyonu uygulanıyorsa hastaların
yaklaşık yarısında daha yüksek heparin dozları gerekli olur. Ayrıca heparine direnç gelişen
diğer durumlar antitrombin III eksikliği, trombositoz, enfektif endokardit, intrakardiyak
5
trombüs ve şok durumlarıdır. Antitrombin III eksikliği yaşlandıkça daha sık görülen bir
durumdur ve heparin dozu iki katı kadar verilmesine rağmen APZ istenilen düzeye
ulaşmıyorsa, bu hastalarda TDP infüzyonu denenmelidir (6).
İNTRENSEK
YOLAK
XII
EKSTRENSEK
YOLAK
XIIa
XI
doku faktörü
XIa
IX
IXa
X
V
ORTAK SON
YOLAK
VIIa
Va
II
VII
Xa
antitrombin
IIa
I
fibrinojen
XIII
Ia
çözünür fibrin
XIIIa
çözünmez fibrin
Şekil 1. Koagülasyon Kaskadı
Kan pıhtılaşma kaskadında (Şekil 1) intrensek sistemin ilk fazında invivo kollagen
teması ile Faktör XII, Faktör XIIa’ya, Faktör XI, Faktör XIa’ya dönüşür. Faktör XIa, Faktör
IX’un Faktör IXa’ya dönüşümünü aktifleştirir. Faktör IXa kuvvetli bir prokoagülandır ve
Faktör VIII, trombosit fosfolipidi ve kalsiyum ile birlikte “Faktör VIII kompleksi”ni
oluşturur. Bu kompleks Faktör X’u, Faktör Xa’ya dönüştürür. Faktör Xa etkisi ile
protrombinden trombin oluşur. Trombin proteolitik bir enzim olup, fibrinojenden fibrin
oluşmasında görev alır. Trombin ayrıca Faktör V ve Faktör VIII’e etki ederek koagülasyona
katkıda bulunur. Bu aşamada oluşan fibrin stabil yapıda değildir. Stabil yapıda olması için
trombin etkisi ile açığa çıkan Faktör XIII ve Trombosit Faktör III ile kalsiyumun etkisi
gereklidir. Ekstrensek sistem plazmaya doku tromboplastini ve kalsiyum ilavesi ile başlar.
Koagülasyon aktivitesi Faktör III, Faktör VII ve kalsiyumdan oluşan “Faktör VII Kompleksi”
ile olur. Bu kompleks, Faktör X’un Faktör Xa’ya dönüşümünde ortak yola etki yapar.
Heparinin antidotu olan protamin sülfat somon balığı spermlerinden elde edilen
polikatyonik bir proteindir. Tek başına zayıf bir antikoagülandır. Protamin sülfat ancak
ortamda heparin olduğunda iyonik olarak bağlanarak antagonist özellik gösterir. Heparini
6
nötralize edecek protamin dozu 100 Ü (1 mg) heparin başına 1-1.3 mg protamin olarak
hesaplanır. Protaminin yarı ömrü heparinden kısadır. Bu nedenle protaminle nötralize
edilmesinden bir süre sonra dolaşımda yeniden aktif duruma geçen heparin nedeniyle yeniden
antikoagülan etki ortaya çıkabilir. Protamin verilmesine ekstrakorporeal dolaşımın
sonlandırılmasından sonra başlanır. Venöz ve arteriyel kanüller protamin verilmesi
tamamlanmadan çekilmelidir. Venöz kanüller düşük akım nedeniyle pıhtılaşmaya daha
yatkındırlar. Bu yüzden rutin olarak venöz kanül, arter kanülünden daha önce çekilir.
Protamin
uygulanmasıyla
hastaların
yaklaşık
yarısında
kompleman
sistemi
aktivasyonu ile çeşitli düzeylerde hipotansiyon ve bradikardi gelişebilmektedir. ‘Protamin
reaksiyonu’ olarak adlandırılan bu tablonun ciddi formlarında dolaşım kollapsı izlenebilir.
Deniz ürünlerine allerjisi olanlarda, daha önce açık kalp cerrahisi geçirmiş ve protamin
uygulanmış kişilerde, insülin kullanan diyabetiklerde ve vazektomi uygulanan erkeklerde bu
reaksiyonlar daha sık görülür. Bu duyarlı kişilere KPB sırasında steroid verilmesi
önerilmektedir. Reaksiyon görüldüğünde inotropik ve vazoaktif ilaçlar, pulmoner
vazodilatatörler kullanılır, infüzyon sıvısı artırılır. Bazı durumlarda yeniden KPB ile
perfüzyona dönülmesi gerekebilir.
KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ VE BÖBREK YETMEZLİĞİ
Kardiyovasküler cerrahi geçiren hastalarda perioperatif gelişen böbrek yetmezliği ve
bu hastalara yaklaşım halen bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Perioperatif akut böbrek
yetmezliği ciddi bir komplikasyondur ve olması halinde mevcut morbiditeyi tek başına
mortaliteye dönüştürebilir. Böbrek yetmezliği açısından yüksek riskle cerrahi yapılan hasta
gruplarında genellikle beraberinde seyreden gastrointestinal kanamalar, sepsis ve santral sinir
sistemi disfonksiyonu mortaliteyi belirgin şekilde artırır.
Akut böbrek yetmezliğini (ABY) önlemek için hassas kompensatuar mekanizmaları
bilmek ve dengelerdeki değişikliği erken tanımak esastır. Teorik olarak, iskemik renal
yetmezliğini önlemede seçilecek yaklaşım; böbrek kan akımı ve oksijen taşıma miktarı ile
oksijen ihtiyacını içeren dengeyi korumak olmalıdır. Yeterli kardiyak debi ve bunun böbreğe
uygun dağılımı renal vasküler rezistansın sistemik vasküler rezistansa oranına bağlıdır. Renal
arter rezistansı ve kan akımı hidrostatik, mekanik ve nörohümoral, içiçe geçmiş sistemlerin
bir arada çalışmasının bir ürünüdür.
Kardiyovasküler cerrahi sonrası böbrek yetmezliği çeşitli serilerde %2-20 kadardır (6).
Akut böbrek yetmezliği sonrası mortalite %20-50’dir. Ayrıca böbrek yetmezliği yoğun
7
bakımda uzun yatış, diyaliz ve sebep olduğu diğer morbiditeler ile çok yüksek maddi kayba
da sebebiyet vermektedir.
Kardiyak cerrahi sırasında kardiyopulmoner bypass ve aortanın klemplenmesi böbrek
fonksiyonlarını etkileyen ana faktörlerdir. Ek olarak yaş, renal disfonksiyon, toksik ilaç
kullanımı, diğer sistemik hastalıklar ve kardiyak patoloji de önemli faktörlerdir.
Kardiyopulmoner bypass benzersiz bir fizyolojik stres olup birçok hemodinamik,
hormonal ve farmakolojik sonuçları böbrek üzerinde incelenmiştir. Hipotermik KPB sırasında
efektif renal plazma akımı yükselir ve normoterminin oluşması ile bazal değerine döner.
Glomerüler filtrasyon hızı cerrahiden önce ve sonra normal iken normotermik KPB fazında
düşük bulunmuştur. Filtrasyon fraksiyonu da düşüktür. Bu KPB esnasında oluşan
vazokonstriksiyona
bağlanmaktadır
(6).
Tübüler
disfonksiyon
ve
üriner
elektrolit
seviyelerinde fark olmaması araştırmacıları KPB esnasında ciddi renal disfonksiyon olmadığı
kanaatine ulaştırmıştır. Açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda preoperatif dönemde normal
renal fonksiyonlu hastalarda KPB sonrası akut böbrek yetmezliği gelişme riski yaklaşık
olarak %2’dir. Kardiyopulmoner bypass sırasında atrial natriüretik peptit plazma seviyesi
düşer. Kardiyopulmoner bypassda dış renal korteksin kan akımı azalır, intrakortikal ve
intramedüller kan akımı artar. Prostasiklinin dış korteks kan akımını arttırarak sodyum diürezi
sağladığı belirlenmiştir (9).
Kardiyopulmoner bypass sırasında oluşan ortalama arteriyel basınçla ilgili pek çok
çalışma yapılmıştır. Bu basıncın 50-60 mmHg ya da 80-100 mmHg civarında tutulmasının
böbrek fonksiyonları üzerinde fark yaratmadığı ileri sürülmektedir (6). Kardiyopulmoner
bypass sırasında esas olan arter basıncının 50 mmHg üzerinde tutulması ve dalgalanma
göstermemesidir. Kardiyopulmoner bypassın basıncından çok süresi daha önemlidir.
Preoperatif renal disfonksiyon ve KPB sonrası hemodinamik fonksiyonlar kalp cerrahisi
sonrası böbrek fonksiyonları için en önemli belirleyicilerdir. Birçok araştırmacı pulsatil
perfüzyonun idrar çıkışını arttırdığını savunmuştur, bu sayede düşük renal renin salınımı, dış
kortikal akımın korunması, renal metabolizmanın normal tutulması ve özellikle uzun
perfüzyon periyodlarında iskemik değişikliklerin korunduğunu göstermişlerdir. Ancak pulsatil
akımda ortalama arteriyel basınç daha düşüktür. Buna rağmen 2.4 L/dk/m2 akım hızı
sağlandığında kreatinin klirensinde farklılık saptanmamıştır (10). Günümüzde pulsatil akımın
travmatik etkisinin en aza inmesine rağmen diğer perfüzyon tekniklerine üstünlüğü
gösterilememiştir. Kardiyopulmoner bypass süresinin 60 dakikanın üzerine çıkması halinde,
sodyum ve potasyum ekskresyonu ile kreatinin klirensinin belirgin olarak düştüğünün
gösterildiği bir çalışmada, hastaların homojen olmaması KPB’ın esasen preoperatif dehidrate,
8
klirensi düşük yani böbrek yetmezliğine aday bu hastalarda tetiği çeken mekanizmalardan biri
olduğunu göstermektedir (11). Muhtemelen KPB renal hasara neden olmaktadır ancak bu
normal renal fonksiyonu bozacak kadar şiddetli değildir. Hipoterminin böbreği kötü yönde
etkileyen diğer bir faktör olduğuna inanılmıştır. Hipotermi renal tübül aktivitesini, tüm
korteks kan akımını ve oksijen dağılımını azaltır ki bu KPB sırasındaki renal dış korteks
iskemisini açıklayabilir. Ancak 28-37°C’de yapılan çalışmalarda, renal fonksiyon testlerinde
bozukluk tespit edilememiştir. Normotermik KPB ve hipotermik KPB eşit oranda böbrek
fonksiyon değişikliğine sebep olmuştur (12).
Akut böbrek yetmezliği ani olarak gelişen, su ile birlikte nitrojen içeren ve içermeyen
diğer atıkların atılımında yetersizlikle sonuçlanan böbrek fonksiyonlarındaki azalmadır. Akut
böbrek yetmezliği tedavisindeki gelişmelere rağmen mortalite yüksek seyretmiştir. Akut
böbrek yetmezliğinin en sık oluşma mekanizması akut tübüler nekrozdur. Yüksek ABY
gelişme riski olan bir hastaya yüksek riskli bir cerrahi girişim yapılır ve hasta bir veya birden
fazla nefrotoksik ajana maruz kalırsa ABY beklenmelidir. Koroner bypass ve aort cerrahisi,
karaciğer ve böbrek transplantasyonu ve obstrüktif sarılıklı hastalar riskli gruptandır. Böbreğe
en az zararı verecek tekniği seçmek, iskemik zamanı en aza indirmek, renal perfüzyonu
sağlayacak optimum hemodinamiyi sağlamak, renal kan akımına müdahale öncesinde, işlem
sırasında ve sonrasında farmakolojik ajan kullanımı ve hipotermi; koruyucu cerrahi önlemler
arasında sayılabilir (13).
Hastaneye yatan hastalar sıklıkla ABY riskini arttıran nefrotoksik maddelere maruz
kalabilirler. Nefrotoksine bağlı renal yetmezlikte akut tübüler nekroz en sık görülen
lezyondur. Radyokontrast maddeler meduller iskemi ve tübüler hasara sebep olur. Kontrast
nefropatisi için diabetes mellitus, renal disfonksiyon ve hipovolemi risk faktörleridir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar; böbreklerde bölgesel vazokonstriksiyonu engelleyen
prostoglandin üretimini azaltan iyi bilinen nefrotoksik ajanlardır. İleri yaş, hipovolemi, son
dönem hepatik hastalık, konjestif kalp yetmezliği, septisemi bu tip ilaçlara bağlı ABY’lerde
risk faktörleridir. Myoglobin ve hemoglobin kritik cerrahi sonrası ABY sebebidir. Myoglobin
en potent nefrotoksindir. Pigment çökelmesi tübüler obstruksiyonun ve glomerüler filtrasyon
hızının (GFR) azalmasının temel sebebi olarak görülür. Myoglobin nefropatisi majör travma,
termal veya elektriksel hasar, arteriyel tıkanma veya kompartman sendromu sonrası ortaya
çıkan miyonekroza bağlıdır. Hemoglobinürik ABY genellikle KPB sonrası renal
hipoperfüzyona yol açan masif hemolize bağlıdır (14).
Hemodinamik olarak yansıyan ABY’nin patofizyolojik özellikleri Miller-MiyersMoran tarafından üç model olarak tarif edilmiştir (15,16). En hafif ABY formunda belirgin bir
9
süre renal iskemiye uğrandığı ancak fonksiyonların zaman içinde tamamen normale döndüğü
anlaşılır. Diğer modelde böbrekleri ilgilendiren diskret bir durum olmayıp iskemik hasarın
daha uzun süre devam ettiği ve yoğun bakımda uzun süre yatan, kardiyak fonksiyon
bozukluğunun eşlik ettiği hasta söz konusudur. Burada serum kreatinini haftalardan aylara
kadar değişen bir zamanda normale dönebilir ya da dönmez. Son modelde ise ağır bir durum
söz konusudur. Serum kreatinini ve kreatinin klirensi normale dönmez ve sonuçta diyaliz
ihtiyacı ortaya çıkar. Bu tabloya sepsis ve çoklu-organ yetmezliği eşlik edebilir.
Akut böbrek yetmezliği azalmış GFR’ye bağlı olarak gelişen azotemi ve idrar
çıkışında azalma olarak tanımlanır. Fakat yoğun bakım izleminde ve postoperatif dönemde
renal yetmezliğin bu klasik bulguları yanıltıcı olabilir. Yaygın kalp cerrahisi deneyimleri
ABY’nin mortaliteyi artırdığını göstermektedir. Mortalite ABY gelişen hastalarda yaklaşık
%63 iken, diğer hastalarda bu oran ortalama %4’dür (6). Daha konservatif ABY
tanımlamalarında bu oran daha da yükselir. Postoperatif böbrek fonksiyon bozukluğunun en
sık sebebi prerenal hemodinamik yetmezlik ve buna bağlı gelişen ATN olup %75 oranında
görülür. Böbrek yetmezliğinin diğer nedenleri ise %18 prerenal, %1 ise obstrüksiyona
bağlıdır. Sepsisde %50 oranında ATN görülür. Renal arterlerin proksimalinde gerçekleştirilen
vasküler cerrahi, intraaortik balon kullanımı ve anjiografik girişimlere bağlı çıkabilecek
ateroembolik olaylar da diğer ABY sebeplerindendir.
Böbrek kardiyak debinin %20’sini alır ve bu insan vücudunda organ ağırlığı göz
önüne alındığında en fazla miktardaki kan akımıdır. Çalışmalar göstermiştir ki sürekli 60-80
mmHg altında kalan ortalama arteriyel basınç böbreğin GFR’nin devamlılığını sağlaması için
gerekli olan otoregülasyon mekanizmalarını devreye sokmasını engeller. Hipertansiyon ve
diabetes mellitus gibi mikrovasküler hastalıklarda ve yaşlı hastalarda daha yüksek ortalama
arteriyel basınç değerlerinde bile otoregülasyon bozukluğu görülebilir.
Kan akımı açısından zengin olmasına rağmen paradoks olarak böbrek hipoksik hasara
karşı çok hassastır. Sağlanan oksijenin çoğu medüller bölgeyle karşılaştırıldığında renal
kortekse gider.
Hipoksi varlığında idrarın konsantre edilmesi sıkıntı yaratır. Oksijen
tüketiminin oksijen dağılımına oranı dış medullada %79’dur, bu kalp ve beyin de dahil olmak
üzere vücudun farklı herhangi bir bölgesindeki orandan yüksektir. Hipoksik bir stimulus
varlığında ATP’den salınan adenozinin kortikal damarlarda vazokonstriksiyona yol açtığı
gösterilmiştir. Renal medulladan salınan prostaglandinler ve nitrik oksit ise önemli
vazodilatör etki yapar.
Akut böbrek yetmezliğinde olan hastaların renal kan akımı %50’ye kadar varan
oranlarda azalır. Bu hasarın ana komponentleri tübüler obstrüksiyon, glomeruler filtratın geri
10
kaçışı ve ilerleyen ve artan tübüloglomerüler geri besleme mekanizmasıyla oluşan
hemodinamik instabilitedir. Renal kan akımının azalmasıyla tübüler hücre ölümü başlar ve bu
hücreler tübüler obstrüksiyona sebep olur. Bu GFR’deki düşüşün ve bunu takip eden
oligürinin sebebidir. Bu olay ve filtratın geri kaçışı peritübüler ödeme yol açar ve tübüler
akımını bozup tübül içi hidrostatik basıncı artırarak glomerüler kapiller hidrostatik basınca
göre fazla olmasına ve GFR azalmasına sebep olur. Ayrıca proksimal tübüler obstrüksiyon
sebebiyle aşırı miktarda solit yükünü maküla densaya taşır, bu da jukstaglomeruler aparattan
aşırı miktarda renin salınımına sebep olur. Devam eden ve önüne geçilemeyen hipotansif ve
toksik bir atağın sonucu olarak ortaya çıkabilir. Hücresel ATP’nin tamamıyla tükenmesi
hücrenin şişmesine, membran bütünlüğünün bozulmasına ve aktif transportun engellenmesine
yol açar. Kortikal nekrozun geri dönüşü yoktur.
Böbreğin korunma mekanizmalarını bozan toksik bir atak hipoperfüzyon etkileri ile
sinerjik etki gösterir. Radyokontrast ajana bağlı renal yetmezlik patofizyolojisinde
vazokonstriksiyon ve direkt tübüler hasara bağlı iskemik parankim hasarı vardır. Non-steroid
antiinflamatuar ilaçlar kontrast madde hassasiyetini arttırır. Endotel kaynaklı nitrik oksitin
koruyucu özelliklerinden yoksun kaldıkları için diabetes mellitusa bağlı vasküler hasar gelişen
hastalar yüksek risk altındadır. Kontrasta maruz kalan proksimal tübül hücrelerinde
vakuolizasyon, interstisyel ödem ve hücre dejenerasyonuna rastlanır.
Oligüri ‘az idrar’ anlamına gelir. Oligürik akut böbrek yetmezliği 400 ml/günlük (15
ml/saat) idrar çıkarımı olarak tanımlanır. Postoperatif akut renal yetmezlik vakalarının
yaklaşık %75’inde oligüri yoktur. Oligürinin kaynağı alışıldığı şekli ile post-renal, prerenal ya
da intrarenal tanımlanmıştır ve bu basit sınıflama tedavi yaklaşımı açısından oldukça
kullanışlıdır. Perioperatif dönemde oligüri hipovolemiye fizyolojik bir tepki olarak
değerlendirilmelidir. Hipovolemi kesin (akut kanama, ağır ishal, kusma, sıvı kısıtlaması) ya
da nisbi (konjestif kalp yetmezliği, sepsis, karaciğer yetmezliği) olabilir. Dehidratasyon,
hipovolemi ve hipotansiyon su-tuz tutulumunu ve vazokonstriksiyonu indükler. Renal
tübüllerdeki net etki ise su ve sodyumun şiddetli reabsorbsiyonu ile idrar yoğunlaşmasıdır.
Prerenal durumda azotemi, yüksek idrar ozmolalitesi ve düşük idrar sodyumlu oligüri vardır.
Hipovolemi ağırsa ve nefrotoksik ataklarla birlikte ise ABY oluşabilir (intrarenal oligüri).
Perioperatif oligüri sıktır ancak nadiren ABY anlamına gelir. Oligüri intravasküler
hipovoleminin bir belirtisi olarak değerlendirilmeli ve aksi ispatlanana kadar prerenal olarak
tedavi edilmelidir. İlerleyici renal bozukluğun en güvenilir klinik göstergesi, GFR’nin bir
ölçüsü olan kreatinin klirensindeki kademeli düşüştür. Fizyolojik ve geri dönüşlü prerenal
sendrom yeterince uzun süren bir iskemik atak halinde belirgin bir ATN’ye dönüşebilir.
11
Prerenal bir durum aynı zamanda böbrekte nefrotoksik atakları uyarır. Myers ve Moran (16)
geçici renal fonksiyonun belirgin akut yetmezlik haline gelmesinde ek atakların rolüne dikkat
çekmiştir.
Kardiyopulmoner bypass; hipervolemi, hemodilüsyon, kan transfüzyonları ve
kardiyopleji ile renal yönden destek verilmesi gereken durumları içerir. Sıvının osmotik
basınç farkı sebebiyle intravasküler yataktan ekstravasküler boşluğa hareketi, KPB sonucu
açığa çıkan sistemik inflamatuar mediatörlere bağlı gelişen kapiller kaçak düşük kardiyak
debi ve böbrek yetmezliğinden oluşan mortal döngüye girişi kolaylaştırmaktadır (17). Bu da
uzamış ventilatör tedavisi ve yoğun bakımda yatış ve hatta mortalite anlamına gelmektedir.
KARDİYOPULMONER BYPASS VE HEMATOLOJİK SİSTEM
Kanın kardiyopulmoner bypass esnasında sentetik yabancı yüzeylerle teması intrensek
ve ekstrensek koagülasyon yollarını aktive eder (Şekil 1). Bunun sonucu oluşan trombin,
fibrinojeni fibrine çevirir. İntrensek koagülasyon yolunun aktivasyonu Faktör XII,
prekallikrein, yüksek molekül ağırlıklı kininojen ve Faktör XI’i içerir. Cerrahi yara yüzeyi de
ekstrensek koagülasyon yolunu aktive eden güçlü bir trombotik uyarı içerir. Hücre
membranları adventisyası ve doku faktörü, kalsiyum ile birlikte Faktör VII’yi aktive ederek
ekstrensek koagülasyonu başlatır. Perikardiyal hücreler doku faktörü salgılamazlar. Fakat
epikardiyum, yağ dokusu, subkutanöz doku, iskelet kası hücreleri ve büyük damarların
adventisyaları doku faktörü salgılarlar. Yara yerinden alınan yıkanmış kanın perfüzyon
sistemine geri konulması ekstrakorporeal dolaşım içindeki trombin oluşumunu ciddi oranda
artırır. Bu güçlü trombotik uyarı yüksek doz heparin ile kontrol edilir. Kalp cerrahisinde APZ
trombin formasyonunu ve makroskopik pıhtı oluşumunu baskılayacak yeterli heparin
konsantrasyonunu belirlemede pratik bir test olarak geliştirilmiştir. Ekstrakorporeal dolaşımda
mikroskopik fibrin embolileri için arteryel filtreler mevcuttur, buna rağmen nadiren
mikroskopik embolilerden ciddi nörolojik yaralanmalar meydana gelebilir. Açık kalp cerrahisi
sonrasında kanama komplikasyonu gelişimi genellikle yetersiz cerrahi hemostaz, herediter
veya trombositopeniye bağlı kanama bozuklukları veya heparin rebounduna bağlıdır (13).
Chargaff ve Olsen heparini bloke ederek antikoagülasyonu ortadan kaldıran bir
polipeptid olan protamini 1938’de izole etmişlerdir. Heparin dolaşımdaki antitrombin III’e
bağlanır ve trombine bağlanarak onu inaktive etmesini sağlar. Fibrin pıhtı oluşumu, aktive
heparin-antitrombin III kompleksi tarafından dolaşımda giderek daha fazla azaltılan trombin
seviyesi ile düşürülür. Pıhtılaşma kaskadına ait birçok diğer kofaktör de antitrombin III
12
tarafından inhibe edilir. Heparin ayrıca trombositlerin adezyonunu da geri dönüşümlü olarak
inhibe eder. Kardiyopulmoner bypass esnasında heparinizasyonun takibinde APZ tetkikine ek
olarak trombin zamanı (TZ) veya aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ) kullanılabilir.
Antitrombin III bir serin proteaz inhibitörüdür ve heparin ile birleştiğinde pıhtılaşmayı birçok
basamakta inhibe eder. 1975 yılında Bull ve ark. yaptığı çalışmaya göre KPB sırasında
APZ’yi 480 saniyenin üzerine çıkarmak için gerekli heparin dozu 3.5 mg/kg’dır (18). Aktive
edilmiş pıhtılaşma zamanı seviyesi 300 saniyenin altına düştüğünde ekstrakorporeal
dolaşımda katastrofik pıhtılaşma süreci başlar. Yine KPB sırasında yapılan her 1 mg heparini
nötralize etmek için de 1.3 mg protamine gereksinim vardır. Kardiyopulmoner bypass
sırasında APZ seviyesi her 20-30 dakikada bir ölçülerek 480 saniyenin üzerinde tutulmalıdır.
Protamin heparine bağlanınca heparin antitrombin III ile kompleks oluşturamaz, trombin
fonksiyonları ve koagülasyon kaskadı normale döner.
Enoksaparin yaklaşık 4500 daltonluk ortalama molekül ağırlığına sahip yüksek antiXa ve düşük anti-IIa veya antitrombin etkisi bulunan bir DMAH’dir. Enoksaparin subkütan
enjeksiyonu takiben hızla emilir. Ortalama maksimum plazma anti-Xa aktivitesi
enjeksiyondan 3-5 saat sonra gözlenmektedir. Aktivite piki doz ile doğru orantılıdır.
Eliminasyonu esas olarak karaciğerde olmaktadır ve yarı ömrü 4-7 saat arasındadır. Aktive
trombositler tarafından salınan trombosit faktör IV’ün nötralize edici etkisine daha az
duyarlıdır ve bundan dolayı yarı ömrü uzundur. Enoksaparin endotelyumdan doku
plazminojen aktivatörünün salgılanmasını kolaylaştırır ve böylelikle fibrinolitik etki gösterir.
Güçlü antitrombotik etkiye sahiptir. Enoksaparin uygulaması trombosit sayısını önemli ölçüde
etkilemez,
bu
nedenle
profilaktik
dozda
uygulandığında
standart
heparin
ile
karşılaştırıldığında kanama süresini uzatmaz. Açık kalp cerrahisi uygulanacak hastalardan bir
kısmı sol ana koroner arterde ciddi stenoz ve kararsız angina nedeni ile kullandıkları DMAH
etkisi altında operasyona alındılar. Düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı ile bu hastalarda
perioperatif akut koroner olay gelişiminin önlenmesi amaçlanmıştır.
Kardiyopulmoner bypassın hematolojik sistem üzerine yarattığı en önemli etki
hemolizdir. Hemolizde eritrosit membranları parçalanır, serbest plazma hemoglobini ve hücre
içi potasyumunu artar. Hemoliz hatlardan geçerken kanın maruz kaldığı travma ve perikard
bölgesinden plazminojen içeren kanın aspire edilmesi ile oluşur. Fakat negatif aspirasyona
bağlı hemoliz daha etkilidir. Hatlardaki akımın fizyolojik laminer akım şeklinde olması
hemolizi azaltır. Hücresel travmayı önlemek için pompa başlarının ayarlarının iyi yapılması
gerekmektedir. Pompa başları çok sıkıştırılırsa mekanik travma; pompa başları gevşek kalırsa
13
türbülans nedeniyle yine hemoliz artar. Özellikle prime sıvısına kan konulacaksa bunun
filtreden geçirilmesi hemolize neden olur.
Heparine rağmen KPB sırasında koagülasyon mekanizması da aktive olur.
Kardiyopulmoner bypass sırasında kanın yabancı yüzeyle teması intrensek koagülasyon
mekanizmasını harekete geçirirken; cerrahi işlem ekstrensek yolu harekete geçirir. Böylece
KPB sonunda tüketim, hemodilüsyon, pompa devrelerinde birikim ve denatürasyondan dolayı
koagülasyon faktörlerinde bir miktar azalma olur. Pıhtılaşma faktörlerinin aşırı miktarda
harcanıp tüketim koagülapatisinin görüldüğü dissemine intravasküler koagülasyon (DİK);
KPB’ın çok nadir bir komplikasyonudur. Kanın şekilli elemanlarından trombositler de
eritrositler gibi aynı nedenlerle etkilenerek sayılarında azalma ve fonksiyon bozukluğu
meydana gelebilir. Hipotermi, kompleman aktivasyonu ve serotonin gibi maddeler
trombositleri aktive eder. Aktive trombositlerden güçlü bir vazokonstriktör ajan ve trombosit
agonisti olan tromboksan A2 (TxA2) salınır. Tromboksan A2 trombosit hemostazında ve
sistemik inflamatuar yanıtta rol oynar. Uzun süren KPB, antitrombosit ilaç ve Glikoprotein
IIb/IIIa inhibitörleri alanlarda trombositlerdeki bozukluk daha fazladır (19). Trombositlerin
adezyon, agregasyon özellikleri ve hemodilüsyon sayesinde azalan trombosit sayısı ve
parçalanmaları ile ortaya çıkan granüller uzamış kanamalara neden olabilir. Kanama
zamanındaki bu uzama yaklaşık 4-12 saatte normale döner. Kardiyopulmoner bypassdaki
trombosit sayısındaki azalma ise yaklaşık %30-50 kadardır. Eğer kanama için risk faktörü
oluşturacaksa trombosit verilir. Kanama yoksa trombositler tehlikeli sınıra gelmedikçe
(30.000/mm3) trombosit verilmesine gerek yoktur. Kardiyopulmoner bypass sonrası kanama
devam ediyor ve trombosit disfonksiyonu düşünülüyorsa daha yüksek trombosit değerlerinde
de trombosit süspansiyonu verilebilir.
Kardiyopulmoner bypass sırasında fibrinolitik sistem de aktive olur. Trombin ile
stimule olan endoteliyal hücrelerde doku plazminojen aktivatörü (tPA) meydana gelir. Bu da
plazminojeni plazmine çevirerek fibrini parçalar. Postoperatif kanamalarda bu fibrinolitik
aktivasyonun da rolü vardır.
Kardiyopulmoner bypassda hemodilüsyona bağlı olarak önce bir lökosit sayısında
azalma ve sonrasında da orta derecede bir artış görülür. Kompleman (C) 5a, C5b, kallikrein,
IL-1, Faktör XIIa
KPB sırasında nötrofilleri aktive eder. Nötrofiller de elastaz,
miyeloperoksidaz, hidroksil radikalleri, hidrojen peroksit gibi bir çok enzim ve sitotoksik
ürün salgılar. Bu maddeler kapiller permeabilite ve interstisyel ödemde artışa neden olur (6).
Monositlerin KPB’da aktivasyonu diğer kan elemanlarından daha yavaştır.
Kompleman
sistemi,
interlökinler
(IL),
endotoksin
14
ve
biyomateryaller
monosit
aktivasyonunda rol oynar (6). Monositler trombositlerle konjugatlar oluştururlar. Ayrıca
monositlerden IL-8, IL-6 gibi sitokinler oluşur. Kardiyopulmoner bypass ile monositlerin
antijen sunma, interlökin sentezleme ve mitojenik yanıtı da azalır.
Kardiyopulmoner bypass ile total lenfosit ve spesifik alt grupları azalır. Bu azalma
KPB sonrasındaki ilk haftaya kadar görülebilir. Kardiyopulmoner bypass ile lenfosit sitokin
ve immünglobulinlerde oluşan değişiklik, lökosit fagositozunun azalması postoperatif
enfeksiyonlara yatkınlığı arttırır. Endoteliyal hücreler kan viskozitesinde, damar tonüsünün
sağlanmasında rol oynayan fakat dolaşımda bulunmayan hücrelerdir. Bu hücrelerden
prostasiklin, trombomodulin, protein S, heparan sülfat salgılanır. Ayrıca bu endotel
hücrelerinden nitrik oksit ve endotelin-I gibi vazoaktif maddeler ile tPA salgılanır.
Prostasiklin konsantrasyonu KPB başlangıcında artış gösterir, sonlarına doğru azalır.
Endotelindeki artış ise bypass sonlandırılmasından saatler sonra görülür.
APROTİNİN, TRANEKSAMİK ASİT VE AMİNOKAPROİK ASİT
Açık kalp cerrahisinde kan kayıplarını azaltmak için birçok sebep vardır. Bu
sebeplerin en önemlileri kan transfüzyonu sonrasında viral patojenlerin bulaşması, maliyet
artışı, postoperatif bakteriyel enfeksiyon riskinde artış ve metabolik yan etkilerdir. Son
yıllarda gelişmiş kan testleri ile homolog donörlerden kan kaynaklı patojenlerin geçiş riski
önemli oranlarda düşürülmüştür. Hepatit B ve Hepatit C için risk sırası ile 1/63 000 ve 1/103
000, HIV için risk 1/493 000’dir. Bu çok ciddi ve korkutucu transfüzyonla geçen viral
hastalıkların %88’ini Hepatit B ve Hepatit C virüsleri oluşturur. Kısa süre içinde çok miktarda
kan transfüzyonu, yüksek oranda kan uygunsuzluğu, azalmış organ fonksiyonları, allerjik
reaksiyonlar, mikroembolizasyon ve sitrat toksisitesine sebep olabilir. Nadiren majör
hemolitik transfüzyon reaksiyonu denilen ve DİK, hipotansiyon ve renal yetmezlik ile
karakterize klinik tablo meydana gelebilir. Eritrositlere karşı oluşan minör antikorlar
genellikle sarılık ile sonuçlanan karaciğer, dalak ve böbreklerde aglütinasyon ve hemolize
neden olurlar. Allerjik reaksiyonlar, döküntü, ürtiker ve eritem yaparlar. Bunların yanında
banka kanında giderek artan oranda parçalanmış eritrositler, sferositler, trombosit agregatları,
dejenere lökositler, fibrin ve mikropartiküller birikir. Bunların çoğu 170 mikron çaplı porları
olan standart kan filtreleri ile uzaklaştırılamaz. Sitrat-fosfat-dekstroz tamponu ile korunan
kanda eritrositler giderek parçalanır ve ekstraselüler potasyum ve amonyum iyonları artar.
Hematokrit oranının yaklaşık %70 olduğu eritrosit süspansiyonları bu açıdan daha az risklidir.
Açık kalp cerrahisi sırasında ve sonrasında kan ve kan ürünleri transfüzyonu ihtiyacı olabilir.
15
Bununla birlikte artan maliyetler ve belirtilen riskler nedeni ile transfüzyon oranı mümkün
olduğunca azaltılmalıdır (18).
Kanama ve kan transfüzyonu açık kalp cerrahisinin önemli riskleridir. Koagülasyon
için çeşitli farmakolojik ajanlar denenmiştir. Bunlar arasında en sıklıkla kullanılanlar
aprotinin, epsilon aminokaproik asit (EACA) ve traneksamik asittir (TA).
Aprotinin 1930’ların başında Kraut ve ark. tarafından bulunmuştur ve Kunitz ve
Northrop tarafından 1936 yılında bir tripsin-kallikrein inhibitörü olarak tanımlanmıştır. İnsan
tripsinini, plazminini ve plazma ve doku kallikreinini enzimin aktif serin kısmına bağlanan
reversibl enzim inhibitör kompleksleri oluşturarak inhibe eder. Aprotininin açık kalp
cerrahisinde uygulanmasının kanamayı ve kan transfüzyonlarını azalttığını göstermelerinden
sonra bu ilaca ilgi artmıştır (19).
Aprotinin molekül ağırlığı 6512 dalton olan sığır akciğerinden elde edilen, proteinaz
inhibe edici özelliği olan ve 58 aminoasitten oluşan doğal bir polipeptiddir. İlk olarak 1953
yılında akut pankreatitin tedavisinde kullanılmıştır. Reversibl enzim inhibitör kompleksleri
oluşturarak insan tripsini, plazmini, plazma kallikreini ve doku kallikreini üzerinde inhibitör
etki yapar (20-23). Aprotinin böbreklerde metabolize edilir. Aprotininin iki fazlı eliminasyonu
vardır; birincisinde yarı ömrü yaklaşık 45 dakika, diğerinde ise yedi saattir. İlk yarı ömrü
aprotininin ekstraselüler kompartmanda dağılımı ile, ikinci yarı ömrü ise böbrekler ve
kıkırdakta birikmesi ile gerçekleşir. Aprotinin vücutta böbreklerde ve daha az oranda da
kıkırdak dokusunda birikir. Akümülasyon, proksimal tübüllerin epitel hücrelerinin fırçamsı
kenarlarına bağlanmasına ve bu hücrelerin fagolizozomlarında birikmesine bağlıdır (20).
Klinik çalışmalarda, aprotininle serum kreatininde geçici yükselmeler görülmüş, nadiren
yüksek dozlarda reversibl böbrek yetmezliği vakaları bildirilmiştir (21,23). Aprotinin
uygulandığında aşırı duyarlılık reaksiyonları ve anaflaktik reaksiyonlar görülebilir. Bir
proteaz inhibitörü olan aprotinin kullanımı açık kalp cerrahisinde intraoperatif ve postoperatif
kanamayı ve kan transfüzyonu ihtiyacını azaltır (3,18,19,21-23). Amerikan Gıda ve İlaç
Uygulamaları Dairesi tarafından açık kalp cerrahisinde hemostatik amaçlı kullanılabilme
ruhsatı olan tek ajan aprotinindir (24).
Kallikrein ve plazmin KPB sonrası inflamatuar yanıtın önemli komponentleridir.
Faktör XII’nin bypass devrelerinde kontakt faz aktivasyonu sonucu prekallikrein ve yüksek
molekül ağırlıklı kininojen varlığında kallikrein üretimi ile sonuçlanır. Kallikrein, faktör XII
aktivasyonunu hızlandırır ve intrensek koagülasyon kaskadını çalıştırır. Kallikrein güçlü bir
inflamatuar olan bradikinin sentezini artırır, kompleman sistemini aktive eder, plazminojeni
16
plazmine çevirir ve fibrinolizi artırır (19,25). Aprotinin kallikreinin aktivasyonunu bloke
ederek pıhtılaşma sürecinin en başında ve plazmini bloke ederek etki eder.
Avrupa’daki ilk aprotinin kullanımı 1987 yılında Royston ve ark. tarafından bildirilen
redo koroner arter bypass cerrahisi uygulanan hastalarda yüksek doz aprotininin kanamaya ve
kan transfüzyonuna olumlu etkilerinin gösterildiği çalışmadır. Bu çalışmada 280 mg aprotinin
anestezi indüksiyonu sonrasında yükleme dozu olarak, 280 mg pompa prime sıvısına eklenip,
70 mg/saat operasyon sırasında intravenöz infüzyon uygulanarak yapılmıştır. Bu protokol
Hammersmith protokolü olarak da bilinir (26).
Aprotininin renal dokuya yüksek afinitesi vardır ve glomerular filtrasyonla dolaşımdan
atılır. Uygulamadan yaklaşık 4 saat sonra %80-90’ı böbreklerde proksimal tübüler hücrelerde
aktif protein olarak vücuttan atılmadan önce birikir. Bu metabolik özelliğinden dolayı böbrek
fonksiyonları üzerine olumsuz etkisi olabileceği öngörülmüştür (27). Aprotininin yüksek
maliyeti ve yan etki spektrumu nedeni ile düşük dozda kullanıma olan ilgi özellikle son
yıllarda giderek artmıştır.
Diğer farmakolojik hemostatik ajanlar EACA ve traneksamik asittir. Epsilon
aminokaproik asit ilk olarak 1959’da kullanılmıştır, TA’in antifibrinolitik etkisi ise 1964’de
bulunmuştur. Her ikisi de sentetik antifibrinolitiklerdir ve benzer farmakolojik özellikler
gösterirler. Plazminojen ve plazmin ile geri dönüşümlü kompleksler oluştururlar.
Plazminojenin lizin bağlanma alanı EACA veya TA ile birleşirse plazminojenin yeri değişir
ve böylece aktif formu olan plazmin de yer değiştirerek fibrin yüzeyden uzaklaşır.
Plazminojenin fibrine bağlanmasının bloke olması ile plazminojenin aktivasyonu da önlenir
ve fibrinoliz bloke edilmiş olur. Halbuki aprotinin irreversibl olarak bağlandığı aktif plazmin
enzimini inhibe etmektedir. Epsilon amino-kaproik asit ve traneksamik asitin her ikisi de
normal fibrin pıhtının yıkımını önlerler, fakat pıhtılaşma oluşana kadar bu ajanlar etkisizdir.
Epsilon amino-kaproik asit ve traneksamik asitin kallikrein aktivitesini inhibe edici etkisi
yoktur. Dolayısı ile aprotinin gibi genel antiproteolitik aktiviteleri de yoktur. Traneksamik
asitin EACA’dan en önemli farkı on kat daha kuvvetli bir antifibrinolitik olmasıdır. Her iki
ilaç da hemostatik amaçlı olarak açık kalp cerrahisinde kullanılmaktadırlar.
AÇIK KALP CERRAHİSİ SONRASI KANAMA
Açık kalp ameliyatı geçiren hastaların yaklaşık %3’üne erken dönemde kanama veya
kardiyak tamponad nedeniyle reeksplorasyon uygulanmaktadır. Ameliyatın kısa sürmesi,
teknolojinin ilerlemesi ile daha az travmatik oksijenatör ve ekstrakorporal dolaşım hatları,
17
hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat esnasında hemorajik diyatez açısından iyi incelenmesi
ve otolog kan transfüzyonu gibi gelişmelerle hemorajiye bağlı reeksplorasyon oranlarında
azalma olmuştur.
Bazı cerrahlara göre açık kalp ameliyatlarından sonra 10 ml/kg/saat’den fazla kanama
olması veya
3 saat arka arkaya 5 ml/kg/saat kanama olması reeksplorasyon için
endikasyondur. Bazı otörlere göre ise bu oran 100 ml/saattir. Açık kalp ameliyatlarından
sonra 800-1200 ml/24 saatlik kanama normal sınırlar olarak kabul edilebilir. Postoperatif
dönemde 5 ml/kg/saat
düzeylerinde sebat eden kanama durumunda kanama zamanı,
protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen, fibrinojen yıkım ürünleri,
trombosit sayısı ve aktive koagülasyon zamanı bakılmalıdır. Bu arada yapılan heparin dozu
APZ tekrarı ile gözden geçirilerek hastanın ek protamin ihtiyacının olup olmadığı
araştırılmalıdır. Bazı vakalarda ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) uygulanması kanamayı
durdurabilmektedir. Ameliyattan sonra ılımlı kanamanın devam ettiği olgularda kanama
durana kadar PEEP’in her beş dakikada 2.5 cm H2O arttırılması denenebilir (28). Ancak
PEEP değeri 20 cmH2O’dan daha fazla arttırılmamalıdır. Kanama kontrol altına alındığında
PEEP 2 veya 3 saat kadar bu değerde tutulur ve daha sonrasında 1-2 saat içinde yavaş yavaş
normal seviyeye düşürülür. Ekspiryum sonu pozitif basınç uygulaması ile akciğerler kanama
alanlarında basınç oluşturur ve sıklıkla venöz kanamaların durmasını sağlar. Ancak masif
kanamalarda PEEP uygulamasının yeri yoktur.
Fibrinoliz (primer fibrinojenoliziz) açık kalp ameliyatlarından sonra görülen nadir bir
durumdur. Persistan fibrinoliz, fibrin yıkım ürünlerindeki yükselme ve öglobulin liziz
zamanındaki kısalma ile saptanır. Böyle bir durumda TDP infüzyonu kullanılması uygundur.
Epsilon–aminokapriok asit fibrinolizisin inhibitörüdür ve çok nadir durumlarda kullanılması
gerekir.
Kardiyopulmoner bypassı takiben nadiren izole pıhtılaşma faktörü eksikliği oluşur.
Genellikle faktör V ve VIII’in eksikliği ile karşılaşılır. Bu durum saptandığında hastaya taze
donmuş plazma (TDP) infüzyonu yapılmalıdır.
Dissemine intavasküler koagülasyon trombosit sayısında ve fibrinojende ani düşüş ile
karakterizedir. Fibrin yıkım ürünlerinde belirgin artış mevcuttur. Genellikle kardiyopulmoner
bypass dışında bakteriyel endokardit gibi altta yatan başka bir sebep mevcuttur. Sepsisin
mevcut olduğu durumlarda enfeksiyonun kontrolü öncelikli olandır. Aneminin mevcut olduğu
durumlarda taze donör kanı verilmelidir. Kanamanın devam ettiği olgularda TDP, trombosit
süspansiyonu ve pıhtılaşma faktörlerinin transfüzyonu yapılabilir.
18
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu çalışma öncesinde Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu (Ek 1) ve Sağlık
Bakanlığı Merkezi Etik Kurulu (Ek 2) onayları alındı. Trakya Üniversitesi Kalp Damar
Cerrahisi kliniğinde elektif primer koroner bypass operasyonu uygulanan toplam 60 hasta
yazılı onayları alınarak çalışmaya alındı. Renal fonksiyon bozukluğu olan ve anemisi,
trombositopenisi veya kanama diyatezi olan hastalar, son altı ay içinde aprotinine maruz
kalmış hastalar, koroner bypass cerrahisine ek kardiyak prosedür uygulanan hastalar, redo
koroner bypass cerrahisi uygulanan hastalar ve acil operasyona alınan hastalar çalışma dışı
bırakıldı. Bütün hastalarda operasyondan en az yedi gün önce aldıkları antiagregan (asetil
salisilik asid, klopidogrel) kesildi. Açık kalp cerrahisi uygulanan hastalardan bir kısmı (n=40)
sol ana koroner arterde ciddi stenoz veya kararsız angina nedeni ile preoperatif dönemde
kullanılan DMAH etkisi altında operasyona alındı.
CERRAHİ TEKNİK
Hastalara operasyon öncesi premedikasyonda 10 mg morfin hidroklorür (Galen,
İstanbul, TÜRKİYE) ve 10 mg diazepam (Deva, İstanbul, TÜRKİYE) intramusküler olarak
verildi. Daha sonra anestezinin devamı fentanil sitrat (Fentanyl, Abbot, North Chicago, ABD)
saatte 0,5 mg ve panküronyum (Pavulon, Organon, İstanbul, TÜRKİYE) saatte 2 mg
dozlarında intravenöz yoldan verilerek elde edildi. İnternal juguler ven yoluyla pulmoner
artere termodilüsyon kateteri yerleştirildi (7.5 F Opticath, Abbot, North Chicago, IL, ABD).
19
Median sternotomi sonrasında sol internal torasik arter (İTA) pedikülü ile
hazırlandıktan sonra asendan aorta ve sağ atrial kanülasyon yapıldı. Kardiyopulmoner
bypassda roller pompa (Stöckert, Münih, ALMANYA), membran oksijenatör (D 708 Simplex
Adult Fiber Oxygenator, Dideco, Mirandola, İTALYA) ve normotermi kullanıldı. Aşırı
duyarlılık ve allerjik reaksiyon riski nedeniyle uygulamadan 10 dakika önce 1 ml (10 000 kiü)
aprotinin test dozu olarak intravenöz uygulandı. Test dozu sorunsuz uygulandıktan sonra ilaç
pompa prime sıvısına eklendi. Preoperatif dönemde DMAH (enoksaparin) kullanan toplam 20
hastada pompa prime sıvısına 1 flakon Trasylol (500 000 kiü aprotinin; Bayer HealthCare
AG, ALMANYA) eklendi. Antikoagülasyon 300 ünite/kg dozunda kullanılan heparin
(Nevparin Mustafa Nevzat, İstanbul, TÜRKİYE) ile elde edildi. Aktive edilmiş pıhtılaşma
zamanı ile antikoagülasyon takip edildi. Ölçümler Hemochron 801 marka cihazla yapıldı.
Antikoagülasyonun devamı, APZ değeri 400 saniyenin üzerinde olacak şekilde, gerekli
olduğunda ek dozlarda heparin verilerek sağlandı. Kardiyopulmoner bypass sırasında
perfüzyon hızı dakikada 2.4 L/m2/dk ve üzerinde olacak şekilde pulsatil olmayan akımla
sağlandı. Kanülasyonlar sonrası önce parsiyel bypassa geçildi. Asendan aortanın
klemplenmesi sonrası hiperkalemik kan kardiyoplejisinin antegrad verilmesiyle kardiyak
arrest sağlanarak total bypass sağlandı. 20 dakikalık aralarla kan kardiyoplejisi verildi. Kan
kardiyoplejisi 20 dakikalık aralıklarla tekrarlandı. Distal anastomozlar sonrası aortadaki
klemp kaldırılarak parsiyel bypassa geçildi. Proksimal anastomozlar aortaya yan (side) klemp
konularak yapıldı. Kardiyopulmoner bypasstan çıkılmasını takiben heparinin nötralizasyonu
1:1-1.3 oranında protamin hidroklorür (Protamine ICN, Onko, İstanbul, TÜRKİYE) ile
yapıldı (29-33).
Mediastene iki adet silikon kaplı ve toraksa bir adet lateks drenlerin konulması ve
standart kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi. Bu drenler drenaj miktarı 100
ml/gün değerinin altına indiğinde çekildi. Bu çalışmamızda standart cerrahi tekniklerde hiçbir
değişiklik yapılmadı.
ÇALIŞMA PROTOKOLÜ
Elektif primer koroner bypass cerrahisi uygulanan preoperatif dönemde renal problemi
olmayan toplam 60 gönüllü hasta çalışmaya alındı. Bu hastalar 3 gruba ayrıldı.
20
Grup 1
Preoperatif dönemde DMAH (enoksaparin) kullanmayan ve pompa prime sıvısına
aprotinin eklenmeyen hastalar (kontrol grubu) (n=20)
Grup 2
Preoperatif dönemde DMAH (enoksaparin) kullanan ve pompa prime sıvısına
aprotinin eklenmeyen hastalar (n=20)
Grup 3
Preoperatif dönemde DMAH (enoksaparin) kullanan ve pompa prime sıvısına 70 mg
aprotinin eklenen hastalar (n=20)
Hastaların preoperatif karakteristik verilerine ek olarak üre, kreatinin ve tam kan
sayımı tetkikleri kaydedildi. Tüm hastalara risk değerlendirmesi amacı ile EuroSCORE puanı
hesaplandı (Tablo 1). Son zamanlarda yaygın olarak kullanılan skorlama sistemlerinden biri
olan EuroSCORE sistemi 8 Avrupa ülkesindeki 128 hastanede yaklaşık 20 000 ardışık
hastada 97 risk faktörünün değerlendirilmesiyle yapılmıştır. Ülkemizde de bu sistem
kullanılmış ve geçerliliği çeşitli yayınlarla gösterilmiştir (34,35).
Operasyon ile ilgili verilerden kardiyopulmoner bypass zamanı (dakika), kros klemp
zamanı (dakika), bazal ve protamin sonu APZ (saniye) değerleri, operasyonda kullanılan
toplam heparin (mg) ve protamin (mg) miktarları kaydedildi. Yoğun bakıma alınan hastaların
entübasyon süreleri (saat), yoğun bakım ünitesinde kalış süreleri (saat), aşırı kanama nedeni
ile revizyona alınan hastalar ve kanama etiyolojileri kaydedildi. Postoperatif ilk 6 saat, ilk 12
saat, 24 saat ve total drenaj miktarları (mililitre), postoperatif kullanılan toplam kan ve taze
donmuş plazma miktarları (ünite) karşılaştırıldı. Hasta postoperatif yoğun bakıma ilk
geldiğinde, birinci günde ve beşinci günde üre, kreatinin ve trombosit sayısı için tam kan
sayımı tetkikleri gönderildi. Bunlar merkez laboratuarda rutin tekniklerle çalışıldı. Hastalarda
operasyon bitiminden hemen sonra ve 24 saat sonra Hematoloji laboratuarında d-dimer ve
fibrinojen düzeyleri çalışıldı. D-dimer seviyesi belirlemek için STA-Liatest D-di kitleri
(Diagnostica Stago, FRANSA) ve fibrinojen seviyesi belirlemek için STA-fibrinojen kitleri
(Diagnostica Stago, FRANSA) kullanılarak nefolometrik teknik ile ölçümler yapıldı. Hastalar
bu tetkikler ve veriler eşliğinde 3 grupta sınıflandırılarak sonuçları istatistiksel yöntemler
kullanılarak karşılaştırıldı.
21
Tablo 1. EuroSCORE risk stratifikasyon modelinde puanlama yöntemi
Yaş (60 yaş üzerindeki her 5 yıl için)
1 puan
Cinsiyet (Kadın)
1 puan
Kronik akciğer hastalığı
Steroid kullanımı
Bronkodilatör kullanımı
1 puan
Ekstrakardiyak arteriopati
Kladikasyo
Karotis arterde %50'den fazla darlık
Geçirilmiş veya planlanan girişim
2 puan
Nörolojik disfonksiyon
2 puan
Geçirilmiş kardiyak cerrahi girişim (Perikardın
açılmasını gerektiren)
3 puan
Serum kreatinin seviyesi
Preoperatif > 2,2 mg/dL (>200 µmol/L)
2 puan
Aktif endokardit (Cerrahi anında antibiyoterapi
alıyorsa )
3 puan
Kritik postoperatif durum
VT veya VF
Ani ölüm
Preoperatif kardiyak masaj
Preoperatif ventilatöre bağlanma
Preoperatif inotropik destek
Preoperatif intraaortik balon kullanılan
Preoperatif akut renal yetmezlik
3 puan
Stabil olmayan angina pectoris (Operasyona
ulaşıncaya kadar intravenöz nitrat alanlar )
2 puan
Sol ventrikül disfonksiyonu
EF % 30-50
1 puan
EF < % 30
3 puan
Yeni myokard enfarktüsü (< 90 gün)
2 puan
Pulmoner hipertansiyon (> 60 mmHg)
2 puan
Bir sonraki iş gününe kalmayacak aciller
2 puan
KABG + diğer girişimler
2 puan
Torakal aorta cerrahisi
3 puan
Postinfarkt septal rüptür
4 puan
VF: Ventriküler Fibrilasyon, VT: Ventriküler Taşikardi, EF: Ejeksiyon Fraksiyonu, KABG: Koroner Arter
Bypass Greft.
Postoperatif dönemde aşırı drenajı olan hastalara öncelikle operasyonu yapan cerrahın
da görüşü alınarak acil reeksplorasyon uygulandı. Reeksplorasyon kararı alırken başta Kirklin
ve Barratt-Boyes tarafından önerilen protokol gereği şu kriterler göz önüne alındı (36-40).
a. Erişkin hastalarda ilk saatte 500 ml ve üzerinde, ilk iki saatte 800 ml ve üzerinde, ilk
üç saatte 900 ml ve üzerinde, ilk dört satte 1000 ml ve üzerinde, ilk beş saatte 1200
ml’nin üzerinde kanama,
22
b. Ani kanama veya kanamaya bağlı akut tamponad gelişen hastalar.
Tüm hastalara postoperatif erken dönemde YBÜ’nde düzenli kan gazı, elektrolit,
hemoglobin ve hematokrit takibi yapıldı. Kan transfüzyonu için hemoglobin 8 gr/dl sınır
kabul edildi. Platelet ve taze donmuş plazma hastaların yoğun bakım ünitesinde takibi
esnasında hemodinamik seyri ve cerrahın görüşü doğrultusunda verildi. Hiçbir hastaya
kriyopresipitat transfüzyonu yapılmadı.
Yüksek doz aprotinin kullanımının orta derecede hipotermi uygulanan hastalarda
primer koroner bypass cerrahisi sonrasında kan ve kan ürünleri transfüzyonu ihtiyacını
azalttığı gösterilmiştir. Bu çalışmada, normotermide primer elektif izole koroner bypass
operasyonu yapılacak hastalarda düşük doz aprotinin (70 mg) kullanarak postoperatif drenaj
ve renal fonksiyonlar üzerine etkisini inceledik. Araştırma toplam 60 hastayı kapsadı. Bu
amaçla kardiyopulmoner bypass pompası ile primer koroner bypass operasyonu yapılacak
hastaların bir kısmının pompa prime sıvısına 70 mg aprotinin eklendi, diğerleri ise standart
prime solüsyonu ile operasyona alındı. Uygulanan cerrahi teknikte herhangi bir yenilik ve
değişiklik yapılmadı ve rutin operasyon yöntemleri kullanıldı. Hastaların tamamına SV ve
İTA greftleri kullanılarak revaskülarizasyon uygulandı.
Tüm hastalar entübe halde YBÜ’ne alındılar ve mekanik ventilatöre bağlandılar.
Ekstübasyon için hastanın hemodinamik parametrelerine ek olarak kas gücü, vücut ısısı ve
toplam drenajı göz önüne alındı. Ekstübasyon sonrasında hastaların medikal tedavileri başta
hemodinamik parametreleri esas alınarak düzenlendi. Stabil seyreden hastalar servise
alındılar. Hastanın yoğun bakım ünitesinden servise alınmasında hastanın vital bulgularına ek
olarak cerrahın görüşü de etkili oldu.
Postoperatif yoğun bakım ünitesinde hastalara standart drenaj takibi yapıldı ve böbrek
fonksiyonları ile koagülasyon parametreleri kaydedildi, üç gruptaki hastaların sonuçları
karşılaştırıldı. Kanama nedeni ile acil reoperasyona alınan ve reoperasyonda cerrahi odak
saptanan hastaların verileri analiz sırasında çıkarıldı.
Sonuç olarak, düşük doz aprotinin kullanımının preoperatif dönemde düşük molekül
ağırlıklı heparin kullanan hastalarda postoperatif drenajı ve transfüzyon ihtiyacını azaltacağı
öngörüldü.
23
İSTATİSTİKSEL ANALİZ
Elde
edilen
verilerin
istatistiksel
analizi
Statistica
programı
kullanılarak
gerçekleştirildi (Lisans No: 52NG V74A 47MC JTE8 V9K6). Sonuçlar ortalama ve
ortalamanın standart sapması şeklinde verildi.
Gruplara ait kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı.
Nonkategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında tekrarlı ölçümlerde varyans analiz testi
(ANOVA) ve post hoc test olarak da Bonferroni testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık değeri
olarak p<0.05 alındı.
24
BULGULAR
Toplam 60 olgu 3 grupta incelendi. Grupların preoperatif ve operatif karakteristik
özellikleri Tablo 2’de verilmiştir. Grup 1 ve 2’deki hastaların %20’si tip 2 diabetes mellitus
(n=4), grup 3’deki hastaların %25’i (n=5) tip 2 diabetes mellitus idi. Grup 1 ve 2’deki
hastaların %60’ı hipertansif (n=12), grup 3’deki hastaların %75’i (n=15) hipertansif idi. Grup
2’deki hastaların %60’ı (n=12) sol ana koroner lezyonu nedeni ile, %40’ı (n=8) ise kararsız
angina pektoris nedeni ile preoperatif dönemde DMAH kullanmaktaydılar. Grup 3’deki
hastaların %55’i (n=11) sol ana koroner lezyonu nedeni ile, %45’i (n=9) ise kararsız angina
pektoris nedeni ile preoperatif dönemde DMAH kullanmaktaydılar.
Bu çalışmaya 41 erkek ve 19 kadın; toplam 60 gönüllü hasta dahil edildi. Hastaların
ortalama yaşı 57.8 ± 10.5 (37-77), ortalama vücut yüzey alanı 1.82 ± 0.16 m2, sol ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu %57.2 ± 8.8, preoperatif hemoglobin 13.2 ± 1.3 gr/dl, trombosit sayısı
267 000 ± 93 000 /mm3, preoperatif üre ve kreatinin değerleri sırası ile 38.1 ± 11 mg/dl ve 1 ±
0.2 mg/dl idi. Tüm gruplar bir arada değerlendirildiğinde ortalama KPBZ 100.6 ± 28.9
dakika, KKZ 55.1 ± 18.3 dakika, ortalama distal anastomoz sayısı 3.3 (1-6) idi.
Operasyonlarda 60 hastanın 58’inde sol İTA grefti (%96.6) kullanıldı. Sol İTA bu
operasyonlarda LAD’ye anastomoz edildi.
Olgular yaş, cinsiyet, VYA açılarından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Hastaların preoperatif dönemde ekokardiyografik
inceleme ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) ölçümleri yapıldı. Her üç grup içindeki
hastalar arasında EF değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Preoperatif risk değerlendirmesi amacı ile tüm hastalara EuroSCORE puanı hesaplandı.
25
Hastalar ortalama EuroSCORE değerleri eşliğinde çoğunlukla düşük-orta risk grubunda yer
aldılar. Her üç gruptaki hastalar karşılaştırıldığında preoperatif risk değerlendirmesi açısından
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Tablo 2 . Grupların preoperatif ve operatif karakteristik özellikleri
Grup 1
Grup 2
Grup 3
(Ort±SS)
(Ort±SS)
p
(Ort±SS)
Yaş (yıl)
55.9 ± 8.7
57.8±12.7
59.6±9.9
> 0.05
Erkek/Kadın
13/7
14/6
14/6
> 0.05
VYA (m2)
1.84±0.16
1.81±0.17
1.80±0.15
> 0.05
EF (%)
58.7±8.2
56±8
56.9±10.2
> 0.05
EUROSCORE
2.9±2.8
3.1±2.2
3.2±1.7
> 0.05
Hemoglobin (gr/dl)
13±1.1
13.3±1.5
13.1±1.4
> 0.05
Trombosit (mm3) x1000
304±105
257±71
240±92
> 0.05
Üre (mg/dl)
36.3±9.1
37.9±13.3
40.2±10.4
> 0.05
Kreatinin (mg/dl)
0.9±0.2
1±0.2
1±0.2
> 0.05
Greft sayısı
3±0.9
3.4±0.7
3.5±1
> 0.05
İTA kullanımı
19/20
20/20
19/20
> 0.05
KPBZ (dakika)
94±26
104±32
103±27
> 0.05
KKZ (dakika)
51±14
58±23
55±15
> 0.05
VYA: Vücut Yüzey Alanı, EF: Ejeksiyon Fraksiyonu, İTA: İnternal Torasik Arter, KKZ: Kros Klemp Zamanı,
KPBZ : Kardiyopulmoner Bypass Zamanı, Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma.
Bütün hastalardan preoperatif dönemde tam kan sayımı ve geniş biyokimya tetkikleri
yapıldı. Bu verilerden hastaların preoperatif hemoglobin, trombosit, üre ve kreatinin değerleri
karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Hiçbir hastada preoperatif dönemde anemi veya trombositopeni saptanmadı. Preoperatif
dönemde bakılan üre ve kreatinin değerleri tüm hastalarda normal sınırlar içerisinde idi.
Operatif verilerden KPBZ, KKZ, bypass greft sayısı ve İTA kullanımı karşılaştırıldı.
Kardiyopulmoner bypass zamanı grup 2 ve grup 3’de grup 1’deki hastalara oranla daha
26
yüksek olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Kros klemp
zamanı ise grup 2’de daha yüksek olmasına rağmen gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05). Grup 2’de 20 hastada da İTA grefti kullanıldı, grup 1 ve
grup 3’de 19 hastada İTA grefti kullanıldı. İnternal torasik arter greftinin kullanımında ve
aortokoroner bypass yapılacak hedef damarların seçiminde cerrahın görüşü etkili oldu.
Gruplar arasında bypass yapılan greft sayısı ve İTA kullanımı açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark yoktu (p>0.05).
Olguların operasyon sırasında kullanılan heparin ve protamin miktarları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Bazal APZ değerleri karşılaştırıldığında
grup 2 ve grup 3’deki hastaların değerlerinin grup 1’deki hastalara göre istatistiksel olarak
daha yüksek olduğu (sırası ile p=0.031 ve p= 0.027) saptandı. Grup 2 ve grup 3’deki
hastaların bazal APZ değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05).
Gruplar arasında 6. saat APZ değerleri karşılaştırıldığında grup 1 ve grup 2 arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmazken (p>0.05), grup 3’de bu değerler grup 1’e oranla
istatistiksel olarak daha yüksek bulundu (p=0.032). Grup 2 ve grup 3 arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). (Tablo 2)
Tablo 3 . APZ değerleri ile KPB esnasında kullanılan heparin ve protamin miktarları
Grup 1
Grup 2
Grup 3
p
(Ort±SS)
(Ort±SS)
(Ort±SS)
Heparin (mg)
238±39
225±38
233±28
> 0.05
Protamin (mg)
412±53
405±60
398±36
> 0.05
Bazal APZ (saniye)
108±16
121±12
125±22
< 0.05
6. Saat APZ (saniye)
100±10
108±9
110±11
> 0.05
APZ : Aktive Edilmiş Pıhtılaşma Zamanı, Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma.
Hastaların postoperatif mediastinal drenaj miktarları, kullanılan kan ve TDP sayısı
ayrıntılı şekilde Tablo 4’de verildi. Hastaların yoğun bakım ünitesindeki postoperatif ilk altı
saat drenaj miktarları karşılaştırıldığında; grup 2’deki hastaların drenajı, grup 1 ve grup 3’deki
hastalarınkine oranla istatistiksel olarak daha yüksek olduğu (sırası ile p=0.023 ve p= 0.002)
saptandı. Grup 1 ve grup 3 arasında ilk altı saat drenaj miktarları karşılaştırıldığında grup
3’deki hastaların ilk altı saat drenaj miktarı daha düşük olmasına rağmen, iki grup arasında
27
anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05). İlk altı saatteki mediastinal drenaj miktarları
karşılaştırıldığında aprotinin kullanılan hastaların ortalama 286 ml daha az drenajı oldu, bir
başka deyişle drenaj miktarı aprotinin kullanımı ile preoperatif dönemde DMAH kullanan
hastalarda %52.6 azaldı.
Hastaların yoğun bakım ünitesindeki postoperatif ilk oniki saat drenaj miktarları
karşılaştırıldığında; grup 2’deki hastaların ortalama drenaj miktarının grup 1 ve grup 3’e göre
istatistiksel olarak daha yüksek olduğu (sırası ile p=0.013 ve p=0.003) saptandı. Grup 1 ve
grup 3 arasında ilk oniki saat drenaj miktarları karşılaştırıldığında; grup 3’deki hastaların ilk
oniki saatteki drenaj miktarı daha düşük olmasına rağmen iki grup arasında anlamlı fark
saptanmadı (p>0.05). İlk oniki saatteki mediastinal drenaj miktarları karşılaştırıldığında
aprotinin kullanılan hastaların ortalama 378 ml daha az drenajı oldu, bir başka deyişle drenaj
miktarı aprotinin kullanımı ile preoperatif dönemde DMAH kullanan hastalarda %51 azaldı.
Hastaların yoğun bakım ünitesindeki postoperatif ilk yirmidört saat drenaj miktarları
karşılaştırıldığında; grup 2’deki hastaların ortalama drenajının grup 1 ve grup 3 ile
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak daha yüksek olduğu (sırası ile p=0.007 ve p=0.001)
saptandı. Grup 1 ve grup 3 arasında ilk yirmidört saat drenaj miktarları karşılaştırıldığında,
grup 3’deki hastaların drenajının daha düşük olmasına rağmen, iki grup arasında anlamlı fark
saptanmadı (p>0.05). İlk yirmidört saatteki mediastinal drenaj miktarları karşılaştırıldığında
aprotinin kullanılan hastaların ortalama 581 ml daha az drenajı oldu, bir başka deyişle drenaj
miktarı aprotinin kullanımı ile preoperatif dönemde DMAH kullanan hastalarda %55.4 azaldı.
Hastaların
yoğun
bakım
ünitesindeki
postoperatif
total
drenaj
miktarları
karşılaştırıldığında; grup 2’deki hastaların ortalama drenajının grup 1 ve grup 3 ile
karşılaştırıldığında istatistiksel olarak daha yüksek olduğu (sırası ile p=0.006 ve p= 0.001)
saptandı. Grup 1 ve grup 3 arasında toplam drenaj miktarları karşılaştırıldığında grup 3’deki
hastaların drenajı daha düşük olmasına rağmen iki grup arasında anlamlı fark gözlenmedi
(p>0.05). Total drenaj miktarları karşılaştırıldığında aprotinin kullanılan hastaların ortalama
655 ml daha az drenajı oldu, bir başka deyişle total drenaj miktarı aprotinin kullanımı ile
preoperatif dönemde DMAH kullanan hastalarda %54.3 azaldı (Tablo 4).
Postoperatif erken dönemde grup 2’deki 6 hasta (%30) ve grup 3’deki 1 (%5) hasta
aşırı drenaj nedeni ile acil reeksplorasyon amacı ile operasyona alındı. Bunlardan grup 2’deki
6 hastadan 1’inde cerrahi odak saptandı, 5 hastada herhangi bir odak saptanamadı. Grup
3’deki reeksplorasyona alınan hastada cerrahi odak saptandı. Grup 1’deki hiçbir hastaya aşırı
drenaj nedeni ile reeksplorasyon uygulanmadı. Gruplar arasında kanama nedeni ile uygulanan
28
reoperasyon oranları karşılaştırıldığında grup 2’de diğer gruplara göre anlamlı olarak daha
yüksek olduğu saptandı.
Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde hastalara transfüze edilen eritrosit
süspansiyonu miktarları ünite olarak karşılaştırıldığında grup 2’deki hastalarda ortalama
transfüzyon miktarının grup 1 ve grup 3’e göre istatistiksel olarak daha yüksek olduğu (sırası
ile p=0.001 ve p=0.001) saptandı. Grup 1 ve grup 3’deki hastaların verileri
karşılaştırıldığında, grup 3’deki hastalara transfüze edilen eritrosit süspansiyonu miktarı ünite
olarak daha az olmasına rağmen iki grup arasında anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05).
Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde hastalara transfüze edilen TDP miktarları ünite
olarak karşılaştırıldığında; grup 2’deki hastalarda transfüzyon miktarının grup 1 ve grup 3’e
göre istatistiksel olarak daha fazla olduğu (sırası ile p=0.001 ve p=0.001) saptandı. Grup 1 ve
grup 3’deki hastaların verileri karşılaştırıldığında; grup 3’deki hastalara transfüze edilen TDP
miktarı ünite olarak daha az olmasına rağmen iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı
(p>0.05).
Postoperatif dönemde yoğun bakım takipleri sırasında grup 1’de bir hastaya (%5) ve
grup 3’de 6 (%30) hastaya hiç eritrosit süspansiyonu transfüzyonu yapılması gerekmedi. Grup
2’deki tüm hastaların eritrosit süspansiyonu transfüzyonu ihtiyacı oldu. Postoperatif dönemde
grup 1’de 2 hastaya (%10), grup 2’de 1 hastaya (%5) ve grup 3’de 2 (%10) hastada hiç TDP
transfüzyonu yapılması ihtiyacı olmadı.
29
Tablo 4. Postoperatif drenaj miktarları ile kullanılan kan ve kan ürünlerinin
karşılaştırılması
Grup 1
Grup 2
Grup 3
p
(Ort±SS)
(Ort±SS)
(Ort±SS)
Postoperatif 0-6 saat drenaj (ml)
323±185
543±293
257±143
> 0.05
Postoperatif 0-12 saat drenaj (ml)
413±235
740±410
362±187
> 0.05
Postoperatif 0-24 saat drenaj (ml)
550±256
1047±607
466±217
> 0.05
Postoperatif total drenaj (ml)
637±283
1205±686
550±228
> 0.05
1.8±1
3.7±2.3
1.2±1
> 0.05
2.6±1.4
3.7±2.2
2.2±1.1
> 0.05
Postoperatif kullanılan kan (ünite)
Postoperatif
kullanılan
plazma
(ünite)
Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma.
Olguların postoperatif 0. saat ve 24. saat d-dimer seviyeleri karşılaştırıldığında gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Olguların postoperatif 0. saat
ve 24. saat fibrinojen seviyeleri karşılaştırıldığında grup 1 ve grup 3 arasında anlamlı fark
saptanmazken (p>0.05), grup 3’deki hastaların fibrinojen seviyelerinin grup 2’deki hastalarla
karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha yüksek olduğu görüldü (sırası ile p=0.032 ve
p=0.006). (Tablo 5)
Tablo 5 . Postoperatif 0. saat (0) ve 24. saat (24) D-dimer ve Fibrinojen seviyeleri
Grup 1
Grup 2
Grup 3
p
(Ort±SS)
(Ort±SS)
(Ort±SS)
D-Dimer – 0 (mg/ml)
4.04±2.02
4.55±2.25
3.77±1.79
> 0.05
D-Dimer – 24 (mg/ml)
1.57±0.7
2.04±1.59
1.3±0.58
> 0.05
Fibrinojen – 0 (mg/dl)
239±85
221±54
284±83
> 0.05
Fibrinojen – 24 (mg/dl)
415±67
392±68
457±52
< 0.05
Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma.
30
Hastaların üre ve kreatinin değerleri Tablo 6 ve Tablo 7’de özetlendi. Hastaların
preoperatif, postoperatif 0. saat (0), 1. gün (1) ve 5. gün (5) üre ve kreatinin değerleri
karşılaştırıldığında her üç grupta preoperatif ve postoperatif 5. gün değerleri arasında anlamlı
bir fark saptanmadı (p>0.05). Gruplar birbirleri ile karşılaştırıldığında postoperatif 5. gündeki
üre ve kreatinin değerleri arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
Tablo 6 . Hastaların preoperatif, postoperatif 0. saat (0), 1. gün (1) ve 5. gün (5) üre,
değerlerinin karşılaştırılması
Grup 1
Grup 2
Grup 3
p
(Ort±SS)
(Ort±SS)
(Ort±SS)
Preoperatif üre
36.3±9.1
37.9±13.3
40.2±10.4
> 0.05
Üre 0
34.8±9.7
37.8±12.6
37.8±9.6
> 0.05
Üre 1
47.8±12.7
47.5±11.6
47.4±10
> 0.05
Üre 5
42.2±17
40.9±19.6
46.3±16
> 0.05
Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma.
Tablo 7 . Hastaların preoperatif, postoperatif 0. saat (0), 1. gün (1) ve 5. gün (5)
kreatinin, değerlerinin karşılaştırılması
Grup 1
Grup 2
Grup 3
(Ort±SS)
(Ort±SS)
p
(Ort±SS)
0.9±0.2
1±0.2
1±0.2
> 0.05
Kreatinin 0
1±0.2
1±0.2
1.1±0.2
> 0.05
Kreatinin 1
1.35±0.3
1.3±0.2
1.3±0.2
> 0.05
Kreatinin 5
0.9±0.2
1±0.2
1±0.3
> 0.05
Preoperatif
kreatinin
Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma.
Hastaların preoperatif, postoperatif 0. saat (0), 1. gün (1) ve 5. gün (5) trombosit
değerleri karşılaştırıldığında her üç grupta preoperatif ve postoperatif 5. gün değerleri
arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Gruplar birbirleri ile karşılaştırıldığında
31
postoperatif 5. gündeki trombosit değerleri arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05).
(Tablo 8)
Tablo 8 . Hastaların preoperatif, postoperatif 0. saat (0), 1. gün (1) ve 5. gün (5)
trombosit değerlerinin karşılaştırılması
Grup 1
Grup 2
Grup 3
(Ort±SS)
(Ort±SS)
p
(Ort±SS)
304±105
257±71
240±92
>0.05
Trombosit 0 (x 1000)
165±79
125±39
161±71
>0.05
Trombosit 1 (x 1000)
202±72
152±46
197±68
>0.05
Trombosit 5 (x 1000)
220±84
178±66
223±75
>0.05
Preoperatif Trombosit (x
1000)
Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma.
Hastalar yoğun bakım ünitesinde standart kriterler göz önüne alınarak, hemodinamik
açıdan stabil olduktan ve ideal uyanıklık seviyesi sağlandıktan sonra ekstübe edildiler.
Hastaların yoğun bakım ünitesinde entübasyon süreleri karşılaştırıldığında gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Yoğun bakım ünitesinden servise
alınırken her hasta için ayrı ayrı cerrahının görüşü alındı. Hastaların yoğun bakım ünitesinde
kalış süreleri karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı
(p>0.05). Kalp Damar Cerrahisi servisinde takip edilen hastalar cerrahın görüşü alındıktan
sonra medikal tedavileri düzenlenerek taburcu edildiler. Kliniğimizde postoperatif dönemde
yatış süreleri karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı
(p>0.05) (Tablo 9).
32
Tablo 9. Hastaların yoğun bakım ünitesinde entübasyon, kalış ve postoperatif dönemde
yatış sürelerinin karşılaştırılması
Grup 2
Grup 3
Grup 1
(Ort±SS)
(Ort±SS)
(Ort±SS)
12.8±3.4
13.6±4.4
13.8±4.4
YBÜ kalış süresi (saat)
51±12.7
53.2±13.8
47.1±6.7
Yatış süresi (gün)
9.8±8.3
10.3±5.7
8.7±1.9
Entübasyon (saat)
YBÜ: Yoğun Bakım Ünitesi, Ort: Ortalama, SS: Standart Sapma.
33
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları
35
HASTA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
İSİM
A.B
H.K
A.Ç
M.G
M.S
F.A
G.Ç
A.V
M.E.E
A.E
N.T
İ.B
S.B
H.H.Ö
Ş.E
A.D
N.Y
R.M
N.D
M.K
Ş.K
S.D
S.D
M.K
Ş.D
N.N
H.Ö
M.A.F
N.K
İ.K
PROTOKOL
211200
101389
21602
247464
101145
252796
21030
250806
255608
254472
251254
257573
91012
259109
128536
264008
263227
243593
266030
265836
247889
237084
251875
225955
253029
231790
183631
260933
174429
260942
YAŞ
61
50
55
64
58
60
62
52
49
56
59
37
48
53
57
75
44
72
53
54
52
73
37
61
68
38
61
50
43
68
CİNS
K
E
E
E
K
K
K
E
E
K
K
E
E
E
E
E
E
E
K
E
E
E
K
E
E
E
K
E
E
K
VYA
1.79
2.1
1.67
1.84
1.75
1.92
1.8
1.86
1.97
1.73
1.72
2.12
1.97
1.84
1.62
1.92
1.89
1.89
1.42
2.02
2.23
1.78
1.79
1.72
1.9
1.99
1.9
1.95
1.78
1.96
DM
+
−
−
−
−
+
−
−
−
−
−
−
−
+
−
−
−
−
+
−
−
−
−
−
−
−
−
−
+
+
34
HT
+
+
+
+
−
−
+
−
+
−
+
+
+
−
−
+
−
+
−
+
+
+
−
−
+
−
+
+
+
−
EF
54
35
69
55
58
62
63
57
45
59
68
61
61
64
63
66
61
68
55
50
69
62
44
68
47
50
45
57
63
58
EUROSCORE
4
3
2
8
1
2
2
0
12
3
3
2
0
0
0
3
2
4
5
2
0
3
3
3
7
1
4
2
0
2
PREOPERATİF HEMOGLOBİN
12.8
13.3
13.9
12.7
13.1
12.7
13.4
13.9
10.3
13.3
12.3
14.3
13.8
11.5
14.8
14
13.4
11.2
12.7
14.4
14.6
12
14.1
14.4
14.9
12.1
11.1
14
15
13.4
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları (devamı)
36
HASTA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PREOPERATİF
TROMBOSİT
382 000
479 000
308 000
191 000
214 000
306 000
234 000
258 000
374 000
192 000
287 000
263 000
229 000
597 000
364 000
160 000
321 000
229 000
342 000
366 000
191 000
291 000
278 000
276 000
223 000
259 000
274 000
161 000
387 000
173 000
PREOPERATİF
ÜRE
23
20
51
50
34
30
49
34
41
27
27
34
32
50
41
42
32
40
39
31
53
30
17
26
45
33
43
30
29
61
PREOPERATİF
KREATİNİN
0.7
0.8
1.6
1.2
0.8
0.6
0.9
1
1
1
1
1
1
1
0.8
1.3
1.1
0.7
0.7
1.1
1
0.7
0.9
0.9
1.7
1
1.1
0.8
1
1.6
35
KABG
3
3
2
5
4
3
4
3
2
2
3
1
3
3
2
3
4
4
3
4
4
4
3
3
3
3
5
4
4
4
KPBZ
88
89
78
112
134
75
129
88
110
59
85
31
93
94
62
99
100
134
131
106
92
94
88
86
110
110
140
118
208
120
KKZ
39
48
44
57
73
37
53
45
82
33
45
20
44
47
45
66
63
61
55
65
50
50
47
46
77
65
110
62
126
73
BAZAL
APZ
105
108
135
137
105
128
127
89
108
112
108
96
83
119
95
121
122
89
83
102
109
114
114
141
117
132
131
104
108
113
PROTAMİN SONRASI APZ
110
117
113
104
137
130
108
97
126
106
123
109
106
110
114
112
104
110
126
119
129
122
114
114
120
112
117
129
124
111
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları (devamı)
37
HASTA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
6. SAAT APZ HEPARİN PROTAMİN
111
225
400
115
250
400
100
200
350
93
200
350
92
250
400
112
250
400
93
225
400
94
250
400
97
300
450
88
200
350
118
250
450
88
275
500
90
275
450
96
250
400
92
175
400
96
250
500
115
225
450
116
275
400
106
150
300
103
300
500
106
300
500
129
225
400
99
225
350
123
200
450
100
250
500
92
250
400
111
250
450
92
275
400
123
225
400
96
250
350
ENTÜBASYON
SÜRESİ
6
14
16
17
16
11
16
9
16
15
13
11
9
18
10
14
9
10
17
10
18
11
17
16
20
7
17
14
7
17
YBÜ KALIŞ
SÜRESİ
64
40
44
71
46
46
52
48
66
40
48
48
48
46
48
44
38
46
91
46
92
28
46
48
52
42
72
48
48
48
36
REVİZYON
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
+
−
+
−
+
−
+
−
−
+
6 SAATLİK
DRENAJ
50
100
250
500
125
300
400
225
225
375
275
825
475
200
650
400
275
200
350
275
1200
275
825
425
875
350
950
775
250
475
12 SAATLİK DRENAJ
75
175
300
625
175
325
525
250
275
425
350
1050
675
300
800
575
350
250
450
325
1700
450
1250
525
1275
575
1350
900
325
625
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları (devamı)
38
HASTA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
24 SAATLİK
DRENAJ
225
325
400
800
275
450
550
550
375
500
400
1225
850
475
1000
700
450
400
700
350
2275
725
1450
850
2700
800
1750
1075
525
850
TOTAL
DRENAJ
250
375
450
1100
375
525
600
650
500
550
450
1300
900
525
1075
800
500
475
925
425
2900
725
1625
950
2950
875
1900
1200
700
950
KAN
1
1
1
4
2
1
1
3
3
1
2
3
3
1
2
3
0
2
2
1
11
3
3
2
7
3
8
4
2
3
TDP
2
2
3
2
1
0
3
0
3
4
2
3
4
6
5
3
3
2
3
2
7
2
4
3
9
2
7
5
2
3
D-DİMER 1
4.09
3.99
4.04
4.14
3.94
4.02
4.06
4.11
4.02
3.33
5.49
0.57
4.28
4.05
1.32
5.5
1.88
4.75
8.41
4.83
4.55
3.5
5.6
2.83
7.63
0.72
3.24
5.98
4.92
2.45
D-DİMER 2
1.57
1.06
2.08
0.97
2.17
1.52
1.62
1.21
2.58
1.75
2.15
0.58
0.8
1.45
1.02
3
0.95
1.99
1.49
1.54
2.04
2.28
1.9
7.88
1.85
2.07
1.4
1.24
0.94
0.59
37
FİBRİNOJEN 1
438
267
113
196
224
438
188
197
350
280
209
161
143
222
170
264
233
231
266
202
215
252
264
167
327
294
177
237
209
175
FİBRİNOJEN 2
410
416
413
338
375
562
434
444
474
325
380
316
366
419
404
368
422
378
512
546
357
396
410
311
363
419
275
393
419
321
YATIŞ
SÜRESİ
7
9
8
7
6
7
7
7
9
6
8
8
8
8
8
45
10
9
12
8
21
7
6
8
30
7
8
9
10
8
POSTOPERATİF 0. GÜN ÜRE
20
25
57
46
34
23
47
30
34
36
39
32
37
42
44
38
19
39
25
30
49
38
22
34
32
22
44
34
28
67
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları (devamı)
39
HASTA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
POSTOPERATİF POSTOPERATİF
1. GÜN ÜRE
5. GÜN ÜRE
23
20
46
32
76
94
59
53
51
30
22
22
41
65
62
58
53
36
56
36
61
33
46
27
51
35
53
46
47
32
44
56
34
36
47
46
38
44
47
43
57
56
37
25
31
34
49
49
43
42
33
34
50
41
38
39
40
34
63
64
POSTOPERATİF POSTOPERATİF POSTOPERATİF POSTOPERATİF POSTOPERATİF POSTOPERATİF
5. GÜN
0. GÜN
1. GÜN
5. GÜN
0. GÜN
1. GÜN
TROMBOSİT
TROMBOSİT
TROMBOSİT
KREATİNİN
KREATİNİN
KREATİNİN
1
0.9
0.7
321 000
237 000
264 000
1.2
1.6
1.1
399 000
404 000
297 000
1.9
2.4
1.8
209 000
242 000
288 000
1.2
1.6
0.9
144 000
102 000
85 000
1
1.3
0.7
151 000
152 000
171 000
0.6
0.7
0.5
130 000
145 000
175 000
1.1
1.4
1.1
111 000
190 000
232 000
1.1
1.4
0.9
148 000
222 000
218 000
1
1.5
0.9
149 000
193 000
177 000
1.1
1.6
1
90 000
114 000
126 000
1.1
1.5
0.9
107 000
170 000
207 000
1
1.5
1
137 000
192 000
122 000
1
1.1
0.8
112 000
145 000
154 000
1.1
1.2
1
277 000
270 000
324 000
0.8
1.1
0.8
149 000
218 000
389 000
1.3
1.7
1.4
100 000
124 000
147 000
1
1.1
0.9
182 000
285 000
299 000
0.8
1.2
0.9
98 000
141 000
150 000
0.6
0.8
0.7
145 000
235 000
363 000
1.1
1.4
1.1
159 000
274 000
217 000
1.3
1.6
1.2
92 000
103 000
98 000
0.8
0.9
0.9
138 000
146 000
167 000
1
1
1
159 000
136 000
194 000
1
1.4
0.9
156 000
133 000
108 000
1.3
1.4
1.1
135 000
125 000
198 000
0.8
1.1
1
166 000
206 000
157 000
1.1
1.4
0.9
113 000
140 000
209 000
1.1
1.1
1.1
119 000
177 000
159 000
1
1.3
1
123 000
154 000
214 000
1.6
1.6
1.7
87 000
127 000
87 000
38
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları (devamı)
40
HASTA
NO
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
İSİM
C.A
M.N
Y.Z.B
N.S
E.A
C.K.Ç
Ş.E
Y.S
Y.Ç
M.S
Z.U
E.K
A.P
İ.A
R.Y
C.K
E.D
E.K
K.Ç
K.S
S.T
Z.K
H.K
R.Ş
N.G
M.A
Y.T
T.Ş
N.T
M.K
PROTOKOL
78989
166386
265876
147873
213533
264023
99607
263298
266647
267472
158194
247541
249106
249468
249317
248905
250446
250618
250408
252580
254205
258749
178956
260122
261781
248060
265318
259948
267268
265174
YAŞ
38
57
71
52
71
44
67
64
67
75
69
50
73
46
51
58
58
50
53
71
72
58
72
57
65
61
56
77
51
44
CİNS
E
E
E
E
K
E
K
E
E
K
K
E
K
E
E
E
K
E
E
E
E
K
E
K
K
E
E
E
E
E
VYA
2.01
1.52
1.98
1.82
1.52
1.82
1.66
1.74
1.57
1.7
1.62
1.78
1.69
1.8
1.83
1.88
1.97
2.17
1.84
2.02
1.72
1.64
1.84
1.62
1.48
2
1.76
1.82
1.78
1.78
DM
+
−
−
−
+
−
−
−
−
−
−
−
−
+
−
+
+
−
−
−
−
−
+
+
−
−
−
−
−
−
39
HT
−
−
−
+
+
−
+
+
+
+
+
+
+
+
+
−
+
+
+
+
−
+
+
+
+
−
+
+
−
−
EF
45
59
60
48
66
53
65
49
55
58
70
66
62
68
63
55
35
46
57
72
56
50
56
52
59
42
65
65
40
60
EUROSCORE
3
4
9
1
4
2
4
2
2
6
3
2
6
0
2
2
6
2
4
6
5
1
4
3
5
3
2
4
2
2
PREOPERATİF HEMOGLOBİN
16,6
14,1
13,6
15
11
12,7
11,2
12,3
12,3
13
12,8
15,6
12
13,9
13,9
10
16,7
15,1
13,8
13,2
12,4
12,1
13,1
12,1
12,8
13,3
14
13
12,3
14,1
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları (devamı)
41
HASTA
NO
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
PREOPERATİF
TROMBOSİT
314 000
305 000
171 000
228 000
217 000
292 000
291 000
154 000
425 000
241 000
197 000
321 000
239 000
138 000
244 000
438 000
254 000
189 000
165 000
163 000
364 000
348 000
172 000
375 000
308 000
282 000
235 000
163 000
249 000
294 000
PREOPERATİF
ÜRE
23
26
45
22
68
42
34
43
49
40
41
50
45
31
47
50
50
51
34
44
44
58
38
12
34
42
28
34
40
31
PREOPERATİF
KREATİNİN
1
0,9
1,2
0,8
1,3
1,1
1,1
1,2
1
0,7
0,6
0,7
1,3
0,9
1,2
1,2
1,3
1,1
1,1
1,2
1
0,8
1,1
0,8
0,8
1,1
1
1
1
1
40
KABG
3
4
4
3
3
2
3
4
4
2
3
3
3
2
4
3
4
3
4
3
4
4
5
2
4
3
6
3
2
5
KPBZ
85
123
120
93
84
60
76
132
92
63
85
82
90
51
83
108
100
122
148
81
110
109
120
75
107
85
157
129
76
143
KKZ
41
47
60
54
45
31
45
66
41
38
39
42
46
27
51
55
46
72
76
40
61
62
63
38
62
45
87
70
53
75
BAZAL
APZ
143
120
136
113
123
133
134
107
131
102
119
112
109
123
98
130
135
99
156
132
188
114
155
100
140
109
121
122
132
117
PROTAMİN
SONRASI APZ
115
123
124
123
138
108
123
122
113
145
120
118
115
141
129
98
139
117
93
132
129
124
126
115
129
113
120
126
117
116
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları (devamı)
42
HASTA
NO
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
6. SAAT APZ HEPARİN PROTAMİN
106
250
550
125
150
300
111
250
400
95
200
400
117
150
350
95
200
350
125
250
400
101
200
400
112
200
350
109
200
400
98
200
350
118
225
450
100
200
350
127
250
450
90
225
400
120
225
400
118
250
400
98
300
450
92
250
400
111
270
450
96
200
400
109
200
375
114
250
400
122
250
350
100
175
350
112
240
400
116
225
350
125
225
450
125
250
400
400
110
250
ENTÜBASYON
SÜRESİ
7
21
17
12
10
10
12
14
8
17
18
9
16
10
13
13
19
13
16
15
18
6
21
18
18
16
7
15
8
8
YBÜ KALIŞ
SÜRESİ
48
72
52
48
46
48
54
48
52
72
48
50
44
46
46
48
68
44
48
48
48
46
46
44
28
48
48
46
48
50
41
REVİZYON
−
+
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
+
−
−
−
−
6 SAATLİK
DRENAJ
325
1000
150
350
575
450
300
500
525
300
225
150
175
300
200
150
150
325
350
100
525
325
100
125
250
675
200
225
250
350
12 SAATLİK DRENAJ
450
1250
175
525
775
575
450
575
675
375
325
300
225
375
300
225
200
550
450
125
800
400
150
150
350
800
350
325
350
500
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları (devamı)
43
HASTA
NO
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
24 SAATLİK
DRENAJ
600
1675
550
750
825
725
775
700
825
525
350
375
250
475
350
400
300
800
550
175
950
575
250
275
525
925
475
350
375
600
TOTAL
DRENAJ
900
1775
825
850
825
900
850
750
1050
600
400
400
250
500
550
575
475
875
675
250
1000
600
450
300
600
1100
550
400
400
650
KAN
2
4
3
2
2
2
3
4
2
4
1
0
1
0
0
2
3
0
2
1
2
2
1
1
0
2
3
1
0
3
TDP
3
6
6
4
3
2
2
2
3
0
2
2
2
2
2
3
2
1
0
3
4
2
4
4
2
3
1
3
0
2
DDFİBRİNOJEN FİBRİNOJEN
DİMER 1 DİMER 2
1
2
2,27
0,97
318
478
9,68
2,03
172
308
5,61
1,95
264
368
5,88
2,64
266
591
4,42
2,29
204
448
2,33
1,54
177
390
5,08
1,68
177
413
6,69
2,21
129
431
4,56
1,72
213
378
3,22
1,75
193
388
3.57
1.3
251
431
3.97
2.4
142
486
4.87
0.2
340
422
2.67
1.45
273
486
3.77
1.15
305
434
3.99
2.1
321
470
3.55
0.5
311
410
2.7
0.9
301
451
4.84
1.7
448
531
5,04
1,71
348
526
0,8
0,88
363
380
1,82
1,12
160
359
3,18
0,99
413
507
4,96
2,5
233
401
1,98
0,8
227
494
6,26
1,63
318
494
3,91
2,08
357
486
4,22
0,72
164
380
3,15
0,93
210
522
6,25
0,95
213
473
42
YATIŞ
SÜRESİ
8
9
10
8
16
8
8
9
9
8
6
8
8
7
7
7
14
8
8
10
9
8
10
13
8
10
7
8
9
10
POSTOPERATİF 0.
GÜN ÜRE
38
27
40
24
52
30
47
55
51
23
29
46
51
24
41
28
56
52
37
41
38
45
47
31
24
30
38
39
25
34
Tablo 10. Hastaların demografik özellikleri ile klinik ve laboratuar bulguları (devamı)
44
HASTA
NO
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
POSTOPERATİF POSTOPERATİF
1. GÜN ÜRE
5. GÜN ÜRE
51
35
36
30
46
34
34
18
63
107
52
25
62
37
62
41
66
57
37
18
39
42
45
42
57
84
33
35
44
33
51
26
69
22
66
41
42
44
44
72
56
51
51
58
52
67
37
47
40
31
38
61
57
35
51
58
POSTOPERATİF POSTOPERATİF POSTOPERATİF POSTOPERATİF POSTOPERATİF POSTOPERATİF
5. GÜN
0. GÜN
1. GÜN
5. GÜN
0. GÜN
1. GÜN
TROMBOSİT
TROMBOSİT
TROMBOSİT
KREATİNİN
KREATİNİN
KREATİNİN
0,9
1,1
0,8
183 000
226 000
302 000
1
1,2
0,7
138 000
75 000
88 000
1
1,2
1
117 000
128 000
247 000
1
1
0,7
125 000
144 000
187 000
1,2
1,5
1,5
69 000
161 000
166 000
1
1,2
0,8
155 000
166 000
193 000
1,1
1,5
1,1
124 000
219 000
226 000
1,5
2
1,3
49 000
99 000
132 000
0,9
1,3
1,1
203 000
264 000
333 000
0,7
1,3
0,8
64 000
115 000
113 000
0,7
0,8
0,5
125 000
155 000
182 000
1,1
1,1
0,9
257 000
271 000
305 000
1,3
1,6
1,5
74 000
113 000
161 000
0,9
1,2
1
96 000
156 000
137 000
1,5
1,5
1,3
231 000
244 000
234 000
1,1
1,5
1
210 000
280 000
384 000
1,6
2,1
1
326 000
362 000
206 000
1,5
2
1,2
195 000
201 000
189 000
1,2
1,2
1
122 000
148 000
157 000
1,2
1,3
1,3
134 000
175 000
214 000
0,9
1,5
1
77 000
109 000
85 000
0,9
1,1
0,9
158 000
157 000
281 000
1,5
1,4
1,3
131 000
184 000
310 000
0,9
1
1,1
272 000
272 000
240 000
1
1,3
0,9
129 000
233 000
219 000
1
1,3
1,1
122 000
152 000
213 000
1,1
1,3
1
200 000
237 000
356 000
0,8
1,2
0,9
54 000
80 000
131 000
43
TARTIŞMA
Günümüzde tüm dünyada yaygın olarak uygulanan koroner arter bypass cerrahisinde
amaç hastanın yaşam kalitesini yükseltmek ve uzun bir hayat sağlamaktır. Kliniğimizde 41
erkek ve 19 bayan toplam 60 gönüllü hastada yaptığımız bu çalışmada preoperatif dönemde
enoksaparin kullanılan hastalarda aprotininin postoperatif drenaja, hastaların postoperatif
dönemde kan ve kan ürünü transfüzyonu ihtiyacına ve aprotininin renal fonksiyona etkisi
incelendi.
Açık kalp ameliyatlarından sonra meydana gelen kanamaların çoğunda cerrahi olarak
düzeltilebilen nedenler mevcuttur. Ancak operasyon sonrası görülen kanamalarda heparinin
eksik nötralizasyonu, trombositopeni, hiperfibrinolizis, izole pıhtılaşma faktörü eksiklikleri ve
DİK olabileceği de unutulmamalıdır (41-43). Ekstrakorporeal dolaşımda biyolojik olmayan
yüzeylerle temas sonucu hümoral ve selüler inflamatuar yanıt uyarılır. Kan komponentlerinin
suni yüzeylerle teması sonucu koagülasyon ve fibrinoliz, kallikrein-kinin ve kompleman
sistemi, trombositler ve lökositler aktive olur. Kardiyopulmoner bypass ve heparinin
nötralizasyonu sonrası trombosit fonksiyonlarında bozulma ve hiperfibrinolize bağlı
mikrovasküler kanama olabilir (44).
Trombositlerin sayılarında azalma ve fonksiyonlarında bozukluk en sık karşılaşılan
sorundur. Kardiyopulmoner bypass sırasında hemodilüsyon ve artmış travma sonucunda
trombosit sayısı azalır. Kardiyopulmoner bypassın uzadığı durumlarda trombosit sayısındaki
düşüş daha da fazla olur. Sorunsuz bir açık kalp ameliyatından sonra genellikle trombosit
sayısı 100 000 /mm3’ün altına düşmez, ancak trombosit fonksiyonları deprese olur ve kanama
zamanı ameliyat sonrası birkaç saatlik periyod içinde uzun olarak bulunur. Preoperatif
44
dönemde kullanılan
asetil salisilik asit, klopidogrel, dipiridamol, sulfinpirazon ve bazı
antibiyotikler gibi ilaçlar da kanama zamanının uzamasına neden olurlar.
Kardiyopulmoner bypass hemostatik mekanizmaları artmış fibrinoliz, azalmış
trombosit sayısı ve fonksiyonları, pıhtılaşma faktörlerinin dilüsyonu, heparin ve fazla
protaminin rezidüel etkileri gibi faktörlerle etkiler. Postoperatif kanamayı azaltmak için
verilen farmakolojik ajanlara olan ilgi son yıllarda giderek artmıştır. Bunun nedenleri arasında
ilaçların kullanım kolaylığı, profilaktik kullanabilme özelliği, güvenli ve etkili olmaları
sayılabilir. Traneksamik asit, epsilon aminokaproik asit ve aprotinin en sıklıkla kullanılan
ilaçlardır. Bunlar arasında reversibl doza bağımlı proteolitik enzimlerin enzim inhibitör
kompleksleri oluşturarak etki eden fibrinolizisin bir biyolojik serin proteaz inhibitörü olan
aprotinin, üzerinde en çok çalışma yapılan ve en çok tercih edilen ilaç olmuştur. Kanama
açısından yüksek riskli olan hastalarda ve kan transfüzyonunu çeşitli nedenlerle reddeden
hastalarda hemostaz amaçlı olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Aprotinin pahalı bir ilaçtır, bu
nedenle mümkün olan en düşük dozda kullanımı ile maliyet düşürülebilir (19,24,33,44).
Çalışmamızda tüm grupların hasta karakteristikleri incelendiğinde gruplar arasında
anlamlı fark saptanmadı. Preoperatif dönemde enoksaparin kullanılan hastaların bazal APZ
değerleri daha yüksek idi. Bu durum grup 2 ve grup 3’deki hastaların preoperatif dönemde
enoksaparin kullanımına bağlıdır. Henry ve ark. (45) yaptığı çalışmada da subkutan DMAH
uygulanan hastaların antikoagülasyon takibinde APZ değerlerinin yükseldiği bildirilmiştir.
Her üç grup hastanın operasyonlarında kullanılan heparin miktarı arasında anlamlı fark
saptanmadı. Nicholson ve ark. (46) yaptığı çalışmada da preoperatif dönemde çeşitli
endikasyonlarla heparin kullanılan hastaların KPB esnasında ihtiyaç duyduğu heparin
miktarının değişiklik göstermediği bildirilmiştir.
Açık kalp cerrahisinde antikoagülasyonun kontrolü son derece önemlidir (6,28,31,47).
Ekstrakorporeal dolaşım uygulanan hastalarda heparin-protamin nötralizasyonundaki
düzensizlikler, trombositopeni, hiperfibrinoliz, kalsiyum eksikliği, hipotrombinemi gibi
nedenlerle pıhtılaşma bozuklukları gelişebilir.
Operasyon sonunda heparin nötralizasyonu için gerekli protamin miktarları
karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ayrıca
hastaların 6. saat APZ değerleri arasında anlamlı bir fark saptanmazken, preoperatif dönemde
DMAH kullanan hiçbir hastada heparin rebounduna bağlı postoperatif 6. saatte APZ
yüksekliği gözlenmedi.
Koroner bypass cerrahisinde postoperatif kanama ve revizyon açısından İTA grefti
kullanımı önemli bir risk faktörüdür. Lakin uzun dönem açık kalma oranları göz önüne
45
alındığında koroner bypass cerrahisinde en sık kullanılan greft İTA-LAD tekniğidir. Bu
çalışmada hastaların %96.6’sında (n=58) İTA grefti kullanıldı. Diğer hedef damarların
revaskülarizasyonunda SV kullanıldı.
Aprotininin perioperatif kanamaya, postoperatif drenaja, kanama nedeni ile
reoperasyon oranlarında azalmaya ve transfüzyon ihtiyacındaki azalmaya olan etkileri birçok
çalışmada gösterilmiştir (48-53). Bir non-spesifik serin proteaz inhibitörü olan aprotinin
postoperatif hemostazı kolaylaştırır ve inflamatuar reaksiyonu iyi yönde etkiler (52,54-56).
Aprotinin proteaz bağımlı trombosit agregasyonunu ve trombozisi inhibe ederek etki eder
(52,57). Bu çalışmada da preoperatif dönemde DMAH kullanılan hastalarda drenaj miktarında
aprotinin kullanımı ile ilk altı saatte 286 ml (%52.6), ilk oniki saatte 378 ml (%51), ilk
yirmidört saatte 581 ml (%55.4) ve toplam drenaj miktarında 655 ml (%54.3) azalma
sağlandı. Preoperatif dönemde DMAH kullanan hastalarda uygulanan eritrosit süspansiyonu
transfüzyonunda aprotinin kullanımı ile %67.5, TDP transfüzyonu miktarında ise %40.5
azalma saptandı. Preoperatif dönemde DMAH kullanılan hastalara verilen aprotinin; kan ve
kan ürünü transfüzyon miktarını önemli ölçüde azaltmıştır. Erken postoperatif dönemde
kanama nedeniyle toplam yedi hasta acil revizyon ameliyatına alındı. Bunlardan altısı grup
2’den, sadece biri grup 3’den idi. Grup 2’de revizyon ameliyatına alınan 6 hastadan beşinde
aktif kanama odağı saptanmadı. Diğer iki hastada ise sol İTA yandalından kanama saptandı.
Preoperatif dönemde DMAH kullanılan hastalarda düşük doz aprotinin kullanımı ile revizyon
oranlarının anlamlı olarak azaldığı gözlenmiştir.
Son altı ay içinde aprotinin kullanılan hastalar aşırı duyarlılık reaksiyonu riski nedeni
ile çalışma dışı bırakıldı. Aşırı duyarlılık ve allerjik reaksiyon riski nedeniyle uygulamadan 10
dakika önce 1 ml (10 000 kiü) aprotinin test dozu olarak intravenöz uygulandı. Literatür
verileri incelendiğinde 1963 ila 2003 yılları arasında toplam 61 yayında 124 aprotinin
hipersensitivitesi vakası bildirilmiştir, bunların 11’i (%9) kaybedilmiştir (58,59). Kırk yıl
boyunca muhtemel milyonlarca uygulamada sadece 124 hipersensitivite vakası bildirilmiş
olması
aprotininin
ilk
defa
uygulanan
hastalarda
oldukça
güvenli
bir
şekilde
kullanılabileceğini göstermektedir. Tekrarlayan uygulamalarda ise hipersensitivite riski %1.2%2.7 arasında bildirilmektedir (58,60,61). Bu çalışmada hiçbir hastada aprotinine bağlı
allerjik reaksiyon gözlenmedi.
Bugüne kadar yapılan büyük çalışmalarda açık kalp cerrahisinde aprotinin kullanımı
ile postoperatif kanamada %33-63 oranlarında ve yapılan kan transfüzyonu miktarında %3185 arasında azalma bildirilmiştir (48-53). Bu çalışmaların en büyüklerinden Dietrich ve ark.
(62) 1784 hastanın sonuçlarını açıkladığı yayında aprotinin verilen gruptaki kanama 678 ml
46
iken, plasebo grubunda 1037 ml olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada kan transfüzyonu
miktarının aprotinin verilen grupta anlamlı olarak daha az olduğu gösterilmiştir. Bizim
çalışmamızda da literatür verileri ile uyumlu olarak preoperatif dönemde DMAH kullanılan
ve aprotinin verilen hastalarda drenaj miktarı anlamlı olarak daha düşük bulundu.
Hammersmith protokolünün yarı dozu ile yapılan çalışmalarda da açık kalp cerrahisi
uygulanan hastalarda postoperatif kanama ve transfüzyon oranlarında anlamlı azalma
bildirilmiştir (54). Yüksek doz aprotininin yanı sıra diğer doz rejimlerinin de postoperatif
kanama ve transfüzyon oranlarına anlamlı etkiler yaptığı gösterilmiştir (63-65). Düşük doz
aprotinin redo koroner bypass cerrahinde de kanamayı, kan transfüzyonunu ve maliyeti
düşürür (66).
Wachtfogel ve ark. (67) yüksek doz aprotininin trombosit fonksiyonlarını koruduğunu,
kompleman aktivasyonunu, nötrofil degranülasyonunu ve kallikrein üretimini inhibe ettiğini
göstermiştir. Khalil ve ark. (68) ise lokal ve sistemik aprotinin kullanımının güvenli
olduğunu, postoperatif drenaj ve transfüzyon oranlarını azalttığını ve bu yöntemin
farmakolojik olmayan diğer yöntemlere üstünlüğünü göstermişlerdir.
Yüksek dozun daha etkili olduğunun gösterilmesine karşın, birçok cerrah ‘sadece
pompa prime sıvısına’ protokolünü kullanmaktadır; bu dozun da etkili olduğu ve oldukça
ekonomik olduğu gösterilmiştir. Fakat pompaya eklenen düşük doz aprotinin, KPB ile
indüklenen inflamatuar yanıtı inhibe etmez, sadece hemostatik fayda gösterir (63,66,69). Bir
diğer çalışmada düşük doz ve yüksek doz aprotinin protokolleri karşılaştırılmış ve maliyeti
anlamlı olarak azaltan protokolün düşük doz uygulaması olduğu gösterilmiştir (70).
Maliyet analizinin yapıldığı bir diğer çalışmada Smith ve ark. (71) hem tam doz, hem
de yarım doz protokollerinin maliyeti anlamlı ölçülerde azalttığını göstermişlerdir. Bu
çalışmada da aprotinin kullanımı ile preoperatif dönemde DMAH kullanılan hastalarda
ortalama 1.2±1 ünite eritrosit süspansiyonu ve 2.2±1.1 ünite taze donmuş plazma
kullanılmıştır. Perioperatif aprotinin kullanılmayan hastalarla karşılaştırıldığında ortalama 2.5
ünite eritrosit süspansiyonu ve 1.5 ünite taze donmuş plazma daha az kullanılmıştır. Grup 2 ve
grup 3’deki hastaların tamamı karşılaştırıldığında aprotinin kullanılan grupta toplamda 20
hastada 49 ünite daha az eritrosit süspansiyonu ve 31 ünite daha az taze donmuş plazma
kullanılmıştır. Hastalarda toplamda 6280 YTL ve hasta başına yaklaşık 314 YTL tasarruf
sağlandı. Hastaların yoğun bakım ünitesinde kalış ve postoperatif yatış süreleri arasında
anlamlı bir fark saptanmadı.
Preoperatif dönemde asetil salisilik asit kullanan hastalarda da aprotinin kullanımı ile
kan transfüzyon oranlarının anlamlı olarak azaldığı gösterilmiştir (72). Lindvall ve ark. (73)
47
yaptığı çalışmada preoperatif dönemde klopidogrel kullanan hastalarda da perioperatif
aprotinin kullanımının postoperatif dönemde kanamayı, kan ve kan ürünü transfüzyonunu
azalttığı gösterilmiştir. Klopidogrel kullanımının postoperatif dönemde mediastinal drenaj
üzerine olumsuz etkisi de incelenmiştir. Preoperatif dönemde son 4 gün içerisinde klopidogrel
kullanan hastalarda kanama nedeni ile reoperasyonlar daha sık, kan ve kan ürünü
transfüzyonu ihtiyacı daha yüksektir (74). Bu çalışmada operasyondan en az yedi gün önce
hastaların aldıkları antiagregan tedavi kesildi.
Aprotinin plazma konsantrasyonu 200 kiu/ml ve üzerinde kallikreini inhibe eder, 50
kiu/ml üzerinde ise plazmini inhibe eder. Hayashida ve ark. (65) 1 milyon ünite aprotinini
sadece pompa prime sıvısına koyarak yaptığı çalışmada d-dimer seviyelerinin aprotinin
verilen grupta anlamlı olarak daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Bu da aprotininin verilen
dozdaki antifibrinolitik etkinliğini kanıtlamaktadır. Kunt ve ark. (75) yaptığı çalışmada ise
düşük doz aprotinin kullanılan ve primer koroner bypass cerrahisi uygulanan hastalarda ddimer seviyeleri aprotinin kullanılmayan gruba göre anlamlı olarak daha düşük seviyede
bulunmuştur, bunun da aprotininin fibrinolizisi azaltmasına bağlı olduğu bildirilmiştir. Bu
çalışmada ise postoperatif 0. saat ve 24. saat d-dimer seviyeleri karşılaştırıldığında; gruplar
arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Grup 3’deki hastaların fibrinojen seviyelerinin grup
2’deki hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha yüksek olduğu görüldü, bunun
aprotininin antifibrinolitik etkisine bağlı olduğu düşünüldü. Çiçekoğlu ve ark. (76)
çalışmasında ise toplam 500 000 ünite aprotininin yarısı cilt insizyonundan önce intravenöz,
diğer yarısı ise pompa prime sıvısına konmuş ve bu uygulama ile mediastinal drenaj bir
miktar azalmış fakat anlamlı bir fark saptanmamıştır.
Kardiyopulmoner bypass sırasında organ perfüzyonu belirli miktarlardaki kan
volümünün belirli bir basınçla verilmesiyle gerçekleşir. Normal şartlarda 37°C’de metabolik
ihtiyaçların karşılanması için gerekli olan kan debisi metrekare vücut alanı başına 2,2
litre/dakikadır.
Kardiyopulmoner
bypass
sırasında
ortalama
sistemik
arter basıncı
normotermik bir hastada 50-70 mmHg olarak tutulmalıdır. Sistemik arter basıncının 45
mmHg altında olması durumunda beyin perfüzyonu yeterli olmaz ve nörolojik komplikasyon
riski artar. Karotis arter stenozu veya renal arter stenozu gibi durumlarda özellikle
normotermide basınç normalden yüksek tutulmalıdır. Isı düştükçe sistemik basınç da
düşürülebilir. Orta dereceli hipotermilerde 35 mmHg üstündeki kan basıncı ile yeterli
perfüzyon sağlanabilmektedir. Perfüzyon sırasında kan basıncının istenilen seviyelerde
tutulması, vazoaktif ilaç kullanımı, volüm replasmanı veya pompa debisinde yapılan
değişikliklerle sağlanır.
48
Standart KPB sırasında oluşan kan akımı devamlıdır. Bu bakımdan fizyolojik değildir
ve kan basıncı dar bir aralıkta seyreder. Bununla birlikte birçok modifiye roller, santrifugal ve
ventriküler pompalar pulsatil akım yaratabilme özelliğindedir. Etkin bir pulsatil akım
sağlanabilmesi için öncelikle pompa ile hasta arasında oksijenatör veya herhangi bir filtrenin
olmaması, arteriyel hattın ve kanülün yeterli genişlikte olması gerekmektedir. Bu bakımdan
membran oksijenatör kullanılması halinde bu akım formu uygulanamaz. Pulsatil akımda,
nonpulsatil devamlı akıma göre vasküler rezistans artışı ve trombosit agregasyonunu, ayrıca
renal yetmezlik gelişimi ve metabolik asidoza eğilimin daha az olacağı savunulmaktadır.
Fakat klinik deneylerde iki akım arasında önemli farklar saptanmamaktadır (6).
Postoperatif kanama nedeni ile artmış transfüzyon oranları beraberinde hepatit ve HIV
gibi önemli enfeksiyonların hastaya geçişini sağlayabilir. Bu nedenle dikkatli cerrahi
hemostaz kadar, perioperatif hemostatik ajanların kullanımı önem kazanmaktadır.
Aprotininin genel olarak bakıldığında iyi bir güvenlik profili vardır. Birçok çalışmada
plazma kreatinin seviyelerinde anlamlı olmayan yükselmeler özellikle postoperatif 3-5.
günlerde görülmüştür. Bu yükselmeler hiçbir hastada diyaliz ihtiyacı gerektirecek seviyede
gözlenmemiştir. Antifibrinolitik aktivitede artma sonrası serebral damarlar, koroner arterler ve
koroner bypass greftleri gibi küçük damarlarda trombüs formasyonu potansiyeli artabilir.
Literatürde aprotinin kullanımı ile inme oranlarında artma olduğuna dair bir veriye
rastlanmadı. Hatta bazı çalışmalarda tam doz aprotinin kullanımı ile strok oranlarında azalma
bildirildiği tespit edildi (63,77,78). Frumento ve ark. (77) yaptığı çalışmada ise yarım doz
aprotinin kullanımı ile tam doz protokolünün aksine inme oranlarında düşme görülmemiştir.
Koroner bypass cerrahisi sonrasında çeşitli nörolojik komplikasyonlar bildirilmiştir (79).
Toplam 35 çalışmanın birlikte meta-analizinin yapıldığı 3879 hastayı kapsayan bir derlemede
bu olumlu verilere ek olarak postoperatif atrial fibrilasyon oranlarında da azalmaya dikkat
çekilmiş, aprotininin böbrek yetmezliği gelişimine yol açmadığı saptanmıştır (80). Harmon ve
ark. (81) yaptıkları çalışmada koroner bypass cerrahisi uygulanan ve yüksek doz aprotinin
kullanılan hastalarda kognitif fonksiyonlarda azalmanın daha az olduğunu bildirmişlerdir.
Kardiyopulmoner bypass sonrasında böbreklerin etkilenmesi beklenen bir durumdur.
Çünkü böbrekler normalde kandan filtrasyon işlemini yapmakta ve kardiyak outputun
yaklaşık %20 gibi büyük bir kısmını almaktadır. Kardiyopulmoner bypassa giren hastaların
%30’unda böbrek fonksiyonlarında değişme saptanmıştır. Kardiyopulmoner bypassa bağlı
bozukluklar genelde geçici olup çok azı (%0.7-5) diyaliz gerektirmektedir. Preoperatif renal
fonksiyon bozukluğu bulunanlarda postoperatif yetmezlik gelişimi daha sıktır. Akut böbrek
yetmezliği gelişen kişilerde mortalite (%28-63) oldukça yüksektir. Postoperatif böbrek
49
yetmezliği özellikle serum kreatinini 2.5 mg/100 ml’yi aştığında görülür. Ayrıca yaş, kardiyak
debi, perioperatif sıvı dengesi, toksik medikasyonlar, aşırı transfüzyon, mikroemboliler ve
iskemi renal hasarı belirleyen diğer faktörlerdir. Kardiyopulmoner bypass süresi 90 dakikayı
aşanlarda böbrek hasarı daha belirgindir.
Renal fonksiyonların intraoperatif değerlendirilmesinde kesin bir yöntem yoktur. En
önemli parametre olan idrar çıkışı ile renal fonksiyonlar arasında lineer bir ilişki var iken
düşük veya olmayan idrar çıkışı renal iskemiyi ya da iyi idrar çıkışı renal iskeminin
olmadığını gösterir. Nonoligürik ABY’de böbrek fonksiyonunun geri gelmesi oligürik
ABY’ye göre daha iyi olmaktadır. Ayrıca intraoperatif oligürik ABY’den korunmak için
mannitol, furosemid ve diğer ajanların kullanılması idrar çıkışının değerlendirilme kesinliğini
azaltır. Zaten farmakolojik ajanların kombinasyonu konusunda da fikir birliği yoktur. Sonuç
olarak intraoperatif idrar çıkışının postoperatif böbrek fonksiyonlarını belirleyemeyeceği fikri
baskın gelmiştir. Azalmış renal perfüzyona yol açabilecek hastalıkları bulunan (kalp
yetmezliği, diabetes mellitus, septisemi, hipovolemi), nefrotoksinlere maruz kalan ve yüksek
riskli operasyonlara alınacak olan hastalarda sol ventrikül disfonksiyonu ve pulmoner kapiller
basınç dikkatle değerlendirilmeli, düşük kardiyak debi ve renal vazokonstriksiyonun
böbrekleri toksinlere ve iskemiye karşı zayıf bıraktığı unutulmamalıdır. Hastaların
perioperatif sıvı tedavisi ile farmakolojik ajanlar kullanılarak kardiyovasküler performansı
desteklenmeli ve hemodinamik denge sağlanmalıdır. Hipovolemi oksijen sunumundaki
beklenmeyen azalma sonucu gelişen iskemiyi özellikle mikroanjiopatik hastalarda
kolaylaştırır. Ciddi hepatik yetmezliği olan hastaların %75’inde hepatorenal sendrom gelişir.
Yaşlılarda GFR ve renal kan akımı azalır. Ayrıca artmış kardiyovasküler hastalıklara ve renal
ateroskleroza, otoregülasyon gücündeki azalmaya bağlı olarak da renal kan akımı azalır. Yaşlı
hastalarda travmaya cevap iyileşme hızı ve toksisite toleransı da düşüktür.
Kardiyopulmoner bypassda düşük perfüzyon, hastanın belli bir süre hipotansiyonda
kalması, non-pulsatil akım ve ortaya çıkan mediatörlerle böbrek kan akımı azalır. Kan
akımının azalması ile renin salınımı ve anjiotensin II yapımı artar. Aldosteron ve vazopressin
salınarak su ve sodyum rezorpsiyonu sağlanır. Kardiyopulmoner bypass sırasında renal
vasküler rezistans artışıyla böbrek kan akımında %30 oranında azalma olur. Böbrek kan
akımındaki bozulma glomerül ve tübüler fonksiyonları da bozar.
Böbrek fonksiyonu, kardiyak fonksiyonun önemli bir göstergesi olarak kabul
edilmektedir. Uzamış KPB, hemodilüsyon, dolaşımdaki hormonlar, düşük perfüzyon basıncı,
diüretikler, hipotermi, mikroemboliler ve hemoliz, böbrek fonksiyonunu etkileyen faktörlerdir.
Kalp cerrahisi uygulanan hastaların çoğu, yeterli kalp debisi ile, yoğun bakım ünitesinde
50
genellikle saatte 50 ml veya daha fazla idrar çıkarırlar. Hatta birçok hasta ameliyat sonrası erken
dönemde, 200-500 ml/saat’in üzerinde diürez yapar. Renal yetmezlik, kalp cerrahisinden sonra
nadiren görülür, fakat görüldüğünde yüksek bir mortalite riski taşır. Postoperatif böbrek
yetersizliği görülmesi durumu, preoperatif böbrek yetersizliği, ileri yaş, uzamış operasyon süresi,
uzamış vücutdışı dolaşım (ekstrakorporal dolaşım) süresi ve perioperatif sol ventrikül
disfonksiyonu gibi değişkenlerle yakından ilişkilidir. Perioperatif dönemde, aminoglikozid
antibiyotikler, NSAİ ve anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin kullanımı, perioperatif
böbrek yetersizliği riskini arttıran faktörlerdir (83). Vücutdışı dolaşım süresince yeterli böbrek
kan akımının sağlanması ve cerrahi sonrası dönemde uygun ekstrasellüler sıvı volümünün ve
sodyum gereksiniminin yerine konulması ile böbrek yetmezliği olasılığı belirgin bir şekilde
azaltılabilir. Serum üre ve kreatinin düzeyindeki yükseliş ile beraber saatlik idrar çıkışının 0.5
ml/kg’ın altında oluşu böbrek işlevlerinin bozuk olduğunu akla getirmesi bakımından önemlidir.
Saatlik idrar çıkışının yakından izlenmesi, serum üre ve kreatinin tayinleri, idrar osmolaritesi,
idrar sodyumu, idrar/plazma üre nitrojen oranları, idrar/plazma kreatinin oranları tanıda yardımcı
olan başlıca unsurlardır. Eğer idrar osmolaritesi 500'ün üzerinde, idrar sodyumu 10 mEq/l
altında, idrar/plazma üre-nitrojen oranı 100'den ve idrar/plazma kreatinin oranı 60'tan
büyükse bir prerenal azotemi durumu mevcut demektir ve klinik tablo genellikle geri
dönebilir. Bundan farklı olarak, akut tübüler nekrozda ise, idrar ozmolaritesi düşük (350
miliosmol/l), sodyum 25 mEq/l'nin üzerinde, idrar/plazma üre nitrojen oranı 3' ün altında ve
idrar/plazma kreatinin oranı 10'dan az şeklinde bir değerler tablosu ortaya çıkar.
Günümüzün ileri bakım ve tedavi imkanları sayesinde, böbrek yetmezliği sebebiyle
hastalar nadiren kaybedilirler. Ölüm, daha ziyade metabolik bozukluklar sonucu meydana
gelmektedir. Böbrek yetmezliği olasılığının en aza indirilmesinde, perioperatif risk faktörlerinin
ortadan kaldırılması esastır. Zorunlu olmadıkça iyot içeren kontrast ajanların ve
aminoglikozid antibiyotiklerin kullanımından uzak durulmalı, verilmek zorunda kalındığı
takdirde ise serum düzeyleri yakından izlenmelidir. Ameliyat esnası veya sonrası dönemde
hipotansiyon oluşturabilecek ve böylelikle böbrek kan akımında azalmaya yol açabilecek
nedenlere karşı dikkatli ve uyanık olunmalıdır. Klinik olarak, renal yetmezlik tablosu ortaya
çıktığında, hemodilüsyon oluşturulmalı, düiretikler ve mannitolden yararlanılmalıdır. Düşük
dozlarda dopamin infüzyonu (3 µg/kg/dk), böbrek kan akımını arttırdığı için profilaktik olarak
yararlıdır. Renal yetmezliğin tipi belirlenmeli, kan basıncı ve ön yükün uygun olması halinde
diüretikler denenmelidir. Oligürik böbrek yetmezliği, uygulanan tedaviye dirençli ise diyaliz
endikasyonu ortaya çıkar. Diyaliz, toksik metabolitlerin atılmasını, metabolik asidozisin
düzeltilmesini, eksojen ve endojen nefrotoksik maddelerin uzaklaştırılmasını, potasyum
51
düzeyinin normale dönmesini ve uygun sıvı dengesininin elde edilmesini sağlar. Tedavinin
başlıca hedefleri, diyaliz uygulaması, sıvı sınırlaması yapılması ve hastanın enerji gereksiniminin
karşılanmasıdır.
Feindt ve ark. (84) yaptığı çalışmada yüksek doz aprotinin uygulanan hastalarda
postoperatif dönemde renal fonksiyonlar takip edilmiş ve hiçbir hastada kalıcı renal
disfonksiyona rastlanmamıştır. Preoperatif dönemde renal fonksiyon bozukluğu olmayan
hastalarda yüksek dozların dahi güvenle kullanılabileceği ortaya konmuştur. Bu çalışmada
perioperatif aprotinin kullanılan hiçbir hastada renal disfonksiyon gelişmedi.
Aprotinin kullanımına bağlı greft oklüzyonu gelişiminin araştırıldığı çalışmalarda
aprotinin kullanımının greft açıklığını azaltmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir (3,82,8587). Bu çalışmada hastalara postoperatif kontrol koroner anjiografi yapılmadığı için bu
konuda yorum yapılamayacaktır.
52
SONUÇLAR
Kliniğimizde elektif primer koroner bypass operasyonu yapılan ve preoperatif
dönemde DMAH (enoksaparin) kullanılan hastaların yarısına operasyonda pompa prime
sıvısına 70 mg aprotinin eklenerek postoperatif drenaja, kan tansfüzyonu miktarına ve renal
fonksiyona etkileri incelendi. Araştırmada 41 erkek ve 19 kadın olmak üzere toplam 60
gönüllü hasta çalışmaya alındı.
1. Bazal APZ değerleri karşılaştırıldığında grup 2 ve grup 3’deki hastaların bazal APZ
değerlerinin grup 1’deki hastalara göre daha yüksek olduğu saptandı.
2. Postoperatif yoğun bakım ünitesindeki takiplerindeki mediastinal drenaj miktarları
karşılaştırıldığında aprotinin kullanılan hastaların ilk altı saatte ortalama 286 ml daha
az drenajı oldu, bir başka deyişle drenaj miktarı aprotinin kullanımı ile preoperatif
dönemde DMAH kullanan hastalarda %52.6 azaldı. İlk oniki saatteki mediastinal
drenaj miktarları karşılaştırıldığında aprotinin kullanılan hastaların ortalama 378 ml
daha az drenajı oldu, drenaj miktarı aprotinin kullanımı ile preoperatif dönemde
DMAH kullanan hastalarda %51 azaldı. İlk yirmidört saatteki mediastinal drenaj
miktarı karşılaştırıldığında aprotinin kullanılan hastaların ortalama 581 ml daha az
drenajı oldu, aprotinin kullanımı ile preoperatif dönemde DMAH kullanan hastalarda
drenaj %55.4 azaldı. Total drenaj miktarları karşılaştırıldığında aprotinin kullanılan
hastaların ortalama 655 ml daha az drenajı oldu, drenaj miktarı aprotinin kullanımı ile
preoperatif dönemde DMAH kullanan hastalarda %54.3 azaldı.
53
3. Postoperatif erken dönemde grup 2’deki 6 hasta (%30) ve grup 3’deki 1 (%5) hasta
aşırı drenaj nedeni ile acil reeksplorasyon amacı ile operasyona alındı. Bunlardan grup
2’deki 6 hastadan 1’inde cerrahi odak saptandı, 5 hastada herhangi bir odak
saptanamadı. Grup 3’deki reeksplorasyona alınan hastada cerrahi odak saptandı. Grup
1’deki hiçbir hastaya aşırı drenaj nedeni ile reeksplorasyon uygulanmadı. Gruplar
arasında kanama nedeni ile uygulanan reoperasyon oranları karşılaştırıldığında grup
2’de diğer gruplara göre anlamlı olarak daha yüksek olduğu saptandı. Aktif kanama
odağı tespit edilen iki hastada İTA yandalından kanama saptandı.
4. Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde hastalara transfüze edilen eritrosit
süspansiyonu miktarları ünite olarak karşılaştırıldığında grup 2’deki hastalarda
ortalama transfüzyon miktarının grup 1 ve grup 3’e göre daha yüksek olduğu saptandı.
Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde hastalara transfüze edilen taze donmuş
plazma miktarları ünite olarak karşılaştırıldığında grup 2’deki hastalarda ortalama
transfüzyon miktarının grup 1 ve grup 3’e göre yüksek olduğu saptandı.
5. Olguların postoperatif 0. saat ve 24. saat d-dimer seviyeleri karşılaştırıldığında gruplar
arasında anlamlı fark saptanmadı. Olguların postoperatif 0. saat ve 24. saat fibrinojen
seviyeleri karşılaştırıldığında grup 1 ve grup 3 arasında anlamlı fark saptanmazken,
grup 3’deki hastaların fibrinojen seviyelerinin grup 2’deki hastalara göre yüksek
olduğu görüldü.
6. Hastaların preoperatif, postoperatif 0. saat, 1.gün ve 5. gün üre ve kreatinin değerleri
karşılaştırıldığında; her üç grupta preoperatif ve postoperatif 5. gün değerleri arasında
anlamlı bir fark saptanmadı. Gruplar birbirleri ile karşılaştırıldığında ise postoperatif
5. gündeki üre ve kreatinin değerleri arasında anlamlı bir fark gözlenmedi. Hastaların
preoperatif,
postoperatif
0.
saat,
1.gün
ve
5.
gün
trombosit
değerleri
karşılaştırıldığında; her üç grupta preoperatif ve postoperatif 5. gün değerleri arasında
bir fark saptanmadı. Gruplar birbirleri ile karşılaştırıldığında postoperatif 5. gündeki
trombosit değerleri arasında bir fark yoktu.
7. Hastaların entübasyon süreleri ve YBÜ’nde kalış süreleri karşılaştırıldığında gruplar
arasında fark saptanmadı.
8. Sonuç olarak preoperatif dönemde DMAH kullanılan hastalarda minimal doz (70 mg)
aprotininin renal fonksiyonları bozmaksızın postoperatif drenajı, kan ve kan ürünü
transfüzyonu miktarını azaltmak amacı ile güvenle kullanılabileceği görüldü.
54
ÖZET
Günümüzde koroner arter bypass greft operasyonu yapılan ve özellikle postoperatif
kanama için yüksek risk taşıyan hastalarda çeşitli kan koruma protokolleri uygulanmaktadır.
Bunlar arasında en sık kullanılan yöntemlerden biri de perioperatif aprotinin kullanımıdır.
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi kliniğinde elektif şartlarda
primer koroner bypass operasyonu yapılan toplam 60 hasta çalışmaya onayları alınarak dahil
edildiler. Hastalardan preoperatif dönemde düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin)
kullanılan hastaların yarısında operasyonda pompa prime sıvısına 70 mg aprotinin eklendi,
postoperatif drenaja, kan tansfüzyonu miktarına ve renal fonksiyonlara etkileri incelendi.
Kliniğimizde primer koroner bypass cerrahisi uygulanan ve preoperatif dönemde
düşük molekül ağırlıklı heparin (enoksaparin) kullanılan hastalarda kontrol grubuna göre daha
yüksek miktarda drenaj tespit edildi, daha fazla kan ve kan ürünü kullanıldı. Preoperatif
dönemde enoksaparin kullanılan hastalarda düşük doz aprotinin pompa prime sıvısına
eklendiğinde postoperatif drenaj, kan ve kan ürünü transfüzyonu ve revizyon oranlarında
anlamlı düşme saptandı. Düşük doz aprotinin kullanımı aynı zamanda hastane maliyetini de
azalttı.
Aprotinin kullanımı ile birlikte en sık endişe duyulan konu böbrek fonksiyonlarıdır.
Aprotinin kullanılan hastalarda, preoperatif ve postoperatif üre ve kreatinin değerleri arasında
anlamlı bir fark saptanmadı.
Preoperatif dönemde çeşitli endikasyonlarla düşük molekül ağırlıklı heparin kullanımı
postoperatif drenajı ve kan ve kan ürünü kullanımını artırır. Sonuç olarak preoperatif
dönemde düşük molekül ağırlıklı heparin kullanan hastalarda minimal doz (70 mg) aprotinin
55
postoperatif drenajı, kan ve kan ürünü transfüzyonu miktarını azaltmak amacı ile güvenle
kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler: Kardiyopulmoner bypass, aprotinin, renal fonksiyon, koroner
bypass, mediastinal drenaj
56
EFFECTS OF MINIMUM DOSE APROTININ ON POSTOPERATIVE
MEDIASTINAL DRAINAGE AND RENAL FUNCTIONS IN PATIENTS
UNDERGOING PRIMARY CORONARY BYPASS OPERATION
SUMMARY
Various blood conservation techniques are used in coronary bypass surgery performed
especially in patients with high risk for postoperative bleeding. Among these, perioperative
use of aprotinin is one of the most commonly preferred techniques.
Sixty consecutive patients operated for primary coronary bypass operation under
elective conditions at Trakya University Cardiovascular Surgery unit with informed consent
were included in the study. We added 70 mg aprotinin to pump prime solution in half of the
patients usning low molecular weight heparin prior to operation and we analysed its effects on
postoperative drainage, blood transfusion and renal functions.
Patients using low molecular weight heparin (enoxaparine) prior to operation had
more mediastinal drainage and required more blood and blood product transfusion. Adding
minimum dose (70 mg) aprotinin into prime solution of patients using low molecular weight
heparin prior to operation significantly reduced mediastinal drainage and blood and blood
product transfusion. This also reduced hospital costs.
The commonly suspected side effect related with aprotinin is renal dysfunction. In this
study, no significant difference was found in aprotinin administered patients in terms of
preoperative and postoperative urea and creatinine levels.
Using low molecular weight heparin prior to coronary bypass operation for various
indications enhances mediastinal drainage and need for blood and blood product transfusion.
57
In conclusion, using minimal dose (70 mg) aprotinin in these patients can be used safely for
reducing mediastinal drainage and transfusion requirement.
Keywords: Cardiopulmonary bypass, aprotinin, renal function, coronary bypass,
mediastinal drainage
58
KAYNAKLAR
1. Despotis GJ, Avidan MS, Hogue CW Jr. Mechanisms and attenuation of hemostatic
activation during extracorporeal circulation. Ann Thorac Surg 2001;72:1821-31.
2. Despotis GJ, Gravlee G, Filos K, Levy J. Anticoagulation monitoring during cardiac
surgery. Anesthesiol 1999;91:1122-51.
3. Lass M, Welz A, Kochs M, Mayer G, Schwandt M, Hannekum A. Aprotinin in
elective primary bypass surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:206-10.
4. Duran E, Halıcı Ü. Dünyada kalp-damar cerrahisinin tarihçesi. Duran E. (Ed). Kalp ve
damar cerrahisi’nde. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004: s. 3-13.
5. Buffolo E, Gerola LR. The evolution of coronary artery grafting on the beating heart.
Salerno TA, Ricci M, Karamanoukian HL, D’Ancona G, Bergsland J (Eds). Beating
heart coronary artery surgery. New York: Futura Publishing Company Inc; 2001. p. 37.
6. Sarıbülbül O. Kalp akciğer makinası–ekstrakorporeal dolaşım. Duran E. (Ed). Kalp ve
damar cerrahisi’nde. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004: s. 1047-74.
7. Us MH, Pekediz A, Özal E, İnan K, Duran E, Öztürk ÖY. Influence of cell-saver use
on postoperative hematologic parameters. Koşuyolu Heart Journal 2000;4:110-4.
8. DeBois WJ, Lee LY, Krieger KH. Safety of low hematocrits during cardiopulmonary
bypass. Ann Thorac Surg 2002;74(1):296-7.
9. Goto F, Otani E, Kato S. Prostaglandin E1 as a hypotensive drug during general
anesthesia. Anaesthesia 1982;37:530-5.
10. Louagie YA, Gonzalez M, Collard E. Does flow character of cardiopulmonary bypass
make a difference? J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:1628-38.
11. Nuutinen LS, Kairaluoma M, Tuononen S, Larini TK. The effect of furosemide on
renal function in open heart surgery. J Cardiovasc Surg 1978:19;417-79.
59
12. Regragui IA, Izzat MB, Birdi I. Cardiopulmonary bypass perfusion temperature does
not influence perioperative renal function. Ann Thorac Surg 1995;60:160-4.
13. Bakalım T. Açık kalp cerrahisi sorasında sık karşılaşılan komplikasyonlar. Duran E.
(Ed). Kalp ve damar cerrahisi’nde. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004: s. 1151-64.
14. Keçeligil HT. Erişkin kalp cerrahisi sonrası yoğun bakım. Duran E. (Ed). Kalp ve
damar cerrahisi’nde. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004: s. 1133-49.
15. Miller DC, Myers BD. Pathophysiology and prevention of acute renal failure
associated with thoracoabdominal and abdominal aortic surgery. J Vasc Surg
1987:5;518-23.
16. Myers BD, Moran SM. Hemodynamically mediated acute renal failure. N Eng J Med
1986:314;97-105.
17. Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE. Independent association between acute
renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998:104;343-8.
18. Solak H, Görmüş N. Açık Kalp Cerrahisinde Kan Koruma Teknikleri. Duran E.(Ed).
Kalp ve damar cerrahisi’nde. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004: s. 1107-31.
19. Rich J B. The efficacy and safety of aprotinin use in cardiac surgery. Ann Thorac Surg
1998;66:6-11.
20. Dökmeci İ. Kardiyovasküler farmakoloji. Duran E. (Ed). Kalp ve damar cerrahisi’nde.
İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004: s. 71-180.
21. Bidstrup BP, Royston D, Sapsford RN, Taylor KM. Reduction in blood loss and blood
use after cardiopulmonary bypass with high dose aprotinin. J Thorac Cardiovasc Surg
1989;97:364-72.
22. Royston D. High-dose aprotinin therapy: a review of the first five years' experience. J
Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:76-100.
23. Dietrich W, Barankay A, Dilthey G, Henze G, Niekau E, Sebening F, et al. Reduction
of homologous blood requirement in cardiac surgery by intraoperative aprotinin
application: clinical experience in 152 cardiac surgical patients. Thorac Cardiovasc
Surg 1989;37:92-8.
24. Engles L. Review and application of serine protease inhibition in coronary artery
bypass graft surgery. Am J Health Syst Pharm 2005;62:9-14.
25. Dietrich W, Spannagl M, Jochum M, Wendt P, Schramm W, Barankay A, et al.
Influence of high-dose aprotinin treatment on blood loss and coagulation patterns in
patients undergoing myocardial revascularization. Anesthesiology 1990;73:1119-26.
26. Royston D, Bidstrup BP, Taylor KM, Sapsford RN. Effect of aprotinin on need for
blood transfusion after repeat open heart surgery. Lancet 1987;2:1289-91.
27. Rustom R, Grime JS, Maltby P, Stockdale HR, Critchley M, Bone JM. Observations
on the early renal uptake and later tubular metabolism of radiolabelled aprotinin
(Trasylol) in man: theoretical and practical considerations. Clin Sci 1993;84:231-5.
28. Anderson DV, Stephenson LW, Edmuns LH. Management of complications of
cardiopulmonary bypass: complications of organ systems. Waldhausen JA, Orringer
MB (Eds). Complications in cardiothoracic surgery. St Louis: Mosby-Year Book inc.;
1991: p. 45-59.
60
29. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy: Heparin. A
statement for healthcare professionals from the American Heart Association.
Circulation 2001;103:2994-3018.
30. Linden MD, Erber WN, Schneider M. Heparin management during cardiopulmonary
bypass J Cardiovasc Surg 2001;42:431-3.
31. Carr JA, Silverman N. The heparin-protamine interaction: A review. J Cardiovasc
Surg 1999;40:659-66.
32. Svenarud P, Ovrum E. Clinical effects of different protamine doses after
cardiopulmonary bypass. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2002;10:119-23.
33. Shore-Lesserson L, Gravlee GP. Anticoagulation for cardiopulmonary bypass. Gravlee
GP, Davis RF, Kurusz M (Eds). Cardiopulmonary bypass: principles and practice.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000: p. 435-72.
34. Kaplan M, Kut MS, Çimen S, Demirtaş MM. EuroSCORE risk skorlama sisteminin
ülkemiz hasta profilinde uygulanabilirliğinin araştırılması. Türk Göğüs Kalp Damar
Cer Derg 2003;1:147-58.
35. Karabulut H, Toraman F, Dağdelen S, Çamur G, Alhan C. EuroSCORE risk skorlama
sistemi gerçekçi mi? Türk Kardiyolog Dern Arş 2001;29:364-7.
36. Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Kearon C. Hemorrhagic complications of
anticoagulant treatment. Chest 2001;119:108-21.
37. Milas BL, Jobes DR, Gorman RC. Management of bleeding and coagulopathy after
heart surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:326-36.
38. Liu G, McNicol PL, McCall PR, Bellomo R, Connellan J, McInnes F, et al. Prediction
of the mediastinal drainage after coronary artery bypass surgery. Anaesth Intensive
Care 2000;28:420-6.
39. Hall TS, Brevetti GR, Skoulthci AJ, Sines JC, Gregory P, Spotniz AJ. Re-exploration
for hemorrhage following open heart surgery differentiation on the causes of bleeding
and the impact on the patient outcomes. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2000; 7:352-7.
40. Kirklin JW, Barret Boyes BG. Postoperative care. In: Kirklin JW (Ed). Cardiac
Surgery. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1993: p. 229-30.
41. Özatik MA, Göl K, Budak B, Küçüker Ş, Sarıtaş A, Mavitaş B ve ark. Açık kalp
ameliyatı sonrası kanama veya tamponad nedeniyle yoğun bakımda yapılan
reeksplorasyonlar. Anadolu Kardiyol Derg 2004;4:19-22.
42. Gerçekoğlu H, Keser S, Şimşek S, Aydın B, Evrenkaya A, Şener T ve ark. Açık kalp
cerrahisi sonrası kanama nedeniyle yapılan reeksplorasyonun risk faktörü olarak
değerlendirilmesi. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 1999;7:435-7.
43. Ateş M, Kayacıoğlu İ, Şaşkın H, Şensöz Y, Yangel M, Ekinci A ve ark. Açık kalp
cerrahisi sonrası kanama nedeniyle yapılan revizyon ameliyatları (2 yıllık izlem). Türk
Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:207-10.
44. Eberle B, Mayer E, Hafner G, Heinermann J, Dahm M, Prellwitz W, et al. High-dose
e-aminocaproic acid versus aprotinin: antifibrinolytic efficacy in first-time coronary
operations Ann Thorac Surg 1998;65:667-73.
61
45. Henry TD, Satran D, Knoxx L, Iacarella CL, Laxson DD, Antmann EM. Are activated
clotting times helpful in the management of anticoagulation with subcutaneous low
molecular weight heparin? Am Heart J 2001;142:590-3.
46. Nicholson S, Keeling DM, Sinclair ME, Evans RD. Heparin pretreatment does not
alter heparin requirements during cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 2001;87:8447.
47. Ege T, Çıkırıkçıoğlu M, Arar C, Acıpayam M, Duran E. Açık kalp cerrahisinde farklı
iki heparin nötralizasyon yönteminin postoperatif drenaja etkisi. Gülhane Tıp Dergisi
2002;44:399-404.
48. Fremes SE, Wong BI, Lee E, Mai R, Christakis GT, McLean RF, et al. Metaanalysis
of prophylactic drug treatment in the prevention of postoperative bleeding. Ann
Thorac Surg 1994;58:1580-8.
49. Hardy JF, Belisle S. Natural and synthetic antifibrinolytics in adult cardiac surgery:
efficacy, effectiveness and efficiency. Can J Anaesth 1994;41:1104-12.
50. Schonberger JP, Everts PA, Ercan H, Brede JJ, Bavinck JH, Berreklouw E, et al. Lowdose aprotinin in internal mammary artery bypass operations contributes to important
blood savings. Ann Thorac Surg 1992;54:1172-6.
51. Concha M, Munoz I. Experience with low-dose aprotinin. Pifarre R (Ed). Blood
conservation with aprotinin. Philadelphia: Hanley & Belfus; 1995: p. 293-312.
52. Taggart DP, Djapardy V, Naik M, Davies A. A randomized trial of aprotinin
(Trasylol) on blood loss, blood product requirement, and myocardial injury in total
arterial grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1087-94.
53. Robinson D, Bliss E. A model of the direct and indirect effects of aprotinin
administration on the overall costs of coronary revascularization surgery in a
university teaching hospital cardiothoracic unit. Clin Ther 2002;24:1677-89.
54. Mojcik CF, Levy JH. Aprotinin and the systemic inflammatory response after
cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 2001;71:745-54.
55. Ege T, Arar C, Canbaz S, Çıkırıkçıoğlu M, Sunar H, Yüksel V, et al. The importance
of aprotinin and pentoxifylline in preventing leukocyte sequestration and lung injury
caused by protamine at the end of cardiopulmonary bypass surgery. Thorac Cardiov
Surg 2004;52:10-15.
56. Tassani P, Augustin N, Barankay A, Braun SL, Zaccaria F, Richter JA. High-dose
aprotinin modulates the balance between proinflammatory, and anti-inflammatory
responses during coronary artery bypass graft surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth
2000;14:682-6.
57. Day JR, Punjabi PP, Randi AM, Haskard DO, Landis RC, Taylor KM. Clinical
inhibition of the seven-transmembrane thrombin receptor (PAR1) by intravenous
aprotinin during cardiothoracic surgery. Circulation 2004;110:2597-600.
58. Beierlein W, Scheule AM, Dietrich W, Ziemer G. Forty years of clinical aprotinin use:
a review of 124 hypersensitivity reactions. Ann Thorac Surg 2005;79:741-8.
59. Dietrich W. Incidence of hypersensitivity reactions. Ann Thorac Surg 1998;65:60-4.
60. Bidstrup BP, Harrison J, Royston D, Taylor KM, Treasure T. Aprotinin therapy in
cardiac operations: a report on use in 41 cardiac centers in the United Kingdom. Ann
Thorac Surg 1993;55:971-6.
62
61. Dietrich W, Spath P, Ebell A, Richter JA. Prevalence of anaphylactic reactions to
aprotinin: analysis of two hundred forty-eight reexposures to aprotinin in heart
operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:194-201.
62. Dietrich D, Barankay A, Hahnel C, Richter J. High-dose aprotinin in cardiac surgery:
three years’ experience in 1784 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1992;6:936-41.
63. Levy JH, Pifarre R, Schaff HV, Horrow JC, Albus R, Spiess B, et al. A multicenter,
double blind, placebo-controlled trial of aprotinin for reducing blood loss and the
requirement for donor-blood transfusion in patients undergoing repeat coronary artery
bypass grafting. Circulation 1995;92:2236-44.
64. Lemmer JH, Dilling EW, Morton JR, Rich JB, Robiscek F, Bricher DL, et al.
Aprotinin for primary coronary artery bypass grafting: a multicenter trial of three dose
regimens. Ann Thorac Surg 1996;62:1659-68.
65. Hayashida N, Isomura T, Sato T, Maruyama H, Kosuga K, Aoyagi S. Effects of
minimal-dose aprotinin on coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg
1997;114:261-9.
66. Bennett-Guerrero E, Sorohan JG, Gurevich ML, Kazanjian PE, Levy PR, Barbea AV,
et al. Cost benefit, and efficacy of aprotinin compared with aminocaproic acid in
patients having repeated cardiac operations. A randomized, blinded clinical trial.
Anesthesiol 1997;87:1373-80.
67. Wachtfogel YT, Kucich U, Hack CE, Gluszko P, Niewiaroeski S, Colman RW et al.
Aprotinin inhibits the contact, neutrophil, and platelet activation systems during
simulated extracorporeal perfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:1-9.
68. Khalil PN, Siebeck M, Ismail M, Khalil MN, von Knobelsdorff G, Marx G, et al. The
critical role of aprotinin in controlling haemostasis in conjunction with nonpharmacological blood-saving strategies during routine coronary artery bypass
surgery. Eur J Med Res 2006;11(9):386-93.
69. Ray MJ, Brown KF, Burrows CA, O’Brien MF. Economic evaluation of high-dose
and low-dose aprotinin therapy during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg
1999;68:940-5.
70. Lazzara RR, Kidwell FE, Kraemer MF, Wood JA, Starr A. Reduction in costs, blood
products, and operating time in patients undergoing open heart surgery. Arch Surg
1997;132:858-61.
71. Smith PK, Datta S K, Muhlbaier LH, Samsa G, Nadel A, Lipscomb J. Cost analysis of
aprotinin for coronary artery bypass patients: analysis of the randomized trials. Ann
Thorac Surg 2004;77:635-42.
72. Murkin JM, Lux J, Shannon NA, Guiraudon GM, Menkis AH, McKenzie FN, et al.
Aprotinin significantly decreases bleeding and transfusion requirements in patients
receiving aspirin and undergoing cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg
1994;107:554-61.
73. Lindvall G, Sartipy U, Linden J. Aprotinin reduces bleeding and blood product use in
patients treated with clopidogrel before coronary artery bypass grafting Ann Thorac
Surg 2005;80:922-7.
74. Chen L, Bracey AW, Radovancevic R, Cooper JR, Collard CD, Vaughn WK, et al.
Clopidogrel and bleeding in patients undergoing elective coronary artery bypass
grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:425-31.
63
75. Kunt AS, Darcın OT, Aydın S, Demir D, Selli C, Andac MH. Mini-dose pump-prime
aprotinin inhibited enhanced fibrinolytic activity and reduced blood loss and
transfusion requirements after coronary artery bypass surgery. J Thromb Thrombolysis
2005;19(3):197-200.
76. Cicekcioglu F, Caglı K, Emir M, Topbas M, Catav Z, Sener E, et al. Effects of
minimal dose aprotinin on blood loss and fibrinolytic system-complement activation
in coronary artery bypass grafting surgery. J Card Surg 2006;21(4):336-41.
77. Frumento RJ, O’Malley CMN, Bennett-Guerrero E. Stroke after cardiac surgery: a
retrospective analysis of the effect of aprotinin dosing regimens. Ann Thorac Surg
2003;75:479-83.
78. Royston D, Levy JH, Fitch J, Dietrich W, Body SC, Murkin JM, et al. Full-dose
aprotinin use in coronary artery bypass graft surgery: an analysis of perioperative
pharmacotherapy and patient outcomes. Anesth Analg 2006;103 (5):1082-8.
79. Canbaz S, Ege T, Sunar H, Çıkırıkçıoğlu M, Arar C, Acıpayam M ve ark. Koroner
arter cerrahisi sonrası gelişen nörolojik komplikasyonlar. Gülhane Tıp Dergisi 2002;
44:63-8.
80. Sedrakyan A, Treasure T, Elefteriades JA. Effect of aprotinin on clinical outcomes in
coronary artery bypass graft surgery: a systematic review and meta-analysis of
randomized clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:442-8.
81. Harmon DC, Ghori KG, Eustace NP, O'Callaghan SJ, O'Donnell AP, Shorten GD.
Aprotinin decreases the incidence of cognitive deficit following CABG and
cardiopulmonary bypass: a pilot randomized controlled study. Can J Anaesth
2004;51(10):1002-9.
82. Lemmer JH Jr, Stanford W, Bonney SL, Breen JF, Chomka EV, Eldredge WJ, et al.
Aprotinin for coronary bypass operations: efficacy, safety, and influence on early
saphenous vein graft patency: a multicenter, randomized, double-blind, placebocontrolled study. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:543-53.
83. Canbaz S, Ege T, Edis M, Duran E. Preoperatif ACE inhibitörü kullanımının açık kalp
cerrahisi sonrası böbrek fonksiyonlarına etkisi. Anadolu Kardiyol Derg 2002;2:172-3.
84. Feindt PR, Walcher S, Volkmer I, Keller HE, Straub U, Huwer H, Seyfert UT, et al.
Effects of high-dose aprotinin on renal function in aortocoronary bypass grafting. Ann
Thorac Surg 1995;60:1076-80.
85. Kalangos A, Tayyareci G, Pretre R, Di Dio P, Sezerman O. Influence of aprotinin on
early graft thrombosis in patients undergoing myocardial revascularization. Eur J
Cardiothorac Surg 1994;8:651-6.
86. Havel M, Grabenwoger F, Schneider J, Laufer G, Wollenek G, Owen A, et al.
Aprotinin does not decrease early graft patency after coronary artery bypass grafting
despite reducing postoperative bleeding and use of donated blood. J Thorac
Cardiovasc Surg 1994;107:807-10.
87. Lass M, Simic O, Ostermeyer J. Re-graft patency and clinical efficacy of aprotinin in
elective bypass surgery. J Cardiovasc Surg 1997;5:604-7.
64
EKLER
65
EK- 1
66
EK -2
67
EK -3
BİLGİLENDİRİLMİŞ OLUR FORMU
(ÖRNEK)
Bu katıldığınız çalışma bilimsel bir araştırma olup, araştırmanın adı ‘Koroner bypass operasyonlarında düşük doz aprotinin kullanımının
postoperatif drenaja ve renal fonksiyonlara etkisi’dir. Bu araştırmanın amacı kardiyopulmoner bypass operasyonlarında postoperatif
kanamayı azaltmada düşük doz aprotininin etkisini incelemektir. Bu çalışmada kliniğimizde yapılan koroner bypass operasyonlarında düşük
doz aprotinin (70 mg) kardiyopulmoner bypass pompası sıvısına eklenecektir. Böylelikle postoperatif dönemde hastaların transfüzyon
ihtiyacında azalma olacağı öngörülmektedir. Bu araştırmada yer almanız öngörülen süre 1 yıl olup, araştırmada yer alacak gönüllülerin
sayısı 60’ tır.
Bu araştırma ile ilgili olarak gerektiğinde kontrole çağrıldığınızda gelmek ve çalışma ile ilgili operasyon esnasında pompa sıvısına aprotinin
eklenmesine izin vermeniz sizin sorumluluğunuzdur. Bu araştırmada sizin için uygulanan ilaçla ilgili ve operasyona bağlı komplikasyonlara
ek olarak nadiren aşırı duyarlılık reaksiyonları, anafilaktoid reaksiyonlar ve geçici böbrek yetmezliği gelişebilir. Ancak sizin için beklenen
yararlar ameliyat sonrasında kanama miktarında azalma, bununla birlikte kan ve kan ürünlerinin transfüzyonunda ve transfüzyona bağlı
komplikasyonlarda azalmadır.
Araştırma sırasında sizi ilgilendirebilecek herhangi bir gelişme olduğunda, bu durum size veya yasal temsilcinize derhal bildirilecektir.
Araştırma hakkında ek bilgiler almak için ya da çalışma ile ilgili herhangi bir sorun, istenmeyen etki ya da diğer rahatsızlıklarınız için 0284
235 76 41-2400, 2410, nolu tıp fakültemiz telefonlarından Araş. Gör. Dr. Volkan Yüksel’e başvurabilirsiniz. Bu araştırmada yer almanız
nedeniyle size hiçbir ödeme yapılmayacaktır; ayrıca bu araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik, testler ve tıbbi bakım hizmetleri için
sizden veya bağlı bulunduğunuz sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ek ücret istenmeyecektir.
Bu araştırmada yer almak tamamen sizin isteğinize bağlıdır. Araştırmada yer almayı reddedebilirsiniz; bu durum herhangi bir cezaya ya da
sizin yararlarınıza engel duruma yol açmayacaktır. Araştırıcı bilginiz dahilinde veya isteğiniz dışında, uygulanan tedavi şemasının gereklerini
yerine getirmemeniz, çalışma programını aksatmanız veya tedavinin etkinliğini artırmak vb. nedenlerle sizi araştırmadan çıkarabilir.
Araştırmanın sonuçları bilimsel amaçla kullanılacaktır; çalışmadan çekilmeniz ya da araştırıcı tarafından çıkarılmanız durumunda, sizle ilgili
tıbbi veriler de gerekirse bilimsel amaçla kullanılabilecektir.
Size ait tüm tıbbi ve kimlik bilgileriniz gizli tutulacaktır ve araştırma yayınlansa bile kimlik bilgileriniz verilmeyecektir, ancak araştırmanın
izleyicileri, yoklama yapanlar, etik kurullar ve resmi makamlar gerektiğinde tıbbi bilgilerinize ulaşabilir. Siz de istediğinizde kendinize ait
tıbbi bilgilere ulaşabilirsiniz.
Çalışmaya Katılma Onayı:
Yukarıda yer alan ve araştırmaya başlanmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri okudum ve sözlü olarak dinledim. Aklıma gelen
tüm soruları araştırıcıya sordum, yazılı ve sözlü olarak bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Çalışmaya
katılmayı isteyip istemediğime karar vermem için bana yeterli zaman tanındı. Bu koşullar altında,bana ait tıbbi bilgilerin gözden geçirilmesi,
transfer edilmesi ve işlenmesi konusunda araştırma yürütücüsüne yetki veriyor ve söz konusu araştırmaya ilişkin bana yapılan katılım
davetini hiçbir zorlama ve baskı olmaksızın büyük bir gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.
Bu formun imzalı bir kopyası bana verilecektir.
Gönüllünün,
Açıklamaları yapan araştırmacının,
Adı-Soyadı:
Adı-Soyadı:
Adresi:
Görevi:
Tel.-Faks:
Adresi:
Tarih ve İmza:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Velayet veya vesayet altında bulunanlar için veli veya vasinin,
Adı-Soyadı:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin/görüşme tanığının,
Adı-Soyadı:
Görevi:
Adresi:
Tel.-Faks:
Tarih ve İmza:
68
Download

koroner bypass operasyonlarında düşük doz aprotinin kullanımının