Příloha k nařízení vlády č. 317/2012 Sb.
Formulář dokladu o původu lihu pro potravinářské účely, destilátu a lihovin o obsahu etanolu
nejméně 20 % objemových nebo více
1c. Prohlášení provozovatele potravinářského podniku o lihovině uvedené na trh v České republice, která byla vyrobena mimo území
České republiky
Provozovatel potravinářského podniku
(jméno a příjmení u fyzických osob, název u právnických osob)
Stock Plzeň-Božkov s.r.o.
IČO:
27904636
Místo podnikání (u fyzických osob) :
Ulice/č.p.:
PSČ:
Tel.:
Obec:
Plzeň
Ulice/č.p.:
Palírenská 641/2
PSČ:
32600
Tel.:
378081111
Obchodní název lihoviny:
Kategorie lihoviny:
Číslo šarže/datum výroby:
vodka
Množství ks spotřebitelského balení:
001201100 - 366210923
Množství v litrech 100% etanolu:
Obec:
Sídlo (u právnických osob):
Vodka 1906
Velikost spotřebitelského balení
% alkoholu
38,0%
0,5
Země původu lihoviny: Polsko
444
0,8
Dodavatel: Stock Polska sp. z.o.o., Spółdzielcza 6, 20-402 Lublin
Odpovědná osoba provozovatele potravinářského podniku:
Jméno a příjmení:
Ing. Václav Šitner
Datum:
27.9.12
E-mail:
[email protected]
Otisk razítka:
Tel:
378 081 278
Mobil:
602 102 727
Podpis:
Digitálně podepsal
Jméno: Ing. Václav Šitner
Vydavatel: I.CA - Qualified
Certification Authority,
09/2009, První certifikační autorita, a.s.
Sériové číslo: 10700819,
hexadecimálně: 00 A3 48 13
Download

Vodka 1906