Metabolická chirurgie
Dr. Michal Čierny
Chirurgické oddělení, bariatrické centrum
Nemocnice Břeclav
Chirurgie
Invazivní řešení…
…až po selhání konzervativních metod.
Otázka:
Je chirurgická léčba metabolického sy.
odůvodněná?
Český institut MS, online 24.10.2012: http://www.cims-ops.cz/cz/uvod
Metabolická chirurgie
Definice, 1978:
„Operative manipulation of
a normal organ or organ system
to achieve a biological result
for a potential health gain”
Buchwald H, Varco RL.: Metabolic surgery. New York: Grune and Stratton; 1978.
Historie chirurgie
1. Incize, extirpace, amputace
2. Rekonstrukční zákorky
3. Funkční chirurgie
Bariatrická chirurgie
* Od r. 1953
* Indikační kritéria – od r 1991, NIH
Concensus Conference, Bethesda MD :
• insuficientní efekt konzervativní léčby
• absence KI (psychiatr.-bulimie, PPP…)
• váha…“severe“ al. „morbid obesity“
– BMI ≥ 40
– BMI ≥ 35 u pacientů s komorbiditou
Zdravotní indikace bariatrie
zdravotní rizika obezity
VÝSKYT
-
V DOSPĚLÉ
POPULACI
U OBÉZNÍCH
Hypertenze
cca 22%
cca 46%
DM 2.t.
do 8-10%
5x vyšší
cca 25%
cca 50%
Metabolický sy
PCOS
OSA
8.11.2012
koreluje s ABDOMINÁLNÍ OBEZITOU
koreluje s OBVODEM KRKU
Gesundheit
Bariatrická chirurgie
RESTRIKCE
MALABSORBCE
KOMBINACE
Ilustrace: Dita Koksová, www.bandazzaludka.sk
Ilustrace: Dita Koksová, www.bandazzaludka.sk
Ilustrace: Dita Koksová, www.bandazzaludka.sk
Ilustrace: Dita Koksová, www.bandazzaludka.sk
Gastrický Bypass
= nejefektivnější léčba DM 2.typu
Annals of Surgery, 1995
„Who would have thought it?
An operation proves to be
the most effective therapy
for adult-onset DM.“
Pories WJ et al.
Chirurgická lečba …
Těžké obezity
3.st.WHO
BMI 40
2.st. WHO
BMI 35
+komorbidity
Metabolických
onemocnění
u metabolicky
nemocncých s
BMI 30- 35 nebo
BMI pod 30 normální váha,
nadváha
Bariatrická chirurgie
Metabolická chirurgie
Historie chirurgie diabetu
1921
1955
Banting objev inzilinu
Friedman
Resekce žaludku u neobézního diabetika
vedla k úplnému vyléčení cukrovky...
1984
Herbst
Po restrikčních bariatrických op. dochází k
výraznému zlepšení diabetu.
1987
Pories
Upozornil na možnost hormonálního vlivu
Gastrického bypasu na DM 2.t - na souboru
pacientů po vyřazení antra žaludku a
duodena z pasáže
„Metabolické efekty“
•
•
•
•
•
•
•
•
Anorektický efekt
Nechut na „kalorické bomby“ (sladké, tučné)
Preference „zdravých“ pokrmů (zelenina, ovoce)
Časté jezení v malých dávkách
Zlepšení psychiky
Zvýšení bazálního metabolismu
Zvýšení tělesné aktivity
Kvalitativní zlepšení
– při metabolických poruchách
– při neinfekčních chronických epidemických nemocech
Metabolická chirurgie hledá oporu a
partnery v řadách internistů, vědců…
The definition of metabolic surgery
has also been expanded
to include the elucidation of
metabolic mechanisms
for the observed metabolic
outcomes.
Henry Buchwald, 2010
Bypasové operace
sleeve
duod-ileo anast
Omega GB
Mini-Gastric Bypass
One Anastomosis GB
Roux Y GB
BPD / DS
Anastomozy po Bypasu žaludku
GEA end to side
GEA end to end
Duodeno-ileo A
+ EEA end to side + EEA end to side
Střevní kličky po Bypasech
A
odvodná
přívodná
B
A
B-P
C
C
GB Omega
GB Roux Y
BPD / DS
Vyřazení z pasáže Bypasem
200 cm
50cm
150 cm
cca 3-4 m
50-100 cm
V čem spočívá metabolický efekt ?
Je to malabsorbce ?
sacharidy tuky
proteiny B12vit
Duodenum
+or.jejunum
Přechod
jejuno-ilea
++
+++
++
0
+++
++
+++
+
Dist. ileum
++
+-
++
+++
V čem spočívá metabolický efekt ?
Jsou to „inkretiny“ ?
(ghrelin, GLP-1, GIP, PYY a další)
• Anorektický efekt
• „Foregut“ hypotéza
– Vyřazení duodena a jejuna z pasáže, snížení sekrece
trávicích šťav
• „Hindgut“ hypotéza
– Zatížení ilea tráveninou přímo ze žaludku, vzestup
sekrece GLP1, PYY a dalších inkretinů
• Enterohepatální oběh žluče
V čem spočívá metabolický efekt ?
• Jednodušší operace vedou k nižší redukci váhy a jejich efekt na
komorbidity se dostavuje až po úpravě váhy
• Metabolický efekt nekoreluje plně s mírou hubnutí – nastupuje ihned
• Hubnutí nekoreluje s mírou malabsorbce – BPD u neobézního vede
jenom k úpravě metabolických poruch
• Restrikce – hraje zpravidla roli dočasně, hned po OP, má v
dlouhodobém horizontu vyšší riziko selhání nebo komplikace
• Inkretinový efekt – je okamžitý a dlouhodobý
• Malabsorbce – je dlouhodobá, s možností kompenzace střeva
Pozorování efektů metabolické chirurgie stimuluje masivní farmakologický výzkum
Chronická nepřenosná onemocnění
DM 2.t
Sy.
spánkové
apnoe
Hypertenze
Obezita
Metabol.sy
8.11.2012
GESUNDHEIT
Chronická nepřenosná onemocnění
1. Epidemický výskyt
2. Preventabilní onemocnění:
–
–
rizikové faktory = známé + ovlivnitelné…
iracionální chování Homo sapiens…
3. Léčitelné onemocnění:
–
Věda, technika, vyspělý farmaceutický průmysl
4. Selhávání prevence i konzervativní léčby
5. Chronicita onemocnění= časný nástup +
rostoucí délka života = neúnosné ekonomické
dopady
Chronická nepřenosná onemocnění
1. Epidemický výskyt
2. Preventabilní onemocnění:
–
–
rizikové faktory = známé + ovlivnitelné…
iracionální chování Homo sapiens…
3. Léčitelné onemocnění:
–
Věda, technika, vyspělý farmaceutický průmysl
4. Selhávání prevence i konzervativní léčby
5. Chronicita onemocnění= časný nástup +
rostoucí délka života = neúnosné ekonomické
dopady
Chronická nepřenosná onemocnění
DM 2.t
Sy.
spánkové
apnoe
Hypertenze
Léčba
obezity
Metabol.sy
8.11.2012
Lednické sympozium
Expertní skupina pro obezitu, 2009, Praha
„ Nejúčinnější způsob léčby obezity i provázejících
metabolických onemocnění je chirurgický výkon
(bariatrická, resp. metabolická chirurgie).“
„V případě diabetu 2. typu se dosahuje „vyléčení“
(vymizení příznaků a možnosti vysazení inzulinu i jiných
léků) u 57 až 95 % pacientů podle typu operace.“
„Jestliže nebudou přijata zásadní léčebná a preventivní
opatření, stanou se obezita a přidružená metabolická
onemocnění během několika následujících let
ekonomicky i zdravotnicky neřešitelným problémem.“
Chirurgie už dávno neznamená jen řešení
komplikací metabolických onemocnění!!!
Chronická nepřenosná onemocnění
DM 2.t
Sy.
spánkové
apnoe
Hypertenze
METABOL.
CHIRURGIE
Metabol.sy
8.11.2012
Gesundheit
Metabolická chirurgie
Otázka:
Je chirurgická léčba metabolického syndromu
bezpečná ?
LAGB
293
Emb.AP
Sleeve
314
1
Bypass
67
Plikace
133
1
CELKEM
807 pac.
2 (0.25%)
Peritonitida
2
2
Krvácení
4
2
1
2 (0.25%)
6 (0.7%)
Mech.vada
7 (2.4%)
5
Band ex
8 (2.8%)
8
Dilatace
8
8
Slippage
4 (1.4%)
3
Jiné re-op.
7
1
Komplikace
35 x (12%)
12 x (3.8%)
10 x (17%)
2
59 x (7.3 %)
Reoperace
24 (8.3%)
12 (2.9%)
4 (6.6%)
2
39 (4.8 %)
21pac./290
15pac./314
10/60
2/130
48 / 807
7.2 % pac
4.8 % pac
17%
1.5%
= 5.9 % pac
0
0
0
0
0
Komplikace
celkem
Letalita
/30 d p.op
8
Gesundheit - 2012
Riziko komplikací u DM 2.typu
ÚZIS, 2009: 28% diabetiků má komplikace:
• Retinopatie
• Nefropatie
• Syndrom diabetické nohy
Prům. roční léčba diabetika
=
Náklady na th DM (2009) v ČR =
25 858,- Kč,
vyše 22 mld Kč.
• 75 500 nových nefropatií/rok, hemodialýza
• 8000 - amputace DK
= 800 000 Kč /r
=120 000 Kč/os
• 90 000 - retinopatie, 2313 - osleplo,
• 22 000 osob s diabetem zemřelo= 60/den
Kolik diabetiků je indikováno
k bariatrické /metabolické operaci ?
•
•
•
•
Cca 1 mil diabetiků v ČR, +56 000 nových /rok
60% diabetiků = obezita + nadváha
20% diabetiků v bariatrických souborech v ČR
Operovaných je cca 300 pac. s DM2.typu /rok
Obezita III.st.
II.,III.st.O+DM2t Kritéria k OP.
Počet v ČR
200.000
500.000
700.000
Operovaní/ rok
1.200
300
1.500
Cca 0.6 %
Cca 0.06 %
Cca 0.2 %
Lit: Bariatrie ve světě se realizuje cca u 1% splňujích indikaci
Kdy indikovat operační léčbu ?
Je proces vzniku DM 2.t reverzibilní ?
Obezita
= IR
Prediabet
DM 2.t.
HyperOpožděná Insuf. Bbb
Inzulinémie reakce Bbb pankreatu
postprand.
+ ↑ G/S
Hyperglyk.
nalačno
Redukce
Redukce Redukce v.
váhy
váhy
+ Pohyb
+ Pohyb
+ Pohyb + PAD
Vyčerpání
Bbb
+ INZ
Je proces vzniku DM 2.t reverzibilní ?
Obezita = model
REVERZIBILNÍ IR
Vyčerpání
produkce inzulínu
v Beta bb pankreatu
je …
IREVERZIBILNÍ
Jedině o obézního diabetika máme možnost
léčbou zastavit proces progrese DM 2.typu
60% pacientů s DM 2.typu = obézní
IDF 2011– podpora bariatrie
2011: IDF announces new position supporting surgery to treat type 2 diabetes in
obese patients
"This is the first time the IDF or any major international organisation has
made recommendations on this rapidly developing area of
therapy. It did so because of the urgent need for worldwide expert
guidance on the use of bariatric surgery because of the increasing
usage."
Prof. Francesco Rubino, Chief of the Gastrointestinal Metabolic Surgery
Program at NewYork-Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medical Center,
Director of the 2nd World Congress on Interventional Therapies for T2DM
"Bariatric intervention is a health and cost-effective therapy for type 2
diabetes and obesity with an acceptable safety profile. Bariatric
surgery… should be considered much earlier in management
rather than held back as a last resort. It should be incorporated into
type 2 diabetes treatment protocols."
Prof Sir George Alberti, Senior Research Investigator, Imperial College,
London,
AHA – American Hearth Association, 2011
Bariatric Surgery and Cardiovascular risk Factors
Přínosy operace převažují nad riziky pro vysoko rizikové chirurgické
kandidáty s BMI nad 40, když ostatní lékařské léčebné postupy selhaly
• Podpora bariatrie, protože:
významně snížuje KV a jiné rizikové faktory u těžce obézních dospělých.
může snížit riziko srdeční arytmie, které je u BMI 45 a víc cca 50%
zvýšeno
snižuje zatížení působící na srdce, snižuje cirkulující objem krve.
• 25-letý těžce obézní muž má o 22 % sníženou očekávanou délku života.
• Gastrický bypass sníží dvouletou úmrtnost až o cca 40%
Doporučení ČDS, 2011
Bariatrická (metabolická) chirurgie
Chirurgicke řešeni obezity při diabetu 2. typu je nejučinnějši
metodou, ktera vede ke zlepšeni kompenzace diabetu.
U cca 80% vede k vymizeni diabetu a přechodu do poruchy
glukózove homeostázy či k úplně normalizaci tolerance glukózy.
Pokud je BMI nad 35, zejmena jsou-li přitomné další rizikové faktory,
měla by byt indikace k bariatrickemu vykonu u obezniho
nemocneho s diabetem 2. typu vždy uvažena.
Schváleno výborem Česke diabetologicke společnosti ČLS JEP
dne 14. 6. 2011
ADA - POSITION STATEMENT – 2012
STANDARD OF MEDICAL CARE IN DIABETES
• Bariatrická operace - u diabetiků s BMI 35 a více,
zvláště v případech obtížné kontroly životosprávy a
konz.th.
• Celoživotní dispenzarizace a podpora zdravého
životního stylu je nutná i po OP.
• Byť je glykemický efekt bariatrie je zřejmý, u diabetiků
s BMI 30 – 35 je doporučena op. léčba jen v klinických
studiích (research protocol)
Surgical Treatment and Medications Potentially
Eradicate Diabetes Efficiently (STAMPEDE)
•
Random. Studie- vstup: 150 pac. : KONZ.
•
Výsledky: 140 pacientů (93 %) po 1 roce:
/
RYGB
/ SLEEVE
HbA1c (cíl 6 %): (12 %) v konz. skupině, (42 % a 37%) ve skupině RYGB a Sleeve
Signifikantní snížení prevalence metabolického syndromu u obou chirurgicky
léčených skupin ve srovnání s konzervativně léčenou.
Zlepšení HOMA-IR indexu inzulinové rezistence u operovaných. Ve skupině léčené
Redukce koncentrace TG - u RYGB
Zvýšení HDL a k snížení hodnot CRP u obou operovaných skupin.
Celkový a LDL cholesterol se mezi jednotlivými třemi skupinami významně nelišil
Signifikantní snížení potřebné hypolipidemické medikace u obou chir. skupin
Tlak krve se ve skupinách nelišil signifikantně, ale u chirurgicky léčených osob se však
opět snížil počet potřebných antihypertenziv.
Health Intervention Assessment
Bariatrická / metabolická chirurgie…
1. …má v 1. roce vyšší klinickou i nákladovou
efektivitu než konzervativní léčba
2. Investice se plně navrátí v 3-letém horizontu
3. 100 mil. Kč jsou úspory přímých nákladů na
zdravotní péči pro 1500 pac. oper. v ČR /rok
Roubík L, Borovský J.: Hodnocení nákladové efektivity léčby
morbidní obezity v ČR, DMEV 15, 2012, 3
Cost effectiveness léčby metabol. poruch
Roční náklady na zabránění jedné KV příhody u DM2t
činí :
2 642,69 £ … při podávání fenofibrátu
4 899,70 £ … při léčbě statiny
Feher M, Langley-Hawthorne C, Byrne CD. Cost-outcomes nebefits of fibrate
therapy in type 2 diabetes. Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3: 124–30.
„ČR spotřebuje na léčbu DM více než řada vyspělých zemí
(18% ze zdravotnictví)…“
„Není dostatečně využívána bariatrická/metabolická
chirurgie…“
Cit: Národní diabetologický program 2012-2022, DMEV, 15, 2012
Metabolická
chirurgie
???
Metabolická
chirurgie
Thank you !
Email: [email protected]
Download

Metabolická chirurgie - zdravi