Sborník abstrakt
lékařská sekce
Hradec Králové
Univerzita Hradec Králové
11.–12. dubna 2014
celostátní konferenci pořádá
Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP
Plicní klinika LF UK a FN Hradec Králové
a
Česká asociace sester
01
Společný doporučený postup ČPFS a ČSAKI v diagnostice a léčbě astmatu – cesta od
paušální léčby k cílené terapii
Teřl M.1, Panzner P., Sedlák V., Kašák V., Novotná B., Zindr V., Seberová E., Kočí T.,
Čáp P., Dvořáková R.
1
Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň
V záplavě narůstajících poznatků o etiopatogenezi astmatu spolu s přibýváním možností jeho
léčby vzniká v klinické praxi potřeba racionálního přístupu k astmatickým pacientům, který
by tyto aktuální poznatky a možnosti zohlednil.
S tímto záměrem vznikl v r. 2014 Doporučený postup diagnostiky a léčby astmatu v ČR, který
je společným dokumentem ČPFS a ČSAKI. Cílem sdělení je seznámit posluchače se základní
koncepcí, která požadavek racionálního přístupu umožňuje a na základě dosavadních
výsledků z posledních 5 let z pracoviště pneumologické kliniky v Plzni ilustrovat její
efektivitu.
Základní koncepcí je – podobně jako u pacientů s CHOPN – bližší (fenotypická)
charakteristika nemocných, snažící se již při prvotní diagnóze astmatu o jeho klasifikaci na tři
základní typy: 1) alergické, 2) eozinofilní a 3) ani alergické, ani eozinofilní.
Následně jsou uvedeny možnosti fenotypicky cílené léčby a dosavadní zkušenosti/výsledky.
1) Alergické astma. Lehčí formy nemoci, resp. astma pod kontrolou: alergenová
imunoterapie. Léčeni 103 nemocní, příznivý efekt (redukce symptomů/antiastmatické terapie)
u 54%. Těžké astma s mykotickou senzibilizací a alergická bronchopulmonální aspergilóza:
antimykotika (prokanazol). Léčeno 26 nemocných, příznivý efekt u 88%. Těžké formy
astmatu s významnou alergií na celoroční alergeny: anti-IgE terapie. Léčeno 19 nemocných,
příznivý efekt u 74%. Těžké astma s významnou BHR: bronchiální termoplastika. Léčeni
2 nemocní, u obou příznivý efekt.
2) Eozinofilní (nealergické) astma. Těžké astma s významnou BHR: bronchiální
termoplastika. Léčeni 4 nemocní, u 3 příznivý efekt. Těžké astma s chronickou
rinosinusitidou (a často i s intolerancí NSAID): FESS výkony. Léčeno 67 nemocných,
příznivý efekt u 76%. Syndrom Churg-Straussové: metotrexat. Z celkem 8 nemocných
5 léčeno MTX, příznivý efekt u 4. Další terapeutické možnosti: Aspirinová desenzitizace, IKS
v „extra fine“ formě, steroid šetřící strategie.
3) Non-eozinofilní a nealergické astma. Těžké formy astmatu asociované s obezitou
a syndromem obstrukční spánkové apnoe: Léčba CPAPem. Léčeno 21 nemocných, u 18
(86%) příznivý efekt. Další terapeutické možnosti: Léčba obezity, GER, tyreopatií,
psychopatií a dalších komorbidit. Farmakologicky – při častém přesahu s CHOPN (tzv.
ACOS) – bronchodilatancia a protizánětlivé léky určené primárně k léčbě CHOPN.
02
Standard plicní rehabilitace pro nemocné s chronickou obstrukční plicní nemocí
Neumannová K.1, Zatloukal J.2, Koblížek V.3
1
Katedra přírodních věd v kinantropologii a katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury,
Univerzita Palackého, Olomouc
2
Pulmonary Rehabilitation Department, University Hospitals of Leicester NHS Trust,
Glenfield Hospital, Leicester, Velká Británie
3
Plicní klinika LF UK a FN, Hradec Králové
Plicní rehabilitace by měla být ošetřujícím lékařem indikována všem nemocným s chronickou
obstrukční plicní nemocí (CHOPN), u kterých došlo k poklesu usilovně vydechnutého objemu
za 1 s pod 50 % náležité hodnoty normy, a u pacientů, u kterých symptomy onemocnění
limitují vykonávání běžných denních aktivit (ADL) [1]. Mezi nejčastější symptomy, které
vyžadují zařazení plicní rehabilitace do komplexní terapie, patří dechové obtíže při pohybu
a během ADL, neefektivní expektorace a porušený dechový stereotyp.
Plicní rehabilitace představuje mezioborovou péči o nemocné s CHOPN, na které se nejčastěji
podílí ošetřující lékař, zdravotní sestra a fyzioterapeut. Pokud se u nemocného vyskytují další
obtíže (např. omezení vykonávání ADL, deprese, kachexie), tak se komplexní péče rozšiřuje
o ergoterapii, psychosociální a nutriční podporu [2,3,4].
Jednotlivé složky plicní rehabilitace jsou zaměřené na:
a) eliminaci rizik, která by mohla zhoršovat průběh onemocnění
b) edukaci nemocného, během které je pacient seznámen se svým onemocněním
a jednotlivými postupy léčby
c) zlepšení tělesné zdatnosti pacienta a podporu jeho samostatnosti a nezávislosti
d) psychosociální podporu
e) nutriční podporu
f) nácvik jednotlivých ADL
Důležitou součástí plicní rehabilitace je rehabilitační léčba, která by měla obsahovat
individuální nebo skupinovou léčebnou tělesnou výchovu a měkké a mobilizační techniky.
Léčebná tělesná výchova zahrnuje nejen techniky respirační fyzioterapie, ale taktéž silový
a vytrvalostní trénink. Měkké a mobilizační techniky jsou cíleny zejména na ošetření
měkkých tkání hrudníku [2]. Rehabilitační léčba je vždy přizpůsobena aktuálnímu
zdravotnímu stavu pacienta a je možné ji využít u pacientů během exacerbace onemocnění při
jejich hospitalizaci, během stabilního stavu v ambulantní formě, během lázeňské léčby nebo
během komplexní léčby v odborných léčebných ústavech.
Literatura:
1. Koblížek, V. et al. (2013). Doporučený postup ČPFS pro diagnostiku a léčbu
chronické obstrukční plicní nemoci. Praha: Maxdorf Jessenius.
2. Neumannová et al. (2012). Asthma bronchiale a chronická obstrukční plicní nemoc –
možnosti komplexní léčby z pohledu fyzioterapeuta. Praha: Mladá Fronta.
3. Spruit et al. (2013). An official American thoracic society/European respiratory
society statement: Key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J
Respir Crit Care Med, 188, e13–e64.
4. Bolton,Ch. E. et al. (2013). British thoracic society guideline on pulmonary
rehabilitation in adults. Thorax, 68, ii1-ii30.
03
Mimojícnová refluxní choroba a její význam a diagnostika v pneumologii
Pešek M.1, Fremundová L.2, Bittenglová R.1, Turková-Sedláčková T.1
1
2
Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň
I. interní klinika FN Plzeň, Ústav klinické biochemie a hematologie FN Plzeň
Úvod
Refluxní respirační onemocnění může být velmi často původcem nebo faktorem zhoršujícím
průběh celé řady plicních i mimoplicních onemocnění. Jeho diagnostika a terapie je možná při
spolupráci pneumologa, gastroenterologa, ORL specialisty, odborníka pro poruchy dýchání ve
spánku a dalších specialistů. Předkládáme výsledky vyšetření souboru pneumologických
pacientů, přítomnosti pepsinu v oblasti horních dýchacích a polykacích cest, u kterých se
nezdařilo dosáhnout obvyklou pneumologickou terapií kontroly léčených onemocnění.
Ukazatelem přítomnosti mimojícnového refluxu je nález pepsinu v sekretech horních
i dolních dýchacích cest. Předkládáme výsledky pilotní studie, ve které jsme toto vyšetření
u výše uvedených skupin onemocnění indikovali. Současně uvádíme i první výsledky
vyšetření 24hodinovou jícnovou pH metrií a měřením jícnové impedance u nemocných
s pozitivním průkazem pepsinu a/nebo s klinickým podezřením na souvislost mimojícnového
refluxu s vznikem či progresí onemocnění průdušek a plic.
Metodika a pacienti
Zaměřili jsme se na nemocné s výše uvedenými chorobami,
jestliže jejich dříve
diagnostikované onemocnění se nedařilo stabilizovat, nemocní měli nekontrolované obtíže
a nebo progresi základního onemocnění. V našem souboru jsou rovněž nemocní, kteří byli pro
podezření na možný podíl EER na jejich onemocnění vyšetření již v době první návštěvy na
některé z ambulancí naší kliniky. Nejčastěji se vyskytující diagnózy uvádíme v přehledu
v tabulce výsledků. Vedle těchto hlavních diagnostických skupin jsme se všímali i výskytu
bronchiektazií, poruch dýchání ve spánku, cystické fibrózy, aspergilóz, onemocnění pojiva
a dalších dg. jako již dříve ověřené refluxní nemoci, hiátové hernie, stenóz průdušnice,
aspirace cizorodého materiálu, papilomatozy hrtanu a Barretova jícnu, provedené bandáže
žaludku. Retrospektivně jsme hodnotili také frekvenci pozitivních nálezů pepsinu v závislosti
na přibývajících zkušenostech našich lékařů s diagnostikou této poruchy. S přibývajícím
počtem těchto vyšetření jsme hodnotili frekvence pozitivních nálezů postupně přibývajících
dvacetičlenných podskupin našeho souboru. U nemocných průběžně doplňujeme vyšetření 24
hodinovou jícnovou pH metrií s měřením jícnové intervence. Nemocným byly v rámci
vyšetřování odebírány sliny po odkašlání ve vyšetření Pep testem.
Výsledky
Pozitivní výsledky – celkem 84% (období červen 2013 – leden 2014). Celkový počet
vyšetření byl 222 pacientů, pozitivní nález byl u 84% nemocných. U bronchiálního astmatu
bylo pozitivních nálezů 81%, u chron.kašle 82%, u IPP 92%, další onemocnění budou
uvedena v prezentaci.
Závěr
Přítomnost EER je u chronických plicních onemocnění častá, podílí se na jejich klinickém
obraze a měla by být předmětem terapeutické intervence. Účinnost této intervence bude nutná
individuálně hodnotit ve vztahu k vývoji onemocnění nejen u pacientů s astmatem, ale
i s jinými chronickými chorobami průdušek a plic.
04
Jak (ne)udělat Ph.D. aneb stručný návod pro pneumologa
Fila L.1, Koblížek V.2
1
2
Pneumologická klinika UK 2. LF a FN Motol
Plicní klinika UK LF a FN Hradec Králové
Získání titulu Ph.D. (z latinského „philosophiae doctor“) završuje postgraduální doktorské
studium v biomedicíně (PDSB) a je důležitým krokem v akademické kariéře lékaře. Jde
o mezinárodně uznávaný vědecký titul, který u nás nahradil dřívejší tituly kandidát a doktor
věd (CSc. a DrSc.). Jeho získání nezbytně předchází získání vědecko-pedagogických titulů
u akademických pracovníků. V České republice jde o tituly odborný asistent (angl. assistant
professor), docent (angl. associate professor) a profesor (angl. professor či „full professor“).
Jmenování docentem, resp. profesorem předchází habilitační, resp. jmenovací řízení.
Podmínky získání titulu Ph.D. se na jednotlivých fakultách liší, nicméně vzhledem ke
známým aférám (např. plzeňská právnická fakulta) se obecně značně zpřísnily.
Lékař, který se rozhoduje zahájit PDSB si musí uvědomit několik podstatných věcí.
Především to, že se bude řadu let (maximálně devět) věnovat nejen běžné klinické práci, ale
také experimentální práci, a to především ve svém volném čase. Prvním krokem je výběr
oborové rady, jí uznaného školitele a vhodného projektu. Různé fakulty mají různé oborové
rady a také různé podmínky pro umožnění obhajoby disertační práce. Pro pneumologa
přichází v úvahu především oborová rada fyziologie a patofyziologie člověka, na
mimopražských fakultách rovněž oborová rada vnitřní lékařství. Přijímací zkouška spočívá
v obhájení projektu (důležitou součástí je finanční zajištění: obvykle „z grantu školitele“)
a časového harmonogramu vypracování disertační práce. Kromě vlastní experimentální práce
a její prezentace formou posterových sdělení a přednášek na domácích i zahraničních
kongresech a formou časopiseckých sdělení (ideálně v zahraničních časopisech s co
nejvyšším impakt faktorem: “mezinárodní recenzní řízení“) je třeba splnit další podmínky
stanovené oborovou radou. Obvykle jde o zápočty z kurzů (základy vědecké práce, statistika
v biomedicíně apod.), zkoušky (jazyková zkouška z angličtiny apod.) a vypracování rešeršní
práce k tématu disertace spolu se složením státní rigorosní zkoušky před oborovou radou.
O průběhu PDSB student vypracovává každoročně zprávu, kterou školitel potvrzuje. Teprve
po splnění všech uvedených podmínek a především při odpovídajícím počtu impaktovaných
publikací k tématu disertace je možno požádat o obhajobu disertační práce. Té předchází
vypracování disertační práce včetně autoreferátu v tištěné i elektronické podobě a oponentské
řízení. Vlastní obhajoby se kromě studenta a zkušební komise musí účastnit jak školitel, tak
alespoň jeden z oponentů. Úspěšná obhajoba je následována promocí a udělením diplomu.
Získávání titulu Ph.D. a dalších vědecko-pedagogických titulů neznamená jen pokrok
v akademických kariérách jednotlivců, ale je i obrazem úrovně medicínského oboru. V tomto
směru má česká pneumologie co dohánět a mladší kolegy je třeba motivovat i k vědecké
práci. Vždyť jaký je obraz oboru, kde je v celé republice stejně či méně profesorů než mají
jiné obory na jednom jediném pracovišti (např. Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol
disponuje šesti a I. ortopedická klinika UK 1. LF a FN Motol dokonce sedmi profesory)…
05
Oxidační stres u nemocných cystickou fibrózou s chronickou infekcí dýchacích cest
Burkholderia cenocepacia: vztah poklesu plicních funkcí a koncentrace 8-isoprostanu
v kondenzátu vydechovaného vzduchu
Fila L.1, Grandcourtová A.1, Chládek J.2, Musil J.3
1
Pneumologická klinika UK 2. LF a FN Motol
Ústav farmakologie UK LF Hradec Králové
3
Ambulance TRN, Nemocnice Mělník
2
Úvod
Chronická infekce dýchacích cest u nemocných cystickou fibrózou (CF) vede k neutrofilnímu
zánětu, který je hlavním zdrojem oxidačního stresu u tohoto onemocnění. 8-isoprostan (8-IP)
je produktem neenzymatické oxidace kyseliny arachidonové. Cílem práce bylo vyšetřit vztah
poklesu plicních funkcí a koncentrací 8-IP v kondenzátu vydechovaného vzduchu (KVV)
u nemocných CF s chronickou infekcí dýchacích cest Burkholderia cenocepacia (BC).
Metodika
U 24 nemocných (12 mužů a 12 žen; medián věku 23,9 roku) byl ve stabilní fázi onemocnění
odebrán KVV s využitím přístroje ECoScreen (Jaeger, SRN) a změřeny koncentrace 8-IP
metodou kompetitivní enzymoimunoanalýzy (Cayman Chermical, USA). U těchto
nemocných byly současně vyšetřeny plicní funkce v době odběru KVV a dále s odstupem 1, 3
a 5 let. Statistické vyhodnocení bylo provedeno pomocí software Statistica 8 Cz, za
signifikantní byly považovány p-hodnoty <0,05.
Výsledky
Koncentrace 8-IP v KVV korelovaly s jedno- a tříletým poklesem plicních funkcí s hodnotami
rS -0,511 (p = 0,0011), resp. -0,495 (p = 0,016). V regresní analýze byla koncentrace 8-IP
v KVV jediným prediktorem jednoročního poklesu plicních funkcí (p = 0,01). Při použití
mediánu koncentrace 8-IP v KVV (10 pg/ml) jako cut-off hodnoty byl soubor rozdělen na
podskupiny s nízkou a vysokou mírou oxidačního stresu se signifikantně odlišným
jednoročním poklesem hodnoty FEV1 (medián -2,4 vs. -7,3 % nál. hodn.; p = 0,009).
Závěr
Zjištěné výsledky svědčí pro významnou roli oxidačního stresu v patogeneze
bronchopulmonálního onemocnění u nemocných CF s chronickou infekcí BC a mohou
přispívat k predikci prognózy těchto nemocných.
Práce byla podpořena granty MZ ČR NS10543-3 a NT12405-5 a projektem RVO FN Motol
00064203.
06
Osteoprotegerín a jeho úloha v patogenéze osteoporózy pri CHOCHP
Pobeha P., Joppa P., Tkáčová R.
Klinika pneumológie a ftizeológie UPJŠ LF a UN L. Pasteura, Košice
Úvod
Pacienti s CHOCHP majú zvýšené riziko rozvoja osteoporózy a osteoporotické fraktúry krčka
stehnovej kosti sa u nich spájajú s vyššou perioperačnou morbiditou. Osteoprotegerín (OPG)
v plazme má dokumentovaný vzťah k závažnosti CHOCHP. Fyziologickou úlohou OPG je
inhibícia osteoklastogenézy s protektívnym pôsobením voči strate kostnej hmoty. Cieľom
práce bolo charakterizovať vzťah medzi minerálnou kostnou denzitou (BMD) femuru
a plazmatickými koncentráciami OPG u pacientov s CHOCHP.
Materiál a metódy
V súbore 56 osôb (4 ženy) s CHOCHP (priemerný vek 61,7±6,7 rokov; priemerné FEV1
53,6±19,2% nál. h.) bola BMD femuru meraná osteodenzitometricky, koncentrácie OPG
v plazme boli stanovované metódou ELISA a sérové hladiny markera zvýšeného kostého
obratu β-crosslaps imunoelektrochemiluminiscenciou. Porovnania boli vykonané po rozdelení
pacientov na 3 skupiny: 32 s normálnou BMD femuru (T-skóre ≥ -1); 14 s osteopéniou (-1 >
T-skóre > -2,5); a 10 s osteoporózou (T-skóre ≤ -2,5); (priemerná BMD femuru 1,04±0,11
oproti 0,84±0,05 a oproti 0,61±0,09 g.cm-2).
Výsledky
Priemerná koncentrácia OPG v plazme vzrastala od najnižšej u pacientov s normálnou BMD
až po najvyššiu pri osteoporóze (6,6±1,8 oproti 7,2±2,9 a oproti 8,6±1,5 pmol.L-1, p pre trend
0,036). Hodnoty T-skóre femuru boli v priamom lineárnom vzťahu k FEV1 a v inverznom
vzťahu ku koncentrácii β-crosslaps (r=0,402, p=0,002; r=-0,347, p=0,01). V multivariátnej
analýze bola koncentrácia OPG nezávislým prediktorom femorálneho T-skóre po korekcii na
vek, pohlavie, FEV1 a β-crosslaps (p=0,011, R2=0,374).
Záver
U pacientov s CHOCHP majú zvýšené koncentrácie OPG vzťah k osteoporóze femuru,
nezávisle na závažnosti obštrukcie. Naše výsledky naznačujú možnú úlohu regulácie
osteoklastogenézy sprostredkovanej OPG pri rozvoji osteoporózy pri CHOCHP.
Podporené: VEGA 1/0227/11, VVGS-2013-118, UPJŠ v Košiciach a APVV-0134/11, MŠVVaŠ
SR.
07
Bronchoalveolární exprese mikroRNA a úloha mir-452 u pacientů s chronickou
obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a astma bronchiale (AB)
Navratilova Z.1, Krsjakova T.1, Novosadova E.1, Zatloukal J.2, Kolek V.2, Petrek M.1
1
2
Laboratoř imunogenomiky a immunoproteomiky, Lékařská fakulta UP Olomouc
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Olomouc
Úvod
Chronický plicní zánět je charakteristický pro řadu plicních onemocnění včetně chronické
obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a astma bronchiale (AB). Produkce zánětlivých molekul
a jejich inhibitorů je regulována na post-transkripční úrovni prostřednictvím mikroRNA
(miRNA). V současné době máme málo informací o roli jednotlivých miRNA u pacientů
s CHOPN a AB. Cílem této práce bylo proto stanovit bronchoalveolární (BAL) expresi
vybraných miRNA a analyzovat jejich vztah k expresi inhibitoru proteolytických enzymů
(TIMP2) v BAL laváži od pacientů s CHOPN a s AB.
Metoda
Relativní exprese pěti miRNA (miR-21, miR-31, miR-452 miR-146a and miR-129-3p) byla
stanovena metodou PCR v reálném čase (RT-PCR) a normalizována k expresi kontrolní
sekvence RNU6B; soubor tvořily vzorky od 10 zdravých kontrolních jedinců, 11 pacientů
s CHOPN a 16 nemocných s AB. Koncentrace proteinu TIMP2 v BAL laváži byla měřena
pomocí fluorescenčních mikrosfér (Luminex), TIMP2 mRNA byla normalizována k PSMB2.
Data byla vyhodnocena pomocí testu Mann-Whitney a korelací podle Spearmana.
Výsledky
Exprese mir-452 byla snížena v BAL buňkách pacientů s CHOPN (p=0,016) a s AB
(p=0,012). U pacientů s AB byla navíc snížena exprese mir-129-3p, mir-146a a mir-21
(p=0,006, p=0,007, p=0,027). BAL exprese mir-452 negativně korelovala s proteinovou
koncentrací TIMP2 (rs -0,562, p<0,001) a mRNA expresí TIMP2 (rs-0,607, p<0,001).
Závěr
Naše výsledky potvrzují pozorování deregulované exprese mir-452, mir-146a a mir-21 u AB
a poprvé popisují možnou souvislost mezi mir-452 a CHOPN. Schopnost mir-452 ovlivnit
produkci TIMP2 a tak u pacientů s CHOPN a AB regulovat inhibitory proteolytických
enzymů budeme dále studovat.
Grantová podpora: IGA PU LF 2014_012 a CZ.1.05/2.1.00/01.0030
08
Plicní rehabilitace u nemocných s bronchiální obstrukcí - aneb kam se plicní
rehabilitace dostala od počátku mého studia Ph.D.
Neumannová K.
Katedra přírodních věd v kinantropologii a katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury,
Univerzita Palackého, Olomouc
Úvod
Poruchy dýchání často omezují či znesnadňují vykonávání běžných habituálních nebo
pohybových aktivit, vedou ke snížené participaci na společenském životě a tím mají vliv na
snížení kvality života. Neboť počet chronických respiračních onemocnění celosvětově
neustále stoupá, je nezbytná nejen včasná diagnostika, ale také mezioborová spolupráce. Mezi
časté chronické respirační onemocnění vyžadující komplexní mezioborovou léčbu patří
asthma bronchiale (AB) a chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Součástí komplexní
léčby by u takto nemocných měla být i léčba rehabilitační. I když došlo k rozšíření
doporučení preskripce rehabilitační léčby u takto nemocných (např. doporučený postup ČPFS
pro diagnostiku a léčbu CHOPN), tak stále ještě není všem nemocným v ČR rehabilitační
léčba standardně indikována.
Cíl
Cílem práce bylo zhodnotit vliv onemocnění – asthma bronchiale a chronické obstrukční
plicní nemoci – na dechové funkce (ventilační funkce a rozvíjení hrudníku) a posoudit efekt
komplexní léčby na dechové funkce, vybrané kineziologické ukazatele a subjektivní vnímání
nemoci.
Metodika
Na začátku a na konci léčby bylo vyšetřeno 92 nemocných (50 dětí s AB, průměrný věk,
11,7 let; 22 dospělých s AB, průměrný věk 28,7 let; 20 dospělých s CHOPN, 64,2 let),
u kterých bylo provedeno spirometrické vyšetření, kineziologické vyšetření, zhodnoceno
rozvíjení hrudníku a odebrány anamnestické údaje. Výsledky obou vyšetření byly porovnány
s dosaženými hodnotami u osob z kontrolních souborů (106 osob bez léčby pro akutní nebo
chronické onemocnění). Rehabilitační léčba u dospělých pacientů byla ve formě ambulantní
léčby v délce trvání 8 týdnů (frekvence terapie 2x týdně) a u dětských pacientů byla
rehabilitační léčba prováděna během lázeňské léčby (4 týdny, 5x týdně).
Výsledky
Při zahájení léčby měli nemocní s AB a CHOPN výrazně snížené rozvíjení hrudníku oproti
osobám z kontrolních souborů. Snížené rozvíjení hrudníku, ale nebylo strukturálně fixované,
neboť u nemocných s AB i CHOPN došlo ke zvýšení rozvíjení hrudníku po komplexní
rehabilitační léčbě. Ventilační parametry dosahovaly u dětí a u dospělých s AB konvenčně
stanovených hodnot norem. Dle spirometrického vyšetření nebyla přítomna aktuální
obstrukce dýchacích cest. Rozdílný nález byl u nemocných s CHOPN, u kterých byly hodnoty
ventilačních parametrů snížené pod hodnoty konvenčně stanovených hodnot norem.
Nejvýrazněji byly u nemocných s CHOPN sníženy ventilační parametry MEF25 a MEF50.
U nemocných s AB a CHOPN byla zjištěna při zahájení léčby vyšší přítomnost svalových
zkrácení a oslabení. Po rehabilitační léčbě došlo ke zlepšení ventilačních funkcí a snížení
výskytu symptomů onemocnění, které vedlo k usnadnění vykonávání pohybových aktivit
i běžných denních činností.
Závěr
Výsledky práce prokázaly, že rehabilitační léčba integrující dechovou rehabilitaci, měkké
a mobilizační techniky a aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře vedla ke zlepšení
dechových funkcí a snížení výskytu symptomů onemocnění. Z uvedených výsledků je možné
usuzovat, že snížení výskytu dysfunkcí v pohybovém systému může snížit výskyt dechových
obtíží a minimalizovat nebo zcela eliminovat dechové obtíže vzniklé na podkladě
muskuloskeletální dysfunkce. Rehabilitační léčba cílená na ovlivnění dechové mechaniky by
měla být součástí komplexní péče o nemocné s AB a CHOPN od okamžiku stanovení
diagnózy trvale ve všech stadiích onemocnění a měla by být indikována a modifikována
individuálně dle aktuálního zdravotního stavu na podkladě mezioborové spolupráce.
09
Sledování ukazatelů oxidativního stresu v kondenzátu vydechovaného vzduchu u
pacientů s astma bronchiale
Sedlák V.1, Čáp P.2, Kačer P.3, Pelclová D.4
1
Plicní klinika FN a LF UK, Hradec Králové
Nemocnice Na Homolce, Praha
3
Vysoká škola chemicko-technologická, Praha
4
Ústav pracovního lékařství, Všeobecná fakultní nemocnice, Praha
2
Úvod
Průduškové astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest s bronchiální
hyperreaktivitou, na jehož patogenezi se podílí mnoho buněčných populací a jejich působků.
V patogenezi astmatu hraje důležitou roli oxidativní stres, který je důsledkem působením
volných reaktivních radikálů kyslíku (ROS) a dusíku (NOS) vzniklých při zánětu dýchacích
cest a po inhalaci environmentálních škodlivin (ozón, kouř cigaret). Produkty oxidativního
stresu vedou k poškození buněčných struktur na úrovni biomembrán, proteinů a nukleových
kyselin. Tíže astmatu dle literárních zdrojů koreluje s intenzitou oxidativního stresu.
Cíl práce
Cílem práce bylo prokázat rozdíly v koncentracích ukazatelů oxidativního stresu v
kondenzátu vydechovaného vzduchu (KVV) mezi pacienty s těžkým refrakterním astmatem
(TRA) a zdravou kontrolní skupinou. Dále jsme sledovali vztah eozinofílie periferní krve
(EC) a koncentrace vydechovaného oxidu dusnatého (FeNO) k intenzitě oxidativního stresu.
Metodika
U 40 pacientů s TRA byl proveden odběr KVV (Jaeger EcoScreen), který byl následně
zpracován metodou kapalinové/plynové chromatografie a hmotnostní spektrometrie.
Sledovali jsme koncentrace markerů oxidativního stresu na úrovni poškození lipidů:
malondialdehyd (MDA), 4-hydroxy-trans-nonenal (HNE), 4-hydroxy-trans-hexenal (HHE),
cysteinylové leukotrieny, 8-isoprostan, dále koncentrace markerů poškození proteinů: nitrotyrosin, orto-tyrosin, chloro-tyrosin a poškození nukleových kyselin: 5-hydroxymethyl uracil,
8-hydroxyguanosin a 8-hydroxy-2’deoxyguanosin. Výsledky byly porovnávány v kontextu s
markery eozinofilního zánětu (FeNO, EC) a dalšími klinickými ukazateli. Za průkaz
eozinofilního zánětu bylo považován EC>4% a FeNO≥30 ppb. Kontrolní skupinu (KS)
tvořilo 19 zdravých dobrovolníků.
Výsledky
Prokázali jsme statisticky výrazně vyšší hodnoty všech sledovaných markerů oxidativního
stresu u TRA oproti KS (vše p<0.001). U pacientů bez perzistující EC byla zjištěna vyšší
koncentrace HNE oproti pacientům s EC≤4% (48.5 vs 41.1 ng/ml, p=0.034) a vyšší
koncentrace HHE oproti pacientům s EC≤4% (52.6 vs. 48.9 ng/ml, p=0.006). ROC analýza
HNE prokázala při hodnotě 31,97 ng/ml 94,7% senzitivitu a 95% specificitu pro rozpoznání
těžkého refrakterního astmatu (AUC 0.9895, p<0.0001). V ostatních sledovaných
parametrech oxidačního stresu nebyly zaznamenány statisticky významné změny ve vztahu k
EC. Koncentrace markerů v KVV neměly vztah k hodnotě FeNO ani k užívání systémové
kortikoterapie, věku a BMI.
Závěr
Zjistili jsme významně vyšší koncentrace markerů oxidativního stresu u TRA oproti zdravým
v KS. U pacientů s TRA bez eozinofílie periferní krve byla zjištěna vyšší koncentrace HNE a
HHE v KVV oproti pacientům s eozinofílií periferní krve. HNE a HHE jsou markery
lipoperoxidace ω-6 resp. ω-3 nenasycených mastných kyselin buněčných membrán a mohou
hrát roli v patogenezi non-eozinofilního TRA. Ostatní měřené parametry oxidačního stresu v
KVV neměly specifický vztah k žádné z metod zjištění typu zánětu (FeNO, EC%).
10
Prevalence syndromu spánkové apnoe u nemocných hospitalizovaných pro exacerbaci
CHOPN
Turčáni P.1,2,3, Skřičková J.2,3, Pavlík T.4, Janoušová E.4, Orban M.1
1
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Brno, Česká republika
Mezinárodní centrum klinického výzkumu - Neinvazivní zobrazovací metody
v kardiovaskulární medicíně, Fakultní nemocnice u Svaté Anny, Brno, Česká republika
3
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno,
Česká republika
4
Institut biostatistiky a analýz, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno, Česká
republika
2
Úvod
Pokud se u pacienta vyskytuje současně syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA)
a chronická plicní nemoc (CHOPN), jedná se o overlap syndrom CHOPN - OSA. Přesto, že
přítomnost overlap syndromu CHOPN - OSA může mít zásadní vliv na léčebnou strategii
i prognózu nemocného, přesná data o prevalenci OSA u pacientů s CHOPN v stabilizovaném
stavu nebo hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN neexistují. Naše práce vychází
z předpokladu, že výskyt OSA povede u pacientů s CHOPN k těžšímu průběhu exacerbace,
která bude ve zvýšené míře vyžadovat hospitalizaci. Cílem práce bylo zjistit, jaká je
prevalence OSA u pacientů hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN. Zároveň jsme
zjišťovali, zda a jaké charakteristiky pacientů s CHOPN korelují s výskytem OSA.
Metodika
V průběhu 4 měsíců bylo na Klinice nemocí plicních hospitalizováno pro exacerbaci CHOPN
101 pacientů. Z nich 22 opakovaně. 79 konsekutivně jdoucích pacientů jsme zhodnotili
s ohledem na vstupní kritéria a 35 z nich vyšetřili polygrafií. Pro sumarizaci sledovaných
spojitých charakteristik (stáří, body mass indexu (BMI), atd.) byla použita popisná statistika,
tedy medián, minimum a maximum. Následně bylo ke zhodnocení výsledků použito
neparametrického Mann-Whitney testu, Kruskal-Wallis testu, Spearmanova korelačního
koeficientu, popisu pomocí četnosti jednotlivých skupin, procentuálního zastoupení
a Fisherova exaktního testu. Všechna srovnání byla provedena na hladině významnosti α =
0,05.
Výsledky
Vstupní kritéria k vyšetření limitovanou polygrafií splnilo 35 ze 79 konsekutivně jdoucích
pacientů hospitalizovaných pro exacerbaci CHOPN. U 18 z 35 (51.4 %) vyšetřených byla
hodnota AHI ≥ 5 (kritérium přítomnosti OSA). U 9 z 35 (25.7 %) byla hodnota AHI ≥ 15
(kritérium léčby trvalým přetlakem platné v České Republice). Hodnota AHI a tedy
i závažnost spánkové poruchy rostla v našem vzorku s hodnotami Mallampattiho skóre,
výskytem chrápání a apnoe v anamnéze, přítomností ICHS a DM, výškou, BMI, obvodem
krku, pasu, boků a hodnotou Epworthské škály spavosti.
Závěr
Z našich výsledků lze usuzovat, že ve skupině pacientů hospitalizovaných pro exacerbaci
CHOPN je ve srovnání s populací pacientů se stabilizovanou CHOPN větší prevalence
nemocných s overlap syndromem CHOPN - OSA. Důležitý je fakt, že se často jedná
o závažnou formu tohoto syndromu. Tato zjištění budou předmětem dalšího výzkumu.
11
Prediktory tromboembolických příhod u pacientů s karcinomem plic
Kadlec B., Skřičková J., Dušek L.
Východiska
Tromboembolická nemoc (TEN) je častým onemocněním pacientů s maligními nádory,
významně zvyšujícím morbiditu a mortalitu a zároveň snižujícím kvalitu jejich života. Mezi
solidní nádory s nejvyšší incidencí TEN patří karcinom plic.
Soubor pacientů a metody
Za období roku 2006-2010 byli sledováni pacienti s diagnostikovaným primárním
karcinomem plic. Diagnostika tromboembolických příhod byla zjištěna na základě
standardního diagnostického postupu, přičemž riziko bylo automaticky určeno jako vysoké.
Pro popis dat byly použity standardní popisné statistiky; absolutní a relativní četnost
jednotlivých kategorií pro kategoriální proměnné, medián a 5-95% percentil v případě
spojitých proměnných. Analýza kategoriálních proměnných byla doplněna analýzou
frekvenčních tabulek. Celkem bylo zařazeno 950 pacientů, z toho 600 mužů a 350 žen.
Střední věk všech pacientů byl 64 let.
Výsledky
V souboru se vyskytlo 91 tromboembolických příhod (9,6%), z toho 80 (87,9%) závažných a
11 (12,1%) méně závažných. Z přidružených onemocnění se nejčastěji vyskytovala
hypertenze (39,6 %), CHOPN (38,2 %), diabetes mellitus (19,4 %), cévní onemocnění mozku
9,6 % a srdeční selhání (7,7 %). U skupiny pacientů s tromboembolickou příhodou byl zjištěn
významně vyšší medián hladiny trombocytů v době diagnózy nádoru plic – 368,0 x109
(191,0-540,0).
Závěr
Zjištěná incidence 8,4% závažných tromboembolických příhod u pacientů s karcinomem plic
je vysoká, nejvyšší u pacientů s adenokarcinomy. Většina tromboembolických příhod se
projevila v pokročilém stadiu onemocnění a u pacientů s přidruženými chorobami, zejména
při přítomnosti srdeční selhání. Laboratorně se jeví staticky významným prediktorem zvýšená
hladina trombocytů. 12
Exprese matrix-metaloproteináz v bronchoalveolárních buňkách u CHOPN a některých
jejích fenotypů
Zatloukal J., Navrátilová Z., Kriegová E., Kolek V., Petřek M.
Úvod
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je chronické zánětlivé onemocnění postihující
především dýchacích cesty. Zánět u této nemoci má různé charakteristiky a je dominantně
podmíněn různými buňkami a mediátory. Matrix-metaloproteinázy (MMP) jsou velkou
skupinou proteáz, které se uplatňují v patogenezi zánětu dýchacích cest u CHOPN. Jejich
vyšetření v dolních dýchacích cestách je možno provést pomocí bronchoskopie a
bronchoalveolární laváže (BAL).
Cíl
Cílem práce bylo vyhodnotit u CHOPN a bronchiálního astmatu pomocí imunologického
vyšetření bronchoalveolární tekutiny buněčné parametry zánětu periferních dýchacích cest a
alveolů, expresi mRNA některých matrix-metaloproteináz a jejich inhibitorů v
bronchoalveolárních buňkách, koncentraci některých matrix-metaloproteináz a jejich
inhibitorů v bronchoalveolární tekutině a zjištěné parametry zánětu pak porovnat u CHOPN a
bronchiálního astmatu a zhodnotit v závislosti na tíži a některých fenotypech CHOPN.
Metodika
Z 94 subjektů zařazených do studie bylo 35 pacientů s CHOPN, 26 pacientů s bronchiálním
astmatem a 33 kontrolních jedinců. Každému pacientovi i všem kontrolním jedincům byla
provedena flexibilní bronchoskopie v lokální anestezii a bronchoalveolární laváž (BAL). Bylo
provedeno cytologické vyšetření bronchoalveolární tekutiny, stanovení relativní exprese
mRNA MMP-2, MMP-9 a TIMP-1 v bronchoalveolárních buňkách a zjištění koncentrace
MMP-2, MMP-9, MMP-8, TIMP-1 a TIMP-2 v bronchoalveolární tekutině. V průběhu
následujících dvou let byly u všech pacientů s CHOPN sledovány změny plicních funkcí a
četnost exacerbací. Pacienti s CHOPN pak byli rozděleni do podskupin se zlepšením FEV1 o
> 12% za rok, se změnou FEV1 o ≤ 12% za rok a se zhoršením FEV1 o > 12% za rok, dále do
podskupiny s častými exacerbacemi ( ≥ 2 za rok) a bez častých exacerbací (0–1 za rok) a dále
do podskupiny s chronickou bronchitidou a bez ní.
Závěry
Zjistili jsme zvýšenou expresi mRNA MMP-9, MMP-2 a TIMP-1 v bronchoalveolárních
buňkách u pacientů s CHOPN a bronchiálním astmatem ve srovnání se kontrolními jedinci,
rozdíly mezi expresí u CHOPN a astmatu nebyly signifikantní.
Pacienti s CHOPN s ≥ 2 exacerbacemi za rok měli nižší expresi mRNA MMP-9, MMP-2 a
TIMP-1 a nižší koncentraci MMP-2 a TIMP-1 než pacienti s < 2 exacerbacemi CHOPN za
rok. Pacienti s CHOPN se snížením FEV1 o > 12% za rok měli nižší expresi mRNA MMP-9
a TIMP-1 a nižší koncentraci MMP-2 než pacienti se změnou FEV1 ≤ 12% za rok. Pacienti s
fenotypem chronické bronchitidy měli signifikantně nižší expresi MMP-9 a MMP-2 než
pacienti bez chronické bronchitidy.
Zjištěné výsledky ukazují, že matrix-metaloproteinázy a jejich inhibitory hrají roli
v patogenezi CHOPN a bronchiálního astmatu. Naše výsledky dále naznačují, že některé
charakteristiky zánětu u některých fenotypů CHOPN se mohou odlišovat a matrix-
metaloproteinázy a jejich inhibitory mohou tyto rozdíly odrážet. Výsledky práce dále vybízejí
k tomu, aby v budoucnu byl proveden rozsáhlejší výzkum, který využije vypracovanou
metodiku na větším souboru pacientů a umožní přesnější vyšetření charakteristik
bronchiálního zánětu u různých fenotypů CHOPN.
13
Dušnost – panelová diskuse
Koblížek V., Malý J., Bis J., Kašák V., Švarc M.
FN a LF UK Hradec Králové, Lerymed Praha
Úvod
Dušnost je subjektivní symptom mnoha interních chorob. Výskyt dušnosti roste zejména
v seniorské populaci. Ve vnímání dušnosti existují značné inter-individuální rozdíly, vnímání se
liší i u mužů a žen (ty jsou prokazatelně citlivější).
Příčiny dušnosti
Nejčastějšími příčinami dušnosti jsou onemocnění plicního parenchymu, dýchacích cest, plicních
cév, srdce a krve (anémie). K dušnosti vedou i některé otravy, metabolické stavy (acidóza) a
neuromuskulární poruchy.
Diagnostika, kvantifikace a monitorace dušnosti
Dušnost není snadné prokázat. Zobrazovací, funkční ani laboratorní testy nám nepomohou.
Nemocní s dušnosti se nepoznají ani podle výsledku analýzy krevních plynů (nemocní s dušností
mohou, ale nemusí trpět respiračním selháváním). Pro diagnostiku a kvantifikaci dušnosti
využíváme například vizuální analogovou stupnici, případně Borgovu škálu dušnosti. Další
nástroje představují NYHA (kardiologická dušnost) a mMRC (pneumologická dušnost) škály.
Zhodnocení dušnosti je obsaženo i v hodnocení kvality života (SGRQ) nebo v klasifikaci
symptomů některých chorob (například CAT u pacientů s CHOPN).
Léčba dušnosti
Dušnost léčíme pomocí specifické léčby zaměřené vždy proti konkrétní příčině (chorobě)
vedoucí ke vzniku dušnosti. Některé typy dušnost podmiňujících onemocnění nelze dostatečně
terapeuticky ovlivnit – zde je na místě nespecifická (symptomatická) léčba. Symptomatické
léčebné postupy zahrnují inhalaci furosemidu nebo systémové podávání opiátů.
Cílem panelového bloku věnovaného dušnosti je diskutovat o diagnosticko-léčebných výzvách
týkajících se tohoto komplexního symptomu.
Podpořeno MZ ČR – RVO ( FNHK, 00179906)
21
Cílená léčba CHOPN – úvod
Koblížek V.
Plicní klinika FN a LF UK Hradec Králové
Úvod: Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) představuje komplexní syndrom. V ČR
existují dvě čerstvá (2013) doporučení týkající se léčby, první je věnováno stabilní fázi CHOPN,
druhé akutním exacerbacím.
Léčba CHOPN: Terapie stabilní CHOPN zahrnuje na sebe navazující léčebné kroky. Iniciálním
je snaha o snížení či eliminace všech inhalačních rizik. Tento krok bývá často podceňován, jeho
efekt však převyšuje ostatní intervence. Druhým je paušální terapie pomocí inhalačních
bronchodilatancií, komplexní vakcinace, individuální edukace, aerobní fyzická zátěž a intervence
všech relevantních komorbidit. Třetím léčebným krokem je specifická terapie jednotlivých forem
(variant) CHOPN. Tyto varianty můžeme nazývat fenotypy a jejich léčbu tak můžeme nazývat
fenotypickou. Poslední, čtvrtou, léčebnou intervencí je terapie respiračního selhávání plynule
přecházející do péče o terminální fáze onemocnění (tento krok se naštěstí týká jen malého počtu
osob).
Cílená léčba: Pojem cílená léčba CHOPN v roce 2014 znamená jakousi „personalizovanou
intervenci“ zaměřenou na určitého nemocného. Vychází ze znalosti konkrétní podoby CHOPN a
je vedena snahou o efektivní využití všech nyní dostupných léčebných možností. V další části
tohoto bloku se zaměříme zejména podrobnější vyšetřovací metody (například analýzu CT)
odlišující od sebe jednotlivé typy CHOPN, na otázky nutriční podpory, paliativní léčbu,
rehabilitační terapii a volumredukující výkony.
Cílená léčba budoucnosti by mohla představovat, nyní bohužel nedostupnou, terapii zaměřenou
na samotný fundament chronického perzistujícího zánětu či regulující procesy s tímto zánětem
související.
Podpořeno MZ ČR – RVO ( FNHK, 00179906)
22
Nutrice u CHOPN
Moravcová L.
Medical Advisor, Společnost Boehringer Ingelheim s.r.o.
Problematika narušeného nutričního stavu je u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí
(CHOPN) velmi často pozorovaným jevem. Přestože obezita, resp. metabolický syndrom,
postihuje až 50% populace pacientů s CHOPN, s výraznější mortalitou je spojen druhý pól
nutriční dysbalance – kachexie (prevalence 20-40% pacientů s CHOPN). K vyšetření
nutričního stavu pacientů se používá řada metod, mezi nejjednodušší patří hodnocení tělesné
hmotnosti pomocí Body Mass Indexu (BMI), které nicméně nepřináší informace o poměru
svalové a tukové tělesné složky u pacienta. Pro stanovení tělesného složení se pak zpravidla
volí nástroje Fat Free Mass Index (FFMI), měření kožních řas či bioelektrická impedance. Pro
podrobnější dokreslení nutričního stavu pacienta (resp. pro detekci malnutrice nebo jejího
rizika) lze využít dotazníky. Mezi nejznámější patří např. dotazník MUST (Malnutrition
Universal Screening Tool) nebo MNA (Mini Nutritional Assessment). Nutriční intervence se
řadí do skupiny standardních postupů uplatňovaných v rámci paušální léčby pacientů
s CHOPN. V rámci nutričního poradenství by mělo směrem k pacientovi zaznít doporučení
týkající se úpravy jídelníčku, které bude zohledňovat i často přítomné komorbidity (např.
diabetes mellitus, hypertenze, anémie, osteoporóza, kachexie, obezita). Pacient s CHOPN by
měl být současně detailněji informován, jakým způsobem lze řešit každodenními obtíže
spojené s příjmem stravy, jako je např. suchost v ústech, brzký pocit nasycení nebo časné
objevení se únavy během jezení. Kontakt na nutriční poradny lze nalézt na webové stránce
Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče (www.skvimp.cz). O konzultaci u
nutričního terapeuta je vhodné uvažovat zejména v případě, kdy BMI pacienta klesne pod 21,
a/nebo jsou přítomny komorbidity ovlivňující nutriční stav a/nebo je u pacienta naopak
žádoucí snížení nadměrné tělesné hmotnosti.
23
Využití CT ve fenotypové diagnostice CHOPN
Kočová E.
Radiologická klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Hradec
Králové
Nezastupitelnou roli v diagnostice chronické obstrukční nemocni plicní má v dnešní době výpočetní
tomografie s vysokým rozlišením HRCT. Její místo je v diagnostice onemocnění, tedy vizuální
detekci změn i v možnosti kvantifikace změn plicního parenchymu nejmodernějšími počítačovými
programy. Identifikace změn umožňuje podpořit klinické rozdělení pacientů do jednotlivých skupin
– fenotypů. Morfologické změny korelují s klinickými projevy choroby. Standardizované vyšetření
je naprosto nezbytné pro kvalitní zhodnocení a omezení interindividuálních chyb v hodnocení –
identifikace plicního emfyzému a jeho typů, bronchiektázií a jejich rozsahu, bronchiolotidy,
bronchitidy. Při využití postprocesingového zhodnocení CT se stává jednotný postup vyšetření
naprostou nezbytností. Výzvou do budoucna jsou metodiky umožňující současné zhodnocení
morfologických a funkčních změn u pacientů s CHOPN.
24
Doporučený postup pro provedení člunkového chodeckého testu
Kopecký M.
Plicní klinika Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Hradec Králové
ISWT (člunkový chodecký test) patří do skupiny chodeckých testů, které mají za cíl posoudit
výkonnost pacienta. Pacient na dráze 10 metů stupňovaným tempem, které je přesně dáno
zvukovými signály dosáhne úrovně, která je použita pro ESWT (vytrvalostní chodecký test).
V tomto testu opět na stejné vzdálenosti pacient chodí na zvukové signály, dokud splňuje
kritéria započítávání jednotlivých úseků (shuttle). Na závěr je stanoven počet ujitých metrů.
Na rozdíl od 6MWT (šesti minutový test chůzí) ESWT lépe koreluje se skutečnou výkonností
pacienta. Test je používán ke stanovení srovnání výkonnosti pacienta v čase a event.
stanovení rizika operačního zákroku na plíci.
25
Plicní pacienti v domácí péči
Pekárková H., Turková A.
Pracoviště ošetřovatelské péče s.r.o., Hradec Králové
Pracoviště pečovatelské péče, o.p.s., Hradec Králové
Jakým způsobem předat a zajistit plicního pacienta v domácí péči? Co může domácí péče
nabídnout? Pro dobře fungující spolupráci je důležité předání informací o pacientovi mezi
zdravotnickými zařízeními. Domácí zdravotní péče jsou vedeny jako zdravotnická zařízení,
musí splňovat veškeré podmínky pro získání registrace zdravotnického zařízení, vše dle
současné platné legislativy.
Předání informací začíná již mezi ošetřujícím lékařem, pacientem a sociální pracovnicí.
Bohužel ne všechna zařízení mají sociální pracovnice a ne všechna oddělení vědí, že s nimi
mají spolupracovat.
Co mohou domácí zdravotní péče nabídnout nejen lékařům, ale především pacientům? Zajistit
u klientů základní zdravotní výkony, mezi které patří měření fyziologických funkcí, odběry
veškerého biologického materiálu včetně krevních plynů. Péče o tracheostomie. Kontrola
aplikace inhalační terapie, zapůjčení inhalátorů různých druhů. Aplikace infuzní terapie
včetně léčiv, analgetická léčba periferně i centrálně např. do portu či PICCu. Možnost
zajištění injekčních dávkovačů i infuzních a nutričních pump. Disponujeme kvalifikovanými
fyzioterapeuty. Zajistíme dechové a rehabilitační pomůcky, včetně zapůjčení kyslíkového
koncetrátoru, je-li potřeba. V posledních týdnech jsme pro zvyšující se poptávku rozjeli i
pečovatelskou péči, která je schopná zajistit pacienty i po stránce sociální. Rozdíly mezi
zdravotní a sociální péčí jsou velké a velice často si je laická i odborná veřejnost plete.
28
Svítání nad CHOPN alias soumrak nad GOLD
Chlumský J.
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) patří mezi nejčastější onemocnění postihující
respirační systém, přičemž podle odhadů postihuje v České republice 8% obyvatel. Zdravotní
i společenská závažnost CHOPN je vysoká, protože její mortalita a náklady na její léčbu
neustále stoupají. CHOPN je charakterizovaná ireverzibilním zpomalením proudění vzduchu
v průběhu výdechu, které lze jednoduše měřit spirometricky průkazem obstrukční ventilační
poruchy (OVP). Každý výdech je u pacientů s CHOPN zpomalen a prodloužen, což vede
k nedokonalému vyprazdňování plic a neúměrnému zadržování vzduchu v plicích, které je
označováno jako plicní hyperinflace. Právě plicní hyperinflace, která se dynamicky mění
s výdechovým úsilím (typicky se zvyšuje při fyzické zátěži), je nejvíce odpovědná za omezení
fyzických aktivit a dušnost, která je s nimi spojená. Druhým nejčastějším příznakem CHOPN
je chronický kašel s expektorací sputa, které jsou určitým odrazem zánětlivých změn
dýchacích cest. Zánět dýchacích cest, který je typicky označován jako neutrofilní, je
v kauzálním vztahu k inhalaci škodlivých látek, zejména cigaretovému kouři. S neodvratnou
progresí onemocnění, nejčastěji vyjadřovanou tíží ventilační poruchy, se jeho intenzita
zvyšuje. Neutrofilní zánět dýchacích cest je typicky steroid rezistentní, což souvisí s velmi
špatnou prognózou onemocnění. V posledních letech je v literatuře stále více zdůrazňována
heterogenita klinického obrazu CHOPN, která vedla k vytvoření řady charakteristických
fenotypů. Fenotypizace pacientů s CHOPN, která je již ukotvena v řadě národních
doporučeních, má především vést k zavedení cílené léčby pro jednotlivé typy pacientů(2).
Fenotypově specifická léčba by měla zvýšit efektivitu terapeutických intervencí a současně
zabránit komplikacím způsobených léčebnou polypragmázií, která v dnešní době vévodí
klinické praxi.
Jedním ze základních fenotypů je v současné době považován „častý exacerbátor“,
charakterizovaný dvěma a více exacerbacemi za poslední rok. Exacerbace CHOPN jsou
akutním zhoršení klinického stavu, především stupně dušnosti, kašle a zbarvením sputa. Jejich
intenzita může značně kolísat od mírných až po závažné, život ohrožující exacerbace.
Nejčastěji jsou způsobeny infekcí dýchacích cest, zhoršením klimatických podmínek nebo
masivní expozicí škodlivých inhalačních látek, a vyskytují se častěji u jedinců s refluxní
chorobou jícnu. Výskyt exacerbací se zvyšuje s tíží nemoci (ventilační poruchy)
a významným způsobem zhoršuje prognózu pacientů. Proto je enormně důležité vyvinout
maximální úsilí o snížení jejich výskytu.
Inhalačně podávané kortikosteroidy (IKS) jsou často používané v léčbě CHOPN přesto, že
jejich efekt je u této diagnózy velmi sporný. Efekt IKS byl prokazován pouze ve studiích
s chybnými plány, zejména při výběru pacientů a statistickém hodnocení výsledků. IKS
nejsou schopny ovlivnit plicní funkce, včetně jejich dynamiky, a jejich efekt na exacerbace je
velmi sporný. Určitý prospěch mají bronchodilatační léky s dlouhodobým účinkem, jejich
kombinace s IKS však nepřináší aditivní efekt. V současné době proto není rozumná indikace
k podávání IKS u pacientů s CHOPN(4), zvláště pak pro zvýšené riziko pneumonií(5).
Jediným skutečně novým lékem pro CHOPN je inhibitor isoenzymu 4 fosfodiesterázy
(iPDE4), jehož jediným zástupcem je roflumilast. Roflumilast je primárně protizánětlivým
lékem, jehož efekt je zprostředkován zvýšení intracelulární koncentrace cyklického
adenosinmonofosfátu (cAMP). Roflumilast vede ke snížení zánětlivé odpovědi s poklesem
zánětlivé celulizace (neutrofilní i eosinofilní), aktivity těchto buněk a snížené produkce
hlenového proteinu MUC5AC(1). Klinickým korelátem je omezení kašle, expektorace
a snížení frekvence exacerbací CHOPN. Efekt roflumilastu na exacerbace není závislý na
současném podávání bronchodilatačních léků ani inhalačních kortikosteroidů a významněji
brání výskytu středně těžkých a těžkých exacerbací(3). Jeho efekt na plicní funkce a toleranci
fyzické zátěže je ve srovnání s bronchodilatačními léky skromnější.
Literatura
1. Grootendorst, Diana C, Gauw, Stefanie A, Verhoosel, Renate M, Sterk, Peter J, Hospers,
Jeannette J, Bredenbr+¦ker, Dirk, Bethke, Thomas D, Hiemstra, Pieter S, and Rabe, Klaus
F. Reduction in sputum neutrophil and eosinophil numbers by the PDE4 inhibitor
roflumilast in patients with COPD. Thorax 62(12), 1081-1087. 2007.
2. Miravitlles, Marc, Soler-Cataluna, Juan Jose, Calle, Myriam, and Soriano, Joan B.
Treatment of COPD by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice.
European Respiratory Journal 41(6), 1252-1256. 2013.
3. Rabe, KF. Roflumilast for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert
Rev Resp Med 4(5), 543-55. 2010.
4. Suissa, S and Barnes, PJ. Inhaled corticosteroids in COPD: the case against. Eur Respir J
34, 13-16. 2009.
5. Suissa, Samy. Number needed to treat in COPD: exacerbations versus pneumonias.
Thorax 68(6), 540-543. 2013.
32
Česká multicentrická výzkumná databáze CHOPN, registr České pneumologické
a ftizeologické společenosti ČLS JEP
Hejduk K.1, Koblížek V.2, Novotná B. 2, Zbožínková Z.1, Jarkovský J. 1, Dušek L.1
1
Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita, Brno, Česká republika
2
Plicní klinika, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Karlova univerzita a Plicní klinika,
Fakultní nemocnice v Hradci Králové, Hradec Králové, Česká republika
Úvod
Odhadovaná prevalence onemocnění CHOPN v České republice je 7% dospělé populace.
V České republice je přibližně 16.000 pacientů hospitalizováno a 2.500 každý rok zemře
v důsledku onemocnění CHOPN. Česká multicentrická výzkumná databáze CHOPN je
celorepublikový klinický registr pro multicentrické longitudinální sledování pacientů
s těžkým CHOPN (post bronchodilatační FEV1 pod 60%). Design studie je založen na
oficiálních diagnostických a léčebných doporučení ČPFS ČLS JEP. Registr byl vytvořen
v březnu 2013 a oficiálně spuštěn po období testování a harmonizaci databáze v srpnu 2013.
Sledování probíhá v rámci běžných klinických kontrol a retrospektivním dohledáváním dat
v dokumentaci a jejich následným zápisem do registru.
Cíle
Hlavním cílem databáze je analyzování dat o reálném stavu mortality a morbidity
v neselektované skupině nemocných s CHOPN (výskyt AE CHOPN, akutních non-CHOPN
respiračních příhod, akutních non-respiračních příhod, výskyt všech malignit, výskyt všech
projevů ICHS – algická, městnavá a arytmická forma).
Sekundární cíle projektu spočívají ve sledování deklinace plicních funkcí (zejména postBDT
FEV1 a TLCO), sledování deklinace cvičební kapacity (6MWD), symptomů (mMRC a CAT)
a kvality života (SGRQ) v čase vč. analýzy rozdílů mezi sledovanými parametry u osob
s různými variantami (fenotypy) CHOPN.
Metody
Elektronická databáze umožňuje přístup zapojených lékařů prostřednictvím webového
prohlížeče po zadání přihlašovacích údajů. Na tomto projektu nyní spolupracuje 12
pneumologických center v České republice. Očekávaný počet zařazených a dlouhodobě
sledovaných pacientů je stanoven mezi 1 až 1,5 tisíci. Veškerá data jsou analyzována pod
anonymními kódy, bez možnosti přímé identifikace pacientů. Kvalita dat je zajištěna
kontinuálním systémem validace dat. Design registru odpovídá designům obdobných studií na
problematiku CHOPN, tato kompatabilita nám zajišťuje možnost budoucí komparace dat
z registru s daty z jiných evropských zemí.
Výsledky
Aktuálně je do registru zařazeno téměř 200 pacientů se vstupními daty. Tento projekt je nyní
v iniciální fázi sběru dat a jsou tak prozatím vyhodnoceny vstupní data založených pacientů.
Kompletní výsledky očekáváme v prosinci 2019. Analýzy budou postupně prezentovány
v odborných periodicích a na konferencích. Veškeré výstupy z registru podléhají schválení
odborné radě projektu.
Závěr
Registrace dat má centrální metodické vedení a sleduje nejen vědecké cíle. Dohoda
o parametrickém hodnocení průběhu léčby umožní zavedení metodických standardů do běžné
klinické praxe. Průběžné hodnocení dat a zpětná vazba, která je takto získávána pro lékaře
a zdravotnický management, splňují základní kritéria medicíny založené na důkazech.
Všechna práva pacientů jsou plně zachována a centrální sběr dat probíhá anonymně, tedy bez
osobních údajů. Součástí projektu je i program sledování compliance pacientů a kvality života
vč. deprese takto vážně nemocných.
Registr umožňuje průběžné rozšíření o další vědecky zaměřené „moduly“, např. sledování
pacientů s těžkým CHOPN s deficitem alfa 1 antitripsinu (grant v rámci Národního akčního
plánu 2014).
Projekt CHOPN
NCT01923051.
je
registrován
na
ClinicalTrials.gov
pod
identifikačním
číslem
33
Kvantifikace pravo-levého zkratu u pacientky s mnohočetnými plicními A-V
malformacemi v rámci hemoragické hereditární teleangiektazie pomocí celotělové
scintigrafie s 99mTc-MAA před a po léčbě perkutánní transkatetrální mikroembolizaci
Doležal J.1, Koblížek V.2
1
2
Oddělení nukleární medicíny, Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Plicní klinika, Fakultní nemocnice, Hradec Králové
Cíl
Prezentovat kazuistiku o 57leté ženě s hypoxemii, mírnou cyanózou a mnohočetnými
intrapulmonárními arterio-venózními malformacemi (A-V) a teleangiektaziemi na rtech,
u které byla provedena kvantifikace pravo-levého (P-L) zkratu pomocí celotělové scintigrafie
s 99mTc-makroagregátem humanního sérového albuminu (MAA) před a po léčbě
transkatetrální mikroembolizací ke stanovení úspěšnosti terapie.
Materiál a metoda
Pacientka absolvovala vyšetření plic pro dušnost, hypoxemii a cyanózu. Vyšetření zjistila
mnohočetné plicní A-V malformace. Na rtech pacientka měla teleangiektázie a onemocnění
bylo hodnoceno jako m. Rendu-Osler-Weber. Z důvodu kvantifikace P-L zkratu byla
doplněna celotělová scintigrafie po aplikaci 99mTc-MAA, a to před a po léčbě perkutánní
transkatetrální mikroembolizaci. Kvantifikace P-L zkratu byla provedena podle vzorce – P-L
zkrat (%) = (counts total body – lung counts)/total body counts x 100.
Výsledky
Celotělová scintigrafie odhalila hemodynamicky významný P-L zkrat, hodnota zkratu činila
36 % (norma do 5 %). Poté pacientka podstoupila perkutánní transkatetrální mikroembolizaci
plicních A-V malformací pomocí platinových spirálek. Scintigrafie po této léčbě prokázala
redukci P-L zkratu o více jak polovinu, kvantifikace P-L zkratu byla 17 %. Klinicky došlo ke
zlepšení stavu pacientky, ústupu dušnosti, hypoxemie a cyanózy.
Závěr
Celotělová scintigrafie s 99mTc-MAA umožnila provést kvantifikaci P-L zkratu a určit, že se
jedná o zkrat, který je hemodynamicky významný. Scintigrafie po mikroembolizaci potvrdila
redukci P-L zkratu, a to o více jak polovinu a tudíž potvrdila úspěšnost léčby.
36
Nespecifická intersticiální pneumonie - samostatná nemoc nebo součást limitované
manifestace systémových nemocí?
Vašáková M., Šterclová M.
Pneumologická klinika 1. LF UK, Thomayerova nemocnice, Praha
Úvod
Nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP) jako samostatná podjednotka idiopatických
intersticiálních pneumonií byla poprvé popsána v roce 1998. Diagnóza NSIP byla přechodně
brána jako diagnóza provizorní, která ve skutečnosti představuje autoimunitní
nediferencované onemocnění pojiva (UCTD). V dalším pozorování na rozsáhlejším souboru
pacientů bylo shledáno, že idiopatická NSIP (iNSIP) může skutečně být samostatnou
klinickopatologickou jednotkou, která se vyvíjí zejména u žen středního věku, nekuřaček.
Vedle iNSIP ale daleko častěji vidíme obraz NSIP v souvislosti s jinými nemocemi a to
u systémových nemocí pojiva (SNP), u exogenní alergické alveolitidy (EAA), u polékových
poškození plic a také u některých systémových infekcí (HIV infekce) a imunopatologických
stavů (IgG4 autoimunitní nemoc, hypo a dysgamaglobulinémie- CVID).
Etiopatogeneze
Jedná se nejspíše o nespecifickou odpověď plicní tkáně na poranění (zevní či vnitřní noxa,
genetické dispozice nemocného), přičemž výsledek hojení do značné míry závisí na
základním onemocnění.
Klinický obraz
Základními příznaky u NSIP jsou dušnost a kašel. Mohou být navíc přítomny i systémové
příznaky (zvýšená teplota, chřipkové příznaky, únava, váhový úbytek, Raynaudův fenomen).
Ve srovnání s idiopatickou plicní fibrózou (IPF) se NSIP manifestuje v mladším věku (40–50
let) a obvykle převládají mezi postiženými ženy, nekuřačky. Paličkovité prsty obvykle u NSIP
nenajdeme, také nebývá slyšitelný krepitus.
Vyšetření
V laboratorních nálezech můžeme zaznamenat u řady pacientů pozitivity autoprotilátek.
Funkční vyšetření má obdobné odchylky od normy jako u IPF, tzn. restrikční ventilační
poruchu s poruchou transfer faktoru. V radiologickém nálezu dominují oboustranné
symetrické okrsky opacity mléčného skla, případně u smíšené a fibrotické formy NSIP
i retikulace a někdy se objevují i trakční bronchiektázie. V tekutině získané bronchoalveolární
laváží na rozdíl od IPF najdeme obvykle vyšší zastoupení lymfocytů. V histomorfologickém
obraze je NSIP charakterizována expanzí intersticia, v němž je kolísavé množství chronické
zánětlivé celulizace a fibrotizace různého stáří. NSIP lze rozdělit do skupin podle
převažujícího typu postižení na fibrotickou variantu, buněčnou variantu či smíšený typ.
Diagnóza
Diagnóza iNSIP je vždy diagnózou per exclusionem. Kromě přítomnosti odpovídajícího
klinického obrazu a HRCT fenotypu musíme pro podpoření diagnózy iNSIP vždy ještě
vyloučit SNP, postižení plic u imunokompromitovaných nemocných, polékové poškození plic
a EAA. Někdy i v průběhu sledování pacienta se stanovenou diagnózou NSIP, může dojít
k dodatečně manifestaci systémového onemocnění.
Léčba
NSIP obvykle dobře odpovídá na léčbu kortikoidy, eventuálně v kombinaci s cytotoxickými
látkami.
Prognóza
Ačkoli obraz NSIP je podobný v případě idiopatického NSIP (iNSIP) a NSIP v rámci SNP,
bylo prokázáno, že plicní postižení u SNP obvykle regreduje po léčbě kortikoidy a má lepší
prognózu než iNSIP. Také pacienti s celulárním podtypem iNSIP mají výrazně lepší prognózu
než ti s formou smíšenou či fibrotickou. U pacientů s fibrotickým podtypem NSIP je rozsah
fibrózy jedním z nejvýznamnějších negativních prediktorů přežití. 5-tileté přežití u NSIP je
80% a 10-tileté 73%.
Podpořeno grantem NT 13433-4/2012, IGA MZČR.
37
T-lymfocyty v patogenezi intersticiálních plicních procesů
Doubková M., Skřičková J.
Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU a FN Brno
Intersticiální plicní procesy (IPP) jsou heterogenní skupina převážně chronických
nenádorových a neinfekčních onemocnění alveolů a intersticia. Mají podobný klinický,
radiologický a funkční obraz. Imunopatologický obraz je charakterizován zánětem se
zhojením ad integrum nebo přechodem do plicní fibrózy (sarkoidóza, exogenní alergická
alveolitida) nebo destrukcí plicní tkáně primárním fibrotizujícím procesem (idiopatická plicní
fibróza/běžná intersticiální pneumonie).
T-lymfocyty jsou součástí adaptivní, specifické imunitní odpovědi a rovněž hrají důležitou
úlohu v patogenezi řady nemocí, včetně intersticiálních plicních procesů. Rozdělení
T lymfocytů na pomocné (TH), cytotoxické (TC) a regulační (nTreg, Tr1, TH3) je základní
dělení této heterogenní populace imunitních buněk. Pomocné T-lymfocyty se dále dělí na
populace TH1, TH2 a TH17, TH9, TH22, které produkují různé cytokiny. U sarkoidózy,
primárně granulomatózního procesu, mají důležitou roli převážně lymfocyty TH1, naopak
u plicní fibrózy TH2. V současné době se řada studií věnuje právě analýze T-lymfocytů
a jejich cytokinů u IPP i možnostem jejich terapeutického ovlivnění.
38
Diagnostické a experimentální využití bronchoalveolární laváže (BAL) u intersticiálních
plicních procesů
Lošťáková V., Kolek V., Fillerová R., Tománková T., Kriegová E.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy FN a LF UP Olomouc
Ústav imunologie LF UP Olomouc
Cíl
Bronchoalveolární laváž (BAL) se klinicky využívá v diagnostice intersticiálních plicních
nemocí, které jsou velmi pestré z hlediska etiopatogeneze, lokalizace i prognózy, již více než
30 let. Jedná se o minimálně invazivní diagnostickou metodu, která je používána k získání
buněk, mikroorganismů, prachových částic a solubilních složek z distální části respiračního
ústrojí. V předkládané práci se zaměříme na využití bronchoalveolární tekutiny (BAT)
v diagnostice intersticiálních plicních procesů (IPP) a ve výzkumu patogeneze těchto nemocí.
Metody
V souboru pacientů s intersticiálními plicními nemocemi vyšetřených v letech 2008-2012 na
Klinice plicních nemocí a tuberkulózy v Olomouci bude vyhodnocena diagnostická
využitelnost cytologie bronchoalveolární tekutiny (BAT). Zaměříme se na srovnání
buněčných profilů u nejčastějších intersticiálních plicních nemocí a na některé aspekty, které
mohou ovlivnit výsledky laváže např. návratnost instilované tekutiny či kouření. Dále
ukážeme možnosti využití současných experimentálních metod (qRT-PCR, imuno-PCR,
Proximity Extension Assays) k výzkumu BAL u IPP.
Výsledky
Pro některé IPP je mikroskopické vyšetření BAT a diferenciální rozpočet velkým přínosem.
Sarkoidóza (S) je typicky provázena lymfocytózou a zvýšenou hodnotou CD4+/CD8+ indexu.
Hypersenzitivní pneumonie (HP) má v subakutní fázi rovněž lymfocytózu, ale CD4+/CD8+
index je snížený. U vyšších stádií S nebo u chronické formy HP je patrný úbytek lymfocytů,
naopak přibývají neutrofily a eosinofily, které svědčí pro přítomnost fibrózních změn. U IPF
je nesporné využití BAT v rámci diferenciální diagnostiky, ale k definitivní diagnóze však
nestačí. Při vyšetření pacientů s podezřením na IPF v diferenciálním rozpočtu dominují
neutrofily a eosinofily, přítomnost lymfocytů je minimální. Význam vyšetření BAT
spatřujeme také u pacientů léčených kortikoidy a imunosupresivy při diagnostice infekčních
komplikací, vlivu léků nebo při podezření na současný maligní proces. Velmi důležité je také
využití BAT ve výzkumu patogeneze IPP, kdy s pomocí velmi citlivých metod můžeme
identifikovat klíčové mediátory zánětu a fibrotizace.
Závěr
Mikroskopické vyšetření BAT a diferenciální rozpočet je velkým přínosem v v diagnostice
intersticiálních plicních nemocí. Nezastupitelnou roli hraje BAT ve studiu patogeneze IPP,
neboť umožňuje studovat procesy probíhající v plicích.
Grantová podpora: IGA MZ ČR NT11117 a IGA_LF_2014_020
39
Hodnocení dynamiky plicní funkcí nemocných s IPF ve vztahu k jednotlivým léčebným
modalitám
Žurková M., Kolek V., Vašáková M., Loštáková V., Bartoš V., Šterclová M., Doubková M.,
Binková I., Bittenglová R., Lisá P., Plačková M., Řihák V., Šuldová H., Petřík F.,
Pšíkalová J., Snížek T., Šišková L., Hrdina R., Mokošová R., Tyl R.
Sekce IPP, Registr IPF.
Úvod
Současná definice IPF popisuje tuto nemoc jako specifickou formu chronické progredující
fibrotizující intersticiální pneumonie nejasné etiologie, objevující se primárně u dospělých
jedinců, postihující pouze plíce a spojené s histopatologickým a /nebo radiologickým obrazem
obvyklé intersticiální pneumonie (UIP). Funkční vyšetření je součást základního vyšetření
u IPF, hodnota DLCO je obvykle snížena mnohem dříve než hodnota vitální kapacity, a je
proto citlivým vyšetřením v úvodních fázích onemocnění. V České republice byl červnu 2012
spuštěn Registr IPF, jehož cílem je sledovat epidemiologická data, prognózu nemoci a také
efekt nových léčebných modalit ve srovnání se stávající zavedenou léčbou. Cílem naší práce
bylo na základě dat z registru posoudit ovlivnění poklesu plicních funkcí pacientů s IPF
léčených pirfenidonem v porovnání s ostatními doposud zavedenými léčebnými modalitami.
Metodika
K datu 21. 11. 2013 bylo v registru IPF celkem 267 pacientů, nicméně analyzovány byly
pouze záznamy pacientů 1) sledovaných alespoň 11 měsíců a 2) majících minimálně
2 návštěvy s vyplněnými údaji o plicních funkcích vhodné k vyhodnocení roční změny od
zahájení dané léčby. Celkem tak bylo analyzováno 101 pacientů, z nichž 26 tvoří skupinu
pacientů, u kterých byla zaznamenána léčba pirfenidonem. U ostatních 75 pacientů byly
identifikovány jiné léčebné modality, a pakliže data od zahájení dané léčby splňovala výše
zmíněná kritéria 1) a 2), byla daná sekvence léčby do analýzy zařazena. Počty pacientů
analyzovaných při hodnocení změny plicních funkcí od zahájení dané léčby shrnuje tabulka 1.
Z uvedených počtů je zřejmé, že někteří pacienti jsou zařazeni do více než jedné skupiny
(vyjma primárně definované skupiny pacientů léčených pirfenidonem) a statistická analýza je
proto zaměřena pouze na srovnání efektivity léčby pirfenidonem oproti ostatním léčebným
modalitám odděleně
Výsledky
Tabulka - Srovnání změny plicních funkcí během jednoho roku sledování mezi pirfenidonem
a trojkombinací (kortikoidy + azathioprin + N-acetylcystein).
Pirfenidon Trojkombinace p-hodnota1)
N=26
N=27
Průměr ± SD
76,0 ± 16,9
90,6 ± 24,4
Vitální kapacita při zahájení
0,018
76,7 (63,192,2 (71,0(%NH)
Medián (IQR)
87,5)
109,5)
Roční změna vitální kapacity
-8,5 (-13,0; β (95% IS)
-1,6 (-5,5; 2,4)
0,022
(%NH)
4,0)*
Průměr ± SD
52,1 ± 14,9
48,5 ± 16,3
Transfer faktor při zahájení
0,656
50,9 (37,6(%NH)
Medián (IQR)
51,4 (35,7-63,3)
61,0)
Roční změna transfer faktoru
-8,2 (-12,5; β (95% IS)
-4,2 (-9,2; 0,8)
0,221
(%NH)
4,0)*
1)
Uvedena je p-hodnota Mann-Whitney U testu (pro srovnání hodnot při zahájení léčby) a ttestu (pro srovnání roční změny).
* označuje statisticky významnou roční změny (Waldův test: p<0,05)
Statisticky významný rozdíl byl prokázán u poklesu vitální kapacity mezi pirfenidonem
a trojkombinací (pokles o 1,6 a o 8,5), mezi pirfenidonem a azathioprinem (pokles o 1,6
a o 9,5) a mezi pirfenidonem a kortikoidy (pokles o 1,6 a o 7,2). Bez zajímavosti
pravděpodobně není, že tyto skupiny se výrazně překrývají (azathioprin a kortikoidy ještě
společně s NAC tvoří právě onu trojkombinaci) a i když jsou hodnoceny jednotlivě, výsledky
odráží nejspíš a především efekt léčby trojkombinací, u které se možná výrazně nižší efekt dal
očekávat (?).
Závěr
Na základě výsledků provedené studie jsme potvrdili pozitivní účinek pirfenidonu v české
populaci. Je zřejmé, že léčebný přípravek pirfenidon představuje nový lék, který má pozitivní
efekt na pokles VC i TLCO a je proto doporučován k léčbě lehké IPF. Dle větších
dlouhodobějších studií je účinný především u středně pokročilé nemoci
Podpora grantem IGA MZ ČR NT/11117-6
40
Modely využívané k výzkumu patogeneze a léčby idiopatické plicní fibrózy
Šterclová M., Vašáková M.
Pneumologická klinika, 1. LF UK a Thomayerova nemocnice, Praha
Výzkum patogeneze chorob a iniciální fáze testování možných v léčbě využitelných přípravků
se neobejde bez preklinických studií. Modely plicních nemocí představují v tomto ohledu
výzvu, neboť lidská plicní tkáň je složena z více než 60ti různých typů buněk.
Studium chování buněk obvykle začíná u buněčných kultur. Použít lze buněčné linie – jedná
se buď o buňky uměle imortalizované, tj. nesmrtelné nebo nádorové. K imortalizaci buněk
lze dospět chemicky, s využitím virů nebo mutací lidské telomerázy (hTERT). Nádorové
buněčné linie, obvykle dobře dostupné, vykazují však genetickou nestabilitu při opakovaném
pasážování. Primární buněčné kultury nesmrtelné nejsou, umírají po určitém počtu dělení.
Buňky jsou získávány buď z tkání zdravých osob nebo nemocných s příslušnou diagnózou.
Využít lze i kmenové buňky nebo indukované pluripotentní buňky, vytvořené z původně
somatických buněk. Současné využívání různých typů buněčných kultur při studiu patogeneze
chorob dokumentují údaje American Type Culture Collection (ATCC): zatímco nádorových
buněčných linií (původem z bronchogenní ho karcinomu) je k dispozici 300-400, primární
buněčné linie pocházející od pacientů s idiopatickou plicní fibrózou jsou dostupné dvě, jedná
se v obou případech o fibroblasty. Limitující pro využití buněčných modelů je chybějící
interakce s ostatními buňkami, nereprezentují komplexní situaci v plicích ani fyziologické
pochody.
O něco komplexnější pohled nabízejí myší modely. K vytvoření fibrotické odpovědi v plicní
tkáni jsou využívány následující systémy: bleomycinový, využívající FITC, radiační
poškození, křemík, transgenní modely, virové vektory a adoptivní transfer lidských
fibroblastů do imunodeficitní myši. Každý z uvedených systémů má určité nevýhody,
nejčastěji využívaný bleomycinový model je např. charakteristický rychlým rozvojem
postižení (14-28 dní), které ale na rozdíl od idiopatické plicní fibrózy v čase spontánně
regreduje. U myších modelů chybí aspekt věku (průměrný věk nemocných s idiopatickou
plicní fibrózou je udáván kolem 70 let), často i kouření, prodělaných respiračních infektů
nebo jiné inhalační expozice.
Recentně vyvinuté modely umožňující pochopení patogeneze a patofyziologie idiopatické
plicní fibrózy zahrnují buněčné kokultivace (sledování buněčných interakcí), orgánovou
kultivaci nebo tzv. lung slices, tenké plátky nativní plíce kultivované in vitro.
Při interpretaci výsledků studií využívajících výše uvedené modely je nutno zohlednit jejich
četné limity.
41
Naše první zkušenosti s vyšetřováním extraezofageálního reflexu u pacientů s intersticiálními
plicními procesy
Bittenglová R.1, Pešek M.1, Fremundová L.2, Turková-Sedláčková T.3
1
Klinika pneumologie a ftizeologie FN Plzeň
I.interní klinika FN Plzeň
3
Ústav klinické biochemie a hematologie FN Plzeň
2
Úvod
Přítomnost extraezofageálního refluxu (EER) může být příčinou nepříznivého průběhu řady plicních
onemocnění. V naší studii se zaměřujeme na sledování výskytu EER u souboru nemocných
s diagnostikovaným postižením plicního intersticia (IPP), u kterých se z různých důvodů nedaří
zvyklou terapií dosáhnout stabilizace základního onemocnění, či dokonce onemocnění navzdory
adekvátní léčbě rychle progreduje. Předkládáme výsledky vyšetření na přítomnost pepsinu ve slinách
jako ukazatele přítomnosti EER.
Metodika
Vyšetřili jsme 87 nemocných s IPP, u kterých i přes adekvátní léčbu nedochází k žádoucí stabilizaci
onemocnění. K vyšetření používáme neinvazivní metodu PepTest , Hull dovážený z Velké Británie.
Jedná se o jednoduchý skríningový test přítomnosti pepsinu ve slinách nemocných pomocí
monoklonální protilátky. K vyšetření používáme sliny nemocného smíchané v odběrové nádobce
s kyselinou citronovou. Po centrifugaci vzorku se odebere supernatant, který se smíchá s migračním
pufrem a nanese do jamky testovací destičky. V případě přítomnosti pepsinu ve vyšetřovaném vzorku
se po 5 minutách na destičce objeví barevný proužek totožný s proužkem kontrolním (tedy proužky
dva). V případě negativity pepsinu se zobrazí pouze proužek kontrolní.
Výsledky
Do konce ledna 2014 jsme vyšetřili 87 pacientů s IPP. Výsledky vyšetření předkládáme v následující
tabulce. Nemocní s pozitivními výsledky vyšetření jsou dále vyšetřováni gastroenterologem
a otorinolaryngologem a jejich terapie je doplněna o antirefluxní preparáty.
Diagnózy
IPP
IPF/UIP
EAA
sarkoidóza
LAM
CF
celkem
PEP pozit
PEP negat
n
% pozitivity
20
6
19
20
1
3
69
6
0
2
9
0
1
18
26
6
21
29
1
4
87
77
100
90
69
100
75
79
Závěr
Všichni pacienti s IPP by měli být léčeni blokátory protonové pumpy (PPI – Lanzul, Helicid, Apoome, Nolpaza, Omeprazol) jako prevence EER. Jeho diagnostika a terapie je možná při spolupráci
pneumologa, gastroenterologa, ORL specialisty. V ideálním případě by měli být skríningově
vyšetřeni PEPtestem a v případě jeho pozitivity dále směrováni k provedení pH-metrie jícnu k určení
kyselého či nekyselého reflexu. EER totiž prokazatelně zhoršuje již stávající intersticiální plicní
nemoc. Jeho nepoznání nutí k neúčelnému navyšování imunosupresivní léčby, která ještě dále
zhoršuje EER. Tím vzniká začarovaný kruh pro pacienta i lékaře.
42
Idiopatická plicní fibróza. Nový pohled na patogenezi a léčbu.
Vašáková M., Šterclová M.
Pneumologická klinika 1. LF UK, Thomayerova nemocnice Praha
Idiopatická plicní fibróza (IPF) je závažné smrtící onemocnění plic postihující jedince hlavně
středního a staršího věku. Patogenetickým podkladem IPF je patologický vzor hojení poranění
plicních sklípků, které ústí v rozsáhlou devastaci plicní tkáně a respirační selhání. Mezi geny,
které jedince disponují k rozvoji IPF patří geny kódující telomerázy, gen pro mucin, geny
pro složky cilií, geny pro metaloproteinázy (MMP) a geny pro cytokiny. Kromě genetické
dispozice k IPF jsou nutné další faktory zevního a vnitřního prostředí, aby nemoc
propukla. Mezi ně patří nepochybně i stárnutí organismu se změněnou schopností
regenerace plic a opakované poškození plicní tkáně vznikající mechanickým namáháním
a střižními silami při dechových exkurzích. Ve fibrotické přestavbě plíce pravděpodoboně
mohou hrát roli i opakované virové infekce, které potencují fibroroliferativní odpověď na
poranění plicních sklípků cestou Toll-like receptoru 3 (TLR3). Sklon k vývoji IPF navíc
může
ovlivňovat
i
složení
mikrobiální
flory
v oblasti
dýchacích
cest,
tzv. mikrobiom.V poslední době opět ožívá myšlenka IPF jako autoimunitní nemoci. Jako
potenciální autoantigen je uvažován heat shock protein- hsp 70. U IPF je navíc narušen
i důležitý regulační mechanismus autofágie. V závislosti na postupujícím poznání cest
patogeneze IPF dále pokračuje vývoj léčebných metod cíleně zasahujících jednotlivé složky
patogeneze.
Stávající doporučení pro léčbu IPF jsou uvedena v Doporučených postupech pro diagnostiku
a léčbu IPF České pneumologické a ftiseologické společnosti (www.pneumologie.cz).
U všech pacientů s IPF by měla být v době diagnózy zvážena vhodnost transplantace plic
a základní léčbou doporučenou pro všechny pacienty s IPF je N-acetylcystein v dávce
3x600 mg denně a inhibitory protonové pumpy v běžném dávkování jako prevence insultů
způsobujících akutní exacerbaci IPF. Všichni pacienti by měli pak být edukováni
k rehabilitaci. Prvním registrovaným kauzálním lékem pro léčbu IPF je pirfenidon, který
působí inhibici fibroproliferace cestou inhibice TGF- beta a je indikován pro pacienty
s maximálně středně pokročilou IPF. Z dalších léků, které jsou ve fázi klinického zkoušení či
těsně před registrací je dlužno jmenovat inhibitory tyrosin kinázových receptorů
(nintedanib- BIBF 1120), protilátky proti αvβ6 integrinu (STX-100- Stromedix), protilátky
proti cytokinům, jako je protilátka proti interleukinu-13 (lebrikizumab), nebo proti
růstovému faktoru pojivové tkáně (CTGF) (FG-3019), případně proti enzymům důležitým
pro tvorbu pojivové tkáně (anti-LOXL 2 (homolog lysyl oxidázy 2)- simtuzumab).
IPF byla donedávna považována za neléčitelnou nemoc, kdy jedinou terapeutickou možnost
představovala transplantace plic. Pirfenidon jako první lék z řady biologických dokáže
zmírnit a v některých případech i zastavit progresi této nemoci. Dá se očekávat, že v nejbližší
době se objeví na trhu i další léky ovlivňující přímo patogenetické mechanismy vedoucí
k fibroproliferaci a devastaci plicní tkáně, a tím se rozšíří množství pacientů, kteří budou moci
být efektivně léčeni, a to nejen monoterapií, ale pravděpodobně i kombinacemi nových léků
šitými na míru jednotlivým fenotypům IPF.
Sdělení je podpořeno grantem NT 13433-4/2012, IGA MZČR
1 43
Autohemopleurodéza, princip, indikace, možné komplikace a výsledky léčby
Žáčková P., Vašáková M., Hricíková I., Šterclová M., Paluch P.
Pneumologická klinika 1. LFUK, Thomayerova nemocnice, Praha
Úvod
Autohemopleurodéza (AHPD) je metoda, která je celosvětově úspěšně používána k léčbě
přetrvávajícího úniku vzduchu především u nemocných se sekundárním spontánním
pneumotoraxem (SSP), v České republice je však používána raritně
Perzistující únik vzduchu, ať již je podmíněn primárním či sekundárním spontánním
pneumotoraxem nebo resekčním plicním výkonem, představuje vždy terapeutický problém,
především u nemocných, kteří nejsou vzhledem k závažnosti primárního plicního onemocnění
nebo pro přítomné komorbidity schopni podstoupit operační řešení. Kromě toho existuje
skupina nemocných, u kterých není permanentní pleurodéza (ať již chirurgická nebo
chemická) indikovaná. Jedná se o nemocné jejichž primární plicní onemocnění nevylučuje
v budoucnosti nutnost chirurgické intervence - transplantace plic.
U všech těchto nemocných se autohemopleurodéza jeví jako vhodná a účinná terapeutická
metoda.
Princip metody spočívá v instilaci odebrané autologní venózní zavedeným hrudním drénem
do pleurální dutiny. Probíhající koagulace vede v optimálním případě k uzávěru
pulmopleurální píštěle, což následně umožní rozvinutí plíce. Po aplikaci je hrudní drén na
několik hodin vyvázán nad úroveň hrudníku nemocného, tak aby byl umožněn únik vzduchu
a současně aby nedošlo k evakuaci aplikované krve. Důležitá je intenzivní dechové
rehabilitace a polohování nemocného. Poté se drén ponechává na spádové drenáži pod vodní
zámek, nebo se napojuje na aktivní sání. Únik vzduchu ustává ve většině případů do 24 hodin,
pokud neustane do 72 hodin, je možno celý proces opakovat. Zákrok musí vždy probíhat za
přísně sterilních kautel.
Výkon samotný v podstatě nemá kontraindikace, možnou komplikací je rozvoj hrudního
empyému. Dle literárních údajů postihuje přibližně 5 – 10% nemocných. Raritní, ale život
ohrožující komplikaci je rozvoj tenzního pneumotoraxu v průběhu provádění vlastního
výkonu. Příčinou je obturace drénu koagulující krví.
Soubor pacientů a výsledky léčby
Náš soubor zahrnuje nemocné, u kterých jsme autohemopleurodézu indikovali v průběhu
posledních 5 let. Jednalo se celkem o 17 pacientů, 11 mužů a 6 žen ve věkovém rozmezí 4080 let s věkovým průměrem 63 let. U většiny nemocných se již jednalo o recidivu SSP.
U 9 nemocných byla podkladem SSP CHOPN resp. rozsáhlý bulózní emfyzém,
u 4 nemocných pokročilý intersticiální plicní proces, u 3 nemocných poresekční komplikace.
U jedné nemocné s mnohočetným metastatickým postižením plic při generalizaci karcinomu
nejasného primárního origa se jednalo o iatrogenní pneumothorax po bronchoskopickém
vyšetření. U všech nemocných perzistoval masivní únik vzduchu zavedeným drénem
a operační řešení bylo z různých důvodů kontraindikováno. U 13 nemocných nedošlo ke
kompletnímu rozvinutí plíce ani při napojení hrudní drenáže na aktivní sání.
U 7 nemocných byla AHPD provedena 1x , u 8 nemocných bylo výkon nutno opakovat 2x
a u 2 nemocných byla AHPD provedena celkem 3x. U 9 nemocných byla nutná opakovaná,
případně vícečetná hrudní drenáž. U 16 nemocných vedla autohemopleurodéza k uzávěru
pulmopleurální píštěle a k rozvinutí plíce. Pouze u jednoho nemocného byla léčba bez efektu.
Závěr
Autohemopleurodézu lze považovat za účinný terapeutický postup u vybrané skupiny
nemocných se sekundárním spontánním pneumotoraxem a s dlouhodobě perzistujícím únikem
vzduchu, kteří nejsou schopni vzhledem k závažnosti primárního plicního onemocnění nebo
pro komorbidity podstoupit operační řešení. V praxi se nejčastěji jedná o pacienty s CHOPN
s rozsáhlým bulózním emfyzémem a o nemocné intersticiálními plicními procesy.
Autohemopleurodéza je jednoduchý, levný a relativně bezpečný způsob léčby, jehož
úspěšnost je dle literatury popisována v 60-100%. U našeho souboru nemocných jsme úspěch
zaznamenali v naprosté většině případů. Dobrý efekt léčby jsme přitom pozorovali
i u nemocných, u kterých se primárně nepodařilo dosáhnout kompletního rozvinutí plíce
.
44
Akutní řešení komplikovaného hrudního empyému a abscesu plic – kazuistika
Šimek R.
KNTB, a.s., Zlín, Plicní oddělení
Plicní absces je nově vytvořená dutina v plicní tkáni vyplněná hnisem, která vzniká
rozpadem tkáně postižené zánětem. Přes současné možnosti intenzivní antibiotické
léčby představuje plicní absces stále velmi závažné onemocnění. Bývá spojeno
s dlouhodobou morbiditou a může končit letálně. Vzniká často u nemocných se
sníženou obranyschopností. Obvyklou komplikací u periferně lokalizovaných abscesů
je konkomitantní pleurální výpotek, který bývá charakteru exudátu, nebo může mít
i purulentní charakter. Samostatná antibiotická terapie nebývá často dostačující, proto
je na místě zvážení invazivního postupu – perkutánní drenáže.
Kazuistika popisuje případ komplikovaného hrudního empyému a abscesu plic
rozvinutého u imunosuprimovaného pacienta s abuzem alkoholu po chemoterapii.
Kromě antibiotik byl zvolen po zvážení všech rizik a benefitů i akutní intervenční
přístup – perkutánní drenáž abscesu pig tail drénem za použití zobrazovacích metod,
zejména CT a bedside ultrasonografie, které vedly k minimalizaci rizika komplikací.
Pac. byl vzhledem k situaci řešen akutně na službě. Součástí kazuistiky je obrazová
dokumentace.
45
Transplantace plic v ČR – 15 let, 200 transplantací
Šimonek J.1, Pozniak J.1, Schutzner J.1, Kolařík J.1, Pafko P.1, Valentová L.2, Fila L.2,
Lischke R.1
1
2
3. chirurgická klinika I. LF UK a FN Motol, Praha
Plicní klinika II. lékařské fakulty UK a FN Motol, Praha
Transplantace plic je po selhání veškeré konzervativní léčby jedinou léčebnou možností pro
velkou řadu pacientů v konečné fázi jejich plicního onemocnění a představuje pro ně jedinou
naději na lepší přežití a zlepšení kvality života. Během posledních dvou dekád se výsledky po
transplantaci plic výrazně zlepšily díky podstatnému snížení bezprostřední pooperační
a perioperační mortality, které byly výsledkem zlepšené operační techniky, pokroků
v anesteziologických postupech a intenzivní pooperační péči a intenzivnější antibiotické,
antimykotické a antivirové profylaxi. Navzdory těmto významným pokrokům se zatím
nepodařilo uspokojivě zlepšit dlouhodobé přežívání příjemců po transplantaci plic, kteří
umírají v důsledku velmi obtížně léčebně ovlivnitelné obliterující bronchiolitidy,
morfologického projevu chronického odhojení štěpu, dále v důsledku infekcí, malignit
a posttransplantačních lymfoproliferativních onemocnění.
Program transplantací plic byl v České republice zahájen v roce 1997, po dvou letech
intenzivních příprav pod vedením týmu prof.Waltera Klepetka z AKH ve Vídni. První
transplantace plic byla v České republice provedena v prosinci 1997.
Od roku 1997 dosud jsme v našem centru provedli 204 transplantací u 202 příjemců.
Transplantovali jsme 124 mužů a 78 žen, dva příjemci byli retransplantováni. Nejčastěji byli
pacienti transplantováni pro CHOPN (82 pacientů), plicní fibrózu 73 pacientů), cystickou
fibrózu (28 pacientů), lymfangioleiomyomatózu (8 pacientů), dále pak byly transplantováni
3 pacienti s plicní arteriální hypertenzí, 6 pacientů pro různé vzácnější diagnózy a dva pacienti
byli retransplantováni. Provedli jsme 109 oboustranných a 95 jednostranných transplantací.
Nejčastější příčiny úmrtí byly infekce, primární selhání štěpu, syndrom obliterující
bronchiolitidy a nádory, ať už v souvislosti s imunosupresí či životním stylem před
transplantací. Krátkodobé i dlouhodobé přežívání se v průběhu doby výrazně zlepšovalo
a v současnosti je plně srovnatelné s mezinárodním registrem pro transplantace srdce a plic
(ISHLT).
V průběhu času se nám podařilo do našeho programu zahrnout řadu inovací, které přispěly
k lepší organizaci práce (dva pneumologové, imunolog, nefrolog, diabetolog a gastroenterolog
se stali integrální součástí týmu), ke zlepšení péče o štěp při odběru (retrográdní perfúze),
k nižšímu výskytu komplikací či jejich řešení (nové antiinfekční preparáty, lepší monitorace
sledovaných imunosupresiv, užití ECMO, užití biodegradabilních stentů), lepšímu přežívání
(nová imunosupresiva, změny imunosupresivního protokolu) a nižší mortalitě na čekací listině
(rozvolnění indikačních kritérií pro dárce plic, zavádění ex-vivo rekondice a perfúze plic).
Transplantace plic je v současnosti plně etablovanou metodou léčby pacientů v terminální fázi
plicního onemocnění a u pečlivě vybraných kandidátů přináší velmi dobré výsledky. Největší
limitací lepšího dlouhodobého přežití pacientů po transplantaci plic stále zůstává vysoká
incidence obliterující bronchiolitidy, která postihuje po 5letech od transplantace více než 50%
přijemců a jejíž léčba je není přesně definovaná z důvodu multifaktoriálních příčin jejího
vzniku.
46
Plicní sekvestrace, kazuistika
Kolařík J., Pozniak J., Šimonek J., Stolz J., Schutzner J., Pafko P., Lischke R.
III. chirurgická klinika 1.LFUK a FNM
Dedikace: Podpořeno MZ ČR – RVO, FN v Motole 00064203
Úvod
Plicní sekvestrace patří mezi vzácné abnormity dolních dýchacích cest s porušenou komunikací se
zbytkem dýchacího stromu. Vyskytuje se jen v 0.15% - 6.4% všech plicních malformací. Kazuistika
popisuje případ intralobární sekvestrace s málo typickou pozdní manifestací u téměř čtyřicetileté
pacientky.
Kazuistika
Předmětem kazuistiky je případ 39leté pacientky bez komorbidit, která se v osobní anamnéze jen
v minulosti podrobila hysterektomii pro prekancerózu, kterou blíže nedokáže specifikovat.
V nynějším onemocnění dominují opakované pneumonie v posledních 10 měsících, čtyřikrát za
sebou vždy v odstupu dvou měsíců. Na RTG patrný stín v dolním plicním poli vpravo a na CT plic
s kontrastem nález suspektní plicní sekvestrace v terénu chronických infekčních změn. Současně
zjištěno pro sekvestraci typické aberantní cévní zásobení z třech přímých větví sestupné aorty.
Pacientka přestavena na našem indikačním semináři a indikována k operačnímu řešení.
V laboratorním nálezu trombocytopenie, proto podány dva trombonáplavy. Provedli jsme
pravostrannou torakotomii s nálezem plicní sekvestrace v dolním laloku pravé plíce s intimním
vztahem k dolní plicní žíle. Vzhledem k lokalizaci není tedy možná atypická resekce. Izolovali
jsme, přerušili a centrálně dvojitě podvázali čtyři aberantní větve ze sestupné aorty zásobující
sekvestraci a provedli standardní dolní lobektomii. Výkon bez komplikací, jen v pooperačním
průběhu po extrakci drénu pro fluidothorax nezbytná redrenáž. Dále již bez další sekrece, drén
odstraněn a pacientka 10. pooperační den propuštěna domů. Dále při ambulantních kontrolách již
bez komplikací.
Diskuse
Případ pacientky dokumentuje i možnou pozdní manifestaci sekvestrace. Ve většině případů se
sekvestrace projeví do 10 let věku, nejčastěji již v 18-19 týdnu po narození. Symptomatologie,
kterou pacientka uvedla je typická, stejně tak i lokalizace sekvestrace v dorzobazálním segmentu
dolního laloku a typický je i peroperační nález spojený s nezbytným ošetřením aberantních
arteriálních větví z aorty. Žilní odtok bývá u sekvestrace drénován cestou plicních žil. V případě
nálezu u představené pacientky se jednalo o intralobární sekvestraci, tedy o typ sekvestrace
s nejasným ohraničením od ostatního plicního parenchymu. Extralobární typ je od okolního
plicního parenchymu oddělen vlastní pleurou. Indikace k chirurgické léčbě je vhodná vzhledem
k pravděpodobné perzistenci ložiska, opakovaným infektům s možnými komplikacemi.
Nezanedbatelným aspektem indikace k chirurgické léčbě je to, že v terénu zánětlivých změn není
možné vyloučit přidruženou jinou etiologii afekce, tedy zejména malignitu.
Plicní sekvestrace je málo častým onemocněním, na které je třeba myslet v rámci diferenciální
diagnostiky i u dospělých pacientů. U opakovaných plicních infektů je vhodné podrobnější
zobrazovací vyšetření.
47
Chirurgická léčba neuroendokrinních nádorů plic
Horažďovský P., Hytych Vl., Konopa Z., Tašková A., Čermák J., Demeš R.
Oddělení hrudní chirurgie, Thomayerova nemocnice, Praha
Neuroendokrinní nádory (NET) plic tvoří dvě skupiny se zcela odlišnými biologickými
vlastnostmi. U karcinoidů je chirurgická resekce základní modalitou léčby, zatímco léčba
nediferencovaného malobuněčného karcinomu je především onkologická a pacienti vhodní
k operaci představují pouze malou část z celkového počtu. Velkobuněčný neuroendokrinní
karcinom stojí v léčbě na pomezí těchto dvou skupin.
Základním léčebným postupem u plicních karcinoidů bez prokázaných vzdálených metastáz
a postižení kontralaterálních mediastinálních uzlin je radikální chirurgická operace, která
zahrnuje anatomickou plicní resekci a mediastinální lymfadenektomii. Rozsah operace závisí
především na stadiu onemocnění. Rozhodující je velikost nádoru, uložení, vztah k okolním
strukturám, postižení lymfatických uzlin a přítomnost satelitních nádorových ložisek.
Nedílnou součástí plánování výkonu je funkční vyšetření pacienta. Plicní karcinoidy jsou
nádory s příznivým biologickým chováním, pomalým růstem a nižším potenciálem
k metastazování. Taktika plicních operací proto směřuje k menší extenzivitě výkonů a jsou
preferovány, pokud to lokalizace nádoru vyžaduje, parenchym šetřící operace.
Přínos chirurgické léčby malobuněčného karcinomu plic zůstává stále kontroverzní.
Terapeutickým standardem pro limitované stadium zůstává systémová chemoterapie na bázi
platiny kombinovaná s radioterapií. Vzhledem k biologické povaze SCLC je podíl pacientů
podstupující operace velmi nízký a pohybuje se okolo 3%. Chirurgie je především nástroj
prevence lokoregionální rekurence, její vliv na systémový relaps onemocnění je minimální.
Resekční léčba je uznávaná jako součást multimodálního přístupu u časných stadií SCLC bez
metastatického postižení lymfatických uzlin (stadium I). Další indikací je stav, kdy po
iniciální onkologické léčbě dojde k regresi uzlinového postižení a přetrvává ložisko v plíci.
I zde je indikována chirurgická resekce reziduálního tumoru. Ve všech případech je nutné
vyloučení postižení mediastinálních uzlin mediastinoskopicky nebo videotorakoskopicky.
Stanovení diagnózy LCNEC před operací je obtížné a histologický typ nádoru je často určen
až z chirurgicky odstraněného tumoru. Proto pro indikaci k chirurgické léčbě platí stejná
kritéria jako u jiných nemalobuněčných karcinomů. Anatomická resekce a systematická
mediastinální lymfadenektomie je základem kurativní léčby. Většina tumorů je uložena na
periferii, proto je nejčastější operací lobektomie. Pokud je tumor uložen centrálně
a peroperačně jsou nalezeny pozitivní N1 nebo N2 uzliny, je v rámci radikality indikována
pneumonektomie, i když by parenchym šetřící operace byla technicky možná.
V ústním sdělení prezentují autoři specifika chirurgické léčby neuroendokrinních karcinomů,
která vycházejí z odlišných biologických vlastností různých typů NET.
48
Akutní exacerbace intersticiálních plicních procesů. Doporučený postup diagnostiky a
léčby
Vašáková M., Šterclová M., Stehlík L., Palúch P., Matěj R.
Pneumologická klinika 1. LF UK a Oddělení patologie a molekulární diagnostiky,
Thomayerova nemocnice Praha
Intersticiální plicní procesy (IPP) představují různorodou skupinu onemocnění, ve většině
případů je však společným patogenetickým rysem složka zánětlivá a různá míra
fibroproliferace. Nejvýznamnějšími představiteli IPP, u nichž hraje dominantní roli rozsáhlá
přestavba plicní architektoniky a jizvení, jsou idiopatické intersticiální pneumonie (IIP)
s hlavní představitelkou idiopatickou plicní fibrózou (IPF), chronická exogenní alergická
alveolitida (EAA) a některá plicní postižení u systémových nemocí. Dle dosavadních
poznatků lze usuzovat, že akutní exacerbace (AE) se vyskytuje právě u IPP, které mají sklon
k fibrotizaci. Nejčastěji byl popsán fenomén AE u IPF.
Klinický průběh fibrotizujících plicních procesů je obvykle charakterizován pozvolným
poklesem plicních funkcí, avšak někdy je pozvolný pokles přerušen stavem, kdy dojde
k náhlému klinickému zhoršení pacienta s výrazným zhoršením dušnosti, s progresí
radiologickou ve smyslu nových opacit mléčného skla nasedajících na fibrotický proces
a s významnou deteriorací funkčních parametrů s nástupem či zhoršením stávající hypoxémie.
Tomuto stavu říkáme akutní exacerbace (AE) IPP. Často je toto zhoršení předzvěstí dalšího
infaustního průběhu IPP a pacientovy smrti. Dle literatury AE postihuje 9,6% pacientů s IPF
v průběhu nemoci. Histopatologickým podkladem AE IPP je obraz difusního alveolárního
poškození (DAD) a organizující se pneumonie (OP).
Suverénní pro diagnózu AE IPP je kromě typického klinického obrazu HRCT hrudníku, které
by při podezření na AE IPP mělo být provedeno jako jedno z prvních vyšetření. K vyloučení
infekcí využíváme dostupných bakteriologických, serologických a molekulárních metod.
Nutné je vyloučit plicní embolizaci jako příčinu zhoršení pacienta, nejlépe také CT
vyšetřením. Pokud pacient je schopen BAL, bývá zachyceno zvýšené zastoupení neutrofilů
oproti výchozímu stavu, spolu se zvýšeným celkovým počtem buněk v BALTe.
Pro AE IPP neexistuje léčebný postup s prokázanou jednoznačnou účinností. Ve většině
pramenů zmiňujících léčbu AE IPP jsou doporučovány parenterálně kortikosteroidy
v pulsním režimu, někdy spolu s dalšími imunosupresivy a antibiotiky. Vhodné je řídit se při
indikaci antimikrobiální léčby hodnotou CD4+ T lymfocytů a ev. pokrýt preventivně
pneumocystovou a mykotickou infekc. Při poklesu hodnot IgG pod 6g/l substituujeme
gamaglobuliny intravenózními preparáty. Nejvhodnějším řešením pro pacienta by byla
samozřejmě urgentní transplantace, o tom lze ale uvažovat pouze u těch, kteří již byli
vyšetřeni a zařazeni na čekací listinu. I tak je však šance těchto pacientů na včasné nalezení
vhodného dárce malá. Pacienta monitorujeme na JIP, podáváme kyslík, nejlépe maskou.
Pokud je nutná podpora ventilace, jednoznačně upřednostňujeme neinvazivní ventilaci,
invazivní ventilace je pravděpodobně negativním prognostickým faktorem pro přežití a měla
by být poskytnuta pouze pacientům, u kterých předpokládáme transplantaci plíce přímo
z ventilátoru. V podmínkách České republiky (nejsme napojeni na Eurotransplant) však nelze
očekávat, že by se pacient mohl transplantace z ventilátoru dočkat.
Podpořeno grantem NT 13433-4/2012, IGA MZČR
1 49
Akutní exacerbace CHOPN aneb co je nového?
Koblížek V., Kočová E., Novotná B., Kudela O., Ruta J., Bartoš V.
Plicní klinika a Radiodiagnostická klinika FN a LF UK Hradec Králové
Úvod: Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) představuje frekventovaný a závažný
problém. Nejnákladnější komponentou zdravotní péče, potentním akcelerátorem poklesu plicních
funkcí a nejdůležitějším rizikovým faktorem úmrtí – tím vším jsou akutní exacerbace (AE).
Výskyt opakovaných (≥ 2/rok) AE navíc představuje základní kritérium pro definici speciální
varianty CHOPN postižení – tzv. fenotypu opakovaných exacerbací.
Definice AE: Reálně existuje několik možných definic AE. Žádná z nich však nebyla dosud
globálně přijata a akceptována. Nejjednodušší popis AE tímto pojmem označuje epizodu
zjevného klinického zhoršení vyskytujícího se občas (a pouze u některých nemocných) v rámci
přirozeně kolísavého průběhu CHOPN. Mnoho autorů připouští minimální časové období, po
které musí toto zhoršení trvat, aby mohlo být považováno za AE (2-3 dny). Většina definic
připomíná i obligátní nutnost akcentace a/nebo změny medikace. Nejpřísnější z nich za jistou AE
považuje pouze situaci se zhoršením dušnosti, zhoršením kašle a současnou změnou konzistence
a charakteru sputa.
Klasifikace AE: Nejednotný zůstává i přístup ke klasifikaci tíže AE. Jako mírné, střední,
respektive těžké exacerbace jsou někdy označovány stavy s nutností zněny léčby, podáváním
ATB a/nebo systémových kortikoidů respektive přijetím k hospitalizaci. Jiné autory toto dělení
neoslovuje a používají svoje vlastní způsoby. Četný výskyt AE posouvá nemocné do vyšších (C a
D) kategorií (viz strategie GOLD 2011-2014).
Klinické projevy: AE jsou spojeny s následujícími problémy: A) kašel, B) změna charakteru a
zvýšení množství sputa s progresí obtíží spojených s jeho expektorací, C) dušnost případně pocit
omezeného/obtížného/ztíženého dýchání, D) limitace běžných denních aktivit (bez omezení
vykonávaných před zhoršením), E) nespecifické vjemy dyskomfortu hrudníku. Vznik výše
uvedených symptomů je téměř vždy pozvolný (dny-týden), méně často perakutní (hodiny).
Svízelný osud nemocných s AE souvisí rovněž s prolongovaným dopadem AE na celkový
zdravotní stav postižených osob (do normálního stavu se pacienti dostávají po více jak 30 dnech
od vzniku obtíží), velkým rizikem úmrtí a také skutečností, že každá AE příhoda má za následek
progresivní pokles plicních funkcí. Jako negativní „malus“ je nutno zmínit všeobecnou tendenci
k opakování AE v čase. Navíc si u nemalého počtu případů nemůžeme být jisti diagnózou – jako
AE vypadá plicní embolie, kardiální selhávání, pneumonie případně exacerbace jiných
respiračních onemocnění.
Příčiny AE: Kromě infekcí (bakteriálních a/nebo virových) se na vzniku AE podílejí faktory
prostředí (exhalace, smog, atd). Někdy může k rozvoji AE dojít i při zhoršení přidružených
onemocnění.
Léčba AE CHOPN dle aktualizovaného Českého doporučeného postupu (Musil 2013) a poslední
verze GOLD (2014) výrazněji nemění dosavadní zvyklosti. Základním krokem terapie je
akcentace krátkodobé bronchodilatační léčby, systémové podávání kortikosteroidů (například
40mg Prednisonu / den po dobu 5 dnů), případně antibiotika. Mukoaktivní medikace je
alternativou u některých nemocných. Zásadní léčba obsahuje intervenci všech existujících
komorbidit, korekce vnitřního prostředí a antikoagulační profylaxe. Většina nemocných
v nemocnici potřebuje podávání kyslíku, někteří i neinvazivní (maska/helma) nebo invazivní (s
intubací) ventilační podporu. Rehabilitační a fyzioterapeutické postupy jsou indikovány od, co
možná nejčasnější, fáze AE.
Kritéria pro přijetí do nemocnice: Důležitá kritéria pro přijetí souvisí zejména s dechovou
frekvencí, projevy neklidu/zmatenosti, vyšší věkem, přítomností respirační nedostatečností,
dehydratací, komorbitami a nižším sociálním zázemím. Někdy se k efektivnímu a rychlému
ohodnocení nutnosti přijetí používá CURB-65 skóre (dosud využívané zejména při zhodnocení
komunitní pneumonie).
Prognóza a prevence: Nejzávažnější AE vedou ke smrti. Jiné jsou spojeny s těžkým dopadem na
klinický stav a vedou k deterioraci plicních funkcí. Hypoxémie asociovaná s těžkými AE
zhoršuje interní komorbidity (například ischemickou chorobu srdeční nebo mozkovou
aterosklerózu). Ani léčba využívaná při AE není zcela bez rizik (krvácení do gastrointestinálního
traktu po glukokortikoidech a podobně). Na druhou stranu současné léčebné možnosti a
intervence jsou schopné radikálně snížit rizika vzniku a/nebo závažnosti AE. Patří sem ukončení
rizikových inhalačních expozic, vakcinace proti chřipce, LAMA, IKS/LABA a/nebo roflumilast.
Mortalitní riziko AE snižují také komplexní rehabilitační intervence, edukace nemocných
vč.tréninku inhalačních technik a intervence zvyšující léčebnou a režimovou adherenci.
Závěr: Akutní exacerbace CHOPN jsou nepochybně závažným stavem, kterému nicméně umíme
účinně předcházet - pomocí několika komponent chronické léčby. Nadto současné léčebné
možnosti umožňují efektivní terapii exacerbačních epizod. Důležitým problémem stále zůstává
poddiagnostikovanost AE (AE mohou probíhat bez kontaktu se zdravotním zařízením a/nebo
lékařem) a obecně nízké povědomí pacientů o této formě CHOPN postižení.
Podpořeno MZ ČR – RVO ( FNHK, 00179906)
50
Exacerbace CHOPN- víme jak na ně?
Pauk N.
Exacerbace CHOPN nadále zůstávají vážným zdravotním problémem v ČR. Pacienti
s exacerbacemi mají urychlený pokles celkového zdraví, exacerbace snižují kvalitu života,
urychlují pokles plicních funkcí, jsou příčinou hospitalizací s většími celkovými náklady na
zdravotní péči a v neposlední řadě stojí za zvýšenou mortalitou pacientů s CHOPN.
S exacerbacemi je třeba počítat již od časných stadií CHOPN a neměli bychom podceňovat
ani tvz. lehké exacerbace. Velkým problém je podhlášenost exacerbací, kde je nutné udělat
řadu nápravných preventivních opatření. Otázkou zůstává i správné určení tíže exacerbace pro
jednoduché klinické rozhodování v běžné denní praxi. Exacerbace u CHOPN vnímám
analogicky jako akutní infarkty myokardu u ICHS. Proto je nutné pacienty instruovat o
nutnosti řešení exacerbace včas při tzv. prodromech nemoci. Přednáška řeší komplexní přístup
k prevenci exacerbací včetně možných budoucích možností cílené léčby u tohoto velmi
závažného častého a mnohdy heterogenního fenotypu.
51
Časná detekce plicní arteriální hypertenze u nemocných se systémovým onemocněním
pojivové tkáně
Al-Hiti H., Reichenbach A., Šramko M., Melenovský V.
Centrum pro diagnostiku a léčbu plicní hypertenze. Klinika kardiologie IKEM
Dušnost je nejčastější symptomem plicní arteriální hypertenze (PAH). Až 75% nemocných
s PAH je diagnostikováno v pokročilých fázích onemocnění. Nepříznivou prognózu mají
nemocní s PAH sdruženou se systémovým onemocněním pojivové tkáně, zvláště pak
nemocní se systémovou sklerodermií, kde i přes moderní a maximální terapii je 3 leté
přežívání méně příznivé než u ostatních forem PAH 51% vs. 87%.
Cílem našeho sledování bylo zachytit časná stádia PH u jak nemocných s dušností nejasné
etiologie tak i u pacientů se systémovým onemocněním pojiva pomocí zátěžové pravostranné
katetrizace.
Do sledovaného souboru bylo zařazeno celkem 77 nemocný s dušností nejasné etiologie,
systémové onemocnění pojiva mělo 10 nemocných. U všech pacientů bylo provedeno
podrobné neinvazivní vyšetření včetně echokardiografie, funkčního vyšetření plic, vyloučena
tromboembolická plicní hypertenze V/P scanem či CT angiografie. Následně provedena
katetrizace plicnice cestou pravé vena jugularis interna pomocí Swan-Ganzova balónkového
katétru. Srdeční výdej byl měřen termodiluční metodou. Po získání klidových
hemodynamických parametrů byla u nemocných provedena dynamická zátěž pomocí
ergometru za kontinuálního měření hemodynamických parametrů.
Prekapilární plicní hypertenze při zátěži byla přítomna u všech nemocných se systémovým
onemocněním pojivové tkáně. Je tedy otázkou, zda by ovlivnění této zátěžové PH nemohlo
zabránit remodelačním změnám cév a srdce.
53
Je vyšetření bioptického materiálu nemocných s pokročilým NSCLC opravdu tak
důležité?
Skřičková J., Tomíšková M., Kadlec B., Špeldová J., Jakubíková L., Venclíček O.,
Šatánková M., Povolná Z.
Klinika nemocí plicních a TBC LF MU a FN Brno
Vzhledem ke své biologické povaze byl pokročilý NSCLC považován za neléčitelný až do 80.
let 20. století, kdy se objevila cisplatina a po ní karboplatina. V devadesátých letech 20. století
byla do léčby zařazena tzv. cytostatika III. generace (paklitaxel, docetaxel, vinorelbin,
gemcitabin). Při použití léčebných kombinací platinových derivátů s těmito cytostatiky se u
více pacientů nádor zmenšuje (objektivně odpovídá na léčbu), což pro nemocné znamená
především ústup potíží.
Od roku 2010 byl na základě výsledků randomizované studie fáze III zařazen mezi
chemoterapeutika vhodná pro léčbu v 1. linii NSCLC IIIB a IV pemetrexed. Pemetrexed je v
kombinaci s cisplatinou indikován v první linii k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo
metastazujícím NSCLC jiného histologického typu, než predominantně z dlaždicových buněk,
s úhradou pro léčbu adenokarcinomu a velkobuněčného karcinomu. Od počátku 21. století se
v léčbě 1. linie pokročilého NSCLC uplatňují inhibitory tyrozinkinázy receptoru
epidermálního růstového faktoru (EGFR)- erlotinib a gefitinib. Léčba těmito preparáty je
indikována u nemocných s přítomností aktivačních mutací EGFR. Dále se používá protilátka,
která blokuje receptor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGFR) –
bevacizumab, který je indikován společně s chemoterapií u nemocných s NSCLC
neskvamózní morfologické diagnózy. Další preparát biologické léčby, je afatinib. Je
indikován v monoterapii k léčbě dospělých pacientů s lokálně pokročilým nebo
metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) s aktivačními mutacemi
receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) dosud neléčených EGFR TKI, nebo
léčených pouze chemoterapií. Dalším z nových preparátů biologické léčby je crizotinib. Je to
selektivní inhibitor ALK (anaplastické lymfom kinázy) a jejích onkogenních variant (ALK
fúze a vybrané ALK mutace). V ČR je indikace pro léčbu dospělých pacientů s již dříve
léčeným pokročilým NSCLC pozitivním na kinázu anaplastického lymfomu (ALK).
Podání všech výše uvedených preparátů je nejlepší volbou pro nemocné, kteří splňují
podmínky jejich podání. Proto je přesné stanovení morfologické diagnózy a
molekulárně genetické vyšetření v době diagnózy rozhodující pro další osud nemocného.
Toho si musí být vědom každý pneumolog, proto se v našem sdělení budeme věnovat také co
nejlepší organizaci celého procesu diagnostiky.
Literatura
Hirsch FR, Spreafico A, Novello S, et al. The Prognostic and Predictive Role of Histology in
Advanced Non-small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol 2008; 3:1468—1481
Huber RM, Reck M and Thomas M. Current status of and future strategies for multimodality
teratment of unresectable stage nosmall cell lung cancer. Eur Respir 2 2013;42: 11191133
Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, et al.Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with
either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung
cancer:AVAiL.J Clin Oncol 2009;27:1227-34.
Reck M., Heigener D., Mok T, Soria JCH, Rabe K. Management of non-small-cell lung
Cancer: Recent developments. Lancet 2013;382:709-19
Scagliotti GV, Parikh P, Pavel J, et al. Phase III Study Comparing Cisplatin Plus
Gemicitabine With Cisplatin Plus Pemetrexed in Chemotherapy-Naive Patiens with
Advanced-Stage Non Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 3543--3551
54
Schwartzův-Barterův syndrom u nemocných s malobuněčnými karcinomy plic
Krákorová G., Bednářová V., Trhlíková Š., Pešek M.
Klinika pneumologie a ftizeologie, Fakultní nemocnice Plzeň
Úvod
Schwartz-Barterův syndrom – dále S-B sy, syndrom inadekvátní produkce antidiuretického
(ADH) hormonu (SIADH). Syndrom byl poprvé popsán před 30 lety u pacientů s
malobuněčnými karcinomy plic. Hyponatrémie (HN) u těchto nemocných je dle literatury
negativním prognostickým faktorem. Léčba SIADH se řídí dle příznaků a dynamiky jejich
rozvoje, vychází rovněž ze znalosti objemu ECT. U symptomatických pacientů se podává 3%
roztok NaCl v pomalé infúzi, až do vymizení symptomů. Rychlá substituce může vést
k závažným nežádoucím účinkům, může dojít až k osmotické demyelinizaci mozku. U
asymptomatických pacientů se doporučuje restrikce příjmu tekutin 500 ml pod průměrný
výdej moči. Efektivní léčbu rovněž představuje chemoterapie, která sníží masu tumoru a tím
produkci ADH. Dále je léčebně k dispozici nová generace léků, tzv. antagonistů V2 receptorů,
zabraňujících reabsorbci vody; v EU je schválen tolvaptan tbl.
Cíl
Cílem práce bylo zjistit prevalenci závažnějšího SIADH a jeho prognostickou hodnotu.
Metodika
Autoři předkládají retrospektivní analýzu vzorku nemocných s malobuněčným karcinomem,
léčených v letech 200-2011 na Klinice pneumologie a ftizeologie v Plzni. Hodnoceny byly
demografické údaje, klinické stádium, vstupní hladina markeru neuron specifické enolázy
(NSE), vstupní hladina sodíku a její vývoj po léčbě a v případě relapsu, dále výskyt příznaků
u hyponatremických nemocných, efekt léčby chemoterapií v první linii, přežití nemocných.
Výsledky
Soubor obsahuje celkem 100 nemocných, 73 mužů, 27 žen, průměrný věk 64 let. Převažují
lokálně pokročilá a generalizovaná onemocnění (90 nemocných). 18% nemocných v souboru
mělo významně elevovanou hladinu NSE (nad 100 mikrog/l). Celkem 30 nemocných
v souboru (33%) mělo laboratorně přítomnou hyponatrémie pod 136 mmol/l. Závažná
hyponatrémie pod 130 mmol/l se u našich nemocných SCLC vyskytla v 15% případů; což je o
něco méně, než je uváděno v literatuře. Příznaky hyponatrémie u nemocných nebyly klinicky
závažné, což bylo dáno zřejmě pozvolným rozvojem hyponatrémie. Hyponatrémie příznivě
reagovala na podání chemoterapie, léčebnou odpověď na léčbu první linie jsme zaznamenali u
52% nemocných, po 2. cyklu chemoterapie došlo k poklesu procenta HN nemocných na 8%
(z původních 33%). Při relapsu onemocnění byla HN přítomna u 21% nemocných. Medián
přežití ve skupině našich nemocných je 8,5 měsíce. Je pravděpodobná korelace mezi
znovuobjevením se HN a relapsem – půjde zřejmě o další marker vhodný ke sledování vývoje
onemocnění (data budou statisticky zpracována a výsledky budou obsahem sdělení).
Závěr
Naše výsledku potvrzují relativně častý výskyt závažné hyponatrémie v rámci SIADH
syndromu (15%). Upravující se hyponatrémie signalizuje dobrý efekt podané chemoterapie a
naopak její znovuobjevení pravděpodobně značí relaps nemoci. Tento předpoklad je nutno
ověřit dalším prospektivním sledováním.
56
Zkušenosti s léčbou karcinomu plic radikální (chemo) radioterapií ve FN Hradec
Králové
Malá P.
Klinika onkologie a radiační onkologie FNHK
Definitivní a nejlepší léčba nemalobuněčného karcinomu plic stádia IIIA N2 a IIIB u pacientů
s PS0-1, bez maligního výpotku a pokud velikost primárního nádoru dovolí, vzhledem
k funkčnímu stavu plic, je primární radikální chemoradioterapie podaná konkomitantně . U
pacientů s objemnými tumory pak sekvenčně aplikujeme nejdříve chemoterapii s úmyslem
zmenšení primární tumorové masy a v druhé době aplikujeme radikální radioterapii. U
pacientů, kteří jsou z důvodu interních komorbidit inoperabilní, je možná radikální
stereotaktická radioterapie s výhodou aplikace vysoké dávky do malého objemu,
s minimálním poškozením okolní tkáně, s rychlým poklesem dávky do okolí, což nám
umožnuje obdobné výsledky jako provedení chirurgického zákroku. Náš režim používaný ve
FNHK je 50Gy/5 fr v 5 dnech bez konkomitantní chemoterapie. 2-leté přežití našeho souboru
je 83% a 2 letý interval do progrese je 88,9%.
Standardem ve FNHK je používání hypofrakcionačního režimu, kdy aplikujeme 55Gy/20 fr v
4 týdnech s konkomitantní chemoterapii většinou na bázi platinového derivátu, etoposidu,
nebo vinorelbinu po vzoru aplikace stejného režimu ve Velké Británii, kde je tento režim
všeobecně preferován před normofrakcionací. Aplikace (chemo) radioterapie ve 4 týdnech má
výhodu potlačení efektu repopulace nádorových buněk s možností využití reoxygenace .
Nedochází tím k trade off, kdy při léčbě nad 5 týdnu ztrácíme každý den 0,6Gy z aplikované
dávky.
Náš soubor 89 pacientů léčených radikální (chemo) radioterapii, z toho III stádium 47
pacientů, mněli 2 letý OS 51% , 3 letý OS 20%, přitom u stádia IIIA byl 2 letý OS 36% a u
stádia IIIB 49% , dále 2 letý local PFS u stádia IIA 46% a u stádia IIIB 58,4% . V porovnání
normo a hypofrakcionace byl 2 letý OS
41% pro hypofrakcionaci a 53% pro
normofrakcionaci, což na tak malým souboru bylo v podstatě srovnatelné, při srovnatelné
akutní toxicitě a jenom mírně horší pozdní toxicitě. Signifikatní vliv (p 0,03) mnělo hlavně
podání chemoterapie s radioterapii proti samotné radioterapii při stádiu III, což tvoří největší
část naších pacientů. Podání chemoterapie konkomitantně s radioterapii má signifikantní vliv
na local PFS ( p 0,05), ale nemá vliv na OS ( p 0,98).
Na závěr: Podařilo se nám prokázat teorii, že aplikace stereotaktické radioterapie u stádium I
a II u polymorbidních pacientů má výsledky srovnatelné s operací. Dále, že u stádia IIIA N2
a IIIB je primární léčbou radikální chemoradioterapie , nejlépe konkomitantně, pokud nám to
dovolí primární objem nádorové tkáně. Důležité je začít s léčbou co nejrychleji, protože čím
menší tumor tým lepší výsledek (velikost tumoru má vliv na OS i local PFS p 0,0003). Použití
normo nebo hypofrakcionace má stejný efekt, při snesitelné toxicitě. A je s výhodou, použití
moderních technik k zpřesnění zacílení tumoru a ochraně okolních tkání .
57
Zůstávají mykobaktéria v ČR nadále hrozbou?
Hricíková I., Kopecká E., Vašáková M., Homolka J.
Pneumologická klinika 1.LFUK v Praze, Thomayerova nemocnice
V průběhu posledních deseti let klesl počet hlášených onemocnění tuberkulózou v České
republice téměř o polovinu. V roce 2012 bylo hlášených 611 nových onemocnění
tuberkulózou. U mykobakterióz je situace jiná, nemocných zvolna přibývá. V roce 2012 bylo
hlášeno 108 nově zjištěných případů, v roce 2002 hlášeno 94 nových případů. Více než
polovina mykobakterióz v ČR byla v roce 2012 způsobena Mycobacterium avium komplex,
v roce 2002 bylo nejčastějším vyvolavatelem Mycobacterium kansasii. Na pozvolném nárůstu
onemocnění mykobakteriózou se podílí řada faktorů - rychlejší a přesnější diagnostické
metody, více imunokompromitovaných pacientů (transplantace, biologická terapie a jiné)
a změna životního stylu (vířivky, domácí bazény a sauny).
V roce 2013 jsme na Pneumologické klinice 1. LF UK a TN v Praze zahajovali léčbu nově
zjištěné tuberkulózy nebo její recidivy u 85 pacientů (14% celkového počtu hlášených nových
onemocnění tuberkulózou v ČR). I když je diagnostika tuberkulózy a mykobakterióz pro
pneumologa rutinou, v některých případech je obtížné správnou diagnózu stanovit. Proto
prezentujeme několik zajímavých případů pacientů s tuberkulózou nebo mykobakteriózou,
které jsme diagnostikovali a léčili na Pneumologické klinice.
Použitá literatura
ÚZIS – Tuberkulóza a respirační nemoci 2002 a 20012
58
Atypické mykobakteriální infekce dětí po ukončení plošné BCG vakcinace novorozenců
Vaníček H.1, Kerekes A.1, Školoudík L.2, Ryšková L.3, Plíšková L.4, Kašparová P.5, Rejtar P.6
1
Dětská klinika, FN Hradec Králové
ORL klinika, FN Hradec Králové
3
Ústav klinické mikrobiologie, FN Hradec Králové
4
ÚKBD, FN Hradec Králové
5
Fingerlandův ústav patologické anatomie, FN Hradec Králové
6
Radiologická klinika, FN Hradec Králové
2
V bývalém východočeském regionu byla od 1. 4. 1986 do 31. 12. 1993 přerušena plošná BCG
vakcinace novorozenců. V letech 1986 - 2000 došlo ke statisticky významnému vzestupu
onemocnění MOTT (mycobacterie other than tuberculosis). V uvedeném období bylo na
Dětské klinice FN Hradec Králové diagnostikováno 40 případů tohoto onemocnění. Z toho
bylo 1 dítě kalmetizované a 39 dětí nekalmetizovaných. Vždy se jednalo o infekci vyvolanou
Mycobacterium avium. Ve dvou případech se jednalo o plicní formu, ostatní byly formy
uzlinové. Maximum výskytu bylo v batolecím a předškolním věku. Od roku 2000 do r. 2013
nebylo na našem pracovišti zachyceno žádné onemocnění způsobené MOTT.
Od 1. 11. 2010 bylo zrušeno plošné očkování novorozenců proti tuberkulóze v celé ČR.
V roce 2013 byly na Dětské klinice FN Hradec Králové diagnostikovány 3 nové případy
uzlinových forem MOTT u nekalmetizovaných dětí. Ve všech třech případech byla prokázána
infekce Mycobacterium avium. Jednalo se o glandulární krční formu ve 3 případech,
v jednom případě s recidivou v oblasti příušní žlázy. Diagnóza byla stanovena ve všech
případech na základě typického histologického obrazu specifického zánětu a průkazu
Mycobaterium avium pomocí PCR. Kultivace byla positivní ve 2 případech.
Závěr
Lze přepokládat, že v důsledku zrušení povinné BCG vakcinace novorozenců dojde
k vzestupu onemocnění způsobených MOTT.
59
Tuberkulóza středouší
Hrazdirová A., Binková I., Skřičková J.
Klinika nemocí plicních a TBC, LF MU Brno
Postprimární tuberkulóza vzniká u osob již infikovaných mnoho let po primoinfekci. Jedná se
výhradně o onemocnění dospělých, nejčastěji seniorů se sníženou imunitou. Má obvykle
charakter ložiskového orgánového postižení. Onemocnění vzniká buď exogenní reinfekcí –
inhalací mykobakterií při nové expozici nebo progresí a reaktivací primární tuberkulózy –
plicní, uzlinové či jiné extrapulmonální tbc při dřívější hematogenní infekci. Mykobakteria
přetrvávají v organizmu samostatně, nemusí být v primárním komplexu. Orgánovou
predispozicí pro postprimární tuberkulózu jsou především vrcholy plic, růstové zóny
dlouhých kostí, ledviny. Při postprimární tuberkulóze je aktivován Th2 systém pomocí TNF
alfa zodpovědný za kaseifikační destrukci. Tuberkulóza smyslových orgánů – oka, ucha je
v České republice nesmírně vzácná. Při postižení ucha se nejčastěji jedná o recidivující
úporné zevní i střední otitidy nereagující na běžnou antibiotickou a protizánětlivou léčbu.
Neléčení nemocného znamená mnohdy totální destrukci středouší i uzuraci přilehlých
kostních struktur končící hluchotou.
Autorky prezentují kasuistiku 81 letého muže, který byl od 2/2010 do 11/2013 léčen pro
opakované záněty zevního a středního ucha vpravo komplikované těžkou periferní parézou n.
facialis vpravo s lagoftalmem. Pacient 2x prodělal operaci středouší vpravo, současně byl
sledován pro nejasný infiltrát na skiagramu a CT hrudníku vpravo v horním plicním poli,
považovaný za nádorové onemocnění. Bronchoskopické vyšetření bylo negativní ve smyslu
průkazu nádoru a též cytologické vyšetření z brushingu a výplachu z horního bronchu vpravo
neprokazuje maligní buňky. U nemocného bylo doporučeno jen sledování a další vyšetření a
cílená onkologická léčba nebyly indikovány. Až histologické vyšetření granulací ze středního
ucha prokazuje granulomatózní zánět s centrální nekrózou a buňkami Langhansova typu,
mikroskopické vyšetření sekretu z ucha je pozitivní na průkaz acidorezistentních tyček a
následně jsou též pozitivní kultivace na M. tuberculosis jak ze sekretu z ucha, tak
z laryngeálního výtěru. Jednalo se tedy o tuberkulózu středouší a o tbc plic. Nádorové
onemocnění nebylo potvrzeno. Citlivost na všechna základní antituberkulotika byla
zachována. Pacient byl následně léčen antituberkulotiky a vyléčen.
Autorky poukazují na důležitost včasné diagnostiky tuberkulózy a význam anamnézy –
prezentovaný nemocný měl pozitivní jak rodinnou, tak osobní anamnézu stran tuberkulózy,
aniž by byl tento fakt považován za důležitý.
Download

SborníK abStraKt lékařská sekce