14.2.2012
Akutní poranění menisků – co, kdy a jak
Libor Paša
Úrazová nemocnice v Brně
Klinika Traumatologie LF MU
v Úrazové nemocnici v Brně
Poranění kolena
Anamnéza – mechanismus úrazu
Vyšetření
Bolestivost - klidová
Otok – kloubního pouzdra
- při pohybu - pasivním
- kompresi
- v tahu
Výpotek – v kloubu, prepatelárně…
Hybnost - rozsah
Stabilita kloubu
- volnost pohybu
- postranní vazy
- zkřížené vazy
Porovnat s neporaněným kloubem
- laxita, hyperextenze…
1
14.2.2012
Poranění kolena
Klinické vyšetření
Punkce - haemarthros
- synoviální výpotek
Rtg – pokud nebolí došlap, pak ve stoje…
Orteza - analgetický prvek
- fixace pro hojení poraněné tkáně
- odstranění dráždění…
Berle - poranění zátěžového kompartementu
- meniskus, chrupavka a subchondrální kost
Sono?
MRI?
ASKP?
Poranění kolena
artrografie?
Sono?
MRI?
ASKP?
2
14.2.2012
Poranění kolena
i.a. poranění – haemarthros…
Patologie pohybu
Meniskus, vazy
- změna zátěžových sil + přetěžování kloubního povrchu
- změna cévního zásobení poranění tkáně + hojení
Narušení kloubního povrchu
- reaktivní hypertrofie synoviální tkáně
- chondromalacie, artrotické změny
- proliferace - osteofyty
- bolesti, otoky, NSAID, PN, ASKP, OT, TEP, ID…
Poranění kolena
- blokáda kolena (extenční) – ASKP
- meniskus, LCA, chrupavka, Hoff. těleso…
rtg? – vždy
Sono? – malá výtěžnost
MRI? – výtěžnost až 95%
ASKP? – současně i ošetření…
Reakce organismu
- otok
- bolestivost
- limitace kontrolovaného pohybu
3
14.2.2012
Poranění kolena
Odstranění menisku –
- snížení kloubní štěrbiny cca o 1 mm (rtg ve stoje)
- kontakt cca na 40% původního rozsahu
↑ zátěže
na plochu chrupavky
3,5x!
Radiální trhlina menisku výrazně narušuje kongruenci vláken menisku. I
malá trhlina má významný vliv na přenos zátěžových sil na chrupavku
převzato z: SPENCER-JONES et al., Clin. Biomech., 1996
Trhlina po obvodu menisku (při bazi) má vliv na přenos sil na
chrupavku menší, než trhlina radiální.
4
14.2.2012
Zátěžové síly u radiální trhliny menisku zasahující k bazi
menisku jsou stejné, jako po subtotální meniskektomii
Shrive N: The weight-bearing role of the menisci of the knee. J Bone Joint Surg, 1974.
Radiální trhlina k bazi menisku
- snaha o záchranu - sutura
zadní třetina menisku
laterální kompartement
- volnější zadní roh
mediální kompartement
- pevně spojený s kloubním pouzdrem
od Warren at al.
5
14.2.2012
pohyby menisků
Průměrné rozsahy pohybu částí menisků při flexi a extenzi.
VEDI et al., JBJ Surg (Br), 1999
Pohyby mediálního a laterálního menisku
v závislosti na rotacích bérce
nejčastější´úrazový pohyb
- pivotový mechanismus
- rpt LCA, MM, ML LCM
cévní zásobení
- jen periferní část (baze)
- více v oblasti předního a zadního rohu
krevní výživa je nezbytná pro hojení
od Arnoczky a Warren
red-redwhite-white zóna
6
14.2.2012
Základní typy trhliny menisku
white zone
red zone
Základní typy trhliny menisku
podélná vertikální
šikmá
radiální
šikmá - flap
horizontální
většinou parciální
meniskektomie
Resekce poraněné tkáně, vše zdravé ponecháváme
- tak, aby se ponechaná část při pohybu nenahrnovala
ale…
neúplná resekce menisku v avaskulární části
nemá regenerační potenciál…
7
14.2.2012
Základní typy trhliny menisku
podélná vertikální
šikmá
radiální
radiální
horizontální
většinou parciální
meniskektomie
Pokud zasahuje
do prokrvené zony –
- sutura
Základní typy trhliny menisku
radiální
Pokud zasahuje
do prokrvené zony –
- sutura
8
14.2.2012
Základní typy trhliny menisku
podélná vertikální
šikmá
radiální
horizontální
vertikální
„bucket handle“
často subtotální
meniskektomie,
ale sutura je vhodná
horizontální
Základní typy trhliny menisku
podélná vertikální
šikmá
radiální
horizontální
vertikální
„bucket handle“
často subtotální
meniskektomie,
ale sutura je vhodná
9
14.2.2012
terapie poranění menisku
meniskektomie parciální - poraněná část menisku je malá
meniskektomie subtotální - poraněná část menisku je velká
prokrvená tkáň
- regenerát?
typy poranění menisku
reinzerce
odtržený meniskus
„bucket handle“ s dislokací ventrálně
– extenční blokáda
horizontální steh
vertikální steh
možnost repozice
a reinzerce (sutury)
„Mulberry“ steh
(uzlíky v kloubu)
10
14.2.2012
typy poranění menisku
záchovná
reinzerce = sutura menisku
» tkáň menisku musí být kvalitní «
» musí být možnost výživy poraněné části menisku «
otevřeně
artroskopicky
typy poranění menisku
záchovná
reinzerce = sutura menisku
» tkáň menisku musí být kvalitní «
» musí být možnost výživy poraněné části menisku «
aplikace stehů je velmi důležitá
kontakt v celé ploše trhliny
hojení je možné
od Mc Ginty, Jeanne Koelling
kontakt jen v části trhliny
hojení je problematické
od Mc Ginty, Jeanne Koelling
11
14.2.2012
sutura menisku artroskopicky
- technika provlékané jehly
- PDS stehy
outside in
přední polovina menisku
není nutné speciální instrumentárium
sutura menisku artroskopicky
- technika provlékané jehly
- PDS stehy
outside in
zadní polovina menisku
výhodné je použít vertikální nebo šikmo naložené stehy
- vyšší pevnost sutury -
horizontální steh
vertikální steh
„Mulberry“ steh
12
14.2.2012
sutura menisku artroskopicky
all-inside
optika zaváděna přes fosu
posteromediální (posterolaterální)
pracovní port
schéma zavedení jehly s vláknem (PDS No. 0-1)
(spinální jehla nebo speciální instrumentárium)
sutura zadního rohu vnitřního menisku all inside
sutura menisku artroskopicky
možnosti a pevnost různých aplikací stehů a materiálu
vertikální
2-0 Ethibond
matracový steh 0- PDS
1- PDS
horizontální 2-0 Ethibond
matracový steh 0- PDS
1- PDS
Mulberry steh 0- PDS
1- PDS
nejpevnější
89,3 ± 23,8 N
115,9 ± 28,5 N
146,3 ± 17,1 N
59,7 ± 20,4 N
66,1 ± 28,7 N
73,8 ± 31,3 N
68,6 ± 13,7 N
69,3 ± 11,4 N
Post W.P, Avers S.R., Kish V.:
Load to Failure of Common Meniscal Repair Techniques:
Effects of Suture Technique and Suture Material
Arthroscopy: 13, No 6,1997, pp. 731-736
13
14.2.2012
pooperační režim
závislý - na rozsahu a typu trhliny menisku
- na kvalitě sutury a typu fixačního materiálu
- na stavu dalších struktur kloubu (chrupavka, vazy…)
- rigidní ortéza na 4-6 týdnů
- CPM od 2. dne ( 0-0-500)
- mobilizace pately
- isometrie stehenních svalů
sutura menisku
- použity všechny 3 techniky
-outside in, inside out,
all inside
+ plastika LCA
- došlap v orteze od 4. týdne
- normální chůze od 6.-8. týdne
- balanční cviky (propriocepce)
od 12. týdne
sutura menisku?
ano
- čerstvá ruptura
- typ „bucket handle“
- inkompletní trhlina
- red-red (R-White ?) zóna
- okrvavení trhliny
(inveterovaná rpt.)
- zkušenosti
- dobře použitý způsob
fixační techniky menisku
- optimální rehabilitace
3 měsíce po sutuře mediálního menisku
- LCA plastika ve 2. době
(při sutuře menisku (haemartros) byla výrazná synoviální proliferace)
14
14.2.2012
meniskus
velmi důležitá struktura kolenního kloubu,
velmi často poraněná
chrání chrupavku
pomáhá stabilizaci pohybu
zlepšuje lubrikaci a pomáhá výživě chrupavky
terapie resekční
odstranění co nejmenší části menisku
nesmí zůstat volná část, dráždící při pohybu
chrupavku
terapie záchovná
snaha o sutury menisků u čerstvých ruptur
děkuji za pozornost
15
14.2.2012
16
Download

Akutní poranění menisku