Alpenverein Weltweit Service
UNIQA Österreich Versicherungen AG
KNOX Versicherungsmanagement GmbH
Schadenmeldung für Bergungs-, Rückhol-, Heilbehandlungskosten
zur Pol.Nr.: 2314/090774
(Hlášení škodní události spojené s náklady na záchranu, transport a lékařská ošetření)
Vor- und Zuname des Betroffenen:
Tel.Nr.:
E- Mail:
Jméno a příjmení pojištěného:
Telefon:
E-mail:
Ständige Wohnadresse:
Adresa trvalého bydliště:
Geburtsdatum:
Beruf:
OeAV-Mitgliedsnummer:
Datum narození:
Profese:
Členské číslo OeAV:
Datum des Ereignisses:
Uhrzeit:
Datum pojistné události:
Hodina:
Genaue Ortsangabe: (Gebiet, Region, Staat)
Přesné určení místa nehody: (kontinent, oblast, stát)
Ausführliche Hergangsschilderung:
Podrobný popis pojistné události:
Bei Bergungen/Suchaktionen: V případě záchranné/pátrací akce:
Wer verständigte die Bergrettung/Hubschrauber? Kdo vyrozuměl záchranáře/vrtulník?
Durch welche Organisation erfolgte die Bergung /Hubschrauber? Název organizace záchranářů/helikoptéry?
Art der Verletzung/Krankheit:
Popis zranění/onemocnění:
Bei welcher Krankenkasse ist der Betroffene versichert oder mitversichert:
Název a adresa Vaší zdravotní pojišťovny:
Bestehen Private Versicherungen für Krankheit oder Unfall?
Existuje nějaké vaše soukromé zdravotní nebo úrazové pojištění:
Ja
Nein
ano
ne
Versicherungsunternehmer:
Polizzennummer:
Název pojišťovny:
Číslo pojistky:
Welche Gendarmerie- (Polizei-) oder Rettungsdienststelle hat den Vorfall aufgenommen:
Která policejní stanice nebo záchranná služba nehodu zaznamenala:
Ist der Betroffene: Je pojištěná osoba:
a) Mitglied oder Förderer der Bergrettung?
b)
c)
Ja
Člen rakouské záchranné služby?
ano
Mitglied bei ÖSV, Naturfreunde, ‚ÖAMTC, udgl.?
Ja
Člen Rakouské lyžařské federace, Naturfreunde, atd.?
ano
Nein
ne
Nein
ne
Im Besitz von Kreditkarten?
______________________________
MitgliedsNummer (členské číslo)
___________________________
Kartennummer
Držitelem kreditní karty VISA, Euro-Card, atd.?
Bitte geben Sie Ihre Bankverbindung für den Leistungsfall bekannt:
Údaje Vaší banky:
IBAN
SWIFT (BIC)
Name und Adresse der Bank (název a adresa banky)
Einzelzustimmungserklärung zur Datenerhebung im Versicherungsfall
Ich erkläre hiermit der UNIQA Österreich Versicherungen AG bzw. der KNOX
Versicherungsmanagement GmbH meine auf den gegenständlichen Leistungsfall bezogene
Zustimmung zur personenbezogenen Gesundheitsdatenerhebung zwecks Beurteilung der
vertraglichen Leistungspflicht.
Umfang der erforderlichen Auskünfte
Erforderliche Auskünfte sind die zur Beurteilung der Leistungspflicht erforderlichen Auskünfte
über die mit dem konkreten Versicherungsfall im Zusammenhang stehenden Krankheiten,
Gesundheitsschäden, krankheitswertige Abnützungserscheinungen, Gebrechen und
Unfallfolgen von den genannten Ärzten, Krankenanstalten sowie sonstigen Einrichtungen der
Krankenversorgung oder Gesundheitsvorsorge. Davon umfasst sind die zur Beurteilung
unerlässlichen medizinischen Unterlagen (Daten zum Grund
der stationären Aufnahme oder ambulanten Behandlung, zu allfälligen Unfallgründen, zur
erbrachten Behandlungsleistung, über die Aufenthalts- oder Behandlungsdauer sowie zur
Behandlungsentlassung
oder
–beendigung;
etwa
Anamnese
der
aktuellen
Behandlung/Aufnahme und Statusblatt, diagnostische Befunde, OP-Bericht, ärztlicher
Verlaufsbericht, Entlassungsbericht, gerichtsmedizinische Befunde) und auch Einsatz-,
Behördenprotokolle.
Des Weiteren ermächtige ich die UNIQA Österreich Versicherungen AG bzw. die KNOX
Versicherungsmanagement GmbH in alle, diesen Versicherungsfall betreffenden, Akten bei
Behörden (Polizei, Gerichte, etc.) Einsicht zu nehmen.
Ich stimme ferner zu, dass der Versicherer Auskünfte über zum Zeitpunkt des
Versicherungsfalles beantragte, bestehende oder beendete Personenversicherungen bei
Sozialversicherungsträgern, öffentlichen Fonds zur Gesundheitsfinanzierung und privaten
Versicherungsunternehmen (im Hinblick auf Doppelversicherungen) zur Beurteilung der
Leistungspflicht im unerlässlichen Ausmaß einholt.
Widerrufsfolgen
Weiters wurde ich darüber belehrt, dass diese Ermächtigung jederzeit widerrufen werden
kann. Im Fall des späteren Widerrufs unterbleiben die Datenerhebung, Datenübermittlung und
Auswertungen ab dem Widerrufszeitpunkt. Ich wurde darüber informiert, dass bei
Verweigerung dieser Zustimmung oder späterem Widerruf der Versicherungsnehmer bzw. die
versicherte Person die für die Beurteilung und Erfüllung von Ansprüchen aus
gegenständlichem Versicherungsfall erforderlichen Auskünfte selbst zu beschaffen und dem
Versicherer zu übermitteln haben und vor Zugang der zur Beurteilung der Leistungspflicht
benötigten Daten beim Versicherer, keine Leistungsansprüche aus dem Versicherungsvertrag
fällig werden. Soweit eine Datenerhebung, eine Datenübermittlung oder die Auswertung
bereits übermittelter Daten ganz oder teilweise unterbleibt, kann dies auch zur
Leistungsfreiheit des Versicherers führen.
Entbindung von der Schweigepflicht
Der Versicherungsnehmer beziehungsweise die versicherte(n) oder bezugsberechtigte(n)
Person(en) entbinden die o.a. Befragten im Voraus von den ärztlichen und sonstigen
beruflichen Schweigepflichten im Umfang der Zustimmungserklärung.
Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich die angeführten Fragen wahrheitsgetreu und vollständig beantwortet habe und die Niederschrift richtig ist. Ich nehme zur Kenntnis, dass im
Sinne der für meinen Vertrag geltenden Versicherungsbedingungen unwahre Angaben eine Obliegenheitsverletzung darstellen, die zu einem Verlust meiner Leistungsansprüche führen
kann.
___________________________________________________________________________________________________________
Ort und Datum
Unterschrift
Místo a datum
Podpis
Die Schadenmeldung senden Sie bitte an Adresse (hlášení pojistné události zašlete na adresu):
KNOX Versicherungsmanagement GmbH, Bundesstraße 23, A-6063 Rum
Oesterreichischer Alpenverein
Olympiastraße 37
A-6010 Innsbruck
Tel.: +43/(0)512/59547
Fax.: +43/(0) 0512/ /59547-50
[email protected]
KNOX Versicherungsmanagement GmbH
Bundesstraße 23
A-6063 Rum
Tel.: +43/(0)512/238300
Fax.: +43/(0)512/238300-15
[email protected]
UNIQA Österreich Versicherungen AG
Ing.-Etzel-Straße 9
A-6020 Innsbruck
Tel.: +43/(0)512/5332 654
Alpenverein Weltweit Service
Důležité doplňující informace ke hlášení pojistné události.
Pro rychlé vyřízení Vaší pojistné události prosíme, abyste dodržovali následující postup:
Vyplnění hlášení pojistné události - Schadenmeldung:
→ Prosíme, vyplňte obě strany hlášení pojistné události.
→ Uveďte, pokud existuje, jiné Vaše soukromé pojištění pro případ úrazu či nemoci (např. v rámci kreditní karty
nebo komerční připojištění léčebných výloh)
Zaslání dokladů, které prokazují náklady na záchrannou či pátrací akci:
→ Originál faktury, kterou obdržíte za záchrannou nebo pátrací akci, zašlete doporučeně poštou!
→ Tyto doklady neplaťte! Budou uhrazeny přímo záchranné společnosti pojišťovnou UNIQA.
→ V případě obdržení upomínky je také obratem přepošlete na pojišťovnu.
Zaslání dokladů, které prokazují náklady na léčení:
→ Originál doklady/potvrzení o úhradě nákladů na léčení zašlete doporučeně poštou!
→ Vyžádejte si u svojí pojišťovny (VZP apod.) Váš osobní výpis s datem 1 den před škodní událostí (tím prokazujete,
že ošetření bylo či nebylo uhrazeno z Vašeho základního zdravotního pojištění) a zašlete kopii tohoto výpisu
spolu s ostatními doklady
→ Doklady budou opět proplaceny přímo léčebnému zařízení. Pokud jste hradili léčení hotově, budou Vám peníze
zaslány na Váš účet (v případě ambulantního ošetření bude odečteno 70 EUR spoluúčasti)
Ostatní doklady, které přiložíte k faktuře nebo dokladu o úhradě:
→ kopii Vašeho členského průkazu pro příslušný rok
→ kopii dokladu o úhradě členství pro příslušný rok (doklad Vám na vyžádání vystavíme v naší kanceláři)
Hlášení pojistné události spolu s ostatními dokumenty zašlete doporučeně na adresu:
KNOX Versicherungsmanagement GmbH
Bundesstraße 23
A - 6063 Rum
Tel.: +43 (0) 512 23 83 00
Fax.: +43 (0) 512 23 83 00-15
Mail [email protected]
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Formulář "Hlášení pojistné události - léčebné výlohy" - V-Tour