14.2.2012
Úrazová nemocnice v Brně
Výhody sutury menisku v akutní
fázi po traumatu
J. Kužma, L. Paša, R. Veselý, R. Suchomel, S. Kalandra
Mechanizmus úrazu:
1. Úrazový – distenze, distorze, kontuze, luxace
2. Neúrazový – nekoordinované pohyby při
rotacích a současném ohybu nebo natažení
kolene = mikrotraumata vedou k
degenerativním změnám menisku
Klinika traumatologie LF MU Brno
2
1
14.2.2012
Algoritmus vyšetření kolene po traumatu:
• nejdříve RTG vyšetření
nutno vyloučit
zlomeninu!
• následuje klinické vyšetření
• výpotek v kloubu
verifikace PUNKCÍ
• fixace rigidní ortézou, berle na chůzi
• rozhovor s pacientem o dalším postupu léčby
– nutno zohlednit celkový stav pacientka, nároky na fyzickou aktivitu,
věk a rozsah poranění.
• případně další pomocná vyšetření – MRi, Sono…
Terapie:
Konzervativní x Operační
Klinika traumatologie LF MU Brno
3
Operace kolenního kloubu:
Hemartros = akutním poškození kloubních struktur
–
•
doporučujeme v ÚN provedení Artroskopie
jednoznačnou indikací k operaci je blok kolene!
1) Otevřeně – artrotomie (většinou subtotální
nebo totální meniskektomie)
2) Miniinvazivní = Artroskopie – šetrná operační
technika, která nás nejlépe informuje o rozsahu
poškození = Diagnostika + současně možnost
Terapie (parciální meniskektomie, sutura…)
Klinika traumatologie LF MU Brno
4
2
14.2.2012
Typy poranění menisku:
• Trhliny různého typu, nejčastěji při bazi na rozhraní
střední a zadní třetiny menisku
• Vnitřní častěji postižen než zevní
Rozlišujeme:
a)
b)
Horizontální
Vertikální
Sutura
vs.
c)
d)
Radiální
Lalokovitou „ flap“ rupturu
Resekce ?!
Klinika traumatologie LF MU Brno
5
Resekční operace menisku => dopad
na kloub:
• po subtotální nebo totální meniskektomii se
zátěž (až 3,5x více) na měrnou jednotku plochy
chrupavky
• tj. na 350 % původní hodnoty
• velikost zátěže na chrupavku (při pohybu)
– je přímo úměrná rozsahu odstraněné tkáně
– nepřímo úměrná ponechané tkáně menisku
rychlejší nástup chondromalatických změn a
následné artrózy kloubu
! Význam záchovné operace je v redukci těchto změn !
Klinika traumatologie LF MU Brno
6
3
14.2.2012
Indikace k záchovné operaci:
•
•
•
•
Trhlina v „red-red“ nebo „red-white“ zóně
Hladký okraj s minimální dilacerací
Meniskus lze reponovat do původního místa
Dobrá kvalita tkáně menisku => předpoklad
zhojení ( platí jak pro akutní tak odloženou operaci)
• Relativní indikace – stabilita kloubu
nestabilita => pravděpod. zhojení sutury
Klinika traumatologie LF MU Brno
7
Časná (poúrazová) ASKP: poranění
menisku + ruptura LCA => způsob terapie?
Hemartros = přítomnost krve v kloubu
Ošetření :
a) menisku i chrupavky (sutura, reinzerce)
• tkáň lepší kvality – minimalizace další dilacerace a traumatizace
• reparační a proliferační odpověď organizmu na úraz = lepší podmínky pro
zhojení
b) LCA: parc. ruptura v synoviálním obale, bez tendence dislokace
či interpozice – ponecháme k zhojení ( cílená rehabilitace )
c)
LCA: komplet. Rpt dislokovaná
pro reaktivní otok synoviální
tkáně => nevhodné prostředí pro plastiku LCA akutně => rozsáhlý
výkon => RIZIKO FIBROTICKÉ REAKCE KLOUBU!
- vyčkat zklidnění vnitřního prostředí kloubu a provést plastiku odloženě
(cca do 3 měsíců - dle klinického stavu)
Klinika traumatologie LF MU Brno
8
4
14.2.2012
Způsoby stabilizace odtrženého menisku:
1) použití stehů – sutura
a)
b)
Stehy vstřebatelné – PDS číslo 0 nebo 1
Stehy nevstřebatelné – Ethibond…
2) rigidní vstřebatelné implantáty: Kotvičky , šipky
3) pomocí kotvících stehů - technika „all-inside“
(např. T – fix
nebo
Ultra fast-fix)
Klinika traumatologie LF MU Brno
9
Techniky fixace pomocí stehů:
1. Technika „ outside-in“ :
- pomocí růžových injekčních jehel a PDS vlákna
a) horizontální b) vertikální c) Mulberry steh
Klinika traumatologie LF MU Brno
10
5
14.2.2012
Techniky fixace pomocí stehů:
2. Technika „ inside-out“: pomocí speciálních zavaděčů různých
tvarů a zakřivení (jedno/dvouhlavňových) + jehel se stehy ( PDS )
3. Technika „ all-inside“: pomocí speciální jehly a dalšího portu
( PM nebo PL )
Klinika traumatologie LF MU Brno
11
Pooperační režim a rehabilitace:
• fixace ortézou po dobu 6 týdnů
• 1.-2. pooperační den odstranění drénu
• následná mobilizace na motorové dlaze
(rozsah max.
S 0-0-60 – limitace dle bolestí)
• posilování stehenních svalů + mobilizace pately
• chůze o berlích bez došlapu
– od 3.-4. týdne povolení došlapu v ortéze ale bez pohybu! vytvoření
komprese na místo sutury zlepšuje podmínky pro hojení
– Od 6. týdne již bez ortézy, správný stereotyp chůze
• po 4. týdnu možná rehabilitace na rotopedu (S 0-0-100)
• po 3 měsících postupná sportovní zátěž bez omezení
Klinika traumatologie LF MU Brno
12
6
14.2.2012
Sutura menisku provedena v ÚN
akutně(časně po úrazu)v letech 2007-2012
• 92 pacientů, P : L – 45:47 ;
• Ruptura MM: 54 LM: 47 ; MM + LM: 7 pac.
• Současně nález čerstvé ruptury LCA: 58 pac.
– z toho MM+LCA: 25 (43%) LM+LCA: 33 (57%)
– Men. + LCA + LCM: 18 pac. (31%)
• Nález iveterované rupt. LCA u 17 pac.
92 – (58 + 17 ) = 17 x jenom poranění menisku (18%)
• plastika LCA primárně: 4 pac.
• Plastika LCA s odstupem: 15 pac.
Klinika traumatologie LF MU Brno
13
Sutura menisku provedena v ÚN
akutně(časně po úrazu)v letech 2007-2012
Po sutuře menisku zhojeno bez komplikací: 85 pac. ( 92%)
- ještě v léčení / RHB – 2 pac. ( 2% )
Nezhojeno 5 pac. – nutná reoperace s resekcí ( 6% )
• Z celkového množství 58 čerstvých ruptur LCA + sutury
menisku :
– Zatím bez plastiky LCA: 39 pac. (67%) subj + obj bez nestability
• Bolesti nad PDS uzlíky v podkoží: jenom u 6 pac. ( 7% )
• Flebotromboza: 3 pac. ( 3% )
• 2x laváž pro infekt ( 2% )
Klinika traumatologie LF MU Brno
14
7
14.2.2012
Sutura menisku provedena v ÚN odloženě
v letech 2007-2012
• 51 pacientů, P:L – 25:26
• Ruptura MM: 41 LM: 16 ; MM + LM: 6 pac.
• Důvodem k operaci byla:
a)
Nestabilita => plastika LCA
b)
Klinické potíže pacienta ( po úraze)
29 pac. (57%)
22 pac. (43%)
• Nález po ruptuře LCA celkově: 32 pac.
• Při zákroku provedena plastika LCA: 26 pac.
– u zbylých 6 pacientů provedena tonizace volnějšího LCA
• Po sutuře zhojeno bez potíží: 46 pac. ( 90% )
• Nezhojeno 5 pac.: Re-operace s resekcí menisku ( 10% )
• Bolestivost nad PDS uzlíky v podkoží: 3 pac. ( 6% )
Klinika traumatologie LF MU Brno
15
Vnitřní meniskus 3 měsíce od sutury
PDS stehem – přihojen
Klinika traumatologie LF MU Brno
16
8
14.2.2012
Závěr:
Dle našich a výsledků z jiných pracovišť doporučujeme při
hemartrosu a klinickém nálezu poraněného kolene:



Provedení ASKP v časné fázi po úrazu
Diagnostikovat rozsah poranění (MRI - není k dispozici u všech)
Ošetřit menisky, chrupavky nebo vazy (sutura LCM, resekce interpozice LCA)
– lepší podmínky pro hojení, menší dilacerace tkáně zvyšuje úspěch sutury
 Následně cílená rehabilitace
Cíl :
 Návrat funkce kloubu do téměř původního stavu před úrazem
 Snížit počet vynucených subtotálních až totálních
meniskektomii (odložené operace) => přetěžování chrupavky
 Redukovat chondromalatické až artrotické změny po těchto
operacích
Klinika traumatologie LF MU Brno
17
Klinika traumatologie LF MU Brno
18
9
Download

Výhody sutury menisku v akutní fázi po traumatu (PDF - 0,85