Razítko a podpis lékaře
IČZ
Datum
Čas odběru
Odbornost
POUKAZ NA LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ I.
JS-lab a.s. Nám.Míru 149, 66701 Židlochovice
www.js-lab.cz; tel. 724564879, 800 888 668
Podpis sestry
La bora toř je akreditována Českým institutem
pro akredita ci o.p.s .dle normy ČSN EN ISO 15189
pod číslem 8033
(rozsah akreditace je uveden na www.cai.cz)
Pacient
Pohlaví pacienta
Rodné číslo
Zákl.diagnóza
Zdravotní pojištovna
Ostatní diagnózy
žena
muž
Lab.č.
Kontakt na pacienta
Soubor – játra, svaly (S)
1 Bilirubin
2 ALT
JS
3 AST
4 GGT
5 ALP
6 Bilirubin konj.
42 LD
94 HBsAg
44 CK
45 CK-MB mass
146 Troponin I
147 Myoglobin
Ledvinový soubor (S)
7 Močovina
LS
c Kreatinin
9 Kys.močová
Minerální soubor (S)
10 Natrium
MS
11 Kalium
12 Chloridy
27 Vápník
28 Fosfor anorg.
43 Horčík
Tukový soubor (S)
13 Cholesterol
14 Triacylglyceridy
TS
15 HDL cholesterol
198 LDL cholesterol
199 Lipoprotein (a)
Pankreat.soubor
19 Amyláza celk./S
20 Amyláza /U
21 Lipáza /S
Metabolismus Fe (S)
29 Železo
253
53 Transferin
30 Vazeb.kap.železa
100 Ferritin
Inf.imunologie (S)
Krevní obraz (B)
220 Borrelia IgM
K1 KO+5ti popul.dif
Objem …...........ml/24hod BOR
221 Borrelia IgG
KO KO
Chlamydie spol.Ag (S)
55 Bílkovina celk.
79 Klas.odečet DIF
57 Natrium
170 Chl (spol.Ag) IgG
78 Retikulocyty
CH 171 Chl (spol.Ag) IgM
Koagulace (P)
58 Kalium
70 Chloridy
172 Chl (spol.Ag) IgA
80 Krvácivost u pacienta
Ch.trachomatis (S)
59 Vápník
83 Fibrinogen
Tumor.marker, Hormony (S)
60 Fosfor anorg.
173 Chl.trach. IgG
Q PT-r, INR
CHT 174 Chl.trach. IgM
47 PSA-celkový
143 Horčík
A APTT
190
48 PSA-volný
61 Glukóza
175 Chl.trach. IgA
99 Trombinový čas
Ch.pneumoniae (S)
Jiné
116 AFP
66 Močovina
117 CEA
101 Kreatinin
176 Chl.pneum. IgG
81 D-dimery /P
CHP 177 Chl.pneum. IgM
118 Testosteron
67 Kys.močová
123 Digoxin /S
Moč jednorázová (U)
68 celkový β-hCG
178 Chl.pneum. IgA
Okult.krvácení
87
/stolice
Herpetické viry (S)
100 Ferritin
150 Moč chem. + sed.
56 Albumin
218 CMV IgG
86 Sedimentace
CMV
Metab.št.žlázy (S)
20 Amyláza
219 CMV IgM
Eosinofily
89
(nosní sekr.,sputum)
95 T3 celkový
71 Fenylketonurie
210 EBV VCA IgG
EBV 211 EBV VCA IgM
64 Hamburg.sediment (U)
Mycoplasma pn. (S)
96 T4 celkový
97 TSH
212 EBV EBNA IgG
179 Mycopl.pn. IgG
M
Objem ...............ml/3hod
Hepatitidy (S)
125 T4 volný
180 Mycopl.pn. IgM
65 Clearence kreat. (U)
121 Anti-TG
94 HBsAg
Toxoplasma gondii (S)
124 Anti-TPO
215 Anti-HCV
Objem/24hod..............ml
H 216 Anti-HAV IgM
Proteiny (S)
182 Toxoplasma IgG
T
217 Anti-HAV IgG
183 Toxoplasma IgM
Diagnostika revm., zánět.,
výška...........................cm
imunolog.onemocnění
HIV (S)
Odběry
17 Bílkovina celk.
206 HIV(antiHIV 1+2, Ag p24)
váha............................kg
18 Albumin
207 HIV vydání certifikátu
91 Odběr ven.krve
Vyšetření drog (U)
Serologie syfilis (S)
EB ELFO bílkovin
92 Odběr kap.krve
Drogový panel
31 Mukoproteiny
213 Syfilis (Ab TP, trepon.t.)
DR (heroin, amfetamin,
32 CRP
214 Syfilis (RRR, netrepon.t.)
550*1 Nedost.označ.vz.
marihuana, kokain)
33 CIK
Aktualizace žádanky 10/2014
Čas přijetí vzorku do laboratoře:
Poznámka k léčbě pacienta:
34 ASLO
□ Antikoagulancia
35 Revmat.faktor
□ Kys.askorbová
38 IgG
□ Jiné ….........................................................
39 IgA
40 IgM
S – sérum; P – plazma; B – plná krev; U – moč
41 IgE
Glukózový soubor
22 Glukóza /S
122 Glukóza /P
322 Glukóza kapil.
135 oGTT těhotné
23 oGTT
G HbA1c (glyk.Hb) /B
46 C-peptid /S
Moč sbíraná (U)
Download

POUKAZ NA LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ I.