Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
OŠETŘOVÁNÍ KLIENTA S UROLITHIÁZOU PO PEK
Anotace
Malá invazivní urologická metoda - perkutánní lithotrypse (dále jen PEK) v mnohém ušetří
P/K rozsáhlý a vyčerpávající operativní zákrok; v textu je vymezena základní problematika
lithiázy v uropoetickém aparátu a jedné z možných řešení. V závěru textu dochází vymezení
aktuálních informací o této problematice jenž jsou doplněny ošetřovatelskou problematikou,
která se zaměřuje zvláště na aktuální ošetřovatelské problémy a intervence.
Tematický okruh
Ošetřování klienta s chorobami uropoetického aparátu.
1
Mezioborové přesahy a vazby
Somatologie - anatomie a fyziologie uropoetického aparátu, ošetřování nemocných,
ošetřovatelství.
Cílová skupina
Žáci 4. ročníku - Zdravotnický asistent, studenti SZŠ a VOŠZ - 3. ročníku
Text je určen pro
získání rozšiřujících informací o nemocné s uropoetickým aparátem
u studentů, kteří již mají základy z anatomie a fyziologie uropoetického aparátu.
Očekávaný výstup – cíl
Po prostudování kapitoly budete schopni:

definovat typy kamenů a uložení v uropoetickém aparátu

reprodukovat možnosti neinvazivní a invazivní terapie

definovat zásady ošetřovatelské péče o klienta po PEK
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
Předpokládaný čas ke studiu
Studium textu - 45 minut.
Organizace řízení učební činnosti
Samostudium, písemná odpověď na vybrané otázky.
Organizace prostorová
Oborná učebna, pracovní stůl – notebook, dataprojektor.
Klíčové kompetence
Rozšíření odborné zdravotnické dovednosti v klinické praxi – znalost postupu ošetřovatelské
péče. Komunikativní kompetence a kompetence k aktuálnímu řešení problému a kompetence
k uplatnění se na trhu práce.
Průřezová témata
ČLOVĚK A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ - žák si uvědomí vztah mezi životním prostředím,
životním stylem a zdravím jedince a společnosti, žák si osvojí zásady zdravého životního
stylu a vědomí odpovědnosti za své zdraví.
Klíčová slova
KONKREMENT-LITHOTRYPSE-PUNKČNÍ NEFROSTOMIE
Nutné pomůcky:
Počítač - notebook - připojení on-line (Operační systém - WINDOWS
XP/10).
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
2
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
Obecný cíl kapitoly
V této kapitole se dozvíte zásady přístupu k řešení kalikolithiazy v ledvinné pánvičce
z klinického a ošetřovatelského pohledu.
Doporučení pro studium kapitoly
Ke studiu této kapitoly je nutné ovládat základní znalosti z ošetřovatelství, urologie
a somatologie včetně latinské terminologie.
Úvod
„Vědecko-technický pokrok v posledních 20 letech přinesl revoluční změny ve všech oblastech
medicíny. Objevem mimotělní fokusované rázové vlny a rozvojem endoskopických operačních
metod se těžiště léčby urolitiázy přesunulo do oblasti miniinvazivní chirurgie. Vhodná
strategie léčby je individuální a vychází z analýzy celé řady důležitých aspektů (3)“.
Urolitiáza
Urolitiáza představuje jednu z důležitých kapitol medicíny, nejen oboru urologie.
Je definována jako patologický proces vyznačující se tvorbou solidních krystalických
částeček až konkrementů v ledvinách a vývodných močových cestách. Jde o postižení
multifaktoriální, zapříčiněné spolupůsobením mnohých rizikových faktorů endogenních
i exogenních, renálních i extrarenálních. Proto je třeba na urolitiázu pohlížet jen jako na
příznak či následek jiného celkového onemocnění. Z určitého pohledu lze urolitiázu
charakterizovat jako interní onemocnění s urologickými důsledky. Masový výskyt močových
konkrementů má své zdravotně ekonomické, pracovní a společenské dopady. V současné
době se prevalence urolitiázy v celosvětovém měřítku pohybuje kolem 10 % a incidence
v rozmezí 0,3 – 0,5 % .(3)
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
3
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
Klasifikace urolitiázy:
Urolitiázu můžeme dělit podle různých aspektů:

podle chemického složení kamene

podle viditelnosti kamene na rentgenu

podle lokalizace konkrementu jeho etiolgie (1)
Klasifikace urolitiázy podle chemického složení:

oxalátové konkrementy

urátové konkrementy

fosfátové konkrementy

smíšené močové konkrementy

cystinové konkrementy

xantinové konkrementy (1)
Urolitiáza dle lokalizace v dutém močovém systému

Nefrokalcinozu (kalcifikace v renálním parenchymu)

Nefrolitiázu (kalikolitiáza + pyelolitiáza)

Kalikolitiázu (konkrementy v ledvinovém kalichu)

Pyelolitiázu (konkrementy v pánvičce ledvinné)

Ureterolitiázu (konkrementy v močovodu)

Cystolitiázu (konkrementy v močovém měchýři)

Uretrolitiázu (konkrementy v močové trubici) (1)
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
4
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
(4)
KRHUT J.: Obrazový atlas urologie, Printo, spol.s.r.o.., Ostrava - Poruba, 1999, ISSN 1211-0795
Obrázek č. 1 Zavedení punkční nefrostomie
3a) *Vpich punkční jehly
3b) *Zavedení nefrostomického drénu pláštěm jehly
3c) *Fixace nefrostomického drénu
Terapie
V akutním stavu spočívá terapie v uvolnění močové obstrukce, zbavení nemocného potíží
a zabránění vzniku komplikací. Konečným cílem léčby je odstranění co největší masy kamene
za současné snahy o zachování dobrého funkčního a morfologického stavu ledvin a močových
cest. Zejména s ohledem na velikost a lokalizaci konkrementů se indikuje terapie
konzervativní či operační (3).
Konzervativní terapie:
Spočívá v tišení bolesti, opatřeních napomáhajících spontánnímu odchodu konkrementů
a v léčbě přidružené močové infekce. Patří sem také perorální litolýza RTG nekontrastních
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
5
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
kamenů z kyseliny močové. Součástí konzervativní terapie jsou rovněž metafylaktická
opatření k zabránění vzniku recidivy (4).
Indikace pro konzervativní léčbu:
Drobné kameny v močovodu do velikosti 5 mm, které se již dostaly subrenálně a nevyvolávají
výraznější obstrukční příznaky či akutní infekční komplikace (3).
Metoda
Pohybový a pitný režim usnadňuje spontánní odchod kamenů. Medikamentózně se zahajuje
terapie nesteroidními analgetiky-antiflogistiky. Touto léčbou je tlumena bolest a je využit
také antiedematózní efekt preparátů. Doporučuje se zejména Diclofenac sodný ve formě tablet
nebo čípků v denní dávce 2x50 mg po dobu 3 až10 dní. Alternativní terapií bolesti je aplikace
opioidních analgetik (Tramadol). Ke zvýšení antiedematózního účinku je možno podat
preparát Aescin.
Analgetika se spazmolytickým účinkem (včetně Algifenu) se nedoporučují pro jejich efekt
zeslabující peristaltickou činnost močovodu, protože se tím zpomaluje pasáž konkrementů
močovými cestami. Jejich indikace je vhodná až při renální kolice (3).
Terapie miniinvazivní operační cestou
Zásadní změnu v léčbě urolitiázy přinesl vědecko-technický pokrok svým objevem mimotělní
fokusované rázové vlny (metoda LERV) a rozvojem endoskopických operačních
metod (PEK, URS a laparoskopie). Tím se těžiště léčby urolitiázy posunulo do oblasti
minimálně invazivní chirurgie. Současný podíl klasických otevřených chirurgických metod
v terapii močových konkrementů činí jen 2 – 5 % (3).
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
6
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
Perkutánní extrakce konkrementu / PEK/
Jde o endoskopickou operační techniku spočívající v perkutánním přístupu k ledvině. Punkce
dutého systému ledviny se provádí přes kůži pomocí speciální duté jehly. Zavedení jehly
se realizuje za sonografické, skiaskopické, či kombinované kontroly. Jestliže je ověřena
správná poloha hrotu jehly v dutém systému ledviny, zavede se dutinou jehly
do kalichopánvičkového systému vodicí drát. Po něm pak postupně dochází k dilataci
a je vytvořen punkční kanál kovovými dilatátory. Posledním dilatátorem je tubus operačního
nástroje. Jde o kovovou trubici průměru 8 až 10 mm. Vnitřkem tubusu se do dutého systému
ledviny zavede vlastní optický operační nástroj – nefroskop. Pak se již za kontroly zraku
vyhledá konkrement, který je třeba extrahovat. Malé kameny lze odstranit vcelku kleštěmi, ale
objemnější kameny, které neprojdou luminem tubusu nástroje, je nutno rozrušit fragmentací
na menší části. K tomu se používají speciální drtící sondy (5).
PEK se provádí za hospitalizace, většinou v celkové anestezii, po výkonu je vyveden drén
(nefrostomie) z ledviny, kterým je odváděna moč. V prvních dnech po výkonu je pacient
umístěn na oddělení intenzivní peče. Moč je v prvním pooperačním období krvavá, proto je
nutný zvýšený příjem tekutin. Drén je ponechán většinou po dobu 2-5 dnů. Po provedení
kontrolních
vyšetření
je
zhodnocena
úspěšnost
operace
a
drén
je
odstraněn.
Po nekomplikovaném průběhu je pacient propuštěn po 48 hodinách po odstranění drénu (5).
Výhody moderního způsobu terapie:

Jen minimální či žádné narušení integrity tělesného povrchu.

Snížení intenzity bolestivých podnětů v důsledku jen minimální traumatizace tkání
a orgánů.

Zanedbatelné či žádné postižení parenchymu ledvin a jejich funkce.

Výrazné zkrácení doby hospitalizace a rekonvalescence přináší pozitivní důsledky.
v oblasti pracovně-ekonomické a sociální (3).
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
7
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
K perkutánní extrakci konkrementu se užívá nejčastěji sterilní „Nefrostomický set“
Nefrostomický set se užívá k vytvoření nefrostomické fistule.
Součásti sterilního balíčku – setu je…
1. Pigtail – (prasečí ocásek) punkční nefrostomie
2. Trokarová jehla a černý katetr 5F x 29 cm
3. Zaváděcí drát LUNDERQUIST „J“ typ - 0,038“
4. Vodicí drát s měkkým zakončením 0,035“ x 60 cm, s malým zahnutím
5. Flexibilní 25 cm dlouhá spojovací hadička
6. Dilatátory
7. Jednocestná spojka (6)
8
OŠETŘOVÁNÍ KLIENTA S PUNKČNÍ NEFROSTOMIÍ (PIGTAILEM)
Nefrostomie je umělé vyústění ledviny a odvádění moči pomocí cévky zavedené skrz kůži
přímo do ledvinné pánvičky.
Většinou slouží jako přechodné opatření při zablokování normálního odtoku moči vývodnými
močovými cestami.
Příčiny založení nefrostomie:

stav po perkutánní extrakci konkrementů…
Komplikace po zavedení nefrostomie:

zarudnutí, zánět, zalomení nefrostomie, vytažení nefrostomie, uvolnění stehů, ..
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
SPECIÁLNÍ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA - PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE KONKREMENTŮ
(PEK)
 příprava jako ke klasické operaci,
 základní a speciální odběry krve,
 RTG a anesteziologické vyš., UZ,
 den předem tekutá strava,
 od 24 hod. nic p.o.,
 vyprázdnění klyzmatem a důkladná hygiena,
 premedikace dle ordinace anesteziologa,
 výkonu předchází cystoskopie a sondáž sb. systému ledviny,
 výkon se provádí pod UZ nebo RTG kontrolou, v anestezii dolní poloviny těla
s napíchnutím sb. systému ledviny,
 po zavedení optiky do sb. systému ledviny a vyhledání kamene je tento odstraněn
mechanicky, či UZ,
 po výkonu je ponechána nefrostomie k drenáži sb. systému a ke sledování výdeje
moči, event. krvácení – obvykle 2 – 3 dny, poté RTG kontrola, uzavření a odstranění
nefrostomie.
PÉČE O PUNKČNÍ NEFROSTOMII (PIGTAIL)

Vždy pracuj za aseptických podmínek.

Sleduj stav rány okolo nefrostomie, množství a charakter moči a záznam
do dokumentace (zvlášť zapisujeme moč z nefrostomie a permanentní močové cévky).

Prováděj pravidelné proplachy 1x denně 1-3 ml F 1/1 roztoku (u dočasné krátkodobé
nefrostomie není vždy nutné).

Prováděj pravidelné ošetření nefrostomie a okolí (např. Jodisolem).

Prováděj pravidelné převazy dle prosáknutí.

Prosakování v okolí moči svědčí o nefunkčním odvodu a nechtěné komplikaci.

Výměna nefrostomie při bolesti, komplikacích, při zvýšené TT, hematurii.

Sleduj bilanci tekutin, doplňuj hojně pro dobrý průtok moče nefrostomií.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
9
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028

Hematurie s koaguly, třesavka a bolest svědčí o akutním ucpání, nutno okamžitě řešit.

O jakýchkoliv patologických změnách okamžitě informuj lékaře.
OŠETŘOVATELSKÉ PROBLÉMY U K/P S NEFROSTOMIÍ PO PEK
1. Bolest z důvodu zavedení nefrostomického drénu vznikající penetrací do dutého systému
ledviny.
 Ošetřovatelský cíl: U K/P dojde ke zmírnění bolesti.
 Ošetřovatelské intervence:
Nalezni způsoby jak se vyhnout bolesti nebo ji omezit na nejmenší možnou míru.
Změř velikost bolesti, na škále zaznač výsledek.
Podávej analgetika dle ordinace lékaře.
Sleduj účinky analgetik.
Projev vůči pacientovi vstřícnost a přijmi jeho odpověď na bolest.
Neustupující bolest může svědčit o neprůchodnosti nefrostomie.
2. Neprůchodnost nefrostomie v důsledku masivního krvácení spojeného s operačním
zákrokem.
 Ošetřovatelský cíl: Průchodnost zavedené nefrostomie.
 Ošetřovatelské intervence:
Šetrně propláchni stomii fyz. roztokem 1/1 1-2 ml.
Sleduj množství a charakter moči, interval kapek moči ze stomie.
Zavodni klienta, aby nedošlo k opětovnému ucpání.
Volej lékaře.
Dle medikace aplikuj léky k úpravě hemostázy.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
10
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
3. Potenciální riziko vzniku infekce z důvodu zavedené nefrostomie.
 Ošetřovatelský cíl: Nedojde ke vzniku infekce v dutém systému ledviny.
 Ošetřovatelské intervence:
Sleduj stav vpichu okolo punkční nefrostomie.
Sleduj množství a charakter moči.
Dodržuj aseptický postup při manipulaci s nefrostomií.
Prováděj pravidelné ošetření nefrostomie a okolí (např. Jodisolem).
Prováděj pravidelné převazy.
Sleduj bilanci tekutin.
Změny hlas urgentně lékaři.
4. Porušený obraz těla z důvodu zavedené nefrostomie.
 Ošetřovatelský cíl: K/P Akceptuje sám sebe v dané situaci.
 Ošetřovatelské intervence:
Posuď pacientovu znalost situace a míru úzkosti.
Vyslechni pacientovy poznámky a jeho odezvu na situaci.
Akceptuj jeho pocity smutku.
Buď klientovi oporou v neobvyklé situaci.
Shrnutí
Operační zákrok, i když je miniivazivní, skýtá vždy pro K/P riziko. Nefrostomie je prováděna
za pomoci sonografie a skiagrafie kontroly v lokální anestezii a fixuje se pomocí dvou stehů
ke kůži, je také vynikající metodikou pro dočasnou drenáž moči z vývodného systému ledviny
navenek. Svojí jednoduchostí, nižší celkovou zátěží i rizikem pro pacienta vytlačila obdobné
chirurgické řešení. Úspěšnost provedení výkonu je nad 95 %. Zavedení nefrostomie nemá
věkový limit, lze ji provést i při nedilatovaném vývodném systému ledviny.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
11
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
A.) Úkoly:
1.
2.
3.
4.
5.
Definujte pojem urolithiáza.
Jaké podmínky vedou ke vzniku ledvinových kamenů?
Uveďte, jaké typy ledvinových kamenů můžeme u K/P naleznout?
Jaká je možnost jejich vypuzení z dutého systému ledviny?
Které ošetřovatelské problémy s sebou nese perkutánní odstranění konkrementu
z ledvinné pánvičky?
B.) ÚKOL
Studie případu K/P s ledvinovou kolikou a s následným pigtailem ledviny
Na urologickém oddělení v nemocnici byla hospitalizována 67- letá paní XY.
Pracuje, jako účetní v dopravním podniku. Žije s manželem na vesnici v rodinném
domku. Má tři dospělé děti, které ji pravidelně navštěvují. K/P byla přijata pro opakovanou
kolikovitou bolest, vyzařující do oblasti pravého třísla. Byla schvácená, neklidná a bledá.
Uváděla nauzeu a zvracení. Tělesná teplota při příjmu byla 38,5°C. Paní XY uváděla, že již
8 hodin nemočila. K/P byla již v minulosti 1x hospitalizována (v roce 2001) na urologické
klinice pro pravostrannou nefrolithiázu, která byla řešena metodou LERV. K/P
byla
provedena urgentně vyšetření (biochemie krve a moče, KO, sonografie ledvin). Dle
klinického obrazu a sonografie ledvin, byla klientce diagnostikována pravostranná nefrolitiáza
a počínající hydronefróza pravé ledviny. K/P byla zavedena žilní linka a podány infůze
a následně lékař klientce zavedl v lokální anestézii perkutánní nefrostomii do pravé ledviny.
Medikace lékaře:
 F 1/1 500 ml a 30 ml 1 % Prokain (i.vnf.)
 G5 % 500 ml
 Plazmalyte 1000 ml
 Augmentin 600 mg, inj. i. v. 1-0-0 (F1/1 100ml)
 Gentamycin 80 mg, inj. i. v. 1-0-1 (F1/1 100ml)
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
12
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
 Algifen 1 amp.i.m. dle bolesti
 Aescin tbl. / 2-2-2 /
 Dipidolor 15mg co 6 hodin.
 Paralen supp. 1 x dle TT
 Torecan 1 amp. i.m. /1 – 0 -0 /dlp.
 Kontinuální péče o nefrostomii
B.) Úkoly
1. Vyhledejte v kazuistice typické příznaky kolikovité bolesti.
2. Definujte rizika, která hrozí K/P při stázi moče v ledvinné pánvičce.
3. Připravte edukaci u K/P o péči o nefrostomii.
13
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
Projekt Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
„Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“
reg.č. CZ.1.07/1.1.00/14.0028
Informační zdroje
DVOŘÁČEK, Jan. Urologie praktického lékaře. 54. vyd. Praha: ISV nakladatelství, 2000.
316 s. ISBN 80-85866-52-8, s.197-198
DOENGES, Marilynn,E. Kapesní průvodce zdravotní sestry.7.vyd. Philadelphia:vF.A.Davis
Company, 2000. 565 s. ISBN 80-247-0242-8
EICHENAUER, R. H.: Urologie. Praha, ScientiaMedica, 1996, 597 s., ISBN 80-85526-36-0.
KRHUT J.: Obrazový atlas urologie, Printo, spol.s.r.o.., Ostrava-Poruba, 1999, ISSN 12110795
RAJMON P. Pavel , Interní medicína – mezioborové přehledy 2003 /1 (7), Co nového v léčbě
urolithiázy, (on line) www.solen.cz (citace prosinec 12., 2012)
Přístup z internetu, URL: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2003/01/13.pdf
TECHNICKÁ MEDICÍNA (on- line) (citace, prosinec 12. 20012)
Přístup z internetu, URL: http://www.sabmedical.com/urologie
VOKURKA, M. A KOL.: Praktický slovník medicíny. Praha, Maxdorf, 2004, 490 s., ISBN
80-7345-009-7.
© M E T O D I C K Ý L I S T č. 4 OP u P/K po PEK, SZŠ Kroměříž
autor: Mgr. M. Karafiátová
14
Download

Kurz 1 - SZŠ Kroměříž