KİMYASAL SAVAŞ AJANLARI ve
TIBBİ YAKLAŞIM
Mesut ORTATATLI
Yrd.Doç.Dr.
GATA Tıbbi KBRN BD.
1
AMAÇ
Düşmanını tanı,
kendini tanı,
yüzlerce savaşta
tehlikeden korun
Sun Tzu MÖ 500
Primum nil nocere
Tıp Öğretisinin Kuralı
Önce kendini koru
KBRN Kargaşasının Kuralı
Dead Heroes Save No One !
KİMYASAL SİLAHLAR
Kimyasal Savaş Ajanları (KS);
 Öldürerek veya yaralayarak saf dışı bırakmak,
 Bitkisel ve hayvansal besin kaynaklarını kontamine etmek,
 Ekonomik önemi olan hedefleri işlemez hale getirmek,
 Kişileri koruyucu ekipman ve maske kullanmak zorunda bırakarak hareket
kabiliyetlerini azaltmak,
 Teröre ve paniğe sebep olmak,
amacıyla kullanılan oldukça toksik kimyasal maddelerdir
5
KİMYASAL SİLAHLAR
ÖZELLİKLERİ:
 Çok toksikdirler.
 Derhal bir etkiye sahiptirler.
 Sekonder kontaminasyon olasılığı vardır.
 Üretimi kolaydır.
 Deteksiyonu nisbeten kolaydır (biyolojik silaha göre)
 Dekontaminasyon önemlidir.
6
KİMYASAL AJANLARIN ÖZELLİKLERİ ve
ABSORBSİYON YOLLARI
 Kısmen gaz halinde bulunur.
 Su ve organik çözücülerde belli oranda çözünürler, yapıları
transport ve yayılma için stabil özellik gösterir.
 İnhale edildiğinde üst solunum yollarından absorbe edilebildiği
gibi, sıvı ve katı partiküller, deri ve mukoz membranların
yüzeyinden de penetre olabilmektedirler.
 Bu ajanlar içme suyu ve besinlere kontamine olarak GİS’i
etkilerken, gözlerden doğrudan absorbe olmaktadırlar.
7
KİMYASAL SİLAHLARIN UZUN SÜRELİ
ETKİLERİ




Kronik hastalıklar
Karsinogenesis ve mutagenesis
Enfeksiyon hastalıkları
Ekolojik etkiler
8
KİMYASAL AJANLARIN
SINIFLANDIRILMASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sinir ajanları (Tabun, Sarin, Siklosarin,Soman, Vx)
Yakıcı ajanlar (Mustard, Azotlu Mustard,Lewisit)
Akciğer irritanları (Fosgen, Difosgen, Klorpikrin)
Sistemik toksikler ( Hidrojen Siyanür, Hidrojen Sülfür)
Kapasite bozucu ajanlar (BZ, LSD)
Kargaşa kontrol ajanları (CN, CS, CR, DM)
Bitki öldürücü ajanlar (2,4-D, Kakodilik asit)
9
I. SİNİR AJANLARI
Genel Özellikleri:
 G ve V ajanları olarak sınıflandırılıp, kimyasal yapı itibariyle
organofosforlu insektisitlere benzerler.
 G ajanları (Tabun, Sarin, Soman) kalıcı olmayan, V ajanları ise
daha stabil bir karakter gösterirler.
 Normal kumaştan ve cerrahi eldivenden kolaylıkla penetre olurken,
butil kauçuk ve poliester gibi sentetik maddeler bunlara dirençlidir.
 Nöromuskuler bileşkede Asetilkolinesteraz enziminin
fonksiyonunu bozarak etki eder.
I. SİNİR AJANLARI
Etki mekanizması:
AChE
ACh
GB
I. SİNİR AJANLARI
Muskarinik etkiler






Göz bebeklerinde küçülme (miyosis),
Burun akıntısı (rinore), gözlerde yaşarma (lakrimasyon),
Bronş salgılarında artış,
Aşırı tükürük salgılanması (salivasyon), terleme,
Bulantı, kusma.
Üriner ve fekal inkontinans
Nikotinik etkiler



Kaslarda fasikülasyonlar,
Kasılıp – gevşemeler,
Paralizi.
Merkezi etkiler




Şuur kaybı,
Konvülsiyonlar,
Konuşma güçlüğü,
Solunum merkezinin depresyonu.
Miosis (right) from a very low dose of nerve agent.
Laboratuvar Bulguları
• Kan
komponentlerinin
kolinesteraz
aktivitesinin
ölçülmesi bu ajanlara maruziyetin bir göstergesi olarak
kullanılır.
• Eritrosit enzim aktivitesi akut sinir ajanı maruziyetine
plazmadan daha duyarlıdır.
• %70-80’lik bir enzim inhibisyonu ciddi sistemik etkileri
gösterir.
• Diğer laboratuvar bulguları komplikasyonlarla ilişkili
olacaktır.
• Örneğin uzun süreli hipoksiden sonra asidozis görülmesi
gibi.
14
I. SİNİR AJANLARI
Tedavi-I:
TIBBİ TEDAVİNİN EN ÖNEMLİ KISMI DİREKT
OLARAK SİNİR AJANINA MARUZ KALINAN
BÖLGEDEN UZAKLAŞTIRMA ve ILIK ALANDA
YAPILACAK OLAN İLK YARDIMDIR.
SİNİR AJANLARININ TEDAVİSİNDE SPESİFİK
ANTİDOT OLARAK ATROPİN ve ENZİM
REAKTİVATÖRÜ BİR OKSİM (PRALİDOKSİM veya
OBİDOKSİM) KULLANILIR.
Tedavide acil antidot uygulamayı
gerektiren belirtiler
 Göz yaşarması ile birlikte görme bulanıklığı
 Frontal bölgede göz diplerinde ağrı
 Göğüste bası hissi (sıkışma), öksürük
 Burun akması
16
Atropinizasyon kriterleri
 Ağız kuruluğu
 Akciğerde rallerin tamamen ortadan kalkması
17
18
SİNİR AJANLARI
Atropin Otoenjektörü
E n je k tö r
İğ n e s i
C o n ta
G ö vd e G ru b u
(d ış g ö vd e )
E m n iye t
K apağı
19
20
SİNİR AJANLARI-AChE
AChE ESKİMESİ
Bir alkil grubunun yerine hidroksil
21
SİNİR AJANLARI-AChE-OKSİM
AChE REAKTİVASYONU
22
Tedavi Şeması
1) Derhal atropin uygulanmalıdır.
2) Solunum yolları açık tutulmalıdır.
3) Dekontaminasyon sağlanmalıdır.
a) Cilt yoluyla temas: Tüm kontamine giysiler çıkarılmalı gözler,
yüz, saç ve tırnaklar dahil diğer açık yerler bol su ve sabunla
yıkanmalıdır. Sabunla iki kez yıkanmalı ve bol su ile
durulanmalıdır. Yıkama suları da çevreyi etkileyebileceği için
dikkatli olunmalıdır.
b) Ağızdan temasta:
•Kusturulmamalı
•Aktif kömür verilmeli: Erişkin 30-100 g, çocuk 1-2 g/kg.
•Katartik verilmeli: Sodyum veya magnezyum sülfat: Erişkin: 2030 g, çocuk 250 mg/kg
23
Tedavi Şeması
4)Gerekiyorsa suni solunum yapılmalıdır.
Dudakların dekontamine olduğundan emin
olunmalı.
5)Hastada gelişen semptomlar izlenmeli.
a)Hafif zehirlenme
–Hasta yürüyebilmekte,
–Başağrısı
–Uyku hali
–Bulantı
–Kusma
–Uyuşukluk
Ter
Salya artısı
Göğüste sıkışma hissi
Abdominal kramp
Diyare
 Bu durumda atropinizasyona devam edilmelidir. Sekresyonlar
kuruyuncaya kadar 2-5 mg, 10-30 dakikada bir tekrarlanır.
24
Tedavi Şeması
b)Orta derecede zehirlenme
•Hasta yürüyemez
•Halsizlik
•Konuşma zorluğu
Kas seyirmeleri
Miyozis
Atropinizasyona devam edilir.
Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.
25
Tedavi Şeması
c)Şiddetli zehirlenme
•Hasta bilinçsiz
•Belirgin miyozis
•Pupillerde ışık refleksinin kaybı
•Kas seyirmeleri
Gevşek Paralizi
Akciğerlerde raller
Solunum zorluğu
Siyanoz
Atropinizasyona devam edilir.
Tedavi edilmezse öldürücü olabilir.
26
●OLGU
●52 yaşında ,Edgewood Arsenal-Maryland’de çalışan,
●Tam koruyucu ekipman içerisinde sarin ile kontamine olmuş bir alanı
temizlerken,
 Oral ve nazal sekresyonlarda artış
 Nefes almada zorluk şikayetleri başlamış
 Dakikalar içinde solunum distresi belirginleşmiş
 Sekresyonları artmış,
İlk semptomdan 5-10 dakika sonra acil odasına ulaşmış, geldiğinde ;
 Siyanoz ve konvülsiyonlar
 Muskuler fasikülasyonlar
 Miyozis
 Belirgin salivasyon
 Rinore, gözlemlenmiş
27
●OLGU
● Hemen ;

2 mg. IV ve 2mg. IM atropin

Pralidoksim klorid (2gr. /150 ml.SF) IV infüzyon şeklinde

Okjisen verilmiş
● 2-3 dakika içerisinde solunumunda ve siyanozunda düzelme başlamış
● AKB 190/110 mmHg, Kalp hızı 130 vuru/dk ölçülmüş
● Kas fasikülasyonları devam etmiş, ama bronkokonstrüksiyon ve sekresyonları
azalmış
●20 dak.sonra ;
●2 nci 2 gram PAM (pralidoksim klorid) başlanmış
●sekresyonların tekrar başlaması üzerine atropin (2 mg IV) verilmiş
28
●OLGU
●Başvurmasından 30 dakika sonra ;
● hasta uyanmış, kas fasikülasyonları
● bilateral wheezing
● kardiyak gallop
● belirgin miyozis
● bulantı ve kusma devam etmiş
29
●OLGU
●Başvurudan 50 dakika sonra ;
● tekrar kusma ve siyanoz gelişmiş
● 2mg Atropin (IM) + 3 ncü doz PAM (2mg.) verilmiş
● Başvurudan 60 dakika sonra ;
● koma hali ve apne gelişmiş
● artan bronkokonstrüksiyon nedeniyle atropin (3 mg) IV yavaş verilmiş
● ronküs ve wheezinge rağmen, assiste solunum ile yeterli ventilasyon ve siyanozda
azalma oluşmuş
● gastrik distansiyon ve tekrarlayan kusma nedeniyle NGS takılmış
● intermittan solunum desteği 1 saat kadar devam etmiş,
30
●OLGU

Başvurudan 2-2.5 saat sonra ;
●bronkokonstrüksiyon artmış ama 1 mg. IV ilave atropin verilmiş ve konstrüksiyon süratle
azalmış
●Yaklaşık 15 saniye sonra solunum spontan olmuş, kusma epizotlarına rağmen cilt rengi düzelmiş
● Başvurudan 9 saat sonra ;
● hasta oldukça düşkün ve arefleksi olmasına rağmen, yürümeye başlamış
● Tüm gece boyunca, karın ağrıları ve 2 kez kusması olmuş
● Ertesi sabah ;
● küçük ama reaktif pupiller
● akciğerlerde patolojik ses Ø
● kardiyak üfürüm Ø
● reaktif DTR olarak değerlendirilmiş
31
●OLGU
AC-ChE (mmol)
●İlk doz PAM
öncesi
0.36
PAM
sonrası
5.59 (ND 4.08-8.06)
● EKG
●1h
● 18 h
● 24 h
● 42 h
-----------------------------------------------------------------
Sinüs taşikardisi, belirgin ST segment depresyonu
ST elevasyonu
ST elevasyonu, T inversiyonu (V4-6’da)
Aynı
32
●OLGU
● EKG paterni diğer birkaç gün daha stabil seyretmiş sonra ST segmenti izoelektrik
olmuş, ama T inversiyonu 4 hafta kadar daha devam etmiş,
● Hasta hospitalize edilmiş,
● İlk 2-3 gün, hasta emosyonel krizler, minimal migratuar göğüs ağrısı ve prodüktif
öksürük,
 4. gün ………………….. Asemptomatik
●2 haftalık yatak istirahati sonrası fiziksel aktivitesinde düzelme
●2 hafta sonra, EKG normal
33
YAKICI AJANLAR
Mustard
Azotlu Mustard
Lewisit
34
Mustard Gazı (HD, Hardal, İperit):2-kloroetilsülfür
S ( CH2 CH2 Cl ) 2
35
Mustard Gazı





Sıvı ve uçuculuğu fazladır
Soğuk iklimlerde stabilitesi uzundur
Hardal, turp, sarmısak benzeri bir kokuya sahiptir
Sitostatik, mutajenik ve sitotoksiktir
Kolay ve ucuz üretilmesi, yüksek penetrasyon yeteneği,
kalıcılığının fazla olması, ireversibl etkileri ve semptomların
uzun süreli ve komplike olması nedeniyle en çok korkulan ve
kullanılan kimyasal ajanlardan biridir
36
MUSTARD
Etki Mekanizması
Kükürtlü mustard  etilen
sülfonyum
Azotlu mustard  etilen
imonyum
DNA, RNA, proteinler, hücresel
membran komponentlerinin
alkillenmesi, çapraz bağlar
Siklusun G2/M fazında
interfazda durmakta
İki guanin molekülü
arasındaki çapraz bağ
Keratinositler, mukoza epiteli
ve kemik iliği prekursor
hücreleri
37
Belirtiler
 Gözler ( fotofobi, bleferospazm, konjuktinit ve korneal lezyonlar )
 Deri ( eritem, yanık, veziküller ve nekroz )
 Solunum yolları ( nazal kavite, trakea ve bronş epitellerinde
irritasyon ve konjesyon, akciğer ödemi, mekanik asfiksi ve bakteriyel
enfeksiyon )
 GIS ( bulantı, kusma ve diare )
 Sistemik ( başağrısı, bulantı, kusma, lökopeni ve anemi )
38
Tedavi (MUSTARD)
 2 dakika içerisinde dekontaminasyon yapılmalıdır.
 Temel tedavi yaklaşımı hızlı dekontaminasyon ve göz, cilt ve solunum
bölgesi lezyonlarının semptomatik tedavisidir.
 Sabun, alkollü sabun ve sıvı sabun sodyum hipoklorit ve kloraminler
dekontaminasyonda kullanılır.
 %2.5’luk sodyum tiyosülfat ve izotonik Na bikarbonat (%1.2)
 Ajan bulaşığı üzerine su dökülmez
 Solunum depresyonu ve KIBAS nedeniyle Morfin önerilmez.
 Sistemik etkilerinin tedavisinde kusturma kontrendikedir
39
TEDAVİ
Mustard (Hardal gazı, İperit, Kükürtlü Hardal)
1)Deri yanıkları tedavisi
Yanık tedavisinin genel ilkeleri uygulanır. Yanma ve batmaları
önlemek için kalamin veya diğer losyon veya kremler (%0.25 mentol
ve kafur, kalamin) uygulanır. Küçük yanıklar (1-2 cm) önemli bir
tedavi gerektirmeyebilir, daha büyük olanlar dikkatlice açılır ve
günde 3-4 defa salin veya diğer bir steril solüsyon veya su ve
sabunla yıkanır ve topikal bir antibiyotikle 1-2 mm kalınlığında
olacak şekilde kapatılır. Antibiyotikli
pomadlar yoksa steril vazelinle
kapatılır.
40
•Özellikle yanık bölgelerin manüplasyonu ve
irrigasyonundan önce sistemik analjezikler kullanılabilir.
Gerekirse trimeprazin gibi antipiruritikler kullanılabilir.
Sıvı elektrolit dengesi takibi son derece önemlidir.
41
2)Göz yanıklarının tedavisi:
•Oftalmik solüsyonlarla gözler irrige edilir. Homatropin
gibi antikolinerjik bir göz merhemi synechiae oluşumunu
önleyecektir. Yine topikal bir antibiyotik uygulaması
infeksiyon şiddeti ve insidansını azaltacaktır. Topikal
analjezikler faydalı olabilir, fakat göz ağrıları için
sistemik analjezikler verilmelidir. Topikal steroidler ilk
bir iki gün inflamasyonu önlemede yardımcı olabilir. Daha
ileride bir oftalmolog görmelidir. Güneş gözlükleri ışıktan
rahatsız olmayı azaltacaktır.
42
3)Solunum Lezyonlarının tedavisi
•Ağır vakalarda 60-120 mg/gün oral prednizolon verilir. Respiratuvar
distres için oksijen verilir. Parenteral sıvı ve elektrolit tedavisi gerekebilir.
43
LEWISIT
 Dikloro (2-klorovinil) arsin
 Arsenikli vezikan
Cl CH = CH - AsCl 2
44
LEWİSİT
 Suda az, organik çözücülerde fazla çözünen renksiz,
kokusuz bir sıvıdır
 Uçuculuğu hardal gazına göre daha fazladır
 Sülfidril grubu taşıyan birçok enzim ve
proteinlerle reaksiyona girip, fonksiyonlarını inhibe
eder
45
BELİRTİLER (lewisit)








Gözlerde aniden bıçak gibi saplanan bir ağrı ve bleferospazm
Cilt ve solunum bölgesinde yakıcı bir ağrı
Hemoliz ve şiddetli vakalarda sarılık
Hipotansiyon, T-dalgasında yükselme,
Bulantı, kusma, anoreksi, diyare,
Anüriye kadar giden oligüri,
Kas kramplarına kadar giden güçsüzlük,
Susama ve hipotermi
46
Laboratuvar Bulguları
• Lewisit için spesifik bir laboratuvar testi yoktur.
Lökositozis, ateş ve diğer doku yıkım parametreleri
görülecektir.
47
LEWISITE
Tedavi
 Dimerkaprol (BAL)
 Hidrasyon
 Alkali diürez ve hemodiyaliz
• DMSA (meso-dimercaptosuccinic acid).
• DMPS (2,3-dimercapto-1-propanesulfonic
acid).
• DMPA (N-(2,3-dimercaptopropyl)phthalamidic acid)
 Kan transfüzyonu
 Ağrı kontrolü için morfin
 Korneal erezyonda atropin sülfat merhemi
48
AKCİĞER İRRİTANLARI
(BOĞUCU GAZLAR)



Fosgen (CG),
Klor (CL)
Klorpikrin (PS)
49
Fosgen
 10 C’de sıvı, 20 C’de ise gaz halinde bulunur.
 Renksiz bir gaz olup, suda hızla hidroliz olur.
 Yeni biçilmiş saman kokusu ile farkedilir.
 Alveolo-kapiler membranın permiabilitesi artmakta ve
alveol içine plazma sızmaktadır.
 Ortalama letal doz 3200 mg-dak/m3’dür.
50
FOSGEN
Etki Mekanizması
Terminal bronşiollerde ve alveolar
membranlarda yapısal bütünlük bozulur
Kapiller-alveolar duvarın geçirgenliği artar
Alveoller içine plazma sızmasına
Pulmoner ödem
51
BELİRTİLER (FOSGEN)
 Göz yaşarması, boğaz ağrısı
 Göğüste sıkışma, bulantı, kusma ve başağrısı
 Dispne, masif pulmoner ödem
 Hipotansiyon, bronkospazm
 Sağ ventrikül yetmezliği ve daha sonra siyanoz ve şok gelişir
52
Fosgen (tedavi)
• Dekontaminasyon ve semptomatik tedavi uygulanır.
• Bol su ve sabunla dekontaminasyon sağlanır, etkilenen
bölge sodyum bikarbonatla ıslatılmış bir tamponla
kapatılır.
Laboratuvar Bulguları
• Fosgen oksim için spesifik bir laboratuvar testi yoktur.
• Riegrafi ile pulmoner hasar olup olmadığı izlenir.
53
İlaç Tedavisi (Fosgen)
•
•
Bronkodilatör
– Aminofilin (Teofilin)
– Aminocardol 100 mg tb: 2-3x1-2 tb.
240 mg amp: 20 dk.da damardan
Beta 2 agonist
– Isoproterenol (Asteral dil altı tb: 3x1)
– Salbutamol (Ventolin inhaler/tb/amp)
54
İlaç Tedavisi (Fosgen)
•
Antiinflamatuvar
– İbuprofen (Brufen tb) 3x1
•
N-Asetil sistein
– Asist kap : 3x1)
– Nac effervesan tb: 1x1
• Steroid
– Metilprednizolon (Prednol tb 16 mg, 3x1)
55
Fosgen (Olgu 1)
•
40 yaş, erkek
•
Maruziyetten 2 saat sonra
•
Hafif solunum sıkıntısı
•
Fizik muayene normal
•
PaO2: 88
•
Akciğer filmi: Normal
56
Fosgen (Olgu 1)
•
Maruziyetten 7 saat sonra
•
Orta derece solunum sıkıntısı
•
Fizik muayene: Hafif ral
•
PaO2: 64
•
Akciğer filmi: Hafif interstisyel
ödem
•
Sekelsiz düzelmiş
57
Fosgen (Olgu 2)
•
42 yaş, kadın
•
Maruziyetten 2 saat sonra
•
Hızlı gelişen solunum sıkıntısı
•
PaO2: 40
•
Akciğer filmi: Yaygın
interstisyel ödem
•
6 saat sonra ölmüş
58
SİSTEMİK ZEHİRLER


Hidrojen Siyanür
Hidrojen Sülfür
59
HİDROJEN SİYANÜR
Etki Mekanizması
• Sitokrom oksidaz ile reversıbl bir kompleks
• Oksijenin hücredeki kullanımına engel olur
• Hücresel hipoksi
• Ölüm
 Gaz maskesine güvenilmemelidir.
60
BELİRTİLER (HCN)
 Solunum derinliğinde artma, 20-30 saniye sonra
şiddetli konvülsiyonlar
 Birkaç dakika içerisinde solunum arresti ve kardiyak
yetmezlik
 Bacaklarda güçsüzlük, kusma ve başağrısı
 Kan gazlarında arteriyovenöz oksijen saturasyonu
farkı azalır
61
Laboratuvar Bulguları (HCN)
1) Kan siyanür konsantrasyonu artmıştır.
2) Yüksek laktik asit konsantrasyonlu veya
tanımlanmamış yüksek anyon açıklıklı metabolik
asidoz görülebilir. Laktik asit birikimi sadece
bu duruma spesifik bir olay değildir.
3) Venöz kandaki oksijen içeriği normalden
daha yüksektir. Bu bulgu da sadece siyanüre
ait bir bulgu değildir.
62
Tedavi (HCN)
1)Derhal %100 oksijen verilir.
2)Antidotal tedavi uygulanır.
Sağ kalan, fakat bilinçsiz, apneli ve konvülziyon
halindeki hastaya 10 dakika içinde yardım ulaşırsa
derhal i.v antidot verilmelidir. Dolaşım yetmezliği
gelişmemişse sonuç genellikle iyidir.
Sağ kalan, bilinçli olan fakat zehirlenme semptomları
gösteren hastalara da antidot verilebilir.
63
HİDROJEN SİYANÜR
Tedavi
1.
Methemoglobin oluşturmak
–
2.
Nitritler (amil nitrit, sodyum nitrit) (Lilly Cyanide Antidote Kit)
•
Amil nitrit ampul (3 dk.da bir 30 sn koklama)
•
Sodyum nitrit (%3 lük 10 ml solusyon)
–
Dimetilaminofenol (4-DMAP)
–
Dikobalt edetat (Kelocyanor)
Sulfur donörü vermek
–
Sodyum tiyosulfat 1.65 ml/kg, %25lik solusyon IV.
 Oluşan methemoglobinemi için metilen mavisi kullanılmamalı ve hasta
kusturulmamalıdır.
64
Tedavi (HCN)
3) Şiddetli semptomlarda kan transfüzyonu
düşünülebilir.
4) Cilt dekontaminasyonu için bol su ve sabunla cilt
derhal yıkanır.
5) Göz dekontaminasyonu için oda ısısındaki bol
suyla en az 15 dakika yıkanır.
6) Oral temasta hasta kusturulmaz.
Gastrik
lavaj yapılır ve antidot uygulanır. Aktif kömür
verilir. Aktif kömürle birlikte katartik de verilir.
65
KAPASİTE BOZUCU AJANLAR
( PSİKOKİMYASALAJANLAR, PSİKOMİMETİKLER )
Bu ajanlar SSS’ini etkileyip stimulasyon veya depresyon yoluyla geçici
davranış ve fiziksel kapasite bozukluklarına neden olurlar
1) Depresan ajanlar (3-Kinüklidinil Benzilat (BZ))
2) Stimulanlar (D-Liserjik asit dietilamid (LSD))
66
3-Kinüklidinil Benzilat (BZ)
Polar çözücülerde ise çok çözünür
Oda sıcaklığında stabil, beyaz kristalize bir tozdur
Semptomlar kolinerjik blokaja bağlıdır
Tedavide; solunum fonksiyonları kontrol altına alınır, intihar riski
nedeni ile gözlem altında tutulur
 Antikolinerjik nöbetler, ağır hallüsinasyonlar, hipertansiyon ve
aritmi endikasyonlarında Fizostigmin uygulanır




67
D-Liserjik asit dietilamid (LSD)
 Ergoalkoloidlerinden izole edilen beyaz katı bir madde olup, kristalize
serbest baz şekli suda çözünmez
 Bir serotonin agonistidir
 İmpuls transmisyonunu kolaylaştırarak aşırı sinirsel aktiviteye neden
olurlar
68
Belirtiler (LSD)
 Somatik: Uyku hali, bulantı, kusma, diyare, fotofobi, midriyasis,
lakrimasyon, taşikardi, anoreksi, hipertermi, terleme, terleme,ataksi
 Duyusal: Şekil ve renklerde değişme, dikkatte dağılma, işitmede
keskinleşme ve nadiren sinestezi
 Psişik: Ruh halinde değişiklikler, düşüncelerin ifadesinde güçlük,
hallüsinasyonlar, akut psikozlar, paranoya.
69
Tedavi (LSD)
 Oral temasta hasta komada değil ve konvülsiyon geçirmiyorsa kusturulur,
ipeka şurubu verilir
 Akut anksiyete durumunda diazepam ile sedasyon sağlanır
70
KARGAŞA KONTROL AJANLARI
(KISA SÜRELİ KAPASİTE BOZUCU AJANLAR)
Kullanıldıklarında temas süresinden biraz daha uzun bir süre devam eden,
hızlı,fakat geçici kapasite kaybına neden olan çok düşük toksisiteye sahip
irritanlardır
Göz Yaşartıcı Ajanlar; Kloroasetofenon (CN), o-klorobenziliden malononitril (CS)
ve dibenzoksazepin (CR)
Kusturucu ajanlar: DM (ADAMSİT- difenilminarsinklorid)
71
KARGAŞA KONTROL AJANLARI
Etki Mekanizması
• GÖZYAŞARTICI AJANLAR konjuktivanın bazı iritanlara
karşı özellikle duyarlı olması ve oluşan cevapta gözyaşı
sekresyonunun artmasından yararlanılarak kullanılırlar.
• KUSTURUCU AJANLAR ise burun ve üst solunum yolları
mukozalarında iritasyon yaparlar.
72
BİTKİ ÖLDÜRÜCÜ AJANLAR
a) Bitkilere doğrudan uygulanıp yok eden ajanlar
 2,4D ( 2,4- Diklorofenoksiasetik asit)
 2,4,5-T (2,4,5-Triklorofenoksiasetik asit)
 Kakodilik asit (Dimetil arsenik asit)
 Pikloram
b) Toprağı sterilize eden kimyasal maddeler
 Bromasil
73
Kimyasal ajanlara maruz kalındığında
1. Deteksiyon ve uyarı (ajanın kalitatif ve kantitatif olarak
tesbiti)
2. Koruyucu önlemler
3. Ön tedavi, ilk yardım ve kendi kendine tedavi
4. Dekontaminasyon
5. Spesifik ve destekleyici tedavi
74
HİZMETE ÖZEL
75
Kimyasal ajan saptama cihazı
(CAM - Chemical Agent Monitor)
76
Kimyasal ajan saptama cihazı
(TÜBİTAK-CAM)
TUBİTAK-MAM CDET;
• Buhar halindeki KS.ların saptanması
• QCM tekniği,
• Sesli ve ışıklı ikaz sistemi,
GA; GB, GD, Vx (Yeşil)
Sülfür mustard, Levisit (kırmızı)
HCN (sarı)
Fosgen, klorpikrin (mavi)
77
NBC Koruyucu elbisesi
HİZMETE ÖZEL
78
Kişisel Dekontaminasyon Kiti




Adsorban pudra ( MgO ve klorlu kireç karışımı
içerir )
Sıvı-alkali sabun çözeltisi
Temizleyici bez
Tampon flaster pad
79
TIBBİ MÜDAHALE
(OLAY YERİNDE MÜDAHALE)
HAZARDOUS
TEHLİKELİ
BÖLGE
AREA
Control
Control
Control point
Control
Kontrolpoint
noktası
Triyaj
Deteksiyon
Örnek alma
Decontamination
area
Decontamination
area
HOT ZONE
SICAK BÖLGE
point
point
WARM ZONE
WARM
ZONE
Kontrol noktası
İlkyardım
Resüsitasyon
Triyaj
Deteksiyon
Dekontaminasyon
Tahliye
Dekontaminasyon alanı
COLD ZONE
( clean area
HOT ZONE
Triyaj
Deteksiyon
Tahliye
Transport
)
SOĞUK BÖLGE
(temiz alan)
ILIK
BÖLGE
Rüzgar yönü
80
Ambulans Personeli
İTFAİYE & S.S PERSONELİ
ILIK BÖLGE
SICAK BÖLGE
SOGUK BÖLGE
İTFAİYE&AMBULANS PERSONELİ
(YÜKSEK DÜZEYDE KORUYUCU ELBİSE)
SAĞLIK PERSONELİ
KİMYASAL &
BİYOLOJİK
OLAY
1. DERECE
KİRLENENLERİN
DEKONTAMİNE
EDİLDİĞİ ALAN
AMBULANS PERSONELİ
(DÜŞÜK DÜZEYDE
KORUYUCU ELBİSE VE
ELDİVEN)
BÜTÜN VAKALAR
İTFAİYE&
AMBULANS
PERSONELİ
İTFAİYE&
SİVİL SAVUNMA
PERSONELİ
YÜZEYEL
DEKONTAMİNASYON
TRİAJ
ALANINA
VAKANIN
TAŞINMASI
TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
PERSONEL DEKON.
RÜZGAR YÖNÜ
Sıcak Hat
2. DERECE
KİRLENENLERİN
DEKONTAMİNE
EDİLDİĞİ ALAN
AMBULANS
PERSONELİ
İKİNCİ TRİAJ &
GÖZLEM
3. DERECE
KİRLENENLERİN
DEKONTAMİNE
EDİLDİĞİ ALAN
Kirli/Temiz Hattı
81
KİMYASAL SAVAŞ ACİLLERİNDE
ACİL DEPARTMAN PROSEDÜRLERİ
1.
2.
3.
HAZIRLIKLAR
(Problem ilk karşılaşıldığında başlar)
Hangi kimyasal ajan olduğunu saptamaya çalışın
Kişisel korunma ekipmanları var mı? Dekontaminasyon techizatı olan antidotları
kullanılmış mı ?
Kimyasal bulaşma kesin mi, yoksa kuvvetle muhtemel mi?
–
–
4.
5.
6.
7.
8.
EVET İSE
Kendi kişisel korunma ekipmanını giy
Sıcak zon sınırını belirle
Kontamine olabilecek tüm bölgeleri temizleyip güvence altına alınız.
Hastane girişleri ve alanlarını güvence altına alın veya almaya hazırlanın.
Gerekli sivil savunma yetkililerine haber verin.
Şayet kimyasal madde bir savaş ajanı ise ve ordu durumdan haberdar edilmemiş ise,
onlara haber verin.
Eğer kimyasal ajan organofostat içeriyorsa hastane eczanesini büyük miktarlarda
atropin ve 2-PAM gerekeceği hususunda ikaz edin.
82
HASTA GELDİĞİNDE...
9.
–
–
–
–
(NOT : Önceden haber verilmeden kontamine bir hasta Acil departmana gelmiş
olabilir)
Kimyasal bulaşma tehlikesi mevcut mudur?
Bilinen kimyasal sızıntı veya toksik ajana maruz kalma (En son bildirilen
dahil) bahis konusu mudur?
Kazazedenin cildi ve elbiselerinde sıvı ve damlalar var mı?
Kazazede, Acil Tıp Teknisyeni ve diğer personeldeki semptomlar
nelerdir?
H, L, fosgen ve klorür kokusu var mı?
EVET
HAYIR
10.
11.
: Bir sonraki basamağa geçin
: Kazazedeye rutin yöntemleri tatbik edin.
Hazırlıklar tamamlanıncaya kadar hastayı dışarıda tutun. Acil Tıp Teknisyenine
yardımcı olmak için kişisel korunma ekipmanını giyin.
Eğer hasta çok kontamine olmuşsa (cilt üzerinde sıvı, pozitif M- (dedektör kağıdı)
veya her hangi bir kontaminasyon şüphesi varsa, binaya girmeden önce hastayı
dekontamine edin.
83
SİNİR GAZI PROTOKOLÜ
1.
2.
Şiddetli solunum distresi var mı?
EVET
:
–
–
Entübe edin ve ventilasyon yapın. (asiste)
Atropin
–
2- PAM Cl
Erişkin: 6 mg IM veya IV
Yenidoğan/çocuk : 15-40 mg/kg
Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IV
Yenidoğan/çocuk:15 mg/kg
IV yolu açın
Majör sekonder semptomlar?
HAYIR
: 6’ya geçiniz.
EVET
:
–
ATROPİN
–
2- PAM Cl
Erişkin: 4 mg IM veya IV
Yenidoğan/çocuk : 15-25 mg/kg
Erişkin :600 – 1000 mg IM veya yavaş IV
Yenidoğan/çocuk:15 mg/kg
IV yolu açın
84
SİNİR GAZI PROTOKOLÜ
3.
Gerektikçe atropin tekrar edin.
Erişkin : 2mg IV veya IM
Yenidoğan/Çocuk :15-25 ug/kğ
4.
Gerektikçe 2-PAM Cl’i tekrarlayın.
Erişkin : 20-30 dakika sonra 1g IV
Dozu , 1h x 3 prn tekrar edin
Yenidoğan/çocuk :15 mg/kg
5.
Konvülziyonlar
HAYIR: 6’ya geçin.
EVET : IV yoldan yavaşça DIAZEPAM 10 mg
6.
Her 1-3 dakikada hastayı tekrar değerlendirin.
BELİRTİLER KÖTÜLEŞİRSE; madde 3’den itibaren uygulamaları tekrar edin.
Not: Hastane eczanesini 2-prolidoxime chloride ve atropin gerekebileceği hususunda ikaz
edin.
85
FOSGEN PROTOKOLÜ
1. Göğüs röntgeni çek, kan gazlarına bak, hastanın sıvı almasını kısıtla
– Eğer sonuçlar FOSGEN ZEHİRLENMESİ ile bağlantılı ise , 4’e geciniz.
2. Solunum güçlüğü var mı?
EVET
: OKSİJEN ver ve respiratöre bağla ve (PEEP) pozitif Expiratöri
Endpresure modunda solunum yaptır.
3. En az 6 saat yakın gözlem altında tutun
– Eğer şiddetli solunum güçlüğü gelişirse 4. Maddeyi uygula.
– Eğer birkaç saat sonra orta derecede solunum güçlüğü gelişirse 1’e dön.
4. Şiddetli solunum güçlüğü gelişirse veya göğüs röntgeni veya kan gazları fosgen
zehirlenmesi ile uyumlu ise
– Hastayı Hastaneye yatırın.
– Pozitif expiratorie end Pressure (PEEP) modunda basınçlı oksijen ver.
– Mayi alımını kısıtlayın
– Göğüs röntgeni çekin
– Kan gazlarına bakın
86
HARDAL GAZI PROTOKOLÜ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hava yolu tıkalı mı ?
EVET
: Trakeostomi yapın
İdrar yollarında tıkanma var mı?
Geniş yanık var mı?
EVET
:
IV yol açın
Vezikülleri direne edin – kabuğunu kaldırmayın.
Diğer semptomları uygun şekilde tedavi edin.
Gerektiğinde antibiyotikli göz merhemleri, göz analjezikleri
kullanın.
Steriliteye dikkat edin.
87
LEWİSİTE PROTOKOLÜ
1.
2.
3.
4.
5.
Yaralanmanın büyüklüğünü saptayın.
Yaralanmış olan cildi British Anti – Lewisite (BAL) merhemi ile tedavi edin.
(Mevcutsa)
Etkilenmiş olan gözleri BAL oftalmik merhem ile tedavi edin. (Mevcutsa)
Pulmoner ve diğer şiddetli etkileri tedavi edin.
– Yağlı çözelti içinde BAL, 0,5 ml/25 Ibs vücut ağırlığı. Derin IM. en fazla
4.0 ml.’ye kadar 4 saat ara ile üç defa (0.,4. 8. ve 12. saatlarde tekrar
edin) uygulayın
Şiddetli zehirlenme var mı?
EVET
: BAL enjeksiyonu aralığını 2 saatte bire (q/2h) indirin.
88
Diğer dekontaminasyon çeşitleri:
 Göz Dekontaminasyonu: Bol su ve SF ile
 Alan Dekontaminasyonu: Kireç ve kireç kaymağının yüzeye dökülmesi ile
yapılır.
 Eşya ve Malzeme Dekontaminasyonu: Hipoklorit solüsyonu püskürtülerek
yapılır.
 Besin Dekontaminasyonu: Açıkta muhafaza edilen yada karton tahta
içinde yiyecekler kontamine kabul edilir. Kuru besinler 2 gün
havalandırma, kaynatma veya sodyum bikarbonatla yıkama ile
dekontamine olur.
89
TRİYAJ
Tıbbi Destek Hiyerarşisi
 1. Triyaj
(DO THE MOST FOR THE MOST)
 2. Tedavi
 3. Transport
90
TRİYAJ
Triyaj, statik olmaktan çok dinamik bir süreçtir.
İlk görüldüğünde
Hasta-yaralı istasyonunda
Tahliye öncesi
Hastaneye kabul aşamasında
Resüsitasyon ve tedavi aşamasında
Cerrahi öncesi
Primer triyaj
Sekonder triyaj
91
TRİYAJ
 SİNİR AJANLARI
a. Konvülsiyon, postiktal, solunum arresti ve multiorgan tutulumu
(solunum zorluğu, GI etkiler, kaslarda seyirme) (T1)
b. Maruz kalma + antidot uygulanmış ve yarar görmüş (T2)
c. Yürüyebilen ve konuşabilen (T3) (En az 18 saat gözlenmeli)
d. Kan basıncı alınamayan hasta (T4)
92
TRİYAJ
 VEZİKAN
a. Belirgin pulmoner bulgular ve % 20-50 yanık (T1),
b. Sadece % 50’ye kadar yanık (T2),
c. Minör göz bulguları ve hafif solunum irritasyonu (12 saatten sonra
gelişmişse) (T3),
d. Şiddetli pulmoner bulgular ve % 50’den fazla (T4).
93
TRİYAJ
 BOĞUCU GAZLAR (Triyaj)
a.
Pulmoner ödem (T1) (Pulmoner Yoğun Bakım),
b.
Dispneik (T2) (Gözlem ve tekrar triyaj),
c.
Asemptomatik (T3) (Her 2 saatte bir triyaj),
d.
Pulmoner ödem, siyanoz ve hipotansiyon (T4),
(Bu semptomları 6ncı saatten sonra gösterirse T1).
94
TRİYAJ
SİYANÜR
a. Konvülsiyon, apne (T1),
b. Orta dereceli belirtiler ve antidota yanıt (T2 ve T3),
c. Apneik ve dolaşım yetmezliği (T4).
95
TRİYAJ
 KAPASİTE BOZUCU AJANLAR
a. Kardiorespiratuar yetmezlik ve hipertemi (T1)
b. Belirgin antikolinerjik bulgular (T2)
c. Hafif derecede nörolojik şikayet ve bulgular (T3)
d. Şiddetli dekompanze kardiopulmoner yetmezlik (T4)
96
Kimyasal ajan saldırısına karşı bulundurulması
gereken tıbbi araç, gereç ve ilaçlar
 Pridostigmin tablet, atropin ve oksim ampulleri





Dimerkaprol ampul, merhem ve pomadı
Nitrit preperatları
4-DMAP ampul ve Na tiyosülfat ampul
Dekontaminasyon seti
Koruyucu giysi ve maske
97
98
Download

Document