PŘÍPAD Č. 26
PŘÍPAD Č. 26
Klinická historie a anamnéza
NO: 60letá důchodkyně přichází k lékaři s obavami z nádorového
onemocnění. Poslední týden pozoruje občas narůžovělou moč.
OA: 20 let se léčí pro revmatoidní artritidu II. stupně v remisi.
Připouští se možnost systémové kolagenózy, sledována proto i pro
nefropatii. Před 4 lety se u ní objevil diabetes mellitus (zřejmě
steroidní – pro revmatoidní artritidu užívala kortikoidy). Rok
léčena depotním inzulinem. Dále je léčena pro ischemickou chorobu
srdeční, před 4 roky prodělala netransmurální infarkt myokardu.
Kouří 10 cigaret denně, dříve 20-30 za den.
PA: důchodkyně, pracovala jako dělnice v továrně na barviva.
RA: otec zemřel v 70 letech na nádor tlustého střeva, matka
zemřela v 85 letech, prý věkem.
Rozvedená, dvě zdravé děti.
PŘÍPAD Č. 26
Výsledky vyšetření
Fyzikální vyšetření při přijetí: v normě
Laboratorní nálezy: Elfo: CB 70g/l ( 64-82), albumin 0,55 ( 0,53-0,70 ),
gama globulin 0,30 ( 0,14-0,20). ALT 0,80 ukat/l (0,15-0,85), AST 0,75
ukat/l ( 0,29-0,79), ALP 3,0 ukat/l (0,7-2,3), kostní frakce ALP 0,8 ukat/l
(0,2-0,6), bilirubin celk. 15 umol/l ( do 20).
FW 20/45, Hb 175, Hkt 0,48, retik. 0,009 (0,005-0,015), Ery 5,1, Le 7,5,
Tr 285.
RTG plic:
Velké oválné ložisko v dolním plicním poli vlevo o průměru 2,5 cm. Ostatní
plicní parenchym postižen drobnoložiskovým metastatickým procesem.
Vylučovací urografie:
Deformace stínu pravé ledviny, susp. ložisko v horním pólu.
CT ledvin a jater:
Maligní nádor pravé ledviny (4 × 4 cm), vycházející z přechodu horního
pólu ve střední část ledviny, prorůstající pararenálně dorzálně až k fascia
transversalis do níž vs. vrůstá. Dvě hypodenzní ložiska v levém jaterním
laloku, vs. metastázy. Cholelitiáza.
PŘÍPAD Č. 26
Klinická historie – pokračování
Pacientka byla hospitalizována na urologické klinice ale po 2 týdnech
propuštěna. Tumor byl hodnocen jako inoperabilní. Po 3 měsících byla
přijata na interní kliniku pro kachektizaci. V krevním obraze anémie,
stěžuje si na stenokardie. 14 dní před smrtí uklouzla a zlomila si krček
stehenní kosti. Operační řešení z důvodu základního onemocnění
neindikováno. Bolesti tlumeny opiáty. Pacientka zmírá ve spánku 6 měsíců
od prvních klinických příznaků.
PŘÍPAD Č. 26
Diskuze studentů
PŘÍPAD Č. 26
Diagnóza
Karcinom ledviny ze světlých buněk
PŘÍPAD Č. 26
Klinická diagnóza k pitvě
Základní onemocnění:
Příčina smrti:
Komplikace:
Tumor pravé ledviny s metastázami do
skeletu, jater, plic
Blastomatózní kachexie, susp.
bronchopneumonie
Stp. fraktuře krčku pravého femuru před
14 dny, steroidní diabetes
mellitus na inzulinu, ischemická choroba
srdeční s anginou pectoris,
dekapitovaná hypertenze, revmatoidní
arthritis II v remisi, cholelitiáza dle
dokumentace
PŘÍPAD Č. 26
Pitevní nález makroskopický
V horním pólu pravé ledviny ložisko šedorůžové a nažloutlé barvy,
okrouhlého tvaru o průměru 6 cm. Prorůstá do pouzdra ledviny.
Levá ledvina bpn., na povrchu jemně granulovaná.
V levém jaterním laloku a v plicích oboustranně vícečetná okrouhlá
nádorová ložiska šedožluté a šedorůžové barvy o průměru 1-5 cm.
Na intimě aorty atherosklerotické změny 3. stupně.
Srdce váhy 460 g s ojedinělými světlejšími ložisky v zadní stěně
levé komory.
V bazálních gangliích obraz status cribrosus a lacunaris.
Ve žlučníku cholesterolový kámen velikosti 3×2 cm.
PŘÍPAD Č. 26
Nález histologický
Nádor v pravé ledvině je tvořen kompaktně alveolárně
uspořádanými nádorovými buňkami s vodojasnou cytoplazmou.
Ložiskovitě nekrotizuje.
Obdobná struktura nádoru je i v metastázách v játrech , plicích
a žebrech.
V plicích dále obraz akutní katarální bronchopneumonie, v levé
komoře srdeční disperzní myofibrózy a hypertrofie kardiomyocytů.
PŘÍPAD Č. 26
Diagnóza patologicko- anatomická
I. Karcinom pravé ledviny, generalizovaný
II. Metastázy karcinomu do jater, plic a žeber. Kachexie karcinomatózní.
Centrální ateroskleróza III. stupně a periferní s převážným postižením
tepen věnčitých a mozkových. Kribrózní a lakunární stav v bazálních
gangliích. Disperzní myofibrózy.
Nefroskleróza arterio a arteriolosklerotická. Excentrická hypertrofie
celého srdce.
Chronická venostáza v játrech, slezině a ledvinách.
Oboustranná akutní disperzní katarální bronchopneumonie v dolních
lalocích.
III. Kachexie. Bronchopneumonie.
IV. Diabetes mellitus. Lipomatózní atrofie pankreatu. Antrakóza plic II. st.
Atrofický vezikulární emfyzém plic. Cholelitiáza: cholesterolový kámen
ve žlučníku. Fibrokartilaginózní perisplenitida. Fraktura krčku
pravého femuru.
PŘÍPAD Č. 26
Shrnutí
Karcinom je nejběžnějším maligním nádorem ledviny. Ve srovnání
s ostatními rozvinutými zeměmi je jeho incidence u nás častější.
Postihuje o něco častěji muže většinou v šesté a sedmé dekádě
života. Nejznámější rizikový faktor je kouření a expozice
chemickým
karcinogenům
(ortoaminofenoly).
Většinou
je
sporadický, vzácně familiární. Metastazuje převážně krevní cestou
do jater, plic a kostí. Někdy bývá prvním příznakem patologická
zlomenina. Ne vzácně prorůstá do renální vény a jako nádorový
trombus se šíří dále do dolní duté žíly. U většiny karcinomů ze
světlých buněk je přítomna delece 3p a to jak u familiárních
případů (Von Hippelův-Lindauův syndrom), tak u případů
sporadických.
PŘÍPAD Č. 26
Léčba a prognóza
Léčba je chirurgická při včasné diagnóze. Ve fázi generalizace je
prognóza infaustní.
PŘÍPAD Č. 26
Otázky
Histologické typy karcinomu ledviny, ostatní nádory ledvin,
steroidní diabetes mellitus, kolagenózy a postižení ledvin, Von
Hippelův-Lindauův syndrom.
Download

Případ č. 26