XXXIX. FLEBOLOGICKÉ DNY
s mezinárodní účastí
„Kontroverzní a aktuální témata v moderní flebologii“
Hradec Králové
7. - 8. listopadu 2014
pořádá
Česká flebologická společnost
České lékařské společnosti J. E. Purkyně
prezident konference
prim. MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D.
čestný prezident
MUDr. Jaromír Seyček
pod záštitou
primátora města Hradec Králové
děkana lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové
PROGRAM - ABSTRAKTA
(1)
www.phlebology.cz
Generální sponzor:
Sponzor:
Mediální partneři:
Vystavovatelé:
A care
AAR
Aspen Europe
Bioster
Covidien ECE
Chironax Frýdek-Místek
IBI
Vinařství Lahofer
Maxis
Medi
Medici-H
Olympus Czech Group
Servier
Stada Pharma
Výbor České flebologické společnosti:
Předseda
prim. MUDr. Jaroslav Strejček, CSc.
Vědecká sekretářka
prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.
Pokladník
prim. MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D.
Členové
prim. MUDr. Georgios Karadzos
as. MUDr. Sabina Sellner-Švestková, Ph.D.
MUDr. Jaromír Seyček
MUDr. Karel Roztočil, CSc.
Revizní komise
MUDr. Jiří Matuška
MUDr. Zuzana Navrátilová, Ph.D.
doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph. D.
(1)
Místo konání:
Nové Adalbertinum
Velké náměstí 32
500 03 Hradec Králové
Konference bude zahrnuta do systému celoživotního vzdělávání a ohodnocena kreditními
body/certifikáty pro lékaře a sestry.
Vědecký sekretariát:
Flebocentrum
Centrum žilní chirurgie
MUDr. Svatopluk Kašpar, Ph.D.
Líznerova 737
500 09 Hradec Králové
tel.: 495 274 894
fax: 495 275 652
e-mail: [email protected]
Organizační sekretariát:
Congress Business Travel, spol. s r o. Monika Šenderová
Lidická 43/66
150 00 Praha 5
tel.: 224 942 575, 224 942 579
fax: 224 942 550
e-mail: [email protected]
Registrační poplatky uhrazené do 15. 9. 2014
členové ČFLS 650 Kč
sestry
400 Kč
ostatní
850 Kč
přednášející
0 Kč
Společenský večer 7.11. 2014 pro doprovázející osobu
500 Kč
Všechny registrační poplatky uhrazené po 15. 9. 2014 a na místě jsou ve výši 1 000 Kč.
Plný registrační poplatek zahrnuje:
• účast na odborném jednání a výstavě firem
• společenský večer 7. 11. 2014
• občerstvení během přestávek
• materiály konference (program, abstrakta, jmenovka, taška)
• osvědčení o účasti
Vybavení k prezentaci:
Přednášející budou mít k dispozici prezentační techniku pro projekci z PC (Power Point).
Jednací jazyky:
Čeština, slovenština, angličtina bez simultánního tlumočení.
(2)
PROGRAM
Pátek 7.11.2014
9,00 - 9,30: Slavnostní zahájení, projevy hostů
Předsednictvo: Hirmerová J., Kašpar S., Mazuch J.
9,30-9,45: Strejček J. /Praha, Říčany/: Hemodynamická účinnost nových systémů pro léčbu
žilních bércových vředů
9,45-10,00: Bihari I., Dragic P., Zernovicky F. Jr., Kaspar S., Ayoub G., Bihari P.
/ Budapest-Hungary, Novi Sad- Serbia, Bratislava-Slovakia, Hradec Kralove- Czech
Republic/: The east european endovascular method – seven years, 1000 cases
10,00-10,30: KONTROVERZE 1 - přednášky s hlasováním publika:
JAK NEJLÉPE VYŠETŘOVAT ULTRAZVUKEM POVRCHOVÝ ŽILNÍ SYSTÉM?
Musil D. / Olomouc/: Poloha pacienta při ultrasonografii žil dolních končetin
Pecháček V. /Brno/: Poloha pacienta při hemodynamickém mapování povrchových žil
10,30 - 10,50: Strejček J.: Skleroterapie - firemní přednáška IBI
10,50 -11,15: Coffee Break
Předsednictvo: Simka M., Strejček J., Vlachovský R.
11,15-11,25:
Zolotukhin I., Seliverstov E., Nikishkov A., Kirienko A. /Moskva, Rusko/:
Isolated phlebectomy leads to disappearance of great saphenous vein reflux:
first experience with ASVAL principles in Russia
11,25-11,55: KONTROVERZE 2 - přednášky s hlasováním publika:
MODERNÍ CHIRURGII VARIXŮ JE LEPŠÍ PROVÁDĚT V CELKOVÉ NEBO
LOKÁLNÍ ANESTEZII?
Hnátek L., Hnátková G. /Zlín/: Celková anestézie v moderní chirurgii varixů nutná není
Julínek S., Malý I., Klein D. /Praha/: Celková versus lokální anestézie
při endovenózní laserové ablaci
(3)
11,55-12,05: Blaha L., Fabián B., Burša P. /Třinec - Podlesí/:
Radiofrekvenční ablace varikozních žil dolních končetin
12,05-12,15: Dostál O., Mitáš P. /Praha/: Mechanochemická ablace u pacientů s bércovými
defekty žilní etiologie
12,15-12,45: KONTROVERZE 3 - přednášky s hlasováním publika:
KROSEKTOMIE PŘI ENDOVENÓZNÍ ABLACI - ANO ČI NE?
Marušiak J., Štrincl J., Rambousek Z. et al. /Liberec/ : Radiofrekvenční ablace vena safena magna ve
srovnání s klasickým strippingem – 5-letá studie z pracoviště, které doporućuje crossectomii v indikovaných případech v obou skupinách
Kašpar S. /Hradec Králové/: Standardní krosektomie není indikovaná u většiny kmenových varixů
léčených endovenózní termickou ablací
12,45 - 13,45: Lunch
Předsednictvo: Bihari I., Jawien A., Marušiak J.
13,45-13,55: Parikov M.A., Slavin D.A., Kalitko I.M et al. / Saint-Petersburg a Kazaň, Rusko/:
Endovenous laser ablation of lateral perforator of popliteal fossa (Thiery’s vein)
13,55-14,25: KONTROVERZE 4 - přednášky s hlasováním publika:
JAK LÉČIT ENDOVASKULÁRNĚ KMENOVÉ VARIXY
- LASEREM NEBO RADIOFREKVENCÍ?
Veverková L. /Brno/: Pro endovenózní léčbu kmenových varixů je nejlepší radiofrekvenční ablace
Vlachovský R. /Brno/ : Pro endovenózní léčbu kmenových varixů je nejlepší laserová ablace
14,25-14,35: Parikov M.A., Slavin D.A., Kalitko I.M et al. / Saint-Petersburg a Kazaň, Rusko/:
EVLA of the incompetent perforating veins using standard radial fiber technology
14,35-14,45: Mazuch J., Mištuna D., Huľo E., Červená Z. /Martin, Slovensko/: Význam chirurgie insuficientných perforátorov v liečbe chronickej venóznej insuficiencie
(4)
14,45-15,15: KONTROVERZE 5 - přednášky s hlasováním publika:
JE TŘEBA LÉČIT BÉRCOVÉ PERFORÁTORY?
Nelzen O. /Skövde, Švédsko/: It is necessary to treat leg perforators
Reček Č. /Vídeň, Rakousko/: It is not necessary to treat leg perforators
Předsednictvo: Nelzen O., Veverková L., Žernovický F. jr.
15,20-15,50: KONTROVERZE 6 - přednášky s hlasováním publika:
RECIDIVY V OBLASTI JUNKCÍ - CHIRURGICKÁ REVIZE
NEBO PĚNOVÁ SKLEROTERAPIE?
Jawien J. /Bydgoszcz, Polsko/: Recurrence at saphenofemoral or saphenopopliteal junctions must
be treated surgically
Strejček J. /Praha, Říčany/: Recurrence at saphenofemoral or saphenopopliteal junctions must be
treated with foam
15,50-16,00: Karadzos G. /Semily/: Komplikace při operaci varixů
16,00-16,10: Kalný J., Pažin J., Tomášková L. /Sušice/: Povrchní tromboflebitida dolních
končetin z hlediska chirurga
16,10-16,40: KONTROVERZE 7 - přednášky s hlasováním publika:
POVRCHNÍ ŽILNÍ ZÁNĚTY VČ. KMENOVÝCH - LÉČBA KONZERVATIVNÍ
NEBO CHIRURGICKÁ?
Hirmerová J. /Plzeň/: Akutní trombóza povrchových žil dolních končetin z hlediska internisty
Mazuch J., Mištuna D., Huľo E., Červená Z. /Martin, Slovensko/:
Opodstatnenosť chirurgickej liečby varikoflebitíd DK a ascenzie trombózy
16,40 -17,00: Coffee Break
17,00 -19,00:
WORKSHOP SPOLEČNOSTI 4LIFE PHARMA:
Současné možnosti sklerotizace Aethoxysklerolem
- práce na fantomu pod sonografickou kontrolou a za použití VeinLite
- příprava sklerotizační pěny
20,00: Gala Evening - Společenský večer
(5)
Sobota 8.11.2014
8,30 - 10,00: Radikální terapie žilních onemocnění
Předsednictvo: Herman J., Novotný K., Reček Č.
8,30-8,45: Reček Č. /Vídeň, Rakousko/: Krosektomie při endovenózní ablaci – ano či ne?
8,45-9,00: Mazuch J., Huľo E., Červená Z. /Martin, Slovensko/: Význam krosektómie pri
insuficiencii SFJ, pri jej anomáliách a ascenzii trombózy VSM
9,00-9,10: Kalný J. /Sušice/: Je krosektomie stále základním krokem v chirurgii kmenových
varixů?
9,10 - 9,20: Žernovický F. jr., Marton E., Tomka J., Šefránek V., Šlais M., Bihári I., Oláh Z.
/Bratislava, Praha, Budapest, Debrecen/: Tertium non dátur ?
RFA endovenózna krosektómia - multicentrická prospektívna štúdia
9,20- 9,30: Zolotukhin I., Khabazova K., Seliverstov E., An E., Lebedev I. /Moskva, Rusko/: Laser ablation of perforating veins in C5 patients with postthrombotic syndrome
9,30-9,40: Novotný K. /Praha/: Operace varixů přístrojem Clarivein, naše zkušenosti
9,40-9,50: Herman J., Bachleda P., Černá M. et al.: /Olomouc/: Léze dutých žil
9,50-10,00: Mazur M., Havrlentová L., Chmelo J., Foltys A. /Ostrava/:
Efekt tkáňových lepidel při uzávěru ran u operace varixů dolních končetin
10,00 - 10,30: Coffee Break
10,30 - 12,20: Ulcus cruris, varia
Předsednictvo: Pospíšilová A., Roztočil K., Žernovický F.
10,30- 10,45: Roztočil K., Piťha J. /Praha/ : Ankle-brachial index u pacientů s chronickými žilními onemocněními
10,45-11,00: Pospíšilová A. /Brno/: Infekční etiologie bércových vředů a jiných chronických ran
(6)
11,00 - 11,30: KONTROVERZE 8: EARLY ULTRASOUND-GUIDED FOAM
SCLEROTHERAPY AND HEALING OF CHRONIC LEG ULCERS
Simka M. / Pszczyna, Polsko/: Early ultrasound-guided foam sclerotherapy does not improve healing rates of chronic leg ulcers
Žernovický F. jr., Marton E., Tomka J., Šefránek V., Žernovická K. /Bratislava, Slovensko/: Early ultrasound-guided foam sclerotherapy improve healing rates of chronic leg ulcers. (TIRS combined with
VENEFIT RF a new concept in the therapy of leg ulcers)
11,30-11,40: Žernovický F. /Bratislava, Slovensko/: Liečba venóznych vredov predkolenia
- iba kompressia?
11,40-11,50: Sellner-Švestková S. /Brno/: Současný přístup k léčbě nehojících se ran
11,50-12,00: Zelenková H. /Svidník, Slovensko/: Protistafylokokový fágový lyzát v liečbe
chronických rán predkolenia na podklade CVI
12,00-12,10: Strouhalová I., Drlík L., Slezáková L.,Paťavová V. /Šumperk/:
Kontaktní alergie u pacientů s ulcus cruris
12,10-12,20: Černohorská J. /Mělník/: Ze života bakterií v chronických ranách
12,30: Zakončení konference
POSTERY:
Kachlík D., Musil V., Báča V. /Praha/: Anatomické názvosloví žil a jeho poslední
změny
Kašpar S. / Hradec Králové/: How can laser wavelength influence the outcome of
endovenous varicose veins procedures?
(7)
ABSTRAKTA
THE EAST EUROPEAN ENDOVASCULAR METHOD – SEVEN YEARS, 1000 CASES
Imre Bihari, ¹Petar Dragic, ²Frantisek Zernoviczky, ³Svatopluk Kaspar,
George Ayoub, Peter Bihari
Vein Center Budapest, Hungary, ¹Kardio Centar, Novi Sad, Serbia, ²NUSCH, Bratislava, Slovakia,
³Flebocentrum, Hradec Králové, Czech Republic
Objective. In the first year of our laser surgery (29 limbs) the recurrency rate was unacceptably
high: 13.8%. This is why several modifications were introduced. Now the Hungarian experience will
be presented.
Patients. EEEM was performed on 1000 saphenous vein varicosity limbs in a 7 year period, with
various laser instruments (980, 1470, 1550 nm). The age range was between 17 and 82 years, women:men=71:29%. The diameter of the saphenous veins (GSV 82.8%, SSV 12.5% and AASV 4.5%) was
between 4 and 32 mm. A high percentage (43%) of our material were so-called „non-study cases”:
recurrent varicosity (9.2%), double saphenous stem (4.8%), ectasia above 20 mm (1.5%), acute varicophlebitis (2.6%), BMI >35 (5.3%), later pregnancy (1.0%), older than 70 (10.6%), CVI (C4-5 10.7%),
crural ulcer (C6 3.4%). VCSS was 7.1. Other treated diseases were present in 21.9%.
Method. EEEM is as follows: (1) the tip of the laser fibre is 0.5 cm from the femoral vein (2) the
delivered energy is about 100 J/cm (3) more energy to the proximal than to the distal part of the saphenous stem (4) the amount of cooled tumescent anaesthetic solution is 5 ml/cm (5) the tumescent
solution compresses the SFJ (6) all insufficient perforators are treated (7) LMWH prophylaxis is given.
Manual pullback was employed. To remove tributaries foam sclerotherapy, Varady’s hook and the
saw-knife were used. In the last 3 years classic varicose vein surgery has not been performed, which
means every saphenous stem varicosity case without selection was included in this survey.
Results. Every treated vein occluded (100%) and there was a 2.8% recurrent varicosity rate in this 7
year period (mean 3.1 years). Perforators could be closed in 92.4%. VCSS became 2.3. 68% of recurrent
cases were from the following cohorts: earlier operated, overweight, sports people, CVI and neovascularisation cases. None of our patients developed saphenous vein recurrency during pregnancy. A
questionnaire was completed in 60 cases regarding post-operative complaints: 79% of patients did not
take any painkillers, and 68% of them were back at work within a week. There were some suffusions in
88% and in 7.2 % there were some minor and temporary neurological complaints in the region of the
laser treatment. Heparin prophylaxis was not given in the first 216 cases, but after 2 slight pulmonary
embolisms without deep venous thrombosis, LMWH was administered in every subsequent case.
Conclusion. According to our study, EEEM is recommended instead of classic surgery or other laser
surgery methods in every saphenous vein varicosity.
POLOHA PACIENTA PŘI ULTRASONOGRAFII ŽIL DOLNÍCH KONČETIN
Dalibor Musil
I. interní klinika kardiologická, FN Olomouc
Duplexní sonografie je dnes základní laboratorní vyšetření ve flebologii, které svým významem
předčí rentgenovou flebografii i pletyzmografii. Pro dobrý výsledek ultrazvukového vyšetření je důležitý kvalitní přístroj, jeho optimální nastavení, správný výběr sondy, erudovaný lékař, také spolupráce
s pacientem a jeho případné polohování.
Ultrazvuk byl do flebologie uveden v 70-tých letech 20. století jako tužkový kapesní doppler, který
zachycuje signál žilního toku současně z různých hloubek tkáně, bez možnosti prostorového rozlišení
(8)
UZ signálu a korekce podle dvourozměrného ultrazvukového obrazu. Lékař při vyšetřování musel
orientovat UZ sondu podle předpokládaného nebo viditelného anatomického průběhu žil, podobně
jako při klinickém vyšetření. Insonaci epifasciálního žilního systému bylo proto výhodnější provádět
vestoje, kdy byly žíly naplněné a lépe přehledné. Zdroj zachyceného UZ signálu bylo možno lépe
klinicky posoudit, a proto tehdejší učebnice uváděly „...pacient je vyšetřován obvykle vestoje“ (Nicolaides AN, et al.: Investigation of vascular disorders. London: Churchill Livingstone, 1981, s. 478-487).
S příchodem přístrojů, používajících pulzní doppler v kombinaci s dvourozměrným ultrazvukovým
obrazem a barevným mapováním krevního toku, se situace změnila. Pulzní doppler umožňuje zachytit krevní tok v přesně zvoleném místě určité cévy. Lékař již není odkázán na vizuální kontrolu polohy
sondy a vyšetřování pacienta vestoje. Polohování je voleno tak, aby bylo rychle dosaženo co nejlepšího výsledku při co největším komfortu pacienta a lékaře. Základní polohou se stala poloha vleže na
zádech, modifikována s ohledem na některé vyšetřované oblasti.
Moderní učebnice ultrasonografie ve flebologii přináší různá doporučení pro polohování pacienta
s ohledem na vyšetřovanou oblast. Ilické žíly, stehenní žíly a velká saféna se doporučuje vyšetřovat
vleže na zádech nebo vsedě s nataženými nohami. Daleko pestřejší jsou návody pro vyšetřování podkolenní žíly a žil na bérci - od polohy vsedě se svěšenými nohami, přes polohu vleže na boku až po
polohu vleže na břiše s pokrčenými nebo nataženými končetinami. Ve výčtu různých poloh bychom
mohli dále pokračovat, ale nemá to význam. Každý ultrasonografista si jistě již svůj způsob našel.
Žilní reflux, obstrukce a anatomický obraz lze najít v jakékoliv poloze, proto se domnívám, že daleko důležitější než lpění na určité vyšetřovací poloze je kvalitní přístroj, jeho správné nastavení, dobře
spolupracující pacient a zkušený vyšetřující.
POLOHA PACIENTA PŘI HEMODYNAMICKÉM MAPOVÁNÍ POVRCHOVÝCH ŽIL
Pecháček Václav
Cévní ambulance, Vascular s.r.o.
[email protected]
Venózní hemodynamické mapování povrchových žil spočívá ve zhodnocení žilní morfologie a funkce.
Funkcí v daném případě rozumíme funkci chlopenní a hodnotíme ji dle přítomnosti patologického refluxu, který se při při vyšetření snažíme vyvolat a detekovat. Mezi faktory, které mohou kvalitu diagnostiky
ovlivnit, patří i poloha, ve které pacienta vyšetřujeme. Teoreticky lze pacienta vyšetřovat v poloze horizontální, semihorizontální (reverzní Trendelenburg) a vertikální a lze použít různé provokační manévry
(Valsalva, zevní komprese, dekomprese i manévry více fyziologické). Prakticky je však nutné používat
takovou kombinaci manévru a polohy, která zajistí maximální správnost vyšetření. Na základě dosavadních studií lze za optimální kombinaci považovat vyšetření ve vertikální poloze s použitím manévru
distální dekomprese, protože nejlépe simuluje fyziologické poměry. Popsané uspořádání také uvádějí
ve svých doporučených postupech všechny hlavní mezinárodní odborné společnosti.
ISOLATED PHLEBECTOMY LEADS TO DISAPPEARANCE OF GREAT
SAPHENOUS VEIN REFLUX: FIRST EXPERIENCE WITH ASVAL
PRINCIPLES IN RUSSIA
Zolotukhin, E.Seliverstov, A.Nikishkov, A.Kirienko
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
A mechanism of primary varicose veins is described by some concepts one of which is ascending
theory. It claims that pathological process starts in tributaries and only after that reflux develops in
saphenous trunk. Therefore, removal of varicosities has to result in elimination of saphenous reflux.
(9)
This was confirmed in some cohort studies. We conducted anown study to estimate what impact
may have an isolated phlebectomyon great saphenous vein (GSV) refluxand diameter of GSV.
Patients and methods.We operated on 35 limbs in 31 patients (26 women, 5 men) aged from 21 to
71 (mean 47) with GSV incompetence and tributary varicosities. There were 27 (77%) C2 limbs and
8 (23%) C2,3 limbs. All GSV had reflux of more than 1 sec on the thigh but not lower then knee level.
The diameter of GSV measured at saphenofemoral junction ranged from 0,59 to 1,3 cm (mean 0,84),
on an upper third of a thigh – 0,43-0,84 (mean 0,61).
We performed phlebectomy under local anesthesia with lidocaine 0,05%. Post-procedure compression was prescribed for at least 1 month with class 2 compression stockings. Follow-up periods
were 7 days, 1, 3, 6, 12 months after surgery.
Results.Thrombosis of GSVup to sapheno-femoral junction occurred on 1 limb soon after procedure. We performed a crossectomy and excluded this limb from the analyses. There were another 2
cases of segmental thrombosis of GSV which resolved after treatment withintermediate doses of low
molecular weight heparin. No other complications were observed.
The diameter of GSV decreased significantly: after 6 months at saphenofemoral junction it was
from 0,37 to 1,1cm, mean 0,66, in the upper thigh – 0,28-0,58, mean 0,44 (p=0,001).
At 1 month after surgery 22 from 33 investigated limbs (65%) were free from GSV reflux, at 3
month – 14 from 22 (64%), at 6 month – 11 from 19 (58%), at 12 month – 7 from 11 (64%).
There was 1 case of recurrent varicosis at 6 month follow-up.
Conclusion. Isolated phlebectomy had a significant hemodynamic effect on GSV which leads to
disappearance of pathological reflux. Our study is running on and we are going to include more
patients to confirmfirst results. It may have a great impact on phlebological practice in Russia were
GSV-destroying approach still strongly dominates.
CELKOVÁ ANESTÉZIE V MODERNÍ CHIRURGII VARIXŮ NUTNÁ NENÍ
Hnátek L, Hnátková G.
Centrum žilních onemocnění, Angiocor s.r.o., Zlín
Univerzita Tomáš Bati ve Zlíně
Úvod: moderní intervenční postupy se v průběhu posledních let dostaly na tak vysokou úroveň,
že postupně vytlačují klasické chirurgické metody. Jedním ze společných znaků těchto tak zvaných
endovaskulárních postupů je, že nevyžadují provedení v celkové a mnohdy ani v lokální anestézii.
Cíl: cílem této práce je poukázat na ten fakt, že v moderní chirurgii lze řešit i poměrně rozsáhlé varikózní komplexy pomocí jednotlivých endovaskulárních technik, případě jejich kombinací a to nejen
bez použití skalpelu, ale i bez použití celkové či svodné anestézie.
Materiál a metodika: retrospektivně byly hodnoceny výsledky intervenčních postupů na povrchovém žilním systému provedených v centru žilních onemocnění, Angiocor s.r.o. ve Zlíně a v rámci ambulance léčby křečových žil v Brně v letech leden 2011 –prosinec 2013. V tomto období bylo celkem
provedeno celkem 623 radiofrekvenčních termoablací pomocí metody RFITT, která byla kombinována s pěnovou skleroterapií. K provedení RFITT byla použita výhradně lokální tumescentní anestézie.
Celkem byla RFITT provedena v 61,3% na VSM, 21,6% na VSP a v 9,8 na VSAA a v 7,3% na jiných interfasciálních kmenech. V rámci protokolu pacienti hodnotili bolestivost a ústup pocitu těžké nohy po
provedeném zákroku v intervalu 1 den, 1 týden a 1 měsíc. Dále pacienti a lékař provádějící kontrolu
po zákroku hodnotil viditelnou regresy epifasciálně lokalizovaných větví insuficientních kmenů. Pooperační bolestivost pak byla srovnávána s daty, které byly sbírány v rámci jiné studie v letech leden
2007 – prosinec 2013 a týkaly se pacientů, u kterých byla operace provedena v celkové anestézii a
byla kombinována s miniflebectomie v rámci jednoho sezení. Tento soubor byl použit jako kontrolní
skupina. Jednotlivé údaje byly hodnoceny statistickým softwarem Catmode SAS.
(10)
Výsledky: U všech pacientů byla zaznamenána významná regrese pocitu těžkých nohou již v intervalu 1 týden od provedeného zákroku. Mezi oběma skupinami nebyl nalezen statisticky významný
rozdíl. V případě pooperační bolestivosti (1 den od zákrok)byla statisticky významně nižší bolestivost
v hlavním souboru než u kontrolní skupiny, p < 0,05. V případě kontrolního intervalu 1 týden, 1 měsíc
a 1 rok nebyl mezi oběma skupinami nalezen statisticky významný rozdíl. Ve skupině s lokální tumescentní anestézií se též hodnotila regrese viditelných varikozit. V případě epifasciálních varikozit
s lumen do 2mm ve vertikální poloze, kde jediný zdroj refluxu byla insuficientní kmenová žíla řešená
pomocí RFITT, byl jejich spontánní zánik pozorován již do jednoho měsíce a nebyl pozorován rozdíl
zda byla skleroterapie prováděna současně s termoablací a nebo měla být provedena až v časovém
odstupu 1měsíc. U epifasciánlích varikozit s lumen 4-6mm ve vertikální poloze před zákrokem byl
pozorován jejich zánik rychleji v případě, že pěnová skleroterapie byla provedena v rámci jednoho
sezení s RFITT, než v případě odložené skleroterapie. U epifasciálních varikozit s lumen nad 6mm ve
vertikální poloze byl jejich zánik rychlejší v případě provedení odložené skleroterapie.
Závěr: Z výše uvedených výsledků jednoznačně vyplývá, že křečové žíly lze řešit čistě endovaskulárním postupem, bez nutnosti provedení jakékoliv incize maximálně s využitím lokální tumescentní anestézie. V moderní intervenční léčbě křečových žil tedy celková ani spinální anestézie není potřeba.
CELKOVÁ VERSUS LOKÁLNÍ ANESTÉZIE PŘI ENDOVENÓZNÍ
LASEROVÉ ABLACI
S.Julínek1, I.Malý2, D.Klein1
1
Oddělení jednodenní chirurgie, Palas Athéna, s.r.o.,Praha
2
Ambulance pro všeobecnou a cévní chirurgii, Praha
[email protected]
Cílem této prezentace je diskuze o výhodách a nevýhodách celkové anestézie v éře moderní žilní
chirurgie.
Aktuální guidelines Internation Union of Phlebology z roku 2014 deklarují, “ Je doporučována
tumescentní anestézie při užití endovenózních termálních metod. Alternatívně může býl aplikována
celková nebo regionální anestézie. Vždy je nutné aplikovat tumescentní roztok, který v případě celkové nebo regionální anestézie je bez příměsi mezokainu.”
Na našem pracovišti již 10 let provádíme endovenózní laserovou ablaci ( EVLA ) a používáme, jak
celkovou ( CA), tak tumescentní anestézii.
Výhody celkové anestézie spatřujeme:
1. V možnosti tzv. kombinované terapie , kdy je provedena EVLA kmenové žíly a současně exstirpace
velkých varixů jejich insuficientních větví.
2. V situaci, kdy bude překročena maximální dávka mezokainu při terapii více kmenových žil ( obě
dolní končetiny, nebo velká a akcesorní saféna na jedné končetině)
3. U pacientů, kteří mají alergii na lokální anestetika.
4. Celková, resp. spinální anestézie je vhodnější i v těch případech, kdy je nezbytné provést krossektomii
Předoperační vyšetření nutné před celkovou anestézií může odhalit asymptomatickou formu onemocnění jako hypertenze ,diabetes mellitus a jiné.. Perioperační období je na našem pracovišti u většiny pacientů v celkové anestézii 2-4 hodiny před operací a 4 hodiny po operaci, což je srovnatelné s
délkou hospitalizace u tumescentní anestézie.
Celková anestézie může být kontraindikována věkem, interními onemocněními.
Není doporučována CA u výkonů na malé saféně , kdy chybí během zákroku reakce pacienta a zvyšuje
se riziko postižení nervus suralis nebo dokonce i motorických nervů při klasickém zákroku- strippingu.
Závěr: Přestože není celková anestézii metodou volby u endovenózních termálních metod, tak v
některých situacích je vhodnější než tumescentní anestézie.
(11)
RADIOFREKVENČNÍ ABLACE VARIKOZNÍCH ŽIL DOLNÍCH KONČETIN
Blaha L., Fabián B., Burša P.
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie
Komplexní kardiovaskulární centrum
Nemocnice Podlesí a.s., člen skupiny AGEL
Radiofrekvenční operace je moderní miniinvazivní metoda endotermální ablace kmenových varikozit DKK ( zejména VSM, VSP, …..).
Na základě randomizovaných studií, které prokázaly vysokou úspěšnost této metody, je tato metoda již vaskulárními společnostmi doporučena pro terapii kmenových varikozit, ale také perforátorů …
Výhody této operace jsou v menší traumatizaci měkkých tkání a menší bolestivosti. Pooperačně
jsou menší hematomy a rychleji se resorbují, je méně operačních ran a jizev, výkon je vhodnější pro
jednodenní chirurgii (event. ambulanci), je zde možnost tumescenční lokální anestezie. Tedy celkově
větší komfort pro pacienta a lepší kosmetický efekt.
Dále je méně komplikací hojení ( infekce ran, hematomy v třísle, parestezie n.safenus, n.suralis..),
RFA ablace u bércového vředu (popř. mikrobiálního ekzemu) u pokročilých stadií CHVI minimalizuje
riziko vzniku perioperační infekce.
Konečně je zde významně rychlejší návrat ke každodenním činnostem než v případě ošetření běžnou chirurgickou technikou.
Na našem pracovišti jsme začaly provádět tuto operaci na konci roku 2009. Do poloviny letošního
roku (tedy 6/2014) jsme odoperovali 481 končetin u 337 pacientů. Přibližně 2/3 pacientů byli ženy.
V průběhu času zdokonalujeme operační techniku a stále více zapojujeme do průběhu celé operace UZ zobrazování (přičemž punkce kmene pod UZ a UZ zobrazení safenofemorální (popliteální)
junkce byly od počátku samozřejmostí).
Od počátku na našem pracovišti také neprovádíme při tomto výkonu krosektomii SF nebo SP junkce.
V četných případech provádíme v průběhu operace i UZ řízenou foam sklerotizaci varikozních
větví. Perioperační UZ nám také pomáhá s vyhledávámím insuficientních perforátorů a jejich event.
cíleným ošetřením.
Z pooperačních „ komplikací“ bych zdůraznil problematiku hyperpigmentace a zduření v průběhu
ablovaného žilního kmene. Tato komplikaci jistě není pro pacienta nebezpečná, ale zhoršuje bezprostřední estetický efekt operace.
Závěr - Výsledky operací v našem souboru jsou, zdá se, velmi dobré a také množství a spektrum
operačních komplikací je porovnatelné s údaji, které jsou udávány v četných studiích ( Merchant,
Dietzek, Proebstle, ...).
Nutno podotknout, že výsledky operace a četnost komplikací jsou závislé na zkušenosti operatéra
a na preciznosti operačního postupu.
MECHANOCHEMICKÁ ABLACE U PACIENTŮ S BÉRCOVÝMI
DEFEKTY ŽILNÍ ETIOLOGIE MECHANOCHEMICAL
ABLATION IN PATIENTS WITH VARICOUS ULCER
(MPV trial)
Ondřej Dostál1, Petr Mitáš2
1
II. interní klinika kardiologie a angiologie VFN a 1. LF – UK Praha, nemocnice Říčany
2
Klinika kardiovaskulární chirurgie VFN a 1. LF – UK Praha
[email protected]
Úvod: jednoznačným moderním přístupem k léčbě žilních onemocnění, který je i námi používán,
je směřování k racionální, cílené a komplexní léčbě, která vede k individuálnímu řešení problematiky
(12)
u každého pacienta. Trendem je miniinvazivita přístupu, což výrazně zkracuje dobu rekonvalescence
a umožňuje léčbu pacienta pouze ambulantně v místním znecitlivění bez rizik spojených s výkonem
vedeným v celkové anestezii. Absence výrazněji omezené mobility po výkonu snižuje riziko trombembolické nemoci. U pacientů s nejrozsáhlejším postižením v podobě insuficience junkce velké safény a
postižením jejího kmene volíme jako metodu volby endovaskulární léčbu mechanochemickou ablací
(ClariVein). Naše příznivé zkušenosti s tímto typem léčby i u pacientů s nejzávažnějším postižením v podobě bércových defektů vedlo k iniciaci klinického sledování.
Design studie: sledování probíhá ve spolupráci s firmou Adyton. V plánu je zařazení 30 pacientů do konce
tohoto roku. Od dne operačního výkonu budou pacienti sledováni po dobu jednoho roku. Indikacemi k zařazení do studie budebércová ulcerace nehojící se minimálně půl roku, sonografickyvyloučena hemodynamicky významná tepenná makroangiopatie, přítomnost hemodynamicky významné insuficience junkce velké
safénya samozřejmě souhlas s mininvazivním výkonem za použití endovaskulární techniky. Součástí sledování budou pravidelné klinické i sonografické kontroly včetně pořizování fotodokumentace defektu (celkem
5 kontrolních vyšetření v rámci studie). Samozřejmostí je lokální péče o defekt podle aktuálních doporučení.
Výkon samotný bude přizpůsoben vždy individuální patologii pacienta. Zahájen budeendovaskulární léčbou
kmene safénypod přímou sonografickou kontrolou a poté bude v případě potřeby doplněn o další úkony
směřující k redukci žilní hypertenze - o perkutánní uzávěr patologických perforátorů, hlubinnou sklerotizaci
varikozních přítoků a odstranění větších varikozit chirurgickou mikrotechnikou.
Závěr: naše zkušenosti s použitím systému ClariVein jsou zcela v souladu s celosvětovými daty jak
co do úspěšnosti tak i co do bezpečnosti. Velice příznivým zjištěním je výrazná tendence k urychlenému hojení bércové ulcerace po takto prodělaném komplexním miniinvazivnímvýkonu. Od sledování
si slibujeme rozšíření indikace použití mechanochemické léčby žilních kmenů o tuto skupinu nemocných a rozšíření léčebného spektra péče o pacienty s bércovou ulcerací žilní etiologie.
RADIOFREKVENČNÍ ABLACE VENA SAFENA MAGNA VE SROVNÁNÍ S KLASICKÝM
STRIPPINGEM – 5-LETÁ STUDIE Z PRACOVIŠTĚ, KTERÉ DOPORUĆUJE
CROSSECTOMII V INDIKOVANÝCH PŘÍPADECH V OBOU SKUPINÁCH
Marušiak J., Štrincl J., Rambousek Z., Škaryd A., Petráková V.
Oddělení cévní a rekonstrukční chirurgie, Krajská nemocnice Liberec a.s.
[email protected]
Autoři se ve svém sdělení věnují problematice chronické žilní insuficience dolních končetin a významu radiofrekvenční ablace VSM a VSP , kterou provádějí v indikovaných případech od roku 2008.
V období 2008 – 2013 provedli přes 600 operací křečových žil dolních končetin, z toho téměř 1/3
s využitím miniinvazivní techniky radiofrekvenční ablace. U všech pacientů bylo provedeno duplexní
sono žil povrchního systemu. Autoři uvádějí složení svého souboru pacientů podle věku, pohlaví, typu
zvolené anestezie, zaměřují se na procento nejčastějších komplikací v obou skupinách, kosmetický
efekt a subjektivní hodnocení zákroku pacienty v pooperačním období a s odstupem 3 - 6 měsíců. Své
výsledky porovnávají s údaji v literatuře a zaměřující se dále na zhodnocení významu postupně rostoucího počtu zákroku metodou RAF v naší republice za posledních 5 let.
(13)
STANDARD CROSSECTOMY (FLUSH LIGATION) IS NOT INDICATED
IN MAJORITY OF TRUNCAL VARICOSE VEINS TREATED
WITH ENDOVENOUS THERMAL ABLATION
Kašpar S.
Flebocentrum Hradec Králové
[email protected]
Conventional surgical treatment of varicose veins consists of flush ligation of great saphenous vein
(GSV) and all its tributaries at the groin combined with GSV stripping and multiple vein avulsions.
According to this strategy, inadequate ligation of tributaries represents the main cause of recurrence.
For almost a century, crossectomy, stripping and phlebectomies has been the traditional open surgery for varicose veins and widely used in many countries.
But there are some potential problems of stripping: blood loss, post-operative bruising and pain and also
possible injury to the nerves. Therefore, replacing stripping with endovenous ablation seems attractive.
According to multiple studies, crossectomy is not necessary in about 50% of truncal varicose veins.
But what to do in remaining 50% of terminal valve reflux? There are several alternative techniques
without saphenofemoral ( SFJ) ligation: endovenous radiofrequency ablation (RFA), endovenous laser ablation (EVLA), ultrasound guided foam sclerotherapy (USGFS), external valvuloplasty of the SFJ
and finally GSV stripping with preservation of SFJ.
Endovenous techniques are based on the concept of abolition of axial vein reflux without specific interruption of tributaries. Main goals of endovenous therapy are as follow: to achieve a complete and
durable obliteration of the incompetent saphenous vein, to preserve the drainage of the SFJ (or SPJ) tributaries and to avoid thrombus extension into the deep veins. Radiofrequency and endovenous laser are
aiming to obliterate the GVS trunk by the heat and to preserve the SFJ patency. After more then 12 years
follow-up, the initial fears concerning the recurrence risk generated at the level of the preserved SFJ by
these methods are now behind us. On the other hand, if the risk of thrombus extension inside the femoral
vein at the level of the SFJ stump left in place remains controversial, the incidence of such a complication
is very low for most of the authors. However, the right positioning of the catheter or fiber tip remains
the crucial issue in terms of safety and efficacy for the RF and EVLA treatments. Using the endovenous
procedures it is easy to adapt the treatment to various incompetence types of the GSV and to target only
the pathological, incompetent portion of the GSV trunk, in preserving the competent valves integrity.
In conclusion, endovenous ablation of the refluxing saphenous vein represents good alternative
of crossectomy and stripping. Combination of both procedures is not effective and, on the contrary,
can cause short and long-term complications.
ENDOVENOUS LASER ABLATION OF LATERAL PERFORATOR
OF POPLITEAL FOSSA (THIERY’S VEIN)
Parikov M.A.1, Slavin D.A.2, Kalitko I.M.1, Astafieva E.V.1, Gavva E.A.1, Dolidze U.R. 1, Stepnov I.A. 1
1
Innovative vascular center, Saint-Petersburg, Russia
2
Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia
Endovenous laser technology for the treatment of incompetent truncalveins such as GSV, AASV,
SSV is a routine practice. EVLA of direct venous segments is simple and safe. But in cases with short
and tortuous segments most of phlebologists prefer a foam-form sclerotherapy or an open surgery.
At the moment when we begun to use endovenous laser ablation we performed EVLA for short
segments of AASV’s, perforating veins, thigh extensions of SSV and Thiery’sperforator (TP).
From 2007 we had en experience of more than 70 cases of EVLA of Thiery’s vein. This procedure
have a potential risks of the nerves damage and some difficultiesin performance.
(14)
Methods. 40 patients with incompetent TP were treated from 2011 to 2013 years. There
were 35 females and 5 males. We used a high resolutionduplex ultrasound machine with the
possibility of nervesvisualization («Imagic Agile», Kontron). In each case we searched not only
the anatomy of subfascial venous segment but also the localization of the nerves before the
treatment. For EVLA we used Ceralas 15E 1470 nm by Biolitec and Slim radial fibers. Under
tumescent anesthesia we punctured a vein, set a fiber and performed laser action. We used
power 6-7 W and LEED 50-100 J/cm. Simultaneous Varady’sminiphlebectomy was performed in
all cases. Duplex ultrasound was done at 1st day, 1 week, 1,6,12 months. We evaluated obliteration andparesthesia rate.
Results. The length of TP’s subfascial part varied from 20 to 50 mm (average 33,2±10,6 mm). TP’s
diameter was from 4 to 10 mm (av. 6,86±3,44 mm). In 13 cases (32,5%) we could introduce fiber
on the whole length of the vein. In 27 cases (67,5%) subfascial segment of Thiery’s vein haddifficult
anatomy and we could set a fiber only in proximal part or middle part or distal part of this vein.
During inserting the fiber we didn’t find an expressive pain. In 1 case we couldn’t introduce a fiber
in the correct position due to the difficult anatomy of Thiery’s vein and couldn’t perform EVLA. In
39 cases we did EVLA and we achieved the typical vein occlusion. There was only one case of light
sensory paresthesia in popliteal region (regressed for 4 weeks). In 12 month we found obliteration
and good shrinking of the vein in all cases (n=39).
Conclusion. EVLA of lateral perforator of popliteal fossa is effective and safe procedure and it can
be a good alternative to surgery or foam-form sclerotherapy.
PRO ENDOVENÓZNÍ LÉČBU KMENOVÝCH VARIXŮ JE NEJLEPŠÍ
RADIOFREKVENČNÍ ABLACE.. ALE
L. Veverková, I.Procházková,
I. chirurgická klinika LF MU a FNUSA v Brně
Chirurgická léčba dolních končetin je indikována u osob s prokázanou insuficiencí v oblasti povrchových žil, kombinovanou event. s insuficiencí perforátorů, případně také s insuficiencí hlubokých žil.
Operace by měla být zaměřena na odstranění její příčiny dobře ověřené předchozím vyšetřením.
Radiofrekvenční ablace VSM − systém Closure® je určen pro endovaskulární koagulaci cév
u pacientů s žilním refluxem. Nabízí endovenózní, minimálně invazivní alternativu strippingu. Při použití speciálního katetru a radiofrekvenční energie je tento systém schopen uzavřít žílu, a tak zrušit reflux. Jedná se o ambulantní výkon (jednodenní chirurgie), může se provádět jen v lokální anestezii a neklade tak vysoké požadavky na operační prostředí. Může
se provádět v ambulantních praxích, chirurgických centrech i v nemocničních zařízeních.
Kontrolovaného smrštění žíly dosahuje pomocí radiofrekvenční energie a odporového zahřívání.
Materiál: V roce 2004 – 2013 bylo na I. chirurgické klinice LF MU a FN u sv. Anny operovaných
1307 pacientů s primární varikozitou dolních končetin. Z tohoto souboru bylo 36% mužů, 64%
žen, průměrný věk nemocných byl 49,78 (16 – 71 let). VSP byla operována v 18%, VSM v 71%,
VSAA, insuficietní perforátory v 11%. Výsledky:Hodnoceno bylo 68 pacientů (71 končetin) v rozmezí 36 – 48 měsíců po ošetření
endovenózní ablací u 62 pacientů po léčbě VSM RFA Closure®. Pacienti vykazovali duplexem
ověřenou okluzi ošetřených žil po 36 - 48 měsících v 93,6% RFA.V souboru sledovaných pacientů
byly zaznamenány sporadické komplikace.
Závěr:Endovenózní techniky v léčbě varixů více, či méně nahrazují konvenční chirurgické zákroky zejména v nižších stádiích CVI. Výsledky námi operovaných pacientů jsou v současnosti
střednědobé. Vlastní zkušenosti s těmito metodami máme dobré, je nutná znalost principu endovenózní terapie včetně peroperační sonografie.
(15)
PRO ENDOVENÓZNÍ LÉČBU KMENOVÝCH VARIXŮ
JE NEJLEPŠÍ LASEROVÁ ABLACE
Robert Vlachovský
II. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně
Centrum žilní chirurgie VASCUMED s.r.o.
Úvod: V poslední dekádě jsme svědky velkého rozvoje endovenózních metod v terapii křečových
žil dolních končetin, a to jak metod tepelných (laser, radiofrekvence, pára), tak i netepelných (mechanicko-chemická ablace, biologické lepidlo). I když v našich podmínkách nadále převažuje klasický
operační přístup – crossektomie a stripping, nabývají miniinvazivní metody operací žil stále na větším
významu.
Metody a výsledky: V roce 1999 poprvé Boné publikoval práci ohledně endoluminálního laserového působení na žílu a v letech 2001-2002 pak započal velký rozvoj laserových nitrožilních technik.
Objevovali se a stále objevují generátory s vyššími vlnovými délkami (810 až 1550 nm), a také vlákna
s nejrůznějšími úpravami aktivní koncové části. Od výkonu prováděných v celkové anestézii (a zpočátku také s crossektomiií) se většina autorů přesunula k výkonům prováděných v lokální anestézii nebo
neuroleptanalgézii, zcela endovenózně a pod perioperační kontrolou ultrazvukem. Některé země, respektive jejich zdravotní instituce a odborné společnosti (USA, Nizozemí, Velká Británie) označily endovenózní metody jako metodu první volby v terapii křečových žil. Ve svém sdělení dále předkládám
výhody (a případné nevýhody) laserového ošetření žil pro lékaře i pro pacienta ve světle nejnovějších
poznatků a stavu problematiky ve světě.
Závěr: Endovenózní laserové ošetření žil představuje suverénní etablovanou metodu k ošetření
insuficientních povrchových žil dolních končetin. V indikovaných případech, v rukou zkušeného terapeuta a provedená lege artis představuje jasně definovanou alternativu jiných metod invazivního
ošetření křečových žil.
EVLA OF THE INCOMPETENT PERFORATING VEINS USING
STANDARD RADIAL FIBER TECHNOLOGY
Parikov M.A.1, Slavin D.A.2, Kalitko I.M.1, Astafieva E.V.1, Gavva E.A.1, Dolidze U.R.1, Stepnov I.A.1
1
Innovative vascular center, Saint-Petersburg, Russia
2
Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia
As we know the role of perforating veins is definite like a draining reflux veins (re-entry points).
But increasing of CVI’s stage leads to irreversible changes in these veins and results in necessity of
treatment of incompetent perforating veins (IPV). Nowadays laser ablation using radial technology is
very interesting in daily practice because of its high efficacy and absence of pain after procedure. In
addition it was demonstrated that radial laser technology has benefits due to absence of carbonization and perforations. Standard radial fibers (diameter 1,85 mm) usually apply for EVLA of great or
small saphenous vein (GSV/SSV). With 1Ring fiber or 2Rings we can close GSV or SSV of any diameter
with power up to 12W or LEED up to 120 J/cm without any carbonization. For the veins with small
caliper (diameter of trunk 6-8 mm and IPV) was developed “Slim” radial fiber with diameter 1,3 mm.
With “Slim” fiber we can use power 6-8 W and LEED up to 70-80 J/cm. In real practice we often need
to do EVLA of GSV/SSV with diameter more than 10-12 mm and IPV. In this situation we have to use
2 different types of fibers - standard and “Slim”. That makes procedure too much expensive. In addition EVLA of IPV may be used not only in patients with C4-C6 but also in C2-C3 to avoid hematomas
formation after miniphlebectomy. In our pilot study we used standard 1,85 mm radial fiber for GSV/
SSV and IPV.
(16)
Methods. In study were included 20 patients with primary varicose and incompetent GSV/SSV and
IPV on the calf (C2 – C6). Female - 17 (85%), male - 3 (15%). There were incompetence of GSV – 15
(75%), SSV – 2 (10%), GSV+SSV – 2 (10%), AASV – 1 (5%). In all cases we found IPV with reflux more
than 0,5 sec. Average diameter of IPV was 4,2 ± 0,7 mm. In 17 cases we found 1 IPV (85%) for EVLA,
in 2 cases – 2 IPV (10%), in 1 case – 3 IPV (5%). Average length of a direct part of IPV was 24 ± 5 mm.
After EVLA of incompetent GSV/SSV with 1Ring fiber in 12 cases (60%) and with 2Rings fiber in 8
cases (40%) we punctered IPV, set guidewire, set introducer 6Fr (Terumo, Radiofocus II), set fiber
into IPV, performed tumescent anesthesia. Treatment was performed with power 6 watts for 1Ring
fiber, 8 watts for 2Rings fiber and manual traction of the fiber. LEED was 50-100 j/cm. Results were
evaluated after 1 day, 1week and 1 month. We evaluated obliteration (US duplex), pain level and
paresthesias rate.
Results. In all cases we performed EVLA of IPV without any technical problems. We didn’t see carbonization of the fiber. In 1 day, 1 week, 1 month after procedure IPV were closed in 100% of cases
with evident shrinking of the vein. We didn’t observe any complications, paresthesia or pain in the
place of action. Only 3 patients marked insignificant discomfort in area of IPV EVLA.
Conclusion. EVLA of incompetent perforating veins can be simultaneously performed with GSV/
SSV trunk treatment using 1Ring or 2Rings radial fibers. We are waiting for 100% ablation of IPV in
one year after using standard radial fibers. EVLA of incompetent perforating veins is safe, effective
and painless.
VÝZNAM CHIRURGIE INSUFICIENTNÝCH PERFORÁTOROV
V LIEČBE CHRONICKEJ VENÓZNEJ INSUFICIENCIE
J. Mazuch, D. Mištuna, E. Huľo, Z. Červená
Chirurgická klinika a transplantačné centrum JLF UK a UNM, Martin, Slovensko
Perforátory alebo vv. communicantes spájajú povrchový venózny systém s hĺbkovým. Ich insuficiencia hrá významnú úlohu v rozvoji chronickej venóznej insuficiencie (CHVI). Najčastejšie sú postihnuté Cockettove perforátory, menej Boydove a Doddove perforátory, ktoré keď sú insuficientné,
svojim refluxom participujú na rozvoji venóznej hypertenzie.
Inkompetencia perforátora je definovaná ako spätný tok venóznej krvi trvajúci viac ako 0,3 – 0,5
sekundy počas relaxačnej fázy po uvoľnení manuálnej kompresie. Makroskopicky za insuficientný
perforátor sa pokladá perforátor širší ako 3 mm, čo je zároveň indikáciou na prerušenie perforátora.
Ak príčinou insuficiencie perforátora je insuficientná VSM ev. VSP, stačí vykonať výkon na povrchovom venóznom systéme, ak je šírka perforátora menšia ako 3 mm.
Indikácie na prerušenie perforátorov:
1. Ak je inkompetencia hĺbkového systému spojená refluxom bez evidentného postihnutia povrchového systému.
2. Pri súčasnom refluxe v povrchovom a hĺbkovom venóznom systéme sa doporučuje ligatúra perforátorov a kompresívna liečba.
3. Pri izolovanej insuficiencii perforátora s evidentnou CHVI.
Všeobecne možno konštatovať, že výskyt inkompetentných perforátorov je u pacientov s pokročilou CHVI (klinické štádium C4 – C6 podľa CEAP klasifikácie) indikáciou na chirurgickú liečbu a prerušenie perforátorov. Tieto perforátory dosahujú niekedy šírku až 10 mm.
Autori demonštrujú vlastné klinické výsledky s chirurgiou perforátorov u pokročilých foriem
CHVI.
(17)
IS IT NECESSARY TO TREAT LEG PERFORATORS?
Olle Nelzén Assoc.
Professor of Vascular Surgery, Skaraborg Hospital Skövde& Uppsala University, Sweden
What is the difference between the saphenous veins and the perforators? All penetrates the deep
fascia transporting blood from the superficial venous system into the deep venous system and basically
the saphenous veins are like two large perforators, that we gladly treat if they become incompetent.
Why should we act differently regarding perforators? We know that perforator incompetence adds to
global incompetence and to treat incompetence perforator interruption is a way of achieving just that.
It has been claimed that incompetent perforators (IPs) in superficial venous disease are just serving as
re-entry points for the refluxing blood in saphenous veins and that the majority becomes normalized
by simply treatment of the saphenous reflux. Unfortunately in real life that occurs very seldom. Two
RCTs have shown that at most 30-40% regains competence but the majority remains incompetent1,2!
Another common misunderstanding is that incompetent perforators are only harmful if they are
combined with axial deep vein incompetence down to the actual perforator. That would probably be
true if we were statues that never moved, but we do walk and that changes the situation. When we
walk blood is forced up in the deep leg veins and if there is an incompetent perforator the blood will
choose the easiest escape route, which leads to reflux in the perforator and a dramatically raised ambulatory venous pressure in the subcutaneous veins around the perforator. This can only be measured by
cannulations a superficial vein connected to the perforator and might not show if a foot vein pressure
measurement is used. Therefore IPs in legs with or without superficial incompetence alone can also
require treatment. Unfortunately such treatments are not as easily done as regular superficial varicose
vein interventions and require certain skills, no matter which treatment option that is chosen.
The number of IPs is linked to the severity of venous disease and it is also linked to varicose vein
recurrence. It is difficult to see why most other incompetent veins ought to be treated and not perforators. Short term it is true that we have not seen any benefit of perforator interruption compared
to superficial surgery alone, both regarding patients with leg ulcers2 and patients with less severe
venous disease1. We have, however, shown that IP recurrence after more than 10 years is very low
following SEPS3. Very few C2-C3 patients have IPs and seldom require treatment whilst among leg
ulcer patients the majority shows IPs. The lowest leg ulcer recurrence rates have been reported
from series where superficial surgery and perforator interruption have been performed4anda unique
resulting lowered prevalence of venous ulcers has also been shown in the same region, Skaraborgcounty in Sweden5. In a US series of hard to heal venous ulcers perforator ablation seemed to make
a difference6. If you do not offer patients full treatment you will experience a less satisfying result
and you will create unnecessary suffering for your patients. In a recent transatlantic debate both
contestants favored IP treatment in patients with severe chronic venous insufficiency, but from the
US there was doubt on the necessity of dealing with IPs simply to prevent regular varicose vein recurrence7. Although we do not have full scientific high level proofs we know enough not to leave IPs
in patients with severe venous disease1-7.
References
1. Kianaifard et al. Br J Surg 2007;94:1075-80.
2. Nelzén et al. Br J Surg 2011;98:495-500.
3. Nelzén et al. Eur J VascEndovascSurg 2013;46:372-7.
4. Nelzén et al. Eur J VascEndovascSurg 2007;34:605-12.
5. Foerssgren et al. Eur J VascEndovascSurg 2012;44:498-503.
6. Lawrence et al. J VascSurg 2012;53:446-50.
7. Transatlantic Debate: Whether Venous Perforator Surgery Reduces Recurrences Eur J VascEndovascSurg 2014;48:239-47. & J VascSurg 2014;60:796-803.
(18)
IS IT NECESSARY TO TREAT LEG PERFORATORS?
The issue applies to calf perforators in varicose vein disease. The outward flow in lower leg perforators is still generally regarded as a harmful reflux causing hemodynamic disturbances. This opinion
is false. Venous reflux in the lower extremity is a diastolic, centrifugal, pathological streaming. The
outward flow in calf perforators is a systolic, centripetal, physiological streaming induced by calf
muscle contraction, the so called “peripheral heart; the “peripheral heart” has namely a double-barreled outflow: the main one through the deep venous tract, and the additional one through the
great saphenous vein. Venous reflux within calf perforators is an inward, not outward flow evoked
by drainage of venous blood from the iliac veins through the incompetent saphenous system into
deep lower leg veins. The hemodynamic disorder in varicose vein disease isn’t caused by the outward flow in calf perforators but by saphenous reflux interfering with the physiological decrease in
pressure and inducing ambulatory venous hypertension in the veins of the lower leg and foot, as has
been documented by venous pressure measurements and plethysmography. Selective interruption
of calf perforators does not influence the hemodynamic disorder. On the other hand, interruption
of saphenous reflux removes the hemodynamic disorder and restores physiological venous pressure and plethysmographic values in spite of the presence of large, incompetent calf perforators. In
conclusion, it is unsubstantiated to treat leg perforators in varicose vein disease; interruption of calf
perforators, is it done by open ligation or by SEPS can be labeled as unnecessary body harm. The
opinion that outward flow in calf perforators is a reflux should be definitely discarded.
EARLY ULTRASOUND-GUIDED FOAM SCLEROTHERAPY DOES
NOT IMPROVE HEALING RATES OF CHRONIC LEG ULCERS
Marian Simka
Department of Angiology, Pszczyna, Poland
Aim: This study was aimed at exploring a potential benefit of early ultrasound-guided foam
sclerotherapy (UGFS) for the management of chronic leg ulcers. The ESCHAR study has shown
that surgical excision of incompetent superficial veins is of no benefit in terms of healing
rates. Still, some open-label studies suggest that UGFS may speed the healing of ulcerations.
Methods: This is a post-hoc analysis of results of treatment for leg ulcers. Data were obtained from
the registry of out-patient wound healing clinic. Patients presenting with venous and mixed ulcers
(arterial ulcers were excluded) were divided into 2 groups - A: those who began treatment in years
2002-2007, when UGFS was not a routine management (patients with incompetence of superficial
veins were managed with surgical excision of varicose veins, usually several months from the beginning of treatment), and B: patients admitted in years 2008-2011, when early (usually within first
month) UGFS was a preferred management.
Results: There were 383 ulcerated legs in group A
and 221 legs in group B. UGFS was performed in 52
legs from group B (23.5%). No serious adverse events
after UGFS occurred. Yet, no statistically significant
differences between healing were observed. Healing rates in group A and B after 3, 6, 12, 24 and 36
months were: 69% and 62%, 84% and 78%, 89% and
89%, 96% and 96%, 98% and 99%, respectively.
Conclusions: The results of this retrospective analysis do not favor early UGFS as a procedure that can
shorten healing time of chronic leg ulcers.
(19)
POVRCHNÍ TROMBOFLEBITIDA DOLNÍCH KONČETIN Z HLEDISKA CHIRURGA
Josef Kalný1, Jaroslav Pažin1, Lenka Tomášková2
Nemocnice Sušice o.p.s., Chirurgické oddělení1, Radiodiagnostické oddělení2
[email protected]
Úvod: Tromboflebitida dolních končetin je poměrně časté onemcnění žil s možností rozvoje až
život ohrožujících komplikací, jako je převalení nemoci do flebotrombozy s následnou možností embolizace, až plicní embolie.Konsenzus Centralniho evropskeho fora pro diagnozu a lečbu superficialni
tromboflebitidy doporučuje u sonografickyprokázaného trombu delšiho než 5 cm lečbu antikoagulační ve dvou variantách: Fondaparinux 2,5 mg denně po dobu 45 dnů nebonizkomolekularni heparin
po dobu 4 tydnů.Cilem prace je prokazat učinnost chirurgicke lečby povrchni tromboflebitidy dolních
končetin.
Materiál a metodika: Autoři prezentují své klinické zkušenosti s diagnostikou a chirurgickou léčbou
povrchní tromboflebitidy u 66 nemocných,u nichž bylo provedeno 68 operací, u dvoubilaterálněa vyzdvihují přednosti právě terapie chirurgické. Na příkladu několika dobře dokumentovaných kazuistik
navíc dokládají výhody klasické krossektomie a flebektomie.
Výsledky: U 68 výkonů provedených v CA nedošlo k operační komplikaci. V pooperačnim průběhu došlo u jedne nemocné k poměrněrozsáhlému hematomu v subinguině. U 50-ti lete diabetičky
s prokázánou trombofilií došlo ke kolikvaci rezidualniho trombozovanéhovarixu na bérci, s nutností
ambulantní incize a evakuace ve 3. pooperačním týdnu. Pooperační atikoagulace nebyla delší nez
14 dní.
Závěr: V několika bodech autoři vyzdvihují výhody invazivního přístupu a shrnují výhody chirurgického přístupu k terapii, který likviduje chorobnou žilu, která může být zdrojem hluboké žilní trombozy a embolizace do plicnice, zatímco po antikoagulačni lečbě zůstavá chorobná žíla in situ a může být
zdrojem recidívy povrchní tromboflebitidy s možností plicní embolizace.
KROSEKTOMIE PŘI ENDOVENÓZNÍ ABLACI – ANO ČI NE?
Reček Č.
Vídeň, Rakousko
Při endovenózní ablaci se obvykle neprovádí krosektomie. Publikované krátkodobé (jednoleté až
tříleté) a střednědobé výsledky s dobou sledování do 6 let jsou srovnatelné s výsledky po konvenčním
chirurgickém léčení – krosektomii se strippingem, což zpochybňuje chirurgickou zásadu opírající se
dlouhodobé zkušenosti, že pro dosažení uspokojivých výsledků je nutno provést krosektomii s podvazem saféno-femorálního vústění. Recidivující reflux dostatečně intensivní, aby vyvolával klinické
symptomy, se zpravidla objevuje nejdříve za 8 let po chirugické terapii. Proto pro věrohodné posouzení, zda je možno upustit od krosektomie, jsou nutné dlouhodobé randomizované studie s dobou
pozorování přesahující 10 let. Je možno předpokládat, že dlouhodobé výsledky po ablativních metodách bez krosektomie budou srovnatelné s výsledky po strippingu doplněném neadekvátní krosektomií; hemodynamické předpoklady pro vznik recidivujícího refluxu jsou v obou případech podobné.
Upuštění od krosektomie nese s sebou tyto nevýhody a možné komplikace: vytváří příznivé předpoklady pro vznik recidivujícího refluxu tím, že ponechává insuficientní saféno-femorální spojení a
terminální segment velké safény i s přítoky neošetřeny, usnadňuje rekanalizaci velké safény, umožňuje propagaci trombu z velké safény do stehenní žíly. Krosektomie je schopna těmto nepříznivým
stavům předejít. Randomizované studie srovnávající endovenous laser ablation (EVLA) s krosektomií
a bez krosektomie ukázaly, že lepších výsledků lze dosáhnout, je-li EVLA doplněna krosektomií.
Krosektomii je nutno považovat za nezbytnou součást léčby primárních varixů do té doby, než bude
prokázán opak.
(20)
VÝZNAM KROSEKTÓMIE PRI INSUFICIENCII SFJ, PRI JEJ ANOMÁLIÁCH
A ASCENZII TROMBÓZY VSM
J. Mazuch, E. Huľo, Z. Červená
Chirurgická klinika a transplantačné centrum JLF UK a UNM, Martin, Slovensko
Krosektómia VSM s vysokou ligatúrou VSM je základný a principiálny výkon pri insuficiencii safenofemorálnej junkcie (SFJ) u rozvinutej varikóznej choroby DK. Bol to práve Trendelenburg, ktorý r.
1890 navrhol ligatúru VSM v oblasti SFJ a preto tento výkon bol pomenovaný ako Trendelenburgova
operácia. Tento chirurgický výkon bol mnohými chirurgami rôzne modifikovaný, ale aj rôzne deformovaný. Často sa robili nízke ligatúry VSM bez disekcie a ligatúry vúsťujúcich vén s ponechaním dlhého
kýpťa VSM, čo bolo príčinou častých recidív varixov DK.
Druhou vážnou indikáciou pre krosektómiu a chirurgiu SFJ sú anomálie SFJ. Všetky vúsťujúce vény
do sifónu VSM môžu vytvárať rôzne anomálie, ktoré treba vyriešiť pri krosektómii. Sem patria predovšetkým anomálie vústenia VSM do v. femoralis communis: ektatické junkcie SFJ (aneuryzmy),
zdvojená junkcia SFJ, plexiformná junkcia, H – forma junkcie, anomálie vústenia v. saphena accesoria
(VSA) a ďalšie.
Treťou indikáciou pre krosektómiu je ascenzia trombózy VSM pri varikoflebitíde.
Autori demonštrujú na bohatom klinickom materiáli vlastné klinické skúsenosti s chirurgiou SFJ
a jej anomálií.
JE KROSEKTOMIE STÁLE ZÁKLADNÍM KROKEM
V CHIRURGII KMENOVÝCH VARIXŮ ?
Kalný J.
Chirurgickíé oddělení, Nemocnice Sušice o.p.s.
[email protected]
Krosektomie /Flush Saphenofemoral Ligation - Resction v anglosaské literatuře/ spolu se stripingem insuficientního kmene VSM/VSP je „Zlatým standardem“ chirurgické léčby varixů VSM/VSP po
dobu 100 let, spolu s flebektomií varikózních větví nebo jejich sklerotizací.
Za rozhodující pro této klasické operace je považována právě krosektomie spočívající v exaktní
preparaci safenofemorální junkce a všech subinguinálních přítoků krosu, jejich přerušení mezi dvěma ligaturami, v exaktní ligatuře safenofemorální junkce a resekci terminální části kmene VSM pod
ligaturou.
Korektní krosektomie řeší safenofemorální reflux. Stripingem je pak odstraněn insuficientní kmen
VSM až k distálnímu bodu insuficience se snahou zachovat suficientní bércový kmen VSM pro eventuální bypass.
Vysoká ligatura kmene VSM pod vyústěním subinguinálních větví se zachováním insuficientní safenofemorální junkce se zásadně liší od krosektomie.
Důsledkem je recidiva varixů na podkladě safenofemorálního refluxu do remanentního krosu..
Zdá se, že tato zásada neplatí pro endovaskulární výkony /laser, RFA, horká pára/, při nichž dochází
k likvidaci safenofemorálního refluxu, a proto není nutná krosektomie, což je velkou předností těchto
výkonů, po nichž nedochází k neovaskularizaci. Přesto jsou autoři, kteří začínají endovaskulární výkon
krosektomií.
Disselhoff srovává výkony bez a s krosekotmií u bilaterálně operovaných. U končetin s pouhou EVA
zaznamenal rekurenci vafrixů v 17% na podkladě SFR, u končetin s EVA a krosektomií zaznamenal
rekurenci ve 13% na podkladě neovaskularizace. Vlastní zkušenosti s recidivou varikozit po laserové
operaci máme u dvou pacientů, u nichž jsme zaznamenali kros remanens, který byl příčinou rozsáhlé
recidivy.
(21)
TERTIUM NON DÁTUR ? RFA ENDOVENÓZNA KROSEKTÓMIA BRATISLAVA
(PRAHA, BRATISLAVA, BUDAPEST, DEBRECEN)
MULTICENTRICKÁ PROSPEKTÍVNA ŠTÚDIA
Žernovický F. jr., Marton E., Tomka J., Šefránek V., Šlais M., Štádler P., Bihári I., Oláh Z.,
Jednou z najčastejších výčitiek voči endovenoznej chirurgii varixov je tvrdenie, že radikálne riešenie
existuje len vo forme krosektómie. Na klinike cievnej chirurgie národného ustavu srdcových a cievnych
ochorení sme vypracovali novú techniku tumescencie v oblasti safenofemorálnej junkcie. Vytvorením
vodného ochranného valu medzi femorálnou venou a velkou safénou v oblasti junkcie sme shopný dosiahnuť úplnú protekciu femorálnej veny a úplnú kompresiu safenofemorálnej junkcie. V takto pripravenej junkcii tumescenciou, dosiahneme kompletné kolabovanie velkej safény a účinnejší kontakt s katétrom. Hrotom katétra je možné priblíženie na 1 cm k ústiu véna saféna magna.U viac ako 90% junkcí
ošetrených týmto spôsobom na piatich nezávyslích pracoviskách (NUSCH Bratislava, VUSCH Košice,
Kinika cievnej chirurgie Nemocnica na Homolce Praha, Klinika cievnej chirurgie Univerzitná nemocnica
Debrecen, sme dosiahli tzv 0 stump t.j kýpeť kratší ako 0.5 cm čo je identické s dobre vykonanou
krosektómiou. Máme za to, že táto možnosť etabluje RFA abláciu do roviny exaktnej chirurgie a definitívne vyvracia pochybnosti o radikálite endovenóznej chirurgie. Štúdia je prospektívna multicentrická
a nadnárodná.
LASER ABLATION OF PERFORATING VEINS IN C5 PATIENTS
WITH POSTTHROMBOTIC SYNDROME
I. Zolotukhin, K. Khabazova, E. Seliverstov, E. An, I. Lebedev
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Laser ablation of perforating veins is claimed to be an effective procedure. Most of the studies were
performed on patients with primary varicose veins without severe chronic venous insufficiency. While
the rationale for ablating perforating veins in primary disease is still controversial patients with postthrombotic ulcers could have benefits from this procedure. The aim of our randomised controlled trial
was to establish whether laser ablation of perforators decreasespostthrombotic ulcer’s recurrence rate
or not.
Patients and methods. 98 patients with postthrombotic syndrome (PTS) with C5 class were assessed. Inclusion criteria were: age 18-75, presence of incompetent perforators in the area of healed
ulcer on the duplex scan. Exclusion criteria were: more than 8 weeks after healing of the ulcer, active
ulcer at the day of assessment, impossibility of regular wearing of compression stockings, unwillingness to write an informed consent. From 98 patients 35 met an exclusion criteria. 63 patients were
randomly assigned to endovenous laser ablation of incompetent calf perforators with subsequent
compression treatment with class 3 stockings or to compression alone.
There were 31 patients in the study group, 12 (39%) women, 19 (61%) men, aged from 33 to 72.
Duration of PTS was 3-27 years (mean – 11,5). VCSS score was 10-18 (mean and median – 13). 32
patients were in a control group - 10 (31%) women and 22 (69%)men aged 34-74 with PTS duration
2-39 years (mean – 11,2) and VCSS score 9-16 (mean and median – 13).
There were 91 incompetent perforating veins on 31 limbs with diameters 0,2-0,85 cm (mean 0,4)
in the study group and 87 veins with diameters 0,2-0,86 cm (mean – 0,41) in the control group.
In the study group we performed laser ablation of calf perforators with 940 nm laser. Amount of
energy delivered into perforators depended of its caliber: in the veins 0,2-0,3 cm energy was not less
than 75 J, in 0.4-0,6 cm – not less than 300 J, in large perforators with diameter more than 0,6 cm
we applied 325-600 J. Mean LEED was 186 J\cm. Number of ablated veins were from 1 to 7 per leg.
Follow-up period was 12 months.
(22)
Results. No intra- or postoperative complications were observed. Control duplex ultrasound
showed that 70 (77%) from 91 perforators had been successfully occluded on 3-5 day after procedure. Ulcer recurrence during 12 months occurred in 10 (32%) patients in the study group and in 11
(34%) in the control group (p=0,859). Mean VCSS score after follow-up period was 12 in both groups.
Only 17 (24%) from 70 perforators remained occluded after one year.
Conclusion. Laser ablation of perforating veins in C5 patients with PTS is a safe procedure. Being
performed with parameters used for patients with primary disease laser ablation does not allow to
get good results in both technical (number of occluded veins) and clinical (ulcer recurrence) terms.
To be effective in PTS laser ablation of perforators has to be performed with another parameters
which is needed to be discovered.
OPERACE VARIXŮ PŘÍSTROJEM CLARIVEIN, NAŠE ZKUŠENOSTI
K. Novotný
Fakultní nemocnice Motol, Klinika kardiovaskulární chirurgie, Praha 5
Systém ClariVein je hybridní postup při ošetření hlavních povrchních žilních kmenů (VSM, VSP).
Jedná se o mechanickou destrukci endotelu pomocí rotujícího endovaskulárního katetru v kombinaci
se současnou aplikací sklerotizační látky. Autor rozebírá techniku provedení, zkušenosti s více než 40
provedenými operacemi a diskutuje názory publikované v literatuře.
LÉZE DUTÝCH ŽIL
Herman, J., BachledaP., Černá M., Prášil V., Šantavý P.
Ostrava
Léze dutých žil jsou závažné stavy bezprostředně ohrožující život. Dochází k nim při traumatech
nebo iatrogenně při rutinních výkonech na těchto vénách. Prezentujeme úspěšně léčené perforace
VCS, v. brachiocephalicaa dolní duté žíly.
EFEKT TKÁŇOVÝCH LEPIDEL PŘI UZÁVĚRU RAN
U OPERACE VARIXU DOLNÍCH KONČETIN
Mazur M., Havrlentová L., Chmelo J., Foltys A.
Chirurgické oddělení, Vítkovická nemocnice a.s., [email protected]
Úvod a cíl: U operací varikozit dolních končetin je předpokládán dobrý výsledný kosmetický výsledek.
Kromě neoptimálně provedené operace s výslednou rychlou recidivou či ponecháním varikozit, výskytem hyperpigmentací a zatvrdlin v podkoží je jedním z důležitých faktorů i tvar kožních jizev. Ideální
způsob uzávěru ran by měl být levný, jednoduchý, rychlý, nebolestivý s dobrým kosmetickým výsledkem. Naší snahou bylo zhodnotit způsob uzávěru ran z pohledu proveditelnosti (jednoduchost, cena,
čas), výskytu komplikací a především výsledného kosmetického efektu z pohledu nemocného i lékaře.
Materiál a metodika: Prospektivně randomizovaně jsme zhodnotili sestavu 69 pacientů, u kterých byl uzávěr ran proveden 3 způsoby - náplasťovými pruhy, koriovými vstřebatelnými stehy nebo
tkáňovým lepidlem (N- butyl a octylcyanoakrylát). Hodnotili jsme spokojenost chirurga s uzávěrem
ran, výskyt komplikací a výsledný kosmetický efekt s odstupem 3-6 měsíců z pohledu pacienta (VAS
posouzení) a lékaře (Hollanderwoundevaluationscale).
Výsledky: Náplasťové pruhy jsou nejlevnějším, signifikantně nejrychlejším a nejjednodušším způsobem uzávěru ran. Komplikace jsou málo časté, bez statisticky významného rozdílu. Kosmetický
výsledek mezi jednotlivými způsoby uzávěru není signifikantně rozdílný.
Závěr: Použití cyanoakrylátů při uzávěru ran operovaných s varixy je bezpečnou metodou neposkytující zásadnější výhody k sutuře či uzávěru náplasťovými pruhy.
(23)
INFEKČNÍ ETIOLOGIE BÉRCOVÝCH VŘEDŮ A JINÝCH CHRONICKÝCH RAN
Pospíšilová Alena
Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno
[email protected]
Mezi chronické rány se řadí z pohledu dermatologa především bércové vředy. Bércové vředy ve
většině případů vznikají následkem závažných trofických změn tkání poškozených předcházejícím
onemocněním oběhového původu. V procentuálním vyjádření tvoří největší část etiologického spektra ulcerace žilního původu (až 85%), podstatně menší podíl (10%) představují ulcerace arteriálního
původu a zbývajících 5% má jinou příčinu. Do poslední skupiny patří – méně často se vyskytující rány původu infekčního. Často se na tuto příčinu zapomíná, avšak v rámci diferenciální diagnostické
úvahy, zejména na chronické defekty se špatně hojivou tendencí, je nutno na ni myslet.
Poměrně málo sdělení je zaměřeno na infekční etiologii chronických ran, proto jsem se pokusila o jakýsi přehled chronických defektů ran infekční příčiny, i když jsem si vědoma, že není zcela vyčerpávající.
Infekce, které mohou být příčinou bércových vředů a jiných chronických ran lze rozdělit do několika
skupin :1. bakteriální, 2. protozoální, 3. virové a 4. plísňové.
Diagnostika chronických defektů infekční etiologie vyžaduje většinou speciální bakteriologické,
mykologické, parazitární a virologické vyšetření, mnohdy vyšetření bioptické.
SOUČASNÝ PŘÍSTUP K LÉČBĚ NEHOJÍCÍCH SE RAN
Sabina Sellner-Švestková
Dermatovenerologická klinika LF MU a FN Brno
[email protected]
S přibývajícím věkem přibývá chronicky nemocných a také se zvyšuje frekvence výskytu nehojících se
ran souvisejících s onemocněním periferních cév , diabetem a zhoršenou mobilitou. Nezbytnou součástí moderní terapie nehojící se rány je kauzální léčba příčiny stagnace hojení a následných komplikací.
Současná léčba se odvíjí podle fáze hojení, ve které se rána nachází. Využívá přípravu spodiny rány podle modelu TIME, zohledňuje přítomný biofilm, rannou infekci a stav vlhkosti v ráně. Infekce v ráně musí
být řešena lokálními či celkovými prostředky, devitalizovaná tkáň musí být odstraněna débridementem
a pokud je spodina rány suchá, je nutno v ráně vytvořit vlhké prostředí. Pokud je sekrece z rány výrazná,
je potřeba volit materiály s absorpční schopností a sekret odsávat.
Cílem moderního ošetřování ran je zmenšit utrpení pacienta, dosáhnout zhojení rány a umožnit pacientovi rychle se zapojit do normálního života.
EARLY ULTRASOUND-GUIDED FOAM SCLEROTHERAPY IMPROVE HEALING
RATES OF CHRONIC LEG ULCERS. (TIRS COMBINED WITH VENEFIT
RF A NEW CONCEPT IN THE THERAPY OF LEG ULCERS.)
Žernovický F.Jr., Marton E., Tomka J., Šefránek .V departmant of vascular surgery
NÚSCH Bratislava Slovakia
Žernovická K., ANGIO Bratislava
Common cause of venous leg ulcers is the ambulatory venous hypertension. A venous pressure above
45 mm Hg increases the probability of developement of an ulcer. The higher the ambulatory venous
pressure, the higher is the risk of the venous ulceration. The venous hypertension is the result of obstruction, reflux or combination of both. The aim of therapy has to be the reduction of venous hypertension..
First, we try to heal the venous defect.Thereafter, the goal should be to prevent the reulceration.
(24)
Standard techniques for treatment of venous hypertension ( crossectomy, stripping, endovenous
ablation, SEPS, sclerotherapy) did not significantly influence the time of defect healing. However ,
their importance for prevention of a recurrence is doubtless.
TIRS is a new technique for superselective obliteration of terminal reflux sources in the ulcer region. The philosophy of this technique is based upon transulcerous ultrasonography, where multiple
dilated venous plexuses are observ ed , oft with an extensive reflux. Therefore, the elimination
of these sources of local venous hypertension is essential for the healing of the ulcer – the basic
concept of TIRS. Selective obliteration of terminal reflux sources by means of ultrasound guided
foam sclerotherapy effectively eliminates local venous hypertension and accelerates the healing.
TIRS is painfree and and can be performed in outpatients . The costs are minimal as endovenous
treatment. We combine TIRS with VENEFIT RF ablation in one session for the treatemant of GSV or
SSV truncal insuficienci for patient with leg ulcer. The results of 42 TIRS procedures in our material
are presented.
LIEČBA VENÓZNYCH VREDOV PREDKOLENIA - IBA KOMPRESSIA ?
Žernovický F.
Angio – Bratislava
[email protected]
Venózne vredy predkolenia sú finálnym štádiom chronickej venóznej insufficiencie. Sú veľmi rezistentné voči liečbe a majú značnú tendenciu k recidívam. Trpí nimi až 1% západnej populácie.
Základom ich liečby je kompressia. Avšak v niektorých prípadoch a v niektorých situáciách ochorenia ďaľšie postupy a metódy sa stávajú potrebnými.
V priebehu hojenia sa okolo defektu môže objaviť a dlho pretrvávať nezvládnuteľná rezistentná
exsudatívna dermatitída a nový epitel zaniká. Lokálne aplikovaným kryštalickým hydrokortizónom
môžeme tento deštruktívny proces rýchlo zastaviť a reštartovať epitelizáciu.
V okolo 40% našich venóznych vredov bol prítomný insufficientný perforátor, alebo výrazné
varikozity. Ich uzavretie môže urýchliť hojenie a podľa našich skúseností účinne predchádzať
recidíve (z 5,8% na 0,7%).
Keď sa nám podarilo vyčistiť spodinu vredu, pomocou sonografie môžeme pod ňou nájsť veľké
venózne sinusy a tieto môžeme uzavrieť sklerotherapiou – tzv. metóda TIRS.
Od samého začiatku kompressívnej therapie nabádame pacienta aby veľa chodil. Aj pri kontrolách po zahojení vredu presviedčame pacienta, aby pokračoval v aktívnom spôsobe života s maximálnym množstvom chôdze. Spolu sa s kompressiou, sanáciou varixov a insufficientných perforátorov je to najúčinnejší spôsob prevencie recidívy.
PROTISTAFYLOKOKOVÝ FÁGOVÝ LYZÁT V LIEČBE CHRONICKÝCH
RÁN PREDKOLENIA NA PODKLADE CVI
Hana Zelenková
Private Clinic of Dermatovenerology – DOST Svidník, Slovakia
V práci sú prezentované výsledky hojenia chronických rán s infekciou vyvolanou stafylokokovou infekciou
vrátane MRSA prípravkom Stafal. Liek STAFAL je určený výhradne na miestnu aplikáciu u infekcií vyvolaných
stafylokokovými kmeňmi. Je použiteľný tak v humánnej ako aj veterinárnej medicíne pri všetkých formách
stafylokokových infekcií. Jeho úlohou je rozrušenie stafylokokových buniek v mieste prebiehajúcej infekcie.
STAFAL predstavuje významný prostriedok pri komplexnej liečbe chronických foriem stafylokokových infekcií (hnisavé afekcie kože a podkožia, infekcie postihujúce hlboko uložené mäkké tkanivo). Dôležitý je fakt,
(25)
že zabraňuje možnému prechodu do septického stavu. Je tiež dôležitou súčasťou preventívnych opatrení,
s cieľom zabrániť vzniku následných pyogénnych komplikácií po operatívnych zásahoch.
KONTAKTNÍ ALERGIE U PACIENTŮ S ULCUS CRURIS
Strouhalová Ivana, Drlík Lubomír, Slezáková Lenka, Paťavová Veronika
Kožní oddělení, Šumperská nemocnice a.s.
[email protected]
Ulcus cruris venosum je všeobecně známé onemocnění, zejména pro nelehkou a většinu prolongovanou
terapii související s celkovým zdravotním stavem, sociálními a ekonomickými podmínkami, spoluprací
lékaře a léčeného, ale především polypragmazií. To vede v mnoha případech k rozvoji komplikace, kterou
je kontaktně alergická dermatitida po prostředcích užívaných k jejich ošetřování. V letech 2012-2014
proběhla studie u hospitalizovaných pacientů - celkem 94 (33 můžů, 61 žen) dle kriterií - chronické ulcerace
dolních končetin v délce trvání (či recidivy) více jak 6 měsíců, s údajem nebo klinickou objektivizací iritace
okolí při užívání zevních léčebných prostředků, verifikací žilní etiologie ulcerací ( duplexní sonografie,
pletysmografie, dopplerovský průtokoměr) a následně průkazem kontaktní alergie epikutánními testy
(Evropská standardní sada a sada Leg ulcer - celkem 56 alergenů). Naše výsledky ukazují pozitivitu
minimálně jednoho kontaktního alergenu u 56,9% jedinců s ulceracemi dolních končetin. Jde o terén
zcela odlišný od ostatních lokalizací, je zde porušena epidermální bariérová vrstva, externa jsou aplikována
dlouhodobě, opakovaně, v okluzi, čímž se jejich senzibilizační potenciál zvyšuje. Zjištěné informace
by měly mít pro lékaře všech odborností starající se o tyto pacienty význam již při výběru vhodných
terapeutických prostředků a zároveň by se mohlo zvýšit povědomí o těchto komplikacích.
ZE ŽIVOTA BAKTERIÍ V CHRONICKÝCH RANÁCH
Júlia Černohorská
Dermal Centre Mělník
Na spodině chronických ran je poměrně živo. Nehojící se rány různé etiologie nejsou sterilní, protože jsou obývány různými druhy mikroorganizmů. Pokud se zaměříme na bakterie, zjistíme, že pro
různé typy ran jsou typické zejména některé druhy bakterií.
Tyto bakterie vytváří unikátní společenství – biofilm. V biofilmu bakterie mezi sebou vzájemně
komunikují mnoha způsoby. Jejich chování je při bližším zkoumání velmi racionální. Jako kdyby pochopily, že pouze vzájemnou spoluprací jsou schopny přežít. Proto při změně prostředí se jindy „nepřátelské“ a „soupeřící“ bakterie stávají dočasnými přáteli a vzájemnými ochránci. Život v biofilmu
je výhodný nejen z důvodů vyšší ochrany před antimikrobiálně působícími látkami, ale také kvůli
dodávání si vhodných živin, vytváření ideálního životního prostředí. Bakterie obohacují své prostředí
o látky a metabolické produkty, které využívají jiné druhy, zvyšují svojí odolnost vůči toxickým látkám,
UV záření, mechanickému poškození, bakteriofágům a predátorům.
V literárních pramenech se uvádí, že v 60% bioptických vzorcích odebraných ze spodiny chronických ran byl nalezený biofilm, oproti 6% biofilm obsahujících bioptických vzorků z ran akutních.
Neexistují přesná kritéria pro předpovězení, ve které ráně může vzniknout biofilm. Existují ale podmínky umožňující vznik biofilmu - ischemie, nekróza, nedostatečná výživa, komorbidity, některé léky,
snížená imunita.
Zkoumání a pochopení pravidel života v biofilmu je důležité z toho důvodu, že biofilm v chronických ranách prodlužuje hojení, stimuluje chronickou zánětlivou odpověď, vede k produkci kyslíkových radikálů a proteáz, narušuje novou epitelizační a granulační tkáň. Kromě těchto má mnoho
dalších účinků a proto je důležitý v procesu hojení chronických ran.
(26)
Zajímavé jsou také způsoby rezistence bakterií vůči antimikrobiálně působícím látkám. K těmto
mechanizmům patří například vznik perzistorů, snížení rychlosti růstu, vytvoření fyzickální a chemické bariéry, aktivace univerzální odpovědi na stres, změny cílové molekuly na povrchu buněčných
membrán a mnohých dalších.
„Životní styl“ bakterií je svým způsobem fascinující a jeho pochopení nám významně pomáhá například v léčbě chronických ran a mnoha dalších chronických onemocnění.
ANATOMICKÉ NÁZVOSLOVÍ ŽIL A JEHO POSLEDNÍ ZMĚNY
David Kachlík, 3,4Vladimír Musil, 1,2Václav Báča
Ústav anatomie, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze; 2Katedra zdravotnických studií, Vysoká škola polytechnická Jihlava; 3Středisko vědeckých informací, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova
v Praze; 4Ústav informačních studií a knihovnictví, Filozofická fakulta, Univerzita Karlova v Praze
[email protected]
1,2
1
Anatomické názvosloví je ve své latinské podobě oficiální od roku 1895 a celosvětově závazné
od roku 1955. Jeho poslední (devátá) revize byla vydána v roce 1998 jako Terminologia Anatomica. Oblast flebologie byla (jako jediná) rozšířena, díky aktivitě Mezinárodního flebologického svazu
a Mezinárodního angiologického svazu v letech 2001 a 2004, o 35 nových termínů. Eponyma byla
z anatomického názvosloví vyřazena v roce 1955, ale nově jsou flebology navržena tři k začlenění
mezi oficiální termíny (Cockettovy žíly, Santoriniho plexus, Giacominiho žíla). Práce představuje tyto
termíny a zaměřuje se blíže na některé z nich (např.extensio cranialis venae saphenae magna a na
názvosloví perforátorů), dále se věnuje nepřesnostem v názvosloví a návrhům pro jeho další rozšíření
v rámci příští (desáté) revize.
HOW CAN LASER WAVELENGTH INFLUENCE THE OUTCOME
OF ENDOVENOUS VARICOSE VEINS PROCEDURES?
Kašpar S.
Flebocentrum Hradec Králové
[email protected]
Aim: Diode (810-1470nm) and Nd:YAG (1064 and 1320nm) lasers are usually used for endovenous
laser therapy of varicose veins. The purpose of present study is the comparison between hemoglobin-specific 980nm diode laser and and water-specific 1320nm Nd:YAG and 1470nm diode lasers in
terms of side effects and therapeutic results.
Materials and Methods: Sixty limbs were operated on with diode 980nm laser with manual pull-back and in another 60 limbs Nd:YAG laser 1320 nm with automated pull-back was used. In 29 patients, both legs were operated on with laser - one leg with 980nm and another one with 1320nm.
In 16 cases new 1470nm diode laser combined with radial fiber was used,too. Endovenous laser
procedures of the great saphenous veins (GSV) were performed under tumescent local anesthesia
(TLA) in continuous mode according to usual protocol. Demographic data, TLA volumes and basic
laser parameters were comparable in all three cohorts. Results of the therapy were evaluated 5
days after procedure (D5) in all cases, in 980nm and 1320nm cohorts also after 1 month, 6 months
and 1 year. At D5 all patients completed short pain related questionnaire ( Table 1) and 10-cm visual analogue scale (VAS) was used to evaluate post-procedural pain. The eventual consumption of
analgetics were also recorded. Physician evaluated the size of bruising or hematoma, induration and
superficial phlebitis using 10-cm VAS at D5, too. Next visits consisted of evaluation of the actual QoL
(27)
(CIVIQ-2 questionnaire) and eventual sick leave by the patient and clinical CEAP score and the quality
of saphenous occlusion using duplex ultrasound by physician.
Results: Statistically significant difference in immediate postoperative pain (p=0.003) evaluated by
patient using 10-cm VAS was found (Figure 1): in 980nm diode group (median [inter-quartile range]:
2.15 [1.1- 4.2]) compared to 1320nm Nd:YAG group (1.4 [0.4-2.2]) and influence on usual daily activities (Figure 2) graded 1(best) to 5 (worst) (p=0.03): in diode group (2.5 [2 -3 ]) compared to Nd:YAG
group ( 2.0 [2-3]). Evaluation by physician using 10-cm VAS found statistically significant difference
in grade of bruising or hematoma (p<0.001) (Figure 3): in 980nm diode group (3.8 [3-5]) compared
to 1320nm Nd:YAG group (1.35 [0.4-2.5]) and in induration (p=0.04) (Figure 4): in diode group ( 0.4
[0-1]) compared to Nd:YAG group ( 0 [0-0.6]). There were no differences in quality of life, clinical
CEAP score and percentage of saphenous occlusion (Figure 5).
In 1470nm diode cohort similar or even better results were obtained: pain 1.25, daily activities 2.0, bruising 0.9 and induration 0, but no further statistical analysis was performed due to lower number of cases.
When both legs were operated on with laser, 19 patients preferred 1320nm device, 7 patients
980nm device and in 3 cases no difference was seen.
Conclusions: Efficacy of hemoglobin-specific and water-specific lasers is comparable in short and
mid-term horizon. The advantage of 1320nm and 1470nm devices consists in the least immediate
postprocedural discomfort and bruising which is very important for our patients. Radial fiber can
further increase these positive effects.
References
1. Proebstle, T.M., Sandhofer, M., Kargl, A., Gul, D., Rother, W., Knop, J., Lehr, H.A. thermal damage
of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg. 2002 Jul;28(7):596-600.
2. Weiss, R.A. Comparison of Endovenous Radiofrequency Versus 810nm Diode Laser Occlusion of
Large Veins in an Animal Model. Dermatol Surg 2002,28:56-61.
3. Goldman, M.P., Mauricio, M., Rao, J. Intravascular 1320-nm laser closure of the great saphenous
vein: a 6- to 12-month follow-up study. Dermatol Surg. 2004 Nov;30(11):1380-5.
4. Kaspar, S., Siller, J., Cervinkova, Z., Danek, T. Standardisation of parameters during endovenous
laser therapy of truncal varicose veins--experimental ex-vivo study. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2007 Aug;34(2):224-8.
5. Kabnick, L.S. Outcome of different endovenous laser wavelengths for great saphenous vein ablation. J Vasc Surg. 2006 Jan;43(1):88-93.
6. Launois, R., Reboul-Marty, J., Henry, B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ). Qual Life Res. 1996;5(6):539-554.
(28)
„Vydáváme knihy,
které mají cenu.“
Naše knihy, které získaly ceny:
Alzheimerova demence v praxi, Vanda Franková a kol.
– Národní psychiatrická cena profesora Vladimíra Vondráčka za rok 2012
Dětská alergologie, Vít Petrů a kol.
– Cena předsednictva České lékařské společnosti JEP
za nejlepší odborné knižní publikace za rok 2012
Léčba bolesti, Marek Hakl a kol.
– Cena Společnosti pro studium a léčbu bolesti
ČLS JEP za nejlepší knižní publikaci za rok 2011
Léčba pooperační bolesti, Jiří Málek, Pavel Ševčík a kol.
– Cena ČSARIM za nejlepší knižní publikaci za rok 2009
Očkovanie v špeciálnych situáciach,
Miloš Jeseňák, Ingrid Urbančíková a kol.
– Cena Slovenské infektologické
společnosti za publikaci za rok 2013
Psychiatrie v primární péči,
Ján Praško, Klára Látalová a kol.
– Kuffnerova cena za nejlepší
publikaci s psychiatrickou tematikou
vydanou tiskem za rok 2013
Neonatologie, Jan Janota, Zbyněk Straňák a kol.
Cena předsednictva České lékařské společnosti JEP
za nejlepší odborné knižní publikace za rok 2013
Recidivujúce infekcie dýchacích ciest
a imunomodulácia u detí, Miloš Jeseňák,
Zuzana Rennerová, Peter Bánovčin a kol.
– Cena Slovenské pediatrické společnosti
za nejlepší publikaci za rok 2012
O malém vzrůstu, Jaroslav Škvor
– Výroční cena Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem za rok
2010 za vědeckou a publikační činnost v kategorii „Publikace“
Roztroušená skleróza, Eva Havrdová a kol.
– Cena ČNS za nejlepší monografii
či učební text za rok 2013
Napsali jste knihu? Vydejte ji s námi!
Největší vydavatelství zdravotnických titulů v ČR
a pořadatel kongresů, konferencí a sympozií
Mladá fronta a. s. Mezi Vodami 1952/9, 143 00 Praha 4-Modřany
tel. 225 276 168, www.medical-services.cz, e-mail: [email protected]
POZNÁMKY
POZNÁMKY
MPFF® - mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce
Větší
balení
JEDINÝ LÉK
SE STUPNĚM DOPORUČENÍ
v nových mezinárodních Guidelines1
Zkrácená informace o přípravku Detralex SLOŽENÍ*: Flavonoidorum fractio purificata micronisata
500 mg (mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce - MPFF): Diosminum 450 mg, Flavonoida 50 mg
vyjádřené jako Hesperidinum v jedné potahované tabletě. INDIKACE*: Léčba příznaků a projevů chronické žilní insuficience dolních končetin, funkčních nebo organických:
pocit tíhy, bolest, noční křeče, edém, trofické změny, včetně bércového vředu. Léčba akutní ataky hemoroidálního onemocnění, základní léčba subjektivních příznaků a funkčních objektivních projevů hemoroidálního onemocnění. Přípravek je indikován k léčbě dospělých. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ*: Venolymfatická insuficience: 2 tablety denně. Hemoroidální onemocnění: Akutní
ataka: 6 tablet denně během 4 dní, poté 4 tablety denně další 3 dny. Udržovací dávka: 2 tablety denně. KONTRAINDIKACE*: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou
látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*: Podávání přípravku Detralex v symptomatické léčbě akutních hemoroidů nevylučuje léčbu dalších onemocnění konečníku. Pokud symptomy brzy neodezní, je
nutné provést proktologické vyšetření a léčba by měla být přehodnocena. INTERAKCE*: Žádné. FERTILITA*. TĚHOTENSTVÍ/KOJENÍ*: V experimentálních studiích na zvířatech nebyly zjištěny
teratogenní účinky a nebyly prokázány žádné anatomické anomálie ani potíže v chování mláďat během období kojení; nežádoucí účinky nebyly zaznamenány ani u lidí. Z dostupných údajů o podávání
přípravku těhotným ženám vyplývá, že nedochází k žádnému nepříznivému ovlivnění těhotenství ani plodu. Studie reprodukční toxicity na zvířatech neprokázaly vliv na fertilitu u samců a samic potkanů.
ÚČINKY NA SCHOPNOST ŘÍDIT A OBSLUHOVAT STROJE*: Žádný. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY*: Časté: průjem, dyspepsie, nauzea, vomitus. Vzácné: závratě, bolesti hlavy, pocit neklidu,
vyrážka, svědění, kopřivka. Méně časté: kolitida. Frekvence neznámá: ojedinělý otok obličeje, rtů, víček, výjimečně Quinckeho edém. Abdominální bolest**. PŘEDÁVKOVÁNÍ*: FARMAKOLOGICKÉ
VLASTNOSTI*: Venotonikum (venofarmakum) a vazoprotektivum. Detralex působí na zpětný návrat krve ve vaskulárním systému: snižuje venózní distenzibilitu a redukuje venostázu, na úrovni mikrocirkulace normalizuje kapilární permeabilitu a zvyšuje kapilární rezistenci; zvyšuje lymfatický průtok. UCHOVÁVÁNÍ*: Při teplotě do 30˚C. VELIKOST BALENÍ*: 30, 60 a 120 potahovaných tablet.
Datum revize textu: 4.3.2014. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis a je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, viz Seznam cen a úhrad léčivých přípravků:
http://www.sukl.cz/sukl/seznam-leciv-a-pzlu-hrazenych-ze-zdrav-pojisteni. Registrační číslo: 85/392/91-C. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER 50, rue Carnot, 92284
Suresnes cedex, Francie. Další informace na adrese: Servier s.r.o., Florentinum, Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, tel.: 222 118 111, www.servier.cz.
*Pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku ** Všimněte si prosím změny v informaci o léčivém přípravku Detralex
1. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology. 2014;33(2):126-139.
Z D R AV O T N Í K O M P R E S I V N Í
PUNČOCHY
MICRO

MICRO PROTECTION
plísňov
ová úprava
ov
ová
úp
- pokročilá antibakteriální a protiplísňová

Odvod vlhkosti od těla

Vhodné pro citlivou pokožku

Hedvábně měkký omak
BRILLANT

HIGH IQ – zajišťuje odvod
vlhkosti (potu) od těla

Elegantní lesk

Elasticita

Měkkost
COTTON

Stříbro & Aloe Vera - zabraňuje
růstu bakterií a tím eliminuje vznik
nepříjemných pachů

Vhodné pro citlivou pokožku

Vyvážená kombinace bavlny a mikrovlákna
www.maxis-medica.cz
Download

Program - Česká flebologická společnost