Originál žádosti předejte smluvnímu
zdravotnickému zařízení pojišťovny;
kopii žádosti přiložte k pojistné smlouvě.
Žádost adresována zdravotnickému zařízení.
Lékařská prohlídka bude provedena:
MUDr.
adresa:
Žádost o provedení lékařské prohlídky
Žádáme o provedení odborné lékařské prohlídky pro pojištěného (zájemce o pojištění) podle níže uvedeného rozsahu. Fakturujte a spolu s formulářem
lékařské prohlídky zašlete na adresu:
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, Centrum zákaznické podpory, Brněnská 634, 664 42 Modřice
Získatelské číslo / ID získatele:
Datum:
2
0
Sazba:
.......................................
Jméno a podpis získatele
Číslo pojistné smlouvy:
.......................................
Kontakt
Pojistná částka pro riziko smrti v součtu
všech platných pojistných smluv:
ortopedické
Požadujeme provedení lékařské prohlídky1):
Základní interní
(s EKG a orientačním vyšetřením moče)
Pojistná doba:
Kč
Základní Interní
+ laboratorní vyšetření
Základní interní
+ laboratorní vyšetření + HIV + ergometrie
A. POJISTITEL
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group, sídlo Templová 747, 110 01 Praha 1, Česká republika, IČ: 47116617, zapsaná v obchodním rejstříku u Městského soudu v Praze, sp. zn. B 1897.
B. POJISTNÍK
Rodné číslo:
Identifikace podle - druh a číslo průkazu:
Adresa trvalého pobytu
Pohlaví:
Muž
Žena
Státní příslušnost:
Ulice (místo), č. p. / č. or.:
Obec - dodací pošta:
Korespondenční adresa 2)
PSČ / ZIP kód:
Jiný stát než ČR:
Ulice (místo), č. p. / č. or.:
Obec - dodací pošta:
(není-li totožný s pojistníkem)
Rodné číslo:
Identifikace podle - druh a číslo průkazu:
Pohlaví:
Muž
Žena
Státní příslušnost:
Kontakt (telefon, mobil, e-mail):
PSČ / ZIP kód:
Jiný stát než ČR:
Ulice (místo), č. p. / č. or.:
Titul:
Jméno:
Příjmení:
Adresa trvalého pobytu
Kontakt (telefon, mobil, e-mail):
PSČ / ZIP kód:
Jiný stát než ČR:
C. POJIŠTĚNÝ
Titul:
Jméno:
Příjmení:
Obec - dodací pošta:
Pojištěný svým podpisem uděluje souhlas s provedením HIV testu a s tím, aby pojistitel zpracovával zjištěné údaje o zdravotním stavu. Pojistník se zavazuje svým podpisem, že pojistiteli
uhradí veškeré náklady spojené s provedením lékařské prohlídky v případě, že je možné uzavřít pojištění bez omezení (bez výluky plnění nebo rizikové přirážky) a pojistník přesto odstoupí
od záměru uzavřít pojistnou smlouvu nebo pojistnou smlouvu vypoví v zákonné lhůtě dvou měsíců od jejího uzavření.
Datum:
2
0
................................
Podpis pojistníka
................................
Podpis pojištěného
) Platnou variantu označte křížkem.
) Vyplňuje se, není-li totožná s adresou trvalého pobytu.
1
2
K-Vo-742-A
12/2008
Download

Vo-742 Zadost_lek_proh12-08_kod:Vo