Radiační
onkologie
2012
Sborník
8.
konference
Společnosti
příspěvků
radiační onkologie,
biologie a fyziky
Hradec Králové
2. – 3. března 2012
a
6.
konference všeobecných sester
a radiologických asistentů
Hradec Králové
3. března 2012
Editoři: Jiří Petera, Dagmar Švecová, Eva Plášilová
ISBN 978-80-260-1315-0
OBSAH:
8.
konference
Společnosti
biologie a fyziky
radiační onkologie,
I. Prostata a ORL
Akcelerovaná hypofrakcionovaná radioterapie lokalizovaného
karcinomu prostaty technikou RapidArc – první zkušenosti
Krupa P., Kudláček A., Komínek L., Kazda T., Odložilíková A., Šlampa P.,
Příjemská J.
Masarykův onkologický ústav, Brno ................................................................................14
Vliv dávky - celkové doby - objemu nádoru na pravděpodobnost dosažení
lokální kontroly u nádorů hlavy a krku léčených IMRT technikou
Kubeš J., Buřil J., Vondráček V.
Ústav radiační onkologie FN Na Bulovce, Praha .................................................................18
IMRT karcinomu prostaty - 5leté výsledky
Odrážka K.1-4, Doležel M.1,2, Vaňásek J.1, Vaculíková M.5, Zouhar M.6,
Šefrová J.7, Paluska P.6, Navrátil P.8, Broďák M.8, Morávek P.8, Hafuda A.9,
Prošvic P.9, Hoffmann P.10
1
Oddělení klinické a radiační onkologie, Multiscan & Pardubická krajská nemocnice
2
1. a 33. Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze
4
Katedra radiační onkologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
5
Oddělení radiační onkologie, Oblastní nemocnice Trutnov
6
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
7
Onkologická ambulance, Nemocnice Prachatice
8
Urologická klinika, FN Hradec Králové
9
Urologické oddělení, Oblastní nemocnice Náchod
10
Radiologická klinika, FN Hradec Králové ...........................................................................21
Studie CZERT – akcelerovaná RT vs. CHRT v léčbě nádorů hlavy
a krku – zhodnocení průběhu po 4 letech od zahájení
Kubeš J.1, Cvek J.2, Vošmik M.3, Vojtíšek R.4
1
Ústav radiační onkologie FN Bulovka a I. LF UK
2
Klinika onkologická FN Ostrava
3
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
4
Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň .........................................................22
4
Radiační onkologie 2012
Predikční faktory lokoregionální recidivy po samostatné brachyterapii
s vysokým dávkovým příkonem pro karcinom jazyka
Petera J.1, Sirák I.1, Tuček L.2, Hodek M.1, Paluska P.1, Kašaova L.1, Paulikova S.1,
Vošmik M.1, Doležalova H.2, Laco J.3
1
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
2
Stomatologická klinika, FN a LF Hradec Králové
3
Fingerlandův ústav patologické anatomie, FN a LF Hradec Králové ...............................23
II. plíce + GIT
Stereotaktická ablativní radioterapie plicních lézí přístrojem
CyberKnife – roční klinické zkušenosti
Feltl D., Cvek J., Skácelíková E., Otáhal B., Knybel L.
Klinika onkologická FN Ostrava .....................................................................................26
Chemoradiace ca anu – tolerance jako primární cíl?
Vítek P., Zapletal R., Holečková P., Pála M.
Ústav radiační onkologie Nem. Na Bulovce, Praha ..............................................................27
Hodnocení funkce análního svěrače u pacientů ozařovaných
pro karcinom prostaty
Zbořil P., Hudínková L., Cwiertka K., Gremlica D.
FN Olomouc ...............................................................................................................29
Vliv předoperační radiochemoterapie na expresi EGFR
adenokarcinomu rekta
Dvořák J.1, Sitorová V.2, Ryška A.2, Sirák I.1, Richter I.3,4, Hátlová J.2,
Melichar B.5, Petera J.1
1
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
2
Fingerlandův ústav patologie LFUK a FN Hradec Králové
3
Oddělení klinické onkologie, Krajská nemocnice Liberec, a.s.
4
LFUK Hradec Králové
5
Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc ......................................................................30
III. fyzikální sekce
Novinky u PTW Freiburg – dozimetrické přístroje a metodiky
Hofman A.
PTW Freiburg, Německo ..............................................................................................34
TLD audit v radioterapii v ČR: stav, zkušenosti a možnosti
Ekendahl D., Fáberová M.
Státní ústav radiační ochrany, v.v.i., Praha ..........................................................................35
Obsah
5
Použitelnost gafchromických filmů při nezávislých prověrkách v radioterapii
Dufek V., Horáková I.
Státní ústav radiační ochrany, Praha ..........................................................................39
Přístupy 4D radioterapie – praktické aspekty
Dvořák P.
The London Clinic, London, UK .....................................................................................41
Dozimetrická studie „RPM gated IMRT“ karcinomu jícnu
Dvořák P., Stevens S., McQuaid M.
The London Clinic, London, UK .......................................................................................42
Problematika dodání předepsané dávky do pohyblivého cíle
Knybel L., Otáhal B., Cvek J., Feltl D.
Klinika onkologická, FN Ostrava ....................................................................................43
IV. fyzikální sekce II.
Príspevok kontaminačných neutrónov k celkovej dávke
vo fotónových zväzkoch
Ivanková J.
Nemocnice Jihlava ........................................................................................................46
Vlastnosti diamantového detektoru – porovnání s ionizačními komorami
Navrátil M., Vondráček V.
ÚRO FNB Praha ...........................................................................................................47
Stanovení dozimetrické nejistoty vyplývající z měření ionizačními
komorami a výpočtu plánovacím systémem u polí IMRT/RapidArc®
Steiner M.1, Procházka T.2
1
Fakulta jaderná a fyzikálně inženýrská Českého vysokého učení technického v Praze
2
MOÚ Brno .......................................................................................................................48
Exaktní zaměření cílových objemů a zvyšování bezpečnosti při ozařování
Tobiáš P.
Elekta Services, s.r.o., Brno .................................................................................................50
Radiologická fyzika v medicíně – vzdělávání a praxe
Steiner M., Čechák T., Vávrů K., Urban T.
Fakulta jaderná a fyzikálně inženýrská Českého vysokého učení technického
v Praze, Katedra dozimetrie ionizujícího záření ..................................................................52
6
Radiační onkologie 2012
V. varia
Analgetická radioterapie v léčbě bolestivé patní ostruhy
Jansa J., Sirák I., Vošmik M., Petera J.
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové ..........................................56
Nové technologie v léčbě nádorů – biotechnologie a nanotechnologie
Filip S.
Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové ............................................58
VI. radiobiologie
Ako stanoviť pravdepodobnosť komplikácii pri nekonvenčnej frakcionácií
a re-ožarovaní z konvertovaných DVH?
Matula P., Končik J., Jasenčak J., Olejár M.
VOÚ a.s. Košice, Slovensko .......................................................................................60
Význam polymorfismů v genech ATM a TGFβ1, jako prediktorů pozdní
toxicity radioterapie u pacientek léčených pro pokročilý karcinom
děložního čípku
Paulíková S.1, Beránek M.2, Sirák I.1, Drastíková M.2, Vošmik M.1, Petera J.1,
Dušek L.3, Cvanová M.3
1
Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové
2
Ústav klinické biochemie a diagnostiky LFUK a FN, Hradec Králové
3
Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita v Brně .............................................64
VII. Gynekologie
3D-brachyterapie u pacientek s lokálně pokročilým karcinomem
děložního čípku - klinické výsledky
Doležel M.1, Vaňásek J.1, Odrážka K.1, Kroulík T.1, Hlávka A.1, Ulrych V.1,
Vinakurau S.1, Štuk J.4, Mrklovský M.2, Tichý M.3, Košťál M.3
1
Onkologické centrum, Pardubická krajská nemocnice a.s., Multiscan s.r.o.
2
Radiodiagnostické oddělení, Multiscan s.r.o.
3
Porodnicko-gynekologické oddělení, Pardubická krajská nemocnice a.s.
4
Oddělení radiační onkologie, Oblastní nemocnice Jičín, a.s .............................................68
Virtualní HDR léčba karcinomu čípku děložního přístrojem CyberKnife
Otáhal B., Doležel M., Cvek J., Knybel L., Seget J., Feltl D.
Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická ...........................................................70
Obsah
7
Konsolidační ozáření dutiny břišní po druhé linii chemoterapie pro relaps
karcinomu ovária
Stejskal J.1, 2, Kubecová M.3, Dvořáková D.4, Ulrych V.1, 2, Vaňásek J.1, 2
1
Oddělení klinické a radiační onkologie, Pardubická krajská nemocnice a.s., Pardubice
2
Multiscan s.r.o., Pardubice
3
Radioterapeutická a onkologická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha
4
Oddělení klinické onkologie, Oblastní nemocnice Náchod ...............................................71
Zpráva o činnosti SROBF
Petera J.
Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové ...............................................74
VIII. Podpůrná a paliativní onkologie
Ambulance paliativní onkologické péče – zhodnocení činnosti
za období 2008 – 2011
Filip S.
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové ....................................................76
IX. Postery
Total Body Irradiation - the Acute Radiobiological Response to Decreasing
of Transplantation Immunity
Bartlová R.1, Odložilíková A.1, Šlampa P.2
1
Department of Radiology Physics, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno
2
Radiation Oncology Clinic, Masaryk Memorial Cancer Institute and Faculty
of Medicine, Masaryk University, Brno ...............................................................................78
Radioterapie u karcinomu těla děložního: retrospektivní studie 1991-2008
Dolečková M., Kutová J., Králová D., Berkovský P., Chourová A.,
Kostohryzová Š., Rusinová J.
Onkologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s. ...............................................................79
Paliativní analgetická terapie kostních metastáz 186Rheniem-HEDP
Doležal J.
Odd. nukleární medicíny, Fakultní nemocnice, Hradec Králové a Univerzita Karlova Praha,
Lékařská fakulta v Hradci Králové .......................................................................................87
8
6.
Radiační onkologie 2012
konference všeobecných sester a radiologických
asistentů
I. Přednášky
Stereotaktická radioterapie v oblasti CNS a HN: 6D analýza stability dvou
komerčně dodávaných termoplastických masek pro neinvazivní fixaci
Binarová A., Szymiczková Z., Miřácká E.
CyberKnife Ostrava, Klinika onkologická, FN Ostrava ....................................................92
Využití zobrazovacích metod v radioterapii
Doležel J., Klečková N., Žáček M.
Komplexní onkologické centrum J. G. Mendela Nový Jičín ....................................................94
Stereotaktická rádiochirurgia v liečbe malígneho melanómu oka
Lučenič A., Fríbertová M., Chorváth M.
Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko, Klinika radiačnej
onkológie OÚSA a SZU ..................................................................................................96
Simultánní integrovaný boost při radioterapii prostaty
Poulová Z., Medková S.
Radiofyzikální oddělení, FN Na Bulovce, Praha ....................................................................97
Robotická radiochirurgie karcinomu prostaty – klinické výhody
systému CyberKnife
Miřácká E., Binarová A.
CyberKnife Ostrava, Klinika onkologická, FN Ostrava .......................................................98
Intersticiální brachyterapie u pacientů s CA prostaty z pohledu
všeobecné sestry
Genzerová L., Filáková I., Pechová M.
Radioterapie a.s., Purkyňova, Nový Jičín ........................................................................99
Identifikace potřeb pacientů v paliativní péči
Hajnová Fukasová E., Bužgová R., Holazová J.
Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní
asistence, Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická .......................................,.........100
Změny na pokožce v průběhu radioterapie a jejich ošetřování
Krejčířová I., Bagarová Z., Kolderová V.
Radioterapie a.s. Nový Jičín .........................................................................................103
Známe a respektujeme specifika národnostních menšin?
Šlaisová I.
Psychiatrická klinika FN Hradec Králové ....................................................................104
Obsah
9
Paliativní onkologická péče na MASCC/ISSO 2011, Athény, Řecko
Slováček L.
Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové ..............................................107
Poznatky z edukační stáže Maastricht (Holandsko)
Švecová D.
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové ............................................109
Péče o pacienty s onkohematologickým onemocněním na OKH FNKV
Becisová E.
Oddělení klinické hematologie a radioterapie, FNKV Praha ...................................................110
Musí nádorové onemocnění změnit život?
Roubíčková E.
Radioterapeutická a onkologická klinika, FNKV Praha .....................................................111
Nové trendy v sippingu
Kubátová, J.
Nutricia a.s., Praha ....................................................................................................112
Ošetřovatelská péče u pacientky po extravazaci
Feková J., Dostálová Š.
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové ..........................................113
Strategie zvládání stresu v kontextu práce sester Onkologické kliniky FNOL
Odehnalová V., Ročková Š., Šamaj M.
FN Olomouc ...............................................................................................................114
Specifika ošetřovatelské péče v onkologii
Ročková Š.
Klinika onkologická, FN Olomouc .................................................................................115
Vliv onkologické léčby na kardiovaskulární systém
Kňourková L., Ročková Š.
Onkologická klinika, FN Olomouc ...............................................................................117
II. Postery
Neonkologická rádioterapia a jej využitie
Matulová E.
Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko ..........................................120
Rádioterapeutické techniky v liečbe karcinómu prsníka
Micháleková E.
Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko ..........................................121
8.
konference
Společnosti
biologie a fyziky
Hradec Králové
2. – 3. března 2012
radiační onkologie,
12
Radiační onkologie 2012
I.
Prostata
a ORL
14
Radiační onkologie 2012
Akcelerovaná hypofrakcionovaná radioterapie
lokalizovaného karcinomu prostaty technikou
RapidArc – první zkušenosti
Krupa P., Kudláček A., Komínek L., Kazda T., Odložilíková A., Šlampa P., Příjemská J.
Masarykův onkologický ústav, Brno
Úvod
Hypofrakcionovaná akcelerovaná radioterapie (HART) je dle stále rostoucího počtu studií
optimálním frakcionačním režimem při léčbě lokalizovaných stádií karcinomu prostaty [1].
Využívají se přitom specifických radiobiologických vlastnosti karcinomu prostaty, především
poměru α/β, který je zřejmě výrazně nižší než u většiny nádorů, a odpovídá spíše pomalu
reagujícím tkáním nebo je ještě nižší, nejčastěji udávanou hodnotou je α/β= 1,5 Gy.
Při navyšování velikosti jednotlivé frakce proto paradoxně klesá pravděpodobnost pozdní
toxicity pro kritické orgány při zachování nebo i zvýšení účinnosti. Existující klinické studie
zatím tyto předpoklady potvrzují [2-6].
Při návrhu frakcionačního režimu HART je třeba počítat také s akutní toxicitou [7], která
s vyšší jednotlivou dávkou roste. Z toho důvodu není vhodné ozařovat 5 dní/týden, ale je nutné
vkládat jeden nebo více volných dní.
Materiál a metody
V roce 2011 na našem pracovišti dokončilo léčbu metodou hypofrakcionované akcelerované
radioterapie (HART) 44 pacientů. U pacientů s Ca prostaty nízkého rizika byla ozařována
prostata dávkou 20x3,0 Gy, U pacientů středního a v indikovaných případech vysokého rizika
byla ozařována prostata/baze semenných váčků dávkou 21 – 22x3,0/2,1 Gy.
Pro každého pacienta byl vytvořen standardní ozařovací plán technikou RapidArc v klasické
frakcionaci 38x2,0 Gy na oblast prostaty nebo 40x2,0/1,4 Gy na oblast prostaty/baze
semenných váčků. Podle zavedených standardů byly vyhodnoceny DVH pro konečník a močový
měchýř. Všechny požadované parametry byly vždy s velkou rezervou splněny. Poté bylo DVH
z plánovacího systému exportováno a importováno do programu Biogray. Pro modelování byla
použita data odvozená z projektu QUANTEC [11] pro chronickou toxicitu, data pro rektální
toxicitu jsou odvozeny z matematického modelu italské skupiny [7].
Zde byl proveden výpočet N/TCP pro tumor, močový měchýř a konečník pro normofrakcionaci
a vypočtené hodnoty zaznamenány. Následně byla provedena radiobiologická simulace
pro frakcionaci po 3 Gy. Požadavkem na výsledné schéma byla stejná nebo vyšší ekvivalentní
dávka na tumor, vyšší nebo stejné TCP a naopak stejné nebo nižší NTCP a to jako pro akutní
tak pro pozdní toxicitu [7-9]. Dle potřeby byly do ozařovacího schématu vkládány volné
dny. Před samotným ozářením každý pacient obdržel individuální kalendář.
Při každé frakci byly prováděny online IGRT korekce polohy pomocí CBCT. Vždy byl
vizuálně kontrolován objem močového měchýře a rekta, v případě distenze rekta nebo nízké
náplně močového měchýře oproti plánovacímu CT byla procedura přerušena a opakována
za 30 minut. Pacienti jednou týdně podstupovali lékařskou kontrolu s hodnocením toxicity.
Kontroly po radioterapii byly prováděny v intervalech 1, 4, 7 měsíců po RT, poté každých
6 měsíců.
15
Prostata a ORL
Výsledky
Při ukončení ozařovací série 22 (50 %) pacientů neudávalo žádnou toxicitu, 14 (32 %)
pacientů udávalo GU toxicitu G1, 8 (18 %) pacientů GI toxicitu G1, 5 (11 %) pacientů GU
toxicitu G2 a 1 (2, 3 %) pacientů GI toxicitu G2. Nebyl zaznamenán žádný případ toxicity G3.
1 měsíc po ozáření přetrvávala GU toxicita G1 u 11 (28 %) pacientů a GI toxicita u 4 (10 %)
pacientů. Kontrolu po 4 měsících po radioterapii zatím absolvovalo 20 pacientů (45 %), po této
době nebyl zaznamenán žádný případ G2 toxicity.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
RA HART
IMRT
RA HART IMRT
URO
GIT
G3
0%
0%
0%
G2
11%
7%
2%
0%
9%
G1
32%
44%
18%
53%
G0
57%
49%
80%
38%
Graf 1: Porovnání akutní toxicity zjištěné při kontrole před aplikací poslední frakce u pacientů
s karcinomem prostaty léčených hypofrakcionovanou akcelerovanou radioterapií technikou RapidArc
(n = 44) a pacintů léčených technikou IMRT standardní frakcionací (n = 138).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
GIT
URO
GIT
URO
GIT
URO
G3
0%
0%
0%
0%
0%
G2
2%
11%
0%
3%
0%
0%
0%
G1
18%
32%
11%
28%
10%
15%
G0
80%
57%
89%
69%
86%
85%
Graf 2: Vývoj akutní toxicity po aplikaci hypofrakcionované akcelerované radioterapie (n = 44)
16
Radiační onkologie 2012
Jako kontrolní byl zvolen soubor 138 pacientů ozařovaných na oblast prostaty nebo prostaty
a bazí semenných váčků metodou IMRT ozařovaných v MOÚ v letech 2007 – 2011. Jak je patrné
z uvedeného grafu, byla pozorována obdobná GU toxicita jako u metody IMRT, je však patrný
výrazný pokles GIT toxicity.
Při modelování akutních nežádoucích účinků pomocí programu Biogray se pravděpodobnost
akutní toxicity G2 a vyšší pohybovala nejčastěji v oblasti 10 – 16 % pro GI a 0 – 5 % pro GU trakt.
Diskuze
Hypofrakcionovaná akcelerovaná radioterapie karcinomu prostaty se z hlediska akutní toxicity
jeví jako bezpečná metoda. V našem souboru 44 pacientů nebyl pozorován žádný případ toxicity
G3, toxicita G2 byla pozorována pouze u 11 % pacientů v případě GU a pouze u 1 pacienta v případě
GIT. Metoda IMRT při normofrakcionaci dosahuje obdobných hodnot GU toxicity, vykazuje však vyšší
toxicitu na GIT. Vliv ozařovací techniky (RapidArc vs. IMRT) v tomto případě vzhledem k poměrně
jednoduchému tvaru pole nemá na výsledky vliv. Naopak jsou výsledky s velkou pravděpodobností
pozitivně ovlivněny denní verifikací polohy pacienta a náplně močového měchýře a rekta pomocí CBCT.
Modelování akutní toxicity pomocí programu Biogray predikuje nejčastěji hodnoty NTCP
10 – 16 % pro GIT a do 0 – 10 % pro GU trakt. V našem souboru jsme pozorovali opačný
poměr. Optimální metodou by bylo stanovení vlastních parametrů NTCP modelu, které by lépe
odpovídalo pozorovaným hodnotám.
V dalších letech bude hodnocena pozdní toxicita a terapeutická odpověď.
Závěr
V roce 2011 na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického ústavu v Brně ukončilo
44 pacientů s karcinomem prostaty nízkého nebo středního rizika (a v indikovaných případech
také vysokého rizika) léčbu metodou hypofrakcionované akcelerované radioterapie s individuálně
připraveným kalendářem. Tato metoda je pacienty velmi dobře tolerována, nebyl zaznamenán
žádný případ G3 toxicity, G2 toxicita byla pozorována pouze v 11 % případů pro GU, což odpovídá
obvykle pozorované toxicitě při použití metody IMRT, a pouze v 1 případě pro GIT (u IMRT 9 %).
Po skončení léčby příznaky rychle ustupovaly.
Použité radiobiologické modely akutní toxicity neodpovídají s dostatečnou přesností pozorované
pravděpodobnosti nežádoucích účinků, na základě získaných dat je však možné tvořit vlastní model
specifický pro dané pracoviště.
Hodnocení pozdní toxicity a účinnosti léčby bude vyžadovat delší sledování.
Dedikace
Práce byla podpořena Evropským fondem pro regionální rozvoj a státním rozpočtem České
republiky (OP VaVpI - RECAMO, CZ.1.05/2.1.00/03.0101).
Literatura
[1] Fowler JF, Nahum AE, Orton CG. The best radiotherapy for the treatment of prostate cancer
involves hypofractionation. Medical Physics. Sep 2006;33(9):3081-3084.
[2] Yeoh EE, Holloway RH, Fraser RJ, et al. Hypofractionated versus conventionally fractionated
radiation therapy for prostate carcinoma: Updated results of a phase III randomized trial.
International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Nov 2006;66(4):1072-1083.
[3] Ritter M, Forman J, Kupelian P, Lawton C, Petereit D. Hypofractionation for Prostate Cancer.
The Cancer Journal. Jan/Feb 2009;15(1).
Prostata a ORL
17
[4] Kupelian PA, Thakkar VV, Khuntia D, Reddy CA, Klein EA, Mahadevan A. Hypofractionated
intensity-modulated radiotherapy (70 GY at 2.5 GY per fraction) for localized prostate cancer:
Long-term outcomes. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Dec
2005;63(5):1463-1468.
[5] Timmerman RD. An Overview of Hypofractionation and Introduction to This Issue of Seminars
in Radiation Oncology. Seminars in Radiation Oncology.18.
[6] Macias V, Biete A. Hypofractionated radiotherapy for localised prostate cancer. Review
of clinical trials. Clinical & Translational Oncology. Jul 2009;11(7):437-445.
[7] Strigari L, Arcangeli G, Arcangeli S, Benassi M. MATHEMATICAL MODEL FOR EVALUATING
INCIDENCE OF ACUTE RECTAL TOXICITY DURING CONVENTIONAL OR HYPOFRACTIONATED
RADIOTHERAPY COURSES FOR PROSTATE CANCER. International Journal of Radiation
Oncology Biology Physics. Apr 2009;73(5):1454-1460.
[8] Michalski JM, Gay H, Jackson A, Tucker SL, Deasy JO. RADIATION DOSE-VOLUME EFFECTS
IN RADIATION-INDUCED RECTAL INJURY. International Journal of Radiation Oncology Biology
Physics. 2010;76(3):S123-S129.
[9] Viswanathan AN, Yorke ED, Marks LB, Eifel PJ, Shipley WU. RADIATION DOSE-VOLUME
EFFECTS OF THE URINARY BLADDER. International Journal of Radiation Oncology Biology
Physics. 2010;76(3):S116-S122.
[10] Michalski JM, Bae K, Roach M, et al. LONG-TERM TOXICITY FOLLOWING 3D CONFORMAL
RADIATION THERAPY FOR PROSTATE CANCER FROM THE RTOG 9406 PHASE I/II DOSE
ESCALATION STUDY. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Jan
2010;76(1):14-22.
[11] Bentyen, S., et al., Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic (QUANTEC):
An Introduction to the Scientific Issues, Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, Vol 76,
No. 3, Supplement , s. S3-S9
18
Radiační onkologie 2012
Prodloužení celkové doby radioterapie ovlivňuje
přežití bez biochemického selhání u nemocných
s karcinomem prostaty a iniciálním PSA > 12 ng/ml
Kubeš J., Bilská K, Dědečková K., Dvořák J., Vítek P, Suková J., Argalacsová S., Třebický F.,
Vondráček V., Buřil J.
Ústav radiační onkologie FN Na Bulovce a 1. LF UK, Praha
Úvod
Karcinom prostaty je považován za nádorové onemocnění, u kterého nemá celková
doba radioterapie vliv na léčebné výsledky. V poslední době však byly publikovány práce
prokazující vliv celkové doby radioterapie na přežití bez biochemického selhání alespoň
u některých podskupin nemocných s karcinomem prostaty. Provedli jsme analýzu nemocných
léčených v ÚRO FN Na Bulovce s cílem zhodnotit efekt celkové doby radioterapie na přežití
bez biochemického selhání.
Materiál a metody
V období od 4/03 do 12//07 jsme léčili s kurativním záměrem 525 nemocných. Rozdělení
do rizikových skupin bylo: nízké riziko - 179 (24,5 %), střední riziko – 125 (23.9 %); vysoké
riziko – 269 (51.5 %). Medián vstupní hodnoty PSA byl 12.4 ng/ml. Medián dávky radioterapie
byl 74 Gy (60-82 Gy) normofrakcionovaně. Neoadjuvantní hormonální léčba byla aplikována
u 306 nemocných (58.3 %), adjuvantní hormonální léčba u 197 nemocných (37.5 %). Medián
doby sledování pro celý soubor byl 50 měsíců. Podle předepsané dávky byla vypočtena
optimální doba radioterapie. Vypočetl se rozdíl mezi skutečnou dobou a aplikovanou dobou.
Dále se provedla analýza přežití bez biochemického selhání pro celý soubor a jednotlivé
podskupiny (rizikové skupiny, iniciální hladina PSA (medián), Gleason skore, neoadjuvantní
nebo adjuvantní hormonální terapie, dávka radioterapie), s mediánem doby prodloužení
radioterapie proti optimu jako proměnnou.
Výsledky
Medián celkové doby léčby byl 56 dnů (43-98). Medián prodloužení celkové doby
proti optimu byl 5 dnů (0-46). Pro celou skupinu nebyl pozorován statisticky významný
rozdíl mezi podskupinou s prodloužením do 5 dnů (včetně) nebo nad 5 dnů. Při analýze
podskupin nemocných jsme prokázali statisticky významný rozdíl v bDFS pro nemocné
s vstupní hodnotou PSA vyšší než medián (p=0.028). Tento rozdíl byl zvýrazněn při
aplikaci dávek nižších než 75 Gy (p=0.048). Pro nemocné s nižší počáteční hodnotou PSA
nebyl prokázán žádný vliv celkové doby léčby na bDFS (p=0.377). U nemocných léčených
adjuvantní hormonální terapií efekt celkové doby vymizel (p=0.985), u nemocných
léčených neoadjuvantní hormonální léčbou bez následující adjuvantní hormonální terapií
byl statisticky významný (p=0.04).
Obr. 1 ukazuje křivky přežití pro jednotlivé hodnocené podskupiny. Multivariatní
analýzou jsme hodnotili pro celou skupinu vliv iniciální hodnoty PSA, Gleason skore,
rizikovou skupinu, celkovou dávku radioterapie, aplikaci neoadjuvantní a adjuvantní
hormonální léčby a prodloužení celkové doby. Statisticky významně ovlivňovaly bDFS
riziková skupina, psa, gleason skóre a aplikace neo-adjuvantní hormonální léčby.
19
Prostata a ORL
Závěr
Prodloužení celkové doby radioterapie významně ovlivňuje bDFS u nemocných s vyšší
vstupní hodnotou PSA a při použití samostatné neoadjuvantní hormonální terapie. Aplikace
nižších dávek radioterapie zvýrazňuje vliv celkové doby léčby na bDFS.
a)
Vstupní PSA > 12 ng/ml;
b)
Vstupní PSA < 12 ng/ml;
p = 0,028
c)
s adjuvantní hormonální léčbou;
p = 0,377
d)
bez adjuvantní hormonální léčby;
p = 0,985
e)
dávka > 74 Gy;
p = 0,074
f)
p = 0,523
dávka ≤ 74 Gy;
p = 0,238
20
Radiační onkologie 2012
g)
s neoadjuvantní hormonální léčbou;
p = 0,128
h)
bez neoadjuvantní hormonální léčby.
p = 0,793
Obr. 1: Kaplan-Meier křivky přežití bez biochemického selhání pro podskupiny nemocných
s rozdílem proti optimální době (5 dnů) jako proměnnou.
Prostata a ORL
21
IMRT karcinomu prostaty - 5leté výsledky
Odrážka K.1-4, Doležel M.1,2, Vaňásek J.1, Vaculíková M.5, Zouhar M.6, Šefrová J.7, Paluska P.6,
Navrátil P.8, Broďák M.8, Morávek P.8, Hafuda A.9, Prošvic P.9, Hoffmann P.10
1
Oddělení klinické a radiační onkologie, Multiscan & Pardubická krajská nemocnice
2
1. a 33. Lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze
4
Katedra radiační onkologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha
5
Oddělení radiační onkologie, Oblastní nemocnice Trutnov
6
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
7
Onkologická ambulance, Nemocnice Prachatice
8
Urologická klinika, FN Hradec Králové
9
Urologické oddělení, Oblastní nemocnice Náchod
10
Radiologická klinika, FN Hradec Králové
Cíl
Analyzovat 5leté výsledky léčby u pacientů, kteří podstoupili radioterapii s modulovanou
intenzitou (IMRT) pro lokalizovaný karcinom prostaty.
Metody
V období červen 2003 – prosinec 2007 byli na Klinice onkologie a radioterapie FN Hradec Králové
léčeni 233 pacienti s karcinomem prostaty T1-3 N0 M0 metodou IMRT se suprakonvenční dávkou.
Zastoupení pacientů dle kategorie rizika bylo následujícího: nízké riziko 24 (10 %), střední riziko
73 (31 %), vysoké riziko 136 (59 %). Dávku 78 Gy obdrželo 160 mužů (69 %), zatímco u 73 mužů
(31 %) byla aplikována dávka 82 Gy (simultánní integrovaný boost SIB – prostata 82 Gy/41 frakcí,
semenné váčky 73.8 Gy/41 frakcí). Indikací pro SIB bylo od března 2005 onemocnění
se středním/vysokým rizikem bez infiltrace semenných váčků. Hormonální léčbu (HT) mělo
145 pacientů (62 %) – 128 neoadjuvantní (LHRH) a 17 adjuvantní (LHRH nebo oboustranná
orchiektomie). HT standardně dostávali pacienti s vysokým rizikem. PSA relaps byl definován
podle ASTRO Phoenix doporučení (nadir plus 2 ng/ml).
Výsledky
Medián sledování celého souboru pacientů je 4.0 roků (rozmezí 0.6-7.9 roků). Pravděpodobnost
5letého přežití bez PSA relapsu u pacientů s nízkým, středním a vysokým rizikem byla 100 %, 89 %,
respektive 83 %. Pacienti s nízkým rizikem měli významně lepší přežití bez PSA relapsu než pacienti
s vysokým rizikem (p=0.049, log-rank). Multivariační analýza (Coxova regrese) ukázala, že GS bylo
jediným významným prediktorem PSA relapsu: GS ≥7 znamenalo vyšší riziko relapsu (RR 2.55).
Pravděpodobnost 5letého celkového přežití u pacientů s nízkým, středním a vysokým rizikem byla 96 %,
89 %, respektive 90 %. Významné rozdíly v celkovém přežití mezi skupinami rizika nebyly prokázány
(nízké vs. střední p = 0.63, nízké vs. vysoké p = 0.57, střední vs. vysoké p=0.83). Univariační analýza
ukázala, že žádný ze zkoumaných parametrů (věk, TNM, GS, PSA) neměl vliv na celkové přežití.
Závěr
5leté výsledky IMRT karcinomu prostaty svědčí o tom, že eskalace dávky záření na úroveň
78/82 Gy dosahuje vysoké kontroly onemocnění, která je přinejmenším srovnatelná s efektem
radikální prostatektomie.
22
Radiační onkologie 2012
Studie CZERT – akcelerovaná RT vs. CHRT
v léčbě nádorů hlavy a krku – zhodnocení
průběhu po 4 letech od zahájení
Kubeš J.1, Cvek J.2, Vošmik M.3, Vojtíšek R.4
Ústav radiační onkologie FN Bulovka a I. LF UK
2
Klinika onkologická FN Ostrava
3
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
4
Onkologické a radioterapeutické oddělení FN Plzeň
1
Studie CZERT má za cíl srovnání efektu akcelerované frakcionace technikou concomitant
boost 69,5 Gy/5 týdnů s normofrakcionovanou chemoradioterapií z hlediska celkového přežití
a lokální kontroly u pacientů s lokálně pokročilými nádory hlavy a krku. Příprava studie byla
zahájena v roce 2007 a první pacient byl zařazen v 10/2007. Na studii se aktivně podílí výše
zmíněná pracoviště pod vedením dr. Kubeše.
K 12/2011 bylo do studie zařazeno 44 pacientů (Rameno A (chemoRT) = 22; rameno B
(concom. boost) = 22), z toho 20 pac. s tumorem laryngu, 17 pac. s nádorem v oblasti oropharyngu
a 7 pacientů s nádorem v oblasti dutiny ústní. U 4 se jednalo o klinické stadium (KS) III,
ostatní (40) byli ve KS IV. Zastoupení T a N stadiích bylo: T2 – 4 pac., T3-12 pac.; T4-28 pac.;
N0-3 pac.; N1-7 pac.; N2-25 pac, N3 -10. Průměrná velikost GTV: rameno A = 62 cm3;
rameno B = 59 cm3. Průměrná celková doba léčby: rameno A: 51 dne; rameno B: 39 dne.
Průměrný počet cyklů CHT v rameni A = 4,8 cyklu.
Výsledky
Toxicita:
průměrná maximální toxicita v celém souboru byla 2,6- rameno A: 2,6 a rameno B: 2,6.
Relaps onemocnění:
v celém souboru bylo zatím zaznamenáno 9 relapsů, rameno A: 6, B: 3 pac
Přes malý počet a velmi pomalý nábor pacientů studie probíhá a průběžné hodnocení ukazuje
na srovnatelnou akutní toxicitu obou ramen a trend k lepší lokální kontrole pro rameno B. Účast
dalších pracovišť v této velmi jednoduše koncipované studii je i nadále velmi vítána.
Prostata a ORL
23
Predikční faktory lokoregionální recidivy
po samostatné brachyterapii s vysokým dávkovým
příkonem pro karcinom jazyka
Petera J.1, Sirák I.1, Tuček L.2, Hodek M.1, Paluska P.1, Kašaova L.1, Paulikova S.1, Vošmik M.1,
Doležalova H.2, Laco J.3
1
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
2
Stomatologická klinika, FN a LF Hradec Králové
3
Fingerlandův ústav patologické anatomie, FN a LF Hradec Králové
Brachyterapie (BT) je alternativou chirurgické léčby u časných stádií karcinomu jazyka.
Riziko lokální recidivy je kolem 15 % a riziko uzlinového relapsu je 25 – 40 %. Cílem naší
retrospektivní studie byla analýza klinických a možných molekulárně biologických faktorů
lokální a regionální kontroly nádoru na limitovaném souboru pacientů s karcinomem předních
dvou třetin jazyka léčených samostatnou brachyterapií s vysokým dávkovým příkonem
(HDR BT) na naší klinice.
Byla hodnocena korelace lokální a regionální kontroly s klinickým stádiem, gradingem
nádoru, resekčními okraji, hloubkou nádorové invaze, expresí p16, EGFR, NFκB, HIF-1α, HER2,
Ku80 a COX2. Pravděpodobnost pětileté lokální kontroly byla 85% a lokoregionální kontroly
68%. Exprese p16 signifikantně korelovala s nižším gradem nádoru, ale ani grade ani p16
nekorelovaly s lokoregionální kontrolou tumoru. Biomarker lokální a regionální kontroly se nám
nepodařilo nalézt. Jediný faktor, který statisticky signifikantně souvisel s lokální, regionální
a lokoregionální kontrolou byla hloubka invaze tumoru, zvláště < 10 mm versus > 10 mm
(p = 0,05, 0,03, 0,01).
24
Radiační onkologie 2012
II.
Plíce
+ GIT
26
Radiační onkologie 2012
Stereotaktická ablativní radioterapie plicních lézí
přístrojem CyberKnife – roční klinické zkušenosti
Feltl D., Cvek J., Skácelíková E., Otáhal B., Knybel L.
Klinika onkologická FN Ostrava
Stereotaktická ablativní radioterapie se stala novým standardem léčby časného medicínsky
inoperabilního NSCLC. V nepřímém srovnání dosahuje stejných výsledků jako radikální operace.
Metodu lze rovněž použít v terapii oligometastatického postižení plic jinými zhoubnými nádory
(obvykle do 3 metastatických ložisek). Od srpna 2010 je v ČR k dispozici nejpreciznější metoda
stereotaktické ablativní radioterapie – robotický lineární urychlovač CyberKnife s řízením obrazem
v reálném čase a on-line kompenzací dýchacích pohybů.
Pracoviště autorů shrnuje zkušenosti s léčbou 103 pacientů (124 ložisek), z nichž 37
mělo primární plicní tumor inoperabilní z interních příčin a 66 oligometastatický proces plic.
Prezentovány jsou praktické zkušenosti, proveditelnost, toxicita a léčebná odpověď.
Plíce + GIT
27
Chemoradiace ca anu – tolerance jako primární cíl?
Vítek P., Zapletal R., Holečková P., Pála M.
Ústav radiační onkologie Nem. Na Bulovce, Praha
Úvod
Standardní chemoradioterapie nádorů anální oblasti typu spinocelulárního karcinomu
přináší vysokou účinnost za cenu vysoké toxicity. Režim ozáření pánve do 54 – 64 Gy
s konkomitantní chemoterapií mitomycin C + 5-FU je spojen s rizikem akutních nežádoucích
efektů III-IV. stupně přes 60 %. Toxicitu se nedaří predikovat a nebyl určen žádný rizikový
faktor. Navíc výsledky z klinických studií podléhají určité bias hodnocením pouze nemocných
adherujících k léčebnému režimu tzn. určitou disociací hodnocení tolerance vers. hodnocení
účinnosti. Cílem dalšího vývoje v chemoradiaci je na jedné straně režim s nižší toxicitou,
na straně druhé stratifikace nemocných a přiřazení vhodného režimu. Technikami IMRT
a simultánního integrovaného boostu se podařilo buď omezit akutní toxicitu, nebo aspoň
zkrátit režim tak, že lze předejít přerušení ozáření a snížení efektu. Některé práce pak přinášejí
zdánlivě kontroverzní výsledky typu „méně znamená více“. Kupř. u starších nemocných
(„elderly“) bylo dosaženo vysoké účinnosti a dlouhodobého přežití i při významné redukci
dávky záření i redukci chemoterapie. Během sledovaného období posledních 15 let v Ústavu
radiační onkologie prošla vývojem metodika chemoterapie i ozařování. Lze nyní hodnotit
některé parametry efektu a toxicity.
Metodika
V souboru 120 nemocných s ca anu byla aplikována radioterapie technikami 2D RT a 3DCRT (102)
nebo IMRT (18) včetně simultánního integrovaného boostu (SIB). Konkomitantní chemoterapie byla
aplikována převážně režimem mitomycin C + FU, pokud podání dovoloval performance status nebo
komorbidita. Nemocní jsou dále sledováni na témže pracovišti.
Předmětem analýzy jsou parametry účinnosti primární terapie, toxicity, celkového přežívání
a doby do relapsu. Lze určit vliv techniky režimu na toxicitu a účinnost terapie
Výsledky
Průběžně dosahujeme vysoké účinnosti chemoradioterapie s dosažením kompletní regrese
u více než 80 % nemocných. Medián přežívání v celém souboru je více než 10 letý. Medián
doby do relapsu nebyl dosažen. Akutní toxicita primární terapie je signifikantně nižší u IMRT
(p=0,002). U technik IMRT je signifikantně méně přerušení režimu (p < 0,05). Přerušení režimu
nebo nedostatečná adherence k režimu predikuje vyšší riziko nedosažení kompletní regrese
nebo kratší doby do relapsu. Riziko přerušení režimu nebo omezené adherence je nezávislé
na věku nemocných. U starších nemocných bylo aplikováno signifikantně méně chemoterapie
(p = 0,006). Přesto věk neovlivňuje pravděpodobnost dosažení kompletní regrese (p = 0,5)
a není významný rozdíl v době do relapsu (p = 0,3).
Diskuse
Prezentované hodnoty ukazatelů účinnosti terapie v retrospektivní analýze prokazují význam
únosné tolerance terapie a dodržení plánovaného režimu. Toxicitu primární chemoradiace
ca anu lze omezit více cestami. Lze zvýšit kvalitu radioterapie, technikou IMRT včetně SIB.
28
Radiační onkologie 2012
Také lze stratifikovat nemocné podle věku a zřejmě i komorbidity a modifikovat resp. redukovat
standardní režim chemoterapie.
Retrospektivní analýza umožňuje vyčlenit a popsat skupinu nemocných, na níž lze
problematicky vztahovat závěry velkých klinických studií. Zde představuje individuální přístup
účinnou cestu.
Plíce + GIT
Hodnocení funkce análního svěrače u pacientů
ozařovaných pro karcinom prostaty
Zbořil P., Hudínková L., Cwiertka K., Gremlica D.
FN Olomouc
29
30
Radiační onkologie 2012
Vliv předoperační radiochemoterapie na expresi
EGFR adenokarcinomu rekta
Dvořák J.1, Sitorová V.2, Ryška A.2, Sirák I.1, Richter I.3,4, Hátlová J.2, Melichar B.5, Petera J.1
1
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
2
Fingerlandův ústav patologie LFUK a FN Hradec Králové
3
Oddělení klinické onkologie, Krajská nemocnice Liberec, a.s.
4
LFUK Hradec Králové
5
Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc
Cíl
Receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR) je exprimován u 50 % - 70 %
adenokarcinomů rekta a je spojen s horší prognózou. Cílem studie je zhodnotit vliv předoperační
radiochemoterapie na expresi EGFR adenokarcinomů rekta, porovnáním exprese EGFR v endobiopsii
před zahájením předoperační radiochemoterapie a u stejných pacientů v chirurgickém resekátu
po předoperační radiochemoterapii.
Pacienti a metody
Do studie bylo zařazeno 53 pacientů (38 mužů a 15 žen) s lokálně pokročilým adenokarcinomem
rekta, kteří byli léčeni na Klinice onkologie a radioterapie FN Hradec Králové od února 2001
do listopadu 2006. Medián věku činil 63 (41 - 75) let. Medián předléčebné hladiny CEA činil 4,02
(0,39-62,39) μg/l. Anatomická sublokalizace nádoru: dolní rektum (0 - 5 cm) 19 pacientů, střední
rektum (výše než 5 - 10 cm) 28 pacientů a horní rektum (výše než 10 cm) 6 pacientů. Klinická
TNM klasifikace před předoperační radiochemoterapií: II. stadium 16 pacientů a III. stadium
37 pacientů.
Předoperační radiochemoterapie sestávala z radioterapie na oblast malé pánve ze 4 polí box
technikou, lineárním urychlovačem, ložiskovou dávkou 45 Gy/ 25 frakcí/ 5x týdně, následně
boost 5,4 Gy/ 3 frakce zmenšenými poli, s potenciací 5-fluorouracilem v dávce 200 mg/ m2 /den
kontinuálně, po dobu radioterapie, s víkendovými přerušeními. Ve snaze o dosažení vysoké homogenity
hodnoceného souboru, nebyli do studie zařazeni pacienti léčení IMRT technikou, boostem brachyterapie
nebo potenciací capecitabinem. Všichni pacienti dokončili plánovanou dávku radioterapie. Dva pacienti
nedokončili plánovanou potenciaci 5-fluorouracilem, z důvodu hematologické toxicity.
Chirurgický zákrok byl prováděn 4 - 6 týdnů po ukončení předoperační radiochemoterapie.
Po předoperační radiochemoterapii byla provedena radikální R0 resekce nádoru u 51 pacientů:
radikální resekce nádoru se zachováním anu u 22 pacientů a abdominoperianální amputace rekta
u 29 pacientů. Radikální resekce s mikroskopicky pozitivními okraji byla provedena u 2 pacientů:
u 1 pacienta se zachováním anu a 1 pacienta ambdominoperianální amputace rekta.
Patologická TNM klasifikace po předoperační radiochemoterapii: patologická kompletní
remise byla verifikována u 2 pacientů, u dalších 2 pacientů bylo nalezeno pouze mikroskopické
reziduum onemocnění, I.stadium 16 pacientů, II.stadium 18 pacientů, III. stadium 12 pacientů,
IV. stadium 3 pacienti, u IV. stadia se ve všech případech jednalo o metastázy jater zjištěné
při operaci. Downstaging činil 64 %.
Histologická vyšetření endobiopsie a chirurgického resekátu byla prováděna ve Fingerlandově
ústavu patologie FN v Hradci Králové. Materiál byl rutinně fixován v 10% formalinu, zpracován
běžnou parafinovou technikou a barven hematoxylinem-eozinem. Stanoven byl histologický
Plíce + GIT
31
typ nádoru a stupeň jeho diferenciace. U všech pacientů byl v předléčebné endobiopsii prokázán
adenokarcinom rekta. Grading v endobiopsii byl u 3 pacientů dobře diferencovaný, 32 pacientů
středně a 18 pacientů málo diferencovaný. Grading v resekátu byl u 3 pacientů dobře diferencovaný,
28 pacientů středně a 20 pacientů málo diferencovaný. V archivních parafinových bločcích byla
imunohistochemicky vyšetřena exprese EGFR. Ve světelném mikroskopu byla hodnocena pozitivita
reakce. Exprese EGFR byla hodnocena semikvantitativně (0 = žádná exprese; 1 = slabá exprese;
2 = středně silná exprese; 3 = silná exprese). K imunohistochemickému vyšetření byla použita
nepřímá imunohistochemická metoda s použitím avidin-biotinového vizualizačního systému LSAB+.
Ke statistickému hodnocení byl použit statistický program NCSS 2004.
Výsledky
Medián doby sledování souboru byl 64 měsíců (tj. 5,3 roku) od ukončení léčby. U 24 pacientů
došlo v průběhu poléčebného sledování k recidivě onemocnění, 26 pacientů v době sledování
zemřelo. V době hodnocení souboru žilo 26 pacientů bez známek onemocnění a 1 pacient
s recidivou onemocnění. 5-ti leté přežití bez příznaků onemocnění (DFS) celého souboru činilo
53 % (95 % CI: 39 - 66 %), 5-ti leté celkové přežití (OS) souboru činilo 56 % (95 % CI: 43 - 70 %).
Všechny recidivy se objevily do 5-ti let od ukončení léčby. V průběhu radiochemoterapie došlo
u 18 (34 %) pacientů k poklesu exprese EGFR, u 14 (26 %) pacientů k nárůstu exprese EGFR,
u 17 (32 %) pacientů zůstala síla exprese EGFR zachována, u zbylých 4 pacientů nebylo možné změnu
síly exprese EGFR zhodnotit z důvodu nedostatku materiálu pro imunohistochemické vyšetření.
Samotná síla předléčebné ani poléčebné exprese EGFR neměla signifikantní vliv na přežití
pacientů. Výrazně signifikantní vliv na přežití byl však zaznamenán v závislosti na změně exprese
EGFR v průběhu terapie. Pacienti, u kterých došlo v průběhu radiochemoterapie ke zvýšení
exprese EGFR, měli signifikantně kratší DFS (p = 0,003; HR = 3,02, 95 % CI: 1,15 – 7,98) a OS
(p = 0,005; HR = 2,86, 95 % CI: 1,10 – 7,40) než pacienti, u kterých nedošlo k žádné změně
exprese, nebo u kterých došlo k poklesu exprese EGFR. 5-ti leté DFS u pacientů s nárůstem
exprese EGFR činilo pouze 29 % (95 % CI: 5 - 52 %) oproti ostatním pacientům, u kterých činilo
61 % (95 % CI: 46 - 77 %). Obdobně 5-ti leté OS u pacientů s nárůstem exprese EGFR činilo
pouze 29 % (95 % CI: 5 - 52 %) oproti ostatním pacientům, u kterých činilo 66 % (95 % CI:
51 - 81 %). Všechny recidivy u pacientů s nárůstem exprese EGFR během radiochemoterapie
se objevily do dvou let od ukončení léčby. Nárůst exprese EGFR vyšel také jako jediný statisticky
signifikantní parametr ovlivňující DFS (p = 0,001) a OS (p = 0,04) v multivariantní regresní
analýze, hodnotící také klinické a patologické stadium onemocnění, vstupní a poléčebný
nádorový grading, elevaci CEA a downstaging tumoru během radiochemoterapie.
Závěr
Výsledky našeho hodnocení podporují závěry radiobiologických studií, které EGFR připisují
kritickou úlohu v cytoprotektivní a pro-proliferativní odpovědi lidských nádorových buněk, která je
indukovaná iradiací. Výsledkem zvýšené aktivity EGFR indukované iradiací je akcelerace nádorové
repopulace, která následně působí kontraproduktivně k léčbě zářením. U pacientů, u kterých
dochází v průběhu radiochemoterapie k aktivaci signálních cest napojených na EGFR by bylo
pravděpodobně výhodné kombinovat radioterapii s cílenou anti-EGFR terapií, případně zvážit její
zařazení v pooperační terapii. Dle výsledků této studie se jedná přibližně o jednu čtvrtinu pacientů
léčených předoperační radiochemoterapií pro lokálně pokročilý adenokarcinom rekta.
Poděkování: Studie byla podpořena výzkumným záměrem MZO 00179906.
32
Radiační onkologie 2012
III.
Fyzikální
sekce
34
Radiační onkologie 2012
Novinky u PTW Freiburg – dozimetrické přístroje
a metodiky
Hofman A.
PTW Freiburg, Německo
Fyzikální sekce
35
TLD audit v radioterapii v ČR: stav, zkušenosti
a možnosti
Ekendahl D., Fáberová M.
Státní ústav radiační ochrany, v.v.i., Praha
Úvod
Důležitou součástí systému zabezpečení jakosti v radioterapii je nezávislá dozimetrická
prověrka prováděná pro potřeby státní inspekce. Takovou prověrkou je tzv. korespondenční TLD
audit v radioterapii, který Státní ústav radiační ochrany (SÚRO) zajišťuje již od roku 1997.
Tento audit probíhá tak, že na radioterapeutická pracoviště jsou ve dvouletých intervalech
zasílány termoluminiscenční dozimetry (TLD) a úkolem pracoviště je provést jejich ozáření
v souladu s předepsanou metodikou. Porovnáním dávky naměřené pomocí TLD a dávky
stanovené pracovištěm je kontrolována kalibrace svazků na daném pracovišti. Tento základní
TLD audit je prováděn na státní náklady.
Již několik let dochází k významné modernizaci ve vybavení radioterapeutických pracovišť
v ČR. Do klinické praxe jsou zaváděny počítačově řízené lineární urychlovače umožňující složitější
způsoby ozařování v rámci 3D konformní radioterapie včetně IMRT, IGRT a stereotaktické
radioterapie. Zavádění nových technologií do klinické praxe však vyžaduje rozšiřování a inovaci
stávajících systémů zabezpečení jakosti, což se promítlo i do vývoje TLD auditu. V rámci
mezinárodní spolupráce byly vyvinuty nové postupy specificky zaměřené na lineární urychlovače
s vícelamelovými kolimátory (MLC). Tyto pokročilejší verze TLD auditu zatím nejsou ze strany státní
inspekce v praxi vyžadovány, ale lze je provést na objednávku radioterapeutického pracoviště.
Cílem práce je nejen shrnout dosavadní zkušenosti a výsledky z provozu TLD auditu,
ale rovněž prezentovat možnosti nejnovější verze TLD auditu specificky zaměřené na moderní
lineární urychlovače a plánovací systémy.
Metody
Dosud používané metody TLD auditu jsou popsány v příslušném Doporučení (1) vydaném
Státním úřadem pro jadernou bezpečnost. Jedná se o tyto postupy:
a) Kontrola dávky vypočtené plánovacím systémem za referenčních podmínek
b) Kontrola vypočtené dávkové distribuce s využitím víceúčelového fantomu
c) Kontrola vypočtených dávek pro lineární urychlovače s vícelamelovým kolimátorem.
Pro potřeby státní inspekce se provádí pouze varianta a), která spočívá v kontrole kalibrace
klinicky používaných teleterapeutických svazků záření X, gama a elektronů. Varianty b) a c)
byly prováděny v minulosti v rámci pilotních studií vázaných na výzkumné projekty (2,3,4).
V současné době je k dispozici nová metodika, která byla vyvinuta v rámci projektu
koordinovaného Mezinárodní atomovou agenturou (5). Tato metodika umožňuje kontrolovat
dávky vypočtené plánovacím systémem a aplikované lineárním urychlovačem s MLC v situacích,
kdy jsou používána malá ozařovací pole a výsledná dávková distribuce je ovlivněna přítomností
nehomogenit v ozařovaném objemu. Jedná se zejména o klinické situace, kdy se v ozařovaném
objemu vyskytují plíce nebo kosti. Tato metodika byla vyvíjena s ohledem na případy, kdy bylo
zjištěno, že některé typy výpočetních algoritmů používané v moderních plánovacích systémech
nepřesně počítají dávku. Chyba výpočtu přitom roste s klesající hustotou nehomogenit, s rostoucí
energií svazku a klesající velikostí pole (6).
36
Radiační onkologie 2012
Nová verze TLD auditu se provádí pomocí speciálního fantomu sestaveného z několika
do sebe zapadajících částí. Jednotlivé části jsou vyrobeny buď z polystyrenu, který lze považovat
za voděekvivalentní, anebo z materiálů ekvivalentních plicní nebo kostní tkáni. Součástmi
fantomu jsou i zasunovací bloky s otvorem pro TLD. Postup je takový, že fantom sestavený
předepsanými způsoby se skenuje pomocí CT. Snímky jsou převedeny do plánovacího systému.
Pro jednotlivé možnosti sestavení fantomu je pomocí plánovacího systému simulováno
ozáření svazkem záření X (< 12 MV) odpovídající běžným podmínkám léčebného ozařování
hrudníku. Dávka o velikosti 2 Gy je plánována pro TLD na centrální ose svazku. Do výpočtu musí
být zahrnuta korekce na příslušnou nehomogenitu. V případě fantomu s plicní nehomogenitou
se měření provádí i v poloze mimo centrální osu svazku. Dávky vypočtené plánovacím systémem
se posléze porovnávají s dávkami naměřenými pomocí TLD. Na následujících obrázcích a popiscích
jsou uvedeny požadované geometrie a parametry.
•
•
•
Běžné SSD nebo SAD
Pole 6 cm × 6 cm
D10 cm = 2 Gy
Obr. 1: Homogenní fantom
•
•
•
Obr. 2: Fantom s kostní nehomogenitou
Běžné SSD nebo SAD
Pole 6 cm × 6 cm
D10 cm = 2 Gy
37
Fyzikální sekce
•
•
•
Běžné SSD nebo SAD
Pole 6 cm × 6 cm
D10 cm = 2 Gy
Obr. 3: Fantom s plicní nehomogenitou
Pomocí fantomu lze provádět i ozáření radiochromických filmů. Příslušná metodika
pro vyhodnocení filmů je však stále ještě ve vývoji.
Výsledky a diskuze
V letech 1997 až 2011 bylo pomocí TLD auditu pro potřeby státní inspekce zkontrolováno
více než 1200 klinicky používaných radioterapeutických svazků. Ročně tak bylo prověřováno
v průměru přibližně 90 svazků. Počet svazků kontrolovaných za rok má narůstající tendenci,
jak jsou postupně kobaltové ozařovače nahrazovány lineárními urychlovači. Zatímco v prvních
letech provozu TLD auditu spadalo cca 10% výsledků do kategorie velkých odchylek (│Δ│ > 6 %)
nebo dokonce byly zaznamenány radiologické události (│Δ│ > 10 %), v posledních 10 letech
je situace stabilizovaná. Velké odchylky jsou výjimečné, činí méně než 2 % všech výsledků.
Po vyšetření těchto případů se nejčastěji ukazuje, že se jedná o důsledky náhodných chyb
při provádění ozáření TLD, obvykle jde o špatné nastavení parametrů ozáření.
Pilotní studie, v jejichž rámci byly testovány pokročilejší verze TLD auditu, naznačovaly, že v případě
nereferenčních podmínek ozáření může být četnost větších odchylek vyšší (2, 3, 4). Vzhledem k tomu,
že tyto verze TLD auditů se v praxi následně neuplatnily, není znám současný stav.
Nejnovější výše popsaná verze TLD auditu s fantomem s plicní a kostní nehomogenitou byla
testována v ČR ve spolupráci se 4 radioterapeutickými pracovišti. V jednom případě, kdy se nepodařilo
vysvětlit odchylku │Δ│ > 5% pro ozáření s plicní nehomogenitou, vzniklo podezření na špatný výpočet
dávky plánovacím systémem. Jednalo se o algoritmus typu „pencil beam“. Obdobné zkušenosti byly
hlášeny i ze zahraničí. Uvažuje se, že v případě algoritmu „pencil beam“, kdy výpočet dávky je modelován
podél linie, nemusí být dostatečně započítány změny transportu elektronů v laterálním směru nastalé
v souvislosti s přítomností nehomogenit (6). To může vést k chybně vypočtené dávkové distribuci.
Závěr
Za 15 let své existence prokázal TLD audit svůj přínos pro kvalitu radioterapie v ČR. Jeho
pravidelné provádění přispělo ke zlepšení klinické dozimetrie na pracovištích v ČR. Domácí
38
Radiační onkologie 2012
i zahraniční zkušenosti naznačují, že využití nejmodernějších komplexních sofistikovaných
technologií v praxi nemusí být vždy zárukou přesnosti v aplikovaných dávkách do cílového
objemu. V souvislosti s rostoucím využitím nových technologií by měly být adekvátně rozvíjeny
a modifikovány i nástroje systému zabezpečení jakosti. Nová verze TLD auditu je zaměřena
na potencionální kritická místa algoritmů moderních plánovacích systémů. Laboratoř v SÚRO
je schopna provést tento audit na objednávku radioterapeutických pracovišť.
Literatura
[1] Ekendahl, D., Valenta J., Horáková, I. Korespondenční TLD audit v systému jakosti
v radioterapii. Doporučení. Státní úřad pro jadernou bezpečnost (2005)
[2] Kroutilíková, D., Wicha, R. Zabezpečení jakosti radioterapie – plánovací systémy. Závěrečná
zpráva projektu IGA MZ ČR č. NC/5948-3. (2002)
[3] Ekendahl, D., Horáková, I. 3D konformní radioterapie – vývoj metod pro ustanovení systému
zabezpečení jakosti na národní úrovni. Závěrečná zpráva projektu IGA MZ ČR č. NC/7393-3. (2005)
[4] Kroutilíková, D., Novotný, J., Judas, L. Thermoluminescent dosemeters (TLD) quality
assurance network in the Czech Republic, Radioter. Oncol. 66, 235-244 (2003)
[5] IAEA coordinated research project (CRP) E2.40.16: “Dosimetry audits for complex treatment
techniques” (2009-2011)
[6] Enmark, M. Treatment Planning Algorithms. Přednáška v rámci kurzu ESTRO: Advanced
Treatment Planning Course, 6-10 March, 2011, Genova, Italy
Fyzikální sekce
39
Použitelnost gafchromických filmů při nezávislých
prověrkách v radioterapii
Dufek V., Horáková I.
Státní ústav radiační ochrany (SÚRO), Praha
Úvod
Gafchromické neboli samovyvolávací filmy jsou filmy, v nichž po ozáření ionizujícím zářením
dochází k barevnému zabarvení (zčernání). Tato barevná změna je dána polymerizací monomerů
v citlivé vrstvě filmu a je úměrná absorbované energii, a tím i dávce. Po ozáření se filmy
digitalizují na skeneru a následně se vyhodnocují pomocí speciálního software. Výhodou těchto
filmů je jednoduchá manipulace (není nutné filmy vyvolávat ve vyvolávacím automatu), tkáňová
ekvivalence a velmi nízká energetická závislost v oblasti megavoltážních fotonových svazků.
Nabízí se široké využití těchto filmů v současné radioterapeutické praxi, včetně použití
při zajišťování jakosti. Před jejich zavedením do praxe je však třeba důkladně se seznámit s jejich
vlastnostmi a optimalizovat způsob jejich použití.
Materiál a metody
V práci byly zkoumány dozimetrické vlastnosti gafchromických filmů EBT2 šarže F10070901B
spolu s vlastnostmi skenerů Epson GT 15000 a Vidar Dosimetry Pro Advantage, které má
SÚRO k dispozici. Zejména se zkoumala stabilita a homogenita odezvy skenerů, zahrnující
jak nehomogenitu skeneru, tak nehomogenitu filmu. Byly použity dva způsoby kalibrace filmů.
Použitelnost gafchromických filmů byla pak testována pro vybrané testy prováděné při nezávislých
prověrkách v radioterapii (shoda velikosti radiačního pole s nominální hodnotou, přesnost polohování
lamel vícelamelového kolimátoru – paralelní proužky a skládání polí). Dále bylo testováno použití
gafchromických filmů pro stanovení plošné dávkové distribuce při nezávislé prověrce radioterapie
prostaty a také pro měření dávkových profilů malých polí (2 cm x 2 cm a 5 cm x 2 cm).
Výsledky
Byly zjištěny problémy s dlouhodobou stabilitou odezvy skeneru Vidar, kdy při skenování
gafchromických filmů s odstupem několika hodin až deseti dnů od ozáření byl změřen rozdíl
v průměrných hodnotách pixelů až 10 %. U skeneru Epson byla stabilita odezvy skeneru
do 2,5 %. Dále byla zjištěna výrazná nehomogenita odezvy skeneru Epson, navíc závislá
na velikosti nazářené dávky. Při ozáření gafchromických filmů EBT2 dávkou přibližně 2,3 Gy
byla tato nehomogenita (v dávce) až 16 %. Zjištěna byla také výrazná nehomogenita
gafchromických filmů EBT2 a rovněž rozdíly mezi nehomogenitou těchto filmů ze dvou různých
šarží. Porovnáním se potvrdilo, že nehomogenita gafchromického filmu EBT2 je vyšší než
nehomogenita radiografického filmu Kodak X-Omat V.
Diskuse
Uvedené výsledky a z nich plynoucí poznatky se vztahují pouze k dané šarži gafchromických
filmů. Bohužel máme od výrobce těchto filmů potvrzeno, že se jedná o jednu z nejranějších
a nejhorších šarží. Novější šarže se již vyznačují výrazně lepšími vlastnostmi. Při použití jiné
šarže gafchromických filmů EBT2 tak mohou být výsledky odlišné. Stejně tak uvedené výsledky
platí pouze pro konkrétní použité skenery Epson a Vidar.
40
Radiační onkologie 2012
Limitací použitého skeneru Epson je maximálně 8-bitová hloubka, jež poskytuje pouze
256 hodnot stupňů šedi resp. dávek a také užitečný rozsah dávek pouze do 3 Gy. Limitací
použitého skeneru Vidar je horší dlouhodobá stabilita odezvy skeneru Vidar a nemožnost přímého
skenování filmů menších než přibližně 18 cm x 10 cm.
Závěr
Na základě testování byl pro každý test nezávislé prověrky vybrán vhodný skener a navržen
optimální způsob použití filmů EBT2. Rovněž byl vypracován doporučený obecný postup práce
s gafchromickými filmy a zásady správného zacházení s těmito filmy. Vzhledem ke zjištěným
limitacím obou zkoumaných skenerů je třeba při používání gafchromických filmů věnovat velkou
pozornost také výběru skeneru. Výrobce gafchromických filmů EBT2, firma ISP, doporučuje
pro skenování filmů používat skenery Epson (nejlépe Epson 10000XL, popřípadě Epson V700,
V750, 1680 nebo 4990), skenovat gafchromické filmy v 16ti bitové hloubce a nepoužívat žádné
softwarové úpravy snímků (No color corrections). Gafchromické filmy EBT2 doporučujeme
používat pouze k relativním měřením.
Domníváme se, že gafchromické filmy jsou, za předpokladu důkladného seznámení se s jejich
vlastnostmi a pečlivého zacházení, s výhodou použitelné pro vybrané testy prováděné při nezávislých
prověrkách. Také se domníváme, že gafchromické filmy EBT2 jsou vhodné k měření dávkových
profilů malých polí. Pro účely hodnocení plošných dávkových distribucí pomocí gafchromických filmů
je třeba provést ještě další studie a porovnání s jinými metodami.
Zásady správného zacházení s gafchromickými filmy:
• Manipulovat s gafchromickými filmy pouze s rukavicemi.
• Dotýkat se gafchromických filmů pouze na jejich okraji.
• Při střihání gafchromických filmů na menší dílky označovat všechny dílky a sledovat jejich
orientaci vzhledem k původnímu filmu, a to jak natočení filmu (portrait a landscape), tak stranu
filmu. Je třeba vždy zachovávat jednu stranu, stejnou při kalibraci a při měření.
• Udržovat gafchromický film čistý. Stírat z něj prach.
• Před ozářením a skenováním prohlédnout film a vědět o jeho výrazných, např. lokálních
nehomogenitách.
• Před skenováním zajistit čistou skenovací plochu skeneru.
• Vystavovat gafchromické filmy co nejméně světlu. Skladovat filmy v černých obalech
na temných místech (např. ve skříni).
• Skenovat gafchromické filmy jednotně. Např. čelní stranou EBT2 filmu proti obličeji.
• Kalibrace gafchromických filmů je platná pouze pro dané nastavení systému gafchromický
film a skener (bitová hloubka, orientace filmu vzhledem ke skeneru, rozlišení) a pro danou šarži
gafchromických filmů.
• Skenovat gafchromické filmy, pokud možno, vždy ve stejném časovém odstupu od ozáření.
Tento časový odstup by měl být stejný jako při kalibraci.
• Časový odstup skenování filmů od jejich ozáření by neměl být menší než přibližně
4 až 6 hodin.
• K vyhodnocení gafchromických filmů nepoužívat oblast u krajů filmů (např. pás 1-2 cm).
• Vždy ověřovat zda výrazné nehomogenity nemohou být způsobeny lokální nehomogenitou
gafchromického filmu.
• Ověřovat, že rozmezí dávek měřených pomocí gafchromických filmů se nachází v rozmezí
dávek použitých ke kalibraci.
Fyzikální sekce
Přístupy 4D radioterapie – praktické aspekty
Dvořák P.
The London Clinic, London, UK
41
42
Radiační onkologie 2012
Dozimetrická studie „RPM gated IMRT“
karcinomu jícnu
Dvořák P., Stevens S., McQuaid M.
The London Clinic, London, UK
Fyzikální sekce
43
Problematika dodání předepsané dávky
do pohyblivého cíle
Knybel L., Otáhal B., Cvek J., Feltl D.
Klinika onkologická, FN Ostrava
Cíl
Cílem prezentace je zhodnotit možnosti dodání předepsané dávky do cílového objemu
v případě, kdy nemůžeme využít žádnou z metod sledování cíle a jsme nuceni použít ITV.
Metody
Pro ozařování plicních ložisek nabízí systém CyberKnife dvě metody pro sledování cíle. Můžeme
sledovat přímo cílové ložisko (XSight Lung) na základě rozdílů denzit plicní tkáně a ložiska. Druhou
z možností je sledování kontrastních markerů, které jsou do ložiska implantovány před léčbou.
V případech, kdy nemůžeme využít žádnou z metod sledování cíle, přistupujeme k ozařování ITV
a sledování polohy pacienta pomocí páteřních struktur.
Během stereotaktického ozařování využíváme desítky až stovky malých polí, které mohou být
zacíleny do jednoho či mnoha isocenter. Výsledná dávka v ložisku je sumací dávek z jednotlivých
polí. Z těchto důvodů existuje riziko, že daný svazek „mine“ vlastní tumor obsažený v ITV a dojde
k jeho podzáření. Předpokládáme, že pokud použijeme méně isocenter, ideálně jedno, a větší
ozařovací pole, bude riziko podzáření ložiska menší.
Cílem práce je ověřit naše současné metody plánování a doručování dávky do ITV. Prokázat
zda je dávka dodána do ložiska přesně popřípadě nalézt vhodnější způsob stereotaktického
ozařování ITV a to hlavně změnou velikosti kolimátorů či množstvím použitých isocenter.
Pro simulaci ozařování ITV byl využit Dynamic Thorax Phantom simulující hrudník pacienta. Dávka
byla měřena ionizační komorou PinPoint. Frekvence dýchání byla stanovena na 12 cyklů/min.
Závěr
Při použití větších kolimátorů než je 30 % velikosti ITV je změřená dávka v centru GTV
do 5 % pro isocentrické i neisocentrické plánování.
Při použití menších kolimátorů než je 30 % velikosti ITV je změřená dávka cca +10 %
u isocentrického plánování a cca -15 % u neisocentrického plánování.
V současné době nemůžeme doporučit použití malých kolimátorů (< 30 % ITV) pro ozařování ITV.
44
Radiační onkologie 2012
IV.
Fyzikální
sekce II.
46
Radiační onkologie 2012
Príspevok kontaminačných neutrónov k celkovej
dávke vo fotónových zväzkoch
Ivanková J.
Nemocnice Jihlava
Viacerí autori sa od uvedenia lineárnych urýchľovačov s energiami fotónov nad 10 MV
do klinickej praxe zaoberajú vznikom kontaminačných častíc. Vo väčšine prípadov uvádzajú ako
nežiadúci predovšetkým kontaminačné neutróny, pretože negatívne prispievajú k celkovej dávke,
a to najmä v oblasti krirických orgánov.
Neutróny sú z radiologického hľadiska častice s vysokou radiobiologickou účinnosťou.
To znamená, že v kritických orgánoch sa môže deponovať značný dávkový ekvivalent aj napriek
malej absorbovanej dávke. S tým súvisí predovšetkým navyšovanie rizík, či možná indukcia
nového nádorového ochorenia v ožarovanej oblasti. Obe súvislosti sú samozrejme nežiadúce.
Tento fakt sa bohužiaľ nedá postihnúť výpočtom v plánovacom systéme. Ponúkajú sa preto
dve možnosti – (1) priame meranie alebo (2) simulácia pomocou metódy Monte Carlo. V prípade
merania sa používajú TLD, BF3 detektory a Bonnerove sféry. Pre výpočty Monte Carlo je jednou
z najpoužívanejších sada MCNPX, ktorá poskytuje pohodlné nástroje na simulovanie interakcii
častíc v ľubovoľnej geometrii.
Názory autorov sa rozchádzajú najmä v otázke prahovej energie, pri ktorej sa významne začína
uplatňovať tvorba neutrónov. Úvahy začínajú na úrovni 10 MV príp. 15 MV. Detekcia takto vznikntých
neutrónov však nie je ľahká. Jedná sa totiž o málo častíc čo do počtu, tak isto ako aj o malé
toky častíc. To ale neznamená, že nie je potrebné zaoberať sa takto nevýzamným prídavným
žiarením. Hlavným problémom pri štúdiu tohoto typu žiarenia je, že nie je možné presne určiť
miesto interakcie častíc v tele pacienta. Inými slovami, nie je možné jednoducho určiť, aký skutočný
príspevok k celkovej dávke tieto častice predstavujú, hlavne teda na kritické orgány.
V tejto rešerši sa teda pokúsime nájsť odpoveď na otázky prahovej energie, kde sa začína
významne uplatňovať tvorba neutrónov a ako veľmi ovplyvňuje celkovú dávku.
Zo záverov práce vyplýva, že existuje priama závislosť medzi počtom monitorových jednotiek
a navýšeniu dávky od kontaminačných neutrónov. Energie, ktoré sú významné pre tvorbu
neutrónov v prostredí hlavice začínajú na 10 MV. Táto skutočnosť bola potvrdená meraním
i výpočtami pomocou Monte Carlo. Pre príklad, pri ožarovaní nádorov v oblasti krku technikou IMRT
bolo pri predpísaných 60 Gy doručených priemerne asi 14 000 MU a dávka od kontaminačných
neutrónov bola takmer 2 mGy na kritické orgány a 1,8 mGy na cieľový objem. U liečenia
nádorového ochorenia prostaty bola predpísaná dávka 75,5 Gy, počet monitorových jednotiek sa
ale vyšplhal iba na 9 400 a dávka od kontaminačných neutrónov bola 1,2 mGy na kritické orgány
a obdobná dávka bola určená i na cieľový objem. Výpočtami sa ďalej ukázalo, že na 1 Gy pripadá
pri energii 15 MV fotónového žiarenia približne 10 μGy neutrónového žiarenia.
Vzhľadom k mechanizmu vzniku neutrónov je zrejmé, že ich tvorba má najväčší význam v hlavici
lineárneho urýchľovača. Z ďalších uvedených výsledkov tiež vyplýva, že u veľmi modulovaných
IMRT plánov, kde je počet monitorových jednotiek rádovo vyšší, rastie i dávka od neutrónov.
Záverom práce zostáva fakt, že z hľadiska neutrónovej kontaminácie, nie je dôvod nepoužívať
fotónové zväzky s vyššou energiou.
Fyzikální sekce II
Vlastnosti diamantového detektoru – porovnání
s ionizačními komorami
Navrátil M., Vondráček V.
ÚRO FNB Praha
47
48
Radiační onkologie 2012
Stanovení dozimetrické nejistoty vyplývající
z měření ionizačními komorami a výpočtu
plánovacím systémem u polí IMRT/RapidArc®
Steiner M.1, Procházka T.2
1
Fakulta jaderná a fyzikálně inženýrská Českého vysokého učení technického v Praze
2
MOÚ Brno
Jedná se o část dizertační práce autora zabývající se problematikou měření ionizačních
komor v nereferenčních radiačních polích. Cílem je precizovat již zavedené metody ověřování
IMRT/RapidArc a to především důslednou kontrolou geometrie radiačního pole a pozice
samotné radiační komory. Samotná odezva ionizační komory je pak studována simulací
Monte Carlo.
Ionizační komory CC 01, IC 10 a FC65 –P jsou lokalizovány v radiačním poli prostřednictvím
projekce kV polohy ionizační komory do MV snímků. Aby tato projekce mohla být provedena,
je studována geometrická robustnost zobrazovacích systémů. Pro detekci polohy komory byl
vyvinut algoritmus v programu Mathematica a otestována jeho robustnost. Pro stanovení
vztahu mezi souřadnicovými systémy kV a MV byly použity snímky ocelové kuličky. Střed
této kuličky lze velmi přesně detekovat hledáním „pixelového těžiště“, viz obr 1.
10
LNG [mm]
5
0
5
10
15
x = 0.153 mm
y = - 0.948 mm
gantry = 0
LAT = 0 mm
LNG= 0 mm
VRT = - 500 mm
10
5
0
LAT [mm]
5
10
Obr. 1: Automatický algoritmus napsaný v programu Mathematica detekoval střed = těžiště
ocelové kuličky z projekce na MV snímku. Těžiště je počítáno iterační metodou v oblasti vyznačené
obdélníkem. Přes značný šum v informaci daný vysokou energií záření je chyba této metody
menší než 0.5 mm. Souřadný systém má počátek přesně uprostřed detektoru. Vlevo zobrazení
stupně šedi. Vpravo detail „izodózní“ zobrazení. T
Pozice lamel jsou detekovány na megavoltážnch snímcích a konfrontovány s naplánovanou
polohou. Na základě simulací polostínů na MV snímcích s využitím EGSnrc/BEAMnrc byl
v programu Mathematica vyvinut algoritmus pro stanovení skutečných fyzických pozic lamel
z MV snímků. Ty jsou potřebné pro následné simulace odezvy ionizační komory metodou
Fyzikální sekce II
49
Monte Carlo. Lze prokázat, že pozice MLC jsou s přijatelnou přesností reprodukovatelné,
a není tedy nutné snímat a zpracovávat každé měřené radiační pole.
Po stanovení vzájemné pozice ionizační komory a radiačního MLC se v systému
EGSnrc/BEAMnrc/Chamber vypočte odezva ionizační komory pro sadu statických MLC polí. Poměr
této odezvy vůči referenčnímu poli je srovnán s obdobnými poměry získanými měřením a vypočtené
v plánovacím systému. V současné době probíhá analýza dat naměřených a vypočtených
pro statická pole.
50
Radiační onkologie 2012
Exaktní zaměření cílových objemů a zvyšování
bezpečnosti při ozařování
Tobiáš P.
Elekta Services, s.r.o., Brno
V roce 2010 byla v „The New York Times“ zveřejněna informace o nejčastějších příčinách
mimořádných událostí při procesu ozařování pacientů, ze které vyplývá, že hlavní měrou se na nich
podílí lidský faktor a neuspořádané pracovní podmínky (hektická atmosféra, velký nápor pacientů,
nedostatek personálu, neinformovanost pacientů, nesprávné spoléhání na rutinu atd.).
Bylo zveřejněno i vyhodnocení příčin mimořádných událostí, z nichž nejzávažnější jsou:
46 % minutí cílového objemu
41 % nesprávná dávka radiace
8 %
8 % ozáření nesprávného pacienta
41 %
46 %
Abychom mohli tyto příčiny eliminovat, musíme zajistit:
• systematickou kontrolu jednotlivých činností a postupů a tím předcházet nežádoucím
pochybením, jejichž následky v radioterapii mohou mít fatální následky,
• bezpečí pacientů, snižování jejich zátěže v oblasti fyzikální i psychické a za daných okolností
zabezpečit relativní zvyšování jejich komfortu,
• efektivnější využívání přístrojového vybavení i časového potenciálu pracovníků.
Z výše uvedených důvodů vznikla nutnost kontroly postupů a byl vyvinut identifikační systém
Identify™, který je jedním z modulů radioterapeutického informačního systému MOSAIQ.
Systém tvoří radiofrekvenční systém, který je spojen komunikačním modulem obsluhy (IPOD)
a ověřuje identitu pacienta, polohu (včetně použití správných fixačních prostředků), aplikaci
správného plánu a další parametry nutné pro správný průběh léčebného ozařování.
Ověření jednotlivých podmínek je potvrzeno obsluhou. Nesplnění kteréhokoliv z přednastavených
parametrů blokuje spuštění ozařování. Integrace se systémem MOSAIQ® pak garantuje správné
nastavení pro každého pacienta a zpracování jeho údajů od chvíle, kdy pacient nastoupí na kliniku,
jsou identifikovány veškeré jeho údaje, které jsou poté verifikovány lékařem nebo obslužným
personálem jak na ošetřovně, tak na dalších místech kliniky vč.ozařoven.Systém tak zajišťuje
nezávislé „real-time“ ověření nutných senzitivních parametrů bez dopadu na workflow terapie.
51
Fyzikální sekce II
Pro zkvalitnění zaměření cílového objemu měkkých tkání byla zavedena metoda obrazem
řízené radioterapie (IGRT – Image Guided Radioterapy) s použitím Cone-Beam CT.
S neustálým zdokonalováním ozařování pacientů je i zde žádoucí získávat aktuální informace
o pacientově anatomii i v průběhu ozařování. Elekta proto přichází s 3D ultrazvukovým
intraoperativním zobrazováním k zjišťování motility některých orgánů. V klinické praxi se tento
systém s označením Clarity™ uplatňuje na více než 60 klinických pracovištích a při jednoduché
obsluze je možné bezprostřední ověřování polohy měkkých tkání (při ozařování prsou, prostaty,
dělohy, hlavy a krku atd.) u pacienta a to bez jakéhokoliv radiačního zatížení. Pomocí tohoto
systému lze ověřovat konturování a dále získávat podklady pro 4D systém ověřující polohu
cílového objemu pohyblivých orgánů.
Clarity umožňuje lékařům jasné zobrazení měkkých tkání a vizualizaci CT obrazu zároveň
s pořízením ultrazvukového snímku aktuálního zobrazení cílového objemu a jeho fúze s CT.
Stropní závěsná stereoskopická kamera zabezpečuje sub-milimetrové optické sledování
polohy sondy a definuje přesnost objemového akvizice ve vztahu k okolí a isocentra.
Dále Clarity podporuje simulaci a plánování a přesné zaměření měkkých tkání, segmentaci
cílových objemů (prostaty, prostatektomii, močového měchýře, břišních struktur atp.), pomáhá
v reálném čase optimalizovat nastavení pro anatomii prsu s předvolbami pro daného pacienta.
CT
Clarity
Fúze obrazu CT a Clarity
52
Radiační onkologie 2012
Radiologická fyzika v medicíně – vzdělávání a praxe
Steiner M., Čechák T., Vávrů K., Urban T.
Fakulta jaderná a fyzikálně inženýrská Českého vysokého učení technického v Praze, Katedra
dozimetrie ionizujícího záření
Radiologická fyzika je mladý studijní obor, který vychovává výzkumné a zdravotnické pracovníky
v oblasti aplikace ionizujícího záření v medicíně. Na Fakultě jaderné a fyzikálně inženýrské
v Praze („jaderné fakultě“), Katedře dozimetrie a aplikace ionizujícího záření („katedře“)
se tento obor pod různými názvy vyučuje od konce 90. let a do dnešní doby jej absolvovalo
přes 60 studentů, z nichž přibližně dvě třetiny nastoupily do klinické praxe. Obor nabízí široké
uplatnění absolventů ve zdravotnictví, výzkumu i soukromém sektoru. Vybudování a rozvíjení
nového oboru na fakultě v souladu s mezinárodními doporučeními bylo obtížným procesem,
na kterém se významnou měrou kromě prof. Ing. Tomáše Čecháka, CSc. a prof. Ladislava
Musílka, CSc. podíleli také tehdejší studenti doktorského studia, zejména Ing. Pavel Dvořák, Ph.D.,
Ing. Martin Soukup, Ph.D., Ing. Jan Hrbáček, Ing. Irena Koniarová, Ph.D., Ing. Daniela Kotalová,
Ing. Leoš Novák a Ing. Jiří Trnka, Ph.D.
Studium radiologické fyziky na jaderné fakultě zahrnuje poznatky ve třech medicínských
oborech využívající ionizující záření: radiodiagnostiku, nukleární medicínu a radiační onkologii.
Všechny prodělaly v posledních letech velmi rychlý technický rozvoj, který zpětně vytváří tlak
na aktualizaci vzdělávacích programů radiologických fyziků. Na jaderné fakultě tak v současné době
probíhá inovace studijních programů včetně vytvoření nových předmětů. Tato aktivita je hrazena ze
strukturálních fondů EU za podpory Hlavního města Prahy (Operační program Praha Adaptabilita).
Systém vzdělávání lékařských fyziků v České republice výrazně změnil zákon 96/2004 Sb. Ten určil
podmínky pro vzdělání všech nelékařských zdravotnických pracovníků a stanovil v zásadě dva stupně
způsobilosti pro výkon povolání, tj. odbornou způsobilost a po třech letech praxe specializovanou
způsobilost, umožňující vykonávat profesi bez odborného dohledu. Odborná způsobilost může být
podle tohoto zákona dosažena buď absolvováním akreditovaného zdravotnického magisterského
studijního oboru pro přípravu radiologických fyziků, nebo akreditovaného magisterského studijního
oboru matematicko-fyzikálního zaměření a Akreditovaného kvalifikačního kurzu Radiologická
fyzika. V souladu s tímto zákonem jaderná fakulta akreditovala v roce 2004 obor Radiologická
fyzika. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) připravil ve spolupráci
s jadernou fakultou Akreditovaný kvalifikační kurz (AKK) Radiologická fyzika. V současné době
pouze tyto instituce umožňují získat odbornou způsobilost pro výkon povolání radiologického
fyzika bez odborného dohledu.
Z odborné komunity zaznívá poslední dobou často: radiologických fyziků je málo. Je faktem,
že nezanedbatelný počet starších fyziků je na odchodu do důchodu, počet přístrojů v zemi narůstá
a příliv čerstvých absolventů nedostačuje. Potom však jediným možným řešením je zasadit se
o účinnou propagaci oboru, ale to nejenom na akademické půdě, ale i ve spolupráci s odbornými
společnostmi a zdravotnickými pracovišti.
Účinná propagace oboru znamená:
• zvýšit kvalitu studia, což samo zajišťuje dobrou reklamu mezi studenty,
• zřídit kvalitní webové stránky, ze kterých bude absolventům gymnázií a studentům
nižších ročníků VŠ zřejmé, že se jedná o živý a atraktivní obor,
Fyzikální sekce II
53
• nabízet široké veřejnosti a především středním školám aktivity, které mohou mladé lidi
nasměřovat směrem k fyzice a radiologické fyzice
• zapojit odborníky z oboru a z jiných blízkých profesí do rozvoje koncepce oboru, neboť
v izolaci žádná nová koncepce nevznikne
• navázat spolupráci s nově vznikajícími klinickými a výzkumnými centry v ČR i v zahraničí
• úzce spolupracovat s odbornými společnostmi, hovořit o pozitivní roli radiologického fyzika
a radiologického technika (i tento obor je na FJFI vyučován, ale dosud se velmi málo ujal
v praxi) na sympóziích těchto společností, zvláště role radiologického fyzika v diagnostice
a radiologického technika stále není vyjasněná a to absolventy při výběru povolání
velmi odrazuje
• výzkumná témata pro bakalářské, diplomové a dizertační práce zadávat v úzké spolupráci
se zdravotnickými, popř. výzkumnými pracovišti tak, aby byla odborně aktuální a zároveň
skutečným přínosem pro tato pracoviště
Tyto všechny aktivity je nutno dělat pokud možno koncepčně, ve spolupráci s odbornými
společnostmi a zdravotnictvím. Věříme tomu, že radiologická fyzika a radiologická technika mají
potenciál stát se atraktivnějším obory, ve kterých najdou uplatnění jak prakticky orientovaní
jednotlivci, tak jednotlivci se zájmem o koncepční rozvoj pracovišť (vedoucí pozice) a vývoj
nových technologií.
54
Radiační onkologie 2012
V.
Varia
56
Radiační onkologie 2012
Analgetická radioterapie v léčbě bolestivé patní
ostruhy
Jansa J., Sirák I., Vošmik M., Petera J.
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
Cíl
Analgetický efekt radioterapie se užívá v léčbě bolestivé patní ostruhy ve Střední Evropě
již mnoho desítek let. V tomto příspěvku bude zhodnocen analgetický efekt dávkového režimu
6 Gy ve 4 frakcích, který používáme na našem pracovišti.
Metodika
V období od srpna 2009 do června 2010 bylo léčeno a hodnoceno 70 pacientů s bolestivou
patní ostruhou, v průměrný věk pacientů 58.1 roků (32 - 86), 7 pacientů mělo obtíže oboustranně,
jednalo se o 51 žen a 19 mužů, průměrná doba trvání obtíží byla 6.3 měsíce (1 - 48), 25 pacientů
nepodstoupilo žádnou předchozí léčbu, zbylí byli předléčeni ultrazvukem, laserem, manuální
terapií či užívali nesteroidní antirevmatika. Všichni pacienti byli ozáření na ortovoltážním přístroji
Pantak s parametry ozáření 180 kV a OK 40 cm. Svazek záření směřován plantárně, mimo trup
pacienta, celková dávka 6Gy ve 4 frakcích vždy 2 frakce týdně a specifikována na povrch kůže.
Před započetím 1. frakce pacient vyplnil dotazník hodnotící míru bolestivosti dle standardizované
analogové škály hodnotící bolest na číselné ose od 0 (žádná bolest) až po 10 (nejhorší bolest,
jakou si pacient dovede představit). Identický dotazník pacient vyplnil za 8 týdnů po poslední
frakci ozáření.
Výsledky
Úplnou úlevu od bolesti popisovalo 18 % pacientů. Následující procenta pacientů měly
snížení na stupnici bolesti alespoň o 1 bod: 69 % pacientů při hodnocení maximální bolesti
v posledním měsíci, 64 % při hodnocení minimální bolesti v posledním měsíci, 69 % při hodnocení
průměrné bolesti v posledním měsíci, 74 % při hodnocení maximální bolesti v posledním týdnu,
68 % při hodnocení minimální bolesti v posledním týdnu, 73 % při hodnocení průměrné bolesti
v posledním týdnu, 74 % při hodnocení bolesti v okamžiku vyplnění dotazníku.
Následující procenta pacientů měly zvýšení na stupnici bolesti alespoň o 1 bod: 25 % pacientů
při hodnocení maximální bolesti v posledním měsíci, 23 % při hodnocení minimální bolesti
v posledním měsíci, 21 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním měsíci, 13 % při hodnocení
maximální bolesti v posledním týdnu, 18 % při hodnocení minimální bolesti v posledním týdnu,
13 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním týdnu, 13 % při hodnocení bolesti v okamžiku
vyplnění dotazníku
Následující procenta pacientů hodnotily bolestivost na stupnici bolesti beze změny: 6 % pacientů
při hodnocení maximální bolesti v posledním měsíci, 13 % při hodnocení minimální bolesti
v posledním měsíci, 10 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním měsíci, 13 % při hodnocení
maximální bolesti v posledním týdnu, 14 % při hodnocení minimální bolesti v posledním týdnu,
14 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním týdnu, 13 % při hodnocení bolesti v okamžiku
vyplnění dotazníku
Následující procenta pacientů měly snížení na stupnici bolesti o 2 a více bodů:
56 % pacientů při hodnocení maximální bolesti v posledním měsíci, 36 % při hodnocení
Varia
57
minimální bolesti v posledním měsíci, 56 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním
měsíci, 68 % při hodnocení maximální bolesti v posledním týdnu, 44 % při hodnocení minimální
bolesti v posledním týdnu, 61 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním týdnu, 66 %
při hodnocení bolesti v okamžiku vyplnění dotazníku,
Následující procenta pacientů měly zvýšení na stupnici bolesti o 2 a více bodů: 13 % pacientů
při hodnocení maximální bolesti v posledním měsíci, 12 % při hodnocení minimální bolesti
v posledním měsíci, 10 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním měsíci, 9 % při hodnocení
maximální bolesti v posledním týdnu, 10 % při hodnocení minimální bolesti v posledním týdnu,
8 % při hodnocení průměrné bolesti v posledním týdnu, 9 % při hodnocení bolesti v okamžiku
vyplnění dotazníku.
Při porovnání efektu radioterapie nebyly zjištěny rozdíly mezi pohlavími ani ve věkových
skupinách pod 50 let a 50 a více let.
Závěr
Přibližně jedna pětina pacientů udává úplnou úlevu od bolesti a lze ji pozorovat již v krátké
době po ukončení radioterapie. Přibližně každý desátý pacient má navzdory analgetické
radioterapii zhoršení subjektivních obtíží vyjádřené na stupnici bolesti nárůstem o 2 body a více.
Přibližně polovina až dvě třetiny pacientů mají úlevu od obtíží vyjádřenou na stupnici bolesti
snížením o 2 body a více. S vědomím absence randomizovaných a placebem kontrolovaných
studií však efekt analgetické radioterapie nutno hodnotit v širším kontextu faktorů ovlivňujících
zánětlivou bolest a tak hodnotíme spíše změnu obtíží v souvislosti s provedením analgetické
radioterapie než samotný efekt radioterapie.
58
Radiační onkologie 2012
Nové technologie v léčbě nádorů – biotechnologie
a nanotechnologie
Filip S.
Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové
Pojem nanotechnologie je odvozen z řeckých slov nanos (trpaslík) a techné (dovednost,
zkušenost). V definici nanotechnologie hraje významnou roli velikost objektů zájmu
tj. řádově v namnometrech (tedy 10-9 m). Využití nových technologických postupů s využitím
např. nanotechnologií, vede k rozšíření současných diagnostických a léčebných možností
v onkologii. V USA se v projektech s názvem Cancer Nanotechnology Plan (CNP) počítá
především s vývojem nových metod diagnostiky např. využitím biočipů jako implantabilní
technologie, která by přímo v těle pacienta mohla například monitorovat úspěšnost cytostatické
či jiné léčby nádorů. Jiným směrem výzkumu je využití nanotechnologií při dopravě cytostatik
přímo k nádoru, což omezí vedlejší účinky léčby. Nanotechnologie lze v současní době také
použít v radioterapii, kdy se využívá metoda zvýšení účinnosti neutronové záchytné terapie.
Tato metoda je založená na postupu, kdy do nanočástice je vpraven izotop boru 10B a následně
takovými namočásticemi je infiltrován nádor, který je potom ozářen. Další možnosti je použití
např. feromagnetické pěny, která se vpraví do ložiska nádoru a následně toto ložisko
je ovlivňováno střídavým magnetických polem, kde dochází k tepelné destrukci nádorových
buněk. Velmi významnou kapitolou použití nanotechnologií v regenerativní medicíně,
ale i onkologii je technika reprogramování buněk. Použití biočipů obsahujících potřebné
informace v podobě mRNA umožňuje reporgramovat buňky in vitro. Reprogramované buňky
vykazují specifické vlastnosti, které leze využít jak v diagnostice, tak v léčbě nádorových
onemocnění. Nové léčebné postupy s využitím biotechnologií a nanotechnologií znamenají
významný přínos a naději v léčbě onkologických nemocných.
VI.
Radiobiologie
60
Radiační onkologie 2012
Ako stanoviť pravdepodobnosť komplikácii
pri nekonvenčnej frakcionácií a re-ožarovaní
z konvertovaných DVH?
Matula P., Končik J., Jasenčak J., Olejár M.
VOÚ a.s. Košice, Slovensko
Úvod
Stanovenie pravdepodobnosti výskytu neskorých komplikácii pri aplikáciách nekonvenčnej
frakcionácie a indikáciách II. série rádioterapie (re-treatment) zostáva stále otvorenou
otázkou. 3D-plánovanie v modalitách CRT, IMRT a SRT s využitím dát zobrazovacích
techník (CT, MR a PET) poskytuje kvantitatívne dávkovo-volumové informácie dostupné
z DVH štatistiky, ktoré môžu byť využité pre stanovenie radiačného zaťaženia normálnych
tkanív a orgánov. Súčasné TPS, napriek ich exaktnému výpočtu fyzikálnej dávkovej distribúcie,
zostávajú však stále len vynikajúcimi „dozimetrickými kalkulačkami“. Nezahrňujú rádiobiologické
procesy prebiehajúce v tumore a zdravých normálnych tkanivách (známe „4R“ - repopulácia,
reparácia, redistribúcia a reoxygenácia), nezohľadňujú rozdiely v rádiosenzitivite týchto tkanív
charakterizovaných α/β pomerom ako i odlišnú dávkovo-volumovú závislosť tolerancie normálnych
tkanív. Prechodným/čiastočným riešením je dodržiavanie limitov parametrov Dmax (pri tkanivách
so sériovou štruktúrrou, Dstredná, EUD a VGy (pri paralelnej/mix organizačnej štruktúre) vypočítaných
z DVH (1). Odporúčané limity sú však aplikovateľné len pri posudzovaní konvenčnej frakcionácie.
V prípade nekonvenčných režimov a re-ožarovaní je potrebné „konvertovať“ DVH do škály EQD2
alebo použiť rádiobiologické modely (BED/ EQD2) a bioštatistické modely TCP/NTCP. Vhodný
nástroj/program pre uvedené výpočty (až na niekoľko výnimiek) nie je na RT – pracoviskách
štandardne k dispozícii.
Cieľom príspevku je popísať
• metódu výpočtu BED a NTCP v primárnej liečbe z individuálnych DVH a použitej frakcionácie
• metódu stanovenia NTCP u vybraných orgánov z EBM pri re-ožarovaní
Metódy a materiál
V práci boli použité odporúčané limity DVH parametrov z projektu QUANTEC (1), algoritmus
konverzie DVH z nekonvenčnej frakcionácie do konvenčnej s dávkou 2Gy denne a nová verzia
programu BioGray-Plus vyvinutého na pracovisku autorov (4).
V prezentácii sú zhrnuté súčasné poznatky o tolerancii vybraných kritických orgánov
pri re-ožarovaní a postup stanovenia tolerančnej dávky v II. sérii ožarovania. (6)
Výsledky
Exaktné stanovenie biologických veličín EQD 2 a TCP/NTCP sú ukázané na príkladoch
simultánneho boostu IMRT u Ca oropharyngu, 3D-CRT a IMRT u Ca prostaty a EBRT+BRT u Ca
hrdla maternice (v súlade s odporúčaniami GYN GEC ESTRO).
Z uvedených príkladov v tomto dokumente je ukázaný len prvá technika.
Na obr. 1. IMRT plán pre Ca oropharyngu l.dx. technikou simultánneho boostu 33F/ 2 Gy do CTV1
a 33F/2,3Gy do CTV2. Na obr. 2. sú ukázané krivky DVH pre uvedenú techniku a frakcionáciu.
Na obr. 3 vývoj kriviek TCP , NTCP a UTCPpharynx = TCP(1-NTCPpharynx).
Radiobiologie
61
Modelovanie predikcie TCP/NTCP signalizuje u tohto plánu relatívne vysoké riziko dysphagie
(NTCP= 37 %) , pravdepodobnosť komplikácii do ostatných kritických štruktúr je v rámci tolerancie
resp. podtolerančná.
V druhej časti príspevku bude prezentovaný postup pri stanovení akceptovateľnej tolerancie
(NTCP) pri re-ožarovaní miechy a ďalších vybraných orgánov z podkladov EBM pomocou veličiny
- biologicky efektívnej totálnej dávky BEDt vyjadrovanej v percentuálnej škále.
Obr. 1: Izodozový plán techniky simultánneho boostu IMRT u Ca oropharyngu l.dx.
s frakcionáciou 33F/2Gy do CTV1, a 33F/2,3 Gy do CTV2
Obr. 2: Odpovedajúci kumulatívny DVH technike z obr. 1
62
Radiační onkologie 2012
Obr. 3: Vývoj kriviek TCP/NTCP a UTCPpharynx = TCP(1-NTCPpharynx) odpovedajúci technike
a frakcionácii z obr. 1 a 2. (extrahovaný výstup z programu BioGray-Plus)
Závery
1. Optimalizácia ožarovacieho plánu pomocou odporúčaných hodnôt Dmax, Dmean, VGy
pri nekonvenčnej frakcionácii nesie so sebou vysoké riziko nepresnosti odhadu NTCP
2. Pri využití potenciálu rádiobiologických modelov TCP/NTCP na podklade individuálnych DVH
presnosť predikcie TCP/NTCP sa výrazne zvyšuje a vytvára priestor pre korekciu chýb
v ožarovacej technike či frakcionácii
3. Výpočty biologickej efektívnosti rádioterapie s využitím lineárno-kvadratického modelu
cez BED/EQD2 a výpočet pravdepodobnosti komplikácii (NTCP) sa postupne stávajú
súčasťou plánovacieho procesu a záruky kvality aplikácie radiačnej terapie.
4. Autori sú presvedčení o potrebe zaviesť túto metodiku rutinne a zaradiť rádiobiologické
výpočty BED, TCP/NTCP do zoznamu zdravotníckych výkonov hradených poisťovňou ako
súčasť optimalizácie plánovania liečby a znižovania prevádzkových nákladov z následnej
liečby po zlýhaní liečby primárnej.
5. Kvantitatívne podklady z DVH o radiačnej záťaži kritických orgánov z primárnej liečby
a re-ožarovania umožňujú spojiť klinické poznatky o ich regenerácii po primárnom ožiarení
a tak maximalizovať dávku pre druhú sériu ožarovania na hranicu ich zvyškovej tolerancie.
6. Program BioGray-Plus, dostupný na internete (4) sa ukázal vhodným nástrojom pre tieto
výpočty a modelovanie klinických situácii ožarovania.
Literatúra
[1] Marks L. et al.: Use of Normal Complication Probability Models in the Clinic, Int.J.Rad.Onc.
Biol.Phys. (2010) Vol 76, No.3,Suppl.
Radiobiologie
63
[2] Potter R. et al: Recommendations from GYN GEC ESTRO, Radiother. and Oncology 78
(2006) 67-77
[3] Matula P., Končik J.: BioGray- a tool for simultaneous modelling TCP/NTCP evaluation from
DVH and Quantec Data, Radiotherapy and Oncology (2011), Vol.98, Suppl. 2.
[4] Matula P., Končik J.: Program BioGray pre simultánne modelovanie TCP/NTCP v radiačnej
onkológii: www.biogray.atlasweb.cz
[5] Matula P., Končik J., Dubinský P.: Radiobiological evaluation of effects in the complex treatment
of gynaecological tumors based on 3D planning and timing, J. of Contemp. Brachytherapy (2011),
vol. 3, No.
[6] Sminia P.et al. Re-irradiation of the Human Spinal Cord, Strahlen und Onkologie, No 8, (2002)
64
Radiační onkologie 2012
Význam polymorfismů v genech ATM a TGFβ1, jako
prediktorů pozdní toxicity radioterapie u pacientek
léčených pro pokročilý karcinom děložního čípku
Paulíková S.1, Beránek M.2, Sirák I.1, Drastíková M.2, Vošmik M.1, Petera J.1, Dušek L.3, Cvanová M.3
1
Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové
2
Ústav klinické biochemie a diagnostiky LFUK a FN, Hradec Králové
3
Institut biostatistiky a analýz, Masarykova univerzita v Brně
Úvod
Karcinom hrdla děložního je v České republice 3. nejčastější gynekologickou malignitou.
Incidence tohoto onemocnění se v posledních letech pohybuje okolo 20 nových případů/ 100 tisíc
obyvatel/rok a zhruba 400 žen na toto onemocnění ročně umírá. Pro pacientky s karcinomem cervixu
ve stádiu FIGO IIB a pokročilejším, je metodou volby v léčbě radioterapie (zevní RT + brachyradioterapie)
standardně kombinovaná s chemoterapií. Tato léčba s sebou ale přináší riziko vzniku pozdních
komplikací, které se vyskytují u 10-15 % pacientek. Odhalením vhodných prediktorů pozdní
toxicity radioterapie bychom mohli lépe předpovídat rozvoj těchto komplikací a měli tak možnost
individualizovat dávku a techniku radioterapie.
ATM gen a jeho proteinový produkt- ATM kináza, jsou důležitou součástí regulace
buněčného cyklu. Aktivovaná ATM kináza se jako hlavní regulátor podílí na reparaci DNA,
zástavě buněčného cyklu, apoptóze a na stresové reakci buňky. Byly objeveny stovky variant
genu ATM z nichž některé jsou asociovány s autozomálně recesivním onemocněním zv. ataxia
teleangiektasia (AT). To se projevuje poruchami koordinace pohybů, imunodeficiencí
a také výskytem vyšší radiosenzitivity. Buňky takto postižených pacientů jsou prokazatelně
hypersenzitivní vůči radiaci a jiným vlivům poškozujícím DNA. Devastující reakce na ozáření u AT
pacientů byla publikována již před 30 lety a následně byla hypotéza o zvýšené radiosenzibilitě
prokázána v několika studiích i na celulární úrovni.
TGFß1 cytokin, který je proteinovým produktem TGFβ1 genu, patří k multifunkční rodině
růstových faktorů jejichž hlavní úloha spočívá v regulaci základních buněčných funkcí, jako
je proliferace, apoptóza, diferenciace, obrat extracelulární matrix. Podíli se také na regulaci
imunitních funkcí, tumorogenezi a je hlavním spouštěčem procesu fibrózy. Exprimuje se především
v endoteliích, hematopoetických buňkách a buňkách pojivové tkáně. V minulosti byl popsán vztah
mezi jednonukleotidovými polymorfismy v genu TGFβ1 a klinicky významnou pozdní toxicitou,
která se vyskytla u pacientů po léčbě RT v podobě tkáňové fibrózy v ozařované oblasti.
V rámci přednášky chceme prezentovat dosavadní výsledky naší probíhající analýzy
polymorfismů v genech ATM a TGFß1 v korelaci s pozdní toxicitou u pacientek v minulosti
léčených chemoradioterapií pro karcinom hrdla děložního.
Metody a pacienti
V rámci našeho projektu bylo dosud vyšetřeno 55 pacientek, léčených chemoradioterapií
pro lokálně pokročilý karcinom děložního čípku (stádium IIB-IIIB). S mediánem sledování
6 let (1–10let) jsou všechny pacientky bez známek recidivy nádorového onemocnění. V rámci
ambulantní kontroly jsme pacientkám odebrali 2 zkumavky nesrážlivé krve. Následně byla
z periferních lymfocytů extrahována DNA a u každé z pacientek bylo provedeno vyšetření
polymorfismu D1853N (nukleotidová záměna 5557G > A) v genu ATM a několika polymorfismů
Radiobiologie
65
v TGFβ1 genu (polymorfismus v promotoru -1552delAGG, -800G > A a -509C > T; polymorfismy
v kódující sekvenci genu L10P, R25P a T263I). Pro analýzu polymorfismu ATM genu, polymorfních
míst -800, -509 a kodonu 263 TGFβ1 genu byly validovány metody založené na analýze restrikčních
fragmentů (RFLP). Delece v oblasti -1552 byla vyšetřována fragmentační analýzou na automatickém
genetickém analyzátoru ABI 3130 (Applied Biosystems). K analýze kodonů 10 a 25 bylo užito přímé
sekvenování PCR produktu. U všech pacientek jsme zhodnotili rozvoj pozdní gastrointestinální
a urologické toxicity dle RTOG/EORTC kriterií. Pozdní komplikace III. stupně byly zaznamenány
u 22 pacientek, komplikace I.-II. stupně se vyskytly u 20 pacientek, zbylých 13 pacientek je bez
komplikací. Paralelně se skupinou případů bylo obdobným způsobem vyšetřeno 102 zdravých
ženských dobrovolníků, kteří byli označeni jako skupina zdravých kontrol.
Statistické zpracování
Základní popisná statistika byla použita k analýze mediánu, průměru, k určení 95% intervalu
spolehlivosti pro spojitost dat, a k určení absolutní a relativní frekvence pro naměřená data.
K porovnání rozdílů mezi skupinou zdravých dobrovolníků a pacientů, stejně tak k porovnání
rozdílů mezi definovanými skupinami pacientů vzhledem ke komplikacím po RT byly použity
tyto testy- Mann-Whitney U test (spojité parametry), Fisher´s exact test (binární proměnná)
a Monte Carlo test (multinominální parametry). Odds ratio byl použit k popisu vztahu mezi
genetickými markery a stupněm pozdní toxicity. Bonferroniho korekce pro mnohočetná srovnání
byla aplikována tam, kde to bylo nutné. P-hodnoty byly vynásobeny 7 (počet analyzovaných
genetických markerů), p-hodnota u TGFβ1 triple markeru byla vynásobena 3, protože
tento genotyp se skládá ze třech jednonukleotidových polymorfismů. Pro analýzu vztahu
mezi charakteristikami pacientů, nebo genetickými markery a stupněm pozdních komplikací
byla použita logistická regrese. Univarietní analýza byla provedena pro všechny možné
prediktory pozdních komplikací, zatímco multivarietní analýzu jsme provedli jen u vybraných
prediktorů, u kterých byla po univarietní analýze p < 0,05. Odchylka genotypové distribuce
od Hardy-Weinbergovy rovnováhy byla testována u zdravých kontrol pomocí exaktního testu
(Wigginton et al., 2005) s užitím software Plink v 1.07 (Purcell et al., 2007). Skupina zdravých
kontrol korespondovala s H-W rovnováhou ve všech zkoumaných genotypech. Analýza byla
provedena in SPSS Statistics 19 (IBM© SPSS© Statistics, 2010).
Výsledky
Vztah mezi polymorfismem 5557 G > A v genu ATM (platí jak pro hetero, tak homozygotní
formu) a rozvojem pozdních komplikací se nám nepoodařilo prokázat. Nicméně univarietní analýza
potvrdila korelaci mezi nositelstvím triple a double heterozygotního genotypu genu TGFβ1 s p < 0,010
a rozvojem pozdní toxicity III. a IV. stupně. Podobně byla prokázana korelace i u heterozygotních
nositelů polymorfismů TGFβ1 genu : -1552del AGG (p < 0,002) a L10P (p < 0,037). Jako významné
prediktory pozdní toxicity III. a IV. stupně se po univarietní analýze ukázaly i celková dávka záření
na pánev v hodnotě 50/60Gy (p < 0,003), boost na parametria v dávce 14Gy (P < 0,002), ozáření
paraaortálních uzlin (P < 0,046). Po provedení multivarietní analýzy se jako statisticky významný
prediktor rozvoje pozdních komplikací III. a IV. jeví nositelství triple a double heterozygotní varianty
genu TGFβ1 s p < 0,021 a boost na parametria v dávce 14Gy s p < 0,006.
Závěr
Z prvotních výsledků vyplývá, že u námi zkoumaného souboru pacientů se podařila prokázat
statisticky významná korelace mezi přítomností triple a double heterozygotní variantou genu TGFβ1
66
Radiační onkologie 2012
a rozvojem pozdních komplikací III. a IV. stupně. Stejně tak statisticky významně ovlivňuje rozvoj
pozdní toxicity III. a IV. stupně provedený boost na parametria v dávce 14Gy. V následujícím období
budeme rozšiřovat soubor vyšetřených pacientek a aktualizovat data ohledně eventuelního rozvoje
pozdních komplikací u již vyšetřených pacientek.
Projekt je podpořen grantem IGA ČR NT/11334-4.
VII.
Gynekologie
68
Radiační onkologie 2012
3D-brachyterapie u pacientek s lokálně pokročilým
karcinomem děložního čípku - klinické výsledky
Doležel M.1, Vaňásek J.1, Odrážka K.1, Kroulík T.1, Hlávka A.1, Ulrych V.1, Vinakurau S.1, Štuk J.4,
Mrklovský M.2, Tichý M.3, Košťál M.3
1
Onkologické centrum, Pardubická krajská nemocnice a.s., Multiscan s.r.o.
2
Radiodiagnostické oddělení, Multiscan s.r.o.
3
Porodnicko-gynekologické oddělení, Pardubická krajská nemocnice a.s.
4
Oddělení radiační onkologie, Oblastní nemocnice Jičín, a.s
Úvod
Brachyterapie hraje v radikální léčbě pacientek s karcinomem děložního čípku zásadní
roli. V poslední době došlo vlivem začlenění nových zobrazovacích technik do plánovacího
procesu k významnému léčebnému pokroku. CT-based brachyterapie umožňuje modifikovat
dávku dle topografie rizikových orgánů, MR-based brachyterapie navíc i cílenou specifikaci
dávky do skutečné lokalizace tumoru. Recentně byl prokázán vliv cílené brachyterapie
na signifikantní zlepšení lokální kontroly a CSS.
Metody
Brachyterapie na našem pracovišti následuje po dokončení chemoradioterapie pánve
LD 45 Gy v 25 frakcích potencované cisDDP weekly. Před zahájením vlastní léčby provádíme
MR, kterou využijeme k primárnímu stagingu, pro zhodnocení efektu teleterapie a k přesnější
konturaci GTV, HR-CTV resp. IR-CTV při vlastní brachyterapii. Po ukončení teleterapie podstoupí
pacientky přímo na radiologickém oddělení v paracervikálním bloku zavedení MR-kompatibilních
aplikátorů s následným provedením MR v T2 sekvenci ve všech rovinách. Při preplanningu
je prováděna konturace a vlastní plánování dle „Recommendations from Gynaecological
(GYN) GEC ESTRO Working Group I a II“. Následující den pacientka podstoupí zavedení
aplikátorů (s identickou topografií uterovaginální sondy a ovoidů jako při MR) v celkové
anestezii s následným provedením plánovacího CT. Registrace fůze MR a CT obrazu
využívá aplikátorů. Po korekci kontur rizikových orgánů dle aktuálního CT a nezbytné
modifikaci plánu je provedeno vlastní ozáření. V případě odmítnutí zavedení aplikátorů
na MR pacientkou či v případě nemožnosti provést MR před zahájením chemoradioterapie
(například při významném gynekologickém krvácení) bylo plánování prováděno pouze
CT-based s „MR aproximací“.
Výsledky
Od 1/2007 do 7/2011 bylo na našem pracovišti radikálně léčeno 37 pacientek s lokálně
pokročilým karcinomem děložního čípku (28 ve stadiu IIIB, 9 ve stadiu bulky IIB). 15 nemocných
bylo plánováno MR-based (u 7 nemocných byla provedena kombinace interkavitárně-intersticiální
techniky), 22 CT-based s MR aproximací. Při mediánu sledování 28 měsíců (7 – 51.2) bylo
dosaženo lokální kontroly 81,1 %. Použití CT-based plánování s MR aproximací vedlo k lokální
kontrole u 77,3% léčených pacientek, MR-based plánování u 86,7 %.
Pozdní genitourinární toxicita G1 a G3 byla pozorována u 18,9 % resp. u 2,7 % nemocných.
Bez GU obtíží je 78,4 % pacientek. Pozdní gastrointestinální toxicita postihla v případě G1
5,4 %, G2 5,4 %, G3 2,7 % a G4 2,7 % žen. Zcela bez GI příznaků je 83,8 % léčených žen.
Gynekologie
69
Závěr
Prezentované výsledky prokazují významný klinický benefit začlenění moderních
zobrazovacích technik do plánování brachyterapie. Tato předběžná velice slibná data je však
nutno potvrdit delší dobou sledování.
70
Radiační onkologie 2012
Virtualní HDR léčba karcinomu čípku děložního
přístrojem CyberKnife
Otáhal B., Doležel M., Cvek J., Knybel L., Seget J., Feltl D.
Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická
Úvod
Cílem této práce je dozimetrické srovnání plánů pro léčbu karcinomu děložního čípku
vytvořených pro 3D MR navigovanou HDR brachyterapii a pro stereotaktickou radioterapii
přístrojem CyberKnife.
Metody
Bylo vytvořeno 10 plánů pro 3D MR navigovanou HDR brachyterapii a následně bylo
vytvořeno 10 plánů pro stereotaktickou radioterapii na základě stejných CT snímků
(tzn. shodná konturace GTV, HR CTV, IR CTV, bladder, rectum, sigma). Pro vytvoření
dostatečné nehomogenity plánu pro stereotaktickou radioterapii byl jako referenční
parametr zvolen D100 HR CTV, tedy dávka ve 100% objemu HR CTV. Následně byly
porovnávány v souladu s doporučením GEC ESTRO parametry: HR CTV D90, GTV D100,
D90 a IR CTV D100,D90. U kritických orgánů bladder, rectum a sigma byly srovnány
dávky v 0,1 cm 3, 1 cm 3 a 2 cm 3. Pro body byla srovnávána dávka střední.
Výsledky
Dávky u GTV pro parametr D100 jsou prakticky shodné, pro parametr D90 jsou dávky
u brachyterapeutických plánů větší o cca 10 – 20% a lze očekávat, že u parametrů D60 a D30
budou rozdíly ještě výraznější. Dávky u HR CTV pro parametr D90 vychází cca o 10 – 20 %
lépe pro stereotaktické plány.U kritických orgánů jsou výsledky téměř ve všech případech
lepší pro stereotaktické plány a to u bladder o cca 20 %, u rectum o cca 30 % a u sigma
o cca 25 %.
Závěr
Výsledky této dozimetrické studie ukazují na možnost použití stereotaktické radioterapie přístrojem
CyberKnife pro léčbu karcinomu děložního čípku v případě nemožnosti provést brachyterapii.
Gynekologie
71
Konsolidační ozáření dutiny břišní po druhé linii
chemoterapie pro relaps karcinomu ovária
Stejskal J.1, 2, Kubecová M.3, Dvořáková D.4, Ulrych V.1, 2, Vaňásek J.1, 2
Oddělení klinické a radiační onkologie, Pardubická krajská nemocnice a.s., Pardubice
2
Multiscan s.r.o., Pardubice
3
Radioterapeutická a onkologická klinika, FN Královské Vinohrady, Praha
4
Oddělení klinické onkologie, Oblastní nemocnice Náchod
1
Úvod
Incidence i mortalita zhoubných nádorů vaječníků v ČR má v posledních desetiletích kolísavý
charakter se setrvalým poměrným zastoupením jednotlivých stádií. Téměř 75 % případů
je primárně diagnostikováno ve stádiu III a IV. V letech 2003-2008 byl zaznamenán pokles
incidence z 25 na 20 případů za rok na 100 000 žen. Mortalita poklesla z 15 na 13 případů. Přesto
ovariálním karcinomům patří vedoucí místo v mortalitě mezi gynekologickými malignitami.
Materiál a metody
V rozmezí let 2003 – 2008 jsme léčili pacientky s histologicky verifikovaným ovariálním
karcinomem. Retrospektivně jsme vyhodnotili 60 pacientek ve III. klinickém stádiu
(FIGO: IIIA-C). Ve skupině A (n=30) i skupině B (n = 30) byli pacientky léčeny kombinací
chirurgického výkonu (S) a systémové chemoterapie (CHT). Pacientky zpravidla podstoupili
primární chirurgický výkon nebo po neoadjuvantní chemoterapii intervenční odloženou
laparotomii (IDS).
Neoadjuvantní i adjuvantní chemoterapie byla prováděna zavedenou kombinací
paclitaxel + karboplatina. Při relapsu choroby do 6ti měsíců bylo aplikováno ve druhé linii
6-8 cyklů chemoterapie cDDP + gemcitabin. Ve skupině A bylo vždy po 6ti cyklech CHT:
cDDP + gemcitabin provedeno ozáření celé dutiny břišní technikou WAR (celá dutina břišní
LD 22,5 Gy , paraaortální uzliny CLD 40,5 Gy, malá pánev CLD 50,5 Gy). Pacientky skupiny
B léčeny pouze chemoterapií.
Byly sledovány následující ukazatele: čas do progrese prvního relapsu (TTP), období bez
projevu nemoci (DFI), hladiny onkomarkeru CA 125, projevy hematologické toxicity, akutní
a chronická gastrointestinální (GI) poléčebná toxicita. Hodnocení toxicity bylo prováděno
podle CTC v. 2.
Výsledky
Věk léčených pacientek v čase stanovení diagnózy byl v rozmezí 34 – 72 let (medián
56 let). Medián času do progrese po prvním relapsu u skupiny A činil 9,6 měsíce oproti
6,1 měsíce u skupiny B. Rozdíl dosáhl hladiny statistické významnosti (p = 0,001). Doba
poklesu a opětovného vzestupu hladin onkomarkeru CA 125 v čase po prvním relapsu mezi
oběma skupinami pacientů se statisticky lišila ve prospěch skupiny A (p = 0.001). Projevy
akutní hematologické toxicity související s poklesem hladin hemoglobinu (Hb) byly korigovány
podpůrnou léčbou aplikací erytropoietinu weekly při hodnotě Hb pod 120 g/l. Ve skupině
A byla v průběhu WAR zaznamenána akutní GI toxicita, kdy průjmy byly sledovány u 60 %
pacientek a nausea u 80 % pacientek. Projevy chronické GI toxicity mírného stupně ve smyslu
střevní hypermotility a občasných průjmů přetrvávaly u 20 % pacientek skupiny A.
72
Radiační onkologie 2012
Závěr
V řadě doporučení léčby ovariálních karcinomů je uváděno použití chemoterapie založené
na platinovém derivátu. Diskomfort při aplikaci cisplatiny favorizuje podávání karboplatiny
v kombinacích systémové chemoterapie.
Kontroverzí stále zůstává samotné použití a načasování radioterapie. I přes absenci
randomizovaných srovnávacích studií lze konstatovat, že konsolidační ozáření dutiny břišní
po druhé linii chemoterapie založené na cisplatině pro relabující karcinom ovária přináší významný
prospěch pro naše pacientky.
Literatura
[1] Cardenes H., Randall ME.: Integrating radiation therapy in the curative management of ovarian
cancer: current issues and future directions. Seminars in radiation oncology, 2000: s. 61-70
[2] Cmelak A., Kapp D.: Long term survival with whole abdomino-pelvic irradiation in platinum
refractory persistent or recurrent ovarian cancer. Gynecol Oncol 65, 1997, 453-460
[3] Dinniwell R., Lock M. Pintilie M., et al.: Consolidative abdominopelvic radiotherapy after srgery
and carboplatin/poaclitaxel chemotherapy for eptihelial ovarian cancer.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 62, 2005, 104-110
[4] Fein DA., Morgan LS., Marcus RB., et al.: Stage III ovarian carcinomas: an analysis of treatment
results and complacations following hyperfractionated abdomino-pelvic irradiation for salvage.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 29, 1994, 169-176
[5] Fyles AW., Dembo AJ., Bush RS., et al.: Analysis of complications in patients treated
with abdomino-pelvic radiation therapy for ovarian carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 22,
992, s. 847-851
[6] Golberg H., Stein ME., Steiner M., et al.: Consolidation radioation therapy following cytoreductive
surgery, chemotherapy and second-look laparotomy for epithelial ovarian carcinoma: long term
follow up. Tumori 87, 21001, 248-251
[7] Hepp R., Baeza MR., Olfos P., et al.: Adjuvant whole abdominal radiotherapy in epithelial
cancer of the ovary. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2, 2002, 360-365
[8] Hoskins PJ., Swenerton KD., Wong F., et al.: Platinum plus cyclophosphamide plus
radiotherapy is superior to platinum alone in „high risk“ epithelial ovarian cancer (residual
negative and either stage I or II, grade 3, or stage III, any grade). Int J Gynecol Cancer 5,
1995, s. 134-142
[9] Lambert HE., Rustin GJ., Gregory WM., et al.: A randomized trial comparing single-agent
carboplatin with carboplatin followed by radiotherapy for advanced ovarian cancer: A North
Thames Ovary Group study. J Clin Oncol, 11, 1993, 440-448
[10] Lederman JA., Dembo AJ., Stugeron JFG., et al.: Outcome of patients with unfavourable
optiomally cytoreduced ovarian cancer treated with chemotherapy and whole abdominal
radiation. Gynecol. Oncol 41, 99, 30-35
[11] Petera J., Šlampa P.: Karcinomy vaječníků, Radiační onkologie: Šlampa P., Petera J., et al.,
Galén 2007, 271-278
[12] Petit T., Velten M., d´Hombres A., et all.: Long term survival of 106 stage III ovarian
cancer patiens with minimal residual dinase after sekond-look laparotomy and consolidation
radiotherapy. Gynecol. Oncol 104, 2007, 104-110
[13] Randall ME., Barret RJ., Spirtos NM., et al.: Chemotherapy, early surgical reassessment
and hyperfractionated abdominal radiotherapy in stage III ovarian cancer: Results
of Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 34, 996, 139-147
Gynekologie
73
[14] Rochet N., Jensen AD., Sterzing F., et al.: Adjuvant whole abdominal intensity-modulated
radiotherapy (IMRT) for high risk stage FIGO III patiens with ovarian cancer (OVAR-IMRT-01)
– Pilot trial of phase I/II study: study protokol. BMC Cancer 7, 2007, 227
[15] Rochet N., Sterzing F., Jensen AD., et al.: Helical tomotherapy as new treatment technique
for whole abdominal irradiation. Strahlenther Oncol 184, 2008, 737-743
[16] Sedlaceck TV., Spyropoulus P., Cifaldi R., et al.: Whole-abdomen radiation therapy as salvage
treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am 3, 1994, 358-363
[17] Wong R., Milosevic M., Sturgeon J. et al.: Treatment of early epithelial ovarian cancer
with chemotherapy and abdominopelvic radiotherapy: results of a prospective treatment
protokol. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 454, 1999, 657-665
74
Zpráva o činnosti SROBF
Petera J.
Klinka onkologie a radioterapie LFUK a FN, Hradec Králové
Radiační onkologie 2012
VIII.
Podpůrná
a paliativní
onkologie
76
Radiační onkologie 2012
Ambulance paliativní onkologické péče
– zhodnocení činnosti za období 2008 – 2011
Filip S.
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
IX.
Postery
78
Radiační onkologie 2012
Total Body Irradiation - the Acute Radiobiological
Response to Decreasing of Transplantation Immunity
Bartlová R.1, Odložilíková A.1, Šlampa P.2
Department of Radiology Physics, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno
2
Radiation Oncology Clinic, Masaryk Memorial Cancer Institute and Faculty of Medicine, Masaryk
University, Brno
1
Total body irradiation (TBI) has generally been used as a preparatory regime for patients
undergoing bone marrow transplantation.
Our institute uses a 6MV photon beam delivered by a linear accelerator. The gantry with
a large irradiating field is swinged above the patient in angle 120°. This method of irradiation
is known as a method of sweeping beam. Patients are treated AP/PA to achieve dose uniformity
(a deviation within 10% of prescription dose) throughout the entire body during their laying
in a special irradiation bed on the ground of an irradiation room. A 1 cm acrylic spoiler is place
to max. 20 cm from the surface of the patient to increase surface dose. Patient transmission
lung shielding may be used to limit the dose to the lung. The machine dose rate is lowered
to reduce the rate of dose delivery to the patient.
It is obligatory to make in vivo measurement for all patients undergoing TBI at many
different body locations for each treatment. We exclusively use a measurement wireless kit
of eight semiconductor diodes on account of mainly one-fraction irradiated patients.
After each irradiation we subsequently monitor acute responses to a patient irradiated
organism due to obtained measured doses and analyse causes of these changes, depend
on delivered dose as a radiobiological response.
In this manner we have irradiated 172 patients over the past 6 years till the end of 2011.
79
Postery
Radioterapie u karcinomu těla děložního:
retrospektivní studie 1991-2008
Dolečková M., Kutová J., Králová D., Berkovský P., Chourová A., Kostohryzová Š., Rusinová J.
Onkologické odd., Nemocnice České Budějovice, a.s.
Úvod
Karcinom těla děložního je většinou spojený s dobrou prognózou, neboť většina
pacientek je diagnostikována v časném stadiu a to pro časný příznak onemocnění – krvácení
v menopauze. Nejčastěji jde o endometroidní adenokarcinom, který lze podle chování rozdělit
do 2 kategorií:
a) low grade spojený s příznivou prognózou a pomalou progresí tumoru: hyperplastická
děloha, vysoká hladina estrogenů - endometroidní typ
b) high grade spojený s agresivním chováním: atrofická děloha, bez estrogenní
závislosti, histologicky papilární serosní, clear cell, mucinósní nebo maligní mixovaný
nádor - non endometroidní typ.
V ČR v r. 2008 byla incidence karcinomu těla děložního 34,5 na 100.000 žen, úmrtnost 5,5
na 100.000 žen - tj. 2,4 % z celkového počtu žen zemřelých na nádor, světový standard je stejný.
Metoda
V jihočeském kraji bylo v letech 1991-2008 onkologicky hlášeno 1738 pacientek s karcinomem
těla děložního. Většina z nich byla léčena v Nemocnici České Budějovice.
Charakteristika souboru:
Průměrný věk: 64 let (29 - 94), medián 65 let
TNM:
St. I
1.187
(68,2 %)
St. II
126
(7,2 %)
St. III
141
(8,1 %)
St. IV
68
(3,9 %)
Neuvedeno
216
(12,6 %)
Histologie:
Adenoca endometroidní
1.421
(81,8 %)
(5,9 %)
Sarkom
103
Vysoce maligní tumor
69
(4,0 %)
Ostatní
112
(6,4 %)
Neuvedena
33
(1,9 %)
80
Radiační onkologie 2012
Grading:
G1
363
(20,9 %)
G2
595
(34,2 %)
G3
288
(16,6 %)
Neuveden
492
(28,3 %)
Operace:
Hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie
441
(25,4 %)
Hysterektomie + adnexetomie ± laváž
995
(57,3 %)
Hysterektomie
48
(2,7 %)
Bez operace
254
(14,6 %)
Zevní radioterapie na oblast pánve (RT) + brachyterapie (BRT)
401
(23,1 %)
Operace byla provedena u 1484 (85,4 %).
Radioterapie:
Pouze BRT
395
(22,7 %)
Bez radioterapie
788
(45,3 %)
Jiné
154
(8,9 %)
Radioterapii podstoupilo celkem 950 pacientek (54,7 %), pro většinu pacientek se jednalo
o pooperační radioterapii. Do r. 1993 se používal k zevní radioterapii kobaltový ozařovač (Chisobalt)
nebo betatron, od r. 1993 pak lineární urychlovač (Clinac 2100C a Clinac 2100C/D, Varian). Ozařovací
technika box byla standardní technikou, zcela výjimečně byla použita technika jiná (např. T technika
nebo cross fire) s denní dávkou 1,8-2,0 Gy do 40,0-41,4 Gy. V r. 2007 u 2 pacientek st. III ve výborném
stavu byla kromě adjuvantní chemoterapie (6 sérií Taxol + carboPt) použito abdominopelvické ozáření
- technika open field do 25,5 Gy s boostem na pánev do 45,5 Gy. Obě pacientky žijí.
V brachyterapii se používal LDR zdroj 226Ra až do r. 1994, poté HDR ozařovač s 192Ir. Vaginální
aplikace v kombinaci se zevním ozářením spočívala v aplikaci dávek 3x5 Gy jednou týdně
ve vzdálenosti 0,5 cm od povrchu aplikátoru, v případě samostatné vaginální brachyterapie
dávka 3x7 Gy.
Chemoterapie:
Chemoterapie byla použita při lokálně pokročilém onemocnění nebo při jeho generalizaci u 47
(2,7 %) pacientek. Nejčastější kombinace byly s Ifosfamidem nebo s Doxorubicinem, event. paclitaxel
s platinovými deriváty.
Hormonální léčba:
Indikace Provery nebo Megace byla u 74 (4,3 %) recidivujících či generalizovaných tumorů.
Výsledky
Z celkového počtu 1738 pacientek byla podle onkologického hlášení od r. 1991-2004 a podle
dokumentace pacientek od r. 2005-2008 provedena onkologická léčba u 1627 (93,6 %). Neléčeno
111 (6,4 %) pacientek, z toho u 50 byla diagnóza stanovena při pitvě.
Postery
81
Z celkového počtu dosud žije 990 (56,9 %), z toho 560 (56,6 %) pacientek podstoupilo
radioterapii - bez ohledu na TNM, grading a operaci.
Zemřelo 748 (43,1%) pacientek, z toho podle příčiny úmrtí 194 (25,9 %) pacientek zemřelo
na karcinom těla děložního a 554 (74,1 %) na jiné onemocnění (se známkami tumoru 210 tj. 28,1 %
a bez známek tumoru 344 tj. 46,0 % z počtu zemřelých). 5-leté a 10-leté přežití podle příčiny úmrtí
(Kaplan-Meier): u pacientek, které zemřely na tumor 4 % a 2 %, u pacientek zemřelých na jinou
příčinu se známkami tumoru 9 % a 3 %, zemřelých na jinou příčinu bez známek tumoru 48 %
a 22 %. Přežití pacientek zemřelých na tumor a zemřelých na jinou příčinu se známkami tumoru
je tedy prakticky stejné, po 5 letech je minimální.
Celkové 5-leté přežití pacientek v našem souboru (n = 1738) bez ohledu na rozsah
onemocnění a druh léčby je 67 %, 10-leté 58 % (analýza podle Kaplana-Meiera).
Graf č. 1: Přežití pacientek podle
TNM bez ohledu na léčbu, n = 1738
(křivky přežití podle Kaplana-Meiera)
5-leté a 10-leté přežití podle rozsahu onemocnění bez ohledu na léčbu (graf č. 1):
St. IA (n = 276) 82 % a 73 %, st IB (n = 529) 84 % a 76 %, st. IC (n = 244) 72 % a 52 %,
st. I (neurčeno A, B, C) (n = 138) 69 % a 60 %, st. II (n = 126) 62 % a 52 %, st. III (n = 141)
36 % a 29 % a st. IV (n = 68) 10 % a 8 %, stadium neurčeno (n = 216) 41 % a 31 %. Se stupněm
pokročilosti nádoru klesá procento přežití pacientek.
Graf č. 2: Celkové přežití pacientek
podle gradingu (n = 1738) (křivky
přežití podle Kaplana-Meiera)
82
Radiační onkologie 2012
5-leté a 10-leté přežití podle gradingu (graf č. 2):
G1 (n = 363) 81 % a 76 %, G2 (n = 595) 74 % a 61 %, G3 (n = 288) 45 % a 37 %, grading
neuveden (n = 492) 61 % a 54 %. V souhlasu s literaturou přežití klesá s pokročilostí gradingu.
Graf č. 3: Celkové přežití podle
histologie (n = 1738) (křivky přežití
podle Kaplana-Meiera).
5-leté a 10-leté přežití podle histologie (graf č. 3):
Endometroidní adenokarcinom (n = 1421) 71 % a 61 %, sarkomy (n = 103) 62 % a 54 %, nádory
vysoce maligní (n = 69) 38 % a 32 %, jiné (n = 112) 51 % a 44 %, histologie neurčena (n = 33) 6 %
a 6 %. Graf potvrzuje lepší prognózu endometroidního adenokarcinomu.
Graf č. 4: Přežití pacientek stadia
IA podle typu léčby (n = 225)
(křivky přežití podle Kaplana-Meiera)
5-leté a 10-leté přežití pacientek stadia IA podle typu léčby – kombinace typu operace
a radioterapie (graf č. 4):
13 (operace - hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie,
radioterapie žádná) (n = 32) 94 % a 89 %
22 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie – BRT) (n = 32) 91 % a 74 %
23 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie žádná) (n = 161) 85 % a 78 %.
Přežití se významně ve skupinách neliší.
Postery
83
Graf č. 5: Přežití pacientek stadia
IB podle typu léčby (n = 460)
(křivky přežití podle Kaplana-Meiera).
5-leté a 10-leté přežití pacientek stadia IB podle typu léčby – kombinace typu operace
a radioterapie (graf č. 5):
12 (operace - hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie,
radioterapie – BRT) (n = 79) 90 % a 86 %
13 (operace - hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie,
radioterapie žádná) (n = 66) 86 % a 77 %
21 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie RT+ BRT) (n = 51) 90 % a 83 %
22 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie – BRT) (n = 128) 85 % a 77 %
23 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie žádná) (n = 136) 80 % a 69 %.
Křivky naznačují přispění radioterapie k delšímu přežití.
Graf č. 6: Přežití pacientek stadia
IC podle typu léčby (n = 176)
(křivky přežití podle Kaplana-Meiera).
5-leté a 10-leté přežití pacientek stadia IC podle typu léčby – kombinace typu operace
a radioterapie (graf č.6):
11 (operace - hysterektomie + adnexetomie + lymfadenektomie + laváž ± omentektomie,
radioterapie RT + BRT) (n = 59) 77 % a 56 %
21 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie RT + BRT) (n = 63) 84 % a 68 %
22 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie – BRT) (n = 24) 75 % a 65 %
23 (operace - hysterektomie + adnexetomie ± laváž, radioterapie žádná) (n = 30) 61 % a 51 %.
Křivky opět naznačují přispění radioterapie k delšímu přežití.
V grafech č. 4, 5 a 6 uvádíme pouze kombinace s největším počtem pacientek.
84
Radiační onkologie 2012
Graf č. 7:
Přežití pacientek
nízkého rizika (st. 1A G1, 2) podle
typu radioterapie (n = 132) (křivky
přežití podle Kaplana-Meiera)
5-leté a 10-leté přežití pacientek nízkého rizika (st. 1A G1, 2) podle radioterapie
(graf č. 7):
Zevní RT+ BRT (n = 5) pro malý počet případů nehodnoceno, BRT (n = 18) 78 % a 70 %, bez
radioterapie (n = 109) 90 % a 85 %.
Křivky přežití v našem souboru jsou v souhlasu s literárními údaji, kdy chirurgická léčba bez
radioterapie vykazuje lepší výsledky.
Graf č. 8:
Přežití pacientek
středního rizika (st. 1B G1, 2)
podle typu radioterapie (n = 349)
(křivky přežití podle Kaplana-Meiera)
5-leté a 10-leté přežití pacientek středního rizika (1B G1, 2) podle typu radioterapie
(graf č. 8):
Zevní RT+ BRT (n = 46) 93 % a 88 %, BRT (n = 148) 87 % a 79 %, bez radioterapie (n = 155)
87 % a 74 %. U této skupiny pacientek jsme neprokázali benefit pooperační brachyterapie.
Postery
85
Graf č. 9: Přežití pacientek
vysokého rizika (st. 1A G3, 1B G3,
1C G1-3) podle typu radioterapie
(n = 263) (křivky přežití podle KaplanaMeiera)
5-leté a 10-leté přežití pacientek vysokého rizika (st. 1A G3, 1B G3, 1C G1-3) podle typu
radioterapie (graf č. 9):
Zevní RT+ BRT (n = 128) 83 % a 68 %, BRT (n = 65) 70 % a 55 %, bez radioterapie (n = 70)
60 % a 48 %. Význam pooperační radioterapie (RT+ BRT) byl prokázán ve skupině vysokého rizika
tentokrát ve shodě s literaturou.
Diskuze
Endometroidní karcinom je diagnostikován v 70 - 80 % ve stadiu I. Stadium je nejvýznamnější
prognostický faktor. Jako další negativní prognostické faktory se hodnotí G3, lymfovaskulární invaze,
velký objem nádoru, věk pacientky - starší 60 let.
Turecká studie udává celkové přežití 95 % ve 2 letech, u st. I, II a III bylo 98 %, 88 %, a 90 %
(Korcum A.F. et al 2010) v souboru 158 pacientek, které obdržely adjuvantní radioterapii. BRT
adjuvantní byla preferovaná pouze při postižení pouze endometria u G3, zatímco zevní RT ± BRT
i u G1, 2 při postižení myometria. Diskutabilní se jeví adjuvantní pánevní RT na oblast uzlin
po negativní lymfadenektomii.
Definice rizikových skupin u endometroidního karcinomu vedla ke kontroverzi týkající se vlivu léčby
na lokální kontrolu a přežití. Randomizované trialy u pacientek s časným stadiem onemocnění
ukázaly vyšší lokální kontrolu s adjuvantní RT, ale bez zlepšení v přežití (Creutzberg C.L. et al., 2000,
2004, Scholten A.N. et al. 2005, Keys H.M.,et al, 2004, Aalders J. et al, 1980).
Studie PORTEC-1 (Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma) hodnotí
pacientky se st.I, které obdržely adjuvantní ozáření pánve a ty, které neměly žádnou RT. Standardní
operace byla hysterektomie s adnexektomií bez lymfadenektomie. Recidivy byly vyhodnoceny
ve 4 % ve skupině, která měla ozáření pánve versus 14% ve skupině bez další léčby. Celkové
přežití bylo podobné 81 % versus 85 %. Při další analýze dat této studie se ukázal vyšší poměr
lokoregionálních recidiv v 10 letech u pacientek starších 60 let, G3 a invaze tumoru do poloviny
myometria či více: 4,6 % a 23 % pro skupinu s RT a skupinu pouze s chirurgickým zákrokem.
Např studie Aaldersova (54 pacientek) ukazuje u st. I nižší % lokální recidivy u RT+ BRT - 2 %
na rozdíl od 7 % u pacientek, které měly pouze BRT adjuvantně. 5-leté přežití bylo podobné 91 %
versus 89 %. Na druhé straně zdůrazňuje výhodu RT+ BRT pro lokální kontrolu a přežití u pacientek
s G3 a T1c.
U GOG-99 studie je porovnávána skupina pacientek se středním a vysokým rizikem s a bez
adjuvantní radioterapie. Závěr vyzněl pro signifikantní redukci lokálních recidiv ve skupině s RT,
86
Radiační onkologie 2012
ale bez statisticky významného ovlivnění přežití, role BRT nebyla jasně určena. Výskyt recidiv byl
stejný u studie PORTEC a GOG-99 - 12 - 14 % ve skupině pouze s operací.
PORTEC-2 trial (2008 presentace na ASCO) srovnával výsledky BRT a ozáření pánve u skupiny
se středním a vysokým rizikem – recidivy byly shledány v 0,7 % ve skupině se zevní RT a 3,6 %
ve skupině s BRT (p = 0,03), signifikantní rozdíl v přežití ve 3 letech nebyl. Kong et al (2007)
a Johnson N.et al (2007) provedl metaanalýzu studií s vyhodnocením RT u stadia I se shodným
závěrem: RT redukuje pánevní recidivy o 72 %, ale nezlepšuje přežití u pacientek s nízkým rizikem,
ale zlepší i přežití o 10 % u st. IC G3. Lee et al. nachází zlepšení přežití zejména u st. IC G1,3,4.
Závěr
• Výsledky 5-letého přežití v našem souboru jsou v souhlasu s literárními údaji, kombinace
zevní RT a BT u st. I s vysokým rizikem má jednoznačný přínos pro přežití.
• Stále zůstávají ještě nezodpovězené otázky. Je profit pacientek z ozáření jen ve snížení
procenta recidiv a prodlouženého přežití a nebo i v komfortu života pacientek bez recidivy?
Literatura
[1] Korcum A. F., Duman E., Aksu G. The results of adjuvant radiotherapy in endometrial
carcinoma. Gynecological Endocrinology, April 2010. 26(4): 240-245
[2] Creutzberg C. L., van Putten W.L., Wárlám-Rodenhuis C. C., et al. Outcome of high-risk stage
IC grade 3, compared with stage I endometrial carcinoma patients: the Postoperative Radiation
Therapy in Endometrial Carcinoma Trial. J.Clin. Oncol. 2004, 22:1234-1241.
[3] Creutzberg C. L., van Putten W.L., Koper P. C. et al. Surgery and postoperative radiotherapy
versus surgery alone for patients with stage I. endometrial carcinoma: multicentre randomised
trial. PORTEC Study Group.Post Operative Radiation Therapy in Endometrial Carcinoma. Lancet
2000, 355: 1404-1411.
[4] Scholten A. N., van Putten W.L., Beerman H. et al. Postoperative radiotherapy for stage
I endometrial carcinoma: long-term outcome of randomized PORTEC trial with central pathology
rewiew. Int. J. Radiat.Oncol. Biol., Phys. 2005, 63: 834-838.
[5] Keys H. M., Roberts J. A., Brunetto V. L. et al. A phase III trial of surgery with or without
adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma:
a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol. Oncol. 2004, 92: 744-751.
[6] Aalders J., Abeler V., Kolstad P. et al, Postoperative external irradiation and prognostic
parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study od 540 patients.
Obstet. Gynecol. 1980, 56: 419-427.),
[7] Alectiar K. M., McKee A., Venkatraman E., et al. Intravaginal high-dose-rate brachytherapy for stage
IB (FIGO Grade 1, 2) endomtrial cancor. Int. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2002, 53: 707-713
[8] Kong A., Simera I., Collingwood M. et al. Gynecological Cancer Group. Adjuvant radiotherapy for stage
I endometrial cancer: systematic review and meta analysis. Ann Oncol 2007, 18: 1595-1604
[9] Johnson N., Cornes P. Survival and recurrent dinase after postoperative radiotherapy for early
endometrial cancer,: systematic review and meta-analysis. BJOG 2007, 114: 1313-1320.
[10] Lee C. M., Szabo A., Shreive D. C, et al. Frequency and effect of adjuvant radiation therapy
among women with stage I endometrial carcinoma. JAMA 2006, 295: 389-397.
Postery
87
Paliativní analgetická terapie kostních metastáz
186
Rheniem-HEDP
Doležal J.
Odd. nukleární medicíny, Fakultní nemocnice, Hradec Králové a Univerzita Karlova Praha, Lékařská
fakulta v Hradci Králové
Cíl
Pezentovat výsledky paliativní analgetické léčby mnohočetných bolestivých kostních metastáz
pomocí 186Rhenia-HEDP u pacientů s hormonálně refrakterním karcinomem prostaty nebo
karcinomem prsu.
Materiál a metoda
Celkem bylo jednorázově i.v. aplikováno 186Rhenium-HEDP u 34 pacientů s bolestivými kostními
metastázami (věk 38 – 82 let, průměr 69 let; 18 hormonálně rezistentní karcinom prostaty,
16 karcinom prsu). Aplikovaná aktivita radiofarmaka činila 1426 MBq. Za 1 a 3 měsíce po aplikaci byl
hodnocen Karnofského index mobility, skóre bolesti (numerická škála bolesti), analgetické skóre (WHO)
a hodnoty krevního obrazu.
Výsledky
Za 1 měsíc po aplikaci byl významný analgetický efekt u 44 % pacientů, částečný analgetický
efekt u 21 % a bez efektu bylo 35 % pacientů. Za 3 měsíce po aplikaci byl významný analgetický
efekt u 30 % pacientů, částečný u 29 % pacientů a bez efektu bylo 41 % pacientů. Ústup
kostních bolestí byl provázen zlepšením mobility pacienta a poklesem potřebné dávky analgetik.
Hematologická toxicita se jevila jako mírná a přechodná. Žádný pacient neměl hematologickou
toxicitu 4. stupně (NCI CTC) a pouze čtyři pacienti vykazovali po přechodnou dobu hematologickou
toxicitu 3. stupně. Většina pacientů měla toxicitu 1. či 2. stupně. Žádný pacient neměl krvácivé
či infekční komplikace.
Závěr
Analgetický efekt různého stupně po jedné aplikaci 186Rhenium-HEDP byl pozorován ještě za tři
měsíce u 59 % pacientů.
6.
konference všeobecných sester
a radiologických asistentů
Hradec Králové
2. března 2012
I.
Přednášky
92
Radiační onkologie 2012
Stereotaktická radioterapie v oblasti CNS a HN:
6D analýza stability dvou komerčně dodávaných
termoplastických masek pro neinvazivní fixaci
Binarová A., Szymiczková Z., Miřácká E.
CyberKnife Ostrava, Klinika onkologická, FN Ostrava
Úvod
Neivazivní robotická radiochirurgie a radioterapie u intrakraniálních a extrakraniálních lézí
s použitím 6D real-time trackingu s automatickou korekcí případných odchylek reprezentuje
alternativní metodu pro samotnou chirurgickou resekci. Fixační neinvazivní systémy s použitím
termoplastických masek zajišťují stabilitu léčeného ložiska a zvyšují přesnost aplikované léčby.
Materiál/metodika
Systém CyberKnife (Accuray Inc., CA) slouží k stereotaktické radioterapii a radiochirurgii,
je složen z odlehčeného lineárního urychlovače umístěného na robotickém rameni se šesti
stupni volnosti pohybu; a robotického stolu, jenž umožňuje korigovat pozici pacienta v 6D.
Do studie bylo zahrnuto 21 pacientů s dvěma různými typy termoplastických masek, které slouží
k neinvazivní fixaci pacienta během léčby (3-bodová stereotaktická hybridní maska a 3-bodový
orfit). V průběhu léčby byly pořízovány verifikační snímky, které se automaticky porovnávaly
s referenčním obrazem (DRR) z plánovacího CT, pomocí tzv. real-time trackingu. Snímky byly
pořizovány každých 60 sekund s následným záznamem translačních a rotačních odchylek.
Celkem bylo pořízeno 1570 párů snímků z 106 z celkových 117 frakcí. Ze skupiny pacientů
s 3-bodovým orfitem, 66 % podstoupilo léčbu pro tumor v oblasti CNS a 34 % pro HNC
s celkovým počtem 37 frakcí a 730 snímků. 78 % pacientů ze skupinay s hybridní maskou
podstoupilo léčbu v oblasti CNS a 22 % v oblasti HNC, odchylky byly vyhodnoceny u celkového
počtu 840 snímků.
Výsledky
Výsledky budou prezentovány formou přenášky.
Závěr
Neinvazivní fixace s použitím stereotaktické hybridní termoplastické masky vykazuje
mnohem vyšší stabilitu a přesnost radioterapeutické léčby v redukci translačních a rotačních
odhylek oproti orfitu. Implementace do standardních léčebných protokolů (3D/IMRT) umožní
zvýšení preciznosti aplikace léčby, kdy redukce interfrakčních pohybů zvyšuje bezpečnost léčby.
Hybridní termoplastické masky jsou sice mnohem náchylnější na nutnost kvalitního formování
v předléčebné přípravě, ale bez adekvátní fixace nepředstavují on-line verifikační protokoly
benefit pro samotného pacienta.
Literatura
[1] Guckenberger et al. Precision of Image-Guided Radiotherapy (IGRT) in Six Degrees
of Freedom and Limitations in Clinical Practice. Strahlenther Onkol, 6, 2007. 307 – 313.
[2] Wilbert J et al. Semi-robotic 6 degree of freedom positioning for intracranial high precision
radiotherapy, first phantom and clinical results. Radiation Oncology, 5:42, 2010.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
93
[3] Minniti G et al. Fractionated stereotactic radiotherapy for skull base tumors: analysis
of treatment accuracy using a stereotactic mask fixation systém. Radiation Oncology, 5:1, 2010.
[4] Verbakel et al. The accuracy of frameless stereotactic intracranial radiosurgery. Radiotherapy
and Oncology 97 (2010), pp 390 – 394.
[5] Ramakrishna N et al. A clinical comparison of patient setup and intra-fraction motion using
frame-based radiosurgery versus a frameless image-guided radiosurgery systém for intracranial
lesions. Radiotherapy and Oncology 95 (2010), pp 109 – 115.
94
Radiační onkologie 2012
Využití zobrazovacích metod v radioterapii
Doležel J., Klečková N., Žáček M.
Komplexní onkologické centrum J. G. Mendela Nový Jičín
Při plánování i realizaci zevní radioterapie je využívána řada zobrazovacích metod.
Pro výpočet 3D konformní radioterapie (3D CRT) nebo radioterapie s modulovanou intenzitou
svazku (IMRT) je nutné provedení plánovacího CT.
Proces přípravy radioterapie je zahájen tzv. lokalizací, kde na RTG simulátoru (viz níže)
zvolíme optimální polohu pacienta s využitím fixačních pomůcek. Následně stanovíme hranice
pro provedení plánovacího CT, které je importováno do plánovací konzoly. Lékařem je stanoven
cílový objem, do kterého má být aplikována požadovaná dávka. Jsou také definovány rizikové
orgány. U lokalit, pro které není CT zobrazení optimální, lze při konturaci cílových objemů využít
i fúzi plánovacího CT s magnetickou rezonancí popřípadě s PET vyšetřením. Dle požadavků
lékaře radiační fyzik zhotoví ozařovací plán.
Přenesení plánu na tělo pacienta provádíme při tzv. simulaci pod RTG přístrojem (simulátor).
Simulátor má stejné parametry jako lineární urychlovač. Pacient je nastaven do odpovídající
polohy dle zobrazených kostěných struktur. Na ozařovně lineárního urychlovače i simulátoru jsou
zabudovány identické laserové zaměřovače, které jsou na sebe kolmé a protínají se v tzv. izocentru
(střed ozařované oblasti). Pomocí nich jsou na tělo pacienta při simulaci zakresleny značky.
Při každém ozáření je potom pacient pomocí těchto značek a laserů uložen do identické polohy
jako při plánovacím CT a simulaci.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
95
Lineární urychlovače umožňují využití 2 druhů zobrazovacích technik.
Je možno využít vysokoenergetického zdroje urychlovače s portálovým snímkováním - megavoltážní
portálové zobrazení. Součástí novějších typů lineárních urychlovačů je i klasické RTG zařízení
umožňující souběžné snímkování v rovině kolmé k megavoltážnímu. Tento kilovoltážní zdroj umožňuje
kvalitnější zobrazení kostěných struktur. Obě tyto techniky využíváme při kontrole nastavení pacienta
při samotném ozáření – verifikaci. Pro porovnání simulačních a verifikačních snímků využíváme
automatický matching. Dle odchylky upravíme nastavení pacienta ve třech rovinách.
Před zahájením ozáření je možno verifikovat správnost uložení pacienta i pomocí CT
zobrazení- cone-beam CT. To je možno zhotovit pomocí rotace kilovoltážního zdroje kolem
pacienta. Výhodou je možnost zobrazení pohyblivých měkkotkáňových struktur, například
prostaty, tumorů plic….
96
Radiační onkologie 2012
Stereotaktická rádiochirurgia v liečbe malígneho
melanómu oka
Lučenič A., Fríbertová M., Chorváth M.
Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko, Klinika radiačnej onkológie OÚSA a SZU
Z celkového počtu nádorových ochorení, je malígny melanóm oka relatívne zriedkavý,
ale zároveň ide o najčastejší vnútroočný tumor u dospelých. Svojim rastom ohrozuje nielen
zrak pacienta, ale aj jeho život. V uveálnom trakte rozlišujeme malígny melanóm dúhovky (iris),
cievovky (choroidea), ktorý je zároveň najčastejším intrabulbárnym melanómom a melanóm
vráskavca (corpus cilliare). Prejavom ochorenia môže byť nebolestivá čiastočná strata zraku,
zápal oka, opuch, bolesť alebo aj viditeľná tmavá škvrna v blízkosti zrenice oka. Po stanovení
presnej diagnózy pomocou rôznych vyšetrovacích metód používaných v oftalmológii, nasleduje
zvolenie terapeutického postupu, ktorý závisí od štádia ochorenia a celkového zdravotného
stavu pacienta. Pri malých až stredne veľkých malígnych melanómoch nešíriacich sa mimo
oka, je možné využiť niekoľko terapeutických metód, ktoré nám umožnia zachovať bulbus
a vyhnúť sa tak radikálnemu výkonu - enukleácii bulbu. Medzi tieto terapeutické metódy patrí
fotokoagulácia, laserkoagulácia, termoterapia a mikrochirurgická liečba. Ďalšou z možností
v liečbe malígneho melanómu oka je využitie vlastností ionizujúceho žiarenia formou
brachyterapie alebo externej rádioterapie. Medzi nové možnosti liečby v externej rádioterapii
patrí stereotaktická rádiochirurgia. Táto liečebná modalita je indikovaná u pacientov, ktorých
lokalizácia a veľkosť primárneho tumoru neumožňuje iný terapeutický postup. Stereotaktickou
rádiochirugiou môžeme jednorázovo ožiariť malé objemy nádoru vysokou dávkou s maximálnym
šetrením okolitých zdravých štruktúr a kritických orgánov. Po uchytení stereotaktického
kruhu na hlavu pacienta a imobilizácii bulbu, pacient absolvuje CT a MR vyšetrenie.
V jednotlivých CT a MR obrazoch sú v plánovacom systéme zakreslené požadované štruktúry
a je vypočítaný izodózový plán tak, aby do oblasti melanómu bola aplikovaná dávka
35-40 Gy. Minimalizuje sa dávka na zrakový nerv postihnutého oka a aj kontralaterálneho
oka, chiazmu, mozgový kmeň, paranazálne dutiny, šošovky. Takýmto výkonom dosiahneme
deštrukciu buniek malígneho melanómu a zároveň zachovanie zraku u postihnutého oka
pacienta. Stereotaktická rádiochirurgia predstavuje jednu z možností v liečbe vnútroočných
melanómových nádorov. Neustálym zdokonaľovaním prístrojového vybavenia a ožarovacích
techník sa stáva veľkým prínosom pre pacientov s touto diagnózou.
Literatúra
[1] Furdová, A. a kol.: Nádory oka. Brno: Akademické nakladatelství CERM s.r.o., 2010. 151s.
[2] Furdová, A. a kol.: Malígny melanóm v uveálnom trakte. Bratislava: Asklépios, 2002. 175s.
[3] Furdová, A. 2008. Malígny malanóm v oku [online]. Dostupné na internete: http://www.
solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=3552&magazine_id=1
[4] Šramka, M. 2006. Stereotaktická rádiochirurgia v liečbe nádorov hlavy a krku [online]. Dostupné
na internete: http://www.solen.sk/index.php?page=pdf_view&pdf_id=241&magazine_id=10
[5] Tokošová, E. 2007. Malígny melanóm uvey [online]. Dostupné na internete: http://is.muni.
cz/th/16154/lf_d/Elena_Tokosova_MMU.pdf
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
97
Simultánní integrovaný boost při radioterapii prostaty
Poulová Z., Medková S.
Radiofyzikální oddělení, FN Na Bulovce, Praha
Klíčová slova
karcinom prostaty, radioterapie, IMRT, SIB
Abstrakt
Karcinom prostaty je jednou z nejčastějších onkologických diagnóz. Zásadní význam v léčbě
má radioterapie, které je tedy věnována velká pozornost. Cílem je dosáhnout co nejvyšší
dávky v cílovém objemu a zároveň šetřit okolní zdravou tkáň, v tomto případě zejména rektum
a močový měchýř.
Moderní ozařovací metody směřují k IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy)
technikám. V případě radioterapie prostaty se uplatňuje tzv. SIB (simultánní integrovaný
boost), kdy se ozařují pánevní uzliny zároveň s prostatou cíleně.
Tato přednáška se věnuje vývoji ozařovacích technik při radioterapii prostaty se zaměřením
na SIB, jeho princip a možnosti využití.
98
Radiační onkologie 2012
Robotická radiochirurgie karcinomu prostaty
– klinické výhody systému CyberKnife
Miřácká E., Binarová A.
CyberKnife Ostrava, Klinika onkologická, FN Ostrava
Úvod
Hyperfrakcionovaná stereotaktická radioterapie (SBRT) představuje velmi efektivní
metodu v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty. Umožňuje biologickou eskalaci dávky
bez navýšení akutní toxicity
Materiál/Metodika
Od srpna 2010 do listopadu 2011 bylo léčeno přes 160 pacientů s lokalizovaným karcinomem
prostaty (low risk / intermedium risk) LD36,25Gy á 7,25Gy na frakci. Akutní a pozdní toxicita
hodnocena dle RTOG toxicity score.
Závěr
Vyšší citlivost karcinomu prostaty na hypofrakcionaci, kdy aplikace vyšší dávky na frakci
představuje oproti konvenční dávkové eskalaci z biologického hlediska mnohem efektivnější
metodu. Radiochirurgie systémem CyberKnife snižuje riziko potencionální urinární obstrukce
oproti brachyterapii a zároveň představuje neinvazivní alternativu jak chirurgické resekce,
tak samotné brachyterapii s minimální akutní i pozdní toxicitou.
Literatura
[1] Bolzicco G et al. Image-Guided Stereotactic Body Radiation Therapy for Clinically Localized
Prostate Cancer: Preliminary Clinical Results. In Technol.Cancer Res.Treat., 9:5, 2010, pp 473 – 477.
[2] Freeman DE et al. Stereotactic body radiotherapy for low-risk prostate cancer: five-year
outcomes. Rad. Oncology, 6:3, 2011.
[3] Coste-Manière È et al. Robotic whole body stereotactic radiosurgery: clinical advantages
of the CyberKnife® integrated system. Int J Medical Robot. And Comp. Ass. Sumery, 1:2, 2005,
pp 28 – 39.
[4] Friedland JL et al. Stereotactic Body Radiotherapy: An Emerging Treatment Approach
for Localized Prostate Cancer. In Technol.Cancer Res.Treat., 8:5, 2009, pp 387 – 392.
[5] King CR et al. CyberKnife Radiotherapy For Localized Prostate Cancer: Rationale And
Technical Feasibility. In Technol.Cancer Res.Treat., 2:1, 2003, pp 25 – 29.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
99
Intersticiální brachyterapie u pacientů s CA
prostaty z pohledu všeobecné sestry
Genzerová L., Filáková I., Pechová M.
Radioterapie a.s., Purkyňova, Nový Jičín
Klíčová slova
brachyterapie, karcinom prostaty, kombinace léčby, Komplexní onkologické centrum Nový
Jičín, radioterapie
Abstrakt
Karcinom prostaty se řadí v žebříčku onkologických onemocnění u mužů na přední místa
vzhledem k ostatním onkologickým diagnózám. Možnosti léčby tohoto onemocnění mohou být
aplikovány samostatně, nebo se mohou vzájemně kombinovat a spočívají v chirurgické léčbě,
radioterapii, hormonální léčbě a chemoterapii. Zevní radioterapie se pak může kombinovat
s vnitřní, tzv. brachyterapii. V roce 2004, jako první v České republice, začalo tuto léčebnou
metodu aplikovat Komplexní onkologické centrum v Novém Jičíně. Použití kombinované léčby
zevní radioterapie a brachyterpie je individuální, musí být zohledněn celkový stav nemocného,
velikost prostaty a její uložení, klinické stádium onemocnění a anatomické poměry okolních
struktur. Kombinací těchto dvou metod dochází k aplikaci vysoké dávky záření přímo do nádoru
a k šetření okolních tkání a orgánů, což snižuje nežádoucí účinky a prognosticky pozitivně zvyšuje
výsledný efekt léčby.
100
Radiační onkologie 2012
Identifikace potřeb pacientů v paliativní péči
Hajnová Fukasová E.1,2, Bužgová R.1, Holazová J.2
Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence,
2
Fakultní nemocnice Ostrava, Klinika onkologická
1
Úvod
V České republice každoročně umírá více než 10 000 lidí. Tři čtvrtiny úmrtí nastávají ve věku
nad 65 let, přičemž více než 2/3 úmrtí nastávají ve zdravotnických či sociálních zařízeních.
Umírající pacienti mají, dle základních lidských práv, právo na důstojnou péči a důstojné
umírání. Důstojné umírání a dobrá smrt v sobě vždy nerozlučně zahrnují kvalitu poskytované
péče a pacientovo hodnocení a prožívání konce života. Přesto mnoha pacientům není v závěru
jejich života poskytována specializovaná ani obecná paliativní péče.
Paliativní péče je moderní, celosvětově se rozvíjející typ péče, který u pacientů v pokročilých
stadiích nevyléčitelných onemocnění klade důraz na zmírnění bolesti a dalších symptomů.
Vychází z individuálních přání, potřeb a preferencí pacientů, chrání jejich důstojnost a klade
důraz na kvalitu života. (Vorlíček et al., 2004, s. 17)
Podle WHO (2002) je paliativní péče přístup, který zlepšuje kvalitu života pacientů a jejich
rodin, vstříc život ohrožujícímu onemocnění tím, že včas rozpozná, diagnostikuje a léčí bolesti
a jiné fyzické, psychosociální a duchovní problémy a tím předchází utrpení a zmírňuje ho.
(O Organizaci..., 2003, s. 22)
Definice paliativní péče vychází z holistického pojetí člověka a obsahuje všechny aspekty
bio-psycho-sociální a spirituální péče.
Paliativní přístup představuje sadu základních vědomostí a zručností, které mohou využívat
všichni zdravotničtí pracovníci, poskytující péči pacientům s život ohrožujícím či terminálním
onemocněním. Na této úrovni by měly být všechny sestry schopné rozpoznat fyzické
a psychické symptomy a zajistit jejich řešení, porozumět tomu, co prožívá umírající a jeho
rodina, zapojit se do komunikace o individuálních potřebách a konzultovat se specialisty
v paliativní péči potřeby pacientů, které přesahují jejich vědomosti a kompetence. O´Connor,
Aranda (2005, s. 15)
Cíl
Hlavním cílem je zjistit bio-psycho-sociální potřeby a problémy pacientů potřebujících
paliativní péči a zjistit míru důležitosti potřeb. Zjistit problémy a potřeby pacientů v pokročilém
stádiu nemoci u onkologických pacientů a to z pohledu samotných pacientů, se zaměřením
na identifikaci psychosociálních potřeb, měření spirituální pohody a psychologického distresu.
Soubor a metodika
Pro potřeby získání informací bylo v měsících říjen a listopad 2011 osloveno 20 respondentů
ve Fakultní nemocnici v Ostravě, na Klinice onkologické. Skupinu dotazovaných respondentů tvořilo
20 pacientů s diagnostikovaným nevyléčitelným onkologickým onemocněním, s generalizací
základního onemocnění, kterých Karnovského skóre nepřesahovalo 50 %. Pro sběr dat
v kvantitativním průzkumu byly zvoleny 2 druhy dotazníků: PNPC (The Probléme and Needs
in Paliative Care Questionnarie) – dotazník potencionálních problémů a nenaplněných potřeb
pacientů v paliativní péči. Je hodnocena škála důležitosti potřeby a škála nenaplnění potřeby.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
101
A pro měření kvality života 30-ti položkový dotazník: EORTC QLQ-C30 (European Organization
for Research and Treatment of Cancor duality of Life Questionnaire). Každý pacient vyplňoval
max. 2 dotazníky, aby nedocházelo k přetěžování pacientů.
Výsledky a diskuze
Potřeby pacientů v pokročilých stadiích nevyléčitelných nemocí a z nich plynoucí potřeba
paliativní péči závisí na:
• základním onemocnění,
• na stupni jeho pokročilosti (pokročilá, relativně kompenzovaná),
• na přítomnosti více závažných onemocnění současně,
• věku pacienta a sociální situaci (míra sociální podpory ze strany rodiny, blízkých
a přátel, finanční situace apod.),
• psychickém stavu pacienta (kognitivní a emoční stav, míra informovanosti, duchovní
orientace atd.).
Z výpovědí dotazovaných respondentů vyplývá, že i v paliativní péči, kromě naplňování
základních biologických potřeb pacienti vnímají svoje psychické a sociální problémy.
V paliativní péči je důležité naplňování čtyř základních lidských potřeb.
Biologický aspekt – zahrnuje všechny potřeby nemocného těla. Kromě potřeby dýchání,
příjímání potravy, vylučování, spánku, pohybu a hygieny, je kladen také obrovský důraz
na symptomatickou léčbu onemocnění. Nejčastěji se jedná o tlumení bolesti, nevolnosti,
zvracení atd. S postupující nemocí je péče o fyzické potřeby složitější a pro samotného
pacienta často přináší mnoho omezení. U 18 pacientů z dotazované skupiny byly jejich
základní potřeby naplňovány dostatečně, nebo jsi v průběhu nemoci na přítomnost některých
obtěžujících symptomů zvykly do takové míry, že je nevnímají jako obtěžující.
Psychologický aspekt – zahrnuje nárok nemocného na respektování jeho lidské důstojnosti.
Člověk není pouze schránkou na orgány. Lidská bytost nemá jen tělo, ale i duši, cítí a vnímá
nemoc a má potřebu pochopení. Je jedinečnou bytostí se svým vlastním a neopakovatelným
posláním. Potřebuje se svým okolím komunikovat. Pro uspokojení potřeby bezpečí a jistoty
je potřebná správná a pravdivá komunikace, která je základem pro vytvoření důvěrného vztahu
mezi nevyléčitelně nemocným a pečovatelem. Důležitý je psychosomatický přístup – v souvislosti
mezi tělem a duší. (Halík, 1991, s.35)
17 dotazovaných pacientů bylo úplně informovaných o svém zdravotním stavu i prognóze
onemocnění. Na Vansýkových dnech 2001 Vorlíček poukazuje na specifika povahy českého
pacienta, který není na otevřenou komunikaci zvyklý. Z výpovědí pacientů vyplývá, že kromě
informací o diagnóze, pacienti neumí komunikovat o umírání, smrti a příbuzných tématech.
Je však otázkou, jestli o tom nechtějí, neumí mluvit samotní pacienti, nebo s těmato nedostatky
má problém také laická i zdravotnická veřejnost. Na dotazy ohledně umírání a smrti pacienti
nepřikládají důležitost. Na základě výpovědí můžeme předpokládat, že mentalita našeho národa
je odlišná než např. v západní Evropě a pořád není připravena komunikace na toto téma.
Sociální aspekt – potřeba interakce s ostatními lidmi. Člověk je společenská bytost,
která nikdy neztrácí potřebu lásky a pochopení. I když se nevyléčitelně nemocný člověk
pohybuje ve stejném prostředí, celý jeho svět se mění, no nechce být v něm sám. V období
problémů a těžkých životních situací je většina lidí vděčná za přítomnost někoho blízkého.
Umírání k těmto situacím rozhodně patří.
Pro 15 respondentů je obtěžující fakt, že jim jejich nemoc zasahuje do rodinného života
a omezuje také jejich společenské aktivity. Dalším společným sociálním aspektem, který
102
Radiační onkologie 2012
označilo 16 pacientů jako velmi důležitý byl finanční diskomfort způsobený nemocí a léčbou
s ní spojenou. Všichni respondenti považují za důležité možnost přítomnosti blízké osoby
v průběhu hospitalizace v nemocnici, z které často cítí podporu v nelehkých situacích.
Spirituálno–duchovní potřeby. Donedávna byly opomíjeny, neboť byly spojovány
ve většině případů pouze s věřícími. (Svatošová, 1995, s. 22) Skoro každý umírající,
který si uvědomuje závažnost svého stavu hledá smysl svého života. Jde hlavně o urovnání vztahů
s blízkými a potřebu smysluplnosti života až do poslední chvíle. (Svatošová, 2008, s. 19) Spirituální
potřeby se neobjevují jen u věřících lidí. Příčinou toho je, že často si nemocný uvědomuje svůj konec.
A jak tuto situaci zvládá, záleží i na tom, jestli věří v posmrtný život. Umírající se lépe vyrovnává
se svým odchodem, pokud je smířen se sebou samým, druhými lidmi a věřící i s Bohem.
S časem se důležitost potřeb často mění. Jestliže na začátku byly prvořadé biologické potřeby,
v závěrečné fázi nabírají na důležitosti potřeby spirituální i duchovní. Z výpovědí 20 pacientů
je zřejmé, že v našich zdravotnických zařízeních došlo k posunu, co se týká respektování
soukromí, dělání vlastních rozhodnutí pacienta, přání pacientů. Všichni z dotazovaných pacientů
uvedli, že v průběhu hospitalizace bili vždy ošetřováni s respektem a úctou.
Závěr
„Náš život se v posledním století změnil. Žijeme výrazně déle a v mnohém ohledu pohodlněji.
Platíme však za to nemalou daň: déle (a vůbec ne lehčeji) totiž také umíráme. Moderní paliativní
péče se snaží na tuto novou situaci reagovat a nabízet účinnou pomoc. Jejím mottem je idea
důstojného a kvalitního života až do konce, nástrojem odborná léčba příznaků provázejících
umírání a jejím nesporným trumfem účinná léčba bolesti. Velikým přínosem může pak být
proměna našeho vztahu nejen ke smrti, ale i k celému našemu životu.“
Výstupem bude vytvoření efektivnější a kvantifikovatelné metody zjišťování potřeb pacientů
v paliativní péči a jejich saturace jako vhodný indikátor kvality poskytované péče. Vytvořený hodnotící
nástroj a studijní materiály budou nabídnuty jednotlivým pracovištím FN Ostrava. Socioekonomický
dopad výzkumu souvisí s vyšším porozuměním pacientům potřebujících paliativní péči a jejich
blízkým, což by mělo vést ke zkvalitnění důstojné a citlivé péče v závěru života.
Literatura
[1] Halík, T. 1991. Sedm úvah o službě nemocným a trpícím. Brno: Cesta, 1991. ISBN
80-85319-07-01.
[2] O`Connor, M., Aranda, S. 2005. Paliativní péče pro sestry všech oborů. Praha : GRADA
Publishing, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4.
[3] O organizaci paliativní péče: Doporučení Rec (2003) 24 Výboru ministrů Rady Evropy
členským státům. 2003. Praha: Cesta domů, 2003. 46 s. ISBN 80-239-4332-4.
[4] Svatošová, M. 1995. Hospice a umění doprovázet. Praha: Ecce Homo, 1995. 144s. DT-7690.
[5] Svatošová, M. 2008. Hospice a umění doprovázet. 6.dopln. vyd. Pro APHHP Kostelní Vydří:
Karmelitánské nakladatelství, 2008. ISBN 978-80-7195-307-4.
[6] Vorlíček, J., Sláma, O., Kalvodová, L. 2001. Interní hematoonkologická klinika FN Brno,
Bohunice: Sdělování onkologické diagnózy. Prednesené na XVII. Vanýskových dnech v Brne
3.2.2001. ISBN není uvedené.
[7] Vorlíček, J. et al. 2004. Paliativní medicína. 2. přepr. a dopl. vyd. Praha: GRADA Publishing,
2004. 537 s. ISBN 80-247-0279-7.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
103
Změny na pokožce v průběhu radioterapie
a jejich ošetřování
Krejčířová I., Bagarová Z., Kolderová V.
Radioterapie a.s. Nový Jičín
Klíčová slova
kůže, radioterapie a změny na kůži
Abstrakt
V úvodu této přednášky se seznámíme s anatomií a fyziologií kůže. Dále s možnými
poradiačními reakcemi na kůži a jejich rozdělením podle rozsahu poškození, doplněném
o fotogalerii. Představíme si možnosti léčby a způsoby ošetření těchto poradiačních reakcí.
104
Radiační onkologie 2012
Známe a respektujeme specifika národnostních
menšin?
Šlaisová I.
Psychiatrická klinika FN Hradec Králové
Motto:
„Člověk je zrozen ke vzájemné pomoci.“ A. Seneca
Úvod
V současné době je kladen velký důraz na poskytování kvalitní a komplexní zdravotní
péče. Neoddělitelnou součástí této péče je uplatňování holistického přístupu s respektováním
biologických, sociálních, kognitivních, emocionálních a duchovních potřeb jedince.
Zdravotnický personál se při výkonu svého povolání dostává do situací, kdy pacienti/klienti
a jejich blízcí očekávají respektování individuálních specifik v rámci svých kulturních hodnot.
Složení obyvatelstva je kulturně stále různorodější a odlišnosti jednotlivých kulturních
a společenských návyků je třeba reflektovat i v ošetřovatelské praxi. Mnohdy jsou specifika
kulturních zvyklostí natolik velká, že je nutné, aby byl ošetřovatelský proces modifikován právě
podle kulturních potřeb pacienta.
Charakteristika vybraných národnostních menšin
Při poskytování kvalitní zdravotní péče je velmi důležité zohledňovat pacientovy etnické
a kulturní hodnoty, jeho názory, praktiky, které mají vztah k jeho zdraví a zároveň k poskytování
zdravotní péče. K základním informacím, které by měl zdravotník při poskytování péče zjistit,
patří etnicita, jazyk, náboženské a duchovní potřeby, model rodiny, stravovací zvyklosti a názory
v péči o zdraví.
Prezentace je věnována národnostním menšinám, se kterými se můžeme setkat při poskytování
péče nejčastěji.
Romové
Romy můžeme dělit z několika hledisek. Slovo Rom je souhrnný název řady etnických
skupin, které mají společný původ a jazyk, ale odlišují se historickými zkušenostmi a tradicemi.
„Rom je jedině ten, kdo se za Roma (sám) prohlásí, ne ten, kdo tak vypadá a mluví.“ (Špaček,
2008, s. 168).
• Hodnotový systém, specifika životního stylu
Život je pro Romy nejvyšší hodnotou. Vše, co vede k zachování a pokračování života,
má vysokou hodnotu. Naopak vše, co život omezuje nebo ohrožuje, vnímají Romové velmi
negativně. Druhou největší hodnotou je pro Romy rodina. Žijí současností, nemyslí na budoucnost.
Postarat se o staré rodiče je pro Romy samozřejmostí.
• Komunikace
Romové mají velmi dobře rozvinutý smysl pro poznání člověka již pouhým pohledem a intuicí.
Jsou schopni zpracovat téměř 95 % naší neverbální komunikace. Z jednání jsou patrné jejich
emoce, nedokáží je zakrýt, například jsou-li zoufalí. Rom nemusí přijít na domluvenou schůzku,
na vyšetření, a to v případě, pokud jej někdo v rodině právě potřebuje. Pro rodinu udělá vše,
neboť rodina je pro něho důležitou hodnotou.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
105
• Stravování
Příprava jídla je pro Romy přímo rituálem, který má svá pravidla. Základním pravidlem
je dodržování čistoty. Nádoby, ve kterých se připravují potraviny, nesmějí být použity
k jiným účelům.
• Zdraví a nemoc
Romové vnímají zdraví komplexně, a to jako fyzickou odolnost, sociální zajištění a toleranci
ze stran majoritní společnosti. Ošetřování romských pacientů bývá pro zdravotníky značně
náročné, konkrétně po stránce psychické. V období nemoci mohou Romové projevovat
netrpělivost, nedostatek vytrvalosti i vůle. Nemají-li rodinu nablízku, pociťují strach, úzkost
a chybí jim samostatnost.
Vietnamci
Vietnamci je souhrnné označení pro všechny obyvatele Vietnamu, a to bez ohledu
na národnostní a etnickou příslušnost. Pro vietnamský národ je typický lidový charakter a hrdost
na svoji statečnost.
• Hodnotový systém, specifika životního stylu
Výrazným rysem vietnamské komunity je její uzavřenost. Neodlučitelnou tradicí
je uctívání předků. Vietnamci jsou velmi zaměřeni na rodinu, rodina bývá většinou rozšířená
a patriarchálně uspořádaná.
• Komunikace
Vietnamci neobtěžují ostatní svými problémy, nestěžují si. Otevřená kritika jednotlivce
před kolektivem je pro ně nepřijatelná, Za nevhodné považují dotknutí ženy cizím mužem.
Pohlazení dítěte po vlasech je výsadou rodičů. Přímý pohled do očí během rozhovoru spojují
s naší povýšeností, domýšlivostí.
• Stravování
Příprava jídla respektuje tradiční zvyky. Pro samotný oběd si vyčleňují Vietnamci poměrně
hodně času. Řeší záležitosti týkající se například domácnosti, obchodu a vzdělávání dětí.
V době nemoci uvítají rýžovou kaši, zeleninu a ovoce.
• Zdraví a nemoc
Zdraví Vietnamci vnímají jako rovnováhu sil jing a jang. V tradiční vietnamské kultuře
jsou stále vyhledáváni léčitelé, aby doporučili alternativní způsoby pomoci. Rodina též hraje
významnou roli při sdělování závažných zpráv. Konzultace „s hlavou rodiny“ je žádoucí, neboť
rodina si často nepřeje, aby pacient duševně strádal více, než je nutné. Vietnamci jsou velmi
stydliví, ochrana soukromí při jakémkoliv úkonu je pro ně velice důležitá. Vietnamci vnímají
zdravotníky pozitivně a považují je za autority.
Závěr
Je důležité, abychom byli schopni respektovat odlišnosti vyplývající z pacientovy kultury
a poskytovat jim stejnou či velmi podobnou úroveň a kvalitu ošetřovatelské péče. Tento
přístup je ve shodě s Mezinárodní deklarací lidských práv a svobod, s Etickým kodexem
sester a s Národními akreditačními standardy pro nemocnice vydanými v roce 2008 Spojenou
akreditační komisí České republiky.
Problematika multikulturního přístupu při poskytování ošetřovatelské péče je významná a velmi
aktuální. Bez vědomostní výbavy sester nelze poskytovat kulturně shodnou péči. Respektování
požadavků vycházejících z pacientovy kultury by se mělo stát součástí profesionálního jednání
sester a přístupu k těmto pacientům.
106
Radiační onkologie 2012
Literatura
[1] Gombárová, J. 2009. Islám. In: Florence. ISSN 1801-464X, 2009, roč. V., č. 2, s. 34-37.
[2] Ivanková, K. – Špirudová, L. – Kutnohorská, J. 2005. Multikulturní ošetřovatelství I. 1. vyd.
Praha: Grada Publishing, 2005. 248. s. ISBN 80-247-1212-1.
[3] Kolektiv. 2003. Komunikace s cizinci při poskytování zdravotní péče. 1. vyd. Ostrava:
Repronis, 2003. 120 s. ISBN 80-7042-344-7.
[4] Kolektiv. 2005. Česká společnost na prahu vstupu do Evropské unie. 1. vyd. Ostrava:
Repronis, 2005. 210 s. ISBN 80-7042-349-8.
[5] Mastiliaková, D. 1999. Holistické přístupy v péči o zdraví. 1. vyd. Brno: IDV PZ, 1999. 164 s.
ISBN 80-7013-277-9.
[6] Mlýnková, J. 2009. Vietnamská kultura v ošetřovatelské péči. In: Florence. ISSN 1801-464X,
2009, roč. V., č. 10, s. 33-35.
[7] Špaček, L. 2008. Nová velká kniha etikety. 2. rozšířené vyd. Praha: Mladá fronta, 2008. 288 s.
ISBN 978-80-204-1954-5.
[8] Špatenková, N. – Králová, J. 2009. Základní otázky komunikace. 1. vyd. Praha: Galén, 2009.
135 s. ISBN 978-80-7262-599-4.
[9] Špirudová et al. 2006. Multikulturní ošetřovatelství II. 1. vyd. Praha: Grada Publishing,
2006. 248 s. ISBN 80-247-1213-X.
[10] Velkoborská, J., Smutná, J. 2009. Základy ošetřování pacientů islámské komunity. In: Sestra.
ISSN 1210-0404, 2009, roč. XIX., č. 3, s. 22-23.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
107
Paliativní onkologická péče na MASCC/ISSO 2011,
Athény, Řecko
Slováček L.
Klinika onkologie a radioterapie LF UK a FN Hradec Králové
Ve dnech 23.–25. června 2011 se v Aténách uskutečnilo mezinárodní sympozium Multinational
Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) / International Society for Oral Oncology
(ISOO) věnované problematice podpůrné léčby v onkologii. Odborná sdělení (přednášky, postery)
byla členěna do sekcí v souladu s MASCC Study Groups, tj. 1. nauzea, zvracení a antiemetická
terapie, 2. kostní komplikace, 3. edukace, 4. únava, 5. hemostáza, 6. infekční komplikace
v důsledku myelosuprese, 7. mukositida, 8. neurologické komplikace, 9. výživa, 10. péče o dutinu
ústní, 11. paliativní péče, 12. péče o dětské pacienty, 13. psychosociální péče, 14. kvalita života,
15. rehabilitace, 16. kožní toxicita.
V průběhu sympozia se uskutečnily tři hlavní workshopy. První workshop byl věnován
problematice CINV (Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting). Druhý workshop se věnoval
problematice výživy u onkologicky nemocných. Třetí workshop se věnoval problematice dětské
onkologie a hematoonkologie.
Velmi diskutovaným tématem na tomto sympoziu byla paliativní onkologická péče (POP).
Řada prací poukazovala na systém center POP zřizovaných v rámci komplexních onkologických
center či onkologických klinik. Zajímavé bylo ústní sdělení od řeckých autorů Patiraki, et al.,
které se věnovalo projektu GALILEE, což je 1. Multidisciplinární tým domácí paliativní péče
pro dospělé onkologické pacienty s ukončenou aktivní onkologickou léčbou. Tento projekt
zahájil svou činnost na území řecké metropole v Aténách v březnu roku 2010. Tým zahrnuje
1 praktického lékaře, 3 zdravotní sestry, 2 sociální pracovníky a 1 pastoračního pracovníka.
POP je poskytována v průběhu řádné pracovní doby. V případě zhoršení stavu pacienta
je k dispozici 24hodinová telefonní linka, tzv. emergency line. Co předcházelo vzniku projektu
GALILEE? Od roku 2008 do února roku 2010 probíhaly na půdě onkologické kliniky metropolitní
nemocnice v Aténách odborné semináře pro praktické lékaře, střední zdravotnický personál
a sociální pracovníky věnované problematice POP. Tutory těchto odborných seminářů byli
rumunští lékaři a zdravotní sestry z Casa Sperantei Hospic Brasov. V průběhu odborných
seminářů byly personálně v souladu se zájmem lékařů a zdravotních sester vytvořeny týmy
POP. Tým, který absolvoval vzdělávací program v paliativní onkologické péči, obdržel licenci
k poskytování praktické domácí POP od Ministerstva zdravotnictví Řecké republiky.
Další zajímavé ústní sdělení věnované POP bylo od íránských autorů Asadi-Lari, et al. Autoři
tohoto sdělení hodnotili znalosti u íránských praktických lékařů o paliativní onkologické péči. Šetření
bylo dotazníkové a celkem se ho zúčastnilo 216 praktických lékařů. Z výsledků šetření vyplynulo,
že každý třetí íránský praktický lékař má zkušenost s léčbou bolesti u umírajícího onkologického
pacienta. Významné rozdíly byly zaznamenány v komunikaci s pacienty a ošetřovatelským
personálem, v managementu péče o pacienta vyžadujícího POP, ve znalostech a dovednostech
v poskytování POP včetně jejích psychologických aspektů. Autoři v závěru svého sdělení poukazují
na to, že POP není pouze léčba symptomů, ale musí zahrnovat i specializovanou POP. Vzhledem
k tomu, že POPnení formálně zařazena do vzdělávacích programů v rámci pregraduálního
či postgraduálního studia lékařů, podstupují zejména íránští praktičtí lékaři průběžné vzdělávání
v POP formou edukačních programů, které obvykle zajišťují tutoři mimo Írán.
108
Radiační onkologie 2012
Podpořeno Výzkumný projektem MZdr. ČR No. 00179906 a Specifickým vysokoškolským
výzkumem UK Praha č. 53251.
Literatura
[1] Slováček, L.: 2011 International Multinational Association of Supportive Care in Cancer/
International Society for Oral Oncology Symposium 23.–25. June 2011, Athens, Greece.
Onkologie 2011; 5(4): 248-249.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
109
Poznatky z edukační stáže Maastricht (Holandsko)
Švecová D.
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
Klíčová slova
edukační stáž Maastricht, Univerzitní nemocnice, vzdělávání
Souhrn
V rámci Edukační stáže jsme navštívili Univerzitní nemocnici v Maastrichtu. Kde nás přivítal
pan H. G. Devalgue, který nás seznámil s historií Univerzitní nemocnice v Maastrichtu včetně
organizační struktury.
V roce 2008 se nemocnice spojila s lékařskou fakultou. Nyní má nemocnice 715 lůžek, více
než 5000 zaměstnanců a 4000 studentů. Prioritou nemocnice je poskytovat kvalitní zdravotní
péči pacientům.
Navštívili jsme vzdělávací centrum a modelové učebny praktické výuky, které jsou
autenticky vybavené jako lůžkové pokoje pro pacienty, vyšetřovny a zákrokové sálky. Jejich
vybavení je na špičkové úrovni, včetně počítačově řízených modelů, které reagují na náhle
vzniklou situaci.
Dále nám p. Devalgue představil prostory oční ambulance, emergenci v jejíž prostorách
je i sprcha pro pacienty, kteří byly chemicky zasaženi. V této části jsme si prohlédli vybavení
sanity, včetně dětského inkubátoru.
Zástupkyně staniční sestry chirurgického odd. nás provedla standardním chirurgickým
oddělením. Zdravotnická dokumentace jak lékařská tak i sesterská je pouze v elektronické
podobě. Mají zavedený systém dvojí kontroly správnosti podávání léků.
Po té jsme se přesunuli do technického zázemí nemocnice. Velice mě zaujala centrální, komplexní
hygienická očista a dezinfekce nejen lůžka a nočních stolků, ale i lůžkovin. Zároveň mě velice
oslovila možnost centrální výměny personálního prádla, kdy personál může na podkladě výměny
kus za kus měnit prádlo dle potřeby. Centrální sterilizace je vybavena na špičkové úrovni. Seznam
nástrojů jednotlivých sít je pro kontrolu pomocí čtečky elektronicky přenášen do počítače.
Denní stacionář Maastrichtské univerzitní nemocnice je rozdělen na 2 části. První část je
onkologická, kam docházejí pacienti na ambulantní aplikaci chemoterapie. Provoz denního stacionáře
je od 7.00 hod do 16.00 hod. Každému pacientovi je umožněn doprovod rodinným příslušníkem.
Příprava na operaci u dětí je v doprovodu rodičů na vyčleněných jednolůžkových pokojích.
Velmi kladně hodnotím využití možnosti rodičů doprovodit dětského pacienta až na operační
sál a počkat až je dítě uvedeno do umělého spánku. Dítě tak v klidu bez stresu a obav usíná.
Je to velmi důležité pro psychiku dětského pacienta jakož i probouzení na dospávacím pokoji
za přítomnosti rodičů.
Závěr
Myslím si, že co se týče přístrojového vybavení a poskytování zdravotní péče jsme
na srovnatelné úrovni, ale bohužel pokulháváme v oblastech jako je počet tabulkových míst
personálu, ohodnocení a platové podmínky a rozdělení práce přesně podle vymezených
kompetencí jednotlivých profesí.
110
Radiační onkologie 2012
Péče o pacienty s onkohematologickým
onemocněním na OKH FNKV
Becisová E.
Oddělení klinické hematologie a radioterapie, FNKV Praha
Klíčová slova
hematologie, onkohematologie, krev, lymfa, transplantace alogenní, autologní
Cíl
Cílem je seznámit posluchače s oddělením klinické hematologie FNKV Praha 10
Souhrn
V první časti se budu věnovat historii transplantace kostní dřeně a kmenových buněk, dále
podrobněji rozpracuji přípravu pacienta na transplantaci kostní dřeně a kmenových buněk,
samotnou transplantaci a potransplantační péči. V druhé části posluchače seznámím s jednotlivými
onkohematologickými diagnózami a základními vyšetřovacími metodami.
Závěr
V závěru bych chtěla zmapovat specifika ošetřovatelství v onkologii.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
111
Musí nádorové onemocnění změnit život?
Roubíčková E.
Radioterapeutická a onkologická klinika, FNKV Praha
Klíčová slova
nádorové onemocnění, život, strach, zdraví, rekapitulace
Abstrakt
Nádorové onemocnění vždy změní život pacienta. Více než o změny ve zvyklostech se mění
psychika člověka a přehodnocení životních hodnot. V současné době je léčba často úspěšná,
ale cesta k uzdravení je dlouhá. V tomto těžkém období se mnohé v člověku změní. Nemocný
i jeho blízcí si více uvědomují konečnost lidského bytí, objevuje se strach o život svůj i o zdraví
a život blízkých. Je to období rekapitulace a hledání nového smyslu života. Nemocný je často
v období léčby omezen ve svých životních aktivitách a zvyklostech. Přesto i tak vážná nemoc
jako je rakovina dokáže v dnešní době být úspěšně léčena. Za podpory blízkých a přátel lze
úspěšně léčbu zvládnout a to s minimálním omezením do dalšího života.
112
Nové trendy v sippingu
Kubátová, J.
Nutricia a.s., Praha
Radiační onkologie 2012
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
113
Ošetřovatelská péče u pacientky po extravazaci
Feková J., Dostálová Š.
Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
Klíčová slova
extravazace, flegmóna, management fázového hojení ran, ošetřovatelská péče
Cíl
V přednášce se věnujeme ošetřovatelskému procesu, managementu fázového hojení ran
u pacientky po extravazaci cytostatika.
Souhrn
V úvodu přednášky budou terminologicky shrnuty základní pojmy přednášky. Následně
bude chronologicky popsán průběh chemoterapeutické léčby, průběh jednotlivých hospitalizací
pacientky včetně nastolené ošetřovatelské péče. Dále se budeme věnovat managementu
fázového hojení ran během ošetřovatelské péče o flegmónu pravé horní končetiny, která byla
způsobena extravazální aplikací cytostatika. Celá přednáška bude obohacena o fotografie, které
dokumentují průběh léčby a ošetřovatelské péče o flegmónu pravé horní končetiny způsobené
extravazací cytostatika.
114
Radiační onkologie 2012
Strategie zvládání stresu v kontextu práce sester
Onkologické kliniky FNOL
Odehnalová V., Ročková Š., Šamaj M.
FN Olomouc
Klíčová slova
onkologie, zaměstnanci, stres, pomoc
Abstrakt
V souladu se zájmem vedení Fakultní nemocnice Olomouc i vedením kliniky zvyšovat spokojenost
zaměstnanců byl na Onkologické klinice FNOL realizován projekt, který se zabýval zmapováním
strategií zvládání stresu sester tohoto pracoviště, tak stejně Meisterovou metodou byla zhodnocena
neuropsychická zátěž výkonu této profese.
Ke stresorům současného života patří tíživé situace, zatížené lidské vztahy i rozhodování
takříkajíc „ pod tlakem“. Práce onkologických sester je mimo tyto jevy znásobena každodenní péčí
o pacienty s těžkými, život ohrožujícími diagnózami, v neposlední řadě je doprovázejí i na jejich
cestě poslední. Stres vyjadřuje důsledky napětí, tlaků a zátěží, kterým jsou vystaveni pracovníci
tohoto rizikového povolání. Všichni zdravotničtí pracovníci patří k ohroženým lidským zdrojům
z hlediska četnosti syndromu vyhoření. A cílem našeho projektu bylo zmapovat jakým způsobem
se personál onkologického pracoviště se stresem vyrovnává a zároveň co jim k rychlé a efektivní
obnově sil můžeme nabídnout.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
115
Specifika ošetřovatelské péče v onkologii
Ročková Š.
Klinika onkologická, FN Olomouc
Klíčová slova
sestra, onkologie, péče, stres
Abstrakt
Ošetřovatelský přístup k pacientovi na onkologických pracovištích je zcela specifický ve srovnání
s přístupem k pacientovi v jiných zdravotnických oborech.
Začněme tím, co představuje základ kvality ošetřovatelské péče a to je vzdělání sestry.
Požadavky na vzdělání sestry pracující na onkologii :
• Všeobecné sestry dle příslušných ustanovení zákona č. 96/2004 Sb., v platném znění
• Způsobilost k výkonu povolání bez odborného dohledu (Osvědčení)
• Specializační vzdělávání – „Péče o pacienty ve vybraných klinických oborech se zaměřením
na oš. péči o pacienty s onkologickým onemocněním“
• Certifikovaný kurz MZ ČR – „Ošetřovatelská péče o pacienta v onkologii a hematoonkologii“
• Semináře zaměřené na speciální problematiku v onkologii a hematoonkologii
Ošetřovatelská péče na onkologii je vázaná k léčbě, vychází z řešení komplikací, které
onkologické léčba přináší. Smyslem péče je odstranit nebo zmírnit obtíže plynoucí z nemoci nebo
její léčby. Umožňuje nemocnému přežít všechna úskalí často drsné kurativní terapie (bolest,
dušnost, mukositida, infekční komplikace, krvácivé stavy, embolie, anafylaktoidní reakce, strach,
úzkost, deprese…). Sestra předvídá, vyhledává a zná správný okamžik, kdy informuje lékaře,
aplikuje ordinovanou medikaci a sleduje její účinky.
Sestra na onkologii tvoří nezbytný článek nutričního týmu, kdy musí sledovat, vyhodnocovat
a řešit nutriční stav pacienta. Zanedbání této oblasti může vést k ohrožení léčby a ke zhoršení
prognózy pacienta.
Práce s cytostatiky představuje celou řadu specifických postupů při manipulaci s nimi,
při likvidaci havárie cytostatik, likvidaci odpadu, kdy sestra musí znát rizika, která plynou
z nedodržení stanovených pravidel a norem.
Péče o ozařovaného pacienta představuje pro sestru dobrou spolupráci s radiologickými
laboranty, vyhledávání a řešení komplikací spojených se zářením.
Edukace tvoří nezbytnou součást péče o pacienta. Onkologický pacient je psychicky
dekompenzován samotnou diagnozou, neznalost a neinformovanost o léčebných a ošetřovatelských
postupech u něj může vést k prohloubení psychické zátěže a následně k odmítání spolupráce
a nezvládnutí další léčby.
Sestra ve své profesi zastává řadu rolí. Musí být profesionál, poskytovat efektivní
péči, je zárukou ošetřovatelských kvalit a při práci na onkologii je navíc vystavená
trvalému psychickému tlaku, který je dán charakterem onemocnění pacientů. Sdílí osudy
nevyléčitelných nemocných, je často v kontaktu se smrtí, musí reagovat na různé změny
chování pacienta, jako je agrese úzkost deprese. Všechny tyto situace má zvládat s pochopením,
laskavostí, trpělivostí.
116
Radiační onkologie 2012
Jak takovou zátěž zvládnout bez ujmy na svém zdraví?
Je nezbytné, aby se zaměstnavatel a vedení onkologických pracovišť nad tímto aspektem
zamysleli a nabídli sestrám mechanismy, ke zvládání stresových situací.
▪ Výcviky a školení v psychosociálních dovednostech
▪ Výcviky účelné komunikace s pacientem
▪ Pohovory v pracovním kolektivu – ozdravná sezení - o svých pocitech a starostech hovořit
• Umět relaxovat
• Těšit se z drobných radostí
• Radostné mimopracovní aktivity
Práce na onkologii představuje pro sestru plnění ošetřovatelských povinností, které vyplývají
z její náplně práce, ale také prověřuje její charakterové mravní vlastnosti a psychoterapeutické
schopnosti. Z těchto důvodů je schopna tuto profesi vykonávat pouze sestra profesně
a emočně silná, motivovaná pomoct pacientovi zvládnout jeho nelehkou cestu, kterou
onkologická léčba představuje.
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
117
Vliv onkologické léčby na kardiovaskulární systém
Kňourková L., Ročková Š.
Onkologická klinika, FN Olomouc
Klíčová slova
pacient, toxicita, péče, léčba
Abstrakt
Kardiovaskulární onemocnění v dnešní době jsou jednou z civilizačních chorob s vysokou
mortalitou. U onkologických pacientů podáváním cytostatik může být poškozen kardiovaskulární
systém. Se srdečním poškozením se nejčastěji setkáváme u léčby antracykliny, cyklofosfamidem,
fluorouracilem, trastuzumabem a dalšími protinádorovými léčivy. Proto u onkologický nemocných
je potřeba předpokládat možnost vzniku kardiotoxicity, snažit se jejímu vzniku předcházet
a pokud již k projevům kardiotoxicity dojde, zavčas ji diagnostikovat a léčit. Proto je třeba
onkologicky nemocné pravidelně sledovat a provádět vyšetření (např. EKG, ECHO), která by včas
kardiotoxicitu odhalila.
Kazuistika
popisuje léčbu pacientky s karcinomem prsu, u které došlo ke kardiotoxicitě vlivem podávání
preparátu Herceptin. Kardiotoxicita představuje vždy závažnou komplikaci, která může ohrozit
život pacienta. Proto lékař musí komplikace léčby předvídat a pacienta sledovat. Sestra musí
příznaky kardiotoxicity dokonale znát a reagovat na ně.
118
Radiační onkologie 2012
II.
Postery
120
Radiační onkologie 2012
Neonkologická rádioterapia a jej využitie
Matulová E.
Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko
Konference všeobecných sester a radiologických asistentů
Rádioterapeutické techniky v liečbe
karcinómu prsníka
Micháleková E.
Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o., Bratislava, Slovensko
121
RADIAČNÍ ONKOLOGIE 20012
sborník příspěvků
Nakladatel: Klinika onkologie a radioterapie LFUK a FN Hradec Králové
Editoři: prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D., Mgr. Dagmar Švecová, Eva Plášilová
Design a zlom: Ex animo grafic
Foto obálka: Ivana Lukavská
Vydání první: Hradec Králové 2012
Vydáno u příležitosti konání 8. konference Společnosti radiační onkologie,
biologie a fyziky a 6. konference všeobecných sester a radiologických asistentů
Publikace neprošla jazykovou a redakční úpravou ani autorskými korekturami
Redakce a nakladatel nenesou odpovědnost za údaje a názory autorů jednotlivých
příspěvků
© jednotliví autoři
ISBN 978-80-260-1315-0
Download

Sborník příspěvků RADIAČNÍ ONKOLOGIE 2012