2011
HOJENÍ
RAN
suplementum 1
5. ročník
ISSN 1802-6400
IV. konference s mezinárodní účastí
o hojení chronických ran,
kožních defektů a reparaci tkání
9.–10. června 2011, Třinec
sborník abstrakt (přednášky a postery)
2011
2
slovo úvodem
Vážené kolegyně, vážení kolegové,
milí přátelé hojení ran
Je mi velkou ctí, že Vás mohu v letošním roce pozvat jménem svým a jménem organizačního výboru na již IV. ročník konference RANDE 2011, která se bude konat
v Třinci ve dnech 9.–10. června 2011. Těším se na společné setkání s Vámi na této
prestižní akci, kterou pořádá Nemocnice Podlesí a. s. ve spolupráci s Českou společností pro léčbu rány, Českou společností hyperbarické a letecké medicíny ČLS JEP
a Spolkem lékařů v Třinci ČLS JEP. Zatímco minulé 3 ročníky jsme pořádali v Ostravě, letos poprvé představíme účastníkům přímo náš domovský region na úpatí
Beskyd v sousedství třinecké průmyslové aglomerace. Spolu se změnou místa konání se konference stala dvoudenní akcí.
Společným mottem kongresu je myšlenka „Nehojící se rána jako ukazatel kvality péče“. V souvislosti s tvorbou ošetřovatelských standardů se incidence některých
závažných komplikací léčby stala přímým indikátorem kvality ošetřovatelské péče.
Na letošní konferenci bychom rádi poukázali na to, že efektivní léčba ran, dekubity nevyjímaje, musí být zaměřena na komplexní péči o nemocné včetně jejich zpětného zařazení do společnosti, nezapomínat na prevenci, včasnou diagnostiku onemocnění ani na léčbu symptomů.
Mezi hlavní témata konference patří chyby a omyly v léčbě ran, diferenciální diagnostika otoků, syndrom diabetické nohy, praktické využití hyperbarické oxygenoterapie, nových technologií a nových vlhkých krytí na rány. Součástí programu bude
řada vyzvaných přednášek českých a zahraničních odborníků, původních odborných sdělení, interaktivní satelitní sympozia i blok audiovizuálních přenosů zákroků z operačního sálu a angiosálku Centra cévní a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí a. s.
Přeji Vám příjemný pobyt v Třinci. Doufám, že konference RANDE 2011 bude pro
vaši práci inspirativní a že zde prožijete řadu odborných i společenských zážitků.
Na tomto místě bych rád poděkoval také nakladatelství GEUM, které se ujalo role
vydavatele Sborníku abstrakt přednášek a posterů.
Na shledanou v Třinci.
MUDr. Jan Stryja
Prezident kongresu
RANDE 2011
Abstrakta z konference Rány a defekty 2011,
IV. konference s mezinárodní účastí o hojení
chronických ran, kožních defektů a reparaci
tkání, Třinec, 9.–10. června 2011
HOJENÍ RAN 2/2008
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
3
program
PROGRAM
Společenský sál KD Trisia
čtvrtek, 9. června 2011
9.30 slavnostní zahájení
10.00 – 11.30 Aktuální otázky v léčbě končetinové ischemie
S01
Příprava pacienta s chronickou kritickou končetinovou ischemií k AG a endovaskulárnímu výkonu – vyšetřovací protokol a taktika výkonu na našem pracovišti
Martin Kamarád, Marian Wierzgoń, Stanislav Holesz
(Oddělení Intervenční radiologie, Nemocnice Podlesí a. s.)
S02
Současné trendy v endovaskulární terapii chronické končetinové ischemie
Marian Wierzgoń, Stanislav Holesz, Martin Kamarád
(Oddělení Intervenční radiologie, Nemocnice Podlesí a. s.)
S03
Klinická efektivita endovaskulární terapie tepen bérce v léčbě chronické kritické
končetinové ischemie na našem pracovišti
Stanislav Holesz, Marian Wierzgoń, Martin Kamarád
(Oddělení Intervenční radiologie, Nemocnice Podlesí a. s.)
S04
Pedální bypass
Daniel Říha, Jan Bulejčík, Lubomír Blaha, Radoslav Šolek
(Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s.)
S05
Hybridní výkony v léčbě kritické končetinové ischemie
Ján Bulejčík, Miroslav Bobuš, Radoslav Šolek, Jerzy Szkatula
(Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí, a. s., Třinec)
11.30 – 13.30 Budoucnost terapie ran – nové technologie nebo nová krytí?
S06
Vivostat PRF. Hojení přirozenou cestou
Morten T. Nørholm
(Vivostat A/S)
S07
Hojení rány s terapeutickým krytím s obsahem medu
Claudio Morisi
(Chirurgická ambulance progresivní nekrotická zranění-vředy; Oddělení patologické anatomie, Nemocnice v Ravenně, Itálie)
S08
Léčba chronických ran metodou Fotonyx
Markéta Koutná
(KARIM, Poradna pro léčbu rány, 1. LF UK a VFN, Praha)
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
4
program
S09
Aquacel Surgical – lege artis postup při krytí operační rány
Petr Mitáš
(II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie, VFN, Praha)
14.15 – 15.30 Hyperbarická oxygenoterapie
S10
Hyperbarická oxygenoterapie – moderní trendy v léčbě, efektivita u syndromu diabetické nohy a těžkých nekrotizujících infekcí
Michal Hájek1, Miroslav Koliba2, Ondřej Strnadel3
(1Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice, Ostrava; 2Interní, diabetologická a podiatrická ambulance, Městská nemocnice, Ostrava; 3Oddělení chirurgie a traumatologie, Městská nemocnice, Ostrava)
S11
Infekce u syndromu diabetické nohy a možnosti hyperbarické oxygenoterapie
Miroslav Koliba1, Michal Hájek2
(1Interní, diabetologická a podiatrická ambulance, Městská nemocnice Ostrava;
2
Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava)
S12
Použití hyperbarické oxygenoterapie u rozsáhlých poranění měkkých tkání
končetin
Jana Pometlová1, Milan Šír1, Michal Hájek2, Leopold Pleva1
(1Traumatologické centrum, Fakultní nemocnice, Ostrava; 2Centrum hyperbarické
medicíny, Městská nemocnice Ostrava)
S13
Využití kontrolovaného podtlaku a hyperbarické oxygenoterapie v léčbě devastujících končetinových poranění – kazuistiky
Ondřej Strnadel1, Jana Maršálková2, Michal Hájek2, Tomáš Mrázek1
(1Oddělení chirurgie a traumatologie, Městská nemocnice Ostrava; 2Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava)
15.30 – 16.45 Chyby a omyly v léčbě ran
S14
Nejčastější nedostatky v dokumentování nehojících se ran
Andrea Pokorná1, Romana Mrázová2
(1Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno; 2Vysokomýtská nemocnice)
S15
Umíme pečovat o osoby s bércovou ulcerací?
Andrea Pokorná1, Romana Mrázová2
(1Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno; 2Vysokomýtská nemocnice)
S16
Chyby a omyly v diagnostice ulcerací na bérci
Radek Litvik
(Kožní oddělení, Fakultní nemocnice, Ostrava)
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
5
program
S17
Chyby a omyly v podtlakové terapii ran
Władysława Wacławek, Pavlína Fongusová
(Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec)
S18
Chyby a omyly v léčbě pacientů s končetinovou ischemií
Jan Stryja et al.
(Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec)
16.45 – 18.00 Dekubity
S19
Prevence dekubitů v praxi
Lenka Šeflová, Gabriela Jančíková
(II. interní klinika FN Olomouc)
S20
Využití maggot therapy při léčbě sakrálního dekubitu
Iveta Hatalová, Daniel Stehlík, Bohumil Zálešák, Martin Molitor
(Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc)
S21
Dekubitus – indikátor kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni
Nina Müllerová
(FN Plzeň)
S22
Neurofyziologické principy při polohování imobilního pacienta
Jana Tomsová, Barbora Kolářová
(Oddělení rehabilitace, Fakultní nemocnice Olomouc)
S23
Chirurgická terapie dekubitů
Milada Franců
(FN Brno)
Společenský sál KD Trisia
pátek, 10. června 2011
9.00 – 10.15 Ranná infekce – problém nejen v chirurgii
S24
Lokální aplikace stříbra v léčbě a prevenci post-incizionálních infekcí v kardiochirurgii
Martin Šimek, Jana Grulichová, Martin Kaláb, Vladimír Lonský
(Kardiochirurgická klinika, FN Olomouc)
S25
Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu – evidence based versus praxe
Martin Holub
(3M)
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
6
program
S26
AMD pěna v chirurgii
Gabriela Píchová
(Karlovarská Krajská nemocnice, a. s.)
S27
S pomocí fyziky
Markéta Koutná
(Poradna pro léčbu rány, KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha)
S28
Mepilex Border Ag v prevenci vzniku ranné infekce v inguině u pacientů po revaskularizaci
Jan Stryja
(Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec)
10.15 – 11.30 Syndrom diabetické nohy – známá neznámá (blok vyzvaných přednášek)
S29
Jak léčit pacienta se syndromem diabetické nohy podle standardů a ekonomicky?
Alexandra Jirkovská
(Centrum diabetologie, IKEM, Praha)
S30
Aktuality v diagnostice a léčbě Charcotovy neuroosteoartropatie
Robert Bém, Alexandra Jirkovská
(Centrum diabetologie, IKEM, Praha)
S31
Podmínky úspěchu ortotické péče u pacientů s defekty chodidel
Petr Krawczyk
(Nestatní zdravotnické zařízení PROTEOR CZ spol. s r. o., Ostrava)
S32
Role chirurgie v léčbě syndromu diabetické nohy
Jan Stryja
(Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec)
S33
Možnosti chirurgické intervence u syndromu diabetické nohy – od minimálně invazivních po komplexní intervence
Bohumil Zálešák, Daniel Stehlík, Martin Molitor, Ivo Menšík, Radek Lysák, Lucie Kalinová
(Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc)
12.00 – 13.00 Otok jako symptom – co, kdy a jak?
S34
Otok – multifaktoriální symptom poruchy hojení rány
Martin Wald
(Chirurgická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha)
S35
Otok u chronické žilní insuficience
Dominika Diamantová
(Kožní oddělení, Vojenská nemocnice Hradisko, Olomouc)
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
7
program
S36
Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin z pohledu internisty
Bogdan Szmek
(Kardiologické oddělení, Nemocnice Podlesí, a. s.)
S37
Komplexní léčba ulcus cruris žilní etiologie
František Žernovický
(Klinika hrudníkovej chirurgie, FNsP Bratislava, Slovensko)
13.00 – 14.30 Domácí péče
S38
Je možné zajistit kvalitní ošetřovatelskou péči v domácím prostředí?
Andrea Turková, Hana Pekárková
(Pracoviště ošetřovatelské péče, Hradec Králové)
S39
Domov důchodců či domácí zdravotní péče?
Petra Rakouská
(Pracoviště ošetřovatelské péče, Hradec Králové)
S40
Dekubity v domácí péči – kazuistika pacienta
Jaromíra Königsmarková
(MIDOP, agentura domácí péče, Plzeň)
S41
Domácí komplexní péče o pacienta s porušením kůže v domácím prostředí
– dokumentace defektu, zápis
Pavla Andrejkivová
(LADARA s. r. o.)
S42
„Rány na duši“ – aneb jak ovlivňuje psychika hojení ran
Anna Kozáková
(Agentura domácí péče, Děčín)
S43
Vysokomýtská nemocnice a zdravotní domácí péče
Romana Mrázová
(Vysokomýtská nemocnice)
Loutkový sál KD Trisia
čtvrtek, 9. června 2011
11.00 – 11.15
11.30 – 11.45
13.10 – 13.30
15.00 – 15.15
Angioworkshop – přenosy z Nemocnice Podlesí, a. s.
14.15 – 15.00 Syndrom vyhoření při péči o chronickou ránu (satelitní sympozium
portálu www.merudia.cz)
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
8
program
L01, L02
Syndrom vyhoření – největší zdravotní riziko 21. století
Helena Kristina Halbwachs
(Bad Vöslau, Rakousko)
15.15 – 16.45 Dekubitus – indikátor kvality ošetřovatelské péče (interaktivní satelitní sympozium)
L03
Sledování dekubitů jako jednoho z ukazatelů kvality ošetřovatelské péče
Jana Kocourková, Tereza Malá
(Masarykův onkologický ústav, Brno)
L04
Dekubity a soudní pře
Zuzana Kala Grofová
(Nutriční a dietologické oddělení s nutriční ambulancí, Oddělení klinické biochemie a diagnostiky, Pardubická krajská nemocnice, a. s.)
L05
Dovedeme odhalit pochybení v poskytované nutriční péči?
Tamara Starnovská
(Oddělení klinické výživy a Centrum výživy, Fakulní Thomayerova nemocnice, Praha)
Loutkový sál KD Trisia
pátek, 10. června 2011
9.00 – 10.15 Varia I
L06
Vivostat PRF
Unikátní hojení ran pomocí autologního fibrinu bohatého na krevní destičky
Hana Rožánková, Michaela Zemanová
(IMMOMEDICAL CZ, s. r. o.)
L07
Hydrochirurgický systém VersaJet
Patricie Dembinná, Simona Fabišovská
(Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec)
L08
Problematika funginózních ran
Alena Berková
(Oddělení chirurgie, Nemocnice Břeclav)
L09
Bioaktivní krytí – očekávání versus realita?!
Olga Bělíčková, Vladimíra Rohlíková
(Nemocnice Vsetín)
L10
Na tenkém ledě
Kamila Vargovská
(Charitní pečovatelská a ošetřovatelská služba, Charita, Frýdek-Místek)
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
9
program
II. patro, KD Trisia
čtvrtek, 9. června 2011
11.00 – 11.45 Workshop Smith & Nephew
W01
Naše zkušenosti s hydroterapií rány
Jan Stryja, Kateřina Stryjová
(Centrum cévní a miniinvazivní chirugie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec)
13.00 – 13.45 Workshop ConvaTec
W02
Stříbro nad zlato?
Jan Stryja
(Centrum cévní a miniinvazivní chirugie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec)
15.00 – 15.45 Workshop Mölnlycke Health Care
W03
Bolest u pacientů s chronickou ránou
Markéta Koutná
(Poradna pro léčbu rány, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN, Praha)
Foyer KD Trisia
Výstava fotografií Mgr. Norbert Dąbkowski
POSTEROVÁ SEKCE
P01
Karcinom v obličejové části v domácí péči
Romana Srdínková, Petra Rakouská
(Pracoviště ošetřovatelské péče, Hradec Králové)
P02
Výsledky léčby dehiscence amputačního pahýlu u pacientů s kritickou končetinovou ischemií
Jan Stryja, Daniel Říha, Kateřina Stryjová
(Centrum cévní a miniinvazivní chirugie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec)
P03
Chyby a omyly v léčbě ran
Jan Stryja et al.
(Centrum cévní a miniinvazivní chirugie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec)
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
10
abstrakta
Abstrakta
Abstrakta příspěvků jsou řazena v pořadí podle programu
konference.
S01
Příprava pacienta s chronickou kritickou končetinovou
ischemií k AG a endovaskulárnímu výkonu – vyšetřovací
protokol a taktika výkonu na našem pracovišti
Martin Kamarád, Marian Wierzgoń, Stanislav Holesz
Oddělení Intervenční radiologie, Nemocnice Podlesí a. s.
Cíl
Prezentace názoru autorů na optimální zobrazovací algoritmus u pacientů s chronickou kritickou končetinovou ischemií (dále CHKKI) a prezentace hlavních zásad přípravy
k AG a endovaskulárnímu výkonu (dále EV) a péče o pacienta po něm.
Metodika
Ohledně tvorby optimálního zobrazovacího algoritmu autoři uplatňují své dlouholeté zkušenosti se zobrazovacími
metodami dopplerovská ultrasonografie a angiografie a čerstvější zkušenosti s metodou CT angiografie. Z dlouholetých
zkušeností s AG a EV taktéž vychází tvorba hlavních zásad
přípravy pacienta k výkonu a péče po něm, s přihlédnutím
k nejnovějším poznatkům z mezinárodních kongresů a odborné literatury.
Výsledky
Na oddělení Intervenční radiologie Nemocnice Podlesí, a. s. v Třinci je prvotní zobrazovací metodou u pacientů
s projevy CHKKI dopplerovská ultrasonografie. Při dostatečných zkušenostech vyšetřujícího a kvalitním přístrojovém
vybavení lze přesně určit rozsah a charakter morfologického
postižení a určit strategii dalšího postupu.
CT angiografie je využívána zcela výjimečně, především
při nutnosti specifikace předpokládaného proximálního postižení. Hlavní překážkou uplatnění CT angiografie je častá
přítomnost těžkých kalcifikací u pacientů s CHKKI a zvýšená
Doppler Christian Andreas (1803–1853)
– rakouský fyzik. Na doporučení Simona Stampera vystudoval polytechniku ve Vídni, kde
následně působil jako asistent profesora Burga. V roce 1835 získal místo na pražské polytechnice, kde byl později ustanoven profesorem. V roce 1843, na návrh Františka Palackého, se stal členem Královské české společnosti nauk. Na půdě této společnosti popsal ve
své přednášce „O barevném světle dvojhvězd“ efekt, který je dnes označován jako dopplerův jev a významně využíván také v medicíně. Později působil mj. v nově zřízeném Fyzikálním ústavu při Vídeňské univerzitě.
Stent R. Charles (1807–1885)
– anglický dentista. Věnoval se problematice výroby zubních protéz. V roce 1856 zdokonalil materiál potřebný k vytváření otisků zubů. Slovo „stent“ jako lékařský pojem použil poprvé v roce 1916 nizozemský plastický chirurg Jan F. Esser.
(Zdroj informací: archiv redakce)
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
náchylnost k postkontrastní nefropatii. Jednoznačné uplatnění MR angiografie je zatím nejasné a bude předmětem
zkoumání v nejbližších měsících.
Prakticky u všech pacientů je finální zobrazovací metodou angiografie včetně provedení endovaskulárního zákroku v jedné době, je-li tento možný. V přípravě k AG je kladen
důraz na prevenci postkontrastní nefropatie a alergoidní reakce (zahrnutý do standardů oddělení) a podávání antiagregancií při předpokladu realizace EV. Nezanedbatelný je taktéž předpoklad spolupráce ze strany pacienta.
Dle charakteru postižení tepen lze k provedení AG a EV
zvolit antegrádní přístup umožňující pohodlnější a účinnější řešení distálních lézí, z druhé strany tento přístup je zatížen vyšším rizikem komplikací v místě vpichu ve srovnání
s retrográdním přístupem. V poslední době se často používají k uzavření punkčních otvorů tzv. šicí zařízení eliminující
nutnost dlouhodobého ležení s tzv. kompresivním obvazem.
Další bezprostřední péče po výkonu spočívá v pokračování
prevence postkontrastní nefropatie, v dočasném podávání
antikoagulancií a v pokračování antiagregační terapie.
Všichni pacienti před dimisí podstupují dUZ kontrolu
hodnotící hemodynamický efekt provedeného EV. Samozřejmostí je dlouholetá dispenzarizace v UZ ambulanci oddělení
Intervenční radiologie a realizace reintervencí, vyžaduje-li
toto klinický stav pacienta.
S02
Současné trendy v endovaskulární terapii chronické
končetinové ischemie
Marian Wierzgoń, Stanislav Holesz, Martin Kamarád
Oddělení Intervenční radiologie, Nemocnice Podlesí a. s.
Cíl
Zhodnocení současných možností endovaskulární terapie
postižení tepen u pacientů s klinickými projevy chronické
kritické končetinové ischemie (dále CHKKI).
Metodika
Při prezentaci prostředků endovaskulární terapie využívají autoři vlastní dlouholeté zkušenosti z práce na angiografickém sále vlastního oddělení a taktéž nejnovější poznatky
z mezinárodních kongresů a ze stěžejní odborné literatury.
Výsledky
Prostředky endovaskulární terapie používané u léčby
CHKKI lze rozdělit na základní – perkutánní transluminální angioplastika (dále PTA), nadstavbové – implantace stentů (do všech anatomických oblastí), méně používané – mechanická trombektomie, lokální trombolýza a aspirace (dále
PAT) a nejnovější – drug eluting technologie.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
11
abstrakta
Prostá PTA se provádí pomocí standardních balónkových
katetrů nebo v posledních letech preferovaných nízkoprofilových balónkových katetrů. „Řezací“ PTA neboli „cutting“
PTA se realizuje pomocí balónkových katetrů s břity na povrchu – hlavní uplatnění tato metoda našla při řešení tuhých
lézí. Stenty v dnešní době lze s uspokojivým výsledkem implantovat do všech anatomických oblastí včetně bércových
tepen. Jednoznačnou indikací jejich použití je nedostatečný efekt PTA, nadále diskutovanou indikací je primární implantace stentů ve femoropopliteální oblasti u dlouhých uzávěrů a tzv. komplexních, kalcifikovaných lézí. Výjimečně je
prováděno zprůchodňování uzávěrů metodami mechanické
trombektomie, lokální trombolýzy či PAT.
V posledních dvou letech se používá tzv. drug eluting technologie (dále DE), využívající účinku některých cytostatik.
Tyto jsou inkorporovány na povrch stentů nebo balónkových katetrů. Jak prokazují iniciální výsledky celé řady studií a registrů DE technologie budou velmi pravděpodobně
účinné při řešení restenóz a reokluzí na podkladě neointimální hyperplazie a budou schopny zajistit dlouhodobější
průchodnost reparovaných tepen ve srovnání s doposud používanými prostředky.
S03
Klinická efektivita endovaskulární terapie tepen bérce
v léčbě chronické kritické končetinové ischemie na našem
pracovišti
Stanislav Holesz, Marian Wierzgoń, Martin Kamarád
Oddělení Intervenční radiologie, Nemocnice Podlesí a. s.
Cíl
Retrospektivní zhodnocení dostatečného klinického efektu endovaskulární reparace postižení tepen bérce a nohy
u skupiny pacientů s klinickými projevy chronické kritické
končetinové ischemie (dále CHKKI).
Metodika
Do sledované skupiny byli zařazeni pacienti s projevy
CHKKI s hemodynamicky významným postižením výlučně
infrapopliteálních tepen, u kterých byla provedena endovaskulární reparace v období od ledna 2000 do května 2010. Za
technický úspěch autoři považují zmenšení rozsahu hemodynamicky významné stenózy pod 50 %. Za dostatečný klinický efekt autoři považují vymizení klidových bolestí, zhojení
trofického defektu nebo zabránění šíření trofického defektu
s nutností provedení maximálně transmetatarzální amputace. Klinický stav pacientů byl hodnocen za měsíc od provedení endovaskulárního zákroku a následně za 3, 6 a 12 měsíců od předchozí kontroly.
Výsledky
V původně sledovaném a hodnoceném souboru pacientů
z období leden 2000 až květen 2004 bylo dosaženo technického úspěchu u 92 % pacientů a klinického úspěchu dle výše
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
uvedených kritérii ve 12měsíčním sledování u 85 % pacientů. Kvantitativní údaje z rozšířeného souboru z období leden
2000 až květen 2010 budou autoři prezentovat na kongresu.
S04
Pedální bypass
Daniel Říha, Jan Bulejčík, Lubomír Blaha, Radoslav Šolek
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s.
Nejen v celé Evropě, ale i v České republice narůstá počet
diabetiků a s tím i počet komplikací diabetu. Jednou z nich
je i syndrom diabetické nohy. Léčba tohoto onemocnění je
náročná a je spojena s vysokým procentem amputací. Více
než polovina netraumatických amputací dolních končetin je
spojena s diagnózou diabetes mellitus. Ulcerace u diabetické nohy ohrožují nejen končetinu amputací, ale v konečném
důsledku i život pacienta.
Nejdůležitějším faktorem, který ovlivňuje zhojení ulcerací, je ischemie a úspěch revaskularizace tedy přímo souvisí
i s procentem zachování končetin. Pedální tepny mohou být
průchodné, i když bércové tepny jsou obliterované, což je typické pro diabetiky. Tento fakt vede k rozvoji těchto extrémně distálních bypassů a touto operací je možno snížit počty
vysokých amputací.
V hodnocení angiografického nálezu, který je stále ještě
považován za zlatý standard, nesmíme zapomínat na to, že
tento nález často zkresleně informuje o stavu periferního řečiště a může tak pacienta odsoudit k amputaci. Vždy je nutno
doplnit i další vyšetřovací metody – nejčastěji dopplerometrické vyšetření ADP i ATP jednak ke zhodnocení průsvitu
těchto tepen, ale i k vyšetření žilního systému dolních končetin. K tomuto druhu bypassu je zapotřebí žíla (nečastěji saféna) a podle výšky nálezu se proximální anastomóza nachází
na AFC, AFS nebo na APO. V přednášce prezentujeme typy
bypassu na konkrétních případech.
S05
Hybridní výkony v léčbě kritické končetinové ischemie
Ján Bulejčík, Miroslav Bobuš, Radoslav Šolek, Jerzy Szkatula
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí, a. s., Třinec
Periferní tepenné onemocnění (PAO) je častou příčinou
nemocnosti, hlavně v mužské populaci. Incidence a prevalence PAO má s věkem stoupající tendenci. U pacientů starších 70 let může být až 14%. 20–30 % pacientů se do šesti let
dostává do stadia kritické končetinové ischemie (KKI), většinou na podkladě multietážového cévního postižení.
V léčbě pacientů s KKI někdy nevystačíme s jedním typem revaskularize – klasická chirurgická revaskularizace
(bypass, desobliterace, plastiky), nebo endovaskulární výkon
(EV). V těchto případech kombinujeme obě metody při jedné
operaci – mluvíme o tzv. kombinovaném (hybridním) výkonu.
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
12
Hybridní výkony mají výhodu v tom, že při jedné operaci dokážeme provést definitivní revaskularizaci. Šetří se tím čas,
zátěž pacienta, ale i finanční prostředky. V mnoha případech
je úspěšné provedení endovaskulárního výkonu podmínkou
pro dokončení cévní rekonstrukce.
Naše pracoviště se zabývá komplexní péčí o pacienty s PAO. Zvýšenou pozornost věnujeme právě pacientům
s KKI, protože se jedná o vitální ohrožení končetiny. V léčbě
využíváme všechny dostupné revaskularizační terapeutické
metody. Autoři prezentují soubor pacientů za tříleté období
(2007–2009), kdy hybridně operovali 104 pacientů, z toho 64
(62 %) pacientů bylo v stadiu KKI. Nezbytným předpokladem
je multidisciplinární spolupráce, především mezi angiochirurgem a intervenčním radiologem.
S06
Vivostat PRF
Hojení přirozenou cestou
Morten T. Nørholm
Vivostat A/S
Vivostat PRF je nová léčebná strategie pro léčbu těžko
zhojitelných rán. Růstové faktory a fibrin jsou základní komponenty v hojení ran. Použití systému Vivostat umožňuje
připravit z malého množství krve pacienta autologní krevní
destičky s mnoha růstovými faktory, které jsou zakotvené ve
stabilní fibrinové struktuře.
Využitím přirozeného fyziologického procesu hojení v koncentrované podobě je možné zahojit rány, které nereagují na
konvenční léčebné strategie.
Vivostat PRF
Healing the natural way
Morten T. Nørholm
Vivostat A/S
Vivostat PRF is a novel treatment strategy for hard-to-heal
wounds. Growth factors and fibrin are both essential components in wound healing. Using the Vivostat system it is possible to prepare autologous platelets with multiple growth factors embedded in a fibrin sealant matrix from a small patient
blood donation.
Utilising the natural physiological healing processes in
a concentrated form it is possible to heal wounds that are
unresponsive to conventional treatment strategies.
abstrakta
S07
Hojení rány s terapeutickým krytím s obsahem medu
Claudio Morisi
Oddělení patologické anatomie, Nemocnice v Ravenně, Itálie
Chirurgická ambulance progresivní nekrotická zranění-vředy
V této přednášce chceme především upozornit na dvě významné výhody, které se projevují u používání léčby medem
při ošetřování ran.
Klinický aspekt
Klinický aspekt je z lékařského hlediska nejzajímavější
pro své mnohostranné a synergické účinky při léčbě medem.
Med je možné používat ve všech fázích vzniku vředu jakéhokoliv původu. Vývoj může být podchycen v akutní fázi, ve fázi
tvorby ložiska rány a v konečné fázi léčby. Od běžné traumatické oděrky na noze, bércového vředu i rány v rámci syndromu diabetické nohy je možné léčit medem vředy jakéhokoliv
typu v průběhu vývoje tohoto vředu.
Současně máme další tři body, u kterých dokáže léčba medem vítězit: organizační – užitný – ekonomický aspekt.
Z organizačního hlediska podtrhujeme jednoduchost použití léčby. Co se týká využití, klademe důraz na snadnost kontroly průběhu léčby ze strany ošetřovatele a zároveň pocit pohodlí a dobré snášenlivosti ze strany pacienta (nepříjemný
zápach, není přilnavý) – pacientem je dobře tolerována a nemá kontraindikace.
Tyto dva body přinášejí ve výsledku celkovou úsporu nákladů na léčbu – s medem se zřídka objeví potřeba doplňkové léčby pomocí antibiotik z důvodů přidružených infekcí.
Využití je velmi významné, může být ambulantní i u rozsáhlých poranění a interval výměny obvazu, který se prodlouží
až na 3 dny, je víc než vyhovující.
Zkušenosti za posledních 36 měsíců nás nakonec přivedly
k tomu, že v akutní fázi a ve fázi tvorby vředu, je vhodnější
léčba pomocí gelu, kdežto v konečné fázi léčby je optimální
aplikace léčiva přes gázový obvaz v poměru vlastnosti-náklady a co se týká úplného vyléčení, kterého chceme také dosáhnout.
Advanced wound management with honey based dressing
Claudio Morisi
Responsabile reparto anatomia patologica, Ospedale di Ravenna
Responsabile ambulatorio chirurgia ferrite-ulcere necrotizzanti progressive
In questa relazione si vuole sottolineare maggiormente
quelli che appaiono come due importanti vantaggi dell’uso
delle medicazioni al miele nelle gestione delle ferite.
Aspetto clinico
Aspetto organizzativo-gestionale-economico
Aspetto clinico che è il più interessante dal punto di vista medico per le molteplici e sinergiche attività delle medicazioni al miele.
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
13
abstrakta
Il miele si può usare in tutte le fasi evolutive di una lesione ulcerativa di qualunque tipo di eziologia.
L’evoluzione può essere riassunta in fase acuta, fase di
preparazione del letto della ferita e fase di risoluzione.
Dalla normale abrasione traumatica all’ulcera venosa arteriosa mista alla lesione del piede diabetico si possono trattare tutte le ulcere di qualunque genere nel percorso evolutivo dell’ulcera stessa.
Parallelamente abbiamo altri tre punti dove le medicazioni al miele sono vincenti: organizzativo-gestionale-economico.
Dal punto di vista organizzativo sottolineiamo la semplicità d’impiego della medicazione.
Dal punto di vista gestionale sottolineiamo la facilità del
controllo dell’ andamento da parte dell’infermiere e allo
stesso tempo lo stato di comfort, di tollerabilità del paziente (cattivo odore, non è aderente) ben tollerata dal paziente
non ha controindicazioni.
Questi due punti danno un risultato di economicità nel
costo complessivo del trattamento – con il miele raramente
si delinea la necessità di terapie antibiotiche aggiuntive per
problemi di sovrainfezioni – La gestione è molto significativa, può essere ambulatoriale anche su lesioni estese e l’intervallo di sostituzione di medicazione che si protrae sino
a 3 giorni è estremamente soddisfacente.
Per concludere le esperienze svolte negli ultimi 36 mesi ci
fanno ritenere che nella fase acuta e nella fase di preparazione dell’ulcera l’uso della medicazione in gel sia più appropriata mentre nella fase di risoluzione l’applicazione della
formulazione in garza sia ottimale nel rapporto qualità-costi e per quanto riguarda la completa guarigione per seconda intenzione.
S08
Léčba chronických ran metodou Fotonyx
Markéta Koutná
KARIM, Poradna pro léčbu rány, 1. LF UK a VFN, Praha
Poradna pro léčbu rány jako součást Centra pro léčbu bolesti je určena pro pacienty trpící bolestí při výskytu dlouhodobě se hojících ran. Největší skupinu pacientů (73 %)
tvoří nemocní s ulceracemi dolních končetin a toto procento se každý rok postupně zvyšuje. Bércové vředy patří k typům ran, které se vyznačují prodlouženým hojením, častými komplikacemi a recidivami. Koncepce poradny proto
nastavuje a každý rok aktualizuje podmínky ošetřování
a léčby. Léčebný systém se zaměřuje na některé metody
urychlující hojení ran nebo řešení bolesti v této specifické oblasti.
)ZESP5BD†VESxVKFTVDIÁ
S¹OZWMILÁBFYTVEVKÅDÅS¹OZ
EPTUBUFÀOÄTVDIÁ
)ZESP5BD†q
ÒÀJOOÄIZESBUVKFJBCTPSCVKF
/07*/,"
)ZESP5BD†KFQPMZVSFUBOPWÁLSZUÅ
TIZESPHFMPWPVWSTUWPVLUFS¹EÅLZ
UFDIOPMPHJJ"RVB$MFBSEPL¹xFBLUJWOÄ
IZESBUPWBUQSPTUÐFEÅS¹OZ1PMZVSFUB
OPWÁK¹ESP[¹SPWFÊÒÀJOOÄBCTPSCVKF
FYTVE¹UBV[BNLOFIPVWOJUÐNBUF
SJ¹MV)ZESP5BD†QÐFETUBWVKFWZTPDF
VOJWFS[¹MOÅÐFtFOÅQSPMÁÀCVTVDIÕDI
JFYTVEVKÅDÅDISBO
7ÕIPEZ
pTQPKFOÅQPMZVSFUBOPWÁQÄOZBIZESPHFMV
pIZESPHFMTUFDIOPMPHJÅ"RVB$MFBSBLUJWOÄIZESBUVKFS¹OV
pQPMZVSFUBOPW¹WSTUWBSZDIMFBCTPSCVKFQÐFCZUFÀOÕFYTVE¹U
pWIPEOÕQSPTVDIÁJFYTVEVKÅDÅS¹OZ
pa*OJUJBM5BDLnQSPTOBEOPVBQMJLBDJCF[QÐJMFQFOÅLS¹OÄ
pKFEOPEVDI¹WJ[V¹MOÅLPOUSPMBBCTPSQÀOÅLBQBDJUZ
pWÕUFÀO¹LPNCJOPWBUFMOPTUTLPNQSFTJWOÅUFSBQJÅ
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
7ÅDFJOGPSNBDÅOBKEFUFOB
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
XXXIBSUNBOOD[XXXMFDCBSBOZD[
OFCPOB[¹LB[OJDLÁMJODF
14
Využití polarizovaného světla bioptronovou lampou je jednoduchou metodou používanou v domácím i zdravotnickém
prostředí. Více než pětiletá zkušenost, denně ověřená množstvím pacientů, poskytuje základní informace o rozsahu využití fototerapie a případných kontraindikacích. Další příležitostí k ověření účinků fototerapie u komplikovaně se
hojících ran nabízí aplikace červeného vysoce polarizovaného světla pomocí přístroje Biostimul.
Pro interní studii bylo zpočátku zvoleno pět pacientů s komorbiditami a závažnými dlouhodobě se nehojícími defekty. Ve třech případech se jednalo o řešení ulcerací bérce při
žilní etiologii, v jednom případě byl vybrán nemocný se smíšeným defektem, skupinu doplnil pacient s trvalou inkontinencí. Pozitivní výsledky nás motivují používat metodu Fotonyx i u dalších pacientů. V této době se zaměřujeme na
řešení bolesti pomocí této metody a aplikaci světla u infikovaných ran.
S09
Aquacel Surgical – lege artis postup při krytí operační rány
Petr Mitáš
II. chirurgická klinika kardiovaskulární chirurgie, VFN, Praha
Operační rána se hojí v šesti fázích, zahrnujících fázi koagulace a zánětu, vytváření matrix, angiogenezi, epitelizaci,
zrání kolagenových vláken a dokončení hojení.
Mikroskopicky ránu do 24 až 36 hodin prostupují buněčné elementy jako fibroblasty, histiocyty, leukocyty a další, během dalších zhruba 2–3 dnů je rána leukocyty a makrofágy
očištěna od zbytkových mikroorganismů a následně kolem
pátého dne dochází k prorůstání nových kapilár. Rána v průběhu tohoto procesu by měla být v klidu. Časté převazy jsou
zbytečné a způsobují dráždění porušených tkání. Aquacel
Surgical zaručuje prostředí vhodné k hojení rány.
Krytí Aquacel Surgical jsme použili u ran suspektně infekčních, ran infekčních a čistých. Krytí Aquacel Surgical je pacienty dobře tolerováno, ulehčuje práci lékařům a sestrám
a při správné indikaci je jeho použití ekonomicky výhodné.
S10
Hyperbarická oxygenoterapie – moderní trendy v léčbě,
efektivita u syndromu diabetické nohy a těžkých
nekrotizujících infekcí
Michal Hájek1, Miroslav Koliba2, Ondřej Strnadel3
Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice, Ostrava
2
Interní, diabetologická a podiatrická ambulance, Městská nemocnice, Ostrava
3
Oddělení chirurgie a traumatologie, Městská nemocnice, Ostrava
1
Hyperbarická oxygenoterapie (HBO) je léčebná metoda,
která se jeví kauzálním způsobem léčby u některých patologických stavů, kde významnou měrou ovlivňuje léčebný vý-
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
abstrakta
sledek, mortalitu a kvalitu života. U dalších stavů má spíše
adjuvantní roli v doplnění konzervativního nebo chirurgického léčebného postupu a zmírnění průběhu onemocnění
a redukci následných komplikací.
Mezi akutní (urgentní) indikace řadíme dekompresní onemocnění, plynovou embolii, těžkou otravu oxidem uhelnatým, těžkou anaerobní nebo smíšenou nekrotizující infekci
měkkých tkání, akutní traumatickou ischemii a stavy po replantaci končetiny. Mezi chronické indikace patří pozdní poradiační poranění kostí a různých typů měkkých tkání, rozsáhlé popáleniny nad 20 % tělesného povrchu, neuroblastom
st. IV a chronická refrakterní osteomyelitida. Patří k nim
rovněž obtížně se hojící defekty, zejména u diabetu.
Byly popsány četné efekty hyperoxie a hyperoxygenace
ve vztahu k infekci a systémové zánětlivé odpovědi. HBO
má vliv na metabolismus mikrobů především díky produkci reaktivních kyslíkových substancí. Je zesílen „respirační burst“ leukocytů, tedy prudké zvýšení spotřeby kyslíku
s produkcí reaktivních kyslíkových substancí a následným
usmrcením fagocytovaných bakterií, čímž se zlepšuje proces fagocytózy a obranyschopnost organismu. Adekvátní parciální tlak kyslíku je primární pro efekt některých antimikrobiálních látek. Byl popsán synergický efekt s působením
některých antibiotik (např. aminoglykosidy, sulfonamidy),
baktericidní efekt vůči striktním anaerobním bakteriím, zastavení tvorby alfa toxinu bakterie Clostridium perfringens
apod. HBO způsobuje down-regulaci prozánětlivých cytokinů (TNF). Byl prokázán pozitivní efekt na průběh ischemicko-reperfúzního (I-R) poranění, systémové zánětlivé odpovědi, multiorgánové dysfunkce, septického šoku a těžké akutní
pankreatitidy. Dochází k snížení vzájemné interakce aktivovaných polymorfonukleárů s endotelem kapilár down-regulací adhezivních molekul CD11 a CD18 a adhezivních molekul endotelu typu ICAM-1 a P-Selektinu.
Existují četné efekty HBO ve vztahu k nehojícím se defektům včetně syndromu diabetické nohy (DN). Hypoxie je velmi silný signál pro expresi růstových faktorů a syntézu kolagenu. To platí především pro akutní hypoxii, mírného až
středního stupně. Při extrémní hypoxii jsou naopak nemožné pochody tkáňové reparace a obvykle dochází k problematickému hojení rány. Střídání hypoxie a hyperoxie (cyklování), ke kterému během HBO dochází, je velmi výhodné
k zajištění optimálního průběhu hojení. Zatímco trvalá hypoxie může být škodlivá, cyklování hypoxie a hyperoxie přináší výhody kombinace jak hypoxických, tak hyperoxických
signálních efektů. Jedním z dominantních mechanismů HBO
během hojení rány je produkce kyslíkových a dusíkatých radikálů (RNOS), zejména oxidu dusnatého (NO). NO je regulátor mikrocirkulace, endoteliálních buněk, regulátor opravy tkáňové matrix a mediátor angiogeneze, zprostředkované
expresí růstových faktorů (VEGF, PDGF). HBO zvyšuje až osminásobně hladinu progenitorových vaskulogenních kmenových buněk zvýšením hladiny NO v kostní dřeni a dále stimuluje růst a diferenciaci progenitorových buněk, což je efekt
zprostředkovaný expresí hypoxií indukovaného faktoru 1 a 2
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
15
abstrakta
(HIF-1, 2). Na příznivém průběhu hojení rány se podílí kombinace následujících efektů:
korekce tkáňové hypoxie zvýšeným obsahem kyslíku
v krvi;
redistribuce toku do hypoxické oblasti;
zlepšení mikrocirkulace zvýšením deformability erytrocytů;
redukce otoku rány;
posílení zabíječské funkce bakterií leukocyty;
letální efekt pro některé anaerobní mikroorganismy
zabráněním tvorby bakteriotoxinů;
zesílení angiogeneze, aktivace fibroblastů, produkce
kolagenu a epitelizace.
V prezentaci jsou představeny vědecké důkazy efektu HBO
u DN na úrovni randomizovaných kontrolovaných studií, metaanalýz, doporučených postupů, evropských konsensuálních konferencí. Dále jsou diskutovány ekonomické aspekty léčby HBO ve vztahu k nákladům zdravotního a sociálního
systému. Jsou představeny nejnovější trendy v hojení defektů, význam transkutánní oximetrie apod.
Součástí prezentace je bohatá fotodokumentace z pracoviště autorů. HBO má mezi současnými moderními léčebnými metodami užívanými v léčbě těžkých infekcí, nehojících
se defektů a DN velmi komplexní efekt – antiischemický, antibakteriální, protizánětlivý a signální. Podílí se na urychleném hojení problematických ran a defektů a vede k redukci
vysokých amputací až o 50 %. Vzhledem k těmto výsledkům
by HBO měla být přijata mezi tzv. standardní metody léčby
v takové míře, jakou evidentně zasluhuje.
S11
Infekce u syndromu diabetické nohy a možnosti
hyperbarické oxygenoterapie
Miroslav Koliba1, Michal Hájek2
1
Interní, diabetologická a podiatrická ambulance, Městská nemocnice Ostrava
2
Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava
Syndrom diabetické nohy je závažnou komplikací diabetu.
Obávanou komplikací syndromu diabetické nohy, jež často
vede až k amputaci, je infekce diabetické rány.
Nejzávažnější patogenetický mechanismus, vedoucí k amputaci nohou u diabetiků s defektem, je infekce – vždy v součinnosti se základními patogenetickými mechanismy vedoucími k vzniku defektu. Hlavní patogenetické činitele vedoucí
ke vzniku defektu u diabetika jsou periferní motorická, senzorická a autonomní neuropatie, ischemická choroba dolních končetin, hyperglykemie a metabolická nestabilita
vnitřního prostředí; dále sem řadíme omezené možnosti pacienta a jeho špatné návyky. K rizikovým faktorům vedoucím
k progresi infekce od kolonizace přes kritickou kolonizaci
až k infekci patří rána zasahující ke kosti, trvání rány déle
než 30 dnů, opakující se defekt, traumatická etiologie vzniku rány a ischemie.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
Nejtěžší okamžik v péči o pacienta se syndromem diabetické nohy je stanovení diagnózy infekce diabetické rány, zejména pokud si uvědomíme, že i podle mezinárodního konsensu dosud nejsou pro diagnostiku infekce zcela standardní
kritéria. Infekce u syndromu diabetické nohy je bezprostřední příčinou 25–50 % amputací u diabetiků, proto stanovení
diagnózy v pravý čas je klíčovým okamžikem v péči o pacienta se syndromem diabetické nohy.
Často používaná diagnostická kritéria pro stanovení infekce jsou dle Americké společnosti pro infekční nemoci nebo
IWGDF doporučení, která dělí míru infekce do 4 základních
skupin – od rány bez známek infekce, přes rány s mírnou,
střední a těžkou infekcí. Dle toho následují další doporučení
jak v diagnostice, tak léčbě.
V diagnostice infekce je nezanedbatelný odběr vzorku
k mikrobiologickému vyšetření. Nápomocné nám zůstává
laboratorní vyšetření zánětlivých parametrů a další metody.
V léčbě spoléháme jak na standardní přístupy v léčbě
neuropatie a ischemie, tak lokální léčbu, dále na antibiotika a dle možnosti pracoviště na hyperbarickou oxygenoterapii (HBO), která má dnes již stabilní postavení v léčbě
diabetických defektů. Existuje řada prospektivních studií,
prokazujících léčebný a ekonomický efekt užití HBO u diabetických defektů ischemické i neischemické (neuropatické) etiologie.
S12
Použití hyperbarické oxygenoterapie u rozsáhlých poranění
měkkých tkání končetin
Jana Pometlová1, Milan Šír1, Michal Hájek2, Leopold Pleva1
1
Traumatologické centrum, Fakultní nemocnice, Ostrava
2
Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava
Úvod
Rozsáhlá obtížně se hojící poranění měkkých tkání končetin představují vážný terapeutický problém. Extrémní hypoxie blížící se k anoxii, která je u těchto ran patrna, neumožňuje dobré hojení tkání. Adekvátní zásobení poraněných
tkání kyslíkem je nutné k navození podmínek příznivých pro
průběh hojivých procesů.
Cíl studie
Zhodnotit naše zkušenosti s použitím hyperbarické oxygenoterapie při léčbě rozsáhlých poranění měkkých tkání končetin a jejich následků.
Metoda
Retrospektivní zhodnocení souboru pacientů ošetřených
pro rozsáhlá poranění měkkých tkání končetin v Traumatologickém centru FN Ostrava-Poruba, u kterých jsme sledovali výskyt komplikací, délku hospitalizace, dobu do vyplnění
rány granulacemi a jejich porovnání pacienty léčenými jinými metodami hojení ran.
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
16
Závěr
Naše výsledky potvrzují, že HBO je metoda, která může být
v rámci multidisciplinárního přístupu k terapii ran prospěšná u rozsáhlých a obtížně se hojících poranění končetin.
S13
Využití kontrolovaného podtlaku a hyperbarické
oxygenoterapie v léčbě devastujících končetinových
poranění – kazuistiky
Ondřej Strnadel1, Jana Maršálková2, Michal Hájek2, Tomáš
Mrázek1
1
Oddělení chirurgie a traumatologie, Městská nemocnice Ostrava
2
Centrum hyperbarické medicíny, Městská nemocnice Ostrava
V posledních letech se setkáváme v oblasti hojení ran
s novými postupy, které urychlují léčbu a umožňují časnější
úzdravu nebo alespoň zlepšení kvality života pacientů. Mezi
tyto nové terapeutické možnosti můžeme bezesporu zařadit
využívání a účinky kontrolovaného podtlaku na spodinu rány
– NPWT (Negative Pressure Wound Therapy) a hyperbarickou oxygenoterapii.
Mezi konkrétní klady NPWT patří zejména zmenšování
otoku v okolí rány, snížení bakteriálního osídlení rány, odvedení exsudátu tvořeného v ráně, zlepšení prokrvení a podpora granulací. Obecně lze říci, že tato metoda významně zkracuje čas prvotního vyčištění a přípravy rány k definitivnímu
dohojení, snižuje spotřebu antibiotik a zvyšuje komfort pacienta.
Hyperbarická oxygenoterapie pak podporuje hojení především dodáním několikanásobně vyššího množství kyslíku
do tkání než za běžných atmosférických podmínek. To vede
ke korekci tkáňové hypoxie zvýšením obsahu kyslíku v krvi,
k redistribuci toku do hypoxické oblasti, ke zlepšení mikrocirkulace zvýšením deformability erytrocytů, k redukci otoku rány, k posílení zabíječské funkce bakterií leukocyty, k zesílení angiogeneze, aktivaci fibroblastů a produkci kolagenu
s epitelizací. Dalším z neopomenutelných efektů hyperbaroxie je baktericidní účinek na některé anaerobní mikroorganismy.
V naší nemocnici s výhodou využíváme přítomnost hyperbarické komory a na oddělení chirurgie a traumatologie
mnohdy obě tyto metody kombinujeme současně.
abstrakta
legislativní norma vstoupila v platnost 1. dubna 2007 a mění
se jí vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve
znění vyhlášky č. 479/2006 Sb. Další novelizovanou legislativní úpravou je vyhláška č. 55/2011 Sb. O činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, kterou
se ruší vyhláška č. 424/2004 Sb a předpis 401/2006 Sb.
S ohledem na novelizované právní normy by bylo možno
očekávat také významnější změny a přínos pro zdravotnickou
praxi. V obecném kontextu se tak jistě stalo, ale s ohledem
na péči o osoby s chronickou ránou to není zcela jednoznačné. Je jistě pozitivní, že ve vyhlášce č. 55/2011 je jednoznačně
uvedeno v § 3 Činnosti zdravotnického pracovníka s odbornou způsobilostí (tedy zdravotnický pracovník uvedený v § 4
až 29 bez odborného dohledu a bez indikace v rozsahu své
odborné způsobilosti), že vede zdravotnickou dokumentaci
a další dokumentaci vyplývající z jiných právních předpisů
a pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení,
ale další okolnosti již, také s ohledem na rozsah a zaměření
právního předpisu, nejsou uvedeny. Stejně pozitivně lze hodnotit že v § 4 zaměřeném na činnosti všeobecné sestry, která
vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajiš
uje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského
procesu. Přitom zejména může: g) hodnotit a ošetřovat poruchy celistvosti kůže a chronické rány a ošetřovat stomie, centrální a periferní žilní vstupy (zcela záměrně uvádíme pouze
činnosti vztažené k péči o nehojící se ránu). Je tedy velmi pozitivní informací, že je exaktně v legislativě uvedeno, že všeobecná sestra je kompetentní k vedení dokumentace a samozřejmě k péči o chronickou (nehojící se) ránu, ale vlastní
způsob vedení dokumentování ran není ani standardizován
ani žádným jiným způsobem dále ošetřen.
Z nejčastějších pochybení, která se tak objevují v dokumentaci jsou:
nejasné a nekonkrétní pojmy popisující charakter rány
(„lidová tvořivost“) nejasná konotace pojmu;
S14
Nejčastější nedostatky v dokumentování nehojících se ran
Andrea Pokorná1, Romana Mrázová2
1
Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno
2
Vysokomýtská nemocnice
Povinnost dokumentace ošetřovatelské péče je zakotvena
v legislativě v novelizované vyhlášce číslo 64/2007 Sb. Tato
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
opomenutí důležitých parametrů rány (např. známek
zánětu, okolí a okraje ran, reakce na terapeutický materiál);
nezmínění dalších významných anamnestických údajů
(komorbidity, celkový stav nemocného, nutriční podpora);
nedostatečný záznam o spotřebovaném zdravotnickém
materiálu;
nevyužití objektivizovatelných testů pro hodnocení ran
a subjektivizované závěry aj.
chybějící záznamy o nasazení či vysazení léčiv či jiných
léčivých přípravků;
nepřiměřené stručné nebo chybějící denní záznamy
o stavu pacienta v lékařských a ošetřovatelských dekurzech (obecně velmi strohé zápisy v denních dekurzech);
nečitelné zápisy;
zápisy bez identifikace osoby, která je provedla, eventuálně bez jejího podpisu;
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
17
abstrakta
nejsou vedeny záznamy o odmítnutí zdravotního výkonu pacientem.
Výše uvedené nedostatky jsou multifaktoriálně podmíněné a to zejména nesystémovým přístupem k řešení problematiky zdravotnické dokumentace, nejednotným vzděláváním
profesionálů pečujících o osoby s chronickou ránou, ekonomickými podmínkami (například nemožnost využití fotodokumentace apod.), personálními podmínkami a aspektem časové tísně.
Cílem zaměření pozornosti na největší problematické oblasti dokumentace ran by mělo být nalezení konstruktivního přístupu řešení a kooperace mezi odborníky pečujícími
o chronickou (nehojící se) ránu.
S15
Umíme pečovat o osoby s bércovou ulcerací?
Andrea Pokorná1, Romana Mrázová2
1
Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Brno
2
Vysokomýtská nemocnice
Bércové ulcerace jsou častým problémem jak u nemocných v domácím ošetřování, tak u nemocných hospitalizovaných. V zahraniční literatuře je prevalence bércových
vředů uváděna od 0,6 do 1,6/1 000 obyvatel dospělého věku
a zvyšuje se na 10–30/1 000 osob starších 85 let. V tuzemských podmínkách jsou zmiňovány obdobné údaje: 0,3–1 %
populace produktivního věku a ve věku nad 70 let zvýšení prevalence na 4–5 %. Ke zvýšenému výskytu a zhoršení akutního stavu velice často dochází u osob vyššího věku
a problematika bércových ulcerací a jejich správného ošetřování se tak stává stále naléhavější vzhledem k demografickému trendu stárnoucí populace. Neopomenutelným faktem je také vysoký počet recidiv u nemocných, který opět
akcentuje potřebu vysoce efektivních postupů péče a zejména relevantních informací pro nemocné v době domácího ošetřování. Míra recidivy je uváděna 26 % do jednoho
roku a 31 % v době do 18 měsíců od remise, což je samozřejmě alarmující informace také s ohledem na vysoký vliv tohoto chronického onemocnění na kvalitu života nemocných
s bércovou ulcerací.
Přesto, že se jedná o tak rozšířené onemocnění, existuje mnoho nedostatků v péči, které mají dopad v různých oblastech zdravotní péče. Jedná se o nedostatky v péči o vlastní defekt, nedostatky v péči o fyzický i psychický komfort
nemocného a hodnocení jeho celkové ability (kognitivních
schopností, úrovně sebeobsluhy a sebepéče, sociokulturního prostředí apod.). Další pochybení se objevují v dokumentování ran a následně v edukaci nemocného i jeho blízkých.
V souvislosti s péčí se také objevují četné mýty, které uvádíme dále pouze ve výčtu:
není důležité, jakým typem bércového vředu nemocný trpí… Ošetřovatelskou péči tato skutečnost neovlivní.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
správně provedená bandáž (technika přiložení obinadla)
je významnější než výběr typu obvazového materiálu;
všichni nemocní mají obdobné možnosti a schopnosti
pečovat o svou ránu;
není nutno znát přirozené sociální prostředí nemocného, jeho očekávání a cíle;
u dlouhodobě léčených nemocných nelze efektivně
hodnotit bolest a není to ani nutné;
nemocný mi vždy rozumí a chápe mé požadavky;
nemocné s dlouholetým bércovým vředem není potřeba opakovaně edukovat;
compliance nemocného závisí plně na úspěšnosti léčby.
Efektivní a účelná ošetřovatelská péče o osoby s bércovou ulcerací zahrnuje komplexní přístup zaměřený nejen na
lokální terapii nehojící se rány, ale také na další významné
faktory ovlivňující proces hojení (etiologii, přidružená onemocnění, životní styl, bolest, znalosti a očekávání nemocných
apod.). Všeobecná sestra sehrává klíčovou roli v procesu
péče o nemocné s bércovou ulcerací různé etiologie (koordinuje péči, zaznamenává aktuální změny stavu, zajiš
uje návaznou péči a edukaci nemocných i jeho blízkých).
Z výše uvedeného tedy vyplývá, že není prostor pro pochybení a udržování mýtů, ale že je nezbytné postupovat na základě validních informací a ověřených postupů.
S16
Chyby a omyly v diagnostice ulcerací na bérci
Radek Litvik
Kožní oddělení, Fakultní nemocnice, Ostrava
Bércový vřed je „pouze“ pracovní diagnózou, za kterou
se skrývají procesy nejrůznější etiopatogeneze. V diagnóze je nutno vedle pečlivého klinického vyšetření objasnit
poměry prokrvení (artérie, vény), provést metabolicko-endokrinologické vyšetření k vyloučení diabetes mellitus či
hyperparatyreózy, dále zajistit hematologické vyšetření
(hemokoagulační poměry, kryoproteiny, antikardiolipinové protilátky, autoprotilátky) s vyšetřením histologickým
a imunohistochemickým. V přehledném sdělení chceme posluchače seznámit s úskalími diferenciální diagnostiky ulcerací na bércích.
S17
Chyby a omyly v podtlakové terapii ran
Władysława Wacławek, Pavlína Fongusová
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Úvod
Podtlaková terapie NPWT (TNP) je metoda léčby problematicky hojících se ran, která využívá podtlak. Kontrolovaným podtlakem se dosáhne vyčistění ulcerací, navození gra-
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
18
abstrakta
nulace a epitelizace rány. Tato progresivní metoda nachází
své uplatnění u pacientů s komplikovanými akutními i chronickými ránami, se kterými se setkáváme na našem pracovišti cévní chirurgie často.
Metodika
V přednášce představíme možné chyby související s touto léčebnou metodou, které jsme zaznamenali v naší praxi
za období 4 let. Zaměřili jsme se především na čtyři hlavní
skupiny chyb:
1. Chybná indikace k léčbě;
2. Chyby spojené s aplikací materiálu a technikou převazu;
3. Nevhodně zvolený terapeutický režim;
4. Technické chyby.
V prvním okruhu nazvaném „Chybná indikace k léčbě“
analyzujeme dva základní možné nedostatky, které mohou
způsobit závažnou chybu v léčbě pomocí metody kontrolovaného podtlaku. Může se jednat o chybnou indikaci absolutní (nekrotická tkáň, suchá gangréna, malignita v ráně),
nebo chybnou indikaci relativní. Ukážeme si několik příkladů z naší fotodokumentace k přiblížení popisovaných problémů. Ve druhé skupině si předvedeme jednotlivé komponenty terapeutického podtlakového systému tak, abychom
poukázali na chyby související s pomůckami. Tato skupina
pojmenovaná „Chyby spojené s technikou a aplikací převazu“ je rozdělena do šesti částí. Vzpomeneme zde například
chyby v adhezi krycí fólie, chyby spojené s použitím antiseptické gázy nebo polyuretanové pěny a jiné. V rámci skupiny
chyb „Nevhodně zvolený terapeutický režim“ vysvětlíme rozdíl mezi kontinuálním a intermitentním režimem. Zaměříme
se na chyby související s nevhodně zvoleným podtlakem, poukážeme na jednotlivé námi zachycené nedostatky. V posledním okruhu se budeme věnovat technickým chybám.
Závěr
Podle našich dosavadních zkušeností podtlaková terapie
nejen pomáhá rychlejšímu hojení se ran, ale také zkracuje,
ve srovnání s ostatními technikami, dobu léčby, snižuje počet
převazů a zlepšuje tak kvalitu léčby a života pacienta. Proto
je důležité poznat a včas odstranit nedostatky, které mohou
účinnost podtlakové terapie výrazně snížit.
S18
Chyby a omyly v léčbě pacientů s končetinovou ischemií
Jan Stryja et al.
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Fontaine René (1899–1979)
– francouzský chirurg. Studoval medicínu ve Štrasburku. Byl žákem Reného Leriche, po
němž převzal v roce 1941 katedru klinické chirurgie na štrasburské univerzitě. S jeho jménem je spojena funkční klasifikace chronické formy ischemické choroby dolních končetin;
spolu se spolupracovníky ji publikoval v roce 1954. Na ni navazují novější varianty, jako je
klasifikace Rutherfordova.
(Zdroj informací: archiv redakce)
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
Cíl
Ve svém sdělení se snažíme analyzovat nejčasnější chyby
a omyly, se kterými se setkáváme při léčení pacientů s akutní
a chronickou končetinovou ischemií. Naše pracoviště – Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie – se specializuje na léčbu
onemocnění periferních tepen a péče o pacienty s nehojícími
se ránami je jeho nedílnou součástí. Protože klademe důraz na
vzdělávání, organizujeme kurzy hojení ran pro sestry i lékaře.
Metodika
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie Nemocnice Podlesí a. s. je součástí celostátní sítě Komplexních kardiovaskulárních center, má spád přibližně 100 000 obyvatel. Řada
pacientů s nehojícími se ránami je k nám je odeslána praktickým nebo odborným lékařem. Část klientů přichází sama
bez doporučení. Na základě retrospektivní analýzy souboru
dispenzarizovaných pacientů jsme identifikovali nejčastější chyby spojené s diagnostikou končetinové ischemie a léčbou pacientů s tzv. kritickou končetinovou ischemií. Výzkum nebyl komerčně podporován žádnou firmou. Známým
nedostatkem léčení chronických ran v České republice je
absence závazných guidelines.
Výsledky
Celkový počet sledovaných pacientů s ischemickou ránou
(ICHDK Fontain IV) v letech 2005–2010 byl 590. Zatímco v našem centru ošetřujeme 98 % ran moderními postupy, ostatní
pracoviště (včetně Agentur domácí péče) takto ošetřují asi
jen 30–40 % ran. Jako chyby jsme označili stavy, kdy primárně použité diagnostické nebo terapeutické postupy výrazně
zhoršily výsledek hojení nebo vedly k zhoršení stavu rány
v průběhu hojení. Celkový počet případů hodnocených jako
chybný postup dosáhl 235, tj. 40 %, z toho cca 8 % pacientů
hospitalizovaných a přibližně 75 % u pacientů ambulantních
a z jiných zařízení. Chyby jsme rozdělili do několika skupin:
1. chyby v diagnostice končetinové ischemie a určení jejího stupně a trvání;
a. včasné neprovedení paraklinického vyšetření;
b. špatná interpretace paraklinického vyšetření;
c. špatná interpretace klinického nálezu;
2. chyby ve způsobu revaskularizace, které vedly k:
a. časnému uzávěru rekonstrukce;
b. pozdnímu uzávěru rekonstrukce;
3. chybná lokální terapie ulcerace;
a. toxická antiseptika typu persteril + gáza;
b. aplikace nevhodných moderních krytí;
c. nevhodně indikovaná a nesprávně provedená kompresivní bandáž končetiny;
d. chyby v podtlakové terapii ulcerace;
e. chyby v managementu ošetření vředu;
i. špatné načasování a posloupnost diagnostiky,
débridementu a revaskularizace končetiny;
ii. omyl v etiologii ulcerace – diagnóze;
iii. nedostatečné vyšetření pacienta, špatné zhodnocení lokálního nálezu;
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
19
abstrakta
4. špatná compliance pacienta s léčbou (pokračující kouření, nedodržení léčebného režimu).
Závěr
Edukace zdravotníků i pacientů může předejít řadě pochybení a vede i k úspoře finančních prostředků. Základem pro
zlepšení současného stavu bude vydání závazných guidelines pro ošetřování nehojících se ran v České republice.
S19
Prevence dekubitů v praxi
Lenka Šeflová, Gabriela Jančíková
II. interní klinika FN Olomouc
Úvod
Vznik dekubitů je i dnes významným problémem, který
komplikuje zdravotní stav pacienta, prodlužuje dobu hospitalizace a prodražuje léčbu. Prevence a léčba dekubitů vyžaduje komplexní přístup všech zdravotnických profesí. V přehledu jmenujeme některé z doporučených intervencí, které
se v praxi používají.
Doporučené intervence v prevenci
Při přijetí do nemocnice standardně vyhodnotit – riziko
vzniku dekubitů dle Nortonové, Barthelův test soběstačnosti, nutriční stav, bolest, psycho-sociální zdraví.
Sběr anamnestických dat – od pacienta, od doprovázejících osob – rodinných příslušníků, známých, přátel.
Vedení dokumentace – anamnéza, léčebný a ošetřovatelský
plán, plán prevence a péče o dekubity, nutriční dotazník, příjem a výdej tekutin, evidence příjmu stravy, záznam bolesti.
Vyšetření rizikových partií – pohledem, pohmatem.
Komplexní léčba základního onemocnění a komplikací.
Hydratace, nutrice – hodnocení nutričního stavu, spolupráce s nutričním terapeutem a s lékařem nutricionistou, plán
nutriční podpory, prevence vzniku malnutrice, aktivní podávání tekutin a krmení nemocného, sledování příjmu a výdeje, pokud zdravotní stav vyžaduje – zavedení nasogastrické/
nasojejunální sondy nebo založení perkutánní endoskopické
gastrostomie/jejunostomie, nutriční doplňky, sipping – Cubitan, Nutridrink, Nutridrink Multi Fibre, Nutridrink Compact, Diasip, Fortimel s různými příchutěmi, aj.
Rehabilitace, včasná mobilizace – vyhodnotit možnosti pacienta podle jeho předchozího a současného zdravotního
stavu. K posazování na lůžku nebo mimo lůžko využít dobu
jídla, návštěv, hygieny. Nácvik chůze – k umyvadlu, doprovod
na toaletu nejen s fyzioterapeutem, ale i s ošetřovatelským
personálem apod.
Sledování, vyhodnocování a léčba bolesti – ošetřovatelský
personál, ošetřující lékař, lékař specialista, ambulance pro
léčbu bolesti.
Eliminace nebo zmírnění tlaku – polohování podle zdravotního stavu pacienta v souladu s léčebným plánem, intervaly polohování mezi 15 minutami až 2 hodinami.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
Antidekubitní matrace – pasivní, aktivní; antidekubitní
pomůcky.
Polohovací lůžka s vybavením – postranice – jako úchopová pomůcka, hrazdičky, koníky, žebříky apod.
Netraumatizující manipulace s pacientem – dostatek personálu a polohovacích pomůcek.
Profesionální hygienická péče a ochrana rizikových partií
speciální kosmetikou: Menalind Professional – čistící pěna,
olejový sprej, ochranná pěna na pokožku, kožní ochranný
krém na pokožku; Abena – čistící pěna; zinková pasta, …
Terapeutické obvazové materiály v prevenci: filmové krytí – Askina Derm, Hydrofilm, Opsite Flexigrid, Opsite Flexifix, Tegaderm, Bioclusive; pěnové krytí – Allevyn Sacrum,
Allevyn Heel, Askina Foam, Mepilex Heel, Mepilex Border
Sacrum; hydrokoloidy – Granuflex Signal aj.
Řešení inkontinence moči – absorpční vložky, absorpční
kolektory, vložné pleny, kondomové urinály, fixační prádlo,
plenkové kalhotky, podložky pod nemocné, permanentní močový katétr.
Stolice – Flexi Seal, permanentní katetr pro odvod tekuté stolice.
Suché a čisté osobní i ložní prádlo.
Edukace pacienta, pečovatelů a zdravotnických pracovníků na všech úrovních.
Doporučené intervence v léčbě dekubitů
Intervence v prevenci – všechny výše uvedené body.
Eliminace tlaku v oblasti poškozené kůže nebo dekubitu,
zvýšení frekvence polohování, antidekubitní matrace s aktivním vzduchovým systémem.
Hodnocení dekubitu a vedení dokumentace, fotodokumentace – lokalizace, stupeň dle klasifikace Hibbsové, velikost,
stav spodiny rány, exsudát, zápach, přítomnost lokální nebo
celkové infekce, bolest, podminování, tvorba sinů, stav okolní kůže.
Pravidelná kontrola dekubitů – podle aktuálního stavu
a léčebného plánu, při zhoršení stavu okamžité přehodnocení léčebného plánu.
Využití terapeutických obvazových materiálů podle aktuálního stavu rány – antiseptická krytí, krytí se stříbrem, pěny,
polyuretany, hydrofibery, gely, algináty, podtlaková terapie
a další.
Prevence infekčních komplikací, lokální nebo celková léčba infekce, prevence reinfekce.
Odstranění nekrotické tkáně – débridement chirurgický,
mechanický, enzymatický, autolytický, biologický (larvy).
Norton Doreen (1922–2007)
– britská zdravotní sestra. První zkušenosti se sesterskou prací získala za 2. světové války, diplom obdržela v roce 1946. Zpočátku se kvalifikovala pro práci s nemocnými s TBC,
později se věnovala hlavně práci s geriatrickými pacienty. V padesátých letech publikovala výsledky svého výzkumu, ve kterém ukázala polohování jako metodu prevence proleženin. V šedesátých letech přispěla k vývoji speciálního polohovacího lůžka. Byla první předsedkyní Society of Geriatric Nursing a autorkou několika knih a řady přednášek
po celém světě.
(Zdroj informací: archiv redakce)
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
20
Zvládnutí exsudátu.
Podpora růstu granulační a epitelizační tkáně.
Operační řešení, plastické operace.
Psychoterapie.
S20
Využití maggot therapy při léčbě sakrálního dekubitu
Iveta Hatalová, Daniel Stehlík, Bohumil Zálešák, Martin
Molitor
Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc
První písemné zmínky o této léčbě pocházejí již ze starověku. Metoda byla vyzkoušena v době středověkých a novodobých válečných tažení, ale v době rozkvětu antibiotik
byla téměř zapomenuta. V současnosti se opět začala používat a má své opodstatnění v léčbě nejrůznějších onemocnění. Léčbu larvami používáme zejména u pacientů s nejrůznějšími chronickými ránami, které mají alespoň nějakou
perspektivu na zahojení. Mohou ji tak využít pacienti po rekonstrukcích cév dolních končetin, s bércovými vředy, proleženinami či s tzv. diabetickou nohou.
Tato metoda je velmi účinná, jednoduchá a ekonomicky
nenáročná.
Princip léčby spočívá v trávení mrtvé tkáně, kterou larvy
zkapalní pomocí speciálních enzymů a následně zkonzumují tak, že přesně oddělí rozhraní mrtvé a živé tkáně. Svým
pohybem ránu dále mechanicky čistí a jsou schopny produkovat léčivé látky.
Metoda léčby larvami byla schválena Ministerstvem zdravotnictví v roce 2003. Všeobecná zdravotní pojiš
ovna proplácí jak vlastní léčbu, tak i balení larev, zatím ale za minimálně jednodenní hospitalizace.
Kazuistika
58letá žena, od 18 let roztoušená skleróza a asi 5 let imobilní pro paraplegii dolních končetin. V roce 2009 prodělala
plicní embolii. Dlouhodobě léčena kortikoidy a Warfarinem.
Rychlý rozvoj sakrálního dekubitu, asi 3 týdny léčena v jiném zařízení. Následně byla přeložena do FN Olomouc na
Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů.
Dekubit byl v rozsahu 15×20 cm, s nekrózami, byla obnažena sakrální kost, zasahoval až k ánu.
Při konzultaci plastickým chirurgem bylo doporučeno CT
vyšetření k vyloučení osteomyelitidy, derivační stomie a larvoterapie.
abstrakta
Závěrem lze říci, že aplikací larvoterapie se nám podařilo rozsáhlý dekubit vyčistit a připravit k operaci během přibližně 14 dnů v kombinaci vlhké terapie (TenderWet) a metody V.A.C. (Vacuum Assisted Closure). Celkově léčba trvala asi
5 týdnů, plné dohojení 9 týdnů.
S21
Dekubitus – indikátor kvality ošetřovatelské péče
na národní úrovni
Nina Müllerová
FN Plzeň
Úvod
Sdělení poukazuje na současný stav sledování ukazatelů kvality ošetřovatelské péče v oblasti sledování výskytu
dekubitů ve zdravotnických zařízeních. Přináší přehled vývoje zavádění národní metodiky a hlavní výstupy projektu
Ministerstva zdravotnictví České republiky, který řešil sběr
dat o riziku, výskytu, původu a závažnosti dekubitů. Výstupem projektu je nejen metodika vydaná ve Věstníku MZ
ČR, ale také aplikační software. Metodika i SW byly vyvíjeny a ověřeny ve zdravotnických zařízeních fakultního a nefakultního typu.
Metodika
Aplikační SW umožňuje sjednocený sběr dat bez ohledu
na velikost a charakter zdravotnického zařízení zaměřený
na standardizované zhodnocení rizika pacienta, identifikaci dekubitů „přijatých“ do nemocnice, identifikaci dekubitů
vzniklých v nemocnici, zhodnocení stupně postižení u existujících dekubitů a identifikaci pracoviště, na kterém dekubitus vznikl.
Metodika umožňuje vyhodnocení vzniku dekubitů standardizované na stupeň rizika nemocnice (case mix), srovnávání
(benchmarking) a sledování vývoje sledovaných parametrů.
Výsledky
Aplikační SW umožňuje vzdálený přístup do systému zapojených zdravotnických zařízení. Benchmarking probíhá
porovnáváním dat mezi čtyřmi základními obory – interním,
chirurgickým, intenzivní a následné péče. Prezentované výsledky nemocnic zapojených do pilotního projektu budou
porovnány s výsledky nemocnic aktuálně zapojených do sledování indikátorů kvality v Národním referenčním centru,
které je Ministerstvem zdravotnictví pověřeno sběrem dat na
národní úrovni.
Závěr
Cílem sdělení je seznámit přítomné s národní metodikou
prevalenčního šetření dekubitů vydanou jako doporučení
pro sledování ukazatelů kvality ošetřovatelské péče a získání dalších nemocnic, které mají zájem zapojit se do procesu
benchmarkingu. Jedná se o dobrovolný proces a je v zájmu
všech zařízení, která se připravují na akreditaci, aby bench-
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
21
abstrakta
marking, založený na jednotné metodice sběru dat, zařadili
do systému neustálého zlepšování kvality zdravotní péče.
S22
Neurofyziologické principy při polohování imobilního
pacienta
Jana Tomsová, Barbora Kolářová
Oddělení rehabilitace, Fakultní nemocnice Olomouc
Problematika péče o imobilizovaného pacienta nesouvisí pouze s bezprostředním zajištěním základních životních
funkcí. Představuje komplexní přístup se snahou co nejdříve umožnit pacientovi plnohodnotný návrat ke každodenním
aktivitám. K minimalizaci následků imobilizace, která má negativní vliv na celou řadu tělesných systémů, se mimo jiné využívá polohování, které má bezprostřední vliv na respirační
funkci a svalový tonus. Polohování pacienta se nesoustředí
jen na odlehčení rizikových oblastí. Klademe důraz na postavení jednotlivých tělesných segmentů. Optimální nastavení
segmentů vychází z neurofyziologických a biomechanických
souvislostí, představuje adekvátní senzorickou stimulaci, brání vzniku deformit a kontraktur. Navíc optimální postavení
pletenců a páteře pozitivně stimuluje respiraci. Při polohování pacienta respektujeme funkční postavení končetin a využíváme stabilní i labilní polohy včetně polohy vertikální. Cílem příspěvku je seznámit posluchače se základy polohování
u imobilizovaných pacientů s ohledem na tyto souvislosti.
S23
Chirurgická terapie dekubitů
Milada Franců
(FN Brno)
Abstrakt není k dispozici.
S24
Lokální aplikace stříbra v léčbě a prevenci postincizionálních infekcí v kardiochirurgii
Martin Šimek, Jana Grulichová, Martin Kaláb, Vladimír
Lonský
Kardiochirurgická klinika, FN Olomouc
Kombinace širokospektrého antibakteriálního účinku,
nízkého selekčního tlaku tvorby rezistentních bakteriálních kmenů a minima vedlejších nežádoucích účinků stojí za velkou oblibou lokální aplikace aktivní formy stříbra
(Ag+) v léčbě infekcí chirurgických vstupů. Moderní aplikační systémy umožňují nejen řízené uvolňování Ag+, ale
i možnost kombinovaní s metodikou vlhkého hojení.
Předkládaná prezentace je zaměřena na použití kombinace Ag+ a Hydrofiberu (Aquacel Ag; ConvaTec) v léčbě a nověji
i prevenci post-incizionálních infekcí v kardiochirurgii.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
S25
Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu – evidence
based versus praxe
Martin Holub
3M
Prezentace je zaměřena na odborná doporučení, týkající
se prevence infekcí v místě chirurgického výkonu (IMCHV).
Prevence infekcí v místě chirurgického výkonu představuje
závažný problém z pohledu odborného i ekonomického. Díky
konfrontaci odborných doporučení s osobní zkušeností z prostředí provozu operačních sálů, nalézá autor přednášky nevšední pohled na tuto oblast, v prostředí České republiky.
S26
AMD pěna v chirurgii
Gabriela Píchová
Karlovarská Krajská nemocnice, a. s.
Na našem pracovišti Chirurgické JIP Karlovarské Krajské
nemocnice se zhruba 5 let zabýváme používáním moderních
materiálů na hojení chronických ran v praxi. Naše zkušenosti vyplývají ze závažných a mnohdy i téměř kuriózních ran.
Kazuistiky se zabývají léčením rány u našich pacientů věkového rozmezí 30 až 80 let. Přednáška se zabývá ekonomickými náklady na AMD pěnu s antimikrobiálním PHMB, jejími výhodami v souvislosti s použitím na akutní a chronické
ráně v chirurgii. Výsledky a zkušenosti s účinky AMD pěny
a PHMB i její výhody jsou uvedeny v přiložených kazuistikách.
S27
S pomocí fyziky
Markéta Koutná
Poradna pro léčbu rány, KARIM, 1. LF UK a VFN, Praha
Defekty i akutní rány patří v České republice ke stále aktuálním tématům, které přitahují nové zájemce o specializaci. Ti, kteří již mají s fázovým hojením ran své zkušenosti, musí řešit v rámci vývoje nové a nové problémy. A tak se
i u léta ověřených terapeutických krytí občas stává, že pacienti mívají lokální alergické reakce. Někdy to bývá odpově na materiál, který je součástí matrice krytí, jindy je to
odezva na základní léčebnou látku. Jako odpově organismu
následuje bolest v ráně, pruritus, otok a celkový diskomfort
pacienta. Všechny tyto komplikace kladou velké nároky na
ošetřující personál i na výběr jiného materiálu. V další praxi může alergie představovat nepříjemnou zkušenost. Proto
každé nové krytí, které řeší podobné problémy, je pro všechny velkým přínosem.
Cutisorb Sorbact je hydrofobní materiál tvořený z acetátových vláken potažených mastnou kyselinou DACC (dialkylcarbamoylchlorid), který využívá fyzikálních zákonů.
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
22
Ireverzibilně na sebe navazuje mikroby z kolonizovaných
a infikovaných ran díky takzvané hydrofobní interakci. Tato
technologie se stala v zahraničí úspěšným nefarmakologickým způsobem léčby nehojících se a komplikovaných ran.
Dalším pozitivem při použití Cutisorb Sorbact je, že nevzniká rezistence na různé bakteriální kmeny.
Cílem sdělení je předložení výsledků reakce materiálu
u defektů různé etiologie prováděné v Poradně pro hojení
ran ve Všeobecné nemocnici v Praze.
S28
Mepilex Border Ag v prevenci vzniku ranné infekce
v inguině u pacientů po revaskularizaci
Jan Stryja
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Ranná infekce patří mezi relativně časté komplikace v místě po chirurgickém výkonu (tzv. Surgical site infection – SSI).
SSI prodlužují léčbu, zvyšují náklady na léčbu, zhoršují konečné výsledky léčení. Incidence ranné infekce se do značné míry liší v závislosti na typu operačních výkonů. V cévní
chirurgii dosahuje 0,5–5 %, ve všeobecné chirurgii až 20 %.
Častěji vznikají SSI například u akutních výkonů na trávicím traktu bez možnosti předoperační přípravy GIT. Infekční ranné komplikace v cévní chirurgii mají horší výsledky
než ve všeobecné chirurgii a i následky SSI v cévní chirurgii jsou závažné (riziko ztráty končetiny – 35–40 %, mortalita
v průběhu 1 roku po operaci 30 %). Aplikace nových postupů
léčby ranných infekcí do praxe může zlepšit vyhlídky nemocných postižených SSI včetně záchrany jejich života a úspory financí.
Mepilex Border Ag je antimikrobiální krytí, které účinně
absorbuje, udrží exsudát a zároveň zajistí vlhké prostředí
v ráně, obsahuje stříbro, které působí topicky baktericidně.
Vrstva Safetac utěsňuje okraje rány, zabraňuje prosáknutí exsudátu do okolní kůže, minimalizuje riziko macerace
a traumatizace. Vrstva Safetac zajiš
uje, aby při snímáni krytí nedocházelo k poškození rány a okolní kůže a pacient tak
nebyl vystaven další bolesti. Mepilex Border Ag do 30 minut
deaktivuje patogeny vyskytující se v ráně a jeho účinek trvá
až 7 dnů.
Ve sdělení prezentujeme naše zkušenosti s použitím antiseptického krytí Mepilex Boarder Ag k profylaxi vzniku
ranné infekce u rizikových pacientů po operačním výkonu
(revaskularizaci) v oblasti inguiny. Tyto rány leží v zapářkové oblasti se zvýšeným rizikem vzniku pooperační ranné infekce. Běžně materiály zde špatně drží, existuje riziko kontaminace rány tělesnými tekutinami či stolicí. Krytí
Mepilex Boarder Ag vykazovalo dobrou adhezi po aplikaci na inkriminovanou oblast, manipulace s tímto materiálem byla pro pacienty nebolestivá, krytí mělo dobré antiseptické vlastnosti, které potencovala přítomnost vlhkého
prostředí.
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
abstrakta
S29
Jak léčit pacienta se syndromem diabetické nohy podle
standardů a ekonomicky?
Alexandra Jirkovská
Centrum diabetologie, IKEM, Praha
Standardy léčby syndromu diabetické nohy (SDN) schválené Výborem České diabetologické společnosti (ČDS) jsou
dostupné na webové adrese ČDS a vycházejí z Mezinárodního konsensu pro syndrom diabetické nohy a z jeho aktualizací. Jejich základem je důsledná prevence SDN založená na
stratifikaci pacientů podle míry jeho rizika. Tento přístup se
jeví jako ekonomický, protože dispenzarizace pacienta podle stupně rizika SDN může vést k časné diagnóze méně závažné ulcerace a předchází komplikovanému průběhu terapie. Roční náklady na pacienta s amputací nebo pacienta do
roka nezhojeného jsou podle mezinárodní studie Eurodiale
trojnásobné ve srovnání s náklady na pacienta se zhojenou
ulcerací. Protože ulcerace, které jsou léčitelné, předcházejí
v 80 % amputacím, mohl by včasný záchyt ulcerací vést v naší republice (při počtu 8 440 amputací) k roční úspoře asi 29
milionů Kč.
Podle zmíněné studie Eurodiale, která hodnotila během
jednoroční léčby z ekonomického hlediska 1 088 pacientů
s nově vzniklou ulcerací ze 14 evropských podiatrických center, byly nejvyšší výdaje za hospitalizaci (34–55 % z celkových
výdajů), za léčbu antibiotiky (5–14 %) a za amputace a ostatní
chirurgické zákroky (14–38 %). Výdaje za pacienta s infekcí
i ischemií byly čtyřnásobné ve srovnání s výdaji na pacienta
s nekomplikovanou ulcerací.
Účinná, dostatečně agresivní léčba antibiotiky v indikovaných případech může ušetřit velkou část pozdějších nákladů
při léčbě chronické osteomyelitidy. Zvažuje se ambulantní
léčba parenterálními antibiotiky ve spolupráci s antibiotickým střediskem. Indikace antibiotické léčby je založena na
empirických schématech podle závažnosti lokálních i celkových známek infekce (neohrožující pacienta ani nohu,
ohrožující končetinu, ohrožující pacienta) a na přítomnosti dalších rizikových faktorů pro špatné hojení. Z hlediska nepřímých nákladů je nutné posuzovat pacienta s aktivní ulcerací nebo Charcotovou osteoartropatií jako pacienta
s funkční ztrátou končetiny a dispenzarizovat ho i po zhojení
v podiatrické ambulanci.
Velká finská studie publikovaná v letošním roce prokázala,
že i když jsou výdaje na léčbu pacientů s diabetem 1. typu během 11 let sledování poměrně vysoké (11 000 euro), nejvyšší
část výdajů tvoří léčba komplikací. U pacientů s makroangiopatií (mezi něž byly počítány i amputace) stouply tyto výdaje
na 15 200 euro a u pacientů s renální insuficiencí (hemodialýzou nebo transplantací) na 80 900 euro.
Pacienta se syndromem diabetické nohy bychom měli léčit
podle standardů nejen ze zdravotního, ale i z ekonomického
hlediska, a to zejména s důrazem na prevenci vzniku ulcerací, na racionální dostatečně účinnou antibiotickou léčbu, na
kvalitní ambulantní péči v podiatrických ambulancích a na
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
23
abstrakta
omezení hospitalizace, a především s důrazem na prevenci
amputací a renálního selhání.
S30
Aktuality v diagnostice a léčbě Charcotovy
neuroosteoartropatie
Robert Bém, Alexandra Jirkovská
Centrum diabetologie, IKEM, Praha
Charcotova neuroosteoartropatie (CNO) je závažnou pozdní komplikací diabetu. Jedná se o neinfekční destrukci kostí
a kloubů na podkladě neuropatie, nejčastěji v oblasti nohy.
Onemocnění se v akutním stadiu projevuje zejména otokem
a zarudnutím postižené nohy. Pokud není urgentně zahájena
adekvátní terapie, pak často dochází k destrukci postižených
kostí a kloubů, což vede ke vzniku závažných deformit nohy.
Ty jsou pak příčinou zvýšení rizika vzniku ulcerace a následně i amputace nohy.
Diagnostika pomocí rentgenologického (RTG) vyšetření je
velice pozdní. RTG zobrazí až výrazné změny skeletu – CNO
až ve stadiu komplikací (dislokací a fraktur). Spolehlivou diagnostickou metodou je naopak čtyřfázová dynamická scintigrafie skeletu, přičemž její kvantitativní parametry mohou
být využity k monitoraci CNO.
Nejperspektivnější metodou v diagnostice CNO se zdá být
magnetická rezonance, která dokáže odhalit i raná stadia onemocnění a může být využita taktéž k monitoraci onemocnění.
Léčba pacientů s CNO, zejména v akutním stadiu, musí
být zahájena co nejdříve. Terapie se liší v jednotlivých stadiích podle aktivity onemocnění. Léčba je často zdlouhavá
(nejčastěji trvá 3–12 měsíců) a klade velké nároky na spolupráci pacienta. V akutním stadiu musí být neprodleně zajištěno maximální odlehčení postižené končetiny. Používá se
celá řada různých typů odlehčovacích ortéz; zlatým standardem je nesnímatelná semirigidní fixace (TCC – Total Contact
Cast). Délka terapie ortézou závisí na aktivitě onemocnění (obvykle 3–6 měsíců); úplnému vysazení odlehčovací pomůcky musí předcházet období částečné a postupně se zvyšující zátěže postižené končetiny. V akutním stadiu může být
Charcot Jean-Martin (1825–1893)
– francouzský neurolog. Po studiu medicíny pracoval v Salpêtrière v Paříži. Stal se prvním
profesorem neurologie, spolupodílel se na vybudování neurologické kliniky svého ústavu
a dovedl ji na světovou úroveň. Jeho zájem poutala mj. hysterie, snažil se nalézt vztahy
mezi pozorovanými příznaky nervových onemocnění a patalogií nervové tkáně, studoval
patologii míchy ad. Jeho asi nejslavnějším odborným pojednáním jsou Přednášky o nemocech nervové soustavy, ale věnoval se i interní medicíně. S jeho jménem je spojeno na
15 lékařských eponym, mj. syndrom Charcot-Marie-Tooth, Charcotovy zóny aj. Byl vynikajícím učitelem a mezi jeho žáky najdeme řadu později slavných osobností – Josefa Babinského, Pierra Janet, Alberta Londe aj.
Röntgen Wilhelm Conrad (1845–1923)
– německý fyzik. Na Vysoké škole technické v Curychu získal titul strojního inženýra a doktorát filozofie. Působil na univerzitách ve Štrasburku, Hehenheimu, Giessenu, Würzburgu a v Mnichově. Ve své vědecké kariéře se věnoval experimentální fyzice. Objevil paprsky, zprvu označeny symbolem X později nazvané rentgenovými, které se začaly využívat
v medicíně a také v defektoskopii. V roce 1901 za tento objev obdržel Nobelovu cenu za
fyziku.
(Zdroj informací: archiv redakce)
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
efektivní antiresorpční terapie nazálním kalcitoninem nebo
bisfosfonáty. U pacientů v chronickém stadiu CNO je nutné
zajistit vhodnou preventivní obuv, abychom zabránili vzniku ulcerací, které jsou častou komplikací CNO. Chirurgická
terapie CNO není v České republice příliš rozšířena, jejím
úkolem je zejména stabilizace kostních úlomků, případně
korekce závažných deformit.
Práce byla podpořena grantem MZO 00023001.
S31
Podmínky úspěchu ortotické péče u pacientů s defekty
chodidel
Petr Krawczyk
Nestatní zdravotnické zařízení PROTEOR CZ spol. s r. o.,
Ostrava
Úspěch protetické péče v léčbě defektů chodidel závisí
na včasnosti aplikace vhodně zvolené odlehčovací pomůcky
a zajištění prevence vzniku reulcerací. Pro zajištění těchto
požadavků je nutná úzká spolupráce všech členů terapeutického týmu, kteří jsou pravidelně vzděláváni o nových možnostech léčby. Ve svém sdělení se autor kriticky zamýšlí nad
praktickou aplikací jednotlivých způsobů odlehčení defektů nohou.
Aplikace ortéz a kalceotických pomůcek závisí na lokalizaci a rozsahu defektu. Při použití odlehčovacích stélek musí
být tyto vložky vždy přesně zapracovány do vhodné obuvi tak,
aby nedocházelo k jejich posunování při chůzi, samozřejmostí by mělo být zajištění dostatečného vnitřního prostoru
v obuvi, při kterém nedochází k útlaku nohy. Pro úpravu obuvi profylaktickými stélkami nebo přímo léčebnými odlehčujícími stélkami je stále málo využívaná profylaktická DIA
obuv nebo tzv. hluboká obuv, která má dostatečný prostor
k zapracování stélek do obuvi. Úprava této obuvi je podstatně rychlejší a levnější než ušití speciální ortopedické obuvi.
Při aplikaci pooperační obuvi k odlehčení zadní či přední
části chodidla nebo dalších typu speciálních Sarmiento ortéz
musíme dbát na stabilitu a bezpečný stoj pacientů, protože
tyto výše jmenované pomůcky způsobují asymetrii v zatížení
končetin a funkčně postiženou končetinu prodlužují. Nesmíme zapomínat na indikaci opěrných prostředků (francouzských berlí, mechanických vozíků) a úpravu druhostranné
obuvi tak, aby bylo zajištěno horizontální postavení pánve.
Použití ortéz určených k odlehčení defektu nebo stabilizaci Charcotovy osteoartropatie vyžaduje vysokou erudici ortotiků-protetiků, kteří pomůcku zhotovují. Při indikaci těchto pomůcek musí být respektovány kontraindikace, jako jsou
fluktuující edémy končetiny, chronická venózní nedostatečnost a předpokládaná sporná spolupráce pacienta.
Po dohojení defektu chodidla je nutno zajistit plynulý přechod k profylaktické nebo individuálně zhotovené
ortopedické obuvi. Při výrobě takovéto obuvi u pacientů
s rizikem ulcerací musí být přesně vyšetřeny patologické
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
24
plantární tlaky chodidla a zajištěno jejich odlehčení ve zhotovené obuvi.
Zajištění těchto, mnohdy triviálních, požadavků vyžaduje
správnou organizaci péče podiatrických ambulancí se zajištěním adekvátní preskripce pomůcek. Jinak dochází k prodloužení léčby defektů nebo k recidivám ulcerací. Z tohoto
stavu vyplývá, že je potřeba stanovit přesná pravidla při indikaci pomůcek a způsobu odlehčení defektu již při prvotním ošetření v podiatrickém centru.
Na příkladech odlehčení různých typů defektů přednášející poukazuje na výhody a nevýhody aplikace jednotlivých
typů pomůcek používaných na pracovišti autora.
S32
Role chirurgie v léčbě syndromu diabetické nohy
Jan Stryja
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Z údajů statistických ročenek vyplývá, že syndromem diabetické nohy (SDN) je postiženo přibližně 6 % diabetiků, z toho asi 19 % diabetiků se syndromem diabetické nohy je po
nízké či vysoké amputaci dolní končetiny. Bezprostřední příčinou amputací u 25–50 % diabetiků je infekce. Z hlediska
dlouhodobé péče o pacienty se syndromem diabetické nohy
je nejdůležitějším článkem diabetolog specializující se na
problematiku podiatrické péče. Vzhledem k jejímu interdisciplinárnímu přesahu je ale nezbytná spolupráce s dalšími
specialisty i nelékaři. Chirurgická léčba pacientů se syndromem diabetické nohy (naštěstí) již dávno není synonymem
pro pouhé amputační výkony. Vzhledem k tomu, že každý pacient se SDN vyžaduje specifický přístup, i role chirurgických postupů vychází z aktuálních potřeb rány a etiologie
vzniku diabetické ulcerace.
Příčinou odeslání pacienta se syndromem diabetické nohy
na chirurgii jsou infekční komplikace (absces, flegmona, osteomyelitida, hnisavá artritida), projevy akutní či chronické kritické končetinové ischemie, přítomnost suché a vlhké
gangrény, nehojící se ulkus a případně deformity chodidla,
které představují vysoké riziko vzniku obtížně se hojícího
vředu. Z hlediska efektivity léčby těchto pacientů je velmi
důležité správné načasování a posloupnost diagnosticko-terapeutických postupů. Cílem těchto algoritmů je určit priority léčby pacienta v daném okamžiku a posouzení, zdali je
nutné zahájit odpovídající terapii bezprostředně po „depistáži“, nebo je vhodné nemocného k výkonu připravit a definitivní řešení provést plánovaně.
abstrakta
O osudu končetiny postižené SDN rozhoduje především
přítomnost ischemie, hluboké infekce případně vlhké gangrény. V případě suché gangrény prstů nebo nehojících se
ulcerací na chodidle bez známek ranné infekce je nezbytné vyloučit závažnou stenózu hlavních arteriálních kmenů
na končetině. Pokud se podíl ischemie klinickými a paraklinickými vyšetřeními potvrdí, je nutné rozhodnout o provedení revaskularizace endovaskulárním, chirurgickým nebo
kombinovaným přístupem. Končetina není bezprostředně
ohrožena amputací a ve většině případů máme čas na předoperační přípravu a elektivní revaskularizační výkon. Pokud tento čas promeškáme a u nemocného se vyvine hluboká
infekce chodidla nebo vlhká gangréna, je nutné v prvé řadě
sanovat infekci a zabránit jejímu dalšímu šíření. Po débridementu provedeném v nezbytně nutném rozsahu následuje
akutní revaskularizace, protože její oddalování má za následek rychlou progresi gangrény a zvyšuje riziko vysoké amputace končetiny. U pacientů bez známek ischemie je kauzální
účinná antibiotická terapie, sanace infekce, odlehčení postiženého chodidla a stabilizace metabolických funkcí.
Vzhledem k tomu, že deformity skeletu se u pacientů se
SDN vyvíjejí pozvolna po řadu měsíců, je jejich řešení v naprosté většině případů elektivní. Na místě je spolupráce
s ortopedem a protetikem, kteří navrhnou optimální operační postup i následné odlehčení planty tak, aby se snížilo riziko vzniku ulcerace na minimum.
Prezentace je doplněna kazuistikami pacientů se SDN řešenými na autorově pracovišti.
S33
Možnosti chirurgické intervence u syndromu diabetické
nohy – od minimálně invazivních po komplexní intervence
Bohumil Zálešák, Daniel Stehlík, Martin Molitor, Ivo Menšík, Radek Lysák, Lucie Kalinová
Oddělení plastické a estetické chirurgie, FN Olomouc
Autoři prezentují současné možnosti v léčbě diabetické nohy a kritické končetinové ischemie. Poskytují přehled
současných chirurgických možností od jednoduchých postupů po komplexní rekonstrukční výkony.
Speciálně se věnují významu kolaterální cirkulace v podmínkách ischemického postižení a její kritické alterace chirurgickým výkonem s následnou poruchou hojení tkání.
Prezentují možnosti miniinvazivního přístupu u akrálních
amputací u pacientů s KKI.
S34
Otok – multifaktoriální symptom poruchy hojení rány
Martin Wald
Chirurgická klinika, 2. LF UK a FN Motol, Praha
Hojení rány je komplexní proces, na kterém se podílí organismus jako celek. Z tohoto důvodu je zřejmé, že výsledek
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
25
abstrakta
našeho snažení neodvisí pouze od lokálního ošetřování rány,
ale též od kompenzace poruch jiných systémů. Klasickým
multifaktoriálním symptomem poruchy hojení rány je otok.
Na jeho vzniku se podílejí faktory celkové i místní. Pokud
není otok účinně eliminován, vzniká v oblasti rány resp. v celém kompartmentu patofyziologický „bludný kruh“ znemožňující optimální hojení.
Efektivní lymfatická drenáž oblasti rány je významným činitelem rozhodujícím o stavu mikrocirkulace, stavu lokální imunokompetence a udržení homeostázy mezibuněčného prostoru. Ke zvýšení efektivity lymfatické drenáže máme v současné
době k dispozici komplexní dekongestivní terapii (KDT) a farmakoterapii. Jednotlivé složky KDT (manuální a přístrojová
lymfodrenáž, komprese, pohybová aktivita) mohou mít podle
etiopatogeneze a podle lokalizace rány své limity.
Z hlediska farmakologické podpory hojení rány ve vztahu
k lymfatické drenáži hrají významnou roli per os podávané
proteolytické enzymy (systémová enzymoterapie). Výrazně
redukují otok zlepšením lymfatické a žilní drenáže v postiženém kompartmentu, zlepšují reologické vlastnosti tělních
tekutin, čímž dochází ke zlepšení mikrocirkulace. V případě
souběžně podávaných antibiotik zlepší jejich penetraci do
tkáně. Významným efektem perorálně podaných proteolytických enzymů v procesu hojení rány je optimalizace lokální
zánětlivé reakce, regulace hladiny cytokinů (zejména snížení hladiny TGF beta) a snížení fibroprodukce.
Inzerce
proti otokům, zánětům a poruchám imunity
Účinná pomoc v léčbě
chronických zánětů a otoků,
které doprovázejí diabetické defekty
a další dlouhodobě se nehojící rány
·
·
·
·
·
·
·
Diabetik 57 let, 20 let na PAD,
půl roku stagnující defekt; otok,
páchnoucí sekrece.
Stav defektu po 3 měsících,
ve kterých byl ke komplexní
léčbě přidán Wobenzym.
urychluje vstřebávání otoků
zlepšuje mikrocirkulaci
příznivě ovlivňuje reologické vlastnosti krve
podporuje žilní i lymfatickou drenáž
optimalizuje průběh zánětlivého procesu
zkracuje dobu hojení
podporuje průnik antibiotik do tkání
Více informací lze najít v článku:
Doc. MUDr. Lenka Veverková, Ph.D.:
Lze zlepšit efektivitu léčby diabetické nohy?
MEDICAL TRIBUNE 1/2008;
www.tribune.cz
Zkrácená informace o přípravku:
S: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.
P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. IS: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. I: Jako
alternativa k dosud užívaným postupům – poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba – některé pooperační
stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza
(pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového
a pohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. KI: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené
se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Před operacemi vzít v úvahu fibrinolytický účinek přípravku, podávání v těhotenství zvážit. NÚ: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou
objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. D: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů
se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich
účinek. Volně prodejný lék. Bez úhrady VZP. Datum poslední revize SPC: 30.12. 2010. Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů
© 2011 GEUM
/hojeni Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, tel.: +420 267 750
o přípravku
a na www.geum.org
adrese: MUCOS
003, fax: 1/2011
+420 267
751 148,
e-mail:
RAN
suplementum
HOJENÍ
[email protected]
Více informací na www.wobenzym.cz
26
abstrakta
S35
Otok u chronické žilní insuficience
S37
Komplexní léčba ulcus cruris žilní etiologie
Dominika Diamantová
Kožní oddělení, Vojenská nemocnice Hradisko,
Olomouc
František Žernovický
Klinika hrudníkovej chirurgie, FNsP Bratislava, Slovensko
Abstrakt není k dispozici.
V dermatologii se denně setkáváme s nemocnými, kteří
přicházejí s problémem otoků nohou. Otok (edém) je definován jako místní nahromadění tkáňového moku v intersticiu. Příčina může být banální, ale i život ohrožující.
Otoky dělíme na akutní a chronické. Častou příčinou
chronických otoků nohou je chronická žilní insuficience.
Ta zahrnuje všechna onemocnění vycházející z poruch
podmíněných zpětným tokem krve na podkladě zánětu či
anatomických změn. K vyšetření přicházejí pacienti s varikozitami, s otoky, které nastupují záhy, se změnami pigmentace, s dermoliposklerózou, indurací, ekzémy a vředy.
Stavy mohou být doprovázeny bolestí.
V diagnostice využíváme klinická, přístrojová a flebologická vyšetření. V terapii je důležité odstranění rizikových
faktorů a vyvolávající příčiny. Farmakologická léčba má
jen podpůrný charakter. Využíváme terapie místní a celkové. Základem léčby je kompresivní terapie, kterou by
měl nemocný provádět pečlivě a pravidelně denně. V praxi se používá bandáž krátkotažnými obinadly nebo lze použít kompresivní elastické punčochy.
S36
Diferenciální diagnostika otoků dolních končetin z pohledu
internisty
Bogdan Szmek
Kardiologické oddělení, Nemocnice Podlesí, a. s.
Jako otok definujeme stavy charakterizované zmnožením tekutiny v intersticiu. Otok je symptom, který nacházíme u mnoha pacientů, kteří navštěvují interní ambulanci.
Koincidence několika příčin otoků může mít závažné důsledky v podobě dekompenzace do té doby stabilizovaného
nálezu na dolní končetině se subakutním vznikem ulcerace na bérci, výraznou rannou sekrecí, macerací, případně
vznikem erysipelu.
Symetrické otoky dolních končetin se objevují u pacientů s kardiálními, renálními, jaterními onemocněními
a dále u stavů spojených s hypoproteinemií. Lokalizované
otoky mají souvislost s obstrukcí nebo insuficiencí žilního či lymfatického systému, mohou být zánětlivého, nebo
alergického původu. Pro léčbu je důležité rozpoznání jejich příčin, protože podmínkou úspěchu je kompenzace základního onemocnění, což platí obzvláště pro symetrické
otoky.
Dobrá interní kompenzace pacienta je předpokladem
dostatečného efektu místní terapie otoků. Pro jejich účinnou terapii je nezbytná spolupráce jak mezi různými specialisty, tak i mezi zdravotníky a pacientem.
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
S38
Je možné zajistit kvalitní ošetřovatelskou péči v domácím
prostředí?
Andrea Turková, Hana Pekárková
Pracoviště ošetřovatelské péče, Hradec Králové
ANO, pokud máte schopný a všestranně vyškolený, multidisciplinární tým, dobré technické, prostorové, přístrojové
a materiální vybavení.
Naše agentura se o to snaží již od roku 1993 a postupem
času se v těchto oblastech rozšiřuje a zdokonaluje. V současné době poskytujeme zdravotní péči ve třech odbornostech –
sestra v domácí péči, fyzioterapeut, porodní asistence.
Není pro nás zase až tak důležité, zda je v našem týmu všeobecná sestra s titulem, ale je velice důležitá její praxe, znalosti a zkušenosti, případně komunikační dovednosti. Sestra v domácí péči musí zvládnout to, co sestra v kterékoliv
nemocnici, jen s několika detaily. Je v terénu a tudíž musí
mít s sebou veškerý potřebný materiál a pomůcky. Je v danou
chvíli v terénu sama, nemá za sebou dalších několik kolegyň ani lékaře, na které by se při poskytování ošetřovatelské
péče mohla obrátit. Jedinou její možností, mimo její praktické dovednosti, je mobilní telefon a kolegyně na jeho druhém
konci, která jí může opět poskytnout pouze teoretickou radu.
Prakticky to musí zvládnout sama.
Stejně jako sestry v nemocnici se musíme i my neustále
vzdělávat, a to nejen kvůli kreditům, ale především kvůli našim klientům, abychom jim mohly poskytnout tu nejlepší a na
vysoké odborné úrovni postavenou ošetřovatelskou péči.
Doménou naší péče jsou chronické rány všeho druhu. Z tohoto důvodu prochází všechny naše sestry průběžně kurzy
v hojení ran a díky tomu jsme i držiteli Certifikátu kvality
od počátku jeho udělování a majitelka agentury je i členem
prezidia ČSLR.
Vzhledem k široké škále klientů s různým postižením nebo
problémy, provozujeme také půjčovnu pomůcek a přístrojů.
Z výše uvedeného vyplývá, že péče v domácím prostředí je
pro klienta určitě přínosná, jelikož v domácím prostředí se
lépe a rychleji uzdravuje, ale v poslední době i mnohem častěji umírá. Paliativní péči, kterou poskytujeme v návaznosti a ve spolupráci s ambulancí paliativní péče onkologické
kliniky Fakultní nemocnice v Hradci Králové, využívá stále více klientů. Lze říci, že každý měsíc v průměru pečujeme
o 10 klientů v terminálním stadiu. Tato péče je pro všechen
náš personál velice náročná i po psychické stránce, protože spolupráce s rodinou umírajícího je v domácím prostředí
mnohem náročnější než v jakémkoliv lůžkovém zařízení.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
27
abstrakta
Závěrem mohu říci, že tato práce je pro naše zaměstnance sice náročná, ale všichni ji poskytujeme s plným nasazením a odměnou nám je pochvala a časté děkovné dopisy, případně doporučením naší péče dalším známým a příbuzným
našich klientů.
S39
Domov důchodců či domácí zdravotní péče?
Petra Rakouská
Pracoviště ošetřovatelské péče, Hradec Králové
Umístění klienta v domově důchodců je mnohdy jediným
východiskem pro rodinu, která si neví rady, jak se o rodiče či
příbuzné postarat. Přitom domácí zdravotní péče je schopna
zajistit poskytnutí kvalitních služeb se zaměřením na zdravotní stránku pomocí svého kvalifikovaného personálu – registrované všeobecné sestry s různými specializacemi, případně fyzioterapeutky.
Díky spolupráci s praktickými lékaři anebo návštěvou specializované ambulance odcházejí do domácího prostředí
a veškerá péče je prováděna u nich doma – v jejich vlastním
sociálním prostředí.
S40
Dekubity v domácí péči – kazuistika pacienta
S41
Domácí komplexní péče o pacienta s porušením kůže
v domácím prostředí – dokumentace defektu, zápis
Pavla Andrejkivová
LADARA s. r. o.
V posledních desetiletích se zřetelně zvýšily znalosti o hojení ran a o faktorech s hojením ran spojených.
Výrazně se zlepšily konzervativní metody v ošetřování ran,
které jsou vhodné zejména pro zhojení defektu v domácím
prostředí.
V domácím prostředí využíváme nového krytí ran a obvazového materiálu, který se pozitivně uplatňuje v jednotlivých fázích hojení ran. Tato krytí, spojená s novým a zcela
odlišným způsobem ošetřování ran, nahrazují a postupně vytlačují dosud používanou klasickou léčbu ran, sestávající se
především z mas
ových extern a obkladů.
Současné léčba umožňuje zcela neinvazivní metodou léčbu rány.
Mimo vlastní ošetření defektu je nutné i správné vedení
dokumentace, včetně pořízení fotodokumentace či videozáznamu. Správně vedená dokumentace v souladu s legislativou zaručí zdravotnickému personálu i možnost právní
ochrany v komplikované situaci.
S42
„Rány na duši“ – aneb jak ovlivňuje psychika hojení ran
Jaromíra Kőnigsmarková
MIDOP, agentura domácí péče, Plzeň
Anna Kozáková
Agentura domácí péče, Děčín
Ve svém příspěvku demonstruji příklad hemiplegika s dekubity – vznik dekubitů, jejich vývoj při nedodržování léčebného režimu, psychickou deprivaci pacienta, malnutrici, odmítání péče. Následovala příprava pacienta k plastické
operaci a pooperační péče v domácím prostředí.
Tato prezentace je především o psychickém stavu klienta a jeho vlivu na hojení ran. Rozebírá nejen fáze smíření
s onemocněním, ale také druhy frustrací či deprivací a jejich spojení s hojení ran a jiné.
Lohmann & Rauscher
„Pro kazˇdou ránu ten správny´ obvaz!“
®
Suprasorb
Systém
© 2011 GEUM
www.geum.org
/hojeni
pro vlhké hojení ran
A
A
+ Ag
www.Lohmann-Rauscher.com
X
X
+ PHMB
C
P
H
suplementum
1/2011
F
G
HOJENÍ
RAN
28
Úkolem prezentace je vysvětlit a připomenout důležitost
psychického stavu klienta v jeho léčbě. V neposlední řadě,
také spojení psychiky a domácnosti a tím i domácí péče jako
takové.
S43
Vysokomýtská nemocnice a zdravotní domácí péče
Romana Mrázová
Vysokomýtská nemocnice
Cílem našeho snažení je zlepšení či udržení kvality života geriatrických pacientů a dle možností zajištění následného pobytu v domácím prostředí. V této souvislosti těsně
spolupracujeme s terénní službou domácí péče. Na lůžka našeho zařízení jsou přijímáni pacienti, u kterých byla stanovena diagnóza a došlo ke stabilizaci jejich zdravotního stavu, zvládnutí náhlé nemoci nebo náhlého zhoršení chronické
nemoci, a jejichž zdravotní stav vyžaduje doléčení. Jsou sem
přijímáni pacienti z oddělení akutních lůžek nemocnic pardubického, středočeského a královehradeckého kraje či kraje Vysočina (interní, chirurgické, neurologické, ortopedické,
urologické a gynekologické), ale také pacienti doporučení
k hospitalizaci svými praktickými lékaři.
V poslední době se nebráníme ani pacientům s chronickými defekty. Chronická rána a výběr vhodného terapeutického materiálu je předmětem časté komunikace s agenturami
domácí péče. Náklady spojené s použitím těchto materiálů
na lůžkách LDN vyžadují znalost fázového hojení, TIME systému a jednotlivé materiálové skupiny tak, abychom co nejvíce zefektivnili vlastní převaz, zajistili benefit použitým materiálem pro našeho klienta/pacienta a zároveň využili výhod
použitého materiálu.
Pro snadný výběr materiálů nám pomáhá pozitivní list nemocnice, který byl sestaven a schválen konzultantkami na
hojení ran a který obsahuje základní terapeutické skupiny.
V případě umístění našich klientů do domácího prostředí
kontaktujeme terénní pracovnice domácí péče, kdy se snažíme zajistit tyto materiály i pro domácí prostředí ve spolupráci s ambulancí chronických ran.
L01, L02
Syndrom vyhoření – největší zdravotní riziko 21. století
Helena Kristina Halbwachs
Bad Vöslau, Rakousko
„V kultuře, kde práce je považována za náboženství, je vyhoření krizí víry.“
Jennifer Senior
„Karoshi, což lze přeložit z japonštiny jako „smrt z přepracování“, je doslova náhlá profesní smrt. Ačkoliv je tato kategorie početná, Japonsko je jednou z mála zemí, které ji ve statistikách uvádějí jako samostatnou kategorii. Nejvýznamnější
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
abstrakta
příčiny úmrtí ve spojení s karoshi jsou srdeční infarkt a mozková mrtvice v důsledku stresu.“
Wikipedia
„Aby mohli lidé být ve své práci šastní, potřebují tyto tři věci:
musí se pro svou práci hodit, nesmí dělat příliš mnoho a musí
v ní najít smysl úspěchu.“
John Ruskin
Syndrom vyhoření se ve vyspělých společnostech považuje
za důležité onemocnění vztahující se k práci. Nejnovější studie prokázaly, že až 18 % populace je ve vysokém riziku vzniku syndromu vyhoření a mnozí autoři proto tvrdí, že syndrom
vyhoření se stává největší rizikem pro zdraví ve 21. století.
Svá tvrzení opírají o to, že v rámci syndromu vyhoření existuje široké spektrum vážných zdravotních potíží.
Jednu z prvních vědeckých definic syndromu vyhoření vytvořil Freudenberger – v polovině 60. let 20. století pozoroval jevy mezi zaměstnanci detoxikační kliniky. Díky vytvoření standardních nástrojů měření byla v osmdesátých letech
definována hodnotící kritéria syndromu vyhoření – (Maslach
Burnout Inventory; MBI).
Vyhoření je psychosociální syndrom. Zahrnuje pocity
emočního vyčerpání, odosobnění a sníženého osobního výkonu v práci. Rizikové faktory jsou různé, od osobních (jako
jsou věk, pohlaví, rodinný stav) po faktory spojené s prací
(např. požadavky na zaměstnání, pracovní dobu, trvání práce a pracovní možnosti). Vyhoření je spojeno se zdravotními
problémy jedince, depresemi a úzkostí, na jeho vznik má vliv
i přesčasová práce následovaná dlouhodobou pracovní neschopností. Dlouhodobá pracovní neschopnost představuje
také velkou finanční zátěž pro zaměstnavatele a společnost.
Příznaky a symptomy spojené se stresem a vyhořením mají
několik rozměrů. Mohou se objevit somatické, psychologické
(a psychiatrické), interpersonální (a sociální) projevy. Výskyt
syndromu vyhoření je obzvláště vysoký v tak zvaných „pomoc poskytujících“ profesích – u pracovníků ve zdravotnictví, učitelů a sociálních pracovníků. Zdravotníci jsou školeni
v tom, aby upřednostnili potřeby ostatních před potřebami
vlastními. Každý pracovní den jsou vystaveni emočnímu vypětí při práci s lidmi, kteří jsou nemocní nebo umírají a kteří mají extrémní fyzické a citové potřeby. V neposlední řadě
existují i některé další unikátní stresové faktory, spočívající v samotné podstatě práce ve zdravotnictví, které přispívají k tomu, že zdravotničtí pracovníci jsou k vyhoření obzvláště citliví.
Úroveň stresu a četnost syndromu vyhoření u zdravotních
sester byla shledána vyšší, než u ostatních zdravotnických
pracovníků. Přibližně 40 % nemocničních sester je ve vážném riziku vzniku syndromu vyhoření. Zvýšenou vnímavost
zdravotních sester vůči syndromu vyhoření způsobují tyto
faktory jedinečné pro jejich práci: každý den tráví sestry
rostoucí počet hodin péčí o pacienty, často mají prodloužené
směny a přesčasy. Sestry jsou na řadu hodin vtaženy do mnoha mezilidských vztahů a jsou na ně kladeny vysoké fyzické
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
29
abstrakta
a psychické požadavky. Důsledkem toho je stav, kdy unavení
zdravotníci nemají dostatek energie na to, aby se účinně vyrovnali se stresem. Také hospodářská krize a změny v poskytování zdravotní péče vedou mezi zdravotními sestrami ke
vzniku pocitů rozčarování a nejistoty. Kromě toho jsou sestry neustále zapojovány do snah překonat tradiční dominanci lékařů v péči o pacienty. Meziprofesní vztahy sestra-lékař
byly zaznamenány jako častý zdroj stresu pro zdravotní sestry. Fyzická zátěž vyplývající z ošetřovatelské práce, i když ve
vztahu k syndromu vyhoření není ještě tak dobře prozkoumána, může také mít také vliv na duševní pohodu a schopnost vyrovnat se se stresem. Někteří autoři přirovnávají sestry ke „svátečním“ sportovcům – tedy k někomu, kdo ve své
běžné činnosti nebo povolání neúmyslně „maká“ na úrovni atletické soutěže. Mohou tak být vystaveny stejné úrovni
stresu a vypětí jako maratónský běžec, ale bez potřebné tréningové přípravy a možnosti zotavení. To vede k bolestivosti
dolních končetin, oběhovým potížím, otokům kotníků, vzniku křečových žil a extrémnímu vyčerpání. Ve skutečnosti na
konci směny popisuje potíže s nohama a těžké vyčerpání téměř 93 % zdravotních sester.
Existuje mnoho způsobů, jak se vyvarovat stresu a jak bojovat se syndromem vyhoření. Na úrovni každého z nás je vhodné zlepšit nakládání s časem, naučit se relaxační techniky,
posílit mezilidské vztahy a komunikační dovednosti. V pokročilých případech vyhledejte sociální podporu u svých
blízkých, nebo pomoc i odborníků, což se ukazuje jako velmi
účinné. V zaměstnání se jako důležité faktory v prevenci vzniku syndromu vyhoření jeví podpora skupinek spolupracovníků, kteří se navzájem podporují, spravedlivé a posilující vedení kolektivu, pozitivní sociální ovzduší v práci, přiměřené
zapojení členů kolektivu do rozhodování, dostatečná podpora ze strany vedení a práce ve zvládnutelném rozsahu.
Burnout syndrom – the biggest health risk of 21. century
Helena Kristina Halbwachs
Bad Vöslau, Austria
In a culture where work can be a religion, burnout is its crisis of faith.
Jennifer Senior
Karo
¯shi, which can be translated literally from Japanese as
“death from overwork”, is occupational sudden death. Although this category has a significant count, Japan is one of the few
countries that reports it in the statistics as a separate category.
The major medical causes of karo
¯shi deaths are heart attack
and stroke due to stress.
Wikipedia
In order that people may be happy in their work, these three
things are needed: They must be fit for it. They must not do too
much of it. And they must have a sense of success in it.
John Ruskin
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
Burnout syndrome is considered an important work-related illness in welfare societies. Latest studies have shown
that as much as 18 % of the whole population is at high risk of
developing burnout syndrome, and many authors argue that
the burnout syndrome is therefore becoming the biggest health risk of 21 century, especially due to the wide variety of
serious health conditions, represented in its course.
One of the first scientific descriptions of burnout syndrome
were made by Freudenberger – he observed the phenomena among the staff inside a detoxification clinic in the mid
1960s. In 1980s evaluation criteria for the syndrome became
available, through the design of a standard measurement instrument, the Maslach Burnout Inventory or MBI.
Burnout is a psychosocial syndrome. It involves feelings
of emotional exhaustion, depersonalization and diminished personal accomplishment at work. Risk factors are various, from personal risk factors like age, sex, marital status to work related factors like job demands, working hours,
job duration, and, very important, job resources. Burnout is
associated with poorer self-related health, more depression
and anxiety, overtime work, followed by long term sickness
absence, which also represents a big financial burden for the
employer and the society.
The signs and symptoms associated with stress and burnout are multidimensional. Somatic, psychologic/psychiatric, and interpersonal/social manifestations may occur.
The incidence of burnout is especially high in so called
“helping” professions – health care workers, teachers, social
workers. Healthcare professionals are trained to put the needs of others before themselves. They spend each working
day exposed to the emotional strain of dealing with people
who are sick or dying and who have extreme physical and/
or emotional needs. On top of this there are some other unique stress factors inherent in the healthcare work environment, contributing that healthcare professionals are especially vulnerable to burnout.
The rates of stress and burnout among nurses have been
found to be higher than the rates among other healthcare
professionals. Approximately 40 % of hospital nurses are at
the severe risk of developing burnout. Several factors unique to nurses’ work environments add to their vulnerability for burnout. Nurses spend an increasing number of
hours each day involved in patient care, often making extended shifts and overtime. These long hours spent engaged
in a high number of interpersonal relationships and subjected to high physical and emotional demands leave nurses fatigued, with insufficient energy to cope with stress effectively. Also the recession and changes in healthcare delivery
have created feelings of disillusionment and uncertainty
among nurses. On top this, nurses are constantly involved in
efforts to overcome the traditional domination of physicians,
and nurse-physician relationships have been documented as
a common source of stress for nurses. The physical strains of
the nursing job, although not as well researched in relation
to burnout, can also have an effect on nurses’ wellbeing and
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
30
ability to cope with stress. Some authors compare nurses to
accidental athletes – someone who is unintentionally performing to athlete level of competition in their activity or occupation. They can be exposed to the same level of stress and
strain on their body as ultra marathon runners, only without the necessary training preparation or recovery process.
This leads to soreness in legs, circulation problems, swelling
ankles, varicose veins and extreme fatigue. In fact, as much
as 93 % of nurses are listing foot problems and severe fatigue
at the end of the shift.
There are many strategies to prevent and cope with stress
and burnout. On personal level, improving time management, learning relaxation techniques, enhancing social relationships and communication skills, seeking social support
and professional help when needed are proven to be very
helpful. At work, peer-support groups, fair and empowering
leadership, a positive social climate at work, reasonable involvement in decision making, support from superiors and
manageable work load appear to be important factors in the
prevention of burnout.
Sources
Burnout – Impact on nursing. Continuing Medical Education Resource. Sacramento, California, 2009. (http://www.netce.com/coursecontent.
php?courseid=548)
Gillian, M. Nurses are accidental athlets. A manual to aching leg
recovery. (http://www.aching-legs.org/angry_muscles_are_a_health_
hazard.html)
Modul1-Grundlagen und Lebensvision. Skriptum – Diplomlehrgang
Experte/ in für Burnout und Stress-Prävention. Wien: BFI, 2011.
Montero-Marín, J., García-Campayo, J., Mosquera Mera, D., López del
Hoyo, Y. A new definition of burnout syndrome based on Farber’s proposal. J occup Med Toxicol 4: 31, 2009.
Österreich Erste Große Burnout-stuie, Phase 1, 2006. Business-doctors
International HRM (www.business-doctor.at)
Peterson, U. Stress and burnout in healthcare workers. Stockholm: Karolinska Institutet, 2008.
L03
Sledování dekubitů jako jednoho z ukazatelů kvality
ošetřovatelské péče
Jana Kocourková, Tereza Malá
Masarykův onkologický ústav, Brno
Ve světě je v současnosti věnována velká pozornost hledání
optimálních možností vedoucích ke snížení výskytu dekubitů. Tyto jsou běžné ve všech zdravotnických zařízeních, týkají se všech věkových kategorií, způsobují lidem nemalé utrpení a jejich léčba je finančně náročná. Je ale prokázáno, že
adekvátní preventivní péčí se dá výskytu proleženin předejít. Z tohoto důvodu se nemocnice zabývají vznikem dekubitů jako indikátorem kvality. Díky projektu „Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní
úrovni“ bylo ve Věstníku MZ ČR č. 6/2009 a na portálu kvality a bezpečí MZ ČR uveřejněno metodické doporučení. Metodika umožňuje standardizovaným způsobem sbírat, hodnotit
a publikovat výskyt dekubitů v rámci jednotlivých zdravot-
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
abstrakta
nických organizací a to včetně hodnocení rizika jejich vzniku. Nabízí také možnost porovnávat mnoho ukazatelů mezi
jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Masarykův onkologický ústav (MOÚ) sleduje jako globální indikátor kvality výskyt dekubitů na 1 000 ošetřovacích dnů.
Samotný indikátor je ale často zveřejňován jen jako souhrn dat. Výsledná čísla mohou být pro mnoho zdravotníků
naprosto nesrozumitelná. V MOÚ je monitorování a analýza
výskytu dekubitů zpřístupňována všem zaměstnancům. Pracovníci, kteří se podílejí na prevenci vzniku dekubitů, se tak
mohou v širší míře podílet na neustálém zlepšování kvality
poskytované péče. Jde zejména o zefektivňování preventivních opatření, návaznost ošetřovatelské péče, edukaci a vedení dokumentace.
Za žádoucí považujeme aktivní zapojení lékařů a nutričních terapeutů do oblasti prevence vzniku dekubitů. Důvodem je především omezená kompetence sester, které nemají
oprávnění předepisovat a rozhodovat např. o výživě pacienta. Přičemž stav pacientovy výživy má rozhodující vliv na
prevenci, vývoj a léčbu již vzniklého dekubitu.
Systém sledování dekubitů v MOÚ funguje jako hlášení
mimořádné události (MU). Pokud je zjištěn dekubit, je elektronicky zaznamenán jako MU a podstoupen na Úsek kvality
zdravotní péče (KVAL). Zaměstnanci KVAL provedou v indikovaném případě Kořenovou analýzu (což je proces, s jehož
pomocí se určují základní příčiny odchylek od standardního průběhu činností v rámci nemocnice). Výsledek kořenové
analýzy je podstoupen náměstkyni nelékařských zdravotnických pracovníků. Ta o výsledku informuje příslušné vedoucí pracovníky, kteří jsou povinni provést navrhovaná nápravná a preventivní opatření. Analýzy jsou také podstupovány
pracovní skupině zabývající se péčí o chronické rány a dekubity. Speciálně proškolené sestry se zde podílejí na volbě
optimálních preventivních opatření snižujících výskyt proleženin v rámci celého MOÚ. Pořádají v pravidelných intervalech prezentaci kazuistik dekubitů, která je určena všem
zainteresovaným zaměstnancům MOÚ. Cílem je správné vyhledávání rizikových pacientů a správné pochopení způsobů monitorace vzniku dekubitů ze strany sester, zefektivnění
preventivních opatření, která mají za následek snížení výskytu proleženin.
L04
Dekubity a soudní pře
Zuzana Kala Grofová
Nutriční a dietologické oddělení s nutriční ambulancí, Oddělení klinické biochemie a diagnostiky, Pardubická krajská nemocnice, a. s.
Výskyt proleženin je stále více vnímán jako indikátor kvality péče poskytované pacientům. V USA i v Evropě se tento
fakt již dostal do povědomí právníků a žaloby na zdravotnická zařízení se vyskytují stále častěji. Pacienti a/nebo jejich
rodiny mohou považovat vývoj dekubitu za selhání zdravot-
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
31
abstrakta
nického systému a ohrožení pacientů. Pokud chybí odpovídající vysvětlení, hledají pacienti/rodiny právní nápravu či
finanční náhrady. Často jsou ty nejhorší případy publikovány
v médiích jako důkaz špatné zdravotní péče, poukazováno je
na nedostatečné vzdělání pečujících profesionálů či chybějící personál. Média tak zanechávají ve veřejnosti dojem, že
lze všem dekubitům předcházet.
V knize Science and Practice of Pressure Ulcer Management
(M. Romanelli, EPUAP) je tématu věnována celá kapitola
(str. 163–167), jejíž obsah je zde prezentován. Jedná se o klíčové faktory, které mohou uvrhnout poskytovatele zdravotní
péče do soudních sporů. Přestože se právní systémy v jednotlivých státech liší, je průkaz nedbalosti univerzálním principem. Základní ochranou je dobrá dokumentace.
Zdravotnické systémy se vystavují riziku žalob, jestliže nekladou důraz na proaktivní preventivní opatření. Ve Velké
Británii byly díky nedostatečné prevenci zaplaceny částky
mezi 3 500–12 500 GBP, s několika extrémními částkami okolo 100 000 liber. Ačkoliv se počty žalob v Evropě zvyšují, USA
vedou. Právníci vyhledávají případy tak, že umis
ují reklamy na billboardy, do novin a televize. Pokuty dosahují 5 000–
82 000 000 dolarů, s mediánem přibližně 250 000 USD (tj. asi
4 milióny Kč).
Následující kazuistika ukazuje, jak lehce může být zdravotnické zařízení vystaveno soudnímu sporu. 87letá pacient-
ka byla přijata do nemocnice s anamnézou zhojeného dekubitu 4. stupně na pravém boku. Dále měla ischemickou
chorobou dolních končetin, diabetes mellitus 2. typu, stav po
levostranné cévní mozkové příhodě, hypertenzi a močovou
inkontinenci. Riziko vzniku dekubitu bylo hodnoceno jako
mírné. Pacientka byla uložena na standardní matraci, polohována po 2 hodinách na lůžku i křesle.
Dva dny po přijetí označila sestra zarudnutí na pravém
boku a patě. Pátý den se objevil dekubitus 2. stupně na pravém boku a patě. Na pravý bok byl aplikován hydrokoloidní
obvaz, na patu nic. V dokumentaci je záznam, že by měla být
konzultována sestra-specialistka.
Obecné chyby: nesprávné hodnocení rizika, hodnocení nebylo opakováno, vzhledem k vysokému riziku by byla vhodnější matrace s dynamickým povrchem, žádná intervence po
objevení zarudnutí dokud se nevyvinuly dekubity 2. stupně,
žádná léčba dekubitu na patě ani prevence pro druhou patu.
Nebyly použity prostředky pro prevenci ani včasná agresivní
terapie. Těmto dekubitům se dalo předejít. Vzhledem k nedostatečné dokumentaci je nemocnice vystavena možnosti
soudní pře.
Takovýto případ se může objevit kdekoli na světě. Žalobce
by mohl být schopen demonstrovat nedbalost v péči o pacienta. Musí prokázat tři faktory: zodpovědnost, příčinnost a porušení standardu péče. Pokud se je podaří prokázat, obvykle
speciální enterální výživa pro podporu hojení dekubitů
Obsahují všechny specifické nutrienty pro optimální hojení
Způsob podávání lze jednoduše zvolit dle potřeb pacienta (sipping, sondová výživa)
Už po 3 týdnech podávání Cubitanu došlo k redukci nekrotické tkáně o 76 %
a ke snížení počtu infikovaných ran o 66 %1
1. Soriano et al.: The effectiveness of nutritional supplementation in the healing of pressure ulcers. Journal of Wound Care, 2004, Vol. 13(8), 319-23
Nutricia a.s.
© 2011 GEUM
www.geum.org
/hojeni4
Na Hřebenech
II 1718/10,140
00 Praha
infolinka: 800 110 001
e-mail: [email protected]
www.nutricia.cz
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
Potraviny pro zvláštní výživu – potraviny pro zvláštní lékařské účely. Materiál je určen pro odbornou veřejnost.
Cubitan a Cubison
32
při vyhrává. Zanedbání zodpovědnosti je lehce prokazatelné, nedostatek péče se projevil poraněním kůže. Příčinnost
zkoumá, zda postižení vzniklo přímo následkem nedostatečné péče a bylo předvídatelné. Nedostatečná dokumentace
průkaz usnadňuje. Porušení standardu lékařské/ošetřovatelské péče – posouzení záleží na hodnotícím expertovi. Zavádění národních standardů a doporučených postupů má proto velký význam. Retrospektivní studie v USA ukázala, že při
49 sporech, které stály přes 14 milionů dolarů, by se díky zavedeným guidelines 11 milionů dolarů ušetřilo.
Dokumentace ke zmírnění expozice soudním sporům má
obsahovat:
A. Prevence dekubitů:
1. nástroj k hodnocení rizika (Waterlow, Norton, Braden
apod.);
2. denní hodnocení stavu kůže;
3. časový plán polohování a mírnění tlaku;
4. používání pomůcek k redistribuci tlaku (na lůžku
i křesle);
5. kontrola vlhkosti (pocení, inkontinence moči a stolice);
6. hodnocení nutričního stavu a suplementace (je-li indikována);
7. edukace pacienta a/nebo rodiny.
B. Léčba dekubitů:
1. pravidelné a opakované hodnocení rány (denně, týdně
apod.);
2. charakteristika vředu a) délka, b) šířka, c) hloubka,
d) množství exsudátu, e) typ tkáně, f) bolest;
3. lokální péče o ránu: a) příprava spodiny rány;
4. časový plán polohování a mírnění tlaku;
5. používání pomůcek k redistribuci tlaku (na lůžku
i křesle);
6. kontrola vlhkosti (pocení, inkontinence moči a stolice);
7. hodnocení nutričního stavu a suplementace (je-li indikována);
8. používání doplňkové léčby (např. léčba rány negativním tlakem, elektrická stimulace);
9. edukace pacienta a/nebo rodiny.
abstrakta
L05
Dovedeme odhalit pochybení v poskytované nutriční péči?
Tamara Starnovská
Oddělení klinické výživy a Centrum výživy, Fakulní Thomayerova nemocnice, Praha
Ve výživě pacientů s dekubity se v praxi stále setkáváme
s mnoha tradovanými představami, které ve svém důsledku
komplikují péči o tyto nemocné a často negativně ovlivňují
jejich zdravotní stav.
Nejčastější chybou je nedostatečná či žádná vstupní identifikace nutričního stavu a v průběhu hospitalizace absence
evidence skutečné konzumace stravy.
Zcela zásadní je pak naprostá neznalost o aktuální nutriční potřebě násobená ještě „velkou neznámou“ o obsahu živin
v podávané stravě.
Tyto skutečnosti diskutuji s posluchači formou řízené interaktivní diskuse nad několika kazuistikami.
Příklad: Kazuistika č. 1: AF, žena, narozená 1940
Dg.: ICHS, diabetes mellitus 2. typu, léčený dietou
Objektivní stav při příjmu: vysoké riziko vzniku dekubitů,
závislost středního stupně, výška 160 cm, hmotnost 65 kg
Příjem stravy: dieta č. 9 – diabetická; pacientka se nají bez
dopomoci
Hlasovací otázka č. 1: Má pacientka šanci získat z tohoto jídla potřebné množství bílkovin?
Závěr
Souběžně s tím, jak se zvyšuje informovanost veřejnosti
o dekubitech, budou zdravotnická zařízení vystavena vyššímu počtu soudních pří. Proto je extrémně důležité, aby byla
řádně dokumentována poskytovaná péče. Dalším kritickým
bodem je zlepšení komunikace s pacienty a/nebo rodinami
o tom, kterým defektům lze předejít a kterým ne. Zmírní se
tak jejich nereálná očekávání.
Zvolte správnou odpově:
1. Ano, v porci je dostatečné množství bílkovin.
2. Ne, pacientka není schopna zkonzumovat tímto způsobem celou porci.
3. Ne, je nutno doplnit sipping (tekutou výživu k popíjení).
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
33
abstrakta
L06
Vivostat PRF
Unikátní hojení ran pomocí autologního fibrinu
bohatého na krevní destičky
Hana Rožánková, Michaela Zemanová
IMMOMEDICAL CZ, s. r. o.
Vivostat PRF (Platelet Rich Fibrin) je unikátní kombinace autologního fibrinu a růstových faktorů úspěšně užívaná
v léčbě obtížně zhojitelných ran. Systém je plně automatický a umožňuje jednoduchou a přesnou aplikaci na ošetřovanou plochu. PRF obsahuje 7x více destiček než jsou fyziologické hodnoty v plné krvi. Fibrin je nosičem destiček, který
okamžitě po aplikaci polymerizuje a tím vede k vytvoření
pevné, stabilnější struktury v místě aplikace. Zajiš
uje pomalejší a postupné uvolňování růstových faktorů v průběhu
několika dní a umožňuje dosažení vyšší koncentrace destiček, čímž výrazně zvyšuje potenciál hojení.
L07
Hydrochirurgický systém VersaJet
Patricie Dembinná, Simona Fabišovská
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Úvod
Hydrochirurgie představuje novou metodu, jenž vychází z chirurgických principů ošetřování a přípravy spodiny rány.
Metodika
Na našem pracovišti pracujeme s přístrojem VersaJet
(Smith & Nephew), který je určen k débridementu rány (řezání a odstraňování neživé tkáně). Vlastní pracovní nástroj se nazývá handpiece. Systém využívá malou trysku,
kterou proudí pod tlakem sterilní tekutina – nejčastěji fyziologický roztok – přes pumpu pomocí vysokotlaké hadice. Proud tekutiny s sebou strhává avitální tkáň a odstraňuje ji ze spodiny včetně infekčního ranného exsudátu.
Odpadní hadicí je odváděna krev, hnis a rozpadající se nekrózy mimo ránu do odpadu. Jednorázové sety umožňuji
chirurgovi volit handpiece dle stavu nekrózy a anatomické
lokalizace ulcerace.
Závěr
Průměrné trvání jednoho zákroku je 35 minut. Nespornou výhodou je méně invazivní přístup, než u klasického
chirurgického debridementu, okamžitý účinek, rychlost,
přesnost, čistota a v neposlední řadě bezpečnost pro pacienta i operační tým. Od roku 2006 jsme přístrojem VersaJet
ošetřili největší počet pacientů v České republice (k 31. 12.
2010 celkem 85 pacientů).
L08
Problematika funginózních ran
Alena Berková
Oddělení chirurgie, Nemocnice Břeclav
Funginózní rány představují zvláštní skupinu ran vyznačující se maligním procesem s ulcerací a proliferací nádoru. Jedná se o chronické rány, které nereagují adekvátně
na lokální terapii, a nelze očekávat jejich zhojení. Postupně dochází k jejich progresi při zhoršujícím se nevyléčitelném základním onemocnění. Přesná incidence maligních
ran není známa. Nejčastěji se vyskytují u věkové skupiny
60–70 let. Pro pacienta mají devastující účinek nejen fyzický, ale i psychický, a v důsledku toho se zhoršuje i jejich sociální status.
Maligní ulcerace mohou vznikat nejen z primárních kožních nádorů, ale i přímou invazí ostatních nádorů do kůže.
Třetí skupinu pak tvoří metastázy. Ze začátku se vytvoří nejčastěji nebolestivý nodulus, který svým růstem naruší kapiláry a lymfatické cévy, dochází k hypoxii tkáně a následné
nekróze kůže. Dalším projevem může být na počátku píštěl
nebo sinus. Zvláštní skupinu tvoří tzv. Marjolinův vřed, kdy
v důsledku chronické iritace dochází k malignizaci postižené tkáně.
Diagnostika se opírá hlavně o histologické vyšetření tkáně,
stanovení stadia onemocnění. Pacient je následně v péči onkologa či dermatologa. Léčba by však měla být vždy komplexní, založena na multioborové spolupráci lékařů. Je nutné mít
na paměti i možné komplikace vyplývající jak ze samotné ulcerace, tak i ze základního onemocnění. Hlavní prioritou by
mělo být udržení adekvátní kvality života pacienta, která je
ovlivňována mnoha faktory. Problematika maligních ulcerací je tedy velmi obtížná jak pro zdravotníka, tak i samotného
pacienta. Cílem péče by mělo být co nejméně pacientů trpících dlouhodobě z negativního vzhledu rány, která je neustálou připomínkou postupujícího a nevyléčitelného onemocnění či nedostatečně léčenými symptomy.
L09
Bioaktivní krytí – očekávání versus realita?!
Olga Bělíčková, Vladimíra Rohlíková
Nemocnice Vsetín
V roce 2008 jsme v naší nemocnici otevřeli ambulanci nehojících se ran. Od roku 2009 používáme bioaktivní krytí
v praxi. Byl to pro nás zlomový bod v efektivnosti léčby nehojících se, zejména stagnujících ran.
Marjolin Jean-Nicolas (1780–1850)
– francouzský chirurg a patolog. Žák a později asistent Guillauma Dupuytrena v Hôtel Dieu
v Paříži. V roce 1818 byl jmenován profesorem patologie, od roku 1820 členem Académie
de Médecine. Od roku 1808 vedl školu pro chirurgy. S jeho jménem je spojeno zhoubné
onemocnění zvané dne Marjolinův vřed.
(Zdroj informací: archiv redakce)
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
34
Bioaktivní krytí je sterilní vstřebatelné krytí z oxidované
přírodní celulózy. Jedná se o moderní krytí určené k léčbě
akutních a chronických ran. V kazuistikách uvádíme některé
typy diagnóz, kde jsme aplikovali Traumacel biodress s úspěchem. Jedná se např. o diabetické nohy, bércové vředy, sekundárně se hojící operační rány.
L10
Na tenkém ledě
Kamila Vargovská
Charitní pečovatelská a ošetřovatelská služba, Charita, Frýdek-Místek
85letá klientka byla přijata do domácí péče Charity Frýdek-Místek dne 1. června 2009 po předchozí léčbě v chirurgické ambulanci (Chlorophyl gelem) a v agentuře domácí
péče. V anamnéze byl zaznamenán opakující se ulcus cruris
venosum, trvající několik let.
Při začátku naší péče byl defekt na levé dolní končetině
(LDK) velikosti vnitřně 13×7 cm, zevně 1×1×0,5 cm, spodina
povleklá, infikovaná, silně zapáchající, okraje mírně začervenalé, velmi secernující, bolestivý. Naše péče začala zhotovením fotodokumentace a konzultací s obvodním lékařem.
Jednalo se o ulcus cruris smíšené etiologie. Na defekty byl přiložen Dermacyn jako obklad, dále Actisorb plus a Flamigel vnitřně,
zevně Atrauman Ag a Flamigel. Aplikovány bandáže krátkotažnými obinadly a analgetizace. Již druhý byl převaz bez zápachu,
při dalším převazu pak viditelná čistší spodina defektu.
V červnu 2009 jsme pokračovaly v dosavadní terapii krytím, puchýř byl zevně 1 cm, spodina čistá.
V červenci a srpnu 2009 se defekty dále čistily, spodina
s granulační tkání a slabým fibrinovým povlakem, nadále
aplikován Actisorb plus a Flamigel, Atrauman Ag a Flamigel.
Zjistily jsme však, že klientka si bandáže upravuje a sundává
ihned po odchodu sestry domácí péče. Velikost defektů vnitřně 14×8 cm, došlo k mírnému rozšíření, zevně 2,5×1×5 cm.
V září 2009 jsme se rozhodly vyzkoušet účinek medových
preparátů. Naše volba byla Chitoskin a Revamil, použití
jsme konzultovaly i se zástupci firmy A care. Efekt po prvním přiložení byl pozitivní, pokračující zlepšení ale netrvalo
dlouho, ačkoliv se vnitřní defekt zmenšil na 12×6 cm, zevní
se naopak rozšířil na 2,5×3 cm.
V říjnu 2009 se na defektech objevila infekce a zápach,
změnily jsme krytí na Actisorb plus a Flaminal Hydro.
V listopadu 2009 pokračující ošetření vedlo k vyčištění, objevily se granulace, nástup epitelizace místy u okrajů, ojediněle i na granulacích.
V prosinci 2009 byla klientka hospitalizována v nemocnici
pro cévní mozkovou příhodu, za hospitalizace během 4 dnů
nebyla dolní končetina ošetřena! Z důvodu zhoršeného zdravotního stavu byla následně klientka přestěhována k dceři. Defekty na obou stranách s povlakem, silně secernující.
Upraveno ošetření na Askina Calgitrol Ag + kompresivní
punčochy Maxis, rodina zcela nezvládala bandáže.
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
abstrakta
V lednu a únoru 2010 došlo na defektech k výraznějšímu
zlepšení, zevní defekt měl rozsah 9×5,5 cm, poté 7,5×3 cm,
vnitřní 2,5×2 cm, poté 2×1 cm. Úspěch zaznamenala kompresivní terapie, protože péče dcery zajistila, že klientka si již
nemohla sundávat kompresivní punčochy v průběhu dne, ale
až večer. Bolestivost rány se velmi zmírnila.
V březnu a dubnu 2010 pokračovalo zmenšování defektů,
došlo k postupné epitelizaci, zevně defekt zhojen, vnitřně
6,5×2,5 cm; změna lokálního ošetření na Granuflex signal.
V květnu a červnu 2010 došlo k rozdělení ulcus cruris na
2 ulcerace po 1 cm, kryly jsme je Granuflexem.
2. července 2010 byl ulcus cruris zcela zhojen. Léčba rozsáhlého defektu trvala 1 rok.
Proč název „Na tenkém ledě“? Samotná léčba ve volbě krytí a spolupráce klienta je velmi obtížná a náročná. Mantinely
zdravotních pojiš
oven byly velmi omezené, nyní ještě více.
Naše seniory teprve učíme starat se o své zdraví a mnohdy
jim to trvá déle, než nám uvěří. Ale nakonec se nám, stejně
jako bruslařům, podaří i ten nejtěžší skok a vítězství.
W01
Naše zkušenosti s hydroterapií rány
Jan Stryja, Kateřina Stryjová
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Úvod
Pod pojmem hydroterapie rány si můžeme představit poměrně velkou skupinu technik, které k ošetření rány používají tekuté médium – vodu. Tak, jak se jednotlivé postupy liší
technickými detaily a provedením, nacházíme zároveň velké
rozdíly i v jejich klinické účinnosti a hospodárnosti provozu.
Použití technologií „založených na vodě“ má také své historické a kulturní kořeny a v různých částech světa tak může
mít na jejich podíl v léčbě vliv i tento aspekt.
Co lze očekávat od hydroterapie rány
1. Mechanický efekt:
Débridement rány – tzv. hydrochirurgie. K débridementu
rány lze použít kinetickou energii proudu tekutiny vycházející z pracovní trysky (VersaJet) nebo energii ultrazvukové
vlny vycházející z hlavice pracovního nástroje, která se přenáší v tekutém prostředí na ránu.
Výplach rány, odplavení povlaků, uvolněných částí nekróz,
dekontaminace rány – Whirlpool terapie, vysokotlaká irigace, pulsní laváže rány.
2. Termický efekt:
Lokální hyperperfuze tkání na spodině ulcerace, stimulace buněk – irigace rány, pulsní laváže.
Stimulaci hojení rány a débridement mohou v některých
případech zajistit i exotické a netradiční metody jako např.
ichthyoterapie (koupele s rybkami Garra rufa), která ale dle
názoru odborné veřejnosti není vhodná k lokální terapii ulcerací.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
35
abstrakta
Hydrochirurgie
Hydrochirurgie představuje metodu mechanického débridementu ran. Využívá k čistění rány sterilní (fyziologický) roztok, který prochází pracovním nástrojem (handpiece).
V České republice je dostupný systém VersaJet (Smith & Nephew). K čistění rány dochází pomocí tenkého paprsku tekutiny, který vychází ze speciální trysky na vrcholu pracovní
části handpiece (jednorázové instrumentárium).Voda tryská
tangenciálně s povrchem rány a strhává s sebou avitální tkáň
včetně infekčního ranného exsudátu (tzv. Venturiho efekt).
Mezi indikace patří débridement chronických ran, ulcerací syndromu diabetické nohy, akutních ran komplikovaných
zhmožděním a přítomností nekróz na spodině a okrajích,
traumatické tetováže.
Vlastní pracovní nástroj – handpiece – je pomocí vysokotlaké hadice spojen s pumpou a s hadicí pro odvod odpadu. Ze zásobníku proudí sterilní fyziologický roztok k pumpě pomocí nízkotlaké hadice. Pumpa je součásti sterilního
setu a vkládá se těsně před použitím do základní jednotky.
Před zahájením débridementu je nezbytné naplnit systém
hadic fyziologickým roztokem. Systém se ovládá pomocí nožního spínače. Na konzole základní jednotky s ovládáním lze
volit intenzitu řezu pomocí změny rychlosti proudící tekutiny. Takto se reguluje lokální účinek na nekrektomovanou
tkáň. Intenzita od 1 do 10. Nižší hodnoty intenzity jsou určeny k pomalému cílenému odstranění hnisu a rozpadajících
se nekróz. Vyšší stupně slouží k agresivnímu débridementu a naplnění systému tekutinou během přípravy k operaci. V trysce handpiece proudí sterilní fyziologický roztok
o rychlosti až 1 200 km/hodinu. Paprsek probíhá paralelně
s povrchem rány. Handpiece se dodává v několika velikostech a sklonech pracovní části (45° a 15°, 8 mm a 14 mm).
Hydrochirurgický débridement v sobě kombinuje rychlost, přesnost a šetrnost vůči okolním tkáním. Odstraňuje selektivně z rány nekrózu, včetně sludge, fibrinových povlaků
a nekrotických částí fascie. Snižuje riziko poškození (over-excize) zdravé tkáně, které hrozí při použití klasického skalpelu. Handpiece umožňuje ošetřit i takové tkáně, které lze
běžným chirurgickým instrumentáriem zachytit jen velmi
obtížně (křehká granulační tkáň, sludge, infikovaná šlacha).
Nedochází k výraznějším krevním ztrátám – kapilární krvácení má tendenci se spontánně zastavit, elektrokauter jsme
ke stavění krvácení potřebovali jen výjimečně. Celý zákrok
je dobře přehledný a snadno dokumentovatelný. Handpiece nemá ostré součásti, což snižuje riziko poranění chirurga
i ostatního personálu na operačním sále. Pro débridement
ischemických kožních defektů je zásadní radikální odstranění nekrózy na straně jedné a maximální šetření vitálních tkání na straně druhé.
Mezi relativní nevýhody hydrochirurgie patří tvorba aerosolu při chybné operační technice a vyšší pořizovací cena.
Aerosol se vytváří zejména v případech, kdy vznikne nepoměr mezi příliš nízkým stupněm výkonu a příliš velkou rigiditou odstraňovaných tkání. Naše sledování (Stryja et al. Možnosti hydrochirurgie v rámci komplexní léčby ischemické
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
choroby dolních končetin. Hojení ran 3: 11–19, 2010.) prokázalo, že vyšší náklady na spotřební materiál nezvyšují celkové
náklady zhojení ulcerace, které jsou porovnatelné při všech
použitých metodách. K tomu, abychom maximálně zhodnotili pozitivní klinický efekt, je důležité splnit obecné podmínky
k použití VersaJetu. Patří mezi ně zajištění dostatečného prokrvení spodiny defektu ještě před sanačním výkonem, „zdravá“ spodina při ukončení débridementu samotného a periprocedurální zvládnutí ranné infekce zahrnující adekvátní
lokální ošetření (antiseptika, podtlaková terapie, sekundární
sutura rány) a cílenou systémovou terapii antibiotiky.
Po teoretickém úvodu je prezentace doplněna řadou kazuistik pacientů léčených v Centru cévní a miniinvazivní chirurgie metodou VersaJet a videozáznamy z operačního sálu.
W02
Stříbro nad zlato?
Jan Stryja
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Ranná infekce je běžnou příčinou poruch hojení akutních
i chronických ran. Strmý nárůst rezistence mikroorganismů
vůči antibiotikům v posledním desetiletí vedl k rozvoji používání materiálů, jejichž antimikrobiální efekt je dostatečný,
širokospektrý a neselektivní.
Jedním z možných řešení jsou krytí se stříbrem. Topicky
působící ionty stříbra Ag+ jsou jednou z hlavních účinných
antimikrobiálních látek. Ag+ má široké antibakteriální spektrum s baktericidním efektem, včetně účinku na řasy a kvasinky. Stříbro je účinné i proti kmenům rezistentním vůči antibiotikům, např. MRSA a VRE. Působí na několika úrovních
(1. enzymy – inhibice transportu živin přes buněčnou stěnu,
2. respirace – narušení přenosu elektronů v respiračním cyklu bakteriální buňky, 3. bílkoviny – narušení buněčné celistvosti mikroorganismů, únik životně důležitých složek a smrt
bakteriální buňky, 4. buněčná membrána – narušení membrány, uvolnění důležitých iontů (K a Na), poškození receptorů, 5. buněčná stěna – zmenšení její síly a oslabení funkce ochranné bariéry, 6. nukleové kyseliny – vazba na DNA,
zásah do syntézy, přerušení buněčného dělení, proliferace
a růstu mikroorganismu, 7. denaturace bílkovin, tvorba nerozpustných a afunkčních sloučenin).
Stříbro má také lokální protizánětlivý efekt a snižuje aktivitu metaloproteáz. Jako každé antiseptikum mohou mít
i krytí se stříbrem v případě dlouhodobého použití na neinfikovanou ránu nepříznivý efekt na hojení rány, navíc po-
Venturi Giovanni Battista (1746–1822)
– italský fyzik. Narodil se v italském Bibbiano. V roce 1769 se stal knězem a v témže roce
začala jeho učitelská dráha. Působil na univerzitě v Modeně, kde se roku 1774 stal profesorem geometrie a filozofie a v roce 1776 profesorem fyziky. Byl první, kdo upozornil
na význam Leonarda da Vinci jako vědce. Pojmenoval Venturiho efekt, Venturiho pumpu a Venturiho trubici.
(Zdroj informací: archiv redakce)
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
36
tencovaný indukcí rezistence vůči jeho působení a vznikem argyrie. Protizánětlivé a antimikrobiální působení mají
i sloučeniny dalšího těžkého kovu – zlata. Perorálně se sloučeniny zlata v současnosti používají v terapii revmatoidní
artritidy, zatímco v terapii TBC zlato selhalo. Problémem je
zejména toxické působení zlata samotného i jeho sloučenin
(zejména thiokyanidy), které ho z širšího použití v léčbě ranných infekcí zatím vyřazuje.
Indikací k použití krytí se stříbrem je kriticky kolonizovaná a infikovaná rána, lokální ranná infekce (topické antimikrobiální preparáty), systémová infekce (topická antiseptika
spolu se systémovým podáním antibiotik podle výsledku citlivosti na antibiotika z kultivačního vyšetření).
Pro výběr správného krytí je důležité nejen množství stříbra v primárním krytí, ale také jeho forma, rychlost uvolňování, charakter nosiče, využitelná zásoba stříbra a jeho bezpečnost. Ve sdělení budou dále zmíněna možná rizika spojená
s dlouhodobým použitím krytí se stříbrem a způsoby, jak antimikrobiální terapii rány dále zefektivnit.
W03
Bolest u pacientů s chronickou ránou
Markéta Koutná
Poradna pro léčbu rány, Klinika anesteziologie, resuscitace
a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN, Praha
Největší skupinu v poradně pro léčbu rány představují pacienti s ulceracemi dolních končetin. Tyto chronické defekty
se vyznačují silnou bolestí, která často přetrvává i po zhojení rány. Úkolem Centra pro léčbu bolesti je poskytnou těmto nemocným specializovanou pomoc ve formě odstranění bolesti současně s komplexním přístupem v hojení ran.
Nejednou se původcem bolesti stává sám pacient svým neodborným chováním. Cílený rozhovor se dvěma pacienty
předkládá jednu z možností, jak u komplikovaných pacientů zjistit informace, které pomohou identifikovat zdroj bolesti. Zjištěná data z rozhovorů kopírují údaje, které je možné nalézt také u ostatních pacientů.
P01
Karcinom v obličejové části v domácí péči
Romana Srdínková, Petra Rakouská
Pracoviště ošetřovatelské péče, Hradec Králové
V naší agentuře domácí zdravotní péče přibývá v poslední době klientů v terminálním stadiu života a velice často
s různými chronickými defekty, které jsou náročné na ošetřovatelskou péči a na množství spotřebovaného materiálu. U těchto klientů bohužel nejde při hojení rány o vyléčení, ale o zamezení infekce, zmírnění zápachu a psychickou
podporu celé rodiny.
Zmiňovaný pacient odmítl veškerou onkologickou léčbu.
S ohledem na prohlubující se defekt v oblasti obličeje, zvy-
HOJENÍ RAN suplementum 1/2011
abstrakta
šující se zápach a sekreci došlo k sociální izolaci. Následkem prohlubování defektu do dutiny ústní nastaly problémy
s příjmem potravy, tekutin, léků a v důsledku toho došlo ke
kachektizaci. S postupnou progresí tumoru obličeje se stále
častěji objevovaly krvácivé projevy z defektu.
P02
Výsledky léčby dehiscence amputačního pahýlu u pacientů
s kritickou končetinovou ischemií
Jan Stryja, Daniel Říha, Kateřina Stryjová
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Úvod
Dehiscence amputačního pahýlu u pacientů s kritickou
končetinovou ischemií je závažnou, často fatální, komplikací léčby. Zatímco u chronické končetinové ischemie má organismus obvykle dostatek času pro tvorbu kolaterál, náhlý pokles prokrvení končetiny vede k dalším ireverzibilním
změnám. Revaskularizační pokusy u těchto nemocných často selhávají a východiskem z nouze se stala exartikulace hlavice femuru kyčelního kloubu. Jejím cílem bylo posunout
amputační linii kraniálněji mimo ischemický terén a primární suturou dosáhnout uzavření operační rány. Prognóza
takovýchto vynucených operačních výkonů byla velmi špatná a mortalita se pohybovala kolem 100 %. Nezanedbatelným
aspektem péče o pacienty s rozpadlým ischemickým pahýlem je udržení dostatečné kvality života a otázka ošetřovatelská. Pacienti s rozsáhlou ránou v anatomicky nepříznivé oblasti jsou ohroženi vznikem dekubitů. Kromě ischemie mají
na hojení tkání negativní vliv také další komplikace a komorbidity: ranná (anaerobní) infekce, malnutrice a chronická
sepse, diabetes mellitus. Zavádění nových technik débridementu, aktivního uzávěru rány a revaskularizace dává předpoklady pro zlepšení výsledků léčby těchto dříve infaustních
případů. Ve svém sdělení prezentujeme výsledky komplexního přístupu ve zvládání dehiscence ischemického pahýlu
na souboru 13 pacientů léčených v letech 2005–2010 v Centru
cévní a miniinvazivní chirurgie (CCMCH) Nemocnice Podlesí a. s. v Třinci. Zaměřili jsme se také na porovnání výsledků
hojení v podskupině pacientů s diabetes mellitus.
Metodika
Za pětileté období jsme v CCMCH léčili 13 pacientů s dehiscencí ischemického amputačního pahýlu, z toho 7 diabetiků 2. typu. Akutní kritická končetinová ischemie s následným komplikovaným hojením amputačního pahýlu vznikla
u 9 (69 %) pacientů po předchozí revaskularizaci končetiny
v anamnéze, 4 pacienti chirurgický výkon na tepenném systému dolní končetiny do té doby nepodstoupili. Jednalo se
primárně o polymorbidní pacienty s končetinovou ischemií
Fontain III a IV. Po morfologické diagnostice stavu tepenného řečiště byli nemocní indikováni k pokusu o revaskularizaci končetiny. Pro postupující ireverzibilní ischemii kon-
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
37
abstrakta
četiny po vyčerpání všech možností její záchrany pacienti
podstoupili amputaci ve stehně. Časný uzávěr cévní rekonstrukce v úrovni pánevních a končetinových tepen byl většinou způsoben špatnými odtokovými poměry na periferii,
rozsahem aterosklerotického postižení resp. iatrogenně (ligatura nebo embolizace AIE) v rámci zástavy život ohrožujícího arteriálního krvácení z AFC. Infekční ranné komplikace byly léčeny lokálním ošetřením (débridement, tzv. vlhká
lokální antiseptická terapie), cíleným podáváním antibiotik,
případně hyperbarickou oxygenoterapií. V případě progrese
ischemie femorálního amputačního pahýlu bylo indikováno
jeho zkrácení, resp. exartikulace v kyčelním kloubu. Rozsáhlé ranné dehiscence jsme řešili pomocí terapie rány řízeným
podtlakem (NPWT) a následnou sekundární suturou.
Výsledky
Ze sledované skupiny 13 pacientů zemřelo v průběhu hospitalizace 7 (54 %) nemocných. Ostatní byli přeloženi na lůžko následné péče nebo propuštěni do domácího ošetřování. Ze 4 pacientů, kteří se podrobili exartikulaci v kyčelním
kloubu, se zahojili 2 nemocní. Z 9 pacientů, kteří se podrobili amputaci končetiny ve stehně s následnou dehiscencí pahýlu, se zahojili 4 nemocní. Mezi nejčastější komplikace patřily: porucha hojení operační rány (13/13), ranná infekce
(11/13), anaerobní infekce pahýlu (4/13), sepse (9/13), hypoalbuminemie (6/13), dekubitus (4/13) a život ohrožující krvácení (4/13). Průměrná délka hospitalizace činila 44 dnů. Podtlaková terapie byla aplikována v 10 případech ze 13, z toho
6 (46 %) nemocných zemřelo a 4 (31 %) se úspěšně zahojilo.
Jednoleté přežívání jsme zaznamenali u 3/13 pacientů.
V podskupině diabetiků zemřelo během primární hospitalizace 5 (71 %) nemocných. 4 (51 %) pacienti zemřeli i v případě, že byly operační rány ponechané k hojení per secundam
ošetřovány technikou kontrolovaného podtlaku (NPWT). Výskyt poruch hojení operační rány, sepse a dekubitů byl stejný
jako v celém vzorku pacientů, u diabetiků jsme ale konstatovali dvojnásobný výskyt život ohrožujícího tepenného krvácení (57 % vs 31 %) a častější výskyt anaerobní infekce pahýlu
po amputaci ve stehně (43 % vs 31 %). Jednoleté přežití diabetiků s komplikovaným hojením ischemického pahýlu bylo
ve srovnání s celým vzorkem poloviční (14 % vs 23 %).
Závěr
Dehiscence amputačního pahýlu je závažnou komplikací
léčby pacientů s ireverzibilní končetinovou ischemií. Doposud používané metody lokálního ošetřování těchto dehiscencí byly málo efektivní, finančně náročné a vyžadovaly velké
pracovní úsilí ošetřovatelského personálu. Navržený algoritmus léčby dehiscence ischemického amputačního pahýlu
uvedený v metodice se jeví jako efektivní. Nezanedbatelný
je lepší komfort pacienta i personálu při ošetřování rozsáhlé ranné dehiscence metodou NPWT. Ke zvládnutí stavu je
nezbytná spolupráce s lékaři dalších odborností – anesteziology, invazivními radiology, ortopedy, mikrobiology, rehabilitačními lékaři, nutričními terapeuty a protetiky.
© 2011 GEUM www.geum.org /hojeni
P03
Chyby a omyly v léčbě ran
Jan Stryja et al.
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec
Cíl
Ve svém sdělení se snažíme analyzovat nejčasnější chyby
a omyly, se kterými se setkáváme při léčení chronických a
komplikovaných akutních ran. Naše pracoviště – Centrum
cévní a miniinvazivní chirurgie – se specializuje na léčbu
onemocnění periferních tepen a péče o pacienty s nehojícími se ránami je jeho nedílnou součástí. Protože klademe důraz na vzdělávání, organizujeme kurzy hojení ran pro sestry i lékaře.
Metodika
Centrum cévní a miniinvazivní chirurgie má spádovou oblast přibližně 100 000 obyvatel. Ve skutečnosti ošetřujeme pacienty z velké části severomoravského regionu. Řada pacientů s nehojícími se ránami je k nám odeslána praktickým nebo
odborným lékařem. Část klientů přichází sama bez doporučení. Na základě retrospektivní analýzy souboru dispenzarizovaných pacientů jsme identifikovali nejčastější chyby při
hojení ran. Výzkum nebyl komerčně podporován žádnou firmou. Známým nedostatkem léčení chronických ran v České
republice je absence závazných guidelines.
Výsledky
Celkový počet u nás dispenzarizovaných pacientů s chronickou ránou v letech 2005–2006 byl 240. Zatímco v našem
centru ošetřujeme 96 % ran moderními postupy, ostatní pracoviště takto ošetřují asi jen 20–30 % ran. Jako chyby jsme označili stavy, kdy primárně použité diagnostické
nebo terapeutické postupy výrazně zhoršily výsledek hojení nebo vedly k zhoršení stavu rány v průběhu hojení. Celkový počet případů hodnocených jako chybný postup dosáhl 87, tj. 36,5 %, z toho cca 8,3 % „inpatients“ a cca 80 %
u „outpatients“.
Chyby jsme rozdělili do několika skupin: 1. chybná lokální terapie (toxická antiseptika, suchá gáza – 45 %, aplikace nevhodných moderních krytí – 20 %); 2. žádná (9 %) nebo
nevhodně (11 %) provedená kompresivní bandáž končetiny; 3. chyby v managementu ošetření vředu (špatná diagnóza a opožděná diagnóza – 19,5 %, chyby v posloupnosti diagnostiky a terapie – 9 %, nedostatečné vyšetření pacienta,
špatné hodnocení lokálního nálezu); 4. špatná compliance
pacienta (15 %).
Závěr
Edukace zdravotníků i pacientů může předejít řadě pochybení a vede i k úspoře finančních prostředků. Základem pro
zlepšení současného stavu bude vydání závazných guidelines pro ošetřování ran v České republice.
suplementum 1/2011 HOJENÍ RAN
’”‘•–⇆›’”‘Š‘Œ‡À”ƒƒ‹–‡œ‹˜À’±«‹
5HSRVH
$QWLGHNXELWiOQtV\VWpP
6\QHUJLHK\DOXURQDQXDMyGX
ĜHãHQtSURFKURQLFNpLWUDXPDWLFNpUiQ\
&HUGDN
70
5HJXODFHVHNUHWXYUiQČ
SRPRFtELRNHUDPLN\
/\R¿OL]RYDQiYHSĜRYiãNiUDGHUPLV
QiKUDGD]WUiW\YODVWQtNĤåHSĜLSRUDQČQt
0HO0D[Š
6WHULOQtLQHUWQtNU\WtQDUiQ\
LPSUHJQRYDQpVPČVt3+,70
DSRKDQNRYêPPHGHP
5HYDPLO
+\GUR¿OQtJHOVPHGHP
QDOpþEXDNXWQtFKDFKURQLFNêFKUDQ
'HUPDF\Q:RXQG&DUH
6XSHUR[LGRYDQêS+QHXWUiOQtUR]WRN
QDRãHWĜRYiQtDNXWQtFKLFKURQLFNêFKUDQ
#ECTGCU
0KMQN[8CRECTQXC2TCJCt/QFąCP[YYYCECTGE\KPHQ#CECTGE\\GNGP¾NKPMC
Download

abstrakta ke stažení - Nakladatelství GEUM