Bitte lassen Sie sich diese Bescheinigung von Ihrem Arzt ausfüllen. (Požádejte Vašeho lékaře o vyplnění tohoto potvrzení.)
________________________________________________________________________________________
Frau/Herr (Pan/paní)
________________________________________________________________________________________
Straße (Ulice)
PLZ/Ort (PSČ/místo)
_________________________________________________ _____________________________________
Ausweis-/Pass-Nr. (číslo pasu)
geb. am (narozen/a)
Zollbescheinigung:
Celní potvrzení:
Mein Patient führt das Medikament mit dem Wirkstoff
Můj pacient má u sebe lék, který obsahuje účinnou látku
Etanercept (Handelsname Enbrel®) in für den üblichen
etanercept (obchodní název Enbrel®) v množství nutném pro
persönlichen Bedarf entsprechender Menge mit sich
osobní použití (§ 73 (2) Zákona o léku v Německu [AMG]).
(§73 (2) AMG). Es ist für die subkutane Injektion (Injek-
Lék je určený pro podkožní aplikaci (v injekci pod kůži) a je
tion unter die Haut) vorgesehen und wird geliefert als
dodáván jako:
• Klarglasdurchstechflaschen 10 mg mit Pulver und
• Skleněná lahvička k propíchnutí 10 mg s práškem a
Glasspritzen mit Lösungsmittel zur Herstellung der
rozpouštědlem ve skleněné injekční stříkačce pro přípravu
Injektionslösung
injekčního roztoku
• Klarglasdurchstechflaschen 25 mg mit Pulver und
Glasspritzen mit Lösungsmittel zur Herstellung der
• Skleněná lahvička k propíchnutí 25 mg s práškem a
rozpouštědlem ve skleněné injekční stříkačce pro přípravu
Injektionslösung
injekčního roztoku
• Injektionslösung in Fertigspritzen 25 mg
• Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce 25 mg
• Injektionslösung in Fertigspritzen 50 mg
• Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce 50 mg
• Injektionslösung in Fertigpens 50 mg (MYCLIC®)
• Injekční roztok v předplněném injekčním peru 50 mg
(MYCLIC®)
Die o. g. Darreichungsformen stehen nicht unter Druck
und sind bisher ohne Probleme bei Flugreisen in der
Výše uvedené lékové formy nejsou pod tlakem a dosud se
Kabine mitgeführt worden. Das Medikament sollte bei
u nich nevyskytly žádné problémy při letecké dopravěna
+2 bis +8 °C gelagert werden. Enbrel® kann für einen
palubě letadla. Lék by měl být uchováván a skladován při
einmaligen Zeitraum von bis zu 4 Wochen bei Tempe-
teplotě +2 až +8 °C. Enbrel® lze uchovávat pro jednorázové
raturen bis maximal 25 °C aufbewahrt werden. Enbrel®
období až do max. 4 týdnů při teplotách až do maximálně
muss vernichtet werden, wenn es nicht innerhalb von
25 °C. Enbrel® se musí zlikvidovat, pokud se nepoužije do
4 Wochen nach Entnahme aus der Kühlung verwendet
4 týdnů po vyjmutí z chlazení. Je velmi důležité, aby byl lék
wird. Da Temperaturen unter 0 °C vermieden werden
přepravován v prostoru pro cestující, protože nesmí být vy-
müssen, ist eine Mitnahme des Medikaments in der
staven teplotám pod 0 °C. Pro kontinuální léčbu onemocnění
Kabine dringend notwendig. Die Verabreichung des
mého pacienta je důležité, aby byla dodržována aplikace
Medikaments muss in jedem Fall ohne Unterbrechung
léku bez přerušení.
fortgesetzt
werden,
um
Patienten weiter zu behandeln.
die
Erkrankung
meines
Sehr geehrte Flugbegleiterin,
sehr geehrter Flugbegleiter,
Vážená stevardko,
vážený stevarde,
mein Patient führt das Medikament mit dem Wirkstoff
můj pacient má u sebe lék, který obsahuje účinnou látku
Etanercept (Handelsname Enbrel ) in für den üblichen
etanercept (obchodní název Enbrel®) v množství nutném pro
persönlichen Bedarf entsprechender Menge mit sich
osobní použití (§ 73 (2) Zákona o léku v Německu [AMG]).
(§73 (2) AMG). Es ist für die subkutane Injektion (Injektion
Lék je určený pro podkožní aplikaci (v injekci pod kůži) a je
unter die Haut) vorgesehen und wird geliefert als
dodáván jako:
• Klarglasdurchstechflaschen 10 mg mit Pulver und
• Skleněná lahvička k propíchnutí 10 mg s práškem a
®
Glasspritze mit Lösungsmittel zur Herstellung der
rozpouštědlem ve skleněné injekční stříkačce pro přípravu
Injektionslösung
injekčního roztoku
• Klarglasdurchstechflaschen 25 mg mit Pulver und
Glasspritze mit Lösungsmittel zur Herstellung der
Injektionslösung
• Skleněná lahvička k propíchnutí 25 mg s práškem a
rozpouštědlem ve skleněné injekční stříkačce pro přípravu
injekčního roztoku
• Injektionslösung in Fertigspritzen 25 mg
• Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce 25 mg
• Injektionslösung in Fertigspritzen 50 mg
• Injekční roztok v předplněné injekční stříkačce 50 mg
• Injektionslösung in Fertigpens 50 mg (MYCLIC®)
• Injekční roztok v předplněném injekčním peru 50 mg
(MYCLIC®)
Die o. g. Darreichungsformen stehen nicht unter Druck
und sind bisher ohne Probleme bei Flugreisen in der
Výše uvedené lékové formy nejsou pod tlakem a dosud se u
Kabine mitgeführt worden. Das Medikament sollte bei
nich nevyskytly žádné problémy při letecké dopravěna palu-
+2 bis +8 °C gelagert werden. Da Temperaturen unter 0 °C
bě letadla. Lék by měl být uchováván a skladován při teplotě
vermieden werden müssen, ist eine Mitnahme des Me-
+2 až +8 °C. Je velmi důležité, aby byl lék přepravován v
dikaments in der Kabine dringend notwendig. Wir wären
prostoru pro cestující, protože nesmí být vystaven teplotám
Ihnen dankbar, wenn Sie das Medikament während
pod 0 °C. Byli bychom vděčni, pokud byste mohli během
eines Langstreckenflugs im Kühlschrank des Flugzeuges
dálkových letů uložit lék v chladničce na palubě letadla, aby
unterbringen könnten, um die chemische Konsistenz
byla zachována chemická neporušenost léku a tím i jeho
des Medikaments und damit seine Wirksamkeit zu ge-
účinnost. Děkujeme Vám za Vaši pomoc.
währleisten helfen. Vielen Dank für Ihre Unterstützung.
An das
Flugsicherheitspersonal
Pro bezpečnostní
personál letiště
Sehr geehrte Damen, sehr geehrte Herren,
Vážená paní, vážený pane,
mein Patient muss sich das Medikament Enbrel® spritzen.
můj pacient si musí injekčně aplikovat lék Enbrel®. Pro pro-
Die Verabreichung des Medikaments muss in jedem Fall
bíhající léčbu onemocnění mého pacienta je důležité, aby
ohne Unterbrechung fortgesetzt werden, um die Erkrank-
byla aplikace léku prováděna bez přerušení. Velmi důležité
ung meines Patienten weiter zu behandeln. Da Tempera-
je, aby byl lék přepravován v prostoru pro cestující, protože
turen unter 0 °C vermieden werden müssen, ist eine
nesmí být vystaven teplotám pod 0 °C.
Mitnahme des Medikaments in der Kabine dringend
_________________________________________________
_________________________________________________
Ort, Datum (Místo/datum)
Unterschrift und Stempel der Ärztin / des Arztes
(Podpis a razítko lékařky/lékaře)
61691/Vers. 2/02-13
notwendig.
Download

PFIZ_12_4626 Zollformular_DE-TSCHECH.indd