Leden 2014
Odborný onkologický časopis pro mezioborovou spolupráci
Pod záštitou
Evropské
onkologické
společnosti
State of the Art
v onkologii
Karcinom slinivky břišní: současný standard léčby
Imunoterapie nádorových onemocnění
Abstrakta přednášek PragueONCO 2014
e
c
n
o
n
a
í
n
v
r
P
6. pražské mezioborové onkologické kolokvium
Informace budou prĈbĐžnĐ zveĔejĒovány na www.PragueONCO.cz
Organizátor:
We Make Media, s. r. o. / tel.: +420 274 003 333
e-mail: [email protected] / www.PragueONCO.cz
Pokročilý renální karcinom v 1. linii
nebo ve 2. linii po cytokinech1
Vybrané subtypy pokročilého sarkomu
V
měkkých tkání po chemoterapii1
m
Upozornění: Před předepsáním přípravku si prosím pečlivě
přečtěte výčet kontraindikací a nežádoucích účinků
v platném souhrnu údajů o přípravku (SPC)
nemoc a pneumothorax. Nežádoucí účinky, které vedly k úmrtí pravděpodobně souvisejícímu s léčbou
pazopanibem, zahrnovaly gastrointestinální krvácení, plicní krvácení/hemoptýzu, abnormální jaterní
funkce, střevní perforaci, ischemickou cévní mozkovou příhodu nebo závažné infekce. Nejčastějšími
nežádoucími účinky jakéhokoli stupně byly: průjem, změna barvy vlasů a kůže, hypertenze, nauzea,
únava, anorexie, zvracení, dysgeuzie, zvýšení hladiny ALT, AST a bolesti břicha. Časté nežádoucí účinky:
trombocytopenie, neutropenie, leukopenie, hypotyreóza, bolest hlavy, závratě, letargie, parestezie, návaly
horka, epistaxe, dysfonie, dyspepsie, stomatitida, flatulence, abdominální distenze, porucha jaterních funkcí,
hyperbilirubinémie, vyrážka, alopecie, syndrom palmo-plantární erytrodysestezie, hypopigmentace kůže,
erytém, pruritus, depigmentace kůže, suchá kůže, hyperhidróza, myalgie, svalové spasmy, proteinurie,
asténie, zánět sliznic, otok, bolest na hrudi, snížení hmotnosti, zvýšení hladiny kreatininu v krvi, zvýšení hladiny
bilirubinu v krvi, snížení počtu bílých krvinek, zvýšení lipázy, zvýšení krevního tlaku, zvýšení TSH v krvi, zvýšení
GMT, nově mikroangiopatická angiopatie a zadní reverzibilní encefalopatie (PRES). Pazopanib není indikován
do kombinace s jinou léčivou látkou. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI: Inhibitor proteinkinázy, ATC kód:
L01XE11, inhibitor na receptorech VEGFR-1, -2 a -3, PDGFR-D a -E, SCF. UCHOVÁVÁNÍ: Žádné zvláštní podmínky
uchovávání se nevyžadují. DOBA POUŽITELNOSTI: 2 roky. BALENÍ: HDPE lahvička s dětským bezpečnostním
uzávěrem, 30, 60 nebo 90 tablet. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Glaxo Group Limited, 980 Great
West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS, Velká Británie. REG. ČÍSLO: EU/1/10/628/001-004. REGISTRACE:
14. 6. 2010. REVIZE TEXTU: 1. 7. 2013. DOSTUPNOST LÉKU: Lék je vázán na lékařský předpis a pro renální
karcinom je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, pro sarkom není úhrada stanovena (přesné
podmínky úhrady jsou uvedeny na adrese www.sukl.cz). Před použitím léku si prosím přečtěte úplný Souhrn
údajů o přípravku na www.gskkompendium.cz nebo se obraťte na společnost GSK s.r.o. Poslední aktualizace
podtrženě. Případné nežádoucí účinky nám prosím nahlaste na [email protected]
SPC je platné ke dni vydání propagačního materiálu: 1. 1. 2014.
GlaxoSmithKline s.r.o., City Green Court, Hvězdova 1734/2C, Praha 4, Tel: 222 001 111, fax: 222 001 444,
e-mail: [email protected], www.gsk.cz, www.zdravi.gsk.cz
Literatura: 1. Souhrn údajů o přípravku Votrient (pazopanib), GlaxoSmithKline, 2013.
CZ/PAZ/0018/13
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU
NÁZEV A LÉKOVÁ FORMA: Votrient 200 nebo 400 mg potahované tablety. SLOŽENÍ: Pazopanibum 200 mg.
INDIKACE: Přípravek Votrient je indikován u dospělých k podávání v první linii léčby pokročilého karcinomu
ledviny a k léčbě pacientů, kterým byly dříve podávány cytokiny pro pokročilé onemocnění. Votrient je
indikován k léčbě dospělých pacientů s vybranými subtypy pokročilého sarkomu měkkých tkání, kteří
podstoupili chemoterapii pro metastazující onemocnění nebo u pacientů, u kterých došlo k progresi
onemocnění během 12 měsíců po (neo) adjuvantní terapii. DÁVKOVÁNÍ: Doporučená dávka pazopanibu u
obou indikací je 800 mg jednou denně. Dávka se upravuje postupným přidáváním 200 mg podle individuální
snášenlivosti. SPECIÁLNÍ SKUPINY PACIENTŮ: U poruchy renálních funkcí u pacientů s clearance kreatininu
nad 30 ml/min není nutno dávku upravovat. Pacientům s clearance kreatininu nižší než 30 ml/min (0,5 ml/s)
je třeba věnovat zvýšenou pozornost. U pacientů s mírnou až středně závažnou poruchou funkce jater
před zahájením léčby je doporučeno zahajovat léčbu pazopanibem v dávce 800 mg, event. podle
hladin sérového bilirubinu dávkou sníženou na 200 mg viz SPC. U pacientů s mírnou až středně závažnou
poruchou jaterních funkcí, která vznikla během léčby pazopanibem, je doporučena dávka 800 mg,
event. podle hladiny ALT a bilirubinu dávka snížena na 200 mg viz SPC. Současné užívání pazopanibu a
simvastatinu (statinů) zvyšuje riziko zvýšení hladin ALT a má probíhat s opatrností a za pečlivého monitorování.
Pazopanib se nedoporučuje u pacientů s těžkou poruchou jaterních funkcí. Nemá být podáván dětem
mladším 2 let. O použití pazopanibu u pacientů ve věku 65 let a starších jsou k dispozici pouze omezené
údaje. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto
přípravku. Těžká porucha jaterních funkcí. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Byly hlášeny případy jaterního selhání
(včetně případů končících úmrtím). V klinických studiích s pazopanibem bylo pozorováno zvýšení sérových
transamináz ALT, AST, většinou izolovaně bez zvýšení alkalické fosfatázy nebo bilirubinu. Jaterní testy je třeba
provést před zahájením léčby, ve 3., 5., 7. a 9. týdnu léčby, dále ve 3. a ve 4. měsíci a s doporučením
pokračovat v jejich pravidelném monitorování i po 4. měsíci. INTERAKCE: Vzhledem k riziku zvýšení expozice
pazopanibu je třeba se vyvarovat souběžné léčby silnými inhibitory CYP3A4, glykoproteinem P (P-gp) nebo
BCRP. V nezbytných případech souběžné léčby se silnými inhibitory CYP3A4 by se měl pazopanib podávat
ve snížené dávce 400 mg denně. Vzhledem k riziku snížení expozice pazopanibu je třeba se vyvarovat
podávání induktorů CYP3A4 nebo inhibitorům protonové pumpy (esomeprazol) viz SPC. Protože pazopanib
je inhibitor UGT1A1, je při souběžném podávání pazopanibu a substrátů uridin difosfát-glukuronosyltransferázy
1A1 (UGT1A1) (např. irinotekan) nutno postupovat s opatrností. V průběhu léčby pazopanibem se nesmí pít
grapefruitový džus. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Adekvátní údaje o podávání pazopanibu těhotným ženám
nejsou k dispozici. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Možné riziko pro člověka není známo.
Pazopanib lze v těhotenství podat pouze v případě, že klinický stav ženy vyžaduje léčbu pazopanibem.
Ženy ve fertilním věku by měly být poučeny, aby v průběhu léčby pazopanibem užívaly vhodnou metodu
antikoncepce a vyvarovaly se otěhotnění. V průběhu léčby pazopanibem by mělo být kojení přerušeno.
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Nejdůležitějšími závažnými nežádoucími účinky byly tranzitorní ischemická ataka,
ischemická cévní mozková příhoda, ischemie a infarkt myokardu, kardiální dysfunkce, gastrointestinální
perforace, píštěl, prodloužení QT intervalu, plicní, gastrointestinální a cerebrální krvácení, tromboembolická
Obsah
Obsah:
5. pražské mezioborové
onkologické kolokvium
22. – 24. leden 2014
Clarion Congress Hotel Prague ****
Freyova 33, Praha 9, Česká republika
Lékaři a sestry různých oborů
společně proti zhoubným nádorům.
Pořadatel:
1. LF UK a Onkologická klinika VFN pořádají
ve spolupráci s 2. a 3. LF UK
Vydavatel PragueONCO Journal 2014:
We Make Media, s. r. o.
Ředitelka:
MUDr. Ivana Kaderková
Adresa:
Jeseniova 55, 130 00 Praha 3
Tel.: +420 274 003 333
Fax.: +420 274 003 330
e-mail: [email protected]
www.wemakemedia.cz
Redakce:
[email protected]
Zlom a grafická úprava:
We Make Media, s. r. o.
Redakce nezodpovídá za obsah
zveřejněné inzerce a reklamy.
ISSN: 1804-2252
Editorial
L. Petruželka
6
Růst
B. Konopásek
8
Curriculum vitae a abstrakta článků
zahraničních účastníků PragueONCO 2014
11
Články
Nové sekvence hormonální léčby
metastazujících hormonálně dependentních
karcinomů prsu u postmenopauzálních žen
L. Petruželka, M. Vočka, M. Matějů,
Z. Ušiaková, B. Konopásek
27
Karcinom slinivky břišní: jaký je
současný standard léčby metastazujícího
a lokálně pokročilého onemocnění?
L. Petruželka
32
Obsah
5. pražské mezioborové
onkologické kolokvium
22. – 24. leden 2014
Clarion Congress Hotel Prague ****
Freyova 33, Praha 9, Česká republika
Prezident kolokvia:
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
Imunoterapie nádorových onemocnění
E. Závadová, J. Špaček, L. Petruželka
35
Novinky ze San Antonia 2013
P. Tesařová
41
Nekrolog
B. Konopásek, L. Petruželka
42
Seznam inzerujících firem
42
Nová, život prodlužující
chemoterapie pro pacientky
s generalizovaným karcinomem prsu
P. Tesařová
45
Abstrakta přednášek a posterů
52
Vědecký sekretář:
doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
Organizační výbor:
MUDr. Alexandra Aschermannová
MUDr. Jaroslav Barkmanová
prof. MUDr. David Cibula, CSc.
prof. MUDr. Jan Daneš, CSc.
Zdeňka Dlouhá
prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.
doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc.
MUDr. Ivana Krajsová, MBA
prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.
doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.
MUDr. Josef Mališ
prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc.
Mgr. Karolína Moravcová
prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc.
doc. MUDr. Jana Prausová Ph.D., MBA
prof. MUDr. Jan Starý, DrSc.
Mgr. Simona Šatová
doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
prof. MUDr. Marek Trněný, CSc.
Bc. Michaela Tůmová
prim. MUDr. Jiří Votruba
+HUFHSWLQ6&
$SOLNDFHEČKHPPLQXW
ÒþLQQRVWDEH]SHþQRVW
MHVURYQDWHOQi
V+HUFHSWLQHP,9
±
0,187
8UþHQNRNDPåLWp
DSOLNDFLãHWĜtþDV
]GUDYRWQLFNpKR
SHUVRQiOX
9ê]QDPQČSUHIHURYiQ
SDFLHQW\
5HIHUHQFH'H&RFN6HPLJOD]RY9/RSHV9LYDQFR*HWDO7LPHVDYLQJVZLWKWUDVWX]XPDEVXEFXWDQHRXV,VPDHO*+HJJ50XHKOEDXHU6HWDO6XEFXWDQHRXVYHUVXVLQWUDYHQRXVDGPLQLVWUDWLRQRIWUDVWX
]XPDELQSDWLHQWVZLWK+(5SRVLWLYHFOLQLFDOVWDJH,±,,,EUHDVWFDQFHUSKDVHUDQGRPLVHGRSHQODEHOPXOWLFHQWUHQHRDGMXYDQW+DQQD+VWXG\/DQFHW2QFRO±-DFNLVFK&6WUR\DNRYVNL\
'0XHKOEDXHU6HWDO6XEFXWDQHRXVDGPLQLVWUDWLRQRIWUDVWX]XPDELQSDWLHQWVZLWK+(5SRVLWLYHHDUO\EUHDVWFDQFHU5HVXOWVIURPWKH3KDVH,,,UDQGRPLVHGRSHQODEHOPXOWLFHQWUHQHRDGMXYDQW+DQQD+
VWXG\2UDOSUHVHQWDWLRQDWWKHWK(XURSHDQ%UHDVW&DQFHU&RQIHUHQFH9LHQQD$XVWULD$EVWUDFW%$±0DUFK3ODFHKROGHUIRU6DIH+(53UHI+(570VXEVWXG\UHVXOWVFRKRUW(602
3HUH]*DUFLD-&RUWHV-$URDGPDSIRUDFFHOHUDWHGGUXJDSSURYDOLQEUHDVWFDQFHU"(GLWRULDO/DQFHW2QFRO±3LYRW;*OLJRURY-0OOHU9HWDO3DWLHQWSUHIHUHQFHIRUVXEFXWDQHRXVYHUVXV
LQWUDYHQRXV-DFNLVFK&'DQN0)UDVFL*HWDO$GGLWLRQDOVDIHW\UHVXOWVRI+DQQD+$3KDVH,,,UDQGRPLVHGRSHQODEHOLQWHUQDWLRQDOVWXG\RIWKHVXEFXWDQHRXVIRUPXODWLRQRIWUDVWX]XPDE+LQ+(5SRVLWLYH
HDUO\EUHDVWFDQFHUSDWLHQWV3RVWHUSUHVHQWDWLRQDWWKHWK(XURSHDQ6RFLHW\IRU0HGLFDO2QFRORJ\FRQIHUHQFH9LHQQD$XVWULD6HSWHPEHU±2FWREHU3RVWHU3+HUFHSWLQWUDVWX]XPDE&RPEL
QHG,9DQG6&YLDO6XPPDU\RI3URGXFW&KDUDFWHULVWLFV5RFKH3URGXFWV/WG$XJXVW
+(5&(37,1ŠPJPOLQMHNþQtUR]WRN
=iNODGQtLQIRUPDFHRSĜtSUDYNX
ÒþLQQiOiWNDWUDVWX]XPDEXP'UåLWHOUHJLVWUDþQtKRUR]KRGQXWt
5RFKH5HJLVWUDWLRQ/WG:HOZ\Q*DUGHQ&LW\9HONi%ULWiQLH5HJLV
WUDþQtþtVOR(8,QGLNDFH3ĜtSUDYHN+HUFHSWLQMH
LQGLNRYiQNOpþEČSDFLHQWĤV+(5SR]LWLYQtPPHWDVWD]XMtFtP
NDUFLQRPHPSUVX‡YPRQRWHUDSLLNOpþEČSDFLHQWĤNWHĜtE\OLSURVYp
PHWDVWD]XMtFtQiGRURYpRQHPRFQČQtMLåOpþHQLQHMPpQČFKHPRWHUDSH
XWLFNêPLUHåLP\3ĜHGFKR]tFKHPRWHUDSLHSĜLWRPPXVt]DKUQRYDWDQWUD
F\NOLQDWD[DQVYêMLPNRXSDFLHQWĤSURNWHUpMVRXW\WROiWN\QHYKRGQp
.OpþEČSDFLHQWĤVSR]LWLYQtPWHVWHPQDKRUPRQiOQtUHFHSWRU\XNWH
UêFKQHE\ODSĜHGFKR]tKRUPRQiOQtOpþED~VSČãQiVYêMLPNRXSDFLHQWĤ
SURNWHUpMHKRUPRQiOQtOpþEDQHYKRGQi‡YNRPELQDFLVSDNOLWD[HOHP
NOpþEČSDFLHQWĤNWHĜtQHGRVWiYDOLSĜHGFKR]tFKHPRWHUDSLLNOpþEČ
PHWDVWD]XMtFtKRQiGRURYpKRRQHPRFQČQtDSURQČåOpþEDDQWUDF\NOL
QHPQHQtYKRGQi‡YNRPELQDFLVGRFHWD[HOHPNOpþEČSDFLHQWĤNWHĜt
QHGRVWiYDOLSĜHGFKR]tFKHPRWHUDSLLNOpþEČPHWDVWD]XMtFtKRQiGRURYpKR
RQHPRFQČQt‡YNRPELQDFLVLQKLELWRUHPDURPDWi]\NOpþEČSRVWPHQR
SDX]iOQtFKSDFLHQWHNVPHWDVWD]XMtFtPNDUFLQRPHPSUVXVSR]LWLYLWRX
KRUPRQiOQtFKUHFHSWRUĤGRVXGQHOpþHQêFKWUDVWX]XPDEHP3ĜtSUDYHN
+HUFHSWLQMHLQGLNRYiQXSDFLHQWĤV+(5SR]LWLYQtPþDVQêP
NDUFLQRPHPSUVX‡SRFKLUXUJLFNpP]iNURNXFKHPRWHUDSLLQHRDGMX
YDQWQtQHERDGMXYDQWQtDUDGLRWHUDSLLSRNXGMHWRUHOHYDQWQt‡SRDGM
XYDQWQtFKHPRWHUDSLLVGR[RUXELFLQHPDF\NORIRVIDPLGHPYNRPELQDFL
VSDNOLWD[HOHPQHERGRFHWD[HOHP‡YNRPELQDFLVDGMXYDQWQtFKHPRWH
UDSLtREVDKXMtFtGRFHWD[HODNDUERSODWLQX‡YNRPELQDFLVQHRDGMXYDQWQt
FKHPRWHUDSLtVQiVOHGQêPSRGiQtPSĜtSUDYNX+HUFHSWLQYDGMXYDQWQt
OpþEČSĜLORNiOQČSRNURþLOpPRQHPRFQČQtYþHWQČLQÀDPDWRUQtKRQHER
QiGRUX!FPYSUĤPČUX3ĜtSUDYHN+HUFHSWLQE\PČOEêWSRGiYiQSRX
]HSDFLHQWĤPVPHWDVWD]XMtFtPQHERþDVQêPNDUFLQRPHPSUVXMHMLFKå
QiGRU\PDMtEXć]YêãHQRXH[SUHVL+(5QHERMHMLFKåQiGRU\Y\ND]XMt
DPSOL¿NDFLJHQX+(5SRNXGE\ODVWDQRYHQDSĜHVQRXDRYČĜHQRX
PHWRGRX'iYNRYiQtD]SĤVRESRGiQt'RSRUXþHQiGiYNDSĜtSUDYNX
+HUFHSWLQSURSRGNRåQtSRGiQtMHPJYPOEH]RKOHGXQDWČOHVQRX
KPRWQRVWSDFLHQWD1HQtQXWQi~YRGQtQDV\FRYDFtGiYND7DWRGiYNDVH
PXVtSRGDWSRGNRåQČSRGREXPLQXWNDåGpWêGQ\.RQWUDLQGL
NDFH3DFLHQWLVH]QiPRXSĜHFLWOLYČORVWtQDWUDVWX]XPDEP\ãtSURWHLQ\
K\DOXURQLGi]XQHERQDQČNWHURX]SRPRFQêFKOiWHN7ČåNiNOLGRYi
GXãQRVWYGĤVOHGNXNRPSOLNDFtSRNURþLOpKRPDOLJQtKRRQHPRFQČQtQHER
GXãQRVWY\åDGXMtFtOpþEXN\VOtNHP8SR]RUQČQt6WDQRYHQt+(5PXVt
EêWSURYHGHQRYHVSHFLDOL]RYDQpODERUDWRĜLSĜL]DMLãWČQtGRVWDWHþQp
YDOLGDFHWHVWRYDFtFKSRVWXSĤ3DFLHQWLOpþHQtSĜtSUDYNHP+HUFHSWLQPDMt
Y\ããtUL]LNRY]QLNXPČVWQDYpKRVUGHþQtKRVHOKiYiQtQHERDV\PSWRPD
WLFNpNDUGLiOQtG\VIXQNFH7\WRSĜtKRG\E\O\SR]RURYiQ\XSDFLHQWĤ
NWHĜtGRVWiYDOLSĜtSUDYHN+HUFHSWLQVDPRWQêQHERYNRPELQDFLVSDN
OLWD[HOHPQHERGRFHWD[HOHPSĜHGHYãtPYQiYD]QRVWLQDFKHPRWHUDSLL
DQWUDF\NOLQ\GR[RUXELFLQQHERHSLUXELFLQ0ĤåHVHMHGQDWRVUGHþQt
VHOKiYiQtVWĜHGQtKRDåWČåNpKRVWXSQČNWHUpYQČNWHUêFKSĜtSDGHFK
YHGORDåN~PUWtSDFLHQWD=YêãHQiRSDWUQRVWMHQXWQiWpåXSDFLHQWĤVH
]YêãHQêPNDUGLiOQtPUL]LNHP3RNXGEČKHPOpþE\SĜtSUDYNHP+HU
FHSWLQGRMGHNV\PSWRPDWLFNpPXVUGHþQtPXVHOKiYiQtPiEêWOpþHQR
VWDQGDUGQtOpþERXYKRGQRXSURWHQWR~þHO8YČWãLQ\SDFLHQWĤYNOtþR
YêFKNOLQLFNêFKVWXGLtFKXNWHUêFKY]QLNORPČVWQDYpVUGHþQtVHOKiYiQt
QHERDV\PSWRPDWLFNiNDUGLiOQtG\VIXQNFHYãDNGRãORNH]OHSãHQtSĜL
VWDQGDUGQtOpþEČPČVWQDYpKRVUGHþQtKRVHOKiYiQtLQKLELWRUHPDQJLR
WHQVLQNRQYHUWXMtFtKRHQ]\PXQHEREORNiWRUHPUHFHSWRUXDQJLRWHQVLQX
DEHWDEORNiWRUHP9ČWãLQDSDFLHQWĤVNDUGLiOQtPLSĜt]QDN\DMDVQêP
NOLQLFNêPEHQH¿WHP]OpþE\SĜtSUDYNHP+HUFHSWLQSRNUDþRYDODYOpþEČ
DQLåE\GRãORNGDOãtNDUGLiOQtSĜtKRGČ.OLQLFN\Yê]QDPQpLQWHUDNFH
1HE\O\SURYHGHQ\åiGQpIRUPiOQtVWXGLHOpNRYêFKLQWHUDNFt9NOLQLFNêFK
VWXGLtFKQHE\O\SR]RURYiQ\GOHYêVOHGNĤDQDOê]\SRSXODþQtIDUPDNR
NLQHWLN\NOLQLFN\Yê]QDPQpLQWHUDNFHVHVRXEČåQRXPHGLNDFt+ODYQt
NOLQLFN\Yê]QDPQpQHåiGRXFt~þLQN\.QHM]iYDåQČMãtPDQHER
QHMþDVWČMãtPGRVXGKOiãHQêPQHåiGRXFtP~þLQNĤPSĜLSRGiQtSĜtSUDYNX
+HUFHSWLQQLWURåLOQtQHERSRGNRåQtSRGiQtSDWĜtVUGHþQtG\VIXQNFH
UHDNFHVRXYLVHMtFtVSRGiQtPKHPDWRORJLFNiWR[LFLWD]HMPpQDQHXWUR
SHQLHLQIHNFHDSOLFQtQHåiGRXFtSĜtKRG\3UR¿OEH]SHþQRVWLSĜtSUDYNX
+HUFHSWLQSURSRGNRåQtSRGiQtKRGQRFHQêXSDFLHQWHNOpþHQêFK
SĜtSUDYNHPSURQLWURåLOQtSRGiQtDXSDFLHQWHNOpþHQêFKSĜtSUDY
NHPSURSRGNRåQtSRGiQtYNOtþRYpVWXGLLXþDVQpKRNDUFLQRPXSUVX
E\OSRGREQêMDNR]QiPêSUR¿OEH]SHþQRVWLSĜtSUDYNXSURQLWURåLOQt
SRGiQt=iYDåQpQHåiGRXFtSĜtKRG\]QLFKåYČWãLQDE\ODLGHQWL¿NRYiQD
QD]iNODGČQRYpQHERSURGORXåHQtVWiYDMtFtKRVSLWDOL]DFHSĜL
SĜtSUDYNXSURQLWURåLOQtSRGiQtYHUVXVSĜLSĜtSUDYNXSURSRGNRåQt
SRGiQt5R]GtOþHWQRVWL]iYDåQêFKQHåiGRXFtFKSĜtKRGPH]LREČPD
SĜtSUDYN\MHGiQSĜHGHYãtPYêVN\WHPLQIHNFHVQHXWURSHQLtQHEREH]
QHXWURSHQLHUR]GtOYþHWQČSRRSHUDþQtFKLQIHNFtYUiQČDNDUGLiO
QtPLSĜtKRGDPLUR]GtOUHDNFHVRXYLVHMtFtVSRGiQtPSĜL
SĜtSUDYNXSURQLWURåLOQtSRGiQtYHUVXVSĜLSĜtSUDYNXSURSRGNRåQt
SRGiQtK\SHUWHQ]HSĜLSĜtSUDYNXSURQLWURåLOQtSRGiQtYHUVXV
SĜLSĜtSUDYNXSURSRGNRåQtSRGiQt'RVWXSQiEDOHQtSĜtSUDYNX
,QMHNþQtODKYLþNDREVDKXMHPOUR]WRNXPJWUDVWX]XPDEX-HGQD
NUDELþNDREVDKXMHMHGQXLQMHNþQtODKYLþNX3RGPtQN\XFKRYiYiQt3ĜL
WHSORWȃ&Dåƒ&3URWRåHSĜtSUDYHN+HUFHSWLQQHREVDKXMHåiGQRX
RFKUDQQRXDQWLPLNURELiOQtOiWNXPiEêW]PLNURELRORJLNpKRKOHGLVND
SRXåLWRNDPåLWČ3RNXGQHQtSRXåLWRNDPåLWČMHWĜHEDSRXåtYDWYKRGQRX
DVHSWLFNRXWHFKQLNX'DWXPSRVOHGQtUHYL]HWH[WX
9êGHMOpþLYpKRSĜtSUDYNXMHYi]iQQDOpNDĜVNêSĜHGSLV2~KUDGČ
]SURVWĜHGNĤYHĜHMQpKR]GUDYRWQtKRSRMLãWČQtGRVXGQHE\ORUR]KRGQXWR
'DOãtSRGPtQN\YL]ZZZVXNOF]‡'DOãtLQIRUPDFHRSĜtSUDYNX]tVNiWH
]SODWQpKR6RXKUQX~GDMĤRSĜtSUDYNXQHERQDDGUHVH5RFKHVUR
'XNHOVNêFKKUGLQĤ3UDKDWHOHIRQ
+(5
Editorial
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
State of the Art
- léčba na úrovni doby, nejvyšší
úroveň rozvoje vědního oboru
dosaženého v určitém čase
Hloupě se smějeme, čemu věřili lidé před pěti
sty lety. Jak se za pět set let budou lidé smát,
čemu jsme věřili my!
Ladislav Jehlička. Křik Koruny Svatováclavské. 2010.
6
Nádorové onemocnění nedodržuje pravidla. Heterogenita nádoru v prostoru a čase neumožnuje bezpečně
odhadnout jeho chování. Koncept personalizované, stratifikované a precizované medicíny postupně ukončuje
historický koncept stejné léčby pro všechny, ve stejném
klinickém stadiu, při stejném histologickém nálezu.
Nový rozměr onkologické péče spočívá v individualizaci léčby pro každého nemocného a pro každý nádor
na základě molekulární (genové) charakteristiky nádorové choroby a genové výbavy každého pacienta. Vstup
nových cílených léků do klinické praxe je nezadržitelný,
ale indikační šíře nemůže být bezedná. Zařazení nových
léků do léčebného algoritmu bez znalosti cílové skupiny
je minulostí a budoucnost je v „molekulární“ identifikaci „menších“ cílových skupin s prokazatelně vyšší účinností nového léku (méně je někdy více). Necílená aplikace
u nesprávně vybraných nemocných může vést nejen
k neúčinnosti, ale i ke zbytečnému výskytu nežádoucích účinků, promeškání času pro podání účinné léčby
a zbytečné finanční zátěži. Výběr léčby podle „genového
podpisu“ nádoru stále není zárukou účinnosti, pokud se
opomine farmakogenomická variabilita. Ukončení éry
„necíleného“ podávání „cílené“ léčby není zatím v dohlednu. V klinická realitě přesto přetrvávají některá
dogmata z doby „necíleného“ podávání chemoterapie.
Eliminace neúčinnosti pomocí prediktivních biomarkerů
je jednou z cest k úspěchu, ale biomarkery nejsou jedinou cestou jak „zdůvodnit“ léčebný výběr. U některých
„cílených“ léků nebude jejich identifikace možná, což
nevylučuje možnost „cíleného“ zásahu.
Variabilita onemocnění a hostitelů nemoci má vliv na výběr léčebného postupu: je prakticky nemožné identifikovat jedinečný, preferovaný, léčebný program a je možné
stanovit pouze obecné léčebné principy (algoritmy).
Individualizace a personalizace přístupu k léčbě neznamená, že dojde k úplnému vymazání doporučených léčebných postupů, které na mezinárodní, národní i místní úrovni budou i v budoucnosti sloužit jako vodítko při
rozhodování o léčbě.
Americká společnost klinické onkologie (ASCO) pravidelně vydává seznam nejvýznamnějších pokroků v onkologii za poslední rok. Významným, ale opomíjeným
počinem je seznam „nedoporučených“ postupů, tzn.
nejčastějších postupů, pro které není dostatek důkazů.
Jako příklady je možné uvést některé z nich, které většinou nejsou zmíněny v přednáškách typu „State of the
Art“.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Editorial
• Není vhodné aplikovat polychemoterapii namísto
monoterapie v léčbě metastazujícího karcinomu prsu.
Výjimkou je potřeba rychlého nástupu léčebné
odpovědi nebo rychlé symptomatické úlevy.
• Není vhodné indikovat antiemetické režimy vyhrazené
pro léčbu vysoce emetogenní chemoterapií při léčbě
chemoterapií střední a nízké emetogenity.
• Nepoužívat cílenou terapii bez vyšetření klinicky
doložených prediktivních biomarkerů.
• Není vhodné indikovat vyšetření PET, PET/CT nebo
kostní scan u nemocných s nízkým rizikem
metastatického rozsevu a používat tato vyšetření při
sledování nemocných po ukončení primární léčby,
pokud není jednoznačný doklad, že tento postup
ovlivní léčbu.
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
Onkologická klinika VFN a 1. LF UK
e-mail: [email protected]
Literatura
1. Schnipper LE, Lyman GH, Douglas W. Blayney DW, et al. American
Society of Clinical Oncology 2013 Top Five List inOncology.
JCO 2013.
2. Patel JD, Krilov L, Adams S, et al. Clinical Cancer Advances 2013:
Annual Report on Progress Against Cancer From the American
Society of Clinical Oncology. JCO 2013.
3. Žaloudík J, Skovajsová M, Česlarová K, Bieberová L, Hussarová L,
Zimovjanová M, Petruželka L: Je předoperační scintigrafie skeletu
v časném stadiu karcinomu prsu T1N0 indikovaná a smysluplná?
Klinická onkologie 2013;26.
PREZIDENT KOLOKVIA:
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
VĚDECKÝ SEKRETÁŘ:
doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
ORGANIZAČNÍ VÝBOR:
MUDr. Alexandra Aschermannová
MUDr. Jaroslav Barkmanová
prof. MUDr. David Cibula, CSc.
prof. MUDr. Jan Daneš, CSc.
Zdeňka Dlouhá
prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.
doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc.
MUDr. Ivana Krajsová, MBA
prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc.
doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D.
MUDr. Josef Mališ
prof. MUDr. Jiří Mazánek, DrSc.
Mgr. Karolína Moravcová
prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
prof. MUDr. Ctibor Povýšil, DrSc.
doc. MUDr. Jana Prausová Ph.D., MBA
prof. MUDr. Jan Starý, DrSc.
Mgr. Simona Šatová
doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
prof. MUDr. Marek Trněný, CSc.
Bc. Michaela Tůmová
prim. MUDr. Jiří Votruba
ČESTNÝ VÝBOR:
prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.
prof. MUDr. Michal Anděl, CSc.
doc. MUDr. Ondřej Hrušák, Ph.D.
Mgr. Dana Jurásková, Ph.D, MBA
prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc.
doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.
prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.
prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.
prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA
VĚDECKÝ VÝBOR:
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc.
prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.
doc. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D.
prof. MUDr. Tomáš Eckschlager, CSc.
prof. MUDr. Robert Gürlich, CSc.
prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.
prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.
prim. MUDr. Ladislav Kabelka Ph.D.
prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.
doc. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D.
prof. MUDr. Robert Lischke, Ph.D.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
7
prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.
prof. MUDr. Karel Odrážka, Ph.D.
doc. MUDr. Martin Oliverius, Ph.D., FEBS
prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.
prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.
prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA
prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
doc. MUDr. Petr Urbánek, CSc.
prof. MUDr. Rostislav Vyzula, CSc.
prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.
prof. MUDr. Aleš Žák, DrSc.
prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.
Úvodník
doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc.
Růst
Zajisté znáte rčení o ohýbání stromku v době růstu,
ale i nebezpečí jeho zlomení. Již delší dobu pracuji
na onkologii a neustále se setkávám s mladými
lékaři oboru. Mnohé z nich už můžeme považovat
za téměř hotové - s pevnými kořeny, odolným
kmenem se silnou ochrannou kůrou, množstvím
větví, s košatou korunou, která nám každý rok
nabízí své plody. Jiní však teprve rostou a nikdo
předem neví, jak budou vypadat za dvacet let.
8
Pregraduální výuka
V minulém roce se dožila Onkologická klinika na 1. LF
UK 40. výročí svého založení. K jejímu významnému
jubileu jsme vydali almanach týkající se našeho pracoviště. V závěru publikace jsme oslovili čtyři bývalé členy kliniky trvale či dočasně působící v zahraničí. Každý
z nich dnes zastává významné pracovní místo (Cancer
Center of Maryland University, USA; MD Anderson Cancer Center, USA; Moffitt Cancer Center Tampa, USA; Sunderby Sjukhus, Lulea, Švédsko) a všichni zůstali věrni
onkologii. Položili jsme jim 10 zcela identických otázek,
z nichž první zněla: „Vystudoval jste lékařskou fakultu.
Proč jste se rozhodl pro tento těžký obor a jak se dnes
díváte na svá studia? Dala vám dobré základy pro vaši
současnou práci a jaké nedostatky se váží k tomuto období?“ Z jejich odpovědí:
„…Mám velice pěkné vzpomínky na studia. A na svoji
almu mater jsem byl vždy hrdý. Myslím, že tehdejší profesoři zvláště v oblasti teoretických oborů nás připravili velice
dobře pro akademickou kariéru, a nebojím se říci - srovnatelně s nejlepšími zahraničními univerzitami.“ „…Je to fascinující povolání a myslím, že je velikým privilegiem mít
možnost ho vykonávat. Moje alma mater mi dala základy
poměrně úspěšné kariéry a za to jí nesporně patří dík.“
„…První lékařská fakulta v Praze mi dala vynikající teoretické zázemí, ale praktická výuka v klinických oborech,
kromě interny, byla zcela nedostatečná. Ve Spojených státech jsem poznal klinickou výuku velmi praktickou, v níž
je student, počínaje druhým ročníkem, součástí klinického
týmu a jeho vzdělávání se odehrává v interakci s pacientem, vůči němuž student pociťuje silnou odpovědnost…
a tak student končí medicínu nesrovnatelně lépe připravený pro praxi, než jsem byl já. Zato jsem se naučil improvizovat a odpovědět si na otázky, které praxe přinášela.“
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Úvodník
Je tedy jasné, v čem se shodují jejich postoje. Teoretická příprava na naší fakultě je na velmi dobré úrovni,
praktická výchova však pokulhává. Sám si vzpomínám
na přednáškovou síň na jedné americké univerzitě.
Na první pohled se zdálo, že studenti lékařství si svého
studia opravdu váží a tomu odpovídá i jejich pozornost.
Později jsem však poznal, že jde o pouhé zdání a jejich
větší schopnosti předstírat. Co však zdání nebylo, byla
důsledná a systematická praktická výuka, kdy zásady
pro vystupování budoucího lékaře směrem k pacientovi
byly nedílnou samozřejmou součástí.
Postgraduální výchova
Noví lékaři přicházejí na naše pracoviště plni velkých
a ideálních představ o svém poslání. Mělo by jich být
hodně, protože mnohé se rychle brzy zhroutí a alespoň některé by měly zůstat. Mladí lékaři jsou teoreticky většinou dobře vybavení. Znalosti molekulární biologie, porozumění signálním cestám v buňce, znalosti
o nových léčebných modalitách a jejich terapeutických
sekvencích z nich činí do jisté míry odborníky už v samotném počátku jejich kariéry. Pracovní povinnosti však
většinou mají svůj rutinní charakter a objem kladených
nároků je často téměř nadlidský. A to je právě chvíle,
kdy může dojít ke zlomu a to někdy, abych použil genetickou hantýrku, dvojnému a ireparabilnímu poškození.
My starší bychom si tohoto úskalí měli být vědomi a je
především na nás, abychom mu předcházeli. Zásady pro
zdárný růst onkologa osobně vidím:
1) V plnění každodenních úkolů denní praxe.
V jejich důsledné kontrole a ve skutečné spolupráci.
2) Ve vytvoření prostoru i pro odbornou činnost
mimo každodenní rutinu.
3) Ve vedení k práci v týmu.
Co často postrádáme jak u mladších, tak i starších lékařů? Jsou to jejich skutečné partnerské vztahy s pacientem. Problematika je velmi obsáhlá a zasluhovala by si
podrobnější rozbor. Přednášky a semináře jsou nesporně
závažné, ale podstatný význam přináší osobní příklad.
Co říci závěrem krátké úvahy? Student medicíny, sekundární lékař, později i odborný lékař mají vedle sebe své
kolegy (asistenty, docenty, profesory, primáře a vlastně
všechny lékaře), na které je možné se dívat jako na pedagogy, a proto bych si dovolil zakončit citátem:
Jan Amos Komenský:
„Naši učitelé nesmějí být podobni sloupům u cest, jež pouze
ukazují, kam jít, ale samy nejdou.“
doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc.
Onkologická klinika VFN a 1. LF UK
e-mail: [email protected]
POZVÁNKA
Onkologická klinika VFN a 1. LF UK Praha pořádá dne 28. března 2014
XIX. den profesora Vladimíra Staška
Témata:
Horké novinky v léčbě karcinomu prsu
Česko-moravský konsensus hormonální léčby karcinomu prsu
Renesance imunoterapie v léčbě solidních nádorů
Místo konání: TOP HOTEL PRAHA Blažimská 4, Praha 11
Instrukce pro přihlášení:
Přihlášky k aktivní účasti zasílejte, prosím, do 28. 2. 2014 se souhrnem do rozsahu 2 stránek A4 na adresu:
MUDr. Milada Zemanová, Onkologická klinika VFN, milada.zemanová@vfn.cz.
Přihlášky k účasti, žádosti o ubytování a žádosti o poskytnutí výstavní plochy zasílejte na adresu: AMIS s.r.o., Rooseveltova 47, Praha 6
mail: [email protected] | tel.: 224 315 860 | fax: 245 008 482 | fakturační údaje: IČO 41694317, DIČ CZ41694317
9
-DNGRVÀKQRXWOHSĄâFKYĘVOHGNĔ
/ÒËEDP&5&FâOHQÀSRGOHRAS
YĘ]QDPQÔ]OHSĄXMHSāHĜLWâ
1
3URVSUÀYQÒUR]KRGQXWâRbOÒËEÔP&5&MHWāHED]QÀWVWDYRAS
'LYRNĘ5$6 =YDĜWHOÒËEX9HFWLEL[®)2/)2;
2]QDËHQâRAS MHSRXĜLWRSURRQNRJHQ\KRASDbNRASXbNWHUĘFK
VHVWDQRYXMâPXWDFHQDbH[RQHFKDb
'LYRNĘ RAS JHQ\KRASUHVSNRASEH]PXWDFâQDH[RQHFK
P&5& PHWDVWDWLFNĘNRORUHNWÀOQâNDUFLQRP
/LWHUDWXUD
2OLQHU.bet al.3RVWHUSUHVHQWHGDW$6&20D\-XQH
&KLFDJR86$
0RGUÀ NQLKD Y\GÀQâ o26 o/6 -(3 'RVWXSQÀ
QDbZZZOLQNRVF]ğOHVPRGUDNQLKDSGI
=NUÀFHQÀLQIRUPDFHRbSāâSUDYNX
1À]HYDbOÒNRYÀIRUPD9HFWLEL[PJPONRQFHQWUÀWSURSāâ
SUDYXLQIX]QâKRUR]WRNXbPONRQFHQWUÀWXREVDKXMHbPJ
SDQLWXPXPDEXPT7HQWROÒËLYĘSāâSUDYHNSRGOÒKÀGDOĄâPX
VOHGRYÀQâ7RXPRĜQâU\FKOÒ]âVNÀQâQRYĘFKLQIRUPDFâRbEH]
SHËQRVWL½ÀGÀPH]GUDYRWQLFNÒSUDFRYQâN\DE\KOÀVLOLMDNÀ
NROLSRGH]āHQâQDbQHĜÀGRXFâĎËLQN\7HUDSHXWLFNÒLQGLNDFH
9HFWLEL[MHXUËHQNbOÒËEÔGRVSÔOĘFKSDFLHQWĔVbPHWDVWD]XMâFâP
NRORUHNWÀOQâPNDUFLQRPHPP&5&VbGLYRNĘPW\SHPZLOGW\SH
RQNRJHQXRASYbSUYQâOLQLLYbNRPELQDFLVb)2/)2;YbGUXKÒOLQLL
YbNRPELQDFLVb)2/),5,XbSDFLHQWĔNWHāâGRVWDOLYbSUYQâOLQLLFKH
PRWHUDSLLREVDKXMâFâĠXRURS\ULPLGLQNURPÔLULQRWHNDQXDbMDNR
PRQRWHUDSLHSRbVHOKÀQâOÒËE\FKHPRWHUDSHXWLFNĘPLUHĜLP\]D
KUQXMâFâPLĠXRURS\ULPLGLQR[DOLSODWLQXDbLULQRWHNDQ'ÀYNRYÀQâ
PJNJYbLQWUDYHQö]QâPLQXWRYÒLQIX]LSRbQDāHGÔQâI\]LR
ORJLFNĘPUR]WRNHPQDbNRQFHQWUDFLQHSāHVDKXMâFâbPJPO
MHGQRX]DbbWĘGQ\-HVWOLĜHMHSUYQâLQIX]HWROHURYÀQDPR
KRXEĘWQÀVOHGXMâFâLQIX]HSRGÀYÀQ\SRbGREXDĜPL
QXW9bSāâSDGÔ]ÀYDĜQĘFKGHUPDWRORJLFNĘFKUHDNFâŰbVWXSHñ
PĔĜHEĘWQH]E\WQÀĎSUDYDGÀYN\9HFWLEL[XYL]ERG
Yb63&3āHG]DKÀMHQâPOÒËE\9HFWLEL[HPPXVâEĘWSRWYU]HQGL
YRNĘW\S5$6.5$6Db15$6. .RQWUDLQGLNDFH3āHFLWOLYÔORVW
QDbĎËLQQRXOÀWNXQHERQDbMDNRXNROLY]bSRPRFQĘFKOÀWHN3DFLHQWL
VbLQWHUVWLFLÀOQâSQHXPRQLWLGRXQHERSOLFQâILEUö]RX.RPELQDFH
9HFWLEL[XVbFKHPRWHUDSLâREVDKXMâFâR[DOLSODWLQXXbSDFLHQWĔ
VbPXWRYDQĘPRASQHERXbSDFLHQWĔVbP&5&NGHRAS status
QHQâ]QÀP.OLQLFN\YĘ]QDPQÀYDURYÀQâDbQHĜÀGRXFâĎËLQ
N\8bYHONÒËÀVWLSDFLHQWĔDĜbOÒËHQĘFKSāâSUDYNHP
9HFWLEL[VHY\VN\WXMâNRĜQâUHDNFHW\SXHU\WÒPDNQHLIRUPQâ
Y\UÀĜNDROXSRYÀQâNĔĜHVYÔGÔQâVXFKÀNĔĜHSUDVNÀQâSRNRĜ
N\LQIHNFHQHKWRYÒKROĔĜNDDORSHFLH=ÀYDĜQÒ1&,&7&VWX
SHñbNRĜQâUHDNFHE\O\]D]QDPHQÀQ\XbbDbĜLYRWRKURĜXMâFâ
VWbNRĜQâUHDNFHXbbbSDFLHQWĔNWHāâGRVWÀYDOL9HFWLEL[
YbNRPELQDFLVbFKHPRWHUDSLâQb bb8bSDFLHQWĔOÒËHQĘFK
9HFWLEL[HPE\O\SR]RURYÀQ\ĜLYRWRKURĜXMâFâDbIDWÀOQâLQIHNËQâ
NRPSOLNDFHYËHWQÔQHNURWL]XMâFâIDVFLLWLG\DbVHSVH9bSāâSDGÔ
NRĜQâWR[LFLW\DbWR[LFLW\SURPÔNNÒWNÀQÔVH]ÀYDĜQĘPLQHER
ĜLYRWRKURĜXMâFâPL]ÀQÔWOLYĘPLQHERLQIHNËQâPLNRPSOLNDFHPL
SāHUXĄWHQHERXNRQËHWHSRGÀYÀQâ9HFWLEL[X0RKRXVHY\VN\W
QRXWUHDNFHSRbLQIX]LKRUHËNDWāHVDYNDGXĄQRVWDQDI\OD[H
EURQFKRVSD]PXVK\SRWHQ]HSāLYĘVN\WX]ÀYDĜQĘFKLQIX]QâFK
UHDNFâMHWāHEDOÒËEXSāâSUDYNHP9HFWLEL[XNRQËLW'DOĄâPLQH
ĜÀGRXFâPLĎËLQN\MVRXSUĔMHPQHFKXWHQVWYâĎQDYDS\UH[LH
VODERVWSHULIHUQâHGÒPK\SRPDJQH]ÒPLHK\SRNDOÒPLHGH
K\GUDWDFHVHOKÀQâOHGYLQSāLWÔĜNÒGHK\GUDWDFL]SĔVREHQÒ
SUĔMPHPQDX]HD]YUDFHQâVWRPDWLWLGD]ÀFSDGXĄQRVWNDĄHO
EROHVW]DGNRQMXQNWLYLWLGDUĔVWāDVSOLFQâHPEROLHDQÒPLH
OHXNRSHQLHKOXERNÀĜLOQâWURPEö]DQHVSDYRVWDQJLRHGÒP3āL
SRGÀYÀQâLQKLELWRUĔ(*)5E\OSR]RURYÀQYĘVN\WLQWHUVWLFLÀOQâ
SOLFQâQHPRFL9bSāâSDGÔQÀKOÒKRY]QLNXQHER]KRUĄHQâSOLFQâFK
Sāâ]QDNĔMHQXWQROÒËEX9HFWLEL[HPWUYDOHXNRQËLW8bQÔNWHUĘFK
SDFLHQWĔE\ODSR]RURYÀQDSURJUHVLYQâK\SRPDJQH]ÒPLHDbMLQÒ
SRUXFK\HOHNWURO\WĔ9bSUĔEÔKXOÒËE\DbGDOĄâFKbWĘGQĔSRbQâMH
WāHEDVOHGRYDW]GDVHK\SRPDJQH]ÒPLHËLSRNOHVMLQĘFKPLQH
UÀOĔQHREMHYXMâDbGOHSRWāHE\SURYÒVWMHMLFKYKRGQRXVXEVWLWXFL
Amgen s.r.o., Klimentská 46, 110 02 Praha 1
tel.: +420 221 773 500, fax: +420 221 773 501
www.amgen.cz
PMO-CZE-AMG-297-2013- September-P
9]ÀFQÔE\O\KOÀĄHQ\]ÀYDĜQÒSāâSDG\NHUDWLWLG\DbXOFHUDWLYQâ
NHUDWLWLG\9bSāâSDGÔSRWYU]HQÒXOFHUDWLYQâNHUDWLWLG\E\PÔOD
EĘWOÒËED9HFWLEL[HPSāHUXĄHQDQHERXNRQËHQD.OLQLFN\YĘ
]QDPQÒLQWHUDNFH8bSDFLHQWĔNWHUĘPE\OVRXËDVQÒSRGÀYÀQ
9HFWLEL[DbNRPELQDFH,)/ĠXRURXUDFLOOHXNRYRULQLULQRWHNDQ
E\O]D]QDPHQÀQY\ĄĄâYĘVN\W]ÀYDĜQĘFKSUĔMPĔWDWRNRPELQD
FHVHSURWRQHGRSRUXËXMH3āLVRXËDVQÒPSRGÀYÀQâ9HFWLEL[X
EHYDFL]XPDEXDbFKHPRWHUDSHXWLFNĘFKUHĜLPĔ]DKUQXMâFâFK
SRGÀYÀQâR[DOLSODWLQ\QHERLULQRWHNDQXE\OSR]RURYÀQ]YĘ
ĄHQĘSRËHWĎPUWâDb]KRUĄHQâSRPÔUXUL]LNREHQHğWEH]RKOHGX
QDbVWDYJHQXKRASWDWRNRPELQDFHVHSURWRQHGRSRUXËXMH
7ÔKRWHQVWYâDbNRMHQâ½HQ\YHbIHUWLOQâPYÔNXPXVâEÔKHPOÒËE\
DbDOHVSRñSRbGREXbPÔVâFĔSRbSRGÀQâSRVOHGQâGÀYN\XĜâYDW
YKRGQRXDQWLNRQFHSFL½HQ\E\QHPÔO\NRMLWYbSUĔEÔKXOÒËE\
DbDOHVSRñPÔVâFHSRbSRVOHGQâGÀYFHSāâSUDYNX=YOÀĄWQâVNX
SLQ\SDFLHQWĔ%H]SHËQRVWDbĎËLQQRVWXbSDFLHQWĔVbSRĄNR]HQâP
OHGYLQQHERMDWHUQHE\ODVWXGRYÀQD3āâSUDYHNE\QHPÔOEĘW
SRGÀYÀQSDFLHQWĔPPODGĄâPbOHW%DOHQâ-HGQDLQMHNËQâ
ODKYLËNDREVDKXMHbPJSDQLWXPXPDEXYbbPONRQFHQWUÀWX
SURSāâSUDYXLQIĎ]QâKRUR]WRNX'UĜLWHOUR]KRGQXWâRbUHJLVWUD
FL$PJHQ(XURSH%90LQHUYXP1/=.%UHGD
1L]R]HPâ'DWXPUHJLVWUDFHYb(85HJLVWUDËQâ
ËâVOR(83āHGSāHGHSVÀQâPSāâSUDYNXVH
VH]QDPWHVbĎSOQĘP]QÔQâP6RXKUQXĎGDMĔRbSāâSUDYNX9ĘGHM
SāâSUDYNXMHYÀ]ÀQQDbOÒNDāVNĘSāHGSLV3āâSUDYHNMHKUD]HQ
]bSURVWāHGNĔYHāHMQÒKR]GUDYRWQâKRSRMLĄWÔQâ'DWXPSRVOHGQâ
UHYL]HWH[WX
9ĄLPQÔWHVLSURVâP]PÔQYbLQIRUPDFâFKRbOÒËLYÒPSāâSUDYNX
302&=($0*$XJXVW13
Curriculum vitae
Prof. Alexander M.
M. Eggermont, MD, PhD
Gustave Roussy Comprehensive Cancer Center,
France
Alexander Eggermont is the Director General of the Gustave Roussy Cancer Center Campus Grand Parc Grand
Paris the leading cancer center in Europe. He is Full Professor of Oncology (Classe Exceptionnelle) at the Paris XI
University in Paris, France and Full Professor of Surgical
Oncology as well as Endowed Professor of International
Networking in Cancer Research at the Erasmus University Medical Centre in Rotterdam. He holds the Joseph
Maisin Chair in Oncology at the Catholic University of
Leuven in Belgium. In 1987 he obtained his PhD in tumor immunology on ‘Interferon and IFN-Inducers in the
Treatment of Cancer’ at the Erasmus University Rotterdam and is a former Fellow of the NCI Surgery Branch,
Bethesda, USA.
His clinical specialties include immunotherapy, melanoma, sarcoma and regional therapy techniques (TNFbased Isolated Limb Perfusion program), general drug
development and clinical trial methodology. He is a past
Chair of the EORTC Melanoma Group and current Chair
of the Adjuvant Therapy Committee EORTC MG. His basic
research experience is in tumor immunology, advanced
in vivo imaging models and tumor pathophysiology.
Professor Eggermont is the author or co-author of over
600 peer-reviewed publications, book chapters and
monographs. More than 30 PhD theses have originated in his clinical, translational and basic research programmes at the Erasmus University MC Rotterdam.
International functions
• European Academy of Cancer Sciences:
President 2010-2013
• ECCO: Past President of ECCO
(the European CanCer Organization)
• EORTC: Past President of EORTC
(European Organisation for Research and Treatment
of Cancer), past Chairman of the Melanoma Group
and current Chair of the Adjuvant Tx Committee
• ASCO: Past Member of Board of Directors of ASCO
and JCO Editorial Board
• AACR: Past Deputy Editor of Clinical Cancer Research
• Deutsche Krebshilfe: Chair International Jury for
Comprehensive Cancer Centres Program
• European Journal of Cancer: Editor-in-Chief
since 01-01-2011
Prague ONCO Journal • Leden 2014
11
Curriculum vitae
Prof. Jonas Bergh, MD, PhD
Dept. of Oncology, Karolinska Institutet
and Karolinska University Hospital
12
Present position
• Professor of Oncology (Mimi Althainz’ Donation),
Dept. of Oncology, Karolinska Institutet
and Karolinska University Hospital, 2008 –
• Director Breast Cancer Theme Network
at Karolinska, 2010 –
• Chairman Research & Education Committee,
Dept. of Oncology/CCK, 2011 –
Previous positions
Assoc. Prof. in Exp. Oncology, University of Uppsala 1986,
Spec. in Oncology, Akademiska sjukhuset, Uppsala and
Radiumhemmet Karolinska University Hospital 19881992, Clinical cancer research position at the Swedish
Cancer Society 1989-1993, Acting Clinical Head, Dept. of
Oncology, University Hospital Uppsala 1995-1996, Member of techboard/steering committee for the Oncological Centre in the Upppsala-Örebro Region 1995-1998,
Consultant in Oncology, Akademiska sjukhuset Uppsala
1992-1998, Special research position at The Swedish
Cancer Society 1996-2002, Consultant in Oncology, Radiumhemmet, Karolinska University Hospital 1999 – ,
Prof. of Clinical and Molecular Oncology, Karolinska Institutet 2000-2008, Scientific Dir. Karolinska Oncology
2007-2009, Prof. of Breast Onc., Dir. Manchester Breast
Cancer Centre 2009-2010.
Major research interests
Prognostic and therapy-predictive factors in breast cancer aiming at understanding breast cancer biology, factors related to tumour progression, primary cancers versus metastatic disease. Clinical studies (targeted drugs,
cytoxic agents); phase I – IV focus on breast cancer strategies for tailored therapies and personalized medicine.
Publication summary
> 300 articles, varia Nov 20, 2013; number of citations
19 433, average cit./item 50.61, h-index 57
PhD examinations and post-doc supervision
PhDs. Manuel de la Torre 1994, Sigrid Sjögren (Klaar)
1997, Tomas Jansson 1998, Torbjörn Norberg 2000, Johan
Ahlgren 2002, Henrik Lindman 2003, Thomas Lindahl
2004, Jenny Bergqvist (Andersson) 2006, Kristian Wennmalm 2007 and Ulla Wilking 2011. Present post-docs in
the research group: Johanna Klinge (Smeds) 2002 –, Kristian Wennmalm 2007 –, Theodorous Foukakis 2006 –,
Johan Hartman 2009 –, Ulla Wilking 2011 –, Nick Tobin
2011 –, Jenny Bergqvist 2012 –, Elham Hedayati 2012 –.
Former post-docs in the group: Linda Lindström 20082012, Tao Liu 2008-2010, Jenny Bergqvist 2006-2008,
John Öhd 2002-2006, Sigrid Klaar 1997-2006, Barbro Linderholm 2001-2004.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Curriculum vitae
Commissions of trust and honors
Higher research position (högre cancerforskartjänst)
Swedish Cancer Society 1996-2002, Expert for the Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
1996-2001, Chairman of the Swedish Breast Cancer
Group 1995/1996 –, Plenary lecturer ASCO 1999, Member of a priority committee for the Swedish Cancer Society 1999-2007, Member of selection committees for
professor positions in Umeå, Oslo, Linköping, Evaluator
for the Commission on behalf of the European Union for
the BIOMED/6th Frame Work Programmes 1995, 1997,
2003, Former Member of ESMO’s working party for minimal clinical recommendations, Member of the Research
Board of the Swedish Cancer Society 2002-2008, External expert (vetenskapligt råd) Medical Product Agency
Sweden 2000 –, Core member of the Scientific Advisory
Group (9-12 members), Oncology-EMA London, 2004 –,
External expert, Swedish Board of Health and Welfare
2002-2007, 2011 – (Chairman Breast Cancer National
Guidelines 2013 –), Elected as member of EBCTCG’s
Steering Committee, Oxford 2005 –, Chairman for the
Oncology-Haematology expert group (LÄKSAK), Stockholm County Council 2009, Jan Pontén memorial lecture
2009, Member of the Ethics Committee Karolinska Institutet 2007-2009, Distinguished Professor Award, Karolinska Institutet 2010, ECCO Academy Fellow 2010 –,
Member of ASCO Faculty and Breast Cancer Track 20102012, Invited Educational Lecturer by ASCO 2010, 2012,
Honorary Professor Manchester University 2010-2012,
Member and/or speaker of St Gallen Consensus Panel
on adjuvant breast cancer therapy 1998, 2001, 2003,
2005, 2007, 2009, 2011, 2013, NCI/AACR/EORTC invitation 2011, First consensus meeting on metastic disease
ABC1, panel member 2011, Elected Vice Chair of EMA’s
Scientific Advisory Group 2011 –, BRO prize award 2012,
Elected member of the British Breast Group 2012 –, Invited fellow by The Royal College of Physicians, London
2012 –, Elected co-Chairman EBCTCG 2012 –, Invitation
Expert meeting FDA/AACR/ASCO 2013. Invitations to Internal meetings as speaker/Chairman > 100 times.
13
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Curriculum vitae
Prof. Dr. V. Heinemann
I have been in charge of managing
the Oncological Day Clinic F5b since 2004.
In March 2010 I was appointed the director
of the Comprehensive Cancer Center CCCLMU
- Cancer Center Munich.
14
Clinical activity
My clinical specialization relates to the treatment of solid
tumors. Since 1995 I have been heading an outpatient
clinic that deals with the treatment of solid tumors. Patients with breast cancer and with tumors of the digestive tract, such as pancreatic cancer, stomach cancer, colon cancer and rectal cancer are treated here in various
specialist surgeries every day.
• Tumors of the digestive tract (stomach, intestine)
• Pancreatic cancer (tumors of the pancreas)
• Mammary carcinoma (breast cancer)
Clinical focus
The breast cancer specialist outpatient clinic is part of
the Breast Center at the University of Munich Hospital,
which is run in close cooperation with the diagnostic
and surgical departments and clinics in the house. The
focus of our work is to develop treatment methods that
are more effective and cause less adverse side effects. In
close cooperation with the Institute of Clinical Chemistry and Diagnostic Radiology, we are involved in a
project focused on intensifying the follow-up of breast
cancer.
The pancreatic cancer specialist outpatient clinic is operated under the Pancreas Center founded in 1998 at the
University of Munich. Here too, the close interdisciplinary collaboration with gastroenterologists, surgeons, radiologists and radiotherapists, is in the foreground. The
main tenets of treatment include, apart from the oncological counseling and therapy, also nutritional therapy,
pain management and early access to palliative care department.
The gastrointestinal tumor outpatient care is an integral
part of the Intestine Centre at the Grosshadern Clinic.
The aim of the care is a coordinated interdisciplinary
consultation and treatment of tumor patients. The main
clinical partners in the gut center are the Medical Clinic
II, surgery, radiology and radiotherapy.
Scientific interests
The focus of my research work is in the areas of gastrointestinal tumors and metastatic breast cancer, with emphasis being laid on the planning and conduct of clinical
trials. To facilitate this, we have built up at the Medical
Clinic III an oncology study center which ensures the
management and implementation of the studies.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Curriculum vitae
Clinical trials
The purpose of clinical trials is to test new drugs or innovative combinations of drugs with respect to their
efficacy and safety, in an effort to achieve thereby an
improvement of the treatment results. For the patients,
the participation in a clinical trial means first of all a
very accurate documentation of treatment implementation and results. In addition, the participation in the
study ultimately contributes to a quality assurance of
the treatment. The study documentation is carried out
by „study nurses” or documentation assistants together
with the attending physicians. In close cooperation with
the Departments of Diagnostic Radiology, Clinical Chemistry and the Institute of Pathology, we then attempt to
define factors that enable prediction of the prognosis
and clinical response. Participating in clinical trials allows patients to be treated by modern treatment methods and opens in this way the possibility to participate in medical progress at a very early stage. In addition, it is guaranteed that the patient will be treated by
physicians who are thoroughly familiar with the use of
the latest drugs.
Treatment of tumor metastases
Another focus of our cancer treatment lies in a very
close cooperation with the departments of surgery, interventional radiology and radiotherapy. This means
that our patients are regularly presented at so-called
tumor boards, which outline the best course of action
in collaboration with diagnosticians and therapists of
various specializations. As a result of this approach, metastasis surgery, i.e. the surgical removal of tumor metastases, has a high priority in the treatment of tumors.
Other methods that can be used for local treatment of
metastases include the radiofrequency ablation (RFA)
and selective internal radiotherapy (SIRT).
Prague ONCO Journal • Leden 2014
15
Curriculum vitae
Javier Cortés, MD, PhD
Medical Oncology Department,
Vall d’Hebron University Hospital,
Barcelona, Spain
16
Dr. Javier Cortes has a degree in Medicine and Surgery
from the Universidad Autónoma de Madrid (1996). He
continued his studies at the University of Navarra,
specialising in Medical Oncology at the Clínica Universitaria de Navarra, where he continued as Assistant in
the Department of Oncology from 2002. He was Associated Professor of Oncology in the Faculty of Medicine
at the University of Navarra during this period. He was
awarded the title of Doctor in Medical Oncology from
the University of Navarra in 2002. Later, since 2003,
he has worked in the Department of Medical Oncology at the Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, where he
is Head of the Breast Cancer Unit and the Melanoma
Unit. He is also Coordinator of the Teaching and Training Programme for Residents in Oncology and Senior
Specialist in the Area of Breast Cancer with a special
interest in New Drugs Development. In addition, He
has two masters’ degree: „Medical Direction and Clinical Management” by the Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED) and „Research methodology
in Health Sciences” by the Universidad Autonoma de
Barcelona. In addition, he has a degree in „Statistics
in Health Sciences” by the Universidad Autonoma de
Barcelona.
He is the author of more than 100 publications, especially about breast tumours and new drugs and more
than 150 communications at different conferences. He
actively participates in the development of numerous
national and international clinical investigations, especially in relation to drugs directed against molecular
targets and new chemotherapy agents, and he is an ad
hoc reviewer of various oncology journals.
Dr Cortés is an active member of the Spanish, European, and American Societies of Medical Oncology (SEOM,
ESMO, ASCO), a member of the Scientific Committee of
the European Society of Medical Oncology and the Scientific Committee of SOLTI group.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Curriculum vitae
Dr. Filip Janku, MD, PhD
Department of Investigational
Cancer Therapeutics
Division of Cancer Medicine
The University of Texas MD Anderson Cancer
Center, Houston
Academic and Professional Appointments:
• February 2011 to present:
Assistant Professor, Department of Investigational
Cancer Therapeutics (Phase I Program)
Division of Cancer Medicine
The University of Texas MD Anderson Cancer Center,
Houston
• February 2012 to present:
Associate Member, Graduate School
of Biomedical Sciences
The University of Texas Health Science Center, Houston
• January 2006 to January 2009:
Consultant Medical Oncologist
Bons Secours Hospital, Cork, Ireland
• October 2006 to January 2009:
Senior Lecturer (equivalent to Assistant Professor)
University College Cork, Cork, Ireland
• June 2005 to September 2005:
Consultant Medical Oncologist
St. James Hospital, Univ. Teaching Hospital of Trinity
College, Dublin, Ireland
• October 2003 to November 2005:
Assistant Professor
Department of Oncology, Charles University Prague
Prague, Czech Republic
Dr. Filip Janku, MD, PhD is an Assistant Professor in
the Department of Investigational Cancer Therapeutics
(Phase I Program) at MD Anderson Cancer Center. Dr.
Janku is a principal investigator for numerous phase I
protocols, most of which involve novel, targeted agents,
some of those being first-in-human studies. Dr. Janku
received multiple awards for his research efforts, including four Merit Awards from ASCO as well as an American Association for Cancer Research Scholar-in-Training
Award. Dr. Janku has published over 50 peer-reviewed
and invited journal articles in highly-respected journals,
as well as about 80 abstracts (from 2000 to present).
He is a member of following editorial boards: Journal
of Thoracic Disease, Journal of Solid Tumors, Annals of
Oncology. He has teaching responsibilities, especially in
the field of clinical research. He participated as a director
or course coordinator and invited speaker in numerous
symposiums, conferences, workschops and meetings.
Dr. Janku’s academic research interests focus on proof-of-concept clinical trials that possess a pivotal correlative component especially those involving autophagy,
the PI3K/AKT/mTOR pathway and tumor molecular profiling.
Society memberships:
American Association for Cancer Research
American Society of Clinical Oncology
European Society for Medical Oncology
Czech Oncology Society
Irish Society for Medical Oncology
Prague ONCO Journal • Leden 2014
17
Curriculum vitae
Pia Österlund, MD, PhD
Helsinki University Central Hospital
Helsinki, Finland
18
Pia Österlund studied medicine at Helsinki University
Faculty of Medicine 1988-1993. She became licensed
physician in Finland and in England 1994. She has specialized in oncology at St Luke´s Hospital in Guildford
Surrey and at Helsinki University Central Hospital. She
became Clinical Oncologist in 2004 with a specialist
degree in Medical Oncology and Radiotherapy. She has
worked as consultant at Helsinki University Hospital Department of Oncology since 2004.
Pia Österlund is a Senior Lecturer at Helsinki University
since 2008 and part time consultant at HUCH Oncology
with special responsibility for gastrointestinal cancer.
She has been very interested in clinical and translational
research and her dissertation 2004 was on clinical factors as secondary lactose intolerance, inflammatory
reaction and lactobacillus supplementation in 5-fluorouracil-based chemotherapy. She has continued clinical
research with the interest in patient well-being, methods
to alleviate toxicity, improvement of treatment regimens. Translational research and prognostic factors are
on the agenda and hypertension, KRAS MiRNA etc are of
importance to the patients.
Pia Österlund was involved as a principal investigator
and national principal investigator in many multinational studies focused on colorectal cancer – e.g. AVANT,
TML; metastatic hepatocellular carcinoma and metastatic pancreas cancer. She is also very active author in reviews, educational books and abstracts.
Board responsibilities and referee activities:
• Issue editor for the cancer number of Finska
Läkaresällskapets handlingar N:o 2/2007
• Member of the editorial board of Finska
Läkaresällskapets handlingar 2008• Member of the American society of Oncology 2004and European Society of Oncology 2008• Member of the ESMO Membership and National
representatives committee 2008• Former member of the ESMO/YOC committee
2008-2000.
• Referee for Annals of Oncology, Acta Oncologica,
Journal of chemotherapy, Duodecim, Suomen
Lääkärilehti, Finska Läkaresällskapet, British Journal
of Cancer
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Curriculum vitae
Mag. Dr. Robert Pirker
Professor of Medicine & Program Director
for Lung Cancer, Department of Medicine I,
Medical University of Vienna, Austria
Research Projects
Chemotherapy and Targeted Therapies of NSCLC
Publications
More than 150 original papers, reviews or book chapters
Editorial Board & Scientific Functions
• Editorial Board Member of Lung Cancer
• Member of ESMO Faculty on Chest Tumors (since 2007)
• IASLC Educational Committee member
(2004-2011; chair 2006-2009)
• Board member of the Central European Lung
Cancer Conferences
Congress Organization
• Congress President, 8th Central European Lung
Cancer Conference, Vienna 2002
• Program Chair, 1st European Multidisciplinary
Congress on Thoracic Oncology (EMCTO 2009)
• Congress President, 14th Central European Lung Cancer
Conference, Vienna 2014
• Congress President, 17th World Conference
on Lung Cancer, Vienna 2016
Prague ONCO Journal • Leden 2014
19
Abstrakta
ABSTRAKTA ČLÁNKŮ
ZAHRANIČNÍCH PŘEDNÁŠEJÍCÍCH
TARGETED THERAPY IN METASTATIC
COLORECTAL CANCER − AN EXAMPLE OF
PERSONALISED MEDICINE IN ACTION.
HEINEMANN V, DOUILLARD JY, DUCREUX M,
PEETERS M.
Author information
20
Abstract
In metastatic colorectal cancer (mCRC), an improved
understanding of the underlying pathology and molecular biology has successfully merged with advances
in diagnostic techniques and local/systemic therapies
as well as improvements in the functioning of multidisciplinary teams, to enable tailored treatment regimens and optimized outcomes. Indeed, as a result of
these advancements, median survival for patients with
mCRC is now in the range of 20-24months, having approximately tripled in the last 20years. The identification of KRAS as a negative predictive marker for activity of epidermal growth factor receptor (EGFR)-targeted
monoclonal antibodies (mAbs), such as panitumumab
(Amgen, Thousand Oaks, USA) and cetuximab (ImClone, Branchburg, USA), has perhaps had the greatest impact on patient management. This meant that,
for the first time, mCRC patients unlikely to respond
to a targeted therapy could be defined ahead of treatment. Ongoing controversies such as whether patients
with KRAS G13D- (or BRAF V600-) mutated tumours
can still respond to EGFR-targeted mAbs and the potential impact of inter- and intra-tumour heterogeneity on tumour sampling show that the usefulness of
KRAS as a biomarker has not yet been exhausted, and
that other downstream biomarkers should be considered. Conversely, a predictive biomarker for anti-angiogenic agents such as bevacizumab (Genentech, San
Francisco, USA) in the mCRC setting is still lacking. In
this review we will discuss the discovery and ongoing
investigation into predictive biomarkers for mCRC as
well as how recent advances have impacted on clinical
practice and ultimately the overall cost of treatment
for these patients.
Copyright © 2013. Published by Elsevier Ltd.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23375249
CONTINUATION OF BEVACIZUMAB AFTER FIRST
PROGRESSION IN METASTATIC COLORECTAL CANCER
(ML18147): A RANDOMISED PHASE 3 TRIAL.
BENNOUNA J, SASTRE J, ARNOLD D, ÖSTERLUND P,
GREIL R, VAN CUTSEM E, VON MOOS R,
VIÉITEZ JM, BOUCHÉ O, BORG C, STEFFENS CC,
ALONSO-ORDUÑA V, SCHLICHTING C,
REYES-RIVERA I, BENDAHMANE B, ANDRÉ T, KUBICKA S;
ML18147 STUDY INVESTIGATORS.
Collaborators (230)
Author information
Abstract
BACKGROUND:
Bevacizumab plus fluoropyrimidine-based chemotherapy
is standard treatment for first-line and bevacizumab-naive second-line metastatic colorectal cancer. We assessed
continued use of bevacizumab plus standard second-line
chemotherapy in patients with metastatic colorectal
cancer progressing after standard first-line bevacizumab-based treatment.
METHODS:
In an open-label, phase 3 study in 220 centres in Austria,
Belgium, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland,
France, Germany, the Netherlands, Norway, Portugal,
Saudi Arabia, Spain, Sweden, and Switzerland, patients
(aged 18 years) with unresectable, histologically confirmed metastatic colorectal cancer progressing up to 3
months after discontinuing first-line bevacizumab plus
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta
chemotherapy were randomly assigned in a 1:1 ratio to
second-line chemotherapy with or without bevacizumab 2.5 mg/kg per week equivalent (either 5 mg/kg every
2 weeks or 7.5 mg/kg every 3 weeks, intravenously). The
choice between oxaliplatin-based or irinotecan-based
second-line chemotherapy depended on the first-line
regimen (switch of chemotherapy). A combination of a
permuted block design and the Pocock and Simon minimisation algorithm was used for the randomisation.
The primary endpoint was overall survival, analysed by
intention to treat. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00700102.
FINDINGS:
Between Feb 1, 2006, and June 9, 2010, 409 (50%) patients were assigned to bevacizumab plus chemotherapy
and 411 (50%) to chemotherapy alone. Median follow-up
was 11.1 months (IQR 6.4-15.6) in the bevacizumab plus
chemotherapy group and 9.6 months (5.4-13.9) in the
chemotherapy alone group. Median overall survival was
11.2 months (95% CI 10.4-12.2) for bevacizumab plus
chemotherapy and 9.8 months (8.9-10.7) for chemotherapy alone (hazard ratio 0.81, 95% CI 0.69-0.94; unstratified log-rank test p=0.0062). Grade 3-5 bleeding or
haemorrhage (eight [2%] vs one [<1%]), gastrointestinal perforation (seven [2%] vs three [<1%]), and venous
thromboembolisms (19 [5%] vs 12 [3%]) were more common in the bevacizumab plus chemotherapy group than
in the chemotherapy alone group. The most frequently
reported grade 3-5 adverse events were neutropenia (65
[16%] in the bevacizumab and chemotherapy group vs
52 [13%] in the chemotherapy alone group), diarrhoea
(40 [10%] vs 34 [8%], respectively), and asthenia (23 [6%]
vs 17 [4%], respectively). Treatment-related deaths were
reported for four patients in the bevacizumab plus chemotherapy group and three in the chemotherapy alone
group.
INTERPRETATION:
Maintenance of VEGF inhibition with bevacizumab plus
standard second-line chemotherapy beyond disease progression has clinical benefits in patients with metastatic
colorectal cancer. This approach is also being investigated in other tumour types, including metastatic breast
and non-small cell lung cancers.
FUNDING:
F Hoffmann-La Roche.
Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Comment in
• VEGF inhibition beyond tumour progression.
[Lancet Oncol. 2013]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168366
PERTUZUMAB, TRASTUZUMAB, AND DOCETAXEL
FOR HER2-POSITIVE METASTATIC BREAST
CANCER (CLEOPATRA STUDY): OVERALL SURVIVAL
RESULTS FROM A RANDOMISED, DOUBLE-BLIND,
PLACEBO-CONTROLLED, PHASE 3 STUDY.
SWAIN SM, KIM SB, CORTÉS J, RO J, SEMIGLAZOV V,
CAMPONE M, CIRUELOS E, FERRERO JM,
SCHNEEWEISS A, KNOTT A, CLARK E, ROSS G,
BENYUNES MC, BASELGA J.
Author information
Abstract
BACKGROUND:
CLEOPATRA is a phase 3 study to compare the efficacy
and safety of pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel
with placebo, trastuzumab, and docetaxel in patients
with HER2-positive first-line metastatic breast cancer.
The results of the primary analysis showed significantly longer median progression-free survival in the
pertuzumab group than in the placebo group. Interim
analysis of overall survival favoured the pertuzumab
group but was not significant. Here, we report results
for overall survival after an additional year of follow-up.
METHODS:
The study was a double-blind randomised trial undertaken at 204 centres in 25 countries. Patients with
HER2-positive metastatic breast cancer who had not received previous chemotherapy or biological treatment
for their metastatic disease were randomly assigned to
receive either pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel
(n=402) or the same regimen with a matching placebo replacing pertuzumab (n=406). Randomisation was
in a 1:1 ratio, stratified by geographical region and
previous treatment status. The primary endpoint was
progression-free survival (assessed independently),
which has been reported previously; no follow-up data
were gathered for the primary endpoint. Secondary
endpoints included overall survival, progression-free
survival (assessed by investigator), objective response
Prague ONCO Journal • Leden 2014
21
Abstrakta
rate, and safety. Median follow-up was 30 months in
both groups. Efficacy endpoints were analysed in the
intention-to-treat population and safety was analysed
by treatment received. The study is completed but
safety and survival data continue to be followed up.
This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number
NCT00567190.
22
FINDINGS:
In the intention-to-treat population, 267 patients died
by data cutoff (May 14, 2012), 154 (38%) of 406 in the
placebo group and 113 (28%) of 402 in the pertuzumab
group. Median overall survival was 37.6 months (95%
CI 34.3-NE [not estimable]) in the placebo group but had
not been reached (95% CI 42.4-NE) in the pertuzumab
group (hazard ratio 0.66, 95% CI 0.52-0.84; p=0.0008).
Investigator-assessed median progression-free survival
was 12.4 months (95% CI 10.4-13.5) in the placebo group
and 18.7 months (16.6-21.6) in the pertuzumab group
(hazard ratio 0.69, 95% CI 0.58-0.81). Serious adverse
events were reported in 115 (29%) of 396 patients who
received placebo, trastuzumab, and docetaxel and 148
(36%) of 408 who received pertuzumab, trastuzumab,
and docetaxel, and included febrile neutropenia, neutropenia, diarrhoea, pneumonia, and cellulitis. Overall,
adverse events were similar to those reported at the primary analysis with respect to frequency, severity, and
specificity.
INTERPRETATION:
Our analysis shows a significant improvement in overall
survival with pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel
in patients with HER2-positive metastatic breast cancer,
compared with placebo, trastuzumab, and docetaxel.
Since this effect was not achieved at the expense of adverse events, this regimen represents a substantial improvement on the standard of care for this population
of patients.
FUNDING:
F Hoffmann-La Roche, Genentech.
Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Comment in
• Targeted treatments for breast cancer: a step forward.
[Lancet Oncol. 2013]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23602601
CLINICALLY USED BREAST CANCER MARKERS
SUCH AS ESTROGEN RECEPTOR, PROGESTERONE
RECEPTOR, AND HUMAN EPIDERMAL
GROWTH FACTOR RECEPTOR 2 ARE UNSTABLE
THROUGHOUT TUMOR PROGRESSION.
LINDSTRÖM LS, KARLSSON E, WILKING UM, JOHANSSON U,
HARTMAN J, LIDBRINK EK, HATSCHEK T, SKOOG L, BERGH J.
Author information
Abstract
PURPOSE:
To investigate whether hormonal receptors and human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) change
throughout tumor progression, because this may alter
patient management.
PATIENTS AND METHODS:
The study cohort included female patients with breast
cancer in the Stockholm health care region who relapsed
from January 1, 1997, to December 31, 2007. Either biochemical or immunohistochemical (IHC)/immunocytochemical (ICC) methods were used to determine estrogen
receptor (ER), progesterone receptor (PR), and HER2 status, which was then confirmed by fluorescent in situ hybridization for IHC/ICC 2+ and 3+ status. Results ER (459
patients), PR (430 patients), and HER2 (104 patients) from
both primary tumor and relapse were assessed, revealing a change in 32.4% (McNemar's test P < .001), 40.7%
(P < .001), and 14.5% (P = .44) of patients, respectively.
Assessment of ER (119 patients), PR (116 patients), and
HER2 (32 patients) with multiple (from two to six) consecutive relapses showed an alteration in 33.6%, 32.0%, and
15.7% of patients, respectively. A statistically significant
differential overall survival related to intraindividual ER
and PR status in primary tumor and relapse (log-rank P <
.001) was noted. In addition, women with ER-positive primary tumors that changed to ER-negative tumors had a
significant 48% increased risk of death (hazard ratio, 1.48;
95% CI, 1.08 to 2.05) compared with women with stable
ER-positive tumors. CONCLUSION Patients with breast
cancer experience altered hormone receptor and HER2
status throughout tumor progression, possibly influenced
by adjuvant therapies, which significantly influences survival. Hence, marker investigations at relapse may potentially improve patient management and survival.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22711854
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta
CUTANEOUS MELANOMA.
PIK3CA MUTATIONS IN ADVANCED CANCERS:
CHARACTERISTICS AND OUTCOMES.
EGGERMONT AM, SPATZ A, ROBERT C.
Author information
Abstract
In the past decade, major advances have been made in
the understanding of melanoma. New predisposition
genes have been reported and key somatic events, such
as BRAF mutation, directly translated into therapeutic
management. Surgery for localised melanoma and regional lymph node metastases is the standard of care.
Sentinel-node biopsy provides precise staging, but
has not been reported to affect survival. The effect of
lymph-node dissection on survival is a topic of investigation. Two distinct approaches have emerged to try to
extend survival in patients with metastatic melanoma:
immunomodulation with anti-CTLA4 monoclonal antibodies, and targeted therapy with BRAF inhibitors or
MEK inhibitors for BRAF-mutated melanoma. The combination of BRAF inhibitors and MEK inhibitors might
improve progression-free survival further and, possibly, increase overall survival. Response patterns differ
substantially-anti-CTLA4 immunotherapy can induce
long-term responses, but only in a few patients, whereas targeted drugs induce responses in most patients,
but nearly all of them relapse because of pre-existing
or acquired resistance. Thus, the long-term prognosis
of metastatic melanoma remains poor. Anti-PD1 and
anti-PDL1 antibodies have emerged as breakthrough
drugs for melanoma that have high response rates and
long durability. Biomarkers that have predictive value
remain elusive in melanoma, although emerging data
for adjuvant therapy indicate that interferon sensitivity is associated with ulceration of the primary melanoma. Intense investigation continues for clinical
and biological markers that predict clinical benefit of
immunotherapeutic drugs, such as interferon alfa or
anti-CTLA4 antibodies, and the mechanisms that lead
to resistance of targeted drugs.
Copyright © 2013 Elsevier Ltd. All rights reserved.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054424
JANKU F, WHELER JJ, NAING A, STEPANEK VM,
FALCHOOK GS, FU S, GARRIDO-LAGUNA I,
TSIMBERIDOU AM, PIHA-PAUL SA, MOULDER SL,
LEE JJ, LUTHRA R, HONG DS,KURZROCK R.
Author information
Abstract
PIK3CA mutations are frequently diagnosed in diverse
cancers and may predict response to PI3K/AKT/mTOR inhibitors. It remains unclear whether they are associated
with other characteristics. We analyzed characteristics
and outcome of 90 consecutive patients with diverse advanced tumors and PIK3CA mutations and 180 wild-type
PIK3CA controls matched by tumor type, gender, and age
referred to the Clinical Center for Targeted Therapy. PIK3CA and MAPK mutations (KRAS, NRAS, and BRAF) were
analyzed using polymerase chain reaction-based DNA
sequencing. The most frequent PIK3CA mutations were
E545K (31/90, 34%), E542K (16/90, 18%) in exon 9, and
H1047R (20/90, 22%) in exon 20. PIK3CA mutations compared to wild-type PIK3CA were associated with simultaneous KRAS (p=0.047) and MAPK mutations (p=0.03),
but only MAPK mutations were confirmed as having an
independent association in multivariate analysis. Rates
of lung, bone, liver and brain metastases were similar in PIK3CA-mutant and wild-type patients. Patients
with PIK3CA mutations treated on trials with PI3K/AKT/
mTOR inhibitors had a higher partial/complete response
(PR/CR) rate than wild-type PIK3CA patients treated with
their best phase I therapy (10/56, 18% vs. 12/152, 8%;
p=0.045), but not a prolonged progression-free survival. Patients with H1047R PIK3CA mutations had higher
PR/CR rate with PI3K/AKT/mTOR inhibitors compared to
wild-type PIK3CA patients treated with their best phase
I therapy (6/16, 38% vs. 12/152, 8%; p=0.003). In conclusion, PIK3CA mutations in diverse cancers were not associated with clinical characteristics, but were correlated with MAPK mutations. PIK3CA mutations, especially,
H1047R, were associated with attaining a PR/CR to PI3K/
AKT/mTOR pathway inhibitors.
Comment in
• Bringing target-matched PI3King from the bench
to the clinic. [Cell Cycle. 2013]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23248156
Prague ONCO Journal • Leden 2014
23
Abstrakta
CHEMOTHERAPY OF LUNG CANCER:
STATE-OF-THE-ART
therapy with pemetrexed or erlotinib is a treatment
option for selected patients. Second-line therapy at the
time of progressive disease consists of docetaxel, pemetrexed or erlotinib.
ROBERT PIRKER.
Department of Medicine I, Medical University of Vienna,
Austria
Chemotherapy plays a major role in the treatment of patients with lung cancer. The type of chemotherapy of
lung cancer depends on tumor histology, disease stage,
molecular tumor features, and patient characteristics.
First-line chemotherapy of small-cell lung cancer consists of a platin (cisplatin or carboplatin) plus etoposide.
At the time of progressive disease, patients receive second-line chemotherapy with topotecan or other regimens.
24
Chemotherapy of non-small-cell lung cancer (NSCLC) is
also well established. Patients with advanced NSCLC
receive palliative chemotherapy which decreases cancer-related symptoms and prolongs survival of patients.
First-line chemotherapy consists of a platin combined
with a 3rd generation anticancer drug. Selection of the
chemotherapy regimen is based on risk factors as well
as co-morbidity of patients, toxicity profile, convenience
of administration, and costs. Patients receive 4 to 6 cycles. In patients with predominantly non-squamous cell
NSCLC, chemotherapy is combined with bevacizumab.
Patients with poor performance status and elderly patients also benefit from palliative chemotherapy with
well tolerated regimens. Elderly patients with good performance status and adequate organ function may also
be considered for a platin-based doublet. Maintenance
Recently, targeted therapies have been established for
patients with EGFR mutations or ALK translocations in
their tumors. In patients with EGFR mutation-positive
tumors, tyrosine kinase inhibitors (gefitinib,erlotinib,
afatinib) have resulted in longer progression-free survival and better quality of life compared to first-line chemotherapy and, therefore, have become the preferred
first-line therapy for these patients. In patients with
ALK-positive tumors and previously treated with chemotherapy, crizotinib prolonged progression-free survival
compared to chemotherapy (docetaxel or pemetrexed)
and, therefore, has been approved as second-line therapy for these patients.
Chemotherapy is also an important part of the multimodality therapy in patients with locally advanced NSCLC.
Chemotherapy should preferentially be based on a cisplatin-based doublet. Chemotherapy administered concurrently with radiotherapy has been shown to be superior to sequential administration of both treatments.
Adjuvant chemotherapy with cisplatin-based regimens
increases the 5-year survival rate by 5% and has been
established for patients with completely resected stages
II and III of NSCLC. Patients receive four cycles of a platin-based doublet, preferentially cisplatin plus vinorelbine. Further improvements in clinical outcome are anticipated through the addition of bevacizumab, erlotinib
or tumor vaccines.
INZERCE
®
trabectedin
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Představujeme GIOTRIF
Nový krok k vyšší účinnosti
léků v 1. linii
• Ireverzibilní blokátor rodiny receptorů ErbB
• Důsledně prověřený v rozsáhlé studii* u pacientů
s pokročilým EGFR M+ nemalobuněčným
karcinomem plic
• Medián do progrese onemocnění
v 1. linii oproti pemetrexedu /cisplatině
11,1 vs 6,9 měsíců 1)
ZZGIO010_102013
* N = 345
Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku Giotrif 9/2013
Zkrácená informace o přípravku Giotrif:
Složení: Jedna potahovaná tableta obsahuje afatinibum 20/30/40/50 mg (ve formě afatinibi dimaleas). Indikace: Giotrif je indikován jako monoterapie k léčbě dospělých
pacientů s lokálně pokročilým nebo metastatickým nemalobuněčným karcinomem plic (NSCLC) s aktivačními mutacemi receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR)
dosud neléčených EGFRT TKI. Dávkování a způsob podání: Léčba musí být zahájena a dozorována lékařem se zkušenostmi s protinádorovou léčbou. Před zahájením léčby je
třeba určit mutační stav EGFR. Doporučená dávka je 40 mg jednou denně. Přípravek je nutno užívat bez potravy. Potrava nesmí být konzumována nejméně 3 hodiny před užitím
přípravku a nejméně 1 hodinu po něm. V léčbě je nutno pokračovat až do případné progrese onemocnění nebo do vzniku nesnášenlivosti pacientem. Maximální denní dávka
je 50 mg. Kontraindikace: Hypersensitivita na afatinib nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění: Během léčby přípravkem Giotrif by hlášen průjem, včetně
závažného průjmu. Při průjmu jsou důležitá proaktivní opatření, která zahrnují adekvátní hydrataci s podáváním antidiaroik, zejména v prvních 6 týdnech léčby a je nutno
je zahájit již při prvních známkách průjmu. Antidiaroika (například loperamid) je nutno podávat, a pokud je to nezbytné, jejich dávku je třeba zvyšovat až k nejvyšší schválené
doporučené dávce. Antidiaroika musí mít pacienti pohotově k dispozici tak, aby bylo možno léčbu zahájit při prvních známkách průjmu a pokračovat v ní, dokud průjmovité
stolice neustanou po dobu 12 hodin. U pacientů léčených Giotrifem byla hlášena kožní vyrážka/akné. Léčba přípravkem musí být přerušena nebo vysazena, pokud se u pacienta
vyvíjí závažné bulózní, puchýřnaté nebo exfoliativní postižení. U pacientů, kteří jsou vystaveni slunečnímu záření, je vhodný ochranný oděv a použití krémů s ochranným
faktorem proti slunečnímu záření. Vyšší expozice vůči Giotrifu byla pozorována u žen, u pacientů s nižší tělesnou hmotností a u pacientů s existující poruchou funkce ledvin.
U pacientů užívajících Giotrif k léčbě NSCLC s objevily zprávy o intersticiální plicní nemoci (ILD), poruše funkce jater, keratitidě. K vyloučení ILD je třeba pečlivě zhodnotit všechny
pacienty s akutním rozvojem a/nebo nevysvětlitelným zhoršením plicních příznaků (dušnost, kašel horečka). U pacientů s kardiálními rizikovými faktory a u pacientů se stavy,
které mohou ejekční frakci levé komory ovlivnit, je nutno zvážit monitoraci stavu srdce, a to včetně zhodnocení LVEF při počátečním vyšetření a během léčby. Současná léčba
silnými indukory P-gp může snížit expozici vůči afatinibu. Přípravek obsahuje laktosu. Interakce: In vitro studie ukázaly, že afatinib je substrátem P-gp a BCRP. Proto se doporučuje
podávat dávku silných inhibitorů P-gp (včetně ritonaviru, cyklosporinu A, ketokonazolu, itrakonazolu, erythromycinu, verapamilu, chinidinu, takrolimu, nelfinaviru, sachinaviru,
amiodaronu a dalších) střídavě, nejlépe 6 hodin nebo 12 hodin od podání přípravku Giotrif. Silné induktory P-gp (včetně rifampicinu, karbamazepinu, fenytoinu, fenobarbitalu
nebo třezalky tečkované a dalších) mohou snížit expozici vůči Giotrifu. Nežádoucí účinky: Nežádoucí reakce jsou obecně spojeny s inhibičním mechanismem účinku afatinibu
na receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR). Nejčastějšími nežádoucími reakcemi byly průjem a nežádoucí příhody se vztahem ke kůži (vyrážka, akneiformní dermatitida,
pruritus, suchá kůže), dále stomatitida, paronychie, pokles chuti k jídlu a epistaxe. Mezi časté nežádoucí reakce patřily cystitida, dehydratace, hypokalemie, dysgeuzie, konjunktivitida,
suché oči, rinorea, dyspepsie, cheilitida, zvýšení alanin- a aspartátaminotransferázy, porucha renální
funkce/renální selhání, syndrom palmoplantární erytrodysestézie, svalové spasmy, pyrexie a pokles
tělesné hmotnosti. Nežádoucí účinky typu intersticiálního plicního onemocnění (ILD) byla hlášeny
u 0,7% pacientů léčených afatinibem. Zvláštní opatření pro uchovávání: Uchovávat v původním
obalu, chránit před vlhkostí a světlem. Datum poslední revize textu: 09/2013 Držitel rozhodnutí
o registraci: Boehringer Ingelheim International GmbH, Ingelheim am Rhein, Německo Registrační č.:
Giotrif 20mg EU/1/13/879/003; Giotrif 30mg EU/1/13/879/006; Giotrif 40mg EU/1/13/879/009; Giotrif
50mg EU/1/13/879/012. Výdej pouze na lékařský předpis. Přípravek není hrazen z prostředků
veřejného zdravotního pojištění. Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. Před
podáním se seznamte s úplnou informací o přípravku.
Boehringer Ingelheim, spol. s r.o., Na Poříčí 1079/3a, 110 00 Praha 1; www.boehringer-ingelheim.cz
PERJERA® 420 mg koncentrát pro infuzní roztok
PER/09.13/039/0929
Účinná látka: pertuzumabum
Držitel registračního rozhodnutí: Roche Registration Limited, Velká
Británie
Registrační číslo: EU/1/13/813/001
Indikace: Přípravek Perjeta je indikován k použití v kombinaci
s trastuzumabem a docetaxelem u dospělých pacientů s HER2-pozitivním
metastazujícím nebo lokálně rekurentním neresekovatelným karcinomem prsu, kteří dosud nebyli léčeni anti-HER2 léky nebo chemoterapií
pro metastazující onemocnění.
Kontraindikace: Hypersenzitivita na pertuzumab nebo na kteroukoli
pomocnou látku.
Upozornění: Z důvodu snadnější zpětné zjistitelnosti biologických
léčivých přípravků má být obchodní název podávaného přípravku zřetelně
zaznamenán (nebo vyznačen) v pacientově dokumentaci. Při použití
léčivých přípravků blokujících aktivitu HER2, včetně přípravku Perjeta,
byl hlášen pokles ejekční frakce levé srdeční komory. Přípravek Perjeta
nebyl hodnocen u pacientů s hodnotou ejekční frakce levé srdeční komory
≤ 50 % před léčbou, s anamnézou městnavého srdečního selhání,
s poklesem ejekční frakce levé srdeční komory na < 50 % během předchozí adjuvantní léčby trastuzumabem nebo u pacientů se stavy, které
mohou negativně ovlivnit činnost levé srdeční komory, nebo předchozí
kumulativní expozice antracyklinu > 360 mg/m2 doxorubicinu nebo jeho
ekvivalent. Podání přípravku Perjeta bylo spojeno s reakcemi na infuzi
a hypersenzitivními reakcemi. Při podání přípravku Perjeta se doporučuje
pečlivé sledování pacienta během podávání a po dobu 60 minut po první
infuzi a během podávání a po dobu 30 – 60 minut po dalších infuzích.
Klinicky významné interakce: Nebyly zjištěny žádné známky jakékoli
farmakokinetické interakce mezi přípravkem Perjeta a trastuzumabem,
docetaxelem nebo dašílmi cytostatiky.
Hlavní klinicky významné nežádoucí účinky: Nejčastějšími
nežádoucími účinky (> 10 %) stupně 3 až 4 dle NCI-CTCAE (verze 3) byly
neutropenie, febrilní neutropenie a leukopenie a nejčastějšími závažnými
nežádoucími příhodami byly febrilní neutropenie, neutropenie a průjem.
V klíčové klinické studii CLEOPATRA se dysfunkce levé srdeční komory
po dalším roce sledování vyskytla s frekvencí < 10 % (5,4 % ve skupině
léčené přípravkem Perjeta a 8,6 % ve skupině s placebem, včetně symptomatické systolické dysfunkce levé srdeční komory u 1,2 % ve skupině
léčené přípravkem Perjeta a 3,3 % pacientů ve skupině s placebem).
Dávkování a způsob podání: Doporučená úvodní dávka přípravku Perjeta je 840 mg podaná v intravenózní infuzi trvající 60 minut následovaná
každé 3 týdny udržovací dávkou 420 mg podávanou po dobu 30 až 60
minut. Léčivé přípravky mají být podávány postupně. Přípravek Perjeta
a trastuzumab mohou být podány v libovolném pořadí. Pokud je pacient
léčen docetaxelem, má být podán po přípravku Perjeta a trastuzumabu.
Po každé infuzi přípravku Perjeta a před zahájením další infuze trastuzumabu nebo docetaxelu se doporučuje období 30 až 60 minut sledování.
Pacienti mají být léčeni přípravkem Perjeta do progrese nemoci nebo
do nepřijatelné toxicity.
Dostupná balení přípravku: Perjeta 420 mg koncentrát pro infuzní
roztok. Jedna injekční lahvička se 14 ml koncentrátu obsahuje pertuzumabum 420 mg o koncentraci 30 mg/ml.
Podmínky uchovávání: Uchovávejte v chladničce (2 °C - 8 °C). Chraňte
před mrazem. Uchovávejte injekční lahvičku v krabičce, aby byl přípravek
chráněn před světlem. Byla prokázána chemická a fyzikální stabilita
naředěného roztoku během používání po dobu 24 hodin při teplotě 30 °C.
Z mikrobiologického hlediska má být přípravek použit okamžitě. Pokud
není použit okamžitě, je za další použití a uchovávání před použitím
odpovědný uživatel.
Datum poslední revize textu: 09/2013
Výdej léčivého přípravku je vázán na lékařský předpis. O úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění dosud nebylo rozhodnuto. Další
podmínky viz. www.sukl.cz
Další informace o přípravku získáte z platného Souhrnu údajů o přípravku
Perjeta, nebo na adrese: Roche s.r.o., Dukelských hrdinů 52,
170 00 Praha 7, telefon 220 382 111.
Podrobné informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových
stránkách Evropské lékové agentury (EMA) http://www.ema.europa.eu/.
Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé
získání nových informací o bezpečnosti. Můžete přispět tím, že nahlásíte
jakékoli podezření na nežádoucí účinky na
www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek.
Perjeta významně
prodlužujepřežití
pacientek s HER2 pozitivním
metastatickým karcinomem
prsu a stává se tak
novým standardem
I. linie léčby
• studie Cleopatra - Baselga J, Cortes J, Im S-A, et al. Adverse events with pertuzumab and trastuzumab: evolution during
treatment with and without docetaxel in CLEOPATRA. Proc Am Soc Clin Oncol 2012; 30 (suppl): abstr 597.
• SPC přípravku Perjeta
• modrá kniha České onkologické společnosti, 17. vydání 1. 8. 2013, www.linkos.cz
Review
L. Petruželka, M. Vočka, M. Matějů, Z. Ušiaková, B. Konopásek
Nové sekvence hormonální léčby
metastazujících hormonálně
dependentních karcinomů prsu
u postmenopauzálních žen
Pro hormonálně dependentní karcinomy prsu zůstává hormonální léčba (HL) základní systémovou léčebnou modalitou a není představitelné její nezařazení
do léčebného algoritmu. Hormonální léčba je nejstarší,
nejbezpečnější klinicky ověřená systémová léčba používaná ve všech stadiích karcinomu prsu. Hormonální
léčba má pevné místo v komplexní léčbě hormonálně
dependentních karcinomů prsu jak u menoaktivních,
tak u postmenopauzálních žen. Kolem 75 % karcinomů
prsu se zvýšenou expresí estrogenových (ER) a/nebo
progesteronových receptorů (PgR) je diagnostikováno
u postmenopauzálních žen. Hormonální léčba je preferovaná léčebná modalita u hormonálně dependentních
karcinomů prsu včetně viscerálního postižení, pokud
není vysoké riziko nebo důkaz hormonální rezistence, nebo je nutné rychle dosáhnout léčebnou odpověď
(1st International consensus guidelines for advances breast
cancer 2012). Otázka širšího využití v hormonální chemoprevenci je otázkou brzké budoucnosti.
Pomocí tří základních molekulárních markerů (ER, PgR,
HER2) je možné zjednodušeně definovat čtyři skupiny
s rozdílnými terapeutickými přístupy:
1) hormonálně dependentní, HER2 independentní
(HR+/HER2–)
2) hormonálně dependentní, HER2 dependentní
(HR+/HER2+)
3) hormonálně independentní, HER2 dependentní
(ER–/PgR–/HER2+)
4) hormonálně independentní, HER2 independentní
(ER–/PgR–/HER2– „triple negativní“)
Léčebný přístup je odlišný u hormonálně dependentních
karcinomů podle HER2 exprese (amplifikace). Přibližně
20 % hormonálně dependentních karcinomů je současně
HER2 dependentních. Součástí léčby těchto nemocných
je vždy anti-HER2 terapie v kombinaci s chemoterapií
nebo HL.
U postmenopauzálních žen s metastazujícím karcinomem prsu bez předchozí HL, při progresi onemocnění
>12 měsíců od ukončení adjuvantní HL, nebo při diagnóze de novo metastazujícího onemocnění jsou léky
volby inhibitory aromatáz (IA), selektivní modulátory
estrogenových receptorů (SERM –tamoxifen, toremifen),
nebo selektivní downregulátor estrogenových receptorů
(SERD – fulvestrant. Na základě výsledků klinických studií (srovnání s tamoxifenem) jsou v první linii IA většinou léčbou první volby. Další uvažovanou možností pro
první linii je fulvestrant (na základě nové analýzy klinické studie FIRST, otázku porovnání fulvestrantu v novém
dávkování s anastrozolem v první linii hormonální léčby
řeší klinická studie FALCON), nebo kombinace IA s fulvestrantem (rozporné výsledky studií FACT a SWOG). SERM
(tamoxifen) se jeví jako rozumná alternativa u vybrané
skupiny nemocných s metastazujícím onemocněním:
• intolerance léčby IA (př. pro myalgie, artralgie)
• nemocné s osteoporózou s vysokým rizikem fraktur
• u nemocných s existujícím kardiovaskulárním
onemocněním, které mohou mít zvýšené riziko
kardiálních komplikací
U nemocných s progresí na HL IA v první linii není doklad o účinnosti kombinované HL ve druhé linii (viz
SoFEA trial) a preferována je hormonální monoterapie.
Nevýhodou pro hodnocení dřívějších klinických studií
s fulvestrantem (SoFEA, EFECT) bylo použití zastaralého
dávkovacího režimu. U nemocných s progresí po dvou
liniích HL musí být další léčba volena individuálně
Prague ONCO Journal • Leden 2014
27
Review
28
na podkladě předchozí léčebné odpovědi, rozsahu a lokalizace metastatického postižení a dle preference nemocných. Ne u všech nemocných je indikována chemoterapie, a zejména u nemocných s asymptomatickým
pomalu progredujícím onemocněním je další linie HL
rozumnou volbou (literárně uváděné možnosti stále zahrnují progestiny, nízko dávkované estrogeny a androgeny ‒ riziko je v nárůstu nežádoucích účinků). Otázkou
je účinnost selektivních antiandrogenů, které jsou zatím
předmětem klinických studií u trojitě negativních karcinomů prsu s expresí androgenních receptorů.
Po delší odmlce v rozvoji hormonální léčby karcinomů
prsu je možné zařadit mezi klíčové události poslední
doby, které ovlinily (ovlivní) klinickou praxi, kromě inovativního dávkování fulvestrantu především duální inhibici estrogenové signální dráhy (ER) inhibitorem aromatázy a dráhy PI3K/AKT/mTOR everolimem a nový koncept
kombinované inhibice signálních drah letrozolem a selektivním inhibitorem cyklin dependentních kináz (PD
0332991 ‒ palbociclib). Možnost oddálení rezistence při
přidání m-TOR inhibitoru (everolimus) ke steroidnímu
inhibitoru aromatázy (exemestan) po selhání předchozí
hormonální léčby patří mezi průlomová zjištění. Mezi
další zkoumané kombinace patří exemestan a entinostat
(studie ENCORE) a letrozol plus bevacizumab (studie LEA).
Potenciální biomarkery
Biomarkery jsou nezbytně nutné k identifikaci specifické
populace pacientek, které budou mít z navrhované terapie největší prospěch. Obecně je jednodušší nalézt markery lékové aktivity (např. měření histonové acetylace
v monocytech z periferní krve při terapii entinostatem
nebo AKT aktivita v průběhu terapie everolimem se v recentních studiích ukázaly jako možné). Určení prediktivních markerů odpovědi na léčbu je obtížnější, nicméně
důležitější. Snaha o jejich identifikaci často není úspěšná. Například v rámci studie TRIO-18 byly prospektivně
analyzovány hladiny cyklinu D1 a p16, bohužel se ani
jedna neukázala jako silnější prediktor než ER status.
Konsenzus, doporučené postupy,
nebo jen obecné léčebné principy?
Variabilita onemocnění a hostitelů nemoci má vliv na výběr léčebného postupu: je prakticky nemožné identifikovat jedinečný preferovaný léčebný program a je možné
stanovit pouze obecné léčebné principy (algoritmy).
Obrázek 1: Rozhodovací algoritmus (ESMO 2013)
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Review
Sekvence hormonální léčby má svá klinická pravidla, a
pokud nedochází k rychlé viscerální progresi, není důvod ke změně modality (chemoterapie). Indolentní průběh onemocnění též nevyžaduje při rezistenci pro zahájení radikální polychemoterapie. To se týká zejména
izolovaně kostního postižení, kdy přechod na chemoterapii musí být opatrný. A u chemoterapií nepředléčených
nemocných HER2 negativních je možnou první volbou
monoterapie taxany, kapecitabinem nebo vinorelbinem.
Zásady HL postmenopauzálních žen:
• nejúčinnější agens (kombinace) patří do
první linie léčby
• přínos kombinované hormonální léčby vyžaduje
další validaci
• je prokazatelný přínos biologické terapie
v kombinaci s HT
> u HER pozitivních ‒ trastuzumab
> U HER2 negativních ‒ everolimus
• sestupná pravděpodobnost léčebné odpovědi
následných linií hormonální léčby
• parametr QOL je neopominutelný faktor
při volbě léčebného postupu
Otázka nalezení optimální sekvence hormonální léčby
metastatického karcinomu prsu stále zůstává otevřenou, ale je možné učinit některé závěry (tabulka 1).
> V první linii jsou nejúčinnější IA nebo fulvestrant
> Novou možností léčby pro dosud neléčené
pacientky je fulvestrant ± IA
> V HL pokračovat až do dosažení rezistence
bez „předčasné“ změny léčebné modality
(chemoterapie)
> Po selhání nesteroidních IA je účinnou možností
fulvestrant v inovativním dávkování nebo mTOR
inhibice (everolimus) v kombinaci s exemestanem
> Slibnou možností HL první linie je přidání CD4/6
inhibitorů k letrozolu (probíhající studie fáze III)
Tabulka 1: Sekvence hormonální léčby metastazujícího onemocnění v závislosti na předcházející sekvenci
(upraveno podle Bursteina SABCS 2013)
Bez předchozí HT
předchozí léčba: TAM/IA
předchozí léčba: TAM/IA/F
Premen.: OFS + tam
IA/TAM
IA + mTORi
Post.: IA +/- fulv
fulv
progestiny
estrogeny/androgeny
chemo
Vysvětlivky: HT hormonální terapie, TAM tamoxifen, IA inhibitor aromatázy, F fulvestrant, OFS ovariální suprese, mTORi
mTORinhibitor
Diagram 1: Sekvence HL s využitím nových postupů včetně kombinace s biologickou léčbou
Prague ONCO Journal • Leden 2014
29
Review
Závěr
Karcinom prsu je morfologicky a geneticky velmi heterogenní onemocnění. Dělení na podskupiny podle
klinicko-patologických parametrů jen částečně odráží
klinickou diverzitu tohoto onemocnění. Molekulární klasifikace umožňuje rozlišit nádory stejného histologického obrazu, které mohou mít odlišné biologické chování
a rozdílně odpovídat na léčbu. Charakteristika každého
nádoru na molekulární úrovni se postupně stává základem diagnosticko-terapeutického procesu. Je otázkou
času, než bude více využíváno nového taxonomického
molekulárního dělení karcinomů prsu jako podkladu pro
předpověď biologického chování a cílený výběr léčby
včetně léčby hormonální. Včasné zařazení nových léků
a nových postupů v léčbě do klinické praxe je urgentní
potřebou. Možný algoritmus léčby metastazujícího onemocnění hormonálně dependentního onemocnění je v
diagramu 1.
30
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
Onkologická klinika VFN a 1. LF UK
e-mail: [email protected]
Literatura
1. Petruželka L, Vočka M, Matějů M. Metastatický hormonálně
dependentní karcinom prsu – doporučené postupy
nebo jen obecné léčebné principy ve světle nových poznatků?
Farmakoterapie 2014 v tisku.
2. Petruželka L. Karcinom prsu – jak dál v diagnostice a léčbě
ve světle nových možností. Vnitř Lék 2007;53:22-23.
3. Sledge G, Morrow M. How will we be treating breast cancer
in 5 to 10 years? 2013 Breast Cancer Symposium September 2013.
4. Goldhirsch A, Wood W, Coates A, et al. Strategies for subtypes dealing with the diversity of breast cancer: highlights of
the St Gallen International Expert Consensus on the Primary
Therapy of Early Breast Cancer 2011. Annals of Oncology 2011.
5. Hortobagyi GN. Future directions in the endocrine therapy
of breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 2003;80:
Suppl. 1, 37-39.
6. Di Leo A, Jerusalem G, Petruzelka L, et al. Results of the CONFIRM
phase III trial comparing fulvestrant 250 mg with fulvestrant
500 mg in postmenopausal women with estrogen receptor-positive advanced breast cancer. J Clin Oncol 2010.
7. Piccart M, Noguchi S, Pritchard K, et al. Everolimus for
postmenopausal women with advanced breast cancer:
updated results of the BOLERO-2 phase III trial [abstract 559].
J Clin Oncol 2012;30.
8. Finn RS, Crown JP, Lang I, et al. S1-6. Results of a randomized
phase 2 study of PD 0332991, a cyclin-dependent 4/6 inhibitor,
in combination with letrozole vs letrozole alone for first-line
treatment of ER+/HER2- advanced breast cancer (BC).
Cancer Res 2012;72-91.
9. Bergh J, Jönsson P-E, Lidbrink E, et al. FACT: an open-label
randomized phase III study of fulvestrant and anastrozole
in combination compared with anastrozole alone as first-line
therapy for patients with receptor-positive postmenopausal
breast cancer. J Clin Oncol 2012;30:1919-1925.
10. Mehta RS, Barlow WE, Albain KS, et al. Combination anastrozole
and fulvestrant in metastatic breast cancer: SWOG S0226.
N Engl J Med 2012;367:435-444.
11. Montemurro D, Di Cosimo S, Arpino G. Humen epidermal growth
factor receptor2 (HER2) positive and hormone receptor-positive
breast cancer: new insights into molecular interactions
and clinical implications. Ann Oncol 2013;24:2715-24.
12. Baselga J, Campone M, Piccart M, et al. Everolimus
in postmenopausal hormone-receptor-positive advanced breast
cancer. N Engl J Med 2012;366:520.
13. Bachelot T, Bourgier C, Cropet C, et al. Randomized phase II trial
of everolimus in combination with tamoxifen in patients with
hormone receptor-positive, human epidermal growth factor
receptor 2-negative metastatic breast cancer with prior exposure
to aromatase inhibitors: a GINECO study. J Clin Oncol 2012;30:2718.
14. Yardley DA, Ismail-Khan R, Klein P. Results of ENCORE 301,
a randomized, phase II, double-blind, placebo-controlled study of
exemestane with or without entinostat in postmenopausal
women with locally recurrent or metastatic estrogen
receptor-positive (ER+) breast cancer progressing on
a nonsteroidal aromatase inhibitor (AI). J Clin Oncol 2011;27:268.
15. Martin M, Loibl S, von Minckwitz G, et al. S1-7. Phase III trial
evaluating the addition of bevacizumab to endocrine therapy as
first-line treatment for advanced breast cancer – First efficacy
results from the LEA study. Cancer Res 2012;72:91s.
16. Cardoso F, Harbeck N, Fallowfield L, et al. Locally recurrent or
metastatic breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology
2012;23 (Suppl. 7):11-19.
17. Cardoso F, Costa A, Norton L, et al. 1st International
consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC 1).
The Breast 2012;21:242-252.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
H R + L O K Á L N Ě P O K R O Č I LÝ N E B O M E TA S TAT I C K Ý K A R C I N O M P R S U
v dávce
500mg
ZKRÁCENÝ SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU FASLODEX® 250 mg/5 ml
Kvalitativní a kvantitativní složení: jedna předem naplněná injekční stříkačka obsahuje 250 mg fulvestrantum (fulvestrant) v 5 ml injekčního roztoku. Terapeutické indikace: Faslodex je indikován k léčbě postmenopauzálních žen s hormonálně dependentním, lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem prsu při relapsu onemocnění
v průběhu nebo po adjuvantní antiestrogenové terapii nebo progresi onemocnění při léčbě antiestrogeny. Dávkování a způsob podání: doporučená dávka je 500 mg jednou
měsíčně s dodatečnou dávkou 500 mg po dvou týdnech od první (zahajovací) dávky; Faslodex má být podáván jako dvě 5 ml injekce a aplikován pomalu nitrosvalově po
jedné injekci do každé hýždě (1–2 minuty/injekce). Kontraindikace: Faslodex je kontraindikován u pacientek se známou přecitlivělostí na účinnou látku nebo pomocné látky
přípravku, v těhotenství, při kojení a při závažném poškození jater. Faslodex se nedoporučuje používat u dětí a dospívajících. Zvláštní upozornění: u pacientek s mírným až
středním poškozením jater, u pacientek se závažným poškozením ledvin (clearance kreatininu < 30 ml/min) a u pacientek s krvácející diatézou, trombocytopenií či léčených
antikoagulancii je třeba užívat Faslodex opatrně. Interakce: pacientkám, kterým je podáván fulvestrant současně s inhibitory nebo s induktory CYP3A4, není nutné upravovat
dávku. Těhotenství a kojení: Faslodex je kontraindikován v těhotenství a v době kojení. Nežádoucí účinky: nejčastěji hlášenými nežádoucími účinky, které jsou obvykle
mírné, jsou návaly horka, nevolnost a reakce v místě injekce. Dále zvracení, průjem, nechutenství, zvýšené hladiny jaterních enzymů, vyrážka, infekce urogenitálního traktu,
bolest hlavy a zad, astenie. Zvláštní opatření pro uchovávání: uchovávejte při 2–8 °C (v chladničce). Uchovávejte v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem.
Držitel rozhodnutí o registraci: AstraZeneca UK Ltd., Macclesfield, Cheshire, Velká Británie Registrační číslo: EU/1/03/269/001. Datum revize textu SPC: 13. 9. 2013. Referenční číslo dokumentu: 13092013API. Výdej léčivého přípravku vázán na lékařský předpis. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Předtím, než
přípravek předepíšete, přečtěte si pozorně úplnou informaci o přípravku, kterou naleznete na adrese: AstraZeneca Czech Republic s. r. o., Plzeňská 3217/16, 150 00 Praha 5,
tel.: +420 222 807 111, fax: +420 222 807 221 nebo na www.astrazeneca.cz nebo na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/.
Registrovaná ochranná známka FASLODEX je majetkem AstraZeneca plc.
© AstraZeneca 2013
HR+ hormonálně pozitivní
* Fulvestrant v dávce 500 mg významně snižuje rizko progrese onemocnění o 20 % oproti dávce 250 mg (HR = 0,80; 95% CI 0,68–0,94; p = 0,006)
Reference: 1. DiLeo A. et al. J Clin Oncol 2010; 28: 4594–4600. 2. NCCN guidelines, Breast Cancer, V.2.2010.
PFAS0233CZ022014
VYDRŽTE!
NA CHEMOTERAPII
MÁTE JEŠTĚ ČAS*
Review
L. Petruželka
Karcinom slinivky břišní:
jaký je současný standard léčby
metastazujícího a lokálně
pokročilého onemocnění?
32
Gemcitabin byl dlouholetým standardem léčby metastazujícího onemocnění. Zlepšený výsledek kombinace
gemcitabinu s erlotinibem je příkladem, že statisticky
signifikantní výsledek nemusí zaručit smysluplnost
širšího klinického použití (Moore MJ. 2007). Novou příležitost pro zlepšování výsledků léčby metastazujícího
onemocnění nepřinesla cílená biologická léčba, ale relativně neočekávaně kombinovaná chemoterapie, a to bez
gemcitabinu (FOLFORINOX) anebo s gemcitabinem, ale
v kombinaci s inovovanou formou paklitaxelu (nab-paklitaxel) (Conroy T. 2011, Von Hoff DD. 2013). Předchozí klinické studie sice prokázaly při kombinovaných režimech
zvýšení objektivních léčebných odpovědí, ale bez ovlivnění doby přežití na rozdíl od nových kombinací.
Výsledek klinického trialu organizovaného francouzskými investigátory (PRODIGE 4/ACCORD 11) zařadil kombinaci FOLFORINOX do první linie léčby metastazujícího
onemocnění. Výsledky klinického trialu organizovaného
americkou Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
zařadily kombinaci nab-paklitaxel/gemcitabin též do
první linie léčby metastazujícího onemocnění.
Z porovnání klinických studií rozdílného uspořádání nelze vyvodit žádné relevantní závěry, ale je možné získat
klinické postřehy. Výsledky léčby standardního ramene
s monoterapií gemcitabinem byly podobné (medián přežití
ve studii PRODRIGE byl 6,8 měsíce a ve studii MPACT 6,8
měsíce). Léčba FOLFORINOX byla správně omezena na
nemocné v dobrém výkonnostním stavu (ECOG PS 0-1),
pro kombinace nab-paklitaxel/gemcitabin byl limitací PS,
podle Karnofského méně než 70 %. Výsledky poukazují
na patrně podobnou populaci nemocných zařazených
do klinických studií a zároveň potvrzují nedostatečnou
léčebnou bilanci monoterapie gemcitabinem. Výsledky
inovativních ramen byly signifikantně delší (medián
přežití ve studii PRODRIGE byl 11,1 měsíce a ve studii
MPACT 8,5 měsíce) a blíží se hranici 12 měsíců. Rozšířené armamentárium léčby metastazujícího onemocnění
současně přináší nové otázky: jak nejlépe vybrat léčbu
pro každého nemocného a jak dál při léčbě druhé a vyšší
linie. Je možné využít prediktivní biomarkery v rozhodovacím algoritmu? V preklinickém výzkumu a ve fázi
I/II byla nalezena možnost předpovědět vyšší účinnost
léčby při zvýšení exprese na albumin vázaného proteinu
SPARC (Secreted Protein Acidic and Rich in Cysteine) v nádorovém stromatu při režimu nab-paklitaxel/gemcitabin
(Von Hoff DD. 2011). Výsledky vyhodnocení tohoto biomarkeru ze studie fáze III se očekávají v nejbližší době.
Pro nemocné s metastazujícím onemocněním je možné
použít FOLFIRINOX jako léčbu první volby pouze u nemocných v příznivém výkonnostním stavu (PS 0 nebo 1)
a hodnotách celkového bilirubinu méně než 1,5násobek
horní normální hodnoty.
Počínaje evropskou registrací (7. 1. 2014) se otevírá cesta
ke klinickému použití nab-paklitaxelu a je možné volit
režim nab-paklitaxel/gemcitabin jako potenciálně méně
toxickou alternativu. U nemocných s hodnotou bilirubinu nad 1,5násobek horní normální hodnoty je i přes
stent preferován režim bez gemcitabinu (pro hepatální
metabolismus gemcitabinu), např FOLFOX. U cca 30-40 %
nemocných je stále léčbou první volby monoterapie gemcitabinem.
Vyšší účinnost vzbuzuje naděje na nové možnosti léčby
lokálně pokročilého onemocnění. K lokálně pokročilému
onemocnění je nutno přistupovat odlišně než k metasta-
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Review
Příklad rozhodovacího algoritmu je v následujícím schématu (upraveno podle UpToDate 2014).
33
zujícímu onemocnění. Vynechání lokoregionálních modalit může ovlivnit v některých případech možný déletrvající efekt. Definice hraničně operabilního onemocnění
je v rukou chirurga, ale definitivní vyhodnocení by mělo
vycházet z týmového přístupu.
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
Onkologická klinika VFN a 1. LF UK
e-mail: [email protected]
Literatura
2. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival
in pancreatic cancer with nab-paklitaxel plus gemcitabine.
NEJM 2013;369:1691-1703.
3. Conroy T, Desseigne F, Ychoum, et al. FOLFORINOX versus gemcitabine for metasatic pancreatic cancer. NEJM 2011;364:1817-1825.
4. Von Hoff DD, Ramanthan RK, Borad MJ, et al. Gemcitabin plus
nab-paklitaxel is an active regimen in patients with advanced
pancreatic cancer. JCO 2011;29:4548-54.
5. Boone BA, Steve J, Krasinskas AM, et al. Outcomes with
FOLFIRINOX for borderline resectable and locally unresectable
pancreatic cancer. J Surg Oncol 2013;108:236.
1. Moore MJ, Goldstein D, Hamm J, et al. Erlotinib plus gemcitabine
compared with gemcitabine alone in patients with advanced
pancreatic cancer. JCO 2007;25:1960-66.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Review
E. Závadová, J. Špaček, L. Petruželka
Imunoterapie nádorových
onemocnění
Přestože byl pojem dohled imunitního systému u nádorových onemocnění navržen před více než 40 lety, až
v důsledku poznání buněčných a molekulárních mechanismů v imunitním systému se myšlenka imunoterapie
dočkala svého znovuobjevení. Časopis Science, který každoročně vyhlašuje nejzajímavější téma v oblasti vědy
za uplynulý rok, vyhlásil nádorovou imunoterapii v roce
2013 jako průlomovou (Breaktrough of the year 2013),
píše se v něm: „Dlouze hledaná snaha využít imunitního
systému v boji proti nádorům přináší své ovoce, dá se říci,
že protinádorová imunoterapie prošla klinickými testy, které potvrdily její potenciál pro pacienty a znejistily i skeptiky.
Obor byl zahlcen příběhy o prodloužených životech. Žena
s metastazujícím melanomem a tumorem o velikosti grapefruitu v plíci, přežívá 13 let ve zdraví. Šestiletý umírající
na leukémii, nyní ve třetím stadiu a v remisi. Muž s metastazujícím nádorem ledvin, jehož nemoc ustupovala dokonce
i po ukončení léčby. Časem se dostávaly tyto příběhy z roviny
anekdot-kazuistik do polohy ověřených dat, dokonce nabyly
nového rozměr,u a to ve smyslu změny paradigmat.“(Citace
Science). V loňském roce byl v Nature Reviews Clinical
Oncology zveřejněn konsenzus americké odborné onkologické společnosti (SITC a AACR) pro imunoterapii maligního melanomu, který je návodem k užití interferonu
alpha 2, pegylovaného interferonu, interleukinu 2 a ipilimumabu. (Nature Reviews Clinical Oncology 10, 588-598
(2013), Doi:10.1038/Nrclinonc.2013.153, Published Online
27 August , Corrected Online 12 September 2013 )
Popis obr. 1: Nádorové buňky jsou eliminovány buňkami
nespecifické i specifické imunity. Mezi buňky nespecifické
imunity patří granulocyty, NK buňky, makrofágy − nádorovou buňku zabijí buď přímo pomocí enzymů, kyslíkových radikálů či jiných působků (TNF), nebo v závislosti
na označení nádorové buňky protilátkou (ADCC-antibody
dependent cell-mediated cytotoxicicity). Po odprezentování nádorového antigenu dendritickou buňkou jsou aktivovány buňky specifické imunity (T a B buňky). Podskupina T buněk, tzv. T cytotoxické lymfocyty, charakterizované
antigenem CD8, jsou schopny nádorovou buňku přímo
eliminovat. Ostatní buňky specifické imunity mohou protinádorovou odpověď podpořit (např produkcí cytokinů
IL1, TNF, IL-2,IL-12), nebo na druhou stranu protinádorovou odpověď utlumit. Tak je tomu např. u T regulačních
buněk, které produkují imunosupresivní transformační
růstový faktor beta (TGF beta).
http://www.nature.com/nrclinonc/journal/v10/n10/full/
nrclinonc.2013.153.html
Imunoterapie představuje kompletně odlišný způsob léčby nádorových onemocnění. Necílí totiž na nádor samotný, ale na imunitní systém pacienta a snaží se ho podpořit tak, aby mohl nádorové buňky úspěšně eliminovat.
Cílem imunoterapie nádorů je obnovit porušenou funkci
imunity a zapojit ji do léčby zhoubného nádorového onemocnění. Mechanismy protinádorové imunity jsou znázorněny na obrázku 1.
U onkologických pacientů byly prokázány defekty specifické imunity prakticky na všech úrovních (prezentace
antigenu, součinnost jednotlivých subpopulací lymfocytů, nedostatečná funkce a někdy i snížené zastoupení CD8 lymfocytů, převaha vlivu imunonosupresivních
Prague ONCO Journal • Leden 2014
35
Review
subpopulací lymfocytů-T reg. atd.). Je otázkou, nakolik se
na těchto defektech podílí chemoterapie. Účinná imunoterapie by měla zajistit správné interakce mezi buňkami prezentujícími na svém povrchu příslušné antigenní
peptidy a T-buňkami. Měla by také blokovat negativní
regulační mechanismy, které brání terapeutickému účinku vakcín. Možnosti využití imunoterapie jsou posíleny
poznatky o aktivaci cytolytických T lymfocytů, které jsou
schopny nádorovou buňku (po rozpoznání nádorového
antigenu) usmrtit. Důležitou regulační úlohu hrají i „negativní kostimulační receptory“ (např. CTLA-4). Jedná se
o proteinový receptor na povrchu T lymfocytů − cytotoxický T lymfocytární antigen neboli CTLA 4. Allison et
all zjistili, že CTLA 4 je schopen určitými mechanismy
zamezit T lymfocytu plně rozvinout imunitní reakci. Prokázal, že zablokování CTLA 4 molekuly usnadní imunitnímu systému zničení nádorových buněk.
36
Obrázek 2: T lymfocyty nerozeznávají nádorový antigen
samotný, ale jeho fragmenty navázané na MHC proteiny na povrchu jiných, tzv. antigen prezentujících buněk
(APC). Po rozpoznání nádorového antigenu antigen prezentujícími buňkami (APC) dojde k prezentaci antigenu
T buňkám. Na povrchu APC (převážně zralé dendritické
buňky) se při úspěšné prezentaci antigenu objevuje také
několik tzv. kostimulačních molekul (např. CD80, CD86,
CD40), které reagují s receptory na T buňkách. CTLA 4 je
schopen zamezit T lymfocytu plně rozvinout imunitní
reakci. Zablokování CTLA 4 molekuly usnadní imunitnímu systému zničení nádorových buněk.
podle které pacienti s metastazujícím melanomem na terapii protilátkami žijí v průměru 10 měsíců a pacienti
bez protilátek jen 6. Bylo to poprvé, kdy nějaká léčba
prodloužila pacientům s pokročilým melanomem život
v randomizované studii. Skoro čtvrtina zúčastněných
přežila nejméně 2 roky. V současné době je anti-CTL 4
protilátka (ipilimumab) indikován k léčbě pokročilého
melanomu. V klinických studiích se testují další diagnózy (např. nádory ledvin, nádory plic, mezoteliom).
Pro další protilátku hovoří čísla a mírnější nežádoucí
účinky ještě přesvědčivěji. Počátkem devadesátých let
byla objevena na povrchu umírajících T buněk molekula
PD 1 (programmed death 1). Je to další molekula inhibující imunitní reakce. Anti-PD 1 protilátka byla testována
u pacientů, trpících pěti různými typy nádoru s velmi
slibným výsledkem. Nádor se zmenšoval, velmi překvapující byla pro lékaře i výrazně delší doba přežití. Přesné
pochopení pochodů doprovázejících terapii protilátkami zůstávalo velkou výzvou. Někteří pacienti vykazovali zlepšení stavu i po přerušení léčby, což nasvědčuje
o elementární změně jejich imunitního systému. U některých pacientů, zejména těch na terapii anti-CTLA 4,
se objevily nepříjemné nežádoucí účinky jako například
zánět tlustého střeva či hypofýzy. Tyto nežádoucí účinky
souvisejí s aktivací imunitního systému, jsou předvídatelné a při správné imunomodulaci (zahrnující správný
poměr mezi imunostimulací a imunosupresí) i zvládnutelné. Zde bude třeba ještě přesněji pochopit imunitní
mechanismy protinádorové odpovědi, neboť odpověď
na imunoterapeutika se obecně liší od odpovědi na tradiční protinádorovou terapii, ale zároveň má některé
společné rysy bez ohledu na imunomodulátor.
1. Smíšený charakter odpovědi − některé léze se
zvětšují, jiné ustoupí − to se týká jak ipilimumabu,
tak vakcín
(Weber JS, Thompson JA, Hamid O, et al. A randomized,
double blind, placebo-controlled, phase 2 study
comapring the tolerability and efficacy of ipilimumab
administered with or without prophylactic budesonide
in patients with unresectable stage 3 or 4 melanoma.
Clin Cancer Res 2009)
V roce 2010 firma Bristol-Myers Squibb vydala zprávu,
2. Opožděný nástup odpovědi − platí pro vakcíny,
IFN-alpha , ipilimumab
(Wolchok JD, Hoos A, O'Day S, et al. Guidelines for the
evaluation of immune therapy activity in solid tumors :
immune-related response criteria. Clin Cancer Res 2009)
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Review
3. Dlouhodobá stabilita onemocnění a lepší přežití,
než by se čekalo od objektivní odpovědi. Ipilimumab,
vakcíny
(Wolchok JD, Hoos A, O'Day S, et al. Guidelines for
the evaluation of immune therapy activity
in solid tumors : immune-related response criteria.
Clin Cancer Res 2009)
Co se týče vakcín, v roce 2010 publikoval Rosenberg
povzbuzující výsledky pod názvem CAR therapy (terapie chimerickým antigenovým receptorem). Jedná
se o léčbu pomocí geneticky modifikovaných T buněk
pacienta. Skupina vedená Carlem Junem z Univerzity
Pensylvania začala přinášet zajímavé odezvy na CAR
terapii. V jeho studii došlo u 45 ze 75 pacientů trpících leukémií k totální remisi, i když někteří z nich
později prodělali relaps. CAR terapie je momentálně
předmětem mnohých klinických studií. Vědci doufají,
že stejně jako terapie protilátkami může CAR terapie
bojovat s různými typy nádorů. Geneticky modifikované T lymfocyty jsou stále předmětem experimentů,
zatímco terapie imunoglobuliny se stává standardní.
Nejméně pět předních farmaceutických firem opustilo
původní skepsi a vyvíjejí protilátky jako například anti-PD 1. V roce 2012 Suzanne Topalian z Univerzity Hopkins a Mario Sznol z Univerzity Yale oznámili se svými
kolegy výsledky ohledně terapie anti-PD 1 protilátkou
u téměř tří set pacientů. Nádory se zmenšily o polovinu nebo více u 31 % pacientů s melanomem, 29 %
pacientů s nádorem ledvin a 17 % pacientů s nádorem
plic. Loňský rok přinesl ještě více povzbuzení. Z 1 800
pacientů léčených iplimumabem, jich 22 % žije o 3 roky
déle. V červnu vědci potvrdili, že kombinace iplimumabu s anti-PD 1 protilátkami vede téměř u třetiny pacientů k signifikantní regresi tumoru. Zdá se, že nás čeká
období hledání vhodné kombinace imunoterapie.
Dnešní imunoterapie nepomáhá každému a je otázkou,
proč netěží z imunoterapie více pacientů. Hledá se proto
způsob, jak najít biomarkery, které nabídnou odpovědi,
a experimentuje se s cestami, jak učinit terapii efektivnější. Proto se dostává do popředí i mapování imunitní odpovědi u nádorových pacientů – tzv. imunoskóre.
V rámci velkých studií se zkoumá přítomnost různých
imunitních buněk a jejich poměr u nádorových pacientů. Zdá se, že nejlepší prognózu vykazují pacienti s vysokým počtem efektorových lymfocytů CD8, které jsou
schopny nádorovou buňku eliminovat. Imunologická vyšetření jsou v současnosti prováděna na špičkových pra-
covištích převážně u kolorektálního karcinomu (Galon,
et al. J Pathol 2014). Galon a kolektiv navrhují vzhledem
k výsledkům u tisíců pacientů doplnit klasifikaci TNM
u kolorektálního karcinomu o imunoskóre. Imunoskóre
se zřejmě ale bude týkat i dalších druhů nádorů a kromě toho okolnosti nasvědčují tomu, že imunitní systém
může posílit účinky mechanismů chemoterapie. Bylo
prokázáno, že u karcinomu prsu tumor infiltrující lymfocyty indikují benefit léčby trastuzumabem u raných
stadií HER2 pozitivních pacientů s karcinomem prsu, ale
mohou sloužit i jako prediktivní marker léčebné dopovědi na neoadjuvantní terapii u triple negativních a Her2
pozitivních pacientů s karcinomem prsu. Prediktivní
efekt tumor infiltrujících lymfocytů byl značný, zejména
u pacientů léčených karboplatinou. (Denkert C. Loibl S,
et al. J Clin Oncol 2010. Issa Nummer, et al. PLOSone
2013, Loi S, Sirtaine N, et al J Clin Oncol 2013, Zitvogel,
et al. Nat Rev Clin Oncol 2011, Apetoh ,et al. Nature Med.
2006)
Nejpočetnější skupinu pacientů, u kterých je zvažována protinádorová imunoterapie, tvoří pacienti s již diagnostikovaným nádorem ve velmi pokročilém stadiu
diseminovaného onemocnění, kteří podstoupili intenzivní chemoterapii. Není překvapující, že za takových
podmínek je naděje na trvalý efekt imunoterapie malá.
Je spíše překvapující a povzbudivé, že většinou došlo
k indukci detekovatelné imunitní odpovědi. Je třeba,
aby byla imunoterapie zařazena do současných léčebných schémat, nejlépe u pacientů ve stadiu minimální
reziduální nemoci, např. po radikálním chirurgickém
výkonu nebo radioterapii. Optimální je jak kombinace
imunoterapeutik mezi sebou, tak i s chemoterapií a radioterapií. Nastavení správného sledu těchto odlišných
postupů a jejich správné načasování je tedy úkolem,
který se již řeší a hlavně bude řešit v blízké budoucnosti.
Historická cesta vývoje imunoterapie nádorových onemocnění se mapuje složitě, protože stále nestojíme
na jejím konci. To je důvod, proč výběr nejzajímavějšího
tématu tohoto roku vyhlašovaného časopisem Science,
byl tématem debat. Nezapomněli jsme v oslavách protinádorové imunoterapie a zapojení imunitního systému
do boje s nádory na rizika, jejichž konečný dopad zůstává neznámý? Byli jsme nezodpovědní, když jsme označili za průlomovou strategii v léčbě nádorových onemocnění takovou, která pomůže jen některým z nich? I když
na řadu otázek ještě neznáme odpovědi, v zásadě vzato
Prague ONCO Journal • Leden 2014
37
Review
můžeme vyvodit závěr, že protinádorová imunoterapie
prošla klinickým testem pozitivně.
MUDr. Eva Závadová, CSc.
Onkologická klinika VFN
e-mail: [email protected]
Literatura
1. Science 20 December 2013: Vol. 342 no. 6165 pp. 1432-1433.
2. Galon J, Mlecnik B, et al. Towards the introduction
of the 'Immunoscore' in the classification of the malignat tumors.
J Pathol 2014.
3. Howard L. Kaufman, John M. Kirkwood, et al. The Society
for Immunotherapy of Cancer consensus statement on tumour
immunotherapy for the treatment of cutaneous melanoma,
Nature Reviews Clinical Oncology 10. Published online 27 August
2013 Corrected online 12 September 2013.
4. Weber JS, Thompson JA, Hamid, O et al. A randomized, double
blind, placebo-controlled, phase 2 study comparing the tolerability
and efficacy of ipilimumab administered with or without
prophylactic budesonide in patients with unresectable stage 3
or 4 melanoma. Clin Cancer Res 2009.
5. Wolchok JD, Hoos A, O'Day S, et al. Guidelines for the evaluation
of immune therapy activity in solid tumors : immune- related
response criteria. Clin Cancer Res 2009.
6. Denkert C. Loibl S, et al. Increased tumor-associated lymphocytes
predict benefit from addition of carboplatin to neoadjuvant
therapy for triple-negative and Her2 positive early breast cancer
in the GeparSixto trial. J Clinc Oncol 2010.
7. Issa Nummer, et al. PLOSone 2013.
8. Loi S, Sirtaine N, et al J Clin Oncol 2013.
9. Zitvogel, et al. Nat Rev Clin Oncol 2011.
10. Apetoh, et al. Nature Med 2006.
INZERCE
XXXVIII. BRNĚNSKÉ ONKOLOGICKÉ DNY
XXVIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky
24. – 25. dubna 2014 | Veletrhy Brno
On-line registrace probíhá od 15. 12. 2013
na www.registracni-system.cz
radium Ra 223 dichloride
SOLUTION FOR INJECTION
Novinka v léčbě dospělých mužů s kastračně rezistentním
karcinomem prostaty, symptomatickými metastázami
v kostech a bez známých viscerálních metastáz.
Zkrácený souhrn údajů o přípravku Xofigo®
T
Tento léčivý přípravek podléhá dalšímu sledování. To umožní rychlé získání nových informací o bezpečnosti. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili jakákoli podezření
na nežádoucí účinky. Obchodní název léčivého přípravku: Xofigo 1000 kBq/ml injekční roztok. Mezinárodní nechráněný název účinné látky: Radium-223 dichloridum.
Schválené indikace pro použití: Přípravek Xofigo je indikován k léčbě dospělých mužů s kastračně rezistentním karcinomem prostaty, symptomatickými metastázami v kostech
a bez známých viscerálních metastáz. Kontraindikace: Pro podání přípravku Xofigo neexistují žádné známé kontraindikace. Klinicky významná varování a upozornění pro
použití: Suprese kostní dřeně: U pacientů léčených přípravkem Xofigo byla hlášena suprese kostní dřeně, proto musí být na počátku léčby a před každou dávkou přípravku Xofigo
provedeno hematologické vyšetření pacientů. Před prvním podáním přípravku by měl být absolutní počet neutrofilů (ANC) ≥ 1,5 × 109/l, počet trombocytů ≥ 100 × 109/l
a hemoglobin ≥ 10,0 g/dl. Před následným podáním by měl být ANC ≥ 1,0 × 109/l a trombocyty ≥ 50 × 109/l. Pokud nedojde k obnovení těchto hodnot během 6 týdnů
po posledním podání přípravku Xofigo i přes podávanou standardní péči, měla by další léčba přípravkem Xofigo pokračovat pouze po pečlivém vyhodnocení poměru přínos/riziko.
Pacienti s prokázaným ohrožením rezervy kostní dřeně, např. po předchozí cytotoxické chemoterapii a/nebo ozařování (EBRT) nebo pacienti s karcinomem prostaty
s pokročilou difúzní infiltrací kostí (EOD4; „superscan“), by měli být léčeni s opatrností. Účinnost a bezpečnost cytotoxické chemoterapie podané po léčbě přípravkem Xofigo
nebyly stanoveny. Crohnova choroba a ulcerózní kolitida: Bezpečnost a účinnost přípravku Xofigo u pacientů s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou nebyly hodnoceny.
Vzhledem k tomu, že se přípravek Xofigo vylučuje stolicí, může radiace způsobit zhoršení akutního zánětlivého střevního onemocnění. Pacientům s akutním onemocněním
střev by měl být přípravek Xofigo podán pouze po pečlivém vyhodnocení poměru přínos/riziko. Komprese míchy: U pacientů s neléčenou hrozící nebo přítomnou kompresí
míchy by měla být léčba pomocí standardní péče, jak je klinicky indikována, dokončena před zahájením nebo znovuzahájením léčby přípravkem Xofigo. Fraktury kostí:
U pacientů s frakturami kostí by měla být před zahájením nebo znovuzahájením léčby přípravkem Xofigo provedena ortopedická stabilizace fraktur. Osteonekróza
čelisti: U pacientů léčených bisfosfonáty a přípravkem Xofigo nelze vyloučit zvýšené riziko vzniku osteonekrózy čelisti. Sekundární maligní nádory: Přípravek Xofigo
přispívá k celkové dlouhodobé kumulativní radiační expozici u pacienta, která může být spojena se zvýšeným rizikem rakoviny a vrozených defektů. Zejména
může být zvýšené riziko osteosarkomu, myelodysplastického syndromu a leukémie. V klinických studiích při sledování po dobu až tří let nebyly hlášeny žádné
případy rakoviny vyvolané přípravkem Xofigo. Pomocné látky se známým účinkem: V závislosti na podaném objemu může tento léčivý přípravek obsahovat
až 2,35 mmol (54 mg) sodíku v jedné dávce. Nutno vzít v úvahu u pacientů na dietě s nízkým obsahem sodíku. Klinicky významné nežádoucí příhody
a interakce: Nejčastěji pozorované nežádoucí účinky (≥ 10 %) u pacientů léčených přípravkem Xofigo byly průjem, nevolnost, zvracení a trombocytopenie.
Nejzávažnější nežádoucí účinky byly trombocytopenie a neutropenie. Protože nemůže být vyloučena interakce s vápníkem a fosfáty, podávání přípravků
s těmito látkami a/nebo vitaminem D by mělo být několik dnů před zahájením léčby přípravkem Xofigo přerušeno. Souběžná chemoterapie s přípravkem
Xofigo může mít aditivní účinky na supresi kostní dřeně. Úplnou informaci o bezpečnosti přípravku naleznete v SPC přípravku. Dostupné lékové
formy: Injekční roztok. Jedna injekční lahvička obsahuje 6 ml roztoku (6,0 MBq radia-223 dichloridu k referenčnímu datu). Dávkování a způsob
podání: Přípravek Xofigo je podáván v dávce o aktivitě 50 kBq na kilogram tělesné hmotnosti ve 4 týdenních intervalech. Je podáváno 6 injekcí
přípravku Xofigo. Přípravek Xofigo je určen pro intravenózní podání. Musí být podán pomalou injekcí (obvykle do 1 minuty). Intravenózní
sonda nebo kanyla musí být před a po aplikaci injekce přípravku Xofigo propláchnuta isotonickým roztokem chloridu sodného 9 mg/
ml (0,9%) určeným pro injekční podání. Klinicky významná možnost vzniku závislosti na léku: Není známo, že by přípravek
Xofigo vyvolával závislost na léku. Odkaz na speciální skupiny pacientů: Přípravek Xofigo není indikován u žen. Přípravek
Xofigo nemá být používán u žen, které jsou nebo mohou být těhotné nebo u kojících žen. Zvláštní opatření pro likvidaci
přípravku a pro zacházení s ním: Manipulace s přípravkem Xofigo by měla být prováděna tak, aby odpovídala jak
požadavkům na radiační bezpečnost, tak požadavkům na farmaceutickou kvalitu. Příjem, uchovávání, používání,
manipulace a likvidace radiofarmak podléhají předpisům a/nebo příslušným povolením kompetentního úředního
orgánu a měla být přijímána, používána a podávána pouze oprávněnými osobami v určených klinických
podmínkách. Jméno a adresa držitele rozhodnutí o registraci: Bayer Pharma AG, D-13342 Berlín,
Německo. Registrační číslo: EU/1/13/873/001. Podmínky uchovávání: Tento léčivý přípravek
nevyžaduje žádné zvláštní teplotní podmínky uchovávání. Uchovávání přípravku Xofigo by
mělo být v souladu s národními předpisy pro radioaktivní látky. Poslední revize SPC:
listopad 2013 Další informace získáte na adrese: Bayer, s. r. o., Siemensova
2717/4, 155 00 Praha 5, tel.: 266 101 111, fax: 266 101 957, www.bayer.cz.
Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků
veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním léku si
pečlivě přečtěte úplnou informaci o přípravku.
L.CZ.SM.11.2013.0150
radium Ra 223 dichloride
SOLUTION FOR INJECTION
Léčba pacientek s HER2+ metastatickým karcinomem prsu
Spojené síly,
větší naděje
TYVERB prokázal účinnost u pacientek s HER2+ metastatickým karcinomem prsu:1,2,3,4
TYVERB v kombinaci s kapecitabinem v léčbě pacientek s pokročilým nebo metastazujícím karcinomem,
u kterých došlo k progresi onemocnění po předchozí léčbě, která musí zahrnovat antracykliny a taxany,
a dále léčbu trastuzumabem pro metastazující onemocnění5
TYVERB v kombinaci s inhibitorem aromatázy (IA) v léčbě žen po menopauze s metastazujícím
karcinomem prsu s pozitivními hormonálními receptory, které nebyly dříve léčeny trastuzumabem a IA
a u kterých se neuvažuje o chemoterapii5
TYVERB v kombinaci s trastuzumabem v léčbě pacientek s metastazujícím onemocněním s negativními
hormonálními receptory, u kterých došlo k progresi onemocnění po předchozí léčbě (léčbách)
trastuzumabem v kombinaci s chemoterapií5
Upozornění: Před předepsáním přípravku si prosím pečlivě přečtěte výčet kontraindikací a nežádoucích
účinků v platném souhrnu údajů o přípravku (SPC)
ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU
NÁZEV A LÉKOVÁ FORMA: TYVERB 250 mg, potahované tablety. SLOŽENÍ: Lapatinibum ditosylatum monohydricum v množství odpovídajícím 250 mg lapatinibu. INDIKACE: K léčbě pacientů s karcinomem prsu, jejichž nádory ve zvýšené
míře exprimují HER2 (ErbB2): V kombinaci s kapecitabinem k léčbě pacientů s pokročilým nebo metastazujícím karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění po předchozí léčbě, která musí zahrnovat antracykliny a taxany, a dále
léčbu trastuzumabem pro metastazující onemocnění. V kombinaci s inhibitorem aromatázy k léčbě žen po menopauze s metastazujícím karcinomem prsu s pozitivními hormonálními receptory, u kterých se neuvažuje o chemoterapii.
Pacientky zařazené do registrační studie nebyly dříve léčeny trastuzumabem nebo inhibitorem aromatázy. V kombinaci s trastuzumabem je indikován k léčbě pacientů s metastazujícím onemocněním s negativními hormonálními receptory,
u kterých došlo k progresi onemocnění po předchozí léčbě (léčbách) trastuzumabem v kombinaci s chemoterapií. DÁVKOVÁNÍ: Kombinace Tyverb/kapecitabin: Přípravek Tyverb v dávce 1250 mg (tj. 5 tablet) 1x denně. Kapecitabin
v dávce 2000 mg/m2/den, ve 2 dávkách po 12 hodinách ve dnech 1–14 v průběhu 21denního cyklu. Kapecitabin se užívá s jídlem nebo během 30 minut po jídle. Kombinace Tyverb/inhibitor aromatázy: Přípravek Tyverb v dávce 1500 mg
denně (tj. 6 tablet) 1x denně. Dávkování letrozolu viz příslušné SPC. Doporučená dávka přípravku Tyverb v kombinaci s trastuzumabem je 1000 mg (tj. 4 tablety) užívaných jedenkrát denně kontinuálně. Léčba se má přerušit u pacientů
s příznaky snížené ejekční frakce levé srdeční komory st. 3, intersticiální plicní nemocí st. 3 a u jiné toxicity od st. 2 se má také zvážit přerušení či ukončení. Opětovné nasazení viz SPC. SPECIÁLNÍ SKUPINY PACIENTŮ: U pacientů s mírným až středně
závažným poškozením ledvin není nutná žádná úprava dávkování. U pacientů se závažnou poruchou funkce ledvin se doporučuje opatrnost, nejsou žádné zkušenosti s podáváním přípravku. U pacientů se středně závažnou až závažnou
poruchou funkce jater by měl být lék podáván se zvýšenou opatrností. Pokud dojde k závažným změnám jaterních funkcí, má být léčba ukončena. Hepatotoxicita se může projevit po dnech až měsících. Podávání dětem se nedoporučuje.
U pacientů starších 65 let jsou k dispozici pouze omezené údaje o podávání přípravku. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou nebo kteroukoli pomocnou látku. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Hlášeny případy snížené ejekční frakce levé
srdeční komory (LVEF). Před zahájením léčby je třeba se ujistit, že LVEF pacienta je v rozmezí stanovených norm. hodnot a během léčby je třeba je kontrolovat. Hlášená úmrtí neměla jasnou souvislost s léčbou. Pozorováno prodloužení
intervalu QTc. Doporučeno vyšetřit QT (EKG) před léčbou a dále sledovat. Výskyt srdečních příhod včetně snížení LVEF při léčbě v kombinaci s trastuzumabem byl vyšší (7%). Doporučeno je sledovat příznaky plicní toxicity: dušnost, kašel
a horečku. Pulmonární toxicita může vést ke vziku respiračního selhání. Hlášená úmrtí neměla jasnou souvislost s přípravkem Tyverb. Opatrnost je nezbytná u pacientů se středně až závažnou poruchou funkce jater a závažnou poruchou
funkce ledvin. Vyšší riziko hepatotoxicity je u nositelů HLA alely DQA1*02:01 a DRB1*07:01. Transaminázy, bilirubin a ALP mají být zhodnoceny před léčbou a dále se doporučuje kontrolovat je měsíčně nebo podle potřeby. Pacienti by měli
být informováni o riziku hepatotoxicity. Hlášen byl průjem, včetně těžkého, následkem závažné dehydratace zaznamenáno i několik případů akutního renálního selhání. Doporučeno zaznamenat břišní symptomatologii před léčbou a
poučit pacienty, že mají lékaře neprodleně informovat o střevních potížích. Důležitá je preventivní léčba průjmu pomocí antidiarhoik. INTERAKCE: Je třeba se vyhnout podávání přípravku Tyverb se silnými inhibitory a induktory CYP3A4. S opatrností podávat se středně silně působícími inhibitory CYP3A4. Tyverb je substrátem pro Pgp a BCRP. Grapefruitová štáva a látky zvyšující pH žaludku se nemají podávat současně s přípravkem Tyverb. Inhibitory protonové pumpy
mohou snižovat expozici lapatinibu. Současné podání s irinotekanem (ve FOLFIRI) mělo za následek zhruba 40% nárůst AUC aktivního metabolitu irinotekanu. Při užívání přípravku Tyverb v kombinaci s paklitaxelem (175 mg/m2 každé
tři týdny) je možná těžká neutropenie s průjmem. Současné podávání přípravku Tyverb s kapecitabinem, letrozolem nebo trastuzumabem neovlivňovalo významně farmakokinetiku těchto látek (nebo metabolitů kapecitabinu) ani
lapatinibu. TĚHOTENSTVÍ, KOJENÍ: Potenciální riziko pro člověka není známé. Studie na zvířatech prokázaly reprodukční toxicitu. Tyverb se nemá v těhotenství podávat, pokud to není nezbytně nutné. Ženy v reprodukčním věku musí
být upozorněny na nutnost používání účinné antikoncepce v průběhu léčby. U kojících žen léčených přípravkem Tyverb musí být kojení ukončeno. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Velmi časté: průjem, nauzea a zvracení, palmární-plantární
erytrodysestézie (PPE) a vyrážka, akneiformní dermatitida. Incidence PPE ve skupině užívající přípravek Tyverb s kapecitabinem je podobná incidenci ve skupině se samotným kapecitabinem, dále dyspepsie, zácpa, bolesti břicha,
anorexie, suchá kůže, stomatitida, záněty sliznic, zarudnutí kůže, alopecie, pruritus, bolesti končetin, zad, nespavost, únava, astenie. Časté: snížení ejekční frakce levé srdeční komory (1%), bolesti hlavy, hyperbilirubinémie, hepatotoxicita,
změny nehtů, paronychia, zácpa. Méně časté: Intersticiální plicní nemoc, epistaxe, kašel, dyspnoe. Vzácně: Hypersenzitivní reakce, anafylaxe. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI: Inhibitor proteinkinázy, skupina: ATC kód: L01XE07, inhibitor
tyrozinkinázových receptorů ErbB1 a ErbB2. UCHOVÁVÁNÍ: Při teplotě do 30 °C. DOBA POUŽITELNOSTI: 2 roky. BALENÍ: V blistru nebo lahvičce po 70, 84, 105 nebo 140 tabletách. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Glaxo Group Limited,
980 Great West Road, Brentford, Middlesex TW8 9GS, Velká Británie. REG. Č.: EU/1/07/440/001-007. REGISTRACE: 10. 6. 2008. REVIZE TEXTU: 25. 7. 2013. DOSTUPNOST: Lék je vázán na lékařský předpis a v kombinaci s letrozolem je hrazen
z prostředků veřejného zdravotního pojištění (přesné podmínky úhrady jsou uvedeny na adrese www.sukl.cz). Před použitím léku si prosím přečtěte úplný Souhrn údajů o přípravku na www.gskkompendium.cz nebo se obraťte na
společnost GSK s.r.o. Poslední aktualizace podtrženě. Případné nežádoucí účinky nám prosím nahlaste na [email protected] Zkrácená informace o přípravku je platná ke dni vydání propagačního materiálu: 1. 1. 2014.
GlaxoSmithKline s.r.o., City Green Court, Hvězdova 1734/2C, Praha 4, Tel: 222 001 111, fax: 222 001 444, e-mail: [email protected], www.gsk.cz, www.zdravi.gsk.cz
Literatura: 1. Cameron D, Casey M, Press M, et al. A phase III randomized comparison of lapatinib plus capecitabine versus capecitabine alone in
women with advanced breast cancer that has progressed on trastuzumab: updated efficacy and biomarker analyses. Breast Cancer Res Treat. 2008;
112(3): 533-543. 2. Johnston S, Pippen Jr J, Pivot X, et al. Lapatinib combined with letrozole versus letrozole and placebo as first-line therapy for
postmenopausal hormone receptor-positive metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 2009; 27(33): 5538-5546. 3. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM,
et al. Randomized study of lapatinib alone or in combination with trastuzumab in women with ErbB2-positive, trastuzumab-refractory metastatic
breast cancer. J Clin Oncol. 2010; 28(7): 1124-1130. 4. Blackwell KL, Burstein HJ, Storniolo AM, et al. Overall survival benefit with lapatinib in combination
with trastuzumab for patients with human epidermal growth factor receptor 2-positive metastatic breast cancer: final results from the EGF104900
study. J Clin Oncol. 2012; 30(21): 2585-2592. 5. Souhrn údajů o přípravku TYVERB, 2013, www.gskkompendium.cz
©2013 Skupina společností GlaxoSmithKline
Všechna práva vyhrazena. CZ/LPD/0006/13
Zpráva z kongresu
P. Tesařová
Novinky ze San Antonia 2013
(San Antonio Breast Cancer Symposium, SABCS)
Zatímco běžný kalendářní rok končí 31. 12., rok všech
odborníků, kteří léčí, nebo diagnostikují karcinom prsu,
končí už kolem 15. prosince. To je totiž obvyklý konec
San Antonio Breast Cancer Conference, nejlepšího odborného kongresu s tematikou karcinomu prsu. Většina
významných výsledků studií či nových objevů se „schovává “právě pro tuto příležitost.
Představa, že se účastník konference stane svědkem uvedení zázračné léčebné metody, která vyřeší karcinom prsu
i v té nejpokročilejší fázi, je samozřejmě stále utopie, ale
nové léčebné možnosti, které prodlouží život pacientek
možná tak, že se nějaké podstatně nádor limitující léčby
dožijí, jsou také významným úspěchem.
Americké ženy se nezajímají o možnost snížit riziko
karcinomu prsu omezením pití alkoholu, ačkoliv ostatní
rizika pečlivě sledují. Jen 12 % žen, které se zúčastnily
rozsáhlého výzkumu (n=1 700), se o problematiku souvislosti karcinomu prsu a alkoholu opravdu zajímalo.
Výsledek studie souvisí jistě s exkluzivitou ženské závislosti na alkoholu. Řada odborných vstupů se věnovala
také vlivu fyzické aktivity na vznik a vývoj karcinomu
prsu. Ženy černé rasy, které cvičí alespoň 3 hodiny týdně, snižují riziko hormonálně negativního karcinomu
prsu o 47 %. Skupina 44 704 žen nad 30 let věku byla
sledovaná 20 let. Intenzivní cvičení (trénink v posilovně a 3 hodiny aerobního cvičení týdně) praktikované
po dobu 1 roku snižuje bolesti kloubů při léčbě inhibitory aromatázy o 30 % (studie Hope s 121 ženami).
Trend ústupu od adjuvantní radioterapie u žen s karcinomem prsu po 70tém roce, které podstoupily prs šetřící
výkon, podpořila další studie (PRIME II), která ukázala,
že procento lokálních recidiv je po ozáření sice menší
(1,3 % vs. 4,1 %), ale celkové přežití se neliší (93,2 % vs.
94,8 %). Nejmenší přínos má radioterapie u hormonálně dependentních nádorů. Profesor Gunter von Minckwitz prezentoval výsledky negativní studie se zolen-
dronátem, který nezlepšuje výsledky neadjuvantní léčby
u nemocných, které nedosáhly patologické kompletní
remise. Naopak profesor Coleman ukázal, že u postmenopauzálních žen snižuje adjuvantní podání bisfosfonátů úmrtnost o 17 %. Tyto výsledky doplnil a podpořil
i prof. Gnant v rámci výsledků metaanalýzy studií s adjuvantním podáním bisfosfonátů. Snížení kostní rekurence o 34 % a celkové mortality o 17 % vysvětluje hypotézou nízké hladiny estrogenů, která zásadně ovlivňuje
účinnost bisfosfonátů u postmenopauzálních žen.
Nový antiangiogenní inhibitor ramucirumab, přidaný
k docetaxelu v první linii léčby metastatického karcinomu prsu HER2-, nezlepšuje dobu do progrese ani celkové
přežití. Cirkulující nádorové buňky (CTC) nejsou dostatečným důvodem pro změnu chemoterapie. Ve studii
SWOG S0500 byly randomizovány nemocné s vysokým
počtem CTC, u kterých po prvním cyklu chemoterapie
nedošlo k jejich snížení, do ramene s pokračováním zvolené léčby a její změnou. Změna ale neznamenala zlepšení doby do progrese nebo celkového přežití. Karboplatina zařazená do neoadjuvantní chemoterapie u triple
negativních nádorů prsu zlepšuje procento patologických kompletních remisí (pCr), není ale zatím jasné, zda
ovlivňuje také dobu do progrese a celkové přežití.
Přidání bevacizumabu v rámci neodjuvance v této studii ( CALGB 40603 ) ale výsledky nezlepšuje, jen zvyšuje
toxicitu. Přidání bevacizumabu k herceptinu a chemoterapii v rámci neoadjuvance HER2+ karcinomu prsu
neprodlužuje dobu bez nemoci.
Na základě analýzy studie NeoALTTO se zdá, že pCR je
dobrým náhradním markerem korelujícím s dlouhodobým přežitím bez známek nemoci. Před dvěma lety
uvedli investigátoři studie NeoALTTO údaje, které ukazují, že duální blokáda HER2 neu trastuzumabem a lapatinibem přináší vyšší procento pCr (51,3 % pro kombinovanou léčbu; 29,5 % a 24,7 % pro trastuzumab samotný
Prague ONCO Journal • Leden 2014
41
Zpráva z kongresu
a lapatinib samotný). Po 4 letech sledování lze říci, že
procento pCR dobře koreluje s výhodou celkového přežití a je zvlášť patrné u hormonálně negativního karcinomu prsu.
Analýzy velkých klinických studií (ECOG, Gepar Quattro,
Gepar Sixto) ukázaly, že přítomnost tumor infiltrujících
lymfocytů (TIL) v nádoru je obvykle spojená s jeho dobrou prognózou. Provedení operace primárního nádoru
u metastatického karcinomu prsu nelze jednoznačně
doporučit. V indické studii zhoršovala mastektomie přežití nemocných, naopak v prospektivním americkém
registru se zdá, že nemocné podrobivší se operaci primárního tumoru, přeci jen z operace profitovaly. Diskutovaná byla i otázka mamografického screeningu, jeho
optimalizace i správné indikace, s výhledem na největší
přínos pro časný záchyt nádoru. Anastrozol, užívaný 5
let postmenopauzálními ženami s vysokým rizikem karcinomu prsu, snížil jeho incidenci o 50 %. Tak se anastrozol přiřadil k dalším hormonálním preparátům účinným v prevenci. Dasatinib s letrozolem zlepšují v první
42
linii metastatického hormonálně dependentního karcinomu prsu dobu do progrese, ale ne klinický benefit.
Mutace PIK3CA je druhou nejčastější genetickou vadou
u karcinomu prsu, a to zhruba ve 20 %. Na základě analýzy studií Gepar Quinto a Sixto je spojena s horší prognózou a nižší pravděpodobností dosažení pCR. Veliparib v neoadjuvanci u triple negativního karcinomu prsu
zlepšuje její výsledky.
To jsou telegraficky hlavní novinky z letošní konference
SABCS v San Antoniu.
Ať jsou závěry studií pozitivní nebo negativní, posouvají
naše pochopení mechanismů vzniku a chování karcinomu prsu a tím zpřesňují možnost terapeutické intervence. A to je moc dobře pro nás i naše pacientky.
doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
Onkologická klinika VFN a 1. LF UK
e- mail: [email protected]
NEKROLOG
Dne 3. ledna 2014 zemřel v kruhu rodinném doc. MUDr. Václav Bek, DrSc., emeritní přednosta Onkologické kliniky 1. LF
UK a VFN.
Onkologii zasvětil celou svou
profesní kariéru již od roku
1950.
Byl spoluzakladatelem první onkologické kliniky
v tehdejším Československu v roce 1973. Byl dlouholetým přednostou Onkologické kliniky 1. LF UK.
Za svůj život vychoval řadu onkologů, kteří dnes
úspěšně působí na území našeho státu, ale i v zahraničí. Pod jeho vedením se stala Onkologická klinika
kolébkou pregraduální i postgraduální výuky. O jeho
vědecké aktivitě vypovídá celá řada monografií,
skript, učebnic (15), publikací v našem i zahraničním
písemnictví (250) a odborných přednášek v České
republice i za hranicemi našeho státu (300), vedení výzkumných projektů a grantů, udělení několika
prestižních cen a uznání. Ani po odchodu do zaslouženého důchodu nepřestával být v aktivním kontaktu s naším pracovištěm. Jeho odchod je velkou ztrátou a zármutkem pro celou naši onkologii.
doc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc.
prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc.
Onkologická klinika VFN a 1. LF UK
e-mail: [email protected]
SEZNAM INZERUJÍCÍCH FIREM
Pfizer, spol. s r.o. (2. strana obálky) | Sanofi-Aventis s.r.o. (3. strana obálky) | Merck spol. s r.o. (4. strana obálky)
GlaxoSmithKline, s.r.o. (strana 2 a 40) | ROCHE s.r.o (strana 5 a 26) Amgen s.r.o. (strana 10) | Swedish Orphan
Biovitrum, s.r.o. (strana 24) | Boehringer Ingelheim, spol. s r.o. (strana 25) | AstraZeneca Czech Republic, s. r. o (strana 31)
Bristol-Myers Squibb spol. s r.o. (strana 34) | BAYER s.r.o. (strana 39) | Novartis s.r.o. (strana 43) | Eisai GesmbH,
organizační složka (strana 44) | NORDIC Pharma s.r.o. (strana 50) | APOTEX (ČR), spol. s r.o. (strana 51)
Prague ONCO Journal • Leden 2014
... víc
íce než zdvojnásobuje přežití
bez progrese onemocnění1
Afinitor je indikován v kombinaci s exemestanem
u postmenopauzálních pacientek s HR+ HER2pokročilým karcinomem prsu bez symptomatického viscerálního metastatického postižení s recidivou nebo progresí onemocnění po předchozí
léčbě nesteroidními inhibitory aromatázy1
AFINITOR® 5 mg tablety
AFINITOR® 10 mg tablety
Složení: Léčivá látka:: Everolimusum 5 mg nebo 10 mg.
Indikace: Léčba postmenopauzálních žen s hormonálně pozitivním HER2 negativním pokročilým karcinomem prsu bez symptomatického viscerálního postižení s recidivou nebo progresí onemocnění po předchozí léčbě nesteroidním inhibitorem aromatáz. Léčba neresekovatelných nebo metastazujících, dobře nebo středně diferencovaných
pankreatických neuroendokrinních tumorů u dospělých pacientů s progresí onemocnění. Léčba pacientů s pokročilým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění během VEGF-cílené terapie
nebo po ní. Dávkování: Doporučená dávka je 10 mg jednou denně. Léčba by měla pokračovat tak dlouho, dokud je pozorován klinický přínos, nebo dokud se neobjeví nepřijatelné známky toxicity. Podávání
dětem a mladistvým (<18 let) není doporučeno. U starších pacientů (≥65 let) a pacientů se zhoršenou funkcí ledvin není nutná úprava dávkování. *U pacientů s mírným zhoršením funkce jater (Child-Pugh A) je
doporučená dávka 7,5 mg denně, u pacientů se středním zhoršením funkce jater (Child-Pugh B) je doporučená dávka 5 mg denně, u pacientů se závažným zhoršením funkce jater (Child-Pugh C) se podávání Afinitoru v dávce 2,5 mg denně doporučuje jen v případech, kdy očekávaný prospěch převáží míru rizika.* Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku, na jiné deriváty rapamycinu nebo na kteroukoli pomocnou
látku přípravku. Zvláštní upozornění:
p
U 12% pacientů užívajících Afinitor byla popsána neinfekční pneumonitida, která je skupinovým účinkem derivátů rapamycinu. Při výskytu středně závažných příznaků by
mělo být zváženo přerušení léčby až do ústupu klinických příznaků. Při léčbě Afinitorem mohou být pacienti náchylnější k bakteriálním, plísňovým nebo protozoárním infekcím, včetně infekcí oportunními patogeny. U pacientů užívajících Afinitor byly popsány lokalizované a systémové infekce zahrnující pneumonie, jiné bakteriální infekce, invazivní plísňové infekce a virové infekce včetně reaktivace virové hepatitidy
B. Některé z těchto infekcí byly závažné a občas fatální. Před zahájením léčby by měly být předcházející infekce zcela vyléčeny. V souvislosti s užíváním everolimu byly hlášené příznaky přecitlivělosti. V případě
výskytu ulcerace v ústech, stomatitidy a mukozitidy se doporučuje lokální léčba, k výplachu úst se nedoporučuje užívat roztoky obsahující alkohol, peroxid, *deriváty jodu a mateřídoušky*. Před zahájením léčby
a následně během léčby se doporučuje sledovat funkce ledvin. V klinických hodnoceních byly hlášeny hyperglykemie, hyperlipidemie a hypertriglyceridemie. Doporučuje se monitorovat sérové hladiny glukózy
nalačno před zahájením léčby a poté pravidelně v jejím průběhu. V klinických studiích bylo hlášeno snížení hladiny hemoglobinu, počtu lymfocytů, neutrofilů a krevních destiček. Afinitor by se neměl podávat
souběžně s inhibitory a induktory CYP3A4 a/nebo nespecifické efluxní pumpy P glykoproteinu (PgP). Při užívání Afinitoru v kombinaci s perorálně podávanými substráty CYP3A4 s úzkým terapeutickým indexem
by mělo být z důvodu potenciálních lékových interakcí dbáno opatrnosti. Pacienti se vzácnými dědičnými problémy s intolerancí galaktózy, vrozeným deficitem laktázy nebo malabsorpcí glukózy a galaktózy
by tento léčivý přípravek neměli užívat. Porucha hojení ran je obecným účinkem derivátů rapamycinu, včetně Afinitoru. Interakce: Inhibitory CYP3A4 nebo PgP, které mohou zvyšovat koncentrace everolimu
v krvi: ketokonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, telithromycin, klarithromycin, nefazodon, ritonavir, atazanavir, sachinavir, darunavir, indinavir, nelfinavir, erythromycin, *imatinib*,verapamil, perorálně
podávaný cyklosporin, flukonazol, diltiazem, *dromedaron*, amprenavir, fosamprenavir, grapefruitový džus nebo jiné potraviny ovlivňující CYP3A4/PgP. Induktory CYP3A4 nebo PgP, které mohou snižovat
koncentrace everolimu v krvi: rifampicin, kortikosteroidy (např. dexametazon, prednizon, prednizolon), karbamazepin, fenobarbital, fenytoin, efavirenz, nevirapin, třezalka tečkovaná. Everolimus může ovlivnit
biologickou dostupnost souběžně podávaných léků, které jsou substráty CYP3A4 a/nebo PgP.
g Imunitní odpověď
p
na očkování může být
ý ovlivněna a proto
p
může být
ý očkování během léčbyy Afinitorem méně účinné.
V průběhu léčby by neměly být k očkování použity živé vakcíny. Těhotenství a kojení:
j
Ženy ve fertilním věku musí používat během léčby a 8 týdnů po ukončení léčby everolimem vysoce účinnou antikoncepci.
Ženy, které užív
užívají everolimus, by neměly kojit. Vliv na řízení vozidel a obsluhu strojů:
j Pacienti by měli při řízení a obsluze strojů dbát zvýšené opatrnosti, pokud se u nich během léčby objeví únava. Nežádoucí
účinky:
y Velmi časté:
asté:: infekce, anemie,
a
trombocytopenie, hyperglykemie, hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie, ano-rexie, dyzgeusie,
g
bolesti hlavy, pneumonitida, dušnost, epistaxe, kašel, stomatitida,
průjem, slizniční zánět, zvracení, nauzea, vyrážka, ssuchá kůže, svědění, onemocnění nehtů, únava, astenie, periferní otoky, horečka. Časté:: leukopenie, lymfopenie, neutropenie, diabetes mellitus, hypofosfatemie,
hypokalemie, hyperlipidemie, hypokalcemie, dehydratace,
tace, nespavost, konjunktivitida,
konju
edém očních víček, hypertenze, hemoragie, plicní embolie, hemoptýza, sucho v ústech, bolesti břicha, bolest v ústech,
dysfagie, dyspepsie, zvýšená hladina alaninaminotransferázy, zvýšená hladina aspartátaminotransferázy,
spartátaminotransferázy, palmoplantární
palmop
erytrodysestezie (hand-foot syndrom), erytém, kožní exfoliace, akneiformní dermatitida,
onychoklaze, kožní léze, mírná alopecie, artralgie, zvýšená hladina kreatininu, selhání ledvin (včetně akutního selhání ledvin),
ledvin) proteinurie,
proteinurie bolest na hrudi.
na hrudi Méně časté:: plicní embolismus.
Další nežádoucí účinkyy - viz úplná informace o přípravku. Podmínkyy uchovávání: Uchovávejte v původním obalu, chraňte před světlem a vlhkostí. Dostupné
p lékové formy/velikosti
y
balení:
lení: 30 tablet. Poznámka:
Poznám
Dříve než lék předepíšete, přečtěte si pečlivě úplnou informaci o přípravku. Reg.
g číslo: Afinitor 5 mg – EU/1/09/538/001, Afinitor 10 mg – EU/1/09/538/004.
538/004. Datum registrace:
g
03. 08. 2009. Datum p
03
poslední revize
textu SPC: 21. 11. 2013. Držitel rozhodnutí o registraci:
g
Novartis Europharm Limited, Horsham RH12 5AB, Velká Británie.
Výdej
ý
přípravku
ří
je vázán na lékařský předpis; indikace léčba pacientů s pokročilým renálním karcinomem, u kterých došlo k progresi onemocnění během VEGF-cílené terapie nebo po ní, a indikace léčba
pankrea-tických neuroendokrinních tumorů jsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pro indikaci léčba pokročilého HER2 negativního karcinomu prsu nebyla úhrada dosud stanovena.
*Všimněte si prosím změny (změn) v informacích o léčivém přípravku.
CZ1401164251/01/2014
1
Afinitor, souhrn údajů o přípravku, 11/2013
Review
P. Tesařová
Nová, život prodlužující
chemoterapie pro
pacientky s generalizovaným
karcinomem prsu
Úvod
Karcinom prsu je nejčastějším ženským zhoubným nádorem se stoupající incidencí.(1) Zhruba 20 % všech nově
diagnostikovaných pacientek s karcinomem prsu generalizuje.(2) Ačkoliv metastatický karcinom prsu je stále
nevyléčitelné onemocnění, celková úmrtnost na toto
onemocnění od počátku devadesátých let stagnuje a pomalu klesá v důsledku časnějšího záchytu nádoru díky
screeningu, zlepšování léčebných možností a zavádění
účinnějších léků do adjuvantní léčby.(2) I přežití nemocných s pokročilým a metastatickým zhoubným nádorem
prsu se v posledních třech dekádách výrazně zlepšilo.
Páteř cytostatické léčby tvoří antracykliny a taxany,(3)
které jsou velmi účinné, nicméně léčba nakonec v 90 %
selže, nejčastěji z důvodů získané rezistence.(3) Existuje
řada mechanismů vedoucích k rezistenci na chemoterapeutika, například tzv. mnohočetná léková rezistence
(„multidrug resistence“) způsobená P-glykoproteinem,
který funguje jako transmembránová pumpa odstraňující účinné cytostatikum z buňky. Tím dochází ke snížení
intracelulární koncentrace cytostatika.(4) Jiným důvodem
vzniku rezistence, nejčastěji na taxanová cytostatika, je
porucha cílových proteinů, například β-tubulinu.(5) U pacientů refrakterních na taxany a antracykliny je často
indikován kapecitabin jako další léčebná možnost.(6)
Významným zdrojem účinné cytostatické léčby jsou dlouhodobě přírodní produkty(7). Jejich efekt je pak důvodem
k umělé syntéze účinných součástí přírodních látek s posílením jejich léčebných dopadů.(8) Předpokládá se, že asi
¼ všech protinádorových léků pochází z rostlin, (například vinca alkaloidy, taxany, podofyllotoxin, kamptotecin, halichondriny atp.).(9)
Halichondrin byl nejprve izolován z japonské mořské
houby Halichondria okadai a jeho struktura byla prověřena pomocí rentgenové krystalografie. Následné studie ohalily schopnost molekuly inhibovat tubulin prostřednictvím nekompetitivní vazby v místě navázání
vinca alkaloidů, s porušením mitotického vřeténka a
zastavením dělení buňky v G2 fázi.(10) Syntetická varianta halichondrinu prokázala zvýšenou biologickou
aktivitu a intenzivní toxicitu v rámci řady nádorových
buněčných linií (prs, kolon, lymfomy, prostata a melanom).(11)
Farmakologie
Eribulin realizuje svůj protinádorový účinek vazbou na
konec mikrotubulů, čímž blokuje jejich růst bez ovlivnění jejich zkracování a vytváří formace neproduktivních tubulinových agregátů, viz obrázek 1.(13) Tento vzorec stabilizace mikrotubulů je zcela odlišný od jiných
léků ovlivňujících tubulin, jako jsou taxany, epothylon a
vinca alkaloidy. Vinca alkaloidy (vincristin, vinblastin)
se váží nejen na konec, ale i stranu mikrotubulů, a tím
snižují koncentraci tubulinových agregátů a zmenšují
mikrotubuly. Taxany (paklitatexel, docetaxel) podporují
polymerizaci mikrotubulů a udržují strukturu mikrotubulů, což vede k inhibici mitotického vřeténka. Epothylony (ixabepilone) indukují mikrotubulární polymerizaci podobným mechanismem jako paklitaxel a snižují
mikrotubulární dynamiku.
Eribulin se váže na samotné místo solubilního tubulinu
s malou afinitou a na malé množství míst na konci mikrotubulů s vysokou afinitou. Vazba na konce mikrotubulů vede k blokádě dimerizace tubulinu prostřednictvím
Prague ONCO Journal • Leden 2014
45
Review
rostoucích konců mikrotubulů. Eribulin se váže blízko
tubulinové vinca domény, místa lokalizovaného na rozhranní dvou tubulinových heterodimerů.(14). Na rozdíl
od paklitaxelu a vinblastinu, eribulin neovlivňuje zkracování mikrotubulů.(10,15)
Výsledky in vitro studií ukazují, že eribulin blokuje nádorovou proliferaci indukcí ireverzibilní blokády buněčného cyklu ve stadiu G2-M fáze porušením mitotického
vřeténka a zahájením apoptózy buněk nádoru.(14,16) Ačkoliv je eribulin vhodným substrátem pro P-glykoproteinovou pumpu odstraňující cytostatika z buňky, stále si zachovává plnou in vitro protinádorovou aktivitu
u buněk, které jsou rezistentní k taxanům pro mutaci
β-tubulinu.(4)
Obrázek 1: Mechanismus účinku eribulinu blokádou polymerizace tubulinu(12)
46
distribuční fází následovanou pomalou eliminační fází. Střední poločas eribulinu je 40 hodin. Eribulin je
primárně metabolizován přes cytochrom P-450 (CYP)
izoenzym 3A4 na nejméně 4 neaktivní metabolity. Asi
5-7 % dávky eribulinu je vyloučeno nezměněno močí
a asi 82 % stolicí. Eliminační poločas významně ovlivňuje jaterní postižení, dochází k prodloužení vylučování proti zdravým pacientům. Eribulin neovlivňuje
metabolismus jiných léků odbourávaných pomocí CYP3A4, představuje tedy minimální riziko lékových interakcí v klinické praxi.(17)
Ve farmakokinetických studiích se eribulinová plocha
pod křivkou (AUC) zvyšuje 1,8-2,5 krát u pacientů s mírným (Child-Pugh A) a středním stupněm (Child-Pugh B)
jaterního selhání oproti nemocným s normální funkcí
jater. Porucha jaterní funkce proto vyžaduje redukci dávek.(16,18)
U pacientů s mírným renálním selháním (CLcr, 0,5-0,8
ml/s) se AUC eribulinu zvyšuje dvakrát ve srovnání s pacienty s normální funkcí ledvin. Doporučená je redukce
dávky na 1,1 mg/m2. U pacientů s horší renální funkcí
nebylo použití eribulinu studováno, podání by pravděpodobně vyžadovalo ještě další redukci dávky.(16)
Klinické využití eribulinu
u metastatického karcinomu prsu
Preklinické studie prokázaly in vitro inhibici růstu buněčných linií karcinomu prsu, tlustého střeva, plic, prostaty, močového měchýře a melanomu.(11,12) Protinádorový
účinek se jevil větší než u vinblastinu a paklitaxelu. Eribulin inhiboval také růst taxan-rezistentních buněčných
linií ovariálního karcinomu.(1)
Ve studiích fáze I byly prostudovány otázky optimální
dávky, farmakokinetiky a maximální tolerované dávky
(the dose-limiting toxicity, DLT). Maximální tolerovaná
dávka ve weekly režimu kolísala v rozmezí 0,25 až 1,4
mg/m2.(16,17) Ve studii s třítýdenním podáním byla maximální tolerovaná dávka 2 mg/m2. Nejčastějším projevem
toxicity byla neutropenie.(16,17)
Farmakokinetika
Eribulin mesylát vykazuje 49-65% vazbu na proteiny
v koncentraci 1-100/ng/l.(16) Po podání eribulinu v dávce 0,25-4 mg/m2, je střední objem distribuce 43-114
l/m2. Eribulin má lineární farmakokinetiku s rychlou
Dvě studie fáze II u karcinomu prsu potvrdily účinnost
eribulinu a únosnost a řešitelnost jeho toxicity. Ve studii se 103 předléčenými nemocnými s metastatickým
karcinomem prsu byl podáván eribulin mesylát v dávce
1,4 mg/m2 ve dvou- až pětiminutové infuzi i.v. 1.,8. a 15.
den v 28denním cyklu. Pro opakovanou neutropenii,
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Review
většinou znemožňující podání léku 15. den, bylo schéma změněno na 21denní.(22) Objektivní odpověď v podobě parciální remise se dostavila u 11,5 % nemocných
a klinický benefit u 17,2 %. Medián trvání odpovědi byl
5,6 měsíce, medián doby do progrese (progression free
survival, PFS) byl 2,6 měsíce a medián celkového přežití
(overall survival, OS) 9 měsíců. Nejčastější formou toxicity stupně 3 nebo 4 byla neutropenie, únava, periferní
neuropatie a febrilní neutropenie.
Ve studii fáze II prof. Cortese bylo zařazeno 291 pacientek s lokálně pokročilým nebo metastatickým karcinomem prsu, předléčených antracykliny a taxany a
kapecitabinem.(21) Dostávaly eribulin mesylát v dávce
1,4 mg/m2 v 5minutové infuzi i.v. 1. a 8 den v 21denním
cyklu. Objektivní odpověď v podobě parciální remise
(PR) byla zaznamenaná v 9,3 % na základě nezávislého
hodnocení a ve 14,1 % na základě hodnocení investigátorů a klinický benefit byl 17,1 %, doba odpovědi 4,1,
medián doby do progrese 2,6 měsíce a medián celkového přežití 10,4 měsíce. Podobně jako v předchozích
studiích fáze I a II nejčastějšími toxicitami stupně 3 a 4
byly neutropenie (54 %), leukopenie (14,1 %) astenie
a únava (10 %), neuropatie (6,9 %) a febrilní neutropenie (5,5 %).(21)
Registrační studií pro eribulin se stala mezinárodní,
multicentrická, otevřená, randomizovaná studie fáze
III (Eribulin Metastatic Breast Cancer Study Assessing
Physicians Choice Versus E7389 [EMBRACE]).(24,25) Tato
studie prokázala statisticky významné zlepšení celkového přežití nemocných léčených eribulinem proti těm,
kteří dostávali léčbu podle volby ošetřujícího lékaře
(treatment of their physician's choice, TPC).
Ve studii EMBRACE bylo randomizováno 762 pacientů
s metastatickým nebo lokálně pokročilým karcinomem
prsu v poměru 2:1 k léčbě eribulinem (n=508) nebo TPC
(n=254). V rámci TPC bylo možné volit z monoterapie
cytostatiky: vinorelbin (25 %), gemcitabin (19 %), kapecitabin (18 %), taxany (15 %), antracykliny (10 %) i méně
obvykle užívané léčby (10 %). Pro tuto skupinu bylo lze
také uvážit jen podpůrnou léčbu (best supportive care,
BSC). Hormonální léčbu jako komparaci dostávala 4 %
nemocných. Randomizace byla stratifikovaná podle geografického regionu, stavu HER2 neu a předchozí předléčenosti kapecitabinem. Vhodné nemocné musely být
předléčeny alespoň 2 paliativními režimy, ale ne více než
5, a poslední trvání odpovědi muselo být delší než 6 mě-
síců. Podmínkou byla také předchozí léčba antracykliny
a taxany.(23)
Studie byla ve všech sledovaných kategoriích vyvážená.
Medián věku byl 55 let (27-85). 64 % pacientek bylo zařazeno v Severní Americe, západní Evropě nebo Austrálii, 25 % ve východní Evropě a Rusku a 11 % v Latinské
Americe a Jižní Africe. 91 % mělo PS (performance status
dle ECOG) 0 nebo 1. V rámci prognostických faktorů bylo
67 % nemocných ER+, 49 % PR+, 16 % HER2+ a 19 %
triple negativních. 82 % mělo viscerální metastázy, 61 %
kostní metastázy a 50 % více než 2 orgány s metastatickým postižením. Většina nemocných byla značně předléčená s mediánem 4 předchozích režimů a 73 % dostávalo již kapecitabin.
Eribulin mesylát v dávce 1,4 mg/m2 byl podáván v i.v.
infuzi 1. a 8. den v 21denním cyklu. Ve skupině s TPC
byla léčba podávána dle lokální praxe. Terapie probíhala
do progrese nemoci, neakceptovatelné toxicity nebo nesnášenlivosti léčby.
Primárním cílem bylo celkové přežití a sekundárním
cílem doba do progrese, objektivní odpověď a trvání
odpovědi. Statisticky významné bylo prodloužení OS
u pacientů randomizovaných do ramene s eribulinem
s mediánem 13,1 měsíce (95% CI, 11,8-14,3 měsíce)
oproti 10,6 měsíce (95% CI, 93-12,5 měsíce) v kontrolním rameni, (hazard ratio, 0,809; 95% CI, 0,660-0,991;
p=0,041). Ve skupině nemocných léčených eribulinem
byla objektivní odpověď zaznamenaná u 11 % nemocných (95% CI, 8,6-14,3 %) a medián jejího trvání byl 4,2
měsíce (95% CI, 3,8-5,0 měsíců). Medián trvání odpovědi
se mezi oběma skupinami významně nelišil. V parametru
celkového přežití se lišily i regionální skupiny, Severní
Amerika a západní Evropa prokázaly statisticky vyšší OS
oproti skupině východní Evropy a Ruska (hazard ratio,
1,09; 95% CI, 0,7-1.71) a Latinské Ameriky a Jižní Afriky
(hazard ratio, 0,91; 95% CI, 0,47-1,78), které lze vysvětlit pozdějším vstupem tohoto regionu do studie (nedostatečná „vyzrálost” kohorty v okamžiku hodnocení),
rozdílnou léčebnou praxí a podmínkami pro standardní
terapii i rozdílnou velikostí skupin nemocných v rámci
statistického zhodnocení. Výskyt nežádoucích účinků
byl podobný v rameni s eribulinem i TPC léčbou. Nejčastějšími nežádoucími účinky eribulinu, vyskytujícími se
asi u 25 % nemocných, byly neutropenie, astenie, únava,
alopecie a periferní neuropatie, nauzea a zácpa. Nežádoucí účinky stupně 3 a 4 se vyskytly u 5 % nemocných
Prague ONCO Journal • Leden 2014
47
Review
léčených eribulinem, byly to neutropenie (57 %), astenie a únava (10 %), periferní neuropatie (8 %). Febrilní
neutropenie se objevila u 5 % nemocných léčených eribulinem a u 2 % nemocných při terapii TPC. Nejvýznamnějším důvodem přerušení léčby (u 5 % pacientů) eribulinem byla periferní neuropatie.
Závažné nežádoucí účinky se objevily u 26 % nemocných a v 15 % byly důvodem k přerušení léčby. Nežádoucí účinky vedly k přerušení, oddálení léčby a redukci
dávky v 6 %, 49 % a 29 % pacientů v eribulinové skupině
ve srovnání s 9 %, 41 % a 26 % v TPC skupině.
Fatální nežádoucí účinky se objevily ve 4 % při léčbě eribulinem a v 7 % při terapii TPC a s léčbou souviselo 1 %
v obou skupinách nemocných. Léčba eribulinem častěji
způsobovala hematologickou toxicitu ( neutropenie G3
a 4, febrilní neutropenie) a periferní neuropatii G3.(24) Podle stupně toxicity je doporučeno redukovat dávku léku
v následujícím cyklu.(29)
48
Další studií fáze III byla otevřená, multicentrická randomizovaná studie 301, porovnávající účinnost eribulinu
a kapecitabinu u lokálně pokročilého nebo metastatického karcinomu prsu, jejíž výsledky byly prezentovány
na konferenci San Antonio Breast Cancer Conference
2012. Studie přímo porovnávala oba preparáty u 1 102
pacientek s pokročilým karcinomem prsu, předléčených
taxany a antracykliny. Na rozdíl od studie EMBRACE byly
v této studii eribulin i kapecitabin nasazeny v časnějších liniích léčby MBC (20 % v první linii, 52 % ve druhé
a 27,2 % ve třetí). Většina z nich dostávala experimentální chemoterapii v 1. nebo 2. linii léčby. Primárním
cílem bylo celkové přežití a čas bez progrese. Ačkoliv
studie prokázala trend ve zlepšení celkového přežití
nemocných léčených eribulinem, nebyl výsledek v celé
kohortě statisticky významný (p=0,056). Pacientky léčené eribulinem měly medián OS 15,9 měsíce oproti 14,5
měsíce s kapecitabinem (HR 0,879; 95% CI: 0,770-1,003;
p=0,056). PFS se v obou skupinách nijak nelišilo (4,1 vs.
4,2 měsíce) (HR 1,079; 95% CI: 0,932-1,250; p=0,305).
Výsledky v podskupinách však ukázaly, že některé podskupiny pacientek by mohly dosáhnout delšího OS u eribulinu ve srovnání s kapecitabinem. Jednalo se o HER2
negativní (15,9 vs. 13,5 měsíce), ER negativní (14,4 vs.
10,5 měsíce) pacientky s >2 lokalitami nádorové choroby. Celkové přežití se nejvýznamněji vzdalovalo ve skupině pacientek s triple negativním nádorem (14,4 měsíce
vs. 9,4 měsíce) (HR 0,702; 95% CI: 0,545-0,906; p=0,006).
Eribulin však dosud není schválen v léčbě 1. a 2. linie
MBC. Profil toxicity byl podobný jako v předchozích studiích, eribulin versus kapecitabin, neutropenie (54,2 %
vs. 15,9 %), hand-foot syndrom (0,2 % vs. 45,1 %), alopecie (34,6 % vs. 4,0 %), leukopenie (31,4 % vs. 10,4 %),
průjem (14,3 % vs. 28,8 %), a nauzea (22,2 % vs. 24,4
%). Přestože tato studie nedosáhla cíle, tedy statisticky
lepšího přežití nemocných léčených eribulinem oproti
léčeným kapecitabinem, potvrdila nespornou účinnost
eribulinu především u HER2 negativního a triple negativního karcinomu prsu.(26) Na základě analýzy kostefektivity jsou její ceny srovnatelné s jinou nákladnou léčbou u karcinomu prsu ve stejné indikaci.(28)
Dávkování
Doporučená dávka eribulinu (Halaven®) v podobě roztoku k přímému použití je 1,23 mg/m2 (ekvivalent 1,4
mg/m2 eribulin mesylátu) 1. a 8. den v 21denním cyklu,
s případnou redukcí dávky pro jaterní poškození, zhoršenou funkci ledvin či myelosupresi stupně 3 a 4.(29) Lék
je možné podávat v rychlé infuzi (2-5 minut ve 100 ml
fyziologického roztoku, ne v dextróze) bez antialergické profylaxe, protože lék je rozpustný ve vodě bez lipofilního vehikula, které může způsobit hypersenzitivitu.(21,32) Naředěný a nebo nenaředěný, ale otevřený eribulin může být použit 4 hodiny v pokojové teplotě nebo
24 hodin v lednici.(29)
Místo v terapii
Od 1. 1. 2014 je eribulin (Halaven®) hrazen v režimu
dočasné úhrady ve specializovaných pracovištích v monoterapii v léčbě pacientů s výkonnostním stavem dle
ECOG 0-2 s lokálně pokročilým nebo metastatickým
karcinomem prsu s prokázanou progresí po nejméně 3
chemoterapeutických režimech zaměřených na pokročilé nebo metastatické onemocnění. Předchozí léčba musí
zahrnovat antracyklin, taxan a kapecitabin, s výjimkou
případů, kdy u pacientů byla léčba těmito přípravky
kontraindikována. Léčba je hrazena do progrese onemocnění.
Klinické zkušenosti s eribulinem jsou v ČR dosud omezené pouze na několik pracovišť, která se účastnila studie
EMBRACE.
Díky této studii mám i několik vlastních, veskrze pozitivních zkušeností, které odpovídají výsledkům studie.
Lék byl schopen zajistit další měsíce života s dobrou tolerancí značně předléčeným nemocným s generalizovaným karcinomem prsu.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Review
Při rozhodování o indikaci eribulinu je třeba mít na zřeteli, že se jedná o lék nákladnější než konvenční cytostatika. Podle publikovaných dat může eribulin oproti konvečním cytostatikům prodloužit celkovou dobu
přežití u pacientek s MBC po selhání několika linií léčby. Je to v současné době jediná molekula, kde takový
důkaz máme. Měl by být tedy v prvé řadě zvažován
tam, kde můžeme reálně očekávat prodloužení života
pacientky. U pacientek, kde již od léčby můžeme očekávat jen zlepšení kvality života v preterminálním stadiu
onemocnění, se tato výhoda eribulinu nejspíše neprojeví a obdobného výsledku dosáhneme méně nákladnou léčbou.
Závěr
Eribulin, nový syntetický inhibitor polymerizace tubulinu, byl na základě výsledků klinických studií zařazen
do léčebného armamentária u pacientek s pokročilým
či metastatickým karcinomem prsu. Výsledky ukazují,
že eribulin prodloužil celkovou dobu přežití u pacientek v 3. a další linii léčby MBC. S mírným optimismem
bychom tedy mohli začít usilovat o prodloužení života
jako o primárním cíli léčby i v pozdnějších liniích léčby
MBC.
doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc.
Onkologická klinika VFN a 1. LF UK
e- mail: [email protected]
Literatura
1. Kingston DG. Tubulin-interactive natural products
as anticancer agents. J Nat Prod 2009;72:507-515.
2. Arriagada R, Spielmann M, Koscielny S, et al. Patterns of
failure in a randomized trial of adjuvant chemotherapy
in postmenopausal patients with early breast cancer treated
with tamoxifen. Ann Oncol 2002;13:1378-86.
3. Valero V, Hor tobagyi GN. Are anthracycline-taxane regimens the
new standard of care in the treatment of metastatic breast
cancer? J Clin Oncol 2003;21:959-62.
4. Rudas M, Filipits M, Taucher S, et al. Expression of MRP1, LRP
and Pgp in breast carcinoma patients treated with preoperative
chemotherapy. Breast Cancer Res Treat 2003;81:149-57.
5. Coley HM. Mechanisms and strategies to overcome chemo
therapy resistance in metastatic breast cancer. Cancer Treat Rev
2008;34:378-90.
6. Miller KD, Chap LI, Hokmes FA et al. Randomized phase III trial
of capecitabine compared with bevacizumab plus capecitabine
in patients with previously treated metastatic breast cancer.
J Clin Oncol 2005;23:792-9.
7. Mann J. Natural products in cancer chemotherapy: past, present
and future. Nat Rev Cancer 2002;2:143-8.
8. Simmons TL, Andrianasolo E, McPhail K, et al. Marine natural
products as anticancer drugs. Mol Cancer Ther 2005;4:333-42.
9. Ramawat KG, Goyal S. Natural products in cancer
chemoprevention and chemotherapy. In: Ramawat KG,
ed. Herbal drugs: ethnomedicine to modern medicine. Berlin,
Germany: Springer; 2009:153-71.
10. Bai RL, Paull KD, Herald CL, et al. Halichondrin B and
homohalichondrin B, marine natural products binding in
the vinca domain of tubulin. Discovery of tubulin-based
mechanism of action by analysis of differential cytotoxicity data.
J Biol Chem 1991;266:15882-9.
11. Shablak A. Eribulin for advanced breast cancer: a drug evaluation.
J Breast Cancer 2013 Mar;16(1):12-5.
12. Cortes J, Montero AJ, Gluck S. Eribulin mesylate, a novel
microtubule inhibitor in the treatment of breast cancer.
Cancer Treat Rev 2012 Apr;38(2):143-51.
13. Smith JA, Wilson L, Azarenko O, et al. Eribulin binds at
microtubule ends to a single site on tubulin to suppress dynamic
instability. Biochemistry 2010;49:1331-7.
14. Okouneva T, Azarenko O, Wilson L, et al. Inhibition of centromere
dynamics by eribulin (E7389) during mitotic metaphase.
Mol Cancer Ther 2008;7:2003-11.
15. Luduena RF, Roach MC, Prasad V, et al. Interaction of halichondrin B
and homohalichondrin B with bovine brain tubulin. Biochem
Pharmacol 1993;45:421-7.
16. Kuznetsov G, Towle MJ, Cheng H, et al. Induction of morphological
and biochemical apoptosis following prolonged mitotic
blockage by halichondrin B macrocyclic ketone analog E7389.
Cancer Res 2004;64:5760-6.
17. Zhang ZY, King BM, Pelletier RD, et al. Delineation of
the interactions between the chemotherapeutic agent eribulin
mesylate (E7389) and human CYP3A4. Cancer Chemother
Pharmacol 2008;62:707-16.
18. Witteveen PO, Marchetti S, Mergui-Roelvink M, et al. Eribulin
mesylate pharmacokinetics in patients with hepatic
impairment. J Clin Oncol 2010;28:2582.
19. Tan AR, Rubin EH, Walton DC, et al. Phase I study of eribulin
mesylate administered once every 21 days in patients with
advanced solid tumors. Clin Cancer Res 2009;15:4213-9.
20. Goel S, Mita AC, Mita M, et al. A phase I study of eribulin
mesylate (E7389), a mechanistically novel inhibitor
of microtubule dynamics, in patients with advanced solid
malignancies. Clin Cancer Res 2009;15:4207-12.
21. Vahdat LT, Pruitt B, Fabian CJ, et al. Phase II study of eribulin
mesylate, a halichondrin B analog, in patients with metastatic
Prague ONCO Journal • Leden 2014
49
Review
breast cancer previously treated with an anthracycline and
a taxane. J Clin Oncol 2009;27:2954-61.
22. Cortes J, Vahdat LT, Blum JL, et al. Phase II study of
the halichondrin B analog eribulin mesylate in patients with
locally advanced or metastatic breast cancer previously
treated with an anthracycline, a taxane, and capecitabine.
J Clin Oncol 2010;28:3922-8.
23. Cortes J, O'Shaughnessy J, Loesch D, et al. Eribulin monotherapy
versus treatment of physician's choice in patients with
metastatic breast cancer (EMBRACE): a Phase 3 open-label
randomised study. Lancet 2011;377:914-23.
24. Twelves C, Cortes J, Vahdat LT, et al. Phase III trials of eribulin
mesylate (E7389) in extensively pretreated patients with locally
recurrent or metastatic breast cancer. Clin Breast
Cance 2010;10:160-3.
25. La Verde N, Piva S, Ganzinelli M, Farina G, Gherardi G, Girelli S,
Bramati A, Del Re L, Damia G. Tumor shrinkage and improved
quality of life in a heavily pretreated metastaticbreast cancer
patient treated with eribulin. Future Oncol 2013 Nov;9(11):1703-9.
26. Szebeni J, Muggia FM, Alving CR. Complement activation by
cremophor EL as a possible contributor to hypersensitivity
to paclitaxel: an in vitro study. J Natl Cancer Inst 1998; 90:300-6.
27. Kaufman PA, et al. Proc SABCS 2012;Abstract S6-6.
28. Lopes G, Glück S, Avancha K, Montero AJ. A cost effectiveness
study of eribulin versus standard single-agent cytotoxic
chemotherapy for women with previously treated metastatic
breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2013 Jan;137(1):187-93.
29. Halaven (eribulin mesylate) injection package insert. Woodcliff
Lake, NJ: Eisai; 2010.
INZERCE
Ú
NÁ DA
L
P RA
H
Teysuno® je indikováno k perorální léčbě pokročilého
karcinomu žaludku v kombinaci s cisplatinou u dospělých.
Zkrácená informace o léčivém přípravku Teysuno® (tegafur, gimeracil a oteracil) Složení: Teysuno® 15 mg/4,35 mg/11,8 mg tvrdé tobolky obsahující 15 mg tegafuru, 4,35 mg gimeracilu a 11,8 mg oteracilu (jako 14,7 mg oteracilu draselného). Teysuno® 20 mg/5,8 mg/15,8 mg tvrdé tobolky obsahující
20 mg tegafuru, 5,8 mg gimeracilu a 15,8 mg oteracilu (jako 19,6 mg oteracilu draselného). Indikace: Léčba pokročilé rakoviny žaludku v kombinaci s cisplatinou u dospělých. Dávkování a podávání: K předpisu pouze kvalifikovaným lékařem, který má zkušenosti s používáním protinádorových přípravků. Tobolky
je třeba užívat ústně s vodou nejméně 1 hodinu před jídlem nebo 1 hodinu po jídle. Standardní dávka v kombinaci s cisplatinou je 25 mg/m2 (vyjádřeno obsahem tegafuru) dvakrát denně, ráno a večer, po dobu 21 po sobě jdoucích dnů, po kterých následuje 7 dní klidu (1 léčebný cyklus). Tento léčebný cyklus se
opakuje každé 4 týdny. Doporučená dávka cisplatiny je 75 mg/m2 intravenózní infuzí jednou za 4 týdny. Podávání cisplatiny by mělo být ukončeno po 6 cyklech bez přerušení podávání přípravku Teysuno®. Pokud je podávání cisplatiny ukončeno před 6 cykly, je možné léčbu samotným přípravkem Teysuno® obnovit,
pokud jsou splněna kritéria pro opětovné zahájení. Seznamte se se souhrnem údajů o přípravku (SPC) k cisplatině, kde jsou uvedeny podrobnosti o hyperhydratace před léčbou. Podrobnosti o standardních a snížených dávkách přípravku Teysuno® a cisplatiny a výpočtech podle plochy povrchu těla (BSA) viz
souhrn údajů o přípravku Teysuno®(SPC). Pacienty pečlivě monitorujte a provádějte časté laboratorní testy. Při zjištění progrese onemocnění nebo netolerovatelné toxicity ukončete léčbu. Pacientům předepište ambulantně antiemetika a léky proti průjmu. Podrobnosti o řešení toxicity (včetně úpravy dávek
a odložení léčby) a užívání při poruše ledvin viz SPC. U pacientů ve věku ≥ 70 let, s poruchou jater nebo u pacientů asijského původu není nutná žádná úprava dávky. Nemá se podávat dětem a mladistvým do 18 let věku. Kontraindikace: Přecitlivělost, anamnéza těžkých nebo neočekávaných reakcí
na léčbu fluoropyrimidinem, deficit dihydropyrimidindehydrogenázy (DPD), těhotenství a kojení, těžká suprese kostní dřeně, pacienti v konečném stádiu onemocnění ledvin vyžadující dialýzu, současné podávání jiných fluoropyrimidinů, léčba inhibitory DPD včetně sorivudinu nebo jeho chemicky
příbuzných analogů, např. brivudinu, během posledních 4 týdnů, kontraindikace pro cisplatinu (viz SPC cisplatiny). Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Průjem, dehydratace, suprese kostní dřeně, renální toxicita, oční toxicita, souběžně podávaná kumarinová antikoagulancia, induktory
DPD, mikrosatelitní nestabilita (MSI), glukózo/galaktózová intolerance nebo malabsorbce. Nelze užívat jako substituci jiných perorálních přípravků 5-FU. Interakce: Nebyly provedeny žádné interakční studie u dospělých ani pediatrických pacientů. Podrobnosti o možných interakcích s jinými
fluoropyrimidiny, sorivudinem a brivudinem, inhibitory CYP2A6, folinátem / kyselinou listovou, nitroimidazoly, včetně metronidazolu a misonidazolu, methotrexátem, klozapinem, cimetidinem, kumarinovými antikoagulancii, fenytoinem, allopurinolem viz SPC. Řízení a použití strojů:
Přípravek Teysuno® má středně závažný vliv, protože jeho běžnými nežádoucími účinky jsou únava, závratě, rozmazané vidění a nevolnost. Nežádoucí účinky (úplné podrobnosti viz SPC): Velmi časté příhody (≥1/10): neutropenie, leukopenie, anémie, trombocytopenie, anorexie, periferní
neuropatie, průjem, zvracení, nevolnost, zácpa, únava, astenie. Časté příhody (≥1/100 až 1<1/10): febrilní neutropenie, lymfopenie, dehydratace, hypokalemie, hyponatremie, hypokalcemie, hypomagnezemie, hypoalbuminemie, hyperkalemie, nespavost, závratě, bolesti hlavy, dysgeuzie,
porucha vidění, porucha slzení, konjunktivitida, oční porucha, porucha sluchu, hluchota, hypotenze, hluboká žilní trombóza, hypertenze, dušnost, epistaxe, škytavka, kašel, gastrointestinální krvácení, stomatitida, gastrointestinální zánět, flatulence, bolesti břicha, dysfagie, břišní potíže,
dyspepsie, sucho v ústech, hyperbilirubinemie, zvýšená alaninaminotransferáza, zvýšená aspartátaminotransferáza, syndrom palmoplantární erytrodysestézie, vyrážka, kožní hyperpigmentace, suchá kůže, pruritus, alopecie, muskuloskeletální bolesti, renální selhání, zvýšený krevní
kreatinin, snížená glomerulární filtrace, zvýšená močovina v krvi, zánět sliznice, pyrexie, snížení hmotnosti, periferní otok, třesavka. Méně časté příhody (≥1/1 000 až <1/100) (úplné podrobnosti viz SPC): Septický šok, krvácení do nadledvin, cerebrovaskulární příhoda, srdeční selhání,
akutní infarkt myokardu, srdeční fibrilace, trombóza ilické tepny, hypovolemický šok, trombóza tepen končetin, plicní embolie, krvácení do dýchacího traktu, gastrointestinální perforace, toxická nefropatie, multiorgánové selhání. Vzácné (≥1/10 000 až <1/1 000) a velmi vzácné
(<1/10 000) příhody (úplné podrobnosti viz SPC): diseminovaná intravaskulární koagulace, leukoencefalopatie, intersticiální plicní choroba, akutní pankreatitida, akutní selhání jater, toxická epidermální nekrolýza, Stevens-Johnsonův syndrom, rhabdomyolýza. Velikosti balení:
Teysuno® 15mg, 126 tobolek, Teysuno® 20mg, 84 tobolek. Uchovávání: tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky pro uchovávání. Doba použitelnosti: 3 roky. Výrobce: Andersonbrecon(UK)Limited. Držitel rozhodnutí o registraci: Nordic Group BV,
Siriusdreef 22, 2132 WT Hoofddorp, Nizozemí. Distributor: NORDIC Pharma s.r.o, Praha. Datum první registrace: 14. března 2011. Preskripční omezení: onkolog. Teysuno® je vázáno na lékařský předpis a je hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Materiál je určen výhradně odborníkům dle § 2a zákona č. 40/1995 Sb., tj. osobám oprávněným předepisovat nebo vydávat léčivé přípravky.
www.nordicpharma.cz
APO-LETROZOL
2,5 mg
APO-ANASTROZOL
1 mg
Abstrakta přednášek a posterů
LÉKAŘSKÁ SEKCE
(Za obsahovou stránku abstraktů odpovídají autoři.)
NOVINKY VE SCREENINGU KARCINOMU PRSU
DANEŠ J.
Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
52
Screening karcinomu prsu, který byl u nás zahájen
na konci roku 2002, je bezesporu nejúspěšnějším screeningovým onkologickým programem v České republice.
Je charakterizován vysokou kvalitou screeningových
center (nyní 69), systémem jejich reakreditací včetně
kontrol na místě, sběrem a vyhodnocováním dat (datová podpora), povinnou a přísnou kontrolou kvality provádění vyšetření a radiační zátěže, komplexností a návazností péče. Do roku 2012 bylo provedeno 4 213 986
screeningových mamografií, aktuální pokrytí činí
56,6 %, u 21 315 žen byl odhalen zhoubný nádor, drtivá
většina z nich byla v časných stadiích s velmi úspěšnou
léčbou. Tak např. v roce 2012 bylo provedeno přibližně 602 000 screeningových mamografií, bylo odhaleno
3 270 karcinomů (5,4 na 1 000 vyšetření), při hodnocení
velikosti bylo 11 % nádorů „in situ“ a 62 % T1. Všechna
centra mají za povinnost provést veškerá základní nezbytná vyšetření ke stanovení diagnózy v krátké době
(včetně biopsie) a v případě nálezu karcinomu či přednádorového stavu zajistit následnou péči. Vysoká kvalita
screeningových center, kde je nyní diagnostikována většina karcinomů, indukuje nepřímo i zlepšování úrovně
chirurgické a částečně i onkologické péče. Systém posílání žen k vyšetření prostřednictvím praktických lékařů
a gynekologů má nesporně kladné i záporné stránky.
Mezi ty druhé patří i přes vzestup v posledních letech
nižší účast ve srovnání s vyspělým zeměmi.
Projekt „Systém podpory prevence vybraných nádorových onemocnění v ČR − screeningové programy“, který byl zahájen na sklonku minulého roku, by měl účast
zvýšit, v ideálním případě až o 15 %. Projekt je z větší
části financován z Evropského fondu pro regionální
rozvoj a skládá se ze dvou částí: adresného zvaní žen,
které neměly mamografické vyšetření v posledních 4
letech, a celorepublikové informační kampaně. V prvním kole by mělo být zváno téměř 500 000 žen, následně v kole druhém ty ženy, které ani po první výzvě
na vyšetření nepřišly. Projekt je v části mamografického screeningu na straně zdravotních pojišťoven (jsou
odpovědny za zvaní) i odborníků dobře připraven. Byla
provedena kontrola screeningových center, jsou monitorovány měsíčně objednací doby (na www.mamo.cz)
a je připraven systém měsíčního vyhodnocování účasti
žen s pozvánkami v rámci celé ČR. Garanti programu −
členové expertního týmu na MZ ČR (Daneš, Skovajsová)
a koordinátoři z řad radiologů mamodiagnostiků budou průběžně sledovat kvalitu a připravovat podklady
pro případnou korekci.
Souběžně s tímto projektem se i v ČR ověřují některé nové mamografické technologie, které by měly
dále zlepšit detekční schopnost mamografie, zejména
u denzních prsů. Od roku 2015 by měla být vyšetření
prováděna (a zdravotními pojišťovnami hrazena) jen
na špičkových digitálních přístrojích. Byl instalován
první přístroj pro tzv. digitální tomosyntézu, jehož výstupem jsou obrazy jednotlivých vrstev prsu. Bouřlivě se vyvíjejí i technologie založené na tzv. spektrální
mamografii. Kromě zvýšené kvality snímků umožňují
přesnou kvantifikaci denzity a tím i selekci skupiny žen
s vyšším rizikem. Dalším nadějným směrem v inovacích je vyžití kombinace spektrálního zobrazení a aplikace jodové kontrastní látky. První zkušenosti s technikou „Contrast enhanced spectral mammography“
(CESM, přístroj SenoBright GE) ukazují na možné indikace u denzních prsů, které jsou podobné jako u MR
mamografie: zjištění přesné velikosti nádoru (vyloučení multifokality či multicentricity) a screening vysoce
rizikových žen (BRCA + apod.). Zásadním problémem
těchto nových přístrojů je podstatně vyšší pořizovací cena i servisní náklady. Předpokládá se však, že si
postupně i u nás najdou místo, i když pravděpodobně
s určitým zpožděním.
e-mail: [email protected]
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
SARKOMY MĚKKÝCH TKÁNÍ U DĚTÍ
DRAHOKOUPILOVÁ E,1 STARÝ J,1 KYNČL M.2
Klinika dětské hematologie a onkologie
UK 2. LF a FN Motol Praha
2
Klinika zobrazovacích metod UK 2. LF a FN Motol Praha
1
Sarkomy měkkých tkání (maligní mezenchymální tumory) jsou heterogenní skupinou nádorů extraskeletálních
pojivových tkání těla. U dětí a adolescentů tvoří 8 %
z celkového počtu malignit. Ročně jím onemocní 4-7
z 1 milionu dětí, přičemž vyšší výskyt těchto nádorů
je zaznamenán v rodinách s geneticky prokázanou Recklinghausenovou chorobou, u dětí s Beckwith-Wiedemannovým a Li-Fraumeni syndromem. Zároveň patří
tato skupina onemocnění k nejobávanějším a frekventním pozdním následkům protinádorové léčby v dětství,
známá jako tzv. sekundární nádory.
Ve skupině non-rabdomyosarkomů (40 % z celkového počtu maligních mezenchymálních nádorů) u dětí
na rozdíl od dospělých převažuje extraskeletální Ewingův sarkom/PNET (11 %), následovaný synovialosarkomem (8 %), fibrosarkomem (5 %) a embryonálním sarkomem (4 %). Léčba této heterogenní skupiny onemocnění
(protokol EpSSG NRSTS 2005) je sjednocena díky rozdělení sarkomů (dle histologie a chemosenzitivity) do 3
léčebných skupin a prognóza onemocnění se liší podle
jednotlivých histotypů.
Nejčastěji zastoupeným sarkomem u dětí je rabdomyosarkom (60 % z celkového počtu maligních mezenchymálních nádorů), s maximem výskytu do 6 let věku.
Postihuje zejména oblast hlavy a krku (40 %), kde mají
nejhorší prognózu parameningeální tumory, nezřídka
sdružené s infiltrací báze lební a leptomeningeálním
rozsevem onemocnění. 20 % dětí má v době stanovení
diagnózy klinicky detekovatelné metastázy. Histologicky nejčastějším subtypem je prognosticky příznivější
embryonální rabdomyosarkom (60-70 %), včetně jeho
botryoidní varianty v oblasti močopohlavního systému.
Prognosticky nepříznivou variantou je pak alveolární
rabdomyosarkom (20 %), charakterizovaný specifickou
translokací t(2,13) či t(1,13) a diagnostikovaný především u starších dětí v oblasti trupu a končetin. Rozhodující pro stanovení definitivní diagnózy je bioptické
vyšetření tumoru s jeho histologickou verifikací, přičemž punkční biopsie nádoru je vzhledem k charakteru
onemocnění kontraindikována. Prognóza onemocnění
a stratifikace léčby každého pacienta je dána šesti prognostickými faktory (histologie, IRS stadium, lokalizace
a velikost tumoru, věk pacienta, postižení spádových
lymfatických uzlin). Multimodální léčba probíhá na základě léčebných protokolů v rámci mezinárodních prospektivních studií (protokol EpSSG RMS 2005 pro lokalizované onemocnění, EpSSG RMS 2008 pro metastatické
onemocnění). Zahrnuje vzhledem k dobré chemo- a radiosenzitivitě onemocnění jak léčbu systémovou (chemoterapie režimy VA, IVA, IVADo, udržovací léčba),
tak lokální (operační odstranění tumoru, radioterapie),
která má vzhledem k dětskému věku určitá specifika
(snaha o minimalizaci pozdních následků radioterapie
a omezení hyperradikálních operací s funkční a kosmetickou mutilací dítěte). I přes výrazné zlepšení prognózy
onemocnění u dětí s lokalizovaným onemocněním (OS
60-80 %) zůstává i nadále u primárně metastazujících
a relabujících rabdomyosarkomů prognóza onemocnění
špatná (tříleté přežití nepřesahuje 20 %).
e-mail: [email protected]
AKTUÁLNÍ CHIRURGICKÉ
A ONKOLOGICKÉ KONTROVERZE CRC
DYTRYCH P, KRŠKA Z.
II. interní klinika, Klinika kardiologie
a angiologie VFN a 1. LF UK
Léčebná doporučení týkající se kolorektálního karcinomu (CRC) se neustále vyvíjejí. Vycházejí z premis, které nejsou neměnné. Pokroky v chemoterapii, biologické léčbě a prediktivní ukazatele ovlivňující indikační
kritéria vedou k zefektivnění léčby a posouvají celkové
bezpříznakové přežívání (disease free survival) a celkové přežívání (overall survival) nemocných v některých
podskupinách pacientů s CRC. K vývoji dochází i v nejdůležitější součásti multimodální terapie − v chirurgii.
Dosahované výsledky CME (complete mesocolic excision) a TME (total mesorectal excision), zavedení předoperačního hodnocení vzdálenosti tumoru a potenciálně pozitivních uzlin od CRM (circumferential resection
margin) pomocí NMR vedou nutně k otázce potřebnosti
adjuvantní chemoterapie a (neo)adjuvantní radioterapie
v určitých jasně definovaných stadiích CRC. Neustále
je evaluován onkologický význam určitých chirurgic-
Prague ONCO Journal • Leden 2014
53
Abstrakta přednášek a posterů
kých postupů jako např. mapování sentinelových uzlin
a lymfatických cest mimo oblast mezokola a mezorekta,
dále extenzivní chirurgický přístup k tumorům v oblasti
distální třetiny rekta. Přednáška si klade za cíl se k těmto „sporným“ bodům vyjádřit na podkladě důkazů EBM.
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
LÉČBA VYSOCE RIZIKOVÉHO NEBO POKROČILÉHO
KARCINOMU PROSTATY – POHLED ONKOLOGA
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
SARKOMŮ RETROPERITONEA
54
měli být léčeni a sledováni v centrech, která disponují
personálním i materiálním zabezpečením pro všechny
diagnostické i terapeutické modality.
KINDLOVÁ E, KUBECOVÁ M, LOUKOTKOVÁ L.
HOSKOVEC D.
3. LF UK Praha a FNKV
Chirurgická klinika VFN a 1. LF UK Praha
Maligní nádory prostaty jsou druhou nejčastější malignitou u mužů. U mužů starších 50 let karcinom prostaty
představuje více než 15 % všech maligních onemocnění,
přičemž se předpokládá, že asymptomaticky se vyskytuje u více než 40 %. U mužů starších 80 let se dokonce
předpokládá 100% výskyt karcinomu prostaty, i když se
u velké části z nich klinicky neprojeví.
Vzhledem k výše uvedenému je zřejmé, že s přibývajícím věkem roste riziko karcinomu prostaty a spolu s prodlužováním věku populace stoupá tedy logicky i zájem
o léčbu této diagnózy.
Sarkomy měkkých tkání (Soft Tissue Sarcomas, STS) představují heterogenní skupinu nádorů z mezenchymálních
buněk. Jde o vzácné tumory (1-3 % všech nádorů u dospělých). Relativní četnost sarkomů klesá s věkem. Pětileté přežití se pohybuje kolem 50 %.
STS se nejčastěji vyskytují na končetinách (50 %), v oblasti trupu (10-15 %), v retroperitoneu (15 %) a v oblasti
hlavy a krku (10 %).
STS tvoří heterogenní skupinu nádorů vycházejících
z mezenchymálních buněk s lišící se věkovou distribucí, místem výskytu, biologickou povahou a prognózou.
Existuje více než 50 histologicky odlišných subtypů sarkomů.
Při nálezu tumorózní masy v retroperitoneu je nutné diferenciálně diagnosticky zvažovat: primární nádory retroperitoneálních orgánů, nádory lymfatického systému, sarkomy měkkých tkání a metastatické postižení.
Základem v diferenciální diagnostice jsou zobrazovací
vyšetření k určení polohy, velikosti, vaskularizace, ohraničení a postižení okolních orgánů. V současné době je
za nejspolehlivější vyšetření považována magnetická
rezonance. Topografickou diagnostiku následuje odběr
biopsie k histologickému a molekulárně patologickému
vyšetření.
Patologické vyšetření určí biologické chování nádoru,
potenciál k tvorbě metastáz a může předpovědět i odpověď na léčbu.
Vzhledem k relativní vzácnosti STS, výrazné heterogenitě ovlivňující terapii a prognózu a častému multiviscerálnímu postižení by pacienti se sarkomy měkkých tkání
V tomto souhrnu se zaměříme pouze na lokálně pokročilý karcinom prostaty a jeho léčbu.
V první řadě je nutné stanovit přesnou diagnózu, od které se odvíjí i další léčebný postup.
Do lokálně pokročilého karcinomu prostaty zahrnujeme
stadia T3 (T3a – extrakapsulární šíření včetně mikroskopického postižení bladder neck, T3b – postižení semenných váčků), T4 – tumor je fixovaný nebo infiltruje
okolní struktury kromě semenných váčků, tedy zevní
sfinkter, rektum, levátory nebo pánevní stěnu, N0 – bez
regionálních lymfatických uzlin nebo N1 – s postižením
lymfatických uzlin.
Důležitá je rovněž hodnota Gleason score a PSA.
K léčebným modalitám, které jsou k dispozici, patří watchfull-waiting (W-W), radikální prostatektomie
(RAPE) s/bez lymfadenektomie, radioterapie (RT), hormonální léčba (HT). Chemoterapie v těchto případech
není jako primární léčba indikována.
1. W-W je možný pouze u vybrané skupiny asymptomatických pacientů: T3, výhled života  10 let a histologicky s dobře, maximálně – středně diferencovaným
tumorem.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
2. Radikální prostatektomie z pohledu onkologa u těchto
stadií dříve nebyla jednoznačně indikována a byla doporučována jen RT + HT. Poslední dobou je možné u pacientů s cT3a a výjimečně u cT3b a cT4 N0 (dokonce zcela
výjimečněji N1!) zvolit multimodální léčebný postup zahrnující radikální prostatektomii s, či bez adjuvantní léčby. Toto je vždy nutné konzultovat na multidisciplinárním
týmu. Rovněž je nezbytný souhlas pacienta, který musí
být dobře informován o vysoké pravděpodobnosti nutné adjuvantní léčby a o vedlejších nežádoucích účincích.
U těchto pacientů by měly být vyšetřeny lymfatické uzliny.
Uvedený postup se volí samozřejmě u pacientů v dobrém
celkovém stavu s delším výhledem života. Je nutno si uvědomit, že i u pacientů, kteří jsou kompletně vyšetřeni, je
riziko, že patologické stadium bude vyšší než klinické stadium, a tito pacienti jsou rovněž indikováni k adjuvantní
léčbě. Kombinace takové léčby přináší velice dobré výsledky v celkovém přežití. Otázkou zůstává, zda − v případě
zjištění peroperačních metastáz do lymfatických uzlin −
je vhodné a kdy pokračovat radikální prostatektomií.
3. Radikální radioterapie je pro tuto skupinu pacientů
jednoznačně indikovaná. Ozáření celé malé pánve s dosycením na oblast prostaty a semenných váčků je optimální pro pacienty bez postižení lymfatických uzlin,
ale výsledky samotné RT nejsou úplně příznivé. Proto se
většinou kombinuje RT s hormonální léčbou. Profylaktické ozáření pánevních lymfatických uzlin je přínosné
u pacientů s vysokým rizikem postižení. Lze uzavřít, že
pacienti s pokročilým karcinomem prostaty, kteří jsou
v dobrém stavu a podstoupí zevní ozáření, mají i léčebný přínos z dlouhodobé adjuvantní hormonální léčby.
U pacientů po RAPE ve stadiu pT3 N0 M0 může okamžité adjuvantní postoperační ozáření vést k prodloužení
biochemického a klinického disease free survival. V případech, že adjuvantní RT neindikujeme − je odložena
(salvage), je nutné pečlivé sledování a RT je indikovaná,
pokud perzistuje PSA, nebo dojde k biochemickému relapsu. Nemělo by ale dojít k vzestupu PSA > 0,5 μg/ml.
Doposud neexistují randomizované studie, které by hodnotily výsledky lokální terapie – RT či RAPE u pacientů
s pozitivními lymfatickými uzlinami. Radikální lokoregionální terapie je doporučována pro pacienty, kteří jsou
v celkově dobrém stavu a jsou vhodní pro agresivní léčebný postup. A u pacientů po RAPE, kdy je N1, je rovněž
zvažována adjuvantní RT+ HT.
4. Samostatná hormonální léčba, ať medikamentózní či
chirurgická, je ponechána pro pacienty v horším klinic-
kém stavu, nebo pro ty, kteří odmítají další léčebnou
variantu (RT, RAPE). Časná kastrace vede k prodloužení
doby bez známek nádoru, zejména u pacientů T3-4 PSA
>50 μg/l a PSA DT <12 měsíců. U pacientů s N1 vede
časná kastrace k prodlouženému přežití bez progrese
i k prodloužení celkového přežití.
Závěrem lze říci, že pacienti s nádorem T3,T4,N0,M0
s očekávanou dobou života více než 5 let by měli být
indikováni k terapii s kurativním záměrem. Většina
z nich ke konzervativní radikální léčbě, tzn. RT v kombinaci s HT. Vyčleňují se ovšem skupiny pacientů,
u kterých lze zvolit metodu W-W, a na druhou stranu
skupina pacientů, pro které může být přínosná volba
RAPE s lymfadenektomií s předpokladem nutnosti následné adjuvantní léčby (opět většinou RT a HT).Tento
léčebný postup by měl být ponechán pro mladší muže
v celkově dobré kondici.
Poslední dobou radiační onkologové poněkud ustupují
ze svých zásadních pozic „RT+HT u lokálně pokročilého
karcinomu prostaty“ s tím, že je možná v indikovaných
případech i léčba chirurgická, dle potřeby v kombinaci
s dalšími léčebnými modalitami.
e-mail: [email protected]
TAILORING CHIRURGICKÉ TERAPIE
PLICNÍ RAKOVINY S VYBRANÝMI KAZUISTIKAMI
KLEIN J.
Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc
Chirurgické oddělení KNTB Zlín, a.s.
První zmínky o chirurgii plic pocházejí z 15. století. Rolando z Parmy popsal v roce 1496 úspěšné odstranění
gangrenózního úseku plíce vyhřezávajícího z hrudníku
otevřenou ranou. Plicní chirurgie tedy existuje poměrně dlouho. Možná právě pro délku svého rodokmenu se
jako nemoderní záležitost dostává v dnešní přetechnizované společnosti na pokraj zájmu jak laické veřejnosti,
tak odborné lékařské obce. Nemocní se raději léčí tabletkami, nebo si nechávají všemožné neduhy napravovat
pomocí různých drátků, hadiček a trubiček, protože to
méně bolí. Občas problesknou v odborné literatuře reference o operacích většího rozsahu, než bylo běžné, jinou
cestou, než je obvyklá, nebo za pomoci nových přístrojů
či sofistikovaných aparatur. Nic to však nemění na faktu,
Prague ONCO Journal • Leden 2014
55
Abstrakta přednášek a posterů
56
že vše podstatné bylo v chirurgii objeveno a zavedeno
a další revoluci už asi nelze očekávat. Co je však důležité, mortalita i těch nejzávažnějších resekčních výkonů
klesla díky spolupracujícím oborům k jednotkám procent a také morbidita po správně indikovaných operacích nebývá závažná. Protože stále platí, že chirurgická
resekce je až na výjimky jedinou potenciálně kurativní modalitou, lze předpokládat, že slovo operace snad
v nejbližší době nevymizí ze slovníku lékařské terminologie. Pokud tedy máme z chirurgického pohledu na věc
hledat nějaké novinky, pak je to v oblasti předoperační
diagnostiky, stagingu, určité novum představují miniinvazivní, sublobární či naopak rozšířené plicní resekce,
na okraj problematiky lze zmínit otázku sentinelové uzliny nebo prediktivních markerů sloužících k monitoraci
efektu lokální či systémové terapie.
Autoři ve svém sdělení prezentují aktuální pohled
na problematiku tailoringu chirurgické diagnostiky, zejména na otázku posouzení lymfadenopatie mediastina
cestou neinvazivních, miniinvazivních či chirurgických
postupů, zmínka je věnována restagingu mediastina
po indukční terapii a otázce remediastinoskopie a chirurgické biopsie nejasných lézí. Úloha PET je komentována v hodnocení plicní léze, ve stagingu či restagingu
mediastina a v průkazu vzdálených metastáz, autoři porovnávají PET jak s endoskopickými metodami (TBNA,
EBUS, EUS), tak s metodami chirurgickými (mediastinoskopie, torakoskopie, sentinelová uzlina).
Pokud se týká resekční léčby, pneumonektomie byla metodou volby ve 30. a 40. letech minulého století. V roce
1946 Allison popsal ,,radikální pneumonektomii‘‘, která
zahrnovala odstranění postižené plíce v bloku s mediastinálními uzlinami, ta se stala principem léčení rakoviny
plic do konce 50. let. V roce 1959 Price-Thomas stanovil, že pokud je tumor lokalizován v jednom laloku plíce
a bronchus může být resekován 1 cm od makroskopické
hranice tumoru, je indikovaná lobektomie. Cahan v roce
1960 popisuje tzv. ,,radikální lobektomii“, tedy resekci
plicního laloku v bloku s hilovými a regionálními mediastinálními uzlinami, jako alternativu radikální pneumonektomie. Od té doby se v resekční léčbě plicních
novotvarů nic zásadního nezměnilo, lobektomie s lymfadenektomií je nejčastější a typickou operací v plicní
onkochirurgii a léčba na míru je řízena cestou multidisciplinárních týmů ve světle výše uvedených skutečností. Pouze malé procento nemocných potřebuje rozvahu
mimo rámec lobektomie či pneumonektomie.
Autoři komentují na vybraných kazuistikách problematiku sublobárních a miniinvazivních resekcí z hlediska
ventilační rezervy, resekčních okrajů a onkologické bezpečnosti zákroku s důrazem na definované parametry
kompletní resekce. Stadium III je obvykle řešeno kombinovanými protokoly, rozprava je věnována indukční
i adjuvantní terapii a parametrům predikujícím či monitorujícím efekt lokální či systémové léčby.
Vzhledem k nebývalému pokroku diagnostických metod
(CT, NMR, PET) dochází k nárůstu průkazu synchronních
plicních ložisek a solitárních vzdálených lézí, komentář
je věnován indikacím v těchto zvláštních situacích, reoperacím pro recidivy, druhé primární nádory a intervencím u metastazujících nádorů. Autoři ve svém sdělení
poukazují také na překvapivý benefit nemocných po resekcích negeneralizovaných T4 nádorů. Zcela na závěr je
třeba připomenout, že operace může být přijatelnou paliací například u krvácejících či abscedovaných tumorů.
Podpořeno grantem IGA MZ ČR NT 14406/2013
e-mail: [email protected]
LÉČEBNÁ STRATEGIE U STADIA III NSCLC
– POHLED PNEUMOLOGA
KOLEK V.
Klinika plicních nemocí a TBC, FN a LF UP Olomouc
Stadium III NSCLC představuje poměrně nehomogenní
skupinu nemocných s lokálně pokročilým onemocněním. Rozdělení na stadia IIIA a IIIB více méně odděluje
pacienty podle potenciální resekability. Nicméně asi 80 %
nemocných i ve stadiu IIIA má přítomny vzdálené mikrometastázy, a proto samotná chirurgická léčba není
dostačující. Je doporučována terapie multimodální, ale
nedostatek větších randomizovaných studií neumožňuje
jednoznačné preference jednotlivých léčebných postupů.
Stadium III tvoří asi 20 % všech případů karcinomu plic.
Pětileté přežití se udávalo od 5 % do 29 % podle operability. Rozsáhlá metaanalýza LACE ukázala možnost zvýšení
pětiletého přežití u stadia IIIA s použitím multimodální
léčby na 39 % a v meších souborech bylo dosaženo ještě lepších výsledků. Na multimodální terapii se podílejí
zásadně chirurgové a radioterapeuti, celý rozhodovací
proces diagnostiky a léčby by měl řídit pneumoonkolog
(event. pneumolog ve spolupráci s onkologem).
Terapie u stadia IIIA má řadu možností. Neoadjuvantní
(indukční předoperační) léčba může proběhnout jako
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
chemoterapie nebo chemoradioterapie (optimálně konkomitantní). Rovněž adjuvantní (pooperační zajišťovací)
léčba může mít tyto modifikace. V některých případech
je vhodnější definitivní chemoradioterapie (bez plánované operace). Setkáváme se i s pojmem perioperační
chemoterapie, tedy chemoterapie před i po operaci, kdy
lze uvažovat i o variantě selektivní adjuvance s výběrem
cytostatika dle in vitro vyšetření nádorových buněk získaných při operaci.
Neoadjuvantní chemoterapie by měla být zvažována
u všech potenciálně operabilních pacientů v délce 2 až 4
cyklů platinovým dubletem. Dá se předpokládat zničení
vzdálených metastáz, ale i zmenšení primárního nádoru.
Kontraverzní může být zpoždění operace a ztráta kontroly nad nádorovým růstem. Pro podporu této léčby svědčí
výsledky studií fáze III Rossela a Rotha i metaanalýza čtyř
studií provedená Berghmansem. Neoadjuvantní chemoradioterapie se podává zpravidla konkomitantně a je možná
u operabilních nemocných v dobrém klinickém stavu. Při
kombinované neoadjuvantní léčbě lze očekávat lepší léčebnou odpověď, ale současně i závažnější toxicitu a je
třeba počítat se změnami v operované oblasti. K její aplikaci přistupují jen v některých centrech.
Adjuvantní chemoterapie má za cíl zničit vzdálené mikrometastázy, destruovat nádorové buňky, které unikly
do oběhu během operace, a zamezit pooperační recidivě
nádoru. Prodlužuje relativní i absolutní přežití u stadií
II a IIIA o 4 až 14 %. Po kompletní resekci se podávají 4
cykly dubletu s platinou (vin, eto, gem, tax, pem). Toxicita ovlivňuje intenzitu podané dávky. Adjuvantní radioterapie snižuje četnost výskytu lokálních recidiv. Studie
PORT (1209 pac.) však ukázala zhoršení přežití po aplikaci radioterapie a ani novější studie u stadia IIIA jednoznačně přínos postoperační radioterapie neprokázaly.
Kratší studie u nemocných s N2 stadiem zlepšení přežívání sice naznačily, ale adjuvantní radioterapie u stadia
IIIA NSCLC je stále určena spíše k individuálnímu zvážení. Jednoznačně indikovaná je pooperační radiochemoterapie při zjištění inkompletní resekce nádoru.
Změny stagingu mezi 6. a 7. TNM klasifikací poznamenaly i hodnocení stadia III. Lokálně pokročilé onemocnění T3,4 N0-1 M0 bylo dříve řešeno částečně ve skupině
klinického stadia IIIB. Dnes je vyčleňováno jako „speciální léčebná situace“ u tumorů hrudní stěny a tumory T4
N0-1,M0 spadají do stadia IIIA. Kurativní léčba nádorů
neprorůstajících do okolní tkáně se sestává buď z definitivní chemoradioterapie nebo chirurgické resekce s předchozí nebo následnou chemo(radio)terapií. Samostatnou
resekci lze zvažovat ve vybraných případech (např. u apikálně lokalizovaných nádorů – Pancoastův tumor).
U stadia IIIB (T1-3 N3 M0,T4 N2,3 M0) je základem léčby
kombinace chemoterapie s radioterapií. Přínos chirurgické resekce ve vztahu k prodloužení celkového přežití
nebyl prokázán. Chemoterapie se podává v počtu 4 až 6
cyklů dle stejných zásad jako ve stadiu IV. Kombinovaná chemoterapie s následnou (sekvenční) nebo souběžnou (konkomitantní) radioterapií vede k delšímu přežití
ve srovnání se samotnou radioterapií.
Prognóza nemocných stadia III NSCLC se posuzuje obtížně. U neoadjuvance je pozitivně prognostické, jestliže léčba navodí snížení klinického stadia. Prognostické
a prediktivní biomarkery adjuvance se zkoumají (EGFR,
ERCC1, ßtubulin3, KRAS, p53, miRNA). Skupina N2 má
zpravidla horší prognózu než nemocní s postižením T3
N1, záleží na počtu postižených etáží i na celkovém počtu
uzlin a jejich velikosti. Není jednoznačně jasné, zda je výhodnější neoadjuvantní nebo adjuvantní chemoterapie.
Další perspektivy vývoje léčby stadia III NSCLC vycházejí
z přesnějšího určování rozsahu nemoci pomocí endoskopie a zobrazovacích metod. Zjišťují se nové prognostické
a prediktivní faktory, zatím nejasné je postavení biologicky cílené léčby. Jistě dojde i k dalšímu zpřesnění indikace a provádění radioterapie. Úspěšnost nových postupů
bude záviset především na úzké mezioborové spolupráci.
e-mail. [email protected]
CHIRURGICKÉ ŘEŠENÍ SARKOMŮ MĚKKÝCH TKÁNÍ
KRŠKA Z.
I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
V případě maligních nádorů měkkých tkání se jedná nejčastěji o sarkomy. Tyto tvoří přibližně 1 % všech malignomů, incidence se pak pohybuje v rozmezí 2-3/100 000. STS
(soft tissue sarcomas) tvoří heterogenní skupinu nádorů
vycházejících z mezenchymálních buněk s lišící se věkovou distribucí, místem výskytu, biologickou povahou
a prognózou. Existuje více než 50 histologicky odlišných
subtypů sarkomů dělených nejobecněji do dvou obsáhlých
kategorií: kostní sarkomy a sarkomy měkkých tkání (Grimer R, 2009). STS v 15 % postihují horní končetiny, ve 45 %
dolní končetiny, v 10 % oblast krku a hlavy, ve zbývajících
30 % pak zbytek těla. STS mohou vzniknout v jakémkoliv
věku; nejčastější jsou ve věku středním a vyšším, objevují
Prague ONCO Journal • Leden 2014
57
Abstrakta přednášek a posterů
se ale relativně často i u dětí a mladistvých (tvoří 7-10 %
pediatrických malignit). Představují též významnou příčinu úmrtí ve věkové skupině 14-29 let (Ferrari A, 2007). Primární kostní tumory tvoří sice jen přibližně 1/5 ze všech
STS, ale představují významný podíl mezi nádory ve věkové skupině pod 20 let (Birch JM, 2003).
58
Přibližně polovina ze všech pacientů s STS a se středně
pokročilým či pokročilým nádorem vykazuje metastatické postižení vyžadující systémovou léčbu (Coindre JM,
2001).
Pětileté celkové přežití se pohybuje okolo 50 % (Grimer
R, 2010).
Etiologie STS je v absolutní většině případů neznámá.
Genetické vazby lze předpokládat u familiární neurofibromatózy (10% riziko při mutaci NF1 genu). Zvýšené
riziko sarkomů jak kostních, tak STS se vyskytuje u pacientů s familiárním retinoblastomem způsobeným dědičnou mutací RB genu. Podobně je zvýšené riziko nádorů
(i sarkomů) v rodinách s Li Fraumeni syndromem, kde je
dědičná mutace v tumorovém supresorovém genu TP53
(Grimer R, 2010). Popisován je i vyšší výskyt sarkomů
v poradiačně změněném terénu. Vztah k opakovanému
traumatu zůstává sporný.
Společné pro tento druh nádorů je často špatné rozpoznání a diagnostika jak pacienty, tak i lékaři; občas též
neadekvátní léčba (Schlag PM, Dominkus M, 2008). Ačkoliv je v praxi téměř 99 ze 100 tumorů měkkých tkání
benigních, je vždy nutno primárně uvažovat o maligním nádoru a jak při vyšetřeních, tak při léčbě v tomto
duchu postupovat.
Díky vysoké heterogenitě nádorů je velmi obtížné odhadnout na základě klinických projevů charakter nádoru. Vodítkem k vysoké suspekci na maligní charakter
nádoru − tedy STS − se jeví:
1. Progrese růstu
2. Velikost nad 5 cm
3. Prorůstání do hluboké fascie
4. Bolestivost
Pro STS retroperitonea platí:
• Relativně nečetné, spíše u žen, ve věku nad 55 let
• Trvání symptomatologie
− průměrně 3 měsíce (1-36 měsíců)
• Obecně je lepší prognóza u leiomyosarkomů
než u liposarkomů
(Gockel I, 2006)
Histologické typy STS v retroperitoneu
− procentuální zastoupení:
TYP
%
Liposarkom
44-55
Leiomyosarkom
20-25
Smíšené formy
18-20
Maligní fibrózní histiocytom
10-15
Neurogenní sarkom
8-10
Fibrosarkom
4-6
Rhabdomyosarkom
2-3
Synoviální sarkom
2-3
Hemangiopericytom
2-3
Sarkom z vřetenovitých buněk
2-3
(Ferrario T, 2003; Gholami S, et al. Sarcoma 2006).
Chirurgický výkon je standardní a základní léčbou pro
všechny pacienty s lokalizovaným STS dospělého typu
a musí být proveden náležitě erudovaným chirurgem.
Resekabilita nádoru by měla být stanovena při konzultaci
s dalšími odborníky v závislosti na stadiu onemocnění
a komorbiditách pacienta. Základní snahou by měla být
kompletní excise s minimálně 1cm lemem zdravé přilehlé tkáně. Rozsah resekce musí být plně konzultován
s pacientem, zvláště tam, kde nelze dosáhnout kompletní excise (postižení velkých nervů, cév atd.) a riziko rekurence či následky en block výkonu jsou nasnadě.
U nádorů chemo- či radiosenzitivních lze dosáhnout
downstagingu neoadjuvancí.
K dosažení radikality je nutno uchýlit se i k amputacím či exartikulacím na straně jedné, na straně druhé
u některých low grade tumorů s nízkým rizikem lokální
rekurence a metastáz lze vystačit s plánovanými marginálními resekcemi (např. atypické lipomatózní nádory).
Tam, kde nebylo dosaženo negativních okrajů, je indikována reexcise. Výkon v daném terénu je obtížný, včetně
kontroly kompletnosti dodatečné resekce, a proto jsou
tyto výkony indikovány k adjuvantní léčbě.
Pro extenzivní onemocnění platí, že v případě metachronních resekabilních plicních metastáz bez dalšího
extrapulmonálního postižení by měla proběhnout kompletní excise všech lézí. Chemoterapie může být přiřaze-
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
na jako možnost na základě zvážení prognostických faktorů (rozsah a rychlost extenze, délka předchozího free
intervalu), nepříznivá data vedou k indikaci chemoterapie podané v neoadjuvanci se zhodnocením odpovědi
nádoru a s modelací délky aplikace. V případě synchronních plicních metastáz bez přítomnosti extrapulmonálního postižení je standardním postupem chemoterapie,
v případě resekability plicního postižení a příznivého
stavu pacienta je resekce alternativou.
Extrapulmonální postižení je léčeno standardně chemoterapií, vysoce selektivně může být zvážena i resekce.
Chirurg zabývající se operativou STS musí zvládat výkony ve všech tělních dutinách a techniku a taktiku blokových resekcí. Dále musí znát možnosti dalších forem
onkologické péče a schémata dispenzarizace. Interdisciplinární spolupráce nejen v rámci oborů, ale i v rámci
oboru chirurgie je nezbytná.
e-mail: [email protected]
KARCINOM PANKREATU - PŘINÁŠEJÍ „NOVÉ“
CHIRURGICKÉ POSTUPY EFEKT?
KRŠKA Z, HOSKOVEC D.
I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
Autor stručně prezentuje některé z modifikací klasické
pankreatoduodenektomie, ke kterým aktuálně patří:
- superior mesenteric artery first
- artery first
- uncinate process first approach
- left posterior approach
- non-touch isolation technique
Rozsahem výkonu je mírně odlišná tzv. mezopankreatektomie.
Ani jeden z uvedených výkonů, které jsou realizovány
v menších sestavách, nepřinesl zásadnější změny v přežívání, QoL a dalších podstatných parametrech.
Stále platí základní postuláty
• Výkony na cévách metaanalyticky signifikantně
nezvyšují přežívání, pokud není dosaženo
jednoznačně R0 resekce.
• Rozšířená-N2-lymfadenektomie nemá benefit
stran survival rate.
• Podobně ani odstranění další retroperitoneální tkáně.
• Přehodnocení R0 rozsahu resekce 3D analýzou:
jen 20 % bylo ve skutečnosti R0, zbytek R1.
• Problém se týká intrakompartimentálních hranic –
mezi SMV a SMA, které nejsou ale často operací
adekvátně dotčeny.
• Otázky skeptiků: Mají ale jejich resekce
význam při výrazné suspekci dalšího šíření
a perineurálním či neurogenním šíření?
Jaký je do budoucna vliv a jakých forem radioa chemoterapie???
• U primárně resekabilních karcinomů pankreatu by
měla být prováděna neoadjuvantní chemoterapie,
radioterapie nebo chemoradioterapie pouze v rámci
klinických studií.
• Totální pankreatektomie nezvyšuje přežití,
dle některých autorů i mírně snižuje, otázkou je
komparabilita souborů.
e-mail: [email protected]
LÉČBA RECIDIV GYNEKOLOGICKÝCH
ZHOUBNÝCH NÁDORŮ,
MOŽNOSTI KONVENČNÍ RADIOTERAPIE,
BRACHYTERAPIE
KUBECOVÁ M.
Radioterapeutická a onkologická klinika
3. LF UK a FNKV, Praha
Úvod
Léčba recidiv zhoubných gynekologických nádorů je
vždy složitější než léčba primárního nádoru. Možnost
kurability závisí nejen na velikosti recidivy, jejím uložení, ale zejména na předchozí prodělané terapii. To platí
zejména pro radioterapii. Aplikovaná dávka záření je
dána jednou provždy a nelze ji už nikdy opomenout.
Jednotlivé tkáně mají určitou toleranci k záření, a pokud
bychom ji překročili, velmi pravděpodobně bychom pacienta výrazně poškodili.
Metoda
Brachyterapie je jednou z možností léčby recidiv, která
se vyznačuje určitými specifiky. Na rozdíl od zevní radioterapie, která umí nádor homogenně prozářit, pro
Prague ONCO Journal • Leden 2014
59
Abstrakta přednášek a posterů
brachyterapii je typická nehomogenita, tedy vysoká
dávka záření blízko jeho zdroje a výrazný úbytek dávky se vzdáleností od zdroje. Tato vlastnost je předností
brachyterapie. Daří se jí aplikovat vysokou dávku záření
přímo do nádoru a naopak šetřit vzdálenější zdravé tkáně. Tak dává i větší naději na vyléčení. Brachyterapie se
uplatňuje v léčbě recidiv všech gynekologických malignit, kromě karcinomu ovarií.
Brachyterapii lze aplikovat jako samostatnou metodu
nebo v kombinaci se zevní radioterapií. Nejčastěji zevní
radioterapie nádor zmenší a brachyterapie doplní dávku
do zmenšeného objemu tumoru.
60
Zdroj záření lze zavádět do dutin, do tkání, ev. aplikovat na povrch tkání. V současné době se většinou
využívá výhradně automatických afterloadingových
přístrojů, kdy zdroj záření (nejčastěji Ir192) je uložen
ve stíněném kontejneru a my pracujeme s prázdnými
aplikátory (bez radioaktivního obsahu). Až po ověření
správného uložení či rozložení aplikátorů se provede
vlastní ozáření. Eliminuje se tak radiační zátěž personálu.
Vysoký dávkový příkon – HDR (high dose rate – více jak
12 Gy/hod), který se v současné době používá nejvíce,
poskytuje určité výhody. Krátký čas aplikace zaručuje
přesnost ozáření (eliminují se pohyby pacientky, ev. jejích vnitřních orgánů), možnost ambulantního provedení, u výkonů v celkové anestézii je třeba jen krátká narkóza, neboť aplikátory jsou tenké a při jejich zavádění
např. do dělohy není třeba dilatace. Nevýhodou je nutnost radiobiologického přepočtu dávky a její rozdělení
na více frakcí.
V případě intersticiální brachytrapie se kovové či plastové jehly nebo hadičky zavádějí do tkání. Tato technika se používá nejčastěji u recidiv nádorů ve vagině či
na vulvě. Pro zavádění platí určitá pravidla geometrie
(pařížská technika), mluvíme o jedno- či vícerovinných
punkturách, kdy se aplikátory mohou zavádět pomocí
speciálních nosičů (templátů), které pomáhají udržet geometrii, nebo bez nich.
Při intrakavitární brachyterapii se zdroj záření zavádí
do dutin – do dělohy nebo do vaginy. Pomocí vaginálních aplikátorů můžeme ozařovat celou vaginu nebo jen
její část, a to nejen co do délky, ale i různé části (př. zadní či přední stěnu aj.).
Závěr
Brachyterapie v léčbě recidiv gynekologických malignit
má své nezastupitelné místo. Tam, kde by zevní radioterapie poškodila zdravé tkáně, lze s výhodou použít brachyterapii. Možnost aplikovat lokálně do tumoru velkou
dávku záření výrazně zvyšuje kurabilitu onemocnění.
Vzhledem k velké toleranci vaginální sliznice lze použít
dávky vyšší než 80 i 90 Gy. I když brachyterapie může
být provázena řadou komplikací, je nutné vždy uvážit,
že největší komplikací pro pacienta je perzistence nádoru.
e-mail: [email protected]
PRAKTICKÉ ASPEKTY HORMONÁLNÍ LÉČBY
U KARCINOMU PRSU
LUKEŠOVÁ Š.
Nemocnice Náchod
Hormonální léčba je základní součástí terapie hormonálně citlivého karcinomu prsu, používaná ve všech
stadiích, v adjuvanci i paliativní léčbě. Je to nejstarší systémová cílená léčebná metoda, která je spojena
s výrazně lepší kvalitou života ve srovnání s chemoterapií. Existuje řada variant léčebných sekvencí, z nichž
většina je dobře ověřena proběhlými studiemi a klinickou praxí. Všechna nejvýznamnější doporučení onkologických společností zahrnují v první řadě několik
linií endokrinní léčby se snahou o maximální možné
oddálení zařazení chemoterapie. Kaskáda hormonální
léčby karcinomu prsu závisí na hormonálním stavu organismu pacientky, hormonální dependenci vlastních
nádorových buněk, čili stavu hormonálních receptorů,
cíli léčby (adjuvantní, paliativní), stadiu onemocnění, druhu metastatického postižení, způsobu zvolené
adjuvantní hormonální léčby nebo léčby první linie
v případě metastatického postižení. Volbu či nutnost
změny zvolené léčby ovlivní i individuální snášenlivost
a projevy nežádoucích účinků. Perspektivu dále rozšiřují nové léky vstupující do léčby, umožňující překonat
vznikající hormonální rezistenci. Ověřována je účinnost kombinací hormonální léčby s novými typy cílené
léčby.
e-mail: [email protected]
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
IDH1 A IDH2 MUTACE U GLIÁLNÍCH NÁDORŮ
MEGOVÁ M,1 DRÁBEK J,1 KOUDELÁKOVÁ V,1
TROJANEC R,1 KALITA O,2 MLČOCHOVÁ S,1
RABČANOVÁ M,1 HAJDÚCH M.1
Laboratoř experimentální medicíny,
Ústav molekulární a translační medicíny,
Lékařská fakulta Univerzity Palackého
a Fakultní nemocnice v Olomouci
2
Neurochirurgická klinika, Lékařská fakulta Univerzita
Palackého a Fakultní nemocnice v Olomouci
1
Úvod a cíl studie
Jaderný, resp. mitochodriální NADP − dependentní enzym izocitrátdehydrogenáza 1, resp. 2 (IDH1/2) se účastní Krebsova cyklu při oxidativní dekarboxylaci izocitrátu
na α-ketoglutarát. Mutace IDH1/2 vznikají na počátku gliogeneze a nacházejí se u většiny astrocytomů, oligodendrogliomů, oligoastrocytomů a sekundárních glioblastomů. U high-grade gliomů (grade III a IV) jsou spojovány
s lepší prognózou onemocnění. Výsledkem neoenzymatické aktivity mutovaného IDH1/2 je produkce onkometabolitu D-2-hydroxyglutarátu (2HG). I přes nesrovnalosti
mezi pozitivní prognostickou rolí IDH mutací a negativní
úlohou 2HG v maligní transformaci je zřejmé, že IDH mutace jsou důležitým výzkumným cílem na poli personalizovaného přístupu k léčbě gliálních nádorů.
Metodika
Cílem naší práce byla identifikace mutací IDH1 R132H
a IDH2 R172K u souboru pacientů s gliálními nádory
pomocí nově navržené metody jednokrokové CADMA
PCR (Competitive Amplification of Differentially Melting Amplicons). U souboru 140 pacientů (79 prim. glioblastom, 14 a. astrocytom, 13 dif. astrocytom, 11 sek.
glioblastom, 8 a. oligoastrocytom, 4 oligoastrocytom, 3
pilocytární astrocytom, 3 ependymom, 3 a. ependymom,
2 oligodendrogliom, 2 a. oligodendrogliom) byl medián
věku nemocných v době operace 56 let (3-85 let), ⅔ pacientů tvořili muži. V souboru 54 pacientských DNA byl
IDH1 mutační status ověřen také pomocí metody PCR
s následnou restrikční analýzou. Výsledky obou metod
se téměř úplně shodovaly, až na jednoho pacienta, u kterého byla nepřítomnost IDH1 R132H mutace potvrzena
pomocí sekvenční analýzy.
Výsledky
105 pacientů bylo IDH1 R132H negativních, 35 bylo
IDH1 R132H pozitivních. IDH1 R132H mutace byla nejčastěji nalezena u anaplastických astrocytomů (71 %,
10/14), difuzních astrocytomů (62 %, 8/13), anaplastických oligoastrocytomů (63 %, 5/8) a sekundárních glioblastomů (27 %, 3/11) oproti primárním glioblastomům
(9 %, 7/79) a pilocytárním astrocytomům a ependymomům (0 %, 0/9). IDH2 R172K mutace nebyla prokázána
u žádného z vyšetřených gliálních nádorů. Spolu s mutací IDH1 R132H byla nejčastěji asociována kodelece
1p, 19q (p=0,589) a naopak nejméně často amplifikace
EGFR (p=0,012). Pacienti s IDH1 R132H mutací přežívali
déle než nemutovaní (p=0,00025). CADMA PCR metoda
testování IDH1 a IDH2 mutací je vhodná také pro kvantifikaci těchto mutací a je schopna odhalit nejméně 5 %
mutované DNA.
Závěr
Závěry vyšetření mutací IDH ve skupině gliálních nádorů pomocí nově zavedené metody CADMA PCR dobře korelovaly s výsledky mezinárodních studií.
Práce byla podpořena grantovými projekty:
IGA MZČR NT13581, CZ.1.05/2.1.00/01.0030, LF_2013_015.
e-mail: [email protected]¨
KARCINOM SLINIVKY BŘIŠNÍ:
PŘÍSPĚVEK KLINICKÉHO ONKOLOGA
PETRUŽELKA L, VOČKA M, GEORGIEV M.
Onkologická klinika VFN a ÚVN, 1. LF UK, ÚRO NNB
Výsledky léčby časného, lokálně pokročilého a metastazujícího onemocnění jsou stále neuspokojivé. Základním
lékem pro chemoterapii byl po desetiletí gemcitabin
v monoterapii, který v registrační klinické studii prokázal zlepšení ve srovnání s 5-fluorouracilem u metastazujícího onemocnění. První doklad o významu adjuvantní chemoterapie (GITSG trial) je starší 25 let. V klinické
studii ESPAC -3 je doložen význam adjuvantního podání
gemcitabinu i 5-fluorouracilu (bolus) s lepším profilem
nežádoucích účinků ve prospěch gemcitabinu.
Podle studie ONCO-001 v adjuvantní léčbě monoterapie
gemcitabinem po dobu 6 měsíců prodlužuje po makroskopicky kompletní resekci celkovou dobu přežití (OS)
a období bez projevů nemoci (PFS) ve všech podskupi-
Prague ONCO Journal • Leden 2014
61
Abstrakta přednášek a posterů
nách (podle T, N a resekčního stavu), v nové analýze
této klinické studie při mediánu doby přežití 136 měsíců. Při iniciální analýze byl DFS při gemcitabinu 13,4
měsíce oproti 6,7 měsíce při observaci. Nová analýza
z roku 2013 potvrdila dlouhodobě přetrvávají rozdíly:
5- a 10letý DFS 16,6 % vs. 14,3 %, resp. 7,0 % vs. 5,0 %.
V klinické studii ESPAC-1 z roku 2004 je doložen efekt
adjuvantní chemoterapie, ale není doložen přínos adjuvantní radioterapie. Limitací klinických studií se začleněním radioterapie je jejich zastaralost. Očekávané jsou
výsledky klinické studie RTOG 0848. Nadějí jsou výsledky inovované chemoterapie metastazujícího onemocnění (FOLFIRINOX, nab-paklitaxel/gemcitabin) a je otázkou, zda se promítnou též do výsledků léčby adjuvantní.
Překážkou je biologie reziduálního onemocnění, která je
odlišná od metastatické choroby (viz selhání adjuvantní
biologické léčby anti-EGFR a anti-VEGF). Nové možnosti
proto přinášejí nové otazníky.
62
Jaký je současný pohled na léčbu ve světle nových klinických
dat?
Resekabilní onemocnění: adjuvantní léčba gemcitabinem po dobu 6 měsíců, adjuvantní chemoradioterapie?
Hraničně resekabilní onemocnění: indukční chemoterapie nebo chemoradioterapie?
Metastazující onemocnění: chemoterapie metastazujícího onemocnění − možnosti první volby: gemcitabin
monoterapie/FOLFIRINOX/nab-paklitaxel-gemcitabin.
Přednostní zařazování nemocných do klinických studií
včetně iniciace vlastních multiinstitucionálních klinických studií je urgentní potřebou.
Literatura
1. Gastrointestinal Tumor Study Group: Treatment of locally
unresectable carcinoma of pancreas. Comparison of combined-modality therapy (chemotherapy plus radiotherapy)
to chemotherapy alone. JNCI 1988;80:751-5.
2. Neoptolemos JP, et al. A randomized trial of chemoradiotherapy
and chemotherapy after resection of pancreatic cancer.
NEJM 2004;350:1200-10.
3. Oettle H, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine
vs observation in patients undergoing curative-intent resection
of pancreatic cancer. JAMA 2007;297:267-77.
4. Neoptolemos JP, et al. Adjuvant chemotherapy with fluorouracil
plus folinic acid vs gemcitabine following pancreatic cancer
resection. JAMA 2010;304:1073-81.
5. Oettle H, et al. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine
a long term outcomes among patients with resected pancreatic
cancer. The ONKO-001 randomized trial. JAMA 2013;310:1473-81.
6. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, et al. Increased survival
in pancreatic cancer with nab-paklitaxel plus gemcitabine.
NEJM 2013;369:1691-1703.
6. Conroy T, Desseigne F, Ychoum, et al. FOLFORINOX versus gemcitabine for metasatic pancreatic cancer. NEJM 2011;364:1817- 1825.
7. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2012;23:33-40.
e-mail: [email protected]
VÝZNAM VYŠETŘENÍ BIOPTICKÉHO MATERIÁLU
PACIENTŮ S NEMALOBUNĚČNÝM KARCINOMEM PLIC
(NSCLC) VZHLEDEM K MODERNÍM MOŽNOSTEM
LÉČBY PACIENTŮ STADIA III
SKŘIČKOVÁ J.
Klinické stadium III NSCLC zahrnuje velmi heterogenní
skupinu pacientů s velmi různou prognózou.
Stadium IIIA
Léčba závisí na rozsahu postižení mediastinálních uzlin.
V případě postižení uzlin rozsahu N2 rozlišujeme následující stupně postižení:
• minimální N2 onemocnění − mikroskopické
metastatické postižení pouze v 1 etáži lymfatických
uzlin ověřené histologickým vyšetřením, obvykle
nelze prokázat zobrazovacími vyšetřeními před
operačním zákrokem;
• klinické N2 onemocnění − mediastinální
lymfadenopatie prokazatelná zobrazovacími
vyšetřeními (CT, NMR, PET);
• „bulky“ N2 onemocnění − masivní metastatické
postižení mediastinálních uzlin zřetelné na RTG
hrudníku.
Minimální N2 postižení uzlin bývá většinou diagnostikováno histologicky v resekátu. Dlouhodobé přežití resekovaných nemocných s N2 onemocněním je nízké.
Pětileté přežití všech resekovaných nemocných s N2 po-
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
stižením se udává v rozmezí 2-5 %. V případě resekovaných nemocných s minimálním N2 postižením činí 5leté
přežití 15-30 %.
U potenciálně operabilních pacientů by měla být zvažována neoadjuvantní chemoterapie s platinovým derivátem. U operabilních nemocných v dobrém klinickém
stavu je možné aplikovat konkomitantní chemoradioterapii před operací tumoru. Při kombinované neoadjuvantní léčbě lze očekávat lepší léčebnou odpověď, ale
současně i závažnější toxicitu. Příznivý efekt neoadjuvantní léčby na přežití a čas do progrese lze očekávat jen
tehdy, jestliže došlo k jednoznačnému snížení klinického
stadia primárního nádoru a uzlin.
Adjuvantní chemoterapie po radikální
resekci primárního tumoru
Až do roku 2004 nebyly k dispozici dostatečné důkazy
z randomizovaných klinických studií, které by prokazovaly příznivý vliv adjuvantně podávané chemoterapie.
V roce 2004 byly publikovány výsledky několika randomizovaných studií fáze III, které prokázaly zlepšení
přežití a času do relapsu nemoci u pacientů léčených
adjuvantní chemoterapií. Nově publikované randomizované studie fáze III prokázaly statisticky významné prodloužení času do relapsu a celkového přežití u pacientů
léčených adjuvantní chemoterapií, proto je adjuvantní
chemoterapie doporučována po radikální resekci od stadia IB do III.
Adjuvantní radioterapie snižuje četnost výskytu lokálních recidiv, ale nebylo prokázáno prodloužení celkového přežití.
U neradikálně operovaných nemocných s NSCLC (mikroskopické nebo makroskopické reziduum – R1, R2) je
vhodná lokální radioterapie a chemoterapie, pokud již
tato léčba neproběhla před operací.
Stadium IIIB
Ve stadiu IIIB nebyl prokázán přínos resekce tumoru
ve vztahu k celkovému přežití. Pro většinu nemocných
tohoto stadia je indikována kombinovaná chemoterapie s následnou (sekvenční) nebo souběžnou (konkomitantní) radioterapií, která vede k delšímu přežití
ve srovnání se samotnou radioterapií. Medián přežití je
delší prakticky o 2 měsíce a 5leté přežití je u kombinované léčby 8 % ve srovnání s 5 % u radioterapie samotné. Tato by měla být vyhrazena těm nemocným, u nichž
není chemoterapie vhodná.
Chemoterapeutické režimy
Za vhodný chemoterapeutický režim byla donedávna
považována dvojkombinace platinového derivátu (cisplatiny nebo karboplatiny) s jedním z následujících
cytostatik:
• docetaxel
• gemcitabin
• paklitaxel
• vinorelbin
Účinnost jednotlivých režimů s cisplatinou nebo karboplatinou byla studována v různých randomizovaných
studiích fáze III. Jejich účinnost je vzájemně srovnatelná. Monoterapii je vhodné zvažovat u pacientů s kontraindikacemi k podání karboplatiny nebo cisplatiny
a také u starších nemocných (70-75 let věku). V monoterapii jsou používána stejná cytostatika jako v kombinaci
s platinovými deriváty.
Od roku 2010 byl na základě výsledků randomizované
studie fáze III zařazen mezi chemoterapeutika vhodná
pro léčbu v 1. linii NSCLC IIIB a IV pemetrexed. Pemetrexed je v kombinaci s cisplatinou indikován v 1. linii
k léčbě pacientů s lokálně pokročilým nebo metastazujícím nemalobuněčným karcinomem plic jiného histologického typu než predominantně z dlaždicových buněk,
s úhradou pro léčbu adenokarcinomu a velkobuněčného
karcinomu.
Biologická léčba
Preparáty biologické léčby působí na nádorové buňky jiným mechanismem než standardní chemoterapie. Biologická léčba se někdy nazývá cílenou molekulární terapií,
protože lépe vyjadřuje skutečnost, že zasahuje selektivněji do intracelulárních pochodů v nádorové buňce. V léčbě 1. linie pokročilého NSCLC (i stadia IIIB) se uplatňují
inhibitory tyrozinkinázy receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR): erlotinib a gefitinib. Léčba těmito
preparáty je indikována u nemocných s přítomností aktivačních mutací EGFR. Dále se používá protilátka, která
blokuje receptor vaskulárního, endoteliálního, růstového
faktoru (VEGFR) – bevacizumab, který je indikován společně s chemoterapií u nemocných s NSCLC neskvamózní
morfologické diagnózy. Další preparát biologické léčby,
který je na základě studií publikovaných v roce 2012 indikován již po stanovení diagnózy, je afatinib. Afatinib je
ireverzibilní blokátor receptorů rodiny ErbB, který inhibuje přenos signálu všech kinázových receptorů rodiny
ErbB2. Tato signální dráha má zásadní význam pro růst
a šíření většiny nejinvazivnějších karcinomů.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
63
Abstrakta přednášek a posterů
Závěr
Jak bylo řečeno v úvodu, klinické stadium III představuje
velmi heterogenní skupinu, u které se využívají všechny
léčebné modality. Nutná je velmi přesná diagnostika postižení uzlin, při níž se využívají endoskopické i chirurgické metody. Dále je nutná znalost přesné morfologické
diagnózy doplněné o vyšetření mutačního stavu.
Literatura
64
1. Giroux DJ, Rami-Porta R, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer
Staging Project: data elements for the prospective project.
J Thorac Oncol 2009;4:679-83.
2. Hirsch FR, Spreafico A, Novello S, et al. The Prognostic
and Predictive Role of Histology in Advanced Non-small Cell Lung
Cancer. J Thorac Oncol 2008;3:1468-1481.
3. Huber RM, Reck M and Thomas M. Current status of and future
strategies for multimodality teratment of unresectable srage
nosmall cell lung cancer. Eur Respir 2 2013;42:1119-1133.
4. Le Chevalier T, Arriagada R, Le Pechoux C, et al. Cisplatin-based
adjuvant chemotherapy in patients with completely resected
non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-60.
5. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, et al. Phase III trial of cisplatin
plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line
therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer:AVAiL.
J Clin Oncol 2009;27:1227-34.
6. Reck M, Heigener D, Mok T, Soria JCH, Rabe K. Management
of non-small-cell lung Cancer: Recent developments.
Lancet 21013;382:709-19.
7. Scagliotti GV, Parikh P, Pavel J, et al. Phase III Study Comparing
Cisplatin Plus Gemicitabine With Cisplatin Plus Pemetrexed
in Chemotherapy-Naive Patiens with Advanced-Stage
Non Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2008;26:3543-3551.
e-mail: [email protected]
VYUŽITÍ FARMAKOGENOMIKY (5-FU A FCGR)
U PACIENTEK S KARCINOMEM PRSU
STANĚK L,1 TESAŘOVÁ P,2 SKÁLOVÁ H,1 DUNDR P,1
LÍSOVÁ S,1, MATIÁŠKOVÁ L,1 PETRUŽELKA L.2
Ústav patologie 1. LF UK v Praze a VFN
Onkologická klinika 1. LF UK v Praze a VFN
1
2
Úvod
Trendem moderní medicíny je optimalizace léčebných
a diagnostických postupů (personalizovaná medicína)
u konkrétního pacienta s využitím moderních metod.
Významné je v tomto ohledu zejména uplatnění metod
imunohistochemie a molekulární biologie. Perspektivní
oblastí je farmakogenomika, která studuje genové polymorfismy vedoucí k individualizaci farmakoterapie se zohledněním individuálního genového potenciálu pacienta.
Jednou z možností farmakogenomiky je detekce polymorfismů ovlivňujících metabolismus analogů 5-fluorouracilu (5-FU), využívaného při chemoterapii solidních nádorů.
Bylo prokázáno, že pacienti s mutací v genu DPYD nemohou inaktivovat 5-FU a dochází u nich k projevům vysoké
toxicity. Dalším možným kandidátem je Fc receptor gama
(FCGR), mutace v genu H131R pro tento receptor ovlivňují odpověď na léčbu trastuzumabem (Herceptin) u pacientek s metastazujícím karcinomem prsu a mutace v genu
F158V ovlivňují odpověď na léčbu cetuximabem (Erbitux)
u pacientů s kolorektálním karcinomem.
Studie
Naše studie zahrnuje 22 pacientek s diagnostikovaným
karcinomem prsu, u kterých byla imunohistochemicky
a/nebo cytogeneticky metodou FISH prokázána exprese/
amplifikace genu HER2/neu. Tyto pacientky byly léčeny
chemoterapií (5-FU) v kombinaci s biologickou léčbou
(trastuzumab). Pacientky byly rozděleny do skupin dle
toxicity na 5-FU a odpovědi na léčbu trastuzumabem.
U všech pacientek byla provedena analýza mutací
v genu pro Fc receptor gama a polymorfismů ovlivňujících metabolismus analogů 5-FU. Metodicky jsme použili PCR reakci s následnou reverzní hybridizací na stripy
5-FU a FCGR SripAssay (Pentagen; ViennaLab).
Závěr
Na základě zjištěných údajů se nám podařilo u pacientek s amplifikací genu HER2/neu stanovit jejich genetický profil umožňující výběr vhodných kandidátek pro
následnou onkologickou terapii.
e-mail: [email protected]
RADIOTERAPIE KARCINOMU PROSTATY
VALENTOVÁ E, VAŇÁSEK J.
Onkologické centrum Multiscan Pardubice
Úvod
V současné době má incidence karcinomu prostaty
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
vzrůstající tendenci v porovnání s mortalitou, která se
výrazně nemění. V roce 2010 byl nově diagnostikován
karcinom prostaty u 74,14 případů na 100 000 osob.
Ve stejném roce byl počet úmrtí na tuto diagnózu 14,33
případů na 100 000 osob.
Radioterapie spolu s radikální prostatektomií lokalizovaného karcinomu prostaty patří mezi základní léčebné
modality tohoto onemocnění. Kurativní zevní radioterapie je indikována ve stadiích T1-3, N0M0. U lokálně pokročilých nádorů bývá zevní radioterapie kombinována
s hormonální terapií. V současné klinické praxi jsou v radioterapii používané moderní technologie jako radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) a recentně i obrazem řízená radioterapie (IGRT). Uvedené techniky díky
přizpůsobení rozložení dávky cílového objemu umožňují docílit lepšího šetření zdravých tkání a tím i aplikace
vyšších dávek záření. I přes tyto moderní techniky v důsledku těsného uložení orgánů sousedících s prostatou
vznikají v souvislosti s radioterapií časné a pozdní komplikace. Nejzávažnějšími postradiačními komplikacemi
jsou gastrointestinální a genitourinární toxicita.
Cíl
Cílem práce je vyhodnotit incidenci a prevalenci komplikací radioterapie technikou IMRT v oblasti genitourinární a gastrointestinální u pacientů léčených pro karcinom prostaty, stanovit ošetřovatelské problémy vzniklé
po ozáření pro karcinom prostaty, vyhodnotit význam
jednotlivých intervencí provedených ve sledovaném
souboru nemocných a sledovat vývoj obtíží v čase.
Použitá metodika
Výzkum probíhal v Onkologickém centru Multiscan Pardubice. Do zkoumaného souboru je zařazeno 158 pacientů s lokalizovaným karcinomem prostaty po prodělané radioterapii technikou IMRT. Pro hodnocení chronické
gastrointestinální a genitourinární toxicity je používán
kombinovaný skórovací systém vypracovaný Radiation
Therapy Oncology Group (RTOG) a Late Effects Normal
Tissue Task Force (LENT). Ve výzkumu je použita modifikace tohoto skórovacího systému podle doporučení Fox
Chase Cancer Center (FC-LENT scale). Incidence chronické toxicity je hodnocena v půlročních intervalech.
V rámci těchto návštěv je sledována efektivita léčebných
zákroků a účinnost doporučených režimových opatření.
Výsledky
V prezentaci jsou uvedeny údaje o vývoji incidence
a prevalence toxických projevů v čase, představena křivka
přežití bez biochemického relapsu a dále pak výsledky
analýzy toxicity ve vztahu k objemu ozářeného rekta
a močového měchýře. Výsledky ukazují, že léčebné výsledky se neliší od literárních údajů a ve srovnání toxicity metod radioterapie jsou nemocní léčení technikou
IMRT méně postiženi nežádoucími účinky léčby. Analýza vztahu dávky a objemu pomocí ROC analýzy nalezla
vztahy mezi objemem rekta a dávkou, což dovolilo určit
limity dávky pro vybrané relativní objemy orgánu.
Závěr
Z předběžného zpracování dat je zřejmé, že užitá metoda
IMRT umožňuje léčbu zářením bez výskytu těžších stadií
gastrointestinálních toxicit. V našem souboru se nevyskytly vyšší chronické toxicity stupně 3 a 4. Křivky incidence a prevalence dokumentují vývoj toxických projevů
v čase při mediánu sledování 3 roky. ROC analýza vztahu
dávky a ozářeného objemu rekta umožnila stanovit limitní dávky pro vybrané relativní objemy rekta (cut off limity).
e-mail: [email protected]
STAGING PLICNÍ RAKOVINY
VOTRUBA J.
Plicní rakovina způsobuje ročně více úmrtí než čtyři
po ní následující nejčastější původci nádorové mortality dohromady. Mnoho let byla plicní rakovina opomíjenou a podfinancovanou jednotkou zahalenou stálým pesimismem a léčebným nihilismem. V posledním
desetiletí však došlo k výraznému posunu a výzkum
screeningových, diagnostických, stagingových i terapeutických metod u plicních nádorů je jednou z nejrychleji se rozvíjejících odvětví moderní medicíny. Správné
určení anatomického rozsahu onemocnění je zejména
u nemalobuněčné plicní rakoviny klíčové k určení ideálních terapeutických postupů. V posledních letech je pro
staging plicní rakoviny stále důležitější PET/CT vyšetření, jeho výsledky je však prakticky vždy nutno konfirmovat bioptickou verifikací. Mediastinální staging pak
je velmi podstatný pro pacienty, kteří nemají distantní
metastatické postižení. Zde je již dobře dokumentována role endobronchiální ultrasonografie. V prezentaci se
zaměříme na demonstraci významu jednotlivých stagingových technik v dnešní medicíně.
e-mail: [email protected]
Prague ONCO Journal • Leden 2014
65
Abstrakta přednášek a posterů
LÉČEBNÁ STRATEGIE U STADIA III NSCLC
– POHLED RADIAČNÍHO ONKOLOGA
ZEMANOVÁ M.
Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha
66
Stadium III je diagnostikováno u 20-30% pacientů s nemalobuněčným plicním karcinomem, s pětiletým přežitím v průměru 10-20 %.
Léčba stadia IIIA je jednou z nejvíce kontroverzních
oblastí v léčbě plicní rakoviny. Toto stadium je považováno za chirurgicky resekabilní, ale v dříve publikovaných souborech operovaných pacientů většinou 5leté
přežití nemocných s postižením mediastinálních uzlin
(pN2) nepřesahovalo 15-20 %. Nyní panuje shoda, že léčba by měla být založena na nejméně jedné lokoregionální modalitě (operaci a/nebo radioterapii), v kombinaci s chemoterapií. Jak tyto modality kombinovat?
Nejlepší individualizovaný postup zaručuje rozhodnutí zkušeného multidisciplinárního týmu, jehož členy
jsou pneumolog, klinický a radiační onkolog a hrudní
chirurg, jehož hlavním oborem je operativa plicních
nádorů.
Předoperační konkomitantní chemoradioterapie je
vhodná zejména u tumorů horního sulku (Pancoastův
tumor).(1) Konkomitantní chemoradioterapii jako úvodní
léčbu lze doporučit také u všech hraničně operabilních
nálezů, kdy samotná chemoterapie představuje vyšší
riziko selhání s nemožností radikality dalšího postupu.
V případě předoperační chemoradioterapie by při následné operaci nemělo dojít k pneumonektomii, protože
se tak podle randomizované studie(2) výrazně zvyšuje riziko pooperačního úmrtí, i když další autoři toto riziko
zpochybňují. Opět je nutno zdůraznit individuální přístup se zhodnocením všech charakteristik nemocného.
Pooperační terapie nemocných s NSCLC stadia IIIA
Ozařování po radikální resekci ve stadiu IIIA-N2 podle
metaanalýzy starších studií (v nichž nebyly použity moderní ozařovací techniky) prodloužilo jen dobu do progrese, nikoli celkové přežití,(3) zatímco podle novější analýzy severoamerické databáze SEER zlepšila pooperační
radioterapie i dobu přežití.(4) U nemocných ve stadiu N2
primárně operovaných může být pooperačně doporučena chemoradioterapie – sekvenční nebo konkomitantní.
V případě neradikálního výkonu (R1 nebo R2 resekce) je
pooperačně standardem konkomitantní CHRT.
Léčba nemocných s inoperabilním lokálně pokročilým
onemocněním (IIIB)
U nemocných v dobrém celkovém stavu s primárně
inoperabilním nádorem je standardním postupem konkomitantní chemoradioterapie, která je účinnější než
radioterapie samotná nebo než sekvenční chemoradioterapie.(5) Radioterapie by měla být zahájena nejpozději po druhém cyklu chemoterapie, jinak narůstá riziko
lokální progrese a nemožnosti podat radikální dávku
záření. Prospěch indukční nebo konsolidační chemoterapie před nebo po vlastní konkomitantní chemoradioterapii nebyl prokázán, ale publikované studie neměly
statistickou sílu prokázat rozdíl mezi 2 (s aplikací během
ozařování) nebo 4 cykly chemoterapie. Většina autorů
se nyní přiklání k podání chemoterapie v délce 4 cyklů, které by měly zajistit nejlepší systémový účinek pro
kontrolu mikrometastáz. Obvyklou radiační dávkou je
normofrakcionace 60-70 Gy po dobu 6-7 týdnů. Studie
s eskalací dávky z 60 Gy (standard dose, SD) na 74 Gy
(high dose, HD) byla prezentována v roce 2013 na konferencích ASCO a následně IASLC a bylo prokázáno horší
celkové přežití v rameni s vysokou dávkou (SD vs. HD:
28,7 vs. 19,5 měsíce, p=0,0007), přičemž četnost příčin
úmrtí byla v obou ramenech shodná – nádor plic (72,2 %
vs. 73,5 %, p=0,84). Dřívější úmrtí se přičítá toxicitě vyšší dávky, ale není vůbec zřejmé, proč je vyšší dávka spojena i s horší lokální kontrolou – četnost lokální progrese po 18 měsících sledování byla 25,1 % vs. 34,3 % pro
SD a HD pacienty (p=0,03).(6) Standardem tedy zůstává
nižší dávka 60 Gy. Přínos konkomitantní radioterapie
byl prokázán i v paliativním režimu u pacientů, kde nebylo možné podat radikální dávku záření,(7) přežití bylo
prodlouženo na 12,6 měsíce v rameni s časnou konkomitantní chemoradioterapií oproti 9,7 měsíce v rameni
s chemoterapií samotnou. Konkomitantní chemoradioterapie je převažujícím léčebným postupem (nad 90 %!)
hlavně v USA, Kanadě a v Austrálii, zatímco v západní
Evropě, Asii a jižní Americe klesá podíl konkomitantního postupu na 66 % a ve východní Evropě se indikuje
konkomitantní chemoradioterapie jen u 28 % pacientů.(8)
Důvody, proč se tento prokazatelně nejúčinnější postup
u nás nevyužívá v plném rozsahu, nejsou jasně pojmenované a měly by být jedním z témat panelové diskuse
na PragueONCO 2014.
Literatura
1. Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation
and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial
9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007;25: 313-318.
Albain KS, Swann RS, Rusch VW, et al. Radiotherapy plus
chemotherapy with or without surgical resection for stage III
non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled
trial. Lancet 2009 Aug 1;374(9687):379-86.
doi: 10.1016/S0140-6736(09)60737-6. Epub 2009 Jul 24.
PORT Meta-analysis Trialists Group Postoperative radiotherapy
in non-small-cell lung cancer: systematic review and meta-analysis
of individual patient data from nine randomised controlled trials.
Lancet 1998 Jul 25;352(9124):257-63.
Lally BE, Zelterman D, Colasanto JM, et al. Postoperative
radiotherapy for stage II or III non-small-cell lung cancer using
the surveillance, epidemiology, and end results database
J Clin Oncol 2006 Jul 1;24(19):2998-3006. Epub 2006 Jun 12.
Auperin A, le Péchoux C, Rolland E, et al. Meta-analysis of
concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally
advanced non-small cell lung cancer. J Clin Oncol 2010;28:2181-2190.
Bradley JD, Paulus R, Komaki R, et al. Radiation Therapy Oncology
Group A randomized phase III comparison of standard-dose
(60 Gy) versus high-dose (74 Gy) conformal chemoradiotherapy
with or without cetuximab for stage III non-small cell lung cancer:
Results on radiation dose in RTOG 0617. J Clin Oncol 2013;31(15S),
Abstract No: 7501.
Strøm HH, Bremnes RM, Sundstrøm SH, Helbekkmo N, Fløtten Ø
and Aasebø U. Concurrent palliative chemoradiation leads to
survival and quality of life benefits in poor prognosis stage III
non-small-cell lung cancer: a randomised trial by the Norwegian
Lung Cancer Study Group. British Journal of Cancer
2013;109:1467-1475 | doi: 10.1038/bjc.2013.466.
Thatcher N, Shepherd FA, Mitchell P, Socinski MA, Paredes A,
Lambrechts M, Zemanova M, et al. Geographic differences
in the combined-modality treatment of stage III unresectable
non-small cell lung cancer: Results from a global phase III trial
of tecemotide (L-BLP25). Journal of Thoracic Oncology Volume 8,
Supplement 2, November 2013, abstract O2.01, pp S135.
e-mail: [email protected]]
Prezentace představí nový atestační obor Paliativní medicína.
Zdůrazní cíle oboru paliativní péče, podmínky a předpoklady k získání atestační způsobilosti.
Autoři se po letech klinických zkušeností zamýšlejí nad
specifikami paliativní medicíny v oboru onkologie
e-mail: [email protected]
VZDĚLÁVÁNÍ NELÉKAŘSKÝCH
ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ
V PALIATIVNÍ PÉČI
KLIMEŠ P.
Hospicové občanské sdružení Cesta domů
Zdravotní sestra má v oboru paliativní péče roli nejen
odborníka na ošetřovatelské úkony a intervence. Při poskytování této péče se zaměřuje u pacienta kromě potřeb fyzických také na potřeby psychické, sociální a spirituální. V době umírání je u člověka váha všech dimenzí
stejně silná. Fyzické strádání nemá vyšší hodnoty než
sociální či spirituální. Sestra se v těchto chvílích pohybuje na rozhraní života a smrti pacienta, s vědomím, že
na konci bude smrt.
Odbornost zdravotní sestry v paliativní péči není v současném zdravotním systému nijak specifikovaná, i když
je zřejmá specifičnost její práce, zejména ve směru komunikace s nemocným (umírajícím) a jeho blízkými,
v neposlední řadě pak v partnerském profesním vztahu
s lékařem.
ASCHERMANNOVÁ A.
Vzdělávání zdravotních sester v oboru paliativní péče je
potřebným nástrojem, který přináší sestře možnost získání dovedností, nemocnému a jeho blízkým pak dává
možnost setkat se s profesionálem a zároveň partnerem
na konci lidského života. A pokud zahrnuje všechny
dimenze lidského života, může pomoci k odbourávání
tabu a strachu ze smrti − sestrám a v konečném důsledku pak těm, kterým péči poskytují. Možným optimálním
stavem, kterého by mohlo být dosaženo, je vytvoření odbornosti paliativní sestry.
Institut onkologie a rehabilitace na Pleši, 1. LF UK
e-mail: [email protected]
PALIATIVNÍ SEKCE
PALIATIVNÍ MEDICÍNA − NOVÝ PŘEDMĚT
Prague ONCO Journal • Leden 2014
67
Abstrakta přednášek a posterů
SRDEČNÍ SELHÁNÍ JAKO KOMPLIKACE U NEMOCNÝCH
S NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM LÉČENÝCH
PROTOKOLY OBSAHUJÍCÍMI ANTRACYKLINY
KOCÍK M,1 ZIMOVJANOVÁ M,2 PETRUŽELKA L,2 ŽÁK A.1
IV. interní klinika 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice
Onkologická klinika 1. LF UK a Všeobecné fakultní
nemocnice
1
2
Přes dodržení všech známých kontraindikací a celkových dávek antracyklinů k výskytu srdečního selhání
u nemocných podstupujících tuto léčbu nadále dochází.
V současné době bohužel nemáme žádných spolehlivých
nástrojů, které by nám umožnily identifikovat ty nemocné, kterým i přes dodržení stávajících doporučení hrozí
riziko vzniku této komplikace.
68
Cílem sdělení je poukázat na klinické souvislosti této
komplikace na souboru 190 dospělých nemocných léčených protokoly obsahujícími antracykliny a současně
poukázat na některé možné překážky ztěžující nalezení
oněch spolehlivých nástrojů umožňujících přesněji predikovat rozvoj této komplikace.
e-mail:[email protected]
POSTMODERNÍ PRINCIPY V PSYCHOTERAPII
PRO ONKOLOGICKY NEMOCNÉ
KUNERTOVÁ O.
Gaudia proti rakovině o. s.
Postmoderní přístupy v terapii jsou založeny na přesvědčení, že to, co nás v životě trápí, nejsou fakta, tedy
ani fakta o nemoci, ale významy, které těmto faktům
dáváme, naše přesvědčení o nich a očekávání, která
z těchto přesvědčení plynou. Psychoterapie tedy neléčí
choroby, ale umožňuje změnu souvisejících přesvědčení,
čímž rozšiřuje možnosti toho, jak se k nemoci stavět. To
umožňuje pacientovi znovu zažívat pocit vlivu na svůj
život a vede zpravidla ke zlepšení spolupráce s lékaři
a někdy dokonce k vyléčení.
Přínos postmoderního přístupu k psychoterapii onkologicky nemocných vidíme zejména v tom, že nám dovoluje:
• nemuset se zabývat psychopatologií pacientů,
abychom mohli měnit to, jak o sobě a své nemoci
přemýšlejí, jak se k celé věci staví, co v té souvislosti
řeší za témata a jak se cítí;
• nevázat efekt svého terapeutického počínání na
změnu objektivních příčin klientova trápení, tedy
na samotný fakt nemoci, na její prognózu atd.;
• vyjadřovat pacientovi svoji účast a podporu,
aniž bychom jej litovali;
• měnit jeho postoje, aniž bychom jej obviňovali
z toho, že si za nemoc může sám;
• hovořit s pacientem otevřeně o tom, jak se nemoc
vyvíjí a co jej pravděpodobně čeká, aniž bychom mu
brali naději.
Snažíme se vytvářet bezpečné prostředí, v němž se pacient může měnit sám dle svého přání.
Rozlišujeme 3 základní způsoby postmoderního přístupu k psychoterapii
Práce na zakázce spočívá především v naslouchání klientovým nadějím a přáním. Klient si ujasňuje, co vlastně potřebuje, jaké k tomu má zdroje, ale také jaké bude
mít splnění jeho přání důsledky. Podstatnou součástí
této práce je také vyjasňování, co skutečně chce pacient
a co chtějí spíš ostatní, a podpora pacienta v rozhodování se o tom, čí přání upřednostní.
Na řešení zaměřený přístup stojí na změně tzv. jazykové hry. Místo na problém se terapeut vyptává na co
nejdetailnější vykreslení bezproblémové budoucnosti,
na jeho schopnosti, možnosti a silné stránky a na výjimky z problému. Přičemž problémem většinou není sama
nemoc ale různé okolnosti, které je možné změnit tím,
že se člověk zaměří na to, co vlastně z oné bezproblémové budoucnosti již má a jakým způsobem to získal.
Učí pacienta cíleně využívat vlastní zdroje k rozšiřování
toho, co je bezproblémové.
Narativní přístup usiluje o přetváření příběhů klientů
způsobem, vedoucím k jejich větší spokojenosti se životem a se sebou samým. Oslovuje ty stránky pacientovy
osobnosti, které nejsou nemocné a které jsou zpravidla
v souvislosti s onemocněním potlačené, čímž vrací jeho
život i přes fakt nemoci do normálu. Zaměřuje pozornost na události, které nezapadají do dominantního
(problémového) příběhu, a podněcuje rozvíjení příběhů
nových, přijatelnějších.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
Každý z uvedených terapeutických postupů bude demonstrován na reálné kazuistice z praxe.
(GAUDIA PROTI RAKOVINĚ O. S., MUDR. OLGA KUNERTOVÁ)
e-mail: [email protected]
PROBLEMATIKA ADEKVÁTNÍHO ŽILNÍHO PŘÍSTUPU
U ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH
MAŇÁSEK V.
Komplexní onkologické centrum, nemocnice Nový Jičín
Zabezpečení adekvátního trvalého žilního vstupu je možností, jak usnadnit průběh střednědobé nebo dlouhodobé
léčby pacientů s nádorovým onemocněním. Pro terapii trvající řádově měsíce a roky jsou prakticky využitelné tři
základní typy cévních vstupů, a to implantabilní port, tunelizovaná centrální kanyla a periferně zavedený centrální žilní katetr (peripherally inserted central catheter, PICC).
Neexistuje konkrétní doporučení pro výběr optimálního
žilního vstupu. Každopádně jsme schopni definovat jisté
faktory, které nás opravňují k výběru konkrétního druhu
katetru, a to především s přihlédnutím k délce a druhu plánované terapie, charakteru maligního postižení, případně
potenciálu více léčebných linií s výhledem dlouhodobé
terapie. Předkládáme rozhodovací algoritmus, týkající
se výběru portu nebo PICC v konkrétních situacích. Srovnáváme výhody i nevýhody obou druhů permanentních
žilních vstupů, a to analýzou vlastního souboru pacientů.
Na onkologickém oddělení nemocnice Nový Jičín bylo dosud zavedeno cca 500 trvalých žilních vstupů, z toho 280
PICC, a proto byla získána relevantní klinická data, usnadňující výběr daného typu katetru. PICC není rozhodně náhražkou za port, nicméně existují specifické situace, kdy
pacient může profitovat ze zavedení PICC více. Konkrétní
příklady jsou uvedeny v prezentaci.
e-mail: [email protected]
PŘÍRODA VERSUS CHEMIE?
PRO LEPŠÍ VZHLED, LEPŠÍ ŽIVOT
NESMĚRÁK K.
Přírodovědecká fakulta UK, Praha
Od pradávna využívají lidé různých prostředků, aby
zlepšili svůj vzhled a fyzický i duševní stav. Zpočátku to
byly jen látky vyskytující se v přírodě, později k nim přibyly syntetické výrobky chemického a farmaceutického
průmyslu. Příspěvek se zaměřuje na otázky bezpečnosti
používání těchto prostředků v některých vybraných oblastech (pokožka, barvy na vlasy, parfémy), na to, zda
„lepší“ a „zdravější“ jsou přírodní látky nebo naopak
syntetické výrobky. Dále bude diskutována otázka, zda
lze používat benefity chemického výzkumu dlouhodobě,
nebo zda je lepší „návrat“ k přírodním prostředkům.
e-mail: [email protected]
PALIATIVNÍ SEDACE − INDIKACE, ÚSKALÍ, PROVEDENÍ
ZÁVADOVÁ I.
Domácí hospic Cesta domů
Paliativní medicína je obor, jehož hlavním cílem je kvalita života nemocného, úleva od projevů závažné, život
ohrožující nemoci. U pacientů s refrakterními symptomy − tedy symptomy, které se nedaří obvyklými léčebnými postupy zvládat, případně nelze očekávat úlevu
v rozumném časovém rámci − lze zvážit zahájení paliativní sedace. Jde o záměrné použití sedativ, jehož cílem
je dosáhnout snížené hladiny vědomí, a ulevit tak od jinak neztišitelného utrpení umírajícího nemocného. Protože jde ale o postup krajní nouze, musí být vždy pečlivě
zhodnocena indikace k jeho použití. A tady existují určitá rizika, jejichž neznalost může poškodit jak nemocné
a jejich rodiny, tak i zdravotníky. V přednášce budou popsány indikace, rizika a postup pro zahájení a udržování
paliativní sedace.
e-mail: [email protected]
PROBLEMATIKA CHRONICKÝCH RAN V ONKOLOGII
ŽEMLIČKOVÁ M, POLINCOVÁ N.
Dermatovenerologická klinika 1. LFUK a VFN, Praha
Nádorová onemocnění patří mezi nejčastější choroby
naší doby. Jednou z četných komplikací těchto chorob
jsou i metastatické projevy na kůži. Jejich růst má svůj
Prague ONCO Journal • Leden 2014
69
Abstrakta přednášek a posterů
specifický průběh doprovázený mnoha pro pacienta
nepříznivými aspekty. Ohrožují pacienta nebezpečím
masivní ztráty krve z narušených, bohatě vaskularizovaných metastatických uzlů a septickými komplikacemi
z impetiginizovaných erodovaných ploch. Bývají silně
bolestivé a komplikují pacientům poslední období jejich
života často nesnesitelným zápachem. Paradoxně poslední problém zasahuje pacienty nejcitlivěji. Chtějí většinou poslední dny svého života trávit se svou rodinou
a extrémní zápach rozpadajících se ran je pro všechny
často nepřekonatelnou překážkou.
Cílem naší péče o pacienty s metastatickými projevy
karcinomů na kůži je úplně odstranit či zmenšit potíže pacienta, tedy vyčistit ránu a zmenšit tím nebezpečí
septických komplikací, odstranit zápach rány a zmenšit
bolestivost projevů. To vše vede ke zlepšení celkového
životního komfortu pacienta v této životní situaci.
70
Naše prezentace poskytuje informace o všech částech
péče o tyto specifické druhy chronických ran: vyčištění
rány, výběru speciálních druhů krytí, použití vhodných
magistraliter extern, celkové antimikrobiální terapii
zvolené cíleně na základě mikrobiologického vyšetření z ložisek a péči o okolí rány. Tyto postupy a důsledná spolupráce pacienta vede často k výrazné či úplné
eliminaci zápachu a bolesti rány, ke snížení frekvence
septických komplikací i rizika krvácivých projevů. Výsledný efekt naší péče zlepšuje psychický stav pacienta, umožňuje mu lépe a snadněji překonat období terapie onkologického onemocnění či důstojné a pokojné
dožití života.
e-mail: [email protected]
SESTERSKÁ SEKCE
BOOST FORMOU PERIOPERATIVNÍ
INTERSTICIÁLNÍ BRACHYTERAPIE
BALADOVÁ I, ELICHOVÁ Ľ.
Multiscan s.r.o Pardubice – radioterapie
Karcinom prsu patří mezi nejčastěji se vyskytující
zhoubný nádor u žen. Mezi klinicky významné fakto-
ry zvyšující riziko jeho vzniku patří: ženské pohlaví,
přibývající věk, rodinná zátěž, ca prsu v anamnéze,
atypická hyperplazie. Nejčastějším projevem nemoci je
hmatná nebolestivá bulka v prsu, a to až u 75 % pacientek.
Principem léčby brachyterapií (dále BRT) obecně je léčba
zdrojem záření, který je v přímém kontaktu s cílovým
objemem, resp. pacientem. Výhodou je možnost podat
vysokou dávku do cílového objemu v krátkém časovém
úseku a taktéž strmý pád dávky mimo cílový objem, což
vede k šetření okolí. Mezi nevýhody se řadí invazivita
většiny výkonů, která je spojena s částečnou imobilizací
pacienta.
K indikacím intersticiální BRT prsu patří nižší věk, větší
velikost tumoru, neoadjuvantní chemoterapie, „agresivní“ imunofenotyp, označení ložiska před zahájením
neoadjuvantní chemoterapie. Ke kontraindikacím řadíme multicentrický nádor, pokročilé onemocnění šířící se
na kůži, hrudní stěnu nebo inflamatorní karcinom, metastatické onemocnění.
Příprava před zavedením katetrů k BRT spočívá v přípravě pacientky a v přípravě pomůcek (katetrů, jehel
a fixačních zátek). Pacientka se připraví jako na každou
jinou operaci v celkové anestezii − katetry se zavádějí na operačním sále v celkové anestezii. Při operaci je
pacientce chirurgem odoperován celý tumor a následně
jsou onkologem zavedeny katetry. Ke konci operace je
nutné zavedení drénu pro odvádění seromu, drén je nutné ponechat po dostatečně dlouhou dobu (tzn. do doby,
kdy drén stále odvádí serom). Dále je nezbytné provést
týden po zavedení katetrů CT vyšetření ke zjištění velikosti seromu. Pokud je potřeba, tak se kontrolní CT
vyšetření provádí ještě zhruba za týden. Pokud již není
serom znatelný, dochází k vlastní BRT.
V průběhu BRT je nutné dodržovat běžné zásady aseptické manipulace s katetry jak při manipulaci před
ozářením, tak i při převazu. K zavedeným katetrům
přistupujeme jako k jiné operační ráně, protože se
může stát místem vstupu infekce. Při ukončení BRT se
katetry vytáhnou, přiloží se tlakový obvaz a provádí
se kontrola prosakování obvazů a ještě několik dní
převazy.
e-mail: [email protected]
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
KONTAKT S POZŮSTALÝMI
V PROSTŘEDÍ FAKULTNÍ NEMOCNICE
GROSSOVÁ KLEMENTOVÁ R,1 ZÍTKOVÁ M.2,3
Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno
Interní hematologická a onkologická klinika FN Brno
3
Katedra ošetřovatelství, Lékařská fakulta Masarykovy
Univerzity Brno
1
2
Úvod
Víme, že poslední čas, který zdravotničtí pracovníci
věnují zemřelému a pozůstalým, a zejména způsob,
jakým personál vede a realizuje komunikaci, jeho vyjádřená všímavost, takt i nabídnutí pomoci jsou faktory,
podle kterých je hodnocena kvalita veškeré lékařské
i ošetřovatelské péče. Tento fakt má nepochybně vliv
i na hodnocení poskytované péče v celé fakultní nemocnici. Proto byl v roce 2013 ve FN Brno zahájen projekt s názvem Metodika kontaktu nelékařských zdravotnických pracovníků (NLZP) s pozůstalými. Tento
projekt je „Podpořen MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705)“.
Pro pozůstalé, které ztráta blízké osoby vždy velmi bolestivě zasáhne, je velmi důležité, aby krátký rozhovor
s ošetřovatelským pracovníkem byl maximálně využit
k pomoci pozůstalým. Také předání osobních věcí by
mělo probíhat eticky a s taktem tak, aby bylo možné
předejít dalším, možná někdy i zbytečným traumatům
pozůstalých.
Metoda
V rámci první fáze projektu jsme se soustředili na získání
informací týkajících se jednotlivých aspektů realizovaného kontaktu NLZP s pozůstalými v prostředí FN Brno.
Mezi kontaktní pracoviště byly vzhledem k charakteru
léčených onemocnění s vyšším výskytem mortality zařazeny: Klinika nemocí plicních a TBC (KNPT), Interní
hematologická a onkologická klinika (IHOK) a Klinika
interní, geriatrie a praktického lékařství (KIGOPL). Data
byla získána pomocí anonymního nestandardizovaného
dotazníku v rozsahu 25 otázek. Získaná data byla zpracována pomocí popisných statistických metod.
Výsledky
Sledovaný soubor tvořilo 105 respondentů. Ze šetření
byli vyřazeni 4 respondenti, kteří uvedli, že nemají praktickou zkušenost s předáváním pozůstalosti ve FN Brno.
56 % dotázaných pracovalo na IHOK, 29,4 % na KNPT
a 14,7 % na pracovišti KIGOPL. Praktikovaný způsob
předávání osobních věcí pozůstalým vnímá jako vhodný
60 % dotázaných, 36,2 % jej hodnotí jako nevhodný, 3,8 %
vnímanou vhodnost neuvedlo. 37,9 % NLZP nevhodnost
vidí v nevhodném prostředí, 24,1 % v nedostatku soukromí, shodně 17,2 % vnímá jako nevhodné nedostatek
klidu a praktikované uložení věcí. 3,4 % uvedlo obtížnost pro pozůstalé. Obsah rozhovoru NLZP s pozůstalými je dle vyjádření respondentů tvořen: 7,6 % se věnuje
pouze formálním záležitostem a předání věcí, 28,6 %
uvádí navíc realizaci pohovoru a 63,8 % uvádí krom výše
zmíněného ještě pomoc a radu pozůstalým. Průměrný
čas věnovaný formálním záležitostem při kontaktu s pozůstalými byl respondenty uveden v délce 14,9 minut
(medián 15, min. 2 a max. 60 minut). Délka času věnovaného následnému rozhovoru byla zjištěna v průměru
8,75 minut (medián 5, min. 0, max. 30 minut). Dle vyjádření respondentů pozůstalé nejvíce zajímá, jak vyřídit pohřeb v 43,0 %, jak probíhalo umírání, uvedlo jako
často kladenou otázku pozůstalými 23,4 % respondentů,
14,8 % se ptá na uložení cenností, a 11,0 % dotázaných
uvedlo nejčastější otázku na umístění těla zemřelého.
4,3 % dotázaných se nejčastěji setkává s dotazy pozůstalých, kde a kdy bude vydán úmrtní list a 23,3 % ,zda
bude realizována pitva.
Závěr
Ošetřovatelský personál není v současné době systematicky školen v této složité a citlivé problematice, tedy
komunikaci s pozůstalými, a proto může dávat přednost
rychlému předání věcí, někdy volit taktiku mlčení, či se
vyhýbat nabídce pomoci pozůstalým. Zavedení systematického vzdělávání NLZP v této problematice si klade
za cíl zlepšení jejich komunikačních dovedností s dopadem na zkvalitnění péče o pozůstalé ve FN.
e-mail: [email protected]
SPECIFIKA PŘÍPRAV PACIENTA
PŘED RADIOTERAPIÍ
VÍŠKOVÁ I.
Komplexní onkologické centrum na oddělení
radioterapie společnosti Multiscan s.r.o., Pardubice
Radioterapie patří mezi základní metody lokální terapie zhoubných onemocnění. Krátce po objevení radia
v roce 1898 se začalo využívat léčebných účinků záření
Prague ONCO Journal • Leden 2014
71
Abstrakta přednášek a posterů
72
v onkologii. Od této doby se mnohé změnilo a tento
typ léčby prodělal obrovský pokrok. V současnosti se
využívá přístrojů, tzv. lineárních urychlovačů, které
vyrábějí umělé ionizační záření. Léčba radioterapií je
dnes aplikována skoro u 50 % zhoubných nádorů a její
úspěšnost je u lokalizovaného onemocnění značně vysoká.
vení diagnózy mu slouží mezinárodní klasifikační systém, tzv. TNM systém, účelem tohoto sytému je hlavně
umožnit stanovení prognózy onemocnění, plánovat léčbu a pomáhat při vyhodnocení výsledků léčby. Teprve
s histologickou verifikací, stanovením klinického stadia
choroby a stupněm jeho malignity je možno rozhodovat
o cílené léčbě.
Pracuji jako všeobecná sestra v Komplexním onkologickém centru na oddělení radioterapie společnosti Multiscan s.r.o. v Pardubicích, již šestým rokem se specializuji na příjem nově diagnostikovaných onkologických
pacientů, který probíhá cestou konsiliární ambulance.
Nejčastěji jsou k nám tito pacienti odesíláni z různých
multidisciplinárních onkologických týmů a odborných
pracovišť, často se objednají sami na doporučení přátel
a známých, kteří u nás léčbu absolvovali. Na této ambulanci mohou pacienti, nejlépe s doprovodem svých
rodinných příslušníků, konzultovat svůj aktuální zdravotní stav, stadium a prognózu onemocnění a plán další terapie. Pro časovou náročnost tohoto vyšetření je
nutné objednávání pacientů, vyjma urgentních a život
ohrožující stavů.
V případě indikace lékaře k radioterapii musí být pacient pečlivě poučen a připraven, tato specializovaná příprava probíhá stále na konsiliární ambulanci
a skládá se z části administrativní, fyzické a psychické.
Do administrativní části bychom mohli zahrnout vydání informovaných souhlasů s léčbou, různých brožur
a informačních materiálů. Fyzická příprava je dána typem onkologické diagnózy, jedná se např. o dodržení
diety před radioterapií prostaty nebo o správnou rehabilitaci a cvičení před zahájením ozařovaní prsu u žen
po mastektomii. Veškeré poučení o plánované léčbě,
jejích nežádoucích účincích a průběhu radioterapie dostává pacient od lékaře a sestry nejen ústně, ale vždy
i v písemné podobě. Nedílnou součástí přípravy pacienta je příprava psychická. Je třeba si uvědomit, že onkologický pacient prochází velmi složitou situací, často
musí přehodnotit své životní plány a svůj hodnotový
systém. Na konsiliární ambulanci přichází bezradný
a sužován stresem z nejisté budoucnosti. Podle modelu
Kübler-Rossové se obvykle nalézá v prvním stadiu, tedy
v šoku, a jeho chování nese známky popření. Jedná se
o obranný mechanismus, který je pro pacienta důležitý
z hlediska zachování psychické integrity, ten je často
zdravotníky zaměňován za agresivní chování. Je to sice
lékař, kdo pacienta informuje a sděluje mu mnohdy nepříznivou diagnózu, ale jsme to my, všeobecné sestry,
které „otevíráme dveře“ na onkologii. Po první špatné
zkušenosti se zdravotnických personálem na jakékoliv
úrovni může pacient ztratit důvěru k celému pracovišti, další spolupráce s ním je pak obtížnější. V tomto
případě jsou neocenitelné dobré komunikační schopnosti lékaře a sestry. Rovněž empatie a soucit jsou velice důležité vlastnosti a schopnosti zdravotnických
pracovníků.
Pokud je pacient indikován k onkologické terapii a rozhodne se podstoupit léčbu na našem pracovišti, následuje sled specifických příprav, lékař rozhodne, jakou
cestou bude léčba probíhat, k tomuto rozhodnutí musí
mít k dispozici kompletní dosavadní dokumentaci pacienta. Zde přichází na řadu převážně administrativní
práce sestry, která spočívá ve sběru anamnézy, zajištění všech potřebných dokumentů, a to hlavně dosavadních zobrazovacích vyšetření, operačního nálezu,
histologického vyšetření, snímkové dokumentace. Pokud je pacient zaslán z jiného pracoviště či nemocnice
než z Pardubické krajské nemocnice, bývá často tato
kompletace dat téměř detektivní prací sestry, jedná
se hlavně o technickou část přípravy před zahájením
terapie, obsahující převážně sběr všech dat a utřídění
informací. K této části samozřejmě patří dle typu onkologické diagnózy a ordinace lékaře objednání stagingových vyšetření.
Každá onkologická léčba přináší své nežádoucí účinky,
vlivem terapie může být dočasně a někdy i trvale zhoršována kvalita života pacienta, proto je před zahájením
léčby nezbytné provést správnou klasifikaci zhoubného
nádoru, na základě všech kompletních dat lékař stanoví
přesnou diagnózu onemocnění. Ke správnému stano-
Na závěr lze říci, že důsledná příprava pacientů před
radioterapií, profesionální přístup zdravotníků a respektování autonomie člověka vede k odbourání komunikačních bariér, získání důvěry a k hladšímu průběhu léčby.
e-mail: [email protected]
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
ABSTRAKTA POSTERŮ
KONCEPT SEKVENČNÍ TERAPIE U PACIENTŮ
S ADENOKARCINOMEM PLIC
FIALA O,1 PEŠEK M,2 FÍNEK J,1 BENEŠOVÁ L3
BORTLÍČEK Z,4 MINÁRIK M.3
Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK
a FN Plzeň
2
Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň
3
Centrum aplikované genomiky solidních nádorů
(CEGES), Genomac výzkumný ústav, Praha
4
Institut biostatistiky a analýz Masarykovy Univerzity,
Brno
1
Úvod
Výrazný pokrok v léčbě nemalobuněčného karcinomu
plic (NSCLC) v posledních letech přinesl zavedení několika účinných preparátů, díky kterým se daří významně
prodloužit přežití pacientů s pokročilým stadiem tohoto
onemocnění. Mezi tyto preparáty patří nízkomolekulární inhibitor tyrozinkynáz receptoru pro epidermální
růstový faktor (EGFR), erlotinib a antifolátové cytostatikum nové generace, pemetrexed. Erlotinib i pemetrexed
jsou dnes již běžně užívány pro léčbu pokročilého stadia
NSCLC. Význam sekvenčního podání erlotinibu a pemetrexedu doposud nebyl podrobněji zkoumán.
Cíle
Cílem naší studie bylo porovnání efektivity sekvence pemetrexed ve 2. linii, erlotinib ve 3. linii (P-E) oproti sekvenci erlotinib ve 2. linii, pemetrexed ve 3. linii (E-P).
Metodika
Retrospektivně jsme analyzovali data celkem 57 pacientů s pokročilým stadiem (IIIB nebo IV) adenokarcinomu
plic. 31 pacientů bylo léčeno sekvencí P-E a 26 pacientů
bylo léčeno sekvencí E-P. Všichni pacienti byli testováni
na přítomnost aktivační mutace genu EGFR. K analýze
pak byli vybráni pouze pacienti s wild-type EGFR genotypem. Pacienti byli léčeni erlotinibem (150 mg/d) i pemetrexedem (500 mg/m2, á 21 dnů) ve standardní dávce,
léčba v každé linii byla ukončena při zjištění progrese
onemocnění, nebo intoleranci léčby. Léčba 2. i 3. linie
byla zahájena po zjištění progrese na léčbě předchozí
linie.
Výsledky
Medián přežití bez progrese (PFS) u pacientů léčených
sekvencí P-E byl 3,6 měsíce vs. 7,8 měsíce u pacientů léčených sekvencí E-P (p=0,029). Medián celkového přežití
(OS) u pacientů léčených sekvencí P-E byl 7,9 měsíce vs.
26,3 měsíce u pacientů léčených sekvencí E-P (p=0,006).
Závěr
Výsledky naší studie prokázaly významně delší PFS i OS
u pacientů, kteří byli léčeni sekvencí E-P oproti pacientům léčeným sekvencí opačnou. Jde o první studii poukazující na potenciální význam sekvenční léčby u NSCLC,
který se opírá o molekulární mechanismy v minulosti
popsané v několika experimentálních pracích.
e-mail: [email protected]
VÝZNAM ONKOMARKERŮ CEA A CYFRA 21-1 PRO
PREDIKCI EFEKTU LÉČBY ERLOTINIBEM U PACIENTŮ
S POKROČILÝM NSCLC
FIALA O,1 PEŠEK M,2 FÍNEK J,1 BENEŠOVÁ L,3 MINÁRIK M,3
BORTLÍČEK Z,4 TOPOLČAN O.5
Onkologická a radioterapeutická klinika LF UK
a FN Plzeň
2
Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň
3
Centrum aplikované genomiky solidních nádorů
(CEGES), Genomac výzkumný ústav, Praha
4
Institut biostatistiky a analýz Masarykovy Univerzity,
Brno
5
Oddělení nukleární medicíny
– imunoanalytická laboratoř LF UK a FN Plzeň
1
Úvod
Erlotinib je nízkomolekulární reverzibilní inhibitor tyrozinkináz (TKI) receptoru pro epidermální růstový faktor
(EGFR). Klinické studie prokázaly efektivitu a bezpečnost
erlotinibu u pacientů s pokročilým stadiem NSCLC, erlotinib je tak v této indikaci již běžně užíván. V současné
době probíhá intenzivní výzkum zaměřený na hledání
potenciálních prediktivních biomarkerů, které by bylo
možné využít v klinické praxi pro předpověď léčebného
efektu. Aktivační mutace genu EGFR představují spolehlivý prediktor dobrého efektu léčby EGFR-TKI u pacientů s pokročilým NSCLC. Na druhou stranu, výskyt
aktivačních mutací genu EGFR v evropské populaci je relativně nízký (cca 10-15 %), navíc je stále poměrně dost
Prague ONCO Journal • Leden 2014
73
Abstrakta přednášek a posterů
pacientů, u kterých molekulárně genetické vyšetření
na přítomnost aktivační mutace genu EGFR není možné
provést z technických nebo logistických důvodů. Proto
je hledání dalších potenciálních prediktivních markerů
velmi důležité.
Cíle
Cílem naší práce bylo zjištění významu onkomarkerů
CEA a CYFRA 21-1 pro predikci efektu léčby erlotinibem
u pacientů s pokročilým NSCLC.
Metody
Soubor pacientů čítá celkem 144 pacienty s pokročilým
stadiem NSCLC (IIIB, IV), kteří byli léčeni erlotinibem.
U všech pacientů byla před zahájením léčby erlotinibem
stanovena hladina sérových onkomarkerů CEA a CYFRA
21-1 metodou ELISA, s užitím běžně komerčně dostupných kitů. 78 pacientů bylo vyšetřeno na přítomnost aktivační mutace genu EGFR.
74
Výsledky
Mediány přežití bez známek progrese (PFS) a celkového
přežití (OS) u pacientů s vysokou hladinou CEA činily 1,9
a 8,6 měsíce vs. 2,9 a 16,1 měsíce u pacientů s nízkou
hladinou CEA (p=0,046 a p=0,116). Mediány PFS a OS
u pacientů s vysokou hladinou CYFRA 21-1 činily 1,9
a 6,1 vs. 3,4 a 23,8 měsíce u pacientů s nízkou hladinou
CYFRA 21-1 (p<0,001 a p<0,001). Výsledky jednorozměrného Coxova modelu prokázaly, že PFS bylo významně ovlivněno přítomností aktivační mutace genu EGFR
(HR=0,20; p=0,001), hladinou CEA (HR=1,44; p=0,049)
a hladinou CYFRA 21-1 (HR=2,06, p<0,001), OS bylo
významně ovlivněno přítomností aktivační mutace
genu EGFR (HR=0,25; p=0,019), stadiem (HR=3,36;
p=0,004,); PS (HR=2,36, p<0,001) a hladinou CYFRA
21-1 (HR=3,73; p<0,001). Výsledky vícerozměrného Coxova modelu následně potvrdily, že přítomnost aktivační mutace genu EGFR (HR=0,21; p=0,001), hladina CEA
(HR=1,72; p=0,007) a hladiny CYFRA 21-1 (HR=2,17;
p<0,001) představují nezávislé faktory predikující PFS
a přítomnost aktivační mutace genu EGFR (HR=0,30;
p=0,044) a hladina CYFRA 21-1 (HR=2,74; p<0,001)
představují nezávislé faktory predikující OS.
Závěr
CEA a CYFRA 21-1 představují onkomarkery, které jsou
dnes u NSCLC běžně užívány v klinické praxi pro diagnostiku, sledování efektu terapie i dispenzarizaci pacientů. Výsledky naší studie ukazují, že sérovou hladi-
nu těchto onkomarkerů před zahájením léčby je možné
využít rovněž k predikci efektu léčby erlotinibem. CEA
a CYFRA 21-1 představují levný a snadno dostupný prediktivní biomarker, který je dobře využitelný zejména u pacientů, u kterých není možné provést vyšetření na přítomnost aktivační mutace genu EGFR, nebo
u těch, kteří jsou nositeli wild-type EGFR genu.
e-mail: [email protected]
PREFEROVANÁ ČASOVÁ PERSPEKTIVA, SMYSL
ŽIVOTA A VÝSKYT DEPRESIVNÍCH SYMPTOMŮ U ŽEN
NAD 50 LET S KARCINOMEM PRSU
KOCIÁNOVÁ L, ZDENĚK VTÍPIL Z.
Katedra Psychologie UP Olomouc
Úvod
Rakovina, jakožto onemocnění často s letální prognózou, je vždy velkým zásahem do života člověka. S přijetím role pacienta dochází u jedince k určitým změnám
v osobnosti a jeho chování (např. Edelman, 2005; Tijhuis, et al., 2000; Watson, et al., 2005) – restrukturují se
životní hodnoty jedince (Miller 1981; Wainstock, 1991),
mění se jeho prožívání, jeho vztah ke světu, druhým lidem, v neposlední řadě též postoj k jednotlivým časovým obdobím v životě, tzv. časová perspektiva (Zimbardo, 2008; Holman a Zimbardo, 2009). Časová perspektiva
má dle Zimbarda (2008) pět dimenzí: negativní a pozitivní minulost, hédonistická a fatalistická přítomnost,
budoucnost.
Cíl
Hlavním cílem studie bylo porovnat skupinu relativně
zdravých žen se souborem žen s rakovinou prsu ve třech
oblastech: výskyt deprese, míra naplnění v životě a preferovaná časová perspektiva.
Metodika
Ve studii byly použity 3 dotazníky: ZSDS, ZTPI a ESK škála. Byly vytvořeny 2 šedesátičlenné soubory žen nad 50
let – první skupinou byly ženy s karcinomem prsu, druhou relativně zdravé ženy. Do náboru respondentek byly
zapojeny nemocnice, sdružení onkologických pacientů
a univerzity třetího věku. Možnost účasti ve studii byla
zcela dobrovolná, podmíněná informovaným souhlasem
a ošetřena souhlasy etických komisí jednotlivých zaří-
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
zení. Data byla statisticky zpracována s využitím funkcí
popisné statistiky, Fisherova F-testu, Studentova t- testu
(s ne/rovností rozptylů) při hladině významnosti 0, 05 %
a korelace Pearsonova koeficientu (při 5% hl. v., N=60,
rkrit=0,25).
Výsledky
V dotazníku ZTPI byly hodnoty žen s karcinomem prsu
téměř ve všech dimenzích bodově nadprůměrné. Výjimku tvořila dimenze budoucnosti, která byla více ohodnocena souborem relativně zdravých žen. Tento soubor
také vykazoval snížené skóre v dimenzi fatalistické přítomnosti. Oproti normě se oba soubory více vztahovaly
k dimenzi pozitivní minulosti.
Ve výstupech dotazníku ZSDS byl nalezen statisticky významný rozdíl (tstat=2,96 > tkrit=1,98), ženy s karcinomem prsu vykazovaly více depresivních symptomů.
Rovněž mezi celkovými skóre ESK škály byl zjištěn signifikantní rozdíl (tstat= , 68 < tkrit=1,98), v tomto dotazníku dominovaly relativně zdravé ženy.
Posledním cílem studie bylo definování vzájemného
vztahu mezi jednotlivými dimenzemi dotazníků ZTPI
a ESK. Zde uvádíme souhrn výsledků:
U souboru žen s karcinomem prsu
jsme zjistili tyto závislosti:
- negativní korelace celkového skóre ESK a dimenzí
negativní minulost (r=-0,55), fatální (r=-0,49)
a hédonistická přítomnost (r=-0,35);
- pozitivní korelace celkového skóre ESK a dimenzí
pozitivní minulost (r=0,2) a orientace na budoucnost
(r=0,25).
U souboru relativně zdravých žen
byly prokázány tyto vazby:
- negativní korelace celkového skóre ESK s dimenzemi
negativní minulost (r=-0,28) a fatalistická
přítomnost (r=-0,35);
- pozitivní korelace celkového skóre ESK a dimenzí
pozitivní minulost (r=0,43) a budoucnost (r=0,26).
Závěr
Z výstupů studie vyplývá, že ženy s karcinomem prsu
jsou více orientovány na fatalistickou přítomnost a negativní minulost, což svědčí o pocitech rezignace, bezmoci, prožitcích ztráty a dezorientace. Na rozdíl od rela-
tivně zdravých žen se ženy s karcinomem prsu odklánějí
od budoucnosti, neboť ji považují za příliš nejistou.
Při zpracování dat dotazníku ZSDS a ESK škály jsme došli
k tezi, že u relativně zdravých žen se vyskytuje méně depresivních symptomů. Navíc oproti ženám s karcinomem
prsu se relativně zdravé ženy jeví více odhodlané, aktivnější, se stabilnějším sebepojetím. Celkově mají větší tendence ovlivňovat své směřování v životě.
Při zjišťování míry těsnosti vztahu mezi jednotlivými
dimenzemi časové perspektivy a míry naplnění v životě se u obou souborů ukázalo, že pasivní, rezignovaný
postoj a traumatické zkušenosti jsou spojeny s pocitem
odcizení, dezorientací a bezsmyslností. Naproti tomu
ukotvenost ve světě, optimistické ladění, pocity stability
a vitality se vyskytují spíše u lidí prožívajících vyšší míru
naplněnosti v životě.
e-mail: [email protected]
DETEKCE HPV DNA V CERVIKOVAGINÁLNÍM
STĚRU ZÍSKANÝM SAMOODBĚREM
MOŽNÉ ALTERNATIVY SCREENINGU KARCINOMU
CERVIXU
ONDRYÁŠOVÁ H,1 KOUDELÁKOVÁ V,1 HAJDÚCH M.1
Ústav molekulární a translační medicíny
Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci
1
Úvod
Karcinom cervixu, 3. nejrozšířenější nádorové onemocnění u žen, je způsobeno infekcí vysoce rizikovými
podtypy lidského papilomaviru (hrHPV), přibližně 90 %
nádorů cervixu je HPV pozitivních. Toto onemocnění
postihující převážně ženy starší 35 let je důsledkem
perzistentní HPV infekce. I přesto, že imunitní systém
HPV infekci obvykle během 12-18 měsíců odstraní,
zůstává nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku
karcinomu cervixu. Počáteční stadia karcinomu cervixu
jsou asymptomatická, proto je screening pro odhalení
cervikálního karcinomu v dobře léčitelném stadiu nezbytný. Hlavním problémem screeningového programu
karcinomu cervixu je nízká účast, podílí se na něm pouze 50 % českých žen. Právě ženy, které se cervikálního
screeningu neúčastní, mají vyšší riziko vzniku karcinomu cervixu. Možnost použití samoodběrové sady jako
Prague ONCO Journal • Leden 2014
75
Abstrakta přednášek a posterů
nové screeningové alternativy by eliminovalo hlavní
důvody (emocionální i praktické), proč se ženy screeningu vyhýbají.
Metody
Cervikovaginální stěry asymptomatických žen byly získány pomocí samoodběrové sady Evalyn Brush. Takto
získané vzorky byly systémem Cobas 4800 system (Roche) testovány na přítomnost HPV 16/18 a dalších hrHPV
genotypů. HPV pozitivní vzorky byly dále analyzovány
PapilloCheck HPV − Screening system (Greiner bio-one).
Po použití samoodběrové sady 50 žen vyplnilo dotazník
hodnotící jejich zkušenost se samoodběrem.
76
Výsledky
Všechny ženy, které vyzkoušely samoodběrovou sadu Evalyn Brush, ji shledaly snadno použitelnou a upřednostňovaly by samoodběr před odběrem vzorku u gynekologa.
Všechny vzorky od asymptomatických žen byly odebrány korektně a daly validní výsledky (založeno na interní
kontrole kvality). Ze 78 vzorků byly 23 pozitivní na přítomnost hrHPV genotypů (29 %). Nejčastěji se vyskytující
hrHPV genotypy byly HPV16 (10 %) a 51 (6 %).
Závěr
Samoodběrová sada Evalyn Brush je vhodná pro detekci
hrHPV a je ženami velmi dobře akceptována. Možnost
samoodběru by mohla zvýšit počet žen účastnících se
screeningu cervikálního karcinomu, a tím se podílet
na snížení morbidity cervikálního karcinomu.
Za podpory grantů IGA UP LF_2013_015 a Biomedreg
CZ.1.05/2.1.00/01.0030.
e-mail: [email protected]
PALIATIVNÍ A HOSPICOVÁ PÉČE
V DOMÁCÍM PROSTŘEDÍ
SLOVÁČEK L, 1,2 HOVORKOVÁ M, 1 IVANOVOVÁ V, 1
SAMKOVÁ V. 1
Domácí hospicová péče Oblastní charity Hradec Králové
Ambulance paliativní onkologické péče
KOC FH Hradec Králové
1
2
Paliativní péče (PP) je charakterizována jako aktivní
komplexní a na kvalitu života zaměřená léčebná a ošet-
řovatelská intervence u nemocných v pokročilém nebo
terminálním stadiu choroby. Obvykle se jedná o dvě
skupiny pacientů: 1. nemocní s ukončenou léčbou v důsledku léčebně neodvratitelné progrese onemocnění
a vyčerpaných možností léčby (PP onkologická, PP neonkologická), 2. nemocní, kteří s ohledem na svůj věk,
PS a přidružená závažná somatická onemocnění nejsou
k léčbě indikováni. Dle komplexnosti nabízených služeb
je rozlišována obecná a specializovaná PP. V ČR potřebuje PP cca 70 tis. pacientů/rok (obecná PP: 55-65 tis.
pacientů, specializovaná PP: 7-14 tis. pacientů). Obecná
PP je poskytovaná všemi zdravotníky s ohledem na jejich odbornost a je orientovaná na kvalitu života nemocného a mírnění symptomů. Specializovaná PP je aktivní,
koordinovaná, interdisciplinární péče poskytovaná pacientům a jejich rodinám týmem odborníků, kteří jsou
v otázkách PP speciálně vzděláni a disponují potřebnými
zkušenostmi.
Mezi základní formy specializované PP řadíme: domácí
PP (mobilní hospic), lůžkový hospic, oddělení PP v rámci zdravotnického zařízení, konziliární tým PP v rámci
zdravotnického zařízení, specializované ambulance PP
a denní stacionář PP. Jednou z forem specializované
PP je domácí hospicová péče (DHP). DHP je péče poskytovaná v domácím nebo náhradním sociálním prostředí pacientů. Je poskytovaná v rozsahu nemocniční
péče. Garantuje trvalou dostupnost péče po dobu 24
hodin denně, 7 dní v týdnu. Důležitou součástí DHP je
komplexní podpora pacientovy rodiny a jeho blízkých,
kteří se aktivně na péči o něj podílejí. DHP je určena
pacientům a jejich rodinám, kteří mají přání, aby pacient zůstal ve svém domácím prostředí. Podmínkou
této péče je přítomnost rodinného příslušníka, který
bude s pacientem 24 hodin denně. Výhody DHP spočívají v tom, že je pacient je ve svém domácím prostředí,
není vyčleněný z rodiny a do jisté míry se může rozhodovat, co bude dělat. Domácí prostředí obvykle vede
ke zklidnění pacienta, zlepšení jeho stavu (psychický
stav) a přijmutí terminality. DHP zajišťuje multidisciplinární paliativní tým pod vedením garanta (lékař
s atestací v oboru PM). Součástí týmu je všeobecná sestra, lékař, psycholog, sociální pracovník, pastorační
pracovník a dobrovolníci. Zdravotní sestry poskytují
péči dle ordinace lékaře (i několikrát denně). První návštěva lékaře u pacienta v jeho domácím prostředí je
v momentě jeho převzetí do DHP. Další návštěvy pacienta jsou obvykle při změně zdravotního stavu − minimálně však 1× týdně. U každého pacienta převzaté-
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
ho do DHP je stanoven plán DHP. Při stanovení plánu
DHP je nutné respektovat přání pacienta a jeho rodiny
a zajistit spolupráci s praktickým lékařem. Plán DHP
stanovuje multidisciplinární paliativní tým. Plán DHP
vychází ze čtyř šetření: 1. zdravotní šetření: tělesné
obtíže (BOLEST a její léčba, dušnost, zvracení, kožní
a slizniční defekty, dehydratace, PM neklid, močová
inkontinence apod.); 2 a 3. psychologické a spirituální šetření: pacientův postoj k nemoci, přijmutí terminality, projevy úzkosti, deprese, stavy zmatenosti,
insomnie, náboženské a duchovní rituály; 4. sociální
šetření: registrující praktický lékař (možnosti spolupráce), rodinné vztahy (nabídka dobrovolníka), ekonomické zázemí rodiny, dostupnost domácího vybavení
pro ošetřovatelskou péči, nabídka kompenzačních pomůcek, náhradní finanční příjmy pro pečující – nárok
OČR, doplatek na bydlení, příspěvek na živobytí v případě hmotné nouze, zprostředkování notáře – závěti,
převody nemovitosti, péče o pozůstalé (vyřizování pozůstalostních důchodů).
Od 16. 4. 2013 byla uvedena do provozu na území Hradce Králové a okolí (do 20 km s dojezdem cca do 30 minut)
Domácí hospicová péče při Oblastní charitě v Hradci
Králové (DHP OCH HK). Od 16. 4. 2013 do 20. 11. 2013
(6 měsíců) bylo v péči DHP OCH HK 33 nemocných (32
onkologických a 1 neonkologický pacient) s průměrným
věkem 70,1 roku (42-89 let), 16 mužů, 17 žen. Průměrná
délka poskytnuté DHP byla 16 dní (1-68 dní). Průměrný
počet návštěv pacienta sestrou byl 32,6 (2-139), medián
19. Počet pacientů s aktivovaným signálním kódem byl
15 z celkového počtu 33.
Jak usilovat o kvalitní a hlavně dostupnou DHP? Je nutné opakovaně přesvědčovat odbornou i laickou veřejnost, že PP je standardní péče a postup lege artis, nikoliv
nadstandard pro privilegovanou menšinu. Dále je nutné
podněcovat větší zájem o PP a podporu hospiců cestou
poskytovatelů PP, ostatních poskytovatelů zdravotní
péče, zdravotních pojišťoven, státního systému zdravotní a sociální péče, rodin nemocných, obcí a komunit, veřejnosti a jejího zájmu o otázky péče o umírající a v neposlední řadě cestou médií.
Podpořeno MZ ČR – RVO (FNHK, 00179906)
e-mail: [email protected]
ZVÝŠENÉ PLAZMATICKÉ HLADINY
TRANSFORMUJÍCÍHO RŮSTOVÉHO FAKTORU
BETA (TGF BETA) A VASKULÁRNÍHO
ENDOTELIÁLNÍHO RŮSTOVÉHO FAKTORU (VEGF)
U PACIENTŮ S KOLOREKTÁLNÍM KARCINOMEM
ŠPAČEK J,1 ZÁVADOVÁ E,1 VOČKA M,1 KONOPÁSEK B, 1
FUČÍKOVÁ T,2 ŘÍHOVÁ B,2 PETRUŽELKA L.1
Onkologická klinika 1. LF UK a VFN
Ústav imunologie a mikrobiologie 1 LF,
1. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze
1
2
Úvod
Kolorektální karcinom je druhou nejčastější příčinou
úmrtí na malignity ve světě. Důvodem vysoké mortality je skutečnost, že téměř polovina pacientů je diagnostikována až v pokročilém stadiu choroby. K chemoterapii a chirurgické terapii se v posledních letech
přidala cílená léčba monoklonálními protilátkami, namířená proti růstovým faktorům. V klinické praxi se již
běžně používá monoklonální protilátka (bevacizumab)
proti vaskulárnímu endoteliálnímu růstovému faktoru
(VEGF). VEGF je faktor zodpovědný za neoangiogenezi a byl považovaný za možný prognostický marker
progrese choroby. V poslední době se u pacientů se
solidními tumory diskutuje korelace zvýšené koncentrace VEGF a její odpovědi na léčbu. Zajímavá je také
souvislost progrese maligního onemocnění a jeho prognózy se změnami koncentrace VEGF. Transformující
růstový faktor beta (TGF beta) je rovněž neoangiogenetický a vysoce imunosupresivní působek, potlačující
přirozenou protinádorovou imunitu. TGF beta je proto
považovaný za další možný prognostický marker této
choroby.
Cíl
Cílem tohoto projektu je monitorovat buněčnou a humorální imunitní odpověď pacientů s kolorektálním karcinomem.
Metody
Výzkumný projekt zahrnuje 34 pacienty, kteří podstoupili standardní onkologickou léčbu včetně bevacizumabu. Byly u nich stanoveny základní parametry (grading,
staging, typing, proliferační aktivita). Pacienti byli dále
vyšetřeni klinickým imunologem pro vyloučení imunopatologie a chorob alergického či autoimunitního podkladu. TGF beta a VEGF byly měřeny metodou ELISA.
Prague ONCO Journal • Leden 2014
77
Abstrakta přednášek a posterů
Protinádorová, buněčná imunita (CD4, CD8, B buňky)
byla monitorována metodou průtokové cytometrie.
Výsledky
Laboratorní testy prokázaly depresi buněčné i humorální imunity (zejména IgG4 podtyp) u pacientů s kolorektálním karcinomem jak v procentuálním vyjádření, tak
i v absolutních číslech. Významná část pacientů vykazovala symptomy klinické imunodeficience (frekventované
infekty horních cest dýchacích, močových cest a herpetické infekce). Plazmatické hladiny TGF beta a VEGF byly
u pacientů zvýšené.
Závěr
Prokázání významné korelace plazmatických hladin faktorů TGF beta a VEGF se stavem protinádorové imunity
u pacientů s kolorektálním karcinomem by mohlo v budoucnosti sloužit jako prediktivní marker onemocnění
a přispět k výběru cílené biologické terapie.
78
Výsledky této vědecko-výzkumné práce jsou podpořeny granty IGA NT 13259-3, GIGH-1250-00-3-236 a PRVOUK.
e-mail: [email protected]
PROJEKT SUPERVIZNÍ PRÁCE
SE SESTRAMI V OBORU HEMATOONKOLOGIE
– PRVNÍ ZKUŠENOSTI
ŠPAČKOVÁ J,1 ZÍTKOVÁ M.1,2
Interní hematologická a onkologická klinika
FN Brno a LF MU
2
Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno
1
Úvod
Pravidelná reflexe vlastní ošetřovatelské práce, která se
během supervizního procesu odehrává v bezpečném,
podpůrném a přátelském prostředí, je nejlepší způsob,
jak zvyšovat kvalitu poskytované péče, rozvíjet profesní
dovednosti a jak se naučit konstruktivně řešit problémy
v kolektivu pracovníků. I přesto, že supervize není v českém zdravotnictví a ošetřovatelství v současné době stále legislativně vymezena a ukotvena, jak je tomu například v ostatních státech EU, byl v roce 2012 ve FN Brno
zahájen projekt supervizní práce se sestrami v oboru
hematoonkologie. Tento projekt je „Podpořen MZ ČR –
RVO (FNBr, 65269705)“. Pro odborníky v pomáhajících
profesích představuje supervize další zajímavý způsob
učení se své profesi, podpoře osobnostního růstu, rozvoji schopností a dovedností a v neposlední řadě také
prevenci syndromu vyhoření.
Metody
Do tohoto projektu byly v prvních 18 měsících realizace
zařazeny sestry v adaptačním procesu pracující na konkrétním pracovišti. Data byla získána jak ze záznamů
supervizora, tak z evaluačních dotazníků, kde účastníci
supervizních setkání hodnotili jednak přínos těchto setkání, ale také organizaci a průběh celého projektu. Evaluační dotazníky byly supervidovanými vyhodnocovány
po 3 měsících účasti v projektu. Získaná data byla zpracována pomocí popisných statistických metod.
Výsledky
Do supervizního programu bylo zařazeno v daném období 29 pracovníků, soubor tvořilo 100 % žen, ve věku
20-23 let. K následné analýze bylo možno použít 23 dotazníků (vyřazení z důvodu neúplného vyplnění). V prvních 18 měsících trvání projektu bylo realizováno 48
supervizních skupinových setkání v celkovém rozsahu
62 hodin supervizní práce se 4 supervizními skupinami. Průměrné trvání supervizního setkání bylo 80 min.
Účast na setkáních byla 92 %.
Na otázku, zda program naplňuje očekávání sester,
95,6 % respondentů uvedlo možnost ano a spíše ano.
4,4 % zaznamenalo možnost spíše ne, nikdo neuvedl
možnost ne.
Osobní růst uvedlo 23,2 % dotázaných jako nejvýznamnější osobní přínos supervizního programu, 18,6 % dotázaných vnímá osobní přínos v řešení konfliktů a problémů na pracovišti, 13,9 % vnímá jako přínosné získání
možnosti zpětné vazby a různých pohledů na situaci,
11,6 % dotázaných vnímá přínos v upevňování kolektivu. Rozvoj komunikace, více informací o konkrétních
situacích a možnost vyjádření vlastního názoru oceňuje 6,9 % dotázaných. 4,6 % vnímá jako přínosné získání
většího přehledu o pracovišti a uvědomění si vlastních
nedostatků. 2,3 % osobní přínos programu nevidí žádný.
Praktické využití poskytnutých rad a zkušeností ostatních kolegyň uvedlo 25 % dotázaných, shodný počet
dotázaných − 7,5 % vidí praktické využití především
v lepším řešení konfliktních situací, při komunikaci s pacientem a při vyvarování se chybám. 5 % respondentů
Prague ONCO Journal • Leden 2014
Abstrakta přednášek a posterů
uvedlo, že se v praxi umí lépe rozhodovat a nebojí se
říci, co si myslí. 2,5 % dotázaných vnímá jako praktický
přínos v možnosti srovnání s ostatními pracovišti. Jak
využít informace ze supervizního programu v praxi,
neví 7,5 % sester a 7,5 % dotázaných uvádí, že získané
informace využít nelze.
95,6 % dotázaných účastníků projektu by doporučilo svým kolegyním účast na supervizních setkáních,
4,4 % dotázaných uvedlo, že by účast kolegům nedoporučilo.
Závěr
Zavedení pravidelného režimu supervizí pro nelékařské
zdravotnické pracovníky – tedy sestry – si klade za cíl
udržení patřičné úrovně motivace pracovníků, podporu
osobnostního růstu, upevnění profesní sebejistoty a naplnění jejich potřeb ve vztahu k práci. Sestrám supervize
poskytuje pravidelnou reflexi vlastních ošetřovatelských
činností, pracovníci prostřednictvím projektu rozvíjejí svoje komunikační schopnosti a dovednosti. V rámci
prvních zkušeností se podařilo stanovit metodiku realizace supervizní práce, na její rozšíření a dopracování
bude projekt v dalším roce zaměřen.
e-mail: [email protected]
DOŠLO PO UZÁVĚRCE
(Neprošlo jazykovou korekturou.)
SYSTÉMOVÁ RADIOTERAPIE
– NOVÁ MOŽNOST LÉČBY GENERALIZOVANÉHO
KARCINOMU PROSTATY
KUBINYI J
Ústav nukleární medicíny VFN
a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy
Karcinom prostaty patří k nejčastějším mužským malignitám. Většina komplikací a prakticky veškerá mortalita je spojena s metastatickým a kastračně rezistentním
stádiem onemocnění (mCRPC).
Karcinom prostaty metastazuje primárně do kostí (1).
Kostní metastázy mohou vést k závažným komplikacím,
jako je selhání kostní dřeně, patologické zlomeniny či
míšní komprese. Všechny zmíněné jednotky snižují kvalitu života a mohou případně vést až k úmrtí (2, 3). Cílená
kostní léčba proto může snížit rozsah postižení a ovlivnit kvalitu života (4, 5). Pro paliativní léčbu kostních metastáz u mCRPC byla již dávněji schválena radiofarmaka
stroncium-89 (1,5–2,2 MBq/kg) a samarium-153 (37 MBq/
kg; viz tabulka 1). Tato radiofarmaka vedla k symptomatické úlevě u více než poloviny pacientů. (6, 7). Nicméně
délka léčebné odpovědi je limitovaná (týdny až měsíce)
a délka celkového přežití není těmito látkami prodloužena. Jejich podávání je rovněž spojováno s vyšším útlumem kostní dřeně.
Novou možností ovlivnění kostní choroby u pacientů
s mCRPC zevními zářiči je použití radia-223. Radium-223
se obdobně jako vápník zabudovává do přestavující se
kosti v těsném okolí kostních metastáz (tvoří komplexy
s kostním minerálem hydroxyapatitem). Vysoký lineární
energetický přenos alfa částic radia-223 (80 keV/mikrometr) vede k vysoké frekvenci zlomů dvoušroubovice
DNA v okolních nádorových buňkách s cytotoxickým
efektem. Uvádí se, že zatímco u beta zářičů je nutných
zhruba 1000 zásahů buňky k dosažení letálního efektu,
u alfa zářiče stačí k usmrcení buňky 1-4 zásahy.
Evropská komise 13. listopadu 2013 schválila radium-223 dicholorid (Xofigo, Bayer) pro léčbu pacientů
se symptomatickými metastázami v kostech a bez známých viscerálních metastáz. Ke schválení došlo na základě výsledků studie ALSYMPCA (ALpharadin in SYMptomatic Prostate CAncer, EuduraCT 2007-006195-1), do
níž bylo zařazeno 921 pacientů s kastračně rezistentním
karcinomem prostaty se symptomatickými kostními
metastázami, bez viscerálních metastáz a bez maligní
lymfadenopatie. Hlavním cílem studie bylo prokázat
prodloužení celkového přežití a druhotným cílem studie bylo zhodnotit dobu do výskytu symptomatických
kostních příhod (SSE – symptomatic skeletal event).
Radium-223 + nejlepší podpůrná léčba (BSC) významně prodloužilo celkovou dobu přežití oproti placebu +
BSC (14,9 vs 11,3 měs.; HR = 0,70; 95% IS (0,58 – 0,83);
p<0,001) a významně prodloužilo dobu do výskytu SSE
(15,8 vs 9,8 měs.) a dobu do vzestupu hladin celkové ALP
(7,4 vs 3,8 měs.) i PSA (3,6 vs 3,4 měs.). Nejčastějšími
nežádoucími účinky u více než 10% byly průjem, nevolnost, zvracení a trombocytopenie. (8)
Prague ONCO Journal • Leden 2014
79
Abstrakta přednášek a posterů
Tabulka 1: Charakteristika radiofarmak
Izotop
Rhenium-186
Samarium-153
Stroncium-89
Radium-223
3,8
1,9
50,5
11,4
Poločas, dny
Podávaná látka
Způsob vazby
Terapeutické záření
Stabilní rozpadový produkt
Re-HEDP
Sm-EDTMP
SrCl2
153
89
223
RaCl2
Ligand bisfosfonátů
Ligand lexidronamu
Podobnost Sr2+ s Ca2+
Podobnost Ra2+ s Ca2+
1 β-částice
1 β-částice
1 β-částice
4 α-částice, 2 β-částice
Os
186
153
Eu
Y
89
207
Pb
1295 MBq
37 MBq/kg
1,5–2,2 MBq/kg
50 kBq/kg
Schválení FDA na základě
Není schválen
Úleva od kostní bolesti
Úleva od kostní bolesti
Prodloužení
celkového přežití
Cílová populace pacientů
s karcinomem prostaty
Pacienti s bolestivými
kostními metastázami
Pacienti s potvrzenými
osteblastickými kostními
metastázami
Pacienti s bolestivými
kostními metastázami
Pacienti s CRPC
se symptomatickými
metastázami
v kostech a bez známých
viscerálních metastáz.
Běžná dávka
80
186
Převzato z Clin Cancer Res; 19(21); 5822–7.
Využití nových radiofarmak nabízí rozdílný mechanismus
účinku oproti chemoterapii či hormonální léčbě s odlišným profilem nežádoucích účinků. Radium-223 tak rozšiřuje stávající léčebné možnosti u pacientů s CRPC a kostními metastázami.
Literatura:
1. Lange PH, Vessella RL. Mechanisms, hypotheses and
questions regarding prostate cancer micrometastases to bone.
Cancer Metastasis Rev 1998;17:331–6.
2. Coleman RE. Clinical features of metastatic bone disease
and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res 2006;12:6243s-9s.
3. Nieder C, Haukland E, Pawinski A, Dalhaug A. Anaemia and
thrombocytopenia in patients with prostate cancer and bone
metastases. BMC Cancer 2010;10:284.
4. Goyal J, Antonarakis ES. Bone-targeting radiopharmaceuticals
for the treatment of prostate cancer with bone metastases.
Cancer Lett 2012;323:135–46.
5. Saylor PJ, Armstrong AJ, Fizazi K, Freedland S, Saad F, Smith MR,
et al.New and emerging therapies for bone metastases
in genitourinary cancers. Eur Urol 2013;63:309–20.
6. Sartor O, Reid RH, Hoskin PJ, Quick DP, Ell PJ, Coleman RE,
et al.Samarium-153-Lexidronam complex for treatment
of painful bone metastases in hormone-refractory prostate cancer.
Urology 2004;63:940–5.
7. Serafini AN. Samarium Sm-153 lexidronam for the palliation
of bone pain associated with metastases. Cancer 2000;88:2934–9.
8. Parker C, Nilsson S, Heinrich D, Helle SI, O'Sullivan JM, Fossa SD,
et al.Alpha emitter radium-223 and survival
Prague ONCO Journal • Leden 2014
7,5měsíční
prodloužení
celkového
přežití...1
Merck Serono Oncology | Combination is key™
… u pacientů s mCRC a nádory s wt RAS v léčbě 1. linie kombinací
Erbitux + FOLFIRI oproti léčbě kombinací bevacizumab + FOLFIRI.*1
dýchacích cest (bronchospasmus), kopřivka a/nebo hypotenze. V kombinaci
s lokální radiační terapií se objevily nežádoucí účinky jako mukozitida, radiační
dermatitida a dysfagie nebo leukopenie, převážně ve formě lymfocytopenie. Mezi
kožní reakce patří akneiformní vyrážka, poruchy nehtů (paronychium). Interakce:
V kombinaci s infuzemi fluoropyrimidinů se zvyšuje četnost výskytu srdeční
ischemie, včetně infarktu myokardu a městnavého srdečního selhání, stejně jako
četnost výskytu syndromu ruka - noha. Léková forma a balení: Infuzní roztok.
Balení obsahuje jednu 20 ml lahvičku s obsahem 100 mg cetuximabu. Uchování:
Uchovávejte v chladničce (2 – 8 °C). Držitel rozhodnutí o registraci: Merck
KGaA, 64293 Darmstadt, Německo. Registrační číslo: EU/1/04/281/003. Datum
poslední revize textu: 12/2013. Výdej přípravku je vázán na lékařský předpis
a je hrazen z prostředků zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte
s úplnou informací o přípravku.
*) mCRC = metastazující kolorektální karcinom, wt RAS = KRAS
a NRAS exony 2, 3 a 4 divoká forma (wild-type, wt)
Reference: 1. Heinemann V, et al. Oral presentation at the European Cancer
Congress 2013, September 28. Abstract No: LBA17.
Úplnou informaci o přípravku obdržíte na adrese:
Divize Merck Serono, Merck spol. s r.o.
Na Hřebenech II 1718/10, 140 00 Praha 4
Tel.: +420 272 084 211, Fax: +420 272 084 307
E-mail: [email protected]
Merck Serono is a
division of Merck
ONK 14 ER 02
ERBITUX® 5 mg/ml infuzní roztok
Zkrácená informace o přípravku
Léčivá látka: cetuximabum. Indikace: K léčbě pacientů s metastazujícím
kolorektálním karcinomem (mCRC) exprimujícím receptor epidermálního
růstového faktoru (EGFR) a vykazujícím geny RAS divokého typu. Používá
se v kombinaci s chemoterapií na základě irinotekanu, v první linii léčby
v kombinaci s FOLFOX, a/nebo jako samostatná látka k léčbě pacientů, u kterých
selhala léčba na základě oxaliplatiny a irinotekanu a u pacientů, kteří nesnáší
irinotekan. V kombinaci s radiační terapií k léčbě pacientů s lokálně pokročilým
spinocelulárním karcinomem hlavy a krku a/nebo v kombinaci s chemoterapií
na bázi platiny k léčbě opakovaného a/nebo metastazujícího onemocnění.
Dávkování a způsob podání: ERBITUX® je podáván 1x týdně. Úvodní dávka je
400 mg/m², následující týdenní dávky jsou každá 250 mg/m². Pacienti musí být
premedikováni antihistaminiky a kortikosteroidy. Kontraindikace: U pacientů se
známou těžkou hypersenzitivní reakcí na cetuximab. Kombinace s chemoterapií
zahrnující oxaliplatinu je kontraindikována u pacientů s metastazujícím
kolorektálním karcinomem s mutovanými geny RAS nebo u pacientů, u nichž není
mutační stav genů RAS u metastazujícího kolorektálního karcinomu znám. Před
zahájením kombinační léčby se musí vzít v úvahu kontraindikace pro současně
užívané chemoterapeutické látky nebo radiační terapii. Nežádoucí účinky: Mírné
až středně závažné reakce zahrnují příznaky jako je horečka, třesavka, nevolnost,
vyrážka nebo dušnost. K těžkým formám dochází obvykle v průběhu nebo do 1 hodiny po ukončení úvodní infuze. Mezi příznaky patří rychlý nástup obstrukce
Download

ONCO Journal 2014 - 210x270.indd