T.C.
Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi
Ağız Diş ve Çene Hastalıkları
Cerrahisi Anabilim Dalı
ORTODONTİK İMPLANTLARDA CERRAHİ PROSEDÜRLER
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Özge DÖNMEZ
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Uğur TEKİN
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
“Ortodontik İmplantlarda Cerrahi Prosedürler” konulu bitirme tezi çalışmamın
gerçekleşmesine olanak tanıyan ve desteğini ve yardımlarını benden
esirgemeyen sayın hocam Prof.Dr. Uğur Tekin’e ve bugüne kadar beni
yetiştiren, destekleyen ve bana her zaman güvenen aileme teşekkür ederim.
İZMİR – 2014
Stj.Diş Hekimi Özge DÖNMEZ
I
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ VE AMAÇ
2.GENEL BİLGİLER .................................................................................... 2
2.1 Ortodontik Ankraj ......................................................................... 2
2.2 Ortodontik İmplantların Tarihsel Gelişimi ..................................... 3
2.3 Ortodontik İmplant Endikasyonları ............................................... 5
2.4 Ortodontik İmplant Çeşitleri .......................................................... 5
2.4.1 Ortosistem İmplantlar ..................................................... 5
2.4.2 Onplantlar ....................................................................... 6
2.4.3 Graz İmplantlar................................................................ 6
2.4.4 BIOS (Biogradable implantlar) ........................................ 6
2.4.5 MTI (Modular transitional implantlar) .............................. 7
2.4.6 Mini İmplantlar ................................................................ 7
2.4.7 Mini Plaklar ..................................................................... 7
2.4.8 Mini Vidalar ..................................................................... 7
2.4.9 Mikro İmplantlar .............................................................. 7
3. ORTODONTİK MİNİ VİDALARIN ÖZELLİKLERİ VE TASARIMI ............ 8
3.1 Ortodontik Mini Vida Materyalleri, Yüzey Özellikleri ve
Osseoinstegrasyon ............................................................................. 8
3.1.1 Ortodontik Mini Vida Materyalleri ................................... 8
3.1.1.1 CoCr Alaşımları ................................................ 8
3.1.1.2 Paslanmaz Çelik ............................................... 9
3.1.1.3 Titanyum ve Titanyum Alaşımları .................... 10
3.1.2 Mini Vidaların Yüzey Özellikleri ..................................... 11
3.1.3 Osseointegrasyon ......................................................... 12
3.2 Ortodontik Mini Vidaların Tasarımı ............................................. 14
3.2.1 Mini Vidanın Gövde Kısmıyla İlgili Dizayn Farklılıkları .. 15
II
3.2.2 Mini Vidaların Boyun Bölgesiyle İlgili Dizayn Farklılıkları
............................................................................................... 16
3.2.3 Mini Vidaların Baş Bölgesiyle İlgili Dizayn Farklılıkları ..16
3.2.3.1 Küçük Başlı(SH) Tip ...................................... 17
3.2.3.2 Baş Bölgesi Bulundurmayan (NH) Tip ........... 17
3.2.3.3 Uzun Başlı (LH) Tip ....................................... 17
3.2.3.4 Yuvarlak veya Top Başlı (CH) Tip ................. 17
3.2.3.5 Fiksasyon Başlı (FH) Tip ............................... 17
3.2.3.6 Braket Başlı (BH) Tip ..................................... 17
4. MİNİ VİDALARIN YERLEŞTİRİLMESİ .................................................. 18
4.1 Cerrahi Öncesi Planlama ........................................................... 18
4.1.1 Model Analizi ................................................................ 19
4.1.2 Radyografik Değerlendirme ......................................... 19
4.2 Mini Vidaların Boyutları ve Lokalizasyonun Belirlenmesi ........... 21
4.2.1 Mini Vidaların Ağız İçinde Yerleştirilebileceği Alanlar .. 23
4.2.2 Maksillada Mini İmplantların Uygulanabileceği Bölgeler
............................................................................................... 23
4.2.3 Mandibulada Mini Vidaların Uygulanabileceği Bölgeler ...
.............................................................................................. 24
4.3 Yerleştirme Prosedürü .............................................................. 27
4.3.1 Cerrahi Aşamalar ........................................................ 29
4.3.1.1 Antisepsi ve Anestezi .................................... 29
4.3.1.2 Gingival Perforasyon ..................................... 29
4.3.1.3 Pilot Yuva Hazırlama ..................................... 29
4.3.1.4 Yerleştirme .................................................... 29
4.4 Kuvvet Uygulama ...................................................................... 30
III
4.5 Mini Vidanın Çıkarılması ........................................................... 31
5. KAYNAKLAR ........................................................................................ 32
6. ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................... 38
IV
1.GİRİŞ
Ortodontik tedavi ile gerçekleştirilen diş hareketleri dişe uygulanan
fizyolojik kuvvet ve momente karşı oluşan doku yanıtı olarak özetlenebilir.
Dolayısı ile diş üzerine uygulanan bu kuvvet ve moment aynı büyüklükte
fakat ters yönlü kuvvet ve moment yaratabilir.
Ortodontik tedavide hedef istenmeyen diş hareketlerini önleyerek
istenen yönde bir diş hareketi yani ankraj kontrolü sağlamaktır. Tarihten
günümüze ankraj kaybını engellemek amacıyla self-ligating braketler gibi
sistemler geliştirilirken ankrajı kuvvetlendirmek amacıyla headgear gibi
ekstraoral sistemler ve transpalatal ark nance apareyi gibi konvansiyonel
yöntemler
kullanılmıştır.
kooperasyonunu
Tüm
zorlaşması,
bu
sistemlerinde
iyatrojenik
hatalar,
gözlenen
istenmeyen
hasta
diş
hareketlerinin meydana gelmesi ve alerjik reaksiyonlar gibi olumsuz faktörler
yeni ankraj sistemleri arayışını doğurmuştur.
Günümüzde bu olumsuz faktörleri elimine etmek adına ortodontik kemik
ankrajı olarak adlandırılan kemiğe geçici olarak yerleştirilen apareylerden
yararlanılarak elde edilen ankraj sistemleri kullanılmaktadır. Bu sistemler
sayesinde kemik içine yerleştirilen küçük titanyum vidalarla istenmeyen diş
hareketlerinin önüne geçmek mümküdür. Bu sayede ortodontik tedavinin
alanı genişletilmiş, ortognatik cerrahi işlemlere alternatifler sunulmuş, uzayın
her üç boyutunda asimetrik diş hareketlerine olanak sağlanmıştır. Mikro/mini
implantlar biyomekanik avantajları sayesinde daha az yardımcı aparey
kullanımıyla daha etkili tedavilere izin vermektedir.
Bu çalışmada ortodontik implantların tarihsel gelişimi, mini vidaların
tasarımı, yerleştirilmesinde uygulanan cerrahi teknikler ve karşılaşılan
sorunlar, primer stabiliteyi ve cerrahi başarıyı etkileyen faktörler üzerinde
durulacaktır.
2.GENEL BİLGİLER
2.1 Ortodontik Ankraj
Ortodontik diş hareketi, dişlere ve periodonsiyuma uygulanan kontrollü
mekanik kuvvet sonucu gerçekleşir. Diş hareketine neden olan biyolojik
aktiviteyi tetikleyen stimulus ortodontik apareylerce oluşturulan mekanik
kuvvetlerdir. Cevap kemik remodelasyonu ve dişlerin repozisyonudur. Bu
açıdan ortodontik tedavi bir stimulus modeli olarak değerlendirilebilir.
Ankraj kontrolü, istenilen tedavi etkilerini
sağlayan uygun kuvvet
sistemlerini oluşturma yetisidir. Ankraj kontrolünün temeli Newton’un III.
Hareket kanununa dayanır. Yani her etki için eşit ve zıt yönlü bir tepki
mevcuttur. Buna göre anterior dişleri retrakte ettiren distal kuvvetler, ankraj
üniteleri üzerinde mezyal yönde ait kuvvet oluştururlar. Bunun ışığında
ortodontistler ankrajı korumak ve kuvvetlendirmek adına çeşitli strateji ve
teknikler
geliştirmişlerdir(1).
Günümüzde
sıkça
kullanılan
ankraj
sistemlerinden biri de ortodontik kemik ankrajıdır. Bu sistemler; ankraj
ünitesinde bulunan dişleri destekleyerek veya bu destek bölgesine duyulan
ihtiyacı tamamen ortadan kaldırarak, ortodontik ankrajın güçlendirilmesini
amaçlayan, kemik içerisine yerleştirilen apareylerdir ve kullanımlarından
sonra uzaklaştırılırlar.
Bu
aygıtlar,
transosteal,
yerleştirilebilmektedirler
stabilizasyon)
veya
ve
subperiostal
kemik
içerisine
biyomekanik
sabitlenebilmektedirler(2)
2
veya
endosteal
mekanik
olarak
olarak
olarak
(kortikal
(osseoentegrasyon)
2.2 Ortodontik İmplantların Tarihsel Gelişimi
Rutin ortodonti uygulamalarında en çok dikkat edilmesi gereken faktör
ankraj kontrolüdür. Ağız dışı apareylerle stabil bir ankraj sağlanılabilmesine
rağmen tedavinin seyri tamamen hasta kooperasyonuna bağlı olmaktadır.
Ağız
içi
ankraj
uygulamaları
ise
hasta
kooperasyonuna
ihtiyaç
duyulmamasına karşın yeterince stabil değildir. Ortodontistler tarafından bu
problemi çözmek için çok fazla çalışma yapılmıştır. Bu konuda atılmış en
önemli adım ankraj olarak dental implantların kullanılmaya başlanmasıdır.
Son 50 yıldır gelişen teknoloji ile birlikte pek çok yeni ankraj kaynağı
tanıtılmıştır.
Dental implantların diş hekimliğinde başarıyla protetik amaçlarla
kullanılması, bu uygulamanın ortodontik ankraj amacıyla da kullanılabileceği
fikrini doğurmuştur(3).
Bu konuyla ilgili ilk çalışma 1945 yılında Gainsforth ve Highley’in(4) 6
köpeğin mandibular ramusuna kanin distalizasyonu amacıyla vitalyum vidalar
yerleştirmesiyle başladı. Çalışmanın sonucunda tüm vidaların 16. ve 31.
günler arasında kaybedilmesiyle, 1970 yılına kadar konuyla ilgili çalışmalara
ilgi azaldı. 1970 yılında Linkow(5) blade implantlarla, 1979 yılında Smith(6)
alüminyum oksit implantları ile yaptığı hayvan çalışmasıyla ve 1984 yılında
Roberts ve ark.(7) titanyum implantları ile yaptığı çalışmalarla, tekrar
araştırıcılar tarafından ilgi duyulan bir özellik kazandı.
Dental implantlar kullanılarak yapılan çalışmaların yanı sıra, yalnızca
ortodontik amaçla üretilip kullanılan ve geçici kemik ankraj apareyi olarak
tanımlanan, mini vidalara yönelik çalışmalar da Creekmore ve Eklund’un (8)
1983 yılında yaptıkları araştırmalarıyla başladı. Araştırıcılar, ilk kez spina
3
nasalis anterior’a mini vida yerleştirdiler ve 10 günlük beklemenin ardından
derin overbite’a sahip bir vakada kesici intrüzyonu için yükleme yaptılar. Bu
uygulamanın
sonucunda
keser
intrüzyon
hareketini
başarıyla
gerçekleştirilebileceğini gösterdiler. 1997’de Kanomi(9) mukoperiostal flep ve
pilot yuva açarak direkt olarak kemiğe yerleştirdiği, 1.2 mm çapındaki 6 mm
uzunluğundaki mini vidalar ile alt dişlerin 6 mm intrüzyonunu 4 ayda başarıyla
gerçekleştirdi. Costa ve ark.(10) flap kaldırmadan 14 hastada 16 mini vida
uyguladı. 1.5 mm’lik yuvalar açarak 2 mm çapındaki vidaları yerleştirdiler ve
hemen kuvvet uyguladılar. Uygulanan 16 vidadan 14’ünün başarılı olduğunu
bildirdiler.
Bu araştırmaları takiben mini vidalar ile ilgili birçok başarılı araştırma ve
vaka raporu literatürde yer almıştır.(11-16)
Dr. Robert Moyers (1988) ortodontik tedaviyi sınırlayan en önemli
faktörlerden birinin hasta kooperasyonu olduğunu, tedavi başarısını hastanın
belirlediğini belirtmiştir. Yukarıda da belirtildiği gibi klinisyenler iskeletsel
ankrajı ortodontik tedaviye dahil etmek için çeşitli yöntemler geliştirmişlerdir.
Günümüzdeki araştırmalar göstermektedir ki küçük çaplı mikroimplantlar dahi
yerleştirmeden hemen sonra ossseointegrasyon beklemeksizin immediat
ortodontik
kuvvet
uygulamalarında
kullanılabilmektedir.
Küçük
çaplı
implantlar köklerin arası da dahil olmak üzere ağıziçindeki hemen her
bölgeye yerleştirilebilmektedir. Artık günümüzde ağıziçinde stabil mutlak bir
ankraj sağlarken, hasta kooperasyonuna bağlı kalmadan diş hareketlerini
kontrol edebiliyoruz(17).
4
2.3 Ortodontik İmplant Endikasyonları
1. Diş ya da diş gruplarının ark üzerinde gömülmesinde,
2. Açık kapanış vakalarında posterior segmentin gömülmesi ya da
kesici dişlerin uzatılmasında,
3. Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde molar distalizasyonu ya da tüm
arkın retraksiyonunda,
4. Çekimli maksimum ankraj vakalarında posterior segmentin ankrajının
arttırılması ve anterior segmentin retraksiyonunda,
5. Mutlak ankraj kaynağı olarak gömülü dişlerin sürdürülmesinde,
6. Devrilmiş dişlerin eksen eğimlerinin düzeltilmesinde,
7. Protez öncesi olarak dişlerin sıralanması, daha sonra gerekiyorsa
eksik diş veya dişlerin daimi restorasyonunda,
8. Büyüme ve gelişim çalışmalarında sabit değişmez referans olarak,
9. Ortopedik kuvvet veya cerrahi uygulamalarda ankraj olarak
kullanılabileceği bildirilmiştir.(18-23)
2.4 Ortodontik İmplant Çeşitleri
2.4.1 Ortosistem İmplantlar
Gerçek bir endoosseöz implant olan ortosistem implantlar,midpalatal
bölgede dikkatlice oluşturulan osteotomi bölgesine yerleştirilen bir SLA
(kumlanıp asitle dağlanmış) sabit vidalardır(24). Endoosseöz implant
gövdesi, transmukozal boyun kısmı ve dayanaktan oluşan ve titanyumdan
hazırlanan tek parça implantlardır.Gövdesi kumlanmış, geniş dişli,yüzeyi
asitle pürüzlendirilmiş kendinden geçmeli bir vidadır. Boyun yüksekliği
bölgedeki mukoza kalınlığına bağlıdır.
5
Taban kısmı kumlanmış, asitlenmiştir ve kemik yüzeyine temas eder.
Dayanağı 0.8x0.8 veya 1.2x1.2 mm'lik kare kesitli bölümlü ark tellerinin
yerleşebileceği bir slot içeren titanyum klempten oluşmaktadır(24).
2.4.2 Onplantlar
Düğmeye benzeyen onplantlar,8 ve 10 mm çapında olan subperiostal,
nispeten düz disk şeklinde implantlardır.Palatal kemikle integrasyonu için
hidroksiapatit bir yüzeye sahiptir(24). Diğer yüzeyinde ise dayanakların
yerleştirilebileceği bir yuva hazırlanmıştır(18).
2.4.3 Graz İmplantlar
Yerleştirildikten sonra osseointegrasyon için beklemeden hemen kuvvet
uygulanmasına izin veren, rotasyona dirençli ve molar distalizasyonu için
gereken kuvvetlere dayanıklı titanyum implantlardır. 4 adet deliği bulunan bir
plak üzerine yerleştirilmiş 9 mm uzunluğunda 2 adet pinden oluşur ve 4 adet
5 mm'lik mini vida ile kemiğe fikse edilir.
2.4.4 BIOS (Biogradable implantlar)
Biyolojik ortamda rezorbe olabilir.Rezorbe olabilen polyactide alpha
polyester materyalden hazırlanan bir implant gövdesi ve değişik metal
dayanak üst yapılardan oluşmaktadır. Çene kemiğine yerleştirildikten sonra
9-12 ay stabil kalmakta, daha sonra hiçbir kalıntı bırakmadan ve yabancı
cisim reaksiyonu göstermeden
rezorbe olmaktadır.Bu sayede tedavi
bitiminde implantların çıkarılması için ikinci bir cerrahi işleme gerek
duyulmaz.
6
2.4.5 MTI (Modular transitional implantlar)
Protetik restorasyonlar için implant yerleştirildikten sonra, iyileşme
periyodu boyunca geçici restorasyonlara destek amacıyla dizayn edilmiştir.
MTI'lar preprotetik ortodontik tedavi sırasında da kullanılırlar(25).
2.4.6 Mini İmplantlar
1.2 mm çapında,6 mm uzunluğunda mini vidalardır. Dental implantların
sınırlı alanlara yerleştirilebilmesi, uygulanan kuvvetin yönündeki kısıtlamalar
ve hijyen sağlama güçlükleri düşünülerek geliştirilen mini implantlar istenen
bölgeye
kolayca
yerleştirilebilmekte
ve
tedavi
bitiminde
kolayca
çıkarılabilmektedir.
2.4.7 Mini Plaklar
Titanyum mini plaklar maksillofasiyal fraktürlerde ve ortognatik cerrahi
uygulamalarda fragmanların stabilizasyonu için kullanılmaktadır.Ortodontik
ankraj için kullanılacak mini plaklar L,Y,T,I gibi şekillerde olabilmektedir (26).
2.4.8 Mini Vidalar
Titanyum mini vidalar 2 mm çapında ve 9 mm uzunluğundadır. Mini
vidalar lokal anestezi altında, flap kaldırmayı gerektirmeksizin direkt
yerleştirilebilmektedir.Tedavi sonrasında lokal anestezi altında cerrahi
tornavida kullanılarak kolaylıkla çıkarılabilir.
2.4.9 Mikro İmplantlar
Farklı uzunluklarda,1.2 mm çapında,intraradikuler bölge dahil istenilen
bölgeye yerleştirilebilecek boyutlardadır.200-300 gr'lık ortodontik kuvvetlere
dayanıklıdır.
7
3. ORTODONTİK MİNİ VİDALARIN ÖZELLİKLERİ VE TASARIMI
Kemiksel ankraj için kullanılan apareyleri implant olarak isimlendirmek
mümkünken mini veya mikro implantlar ile protetik implantların ayırt
edilebilmesi buradaki en önemli noktadır.
Mini implantların üretici firma, yüzey özellikleri gibi karakteristik
özelliklerinin yanı sıra uzunluk ve çap gibi boyutsal, implant gövdesinde
boyun ve baş kısımları gibi tasarımsal farklılıkları da bulunmaktadır.
Günümüzde mini implant üreten 30’u aşkın firma bulunmaktadır. Bu
çeşitlilik içinde en önemli nokta doğru implantı doğru endikasyonda
kullanmaktır.
3.1 Ortodontik Mini Vida Materyalleri, Yüzey Özellikleri ve
Osseointegrasyon
3.1.1 Ortodontik Mini Vida Materyalleri
Mini
vidaların
implantasyonda
kullanılmasıyla
beraber
biyouyumluluklarıyla ilgili ortaya çıkan endişeler protetik implantlar için
duyulanlarla benzerdir. Dolayısıyla protetik implantların üretiminde kullanılan
teknoloji kolaylıkla mini vidalar için de kullanılabilir.
3.1.1.1 CoCr Alaşımları
Mini vidaların iskeletsel ankraj olarak kullanımı ilk olarak 1945 yılında
Gainsforth ve Highley tarafından gerçekleştirilmiştir ve vitalyum adı verilen
CoCr alaşımı bir materyal kullanılmıştır. Bu alaşım ABD’ de 2. Dünya
savaşından önceki dönemde döküm kalıbı olarak geliştirilmiştir.
8
Günümüzde halen hareketli bölümlü protezlerde kullanılan biyo uyumlu
bu materyal maalesef ideal bir implant materyali değildir.
Gainsforth ve Highley yaptıkları araştırmada implant kaybına neden
olan
kemik
reaksiyonları
tespit
etmişlerdir.
Daha
sonraki
histolojik
çalışmalarda kemik ve implant arasında bağ dokusu içeren bir formasyon
yani distans osteogenezis tespit edilmiştir. hayvanlarla yapılan bu çalışmada
180 gr a kadar çıkan bir ortodontik kuvvet uygulanmasına rağmen
implantlarda mobilite gözlenmemiştir. Görünürde pozitif olan bu sonuç kısa
gözlem süresi, seçilen hayvan modeli ve kullanılan implatın boyutuyla
ilişkilendirilmektedir.
Günümüzde CoCr alaşımlı mini vida üretilmemektedir.
3.1.1.2 Paslanmaz Çelik
Paslanmaz çelik biyouyumlu bir materyal olmasına rağmen, iskeletsel
ankraj için kullanılması önerilmemektedir. Tıpkı CoCr alaşımlı implantlarda
olduğu gibi distant osteogenezisi ile sonuçlanan implant ve kemik arasında
bağ dokusu ss implantlarda da gözlenmektedir. Dolayısı ile implant gövdesi
ve kemik dokusu arasındaki bağlantı alanı titanyum implantlardan daha azdır.
Ayrıca paslanmaz çelik MRI ve CT taramalarında önemli ölçüde etkileşime
girmektedir.
Bu materyal seçimine neden olabilecek 2 parametre bulunmaktadır.
Bunlardan birincisi paslanmaz çeliğin titanyuma göre daha yüksek elastiklik
modülüne sahip olmasıdır. Yani daha az bükülme ve kırılma görülmektedir.
Öte yandan mini vidalarda aranan akma ve gerilme direnci titanyumdan
düşüktür. İkinci bir neden ise tedavi sonrası mini vidanın çıkarılmasında az
9
kuvvet gerektirmesidir. Bu durum paslanmaz çeliğin düşük osseointegrasyon
potansiyeline sahip olmasıyla açıklanabilir. Fakat titanyum alaşımların
sökülmesinde herhangi bir zorluk bulunmaması bu parametreyi tutarsız
kılmaktadır.
3.1.1.3 Titanyum ve Titanyum Alaşımları
Titanyum dental
implantlarda
kullanılan
güncel
bir
materyaldir.
Biyouyumluluğu ve kemik ve metal yüzey arasındaki doğrudan temas açıkça
görülmektedir.
Sonuç olarak tüm mini implantlar bu materyalden üretilmektedir.
Titanyum ve titanyum alaşımları karşılaştırıldığında titanyum alaşımlarının
dayanım, aşınma direnci, gerilme, deformasyon ve yüzey özellikleri ön plana
çıkmaktadır. Titanyum alaşımlarının akma direnci saf titanyumunkinden kat
kat fazladır. Yüksek yükleme kapasitesi ve küçük çapları göz önüne
alındığında tüm mini vidalar (iki firma haricinde) titanyum alaşımlarından
üretilmektedir.
Titanyum alaşımları genellikle alüminyum ve vanadyum içermektedir.
Vanadyumun sitotoksik özelliği tartışmalıdır. Yapılan araştırmalarda direkt
temasta bulunan implantların hücre canlılığı üzerinde negatif etkisi
gözlemlenmemiştir. Titanyum ve alaşımları ayrıca korozyon direnci ile
karakterizedir. Metalin oksijen veya doku sıvıları ile temasında metal
yüzeyinde koruyucu pasif oksit tabakası oluşur. Mekanik hasar durumunda
bile titanyumun oksijen ve nitrojen affinitesine bağlı olarak bu yüzeysel
korozyon bariyeri milisaniyeler içinde oluşur.
10
3.1.2 Mini Vidaların Yüzey Özellikleri
Kemik ve implant arasındaki direkt temasta belirleyici olan implant
üretiminde kullanılan materyaldir. Kemik ve yumuşak dokular ancak metal ile
temasta olur. Yüzey ise bu temas kalitesinde sınırlayıcı olan faktördür. İlk
üretilen implantların yüzeyi cilalanmış ve parlatılmışken sonra ki dönemlerde
temas yüzey alanını artırma amaçlı implant yüzeyleri kumlama asitleme gibi
yöntemlerle pürüzlendirilmiştir.
Titanyum oksit tabakanın kalınlığı kemik içindeki implantın stabilitesini
doğrudan etkiler. Fakat ortodontik implant yüzeyinde anotlanmış oksit
tabakasının tipik gümüş-gri görüntüsü görülmez. Anotlama evresinde farklı
kalınlıklarda oksit tabakaları oluşur. Bu da farklı renklerin görülmesine neden
olur. Fakat bu prosesin mini vidaların stabilitesi üzerinde kesin bir yararı
yoktur.
Yüksek derecede kemik/implant teması daha çok protetik implantlarda
aranan bir özelliktir. Bu yüzdendir ki protetik implantların yüzeyleri
pürüzlendirilir veya hidroksiapatit, trikalsiyumfosfat gibi materyallerle kaplanır.
Mini vidaların retansiyonu uygulanan ortodontik
kuvveti desteklemelidir.
Fakat mini vidaların kullanım süresindeki kısıtlılık ve çıkarılma süreci
düşünüldüğünde gövdelerinin cilalanmış olarak üretilmesine neden olmuştur.
Pürüzlendirilmiş yüzeyli protetik implantlar ve mini vidalar karşılaştırıldığında
monositlerin parlatılmış yüzeylere pürüzlü yüzeylere bağlandığı oranda
yapışamaması nedeniyle mini vidalarda 10 kat daha düşük temas alanı
gözlenmektedir. Azalan temas yüzeyi sekonder stabiliteyi etkiler ve
çıkarılmasında görülen direnci azaltır. Bunun bir sonucu olarak tatmin edici
11
bir stabilizasyon için implant bölgesindeki kemik kalitesi ve miktarının
yanında yerleştirme sürecine de dikkat sarf edilmelidir.
Sonuç olarak palatal implantlar gibi pürüzlendirilmiş yüzeyli ortodontik
implantlarda stabilizasyon makro ve mikro retansiyonla sağlanırken, mini
vidalar
gibi
parlatılmış
yüzeyli
ortodontik
implantlarda
stabilizasyon
neredeyse tamamen makro retansiyonla sağlanır (27)
3.1.3 Osseointegrasyon
Dental implantların her yönde çiğneme kuvvetlerine karşı koyabilmeleri
ve stabilitelerini uzun süre koruyabilmelerinin temelinde osseointegrasyon
kavramı bulunmaktadır. Albrektsson ve Sennerby (28) osseointegrasyonu,
“canlı ve gelişmekte olan kemik dokusu ile bir, implant yüzeyi arasındaki ince
mikroskobik temas alanı” olarak yorumlamalarına rağmen, Branemark ve ark.
(29) “canlı kemik dokusu ile implant yüzeyi arasındaki oluşması önceden
planlanan ve hazırlanan, yapısal ve fonksiyonel bağlantı şeklinde tanımı
geliştirmişler ve bu integrasyon süresini ortalama 6 ay olarak bildirmişlerdir.
Osseointegrasyonun başarısı Albrektsson ve Sennerby (28) tarafından
ortaya konulan altı değişkenin uygun olmasına bağlıdır:
• İmplant materyali
• İmplantın şekli (makro)
• İmplantın fiziksel yapısı (mikro)
• Kemiğin durumu
• Uygulanan cerrahi teknik
• İmplanta etkiyen kuvvetler
12
Protetik ve ortodontik implantların mini vidalar da dahil olmak üzere
retansiyonu, sağkalım oranı, fonksiyonel yükleme kapasitesi kemik ve
implant
materyali
arasındaki
bağlantıyla
ilişkilidir.
Kemik/implant
arayüzündeki formasyon implant materyaline, tasarımına, yüzey özelliklerine
ve implantin transgingival bölümündeki gingival örtülenmeye bağlıdır.
Herhangi mini vida veya protetik implantın yerleştirilmesinden sonraki
retansiyon tamamen mekaniktir ve kemikteki deplasman ve kompresyonun
kombinasyonu aracılığı ile gerçekleşir. Primer stabilite olarak bilinen bu olay
implantın yüzey özelliklerinden bağımsız olmakla birlikte implant tasarımı ve
yerleştirme tekniği ile ilişkilidir. Bunun bir sonucu olarak implanta komşu
kemiğin mekanik özelliklerinde değişiklikler gözlemlenir. Temas halindeki
ince kemik tabakası nekrotik hale gelir. Kemikteki bu süreç kırık iyileşmesine
benzer olarak lokal enflamasyon, tamir prosesi, remodelling ve iyileşme
olarak tamamlanır. Bu süreç ise implant materyali ve yüzey özelliklerine bağlı
olarak gelişir ve sekonder stabilite olarak adlandırılır.
Mini vidalar için sekonder stabilite tam olarak tanımlanmamış olup
protetik implantlarla aynı şekilde gerçekleştiği kabul edilmektedir.
Costa ‘ya göre “ osseointegrasyon yüklemenin düzeyini belirler ancak
implant (mini vida) ile sağlanan ankrajın amacı değildir. Maino ve ark. göre
ise mini vida ile sağlanan ankrajın etkinliği osseointegrasyondan bağımsızdır.
Cope ‘a göre mini vidalar kemiğe primer olarak osseointegrasyonla değil
mekanik stabilizasyonla tutunur. Bunun sonucu olarak iskeletsel ankraj iki
kategoriye bölünür: osseointegrasyonla sağlanan ortodontik kemik ankrajı ve
mekanik stabilizasyon ile sağlanan ortodontik kemik ankrajı.
13
Sonuç olarak hangi kategoride olursa olsun kemik/implant(mini vida)
arayüzünde direkt kemik teması gözlenir (27)
Tablo 3.1 Kortikal ankraj seçeneklerinin genel bir görünümü
3.2 Ortodontik Mini Vidaların Tasarımı
Günümüzde kullanılan bütün mini vidalar
tek parça olarak dizayn
edilmektedir. Eğer mini vida tek parça olarak tasarlanmadıysa parçaların
birleşme
yerlerinin
mekanik
olarak
zayıflık
yaratacağı
göz
önünde
bulundurulmalıdır. Yine aynı şekilde farklı materyallerden üretilen mini vida
parçalarının korozyona neden olabileceği unutulmamalıdır.
14
Genel olarak bir mini vida baş, boyun ve gövde olmak üzere 3
bölümden oluşur. Bu bölümde bu üç parçanın tasarımsal farklılıkları üzerinde
durulacaktır.
3.2.1 Mini Vidanın Gövde Kısmıyla İlgili Dizayn Farklılıkları
Minividaların ortodontide kullanımının yaygınlaşmasındaki en önemli
nedenlerden birisi de , uygulanılabilirlik sahasının geniş olmasının yanında
dental implantlardaki osseointegrasyon için bekleme süresine ihtiyaç
duyulmamasıdır.
Bununla
beraber,
küçük
çapta
olmaları
nedeniyle
minividalar küçük çıkarıcı torklarla bile kolayca kaybedilebilmektedir. Bu da
ortodontik tedavinin başarı sonucunu düşürücü bir etki olarak karşımıza
çıkmaktadır. İşte bu yüzden araştırmacılar ve üreticiler , minividaların
boyutlarını
sabit
tutarak
stabilitelerini
artırmak
için
çalışmalar
yapmışlardır.(30,31). Bu noktada üretilmiş bir çeşitlilik ; kemik içindeki konik
ve silindirik olan implantlardır.Konik şekilli mini implantların silindirik şekilli
olanlara
göre
daha
stabil
olduğu
bilinmektedir.
bunun
nedeni
osseointegrasyon beklemediğimiz ve esas faktörün kemik-implant teması
olduğu bu apereylerin, alt ve üst kısım arasındaki çap farkından dolayı
dokuyla daha sıkı temas halinde olmasıdır.(32,33)
Bununla beraber , konik ve uca doğru incelen minividaların aynı çaptaki
silindirik olanlara göre alveolar krette daha fazla strese sebep oldukları
bildirilmiştir.(34)Ayrıca self-tapping ve self-drilling vidaların yiv ve uç
kısımlarında çeşitli tasarımsal farklılıklar bulunmaktadır. Bu konuya ileriki
bölümlerde mini vida seçimi başlığı altında değinilecektir.
15
3.2.2 Mini Vidaların Boyun Bölgesiyle İlgili Dizayn Farklılıkları
Bu bölgede gingival boyun olarak adlandırılan, minividanın yumuşak
doku içerisinde kalan bölümünü oluşturmaktadır. Minividanın başarısı için
son derece mühim bir bölgedir. Minivida yerleştirilirken gingivayı perfore eder
ve bir yara yüzeyi oluşturulur. esasında bu bölge mikroorganizmaların akını
için iatrojenik olarak elverişli bir saha haline dönüşür.Perimukozitis ve
periimplantitis
nedeniyle
mini
vidanın
erken
kayıplarının
en
önemli
kayıplarından biri gingival boyun bölgesidir (35,36). Bu nedenle ; mukoza
minividaya hemen uyum sağlamalı ve bu iki doku arasında kalan ,
mikroorganizmaların geçişi için müsait sahayı tıkamalıdır.
Gingival boyun bölgesi, konik şekilde ve silindirik şekilde olabilir ya da
hiç bulunmayabilir.Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, konik gingival bölgeye
sahip implantlar hijyen açısından en avantajlıdır.Herhangi bir özel gingival
boyun göstermeyen düz mini vidalar , debris ve plak birikimi açısından
deazavantaj yaratmaktadırlar (37).
3.2.3 Mini Vidaların Baş Bölgesiyle İlgili Dizayn Farklılıkları
Mini vidaların stabilitesi ve başarı oranıyla ilgili faktörler genellikle
minivida bouytu, kemik içindeki implant gövdesi ve minividanın boyun
bölgesiyle ilgili özelliklere bağlıdır. Baş bölgesindeki farklılıklar ise daha çok
minividanın yerleştirildiği bölgeye, uygulanacak olan apereye ve nihayetinde
hekimin tercihine göre değer kazanmaktadır (38). Minividaların farklı baş
bölgesi dizaynları ve kullanıldıkları bölgeler şu şekilde sıralanabilir:
16
3.2.3.1 Küçük Başlı(SH) Tip
Maksiller vestibül, mandibuler vestibül, yapışık dişeti ve palatinal
bölgede kullanılabilir.
Ni-Ti coil spring ve elastiklerle kullanımı önerilmektedir.
3.2.3.2 Baş Bölgesi Bulundurmayan (NH) Tip
Maksiller ve mandibuler hareketli yumuşak dokuda kullanılabilir.
Elastikler ve tel ligatür hook apereyleriyle kullanımı önerilmektedir.
3.2.3.3 Uzun Başlı (LH) Tip
Mandibuler yapışık dişeti ve mukoza sınır bölgesinde kullanılabilir.
Ni-Ti coil spring ve elastiklerle kullanımı önerilmektedir.
3.2.3.4 Yuvarlak veya Top Başlı (CH) Tip
Mandibuler ve maksiller vestibül yapışık dişeti ve palatinal bölgede
kullanılabilir.
Pover chain, Ni-Ti coil spring ve elastiklerle kullanımı önerilmektedir
(38).
3.2.3.5 Fiksasyon Başlı (FH) Tip
Maksiller ve mandibuler bukkal alanda intermaksiller fiksasyon amacıyla
ve sutura palatina media da dahil olmak üzere palatinal bölgede kullanılabilir.
Ligatür teli ve intermaksiller lastikler ile fiksasyon amacıyla, power
chain,
Ni-Ti
coil
spring
ve
elastiklerle
ankraj
amacıyla
kullanımı
önerilmektedir (38).
3.2.3.6 Braket Başlı (BH) Tip
Maksiller ve mandibuler bukkal yapışık dişeti ve palatinal bölgede
kullanılabilir.
17
Power chain, elastiklerle kullanımı önerilmektedir. Bu minividalara ark
teli de yerleştirilebilmektedir.
Sağ ve sol taraf için braket başlı mini vidalar farklıdır, birbirleri yerine
kullanılamazlar (38).
4. MİNİ VİDALARIN YERLEŞTİRİLMESİ
İskeletsen ankraj uygulaması temel olarak mini vidanın yerleştirilmesi
ve ortodontik aparey veya biyomekaniklerin uygulanmasını kapsar.
Başarılı bir yerleştirme işlemi kortikal ankrajın sağlanması için temel
gerekliliktir. Aşağıda belirtilen faktörler ise yerleştirme işleminin başarısı ile
doğrudan ilişkilidir. Bunlar:
• Küçük boyutlu vida (çap ve uzunluk)
• Kolay konumlandırma ve yerleştirme
• Primer stabilite
• Kolay çıkarılma (27)
4.1 Cerrahi Öncesi Planlama
Mini implantları içeren bir tedavi planı düşünüldüğünde ilk olarak
radyografi, model analizi, profil fotoğrafları, klinik inceleme gibi ortodontik
kayıtlar değerlendirilmeli. Tanısal kayıtlar değerlendirildikten sonra mini
vidanın yerleştirileceği alan çalışma modelleri ve intraoral fotoğraflarla tespit
edilir. Bir sonraki adım olarak radyografik kayıtlarla (panoramik röntgenler,
periapikal filmler, cbct görüntüleme) implantın yerleştirileceği alanın güvenliği,
intraradikuler mesafenin yeterli olup olmadığı, komşu anatomik yapılarla
ilişkisi değerlendirilir.
18
Başarılı bir yerleştirme işlemi ve tatmin edici primer stabilite için kemik
yoğunluğu kalınlığı ve kökler arası mesafenin yeterli olması gerekir (27).
4.1.1 Model Analizi
Yerleştirme alanının seçimi hastadan alınan tanı modeli üzerinde de
gerçekleştirilebilir. Mini vidanı konumu biyomekaniklerin uygulanmasından
bağımsız anatomik temellere dayanarak seçilir. Burada dikkat edilecek iki
morfolojik parametre vardır. Birincisi implanta komşu dişlerin eksen
eğimleridir. Köklerin eğimleri model üzerindeki juga alveolareden tespit
edilebilir.Bir diğer değerlendirme kriteri ise mini vidanın yerleştirileceği alanın
mukogingival bağlantı ile olan ilişkisidir. Eğer mini vida bu bağlantını
apikaline yerleştirilir ise mekanik irritasyon, enflamasyon, doku büyümesi gibi
komplikasyonlar gelişebilir. Tüm bu faktörler ise mini implantın erken kaybına
sebebiyet verebilir.
Sonuç olarak iyi bir kortikal kemik retansiyonu elde edebilmek için mini
vida kökler arasına ve mukogingival bağlantının okluzaline yerleştirilmeli. Bu
mesafe model üzerine periodontal sond ile yapılan ölçümle transfer edilebilir
(27).
4.1.2 Radyografik Değerlendirme
Radyografik değerlendirme ilgili anatomik yapıların topografik olarak
incelenmesini sağlar. Panoramik radyografiler ile kök eğimleri, vital anatomik
komşuluklar rahatlıkla değerlendirilebilir. Fakat implant bölgesini daha doğru
bir biçimde belirlemek için panoramik radyografiler periapikal, okluzal
mümkünse de cbct ile desteklenmelidir.
19
Radyoopak yönlendirme aygıtları (locator vaya stent) ile alınan
periapikal veya okluzal radyografiler implant bölgesini görüntülemek için
kullanılmaktadır.
Bu
stent
veya locaterlar
dişlerin
okluzal
yüzlerine
sabitlenebildiği gibi varolan braketlere bağlanarak da kullanılabilir. Bu
durumda paralel teknikle alınan periapikal filmler implantın yerleştirilme
pozisyonuna ilişkin daha doğru sonuçlar verir. Buna rağmen filmlerdeki hata
veya distorsiyonlar yanlış pozitif sonuçlar yaratacağı için mini vidanın da
yanlış yerleştirilmesine neden olacaktır. Yine bu aygıtlarla alınan cbct
görüntüleri ideal olarak değerlendirilir fakat bu yöntemin hem pahalı hem cbct
görüntülemenin yaygın olmayışı hem de risk/yarar oranının yeterli olmayışı
bu yöntemi rutinde uygun kılmamaktadır.
Locator
veya
stentlere
alternatif
olarak
yönlendirme
pinleri
kullanılmaktadır. Bu yöntemde steril olan pin uygulama alanındaki gingival
dokuya hafif bir parmak basıncı ile yerleştirilir. Pinin işlemden sonra kolaylıkla
çıkarılması için diş ipi ile bağlanması gerekmektedir. Bu işlemlerden sonra
ise radyografi alınır. Bu yöntem ayrıca sert damağa uygulanması planlanan
mini vidalar için de kullanılabilir (27).
20
Şekil 4.1 Pin uygulaması ve alınan kontrol radyografileri
4.2 Mini Vidaların Boyutları ve Lokalizasyonun Belirlenmesi
Genel bir kanı olarak, maksillada 6 mm’den uzun mini vidaların,
mandibulada da 5 mm’den uzun mini-vidaların kullanılması ön görülmektedir.
Bu konuda takip edilmesi gereken temel ilke ise, komşu sağlıklı dokuların
sağlığını tehlikeye atmadan mümkün olan en uzun minividanın kullanılması
yönündedir.(40)
Mini-vidaların kemik yüzeyine dik yönde yerleştirilmeleri daha uygundur.
Vidanın diyagonal yerleştirilmesi gereken vakalarda komşu dişlerin köklerine
dikkat etmek gerekmektedir. Klinik olarak daha iyi mekanik retansiyon elde
etmek amacı ile daha uzun ve daha kalın implantların, kısa ve ince çaplı
olanlara
tercih
edilmesi
uygundur.
Mini
vidaların
yerleştirilmesinin
düşünüldüğü alanlarda, bu bölgede bulunan kemiğin kalitesi kadar mevcut
21
yumuşak dokunun özellikleri de daima göz önünde bulundurulmalıdır. (40,41)
1.2 mm ve 1.3 mm çaplara sahip implantlar, yüksek kalitede kortikal kemiğe
sahip olan hastalarda 300 grama kadar uygulanan ortodontik kuvvetlere karşı
koyabilmektedirler. Ağız içi ortodontik kuvvet sıklıkla 300 gramdan azdır.
Ancak 300 gramdan daha büyük kuvvetlerin uygulandığı vakalarda
klinisyenler, 1.4 mm çapında, 1.5 mm veya 1.6 mm çaplarında mini vidaları
tercih etmelidirler. Eğer 1.2 ve 1.3 mm çaplarına sahip mini vidalar ile yeterli
sıkışma
sağlanamazsa,
daha
büyük
çaplı
mini
vidaların
seçilmesi
gerekebileceği de gözardı edilmemelidir (40). Mandibular bukkal alanlar ve
retromolar bölge mini vidala uygulamaları için yeterli kalınlık ve yüksek
kalitede kortikal kemik imkanı tanımaktadırlar. Genellikle 4-5 mm uzunluğa ve
1.2 ve 1.3 mm çaplarına sahip implantlar bu bölgelerde yeterli mekanik
retansiyon sağlayabilmektedirler. Daha yüksek kuvvet uygulamalarına ihtiyaç
duyulan veya daha düşük yoğunlukta kortikal kemiğe sahip alanlarda 1.4 ve
1.6 mm çaplarına sahip mini vidaların kullanılması retansiyonu artırmaktadır.
Bütün mandibular dentisyonun distale hareketinin istendiği vakalar da bu
duruma örnek olarak verilebilir.
Bazen de mandibular lingual implantlara ihtiyaç duyulmakta ve kimi
zaman
da
toruslar,
mükemmel
implant
uygulama
alanları
sunmaktadırlar.(40,42) Diğer yandan, mandibulada mini vidalar mümkün
olduğu kadar köklere paralel yerleştirilmeye çalışılmalıdır.(39)
22
4.2.1 Mini Vidaların Ağız İçinde Yerleştirilebileceği Alanlar
Aşağıda, genellikle mini vida uygulamalarında önerilen uygulama
alanları
ve bu bölgelerde
kullanılabilecek uygun
mini
vida
çapları
belirtilmektedir.
4.2.2 Maksillada Mini İmplantların Uygulanabileceği Bölgeler
a.
İnfrazigomatik
alan:
Bu
bölgeye
implantlar
bütün
maksiller
dentisyonun ya da yalnızca maksiller anterior dişlerin retraksiyonu amacıyla
yerleştirilmektedir. Aynı zamanda bu bölgeye maksiller molar dişlerin
intrüzyonu amacıyla yerleştirilmeleri de söz konusudur.
Bu alanda 1.3 mm ve 1.4 mm çaplarında, 3-4 mm uzunluğuna sahip
mini vidaların kullanılması uygundur.(38,43)
b. Maksiller tüberositas bölgesi: Bu bölgeye mini vidalar, maksiller
posterior dişlerin distalizasyonu amacıyla yerleştirilmektedir. Bu alana
uygulanan mini vidaların çaplarının 1.3-1.5 mm uzunlukları ise 7-8 mm kadar
olmalıdır.(38)
c. Bukkal alanda maksiller 1. molar diş ile 2. molar diş arasına: Mini
vidalar bu bölgeye, maksiller anterior dişlerin retraksiyonu amacıyla
yerleştirilmektedir. Aynı zamanda maksiller molar dişlerin intrüzyonu
amacıyla da kullanılabilmektedir. 1.2 ve 1.3 mm çapında ve 7-8 mm
uzunluğunda mini vidalar bu alanda kullanılabilir.(38)
d. Bukkal alanda maksiller 1.molar diş ile 2.premolar diş arasına: Bu
bölgede mini vidalar, maksiller anterior dişlerin retraksiyonu amacıyla
kullanılabilmektedir. Bunun yanında maksiller posterior dişlerin intrüzyonunda
23
da bu bölgeye yerleştirilebilmektedirler. Mini vidalar bu bölgede 1.2 ve 1.6
mm çapında ve 7- 8 mm uzunluğunda olabilir.(38,44)
e. Bukkal alanda maksiller kanin diş ile 1. Premolar diş arasına: Bu
alana mini-implantlar, maksiller molarların mezyal veya distal hareketlerini
sağlamak için yerleştirilmektedir. Aynı zamanda maksiller posterior dişlerin
intruzyonu için de bu bölgede kullanılabilmektedirler. 1.2 ve 1.3 mm
çaplarında ve 7-8 mm uzunluğunda mini vidalar kullanılabilir.(38)
f. Labial alanda maksiller kesiciler arasına: Kesici dişlerin intrüzyonu ve
bu dişlerin tork kontrolünü sağlamak amacıyla mini vidalar bu bölgeye
yerleştirilmektedir. 1.3-1.6 mm çapında ve 6-7 mm uzunluğunda vidalar
kullanılabilir.(38,43,44)
g. Maksiller palatinal bölgede 2. premolar, 1.molar ve 2. molar dişler
arasına: Maksiller anterior dişlerin retraksiyonu amacıyla bu bölgeye
yerleştirilebilmektedirler. Aynı zamanda maksiller molar dişlerin intrüzyonu da
bu sistem ile sağlanabilmektedir. Bu alanda 1.3-1.6 mm çapında ve 10-12
mm uzunluğunda mini vidalar yerleştirilebilir.(38,44,45)
h. Mid-Palatal alana: Üst çenenin tek taraflı daraltılması amacıyla
kullanılabilmektedir. Aynı zamanda, transpalatal arkların kullanımı ile molar
hareketlerinin sağlanması mümkündür. Bu alanda 1.5 ve 1.6 mm çaplarında
ve 6-7 mm uzunluğunda mini vidaların kullanımı uygun olabilir.(38,43,46)
4.2.3 Mandibulada Mini Vidaların Uygulanabileceği Bölgeler
a. Retromolar bölge: Eğilmiş mandibular molar dişlerin dikleştirilmesi
amacıyla bu bölgeye yerleştirilebilirler. Mandibular dişlerin retraksiyonu veya
bütün dentisyonun retraksiyonun sağlamak amacıyla da bu bölgede
24
kullanılmaları mümkündür. Bu alan için; 1.3-1.6 mm çapında ve 6-10 mm
uzunluğunda mini vidaların kullanılması uygun olabilir.(38,43)
b. Mandibular bukkal bölgede 1.ve 2. Molar dişler arasına: Mandibular
anterior dişlerin retraksiyonu amacıyla bu bölgeye yerleştirilmektedirler. Aynı
zamanda mandibular molarların intrüzyonu ve distal hareketi için de bu bölge
tercih edilebilmektedir. 1.2-1.4 mm çapında ve 5-7 mm uzunluğunda mini
vidalar kullanılabilir.(38,44)
c. Mandibular bukkal bölgede 1. molar diş ile 2.premolar diş arasına: Bu
bölgeye, mandibular anterior dişlerin retraksiyonunu ve mandibular posterior
dişlerin intruzyonun elde etmek için mini vidalar yerleştirilmektedir. Bu alan
için 1.2 - 1.4 mm çapında ve 5 –7 mm uzunluğunda mini vidalar uygulanabilir.
(38)
d. Mandibular bukkal alanda kanin ile premolar dişler arasına: Bu
bölgeye mini vidalar, mandibular posterior dişlerin protrüzyonunu sağlamak
amacıyla uygulanmaktadır. 1.2 ve 1.3 mm çaplarında, 5-7 mm uzunluğunda
vidaların kullanılması uygun olabilir.(38-41)
e. Mandibular simfiz bölgesine: Mandibular anterior dişlerin intrüzyonu
için bu bölgeye bu uygulama uygun görülmektedir. Bu uygulama için 1.2 ve
1.3 mm çaplarında ve 4-6 mm uzunluğunda mini vidalar kullanılabilir.(38)
f. Dişsiz alveol kretlere: Mini vidalar dişsiz alveol krete komşu dişlerin
ortodontik olarak düzeltilmeleri için kullanılmaktadır. Bu işlemler arasında,
molar dikleşmesi, mezyalizasyonu, distalizasyonu, instrüzyonu, ekstrüzyonu
ve bir dişe tork hareketi verilmesi (2 adet mini implant kullanarak) işlemleri
sayılabilir. 1.2 ve 1.3 mm çaplarında ve 7-8 mm uzunluğunda mini vidalar bu
alanlarda kullanım için uygundur.(38)
25
İmplantın uygulanacağı uygun alanın seçimi, başlangıç teşhisine,
implant uygulamasının amacına ve uygulama alanı içerisinde bulunabilecek
mandibular kanal, maksiller sinüs gibi anatomik oluşumlara olan komşuluğa
bağlı olarak değişiklik göstermektedir. (39,40)
Klinisyen, bir taraftan en uygun mekanik retansiyonu elde edebileceği
kemik kalitesini elde etmeye çalışırken, diğer yandan da çeşitli anatomik
oluşumlara, komşu kökler, nazal kavite ve maksiller sinüs ve nörovasküler
dokular önem taşımaktadır.(48,49)
Bu konuda dikkat edilmesi gereken 3 önemli faktör, mini implantın giriş
noktası, girişin anteroposterior açısı ve girişin vertikal eğimidir.(49)
İnterproksimal kemik kalitesi ve köklerin eğimlerinin ve yakınlıklarının doğru
olarak değerlendirilmesi önem taşımaktadır. Bundan dolayı, tedavi öncesinde
klinik ve radyografik değerlendirmenin dikkatle yapılması gerekmektedir.(50)
2006 yılında Poggio ve ark.(51) mini implantların posterior kökler
arasına yerleştirilmesinde güvenilir bir rehber oluşturarak, klinisyenlerin bu
doğrultuda
güvenilir
bölgelere
ulaşmalarını
sağlayacak
bir
çalışma
yapmışlardır. Çalışma için yaşları 20 ile 40 arasında bulunan toplam 50 hasta
değerlendirmeye alınmıştır. Her interradiculer alan için alveol kretten
mezyodistal ve bukkolingual mesafe 4 değişik derinlikte ölçülmüştür; 2 mm, 5
mm, 8 mm ve 11 mm. Bu çalışma ile maksiler ve mandibular posterior
interradiküler alanların ölçümleri yapılmıştır. Araştırmanın sonucunda;
mezyodistal olarak en çok kemik palatinal tarafta, 1. molar diş ile 2. premolar
diş arasında bulunmuştur (5 mm derinliğinde; 5.5 mm, 1.3 mm standart
sapma). En az ölçülen kemik miktarı ise tüberosit bölgesinde bulunmuştur
(11 mm derinliğinde; 0.2 mm, 1.2 standart sapma). Araştırma kapsamında
26
değerlendirilen maksillaların %70’inde tüberosit bölgesinde yakın sinüs
komşuluğu veya bir yirmi yaş dişi gözlenmiştir. Böylece bu durumların bu
bölgeye olan uygulamalarda sınırlamalara yol açtığı düşünülmektedir.
Maksiller bukkal bölgede, palatinal bölgeye göre daha az mezyodistal
mesafenin
bulunduğu
görülmektedir.
Bu
durum;
güvenli
mini
vida
uygulamaları için palatinal bölgede, bukkal bölgeye göre daha çok alanın
mevcut olduğunu belirtmektedir.
Mandibulada mezyodistal yönde en çok kemik 1. ve 2. premolar dişler
arasında bulunmaktadır (11 mm derinliğinde; 4.9 mm ve 1.0 standart sapma).
Bu yönde en az mesafe ise 1. premolar diş ile kanin diş arasındadır (2 mm
derinliğinde; 2.7 mm ve 0.7 standart sapma).
Bukkolingual yönde ise, en çok kemik 1. ve 2. molar dişler arasında yer
alırken (8 ve 11 mm derinliklerinde; 13.4 mm ve 1.5 standart sapma),
bukkolingual yönde ise en az kemik 1. premolar diş ile kanin diş arasında
bulunmuştur (2 mm derinliğinde; 6.8 mm, 1.0 standart sapma).
Bu bulgular, ortodontik tedavi görmemiş hastalardan alınan değerlerin
istatiksel değerlendirmeleridir. Bu sonuçlar klinisyenin uygulamalarında yol
gösterici
olabilirken,
kesinlikle
klinik
ve
radyografik
olarak
kişisel
değerlendirmenin gerekliliğini geri planda bırakmamaktadır.
4.3 Yerleştirme Prosedürü
Günümüzde mini vidalar self-tapping ve self drilling olmak üzere iki
farklı sistemde karşımıza çıkmaktadır. Bu iki sistemin klinik prognoz
açısından herhangi bir farklılığı bulunmamakla beraber sistemlerin kendi
içinde birtakım avantaj ve dezavantajları mevcuttur.
27
Self-tapping implantlarda yerleştirme öncesi pilot yuva hazırlanması
gerekmektedir. Bu tip sistemlerin genellikle kortikal kemik yoğunluğunun fazla
olduğu erişkin erkek hastalarda kullanımı önerilmektedir.
Self-drilling implantlarda ise herhangi bir pilot yuva hazırlanmasına
gerek yoktur. İmplant direkt manuel olarak cerrahi tornavida ya da düşük
devirli cerrahi angldruva ile yerleştirilir.
Bu iki sistem arasında tasarımsal farklılıklar olduğu gibi cerrahi
aşamalarda da farklılıklar bulunmaktadır(27).
Şekil 4.2 Self-tapping implant tasarımı ve yerleştirilmesi
Şekil 4.3 Self-drilling implant tasarımı ve yerleştirilmesi
28
4.3.1 Cerrahi Aşamalar
4.3.1.1 Antisepsi ve Anestezi
Ağız içindeki bakteri florasını azaltmak için 15 ml. %0.12 lik
klorheksinin ile gargara yapılır. Uygun topikal anestezi operasyon bölgesine
uygulanır. Daha sonra operasyon bölgesine infiltrasyon anestezisi uygulanır.
Burada anestezinin derin olmaması amaçlanır çünkü kök temasında duyulan
hassasiyet klinisyeni yönlendiren bir uyarı olarak değerlendirilir(27).
4.3.1.2 Gingival Perforasyon
Operasyon bölgesi sond ile işaretlendikten sonra kullanılacak sisteme
göre gingiva perfore edilir.
Eğer self-drilling sistem kullanılıyorsa gingival perforasyon mini vida ile
sağlanır.
Self-tapping sistemlerde bu aşama cerrahi rond frez ile tamamlanır(27).
4.3.1.3 Pilot Yuva Hazırlama
Bu aşama sadece self-tapping sistemlerde uygulanır. Sisteme uygun
frezler ile su soğutması altında düşük hızda pilot yuva hazırlanır. Kullanılacak
pilor yuva frezleri implant çapından 0.2-0.3 mm daha küçük olmalı ve 2-3
mm’den daha derine inmemesi istenir. Ancak dar çaplı bir implant
kullanılacaksa implant boyu kadar giriş yapılabileceği belirtilmiştir(27).
4.3.1.4 Yerleştirme
Self-drilling implantlarda yerleştirme manuel olarak cerrahi tornavidayla
veya döner aletler ile yapılabilmektedir. Manuel yapılan yerleştirmede düşük
fakat devamlı bir tork uygulanmalı ve lateral kuvvet uygulamaktan
kaçınılmalıdır. Yerleştirme işlemi devamlı basınç ve maximum 30 rpm’e
29
takabül eden bir hızda gerçekleştirilmelidir. Aşırı tork ve hız primer stabiliteyi
doğrudan etkileyeceği gibi implantta fraktüre de neden olabilir.
Döner aletler ile yapılan yerleştirme işleminde 4-10 Ncm’lik sabit bir tork
uygulanmalıdır. Bu sınırların aşılması durumunda yine primer stabilite
olumsuz etkilenir ve fraktür riski artar.
Self-tapping sistemlerde döner alet yerine raşet kullanılabilir(27).
4.4 Kuvvet Uygulama
Ortodontik implantlarda osseointegrasyon aranmadığı için anında
uygulama
yapılabilmekte,
iyileşme
fazının
beklenmesine
gerek
kalmamaktadır. Mini vidanın yerleştirilmesinden sonra ne zaman kuvvet
yüklenebileceği konusunda araştırmacılar arasında görüş ayrılıkları vardır.
Dalstra ve arkadaşlarının(52) yaptığı çalışmada finite element analizi
kullanarak değişik kortikal kalınlıklarda ve trabeküler kemik densitelerinde 2
mm çapındaki
mikroimplanta
50
cN kuvvet
uzun aksları boyunca
uygulanmıştır. Sonuçta ince kortikal kemik ve düşük densitede trabeküler
kemikte strain değerleri mikrofraktür seviyesini arttırmış ve vidanın kaybına
yol açmıştır. Bu nedenle immediat yüklemenin 50 cN ile sınırlı tutulması
gerektiğini belirtmişlerdir.
Kyung
(38)
ise
300
grf’nin
altındaki
kuvvetlerle
yapılan
ani
uygulamalarla, beklenip kuvvet uygulanması arasında başarısızlık açısından
klinik bir fark olmadığını savunmaktadır(1).
Yapılan başka bir çalışmanın değerlendirmesinde ise implantın
yerleştirilmesiyle kuvvet uygulanması arasındaki gün sayısının stabiliteyi
30
etkilemediği bildirilmiştir. Çalışma sonuçları,uygulanan kuvvet 2 N’dan az ise
immediat yüklemenin mümkün olduğunu göstermiştir(38).
Park ve arkadaşları(53) direkt ortodontik kuvvetlerin yumuşak doku
iyileşmesinden-yaklaşık 2 hafta-sonra uygulanması gerektiği görüşündedirler.
4.5 Mini Vidanın Çıkarılması
Çıkarılma sırasında uygulanan tork implantın gövde dizaynına göre
farklılık göstermektedir. Fakat her durumda çıkarma işleminin anestezisiz
yapılabileceği birçok araştırıcı tarafından belirtilmiştir. Çıkarma işleminden
sonra oluşan mukozal yara ise birkaç gün içerisinde kendiliğinden
iyileşmektedir(27).
31
5. KAYNAKLAR
1. Güvenç N, Kocadereli İ. ‘ A review of anchorage: Microimplant
anchorage Systems’80. Kuhlberg AJ, Priebe DN. Space closure and
anchorage control, Semin Orthod, 7, 42-9.
2. Cope JB. Temporary anchorage devices in orthodontics: a paradigm
shift. Sem Orthod 2005, 11, 3 - 9.
3. Halıcıoğlu K, Yavuz İ. Ortodontide Mini Vida Kullanımının Tarihsel
Gelişimi, Türkiye Klinikleri Diş Hekimliği Bilimleri Özel Dergisi, 2013, 4.1, 1-7.
4. Gainsforth BL, Higley LB. A study of orthodontic anchorage
possibilities in basal bone, Am J Orthod 1945, 31, 406–17.
5. Linkow LI, İmplant-orthodontics. J Clin Orthod 1970, 4, 685-705.
6. Smith JR. Bone dynamics associated with the controlled loading of
bioglasscoated aluminum oxide endosteal implants. Am J Orthod 1979, 76,
618–36.
7. Roberts WE, Smith RK, Zilberman Y, Mozsary PG, Smith RS.
Osseous adaptation to continuous loading of rigid endosseous implants, Am
J Orthod Dentofac Orthop 1984, 86, 95-111.
8. Creekmore TD, Eklund MK, The possibility of skeletal anchorage. J
Clin Orthod 1983, 17,266 – 269.
9. Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage, J Clin Orthod
1997, 31, 763-767.
10. Costa A, Raffaini M, Melsen B. Miniscrews as orthodonti
canchorage: a preliminary report. Int J Adult Orthod Orthogna Surg 1998, 13,
201 - 209.
32
11. Kinzinger GSM, Gülden N, Yıldızhan F, Diedrich PR. Efficiency of a
skeletonized distal jet appliance supported by miniscrew anchorage for
noncompliance maxillary molar distalization. Am J Orthod Dentofac Orthop
2009, 136, 578-586.
12. Oberti G, Villegas C, Ealo M, Palacio JC, Bacetti T. Maxillary molar
distalization with the dual force distalizer supported by mini-implants: A
clinical study, Am J Orthod Dentofac Orthop 2009, 135, 282-283.
13. Nakao N, Kitaura H, Koga Y, Yoshida N. Application for a mini
screw at the maxillary tubercle fot treatment of maxillary protrusion. Orthod
waves 2008, 67, 72-80.
14. Reynders R, Ronchi L, Bipat S. Mini-implants in orthodontics: a
systematic review of the literature.Am J Orthod Dentofac Orthop 2009, 135,
564.e1-564.e19.
15. Cornelis MA, Clerck HJ. Maxillary molar distalization with miniplates
assessed on digital models: a prospective clinical trial. Am J Orthod Dentofac
Orthop 2007, 132, 373-377.
16. Yamadaa RK, Kurodab S, Deguchib T, Yamamotoc T, Yamashirod
T. Distal movement of maxillary molars using miniscrew anchorage in the
buccal interradicular. Angle Orthod 2009, 79, 78–84
17. Moyers RE. Handbook of Orthodontics, 4th ed, Chicago, Year Book
Medical Publishers, Inc. 1988, S:340-342
18. Uysal T. İmplantlar ve ortodontik. Cumhuriyet Üniv Dişhek Fak Derg
2005, 8, 146-155.
33
19. Oberti G, Villegas C, Ealo M, Palacio JC, Baccetti T. Maxillary molar
distalization with the dualforce distalizer supported by mini-implants: a clinical
study. Am J Orthod and Dentofac Orthop 2009, 135, 282.e1-282.e5.
20. Carrillo R, Rossouw PE, Franco PF, Opperman LA, Buschang PH.
Intrusion of multiradicular teeth and related root resorption with mini-screw
implant anchorage: A radiographic evaluation. Am J Orthod and Dentofac
Orthop 2007, 132, 647-655.
21. Chaushu S, Chaushu G. Skeletal implant anchorage in the
treatment of impacted teeth-a review of the state of the art. Sem Orthod
2010, 16, 234-241.
22. Musilli M, Marsico M, Romanucci A, Grampone F. Molar uprighting
with mini screw comparision among different systems and relative
biomachanical analysis. Prog Orthod 2010, 11, 166- 173.
23. Kim SH, Kook YA, Lee W, Kim I, Chung KR. Two component miniimplant as an efficient tool for orthognathic patients. Am J Orthod and
Dentofac Orthop 2009, 135, 110-117.
24. Celenza F, Hochman MN. Absolute anchorage in orthodontics:
direct and indirect implant assisted modalities. J Clin Orthod 2000, 34, 397402
25. Gray JB, Smith R. Transitional implants for orthodontic anchorage. J
Clin Orthod 2000, 34, 659-666
26. Kyung HM,Park HS, Bae SM et al. Development of orthodontic
mikro-implants for intraoral anchorage. J Clin Orthod 2003, 37, 321-328.
34
27. Ludwig B, Baumgaertel S, Böhm B, et al. Mini Implants In
Orthodontics: Innovative Anchorage Concepts. Quintessence Publishing Co
Ltd 2008.
28. Albrektsson T, Sennerby L. State of the art in oral implants. J Clin
Periodontol, 1991, 18, 474-481
29. Branemark PI, Zarb G, Albrektsson T. Tissue-integrated protheses.
Osseointegration in clinical dentistry. Quintessence, Chicago, 1985.
30. Kim JW, Ahn SJ, Chang YI. Histomorphpmetric and mechanical
analyses of the drill free screw a sorthodontic anchorage, Am J Orthod
Dentofacial Orthop, 2005, 128, 190-194.
31. Hermann I, Leckholm U, Holm S, Kultje C. Evaluation of patient and
implant charasteristic as potential prognostic factors. Int J. Maxillofac
Implants . 2005, 20, 220-230.
32. Martinez H, Davarpanah M, Missika P, Celletti R, Lazzara R.
Optimal implant stabilization in low density bone, Clin Oral Implants Res,
2001, 12, 423-432.
33. O’Sullivan D, Sennerby L, Meredith N.Influence of implant taper on
the primary and secondary stability of osseointegrated titanium implants. Clin
Oral Implants Res, 2004, 15, 474-480.
34. Siegele D, Soltesz U.Numerical investigation of the influence of
implant shape on stres distribution in the jaw bone. Int J. Oral maxillofac
Implants.1989, 4, 333-340.
35. Park SH, Jeong SH, Kwon OW. Factors affecting the clinical
success of screw implants used as orthodontic anchorage. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2006, 130, 18-25.
35
36. Prager T, Holtgrave EA. Primer stability of self drilling and
conventional screw implants for orthodontic anchorage. J Dent Res. 2003,
82(Special Tissue B), 301-319.
37. Mah J, Bergstrand F, Temporary anchorage devices: a status
report. J Clin Orthod. 2005, 39(3),discussion 136, quiz 153,132-136.
38. Kyung HM, Park HS, Beak SM Kwon OW, Sung JH.Handbook for
the Abso Anchor Orthodontic Microimplant , 3rd ed, 2004.
39. Almog DM. Tarrado E, Moss ME, Meitner SW, Lamar F. Use of
imaging guides in preimplantomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod 2002, 93, 483 – 487.
40. Jacobs R. Preoperative radiologic planning of implant surgery in
compromised patients. Periodontol 2000 2003, 33, 12 - 25.
41. Miyamoto I, Tsuboi Y, Wada E, Suwa H, Iizuka T. Influence of
cortical bone thickness and implant length on implant stability at the time of
surgeryclinical, prospective, biomechanical, and imaging study. Bone 2005,
37, 776-780.
42. Baumgaertel S, Hans MG. Buccal cortical bone thickness for miniimplant placement. Am JOrthod Dentofac and Orthop 2009, 136, 230-235.
43. Melsen B. Mini-Implants: Where are we? J Clin Orthod 2005, 39,
539 - 547.
44. Ritto AK, Kyung HM. Solutions with microimplants. Orthod Cyber
Journ December: 2003.
45. Ishii T, Nojima K, Nishii Y, Takaki T, Yamaguchi H. Evaluation of the
İmplantation position of mini-screws for orthodontic treatment in the maxillary
molar area by a micro CT. Bull TokyoDent Coll 2004, 45, 165-172.
36
46. Kim YH, Yang S, Kim S, Lee JY, Kim KE, Gianelly AA, Kyung S.
Midpalatal miniscrews for orthodontic anchorage: Factors affecting clinical
success. Am J Orthod Dentofac Orthop 2010, 137, 66-72.
47. Monnerat C, Restle L, Mucha JN. Tomographic mapping of
mandibular interradicular spaces for placement of orthodontic mini-implants.
Am J Orthod and Dentofac Orthop 2009,135, 428.e1-428.e9.
48. Morea C, Dominguez GC, Wuo AV, Tortamano A. Surgical guide for
optimal positioning of miniimplants. J Clin Orthod 2005, 39, 317 - 321.
49. Cousley RJ, Parberry DJ. Surgical stents for accurate miniscrew
insertion. J Clin Orthod 2006, 40, 412 - 417.
50. Suzuki EY, Suzuki B. Accuracy of miniscrew implant placement with
a 3-dimensional surgical guide. J Oral Max Surg 2008, 66, 1245-1252.
51. Poggioa PA, Incorvatib C, Velob S, Carano S. ‘‘Safe Zones’’: A
guide for miniscrew positioning in the maxillary and mandibular arch. Angle
Orthod 2006, 76, 191 – 197.
52. Dalstra M, Cattaneo PM, Melsen B. Load transfer of miniscrews for
orthodontic anchorage. Orthod 2004, 1, 53-62.
53. Park HS, Kwon TG. Sliding mechanics with microscrew implant
anchorage. Case Report. Angle Orthod 2004, 74, 703-710.
37
6.ÖZGEÇMİŞ
1987 yılında İzmir’de doğdum. İlkokulu Mustafa Urcan İlkokulu,
ortaöğrenimimi Fevzi Çakmak İlköğretim okulu ve lise öğrenimimi Selma
Yiğitalp Lisesi Ağırlıklı Yabancı Dil Bölümü’nde tamamladım. 2009 yılında
Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
38
Download

1292 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi