Zdravotnictví
v České republice
Dvacet let zdravotnických reforem ≤ Jak hodnotíme zdravotnictví ≤ Co to jsou
zdravotní účty ≤ Zájmové skupiny ve zdravotnictví ≤ eHealth priority
a strategie ≤ Cévní mozkové příhody ≤ Prevence a léčba ≤ Eradikace
neštovic – 30 let ≤ Pečující etika ≤ Národní zdravotní pojištění ≤ Ohlédnutí za
eHealth Day ≤ Nově v posuzování invalidity ≤ Zdravotní péče a konkurence
červen ≤ 2/XIII/2010
Časopis je vydáván za podpor y Ministerstva zdravotnictví České republiky
Zdravotnictví
v České republice
červen 2010
Vydává
Asociace pro rozvoj sociálního
lékařství a řízení péče o zdraví
ve spolupráci s nakladatelstvím
Sdělovací technika spol. s r. o.
Vážení čtenáři,
Z obsahu
během dvaceti let se o větší či menší reformní změny pokoušelo s větším či menším úspěchem šestnáct ministrů zdravotnictví, nepočítáme-li ty dva, kteří jenom krátkou dobu
zastupovali. To je průměrně 1,25 roku ve
funkci! Je otázkou, zda se za tak krátký čas
dá něco pořádného stihnout, zejména když
vládní strana a opozice tahají jeden čehý
a druhý hot. Uvidíme, jak tomu bude dále.
Třeba přece jen dojde k nějaké shodě na zásadním směřování celého zdravotnictví. Dvaceti rokům zdravotnických reforem se věnuje úvodní článek, který také naznačuje, jak
by bylo rozumné dále v reformách pokračovat. Prosazení reformy může též usnadnit
jasná identifikace vlivu zájmových skupin
a určení jejich společných zájmů. Inspirací
pro reformu mohou být úspěšné zdravotní
systémy v jiných zemích např. Izraelský nebo
Tchajwanský systém, které jsou zmiňovány
v tomto čísle.
Příspěvkem k úspěšné zdravotní reformě
může být i rychlé zavádění systémů
eHealth. Této problematice je věnováno několik článků týkající se situace nejen v ČR ale
i v Evropě.
Úspěch nebo neúspěch reforem zdravotnictví konečně záleží na tom jak zdravotnictví
hodnotí občané. Postoje obyvatel ke zdravotnictví popisuje text porovnávající názory obyvatel Evropy na zdravotnictví podle různých
kritérií. Hodnocení celku také závisí na přístupu k hlavním zdravotním problémům. Příkladem může být zdravotní politika prevence a léčby cévních mozkových příhod nebo
současná péče o seniory v ČR.
Martin Dlouhý
Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009
42
Karel Hnilica
K determinantám hodnocení zdravotnictví
48
Zuzana Darmopilová, Ivan Malý
Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku
54
Dubravka Jaganjacová, Petr Háva
Zdravotní politika prevence a léčby CMP – část 1.
60
Pavel Habart
Pečující etika a současná péče o seniory v ČR
66
Dana Stará, Ludwig O. Ditrich
Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu
68
Judita Kinkorová
eHealth priority a strategie v zemích EU
71
Radmila Pastorková
Nově s posuzování invalidity
76
Zuzana Volejníková, Lubomír Vondráček
Konkurence při poskytování zdravotní péče
79
Vít Černý
Předseda redakční rady:
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
Redakční rada:
RNDr. Petr Beneš
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.
Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.
Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.
PhDr. Zdeněk Kučera
MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA
Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.
Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.
MUDr. Mgr. Petr Struk
Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.
Adresa redakce a administrace:
Sdělovací technika spol. s r. o.
Uhříněveská 40
Praha 10, 100 00
tel.: 274 819 625
fax: 274 816 490
e-mail: [email protected]
Vedoucí redakce:
Mgr.Vít Černý
mobil: 736 160 503
e-mail: [email protected]
Grafika a zlom: Matěj Feszanicz
Příjem inzerce: Redakce
Tisk zajišťuje: PRESS SERVIS s.r.o.
Registrace MK ČR E 7600
ISSN 1213-6050
Indexace a excerpce:
Bibliographia Medica Čechoslovaca
Příspěvky lze zveřejňovat v češtině, slovenštině a v angličtině.
Texty jsou recenzovány.
Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy
(http://www.vyzkum.cz/FrontClanek.aspx?idsekce=503642)
Cena ročního předplatného je 350 Kč (12 Euro), doporučená cena jednotlivého čísla je 100 Kč (4 Eura)
Na obálce: kresba Bruno Mastný
SUMMARY:
TWENTY YEARS OF HEALTH
REFORMS 1989–2009
Dlouhý M.
Since 1989 the Czech society and the
Czech health system have undergone
deep changes. Health care financing out
of taxation was replaced by public health
insurance, with public-private mix of
health providers. The twenty years of reforms can be viewed as a success,
although the health system faces many
problems. The radical and quick solutions
do not exist in health system reform; the
conservative approach should be preferred. Health reforms show that the society
needs more time to accept social changes.The health system with complex relations is not a laboratory for pro experiments on humans. Some selected reform
measures to improve health and health
system are discussed.
Key words: Czech Republic, Health Reform, Health Policy
O autorovi:
Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr.MSc.,Vysoká
škola ekonomická v Praze
e-mail: [email protected]
42
Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
Dvacet let
zdravotnických
reforem 1989–2009
Martin Dlouhý
Úvod
Zdraví a podpora zdraví
Česká společnost prošla od roku 1989 velHlavním kritériem úspěšnosti zdravotnictví
kou přeměnou: byly zřízeny demokratické
není finanční stabilita systému zdravotního
instituce, občané získali mnoho nových svopojištění, finanční stabilita zdravotnických zabod a práv, státní podniky byly nahrazovány
řízení, ani počet provedených operací, ale
soukromými, ČR se stala členskou zemí Evpozitivní vývoj zdravotních ukazatelů. Dobrá
ropské unie, NATO, OECD.
Tabulka 1: Ukazatele zdravotního stavu
Tyto celospolečenské změny
se nutně projevily i ve zdraRok
1991
2008
Rozdíl
votnictví, ve kterém zanikl
Očekávaná délka života
státem řízený systém péče
při narození – muži
68,1
74,0
+5,9
o zdraví, vznikly veřejné
Očekávaná délka života
zdravotní pojišťovny, soupři narození – ženy
75,4
80,1
+4,7
Kojenecká úmrtnost
10,9
2,8
-8,1
kromá zdravotnická zařízení
Novorozenecká úmrtnost 7,8
1,8
-6,0
a profesní komory, rozšířila
se nabídka léků a zdravot- (Zdroj: ÚZIS ČR)
nických technologií. Nebudeme se zde rozepisovat podrobněji o jedzpráva o úspěšnosti českého zdravotnictví za
notlivých krocích přechodu od státního
posledních dvacet let je pokračující zlepšozdravotnictví ke zdravotnímu pojištění, ty
vání zdravotního stavu obyvatel. Tabulka 1
ukazuje ty nejzákladnější demografické ukajsou dostatečně popsány v jiných publikacích
zatele, které tento pozitivní vývoj dokumen[např. Jaroš a kol., 2005]. V průběhu reformy
tují. Méně dobrou zprávou je, že zdravotní
zdravotnictví se střídala období rychlých,
stav české populace stále zaostává za zdrapřekotných změn s obdobími váhání či provotním stavem západoevropských zemí. Nastého udržování zablokovaného stavu. Někpříklad naši rakouští či němečtí sousedé žijí
teří pociťují už jakousi únavu z věčných rezhruba o 3 až 4 roky déle. Vzhledem k absoforem, jiní naříkají, že pořádná reforma
lutně i relativně nižším finančním prostředzdravotnictví ještě vlastně nezačala. Někdy
kům, které na zdravotnictví vynakládáme ve
může být přínosné připomenout si doby minulé a podívat na programu ČT24 na vysílání
srovnání se „starými“ členskými zeměmi EU,
je vývoj zdravotního stavu obyvatel ČR hodarchívních televizních zpráv, které ukazují žinocen celkem pozitivně [Bryndová a kol.,
vot před 25 lety v tehdejší Československé
2009]. Úroveň zdravotnictví však není jedisocialistické republice.
Cíl tohoto příspěvku není omezen na
nou determinantou zdraví populace.
Otázku, kterou si musíme položit, je, ktepohled do minulosti za účelem zhodnocení
ré determinanty zdraví povedou ke zlepšení
uplynulých dvaceti let. Záměrem je předezdravotního stavu v příštím desetiletí? Nové
vším využít zkušenosti z minulosti a znamoderní přístroje a léky, které nebyly dříve
losti o probíhajících trendech (národních
dostupné, již máme. Ano, zdravotnické techi mezinárodních) pro pohled do blízké bunologie se budou vyvíjet dál, ale pravděpodoucnosti českého zdravotnictví. V čem je
dobně budou zaměřeny na složitější, méně
české zdravotnictví úspěšné a jaké progčetnější diagnózy, což by znamenalo, že to
ramy máme podpořit? Které současné
nepovede k dramatickému zlepšení zdravoti budoucí problémy ve zdravotnictví jsou
ního stavu populace. Bude mít zdravotnictví
či budou klíčové? Jaké mají být reformní
ještě rozhodující vliv při zlepšování zdraví
priority?
www.zcr.cz
v budoucnosti? Pokud nikoliv, bude hlavní
výsledků v roce 2006 než v roce 2003. Taková
kem. Ekonomická situace nám bohužel jasně
determinantou zdraví široce pojatý životní
porovnání nejsou asi plně korektní, ale naznaposílá poselství, že líp už bylo a nastal čas,
styl? A jak budeme tento životní styl z pohčují, že pokud někdo vidí ve stavu zdravotnickdy se bude šetřit [Dlouhý, 2009]. Řekněme
ledu zdravotnictví moci ovlivnit? To znametví krizi, měl by vzít v úvahu i stav v jiných
si zřetelnou pravdu: na straně příjmové bude
ná, že se v současnosti můžeme nacházet na
odvětvích veřejného sektoru. Pak již podle
nutné, že některé daně se v roce 2010 určitě
prahu nového pojetí péče o zdraví populace.
mého názoru není možné vidět vývoj ve
zvýší a na straně výdajové se bude škrtat.
Budeme připraveni a bude vůle k těmto
zdravotnictví nepříznivě a je nutné a poctivé
Když se nám sníží výplata, musíme si najít
změnám?
uznat
českému
zdra
nový dodatečný příjem nebo se uskrovnit ve
Tabulka 1I: Výsledky
votnictví
dosažení
Příklad několika bezússvých výdajích. Politici se teď mohou jen domezinárodního výzkumu PISA
mnoha pozitivních
pěšných pokusů o protitabáhadovat o tom, která daň se konkrétně zvýší
ČR
2003
2006
úspěchů. Budeme
ková opatření, která oslovují
a kde ušetřit, nikoliv o tom, zda je to nutné.
Matematika
516
510
mít zdravější, ale
jednu z determinant zdraví
Z tabulky III vyplývá, že nižší HDP v roce
Přírodní vědy
523
513
2009 a 2010 znamená nižší mzdy a následně
možná hloupější děti
mimo zdravotnictví, ukazuje,
Čtení
489
483
z nich nižší vybrané pojistné na zdravotní
[Dlouhý, 2009a].
že to nemusí být jednodupojištění, vyšší nezaché. Bohužel, výsledky poTabulka 1II: Ekonomický vývoj ČR
městnanost znamená
pulačních intervencí nejsou
nižší počet plátců povždy zcela prokazatelné, neRok
2004
2005
2006
2007
2008
2009
jistného. K zamyšlení
boť vztah mezi intervencí
Růst HDP (%)
4,5
6,3
6,8
6,1
2,5
je rovněž fakt, že lepa jejími dopady je modifikoNezaměstnanost (%)
8,3
7,9
7,1
5,3
4,4
+
Kurs CZK/EUR
31,904 29,784
28,343
27,762 24,942
?
šící se směnný kurs
ván mnoha dalším jevy. U taKurs CZK/USD
25,701 23,947
22,609
20,308 17,035
?
koruny vůči zahraničbáku je to však prokázáno.
(Zdroj: ČSÚ)
ním měnám měl přiMěli bychom podporovat
nést levnější dovozy
zdraví životní styl (např.
léků a přístrojů ze zahraničí. Kde se tyto
chůze místo MHD). Je třeba
úspory ztratily?
ve zdravotní politice zvýšit
význam determinant zdraví
Financování a úhrady
mimo vlastní zdravotnictví.
Způsob financování zdravotní péče se v poTakovou „divokou karsledních letech neměnil. Rozhodující část výtou“ podpory zdraví by modajů na zdravotnictví je hrazena z veřejného
hla být podpora zdraví na
zdravotního pojištění, které nahradilo rozpracovišti [např. Chenoweth,
počtové financování od roku 1993 (obr. 1).
2003]. Jestliže možnou hlavPodíl veřejného zdravotního pojištění na celní determinantou zdraví bude
kových výdajích na zdravotnictví je tak velký
životní styl, může individua(77,4 % v roce 2009), že v podstatě došlo
lizovaná podpora zdraví na
k přechodu od jednozdrojového financování
pracovišti, navíc propojená
Obr. 1: Financování zdravotnictví
ze státního rozpočtu na „téměř“ jednozdros ekonomickou motivací pro
podle typu zdrojů, ČR 1999–2008
zaměstnavatele (zdravotní, nejové financování z veřejného zdravotního
Zdroj: ÚZIS ČR.
mocenské pojištění), být cespojištění. Podíl přímých plateb občanů na
tou ke zlepšení zdravotnícelkových výdajích na zdravotnictví sice
ho stavu [Dlouhý, Horváth,
vzrostl na 15,5 % v roce 2008, i tak se jedná
2009]. Obvykle se zaměřujednu z nižších hodnot v zemích OECD
jeme na ohrožené skupiny.
(OECD Health Data 2009). Zavedení poplatCož takhle obrátit logiku
ků v lednu 2008, které bylo prosazeno jako
a podpořit produktivní část
regulační opatření, by z tohoto pohledu nepopulace, která se stará
mělo vážně ohrozit dostupnost zdravotnico ohrožené skupiny a přenákých služeb.
Podíl výdajů na zdravotnictví na hrubém
ší na tyto skupiny své návyky
domácím produktu byl v posledních letech
a postoje?
na stabilní úrovni kolem 7 % (obr. II) a díky
Přes kritiku zdravotnicekonomickému
růstu tento podíl zajišťoval
tví, která obsahuje nářky na
Obr. II: Výdaje na zdravotnictví jako procento
růst
zdrojů
i
pro
zdravotnictví. Ve srovnání
špatnou komunikaci s pacihrubého domácího produktu, ČR 1995–2008.
s ostatními zeměmi OECD je tento podíl výenty, na finanční problémy
Vnější ekonomická situace
dajů na zdravotnictví na hrubém domácím
a plýtvání veřejnými prostředky, je třeba
Zdravotnictví se nenachází v ekonomickém
produktu relativně nízký (OECD Health Dakonstatovat, že zdravotnictví bylo podle výta 2009), což lze z pohledu politiky zadržovzduchoprázdnu. Celkový hospodářský vývoje zdravotnických ukazatelů úspěšné. Pování růstu výdajů na zdravotnictví považovat
voj determinuje výši příjmů a tím i výši výdadívejme se na takové ukazatele ve školství
(Tabulka II). Podle výzkumu PISA (Programme
za určitou komparativní výhodu ČR. Přes pejů ve zdravotnictví. V roce 2009 nás začali
for International Student Assessment) Česká
riodicky se opakující finanční propady na
zaplavovat špatné ekonomické zprávy. Úředrepublika zhoršila v mezinárodním srovnání
straně zdravotních pojišťoven nebo nemocnická vláda Jana Fischera navrhla řešit napětí
nic v minulých letech, se domnívám, že finansvé postavení, neboť čeští žáci dosáhli horších
ve veřejných rozpočtech úsporným balíč-
www.zcr.cz
Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
43
cování zdravotnictví (a tím zajištění zdravotní péče pro občany) není v ČR vážně ohroženo. Rizika nestability ve zdravotnictví v minulosti spočívaly spíše v rostoucí politizaci
zdravotnictví a konfliktech mezi zdravotnickými zájmovými skupinami, než v absolutním
nedostatku finančních zdrojů. Podle všeho
by ani dopady světové hospodářské krize
neměly být katastrofické.
Ironií osudu je, že šetřit se má právě
v době, kdy se na základě mezinárodních
srovnání objevují náznaky toho, že české
zdravotnictví by mohlo být mírně podfinancované (OECD Health Data). Přesto výdaje
na zdravotnictví zvýšit jde i v době krize a to
hned na několika místech. Připomenu jen
věčné téma proplácení poplatků kraji i za ty,
kteří nejsou v sociální nouzi. Tím, že kraje
hradí poplatky za občany, tak zdravotnictví
přichází např. o investice do krajských nemocnic či financování preventivních programů, které jsme z těchto peněz mohli mít.
Jiným problémem je, že se nepodařilo do veřejného zdravotního pojištění zapojit migranty ze zemí mimo EU, kteří si tak platí komerční pojištění nebo zůstávají nepojištěni.
Mluvíme zde o desítkách tisících lidí, potenciálních pojištěnců. To však není jen finanční
problém.
Krize má i své pozitivní poslání, neboť
ukáže, kde se stala chyba a jaké hodnoty jsou
pro společnost opravdu důležité. Důležité je
ovšem to správné poučení najít. Nejhorší co
se může stát, je šetřit na nesprávném místě
a záplatování děr podle toho, kdo zrovna
nejvíce křičí [Dlouhý, 2009]. Preferovány
jsou zdravotnické služby, tam je to přece
akutní a je to vidět, ale omezuje se „péče
o zdraví“. Tipnu si: na prvním místě škrtů se
objeví prevence, podpora zdraví a podpora
výzkumu a neziskovým organizacím.
Úhradový mechanismus vysílá důležité
signály poskytovatelům zdravotnických služeb o tom, jaké chování se vyplatí. U kapitačních plateb praktickým lékařům a regulovaného výkonového systému u odborných
ambulantních lékařů asi revoluci nečekejme.
Půjde spíše o pozvolný než skokový vývoj,
doufejme směrem k hospodárnosti, určité
spravedlnosti a vyšší kvalitě. Nejvíce zapeklitá je zřejmě situace u úhrad lůžkové péče.
Úhrada v roce 2010 zahrnuje individuálně
smluvně sjednanou složku úhrady, paušální
složku úhrady za hospitalizační péči, úhradu
formou případového paušálu a ambulantní
složku úhrady [MZ ČR 2009]. To je podle
všeho administrativně náročné, komplikuje
dlouhodobější plánování a jde jen o přechodný stav. Ukončit situaci, kdy jsou lůžkové služby hrazeny čtyřmi způsoby, půjde
zřejmě pouze dokončením přechodu na jed-
44
Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
notný systém úhrad lůžkových služeb (a služeb ambulantních), který bude vycházet ze
systému DRG. Ani systém DRG není bez
chyby, ale jiná, výhodnější cesta není k dispozici. Kvantifikace a standardizace péče
o zdraví do kódů se asi všem nelíbí, jenže
proces industrializace i tohoto sektoru služeb je nevyhnutelný. Měli bychom podporovat rozvoj mechanismů pro odměňování na
základě kvality služeb a výsledků. To ovšem
dobře neumíme my ani nikdo na světě, přesto je třeba se o to pokusit.
Poplatky
Roky 2008 a 2009 byly poznamenány politickým bojem o poplatky mezi pravicí a levicí.
Dá se dokonce říci, že třicetikoruna vedla
v roce 2009 k pádu vlády a neslavnému konci poměrně široce pojaté Julínkovy reformy.
Proto se tématu spoluúčasti budeme věnovat podrobněji. Spoluúčast je regulační nástroj zaměřený na poptávku po zdravotnických službách. Pacient, i když je pojištěn,
hradí část nákladů v hotovosti [Dlouhý,
2003]. Tato platba může mít různou formu,
např. poplatek v určené výši, úhradu procentní části nákladů, úhradu nákladů do určité
maximální výše. Zvláštní formou finanční zainteresovanosti pacienta na spotřebě je individuální spořicí účet. Klíčová myšlenka i dopady spoluúčasti a individuálních účtů jsou
shodné: ekonomická motivace pacienta
k omezení spotřeby služeb.
Zastánci spoluúčasti pacienta na nákladech péče ji považují za účinný regulační nástroj, který omezí nadbytečné užívání zdravotnických služeb [např. MZ ČR, 2008].
Nadbytečná poptávka vzniká, protože služby
mají v okamžiku spotřeby nulovou, či téměř
nulovou cenu, a tak si pojištěnci nejsou vědomi skutečných nákladů spojených s poskytováním zdravotnických služeb. Ekonomové
označují tento jev jako morální hazard, který
vzniká, když pojištění zmenšuje podněty pojištěných osob vyhnout se rizikům a nákladům z toho plynoucích. Jestliže pacienti budou platit v okamžiku spotřeby, budou
s větší odpovědností rozhodovat o užití drahých zdravotnických služeb a více dbát o své
zdraví.
Při využití spoluúčasti se předpokládají
dva efekty: (1) pojištěnci budou odrazeni od
zbytečné spotřeby služeb, čímž dojde k úspoře výdajů, (2) budou získány dodatečné
příjmy, které budou použity k rozvoji kvality
služeb. Výsledný efekt závisí na elasticitě poptávky, která je ovšem odlišná pro různé sociální skupiny a pro různé typy zdravotnických služeb. Slabinou spoluúčasti je, že od
vyhledání zdravotní péče odrazuje i ty, kteří
péči potřebují, ale cena je pro ně vysoká.
Protože spoluúčast snižuje dostupnost péče,
může být porušován princip rovnosti v přístupu ke zdravotní péči s možnými negativními dopady na zdraví slabších příjmových skupin. Dostupnost zdravotnických služeb pro
tyto skupiny je proto obvykle zajištěna osvobozením slabších sociálních skupin od plateb. Osvobozené skupiny populace (důchodci, chronicky nemocní) jsou ovšem právě ti,
kteří patří mezi největší uživatele zdravotnických služeb. Tím zavedení spoluúčasti do
určité míry ztrácí svůj regulační efekt.
Argumenty zastánců vyšší spoluúčasti
například předpokládají, že lidé vždy vědí,
zdali využívají zdravotnické služby nutně či
nikoliv. To může být zpochybněno, neboť jistě mnoho pacientů není schopno určit, zda
symptomy jsou vážné či nikoliv. Otázkou také zůstává, jak spoluúčast zavádět do praxe.
Které zdravotnické služby podrobit spoluúčasti? Jaké to bude mít dopady na jejich spotřebu a na zdraví populace? Které skupiny
by měly být osvobozeny od spoluúčasti a jak
s jistotou rozhodnout, zda daný jedinec patří či nepatří do takové skupiny? A to nejlepší úplně naposled: spoluúčast přináší politikům problémy, protože tak své voliče určitě
nepotěší.
Spoluúčast má své slabiny, ale také své
přednosti, stejně jako jiná regulační opatření.
Je třeba se zeptat, zda spolupodílení na nákladech spotřebované zdravotní péče není
občanskou ctností? Za naše zdraví dáme ve
formě přímé platby méně než za krabičku cigaret nebo půllitr piva. Je vůbec možné zajistit bez většího podílu soukromých zdrojů
zdravotní péči v budoucnosti? Faktem je, že
soukromé zdroje a přímé platby jako jeden
typ soukromého zdroje, jsou normální součástí financování zdravotnictví, jak ukazují data z OECD za rok 2006 (obr. III). Pozice ČR je
taková, že váha soukromých zdrojů i přímých
plateb je nižší než v ostatních zemích.Třicetikoruna, o kterou v ČR vedeme politický boj,
by tedy z tohoto pohledu neměla ožebračit
české občany a bránit jim v přístupu k péči.
Se správnými sociálními pojistkami by poplatky mohly být i vyšší. Za mnoho důležitější než konkrétní výši spoluúčasti považuji vyjasnit s jakými záměry ji zavádět (je-li pro
dané cíle spoluúčast ten pravý nástroj) a vysvětlit to občanům. Politickým tématem spoluúčast zřejmě zůstane i blízké budoucnosti.
Dobrovolné zdravotní připojištění
Může dobrovolné (soukromé) připojištění
přispět k řešení problémů zdravotnictví, nebo vytvoří další sporná místa? Podíváme-li se
na evropské zkušenosti, lze konstatovat, že
dobrovolné zdravotní pojištění se v Evropě
vyskytuje poměrně často a v různých for-
www.zcr.cz
mách. Nelze však jednoznačně říci, že by ta
na tyto problémy odpovídají odlišně, což zášpičkové úrovni. To jednak znamená vyšší náči ona forma dobrovolného pojištění přinávisí na jejich ekonomické úrovni, organizaci
roky na finanční zdroje a jednak vyšší nároky
šela jednoznačné přínosy [Thomson, Mossizdravotnictví, palčivosti vnímání problémů
při rozhodování o zavádění nových, ještě ne
alos, 2009].
s technologiemi spojenými a historických/
zcela ověřených technologií (účinnost, bezZapojit občana více do fungování zdra/společenských souvislostí. Postupně se zropečnost, náklady). Z tohoto hlediska již není
votnické soustavy je jistě pozitivní. Finanční
možné pomalý rozvoj HTA v ČR dále
dil nový obor health technology assessment
(hodnocení zdravotnických technologií, HTA),
omlouvat.
motivace, ať už formou dobrovolného připokterý se zabývá široce pojatými dopady zajištění či spoluúčasti, bývá často ta nejúčinZdravotní a sociální péče
vádění technologií, vědecky založeným hodnější. A tak bychom neměli vzniku připojištěČeská republika má rozvinutý sociální systém,
nocením jejich přínosů a nákladů.
ní bránit, i když jeho možnosti budou
zřejmě omezené.V situaci chybějících zkušekterý pokrývá zdravotní a sociální péči
Pád komunistického režimu otevřel hraností s dobrovolným připojištěním může být
prakticky pro všechny občany v různých žinice pro dovoz moderních technologií (příalternativa postupovat forvotních situacích. Byrokramou tradiční spoluúčasti
cie rozvinutého sociálního
v podmínkách ČR vhodnějsystému však může mít
ší, než riskovat rozsáhlý exi svá negativa. Byrokracie
periment s připojištěním,
ze své přirozenosti konzervuje současný stav a brzdí
který by mohl vést k vytvorozvoj nových iniciativ a příření nefunkčního veřejně –
stupů, které nezapadají do
soukromého hybridu [Dlouexistujících administrativhý, 2003].
Bohatší vrstvy společních pravidel. Zvláště složitá
nosti a občané s vyšším zásituace nastává, pokud daný
jmem o své zdraví budou
problém leží někde (rozužádat vyšší komfort a pro
měj nikde) mezi instituceten bude nutno otevřít urmi. Oddělené financování
čitý prostor. Soukromý sekzdravotní a sociální péče
tor bude zdrojem vzniku urneumožňuje dobře zabezpečit souvislou péči, což
čité nerovnosti k přístupu
se negativně projevuje nake zdravotnickým službám.
Z etického hlediska je nepříklad v péči o duševně
Obr. III: Přímé platby a soukromé zdroje jako procentní podíl
na celkových výdajích na zdravotnictví 2006 (OECD Health Data 2009)
nemocné [Pěč, Wenigová
rovnost v přístupu k nada kol., 2008].
standardním službám cháRůzná resortní ministerstva a další orgapána jako méně závažný problém než
stroje, léky, výpočetní technika). Reforma
nizace proto musejí ve vzájemné spolupráci
nerovnost v základní úrovni péče o zdraví
zdravotnictví byla doprovázena rychlým popodporovat vývoj a zavedení integrovaných
[Brock, Daniels, 1994, Žáček, 1994]. Než riskrokem v technologickém vybavení, který
zdravotně sociálních služeb. Zvláště je třeba
kovat neprověřené experimenty v rámci vekromě zlepšení kvality zdravotnických sluse zaměřit na nejvíce ohrožené populační
řejného systému, je racionálnější jej zefektivžeb znamenal rovněž vyšší finanční nároky.
skupiny: chronicky nemocné, duševně neňovat prověřenými přístupy, spoluúčast
Lékaři a další odborníci pracující ve zdravotmocné, starší populaci. Tato opatření mohou
nevyjímaje, otevřít prostor pro soukromý
nictví mají zkušenosti s vědeckým výzkuvést i k přesunům mezi různými finančními
sektor, ale v některých oblastech pouze mimem a klinickými studiemi, mají přístup
zdroji. Např. [Vepřek 2009] navrhuje přesun
mo sektor veřejný.
k nejnovějším poznatkům ze zahraničí. Kapaprostředků z kapitoly MPSV, vyčleněných na
city pro hodnocení zdravotnických technoZdravotnické technologie
úhradu vybraných sociálních služeb, do velogií tedy v ČR existují, přesto však není
Nové zdravotnické technologie, které se obřejného zdravotního pojištění s cílem zajistit
HTA prováděno. To co chybí je „zákazník“,
jevily v posledních desetiletích, významně
který by měl povědomost o HTA a na implelepší provázání zdravotních a sociálních sluproměnily strukturu zdravotnických systéžeb tam, kde se tyto dva typy péče poskytují
mentaci HTA do praxe by měl zájem. Kroužsouběžně (integrovaná péče o psychiatrické
mů.Tento proces se nezastavil, naopak se neky nadšenců v různých akademických instipacienty, kombinovaná péče o seniory).
ustále urychluje.V ideální situaci by zdravotní
tucích a nemocnicích nemohou zavést HTA
Máme to štěstí, že neziskové organizace
politika měla zajistit včasný přístup zdravotbez podpůrných organizačních a finančních
pokrývají určitou část chybějících komunitníků a pacientů k novým léčivům a dalším inzdrojů. K tomu musí pomoci silný partner
ních služeb. Neziskové organizace však fiovacím, a zároveň také zaručit, že tyto inova(ministerstvo, pojišťovny?).
nančně závisí na dotacích, grantech a darech,
ce jsou z lékařského hlediska pro pacienta
Zanedbání v HTA v minulosti lze snad
takže mnoho služeb dnes poskytovaných
bezpečné, efektivní a účinné. Technologie výomluvit tím, že v uplynulých letech šlo přemůže velmi rychle bez náhrady zaniknout.
znamně zvýšily bezpečnost a kvalitu zdravotdevším o skokové dohánění Západu v oblasní péče, byly však také hnací silou rostoucích
tech, kde jsme zaostali. Zaváděny přitom byShrnutí
výdajů na zdravotnictví [Dlouhý a kol., 2008].
ly v praxi na Západě již ověřené technologie.
Zdravotnictví každé země je svým způsoRychlé technologické změny na jedné straně
Není vůbec překvapením, že takový vývoj byl
bem jedinečné, což je dáno historickým výpomáhají pacientům, na straně druhé vyvolávítán lékaři i pacienty se zkušenostmi se
vojem, politickými, ekonomickými, kulturnívají rozporuplné lékařské, etické, morální
socialistickým zdravotnictvím. V současnosti
mi a dalšími faktory. Přesto existují společné
a ekonomické otázky. Různé vyspělé země
jsou mnohá domácí pracoviště na nejvyšší
www.zcr.cz
Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
45
hodnoty a určité společné principy fungování evropského zdravotnictví. Nevýhodou
ČR je odlišný historický vývoj během období čtyřicetileté komunistické diktatury. Stát
veřejných sociálních služeb se v Evropě vyvíjel po desetiletí do určité podoby, zatímco
pro ČR to znamenalo a znamená zcela
změnit mnoho komplikovaných ekonomických, právních a sociálních vztahů v daleko
kratší době. Například dodnes není jasné,
zda má veřejná nemocnice mít formu příspěvkové organizace, nedošlo k reformě řízení fakultních nemocnic, problémy zůstávají
v pojetí práv a povinností pacientů, existuje
mnoho nejasností při integraci zdravotní
a sociální péče atd. Tyto nevyřešené problémy však neznamenají, že dvacet let reforem
bylo ztraceno. Naopak, české zdravotnictví
dosáhlo mnoho úspěchů a jeho úroveň je
s rokem 1989 neporovnatelná.
A jak bude české zdravotnictví vypadat
v budoucnu? Jaké změny jsou navrhovány
a které jsou průchozí? To lze ve volebním roce 2010 stěží odhadovat. Nebudu hodnotit
plány jiných a místo toho se pokusím formulovat soubor principů, reforem či opatření,
která by podle mne mohly vést ke zvýšení
kvality a hospodárnosti ve zdravotnictví. Na
omezeném prostoru nebylo z pochopitelných důvodů možné důkladněji diskutovat
všechny body níže uvedené. Rovněž byly vynechány některé důležité části zdravotní politiky, jako např. léková politika, regulace nabídky zdravotnických služeb apod.
Poučili jsme se, že radikální a rychlá řešení příliš nefungují. Buď vedou k destabilizaci
v systému zdravotnictví, nebo k politizaci daného problému a k zablokování všech kroků
politickými silami či zájmovými skupinami.
Tento fakt přiznává i Julínkův reformní tým
a další odborníci [Reforma zdravotnictví,
2009, Vepřek, 2009, Jaroš, Müller, 2009]. Společnost potřebuje v určitých sociálně citlivých otázkách více času na změnu. Každodenní drobná práce je zřejmě jediný možný
přístup při reformách sociálních systémů.
V oblasti zdravotnictví je třeba konzervativní
přístup, neboť zdravotnictví není laboratoř
pro experimenty na lidech. Z klinických pokusů víme, že je třeba maximální opatrnosti,
tak proč tyto poznatky neaplikujeme i na
zdravotnictví jako celek? Zdravotnictví je
komplikovaná soustava s mnoha vazbami
a proměnnými, takže opatření v jedné části
soustavy může vést k nepředvídaným dopadům v částech jiných.
Strategické informace pro řízení.V resortu
zdravotnictví není žádný strategický útvar.
Vše, co by k tomuto účelu mohlo sloužit, bylo
zrušeno (ÚSLOZ, IZPE, Kulatý stůl) nebo jen
přežívá (IPVZ, Sdružení pro výzkum zdravot-
46
Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
nické soustavy). Počet a dostupnost informací
výrazně klesla po auditu Ústavu zdravotnické
informatiky a statistiky. Je třeba finančně podpořit datovou i analytickou podporu pro
strategické řízení a začít se podle těchto informací řídit (evidence-based health policy).
Je nutné, aby byl někdo schopen definovat
smysluplné výzkumné problémy pro rozvoj
zdravotnictví [Jaroš, Müller, 2009].
Nebránit rozvoji dobrovolného zdravotního pojištění, i když jeho rozšíření a pozitivní dopady budou spíše menší. Zavést sociálně přijatelnou spoluúčast s očekáváním
nových zdrojů pro zdravotnictví, větším
zájmem pacienta o hospodárné využití
prostředků ve zdravotnictví, zvýšeným tlakem na kvalitu služeb. Vyhodnocovat průběžně dopad spoluúčasti na různé skupiny
obyvatel.
Efektivně fungující zdravotnictví nebude řízeno čistě administrativně, ani čistě tržně.
Zdravotnické systémy směřují k regulované
soutěži, která však může mít mnoho různých
podob.Výhody a nevýhody závisejí na konkrétním organizačním uspořádání, ale zřejmě též
na kulturní tradici. Ukazuje se, že pojišťovny,
poskytovatelé i občané potřebují získat zkušenosti. V západních zemích najdeme reformy,
které se připravovaly a probíhaly desetiletí (např. Nizozemí). Není třeba spěchat, neboť nejhorší co se může stát je reformy uspěchat
a tak je zdiskreditovat před veřejností.
Podpořit a institucionálně ustavit program
hodnocení zdravotnických technologií. Jeho
výsledky využit při rozhodování o hrazení či
nehrazení zdravotnických služeb z veřejných
prostředků (evidence-based medicine).
Ukončit situaci, kdy jsou lůžkové služby
hrazeny čtyřmi způsoby. Úhrada v roce 2010
zahrnuje individuálně smluvně sjednanou
složku úhrady, paušální složku úhrady za
hospitalizační péči, úhradu formou případového paušálu a ambulantní složku úhrady
Dokončit přechod na jednotný systém
úhrad lůžkových služeb, který bude vycházet
ze systému DRG.
Podporovat rozvoj úhradových mechanismů pro odměňování na základě kvality
služeb a výsledků.
Ve spolupráci s ostatními resorty podporovat vývoj a zavedení integrovaných zdravotně sociálních služeb. Zvláště je třeba se
zaměřit na nejvíce ohrožené populační skupiny: starší populaci a duševně nemocné.
Tato opatření mohou (a zřejmě musí) vést
ke změnám finančních toků.
Ve spolupráci s ostatními resorty podpořit zapojení migrantů do sociálního systému.
Nelze ignorovat 5 % populace a vědomě ji
posílat do ilegality a do náručí podvodníků.
Více otevřít veřejné zdravotní pojištění pro
cizince. Je to správné, morální, a zároveň to
přinese i peníze.
Protitabákový zákon a podpora zdravotního životního stylu. Reforma zdravotního
pojištění není chápána v rámci reformy péče
o zdraví jako celku. Je třeba ve zdravotní
politice zvýšit význam determinant zdraví
mimo vlastní zdravotnictví.
Podpora zdraví na pracovišti. Jestliže
možnou hlavní determinantou zdraví
bude životní styl, může individualizovaná
podpora zdraví na pracovišti, navíc propojená s ekonomickou motivací pro
zaměstnavatele (zdravotní, nemocenské
pojištění), být cestou ke zlepšení zdravotního stavu.
Zlepšit komunikaci s pacientem. Špatná
komunikace snižuje kvalitu zdravotnictví
pro občana, ale zřejmě též vede ke zbytečným finančním ztrátám, neboť může vést
k nepřesné diagnostice (pacient nemá
prostor pro sdělení všech informací), zvyšuje stres (délka a výsledky léčby), vede
ke stížnostem (hrozba finančního odškodnění).
SOUHRN
V české společnosti a českém zdravotnictví došlo od roku 1989 k hlubokým změnám. Financování zdravotní péče z daní
bylo nahrazeno veřejným zdravotním pojištěním s veřejně-soukromým mixem poskytovatelů zdravotní péče. Dvacet let reforem lze považovat za úspěch, i když se
zdravotní systém potýká s mnoha problémy. Radikální a rychlá řešení reformy
zdravotního systému neexistují; přednost
by měl mít konzervativní přístup. Zdravotní reformy ukazují, že společnost potřebuje více času na přijetí společenských změn.
Systém zdravotní péče se složitými komplexními vztahy, není laboratoř pro experimenty na lidech. V textu jsou diskutována
některá vybraná reformní opatření, která
by měla vést ke zlepšení zdraví a zdravotního systému.
Klíčová slova: Česká republika, Zdravotnická reforma, Zdravotní politika
Článek byl podpořen Grantovou agenturou
ČR, projekt č. P403/10/0041.
Literatura
1. Brock, D. W., Daniels, N., Etické základy
systému zdravotní péče navrženého
Clintonovou administrativou. (český
překlad), JAMA-CS, č. 8, str. 645–650.
2. Bryndová, L., Pavloková, K., Roubal, T.,
Rokosová, M, Gaskins, M. van Ginneken,
E. Czech Republic: Health system review.
www.zcr.cz
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Health Systems in Transition. European
Observatory on Health Systems and Policies, 2009.
Chenoweth, D. H., Podpora zdraví na
pracovišti (český překlad), Homeostasis
in Health and Disease, Supplementum
2003.
Dlouhý, M., Diferencované pojistné produkty v systému zdravotního pojištění,
Acta Oeconomica Pragensia, 2003, č. 3,
str. 44–55.
Dlouhý, M., Šetřit se musí chytře, Medical
Tribune, 14. 9. 2009.
Dlouhý, M., O výkonnosti zdravotnictví
a školství, Medical Tribune, 23. 11. 2009a.
Dlouhý, M., Barták, M., Hlaváček, A, Kokavec, P., Malina, A., Zdravotnické technologie v ČR: potřeba hodnocení, Zdravotnictví v České republice, 2008, č. 4:
136–138.
Dlouhý, M., Horváth, M., Ekonomika podpory zdraví na pracovišti, Zdravotnictví
v České republice, 2009, č. 1, str. 28–29.
Jaroš, J., Kalina, K., Dlouhý, M., Malina, A.,
Decentralization and Governance of
10.
11.
12.
13.
14.
Healthcare in the Czech Republic in the
1990s, In: Shakarishvili, G. (Ed.), Decentralization in Healthcare: Analysis and Experiences in Central and Eastern Europe
in the 1990s, Open Society Institute, Budapest 2005. (dostupné na http://lgi.osi.
hu/publications/2005/274/3Healthcare_Czech_2.pdf)
Jaroš, J., Müller, A., Reforma? Postupná
evoluce zdravotnického systému! Zdravotnictví v České republice, 2009, č. 4,
str. 122–125.
Kožený, P., Fišer, P., Dlouhý, M., Současný
stav využívání systému DRG v ČR, Medical Tribune, 23. 2. 2009.
MZ ČR, Návod na použití českého zdravotnictví v roce 2008. Praha, 2008
MZ ČR,Vyhláška o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění a regulačních
omezení objemu poskytnuté zdravotní
péče hrazené z veřejného zdravotního
pojištění pro rok 2010. Praha, 2009.
Pěč, O., Wenigová, B a kol. Vzdělávání
odborníků, státní správy a samosprávy
15.
16.
17.
18.
19.
v oblasti transformace institucionální
péče o duševně nemocné v regionu hlavního města Prahy, Odborná zpráva
z projektu. Centrum pro rozvoj péče
o duševní zdraví, Praha 2008.
Reforma zdravotnictví, Proč nebyla v období 2006–2009 prosazena reforma
zdravotnictví. Praha 2009. (dostupné na
www.healthreform.cz)
Thomson, S., Mossialos, E., Private health
insurance in the European Union, Final
report prepared for the European Commission, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, London School of Economics and
Political Science 2009.
Vepřek, P., Koncepce zdravotnictví pro
roky 2009–2013. http://www.sdruzeniobcan.cz/, 15. 7. 2009
Vepřek, J.,Vepřek, P., Zpráva o léčení českého zdravotnictví aneb zdravotnická reforma včera, dnes a zítra. Praha, Grada 2002.
Žáček, A., K některým etickým otázkám
péče o zdraví. Časopis lékařů českých,
1994, č. 5, s. 132–136.
Ministři zdravotnictví České republiky úřadující v letech 1989–2009
1
Jaroslav Prokopec
2
Pavel Klener
3
Martin Bojar
4
Petr Lom
5
Luděk Rubáš
6
Jan Stráský
7
Zuzana Roithová
8
Ivan David
9
Vladimír Špidla *
10
Bohumil Fišer
11
Marie Součková
12
Jozef Kubinyi
13
Milada Emmerová
14
Zdeněk Škromach
15
David Rath
16
Tomáš Julínek
17
Daniela Filipiová
18
Dana Jurásková
* pověřen řízením ** navržena ODS
KSČ
OF
OF
ODS
ODS
ODS
KDU-ČSL
ČSSD
ČSSD
ČSSD
ČSSD
ČSSD
ČSSD
* ČSSD
ČSSD
ODS
ODS
**nestraník
11. února 1971
5. prosince 1989
29. června 1990
2. července 1992
23. června 1993
11. října 1995
2. ledna 1998
22. července 1998
10. prosince 1999
9. února 2000
15. července 2002
14. dubna 2004
4. srpna 2004
12. října 2005
4. listopadu 2005
4. září 2006
23. ledna 2009
8. května 2009
5. prosince 1989
29. června 1990
2. července 1992
22.června 1993
10. října 1995
2. ledna 1998
22. července 1998
9. prosince 1999
9. února 2000
15. července 2002
14. dubna 2004
4. srpna 2004
12. října 2005
4. listopadu 2005
4. září 2006
23. ledna 2009
8. května 2009
Oprava
Vážení čtenáři v čísle XIII/1/2010 v článku Dopady regulačních poplatků na domácnosti autorky Veroniky Krůtilové si laskavě opravte v anglickém souhrnu klíčová slova takto:
Key words:
health expenditure, out-of-pocket payments, user fees, impact on household budget
Autorce i čtenářům se za tiskovou chybu omlouváme,
Redakce
www.zcr.cz
Dvacet let zdravotnických reforem 1989–2009
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
47
SUMMARY:
THE DETERMINANTS
EVALUATION OF THE
HEALTH SYSTEM
Hnilica K.
The analysis of data from the second
wave of the ESS (European Social Survey)
leads to these findings: (1) Men in European states evaluate the health systems in
their countries more favorably than women. (2) The relationship between age
and evaluation of health system has the
form of an open J: Old people evaluate
the health system the best, people of
middle age the worst. (3) The more educated are people in the post-communist
states (esp. women), the less favorably
they evaluate the health systems. In the
other European states, the relationship is
mildly positive. (4) The better the subjective well-being of individuals, the better
their evaluation of the health system. (5)
This relationship is the weaker, the better
is the quality of life on the state-level. (6)
Respondents in the post-communist states evaluate health systems less favorably
than respondents in the other European
countries. At the same time, the quality of
life in the post-communist countries is
worse than in the other countries. When
statistically controlling for the difference
between the quality of life in these two
categories of countries, the difference in
evaluations of the health systems in these
two categories of countries is remarkably
reduced. (7) In the majority of European
states the more are the respondents politically to the right, the more favorably
they evaluate the health system in their
country. This relationship is stronger in
non-postcommunist than in postcommunist states. It obtains even when statistically controlling the differences in the
quality of life in these states.
Key words: Evaluation of health system,
subjective well-being, political orientation,
multilevel models.
O autorovi:
Doc. PhDr. Karel Hnilica, CSc., přednáší
sociální psychologii na katedře kulturologie FF UK a na katedře psychologie
PedF UK.Výzkumně se věnuje především problematice hodnot a kvality života v moderních společnostech.
48
K determinantám hodnocení zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
K determinantám
hodnocení
zdravotnictví
Karel Hnilica
Úvod
Před několika lety jsem na stránkách tohoto
časopisu informoval o výsledcích šetření,
která proběhla v letech 1996 a 1998 ve
třech různých městech v ČR [1]. Respondenti v nich měli za úkol posoudit, k jakým
změnám došlo po roce 1989 v jejich městech ve zdravotnictví, v nabídce pracovních
příležitostí, ve vztazích mezi lidmi, v možnosti průměrného občana ovlivňovat řízení
města, ve vzhledu města, v kulturním životě
a v možnostech trávení volného času. Výsledky ukázaly, že hodnocení změn, k nimž
došlo v tomto období ve zdravotnictví, je
pouze zvláštním případem hodnocení všech
změn, k nimž v daném období došlo. Významný vliv na hodnocení těchto změn měla
především politická orientace: pravicově
orientovaní respondenti hodnotili všechny
změny příznivěji než jedinci orientovaní
levicově.
V této studii na uvedenou práci navazuji.
Zaměřil jsem se v ní na determinanty hodnocení zdravotnictví v evropských státech.
Vycházím z několika hypotéz. Podle první
z nich jsou pocity štěstí a životní spokojenosti vysoce stabilním atributem jedinců.
Někteří lidé jsou stále poměrně šťastní, jiní
nešťastní a nespokojení [2]. Jedinci mají současně potřebu hledat pro tyto své pocity vysvětlení. Jednou z možností je vysvětlovat si
je vnějšími podmínkami.Tendenci vysvětlovat
si svoje životní pocity vnějšími podmínkami
mají především lidé nešťastní a nespokojení.
Čím nešťastnější a nespokojenější jsou, tím
nepříznivěji hodnotí jevy, které mohou ze
svého neštěstí vinit – včetně zdravotnictví.
Mezi šťastnými lidmi tuto souvislost pozorovat nebudeme. Z této úvahy mimo jiné vyplývá, že čím šťastnější a spokojenější bude
většina lidí v určitém státě, tím nižší bude
v tomto státě souvislost (korelace) mezi
hodnocením zdravotnictví a štěstím a spokojeností jedinců.
Druhý okruh hypotéz se týká vztahů politické orientace a hodnocení zdravotnictví.
V současné západní kultuře, v níž převažují
individualistické hodnoty, jsou více v souladu
s duchem doby hodnoty jedinců orientovaných pravicově než levicově. Tito jedinci
proto hodnotí jevy, které souvisejí s politickými názory a postoji, příznivěji než jedinci
orientovaní levicově. Zdravotnictví zaujímá
mezi těmito jevy významné místo, neboť je
jednak předmětem otevřených politických
bojů, jednak se týká každého z nás. Domnívám se přitom, že účinky politické orientace
jsou normativní, tj. že jedinci mají tendenci
hodnotit jevy v souladu s tím, jak by „správně měli“, aby byli jejich názory konzistentní
s přijatým základním postojem k soudobé
společnosti. Toto hodnocení přitom nesouvisí s tím, jak jsou osobně šťastní nebo nešťastní, ani na jejich štěstí a životní spokojenost nemá výraznější vliv.
Tyto dvě charakteristiky respondentů se
mohou prosadit v hodnocení rozmanitých
jevů i díky tomu, že samotné otázky, které
klademe, mají částečně projektivní charakter. Ve výzkumech se ptáme například na to,
jak jedinec hodnotí „soudobou situaci ve
zdravotnictví v ČR“. Avšak s celkovou „situací
ve zdravotnictví“ nelze mít osobní zkušenost, nelze ji jako takovou vnímat a jen málokdo je o ní podrobněji informován. Jedinec
díky tomu své názory a svá hodnocení poměrně snadno zdůvodní, tj. vždy pro ně najde nějakou podpůrnou „evidenci“, ať již jsou
jakékoliv.
Hypotézy
Pro vlastní analýzy jsem formuloval tyto hypotézy:
1. Pravicově orientovaní jedinci budou hodnotit stav zdravotnictví ve své zemi příznivěji než jedinci orientovaní levicově.
2. Jedinci šťastnější a spokojenější se svými
životy budou hodnotit stav zdravotnictví
ve své zemi příznivěji než jedinci méně
šťastní a spokojení. Tento vztah však nebude pouze lineární, ale bude vykazovat
i negativní akceleraci.
www.zcr.cz
3. V postkomunistických státech budou
obyvatelé hodnotit zdravotnictví méně
příznivě než v ostatních evropských
státech.
4. Čím vyšší bude průměrná subjektivní
kvalita života na úrovni státu, tím příznivěji budou jeho obyvatelé hodnotit stav
zdravotnictví.
5. Rozdíl mezi postkomunistickými a ostatními státy je do určité míry dán rozdíly
v subjektivní kvalitě života. Při kontrole
subjektivní kvality života na úrovni států se rozdíl mezi postkomunistickými
a ostatními státy výrazně sníží.
6. Čím vyšší bude subjektivní kvalita života
na úrovni státu, tím nižší budou souvislosti (korelace) mezi subjektivní kvalitou života jedinců a hodnocením zdravotnictví.
7. Souvislosti mezi politickou orientací
a hodnocením zdravotnictví uvnitř států
nebudou záviset na kvalitě života na
úrovni států.
Kromě těchto hypotéz jsem pro kontrolu
zahrnul do rovnic i demografické charakteristiky respondentů a exploračně jsem navíc
zkoumal dvě další meziúrovňové interakce.
zemi?“ K odpovědi mohl použít respondent
škálu v rozpětí od 0 (= velmi špatný) do 10
(= vynikající).
Vzdělání bylo operacionalizováno počtem
ukončených let vzdělávání. Údaje o věku
a pohlaví respondentů jsem přejal z databáze.
Politickou orientaci zjišťovala stupnice sahající od 0 (= levice) po 10 (= pravice).
K měření subjektivní kvality života jsem
použil index štěstí a spokojenosti se životem (SWB, Subjective Well-Being), který
jsem vytvořil kombinací položek „Jak jste
Údaje o stabilitě hodnocení zdravotnictví
jsou uvedeny v obr. I. Kroužky v něm vyznačují průměrné hodnoty, úsečky rozpětí 95%
konfidenčních intervalů. Uvádím pouze státy,
které se zúčastnily alespoň dvou šetření.
Obrázek potvrzuje vysokou míru stability,
ale rovněž umožňuje identifikaci případů,
u nichž je spolehlivost měření problematická. Zejména soubor ze Slovenska z roku 2004
vzbuzuje jak průměrem, tak i šíří konfidenčního intervalu a vzdáleností od výsledků následujícího šetření podezření. Do analýz
Metoda
K analýzám jsem využil data ze šetření ESS
(European Social Survey) z roku 2004. K této
volbě mne vedla skutečnost, že se v tomto
roce zúčastnilo šetření nejvíce států.
Výzkumné soubory
Státy
V roce 2004 se šetření ESS zúčastnili respondenti z celkem 24 států. Byly jimi: Belgie,
Česko, Dánsko, Estonsko, Finsko, Francie,
Holandsko, Irsko, Island, Lucembursko, Maďarsko, Německo, Norsko, Polsko, Portugalsko, Rakousko, Řecko, Slovinsko, Slovensko,
Spojené království, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko a Ukrajina.
Jedinci
V každé zemi byl pořízen výběr jedinců od
15 let. Vedení ESS vyžaduje, aby byla v každém souboru pokryta celá populace, aby
byla zajištěna vysoká návratnost dotazníků
(definována hranicí 70 %) a aby byl v každé
zemi, která má více než dva miliony obyvatel,
pořízen soubor čítající minimálně 1 500 respondentů. Ve státech s počtem obyvatel nižším než 2 miliony musí soubor tvořit minimálně 800 respondentů. Do analýz jsem
zařadil pouze dospělé respondenty (hranicí
dospělosti bylo 18 let).
Měření proměnných
Hodnocení zdravotnictví zjišťovala otázka:
„Jaký je současný stav zdravotnictví ve Vaší
www.zcr.cz
Obr. 1: Hodnocení zdravotnictví v šetřeních ESS
celkově šťastný/á?“ a „Jak jste celkově spokojen/a se svým životem?“.V obou případech
byla použita stupnice v rozsahu od 0 do 10
(čím vyšší číslo, tím vyšší intenzita proměnné). Korelace těchto dvou proměnných činila (r =) 0,717.
Stabilita hodnocení stavu zdravotnictví
Testování uvedených hypotéz předpokládá,
že proměnné jsou měřeny spolehlivě nejen
na úrovni jedinců, ale i na úrovni států. K odhadu spolehlivosti měření na úrovni států
jsem použil data z let 2002 a 2006. Protože
v každém roce sestával soubor z odlišných
respondentů, nelze zjišťovat stabilitu měření
na úrovni jedinců. Avšak analýzy na úrovni
států vedou k vysoce uspokojivým výsledkům: Korelace průměrů SWB na úrovni
států v těchto dvou letech činí 0,94 a korelace průměrů hodnocení zdravotnictví 0,96.
jsem ho proto nezahrnul.Výsledný soubor tak
sestává ze 23 států a 42 129 respondentů.
Výsledky regresních analýz
Data jsem analyzoval pomocí MRC (Multilevel Random Coefficients) regresních analýz.
Data uvnitř jednotlivých států jsem – s výjimkou údajů o hodnocení zdravotnictví –
nejprve vystředil.Výsledky analýz uvádí tabulka I. V její horní části jsou uvedeny nestandardizované parciální bety. V dolní části
tabulky jsou údaje týkající se rozptylů (reziduálních, průsečíků a směrnic) a míry shody
modelu s daty (AIC).
V tabulce jsou uvedeny výsledky dvou
analýz. Liší se od sebe v tom, že do druhé
z nich (II. model) jsem zahrnul navíc informace o SWB na úrovni států a o meziúrovňových interakcích této proměnné
s politickou orientací a s SWB na úrovni
jedinců.
K determinantám hodnocení zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
49
Začněme prvním modelem. Regresní koeficient týkající se rozdílů mezi postkomunistickými a ostatními státy („státy“) ukazuje, že
je hodnocení zdravotnictví v postkomunistických státech v průměru o (B =) 1,6 bodu
horší než ve státech ostatních. Tento vysoce
signifikantní rozdíl je dobře patrný v obr. II.
Další koeficienty se týkají účinků pohlaví,
věku a vzdělání. První z nich ukazuje, že v evropských státech hodnotí zdravotnictví příznivěji muži než ženy. Pohled do spodní části
tabulky (řádek „směrnice pohlaví“) současně
ukazuje, že jsou rozdíly mezi muži a ženami
v různých státech statisticky signifikantně
odlišné. V průměru jsou tyto rozdíly méně
výrazné v postkomunistických než v ostatních státech (obr. II). Další dva řádky ukazují,
že starší jedinci hodnotí zdravotnictví příznivěji než jedinci mladší a že tento vztah je
zčásti kvadratický. Z tabulky I je dále patrné,
že vzdělání vykazuje s hodnocením zdravotnictví v principu nulový vtah. (Toto zjištění
ještě za chvíli upřesníme.)
Další proměnnou je v I. modelu SWB
(subjective well-being). Jde o ukazatel pocitů
životního štěstí a spokojenosti se životem. Je
patrné, že šťastnější lidé hodnotí stav zdravotnictví ve své zemi příznivěji než jedinci
méně šťastní (B = 0,268; p < 0,001). I zde
údaj z dolní poloviny tabulky informuje, že
mezi jednotlivými státy jsou ve sklonu směrnic signifikantní rozdíly.Ve všech státech však
měly tyto směrnice kladný trend. Čím jsou
tedy jedinci šťastnější a spokojenější se svými
životy, tím příznivěji hodnotí zdravotnictví.
Další dva koeficienty informují o účincích
kvadratické a kubické komponenty SWB.
Oba dva jsou vysoce signifikantní. Jejich průběh je znázorněn v obr. III. Je z něj patrné, že
v postkomunistických i v ostatních evropských státech je v datech stejný trend: u jedinců, kteří jsou v rámci státu nadprůměrně
šťastní a spokojení se svými životy (pravá polovina obrázku) hodnocení zdravotnictví
s SWB lineárně nesouvisí. Tato data jsou
v souladu s hypotézou, že čím nešťastnější
a nespokojenější jedinci jsou, tím nepříznivěji
budou zdravotnictví hodnotit (trend je zde
převážně, i když ne výhradně lineární).
U šťastných lidí není hodnocení zdravotnictví (ale patrně ani jiných jevů, které souvisejí
s uspokojováním nedostatkových potřeb) lineární funkcí SWB; překvapivě se ukazuje, že
je signifikantní i kubická funkce, která znamená, že křivka má podobu vlny.Vysoce nadprůměrně šťastní lidé nehodnotí zdravotnictví
o nic příznivěji než lidé, kteří jsou šťastní
průměrně.
Další řádek se týká politické orientace.
Připomeňme, že škála politické orientace
sahá od 0 (= výrazně levicová) po 10 (= vý-
50
K determinantám hodnocení zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
ance průsečíků, tj. rozdílů v hodnocení zdrarazně pravicová). Regresní koeficient tedy
votnictví mezi státy.
ukazuje, že pravicově orientovaní jedinci
Povšimněme si dále rozdílů v hodnocení
hodnotí zdravotnictví signifikantně příznivěji
zdravotnictví v postkomunistických a ostatnež jedinci orientovaní levicově. I zde jsou ve
sklonu směrnic mezi
Tabulka I: Hodnocení zdravotnictví
jednotlivými státy významné rozdíly. Ve větMODEL
MODEL
šině států byl tento
I.
II.
sklon kladný, pouze
státy
-1,592**
-0,506
v Maďarsku, Polsku
0,288**
pohlaví
0,287**
*
a Švédsku byl záporný.
věk
0,005
0,005*
2
**
věk
0,001
0,001**
Další tři řádky se
vzdělání
-0,005
-0,006
týkají meziúrovňových
SWB (jedinců)
0,268**
0,288**
interakcí. První z nich
2
**
SWB
-0,011
-0,012**
interakce vzdělání je3
**
SWB
-0,003
-0,003**
dinců s typem státu,
**
politická
orientace
0,051
0,061**
druhý interakce SWB
* státy
**
**
vzdělání
-0,067
-0,067
jedinců s typem státu,
*
-0,021
-0,051
třetí interakce politické SWB jedinců státy
politická orientace * státy
-0,049
-0,084*
orientace s typem stáSWB na úrovni států (SWBS)
0,737**
tu. Jak jsem již zmínil,
SWB jedinců * SWBS
-0,051*
vykazuje vzdělání s hodpolitická orientace * SWBS
-0,024
nocením zdravotnictví
reziduum (δ2)
4,517**
4,517**
v principu nulový vtah. variance (τ2)
Signifikantní interakce
průsečíky
0,851**
0,579**
proto znamená, že
**
sm: pohlaví
0,077
0,076**
v postkomunistických
**
sm: věk
0,000
0,000**
státech je koeficient resm: vzdělání
0,001*
0,001*
grese záporný. Grafická
sm: SWB jedinců
0,005**
0,003*
**
analýza, již zde neuvásm: politická orientace
0,003
0,002**
dím, ukázala, že čím
AIC
157044,4
157059,4
Zkratky: SWB … subjective well-being, pocity štěstí
jsou v postkomunistica spokojenosti se životem
kých státech jedinci
sm … směrnice (tj. sklon regresní přímky)
AIC … Akaikeho informační kritérium
vzdělanější, tím nepříz* p < 0,05; ** p < 0,01
Kódy: pohlaví: 1 = muž; 0 = žena
nivěji hodnotí zdravotstáty: 1 = postkomunistické; 0 = ostatní
nictví, a že tento vztah
platí silněji pro ženy
než pro muže. V ostatních státech je tento
vztah mírně kladný.
Oba dva další koeficienty v tabulce naznačují, že v postkomunistických státech je sklon
směrnic méně kladný
než ve státech ostatních. Ani jeden z nich
však není signifikantní.
Přejděme ke druhéPoznámka: Graf je vytvořen na základě zprůměrnění křivek z jednotlivých států. Každý stát
mu modelu. Jako novou
tak v něm má – nezávisle na velikosti souboru – stejnou váhu.
proměnou jsem v něm
zavedl průměrné hodObr. II: Pohlaví, věk a hodnocení zdravotnictví
noty SWB na úrovni
států, tj. údaj o tom, jak jsou v průměru v dané
ních evropských státech. Z prvního modelu
zemi jedinci šťastní a spokojení. Je patrné,
je patrné, že v postkomunistických státech
že respondenti hodnotí stav zdravotnictví
hodnotí respondenti zdravotnictví výrazně
v průměru tím příznivěji, čím jsou na úrovni
nepříznivěji než ve státech ostatních (B =
státu v průměru šťastnější a spokojenější
= −1,592; p < 0,001). Avšak po zahrnutí SWB
(B = 0,737; p < 0,001). Pohled do spodní části
na úrovni států do regresní rovnice (II. motabulky současně ukazuje, že zahrnutí této
del) došlo ke značnému snížení tohoto rozproměnné vedlo ke značnému snížení varidílu (B = −0,506; ns.). Rozdíl v hodnocení
www.zcr.cz
Poslední dva řádky v horní polovině
tabulky I (II. model) se opět týkají meziúrovňových interakcí, tentokrát meziúrovňové
interakce SWB jedinců s SWB na úrovni
států a interakce politické orientace s SWB
na úrovni států. Oba dva koeficienty naznačují, že čím vyšší je SWB na úrovni státu, tím
méně kladný je sklon směrnic.
Kombinaci obou dvou meziúrovňových
interakcí týkajících se politické orientace
ukazuje obr.V. Na ose X jsou v něm opět uvedeny údaje o SWB na úrovni států. Na ose Y
jsou uvedeny hodnoty nestandardizovaných
státy
postkomunistické
parciálních bet, které jsem obdržel v sérii 23
ostatní
regresních analýz (pro jednotlivé státy). Tyto
SWB (vystředěné v rámci států)
bety byly získány při kontrole vlivů pohlaví,
věku (včetně jeho kvadratické komponenty),
Obr. III: SWB na úrovni
vzdělání a SWB jedinců. Například v Řecku
jedinců a hodnocení zdravotnictví
je beta vyšší než 0,2.
To znamená, že výrazně pravicově orientovaní jedinci hodnotí stav
řeckého zdravotnictví
o cca 2 body příznivěji
než jedinci orientovaní
levicově. V ČR tento
roz-díl činí cca 1 bod.
Šedě je v obrázku
vyznačeno pásmo, ve
kterém se nacházejí
státy, v nichž hodnotí
zdravotnictví příznivěji stoupenci levicových
než pravicových názorů.
Obr. IV: SWB na úrovni států a hodnocení zdravotnictví
hodnocení zdravotnictví
zdravotnictví mezi těmito dvěma kategoriemi
států je tedy do značné míry vysvětlitelný
tím, že v postkomunistických státech jsou
respondenti v průměru méně šťastní a spokojení se svými životy. Tato souvislost je patrná z obr. IV. Na ose X jsou v něm seřazené
Obr.V: SWB na úrovni států, politická orientace a hodnocení
zdravotnictví
jednotlivé státy podle průměrného SWB
(v hodnotách z-skórů). Protože průměrnou
hodnotou je v normálním rozložení nula,
spadají do šedě vyznačené části obrázku státy, ve kterých je v této konfiguraci států
kvalita života podprůměrná. Na ose Y jsou
údaje o průměrném hodnocení zdravotnictví
v jednotlivých státech.
www.zcr.cz
ců ukazuje obr.VI. Na ose X jsou v něm opět
uvedeny údaje o SWB na úrovni států a na
ose Y hodnoty nestandardizovaných parciálních bet, které se týkají účinku SWB na
úrovni jedinců na hodnocení zdravotnictví.
V analýzách jsem nyní kontroloval vlivy pohlaví, věku (včetně jeho kvadratické komponenty), vzdělání a politické orientace jedinců.
Regresní přímky i zde ukazují, že jsou
v postkomunistických státech bety v průměru o něco nižší než ve státech ostatních.
Avšak tento rozdíl není statisticky průkazný
(B = −0,051; ns). Průkazný je ale druhý trend,
který ukazuje, že se velikost bet v jednotlivých státech snižuje se zvyšujícím se SWB na
úrovni států (B = −0,051; p < 0,05). Zdá se,
že je tento trend silnější ve státech, které
nemají komunistickou minulost.
Shrnutí výsledků a závěr
V práci jsem se věnoval rozboru některých
faktorů, které mají vliv na hodnocení zdravotnictví v evropských státech. Využil jsem
data ze druhé vlny šetření ESS z roku 2004,
která jsem analyzoval v sérii dvou MRC regresních analýz. Protože jsou výsledky statistických testů v těchto typech výzkumů jen
obtížně interpretovatelné (pracujeme s malými vzorky států, které navíc nepředstavují
náhodný výběr z infinitní množiny států),
podporuji jejich závěry grafickou prezentací
[3].Výsledky analýz lze shrnout takto:
1) V evropských státech hodnotí zdravotnictví zpravidla příznivěji muži než ženy.
Obr.VI: SWB na úrovni států,
SWB na úrovni jedinců a hodnocení zdravotnictví
Regresní přímky v obrázku ukazují, že
v postkomunistických státech je průměrná
beta o něco nižší než ve státech ostatních
(B = −0,084; p < 0,05), a že se velikost bet snižuje (ale statisticky nevýznamně) se zvyšujícím se SWB na úrovni států (B = −0,024; ns).
Kombinaci obou dvou meziúrovňových
interakcí týkajících se SWB na úrovni jedin-
Tento rozdíl je patrný především ve státech, které nemají komunistickou minulost.
2) Věk vykazuje s hodnocením zdravotnictví
křivku ve tvaru otevřeného J: nejpříznivěji
hodnotí zdravotnictví staří lidé, nejméně
příznivě lidé ve středním věku.
3) Vzdělání vykazuje s hodnocením zdravotnictví komplexní vztah.V postkomunistic-
K determinantám hodnocení zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
51
kých státech platí, že čím jsou jedinci –
zejména ženy – vzdělanější, tím nepříznivěji zdravotnictví hodnotí.V ostatních státech je tento vztah mírně kladný.
4) Ve všech státech hodnotí respondenti
zdravotnictví tím příznivěji, čím jsou celkově šťastnější a spokojenější se svými životy.Tento vztah však není pouze lineární,
ale vykazuje negativní akceleraci a dokonce
zahrnuje i kubickou komponentu.
5) Tato souvislost je tím slabší, čím vyšší je
kvalita života na úrovni států.
6) V postkomunistických státech hodnotí
respondenti v průměru zdravotnictví
méně příznivě než ve státech ostatních.
V těchto státech je současně nižší průměrná kvalitu života, tj. jejich obyvatelé
jsou méně šťastni a spokojeni se svými životy než ve státech ostatních. Při kontrole
kvality života na úrovni států se rozdíl
v hodnocení zdravotnictví mezi postkomunistickými a ostatními státy takřka
anuluje.
7) V naprosté většině evropských států hodnotí pravicově orientovaní jedinci zdravotnictví příznivěji než jedinci orientovaní
levicově. Tento vztah je silnější ve státech,
které nemají komunistickou minulost.
Nelze ho vysvětlit rozdíly v kvalitě života
v různých státech.
Vcelku jsou tedy tyto výsledky v dobré
shodě s hypotézami.Vraťme se proto k jejich
inspiraci. Jak jsem zmínil v úvodu, je hodnocení zdravotnictví možno chápat jako pars
pro toto; tyto dvě proměnné mají nepochybně
obdobné vlivy i na hodnocení řady jiných jevů. Pokud jde o naše hypotézy, zdá se tedy, že
šťastní lidé žijí paradoxně ve světě, ve kterém se jim zdá vše příznivější a přijatelnější
než lidem méně šťastným, avšak tento svět
současně nemá na jejich pocity štěstí a spokojenosti tak silné subjektivní účinky jako na
pocity lidí méně šťastných. Subjektivní kvalita
života přitom příliš nesouvisí s politickou
orientací respondentů. Různě politicky orientovaní lidé percipují a hodnotí svět více
nebo méně příznivě v souladu se svojí politickou orientací. Jejich pocity štěstí a životní
spokojenosti s tímto hodnocením však příliš
nesouvisejí.
Pokud jde o vlastní hodnocení zdravotnictví, zdá se oprávněné vysvětlovat rozdíly
v jeho hodnocení uvnitř států rozdíly v charakteristikách respondentů, neboť všichni
hodnotí stejný podnět (například „stav zdravotnictví v ČR“). Na základě analogie proto
můžeme předpokládat, že i určitou část variability hodnocení zdravotnictví v různých
státech je nutno přičíst na vrub rozdílům
v kvalitě života v těchto státech. Zde je
ovšem argument méně přesvědčivý, neboť
respondenti z různých států hodnotí různé
podněty. Ke zvýšení přesvědčivosti této základní hypotézy je proto nutno formulovat
s ní konzistentní hypotézy týkající se meziúrovňových interakcí. Přijatelnost jedné z nich
se nám podařilo v této studii demonstrovat.
SOUHRN
Analýza dat ze druhé vlny šetření ESS vede
k těmto zjištěním: (1) V evropských státech
hodnotí zdravotnictví zpravidla příznivěji
muži než ženy. Tento rozdíl je patrný především ve státech, které nemají komunistickou
minulost. (2) Věk vykazuje s hodnocením
zdravotnictví křivku ve tvaru otevřeného J:
nejpříznivěji hodnotí zdravotnictví staří lidé,
nejméně příznivě lidé ve středním věku. (3)
V postkomunistických státech platí, že čím
jsou jedinci – zejména ženy – vzdělanější, tím
nepříznivěji hodnotí zdravotnictví. V ostatních státech je tento vztah mírně kladný. (4)
Ve všech státech hodnotí respondenti zdravotnictví tím příznivěji, čím jsou celkově
šťastnější a spokojenější se svými životy. (5)
Tato souvislost je tím slabší, čím vyšší je kvalita života na úrovni států. (6) V postkomunistických státech hodnotí respondenti
v průměru zdravotnictví méně příznivě než
ve státech ostatních.V těchto státech je současně nižší průměrná kvalita života. Při kontrole kvality života na úrovni států se rozdíl
v hodnocení zdravotnictví mezi postkomunistickými a ostatními státy výrazně sníží. (7)
V naprosté většině evropských států hodnotí pravicově orientovaní jedinci zdravotnictví
příznivěji než jedinci orientovaní levicově.
Tento vztah je silnější ve státech, které nemají komunistickou minulost. Nelze ho vysvětlit rozdíly v kvalitě života v různých
státech.
Klíčová slova: hodnocení zdravotnictví, štěstí a spokojenost se životem (SWB), politická
orientace, víceúrovňové modely.
Literatura
1. HNILICA, K. Kvalita života a stereotypní
hodnocení změn ve společnosti a ve
zdravotnictví. Zdravotnictví v ČR 1999, 2,
124–127.
2. MYERS, D. G. Cesta ke štěstí. Tajemství
vaší duševní pohody. Praha: Návrat domů,
2006.
3. BOWERS, J., DRAKE, K.W. EDA for HLM:
Visualization when probabilistic inference
fails. Political Analysis 2005, 13, 301–326.
Měření kvality zdravotní péče v ČR
Ministerstvo zdravotnictví ČR podporuje
zveřejňování informací o kvalitě zdravotnických zařízení prostřednictvím měření spokojenosti pacientů. Zdravotní péče je služba
a kvalitu služby nejčastěji měříme tak, že se
dotazujeme dostatečného množství uživatelů služby, jak jsou s ní spokojeni. Platí obecně, nejen ve zdravotnictví, že spokojenost
klientů je důležitým ukazatelem kvality poskytované služby. Na stejném principu funguje ve všech vyspělých zdravotních systémech na světě měření kvality zdravotní péče
prostřednictvím spokojenosti pacientů. Není
to jistě jediný zdroj informací o kvalitě, který
bychom měli mít k dispozici, ale určitě patří
52
K determinantám hodnocení zdravotnictví
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
k těm nejdůležitějším a veřejnosti nejsrozumitelnějším.
Metodiku systematického měření kvality
prostřednictvím spokojenosti pacientů používá i projekt Kvalita Očima Pacientů,
podporovaný ministerstvem zdravotnictví.
Výsledky měření se postupně objevují na
Portálu kvality (http://portalkvality.mzcr.cz/)
Kvalita zdravotní péče je měřená prostřednictvím standardizované metodiky osmi dimenzí. Tato metodika je založena na
měření spokojenosti pacientů metodou sociologického výzkumu na reprezentativních
(statisticky dostatečně velikých) vzorcích
hospitalizovaných pacientů.
Dotazník je výsledkem dlouhodobého
vývoje a ve všech zdravotnických zařízeních
se používají stejné otázky. Pacient se v nich
vyjadřuje k následujícím osmi oblastem důležitým pro jeho spokojenost a pro hodnocení kvality zdravotní péče. Proto se této
metodě někdy říká také „metoda osmi
dimenzí“.
V publikovaných výsledcích můžete najít
celou řadu údajů, které vyjadřují spokojenost pacientů s různými oblastmi zdravotní
péče.
Zdroj: http://portalkvality.mzcr.cz
(redakčně upraveno)
www.zcr.cz
Jaké informace
poskytují
zdravotnické účty?
Český statistický úřad (ČSÚ) uspořádal
v dubnu 2010 tiskovou konferenci, u příležitosti zveřejnění publikace „Výsledky zdravotnických účtů ČR 2000 – 2008“, která
s využitím mezinárodní klasifikace shrnuje
veškeré výdaje na zdravotní péči, v širším
slova smyslu na celé zdravotnictví. Pro zdravotnické účty je charakteristické, že výdaje
na zdravotnictví sledují z několika pohledů,
čímž ve svém výsledku poskytují propracovanější a detailnější pohled umožňující výdaje
přesněji analyzovat.
Výdaje na zdravotní péči dle zdravotnických účtů jsou členěny podle druhu péče
a zdrojů financování, podle druhu péče a typu
poskytovatele a podle typu poskytovatele
a zdroje financování.
Za uvedené časové období od roku 2000
do roku 2008 jsou tak výdaje členěné například podle zdroje financovaní, kterými jsou
zdravotní pojišťovny, veřejné rozpočty a domácnosti. V příslušné kombinaci jsou k dispozici i podle druhu poskytované péče, ať již
formou lůžkové péče nebo ambulantní péče
či za zdravotnické zboží a z toho především
za léky a léčiva. Obdobně jsou výdaje rozděleny z hlediska odvětví poskytovatele, kde
největší roli hrají nemocnice, ordinace lékařů
a lékárny a výdejny léků.
Z dat zdravotních pojišťoven jsou v publikaci uvedeny zpracované přehledy ukazující
výdaje podle hlavních skupin diagnóz, propočty výdajů na zdravotní péči podle věku a pohlaví a rovněž průměrné výdaje připadající
na jednoho pojištěnce, a to opět v uvedeném členění.
Hlavním řešitelem a odpovědným orgánem je ČSÚ, v úzké spolupráci, zejména
v metodických otázkách, s ÚZIS ČR. Mezi
hlavní uživatele publikovaných dat patří Eurostat, OECD,WHO, zákonodárci i vědeckovýzkumní pracovníci.
Mgr. Vladimíra Kalnická z Českého statistického úřadu na tiskové konferenci prezentovala nejdůležitější poznatky z uvedené
publikace ve zkrácené a přehledné formě,
z níž přítomní získali rámcový přehled o vý-
www.zcr.cz
dajích na zdravotní péči. Dle systému zdravotnických účtů (SHA – Systém of Health
Acounts) se „zdravotní péči rozumí péče
prováděná akreditovanými institucemi nebo
jednotlivci, kteří využívají lékařských, zdra-
nejdůležitější výdaje domácností, v roce
2008 s podílem na celkových výdajích ve výši
15,6 %.
Výdaje na lůžkovou péči dosáhly v roce
2008 68,8 miliard Kč (s podílem 26,0 %)
Graf I: Výdaje domácností podle druhu péče v roce 2008 (v %)
votnických a ošetřovatelských znalostí a technologií s cílem podpory zdraví a prevence
onemocnění, léčení nemocí a snižování předčasné úmrtnosti, péče o osoby s chronickými
nemocemi, které potřebují ošetřovatelskou
péči, péče o osoby se zdravotním postižením, invalidy, handicapované, kteří potřebují
ošetřovatelskou péči, asistence pacientům
při důstojném umírání, zabezpečení a řízení
veřejného zdravotnictví, zabezpečení a řízení
zdravotnických programů, zdravotního pojištění a jiných opatření finanční povahy.“
Z publikace vyplývají tyto nejvýznamnější
poznatky:
Vývoj nákladů na zdravotní péči od roku
2000 stále vzrůstal a to ze 146,8 miliard Kč
v roce 2000 na 264,5 miliard Kč v roce
2008. Nejvyšší podíl z těchto výdajů připadal
na vládní výdaje, z toho zejména na zdravotní
pojišťovny (74,6 %). V soukromém sektoru,
který dosahoval největšího nárůstu, byly
a druhou nejvyšší položkou byly pak výdaje
na zdravotnické zboží 63,1 miliard Kč
(23,8 %), z kterých samotné výdaje za léky
činily 53,5 miliard Kč.
Z hlediska výdajů na vybrané skupiny diagnóz byly nejvyšší v případě nemocí oběhové
soustavy, které v roce 2008 činily 19,6 miliard Kč. Na druhém místě to pak byly novotvary s částkou 14,5 miliard Kč.
Průměrné výdaje na péči o jednoho pojištěnce vzrůstaly se zvyšujícím se věkem, přičemž nejvyšší byly v případě mužů ve věku
mezi 75-79 roky (55,8 tis. Kč v roce 2008),
zatímco v případě žen to bylo ve věkové kategorii 85 roků a více (53,4 tis. Kč).
Publikace „Výsledky zdravotnických účtů
ČR 2000 – 2008“ je k dispozici na webových
stránkách ČSÚ http://www.czso.cz/csu/2010
edicniplan.nsf/p/3306-10
Ing. Alexandr Stožický, CSc.
1.LF UK Praha
Jaké informace poskytují zdravotnické účty?
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
53
SUMMARY:
INTEREST GROUPS AND THEIR
INFLUENCE ON HEALTH POLICY MAKING
Darmopilová Z., Malý I.
The aim of the paper is to find out the
most powerful groups in the Czech healthcare arena and to determine their position towards selected reform measures.
Authors believe that the support of the
most important players can be one of the
conditions for a successful health (reform) policy implementation. In the first
part of the paper, authors represent results from an empirical study effectuated
during spring 2009. Managed interviews
with elite representatives of selected interest groups were conducted; followed
by an electronic questionnaire. Both parts
of this research consisted of structured
and semi-structured questions that gathered information about influence reputations, informal communications, coalitions, and other strategic behaviour. In the
second part of the paper, the position of
the most powerful players towards the
selected reform measures is searched
and the level of their satisfaction is
measured.
Key words: healthcare reforms, interest
groups, influence
O autorce:
Ing. Zuzana Darmopilová,
Ekonomicko-správní fakulta MU (ESF MU),
Katedra veřejné ekonomie,
Lipová 41 a, 602 00 Brno
e-mail: [email protected]
Doc. JUDr. Ivan Malý, CSc., ESF MU,
vedoucí katedry veřejné ekonomie
54
Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
Vliv zájmových
skupin na
zdravotní politiku
Zuzana Darmopilová, Ivan Malý
Úvod
Vliv aktérů
cích se na určení vlivu aktéra jistě není kompletní. Navíc, vliv určitého aktéra se v čase
vyvíjí, nejedná se o konstantní veličinu. Proto
je vliv vždy nutné vztáhnout k určitému časovému období a zjištěné výsledky dále
zkoumat z pohledu jejich stability v čase.
V tomto článku je vliv aktérů odvozován
s ohledem na následujících pět faktorů: relativní vliv, vyjednávací potenciál, potenciál působit jako broker, potenciál tvořit koalice
a na stáří organizace. Pro formální vyjádření
vlivu jednotlivých aktérů podílejících se na
formování české zdravotní politiky byla sestavena vážená funkce vlivu, ve které je tedy
vliv aktérů funkcí výše zmíněných pěti proměnných.
Relativní vliv zájmové skupiny je vyvozován z názorů a hodnocení ostatních aktérů. Jinými slovy, skupina je tak vlivná, za jak
vlivnou je ostatními i sama sebou považována. Vyjednávací potenciál je vyvozován
z četnosti, s jakou je určitá organizace uváděna jako partner pro vyjednávání, tedy jak
často s ní ostatní aktéři jednají. Třetím faktorem je pak potenciál aktéra působit jako
broker. Brokerem bývá velmi dobře organizovaná skupina, která se vyznačuje vysokou
schopností komunikovat a působit jako prostředník mezi antagonistickými zájmy jednotlivých aktérů. Potenciál aktéra tvořit koalice se odvíjí od jeho schopnosti formovat
koalice, přičemž se předpokládá, že čím větší
potenciál má organizace k tvorbě koalic, tím
je její vliv vyšší. Posledním faktorem podílejícím se na určení vlivu jednotlivých aktérů je
stáří organizace, zde je pracováno s předpokladem, že stáří organizace pozitivně
ovlivňuje vliv aktéra, tedy čím je organizace
starší, tradičnější, její vliv roste.
Je evidentní, že na míru vlivu organizace působí mnoho faktorů. Obvykle bývá vliv odvozován od faktorů jako je: velikost skupiny,
prostředky, soudržnost, vedoucí postavení,
image skupiny, potenciál formovat koalice,
relativní vliv apod. [SONG&MISKEL 2003;
KNOKE 1990]. Tento výpis atributů podílejí-
Celý výzkum byl rozdělen do tří částí: výběr
organizací pro řízené rozhovory; řízené
rozhovory; dotazníkové šetření. Inspirací
pro volbu metody byl Heaney [HEANEY
2005].
V prosincovém čísle tohoto časopisu byl uveřejněn článek týkající se identifikace nejvlivnějších aktérů působících v českém zdravotnictví,
tedy těch, kteří mají nejvyšší potenciál ovlivnit
směr české zdravotní politiky [DARMOPILOVÁ, MALÝ 2009]. V této souvislosti byl proveden výzkum, který sestával ze série řízených
rozhovorů a následného dotazníkového šetření. Na výsledky získané v rámci řízených rozhovorů tak, jak byly publikovány, navazuje vyhodnocení celého výzkumu (rozhovory a dotazníkové
šetření), které umožnilo seřadit aktéry působící ve zdravotnictví dle vlivu.Vzhledem k dlouhodobě ne příliš úspěšným snahám o reformování českého zdravotního systému, si autoři
dále kladli otázku, jak by mohli tvůrci reformní
politiky pracovat s informacemi o vlivu jednotlivých hráčů na zdravotním trhu. Autoři se domnívají, že pro zvýšení potenciálu úspěšného
prosazení a dále pak pro samotnou implementaci zdravotní reformy, je kromě jiného důležitá
i míra uspokojení zájmů jednotlivých aktérů. Jinými slovy, pokud by se tvůrcům zdravotní politiky podařilo dlouhodobě vyvažovat zájmy
jednotlivých aktérů, mohla by se zvýšit šance
na úspěšné prosazení reformy. Z tohoto důvodu jsou předložené výsledky výzkumu dále
použity k identifikaci orientace aktérů ve vztahu ke zvoleným reformním opatřením a k vyčíslení míry uspokojení zájmů jednotlivých
aktérů. Cílem tohoto článku je tak tedy identifikace nejvlivnějších aktérů působících v českém zdravotním systému a posouzení šance na
úspěšné prosazení vybraných reformních opatření z pohledu podpory těchto nejvlivnějších
aktérů.
Sběr dat
www.zcr.cz
První fáze výzkumu spočívala ve výběru
organizací, jejichž představitelé byli osloveni
s žádostí o řízený rozhovor, protože nebylo
možné provést rozhovor se všemi aktivními
skupinami působícími ve zdravotnictví. Cílem
bylo vybrat organizace tak, aby tvořily vzorek aktérů patřících mezi nejvýznamnější
v českém zdravotnictví. Při výběru organizací
pro řízený rozhovor byla uplatněna dvě kritéria. Zaprvé, aktéři byli vybíráni tak, aby
vzorek zahrnoval organizace náležející do
každé ze tří základních kategorií [HEWLETT&RAMESH (2003)] mezi státní, sociální
a politické aktéry. Zadruhé, tento předběžný
seznam aktérů pro řízené rozhovory byl
konzultován s odborníky pohybujícími se ve
zdravotnictví (zástupci zdravotních pojišťoven, zástupci odborů, zástupci lékařů apod.).
Ti byli také požádáni o nominování dalších
aktérů. Použitím těchto dvou kritérií vznikl
seznam čítající 20 organizací, které byly osloveny s žádostí o řízený rozhovor.
Druhá fáze výzkumu spočívala v provedení vlastních řízených rozhovorů. Respondenti byli vybíráni z top managementu vybraných organizací, v podstatě (kromě dvou
případů) byly rozhovory vedeny vždy s nejvýše postavenou osobou v organizaci. Z 20
oslovených organizací 18 souhlasilo s řízeným rozhovorem. Rozhovory byly vedeny
osobně v březnu a dubnu 2009. Pro účely
řízených rozhovorů bylo sestaveno 27
otázek.
Řízený rozhovor byl rozdělen do dvou
částí. Prvních 17 otázek směřovalo k získání
základních informací o dané organizaci, tj.
její velikost, principy fungování a financování,
její pozice v systému poskytování zdravotní
péče či hlavní sledované zájmy. V druhé části
rozhovoru respondenti pracovali se seznamem aktérů působících v českém zdravotnictví. Byli požádáni, aby:
(1) se vyjádřili k důležitosti jednotlivých aktérů v systému;
(2) označili organizace, se kterými pravidelně
jednají či se kterými tvoří koalici;
(3) označili aktéry, kteří se vyznačují tím, že
mají potenciál působit jako zprostředkovatel dohody (tzv. broker – viz níže) či
které se prosazují lépe/hůře než respondentova organizace.
V souvislosti s určením důležitosti jednotlivých aktérů (1) respondenti řadili organizace do 5 kategorií: klíčový hráč, důležitý
hráč, aktivní skupina, nedůležitá skupina
a neznámá organizace. Respondenti byli požádáni, aby do každé kategorie zařadili jednoho až pět aktérů (včetně sebe samého),
přičemž aktéry v každé z kategorií řadili dle
důležitosti. Jednotlivé kategorie jsou vymezeny následovně:
www.zcr.cz
– Klíčový hráč dokáže prosadit své zájmy
a skutečně ovlivňuje směr české zdravotní politiky.
– Důležitý hráč dokáže své zájmy prosadit
částečně a podílí se na určování směru
české zdravotní politiky.
– Aktivní hráč se snaží o prosazení svých
zájmů, své zájmy dokáže prosadit méně
často než klíčový či důležitý aktér, také
směr zdravotní politiky nedokáže ovlivnit
tolik jako důležitý či klíčový aktér.
– Nedůležitý hráč nedokáže prosadit své
zájmy a ani nedokáže ovlivnit směr zdravotní politiky.
Pro zařazení aktéra do určité kategorie
bylo vždy důležité, jak respondent vnímá
rují na autory sestaveném seznamu aktérů
působících v českém zdravotnictví. Celkově
byl dotazník rozeslán 177 osobám. Kontaktní osobou byla vždy nejvýše postavená osoba v organizaci. Dotazník nebyl zaslán přestavitelům organizací, s nimiž byl proveden
řízený rozhovor. Dotazník vyplnilo 37 respondentů, tj. návratnost dotazníku byla 21 %.
Otázky v dotazníku kopírují otázky z řízených rozhovorů, dotazníkové šetření mělo
stejné cíle jako řízené rozhovory.
Výsledky výzkumu
Jak bylo uvedeno, vliv aktérů byl vyčíslován
na základě pěti proměnných: relativní vliv, vyjednávací potenciál, potenciál působit jako
Tabulka 1: Aktéři dle relativního vlivu, vyjednávacího a broker potenciálu
Relativní vliv
MZ ČR
PSP ČR
Vláda
ČLK
Farmaceutické firmy
VZP
Politické strany
Senát
OSZSP
Krajská zastupitelstva
(534)
(343)
(297)
(290)
(286)
(266)
(240)
(117)
(116)
(112)
Vyjednávací potenciál
MZ ČR
(75)
Krajská zastupitelstva (36)
AČMN
(34)
Broker potenciál
ČSK
(38)
SPL
(31)
ČLK
(27)
ČLS JEP
(23)
Farmaceutické firmy
(21)
Česká lékárnická komora (17)
ČLK; PSP ČR
(28)
ČLS JEP
ANČR
VZP
ZP
ČSK; ZZP
(26)
(25)
AČMN; Koalice pro zdraví;
(24)
SPLDD
(15)
(24)
(20) ČZF;VZP
(14)
dlouhodobou schopnost daného aktéra skutečně prosazovat jeho zájmy a do jaké míry
je daný aktér schopen dlouhodobě ovlivňovat směr české zdravotní politiky. Tyto otázky směřovaly k určení relativního vlivu jednotlivých aktérů.
Respondenti dále označovali organizace,
se kterými se pravidelně setkávají a vyjednávají s nimi a organizace, se kterými tvoří koalici (2). Byli dotazováni na míru spolehlivosti informací, které do svých partnerů
získávají a na stupeň formalizovanosti koalice
či její stabilitu v čase. Tyto otázky směřovaly
k určení vyjednávacího potenciálu jednotlivých aktérů.
Respondenti určovali také aktéry, které
vnímají jako potenciálního brokera české
zdravotní politiky (3). Tito aktéři se vyznačují tím, že jsou velmi profesionální ve smyslu
organizace jejich práce, jakkoliv nemusí jít
o klíčového či důležitého hráče. Velmi dobře
komunikující a dokáží tak působit jako prostředník mezi antagonistickými skupinami ve
zdravotnictví. Tím přispívají k nalezení konsensu či vytvoření dohody. Tyto informace
byly využity k určení potenciálu působit jako
broker.
Třetí fáze výzkumu spočívala v dotazníkovém šetření. Dotazník měl elektronickou podobu a byl anonymní. Elektronickou poštou
byly osloveny všechny organizace, které figu-
broker, potenciál tvorby koalic a stáří organizace.
První tři proměnné byly vyčísleny na základě výsledků provedeného výzkumu (řízené rozhovory a dotazníkové šetření).
Konkrétní výsledky výzkumu jsou uvedeny
v tabulce I.
Tabulka uvádí prvních deset aktérů dle
jednotlivých sledovaných kategoriích tak, jak
byli uváděni respondenty v průběhu řízených rozhovorů a v rámci dotazníkového
šetření. Na tomto místě je jistě zajímavé
uvést také organizace, které se umístily na
konci tabulky. V kategorii relativní vliv, který
byl vyčíslen pro 61 aktérů, byly respondenty
jako tři nejméně vlivné označeny pacientské
organizace (s relativním vlivem nabývajícím
hodnotu -5); Koalice pro zdraví (-8) a Lékaři
pro reformu, jejichž relativní vliv byl vyčíslen
na -11,5). V kategorii vyjednávací potenciál,
který byl celkově vyčíslen pro 55 aktérů,
byli respondenty nejhůře hodnoceni Avel
(s vyjednávacím potenciálem nabývajícím
hodnotu 2), Lékařské fakulty (2) a Sdružení
lékárníků (1). V kategorii broker potenciál,
který byl celkově vyčíslen pro 42 organizací,
byli pak respondenty nejhůře hodnoceni
Unie porodních asistentek (s broker potenciálem nabývajícím hodnotu 2), Sdružení ambulantních specialistů (1) a Sdružení soukromých gynekologů (1). Počet aktérů, pro
Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
55
MZ ČR
PSP ČR
ČLK
Farmaceutické
firmy
VZP
vláda
politické strany
OSZSP
AČMN
ČSK
SZP
kraje
ČLéK
40,55
24,94
24,26
22,58
21,61
20,74
18,58
11,16
10,77
10,71
10,58
10,55
10,26
které byly proměnné vyčísleny, závisí na tom,
být zajímavá pro tvůrce zdravotní politiky.Vydenti označovali a to Odborový svaz
kolik organizací respondenti uváděli v průchází při tom z předpokladu, že při tvorbě
zdravotnictví a sociální péče (OSZSP)
běhu výzkumu.
zdravotní politiky by se její tvůrci měli snažit
a Lékařský odborový klub. Dále plátce
U zbývajících dvou proměnných (stáří oro jisté vyvažování zájmů jednotlivých aktérů
(kromě VZP) a svazy nemocnic (AČMN,
ganizace a potenciál tvořit koalice) je pracotak, aby implementace navrhovaných opatřeAN ČR) či zdravotnická zařízení obecně.
váno s předpokladem, že čím je organizace
ní měla vyšší potenciál na skutečnou realizaci.
Je zde také možno najít dvě ze tří profesistarší a čím větší má potenciál tvořit koalice,
Autoři proto na základě analýzy volebních
onálních komor (stomatologickou a létím je její vliv vyšší. Obě dvě proměnné vstuprogramů šesti nejsilnějších politických stran
kárnickou).
pují do funkce vlivu jako tzv. formální provymezili 23 nejčastěji se v koncepcích opaku– Pouze dva aktéři mají vliv vyšší než
měnné, tedy nabývají pouze hodnot nula či
jících navrhovaných opatření (tabulka 2 a 3)
15 a nižší než dvacet – vláda a politické
a identifikovali reakce jednotlivých aktérů
jedna. Hodnota nula znamená, že organizace
strany.
je mladá (resp. má malý potenciál tvorby koalic) a její vliv
není zvyšován. Naopak hodnota jedna znamená, že orgaVZP
SZP
Č LK
nizace existuje dlouho (resp.
má vysoký potenciál tvořit
vliv
neutrální
FF
ČSK
koalice) a její vliv je zvyšován.
Graf I udává celkovou hodneuspokojení
notu vlivu prvních třinácti akzájmů,
AČMN
OSZSP
ochota
térů v českém zdravotnictví
vyjednávat
se zohledněním všech zkoumaných proměnných. Celkově byl vliv vyčíslen pro 72 akGraf I: 13 nejvlivnějších
Obr. I: Pluralita plátců a posílení
térů a pohybuje se v intervalu
aktérů
v
českém
zdravotnictví
konkurence
mezi pojišťovnami jako mapa zájmů
<0,1; 40,5>.
Jak je patrné z grafu, nejk těmto opatřením. Pomocí matematického
vlivnějším aktérem v českém zdravotním
– V intervalu <20;30> se nachází čtyři aktémodelu pak zkoumali (ne) podporu nejvlivsystému je Ministerstvo zdravotnictví, jehož
ři a to ČLK, VZP, farmaceutické firmy
nějších 13 aktérů a především míru uspokovliv je téměř dvojnásobný než vliv aktérů na
a PSP ČR.
jení zájmů těchto aktérů v případě realizace
dalších pěti místech. Poslední tři aktéři
– Vliv nad 30 získalo pouze Ministerstvo
daného opatření. Provedená analýza volebv první desítce mají jen třetinový vliv než
zdravotnictví.
ních programů, kvantifikace míry (ne) podMZ ČR a celkově je vidět, že jejich vliv je
– Dva aktéři (Česká asociace sester a Lékapory jednotlivých aktérů zvoleným opatřeoproti ostatním aktérům uvedeným v grafu
ři pro reformu) mají zápornou hodnotu
ním a samotný matematický model, které
výrazně nižší.
vlivu.
nejsou obsahem tohoto článku, jsou k naCo se týče celkových výsledků, je možné
Vliv aktérů jako faktor úspěšného hlédnutí u autorů.
konstatovat, že aktéry lze rozdělit do osmi
prosazení zdravotní (reformní poCelkově je možno konstatovat, že byly
skupin dle výše jejich vlivu:
litiky)
identifikovány tři oblasti (opatření), které
– Nejpočetnější skupinu tvoří 28 aktérů, jeNeustále se opakující diskuse o podobě česshodně podporují všichni zkoumaní aktéři.
jichž vliv se pohybuje v intervalu <0;1>.
ké zdravotní reformy byla hlavním stimulem
V těchto oblastech jsou uspokojeny zájmy
Zde je možno najít například všechny pake snaze autorů o studium podmínek, které
všech aktérů a jejich míra uspokojení zájmů
cientské organizace, které respondenti
úspěšné prosazení zdravotní (reformní) polinabývá kladné hodnoty. Jedná se o zvýšení
uváděli (Svaz pacientů ČR, Koalice pro
tiky ovlivňují. Zdravotní reformu, tedy snahu
ohodnocení zdravotnického personálu (nejzdraví, Česká onkologická společnost).
o vyšší ekonomickou efektivnost systému,
vyšší hodnota podpory 1,81); problematiku
Vedle nich ale v této skupině jsou také
chápou jako živý proces společenské změny
členové zdravotních výborů jak v Posladefinování standardů (hodnota podpory 1,3)
a vnímají ji v tomto článku jako výsledek vya zvýšení dohledu nad zdravotními pojišťovnecké sněmovně, tak v Senátu nebo také
jednávání různých subjektů zainteresovaných
nami (0,45).
poslanci Evropského parlamentu. V této
Dále bylo identifikováno 13 opatření, ktena tvorbě a realizaci zdravotní politiky.
skupině jsou také soukromé firmy půsoré aktéři celkově podporují, jakkoliv nejsou
V tomto pojetí se pak jeví, že selhávání rebící ve zdravotnictví jako např. Agel.
shodně podporovány všemi aktéry. Uspokoformy zdravotnictví v ČR by mohlo být lépe
– 13 aktérů má hodnotu vlivu v intervalu
jení zájmů jednotlivých aktérů v případě reavysvětlitelné, pokud je analyzována vnitřní
<1,1; 2>; mezi nimi je možno nalézt obce,
lizace těchto opatření autoři zobrazují
logika chování zúčastněných subjektů [MALÝ
veřejnost či farmaceutické asociace (AIFP,
pomocí mapy zájmů [FIALA&SCHUBERT
1998]. Jinými slovy, autoři předpokládají, že
Avel).
2000], jako příklad zde uvádíme navrhované
uspokojování zájmů jednotlivých hráčů na
– V další skupině je šest aktérů, jejich vliv se
opatření (obr. I).
zdravotním trhu je jednou z podmínek, které
pohybuje v intervalu <2,1; 5>. Mezi nimi
Míra uspokojení zájmů analyzovaných akovlivňují potenciál úspěšnosti prosazení renapříklad Lékařské fakulty či masmédia.
térů v rámci těchto 16 opatření je vyčíslena
formy.
– Druhá nejpočetnější skupina je tvořena
v následující tabulce. První tři opatření v taZ tohoto důvodu se autoři domnívají, že
patnácti aktéry, jejichž vliv se pohybuje
bulce II jsou ta, která podporují všichni aktéři.
informace o míře vlivu jednotlivých aktérů
mezi <5,1; 10>. Zde je možno najít dvě ze
Pokud by tvůrci zdravotní politiky realizovali
působících v českém zdravotnictví, by mohla
tří odborových organizací, které respon-
56
Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
www.zcr.cz
tato opatření, celková míra uspokojení každého aktéra by nabývala kladnou hodnotu,
tedy zájmy aktérů by byly uspokojeny, což
zvyšuje šanci na úspěšné prosazení těchto
opatření.
Ostatní opatření, která byla autory analyzována, jsou v rámci studovaného problémového okruhu buď aktéry podporována méně, než opatření vymezená
v předchozí tabulce (jde o fúze zdravotních pojišťoven a síť univerzitních nemoc-
podobnost úspěšného prosazení těchto
opatření je nižší než v předcházejícím
případě.
zdravotnictví. Z výsledků je patrné, že nejvyšší potenciál ovlivnit výslednou zdravotní
politiku v průběhu probíhající reformy mají
centrální aktéři a poskytovatelé zdravotní
Závěr
péče.
Problém zhodnocení vlivu jednotlivých akV další části článku autoři posuzují šanci
térů ovlivňujících tvorbu zdravotní politiky
na úspěšné prosazení vybraných reformních
začíná u toho, že jej někteří autoři označují
opatření z pohledu podpory nejvlivnějších
za nevyčíslitelný [KNOKE 1990]. Autoři pro
aktérů působících v české zdravotní politice.
vyčíslení vlivu provedli výzkum sestávající ze
Autoři zde pracují s předpokladem, že vyvasérie řízených rozhovorů a z dotazníkového
žování zájmů jednotlivých aktérů působících
na zdravotním trhu
Tabulka II: Míra uspokojení zájmů aktérů při realizaci nejvíce podporovaných opatření
je jednou z podmínek, která by mohla
Míra uspokojení zájmů aktérů
usnadnit prosazováRealizované opatření
ČLK
VZP
SZP
OSZSP AČMN ČSK
FF
ní reformy a předZvýšit dohled nad ZP
0,14
0,06
0,03
0,06
0,06
0,03
0,07
pokládají,
že inforDefinovat standard
0,14
0,13
0,06
0,06
0,06
0,06
0,13
mace
o
vlivu
jedZvýšení ceny práce
0,57
0,25
0,12
0,25
0,24
0,12
0,27
notlivých hráčů by
Pluralita plátců,posilování konkurence ZP
0,29
0,25
0,12
-0,06
-0,06
0,03
0,07
mohla být pro tvůrNeprivatizovat ZP
0,14
0,13
-0,03
0,06
0,06
-0,03
-0,07
ce zdravotní politiZpoplatnit nadstandard
-0,29
0,25
0,12
-0,13
-0,12
0,12
0,27
ky zajímavá, jakkoliv
Nemocnice neprivatizovat
0,29
-0,13
-0,06
0,06
0,06
0,00
0,00
vzhledem k obtížné
Síť neziskových nemocnic
0,29
0,00
0,00
0,00
0,12
0,00
0,00
Koncentrace specializované péče
0,00
0,50
0,23
-0,13
-0,24
0,00
0,00
měřitelnosti vlivu či
Zvýšení podílu HDP
0,29
-0,13
-0,06
0,05
0,10
-0,02
-0,13
míry uspokojení záZachování regulačních poplatků
-0,29
0,25
0,12
-0,13
-0,06
0,12
0,27
jmů, je na místě opaRůzné formy připojištění
0,14
0,25
0,12
0,06
-0,06
0,12
0,27
trnost při interpreZvýšení platby za státní pojištěnce
0,17
0,06
0,03
0,05
0,10
0,00
0,00
taci předkládaných
Zvýšení platby za státní zaměstnance
0,06
0,06
0,03
0,05
0,02
0,00
0,00
výsledků.
Transparentní systém tvorby cen léčiv
-0,14
0,13
0,06
-0,13
0,00
0,00
0,27
Vzhledem k toSnížení ceny a úhrady léčiv
0,14
0,13
0,06
0,13
0,12
0,06
-0,27
mu, že v současné
Celková míra uspokojení zájmů aktérů 1,94
2,19
0,92
0,28
0,40
0,58
1,13
době neexistuje žádná ucelená reformTabulka III: Míra uspokojení zájmů aktérů
ní koncepce, autoři na základě
při realizaci méně podporovaných či nepodporovaných opatření
analýzy volebních programů šesti
politických stran identifikovali 23
Míra uspokojení zájmů aktérů (m)
reformních opatření, která se
Realizované opatření
ČLK
VZP
SZP OSZSP AČMN ČSK
FF
Fúze ZP
-0,09
-0,06
-0,08
v koncepcích nejčastěji opakují.
0,04
0,04
0,00
0,00
Systém jednoho plátce
-0,19
-0,25
-0,08
0,00
0,00
0,00
0,00
K nim dále autoři přiřadili postoje
Veškerá péče proplácena
a reakce nejvlivnějších aktérů a na
z prostředků v.z.p.
0,11
-0,30
-0,14
0,13
0,12
-0,18
-0,27
základě matematického modelu
Proti koncentraci
vyslovují závěry o šanci na úspěšspecializované péče
0,00
-0,50
-0,23
0,13
0,24
0,00
0,00
né prosazení těchto opatření
Zrušení regulačních poplatků
-0,03
-0,13
-0,06
0,10
-0,01
-0,16
-0,13
z pohledu podpory nejvlivnějších
Centrální léková politika
0,29
-0,25
-0,12
0,25
0,00
0,00
-0,53
aktérů. Na základě výsledků toho0,142
to modelu potom autoři studují
Síť univerzitních nemocnic
5
0,00
0,00
0,00
0,06
0,00
0,00
míru uspokojení zájmů zkoumaCelková míra uspokojení zájmů
0,23
-1,49
-0,69
0,64
0,45
-0,35
-0,93
ných aktérů a vymezují 16 oblastí,
které aktéři nejvíce podporují
nic) nebo nejsou celkově aktéry podporošetření. Respondenti označovali aktéry, které
a které jsou charakteristické tím, že zájmy
aktérů jsou uspokojeny. Tato opatření vymevána vůbec.
považují za významné ve zdravotnictví a řaTabulka III zobrazuje míru uspokojení
zují oblasti, které jsou charakteristické určidili je do definovaných kategorií. Inspirací
zájmů jednotlivých aktérů v případě, že
tou mírou konsensu mezi aktéry a tedy aupro volbu metody byl Heaney [HEANEY
by tato opatření byla realizována. Míra uspotoři předpokládají, že tato opatření mají
2005]. Dále byla sestavena funkce vlivu, do
kojení zájmů aktérů nabývá pro 3 aktéry
vyšší šanci na úspěšné prosazení. Analogicky
které vstupuje pět proměnných (relativní
bylo identifikováno 7 opatření, která aktéři
kladnou hodnotu (ČLK, AČMN a OSZSP).
vliv, vyjednávací potenciál, potenciál působit
nepodporují a u kterých jejich zájmy uspoPro zbývající aktéry míra uspokojení zájmů
jako broker, potenciál tvorby koalic a stáří
kojeny nejsou. Tato opatření vymezují oblasti
nabývá hodnotu zápornou. V případě realiorganizace). Na základě výsledků řízených
charakteristické antagonistickými zájmy akzace těchto opatření by tedy zájmy některozhovorů a dotazníkového šetření byly
térů a tedy šance na prosazení těchto opatrých aktérů nebyly uspokojeny, celkově by
všechny proměnné vyčísleny a bylo identifiření je nižší.
uspokojení zájmů nebylo vyvážené a pravděkováno 13 nejvlivnějších aktérů v českém
www.zcr.cz
Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
57
SOUHRN
votnictví v České republice, IV/XII,
Cílem práce je identifikace nejvlivnějších aktérů
2009
působících v českém zdravotnickém systému
2. FIALA, P., SCHUBERT, K. Moderní
a posouzení šance na úspěšné prosazení vyanalýza politiky: uvedení do teorií
braných reformních opatření z pohledu podpoa metod policy analysis. Brno, Barrisry těchto nejvlivnějších aktérů. Autoři se doter&Principal, 2000, 1. vyd., 170 s.,
mnívají, že podpora nejdůležitějších hráčů
ISBN 8085947501
může být jednou z podmínek
Tabulka 1V: Přehled použitých zkratek
pro úspěšnou zdravotní reformu a přijetí odpovídající zdra- AČMN – Asociace českých a moravských nemocnic
AIFP – Asociace inovativního farmaceutického průmyslu
votní politiky.
V první části článku, před- AN ČR – Asociace nemocnic ČR
AVEL – Asociace velkodistributorů léčiv
stavují výsledky empirické studie uskutečněné na jaře roku ČLK – Česká lékařská komora
2009. Autoři shromáždili na ČLéK – Česká lékárnická komora
základě řízených rozhovorů ČLS JEP – Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně
a dotazníkového šetření data, ČSK – Česká stomatologická komora
ČZF – České zdravotnické fórum
která dále analyzovali. VýsledFF – Farmaceutické firmy
kem jejich práce bylo posouMZ ČR – Ministerstvo zdravotnictví České republiky
zení deseti nejvlivnějších hráOSZSP – Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče
čů podle jejich relativního
PSP ČR – Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky
vlivu, vyjednávacího potenciá- SPL – Sdružení praktických lékařů
lu a broker potenciálu.
SZP – Svaz zdravotních pojišťoven ČR
V druhé části práce autoři SPLDD – Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR
na základě volebních programů VZP – Všeobecná zdravotní pojišťovna
šesti nejsilnějších politických ZP – Zdravotní pojišťovna
stran vymezili 23 nejčastěji se ZZP – Zaměstnanecké zdravotní pojišťovny
v koncepcích opakujících navr3. HEANEY, M. (2005). Brokering Health
hovaných opatření a identifikovali reakce jednoPolicy: Coalitions, Parties, and Interest
tlivých aktérů k těmto opatřením. Byly nalezeny
Group Influence. Paper presented at the
tři oblasti (opatření), které shodně podporují
annual meeting of the American Political
všichni zkoumaní aktéři a bylo identifikováno
Science Association, Marriott Wardman
13 opatření, která aktéři celkově podporují
Park, Omni Shoreham, Washington Hili když každý jinou měrou. Autoři zkoumají též
ton, Washington, DC.
míru uspokojení zájmů jednotlivých aktérů. Vy4. HOWLETT, M., RAMESH, M. Studing
mezují tak oblasti charakterizované určitou mípublic policy. Policy cycles and policy
rou konsenzu ale i oblasti charakteristické antasubsystems. Oxford press 2003. ISBN
gonistickými zájmy.
0-19-541794-1
5. KNOKE, D. Networks of Political AcKlíčová slova: reformy zdravotnictví, zátion: Towards Theory Construction.
jmové skupiny, vliv
Social Forces, June 1990, 68 (4):
Literatura:
1041–1063
1. DARMOPILOVÁ, Z., MALÝ, J. Zájmové
6. MALÝ, I. Problém optimální alokace
skupiny v českém zdravotnictví, Zdrazdrojů ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Ma-
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
sarykova univerzita, 1998. 114 s. ISBN
8021020067
SONG, M., MISKEL, C. Interest Groups
in National Reading Policy: Perceived Influence and Beliefs on Teaching Reading.
Ann Argot, CIERA, University of Michigan, 2002.
Webové stránky ČSSD [online], c2009,
[cit.2009-09-05] http://www.cssd.cz/volby/volebni-program/
Webové stránky agentury Faktum Invenio [online], [cit. 2009-09-11] http://
www.factum.cz/tz359
Webové stránky KDU-ČSL [online],
[cit. 2009-09-05] http://kampan.kdu.cz/
co-chceme/
Webové stránky KSČM [online], c20032007, [cit. 2009-09-05] http://www.kscm
.cz/index.asp?thema=4303&category=
Webové stránky agentury Median [online], c2006, [cit. 2009-09-11] http://
www.median.cz/docs/preference_2009_
08.pdf
Webové stránky ODS [online], c2009,
[cit. 2009-09-05] http://www.ods.cz/volby2009/program/reseni-pro-kvalitni-zivot
Webové stránky OSZSP ČR [online],
[cit. 2009-09-04] http://osz.cmkos.cz/
Webové stránky Střediska empirických
výzkumů STEM [online], [cit. 2009-09-11]
http://www.stem.cz/clanek/1850
Webové stránky Strany zelených [online], c2009, [cit. 2009-09-05] http://volby.zeleni.cz/nas-program/
Webové stránky SZP ČR [online],
c2008, [cit. 2009-09-04] <http://www.
szpcr.cz/>
Webové stránky TOP 09 [online],
c2009, [cit. 2009-09-05] http://www.
top09.cz/files/soubory/volebni_program_TOP_09_pro_parlamentni_volby_2009.pdf
Webové stránky VZP ČR [online].
c2003,[cit. 2009-09-04] http://www.vzp.
cz/cms/internet/cz/Vseobecne/O-nas/>
Objednávka časopisu Zdravotnictví v České republice
Objednávám závazně dodání čtyř čísel časopisu Zdravotnictví v České republice na rok 2010
(roční předplatné 350 Kč)
Jméno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Příjmení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulice, číslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PSČ, město . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IČ/DIČ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plátce DPH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ne
Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roční předplatné 350 Kč
Cena jednotlivého čísla 100 Kč
Objednávky zasílejte na adresu:
Sdělovací technika spol. s r. o., redakce Zdravotnictví, Uhříněveská 40, 100 00 Praha 10, fax: 274 816 490, e-mail: [email protected]
58
Vliv zájmových skupin na zdravotní politiku
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
www.zcr.cz
Systém zdravotní péče
v Izraeli mne inspiroval
Ve dnech 25. dubna až 2. května letošního
roku se uskutečnila v pořadí jíž pátá Mise českého zdravotnictví do Izraele. Misi organizovala Česko-izraelská smíšená obchodní komora
(ČISOK) ve spolupráci s Izraelským velvyslanectvím v Praze. Přípravou a vedením české delegace byl za ČISOK pověřen RNDr. Jiří Schlanger,
člen správní rady VZP a člen rady ČISOK.
Zatím nejpočetnější česká delegace v čele
s Mgr. Danou Juráskovou, Ph.D., MBA, ministryní
zdravotnictví ČR a Mgr. Martinem Plíškem, náměstkem pro legislativu a právo MZ ČR byla
složena z téměř padesátky předních odborníků zabývajících se problematikou zdravotní
péče, zástupců zdravotních pojišťoven, lékařských zařízení a nemocnic i komerčních subjektů. Mezi významnými účastníky byli mimo
jiné MUDr. Milan Cabrnoch, poslanec Evropského parlamentu a předseda správní rady
Českého národního fóra pro eHealth (ČNFeH),
MUDr. Jiří Běhounek, hejtman Kraje vysočina,
MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA, ředitel VZP ČR
a další. Významná část odborného programu
byla věnována problematice efektivního poskytování kvalitní lékařské péče a využití nástrojů
eHealth. Svoje řešení v oblasti informačních
systémů pro zdravotnictví a zajištění mobility
pacientů představila významná izraelská společnost Ness Technologies.
Po příletu do Prahy jsme panu náměstkovi
Martinu Plíškovi položili několik otázek týkajících se nejen dojmů z jeho pracovní cesty.
Jak se liší systém zdravotní péče
v Izraeli a ČR?
Zdravotní systémy v obou zemích mají mnoho
společného a také některé odlišnosti. Například izraelské čtyři zdravotní pojišťovny
vlastní a provozují zdravotnická zařízení a lékárny, v Izraeli je jedna státní instituce pro
výběr zdravotního a sociálního pojištění, jejich zdravotní pojišťovny nabízejí produkty
komerčního připojištění, v Izraeli je jednotná
výše doplatků za léky atd. Tamní zdravotní
pojišťovny mají daleko více nástrojů a kompetencí při sjednávání a nakupování zdravotní
péče. Zkrátka mne jejich systém zdravotní
péče v řadě ohledů inspiroval.
Proč jsou technologie eHealth v Izraeli
tak úspěšné?
www.zcr.cz
Využití informačních a komunikačních technologií ve zdravotnictví je v Izraeli naprostou samozřejmostí. Tamní eHealth by mohl být vzorem pro nás. Izraelci rychle pochopili, že jeho
využití vede k velké úspoře zejména provozních nákladů a zároveň představuje kontrolní
Mgr. Martin Plíšek
nástroj jak pro pacienta, tak pro zdravotní pojišťovny a zdravotnická zařízení o rozsahu a výši
úhrady zdravotní péče. Samozřejmě v Izraeli
kladou také důraz na ochranu osobních a citlivých údajů pacientů a jejich zabezpečení.
Dá se hovořit o podpoře bezpečnosti
pacienta a zamezení plýtvání vynaloženými prostředky?
Zcela určitě. Zdravotní pojišťovny mají přesný přehled o předepisovaných lécích, provozují vlastní centrální úložiště léků. Také
samotní lékaři mohou přesně stanovit správnou terapii, protože jsou účinně elektronicky
propojeny informační systémy a elektronické účty pojišťoven, poskytovatelů a pacientů. Zdravotnická zařízení také například
komunikují s pacienty přes call centra v průběhu jejich léčby.
Jsou v ČR skutečně významné legislativní překážky pro implementaci nástrojů eHealth?
Celý systém zdravotní péče a veřejného
zdravotního pojištění vyžaduje nové moderní zákony. Vždyť dosud platný zákon
o péči o zdraví lidu byl přijat v 60.
létech minulého století. Byl sice
několikrát novelizován, ale jako
celek neodpovídá dnešním potřebám. Některé změny v právní
úpravě pro zavedení eHealth již
byly učiněny, např. elektronická
zdravotní dokumentace, centrální
úložiště elektronických receptů,
zdravotnické registry, apod. Nové
zákony však musí jednotlivé projekty a produkty eHealth propojit
do jednoho funkčního celku.
Jaké další významné překážky
úspěšného zavádění eHealth
v ČR identifikujete?
Po volbách musí dojít k politické
shodě a hlavně její rychlé realizaci,
protože pozitivní dopady jsou nesporné. Měla by být přijata vládní
strategie pro eHealth s jasným zadáním pro nositele úkolů při její
implementaci. Je také zapotřebí získat na svoji stranu jednotlivé poskytovatele zdravotní péče. Někteří
z nich se totiž zavádění moderních nástrojů
komunikace brání.
Můžeme využít některých zkušeností,
které česká delegace v Izraeli získala?
Nepochybně. Je to zřejmé v již zmíněném
projektu eHealth, ale také v dalších oblastech, jako je například léková politika. Ihned
po návratu jsem proto propojil ředitele
obou lékových úřadů, aby si vyměnili zkušenosti a poznatky například v oblasti stanovování cen a úhrad léků, klinických zkoušek,
bezpečnosti léčivých přípravků a boje proti
padělkům, ale také v oblasti elektronické
preskripce a snadnějšího přístupu generik
na trh.
Děkuji za rozhovor
RNDr. Petr Beneš
Systém zdravotní péče v Izraeli mne inspiroval
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
59
SUMMARY:
HEALTH POLICY, PREVENTION
AND TREATMENT OF
STROKE – PART 1
Jaganjacová D, Háva P.
Development of morbidity and mortality
in the group of stroke is in a long-term
rather disproportionate. While there is
a decrease in overall mortality, as in cardiovascular disease, the stagnating and possibly worsening development of a serious
disease is a problem in terms of increasing social and economic burden. The
causes of such disparities could be
viewed in an unbalanced rate of development of individual-oriented medicine and
adverse developments such as: determinants of health and illness in a group of
cerebral vascular disease events. Social
development and options for control determinants of health and illness are for
the current call. In the case of unsolving
this might be also serious risk. The work
compares the development of CR with
the situation in the U.S. and the EU.
Key words: social burden, cerebrovascular morbidity, balanced health policy, medical technologies, health promotion.
O autorce:
prim. MUDr. Dubravka Jaganjacová,
Katedra veřejné a sociální politiky FSV UK
v Praze, Klinika následné péče,
Medicon Hospitals s. r. o.,
Roškotová 1717/2, Praha 4
e-mail: [email protected]
MUDr. Petr Háva, CSc.,
Katedra veřejné a sociální politiky FSV UK
v Praze
60
Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1.
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
Zdravotní politika
prevence a léčby
CMP – část 1.
Dubravka Jaganjacová, Petr Háva
1. Úvod
Rostoucí zátěž chronickými (civilizačními)
nemocemi v průběhu 20. století a na počátku
21. století se v kontextu demografického vývoje, podpory zdraví a léčby, stávají v procesu
tvorby zdravotní politiky dominantní agendou (Konference WHO v Tallinu 2008). Cévní
mozkové příhody (CMP) jsou celosvětově
nejen druhou nejčastější příčinou úmrtí, ale
také stejně významným faktorem, vedoucím
k omezení soběstačnosti chronicky nemocných a to jak v rozvojových tak rozvinutých
zemích (tabulka 1 a II). První polovina devadesátých let přinesla díky pracím Harvards
School of Public Health a jejich aplikaci Světovou zdravotnickou organizací možnost nového komplexního rámce pro hodnocení nemocnosti, úmrtnosti a současně i snížení
soběstačnosti chronicky nemocných – burden of diasese (zátěž nemocemi). Nový
složený indikátor – „DALY“, neboli disabilityadjusted life years (roky života ztracené v důsledku invalidity), který je kombinací Years of
life lost due to premature death (YLL – počet ztracených let života v důsledku předčasného úmrtí) a years of life lived in less than
full health (počet let života prožitých ve stavu
ne úplného zdraví). Tabulka II srovnává deset
nejčastějších příčin DALY v zemích s nízkými/středními a vysokými příjmy.
Země byly do nízkopříjmové, středněpříjmové a vysokopříjmové kategorie rozděleny
dle hodnoty hrubého národního produktu
na jednoho obyvatele. Jde o klasifikaci, kterou užívá Světová banka [World Bank, Classification of Countries]. CMP též představují
onemocnění, která ve vyspělých zemích vedou v průměru k 9,3 rokům ztracených
v důsledku předčasného úmrtí nebo v důsledku invalidity. CMP mají jeden z největších
zdravotnických a socioekonomických dopadů
na společnost ze všech onemocnění.
Koncept burden of disease (DALY) se nepochybně stal východiskem nového přístupu
k formulaci priorit zdravotní politiky jak
v oblasti samotné medicíny, tak i podpory
zdraví [LOPEZ 2006]. Předmětem této
práce je analýza probíhajících diskurzů a přístupů k cerebrovaskulárním onemocněním
v rámci dvou základních paradigmat péče
o zdraví (1. kontrola determinant zdraví
a nemoci ještě před vznikem nemoci, 2. léčba
již vzniklého onemocnění). Situace u skupiny
cévních mozkových příhod (CMP) je na
rozdíl např. od zřetelnějšího a relativně
jednoduššího problému kouření a nádoru
plic komplikována jejich více multifaktoriální
kombinací rizik, podílejících se na jejich
vzniku.
Otázkou je, jak se v současné praxi české
zdravotní politiky daří orientovat jednání rizikových skupin, pacientů a lékařů, na jedné
straně při jejich účasti na kontrole rizikových faktorů a na druhé straně na samotné
léčbě akutního stavu CMP a zejména pak
péče o chronicky nemocné po akutní fázi
(model řízení péče o chronicky nemocné).
Disproporcionalita vývoje těchto dvou přístupů, které můžeme zjednodušeně kvantifikovat s využitím dat o nemocnosti a úmrtnosti, by totiž mohla v několika příštích
desetiletích znamenat, že by došlo k neudržitelně rostoucím výdajům na léčbu. Z pohledu
zainteresovanosti výrobců léčiv by pochopitelně byl takový vývoj příznivý, avšak nikoliv
z pohledu celé společnosti, pro kterou by se
stal neudržitelným. Posláním medicíny je jak
léčba individuálních pacientů, tak také participace na některých aktivitách v oblasti podpory
zdraví (health promotion) a veřejného zdraví
(public health). Health promotion a public
helath jsou však z hlediska nadcházejícího
21. století klíčovými obory, v jejichž rámci je
nutné dosáhnout zásadního obratu ve vývoji
kontroly determinant zdraví a nemoci.V rámci
rozvoje těchto disciplín v nadcházejících desetiletích se bude rozhodovat o udržitelnosti vývoje nákladů na léčbu chronických onemocnění. Problémem tedy není z tohoto hlediska
stárnutí společnosti, ale vývoj nemocnosti
v závislosti na jejích determinantách. Na vybranou skupinu CMP tedy také můžeme pohlížet
www.zcr.cz
jako na modelový případ, který má nepochybně obecnější význam z hlediska formulace priorit a cílů zdravotní politiky na národní
i mezinárodní úrovni.
typu není možné řešit jenom cestou omezení rozsahu péče v rámci veřejných zdravotnických služeb a jejich financování, ale naopak nalezením nových moderních přístupů
Tabulka 1: Srovnání deseti nejčastějších příčin
úmrtí v zemích s nízkými/středními a vysokými příjmy
Tabulka 1I: Srovnání deseti nejčastějších příčin
DALYs v zemích s nízkými/středními a vysokými příjmy
řeny v zahraničí a v ČR a věnující se problémům zátěže společnosti nemocností u skupiny CMP. Tento diskurz probíhá v rámci
dvou základních skupin odborníků (1) převážně klinicky zaměřených
lékařů a (2) specialistů na
oblast veřejného zdraví
a podporu zdraví. Kontrola
řady rizikových faktorů je
však v praxi součástí aktivit obou těchto skupin. Otázkou je jak se daří v praxi
vytvářet podmínky pro kooperativní postupy, formulovat
priority evaluačně zaměřeného výzkumu a také alokovat
finanční zdroje, případně jaké
faktory naopak mohou rozvoj
takové kooperace a efektivní
Zdroj: Lopez et al. 2006
strategie brzdit a snižovat
úroveň celkově dosahovaných výsledků, tj. především
snižovat úroveň celospolečenské zátěže, kterou skupina CMP představuje. Pro
hodnocení diskurzu přístupů
jsou v této práci využity poznatky, publikované ve vybraných monografiích a odborných časopisech.
Zdroj: Lopez et al. 2006
Zdroj: podle Baldwin, N.
Obr. 1: Model organizace péče o zdraví a kvalita léčby ve vztahu k CMP
Stav po CMP výrazně ovlivňuje kvalitu života pacientů. Bez nových efektivních strategií v oblasti prevence, léčby a rehabilitace by
toto onemocnění při současném demografickém vývoji mohlo snadno stát jakousi
noční můrou péče o zdraví. Výzvy tohoto
www.zcr.cz
v rámci nákladově reálných a přijatelných
podmínek.
2. Cíle, otázky, metody, data
Předmětem této práce je přehled vývoje aktuálního diskurzu poznatků, které jsou utvá-
3. Dva základní paradigmatické přístupy
a od nich odvozené
strategie
Oba hlavní paradigmatické
přístupy (1. kontrola rizikových faktorů a tedy
i vývoje nemocnosti a 2. léčba již vzniklého
onemocnění a jeho důsledků – stav po CMP)
přináší řadu nových poznatků a technologických možností, včetně nutnosti řízení kvality
a hodnocení dosahovaných výsledků, ale také
různé nové otázky a potřebu diskuse priorit
dalšího evaluačně zaměřeného výzkumu.
Oba paradigmatické přístupy jsou součástí celkové strategie prevence a léčby
CMP, jejíž základní rámec je modelově znázorněn na obr. 1. Tato základní strategie je již
zhruba 50 let podložena rostoucím množstvím empirických důkazů [Detels 2004].
Četné problémy však existují při jejím praktickém uplatnění. Zde jsou rozvíjeny v obou
oblastech různé metody řízení kvality včetně
evaluace dosahovaných výsledků. Je zapotřebí
mít neustále na zřeteli, že medicína a podpora zdraví+veřejné zdraví používají poměrně odlišné nástroje a sledují také převážně
odlišné cíle. Individuálně zaměřená medicína
zdaleka nemá tak významné společenské
vazby jako podpora zdraví+veřejné zdraví.
Paradoxně však samotní lékaři mají často
Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1.
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
61
větší vliv na tvorbu zdravotní politiky díky
jejich osobním vztahům s politickými představiteli, kteří se také dostávají do role
pacientů.
Na straně politiků často dochází ke vzniku
představy, že problémy péče o zdraví jsou
především v kompetenci samotných lékařů.
Oblast podpory zdraví+veřejného zdraví se
tak mnohdy dostává vlivem těchto skutečnosti na okraj pozornosti. Poznatky v oblasti
podpory zdraví+veřejného zdraví se navíc
dotýkají vztahů mezi četnými sociálními
a ekonomickými faktory a vznikem nemocí
(sociální a ekonomické determinanty zdraví
a nemoci). Ve společnostech orientovaných
primárně na ekonomický růst dochází v kontextu neoliberalismu k převažující představě
individuální podmíněnosti vývoje zdraví a nemoci bez zohlednění sociálních a ekonomických vazeb. Tato skutečnost také působí
negativně na rozvoj disciplín podpory zdraví+veřejného zdraví. Tyto faktory ve skutečnosti podmiňují růst disproporcionality vývoje, prohlubování nerovností ve zdraví
i nemocnosti.
Z hlediska diskuse dalšího vývoje se ocitáme před dvěma možnostmi:
(1) alternativa založená na dalším růstu
individualismu, spojená s diverzifikací systémů zdravotního pojištění na soukromé
a veřejné. Soukromé pojištění je vnímáno
jako alternativa pro skupiny s vyššími příjmy,
u nichž je zároveň předpokládána větší míra
odpovědnosti jejich jednání ke svému zdraví.
Tato skupina není nakloněna kooperativnímu jednání v rámci alternativy solidárního
veřejného systému zdravotního pojištění, neboť vychází z předpokladu, že jednání skupin
s nižšími příjmy je rizikového charakteru ve
vztahu k jejich vlastnímu zdraví (obezita,
kouření, drogy, málo pohybu). Tento přístup
je zatím v podmínkách států střední a východní Evropy nedostatečně doplňován aktivitami
v oblasti veřejného zdraví a podpory zdraví.
To např. vede k růstu rizik infekčních nemocí
jako jsou TBC a AIDS, ale znamená také
podcenění kontroly rizikových faktorů v oblasti srdečních a cévních onemocnění.
(2) alternativa kooperativního jednání, využívající veřejné zdravotní pojištění a navazující na rovná práva občanů, včetně lidských
práv se vztahem ke zdraví. Tato alternativa je
doplněna odpovídajícím rozvojem disciplíny
veřejného zdraví + podpory zdraví. Tato alternativa stále z hlediska mezinárodního vývoje převažuje. V rámci některých států však
dochází ke snahám o vývoj oddělených
systémů soukromého zdravotního pojištění.
Motivů k takovému jednání je více (neochota ke kooperaci v podobě solidarity, na straně lékařů představa, že se touto cestou do-
62
Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1.
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
stane do segmentu medicínských služeb více
zdrojů).
Ke klíčovým podmínkám efektivní realizace celkové strategie péče o zdraví (preventivní projekty, projekty v oblasti podpory
zdraví, primární a sekundární prevence
a nových léčebných a rehabilitačních postupů v rámci samotné medicíny) patří
vzdělávání pracovníků. Ke klíčovým otázkám tak patří validita našich poznatků, metody sběru a zpracování dat. Odpovědnost
za celkový vyvážený přístup a utváření
podmínek s využitím nástrojů zdravotnického práva a veřejných programů, však
spočívá v oblasti demokraticky rozvíjené
veřejné správy s vyváženým uplatněním
principů centralizace a decentralizace, občanské participace.
Zde vycházíme z určité hypotézy, že největší pozornost a finanční podpora jsou
v současnosti věnovány oblasti léčby, méně
pak oblasti prevence vzniku onemocnění
a rehabilitaci stavů po CMP. Menší pozornost
stavům po CMP a obecně léčbě chronicky
nemocných vedla ke kritické reflexi a hledání
nových přístupů, známých jako řízení péče
o chronicky nemocné (chronic disease management) – [Wagner 2000, 2001, 2004,
WHO, Tallin 2008]. Možnosti zlepšení v této
oblasti jsou předmětem diskurzu organizačních změn v oblasti poskytování služeb, ale
také v oblasti mechanismů úhrad za takto
poskytované služby ve vztahu k dlouhodobé
zainteresovanosti poskytovatelů služeb na
jejich výsledcích v průběhu časového vývoje
(performance payment, reference). Problémy
péče o pacienty po CMP jsou však také
předmětem zájmu samotných pacientů, kteří
se sdružují na národních a mezinárodních
úrovních a významně přispívají svojí participací na zlepšování kvality svého života
(reference).
Diskurz medicínské dimenze péče o pacienty s CMP se v rámci EU odehrává především v samotné komunitě lékařů včetně její
mezinárodní úrovně a lze jej velmi dobře sledovat na souvisejících mezinárodních lékařských konferencích v časopisech jako jsou
Stroke, Cerebrovascular Diseases a v neurologicky zaměřených časopisech (např. The
Lancet Neurological). Syntéza tohoto diskurzu je k dispozici především v odpovídajících medicínských monografiích [Adams
2005; Kalita 2006; Ebrahim 2003, Kaste
2007]. V této oblasti lze také sledovat nepominutelný vliv výrobců léčiv, kteří disponují
prostředky, ovlivňujícími významně jednání
lékařů a orientaci klinického výzkumu.
Hnacím motorem diskurzu v oblasti podpory zdraví a veřejného zdraví je nepochybně
Světová zdravotnická organizace, zastřešující
aktivity hnutí v oblasti podpory zdraví. Také
v rámci EU se daří rozvíjet souvisejících diskurz a aktivity, zaměřené public health a health promotion (článek 152 Amsterdamské
smlouvy, související dokumenty a aktivity, zelené a bílé knihy – obezita, kouření, duševní
zdraví).
4. Mezinárodní vývojové trendy nemocnosti a úmrtnosti na CMP
Výzkum incidence, prevalence a úmrtnosti
na cévní mozkové příhody je založen na řadě
různých zdrojů dat (nemocniční databáze pacientů, údaje ambulantní péče, demografická
data o specifické úmrtnosti, populační epidemiologické studie). Možnosti srovnání těchto
údajů jsou komplikovány metodologickými
rozdíly, odlišně vymezenými věkovými skupinami, ale také nejistotami ohledně spolehlivosti stanovení diagnózy v souladu s definicí
cévní mozkové příhody Světovou zdravotnickou organizací. Požadavky na spolehlivost
a jednotnost metodik, včetně věkové standardizace dat, vyvstávají obzvláště pokud
jsou předmětem výzkumu dlouhodobé vývojové změny sledovaných ukazatelů [tabulka III,
Feigin 2003]. Aktuální epidemiologické údaje
cévních mozkových příhod se v případě věkově standardizované incidence u osob
mladších 55 let pohybují mezi 4,2 až 11,7 na
tisíc osob za rok. Zjištěné hodnoty vykazují
značné rozdíly v závislosti na sledovaných
geografických územních celcích [graf I, Feigin
2003]. Průměrný věk pacienta s cévní mozkovou příhodou se pohybuje u mužů kolem
70 let a u žen kolem 75 let.Více než polovina
CMP se vyskytuje ve vyšším věku na 75 let
[Feigin 2003].
Zatímco u mladších věkových skupin jsou
zjišťovány poklesy frekvence výskytu CMP,
u starších věkových skupin dochází ke stabilizaci nebo zvyšování incidence. Rozdíly (variace incidence, prevalence a úmrtnosti) jsou
zjišťovány také u podobných etnických skupin, kde existují také podobnosti v jejich politikách v oblasti prevence (veřejného zdraví), ale i ekonomických podmínek. Příčiny
v rozdílech jsou tedy uvažovány v oblasti
kvality akutní péče, prevence v oblasti rizikových faktorů [Bejot 2007].
Globální celosvětový pohled na vývoj celkové zátěže nemocemi ze skupiny CMP,
včetně situace v oblasti dosahované úrovně
kontroly rizikových faktorů, poskytuje publikace Centra pro kontrolu nemocí (Centre
for Disease Control) v USA. Datové části
(velké srovnávací mapy spojené s grafy) jsou
dostupné na serveru WHO (http://www.
cdc.gov/chronicdisease/index.htm). Roky ztraceného života a omezené aktivity (vyjádřené
pomocí ukazatele DALY) se pohybují v se-
www.zcr.cz
verní Americe a západní Evropě pod hodnotou 5. Středí a východní Evropa spolu se státy
severní Afriky dosahuje hodnoty mezi 5 až 9.
Nejhorší situace je v Ruské federaci a některých států střední Asie jako např. Kazachstán
(hodnoty větší než 15). S hodnotami 10–14
se setkáváme v Africe a jižní Americe, Číně
a Indii (The Atlas of heart disease and stroke ).
(chronická obstrukční bronchopulmonální
nemoc) 9,6.
U žen je CMP u obou věkových kategoriích na prvním místě: věk 49–69 let: CMP 8,7
TBC 5,6 ICHS 4,7; věk nad 60 let CMP 16,5
ICHS 11,6 CHOBPN 8,1.
Z dostupných dat, dílčích studií a přehledových článků je zjevné, že význam epidemi-
Tabulka 1II: Výsledky vybraných populačních
studií časového vývoje incidence a úmrtnosti CMP
blém z hlediska zvyšující se společenské
a ekonomické zátěže. Příčiny takové disproporce lze spatřovat v nevyváženém tempu
rozvoje individuálně zaměřené medicíny
a v nepříznivém vývoji determinant zdraví
a nemoci ve skupině onemocnění cévními
mozkovými příhodami. Společenský vývoj
a možnosti kontroly determinant zdraví
a nemoci představují pro současnou společnost naléhavou výzvu,
v případě neřešení však také vážné
riziko. Práce srovnává vývoj v ČR
se situací v USA a EU.
Klíčová slova: společenská zátěž,
cerebrovaskulární nemocností, vyváženost zdravotní politiky, medicínské technologie, podpora zdraví
Práce byla zpracována v rámci podpory řešení výzkumného záměru
UK GSV „Rozvoj české společnosti
v EU: výzvy a rizika“ – MSM
0021620841.
Zdroj: Feigin, V.L. et al. 2003
Literatura
1. ADAMS, H. P. (ed.): Handbook
of Cardiovascular Diseases.
Zdroj: Feigin, V.L. et al. 2003
Second Edition. Marcel Dekker, New York, 2005
2. BALDWIN, N.: Modern advances in the
management of stroke, Consultant Physician in General and Stroke Medicine,
North Bristol NHS Trust http://www.
glospccag.nhs.uk/pccag/userfiles/docstore/pdf/modern%20advances%20in%20th
e%20management%20of%20stroke.ppt
3. BEJOT,Y. et al.: Epidemiology of stroke in
Europe: Geographic and environmental
differences. Journal of Neurological Sciences 2007, 262: 85–88
4. DETELS, R., et al.: Oxford Textbook of
Graf 1: Rozdíly v incidenci CMP
Public Health. Fourth edition. Oxford
University Press, oxford 2004
ologie v oblasti skupiny CMP byl v minulosti
Globální přístup k rozdílům v nemocnosti
5. EBRAHIM, S., HARWOOD, R.: Stroke.
spíše podceňován v porovnání např. s klinica jejich determinantách se stává významným
Epidemiology, evidence and clinical prackými kontrolovanými experimenty. Rozdílstimulem výzkumu a formulace strategií, zatice. Oxford University Press, Oxford
nosti v použitých metodických přístupech
měřených na řešení těchto problémů [Mar2003
6. FEIGIN, V. L. et al.: Stroke epidemiology:
vedou k potřebě větší pozornosti této promot 2006]. V souvislosti s demografickým
a review of population-based studies of
blematice v rámci neurologické komunity.
vývojem ve vyspělých státech a za existujíincidence, prevalence, and case-fatality in
Příkladem takového přístupu je publikace
cích podmínek kontroly spojených rizikothe late 20th century. The Lancet NeuFeigin a Bennett z roku 2007 [Feigin a Benvých faktorů lze očekávat růst počtu onerology 2003, 2: 43–53
nett 2007].
mocnění ve skupině CMP.
7. FEIGIN, V. L., Bennett, D.A. (edit.): HandZpráva EUSI 2003 uvádí jako podíly na
SOUHRN:
book of Clinical Neuroepidemiology.
příčinách invalidizace, v přepočtu na ukazaVývoj nemocnosti a úmrtnosti ve skupině
Nova Science Publishers, New York 2007
tele DALY u mužů ve věku mezí 49–69 na
8. KALITA, Z. a kol.: Akutní cévní mozkové
CMP je dlouhodobě spíše disproporcionální.
prvním místě TBC (tuberkulóza) s hodnotou
příhody. Diagnostika, patofyziologie, maZatímco dochází celkově k poklesu úmrt9,3; druhé místo ICHS (ischemická choroba
nagmenet. Jessenius Maxdorf, Praha 2006
nosti podobně jako u kardiovaskulárních
srdeční) 7,6; třetí místo CMP 6,7. Ve věku
nad 60 let CMP je na prvním místě 13,8; druhé
9. KASTE, M.: European stroke strategies:
onemocnění, představuje stagnující a možná
místo ICHS 11,7; třetí místo CHOBPN
a current status and problems to be
i zhoršující se vývoj nemocnosti vážný pro-
www.zcr.cz
Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1.
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
63
10.
11.
12.
13.
solved Future Neurol., 2007, 2(3):
241–243
LOPEZ, A. D. et al.: Global and regional
burden of disease and risk factors, 2001:
systematic analysis of population health
data. Lancet. 2006 May 27; 367(9524):
1747–57
Markle,W. H., Raymond, A. F., Smego, R. A.:
Understanding global health. McGrawHill Professional, 2007
MARMOT, M.: Health in an unequal
world. Lancet 2006, 368: 2081–2094
MACKAY, J., MENSAH, G. A., MENDIS, S.,
GREENLUND, K. The Atlas of Heart Disease and Stroke. Published by WHO in
collaboration with Centre for Disease
Control and Prevention. WHO, Genewa
2004 http://www.who.int/cardiovascular_
diseases/resources/atlas/en/.V plném zobrazení je na adrese: http://books.google.com/books?id=JagK-qIWaZoC&pg=
PA109&dq=The+Atlas+of+Heart+Disease+and+Stroke+McKay+CDC&ei=n8u
KS6PTEYO0zATGtJG0Dg&hl=cs&cd=1
#v=onepage&q=&f=false
14. THORVALSEN, P. et al.: Stroke Incidence, Case Fatality, and Mortality in the
WHO MONICA Project Stroke. 1995;
26: 361–367
15. WAGNER, E.: The role of patient care
teams in chronic disease management,
BMJ 2000, vol 320, pp 569–572
16. WAGNER, E.H. et al.: Improving Chronic
Illness Care: Translating Evidence Into
Action. Health Affairs 2001, 20(6): 64–78
17. WAGNER, E.H.: Chronic disease care.
Insights from managed care in the United States will help the NHS. BMJ 2004,
328: 177–178
18. World Bank. Country Classification.
http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,contentMDK:20420458~menuPK:64133156~pagePK:64133150~piP
K:64133175~theSitePK:239419,00.html
Iktová centra
Požadavky na materiální, technické, personální a kapacitní podmínky vzniku Iktových center v České republice vypracované Cerebrovaskulární sekcí České neurologické společnosti JEP a schválené výborem ČNS v r. 2008 a upravené ústředím VZP (říjen 2008)
Cévní mozková příhoda v současné době tvoří
třetí nejčastější příčinu úmrtí a existuje předpoklad, že v roce 2020 se stane vůbec nejčastější příčinou smrti. Cévní mozková příhoda je
akutní onemocnění, které vyžaduje urgentní léčebný zásah. Pro všechny typy CMP je prokázán jednoznačný statisticky významný benefit
akutní léčby ve specializovaném zdravotnickém
zařízení typu „iktového centra“. 80 % všech
cévních mozkových příhod tvoří ischemický
mozkový infarkt. Pro optimální léčebné algoritmy a pro bezpečnost léčby je nezbytné léčit
v nemocnici s Iktovým centrem 300 a více pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou ročně.
Všichni pacienti s akutní cévní mozkovou příhodou by měli být léčeni na jednotkách intenzivní péče – iktových jednotkách. V ideálním
případě 4–8 % ze všech pacientů s ischemickým mozkovým infarktem obdrží systémovou
trombolýzu do tří hodin od vzniku ischemického mozkového infarktu. Velmi krátký časový
interval vyžaduje perfektní součinnost záchranné služby a specializovaných zdravotnických zařízení – Iktových center. Počet 300 hospitalizovaných pacientů s akutní cévní mozkovou
příhodou ročně v daném zařízení při incidenci
cca 300 pacientů/100 000 obyvatel předpokládá pro jedno iktové centrum region s minimálně 100 000 obyvateli.Výše uvedené počty hospitalizovaných a léčených pacientů jsou nutné
pro zajištění bezpečnosti léčby.
Pro regiony se 100–300 tisíci obyvateli
jsou v našich podmínkách i racionální dojezdové časy vozidel rychlé záchranné služby, to znamená maximální čas do 60 minut
dojezdu vozidla od vzniku příhody do Iktového centra. Síť certifikovaných pracovišť
bude zajišťovat dostupnost specializované
léčebné péče na celém území ČR.
A – Materiálně-technické požadavky kladené na Iktové centrum.
A1 – Jednotka intenzivní péče (JIP) dle Vyhlášky 493/2005 Sb. v platném znění, odbornosti
2I9, způsobilá pro poskytování OD intenzivní
péče minimálně 00057, optimálně 00055.
A2 – Nepřetržitá dostupnost laboratorního komplementu (biochemie, hematologie,
event. nukleární medicína), RTG a CT nebo
MRI. Nejpozději do 24 hodin je nezbytná
dostupnost sonografického vyšetření extrakraniálních tepen, optimálně i transkraniální sonografie a katetrizační angiografie.
A3 – Zajištění návaznosti lůžek pro následnou péči a rehabilitaci, optimálně v rámci
příslušného zdravotnického zařízení.
A4 – Zajištění organizace transportu pacientů v daném regionu v součinnosti s Územním střediskem záchranné služby (ÚSZS).
A5 – Součinnost s neurochirurgickým pracovištěm dostupným z hlediska včasného
transportu pacienta, které zabezpečuje
indikované operační řešení všech typů cévních mozkových příhod.
A6 – Součinnost s pracovištěm poskytujícím akutní i následnou cévně-chirurgickou
a endovaskulární léčbu cévních mozkových
příhod.
A7 – Zřízení ambulantní cerebrovaskulární
poradny pro sekundární prevenci a dispenzarizaci pacientů po cévní mozkové příhodě.
B – Odborný personál Iktového centra
B1 – Vedoucím JIP je lékař se specializovanou způsobilostí dle Zákona č. 95/2004 Sb.
v oboru neurologie.
B2 – Pohotovostní služba na JIP musí být zajištěna lékařem s odbornou způsobilostí
v oboru neurologie.
B3 – Dalšími členy týmu pracující na neurologické JIP jsou lékaři s neurologickou specializací a specializované sestry, v počtech a se
vzděláním odpovídající Vyhlášce č. 493/2005
Sb., dle počtu smluvních lůžek JIP.
B4 – Je doporučena dostupnost rehabilitačního
lékaře a ergoterapeuta, fyzioterapeuta, logopeda, klinického psychologa, internisty (kardiologa) se zkušenostmi v intenzivní péči, radiologa,
anesteziologa a sociálního pracovníka.
B5 – Odbornou garanci za péči poskytovanou v Iktovém centru má vedoucí lékař (primář) příslušného lůžkového neurologického
pracoviště.
Poznámka redakce:
MZ ČR na tiskové konferenci 4.března 2010 sdělilo veřejnosti, že začíná budovat síť Komplexních iktových center. Odborná komise pro ustanovení center zahájila činnost v říjnu 2009. Ustanovení center neznamená rušení stávajících neurologických pracovišť. Centrum plní roli koordinátora v regionu.
Ministerstvo zdravotnictví zajistí finanční prostředky ze strukturálních fondů EU na standardizované vybavení.Výzva pro čerpání z fondů EU má být vyhlášena
v červnu 2010.
64
Zdravotní politika a prevence léčby CMP – část 1.
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
www.zcr.cz
Výročí
eradikace neštovic
Právě před 30 lety, tedy v roce 1980, prohlásilo Valné shromáždění členských států Světové zdravotnické organizace (WHO) pravé
neštovice za definitivně vymýcenou nemoc
na celém světě. Byl to ohromný úspěch, protože to bylo první (a zatím jediné) úplné vítězství v boji proti nakažlivé chorobě v historii medicíny. Pro nás je celá záležitost o to
zajímavější, že se na tomto grandiózním projektu a jeho úspěchu podílelo 20 československých lékařů.
Jako součást oslav 30. výročí eradikace pravých neštovic uspořádala Kancelář WHO
v ČR v prostorách Nové budovy Národního
muzea v Praze odbornou konferenci „Historie
a současnost eradikačních programů WHO“,
na které se jednalo o současném stavu, perspektivách a rizicích očkování, o tom, co lze
a co nelze očekávat od vakcinačních programů, o možnostech eradikace, či spíše eliminace
různých infekčních nemocí atd. Na konferenci
byla ocěněna práce českých a slovenských lékařů, kteří se zúčastnili globálního programu
eradikace pravých neštovic WHO. Někteří
z nich patřili mezi aktivní účastníky konference
a s odborným publikem se podělili o osobní
zkušenosti s organizováním a vlastní prací přímo v terénu, např. v Indii, Somálsku, Bangladéši.
Kancelář WHO v ČR také v rámci oslav
výročí eradikace neštovic uspořádala společně s dalšími institucemi výstavu „Smrt pravých neštovic“, která připomíná podíl českých a slovenských lékařů na celosvětovém
vymýcení pravých neštovic. Výstava je v hlavní budově Národního muzea v Praze a je přístupná do 17. října tohoto roku.
Pravé neštovice po celá staletí patřily
k největším zabijákům lidstva. Primitivní metoda tzv. variolizace se odedávna používala
v Indii, Číně a Turecku. Metoda spočívala
v přenášení hnisu z neštovic nemocných,
u nichž mělo onemocnění lehčí průběh, na
zdravé jedince.
Pokrokem byla šetrnější bezpečnější metoda ochrany před pravými neštovicemi, vakcinace. Objev metody vakcinace je připisován britskému lékaři Edwardu Jennerovi
(1748–1823), který při své lékařské praxi
mimo jiné ověřil již tehdy obecnou znalost,
že čeledíni a dojičky krav, kteří se nakazili
tzv. kravskými neštovicemi (lehký průběh nemoci), již neonemocní neštovicemi pravými.
www.zcr.cz
I přes nesporný pokrok, kterým byla vakcinace, měl virus varioly ještě v polovině minulého století na svědomí smrt milionů lidí
v téměř šedesáti zemích Asie, Afriky a Jižní
Ameriky. V zemích střední a západní Evropy
neštovice pomalu mizely. WHO udává, že na
pravé neštovice zemřelo více lidí, než jich
padlo ve všech historicky dokumentovaných
válečných konfliktech.
V Čechách se začalo s očkováním na začátku 19. století. Výskyt varioly začal klesat a od
roku 1924 byla tato nemoc v Československu
považována za zlikvidovanou. Díky tomu většina současné české populace o této chorobě
neví, nebo ji zná pouze z literatury. Do poloviny minulého století pak pravé neštovice přestaly epidemiemi ohrožovat Evropu. Problém
ale zůstával v rozvojových zemích.
Celosvětový eradikační program pod záštitou WHO začal v roce 1958 a byl založen
na myšlence plošného očkování. Bylo potřeba proočkovat miliony lidí v Africe a Asii.
Tento postup však byl po několika letech vyhodnocen jako nepříliš úspěšný. Bylo třeba
zvolit jiný postup.
V roce 1963 byl jmenován ředitelem Divize
infekčních nemocí v centrále WHO v Ženevě
prof. MUDr. Karel Raška (17. 11. 1909–
–21. 11. 1987). Raška vypracoval a prosadil
koncept, který se lišil od doposud používaného plošného očkování. Koncept aktivní
epidemiologické surveillance, spočívá v cíleném vyhledávání jednotlivých ohnisek nákazy, léčbě nemocných, zjišťování a očkování
všech osob, které byly s nemocným v kontaktu. Raškovi se podařilo přesvědčit
WHO, aby se za tento koncept postavila
a přesvědčit i americkou vládu, aby navržený
projekt financovala.
Do národních programů boje proti neštovicím se zapojilo přibližně 250 tisíc mužů a žen.
V postižených zemích pracovalo až 700 expertů
WHO. Z tehdejšího Československa se programu účastnilo pod vedením prof. Rašky 19 epidemiologů a virologů, z nichž polovina byla ze
Státního zdravotního ústavu v Praze. Šlo o práci
velice náročnou, až vojensky přísnou, v cizím
prostředí a v podmínkách, které si nyní dovedeme jen těžko představit. Naši experti proti
neštovicím bojovali v Indii, Bangladéši, Mali,
Zaire, Etiopii,Afganistánu, Jemenu a Somálsku, ve
kterém bylo také zaznamenáno poslední one-
mocnění pravými neštovicemi na světě. Bylo to
v roce 1977 a posledním vyléčeným nemocným
byl somálský kuchař. Roční náklady na eradikaci
neštovic se v období 1967–1980 byly přibližně
230 milionů USD, přičemž celosvětové roční
úspory spojené s celosvětovým vymýcením neštovic se odhadují na 1–2 mld. USD.
Ocenění
Práce prof. Rašky (je považován za našeho
nejvýznamnějšího epidemiologa 20. století)
a přínos celého týmu českých a slovenských
lékařů byly WHO a představiteli států, které
byly chorobou postiženy a ve kterých naši
odborníci pracovali, velice ceněny. U nás
tomu ale bylo jinak. V roce 1970 se vrátil
prof. Raška ze své mise na WHO v Ženevě.
Byl okamžitě odvolán z místa ředitele Ústavu epidemiologie a mikrobiologie v Praze,
v roce 1972 byl z ústavu propuštěn a dokonce
mu byl zakázán do ústavu vstup. Spolupracovníci a žáci se s ním ve většině případů
báli scházet. Celá tato situace se velmi podepsala na jeho zdraví. Ani ostatním spolupracovníkům se však dlouhá léta nedostalo
ocenění.
Prof. MUDr. Karel Raška byl nositelem
mnoha vyznamenání a ocenění, hlavně zahraničních. V roce 1984 mu Anglická královská
lékařská společnost udělila Jennerovu medaili, která je v oblasti boje proti infekčním
chorobám považována za nejprestižnější
ocenění na světě.
Metoda aktivní epidemiologické surveillance byla přijata Valným shromážděním
WHO za jednu ze základních metod práce
v oblasti epidemiologie přenosných nemocí.
Je stále uznávanou metodou používanou ve
veřejném zdravotnictví.
Literatura:
1. Materiály kanceláře WHO v ČR k 30. výročí eradikace pravých neštovic
2. Konference Historie a současnost eradikacích programů WHO – 20. dubna 2010
3. Výstava Smrt pravých neštovic – Národní
muzeum – 20. dubna–17. října 2010
4. Schott Heinz; Historie medicíny; Fortuna
Print, 1994
5. Šrámová Helena; Legendy jednoho ústavu; Triton; 2004
-čá-
Výročí eradikace neštovic
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
65
SUMMARY:
ETHICS OF CARE AND
HEALTH CARE FOR ELDERLY
IN THE CR
Habart P.
The article notes the real shift to standardisation (standards of care) in social and
health services marking progress in terms
of quality of care, but it also identifies
weaknesses of a unilateral approach,
which sometimes fails to meet the needs
of the "frail elderly" with polymorbidity
and disorientation problems. Standards
have an inherent risk of formalisation and
deepening affective distance between
caregivers and elderly. The standardsbased system is to be complemented by
an approach based on "ethics of care" (in
the sense of the term defined by Gilligan,
Noddings).The question about modalities
of ethics of care in the social and health
services environment is raised and some
of related structural problems are discussed. The informal role of volunteers and
the difficulties they encounter are highlighted. The author recommends taking
greater account of ethics of care in the
social services and, that the complex approaches and new forms to be researched.
Key words: ethics of care, quality of
health care, standards-based system,
elderly in the Czech Republic
O autorovi:
Mgr. Pavel Habart, PhD., absolvent postgraduálního studia oboru Veřejná a sociální politika fakulty sociálních věd University Karlovy.
V současné době pracuje jako překladatel
u evropských institucí.
126
Pečující etika a současná péče o seniory v ČR
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
Pečující etika
a současná péče o seniory v ČR
Pavel Habart
Společnost v českých zemích se za posledních dvacet let významně proměnila a proměnila se i institucionální péče. V současnosti zažíváme v institucionální péči
přechodné období od empirie k zásadám
péče založené na konceptu kvality péče
a kvality života. Kvalita tak po technických
oborech dorazila jako koncept i do oborů
zdravotních a sociálních. Tento proces dospěl formálně nejdále v oblasti sociální péče, jež má být, v souladu s tendencí v jiných
oborech, normativního charakteru, přičemž
nový právní základ poskytují zákon o sociálních službách [1] a příslušné prováděcí
předpisy zahrnující standardy kvality péče
[2]. Podobné tendence k vytváření standardů v oblasti zdravotnických postupů a metod se projevují i v oblasti zdravotní péče,
která se v zařízeních péče o seniory se
sociální stránkou péče často prolíná.
Dlouho a obtížně vznikající zákon o sociálních službách a stanovené standardy
kvality v sociálních službách bezesporu
přinášejí mnoho pozitivního a jsou pokrokem ve srovnání se minulým stavem. Péče
má být normativní povahy, kdy lze kvalifikovat či případně kvantifikovat výstupy
a výsledky. Tento současný technickoekonomický přístup vychází z obecně
uznávaných principů jako jsou lidská práva
a autonomie příjemců péče. Nové právní
normy a standardy jsou tak krokem kupředu v prosazování lidské důstojnosti, práva
na autonomii, v boji proti sociálnímu vyloučení, prosazování větší interakce a komunikace klienta s okolím v souladu s vyspělými evropskými trendy [3].
Normativní péče zajišťovaná standardy
je v péči o seniory sice objektivně přínosem, je však třeba si uvědomit, že s sebou
inherentně nese riziko formálnosti, jehož
si však zejména autoři standardů zjevně
byli vědomi. Míra této formálnosti se odvíjí od kvality a „ducha standardů“ i od profesní a etické vyspělosti těch, kdo mají
standardy péče uvádět v platnost. Důležité
je, že standardy byly formulovány dostatečně obecně, takže jejich naplňování znamená konkretizaci vždy v daném zařízení
s danými klienty a i v dané konkrétní situaci. Riziko formálnosti nicméně existuje
a v praxi může limitovat zejména uspokojování vyšších potřeb seniorů podle Maslowovy hierarchie potřeb [4], jako potřeby
seberealizace či potřeby afektivní. Na rozdíl od snadno měřitelných výstupů (čistota, kvalita stravy, apod.) zde dosahování
vyšší kvality života prostřednictvím standardů není automatické. Je však možné, za
situace, kdy podle nedávných šetření v zařízeních [5] existují značné nedostatky
v prosazování pojmu kvality i v implementaci samotných standardů, hledat možnosti
dalšího pokroku? Pomocníkem k naplnění
i překonání standardů by mohla být důsledněji uplatňovaná vize „pečující etiky“,
někdy též zvané v odborné literatuře nepříliš šťastně etikou péče [6]. „Pečující“ či
„pečovatelská etika“ či „etika účasti“ je
přístup, z něhož čerpají i některé zdroje
současného feminismu a k němuž položili
základ socioložky Gilliganová [7] a Noddingsová [8]. Bývá stavěna do protikladu
k normativní etice spravedlnosti [9], či
kantovské etice, a na rozdíl od ní je postavena na vztahu.V odborné literatuře se tak
pečující etikou či etikou péče označuje
„ženský“ přístup k péči, založený na empatii, soucítění, méně orientovaný na výsledky, péče, v níž se klade důraz na vztah, cit
a porozumění. Jde o tzv. „princip care“,
jenž je v opozici proti mužskému principu,
který podle této koncepce pracuje s výsledky, jako je ekonomická účinnost, léčebné výsledky, i samotná normativnost, měřitelnost při dosahování stanovených cílů.
Normativní přístup má jistě své oprávnění
a nová péče o seniory na je na něm založená. Jeho smysluplným doplněním je pečující
etika sdílení, která je ovšem značně náročná pro toho, kdo ji poskytuje: jde totiž
o určitou důvěrnou interakci s druhou
osobou, již lze chápat i jako právo na vztah
či afektivní přijetí. Bylo by nicméně vhodné
tuto pečující etiku do současné normativní
péče o seniory cíleně vnášet.
Konkrétně lze omezení normativního
přístupu ilustrovat na problému autonomie,
který je jedním z hlavních problémů etiky
péče o seniory v institucionálních zařízeních.
Zatímco u soběstačnějších seniorů se zpravidla daří najít řešení, stává se problém obtíž-
www.zcr.cz
ně řešitelným zejména u seniorů ve špatném
zdravotním stavu, dezorientovaných např.
v důsledku Alzheimerovy choroby apod. Moderní společnost upřednostňující nikoli pečující etiku, ale etiku spravedlnosti si od seniora jakožto „klienta“ udržuje odstup –
odstup má být podmínkou bránící profesnímu vyhoření i postojem formálně respektujícím autonomii klienta. V postoji k seniorovi
zcela závislému na jeho okolí však jako by
náhle tento odtažitý přístup „neměl co nabídnout“ a naráží na své limity, stejně jako
péče lékařská. I z hlediska teorie potřeb lze
pozorovat, že u dezorientovaného a trpícího
seniora se vynořují a akcentují spíše jiné potřeby než (tolik důležité) potřeby autonomie
a seberealizace, např. potřeba bezpečí a potřeba afektivního přijetí. Etika péče o seniory
však při snaze o zdokonalení naráží na problémy a je vymezena úzkými mantinely, střetá se s požadavkem ekonomické efektivností
a normativy a na druhé straně s připraveností personálu, jeho afektivních schopností.
Ty nejsou pouze záležitostí odborné přípravy, ale životních postojů jednotlivce a podpory, které se mu dostává [10]. Bohužel praxe
naráží na omezení finanční povahy, vedoucí
např. k nedostatečnému počtu a fluktuaci zaměstnanců, situaci, kdy vedení instituce nemá možnost výběru skutečně vnitřně motivovaných zralých jedinců. Na otázku, zda je
možné od standardů učinit další pokrok ve
smyslu pečující etiky vztahu by se však nemělo rezignovat.
Současná sociální i zdravotní péče se
zaváděním pozitivních standardů a norem
stále více reguluje a institucionalizuje. V zařízeních se prostřednictvím standardů nadále posiluje vzorec vztahu zaměstnavatel-zaměstnanec-klient [11]. Vidíme zde zřejmý rozpor: chceme pro seniory kvalitní
péči, ale nejsme plně schopni zajistit jim
větší či rovnocennou kvalitu života než ve
(fungující) rodinné pospolitosti. Současná
péče není pro seniory alternativou rodiny
- pro seniory nemáme „rodinu“; zatímco
pro děti existuje instituce adopce, „adopce“ seniorů zatím není na pořadu dne. Ani
Etický kodex sociálních pracovníků ČR
nemá na tuto otázku vhodnou odpověď,
protože se soustřeďuje zejména na otázky
„spravedlnosti“ ve smyslu rovnoprávnosti
a autonomie.
Možná příliš brzy rezignujeme na možnosti, které by pečující etika mohla seniorům
přinést včetně „rodinnosti“. Jak však můžeme požadovat pokrok ve smyslu větší rodinnosti za situace, kdy sama instituce rodiny
prochází hlubokou krizí?
Přesto možná chybí experiment pro
zařízení jiného typu a prostor pro nové,
www.zcr.cz
vědomě deinstitucionalizované formy zařízení, které na jedné straně mohou být více
rizikové [11], ale na druhé straně by mohly
seniorům přinášet větší naplnění. Již dnes
existují v zahraničí zařízení, která by bylo
možné definovat jako experimentální formy, či „domy spolužití“, v současné době
provozovaná zejména některými náboženskými subjekty [12]. Zde senioři žijí pospolu s dobrovolníky „jako velká rodina“
poskytující citovou oporu, s tím, že nesmí
být zanedbána ani odborná stránka, kterou
však v případě chybějící odbornosti může
zajistit kvalifikovaný personál mající jiné
úkoly než „dobrovolníci“.
V současnosti narážíme rovněž na další nedostatek „etiky spravedlnosti“ založené na naplňování norem.Týká se dobrovolných pracovníků a spolupracovníků. Normativnost ve
vztahu k dobrovolníkům, to, jak instituce dobrovolníky využívají, která nahrazuje původní
„živelný“ přístup, dobrovolníky určitým způsobem reguluje a institucionalizuje [13], což má
jistě své oprávnění pro právní ochranu
dobrovolníků i klientů, ale může pro ně přinášet značná omezení, protože nejcennější a nenahraditelná je právě neformální stránka jejich
působení – přátelství, cit; senioři v řadě případů potřebují víc přátele, než „dobrovolníky“.Ve
světle pečující etiky je větší institucionalizace
a normativnost na překážku. Z tohoto hlediska
lze považovat za chybu, když se personál zařízení sociální (případně zdravotní) péče snaží
připodobnit dobrovolníky k obrazu svému, kdy
dobrovolníci mají suplovat činnost personálu,
a kdy se je personál snaží začlenit do chodu instituce, třeba i z důvodů úspor vlastních „lidských zdrojů“. Cíle dobrovolníků mají být odlišné. Přílišná formálnost a standardizace tak
může dobrovolníky odradit a udusit dobře míněné snahy, navíc umenšuje přidanou hodnotu,
kterou dobrovolníci do instituce vnášejí. Nemluvě o případu, kdy vedení instituce, které si
nepřeje kontrolu veřejnosti, požadavků na regulaci využívá k odrazování a omezování dobrovolníků cíleně.
Na závěr tedy lze opakovat: normativnost
a standardy jsou přínosem, riziko však představuje formálnost a institucionalizace zejména ve
vztahové oblasti a ve způsobu zapojení dobrovolníků. Do péče by bylo vhodné cíleně vnášet
aspekty pečující etiky a podporovat i experimentální formy zařízení založené na této etice
a výrazné deinstitucionalizaci a na neformálním přístupu.
dějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, jak vyplývá ze změn provedených vyhláškami č. 166/2007 Sb.
a č. 340/2007 Sb.
3. Např. dokument Mémorandum du Comité de la protection sociale, avril 2008,
LONG-TERM CARE IN THE EUROPEAN UNION, EUROPEAN COMMISSION, http://ec.europa.eu/employment_
social/spsi/docs/social_protection/2008/h
c_ltc_en.pdf, mployment, Social Affairs
and Equal Opportunities DG, Brusel,
2007.
4. Maslow, Abraham: Motivation and Personality. New, York: Harper & Row, 1954;
Maslow, A H: Toward a Psychology of
Being. Princeton, N.J.: D. Van Nostrand
Co., 1962.
5. Např. Zpráva z návštěv zařízení sociálních
služeb pro seniory, Kancelář veřejného
ochránce práv, 2007.
6. Tento termín působí zmatek neboť má
užší význam než spojení než etika péče
o koho ve smyslu etika v péči o koho.
7. Gilligan, Carol: In a Different Voice, Harvard University Press, (1982), překlad
Jiným hlasem, Portál, 2001.
8. Noddings, Nel: Caring: A Feminine Approach to Ethics and Moral Education.
Berkeley: University of California Press,
1984.
9. Dle Gilliganové přístup vyjádřený v teorii
stadií mravního vývoje Lawrence Kohlberga: Kohlberg, Lawrence, Essays on Moral
Development. San Francisco: Harper and
Row, 1981.
10.Di Martino,Vittorio: Relationship between work stress and workplace violence in
the health sector, ILO/ICN/WHO/PSI,
Geneva, 2003.
11.Např. z hlediska zajištění odbornosti či
„elder abuse“.
1. Zákon 108/2006 Sb., o sociálních službách.
12.Pečující etika a afektivní přístup mají své
místo v řadě zařízení některých církevních řádů a společností, z institucionálního rámce se však vymaňují zejména nová
neformální zařízení jako je „dům spolužití“ (Casa famiglia per anziani) hnutí
Komunita di SantEgidio v Římě apod.
2. Vyhláška 505/2006 Sb., kterou se prová-
13.Zákon o dobrovolnické službě 198/2002 Sb.
Literatura a poznámky k textu:
Pečující etika a současná péče o seniory v ČR
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
127
SUMMARY:
NATIONAL HEALTH
INSURANCE IN TAIWAN
Stará D., Ditrich L.O..
In 1995 Taiwan introduced the National
Health Insurance (NHI). The NHI replaced fragmented insurance network previously in place. Almost 100 % Taiwanese
are currently covered as compared with
the 59 % Taiwanese with health care insurance before the NHI was launched. The
article describes sources of financing including co-payments within the NHI, methods of reimbursement of health care
providers, the overview of development
of revenues and expenditures of NHI. It
also report findings related to the impact
of NHI on the health status of Taiwanese
and the data on the satisfaction of Taiwanese with the NHI.
Key words: National Health Insurance,
Taiwan, reimbursement, co-payment, health status, satisfaction.
O autorech:
Ing. Dana Stará,
Česká zemědělská univerzita v Praze,
Provozně ekonomická fakulta,
Katedra ekonomických teorií
e-mail: [email protected]
Ludwig O. Ditrich, Ph.D., MPH
Česká zemědělská univerzita v Praze,
Provozně ekonomická fakulta,
Katedra ekonomických teorií
e-mail:[email protected]
68
Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
Národní zdravotní
pojištění na
Tchajwanu
Zkušenosti a výsledky
patnáct let po jeho zavedení
Dana Stará, Ludwig O. Ditrich
Úvod
Celosvětově se vedou diskuse o vhodném nastavení a efektivitě zdravotnických systémů.
Problémy s finanční udržitelností zdravotnických systémů a dostupností zdravotní péče
má většina států. Málokterá vláda je schopná
prosadit radikální změny v systému poskytování a financování zdravotní péče. Zdraví
a s ním spojené výdaje jsou pro společnost
jako voliče velmi citlivé téma. Na Tchajwanu
provedli zásadní změnu ve financování zdravotnictví v roce 1995, kdy zavedli NHI – národní zdravotní pojištění. Tento krok přinesl
v první řadě pokrytí zdravotním pojištěním
téměř celé populace a zlepšení dostupnosti
zdravotní péče, což se i výrazně projevilo ve
spokojenosti občanů se zdravotnickým systémem. A co navíc, k překvapení mnoha odborníků se nenaplnila negativní očekávání,
jako např. horší kvalita zdravotní péče nebo
také finanční kolaps zdravotnického systému.
Dnes chválí výsledky dosažené po zavedení NHI odborníci z celého světa, a to
i vzhledem ke kvalitě a dostupnosti zdravotní péče
dosažené při poměrně nízkých nákladech na
zdravotnictví v poměru k HDP.
Tento článek popisuje fungování NHI
a změny v systému poskytování zdravotní
péče na Tchajwanu po zavedení NHI.
Tchajwan a historie tchajwanského
zdravotnického systému
Na konci roku 2008 měl Tchajwan
22, 943 milionů obyvatel, z toho počet ekonomicky činného obyvatelstva dosahoval téměř 11 mil. V roce 2008 zde činil HDP na
jednoho obyvatele téměř 31 tis. US$ (PPP).
Platí se zde novým tchajwanským dolarem
(NT$). Jeden americký dolar odpovídá zhruba 30 tchajwanským dolarům.
Tchajwan reformoval systém financování
zdravotnictví poměrně nedávno, tedy před
15 lety, ale to je již dostatečně dlouhá doba na
to, aby se dalo diskutovat o tom, co dobrého
a popřípadě co negativního reforma přinesla.
Od 1. března roku 1995 došlo k podstatné
změně ve financování tchajwanského zdravotnického systému, a to zavedením NHI – národního zdravotního pojištění, který nahradil
předchozí jednotlivé programy zdravotního
pojištění. Do této doby fungovalo 13 takových
programů, nejvýznamnější z nich byly Labor
Insurance – pojištění zaměstnanců (od roku
1950), Government Employee’s Insurance –
pojištění státních zaměstnanců (od roku
1958), Farmer’s Insurance – pojištění zemědělců (od roku 1985) a Low-income Household Insurance – pojištění pro domácnosti
s nízkými příjmy (od roku 1990). Tyto programy se navzájem lišily, a to jak sazbou pojistného, tak i výhodami, které přinášely a v neposlední řadě také profilem pojištěnců.
Návrh reformy vznikal pomalu a má počátky již v roce 1980. V roce 1985 byl připraven
plán na vybudování kvalitní sítě zdravotnických
zařízení s ohledem na potřeby regionů, na
které bylo území rozděleno z pohledu zdravotní péče. Během následujících let se zlepšila dostupnost i kvalita poskytované zdravotní péče.
Vláda připravovala zásadnější změny systému
postupně. Ustanovila plánovací komisi složenou z odborníků, kteří při analýze současného
systému a přípravách na nový brali v úvahu zavedené systémy asi 10 zemí. Komise vyhodnotila jejich fungování a efektivnost a navrhla začlenit do tchajwanského systému prvky, které
se zdály vhodné pro změny k lepšímu. Důležitým modelem byl pro ně program Medicare.
Do systému NHI jsou dnes zapojeni všichni
občané Tchajwanu. Před zavedením NHI bylo
pojištěno pouze 59 % populace, jelikož se pojištění týkalo hlavně zaměstnaných osob. Především děti do 14 let a senioři nad 65 let nebyli
v pojistném systému zahrnuti. Po zavedení NHI
www.zcr.cz
zdravotnickým zařízením za poskytnutou
zdravotní péči.
V systému existují platby za výkon a platby
za případ. Globalní rozpočtový systém byl navržen tak, aby byly udrženy náklady v určitých
mezích, ale ne na úkor kvality. Tento systém
byl zaváděn v několika fázích. Poskytovatelé
Finanční zdroje NHI a spoluúčast
zdravotnických služeb si stěžovali, že úhrady
NHI systém je financován z několika zdrojů.
nepokrývají mnohdy ani náklady. Byl proto vyNicméně naprostá většina financí pochází
tvořen ještě mechanismus, takzvaný RBRVS
systém, kterým odborníci od roku
Tabulka 1: Výše spoluúčasti pacientů při poskytnutí zdravotní péče v NT$
2004 zajišťují, aby byly jednotlivým
službám přiřazeny reálné hodnoty,
typ zařízení
ambulantní péče –
pohotovost stomatologická
tradiční
jejichž stanovení a pravidelná valozápadní medicína
péče
čínská
rizace vychází ze skutečných vzniks doporubez
medicína
lých nákladů.
čením
doporučení
centrální nemocnice
210
360
450
50
50
Bilance mezi příjmy
regionální nemocnice
140
240
300
50
50
a výdaji v NHI systému
oblastní nemocnice
50
80
150
50
50
Jui-Fen Rachel Lu a William C.
kliniky
50
50
150
50
50
Hsiao uvádí některé faktory, které
Zdroj: Bureau of National Health Insurance,Tchaiwan
mohly být příčinou zvýšení nákladů na zdravotní péči v důsledku zavedení
zda jde o akutní nebo chronicNHI. Mezi hlavní patří fakt, že lidé, kteří dříve
ké onemocnění a podle toho,
nebyli pojištění, teď začali více využívat zdrajak dlouho je pacient hospitalivotní péči.Vzrostla preventivní péče o matky
zaměstnanci
zován. Je dán také strop úhrady,
a děti. Výdaje na zdravotní péči se zvýšily
stát; 26 %
(pojištěnci)
kterou je pacient povinen uhrai v nehostinných oblastech (odlehlé horské
zaměstnanci
zaměstnavatelé
(pojištěnci); 38%
dit za hospitalizaci. Pacient hraostrovy), kde byl zaveden program pro lepší
dí
maximálně
30
000
NT$
za
zajištění zdravotní péče a kompenzace zdrastát
jeden pobyt v nemocnici v důvotnickým zařízením (personálu) za zhorzaměstnavatelé;
36 %
sledku konkrétního onemocněšené podmínky.
Na druhou stranu však upozorňují i na ty
ní a 50 000 NT$ za celý kalenfaktory, které vedly ke snížení nákladů na zdradářní rok.Tchajwanské statistiky
Zdroj: Bureau of National Health Insurance,Tchaiwan
votní péči. Spoluúčast u některých lidí, kteří
uvádějí průměrný roční příjem
byli dříve pojištěni, se navýšila a vede je to
560 000 NT$ pro rok 2007.
Graf I: Podíl plátců pojistného na
k omezení využívání zdravotnických služeb.
Od spoluúčasti jsou osvocelkovém vybraném pojistném v roce 2008
Dalším faktorem je, že systém jednoho
bozeny děti do 3 let, veteráni,
plátce a průkazné vyúčtování vede k nízkým
z pojistného, které hradí zaměstnanec, jeho začlenové nízko-příjmových domácností, osoby
transakčním a administrativním nákladům na
městnavatel a stát. Podíl příspěvku se liší podle
čerpající zdravotní péči v důsledku závažného
NHI systém. Mluvíme o necelých 2 % z celtoho, do jaké skupiny pojištěných konkrétní
onemocnění a porodu. Zvýhodněny jsou i osokových nákladů, což ve srovnání s jinými stáosoba spadá.Výpočet pojistného je založen na
by, které bydlí ve vybraných horských oblasty je číslo skutečně úctyhodné. V roce 2005
příjmu zaměstnance nebo pojišťované osoby,
tech a na přilehlých ostrovech, kde je zhoršená
činily tyto náklady jen 1,66 % nákladů celkona sazbě pojistného, která je v současné době
dostupnost zdravotní péče.
vých na zdravotnictví, v roce 2007 dokonce
4,55 % z příjmu a na procentuálním podílu, který se liší podle toho, kdo je plátcem pojistného.
NHI platby
již 1,56 %. Jen pro srovnání, USA uvádějí, že
zdravotnickým zařízením
S pojištěnou osobou (především zaměstnanjejich administrativní náklady představují až
Velký přínos nového systému spočívá v jed20 % celkových nákladů.
cem) jsou pojištěny i osoby na něm závislé,
Graf č. II popisuje vývoj příjmů a výdajů
nom plátci za zdravotní péči, který uzavírá
jejichž počet ovlivňuje právě nominální výši pov systému NHI na Tchajwanu. V roce 1995
smlouvy s jednotlivými zdravotnickými zařízejistného. Pojištěné osoby jsou podle stanovebyly příjmy z pojistného vyšší než výdaje, od
ními. Pojištěnec hradí finanční obnos zdravotných kritérií (např. povolání, příjmy domácnosroku 1998 výdaje převyšují příjmy z pojistnénickému zařízení za jeho poskytnuté služby ve
ti) začleněny do 6 skupin, od kterých se i odvíjí
ho. V roce 2002 došlo ke zvýšení sazby povýši spoluúčasti. Poskytovatel zdravotní péče
to, kdo pojistné platí a v jaké míře. Sazby a způjistného na 4,55 %, což bylo na spodní hranivyúčtuje provedené služby a Úřad NHI mu je
sob výpočtu jsou k nahlédnutí na http://
ci návrhu na zvýšení sazby pojistného. Po
na základě dohodnutých podmínek proplácí.
www.nhi.gov.tw. Pojistné tvoří zhruba 95 % firoce 2007 opět začínají výdaje převyšovat
Nefunguje pouze jedna, ale více metod úhranančních zdrojů plynoucích do NHI systému.
příjmy. Za příčinu růstu výdajů v posledních
dy zdravotní péče. Zavedení elektronických
Graf č.1 znázorňuje podíl plátců pojistného na
letech je považován fakt, že stárne tchajwankaret pacienta, kterou je povinen každý vlastcelkovém vybraném pojistném. Vedle pojistská populace a jsou zaváděny nové léky
nit a předkládat tu svou při ošetření, naného je příjmem do zdravotnického systému
a technologie. Systém si zřejmě vyžádá další
pomohlo ke snížení transakčních a adminidaňová přirážka na cigaretách, ale také např.
strativních nákladů spojených s úhradou
změnu v sazbě pojistného tak, aby byla zapokuty z prodlení platby pojistného.
je dnes pojištěno 99 % populace (tj. zhruba
22,3 mil. osob). Zbylí nezapojení v NHI jsou
Tchajwanci žijící v zahraničí a osoby, které se
nepodařilo dohledat. V programu jsou povinně
zahrnuti také cizinci žijící na Tchajwanu déle
než 4 měsíce a osoby na nich závislé.
www.zcr.cz
Spoluúčast pacientů při čerpání zdravotní
péče je důležitou komponentou celkových
finančních zdrojů plynoucích do zdravotnického systému. Údaje o výši spoluúčasti podle typu zařízení a typu zdravotní péče jsou
v Tabulce č. 1.
Spoluúčast pacientů je zavedena také v případě hospitalizace ve zdravotnickém zařízení.
Tabulka č. II udává, kolik procent z nákladů na
hospitalizaci hradí pacient.To se liší podle toho,
Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
69
rehabilitační. Pro tento systém je charakteristické poměrně nízké pojistné a snadný
přístup ke zdravotní péči, který je řešen
i u znevýhodněných skupin. A to jak z hlediska finanční nedostupnosti vzhledem
k výši jejich příjmů, tak i z hlediska neDopady NHI na
zdravotní stav populace
dostupnosti v důsledku geografických přeV roce 2008 byla uveřejněna studie „A 10kážek, které nejsou na Tchajwanu zanedDiskuse
Year with Universal Health Insurance in Taibatelné. Budeme-li brát ukazatel střední
Zdravotní péče na Tchajwanu se po zavedení
wan: Measuring Changes in Health and
délky života při narození jako jeden z inNHI bezpochyby stala mnohem dostupnější
Health Disparity“, která byla zaměřena na
dikátorů zdraví, které se zdravotní péhodnocení zdravotního
čí souvisí (samozřejmě
Tabulka 1I: Procentuální podíl
stavu obyvatelstva a dos vědomím, že zdranákladů na hospitalizaci hrazených pacientem
stupnosti zdravotní péče,
votní péče není jedia to především pomocí onemocnění % nákladů na hospitalizaci hrazené pacientem
ným faktorem ovlivňujíukazatele střední délky
cím zdravotní stav), tak
5%
10 %
20 %
30 %
života v závislosti na za- akutní
je zajímavé, že ve srov30 dní nebo méně
31–60 dní
60 dní a více
chronické
30 dní nebo méně 31–90 dní
91–180 dní
181 a více dní
vedení systému NHI.
nání např. s USA, vykaZdroj: Bureau of National Health Insurance,Tchaiwan
Podle výsledků studie
zuje Tchajwan v tomto
bylo prokázáno prosměru prakticky stejné
dloužení střední délky života
hodnoty, ale vynakláobyvatel Tchajwanu po 10 ledá na zdravotnictví 6 %
výdaje
tech fungování NHI, a to
HDP, zatímco v USA je
s ohledem na fakt, že na přízto 16% HDP.
nivý vývoj tohoto ukazatele
příjmy
Literatura
měly vliv i ostatní faktory, ktevýdaje
1. Taiwan Public Health
ré se zavedením NHI nemají
příjmy
nic společného. Obyvatelstvo
Report 2008. Taipei City:
bylo rozděleno do 10 skupin,
Department of Health,
R.C.O., 2009. ISSN: 168
které zahrnovaly „nejzdravější“ jedince, až po ty s nejmé08576
ně zdravými. Hodnoceny byly
2. Reid, T.R.. Taiwan Tarok
údaje z období 10 let před zakes Fast Track to UniverZdroj: Bureau of National Health Insurance,Tchaiwan
vedením NHI a po. Existovala
sal Health Care. NPR
Graf II: Vývoj příjmů a výdajů
vcelku vysoká disparita mezi
[on-line]. 2008. Dostupv systému NHI na Tchajwanu v letech 1995–2007
né z: http://www.npr.
těmito skupinami. U jedinců
org/templates/story/stoskupin zdravějších se střední
pro většinu obyvatel.Ti si dnes mohou dovory.php?storyId=89651916
délka života příliš neprodloužila, u těch skulit i využívání takových zdravotnických slu3. Gunde, R.: Healthcare in Taiwan: Opporpin s méně zdravými však výrazně. Celkově
žeb, na které by dříve finančně neměli. Skeptunities and Success. Centrum for Chinedošlo nejen k prodloužení střední délky života, což je v současné době ve vystici namítali, že při pokrytí zdravotní péčí
se Studies [on-line]. 2004. Dostupné z:
pělých zemích zcela běžný jev, ale také ke
vyšší části populace se dostupnost zdravotní
http://www.international.ucla.edu/china/a
snížení disparity mezi zvyšováním střední
péče zhorší pro ty, kteří jsou již v systému
rticle.asp?parentid=15333
délky života u zdravých (zpravidla majetnějzačleněni. Tchajwanský systém je důkazem
4. Chi Pang Wen, Shan Pou Tsai, Wen-Shen
ších) skupin obyvatel a nejméně zdravých
toho, že tomu tak být nemusí. Obavy z proIsabella Chung. A 10-Year Experience
(chudých). Byla tedy prokázána souvislost
dloužení čekacích lhůt se nenaplnily. Je pravwith Universal Health Insurance in Taimezi pozitivním vývojem střední délky života
da, že některým lidem se změnou systému
wan: Measuring Changes in Health and
Health Disparity. Annlas of Internal Mea dostupností zdravotní péče, která se však
zvýšila spoluúčast, ale postihnou-li pacienta
dicine [on-line]. 2008 roč. 148, č. 4,
výrazně zvýšila pro většinu obyvatel Tchajzávažné zdravotní problémy, nevede to k fis. 258–267. ISSN: 1539-3704 Dostupné z:
wanu po zavedení NHI.
nančnímu bankrotu rodiny nebo odepření
http://www.annals.org/content/148/4/
zdravotní péče. Hovoří se o „rovném“ příNHI a spokojenost obyvatel
258.full
stupu ke zdravotní péči. NHI umožňuje svoPo zavedení NHI se rapidně zvedla spokoje5. Jui-Fen Rachel Lu and William C. Hsiao.
bodnou volbu zdravotnického zařízení. Balík
nost občanů v souvislosti se zdravotní péčí.
Does Universal Health Insurance Make
komplexních služeb hrazených ze zdravotníPodle průzkumů, které jsou pravidelně proHealth Care Unaffordable? Lessons From
ho pojištění zahrnuje péči jak ambulantní tak
Taiwan. Health Affairs [on-line]. 2003,
váděny jako zpětná vazby hodnocení zdranemocniční. Pamatováno je zde i na laboraroč. 22, č. 3, s.77-88. Dostupné z:
votnického systému občany, čísla vykazují
torní testy, stomatologickou péči, péči dohttp://content.healthaffairs.org/cgi/conpoměrně konzistentní spokojenost obyvatel
mácí a o duševně nemocné. Týká se i úhrady
tent/full/22/3/77
Tchajwanu s tímto nově nastaveným systéléků na předpis a některých volně prodej6. http://www.dgbas.gov.tw
mem. Z 39 % spokojených občanů v květnu
ných. Do těchto komplexních služeb patří
7. http://www.eng.stat.gov.tw
1995 na více jak 77 % v polovině roku 2007.
i preventivní péče, především o děti a péče
Zákon z roku 1994 nařizuje každé dva roky
prozkoumat a zvážit regulaci pojistné sazby
s ohledem na stávající situaci a předpokládaný budoucí vývoj. V roce 2002 tedy byla
zvýšena sazba pojistného a výše přímé spoluúčasti, což se projevilo i na spokojenosti
občanů, která dočasně klesla až na 60 %.
NT$ (mld.)
chována univerzální dostupnost zdravotní
péče a současně i její kvalita. Celkové výdaje
na zdravotnictví představují na Tchajwanu
zhruba 6 % HDP.
70
Národní zdravotní pojištění na Tchajwanu
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
www.zcr.cz
eHealth priority
a strategie v zemích EU
Judita Kinkorová
1.1. eHealth-evropská perspektiva
Cílem eHealth je zásadně zlepšit zdravotní
péči občanů v Evropě. Zavazuje členské státy
k realizaci a udržitelnosti společných hodnot
a cílů eHealth.
Základním dokumentem EU v oblasti
eHealth je „European eHealth Action Plan“,
přijatý členskými státy v roce 2004 [1] s prvním cílem vytvořit národní nebo regionální
roadmaps pro oblast eHealth. Současně se
členské státy zavázaly k udržování vysokého
standardu kvality v eHealth rozhodovacích
procesech, které odpovídají požadavkům
a potřebám pacientů i zdravotních profesionálů, aby byl zaručen přímý a spolehlivý přístup k vysoce kvalitní, cenově dostupné
a bezpečné zdravotní péči.
Společné hodnoty a cíle zdravotních systémů členských států
„Working together“ v oblasti zdravotní péče
bylo „moto“ německého předsednictví EU
v první polovině roku 2007. Toto pravidlo
reflektovalo závazek členských států nesoustředit se pouze na základní změny uvnitř
členských států, ale také poskytování přeshraniční zdravotní péče. Zdravotní systémy
členských států jsou „fundamentálními částmi
evropské sociální infrastruktury“. Cíle a priority členských států v oblasti zdravotní
péče jsou všestrannost, univerzálnost, přístup k dobré kvalitě péče, spravedlivost, solidarita všeho, co jsou hodnoty sdílené napříč
Evropou [2]. Přes rozdílnost národních přístupů mají všechny zdravotní systémy za cíl
zdravotní zajištění, „patient –centered“, finančně udržitelné, a chránící společné evropské hodnoty.
Adresné společné evropské challenges –výzvy
„Action plan“ je velkou komplexní evropskou iniciativou a prostředkem umožňujícím
realizovat jednotlivé výzvy. První výzva je vytvoření národních roadmaps pro eHealth.
V roce 2004 se národní roadmaps setkaly
s velkou nadnárodní podporou. Vznikaly národní drafty roadmaps a eHealth strategií.
V současné době se národní roadmaps analyzují a diskutuje se jejich implementace.
www.zcr.cz
1.2. Strategické perspektivy národních a regionálních eHealth aktivit
Priority zdravotních politik podporujících eHealth
Prakticky všechny členské státy mají vlastní
eHealth strategie buď jako samostatné kapitoly nebo jako součást širších eServices politik.
eHealth se stále víc stává prioritou národních zdravotních systémů. To je dokumentováno také zvýšením počtu konsultačních eHealth orgánů v nových členských
státech.
eHealth se vzrůstající měrou stává předmětem národních zdravotních systémů, jako klíčový moment v širším chápání zlepšení kvality a efektivnosti veřejných služeb. 2/3
členských států referují, že posun ICT systémů je inkorpován přímo do cílů národních
zdravotních politik.V 10 členských státech je
eHealth ústřední částí národních strategií
zdravotních systémů, ve 14 členských státech je eHealth primární cíl, ve 13 členských
státech je eHealth jedno z několika témat
spadajících do oblasti ICT rozvoje nebo cíle
informační společnosti nebo část eGovernment strategie. Zatímco národní strategie se
liší mezi jednotlivými členskými státy, společným hlavním cílem je poskytovat rostoucí
a efektivní kvalitu zdravotní péče. Mnoho
vlád považuje ICT instrumenty za základní
podmínku zlepšení dostupnosti a kvality
zdravotní péče občanů.
Role pacienta/klienta je při použití ICT
strategií v různých zemích různá. Irsko plánuje vybudovat ICT rámec v kontextu
zdravotní reformy a „citizen – centralised
services“. Anglie se zaměřila na implementaci integrované IT infrastruktury, která
umožní pacientovi informovaná rozhodnutí, která povedou k větší efektivnosti zdravotní péče. Portugalský plán užití IT umisťuje pacienta do středu zdravotního
systému současně se zlepšováním kvality
péče a poskytovaných služeb, a současného snižování nákladů.
Národní strategie členských států
Ve srovnání s ostatními aktivitami evropských ekonomik ve zdravotních systémech
měly a mají implementace informačních
technologií značné zpoždění. Evropští „policy makers“ tento fakt považují za zásadní
chybu. Přesto data a informace v současných dokumentech „policy makers“ ukazují významný pozitivní posun v oblasti
eHealth. V posledních letech 22 vlád (mezi
nimi ČR) členských států publikovalo záměry a priority v oblasti eHealth, jako
např. strategie, roadmaps, národní nebo regionální akční plány. Pět členských států
dokonce zařadilo problematiku eHealth
do širších národních e-strategií, většinou
pod hlavičkou eGovernment. Většina oficiálních národních dokumentů byla publikována v době přijetí „Action plan“, přesto
některé země např. Dánsko, Finsko, Norsko přijaly dokumenty eHealth politik již
ve druhé polovině 90. let.
Vztah k dalším evropským iniciativám
V Evropě existuje mnoho iniciativ, institucí
a aktivit, které významně přispívají k akceleraci zavádění eHealth systémů. i2010 –
iniciativa, která cestou zavádění ICT napomáhá mimo jiné zlepšení kvality života evropským občanům, EHIC (European Health Insurance Card) -iniciativa vedoucí
k zavedení jednotné evropské karty pojištěnce, s cílem umožnit volný pohyb občanům, pacientům, zdravotnickým profesionálům, nebo EHR (Electronic Health
Record) – jednotný elektronický zdravotní
záznam.
Odpovědné orgány a jejich přístup
k rozvoji eHealth
Alokace odpovědnosti za eHealth strategie
není v EU jednotná. V mnoha zemích (Rakousko, Francie, Litvě, Lotyšsku, Lucembursku a Polsku) leží odpovědnost na ministerstvech zdravotnictví. V jiných (Estonsko,
Irsko, Itálie, Maďarsko a Holandsko) je odpovědnost chápána šířeji. Asi polovina členských států má ustaveny další orgány, které
jsou nějakým způsobem zainteresovány do
eHealt politiky, např. agentury odpovědné za
nové technologie, inovace a/nebo telekomunikace. V zemích, kde jsou zdravotní systémy
eHealth priority a strategie v zemích EU
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
71
organizovány federálně (Rakousko), nebo
s decentralizovanými systémy (Finsko, Španělsko), nebo v zemích s několika zdravotními ministerstvy (Belgie, Itálie) je silná potřeba soustředit oficiální eHealth strategii se
společnými cíly, které jsou v souladu s různou úrovní odpovědnosti.
Více než 12 členských států ustavilo
specifické poradní orgány, spadající pod národní ministerstva. Jejich cílem je rozpracovat, dohlížet a monitorovat národní
strategické cíle a/nebo implementovat
a spravovat eHealth infrastrukturu a realizaci projektů. Finsko a Lucembursko mají
specielní národní poradní orgán pro eHealth. Rakousko a Turecko mají různé tematické pracovní skupiny se specifickými
úkoly. Slovensko má think-tank eHealth.
V Německu je „gematic“ organizace zodpovědná za národní eHealth aktivity. V UK
je agentura NHS Connecting for Health
(CfH), která je výlučně zodpovědná doručení národního programu pro IT pro národní zdravotní servis v Anglii (NPfIT). Severní Irsko, Skotsko a Wales mají vlastní
regionálně administrované zdravotnické
služby.
Operační cíle
Politiky, správní a monitorovací národní
struktury nepostačují pro rychlé a efektivní
zavádění eHealth systémů a nezajišťují dostatečně jejich další rozvoj. Účelově zaměřené cíle a krátkodobé aktivity jsou dalším
krokem ke skutečnému zavádění ICT do
zdravotních služeb. Více než polovina členských států jasně definuje soubor krátkoa střednědobých priorit. Tyto priority počínají distribucí samostatných aplikací a systémů,
přes budování národních eHealth infrastruktur spojením stávajících aplikací a systémů až
po nastavení komplexních národních elektronických zdravotních záznamů. Specifickým parciálním cílem je zavedení eCards,
jako další metody identifikace pacientů, webové portály občanů a zdravotnických profesionálů. Standardy interoperability zahrnující
sémantické otázky stejně jako právní a řídící
rámec, který umožní realizovat komplexnější
a dlouhodobější snahy v oblasti eHealth.
Podpora rozvoje eHealth přináší nové
možnosti, ale také nová rizika. Aby byla tato
rizika minimalizována, jsou data o občanech
chráněna podle European Data Protection
Directives [3]. Některé členské státy začaly
implementovat nebo plánují implementaci
právních úprav v mnoha oblastech týkající se
např. pacientských práv (Belgie), soukromí
(Belgie, Irsko), certifikaci elektronického pacientského záznamu (Belgie), veřejné informace (Estonsko), digitální (elektronický)
72
eHealth priority a strategie v zemích EU
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
podpis (ČR, Estonsko, Litva, Lotyšsko, Polsko, Anglie).
Vybraná eHealth témata
Plně funkční telekomunikační infrastruktura
je předpokladem pro komplexní regionální
a národní eHealth řešení.Ve všech členských
státech takové základní sítě již existují. To, co
je uváděno explicitně, jsou jasně definované
a dedikované sítě infrastruktur spojující poskytovatele zdravotní péče a vhodné investory jako třetí strany. V mnoha případech to
zahrnuje širokopásmové spojení základní
technickou a sémantickou interoperabilitu,
zabezpečení dat, organizační struktury a odpovídající právní a řídící rámec.
Skandinávské země patří v tomto smyslu
mezi nejvyspělejší. Od roku 2002 jsou všechny nemocnice a centra primární péče propojeny systémem „Sjunet“, což je federalizovaná telekomunikační síť, která umožňuje
komunikaci farma-sektoru a dalších podniků
v oblasti péče o zdraví, obecními úřady a mezi
regionálními úřady a národní správou. „Sjunet“ podporuje ePrescription a telemedicínu. Celkem 23 členských států disponuje nějakými předchůdci národních sítí, které jsou
v určité fázi vývoje národní eHealth infrastruktury.
Příklady: Rakousko eCard systém, který
ověřuje status pojištění občanů, je již plně
funkční, v Belgii byla eHealth infrastruktura
klíčovým bodem, kam bylo směrováno veškeré úsilí k přijetí technických norem a realizaci koncepce zdravotní sítě a sdíleného
zdravotního záznamu. Podobně Estonsko
směřuje k vytvoření celonárodního rámce,
který by umožňoval výměnu informací dostupných jen na úrovni lokálních databázích a informačních systémů, které často
nejsou schopny komunikovat mezi sebou
navzájem. Další zemí, která plánuje obsluhovat síť sdílení národních dat v oblasti
eHealth je Lucembursko. Irsko, Řecko
a Slovinsko připravují infrastrukturní projekty jako hlavní cíl, a Německo začalo testovat eCard infrastrukturu k validaci zdravotního pojištění a dalších aplikací, které
povedou k podpoře ePrescription, a lékařského záznamu.
Právní a regulační rámec
Vyřešení všech právních otázek je klíčovým momentem budování evropského
eHealth systému. Personalizovaná lékařská
a klinická data jsou pro mnoho občanů
velmi citlivé informace, k nimž by měl mít
přístup jen takový zdravotnický a lékařský
personál, k němuž má pacient plnou důvěru. Proto zvláště při plánování velkých sítí
výměny dat s mnoha pracovníky zdravotní-
mi a sociálními péče je naprosto nezbytné,
aby data byla absolutně bezpečná a byla
zachována důvěrnost těchto dat. Vyvinout
odpovídající technické zabezpečení a zajistit průhlednost organizačních procedur je
jeden z velkých cílů implementace eHealth
systému. Nové technologie otevírají nové
možnosti, ale také nová rizika. Za účelem
ochrany pacienta a zdravotnického personálu a zdravotních profesionálů, by měla
být revidovaná stávající legislativa ve většině členských států a adaptovat ji na nové
možnosti i nová rizika, které vznikají se zaváděním eHealth systémů.
1.3. eHealth – vize
eHealth národní akční plány a další dokumenty jsou důkazem snahy o rychlejším dosažení evropské „eHealth Action Plan“.
eHealth je považováno za klíčový nástroj
národních reforem zdravotnictví. Všechny
členské země začaly nebo pokračují s implementací národních programů za účelem
dosažení cílů podle strategických dokumentů. Priority jsou v různých zemích různé, závisí na dosaženém pokroku v jednotlivých aktivitách a oblastech a národních
zdravotních systémech. EHR stejně jako národní zdravotnické informační (infrastrukturní) systémy jsou hlavními oblastmi stávajícího úsilí jednotlivých členských států
(celkem 15, včetně ČR). ePrescribing je
hlavní prioritou 12 členských států nebo
v krátkodobém výhledu. eCards, interoperabilita a standardy, stejně jako právní rámec jsou častěji chápány jako podpůrné iniciativy (10 států).
1.4.Výhled
Od roku 2005 existují národní roadmaps.
V Evropě, kde významně roste mobilita
občanů mezi jednotlivými státy a regiony,
je nutná potřeba integrovanějšího a interoperabilního evropského prostoru zdravotníckých informací. Ministři zdravotnictví členských států se v Tromsø v roce
2005 zavázali, že se chopí této výzvy a během příštích pět let ji naplní. Spolupráce
s iniciativami jako jsou i2010 eHealth nebo
spolupráce s kompetentními orgány členských zemí a experty spolu s eHealth interoperability expertní skupinou poskytne
podporu. Zvláště když je finančně podporován ICT Policy Support Programme of
the New Competitiveness and Innovation
Framework Programme. Od roku 2008 budou
ve všech členských státech otevírány velké
implementační projekty zaměřené na významná evropská témata infrastruktury a interoperability, výměnu pacientských programů a ePrescription.
www.zcr.cz
Výsledkem je vize transparentnějších
evropských zdravotních systémů, usnadněné
existujícím funkčním evropským zdravotním prostorem, které zaručují vysokou kvalitu
a dosažitelnost zdravotní péče všem občanům
nezávisle na lokalizaci, a charakteru péče.
Literatura:
1. Commision of the European Communities- COM (2004) 356: Communication
from the Commision to the Council,
the European Parliamnet, the European
Economic and Social Committee and the
Committee of the Regions: e-Healthmaking health care better for European Citizen: An action plan for a Eu-
ropean e-Health Area, Brussels, 2004-04-30
2. European Council (2006): Council Conclusions on Common values and principles
in European Union Health Systéme. Dokument (20060C 146/01), published in OJ
EU 22 June 2006, p.3
3. Directive 95/46 on the Protection of Individuals with regard to the Processing of
Personal Data
SUMMARY:
The subject of the article is to present a short
overview of current status and perspectives of
eHealth research Area in European Union. Health systems are a fundamental part of national
social infrastructure and a key issue of national
politics. During last decades eHealth as a beneficial application of ICT in public health became a substantial part of national health care
systems and politics in EU. The nearest future
in eHealth is to give a common vision for EU
member states and to coordinate their activities in the field of eHealth with the basic vision of improving healt care in Europe.
Key words: eHealth, current satus and future,
eHealth Action Plan.
O autorce:
Doc. RNDr. Judita Kinkorová, Technologické
centrum Akademie věd ČR
e-mail: [email protected]
Ohlédnutí za e-Health Day
E-heath Day neboli po česku den elektronického zdravotnictví slouží opakovaně
k rekapitulaci situace v České republice. Časopis Sdělovací technika pořádá tyto dny
pravidelně dvakrát ročně. První na konci
zimy v Praze v IKEMu a druhý ve spojitosti
s akcemi zdravotnického veletrhu na podzim v Brně.
Zřejmě s ohledem na významné posuny
v e-Governementu a zejména spuštěním
elektronických schránek provázelo první
z letošních dnů elektronického zdravotnictví velké očekávání. Přihlásilo se spousta
lidí z veřejné správy, od poskytovatelů
a plátců zdravotní péče i z firem nabízejících jak hardware tak software. Pro organizátory to byla fuška ale také radost. Jim
také bezesporu patří poděkování za obvykle milé a neformální prostředí vytvořené
v pražském IKEMu.
Nevím, jak zřejmě představit propastný
rozdíl, který je v České republice mezi nabídkou a poptávkou. Nabídka je skvělá,
firmy nabízejí svá originální dílčí řešení pro
takřka všechny segmenty e-Health, ale je
tu zřejmě i velká konkurence firem úspěšných při zavádění globálních podnikových
(nemocničních), regionálních i celostátních
informačních systémů. Poptávka na straně
poskytovatelů zdravotní péče existuje
a zřejmě je nyní a do blízké budoucnosti
limitována omezeními investičních prostředků z důvodů buď samotné hospodářské krize nebo jejích důsledků na veřejné
rozpočty.
Pokud jsem uvedl slovo propast v souvislosti s poptávkou, pak tato propast zeje
na straně českého státu a jeho rezortu
www.zcr.cz
zdravotnictví. Ze strany ministerstva zdravotnictví opět nezazněla žádná vize natož
pak zadání, co by se na poli elektronizace
zdravotnictví mělo v České republice odehrát. Ministerstvo zdravotnictví ani neidentifikovalo smysl již vyhlášených tendrů, jejichž prostřednictvím má dojít k využití
finančních prostředků Evropské unie. Neobsahovalo to ani vystoupení náměstka
ministra ani pracovnice příslušného odpovědného útvaru ministerstva v panelové
diskusi. Ostatně vůbec neexistuje způsob,
kterým by MZ ČR sdělovalo odborné a laické veřejnosti, co je to e-Health a čeho by
ministerstvo pro české zdravotnictví chtělo na tomto poli dosáhnout. Ryba tedy
smrdí od hlavy a nelze se divit, že na rozdíl
od řady vyspělých i rozvojových zemí, jasný
drive neexistuje ani na úrovni regionální.
Pochopitelně, že se zdokonalují informační
systémy v jednotlivých nemocnicích zřizovaných kraji, ale k jednoznačnému sjednocujícímu procesu v nich obecně nedochází. Štikou mezi kapry je kraj Vysočina
s tradicí zdatných krajských informatiků
posílených invencí hejtmana Běhounka.
Příslibem do budoucna je, že MZ má na
úrovni samosprávy ve vedení komise zdravotnictví Asociace krajů zdatného sekundanta.
Česká republika v e-health přešlapuje
zřejmě na místě, možná, že k vývoji v Evropě relativně dokonce couvá zpět. Nepomohla loni přijatá Pražská výzva, nepomohlo české předsednictví Evropské unii
v době, kdy si právě eHealth v Evropě řeklo
o prioritu. Jediné, co je nového, že VZP formulovala oblasti , ve kterých by pro vlastní
rozvoj a rozvoj zdravotního pojištění a ke
zvýšení bezpečnosti a kvality péči potřebovala státní pomoc. Elektronický identifikátor pojištěnce i profesionála, národní
standardy a elektronická zdravotní dokumentace s navazující elektronickou preskripcí a dalšími formuláři včetně elektronické neschopenky by mohly v příštích
letech ztratit punc snů a stát se skutečností. Nutností je však změna politického myšlení. Situace, kdy se politici chtějí na každém projektu účastnit, ale nepotřebují
vyhrát je neúnosná. Vede k rozmělňování
a mrhání financemi i lidskými zdroji na
marginálních projektech. České zdravotnictví a jeho elektronická podpora potřebuje jasné dlouhodobé vize, synergii mezi
odvětvovými projekty, jasně formulované
etapy a projekty. To zatím nikdo v čele českého zdravotnictví nenabídl.
České zdravotnictví promrhalo kapitál
let, ve kterých národní ekonomika rostla.
V současné době projídá rezervy a vbrzku
je vyčerpá. Vidina nového růstu tu není.
Kdo bude chtít politicky v českém zdravotnictví uspět nemůže sázet na škrty ani
na dosavadní rozpustilost. Jedinou cestou
je narovnání vztahů a odstranění všech
prvků neefektivity zdravotního systému,
plýtvání se zdroji. Nešetřit na lidech, ale
šetřit na všem, co nesměřuje k obnově
a podpoře zdraví. To lze zvládnout jen s využitím elektronického zdravotnictví. Je sice
pozdě, ale ne tak pozdě, aby nemělo smysl
ztrátu dohánět a dohnat. Těšme se, že to
konečně někdo i na české politické scéně
pochopí.
Jiří Schlanger
eHealth priority a strategie v zemích EU
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
73
Ze semináře na
téma Mezinárodní
spolupráce ÚZIS ČR
Seminář na téma Mezinárodní spolupráce
ÚZIS ČR uspořádala Společnost sociálního
lékařství a řízení péče o zdraví 31. března
2010 v Lékařském domě v Praze společně
s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. Seminář se od pravidelných seminářů Společnosti lišil především tím, že při
jeho zahájení promluvili vzácní hosté Dana
Jurásková, ministryně zdravotnictví ČR a Jaroslav Blahoš, předseda České lékařské společnosti JEP. Odborné společnosti se také
představil Ivo Hartmann, nový ředitel Ústavu
zdravotnických informací a statistiky ČR. Jejich projevy, které zahájily odbornou část semináře následují.
Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, Ministryně zdravotnictví ČR:
Vážené kolegyně a vážení kolegové, dovolte
mi úvodem pozdravit všechny účastníky tohoto semináře, který organizuje Společnost
sociálního lékařství a řízení péče o zdraví
a Česká lékařská společnost Jana Evangelisty
Purkyně ve spolupráci s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR.
Asi se všichni shodneme na obecné tezi,
že racionální kroky v řízení zdravotnictví
jsou podmíněny relevantními informacemi.
Vytvoření informace ze statistických dat
však není snadné. Hlavní roli v tomto procesu v České republice hraje ÚZIS a já si
myslím, že za to zaslouží naší maximální
podporu. Pokud hledáme odpovědi na
otázky, jak zdravotnictví reformovat a zavést efektivnější a hospodárnější systém
a jak problémy a neduhy zdravotnictví vyléčit, neobejdeme se bez dat ÚZISu a výsledků výzkumu.
Česká republika však není ve vzduchoprázdnu a naše členství v mezinárodních institucích – Evropské unii, OECD, Světové
zdravotnické organizaci nám poskytuje možnost se s ostatními státy srovnávat a hledat
u nich inspiraci. Ministerstvo zdravotnictví
intenzivně spolupracuje s těmito mezinárod-
74
Ze semináře na téma Mezinárodní spolupráce ÚZIS ČR
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
ními institucemi i s jednotlivými státy, co se
týče mezinárodní spolupráce v oblasti zajištění a sladění dat, a i tu je opět nezastupitelná úloha ÚZISu.
měl na úrovni Evropské unie vytvořit jednak
systém evropských dat a ukazatelů a současně analytické materiály využitelné na národní úrovni pro tvorbu zdravotní politiky,
Ministryně zdravotnictví Dana Jurásková,
předseda ČLS JEP Jaroslav Blahoš,
předseda Společnosti sociálního lékařství
Jan Holčík
Ministryně zdravotnictví Dana Jurásková,
poradkyně ředitele ÚZIS Vlasta
Mazánková, nový ředitel ÚZIS
Ivo Hartmann
Česká republika patří k zemím s největším podílem veřejných prostředků na
úhradách zdravotní péče, populace stárne,
celkové zdroje určené na zdravotní péči
jsou vždy a všude nedostatečné vzhledem
k možnostem a vývoji moderní medicíny,
a proto je zajištění ekonomické stability
zdravotnického systému naším prvořadým
úkolem. Zdravotnictví potřebuje systémovou reformu, která bude na nové fenomény reagovat. Zásadní transformaci nelze
provést ze dne na den, musíme o ní přesvědčit širokou veřejnost a všechny zainteresované partnery a měli bychom dát
prostor také zástupcům všech parlamentních politických stran, abychom zajistili její
dlouhodobou udržitelnost. Vycházet přitom musíme z ověřených a relevantních
dat a z výsledků výzkumu v oblasti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví. Rozhodnutí bude vždy věcí politickou, ale
mělo by vycházet z dat a informací, které
poskytují věcné argumenty a jsou nezpochybnitelné.
Výzvou do budoucna je vytvoření použitelného systému zdravotnických informací.
To je právě snahou společné akce EU –
ECHIM Joint Action. V tomto ohledu by se
tedy podklady také pro moje následovníky
na Ministerstvu zdravotnictví.
Chtěla bych vyjádřit maximální podporu ÚZIS ČR při jeho snaze nám tyto
informace a analýzy připravit a požádat
všechny instituce o aktivní pomoc. Některá data je nutné zajistit nově, některá
existující data je jen nutné lépe využít.
I proto jsem se od počátku svého mandátu snažila zajistit informace o důležitých
aspektech zdravotně-sociální péče jako je
objem poskytované neformální péče v domácnostech, nebo zdravotní problémy vedoucí ke snížené soběstačnosti a čerpání
Příspěvků na péči.
Děkuji Vám za pozornost a dovolte mi nakonec poděkovat všem zaměstnancům ÚZIS
ČR za jejich práci a Společnosti sociálního lékařství a řízení péče o zdraví za její činnost
a zorganizování tohoto semináře a popřát Vám
všem, i novému řediteli ÚZIS ČR, mnoho úspěchů při naplňování této vize.
prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc.,
předseda ČLS JEP:
Prof. Blahoš přednesl před účastníky semináře zdravici, kterou zahájil konstatováním,
www.zcr.cz
že problematice sociálního lékařství a veřejného zdravotnicí je stále věnována menší pozornost centrálních úřadů, lékařských fakult
i lékařů obecně. Je proto nutno vysoce hodnotit aktivitu pořádající Společnosti a to ve
spolupráci s ÚZIS, který poskytuje důležité
relevantní informace.
Problematika, která je náplní práce naší
Společnosti je mimořádně aktuální v době,
kdy se rychle mění zažitá paradigmata jednotlivce i společnosti. Je obecně znám demografický trend přibývajících seniorů, což
bude vyžadovat příslušná opatření, nejen
zdravotnická, nýbrž i sociální a ekonomická.
Podstatně se mění i životní styl téměř ve
všech směrech, včetně nejzákladnějších determinant zdraví jako jsou správná výživa
a tělesná aktivita přetrvávající poškozování
organismu kouřením, alkoholem, drogami.
Mění se prostředí, v němž člověk žije a pracuje, mění se i klimatické poměry, které
ovlivňují zdraví atd. Mezinárodně v průběhu
21. století se budou řešit i chudoba, nedostatek pitné vody, ale i lokální globálnější válečné konflikty a násilí všeho druhu.
Budoucí lékař bude stále více i sociálním
pracovníkem. K tomu bude muset být vzděláván pregraduálně i postgraduálně. Čím
dříve a více, tím lépe.
Prof. Blahoš gratuloval organizátorům
semináře a přál jim i účastníkům úspěšné
jednání.
Mgr. Ivo Hartmann, MBA, ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky:
Dobré dopoledne, dámy a pánové, dovolte
mi, abych Vás pozdravil jménem Ústavu zdravotnických informací a statistiky České
republiky a poděkoval České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, konkrétně
její odborné Společnosti sociálního lékařství
a řízení péče o zdraví, za spolupráci při organizaci tohoto semináře na téma „Mezinárodní
spolupráce Ústavu zdravotnických informací
a statistiky České republiky“ a jmenovitě tak
poděkoval panu profesorovi Janu Holčíkovi –
předsedovi Společnosti sociálního lékařství
a řízení péče o zdraví a profesorovi Jaroslavu
Blahošovi – předsedovi České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně.
Dále mi dovolte, abych poděkoval paní
Vlastě Mazánkové za dlouholeté působení
v čele Ústavu zdravotnických informací
a statistiky České republiky, a sdělil Vám, že
v současné době působí jako poradce ředitele Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky.
Téma dnešního semináře je mezinárodní
spolupráce Ústavu zdravotnických informací
a statistiky České republiky.
Členství České republiky v Evropské unii
rozšířilo rozsah a význam mezinárodní spolupráce na poli zdravotnické statistiky, kde
našimi stěžejními partnery jsou WHO,
OECD a orgány Evropské unie: DG Sanco,
DG Employment a Eurostat.
Konkrétně pak musíme spolupráci na
mezinárodní úrovni hodnotit podle plnění
úkolů vyplývajících z mezinárodních dohod
a evropských nařízení a dále podle výsledků
participace na jednotlivých mezinárodních
projektech.
Z aktuálního hlediska musíme mezi tyto
nejvýznamnější mezinárodní projekty zařadit projekt zavedení Zdravotnických ukazatelů Evropského společenství, pro jehož
označení se stále častěji používá jeho
zkratka ECHIM.
Posláním projektu ECHIM je napomoci
monitorovat zdraví v Evropě prostřednictvím vývoje a implementace relevantních
a mezinárodně srovnatelných zdravotnických ukazatelů. Od roku 1998 probíhala práce expertů na tvorbě tzv. krátkého seznamů
88 ukazatelů. V České republice v současné
době existuje pouze malé povědomí o těchto ukazatelích. Projekt ECHIM má pomoci
představit tyto srovnatelné ukazatele uživatelům a zlepšovat tak dostupnost kvalitních
a aktualizovaných dat.
Cíle projektu ECHIM jsou následující:
– poskytovat informace mezinárodně srovnatelných ukazatelích;
– definovat potřebu pro nová data;
– získávat podporu u klíčových aktérů projektu, mezi které patří mimo jiné Ministerstvo zdravotnictví České republiky,
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Český statistický úřad, Ministerstvo práce a sociálních věcí, a dále
také například Státní ústav pro kontrolu
léčiv, vědecké a vzdělávací instituce, obce
a veřejnost reprezentovaná organizacemi
pacientů;
– a v neposlední řadě je cílem přispívat
a pomáhat k využívání těchto ukazatelů
pro plánování a hodnocení politik zdravotnictví.
Zejména v naplňování posledního cíle vidím hlavní úkol Ústavu zdravotnických informací a statistiky (a to nejen ve vztahu k výše
zmiňovanému projektu), což je zajistit implementaci praktického využívání mezinárodně
srovnatelných ukazatelů.
Relevantní a validní zdravotnické informace jsou potřebné nejen z lékařského hlediska, ale jsou také nezastupitelným podkladem pro normotvorbu a ekonomické
rozhodování obecně. Jejich správné vyhodnocení vede k zavádění nových technologií,
k volbě účinných opatření ve vztahu k hospodářské recesi či k volbě dlouhodobých
opatření ve vztahu k demografickým trendům a k efektivnímu hospodaření se zdroji.
Naším posláním musí být tedy vytvoření
takového systému zdravotnických informací,
ke kterým by měli přístup jak odborníci tak
veřejnost. Jsem přesvědčen, že nelze mít kvalitní zdravotnictví bez dostatku finančních
zdrojů a jejich efektivní alokace a zároveň
nelze mít efektivní alokaci zdrojů bez kvalitních informací. K tomu se Ústav zdravotnických informací a statistiky pokusí přispět
v rámci svých mezinárodních aktivit.
Děkuji za pozornost
NECHYBÍ VÁM V KNIHOVNĚ?
László Török
Kožní projevy při chorobách vnitřních orgánů
českýpřekladprůřezovépublikaceprodermatology,pediatry,internistyilékařeprvníhokontaktu
228tiskovýchstranB5vbrožovanévazbě,215názornýchbarevnýchfotografií,56tabulek,literárníodkazyprodalšístudium,věcnýrejstřík
zněmčinypřeložilprof.MUDr.PavelBarták,CSc.
Vydalo nakladatelství J. A. Barth Verlag Heidelberg ve spolupráci s Českou lékařskou společností JEP v roce 1998.
ISBN 3-335-00593-7. Cena výtisku 628 Kč, cena pro KST 534 včetně DPH.
Objednávku můžete zaslat na adresu nakladatelství Sdělovací technika nebo na e-mail [email protected]
www.zcr.cz
Ze semináře na téma Mezinárodní spolupráce ÚZIS ČR
Zdravotnictví v České republice ≤ III/XI/2008
75
SUMMARY:
A NEW CONCEPT OF
ASSESSMENT OF DISABILITY
IN THE CZECH REPUBLIC
FROM 1ST JANUARY 2010
Pastorková R.
The article is focused on fundamental
change in the assessment of disability in
the Czech Republic from 1. 1. 2010, an
entirely new set assessment criteria,
a new Decree 359/2009 on the assessment, three-stage disability, focus on
functional assessment, applied principles International Classification of functional abilities, disability and health, comparison of assessments by the both
decrees.
Key words: disability, new assessment
criteria, a comparison of changes, case
reports
O autorce:
MUDr. Radmila Pastorková, Referát lékařské
posudkové služby Olomouc
e-mail: [email protected]
76
Nově v posuzování invalidity
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
Nově
v posuzování
invalidity
Radmila Pastorková
Úvod
Invalidita je definovaná jako dlouhodobé významné poškození zdraví, funkce organismu,
které vede ke snížené schopnosti pracovat
a může vést až ke snížení společenského
uplatnění. Kriteria invalidity jsou nastavena zákonem a každá země má svá vlastní kriteria,
podle kterých jsou občané posuzováni.
Handicap naproti tomu vyjadřuje spíše
důsledky invalidity, důsledky nemoci, funkční
poruchy či postižení zdraví. Dva jedinci se
stejnou funkční poruchou se mohou cítit
různě handicapováni. Zde se promítá důležitá vlastnost jedince vyrovnat se svým postižením a také možnosti nového uplatnění
ve svých sociálních rolích s ohledem na dopad zdravotního omezení. [4, 5]
Od 1. 1. 2010 dochází k zásadním změnám v posuzování invalidity, které jsou spojeny s novelizací zákona č. 155/1995 Sb.,
o důchodovém pojištění, ve znění zákona
306/2008 a zejména s novou vyhláškou
č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní
míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje se posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity, s účinností od 1. 1. 2010. Vyhláška
vznikla jako výsledek spolupráce České lékařské společnosti J. E. Purkyně (ČLS JEP)
s Ministerstvem práce a sociálních věcí. Za
důležitý aspekt je třeba považovat hodnocení z pohledu dopadu postižení na kvalitu života, schopnost vykonávat běžné aktivity
a schopnost pracovat. Do řešení se proto
promítly i principy Mezinárodní klasifikace
funkčních schopností, disability a zdraví. [2, 3]
Zákon č.155/1995 Sb., o důchodovém
pojištění, v platné podobě do 31. 12. 2009
rozlišoval dva stupně invalidity, invaliditu plnou a částečnou. Při posuzování invalidity
vycházeli posudkoví lékaři z § 26, kde je definovaný dlouhodobý nepříznivý zdravotní
stav (DNZS). Pro účely tohoto zákona se za
takový považoval DNZS, který podle poznatků lékařské vědy má trvat déle než rok.
Dopad DNZS na pokles schopnosti soustav-
né výdělečné činnosti byl vyjádřen v procentech. Pro přiznání plné invalidity musel být
splněn pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti nejméně o 66 %, nebo byl posuzovaný schopen výdělečné činnosti pro
své zdravotní postižení jen za zcela mimořádných podmínek – § 39 zákona č.155/1995
Sb., ve znění platném do 31. 12. 2009.
Částečný invalidní důchod pak byl přiznán, jestliže z důvodu dlouhodobého nepříznivého zdravotního stavu poklesla
schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 33 %, případně pojištěnci jehož
dlouhodobý nepříznivý zdravotní stav značně stěžoval obecné životní podmínky – § 44
zákona č.155/1995 Sb., ve znění platném do
31. 12. 2009.
Vlastní posuzování prováděli posudkoví
lékaři dle vyhlášky č.284/1995 Sb., kterou se
prováděl zákon o důchodovém pojištění. Přitom byly použity přílohy č. 2, 3 a 4 – vše platné
do 31. 12. 2009.
Příloha č. 2 obsahovala 15 kapitol uspořádaných obdobně jako MKN 10, ne však totožně a v jednotlivých oddílech, položkách
a písmenech byla vyjmenována řada zdravotních postižení a jejich dopad na pracovní potenciál posuzovaného, který byl vyjádřen
v procentní míře poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti. Pokud nebylo
zdravotní postižení v příloze uvedeno, bylo
možno použít srovnání s jiným, podobným,
postižením, jehož míra poklesu schopnosti
soustavné výdělečné činnosti. byla odpovídající. V příloze č. 3 a 4 byla vyjmenována zdravotní postižení, která podmiňovala tzv. fyzickou invaliditu. Jednalo se o zjevné handicapy,
které pojištěnce omezovaly zejména fyzicky.
Tyto zjevné handicapy vedly buď k plné invaliditě – příloha č. 3, zdravotní postižení
umožňující soustavnou výdělečnou činnost
za zcela mimořádných podmínek, jejichž výčet byl uveden taxativně, bez možnosti srovnávat nebo příloha č. 4, zdravotní postižení
značně ztěžující obecné životní podmínky –
rozčleněná do oddílu A s odstavci 1–4 a od-
www.zcr.cz
dílu B, podle něhož bylo možné provést
srovnání se stavem uvedeným v oddílu
A, šlo-li o podobné důsledky zdravotního
postižení. [7, 9]
Schválená novela zákona o důchodovém
pojištění č.306/2008 Sb. a zejména prováděcí
vyhláška 359/2009 s platností od 1. 1. 2010
zavádí zcela nový pohled na posuzování
zdravotního stavu. Zásadní změnou je zavedení invalidity třístupňové a nově se pracuje
s termínem pracovní schopnost.
Pracovní schopnost je definována jako
schopnost pojištěnce vykonávat výdělečnou
činnost odpovídající jeho tělesným, smyslovým a duševním schopnostem a kvalifikačnímu potenciálu. Pro určení poklesu pracovní
schopnosti bude mít nadále zásadní význam
zjištění omezení tělesných, smyslových a duševních schopností významných pro pracovní
schopnost ve srovnání se schopnostmi, které
měl pojištěnec před vznikem dlouhodobě
nepříznivého zdravotního stavu. [6, 8, 10]
Opouští se kategorie invalidity fyzické.
Při posuzování je více kladen důraz na funkční zhodnocení dopadu zdravotního postižení, resp. DNZS na pracovní schopnost posuzovaného. Pokles pracovní schopnosti se
posuzuje rovněž v procentní míře poklesu
pracovní schopnosti [1, 9, 10].
V případě přiznání invalidity 3. stupně
bude nutné se ještě vždy vyjádřit k možnosti
výdělečné činnosti za mimořádných podmínek.Ve vyhlášce č. 359/2009 Sb. již nejsou vyjmenována jednotlivá zdravotní postižení,
která by toto odůvodňovala, ale v §6 citované vyhlášky jsou nově definovány mimořádné podmínky.
Zcela mimořádnými podmínkami se rozumí zásadní úprava pracovních podmínek,
pořízení a využívání zvláštního vybavení pracoviště, zvláštní úpravy stávajících strojů, nástrojů, používání zvláštních pracovních pomůcek nebo každodenní podpora nebo
pomoc na pracovišti formou předčitatelských služeb, tlumočnických služeb nebo
pracovní asistence [8].
Přesněji je definován DNZS podle § 26
zákona č.306/2008 Sb. se za DNZS se pro
účely tohoto zákona považuje zdravotní stav,
který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro
jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než 1 rok nebo podle
poznatků lékařské vědy lze předpokládat, že
bude trvat déle než 1 rok.
Podle § 39 zákona č.306/2008 Sb. s účinností od 1. 1. 2010 vyjadřuje procentní míra
poklesu pracovní schopnosti stupeň invalidity.
Jestliže poklesla pracovní schopnost
a) nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %,
jedná se o invaliditu prvního stupně
www.zcr.cz
b) nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %,
jedná se o invaliditu druhého stupně
c) nejméně o 70 %, jedná se o invaliditu třetího stupně.
Zákon také zcela nově a přesně definuje
stabilizaci stavu, schopnost adaptace na zdravotní postižení a schopnost využití zbytkového pracovního potenciálu [10].
Tato nová, zákonem stanovená definice, je
velmi zásadní, neboť nedílnou součástí celého léčebného procesu je již zmíněná rehabilitace a následná reintegrace, resp. resocializace. Rehabilitací se zde nemyslí jen proces
léčebný, ale zejména rehabilitace pracovní
a sociální.
Při posuzování invalidity se bude nutno
zaměřit více než doposud na výše uvedené
kategorie, především na zhodnocení zachované pracovní schopnosti, stabilizaci zdravotního stavu, adaptaci posuzované osoby na
její zdravotní postižení a schopnost rekvalifikace pojištěnce na jiný druh výdělečné činnosti, než vykonával doposud.
Stabilizací zdravotního stavu se rozumí
jeho ustálení na úrovni umožňující pojištěnci
vykonávat výdělečnou činnost bez rizika
zhoršení vlivem této činnosti, a to i v případě, kdy je stabilizace podmíněna trvající léčbou nebo pracovními omezeními. Adaptací
na zdravotní postižení rozumíme stav, kdy
léčbou, používáním kompenzačních pomůcek, rehabilitací, rekvalifikací apod., dojde
k nabytí nebo obnovení schopností a dovedností, které spolu se zachovanými tělesnými,
smyslovými a duševními schopnostmi umožňují pojištěnci vykonávat výdělečnou činnost
bez zhoršení zdravotního stavu v důsledku
jejího výkonu. Součástí posudkově medicínské úvahy je rovněž zhodnocení, zda jde
o zdravotní postižení trvale ovlivňující pracovní schopnost pojištěnce [6]
Pro názornější představu nabízím čtenářům dvě kasuistiky, které jsou vzhledem
k omezenému rozsahu tištěného časopisu
uvedeny v plném znění na webových stránkách časopisu na adrese www.zcr.cz. V obou
případech se jedná o DNZS, jehož rozhodující příčinou je organický psychosyndrom
s omezením kognitivních funkcí a postižením
intelektu, byť různé etiologie. Již tento samotný fakt, že se jedná o etiologicky různá
onemocnění (pro posouzení DNZS je zásadní
funkční dopad a funkční postižení), dokumentuje zcela specifický proces posuzování
zdravotního stavu občana pro účely důchodového zabezpečení resp. invalidity.
Při posuzování je vždy nutné znát přesnou diagnózu, funkční dopad onemocnění
a z něj pak vyvodit, zda se jedná o DNZS
a pokud ano, pak je třeba velmi přesně zhodnotit dopad DNZS na pracovní schopnost
posuzovaného ( do konce roku 2009 pokles
schopnosti soustavné výdělečné činnosti).
Tento proces je velmi specifický, je třeba
znát nejen zdravotní anamnézu, ale také
velmi podrobně anamnézu pracovní, sociální,
zhodnotit nejen současný stav, ale odhadnout posudkovou prognózu, a to nejen ve
smyslu vývoje zdravotního stavu, ale také
možnosti získání nové kvalifikace, rekvalifikace, nového pracovního uplatnění a to zejména s ohledem na charakter DNZS.
Závěr
Při novém způsobu posuzování bude kladen
mnohem větší důraz na funkční postižení
a na zhodnocení možnosti adaptace na zdravotní stav a tím i vhodné pracovní zařazení.
Od negativního způsobu hodnocení přecházíme k pozitivnímu – zcela v souladu s koncepcí Mezinárodní klasifikace funkčních
schopností, disability a zdraví (MKF), která
nás vede k novému pohledu na posuzování
dopadu DNZS na pracovní potenciál resp.
pracovní schopnost posuzovaných. Nově se
musíme zaměřit nikoliv jen na to, čeho posuzovaný není schopen při svém zdravotním
postižení, ale čeho by naopak schopen mohl
být při vhodné potenciaci pracovní schopnosti formou rekvalifikace, při použití kompenzačních pomůcek, při vytvoření mimořádných podmínek a použití dalších nástrojů
aktivní sociálně – pracovní politiky.
Výstupem by tedy mělo být nejen zcela
exaktní a medicínsky správné posouzení, ale
také zpracování sofistikované posudkově
medicínské rozvahy s uplatněním všech posudkově rozhodných skutečností a kriterií
a možností stanovení dalšího vývoje ve
smyslu stabilizace zdravotního stavu, adaptace na výsledné funkční omezení a z něj vyplývající vhodná rekvalifikace, pracovní rehabilitace a následně odpovídající pracovní
zařazení.
Tento postup klade vysoké nároky na posuzování a na posudkové lékaře a výstupem
by měl být vysoce expertní posudek, který
zohlední všechna uvedená kriteria a posudkově rozhodné skutečnosti.
SOUHRN
Článek popisuje zásadní změny v posuzování
invalidity v ČR od 1. 1. 2010, zcela nově nastavená kritéria posuzování, novou vyhlášku
359/2009, třístupňovou invaliditu a orientaci
na funkční hodnocení. Vysvětluje použití
principů Mezinárodní klasifikace funkčních
schopností, disability a zdraví a srovnává posouzení dle obou vyhlášek.
Klíčová slova: invalidita, nová kritéria posuzování, srovnání změn
Nově v posuzování invalidity
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
77
Literatura:
1. Čeledová, L.: Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve
vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí
a s přihlédnutím k mezinárodní klasifikaci funkčních schopností, Praktický lékař,
2008, 88/11, str. 675
2. Čevela, R., Čeledová,L., Bělohlávková, J.:
Posuzování zdravotního stavu a pracovní
schopnosti u onkologicky nemocných,
Časopis lékařů českých, 2009, 148, č.11,
s. 552–556
3. Čevela, R., Čeledová,L., Bělohlávková, J.:
Posuzování zdravotního stavu a pracovní
schopnosti u onkologicky nemocných,
Praktický lékař, 2009, 89, č.10, 539–543
4. Ivanová, K.: Základy etiky a organizační
kultury v managementu zdravotnictví,
2006, ISBN 80-7013-442-9
5. Pastorková, R., Ivanová, K.: Nemoc a invalidita v kontextu životního stylu jako klíčové
6.
7.
8.
9.
10.
determinanty zdraví, přijato 29. 6. 2009 do
redakce časopisu Zdravotnictví v ČR
Pechan, L.: Časopis národní pojištění,
č. 11/2009, str. 25
Vyhláška 284/1995
Vyhláška 359/09
Zákon 155/95 Sb., v pl. zn., o důchodovém pojištění
Zákon 306/08 Sb., novelizace zákona
o důchodovém pojištění s platností od
1. 1. 2010
V programu konference
ISSS 2010 nechyběl blok eHealth
V kongresovém centru Aldis v Hradci Králové se ve dnech 12.–13. dubna uskutečnil již
13. ročník konference Internet ve státní
správě a samosprávě (ISSS 2010). Tato rozsáhlá akce patří již řadu let k největším konferencím svého druhu v Evropě a i letos se zde
sešlo přes dva tisíce registrovaných hostů,
proběhlo zhruba 220 přednášek a prezentací
a ve výstavní části se představila více než
stovka dodavatelů služeb a technologií pro
veřejnou správu. Součástí programu prvního
dne byl i speciální programový blok věnovaný elektronizaci zdravotnictví (eHealth).
„V současné době se jen těžko najde jiná
podobná akce, kde se na jednom místě sejde
dva a půl tisíce lidí, jejichž zaměstnáním
a často i koníčkem jsou aktivity spojené
s rozvojem informatizace veřejné správy
a souvisejících oblastí, jako je turistický ruch
nebo elektronizace zdravotnictví,“ říká
RNDr. Tomáš Renčín, výkonný ředitel konference ISSS. „Podobně jako v předchozích letech se program dvoudenního setkání dotkne naprosté většiny témat, která jsou
v současné době v rozvoji e-governmentu
v ČR a některých okolních zemích aktuální.“
Součástí ISSS 2010 byly jako obvykle mezinárodní konference LORIS (Local and
Regional Information Society), která se v poslední době zaměřuje především na twinningovou spolupráci evropských měst a regionů, a V4DIS (Visegrad Four for Developing
Information Society) věnovaná výměně zkušeností a spolupráci zemí Visegrádu.
Konference již tradičně byla významnou
příležitostí k setkání s vrcholnými politiky
a zástupci státních orgánů (včetně ministrů,
náměstků a šéfů odborů), hejtmany, starosty
a tajemníky velkých i malých měst a obcí, dalšími pracovníky státní správy a samosprávy,
78
Nově v posuzování invalidity
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
odborníky i manažery firem z oblasti informačních a komunikačních technologií, bankovnictví či služeb pro veřejný sektor. I letošní ročník se konal pod přímou záštitou
a prezentace rozděleny do tří segmentů.
První část tvořila témata zaměřená na koncepční otázky rozvoje eHealth – po příspěvcích ministerstva zdravotnictví (Mgr. Ivo
premiéra, ministra vnitra a Asociace krajů
ČR, konferenci Visegrádské čtyřky zaštítil
jako obvykle předseda Senátu Parlamentu ČR a svoji podporu poskytla i odborná
ministerstva.
Pondělní odpoledne bylo v Jednacím sále
KC Aldis ve znamení programového bloku
eHealth, které bylo opět připraveno ve spolupráci s Českým národním fórem pro eHealth a byl o něj podobně jako v minulých letech mimořádný zájem. Letos byly přednášky
Hartmann) a Kraje Vysočina (MUDr. Jiří Běhounek, Mgr. David Zažímal) byl na pořadu
hodinový seriál přednášek Českého národního fóra pro eHealth, který zahájil jeden
z jeho zakladatelů, europoslanec MUDr. Milan Cabrnoch. Druhou a třetí část programu
tvořily přednášky nejvýznamnějších dodavatelů do oblasti zdravotnictví. Závěrečným
bodem pak byla panelová diskuse, jíž se zúčastnila celá řada osobností tohoto oboru.
pk
www.zcr.cz
Konkurence
při poskytování
zdravotní péče
Pojem konkurence má základ v latinském
slovu concurrere, což znamená běžet spolu. Encyklopedie pod pojmem konkurence
obecně rozumí rivalitu, soutěžení o moc, úspěch nebo náklonnost.V současné době jedni hovoří o vzájemné soutěži, jiní o boji mezi
konkurenty.
Z hlediska ekonomického lze konstatovat, že konkurence představuje hospodářskou soutěž, tedy současnou snahu subjektů
na trhu určitého druhu zboží nebo služeb, jejíž cílem je dosažení určitých výhod před
ostatními v oblasti hospodářských užitků,
popřípadě výsledků.
Specifika
konkurence ve zdravotnictví
Je logické, že se konkurence uplatňuje i v rezortu zdravotnictví, při poskytování zdravotní
péče, tedy v oblasti ochrany, upevnění i návratu zdraví.
Konkurence v rezortu zdravotnictví má
však svoje specifika a svoje zvláštnosti, které
v prvé řadě spočívají v tom, že právnická
osoba, zdravotnické zařízení, stejně jako fyzická osoba, konkrétní zdravotník, lékař, sestra, může v daném čase být konkurující, tedy
subjektem konkurence, a současně i objektem konkurence, kdy jiní usilují o jeho přízeň. Praktičtí lékaři si mohou konkurovat
a bojovat o pacienty, za které mají kapitační
platbu a současně o přízeň lékaře bojují farmaceutické firmy.
Dalším specifikem je, že v oblasti poskytování zdravotní péče až na výjimky prakticky neexistuje cenová konkurence, neboť
drtivá většina zdravotní péče je hrazena ze
zdravotního pojištění. Konkurence je tedy
významným činitelem ovlivňujícím činnost
zejména zdravotnických zařízení jednotlivých lékařů poskytujících služby za přímou
úhradu (např. kosmetické operace).
Poskytování zdravotní péče je také upraveno řadou obecně závazných předpisů, odborných doporučení a standardů, od kterých
se nelze odchýlit, aniž by postup byl označen
za nežádoucí postup non lege artis. Proto je
www.zcr.cz
poskytování zdravotní péče ovlivněno konkurencí spíše v oblasti „hotelových služeb“ a komunikace než v oblasti čistě medicínské.
Subjekty konkurence při
poskytování zdravotní péče jsou
– zdravotnická zařízení lůžková (nemocnice, odborné ústavy, LDN)
– zdravotnická zařízení ambulantní (ordinace specialistů, praktických lékařů)
– farmaceutické společnosti (výrobci generik i originalit, lékárny)
– výrobci zdravotnické techniky
– zdravotní pojišťovny
Vzájemně si konkurují nejen subjekty
stejného typu, např. nemocnice, ale i nemocnice s ambulantními specialisty či ambulantní
specialisté mezi sebou i s praktickými lékaři.
Zdravotnická zařízení
jako objekt konkurence
O přízeň lůžkových zařízení i ambulantních
ordinací, které ovlivňují preskripci léků, se
ucházejí farmaceutické společnosti, a to jak
producenti originálních léků, tak i producenti
generik. Formy konkurenční soutěže bohužel nejsou vždy v souladu s etikou, právními
předpisy a dobrými mravy.
Podobná je situace i v oblasti zdravotnické
techniky, kdy ovšem objektem zájmu jsou
především nemocnice a odborné ústavy, již
méně ambulantní specialisté a téměř se netýká praktických lékařů.
Způsoby konkurence
Farmaceutické společnosti a výrobci zdravotnické techniky ovlivňují pracovníky, vedení nemocnice a konkrétní lékaře pořádáním akcí s odborným obsahem zakončeným
rautem, časté je zajištění a úhrada účasti lékaře na odborných seminářích a kongresech
v zahraničí. Toto vše lze považovat za formu
soutěže legální, stejně jako drobné pozornosti, např. diář, tonometr, či flash disk.
Za neetické a nelegální se však považuje,
pokud společnost dává a lékař vezme konkrétní finanční částku jako ohodnocení pre-
skripce léčebného přípravku konkrétní firmy
a velikost této částky je dána počtem balení
ordinovaného léčebného přípravku.
Sankce
a) Etický kodex ČLK uvádí, že lékař nesmí
ordinovat neúčelné léčebné, diagnostické
a jiné úkony ze zištných motivů. Pokud lékař
doporučuje ve své léčebné praxi léky, léčebné
prostředky a zdravotní pomůcky, nesmí se řídit komerčními hledisky, ale výhradně svým
svědomím a prospěchem pacienta. Lékař se
také musí zdržet všech nedůstojných aktivit,
které znamenají propagaci nebo reklamu
jeho osoby a lékařské praxe a ve svých důsledcích jsou agitační činností, cílenou na
rozšíření klientely.
Samotné neetické jednání v souvislosti
s konkurenčním soutěžením při poskytování
zdravotní péče je sice odsouzeníhodné
a zavrženíhodné, ale postižitelné pouze veřejným míněním.
b) Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník,
postihuje v souvislosti s protiprávním konkurenčním jednáním zejména porušení předpisů o pravidlech hospodářské soutěže
(§ 248), poškozování spotřebitele (§ 253),
přijetí úplatku (§ 331) a podplacení (§332).
c) Z hlediska obchodně právního je protiprávním jednáním v souvislosti s konkurencí
při poskytování zdravotní péče především
nekalá soutěž, pod kterou se rozumí zejména klamavá reklama, klamavé označení
zboží a služeb, vyvolání nebezpečí záměny,
parazitování na pověsti podniku, výrobku či
služeb jiného soutěžitele, podplácení, zlehčování, srovnávací reklama, porušování obchodního tajemství a ohrožování zdraví spotřebitelů. Dále je konkurence upravena
i zákonem o ochraně hospodářské soutěže.
Společensky je velice negativně vnímáno
přijímání úplatků v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, a to i když úplatek není
nikde přesněji definován. Trestní zákon upravuje úplatkářství především v § 331 (přijímání úplatku), jenž stanoví, že ten, kdo v souvislosti s obstaráváním věci obecného zájmu
Konkurence při poskytování zdravotní péče
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
79
přijme nebo si dá slíbit úplatek, bude potrestán. Obdobně podle § 332 TrZ platí, že
potrestán bude i ten, kdo jinému v souvislosti
s obstaráváním věcí obecného zájmu úplatek
poskytne, nabídne nebo slíbí. Je však
třeba zdůraznit, stejně jako je uvedeno
v trestním zákoně, že trestně odpovědný je
nejen ten, kdo úplatek žádá nebo vezme, ale
také ten, kdo úplatek dává nebo slíbí. Pokud
tedy mluvíme o skutečných úplatcích ve
zdravotnictví, pak není amorální a trestuhodné jen jednání zdravotnického pracovníka, který si úplatek vezme, ale také toho, kdo
úplatek slibuje či poskytuje a žádá za to neoprávněné výhody.
Zásadní otázkou je, zda konkurence mezi
zdravotnickými zařízeními a konkrétními lékaři je přínosná a motivující či nikoli
Praxe ukazuje, že konkurence mezi
konkrétními ambulantními specialisty, a mezi
praktickými lékaři se přínosnou nejeví
a přínos je sporný. Konkurence zhoršuje
již tak špatné vztahy mezi lékaři a nelze
doložit, že by zvyšovala odbornou kvalitu
poskytované zdravotní péče, což dokládá
argument lékařky, že musí ordinovat antibiotika, protože pokud je neordinuje, tak
pacienti jdou k jinému lékaři a ten antibiotika ordinuje a podá. Přitom by antibiotika
měla být podávána pouze tam, kde je jejich
ordinace plně indikovaná medicínskými
aspekty.
Je ovšem nutné připustit, že konkurence
i v ambulantní složce příznivě ovlivňuje přístup ošetřujícího k pacientům a ovlivňuje
i vybavení ordinací a čekáren.
Konkurence mezi lůžkovými zdravotnickými zařízeními, nemocnicemi, odbornými
ústavy negativně ovlivňuje profil ošetřovaných, kdy je větší zájem na mladých, nerizikových pacientech, na lukrativních výkonech
a naopak menší zájem o pacienty, jejichž
péče je finančně náročná a výsledný léčebný
efekt nejistý.
Závěr
Je nesporné, že konkurence, která má své
oprávněné místo v hospodářské činnosti,
se uplatňuje i v rezortu zdravotnictví, kde
ovšem vystupují do popředí specifika konkurence při poskytování zdravotní péče. Zatímco v jiných lidských činnostech je konkurence faktorem, který je považován za
motivující a přínosný, při poskytování zdravotní péče je pozitivní ovlivnění diskutabilní,
projevující se jen v tzv. hotelových službách
a kvalitnější komunikaci mezi pacienty
a zdravotnickými pracovníky. Konkurence
při poskytování zdravotní péče, zejména
pokud je prováděna v rozporu s dobrými
mravy a pravidly stanovenými etikou a právními předpisy, je vnímána negativně. Konkurence při poskytování zdravotní péče zásadně
neovlivní odbornou úroveň poskytované
zdravotní péče a její výsledky, neboť ta je
bezvýhradně stanovena postupy lege artis. Je
nepochybně stále sporné, zda negativní jevy,
které ve zdravotnictví konkurenci provázejí,
jsou vyváženy jejími přínosy.
Obecná právní úprava konkurence
– § 44 a násl. zákona č. 513/1991 Sb., obchodního zákoníku (nekalé soutěžní jednání)
– zákon č. 143/2001 Sb.,o ochraně hospodářské soutěže (nedovolené omezování
hospodářské soutěže)
– zákon č. 215/2004 Sb., o úpravě některých vztahů v oblasti veřejné podpory
– čl. 81 a 82 Smlouvy o založení ES
SOUHRN
Autoři se v práci snaží poukázat na úskalí
konkurence v rezortu zdravotnictví a vyslovují názor, že odbornost při poskytování
zdravotní péče konkurence pozitivně neovlivní a ovlivnit nemůže. Pozitivně může
ovlivnit pouze hotelové služby a komunikaci
osob poskytujících zdravotní péči s konzumenty této péče. Autoři také upozorňují na
negativní jevy provázející konkurenci ve
zdravotnictví.
Mgr. Zuzana Volejníková –
advokátní kancelář Zdeňky Tolnayové,
advokátky,
JUDr. MUDr. Lubomír Vondráček –
FN Motol
Recenze
Posudkové lékařství –
vybrané kapitoly autoři:
Rostislav Čevela,
Libuše Čeledová,
Alena Zvoníková
vydala GRADA Publishing, Praha 2010,
ISBN 978-80-247-3285-5
Na počátku letošního roku se na knižních
pultech objevila publikace, jejíž odborné zaměření dlouhá léta bylo postrádáno. Zatímco publikace charakterizující otázky důchodového nebo nemocenského pojištění, státní
sociální podpory či sociálních služeb se objevují prakticky každoročně, problematice posudkového lékařství, bez níž si přiznání řady
sociálních dávek nelze vůbec představit, nebyla pozornost věnována prakticky po celých posledních 20 let.
Přestože celá publikace je relativně tenká (čítá 144 stran textu), je nutno konstatovat, že jejím autorům se podařilo na tomto
80
Konkurence při poskytování zdravotní péče
Zdravotnictví v České republice ≤ II/XIII/2010
prostoru soustředit ohromné množství informací z celého tohoto vědního oboru. Autoři v celkem 13 kapitolách věnují pozornost jak historickému vývoji posudkového
lékařství v naší zemi, tak i podrobně charakterizují problematiku posuzování zdravotního stavu pro jednotlivé sociální systémy. Pozornost věnují rovněž otázkám právního
významu zpracovaného posudku pro správní a soudní řízení, významu vzdělávání posudkových lékařů i roli etiky v posudkovém
lékařství. Jednotlivé kapitoly jsou zpracovány velmi přehledně, autoři vždy nejprve
rámcově charakterizují každý sociální systém, následně velmi přesně charakterizují
posudkově rozhodné skutečnosti každého
systému a hlavní zásady posuzování zdravotního stavu.
Velmi cennou skutečností, která představuje významnou přednost této publikace, je
skutečnost, že autorům se podařilo to textu
zařadit aktuální změny, které se týkají posu-
zování zdravotního stavu v oblasti důchodového pojištění od počátku tohoto roku.
Ocenit je rovněž nutno rozsáhlý seznam
použité literatury i zařazení rejstříku, což
umožňuje rychlou orientaci všem čtenářům
v celé publikaci.
Publikace by měla mít svoje pevné místo
na pracovním stole každého pracovníka
v sociální oblasti.
O knize nám napsala Doc. MUDr. Helena
Zavázalová CSc. z Ústavu sociálního lékařství LFUK v Plzni :
…Zvlášť důležitá je kapitola týkající se
etiky v práci posudkového lékaře. Užitečné
a nesmírně potřebné je trvalé vzdělávání posudkových lékařů a tuto zmínku považuji
v publikaci za velice důležitou.
Uvedenou publikaci považuji za nesmírně
zdařilou a lze ji doporučit nejen posudkovým lékařům, ale i studentům v pregraduálním a postgraduálním studiu.
www.zcr.cz
Download

Celé číslo 2/2010 v pdf