ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI
VSTUPNÍ PROHLÍDKA
Jméno a příjmení zaměstnance: ………………………………………………………..
Datum narození:………………………………………………………………………...
Trvalý pobyt:……………………………………………………………………………
Zdravotní pojišťovna:…………………………………………………………………..
PRACOVNÍ ZAŘAZENÍ
KATEGORIZACE
PRACOVNÍHO MÍSTA
Při nástupu
Stručný popis práce a pracovních podmínek: …………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Zařazení práce do kategorií dle zák.č. 258/2000 Sb. – viz. rozhodnutí o zařazení prací do
kategorií.
Cena za provedení objednané prohlídky je hrazena dle příslušné smlouvy s lékařem.
Datum:………………………………………..
…………………………………………
Název/obch.firma,sídlo,IČ, podpis
LÉKAŘSKÝ POSUDEK
Pan(í)…………………………………………………..
Je zdravotně způsobilý(á)
Je zdravotní způsobilý(á) s podmínkou
Je zdravotně nezpůsobilý(á)
Pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost
dat.nar………………………………
………………..
………………..
………………..
………………..
Limitující podmínky zdravotní způsobilosti jsou:……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Další preventivní prohlídka – dle předpisu je stanovena………………………………………
Poučení:
Proti tomuto posudku je možno podat dle ustanovení § 77 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,
v platném znění, návrh na jeho přezkoumání do 15-ti dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení.
Návrh se podává písemně lékaři, který tento posudek vydal.
Datum:……………………………..
……………………………………….
Zdravotnické zařízení – lékař
podpis, razítko
Posuzovaná osoba vzala obsah posudku na vědomí
Dne:……………………………….
………………………………………
Podpis posuzované osoby
ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI
1.PERIODICKÁ PREVENTIVNÍ PROHLDÍKA
2.MIMOŘÁDNÁ PREVENTIVNÍ PROHLÍDKA
Jméno a příjmení zaměstnance: ………………………………………………………..
Datum narození:………………………………………………………………………...
Trvalý pobyt:……………………………………………………………………………
Zdravotní pojišťovna:…………………………………………………………………..
PRACOVNÍ ZAŘAZENÍ
KATEGORIZACE
PRACOVNÍHO MÍSTA
Nynější
Posuzované
Navrhované (při změně
činnosti)
Stručný popis práce a pracovních podmínek: …………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Zařazení práce do kategorií dle zák.č. 258/2000 Sb. – viz. rozhodnutí o zařazení prací do
kategorií.
Cena za provedení objednané prohlídky je hrazena dle příslušné smlouvy s lékařem.
Datum:………………………………………..
…………………………………………
Název/obch.firma,sídlo,IČ, podpis
LÉKAŘSKÝ POSUDEK
Pan(í)…………………………………………………..
Je zdravotně způsobilý(á)
Je zdravotní způsobilý(á) s podmínkou
Je zdravotně nezpůsobilý(á)
Pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost
dat.nar………………………………
………………..
………………..
………………..
………………..
Limitující podmínky zdravotní způsobilosti jsou:……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Další preventivní prohlídka – dle předpisu je stanovena………………………………………
Poučení:
Proti tomuto posudku je možno podat dle ustanovení § 77 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,
v platném znění, návrh na jeho přezkoumání do 15-ti dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení.
Návrh se podává písemně lékaři, který tento posudek vydal.
Datum:……………………………..
……………………………………….
Zdravotnické zařízení – lékař
podpis, razítko
Posuzovaná osoba vzala obsah posudku na vědomí
Dne:……………………………….
………………………………………
Podpis posuzované osoby
ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI
VÝSTUPNÍ PROHLÍDKA
Jméno a příjmení zaměstnance: ………………………………………………………..
Datum narození:………………………………………………………………………...
Trvalý pobyt:……………………………………………………………………………
Zdravotní pojišťovna:…………………………………………………………………..
PRACOVNÍ ZAŘAZENÍ
KATEGORIZACE
PRACOVNÍHO MÍSTA
Při nástupu
Změny, pracovní přeřazení
v průběhu zaměstnání
Při výstupu
Stručný popis práce a pracovních podmínek: …………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Zařazení práce do kategorií dle zák.č. 258/2000 Sb. – viz. rozhodnutí o zařazení prací do
kategorií.
Cena za provedení objednané prohlídky je hrazena dle příslušné smlouvy s lékařem.
Datum:………………………………………..
…………………………………………
Název/obch.firma,sídlo,IČ, podpis
LÉKAŘSKÝ POSUDEK
Pan(í)…………………………………………………..
Je zdravotně způsobilý(á)
Je zdravotní způsobilý(á) s podmínkou
Je zdravotně nezpůsobilý(á)
Pozbyl(a) dlouhodobě zdravotní způsobilost
dat.nar………………………………
………………..
………………..
………………..
………………..
Limitující podmínky zdravotní způsobilosti jsou:……………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
Další preventivní prohlídka – dle předpisu je stanovena………………………………………
Poučení:
Proti tomuto posudku je možno podat dle ustanovení § 77 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,
v platném znění, návrh na jeho přezkoumání do 15-ti dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení.
Návrh se podává písemně lékaři, který tento posudek vydal.
Datum:……………………………..
……………………………………….
Zdravotnické zařízení – lékař
podpis, razítko
Posuzovaná osoba vzala obsah posudku na vědomí
Dne:……………………………….
………………………………………
Podpis posuzované osoby
Download

ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZP SOBILOSTI K PRÁCI