SEPSE
MUDr. Drahomíra Rottenbornová
/rozpracováno/
Ignác Filip Semmelweis (1818-1865)
•
•
maďarský lékař pracující v porodnictví
zkoumal příčiny epidemií horečky omladnic
v nemocnicích
• horečka omladnic (puerperální sepse) byla
zvláště častá u žen, které rodily v porodnici
KO: vysoké horečky, bolest v podbřišku, zduření pánevních orgánů,
abscesy, zánět pobřišnice, otrava krve, delirium a nakonec selhání srdce
• za příčinu bylo považováno např.:
o zadržení očistků, jejichž rozkladem se tvoří jedovaté látky, vstřebávající se
do krve
o souvislost s tvorbou mléka
o nakažlivé výpary v ovzduší
•
většina lékařů brala úmrtí šestinedělek za samozřejmost, s kterou nelze nic
dělat
ZDZ-1 Sepse
2
• Semmelweis pracoval na porodnické klinice, kde byla dvě oddělení:
 jedno, kde pracovali lékaři a kam přicházeli na praxi studenti
lékařství a kde byla mnohem vyšší úmrtnost rodiček (až 29%)
 druhé, kde pracovaly „pouze“ porodní asistentky, které dbaly na
pořádek a úklid (úmrtnost 4%)
• Jeden z jeho kolegů si tehdy posteskl:„Je-li žena položena na
porodnickou postel, je to podobné, jako by byla vydána katu!"
ZDZ-1 Sepse
3
•
•
•
•
•
•
•
1847: zemřel na otravu krve jeho přítel, který se při pitvě zranil a zemřel na
otravu krve za stejných příznaků, jako má horečka omladnic
Semmelweis usoudil, že příčinou onemocnění jsou jakési hnilobné částice
přenášené z mrtvol do otevřených ran, které vzniknou při říznutí nebo po
oddělení
nakázal, že každý lékař nebo student si musí
před vstupem na porodní sál důkladně umýt
ruce v chlórové vodě
úmrtnost během měsíce postupně poklesla
z více než 12% šestinedělek na pouhé 1%
přesto byl kolegy ignorován a napadán a dokonce
musel porodnici opustit
začal propadat silným depresím, zemřel
v psychiatrické léčebně, údajně na sepsi
jiné informace uvádí, že zemřel na následky
zranění, které mu bitím způsobili zaměstnanci
léčebny
ZDZ-1 Sepse
4
•
•
•
•
1879: jeho teorii potvrdil L. Pasteur
býval nazýván Zachránce matek
je po něm pojmenována univerzita v Budapešti či klinika ve Vídni
byly o něm natočeny filmy a napsány divadelní hry
ZDZ-1 Sepse
5
•
Semmelweiss ale nebyl úplně první….
•
Oliver Wendell Holmes (1809-1894), vynikající porodník
a pozdější děkan lékařské fakulty na Harvardově univerzitě
byl také významným básníkem
•
•
•
•
•
•
1843: jako první poukázal na možnost šíření nemoci
prostřednictvím porodníka nebo zdravotní sestry
na mnoha případech ukázal, že se onemocnění projevilo
jako důsledek kontaktu zdravotnického personálu
s rodičkou, pokud byly tyto osoby před tím na pitevně nebo u matky, která
již byla tímto onemocněním postižena
Holmes se však nezabýval možnými příčinami a předložil pouze fakta s
určitými doporučeními, založenými spíše na úsudku
jeho přednáška však narazila na silný odpor a upadla v zapomnění
na rozdíl od Semmelweise žil dost dlouho na to, aby se dočkal potvrzení
pravdivosti této teorie
ZDZ-1 Sepse
6
Horečnatý stav
Horečka: součást fyziologické odpovědi organismu na přítomnost mikrobů
v tkáních; citlivě řízený děj
• subfebrilie: do 37,8 oC
• febrilie: 37,8-41 oC
• hyperpyrexie: nad 41 oC
Význam:
• stále není přesně uspokojivě vysvětleno, např.:
• podporuje imunitní děje
• u řady nemocí spojena s kratším trváním nemoci nebo vyšším % přežití
Měření teploty:
• V axile / v rektu / v ústech (nejlépe koreluje se změnami centrální teploty)
ZDZ-1 Sepse
7
Vyšetření při horečnatém stavu
 Krevní obraz + rozpočet leukocytů
 Vyšetření krevních bílkovin
 Sedimentace erytrocytů
Krevní obraz + rozpočet leukocytů
• Leukocytóza a zmnožení nezralých forem neutrofilní řady - tzv. posun
doleva
= projev závažné bakteriální infekce nebo sepse)
• leukopenie – zejména virové infekce
- lze i u sepse, ale vždy s posunem doleva
Sedimentace erytrocytů
Dříve označení FW, dnes ESR (erythrocyte sedimentation rate)
Upozorňuje na patologický stav organismu
ZDZ-1 Sepse
8
Vyšetření krevních bílkovin:
C-reaktivní protein (CRP)
• bílkovina akutní fáze zánětu
• významné zvýšení přibakteriálních, mykotických infekcích nekróze tkání
(infarkt myokardu, pooperační)
• norma <8mg/l
• při těžkých infekcích může dosahovat až několikastovkových hodnot
• sledování průběhu hladin CRP v čase (jeho hladina koreluje s velikostí
zánětlivé reakce)
Prokalcitonin (PCT)
• zvyšuje se při systémové zánětlivé odpovědi
ZDZ-1 Sepse
9
Fyziologické hodnoty zánětlivých markerů
Marker
Fyziol. rozmezí (dospělí)
Leukocyty
4-10.109/l
polymorfonukleáry
50-75%
neutrofilní tyče
1-5%
eozinofily
1-5%
bazofily
0-1%
monocyty
3-10%
lymfocyty
15-40%
CRP
8 mg/l
PCT
0,5
ESR
g/l
muži 2-10/hod
ženy 3-21/hod
ZDZ-1 Sepse
10
Syndrom systémové zánětlivé reakce
• angl. systemic inflammatory response syndrome, SIRS
• univerzální reakce organismu na inzulty infekční i neinfekční
povahy, která je charakterizována přítomností alespoň dvou z
následujících kritérií:
• febrílie – horečka (tělesná teplota > 38 °C nebo hypotermie
(tělesná teplota < 36 °C)
• tachypnoe – dechová frekvence > 20 dechů/minutu
• tachykardie – tepová frekvence > 90/min
• leukocytóza (počet bílých krvinek > 12·103/μl) nebo leukopenie
(počet bílých krvinek < 4·103/μl)
• Sepse je systémová zánětlivá reakce organismu (SIRS) na
přítomnost infekce
ZDZ-1 Sepse
11
Sepse (gr. sepsis ze slova sepo = hnít)
• je celková reakce organismu na infekci. Stav se může rozvinout do
těžké sepse a dále do septického šoku spojeného s poruchou
funkce nebo se selháváním jednoho nebo více orgánů. Sepse bývá
označována neodborným lidovým termínem otrava krve
Těžká sepse
• Sepse, která vede k orgánové dysfunkci, hypotenzi nebo
hypoperfuzi (nedostatečné prokrvení).
• hypotenze – systolický krevní tlak < 90 mmHg nebo střední krevní
tlak < 65 mmHg
• zvýšení laktátu > 4 mmol/l
• oligurie – množství moči < 0,5 ml/kg/hod po dobu delší než 2
hodiny nebo zvýšení kreatininu > 180 μmol/l
• porucha vědomí
Septický šok
• Sepse provázená hypotenzí i přes adekvátní tekutinovou resuscitaci
ZDZ-1 Sepse
12
Incidence sepse
• Incidence sepse je obtížně stanovitelná, protože
se velmi liší na odděleních různých typů.
Nicméně se obvykle uvádí v rozmezí 15 až 50%.
• Mortalita se pohybuje od 20% (u sepse) do 60%
(u septického šoku).
ZDZ-1 Sepse
13
Patogeneze sepse
Metabolismus v sepsi
energetický výdej:
akutní sepse
chronická sepse
rekonvalescence
+ 50 %
+2%
+ 60 %
Význam proteinů / aminokyselin
•
•
•
zdroj energie
nástroje boje s mikroby (bílkoviny akutní fáze, protilátky, ...)
rekonstrukce poškozených tkání
Zdroje aminokyselin:
trávicí trakt (stažení AK z oběhu pro trávení)
svaly a pojivové tkáně
septický autokanibalismus
(až 300 g svalové tkáně/den !)
Stadia sepse
A kompenzovaná sepse
zvýšení tepové frekvence, kontraktility, MO,
zvýš. spotřeba O2, proteokatabolismus, glukoneogeneza,
mikrocirkulace bez poruch, RAL
B porucha mikrocirkulace
další zvýšení tepové frekvence, kontraktility, MO,
pokles spotřeby O2 tkáněmi, vzrůst a-v diference O2
stoupá glykémie, laktát, katabolismus. RAL+MAC
C selhávání orgánů
další zvýšení Tf, ale pokles kontraktility a MO,
zhoršení utilizace živin, autokanibalismus, RAC+MAC
D septický šok
Orgánové dysfunkce v sepsi
plíce – ARDS (adult respiratory distress syndrome)
ledviny – renální selhání
srdce – kardiální selhání
(játra – jaterní selhávání)
střevo – sekundární sepse, endogenní !!
mozek – porucha vědomí
nadledviny – selhání nadledvin
pankreas (B-buňky) – manifestace/dekompenzace
diabetu
koagulační systém – DIC
Etiologie sepse
• Bakteriémie: přítomnost živých bakterií v cirkulující krvi; nemusí být
projevem nemoci
Etiologie:
90% bakterie, dále kvasinky
• komunitní sepse: Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus
pneumoniae
• nosokomiální sepse: gramnegativní tyčinky, Staphylococcus aureus,
koaguláza negativní stafylokoky, enterokoky, Candida
• Výskyt sepse se stále zvyšuje. Postihuje až 50% v intenzivní
péči a 10% všech hospitalizovaných.
ZDZ-1 Sepse
17
Klinické příznaky sepse
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
horečka (hypotermie)
zimnice, třesavky
hypotenze
tachykardie
tachypnoe
zchvácenost
porucha funkce CNS
oligurie
splenomegalie
(embolizace do kůže)
Fyzikální vyšetření
•
•
•
•
•
•
•
Krevní tlak
Tělesná teplota
Petechie, sufúze, přítomnost abscesu, flegmóny
Poslech plic (pneumonie)
Poslech srdce (endokarditida)
Zobrazovací metody
Lumbální punkce
ZDZ-1 Sepse
19
Laboratorní vyšetření
• leukocytóza (leukopenie)
• známky leukocytární aktivace
(hrubé granulace, tyče)
• bílkoviny akutní fáze
• hypalbuminémie
• hyponatrémie
• hyperglykémie
• zvýšený odpad urey (proteokatabolismus)
• pozitivní hemokultury
Průkaz etiologie
Hemokultivace
Kdy? - co nejdříve po vzestupu teploty nebo při třesavce
- před nasazením ATB
- jsou-li podávána ATB, tak těsně před podáním další dávky
Jak? - opakovaný odběr (2-3x) v odstupu desítek minut
- více nádobek (aerobní, anaerobní, ev. mykotická)
- 20 ml (u malých dětí 1 ml)
• Stěr z kůže před odběrem
Další vyšetření:
• Moč - kultivace
- průkaz antigenu (Str. penumoniae, Leginella typ 1)
- PCR
• Mozkomíšní mok, hnis z abscesu, kloubní punktát…
ZDZ-1 Sepse
21
• Stanovení citlivosti na ATB
• Rozlišení kolonizace od infekce
Nejčastější původci sepsí – přehled:
• gramnegativní bakterie:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae/oxytoca, Serratia
marcescens, Enterobacter cloacae/aerogenes, Proteus mirabilis,
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii,
Stenotrophomonas maltophilia
• grampozitivní bakterie: Staphylococcus aureus, koagulázanegativní stafylokoky, Streptococcus pneumonie, Streptococcus
spp., Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis
• kvasinky, plísně: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida
parapsilosis, Candida krusei, Candida glabrata a Aspergillus
fumigatus
ZDZ-1 Sepse
22
Hledání ložiska sepse
•
•
•
•
•
•
•
plíce
břicho (tlusté střevo), žlučové cesty
močový trakt
měkké tkáně, rány
kosti, klouby
i.v. katétry
jiné
Zobrazovací
metody:
•
•
•
•
RTG plic
USG břicha a ledvin
CT
echokardiografie
Pátrat po ložisku, i když příznaky při ATB léčbě ustupují – hrozí relaps či
recidiva jiným agens
Ložisko se nepředpokládá u perakutních sepsí (např. Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae
Naopak: Staphylococcus aureus-ložisko vždy, hrozí vznik sekundárních
ložisek!
ZDZ-1 Sepse
23
Léčba sepse
A) eliminace baktérií (mykotických agens)
antibiotika
chirurgie (odstranění ložiska)
B) zastavení kaskád prozánětlivých mediátorů
inhibitory jednotlivých mediátorů neúčinné, význam má podání
nespec. inhibitorů (AT III)
C) dodání vody, minerálů a energie
D) monitorace orgánových funkcí, podpora selhávajících orgánů (JIP)
ATB v léčbě sepse
Nejprve hemokultury/ hnis/ vzorky tkáně na kultivaci!
Význam mikroskopie, evt. PCR.
Vyšetřování kvantitativní citlivosti k ATB (MIC).
Bactericidní ATB, bactericidní dávkování.
Individuální farmakokinetika
Měření hladin ATB.
Závěr
• Sepse není jen infekce, nýbrž infekcí navozená
dezintegrace organismu.
• Komplexní problém, nutnost komplexní péče.
• Point of no return ...
• Protože sepse je stále jednou z hlavním příčin úmrtí na jednotkách
intenzivní péče, . K tomu slouží pravidelně aktualizovaný balík
standardních diagnosticko-terapeutických doporučení. Léčbu je
nutné zahájit včas a všechny body tzv. iniciální terapie by měly být
splněny do 6 hodin. Léčba obvykle probíhá na jednotce intenzivní
péče nebo na anesteziologicko resuscitačním oddělení (ARO), ale
je nezbytné její zahájení ještě před překladem pacienta na toto
oddělení.
• .
ZDZ-1 Sepse
27
• Iniciální terapie
• Sledování hladiny laktátu
• Znalost hladiny laktátu je důležitá pro rozpoznání nedostatečného
prokrvení tkání a orgánů (hypoperfuze). Přetrvávající zvýšení je
špatnou prognostickou známkou. Naopak pokles hladiny v průběhu
terapie je obvykle spojen se snížením úmrtnosti.
ZDZ-1 Sepse
28
• Podání antibiotik ATB by měla být podána do 1 hodiny od diagnózy
sepse. V první fázi volíme širokospektrá antibiotika. Toto není
situace, kdy bychom měli brát ohled na vznik antibiotické rezistence!
V případě hypotenze nebo elevace laktátu > 4mmol/l i.v. podání
tekutin (tzv. tekutinová resuscitace) Při septickém šoku dochází k
periferní vazodilataci, tím ke zvýšení celkového objemu krevního
řečiště a tím k velké potřebě tekutin k zajištění dostatečného
krevního tlaku. Volba tekutin se řídí mimo jiné hematokritem. Při
jeho poklesu pod 0,3 je potřebné podání krevní transfuze. K
monitorování efektu tekutinové léčby je dobré zavést centrální žilní
katet
ZDZ-1 Sepse
29
Další terapie
• Lokalizace a eliminace zdroje sepse
• Např. odstranění abscesu, infikovaných vstupů (cévní i jiné katetry a
podobně).
• Podpora oběhu
• Nejprve k dosažení dostatečného krevního tlaku podáváme tekutiny,
v případě nutnosti potom i vazopresorické a inotropní léky
(Noradrenalin, Dobutamin, Adrenalin, ...). Kortikoidy Jejich podávání
je neustále diskutované téma a věnuje se mu mnoho klinických
studií. V jistých případech je možné jejich podání zvážit. Krevní
přípravky Za dostatečnou hladinu hemoglobinu se považuje 70 až
90 g/l. Krevní plazmu při poruchách koagulace (srážení krve)
podáváme jenom v případě předpokládaného invazivního výkonu.
Podpůrná terapie Například umělá plicní ventilace, náhrada funkce
selhávajících orgánů (hemodialýza v případě selhání ledvin) nebo
parenterální („umělá”) výživa
.
ZDZ-1 Sepse
30
• JIP Plzeň70% nemocných je přijímáno na
JIP s obrazem těžké sepse/septického
šoku s multiorgánovou dysfunkcí/selháním
ZDZ-1 Sepse
31
Download

14-Sepse