ŽÁDANKA NA VYŠETŘENÍ ALERGIÍ
tel.: Ostrava 596 200 111, Havířov 596 491 680, Vsetín 571 414 241, Brno 541 217 133
Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě
Centrum klinických laboratoří
Partyzánské nám. 7, 702 00 Ostrava
tel.: 596 200 111, www.zuova.cz
Příjmení a jméno pacienta:
Centrum klinických laboratoří
zdravotnická laboratoř č. 8014
akreditovaná ČIA
dle ČSN EN ISO 15189:2013
Datum odběru (dd/mm/rrrr): _ _ . _ _ . _ _ _ _
Čas odběru (hh.mm): _ _ : _ _
Odebral:
Bydliště:
IČZ/IČP, razítko a podpis odesílatele:
Číslo pojištěnce: _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _
Kód pojišťovny: _ _ _
Základní diagnóza: _ _ _ _ _
Typ materiálu:
Ostatní diagnózy: _ _ _ _ _
☐ krev srážlivá Terapie:
Číslo vyšetření:
Základní vyšetření
☐ IgE
☐ Phadiatop
☐ při pozitivitě dále testovat na (doporučené):
d1, d2, e1, e3, e5, g6, t3, t9, w6, w19, m2
☐ při pozitivitě dále testovat na (vlastní výběr):
☐ při pozitivitě dále testovat na: Inhalační Optigen
☐ Phadiatop Infant
☐ při pozitivitě dále testovat na (doporučené):
d1, e1, e5, f1, f2, f13, f24, g6, t3, w1, w21
☐ při pozitivitě dále testovat na (vlastní výběr):
☐ při pozitivitě dále testovat na: Inhalační Optigen
☐ fx5 (FEIA) bílek, mléko, ryby, pšenice, buráky, sója
☐ fx5 (FEIA) při pozitivitě roztestovat
☐ DA0*
☐ ECP*
☐ tryptáza*
Optigen (Panely alergenů)
☐ Optigen (univerzální panel)
☐ Optigen (inhalační panel)
☐ Optigen (potravinový panel)
☐ Optigen (atopy panel)
Basotest
☐ ▍ včela Basotest
☐ ▍ vosa Basotest
☐ ▍Basotest Basotest (alergen dle výběru,
Alergenové komponenty
☐ w230 (FEIA) nAmb a 1 (Ambrosia)
☐ w231 (FEIA) nArt v 1 (Pelyněk)
☐ t215 (FEIA) rBet v 1 PR-10 protein, (Bříza)
☐ d202 (FEIA) nDer p 1 (D. pteronyssinus, HDM)
☐ d203 (FEIA) rDer p 2 (D. pteronyssinus, HDM)
☐ d205 (FEIA) rDer p 10 Tropomyosin,
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
f423 (FEIA)
f424 (FEIA)
f427 (FEIA)
f441 (FEIA)
f420 (FEIA)
i208 (FEIA)
i210 (FEIA)
i211 (FEIA)
i209 (FEIA)
m218 (FEIA)
m219 (FEIA)
m220 (FEIA)
m221 (FEIA)
m222 (FEIA)
m229 (FEIA)
(D. pteronyssinus, HDM)
rAra h 2 (Arašíd)
rAra h 3 (Arašíd)
rAra h 9 LTP, (Arašíd)
rJug r 1 (Vlašský ořech)
rPru p 3 LTP, (Broskev)
rApi m 1 Phospholipase A2, (Včela jed)
rPol d 5, (Vosík jed)
rVes v 1 Phospholipase A1, (Vosa jed)
rVes v 5, (Vosa jed)
rAsp f 1, (Aspergillus)
rAsp f 2, (Aspergillus)
rAsp f 3, (Aspergillus)
rAsp f 4, (Aspergillus)
rAsp f 6, (Aspergillus)
rAlt a 1, (Alternaria)
viz Poznámka)
☐ ▍krev heparin
Pyly trav a obilí
☐ gx1 (FEIA) srha, kostřava, jílek, bojínek, lipnice
☐ gx3 (FEIA) tomka, jílek, bojínek, žito, medyněk
tomka, srha, kostřava, jílek, bojínek,
☐ gx9 (EIA)
☐ g6 (FEIA)
☐ g15 (FEIA)
☐ g12 (FEIA)
lipnice, psineček, svéřep, medyněk,
psárka, ovsík, pohaňka
bojínek
pšenice
žito
Pyly bylin a květin
☐ wx3 (FEIA) pelyněk, jitrocel, merlík, celík, kopřiva
☐ w1 (FEIA) ambrosie
☐ w19 (FEIA) drnavec lékařský
☐ w21 (FEIA) drnavec palestýnský
☐ w9 (FEIA) jitrocel
☐ w20 (FEIA) kopřiva
☐ w8 (FEIA) pampeliška
☐ w6 (FEIA) pelyněk
☐ w12 (FEIA) zlatobýl
Pyly stromů a keřů
☐ tx5 (FEIA) olše, líska, jilm, vrba, topol
olše, bříza, líska, dub, vrba
☐ tx9 (EIA)
t3
(FEIA)
bříza
☐
☐ t205 (FEIA) černý bez
☐ t208 (FEIA) lípa
líska
☐ t4 (FEIA)
olivovník
☐ t9 (FEIA)
olše
☐ t2 (FEIA)
ISAC
☐ ISAC
POZNÁMKY:
Seznam ostatních alergenů (prováděných metodou EIA) naleznete na: http://alergeny.dynex.cz/index.php
(Uživatelské jméno: klinik, Heslo: klinik), a kód s názvem doplňte do žádanky.
* Při požadavcích je nutno se řídit doporučením pro dané vyšetření - odběr, preanalytická fáze.
Basotest (alergen dle výběru), volejte 596 200 256,269 dr. Lochmanová.
Verze 1. 11. 2014
Další vyšetření na druhé straně
▶
Roztoči a prach
☐ hx2 (FEIA)
☐ d2 (FEIA)
☐ d1 (FEIA)
☐ h2 (FEIA)
Plísně
☐ mx1 (FEIA)
domácí prach, roztoči, šváb
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides pteron.
domácí prach
Potraviny
☐ fx1 (FEIA)
☐ fx2 (FEIA)
☐ fx3 (FEIA)
☐
Alternaria, Aspergillus, Cladosporium, ☐
Penicillium
☐
☐ m228 (FEIA) Aspergillus flavus
☐
☐ m3 (FEIA) Aspergillus fumigatus
☐
☐ m2 (FEIA) Cladosporium herbatum
Srst, peří, trus
☐ ex1 (FEIA) srst kočka, pes, kůň, dobytek
☐ ex70 (FEIA) srst morčete, křečka, králíka, myši,
krysy
☐ ex71 (FEIA) peří husy, kuřete, kachny, krůty
kočičí srst
☐ e1 (FEIA)
koňská srst
☐ e3 (FEIA)
☐ e82 (FEIA) králičí srst
☐ e81 (FEIA) ovčí srst
☐ e201 (FEIA) peří z kanárů
☐ e213 (FEIA) peří z papoušků
psí srst
☐ e5 (FEIA)
srst morčete
☐ e6 (FEIA)
trus papoušků
☐ e92 (EIA)
Profesní alergeny
acryl, um. hedvábí, nylon, terylén
☐ bx3 (EIA)
bavlna, juta, ovčí vlna, hedvábí
☐ bx4 (EIA)
bavlna zprac.
☐ b2 (EIA)
☐ k82 (FEIA) latex
ovčí vlna zprac.
☐ b20 (EIA)
fx5 (FEIA)
fx6 (EIA)
fx13 (FEIA)
fx17 (EIA)
fx19 (EIA)
☐ fx20 (EIA)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
f52 (EIA)
f13 (FEIA)
f92 (FEIA)
f53 (EIA)
f1 (FEIA)
f35 (FEIA)
f85 (FEIA)
f208 (FEIA)
f235 (FEIA)
f78 (EIA)
f79 (FEIA)
f49 (FEIA)
f44 (FEIA)
f93 (FEIA)
f51 (EIA)
f84 (FEIA)
f2 (FEIA)
f24 (FEIA)
f17 (FEIA)
f224 (FEIA)
f302 (FEIA)
f247 (FEIA)
f31 (FEIA)
f67 (EIA)
f68 (EIA)
f7 (FEIA)
f18 (FEIA)
f33 (FEIA)
f4 (FEIA)
f25 (FEIA)
f9 (FEIA)
f14 (FEIA)
f3 (FEIA)
f75 (FEIA)
f256 (FEIA)
f5 (FEIA)
mandle, araš., lísk., para, kokos. ořech
treska, slávka, tuňák, losos, kreveta
pšeničná, ovesná, kukuřičná,
pohanková mouka, sezam
bílek, mléko, ryby, pšen., arašídy, sója
bílek, žloutek z kuř. vajec, ovoalbumin
hrách, bílá fazole, mrkev, brambor
vejce, mléko, mouka pš., žit., kuk.,
rýže, droždí
vepřové maso syrové, jehněčí maso,
hovězí syrové, vařené vepřové, vařené
hovězí, vařené telecí, kuřecí maso,
krůtí maso
hrách, rajské jablko, celer, brambor,
petržel, česnek, cibule, mrkev
alfa-laktalbumin
arašídy
banán
beta2 laktoglobulin
bílek ze slepičích vajec
brambor
celer
citrón
čočka
čokoláda
gliadin (gluten)
jablko
jahoda
kakao
kasein
kiwi
kravské mléko
kreveta
lískový ořech
mák setý
mandarinka
med
mrkev
ovoalbumin
ovomukoid
ovesná mouka
para ořech
pomeranč
pšeničná mouka
rajské jablko
rýže celozrná
sojové boby
treska
vaječný žloutek
vlašský ořech
žitná mouka
Seznam všech nabízených vyšetření s vyznačením akreditovaných/neakreditovaných metod je dostupný na www.zuova.cz
Léky
Ampicilin + HSA
☐ p8 (EIA)
Acetylsalicylsaure + HSA
☐ p14 (EIA)
Penicilloyl G + HSA
☐ p6 (EIA)
Penicilloyl V + HSA
☐ p5 (EIA)
Hmyz
včela, vosa, ovád, Dolichovespula
☐ ix2 (EIA)
☐ i71 (FEIA) komár
☐ i204 (FEIA) ovád
☐ i75 (FEIA) sršeň jed
včela jed
☐ i1 (FEIA)
vosík
☐ i4 (FEIA)
vosa jed
☐ i3 (FEIA)
Alergeny RISA (EIA)-VYPSAT
Download

žádanka na vyšetření alergií - Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě