Neurológia
PRE PRAX
S2
2013
www.solen.sk
ISSN 1337-4451
ročník XIV.
ABSTRAKTY
VI. neuromuskulárny
kongres
XIV. konferencia o neuromuskulárnych
ochoreniach
24. neuromuskulární symposium
25. – 26. apríl 2013, Hotel Tatra, Bratislava
LYRICA ...
®
Rýchly nástup účinku
- významná redukcia bolesti
počas 2-7 dní vs. placebo1,2
Výhodný bezpečnostný profil
aj tolerabilita4
SK 13 – 016
Zlepšenie kvality života pacienta3
SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU
LYRICA 75 mg tvrdé kapsuly, LYRICA 150 mg tvrdé kapsuly, LYRICA 300 mg tvrdé kapsuly.
Každá tvrdá kapsula obsahuje 75 mg, 150 mg alebo 300 mg pregabalínu. Indikácie: Neuropatická
bolesť: Liečba periférnej a centrálnej neuropatickej bolesti u dospelých. Epilepsia: Prídavná liečba u
dospelých s parciálnymi záchvatmi s alebo bez sekundárnej generalizácie. Generalizovaná úzkostná
porucha: Liečba generalizovanej úzkostnej poruchy (GAD = Generalised Anxiety Disorder) u dospelých.
Dávkovanie: Rozsah dávkovania je 150 až 600 mg denne, podáva sa rozdelene v dvoch alebo troch
dávkach. Neuropatická bolesť: 1. deň: 150 mg denne, ak je to potrebné, po 3 až 7 dňoch možno
dávku zvýšiť na 300 mg denne a po ďalšom 7-dňovom intervale až na maximálnu dávku 600 mg
denne. Epilepsia: 1. deň: 150 mg denne, ak je to potrebné, po 7 dňoch možno dávku zvýšiť na
300 mg denne a po ďalšom 7-dňovom intervale až na maximálnu dávku 600 mg. Generalizovaná
úzkostná porucha: 1. deň: 150 mg denne, ak je to potrebné, po 1 týždni možno zvýšiť dávku na 300
mg denne, po ďalšom týždni na 450 mg, maximálnu dennú dávku 600 mg možno dosiahnuť až po
ďalšom týždni. Ak sa musí liečba pregabalínom prerušiť, odporúča sa, aby sa to urobilo postupne
počas minimálne 1 týždňa. U pacientov s poškodenou funkciou obličiek sa dávka musí znižovať
individuálne podľa klírensu kreatinínu. Lyrica sa neodporúča používať u detí mladších ako 12 rokov a
adolescentov kvôli nedostatočným údajom o bezpečnosti a účinnosti. Starší pacienti (nad 65 rokov)
môžu vyžadovať zníženie dávky z dôvodu zníženej renálnej funkcie. Kontraindikácie: Precitlivenosť
na liečivo alebo na niektorú z pomocných látok. Osobitné upozornenia: U niektorých diabetických
pacientov môže byť potrebné upraviť hypoglykemickú liečbu. Boli zaznamenané hlásenia o reakciách
z precitlivenosti vrátane prípadov angioedému. Liečba pregabalínom sa musí okamžite ukončiť, ak sa
vyskytnú príznaky angioedému. Liečba pregabalínom sa dáva do súvisu so závratom a somnolenciou.
Boli hlásené nežiaduce reakcie na zrak, vrátane straty zraku, rozmazaného videnia, mnohé boli
prechodné. Po ukončení liečby pregabalínom boli u niektorých pacientov pozorované abstinenčné
príznaky. Uvádzajú sa nasledujúce účinky: insomnia, bolesť hlavy, nauzea, úzkosť, hnačka, chrípkový
syndróm, nervozita, depresia, bolesť, potenie a závrat. Počas užívania pregabalínu alebo krátko po
ukončení liečby pregabalínom sa môžu vyskytnúť kŕče vrátane epileptických záchvatov a záchvatov
typu grand mal. Boli hlásené prípady kongestívneho srdcového zlyhávania najčastejšie u starších
pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami počas liečby pregabalínom na neuropatickú indikáciu. Pri
liečbe centrálnej neuropatickej bolesti v dôsledku poškodenia miechy sa zaznamenal zvýšený výskyt
nežiaducich reakcií všeobecne, nežiaducich reakcií centrálnej nervovej sústavy a zvlášť somnolencie.
Po uvedení lieku na trh boli hlásené prípady týkajúce sa zhoršenej funkcie dolného tráviaceho traktu,
keď sa pregabalín podával spolu s liekmi, ktoré môžu spôsobovať obstipáciu, ako sú napr. opioidné
analgetiká. Keď sa bude pregabalín užívať v kombinácii s opioidmi, môžu sa zvážiť opatrenia na
predchádzanie obstipácii (zvlášť u žien a starších pacientov). Boli hlásené prípady nadmerného užívania
liekov. Treba byť opatrný u pacientov s anamnézou nadmerného užívania drog. Boli hlásené prípady
encefalopatie, hlavne u pacientov s pridruženými stavmi, ktoré môžu vyvolať encefalopatiu. Pacienti
so zriedkavými dedičnými vrodenými poruchami galaktózovej intolerancie, laponským deficitom
www.bezbolesti.sk
... pre komplexný
manažment
neuropatickej bolesti
laktázy alebo glukózo-galaktózovou malabsorpciou, nesmú tento liek užívať. Metaanalýza štúdii s
antiepileptikami ukázala zvýšené riziko samovražedných myšlienok a správania, pacienti majú byť
sledovaní kvôli znakom samovražedných myšlienok a správania. Interakcie: nepozorovali sa žiadne
klinicky relevantné farmakokinetické interakcie medzi pregabalínom a fenytoínom, karbamazepínom,
kyselinou valproovou, lamotrigínom, gabapentínom, lorazepamom, oxykodónom alebo etanolom. Pri
užívaní s perorálnymi kontraceptívami noretisterónom a/alebo etinylestradiolom nemá vplyv na ich
farmakokinetiku. Pregabalín môže zosilňovať účinky etanolu a lorazepamu. Po uvedení lieku na trh
existujú hlásenia o respiračnom zlyhaní a kóme u pacientov užívajúcich pregabalín a iné lieky utlmujúce
CNS. Gravidita a laktácia: Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití pregabalínu u gravidných
žien. Lyrica sa má užívať počas gravidity iba v nevyhnutných prípadoch. Počas liečby pregabalínom
sa dojčenie neodporúča. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje: LYRICA
môže vyvolať závraty a ospalosť, a preto môže ovplyvniť schopnosť viesť vozidlá alebo obsluhovať
stroje. Nežiaduce účinky: Veľmi časté: závraty, somnolencia. Časté: zvýšená chuť do jedla, euforická
nálada, zmätenosť, pokles libida, iritabilita, dezorientácia, insomnia, ataxia, porucha koordinácie, tremor,
dyzartria, poruchy pamäti, porucha koncentrácie, parestézie, sedácia, porucha rovnováhy, letargia,
bolesť hlavy, zahmlené videnie, diplopia, vertigo, sucho v ústach, obstipácia, vracanie, flatulencia,
erektilná dysfunkcia, únava, periférny edém, pocit opitosti, edém, abnormálna chôdza, zvýšená
hmotnosť. Menej časté: Nazofaryngitída, anorexia, hypoglykémia, halucinácie, panický atak, nepokoj,
agitovanosť, depresia, depresívna nálada, kolísanie nálady, depersonalizácia, ťažkosti s vyhľadávaním
slov, abnormálne sny, vzostup libida, anorgazmia, apatia, synkopa, stupor, myoklonus, psychomotorická
hyperaktivita, strata chuti, dyskinéza, posturálne závraty, intenčný tremor, nystagmus, kognitívne
poruchy, porucha reči, hyporeflexia, hypestéza, amnézia, hyperestézia, pocit pálenia, poruchy videnia,
opuch očí, defekty v zornom poli, zníženie zrakovej ostrosti, bolesti oka, astenopia, suché oči, zvýšená
lakrimácia, hyperakúzia, tachykardia, AV blokáda 1. stupňa, sčervenanie, návaly horúčavy, hypotenzia,
hypertenzia, dyspnoe, suchý nos, abdominálna distenzia, gastroezofageálna refluxová choroba, zvýšená
salivácia, znížená citlivosť v ústach, papulózny exantém, hyperhidróza, svalové zášklby, opuch kĺbov,
svalové kŕče, myalgia, artralgia, bolesti chrbta, bolesti v končatinách, svalová stuhnutosť, močová
inkontinencia, dyzúria, oneskorená ejakulácia, sexuálna dysfunkcia, padanie, pocit napätia na hrudníku,
asténia, smäd, bolesť, abnormálny pocit, triaška, zvýšená kreatínfosfokináza v krvi, zvýšené ALT, AST v
krvi, trombocytopénia. Frekvencia nie je známa: agresivita, nevoľnosť, kŕče, strata vedomia, mentálne
poškodenie, kŕče, nevoľnosť, strata zraku, keratitída, kongestívne srdcové zlyhávanie, predĺženie QT,
pľúcny edém, opuchnutý jazyk, hnačka, nauzea, Stevensov-Johnsonov syndróm, pruritus, retencia
moču, edém tváre, gynekomastia. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Balenie dostupné v SR:
56 kapsúl v blistroch. Pred podaním lieku sa zoznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických
vlastností lieku (SPC). Dátum revízie textu: Február 2012. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Pfizer
Europe MA EEIG, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Veľká Británia. Miestne zastúpenie
držiteľa rozhodnutia o registrácii: Pfizer Luxembourg SARL o.z., tel: +421-2-3355 5500. Upravené
podľa SPC schváleného ŠÚKL 24.1.2012.
Referencie: 1. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T, et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, double blind, multicentre, placebo controlled trial of flexible- and fixed-dose
regimens.Pain.2005;115(3):254-63. 2. Freynhagen R, Busche P, Konrad C et al.[Effectiveness and time to onset of pregabalin in patients with neuropathic pain]. Schmerz. 2006;20(4):285-2. 3. Mallison R, Tilke C,
Brasser M, et al. Pregabalin bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen. MMW Fortschr Med. 2007 (149 jg.):S13-20). 4. LYRICA® SPC (EMA 17JUN2011)
PFIZER Luxembourg SARL,
Pribinova 25, 811 09 Bratislava, tel.: 02/33 55 55 00, fax: 02/33 55 54 99, www.pfizer.sk
Informácie
Slovenská neurologická spoločnosť,
Sekcia pre neuromuskulárne ochorenia
Česká neurologická společnost,
Neuromuskulární sekce
Centrum pre neuromuskulárne ochorenia, Bratislava
Neurologická klinika SZU a UNsP, Bratislava
VI. NEUROMUSKULÁRNY KONGRES
S MEDZINÁRODNOU ÚČASŤOU
XIV. konferencia o neuromuskulárnych ochoreniach
24. neuromuskulární symposium
25. – 26. apríla 2013,
Hotel Tatra, Bratislava
PREZIDENTI KONGRESU
doc. MUDr. Peter Špalek, PhD.
predseda Sekcie pre neuromuskulárne ochorenia
Slovenskej neurologickej spoločnosti
MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA
predseda Neuromuskulární sekce
České neurologické společnosti
VEDECKÝ VÝBOR
doc. MUDr. Peter Špalek, PhD. (Bratislava)
MUDr. Stanislav Voháňka, CSc., MBA (Brno)
prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. (Plzeň)
prof. MUDr. Josef Bednařík, CSc. (Brno)
doc. MUDr. Ján Benetin, PhD. (Bratislava)
prim. Dr. med. Josef Böhm (Freiberg)
MUDr. František Cibulčík, PhD. (Bratislava)
doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc. (Pardubice)
prof. MUDr. Zdeněk Kadaňka, CSc. (Brno)
doc. MUDr. Pavol Kučera, PhD. (Bratislava)
prof. Dr. Jan B. M. Kuks, PhD. (Groningen)
prof. MUDr. Egon Kurča, PhD. (Martin)
MUDr. Radim Mazanec, CSc. (Praha)
prof. Dr. Tiziana Mongini, PhD. (Torino)
MUDr. Jiří Piťha (Praha)
prof. MUDr. Peter Turčáni, PhD. (Bratislava)
MUDr. Juraj Vyletelka (Žilina)
Podujatie je ohodnotené 13 CME kreditmi
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
3
4
Odborný program podporili
generálny partner
hlavní partneri
partneri
NEURIS
diagnostics systems
Neurológia pre prax – Suplement 2
Samostatne nepredajná príloha.
Citačný index: Neurol. Prax. Supl.
Vychádza ako príloha časopisu Neurológia pre prax.
Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS).
Citácie sú spracované v CiBaMed.
Spracovala spoločnosť SOLEN, s. r. o.,
vydavateľ časopisu Neurológia pre prax
Adresa redakcie: SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava,
www.solen.sk, e-mail: [email protected]
Redaktorka: Mgr. Miroslava Doubková, [email protected]
Obchodné oddelenie: Renáta Kajanovičová, [email protected]
Grafická úprava a sadzba: Ján Kopčok, [email protected]
Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory autorov jednotlivých článkov či inzerátov.
Reprodukcia obsahu je povolená len s priamym súhlasom redakcie.
ISSN 1337-4451
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Príhovor
Vážené kolegyne, vážení kolegovia, milí priatelia,
vítam Vás v Bratislave na VI. neuromuskulárnom kongrese so zahraničnou
účasťou, ktorý organizuje Sekcia pre neuromuskulárne ochorenia SNeS v spolupráci
s Neuromuskulárnou sekciou ČNS.
V posledných rokoch sa dosiahli prevratné zmeny v diagnostike a liečbe mnohých neuromuskulárnych ochorení. Kvalitná diagnostika NMO vyžaduje špeciálne
teoretické vedomosti, praktické schopnosti a zručnosti. Určenie správnej a včasnej diagnózy vyžaduje
precízne spracovanie a interpretáciu klinických a genetických údajov, podrobného neurologického a myologického vyšetrenia, výsledkov základných laboratórnych vyšetrení, špecializovaných biochemických,
enzymologických vyšetrení, výsledkov bioptického vyšetrenia kostrového svalu, molekulárno-genetických
a neuroimunologických vyšetrení. Súčasné možnosti modernej imunoterapie (imunosupresívna liečba,
plazmaferéza, intravenózny imunoglobulín, monoklonové protilátky, tymektómia) veľmi priaznivo
ovplyvnili prognózu viacerých autoimunitných neuromuskulárnych ochorení (rôzne formy myasténie
gravis, početné imunogénne polyneuropatie, Lambertov-Eatonov myastenický syndróm, akvirovaná
neuromyotónia, autoimunitné myozitídy, stiff person syndróm). K prevratným zmenám v diagnostike
a liečbe došlo aj pri niektorých geneticky podmienených neuromuskulárnych ochoreniach obvykle
s infaustnou prognózou (Pompeho choroba, Fabryho choroba, familiárna amyloidná polyneuropatia).
Enzymatická substitučná liečba rekombinantným enzýmom má významnú účinnosť na myopatiu pri
Pompeho chorobe a na polyneuropatiu pri Fabryho chorobe. Včasné diagnostikovanie týchto ochorení
s následnou včasnou indikáciou enzymatickej substitučnej liečby dokonca zabraňuje vzniku a rozvoju
závažnejšej klinickej symptomatológie. Familiárna amyloidná polyneuropatia bola známa ako rýchlo
progredujúce fatálne ochorenie. Od roku 2011 je k dispozícii účinný preparát tafamidis, ktorý zabraňuje
ukladaniu amyloidu do periférnych nervov a rozvoju polyneuropatie.
Počet neuromuskulárnych ochorení je vysoký (< 800), ale jednotlivé ochorenia majú zriedkavý výskyt,
čo kladie mimoriadne nároky na včasné určenie správnej diagnózy a indikovanie optimálnej terapie. Okrem
diabetickej polyneuropatie patria všetky neuromuskulárne ochorenia do skupiny zriedkavých chorôb (rare
diseases; orphan diseases). Etiopatogeneticky ide najmä o geneticky podmienené a autoimunitné neuromuskulárne ochorenia. World Muscle Society vydáva každý rok „Gene table of monogenic neuromuscular
disorders“. Vo verzii z roku 2012 je v nej uvedených 481 neuromuskulárnych ochorení s identifikovanými
génmi. Preto komplexné a dôsledné riešenie problematiky neuromuskulárnych ochorení nevyhnutne vyžaduje vytváranie špecializovaných centier s multidisciplinárnym prístupom. Nevyhnutná je aj diagnostická
spolupráca so špecializovanými zahraničnými pracoviskami a zapájanie sa do medzinárodných projektov
a referenčných sietí. Členovia slovenskej a českej sekcie pre neuromuskulárne ochorenia sa aktívne podieľajú
na vytváraní registrov niektorých neuromuskulárnych ochorení, na niekoľkých zahraničných projektoch
a v posledných rokoch vypracovali odporúčania alebo štandardy pre diagnostiku a liečbu niekoľkých
neuromuskulárnych ochorení v ČR a SR.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
5
6
Príhovor
Hlavné témy VI. neuromuskulárneho kongresu sú „Polyneuropatie“ a „Neuromuskulárne kanálopatie“.
V diagnostike týchto ochorení má nezastupiteľné miesto molekulárna genetika a neuroimunológia. Preto
je potešiteľná aktívna účasť molekulárnych genetikov s 8 prednáškami. Blok 3 prednášok je venovaný myasténii gravis pri príležitosti 35 rokov slovenského Centra pre myasténiu gravis. Pozvanie prijali prof. Jan Kuks
(Groningen) a MUDr. Jirka Piťha (Praha), predstavitelia významných európskych myastenických centier, ktorí
sú už desaťročia blízki spolupracovníci nášho centra a žičliví priatelia slovenskej neurológie. Pozvanie na náš
kongres prijala aj významná osobnosť talianskej a európskej neurológie prof. Tiziana Mongini (Torino), ktorá
je prezidentkou Italian Muscular Dystrophy Association a od septembra 2012 predsedníčkou EFNS Scientist
Panel on Muscle Disorders. Bude prednášať o pokrokoch v patogenéze, diagnostike a terapii Pompeho
choroby, ktorej sa výskumne a klinicky venuje. Po 4 rokoch sa na VI. neuromuskulárnom kongrese opäť
zúčastňuje prim. Dr. Josef Böhm (Freiberg), ktorý patrí k priekopníkom sonografie v diagnostike ochorení
periférnych nervov. Prim. Böhm organizuje každoročne vo Freibergu postgraduálny kurz v sonografickej
diagnostike ochorení periférnych nervov, ktorý absolvovali aj niekoľkí slovenskí neurológovia.
Vítam Vás v Bratislave – všetkých, ktorí sa podieľate na riešení problematiky neuromuskulárnych
ochorení. Verím, že aj Vašou zásluhou VI. neuromuskulárny kongres prinesie kvalitný odborný program
s prínosnými výstupmi pre klinickú prax, a tiež príjemné spoločenské stretnutia a zážitky.
Peter Špalek
predseda sekcie pre neuromuskulárne ochorenia
Slovenská neurologická spoločnosť
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Odborný program
ŠTVRTOK 25. 4. 2013
7.00
Registrácia
Kongresové centrum LUX
8.30 – 8.40
OTVORENIE KONGRESU
J. Benetin, P. Špalek, S. Voháňka
8.40 – 10.10
POLYNEUROPATIE
Predsedníctvo: E. Kurča, R. Mazanec
1.R. Mazanec (Praha): Hereditární
neuropatie (15 min.)
2.J. Bednařík,E. Vlčková, Š. Divišová (Brno):
Neuropatie tenkých nervových
vláken (15 min.)
3.P. Kučera (Bratislava): Diabetická
neuropatia – starý i nový problém
(10 min.)
medicíny 4.J. Bednařík, Š. Divišová, E. Vlčková, M.
Hnojčíková, M. Němec, L. Dušek (Brno):
Polyneuropatie asociovaná
s prediabetem/časným diabetem
mellitem 2. typu (10 min.)
5.J. Böhm (Freiberg, Germany): High
resolution sonography
in polyneuropathies (25 min.)
10.10 – 10.30
Prestávka
10.30 – 11.50
IMUNOGÉNNE POLYNEUROPATIE
Predsedníctvo: J. Bednařík, P. Špalek
7.P. Špalek, E. Kurča, F. Cibulčík, J. Vyletelka,
P. Kučera, G. Hajaš (Bratislava, Martin, Žilina,
Nitra): Naše skúsenosti s diagnostikou
a liečbou multifokálnej motorickej
neuropatie v SR
(10 min.)
8.I. Martinka, P. Špalek, J. Benetin, F. Cibulčík,
V. Hančinová, A. Hergottová (Bratislava):
Diagnostika, liečba a prognóza CIDP –
analýza súboru 51 pacientov
(10 min.)
9.Z. Ambler, J. Valeš (Plzeň): Miller
(10 min.)
Fisherův syndrom
10.E. Ehler, J. Vodička (Pardubice):
Poruchy čichu a chuti u autonomních
neuropatií
(10 min.)
11.P. Špalek, V. Hančinová, G. Hajaš
(Bratislava, Nitra): Gluténová
(10 min.)
polyneuropatia
11.50 – 12.00
Prestávka
12.00 – 13.00
FAMILIÁRNA AMYLOIDNÁ
POLYNEUROPATIA
Satelitné sympózium
spoločnosti Pfizer
predsedníctvo: P. Turčáni, P. Špalek
12.P. Turčáni (Bratislava): Familiárna
amyloidná polyneuropatia
– epidemiologické a genetické
aspekty
(20 min.)
13.P. Špalek (Bratislava): Familiárna
amyloidná polyneuropatia – klinický
obraz, diagnostika a aktuálne trendy
v liečbe
(20 min.)
13.00 – 14.00
Obed
6.E. Kurča (Martin): Paraproteinemické
polyneuropatie
(15 min.)
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
7
8
Odborný program
Kongresové centrum LUX
14.00 – 15.00
INVITED LECTURES
Predsedníctvo: Z. Ambler, M. Brozman
14.J. Böhm, Th. Schelle, N. Lehmann (Freiberg,
Dessau, Bad Saarow, Germany): High
resolution sonography in the diagnosis
of non-traumatic neuropathies of the
radial nerve
(20 min.)
15.J. B. M. Kuks (Groningen, Netherlands):
Cramps in neuromuscular patients
(20 min.)
and other persons
15.00 – 16.00
DIABETICKÁ NEUROPATIA
– STATE OF THE ART
Satelitné sympózium spoločnosti
Wörwag Pharma
predsedníctvo: Z. Ambler, P. Turčáni, I. Tkáč
16.I. Tkáč (Košice): Diabetická polyneuropatia:
Metabolické abnormality ako
východiská pre pochopenie možností jej
patogenetického ovplyvnenia
(15 min.)
17.Z. Ambler (Plzeň): Diabetická neuropatie:
Klasifikace, diagnostická kriteria,
farmakoterapie
(15 min.)
18.P. Turčáni (Bratislava): Patogenetická liečba
diabetickej polyneuropatie
(15 min.)
16.00 – 16.20
Prestávka
16.20 – 17.30
MYASTÉNIA GRAVIS
35 rokov slovenského Centra
pre myasténiu gravis
predsedníctvo: J. Kuks, J. Piťha,
S. Voháňka, P. Špalek
19.J. B. M. Kuks (Groningen, Netherlands):
Auto-antibodies in myasthenia
(20 min.)
gravis
20.J. Piťha, P. Špalek (Praha, Bratislava):
Léčba myasthenia gravis – historie,
současnost a budoucnost
(15 min.)
21.P. Špalek, I. Martinka, M. Sosková,
K. Sitárová (Bratislava): Long-term
trends in the epidemiology of
myasthenia gravis in Slovak Republic
(1978 – 2012)
(15 min.)
17.30 – 18.30
VARIÁ I.
Molekulárna genetika
predsedníctvo: J. Chandoga, P. Seeman
22.P. Seeman, R. Mazanec, J. Haberlová,
I. Sakmaryová, P. Laššuthová, D. Šafka
Brožková, J. Sabová, J. Neupauerová,
M. Krůtová, L. Baránková, E. Vyhnálková,
V. Beneš III. (Praha): 15 let DNA diagnostiky
dědičných neuropatií Charcot-MarieTooth v České republice
(10 min.)
23.P. Jungová, A. Partlová, S. Vrbová,
E. Čmelová, J. Chandoga (Bratislava):
Neurogenetické ochorenia: výzva pre
genetiku, priestor na kauzalitu (10 min.)
24.H. Zelinková, D. Böhmer, K. Lexová-Kolejáková, R. Petrovič, I. Urminská,
P. Špalek, J. Chandoga (Bratislava):
Molekulárno-genetická diagnostika
patológií spojených s mutáciami
(10 min.)
androgénového receptora
25.S. Mattošová, A. Hlavatá, P. Špalek,
J. Chandoga (Bratislava): Pompeho
choroba – molekulárna podstata
a diagnostický algoritmus
(10 min.)
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
NOV
Ý
Jediný iný levetiracetam.
Malé veci robia veľký rozdiel.
• každá „minitableta“ má priemer 2 mm
a obsahuje 5 mg účinnej látky 2
• jednoduchá možnosť titrácie dávky podľa individuálnej
potreby pacienta až do 1 500 mg 2
• dostupnosť v rôznych silách a veľkostiach balení 2
Z hľadiska bezpečnosti pre pacienta je dôležité farebné rozlíšenie sáčkov pre jednotlivé
koncentrácie 1,3
Neobsahuje laktózu, glutén ani farbivá 2
Jednoduché umiestnenie do kabelky, vrecka, či peňaženky 3
Bioekvivalencia
referenčný produkt
Levetiracetam Desitin®
koncentrácia (ng/ml)
Porovnanie plazmatických
koncentrácií – ako
geometrické priemery
prípravku Levetiracetam
Desitin® a referenčného
prípravku vo forme poťahovaných
tabliet s obsahom 1 000 mg
účinnej látky. 2
40 000
30 000
20 000
10 000
00
6
12
18
24
30
36
čas po užití (hodiny)
Literatúra:
1. Diener and Putzki et al.: Leitner für Diagnostik und Therapie in der Neurologie: Thieme-Verlag:4th revised edition: 2008.
2. Súhrn charakteristických vlastností lieku /SmPC/ Levetiracetam Desitin, vers.04/2011.
3. Kramer and Honegger: Schweizer archiv für Neurologie und Psychiatrie(2010):161(7):244-249.
Skrátený súhrn charakteristických vlastností lieku
Názov lieku: Levetiracetam DESITIN 250/500/1000 mg obalené granuly vo vrecku. Kvalitatívne a kvantitatívne
zloženie: Jedno vrecko s obalenými granulami obsahuje 250/500/1000 mg levetiracetamu. Lieková forma: Vrecká
s okrúhlymi obalenými granulami (priemer približne 2 mm), bielej alebo takmer bielej farby. Terapeutické indikácie:
Monoterapia parciálnych záchvatov s alebo bez sekundárnej generalizácie u pacientov vo veku 16 rokov s práve diagnostikovanou epilepsiou. Prídavná liečba pri liečbe parciálnych záchvatov s alebo bez sekundárnej generalizácie
u dospelých a detí s epilepsiou, ktorých telesná hmotnosť dosahuje aspoň 25 kg; pri liečbe myoklonických záchvatov
u dospelých a dospievajúcich od veku 12 rokov s juvenilnou myoklonickou epilepsiou; pri liečbe primárnych generalizovaných tonicko – klonických záchvatov u dospelých a dospievajúcich od veku 12 rokov s idiopatickou generalizovanou
epilepsiou. Dávkovanie a spôsob podávania: Monoterapia dospelých a dospievajúcich vo veku 16 rokov a starších:
Odporúčaná úvodná dávka je 250 mg dvakrát denne, ktorá sa má po 2 týždňoch zvýšiť na začiatočnú terapeutickú
dávku 500 mg dvakrát denne. Dávku je možné ďaľej zvyšovať o 250 mg dvakrát denne každé dva týždne v závislosti
od klinickej odpovede. Maximálna dávka je 1500 mg dvakrát denne. Prídavná liečba pre dospelých (viac ako 18)
a dospievajúcich (12 až 17 rokov) s hmotnosťou 50 kg alebo vyššou: Začiatočná terapeutická dávka je 500 mg dvakrát
denne. V závislosti od klinickej odpovede a znášanlivosti možno dennú dávku zvýšiť až na 1500 mg dvakrát denne.
Dávku je možné zvyšovať alebo znižovať o 500 mg dvakrát denne každé dva až štyri týždne. Starší pacienti: U starších
pacientov so zhoršenou funkciou obličiek sa odporúča úprava dávky. Obalené granuly sa musia užívať perorálne, prehĺtať s dostatočným množstvom tekutiny a možno ich užívať s jedlom alebo bez jedla. Denná dávka sa podáva v dvoch
rovnakých čiastkových dávkach. Obalené granuly je možné suspendovať pretrepaním po dobu minimálne 2 minút
v aspoň v 10 ml vody a podať sondou pre enterálnu výživu, je však potrebné ju bezprostredne po každom podaní dva
razy prepláchnuť 10 ml vody. Ak sa použije tento spôsob podania, suspenzia sa musí pripraviť bezprostredne pred podaním. Kontraindikácie, osobité upozornenia a opatrenia pri používaní: Precitlivelosť na levetiracetam, pyrolidónové deriváty alebo inú pomockú látku. U detí – telesná hmotnosť nižšia ako 25 kg. Renálna insuficiencia u pacientov s renálnymi alebo závažnými hepatálnymi dysfunkciami sa odporúča úprava dávky. Vysadenie - liek sa
odporúča vysadzovať postupne. Deti a dospievajúci - dostupné údaje u detí nenaznačili vplyv na rast a pubertu, dlhodobé efekty sú zatiaľ neznáme. Samovražda – u pacientov liečených antiepileptickými zložkami (vrátane levetiracetamu) boli zaznamenané samovraždy, pokusy o samovraždu, samovražedné myšlienky a správanie sa. Meta- analýza
randomizovaných, placebom kontrolovaných skúšaní s antiepileptikami preukázala zvýšenie rizika samovražedných
myšlienok a správanie sa. Preto sa majú u pacientov sledovať príznaky depresie a /alebo samovražedných myšlienok
a správania, v prípade sa má zvážiť vhodná liečba. Schopnosť viesť vozidlo/reakcie - reakcie môžu byť narušené. Tehotenstvo/dojčenie - ak to nie je nevyhnutné používanie lieku počas tehotenstva, dojčenia a u žien vo ferlitnom veku bez antikoncepcie sa neodporúča. Plazmatická hladina levetiracetamu počas tehotenstva, zvlášť v treťom trimestri klesá.
Nežiadúce účinky: Veľmi časté vedľajšie účinky – ospalosť, únava, pocit slabosti. Časté vedľajšie účinky - závrat, kŕče,
bolesť hlavy, hyperkinéza, mimovoľné chvenie, amnézia, zábudlivosť, porucha rovnováhy, narušená schopnosť sústrediť
sa, ťažkosti s myslením, nespavosť, nepokoj, poruchy osobnosti (zmeny myšlienok, pocitov a správania), depresia, emociálna labilita, zmeny nálady, nepriateľstvo, agresivita, nervozita, podráždenosť, bolesť brucha, dyspepsia (tráviace
ťažkosti), hnačka, vracanie, nutkanie na vracanie, anorexia (strata chuti do jedla), nárast telesnej hmotnosti, vertigo
(pocit točenia), dvojité videnie, rozmazané videnie, bolesť svalov, náhodné úrazy, infekcia, nazofaryngitída (zápal
nosohltana), kašeľ (zhoršenie existujúceho kašľa), vyrážka, ekzém, svrbenie, znížený počet krvných doštičiek. Frekvencia vedľajších účinkov je neznáma: parestézia (pocit na koži ako pálenie, pichanie, svrbenie alebo šteklenie, bez zjavnej
fyzickej príčiny), abnormálne správanie, hnev, úzkosť, zmätenosť, halucinácie, duševné poruchy (abnormálne myšlienky
a vnímanie), samovražda, pokus o samovraždu a samovražedné myšlienky, zápal podžalúdkovj žľazy, zlyhanie pečene,
zápal pečene, abnormálne funkčné pečeňové testy, zníženie telesnej hmotnosti, vypadávanie vlasov, zníženie počtu
bielych krviniek alebo všetkých typov krviniek, toxická epidermálna nekrolýza, Stevensov-Johnsonov syndróm, Multiformná erytematóza. Držiteľ registračného rozhodnutia: Desitin Arzneimittel GmbH, Weg beim Jäger 214, 22335
Hamburg, Nemecko. Dátum revízie textu: 04/2011. Dátum prípravy: 1/2012, pre viac informácií pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Informácie: Desitin Pharma, s.r.o., Trojičné námestie 13, 821 06 Bratislava, [email protected], www.desitin.sk
Informácie: DESITIN Pharma, s.r.o., Trojičné nám.13, 821 06 Bratislava
[email protected], www.desitin.sk
tel.: 02/5556 3810
Odborný program
Kongresová sála A (paralelná sekcia)
14.00 – 15.00
VARIÁ II
Predsedníctvo: Z. Kadaňka, P. Kučera
26.Z. Kadaňka (Brno): EMG
(10 min)
u radikulopatií
27.E. Vlčková, I. Okáčová, R. Kopáčik,
M. Hnojčíková, B. Mičánková-Adamová,
J. Bednařík (Brno): Kvantitativní testování
mechanické algické percepce pomocí
kalibrovaných špendlíků
– pilotní studie
(10 min.)
28.M. Grofik, M. Adámik, M. Turčanová-Koprušáková, J. Janík, E. Kurča (Martin):
Elektrofyziologické vyšetrenie
v diagnostike fekálnej inkontinencie(10 min.)
29.B. Mičánková-Adamová, S. Voháňka (Brno):
EMG u pacientů s lumbální spinální
stenózou – dlouhodobý vývoj
a prognostický význam
(10 min.)
30.R. Kopáčik, B. Mičánková-Adamová, E.
Vlčková, M. Hnojčíková (Brno): Postižení
tenkých vláken u pacientů s lumbální
spinální stenózou – kvantitativní
testování senzitivity a vyšetření IENFD
z kožní biopsie: pilotní studie
(10 min.)
17.30 – 18.30
VARIÁ III
Predsedníctvo: E. Ehler, G. Hajaš
31.L. Mrázová , P. Vondráček, J. Strenková,
I. Pavlovská, P. Brabec, H. Ošlejšková
a ostatní partneři projektu CARE-NMD
(Brno): CARE-NMD a výsledky
mezinárodního výzkumu týkajícího
se péče o pacienty s DMD
(10 min.)
32.J. Haberlová, M. Kynčl, M. Krůtová, P.
Munzar, P. Seeman (Praha, Pardubice):
Přínos vyšetření MRI svalů v diagnostice
časných myopatií – 7-letá dívka
(10 min.)
s laminopatií
33.O. Parmová, S. Voháňka, J. Strenková (Brno):
Výskyt bolesti u myotonické
dystrofie
(10 min.)
34.Z. Kadaňka ml. (Brno): Neuralgie
nervus pudendalis
(10 min.)
35.P. Žurková, J. Skřičková (Brno): Evaluace
plicních funkcí a respiračních svalů
u pacientů s neuromuskulárním
onemocněním
(10 min.)
PIATOK 26. 4. 2013
Kongresové centrum LUX
9.00 – 10.45
NEUROMUSKULÁRNE KANÁLOPATIE
Predsedníctvo: F. Cibulčík, S. Voháňka
36.S. Voháňka (Brno): Hereditární svalové
(20 min.)
kanalopatie
37.P. Špalek (Bratislava): Autoimunitné
kanálopatie na nervosvalovom
spojení
(20 min.)
38.J. Piťha (Praha): Nízkodenzitní
lipoproteinový receptor 4: nový
autoantigen u dvojitě seronegativní
myasthenia gravis
(10 min.)
39.F. Cibulčík, P. Špalek, L. Fajkusová,
A. Hergottová (Bratislava, Brno):
Periodické paralýzy v klinickom
materiáli Centra pre neuromuskulárne
ochorenia Bratislava
(10 min.)
40.J. Radvánszky, P. Špalek, Ľ. Kádaši (Bratislava):
Myotonická dystrofia typu 2 na Slovensku
– čo naznačujú výsledky populačnej štúdie
a molekulárnej diagnostiky?
(10 min.)
41.D. Páclová, K. Stehlíková, S. Voháňka,
K. Réblová, L. Fajkusová (Brno):
Molekulární diagnostika kongenitální
myotonie, výsledky analýzy genů
CLCN1 a SCN4A
(10 min.)
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
11
12
Odborný program
42.O. Parmová, S. Voháňka, L. Fajkusová,
K. Stehlíková (Brno): Souběžný výskyt
mutace v genu ZNF9 (MD2) a v genu
chloridového kanálu (myotonia
congenita) v jedné rodině
(10 min.)
10.45 – 11.00
Prestávka
11.00 – 12.15
ADVANCES IN POMPE DISEASE
Satelitné sympózium spoločnosti
Genzyme Sanofi
predsedníctvo: T. Mongini, P. Špalek,
S. Voháňka
43.T. Mongini (Torino, Italy): An ‘old’ disease
in the spotlight: advances in Pompe
(30 min.)
disease
44.S. Voháňka, E. Ehler (Brno, Pardubice):
Klinický obraz adultní formy
Pompeho nemoci
(15 min.)
45.P. Špalek, M. Sosková, I. Mečiarová,
J. Chandoga (Bratislava): Late-onset
Pompe disease: Pitfalls in the
diagnosis
(15 min.)
12.15 – 12.30
Prestávka
12.30 – 13.45
VARIÁ IV.
Kazuistiky
predsedníctvo: J. Bednařík, J. Vyletelka
46.E. Ehler, A. Kopal (Pardubice): Stiff person
syndrom u nemocného
s dystrofickou myotonií typu 2 (10 min.)
47.J. Piťha, E. Ehler (Praha, Pardubice):
Paraneoplastický stiff person syndrom
a myasthenia gravis (10 min.)
48.A. Hergottová, P. Špalek, M. Schnorrer
(Bratislava): Myasténia gravis
asociovaná s recidivujúcou
dermatomyozitídou
(10 min.)
49.I. Okáčová, M. Hnojčíková, B. Mičánková,
Z. Adam, S. Skutilová, M. Keřkovský,
J. Bednařík (Brno): POEMS syndrom
– kazuistika
(10 min.)
50.P. Steyerová (Praha): Ultrasonografie
periferních nervů, léze n.radialis
v zobrazovacích metodách
– kazuistika
(10 min.)
51.G. Hajaš (Nitra): Senzitívne neuronopatie
– ganglionopatie: literárny
prehľad a kazuistika
(10 min.)
13.45 – 14.00
Ukončenie podujatia
14.00 – 15.00
Obed
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Polyneuropatie
Hereditární neuropatie
Mazanec R.
Neurologická klinika 2. LF UK a FN
Motol, Praha
Hereditární neuropatie jsou klinicky a geneticky heterogenní skupinou chorob a představují nejčastější dědičné neuromuskulární onemocnění. Prevalence je přibližně 17-40:100
000. Nejčastější forma se označuje jako choroba
Charcot-Marie-Toothova (CMT) neboli hereditární motorická a senzitivní neuropatie (HMSN).
Klinické příznaky se objevují nejčastěji v 1. a 2.
dekádě, zahrnují atrofie a slabost svalů dolních
končetin (peroneální atrofie), deformitu nohy
typu pes cavus se zkrácením Achillovy šlachy,
areflexii na dolních končetinách a poruchu čití
punčochovitého typu. Původní klasifikace hereditárních neuropatií se opírá o elektrofyziologické studie vedení periferním nervem, které
rozdělují CMT chorobu na dva základní typy.
Typ 1 – demyelinizační – s rychlostí vedení
motorickými vlákny n.medianus na předloktí
pod 38 m/s a typ 2 – axonální – s rychlostí
vedení nad 38 m/s. Kromě CMT choroby jsou
z klinického hlediska významné čistě motorické
formy – hereditární motorické neuropatie
(HMN), převážně senzitivní formy – hereditární senzitivní/autonomní neuropatie (HSAN)
a vzácná bolestivá hereditární neuralgická
amyotrofie (HNA). Dědičnost zahrnuje všechny typy monogenního mendelovského přenosu
– autozomálně dominantní, autozomálně recesivní a gonozomálně dominantní. Molekulární
genetici dosud identifikovali kauzální mutace ve
více než 40 genech a významně přispěli k dal-
šímu vývoji molekulárně genetické klasifikace
a k pochopení patogenetických interakcí mezi
Schwannovou buňkou a axonem u nejčastějších forem hereditárních neuropatií. V našich
geografických podmínkách vyšetření DNA
odhalí kauzální mutaci asi u 2/3 CMT pacientů. Větší úspěšnost je u CMT 1. typu, kde až
90 % způsobí kauzální mutace ve čtyřech genech – periferní myelinový protein 22 (PMP
22), gab junction protein 1 (GJB1), myelin
protein zero (MPZ) a mitofusin 2 (MFN-2).
Novou éru v molekulárně genetické diagnostice
hereditárních neuropatií, zejména CMT 2. typu,
pak představuje využití možností next generation sequencing (NGS). Tyto techniky (high
density genotyping, high-density microarrays)
umožňují, za přijatelné finanční náklady, testování celého genomu. Výzvou pro budoucnost
však zůstává interpretace zjištěných abnormit
na DNA. Protože účinná terapie v současnosti neexistuje, identifikovat kauzální mutace je
výzvou nejen pro molekulární genetiky, ale
i pro kliniky. Je předpokladem jednak účinné
genetické prevence (preimplantační a prenatální diagnostika u těžkých forem CMT)
a jednak jejich odhalení je nezbytné pro vývoj
léčebných postupů (genové inženýrství) v budoucnu. Současná léčebná strategie vlastní CMT
choroby je pouze symptomatická a je opřena
o rehabilitační, protetickou a ortopedickou léčbu. Prognóza pacientů je v drtivé většině
forem příznivá, neboť nezkracuje běžnou
délku života, avšak významně ovlivňuje
jeho kvalitu.
Podpořeno OPPK CZ.2.16/3.1.00/24022
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
13
14
Abstrakty
Neuropatie tenkých nervových vláken
Bednařík J.1, 2, Vlčková E.1, 2, Divišová Š.1, 2
1
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
2
CEITEC – Středoevropský
technologický institut MU, Brno
Neuropatie tenkých vláken („small fibre neuropathy – SFN) je relativně nový koncept, který vznikl
v souvislosti s rozvojem metod, umožňující diagnostiku SFN. Jde o postižení tenkých málo myelinizovaných a nemyelinizovaných nervových vláken,
které mají < 7 μm v průměru, tvoří až 85 % všech
nervových vláken v periferních nervech a patří mezi
ně senzitivní vlákna typu Aδ a C, a dále autonomní
preganglionární a postganglionární vlákna.
SFN je stále poddiagnostikována vzhledem
k obtížnému klinickému a laboratornímu průkazu
léze tenkých nervových vláken. Mezi nejčastěji používané diagnostické metody pro detekci postižení
tenkých senzitivních nervových vláken patří stanovení prahu termické a algické percepce v rámci
kvantitativního testování senzitivity a evokované
potenciály vyvolané bolestivými podněty („pain
evoked potentials): evokované potenciály vyvolané
laserem (LEP) a kontaktním teplem („contact heat
evoked potentials“ – CHEPS). Vůbec nejcitlivější
metodou je v současnosti histopatologický průkaz
pomocí kožní biopsie s kvantifikací hustoty intraepidermálních nervových vláken („intraepidermal
nerve fiber density“ – IENFD). Mezi diagnostické
testy používané k detekci postižení autonomních
vláken patří např. sympatická kožní odpověď (SSR)
a stanovení variability srdeční frekvence pomocí
Ewingových kardiovagálních testů nebo spektrální
analýzou variability srdeční frekvence (SAVSF).
Etiologické spektrum SFN je obdobné jako
u klasické polyneuropatie silných vláken včetně podílu kryptogenních případů kolem 20 %.
Nejčastější příčinou je diabetes mellitus, vyskytuje se i u prediabetu.
SFN je častý subtyp, resp. komponenta polyneuropatie. Typicky se manifestuje jako bolestivá neuropatie, klinicky manifestní či subklinická léze tenkých
nervových vláken může být iniciálním typem postižení u řady typů polyneuropatií. Nová diagnostická
kritéria jak klinicky manifestní, tak subklinické diabetické distální senzitivně-motorické polyneuropatie obsahují kromě klinických kritérií a tradičního
laboratorního průkazu pomocí kondukčních studií
jako alternativu průkaz postižení tenkých nervových
vláken pomocí validovaného ukazatele jejich léze
(což je v současnosti pouze IENFD).
Diabetická neuropatia – starý
i nový problém medicíny
Kučera P.
I. neurologická klinika LF UK a UNB,
Bratislava
V roku 2000 bolo diabetom, komplexnou poruchou metabolizmu manifestujúcou sa početnými
orgánovými komplikáciami, postihnutých 2,8 %
svetovej populácie (117 miliónov), reálny odhad
nárastu v roku 2030 je až 4,4 % populácie (366 miliónov osôb). Z tohto počtu bude diabetickou neuropatiou skôr alebo neskôr postihnutých až 50 %.
Výskytu a závažnosti neuropatie plne odpovedá
i odborný záujem medicínskej obce. K marcu 2013
je v databáze Pub Med pod kľúčovým slovom „diabetic neuropathy“ evidovaných 2 018 publikácií
s prvým záznamom z roku 1945. Slovníkom „movies
entertainment“ ju možno naozaj označiť za „nekonečný príbeh“ známeho lietajúceho psa. V našom
príspevku sme sa pokúsili nájsť z nášho pohľadu
najesenciálnejšie a najvšeobecnejšie poznatky, ktoré
posunuli poznanie a pohľad na problematiku diabe-
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
tickej neuropatie. Na prvom mieste zdôrazňujeme
dlho očakávaný konsenzus v zadefinovaní kritérií na
diagnózu diabetickej neuropatie, ktorý dosiaľ absentoval. Za prínosné považujeme návrh klasifikácie
diabetickej neuropatie na typickú a atypickú, ktorá
reflektuje nový pohľad na patogenézu neuropatie.
Tá nie je asi jednotná pre diabetes I. a II. typu, ako
sa dosiaľ predpokladalo. V minulosti preferované
hľadanie jednoduchej a všeobecne platnej patogenézy neuropatie, s rozhodujúcim významom
hyperglykémie, sa zmenilo na komplexnejší pohľad
v duchu akceptovaného metabolického syndrómu.
Predmetom záujmu sa stáva i prediabetes. Práve ten
je už sprevádzaný subklinickou neuropatiou, ktorá
sa javí ešte ako reverzibilná, čo už neplatí pre manifestnú neuropatiu. Pribudlo veľa nových poznatkov
o neuropatickej bolesti, ktorá je pre pacienta najskľučujúcejším, ale súčasne i terapeuticky najovplyvniteľnejším symptómom neuropatie. Pokúsili sme sa
predložiť i kritický pohľad na tzv. patogenetickú
liečbu neuropatie a liečbu neuropatickej bolesti,
ktorá sa prísne opiera o súčasné medicínske poznatky podporené všeobecne akceptovanými dôkazmi.
Polyneuropatie asociovaná
s prediabetem/časným diabetem
mellitem 2. typu
Bednařík J.1, 2, Divišová Š.1, 2, Vlčková E.1, 2,
Hnojčíková M.1, 2, Němec M.2, Dušek L.3
1
CEITEC – Středoevropský
technologický institut MU, Brno
2
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
3
Institut biostatistiky a analýz MU, Brno
Cíl: Zjistit prevalenci a typ neuropatie asociované s prediabetem (preDM)/časným diabetem
mellitem 2. typu (eDM2), validitu nejčastěji užívaných diagnostických testů a recentních diagnos-
tických kritérií diabetické symetrické polyneuropatie (DSPN) a neuropatie tenkých vláken (SFN).
Metodika: Čtyřicet osm pacientů s eDM2,
17 pacientů s preDM a 40 normoglykemických
kontrol bylo vyšetřeno na přítomnost neuropatie.
Výsledky: Snížení denzity intraepidermálních
nervových vláken (IENFD) ukázalo nejvyšší senzitivitu v detekci neuropatie. Absolutní hodnoty
IENFD byly signifikantně nižší u eDM2 (p < 0,0001)
i preDM (p = 0,005) ve srovnání s kontrolami.
Kritéria potvrzené („confirmed“) DSPN založená
na abnormitě kondukčních studií (NC) byla splněna u 7 (14,6 %) pacientů s eDM2 ve srovnání se
žádnou kontrolou (p < 0,05), zatímco tento podíl
se zvýšil na 37,5 % ve srovnání s 2,5 % dobrovolníků (p < 0,001) za použití snížené IENFD. Kritéria
subklinické DSPN založená na NC byla naplněna
u 4,2 % eDM2 pacientů, zatímco podíl pacientů
s preDM a eDM2 se subklinickou SFN dokumentovanou pomocí snížení IENFD dosáhl 12,5 %
a 22,9 % ve srovnání s 2,5 % kontrol (p = 0,005).
Závěry: Klinické a laboratorní známky SFN jsou
častější a časnější než známky postižení silných
nervových vláken. Navržená kritéria neuropatie
asociované s prediabetem nebo časným diabetem
mellitem 2. typu by měla obsahovat ukazatel SFN.
Aktuálne postavenie
vysokorozlíšiteľnej sonografie
pri diagnostike polyneuropatií
Böhm J.
Neurologische Klinik, Kreiskrankenhaus
Freiberg, Deutschland
Sonografia periférnych končatinových nervov
bola po prvýkrát opísaná v roku 1988. V tomto čase však dostupná ultrazvuková technika umožnila
iba zobrazenie najväčších patologických štruktúr.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
15
16
Abstrakty
Z tohto dôvodu táto metóda najskôr nenašla cestu
do diagnostickej rutiny. Spolu s vývojom nových
ultrazvukových systémov s multifrekvenčnými
(12 – 18 MHz) lineárnymi sonografickými hlavicami
a zavedením zlepšených postupov spracovania
obrazov bolo medzičasom možné podstatne vylepšiť kvalitu sonografického obrazu periférnych
nervov. Dnes dodáva sonografia nervov hodnotné informácie o etiológii a lokalizácii periférnych
nervových ochorení a predstavuje tým dôležitú
komplementárnu metódu ako doplnenie klinického vyšetrenia a elektrofyziológie. S pomocou
vysokorozlíšiteľného ultrazvuku (HRUS) je možné
nielen zobrazenie periférnych nervov veľkého kalibru, ale aj znázornenie malých koncových vetiev
senzitívnych nervov až na úrovni fasciklov. Hlavné
indikácie pre sonografické vyšetrenie periférnych
nervov toho času predstavujú útlakové syndrómy,
traumatické lézie nervov, periférne tumory nervových obalov a intervencie pod sonografickou
kontrolou. Naproti tomu, pri polyneuropatiách nie
je ešte úloha sonografie dostatočne evaluovaná
(1). V prednáške bude pomocou kazuistík (2, 3, 4)
predstavený význam sonografie pri polyneuropatiách s nasledovným prehľadom o aktuálnom
stave poznania v tejto oblasti (5, 6, 7).
Literatúra
1. Kopf H, Loizides A, Mostbeck GH, et al. Diagnostische Sonografie peripherer Nerven: Indikationen, Techniken und Pathologien. Ultraschall in Med 2011; 32: 242–266.
2. Scheidl E, Böhm J, Simó M, et al. Ultrasonography of MADSAM neuropathy: focal nerve enlargements at sites of existing and resolved conduction blocks. Neuromuscul Disord
2012; 22: 627–31.
3. Leypoldt F, Friese MA, Böhm J, Bäumer T. Multiple enlarged nerves on neurosonography: an unusual paraneoplastic case. Muscle Nerve 201; 43: 756–8.
4. Böhm J. Assessment of peripheral nerves in vascular neuropathy with high-resolution ultrasonography. Ideggyogy Sz.
2009 Jul 30; 62: 277–81 (ungarisch).
5. Böhm J, Scheidl E, Bereczki D, et al. High resolution ultrasonography of the peripheral nerves: normal values and reliability assessments (under peer review).
6. Scheidl E, Böhm J, Simó M, et al. Ultrasonography of polyneuropathies: different patterns of nerve enlargement in demyelinating and axonal polyneuropathy (under peer review).
7. Hobson-Webb LD. Ultrasound in polyneuropathies, Chapter
7, www.expertconsultbook.com.
Imunogénne polyneuropatie
Paraproteinemické neuropatie
Kurča E.
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika, JLF UK
a UN, Martin
V klinickej praxi najmä vo vyššom veku nie je
zriedkavá asociácia medzi sérovým (a/alebo močovým) monoklonovým proteínom (tzv. paraproteínom, M-proteínom) a periférnou neuropatiou.
Obyčajne nasleduje dôkladné neurologické a hematologické diferenciálne-diagnostické doriešenie,
ktoré buď potvrdí, alebo vylúči kauzálnu súvislosť
medzi paraproteínom a neuropatiou. V prípade potvrdenej, respektíve odôvodnene predpokladanej
príčinnej súvislosti sa stanovuje presnejšia (alebo
úplne presná) diagnostická podkategória a určuje
sa ďalší hlavne terapeutický postup, ako aj možná
prognóza vývoja klinického stavu. Paraproteínové
neuropatie sa vyskytujú najčastejšie pri monoklonových gamapatiách neurčeného významu
(monoclonal gammapathy of undetermined significance, MGUS). Je potrebné zmieniť, že približne
5 % MGUS každoročne konvertuje do konkrétnej
hematologickej malignity. Paraproteínové neuro-
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
patie sa, samozrejme, ďalej vyskytujú pri rôznych
hematologických malignitách, ako je napríklad
solitárny alebo mnohopočetný osteosklerotický
myelóm alebo Waldenströmova makroglobulinémia. Osobitnou kategóriou je tzv. syndróm POEMS
(polyneuropatia, organomegália, endokrinopatia,
M-proteín a kožné zmeny – skin changes), ktorý
v posledných rokoch podstúpil obnovu diagnostických kritérií, ako aj úplne zásadnú zmenu terapeutických algoritmov. Osobitnú diagnózu predstavuje združenie typickej CIDP (chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy) s paraproteínom,
pričom však paraproteíny triedy IgM, IgG a IgA môžu byť príčinou aj čisto axonálnych polyneuropatií
s odlišnou liečebnou responzibilitou. Paraproteíny
s konkrétnou antineuronálnou alebo antigangliozidovou aktivitou predstavujú ďalej špecifické
diagnostické entity (napr. anti-MAG neuropatia).
Naše skúsenosti s diagnostikou
a liečbou multifokálnej motorickej
neuropatie v SR
Špalek P.1, Kurča E. 2, Cibulčík F.1,
Vyletelka J. 3, Kučera P.4, Hajaš G. 5
1
Centrum pre neuromuskulárne ochorenia,
NK SZU, UN Bratislava – Ružinov
2
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika, JLF UK
a UN, Martin
3
Neurologické oddelenie, FN, Žilina
4
I. Neurologická klinika LF UK, UNB,
Bratislava – Staré Mesto
5
Neurologická klinika, FN, Nitra
Úvod: Multifokálna motorická neuropatia
(MMN) je autoimunitné ochorenie, ktoré je klinicky
charakterizované chronickým alebo atakovitým
vývojom progresívnej asymetrickej svalovej sla-
bosti končatín bez porúch citlivosti. MMN spôsobuje značné diagnostické ťažkosti a predstavuje
celosvetovo poddiagnostikované ochorenie. V našej práci referujeme o našich skúsenostiach s diagnostikou a liečbou MMN v súbore 9 pacientov.
Poukazujeme na faktory, ktoré majú významný
vplyv na prognózu pacientov s MMN.
Materiál a metodika: MMN sme diagnostikovali u 9 chorých na základe diagnostických
kritérií podľa odporúčaní EFNS a Peripheral Nerve
Society (PNS). V diagnostike MMN majú rozhodujúci význam klinické a EMG kritériá. Klinicky
sa MMN diagnostikuje na základe kardinálnych,
podporných a vylučovacích diagnostických kritérií.
Elektrofyziologicky je pre MMN typický kondukčný blok, diagnosticky významné sú aj ďalšie EMG
prejavy motorickej demyelinizačnej polyneuropatie. Rýchlosť vedenia senzitívnymi nervovými vláknami je v norme a normálne sú hodnoty amplitúdy
SNAP. Podporný diagnostický majú pozitívny titer
autoprotilátok typu IgM proti GM1 gangliozidom,
nález hyperproteinorhachie (1 g/l) v likvore, MRI
nález hyperintenzít v T2 vážení v oblasti plexus
brachialis a priaznivá reakcia na IVIg. Na základe
uvedených kritérií sme diagnostikovali definitívnu MMN u 6 pacientov a pravdepodobnú MMN
u 3 pacientov. U všetkých 9 pacientov sme indikovali
ako liečbu prvej voľby intravenózny imunoglobulín.
V úvode sme aplikovali kúru IVIg v dávke 0,4 g/kg
hmotnosti/deň počas obdobia 5 dní s prechodom
na chronicko-intermitentné podávanie jednorazovej udržovacej dávky IVIg (0,4 g/kg hmotnosti/deň)
v pravidelných 3- až 4-týždňových intervaloch.
Výsledky: Po priemernom období sledovania
6,5 roka (2 – 14 rokov) sme dosiahli úplnú remisiu
2-krát, výrazné zlepšenie 4-krát, mierne zlepšenie
3-krát. Pozitívny terapeutický efekt IVIg sme zazna-
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
17
18
Abstrakty
menali aj u 3 pacientov s pravdepodobnou MMN,
čo sa hodnotí ako kritérium podporujúce definitívnu diagnózu MMN. Najlepšie výsledky sa dosiahli
u pacientov so včasným určením diagnózy MMN
a včasnou ordináciou liečby IVIg. Miernu terapeutickú odpoveď sme zaznamenali u 3 pacientov, ktorí
mali dlhodobo MMN nediagnostikovanú a v čase
nasadenia IVIg boli už prítomné svalové atrofie,
ktoré sú už indikátorom rozvinutej axonopatie.
Záver: MMN spôsobuje značné diagnostické
ťažkosti. Spoľahlivo ju možno diagnostikovať
na základe diagnostických kritérií podľa odporúčaní EFNS a PNS. MMN je dobre liečiteľná IVIg,
ktorý u väčšiny pacientov vedie k významnému
zlepšeniu klinického stavu. Priaznivá prognóza
pacientov s MMN závisí najmä od včasného určenia diagnózy a od včasnej ordinácie liečby IVIg.
Diagnostika, liečba a prognóza
CIDP – analýza súboru 51 pacientov
Martinka I., Špalek P., Benetin J.,
Cibulčík F., Hančinová V., Hergottová A.
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU,
UN Bratislava – Ružinov
Úvod: Chronická zápalová demyelinizačná
polyneuropatia (CIDP) je síce najčastejšia autoimunitne podmienená chronická polyneuropatia, ale
súčasne patrí medzi tzv. zriedkavé („rare“) choroby.
V našej práci analyzujeme naše výsledky a skúsenosti s diagnostikou, liečbou a prognózou CIDP
v súbore 51 pacientov.
Súbor pacientov: CIDP bola diagnostikovaná
na základe diagnostických kritérií Point Task Force
of the EFNS and PNS (2005, 2010): 1. Klinické kritériá – progresívna slabosť končatinového svalstva
s predilekčným postihnutím proximálneho sval-
stva, areflexia, poruchy citlivosti, chronicko-progredientný alebo relapsujúci priebeh. 2. EMG známky
demyelinizácie vrátane prolongovaných distálnych
motorických latencií a latencií F-vlny, znížených
rýchlostí vedenia, kondukčných blokov a časovej
disperzie. 3. Nález proteíno-cytologickej disociácie
v CSL. Ako liečbu prvej voľby sme indikovali kortikoterapiu alebo intravenózny imunoglobulín (IVIg).
Výsledky: Diagnózu CIDP sme zistili u 51 pacientov, 38 mužov a 13 žien (2,9 : 1). Vek pacientov
pri vzniku ochorenia bol od 6 do 85 rokov, s mediánom 52 rokov. Interval medzi vznikom prvých
príznakov a stanovením diagnózy sa pohyboval
od 2 mesiacov do 11 rokov, s mediánom 7 mesiacov. Prvým príznakom CIDP boli u 17 pacientov
iritačné a/alebo zánikové poruchy citlivosti, u 14 pacientov motorické prejavy, u 20 pacientov sa ako
prvé objavili súčasne senzitívne aj motorické prejavy. EMG vyšetrením sa u všetkých pacientov potvrdila demyelinizačná polyneuropatia spĺňajúca
elektrodiagnostické kritériá pre CIDP. U 21 pacientov
boli prítomné známky sekundárnej axonálnej lézie.Všetci pacienti mali v CSL hyperproteinorachiu
(535 mg/l – 8 040 mg/l). Päť pacientov malo asociovanú autoimunitnú tyreoiditídu, 4 diabetes mellitus,
1 lupus erythematosus a 1 pacient mal myasténiu gravis. U 4 pacientov bol nástup CIDP akútny,
hodnotený ako akútna polyradikuloneuritída GBS.
U všetkých pacientov sme ako liečbu prvej voľby
indikovali kortikoterapiu alebo IVIg. Kortikoterapia
(prednizon v dávke 1 – 1,5 mg/deň) bola ordinovaná hneď po stanovení diagnózy u 41 pacientov
s miernou a so stredne ťažkou formou CIDP. U 22 pacientov bola úvodom do kortikoterapie i.v. liečba bolus dimethyl prednizolonu (0,5 – 1 g) v trvaní 3 – 5 dní.
Výsledky: Výrazne priaznivý efekt kortikoterapie so
zreteľným zlepšením CIDP bol evidentný u 29 pa-
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
cientov (70,7 %). Z nich sú 6 pacienti v klinickej remisii, kortikoterapia bola vysadená. Traja pacienti
sú vo farmakologickej remisii na udržovacej dávke
prednizonu a 20 pacientov je v zreteľne zlepšenom
stave na režime postupného redukovania dávok alebo na udržovacej dávke prednizonu. Relapsy CIDP
pri redukcii dávok alebo po vysadení Prednizonu
boli zaznamené u 9 pacientov Po opätovnom nasadení alebo zvýšení udržovacej dávky prednizonu
nastala úprava do pôvodného stavu. Kortikoterapia
bola u 2 pacientov (4,9 %) ukončená pre závažnú
dekompenzáciu diabetes mellitus. Desať pacientov
(24,4 %) mali CIDP refraktérnu na kortikoterapiu.
Intravenózny imunoglobulín (IVIg) bol ordinovaný u 17 pacientov Hneď po stanovení diagnózy CIDP
bol IVIg ordinovaný u 5 pacientov (4-krát akútny
vznik, 1-krát motorická forma CIDP).U dvoch pacientov bol indikovaný pre závažné nežiaduce účinky
kortikoterapie a u 10 pacientov pre CIDP refraktérnu
na kortikoterapiu. Výsledky: Štyria pacienti (23,5 %)
sú v remisii (IVIg bol vysadený), 8 pacientov (47,1 %)
sú v zlepšenom stave na pravidelnej chronicko-intermitentnej liečbe IVIg, u 3 pacientov (17,6 %) sa
IVIg indikuje nepravidelne pri relapsoch CIDP, u 2 pacientov (11,8 %) bol efekt minimálny. Plazmaferéza
bola indikovaná u 18 pacientov, 3-krát v úvode ochorenia spolu s kortikoterapiou a 15-krát pri relapsoch
CIDP. Plazmaferézu neindikujeme ako pravidelnú
chronicko-intermitentnú liečbu. Dvaja pacienti, ktorí
majú CIDP refraktérnu na kortikoterapiu aj IVIg, tvoria
výnimku, ordinovaný majú aj azathioprín.
Záver: CIDP je zriedkavé imunitne podmienené ochorenie s variabilnou klinickou symptomatológiou. Prognóza pacientov s CIDP závisí najmä
od včasného určenia správnej diagnózy a voľby
optimálneho imunoterapeutického postupu. Pri
dlhšom trvaní nediagnostikovanej CIDP dochá-
dza k sekundárnej axonálnej dysfunkcii, ktorá je
imunoterapeuticky ťažko ovplyvniteľná. V súlade
s celosvetovým trendom, podobne ako pri ďalších
zriedkavých chorobách, je potrebné, aby diagnostika, liečba a dispenzarizácia pacientov s CIDP bola
zabezpečovaná v špecializovaných centrách.
Miller Fisherův syndrom
Ambler Z., Valeš J.
Neurologická klinika LF UK a FN, Plzeň
Miller Fisherův syndrom (MFS) je vzácná porucha a považuje se za samostatnou variantu
Guillainova-Barréova syndromu (GBS). Je charakterizován akutním začátkem trias oftalmoplegie,
ataxie a areflexie, ale někdy mohou být postiženy
i další hlavové nervy, především kaudální (bulbární syndrom) nebo n.facialis. Jen vzácně může
dojít k progresi do smíšené formy s klasickým
GBS se slabostí končetinového, ale i dýchacího
svalstva. Antigangliosidové protilátky anti-GQ1b
IgG bývají přítomny u více jak 90 % pacientů
s MFS a představují základní diagnostický marker.
Prezentováno pět vlastních případů potvrzených
přítomností anti-GQ1b protilátek. MFS je benigní
onemocnění s dobrou prognózou a úpravou bez
reziduálního deficitu.
Poruchy čichu a chuti
u autoimunitních neuropatií
Ehler E.1, Vodička J. 2
Neurologická klinika PKN a FZS,
Univerzity Pardubice
2
Klinika otorhinolaryngologie PKN
a FZS, Univerzity Pardubice
Úvod: Úlohou čichu a chuti je percepce chemických látek, a to jak ve smyslu varování před
toxickými plyny či zkaženou potravou, tak ke
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
19
20
Abstrakty
zvýšení tělesných požitků. Poruchy čichu i chuti
se vyskytují u celé řady neurologických chorob
s postižením mozku (degenerativních) a také
u polyneuropatií. Oba tyto chemosenzitivní smysly bývají porušeny u toxických či metabolických
polyneuropatií. V posledních letech byly publikovány kazuistiky i malé soubory nemocných
s autoimunitně podmíněnými neuropatiemi,
u kterých se vyskytly poruchy čichu a chuti.
Jednalo se o chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatii, akutní polyradikuloneuritidu i Miller-Fisherův syndrom.
Metodika a soubor: Nemocní s akutní
polyradikuloneuritidou, kteří byli v roce 2012
hospitalizováni na neurologické klinice a léčeni plazmaferézou či intravenózním podáním
velkých dávek imunoglobulinu (2 g/kg), byli
v akutním stádiu vyšetřeni otorhinolaryngologem. Pomocí „Sniffin‘ Sticks“ byl testován
čich a pomocí „taste strips“ chuť. Přitom chuť
byla testována jak v přední, tak i v zadní části
jazyka. V roce 2012 bylo na neurologické klinice hospitalizováno 14 nemocných s akutní
polyradikuloneuritidou. Z těchto nemocných
bylo v akutním stádiu kompletně vyšetřeno
7 nemocných.
Výsledky: U 6 nemocných ze 7 testovaných
byla prokázána hypogeusie a různý stupeň postižení čichové percepce.
Závěr: Vyšetření čichu i chuti je i pro většinu
nemocných s akutní polyradikuloneuritidou
proveditelné. Jedná se o „bedsite“ testování.
Poruchy chemosenzitivních smyslů jsou velmi
častým projevem autoimunitně podmíněných
neuropatií a testování čichu a chuti by mělo
být součástí komplexního vyšetření těchto
nemocných.
Gluténová polyneuropatia
Špalek P.1, Hančinová V.1, Hajaš G. 2
1
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU,
UN Bratislava – Ružinov
2
Neurologická klinika, FN, Nitra
Úvod: Gluténová senzitivita (GS) je systémové imunogénne ochorenie s variabilnou klinickou manifestáciou. Spôsobuje ju abnormná
imunologická reaktibilita na ingesciu gluténu
(obilnín) u geneticky vnímavých jedincov. Pojem
GS zahrnuje rôzne extraintestinálne klinické
prejavy viazané na glutén, a to aj u pacientov
bez enteropatie (celiakie) s úplne normálnou
intestinálnou sliznicou. Z neurologických manifestácií sa najčastejšie vyskytujú gluténová
cerebelárna ataxia a gluténová polyneuropatia.
V patogenéze GS sa uplatňujú antigliadínové
a antitransglutaminázové protilátky so skríženou
reaktibilitou. Gluténová polyneuropatia vzniká na
podklade skríženej protilátkovej reaktivity proti
gluténovým proteínom (gliadín, transglutaminázy) a proti neuronálnemu proteínu synapsin
I. Pri gluténovej ataxii ide o skríženú protilátkovú
reaktibilitu medzi gluténovými proteínmi a antigénmi na Purkyňových bunkách. Problematika
GS a jej neurologických manifestácií sa rieši len
v posledných rokoch a v neurologickej komunite
je zatiaľ málo známa. Cieľom práce je poukázať
na naše skúsenosti s diagnostikou a liečbou gluténovej polyneuropatie u 2 pacientov.
Kazuistika 1. 65-ročná žena, u ktorej sa od
roku 2008 vyvíjali parestézie, slabosť svalstva
DK, instabilita, poruchy rovnováhy pri chôdzi.
V 1/2012 bola odoslaná na naše pracovisko.
Objektívne sme zistili areflexiu RŠA, obojstranne
oslabenú dorzálnu a plantárnu flexiu nohy,
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
distálne zníženú taktilnú a vibračnú citlivosť,
ataktickú chôdzu o širšej báze. EMG vyšetrením
sa zistila axonálna lézia senzitívnych a motorických vlákien na DK, v menšej intenzite aj na
HK. Všetky výsledky laboratórnych vyšetrení
vrátane hladiny vitamínu B12, Bence-Jonesovej
bielkoviny, ELFO proteínov séra, ANA, ANCA,
antigangliozidových protilátok a vyšetrení CSL
boli v norme. V sére sme zistili extrémne vysoké
titre IgA a IgG protilátok proti gliadínu, transglutaminázam a endomýziu. Stav sme diagnostikovali ako gluténovú polyneuropatiu. Pre ataxiu
sme realizovali MR mozgu, zistila sa izolovaná
cerebelárna symetrická atrofia, bez ložiskových,
respektíve štrukturálnych zmien mozgového
kmeňa a oboch mozgových hemisfér. MR nález
je charakteristický pre gluténovú cerebelárnu
ataxiu. Od 2/2012 sme pacientke ordinovali prísnu bezlepkovú diétu. Postupne došlo k poklesu
hladín protilátok. Úplne sa upravili IgG protilátky
proti gliadínu, IgA a IgG protilátky proti transglutaminázam a protilátky proti endomýziu.
Mierne zvýšené ostali len IgA protilátky proti gliadínu. Pacientka je rok na bezgluténovej diéte.
Klinicky došlo k zlepšeniu príznakov gluténovej
polyneuropatie, stav gluténovej ataxie ostáva
stacionárny.
Kazuistika 2. 62-ročný muž, u ktorého sa
od roku 2005 vyvíjala symetrická svalová slabosť a parestézie DK, bol v 11/2011 prijatý na
našu kliniku. Pacient mal nevýbavné RŠP a RŠA,
obojstranne výrazne obmedzenú plantárnu
a dorzálnu flexiu nohy, atrofie lýtkového a anterocrurálneho svalstva, taktilnú hypestézu distálne na DK. EMG vyšetrením sa zistila symetrická
axonálne demyelinizačná prevažne motorická
polyneuropatia. Výsledky vyšetrenia CSL boli
v norme. Laboratórny skríning na polyneuropatie
bol v norme. V sére sme zistili vysoké hladiny IgA
a IgG protilátok proti gliadínu a transglutaminázam a stav hodnotili ako gluténovú polyneuropatiu. Pacient je od 12/2011 na bezlepkovej
diéte, pri ktorej došlo k postupnému poklesu
IgA a IgG protilátok proti gliadínu a transglutaminázam. Klinicky sa progresia polyneuropatie
zastavila, neskôr sa zlepšila svalová sila a zmiernili
parestézie.
Záver: Diagnóza gluténovej polyneuropatie
sa stanovuje v podstate per exclusionem na základe týchto diagnostických kritérií:
idiopatická sporadická polyneuropatia – obvykle pomaly progredientná symetrická senzitívne-motorická axonálna polyneuropatia
alternatívna etiológia polyneuropatie – musí
byť vylúčená
diagnózu potvrdzuje sérologický dôkaz gluténovej senzitivity – prítomnosť sérových IgA
a IgG protilátok proti gliadínu a transglutaminázam.
Priemerný vek pacientov pri vzniku gluténovej polyneuropatie je 55 rokov (24 – 77 rokov).
Vek našich pacientov pri vzniku ochorenia bol
60 a 55 rokov. Interval od vzniku po určenie diagnózy gluténovej polyneuropatie je dlhý, často
niekoľkoročný. U našich pacientov sa diagnóza
stanovila po 4 a 6 rokoch od vzniku ochorenia.
Pre priaznivú prognózu gluténovej polyneuropatie je rozhodujúca včasná diagnostika GS
s následnou striktnou bezgluténovou diétou,
ktorou sa eliminuje imunologický spúšťač ochorenia. Postupný pokles a eliminácia sérových
antigliadínových a antitransglutaminázových
protilátok je najlepším markerom adherencie na
bezgluténovú diétu.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
21
22
Abstrakty
Familiárna amyloidná polyneuropatia
Familiárna amyloidná
polyneuropatia – epidemiologické
a genetické aspekty
Turčáni P.
1. neurologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Familiárna amyloidná polyneuropatia (FAP)
je život ohrozujúca hereditárna amyloidóza, pri
ktorej ako amyloidogénne proteíny boli identifikované transtyretín (TTR), apolipoproteín
A-1 a gelsolín. TTR-FAP, pri ktorej poškodenie
nervov je podmienené depozitmi fibrilárneho
mutovaného TTR, je najčastejšie sa vyskytujúcim
a klinicky najzávažnejším typom amyloidózy
v tejto skupine.
Transtyretín je 56Kd a homotetramerický
proteín tvorený 4 polypetidmi, syntetizuje sa
v pečeni, plexuschorioideius a v retine, cirkuluje
v krvi a CSF a uplatňuje sa ako transportér pre
thyroxín a retinol. TTR gén je lokalizovaný na
18 chromozóme (18q11.2-12), obsahuje 4 exóny
a doteraz bolo identifikovaných 113 amyloidogénnych bodových mutácií, ktoré sú zodpovedné za konformačnú zmenu a destabilizáciu
tetraméru. Najčastejšou substitúciou je TTR
Val30Met podmienená mutáciou guanínu-na-cytozín v exóne 2. Tento variant bol zistený
výlučne v Portugalsku, Brazílii a vo Švédsku.
V ostatných krajinách, predovšetkým v Japonsku
a vo Francúzsku, bolo identifikovaných viac ako
30 rozdielnych variantov TTR.
Nepriaznivá prognóza ochorenia, ako aj dostupnosť stabilizérov TTR (tafamidismeglumin) sú
intenzívnym stimulom na aktívne vyhľadávanie
tohto ochorenia. Diagnostika TTR-FAP zahŕňa
klinickú diagnostiku (asociácia pomaly progredujúcej senzitívno-motorickej a autonómnej
polyneuropatie s kardiomyopatiou, nefropatiou, opacitami sklovca a s familiárnym výskytom
neuropatie), biopsiu (preukázanie prítomnosti
amyloidu – kongo červeň, thioflavín T, imunohistochémia, elektrónová mikroskopia), laboratórnu
diagnostiku (identifikácia a stanovenie TTR v sére
– HPLC/hmotová spektroskopia) a molekulárno-genetickú analýzu (cielená analýza známej mutácie, sekvenčná analýza a delečno/duplikačná
analýza).
Familiárna amyloidná
polyneuropatia – klinický obraz,
diagnostika a aktuálne trendy
v liečbe
Špalek P.
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU,
UN Bratislava – Ružinov
Úvod: Familiárna amyloidná polyneuropatia (FAP) je závažná hereditárna polyneuropatia
s autozómovo dominantným typom dedičnosti
a vzácnym výskytom. FAP má chronicko-progredientný vývoj, donedávna s fatálnou prognózou.
V posledných rokoch sa docielili významné pokroky v diagnostike a liečbe FAP, ktoré priaznivo
ovplyvnili prognózu pacientov. Cieľom práce je
poukázať na klinické prejavy, diagnostiku a aktuálne trendy v liečbe FAP.
Klinický obraz: FAP je forma amyloidózy,
ktorú spôsobuje abnormný proteín transtyretín
produkovaný inak zdravou pečeňou. Transtyretín
sa transformuje do amyloidu, ktorý sa ukladá
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
do periférnych nervov a spôsobuje ťažkú progredujúcu motorickú, senzitívnu a autonómnu
polyneuropatiu. FAP sa manifestuje zvyčajne medzi 30. a 40. rokom života. Vznik FAP bol opísaný
aj vo veku 75 rokov. Prognóza je fatálna, úmrtie
nastáva do 10 rokov od manifestácie prvých
príznakov. Vo vývoji FAP sa rozlišuje niekoľko
funkčných štádií:
0 – žiadne subjektívne ťažkosti, normálny neurologický nález, presymptomatickí pacienti
I – len senzitívne iritačné a zánikové ťažkosti, kondukčné štúdie – postihnutie senzitívnych vlákien
II – prítomné aj motorické ťažkosti, chôdza ešte
bez väčších problémov, bez opory
IIIa – chôdza s jednou palicou alebo s francúzskou barlou
IIIb – chôdza s dvomi francúzskymi barlami
IV – imobilita, pripútaný na lôžko
Diagnostika: FAP je progresívna zneschopňujúca život ohrozujúca polyneuropatia, preto je
dôležité ochorenie diagnostikovať vo včasnom
štádiu. Diferenciálne diagnosticky je nutné uvažovať o sporadickom de novo výskyte FAP u pacientov s idiopatickými progresívnymi polyneuropatiami. Pri familiárnom výskyte FAP je diagnostická situácia jednoduchšia. Diagnózu FAP
definitívne potvrdzuje DNA dôkaz mutácie transtyretínového génu. Biopsia nervu vykonávaná
v minulosti už nie je potrebná na potvrdenie diagnózy. V súčasnosti je známych viac ako 110 mutácií transtyretínového génu. Najčastejšou
mutáciou pri FAP je variant Val30Met, ktorý sa
vyskytuje cca u 60 % pacientov. V SR sme diagnostikovali FAP v rodine s 11 postihnutými jedincami v 5 generáciách. U 7 pacientov išlo
o manifestnú FAP (5 z nich zomreli) a u 4 ide
o FAP ešte v asymptomatickom štádiu. U všetkých slovenských pacientov s FAP sme zistili
vzácny variant mutácie Val71Ala, v ktorej je
71. aminokyselina valín nahradená alanínom.
Táto génová mutácia bola okrem SR opísaná
len vo Francúzsku a v Španielsku.
Liečba: V 90. rokoch 20. storočia bola do
liečby FAP zavedená transplantácia pečene, jej
cieľom je eliminácia produkcie abnormného
transtyretínu. V SR sme transplantáciu pečene
indikovali u 2 pacientov, u jedného s priaznivým
efektom, došlo k úplnému zastaveniu progresie
ochorenia. V roku 2011 bola v USA ukončená
pilotná klinická štúdia tafamidisom, prvým farmakom, ktoré pôsobí ako špecifický stabilizátor
transtyretínu. Tafamidis zabraňuje transformácii
transtyretínu na amyloid a jeho ukladaniu do
periférnych nervov. Na základe docielených výsledkov odporučila Európska lieková agentúra
tafamidis v krajinách EÚ na liečbu transtyretínovej amyloidózy u pacientov so symptomatickou
polyneuropatiou v I. štádiu vývoja. Kandidátmi
na liečbu tafamidisom sú aj naši zatiaľ asymptomatickí pacienti s dokázanou mutáciou TTR génu, preto je nutná ich pravidelná klinická a EMG
dispenzarizácia.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
23
24
Abstrakty
Invited lectures
Vysokorozlíšiteľný ultrazvuk
pri diagnostike zriedkavých
netraumatických neuropatií
n.radialis
Böhm J.1, Schelle Th. 2, Lehmann N. 3
1
Neurologische Klinik, Kreiskrankenhaus
Freiberg, Deutschland
2
Neurologische Klinik, Städtisches
Klinikum Dessau, Deutschland
3
Neurochirurgische Klinik, Helios
Klinikum Bad Saarow, Deutschland
Literatúra
Diagnóza neuropatie n.radialis (NR) spočíva
tradične v anamnéze a výsledkoch klinických
a elektrofyziologických vyšetrení. Keďže tieto nie
vždy ponúkajú jasnú etiologickú diagnózu, môžu sa stať potrebnými dodatočné zobrazovacie
metódy, ako MR-neurografia alebo vysokorozlíšiteľný ultrazvuk (high – resolution ultrasound,
HRUS). Sonografia sa pri traumatických léziách
n.radialis ukázala ako zmysluplné diagnostikum
(1). Sonograficky je možné výšku lézie pri rôznych typoch neuropatien.radialis určiť lepšie ako
elektrofyziologicky (2). Na ramene je n.radialis zo
všetkých ramenných nervov traumou najčastejšie poškodený. Pri retrospektívnej štúdii so 103
pacientmi bez použitia HRUS boli netraumatické
NR zriedkavé (5 %) (3). My sme retrospektívne
pri 64 pacientoch vyšetrili výpovednú hodnotu HRUS s ohľadom na etiológiu a lokalizáciu
zriedkavých neuropatií n.radialis. Pri desiatich
netraumatických NR priniesla HRUS podstatné
etiologické a lokalizačné objasnenie.
Cramps in neuromuscular patients
and other persons
Kuks J. B. M.
Department of Neurology, University
Medical Centre Groningen, Netherlands
1. Bodner G, Buchberger W, Schocke M, Bale R, Huber B,
Harpf C, Gassner E, Jaschke W. Radial nerve palsy associated
with humeral shaft fracture: evaluation with US-initial experience. Radiology 2001; 219: 811–6.
2. Wilder-Smith EP, Hilal S, Kannan AT, Chan YC. Yieldof investigations in radial nerve lesions using high-resolution ultrasonography, 29th International Congress of Clinical Neurophysiology, 2010, Kobe, Poster P3-4.
3. Sturzenegger M, Rutz M. Radial nerve paralysis-causes,
site and diagnosis. Analysis of 103 cases. Nervenarzt 1991;
62: 722–9.
Many patients, seeing a neurologist with
,muscle problems‘ rather do refer to ,fatigue‘,
,pain‘ and ,cramps‘ than to weakness or sensory
disturbances as featuring problems. Although
pain, cramp and fatigue may point to a neuromuscular disease, most of the patients without
atrophy or overt weakness do not really get
a neuromuscular diagnosis.
This presentation tackles the problems of
muscle pain and muscle cramps and will give
a survey over current insights in mechanisms and
trials for therapy. The good old and long known
therapy with vitamin B12 (cyanocobalamin) will
be rehabilitated.
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Diabetická neuropatia – state of the art
Diabetická polyneuropatia:
Metabolické abnormality ako
východiská pre pochopenie možností
jej patogenetického ovplyvnenia
Tkáč I.
IV. interná klinika UPJŠ LF a UN LP,
Košice
Diabetická polyneuropatia (DPN) je najčastejšia komplikácia diabetu a morfologické zmeny
charakteristické pre DPN sa objavujú už v prediabetickom štádiu poruchy glukózovej tolerancie.
Najzávažnejší rizikový faktor pre rozvoj DPN je
chronická hyperglykémia zvyčajne vyjadrovaná
hodnotami HbA1c. Okrem toho epidemiologické štúdie zistili, že aj viaceré rizikové faktory
aterosklerózy združené v rámci metabolického
syndrómu, ako sú zvýšené hladiny triacylglycerolov, zvýšený BMI a hypertenzia, sú rizikovými
faktormi pre rozvoj DPN. Intervenčné štúdie ako
DCCT a UKPDS ukázali, že zlepšená glykemická
kompenzácia spomaľuje progresiu DPN, a to tak
periférnej, ako aj autonómnej.
Optimálnu glykemickú kompenzáciu identickú s hodnotami u nediabetických jedincov sa
darí dosiahnuť len výnimočne, a tak sú diabetici
vystavení zvýšeným hladinám glykémie, ktorá
vedie k rozvoju DPN viacerými patogenetickými
dráhami. Medzi ne patrí zvýšený tok glukózy cez
polyolovú dráhu, zvýšená tvorba hexozamínov,
zvýšená aktivácia proteínkinázy C, ako aj zvýšená tvorba produktov pokročilej glykácie (AGE).
Dôsledkom týchto dejov je zvýšený oxidačný
stres, endotelová dysfunkcia a subklinický zápal. Preto sa v patogenetickej liečbe DPN skúšali
viaceré látky, ktoré blokujú niektorú z uvedených
metabolických ciest, alebo blokujú dôsledky
ich aktivácie. Medzi preparáty, ktoré blokujú
prevažne oxidačný stres, patrí kyselina lipoová.
Boli vykonané viaceré štúdie, ktoré ukázali, že
podávanie kyseliny lipoovej vedie k zlepšeniu
subjektívnych symptómov neuropatie vrátane
bolesti. Nedávna publikovaná metaanalýza ukázala pozitívny vplyv podávania kyseliny lipoovej
na rýchlosť nervovej konduktivity senzitívnych
aj motorických nervov.
I keď v súčasnosti je obmedzené podávanie
kyseliny lipoovej na neskoršie štádiá neuropatie,
na základe patofyziologických poznatkov rozvoja
DPN sa zdá racionálne posunúť túto liečbu do
najvčasnejších štádií, potenciálne aj do štádia
prediabetickej neuropatie.
Diabetická neuropatie:
Klasifikace, diagnostická kriteria,
farmakoterapie
Ambler Z.
Neurologická klinika LF UK a FN, Plzeň
Diabetická neuropatie je nejčastější příčinou
postižení periferního neuronu. Jde o heterogenní skupinu poruch, které se podle typu postižení
a lokalizace dělí na formy symetrické a fokální
(multifokální). Samostatně se vyčleňuje bolestivá
diabetická neuropatie. Její typická forma se rozvíjí na bázi dlouhodobé chronické hyperglykémie
u pacientů se symetrickou, převážně senzitivní
polyneuropatií. Atypické formy mohou mít akutní nebo subakutní začátek, monofázický nebo
recidivující průběh, nejsou úzce spojeny s chronickou hyperglykémií a mohou se vyskytovat
i u pouze porušené glukózové tolerance. Bolesti
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
25
26
Abstrakty
se mohou vyskytovat i u fokálních nebo multifokálních forem. Dosavadní studie neprokázaly
léčebný postup, který by byl schopen obnovit
funkci postižených nervových vláken. Za základ
léčby každé manifestní neuropatie se považuje
kompenzace diabetu a normalizace glykémie.
U diabetu 2. typu, kterých je více jak 90 %, však
intenzivní léčba buď neměla žádný, nebo pouze
částečný vliv na progresi neuropatie. Významná
je proto farmakoterapie neuropatické bolesti.
Mezi současné léky první volby s prokázanou
účinností u bolestivé neuropatie patří tricyklická antidepresiva (amitriptylin, nortriptylin), modulátory α2-δ podjednotky kalciových kanálů
(gabapentin a pregabalin) a selektivní inhibitory
zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI – duloxetin a venlafaxin).
Patogenetická liečba diabetickej
polyneuropatie
Turčáni P.
I. neurologická klinika LF UK a UN,
Bratislava
Moderná liečba diabetickej polyneuropatie
(DPN) je založená na troch pilieroch – optimalizácia kontroly glykémie, ovplyvnenie známych
patogenetických procesov zodpovedných za
vznik a progresiu DPN a symptomatická liečba.
Optimálna metabolická kontrola je najefektívnejšia prevencia a liečba všetkých diabetických
komplikácií vrátane neuropatie. Udržiavanie optimálnej glykémie je schopné spomaliť progresívnu stratu neurónov a intenzívny manažment
glykémie redukuje rozvoj neuropatie o 64 %
počas piatich rokov.
Zo známych patogenetických mechanizmov hlavnými kandidátmi pre farmakologické
ovplyvnenie sú aldózo-reduktáza, proteínkináza C, poly(ADP ribóza) polymeráza, pokročilé
koncové produkty glykácie – AGE a oxidačný
stres. Boli zosyntetizované viaceré inhibítory
uvedených procesov, no doteraz zrealizované
klinické štúdie nepreukázali ich dostatočnú klinickú účinnosť a bezpečnosť. V tomto kontexte
zaujímavou alternatívou je kyselina α-lipoová,
ktorá zasahuje do patogenetickej kaskády na
viacerých úrovniach. Má antioxidačné pôsobenie
podmienené vychytávaním reaktívnych foriem
kyslíka v cytosole a plazmatickej membráne,
regeneruje iné prirodzené antioxidanty, redukuje
riziko železom indukovaného oxidačného stresu,
aktivuje expresiu antioxidačných enzýmov a enzýmov glukózového a lipidového metabolizmu,
stimuluje aktiváciu adenozínmonofosfátom aktivovanej proteínkinázy (AMPK) a tým ovplyvňuje
inzulínovú senzitivitu a energetický metabolizmus. Metaanalýzy zrealizovaných klinických
štúdií preukázali, že trojtýždňové intravenózne
podávanie kyseliny α-lipoovej zlepšuje rýchlosť
vedenia periférnymi nervami a efektívne ovplyvňuje neuropatickú bolesť.
Symptomatická liečba je orientovaná na
zmiernenie symptómov a príznakov neuropatie. Z množstva liekov používaných v tejto
indikácii klinickými štúdiami bola preukázaná účinnosť pregabalínu (úroveň dôkazov A),
gabapentínu, duloxetínu, venlafaxínu, amitryptylínu, tramadolu, oxykodónu, morfínu,
kapsaicínu (úroveň dôkazov B) a lidokaínu
(úroveň dôkazov C).
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Myasténia gravis
Auto-antibodies in myasthenia
gravis
Kuks J. B. M.
Department of Neurology, University
Medical Centre Groningen, Netherlands
In 1960, the Scottisch Neurologist Simpson
made the hypothesis that Myasthenia Gravis
could be an autoimmune disease, on clinical
ground. From then a search for antibodies
involved followed. This led to the finding of
anti-skeletal muscle antibodies in 1964, but
soon it became clear that these antibodies
could not be de pathogenetic clue for the disease. In 1973 Lindstrom made the first steps
to identify anti-acetylcholine antibodies (a-AChR) as cause for Myasthenia Gravis and
from 1976 a-AChR-antibody assays were commonly used for diagnostic reasons. Follow-up
studies found these antibodies to fluctuate
with clinical course in the individual patient,
but several questions remained, as there was
no relation between clinical severity and antibody titers in cross-sectional studies, furthermore the sensitivity of the a-AChR-assay
was reported to be between 70 and 95%. So
other antibodies should be surmised to play
a role in some myasthenia patients. In 2001
Hoch et al. published their finding of anti-MuSK antibodies, and it became more and
more clear that anti-MuSK patients behaved
differently from the anti-AChR patients. This
presentation will contain some remarks on
the diagnostic value of antibodies and clinical
aspects of the several groups of myasthenia
patients.
Léčba myasthenia gravis – historie,
současnost a budoucnost
Piťha J.1, Špalek P. 2
1
Centrum myasthenia gravis Praha,
Neurologická klinika, Centrum
klinických neurověd, 1. LF UK a VFN,
Praha
2
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU,
Univerzitná nemocnica Bratislava –
Ružinov
Myasthenia gravis (MG) je léčitelné autoimunitní onemocnění nervosvalového přenosu.
První zmínky o potlačení symptomů MG pocházejí z konce 19. století, kdy Nagayoshi izoloval
a purifikoval krystalický alkaloid efedrin. Další
alkaloid byl izolován z rostliny Physostigma venenosum. V roce 1934 byl Mary Walkerovou podán
56-leté nemocné physostigmin sulfát a následně
byl syntetizován neostigmin a o několik let později i pyridostigmin.
První operační odstranění thymomu u pacienta s MG provedl Ferdinand Sauerbruch krčním přístupem v roce 1912. Průkopníkem thymektomií byl však v 30. letech minulého století
Alfréd Blalock. V tehdejší ČSSR provedl první
thymektomii ak. Diviš z indikace prof. Hennera,
další propracování technik transternální thymektomie provedl doc. Šmat. V současné době je
thymektomie standardním léčebným opatřením
u mladších nemocných s thymickou hyperplazií
a u pacientů s thymomem. Rutinně jsou dostupné i endoskopické operační techniky.
V současné době jsou pro iniciální dlouhodobou léčbu určeny inhibitory cholinesterázy,
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
27
28
Abstrakty
lékem první volby je pyridostigmin. V případech
další progrese jsou indikovány kortikosteroidy
buď samotné, nebo častěji v kombinaci s imunosupresivy (IS). IS 1. volby je azathioprin nebo
methotrexát, mezi IS 2. volby patří Mykofenolát
mofetil, cyklosporin A, tacrolimus a cyklofosfamid. U všech byly provedeny dvojitě zaslepené studie (u methotrexát jednoduše zaslepená
studie) s velmi malým počtem subjektů, které
kromě mykofenolát mofetylu prokázaly větší
léčebný efekt oproti placebu. Nevýhodou této
léčby je výskyt nežádoucích účinků.
Intravenózní imunoglobulin a výměnná plazmaferéza jsou srovnatelně účinné u exacerbace
MG, zejména u myastenické krize k navození
klinické remise nebo v přípravě k thymektomii
pokud hrozí pooperační zhoršení
Prvním biologickým lékem, zkoušeným
u refrakterní formy MG je rituximab. Výsledky fáze II. klinické studie (FORCE) zatím publikovány
nebyly. Retrospektivní multicentrická otevřená
studie sledovala efekt rituximabu u 20 pacientů.
Po léčbě došlo k poklesu průměrného počtu relapsů z 2,1 na 0,3 a poklesu MGFA skóre z 5 – 3b na
4b-0. Neobjevily se žádné závažné vedlejší účinky.
Eculizumab je monoklonální protilátka proti
C5 složce komplementu. Výsledky malé randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované
studie fáze II ukázala klinický benefit v poklesu
kvantifikovaného MG skóre oproti placebu o více
než 4 stupně. Další ukončené, ale nepublikované studie fáze II proběhly s tirasemtivem (aktivátorem troponinu) a Monarsenem (antisense
terapie).
V současnosti probíhají studie MGTX (randomizovaná multicentrická jednoduše zaslepená randomizovaná studie porovnávající efekt
thymektomie u MG bez thymomu u pacientů
léčených prednisonem a bez něj), EPITOME (dvojitě zaslepená randomizovaná studie fáze fáze III,
ověřující efekt a snášenlivost prednisonu u okulární MG rezistentní na pyridostigmin a MYACOR
(intervenční randomizovaná, jednoduše zaslepená studie porovnávající 2 strategie snižování
prednisonu u pacientů s generalizovanou MG léčených kombinací prednisonu s azathioprinem).
Jsou plánované další studie, například randomizovaná, dvojitě slepá multicentrická studie
sledující bezpečnost a účinnost belimumabu
(monoklonální protilátky proti B lymfocyty aktivujícímu faktoru – BAFF) a pilotní otevřená
studie, sledující efekt a bezpečnost terapie faktorem, stimulujícím kolonie makrofágů a granulocytů (GM-CSF) u generalizované MG.
Rozvoj a zavedení nových léků je poměrně nadějný zejména u pacientů refrakterních
na standardní léčbu. Vzhledem k tomu, že MG
mezi „orphan diseases“ jsme svědky relativně
nízké motivace farmaceutických firem, studie
se potýkají s mnohými metodologickými problémy a nové generace léků mají větší podíl nežádoucích účinků.
Long-term trends in the
epidemiology of myasthenia gravis
in Slovak Republic (1978 – 2012)
Špalek P., Martinka I., Sosková M.,
Sitárová K.
Centre for Neuromuscular Diseases,
Department of Neurology, Ružinov
University Hospital, Bratislava
Background: National register for myasthenia gravis (MG) was established in Slovakia at
the University Hospital, Bratislava, in 1978. The
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
purpose of this prospective study was to investigate the long-term trends in the epidemiology
of MG, adjusted for population of Slovakia, in the
period 1978 – 2012.
Methods: The diagnosis of MG was based
on clinical findings, electrophysiological findigs,
stapedius reflexometry, positive edrophonium
or neostigmin response, positive AChR and
MuSK autoantibodies. We compared actual
epidemiological data with the results of our
previous epidemiological studies in 1983, 1991
and 2003.
Results: A total of 1785 MG patiens were registered to December 31, 2012. At the end of year
2012, the prevalence rate of MG in Slovakia was
241.8 per 1 million. The average annual incidencerate for the last period of 10 years (2003-2012)
was 14.8 per 1 million. Sex –females 1033 (57.9%),
males 752 (42.1%), ratio 1.37:1.The median age at
MG onset was 54 years, females 48 years (range
1-89 ye.), males 62 years (2-84 ye.) Early-onset
MG - prior the age of 50 years: 800 p., females
605, males 195 - 3.1:1. Late-onset MG after the
age of 50 years: 985 p., females 428 (43.5%), males
557 (56.5%) - 1:1.3. Infantile MG prior the age of
15 years was diagnosed in 102 children (5.7%),
77 girls, 25 boys (3.1:1). AChR seropositive MG was
diagnosed in 86% and seronegative in 14% of MG
patients. Out of all seronegative MG cases have
been only 18% MuSKpositive. Ocular MG was
diagnosed in 328 p. (18.4%), generalised MG in
1457 MG p. (81.6%). Thymoma was histologically
proven in 158 (8.9%) of all MG patients.
Conclusion: The prevalence rate of MG has
increased over the past 35 years, because the
mortality rates declined and MG patiens have
longer life span due to significant advances in
the treatment. The point prevalence rate in 1983
was 26.6 per million, in 1990 57.4, in 2002 163.7
and in 2012 241.8 per million. The annual incidence of MG in 1978-1983 was 2.6 per million, in
1984-1990 5.2 per million. The annual incidence
rate in 1991-2002 increased to 13.4 per milion and
in the last 10 years (2003-2012) to 14.8 per million. Since the early 1990s a gradually increased
incidence has been evident, mainly due to late-onset MG. Whether the incidence increase was
due to population ageing, improved diagnosis
and improved case collection or a true excess
of incidence cases is under debate. The median
age at the onset of the disease has been steadily
increasing in the course of time. The median
ageat MG onset in 1983 was 33 years, (females 28,
males 45 ye.), in 2012 the median age increased
to 54 years (females 48, males, 62 ye.). There is
a significant increase in incidence of late-onset MG and decrease of early-onset MG, giving
a significant shift to older age at onset of MG.
The current trends indicate that, as the population ages, an increasing number of patiens with
MG can be expected also in next years. These
findings are relevant for non-thymoma MG. The
epidemiological data of thymoma-associated
MG were constant in the last 35 years.
References
1. Spalek P. Myasthenia gravis: Registry and epidemiology in
Slovakia. Diagnostic significance of stapedius reflexometry.
Analysis of effectiveness in different forms of immunotherapy.
Thesis. Comenius University Bratislava 1983: 143.
2. Spalek P. Register of myasthenia gravis and myasthenic
syndromes in Slovak Republic. Euro-Myasthenia III. Oxford
1991: 52.
3. Spalek P. Epidemiology of myasthenia gravis in Slovak Republic - 25 years longitudinal study (1978-2002). Med Horizon
(Lek Obzor) 2003; 52 (Supl. 2): 2-3.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
29
30
Abstrakty
Variá I.
15 let DNA diagnostiky dědičných
neuropatií Charcot-Marie-Tooth
v České republice
Seeman P., Mazanec R., Haberlová J.,
Sakmaryová I., Laššuthová P., Šafka
Brožková D., Sabová J., Neupauerová J.,
Krůtová M., Baránková L., Vyhnálková
E., Beneš III V.
Klinika dětské neurologie, DNA
laboratoř, Neurologická klinika
dospělých UK 2. LF a FN v Motole, Praha
Dědičná neuropatie neboli choroba CharcotMarie-Tooth (CMT) je nejčastější dědičné nervosvalové onemocnění a jedno z nejčastějších
geneticky podmíněných onemocnění vůbec.
Lze předpokládat, že v ČR žije několik tisíc osob
postižených CMT. CMT je velmi geneticky heterogenní (více než 50 genů), kdy mutace v různých
genech vedou k podobným fenotypům a naopak různé mutace ve stejných genech někdy
vedou k velmi odlišným fenotypům. Diagnostika
chorob CMT vždy vycházela a je postavená na klinické, neurologické, později elektrofyziologické
diagnostice. V posledních více než 21 letech je
možné potvrzení a upřesnění klinické diagnosy
molekulárně geneticky. Možnosti DNA diagnostiky se postupně rozvíjely ve světě i v ČR a v posledních 2-3 letech zažíváme revoluční změny
v možnostech a záběru vyšetření. V ČR jsme
DNA vyšetřování a diagnostiku zavedli v roce
1998, a to nejprve u nejčastějších typů CMT1A
a HNPP. Bylo to tehdy 7 let po objevení této první
a nejčastější příčiny CMT. V současnosti je díky
naší DNA laboratoři dostupná DNA diagnostika
pro téměř všechny diagnosticky relevantní typy
CMT, resp. relevantní geny. Nejčastěji prokazovaným typem CMT je CMT1A u dosud 679 pacientů z 372 rodin a tomakulósní neuropatie HNPP
u 421 pacientů ze 249 rodin. Bodové mutace
v dalších genech byly prokázány dosud u dalších 414 pacientů ze 181 rodin. Celkem byly za
15 let DNA vyšetření v ČR prokázány kauzální
mutace u více než 1 514 pacientů z 802 nepříbuzných rodin. Mutace v GJB1 genu u 173 pacientů s CMTX1 z 59 rodin a mutace v MPZ genu
u 63 pacientů, mutace v PMP22 u 23 pacientů – většinou s HNPP. Dalšími relativně častými
příčinami CMT se ukázaly být mutace v MFN2
genu (CMT2A2) – 36 pacientů a nověji i SH3TC2
genu – 21 pacientů (CMT4C). Naopak, jako velmi
vzácné u českých pacientů a proto diagnosticky
nerelevantní se v našich studiích ukázaly být
mutace v genech EGR2, PRX, LMNA. Zcela nové
možnosti masivního paralelního sekvenování
nám začínají umožňovat vyšetření všech genů
spojovaných současně za zlomek dřívějších nákladů. Začínáme tím vstupovat do budoucnosti,
to staré a dobré – výtěžné ale určitě zůstane pro
první linii testování (CMT1A/HNPP, GJB1, MPZ).
Objasnění příčiny CMT nálezem kauzální mutace
umožnil řadě pacientů a rodin využít cílenou
genetickou prevenci ve formě preimplantační
nebo prenatální diagnostiky.
Neurogenetické ochorenia: výzva
pre genetiku, priestor na kauzalitu
Jungová P.1, Partlová A.1, Vrbová S.1,
Čmelová E. 2, Chandoga J.1
1
Ústav lekárskej biológie, genetiky
a klinickej genetiky UNB a LF UK
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Bratislava, Oddelenie molekulovej
a biochemickej genetiky, Bratislava
2
Klinika lekárskej genetiky SZU a UNB,
Nemocnica akad. Ladislava Dérera UNB
a LF UK Bratislava
Podľa údajov v databáze OMIM (1) (marec 2013)
ľudský genóm obsahuje 21 565 génov, ktoré kódujú
proteíny a približne 16 000 pseudogénov, ktoré
môžu ovplyvňovať bunkové funkcie, dedičnosť
a výskyt dedičných ochorení. Ďalších niekoľkotisíc génov zabezpečuje syntézu iných typov RNA,
než sú mRNA, ktoré však taktiež plnia významné
funkcie v prenose a realizácii genetickej informácie.
Približne polovica génov je exprimovaná v nervových bunkách a podľa databázy OMIM až polovica
ochorení s odhalenou molekulárno-genetickou
patológiou sa vyznačuje neurologickými fenotypovými prejavmi. Počet ochorení, ktoré zahŕňajú aj
tzv. raritné ochorenia (rare diseases, Orphanet), sa
odhaduje na minimálne 6 000. Z tohto počtu predstavujú neurologické genetické ochorenia viac než
2 000 chorobných jednotiek (2). V databáze OMIM
je opísaných viac ako 3 700 ochorení s jasne definovaným fenotypom a známou genetickou zmenou. Hodnotenie komplikuje skutočnosť, že variabilita fenotypových prejavov pri neurologických
ochoreníiach je vysoká a klasifikácia klinických
jednotiek aj pri totožnej molekulárno-genetickej
patológii je rôzna. Situáciu sťažujú aj pleiotropné
funkcie mnohých génov, modifikujúce fenotypy
a v neposlednom rade aj skutočnosť, že mnohé
chorobné jednotky (napríklad spinocerebelárne
ataxie, spastické paraplégie, amyotrofická laterálna
skleróza) sú spôsobené mutáciami aj niekoľko
desiatok génov. Stav v prípade neuromuskulárnych ochorení demonštrujú údaje publikované v tabuľke podľa Kaplana (3), ktorá uvádza
481 neuromuskulárnych ochorení s identifikovanými génmi. Z genetických aspektov je situácia rovnako komplikovaná ako aj pri iných neurogenetických
ochoreniach. Z uvedeného vyplývajú tri základné
ciele pre zlepšenie záchytu a zdravotnej starostlivosti o pacientov s neuromuskulárnymi ochoreniami. Prvým cieľom je snaha o čo najpresnejší
opis a zaradenie neuromuskulárneho ochorenia
podľa klinického obrazu a nálezov získaných inými
vyšetrovacími metódami. V prípade suspekcie
na geneticky podmienené ochorenie je druhým
cieľom zvoliť účelný rozsah genetických vyšetrení,
ktoré by dané ochorenie s veľkou pravdepodobnosťou potvrdili, respektíve vylúčili. Pri niektorých
ochoreniach (Duchenneova svalová dystrofia,
spinálna muskulárna atrofia, Kennedyho choroba)
klinické a genetické determinanty podmieňujú vysokú efektívnosť diagnostického procesu. Inokedy
existujúce rutinné diagnostické algoritmy umožňujú dostatočne presne určiť typ ochorenia (neurometabolické ochorenia ako napríklad m.Pompe,
X-viazaná adrenoleukodystrofia) a DNA analýza
verifikuje už stanovenú diagnózu. Hlavný problém
v diagnostike vysokého počtu aj neuromuskulárnych chorôb spočíva v potrebe analyzovať stovky
DNA úsekov (množstvo génov, množstvo exonov)
v krátkom čase. Doterajšie technické možnosti
a finančná náročnosť toto úsilie výrazne limitovali.
Zdá sa, že tento problém je vo svete už vyriešený.
Z ponúkaných možností sa ako najvýhodnejšie
javí Next generation sequencing (NGS) – metodický
prístup, ktorý dokáže naraz získať údaje o množstve génov. Zvlášť v neurogenetike je potrebné
tento trend zachytiť a v budúcnosti takúto genetickú diagnostiku dostať do rutinnej praxe aj
v SR. Diagnostika pomocou NGS nebude vyžadovať podstatné zvýšenie nákladov na genetickú
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
31
32
Abstrakty
zdravotnú starostlivosť. Tretím cieľom, ktorý by
taktiež prispel k zlepšeniu diagnostického procesu, by malo byť vytvorenie národných databáz
genetických ochorení, fenotypov a zistených
mutácií s cieľom získania genotypovo-fenotypových korelácií užitočných pre prognózu
ochorenia, genetickú konzultáciu a eventuálne
správnu terapiu.
Záver: Neurologické ochorenia sú veľkou výzvou pre genetiku a súčasne predstavujú široký
priestor pre neurológiu, kde vzťah medzi chorobou a zmenami v génoch bude u mnohých
pacientov definovaný ako kauzálny.
Literatúra
1. omim.org
2. Rath A., Olry A., Dhombres F, Brandt MM, Urbero B, Ayme
S. Representation of rare diseases in health information systems: the Orphanet approach to serve a wide range of end
users. 2012. HumMutat. 33(5): 803–8.
3. Kaplan JC. The 2012 version of the gene table of monogenic neuromuscular disorders. 2011. Neuromuscul Disord. 21(12): 833–61.
Molekulárno-genetická diagnostika
patológií spojených s mutáciami
androgénového receptora
Zelinková H.1, Böhmer D.1, Lexová-Kolejáková K.1, Petrovič R.1, Urminská I.2,
Špalek P. 2, Chandoga J.1
1
Ústav lekárskej biológie, genetiky
a klinickej genetiky LF UK a UNB,
Oddelenie molekulovej a biochemickej
genetiky, Bratislava
2
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU
a UNB, Nemocnica – Ružinov
Androgénový receptor (AR) je fosfoproteín z rodiny nukleárnych receptorov a primárne je zodpo-
vedný za sprostredkovanie fyziologických akcií androgénov. AR s naviazaným ligandom (androgénnym hormónom) slúži ako transkripčný faktor pri
regulácii expresie génov, ktoré sú zahrnuté v riadení
rôznych fyziologických procesov, najmä mužskej
pohlavnej diferenciácie a maturácie a v udržiavaní
spermatogenézy. AR je proteín kódovaný génom
AR, ktorý sa nachádza na chromozóme X, preto
manifestácia genetických patológií je prevažne
u mužského pohlavia. Poruchy v AR sú v porovnaní
s mutáciami v ostatných členoch rodiny nukleárnych receptorov pomerne bežné a spôsobujú
široké spektrum fenotypových abnormalít počas
mužského pohlavného vývoja. V géne pre AR bolo
identifikovaných už viac ako 1 000 mutácií, pričom
vo väčšine prípadov sa spájajú s androgénovou
insenzitivitou a sú to hlavne substitúcie v rámci
ligand-viažucej domény AR. Defektný AR je priamo
zahrnutý v troch základných patologických situáciách: pri androgénovej insenzitivite, pri nádoroch
prostaty a taktiež pri neurologických ochoreniach,
ako je spinálna a bulbárna muskulárna atrofia –
Kennedyho choroba.
Spinálna a bulbárna muskulárna atrofia je zriedkavé neuromuskulárne ochorenie s X-viazaným
recesívnym typom dedičnosti. Ochorenie je spôsobené expanziou trinukleotidových repetícií CAG
v rámci exónu 1 génu pre AR. U zdravých jedincov
je počet opakovaní v rozsahu 6 – 35, u postihnutých
je to približne 37 – 75. Expanzia CAG opakovania
dáva vznik proteínu so zmnoženým polyglutamínovým úsekom v rámci N-terminálnej transaktivačnej domény a predpokladá sa, že táto expanzia
vedie k nadobudnutiu toxickej funkcie AR. AR je
exprimovaný hlavne v mozgovom kmeni a v motoneurónoch predných rohov miechy, z čoho vyplývajú charakteristické prejavy ochorenia. Tie sú
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
dôsledkom apoptózy nervových buniek spôsobenej proteínmi obsahujúcimi nadmerne dlhé polyglutamínové úseky. U jedincov s týmto ochorením
sa v priebehu štvrtej až šiestej dekády života rozvíjajú progresívne neurologické príznaky spôsobené
postihnutím periférneho motoneurónu na nukleárnej úrovni. V iniciálnom štádiu sa Kennedyho
choroba najčastejšie prejavuje svalovými kŕčmi či
fascikuláciami. Obligátnym prejavom Kennedyho
choroby je chronicko-progedientný vývoj svalovej
slabosti, ktorá predilekčne postihuje svalstvo panvového pletenca, proximálne končatinové svalstvo,
najmä na DK, a mimické svalstvo. Pri dlhšom trvaní
ochorenia sa vyvíjajú svalové atrofie, ktoré okrem
končatinového svalstva postihujú mimické svaly
a jazyk. Fascikulácie a atrofie mimického svalstva
sú pomerne charakteristikým prejavom rozvinutej
formy Kennedyho choroby. V neskorších štádiách
bývajú prítomné ťažkosti s chôdzou, najmä do
schodov, a mierne ťažkosti s artikuláciou, fonáciou
a prehĺtaním. U niektorých mužov s Kennedyho
chorobou sa vyskytuje gynekomastia a infertilita.
Medzi vekom nástupu ochorenia, závažnosťou
ochorenia a počtom opakovaní CAG bola zistená
vzájomná korelácia.
Na diagnostiku mutácií v AR sa v zásade používajú dva hlavné molekulárno-genetické metodické
prístupy. Na diagnostiku syndrómov androgénovej
insenzitivity a nádorov prostaty sa využíva sekvenčná analýza exónov génu pre AR, ktorou sa odhalia
prípadné bodové mutácie, ktoré môžu byť príčinou
týchto ochorení. Spinálna a bulbárna muskulárna
atrofia sa potvrdzuje fragmentačnou analýzou, pričom sa analyzuje dĺžka amplifikovaného fragmentu, obsahujúceho CAG opakovania v prvom exóne
génu pre AR. Molekulárno-genetické vyšetrenie
Kennedyho choroby pracovisko poskytuje od ro-
ku 2006, pričom za 6 rokov bolo analyzovaných
117 vzoriek. 107 vzoriek bolo od pacientov mužského pohlavia, diagnóza sa potvrdila u 29 pacientov (28 %). U 10 žien bolo určované prenášačstvo
Kennedyho choroby, u 5 žien bolo prenášačstvo
potvrdené. Tieto údaje svedčia o vysokej efektívnosti selekcie pacientov a účelnom indikovaní
molekulárno-genetickej diagnostiky.
Pompeho choroba – molekulárna
podstata a diagnostický algoritmus
Mattošová S.1, Hlavatá A. 2, Špalek P. 3,
Chandoga J.1
1
Ústav lekárskej biológie, genetiky
a klinickej genetiky LF UK a UNB,
Bratislava
2
II. detská klinika DFNsP, Bratislava
3
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU
a UNB, Bratislava
Pompeho choroba (glykogenóza typu II) je
autozómovo recesívne ochorenie spôsobené deficienciou enzýmu α-glukozidázy (kyslej maltázy).
Deficit tohto enzýmu vedie k akumulácii glykogénu v rôznych tkanivách, najviac je však postihnuté kostrové svalstvo. Z hľadiska veku a klinických
prejavov ochorenie delíme na infantilnú, juvenilnú
a adultnú formu. Medzi jednotlivými formami sú
však plynulé prechody. Klasická infantilná forma sa
manifestuje v novorodeneckom veku a postihnutý
je hlavne srdcový sval, pri ktorom sa vyvinie hypertrofická kardiomyopatia spôsobujúca zlyhávanie
srdcovej činnosti. Adultná forma postihuje najmä
kostrové svalstvo a progresia je pomalšia. Gén
pre α-glukozidázu sa nachádza na chromozóme
17. Obsahuje 20 exónov a bolo v ňom opísaných
približne 300 rozličných mutácií. Najčastejšia mu-
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
33
34
Abstrakty
tácia u kaukazskej populácie je bázová substitúcia
v intróne 1 c.-32-13T>G (IVS1-13T>G). Táto mutácia
sa nachádza približne u 70 % pacientov s adultnou
formou Pompeho choroby.
Prezentujeme dostupné diagnostické možnosti
u pacientov zo SR. Ako skríningová metóda je dostupné stanovenie aktivít α-glukozidázy zo suchej
kvapky krvi (dried blood spots – DBS). Ide o rýchlu
a neinvazívnu metódu na stanovenie aktivity α-glukozidázy, pričom enzým si uchováva dlhodobo
aktivity a vzorky sú ľahko transportované a usklad-
ňované. Toto skríningové vyšetrenie je vhodné na
vyhľadávanie pacientov s Pompeho chorobou. Pre
potvrdenie diagnózy je potrebné vyšetrenie aktivít
α-glukozidázy v suspenzii z izolovaných leukocytov.
Pri pozitívnom náleze je diagnostický proces ukončený molekulárno-genetickým vyšetrením. Vzhľadom
na vysoký podiel mutácie IVS1-13T>G je indikované
vyšetrenie tejto mutácie ako prvý krok. Táto mutácia
sa spravidla u pacientov zistí v heterozygotnom stave. Na zistenie druhej mutácie je preto nevyhnutná
sekvenčná analýza kódujúcej oblasti GAA génu.
Variá II.
EMG u radikulopatií
Kadaňka Z.
Neurologická klinika, LF MU a FN, Brno
EMG u radikulopatií je nedílnou součástí
diagnostiky radikulopatií pro svou objektivitu,
vysokou specificitu i pozitivitu a schopnost diferenciální diagnostiky oproti polyneuropatiím,
plexopatiím, mononeuropatiím i funkčním poruchám. Referující lékař i EMGrista však musí dodržovat určité zásady, aby nedošlo ke zbytečným
ztrátám informací a zkreslené interpretaci nálezů.
Jednou z hlavních zásad je správné klinické vyšetření před EMG a správné načasování vyšetření.
Nejčastější chybou je indikování EMG příliš brzy,
kdy se typické změny ještě nestačily vyvinout.
Rovněž povrchní klinické vyšetření, kde zřejmě
o radikulopatii ani jít nemůže, vede pak k malé
výtěžnosti EMG. Stejně tak požadavek o vyšetření
kořenů L2-S1 bilat. a C5-8 bilat. je chybný. Z elektrofyziologického hlediska je třeba brát do úvahy
možné variety nervového zásobení svalů končetin
a zvolit dostatečný (ale vhodně limitovaný) počet vyšetřovaných svalů. Rozhodující je rovněž
správně interpretovat nálezy abnormní spontánní
aktivity v paravertebrálních svalech, což může
být svízelné. Určitou hodnotu mají v diagnostice
nálezy pozdních odpovědí, i když ne rozhodující.
Kvantitativní testování mechanické
algické percepce pomocí
kalibrovaných špendlíků
– pilotní studie
Vlčková E.1, 2, Okáčová I.1, 2, Kopáčik R.1, 2,
Hnojčíková M.1, 2, Mičánková-Adamová
B.1, 2, Bednařík J.1, 2
1
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
2
CEITEC – Středoevropský
technologický institut MU, Brno
Úvod: Vyšetření algické percepce s využitím
kalibrovaných špendlíků je poměrně novou diagnostickou metodou z okruhu jednoduchých (tzv.
bed-side, tedy přístrojově neasistovaných) metod
kvantitativního testování senzitivity (QST), rozšiřující jeho možnosti o modalitu, reflektující vnímání
bolesti evokované mechanickými podněty. Tento
typ testování je dle recentních doporučení (1)
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
integrální součástí hodnocení senzitivního profilu, například u pacientů s neuropatickou bolestí.
Cílem prezentované studie je ověření metodiky
testování na souboru zdravých dobrovolníků.
Metodika: 30 zdravých dobrovolníků (19 žen,
11 mužů, věk: medián 37 let) bylo vyšetřeno pomocí setu 7 kalibrovaných špendlíků, vyvolávajících
píchnutí o konstantní síle 8, 16, 32, 64, 128, 256 a 512
mN při kontaktní ploše o průměru 0,2 mm, a to na
dorzu ruky a na dorzomediální hraně nohy. V obou
lokalizacích byl stanoven práh pro mechanicky
vyvolanou bolest („mechanical pain threshold“
(1) a dále intenzita bolesti, vyvolaná píchnutím
jednotlivými špendlíky, hodnocená pomocí NRS
škály (0-100) („mechanical pain sensitivity“ (1). Při
stanovení intenzity mechanicky vyvolané bolesti
byly špendlíky aplikovány v pseudo-náhodném
pořadí a střídavě s dotykem kalibrovaným štětcem,
smotkem vaty a štětičkou z důvodu detekce mechanické dynamické allodynie.
Výsledky: Vyšetření proběhlo ve všech případech bez komplikací a všichni zařazení jedinci
tolerovali vyšetření velmi uspokojivě. Práh pro bolest, vyvolanou mechanickými podněty se u většiny vyšetřených subjektů pohyboval v rozmezí
32 – 128 mN, na noze byl obvykle mírně nižší než
na dorzu ruky. Nebyl zaznamenán signifikantní
rozdíl výšky algického prahu mezi vyšetřenými
muži a ženami ani jeho významné změny s věkem.
Intenzita bolesti, vyvolaná píchnutím jednotlivými
špendlíky, byla pro většinu podnětů obecně mírně
vyšší u vyšetřených žen oproti mužům, vzhledem
k vysoké interindividuální variabilitě a limitovanému počtu vyšetřených jedinců však rozdíly nebyly
statisticky významné. Mechanická dynamická allodynie nebyla zaznamenána u žádného z vyšetřených zdravých dobrovolníků. Uvedené nálezy se
plně shodují se závěry velké multicentrické studie,
zaměřené na QST (1).
Závěr: Vyšetření algické cítivosti s využitím
kalibrovaných špendlíků je jednoduchá a dobře
tolerovaná QST metodika umožňující hodnocení
algické percepce vyvolané mechanickými podněty. Shoda s publikovanými nálezy (1) nepřímo
potvrzuje správnost používané metodiky.
Literatura
1. Rolke R, Baron R, Maier C, Tölle TR, Treede RD, Beyer A, et
al. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): standardized protocol and
reference values. Pain 2006; 123: 231–243.
Grantová podpora: IGA MZ ČR NT13523-4
Elektrofyziologické vyšetrenie
v diagnostike fekálnej
inkontinencie
Grofik M.1, Adámik M. 2, Turčanová-Koprušáková M.1, Janík J. 2, Kurča E.1
1
Neurologická klinika JLF UK a UNM,
Martin
2
II. chirurgická klinika JLF UK a UNM,
Martin
Fekálna inkontinencia je definovaná ako neschopnosť vôľovo kontrolovať peranálne vyprázdňovanie črevného obsahu. Predstavuje závažný
zdravotný, psychologický a sociálny hendikep
pacienta. Značnú časť etiologického spektra inkontinencie stolice tvoria aj neurogénne poruchy
podmienené širokou škálou ochorení centrálneho
a periférneho nervového systému. V súčasnosti
existuje viacero možností konzervatívnej a chirurgickej liečby fekálnej inkontinencie. Pre správny výber tej najvhodnejšej liečebnej metódy je
dôležité komplexné posúdenie štruktúry a funkcie
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
35
36
Abstrakty
anorektálneho komplexu. Na to sú k dispozícii
viaceré pomocné vyšetrovacie metódy, kde má
svoje nezastupiteľné miesto aj elektrofyziologické
vyšetrenie. Štandardne sa využíva ihlové vyšetrenie musculus sphincter ani externus a vyšetrenie
motorického neurogramu nervus pudendalis.
Tieto vyšetrenia však musia byť správne klinicky
interpretované a posudzované komplexne v korelácii s klinickým obrazom a ďalšími pomocnými vyšetreniami. Potom má elektrofyziologické
zhodnotenie veľkú prediktívnu hodnotu efektivity
konkrétneho typu chirurgického výkonu, a tak
je dôležitou súčasťou rozhodovania a voľby liečebnej stratégie. Aj napriek diskutovanej validite
týchto vyšetrení je ihlové vyšetrenie vonkajšieho
análneho zvierača a vyšetrenie motorického neurogramu nervus pudendalis súčasťou platného
diagnostického a terapeutického algoritmu fekálnej inkontinencie.
EMG u pacientů s lumbální spinální
stenózou – dlouhodobý vývoj
a prognostický význam
Mičánková-Adamová B. 1, 2, Voháňka S.1, 2
1
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
2
CEITEC – Středoevropský
technologický institut, MU, Brno
Úvod: EMG vyšetření u pacientů s lumbální
spinální stenózou (LSS) velmi často prokazuje
radikulární postižení, a to nejčastěji vícekořenové postižení. LSS je považována za pomalu
progresivní onemocnění s dlouhodobou stabilitou v klinickém obraze. Cílem naší práce bylo
posoudit dlouhodobý (po 12 letech) vývoj EMG
nálezů u pacientů s LSS a zhodnotit, zda má EMG
prognostický význam při posuzování budoucího
klinického vývoje.
Metodika: Pro prospektivní observační studii bylo vybráno 71 pacientů s lehkou či střední
formou LSS, z nichž 53 pacientů (23 mužů, 30 žen,
věkový medián 55 let, rozsah 31 – 73 let) bylo
vyšetřeno s odstupem průměrně 139 měsíců
(přibližně 12 let). U těchto pacientů bylo hodnoceno, zda vstupní EMG data predikují klinický
vývoj. U 39 pacientů byl srovnáván EMG nález
po 12 letech.
Výsledky: Kořenové postižení bylo prokázáno
při vstupním vyšetření u 71,7 % pacientů (u 69 %
s uspokojivým klinickým vývojem a u 75 %
pacientů s nepříznivým klinickým vývojem).
Pluriradikulární postižení bylo častěji než monoradikulární postižení nalezeno u pacientů s nepříznivým klinickým vývojem (50 % vs. 25 %) ve srovnání
s podskupinou s uspokojivým vývojem (37,9 % vs.
31 %), toto však nebylo statisticky signifikantní.
Oboustranná abnormita H-reflexu m.soleus byla
častěji nalezena u pacientů s nepříznivým vývojem (29,2 % vs. 6,9 %). Jednorozměrná logistická
regrese prokázala, že oboustranná abnormita
H-reflexu m.soleus je prediktorem nepříznivého objektivního klinického vývoje (OR = 6,3, p =
0,039), vícerozměrná adjustace však nepotvrdila
tento parametr jako nezávislý prediktor nepříznivého klinického vývoje.
Hodnocené elektrofyziologické nálezy nevykazovaly statisticky signifikantní změny po
12 letech sledování.
Závěr: EMG nálezy neprokazují statisticky
signifikantní změny po 12 letech sledování, což
podporuje domněnku, že LSS je pomalu progresivní chronické onemocnění. Elektrofyziologické
parametry (oboustranná abnormita H-reflexu
m.soleus) mají určitý prediktivní význam u pacientů s LSS.
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Postižení tenkých vláken
u pacientů s lumbální spinální
stenózou – kvantitativní testování
senzitivity a vyšetření IENFD
z kožní biopsie: pilotní studie
Kopáčik R.1, 2, Mičánková-Adamová B.1, 2,
Vlčková E.1, 2, Hnojčíková M.1, 2
1
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
2
CEITEC – Středoevropský
technologický institut, MU, Brno
Úvod: U pacientů s lumbální spinální stenózou (LSS) je kromě nociceptivní bolesti často
přítomna periferní neuropatická bolest radikulárního charakteru. Kvantitativní testování senzitivity (QST) a vyšetření intraepidermální hustoty
tenkých nervových vláken (IENFD) z kožní biopsie patří v současnosti mezi klíčové metody
v diagnostickém algoritmu neuropatické bolesti
a senzitivních neuropatií, zejména neuropatie
tenkých vláken. Cílem studie bylo verifikovat
a morfologicky objektivizovat dysfunkci tenkých
nervových vláken u pacientů s LSS a radikulární
bolestí.
Metodika: Stanovení termických prahů pro
teplo a chlad metodou přístrojově asistovaného
QST bylo provedeno u 15 pacientů (7 mužů,
medián 60 let, rozmezí 52 – 76 let) s klinicky manifestní LSS, a to v distribuci kořene s radikulární
bolestí a kontralaterálního nebolestivého kořene.
Dále byla provedena kožní biopsie z distální části
lýtka, a to z dermatomu postiženého i neposti-
ženého radikulární bolestí. V odebraných vzorcích byla stanovena IENFD metodou nepřímé
imunofluorescence s využitím protilátek proti
panneuronálnímu markeru PGP 9.5.
Výsledky: Při vyšetření QST bylo v distribuci
kořene s radikulární bolestí zachyceno postižení
termické percepce (odrážející dysfunkci tenkých
vláken) u 100 % pacientů, v distribuci kontralaterálního kořene bylo termické čití abnormální
u 73,3 % pacientů. Většina pacientů vykazovala
v distribuci klinicky postižených (87 %) i nepostižených kořenů (93 %) abnormální hodnoty
IENFD ve srovnání s normativními daty v příslušné věkové kategorii. Rozdíl hodnot IENFD mezi
klinicky postiženými a nepostiženými kořeny
nebyl statisticky významný, stejně jako rozdíl
v zastoupení kořenů s abnormální hodnotou
IENFD mezi klinicky postiženými a klinicky nepostiženými kořeny.
Závěr: Abnormity v kožní biopsii u pacientů
s LSS byly nalezeny v distribuci většiny kořenů,
a to jak klinicky postižených, tak i nepostižených.
Dysfunkce tenkých nervových vláken byla prokázána ve všech dermatomech s radikulární bolestí a u 3/4 kontralaterálních dermatomů. Obě
metody tak potvrdily významné funkční i morfologické postižení tenkých vláken u pacientů
s LSS, a to jak v distribuci kořenů postižených
radikulární bolestí, tak i v oblasti kořenů bolestí
nepostižených.
Grantová podpora: IGA NT 13523-4
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
37
38
Abstrakty
Variá III.
CARE-NMD a výsledky
mezinárodního výzkumu týkajícího
se péče o pacienty s DMD
Mrázová L.1, Vondráček P.1, Strenková J. 2,
Pavlovská L. 2, Brabec P. 2, Ošlejšková H.1
a ostatní partneři projektu CARE-NMD
1
Klinika dětské neurologie FN Brno a LF
Masarykovy Univerzity, Brno
2
Institut biostatistiky a analýz LF
Masarykovy Univerzity, Brno
CARE-NMD je mezinárodní projekt, do
kterého je zapojeno 7 evropských zemí včetně České republiky. Cílem tohoto projektu je
zavedení nejlepších standardů péče o pacienty
s Duchennovou svalovou dystrofií v Evropě, zajistit síť center, které se budou specializovat na
péči o tyto pacienty a také analyzovat stávající léčebné postupy a odhalit nerovnosti uvnitř a mezi
jednotlivými zeměmi, které se projektu účastní.
Významnou součástí projektu byl i výzkum
týkající se péče o pacienty s DMD a kvality života
těchto jedinců. Výzkum se uskutečnil formou dotazníků, které byly rozeslány pacientům v zemích
účastnících se projektu (tedy v České republice,
Velké Británii, Německu, Maďarsku, Bulharsku
a Dánsku) a celkem byly zpracovány údaje od
1071 pacientů. Porovnávala se data týkající se
léčebné péče zejm. průměrný věk stanovení diagnozy v jednotlivých zemích, způsob stanovení
diagnozy, počty ambulantních a již nechodících
pacientů, věk ztráty schopnosti chůze, užívání
kortikoidů, možnosti rehabilitace atd.
Druhá část dotazníku pak byla zaměřena na
vlastní kvalitu života a zvládání běžných denních
činností.
Poslední část se týkala dostupnosti specializovaných center a porovnání péče, která je pacientům poskytována v těchto centrech a mimo
tato centra.
Výsledky tohoto výzkumu slouží k porovnání péče mezi jednotlivými zeměmi, ukazují na
největší problémy a nedostatky v péči v jednotlivých zemích a budou rovněž použity při tvorbě standardů péče o pacienty s DMD v zemích
účastnících se projektu.
Přínos vyšetření MRI svalů
v diagnostice časných myopatií –
7-letá dívka s laminopatií
Haberlová J.1, Kynčl M. 2, Krůtová M. 3,
Munzar P.4, Seeman P. 3
1
Klinika dětské neurologie, 2. LF UK
a FN Motol, Praha
2
Klinika zobrazovacích metod, 2. LF UK
a FN Motol, Praha,
3
DNA laboratoř Kliniky dětské
neurologie, 2. LF UK a FN Motol, Praha
4
Ambulance dětské neurologie při
Dětském oddělení Pardubické krajské
nemocnice, Pardubice
Úvod: Pletencové svalové dystrofie (LGMD)
jsou heterogenní geneticky podmíněnou
skupinou nemocí, které se klinicky projevují progresivní svalovou slabostí s maximem
v oblasti pletenců končetin. Je známo více jak
25 kauzálních genů, jejichž mutace způsobují
LGMD. Pro LGMD podmíněné mutací v genu
pro LaminA/C (tzv. laminopatie) je typické široké
spektrum fenotypů. Obecně u laminopatií bývá
postižení kosterního svalstva s pletencovým či
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
scapuloperoneálním maximem v kombinaci
s mnohočetnými kontrakturami a postižením
myokardu. Začátek obtíží bývá v první, event.
druhé dekádě věku.
Prezentujeme případ 7-leté dívky s fenotypem LGMD, bez kontraktur loktů v důsledku
mutace v genu LaminA/C.
Kazuistika: 7-letá dívka zdravých rodičů
s normální pre i perinatální anamnézou a normálním psychomotorickým vývojem je od 5 let
sledována ortopedem pro kontraktury
Achillových šlach (AS). Dosud byla léčena konzervativně. Pro progresi kontraktur AS byla dívka
v 7 letech vyšetřena neurologem, který popsal
lehkou pletencovou svalovou slabost na horních
i dolních končetinách v kombinaci s hypo- až
areflexií. Sérové hodnoty CK (24 ukat/l) i myoglobinu (319 ug/l) byly zvýšené. Stanovili jsme
proto diagnózu LGMD. Pro upřesnění typu a pro
zacílení DNA diagnostiky jsme následně provedli
vyšetření MRI svalů dolních končetin. Ve svalech
stehna popsána predominantní atrofie m.vastus
lateralis a ve svalech lýtka predominantní atrofie
mediální části m.gastrocnemius. Tato kombinace
je charakteristická pro pacienty s laminopatií.
Proto bylo u této pacientky, i když neměla kontraktury loktů, provedeno sekvenování všech
12 exonů LMNA genu a byla prokázána v literatuře již opakovaně popsaná mutace p.L292P v heterozygotním stavu. DNA dovyšetření zdravých
rodičů nyní probíhá, předpokládáme, že u nich
mutace nebude nalezena, může se však u jednoho z nich jednat o tzv. somatický mozaicismus.
Závěr: Prezentovaná kazuistika je příkladem
časné laminopatie s klasickým fenotypem LGMD
(nepřítomnost mnohočetných kontraktur) a je
i příkladem významu MRI svalů dolních končetin
v diferenciální diagnostice pletencových myopatií. Genetické potvrzení nemoci umožní predikci
dalšího průběhu a rodině možnost genetického
poradenství a upřesnění genetické prognosy pro
pacientku i její příbuzné.
Podpořeno projektem koncepčního rozvoje
výzkumné organizace 00064203
Výskyt bolesti u myotonické
dystrofie
Parmová O.1, 3, Voháňka S.1, 3, Strenková J.2
1
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
2
Institut biostatistiky a analýz,
Masarykova univerzita, Brno
3
CEITEC – Středoevropský
technologický institut, MU, Brno
Myotonická dystrofie (MD) je nejčastější formou svalové dystrofie u dospělých. Jde o autosomálně dominantní onemocnění s progresivní degenerací kosterních svalů. Molekulárně
genetické vyšetření prokazuje trinukleotidovou
expanzi v DMPK genu na 19. chromozomu (MD1)
nebo tetranukleotidovou expanzi v ZNF9 genu
na chromozomu 3 (MD2). Projevuje se myotonií,
progredující svalovou slabosti a charakteristickým multiorgánovým postižením.
Bolest je udávána u různých hereditárních
svalových chorob s frekvencí 60 – 95 %.
Cílem práce bylo zjistit výskyt bolesti u nemocných s MD a porovnat její charakter mezi
MD1 a MD2.
Vyšetřili jsme skupinu 70 pacientů pomocí
strukturovaných dotazníků zaměřených na bolest. Šlo o 21 osob s MD1 a 49 pacientů s MD2
průměrného věku 52 let (23 – 67), 22 mužů a 48
žen. Průměrný věk pacientů v době vyšetření
byl u MD1 o 20 let nižší než u MD2 (36 vs. 56 let).
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
39
40
Abstrakty
Dlouhodobá prevalence svalových bolestí byla u MD1 57 % a 55 % u MD2. Aktuální
přítomnost bolestí při vyšetření udávalo 52 %
pacientů s MD1 a 59 % pacientů s MD2. Také
intenzita bolestí hodnocená škálou VAS byla
u obou skupin téměř totožná (32,9 mm u MD1
a 28,5 mm u MD2). Stručné vyhodnocení pomoci
BPI dotazníku taktéž neukázalo patrný rozdíl
v intenzitě bolesti. Co se týká deskriptorů bolesti, tak signifikantní rozdíl byl nalezen pouze
u hlodavé bolesti, kdy pacienti s MD2 ji udávali
s četnosti 20 %, zatímco pacienti s MD1 tento
charakter neudávali vůbec. Nejčastěji pacienti obou skupin udávali pobolívání a unavující
bolest s prevalencí 49 %. Nejméně četnou byla
řezavá (9 %) a mučivá (7 %) bolest.
Celkový výskyt svalových bolestí u našich
pacientů s MD odpovídá literárním údajům.
Nenalezli jsme výraznější rozdíly v prevalenci,
charakteru a tíži bolesti mezi jednotlivými typy
této choroby.
Neuralgie nervus pudendalis
Z. Kadaňka ml.
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
Neuralgie nervus pudendalis je poměrně
vzácný úžinový syndrom, s nímž se neurolog ve
své klinické praxi často nesetká. Zejména v posledních letech však dochází k poměrně výrazným
pokrokům v rámci diagnostiky a zejména léčby
tohoto onemocnění. Diagnóza neuralgie nervus
pudendalis je především anamnestická a klinická.
Neexistuje žádný specifický klinický příznak nebo
test komplementární k této chorobě. K diagnóze nás vede kombinace určitých příznaků: bolest
v anatomické oblasti pudendálního nervu, která se
horší sezením a většinou neruší pacienta ve spánku,
není přítomna porucha senzitivity při klinickém vyšetření a je pozitivní anestetický blok pudendálního
nervu. V konzervativní léčbě se uplatňují blokády
nervu v Alcockově kanálu lokálními anestetiky či
kortikoidy, fyzikální léčba (relaxace svalů pánevního
dna), elektrická neuromodulace a neurostimulace
a symptomatická léčba antineuralgiky. Při selhání
konzervativní léčby přichází do úvahy léčba operační, která se provádí ve specializovaných zahraničních
centrech. Je uvedena kazuistika úspěšně řešeného
případu poúrazové neuralgie pudendálního nervu.
Evaluace plicních funkcí
a respiračních svalů u pacientů
s neuromuskulárním onemocněním
Žurková P., Skřičková J.
Klinika nemocí plicních a TBC LF MU
a FN, Brno
Respirační komplikace jsou obvykle příčinou
morbidity a mortality u pacientů s neuromuskulárním onemocněním. Příčinou je postupující
generalizované oslabení svalové síly včetně respiračních svalů, které jsou nutné pro zajištění
dýchání jako základní životní funkce. Jejich postižení vede k neefektivnímu kašli, hypoventilaci,
vzniku atelektáz a konečně k rozvoji respirační
insuficience. Cílem tohoto sdělení je uvést nepříznivý vliv oslabení respiračních svalů a prezentovat možnosti jejich zhodnocení včetně plicních.
Dysfunkce respiračních svalů u pacientů s neuromuskulárním onemocněním (NMO) se projevuje
různými způsoby. Patologie zasahuje do funkce
centrálního nervového systému, míchy, periferních
nervů, nervosvalové junkce a svalů. Pacienti jsou
ohroženi rozvojem významné respirační morbidity z důvodu rekurentních respiračních infekcí
a respiračním selháním, které vedou k nejčastější
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
příčině smrti. Primární příčinou respiračních potíží jsou přímo NMO. Postihují kosterní svalovinu
a z tohoto důvodu negativně ovlivňují mechaniku
dýchání. Funkční vyšetření plic a síly respiračních
svalů u pacientů pomáhají hodnotit aktuální stav,
progresi onemocnění a jeho prognózu (1, 2).
Frekvence monitorování závisí na rychlosti
progrese NMO a mělo by být prováděno v pravidelných intervalech v odstupu 1 – 2 měsíce
v závislosti na tíži symptomů. Je velmi nutné
hlavně zhodnotit vitální kapacitu vleže na zádech
a vsedě, hodnoty nádechových a výdechových
ústních tlaků (PIMAX, PEMAX). Pokud vitální kapacita
klesne < 40 – 50 % náležité hodnoty nebo PIMAX,
eventuálně SNIP (pokud má nemocný postižené
mimické svaly) < 30 % normy, je nutnost zhodnotit krevní plyny v arteriální krvi (3).
Literatura
1. Finder JD, Birnkrant D, Carl J. et al. Respiratory care of the
patient with Duchenne muscular dystrophy: ATS consensus
statement. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170 (4): 456–465.
2. Gozal D. Pulmonary manifestations of neuromuscular disease with special reference to Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. Pediatr Pulmonol 2000;
29 (2): 141–150.
3. Hill NS. Ventilator management for neuromuscular disease.
Semin Respir Crit Care Med 2002; 23: 293–305.
Neuromuskulárne kanálopatie
Hereditární svalové kanalopatie
Voháňka S.
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
CEITEC – Středoevropský technologický
institut, MU, Brno
Hereditární svalové kanalopatie představují
heterogenní skupinu chorob definovaných klinicky, elektrofyziologicky a molekulárně geneticky.
V širším kontextu se mezi ně řadí kongenitální
myastenické syndromy, nedystrofické myotonie,
periodické paralýzy, maligní hypertermie a central
core disease. V užším smyslu v tomto kontextu
zvažujeme nedystrofické myotonie a periodické
paralýzy, tedy poruchy způsobené převážně mutacemi v chloridovém a natriovém svalovém kanálu.
Gen pro chloridový kanál ClCN1 je lokalizován na dlouhém raménku 7. chromosomu (7q35)
a většina mutací má autosomálně recesivní charakter (Beckerův typ myotonia congenita). Čistě
dominantní přenos (Thomsenův typ myotonia
congenita) je způsoben jen 4 definovanými mu-
tacemi, některé mohou být AD i AR. U nemocných
s vrozenou Thomsenovou nebo Beckerovou myotonií je porušená svalová relaxace dominantním
příznakem, který je provází od dětství. Myotonie
je klinicky velmi zřetelná, mírní se cvičením (warm-up fenomén). Někteří nemocní myotonii interpretují jako slabost nebo poruchu chůze. Klinické
vyšetření odhalí zpravidla svalové hypertrofie, ale
žádné skutečné parézy.
Napětím řízený sodíkový kanál Nav1.4 je kódován genem SCN4A, který se nachází na dlouhém
raménku 17. chromosomu (17q35). Klinický obraz
je podstatně rozmanitější než u předchozího typu
a je závislý na lokalizaci mutace a jejím vlivu na
funkci sodíkového kanálu. Dědičnost je dominantní. Nejznámějším a nejčastějším projevem
je paramyotonie – paradoxní myotonie – tedy
zhoršování svalové tuhosti po opakovaném cvičení, horšení nebo manifestace chladem a ponámahové parézy. Postižení je přítomné od první
dekády života. Paramyotonie je často spojena
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
41
42
Abstrakty
s hyperkalemickou periodickou paralýzou.
Ataky slabosti trvají minuty až hodiny, vznikají
během dne. První výskyt je během první dekády života a věkem se jejich frekvence zmenšuje
a jsou méně těžké. Vzestup kália během ataky
je mírný a přechodný a nemusí přesáhnout normální rozmezí (tzv. „normokalemická periodická
paralýza“). Naopak, hypokalemická periodická
paralýza je pouze v 10 % způsobena mutacemi
v genu SCN4A, ostatní mají příčinu v mutacích
v genu pro vápníkový kanál CACNA1S a káliový
kanál KCNJ2. Zpravidla se manifestuje ve věku mezi
5. a 20. roky života, trvá hodiny až 3 dny. Pacient
se zpravidla probudí v noci nebo časně ráno s generalizovanou slabostí. Spouštěcím faktorem je
strava bohatá na karbohydráty nebo fyzická zátěž.
U obou typů periodických paralýz může docházet
k vzniku trvalé slabosti (myopatie s vakuolárními
změnami a tabulárními agregáty). Některé myotonie při mutacích v sodíkovém kanálu jsou klinicky
neodlišitelné od mutací v chloridovém kanálu,
některé mají určité charakteristické obrazce jako
myotonia fluctuans, myotonia permanens
nebo acetazolamidem indukovaná myotonie.
Autoimunitné kanálopatie
na nervosvalovom spojení
Špalek P.
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU,
Univerzitná nemocnica Bratislava
– Ružinov
Úvod: Nervosvalové spojenie je najprístupnejšia synapsa nervového systému, ktorá je veľmi
vnímavá proti cirkulujúcim substanciám, najmä
neurotoxínom a špecifickým autoprotilátkam.
Iónové kanály v oblasti nervosvalového spojenia
nemajú vo svojej extracelulárnej časti hematoencefalickú bariéru ako synapsy v CNS, preto sú
vulnerabilné proti autoimunitným atakom sprostredkovaným protilátkami. Autoprotilátky proti
kľúčovým transmembránovým proteínom spôsobujú lézie špecifických iónových kanálov, čo
vedie k poruchám neuromuskulárnej transmisie.
Myasténia gravis(MG) – hlavnými antigénnymi
terčmi sú acetylcholínové receptory (AChR) a svalovo špecifická kináza (MuSK). Autoprotilátky proti
AChR a proti MuSK spôsobujú poruchu sodíkového iónového kanála riadenou ligandou (AChR).
Séropozitívna MG (SPMG). 80 – 85 % pacientov s MG
má v sére prítomné IgG protilátky proti AChR na
postsynaptickej platničke. Zníženie počtu AchR
pod kritickú hladinu (30 % normálneho počtu)
vedie k zlyhaniu neuromuskulárnej transmisie
a ku klinickým prejavom MG. Existujú 3 formy
séropozitívnej MG, ktoré sa odlišujú rozdielnou
imunopatogenézou a rozdielnym uplatňovaním
týmusu v patogenéze MG: a) SPMG združená s hyperpláziou týmusu a vznikom pred 45. rokom
života. V jej patogenéze majú rozhodujúci význam
intratýmusové imunopatologické mechanizmy. b)
SPMG združená s atrofiou týmusu a so vznikom
po 45. rokom života. V jej patogenéze sa uplatňujú extratýmusové periférne imunopatologické
mechanizmy. c) SPMG asociovaná s tymómom.
V imunopatogenéze sa uplatňujú centrálne (týmus) aj periférne (extratýmusové) autoimunitné
mechanizmy. MuSK pozitívna MG. Asi 7 % pacientov s MG má autoprotilátky proti MuSK (muscle
specific kinase). MuSK riadi formovanie postsynaptickej časti nervosvalového spojenia a clustering
AChR. V patogenéze tejto formy MG sa uplatňujú extratýmusové autoimunitné mechanizmy.
Séronegatívna MG. Asi u 8 % pacientov s MG sa
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Tabuľ ka. Register autoimunitných kanálopatií nervosvalového spojenia v Centre pre NMO
Ochorenie
MG
TNM
ACM
LEMS
NMT
MFS
Počet pac.
1785
8
1
5
1
7
nezisťujú protilátky proti AChR ani proti MuSK. Podľa
najnovších poznatkov je táto forma MG spôsobená
nízkou hladinou ťažko detegovateľných protilátok
proti AChR. V jej imunopatogenéze sa uplatňuje
týmus aj periférne imunokompetentné mechanizmy.
Tranzitórna neonatálna myasténia
(TNM). Protilátky proti AChR u žien s MG môžu
počas tehotenstva prechádzať cez placentu a asi
u 7 – 10 % novorodencov spôsobovať TNM. Nejde
o aktívne autoimunitné ochorenie. Protilátky
proti AChR sú prirodzene eliminované z organizmu novorodenca do 2. – 5. týždňa po pôrode.
Arthrogryposis multiplex congenita
(AMC). Vzácnou príčinou AMC sú protilátky proti AChR u matiek s MG. Materské protilátky počas
tehotenstva prenikajú cez placentu a v plode blokujú funkcie fetálnych izoforiem AChR, čo vedie
k akinéze plodu so sekundárnym vznikom mnohopočetných kĺbnych kontraktúr.
Lambertov-Eatonov myastenický syndróm (LEMS) zapríčiňujú autoprotilátky proti
napäťovo-závislým kalciovým kanálom typu P/Q
v presynaptických nervových motorických zakončeniach. Dôsledkom je porucha uvoľňovania
ACh z motorických zakončení, ktorá sa klinicky
manifestuje charakteristickou svalovou slabosťou, šľachovookosticovou areflexiou a niekedy aj
vegetatívnymi príznakmi.
Získaná neuromyotónia (NMT) je vzácne
ochorenie prejavujúce sa spontánnou a kontinuálnou svalovou aktivitou, ktorá je zapríčinená hyperexcitabilitou periférneho nervu. Neuromyotóniu
spôsobujú autoprotilátky proti napäťovo-závislým
káliovým kanálom v presynaptických motorických
zakončeniach. Strata káliových kanálov vedie k prolongovanej depolarizácii membrány presynaptického zakončenia a tým k predĺženému otvoreniu
napäťovo-závislých kalciových kanálov a následne
k nadmernému uvoľňovaniu ACh. Klinicky sa nadmerné uvoľňovanie ACh manifestuje prejavmi
svalovej hyperaktivity – myokýmie, svalová stuhnutosť, krampy, ale aj svalová slabosť. Autoimunitná
NMT môže byť spojená s centrálnymi príznakmi
(zmätenosť, úzkosť, agitovanosť, delírium, ťažká
insomnia), ktoré sú tiež podmienené autoprotilátkami proti káliovým kanálom (Morvanov syndróm).
Miller Fisherov syndrom (MFS) je zriedkavé akútne ochorenie, ktoré sa považuje za variant
Guillain-Barrého syndrómu. MFS sa vo svojej klasickej forme prejavuje typickou klinickou triádou (oftalmoplégia, ataxia, areflexia). U 90 % pacientov sú
v sére prítomné autoprotilátky proti gangliozidom
GQ1b. Tento gangliozid sa nachádza v perisynaptických Schwanových bunkách, ale aj v presynaptických nervových zakončeniach nervosvalového
spojenia. Preto je MFS zaraďovaný aj k autoimunitným ochoreniam nervosvalového spojenia.
Záver: Autoimunitné kanálopatie na nervosvalovom spojení sa diagnostikujú na základe
klinického obrazu, elektrofyziologických nálezov,
diagnózu definitívne potvrdzuje pozitívny nález
špecifických autoprotilátok. Jednotlivé ochorenia
priaznivo reagujú na niektorú z foriem imunoterapie
(kortikoterapia, imunosupresívne preparáty, intravenózny imunoglobulín, plazmaferéza, tymektómia,
monoklonové protilátky) alebo na ich kombinácie.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
43
44
Abstrakty
Nízkodenzitní lipoproteinový
receptor 4: nový autoantigen u dvojitě
seronegativní myasthenia gravis
Piťha J.
Centrum myasthenia gravis Praha,
Neurologická klinika, Centrum
klinických neurověd, 1. LF UK
a VFN, Praha
Myasthenia gravis (MG) je typickou autoimunitní „receptorovou“ chorobou u níž již v 60.
letech minulého století byl nalezen autoantigen
– nikotinový acetylcholinový receptor (AChR) na
postsynaptické membráně nervosvalové ploténky. Protilátky proti AChR se váží nebo blokují AChR
a omezují nebo znemožňují nervosvalový přenos.
Tyto protilátky se nacházejí u 80 % pacientů a jsou
vysoce patognomické – jejich průkaz s vysokou
pravděpodobností verifikuje při typickém klinickém nálezu pozitivní průkaz onemocnění.
V roce 2001 Hoch a spol. prokázali asi u 7 % protilátky proti svalově specifické tyrozin kináze (MuSK).
Tato forma MG má odlišní fenotyp. Vyskytuje se
u mladších nemocných, převážně u žen. Asi u 1/3
pacientů probíhá onemocnění fulminantně s vysokým rizikem rozvoje myastenické krize. Jsou
pozorovány atrofie jazyka a hypersenzitivita vůči
pyridostigminu. Tymektomie není efektivní.
MuSK je transmembránový protein, který je
součástí receptoru pro agrin. Agrinem aktivovaný
MuSK vede fosforylací tyrosinu spolu s rapsynem
k zabudování AChR do postsynaptické membrány.
Imunopatogeneze MG s protilátkami proti MuSK se
zdá odlišná. V oblasti postsynaptické membrány
jsou minimální depozita komplementu, nedochází k redukci AChR ani k morfologickým změnám
s vyhlazení junkčních záhybů. V experimentu mají
protilátky proti MuSK vysokou afinitu k extracelu-
lární doméně této molekuly a redukují agrinem
indukované shlukování v kultuře myofibril.
V roce 2011 Huguchi a spol. prokázali u MG výskyt protilátek proti nízkodenzitnímu lipoproteinovému receptoru, odvozeného od proteinu 4 (Lrp4). Tyto
protilátky inhibují vazbu Lrp4 k jeho ligandu, patří
převážně do třídy IgG 1. Tento fakt objasňuje zapojení Lrp4 protilátek v patogenezi seronegativní MG.
Nervosvalový přenos vyžaduje komplexní výměnu signálů mezi motorickými neurony a kosterními svaly, což vede ke kumulaci postsynaptických
proteinů včetně AChR. MuSK, který je syntetizován na
postsynaptické membráně a agrin, motorický neuronem derivovaný ligand, který stimuluje fosforylaci
MuSK hrají klíčovou roli v synaptické diferenciaci.
Zdá se, že klinická manifestace Lrp4 + MG
se neliší od AChR + MG. Léčebná strategie je
podobná, o indikaci k tymektomii nejsou dostatečné důkazy.
Periodické paralýzy v klinickom
materiáli Centra pre
neuromuskulárne ochorenia
Bratislava
Cibulčík F.1, Špalek P.1, Fajkusová L. 2,
Hergottová A.1
1
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU
a UNB, Nemocnica Ružinov, Bratislava
2
Centrum molekulární biologie
a genové terapie, FN, Brno
Periodické paralýzy tvoria skupinu vzácnych
ochorení s hereditárnymi poruchami funkcie iónových kanálov a typickými klinickými prejavmi.
V našom príspevku analyzujeme klinické prejavy
pacientov s geneticky potvrdenou diagnózou periodickej paralýzy z materiálu Centra pre neuromu-
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
skulárne ochorenia pri Neurologickej klinike SZU
v Bratislave. Najčastejšie diagnostikovanou skupinou
sú hypokaliemické periodické paralýzy. DNA analýzou sme v jednom príbuzenstve zistili mutáciu pre
napäťovo-závislý kalciový kanál v géne CACNA1s,
ktorá potvrdila diagnózu hypokaliemickej periodickej paralýzy typu 1. V dvoch prípadoch sa DNA
diagnostikou detegovala mutácia napäťovo-závislého sodíkového kanála v géne SCN4A potvrdzujúca diagnózu hypokaliemickej periodickej paralýzy
typu 2. Evidujeme 3 rodiny s niekoľkogeneračným
výskytom kongenitálnej paramyotónie Eulenburg,
ktorá je zapríčinená heterozygotnými mutáciami
v napäťovo-závislom sodíkovom kanáli alfa-podjednotky SCN4A génu na chromozóme 17q23.
Klinická manifestácia kongenitálnej paramyotónie
môže byť fenotypicky heterogénna. U dvoch našich pacientov sa vyskytuje ako paralysis periodica
paramyotonica, ktorá je charakterizovaná chladom
indukovanou paramyotóniou bez chladových paréz
v kombinácii so samostatne sa vyskytujúcimi atakmi
hyperkaliemickej periodickej paralýzy.
Myotonická dystrofia typu 2 na
Slovensku – čo naznačujú výsledky
populačnej štúdie a molekulárnej
diagnostiky?
Radvánszky J.1, Špalek P. 2, Kádaši Ľ.1, 3
1
Ústav molekulárnej fyziológie
a genetiky, SAV, Bratislava
2
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU
a UNB, Bratislava – Ružinov
3
Katedra molekulárnej biológie,
Prírodovedecká fakulta UK, Bratislava
Myotonickú dystrofiu (MD) v súčasnosti rozdeľujeme na dve geneticky odlišné formy, MD1 zaprí-
činenú (CTG)n trinukleotidovou expanziou v géne
DMPK a MD2 zapríčinenú (CCTG)n tetranukleotidovou
expanziou v géne ZNF9 (CNBP). CCTG trakt, ktorého
expanzia zapríčiňuje MD2, je najčastejšie prerušený
GCTG, TCTG a ACTG v zdravých alelách, pričom strata
týchto prerušení sa vo všeobecnosti spája so zvýšenou nestabilitou tohto traktu. Expandované alely
majú neprerušený CCTG trakt a identifikovali sa aj
veľké neprerušené alely v rôznych populáciách, ktoré
sú považované za premutácie. Naše výsledky naznačujú, že neprerušené CCTG trakty nie sú limitované
na alely s premutáciou a na mutácie, ale existujú aj
medzi najmenšími zdravými alelami. V nami analyzovanom súbore sme našli alely s počtom CCTG
opakovaní od 12 až po vyše 70. Na základe sledovania dedičnosti týchto aliel a na základe dostupnej
literatúry by mohli alely s prerušením a neprerušené
alely obsahujúce do približne 30 CCTG opakovaní
tvoriť zdravú stabilne sa prenášajúcu skupinu aliel,
kým neprerušené alely s počtom CCTG opakovaní
medzi približne 30 a 55 môžu predstavovať takzvané
premutácie v populácii. Populačné štúdie tiež preukázali celkovo vyšší výskyt aliel s MD2 premutáciou
a mutáciou (6 aliel spolu v oboch kategóriách) v porovnaní s MD1 (3 alely v kategórii premutácií alebo
na rozhraní premutácií a zdravých aliel), čo naznačuje
pravdepodobne vyššiu frekvenciu MD2 expanzií na
Slovensku v porovnaní s MD1. Toto zistenie je do
určitej miery podporené aj výsledkami molekulárnej
diagnostiky. Z celkového počtu 122 MD suspektných
rodín MD1 expanzia bola identifikovaná v prípade
24 rodín a MD2 expanzia v prípade 27 rodín (v jednom prípade MD2 expanzia identifikovaná v homozygotnom stave), čo v porovnaní s údajmi populačnej štúdie naznačuje, že MD2 je na Slovensku pravdepodobne ešte stále poddiagnostikovaná alebo
MD2 expandované alely nemajú 100 % penetranciu.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
45
46
Abstrakty
Molekulární diagnostika
kongenitální myotonie, výsledky
analýzy genů CLCN1 a SCN4A
Páclová D.1, Stehlíková K.1, Voháňka S. 2,
Réblová K. 3, Fajkusová L.1
1
Centrum molekulární biologie
a genové terapie, FN, Brno
2
Neurologická klinika, FN, Brno
3
CEITEC – Středoevropský
technologický institut, MU, Brno
Kongenitální myotonie jsou skupinou svalových nemocí asociovaných s mutacemi v genech
CLCN1 nebo SCN4A. Mutace v genu CLCN1 mají za
následek autosomálně dominantní (Thomsenovu)
nebo autosomálně recesivní (Beckerovu) kongenitální myotonii, skupina mutací genu CLCN1je spojena jak s recesivní, tak s dominantní formou nemoci.
Mutace v genu SCN4A se vyznačují autosomálně
dominantním typem dědičnosti. ClC-1 protein, kódovaný genem CLCN1, vytváří funkční homodimer
s iontovým kanálem uvnitř každého monomeru.
Předpokládá se, že různý typ dědičnosti kongenitální myotonie je důsledkem rozdílného vlivu mutace
na strukturu a funkci ClC-1 heterodimeru tvořeného
mutantním a standardním monomerem. Mutace
způsobující recesivní myotonii pravděpodobně
ovlivňují vlastnosti pouze monomeru nesoucího
mutaci, zatímco standardní monomer není neovlivněn. Naopak, mutace způsobující dominantní
myotonii ovlivňují vlastnosti obou monomerů, t. j.
jak monomeru nesoucího mutaci tak monomeru standardního. Naše studie se zabývá dvěma
otázkami: 1) molekulární diagnostikou kongenitální myotonie – analýzou genů CLCN1 aSCN4A,
a 2) strukturní analýzou dimerního ClC-1 proteinu
a korelací mezi lokalizací mutace v ClC-1 dimeru
a různým typem dědičnosti.
Souběžný výskyt mutace v genu
ZNF9 (MD2) a v genu chloridového
kanálu (myotonia congenita)
v jedné rodině
Parmová O.1, 3, Voháňka S.1, 3,
Fajkusová L. 2, 3, Stehlíková K. 2
1
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
2
Centrum molekulární biologie
a genové terapie IHOK, FN, Brno
3
CEITEC – Středoevropský
technologický institut, MU, Brno
Myotonie je zpomalená relaxace kosterního
svalstva po volní kontrakci. Je spojena s poruchou
chloridových a vzácně i natriových kanálů na svalové membráně. Porucha chloridových kanálů je
způsobena primární mutací v genu pro chloridový
kanál ClCN1 nebo je sekundární jako v případě
myotonické dystrofie, kdy je způsobena posttranskripčním ovlivněním syntézy chloridových
kanálů akumulovanou RNA abnormálních tripletů
či tetrapletů genu DPMK, resp. ZNF9.
Gen pro chloridový kanál ClCN1 je lokalizován na dlouhém raménku 7. chromosomu (7q35)
a většina mutací má autosomálně recesivní charakter (MCB). Naopak, myotonické dystrofie jsou
chorobami autosomálně dominantními s lokalizací na 19. (MD1), resp. 3. (MD2) chromozomu.
U nemocných s kongenitální myotonií dominuje
porušená svalová relaxace, která je provází od
dětství. Myotonie je klinicky velmi zřetelná, mírní
se cvičením (warm-up fenomén). Oproti tomu
u myotonických dystrofií je prominentní svalová
slabost a systémové příznaky, myotonie většinou
není v popředí. Na rozdíl od velikosti expanze
(MD1), neexistují důkazy, že homozygotní stav
u myotonických dystrofií vede k horšímu klinickému průběhu či časnějšímu začátku.
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Uvádíme ojedinělou kazuistiku pacientky,
která od 33 let má potíže s dekontrakcií. V objektivním neurologickém nálezu je lehká slabost
svalstva pletence pánevního, ale výrazná intenční myotonie a i přítomnost myotonie perkusní,
pozitivní warm-up fenomén.
Molekulárně genetickým vyšetřením (TP PCR
+ SB) potvrzena MD2 s expanzí na obou alelách
postiženého genu, zároveň homozygotní stav
podpořen vyšetřením předků a jejich příbuzných. Zároveň je pacientka nositelkou semidominantní mutace v genu ClCN1, kterou získala od
své matky, také nositelky heterozygotní mutace
v genu ZNF9.
Homozygotní stav u expanzivních AD genových mutací (MD1, MD2) obecně nevede k těžšímu fenotypu, tento je u pacientky způsoben
patrně současnou mutací v chloridovém kanálu.
Advances in Pompe disease
An ,old‘ disease in the spotlight:
advances in Pompe disease
Mongini T.
Neuromuscular Disorders Unit,
SCDU Neurologia 2, Department
of Neuroscience, University of Torino,
Hospital S. Giovanni Battista di Torino,
Torino, Italy
Glycogenosis type II is a lysosomal storage
disease, due to the genetic defect of the enzyme
acid alpha-glucosidase (GAA) or acid maltase;
it is also known as Pompe disease, named after a Dutch pathologist who first described the
infantile form in 1934. The enzyme degrades
glycogen to glucose within the lysosomes, and
its absence causes intralysosomal glycogen
accumulation with imbalance of the intracellular
autophagic pathway. More than 200 mutation of
GAA gene, mapped to chromosome 17q25.2-q25.3, have been identified in affected individuals, including missense and nonsense mutations,
splicing defects, deletions and insertion; some
genetic defects appear to be more frequent
in specific ethnic groups, such as the intronic
transition t to g (IVS1-13T>G or c.-32.13T>G) in
Caucasians or the c.1935C>A transversion in exon
14 in the Taiwanese population.
The most severe form, with complete absence
of the protein, has a typical neonatal onset with
generalized muscle hypotonia, severe dilated cardiomyopathy, and respiratory insufficiency. On the
contrary, the later onset forms (later-onset Pompe
Disease or LOPD) are a continuum spectrum of
phenotypes, manifesting at any age (from early childhood to the sixth or seventh decade) as
a slowly progressive limb-girdle myopathy with
involvement of paravertebral muscles, eventually
associated to respiratory failure; in some individuals, higher levels of serum creatine kinase (CK) may
be the only sign of the disease for years. In LOPD
the enzyme is never completely absent, with a residual activity up to 30% of normal controls, due to
less deleterious mutations in the GAA gene which
allow the production of decreased amounts of
a normal GAA protein or a mutant GAA with reduced glycogen clearing ability. The residual GAA
activity slows the rate of glycogen accumulation,
and the onset of the disease is delayed, relatively
to infantile GSD-II patients. However, also these
patients undergo gradual loss of muscle strength
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
47
48
Abstrakty
and loss of ambulation, developing a significant
disability at different ages.
The diagnosis is based on the measurement
of the enzyme activity on lymphocytes, fibroblasts or muscle tissue, and on the genetic confirmation. The enzyme testing on blood samples
collected on a filter paper (DBS method) is now
considered a reliable and cost-effective diagnostic instrument for large-populations screening.
Since 2006, a recombinant enzyme therapy
(ERT) has become available for this disorders;
the intravenous administration of GAA led to
positive results in a significant percentage of
infantile onset forms, with prolonged survival
and ameliorated cardiac function, and to a significant slowing of the progression of muscle
impairment in the later-onset forms. However,
a significant variability of response to ERT is still
an open issue, and different external factors may
condition the therapeutical efficacy in single
patients. Advanced therapeutical options are
currently tested to be associated to ERT therapy.
The wide clinical variability and the slow
course of the disease in this rare population constitute a problem for the design of therapeutical studies, requiring large cohorts of patients,
a careful selection of the outcome measures and
a prolonged time of observation.
Great attention is currently dedicated to the
early diagnosis of the disease, especially in the
infantile form, and in the populations of patients
considered at major incidence of the disease
(i.e., limb-girdle muscular weakness, restrictive
respiratory insufficiency of unknown origin, paucisymptomatic hyperCKemia).
At present, the best therapeutical approach
should include a comprehensive care protocol,
including exercise programs, dietary control,
monitoring of respiratory and cardiac function,
prevention of skeletal abnormalities (i.e. scoliosis,
retractions).
Klinický obraz adultní formy
Pompeho nemoci
Voháňka S.1, 3, Ehler E. 2
1
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
2
Neurologická klinika PKN, a. s., a FZS,
Univerzita Pardubice
3
CEITEC – Středoevropský
technologický institut, MU, Brno
Pompeho nemoc (PN) je autosomálně recesivní dědičné metabolické onemocnění, jehož
příčinou je defekt lysosomální kyselé alfa glukosidázy (glykogenóza typ 2) vedoucí k hromadění
lysosomálního glykogenu v buňkách a tkáních
s následnou dysfunkcí především ve svalové tkáni srdce a kosterních svalech. V dospělém věku
se PN projevuje svalovou slabostí kořenového
svalstva nebo jinou svalovou slabostí včetně
dýchacího svalstva a intolerancí námahy.
Podle teoretické prevalence a s přihlédnutím k faktu, že choroba nemá žádné specifické
klinické znaky, lze předpokládat, že řada pacientů
není nediagnostikována nebo je vedena pod jinou diagnózou a nemohou tak profitovat z nově
zavedené substituční terapie.
Bylo nalezeno 7 pacientů (2 ženy a 5 mužů)
s adultní formou PN. Etiologická diagnóza byla
potvrzena vyšetřením aktivity enzymu v leukocytech a molekulárně genetickým vyšetřením.
Ve čtyřech případech dominuje pletencová
slabost dolních končetin, v jednom slabost trupového svalstva, v jednom postižení pletence horních
končetin. U jednoho pacienta jsou pouze známky
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
celkové astenie a lehká restrikční ventilační porucha
způsobená slabostí bránice, ta byla nalezena ještě
u dvou dalších nemocných. Průměrný věk vzniku
potíží je 36 let (28 – 54). Doba mezi manifestací choroby a stanovením diagnózy je 5 let (3-14). Všichni
pacienti mají abnormální hodnotu CK.
Výsledky potvrzují, že nemocné s adultní formou PN je třeba hledat mezi nemocnými s etiologicky nevyjasněnou pletencovou a trupovou
svalovou slabostí, restrikční ventilační poruchou
a abnormální hodnotou CK nejasného původu.
Late-onset Pompe disease: Pitfalls
in the diagnosis
Špalek P.1, Sosková M.1, Mečiarová I. 2,
Chandoga J. 3
1
Centre for Neuromuscular Diseases,
Ružinov University Hospital, Bratislava
2
Department of Pathology, Ružinov
University Hospital, Bratislava
3
Department of Molecular and
Biochemical Genetics, Institute of
Medical Biology, Genetics and Clinical
Genetics, Medical Faculty Comenius
University and University Hospital,
Bratislava
Introduction: Late-onset glycogen storage
disease type II (GSDII)/Pompe disease is a progressive disease caused by a deficiency of lysosomal
acid alfa­glucosidase (GAA) activity. Although
GSDII is generally characterized by skeletal and
respiratory muscle weakness and atrophy, resulting in functional disability and reduced life span,
distinct phenotypic diversity is characteristic for
late-onset GSDII also. The purpose of our presentation is to underline the difficulties in diagnosing
late-onset GSDII. We report on five patients who
were initially diagnosed with other diseases.
Cases: 4 females and 1 male had their onset
of GSDII at a mean age of 37 years (range 18­53).
All patients had muscle weakness and muscle
atrophy, 2 suffered from myalgias and 1 had
muscle cramps. Each patient had increased
blood creatine kinase and myopathic pattern at
needle EMG examination. Our 5 patients were
initially misdiagnosed with limb-girdle muscular
dystrophy, chronic polymyositis, facio-scapulo-humeral muscular dystrophy, myotonic dystrophy and hypothyroid myopathy respectively.
Average interval between the onset and correct
GSDII diagnosis was 6 years (range 4-8). A muscle
biopsy with histopathological findings of vacuolar myopathy due to lysosomal glycogen accumulation was an important step in the diagnosis of two patients. The diagnosis of late-onset
GSDII was confirmed in all 5 patients through
deficient GAA activity in lymphocytes and by
mutational analysis of genomic DNA, isolated
from peripheral blood leukocytes. All patients
receive enzymatic replacement therapy (ERT).
Conclusion: Misdiagnosis of GAA deficiency delays the recognition of late-onset Pompe
disease. Late diagnosis in advanced stages of
the disease may deprive the benefits of ERT.
Therefore, early diagnosis of late-onset Pompe
disease is of significant importance and the use
of dried blood spots should be a routine procedural component of clinical practice.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
49
50
Abstrakty
Variá IV.
Stiff person syndrom u nemocného
s dystrofickou myotonií typu 2
Ehler E., Kopal A.
Neurologická klinika PKN, a. s. a FZS
Univerzity, Pardubice
Úvod: Stiff person syndrom (SPS) se projevuje
zvýšeným svalovým napětím trupového svalstva
s postupným šířením na končetiny. Podkladem
svalové hypertonie je porucha GABA inhibice
na kortikální i spinální úrovni s následnou trvalou aktivitou motorických jednotek. Důležitou
roli hraje mechanismus kontrakce s prknovitým
břichem a bolestivou bederní hyperlordózou.
Epizodické spasmy jsou vyvolány emočními, taktilními a sluchovými podněty. Vizuální podněty
je však nevyvolají. Spasmy jsou spojeny se zhoršením bolestí, anxietou, autonomními příznaky.
V symptomatické léčbě se užívají léky posílující inhibici (baclofen, benzodiazepiny) a kauzální léčba
spočívá v imunosupresi (kortikoidy, intravenózně
podané imunoglobuliny, plazmaferéza).
Kazuistika: U 46-letého muže se postupně
rozvinula hypertonie svalů, zejména břišních a zádových, postupně i poruchy močového měchýře,
omezení očních pohybů s diplopií, s anxietou a výraznými spasmy. Tyto spasmy byly provokovány
hlukem, náhlými zvuky, taktilní stimulací, anxietou.
Po vyšetřování na různých pracovištích byl přijat
na naši kliniku, když již byl schopen pouze polohy
vleže. Klinický nález svědčil pro těžký stiff man syndrom a při neurofyziologickém vyšetření nalezena
kde klinicky i elektromyograficky jak kontinuální
aktivita motorických jednotek, tak několik myotonických výbojů. Následně jsme nechali provést
genetické vyšetření, které potvrdilo myotonickou
dystrofii typu 2. Terapie SPS pomocí bolusu methylprednisolonu s následnou aplikací gamaglobulinu
vedla téměř k úpravě potíží. Byl schopen ujet i několik desítek kilometrů na kole. Nemocný je nyní
léčen kortikoidy, cyklosporinem a v pravidelných
intervalech přichází k aplikaci gamaglobulinu, po
kterém se potíže vždy podstatně zlepší.
Závěr: Popsána kazuistika velmi těžkého,
autoimunitně podmíněného stiff person syndromu, který nasedá na myotonickou dystrofii
2. Asociace těchto dvou chorob dosud nebyla
v literatuře popsána.
Paraneoplastický stiff person
syndrom a myasthenia gravis
Piťha J.1, Ehler E. 2
1
Centrum myasthenia gravis Praha,
Neurologická klinika, Centrum klinických
neurověd, 1. LF UK a VFN, Praha
2
Neurologická klinika PKN, a. s., a FZS
Univerzity, Pardubice
Stiff person syndrome (SPS) je vzácná porucha, charakteristická kolísající rigiditou a ztuhlostí
axiálních a proximálních svalů dolních končetin,
s manifestací bolestivých křečí a kontinuální aktivitou motorických jednotek na EMG.
Porucha synaptické GABAergní inhibice je důsledkem intrathekální B buněčné klonální syntézy
protilátek proti různým presynaptickým a synaptickým proteinům v inhibičních neuronech v mozku
a míše. SPS je nejčastěji idiopatická, ale může být
i paraneoplastická. Navzdory důkazům, že protilátky proti GAD (dekarboxyláza kyseliny glutamové)
a další autoprotilátky narušují GABA syntézu, přesný
patogenní mechanismus SPS není zcela objasněn.
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
Silná asociace s několika MHC-II alelami a zlepšení
příznaků po imunomodulační terapie podporují
důkaz o autoimunitní etiologii SPS.
Myasthenia gravis (MG) je nejčastějším autoimunitním onemocněním nervosvalového přenosu. Projevuje se svalovou slabostí a únavností
příčně pruhovaného svalstva. Nejčastěji jsou postiženy svaly extraokulární, orofyryngeální, šíjové,
pletencové a respirační. Více než 80 % pacientů
s generalizovanou formou a asi polovina nemocných s formou okulární produkuje protilátky proti
acetylcholinovým receptorům na postsynaptické
membráně nervosvalové ploténky. Asi u 13 % MG
lze prokázat thymom, jedná se o paraneoplastickou
formu onemocnění. Imunopatogeneze této formy
MG se podstatně liší od idiopatické formy MG.
Thymom je lymfoepiteliální tumor, nacházející se v horním předním mediastinu. Více než
40 % thymomů je asociováno s různými chorobami, např. s MG, Lambert Eatonovým syndromem, myositidami, limbickou encefalitidou, ale
i s některými hematologickými, kožními a endokrinními chorobami. Tyto paraneoplastické
nemoci mají tendenci se sdružovat v různé kombinace (overlap syndromy).
Popisujeme případ 65-leté ženy, u které se
extenční hypertonie obou DK s epizodami bolestivých křečí s občasným tuhnutím svalů dolní
poloviny břišní stěny. V objektivním nálezu byla
nápadná svalová hypertonie svalů na DK, bez
poruchy šlachookosticových reflexů a čití.
Zásadní význam mělo elektromyografické
vyšetření, při kterém byla motorická i senzitivní
neurografie v normě, F-vlny měly 100 % perzistenci, některé i vyšší amplitudu (až 8,5 % amplitudy motorické odpovědi) a při jehlové EMG jsme
prokázali pouze kontinuální aktivitu motorických
jednotek, a to nezávisle na poloze či pasivních
pohybech vyšetřovanou končetinou. EMG nález
podporoval klinickou diagnózu stiff-limb syndromu. V mozkomíšním moku byla nalezena hladina anti-GAD65 12,085 j/l (norma do 1 j/l). V séru
prokázána vysoká hladina anti-GAD65 10 800
j. (norma do 10 j.) a zvýšená hladina protilátek
proti thyreoglobulinu na 787 (norma do 115 IU/l)
a proti thyroxin peroxidáze na 465. Diagnóza
SPS byla tedy produkcí protilátek potvrzena. Byla
zahájena léčba baclofenem a tetrazapamem
a následně podáno 5 gr. methylprednisolonu
s následně snižující se dávkou prednisonu v kombinaci s azathioprinem. Klinický nález se téměř
normalizoval, při kontrolním EMG vyšetření zcela
vymizela kontinuální aktivita motorických jednotek. Centrální myorelaxantia byla vysazena,
azathioprin ponechán v dávce 50 mg.
Po 58 měsících se objevila kolísající slabost DK
ptóza s diplopií. Postupně se objevila porucha polykání, slabost šíjového svalstva i obtížné dýchání.
EMG s repetitivní stimulací svědčí pro postsynaptickou poruchu nervosvalového přenosu. Na CT
hrudníku nalezen tumor v předním mediastinu
vlevo (40 x 35 x 30 mm). Anti-AChR protilátky byly
pozitivní nad 8 nmol/l, negativní anti-amphiphysin a anti GAD65. Léčena výměnnou plazmaferézou (5-krát obden) s výrazným zlepšením svalové
slabosti (dýchání i polykání upraveno, diplopie
postupně regredovala) s následným podáním
kortikoidů (60 mg denně s následnou redukcí
dávky) v kombinaci s azahioprinem 100 mg, dále
pyridostigmin 5-krát 1 tbl. A distigmin 1 večer. Ve
stabilizovaném stavu byla indikována k transternální thymektomii a extirpaci thymomu.
Operace proběhla bez komplikací. Histologicky
nalezen thymom B2 dle klasifikace WHO s invaziv-
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
51
52
Abstrakty
ním růstem do okolí. Byla realizována pooperační
aktinoterapie. Během ozařování došlo k myastenické krizi s oběhovými komplikacemi, výměnná
plazmaferéza byla komplikovaná flebotrombózou
a při následné antikoagulační terapii došlo k masivnímu krvácení do břišní stěny s letálním koncem.
V literatuře bylo popsáno jen několik případů
asociace paraneoplastického SPS a MG, ačkoliv jsou
obě choroby zprostředkované autoprotilátkami
a mají společnou imunopatogenezi, týkající indukce autoimunitní odpovědi typické pro thymom.
Myasténia gravis asociovaná
s recidivujúcou dermatomyozitídou
Hergottová A.1, Špalek P.1, Schnorrer M. 2
1
Centrum pre neuromuskulárne
ochorenia, Neurologická klinika SZU
a UNB Bratislava – Ružinov
2
III. Chirurgická klinika LF UK, FNsP
Milosrdní bratia, Bratislava
Úvod: Myasténia gravis (MG) je zriedkavé autoimunitné ochorenie nervosvalového spojenia
spôsobené autoprotilátkami proti acetylcholínovým receptorom alebo proti svalovo-špecifickej
kináze (MuSK). Aj v patogenéze dermatomyozitídy
(DM) majú kľúčovú úlohu humorálne autoimunitné mechanizmy namierené proti endotelu endomyziálnych kapilár a kapilár kože, fakultatívne
aj proti endotelu iných drobných ciev. MG a DM
sú asi u 10 % pacientov asociované s inými autoimunitnými ochoreniami. Napriek tomu, že MG
a DM majú podobné charakteristiky (humorálna
autoimunita, asociácia s inými autoimunitnými
ochoreniami) je kombinovaný výskyt myasténie
gravis a dermatomyozitídy extrémne vzácny.
Kazuistika: V roku 2003 sme hospitalizovali
vtedy 20-ročnú pacientku pre niekoľkotýždňo-
vý vývoj generalizovanej slabosti končatinového
a trupového svalstva, ku ktorej sa neskôr pridružili
mierne myalgie a ťažkosti s artikuláciou, fonáciou
a prehĺtaním. Tesne pred prijatím na naše pracovisko vznikol u pacientky heliotropný exantém a periorbitálny edém. Repetitívnou stimuláciou (3 Hz) sme
zistili signifikantný pokles amplitúdy evokovanej
odpovede. Klinicky bol výrazne pozitívny reparačný farmakologický test. Titer autoprotilátok proti
acetylcholínovým receptorom bol hraničný (0,4
nmol/l). V sére bola zvýšená hladina CK (27,3 ukat/l,
norma do 2,5). V sére boli pozitívne ANA, ACNA protilátky. Natívnym EMG vyšetrením sa zistil myogénny nález. Stav sme diagnostikovali ako myasténiu
gravis asociovanú s dermatomyozitídou. Na základe
klinických, laboratórnych a EMG diagnostických
kritérií podľa Behana a Petera išlo o definitívnu diagnózu DM. Pacientke sme ordinovali kombinovanú
imunosupresívnu liečbu (prednison, azatioprín),
symptomatickú liečbu inhibítorom acetylcholínesterázy (pyridostigmin) a vzhľadom na závažnosť
klinického stavu boli v úvode terapie ordinované
2 veľkoobjemové výmenné plazmaferézy. Klinický
stav pacientky sa výrazne zlepšil a v 2/2004 bola
realizovaná tymektómia s nálezom hyperplázie
týmusu. Prednizon bol postupne znižovaný a po
14 mesiacoch vysadený. Na dlhodobej udržiavacej
imunosupresii azatioprinom (100 mg/deň, neskôr
50 mg/deň) boli MG a DM v klinickej a laboratórnej (normálna hladina CK) farmakologickej remisii.
V apríli 2010 bol azatioprín vysadený. Dva a pol roka
bola pacientka bez akýchkoľvek ťažkostí. V roku
2012 otehotnela, v auguste 2012 spontánne potratila v 3. mesiaci gravidity. V septembri 2012 vznikli
bolesti drobných ručných kĺbov, myalgie, slabosť
proximálneho končatinového a trupového svalstva,
periorbitálny a perinazálny erytém. Pacientku sme
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
hospitalizovali. Reparačný farmakologický test bol
negatívny. Nález pri nízkofrekvenčnej repetitívnej
stimulácii bol v norme. V sére sme zistili mierne zvýšenú hladinu CK (11,36 ukat/l). Pri ihlovom EMG bol
prítomný myogénny nález. Stav sme hodnotili ako
akútnu exacerbáciu dermatomyozitídy. Pacientke
sme ordinovali i.v. bolusymethylprednisolonu
(3 x 500 mg), s následným prechodom na perorálnu
kortikoterapiu (prednizon 1,2 mg/kg/deň). Pri tejto
liečbe došlo k rýchlej úprave klinického stavu (vymizli kožné erytémy, upravila sa svalová sila, odzneli
myalgie) a hladina CK postupne klesla na normálnu
hodnotu. Pri poslednej kontrole v marci 2013 bola
pacientka asymptomatická na terapii prednizonom
v postupne znižujúcich dávkach a na azatiopríne
100 mg/deň.
Záver: MG a DM sú zriedkavé autoimunitné
ochorenia, ich vzájomná asociácia sa vyskytuje len
výnimočne. Nediagnostikované akútne formy MG
a DM môžu ohrozovať pacientov rizikom vzniku
bulbárnej symptomatológie a respiračnej insuficiencie, v prípade akútnej DM aj rizikom vzniku
sekundárnej rabdomyolýzy. Včasné určenie správnych diagnóz oboch ochorení s neodkladnou ordináciou optimálnej imunoterapie má na prognózu
pacientov rozhodujúci význam. Z dlhodobého hľadiska je pre riziko exacerbácií indikovaná dlhoročná
udržovacia imunosupresívna liečba azatioprínom.
POEMS syndrom – kazuistika
Okáčová I.1, 2, Hnojčíková M.1, 2,
Mičánková B.1, 3, Adam Z. 3, Skutilová S.1,
Keřkovský M.4, Bednařík J.1, 2
1
Neurologická klinika LF MU a FN, Brno
2
CEITEC – Středoevropský
technologický institut MU, Brno
3
Interní hematologická a onkologická
klinika LF MU a FN, Brno
Radiologická klinika LF MU a FN, Brno
4
Úvod: POEMS syndrom je vzácné paraneo-plastické onemocnění, které patří do skupiny
plazmocelulárních dyskrazií. Jedná se o monoklonální gamapatii spojenou s periferní neuropatií. Akronym POEMS popisuje základní příznaky
onemocnění: P – polyneuropatie, O – organomegalie, E – endokrinopatie, M – monoklonální
gamapatie S – kožní změny (skin changes), které
bývají zastoupeny s různou frekvencí. Cílem prezentované kazuistiky je upozornit na toto vzácné
onemocnění u mladé pacientky.
Kazuistika: Jednalo se o 27-letou ženu,
u které byla diagnostikována senzitivně motorická atonálně demyelinizační subakutní polyneuropatie s akcentací na DKK do těžkého stupně.
Při pátrání po etiologii polyneuropatie byly zjištěny dále tyto nálezy: městnání na očním pozadí
(3 dioptrie), pozitivní nález monoklonálního imunoglobulinu IgA lambda v séru (10,8 g/l). V kostní
dřeni byl nález 10 – 20 % klonálních plazmatických buněk, na RTG skeletu a celotělovém PET
byl prokázán generalizovaný osteosklerotický
proces. U pacientky došlo k výraznému váhovému úbytku (30 kg během 1 roku). Pacientka
tedy splňovala diagnostická kriteria pro POEMS
syndrom. Stav se nadále zkomplikoval rozvojem
vaskulitidy mozkových tepen a trombózou a. carotis interna vpravo intrakraniálně, manifestující
se klinicky globální afázií a těžkou pravostrannou
hemiparézou. Byla zahájena onkologická terapie
s autologní transplantací krvetvorných buněk.
U pacientky však došlo k dalšímu zhoršování
celkového stavu, prognóza je nyní hodnocena
jako infaustní a je pokračováno pouze v paliativní
terapii.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
53
54
Abstrakty
Ultrasonografie periferních nervů,
léze n.radialis v zobrazovacích
metodách – kazuistika
Steyerová P.
Rádiodiagnostická klinika, Všeobecná
fakultní nemocnice, Praha
Ultrasonografie je velmi elegantní metodou
pro zobrazení periferních nervů. Při použití nových přístrojů a sond a jejich vysokého prostorového rozlišení je možné detekovat malé změny
ve struktuře nervů, přesně je lokalizovat a popsat.
Detailní zobrazení místa léze, spolu s případnými
vedlejšími nálezy v okolních měkkých tkáních,
může být velmi užitečné pro určení dalšího terapeutického postupu. Vedle zobrazení skýtá
ultrazvuk i možnost přesné a jednoduché navigace intervenčních metod v reálném čase, cílené
aplikace léčiv, ať již za účelem diagnostickým či
terapeutickým. Na našem pracovišti provádíme
tato vyšetření již více než jeden rok, blízce spolupracujeme s neurology, rehabilitačními lékaři
a plastickým chirurgem.
V naší kazuistice chceme prezentovat
poranění n.radialis, které vzniklo jako následek sádrové fixace po úraze, jeho zobrazení
v různých vyšetřovacích modalitách a ukázku
intervenčního postupu, který jsme u tohoto
pacienta provedli.
Senzitívne neuronopatie
– ganglionopatie: literárny prehľad
a kazuistika
Hajaš G.
Neurologická klinika FSVaZ s FN, Nitra
Úvod: Získané senzitívne neuronopatie (SN)
alebo ganglionopatie predstavujú špecifickú podskupinu periférnych neuropatií charakterizovanú
primárnym alebo selektívnym zánikom neurónov dorzálnych senzitívnych ganglií. Senzitívne
neuronopatie sú tradične považované za raritné
ochorenia, problémom je ich presná diagnostika.
Etiopatogenéza SN doteraz nie je jasne stanovená, vo väčšine prípadov sa predpokladá
autoimunitná etiológia. Najčastejšie sú asociované so Sjögrenovým syndrómom alebo neopláziami. Až 50 % prípadov je hodnotených ako
idiopatických.
Degenerácia neurónov tvaru „T“ v zadných
senzitívnych gangliách a ich centrálnych aj
periférnych výbežkov často rezultuje do multifokálneho vzorca senzitívneho deficitu, čo je
v kontraste s konvenčným „od dĺžky závislým“
vzorcom postihnutia pozorovaným pri väčšine
polyneuropatií. Symptómy sú väčšinou asymetrické a takmer u polovice pacientov začínajú
najprv na horných končatinách.
Kazuistika: 63-ročná žena liečená pre
Sjögrenov syndróm a autoimunitnú thyreoiditídu bola poukázaná na neurologickú kliniku
pre subakútny vývoj paraparézy dolných končatín s parestéziami horných a dolných končatín – postupujúcimi proximálne a zhoršenie
rovnováhy. Objektívne neurologicky dominuje
obraz senzitívno-ataktickej neuropatie s areflexiou šľachových reflexov a poruchou citlivosti na
končatinách aj trupe. V laboratórnych výsledkoch
pozorujeme zvýšenú hodnotu sedimentácie
erytrocytov, pozitívne protilátky SS-A a ANA
a miernu hyperproteinorachiu v likvore. EMG
vyšetrenie preukazuje nevýbavný SNAP n.suralis a plantaris medialis a nízke amplitúdy SNAP
n.medianus. MR vyšetrenie cervikálnej miechy
preukazuje T2-hyperintenzity v zadných povrazcoch miechy. Stav hodnotíme ako senzitívnu
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
Abstrakty
neuronopatiu. Podávame pulz kortikoidov i.v.
s prechodom na perorálny medrol v kombinácii
s azatioprínom. V priebehu niekoľkých týždňov
dochádza k zmierneniu bolestivých parestézií
a k čiastočnému zlepšeniu rovnováhy. Pacientka
je v sledovaní neuromyologickej a reumatologickej ambulancie.
Záver: Z klinického hľadiska je rozpoznanie
SN veľmi dôležité, jednak pre dramatické zníženie
počtu rôznych etiológií, o ktorých treba uvažovať
v diferenciálnej diagnostike, a potom z dôvodu,
že niektoré typy senzitívnych neuronopatií dobre
zaberajú na liečbu.
www.solen.sk | 2013; 14(S2) | Neurológia pre prax – Suplement 2
55
56
Poznámky
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
58
Poznámky
Neurológia pre prax – Suplement 2 | 2013; 14(S2) | www.solen.sk
NAJPRV
POTOM
Download

VI. Neuromuskulárny kongres s medzinárodnou účasťou