Ústav pro péči o matku a dítě, Podolské nábřeží 157/36, 147 00 Praha 4, IČ: 000 23 698,
tel.: 296 511 111
ŽÁDOST O POŘÍZENÍ KOPIE, VÝPISU, OPISU ZE
ZDRAVOTNICKÉ DOKUMENTACE
PACIENT/KA
Příjmení a jméno, titul: ____________________________
RČ:_____________________________
Bytem: _________________________________________________________
Kontakt (telefon, e-mail, adresa):_________________________________________________
ŽADATEL (vyplňte, pokud žádá jiná osoba než pacient sám; žadatelem může být osoba,
kterou pacient určil, nebo osoba, které takové oprávnění vyplývá ze zákona)
Příjmení a jméno, titul:____________________________
Datum narození: ___________________
Vztah k pacientovi:___________________
Číslo občanského průkazu/cestovního pasu:_______________________
Kontakt (telefon, e-mail, adresa):_________________________________________________
Žadatel tímto prohlašuje, že mu pacient nebo jeho zákonný zástupce udělil souhlas k využití
rodného čísla.
Rozsah:
Žádám o pořízení: kopie* - výpisu* - opisu* zdravotnické dokumentace, a sice v rozsahu:
(*nehodící se škrtněte)
• z hospitalizace – období (uveďte alespoň měsíc a rok):_________________________
případně:
následujících dokumentů:________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
•
z ambulantního ošetření – období (uveďte alespoň měsíc a rok):__________________
případně:
následujících dokumentů:________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
•
jiné:__________________________________________________________________
Ústav pro péči o matku a dítě, Podolské nábřeží 157/36, 147 00 Praha 4, IČ: 000 23 698,
tel.: 296 511 111
Prohlašuji, že se zavazuji uhradit náklady související s vyřízením této mé žádosti, a to dle
ceníku ÚPMD.
Datum: ________________
Podpis pacienta: ___________________ *
(nežádá-li sám pacient)
Dne: ________________
Podpis žadatele: ___________________ *
* Je třeba úředně ověřený podpis, a to v případě, že pacient (žadatel) podává žádost písemně
a nevyzvedne si výpis, opis či kopii zdravotnické dokumentace osobně, oproti prokázání své
totožnosti.
Download

(Žádost o pořízení kopie, výpisu, opisu ze zdrav. dokumentace)