Odešlete na ředitelství VLRZ, Magnitogorská 12, 101 00 Praha 10 (fax: 201 659, e-mail: [email protected]).
V případě, že je žádost zaslána faxem (nutné černé razítko) nebo e-mailem, nezasílejte ji následně i poštou.
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ VRÁCENÉHO POUKAZU
na preventivní rehabilitaci I
ŽADATEL:
PŘÍJMENÍ
JMÉNO
HODNOST
TITUL
TELEFON
zaměstnání
domů
mobil
DATUM NAROZENÍ 1)
ADRESA VOJENSKÉ SOUČÁSTI:
KRYCÍ ČÍSLO
PSČ
MÍSTO
Bude-li to z kapacitních důvodů možné, žádám o přidělení vráceného poukazu na PR do následujících zařízení VLRZ:
1. pořadí
2. pořadí
ZAŘÍZENÍ VLRZ
termín (od - do)
V případě, že nebude možné v tomto termínu uvedený požadavek splnit, žádám o přidělení
vráceného poukazu v následujících náhradních termínech:
1. pořadí
2. pořadí
náhradní termín
Upozornění pro žadatele:
VLRZ zabezpečí poukaz na PR v jednom z požadovaných termínů. V případě volné kapacity
v daném zařízení zašle poukaz i se zohledněním výběru zařízení. Nebude-li ve zvoleném zařízení
volná kapacita, bude zaslán poukaz do jiného zařízení VLRZ při dodržení požadovaného termínu.
Důvodem tohoto opatření je skutečnost, že poukaz na PR přiděluje velitel žadateli prioritně
s ohledem na plnění služebních povinností (viz čl. 19 RMO č. 46/1999). Zaslání poukazu do jiného
zařízení než je vyžadováno, není důvodem pro jeho vrácení. Pokud by byl poukaz z tohoto důvodu
vrácen, pak žadatel pozbývá nárok na PR.
Žadatel je povinen včas se informovat o stavu podané žádosti na dispečinku Oddělení služeb pro
AČR VLRZ cestou osoby určené pro styk s VLRZ.
Vyjádření velitele:
datum a podpis žadatele
Se žádostí souhlasím.
krycí razítko vojenské součásti
jméno, příjmení (vypsat) a podpis velitele
Poznámka :
1) Nepovinný údaj (v případě jeho uvedení souhlasím se zpracováním osobních údajů dle zák. č. 101/2000 Sb.).
Download

Žádost o přidělení vráceného poukazu na PR I