NT_OSM_PAT_50
Laboratorní příručka
Verze: 02
Datum vydání: 01.04.2012
Účinnost od: 01.04.2012
Vypracoval
MUDr. Alena Štrérová, CSc ; Alena Bredová
Kontroloval
Prim. MUDr.Josef Kult
Schválil
Prim.MUDr.Josef Kult
Před použitím dokumentu si podle čísla verze ověřte, že se jedná o aktuální verzi.
Platná verze je k dispozici v místě uložení.
Obsah
1.
Preambule .......................................................................................................... 2
2.
Úvod. ................................................................................................................. 2
3.
Služby. ............................................................................................................... 3
3.1.
Bioptická laboratoř ........................................................................................... 3
3.2 Cytologická laboratoř ............................................................................................ 3
3.3 Nekroptická laboratoř ............................................................................................ 3
3.4 Patologicko- anatomické pitvy a manipulace se zemřelými. ....................................... 3
3.5
Konzultační činnost laboratoře ........................................................................... 4
4.
Preanalytická fáze. ............................................................................................... 4
4.1
Bioptické vyšetření ........................................................................................... 4
4.2
Cytologické vyšetření ........................................................................................ 5
4.3
Peroperační vyšetření ....................................................................................... 5
4.4
Průvodní listy – histologická průvodka ................................................................ 5
4.5
Transport biologického materiálu k bioptickému a cytologickému vyšetření ........... 5
4.6
Příjem biologického materiálu do histologické laboratoře ..................................... 5
5.
Postanalytická fáze – proces po vyšetření v klinické laboratoři. ................................ 6
5.1
Vydávání výsledků, časová dostupnost, změny a doplňky nálezů: ......................... 6
5.2
Hlášení výsledků v kritických intervalech ........................................................... 6
5.3
Interní hodnocení kvality: ................................................................................. 7
5.4 Externí hodnocení kvality: ..................................................................................... 7
5.5 Postup při opravách nesprávných výsledků, nápravná opatření ................................ 7
5.6
Řešení stížností ................................................................................................ 7
5.7
Uskladnění a likvidace biologického materiálu ..................................................... 7
6.
Abecední seznam standardních operačních postupů: ............................................... 8
 Seznam změn a revizí řízeného dokumentu................................................................. 9
1. Preambule
Laboratorní příručka je řízeným dokumentem laboratoře. Poskytuje informace o našem
oddělení, prováděných vyšetřeních a našich praeanalytických požadavcích na materiál
s cílem dosáhnout co nejpřesnějších závěrů v co možná nejkratším čase. Je určena především
lékařům a sestrám klinických pracovišť naší nemocnice a ambulantních zdravotnických
zařízení mimonemocničních, která s námi spolupracují. V aktuální verzi je dostupná na
webových stránkách www.nemta.cz. V tištěné podobě může být poskytnuta spolupracujícím
zdravotnickým zařízením. Je součástí dokumentace Oddělení patologie Nemocnice Tábor, a.s.
a vychází z požadavků normy ČSN EN ISO 15189.
2. Úvod.
Oddělení patologie je nelůžkové oddělení v budově „G“ nemocnice. Patří do komplementu
- společné vyšetřovací a léčebné složky nemocnice. Zajišťuje patologicko-anatomické služby
pro oddělení nemocnice i ostatní zdravotnická zařízení- privátní ambulance v Táboře.
Pracoviště má tři úseky, které tvoří jeden funkční celek.
1) Úsek laboratorní – sestává z laboratoří bioptické, cytologické, imunohistochemické a
nekroptické, přípravny, archivu a skladu.
2) Úsek pitevní – dvě pitevny, komorové chladicí zařízení pro uložení zemřelých a
manipulační místnost. Pitevna a její vstupní hygienické propustě jsou zařazeny do
„kontrolovaného pásma“ se zvýšeným rizikem biologických činitelů. V ostatních
částech je běžný hygienický režim.
Úsek řídící - pracovna primáře, lékaře, kancelář.
Kontakty:
kancelář odd. : tel 381 607 401
vedoucí laboratoře: prim MUDr Josef Kult
[email protected]
tel. 381 607 480
vedoucí laborantka: Alena Bredová
[email protected]
tel. 381 607 463
sanitář : tel. 381 607 489
pitevna : tel. 381 607 462
Pracovní doba oddělení patologie : 6.00 – 15.30 hod.
Příjem materiálu : 7.00 – 15.00 hod.
3)
3. Služby.
3.1. Bioptická laboratoř
Zpracovává vzorky tkání odebrané při operacích, endoskopických vyšetřeních a
jiných lékařských výkonech ( excize, punkce) lékaři různých odborností za účelem
diagnostiky, určení vývoje onemocnění,případně účinku terapie. Materiál se
zpracovává do histologických preparátů s použitím základních i speciálních
barvicích metod. Je zavedena i imunohistochemická metodika pro určení
histogenetického původu zejména nádorů.
3.2 Cytologická laboratoř
Barvení roztěrů na sklíčku zhotovených buď v laboratoři z dodaného materiálu
(výpotky, laváže, sekrety) nebo dodaných přímo z klinických oddělení a ambulancí
(punkce štítné žlázy, mléčné žlázy, kartáčkové stěry). Je zavedeno i vyšetření
metodou cytobloků.
3.3 Nekroptická laboratoř
Zpracovává vzorky z orgánů odebraných při pitvě zemřelého. Mikroskopické
vyšetření těchto preparátů slouží k upřesnění makroskopického pitevního nálezu
a k potvrzení, zpřesnění nebo vyvrácení klinické diagnozy.
3.4 Patologicko- anatomické pitvy a manipulace se zemřelými.
Oddělení patologie zajišťuje provádění pitev v souladu s platným výkladem vyhlášky
MZČR O postupu při úmrtí č. 19/1988 Sb a Zákona o zdravotních službách
č.372/2011 jako pitev diagnosticky zaměřených na žádost ošetřujících lékařů v NT
a.s. Zemřelí mimo nemocnici z jakékoliv příčiny jsou převáženi k provedení pitvy na
oddělení soudního lékařství do Nemocnice České Budějovice a.s. a to nejen
k provedení soudní pitvy na příkaz orgánů činných v trestním řízení, ale též
k provedení zdravotní pitvy. Převoz musí zařídit lékař, který
pitvu požaduje.
Sanitář oddělení patologie během pracovní doby přijímá zemřelé a vydává je
pohřebním službám proti podpisu v Žurnální knize příjmu a výdeje zemřelých
v manipulační místnosti.
Pitvu provádí lékař se sanitářem, ke zhodnocení pitevního nálezu a předběžné
klinicko-patologické korelaci vždy přizve ošetřujícího nebo prohlížejícího lékaře
z klinického oddělení, kde došlo k úmrtí.
Úpravu zemřelých po pitvě provádějí sanitáři oddělení patologie ( zašití a umytí těla) a
pak předávají zemřelé pracovníkům pohřební služby. Při své práci se řídí
ustanovením Zákona č. 256/2001 Sb. O pohřebnictví, zejména pokud jde o důstojné
zacházení s lidskými pozůstatky.
Nesnímatelné korunky a protézy z drahých kovů jsou evidovány na Listu o prohlídce
mrtvého a v pitevním protokolu, pracovník pohřební služby pak potvrzuje jejich
převzetí se zemřelým v Žurnální knize.
3.5
Konzultační činnost laboratoře
Konsiliární vyšetření závažných a nejasných histologických nálezů, povinné 2. čtení
diagnoz zejména maligních lymfomů , další vyšetření specializovanými
imunohistochemickými a molekulárně biologickými metodami máme smluvně
zajištěno v Ústavech patologie lékařských fakult v Praze.
Spolupracujeme i s jinými odbornými pracovišti podle doporučeného postupu
vypracovaného Společností patologů ČLS JEP. Pro tzv. 2. čtení jim zapůjčujeme
u nás zpracovaný histologický materiál od pacientů, kteří jsou v jejich nemocnici
léčeni.
Ke konzultačnímu vyšetření zasíláme histologické preparáty a tkáňové bloky zalité do
parafinu s naší diagnozou na histologické průvodce. Výsledek dostáváme v písemné
formě, bloky a preparáty konsiliární pracoviště vrací. .
Seznam spolupracujících laboratoří:
Ústav patologie a molekulární mediciny 2.LF UK a FN Motol, V Úvalu 84, 150 06
Praha 5 – Motol
Ústav patologie 1. LF UK a VFN , Studničkova 2, 128 00 Praha 2
4. Preanalytická fáze.
Obecně preanalytickou fází laboratorního vyšetření rozumíme dobu,která předchází dodání
vzorku do laboratoře. Jedná se o soubor požadavků specifických pro každé vyšetření. Za
jejich správné provedení odpovídá pracoviště, které provádí odběr biologického materiálu
-odběr vzorku.
4.1
Bioptické vyšetření
Platí zásady správné fixace 10% formaldehydem. Množství tekutiny má odpovídat 10ti
násobku objemu vzorku tkáně. U větších resekátů ( děloha, střeva, prs apod.) je nutné
očištění orgánu, roztřižení a event. vypnutí na podložce (resekát střeva, žaludku) a
nejméně trojnásobek objemu fixační tekutiny do nádoby. Nádobu řádně označit
polepkou s rodným číslem, jménem, pojišťovnou pacienta a oddělením. S řádně
vyplněným průvodním listem v dobře uzavřené nádobě zaslat materiál na oddělení
patologie. Materiál vyžadující specifický přístup patologa (např. vyšetření potraceného
plodu s vrozenou vývojovou vadou) lze předat na oddělení patologie nefixovaný.
4.2
Cytologické vyšetření
Cytologické nátěry na podložním skle zhotovené klinikem je nutné po fixaci
Cytofixativem nechat řádně zaschnout. Zaslat s vyplněnou průvodkou ve speciálním
boxu na oddělení patologie ( punktáty ze štítné žlázy, kartáčové stěry z bronchu a pod)
Tělní tekutiny se k cytologickému vyšetření zasílají nativní nebo po přidání roztoku
natrium citrátu v poměru 10 : 1 v řádně označené a uzavřené zkumavce nebo nádobě
s vyplněnou průvodkou. Předat co nejdříve do laboratoře. Pokud je odběr proveden
mimo pracovní dobu, uložit v chladnu, v lednici.
4.3
Peroperační vyšetření
Požadavek oznámit předem, nejlépe 1 den, minimálně 2 hod. před odběrem vzorku.
Ihned po odběru doručit nativní tkáň na oddělení patologie. Předat osobně laborantce
s průvodkou,na které by mělo být uvedeno č. telefonu, kam se hlásí výsledek vyšetření
Jedná se o statimové vyšetření.
4.4
.
Průvodní listy – histologická průvodka
Lze využít oficiální tiskopis SEVT – 14 142 0 - Průvodní list k zásilce histologického
materiálu nebo elektronické žádanky v NISu.
Základní identifikační znaky požadované na žádance:
1/ příjmení a jméno pacienta
2/ rodné číslo pacienta
3/ kod pojišťovny pacienta ( případně jiný způsob úhrady)
4/ razítko oddělení, jméno a podpis lékaře, IČZ, odbornost objednatele
5/ předmět vyšetření a lokalizace vzorku
6/ klinická diagnoza, event. předchozí léčení
7/ datum odběru
4.5
Transport biologického materiálu k bioptickému a
cytologickému vyšetření
Materiál z operačních sálů přinášejí nemocniční sanitáři a proti podpisu jej předávají
laborantce na oddělení patologie. Ostatní vzorky z ambulancí nemocnice i z ostatních
zdravotnických zařízení se shromažďují na sběrném místě - uzamykatelné lednici v suterenu pavilonu interních oborů, odkud si pracovníci oddělení patologie (sanitáři
nebo laborantky) materiál 2x denně odnášejí.Svoz zajišťuje dopravní služba nemocnice.
4.6
Příjem biologického materiálu do histologické laboratoře
Při příjmu je ke každému vzorku přiřazeno pořadové laboratorní číslo
vyšetření. Laborantka očísluje vzorky s materiálem i histologické průvodky. Pod tímto
číslem je materiál zpracováván a uchováván v digestoři .
Po skončení vyšetření archivován (preparáty+bločky) a výsledek vyšetření veden
v elektronické formě i v informačním systému nemocnice.(NIS)
Shodu mezi údaji na průvodce a nádobě s materiálem kontroluje laborantka při číslování
materiálu.(průvodku označí svou značkou) a opakovaně s lékařem při přípravě (tzv.
přikrajování) bločků pro histologické zpracování vzorků.Ke každému vyšetření je na
originálu průvodky i v Bioptické knize uveden počet zpracovaných bloků a zhotovených
preparátů, údaje o použitém histologickém barvení,případně o dalších metodách.
Osobní údaje pacientů jsou dostupné pouze pracovníkům laboratoře.
Důvody odmítnutí vzorků:
- nejasná a neúplná identifikace
- neoznačená nebo nečitelně označená transportní nádoba
- použití nevhodné fixační tekutiny
- chybějící žádanka
- neshoda údajů na žádance a materiálu
5. Postanalytická fáze – proces po vyšetření v klinické
laboratoři.
5.1
Vydávání výsledků, časová dostupnost, změny a doplňky
nálezů:
Výsledky bioptických vyšetření vytištěné na průvodce předkládá dokumentaristka lékaři
k podpisu. Bioptik svým podpisem garantuje výsledek vyšetření. Teprve pak je
výsledek uvolněn v NISu pro ošetřujícího lékaře. Elektronicky se zasílají výsledky
také mimonemocničním privátním ambulantním zařízením, pokud o to projevila zájem.
Výskedky v papírové formě- na histologických průvodkách - se odesílají týž den. Kopie
nálezu s diagnozou maligního nádoru zasíláme rovněž onkologickému oddělení v NT
a v nemocnci České Budějovice do krajského onkologického registru.(Opatření
ústředních orgánů 18 – opatření MZ ze dne 29.5.2002, částka 89 Sb. 2002)
Časová dostupnost výsledků:
Bioptické vyšetření: 3.den od příjmu materiálu, telefonicky v urgentních případech
2. den odpoledne. V případě použití dalších specialních metod do
týdne.V případě konzultace na smluvním pracovišti 3- 5 týdnů.
Cytologické vyšetřeni: 2-3 dny
Peroperační vyšetřeni: 20 – 30 minut od příjmu materiálu do laboratoře.Výsledek
hlásí bioptik telefonicky, čas a jméno lékaře je evidován na
originálu histologické průvodky, který je archivován.
Nekroptické vyšetření: Kopie pitevní diagnozy do 1 měsíce po pitvě po skončeném
histologickém vyšetření.
V případě konzultačního vyšetření- externí kontrola kvality- předáváme naši předběžnou
diagnozu nebo diagnostickou rozvahu pracovišti, které vyšetření požaduje a po obdržení
výsledku mu ho neprodleně předáme. Shodu , resp. neshodu vyhodnocujeme čtvrtletně
jako indikátor kvalty naší práce a předáváme vedení NT.a.s.
5.2
Hlášení výsledků v kritických intervalech:
Závažné a neočekávané bioptické nálezy hlásí patolog ošetřujícímu lékaři ihned
telefonicky po jejich zjištění ( tbc, lymfomy zvl. s vysokým stupněm malignity,
malignity u dětí apod.) Evidence na histologické průvodce jako v případě peroperačního
vyšetření nebo v pitevním protokolu (např. aktivní tbc zjištěná sekcí)
5.3
Interní hodnocení kvality:
Formou dvojitého ( vzájemného) čtení histologických preparátů. Evidence písemná
(v sešitu u primářky oddělení) i elektronická.
Výběr zčásti náhodný ale především cílený- malignity různých orgánů, léze nejistého
biologického chování, diagnozy incipientních nádorů ( např. karcinou v adenomovém
polypu ve střevu, korelace nálezů z endoskopických excizí a z kyretáží s nálezem
v resekátech a operačním materiálu). Kontroly provádíme průběžně , alespoň 2x
měsíčně. Sleduje se i kodování nálezu podle MKN- 10 a TNM klasifikace zhoubných
nádorů.
5.4 Externí hodnocení kvality:
Na smluvním základě spolupracujeme s Ústavem patologie 1. a 2 LF UK .
Těmto pracovištím zasíláme preparáty a bločky vybraných případů k tzv. druhému
čtení a pro diagnostiku závažných složitých a neobvyklých nálezů vyuříváme jejich
širší metodické zázemí. ( viz výše)
5.5 Postup při opravách nesprávných výsledků, nápravná
opatření
Pokud se stane, že je na klinické pracoviště odeslán nesprávný výsledek nebo na základě
požadavku ošetřujícího lékaře je vzorek dále vyšetřován, sdělí se oprava výsledku lékaři
telefonicky a písemně formou dodatečného sdělení. Původní výstelek je archivován s novým
- opraveným výsledkem, pod stejným číslem se jménem lékaře, který neshodu řešil. Učiní
se zápis do Záznamu neshod.
5.6
Řešení stížností
Každý pracovník oddělení informuje o stížnostech svého nadřízeného pracovníka, který
stížnost řeší. Stížnosti se mohou podívat ústně, telefonicky nebo písemnou formou.
5.7
Uskladnění a likvidace biologického materiálu
Biologický materiál je skladován v uzavřených nádobách v digestoři a chladících boxech
s odtahem. Je likvidován podle provozního řádu o nakládání s odpadem NT_RAD_07
Nemocnice Tábor a.s.
6. Abecední seznam standardních operačních postupů:
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
SOPV
Alcianová modř -PAS
Bodian
Goldnerův-trichrom
Gömory
Gram
Grimelius
Grockot
Hematoxylin-eosin
Hematoxylin-vanGieson
Kongo červeň
Kossa
Luxolová modř
Mallory
Masson
Modrý trichrom
NOR
PAS
PERLS
Šarlach
Weigert
Ziehl-Neelsen
Zelený trichrom
NT-OSM-PAT-110
NT-OSM-PAT-120
NT-OSM-PAT-103
NT-OSM-PAT-107
NT-OSM-PAT-118
NT-OSM-PAT- 121
NT-OSM-PAT- 115
NT-OSM-PAT- 100
NT-OSM-PAT -101
NT-OSM-PAT- 112
NT-OSM-PAT- 116
NT-OSM-PAT -119
NT-OSM-PAT- 102
NT-OSM-PAT -113
NT-OSM-PAT- 105
NT-OSM-PAT- 109
NT-OSM-PAT- 108
NT-OSM-PAT- 117
NT-OSM-PAT- 111
NT-OSM-PAT- 106
NT-OSM-PAT- 114
NT-OSM-PAT- 104¨¨
 Seznam změn a revizí řízeného dokumentu
Verze
Datum
Obsah změny/revize
01
01.12.2011
Nový dokument
02
01.04.2012
Doplnění kontaktů na laboratoř,změna zákona
Jméno a podpis
vlastníka/garanta
dokumentu
MUDr. Alena Štrérová,
CSc
MUDr.Josef Kult
Download

Laboratorní příručka - Nemocnice Tábor, as