22. SYMPOZIUM
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE
PŘI PŘÍLEŽITOSTI 30. VÝROČÍ NAROZENÍ PRVNÍHO „DÍTĚTE ZE ZKUMAVKY“ V ČESKÉ REPUBLICE
SBORNÍK ABSTRAKT
13. – 14. LISTOPADU 2012
BRNO, HOTEL INTERNATIONAL
Sekce asistované reprodukce ČGPS ČLS JEP
Gynekologicko-porodnická klinika MU a FN Brno
www.ivfbrno.cz
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
VĚDECKÝ VÝBOR
Z. Čupr (Brno)
J. Danko (Martin)
V. Dvořák (Brno)
J. Feyereisl (Praha)
M. Halaška (Praha)
J. Hořejší (Praha)
M. Korbel’ (Bratislava)
E. Kučera (Praha)
R. Pilka (Olomouc)
Š. Lukačín (Košice)
A. Martan (Praha)
L. Rob (Praha)
Z. Rokyta (Plzeň)
M. Tholt (Trstená)
J. Tošner (Hradec Králové)
M. Brandejská (Praha)
I. Crha (Brno)
J. Dostál (Olomouc)
T. Mardešić (Praha)
M. Mrázek (Praha)
M. Petrenko (Bratislava)
L. Pilka (Zlín)
D. Rumpík (Zlín)
K. Řežábek (Praha)
J. Štěpán (Hradec Králové)
P. Trávník (Brno)
P. Ventruba (Brno)
K. Veselá (Brno)
J. Vojtaššák (Bratislava)
J. Žáková (Brno)
KOORDINÁTOR KONFERENCE
Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA
E-mail: [email protected]
VĚDECKÝ SEKRETÁŘ
RNDr. Jana, Žáková, Ph.D.
E-mail: [email protected]
Příspěvky neprošly odbornou
oponenturou. Za jazykovou správnost
a obsah odpovídají autoři.
Redakce:
Sekretariát Gynek. porod. kliniky
LF MU a FN Brno,
Obilní trh 11, 602 00 Brno
Tel.: 532 238 281
Editor © Pavel Ventruba, 2012
3
ÚVODNÍ SLOVO
Vážené dámy, vážení pánové,
kolegyně a kolegové,
vítáme vás na 22. sympoziu asistované reprodukce s mezinárodní účastí a 11. Česko-Slovenské konferenci reprodukční
gynekologie, které se konají ve dnech 13.–14. listopadu 2012
v Hotelu International v Brně. Tato tradiční odborná akce naší
odborné společnosti, pořádaná Sekcí asistované reprodukce
ČGPS ČLS JEP a Gynekologicko-porodnickou klinikou MU
a FN Brno, se koná při příležitosti 30. výročí narození prvního
dítěte ze zkumavky v České republice a je věnována problematice reprodukční medicíny a novinkám v asistované reprodukci.
Na odborné setkání gynekologů, embryologů, genetiků, urologů a andrologů, imunologů psychologů a dalších odborníků
z oblasti reprodukční medicíny je přihlášeno 54 prací. Zazní
21 vyzvaných přednášek, 14 ústních sdělení a 19 prací bude
prezentováno formou posteru. Odborný program zahrnuje
i satelitní sympozium generálního partnera firmy MSD, které
představí nové protokoly v ovariální stimulaci s Corifollitropinem alfa. Zajímavé a důležité informace z jednání a činnosti
výboru Sekce asistované reprodukce ČGPS uslyšíme ve
středečním předpoledním bloku. Již tradicí se stává pracovní
oběd uspořádaný v podobě „Lunch table discussion“. U jednotlivých kulatých stolů budou diskutována aktuální odborná,
etická a organizační témata reprodukční medicíny. Zajímavé
souhrny budou prezentovány po skončení polední přestávky.
Jako v předchozích letech budou na závěr konference vyhodnoceny a odměněny nejlepší abstrakta a postery.
Ani v letošním roce nebude chybět příležitost na osobní
a přátelská setkání během společenského večera v brněnské
stylové vinárně „U Královny Elišky“ s pestrým programem,
kulinářskými specialitami a výborným moravským vínem.
Poděkování patří všem partnerům a vystavovatelům, s jejichž
podporou se naše setkání uskutečňuje. Věříme, že vybraná
témata vás zaujmou a naše setkání bude přínosné a příjemné.
Na setkání s Vámi v Brně se těší
prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc., MBA
předseda Sekce asistované reprodukce ČGPS ČLS JEP
přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky MU a FN Brno a
koordinátor konference
s vědeckým a organizačním výborem
4
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
OBSAH
1. 30. výročí narození prvního „dítěte ze zkumavky“ v České republice
P. Ventruba, L. Pilka, Z. Čupr, P. Trávník, A. Koktavá, Z. Šlezingerová (Brno)
2. Subspecializace v gynekologii a porodnictví – Certifikované kurzy
J. Feyereisl, P. Křepelka (Praha)
3. Aktuální stav ve specializačním vzdělávání v gynekologii a porodnictví
na LF a MZ ČR
P. Ventruba, E. Kučera, A. Martan, R. Pilka, L. Rob, Z. Rokyta, J. Tošner (SOR GP)
4. Těhotenství a porody po korekci vrozených i získaných uterovaginálních retencí
J. Hořejší (Praha)
5. Laparoskopická liečba dermoidov
M. Tholt, Ľ. Pániková, V. Kysel, S. Móriová, Z. Nevolná, M. Raffáčová (Trstená, SK)
6. Neobyčajné prípady v gynekologickej ambulantnej praxi
Š. Lukačín (Košice, SK)
7. Vývoj slovenskej perinatológie na prelome druhého a tretieho milénia
M. Korbeľ, Z. Kosibová (Bratislava, SK)
8. Nádory štítné žlázy. Může gynekolog v rámci vyšetřování funkce štítné žlázy
u neplodných a těhotných žen zachytit nádor štítné žlázy?
D. Nováková, M. Křenek, K. Vošmiková, P. Sýkorová, Z. Límanová, P. Vlček (Praha)
9. Obezita a reprodukce
J. Záhumenský, O. Šottner, E. Kučera (Praha)
10. Darované oocyty a jejich postavení v reprodukční medicíně
Z. Malý (Brno)
11. Dárcovství oocytů v ČR: pohled z obou stran (příjemkyně a dárkyně)
T. Mardešić (Praha)
12. Egg donation – přehled výsledků z NRAR za období 2009–2011
M. Mrázek (Praha)
13. Surogátní mateřství – naše praktické zkušenosti
D. Rumpík, T. Rumpíková, L. Pilka, R. Pilka, P. Ventruba, L. Prudil,
L. Musilová, Š. Machač (Zlín, Brno)
14. Psychosomatické aspekty asistované reprodukce
M. Bendová (Brno)
15. Změny ve vývoji a aplikaci PGD/PGS s užitím „nových“ technologií
K. Veselá, J. Horák, M. Horňák, E. Oráčová, J. Veselý, P. Trávník, J. Rubeš (Brno)
16. Nový pohled na vyšetření spermií
P. Trávník (Brno)
17. Nevymřeme po přeslici?
M. Brandejská, R. Jarošová, A. Langerová, L. Vykysalá, Š. Luxová (Praha)
18. Proteom nitroděložního sekretu a receptivita endometria
I. Crha, Z. Zdráhal, K. Stejskal, J. Žáková, K. Lancová, P. Ventruba,
E. Lousová, R. Krajčovičová (Brno)
19a. Stručný přehled vzniku center asistované reprodukce v ČR
A. Malenovská, J. Žáková (Brno)
7
8
8
10
10
11
12
12
13
13
14
14
15
16
16
17
18
18
18
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
19b. Data z Národního registru asistované reprodukce (NRAR) České republiky
za rok 2011
K. Řežábek (Praha)
20. Doporučení Výboru pro práva dítěte OSN pro Českou republiku: širší kontext
a dopad na legislativu ART
H. Konečná (České Budějovice)
21. Zhoršuje se opravdu plodnost mužů?
J. Zvěřina, M. Pohanka (Praha, Brno)
22. Korelace morfodynamických parametrů časného dělení embryí a jejich
chromozomální výbavy
L. Jelínková, Š. Vilímová, M. Kosařová, P. Šebek, M. Mašata, J. Civišová,
E. Volemanová, M. Krůželová, V. Sobotka, T. Mardešić (Praha)
23. Multinukleárne 2 bunkové embryá, ktoré sa delia pravidelne a načas, dávajú
vznik vitálnym graviditám
D. Hlinka, S. Lazarovská, I. Hamplová, M. Pichlerová, K. Langerová,
M. Števíkova, A. Košťáková, J. Rutarová, J. Řezáčová a M. Dudáš (Praha)
24. Uzavřený systém vitrifikace dárcovských oocytů
Š. Machač, M. Štelcl, S. Hlaváčová, V. Hubinka, T. Rumpíková (Brno, Zlín)
25. Plusy a mínusy PGS metodou aCGH u blastomer a buněk trofektodermu –
porovnání výsledků vyšetření 3denních a 5denních embryí
M. Kosařová, P. Cuřínová, D. Zudová, L. Jelínková (Praha)
26. Pohled na meiózu v živém vajíčku – máme šanci porozumět vzniku
chromozomálních aberací?
J. Šebestová, A. Danylevská, M. Anger (Brno)
27. Vyhodnocení přínosu metody PICSI
E. Oráčová, P. Trávník, K. Veselá, M. Pešáková, L. Hromadová,
P. Nentwichová, T. Koukal, J. Veselý (Brno)
28. Corifollitropin alfa – nové protokoly v ovariální stimulaci
T. Mardešić (Praha)
29. Prvé klinické skúsenosti s Corifollitropinom alfa
M. Herman (Košice, SK)
30. Hodnocení viability spermií pomocí flow cytometru
J. Novotný, J. Březinová, M. Řeřuchová, R. Filipčíková, B. Zbořilová,
I. Oborná (Olomouc)
31. Přenos jediného embrya – dopad nové legislativy do klinické praxe.
Platí stejná kritéria také pro kryoembryotransfery?
V. Paseková, T. Mardešić, L. Jelínková (Praha)
32. Cytokin GDF-15 a jeho kvantitativní a kvalitativní zastoupení v seminální plazmě
A. Malenovská, K. Souček, A. Hampl (Brno)
33. Gene expression analysis of selected spermatogenesis genes in testicular biopsies
from non-obstructive azoospermia patients
A. Dorosh, O. Teplá, E. Žatecká, L. Děd, K. Kočí, J. Pěknicová (Praha)
34. Hyaluronan Binding Assay (HBA) jako prediktivní test intrauterinní inseminace
(IUI) a konvenční IVF
R. Rybář, Z. Dvořáková, M. Škurla, I. Prokopová, P. Přinosilová, J. Štěpán (Jihlava)
35. Vliv rostoucího počtu přenosů 1 pětidenního embrya (SET) na úspěšnost léčby
O. Teplá, J. Hulvert, J. Teplá, T. Rieger, M. Jaržembovská, V. Faměrová, K. Lišková,
K. Petružalková, Z. Turková, M. Mrázek (Praha)
5
19
19
20
20
21
22
22
23
24
24
25
25
26
27
27
28
29
6
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
36. Nedostatečnost kontrolního bodu sestavení dělícího vřeténka v savčích oocytech
J. Šebestová, A. Danylevska, M. Anger (Brno)
37. Postoje českých příjemců a dárců gamet k informování dítěte o dárcovství
T. Rumpíková, H. Konečná, S. Bělašková, D. Rumpík, J. Dostál, Š. Machač,
M. Štelcl (Zlín)
38. Regresní model AMH
T. Rumpíková, S. Bělašková, D. Rumpík, J. Loucký, R. Kučera (Zlín)
39. Přínos monitorovacího systému Primo Vision v cyklech s eSET
L. Urbánková, J. Březinová, J. Chocholoušová, S. Štrofová, J. Doležal (Kostelec n. Orlicí)
40. Co lze očekávat od karyotypizace u neplodného páru?
M. Poláková, M. Čekal, J. Šulc, L. Zetová, S. Pertoldová, D. Alexander, V. Černý,
D. Korecký (Praha)
41. Poškození DNA spermií a parametry spermiogramu
M. Řeřuchová, J. Březinová, I. Oborná, B. Zbořilová, J. Novotný (Olomouc)
42. Některé demografické a psychosociální charakteristiky dárkyň oocytů
T. Rumpíková, H. Konečná, S. Bělašková, D. Rumpík, J. Dostál, Š. Machač,
M. Štelcl (Zlín)
43. Prognóza výsledku těhotenství po IVF a ET z hladiny hCG
B. Zbořilová, J. Březinová, I. Oborná, L. Urbánková, P. Petrová, R. Filipčíková,
A. Sobek (Olomouc)
44. Distribuce polymorfismu insLQ v genu pro receptor luteinizačního
hormonu (LHCGR) v České populaci
J. Chrudimská, P. Křenková, M. Macek jr., M. Macek sr. (Praha)
45. Vazebná selekce spermií: HA-ICSI versus ICSI
S. Hlaváčová, M. Koudelka, Š. Machač, M. Štelcl, A. Malenovská, V. Hubinka (Brno)
46. Počet klinických těhotenství, potratů, narozených dětí a dvojčetného
těhotenství u 100 cyklů darovaných oocytů
R. Středa, T. Mardešić, V. Sobotka, D. Koryntová, L. Hybnerová, M. Jindra (Praha)
47. Ultrazvukově asistovaná transvaginální hydrolaparoskopie - nové
instrumentárium na jedno použití
A. Sobek Jr., O. Koutná, A. Sobek (Olomouc)
48. Faktory ovlivňující úspěšnost chirurgického odběru spermatozoí (TESE)
u azoospermických mužů
V. Vik, H. Šímová, M. Brandejská, R. Zachoval (Praha)
49. Mapování povrchu spermií pomocí fluorescenčně značených lektinů
L. Adamová, M. Wimmerová, J. Žáková (Brno)
50. Historie laboratorních metod asistované reprodukce za 30 let v centru CAR 01
E. Lousová, J. Žáková, P. Ventruba, I. Crha, M. Huser (Brno)
51. Viry hepatitidy B a hepatitidy C v asistované reprodukci
D. Nováková, E. Uhrová, J. Žáková, V. Němeček (Praha, Brno)
52. Ovlivnění nedostatečné reaktivity vaječníků preparáty obsahující DHEA
M. Štelcl, Š. Machač, S. Hlaváčová, M. Koudelka (Brno)
53. Polymorfismy genu pro receptor FSH (FSH-R) u žen kontrolních a s OHSS
M. Macek sr., H. Klučková, P. Feldmár, P. Hanulíková, J. Diblík, J. Černíková,
M. Turnovec, M. Macek jr. (Praha)
54. Vliv barusibanu, selektivního antagonisty oxytocinu, na děložní kontraktilitu
v luteální fázi cyklu kontrolované ovariální stimulace
H. Višňová, R.A. Pierson, M. Mrázek, J.A. García-Velasco, Ch. Blockeel, J.C. Arce
(ČR, Kanada, Španělsko, Belgie, Dánsko)
30
31
32
32
33
34
35
36
37
37
38
39
40
40
41
43
43
44
45
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
7
1. 30. výročí narození prvního „dítěte ze zkumavky“ v České republice
P. Ventruba, L. Pilka, Z. Čupr, P. Trávník, A. Koktavá, Z. Šlezingerová
Gynek. porod. klinika LF MU a FN Brno
Úvod: První dítě ze zkumavky se v České republice, dříve „ČSSR a v bývalé východní Evropě“,
narodilo na I. gynekologicko-porodnické klinice v Brně dne 4. listopadu 1982. Tomuto úspěchu
brněnského týmu Katedry histologie a embryologie LF MU vedené prof. M. Dvořákem a I. gynek.
porod. kliniky MU pod vedením prof. L. Pilky předcházely následující události.
V roce 1975 průkopníci metody in vitro fertilizace a transferu embrya (IVF/ET) Edwards
a Steptoe dosáhli implantace embrya, ale těhotenství skončilo jako mimoděložní. Teprve v roce
1978 se jim narodila Luisa Brownová, první dítě ze zkumavky na světě.
Ve stejném roce 1978 byl ve Fakultní porodnici v Brně neoficiálně zahájen program IVF/ET,
který iniciovala pracovní schůzka na Katedře histologie a embryologie (prof. Dvořák, prof. Trávník
a prof. Pilka). Již v tomto roce bylo dosaženo prvního odběru oocytu pomocí laparoskopu a následně jeho oplození in vitro.
K řešení náročných úkolů se v letech 1979–1981 připojovali další zainteresovaní pracovníci
(dr. Tesařík, prof. Čupr, prim. Soška, stan. sestry Koktavá a Šlezingerová, prof. Ventruba a další).
Postupně a jen velmi obtížně byly uvolňovány prostory a upravovány na operační sálek, embryologickou a andrologickou laboratoř, ultrazvukovou ambulanci. Další závažný problém, který byl
řešen na počátku rozvíjení programu IVF, byla materiálně-technická vybavenost. Žádné z potřebných zařízení se u nás průmyslově nevyrábělo, takže vývoj instrumentária, kultivační komůrky, aspiračních a transferových souprav byl dosti složitý. Zužitkováním získaných zkušeností a odborných
znalostí byly původní jednoduché pomůcky, média a přístroje konstrukčně zlepšovány. Postupně
bylo nově vzniklé pracoviště vybaveno i špičkovou přístrojovou technikou, kultivační komůrkou,
laparoskopy a ultrazvukem s vaginální a abdominální sondou. Již v roce 1981 byla prováděna elektronová mikroskopie lidského preovulačního oocytu a dosaženo oplození oocytu, rýhujícího se do
dvou buněčného stádia a posléze i vývoje lidského embrya do stadia moruly.
Metoda anglických zakladatelů IVF Patrická Steptoa a Roberta Edwardse spočívala v oplodnění odebraných vajíček ve zkumavce spermiemi, jejich kultivaci a vrácení vzniklých embryí do
dělohy. Odběr vajíček byl prováděn pomocí laparoskopie. Naše počáteční nedostatečné vybavení
pro kultivaci jsme se snažili nahradit odběrem vajíček při mikrochirurgii, jejich okamžitým
oplozením a zavedením zpět do vejcovodu před koncem operace.
U ženy s indikací tubární mikrochirurgie byl aplikován klomifen citrát a hCG, 14. den cyklu byla
provedena laparotomie a na počátku operace aspirovány folikuly. Získané oocyty byly během výkonu na
vejcovodech ponechány v kultivačním médiu Ham F10 s obsahem 1×106 spermií v kultivačním boxu. Na
závěr pánevní mikrochirurgie byly inseminované oocyty s 0,1 ml média pomocí transferového katetru
instilovány asi 2 cm do ampulární části levého vejcovodu.
Takto bylo dosaženo naše první těhotenství a 4. 11. 1982 i prvního porodu dítěte ze zkumavky
(chlapec 3650 g/51 cm – sectio caesarea). Technika popsaná jako OIVI-TT (oocyte in vitro insemination and tubal transfer) Tesaříkem a kol. (Fertil Steril, 39, 1983, s. 472–475) byla v roce 1991
uznána světovou prioritou metody GIFT (transferu gamet do vejcovodu).
8
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
Poznámka: Dne 29. 10. 1984 bylo na našem pracovišti a v ČR dosaženo porodu prvního dítěte
po metodě IVF (chlapec 3450 g/50 cm – sectio caesarea). Do prosince 1987 se v Brně, tím i ČR,
narodilo 7 dětí a dalších 5 žen bylo těhotných, z toho u jedné byla diagnostikována dvojčata.
Ačkoli od roku 1986 můžeme mluvit o tom, že metoda IVF a ET byla u nás zavedena do klinické praxe, neznamená to dodnes vyřešení všech problémů. Nejde jen o otázky medicínského
charakteru, ale i otázky etické, organizační, ekonomické a legislativní.
2. Subspecializace v gynekologii a porodnictví – Certifikované kurzy
J. Feyereisl, P. Křepelka
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
3. Aktuální stav ve specializačním vzdělávání v gynekologii a porodnictví
na LF a MZ ČR
P. Ventruba, E. Kučera, A. Martan, R. Pilka, L. Rob, Z. Rokyta, J. Tošner
Specializační oborová rada pro gynekologii a porodnictví
Dne 27. září 2011 uzavřelo Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ) veřejnoprávní smlouvy s UK
v Praze, MU v Brně a UP v Olomouci, které řeší převod specializačního vzdělávání lékařů
z Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) na univerzity, resp. na 7 lékařských
fakult (LF). Smlouva se týká výhradně základních oborů specializačního vzdělávání lékařů a zubních lékařů s výjimkou všeobecného praktické lékařství a praktického lékařství pro děti a dorost.
Převod se nevztahuje na oblast certifikovaných kurzů - nástavbové obory.
• Zařazení do specializačního vzdělávání – žádost podává uchazeč na vybranou LF (viz § 19 zákona č. 95/2004 Sb.) písemně i elektronicky. LF zajišťují zápočet odborné praxe absolvované v jiném
oboru specializace do specializačního vzdělávání na základě podané žádosti. Započtení odborné praxe
absolvované v zahraničí nebo v rámci doktorského studijního programu provádí i nadále MZ.
• Vzdělávací programy - uchazeči zařazení do specializačního vzdělávání do 30. 6. 2009
mohou dokončit přípravu podle vzdělávacího programu (VP) z roku 2005. Rovněž mohou postupovat podle VP 2009 a 2011 za předpokladu, že budou splněny veškeré požadavky stanovené těmito VP, včetně povinného kmene. Do přihlášky k AZ stačí uvést, podle jakého VP se uchazeč připravoval a splnil jeho požadavky. Uchazeči zařazení do specializačního vzdělávání po 1. 7. 2009
mohou postupovat podle VP 2009 nebo VP 2011, zařazení po 1. 7. 2011 postupují dle VP 2011.
• Kmenový kurz: Novinky z gynekologie a porodnictví - povinný pro VP 2009 a 2011, včetně
úspěšně složeného testu na závěr kurzu. Je v délce 5 dnů, celkem 36 vyučovacích hodin (probíhá
od úterý do soboty).
2012: termín kurzu: 11.–15. 9. 2012, místo konání: 3. LF UK - Praha, LF MU – Brno
2013: termín kurzu: 10.–14. 9. 2013, místo konání: LF UK - Praha
17.–21. 9. 2013, místo konání: LF UK - Hradec Králové
• Certifikát o absolvování základního kmene specializační přípravy vydávají LF.
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
9
• Specializační oborová rada (SOR) koordinuje příslušný specializační obor, je složena
z garantů jednotlivých LF, podléhá Koordinační oborové radě (KOR) a její návrhy jsou předkládány Akreditační komisí MZ ČR daného oboru.
• Atestační práce - 10 normostran, psáno formou publikace do České Gynekologie. Jako atestační práce je uznána publikace, která vyšla uchazeči v časopise s IF nebo v České Gynekologii
(originální práce, review i kazuistika s diskuzí). Nepodkročitelnou podmínkou je prvoautorství
uchazeče. Publikace musí vyjít v době zařazení uchazeče do vzdělávacího programu. Hodnocení
atestační práce je formou písemného posudku s podpisem zkoušejícího – splnil/nesplnil.
• Předatestační kurzy: v délce 10 dnů, celkem 70 vyučovacích hodin. Jsou povinné pro
VP 2011, včetně úspěšně složeného testu na závěr kurzu.
Jaro 2012:
2. LF UK – Praha: 1. týden: 10.–14. 4. 2012, 2. týden: 24.–28. 4. 2012
Podzim 2012: LF MU – Brno: 1. týden: 2.–6. 10. 2012, 2. týden: 16.–20. 10. 2012
Jaro 2013:
1. LF UK – Praha: 1. týden: 9.–13. 4. 2013, 2. týden: 23.–27. 4. 2013
Podzim 2013: LF UP – Olomouc: 1. týden: 1.–5. 10. 2013, 2. týden: 15.–19. 10. 2013
• Atestační operace - je nutno provést endoskopickou operaci (HSK, LSK) a klasickou vaginální či abdominální operaci (hysterektomie). Výkon lze i kombinovat (LAVHY). Zkoušející (pověřený MZ ČR) musí být zaměstnancem jiného zařízení než uchazeč. Operaci je možno provést až
po přihlášení k atestační zkouškce.
Poznámka: Snahou SOR je přesunutí atestační operace do náplně specializační přípravy
a provádět ji na závěr pobytu na školícím pracovišti EPCOG. Toto je však možné jen cestou změny
VP Ministerstvem zdravotnictví.
• Atestační zkouška (AZ) - zajišťují od 1. 1. 2012 jednotlivé LF. Přihlášku zasílá uchazeč
písemně na LF, kterou si zvolil pro vykonání AZ, nejméně 90 dní před vybraným termínem. Za realizaci zodpovídá garant dané LF, kde se AZ koná.
Praktická část – atestační operace (viz výše), provedení ultrazvukového vyšetření, hodnocení
kolposkopie a kardiotokografického záznamu
Teoretická část – písemný test, odpovědi na 3 odborné otázky z gynekologie a porodnictví,
obhajoba atestační práce
• Platba za atestační zkoušku (Nařízení vlády č. 225/2011 Sb.) je stanovena takto: AZ 500 Kč
(teoretická část 250 Kč , praktická část 250 Kč. První opakování zkoušky 3500 Kč (teorie 2000 Kč,
praxe 1500 Kč) a druhé opakování 5000 Kč (teorie 3000 Kč, praxe 2000 Kč). Při řádné omluvě se
uchazeč může přihlásit k AZ v nejbližším následujícím termínu. Poplatek se nevrací, ale přenechává na tento termín.
• Opakování atestace - při neúspěchu za 12 měsíců a maximálně dvakrát.
• Diplomy o získání specializované způsobilosti jsou i nadále vydávány MZ ČR, jejich předání
zajistí příslušná lékařská fakulta.
• Termíny atestačních zkoušek (minimálně 2 pro každý obor) stanovuje MZ na návrh Koordinační rady pro specializační vzdělávání (KOR).
Podzim 2012: 2. LF UK Motol (19.–21. 11. 2012) – 17 uchazečů
LF MU Brno (22.–24. 11. 2012) – 15 uchazečů
Jaro 2013:
1. LF UK - Apolinář (28.–31. 5. 2013) - návrh
Podzim 2013: LF UP Olomouc (18.–22. 11. 2012) - návrh
10
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
4. Těhotenství a porody po korekci vrozených i získaných uterovaginálních
retencí
J. Hořejší
Gynek. porod. klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Čtyři kazuistiky pacientek operovaných pro vzácné vrozené nebo získané stavy.
M.V. při dopravním úrazu ve 4 letech utrpěla frakturu pánve a poranění močového měchýře
s vytržením uretry z měchýře, gynekologické poranění neshledáno. V pubertě se vytvořila haematometra s malou parciální haematocolpos. Po mnoha vaginálních rekanalizačních výkonech jsme stav
vyřešili kombinovaně abdomino-vaginálně. Spontánně otěhotněla, porodila císařským řezem zralé
a zdravé dítě, nevytvořila se ani lochiometra. (3 pacientky)
N.B. měla parciální haematocolpos. Po vzniku haematometry jsme provedli kolpostomii, ale
pro velmi malý úsek proximální části pochvy se vytvářely stenosy s následné srůsty a tvořila se
haemato-pyo-kolpos partialis. Po 12 rekanalizacích jsme rovněž provedli zprůchodnění a širokou
drenáž abdomino-vaginální cestou. Také tato pacientka spontánně otěhotněla a porodila per S.C.
(35 pacientek)
Z.D.-R. byla zcela bez gynekologických obtíží, teprve v pubertě začaly rychle progredující
bolesti a zjistitelnou retenční resistencí v pánvi. Jednalo se o izolovanou haematometru při aplázii
děložního hrdla a pochvy. Operovali jsme „spodem“, preparačně dosáhli dno haematometry. Tu
jsme otevřeli a drenovali až do dosažení epitelizace neocervixu a neovaginy. Pacientka otěhotněla
přirozeně, naprosto fyziologické těhotenství jsme ukončili per S.C. Z obavy před vznikem lochiometry jsme neocervix drenovali. (13 pacientek)
P.B. se narodila s anorektální malformací s atrézií střeva, která byla řešena a dobře vyřešena dětským chirurgem a urologem. V pubertě při vzniku retence bylo diagnostikováno zdvojení dělohy,
kdy každá z děloh navazovala na malý proximální rudiment dělohy, což jsme vyřešili oboustrannou
kolpostomií, po ní dívka volně menstruovala. Přirozeným způsobem otěhotněla porodila per S.C.
(unikátní)
Úspěšná konzervativní řešení závažných stavů spojených s recidivující uterovaginální retencí
podtrhuje zásadu vždy přistupovat k takovým stavům co nejkonzervativněji a za každou cenu se
snažit zachovat fertilitu.
5. Laparoskopická liečba dermoidov
M. Tholt, Ľ. Pániková, V. Kysel, S.Móriová, Z. Nevolná, M. Raffáčová
Gynekologicko–pôrodnícke oddelenie, HNsP Trstená, SR
Dermoid je najčastejší z germinálnych nádorov ovária. Obsahuje deriváty 3 zárodočných listov.
Laparoskopická liečba (LSK) dermoidov je sporná z viacerých dôvodov.
Za sledované obdobie 2002 – 2012 bolo operovaných 52 pacientok s dermoidom. Priemerný
vek pacientok bol 34 rokov (11 – 54 ), priemerná veľkosť dermoidu bola 6 cm (3 – 17). Dermoid
sa najčastejšie vyskytoval vpravo – 29× (56 %), vľavo 15× (29 %), bilaterálne 8× (15 %). Naše pa-
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
11
cientky sme v 42 (81 %) prípadoch operovali laparoskopicky, v 2 (4 %) prípadoch bola LSK konvertovaná na laparotómiu, v 2 (4 %) prípadoch boli pacienky operované primárne laparotomicky,
u ostatných pacientok bola pre združenú diagnózu (myómy) urobená hysterektómia.
Pri LSK operácii bola urobená adnexektómia alebo ovarektómia v 25 (60 %) prípadoch, resekcia v 17 (40 %) prípadoch. V predoperačnej diagnóze sme sa opierali o UZ vyšetrenie s color dopplerom, onko-markery, niekedy CT event. MR vyšetrenie. V niektorých prípadoch bola stanovená
peroperačná histológia. Histologicky sa vo všetkých prípadoch jednalo o benigné zrelé teratómy,
vrátane 1 výskytu strumy ovária. Zaznamenali sme aj vplyv dedičného faktora na výskyt dermoidu
(matka – dcéra, jednovaječné dvojčatá).
Ani v jednom prípade nedošlo k peroperačným ani pooperačným komplikáciám, nezaznamenali sme väčšiu stratu krvi, ktorú by sme museli hradiť transfúziou. Veľmi dôležitou podmienkou
LSK operácie je dokonalá toaleta a výplach dutiny brušnej.
Najmä u mladých žien preferujeme LSK prístup k operácii z viacerých známych dôvodov.
Prednáška bude prezentovaná videoprojekciou, kde budeme prezentovať niektoré originálne
postupy v operačnom liečení dermoidov.
6. Neobyčajné prípady v gynekologickej ambulantnej praxi
Š. Lukačín
3. gyn.-pôr. klinika SZU, 1. súkromná nemocnica a.s., Košice-Šaca
Úvod: Práca ambulantného gynekológa je iste zodpovedná, náročná a z hľadiska rizika možných omylov aj nebezpečná. Istotu v každodennom rozhodovaní lekárovi dáva hlavne kvalita jeho
celoživotného vzdelania. Čerpať môže aj zo získaných skúseností v práci s pacientkami a pomôže
mu aj kvalitná nemocničná prax. Nemenej dôležitá je aj dobrá organizácia práce spolu s kvalitnou
a milou sestrou. Významné sú aj materiálne a laboratorne podmienky pre spresnenie diagnózy.
Napriek tomu, že budú splnené tieto podmienky, život prinesie niektoré neobyčejné situácie, ktoré
by sa aj ťažko vymyšľali.
Materiál a metodika : Popisujeme dva neobyčejné prípady, ktoré sa stali gynekologom v našom
regione.
Prvý prípad bol spojený s výkonom prerušenia gravidity v súkromnom zariadení jednodňových
výkonov. Gravidita však pokračovala až do porodu. Na tomto prípade chceme poukázat na udivujúco laxný prístup k základným zásadám odbornej práce a na niektoré nebezpečné dôsledky takého
prístupu.
Druhý prípad súvisí s onkologickou diagnózou a jej neskorým stanovením. Lekárovi hrozili skutočne veľmi vážne konzekvencie nielen z možného forenzného pokračovania, ale aj ohrozenie
života zo strany chorej pacientky.
Záver: V príspevku chceme poukázať na aspekty možnej ochrany pred vznikom mimoriadne
nepríjemných komplikácií po nedôslednej práci. Zdôrazňujeme najmä veľmi vážny zástoj dôkladnej dokumentácie a dodržiavanie zásad práce lege artis.
12
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
7. Vývoj slovenskej perinatológie na prelome druhého a tretieho milénia
M. Korbeľ, Z. Kosibová
I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UN Bratislava
Úvod: Moderná doba zmenila nielen životný štýl, ale aj skladbu rodiacich žien a pôrodnícku
prax. Pokroky v medicíne prinášajú na jednej strane zlepšenie perinatálnej mortality a morbidity.
Na druhej strane sa zvyšuje podiel rodiacich žien s celkovými ochoreniami, čo má za následok
nárast rizikovej a patologickej gravidity a operačných pôrodov.
Materiál a metodika: Retrospektívna analýza vybraných ukazovateľov starostlivosti o tehotné
v rokoch 1997 – 2011 z perinatologických údajov hlásených hlavnému odborníkovi pre gynekológiu
a pôrodníctvo Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky.
Výsledky: V rokoch 1997 – 2002 klesala pôrodnosť v SR z 58 780 na 49 687 pôrodov. Od roku
2003 postupne narastala až v roku 2009 dosiahla 56 094 pôrodov. Od roku 2010 začala klesať
a v roku 2011 bolo v SR už len 54 332 pôrodov. Perinatálna úmrtnosť sa znížila zo 7,6 ‰ v roku
1997 na 5,5 ‰ v roku 2011. Podiel predčasných pôrodov v sledovanom období stúpol z 5,2 %
v roku 1997 na 8,5 % v roku 2010 a klesol na 7,3 % v roku 2011. Frekvencia cisárskeho rezu lineárne
narastá – z 12,7 % v roku 1997 na 29,5 % v roku 2011. Stúpol podiel viacplodovej tehotnosti na
1,5 %, gravidít po metódach asistovanej reprodukcie – 1,3 %, rodiacich žien s diabetom mellitom
1. typu – 0,2 %, diabetom mellitom 2. typu – 0,1 %, gestačným diabetom – 1,6 %, drogovo závislých
– 0,6 %, s kardiopatiami – 0,2 %. Preeklampsia a jej komplikácie postihujú 4 % rodičiek, uroinfekcie 2,2 % a približne 1 % rodičiek je sérologicky pozitívnych na sexuálne prenosné ochorenia. V sledovanom období sa zvýšil priemerný vek rodičiek z 25,66 na 29,13 rokov a u prvorodičiek z 23,08
na 27,78 rokov.
Záver: Vyšší vek rodiacich žien, choroby pridružené k tehotnosti, indukované tehotnosťou a stúpajúca frekvencia operačných pôrodov predisponujú ku komplikáciám, ktoré zvyšujú materskú
morbiditu a mortalitu a náklady na zdravotnú starostlivosť.
8. Nádory štítné žlázy. Může gynekolog v rámci vyšetřování funkce štítné
žlázy u neplodných a těhotných žen zachytit nádor štítné žlázy?
1
D. Nováková, 1M. Křenek, 1K. Vošmiková, 1P. Sýkorová., 2Z. Límanová, 1P. Vlček
Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol
2
3. interní klinika 1. LF UK a VFN
1
Pro základní zhodnocení stavu štítné žlázy se doporučuje vyšetření tří parametrů: TSH, FT4
a Anti-TPO protilátky. Ve srovnání s ostatní populací je u infertilních a těhotných žen záchyt
poruch štítné žlázy výrazně častější. Mezi nejčastěji nalezené poruchy štítné žlázy patří hypofunkce
způsobená autoimunitním onemocněním. Na základě našeho výzkumu jsou v české populaci neplodných žen autoimunitní poruchy nacházeny u více než ve 20 % vyšetřovaných (TSH > 3,5 mIU/ml).
Onemocnění štítné žlázy má přímý vztah ke snížení plodnosti a k těhotenským komplikacím.
Existují důkazy o tom, že uvedené komplikace mohou být sníženy léčbou levothyroxinem.
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
13
Karcinom štítné žlázy je nejčastějším endokrinním nádorem. Podle epidemiologických studií
provedených po celém světě je v posledních 10–15 letech pozorován trend rostoucí incidence
papilárního karcinomu štítné žlázy. Zvýšení se týká především mikrokarcinomů – karcinomů
velikosti do 2 cm, zatímco výskyt větších nádorů je stabilní.V České republice je karcinom štítné
žlázy výrazně častější u žen, a to v poměru k mužům 4 : 1. V posledních letech je pozorován velký
nárůst mikrokarcinomů u žen ve fertilním věku.
Současný výskyt autoimunitních poruch a rakoviny štítné žlázy byl, v závislosti na jednotlivých
literárních údajích, popsán v rozmezí od 10 % do 58 %. Meta-analýza provedená autory z USA
prokázala u pacientů s papilárním karcinomem štítné žlázy, 2,8× vyšší výskyt hypotyreózy.
Rakovina štítné žlázy je tedy pozorována současně s autoimunitním postižením štítné žlázy. Ve štítné žláze existuje souvislost mezi chronickým zánětem a rozvojem karcinomu. Zánět štítné žlázy
může být prekancerózním stavem.
U neplodných a těhotných žen s autoimunitním onemocněním štítné žlázy by měla být věnována pozornost možnému riziku rakoviny štítné žlázy. Diagnostika má být postavena na anamnéze,
palpaci krku, stanovení hladiny protilátek proti thyreoglobulinu a sonografíi štítné žlázy.
Podporováno grantem: IGA MZČR, NT 11455-5/2010
9. Obezita a reprodukce
J. Záhumenský, O. Šottner*, E. Kučera
Gynekologicko porodnická klinika 3. LF UK a FN KV
Gynekologicko porodnická klinika Nemocnice na Bulovce
Úvod: Obezita je známý rizikový faktor ovlivňující reprodukční schopnosti ženy. Ovlivňuje
přímo ovulaci, zvyšuje riziko spontánního potratu, snižuje úspěšnost reprodukčních technik
a přináší některá rizika pro průběh těhotenství a porodu.
Materiál a metodika: Autoři ve své přednášce analyzují soubor 449 primipar, který rozdělili
podle BMI před otěhotněním na ženy s normální hmotností, s nadváhou a obézní ženy. V uvedených skupinách žen srovnávají prevalenci některých faktorů průběhu porodu a jeho výsledku.
Dále srovnávají výskyt retence nadváhy v čase půl roku po porodu.
Výsledky: Obezita a nadváha jsou vázané s některými patologiemi průběhu gravidity a porodu.
Zvyšují riziko indukce porodu, selhání indukce porodu, přenášení a akutních porodnických operací.
10. Darované oocyty a jejich postavení v reprodukční medicíně
Z. Malý
Unica Brno
V Evropě nejsou jednotné názory na darované oocyty a jejich získávání i využití provází
rozličné diskuze a emoce. Jsou diference v etických pohledech a stejně rozdílné jsou v jednotlivých
zemích také zákonné hranice.
14
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
Obsahem sdělení je srovnání zákonných norem jednotlivých zemí a přehled medicínských postupů u dárkyní i příjemkyní oocytů.
Darované oocyty posunuly možnosti reprodukční medicíny významně vpřed, a tak lze pomoci
i párům, které dříve zůstávaly bezdětné.
11. Dárcovství oocytů v ČR: pohled z obou stran (příjemkyně a dárkyně)
T. Mardešić
Sanatorium Pronatal, Praha
Úvod: dárcovství oocytů představuje významnou oblast reprodukční medicíny. Současný trend
odkládání těhotenství do stále vyššího reprodukčního věku vede ke zvyšování počtu párů, u kterých
je dárcovství oocytů jedinou racionální léčebnou možností. Vzhledem k legislativní situaci a kontrole kvality práce pracovišť asistované reprodukce je Česká republika stále častěji vyhledávána
i zahraničními pacientkami.
Materiál a metodika: základem práce jsou výsledky dotazníkové akce ESHRE Taskforce on
Cross Border Reproductive Care (TF CBRC) zahrnující jak zkušenosti příjemkyň oocytů, tak
i přehled o motivacích a struktuře žen darujících oocyty. Studie se v ČR účastnilo 174 dárkyň
oocytů, počet příjemkyň oocytů léčených v ČR, které vyplnily dotazník, byl 252.
Výsledky: průměrný věk českých dárkyň byl 26,9 ± 4,2 let, 80,2 % z nich mělo ukončené středoškolské vzdělání, 4,7 % vzdělání vysokoškolské. Nezaměstnaných dárkyň bylo 16 %, studentky
byly zastoupeny v 15,6 %. Většina dárkyň (67 %) porodila nejméně jedno dítě a naprostá většina
respondentek (70 %) darovala oocyty více než jednou. Největší počet příjemkyň byl z Německa,
následovala Velká Británie a dále ostatní země. Průměrný věk německých pacientek byl 38,8 ± 5,0
let, u žen z Velké Británie 40,8 ± 5,4 roků.
Závěry: dárcovství oocytů představuje stále významnější oblast asistované reprodukce. Hlavním
faktorem ovlivňujícím praxi dárcovství oocytů je legislativní úprava jednotlivých zemí. Studie zřetelně prokázala, že pacientkám vyhledávajícím léčebnou péči v programu darovaných oocytů mimo
zemi svého trvalého pobytu se dostává kvalitní léčebné péče. Mezi dárkyněmi oocytů v České
republice je oproti ostatním zemím významně nižší procento žen s vysokoškolským vzděláním
a opakují dárcovství oocytů častěji než dárkyně z ostatních zemí.
12. Egg donation – přehled výsledků z NRAR za období 2009–2011
M. Mrázek
GYNEM, Praha
Úvod: Použití darovaných oocytů (egg donation – ED) v asistované reprodukci umožňuje
současná česká legislativa, na rozdíl od některých jiných evropských a mimoevropských států.
Z tohoto důvodu se do ČR přijíždí léčit řada neplodných párů z jiných zemí, mimo jiné i proto, že
ED léčba je v ČR dostupná v současné době již v 37 centrech asistované reprodukce.
Materiál: Data získaná z NRAR za období 2009–2011.
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
15
Metodika: Analýza retrospektivně získaných dat z NRAR o provedených IVF cyklech z darovaných oocytů.
Výsledky: Ze získaných neúplných údajů NRAR vyplývá poměrně překvapivý fakt, že celkem
u 11–13 % zahájených cyklů nedojde u ED k embryotransferu. Celkově se počet ED za období
2009–2011 zvýšil ve skupině zahájených cyklů o 69,4 % a ve skupině cyklů s ET o 66,4 %. Počet klinických těhotenství na embryotransfer v roce 2009, 2010 a 2011 byl v ČR 39,3 %, 38,5 % a 44,9 %.
2009
ČR
EU
NEU
celkem
počet
zahájených
cyklů
430
1351
422
2203
2010
počet
cyklů
s ET
366
1189
403
1958
počet
zahájených
cyklů
462
1782
571
2815
2011
počet
cyklů
s ET
393
1519
534
2446
počet
zahájených
cyklů
551
2525
656
3732
počet
cyklů
s ET
468
2185
607
3260
Závěr: Česká republika v ED programu patří k vyhledávaným destinacím. V dalších letech lze
nejspíše ještě očekávat i další vzestup celkového počtu ED cyklů v ČR nejen vzhledem k vysokému
počtu center asistované reprodukce, ale také v souvislosti s rostoucí úspěšností léčby.
13. Surogátní mateřství – naše praktické zkušenosti
D. Rumpík1, T. Rumpíková1, L. Pilka1, R. Pilka2, P. Ventruba3, L. Prudil4, L. Musilová4
Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín
2
Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc
3
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
4
Advokátní kancelář Brno
1
Úvod: Naše pracoviště se od roku 2008 zabývá problematikou surogátního mateřství. Od roku
2009 byla Ministerstvem spravedlnosti ČR iniciována celospolečenská diskuse o této problematice.
Zákonná úprava toho medicínského postupu však zatím v ČR není.
Materiál a metodika: Naše práce podává přehled současné legislativy týkající se surogátního
mateřství v ČR. Zabývá se Listinou základních práv a svobod jako součásti ústavního pořádku
České republiky č. 2/1993 Sb., Zákonem o rodině č. 94/1963 Sb., Trestním zákoníkem č. 94/2009,
Zákonem o sociální ochraně dětí č. 359/1999 Sb., Zákonem o občanském soudním řádu č. 63/1963
Sb., Občanským zákoníkem č. 40/1964 Sb. Prezentujeme naše praktické zkušenosti z touto problematikou od roku 2008 do roku 2012.
Závěr: Společnost začíná akceptovat, že existují alternativní cesty, jak mít rodinu, a lze očekávat, že s postupem času a budou-li se zdůrazňovat pozitivní aspekty rodinného života, bude stigma
náhradního mateřství mizet. Je však nezbytně nutné dodržovat medicínské indikace k tomuto
výkonu a řídit se doporučením odborné společnosti.
16
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
14. Psychosomatické aspekty asistované reprodukce
M. Bendová
Pracoviště reprodukční medicíny LF MU a FN Brno
Pouze asi 5 % manželství na celém světě se rozhodlo pro bezdětný vztah. Pro drtivou většinu
lidstva se mateřství a rodičovství stalo hlavním cílem a smyslem života, kritériem jeho naplnění,
sociálního vědomí, dospělosti a sexuálního i psychického zdraví. Rozvojem nových léčebných
metod se procento vyléčených neplodností sice zvyšuje, nicméně limitující faktory, včetně omezení
hrazení zdravotními pojišťovnami a nakonec i dlouhá doba čekání na náhradní rodinnou péči,
vytvářejí pro manželský pár složitou, psychicky náročnou a psychologicky obtížně řešitelnou
situaci. Léčené ženy jsou uváděny do úzkých, pod vlivem mechanizmu „co je nedosažitelné, to
chci“, čehož důsledkem je vznik nejrůznějších psychických poruch a komplikovaných situací v partnerském vztahu, které mohou zpětně komplikovat průběh a konečný výsledek léčby. Křehkost, zranitelnost a labilitu partnerských vztahů dokumentuje naše zjištění, že téměř všechny ženy podstupující léčbu neplodnosti, speciálně asistovanou reprodukci, pociťují napětí, úzkost i depresivní
stavy a téměř stálý strach z neotěhotnění, pro které vyžadují psychoterapeutickou či psychiatrickou
péči. Drtivá většina léčených žen přisuzuje programu Asistované reprodukce veškeré naděje a ve
skrytu věří v pozitivní výsledek, a to mnohdy i vzdor reálným informacím od lékařů. Jen výjimečně
jsou ženy na počátku léčby informovány o možnostech náhradní rodinné péče a mají v tom doslovný zmatek. Adopci dítěte sice připouštějí, ale většinou plánují (pokud se oba rozhodnou) požádat o adopci až po skončení léčby a vyčerpání všech placených zákroků. A to není optimální. Zákon
o rodině totiž říká, že mezi osvojencem a osvojitelem musí být takový věkový rozdíl, jako v běžné
populaci. A to by rodiče, kteří si přejí adoptovat malé děti co nejdříve po porodu a o adopci by požádali až po ukončení léčby asistovanou reprodukcí, nesplňovali, protože by se nacházeli již ve věku
prarodičů a nevyhovovali by tak požadavku zákona o rodině. U neplodných žen se tak prohlubují
stavy beznaděje, úzkosti a deprese, které je třeba léčit, v optimálním případě již při zahájení léčby
v centrech Asistované reprodukce, nikoliv až po jejím ukončení.
15. Změny ve vývoji a aplikaci PGD/PGS s užitím „nových“ technologií
K. Veselá1, J. Horák1,2, M. Horňák1,2, E. Oráčová1, J. Veselý1, P. Trávník1, J. Rubeš1,2
REPROMEDA Brno
2
Výzkumný ústav veterinárního lékařství Brno
1
Úvod: Se zavedením mikročipové technologie do preimplantační genetické diagnostiky bylo
umožněno vyšetření všech 24 chromosomů, zároveň však vyvstaly otázky, v jakém období je nejvhodnější vyšetření genetického materiálu embrya provádět a v jakém stadiu a čase embryotransfer
provádět.
Materiál a metodika: Ve vyšetřovaném souboru hodnotíme výsledky vyšetření 928 blastomer bioptovaných z raných embryí a 132 vzorků trofektodermu z blastocyst. Embrya, u kterých bioptovaná blastomera vykazovala chromozomové abnormality, byla následně dovyšetřena ve vyšším stádiu.
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
17
Výsledky: Část embryí, která byla po vyšetření materiálu odebraného den 3 označena jako aneuploidní či mozaicistní, se při dovyšetření vzorku trofectodermu odebraného v den 5 ukázala jako
normální. Získali jsme tak zásadní informace o původu a o korelaci chromosomových abnormalit
s vývojem embryí.
Závěr: Výsledky poukazují na dynamický vývoj chromosomového statusu a aneuploidií u lidských embryí vzniklých metodou in-vitro fertilizace. V souvislosti s tímto poznatkem se otevírá
diskuse o optimálním čase odběru materiálu a optimálním termínu transferu vyšetřených embryí,
na což se zaměří naše další studie.
16. Nový pohled na vyšetření spermií
P. Trávník
REPROMEDA s.r.o., Brno
Současná spermiologická diagnostika je založena převážně za tzv. klasickém spermiogramu,
především na hodnocení koncentrace spermií, jejich pohyblivosti a morfologie. Očekáváme, že
z těchto parametrů odvodíme plodnost muže, vybereme správný typ léčby poruchy plodnosti a její
prognózu. Ze zkušenosti víme, že nezřídka nedojde k oplození ani při normálních parametrech
spermiogramu a naopak dojde k oplození u mužů s velmi nízkou koncentrací spermií. Víme také,
že nemusí vždy korelovat koncentrace spermií s jejich pohyblivostí a pohyblivost s morfologií.
Velmi málo konkrétních poznatků máme, pokud jde o skutečný vliv faktorů životního a pracovního
prostředí a životosprávy, s výjimkou extrémních případů intoxikací, závislostí nebo neadekvátní
výživy.
Publikace z posledních 15, a zejména z posledních 5 let naznačují, že podstatný vliv na vývoj
a funkci spermií má genetická výbava muže. Vztah ke spermatogenéze a funkci spermií má kolem
300 genů, jejichž mutace ovlivňují kondenzaci a dekondenzaci chromatinu v hlavičce spermie,
vývoj a funkci akrozomu, vývoj tvaru spermie, stavbu bičíku a pohyblivost spermie, vazbu spermie
na zonu a její průnik do cytoplazmy, aktivaci oocytu při oplození, vývoj prvojádra a další vývoj
embrya.
Z uvedeného vyplývá, že bude třeba změnit náš pohled na diagnostiku mužské neplodnosti. Ke
klasickému vyšetření budeme připojovat vyšetření genetické. To na jedné straně objasní perspektivu
vazby spermie na zonu, přítomnost látek aktivujících oocyt a další, klasickými metodami nediagnostikovatelné faktory, na druhé straně umožní klasifikovat syndromy spojené s oligozoospermií
nebo asthenospermií a zracionalizuje naše postupy při léčně neplodnosti. Očekávám, že za několik
let nebude znít diagnóza u muže necrospermia, ale například syndrom provázející mutaci genu
DNAAF3, u nějž budeme předem se značnou pravděpodobností vědět, zda ICSI bude úspěšné
nebo zda musíme použít spermie dárce.
18
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
17. Nevymřeme po přeslici?
M. Brandejská1, R. Jarošová1, A. Langerová1, L. Vykysalá1, Š. Luxová2
Gennet,s.r.o, Praha 7
2
SYNLAB, Praha 7
1
18. Proteom nitroděložního sekretu a receptivita endometria
I. Crha1, Z. Zdráhal2, K. Stejskal2, J. Žáková1, K. Lancová2, P. Ventruba1, E. Lousová1,
R. Krajčovičová1
1
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
2
Centrální laboratoř – Proteomika, Středoevropský technologický institut, MU Brno
Úvod: Selhání implantace je častou příčinou zániku embrya po jeho transferu do dutiny
děložní. Receptivita endometria je regulována lokálně působícími růstovými a transformačními faktory, cytokiny a chemokiny. Cílem práce je presentovat současné poznatky a vlastní zkušenosti
s analýzou proteomu nitroděložního sekretu.
Materiál a metodika: Odběr vzorků byl proveden transferovou soupravou při zkusmém transferu, odebraný materiál (2 cm odstřižený konec katétru) zamražen a uchován do provedení analýzy
při -20 °C. Vzorky nitroděložního sekretu byly ze sondy vypláchnuty 2 × 20 μl SDT pufru (dodecylsíran sodný , 4 %; dithiothreitol, 0,1M a Tris-HCl, 0,1M, pH = 7,5). Poté byly vzorky inkubovány
10 min v termobloku při 95 °C. Po vychladnutí následovala centrifugace při 20 000 × g 15 min
a supernatant získaný z jednotlivých vzorků byl postupně odsolen, zakoncentrován a enzymaticky
naštěpen trypsinem na ultrafiltru (cut-off 10 kDa). Vzniklý roztok peptidů byl separován a analyzován pomocí LC-MS/MS (kapalinová chromatografie – tandemová hmotnostní spektrometrie).
Získaná data byla zpracována pomocí prohledávacího programu Mascot.
Výsledky: Ve vzorcích bylo identifikováno více než 750 proteinů včetně interleukinu-1 beta
a TNF-alfa, které dle literárních údajů mají prediktivní hodnotu pro dosažení klinického těhotenství.
Závěr: Analýza sekretu endometria je novou technikou, která přináší informace o nitroděložním prostředí bez traumatizace endometria. Umožňuje hodnocení vlivu složení endometriálního
sekretu na implantaci embrya.
Poděkování: Tato práce vznikla díky projektu “CEITEC - Středoevropský technologický institut”
(CZ.1.05/1.1.00/02.0068) z Evropského fondu regionálního rozvoje.
19a. Stručný přehled vzniku center asistované reprodukce v ČR
A. Malenovská, J. Žáková
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
19
19b. Data z Národního registru asistované reprodukce (NRAR) České republiky za rok 2011
K. Řežábek
Gyn.-por. klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Úvod: NRAR shromažďuje data o cyklech IVF, KET a příbuzných metodách. Cílem příspěvku
je informovat centra asistované reprodukce (poskytovatele dat) a všechny členy SAR o datech
a jejich analýze za loňský rok 2011.
Soubor a metodika: Data popisují výchozí parametry cyklů (věk, diagnóza ženy a muže, cíl
cyklu), vstupní parametry léčebného cyklu před in vitro fází (stimulace ovarií/endometria, způsob
získání spermií), průběh cyklu in vitro (oocytů získáno, darováno, přijato, oplozováno, oplozeno...), výsledky cyklu (gravidita, počet implantovaných embryí, počet porozených dětí), komplikace a některé další údaje, např. počet PGD.
Výsledky: Prezentace výsledků bude pro svoji obsáhlost provedena až v přednášce.
Závěr: NRAR umožňuje analyzovat údaje o provádění metod asistované reprodukce v České
republice a umožňuje poskytnout data do mezinárodního registru EIM.
20. Doporučení Výboru pro práva dítěte OSN pro Českou republiku: širší
kontext a dopad na legislativu ART
H. Konečná
ZSF JU České Budějovice, Adam Česká republika
Dne 21. června 2011 vydal Výbor pro práva dítěte OSN závěrečná doporučení, v nichž kritizuje
Českou republiku za slabou ochranu práv dětí a urguje vládu, aby plnila doporučení uložená v minulosti. V návaznosti na tato doporučení přijala Vláda Národní strategii ochrany práv dětí „Právo
na dětství“ (schváleno vládním usnesením č. 4 ze dne 4. ledna 2012) a Akční plán k naplnění
Národní strategie ochrany práv dětí na období 2012–2015 (přijat vládou v dubnu 2012). Ve skupině
cílů č. 6 a č. 9 je uvedeno právo dítěte znát své rodiče (Vychází z Úmluvy o právech dítěte, přijaté
ČR v den jejího vzniku – 1993).
Jako první legislativně ukotvená součást naplňování doporučení Výboru OSN a následně Národní
strategie je v novém Občanském zákoníku zakotvená povinnost adoptivních rodičů informovat dítě
před nástupem na ZŠ o faktu adopce (§ 836) a možnost prolomit anonymitu adopce (§ 837 (2)).
To ale není jediný dopad „genetické“ interpretace či definice rodiče. Dalšími je například neexistence možnosti porodit v ČR anonymně (existuje pouze tzv. utajený porod, při němž není žádná
záruka ochrany identifikačních údajů rodičky) či stálé ataky na projekt „Babybox“ (výzva ke zrušení babyboxů je jedno z doporučení Výboru OSN). Dopadů do asistované reprodukce se týká
pozměňovací návrh skupiny poslanců na zrušení anonymity dárcovství, který obdrželo Ministerstvo
zdravotnictví na jaře 2012.
Příspěvek bude analyzovat situaci ze zdravotních, psychosociálních, etických i právních hledisek.
Podpořeno grantem GAČR P407/10/0822.
20
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
21. Zhoršuje se opravdu plodnost mužů?
J. Zvěřina, M. Pohanka
Sexuologický ústav 1. LF UK a VFN Praha
Přesto, že již v roce 1999 autoři ze Sexuologického ústavu doložili, že plodnost mužů, vyšetřovaných pro neplodnost manželství se v letech 1954–1984 nikterak nezhoršovala, stále se setkáváme
v tvrzením o „sekulárních trendech“ plodnosti mužů. Toto tvrzení patří k postmoderním katastrofickým vizím, podobně jako tak zvané „globální oteplování“. Na souhrnu staršího přehledu
spermiogramů Sexuologického ústavu ukazujeme, že žádné dramatické zhoršování spermiologických nálezů se nekonalo a nekoná. Pokud někteří autoři argumentují klesajícími požadavky na
„ještě normální“ spermiologické parametry, jak je definují manuály WHO, je třeba přihlédnout
k metodě, kterou jsou tyto „normy“ definovány. Především zdůrazněme, že nejde o statistické
průměry spermiogramů v běžné populaci. Minimální normativy jsou odvozeny od spermiogramů
„plodných mužů“ (tedy mužů, kterým se nedávno narodilo dítě), nebo od longitudinálních studií
pravděpodobnosti otcovství v letech, které následovaly po jednom vyšetření spermiogramu. Naše
aktuální zkušenosti ukazují, že mladí zdraví muži mají stejně tak dnes, jako před lety, většinou velmi
dobré spermiogramy. Většina dnešních podprůměrných spermiologických parametrů u mužů
z neplodných manželství je docela dobře vysvětlitelná jejich průměrným věkem, který je dnes o cca
10 roků vyšší, než tomu bylo před dvaceti lety.
22. Korelace morfodynamických parametrů časného dělení embryí a jejich
chromozomální výbavy
L. Jelínková, Š. Vilímová, M. Kosařová, P. Šebek, M. Mašata, J. Civišová, E. Volemanová,
M. Krůželová, V. Sobotka, T. Mardešić
Sanatorium Pronatal, Praha
Úvod: Kontinuální monitoring embryí byl označen jako nejúčinnější neinvazivní metoda výběru
embryí s nejvyšším vývojovým potenciálem. Byla popsána statisticky významná predikční hodnota
dynamiky a pravidelnosti prvních tří mitóz pro tvorbu blastocyst a schopnost implantace embryí.
Pravidelnost prvních tří mitóz teoreticky zvyšuje pravděpodobnost euploidie vzniklých embryí, tím
by odpadla nutnost prodloužené kultivace embryí in vitro do stadia blastocyst z důvodu výběru
vhodných embryí pro ET. V naší studii byla ověřována korelace mezi pravidelností a dynamikou
prvních 3 mitóz a chromozomální výbavou vzniklých embryí.
Materiál a metodika: Hodnotili jsme výsledky morfodynamických parametrů u 264 embryí od
41 pacientek, u kterých byl plánován PGS metodou FISH. Procento euploidie bylo srovnáváno
u tří skupin embryí: A) s optimálním průběhem prvních 3 mitóz; B) s pravidelným, ale pomalejším dělením; C) s nepravidelným dělením. Embrya byla sledována pomocí systému Primovision od
17–22 hod po ICSI (2PN stadium) do 66–70 hodin po ICSI (optimálně 8buněčné stadium), kdy
byla provedena biopsie 1 blastomery pro PGS u embryí s min. 6 buňkami (223 embryí; 87,8 %).
Metodou FISH byly hodnoceny chromozomy 13, 15, 16, 18, 21, 22, X,Y. Na základě výsledků PGS
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
21
byla embrya rozdělena na: 1. Euploidní embrya 2. Embrya s izolovanou monosomií 3. Embrya
s vícečetnými aneuploidiemi. Výsledky: Ve skupině A) (82 embryí) bylo 42,7 % euploidních
embryí, 31,7 % s izolovanou monosomií a 25,6 % embryí s vícečetnými aneuploidiemi. Ve skupině
B) (42 embryí bylo pozorováno 37,2 %; 16,3 % a 46,5 % embryí výše uvedených kategorií, ve
skupině C) (98 embryí) to bylo 18,3 %, 6,1 % a 75,5 %.
Závěr: 1) Ve skupině embryí s optimálním vývojem je až 57,3 % aneuploidních embryí.
2) Rozdíl v procentu euploidie ve skupině s optimálním vývojem není statisticky vyšší se srovnání
se skupinou embryí s pravidelným, ale pomalejším vývojem. 3) Hodnocení embryí pouze na základě morfodynamických vlastností u prvních 3 mitóz může vést k vyřazení až 18,3–37,2 % životaschopných embryí s potenciálem vývoje až k porodu zdravého dítěte. 4) Predikční hodnota kontinuálního monitorování embryí pro jejich implantaci má své limity, při výběru embryí pro ET je
nutné brát do úvahy i další parametry.
23. Multinukleárne 2 bunkové embryá, ktoré sa delia pravidelne a načas,
dávajú vznik vitálnym graviditám
D. Hlinka1, S. Lazarovská1, I. Hamplová1, M. Pichlerová1, K. Langerová1, M. Števíkova1,
A. Košťáková1, J. Rutarová2, J. Řezáčová2, M. Dudáš3
1
Prague Fertility Centre, Praha, ČR
2
Ústav pro péči o matku a dítě, CAR, Praha, ČR
3
Univerzita P. J. Šafárika, Institute of Biology and Ecology, Košice, SR
Úvod: Multinukleácie sú v klasickom statickom posudzovaní morfológie embrya považované
vždy ako diskriminujúci znak. Sú spájané so zvýšeným výskytom aneuploidí u takto postihnutých
embryí. Vzhľadom na to, že už v minulosti sme popísali korekcie multinukleácií v priebehu prechodu z 2 na 4 bb štádium (2. bunkový cyklus), zaujímalo nás, či sú multinukleácie naozaj jednoznačným dôvodom pre vyradenie embrya. V tejto práci sme v retrospektívnej štúdii z time-lapse záznamov zisťovali výskyt multinukleácií u embryí, ktoré dali vznik vitálnej gravidite.
Materiál a metodika: V retrospektívnej analýze sme zo záznamov získaných pomocou timelapse technológie (PrimoVision, Cryo-Innovation system) zisťovali výskyt multinukleácií u 2bb
embryí, ktoré sa delili korektne (na dve dcérske bunky) v optimálnom čase t.j. v rámci referenčných
hodnôt (IP1 (prvá interfáza) trvala: 18–26 hod., IP2: 10–12 hod., IP3: 14–16 hod. a IP4: 22–26 hod.
Intervaly delenia sesterských buniek v danej mitóze boli u týchto embryí nasledovné: ID1: 150–180 min.,
ID2: 20–60 min., ID3: 60–80 min. a ID4: 120–240 min.).
Výsledky: Retrospektívnu analýzu sme urobili u 100 embryí, z ktorých vznikla vitálna gravidita. Multinukleácie v 2 bunkovom štádiu sme detekovali u 24 embryí (24 %). U 18 embryí (75 %)
boli multinukleácie zistené v oboch blastomérach.
Záver: Predpokladáme, že multinukleácie sú bežným javom včasného embryonálneho vývoja.
Vznikajú pravdepodobne ako dôsledok dočasnej interchromozomálnej nestability pri zmiešavaní
maternálnych a paternálnych chromozómov v krátkom období po oplodnení. Pravidelne a načas sa
deliace embryá s korekciou multinukleácií v priebehu prechodu z 2 na 4 bunkové štádium (2. bun-
22
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
kový cyklus) však vedú k vzniku vitálnym graviditám, a preto by nemali byť vyraďované. Z hľadiska
prognostiky považujeme time-lapse ukazovatele a/timing a b/korektnosť delenia buniek aj naďalej
za najviac relevantné ukazovatele.
24. Uzavřený systém vitrifikace dárcovských oocytů
Š. Machač1, M. Štelcl1, S. Hlaváčová1, V. Hubinka1, T. Rumpíková2
1
Reprofit International, Brno
2
Klinika reprodukční medicíny a gynekologie, Zlín
Úvod: Léčba darovanými oocyty je v indikovaných případech jedinou možností léčby ženské
neplodnosti. Tradiční léčba „čerstvými“ oocyty naráží na problémy s dlouhou čekací dobou, synchronizací cyklu dárkyně a příjemkyně a s možností neúspěšné stimulace dárkyně spojené se ziskem
suboptimálního počtu zralých oocytů. Alternativou se jeví možnost využití vitrifikovaných oocytů.
Materiál a metodika: Pilotní studie metody vitrifikace dárcovských oocytů v uzavřeném systému. Zralé oocyty, získané od dobrovolných dárkyň na klinice Reprofit International od ledna do
září 2012, byly vitrifikovány s využitím médií RapidVit Ooocyte a nosiče Rapid-i kit a následně
rozvitrifikovány v médiu RapidWarm Oocyte (Vitrolife SB, Sweden). Přeživší oocyty byly oplozeny
metodou ICSI. Hodnotíme survival rate, fertilization rate a utilization rate (blastocysty grade 1-2
vhodné pro embryotransfer nebo mražení). Rovněž hodnotíme pregnancy rate, clinical pregnancy
rate a implantation rate na malém počtu transferovaných embryí.
Výsledky: Z celkového počtu 239 oocytů proces vitrifikace a následného rozmražení přežilo
221 oocytů (92,4 % survival rate). Po ICSI byla fertilizace potvrzena u 174 oocytů (78,7 % fertilization rate). Po 5denní kultivaci se do stadia blastocysty, expandované nebo hatchující blastocysty
vyvinulo 55 embryí (31,6 % utilization rate). Bylo transferováno 19 embryí do 11 příjemkyň vyžadujících léčbu darovanými oocyty. Z 11 transferů mělo pozitivní test 10 příjemkyň (pregnancy rate
91 %), 8 těhotenství pokračovalo (clinical pregnancy rate 72,7 %). Implantovalo celkem 9 embryí
– implantation rate 47,3 %.
Závěr: Optimistické výsledky pilotní studie ukazují možnost využití uzavřeného systému vitrifikace Úspěšnosti léčby metodou darovaných oocytů je plně srovnatelná s cykly s čerstvými oocyty nebo oocyty vitrifikovanými v systému otevřeném.
Publikováno se souhlasem Vitrolife SB.
25. Plusy a mínusy PGS metodou aCGH u blastomer a buněk trofektodermu –
porovnání výsledků vyšetření 3denních a 5denních embryí
M. Kosařová, P. Cuřínová, D. Zudová, L. Jelínková
Sanatorium Pronatal, Praha
Úvod: V posledních letech nastal v oblasti preimplantačního vyšetřování embryí výrazný
posun – místo vyšetřování pouze několika „nejrizikovějších“ chromozomů metodou FISH se pro-
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
23
vádí vyšetření všech 24 lidských chromozomů metodou mikročipů (array CGH, aCGH). Obsahem
prezentace je porovnání výsledků vyšetření blastomery a buněk trofektodermu (TE) z téhož embrya.
Materiál a metodika: Platforma 24sure firmy BlueGnome, (BAC array), která byla vyvinuta
speciálně pro vyšetřování preimplantačních embryí, a je vhodná pro vyšetření blastomer 3denního
embrya i pro vyšetření buněk TE z blastocysty.
Studie byla provedena na blastomerách z 3denních embryí a odpovídajícím počtu vzorků
z biopsií TE z týchž embryí 5. den po oplodnění.
Výsledky: U 53 % normálních blastomer byl potvrzen normální výsledek i po vyšetření TE.
U 6 % embryí s normální blastomerou byly prokázány abnormality v TE. 12 % embryí s abnormálním výsledkem vyšetření blastomery vykazovalo normální nález v TE. U 30 % embryí se shodoval
abnormální výsledek u blastomery s abnormálním výsledkem v TE, ovšem v 80 % případů došlo
k mírné redukci abnormalit, ve 20 % byl výsledek – komplexní abnormality – naprosto totožný.
Závěr: Nevýhodou při vyšetření blastomer z 3denních embryí je mozaicismus a z něho vyplývající riziko falešně pozitivního či falešně negativního výsledku, a časová tíseň při vyšetření buňky
metodou mikročipů v genetické laboratoři. Biopsie TE se provádí u nejkvalitnějších embryí ve stadiu blastocysty, tím stoupá šance na výběr „zdravého“ embrya. Přenos vybraného embrya se
provede v následujícím přirozeném cyklu ženy, kdy je navíc děloha mnohem lépe připravena přijmout embryo než v cyklu uměle stimulovaném, což dokládá řada nejnovějších odborných publikací. Další výhodou vyšetření TE je eliminace problému mozaicismu.
26. Pohled na meiózu v živém vajíčku – máme šanci porozumět vzniku
chromozomálních aberací?
J. Šebestová, A. Danylevska, M. Anger
Výzkumný ústav veterinárního lékařství v.v.i. Brno, laboratoř Reprodukce savců CEITEC
a Ústav živočišné fyziologie a genetiky v.v.i., Akademie věd České republiky, Liběchov
Úvod: Zvyšující se věk matky přispívá k vyššímu riziku výskytu spontánních abortů, neplodnosti
a závažných vývojových poruch. Aneuploidie v oocytech a časných embryích frekventovaně vzniká
v důsledku poruch segregace homologních chromozomů během prvního meiotického dělení.
Důležitým zpětnovazebným mechanismem kontrolujícím tento proces je takzvaný kontrolní bod sestavení dělícího vřeténka, anglicky Spindle assembly checkpoint (SAC). Tento mechanismus kontroluje zavěšení všech chromozomů na dělícím aparátu buňky tak, aby homologních chromozomy
v meióze I směřovaly k opačným pólům dělícího vřeténka. A zatímco v somatických buňkách je jeho
funkce ve většině případů bezchybná, v oocytech vykazuje značné funkční změny, které ve svém
důsledku mohou přispívat k četnosti chromozomálních aberací u savčích vajíček a embryí.
Materiál a metodika: K našim experimentům bylo použito oocytů izolovaných z modelových
zvířat různých věkových kategorií. K analýze jsme využili mikromanipulací, mikroinjekcí a pokročilé konfokální mikroskopie živých buněk.
Výsledky a závěr: Bylo prokázáno, že oocyty ze starších zvířat vykazují ve zvýšené míře chromozomální aberace než oocyty z mladších věkových kategorií a to dokonce ještě před anafází
24
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
v první meióze. Vysoké procento chromozomálních aberací je u starších oocytů způsobeno tím, že
chybně zavěšené chromozomy nevyvolají předpokládanou odezvu v podobě zastavení buněčného
cyklu, ale nedetekovány kontrolními mechanismy buněčného cyklu přispívají ke zvýšenému počtu
chromozomálních aberací v samičí meióze.
Tato práce byla podporována GAČR projekty 523/09/0743 and 204/09/H084, Purkyňovým
stipendiem a EMBO instalačním grantem pro M.A. Práce byla uskutečněna v laboratoři Reprodukce
savců podporované projektem CEITEC.
27. Vyhodnocení přínosu metody PICSI
E. Oráčová, P. Trávník, K. Veselá, M. Pešáková, L. Hromadová, P. Nentwichová, T. Koukal,
J. Veselý
REPROMEDA s.r.o., Brno
Úvod: Metodu PICSI (Preselected Intracytoplasmic Sperm Injection) jsme na našem pracovišti
zavedli jako standardní postup asistované reprodukce. V této práci vyhodnocujeme výsledky
metody a její přínos pro klienty.
Materiál a metodika: V období prosinec 2010 až srpen 2012 jsme na našem pracovišti provedli
242 cyklů s plánovaným PICSI. Jako kontrola sloužily cykly s ICSI, kterých bylo ve sledovaném
období provedeno 460. Standardní metodika zahrnovala prodlouženou kultivaci do 5. dne v kultivačních mediích Sage a Vitrolife. Byl hodnocen podíl oplozených oocytů, kvalita embryí, implantation rate, pregnancy rate a výsledky byly korelovány s parametry spermií partnerů.
Výsledky: Z celkového počtu cyklů s plánovaným PICSI se v 8 % pokusů o oplození nenavázala ani jedna spermie, výkon byl konvertován na ICSI a tyto cykly byly hodnoceny zvlášť. Ve skupině
s PICSI (A) bylo oplozováno 2548 oocytů, ve skupině s nenavázanými spermiemi (B) 225 oocytů
a v kontrolní skupině (C) 5688 oocytů. Ve skupině A jsme zjistili vyšší podíl oplozených oocytů
oproti skupině B zejména při nižší koncentraci a horší pohyblivosti spermií, ve skupině B byl podíl
oplozených oocytů významně nižší, než u skupin A a C. Podíl klinických těhotenství na transfer byl
38 % (A), 28 % (B) a 41 % (C), implantation rate 29 % (A), 21 % (B) a 29 % (C).
Závěr: Zjistili jsme, že PICSI vyrovnává implantation rate na hodnoty stejné jako u kontrol
a zvyšuje podíl oplozených oocytů zejména v případech, kdy je nižší koncentrace a pohyblivost
spermií. Spermie, které se při metodě PICSI neváží na hyaluronan, vedou k nižšímu podílu oplozených oocytů a nižší pregnancy rate, což může být indikací k transferu 2 embryí u takovýchto párů.
28. Corifollitropin alfa – nové protokoly v ovariální stimulaci
T. Mardešić (Praha)
Satelitní sympozium MSD
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
25
29. Prvé klinické skúsenosti s Corifollitropinom alfa
M. Herman (Košice, SK)
Satelitní sympozium MSD
30. Hodnocení viability spermií pomocí flow cytometru
J. Novotný1, J. Březinová2, M. Řeřuchová1, R. Filipčíková2, B. Zbořilová3, I. Oborná3,4
1
Ústav biologie, LF UP Olomouc
2
Ústav normální anatomie, LF UP Olomouc
3
Fertimed s. r. o., Olomouc
4
Porodnicko-gynekologická klinika, LFUP a FN Olomouc
Úvod: Pro flow cytometrickou analýzu viability savčích buněk se používá jednoduché barvení
(např. TMRE, propidium jodid a jiné). Nutným předpokladem pro takovou analýzu je bezpečné
rozlišení buněk od jiných částic (obvykle podle údajů o velikosti a granularitě buněk/částic).
Materiál a metodika: Bylo zpracováno 44 ejakulátů. Část ejakulátu byla použita pro stanovení
hodnot spermiogramu dle standardů WHO, další část ejakulátu byla po odstranění seminální
plazmy a resuspendování v médiu použita pro analýzu na flow cytometru. Spermie resuspendované
v médiu byly barveny současně fluorescenčními barvivy TMRE (Tetramethylrhodamine, ethyl
ester; pro stanovení viability) a Ruby (Vybrant® DyeCycle™ Ruby Stain; pro stanovení obsahu
DNA) po dobu 30 min., v CO2 inkubátoru. Měření probíhalo na flow cytometru Cytomics FC 500
(Beckman Coulter), v každém vzorku bylo analyzováno celkově 35 000 buněk/částic. Data byla
vyhodnocena v software Kaluza Flow Cytometry Analysis (Beckman Coulter).
Výsledky: Pro odlišení spermií od jiných částic byly primárně použity parametry velikost a granularita. Rozlišení spermií od jiných částic bylo dále zpřesněno pomocí fluorochromu Ruby (podle
obsahu DNA). Byla prokázána významná korelace mezi progresivní motilitou spermií (vyhodnocenou mikroskopicky) a viabilitou spermií stanovenou pomocí flow cytometru (r = 0,659; p . 10-6).
Závěr: Přestože řada zahraničních autorů používá pro stanovení viability spermií při flow cytometrické analýze pouze jednoduché barvení (jako u somatických buněk), u vzorků spermií podle
údajů o velikosti a granularitě nelze spolehlivě odlišit spermie od „částic“, které se často nacházejí
v ejakulátu a jsou nazývány jako „M540 bodies“. Část „M540 bodies“ tak může být zahrnuta do
analýzy, což zkresluje výsledky u vzorků, které obsahují vyšší podíl těchto částic. U vzorků spermií
tak jednoduché barvení nemusí být dostačující pro posouzení viability. Vzhledem ke skutečnosti, že
„M540 bodies“ neobsahují téměř žádnou DNA, je vhodné použít dvojité barvení, které odliší spermie od těchto částic.
Podpořeno grantem IGA NT11083
26
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
31. Přenos jediného embrya – dopad nové legislativy do klinické praxe.
Platí stejná kritéria také pro kryoembryotransfery?
V. Paseková, T. Mardešić, L. Jelínková
Sanatorium Pronatal, Praha
Úvod: Cílem nových legislativních opatření v České republice ohledně počtu přenášených
embryí je snížení dvojčetných gravidit, které dnes již nevnímáme jako úspěch léčby neplodnosti
metodami asistované reprodukce. Jak se tato nová opatření odrazila na výsledcích v klinické praxi
bylo jedním z cílů naší práce. Zda přenášet jedno embryo i v případě zamražených embryí není
zcela jasné. Druhým z cílů naší práce bylo zjistit, jak se na výskytu dvojčetných gravidit podílejí
přenosy v rámci kryoprogramu.
Materiál a metodika: Hodnotili jsme retrospektivně všechny přenosy embryí uskutečněné za
období 1/2012–5/2012, a to jak přenosy čerstvých embryí, tak kryoembryotransfery. Jednalo se
celkem o 548 transferů. U přenosů čerstvých embryí jsme sledovali počet přenášených embryí
a následující charakteristiky daného cyklu: počet získaných oocytů, počet oocytů v metafázi II,
počet zamražených embryí. Dále jsme sledovali věk pacientek, počet gravidních pacientek (clinical
pregnancy rate/embryotransfer – CPR/ET), pokračující gravidity (baby take home rate – BTR)
a zastoupení dvojčetných gravidit. U kryoembryotransferů jsme sledovali počet přenášených
embryí, věk pacientek, CPR/ET, BTR a zastoupení dvojčetných gravidit.
Výsledky: K přenosu jednoho čerstvého embrya za dané období došlo u 201 pacientek.
CPR/ET byla 42 % (85 pacientek) a BTR 37 % (75 pacientek). Nezaznamenali jsme žádnou dvojčetnou graviditu. Dvě embrya jsme přenášeli u 186 pacientek, CPR/ET byla 49 % (89 pacientek),
BTR 42 % (79 pacientek). Dvojčetných gravidit bylo 24 (27 %).
Za dané časové období jsme přenášeli jedno rozmražené embryo u 39 pacientek, CPR/ET byla
18 % (7 pacientek) a BTR 15 % (6 pacientek). U 122 pacientek jsme přenášeli dvě rozmražená
embrya. CPR/ET byla v tomto případě 37 % (45 pacientek), BTR 31 % (38 pacientek). Výskyt
dvojčat u kryoembryotransferu dvou embryí byl 13 % (6 pacientek).
Závěr: Zaznamenali jsme razantní navýšení počtu přenosů jediného embrya (52 % všech
čerstvých přenosů). Současně jsme zaznamenali výrazný pokles incidence dvojčetných gravidit na
6 % ze všech přenosů čerstvých embryí. Snížení zastoupení dvojčetné gravidity se současným
zvýšením počtu hrazených cyklů zdravotními pojišťovnami vyvažuje mírné snížení úspěšnosti v případě přenosu jediného embrya.
U kryoembryotransferů jsme zaznamenali výrazný rozdíl v úspěšnosti přenosů jednoho vs.
dvou embryí (CPR/ET 18 % vs. 37 %). Dvojčetné gravidity v případě kryoembryotransferů dvou
embryí činily 13 %. Domníváme se, že tento podíl dvojčetných gravidit v případě kryoembryotransferů je vzhledem k velkému rozdílu úspěšnosti v případě kryopřenosů jednoho nebo dvou
embryí přijatelné riziko vyvážené výrazně vyšší úspěšností při přenášení dvou rozmražených
embryí.
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
27
32. Cytokin GDF-15 a jeho kvantitativní a kvalitativní zastoupení v seminální
plazmě
A. Malenovská, K. Souček, A. Hampl
Reprofit, Brno
Úvod: Seminální plasma je bezbuněčná tekutina, která vytváří pro spermie zcela přirozené
prostředí, ale může velmi závažně ovlivňovat jejich reprodukční schopnost. Svým složením se
podobá krevní plazmě, liší se pouze procentuálním zastoupením fruktózy a glukózy. Seminální plazma ochraňuje mužské gamety před infekcí a toxickými vlivy vnějšího prostředí, ale obsahuje také
imunosupresivní látky, které umožňují toleranci ke geneticky odlišným buňkám jako je vajíčko ženy.
Z hlediska imunologie je velice významná přítomnost cytokinů, které jsou produkované buňkami
imunitního systému v urogenitálním traktu. Růstový diferenciační faktor-15 (GDF-15) je členem
rodiny cytokinů transformujícího růstového faktoru-β, byl objeven před 15 lety. GDF-15 zastává
mnoho rozlišných funkcí a je všeobecně považován za součást buněčné antitumorigenní obrany.
Nedílnou součástí seminální plazmy je sekret prostaty, který tvoří 15 až 30 % ejakulátu a existuje
předpoklad, že GDF-15 exprimován právě prostatě.
Cílem naší studie bylo analyzovat jeho přítomnost, kvantitu a možnou spojitost s koncentrací
a kvalitou spermatu.
Metody: V první fázi se analyzovala přítomnost a koncentrace GDF-15 ve skupině 53 fertilních
i nefertilních mužů pomocí metody ELISA a western blotu. Další fázi se spermie izolované od
3 dobrovolných dárců kultivovaly s rekombinantním GDF-15 a byla detekována jejich životaschopnost a míra apoptózy metodou flow cytometrie. Dále se sledoval vliv GDF-15 na různé vaginální
epiteliální buňky a na mononukleární buňky krve pomocí kvantitativní RT-PCR.
Výsledky: Analýzou vzorků western blotem byla prokázala přítomnost GDF-15 v aktivní formě
a pomocí ELISA byla prokázána jeho koncentrace v seminální plazmě v rozsahu od 0,2 až
6,6 ug/ml. In vitro kultivace spermií s rekombinantním GDF-15 neprokázala jeho vliv na životaschopnost spermií ani na míru apoptózy. Podobně nebyl prokázán vliv GDF-15 na proliferaci
periferálních mononukleárních buněk.
Závěr: Prokázali jsme, že v seminální plazmě se nachází růstový diferenciační faktor-15 (GDF-15)
v aktivní formě, nicméně jeho koncentrace nemá vliv na kvalitu spermatu.
33. Gene expression analysis of selected spermatogenesis genes in testicular
biopsies from non-obstructive azoospermia patients
A. Dorosh1, O. Teplá2, E. Žatecká1, L. Děd1, K. Kočí2, J. Pěknicová1
1
Laboratory of Reproductive Biology, Institute of Biotechnology ASCR,v. v. i., Praha
2
ISCARE I.V.F. a. s., Praha
Introduction: The management of patients with non-obstructive azoospermia (NOA) involves
testicular sperm extraction (TESE or microdissection TESE) combined with intracytoplasmic
sperm injection (ICSI). Sperm retrieval is successful in up to 50% of men with NOA, however, there
28
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
is no accurate prediction of a positive outcome and a state of spermatogenesis. In this work, we
used the specimens from testicular biopsies and investigated the expression of spermatogenesisrelated genes as markers of positive sperm retrieval and subsequent fertilization rate (FR).
Material and methods: Testicular biopsy specimens were subdivided into three groups: spermatozoa present (1); maturation arrest (2); and Sertoli cell-only syndrome (3). The levels of expression of the spermatogenesis-related genes GAJ, SPATA22, ACR and GAPDHS were evaluated in
the testes using the reverse transcription and quantitative polymerase chain reaction (RT-qPCR).
GAPDH gene was used as a reference gene and testicular sample from obstructive azoospermia as
a positive control of spermatogenesis.
Results: Analysis of the expression of spermatogenic genes in human testes with abnormal spermatogenesis showed different expression patterns in patients from three groups. Spermatozoa from
patients with positive gene expression of GAJ and SPATA22 did not show changes in FR, wereas gene
expression of ACR and GAPDHS genes resulted in significantly higher FR of retrieved spermatozoa.
Conclusion: Assessment of the expression of genes involved in spermatogenesis could be the
fast additional test for fertilization prediction.
34. Hyaluronan Binding Assay (HBA) jako prediktivní test intrauterinní
inseminace (IUI) a konvenční IVF
R. Rybář1, Z. Dvořáková1, M. Škurla1, I. Prokopová1, P. Přinosilová2, I. Štěpán1
Centrum asistované reprodukce Sanus, Jihlava
2
Výzkumný ústav veterinárního lékařství, v.v.i., Brno
1
Úvod: Schopnost vazby zralých spermií na hyaluronan (HA) byla v minulosti prokázána jako znak
umožňující výběr spermie s vyšší kvalitou genetické složky. Takto selektované spermie jsou dnes běžně
používané k intracytoplazmatické injekci do vajíčka (PICSI) s cílem zvýšit úspěšnost léčby neplodných
párů. HBA test je rychle proveditelný a umožňuje zjistit tuto schopnost spermií již v průběhu přípravy
páru na léčbu metodami asistované reprodukce a na základě výsledku tuto léčbu vhodným způsobem
směřovat. Cílem práce bylo ověřit prediktivní schopnost HBA v programu léčby neplodnosti metodami AR, protože na základě dosud publikovaných výsledků je přínos testu kontroverzní.
Materiál a metodika: Soubor byl tvořen 61 páry podstupujících IUI, po vyloučení případů, kde
byla u žen prokázána patologie vejcovodů a u mužů nevyhovující spermiogram. V další skupině bylo
sledováno celkem 13 párů (cykly s konvenční metodou oplození IVF). U všech párů byl proveden
HBA test nativního ejakulátu a pročištěné frakce spermií purifikační metodou „swim up“. Byla sledována prediktivní schopnost testu v programu IUI a konvenčních IVF cyklů.
Výsledky: V případě IUI byl zjištěn těhotenský index 13,1 %, v případě IVF 38,5 %. Průměrný
procentuální podíl motilních spermií schopných vazby na HA byl v celé skupině sledovaných
pacientů 70,7 ± 17,7 (min = 17,5; max = 94,1) v nativním ejakulátu, a 84,5 ± 12,3 (min = 43,5;
max = 98) ve „swim up“ frakci. Rozdíl byl statisticky významný (P ˂ 0,0001). Nebyl pozorován
rozdíl ve výsledku HBA testu u párů, které dosáhly graviditu a párů, které graviditu nedosáhly, a to
jak v IUI skupině, tak IVF skupině. Přestože za normu HBA testu je považováno 80 % a více motil-
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
29
ních spermií schopných vazby na HA, v IUI skupině došlo k otěhotnění s hodnotou HBA 42 %
a v IVF skupině 54,7 % („swim up“ frakce). V jednom případě, kdy nedošlo k oplození žádného
oocytu (celkem 5 oocytů), byla hodnota HBA 69,2 %. Nebyla zjištěna korelace HBA se spermiogramem ani podílem oplozených oocytů.
Závěr: Purifikační metoda „swim up“ významně zvyšuje podíl spermií schopných vazby na HA.
Přestože náš soubor je relativně malý a je třeba ho více homogenizovat, tak výsledky naznačují
limitující schopnost HBA testu v programu asistované reprodukce.
35. Vliv rostoucího počtu přenosů 1 pětidenního embrya (SET) na úspěšnost
léčby
O. Teplá, J. J. Hulvert, J. Teplá, T. Rieger, M. Jaržembovská, V. Faměrová, K. Lišková,
K. Petružalková, Z. Turková, M. Mrázek
ISCARE I.V.F. a.s. Praha
Úvod: V posledních několika letech je vyvíjen na centra AR tlak, aby čím dál častěji bylo
přenášeno pouze jedno embryo. Zatímco v roce 2010 a v prvním pololetí 2011 bylo rozhodnutí
přenést 1 embryo především na doporučení zdravotníků, v druhém pololetí loňského roku
a v tomto roce to bylo především na přání léčeného páru, který reagoval především na nový systém
hrazení cyklů pojišťovnami. Protože přenos a blastocyst na našem pracovišti má dlouhodobou tradici, zajímal nás vliv zvyšujícího se počtu SET v této kategorii embryí na PR (pregnancy rate).
Materiál a metody: Do retrospektivní studie byly zařazeny ET pětidenních embryí od ledna
2010 do července 2011. Ze souboru byly vyřazeny transfery příjemkyň ,nativní cykly a KETy Klinická
gravidita je definována UZ prokázaným gestačním váčkem a embryonálním pólem s akcí srdeční.
Výsledky: Tab. č. 1. Vliv SET pětidenních embryí na klinické výsledky
% Počet SET 5denních embryí/počet ET
% PR (počet SETů/KT)
% Dvojčat (celkový počet KT 5denních
embryí/dvoučetná gravidita)
2010
10 (60/597)
48 (60/29)
2011
13,5 (103/762)
36 (103/37)
1–7. měsíc 2012
25 (113/447)
39 (113/39)
33 (124/40)
29(173 /50/)
21 (84/18)
Závěr: Výsledky ukazují výrazný nárůst počtu SETů v tomto roce. V roce 2010 jsme dosahli
nejvyšší úspěšnosti při přenosu pětidenních embryí, avšak za ceny vysokého procenta výskytu
vicečetných těhotenství. V letošním roce jsme zaznamenali prudký pokles dvojčat při přenosu
blastocyst.
30
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
36. Nedostatečnost kontrolního bodu sestavení dělícího vřeténka v savčích
oocytech
J. Šebestová, A. Danylevska, M. Anger
Výzkumný ústav veterinárního lékařství v.v.i. Brno, laboratoř Reprodukce savců CEITEC
a Ústav živočišné fyziologie a genetiky v.v.i., Akademie věd české Republiky, Liběchovo
Úvod: Meióza je buněčné dělení, které je náchylné k chybám a častěji produkuje aneuploidní
buňky. Kontrolním mechanismem monitorujícím správné zavěšení kinetochor na dělící vřeténko
a tah mezi nimi je kontrolní bod sestavení dělícího vřeténka. V mitóze i jeden nesprávně zavěšený
chromozom stačí k zastavení přechodu z metafáze do anafáze. Zda je ale tento kontrolní bod
schopen zastavit dělení zárodečných buněk, konkrétně oocytů, při chybně zavěšených chromozomech bylo dlouhou dobu diskutováno. Z dříve publikovaných prací vyplývá, že při potlačení
funkce kontrolního bodu dělícího vřeténka oocyty předčasně vstupují do anafáze a rozdělují své
chromozomy náhodně. Bylo ale taktéž publikováno, že pro aktivaci proteinového komplexu
Anaphase promoting complex (APC), nutného pro vstup do anafáze je dostačující seřazení pouze
kritické masy chromozomů na ekvatoriální rovině dělícího vřeténka a nikoliv všech. To poukazuje
na fakt, že funkce kontrolního bodu sestavení dělícího vřeténka v oocytech se liší od jeho funkce
v somatických buňkách.
Materiál a metodika: Pro naše eperimenty byly použity oocyty získané z mezidruhových
kříženců myší Mus musculus a Mus spretus, a dále oocyty z myší Mus musculus, kmene CD1. Tyto
buňky byly mikroinjikovány cRNA kódujícímí funkční proteiny označenými fluorescenční značkou.
Oocyty byly následně pozorovány na konfokálním mikroskopu vybaveným pro kultivaci živých
buněk. Tato technika umožňuje simultánně sledovat pohyb různých struktur v buňce a zároveň
aktivitu enzymatických komplexů, např. APC v průběhu času.
Výsledky a závěr: Na základě našich výsledků jsme dospěli k závěru, že oocyty tolerují četné
nezavěšené kinetochory a těžké poruchy kongrese během přechodu z metafáze do anafáze v meióze I.
Kontrolní bod sestavení dělícího vřeténka tedy zabezpečuje správné načasování nástupu anafáze,
ale již není schopen detekovat nebo opravit nesprávně zavěšené chromozomy. Tím se vytváří podmínky pro poškození vývojového programu právě vznikajícího embrya přenosem aneuploidií do
embrya.
Tato práce byla podporována GAČR projekty 523/09/0743 and 204/09/H084, Purkyňovým
stipendiem a EMBO instalačním grantem pro M.A. Práce byla uskutečněna v laboratoři Reprodukce
savců podporované projektem CEITEC.
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
31
37. Postoje českých příjemců a dárců gamet k informování dítěte o dárcovství
T. Rumpíková1, H. Konečná2, S. Bělašková3, D.Rumpík1, J. Dostál4, Š. Machač5, M. Štelcl5
Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín
2
Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita, České Budějovice
3
Univerzita Tomáše Bati, Zlín
4
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc
5
Reprofit International, Brno
1
Úvod: V současné době se mezi českou odbornou veřejností i zákonodárci diskutuje možnost
odanonymnění dárcovství a případné konsekvence tohoto kroku. Cílem studie bylo zjistit, jaké
názory na tuto problematiku mají jak příjemci darovaných gamet, tak dárci a dárkyně gamet.
Oběma skupinám byly předloženy tyto konkrétní otázky: zda si myslí, že by dítě mělo vědět, že bylo
počato z dárcovských gamet a zda by měl být dárce identifikován.
Materiál a metodika: Zkoumaná skupina: 43 českých pacientek, 28 jejich partnerů (ne všichni
partneři vyplnili dotazník), 177 dárkyň oocytů, 81 dárců spermií. Metodika: smíšená. K získávání
dat využit dotazník s otázkami s otevřeným i uzavřeným koncem. Dotazník rozdáván během
3 měsíců ve dvou CAR. Metody interpretace dat: Kvalitativní a kvantitativní analýza. Data jsou
interpretována pomocí kontingenčních tabulek a graficky znázorněna 2D grafy.
Výsledky: Na otázku, zda má dítě vědět o dárcovství, odpovědělo ANO: 10 % příjemkyň, 18 %
jejich partnerů, 35 % dárců a 31 % dárkyň, NE: 75 % příjemkyň, 82 % partnerů, 62 % dárců a 67 %
dárkyň. Zbytek neví. Hlavním důvodem pro ANO byla férovost vůči dítěti, v menšině byly genetické
důvody; hlavním důvodem pro NE byl důraz na psychosociální rodičovství a obava z psychického
poškození dítěte. 9 % dárců a 8 % dárkyň se domnívá, že by o nich dítě mělo znát základní zdravotní a psychické charakteristiky. Zbytek si myslí, že by dítě nemělo vědět vůbec nic. 78 % příjemkyň
a 79 % partnerů je rozhodnuto o dárcovství před dítětem mlčet, 7 % pacientek a 18 % partnerů je
rozhodnuto dítěti situaci vysvětlit, zbytek ještě není rozhodnut. 82 % pacientek a 93 % partnerů si
nepřeje, aby dítěti byla umožněna identifikace dárce, 9 % pacientek a 18 % partnerů se domnívá, že
by dárce měl být pro dítě známý. 94 % dárců a 83 % dárkyň je pro oboustrannou anonymitu mezi
dítětem a dárcem. 5 % dárců a 20 % dárkyň je pro setkání s dítětem, ale z odpovědí vyplynulo, že
oni mají zájem se s dítětem setkat tak, aby o tom dítě nevědělo, nebo vidět jeho fotografii.
Závěr: Mezi českými příjemci i dárci gamet převažuje definice rodiče jako toho, kdo má dítě ve
své péči a stará se o něj a informování dítěte o situaci vnímají převážně jako ohrožující well-being
dítěte. Nicméně nezanedbatelná část příjemců i dárců vnímá fakt dárcovství za natolik významný,
že považuje za neférové před dítětem tuto okolnost tajit. Domníváme se, že je nutné zahájit mezioborovou debatu o existenci či neexistenci zdravotních a psychosociálních rizicích negenetického
rodičovství.
Podpořeno grantem GAČR P407/10/0822
32
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
38. Regresní model AMH
T. Rumpíková1, S. Bělašková2, D. Rumpík1, J. Loucký3, R. Kučera4
Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín
2
Univerzita Tomáše Bati, Zlín
3
Imalab s.r.o. Zlín
4
Imunoanalytická laboratoř, Fakultní nemocnice Plzeň
1
Úvod: Anti-Müllerian hormon je produkován buňkami granulózy folikulů v mnoha stadiích (od
primárních po časné antrální stadium). Bylo zjištěno, že koncentrace AMH je přímo úměrná počtu
antrálních folikulů a je lepším indikátorem ovariální rezervy než FSH, inhibin B nebo estradiol
měřené 3.den cyklu. Na rozdíl od výše zmíněných markerů se hladiny AMH v séru významně
nemění v průběhu menstruačního cyklu. Při asistované reprodukci lze z hladin AMH spočítat, jaká
bude odezva vaječníků a jaká je šance na úspěšné otěhotnění. V naší studii jsme se zaměřili na
využití regresních modelů v predikci těhotenství pacientek. Logistické regresní modely jsou testovány na hladině významnosti 0.05.
Materiál a metodiky: Studie se zúčastnilo 308 pacientek, které byly zařazeny do IVF programu
v období od 1. 12. 2010 do 1. 3. 2012. U pacientek jsme sledovali následující parametry: věk, hladinu AMH, hladinu FSH, počet oocytů M2 a klinické těhotenství u pacientek. Stanovení AMH –
Active AMH gen II Elisa
Výsledky: Logistický regresní model klinického těhotenství (KT), jako závisle dichotomické
proměnné a hladiny AMH, jako nezávislé proměnné nabývá p-hodnoty < 0,001. Logistický regresní model pro závislou proměnnou KT a nezávisle proměnné AMH a věk pacientky, je statisticky
signifikantní pouze pro proměnnou AMH. Naopak model pro závisle proměnnou KT a nezávisle
proměnné FSH a věk pacientky je signifikantní na hladině významnosti 0,05 a p-hodnota nabývá
hodnoty < 0,001.
Závěr: Hladina AMH se jeví jako dobrý ukazatel pro pravděpodobnost úspěšnosti IVF cyklu.
Zjištění nízké hladiny AMH snižuje pravděpodobnost otěhotnění, avšak není důvodem pro vyřazení pacientek z IVF léčby. AMH může být užitečným pomocníkem při volbě vhodné dávky stimulačních léků.
Vzniklo za podpory Operačního programu vzdělávání pro konkurenceschopnost – Evropský sociální
fond (projekt CZ.1.07/2.3.00/20.0170 Ministerstva školství mládeže a tělovýchovy České republiky).
39. Přínos monitorovacího systému Primo Vision v cyklech s eSET
L. Urbánková1, J. Březinová1,2, J. Chocholoušová1, S. Štrofová1, J. Doležal1
ARLETA, Centrum reprodukčního zdraví, Kostelec nad Orlicí
2
Ústav normální anatomie, UP Olomouc
1
Úvod: Snaha o snižování výskytu rizikových vícečetných gravidit vede stále častěji k přání
odborníků i klientů přenášet pouze jedno embryo. Při elektivním Single Embryo Transferu (eSET)
je vybráno podle morfologických parametrů a rychlosti dělení tzv. TOP embryo. Kontinuální moni-
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
33
torovací systém navíc umožňuje sledovat dynamiku vývoje embryí v reálném čase bez ovlivňování
podmínek in vitro kultivace. Cílem retrospektivní studie bylo zhodnotit výsledky eSET v cyklech
bez a s využitím systému Primo Vision (PV).
Materiál a metodika: Do hodonoceného souboru bylo zahrnuto 28 cyklů eSET z období leden–
–srpen 2012, které byly rozděleny do dvou skupin: skupinu A (n=16 cyklů) s použitím PV a skupinu
B (n = 12 cyklů) bez kontinuálního monitoringu. Podmínkou pro zařazení do studie bylo: (i) vlastní
oocyty (ii) více než tři kultivovaná embrya (iii) embryotransfer jediného embrya po 72–120 hod
kultivace. Kultivace probíhala v médiích fy. Sage při 37 °C a 5–6 % CO2. Jako vstupní kritéria byl
hodnocen věk, počet kultivovaných embryí, počet transferovaných embryí. Jako výstupní kritérium
byl porovnáván pregnancy rate (PR – počet získaných klinických těhotenství na embryotransfer,
vyjádřený v %).
Výsledky: Oba hodnocené soubory se statisticky signifikantně nelišily v porovnání vstupních
parametrů. Ve skupině s monitorovacím systémem PV bylo dosaženo průkazně více těhotenství
(p > 0,05). Dosažený PR byl s použitím PV systému 63 % v provnání s 25 % při standardním výběru
embrya.
Závěr: Kontinuální monitorovací systém umožňuje objektivní vyhodnocení délky jednotlivých
buněčných cyklů u všech kultivovaných embryí. Na základě porovnání nástupu a rychlosti prvních
tří buněčných dělení je možno vybrat k přenosu jediné embryo s vysokým implantačním potenciálem lépe než při klasickém způsobu kultivace a hodnocení kvality embrya.
40. Co lze očekávat od karyotypizace u neplodného páru?
M. Poláková, M. Čekal, J. Šulc, L. Zetová, S. Pertoldová, D. Alexander, V. Černý, D. Korecký
GEST IVF, Centrum reprodukční medicíny, Praha
Úvod: Genetické vyšetření(konzultace) je považováno za součást vyšetřovacího algoritmu
neplodného páru. Má být tato konzultace poskytována všem párům či pouze výběrově? Konzultace
klinického genetika zahrnuje zhodnocení anamnézy a také zhodnocení dosud zjištěných příčin
neplodnosti. Dle toho je indikováno genetické vyšetření. Téměř vždy je indikována karyotypizace,
na mnohých pracovištích s FISH vyšetřením gonozomů k záchytu mozaik, event. další doplňující
molekulárně genetické vyšetření dle nálezu.
Materiál a metodika: Na našem pracovišti bylo odesláno ke genetické konzultaci od ledna 2010
do září 2012 celkem 302 pacientů/pacientek s dg. primární nebo sekundární neplodnost. U všech
bylo provedeno cytogenetické vyšetření a event. další vyšetření dle nálezu.
Výsledky a diskuse: V příspěvku se záměrně budeme věnovat pouze cytogenetickému vyšetření.
Ze 302 vyšetřených pacientů mělo 300 pacientů normální karyotyp a 2× byl nalezen/potvrzen
karyotyp abnormální – Turnerův syndrom a syndrom testikulární feminizace.
Je potřeba si položit otázku, jaké abnormální výsledky karyotypu můžeme očekávat. Aneuploidie či strukturní abnormality autozomů jsou buď neslučitelné se životem nebo jsou spjaty téměř
vždy s výrazným klinickým nálezem na postiženém jedinci, např. mentální retardací. Takový
jedinec s vysokou pravděpodobností nenavštíví ambulanci pro léčbu neplodnosti. Jedinou výjimkou
34
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
jsou balancované přestavby chromozomů, které se ale často projeví klinicky – opakovanými potraty,
porodem postiženého dítěte ze spontánní bezproblémové koncepce – anebo někdy ani na fertilitu
vliv nemají. Také u gonozomů jakékoliv závažnější aneuploidie mají snadno rozpoznatelné klinické
dopady. Gonozomální mozaiky do 5 % nemají klinický dopad, navíc jsou stanoveny z leukocytů periferní krve a neodráží nám zastoupení buněčných linií v gonádách, ze kterých vznikají gamety.
Také z literatury i z praxe je známo, že majoritní příčinou tvorby gamet s abnormálním genomem
není aneuploidní diploidní buňka na počátku meiotického dělení, ale nondisjunkce chromozomů
až v meiotickém dělení při tvorbě gamet.
Závěr: Dle našich výsledků i dle rozboru možných cytogenetických abnormalit vychází, že
genetická konzultace se zaměřením na vyšetření karyotypu u primární či sekundární sterility by
měla být indikována především u:
1. vrozených vývojových vad genitálu, event. u poruch pohlavního vývoje
2. primární amennorhoei
3. ovariálního selhání
4. azoospermie či závažné oligoastenospermie
5. atypického fenotypu či velmi nízkého intelektu
6. opakovaného potrácení
7. event. po narození postiženého dítěte probandům či jejich příbuzným, nebylo-li již děláno dříve
8. při výskytu chromozomální vady v rodině
Vyloučíme-li výše uvedené indikace, zbývá nám výrazně většinová skupina neplodných párů –
tzv. asymptomatických pro záchyt chromozomální vady. Tuto skupinu testujeme v podstatě pouze
pro možný záchyt balancovaných translokací, pokud již nebyly z výše uvedených indikací odhaleny dříve. Jejich výskyt v populaci je dle literatury přibližně 0,2 %, tj. 1 : 500. Event. další chromozomální nálezy jsou velmi vzácné a přesahují rámec tohoto sdělení.
41. Poškození DNA spermií a parametry spermiogramu
M. Řeřuchová1, J. Březinová2, I. Oborná3,4, B. Zbořilová4, J. Novotný1
1
Ústav biologie, LF UP Olomouc
2
Ústav normální anatomie, LF UP Olomouc
3
Porodnicko-gynekologická klinika, LFUP a FN Olomouc
4
Fertimed s. r. o., Olomouc
Úvod: Poškození DNA spermií lze vyjádřit pomocí 1) fragmentace DNA (četnosti zlomů)
a 2) zvýšené barvitelnosti DNA spermií. Fragmentace DNA je přímým ukazatelem poškození
dědičné informace spermií. Zvýšená barvitelnost DNA spermií odráží zhoršenou kompaktnost
chromatinu a také může být indikátorem přítomnosti nezralých spermií v ejakulátu.
Materiál a metodika: Byly analyzovány ejakuláty 23 dobrovolníků s prověřenou plodností
(skupina FV) a 39 mužů z neplodných párů – z nich: 16 mužů s normospermií (skupina NSI)
a 23 mužů s abnormalitami spermiogramu (skupina SA). Část ejakulátu byla použita pro stanovení
hodnot spermiogramu dle standardů WHO. Další část ejakulátu byla po odstranění seminální
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
35
plazmy a resuspendování v pufru (TNE) použita pro analýzu poškození DNA na flow cytometru
FACSCalibur (Becton Dickinson) pomocí metody SCSA (Sperm chromatin structure assay). Míru
poškození DNA spermií vyjadřuje index fragmentace DNA (DFI) a vysoká barvitelnost DNA (HDS).
Výsledky: Vzorky ejakulátů ve skupině SA měly signifikantně nižší počet spermií/ml a počet
morfologicky normálních spermií než vzorky ve skupinách FV a NSI. Spermie mužů ze skupiny SA
také vykazovaly signifikantně vyšší hodnoty DFI i HDS než spermie fertilních mužů. Byly zjištěny
tyto negativní korelace: mezi DFI a normální morfologií spermií (r = –0,44; P < 0,0004); mezi DFI
a motilitou spermií (r = –0,30; P < 0,017); mezi HDS a počtem spermií (r = –0,60; P < 10-6) a mezi
HDS a normální morfologií spermií (r = –0,41; P < 0,0008).
Závěr: Ejakuláty s horšími parametry spermiogramu (skupina SA) vykazovaly vyšší stupeň fragmentace DNA spermií i vyšší podíl spermií s nedokonalou přestavbou chromatinu než ejakuláty
fertilních mužů. To u mužů ve skupině SA naznačuje silnější negativní vliv některých vnějších faktorů (např. znečistěné životní prostředí, kouření, expozice chemickým látkám) nebo vnitřních faktorů (např. zvýšený oxidační stres), případně jejich kombinaci. Tyto poznatky potvrzují také
zahraniční autoři.
Podpořeno grantem IGA NT11083
42. Některé demografické a psychosociální charakteristiky dárkyň oocytů
T. Rumpíková1, H. Konečná2, S. Bělašková3, D.Rumpík1, J. Dostál4, Š. Machač5, M. Štelcl5
Klinika reprodukční medicíny a gynekologie Zlín
2
Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita, České Budějovice
3
Univerzita Tomáše Bati, Zlín
4
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc
5
Reprofit International, Brno
1
Úvod: Zájem o léčbu neplodnosti darovanými oocyty rok od roku stoupá. Z psychosociálních
i etických důvodů je potřeba vědět: kdo jsou dárkyně, jakým způsobem se dozvídají o možnosti darovat,
jaké mají představy či obavy z dárcovství. Cílem studie bylo najít odpověď na některé z těchto otázek.
Materiál a metodika: Zkoumaná skupina: 177 dárkyň oocytů. Metodika: smíšená. K získávání
dat využit dotazník s otázkami s otevřeným i uzavřeným koncem. Dotazník rozdáván během
3 měsíců ve dvou CAR, skupina nevýběrová. Metody interpretace dat: Kvalitativní analýza a základní deskriptivní statistika. Výsledky jsou interpretovány pomocí kontingenčních tabulek a testovány na hladině významnosti 0,05.
Výsledky: Dárkyně jsou nejčastěji ve věkové skupině 23–28 let (45 %), dále ve skupině 18–22 let
(32 %). Vzdělání nejčastěji SŠ (47 %), dále vyučené (24 %), VŠ (21 %). Rodinný stav: svobodná
(61 %), vdaná (25 %), v partnerství (10 %). Obvykle jsou bezdětné (51 %), pokud mají děti, pak nejčastěji 2 (25 %), méně 1 (19 %). Darovat se rozhodnou nejčastěji na doporučení známého (67 %), méně
často podle informací z internetu (24 %) či na výzvu na inzerát (7 %). Hlavní obavami z procedury je
strach z následné neplodnosti (41 %), z následků pro zdravotní stav obecně (33 %), z bolesti (16 %)
a z narkózy (8 %). 66 % dárkyň by rádo vědělo, zda se díky jejich pomoci narodilo dítě.
36
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
Závěr: České dárkyně jsou nejčastěji méně než třicetileté, převážně SŠ vzdělání, bezdětné, svobodné. Jako nejlepší cesta k získávání dárkyň se ukazují dobré reference a zkušenosti dárkyň, které
již darování absolvovaly. S dárkyněmi by se měla víc konzultovat rizika. Z etických důvodů by
neměl být opomíjen zájem dárkyň o výsledek.
Podpořeno grantem GAČR P407/10/0822
43. Prognóza výsledku těhotenství po IVF a ET z hladiny hCG
B. Zbořilová1, J. Březinová2,3, I. Oborná1,4, L. Urbánková3, P. Petrová5, R. Filipčíková2,
A. Sobek1, A. Sobek jr.1, Z. Dostálová1
1
Fertimed s. r. o., Olomouc
2
Ústav normální anatomie, LFUP Olomouc
3
Arleta s. r. o., Kostelec nad Orlicí
4
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc
5
Oddělení klinické biochemie, LFUP and FN Olomouc
Úvod: Celý léčebný cyklus a zejména období po embryotransferu a čekání na výsledek je pro
partnerský pár velmi psychicky zatěžující. Při pozitivním těhotenském testu a po zjištění hladiny
hCG v séru se pacientky často ptají, zda je jejich gravidita fyziologická a zda jsme schopni předpovědět z této aktuální hladiny vývoj a výsledek těhotenství. Proto je vyvíjena snaha o velmi časné
rozlišení potenciálně vitálního těhotenství od těhotenství s nepříznivým výsledkem.
Materiál a metodika: Retrospektivně byly vyhodnoceny cykly s přenosem čerstvých embryí
2. až 3. den kultivace (n = 754, časná embrya) a cykly s přenosem 4. a 5. den kultivace (n = 200,
moruly a blastocysty).
Hladiny hCG byly stanoveny 12. až 17. den po ET a jejich hodnoty byly porovnávány odděleně
v jednotlivých dnech od ET v závislosti na stáří přeneseného embrya. Podle známého výsledku
těhotenství byly porovnávány hladiny hCG u biochemické gravidity (bioG), klinického těhotenství
ukončeného potratem (AB) a ukončeného porodem (P), bez ohledu na četnost plodů. Pro statistické vyhodnocení byl použit 25. a 75. percentil, protože hodnoty hCG neprokazují Gaussovskou
distribuci.
Výsledky: Byl prokázán signifikantní rozdíl (p < 0,05) v hladinách hCG v závislosti na výsledku těhotenství, jak pro časná embrya, tak pro blastocysty. Medián hladiny hCG u biochemických
těhotenství se v jednotlivých dnech pohyboval mezi 30–133 IU/l (časná embrya)/31–246 IU/l
(moruly a blastocysty). Pro těhotenství ukončená potratem byl v rozmezí 85–602 IU/l (časná
embrya)/94–2594 IU/l (moruly a blastocysty). Nejvyšší hodnoty mediánu byly zjištěny u těhotenství ukončených porodem – 138–3636 IU/l (časná embrya)/218–3964 IU/l (moruly a blastocysty).
Závěr: Hladina hCG nebo dynamika jeho nárůstu je vhodným prognostickým ukazatelem
očekávaného výsledku těhotenství již v krátkém odstupu od embryotransferu. Stanovili jsme kritické hodnoty hladiny hCG, které s 75% pravděpodobností určují výsledek těhotenství.
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
37
44. Distribuce polymorfismu insLQ v genu pro receptor luteinizačního
hormonu (LHCGR) v České populaci
J. Chrudimská, P. Křenková, M. Macek jr., M. Macek sr.
Ústav biologie a lékařské genetiky, 2. LF UK v Praze, FN v Motole, Praha
Úvod: Cílem této studie bylo zjistit frekvence výskytu polymorfismu insLQ v genu pro receptor
společný luteinizačnímu hormonu a lidskému choriovému gonadotropinu (LHCGR). Polymorfismus insLQ je způsoben inzercí 6 nukleotidů CTGCAG v 1. exonu genu vedoucí k prodloužení
výsledného proteinu o leucin a glycin (insLQ). Vložené aminokyseliny jsou umístěny v těsném
sousedství předpokládané signální sekvence, je tedy možné, že ovlivňují syntézu proteinu
a umisťování receptoru na cytoplazmatickou membránu. Zdá se, že delší varianta receptoru zvyšuje jeho aktivitu. Přítomnost insLQ varianty v genu pro LHCGR byla asociována např. s nižším
věkem diagnózy rakoviny prsu a s její agresivnější formou.
Materiál a metodika: Do studie bylo celkem zahrnuto 194 fertilních jedinců s nejméně dvěma
potomky (95 mužů a 99 žen). Vzorky byly genotypovány pomocí fragmentační analýzy (po PCR
s navrženými fluorescenčně značenými primery byly fragmenty rozděleny podle velikosti na
kapilární elektroforéze).
Výsledky: U mužů jsme zaznamenali 56,8 % vzorků s genotypem wt/wt, 34,7 % vzorků
wt/insLQ a 8,4 % vzorků insLQ/insLQ. U žen jsme genotyp wt/wt nalezli u 51,5 %, wt/insLQ
u 40,4 % a insLQ/insLQ u 8,1 %.
Závěr: Rozdíly mezi pohlavím nebyly signifikantní a shodovaly se i alelické frekvence insLQ
mezi pohlavími (28,3 % a 25,8 %). V porovnání s ostatními evropskými studiemi z Německa,
Holandska a Švédska jsou naše výsledky ve shodě.
Tato studie vznikla za podpory IGA NT13770-4/2012 (MZČR) a projektu 00064203 (FN Motol).
45. Vazebná selekce spermií: HA-ICSI versus ICSI
S. Hlaváčová, M. Koudelka, Š. Machač, M. Štelcl, A. Malenovská, V. Hubinka
Reprofit International, Brno
Úvod: V průběhu přirozené fertilizace působí HA (kyselina hyaluronová) jako „fyziologický
selektor“ zralých spermií. Úspěšné fertilizace jsou schopny pouze spermie, u kterých byl kompletně dokončen proces spermiogeneze včetně maturace buněčného jádra, extruze cytoplazmy a remodelace plazmatické membrány s formací příslušných receptorů. Lidské spermie, které jsou
schopny vázat HA, vykazují nižší procento fragmentace DNA a chromozomálních aneuploidií.
Naše práce srovnává úspěšnost léčby infertility při využití metody HA-ICSI, při které se pro ICSI
selekčně vybírají pouze spermie vázající HA.
Materiál a metodika: Pro oplození metodou ICSI byl použit PVP 7 % Ready-To-Use Solution
(SAGE In Vitro Fertilization, USA) a pro oplození metodou HA- CSI se navíc použil SpermSlow™
(ORIGIO MediCult media, Denmark). Oplození pomocí HA-ICSI bylo provedeno celkem u 123 pa-
38
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
cientek. Při hodnocení byly pacientky rozděleny do dvou základních skupin. Do skupiny s vlastními oocyty a do skupiny s oocyty darovanými. Další členění bylo provedeno podle věkových kategorií pacientek a dle spermiogramu. Pro vzájemné srovnání jsme u každé skupiny stanovili fertilization rate, pregnancy rate, clinical pregnancy rate a utilization rate.
Výsledky: Téměř ve všech srovnávaných skupinách dle věku a dle spermiogramu nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl HA-ICSI oproti ICSI. Jediný statisticky významný rozdíl byl
pozorován při porovnání pregnancy rate u skupiny pacientek s vlastními oocyty ve věkové kategorii
41–45 let. V tomto případě bylo dosaženo 43% pregnancy rate při použití metody HA-ICSI, zatímco u skupiny ICSI pouze 13%.
Závěr: Statisticky významný rozdíl byl zaznamenán pouze u pacientek ve vyšší věkové kategorii,
kde použití metody HA-ICSI zvýšilo pregnancy rate. Jednalo se však o málo početný vzorek
a výsledek je nutné v budoucnu ještě dále ověřit u většího počtu pacientů. Z ostatních výsledků
vyplývá zatím nejednoznačný závěr o úspěšnosti této metody při léčbě neplodnosti a je tedy nutné
i nadále shromažďovat a analyzovat výsledná data a přistupovat citlivě k jejich interpretaci.
46. Počet klinických těhotenství, potratů, narozených dětí a dvojčetného
těhotenství u 100 cyklů darovaných oocytů
R. Středa, T. Mardešić, V. Sobotka, D. Koryntová, L. Hybnerová, M. Jindra
Pronatal Plus, Praha
Úvod: Program dárcovství oocytů představuje dynamicky se rozvíjející oblast reprodukční
medicíny. Kromě dosažení těhotenství je naším cílem i snaha o minimalizaci komplikací (přičemž
nejčastější komplikací se předpokládá dvojčetné těhotenství). V České republice nejsou dosud publikovaná data popisující kumulativní počet klinických těhotenství, počet potratů, narozených dětí
a dvojčetného těhotenství v tomto programu.
Materiál a metodika: Od srpna 2009 do prosince 2010 jsme do studie zařadili 100 dárkyň
vajíček s dobrou ovariální odpovědí (více než 15 folikulů v den 9). Dárkyně byly vyšetřeny dle platné legislativy, použili jsme GnRH antagonistický protokol s rekombinantním folikulostimulačním
hormonem. Všechny cykly kromě jednoho byly zakončeny transferem 2 blastocyst.
Výsledky: Primárním cílem byl počet klinických těhotenství, potratů, narozených dětí a dvojčetného těhotenství u čerstvých a kryocyklů. Sekundárním cílem byla délka aplikace gonadotropinů, celková a průměrná denní dávka gonadotropinů, celkový počet oocytů, počet zralých
(MII) a fertilizovaných oocytů po ICSI. Věk dárkyň byl 27,9 ± 4,0 let, BMI 22,3 ± 2,7. Získali jsme
celkem 19,0 ± 6,9 oocytů, 14,6 ± 6,2 MII oocytů, počet oplozených oocytů byl 11,3 ± 4,8 (fertilizace
89 %). Délka aplikace FSH byla 8,4 ± 1,0 dní, celková dávka gonadotropinů 1866 ± 342 IU,
průměrná denní dávka 223 IU. Věk příjemkyň byl 41,0 ± 4,6 let, BMI 23,3 ± 4,2. U čerstvých cyklů
jsme prokázali 63 klinických těhotenství, 17 potratů, narodilo se 64 dětí (počet dvojčat byl 19–42 %);
následně u 23 kryocyklů 9 klinických těhotenství, 2 potraty, narodilo se 9 dětí (počet dvojčat byl
2–29 %), resp. Kumulativně jsme sledovali 72 klinických těhotenství, 19 potratů, narodilo se 73 dětí
(počet dvojčat byl 21–40 %).
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
39
Závěr: Dvojčetné těhotenství je u transferu 2 blastocyst reálné riziko v cyklech u dárkyň oocytů
s dobrou ovariální odpovědí. Cestou ke snížení rizika dvojčetného těhotenství je i v programu
darování oocytů transfer jen jedné blastocyty.
47. Ultrazvukově asistovaná transvaginální hydrolaparoskopie – nové
instrumentárium na jedno použití
A. Sobek Jr1,2, O. Koutná1, A. Sobek1
1
Fertimed, centrum pro léčbu neplodnosti, Olomouc
2
Gynekologicko-porodnické oddělení, SMN, nemocnice Prostějov
Úvod: Ultrazvukově asistovaná transvaginální hydrolaparoskopie (UTHL) je metoda, umožňující vizualizaci malé pánve ženy pomocí optiky zavedené přes zadní klenbu poševní do Douglasova
prostoru (CD). Předností UTHL je rychlé ambulantní provedení, bezpečnost při ultrazvukem monitorovaném vstupu do CD a výkon nezanechávající žádné jizvy. Pro svou jednoduchost je metoda
UTHL téměř prosta komplikací a je pacientkami velmi dobře snášena.
Materiál a metodika: Vyšetření začíná hysteroskopií, při které je CD naplněn fyziologickým roztokem přes vejcovody. Následně je zavedena vaginální ultrazvuková sonda s nádstavcem, je provedena punkce a následně zavedení optiky do CD pod kontrolou ultrazvuku. Vyšetření je prováděno
v prostředí arteficiálního ascitu. V tomto prostředí jsou fimbrie volně nadnášeny a jsou tudíž snadno přístupné bez nutnosti manipulace. Metodu provádíme v celkové anestézii. Zátěž pro organismus ženy je minimální, v následujícím cyklu lze provádět IVF. Metoda je vždy prováděna současně
s hysteroskopií, která je její nedílnou součástí. Nově bylo vyvinuto instrumentárium na jedno
použití.
Výsledky: V období 01/2011–05/2012 jsme provedli celkem 204 výkonů UTHL. Vstup do CD
byl úspěšný v 98 % případů. U 24 pacientek byla indikována pro suspektní neprůchodnost jednoho
(10 pacientek) nebo obou vejcovodů (14 pacientek) laparoskopie. U 17 z nich byla následně provedena laparoskopie (LSK). Ve 4 případech byla provedena jednostranná salpingektomie, ve třech
případech bilaterální salpingektomie, u 4 žen bylo provedena adhesiolýsa. U 4 pacientek byla laparoskopicky potvrzena neprůchodnost tub, která nebyla dále řešena. U 3 pacientek byla průchodnost
zachována s latencí a vejcovod byl proto ponechán. U jedné pacientky byl LSK nález v normě.
Intrumentarium na jedno použití fungovalo bez problémů u všech vyšetřených pacientek.
Závěr: UTHL je ambulantní metoda vyšetření orgánů malé pánve zejména u neplodných žen.
Pro svou jednoduchost bývá zařazena jako první metoda vyšetření průchodnosti vejcovodů se srovnatelnou výpovědní hodnotou jako v případě laparoskopie. Intrumentarium na jedno použití zvyšuje bezpečnost metody a odpovídá tak požadavkům moderní medicíny.
40
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
48. Faktory ovlivňující úspěšnost chirurgického odběru spermatozoí (TESE)
u azoospermických mužů
V. Vik1,2, H. Šímová2, M. Brandejská2, R. Zachoval1
Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha
2
Gennet, Praha
1
Cíl: Zhodnocení úspěšnosti TESE u azoospermických mužů v korelaci s předoperačním klinickým a laboratorním nálezem. Posouzení validity prognostických parametrů (FSH, AMH a volumometrie testes) pro předoperační konsultaci u azoospermiků.
Metoda: Od 3/2006 do 10/2011 podstoupilo 100 azoospermických mužů v prům. věku 38,1let
(27–62let) TESE s cílem získání spermií pro následnou ICSI (prům. věk partnerek 34,7 let
(26–42let).Všichni pacienti byli vyšetření (FSH, TST, PRL, LH, sono skrota – volumometrie varlat
+ posledních 32 pacientů AMH) a operováni jedním chirurgem. 13 pacientů mělo jasně prokázanou obstrukci (vasectomie, RAPE, CBAVD) – skupina A, u zbývajících 87 pacientů – skupina B,
nebyly jasné známky obstrukce semenných cest. Jednotlivé skupiny byly hodnoceny samostatně.
Výsledky:
počet spermie + zařazeni
počet
počet
počet
počet
mužů TESE
do programu ICSI
klinických porodů
dětí
IVF/ICSI
cyklů
gravidit
(živorodost)
Skupina A 13
13 (100%) 12
18
10 (55%) 8 (44%)
11
Skupina B 87
66 (76%)
56
85
23 (27%) 22 (26%)
26
Ve skupině B u 21 (24 %) mužů nebyly při chirurgickém odběru nalezeny spermie vhodné pro
kryopreservaci. Prům. velikost varlat u této skupiny byla 12 ml a prům. hodnota FSH 22,3 IU/l,
u ostatních mužů ze skupiny B byly hodnoty 18 ml a 11,6 IU/l. Prům hodnoty AMH se významně
nelišily mezi jednotlivými skupinami.
Závěr: Ve shodě s publikovanými daty, úspěšnost chirurgického odběrů spermii u obstrukčních
azoospermií může být až 100% a hodnoty základních prognostických parametrů (FSH a volumometrie) se neodchylují od zdravé populace.
49. Mapování povrchu spermií pomocí fluorescenčně značených lektinů
L. Adamová1, M. Wimmerová1,2,3, J. Žáková4
CEITEC, Masarykova Univerzita
2
Národní centrum pro výzkum biomolekul
3
Ústav Biochemie, Přírodovědecká fakulta, Masarykova Univerzita
4
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
1
Úvod: Povrch spermií je tvořen hustou a složitou změtí glyko-sloučenin. Tyto molekuly hrají
významnou roli v procesu zrání spermií, kapacitace, oplodnění apod. Výzkum zabývající se objasněním role povrchového složení spermatických buněk je proto důležitý pro dobré porozumění pro-
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
41
cesů doprovázejících počátek života. Glykosylovaný povrch spermií lze studovat například pomocí
lektinů. Lektiny jsou skupinou bílkovin schopných vázat sacharidové sloučeniny reverzibilně
a vysoce specificky. Díky tomu jsou využívány v mnoha biologických aplikacích. Speciální pozornost je věnována bakteriálním lektinům – často zprostředkovávají například adhezi bakterie na
sacharidové zbytky na povrchu hostitelských buněk, čímž poskytují bakteriím nezbytný mechanismus pro kolonizaci hostitelské tkáně a zahájení infekce. Cílem této studie bylo porovnat vzorky
spermatu různé koncentrace a pohyblivosti a pokusit se nalézt korelaci mezi rozsahem a složením
povrchové glykosylace a biologickými vlastnostmi buněk.
Materiál a metodika: Experimenty byly provedeny se dvěma vzorky od normospermiků a se
třemi vzorky se sníženou pohyblivostí a s nízkou koncentrací spermií. Spermatické buňky byly
inkubovány s fluorescenčně značenými lektiny. Lektiny použité v této studii pocházejí z podmíněných lidských patogenů a jsou velmi dobře charakterizovány. Jedná se o RSL z Ralstonia solanacearum (preferuje L-fukosu) [1], BclA z Burkholderia cenocepacia (preferuje D-mannosu) [2]
a PA-IL z Pseudomonas aeruginosa (preferuje D-galaktosu) [3]. Výsledné produkty byly analyzovány pod fluorescenčním mikroskopem.
Výsledky: Značení bylo úspěšně provedeno a pomocí fluorescenčního mikroskopu byly získány
obrázky buněk. Hypotézu, že spermie ze vzorků rozdílných biologických kvalit budou vykazovat
rozdílné úrovně a složení povrchové glykosylace, a že získané obrázky budou zřetelně odlišné, se
nepodařilo potvrdit. Důvodem je fakt, že buněčný povrch spermií je tak hustě pokryt sacharidovými zbytky, že ani vysoká specifita použitých lektinů nestačila k dostatečnému rozlišení spermií ze
vzorků o různé kvalitě.
Závěr: Použitá metoda byla schopna úspěšně visualizovat glykosylovaný povrch spermatických
buněk. Nepodařilo se však dosáhnout dostatečné úrovně rozlišení potřebné k tomu, aby bylo možné
identifikovat rozdíly mezi buňkami rozdílných biologických kvalit.
[1] Kostlánová N. et al. , Journal of Biological Chemistry, 280, 27839-27849 (2005)
[2] Lameignere E. et al., Biochem. J. doi:10.1042/bj20071276 (2008)
[3] Gilboa-Garber N., Biochimica Et Biophysica Acta,. 273(1): p. 165-& (1972)
50. Historie laboratorních metod asistované reprodukce za 30 let v centru
CAR 01
E. Lousová, J. Žáková, P. Ventruba, I. Crha, M. Huser
Gynekologicko-porodnicka klinika LF MU a FN Brno
Úvod: První dítě "ze zkumavky„ v ČSSR a v bývalé východní Evropě se na klinice narodilo
4. 11. 1982. Úspěchy brněnského kolektivu (Dvořák, Trávník, Pilka, Tesařík, Ventruba) vzbudily
mimořádnou pozornost u nás i v zahraničí.
Za 30 let prošla asistovaná reprodukce na tomto pracovišti významným rozvojem, který probíhal v navzájem se prolínající oblasti medicínské, laboratorní a technické. V laboratoři prodělaly
velký rozvoj nejen metody, ale také přístroje, nástroje, média a materiál – z velké části i díky
řešeným grantovým úkolům. Po mnoho let, než vstoupila do asistované reprodukce komerce, se kul-
42
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
tivační a později i kryokonzervační média vyráběla přímo v laboratoři, stejně jako odběrové a transferové soupravy. Rovněž mikromanipulační nástroje se z počátku vyráběly přímo v naší laboratoři.
Historický přehled metod, jak byly zaváděny na našem pracovišti:
4. 11. 1982 – porod prvního dítěte ze zkumavky po metodě GIFT (transfer gamet do vejcovodu)
29. 10. 1984 – porod prvního dítěte po metodě IVF V ČR
1988 – porod prvních dvojčat ze zkumavky v ČR
1991 – první zamražené vzorky spermií
1992 – zahájen program kryokonzervace embryí
1994 – první těhotenství po transferu rozmražených embryí – KET
– zavedení prodloužené kultivace embryí (Grant IGA MZČR 1820-2 „Kokultivace embryí
s lidskými tubárními epiteliemi“, následně nově zavedené první syntetické médium M3
(MediCult)
– začátek provádění mikromanipulačních metod (Grant IGA MZČR 1821-2: Asistovaná
fertilizace-mikromanipulace v oblasti zona pellucida) PZP, AH
1995 – zahájen program dárcovství spermií
– zavedení techniky intracytoplazmatické injekce spermií (ICSI)
– první porod po ICSI
1996 – první porod a současně první dvojčata po ICSI v kombinaci s AH
– porod prvního dítěte po ET rozmražených embryí
1997 – zahájen program dárcovství oocytů a embryí (D.O., D.E)
– zavedení metody získání spermií z varlete (TESE) a nadvarlete (MESA)
1998 – zahájení kryokonzervace spermatu mužů před onkologickou léčbou
1999 – narození prvního dítěte po transferu D.O.
2001 – klinické provádění preimplantační genetické diagnostiky (PGD)
– první dosažené těhotenství po PGD
2005 – kryokonzervace ovariální tkáně u žen před onkologickou léčbou
2006 – vypracování metodiky na zisk spermií z moče u mužů s retrográdní ejakulací
2007 – znovuzavedení metody rychlého zmražení – vitrifikace
2008 – zavedení provádění tzv. nativních cyklů
2009 – zobrazení spermie pomocí mikroskopie atomárních sil (AFM)
2010 – zavedení metody PICSI
2011 – začátek kontinuálního monitoringu vývoje embryí pomocí systému PrimoVision
Závěr: Naše centrum ve spolupráci s dalšími ústavy LF MU v Brně stálo od prvních průkopnických kroků po celé další roky v čele aktivního vývoje a rozvoje nejnovějších laboratorních metod
společně s pokroky v diagnostických a terapeutických postupech.
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
43
51. Viry hepatitidy B a hepatitidy C v asistované reprodukci
D. Nováková1, E. Uhrová2, J. Žáková3, V. Němeček4
Klinika nukleární medicíny a endokrinologie
2
Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol
3
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno
4
Státní zdravotní ústav Praha
1
Úvod: Virus lidského imunodeficitu (HIV), virus hepatitidy B (HBV) a virus hepatitidy C
(HCV) patří mezi viry přenositelné krví a sekrety, tedy i spermatem. Téma viru HIV v asistované
reprodukci je samostatné velmi obsáhlé téma. Předmětem našeho zájmu jsou HBV a HCV. Oba viry
jsou považovány za vysoce infekční. Jsou přítomny v krvi i spermatu infikovaných osob. Je tedy
možný sexuální přenos. K přenosu může dojít i při asistované reprodukci, proto je nutné riziku
přenosu věnovat patřičnou pozornost.
Materiál a metodika: Obsahem sdělení jsou informace o diagnostice a o prevalenci hepatitidy
B a hepatitidy C v České republice, riziku přenosu infekce na zdravého partnera, na plod a možnosti přenosu na personál pracující s biologickým materiálem. Je zmíněna Evroská tkáňová legislativa
týkající se práce s biologickým materiálem a Zákon 296/2008 „O zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k použití u člověka“. Jsou popsána požadovaná vyšetření a techniky
při zmražování biologického materiálu (oocytů, spermií, embryí i tkání).
Závěr: Cílem je shrnout, na podkladě literárních údajů, problematiku hepatitidy B a hepatitidy C
v programu asistované reprodukce.
52. Ovlivnění nedostatečné reaktivity vaječníků preparáty obsahující DHEA
M. Štelcl, Š. Machač, S. Hlaváčová, M. Koudelka
Reprofit International, Brno
Úvod: Na základě výsledku již publikovaných studií byla provedena studie na účinnost DHEA
u pacientek s nedostatečnou odpovědí na ovariální stimulaci. Bylo publikováno, že DHEA může
u některých pacientek zvrátit nepříznivý vývoj ovariálního selhání. Pravděpodobné působení
DHEA spočívá v aktivaci fáze přeměny primordiálního folikulu do stadia folikulu preantrálního
a antrálního, které jsou vnímavé na působení FSH resp. ovariální stimulaci. DHEA může mít efekt
u pacientek, u nichž je počet antrálních folikulů nízký, ale zásoba primordiálních folikulů dostatečná. U pacientek se zcela vyčerpanou ovariální rezervou DHEA odezvu nemá.
Materiál a metodika: Pilotní srovnávací studie, do které bylo zařazeno 27 resp. 9 pacientek do
40 let s nedostatečnou odezvou na stimulaci FSH v IVF cyklu. Následovalo 3měsíční užívání
DHEA a stejná stimulace jako v předchozím cyklu před započetím užívání DHEA. Srovnávali
počet získaných oocytů resp. hodnoty AMH před léčbou DHEA a po ní.
Výsledky: U 27 pacientek vedlo podání DHEA ke statisticky významnému zvýšení zisku oocytů
(z průměrného 1.7 oocytu na 4.2 oocytu na cyklus). U 9 pacientek, u nichž bylo sledováno AMH,
došlo k signifikantnímu zvýšení hladiny AMH (z 0.24 mg/ml na 0.42 ng/ml).
44
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
Závěr: Podání DHEA, u zatím malého vzorku pacientů, signifikantně zvýšilo jak hladinu AMH,
tak počet získaných oocytů. Vzhledem k jeho ceně lze léčbu DHEA u pacientek s nízkou odpovědí
na stimulaci FSH doporučit jako předstupeň před eventuální léčbou darovaným oocytem.
53. Polymorfismy genu pro receptor FSH (FSH-R) u žen kontrolních
a s OHSS
Macek M. sr.1, Klučková H.1, Feldmár P.2, Hanulíková P.2, Diblík J.1, Černíková J.1,
Turnovec M.1, Macek M. jr.1
Ústav biologie a lékařské genetiky, 2. LF UK Praha a FN Motol
Polymorfismy FSH-R Asn680Ser jsou asociovány s funkcí ovaria, alela Asn zvyšuje citlivost
receptoru, alela Ser jí snižuje. Polymorfismus v promotorové oblasti FSH-R -29 A/G, jeho alela A
snižuje odpověď ovarií na COH. Cílem bylo zjištění prevalence integrovaných genotypů obou polymorfismů u českých žen kontrolních a u žen s OHSS.
Bylo vyšetřeno 317 kontrolních žen, 33 dárkyň oocytů a 61 žen s ověřeným OHSS III.–V. typu
metodou realtime PCR a alelickou diskriminací na přístroji ABI Prism 7000.
Zastoupení integrovaných genotypů Asn680Ser a -29 A/G u kontrol a OHSS III.–V. typu se
nelišilo. Nejčastější (21 %) byl integrovaný genotyp (IG) Asn/Ser G/G. V rozmezí 13,7–16,3 % byly
IG Asn/Ser A/G, Asn/Asn G/G a Asn/Ser A/G. U 8,19 % byly genotypy Asn/Ser A/A a Ser/Ser
G/G. V rozmezí 3,27–4,91 % byly genotypy Ser/Ser A/G, Asn/Asn A/A a Ser/Ser A/A. Tento genotyp s nejnižší citlivostí u OHSS zcela chybí.
Z dosažených výsledků vyplývá, že genotypy s nejvyšší citlivostí k FSH jsou charakterizovány
třemi až čtyřmi alelami Asn či G ze čtyř možných. U průměrné citlivosti k FSH jsou alely Asn a G
u dvou ze čtyř. Snížená citlivost k FSH je v genotypu, kde je pouze jedna ze čtyř alel Asn či G, nebo
kde není žádná z těchto alel.
Prevalence IG koreluje s citlivostí k FSH, jak endogennímu, tak terapeuticky podanému a s výší
rizika OHSS. Vyšetření nejdůležitějších polymorfismů FSH-R přispívá ke zdokonalení individualizace COH a hormonální terapie u žen ke snížení rizik OHSS či hormonálně dependentních
nádorů.
Tato práce byla podpořena projekty CZ.2.16/3.1.00/24022, IGA NT13770-4/2012 a institucionální podporou pro koncepční rozvoj výzkumné organizace 00064203 (Fakultní nemocnice
v Motole, Praha).
22. SYMPOZIUM ASISTOVANÉ REPRODUKCE
45
54. Vliv barusibanu, selektivního antagonisty oxytocinu, na děložní
kontraktilitu v luteální fázi cyklu kontrolované ovariální stimulace
H. Višňová1, R.A. Pierson2, M. Mrázek3, J.A. García-Velasco4, Ch. Blockeel5, J.C. Arce6
1
IVF CUBE, Praha
2
Obstetrics Gynecology and Reproductive Sciences, College of Medicine,
University of Saskatchewan, Kanada
3
ISCARE IVF, Praha
4
Reproductive Endocrinology, IVI Madrid, Španělsko
5
Centre for Reproductive Medicine, University Hospital Brussels, Belgie
6
Ferring Pharmaceuticals, Copenhagen, Dánsko
Úvod: Cílem randomizované, kontrolované, dvojitě zaslepené studie bylo zjistit vliv barusibanu
na děložní kontraktilitu v luteální fázi cyklu.
Materiál a metodika: Dárkyně oocytů byly randomizovány 2 dny po odběru oocytů do dvou
skupin: první skupině byl aplikován barusiban – i.v. bolus 20 mg, následovaný i.v. infúzí 19 mg,
celkový čas aplikace byl 60 min (n = 49), druhé skupině placebo (FR) (n = 50). Děložní aktivita
byla nahrávána pomocí vaginálního ultrazvuku, jednotlivé kontinuální záznamy o délce alespoň
5 minut byly nahrávány před zahájením infúze, v 15. min, v 30. min, těsně po falešném embryotransferu (ET) ve 40. min, a po ukončení infúze za 10 a 60 min. Ultrazvukové záznamy analyzoval
nezávislý zaslepený auditor (computer-assisted time series motion analysis software), byla vypočtena frekvence děložních kontrakcí, směr propagace kontrakční vlny a schopnost dělohy dokončit
kontrakční vlnu.
Výsledky: Ve 30. minutě byl zaznamenán signifikantní pokles frekvence o 0,58 kontrakcí/min
u barusibanu vs placebo (p = 0,014). Podíl subjektů se schopností dokončit kontrakční vlnu byl
u barusibanui placeba shodný před zahájením infúze (95 % vs 98 %), ale signifikantně nižší
u barusibanu než placeba ve 30. min (39 % vs 70 %, p = 0,006) a při ET (29 % vs 60 %, p = 0,004).
Mezi skupinami nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl ve směru propagace kontrakčních vln v žádném časovém úseku. Převažující směr propagace kontrakční vlny před zahájením infúze byl cer vikální (od fundu k čípku) (73 %), konvergentní/fokální (8 %), žádný (5 %), fundální (2 %) a nehodnotitelný (12 %). Směr kontrakční vlny se změnil progresivně v důsledku tlaku vaginální sondy na
primárně cervikální (41 %), konvergentní/fokální (39 %) ve 30. min infúze a na převážně konvergentní/fokální těsně po ET (64 %), v 10. min (63 %) a v 60. min (53 %) po ukončení infúze.
Závěr: Barusiban má vliv na děložní kontraktilitu v luteální fázi cyklu kontrolované ovariální
stimulace, snižuje frekvenci děložních kontrakcí a omezením postupu kontrakční vlny snižuje
schopnost dělohy dokončit efektivní děložní kontrakci.
S podporou Ferring Pharmaceuticals, Clinical Trial. gov NCT01043120
46
POZNÁMKY
11. ČESKO-SLOVENSKÁ KONFERENCE REPRODUKČNÍ GYNEKOLOGIE
Download

abstrakt 2012:abstrakt.qxd.qxd